ENTREVISTA A PADRES

Fecha de aplicacin: __________________________

I. DATOS GENERALES.
Nombre
del
nio
(
a
):
_____________________________________________Fecha
de
nacimiento:
__________________________
Edad:
_____________________ Grado y Grupo: ______________
Escuela:
_______________________________________________
Domicilio: _______________________________________________________________________Tel: ________________________
Municipio: _____________________________ Estado. _________________________
II. ANTECEDENTES PRENATALES.
Embarazo:
planeado (
)
deseado (
)
Gesta no. _________
Parto no. __________
Abortos
(
)
Evolucin del embarazo:
normal (
)
de alto riesgo (
)
amenaza de aborto (
)
Desnutricin (
) problemas emocionales (
)
cadas (
)
control pre- natal
(
)
Medicacin (
)
radiaciones (
)
infecciones (
)
enfermedades contagiosas (
)
Incompatibilidad sangunea (
)
Parto:
prematuro (
)
a trmino (
)
natural (
)
cesrea (
)
Tiempo
de trabajo de parto (
) llanto espontneo (
)
estuvo en incubadora (
) Se uso frceps
(
)
coloracin del nio al nacer: _____________________________Peso al nacer : ___________________
midi:
___________________
Alguna
complicacin
durante
el
embarazo:
____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
III. DESARROLLO MOTOR.
A qu edad:
sostuvo la cabeza ____________
Se sent __________
Se par: ________________ Gateo:
____________ Camino: ________________ Lateralidad:
diestro (
)
zurdo (
)
an no define
(
)
Control de esfnteres:
Diurno ______________
nocturno ____________
An no controla (
)
a presentado alguna regresin ?
si (
)
no (
)
a qu edad _______________________
Causa
aparente:
_________________________________________________________________________________________________
Con frecuencia:
se cae Si (
)
no (
)
choca con los objetos:
Si (
)
No (
)
Se le caen las cosas de las manos: si
(
) no (
)
IV. DESARROLLO DEL LENGUAJE.
A qu edad:
balbuceo __________
emiti su primer palabra __________ cual fue _________________ Emiti
frases. ____________ usa seas para comunicarse _________ cuales _______________ Escucha bien ? si ( )
no ( ) a que se debe ________________
Se le dificulta pronunciar alguna palabra o letra:
si (
)
no (
)
cul ?
______________________________________________
Descripcin
del
lenguaje
actual
del
nio:
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Algn familiar tiene o ha tenido algn problema de lenguaje: si ( ) no ( )
Qu
tipo
de
problema:
____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
V. ESTADO GENERAL DE SALUD.
Ha presentado fiebres altas ? _____________ a qu edad ? _____________ provoc convulsiones?
_________________________
Actualmente se encuentra en tratamiento mdico: si
(
)
no
(
) por qu ?
____________________________________________
Cirugas
__________
de
qu
_______________________________________________
a
qu
edad
_______________________________
Golpes
fuertes
________
a
qu
edad
_____________
consecuencias
______________________________________________________
Enfermedades
de
vas
respiratorias:
_______________________________
con
que
frecuencia
_________________________________

Lic. Psic. Educ. Norma Vzquez Ramos.

Higiene dental: adecuada

(
)
inadecuada
(
)
caries
(
)
____________________________________________

ve
bien
?
______________

cmo
se
____________________________________________________________________
Peso actual:
___________
estatura actual:
______________
_________________________________________
Recibe atencin mdica en: ISSSTE (
)
IMSS (
)
Centro de Salud (
)
Particular (
)
ninguno (
)
Enfermedad diagnosticada por mdico:

tratamiento dental
da
Otros

cuenta

padecimientos:

Seguro popular (

VI. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.

Alcoholismo __________________________
Drogadiccin ____________________
Enfermedades mentales
_______________
Tabaquismo __________________________
Hipoacusia ______________________
Deficiencia mental
____________________
Epilepsia ____________________________
Ceguera o debilidad visual _____________
Diabetes
_________________________
VII. CONDUCTAS FRECUENTES EN EL NIO ( A )
No respeta reglas (
)
se muerde las uas (
)
se chupa el dedo (
)
rechina los dientes
dormido (
)
Enuresis (
) encopresis (
) llanto excesivo (
)
berrinches (
)
dependencia (
)
rebelda (
) Desobediencia (
) agresividad (
)
hacia quien
___________________________
labilidad ( ) timidez (
)
hiperactividad (
)
hipoactividad (
)
masturbacin (
)
introversin (
) Extroversin ( ) impulsividad (
) negativismo (
)
Trastorno del sueo:
sueo tranquilo (
)
sonambulismo (
)
pesadillas (
)
sueo
intranquilo (
)
Conducta
ante
el
juego:
___________________________________________________________________________________________
Actitud
hacia
los
padres
:
__________________________________________________________________________________________
Relacin
con
los
amigos:
___________________________________________________________________________________________
Relacin
hacia
otros
familiares:
_____________________________________________________________________________________
VIII. ESTRUCTURA Y DINAMICA FAMILIAR.
Padre ____________________________________________ edad _______________ocupacin __________________________
escolaridad:
_____________________________________Descripcin
del
carcter:
___________________________________________
Madre:
___________________________________________
edad
_______________Ocupacin
_________________________
escolaridad _____________________________________ Descripcin del carcter:
_________________________________________

Quin
se
hace
cargo
del
nio
la
mayor
parte
del
tiempo
?
______________________________________________________________
Familia:
nuclear (
)
incompleta (
)
extensa (
)
reconstruida (
)
Relacin de pareja: armoniosa (
) conflictiva (
)
indiferente ( )
inestable (
) violenta
(
)
Relacin
padre
e
hijo:
____________________________________________________________________________________________
Relacin
madre
e
hijo:
___________________________________________________________________________________________

Quin
ejerce
la
autoridad
?______________
se
toman
acuerdos
para
ejercerla
____________________________________________
Se aplican castigos:
si (
)
no
(
)
fsicos
(
)
verbales (
)
otros
______________________________________________
HIJO
S

NOMBRE

EDA
D

ESCOLARIDAD

OCUPACION

Lic. Psic. Educ. Norma Vzquez Ramos.

EDO. SALUD
ACTUAL

Observaciones:
__________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Actividades
recreativas
(
lugares,
actividades,
frecuencia
)
____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Comunicacin familiar:
adecuada (
)
escasa (
)
nula (
)
altisonante (
)
Alguien ms tiene autoridad o influencia sobre el nio ( a ):
si (
)
no (
) quien ?
_________________________________
Relacin
con
sus
hermanos:
_______________________________________________________________________________________
Con
quien
se
lleva
mejor:
_______________________
Qu
actividades
realiza
con
sus
hermanos.________________________________
INGRESOS ECONMICOS.
Padre: $ _____________________
madre
$
__________________
otros
$ _________________ total $
________________________
Horarios
de
trabajo:
padre
_________________________________________
madre:
________________________________________
IX. HISTORIA ESCOLAR.
Asisti a guardera:
si
(
)
no
(
)
Nombre de la escuela:
________________________________________________________
a
qu
edad
ingreso
____________cunto
tiempo
___________
Direccin:
_______________________________________________
Asisti a una escuela especial:
si
(
)
no
(
)
nombre de la escuela
____________________________________________________
a
qu
edad
ingreso
____________
cunto
tiempo
_____________
Direccin:
_______________________________________________
A
qu
edad
ingreso
al
preescolar:
_________
Nombre
del
preescolar:
____________________________________________________
Cunto
tiempo
_____________
Direccin:
___________________________________________________________________________
Que
comentarios
recibi
de
su
maestra
de
preescolar:
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
A
qu
edad
ingreso
a
la
primaria:
_________
Nombre
de
la
Primaria:
_______________________________________________________
Cunto
tiempo
_____________
Direccin:
___________________________________________________________________________
Ha repetido ao: si
(
)
no
(
)
cuantos __________
en qu grado
___________________________________________________
Comentarios
realizados
por
la
maestra
de
primaria:
____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Quien
remiti
al
nio
con
el
___________________________________________________________________________
Porque
motivo
se
remiti
__________________________________________________________________________________

grupo
al

USAER:
nio:

X. TIPO DE ALIMENTACIN.
Desayuno:
________________________Comida:
__________________________Cena
o
merienda.
______________________________
La casa es:
Propia (
)
rentada (
)
prestada
(
)
compartida (
) Con quien:
____________________________
Cuntas habitaciones tiene la casa ? __________
Duerme solo: si (
)
no (
) con quien duerme
_______________________ Duerme en la misma recmara de los padres: _________ en su propia recmara:
____________
XI. DESCRIPCIN DE UN DA NORMAL DE ACTIVIDADES DEL NIO ( A ).

Lic. Psic. Educ. Norma Vzquez Ramos.

Se levanta a las ________ se viste solo: si ( ) no ( ) quien lo ayuda ____________ Quin lleva al nio
a la escuela __________ asiste con regularidad ______________Lleva lunch:
si (
)
no (
)
qu
____________________________________________
Horarios: levantarse ____________ desayuno __________ almuerzo _____________ comida ____________ T.V.
____________
Tareas
_______________
Jugar ______________
convivencia familiar _________ cena
________________ dormir _______________
Juegos
y
juguetes
favoritos.
________________________________________________________________________________________
Programas de T. V, favoritos _______________________________________________________Cuanto tiempo ve T. V,
_____________
Quines son sus amigos ? ____________________________________Como se relaciona con sus amigos
_______________________
Maestros
__________________________________________Familiares
____________________________________________________
Dispone de un espacio adecuado para hacer la tarea.
Si
(
)
no
(
)
donde
_______________________________________________
Quien le ayuda o supervisa las tareas: _________________________ cuanto tiempo dedica ________________________
Se concentra al hacer la tarea _________ se distrae con facilidad ________ cmo se comporta cuando hace la
tarea
_______________________________________________________________________________________________________________
Cual
actividad
escolar
le
gusta
ms
___________________________
y
cual
se
le
facilita
________________________________________
Cual
actividad
escolar
le
disgusta
_____________________________
y
cual
se
le
dificulta
______________________________________
Describa
a
su
hijo:
fsico
___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Emocionalmente
_________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Cmo
reacciona
la
familia
ante
las
dificultades
del
nio
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Considera que su hijo requiere apoyo especial: si
(
)
no
(
)
por que
____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Estn dispuestos a apoyar al nio: si
(
)
no
(
)
de que manera
________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Que
expectativas
tiene
acerca
de
su
hijo:
____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

__________________________________
Nombre y firma del entrevistado
del entrevistador

_________________________________
Nombre y firma

NOTA: estoy de acuerdo que mi hijo ( a ) reciba apoyo por parte del equipo USAER, as como
autoriz le realicen
las evaluaciones que se requieran para una mejor atencin.

Lic. Psic. Educ. Norma Vzquez Ramos.