BLOQUEOS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

Dr. M.A. Mendiola

Dr. X. Sala-Blanch
Dr. Jose L. Aguilar

Anatoma del Plexo Braquial

El plexo braquial est formado por las anastomosis que intercambian entre s
las ramas anteriores del V, VI, VII, VIII nervios cervicales y el I nervio torcico.
En la mayora de los individuos se encuentra la siguiente disposicin: el V
nervio cervical se una al VI y forma el tronco primario superior; el VII ramo
cervical constituye por s solo el tronco primario medio; el VIII cervical se une al
I torcico y forma el tronco primario inferior. Cerca de la clavcula cada uno de
los tres troncos primarios se divide a su vez en dos ramas, una anterior y otra
posterior. Las ramas posteriores de los troncos primarios se funden en un nico
tronco nervioso y forman el tronco secundario posterior. Las ramas ventrales de
los troncos primarios superior y medio se unen para formar el tronco
secundario lateral. La rama ventral del tronco primario anterior forma por s solo
el tronco secundario medial. El plexo braquial considerado en su conjunto tiene
la forma de un tringulo cuya base corresponde a la columna vertebral y el
vrtice a la cavidad axilar. La clavcula cruza el plexo en la parte de delante y lo
divide en tres partes:
Porcin supraclavicular: la porcin supraclavicular est situada por delante del
msculo escaleno posterior y superiormente a la arteria subclavia.

Porcin clavicular: se encuentra por detrs de la clavcula y el msculo

subclavio.
Porcin subclavicular: est cubierta por la fascia coracoclavicular, por el
msculo pectoral menor, por el msculo pectoral mayor y la piel. En la parte
superior, y en relacin con la clavcula y el msculo subclavio, por detrs con
las primeras dos costillas, con las digitaciones del msculo serrato mayor, y
lateralmente con el tendn del msculo subescapular y la articulacin del
hombro. La arteria axilar est situada por delante del plexo, colocndose luego
entre las dos races del nervio mediano, y, por ltimo, se hace medial y
posterior respecto a l.

El plexo braquial se anastomosa con el plexo cervical a travs de una rama

colocada entre el IV y el V nervio cervical, con los nervios dorsales o torcicos
a travs de una rama situada entre el I y el II nervio torcico y con el
ortosimptico por medio de ramas comunicantes con los ganglios cervicales
medio e inferior. El plexo braquial da ramas colaterales y ramas terminales.

8. Ramas Colaterales:
Nervio del Pectoral Mayor: se origina de los segmentos medulares C5, C6, C7,
C8, T1. Pasa por detrs de la arteria axilar e inerva los msculos pectorales
mayor y menor.
Nervio del Msculo Subclavio: se origina de C5, para el msculo homnimo.
Nervio Dorsal de la Escpula: se origina del C4, C5, para los msculos
romboide y elevador de la escpula.
Nervio Torcico Largo: C5, C6, C7, para el msculo serrato anterior.
Nervio Supraescapular: originado en C4, C5, C6, para los msculos
supraespinoso y subespinoso.
Nervio Subescapular Superior: su origen en C5, C6, para el msculo
subescapular.
Nervio Subescapular Inferior: C6, C7, para la parte inferior del msculo inferior
del msculo subescapular.
Nervio del Redondo Mayor: C6, para el msculo homnimo.
Nervio Torcico Dorsal: C7, C8, para el msculo dorsal mayor.
Nervio Axilar o circunflejo: C5, C6, que se origina del tronco secundario
posterior, se coloca lateralmente y hacia abajo, hacia el margen axilar de la
escpula, sale de la cavidad axilar por el cuadriltero humerotricipital, y en
compaa, de la arteria circunfleja humeral posterior (rama de la arteria axilar)
rodea el cuello del hmero, bajo el deltoides. El nervio axilar inerva el msculo
deltoides y el msculo redondo menor, enviando algunas ramificaciones
articulares para la articulacin escapulohumeral y el nervio cutneo lateral del
brazo para la piel de la parte superior y posterior del brazo.
9. Ramas Terminales del Plexo Braquial

El Nervio Cutneo Medial del Brazo - Nervio Cutneo Medial del Antebrazo Nervio Cubital: se originan del tronco secundario medial
El Nervio Mediano: tiene su origen mediante dos races, una interna, que
proviene del tronco secundario medial, y la otra lateral o externa, que proviene
del tronco secundario lateral.
El Nervio Msculocutneo: se origina del tronco secundario lateral, y el nervio
radial, que se origina del tronco secundario posterior.
El Nervio Radial: se origina del tronco secundario posterior.
Nervio Cutneo Medial del Brazo: es un nervio sensitivo, que se dirige por
detrs de los vasos axilares, delante del msculo subescapular, distribuyendo
ramas a la piel de la axila y de la superficie interna del brazo hasta el codo.
Nervio Cutneo Interno del Antebrazo: es un nervio sensitivo, que se dirige
hacia abajo, paralelamente al nervio cubital, por detrs de la arteria axilar, por
dentro del nervio mediano; atraviesa la fascia del brazo junto con la vena
baslica y se hace subcutneo siguiendo a esta vena. A travs de una rama
cubital de la regin anterior y posterior del antebrazo.
Nervio Msculocutneo: es un nervio mixto que se origina lateralmente al
nervio

mediano,

descendiendo

al

principio

internamente

al

msculo

coracobraquial, luego atraviesa este msculo, pasando entre el msculo

braquial anterior y bceps y hacindose subcutneo, tomando el nombre de
nervio cutneo lateral del antebrazo (como rama terminal), para inervar la piel
de la parte radial del antebrazo hasta la mueca. Inerva los msculos de la
regin anterior del brazo.
Nervio Mediano: es un nervio mixto que atraviesa progresivamente todo el
miembro superior; en la axila est situado por detrs del msculo pectoral
mayor, lateralmente a la arteria axilar, teniendo su curso por el brazo en el
surco bicipital interno, cruzando oblicuamente la arteria humeral, por lo cual al
principio es externo, luego anterior y luego interno respecto a la misma arteria.
En el antebrazo pasa entre las dos cabezas del msculo pronador redondo,

cruza la arteria cubital y desciende a lo largo de la lnea media, entre el

msculo flexor comn superficial de los dedos. Desciende en el antebrazo, a lo
largo de la lnea media, acompaando a la arteria del nervio mediano, entre los
dos msculos flexores de los dedos, el superficial y el profundo. En las
proximidades del carpo se hace subaponerurtico colocndose entre los
tendones del flexor superficial que va al ndice y el del msculo palmar mayor.
En la mano atraviesa el canal del carpo por delante de los tendones flexores de
los dedos y bajo la aponeurosis palmar se divide en los ramos terminales. El
nervio mediano da como ramas colaterales las ramas articulares para la
articulacin del codo; ramas musculares para el msculo pronador redondo y
para todos los msculos flexores del antebrazo, a excepcin del msculo flexor
cubital del carpo y de la porcin cubital del flexor profundo de los dedos.
Inervacin miembro superior

BLOQUEO PLEXO BRAQUIAL

El plexo braquial puede ser bloqueado en 5 niveles diferentes: interescalnico,
supraclavicular, infraclavicular, axilar y humeral medio.
El plexio braquial pasa entre el msculo escaleno anterior y el msculo
escaleno medio y all es abordable en el bloqueo interescalnico. Ms abajo
antes de la clavcula

por fuera de la yugular externa es abordable en el

bloqueo supraclavicular. Si lo abordamos en el surco delto-pectoral por debajo

de la clavcula y con la aguja en direccin a la apfisis mastoides ipsilateral

hablamos de bloqueo infraclavicular. Cuando abordamos el plexo a nivel de la
axilar hablamos de bloqueo axilar. Existe un abordaje an ms bajo a nivel
medio-humeral (mid-humeral block).
La arteria axilar y los nervios estn envueltos en una vaina aponeurtica (que
va desde la fascia cervical profunda hasta la axila) que permite la realizacin de
los llamados bloqueos perivasculares. El latido arterial es la referencia a buscar
y trabajamos con la aguja cercano a l (ello ocurre a nivel axilar y en el bloqueo
3-en-1 de la extremidad inferior).
Antes de llegar a la axila el plexo se divide en varios nervios: musculocutneo,
mediano, cubital, radial, axilar y circunflejo.
Dentro de la vaina aponeurtica existen septos que detrminan mayor o menor
efecto de los AL una vez inyectados dentro de ella. A pesar de ello se trabaja
con inyeccin nica (algunos colegas prefieren identificar cada uno de los
nervios por neuroestimulacin).
Cuando utilizamos el neuroestimulador (captulo 1) obtenemos una serie de
respuestas motoras segn el nervio estimulado.
.- Nervio circunflejo o axilar: contracciones deltoides (abduccin brazo)
.- Nervio musculocutneo: flexin del codo en supinacin
.- Nervio mediano: flexin y abduccin radial de la mueca, pronacin del
antebrazo (flexiona la falange proximal del pulgar), flexin y adduccin del
pulgar con flexin dedos I-III interfalngica distal)
.- Nervio radial: extensin del codo, extensin y abduccin radial de la mueca,
extensin y flexin dorsal de la mano, extensin de los dedos
.- nervio cubital: flexin y abduccin de la mueca en direccin cubital y flexin
de los dedos IV-V

El plexo braquial tiene una forma de reloj de arena con la estrechez a nivel
medioclavicular. Ello significa que a ese nivel (infra y supraclavicular) tenemos
ms probabilidad de bloquear todos los nervios que a nivel interescalnico alto
donde el hombro se bloquea pero cuesta bloquear el territorio cubital del
antebrazo y mano. En la zona axilar (distal a la estrechez del reloj de arena)
pueden fallar las zonas radial y musculocutneas. Por ello es conveniente
conocer la zona quirrgica concreta a intervenir.
BLOQUEO INTERESCALNICO
Es el abordaje ms craneal del plexo braquial. Existen tcnicas de bloqueo
anterior y posterior. El anterior es ideal en caso de bloqueo contnuo con
catter y es el ms frecuentemente empleado.
Se localiza el surco interescalnico (escaleno anterior y medio) a nivel del
cartlago cricoides con el paciente en decbito supino con el brazo en flexin
sobre el abdomen o a lo largo de la camilla y la cabeza lateralizada
contralateralmente. Se coloca el electrodo y se cierra el circuito de
neuroestimuacin. Se emplea una aguja de neuroestimulacin de 50 mm, 15
bisel y calibre 22G (o un equipo de cateterizacin de plexo aguja 70 mm con
introductor de 55 mm de tefln 15 y 22G). Al levantar lateralizadamente la
cabeza se detecta el borde posterior del esternocleidomastoideo. Se realiza un
habn cutneo y se introduce la aguja a nivel del surco interescalnico en
direccin medial, dorsal y caudal. Otra variante es abordar el surco algo ms
alto a nivel del borde superior del cartlago tiroides y buscar el punto de
insercin

justo

inmediatamente

por

detrs

del

borde

posterior

del

esternocleidomastoideo. Se introduce la aguja en direccin caudal y algo

dorsal. Otro abordaje se lleva a cabo a nivel del cricoides, pero ms all del
borde posterior del esternocleidomastoideo buscando el surco interesclnico
entre el escaleno medio y posterior (la va clsica y por donde cruza el plexo es
entre el escaleno anterior y medio). La direccin de la aguja es caudal y algo
medial. En los 3 abordajes a los 2-4 cm se localiza el plexo y se detectan
contracciones del bceps braquial (nervio musculocutneo). Se disminuye la
intensidad de estimulacin al umbral (0,2-0,3 mA) y se inyectan 40 ml de

ropivacana al 0,5% (latencia corta y larga duracin) o mepivacana al 1%.

Latencia 10-15 minutos.

Indicaciones: intervenciones sobre el hombro, clavcula lateral y hmero

proximal, movilizacin de hombro bajo anestesia. Con cattere analgesia de
cirugia de hombro o rehabilitacin dolorsa de hombro.
Contraindicaciones: parlisis frnica, de recurrente larngeo o nerviosa
contralateral.
Efectos colaterales y complicaciones: parlisis frnica ipsilateral (ojo pacientes
EPOC o coninsuficiencia respiratoria), sndrome de Horner 8bloqueo de
ganglioestrellado), parlisis de recurrente larngeo, puncin vascular venas
yugular externa e interna, arteria cartida, arteria vertebral), neumotrax
(raramente).
Se requiere bloqueo del nervio intercostobraquial (rodete 5 ml cara interna del
brazo) para tolerar el torniquete y cuando existe abordaje posterior del hombro
(artroscopia) un bloqueo de nervio supraescapular (a nivel de omplato).

Conviene recordar que no es til para obtener bloqueo anestsico en territorios

distales del brazo. En esta zona mejor es el bloqueo supra-infraclavicular o
axilar.
El abordaje ailar a veces producen bloqueo incompleto en territorios radial y
musculocutneo, dolor por el Esmarch, as como dificulta des de colocacin del
brazo (fracturas, pacientes reumticos). Los abordajes supra e infraclavicular
ofrecen una buena alternativa entonces.

BLOQUEO SUPRACLAVICULAR
Tcnica perivascular subclavia de bloqueo del plexo braquial tcnica
supraclavicular modificada de Winnie
Para Winnie la direccin de la aguja habitualmente admitida en el bloqueo
supraclavicular (oblicua hacia abajo, atrs y adentro) le parece poco lgica, pues la
aguja cruza el espacio perivascular en el nivel en que su espesor es ms dbil. Como
alternativa Winnie describe una nueva tcnica de bloqueo supraclavicular.
El paciente en la misma posicin que para la tcnica de Kulenkampff, debe levantar
la cabeza para que resalte el msculo esternocleidomastoideo, palpndose entonces el
canal interescalnico. El dedo explorador descender a continuacin a lo largo de dicho
canal hasta palpar la arteria subclavia a su salida de los esclenos. En este momento se
introduce la aguja justo por encima del dedo en direccin caudal, pero no medial ni
dorsal. La direccin de la aguja tiene que permanecer tangencial a la arteria subclavia
hasta conseguir una parestesia, inyectndose entonces la solucin anestsica. Esta
tcnica es considerada por muchos autores como un interescalnico bajo.

Tcnica en plomada de Brown.

La tcnica de la plomada pretende simplificar las referencias anatmicas para
poder realizar este bloqueo. El paciente deber ser colocado en un modo similar al de la
tcnica clsica, en posicin supina sin almohada, con la cabeza ligeramente girada al
lado contrario del bloqueo. Se le pide al paciente que eleve ligeramente la cabeza de la
mesa, de modo que pueda observarse el punto de anclaje del borde externo del msculo
esternocleidomastoideo en la clavcula; este es el punto de puncin.
El nombre de tcnica en plomada hace referencia a que su mecnica se asemeja al
de una plomada suspendida perpendicularmente (90 sobre el plano de la mesa) sobre
este punto de modo que en su prolongacin contactara con el plexo braquial. En un
corte parasagital obtenido mediante resonancia magntica se puede observar como el
plexo braquial a nivel de la primera costilla discurre posterior y ceflico a la arteria
subclavia, y ceflico y anterior con respecto a la cpula pleural, de modo que si
introducimos una aguja segn esta tcnica localizaramos el plexo con poco riesgo de
puncin pleural.
Sino se consigue una respuesta en este primer paso, la aguja y jeringa se han de
redirigir ceflicamente en pequeos avances mediante un arco de unos 20 y si an as

no se obtiene ninguna respuesta, se reintroduce la aguja en la posicin inicial y se

desplaza en pequeos avances a travs de un arco de 20 en direccin caudal.

BLOQUEO INFRARACLAVICULAR
Bloqueo infraclavicular vertical del wilson (15).
Las tcnicas infraclaviculares verticales con referencia principal y/o nica de la
coracoides fueron inciadas por Whiffler (6) quien, con el paciente en decbito supino y
el brazo abducido 45 palpaba la arteria subclavia justo encima de clavcula y la arteria
axilar en la profundidad del hueco poplteo. Trazaba una linea en la pared anterior del
trax y el punto de puncin se situaba sobre esta lnea por dentro y debajo de la apfisis
coracoides. Estimando la profundidad en funcin del tamao del pectoral mayor (desde
la pared anterior hasta el hueco axilar). Posteriormente Munteanu (7), tomando como
lugar de puncin un punto situado 3 cm por debajo de la clavcula y 3 cm por dentro de
la apfisis coracoides. Y Wilson et al (15) realizan variaciones de la tcnica.
Posicin del paciente
El brazo se sita en abduccin de 45 y el hombro ligeramente deprimido para
mejor exposicin del plexo.
Punto de puncin

El punto de puncin se localiza a partir de un punto situado 2 cm medial y 2 cm

caudal a la apfisis coracoides.
Direccin de la aguja
La direccin de la aguja se sita perpendicular a la mesa de operaciones.
Localizacin final del plexo
La localizacin del plexo se realiza sobre los troncos secundarios, a nivel de la
segunda porcin de la arteria axilar. La distancia media en donde se encuentra el plexo
es de inciden siempre sobre la segunda porcin de la arteria axilar, encontrando una
distancia media es de 4,2 cm (2,25-7,25) en el varn y de 4,01 cm (2,25-6,5) en la
mujer. Habitualmente se observa una clonia procedente del fascculo lateral o medial
(respuesta de mediano) o de radial. Debemos desestimar las respuestas de
musculocutaneo y de axilar.

Bloqueo infraclavicular distal de raj (4).

Posicin del paciente
Paciente en decbito supino con la cabeza girada hacia el lado contralateral a la
puncin y el brazo en abduccin de 90.

Punto de puncin
Localizamos el punto medio de la clavcula, el pulso de la arteria subclavia a nivel
supraclavicular, el tubrculo de Chassaignac (apfisis transversa C6) y la arteria
humeral en el brazo justo por debajo del borde lateral del pectoral mayor; y se traza una
lnea que una estos puntos y que coincide con el trayecto del plexo braquial. El
anestesilogo de sita en la cabecera contraria del paciente al lugar de puncin. El punto
de puncin se sita a 2-2,5 cm por debajo del punto medio clavicular.
Direccin de la aguja
La direccin de la aguja en un ngulo de 45 respecto a la piel en todos los planos,
haca la lnea trazada anteriormente que corresponde a la lnea del plexo. Vamos
introduciendo la aguja hasta contactar con el plexo braquial.
Localizacin final del plexo
Los msculos pectorales se contraen al ser atravesados y estimulados. Accedemos al
plexo a nivel de la segunda porcin de la arteria axilar (troncos secundarios) en una
mayor o menor profundidad en funcin del inclinacin de la aguja. La identificacin de
una flexin de mueca o dedos con una intensidad de 0.5 a 1 mA significan una buena
localizacin. Una vez inyectados 2 ml y cesar las contracciones musculares en 30 sg, se
administran 20-30 ml de anestsico local en el lugar idneo. Si el bloqueo es eficaz
aparecer una debilidad muscular en el hombro, brazo y finalmente en la mano.
La colocacin de un catter a este nivel resulta simple y fcil, con una buena
permanencia en el espacio vasculoaponeurtico.

BLOQUEO AXILAR
El abordaje en esta zona implica que del plexo ya se han formado los nervios
perifricos del brazo. El nervio axilar o circunflejo y el musculocutneo (que
contiene las fibras del nervio cutneo lateral del antebrazo o accesorio del
braquial cutneo interno) emergen del plexo por encima del nivel de abordaje.
Se coloca el brazo a bloquear en abduccin no mayor de 90 con flexin del
antebrazo y el paciente en decbito supino. Por detrs del surco bicipital medial
a nivel de un 2 cm distales a la lnea axilar se detcta el latido de la arteria axilar.
El lugar de puncin se ubica ligeramente por encima de la arteria. Se practica
un habn cutneo de mepivacana o lidocana al 1% y se introduce la aguja de
neuroestimulacin 22G, 15 y 50 mm paralelamente a la arterai axilar y a unos
30 de inclnacin respecto al plano de la mesa de soporte del brazo.. Se
obtienen contracciones en el rea del mediano o mejor an el radial. Se busca
el umbral de neuroestimulacin a 0,2-0,3 mA y se inyectan 40 ml de
ropivacana al 0,5% o de mepivacana al 1%. Si la estimulacin es del nervio
musculocutneo no debemos inyectar ya que a este nivel coore al lado del

msculo coracobraquial PERO POR FUERA DE LA VAINA, POR LO QUE EL

BLOQUEO FALLARA.
El bloqueo se puede realizar sin neuroestimulacion con o sin parestesia, y
empleando una aguja de epidural de Hustead o Tuohy para cateterizar la vaina
en caso de rehabilitacin o analgesia postoperatoria mantenida en el tiempo o
un equipo especfico de cateterizacin de plexo (aguja de neuroestimulacin
con introductor de teflon). La cateterizacin no es simple y a veces se percibe
resistencia al paso del catter. Hay que aspirar siempre antes de inyectar tanto
a travs de aguja como de catter. Con esta tcnica (aguja de Hustead- de
Fernando Vidal) Aguilar JL, Mendiola, MA, Valdivia J, De Paz JA. Long-term
continuous axillary brachial plexus blockade using an implanted port. tech reg
anesth pain manage 1998 april;2(2):74-78. hemos descrito bloqueos a largo
plazo utilizando sistemas portales.
Hay que recordar que hay que bloquear el nervio intercostobraquial y el
accesorio del braquial cutneo interno con un pequeo rodete de anestsico
local en la zona de puncin, en la cara interna del brazo, para evitar el dolor del
torniquete si ste se ha de usar.
Indicaciones: ciruga del codo, antebrazo y brazo.
No hay contraindicaciones espcficas excepto la negativa del paciente, la
infeccin de la zona o la alergia a anestsicos locales.
Complicaciones: inyeccin intravascular inadvertida- aspirar siempre antes de
inyectar -, hematoma de la vaina.
BLOQUEOS PERIFRICOS REFUERZOS
En caso de fallo parcial del bloqueo se pueden bloquear los nervios terminales
de la extremidad superior a varios niveles.
El nervio mediano a nivel de la flexura de la mueca entre los rendonse del
msculo palmar mayor y palmar menor 4-6 ml de anestsico local.
El nervio cubital a nivel del codo en la corredera epitrocleo-olecraniana

La rama sensitiva del nervio radial realizando un rodete de anestsico local a

unos 3 cm proximalmente a la tabaquera anatmica.
Tambi se pueden realizar bloqueos interdigitales en caso de refuerzo de
anestesia a nivel de dedos con 4-6 mlde AL en cada lado y evitando
inicialmente el uso de vasoconstrictor aadido al AL.

Todas las ramas del plexo braquial, se encuentran envueltas por una vaina
aponeurtica comn, situado entre la axila y la porcin prximal del brazo, esto
hace posible la anestesia del plexo por va axilar.
Indicaciones
Ciruga de la mano, antebrazo y codo.
Tcnica
Brazo en abduccin a 90 con flexin 90, palma de la mano hacia arriba,
posteriormente localizar el latido de la arteria axilar en el punto mas prximal

del brazo. Se dirige la aguja lo mas prxima a la arteria axilar, sintiendo el paso
por la aponeurosis hasta producir parestesias o el desplazamiento sincopado
de la aguja con el latido arterial.
Tambin se puede utilizar el neuroestimulador de nervios perifricos que
permite con mayor seguridad la localizacin del plexo.
Complicaciones

Toxicidad general por inyeccin inadvertida del anestesista en la arteria

axilar.

Hematoma por puncin en la arteria axilar.

Rara vez lesin nerviosa

BLOQUEO MEDIO HUMERAL

Bloqueo multitroncular de las ramas terminales del plexo braquial. El lugar
de puncin es en la unin del 1/3 superior y el 1/3 medio del hmero,
teniendo como referencia la arteria humeral
Nervios abloquear.
1. mediano
2. cubital
3. msculo cutneo
4. radial
5. medial cutneo del brazo y del antebrazo. Slo sensitivo.
Indicaciones.
Ciruga sobre el codo, antebrazo y mano, sobre todo en apcientes
ambulatorios
Contraindicaciones
- Linfangitis o infeccin local
- Incapacidad para mover el hombro, por ejemplo en fracturas de
hmero, luxaciones..). En estos casos optaramos por un bloqueo
infraclavicular.

Referencias. Arteria humeral por debajo del bceps.

Material y tcnica. Intentara una nica puncin. La insercin de catter no
esta indicada por estar los nervios separados. El bloque se realiza con
agujade 22 G de 50 mm protegida y con bisel corto 30 .

Posicin del paciente.

Con el codo en abduccin y el codo flesionado 90 sobre el
brazo, con la cara dorsal de la mano apoyada en la cama en
supinacin. El anestesilogo se coloca en el mismo lado del
brazo a bloquear. Por detrs del paciente mirando a los pies
del mismo.
Se marca la arteria humeral en la unin de los tercios superior y medio y se
avanza la aguja en direccin axilar, a 30 . el orden de localizacin no
importa, aunque el ms rpido en bloquearse es el musculocutaneo> radial>
cubital> mediano. Por lo tanto empezaremos por los que ms tardean en
bloquearse = mediano y cubital. En caso de fracturas de cbito y radio es
mejor empezar por el radial para disminuir el dolor y facilitar los otros
bloqueos.
El mediano se sita ventral a la arteria humeral. Una vez estimulado:
- contraccin del flexor del carpo y palmar mayor
- flexin de la mueca
- flexin de los dedos
Administramos 8-10 ml de AL y retiramos la aguja hasta nivel subcutneo y
la dirigimos medial y dorsal hasta encontrar la
estimulacin del nervio cubital:
- contraccin del flexor carpo cubital
- flexin 4 y 5 dedo
- inclinacin medial de mueca
Administramos 8 ml de AL, retiramos hasta
subcutneo para redirigirla perpendicular al eje del brazo y profunda por
debajo del hmero hasta encontrar estmulo radial:
- supinacin del antebrazo
- extensin de la mueca
- extensin de los dedos
Administramos 8-10 ml de AL y retiramos hasta subcutneo para redirigir
perpendicular al brazo por encima de la arteria humeral en direccin al
msculo coracobraquial y bceps, hasta encontrar la contraccin del
bceps y la flexin del antebrazo sobre el brazo.
Para bloquear los nervios medial cutneo del brazo y antebrazo que son
sensitivos, se infiltran 3-6 ml de AL por encima y por debajo de la
arteria, perpendicular al eje de esta. Si pinchamos la arteria =
compresin para evitar hematoma
Es muy importante valorar la calidad del bloque antes de
pasar al quirfano:
- mediano: inerva el pulpejo del ndice

cubital: inerva el pulpejo del 5 dedo

radial: inerva la tabaquera anatmica
medial cutneo del brazo y antebraz: Cara medial de brazo y
antebrazo
- musculocutneo. Cara lateral antebrazo
La realizacin de este bloqueo dura unos 4-5 min y el tiempo de latencia es
menor que a nivel axilar siendo de unos 10 min.
TRUCOS.
Si existe dificultad para localizar algn nervio, se pueden bloquear en la
flexura del codo con facilidad o bien en la mueca, dependiendo de la zona
quirrgica. Administrando anestsicos de vida media larga en nervio mediano
y cubital, y otros de vida media corta en radial y musculocutneo
conseguiremos bloqueos sensitivos con poco bloqueo motor
Complicaciones:
- inyeccin iv
- hematoma

Dosificacin Anestsicos Locales para el Plexo Braquial (ndice)

Dosificacin de la lidocaina por via axilar en funcin de la talla en cm (Segn Winnie)
Hombre

Mujer

Volumen (ml)

52 - 108

50 - 108

Talla/12.5

110 - 135

110 - 132

Talla/10

140 - 180

137 - 137

Talla/7.5

Adulto con ms de 175

Adulto con ms de 167

Talla/5

Utilizando lidocaina al 1.5 % con adrenalina al 1/200.000

BIBLIOGRAFIA
http://www.iqb.es/Anestesia/Atlas/Cap3/c3_000sm.htm
De Andrs J, Sala-Blanch X. Ultrasound localization in the practice of brachial
plexus anesthesia. Reg Anesth and Pain Med. 2002; 27:77-89.
Franco CD, Vieira ZE: 1,001 subclavian perivascular brachial plexus blocks:
success with a nerve stimulator. Reg Anesth Pain Med 2000; 25: 41-6
Raj PP, Montgomery SJ, Nettles D, Jenkins MT. Infraclavicular brachial plexus
block-a new approach. Anesth Analg 1973; 52: 897-903.
Wilson JL, Brown DL, Wong GY et al. Infraclavicular brachial plexus block:
Parasagittal anatomy important to the coracoid technique. Anesth Analg 1998;87:870-3
Aguilar JL, Mendiola, MA, Valdivia J, De Paz JA. Long-term continuous axillary
brachial plexus blockade using an implanted port. tech reg anesth pain manage
1998 april;2(2):74-78

PREGUNTAS (VERDADERO/FALSO)

1.-

El plexo braquial:

A.-

Lo forman habitualmente los nervios raqudeos de C4 a T1.

F.- son los ramos anteriores del nervio raqyudeo.

B.-

El tronco superior conduce la mayor parte de los axones responsables de

la sensibilidad del hombro.

V.- Los nervios axilar y supraescapular son los principales responsables de su
sensibilidad y proceden del tronco superior.
C.-

En las divisiones del plexo braquial se distribuyen los axones segn una

estructura funcional; las divisiones anteriores inervarn la musculatura flexora mientras

que las posteriores lo harn de la extensora.
V.D.-

Una aportacin importante de T2 se produce cuando el plexo braquial se

halla postfijado.
V.E.-

Los ramos supraclaviculares del plexo braquial son nervios motores

puros.
F.- El nervio supraescapular tiene un componente sensitivo para la articulacin del
hombro; el resto s son motores puros.

2.-

Paciente obeso mrbido (175 kg de peso y 1,62 m de altura) con fractura de

colles.

A.-

Los bloqueos supraclaviculares se hallan contraindicados

V.- Resultar una mala eleccin por las dificultades anatmicas derivadas de la
obesidad y contraindicado por el riesgo de insuficiencia respiratoria aguda secundaria a
la parlisis diafragmtica asociada.
B.-

La tcnica axilar ser de eleccin en este caso.

C.-

La palpacin de la arteria axilar puede ser dificultosa por lo que una

V.-

tcnica infraclavicular puede ser recomendable en este supuesto.

V.D.-

El nervio muculocutneo con frecuencia no se bloquea en la tcnica

axilar con puncin estimulacin nica.

V
E.-

El bloqueo infraclavicular localiza los troncos primarios del plexo

braquial
F.- Localiza los troncos secundarios y/o nervios terminales en funcin de las tcnicas.