INTRODUCCION

La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial enfermera, es el

mtodo conocido como proceso de Atencin Enfermera (P.A.E.) Este mtodo
permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lgica y
sistemtica. Sistema de planificacin en la ejecucin de los cuidados de
enfermera, compuesto de cinco pasos:

Valoracin: Es la primera fase del proceso de Enfermera que consiste en

la recogida y organizacin de los datos que conciernen a la persona,
familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones
posteriores

Diagnstico de Enfermera. Es el juicio o conclusin que se produce como

resultado de la valoracin de Enfermera.

Planificacin. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir

los problemas, as como para promocionar la Salud.

Ejecucin. Es la realizacin o puesta en prctica de los cuidados

programados.

Evaluacin. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han

conseguido los objetivos establecidos

En este trabajo se evidencia lo anteriormente mencionado puesto en

prctica en una paciente con patologa I.R.C.T intersticial en Hemodilisis
que se encuentra en el servicio de hospitalizacin de nefrologa Hospital
Guillermo Almenara.

INDICE

CAPITULO I - VALORACIN
1.1

Datos de filiacin

1.2

Antecedentes patolgicos

1.3

Diagnostico medico actual

2.

Motivo de ingreso al hospital:

3.

Tratamiento

4.

Datos de laboratorio

5.

Valoracin segn dominio

Pag

CAPITULO II - DIAGNOSTICO DE ENFERMERA

2.1

Proceso Diagnstico I - II - III - IV

2.2

Enunciado de diagnostico

CAPITULO III - PLANIFICACIN

3.1

Priorizacin Diagnstico

12

3.2

Plan de Cuidado I - II III - IV

16

CAPITULO IV - EJECUCION
4.1

Preparacin

4.2

Intervencin

4.3

Documentacin

CAPITULO V - EVALUACIN
5.1

Evaluacin

ANEXOS

17

BIBLIOGRAFIA
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA
1. VALORACIN:
1.1. DATOS DE FILIACIN:
Paciente

: NATALY PALOMINO SANCHEZ

Sexo

: Femenino

Edad

: 63 aos

Hora

: 10:00 am

Religin

: Catlica

Peso

: 34 Kg

Procedencia

: independencia

H.C

: 92012

Cama

: 5A

Fecha de ingreso

: 12/7/13

Servicio de hospitalizacin

: Nefrologa

1.2. ANTECEDENTES PATOLGICOS:

TBC Pleural hace 3 aos
H.T.A hace 3 aos
1.3. DX MEDICO ACTUAL:
I.R.C.T intersticial en hemodilisis
H.T.A
D/C T.B.C

Alergias

: No

2. MOTIVO DE INGRESO AL HOSPITAL:

Paciente mujer de 63 aos con antecedentes de T.BC pleural hace 3 aos

I.R.C.T intersticial hace 2 aos, refiere dolor abdominal en epigastrio. Sus

familiares deciden llevarla al

Hospital Guillermo Almenara

donde es

transferida al Pabelln de Nefrologia donde presenta malestar general

progresivo e intermitente, edema en miembros inferiores, no disnea, debilidad
en miembros superiores e inferiores, presenta fistula arteriovenosa (FAV),
queda en evaluacin.

3. TRATAMIENTO:
Dieta blanda hiposdica dieta dializada
NaCl 9%
Omeprazol 40 mg E.V C/12h
Tramal 1 amp COND
Furosemida 40 mg 1 amp c/8h E.V
Heparina 5000 UI
C.F.V - B.H

4. DATOS DE LABORATORIO:
HEMOGRAMA: (5/8/13)
Valores normales
Hemoglobina

5.3 gr. /dl

V.N: 12 14 gr./dl

Hematocrito

16%

V.N: 37-48%

glucosa

102mg/dl

V.N: 70 110 mg/dl

creatinina

9.17 mg/dl

V.N: 0.5 1.4 mg/dl

Urea

147 mg/dl

V.N: 10 50 mg/dl

Ca serico

8.4

V.N: 8.5 -10.5 mg/dl

EXAMEN DE ORINA: (5/8/13)

Valores normales
Orina glucosa

2+

protenas

2 + (40 a 100 mg/dL)

leucocitos

Ms de 100 por campo

piocitos

2+

Debajo de las 10.000

clulas por ml
o 5 clulas por campo.

hemates

3 6 por campo

Menor de 3 a 5 hemates
por campo o menos de
10.000 clulas por ml.

PH

4.6 - 8

Clulas epiteliales

Regular cantidad

Germenes

2+

Menor de 10mg/dl
trazo:10 -30mg/dl
1 + 30mg/dl
5 por campo

ELECTROLITOS: (5/8/13)
Elisa HIV:

Negativo

VDRL:

Negativo

BK(esputo):

Negativo

OTROS DATOS DE IMPORTANCIA

ECO RENAL: RD: 88(8), RI:75(13)

5. VALORACIN SEGN DOMINIOS:

5.1 DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD (7/8/13)

Clase 1: Toma de Conciencia

DATOS SUBJETIVOS: La paciente refiere: tengo mucho temor porque segn los
mdicos mi enfermedad no tiene cura, que tan solo debo cuidarme y seguir las
indicaciones, pero es muy difcil para m aceptarlo todo es muy complicado
porque aun tengo muchas dudas sobre el tratamiento y procedimientos que me
hacen desde que empez esta enfermedad hasta la actualidad, adems de todo
lo que vendr ms adelante.nos refiere tambin que no fuma, no bebe alcohol.
Clase 2: Gestin de la Salud.
DATOS OBJETIVOS: Actualmente la paciente cuenta con el seguro integral de
salud SIS, no asiste a charlas educativas brindadas por el servicio.
Se observa que la paciente presenta:
Higiene corporal: regular
Hogar: Soporte familiar ausente.
Comunidad: se asla de sus vecinos.
Estilo de alimentacin: actualmente recibe dieta hipo sdica y dieta
dializada.
5.2 DOMINIO 2 : NUTRICION (7/8/13)
Clase 1: Ingestin; Clase 2: Digestin; Clase 3: Absorcin; Clase 4:
Metabolismo; Clase 5: Hidratacin
DATOS SUBJETIVOS: La paciente refiere: recibo mis alimentos segn lo
indicaron, pero muchas veces me arde mi estomago y no tengo ganas de comer
porque tengo mucha molestia en casi todo mi cuerpo y esto empez algunos
meses atrs.
DATOS OBJETIVOS: Se observa a la paciente mujer adulta quejumbrosa decada
sin mucho apetito:

 Alimentacin: dieta hipo sdica y dializada (D-A-C).

Peso actual : 34 Kg
peso pre HD: 35.200Kg peso post HD: 34 Kg
No presenta nuseas y vmitos.
Se le observa delgada, plida.
Abdomen: blando/ depresible
Ruidos Hidroareos : presentes y aumentados
Mucosa oral : reseco
Dentadura : incompleta
Piel : Plida

ELECTROLITOS (5/8/13)
Cloro
Sodio
Potasio
Clcio

121.9 meq/l
139 meq/l
6.5 meq/l
0.84 meq/l

VN: 98 107 meq/l

VN: 135 148 meq/l
VN: 3,5 5,3 meq/l
V.N:1.09 1.30 meq/l

5.3

DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO (7/8/13)

5.4 Clase 1: Funcin Urinaria
DATOS SUBJETIVOS: paciente refiere: hay ratos que orino bastante, me
despierto en la noche muy seguido como 4 veces para miccionar y me arde
cuando lo hago.
DATOS OBJETIVOS: A la observacin se identifica la eliminacin vesical
aumentada: poliuria y nicturia
Orina: color-amarillo turbio, Patrn de miccin (1200 cc en 24h) y un balance
hdrico de + 600 CC.
Clase 2: Funcin Gastrointestinal
DATOS SUBJETIVOS: paciente refiere: a veces sufro de estreimiento,
actualmente hago mis deposiciones normales.
DATOS OBJETIVOS: Patrn de deposiciones 2 deposiciones diarias.

Caractersticas de las deposiciones: blandas de color marrn oscuro (300 gr).

Clase 3: Funcin tegumentaria
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere: solo sudo cuando me hacen la
hemodilisis, pero normalmente no sudo mucho.
DATOS OBJETIVOS:
A la observacin paciente presenta piel plida y sudoracin normal, presenta una
temperatura de 37.5C
Clase 4: Funcin Pulmonar
DATOS SUBJETIVOS: paciente refiere: no tengo problemas para respirar pero si
estoy resfriada y tengo secreciones blanquecinas.
DATOS OBJETIVOS: Se observa a la paciente ventilando espontneamente, al
exmen fsico a la auscultacin se encontr disminucin de murmullos vesiculares
con crepitantes en ambos campos pulmonares evidenciando as secreciones.
FR

24 resp. x minuto

Sat02

95%

pulsmetro en M.S.IZQ

5.4 DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO (7/8/13)

Clase 1: Reposo/sueo
DATOS SUBJETIVOS: El paciente refiere: duermo solo 4 horas al da porque me
levanto mucho en las noches para orinar, adems que estoy cansada de que me
dializen es muy agotador y este dolor que siempre me fastidia.
DATOS OBJETIVOS: se observa a la paciente decada, ojerosa con tendencia al
sueo.
Clase 2: Actividad/ejercicio - Clase 5: Autocuidado
DATOS SUBJETIVOS: paciente refiere: no puedo movilizarme como quisiera, me
siento dbil, me duelen mis brazos, piernas y todas mis articulaciones del cuerpo,
necesito ayuda para realizar mis actividades diarias.

DATOS OBJETIVOS: se observa a la paciente en sillas de ruedas en estado

fsico, movimiento y retiro de extremidades con debilidad general, camina con
apoyo y no puede realizar sus actividades diarias por el deterioro de su salud,
con grado de dependencia II.
Clase 4: Respuestas Cardiovasculares/Pulmonares
DATOS OBJETIVOS:
Piel: tibia
Llenado Capilar: 3 seg.
P.A: 160/70 mmHg 11am
P.A: 171/81mmhg

12am

P.A: 190/80mmHg

1pm

5.5

DOMINIO 5: PERCEPCION Y COGNICION (7/8/13)

Clase 1: Atencin; clase 2: Orientacin

DATOS OBJETIVOS: Se observa a la paciente atenta, despierta, lcida, orientada
en el tiempo, espacio, y colabora en su tratamiento y procedimientos a pesar que
tiene muchas dudas.
Clase 3: Sensacin y Percepcin
DATOS SUBJETIVOS: La paciente refiere: siento mucho dolor en mi cuerpo
quiero que me den algo para este dolor. Adems que me siento preocupada,
ansiosa, temerosa por la enfermedad que tengo.

DATOS OBJETIVOS: Se observa al paciente irritada y ansiosa por dolor en

miembros superiores e inferiores y enfermedad

Clase 4: Cognicin
DATOS SUBJETIVOS: El paciente refiere:No tengo mucho conocimiento de
cmo debo cuidarme a pesar que ya me explicaron, quiero informarme mucho
ms sobre los procedimientos y tratamiento para estar ms tranquila.

DATOS OBJETIVOS: Se observa que la paciente lee revistas y libros muestra

mucho inters por aprender.
Clase 5: Comunicacin
DATOS SUBJETIVOS: La paciente refiere:me siento bien cuando converso con
el personal de salud porque puedo contarles mis dudas e inquietudes
DATOS OBJETIVOS: Se pudo observar que la paciente, colabora, interacta con
el personal de enfermera al momento que uno conversa con ella.
5.6

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION (7/8/13)

Clase 1: Auto concepto; clase 2: Autoestima; clase 3: Imagen Corporal

DATOS SUBJETIVOS: La paciente refiere la verdad que mi autoestima esta por
los suelos, me incomoda la fistula que tengo en el brazo se veo feo, soy
consciente de que mi aspecto fsico no es el ideal y de las limitaciones que tengo.
DATOS OBJETIVOS: Se observa a la paciente ansiosa por cubrir la fistula
arteriovenosa del brazo derecho para evitar que las dems personas lo vean.
Acepta sus limitaciones y presenta una autoestima deteriorada.
5.7

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES (7/8/13)

Clase 1: Rol de cuidados; Clase 2: relaciones familiares; Clase 3:

Desempeo del rol
DATOS OBJETIVOS:
Estado civil: casada
Profesin: ama de casa.
Vive: con su familia
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades: Desinters
Rol que desempea dentro de la familia: inefectivo
Conflictos familiares: Si
Soporte familiar: ausente

5.8

DOMINIO 8: SEXUALIDAD (7/8/13)

Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Funcin sexual; Clase 3: Reproduccin

DATOS SUBJETIVOS: la paciente refiere: ya no tengo relaciones sexuales con
mi pareja hace mucho tiempo, tampoco me llama la atencin.

5.9

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS (7/8/13)

Clase 2: Respuestas de afrontamiento

DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere: me siento triste porque s que mi
enfermedad no tiene cura a veces quisiera morirme y no sufrir ms
DATOS OBJETIVOS: La paciente presenta palidez signos de Irritabilidad
nerviosismo e inquietud.
5.10 DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES (7/8/13)
Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las acciones,
con los valores y las creencias
DATOS SUBJETIVOS: La paciente refiere: me gusta escuchar msica
especficamente el huayno, yo tengo algunas creencias como la pasada de cuy,
huevo, creo en la imgenes, pero tambin creo en Dios, soy catlica pero no
asisto a misa, siento que l me ha abandonado.
DATOS OBJETIVOS: se observa que la paciente tiene un crucifijo, y una
estampilla del seor de los milagros la mira tristemente durante la entrevista.

5.11 DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCION (7/8/13)

Clase 1: Infeccin; Clase 2: Lesin fsica
Datos subjetivos: paciente refiere tengo esta fistula para mi hemodilisis es algo
incomodo aun no me acostumbro a ella

Datos objetivos: Integridad cutnea: paciente presenta fistula arteriovenosa en

miembro superior derecho y va salinizada en miembro superior izquierdo, se
observa zona enrojecida ,con temperatura elevada de la piel y hematoma .

Procedimientos invasivos: Hemodilisis

Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:14

Examen de orina:
Valores normales
Orina glucosa

2+

protenas

2 + (40 a 100 mg/dL)

leucocitos

Ms de 100 por campo

piocitos

2+

Debajo de las 10.000

clulas por ml
o 5 clulas por campo.

hemates

3 6 por campo

Menor de 3 a 5 hemates
por campo o menos de
10.000 clulas por ml.

PH

4.6 - 8

Clulas epiteliales

Regular cantidad

Germenes

2+

Menor de 10mg/dl
trazo:10 -30mg/dl
1 + 30mg/dl
5 por campo

Examen de hemograma
Valores normales
Hemoglobina

5.3 gr. /dl

V.N: 12 14 gr./dl

Hematocrito

16%

V.N: 37-48%

glucosa

102mg/dl

V.N: 70 110 mg/dl

creatinina

9.17 mg/dl

V.N: 0.5 1.4 mg/dl

Urea

147 mg/dl

V.N: 10 50 mg/dl

Ca serico

8.4

V.N: 8.5 -10.5 mg/dl

5.12

DOMINIO 12: CONFORT (7/8/13)

Clase 1: Confort fsico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort Social

Datos subjetivos: paciente refiere: No me siento muy cmoda tengo dolor y
molestias en mis brazos y piernas, adems de mi pecho desde hace 13 dias.
Datos objetivos: se evala a paciente segn escala numrica del dolor
presentando el valor numrico de 6, siendo este de tipo punzante e irradiante en
miembros superior, inferior y trax.
Actividades recreativas: No
Relacin Social y familiar: ausente

5.13

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO (7/8/13)

Clase 1: crecimiento
Diagnsticos nutricionales:
Desnutricin crnica
Clase2: desarrollo
Adulto: nutricin: ndice de masa corporal 15.11
Antropometra: peso: 34 kg talla: 1.50 cm
EXAMEN FSICO
Piel:
Sonrosada, Tibia al tacto, plida con una temperatura axilar de 37.5 C con
hidratacin conservada, regular higiene corporal.

1. Cabeza:
a) Cabello y cuero cabelludo: Cabello y cuero cabelludo limpio,
creciendo (corto), con buena implantacin capilar, color negro, no
presencia de pediculosis. Cara simtrica sin lesiones.
b) Cuello: cilndrico, no se palpan ganglios inflamados.
c) Ojos: Simtricos, movimientos oculares conservados, pupilas
isocricas y foto reactivas a la luz, conjuntivas sonrosadas y brillante.
d) Orejas: Pabelln auricular alineado a la orbita externa del ojo, presenta
buena audicin, se observa regular higiene.
e) Nariz: Simtrica, ventilando espontneamente
f) Boca: Mucosas orales sonrosados y hmedas labios hmedos,
presencia de caries.
2. Trax:
Cilndrico, simtrico, a la auscultacin de murmullo vesicular disminuido en
ambos campos pulmonares, con frecuencia respiratoria de 24 por minuto,
frecuencia cardiaca de 95 por minuto, rtmico y lleno.
3. Abdomen:
a la auscultacin se evidencian ruidos hidroareos, a la palpacin
abdomen B/D.
4. Miembros Superiores e Inferiores:
Simtricos, Miembro superior izquierdo con va salinizada y miembro
superior derecho con FAV debilidad muscular en Miembros superiores e
inferiores
5. Genitourinario:
De acuerdo a su edad

Diagnsticos enfermero
DIAGNOSTICO REALES:

 Proteccin ineficaz r/c perfiles hematolgicos anormales.

Desempeo ineficaz del rol r/c baja autoestima y procesos patolgicos

previos
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad

para absorber nutrientes debido a patologa presente y estado general

Trastorno del patrn del sueo r/c ansiedad, temor, dolor, efectos y

asistencia de dilisis.

Deterioro de la integridad cutnea r/c presencia de FAV y va salinizada.

Dolor agudo r/c agente lesivo m/p signos y escalas utilizadas en la

identificacin del dolor agudo y disconfortabilidad.

Deterioro de la ambulacin r/c fuerza muscular insuficiente, deterioro del

estado fsico.

Dficit de autocuidado bao/ higiene ,alimentacin r/c deterioro del estado

fsico y dficit de la movilidad fsica

Deterioro de la movilidad fsica r/c intolerancia a la actividad, disminucin

de la resistencia muscular y fsica.

Afrontamiento familiar Comprometido r/c situaciones coexistentes que

afectan a la persona significativa.

Trastorno de la imagen corporal r/c cambios en el aspecto fsico

secundarios a procedimientos invasivos.

Sufrimiento espiritual r/c enfermedad crnica, soledad
Deterioro de la interaccin social r/c ausencia de personas significativas,

m/p interaccin disfuncional con los miembros de la familia

Conocimientos deficientes de IRCT y su plan teraputico en hemodilisis

R/C, mala interpretacin de la informacin m/p Verbalizacin del problema.

Seguimiento inexacto de las instrucciones.

DIAGNOSTICO POTENCIALES:
Riesgo de infeccin r/c procesos invasivos (Hemodilisis, FAV, SNG, Va

perifrica).
Riesgo de desequilibrio electroltico r/c disfuncin renal
Riesgo de sangrado r/c proceso terapia de hemodilisis, terapias

farmacolgicas y alteracin de la coagulacin.

Riesgo de lesin: coagulacin de acceso sanguneo r/c superficie anormal

de flujo sanguneo.

Diagnsticos priorizado

Diagnsticos Reales:

Dominio 12 confort:
Dolor agudo r/c agente lesivo m/p signos y escalas utilizadas en la

identificacin del dolor agudo y disconfortabilidad.

Dominio 11 seguridad / proteccin:

Proteccin ineficaz r/c perfiles hematolgicos anormales.

Dominio 2 Nutricin:
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad

para absorber nutrientes debido a patologa presente y estado general

Dominio 11 seguridad/ proteccin

Deterioro de la integridad cutnea r/c presencia de FAV y va salinizada

Dominio 4 Actividad / reposo

Deterioro de la ambulacin r/c fuerza muscular insuficiente, deterioro del

estado fsico.
Deterioro de la movilidad fsica r/c intolerancia a la actividad, disminucin

de la resistencia muscular y fsica.

Dficit de autocuidado bao/ higiene ,alimentacin r/c deterioro del estado

fsico y dficit de la movilidad fsica

Trastorno del patrn del sueo r/c ansiedad, temor, dolor, efectos y

asistencia de dilisis.

Dominio 5 percepcin / cognicin

 Conocimientos deficientes de IRCT y su plan teraputico en hemodilisis

R/C, mala interpretacin de la informacin m/p Verbalizacin del problema.

Seguimiento inexacto de las instrucciones.

Dominio 6 autopercepcin
Trastorno de la imagen corporal r/c cambios en el aspecto fsico
secundarios a procedimientos invasivos.

Dominio 7 rol / relaciones

Desempeo ineficaz del rol r/c baja autoestima y procesos patolgicos
previos.
Deterioro de la interaccin social r/c ausencia de personas significativas,
m/p interaccin disfuncional con los miembros de la familia.

Dominio 9 afrontamiento / tolerancia al estrs

Afrontamiento familiar Comprometido r/c situaciones coexistentes que
afectan a la persona significativa

Dominio 10 principio vitales

Sufrimiento espiritual r/c enfermedad crnica, soledad.

Diagnsticos potenciales:
Dominio 2 nutricin
Riesgo de desequilibrio electroltico r/c disfuncin renal

Dominio 4 actividad / reposo

Riesgo de sangrado r/c proceso terapia de hemodilisis, terapias
farmacolgicas y alteracin de la coagulacin.
Dominio 11 seguridad / proteccin
Riesgo de infeccin r/c procesos invasivos (Hemodilisis, FAV, SNG, Va
perifrica).
Riesgo de lesin: coagulacin de acceso sanguneo r/c superficie anormal
de flujo sanguneo.

PLANEAMIENTO
Lograr que la paciente disminuya progresivamente su dolor.
Disminuir progresivamente la infeccin y mantener el perfil hematolgico
normal.
lograr en la paciente una adecuada ingesta de sus alimentos y aumento
progresivo de su peso corporal.
Mantendr la piel intacta libre de infecciones.
Lograra mejorar progresivamente la marcha a largo plazo

DIAGNSTICO
NANDA
DOLOR

AGUDO

RESULTADO
NOC
R/C

AGENTE LESIVO M/P

SIGNOS y ESCALAS
UTILIZADAS

EN

IDENTIFICACIN
DOLOR

AGUDO

LA
DEL
Y

DISCONFORTABILIDA
D.

RESULTADO

INTERVENCIN
NIC

ESCALA DE VALORACIN

INDICADOR

NIVEL DEL
DOLOR

grave

sustancia moderado leve

l

Dolor referido

Expresiones
fasciales de
dolor
CONTROL DEL
DOLOR

5
ninguno

-evaluar segn escala numrica

manifestando el paciente un dolor de 6

nunca casi nunca parcialment

casi
e
siempre

Reconoce
sntomas
asociados de dolor

del

dolor

ADMINISTRACIN DE ANALGSICOS
-Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al
medicamento, dosis, frecuencia del analgsico
prescrito.

Reconoce el
comienzo del dolor

Refiere control del

dolor

MANEJO DEL DOLOR

-Realizar la valoracin exhaustiva del dolor que
incluya la localizacin, caractersticas, aparicin,
duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad
del dolor y factores desencadenantes.

siempre

-administrar los analgsicos a la hora adecuada para

evitar picos y valles de la analgesia.
-proporcionar informacin acerca del dolor, tales
como causa del dolor, tiempo que durara y las
incomodidades que se esperan debido al
procedimiento.
-controlar los factores ambientales que puedan influir
en la respuesta del paciente a las molestias
(temperatura de la habitacin, iluminacin y ruidos).

-fomentar periodos de descanso/sueo adecuados

que faciliten el alivio del dolor.

DIAGNSTICO
NANDA

RESULTADO
NOC

PROTECCIN
INEFICAZ
PERFILES
HEMATOLGICOS
ANORMALES.

RESULTADO

R/C

ESCALA DE VALORACIN

INDICADOR 1
ESTADO
INMUNE

Evita la
exposicin a
Enfermedades

Recuento
absoluto
leucocitario

Utiliza conductas
para evitar los
riesgos

graveme sustancial moderad levemente

no
nte
mente
amente
comprome
tido

Deteccin de
infecciones
actuales

CONDUCTA
DEL FOMENTO
DE LA SALUD

INTERVENCIN
NIC

raramente

-Instruir al paciente acerca de los signos y sntomas

de infeccin y cuando debe informar de ellos.
-Evitar el contacto con personas
enfermedades transmisibles.

afectas

de

-Aconsejar el descanso.
-Observar los signos y sntomas de infeccin
sistmica y localizada.

X
Nunca

PROTECCIN CONTRA LAS INFECCIONES

a veces

frecuentemen siempre
te

-Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a

las infecciones.
-Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/
malestar.

-Vigilar hemograma
diferenciales.

completo

los

resultados

-Mantener las normas de asepsia para el paciente de

riesgo.
-inspeccionar cuidadosamente el aspecto de la FAV.

CONTROL DE INFECCIONES
-Identificacin
infecciosas.

de

procesos

de

enfermedades

-Interpretar el resultado de las pruebas diagnsticas y

cultivos microbiolgicos.
-Interpretacin de datos.
-Prevencin y control de la transmisin de agentes
infecciosos.
-Evaluar los riesgos ambientales para el paciente
-Vigilancia.

DIAGNSTICO
NANDA

RESULTADO

DESEQUILIBRIO
INGESTA INFERIOR A
LAS

NECESIDADES

R/C

INCAPACIDAD
DIGERIR

ALIMENTOS
A

LOS

DEBIDO

MALESTAR

GENERAL y M/P POR

PERDIDA DE PESO

APETITO

Ingesta de
lquidos

Relacin peso/
talla
Hematocrito,
hemoglobina

MONITORIZACION NUTRICIONAL

graveme sustancialm modera levemente no

nte
ente
damente
comprome
tido

ingesta de
alimentos

ESTADO
NUTRICIONAL

INTERVENCIN
NIC

ESCALA DE VALORACIN

INDICADOR 1

NUTRICIONAL:

PARA

RESULTADO
NOC

-pesar al paciente a intervalos establecidos.

-vigilar las tendencias de perdida y ganancia de peso.
-observar si la piel est seca, descamada.
-vigilar niveles de hemoglobina, hematocrito
AYUDA PARA GANAR PESO

Desviaci Desviacin Desviaci Desviacin

n grave sustancial n
leve del
de
del rango modera rango
rango
normal da del normal
normal
rango
normal

Sin
Desviaci
n del
rango
normal

-controlar peridicamente los niveles de albumina,

linfocitos y electrolitos en suero.
-considerar las preferencias alimentarias del paciente
teniendo en cuenta el proceso de su enfermedad,
cultura, religin.
-Apoyo emocional.

X
X

-terapia de relajacin.
MANEJO DEL PESO
-animar al paciente a registrar el peso semanalmente.
-discutir con el paciente las condiciones medicas que
pueden afectar el peso.
- Disponer condiciones ambientales ptimas en la
comida.

-manejo ambiental : confort.

DIAGNSTICO
NANDA

DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTANEA R/C
FISTULA
ARTERIOVENOSA Y
VIA SALINIZADA

RESULTADO
NOC

RESULTADO

INTERVENCIN
NIC

ESCALA DE VALORACIN

INDICADOR

INTEGRIDAD
DEL ACCESO
DE
HEMODIALISIS

grave sustan moderad levement no

mente cialme amente e
comprom
nte
etido

temperatura de
la piel en el sitio
de acceso

hematoma local

coloracin
cutnea local

MANTENIMIENTO ACCESO DILISIS.

-Controlar si en el lugar del catter hay migracin.
-inspeccionar si en el lugar de acceso hay
enrojecimiento, inflamacin, edema, calor, hematoma,
disminucin de la sensibilidad
VIGILANCIA DE LA PIEL.

x
-observar si hay excesiva sequedad o humedad en la
piel
-vigilar el color y temperatura de la piel.
.observar si hay ulceraciones en las extremidad del
brazo.

PROTECCIN CONTRA LAS INFECCIONES.

-limpiar la zona de incisin con una solucin
antisptica apropiada.
- limpiar desde la zona ms limpia hacia la zona
menos limpia

DIAGNSTICO
NANDA

RESULTADO
NOC

INTERVENCIN
NIC

DETERIORO DE LA
AMBULACIN
R/C
FUERZA MUSCULAR
INSUFICIENTE,
DETERIORO
DEL
ESTADO FSICO.

RESULTA
DO

ESCALA DE VALORACIN

INDICA 1
DOR
Ambular

PREVENCION DE CAIDAS
-proporcionar dispositivos de ayuda para conseguir
una deambulacin estable.

-colocar los objetos al alcance del paciente sin que

gravemen sustancia moderad levement no comprometido tenga que hacer esfuerzos.
te

lmente

amente

-instruir al paciente para que pida ayuda al moverse.

Camina a
paso lento

-utilizar la tcnica adecuada para colocar y levantar al

paciente en silla de ruedas.
TERAPIA DE EJERCICIOS :EQUILIBRIO

gravemen sustancia moderad levement no comprometido

lmente amente e

equilibrio te

Equilibrio
al caminar

MOVIMIEN
TO
ARTICULA
R:
TOBILLO,
CADERA,
RODILLA

Flexin
dorsal de
20

Flexin
plantar
45

Extensin

Desviaci Desviaci Desviaci Desviaci Sin Desviacin

n grave
n
n
n leve del rango normal
de rango sustanciamoderad del rango
normal
l del a del
normal
rango rango
normal normal

- instruir al paciente sobre la importancia de la terapia

de ejercicios en el mantenimiento y la mejora del
equilibrio.
-determinar la capacidad del paciente para participar
en actividades que requieren equilibrio.
-Facilitar un ambiente seguro para las prcticas de
ejercicio.
TERAPIA DE EJERCICOS:MOVILIDAD ARTICULAR
-determinar las limitaciones del movimiento articular y
actuar sobre la funcin.
-explicar al paciente/familia el objeto y plan de
ejercicios de las articulaciones.
-poner en marcha medidas de control de dolor antes
de comenzar el ejercicio de las articulaciones.
Realizar ejercicios pasivos.
-vestir al paciente con prendas cmodas.

rodillas

Rotacin
interna de
40

Rotacin
externa
de 45

EJECUCION
PREPARACIN:
El Proceso de Atencin de Enfermera fue realizado con la bsqueda bibliografa,
conocimientos cientficos, humanos, Buscando el beneficio y el cuidado del paciente.
En la intervencin realizada a la paciente A.C.V , la bsqueda de informacin fue a
travs de libros como: BRUNNER Y SUDDARTH, NANDA, NIC,NOC e Internet; lo
cual facilito dicha informacin y el avance del trabajo a realizar.
INTERVENCIN:
El proceso de atencin de enfermera se desarrollo mediante Dominios que se ejecuto
en la entrevista a la paciente. La intervencin se realiz el da 7 DE AGOSTO del
presente ao en el servicio de nefrologa.
En las Intervenciones con la paciente no se me presento ningn problema, el paciente
se mostr colaborador y participativo durante las actividades que se realizaron.

DOCUMENTACIN:

Paciente: Nataly palomino sanchez

SERVICIO: Nefrologa
Edad: 63 aos
H.C: 92012
Ingreso: 12/7/13
intersticial

FECHA

12/07/13

HORA

9:00 AM

DX: insuficiencia renal crnica terminal

NOTAS DE ENFERMERIA
S: paciente refiere: No me siento muy cmoda
tengo dolor y molestias en mis brazos y piernas,
adems de mi pecho desde hace 13 dias.
O: se evala a paciente segn escala numrica del
dolor presentando el valor numrico de 6, siendo
este de tipo punzante e irradiante en miembros
superior, inferior y trax.
A: Dolor agudo r/c agente lesivo m/p signos y
escalas utilizadas en la identificacin del dolor
agudo y disconfortabilidad.
P: Lograr que la paciente disminuya
progresivamente su dolor.
I : MANEJO DEL DOLOR
-Realizar la valoracin exhaustiva del dolor que
incluya la localizacin, caractersticas, aparicin,
duracin, frecuencia, calidad, intensidad o
severidad del dolor y factores desencadenantes.
-evaluar segn escala numrica del
manifestando el paciente un dolor de 6

dolor

ADMINISTRACIN DE ANALGSICOS
Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al
medicamento, dosis, frecuencia del analgsico
prescrito.
-administrar los analgsicos a la hora adecuada
para evitar picos y valles de la analgesia.

-proporcionar informacin acerca del dolor, tales

como causa del dolor, tiempo que durara y las
incomodidades que se esperan debido al
procedimiento.
-controlar los factores ambientales que puedan
influir en la respuesta del paciente a las molestias
(temperatura de la habitacin, iluminacin y
ruidos).

11 AM

-fomentar periodos de descanso/sueo adecuados

que faciliten el alivio del dolor.
E: la paciente se encuentra tranquila segn escala
numrica del dolor 1.

Firma y sello

Paciente: Nataly palomino sanchez

SERVICIO: Nefrologia
Edad: 63 aos
H.C: 92012
Ingreso: 12/7/13
intersticial

FECHA

12/07/13

HORA

9:00 AM

DX: insuficiencia renal crnica terminal

NOTAS DE ENFERMERIA
S: paciente refiere tengo esta fistula para mi
hemodilisis es algo incomodo aun no me
acostumbro a ella
O: Integridad cutnea: paciente presenta fistula
arteriovenosa en miembro superior derecho y va
salinizada en miembro superior izquierdo, se
observa zona enrojecida ,con temperatura elevada
de la piel y hematoma .
A: PROTECCIN INEFICAZ R/C

PERFILES

HEMATOLGICOS ANORMALES
P: Disminuir progresivamente la infeccin y
mantener el perfil hematolgico normal.
I : PROTECCIN CONTRA LAS INFECCIONES
-Instruir al paciente acerca de los signos y
sntomas de infeccin y cuando debe informar de
ellos.
-Evitar el contacto con personas afectas de
enfermedades transmisibles.
-Aconsejar el descanso.
-Observar los signos y sntomas de infeccin
sistmica y localizada.
-Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a
las infecciones.

-Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/

malestar.
-Vigilar hemograma completo y los resultados
diferenciales.
-Mantener las normas de asepsia para el paciente
de riesgo.

11 AM

-inspeccionar cuidadosamente el aspecto de la

FAV.
CONTROL DE INFECCIONES
-Identificacin de procesos de enfermedades
infecciosas.
-Interpretar el resultado de las
diagnsticas y cultivos microbiolgicos.

pruebas

-Interpretacin de datos.
-Prevencin y control de la transmisin de agentes
infecciosos.
-Evaluar los riesgos ambientales para el paciente
-Vigilancia.
-proporcionar informacin acerca del dolor, tales
como causa del dolor, tiempo que durara y las
incomodidades que se esperan debido al
procedimiento.
-controlar los factores ambientales que puedan
influir en la respuesta del paciente a las molestias
(temperatura de la habitacin, iluminacin y
ruidos).
-fomentar periodos de descanso/sueo adecuados
que faciliten el alivio del dolor.
E: la paciente se encuentra libre de infecciones.

Firma y sello

Paciente: Nataly palomino sanchez

SERVICIO: Nefrologa
Edad: 63 aos
H.C: 92012
Ingreso: 12/07/13
intersticial

FECHA

HORA

DX: insuficiencia renal crnica terminal

NOTAS DE ENFERMERIA
S: La paciente refiere: recibo mis alimentos segn
lo indicaron,

12/07/13

9:00 AM

pero muchas veces me arde mi

estomago y no tengo ganas de comer porque

tengo mucha molestia en casi todo mi cuerpo y
esto empez algunos meses atrs.
O: Se observa a la paciente mujer adulta
quejumbrosa decada sin mucho apetito:
Alimentacin: dieta hipo sdica y dializada
(D-A-C).
Peso actual : 34 Kg
peso pre HD: 35.200Kg peso post HD: 34
Kg
No presenta nuseas y vmitos.
Se le observa delgada, plida.
Ruidos

Hidroareos

presentes

aumentados
Mucosa oral : reseco
Dentadura : incompleta.
Abdomen blando y depresible.
A: DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA
INFERIOR

INCAPACIDAD

LAS
PARA

NECESIDADES
DIGERIR

R/C
LOS

ALIMENTOS DEBIDO A MALESTAR GENERAL

Y M/P POR PRDIDA DE PESO.

P: lograr en la paciente una adecuada ingesta de

sus alimentos y aumento progresivo de su peso
corporal.
I : MONITORIZACION NUTRICIONAL
-pesar al paciente a intervalos establecidos.

11 AM

-vigilar las tendencias de perdida y ganancia de

peso.
-observar si la piel est seca, descamada.
-vigilar niveles de hemoglobina, hematocrito
AYUDA PARA GANAR PESO
-controlar peridicamente los niveles de albumina,
linfocitos y electrolitos en suero.
-considerar las preferencias alimentarias del
paciente teniendo en cuenta el proceso de su
enfermedad, cultura, religin.
-Apoyo emocional.
-terapia de relajacin.
MANEJO DEL PESO
-animar al paciente a registrar el peso
semanalmente.
-discutir con el paciente las condiciones medicas
que pueden afectar el peso.
- Disponer condiciones ambientales ptimas en la
comida.
-manejo ambiental : confort.
E:

Firma y sello

Paciente: Nataly palomino sanchez

SERVICIO: Nefrologia
Edad: 63 aos
H.C: 92012
Ingreso: 12/07/13
intersticial
FECHA

12/07/13

DX: insuficiencia renal crnica terminal

HORA

NOTAS DE ENFERMERIA

9:00 AM

S: paciente refiere tengo esta fistula para mi

hemodilisis es algo incomodo aun no me
acostumbro a ella
O: Integridad cutnea: paciente presenta fistula
arteriovenosa en miembro superior derecho y va
salinizada en miembro superior izquierdo, se
observa zona enrojecida ,con temperatura elevada
de la piel y hematoma .
A: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA
R/C FISTULA ARTERIOVENOSA Y VIA
SALINIZADA
P: Mantendr la piel intacta libre de infecciones.

I: MANTENIMIENTO ACCESO DILISIS.

-Controlar si en el lugar del catter hay migracin.
-inspeccionar si en el lugar de acceso hay
enrojecimiento, inflamacin, edema, calor,
hematoma, disminucin de la sensibilidad
VIGILANCIA DE LA PIEL.
-observar si hay excesiva sequedad o humedad en
la piel
-vigilar el color y temperatura de la piel.
.observar si hay ulceraciones en las extremidad del
brazo.
PROTECCIN CONTRA LAS INFECCIONES.
-limpiar la zona de incisin con una solucin

11 AM

antisptica apropiada.
- limpiar desde la zona ms limpia hacia la zona
menos limpia
E:

Firma y sello

Paciente: Nataly palomino sanchez

SERVICIO: Nefrologa
Edad: 63 aos
H.C: 92012
Ingreso: 12/07/13
intersticial
FECHA

HORA

12/07/13

9:00 AM

DX: insuficiencia renal crnica terminal

NOTAS DE ENFERMERIA
S: paciente refiere: no puedo movilizarme como
quisiera, me siento dbil, me duelen mis brazos,
piernas y todas mis articulaciones del cuerpo,
necesito ayuda para realizar mis actividades
diarias.
O: se observa a la paciente en sillas de ruedas en
estado fsico, movimiento y retiro de extremidades
con debilidad general, camina con apoyo

y no

puede realizar sus actividades diarias por el

deterioro de su salud, con grado de dependencia
II.
A: DETERIORO DE LA AMBULACIN R/C
FUERZA
MUSCULAR
INSUFICIENTE,
DETERIORO DEL ESTADO FSICO.
P: Lograra mejorar progresivamente la marcha a
largo plazo
I : PREVENCION DE CAIDAS
-proporcionar dispositivos de ayuda para conseguir
una deambulacin estable.
-colocar los objetos al alcance del paciente sin que
tenga que hacer esfuerzos.
-instruir al paciente para que pida ayuda al
moverse.
-utilizar la tcnica adecuada para colocar y
levantar al paciente en silla de ruedas.
TERAPIA DE EJERCICIOS :EQUILIBRIO
11 AM

- instruir al paciente sobre la importancia de la

terapia de ejercicios en el mantenimiento y la

mejora del equilibrio.
-determinar la capacidad del paciente para
participar en actividades que requieren equilibrio.
-Facilitar un ambiente seguro para las prcticas de
ejercicio.
TERAPIA
DE
EJERCICOS:MOVILIDAD
ARTICULAR
-determinar las limitaciones del movimiento
articular y actuar sobre la funcin.
-explicar al paciente/familia el objeto y plan de
ejercicios de las articulaciones.
-poner en marcha medidas de control de dolor
antes de comenzar el ejercicio de las
articulaciones.
Realizar ejercicios pasivos.
-vestir al paciente con prendas cmodas.
-ayudar al paciente a realizar movimientos
articulares dentro de su limites de dolor.
-ayudar la paciente a colocarse en una posicin
optima para el movimiento articular pasivo/activo.

E:

Firma y sello

DOLOR AGUDO R/C AGENTE LESIVO M/P SIGNOS y ESCALAS UTILIZADAS EN LA IDENTIFICACIN DEL DOLOR AGUDO Y
DISCONFORTABILIDAD.
A.- NIVEL DEL DOLOR

Escala de Valoracin

El paciente lograra pasar

de sustancialmente grave su
dolor a leve

Grave

Sustancialmente
grave

Moderado

Leve

Normal

Indicadores

1
(20%)

2
(40%)

3
(60%)

4
(80%)

5
(100%)

Dolor referido

Expresiones
dolor

fasciales

de

Alcanzado

Parcial

No Alcanzado

Parcial

No Alcanzado

B.- CONTROL DEL DOLOR

El paciente ser capaz de Nunca
pasar de pocas veces
comunicar el control de su
dolor a casi siempre
Indicadores

1
(20%)

Pocas veces

Alguna vez

Casi Siempre

2
(40%)

3
(60%)

4
(80%)

Reconoce el comienzo del

Dolor

Reconoce
sintomas
asociados de dolor.

Refiere control del dolor.

Comentario.

Normal

5
(100%)

Alcanzado

Paciente logra disminuir el nivel de su dolor y tiene mayor control de la misma alcanzado un 80% del objetivo.

PROTECCIN INEFICAZ R/C PERFILES HEMATOLGICOS ANORMALES.

A.- ESTADO INMUNE

Escala de Valoracin

El paciente lograra pasar

de sustancialmente grave su
estado immune a leve

Grave

Sustancialmente
grave

Moderado

Leve

Normal

Indicadores

1
(20%)

2
(40%)

3
(60%)

4
(80%)

5
(100%)

deteccion de infecciones
recuento
leucocitario

Alcanzado

Parcial

No Alcanzado

Parcial

No Alcanzado

absoluto

B.CONDUCTA
DEL
FOMENTO DE LA SALUD
El paciente ser capaz de Nunca
pasar de pocas veces su su
conducta del fomento de la
salud a casi siempre

Pocas veces

Alguna vez

Casi Siempre

Normal

Indicadores

2
(40%)

3
(60%)

4
(80%)

5
(100%)

1
(20%)

utiliza conductas para evitar

riesgos
Evita
la
exposicion
enfermedades

Comentario.

Alcanzado

Paciente logra mejorar los riesgos de su estado inmune y conducta en el fomento de la salud logrando un
80 % del objetivo.

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES R/C INCAPACIDAD PARA DIGERIR LOS
ALIMENTOS DEBIDO A MALESTAR GENERAL Y M/P POR PRDIDA DE PESO
A.- APETITO

Escala de Valoracin

El paciente lograra pasar

de moderado su apetito a
leve

Grave

Sustancialmente
grave

Moderado

Leve

Normal

Alcanzado

Indicadores

1
(20%)

2
(40%)

3
(60%)

4
(80%)

5
(100%)

Ingesta de alimentos
Ingesta de liquidos

Parcial

No Alcanzado

Parcial

No Alcanzado

B.-ESTADO NUTRICIONAL
El paciente ser capaz de Desviacin
Desviacin sustancial delDesviacion moderada del rango normal
pasar
su
desviacion grave
delrango normal
sustancial del rango normal rango normal
del estado nutricional a
desviacion leve del rango
normal
Indicadores
Relacion peso/talla
Hematocrito, hemoglobina

Comentario.

1
(20%)

2
(40%)

3
(60%)

Desviacin leveSin desviacinAlcanzado

del
rangodel
rango
normal
normal

4
(80%)

5
(100%)

Paciente logra una mejora en su apetito y estado nutricional alcanzado un 80% del objetivo.

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C FISTULA ARTERIOVENOSA Y VIA SALINIZADA

A.INTEGRIDAD
ACCESO
HEMODIALISIS

DEL
DE

Escala de Valoracin

El paciente lograra pasar

de moderado su apetito a
leve

Grave

Sustancialmente
grave

Moderado

Leve

Normal

Alcanzado

Indicadores

1
(20%)

2
(40%)

3
(60%)

4
(80%)

5
(100%)

Temperatura de la piel en el
sitio de acceso
Hematoma local
Coloracion cutanea local
Comentario.

X
X

X
X
X

Paciente logra mantener la integridad del acceso de hemodilisis en un 80% del objetivo.

Parcial

No Alcanzado

DETERIORO DE LA AMBULACIN R/C FUERZA MUSCULAR INSUFICIENTE, DETERIORO DEL ESTADO FSICO
A.- AMBULAR

Escala de Valoracin

El paciente lograra pasar

de grave su marcha a leve

Grave

Sustancialmente
grave

Moderado

Leve

Normal

Indicadores

1
(20%)

2
(40%)

3
(60%)

4
(80%)

5
(100%)

Alcanzado

Parcial

No Alcanzado

Parcial

No Alcanzado

camina a paso lento

B.-EQUILIBRIO
El paciente ser capaz de
pasar de grave su equilibrio
a leve

Grave

Sustancialmente
grave

Moderado

Leve

Normal

Indicadores

1
(20%)

2
(40%)

3
(60%)

4
(80%)

5
(100%)

equilibrio al caminar

Alcanzado

C.MOVIMIENTOARTICULAR:
TOBILLO,CADERA,
RODILLA.
El paciente ser capaz de Desviacin
Desviacin sustancial delDesviacion moderada del rango normal
pasar
su
desviacion grave
delrango normal
sustancial del rango normal rango normal
del del movimiento articular
a desviacion leve del rango
normal
Indicadores

1
(20%)

2
(40%)

3
(60%)

Desviacin leveSin desviacin

del
rangodel
rango
normal
normal

4
(80%)

5
(100%)

flexion dorsal de 20
flexion plantar 45

extension de 0 rodillas
rotacion interna de 40
rotacion externa de 45

Comentario.

Paciente logra deambular, tener equilibrio y mejor movimiento articular: de tobillo, cadera y rodilla en un 80% del
objetivo.