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El cncer pulmonar es la segunda causa de muerte por cncer en Chile, inmediatamente despus
del cncer gstrico. Actualmente mueren algo ms de 2000 personas por esta enfermedad. El
grupo etario ms afectado es el de 65 a 79 aos, pero en el grupo de 45 a 64 aos el ao 2004
murieron en Chile 695 personas.
Cncer Pulmonar en Chile
Se sabe que alrededor de un 90% de los cnceres pulmonares son producto del hbito tabquico,
por lo que esta enfermedad es altamente prevenible, y muy poco frecuente en no fumadores.
Cada vez se conoce ms de la base gentica de esta enfermedad Se sabe de alrededor de 20
CARACTERSTICAS CLNICAS
En un 10 % de los casos el cncer pulmonar es un hallazgo radiolgico en un asintomtico. Sin
embargo la manifestacin ms frecuente es la tos, o el cambio en el patrn de la tos de un
tosedor crnico. La tos suele ser un sntoma de invasin de la va area por el tumor al igual que
la hemoptisis, la disnea y la neumona. La hemoptisis, que siempre es un signo mayor en
patologa respiratoria hasta que no se demuestre lo contrario, es generalmente mnima o
moderada. La disnea puede presentarse por compromiso de la va area principal y en casos
avanzados por linfangitis carcinomatosa. Tambin el derrame pleural masivo, de relativa
frecuencia en la enfermedad puede ser causa de disnea. Sobre la neumona es importante
considerar un hecho de gran trascendencia. Un cncer alojado en una va area de cierto calibre
puede condicionar una obstruccin y ser la causa de una infeccin de secreciones que no drenan
y de una neumona. Es por ello que un fumador debe darse de alta de una neumona cuando
tengamos certeza que su radiografa de trax se limpi y que detrs de la neumona no haba un
cncer.
En un porcentaje ms pequeo de casos el cncer puede manifestarse por manifestaciones
extrapulmonares intratorcicas como por ejemplo en la pleura como lo mencionamos,
compromiso de pared torcica, invasin o compresin vascular como en el sndrome de vena
cava superior, que se produce por obstruccin del flujo de sangre en la vena cava superior que
produce edema, cianosis y distensin venosa en cuello y cara (distribucin en esclavina).
El sndrome de Claude-Bernard-Horner: miosis, ptosis, enoftalmo y anhidrosis de la hemicara. Se
produce por tumor del pice del lbulo superior que compromete ganglio simptico ipsilateral.y el
Tumor de Pancoast: dolor neuroptico de hombro con irradiacin hacia el brazo, debido a tumor
del pice del lbulo superior que compromete los nervios 8 cervical y 1 y 2 torcicos. Muchas
veces el tumor de Pancoast coexiste con el sndrome de Horner.
Invasin mediastnica como disfona por compromiso del nervio larngeo recurrente, por parlisis
diafragmtica y disnea por compromiso del nervio frnico, compromiso pericrdico y taponamiento
cardaco y disfagia por compromiso compresivo del esfago por ganglios mediastnicos.
Algunas series reportan hasta en un 30% de los casos sntomas derivados de metstasis
extratorcicas. Son relativamente frecuentes las adenopatas cervicales y supraclaviculares.
Pueden encontrarse por simple palpacin, son de fcil biopsia, y el resultado de ella puede
confirmar el diagnstico de cncer pulmonar y su etapa
El cncer pulmonar puede dar metstasis a cualquier parte del organismo pero los sitios ms
frecuentes fuera del trax son cerebro, huesos, hgado y suprarrenales que son los lugares blanco
que deben explorarse cuando se busca metstasis.
Dolor y fracturas por metstasis seas se encuentran
metstasis cerebrales.
CLASIFICACIN HISTOPATOLGICA
El cncer pulmonar se divide en dos grupos, lo que facilita su manejo y orienta a las opciones de
tratamiento
1.- Radiografa de trax pstero anterior y lateral: permite localizar la lesin, sospechar
2.-
3.-
4.-
5.6.-
7.-
8.9.-
ETAPIFICACIN
Consiste en la caracterizacin de un cncer pulmonar de acuerdo a su tamao, localizacin y
extensin. Se utiliza una diferente clasificacin en los tumores de clulas pequeas y no clulas
pequeas. Efectivamente, por las caractersticas de velocidad de crecimiento y considerarse la
mayora de las veces diseminado al momento del diagnstico, en el cncer de clulas pequeas
no se usa la etapificacin TNM.
La etapificacin define el tratamiento a realizar y el pronstico del paciente.
1.-Cncer de clulas pequeas:
Enfermedad limitada: compromiso de un hemitorx con o sin ganglios mediastnicos o
supraclaviculares ipsilaterales o contralaterales con o sin derrame pleural ipsilateral.
Enfermedad extendida: compromiso ms extenso que la enfermedad limitada
2-Cncer de clulas no pequeas:
Utiliza la nomenclatura TNM (tumor, ndulo, metstasis) en que T corresponde a las
caractersticas del tumor, N a la de los ganglios y M a la presencia de metstasis a distancia
Extensin del tumor (T)
Tx: Tumor que no puede ser evaluado o tumor demostrado por citologa de expectoracin, pero
no visualizado en fibrobroncoscopa o imgenes.
T0: Sin evidencias de tumor primario
Tis: Tumor in situ
T1: Tumor de 3cm, completamente rodeado de pulmn, cuyo compromiso bronquial no va
ms all de un bronquio lobar. Hoy en da hay un planteamiento que muy posiblemente se
acoger de dividir el T1 en T1a cuando el tumor es de 2 cm y T1b cuando es > de 2 cm
T2: Tumor con cualquiera de las siguientes caractersticas:
Tamao >3cm
Compromiso de bronquio principal pero a > 2 cm de la carina principal
Compromiso de pleura visceral
TNM
T1 N0 M0
T2 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
T3 N1 M0
Cualquier T, N2 M0
T4 N0-1-2 M0
Cualquier T, N3 M0
Cualquier T, Cualquier N, M1
TNM
N0
IA
T1
M0
IB
IIA
T2
T1
N1
M0
IIB
IIIA
T2T3
T1-3 T3
N0
N2 N1
IIIB
IV
T4 T1-4
NX N3
VIVOS
5 AOS
10
67
13
57
34
M0
M0
22
22-24
9-13
M0
M1
22
32
3-7
1
Es muy utilizada la clasificacin propuesta por (para todos los canceres propuesta por la Eastern
Cooperative Oncologic Group
ECOG
TRATAMIENTO
El tipo de tratamiento depende de la histologa del cncer; El cncer de clulas pequeas no es
quirrgico en cambio en el cncer de no clulas pequeas la ciruga es la nica opcin de
curacin definitiva, en un porcentaje moderado de casos.
La mayora de los NPS son benignos, sin embargo las cifras cambian segn sea la poblacin
estudiada. En un hombre de 55 aos, gran fumador con un ndulo pulmonar de aparicin reciente
debe considerarse cncer hasta que no se demuestre lo contrario.
CONDUCTA
Frente al hallazgo de un NPS es muy til contar con una radiografa o una TAC de trax antigua.
Si el ndulo no ha cambiado en tamao ni en apariencia durante un plazo de 2 aos es muy
improbable que se trate de un cncer pulmonar. La excepcin a esta regla son los carcinomas
bronquio alveolares.
De no contarse con estudios radiolgicos antiguos concluyentes, existen dos conductas posibles:
1. Seguimiento radiolgico: si la evaluacin sugiere baja probabilidad de cncer
2. Procedimientos diagnsticos: como puncin, fibrobroncoscopa o reseccin quirrgica, si la
evaluacin hace probable un cncer
Paciente mujer de 60 aos con historia tabquica de 60 paquetes ao que en Rx de trax tomada
por bronquitis banal se toma Rx de trax que demuestra un ndulo pulmonar solitario de 2 cm de
dimetro. Se aprecia el TAC de trax y al lado izquierdo el PET. Se opera y fue un
adenocarcinoma.
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CASO CLINICO
Mujer de 65 aos de edad duea de casa, fumadora activa con historia de 45 paquetes ao,
tosedora y expectoradora desde hace 20 aos. Durante los ltimos dos meses nota aumento de
la tos, que la despierta de noche, y hace tres das expulsa por primera vez expectoracin
hemoptoica. Cree haber bajado de peso sin poder precisar el nmero de kilos perdidos. Al
examen la paciente se aprecia en buenas condiciones generales, normotensa. No se encuentran
ganglios perifricos y el resto del examen es irrelevante.
Rx Antero posterior y lateral de trax donde puede apreciarse imagen densa tipo masa en el
lbulo inferior del pulmn derecho.
Se solicito un TAC de torax que puede apreciarse en la imagen siguiente:
TAC de trax que demuestra masa en LID con adenopatia mediastinica grande
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crneo
Citologa de expectoracin
Resonancia nuclear magntica de hgado
TAC de abdomen y pelvis y RNM de suprarrenales
Funcin heptica y renal completa para evaluar posibilidades de quimioterapia
Pregunta 2: Con los datos disponibles En qu etapa TNM podra clasificar provisoriamente a
esta paciente?
1.2.3.4.5.-
Etapa IB
Etapa III A
Etapa IV
Etapa I A
Etapa I B
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