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CIENCIAS MDICAS
ESCUELA
Enfermera
CURSO
TEMA
: Gua de procedimientos, gua de
atencin y
proyecto de
investigacin.
CICLO
ALUMNO
PROFESOR
VIII
PRESENTACION
El presente trabajo es una oportunidad para conocer ms all de lo
que son las atenciones, guas y procedimientos en el servicio de
Neonatologa. Constituye, pues, una herramienta de la mxima
utilidad para acceder a la maravilla de lo que se trata la Enfermera,
representada en tratar ha: personas, familias y hasta comunidades.
Al comprender este trabajo espero que consideren nuestros
propsitos cumplidos.
DEDICATORIA
Va dedicado en especial a Dios quien
es el responsable del xito de este
trabajo, a la Lic. Juana De paz
Valencia y a todos los docentes en
general les agradecemos mucho por
la dedicacin y el compromiso con la
hermosa misin de construir mejores
seres humanos.
Y a nuestra familia, porque con su
apoyo incondicional hemos logrado
INTRODUCCIN
Este trabajo no es solo para los estudiantes de enfermera si no que
incluye a todos, ya que la Enfermera va a brindar atencin al cuidado
de la salud del usuario. As que este trabajo es para quien le importa
la salud de su persona, familia y comunidad.
Esperamos que al compartir ms abiertamente los conocimientos de
lo que trata este trabajo y aprender para que sirva mejor, toda la
gente pueda encontrar un camino ms sensible y ms humano para
cuidar su propia salud como el de su familia y su comunidad.
GUA DE
ATENCIN
DE ENFERMERA
INDICE
INTRODUCCION
I.
TITULO DE LA GUIA.
II.
DEFINICION DE LA GUIA.
III.
OBJETIVO GENERAL.
IV.
OBJETIVO ESPECIFICO.
V.
PERSONAL RESPONSABLE.
VI.
GRUPO POBLACIONAL.
VII.
ESTABLECIMIENTO.
VIII.
MARCO TEORICO.
IX.
ANALISIS DIAGNOSTICO.
X.
PLANIFICACION DE ENFERMERIA.
XI.
FLUXOGRAMA.
XII.
FLUXOGRAMA DE DIAGNOSTICOS.
XIII.
BIBLIOGRAFIA.
INTRODUCCION
Las Infecciones Neonatales constituyen uno de los problemas de salud ms
importantes de la poblacin en general. De cada 100 muertes infantiles 71 son en neonatos y
entre 10% a 50% de las muertes neonatales en hospitales son por septicemia neonatal (1). Un
2% de los nios se infecta in tero y hasta un 10% de los recin nacidos en perodo neonatal.
El feto y neonato son ms susceptibles a la infeccin y cuando ella se presenta adquiere
rasgos de mayor severidad. Est demostrado que las respuestas inmunolgicas primarias y
secundarias estn disminuidas, siendo particularmente vulnerables los prematuros, pues sufren
de ms procedimientos invasivos y sus mecanismos de defensa son ms rsticos.
La Sepsis Neonatal es un sndrome clnico de infeccin hematgena como respuesta
sistmica a una posible infeccin, con o sin localizacin en diferentes sitios del organismo, con
hemocultivo positivo o no, que se produce dentro de las primeras 4 semanas de vida.
Alrededor del 85% de los neonatos spticos, presentan los sntomas en las primeras
24 horas de vida, un 5% entre las 24 y 48 horas de vida y el resto los presenta entre las 48
horas de vida.
Para entender mejor las Infecciones Neonatales, es importante definir algunos
trminos como son:
I.
TITULO DE LA GUIA:
GUIA DE ENFERMERIA PARA EL MANEJO DEL NEONATO CON INFECCION
NEONATAL
II.
DEFINICION:
Los cuadros infecciosos en el recin nacido siguen siendo una importante causa de
morbimortalidad en el neonato. El feto y neonato son ms susceptibles a la infeccin y
cuando ella se presenta adquiere rasgos de mayor severidad. Est demostrado que las
respuestas inmunolgicas primarias y secundarias estn disminuidas, siendo
particularmente vulnerables los prematuros, pues sufren de ms procedimientos
invasivos y sus mecanismos de defensa son ms rsticos
III.
OBJETIVO GENERAL:
Brindar cuidado de enfermera con calidad al neonato y familia, con algn tipo de
Infeccin neonatal, a travs de una atencin individualizada y especializada.
IV.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Brindar cuidado de enfermera con calidad al neonato y familia, con algn tipo de
infeccin natal o connatal, a travs de una atencin individualizada y especializada.
Brindar cuidado de enfermera con calidad al neonato y familia con algn tipo de
infeccin post natal, a travs de una atencin individualizada y especializada.
V.
PERSONAL RESPONSABLE:
Lic. Juana Depaz Valencia.
VI.
GRUPO POBLACIONAL:
Neonatos con sepsis neonatal atendidos en el servicio de neonatologa del Hospital
Essalud II Huaraz.
VII.
ESTABLECIMIENTO:
Hospital Essalud II Huaraz.
VIII.
MARCO TEORICO
INFECCIONES NEONATALES
1. DEFINICION:
Los cuadros infecciosos en el recin nacido siguen siendo una importante causa de
morbimortalidad en el neonato. El feto y neonato son ms susceptibles a la infeccin y
cuando ella se presenta adquiere rasgos de mayor severidad. Est demostrado que las
respuestas inmunolgicas primarias y secundarias estn disminuidas, siendo
particularmente vulnerables los prematuros, pues sufren de ms procedimientos
invasivos y sus mecanismos de defensa son ms rsticos.
.Va
3. INFECCIONES ANTENATALES:
Un 15% de las madres cursan con procesos infecciosos durante el embarazo, siendo la
ms frecuente la infeccin por citomegalovirus y la ms importante, por su connotacin,
la infeccin por VIH.
Las consecuencias de una infeccin transmitida in tero pueden ser muchas, entre
ellas la reabsorcin del embrin, aborto, muerte fetal, malformaciones, prematuridad,
retardo del crecimiento, sin olvidar que muchos de ellos son aparentemente normales.
Las manifestaciones de este grupo de enfermedades son variables y pueden darse en
el perodo neonatal o tardamente (incluso en edad adulta como en el caso de
citomegalovirus, toxoplasma y herpes).
La magnitud del dao causado al nio depende fundamentalmente de las
caractersticas del germen, el momento del embarazo en que se produce la infeccin,
la respuesta inmunolgica de la madre, la respuesta inmunolgica del feto y la etapa de
desarrollo fetal o embrionario. Adems, un recin nacido infectado puede ser fuente de
infeccin para otros nios.
Virales
a) Citomegalovirus: Es la ms frecuente, con 10% de los pacientes
sintomticos. Con mayor frecuencia se ve hepatoesplenomegalia, ictericia,
prpura y bajo peso. Microcefalia en el 50% y lesiones oculares en el 33%
de los casos (la ms frecuente es la coriorretinitis). Demostrada la infeccin
(cultivo de CMV en orina) los tratamientos son controvertidos: la
inmunoglobulina hiperinmune es discutida y en la actualidad se investiga la
efectividad del aciclovir.
b) Rubola: Puede haber manifestaciones en el periodo neonatal (retardo del
crecimiento,
malformaciones
cardacas,
hepatoesplenomegalia
congnita
son
retardo
de
crecimiento,
microcefalia,
Bacterianas
a) Chlamydia trachomatis: Causante de la infeccin por transmisin
sexual ms frecuente, se encuentra en cuello uterino y secreciones
vaginales, desde donde puede contaminar al RN.. Una vez contaminado el
nio pueden producirse como cuadros clnicos conjuntivitis y neumonitis.
Ambos se tratan con eritromicina.
b) Tuberculosis: Infectada la madre, la diseminacin va sangunea o la
endometritis son las formas de transmisin en el embarazo; la TBC
pulmonar no tratada es la principal fuente de infeccin perinatal. En la
congnita las vas de transmisin son transplacentaria y por aspiracin o
deglucin de lquido amnitico. En la perinatal, por aspiracin de
secreciones infectadas durante el parto, ingestin de leche materna
(mastitis por TBC) o inhalacin a partir de madre bacilfera.
El diagnstico en el recin nacido se realiza por realizacin de cultivo de
fluidos.
Parsitos:
a) Toxoplasmosis: La infeccin en el recin nacido se produce slo en caso
de infeccin primaria en la madre, siendo la transmisin transplacentaria
ms probable a mayor edad gestacional, pero los efectos sobre el feto se
producen si la infeccin es de primer trimestre. Las afecciones ms
frecuentes son de sistema nervioso y retina.
b) El diagnstico se realiza por determinacin de IgM e IgG seriada. El
tratamiento se realiza por un ao con pirimetamina, sulfadiazina y cido
flico.
c) Enfermedad de Chagas: Hay transmisin transplacentaria del parsito,
pudiendo repetirse en otras gestaciones. La infeccin al feto puede producir
aborto, parto prematuro u bito. Las manifestaciones de infeccin por el
tripanosoma pueden ser de sistema nervioso, retina, lesiones cutneas ,as
ms
a) Factores de riesgo
Parto prolongado.
Bajo peso.
Procedimientos invasivos.
Asfixia neonatal.
b) Etiologa:
Los grmenes ms frecuentes encontrados en nuestro hospital son:
Staphilococcus
aureus:
acompaando
procesos
supurados
como
c) Vas de infeccin:
Canal del parto: Exposicin a la flora vaginal y/o rectal: SGB, St. Aureus,
E.coli, Listeria, Neisseria, Chlamydia y Mycoplasma.
d) Formas de presentacin:
A) precoces: < 7 das tardas: entre 7 das y 1 mes de vida.
B) Diseminadas: como sepsis, BRN y meningitis localizadas: piel y cordn
umbilical (penfigoide, celulitis, onfalitis), conjuntivas, tracto urinario, sistema
osteoarticular, pulmonar, y enteral.
Revisaremos los cuadros clnicos de mayor trascendencia:
SEPSIS NEONATAL
1. DEFINICION: La Sepsis Neonatal es un sndrome clnico de infeccin
hematogena como respuesta sistmica a una posible infeccin, con o sin
localizacin en diferentes sitios del organismo, con hemocultivo positivo o no, que
se produce dentro de las primeras 4 semanas de vida.
2. FACTORES DE RIESGO:
MAYORES:
Instrumentacin obsttrica.
Loquios ftidos.
Sexo masculino.
Primer gemelo.
Reanimacin neonatal.
Cateterismo.
Nacimiento traumtico.
3. CLASIFICACION:
SEPSIS PRECOZ:
Menos de las 72 horas. Los grmenes son adquiridos de la flora materna vaginal o de
las heces; Estreptococo del Grupo B y la Escerichia Coli en pases desarrollados. En
nuestro pas predomina la E.Coli y la Klebsiella.
SEPSIS TARDIA:
Mayor a 72 horas.
4. TRANSMISION:
La infeccin se transmite cuando el husped entra en contacto con un microorganismo
patgeno; cuando este prolifera, sobrepasa las defensas del husped y cauda
infeccin. Las fuentes de infeccin en el recin nacido son diversas:
Transmisin Transplacentaria:
Se inicia cuando ocurre infeccin materna durante el embarazo, los grmenes
pasan al feto a travs de los vasos placentarios y por aumento de la permeablidad
de las membranas placentarias. Entre estas infecciones destacan el SIDA, la
citomegalivitosis, el sarampin la rubeola, la sfilis, la toxoplasmosis, la hepatitis B,
el herpes simple la gonorrea.
Transmisin Transamnitica:
Esta forma de transmisin esta siempre ligada esta siempre ligada a la rotura
temprana de las membranas amniticas.
Infeccin Nosocomial:
Ocurre cuando en el periodo neonatal, el recin nacido adquiere la infeccin de la
madre, del ambiente nosocomial o del personal con el que tiene contacto.
5. SINTOMATOLOGIA:
Aparato Respiratorio:
Retracciones, quejido espiratorio, cianosis, taquipnea, apnea, respiracin irregular
y aumento de los requerimientos de oxigeno. El pulmn es el sitio ms comn de
infeccin en el neonato.
Aparato Cardiovascular:
Mala perfusin, taquicardia, taquipnea, choque.
Alteraciones en la Termorregulacin:
Aparato Gastrointestinal:
Pobre alimentacin, mala tolerancia al alimentar,
regurgitacin, residuo gstrico bilioso,
distensin abdominal,
Neurolgico:
Irritabilidad, letargo, hipotona o hipertona, temblores, convulsiones, fontanelas
abombadas.
Piel:
Petequias, purpuras, palidez, cianosis, ictericias, vesculas, pstulas, piel moteada.
Aparato Circulatorio:
Disminucin de la perfusin perifrica, cambios en la coloracin de la piel
(moteada, cianosis o palidez, edema generalizado, hipotensin arterial (debido al
edema intersticial), acidosis metablica ( como consecuencia de la mala perfusin
sangunea), taquicardia ( para compensar la mala perfusin secundaria la
hipotensin).
Metablicos:
Hipo e hiperglucemia, acidosis metablica.
6. DIAGNOSTICO MEDICO:
Cuadro Clnico.
Anlisis de Laboratorio.
7. TRATAMIENTO:
Medidas Generales:
Control de temperatura corporal, hidratacin, equilibrio hidro electroltico y acido
bsico, ventilacin y oxigenacin, perfusin, volumen y gasto cardiaco, nutricin,
etc.
Eleccin de Antibiticos:
La combinacin de ampicilina o penicilina, ms amino glucsido es altamente
efectiva, para los patgenos perinatales comunes.
Debe utilizarse cefotaxina para meningitis por gran negativos, o si el RN evoluciona
trpidamente en 48 a 72 horas.
SEPSIS TEMPRANA
SIN FOCO EVIDENTE
PRIMERA ELECCION
SEGUNDA ELECCION
Ampicilina + Gentamicina
Penicilina
Cristalina
Cefotaxina + Amikacina
+
Gentamicina
CON MENINGITIS
Ampicilina + Amikacina
Cefotaxina + Amikacina
Meropemen + Amikacina
CON
ENTEROCOLITIS
Considerar Metronidazol
Ceftazidima + Amikacina
Meropemen + Amikacina
NECROTIZANTE
CON
SOSPECHA
DE
INFECCION
NOSOCOMIAL
5. INFECCIONES NOSOCOMIALES
a) Definicin: Infeccin nosocomial, o infeccin intrahospitalaria, se define como
aquella infeccin adquirida despus de las 48 horas de vida por patgenos del
ambiente hospitalario, no derivados de la madre.
IX.
1. DIAGNOSTICO
INMADUREZ NEUROLGICA.
Dx.
Enfermer
Valoracin
Metas u
Intervencin de
Objetivos
Enfermera
es
Se valorara el
El
respiratorio
patrn
mantendr
ineficaz
respiratorio
patrn
relacionado
alterado con:
respiratorio
Evaluar
patrn
a sndrome Frecuencia
normal,
de
RESP Mayor
evidenciado por:
a 2 horas, segn
signos de agravamiento de
de 60*min.
FR=40-
necesidad:
la enfermedad.
ventilacin,
inmadurez Ritmo=Aumenta
neurolgica
.
un
Profundidad=
Previene la infeccin.
Paro
manos.
FR,
60*min
el
Color,
Retracciones,
naria
Resultados
Esperados
El
RN
Enfermera
mantiene
Fisioterapist
patrn
a
respiratorio.
un
respiratorio
normal, con:
FR=40 Ritmo
espiratorio,
normal
Profundida
Profundidad:
Retraccin
multidiscipli
60*min
aleteo nasal.
normal
Intervencin
Cardio- Medico
respiratorio.
Quejido
Ritmo
do
Realizar lavado de
Evidencia Cientfica
Patrn
hipo
RN
Complicacion
d:
No
No
retraccin
intercostal.
retraccin
dificultad respiratoria
dificultad
xifoidea,
Presencia de
xifoidea, No
permite
taquipnea,
retraccin
Silverman Anderson.
retraccin
el patrn respiratorio.
intercostal
xifoidea
polipnea
y/o
y/o
disnea.
Ruidos
respiratorios:
estertores
intercostal.
respiratorio
tomar
acciones
Ruidos
No
Test
respiratorios
Controlar
de
las
Silverman
normales,
constantes
vitales
Anderson, con
con
cada: 15 min a 30
indicar un empeoramiento
puntajes
libre
subcrepitante
pasaje
de
min en el estadio
normales,
s,
aire
en
crtico y cada 1 a 2
compromiso
evaluable.
ambos
horas
sistemas.
campos
paciente
pulmonares.
estable.
roncus,
sibilancias.
Se valorara la
presencia
de Test
Dificultad
cuando
el
de
otros
est
de
Silverman
Determinar
mtodo
la
fase
de
Respiratoria
Anderson,
de
oxigenacin adecuada al
determina
el
no
utilizar, y administrar
Grado, a travs
evaluable,
segn
del
por ausencia
mdica:
de dificultad
Fase
respiratoria.
binasal,
Test
de
Silverman
Anderson,
con
puntajes:
Sat02 entre
=SDR
1-3p
indicacin
Cnula
casco
ceflico u oxihood.
satisfacer
su
con
menor
el
necesidad,
riesgo
posible.
Leve
4-6p
86% y 96%
oxigenacin
Elegir
SDR
Mecnica.
Moderada
7-10p
SDR
Severa
Administrar oxgeno,
La oxigenacin calentada
hmedo
ayuda
tibio,
la
estabilidad
Se valorara de
segn
las
trmica y la humidificacin
saturacin
necesidades
del
con
Sat02 menor a
mucosas
del
tracto
86%.
Se
paciente.
valora
facilita la fluidificacin de
no
llenado
capilar
mayor de 3.
areas, la saturacin de O2
debe mantenerse en 86% 96%
Mantener
areas
las
vas
superiores
permeables.
superiores
respiratorio
compromete
y
la
oxigenacin.
Aspirar
secreciones
segn necesidad.
Promover la permeabilidad
de las vas areas y una
mejor oxigenacin.
La
una
vasoconstriccin pulmonar
oxigenacin
adecuada.
hipoxia
causa
Aplicar protocolo de
La manipulacin constante
manipulacin mnima
aumenta
la
irritabilidad y el malestar.
vasoconstriccin
pulmonar
cuadros
en
algunos
patolgicos.
La
La
de dolor y agitacin,
interfiere
administrar
oxigenacin
analgsico
sedantes indicados.
presencia
ventilacin,
de
dolor
con
la
la
adems
de
hipoxemia,
la
vasoconstriccin pulmonar
broncoespasmos,
comprometen
oxigenacin
que
la
la
ventilacin.
2. DIAGNOSTICO
PERFUSIN.
Dx.
Enfermer
Valoraci
Metas u
Intervencin de
Objetivos
Enfermera
lavado de
Evidencia Cientfica
Deterioro
Se valorara
RN
Realizar
Previene
del
gasometra
mantendr
manos.
intercambio
arterial
intercambio
propagacin
gaseoso
alterada:
gaseoso
infecciones.
contaminacin,
evita
Enfermera
mantiene
Tecnlogo
un
Respiratoria
evidenciado
Controlar
la
Mayor
por
vitales.
ventilacin
7.45
SatO
entre
Perfusin
mmHg
88
92%;
de alarma.
FR=
PCO2:
Menor
60*min,
Respiratoria
de Acidosis
dinmico
Elegir
la
fase
Metablica
del Acidosis
40Determinar mtodo de
la
a dficit de
una
Esperado
El
Alcalosis
funciones
ria
os
Medico
adecuado
es
multidisciplina
Resultad
la Alcalosis
Complicacion
Intervencin
de
metablica
intercambio
medico
(Laboratorio
enfermera
gaseoso
adecuado
Rayos X).
Tecnico
RN
en
con
una
SatO entre
Hipo ventilacin
88 92%;
Hiperventilacin
FR=
60*min,
40-
35-Mayor a
Y valores de
oxigenacin a utilizar,
oxigenacin adecuada al
45mmHg
gasometra
de
P02: Menor
arterial
indicacin mdica:
gasometra
a 50-Mayor
dentro
Fase
Canula
arterial
a 80mmHg
rango
satisfacer su necesidad,
dentro
normal:
u oxihood.
con
rango
posible.
HCO3Na:M
del
PH: 7.35
enor a 22Mayor
7.45 mmHg
26mEq/lt PCO2:
EB: +_3
segn
I:
menor
riesgo
PH: 7.35
Mecnica.
7.45
mmHg
50-
Administrar
oxigeno
hmedo y tibio.
80mmHg
mucosas
Disnea
Frecuencia,
espiratorio.
Irritabilidad
ritmo,
Agitacin
profundidad
el
de
las
del
tracto
PCO2: 3545mmHg
P02:
las
HCO3Na:2
2-26mEq/lt
del
Mantener al bebe en
Mejora la expansin de la
posicin
caja torcica.
semifowler
rango normal
Mantener el ambiente
El
tener
trmico neutro.
trmico
promueve
50-
80mmHg
EB: +_3
respiraciones
dentro
evita
resecamiento
26mEq/lt
de
del
normal:
el
45mmHg
P02:
Se valorara
adems:
35-
administrar
valores
un
ambiente
neutro
la
conservacin
calrico,
adems
disminuye la demanda de
oxgeno.
Monitorizar Saturacin
de
Oxigeno,
Permite
controlar
permanentemente
niveles
mantenerla
el
sangunea y el equilibrio
en
de
de
los
oxigenacin
hemodinmica.
96%,
conectarlo al monitor
cardiaco.
Monitorizar gasometra
arterial o venosa.
ofrecen
parmetros
para
la
evaluacin
de
la
oxigenacin
para
el
ajuste de la asistencia
ventilatoria y previenen la
administracin de altas
concentraciones
de
Vigilar
llenado
perfusin,
capilar
Es
un
indicativo
de
presencia de cianosis
distal.
Aplicar el protocolo de
manipulacin mnima,
Mantener al RN tranquilo
de forma estricta.
eficiente,
con
sistema de ventilacin
3. DIAGNOSTICO
HIPOTENSIN ARTERIAL.
Dx.
Enfermer
Valoracin
Metas u
Intervencin de
Objetivos
Enfermera
Perfusin
El
tisular
de alteracin en
perifrica
la
ineficaz
tisular:
perfusin
RN
Evidencia Cientfica
La
perifrica
Necrosis
mantendr
temperatura
periferica
una
perfusin perifrica.
la
seg.
las
Se
multidisciplina
ria
Medico.
Enfermera.
Tecnico en
Enfermera.
Tecnlogo
adecuada
relacionado
perfusin
Controlar
tisular,
constantes vitales. La
es
Evaluar el color, la
y
perfusin
Complicacion
Intervencin
debe
controlar
la
Resultad
os
Esperado
s
El RN
mantiene
una
adecuada
medico
perfusin
(laboratorio).
tisular en el
infeccioso,
(Cianosis,
evidenciad
PA se sugiere en las 4
2 manguitos uno en la
turno
hipotensin
reticulada).
a por :
extremidades y debe
extremidad
superior
evidenciad
Piel
tomarse
izquierda y el otro en la
a por la no
sonrosada.
Temperatur
preferentemente
extremidad
presencia
mismo
tranquilo o dormido.
mismo
arterial.
Temperatura:
Hipotermia, RN
con
Axilar
menos
de
36.5C.
Llenado
capilar
mayor de 3 seg.
Presin
Arterial:
a Axilar de
36.5C
37C.
Presin
arterial
normal:
Sistlica menos
sistlica de
de
60
60mmhg,
Diastlica
90mmhg;
inferior
lado.
Hacer
en
extremidades
del
lo
las
derechas.
de piel
reticulada o
marmorea,
Es importante utilizar el
no cianosis,
no
hipotermia.
del
miembro
menos de
20
mmhg.
de
Frecuencia
60*min.
20
mayor de 10mmhg a 20
mmhg,
60mmhg.
Frecuencia
Respiratoria:
Mayor
diastlica
de
se
debe
sospechar la presencia
de patologa cardiaca.
Respirato
ria:
40
60*min.
Palpar
los
pulsos
perifricos.
Verificar
las
caractersticas
de
los
asimtricos,
ausentes o galopantes.
La disminucin de los
pulsos perifricos y el
relleno capilar prolongado
pueden ser indicadores
de disminucin del gasto
cardiaco.
Estos
parmetros
evaluar
permiten
la
funcin
cardiaca.
Mantener
la
temperatura
en
normales.
corporal
parmetros
La
hipotermia
hipertermia
la
alteran
la
afecta
el
volumen
4. DIAGNOSTICO
Dx.
Enfermera
Valoracin
Metas u
Intervencin de
Evidencia
Complicacio
Objetivos
Enfermera
Cientfica
nes
Termorregula
Se encuentra:
El
paciente
cin ineficaz
Parmetros
mantendr
relacionada
anormales de T
temperatura
incrementar
Axilar: Menor de
en parmetros
frecuencia
enfermedad,
36.5 o Mayor de
normales:
necesidad.
edad
37C
extrema,
inmadurez
la
Permite
vitales
estado
la
segn
y detectar signos de
horario
evaluar
el
hemo-
alarma.
Como
Axilar: 36,5
consecuencia
de
Piel: Menor de
37C
36C o Mayor de
Piel:
36.5C
36.5C.
En
caso
Hipotermia,
multidisciplin
aria
Resultad
os
Esperad
os
HIPOTERMIA: Medico.
El paciente
mantiene
temperatur
Tecnlogo
a de:
Axilar:
HIPERTERMI
medico
36,5
hipotermia se puede
A:
(laboratorio
37C
producir
Deshidrataci
Piel: 36
bradicardia y, durante
n.
36.5C.
de
el
Convulsiones.
se
hipotensin,
36
la
Intervencin
apneas,
calentamiento,
esta
valoran
los
puede
siguientes
signos,
presentarse
debido
segn
la
vasodilatacin
categora:
perifrica,
Leve o Grado I:
administracin
de
(35 -32C)
volumen,
es
si
Sensacin de frio,
necesario,
piel entumecida
estabilizar
Temblor.
segn
Torpeza mental.
mdica.
Disminucin
Valorar
muscular.
tempranos
de
Grave o Grado
Hipotermia
Hipertermia.
los
signos
PA
indicacin
fin
de
detectar
tempranamente
alguna
la
temperatura
que
temblores.
Hipotermia
Rigidez muscular.
las
la
descompensacin en
de
Disminucin
para
del
rendimiento
Cese
la
de
funciones
Estupor.
Pupilas dilatadas.
Severa o Grado
Hipertermia,
as
mismo,
las
tomar
acciones
orgnicas.
Confusin.
oportunamente.
EN
CASO
DE
HIPOTERMIA:
Proporcionar
calor
El calentamiento debe
III:
(Menos
de
28C)
realizarse
lmparas.
lentamente
Inconsciencia.
debido
Pulso
lo
a
ms
posible,
que
el
recalentamiento
respiracin
indetectable.
vasodilatacin
perifrica
Pupilas dilatadas
caso
en
consecuencia,
midriasis.
En
y,
hipotensin.
de
Esto
Hipertermia, se
afecta la perfusin de
valoran
los
siguientes
signos:
Intolerancia a
la
alimentacin.
Disminucin o
aumento de la
alimentacin.
Irritabilidad.
Llanto dbil o
ausente.
Hipotensin.
Extremidades
calientes.
Controlar la temperatura
Para
evaluar
del RN y de la servcuna
eficacia
o incubadora, durante
recalentamiento.
la
del
30 minutos durante el
periodo
de
calentamiento, en caso
de hipotermia.
Ajustar la temperatura
El consumo de O2 es
de la incubadora 1C a
mnimo
diferencia entre la T
de la piel y la T del
primeras
ambiente es inferior a
horas
del
cuando
la
Rubor.
recalentamiento
hasta
Taquicardia.
que se normalice la T
Taquipnea.
del paciente.
1.5C.
Deshidrataci
n.
Diaforesis.
Mantener al RN
en
Las
alteraciones
metablicas,
la T.
consecuencia
de
la
hipotermia,
disminuyen
la
mortalidad
gastrointestinal
enterocolitis
necrotizante.
Controlar
la
glucemia
Puede
producir
hipoglucemia
al
T.
consumo de hidratos
de
aumento
carbono
debido
del
para
mantener la T.
Monitorizar
cuadro
observar
debido al aumento de
retracciones, saturacin
la demanda de O2
respiratorio,
el
de
O2
gases
en
sangre arterial.
para la produccin de
calor y disminucin de
la
produccin
surfactante.
empeora
de
Esto
el
respiratorio
cuadro
en
los
casos de sndrome de
dificultad respiratoria,
cuando
ya
hay
compromiso
del
surfactante.
EN
CASO
DE
HIPERTERMIA:
Eliminar o disminuir las
Ayudar a disminuir la
fuentes
temperatura de la piel.
calor
extremas
como:
lmparas
de
Mantas,
calentadas,
luminoterapia, carpa o
halo con humidificacin
calentada.
Controlar la T de la
Evitar
alteraciones
servocuna o incubadora,
bruscas
de
la
disminuirla
de
forma
progresiva.
corporal,
que
interfieren
con
el
equilibrio
hemodinmico.
Controlar la aparicin de
Algunos
cuadros
signos de infeccin.
infecciosos
pueden
causar hipertermia.
Controlar los signos de
La hipertermia puede
deshidratacin,
como
llevar a un cuadro de
turgencia de la piel y
deshidratacin debido
mucosas, diuresis.
aumento
perdidas
de
las
insensibles
del agua.
Controlar
convulsivas.
las
crisis
Las
convulsiones
del
de
la
temperatura y afectan
el sistema nervioso.
5. DIAGNOSTICO: DFICIT DEL VOLUMEN DE LQUIDOS RELACIONADO A PERDIDA ACTIVA DEL VOLUMEN DE LQUIDOS
(VMITOS, DIARREA, RESIDUO GSTRICO INCREMENTADO Y/O BILIOSO).
Intervenci
Dx.
Enferme
Valoracin
ra
Metas u
Intervencin de
Evidencia
Complicacion
Resultados
Objetivos
Enfermera
Cientfica
es
multidiscip
Esperados
linaria
Dficit del
Se
El
volumen
encuentra
mantendr
de
Ingresos por
un
lquidos
debajo
adecuado
relaciona
rango
do
aceptado
del
y
RN
Realizar lavado de
El RN mantiene un
manos.
prevencin
adecuado volumen
de Edema.
infecciones.
volumen de
Controlar
lquidos
vitales
normas.
funciones
segn
las
Anasarca.
Observar signos de
agravamiento
egresos
acorde a las
activa del
incrementad
necesidades
anasarca,
volumen
ospara
el
del neonato,
hipertensin
de
peso
evidenciado
lquidos
tiempo
por
insuficiencia cardiaca
(vmitos,
vida:
control
diarrea,
Ingresos
estricto
residuo
del
ingresos
gstrico
Neonato:
egresos.
increment
Primeras
Ingresos
un
signos
como
de lquidos acorde
enfermera
a las necesidades
del
neonato,
estricto de ingresos
y egresos.
arterial
Mantiene ingresos
de
y egresos en los
congestiva.
de
y
en
Tecnico
travs de un control
perdida
de
general,
Enfermera
siguientes valores:
Ingresos
del
Neonato:
Realizar
Balance
hdrico estricto.
Observar la funcin
renal.
Primeras 24h:
Menos 1000gr
=100-
150
ado
bilioso)
y/o
24h:
del
Monitorizar
los
Para
Menos 1000gr
Neonato:
valores
sricos
de
funcin renal y el
=Menos
Primeras
sodio,
potasio
24h:
glucosa.
de
100
1000gr
=100-
80 ml/kg/24h
1500gr
= Menos de 1500gr
ml/kg/24h
=Menos
de
1000gr
Para
control
del
retencin hdrica.
110
Segundas
24h:
un ambiente trmico
prdidas insensibles
neutro.
cuando
evitar
las
hay
hipertermia.
150
1500gr
ml/kg/24h
Realizar
examen
fsico completo.
de deshidratacin.
Cambiar el decbito
cada 3 a 4 horas.
lquidos acumulados
= 110 130
ml/kg/24h
1500gr
ml/kg/24h
1000gr 1500gr
= 110 130
1500gr 2500gr
Para
=120-
150
ml/kg/24h
Mantener al bebe en
= Menos de 1000gr
2500gr
Menos 1000gr
ml/kg/24h
1500gr
1500gr
Segundas 24h:
monitorizacin de la
Menos 1000gr
120/kg/24h
= 60 80
ml/kg/24h
de
ml/kg/24h
Menos 1000gr
1500gr 2500gr
parmetros
progreso ponderal y
= 60 80
24h:
ml/kg/24h
=120Pesar diariamente.
2500gr
Segundas
1000gr 1500gr
= 80 100
ml/kg/24h
2500gr
de
laboratorio.
1500gr
ml/kg/24h
= 80 100
150
= Menos de 1000gr
equilibrio
administracin
ml/kg/24h
1500gr
la
hidroelectrolitico. La
Menos 1000gr
ml/kg/24h
evaluar
= 90 110
ml/kg/24h
Despus de las
48h:
Menos 1000gr
=140-
180
ml/kg/24h
1000gr 1500gr
= 140 180
ml/kg/24h
= Menos de
2500gr
90 ml/kg/24h
en
= 90 110
el
tejido
subcutneo como en
ml/kg/24h
los
las 48h:
Despus de
anasarca,
las 48h:
proporciona
Neonato:
bienestar.
Vmitos:
=140-
ml/kg/24h
ml/kg/24h
1000gr
140
1500gr
2500gr
ml/kg/24h
Egresos
la diuresis, notificar
No excede el 20%
al
es la funcin vital
de la dieta ingerida,
diuresis es menor a
ms
claro flemoso.
1ml/kg/h.
alterarse frente a un
Diarrea:
desequilibrio
presenta
mdico
si
la
factible
de
hidro
del
Vmitos:
No
Neonato:
presenta.
Vmitos:
Residuo
Porrceos,
gstrico:
alimenticio,
excede el 20%
bilioso.
de
Residuo
ingerida, claro
la
No
dieta
gstrico:
No
Perdidas
Insensibles:
Minimizar
Neonato:
No
Residuo
electroltico.
del
del
Ayuda a monitorizar
2500gr
Egresos
Egresos
Controlar horario de
ml/kg/24h
ml/kg/24h
presenta.
= 120 140
= Menos
de120
= 140 180
ml/kg/24h
ml/kg/24h
1500gr
1500gr
= Menos de
tambin
180
1000gr
1500gr
de
= 120 140
Despus de
Menos 1000gr
casos
1500gr 2500gr
las
Ayuda a mantener el
RNPT:
perdidas insensibles
equilibrio
cc/kg/hr
de agua.
hidroelectrolitico del
RNAT:
neonato.
cc/kg/hr
2.5
1 1.5
gstrico:
flemoso.
cuando
Diarrea:
excede el 20%
presenta
de
Perdidas
la
dieta
ingerida,
No
Insensibles:
comunicar
al
RNPT: 2 2.5
mdico,
cc/kg/hr
porraceo,
RNAT: 1 1.5
bilioso.
cc/kg/hr
Diarrea:
Liquida,
con
sangre.
Perdidas
Insensibles:
RNPT: Mayor
a 2.5 cc/kg/hr
RNAT:
Mayor
a 1.5 cc/kg/hr
6. DIAGNOSTICO
Dx.
Enfermera
Valoracin
Metas u
Intervencin de
Objetivos
Enfermera
Desequilibrio
Se valora en el
El RN
Realizar
nutricional:
RN la presencia
mantendr
manos.
Ingesta
de:
el
lavado
Evidencia Cientfica
de
Previene infecciones.
Complicaci
ones
Intervencin
multidisciplin
aria
El
Diarrea.
Nutricionista
mantiene
reflejos
de
RN
un
Valorar
necesidades
nutricional,
favorecen la lactancia y
alimentaria
equilibrio
con una
neonato.
nutricional,
Intolerancia
Ambos
Medico
equilibrio
corporales
de
Esperado
reflejo
os
Vmitos.
Intoleranci Personal
el
Resultad
laboratorio
adecuado
relacionado
alimentaria,
ingesta
residuos
adecuada
incapacidad
gstricos,
acorde a la
Controlar
para ingerir y
porrceos,
capacidad
secuencia es rpida, se
acorde a su
digerir
biliosos
fisiolgica
reduce
tolerancia y
palpables o visibles.
alimentos
los
mayores
al
normal del
20%
la
del bebe.
ingiriendo
la
asas
los
ruidos
intestinales
Al
comienzo,
despus
la
del
dieta
adecuada
aumento de volumen de
capacidad
neonato y
gstrica de
dieta
tolerancia,
nio
ingesta por
Distensin
evidenciad
da.
o por una
movimiento enrgico de
Presenta
Regurgitacin.
capacidad
los
Residuo
gstrica de
que el amamantamiento
requerimien
30 ml, la
es eficiente.
tos
de
abdominal.
gstrico
bilioso.
Vmitos.
emite
cuando
cual
aumenta
nutricionale
Valorar
signos
de
Es importante evaluar el
de,
Se valorara el
2ml/kg en
intolerancia alimentaria:
abdomen
requerimiento
el 1er da
Regurgitacin,
iniciar
nutricional diario
llegando
vmitos,
del RN alterado:
hasta
caractersticas
Protenas:
24ml/kg en
cantidad,
RNAT : Menor a
el 10mo da
abdominal.
2 gr/kg/da
de vida), de
2.5
RNPT: Menor a
acuerdo a
gr/kg/da
3.5 gr/kg/da
tolerancia,
Colocar
Lpidos:
con nulos o
tempranamente
los
RNAT:
escasos
correcta.
problemas
de
gr/kg/da
Menor
RG,
ver
y
la
antes
de
alimentacin
protenas y
lpidos
en
valores
signos de intolerancia.
normales:
distencin
Protenas:
RNAT : 2
sonda
oro
Permite
determinar
RNPT: 3.5
4
residuos
intolerancia
alimentaria
Lpidos:
gr/Kg/da
gstricos,
problemas
RNAT:
menores al
gstricos.
gr/Kg/da
20% de la
gr/Kg/da
Caloras Menos
dieta
RNPT: 4.5
a 120 kcal/kg/d
indicada.
Carbohidratos:
Valorar el
de 1300gr usar N5 o 6,
gr/Kg/da
11 16 gr/kg/d
requerimien
Calorias:1
to
20kcal/kg/d
nutricional
Carbohidr
diario del
facilitar la medicin, se
atos:11-16
RN:
realiza la medicin, no
gr/kg7d
Protenas:
se
RNAT : 2
posibles
recomienda
la
6.8
2.5
en el neonato, porque el
gr/kg/da
RNPT: 3.5
gr/kg/da
con
Lpidos:
RNAT:
de
47
la
la
respiracin;
oxigenacin
gr/Kg/da
RNPT: 4.5
Verificar
que
sea
la
6.8
leche
indicada,
indicada
gr/Kg/da
administrarla
Calorias:1
con
para
evitar
intolerancias
innecesarias
en
los
20kcal/kg/d
Carbohidr
atos:11-16
garantiza la localizacin
gr/kg7d
de la sonda.
Las caractersticas y el
Color del RG pueden
indicar que la leche no
se
digiere
de
forma
en
motilidad gstrica.
la
La administracin rpida
gravedad,
lentamente
durante 20 a 30 min.
riesgo
de
aspiracin.
Ofrecer
succin
no
nutritiva
durante
el
goteo.
La succin no nutritiva
durante
el
colabora
goteo
en
la
final
del
goteo,
inyectar 2 ml de aire.
La utilizacin de agua
para el lavado de la
sonda
gstrica
puede
Posicionar al paciente
La posicin decbito
decbito ventral
el vaciamiento gstrico.
La posicin en decbito
ventral
previene
la
aspiracin de leche en
el caso de emesis y
disminuye
el
reflujo
gstrico
7. DIAGNOSTICO
Dx.
Enfermera
Patrn
Valoracin
de Se valora
Metas u
Intervencin de
Objetivos
Enfermera
El RN
Realizar
manos.
alimentacin
condicin
mantendr
ineficaz
del neonato:
un patrn
RNAT,
de
lactante
del
lavado
Evidencia Cientfica
de
Complicacio
nes
n.
Permite
valorar
la
multidisciplin
aria
Desnutrici Medico
Ictericia
Intervencin
Neonatal.
Resultad
os
Esperad
os
El RN
Enfermera
mantiene
Tecnlogo
un patrn
Medico
de
relacionado
a
RNPT.
Se valora
alimentaci
n eficaz
deglucin.
prematurida
reflejo de
acorde a su
solo
d,
succin y
condicin
modo de alimentarlo.
absoluta
deglucin
de RNAT o
prolongada,
dbil.
RNPT,
Permite
evidenciad
oportunamente
de deterioro
o por:
neonato.
signos
neurolgico:
Reflejo de
neurolgico
Hipoactivida
dieta
deterioro
neurolgico.
Valorar signos
determinar
el
a.
(Laboratorio)
alimentaci
n eficaz
acorde a
su
condicin
detectar
los
de
de RNAT o
RNPT.
dao
Reflejo de
evitar
succin y
succin y
mayores lesiones en el
deglucin
d, pobre
deglucin
neonato.
Adems
adecuado
succin,
adecuado a
determinar el inicio de la
a su edad
convulsin,
su edad y
lactancia
ausencia
condicin.
condicin.
reflejos o los
Actividad
minina
Tolerancia
tiene dbiles
neurolgica
materna, o alimentacin
alimentaria
normal:
acorde a la
materna
con
leche
Activo,
capacidad
llanto
Favorece
enrgico,
encuentre
del
buena
condiciones de iniciar la
la lactancia materna.
neonato
succin, no
lactancia
presenta
directa:
convulsione
Favorece
s, reflejos
en
el
apego
materna
gstrica
del 30ml.
la
lactancia
presentes
Observar la frecuencia
Al
comienzo,
de succin y deglucin.
secuencia es rpida, se
reduce
la
despus
del
aumento de volumen de
leche. El ruido que el
nio que el nio emite
cuando
con
deglute,
el
junto
movimiento
enrgico
de
las
Permite
realizar
la madre la tcnica de
tcnica
en
amamantamiento.
correcta minimizando al
En caso de alimentarse
mximo
neonato
posibles complicaciones
a consecuencia de una
mala tcnica.
ello.
siempre
Valorando
el
residuo
gstrico: Caractersticas
y cantidad.
el
y
la
forma
riesgo
al
evitando
8. DIAGNOSTICO
Dx.
Enfermera
Valoracin
Metas u
Intervencin de
Objetivos
Enfermera
de
Previene infecciones.
Esperados
la integridad
condicin
mantendr
cutnea
del neonato:
una
relacionado
RNAT
adecuada
La
RNPT.
integridad
de la piel durante la
sistemtica de la piel
cutnea.
cutnea,
permite determinar su
Evidencindos
e:
manos.
en la piel.
evaluacin
extrema,
Se
hipotermia,
alteraciones
manifestada
en cada manipulacin
madurez
hipertensin
en
en:
problemas
cambios
pigmentaci
y turgencia, presencia
acciones preventivas.
en
la
Lesiones
aria
Resultados
El
valora
lavado
multidisciplin
Se valora la
edad
Realizar
ones
Intervencin
Deterioro de
RN
Evidencia Cientfica
Complicaci
Piel
evitar
mediante
Medico
El
RN
Enfermera
mantiene
una
Tec.
adecuada
Enfermera.
integridad
Piel sonrosa,
turgente.
la
n de la piel
sonrosa,
de lesiones.
Temperatura
pigmentacin
(cianosis,
turgente.
de la piel.
ictericia,
Temperatura
Permite
reticulada,
en
tempranamente
plida,
normales.
segn necesidad.
Axilar
rubicunda).
Temperatura
36.5C 37C.
Se valora la
Axilar
de
Temperatura
presencia de
36.5C
comunicar
mdico
de
hipotermia:
37C.
para
alguna
36C 37C.
Temperatur
Temperatura
modificacin
en
valores
detectar
tomar
alguna
medidas
al
en
la
valores
normales.
Temperatura
Piel
Presin
de
en
Axilar:
Menos
de
de Piel en
teraputica de acuerdo
arterial
36C 37C.
al caso.
normal:
36.5C
Presin
Temperatur
arterial
Realizar la limpieza la
a de la Piel:
normal:
piel:
diastlica
Menos
sistlica
de
sistlica de 60
de
60
Se valorara
90mmhg;
bao
la presencia
diastlica de
esperar
de
20
temperatura
hipertensi
60mmhg.
rutina,
que
y
constantes
la
otras
vitales
tiene
efectos
antimicrobianos
estticos.
el
uso
Evita
de
jabones
n arterial.
alcalinos
Sistlica:
de
que alteran el Ph de
mayor
de
de
20 60mmhg.
36C.
90mmhg;
baar
al
recin
nacido.
debido
90mmhg
Diastlica:
protectora
Mayor a 60
epidermis.
mmhg.
jabones de Ph neutro
y
el
de
la
Usar
mnimo
colorantes
de
y
perfumes.
b)El bao de rutina en los b) El
uso
diario
recin nacidos de ms
jabn
de
equilibrio qumico de
1500gr.
Debe
altera
de
el
realizarse
con
agua
la
piel.
Se
recomienda su uso
semana.
de menos de 1500gr y
diario se recomienda
menos de 30 semanas
de
debe
2 meses de edad,
agua
cuando la piel es
gestacin
utilizarse
solo
El
uso
ms resistente.
las 2 a 3 semanas de
En
vida.
los
prematuros
jabn
a
que
provoca alteraciones
qumicas en la piel
como
sequedad,
descamaciones
soluciones
continuidad,
y
de
que
entrada
para
bacterias y hongos y
pueden conducir a
un
cuadro
de
septicemia.
Se
prefiere el uso de
agua
destilada,
el
los
paales
necesidad,
pseudomonas.
c) El uso de productos
qumicos en la regin
perianal
puede
causar
irritacin,
de
que
productos
contienen
alcohol, perfumes y
colorantes. Se puede
mezclar
aceite
de
almendras o vaselina
en el agua utilizada
para la limpieza en el
cambio
paales.
Evitar lesiones qumicas:
de
los
a)Quemaduras qumicas:
Asepsia con solucin de
clorexidina
0.5%,
lo
Debido a la inmadurez
mnimo
necesario,
retirar
la
solucin
inmediatamente
despus
corneo,
se
pueden
del
producir quemaduras e
procedimiento y limpiar
irritacin, especialmente
en
los
prematuros.
Estas
soluciones
tambin se absorben a
Evitar
el
uso
de
travs de la piel.
soluciones yodadas.
Pueden
causar
quemaduras adems de
alterar el funcionamiento
Evitar el uso de agua
de la glndula tiroides
oxigenada.
Causa
quemaduras
irritacin en la piel y
b) Evitar
con
infiltraciones
heridas.
medicaciones
Observar
el lugar de puncin, y
infiltracin
ms
hipertermia
continuamente
signos
de
(edema,
local,
en caso de infusin
isquemia) de la regin;
EV
continua,
comunicar
de infiltracin, retirar o
inmediatamente
al
detener
la
infusin.
mdico si se produce
Segn
la
sustancia
alguna infiltracin.
extravasada y el tiempo
puede
producirse
de
la
capa
superficial y compromiso
del tejido subcutneo.
Las medicaciones mas
toxicas para la piel en
caso de infiltracin, son:
Gluconato
de
C,
dilantina, bicarbonato de
sodio,
antibiticos
vasopresores,
como
dopamina y dobutamina.
Se
puede
apsitos
utilizar
trasparentes
lesiones
a) Utilizar
cintas
adhesivas
apropiadas para la
piel sensible del RN,
usar el mnimo de
cinta adhesiva al fijar
los catteres EV.
a) Usar
preferentemente
cintas
adhesivas
trasparentes, y no en
exceso para permitir
visualizar los signos
de
infiltracin
extravasa
miento.
adhesivas
tambin
se
desprende la capa
de la epidermis. Esto
ocurre debido a la
epidermis y la dermis
del RN, sobre todo
del
prematuro,
no
los
RN
extremadamente
prematuros
pesan
menos
que
de
y adheridas. entre s.
b) Evita
desprendimiento
la epidermis.
el
de
cutneos. Antes de
colocar
la
cinta
catteres
umbilicales
electrodos, proteger
la
piel
con
un
pectina
metilcelulosa.
c) Cambiar
los c) Evita
electrodos
del
monitor
cardiaco
cuando
dejan
el
desprendimiento
de
la epidermis.
de
funcionar.
d) Evitar
el
uso
de d) Aumenta el riesgo de
desprendimiento
fijar
la epidermis.
el
tubo
de
endotraqueal durante
las
primeras
semanas de vida.
e) En
los
RN e) Aun
el
uso
de
extremadamente
electrodos
prematuros,
colocacin
evitar
de
frgil
de
infantiles
estos
electrodos
en
la
prematuros.
funcin
cardiaca,
hacerlo
mediante
el
transductor
presin
de
arterial
semanas
de vida.
f)
Los removedores de
adhesivos
adhesivos
con
cuidado,
utilizar
algodn
embebido
en agua o en aceite
de almendras para
facilitar la remocin.
Evitar el uso de cremas
y lociones, a menos que
estn indicadas por el
mdico.
Debido al aumento de la
permeabilidad del RN
pueden
producirse
absorcin y alteraciones
qumicas,
consiguiente
con
la
toxicidad
sistmica,
ya
que
por hongos.
oxigenacin,
utilizar el electrodo
con la temperatura lo
ms posible.
a) El
uso
de
temperaturas bajas y
cambio frecuente de
la
posicin
del
electrodo ayudan a
prevenir
las
quemaduras locales.
b) Evitar
el
uso
compresas
de
muy
calientes
quemaduras. Utilizar
compresas con una
temperatura
de
Prevenir
la
perdida
insensible de agua:
a) Mantener al recin
nacido
en
la
39C.
bao
menos
Para
el
debe
mantenerse
una
temperatura
de
alrededor de 37C.
incubadora.
b) Utilizar
humidificacin
calentada a travs
de la incubadora y la
carpa
plstica,
durante las 2 o 3
primeras
semanas
de
vida
hasta
observar signos de
estabilidad.
a) La
servocuna
aumenta la perdida
de agua a travs de
la epidermis.
b) El
uso
de
un
ambiente
humidificado
disminuye la perdida
insensible de agua y
no
es
necesario
aumentar el aporte
hdrico.
El
uso
de
humidificacin mayor
del
70%
recomienda
se
solo
humidificacin
elevada
propiciar
crecimiento
puede
el
de
bacterias y aumentar
el
riesgo
de
infeccin.
La
humedad
relativa
recomendada
debe
ocasiones,
necesaria
es
una
debe
lograrse a travs de
c) Mantener
temperatura
la
mecanismos
especiales, como en
calentamiento en el
el
rango
incubadoras nuevas
normal,
mantener
el
ambiente
trmico
neutro.
caso
que
de
tienen
las
un
dispositivo porttil y
removible
proporciona
que
la
humedad deseada y
permite
la
Evitar
lesiones
por
presin:
a) Cambiar el decbito
cada 2 a 3 horas,
segn la estabilidad
del RN.
desinfeccin
del
compartimiento
tiene un sistema de
filtracin
especial
contaminacin,
sobre
todo
por
Pseudomonas.
c) Cuando aumenta la
temperatura corporal
aumenta
la
evaporacin de agua
a travs de la piel
debido
la
vasodilatacin
perifrica.
a) a)
La
presin
local
propicia la lesin de
la
epidermis,
en
muchas
ocasiones
produce
necrosis
9. DIAGNOSTICO
Dx.
Enfermera
Valoracin
Metas u
Intervencin de
Objetivos
Enfermera
identificar
aria
os
Esperad
os
El
ineficaz
condicin del
mantendr: los
relacionada a
neonato
valores
perfiles
RNAT
perfil
predisponentes
hematolgicos
RNPT.
hematolgico
manifestaciones clnicas
de
Dx.
hematolgi
anormales,
Se valora
en
a infecciones.
Oprtuno de infecciones
co en los
edad extrema,
perfiles
parmetros
verticales.
parmetro
trastornos
hematolgico
normales,
inmunitarios
s anormales:
acuerdo a su
Valorar
de
Permite el descarte o
normales,
Leucocitos:
condicin
laboratorio indicados y
inicio oportuno de la
de
Menos del
RNAT y RNPT:
coordinacin
oportuna
teraputica
acuerdo a
adecuada.
los
nes
multidisciplin
Se valora
del
Valorar
Complicacio
Resultad
Proteccin
5000/mm3 o
RN
Evidencia Cientfica
Intervencin
Orienta
las
Infeccin
Medico
El
tempranamente factores
intervenciones
de
nosocomial.
Enfermera
mantiene
de
enfermera, y facilita el
Flebitis.
Tec.
los valores
riesgo
y
seguimiento
RN
temprano
para
el
de
de
Leucocitos:
Enfermera.
del
RN
perfil
s
exmenes
antibitica
su
Mayor de
5000/mm3 a
para interpretacin de
condicin
25000/mm3
25000/mm3
resultados.
de RNAT y
Hb: Menos de
Hb: 14mg/dl
14mg/dl
a 20mg/dl
Realizar
Mas de
Hto: 37% a
manos
20mg/dl
52%.
5000/mm3
Hto: Menos
Plaquetas:
de 37% y Mas
130000/mm3
unidad.
25000/mm
de 52%.
Plaquetas:
400000/mm3
Limitar y controlar la
Evita
Menos de
circulacin de visitas y
cruzadas.
130000/mm3
Reticulocito
de
y Mas de
s: 3% a 6%.
trabaje en la unidad.
400000/mm3.
Bastones:
Reticulocitos
0% a 6%
Limitar el ingreso de
Evita
: Menos de
Segmentad
personal
cruzadas.
3% y Mas de
os: 54% a
130000/m
6%.
62%.
m3
Bastones:
Monocitos:
Mas de 6%
3% a 7%
Evita
Segmentado
Basofilos:
cuadro
cruzadas.
s: Menos de
0%-1%
(Diarrea,
54% y Ms de
Eosinofilos:
62%.
1% a 3%
Monocitos:
Prevenir
RNPT:
lavado
por
parte
de
Previene infecciones.
del
Leucocito
s:
personal
que
infecciones
Hb:
14mg/dl a
no
20mg/dl
Hto:
37%
a 52%.
de
salud
infecciones
Plaquetas
:
a
400000/m
infeccioso
drenajes,
infecciones
m3.
Reticuloci
tos: 3% a
6%.
Bastones:
0% a 6%
Menos de 3 y
infecciones
Previene infecciones y
Segmenta
Mas de 7
nosocomiales
evita
dos: 54%
Baso filos:
adquiridas.
personal de salud.
cruzada.
contaminacin
a 62%.
Mas de 1%
Monocito
Eosinofilos:
Los
Menos de 1%
y Mas de 3%
familiares
que
Previene infecciones y
s:
evita
7%
colocarse
cruzada.
una
bata
contaminacin
3%
Basofilos:
cuando ingresen a la
0%-1%
unidad.
Eosinofilo
s:
Mantener
la
tcnica
1% a 3%
respectiva
RN no
procedimiento:
cada
Cateterismo
umbilical,
canalizacin
EV,
al
realizar
procedimiento
evita
contaminacin
cruzada.
presenta
infeccione
s
cateterismo percutneo,
nosocomia
instalacin
les
de
dilisis
peritoneal y exanguineo
adquiridas.
trasfusin, colocacin de
NPT,
aspiracin
de
secreciones, etc.
Lavar las incubadoras y
Evita
otros
cruzada.
equipos
con
contaminacin
realizar
la
esterilizacin adecuada
de los equipos que la
necesitan.
Desinfectar el piso y las
Previene infecciones y
superficies de la unidad,
evita
como
encimaderas,
cruzada.
grifos,
telfonos,
equipamiento
paciente
contaminacin
del
como:
Monitores, respiradores,
bombas infusoras, con
solucin
desinfectante
de clorexidina al 0.5% o
hipoclorito de sodio al
0.5%, cada 24 horas
como mnimo o segn
necesidad.
Evitar comer dentro de
la unidad neonatal,
10.
FLUXOGRAMA:
9. Proteccin ineficaz
relacionada a perfiles
hematolgicos
anormales, edad extrema,
trastornos inmunitarios
8. Deterioro de la
integridad cutnea
relacionado a edad
extrema, hipotermia,
hipertensin cambios en
la pigmentacin de la piel.
1. Patrn respiratorio
ineficaz relacionado a
sndrome de hipo
ventilacin, inmadurez
neurolgica
2. Deterioro del
intercambio gaseoso
relacionado a dficit
de la ventilacin
Perfusin
GUIA DE ATENCION DE
ENFERMERIA SOBRE
PROCESO INFECCIOSO
7. Patrn de
alimentacin ineficaz
del lactante relacionado
a prematuridad, dieta
absoluta prolongada,
deterioro neurolgico
6. Desequilibrio
nutricional: Ingesta
inferior a las
necesidades corporales
relacionado a
incapacidad para ingerir
y digerir los alimentos.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
1. Patrn
respiratorio
ineficaz
relacionado a sndrome de hipo
ventilacin, inmadurez neurolgica.
3. Perfusin tisular
perifrica ineficaz
relacionada a proceso
infeccioso,
hipotensin arterial.
4. Termorregulacin
ineficaz relacionada
a enfermedad, edad
extrema, inmadurez
5. Dficit del volumen de
lquidos relacionado a
perdida activa del
volumen de lquidos
(vmitos, diarrea,
residuo gstrico
incrementado y/o
bilioso)
VALORACION DE ENFERMERIA:
Se valorara el patrn respiratorio alterado
con:
Frecuencia Mayor de 60*min.
Ritmo=Aumentado
Profundidad=
Retraccin xifoidea y/o intercostal.
Presencia de taquipnea, polipnea y/o
disnea.
Ruidos
respiratorios:
estertores
subcrepitantes, roncus, sibilancias.
Se valorara la presencia de Dificultad
Respiratoria y determina el Grado, a
travs del Test de Silverman Anderson,
con puntajes:
1-3p =SDR Leve
4-6p = SDR Moderada
7-10p = SDR Severa
Se valorara de saturacin con Sat02
menor a 86%.
Se valora llenado capilar mayor de 3.
INTERVENCION DE
ENFERMERIA:
Lavado de manos
Valorar el patrn respiratorio.
Evaluar Test de Silverman Anderson
y su evolucin.
CFV.
Determinar mtodo de oxigenacin a
utilizar: Fase I, Fase II, Fase III.
Administrar 02 hmedo y tibio
Mantener vas areas permeables.
Aspirar secreciones.
Evitar la hipoxia.
Evaluar la presencia de dolor y
agitacin.
Administrar O2, segn necesidad.
Evitar la hipoxia.
Manipulacin Mnima.
Valorar el dolor y agitacin,
administrar analgsico si fuera
necesario.
RESULTADO ESPERADO:
El RN mantiene un patrn respiratorio
normal, con:
FR=40-60*min
Ritmo normal
Profundidad: No retraccin xifoidea, No
retraccin intercostal
Test de Silverman Anderson, con puntajes
normales, no evaluable.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
2. Deterioro del intercambio gaseoso
relacionado a dficit de la ventilacin
Perfusin.
VALORACION DE ENFERMERIA:
Se
valorara
gasometra
arterial
alterada:
PH: Menor a 7.35 Mayor a 7.45
mmHg
PCO2: Menor a 35-Mayor a 45mmHg
P02: Menor a 50-Mayor a 80mmHg
HCO3Na:Menor a 22-Mayor a 26mEq/lt
EB: +_3
Se valorara adems:
FR: Mayor a 60*min
Cianosis
Disnea
Irritabilidad
Agitacin
INTERVENCION DE ENFERMERIA:
Lavado de manos
CFV.
Determinar mtodo de oxigenacin a
utilizar: Fase I, Fase II, Fase III.
Administrar 02 hmedo y tibio
Mantener al bebe en posicin semifowler
alineado, con el cuello ligeramente
extendido.
Promueve ambiente trmico neutro.
Mantener saturacin entre 86% y 95%.
Vigilar perfusin, llenado capilar y
presencia de cianosis distal.
Aplicar
protocolo
de
manipulacin
mnima.
Aplicar los cuidados necesarios con cada
sistema de ventilacin
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
3.
RESULTADO ESPERADO:
El RN mantiene un intercambio
gaseoso adecuado con una SatO
entre 88 92%; FR= 40- 60*min,
Y valores de gasometra arterial dentro
del rango normal:
PH: 7.35 7.45 mmHg
PCO2: 35-45mmHg
P02: 50-80mmHg
HCO3Na:22-26mEq/lt
EB: +_3
VALORACION DE ENFERMERIA:
INTERVENCION DE ENFERMERIA:
de
20
de
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
4. Termorregulacin ineficaz relacionada a
enfermedad, edad extrema, inmadurez
RESULTADO ESPERADO:
El RN mantiene una adecuada
perfusin tisular, evidenciada por:
Piel sonrosada.
Temperatura Axilar de 36.5C
37C.
Presin arterial normal: sistlica de
60 90mmhg; diastlica de 20
60mmhg.
Frecuencia Respiratoria: 40 60*min
INTERVENCION DE ENFERMERIA:
VALORACION DE ENFERMERIA:
Parmetros anormales de T:
Axilar: Menor de 36.5 o Mayor de 37C
Piel: Menor de 36C o Mayor de 36.5C
En caso de Hipotermia, se valoran los siguientes
signos, segn categora:
Leve o Grado I: (35 -32C)
Sensacin de frio, piel entumecida; Temblor.; Torpeza
mental; Disminucin del rendimiento muscular.
Grave o Grado II: (32C 28C)
Cese de temblores; Rigidez muscular; Disminucin de
las funciones orgnicas; Confusin; Estupor; Pupilas
dilatadas.
Severa o Grado III: (Menos de 28C)
Inconsciencia; Pulso y respiracin indetectable;
Pupilas dilatadas midriasis.
En caso de Hipertermia, se valoran los siguientes
signos:
Intolerancia a la alimentacin; Disminucin o
aumento de la alimentacin; Irritabilidad; Llanto
dbil o ausente; Hipotensin; Extremidades
calientes;
Rubor;
Taquicardia;
Taquipnea;
Deshidratacin;
Diaforesis.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
5. Dficit del volumen de lquidos relacionado
a perdida activa del volumen de lquidos
(vmitos,
diarrea,
residuo
gstrico
incrementado y/o bilioso)
RESULTADO ESPERADO:
Ingresos del Neonato:
PrimerasRESULTADO
24h:
Menos 1000gr =100- 150 ml/kg/24h
ESPERADO:
1000gr 1500gr = 80 100 ml/kg/24h
1500gr 2500gr = 60 80 ml/kg/24h
El
paciente
mantiene
Segundas
24h:
temperatura
de:
Menos 1000gr=120ml/kg/24h
Axilar: 36,5150
37C
1000gr Piel:
1500gr
=
36 36.5C. 110 130
ml/kg/24hEl paciente no presenta
1500gr 2500gr
110 ml/kg/24h
signos = 90tempranos
de
DespusHipotermia
de las 48h:e Hipertermia.
Menos 1000gr=140- 180 ml/kg/24h
1000gr 1500gr
= 140 180
ml/kg/24h
1500gr 2500gr
= 120 140
ml/kg/24h
Egresos del Neonato:
Vmitos: No presenta.
Residuo gstrico: No excede el 20% de
la dieta ingerida, claro flemoso.
Diarrea: No presenta
Perdidas Insensibles:
RNPT: 2 2.5 cc/kg/hr
RNAT: 1 1.5 cc/kg/hr
VALORACION DE ENFERMERIA:
Ingresos del Neonato:
Primeras 24h:
Menos 1000gr =Menos de 100 ml/kg/24h
1000gr 1500gr = Menos de 80 ml/kg/24h
1500gr 2500gr = Menos de ml/kg/24h
Segundas 24h:
Menos 1000gr =Menos de 120/kg/24h
1000gr 1500gr = Menos de 110 ml/kg/24h
1500gr 2500gr = Menos de 90ml/kg/24h
Despus de las 48h:
Menos 1000gr = Menos de 140- ml/kg/24h
1000gr 1500gr= Menos de 140 ml/kg/24h
1500gr 2500gr= Menos de120 ml/kg/24h
Egresos del Neonato:
Vmitos: Porrceos, alimenticio, bilioso.
Residuo gstrico: cuando excede el 20% de
la dieta ingerida, comunicar al mdico,
porraceo, bilioso.
Diarrea: Liquida, con sangre.
Perdidas Insensibles:
RNPT: Mayor a 2.5 cc/kg/hr
RNAT: Mayor a 1.5 cc/kg/hr
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
6. Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las
necesidades
corporales
relacionado
a
incapacidad para ingerir y digerir los
alimentos.
INTERVENCION DE
ENFERMERIA:
Realizar lavado de manos.
Realizar control de funciones
vitales.
Realizar balance hdrico.
Monitorizar los valores sricos
de sodio, potasio y glucosa.
Pesar diariamente.
Mantener al bebe en un
ambiente trmico neutro.
Realizar
examen
fsico
completo.
Cambiar el decbito cada 3 a 4
horas.
Controlar horario de la diuresis,
notificar al mdico si la diuresis
es menor a 1ml/kg/h.
Minimizar
las
perdidas
insensibles de agua.
VALORACION DE ENFERMERIA:
Pobre alimentacin.
Intolerancia alimentaria, residuos gstricos,
porrceos, biliosos mayores al 20% de la
dieta
Distensin abdominal.
Regurgitacin.
Residuo gstrico bilioso.
Vmitos.
Requerimiento nutricional diario del RN
alterado:
Protenas:
RNAT: Menor a 2 gr/kg/da.
RNPT: Menor a 3.5 gr/kg/da
Lpidos:
RNAT:
Menor a 4 gr/Kg/da
RNPT: 4.5 6.8 gr/Kg/da
Caloras Menos a 120 kcal/kg/d
Carbohidratos: 11 16 gr/kg/d
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
7. Patrn de alimentacin ineficaz del lactante
relacionado a prematuridad, dieta absoluta
prolongada, deterioro neurolgico.
INTERVENCION DE ENFERMERIA:
RESULTADO ESPERADO:
El RN mantiene un adecuado
equilibrio nutricional, ingiriendo la
dieta adecuada acorde a su
tolerancia y capacidad gstrica de
ingesta por da.
Presenta
los
requerimientos
nutricionales de, protenas y lpidos
en valores normales:
Protenas:
RNAT : 2 2.5 gr/kg/da
RNPT: 3.5 4 gr/kg/da
Lpidos:
RNAT:
4 7 gr/Kg/da
RNPT: 4.5 6.8 gr/Kg/da
Calorias:120kcal/kg/d
Carbohidratos:11-16 gr/kg7d
VALORACION DE ENFERMERIA:
Se valora condicin del neonato:
RNAT, RNPT.
Se valora reflejo de succin y
deglucin dbil.
Valorar
signos
de
deterioro
neurolgico: Hipoactividad, pobre
succin,
convulsin,
ausencia
reflejos o los tiene dbiles.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
8.
INTERVENCION DE
ENFERMERIA:
Realizar lavado de manos.
Valorar presencia y vigor del reflejo
de succin y deglucin.
Valorar los signos de deterioro
neurolgico del neonato.
Fomentar y favorecer lactancia
materna directa, en caso de que el
RN se encuentre en condiciones de
iniciarla.
En caso de requerir sonda
orogastrica, seguir tcnica correcta y
cuidados requeridos.
RESULTADO ESPERADO:
El RN mantiene un patrn de
alimentacin eficaz acorde a su
condicin de RNAT o RNPT.
Reflejo de succin y deglucin
adecuado a su edad y condicin.
Tolerancia alimentaria acorde a
la
capacidad
gstrica
del
neonato del 30ml.
INTERVENCION DE ENFERMERIA:
VALORACION DE ENFERMERIA:
Se valora la condicin del neonato:
RNAT RNPT.
Se
valora
alteraciones
en
la
pigmentacin de la piel (cianosis,
ictericia, reticulada, plida, rubicunda).
Se valora la presencia de hipotermia:
Temperatura Axilar: Menos de 36.5C
Temperatura de la Piel: Menos de
36C.
Se
valorara
la
presencia
de
hipertensin arterial.
Sistlica: mayor de 90mmhg
Diastlica: Mayor a 60 mmhg.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
9. Proteccin ineficaz relacionada a perfiles
hematolgicos anormales, edad extrema,
trastornos inmunitarios
RESULTADO ESPERADO:
El RN mantiene una adecuada
integridad cutnea.
Evidencindose:
Piel sonrosa, turgente.
Temperatura en valores normales.
Temperatura Axilar de 36.5C
37C.
Temperatura de Piel en 36C
37C.
Presin arterial normal:
sistlica de 60 90mmhg;
diastlica de 20 60mmhg.
INTERVENCION DE ENFERMERIA:
VALORACION DE
ENFERMERIA:
Se valora condicin del neonato
RNAT RNPT.
Se valora perfiles hematolgicos
anormales:
Leucocitos: Menos del 5000/mm3
o Mayor de 25000/mm3
Hb: Menos de 14mg/dl Mas de
20mg/dl
Hto: Menos de 37% y Mas de
52%.
Plaquetas: Menos de
130000/mm3 y Mas de
400000/mm3.
Reticulocitos: Menos de 3% y
Mas de 6%.
Bastones: Mas de 6%
Segmentados: Menos de 54% y
Ms de 62%.
Monocitos: Menos de 3 y Mas de
7
Baso filos: Mas de 1%
Eosinofilos: Menos de 1% y Mas
de 3%
RESULTADO ESPERADO:
El RN mantiene los valores del
perfil hematolgico en los
parmetros
normales,
de
acuerdo a su condicin de RNAT
y RNPT:
Leucocitos:
5000/mm3
a
25000/mm3
Hb: 14mg/dl a 20mg/dl
Hto: 37% a 52%.
Plaquetas:
130000/mm3
a
400000/mm3.
Reticulocitos: 3% a 6%.
Bastones: 0% a 6%
Segmentados: 54% a 62%.
Monocitos: 3% a 7%
Basofilos: 0%-1%
Eosinofilos:
1% a 3%
RN no presenta infecciones
nosocomiales adquiridas.
GUA DE
PROCEDIMIENTOS DE
ENFERMERA
5. EQUIPO Y MATERIALES:
01 rionera estril.
01 catter intravenosa N 24 25.
01 llave de triple va.
Guantes estriles 6 , 7, 7 .
01 equipo microgotero.
01 frasco de Dextrosa al 5% y/o 10% de 1,000ml.
01 jeringa descartable de 1 ml.
01 set de puncin venosa (3 torundas de algodn, ligadura neonatal y 2
gasas estriles de 10 x 25 cm).
01 tira de esparadrapo hipoalergnico de 50 cm.
01 estampilla de gasa estril.
Alcohol al 70 %.
02 lapiceros: rojo y azul.
01 plumn indeleble.
01 porta suero.
PROCEDIMIENTO
1.
Lavarse
las
manos
con
FUNDAMENTO CIENTFICO
tcnica
asptica.
1.
Evita
la
microorganismos
diseminacin
de
contaminacin
del
equipo a utilizar.
2. Preparar el equipo y tenerlo listo para
su uso.
3. Disminuye el temor y favorece la
3. Explicar a la madre el procedimiento
durante el procedimiento.
brinda
acceso
fcil
al
punto
de
venopuncin
para
realizar
el
procedimiento correctamente.
5. Abra los paquetes estriles usando
tcnica estril.
5.
Previene
la
contaminacin
de
los
objetos estriles.
6. Seleccione el punto distal de la vena
que va a utilizar.
9.
un amano.
torniquete.
9. La presin del torniquete no debe
impedir el flujo arterial.
10.
No
el
torniquete
apretado
piel.
usted.
vena.
14.
Previene la puncin de
ambas
paredes de la vena.
catter.
15. Si no aparece sangre, la aguja no est
en la vena o se ha perdido la presin
negativa del tubo de muestras.
16. Una vez que ya salga sangre suelte el
torniquete.
esparadrapo la identificacin
microorganismos.
6. COMPLICACIONES:
Se maneja con los mismos criterios que un neumotrax por otras causas.
7. BIBLIOGRAFA:
http://www.chospab.es/enfermeria/protocolos/originales/cateterPer
iferico/
http://www.corpo-medica.com/productos/product/show/64-catetervenoso-central-neonal-insercion-periferica-2-fr/category_pathway77
PROYECTO
DE INVESTIGACIN
PROYECTO DE INVESTIGACIN
1) FORMULACIN DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIN:
INCIDENCIA DE RECIEN NACIDOS PREMATUROS EN EL SERVICIO DE
NEONATOLOGIA DEL
HOSPITAL II ESSALUD-HUARAZ, SETIEMBRE-OCTUBRE 2013
EXPLICACION:
ms
de
37
semanas, contadas
desde
el
primer
da
de
la
cerebral,
enfermedades
crnicas
los
pulmones,
para
poder
brindar
cuidados
especficos
al
recin
nacidos
suplementos vitamnicos.
Controlar la alimentacin balanceada de la madre.
Reforzar la informacin de la madre para que reconozca cualquier signo de
alarma.
Educar a las madres para que acuda a las autoridades si sufre de algn tipo
de maltrato familiar o social.
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