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H umana de Shearer
Sptima edicin
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Traduccin:
DR. CARLOS HERNNDEZ ZAMORA E.S.M., LP.N., MEXICO
DR. JOSE ANTONIO RAMIREZ ALMARAZ E.S.M., I.P.N., MEXICO
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Prefacio
Introduccin
Inicio en el Laboratorio
1. - Dorso
Msculos superficiales del dorso
Msculos profundos del dorso
Tringulo suboccipital
Conducto vertebral y mdula espinal
2.- Regin pectoral
3.- Axila
4.- Tringulos del cuello
Tringulo posterior
Tringulo anterior
5.- Est ruct uras bajo el esternocleidomastoideo
6.- Raz del cuello
7.- Cabeza y cuello
Cara
Regin temporal e in fratemporal
Cavidad craneal
Meninges craneales y senos venosos de la dura
Cerebro
Fosa craneal
Orbita
Ojo
Regin prevertebral
Espacios aponeurticos de cabeza y cuello
Boca
Cavidad bucal (detalles)
Lengua
Faringe
Fosas nasales
Nervio maxilar superior y fosa pterigopalatina
Regin submaxilar
Odo interno y nervio facial
Odo medio
8.- Laringe
9.- Trax
Pared torcica
Cavidad torcica
Pleura
Mediastino
Pericardio
Corazn
Trquea, bronquios y pulmones
Mediastino posterior
10.- Pared abdominal
Anatoma de superficie
Regiones topogrficas
Msculos abdominales y estructuras que les acompaan
11.- Pene, escroto y testculos
12.- Regin inguinal
Hernias inguinales
13.- Cavidad abdominal
Exploracin de las vsceras
Peritoneo
ANATOMIA HUMANA - DISECCION
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Estmago
Bazo e hgado
Intestinos grueso y delgado
Duodeno y pncreas
Glndulas suprarrenales y riones
Aorta abdominal y vena cava inferior
14.- Diafragma y pared abdominal posterior
15.- Perineo
Tringulo anal
Tringulo urogenital masculino
Tringulo urogenital femenino
16.- Pelvis menor
Pelvis masculina
Pelvis femenina
17.- Extremidad superior
Anatoma de superficie
Nervios y venas cutneas
Regin deltoidea
Regin escapular
Regin subescapular
Regin flexora del brazo
Fosa cubital
Regin flexora del antebrazo
Palma de la mano
Regin extensora del brazo
Regin extensora del antebrazo y la mano
Articulaciones
Articulacin acromioclavicular
Articulacin del hombro
Articulacin del codo
Articulacin de la mueca
Articulaciones carpianas y metacarpianas
18.- Extremidad inferior
Anatoma de superficie
Venas y nervios cutneos
Muslo
Regin extensora del muslo
Regin aductora del muslo
Regin gltea
Regin flexora del muslo
Fosa popltea
La pierna
Regin crural posterior
Regin crural lateral
Regin crural anterior
Regin dorsal del pie
Planta del pie
Articulaciones
Articulacin sacroiliaca
Articulacin de la cadera
Articulacin de la rodilla
Articulacin del tobillo
Articulaciones del tarso y metatarso
ndice
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Introduccin
El derecho para disecar un cuerpo humano, se gan despus de centurias en
una lucha contra los perjuicios de las personas poco conocedoras. En la
actualidad, los estudiantes de medicina y odontologa estn aptos para olvidar
que el tener a su disposicin, en forma legal y sin esfuerzo de parte de ellos, un
cuerpo bien preservado para la diseccin, es un privilegio por el cual hubiesen
dado mucho los anatomistas de hace 300 aos. El cuerpo en la mesa de
diseccin es todo laque sobra de lo que alguna vez fue un ser humano y siempre
se deber de observar con respeto.
Los anatomistas al principio si eran afortunados para obtener un cuerpo
con frecuencia afrontaban la necesidad de trabajar en forma secreta y con
cautela. Su trabajo deba hacerse con prisa, ya que se echaba a perder
fcilmente el cuerpo. La sola responsabilidad del estudiante, as como la del
disector, para la preservacin del cuerpo en la sala de diseccin, es evitar una
sequedad extrema, envolvindolo en una frazada hmeda con el lquido de
preservacin mientras no est siendo disecado o estudiado.
La tcnica de la diseccin humana slo se adquiere mediante la prctica. Por fortuna, normalmente usted desarrollar una tcnica adecuada en un tiempo
relativamente corto. Es una tcnica diferente de aquella con la cual usted ya
puede estar familiarizado a partir de los estudios de anatoma comparada, en
principio, debido al tamao tan grande del cuerpo. Por esta razn, la tcnica de la
diseccin humana es menos difcil que la usada para el que hace anatoma
comparada y a menudo requiere paciencia ms que gran habilidad.
Los instrumentos esenciales para la diseccin del cuerpo humano, son un par de
pinzas romas fuertes y un bistur filoso con hoja ancha de tamao medio o
grande. Una sonda flexible, un hemostato de tamao medio, y en ocasiones se
necesita un par de tijeras de tamao medio con un extremo agudo y uno
redondeado. No son esenciales para la diseccin las pinzas puntiagudas
pequeas, de hoja angosta, los cuchillos puntiagudos, y varios instrumentos
quirrgicos elaborados. El nmero y tipos de instrumentos seleccionados no se
necesitan conforme a esta lista, sino que pueden variar de acuerdo a las
necesidades y plan de estudio de las distintas escuelas de medicina.
El mtodo para disecar el cuerpo es un mtodo por regiones en el cual el dibujo
se hace para ver todo lo que se puede en una sola rea del cuerpo en un solo
momento, al contrario de un mtodo sistmico que sigue de manera ms comn
en los estudios de anatoma comparada. Cuando se enfoca cualquier regin de
cuerpo, primero hay identificar las marcas de superficie huesos, msculos, vasos,
etc, que se pueden ver o palpar a travs de la piel. Entonces se le instruir para
despegar la piel de esa regin. Esta se debe quitar solo cuando se va a estudiar
la regin, ya que la piel es la mejor proteccin contra la sequedad de las partes
adyacentes. La tcnica real es el desplazamiento de la piel, se aprende mejor
mediante la prctica, pero recuerde que las incisiones que demarcan un colgajo
de piel para su desplazamiento, se deben hacer a lo largo de toda la piel y todo su
grosor, antes de iniciar el desplazamiento de la misma y que la piel sola siempre
se deber despegar en forma limpia de la fascia subyacente.
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subcutneo del dorso en menor que la que se encuentra en otras areas del
cuerpo, lo cual permite una diseccin mas fcil de los vasos superficiales y los
nervios. 4).- En este tejido subcutneo, no hay grandes partes secretorias o
glndulas tales como la glndulas mamarias, que requieren una habilidad
adicional en la diseccin. 5).- Los msculos son grandes, se extienden en un rea
muy amplia y por lo tanto son fciles de limpiar. 6).- El estudiante que hace la
diseccin tambin se introduce en el concepto de los msculos ms pequeos,
cortos, del grupo profundo sacroespinal. 7).- La diseccin de la columna vertebral,
se inicia el concepto de esqueleto en un estadio ms temprano de la diseccin.
8).- Los nervios espinales y sus partes componentes, se estudian al inicio de la
diseccin del total del cuerpo, lo que facilita una mejor compresin de ellos
cuando se les encuentra en el subsecuente trabajo.
Los trminos para la localizacin y movimiento, por lo general se describen para
el cuerpo en la posicin anatmica esto es, de pie con lo brazos hacia abajo a
los lados y con el antebrazo y la mano en posicin de supinacin (Fig. 1 y 2).
Aunque esto no es la posicin del cadver en la mesa de diseccin, tenga en
mente que todas las descripciones, ya sea planos, posiciones o relaciones, se
refieren a la posicin anatmica. Se usan en este manual algunos adverbios y
adjetivos, que no conforman la terminologa de la nomina anatmica (NA). Estos
trminos se emplean para la conveniencia del estudiante de acuerdo con la
poltica de la NA de traducir los trminos en el lenguaje vernculo a fin de tener
ms claridad. Entre estos trminos encontramos las palabras parte posterior,
torso, debajo, ms profundo, hacia abajo, por abajo, primero, frente, mas alto,
ms bajo, hacia afuera, superior, por arriba, hacia arriba, lo ms arriba. Debe ser
muy claro el significado de estos trminos. Cuando se aplican primero y el ms
bajo a ciertas estructuras (por ejemplo, costillas, vertebras), se piensa que usted
los contara a partir del crneo hacia la regin caudal del cuerpo y por lo tanto
usara estos trminos para las estructuras superior e inferior respectivamente.
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INICIO EN EL LABORATORIO
El Cadver
Son de importancia extrema el cuidado respetuoso y propio y el mantenimiento
del material cadavrico. Sus respuestas a las preguntas de los exmenes en el
laboratorio, se derivan de su cadver y sus disecciones. Es necesario decir algo
ms?
Quiz necesite el limpiar el cadver para prepararlo para diseccin. Siga los procedimientos provistos por su director de laboratorio. Conserve siempre el cadver
y la mesa de diseccin limpios y libres de restos de carne y grasa. Deschelos
segn las instrucciones de su laboratorio en particular. No use los contenedores
ordinarios de basura para este propsito.
Al final de cada perodo de diseccin, asegrese de colocar los rganos,
msculos y colgajos de piel, en sus posiciones originales. Empape levemente el
cadver con agua o cualquier otro tipo de preservativo hmedo (por ejemplo,
aceite de wintergreen, folmaldehdo) y cbralo con un trapo.
Utilizar este procedimiento simple, les asegurar a usted y a sus compaeros de
clase, un buen espcimen de estudio durante el curso.
ELEMENTOS DE LABORATORIO
Libros y huesos
As como es cierto que usted no se aventura a travs de un camino de
terracera sin un buen mapa en mano, o a construir un rascacielos sin los
planos adecuados, tampoco debe intentar aprender la anatoma humana en
detalle, sin los materiales de referencia que se enlistan abajo. Consrvelos con
usted en el laboratorio todo el tiempo.
Este manual
Un buen atlas de anatoma humana
Un texto completo de referencia de anatoma humana
Acceso a un esqueleto articulado completo.
Ropa de proteccin
Se debe vestir lo siguiente siempre que est llevando a cabo una diseccin:
Una bata a prueba de agua y de grasa
Guantes de hule.
Instrumentos de diseccin
Son esenciales los siguientes instrumentos (fig. 1):
Plumn para marcar las lneas de incisin
Bistur y hojas extras de bistur para las incisiones en piel
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ORIENTACION
La orientacin es crtica y el aspecto ms problemtico de la diseccin para
el nuevo estudiante. Intente esto! Primero, encuentre alguna estructura
familiar del cadver (por ejemplo, dientes, ojos, trax). Entonces busque en
el atlas y encuentre un dibujo que semeje en forma estrecha el rea de
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inters. Estudie el dibujo. Note las estructuras, por donde pasan, y su relacin
espacial con las que lo rodean. En este punto, quiz quiera relacionar las
estructuras del esqueleto o un modelo. Hgalo. Ahora, transfiera toda esta
informacin visual hacia su cadver, lea la descripcin del manual y las
direcciones en forma cuidadosa y empiece la diseccin. Si trabaja con un
compaero, uno de ustedes debe disecar, mientras el otro lee y localiza los
dibujos apropiados en el atlas. Hgalo durante un tiempo y despus cambie
de lugar. Asegrese de encontrar lo que est buscando. Despus de un
corto periodo de tiempo estos pasos van a emerger en forma automtica y
rutinaria, y harn que este curso sea uno de los ms interesantes y
gratificantes que haya llevado en su carrera.
TECNICAS
Sin los materiales y tcnicas de aprendizaje apropiados, su tiempo de
diseccin ser tan solo un ejercicio para desmantelar el cuerpo humano una
pieza cada vez. Deber ser y puede ser una experiencia invaluable, tanto
visual como tangible para el aprendizaje. Slo mediante sostener, analizar,
trazar, limpiar y ver, realmente aprender esta materia muy bien.
Cortar (bistur y tijeras)
BISTURI. Una clave para la diseccin exitosa es el uso adecuado del
bistur. La expresin "uso adecuado", en forma necesaria implica
tambin uso limitado. Aquellos que utilizan un bistur filoso como el arma
principal a travs de la diseccin, finalizarn muy pronto sin duda alguna.
Sin embargo, la integridad de su diseccin y la exposicin de las
estructuras anatmicas se encontrarn en peligro. Los estudiantes sin
experiencia usan de forma indiscriminada el bistur sobre arterias, nervios y
msculos, sin nunca verlos a ellos o su relacin con las estructuras que los
rodean. Se recomienda que limite el uso del bistur tan slo para la piel.
Ejemplo: Incisiones en la piel y desplazamiento. Primero, se delinea la
extensin de la incisin sobre la piel, con un plumn marcador. Tngase en
mente, que el grosor de la piel es distinto en las diferentes reas del cuerpo,
as como entre cadver y cadver. Primero hgase una incisin ligera con el
bistur a lo lar g o de la lnea marcada. Despus, con cuidado, vuelva a hacer
un trazo a lo largo de la lnea y haga que la incisin sea un poco ms
profunda: Repita este procedimiento tantas veces como sea necesario hasta
lle g ar a la interfase dermoepidrmica. Tome entonces un borde de la piel
cortada con pinzas con diente de ratn o un hemostato y grelo sobre s
mismo (es decir, desplace la piel). Conforme se eleva el borde la piel, las
papilas drmicas que se unen al tejido conectivo subyacente se estrecharn
ligeramente. Corte con cuidado las papilas a lo lar g o de la interfase (fig. 2);
jale el colgajo cutneo un poco hacia atrs, note las bandas de tejido
conectivo, crtelas y repita el procedimiento. Sabr que tan slo est
desplazando la piel, si la parte interna del colgajo cutneo tiene la apariencia
de piel de cerdo.
En cadveres sin grasa, es muy importante mantener el desplazamiento de
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la piel a lo largo de este plano. Los sujetos obesos tienen una capa
subcutnea cargada de grasa, a travs de la cual viajan nervios, arterias y
venas para alcanzar la piel. A menos
me nos que se le pida que haga otra cosa,
primero desplace la piel segn se describi arriba y entonces use su
sonda para disecar y desplazar la grasa subcutnea. M ientras hace esto,
busque algunos ejemplos de nervios cutneos, arterias y venas.
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las tijeras (fig. 3A). Con los bordes juntos, inserte la punta de la tijera en
este paquete. Ahora abra con cuidado las hojas de la tijera en un plano que
sea paralelo al curso del haz neurovascular. Repita este paso a lo largo del
curso del haz neurovascular y pronto empezar a descubrir intactos nervios,
arterias y venas. Esta tcnica tambin funciona bien con un hemostato.
Figura 3.- Use las tijeras para separar venas, arterias y nervios. A,
inserte las tijeras cerradas entre las estructuras. B, abra las tijeras
para romper las bandas de tejido conectivo de recubrimiento y despus
reptalo.
Sujetar y sostener (dedos, pinzas y hemostato)
En este curso, puede sujetar y sostener tejidos con los dedos, pinzas, o
hemostato. Esta tcnica es obvia y simple. Los dos ejemplos que siguen
ilustran las tcnicas de sostn que se usan en circunstancias especiales.
Ejemplo 1. Reflejar la piel del dorso. Cuando se desplaza la piel del dorso o de
cualquier otra rea grande, su mano puede cansarse de sostener y jalar el
colgajo de piel entre sus dedos ndice y pulgar, o por jalar el colgajo con pinzas
de diente de ratn. Intente esto! Corte una pequea apertura en forma de ojal a
lo largo de uno de los bordes del colgajo cutneo, con el bistur. Ahora
introduzca su dedo ndice a travs de ese agujero y jale (fig. 4). Contine el
desplazamiento de la piel.
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Tambin puede usted utilizar un hemostato agarrado al borde del colgajo cut neo y jalar de ste.
Separacin (sondeo)
La sonda para tejidos y las pinzas, se deben usar la mayora de las veces
para separar los tejidos, eliminar grasa, y definir msculos, nervios, arterias
y venas. Son menos factibles de causar dao tisular, que puede resultar si
usted no percibe una estructura identificable en su diseccin. No use el bistur
para separar los tejidos.
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Venas
por lo general son mltiples
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Captulo 1
Dorso
Para su diseccin se coloca el cuerpo boca abajo, con un bloque que eleve
el trax para que la cabeza cuelgue libre y quede estirada la parte posterior del
cuello. Antes de desprender la piel se identificarn algunos puntos
superficiales. En la lnea media de la base del crneo est la protuberancia
occipital externa. Hacia afuera, por abajo de la parte inferior del odo
externo, se encuentra la apfisis mastoides. Describiendo un arco entre la
protuberancia occipital externa y la apfisis mastoides en cada lado, est la
lnea curva superior del occipital. En la lnea media de la espalda se palpan las
apfisis espinosas de la mayor parte de las vrtebras. La apfisis espinosa
vertebral ms superior que por lo general se palpa, es la de la sptima vrtebra
cervical (vrtebra prominente). Las apfisis espinosas cervicales superiores
estn separadas de la piel por el ligamento triangular o nucal, resistente
banda fibrosa que se extiende en el plano medio de la protuberancia occipital
externa, a la sexta vrtebra cervical y se inserta en las apfisis espinosas de
todas las vrtebras cervicales. Por debajo de la ltima apfisis espinosa
lumbar, en posicin subcutnea, est la cara posterior del sacro, y por
abajo de ste entre las dos regiones glteas, est el cccix. La cresta iliaca se
identifica por que forma un arco hacia afuera a partir de la espina iliaca
posterosuperior. La parte posterior de la cresta iliaca a menudo est cubierta
por una capa bastante gruesa de grasa subcutnea.
Se localiza el borde vertebral de la escpula. A partir de ste, al nivel de la
quinta apfisis espinosa torcica, la espina de la escpula se extiende hacia
afuera y arriba. Esta es subcutnea en toda su longitud y termina formando
el acromion, la ancha prominencia sea del hombro.
Despus de haber observado estos puntos, se hacen en la piel las siguientes
incisiones, que se ilustran en la figura 1.1: 1) incisin longitudinal media de la
protuberancia occipital externa al vrtice del cccix; 2) a partir de la extremidad
superior de la primera, otra hacia afuera y abajo a travs de la parte posterior del
crneo, por abajo de las orejas, hasta la apfisis mastoides: 3) a partir de la primera,
otra al nivel de la primera apfisis espinosa lumbar hacia arriba y afuera hasta el
pliegue axilar posterior y luego siguiendo ste hasta la cara posterior del brazo; 4) a
partir de la primera, otra al nivel de la sptima apfisis espinosa cervical, recta y
hacia afuera, hasta el vrtice del acromion, 5) a partir de la extremidad inferior de la
primera, otra hacia arriba y afuera hasta la espina iliaca posterosuperior y luego
siguiendo la cresta iliaca hasta la lnea axilar posterior. Los tres grandes
colgajos de piel delimitados a cada lado se desprendern hacia afuera.
Al levantar la piel descubrir la aponeurosis superficial del dorso. Antes de
quitarla, diseque algunos de los nervios cutneos del dorso para observar su
disposicin segmentaria. Estos se derivan de las ramas dorsales de los nervios
espinales cervicales, torcicos y lumbares. Con excepcin del nervio occipital
mayor, son delgados y van acompaados por una arteria y una ven Perforan la
aponeurosis superficial y los msculos del dorso justo por fuera de la lnea media
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Fig. 1.3 Parte superior del dorso despus de separar el trapecio. Se quit un
segmento del romboides menor.
Ahora se levanta el trapecio, pero antes de levantar ste o cualquier otro
msculo introduzca un dedo por debajo de l y, por palpacin, compruebe sus
inserciones seas, sus nexos con otras estructuras y sus vasos y nervios. Esto
evita cortar las estructuras adyacentes, ya que el grosor del msculo que se
levantar no se aprecia por completo hasta palparlo. Es esencial siempre
que se desprenden por completo los msculos de sus inserciones seas.
Ahora separe las fibras ms superiores del trapecio del hueso occipital y haga
una incisin longitudinal en l, paralela a la lnea media del cuerpo, ms o
menos a un cm de ella. Separe el msculo hacia afuera hasta su insercin.
Al hacerlo observar los vasos y nervios que se ramifican por la cara profunda de l.
Como regla, casi todos los msculos reciben sus vasos y nervios por su
cara profunda.
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externa de las cuatro ltimas costillas. Cuando los msculos serratos posteriores
se hayan estudiado, desprndalos hacia afuera. Al hacerlo trate de identificar
las pequeas ramas de los nervios intercostales que emergen de los espacios
para inervarlos.
El trapecio recibe su principal inervacin de un nervio craneal, el espinal o
accesorio. Los otros msculos del dorso que se estudiaron hasta ahora
reciben su inervacin de las ramas ventrales de los nervios espinales. Los
msculos profundos del dorso, que se estudiarn a continuacin, estn
inervados por las ramas dorsales de los nervios espinales. Recuerde que
son los nicos msculos del cuerpo que se inervan as.
Debido a sus inserciones, los msculos superficiales del dorso (excepto los
serratos) se relacionan con el aspecto funcional de movimientos de la extremidad
superior.
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Fig. 1.4.- Corte transversal en la regin inferior del dorso que muestra
las hojas de la aponeurosis toracolumbar.
Limpie y estudie los msculos de la masa comn. Hacia abajo, tiene un
extenso origen carnoso comn en las apfisis espinosas de todas las vertebras
lumbares, el dorso del sacro, el ligamento sacroiliaco posterior, la parte ms
alejada de la cresta iliaca, y la cara profunda de la porcin inferior de la hoja
posterior de la aponeurosis toracolumbar. Cuando las fibras van hacia arriba a
partir de su origen, la masa se separa en tres columnas longitudinales
paralelas. La columna ms externa se conoce como msculo iliocostal, la
intermedia como msculo dorsal largo y la menor y ms interna como
msculo epiespinoso. No es esencial una diseccin detallada de cada uno de
los fascculos y subdivisiones de los msculos de la masa comn, pero se
limpiarn y estudiarn para demostrar los siguientes hechos.
La separacin entre el iliocostal y el dorsal largo est sealada por la lnea a lo
largo de la cual emergen las ramas cutneas de las ramas dorsales de los
nervios espinales. El iliocostal se subdivide de abajo hacia arriba en tres
porciones: porcin lumbar, porcin torcica y porcin cervical. La porcin
lumbar del iliocostal parte del origen comn y se conecta por medio de una
serie de fascculos en los ngulos de las seis o siete ltimas costillas. La porcin
torcica del Iliocostal recibe fascculos adicionales que proceden de las seis
ltimas costillas, justo por dentro de los ngulos, y entra en los ngulos de las
seis primeras costillas. La porcin cervical del iliocostal recibe fascculos
musculares de las primeras costillas y se inserta en las apfisis transversas
de las tres o cuatro ltimas vrtebras cervicales. Los fascculos de insercin del
iliocostal se ven aunque el msculo est en su posicin, pero los fascculos
de origen estn cubiertos por la masa muscular principal. Pueden
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TRIANGULO SUBOCCIPITAL
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Debido al gran espacio entre la cuarta y la quinta vrtebras lumbares, las apfisis
espinosas lumbares de posicin horizontal, la ausencia de mdula espinal en la
regin lumbar inferior y la cola de caballo que flota con libertad, los mdicos
pueden introducir con facilidad y seguridad una aguja en el espacio subaracnoideo
(puncin lumbar) para extraer LCR para exmenes de laboratorio, o para
suministrar anestsicos, (anestesia raqudea) y medios de contraste para
radiologa. Las crestas iliacas se encuentran al nivel de la apfisis espinosa de la
cuarta vrtebra lumbar y por ello guan al mdico en este procedimiento.
En la parte superior de la mdula espinal, pe arriba del nivel de las races del
quinto nervio cervical, observe las raicillas que forman la raz espinal del XI
nervio craneal, espinal o accesorio. Estas fibras salen de la parte lateral de la
mdula espinal y forman un slo tronco que asciende entre el ligamento
dentado y las races dorsales de los nervios espinales para entrar al crneo
por el agujero occipital.
Con las pinzas para hueso, desprenda las apfisis articulares que forman el
lmite posterior de uno o dos agujeros de conjuncin en la regin torcica
inferior para descubrir el ganglio espinal (de la raz dorsal) y el tronco del
nervio espinal. El ganglio, uno en cada raz dorsal, es un ligero bulto proximal
al punto de unin con la raz ventral. El tronco nervioso y el ganglio estn
envueltos en una prolongacin de la duramadre y la aracnoides, que se
apartarn con mucho cuidado. Observe que el tronco del nervio espinal es
muy corto, y que cada uno de ellos se divide casi enseguida en una rama
ventral y una dorsal. La rama dorsal se dirige directo hacia atrs atravesando
los msculos profundos del dorso. La rama ventral va hacia afuera para
distribuirse por las paredes del cuerpo y las extremidades; por general es mayor
que la rama dorsal. Las rama ventrales de los nervios torcicos son los nervio
intercostales y el nervio subcostal; las de los nervios cervicales, lumbares y
sacros participan en la formacin de los plexos cervical, braquial, lumbar y
sacro.
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Captulo 2
Regin pectoral
Antes de disecar la regin pectoral, identifique los puntos seos que se
palpan a travs de la piel. En la lnea media, en la base del cuello, est la
escotadura yugular (suprasternal), que seala el lmite superior del manubrio
del esternn. A cada lado de la escotadura yugular se nota la prominencia
de la extremidad interna de la clavcula, que forma parte de la articulacin
esternoclavicular, nica articulacin sea entre la extremidad superior y el
esqueleto axial. La clavcula es palpable en toda su longitud. En su
extremidad externa se articula con el acromion de la escpula, que tambin es
subcutneo y forma la prominencia sea del hombro. A travs de la piel, en
la lnea media, se palpan en toda su longitud el manubrio y el cuerpo del
esternn. En la pared anterior del cuerpo, al nivel de la extremidad inferior del
cuerpo del esternn, aparece una depresin que corresponde al apndice
xifoides del esternn. A unos cuatro cm por abajo de la escotadura yugular
hay una cresta sea transversal prominente. Este es el ngulo esternal, la
unin entre el manubrio y el cuerpo, que se encuentra en el mismo plano
horizontal que el borde inferior de la cuarta vrtebra torcica.
El ngulo esternal es un importante punto de referencia, ya que seala el nivel en que
la segunda costilla se articula con el esternn y puede usarse corno punto de partida
para contar las costillas en la superficie del cuerpo.
Coloque los brazos en abduccin y observe los pliegues axilares. Estos son
pliegues de piel, aponeurosis y msculos que limitan la axila. El pliegue
asilar anterior est formado por los msculos pectorales mayor y menor. El
pliegue axilar posterior, que se extiende ms hacia abajo, se conforma casi
todo por el dorsal ancho. Entre los dos pliegues, la piel, cubierta de pelo, se
hunde para formar el piso arqueado de la axila. Para la diseccin de la regin
pectoral y la axila, hay que colocar los brazos extendidos y en abduccin, y
fijarlos en esta posicin a una tabla larga colocada bajo los hombros. Hay que
abducir los brazos slo en la medida que permitan tal movimiento; la
abduccin completa desgarrar los msculos. En posteriores disecciones
se abducir en forma gradual los brazos hasta descubrir la axila por completo.
Con el cuerpo en esta posicin, hay que hacer las siguientes incisiones en piel, que
se ilustran en la figura 2.1: 1) En la lnea media, de la escotadura yugular a la parte
media del apndice xifoides; 2) en ambos lados, del extremo superior de la
primera incisin hacia afuera, a todo lo largo de la clavcula, hasta el vrtice del
acromion; 3) en ambos lados, del extremo inferior de la primera incisin hacia
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afuera y algo hacia abajo, cruzando la pared torcica, hasta el pliegue axilar
posterior, y 4) tambin en ambos lados del extremo inferior de la primera incisin
hacia arriba y afuera hasta el pezn, rodendolo con una incisin circular, y luego
hacia afuera y arriba, siguiendo la lnea del pliegue axilar anterior, y luego hacia abajo
por la cara anterior del brazo por unos 15cm. Luego hay que hacer incisiones
transversales cruzando la cara anterior del brazo unos cinco cm. Los grandes
colgajos de piel as delimitados deben jalarse hacia los lados. Puede haber
dificultad para desprender la piel de la axila, ya que es muy delgada y est unida con
firmeza a la aponeurosis axilar.
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Los tumores de mama envan metstasis al sistema nervioso central, pulmones y otras
partes del cuerpo por medio de sus sistemas de drenaje linftico y venoso. Es importante
aprender esto en un libro de anatoma descriptiva.
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Fig. 2.2 Axila abierta por delante despus de separar el pectoral mayor
Observe la aponeurosis clavipectoral, que ocupa el espacio triangular
entre el borde interno del msculo pectoral menor, el borde inferior de la
clavcula y la pared anterior del trax. Esta aponeurosis es perforada por la
vena ceflica, el nervio pectoral externo y las ramas pectorales y deltoidea de la
arteria acromiotorcica. Hacia arriba se divide y cubre al msculo subclavio.
Corte la aponeurosis clavipectoral justo por abajo de la clavcula para
descubrirlo. El pequeo msculo subclavio nace en la primera costilla y su
cartlago, cerca de donde stos se unen, y se dirige hacia arriba y afuera para
entrar en un canal de la cara inferior del tercio medio de la clavcula.
Despus de dividirse otra vez para envolver al msculo pectoral menor, la
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Captulo 3
Axila
La axila es un espacio virtual, ms o menos piramidal, que se encuentra entre la
parte superior del brazo y la parte superior de la pared lateral del trax
(figura 3.1). Su pared posterior se estudi en el captulo 2. La pared interna
est formada por las costillas y msculos intercostales superiores, cubiertos
hacia afuera por el msculo serrato mayor. Su estrecha pared externa est
formada por la cara interna de la porcin superior del hmero, cubierta por
el msculo coracobraquial. Su pared posterior, que se extiende ms hacia
abajo que la anterior, es formada de arriba hacia abajo y afuera por los
msculos subescapular, redondo mayor y dorsal ancho. El vrtice de la axila
es una abertura triangular, el conducto crvicoaxilar, limitado por la primera
costilla, el borde superior de la escpula y el borde posterior de la clavcula.
Por l pasan importantes vasos y nervios del cuello a la axila y de esta la
extremidad superior.
Fig. 3.1.- La axila, en forma de pirmide, tiene cuatro paredes, una base y
un vrtice.
La reduccin anormal de este puede afectar de manera grave el riesgo vascular y la
inervacin de la extremidad superior, produciendo uno de los muchos sndromes de
compresin neurovascular.
La base o piso de la axila se forma por la aponeurosis axilar y la piel.
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en una rama anterior y otra posterior, que vuelven a combinarse para formar
los troncos secundarios del plexo. El tronco secundario anteroexterno se forma
por la unin de las ramas anteriores de los troncos primarios superior y
medio, el tronco secundado anterointerno es continuacin de la rama
anterior del tronco primario inferior, y el tronco secundario posterior se forma
por la unin de las tres ramas posteriores. Los tres troncos secundarios se
disponen alrededor de la segunda porcin de la arteria axilar en las
posiciones que corresponden a sus nombres. Los nervios descubiertos en la
parte externa de la axila son las ramas terminales, que derivan de los tres
troncos secundarios.
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torcico largo o el serrato mayor, que corre hacia abajo sobre la cara externa
del msculo, casi en la lnea axilar media. Se deriva de los nervios cervicales
quinto, sexto y sptimo.
Cuando se lesiona el nervio torcico largo, el borde vertebral de la escpula
sobresale hacia atrs y parece una pequea ala, al empujar el brazo respectivo
hacia adelante contra resistencia. Esta prdida de la funcin del msculo serrato
mayor produce la llamada "escpula alada".
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Captulo 4
Tringulos del cuello
Los tringulos anterior y posterior del cuello son regiones anatmicas cuyos
lmites dependen de la posicin del msculo esternocleidomastoideo. El
tringulo anterior, cuyo vrtice se dirige hacia abajo, se encuentra por delante
del esternocleidomastoideo, cuyo borde anterior forma el limite posteroexterno
del mismo; el lmite superior, por el borde inferior del maxilar inferior, y el
interno, por la lnea media del cuello, desde la snfisis mentoniana hasta la
escotadura yugular del esternn. Los tringulos anteriores de los dos lados
estn separados entre s por la lnea media. El tringulo posterior, cuyo
vrtice se dirige hacia arriba, se encuentra detrs del esternocleidomastoideo,
cuyo borde posterior forma su lmite anterior; el lmite inferior, por el tercio
medio de la clavcula y el posterior, por el borde anterior del msculo trapecio.
Desprenda la piel en un solo colgajo de la superficie de ambos tringulos y del
msculo esternocleidomastoideo, como se ilustra en la figura 4.1. Para esto efecte
tres incisiones cutneas: 1) una incisin media de la protuberancia mentoniana hacia
abajo hasta la escotadura yugular; 2) del extremo superior de la primera, haga otra
hacia fuera y atrs a lo largo del borde inferior del maxilar inferior hasta el ngulo
de este hueso y de aqu hacia atrs y arriba, por debajo de la oreja, cruzando la
apfisis mastoides hasta unos 2.5 cm de ella, a lo largo de la lnea curva superior
del occipital; 3) del extremo inferior de la primera incisin y realice otra hacia
afuera a lo largo de la clavcula hasta el acromion. Desprenda la piel hacia atrs a
partir de la lnea media anterior. Tenga cuidado de desprender con limpieza la piel
de la aponeurosis subyacente, que por lo general es muy delgada en el cuello. La
aponeurosis superficial del cuello no difiere de la misma capa en otras regiones,
excepto que hacia adelante contiene al msculo cutneo del cuello, que se debe
conservar. Al aproximarse al tringulo posterior, cuide no daar el borde anterior
del msculo trapecio. Observe y proteja los nervios cutneos que entran en el
campo de la diseccin, y que identificar ms adelante.
Limpie el cutneo del cuello quitando la aponeurosis superficial que lo cubre.
Esta delgada lmina muscular pertenece al grupo de msculos de la expresin
facial, y con frecuencia est poco desarrollado. No confunda las fibras del
esternocleidomastoideo con las del cutneo del cuello; evtelo observando la
direccin en que corren las fibras. El cutneo del cuello se origina en la piel y la
aponeurosis superficial que cubren la porcin superior del pectoral mayor y la
anterior del deltoides; sus fibras se dirigen hacia arriba y adentro cruzando la
clavcula en forma de una lmina plana que cubre la parte anteroinferior del
tringulo posterior, los dos tercios inferiores del esternocleidomastoideo y la
parte superoexterna del tringulo anterior. Se inserta en el borde inferior del
maxilar inferior y en la piel de la parte inferior de la mejilla y el ngulo de la
boca, donde se entremezcla con algunos de los msculos peribucales.
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sea posible al lado opuesto. Un bloque grande de madera colocado bajo las
escpulas es de gran ayuda.
El msculo trapecio se estudi cuando se disec el dorso (vase la pgina 3).
Limpie su borde anterosuperior para definir los lmites del triangulo posterior.
Este borde se dirige hacia abajo y afuera de la parte media de la lnea curva superior del occipital al borde superior de la clavcula, ms o menos en la unin de los
tercios medio y externo. El techo del tringulo posterior est formado por la capa
de revestimiento de la aponeurosis cervical profunda, que se extiende entre el
esternocleidomastoideo y el trapecio y se inserta por abajo en la clavcula.
Esta aponeurosis es horadada por las estructuras que ya se han visto
cruzando el esternocleidomastoideo, y por el resto de los nervios
supraclaviculares, que ya se deben identificar. Todos los nervios
supraclaviculares derivan, como se evidenciar despus, de un slo tronco
que se origina del asa inferior (entre el tercero y el cuarto nervios cervicales)
del plexo cervical. Por lo general penetran la aponeurosis de revestimiento del
tringulo posterior como tres troncos independientes, interno, intermedio y
externo, para inervar la piel de la parte inferior del tringulo posterior, de la
parte superior del pectoral mayor y de la regin del acromion. Las ramas
supraclaviculares externas cruzan la superficie del trapecio.
El piso del tringulo posterior est formado por las caras externas de varios de
los msculos profundos del cuello, cubiertos por la capa prevertebral de la
aponeurosis cervical. Estos son, de arriba hacia abajo, el esplenio de la cabeza,
el elevador de la escpula y los escalenos medio y posterior (figura 4.3). En el
tringulo aparece slo una porcin de cada uno, pero se les identificar al
avanzar la diseccin. A veces aparece el escaleno anterior en el ngulo
anteroinferior del tringulo, pero por lo general est por completo cubierto por el
esternocleidomastoideo. La extensin real del tringulo es el espacio virtual,
mucho ms profundo abajo que arriba, entre el piso musculoaponeurtico y el
techo aponeurtico. Limpie las estructuras contenidas en l y los msculos que
forman su base, quitando con cuidado la aponeurosis y la grasa. Observe que
abajo hay una continuacin directa entre el tringulo posterior y la axila,
mediante una abertura triangular conocida como conducto cervicoaxilar, limitado
por la clavcula, el borde superior de la escpula y la primera costilla.
Siga los nervios cutneos ya descubiertos hacia atrs, hasta los puntos en que
emergen del borde posterior de esternocleidomastoideo. El plexo cervical, del que
se originan todos esto nervios, est cubierto por el esternocleidomastoideo y ser
descubierto despus, al separar ste. En seguida identifique y limpie el nervio
espinal o accesorio, raz espinal del undcimo nervio craneal, que emerge de
abajo del esternocleidomastoideo en intima relacin con el nervio occipital menor,
y se encamina hacia abajo y atrs sobre el elevador de la escpula y desaparece
bajo el trapecio, al cual inerva. Poco ms abajo se observan una o dos ramas
nerviosas ms pequeas, que siguen un trayecto similar a travs del tringulo;
stas son ramas musculares (C3 y C4) del plexo cervical, que dan inervacin adicional al trapecio.
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Limpie primero el tronco primario superior, que se forma por la unin de las ramas
ventrales del quinto y sexto nervios cervicales y origina dos ramas en el tringulo
posterior: el nervio suprascapular y el nervio del subclavio. Este ltimo es una
pequea rama que se dirige hacia abajo y adelante a travs del tejido areolar de
la parte inferior del tringulo, y luego bajo la clavcula para inervar al msculo
subclavio. El nervio suprascapular es una rama mucho mayor que se orienta
hacia afuera, en direccin del borde superior de la escpula. El tronco primario
medio
del plexo se encuentra abajo del tronco primario superior y es
continuacin directa de la rama ventral del sptimo nervio cervical; no da ramas
en el tringulo posterior. El tronco primario inferior se conforma por la unin de las
ramas ventrales del octavo nervio cervical y el primer torcico; su trayecto en el
tringulo posterior es muy corto y carece de ramas en esta zona.
Identifique y limpie los nervios escapular posterior y torcico largo (fig. 4.3).
Ambos derivan de las races superiores del plexo, pero su origen es demasiado
profundo para verse en este momento. Entran al tringulo a travs del msculo
escaleno medio y se guan hacia abajo sobre la superficie de este msculo,
inclinndose un poco hacia atrs. El nervio escapular posterior es el ms alto de
los dos; abandona el tringulo penetrando en el piso por el espacio entre el
escaleno medio y el elevador de la escpula, en intima relacin con la rama
profunda de la arteria cervical transversa. El nervio torcico largo (nervio del
serrato mayor) sigue un trayecto ms vertical y pasa por atrs de los troncos
primarios del plexo en la axila.
Limpie las porciones de la vena y la arteria subclavias que ahora son accesibles.
La vena subclavia se encuentra justo por atrs de la clavcula, en el ngulo
anteroinferior del tringulo posterior (de la subclavia) y se encamina hacia
adentro, por atrs del esternocleidomastoideo y por delante del escaleno anterior.
En esta regin recibe la terminacin de la vena yugular externa. Por atrs de la
vena subclavia, la arteria suprascapular cruza por delante al escaleno anterior en
la parte ms inferior del tringulo posterior y se une al nervio suprascapular cerca
del borde superior de la escpula. La segunda porcin de la arteria subclavia se
encuentra por atrs del escaleno anterior, que la separa de la vena. La tercera
porcin, que ahora hay que limpiar, va del borde externo del escaleno anterior al
borde externo de la primera costilla. Descansa sobre la cara superior de sta y se
encuentra por abajo y adelante del tronco primario inferior del plexo braquial; en el
borde externo de la primera costilla se transforma en arteria axilar. Por lo general
no da ramas, pero a veces se pueden originar de ella la escapular posterior, la
suprascapular, o ambas.
TRIANGULO ANTERIOR
El techo del tringulo anterior tambin est formado por la hoja de revestimiento
de la aponeurosis cervical profunda, que se extiende del borde anterior del
msculo esternocleidomastoideo de un lado al del otro. Por arriba se inserta
en el borde inferior del maxilar inferior, y ms hacia atrs ayuda a formar la
envoltura aponeurtica de la glndula partida. Est unida con firmeza al
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cuerpo del hueso hioides, cuya posicin se determina por palpacin. Por
abajo se inserta en la clavcula, y en la lnea media, se divide en hojas
anterior y posterior que penetran en los bordes anterior y posterior,
respectivamente, de la escotadura yugular del manubrio del esternn, por
lo que queda entre ellas un espacio virtual conocido como espacio
suprasternal (de Burns). Este contiene algunos ganglios linfticos, tejido
conectivo areolar y un arco que une las venas yugulares anteriores. Las venas
yugulares anteriores se forman en la cara externa de la aponeurosis por la
unin de varias venas pequeas en la regin de la protuberancia
mentoniana; cada una desciende justo por fuera de la lnea media para
penetrar en el espacio suprasternal. Un poco por arriba del manubrio, cada
una se dobla hacia afuera por atrs del esternocleidomastoideo para terminar
en la vena yu gular externa o en la subclavia. La yugular anterior presenta
comunicaciones variables con otras venas y puede ser muy grande si la
externa es pequea.
Quite con cuidado la hoja de revestimiento la aponeurosis cervical profunda.
Hay que estudiar todas las capas de esta aponeurosis en alguno de los textos
de anatoma descriptiva.
Se encontrar que las descripciones de las aponeurosis cervicales y de los
compartimientos y planos formados por ellas difieren de un libro a otro. Como se
encontrar ms adelante que stos son de importancia clnica, hay que tomar tiempo
para familiarizarse con este tema.
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del tringulo del mismo nombre. Desplace la glndula hacia abajo y adentro
y observe que de su cara profunda emerge un conducto de paredes delgadas
que se dirige hacia adelante, cubierto por el borde posterior del msculo
milohioideo. Acompaando al conducto hay una prolongacin delgada del
tejido glandular, que se conoce como porcin profunda de la glndula.
Limpie la porcin de la arteria facial que se localiza en el tringulo submaxilar.
Esta se origina en el tringulo carotdeo como rama de la arteria cartida externa,
y entra al tringulo submaxilar pasando por la cara profunda de los msculos
estilohioideo y digstrico. Se dirige hacia arriba y afuera situada en un surco
de la cara profunda de la glndula submaxilar y luego hacia abajo, sobre la
cara interna del maxilar inferior hasta el borde inferior de ste, alrededor del
cual se dobla para alcanzar la cara. En el tringulo submaxilar da origen a
ramas glandulares y a una rama submentoniana, que se encamina hacia
adelante para distribuirse por los msculos digstrico y milohioideo. La
arteria submentoniana est en ntima relacin con la porcin terminal del
nervio milohioideo, rama del nervio maxilar inferior que se ver al disecar la
fosa intratemporal. El nervio milohioideo desciende por la cara interna del
maxilar inferior hasta el tringulo submaxilar, donde inerva a los msculos
milohioideo y vientre anterior del digstrico.
Limpie el msculo milohioideo, lmina muscular plana que forma el piso de los
tringulos submaxilar y submentoniano. Sus fibras, que se originan en la lnea
milohioidea de la cara interna del maxilar interior, se dirigen hacia abajo y
adentro para insertarse en el cuerpo del hueso hioides y en un raf medio
que se extiende del hueso hioides al extremo inferior de la snfisis mentoniana.
Ahora preste su atencin al tringulo carotdeo (fig. 4.4). Diseque la
aponeurosis hasta ms o menos un cm por arriba del asta mayor del hueso
hioides y descubra el nervio hipogloso donde se aplica contra el msculo
hiogloso. Sgalo hacia adelante y observe que pasa profundo al msculo
estilohioideo y luego desaparece bajo el milohioideo. Sgalo hacia atrs y
observe que se dobla hacia arriba y desaparece bajo el vientre posterior del
digstrico. Por debajo de este msculo es cruzado en la superficie por la
arteria occipital. El msculo hipogloso es uno de los msculos extrnsecos
de la lengua. Sus fibras se orientan hacia arriba a partir del asta mayor del
hueso hioides; parte de ellas ayudan a formar el piso del tringulo carotdeo, pero
en su mayor parte estn ocultas por los msculos digstrico y milohioideo.
Cerca del borde posterior de ste, el nervio hipogloso parece dar origen a
una pequea rama, el nervio para el msculo tirohioideo, que corre hacia
abajo y adelante para inervarlo (fig. 4.4). En realidad se origina del primero y
segundo nervios cervicales y acompaa al nervio hipogloso en parte de su
trayecto.
La continuacin de la diseccin del tringulo carotdeo consiste sobre todo en
quitar parte de la vaina carotdea. Esta es la vaina aponeurtica que envuelve a
las arterias cartidas primitiva e interna, la vena yugular interna y el nervio vago.
No es una vaina membranosa bien definida, sino una condensacin de la
aponeurosis en que quedan incluidas las estructuras.
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A menos que sea muy grande y est llena de sangre, la vena yugular interna slo
aparecer en el ngulo superior del tringulo carotdeo, ya que la parte inferior de
su trayecto est cubierta por completo por el esternocleidomastoideo. La parte
inferior de la arteria cartida primitiva est cubierta por este msculo, pero ahora
su porcin terminal se descubre de inmediato por delante de este msculo y por
atrs del cartlago tiroides. La cartida primitiva termina ms o menos al nivel del
borde superior del cartlago tiroides (al nivel de la vrtebra C4) dividindose en las
cartidas interna y externa. Limpie la cartida externa y sus ramas lo ms que
pueda dentro del tringulo carotdeo. Observe el seno carotdeo (y los nervios que
van a l), dilatacin que hay en la terminacin de la cartida primitiva o en la parte
inicial de la cartida interna; es importante en la regulacin de la presin
sangunea sistmica.
En su origen, la arteria cartida externa se encuentra por delante de la cartida
interna. Asciende en el cuello, se inclina un poco hacia adelante para quedar por
fuera de la cartida interna y despus desaparece bajo el vientre posterior del
digstrico. Por lo general, la primera rama de la cartida externa es la arteria
farngea ascendente, vaso de pequeo calibre que se origina en la cara interna de la
cartida externa y se profundiza para ascender por la pared de la faringe; se volver
a ver en una ulterior diseccin (vase la pgina 66).
La arteria tiroidea superior emerge a poca distancia por arriba del origen de la
cartida externa y se dirige hacia adelante, hacia adentro y luego hacia abajo,
cubierta por el msculo omohioideo, para alcanzar la glndula tiroides. Cerca de
su origen da una pequea rama hioidea y poco despus de doblarse hacia abajo, a
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Captulo 5
Estructuras bajo el esternocleidomastoideo
Revise las inserciones de ste, luego, flexionando la cabeza y el cuello
hacia adelante y girando la cabeza de un lado a otro, librelo y seprelo para
limpiar y estudiar las estructuras subyacentes sin cortarlo.
Limpie el msculo subclavio, que se extiende de la primera costilla a la cara
inferior de la parte externa de la clavcula. Localice el nervio del subclavio,
rama del tronco primario superior del plexo braquial.
Si necesita quitar un segmento de la clavcula, como hacen algunos al disecar el
tringulo posterior junto con la axila, haga un corte en el periostio a lo largo de la
cara anterior de la clavcula, que se extienda del borde interno del deltoides a las
inserciones clavicular y esternal del esternocleidomastoideo. Mediante una
diseccin roma, desprenda el periostio de las caras de la clavcula entre el
deltoides y el esternocleidomastoideo. Introduzca el mango de una pinza entre el
periostio Y el borde posterior de la clavcula y, mientras se oprimen las
estructuras subyacentes, corte con sierra la clavcula en el borde interno del
deltoides. Diseque para liberar las fibras inferiores del esternocleidomastoideo y
elvelas para descubrir la articulacin esternoclavicular. Asegrese de dejar
intactas las inserciones claviculares del msculo.
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primero un nervio que vaya a uno de los msculos y luego sgalo en sentido
proximal hasta el asa.)
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Captulo 6
Raz del cuello
La arteria subclavia se localiza profunda en la raz del cuello. En el lado
derecho se origina por atrs la articulacin esternoclavicular como rama
terminal del tronco arterial braquioceflico; en el lado izquierdo surge en el
trax como rama del cayado artico y penetra en sta por atrs de la
articulacin esternoclavicular, donde se encuentra atrs y un poco por afuera
de la arteria cartida primitiva. Aqu la arteria subclavia se divide, con fines
descriptivos, en tres porciones. Como la subdivisin se basa en las
relaciones de la arteria con el msculo escaleno anterior, primero limpie y
estudie ste.
El escaleno anterior se origina por medio de fascculos en los tubrculos
anteriores de las apfisis transversas de la tercera a la sexta vrtebras
cervicales. Desciende cubierto por el esternocleidomastoideo y se estrecha
para insertarse por medio de un tendn en el tubrculo del escaleno en la
cara superior de la primera costilla. Encontrar el nervio frnico que cruza su
cara anterior de arriba hacia abajo y hacia adentro. En trayecto paralelo al
del nervio frnico, pero por dentro de ste, tambin encontrar la arteria
cervical ascendente sobre la cara anterior del msculo. En su insercin, el
escaleno anterior es cruzado por delante por la vena subclavia, y a un nivel un
poco ms alto por las arterias cervical transversa y suprascapular (figura
6.1).
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anterior; la segunda porcin se dirige hacia afuera por atrs del escaleno
anterior, y la tercera porcin da hacia afuera y hacia abajo, del borde
externo del escaleno anterior al borde externo de la primera costilla, donde
se transforma en arteria axilar.
Al limpiar la primera porcin de la arteria subclavia, la observar cubierta
por delante por la clavcula y el esternocleidomastoideo, y es usada por los
nervios frnico y vago, la vena vertebral y una parte de la cadena simptica,
el asa subclavia (figura 6.1). En el lado izquierdo se cruza por la porcin
terminal del conducto torcico, que emerge de atrs de la arteria cartida
primitiva al nivel del borde inferior de la glndula tiroides y se dirige hacia
afuera y abajo, pasando por atrs del nervio vago y por delante de la arteria
subclavia, para desembocar en la porcin terminal de la yugular interna, en
la vena subclavia o en la parte inicial del tronco venoso braquioceflico.
La primera rama de la subclavia es la arteria vertebral, que asciende casi
vertical para entrar en el agujero transverso de la sexta vrtebra cervical, por
atrs de la parte ms externa del msculo largo del cuello. La vena
vertebral, desciende por delante de las arterias vertebral y subclavia para
desembocar en el tronco venoso braquioceflico. Con frecuencia es muy
grande y puede dificultar la diseccin de las arterias, y en este caso debe
quitarlas.
Un poco ms hacia afuera se originan de la primera porcin de la subclavia
el tronco tirocrvico escapular y la arteria mamaria externa. El tronco
tirocrvico escapular se dirige hacia arriba por una corta distancia y suele
dividirse en las arterias cervical transversa, suprascapular y tiroidea inferior.
Las dos primeras se dirigen hacia afuera cruzando el escaleno anterior. La
arteria tiroidea inferior se considera como continuacin principal del tronco.
Sube y luego se dobla hacia adentro y abajo, pasando por delante de la
arteria vertebral y por atrs de la arteria cartida primitiva y del nervio vago
para alcanzar la glndula tiroides. Cerca de su origen la tiroidea inferior de la
arteria cervical ascendente, rama de pequeo calibre que se dio al ascender
sobre el escaleno anterior. La arteria torcica interna se orienta hacia abajo
y adelante a partir de la subclavia para alcanzar la pared anterior del trax,
por atrs del primer cartlago costal. Cerca de su origen se relaciona con el
nervio frnico, al cual cruza por delante o detrs.
Introduzca una sonda por atrs del escaleno anterior y eleve la parte inferior
de ste para observar la segunda porcin de la arteria subclavia. Observe que
la primera y segundas porciones descansan hacia abajo y hacia atrs
sobre la pleura cervical, que las separa del pulmn. El vrtice del pulmn y la
pleura cervical (cpula pleural) se eleva muy por arriba de la cara anterior de
la primera costilla dentro de la raz del cuello. La nica rama de la segunda
porcin de la subclavia es el tronco crvico intercostal. Este se dirige hacia
arriba y atrs, cruzando la pleura, y termina dividindose en las arterias cervical
profunda e intercostal superior. La primera sube por atrs del escaleno medio
para alcanzar los msculos profundos de la parte superior del cuello. La
intercostal superior baja por la pared posterior del trax para originar las dos
primeras arterias intercostales posteriores.
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lugar, ya que se encuentra por atrs de ella y por delante de los cuerpos
vertebrales y los msculos prevertebrales. Excepto cuando pasan alimentos
por l, est cerrado y aplanado en sentido anteroposterior.
Diseque en el surco que est entre el esfago y la trquea para descubrir el
nervio larngeo recurrente, que asciende por este surco para alcanzar la
laringe. El origen del larngeo recurrente izquierdo, rama del vago izquierdo
est en la cavidad torcica y no puede verse en este momento. No obstante,
el larngeo recurrente derecho, surge del vago derecho cuando ste cruza a
la arteria subclavia. A partir de su origen, el recurrente derecho se dobla
hacia adentro y arriba, pasando por atrs del comienzo de las arterias
subclavia y cartida primitiva derecha, para alcanzar el espacio entre el
esfago y la trquea.
Observe la ntima relacin de los nervios larngeos recurrentes con la glndula
tiroides. Al efectuar una tiroidectorna, el cirujano debe conservarlos, ya que si se
lesionan, el paciente sufrir una grave parlisis de los msculos larngeos, la cual
afecta al lenguaje y la respiracin.
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Captulo 7
Cabeza y cuello
CARA
Las caractersticas superficiales de la cara en su mayor parte nos son ya
familiares. La protuberancia mentoniana, el borde inferior y el ngulo del
maxilar inferior son fcilmente palpables a travs de la piel. La prominencia del
pmulo est formada por el hueso cigomtico, que se extiende hacia atrs y se
une a la apfisis cigomtica del hueso temporal para formar el arco cigomtico.
Los labios estn cubiertos por una membrana mucosa que se contina hacia
afuera con la piel de la cara y hacia adentro con la membrana mucosa que
reviste la boca. En las aberturas anteriores de la nariz, la piel de la cara se
une a la membrana mucosa que revisten las fosas nasales. Los bordes libres
de los prpados superior e inferior forman un orificio conocido como hendidura
palpebral, en sta la piel de los prpados se contina con la conjuntiva,
delicada membrana que forma el revestimiento interno de ambos prpados,
reflejndose sobre la parte anterior del globo ocular. Esta membrana en
conjunto comprende un espacio, el saco conjuntival, que se abre al exterior por
la hendidura palpebral. El saco se encuentra entre la cara posterior de los
prpados y la cara anterior del globo ocular. Hacia adentro, en el borde libre de
cada prpado, hay una ligera elevacin llamada papila lagrimal. En la parte
ms alta de sta se observa una abertura, el punto lagrimal. Este punto marca
el inicio del conductillo lagrimal, que lleva las lgrimas del saco conjuntival al
saco lagrimal.
Inicie la diseccin haciendo las siguientes incisiones en la piel (fig. 7.1): 1) una media
que vaya hacia abajo a partir del bregma, que cruce la frente a lo largo del puente de la
nariz, hacia la protuberancia mentoniana; 2) una incisin transversal que empiece en la
primera incisin al nivel de la hendidura palpebral que vaya hacia afuera y atrs,
hasta llegar por delante del conducto auditivo externo (sta incisin debe bifurcarse en
la regin de los prpados superior e inferior, de manera que atraviese la piel de cada
prpado, por arriba y por abajo de la hendidura); 3) una incisin transversal que vaya
del ngulo de la boca hacia afuera hasta el borde posterior de la rama ascendente del
maxilar inferior (hay que extender esta incisin hacia adentro del ngulo de la boca, a
lo largo de los bordes rojos de los labios superior e inferior); 4) una incisin transversal a lo largo del borde inferior del maxilar inferior, desde la protuberancia
mentoniana, hasta un punto ligeramente posterior al ngulo. Por medio de esas
incisiones se delimitarn tres colgajos de piel que deben desprenderse hacia afuera
a partir de la lnea media. Obsrvese que los msculos superficiales de la cara se
insertan en la piel; habr cierta dificultad para separar de esta regin slo la piel.
Crtense las bandas musculares de la cara profunda de la piel y desprenda sta
con cuidado. En la regin temporal, los vasos temporales superficiales se
encuentran inmediatamente por debajo de la piel; no deben desprenderse con ella.
El plano adecuado para desprender la piel, en particular a sujetos con una gran
cantidad de grasa subcutnea se logra quitando piel y tejido subcutneo de la cara
externa de la parte superior del msculo cutneo del cuello, que ya se describi, y
siga este plano de diseccin hacia arriba sobre la cara.
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Fig. 7.2.- Diseccin superficial de la cara. No se han rotulado las ramas del
nervio facial, que se ven saliendo por los bordes de la glndula partida.
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lmina muscular delgada que se encuentra sobre todo en ste, sus fibras
posteriores se dirigen hacia arriba, cruzan el maxilar inferior y se mezclan con
las del triangular de los labios, el risorio y el orbicular de los labios.
Dependiendo de las necesidades, estdiese la anatoma de los otros msculos
faciales en los libros de anatoma descriptiva.
Los msculos antes descritos, as como los msculos ms internos de la
expresin facial, son inervados por las ramas del nervio facial (NC VII);
ahora intntese demostrarlo. Como estas ramas entran a los msculos por su
cara profunda, si ha hecho una diseccin cuidadosa, es improbable que se
haya roto.
Cuando la raz del nervio facial emerge por el agujero del tiromastoideo,
penetra en forma directa a la glndula partida. En el espesor, sta se
divide en dos troncos que a su vez dan numerosas ramificaciones que
emergen de manera independiente hacia la cara, cubiertos por los bordes
superior y anterior de la partida. En primer lugar, se limpia con cuidado la cara
externa de la partida y se identifican las ramas del nervio facial al iniciar los
bordes de la glndula (fig. 7.2).
La glndula partida ocupa el espacio entre el borde posterior de la rama
ascendente del maxilar inferior, del borde anterior del msculo esternocleidomastoideo y de la apfisis mastoides. Una parte aplanada se
prolonga hacia adelante sobre la cara externa de la rama ascendente del
maxilar inferior y la parte posterior del msculo masetero. El conducto parotideo,
por lo general de gran calibre, surge del borde anterior de la glndula y atraviesa
la mejilla hacia adelante, aproximadamente a 1.5 cm por abajo del arco
cigomtico. Perfora la parte media de la mejilla para desembocar en la cavidad
bucal en la papila parotidea, que se encuentra a la altura del segundo molar
superior. La glndula partida est envuelta por una vaina aponeurtica densa
que sigue hacia adelante con la aponeurosis profunda que cubre la cara externa
del msculo masetero.
Encuentre las ramas temporal y cigomtica del nervio facial, que surgen de
abajo del borde superior de la glndula. La rama temporal se dirige hacia arriba
sobre la aponeurosis temporal para distribuirse en los msculos auriculares
superior y anterior (dos msculos pequeos y sin importancia del odo externo) y
frontal. La rama cigomtica se dirige hacia arriba y adelante, a travs del hueso
cigomtico, para alcanzar el orbicular de los prpados.
Encuentre las ramas bucales y mandibular del nervio facial, que emergen por
abajo del borde anterior de la partida. Las ramas bucales por lo general son dos
o tres; se dirigen hacia adelante a travs de la mejilla para inervar a los msculos
cigomticos mayor y menor, elevador del labio superior, elevador del labio
superior del ala de la nariz, transverso de la nariz, orbicular de los labios, risorio,
canino y buccinador. La rama mandibular se dirige hacia adelante, justo arriba del
borde inferior del maxilar inferior para alcanzar al triangular de los labios y el
cuadrado de la barba. La rama cervical del nervio facial desciende hacia el cuello
por abajo del ngulo del maxilar inferior para inervar al cutneo del cuello. Estas
ramas del nervio facial, en particular las bucales y la mandibular, suelen
comunicarse en la cara por medio de pequeas asas.
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Siga ahora las ramas terminales del nervio facial hacia atrs en el espesor de la
glndula partida, cortando poco a poco y con cuidado en el tejido glandular. De
esta manera se descubren las estructuras que estn incluidas en la glndula: el
tronco del nervio facial y el inicio de sus ramas, la parte terminal de la arteria
cartida externa y la vena retromandibular.
La parlisis de los msculos de la expresin facial y de las glndulas cutneas y elementos
musculares lisos regulados por el sistema nervioso autnomo, se producen por lesin del
nervio facial (parlisis de Bell). Durante la diseccin, debe considerarse la difcil tarea del
cirujano, que debe conservar el nervio; como por ejemplo, cuando extirpa un tumor de la
glndula partida.
Debe descubrirse el nervio facial, ya que rodea por fuera a la arteria partida
externa y a la vena retromandibular. Despus de salir por el agujero
estilomastoideo, el nervio facial da origen a una pequea rama auricular posterior
que se dirige hacia arriba y atrs por la cara externa de la apfisis mastoides para
inervar a los msculos auricular posterior y occipital. Por debajo de ella, el tronco
da una rama que desciende profundamente para inervar al estilohioideo y al
vientre posterior del digstrico, luego, todava dentro de la partida, el nervio
facial suele dividirse en dos troncos, uno superior y otro inferior. El tronco
superior da origen a las ramas temporal, cigomtica y bucal, y el tronco inferior a
las ramas bucales, mandibular y cervical (fig. 7.3).
La vena retromandibular se forma en la regin de la raz del arco cigomtico por
la unin de las venas temporal superficial y maxilar interna. Desciende en el
espesor de la partida por afuera de la arteria cartida externa, y suele cruzar por
fuera al msculo digstrico. Cerca del ngulo del maxilar inferior se divide en dos;
una rama (la vena facial posterior) se dirige hacia adelante para unirse a la vena
facial anterior y formar la vena facial comn, que desemboca en la vena yugular
interna, la otra rama cruza al esternocleidomastoideo para unirse a la vena auricular posterior y forma la vena yugular externa. Como la vena retromandibular
se encuentra por afuera de la arteria cartida externa, puede ser que tenga que
quitarse para limpiar la arteria.
Al ascender desde el tringulo carotideo del cuello, por dentro del estilohioideo y
el vientre posterior del digstrico, la arteria cartida externa queda incluida en la
parte ms profunda de la glndula partida, donde es atravesada desde afuera
por el nervio facial (fig. 7.3). Asciende por atrs del borde posterior de la rama
ascendente del maxilar inferior y termina atrs del cuello del cndilo de este
hueso dividindose en las arterias maxilar interna y temporal superficial. La
apfisis estiloides est por dentro de ella y la separa de la arteria cartida interna.
Justo por arriba del vientre posterior del digstrico da origen a una pequea rama
auricular posterior, que acompaa a la rama auricular posterior del nervio facial
para cruzar la cara externa de la apfisis mastoides.
En este momento slo puede verse la parte inicial de la arteria maxilar interna, que
se dirige hacia adelante y adentro, por dentro del cuello del cndilo, para penetrar
en la fosa infratemporal.
Limpie la arteria temporal superficial y al mismo tiempo encuentre el nervio
auriculotemporal. La arteria temporal superficial asciende inmediatamente por
delante de la oreja justo al nivel de la parte superior de sta, se divide en
ramas frontal y parietal, que a su vez se ramifican por la piel que cubre los
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Limpie el msculo masetero, uno de los ' cuatro msculos conocidos como
msculos de la masticacin. Este es un msculo cuadriltero grueso que
cubre la rama ascendente del maxilar inferior por fuera. Surge del borde
inferior y la cara interna del arco cigomtico y se inserta en la cara externa de
la rama ascendente y el cuerpo del maxilar inferior, cerca del ngulo. Su
nervio motor que cruza la escotadura sigmoidea (mandibular) para penetrar
a l por su cara profunda, se deriva de la rama maxilar inferior del nervio
trigmino que ser disecado ms adelante.
Los nervios cutneos de la cara se derivan todos del nervio trigmino (NC
V). Presenta tres ramas principales, los nervios oftlmico, maxilar superior y
maxilar inferior, cada uno de los cuales produce ramas cutneas que
aparecen en la cara. Aunque sus ramificaciones terminales son
superficiales, los troncos principales, que hay que descubrir ahora, son
profundos y llegan a la cara saliendo por agujeros de los huesos faciales.
Para descubrir los nervios, hay que separar algunos de los msculos
superficiales de la expresin facial que los cubren (fig. 7:3).
Las ramas cutneas del nervio oftlmico son los nervios supraorbitario, frontal
interno, nasal externo, rama externa del nasal interno y lagrimal. El mayor de
ellos es el supraorbitario, que sale de la rbita por la escotadura
supraorbitaria o agujero del mismo nombre y se dirige hacia arriba sobre el
hueso frontal cubierto por el msculo frontal. Sus ramas perforan a este
msculo para inervar la piel de la frente y del cuero cabelludo. El nervio
frontal interno (supratroclear) es pequeo, y emerge de la rbita por su
ngulo superointerno, cubierto por los msculos frontal y orbicular de los
prpados e inerva la piel de la regin de la glabela. El nervio nasal externo,
tambin pequeo, aparece en la cara un poco por arriba del ngulo interno
del ojo e inerva la piel del prpado superior y de la porcin superior de la parte
lateral de la nariz. La rama externa del nervio nasal interno crece entre el
hueso nasal y el cartlago de la nariz e inerva la piel del puente de sta. El
nervio lagrimal inerva la piel de la parte externa del prpado superior, por lo
general es difcil de encontrar.
Las ramas cutneas del nervio maxilar superior estn formadas por los
nervios infraorbitario, cigomtico facial y cigomtico temporal. El infraorbitario es
la porcin terminal del maxilar superior propiamente dicho. Emerge por el agujero infraorbitario y se ramifica cubierto por la porcin infraorbitaria del elevador
del labio superior para inervar la piel del labio superior, el ala de la nariz, la
porcin superior de la mejilla y el prpado inferior. El nervio cigomtico facial
surge de un pequeo orificio del hueso cigomtico para inervar la piel que
atraviesa el arco cigmtico. El cigomtico temporal es un nervio diminuto que
nace por un agujero de la cara interna del hueso cigomtico y perfora la
aponeurosis temporal para inervar una pequea zona de piel en la parte
anterior de la regin temporal.
Las ramas cutneas del nervio maxilar inferior son los nervios auriculotemporal,
bucal y mentoniano. Ya se ha descrito el nervio auriculotemporal. El nervio
bucal se inicia abajo del borde anterior del masetero y se dirige hacia abajo y
adelante para inervar la piel de la parte inferior de la mejilla. El nervio
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anterior debe hacerse de abajo hacia arriba e inclinado hacia atrs para
evitar el dao a la pared externa de la rbita. Rechcese hacia abajo el arco,
junto con el msculo masetero, hasta la insercin de este ltimo, elevando las
ramas del nervio facial y pasando el msculo masetero y el arco cigomtico
por debajo de ellas. Cuando se separe el masetero debe dejarse un pequeo
fragmento de l unido al nervio que entra por su cara profunda despus de
pasar por la escotadura sigmoidea. Este ayudar ms tarde, cuando se est
siguiendo el nervio hasta su origen. Observe la direccin de las fibras superficiales
(hacia abajo y atrs) y las profundas (hacia abajo y adelante) del msculo
masetero.
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Para abrir por completo la fosa infratemporal es necesario quitar la parte superior
de la rama ascendente del maxilar inferior. Para esto, hgase dos cortes
transversales con sierra o con pinzas para hueso (fig. 7.4, cortes C); el corte superior debe pasar por el cuello del cndilo en su unin con la rama ascendente, y
el inferior atravesar la rama ascendente a un nivel lo suficientemente alto para
evitar cortar el nervio y la arteria alveolar inferior, que entran por el agujero mandibular en la cara interna de la rama ascendente.
El plexo venoso pterigoideo rodea a la arteria maxilar interna y sus ramas. Este
plexo suele desembocar en la vena facial profunda que a su vez lo hace en la
vena facial. El plexo tambin se comunica
comunica con el seno cavernoso por medio de
venas emisarias que atraviesan agujeros de la base del crneo.
Estas ltimas conexiones son en lo particular relevantes
relevantes para el mdico ya que las
infecciones que involucran la regin infratemporal pueden pasar h acia el seno
cavernoso, con la posibilidad de una trombosis subsecuente.
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El nervio bucal (rama del nervio mandibular), por lo general emerge de en medio
de las dos porciones del pterigoideo lateral. Los nervios temporales profundos, por
lo general surgen por debajo del borde superior del msculo, aunque el anterior a
todos ellos puede aparecer entre las dos partes. Se vern dos nervios bastante
grandes que descienden por debajo del borde inferior del pterigoideo lateral. El
primero, es el nervio lingual. Pasa hacia abajo y hacia adelante para alcanzar la
superficie interna del maxilar inferior en la regin del ltimo molar. Justo posterior
al lingual est el nervio alveolar inferior, el cual entra al foramen mandibular en la
superficie interna del ramo. Un poco por arriba de ste, el alveolar inferior da
lugar a una pequea rama, el nervio milohioideo, que desciende en la cavidad
milohioidea hacia la superficie interna de la mandbula, para alcanzar el tringulo
digstrico. (Segn se muestra en la fig. 7.5, los nervios alveolar inferior y lingual
pasan entre los msculos pterigoideos lateral y media, ayudndolo a distinguirse
entre estos msculos.)
Lmpiese el msculo pterigoideo medial, el cual nace mediante dos porciones.
La porcin externa, que es la ms pequea, se origina de la tuberosidad maxilar y
la apfisis piramidal del hueso palatino. La porcin larga interna, nace de la
superficie medial de la placa pterigoidea lateral. Su origen est cubierto por la
parte inferior del pterigoideo lateral. La masa principal del pterigoideo medial
yace por debajo del pterigoideo lateral. Sus fibras corren hacia arriba, hacia
atrs, y laterales, para insertarse en la mitad inferior de la superficie interna de
la rama del maxilar inferior.
La arteria maxilar, surge posterior al cuello de la mandbula como una de las
ramas terminales de la arteria cartida externa. Corre hacia delante, hacia arriba y
en direccin medial a travs de la fosa infratemporal, hacia la fisura
pterigomaxilar, por la cual pasa, para entrar en la fosa pterigopalatina. Se divide
para propsitos descriptivos en tres partes, la primera y segunda de las cuales
yacen en la fosa infratemporal. La primera parte, se extiende desde la cartida
externa hacia el borde inferior del msculo pterigoideo lateral y yace media al
cuello y a la mandbula. La segunda parte pasa desde el borde inferior del msculo
pterigoideo lateral, al intervalo entre las dos porciones del msculo, para entrar en
la fisura pterigomaxilar. La tercera parte, yace escondida en la fosa
pterigopalatina. Es variable la relacin de la segunda parte de la arteria, con el
pterigoideo lateral. En aproximadamente el 50% de los casos, la arteria cruza la
superficie externa del msculo. En el otro 50% cruza la superficie profunda y no se
puede exponer hasta que se desplaza el pterigoideo lateral. Aunque las estructuras
que reciben su irrigacin a partir de la arteria maxilar, son las mismas en cada caso,
el origen de las ramas es un poco diferente en ambos (ver adelante).
En adicin a dos pequeas ramas, la timpnica anterior y la auricular profunda, la
primera Parte de la arteria maxilar da lugar a una gran rama, la arteria alveolar
inferior, la cual entra en el foramen mandibular en compaa del nervio alveolar
inferior (fig. 7.5). Cuando la arteria maxilar cruza la superficie externa del
pterigoideo lateral, hay ramas adicionales como sigue: la primera parte, da lugar-a
la arteria menngea media, la cual asciende profundo al pterigoideo lateral para
entrar en el foramen espinoso. Por lo general, una arteria menngea accesoria, es
rama de la menngea media, pero puede parecer en forma directa de la arteria
maxilar. Corre hacia arriba para entrar en el foramen oval. La segunda parte, da
lugar a una serie de ramas musculares que irrigan los pterigoideos temporal,
medial y lateral, y el masetero; y a la arteria bucal, la cual acompaa al nervio
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se conoce como nervio bucal cuyo curso posterior ya se ha visto. Mientras que
an est profunda al pterigoideo lateral, la divisin anterior da lugar a diversas
ramas musculares: los nervios temporales profundos que inervan el msculo
temporal, y los nervios que inervan al masetero y al pterigoideo lateral.
La divisin posterior del nervio mandibular desciende por una corta distancia y se
divide en los nervios lingual, alveolar inferior y auriculotemporal. El lingual y el
alveolar inferior descienden profundo al pterigoideo lateral, pasan entre l y el
pterigoideo medio, y entonces corren a lo largo de la superficie externa del
ptergodeo medio donde ya han sido vistos. Obsrvese que al lingual se le une,
justo por debajo de su origen, un nervio delgado que puede verse que corre hacia
abajo y hacia delante, media) al nervio alveolar inferior. Este es conocido como
cuerda del tmpano, rama del sptimo nervio craneal. Pasa a travs de la fisura
petrotimpnica del hueso temporal, para entrar en la fosa infratemporal, donde se
une al nervio lingual.
El nervio auriculotemporal por lo general nace mediante dos races que abrazan la
arteria menngea media y se unen por detrs de ella. Entonces el nervio pasa por
detrs, se tuerce en forma lateral por el reverso de la articulacin
temporomandibular, y corre hacia arriba sobre la raz del arco cigomtico, a
partir de cuyo punto ya ha sido trazado su curso subsiguiente.
Demuestre la inervacin del msculo pterigoideo medial. Por lo general, este
pequeo nervio nace directo del tronco del nervio mandibular, justo por debajo del
foramen oval, y entra a la parte superior del msculo pterigoideo medial.
Deber notarse el ganglio tico en la parte medial del nervio mandibular justo por
debajo del foramen oval. Es difcil de ver el ganglio, a menos que se desplace el
nervio mandibular en forma lateral o se corte en el foramen. Es uno de los ganglios
parasimpticos de la cabeza. Revise los nervios que pasan a y desde este
ganglio, a partir de uno de los textos comunes.
CAVIDAD CRANEAL
Para abrir la cavidad craneal, se debe separar el cuero cabelludo de la bveda
craneana. Contine la incisin sagital mediana a travs del cuero cabelludo a
partir del bregma (ver pg. 39) hasta la protuberancia occipital externa. Hgase
otra incisin en ngulo recto a partir de sta, cerca del punto medio de la sutura
sagital y extindase en forma lateral a cada odo. Grense las diversas capas de
cuero cabelludo hacia abajo y en forma lateral hacia cada lado, dejando limpia la
superficie externa de los huesos de la bveda craneana.
Identifique las cinco capas del cuero cabelludo. Ellas son de la parte superficial
a la parte profunda, (1) piel, (2) tejido conectivo de tipo denso, (3)
aponeurosis (pica aponeurtica) del msculo epicrneo (msculo frontal y
msculo occipital), (4) capa de tejido conectivo laxo, y (5) periostio de los huesos
del crneo, llamado aqu pericrneo. Por lo general es fcil de quitar el cuero
cabelludo, ya que la cuarta capa (es decir, la capa de tejido conectivo laxo)
acta como un plano de clivaje entre el pericrneo, el cual es muy adherente
al hueso, y las otras tres capas, las cuales son casi inseparables por
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diseccin gruesa.
La estructura del cuero cabelludo es la base para observar que la heridas de ste
sangran de manera profusa, y que la sangre y otros lquidos de extravasacin, se
pueden colectar e infiltrar. La rica irrigacin del cuero cabelludo se distribuye a
travs de la capa de tejido conectivo denso. Los vasos sanguneos lesionados se
mantienen abiertos debido a que el tejido conectivo es incapaz de colapsarse, y
por lo tanto el sangrado es copioso. Las sustancias infecciosas o la sangre pueden
infiltrarse a lo largo del tejido conectivo laxo sin ser detenidas, excepto hasta
taparte posterior, donde el msculo occipital se inserta en la lnea curva occipital
superior del hueso occipital. En su parte anterior, el fluido puede colectarse en la
frente debido a que el msculo frontal se inserta en la piel ms que en el hueso. Por
clnica, las infecciones del cuero cabelludo son de gran importancia debido a las
interconexiones venosas entre ste y el cerebro a travs de las venas emisarias.
El tejido conectivo laxo a menudo se denomina corno "rea de peligro".
Desplace cualquier remanente de los msculos temporales hacia abajo, desde la
parte superior de la fosa temporal. Amarre ahora un alambre alrededor del
crneo y con un lpiz graso o un gis, marque una lnea en el hueso a lo largo
del alambre. En su parte anterior, esta lnea suele estar cerca de 2.5 cm por
arriba del margen superior de las rbitas, y por atrs, alrededor de 1 cm por
encima de la protuberancia occipital externa. Con una sierra, corte a travs
de la tabla externa de los huesos a lo largo de dicha lnea. Cuando se
alcanza el diplo, se puede romper la tabla interna con un cincel. Si se hace el
corte con una sierra oscilatoria, crtese a travs de ambas tablas seas de una
sola vez. Entonces se puede quitar la calvara (bveda craneana) y exponer la
superficie interna de la duramadre del cerebro.
MENINGES CRANEALES Y SENOS VENOSOS DE LA DURA
La duramadre consiste de dos capas: la capa externa o endocrneo, que en
realidad es el periostio de la parte interna de los huesos del crneo. La capa
interna o menngea de la duramadre, es anloga a la duramadre espinal,
con la cual se contina en el agujero occipital. En la mayora de las regiones,
las dos capas de la duramadre se encuentran unidas muy firmes una con la
otra, pero en ciertos sitios se pueden separar, para envolver espacios
sanguneos, los senos venosos drales. Los senos venosos drales son de
hecho venas, pero difieren de las venas tpicas en que la verdadera pared de
cada vaso consiste slo de una capa endotelial. El apoyo principal de la
pared est dado por la duramadre en la que est encerrado el vaso. El
endocrneo se encuentra unido en forma estrecha a la superficie interna de los
huesos del crneo. Sin embargo, la capa menngea muestra pliegues, o
dobleces, que se proyectan en la cavidad craneal, y la dividen en forma parcial lo
mismo que al cerebro. Los pliegues que se vern conforme procede la diseccin,
son la hoz del cerebro, tienda del cerebelo, hoz del cerebelo y tienda de la hipfisis.
Haga una incisin sagital a travs de la dura de cerca de 1.5 cm lateral a la lnea
media en cada lado de la regin frontal y occipital. Al final de cada una de estas
incisiones haga unas transversas. Gire estos colgajos de dura en forma
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Fig. 7.7.- Pliegues drales vistos con el cerebro retirado, para mostrar las
posiciones de las incisiones drales que se necesitan para retirar el cerebro
del crneo.
Para estudiar la cpula craneal en forma completa, y para obtener
comprensin de las relaciones de su estructura con el cerebro, debe quitarse
el cerebro. Intntese quitar en forma intacta
in tacta todo el cerebro, lo cual facilitar
el estudio de los nervios craneales y las arterias que se encuentran en la base
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la dura, y bordea la pared de la fosa craneal posterior. Este segmento del seno
es conocido como seno sigmoideo. Observe que sigue un curso curvo hacia
abajo y en direccin medial para entrar al foramen yugular. Justo inferior al
foramen, el seno sigmoideo se ensancha para transformarse en el bulbo yugular,
el cual es continuo con la vena yugular interna.
El seno occipital, que se encuentra encerrado en el margen unido de la hoz
del cerebelo, se extiende desde el rea del agujero occipital y drena en uno de
los senos transversos o en la confluencia de los senos.
Los senos cavernosos yacen en las dos capas de la dura, a los lados de la
silla turca. Cada uno recibe sangre de las venas oftlmicas superior e inferior,
las cuales lo penetran desde la rbita al pasar a travs de la fisura orbital
superior, y desde el seno esfenoparietal, el cual yace dentro de la dura a lo
largo del margen libre del ala menor del esfenoides. Los senos cavernosos
drenan por detrs a travs de los senos petrosos superior e inferior. Los
senos cavernosos de los dos lados estn unidos por los senos
intracavernosos anterior y posterior, los cuales yacen en la tienda de la
hipfisis anterior y posterior al infundbulo de la pituitaria. En relacin estrecha
con la pared lateral de cada seno cavernoso, se encuentran los nervios
pattico y motor ocular comn, en el ganglio trigmino y las divisiones oftlmica
y maxilar del nervio trigmino. En proyeccin ms lejana media al seno, se
encuentran el nervio motor ocular externo y la arteria cartida interna.
Los senos cavernosos tienen numerosas conexiones con la vena facial no tan solo a
travs de las venas oftlmicas segn se mencion, sino tambin a travs de la vena facial
profunda, el plexo venoso pterigoideo y venas emisarias que pasan desde el plexo al seno
a travs del foramen oval, foramen espinoso, y otros agujeros en el rea. Aunque el rea
facial de los labios, nariz y ojos por lo general drena a travs de la vena facial en la vena
yugular interna, tambin puede bajo ciertas condiciones, drenar en los senos cavernosos
debido a la ausencia de vlvulas en las venas. Los materiales infecciosos pueden ser
llevados desde esta "rea de peligro" de la cara, a los senos cavernosos, dando como
resultado trombosis de los senos cavernosos, una condicin muy seria que a menudo
causa dao neurolgico por bloqueo del drenaje venoso de los ojos y por presin de los
nervios que atraviesan los senos.
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hendiduras (surcos). Los diversos giros y surcos son similares por topografa en
todos los cerebros y todos han sido nominados. Uno de los principales surcos
es el surco horizontal lateral. Est en la convexidad lateral de cada hemisferio,
se inicia en la parte anterior y se extiende hacia la parte Posterior (figs. 7.8 y
7.9). El surco central tambin est en la superficie lateral del cerebro, y corre
desde la mitad del margen superior del hemisferio hacia abajo hacia la fisura
lateral. Ntese que en forma superior y medial se extiende hacia la superficie
medial del hemisferio. Separe con cuidado los polos posteriores de los
hemisferios cerebrales y localcese el surco parietooccipital. Segn se
menciona abajo, ayuda a distinguir los lbulos parietal y occipital uno del otro.
Identifique las circunvoluciones precentral y postcentral. Ellas son anterior y
posterior al surco central. La circunvolucin precentral es el rea motora
primaria, y la postcentral es el rea sensorial primaria.
Cada hemisferio est compuesto de cuatro lbulos principales: frontal,
parietal, occipital y temporal (figs. 7.8 y 7.9). Se denominan en relacin a los
huesos que lo recubren. El lbulo frontal es el mayor, y se extiende hacia atrs
a partir de la porcin anterior del hemisferio cerebral hacia el surco central y
hacia abajo hacia el surco lateral. El lbulo temporal yace inferior al surco
lateral. El lbulo parietal est bordeado en su parte anterior por el surco
central, hacia abajo, por una lnea a lo largo del surco lateral, y hacia atrs,
por una lnea vertical imaginaria dibujada desde el surco parietooccipital. El
lbulo occipital, que descansa sobre la tienda est bordeado en su parte
anterior por la misma lnea imaginaria.
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Gire el cerebro sobre s mismo y estudie superficie inferior (base) (fig. 7.10). Los
lbulos frontal y temporal de los hemisferios cerebrales y del cerebelo son de
nuevo muy obvios. Se debe dirigir la atencin hacia la raz del cerebro, localizada
en forma central, y sus subdivisiones. Inciese con la parte cortada en la mdula
espinal. Obsrvese que es continua en su porcin rostral con la mdula oblonga,
la cual tiene un surco mediano anterior bien definido. La mdula es de alrededor
de 2.5 cm de largo y termina en el puente, el cual se reconoce en forma sencilla
como un puente prominente de fibras transversas que se extiende en forma lateral
hacia los hemisferios del cerebelo. El cerebro medio (mesencfalo) se encuentra
justo costra: al puente. Las nicas partes del cerebro medio que son visibles son
dos estructuras pares, derecha e izquierda, con apariencia de cordn, llamados
pednculos cerebrales. El espacio entre ambos es la fosa interpeduncular. Entre
los pednculos y el quiasma ptico se encontrar una pieza de tejido pequea,
con apariencia de cono, el tuber cinreum, con el cual es continuo el
infundbulo. El tuber representa la parte inferior del diencfalo. Por fin, en la parte
anterior, se vern los bulbos olfatorios y sus extensiones posteriores, los tractos
olfatorios, que corren a lo largo de la porcin medial de los lbulos frontales.
Estudie ahora los nervios craneanos y tenga atencin particular en el rea del
cerebro con la cual se asocia cada uno (ver pgs. 50 y 51; ver tambin fig. 7.10).
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lateral entre los lbulos temporal y frontal. Cerca de su origen, da lugar a la arteria
comunicante posterior que pasa hacia atrs a lo largo de la superficie ventral del
cerebro para anastomosarse con la arteria cerebral posterior (vea fig. 7.11).
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FOSA CRANEAL
Relacione las estructuras gruesas del cerebro, que se acaban de aprender,
con la cpula craneal sea. Por ejemplo, ntese que los lbulos frontales de
los hemisferios cerebrales ocupan la fosa craneal anterior, el piso de la cual
forma el techo de las rbitas. Ntese que los lbulos temporales se asientan
en forma cmoda en la fosa craneal media, y que el cerebelo, mesencfalo,
puente y mdula, estn acogidos en la fosa craneal posterior.
Comprese el piso de la cavidad craneana con la base interna de un crneo
separado de sus partes blandas. Las diferencias que aparecern, dependen
del hecho de que la capa menngea de la duramadre no sigue en forma
estrecha el contorno de los huesos en todas las regiones, sino que est
separada en cierta medida del endocrneo mediante estructuras que se
interponen entre las dos capas. Esto es cierto en particular en la fosa craneal
media, donde se notar que no se puede ver nada de la fisura orbital superior, el
foramen redondo, foramen oval, canal carotdeo o el foramen espinoso,
mientras que la capa menngea est intacta, haciendo un puente entre tales
aberturas. Algunos nervios craneales atraviesan la capa interna de la dura,
a una distancia considerable de los formenes a travs de los cuales dejan el
crneo, y pasan hacia delante entre las dos capas para alcanzar dichos
formenes.
Observe los puntos en los cuales los nervios motor ocular comn, pattico,
trigmino y motor ocular externo atraviesan la duramadre. El nervio motor
ocular comn es el que anteceder los otros y entra a la dura a un lado del
apfisis clinoide posterior. El nervio pattico entra a la dura en la parte
anterior de la unin de la tienda del cerebelo. El punto de entrada para el nervio
trigmino es un poco posterior e inferior al del nervio pattico. Est cubierto
por arriba por la parte estrecha anterior de la tienda. El nervio motor ocular
externo, entra en la dura por detrs del piso de la fosa posterior. Para seguir el
curso subsiguiente de estos nervios, se debe separar con cuidado la dura del
piso de la fosa craneal, al lado de la silla turca. Al hacer esto, se abre el seno
cavernoso.
Limpie el nervio trigmino. Un poco despus de que entra a la dura, sus races
se expanden para formar el ganglio trigmino. Este gran ganglio est cubierto
por la capa interna de la dura y forma la pared inferior y lateral del seno
cavernoso. Desde el ganglio, la divisin oftlmica del nervio trigmino pasa
hacia delante en la pared lateral del seno, para alcanzar la fisura orbital
superior. Al alcanzar la fisura, el nervio oftlmico se divide en nervios lacrimal,
frontal, y nasociliar, pero aquellos nervios quiz no puedan ser identificados
hasta que se abra la rbita. Por debajo del nervio oftlmico, en la parte
inferior de la pared lateral del seno cavernoso, la divisin maxilar del nervio
trigmino corre hacia delante hacia el foramen redondo. La divisin mandibular
pasa en forma directa por debajo a partir de la parte posterior del ganglio
hacia el foramen oval.
Los nervios motor ocular comn y pattico pasan hacia delante en la parte
superior de la pared lateral del seno cavernoso. El nervio motor ocular comn
es el ms alto de todos los nervios, y el nervio pattico yace entre ste y el
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FOSA MEDIA
FOSA POSTERIOR
A) Foramen ciego
1.- Vena desde la nariz al
seno sagital superior
B) Foramen etmoidal
anterior
1.- Vasos y nervios etmoidales
anteriores
C) Foramen etmoidal
posterior
1.- Vasos y nervios
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etmoidales posteriores
D) Formenes de la placa
cribiforme.
1.- Nervios olfatorios (CN I)
Rama recurrente
(dura!) de la arteria
lacrimal
B) Canal ptico
1. Nervio ptico (CN II)
2. Arteria oftlmica
C) Foramen redondo
1. Nervio maxilar (V2)
D) Foramen oval
1. Nervio mandibular (Va)
2. Arteria menngea
accesoria
3. Venas emisarias
E) Foramen rasgado
1. Rama menngea de la
arteria faringea
ascendente
2. Venas emisarias
F) Canal carotideo
1. Arteria cartida interna
2. Plexo venoso carotideo
interno
3. Plexo nervioso
carotideo interno
(simptico)
G) Foramen espinoso
1. Vasos menIngeos medios
2. Rama recurrente (dural)
del nervio mandibular
H) Hiato del canal facial
1. Gran nervio petroso
2. Rama petrosa de la
arteria menngea media
7.
6.
ORBITA
Se llega a la rbita al eliminar la placa orbital del hueso frontal. sese un cincel
para romper dicha placa orbital, alrededor de 2.5 cm lateral a la apfisis crista galli.
Entonces elimnese la parte que an permanece de la placa y ntese la posicin del
seno frontal dentro del hueso. Mediante el uso del mango de una pinza, deprima el
periostio orbital (perirbita) y el contenido orbital, hacia abajo en la parte frontal
de la cavidad orbital. Realice dos cortes con sierra hacia abajo, a travs de la
porcin escamosa del hueso frontal, hacia el piso de la fosa craneal anterior.
El primero, opuesto al extremo de la placa cribiforme del etmoides, y el
segundo hacia abajo y medial, opuesto al extremo del ala menor del esfenoides.
Entonces, desplace la seccin cortada del hueso frontal hacia adelante. Para
observar la membrana mucosa que bordea las celdillas areas del etmoides y el
curso de los nervios y vasos etmoidales posterior y anterior, elimine con cuidado
la parte lateral de la placa cribiforme del etmoides con ayuda de un cincel, o de
pinzas para hueso. El ala menor del esfenoides puede eliminarse con cuidado con
el uso de pinzas para hueso, para abrir la fisura orbital superior en forma completa
desde arriba. Se aconseja de cualquier forma el dejar un anillo seo intacto en el
canal ptico.
Si se ha abierto la rbita con cuidado, la perirbita de su techo, que est
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Fig. 7.12.- Orbita derecha vista desde arriba, despus de eliminar su techo.
El nervio frontal es la ms grande de las tres ramas terminales (el lacrimal y
el nasociliar son las otras dos) del nervio oftlmico. Pasa a travs de la lnea
media de la rbita y yace de inmediato por encima del msculo elevador del
prpado superior. Cerca de la mitad de su curso a travs de la rbita, se
divide en un pequeo nervio supratroclear y un nervio ms grande
supraorbital. El nervio supratroclear pasa hacia delante y medial, para emerger
en la cara en el margen superior
su perior de la rbita, justo por encima de la trclea
para el msculo oblicuo superior. El supraorbital
supraorbi tal contina hacia delante para
girar hacia arriba en la parte frontal en la muesca supraorbital o foramen. Con
frecuencia se divide en dos o ms ramas antes de salir de la rbita a travs de la
muesca o foramen supraorbital.
El nervio lacrimal es la ms pequea de las tres ramas del nervio oftlmico. Pasa
hacia delante a lo largo de la unin del techo y la pared lateral de la rbita. Da
lugar a pequeas ramitas de la glndula
glndula lacrimal y termina en pequeas ramas
en la piel de la parte lateral del prpado superior. La arteria oftlmica,
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Debe dividirse el nervio frontal a una corta distancia anterior al canal ptico, y
girarlo hacia delante. Divdase el elevador del prpado superior y el recto
superior cerca de la mitad de la rbita y grense los segmentos anteriores de los
dos msculos hacia delante. Entonces rote los segmentos posteriores hacia
atrs. Al hacer esto, se encontrar la divisin superior del nervio motor ocular
comn que entra profundo a la superficie del recto superior al cual inerva.
Una pequea rama del nervio tambin atraviesa el recto superior, o gira
alrededor de su borde medial para inervar el elevador del prpado superior.
Mientras contina la diseccin, podr notarse que algunas estructuras que
entran a la rbita (por ejemplo los nervios ptico, nasociliar, motor ocular
comn, motor ocular externo, y la arteria oftlmica), pasan a travs de la
fisura orbital superior y el canal ptico, dentro de un anillo creado por el anillo
tendinoso. Los nervios que ya se han mostrado cerca del techo de la rbita
(es decir, lacrimal frontal y pattico), entran en la parte superior de la fisura
orbital por encima del anillo tendinoso.
El nervio nasociliar es la tercera rama del nervio oftlmico. Pasa hacia
delante y medial y cruza por encima del nervio ptico y termina cerca de la
parte superior anterior de la pared medial de la rbita, al dividirse en los
nervios infratroclear y etmoidal anterior. Antes de su terminacin, da lugar
a la raz comunicante del ganglio ciliar, los nervios ciliares largos, y el nervio
etmoidal posterior. La raz comunicante del ganglio ciliar (a menudo llamada
raz sensorial) es un pequeo nervio que nace del nasociliar muy por detrs en
la rbita y pasa hacia delante a lo largo de la parte lateral del nervio ptico
para alcanzar el ganglio ciliar (fig. 7.13). Los nervios ciliares largos, tres o
cuatro filamentos finos, nacen del nervio nasociliar mientras ste cruza por
encima del nervio ptico. Pasan hacia delante para atravesar la parte
posterior de la esclertica. El nervio etmoidal posterior pasa en forma medial por
encima del recto medal y entra en el foramen etmoidal posterior para alcanzar
la mucosa de las celdillas areas del etmoidal posterior y el seno esfenoideo. El
nervio etmoidal anterior es la rama ms grande del nasociliar. Cruza por
encima del recto medial y entra en el foramen etmoidal anterior, en ocasiones
alcanza la cavidad nasal, donde ms adelante se estudiar su distribucin. El
nervio infratroclear pasa hacia delante por encima de la parte anterior del
recto media', y por debajo de la trclea del oblicuo superior, para inervar la
piel de la parte lateral de la nariz, y la porcin media del prpado superior.
El nervio motor ocular comn, al pasar a travs de las dos porciones del
recto lateral, se divide en una parte superior y una inferior. La divisin superior,
gira hacia arriba lateral al nervio ptico, para inervar el recto superior y el
elevador del prpado superior, segn ya se observ. La divisin inferior corre
hacia delante durante una distancia corta y se divide en tres ramas. De stas,
una cruza por debajo del nervio ptico para inervar el nervio recto medial.
Otra inerva el recto inferior, y la tercera corre hacia delante a lo largo del
piso de la rbita para alcanzar el msculo oblicuo inferior. La raz
oculomotora del ganglio ciliar, nace de una rama del oblicuo inferior.
El ganglio ciliar es muy pequeo. Yace en la parte posterior de la rbita, en la
porcin lateral del nervio ptico, medial al msculo recto lateral. Recibe
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que rodea el ojo, y la porcin distal de los msculos oculares. Forma una
depresin cncava que sostiene el ojo en posicin relativa a la rbita, y an as
permite el movimiento libre en tres direcciones. Se debern notas las
conexiones de los msculos oculares al ojo, y sus relaciones con la fascia
bulbar. Desplace entonces los msculos en direccin anterior hacia la crnea.
Si los ojos del cadver no son aceptables para el estudio o ya no existen
(enucleados), se debe hacer la diseccin siguiente usando los ojos de
borrego, cerdo o ganado. Se puede facilitar la diseccin si los ojos del animal se
han endurecido con anterioridad en alcohol o formalina. En forma ideal, se
deben disecar varios ojos: en uno se pueden separar las diversas capas de cada
ojo en sucesin, en otro se puede cortar a lo largo del ecuador, y en un
tercero, se puede cortar a lo largo del eje mayor del ojo. Sin embargo, si slo
est disponible un ojo, se recomienda cortarlo en mitad en direccin
transversa al ecuador. Entonces crtese en forma transversal la mitad anterior a lo largo del eje mayor. Esto permite mostrar la mayora de las
estructuras con un mximo de ventaja.
Observe las posiciones de unin de los msculos oculares al ojo, e
identifquese el nervio ptico y los vasos y nervios oftlmicos. Elimnese entonces la conjuntiva, fascia bulbar, y msculos y vasos del ojo, mediante el
uso de pinzas, para tomar la conjuntiva y fascia bulbar cerca del margen de la
crnea. Hgase entonces un corte a travs de la fascia bulbar alrededor del
margen de la crnea, y divdase la fascia de los tejidos subyacentes.
Disquense las estructuras en forma progresiva hacia atrs hacia el nervio
ptico. Las venas vorticosas (dos superiores y dos inferiores) se encontrarn
un poco por detrs del ecuador del ojo, y un poco ms atrs se encontrarn
las arterias ciliares posteriores y los nervios ciliares, que atraviesan la
esclertica alrededor de la entrada del nervio ptico.
La duramadre se extiende a lo largo del curso del nervio ptico y lo rodea; se
deber limpiar y anotar su unin al ojo. Si se usa un ojo fresco, la arteria central
se podr ver dentro del nervio ptico, si se corta dicho nervio cerca de su
entrada al ojo.
La pared del ojo est hecha de tres cubiertas concntricas: (1) la capa externa
consiste de la crnea transparente, la cual constituye un sexto de la parte
anterior de la cubierta externa, y la esclertica, la cual hace los otros cinco
sextos; (2) la capa vascular media est compuesta de los msculos ciliares, el
coroides y los procesos ciliares y el iris; (3) una capa retinal interna que
consiste de una capa externa pigmentada y una capa interna nerviosa. Estas
tres capas encierran tres medios transparentes: el lente, el humor acuoso y
el humor vtreo. Intente demostrar tantas de estas estructuras como sea
posible. Debe estudiarse en uno de los textos descriptivos, una cuenta
detallada de las cubiertas, medios transparentes, y el aparato necesario
para ajustar la vista del ojo.
Estudie el contenido del ojo (fig. 7.14). El espacio detrs de la crnea es la
cmara anterior, la cual es continua a travs de la pupila del iris y la cmara
posterior. La cmara posterior est bordeada por el iris pigmentado en su
parte anterior, y el lente en su parte posterior. Ambas cmaras contienen
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Fig. 7.14.- Seccin horizontal del ojo derecho, con parte de la retina y
coroides intactas.
Observe que la crnea es ms convexa que la esclertica. Estas dos partes de
la cubierta externa se hacen continuas en la unin corneoescle ral, a menudo
llamada el limbo. El cuerpo ciliar, el cual es continuo en el frente con el iris y
detrs con el coroides, es una zona blancuzca de cerca de 6 mm de ancho.
Contiene el msculo ciliar, el cual se une de manera firme a la esclertica y la
unin corneoesclertica. Ntese tambin el ngulo
n gulo iridocorneal, ngulo
agudo entre la crnea y el iris. Este ngulo es cruzado por bandas de tejido
conectivo que pasan de la parte posterior de la crnea, al iris y la esclertica.
Aqu puede usted encontrar espacio encerrado por este tejido conectivo,
que comunica con el seno venoso escleral. A su vez el seno comunica con las
venas esclerales.
Producido por el epitelio que bordea la cmara posterior, el humor acuoso circula
a travs de la pupila en la cmara anterior, los espacios y el seno venoso escleral,
sale entonces a travs de las venas esclerales. Si por alguna razn no se elimina
el hu mor acuoso a la misma velocidad a la que es producido,
producido, se incrementa la
presin en el ojo y puede dar como resultado la ceguera. Esta condicin es cono cida
como glaucoma.
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cada uno de los ganglios simpticos cervicales. Estas son las ramas
cardiacas que descienden en el trax, para unirse al plexo cardaco. En
adicin a stas, las ramas comunicantes (ramas grises), pasan en forma
lateral para unirse a los medios espinales cervicales. Por lo general, el ganglio
superior se comunica con los primeros cuatro nervios cervicales, el ganglio
medio con los quinto y sexto, y el ganglio inferior con el sptimo y octavo. El
ganglio cervical superior contribuye a los nervios carotdeos interno y externo
que acompaan las arterias carotdeas interna y externa. Los simpticos se
ramifican con todas las ramas arteriales, y de esta manera proveen a las
estructuras de la cabeza con inervacin simptica.
Revise la posicin del foramen yugular, canal hipogloso, y el orificio externo del
canal carotideo. As como las estructuras que atraviesan estos formenes
descienden en el cuello, pasan profundo a la parte posterior del msculo
digstrico. A fin de exponer las porciones superiores de las estructuras, la
parte posterior del digstrico se deber elevar todo lo posible de su unin a la
porcin interna de la apfisis mastoidea. Revsese el curso de la arteria
occipital.
Observe el msculo estilohioideo y su origen en la apfisis estiloide. Ntense los
msculos estilofaringeo y estilogloso (fig. 7.24), mientras corren hacia abajo
para alcanzar la faringe y la lengua respectivamente, y pasan entre las arterias
cartidas interna y externa. Identifquese el origen del ligamento
estilohioideo a partir de la apfisis estiloides, tambin puede ser visto el
ligamento estilomandibular que se extiende desde la apfisis estiloides al
ngulo de la mandbula. Identifquense entonces los nervios glosofarngeo,
vago, espinal e hipogloso, mientras emergen de sus respectivos formenes
en la base del crneo (fig. 7.15).
Observe que los nervios glosofarngeo, vago, y accesorio, emergen del
extremo medial del foramen yugular, medial y un poco anterior al inicio de la
vena yugular interna. El nervio glosofarngeo desciende en forma vertical
durante una distancia corta, y entonces gira hacia delante a travs de la
parte lateral de la arteria cartida interna, para torcerse de manera lateral
alrededor del msculo estilofaringeo. En la parte superior de este curso, el
nervio glosofarngeo da las ramas farngeas a la pared de la faringe. Mientras
gira alrededor del estilofarngeo, inerva el msculo y contina hacia delante a
la parte posterior de la lengua.
Los nervios vago y accesorio estn cubiertos por una vaina fibrosa en el
foramen yugular. El vago desciende de manera casi vertical dentro de la vaina
cartida donde ya se ha visto la gran parte de su curso cervical. Justo por
debajo del foramen yugular, recibe una rama comunicante del nervio
accesorio. El vago presenta una dilatacin, el ganglio superior, mientras yace
en el foramen. Un poco por abajo, exhibe otra dilatacin ovoidea, el ganglio
inferior. Justo por debajo del ganglio el vago suelta su rama farngea, la cual
corre hacia el frente lateral a la arteria carotdea interna, para alcanzar la
pared de la faringe donde se une con las ramas farngeas del glosofaringeo, y
las fibras simpticas para formar el plexo farngeo (fig. 7.15). Un poco por
debajo del origen de la rama farngea, el vago da lugar a una rama mayor, el
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nervio larngeo superior. Corre hacia abajo y hacia delante, y pasa profundo
a la arteria carotdea interna. Se divide en los nervios laringeos interno y
externo, los cuales ya se han expuesto en la diseccin del tringulo
carotdeo.
El nervio espinal (raz espinal), inferior a su comunicacin con el vago, se dobla
en direccin lateral para cruzar ya sea en forma anterior o posterior a la vena
yugular interna. Se dirige en direccin posterior y hacia abajo, para pasar
Profundo a la porcin posterior del msculo digstrico y a la arteria occipital,
y alcanza la superficie profunda del esternocleidomastoideo a Partir de cuyo
punto ya ha sido estudiado.
Al salir del foramen hipogloso, el nervio hipogloso yace medial a los nervios
vago y accesorio. Mientras desciende, gira en forma espiral, primero
posterior y luego lateral al nervio vago.
La arteria cartida interna empieza al nivel del borde superior del cartlago
tiroides como una de las ramas terminales de la cartida primitiva y asciende
por delante de las tres primeras vrtebras cervicales hasta la base del crneo,
donde penetra por el orificio externo del conducto carotdeo. La arteria cartida
interna se encuentra adyacente a la pared lateral de la faringe y no da ramas
en el cuello. Obsrvese que los nervios descritos antes tienen las siguientes
relaciones con las arterias cartidas externa e interna: el nervio hipogloso
est por fuera de las dos, el glosofarngeo y las ramas farngeas del vago entre las
dos, y la rama larngea superior del vago est por dentro de ambas (fig. 7.16).
Trate de descubrir las tres pequeas arterias que riegan la parte superior de
la pared de la faringe. Estas son las arterias farngea ascendente, palatina
ascendente y tonsilar. Por lo general, estos tres vasos no se encuentran
juntos en una sola persona; sin embargo, el que falta es sustituido con
frecuencia con ramas de los otros dos. La arteria farngea ascendente suele
ser la primera rama de la cartida externa y se origina de su cara interna.
Asciende aplicada a la pared de la faringe, donde se encuentra por dentro de
la arteria cartida interna. Las arterias palatina ascendente y tonsilar son ramas
pequeas que se originan de la arteria facial cuando sta pasa por dentro del
msculo digstrico. Ascienden aplicadas a la parte superior de la pared lateral
de la faringe, la palatina asciende ligeramente por atrs de la tonsilar. Se
pueden diferenciar por el hecho de que la palatina ascendente pasa por
dentro del msculo estilogloso, mientras que la tonsilar lo cruza por fuera (fig.
7.24).
Revise las inserciones del msculo escaleno anterior y luego estudie los
escalenos medio y posterior. Estos tres msculos se originan en las apfisis
transversas de las vrtebras cervicales (el escaleno anterior de los tubrculos
anteriores y los escalenos medio y posterior de los tubrculos posteriores). El
escaleno anterior y el medio se insertan en la primera costilla. El escaleno
posterior lo hace en la segunda. El largo de la cabeza, que se cort cuando se
retrajo sta, se origina en los tubrculos anteriores de las apfisis transversas
de la 3a. a la 6a. vrtebras cervicales y se inserta en la porcin basilar del
hueso occipital (fig. 7.17).
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Fig. 7.16.- Vista lateral derecha de las arterias cartidas y los nervios en
relacin con ellas.
El largo del cuello es un msculo complejo que por lo general se considera
formado por tres porciones: vertical, oblicua superior y oblicua inferior. Sin
embargo, obsrvese que estas tres porciones se continan una con otra y que no
se pueden separar por completo.
Corno fueron cortados cuando se retrajo la cabeza, el recto anterior menor de la
cabeza y el recto lateral de la cabeza, dos pequeos msculos aplanados que van
del borde superior del atlas a la porcin bacilar del hueso occipital pueden ser
estudiados en uno de los textos habituales.
La rama ventral del primer nervio cervical emerge entre estos dos msculos y se
dobla hacia abajo por delante de la apfisis transversa del atlas (fig. 7.17).
Las caras anteriores de las apfisis transversas de las vrtebras cervicales
sucesivas estn unidas por una serie de pequeos msculos, los intertransversos
anteriores. Qutelos para descubrir el trayecto de la porcin cervical de la arteria
vertebral, que ya se ha visto que se origina en la arteria subclavia y que se dirige
hacia arriba por delante de la apfisis transversa de la sptima vrtebra cervical
para penetrar por el agujero transverso de la sexta. Despus de ascender pasando
por los agujeros transversos de las primeras seis vrtebras, se dobla hacia atrs y
adentro pasando por el surco de la cara superior del arco posterior del atlas para
entrar a la cavidad craneal por el agujero occipital. Est rodeada por un plexo de
venas pequeas, que se unen abajo para formar la vena vertebral. En su trayecto
ascendente por el cuello; la arteria vertebral da origen a una serie de pequeas
ramas espinales que entran al conducto vertebral por los agujeros intervertebrales.
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revestimiento.
En situacin profunda con respecto a la caja de revestimiento, las vrtebras
cervicales y los msculos relacionados con ellas, estn envueltos por la
aponeurosis prevertebral, que forma el compartimiento musculoesqueltico. Otro
compartimiento (visceral), de localizacin ms anterior alrededor de la parte
inferior de la faringe, laringe, trquea, glndula tiroides y esfago, est limitado
por la aponeurosis visceral. Hacia atrs, entre las aponeurosis prevertebral y
visceral, hay un espacio lleno de tejido conectivo laxo llamado espacio
retrofarngeo.
Este espacio permite el movimiento independiente de las vsceras cervicales sobre las
vrtebras cervicales, y a travs de l se pueden extender las infecciones de las regiones
nasal o bucal de la faringe hacia el mediastino posterior.
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BOCA
El interior de la boca se puede estudiar mejor en una persona viva que en el
cadver. La boca se divide en dos partes, vestbulo y cavidad bucal propiamente
dicha. El vestbulo es el estrecho espacio a manera de hendidura que est
limitado por las mejillas y los labios hacia afuera y por los dientes y las encas
hacia adentro. La cavidad bucal propiamente dicha est limitada hacia
adelante y a los lados por los dientes y las encas; hacia atrs se contina con la
porcin bucal de la faringe (bucofarngea). El vestbulo y la cavidad bucal
propiamente dicha estn revestidos de membrana mucosa, que slo se interrumpe
en los puntos en que los dientes brotan de las encas. La membrana mucosa se
contina hacia adelante con los labios y la piel de la cara, y hacia atrs con la
membrana mucosa que reviste la faringe. El conducto parotdeo atraviesa la mejilla
y desemboca en el vestbulo en la papila parotdea, que est al nivel del segundo
molar superior. El techo arqueado de la boca est formado por el paladar duro y el
paladar blando. El lmite real entre la boca y bucofaringe est formado por los
arcos palatoglosos (fig. 7.18). Para ver stos, hay que abrir bien la boca y abatir la
lengua; los arcos se extienden hacia arriba, uno a cada lado, de los lados de la
base de la lengua a la cara inferior del paladar blando. Ms atrs se pueden ver
los arcos palatofarngeos, que se extienden hacia arriba, de la pared lateral de la
faringe al borde libre del paladar blando. El espacio comprendido entre los
arcos palatoglosos y palatofarngeos de los lados derecho e izquierdo crea un
orificio por el que la cavidad bucal se comunica con la bucofaringe; a este orificio
se le llama istmo de las fauces. No obstante, este es en realidad parte de la
bucofaringe. La amgdala palatina se aloja en la pared del istmo, esto es, entre los
arcos palatogloso y palatofaringeo. (Fig. 7.18).
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Fig. 7.20.- Cara inferior del paladar despus de quitar la membrana mucosa
del lado izquierdo
Revise la estructura sea del paladar duro y membrana mucosa que recubre a
ste y al pala dar blando (fig. 7.20). Obsrvese la papila incisi va o palatina
justo por atrs de los incisivos centrales
cen trales superiores; esta papila cubre el orificio
del conducto pa latino anterior. Una cresta poco marcada, el rafe palatino, s.
extiende hacia atrs, partiendo de la papila a casi todo lo largo del paladar
duro. Los pliegues palatinos transversales se extienden a travs de la parte
anterior del paladar duro. Desprndase la mucosa palatina y ob srvese que
la submucosa contiene grasa hacia adelante y glndulas palatinas sobre
todo en la parte posterior. Estas g lndulas desembocan a travs de la
mucosa en la boca. En la regin molar,
mo lar, el tejido conectivo que con tiene los
vasos y nervios palatinos suele ser ms grueso que en otras zonas del
paladar. Tambin hay que examinar
examinar las bandas de tejido conectivo que se ex tienden del periostio del paladar duro a la membrana
mem brana mucosa, ya que limitan
en gran medida el movimiento de la membrana sobre el paladar du ro. Los
msculos del paladar blando se estudiarn
estudia rn en una diseccin posterior (vase
pgina 75).
La membrana mucosa de la cara lingual de la prolongacin alveolar se subdivide
en mucosa mandibular y alveolar. Cerca del surco sublin gual, la submucosa
es laxa para permitir una mayor movilidad de la lengua. Eleve la lengua y
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Los pliegues fimbriados se extienden del extremo del frenillo hacia afuera
y atrs por la cara inferior de la lengua. En esta misma cara de la lengua se
pueden observar en ambos lados las venas sublinguales, grandes y
tortuosas. Otras venas (la lingual profunda y la dorsal de la lengua)
acompaan a las ramas de la arteria lingual.
Observe el pliegue sublingual que contiene a la glndula sublingual y al conducto
de la glndula submaxilar (vase la pgina 79). Este pliegue termina en una
pequea papila, la carncula sublingual, cerca de la insercin del frenillo
lingual en el maxilar inferior, en la que desemboca el conducto submaxilar y el
conducto principal de la glndula sublingual (fig. 7.19). Hay 15 o ms conductos
menores de la glndula sublingual que desembocan a lo largo de la cresta
del pliegue sublingual. Se desprende la membrana mucosa del piso de la
cavidad bucal para identificar la glndula sublingual, localizar el conducto de
la glndula submaxilar y observar la relacin de este conducto con el nervio
lingual. Obsrvese el trayecto de este conducto en relacin con el msculo
milohioideo.
LENGUA
Enseguida, mientras se estudia la superficie de la lengua, obsrvese que la
superficie bucal de os dos tercios anteriores, el cuerpo y la punta, se orientan
hacia el paladar duro, mientras que el tercio posterior, la base, lo hace hacia
la faringe. En la cara bucal de la lengua, el surco terminal en forma de V
separa el cuerpo de la base. Una pequea depresin, el agujero ciego, se
localiza donde se unen las dos ramas del surco terminal. Esta depresin
marca el punto del origen embrionario de la glndula tiroides.
As como los pliegues palatinos transversales estn bien desarrollados y son
tiles para la masticacin en algunos animales, la lengua spera tambin
sirve para un fin semejante, pero en el hombre la aspereza de la mucosa slo
se presenta en forma de varios tipos de papilas. Hay que lavar, o raspar con
cuidado, los restos de alimentos, moco, etc. de la mucosa lingual, para identificar los diversos tipos de papilas. Las grandes papilas circunvaladas, en
nmero de 8 a 12, se localizan inmediatamente por delante del surco terminal y
disminuyen de tamao de la lnea media hacia afuera. Estas papilas tienen
surcos circulares que rodean las prominencias elevadas; en la profundidad
de estos surcos desembocan glndulas serosas. La hilera de papilas
circunvaladas delimita bastante bien la zona de la lengua inervada por el nervio
lingual (gusto, por la va de la cuerda del tmpano) hacia adelante y por el
nervio glosofarngeo hacia atrs. Por delante de las papilas circunvaladas hay
numerosas papilas cnicas y filiformes a manera de pelos que dan al resto de la
superficie bucal de la lengua un aspecto aterciopelado de color rosa grisceo
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Cuando aumenta de tamao por inflamacin crnica, esta amgdala recibe con
frecuencia el nombre de "adenoides".
El paladar blando se proyecta hacia atrs y abajo dentro de la faringe tara
separar la porcin nasal de la bucal. Por abajo de l, los arcos palatoglosos y la
cara posterior de la parte de la lengua separan la cavidad bucal de la
bucofaringe. Los arcos palatofaringeos aparecen como pliegues prominentes
en la pared lateral de la bucofaringe. Observe en cada lado la amgdala palatina entre los pliegues palatogloso y palatofaringeo.
Cuando se inflaman se les llaman "anginas".
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el tabique) con que se comunican libremente el atrio, los tres meatos y el receso
esfenoetmoidal, se conoce como meato comn.
Despus de examinar los cornetes, dblelos hacia arriba o seprelos de la pared
externa con las pinzas para descubrir los diversos orificios que se encuentran en
esta pared abajo de ellos. Las celdillas areas etmoidales posteriores comunican
con la cavidad nasal por uno o ms orificios en la pared externa del meato
superior. Por estos orificios, la mucosa nasal se contina con la mucosa de las
celdillas etmoidales. El meato medio es bastante ms amplio que el superior. La
parte de este meato que se encuentra inmediatamente por abajo del extremo
anterior del cornete medio llega hacia arriba hasta un conducto cerrado conocido
como infundbulo por el cual comunica el seno frontal con el meato medio.
Dirigindose hacia abajo y atrs a partir del infundbulo hay una hendidura
curva, el hiato semilunar. Obsrvese en ste los orificios de las celdillas areas
etmoidales anteriores hacia adelante y el del seno maxilar ms hacia atrs. Por
atrs del infundbulo y arriba del hiato hay un abultamiento en la pared externa,
conocido como bula etmoidal: en l est el orificio de las celdillas areas
etmoidales medias. En la pared del meato inferior est el orificio del conducto
lacrimonasal, que conduce las lgrimas del saco lagrimal a la cavidad nasal.
Observe en un crneo seco el agujero esfenopalatino, a travs del cual la
cavidad nasal comunica con la fosa pterigopalatina. No es visible en el
cadver mientras la mucosa nasal est en su lugar. Por lo tanto, desprenda
con todo cuidado la mucosa de la pared externa de la cavidad nasal para
descubrir el agujero esfenopalatino y los vasos y nervios que pasan por l.
El nervio nasopalatino y los nervios nasales posterosuperiores entran a la
cavidad nasal por el agujero esfenopalatino. Todos ellos son ramas del
ganglio esfenopalatino. Ya se ha observado el nervio nasopalatino (vase la
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general muy difciles de demostrar, que se distribuyen por la parte
posterior de la pared externa de la fosa nasal. Por este agujero tambin entra a
la cavidad nasal la arteria esfenopalatina, cuyas ramas acompaan a los
nervios en su distribucin por la pared lateral y el tabique.
La parte anterior de la pared externa de la fosa nasal es inervada por las
ramas nasales laterales del nervio etmoidal anterior, que ya ha sido visto en
la rbita como una de las ramas terminales del nervio nasociliar y que sale
de la rbita por el agujero etmoidal anterior para entrar a la cavidad
craneal en la que, situado por fuera de la dura, cruza la lmina cribosa del
etmoides y entra a la cavidad nasal por un orificio situado a un lado de la
apfisis crista galli. Desciende por un surco de la cara interna del hueso nasal
y se divide en nervios para la pared interna y la pared externa de la fosa
nasal y para la cara lateral del apndice nasal. La rama para la pared interna
se distribuye por la parte anterior del tabique nasal, como ya se observ. La
rama para la pared externa inerva la parte anterior de esta pared de la fosa
nasal. La rama para el apndice nasal emerge entre el hueso nasal y el
cartlago de la nariz para inervar la piel de este apndice. El nervio
etmoidal anterior va acompaado en su distribucin por la rama etmoidal
anterior de la arteria oftlmica.
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Fig. 7.25.- Odo interno y medio vistos a travs del hueso temporal.
Siga el nervio codear hacia adelante y quite con el cincel parte del hueso para
identificar la localizacin del caracol o cclea. Esto se encuentra
encuentra por delante a lo
largo de una lnea que une el conducto
conducto auditivo interno con el hiato del conducto
del facial. De manera semejante cincele el hueso para identificar el nervio
vestibular y uno o ms de los conductos semicirculares, profundos a la
eminencia arcuata.
OIDO MEDIO
Quite el techo del tmpano para descubrir la cavidad del odo medio, o cavidad
timpnica, si no se cuenta con una lupa slo se vern las estructuras mayores.
Identifquense el martillo, el yunque y la membrana timpnica por la abertura
hecha en el tegmen tympani. Introduzca una sonda en el conducto auditivo
externo y, empujndola con suavidad hacia adentro, ob srvese el
movimiento de la membrana timpnica
timpnica y de los huesecillos del odo.
Quite con un cincel la pared posterior del odo" medio y de la apfisis mastoides
y siga el trayecto del nervio hacia abajo. Obsrvese el trayecto de la cuerda
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OIDO EXTERNO
Esta es la parte del odo que debe estudiarse en seguida. Identifquese la oreja y
sus subdivisiones: hlix, antehlix, trago, antitrago, lbulo, concha y tubrculo
auricular. Quite la piel de ella y trate de identificar algunos de sus msculos y
ligamentos intrnsecos y extrinsecos, as como el cartlago auricular. Revise las
porciones cartilaginosa y sea del conducto auditivo externo, su inervacin y su
riego sanguneo en alguno de los textos descriptivos usuales.
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Captulo 8
Laringe
Antes de empezar a disecarla deber tener una idea clara de su estructura
cartilaginosa y mem branosa (fig. 8.1). Es til contar con un buen modelo
que muestre sus cartlagos y articulaciones.
articula ciones. Los cartlagos que forman la
parte principal del esqueleto de la laringe son el tiroides, cricoides y los
aritenoides: El cartlago tiroides est formado por dos lminas que se unen
por delante en la lnea med ia en la prominencia larngea, a la que a
menudo se llama "manzana de Adn". Est abierto por atrs; el borde
pos terior libre de cada lmina se prolonga hacia arriba y abajo para formar
las astas superior e inferior, respectivamente. El cartlago cricoides , que est
por abajo del tiroides y arriba del primer
pri mer anillo de la trquea al nivel de la
sexta vrtebra cervical, forma un anillo completo, seme jan t e a un anillo de
sello, que es relativamente estrecho por delante y a los lados, pero se expan de por atrs para formar una ancha placa o lmina.
lmina. La cara interna de la
punta del asta inferior del cartlago tiroides se articula con la cara posterolateral
del cricoides. Los cartlagos aritenoides
arite noides son pequeos, en forma de pirmide,
y descansan, uno a cada lado, sobre el borde superior de la lmina del
cricoides, con la cual se articulan
articulan por medio de diartrosis. Cada uno presenta
una prolongacin superior, la apfisis apical, otra lateral, la apfisis muscular
y otra anterior, la apfisis vocal. En su vrtice
vr tice terminado en punta, el
cartlago aritenoides se articula con un pequeo ndulo cartilaginoso, el
cartlago cor niculado, que se encuentra en el espesor del pliegue
aritenoepigltico. En ste tambin suele encontrarse un cartlago cuneiforme
muy pequeo, por delante y arriba del corniculado.
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Captulo 9
Trax
PARED TORACICA
Para disecar la pared y la cavidad torcica, el cuerpo debe encontrarse en
posicin supina. Revise las ramas anteriores y las ramas cutneas laterales
de los nervios intercostales. Las ltimas emergen a travs de los msculos
intercostales externos, cerca de la insercin costal del msculo serrato mayor, y
se dirigen hacia adelante y un poco hacia abajo para distribuirse por la piel
de las caras lateral y anterolateral del tronco.
La pared sea del trax est formada por las 12 vrtebras torcicas, el
esternn y los 12 pares de costillas con sus cartlagos costales. Los espacios
entre las costillas, conocidos como espacios intercostales, estn ocupados por los
msculos intercostales externo e interno, los nervios intercostales y los vasos
sanguneos intercostales. Los espacios superiores son los ms favorables para
un estudio de las estructuras intercostales.
Estudie les msculos intercostales externos. Estos son 11 pares de
delgadas lminas musculares cuyas fibras se dirigen hacia abajo y adelante
alrededor de la pared torcica. Cada uno principia en el borde inferior de una
costilla y se inserta en el borde superior de la siguiente hacia abajo. Los
intercostales externos empiezan por atrs en los tubrculos de las costillas y se
extienden por delante hasta la unin de las costillas con sus cartlagos
costales. Entre stos, el msculo es sustituido por una capa
membranosa, la membrana intercostal externa, a travs de la cual se notan
las fibras del msculo intercostal interno. Corte el msculo y membrana
intercostales externos a lo largo del borde superior de las costillas en varios
espacios y seprelos hacia arriba para descubrir el msculo intercostal interno.
Los msculos intercostales intentos, de los cuales tambin hay 11 pares, se
dirigen hacia abajo y atrs. Cada uno se origina en la cara interna de una
costilla, en el labio superior del canal costal cuando aparece y se inserta en el
borde superior de la siguiente costilla hacia abajo, cerca de la insercin del
msculo intercostal externo que corresponde. De esta manera, el canal costal
queda entre las dos capas de msculo intercostal. Hacia adelante, los msculos
intercostales internos alcanzan el borde lateral del esternn; hacia atrs se
extienden hasta los ngulos de las costillas, a partir de los cuales continan
hacia los tubrculos de las mismas, formando la membrana intercostal
interna.
Los vasos y nervios intercostales se sitan, en la mayor parte de su trayecto, en
los canales costales; cubiertos por los bordes inferiores de las costillas. Para
descubrirlos se quita con el cincel el borde inferior de la costilla, pero se har con
cuidado para evitar lesin en los vasos y nervios. En las porciones lateral y
anterior de la pared torcica los vasos y los nervios son pequeos y por lo general
es imposible mostrarlos de manera satisfactoria. Se tendr ms xito para
encontrarlos si se disecan por atrs de la lnea axilar media, donde son de mayor
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calibre.
Los nervios intercostales son las ramas ventrales de los primeros once pares de
nervios torcicos. En la presente diseccin hay que descubrir varios de ellos en
los canales costales tan atrs como convenza y seguirlos hacia adelante. En el
canal costal, ste aparece entre el intercostal interno y el intercostal profundo a
cada uno de los cuales da ramas para su inervacin. Cada nervio intercostal da
origen a una rama cutnea externa gruesa, que perfora el msculo intercostal
externo a lo largo de la lnea axilar media. Continuando hacia adelante, penetra
en el espesor del msculo intercostal interno un poco por delante de la lnea axilar
media. Cerca de la unin de la costilla y el cartlago costal, alcanza la superficie
profunda del msculo. A partir de aqu se dirige hacia adelante entre el msculo
intercostal interno y la membrana pleural o el msculo transverso del trax, al que
tambin inerva; cerca del borde lateral del esternn se dobla hacia adelante y
horada el msculo intercostal interno, la membrana intercostal externa y el
msculo pectoral mayor, para terminar en la superficie corno alguno de los nervios
cutneos anteriores del trax. Esta descripcin corresponde slo a las porciones
terminales de los primeros cinco nervios. Los ltimos seis nervios intercostales,
despus de alcanzar los extremos anteriores de los espacios intercostales, se
encaminan hacia abajo y adelante en el espesor de la pared abdominal anterior;
su distribucin se investigar cuando se diseque sta.
Las arterias intercostales de cada lado se presentan en dos grupos, arterias
intercostales anteriores y posteriores. Las arterias intercostales posteriores de los
primeros dos espacios surgen de la arteria intercostal superior, rama del tronco
crvicointercostal de la arteria subclavia. Los restantes nueve pares son ramas
directas de la aorta torcica. Al dirigirse hacia adelante en el canal costal, originan
numerosas ramas que inervan los msculos intercostales. Las arterias
intercostales anteriores son vasos delgados, por lo general dos para cada
espacio, que se dirigen hacia atrs en la parte anterior de los espacios
intercostales y terminan anastomosndose con las ramas termnales de las
arterias intercostales posteriores, Obsrvese que en el canal costal de la arteria
se encuentra por abajo de la vena, pero por arriba del nervio correspondiente. Las
intercostales anteriores de los primeros cinco espacios son ramas de la arteria
mamaria interna; las de los seis espacios inferiores son ramas de la arteria
musculofrnica.
Cuando se introduce una aguja en la cavidad torcica para extraer un exceso de
lquido (toracocentesis), se har a travs del espacio intercostal sobre el borde
superior de la costilla, as evita lesionar los vasos y nervios que se alojan en el canal
costal.
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Fig. 9.1 Corte transversal del trax para mostrar los sacos pleurales y el
mediastino con el saco pericrdico.
La pleura parietal se denomina costal, mediastnica, diafragmtica o cervical, segn
la superficie o zona con la que se relaciona ms ntimamente.
Es necesario comprender que el mediastino no es una sola entidad anatmica. El
trmino "mediastino" se aplica a todo el complejo de estructuras que se localizan
entre las pleuras mediastnicas derecha e izquierda. Se extiende de la abertura
superior del trax por arriba al diafragma por abajo, y de la cara posterior del
esternn por delante a las caras anteriores de los cuerpos de las vrtebras
torcicas por atrs.
Si no ha disecado la musculatura de la pared abdominal anterior antes de abrir la
cavidad torcica es aconsejable disecar y separar hacia abajo las porciones de los
msculos recto anterior del abdomen y oblicuo mayor que se insertan en la parte
inferior de la cara anterior de la jaula torcica por arriba del nivel de la octava
costilla y los cartlagos dorsales. Desprenda el msculo serrato mayor de su origen
en los msculos intercostales externos y las costillas subyacentes, de la primera a
la octava, y llvelo hacia atrs hasta la lnea axilar media. Al quitar los msculos
intercostales, como se describe ms adelante, deje las porciones de origen de los
msculos pectoral mayor, pectoral menor y serrato mayor insertadas en la porcin
de la jaula torcica que se quitar. Esto facilita la revisin de estos msculos y su
relacin con la jaula torcica.
Abra la cavidad torcica por el frente, quitando las porciones anterior y lateral de
su pared, sin daar la pleura parietal subyacente. Quitar los msculos
intercostales de los primeros siete espacios en cada lado hasta la lnea axilar
Inedia. Hgalo con cuidado, ya que la pleura est separada de la cara interna de
los msculos intercostales externos slo por una capa fibrosa muy delgada, la
fascia endotorcica. Introduzca sus dedos entre las costillas y, presionando con
suavidad, separe la pleura parietal de la cara interna de la primera a la octava
costillas. Por el momento deje intacta la primera costilla y corte de la segunda a la
sexta costillas en la lnea axilar media de ambos lados. Pase sus dedos hacia la
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lnea media por atrs de los cartlagos costales y el esternn, primero en un lado y
luego en el otro y separe la pleura lo ms que sea posible de esta porcin de fa
pared torcica. La arteria mamaria interna debe apartarse de la pared torcica y
dejarse en la superficie de las vsceras torcicas.
Corte ahora el manubrio del esternn de manera transversal con una sierra, un
poco por abajo de su unin con el primer cartlago costal. Haga otro corte
transverso a travs de la parte inferior del esternn, entre su unin con el sexto y
sptimo cartlagos costales. Quite le parte que queda entre los dos cortes, junto
con las por clones de la segunda a la sexta costillas unidas a l. Se dejar en su
lugar al apndice xifoides y el sptimo cartlago costal para no daar el
diafragma. Si no ha disecado la parte inferior del cuello, dejar en su lugar la parte
superior del manubrio del esternn y el primer cartlago costal durante toda la
diseccin. Sin embargo, si ya se hizo esta diseccin, se pueden cortar las primeras costillas en su unin con sus cartlagos costales. Ahora se pueden quitar el
manubrio del esternn y las porciones de la segunda a la sexta costillas unidas a l.
PLEURA
Hay que observar enseguida las lneas anteriores de reflexin de las pleuras
derecha e izquierda (fig. 9.2). Estas son las lneas a lo largo de las cuales se
dobla hacia atrs la pleura costal de cada lado para transformarse en la pleura
mediastnica. En un sujeto delgado, stas se observan con facilidad, pero en un
sujeto obeso quedarn ocultas por una gran cantidad de tejido adiposo, el cual
debe quitarse. En ese caso, es til hacer una pequea abertura en la pleura costal
a 2.5 o 5 cm por fuera de la lnea media. Despus se introduce el mango del bistur
a travs de esta abertura en la cavidad pleural y se dirige hacia adentro siguiendo
la cara interna de la pleura y se detendr cuando alcance la lnea de reflexin de
la pleura. En la regin del mediastino superior, que se encuentra atrs del
manubrio del esternn, los lmites de las pleuras divergen entre s. En el borde
inferior del manubrio se aproximan entre s y con frecuencia se superponen en la
lnea media. El lmite de la pleura derecha se dirige vertical hacia abajo a partir de
ese punto, por atrs de la parte media del esternn, ms o menos hasta el nivel
del sexto espacio intercostal, donde va hacia afuera y abajo a travs del diafragma. Ahora slo se le puede seguir hasta la unin de la octava costilla con su
cartlago costal. A lo largo de esta parte inferior del lmite, la pleura costal
contina con la pleura diafragmtica.
A partir del borde interior del manubrio, el lmite de la pleura izquierda se dirige
vertical hacia abajo, cerca del borde derecho, ms o menos hasta el nivel del
cuarto cartlago costal; a partir de este punto se desva hacia la izquierda por una
distancia variable. Hacia abajo cruza al diafragma de manera semejante al del
lado derecho. Entre los dos lmites pleurales, en la regin en que la reflexin del
izquierdo diverge del derecho, queda descubierta la cara anterior del pericardio.
Esto se conoce como zona desnuda del pericardio y su extensin vara entre los
individuos. Entre los limites inferiores divergentes de las pleuras y el borde inferior
del pericardio se descubre una considerable porcin del diafragma, no cubierta
por pleura ni por pericardio. Ahora se puede ver el msculo de esta parte del
diafragma que principia en el apndice xifoides y en los cartlagos costales
sptimo y octavo.
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visceral y parietal. En muchos casos, stas se pueden romper con facilidad con los
dedos.
La porcin costal de la pleura est en ntima relacin en toda su extensin con las
caras internas de las costillas y los msculos intercostales. Se extiende hacia
atrs hasta los ngulos de las costillas sucesivas, a partir de los cuales contina
hacia adentro y adelante por las caras laterales de los cuerpos de las vrtebras
torcicas, que se palpan con facilidad a travs de ella. De aqu, la pleura costal
contina hacia adelante con la pleura mediastnica. La porcin ms superior forma
una cpula que llega hasta la raz del cuello por arriba del nivel de la primera
costilla (figs. 9.1 y 9.2). Esta porcin cervical o apical de la pleura, a menudo
llamada cpula pleural, es cruzada por delante, un poco por debajo de su vrtice,
por la arteria subclavia, que se palpa a travs de la pleura.
A lo largo de su lmite inferior, la costal se refleja hacia arriba sobre la cara
superior del diafragma para transformarse en pleura diafragmtica, que se
adapta ntimamente al contorno de este msculo. En la unin de la octava
costilla con su cartlago costal, este lmite inferior de la pleura cruza la pared
torcica siguiendo una lnea un poco convexa hacia abajo, que llega ms o
menos al nivel de la dcima costilla en la lnea axilar media y de la duodcima
en la lnea escapular. Las porciones lateral y posterior de la periferia del
diafragma ascienden casi de manera vertical a partir de esta lnea, por lo que
la parte inferior de cada cavidad pleural es una hendidura, el seno
costodiafragmtico, entre la parte ms inferior de la pleura costal y la porcin
perifrica de la diafragmtica (Fig.9.2). La estrecha prolongacin de cada
cavidad pleural hacia adelante y adentro, en cuyo borde se refleja la pleura
costal hacia atrs para transformarse en mediastnica, se conoce como seno
costomediastnico. Aunque los pulmones estn expandidos, no se prolongan
dentro de estos senos.
Algunas formas de pleuresa (inflamacin de la pleura) se acompaan de
acumulacin de lquido en la cavidad pleural. Este se acumula en la parte ms
inferior de la cavidad, el seno costodiafragmtico, del cual se extraen con facilidad
con una aguja o sonda.
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MEDIASTINO
El mediastino anterior es la porcin del mediastino inferior que est adelante
del pericardi o. Hacia arriba, donde entran en contacto las pleuras derecha e
izquierda, prcticamente no existe. Ms hacia abajo es tan ancho como la
zo na desnuda del pericardio, pero en sentido anteroposterior
anteroposterior es muy pequeo y
no contiene estructuras de importancia. A veces, los restos del
del timo llegan hacia
abajo hasta la parte superior del mediastino
mediastino anterior, entre las dos pleuras.
El mediastino medio es la porcin del mediastino inferior que contiene el
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cada una de las cuales est en una diferente subdivisin del mediastno. La
primera, o aorta ascendente, est en el mediastino medio, envuelta por el
pericardio. La segunda, el cayado de la aorta, est en el mediastino superior y
se estudiar ahora. Empezando por atrs del ngulo esternal, un poco ala
derecha de la lnea media, describe un arco hacia arriba, atrs, a la izquierda y
hacia abajo para continuar en el lado izquierdo del disco fibrocartilaginoso entre
la cuarta y la quinta vrtebras torcicas con la porcin torcica de la aorta
descendente, que luego desciende por el mediastino posterior.
Para facilitar el estudio del cayado artico y de sus ramas, hay que seccionar el
tronco braquioceflico venoso izquierdo cerca de su origen y separarlo hacia la
derecha. Tambin se corta la vena intercostal superior izquierda en el lugar en
el que entra al tronco braquioceflico y se conserva en su posicin.
A la izquierda, por arriba de la raz del pulmn de este lado, el cayado de la
aorta est en contacto con la pleura mediastinica. El nervio frnico izquierdo,
y ms hacia atrs el nervio vago izquierdo, cruzan el lado izquierdo del cayado,
de arriba hacia abajo y lo separan de la pleura. Si la diseccin se hace con
cuidado se encontrarn dos nervios mucho ms pequeos que descienden
cruzando el cayado entre el frnico y el vago. Estos son la rama cardiaca cervical
superior de la cadena simptica izquierda y la rama cardiaca cervical inferior del
vago izquierdo; ambos se unen al plexo cardiaco que se describe en seguida.
En la diseccin ordinaria, que debe ser hecha bastante de prisa por un disector sin
experiencia, no es prctica la demostracin completa de los plexos del sistema
nervioso autnomo, su origen y su distribucin. Sin embargo, estos son de la mayor
importancia fisiolgica y conviene tener una idea general de su localizacin para
que puedan identificarse al avanzar la diseccin.
La inervacin del corazn y los pulmones deriva de los plexos cardiaco y pulmonar
que pertenecen al sistema nervioso autnomo. El plexo cardiaco se forma por
ramas de ambas cadenas simpticas y de ambos nervios vagos. Por lo general,
la porcin cervical de cada cadena simptica da tres pequeas ramas para el
plexo, las cuales surgen en el cuello y entran al mediastino superior por la
abertura superior del trax. El plexo tambin recibe numerosas ramas ms pequeas de las porciones torcicas de las cadenas simpticas. Adems, de cada
nervio vago se originan en el cuello dos ramas que descienden para unirse al
plexo, mientras que otras ramas salen de los vagos en la parte superior del trax.
El plexo cardiaco consta de porciones superficial y profunda, con numerosas
conexiones entre ellas. (Aunque se ha popularizado el considerar al plexo
cardiaco como una entidad funcional, aqu se le estudia en la forma ms clsica
para beneficio de quienes lo ensean en esa forma.) El plexo cardiaco superficial
se localiza inmediatamente abajo del cayado de la aorta. Recibe la rama cardiaca
cervical superior del simptico izquierdo y las ramas cardiacas cervical inferior y
torcicas del vago izquierdo. Las restantes ramas cardiacas del vago y el
simptico izquierdos y todas las ramas cardiacas del lado derecho van al plexo
cardiaco profundo, que se encuentra por atrs del cayado y por delante y a los
lados de la porcin terminal de la trquea. De los plexos cardiacos parten
delgados filamentos nerviosos autnomos que siguen a los vasos para formar
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Fig. 9.5.- Cara esternocostal del corazn, descubierta por la reflexin del
pericardio anterior.
En la parte ms anterior est el tronco pulmonar
pulmo nar que se une a la porcin
superior izquierda de la cara anterior del corazn. A la derecha del tronco
pulmonar, y cubierta en parte por l, est la aorta. Ms hacia la derecha y atrs
est la porcin intrapericrdica de la vena cava superior. La vena cava inferior
perfora el diafragma para penetrar en la parte posteroinferior del corazn en el
lado derecho. A cada lado hay dos venas pulmonares que entran por la parte
posterosuperior del corazn. Al atravesar la pared pericrdica,
pericrdica, todos estos vasos
estn cubiertos por prolongaciones del pericardio seroso visceral.
Observar dos pequeas subdivisiones de la cavidad pericrdica que se forman
por reflexiones del pericardio (fig. 9.6). Una es el seno transverso y la otra es el
seno oblicuo. El seno transverso del pericardio es un conducto semejante a un
tnel localizado por atrs de la aorta ascendente y la arteria pulmonar. Se
contina a cada lado con la cavidad pericrdica general. Coloque un dedo o un
instrumento romo por atrs de la arteria pulmonar por el lado izquierdo e
introdzcalo en forma transversal hacia la derecha. As, atravesar el seno
transverso y saldr por atrs del lado derecho de la aorta ascendente y por
delante de la vena cava superior.
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reflexin del pericardio a travs del lado derecho de las venas pulmonar/
izquierdas. El lmite superior es la lnea de unin del pericardio visceral y el
parietal a lo largo del limite posterosuperior de la aurcula izquierda De esta
manera, el seno oblicuo est limitado por completo por la reflexin venosa del
pencardio.
Aunque hay ocho grandes vasos que atraviesan la cavidad pericrdica para
llegar al corazn, slo hay dos lneas de reflexin del pericardio. Esto resulta del
desarrollo embrionario del corazn como un tubo sencillo unido por sus dos
extremos a la pared de la cavidad pericrdica: el extremo venoso, por el cual entra
la sangre al tubo, y el extremo arterial, por el cual sale de l. La porcin venosa del
corazn embrionario tubular est representada en el adulto por las dos aurculas y
las venas que llegan a ellas; la porcin arterial est representada por los dos
ventrculos y las arterias que salen de ellos. Cada una de las lneas de reflexin
del pericardio del corazn adulto seala la posicin de uno de los dos extremos del
tubo cardiaco embrionario. Estudiar ahora estas lneas de reflexin del
pericardio (fig. 9.6).
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superior con la aurcula derecha y la unin del ventrculo derecho con el tronco
pulmonar, se encuentra por atrs de una lnea que va del borde superior del tercer
cartlago costal derecho, a 1.5 cm a la derecha del esternn, al borde inferior del
segundo cartlago costal izquierdo, a 1.5 cm a la izquierda del mismo.
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por abajo del tronco pulmonar, se conoce como cono arterioso (infundbulo).
Este, que est relativamente libre de trabculas carnosas, est separado de
la parte principal de la cavidad del ventrculo por la cresta supraventricular,
cresta muscular transversal en la pared septal del ventrculo.
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El orificio del tronco pulmonar yace detrs del extremo izquierdo del esternn,
aproximadamente al nivel del borde superior del tercer cartlago costal
izquierdo (fig. 9.7). Est resguardado por la vlvula del tronco pulmonar.
Esta vlvula est formada por tres cspides semilunares: la anterior derecha y
la anterior izquierda, que juntas rodean por completo e internamente el orificio
pulmonar. Obsrvese que la cspide anterior en realidad yace en posicin anterior y hacia la izquierda; la cspide derecha, en posicin anterior y hacia la
derecha; y la cspide izquierda, en posicin posterior. Es posible que la
cspide anterior pudiera daarse cuando se abriera el ventrculo, pero la
estructura de las tres es similar. Cada una consiste en un doblez (o pliegue)
semilunar de tejido fibroso, cubierto en ambas superficies por una capa de
endotelio. Un margen de la cspide est unido a la pared del tronco
pulmonar, a lo largo de una lnea convexa con respecto a la cavidad del
ventrculo. El otro margen est libre y se proyecta hacia la luz de la arteria. En
la mitad de cada uno de los mrgenes libres, se encuentra un pequeo cuerpo
fibrocartilaginoso, denominado ndulo.
Cuando la sangre pasa del ventrculo a la arteria, su fuerza hace que las valvas se apeguen a
las paredes del vaso. Durante la distole ventricular, la sangre trata de regresar de la arteria
al ventrculo, pero las valvas se proyectan hacia la luz del tronco pulmonar y sus bordes
libres se unen para cerrar el orificio. Cuando la vlvula se cierra, los tres ndulos se unen
en el centro de la luz.
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que las valvas articas son mucho ms resistentes. Por su posicin corresponden
a los senos articos y reciben nombres semejantes. Una de ellas puede cortarse
al abrir el ventrculo. Arriba de la valva derecha, en el interior de la aorta, se
encuentra el orificio de la arteria coronaria derecha, y arriba de la valva izquierda,
el de la arteria coronaria izquierda. La valva posterior est en ntima relacin con
la valva anterior de la valva mitral (fig. 9.10).
Algunas caractersticas del tabique interventricular merecen particular atencin.
En su mayor parte, este tabique es grueso y muscular; sin embargo, una pequea
porcin, la porcin membranosa del tabique interventricular, es delgada. Esta es
la parte posterosuperior del tabique, que en el ventrculo izquierdo est justo por
abajo y entre las valvas semilunares articas derecha y posterior. La porcin
membranosa del tabique no es interventricular por completo y hacia abajo, separa
los ventrculos izquierdo y derecho. No obstante, como la insercin perifrica de la
vlvula septal de la valva tricspide cruza su lado derecho, su porcin ms
alta se encuentra entre el ventrculo izquierdo y la aurcula derecha.
El miocardio de las aurculas no se contina con el de los ventrculos, sino que
est interrumpido por los anillos fibrosos. Por lo tanto, la conduccin de impulsos
de la musculatura auricular a la ventricular se efecta por el haz
auriculoventricular, conjunto de fibras del msculo cardiaco especializadas para
conducir impulsos elctricos. El punto central o nodo auriculoventricular del
haz se encuentra en la pared de la aurcula derecha, cerca del orificio del seno coronario. Recibe bandas de fibras musculares especializadas de las paredes de
ambas aurculas. A partir del nodo, el haz auriculoventricular contina por el
borde inferior de la porcin membranosa del tabique interventricular. Ya en el
tabique el haz se divide, dando una rama para cada ventrculo. El haz en conjunto
no se puede mostrar de manera satisfactoria en el corazn del cadver
ordinario, pero su rama izquierda se ve con frecuencia subyacente al endocardio,
extendindose hacia abajo por la pared septal del ventrculo izquierdo. A veces se
ven bandas individuales de esta rama, cubiertas por una capa de endocardio,
pasando a manera de puentes por la parte inferior de la cavidad del ventrculo
para alcanzar el msculo papilar posterior. Se les llama cuerdas tendinosas
falsas por su parecido a stas en su forma, aunque no en estructura ni en
funcin. La trabcula septomarginal ("banda moderadora"), una de las cuerdas
tendinosas falsas ms visibles, se localiza en el extremo apical del ventrculo
derecho, y se extiende del tabique interventricular a la base del msculo apilar
anterior. Aunque las fibras musculares cardiacas se pueden contraer de manera
autnoma, la contraccin rtmica y sincrnica de la musculatura del corazn es
regulada por el nodo sinoauricular, el "marcapaso", que se localiza en la pared
de la aurcula derecha, en el lugar en que la vena cava superior se une al surco
terminal.
TRAQUEA, BRONQUIOS Y PULMONES
El siguiente paso en la diseccin es estudiar la trquea y extraer del cuerpo la
parte inferior de ella, los dos pulmones y las pleuras. Primero quite el pericardio
que quede en los extremos cortados de la aorta, el tronco pulmonar y la vena
cava superior; quite todo el pericardio por arriba del nivel de las venas pulmonares
superiores. Luego hay que girar la vena cava superior a la derecha y el cayado de
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Cerca del hilio, la arteria cruza por delante del bronquio principal para situarse en
posicin posteroexterna con respecto a l, posicin que conserva durante el
resto de su trayecto. La primera rama lobular del bronquio principal derecho se conoce como bronquio eparterial, ya que se origina arriba del punto
en que la arteria pulmonar cruza al bronquio principal. El bronquio eparterial
se distribuye por el lbulo superior del pulmn derecho y se acompaa por
una rama de la arteria pulmonar derecha y una tributaria de la vena pulmonar
derecha superior. Las dems ramas del bronquio derecho se conocen como
bronquios hiparteriales, por originarse abajo del cruzamiento de la arteria
pulmonar. Los mayores se originan de manera alterna y se dirigen hacia
adelante o hacia atrs del bronquio principal. El primer bronquio hiparterial es
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anterior y se distribuye por el lbulo medio, acom paado por una rama de la
arteria y una tributa ria de la vena pulmonar derecha superior. Los restantes
bronquios hiparteriales se distribuyen en el lbulo inferior y van acompaados
por ramas de la arteria y tributarias de la vena inferior.
No hay bronquio eparterial en el pulmn izquierdo. El primer bronquio
hiparterial es muy grueso, se distribuye por el lbulo superior y va acompaado
por una rama de la arteria pulmonar
pulmo nar izquierda y por la vena pulmonar
izquierda superior. Las dems ramas del bronquio princi pal se distribuyen
por el lbulo inferior, acompaados
acom paados por ramas de la arteria y tributarias de la
vena inferior izquierda.
La arteria pulmonar lleva sangre venosa a tos pulmones para su oxigenacin,
despus de lo cual regresa al corazn por las venas pulmona res. Las
arterias bronquiales llevan sangre arterial
arte rial al tejido propio del pulmn.
Bsquelas en la cara posterior de los bronquios, a cuyas ramifi caciones
siguen para distribuirse por los pulmo nes. Por lo general hay dos arterias
bronquiales en el pulmn izquierdo y una en el derecho. Por supuesto, el origen
de las arterias bronquiales se ha roto al extraer los pulmones. Las izquierdas
se originan en /a parte superior de la aorta torcica
torci ca descendente; la derecha
puede originarse en la aorta torcica descendente o en una de sus ramas
intercostales superiores derechas, o de las arterias
arte rias subclavia o mamaria
interna.
Fig. 9.12.- Vista anterior de las ramas mayores de los bronquios y fas
arterias pulmonares, ilustradas en relacin con los lbulos y los
segmentos broncopulmonares de los pulmones derecho e izquierdo.
MEDIASTINO POSTERIOR
Estudie ahora el mediastino posterior y las estructuras ms profundas del
mediastino supe rior. Corte la vena cigos en su terminacin en la vena cava
superior y quite los restos de sta y de los troncos braquioceflicos venosos.
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Retire toda la pleura parietal que permanezca adherida a la pared del trax,
con excepcin de la pleura diafragmtica, que dejar sobre el diafragma.
Tambin quitar todo el pericardio, excepto su porcin diafragmtica. Al
retirar la porcin del saco pericrdico que formaba la pared posterior del seno
oblicuo se expondr la porcin inferior del esfago. Limpie ste y descubra,
sin daarlo, el plexo esofgico, plexo nervioso derivado de los dos vagos que
est en ntima relacin con la superficie externa del esfago (fig. 9.13).
El esfago es aplanado, por lo que presenta caras anterior y posterior.
Penetra al trax por la abertura superior de ste. En el mediastino superior se
encuentra atrs de la trquea y adelante de los cuerpos vertebrales. En la
parte superior del mediastino posterior, la aorta torcica descendente se
encuentra a la izquierda y un poco por atrs de l. Ms abajo, el esfago se
inclina un poco hacia adelante y a la izquierda, por lo que queda adelante
de la aorta y abandona la cavidad torcica pasando por un orificio, el hiato
esofgico, en la porcin muscular del diafragma, ms o menos al nivel de la
dcima vrtebra torcica.
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Fig. 9.14 Pared posterior del trax y estructuras profundas del mediastino
posterior.
ante riores de los primeros 11 pares
Los nervios intercostales son las ramas anteriores
de nervios espinales torcicos; se encuentra uno en cada espacio intercostal,
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despus de salir por atrs de los cuerpos vertebrales, entre las cabezas de las
costillas adyacentes. Sgalos hacia afuera en los espacios intercostales y ntese
que se sitan en la cara interna de los msculos intercostales externos, que
se extienden por atrs hasta las cabezas de las costillas. Observe que los
msculos intercostales internos se extienden por atrs hasta los ngulos de las
costillas, y que los nervios intercostales se pierden de vista aqu al continuar
hacia afuera entre los msculos intercostales internos y los profundos. Cada
nervio intercostal va acompaado en todo su trayecto por una vena y una
arteria intercostales; de estos tres elementos, por lo general el nervio ocupa la
posicin ms inferior y la vena la ms superior (fig. 9.14).
Las arterias intercostales posteriores de los dos primeros espacios
intercostales son por lo general ramas de la arteria intercostal superior, rama a
su vez del tronco cervicointercostal de la arteria subclavia. La arteria intercostal
superior se encontrar descendiendo por delante del cuello de la primera
costilla; da una rama para el primer espacio intercostal y contina hacia abajo
sobre el cuello de la segunda costilla para terminar como la arteria intercostal
del segundo espacio. Las arterias intercostales posteriores de los espacios
inferiores son ramas de la aorta descendente. Observe que las intercostales
posteriores ms superiores se dirigen hacia arriba y afuera, cruzando los
cuerpos de las vrtebras para alcanzar los espacios que riegan. Al cruzar los
cuerpos vertebrales y las cabezas de las costillas, las intercostales posteriores
derechas cruzan la cara posterior del conducto torcico, la vena cigos y la
cadena simptica derecha; las izquierdas tienen una relacin semejante con
las venas hemicigos y hemicigos accesoria y con la cadena simptica
izquierda.
En seguida se estudiar el conducto torcico y el sistema de la vena cigos.
Diseque la aorta descendente para liberarla del tejido conectivo circundante y
seprela hacia un lado, cortando si es necesario algunas de las arterias
intercostales para facilitar la retraccin de la aorta. Luego limpie el conducto
torcico.
El conducto torcico, que drena toda la linfa de extremidades inferiores,
pelvis, abdomen, trax, extremidad superior izquierda y lado izquierdo de la
cabeza, es un vaso de pequeo calibre y paredes muy delgadas, por lo
general blanco o gris. Entra al trax por el orificio artico del diafragma, por atrs
y a la derecha de la aorta, y asciende en la lnea media por el mediastino posterior, donde se encuentra por delante de los cuerpos de las vrtebras y las
arterias intercostales posteriores derecha, y por atrs del esfago (fig. 9.14).
En el mediastino superior se inclina a la izquierda para salir por atrs del lado
izquierdo del esfago para quedar en relacin con la pleura izquierda;
contina hacia arriba hasta la raz del cuello donde describe un arco sobre la
cpula pleural para terminar en el origen del tronco braquioceflico venoso
izquierdo o en la terminacin de cualquiera de las venas subclavia o yugular
interna izquierdas.
El sistema de la vena cigos est formado por las venas cigos, hemicigos y
hemicigos accesoria, conductos longitudinales en que desemboca la mayor
parte de las venas intercostales. La vena cigos es continuacin de la vena
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Captulo 10
Pared abdominal
ANATOMIA DE SUPERFICIE
Antes de disecar la pared abdominal anterior, observar sus puntos de
referencia superficiales y su armazn seo. Un vistazo al esqueleto pondr
de manifiesto que la pared sea de la cavidad abdominal no es tan completa
como la de la cavidad torcica. Arriba, a causa de la forma de cpula del
diafragma, la cavidad abdominal est protegida por las costillas inferiores;
abajo, ayudan a formar su pared los huesos coxales y en la regin intermedia
el apoyo esqueltico de la pared abdominal hacia atrs lo constituyen las
vrtebras lumbares.
El arco costal, que corresponde a los bordes inferiores del sptimo al dcimo
cartlagos costales de cada lado, es visible y palpable. Los arcos costales se
unen en la lnea media para formar el ngulo infrasternal. La depresin que hay
en la Superficie del cuerpo, en el vrtice del ngulo, corresponde al apndice
xifoides del esternn. Hacia abajo, en cada hueso coxal, identifique la espina
iliaca anterosuperior. Palpe la cresta iliaca, que se dirige hacia atrs y un
poco hacia arriba a partir de la espina. Abajo, en la lnea inedia, palpe la
snfisis del pubis, que por lo general est cubierta por una capa densa de grasa.
En cada lado, un poco por fuera de la snfisis del pubis, localice una
prominencia sea redondeada, la espina del pubis. Por lo general aparece
una depresin lineal curva que se extiende entre la espina del pubis y la
espina iliaca anterosuperior y que separa el abdomen del muslo; corresponde
al ligamento inguinal subyacente. Otra depresin lineal, que corresponde a la
lnea alba, se extiende hacia abajo en la lnea media, del apndice xifoides al
pubis. Sobre esta lnea se encuentra el ombligo, ms cerca del pubis que del
esternn, al nivel de la cuarta vrtebra lumbar. En individuos con buen
desarrollo muscular se observa a cada lado otra depresin de la superficie,
de siete a 10 cm por fuera de la lnea alba y paralela a ella por arriba, pero que
se dobla hacia adentro en la parte inferior. Esta seala la posicin de la
lnea semilunar, el borde externo del msculo recto anterior del abdomen.
Tambin se encuentran tres surcos transversales, las intersecciones
tendinosas, que se extienden de una lnea semilunar a la otra.
La cicatriz de una apendicectomia se localizar de manera caracterstica en el punto de
Mc Burney, a una tercera parte de la distancia entre la espina ilaca anterosuperior y el
ombligo.
REGIONES TOPOGRAFICAS
El abdomen se divide en teora en regiones, con el fin de hacer referencia
al dolor y a las estructuras internas. Entre las muchas maneras de subdividir
el abdomen, la ms fcil y usual es dividirlo en cuadrantes por medio de una
lnea horizontal y otra vertical que pasen por el ombligo (fig. 10.1). Como
alternativa, se usa con frecuencia una subdivisin en nueve regiones, para lo
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cual se trazan dos lneas horizontales y dos verticales (fig. 10.1). La lnea
horizontal superior, la lnea subcostal, pasa por la porcin inferior de los
dcimos cartlagos costales, y la inferior, la lnea intertubercular, est al nivel de
los tubrculos iliacos. Las lneas verticales son las lneas laterales derecha e
izquierda, cada una de las cuales pasa por el punto medio de la distancia entre
la snfisis del pubis y la espina iliaca anterosuperior del lado que corresponda.
Las subdivisiones del abdomen producidas por estas lneas son, por arriba
de la lnea horizontal superior, a los lados los hipocondrios derecho e
izquierdo, y en medio el epigastrio; entre las dos lneas horizontales, los flancos
derecho e izquierdo y el mesogastrio o regin umbilical, y por abajo de la lnea
horizontal inferior, las fosas iliacas derecha e izquierda y el hipogastrio. A
veces se usa, lneas un poco diferentes para crear esta subdivisin en nueve
regiones.
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El borde externo del msculo oblicuo mayor ayuda a formar el tringulo lumbar, junto con
la cresta iliaca y el msculo dorsal ancho.
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10.7 y 12.2).
Se estudia ahora el msculo recto anterior del abdomen. Para abrir la vaina de los
rectos, haga una incisin longitudinal en su porcin anterior descubierta, de un
punto justo por debajo del apndice xifoides hasta un poco por arriba de la snfisis
del pubis. paralela a la lnea alba y un poco por fuera de ella. A partir de cada
extremo de sta, se hace otra incisin transversal que vaya hacia afuera hasta la
lnea semilunar. Se observa que arriba de la incisin transversal superior, la
hoja anterior de la vaina de los rectos es mucho ms delgada y se fusiona con la
aponeurosis del msculo pectoral mayor.
Primero, se comprueba si aparece o no el msculo piramidal. Este pequeo
msculo triangular, que falta en alrededor del 20% de todos los casos, se
encuentra por delante de la par te inferior del recto anterior. Surge en el borde
superior del cuerpo del pubis, cerca de la snfisis y se inserta en la lnea alba,
entre la snfisis y el ombligo.
Se estudia enseguida el recto anterior del abdomen, msculo ancho y aplanado
que se origina en el borde superior del pubis y en la cara anterior de la snfisis y
se inserta en la cara anterior del quinto, sexto y sptimo cartlagos costales el
apndice xifoides. Sus intersecciones tendinosas son bandas tendinosas
transversales irregulares, por lo general tres, que cruzan al msculo se fijan
firmes a la hoja anterior de la vaina.
Se desprende el recto anterior de la lnea alba. Al elevarlo y crtarlo, por medio
de una incisin al nivel del ombligo, y se separa hacia afuera descubrir la hoja
posterior de su vaina. Esto se hace con cuidado, ya que al desprender el
msculo limpiar y estudiar otras estructuras que se contienen en la parte
posterior de la vaina. Estas incluyen las porciones terminales de los nervios
toracoabdominales y de las arterias epigstricas superior e inferior. Los nervios
perforan la hoja posterior de la vaina de los rectos en una serie longitudinal
cerca de su borde externo y penetran por la cara profunda del recto anterior,
al cual inervan, y por ltimo horadan la hoja anterior de la vaina, donde ya se
les vio como los nervios cutneos anteriores de la pared abdominal.
Las incisiones quirrgicas a travs de la pared anterior del abdomen en la regin de los
msculos rectos anteriores, se hacen en la lnea media o de inmediato a la derecha o a la
izquierda de ella para conservar la inervacin y el riego sanguneo de stos, a los cuales
llegan por su parte externa.
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Fig. 10.6 Lado izquierdo de la pared abdominal anterior con los msculos
oblicuos mayor y menor separados hacia adentro.
Los nervios toracoabdominales y subcostal (duodcimo torcico) corren hacia
abajo y adelante a travs de la cara externa del msculo 'transverso del abdomen,
inervando a ste y a los oblicuos menor y mayor, y en la lnea semilunar penetran
en la vaina de los rectos, donde ya se vio su distribucin. Los nervios
abdominogenitales menor y mayor, ramas de la divisin anterior del primer nervio
lumbar, tienen un trayecto parecido a travs de la parte inferior del transverso,
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Captulo 11
Pene, escroto y testculos
Se hace una incisin longitudinal en la piel del Pene, de la snfisis del pubis a la punta
del glande, luego se separa la piel hacia afuera en ambos lados.
Se aconseja delimitar el ligamento fundiforme del pene, que se deriva de la
capa membranosa de la aponeurosis superficial y se extiende a partir de la
lnea alba, rodea al pene y termina en el tabique escrotal. Ms abajo de ste se
encuentra el ligamento suspensorio del pene, banda fibrosa que desciende a
partir de la snfisis del pubis y se divide en dos partes que se insertan en la
aponeurosis profunda a cada lado del pene.
Se limpian los vasos y nervios del dorso (cara anterior en el rgano flccido).
En posicin ms superficial en la lnea media est la vena dorsal
superficial, que se disecar para liberarla del tejido conectivo que la rodea y
separarla hacia un lado con la aponeurosis superficial. En la aponeurosis
profunda del dorso del pene se encuentra la vena dorsal profunda y las
arterias y nervios dorsales, todos los cuales penetran a esta zona pasando
entre las dos porciones del ligamento suspensorio. La vena dorsal profunda
est en la lnea media. A cada lado de ella estn las arterias dorsales, y por
fuera de la arteria de cada lado est el nervio dorsal. La arteria y el nervio
dan origen a numerosas ramas pequeas conforme se aproximan al glande.
Se intenta separar las dos partes principales del cuerpo del pene: los cuerpos
cavernosos y el cuerpo esponjoso. Cabe notar que el glande del pene es la
porcin terminal expandida del cuerpo esponjoso. Los cuerpos cavernosos no se
pueden separar porque se mantienen unidos por una resistente vaina de tejido
conectivo llamada tnica albugnea.
El escroto es un saco al que forman piel y aponeurosis. Contiene los extremos
inferiores de los cordones espermticos, as como los testculos y sus
envolturas, que son prolongaciones de las cubiertas aponeurticas del
cordn espermtico, que ya se observaron. Adems, el testculo tiene una
cubierta serosa ms interna, la tnica vaginal, que de origen se continuaba
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La tnica vaginal del testculo es una membrana serosa que forma un saco
que cierra por completo, parecido a los sacos pleural, peritoneal y
pericrdico, y que se invagina por el testculo y el epiddimo, por lo que
presenta porciones visceral y parietal. La tnica vaginal visceral se aplica
de modo ntimo a las caras superior, inferior, anterior, interna y externa del
testculo y el epiddimo. En la parte posterior, el testculo no se cubre por ella;
en este lugar, la parte visceral se refleja a cada lado para continuar con la
tnica vaginal parietal. Entre las porciones visceral y parietal hay una estrecha
cavidad que ocupa una pequea cantidad de lquido seroso. Se abre esta cavidad
con una incisin longitudinal en la parte anterior de la tnica vaginal parietal.
Esto descubre el testculo y el epiddimo, que se envuelven por la tnica
vaginal visceral. Se observa, sin embargo, que los testculos enfermos con
obliteracin completa o parcial de la cavidad de la tnica vaginal son
frecuentes en los cadveres.
La acumulacin excesiva de lquido seroso en la cavidad se llama "hidrocele". Se drena por
lo general con una aguja que se introduce a travs de la pared del escroto.
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Captulo 12
Regin inguinal
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Fig. 12.1.- Anillo inguinal profundo derecho visto desde la cara profunda de
la pared abdominal.
La fascia transversalis se extiende hacia arriba a partir del ligamento inguinal.
Visto desde el interior, el anillo inguinal profundo aparece co mo un orificio en
sta (justo por arriba de la parte
parte media del ligamento inguinal). Ha de
obser varse que el conducto deferente entra a la cavidad
cavi dad abdominal por el
anillo inguinal profundo. En el ligamento inguinal se dobla hacia abajo y
adentro y cruza por delante a los vasos iliacos externos, para correr hacia el
estrecho superior de la pelvis por fuera del peritoneo. En mujeres su lugar se
ocupa por el ligamento redondo del te ro.
La arteria y la vena iliacas externas son grandes
gran des vasos que se dirigen hacia
abajo a travs de la parte interna de esta zona de diseccin, para desaparecer
bajo el ligamento inguinal. La arteria est por fuera de la vena, y por fuera
de la arteria, arriba y abajo del ligamento inguinal, est la fascia iliaca, capa de
aponeurosis que cubre a los msculos psoas mayor e iliaco. En el varn, la
arteria y la vena espermticas y la rama genital del nervio genitocrural se
dirigen hacia abajo sobre la fascia iliaca, a poca distancia por fuera de la
arteria iliaca externa, para alcanzar el anillo inguina l profundo. Lmpiese
la arteria epigstrica inferior. Cabe notar que se origina de la arteria iliaca
externa un poco antes que sta pase por atrs del ligamento inguinal; cerca de su
origen lo cruza por dentro el conducto deferente,
deferen te, que luego se dirige hacia
arriba por la pared abdominal anterior para perforar la fascia trans versalis y
penetrar en la vaina de los rectos. En algunos casos ver otra arteria que se
origina de la iliaca externa al igual que la epigstrica inferior,
infe rior, pero que corre
hacia adentro para cruzar a la vena iliaca externa y el reborde de la pelvis.
Esta es la arteria obturatriz, la cual con mayor frecuencia
fre cuencia se origina dentro de
la pelvis como rama de la arteria iliaca interna.
HERNIAS INGUINALES
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Una hernia inguinal directa es aquella que pasa a travs de la pared posterior
del conducto inguinal, en algn punto situado por dentro de la arteria
epigstrica inferior (esto es, en el tringulo inguinal), recorre la parte interna del
conducto y sale por el anillo superficial; en general por arriba o abajo del
cordn espermtico. Todas pasan a travs del tringulo inguinal.
Como ya se mencion, una hernia inguinal normalmente lleva con ella, como
sus cubiertas ms internas, una capa de peritoneo y una de grasa
extraperitoneal, pero las cubiertas ms externas difieren segn el punto en
que la masa atraviesa la pared abdominal para penetrar en el conducto
inguinal. Para comprender las capas que cubren una masa herniaria, es
esencial recordar que los componentes de la pared abdominal se adelgazan
y debilitan, pero que, por lo general, en realidad no estn rotos.
Las cubiertas de una hernia indirecta se muestran con facilidad al
introducir el meique (que representa la masa herniaria) en el anillo profundo
desde el interior de la cavidad abdominal y empuja, a travs del conducto
inguinal, hasta el anillo superficial. Se observa que las cubiertas son las
mismas que las normales del cordn espermtico (fig. 12.2). Cuando su dedo
sale por el anillo superficial se cubre por fuera por la tnica fibrosa interna, el
msculo cremster y su aponeurosis, y la tnica fibrosa externa. Si una
hernia de este tipo llega hasta el escroto, se encuentra en el espacio entre la
tnica fibrosa interna y la tnica vaginal parietal. Ntese que las cubiertas de
una hernia inguinal directa no son las mismas en todos los casos, sino que
dependen de la parte del tringulo inguinal afectada. (fig. 12.2). Una hernia
directa, que atraviese la pared posterior del conducto justo por dentro de la arteria epigstrica inferior (es decir, en la parte externa del tringulo inguinal),
llevar con ella una cubierta de fascia transversalis y tal vez de msculo
oblicuo menor y su aponeurosis, as como tejido subcutneo y piel. Sin
embargo, una que penetre en el conducto inguinal cruzando el lado interno
del tringulo inguinal, recibir cubiertas que deriven de la fascia transversalis
y del tendn conjunto, adems de grasa subcutnea y piel.
Las hernias directas raras veces llegan al escroto, pero cuando lo hacen se
alojan entre diversas capas de ste. Por ejemplo, una que penetre la pared
posterior del conducto, por dentro de la arteria epigstrica inferior y que
atraviese la aponeurosis del msculo oblicuo mayor del abdomen, puede
alojarse en el escroto entre el dartos y la tnica fibrosa externa. Una masa que
atraviese la pared posterior ms hacia adentro et el tringulo inguinal y que
salga por el anillo superficial, aparecer en el escroto entre la tnica fibrosa
interna y el msculo cremster y su aponeurosis. Las que atraviesan el tendn
conjunte pasan por el anillo superficial hacia el escroto entre la tnica fibrosa
externa y el msculo cremaster y su aponeurosis.
Las hernias inguinales son ms frecuentes en varones que en mujeres. Esto se debe, en
parte, a una persistencia parcial o total del conducto peritoneo vaginal, por lo que se
presenta ms a menudo el tipo indirecto que el directo.
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Captulo 13
Cavidad abdominal
La cavidad abdominal ya se empez a abrir por medio de una incisin
transversal y otra vertical inferior (pg. 133). Ahora se abre la cavidad por
completo con un segundo corte vertical que abarque todo el espesor de la pared
a la izquierda de la lnea media, que vaya de la incisin transversal hacia arriba
hasta el arco costal. Al hacerlo se abrir la cavidad peritoneal, que est dentro de
la cavidad abdominal.
El peritoneo es la gran membrana serosa de sta. Al igual que las membranas
serosas pleural y pericrdica, que rodean a sus respectivas cavidades, sta
contiene la cavidad peritoneal entre sus dos capas, las capas peritoneales
parietal y visceral. En el varn, la cavidad peritoneal, se cierra por completo
y contiene una pelcula de lquido seroso. En la mujer, el peritoneo se perfora
por dos pequeos orificios, las bocas de las trompas uterinas, pero en el
resto de su extensin rodea toda la cavidad peritoneal. La disposicin del
peritoneo es muy compleja porque se vagina por los numerosos rganos
abdominales cuya cubierta externa es el peritoneo mismo. Antes de pasar a
un estudio en detalle de ste, identifique los diversos rganos que lo
invaginan.
La peritonitis, inflamacin del peritoneo, es una enfermedad muy grave y con frecuencia
mortal. Sus causas ms frecuentes son lceras perforadas, apndice roto, heridas
penetrantes de abdomen e infecciones bacterianas.
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vsceras en su lugar y sirven de paso a los vasos sanguneos y nervios que llegan
a los diversos rganos intraperitoneales. Representan la continuidad del
visceral con el parietal, o unen el visceral de dos o ms rganos. El parietal se
adosa de modo ntimo por delante y a los lados a la cara profunda de la pared
abdominal, y por arriba la cara inferior del diafragma. Por atrs, la extensin
de la cavidad peritoneal no es tan grande como la de la cavidad abdominal; en
etapas posteriores de la diseccin se encontrarn numerosas estructuras que
estn dentro de la cavidad abdominal, pero atrs del peritoneo parietal
posterior. Estas se describen como retroperitoneales (fig. 13.1). Los rganos
que se proyectan libres dentro del peritoneo y por lo tonto reciba una envoltura
de peritoneo visceral, se describen como intraperitoneales. Sin embargo, en
realidad no estn dentro de la cavidad peritoneal, como podra sugerir el
trmino que los define, ya que se apartan de ella por su envoltura de
peritoneo visceral. En la parte inferior, desciende por abajo del estrecho
superior de la pelvis; su disposicin en este lugar se observar al estudiar
pelvis.
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Se abre la trascavidad de los epiplones por abajo con una incisin en el epipln
mayor, paralela a la curvatura mayor del estmago y ms o menos a 1.5 cm de ella;
no se hace demasiado a la izquierda y arriba pues se cortara el ligamento
gastrosplnico. Por esta abertura se exploran los lmites de la trascavidad.
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Fig. 13.8 Estructuras del borde derecho del epipln menor y del lecho del
estmago.
Se sigue la arteria heptica comn hacia atrs a travs del pliegue
gastropancretico derecho hasta su origen en el tronco celiaco. El cual se
limpia (fig. 13.8). Es una arteria corta y gruesa, que se dirige hacia adelante a
partir de la aorta abdominal a nivel de la duodcima vrtebra to rcica, justo por
abajo del orificio artico del diafragma. Est cubierta por peritoneo de la pa red
posterior de la trascavidad de los epiplones y envuelta por una densa red de fibras
y ganglios nerviosos llamada plexo celiaco. Este y otros co mo l, que se
relacionan con las ramas de la aorta abdominal, representan la inervacin
autnoma para las vsceras; las fibras nerviosas forman plexos
perivasculares y son conducidas a su destino por los vasos sanguneos. Las
fibras de ste se distribuyen por las vsceras que reciben su riego sanguneo de
las ramas del tronco celiaco. Estas tres ramas son las arterias heptica comn,
coronaria estomquica y esplnica. Se sigue la segunda a travs del pliegue
gastropancretico izquierdo hasta el punto en que llega al estma
estmago. Se limpia la
porcin inicial de la arteria esplnica
esplnica y se observa que se dirige a la izquierda por
el borde superior del pncreas, por atrs del peritoneo
peritoneo de la pared posterior de la
trascavidad de los epiplones (fig. 13.9).
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insercin del mesocolon transverso, aparecen el cuerpo y la cola del pncreas. Por
arriba de ste y a la derecha del bazo puede descubrirse una pequea porcin de
la cara anterior del rin izquierdo,
izquierdo, que est separada de la cara posterior del
estmago slo por el peritoneo parietal y algo de tejido areolar extraperitoneal.
A la derecha del rin, la glndula suprarrenal izquierda
izquierda participa en la formacin
del lecho gstrico. A la derecha y arriba de la glndula suprarrenal, el pilar
izquierdo del diafragma se encuentra por atrs de la parte ms superior del
estmago.
Se limpia toda la arteria esplnica, que es muy tortuosa. Cuando sta cruza la
pared abdominal posterior por arriba del pncreas, da numerosas ramas
pancreticas pequeas. Pasa entre las dos hojas del ligamento esplenorrenal
para alcanzar el hilio del bazo,
bazo, donde termina dividindose en tres o cuatro ramas
esplnicas y en las arterias gastroepiplica izquierda y gstricas cortas, que se
dirigen hacia adelante y atraviesan el ligamento
ligamento gastrosplnico para llegar al
estmago.
BAZO E HIGADO
Se estudia el bazo, rgano que se envuelve por completo con el peritoneo visceral,
excepto en el hilio, donde se une a los ligamentos esplenorre nal y
gastrosplnico. Se observa que la cola del pncreas se extiende hasta el hilio del
bazo. La proximidad de los dos rganos es importante y se tendr en cuenta
en la extirpacin quirrgica te: bazo. Este rgano tiene dos caras principa les. La cara diafragmtica es lisa y convexa y se apoya en la porcin
superior izquierda del diafragma. La cara visceral se subdivide en tres
superficies ms pequeas y todas convergen hacia
ha cia el hilio. La mayor y ms
anterior es la superficie gstrica, que es un poco cncava y forma parte del
lecho gstrico. La porcin posterosuperior
posterosu perior es la superficie renal, que se
relaciona con la porcin superior de la cara anterior del rin izquierdo, del cual
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La cara inferior del lbulo izquierdo est en contacto con el epipln menor y la
parte superior de la cara anterior del estmago. La cara inferior del lbulo
derecho presenta marcas que corres ponden a la forma de las estructuras
vecinas.
La vescula biliar se aplica de manera ntima a la cara inferior del lbulo
derecho. El peritoneo visceral, que cubre la cara inferior del hgado, se refleja
sobre ella. El conducto cstico se dirige a la izquierda, de la vescula biliar al
epipln menor. Se observa la insercin del epipln menor, que hacia su borde
derecho se ampla para abarcar el bitio heptico, por el que entran la vena
porta y la arteria heptica y salen los conductos hepti cos.
Adelante del hilio heptico y a la izquierda de la vescula biliar, est una
porcin cuadrangular de la cara inferior del lbulo derecho llamada lbulo
cuadrado. Est en contacto con el ploro y la porcin inicial del duodeno.
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A su paso por la raz del mesenterio, la arteria mesentrica superior origina una
serie de arterias intestinales que se dirigen hacia adelante por el mesenterio
para regar el yeyuno y el leon. Cada una de stas se divide en dos ramas,
que se unen con ramas semejantes de arterias adyacentes para formar una
serie de asas o arcos arteriales en el mesenterio. De stos se originan otras
ramas, las cuales tambin se unen para formar arcos ms pequeos a
medida que se aproximan al intestino. Obsrvese que el nmero de estos
arcos arteriales aumenta de la parte superior a la inferior del mesenterio. La parte
superior del mesenterio yeyunal presenta, por lo general, slo una hilera de
arcos arteriales, que dan ramas en forma directa al intestino, mientras que
hacia el extremo inferior del leon puede haber hasta cuatro o cinco hileras de
ellos. Obsrvese tambin que la cantidad de grasa contenida en el espesor del
mesenterio alrededor de los arcos arteriales, aumenta de arriba hacia abajo. Al
sostener el mesenterio contra la luz ver grandes zonas translcidas entre
los arcos arteriales de la porcin yeyunal; mientras que en la inferior del leon,
stas son mucho ms pequeas por la presencia de una mayor cantidad de
grasa.
Se estudian el yeyuno y el leon. Juntos miden de 6 a 7 m de largo en la
persona viva. La divisin entre yeyuno e leon es arbitraria: el yeyuno
representa los dos quintos superiores y el leon los tres inferiores. La
diferencia se basa en que hay un cambio gradual en la naturaleza de la pared
intestinal, del ngulo duodenoyeyunal a la unin ileocecal, por lo que las
caractersticas del extremo inferior del leon difieren de manera considerable de
las del extremo superior del yeyuno.
Para examinar algunas de las diferencias morfolgicas ms evidentes, seccione el
yeyuno a unos 3 cm por debajo del ngulo duodenoyeyunal; de igual manera, se corta
el leon a unos 3 cm de su unin con el ciego. Se hace una incisin en el mesenterio a
todo lo largo de su insercin en el intestino y se quita el yeyuno y el leon. Se abre el
intestino por medio de incisiones longitudinales hechas a intervalos en toda su longitud
y se comparan las caractersticas de su revestimiento en las diferentes regiones.
Obsrvese que los pliegues circulares de la membrana mucosa son mayores y
estn ms juntos en la parte superior del yeyuno, y que faltan casi por
completo en la parte inferior del leon. En general, la pared del yeyuno es
ms gruesa que la del leon. Se procura encontrar algunos ndulos linfticos
solitarios, o bien conjuntos de ndulos linfticos agregados que forman placas ovales que llegan a medir hasta 5 o 6 cm de largo. Estas son mayores y
ms numerosas en la parte inferior del leon. En los ancianos parece
desaparecen por completo.
Se observan las caractersticas externas del intestino grueso, que comprende el
ciego, el colon, el recto y el conducto anal. Si duda, un cirujano, al trabajar en
una zona circunscrita de la cavidad abdominal, no puede depender del
dimetro como criterio para determinar si maneja un segmento de intestino
delgado o grueso. Sin embargo, hay dos caractersticas que son distintivas del
intestino grueso: las tenias clicas y los apndices epiplicos.
Las tenias clicas son tres bandas longitudinales independientes de msculo
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Sin daar los vasos renales ni el urter, haga un corte longitudinal a travs del
rin, del borde externo al hilio, y estudie la superficie de corte. Observe que el
rin tiene dos partes, corteza y mdula. La corteza es la porcin perifrica
de color ms claro. La porcin mdular, la interna, est formada por un
nmero variable de pirmides renales, que convergen hacia el centro del rin, donde terminan como proyecciones redondeadas, las papilas renales.
Los conductos excretores drenan en los clices menores en los vrtices de
las papilas. Estos se unen para formar tres o cuatro clices mayores, que a
su vez se juntan para formar la pelvis renal, la porcin superior dilatada del
urter. Esta ltima se localiza en el seno renal, cavidad central del lado
interno del rin, adems de grasa y vasos renales.
AORTA ABDOMINAL Y VENA CAVA INFERIOR
Limpie y estudie la aorta abdominal y la vena cava inferior. Al hacerlo,
observe las numerosas fibras nerviosas delgadas que envuelven a la aorta y
sus ramas principales. Estas constituyen el plexo artico, red nerviosa
simptica y parasimptica que se extiende del plexo celiaco por arriba al
estrecho superior de la pelvis por abajo. El plexo artico se divide en plexos
secundarios, que reciben su nombre en funcin del tronco arterial principal
con que cada uno se relaciona, como los plexos celaco y mesentricos
superior e inferior. En los nervios que diseque se combinan componentes
eferentes simpticos y parasimpticos, as como uno para la sensibilidad
visceral, todos ellos conducidos por las arterias en forma de plexos
perivasculares hacia las vsceras.
Vuelva a estudiar el plexo celiaco, en el que los componentes permanecen ms
o menos identificables. Este recibe fibras parasimpticas de los vasos
(troncos vgales anterior y posterior) y fibras simpticas de los nervios
esplcnicos mayor y menor. Est formado por los ganglios celiacos (por lo
general dos), las ramas que los intercomunican y sus ramas de distribucin.
El ganglio izquierdo se aplica al pilar izquierdo del diafragma, entre la aorta y la
glndula suprarrenal izquierda. Corte con cuidado el diafragma para
descubrir el nervio esplcnico mayor de este lado, que perfora el pilar
izquierdo para terminar en el ganglio. El ganglio celiaco derecho ocupa una
posicin similar en este lado, pero est cubierto, en su mayor parte, por la vena
cava inferior.
Los otros plexos son prolongaciones del plexo celiaco y se forman de igual
manera. La inervacin parasimptica representada por los vagos se distribuye a
las vsceras regadas por ramas del tronco celiaco y de la arteria
mesentrica superior; las vsceras regadas por la arteria mesentrica inferior
reciben su inervacin parasimptica de los segmentos sacros segundo,
tercero y cuarto de la mdula espinal. Recuerde que el sistema nervioso
autnomo tambin posee un componente sensitivo.
Observe el plexo hipogstrico superior en la bifurcacin de la aorta. De l parten
dos grandes troncos nerviosos, los nervios hipogstricos derecho e izquierdo,
que pasan sobre el promontorio del sacro junto con las arterias iliacas
primitivas para unirse a los plexos hipogstricos inferiores dentro de la pelvis.
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Captulo 14
Diafragma y pared abdominal posterior
Estudie el diafragma, la gran lmina de tejido muscular y fibroso en forma de
cpula que separa las cavidades torcica y abdominal. Consta de una
porcin muscular perifrica y una porcin tendinosa central; las fibras
musculares se originan en la periferia y se insertan en el tendn central.
Por delante, el diafragma se origina por medio de dos pequeos fascculos
en la cara posterior del apndice xifoides, luego a cada lado por medio de
una serie de seis fascculos en la cara posterior de los cartlagos de las seis
costillas inferiores, los cuales se interdigitan con los fascculos de origen
del transverso del abdomen. Por atrs y afuera, entre el cartlago de la
duodcima costilla y la columna vertebral, el diafragma se origina en los
ligamentos arciformes (arcos lumbocostales) externo e interno (vase ms
adelante). Su porcin ms posterior surge de las vrtebras lumbares por medio
de los pilares derecho e izquierdo.
Por abajo del diafragma y a los lados de la columna vertebral, la pared
abdominal posterior est formada por los msculos psoas mayor y Cuadrado
lumbar. En sentido estricto, los ligamentos arciformes no son ligamentos, sino
engrosamientos de la aponeurosis que cubre la cara anterior de estos
msculos. No siempre se ven como estructuras bien definidas, pero el
origen del diafragma en el cuadrado lumbar y el psoas es constante. El
ligamento arciforme interno es un engrosamiento de la aponeurosis que
cubre al psoas mayor y se extiende del cuerpo a la apfisis transversa de la
segunda vrtebra lumbar; el ligamento arciforme externo es un
engrosamiento de la aponeurosis del cuadrado lumbar que va de la misma
apfisis transversa a la duodcima costilla (fig. 14.1).
Los pilares son las porciones ms gruesas y carnosas del diafragma. El
pilar derecho es mayor y desciende ms que el izquierdo; surge de los
cuerpos de las tres primeras vrtebras lumbares y se divide para formar el
hiato esofgico. El pilar izquierdo principia en las dos primeras vrtebras
lumbares. Las porciones ms inferiores de ambos son tendinosas. A
medida que ascienden se aproximan entre s y sus fibras se entrecruzan
por delante de la aorta para formar el orificio artico. Obsrvese que ste no
es un verdadero orificio en el diafragma, sino un pasaje por atrs de l al
nivel de la duodcima vrtebra torcica. Cuando el diafragma se contrae, la
aorta queda protegida de la construccin por un arco fibroso, el ligamento
arciforme medio, que une los bordes internos de los dos pilares y forma el
limite verdadero del orificio artico.
Limpie y estudie los msculos psoas y cuadrado lumbar. Al limpiar el psoas,
cuide el nervio genitocrural, que emerge a travs de l y se dirige hacia abajo
y afuera sobre su cara anterior. De igual manera, al limpiar el cuadrado
lumbar, conserve los nervios subcostal, abdominogenital menor y
abdominogenital mayor, todos los cuales surgen por atrs del borde
externo del psoas y cruzan la cara anterior del cuadrado lumbar.
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Captulo 15
Perineo
El perineo es una zona en forma de rombo localizada en el extremo inferior del
tronco, entre los muslos. Corresponde al estrecho inferior de la pelvis y est
separado de la porcin plvica de la cavidad abdominoplvica por el diafragma
plvico. En posicin anatmica erecta, el rea de superficie del perineo queda
reducida a un surco estrecho que se extiende del cccix al pubis.
Antes de empezar la diseccin, debe estudiarse una pelvis sea articulada, de
preferencia con los ligamentos todava en su lugar (fig. 15.1). Obsrvese que el
punto ms anterior del perineo est representado en el esqueleto, por el borde
Inferior de la snfisis del pubis; esta superficie sea est cubierta por el ligamento
arqueado del pubis. Hacia atrs, el perineo est limitado por el cccix. Su parte
ms ancha est ms o menos a la mitad de la distancia entre la snfisis del pubis Y
el cccix, y est limitada a cada lado por la tuberosidad isquitica. Su borde
anterolateral est formado a cada lado por la rama isquiopubiana, el posterolateral
por el ligamento sacrocitico mayor (sacrotuberoso), que se extiende del extremo
inferior del sacro y el cccix a la tuberosidad isquitica. Al avanzar la diseccin, se
ver que ste se cubre por fuera con la parte inferior del msculo glteo mayor, por
lo que a veces se considera que el borde inferior de este msculo forma, a cada
lado, el limite posterolateral del perineo. La rama isquiopubiana, la tuberosidad
isquitica y el cccix se pueden palpar por la superficie y deben identificarse.
El perineo de Forma romboidal se subdivide de manera arbitraria en dos
regiones triangulares por medio de una lnea transversal imaginaria que pase por
la parte anterior de las dos tuberosidades isquiticas; stos son el tringulo
urogenital, adelante y el tringulo anal, atrs.
Para disecar el perineo se colocar el cuerpo en posicin para litotomia, con los
muslos muy separados y el estrecho inferior de la pelvis hacia arriba. Durante
toda la diseccin se debe recordar que, con el cuerpo en esta posicin, las
estructuras que son anatmicamente superiores o inferiores aparecern en las
posiciones inversas.
El tringulo urogenital del perineo femenino contiene el orificio uretral y los
rganos genitales externos, los cuales se estudiarn antes de proceder a
cualquier diseccin.
El monte de Venus es una elevacin de la piel por delante de la snfisis del pubis,
causada por la presencia de una gruesa capa de tejido adiposo superficial. A partir
del monte de Venus, a ambos lados, se extienden hacia abajo y atrs los labios
mayores, pliegues de piel cubierta de pelo y aponeurosis que hacia atrs
disminuyen de tamao y se unen en la comisura posterior, a poca distancia por
delante del ano. El estrecho espacio entre los dos labios mayores es la
hendidura urogenital (pudenda). Cubiertos por los labios mayores estn dos
pliegues tegumentarios mucho ms delgados, los labios menores, que se
encuentran a los lados del orificio vaginal. Estos convergen hacia adelante y
cada uno se divide en dos pliegues. El pliegue inferior de cada labio se inserta
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atrs al borde posterior libre del diafragma urogenital y a los lados en las ramas
isquiopubianas. Por delante, en el varn, se contina con la tnica danos del
escroto y la aponeurosis superficial del pene. Rodeando los lados del pene y el
escroto se contina con la capa membranosa interna de la pared abdominal
anterior. La capa membranosa del tringulo urogenital de la mujer es la
misma que en el varn, excepto que est dividida en dos part es laterales por la
hendidura urogenital.
Entre la capa membranosa de la aponeurosis superficial y la capa aponeurtica
inferior del diafragma urogenital hay un compartimiento llamado
compartimiento perineal superficial, cuyo principal contenido son las
estructuras que forman la raz del pene (o del cltoris) y los vasos v nervios en
relacin con ellas.
Este compartimiento y sus lmites son importantes en clnica, porque la diseminacin de
orina que escape por una perforacin de la pared ventral de la uretra peneana quedar
limitada al tringulo urogenital, pero puede extenderse hacia arriba en direccin de la
pared abdominal.
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Fig. 15.3 Diseccin superficial del perineo del varn. Se omitieron las
arterias y nervios en el lado derecho.
Los nervios y arterias descubiertos hasta ahora
ahora en la fosa isquiorrectal son ramas
del nervio pudendo y la arteria pudenda interna. Antes de salir hacia la fosa se
alojan en un conducto de la aponeurosis obturatriz conocido como conducto
pudendo (de Alcock), que se dirige hacia adelante por la pared externa de la fosa
isquiorrectal, del agujero sacrocitico menor al borde posterior del diafragma
urogenital. Para descubrir las estructuras que contiene, bralo por un lado como
se describe en seguida.
Realice un corte a travs de las fibras del glteo mayor, justo delante de la
tuberosidad isquitica. Identifique el ligamento sacrocitico mayor (figs. 15.3 y
15.5). Introduzca un dedo por atrs de ste y palpe el ligamento sacrocitico
menor. Siga ahora el trayecto del nervio pudendo
pudendo y arteria pudenda interna entre
estos dos ligamentos y luego hacia adelante en el conducto pudendo.
El nervio pudendo se deriva del plexo sacro. Por lo general se divide en dos ramas
terminales, el nervio perineal y el nervio dorsal del pene (o del cltoris) antes de
llegar al perineo. En consecuencia,
consecuencia, stos se encontrarn por separado en el
conducto. El nervio perineal suele localizarse por abajo de la arteria pudenda
interna y abandona el conducto en compaa de la rama perineal
perineal de ella. El nervio
dorsal del pene (o del cltoris) se encuentra arriba de la arteria. Este nervio y la
arteria pudenda interna abandonan el extremo anterior del conducto pasando entre
las dos capas aponeurticas del diafragma urogenital. Los nervios hemorroidales
inferiores, que se originan del nervio pudendo, pueden penetrar en el extremo
posterior del conducto por separado u originarse dentro de l como ramas del
nervio pudendo. Los vasos hemorroidales infe riores tienen origen y
distribucin similares.
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arteria profunda del pene, que penetra en la raz del cuerpo cavernoso, y la
arteria dorsal del pene, que acompaa al nervio dorsal hacia adelante hasta el
dorso del pene (fig. 15.4).
Ahora queda descubierta la cara inferior del diafragma urogenital. Se limpia su
lmite anterior definido, el ligamento transverso del perineo. Obsrvese que ste
aparece inmediatamente por atrs del ligamento arqueado del pubis, que cubre el
borde inferior de la snfisis del pubis, y que la vena dorsal profunda del pene entra
a la cavidad plvica pasando por el estrecho espacio entre el ligamento
transverso del perineo y el arqueado del pubis.
Separe la hoja inferior de la aponeurosis del diafragma urogenital para abrir el
compartimiento perineal profundo, que es el espacio comprendido entre las dos
hojas aponeurticas del diafragma urogenital, y que contiene el diafragma mismo,
as como nervios, arterias y glndulas.
El diafragma urogenital comprende los msculos esfnter externo de la uretra y
transverso profundo del perineo (fig. 15.4). El esfnter externo de la uretra es un
msculo delgado que se extiende de manera transversal entre las ramas
isquiopubianas y rodea a la uretra membranosa. Se contina hacia atrs con el
transverso profundo del perineo, que tambin se extiende entre las ramas
isquiopubianas.
La segunda porcin de la uretra masculina, o uretra membranosa, es corta y
atraviesa el diafragma urogenital de arriba hacia abajo. Es continua con la
tercera porcin o uretra esponjosa. Trate de encontrar las pequeas glndulas
bulbouretrales; estn incluidas en el msculo transverso profundo del perineo a
poca distancia por atrs de la uretra, cuyos delgados conductos perforan la
aponeurosis inferior del diafragma para penetrar en el bulbo y desembocar en la
tercera porcin de la uretra.
Ya se vieron el nervio dorsal del pene y la arteria pudenda interna entrando al
diafragma urogenital al nivel del extremo anterior del conducto pudendo. Ahora es
posible seguirlos hacia adelante por el borde lateral del compartimiento profundo
hasta el punto en que se observ que salen de l perforando la aponeurosis
inferior. Obsrvese que mientras est en el compartimiento profundo, la arteria
pudenda interna da origen a la arteria bulbar, que atraviesa la aponeurosis
inferior de manera independiente para entrar en el bulbo, como ya se observ.
Ahora se puede seguir con eficacia la continuidad del nervio pudendo y la arteria
pudenda interna, desde la pelvis y a travs del tringulo anal hasta su terminacin
en el tringulo urogenital.
TRIANGULO UROGENITAL FEMENINO
Empezando en la parte posterior del monte de Venus, disquese con cuidado las
ramas terminales de los vasos y nervios labiales posteriores (fig. 15.5). Se siguen
hacia atrs a travs de la aponeurosis superficial del tringulo urogenital hasta el
nervio perineal, que fue descubierto en el tringulo anal. Al hacerlo, obsrvese
que la capa adiposa de la aponeurosis contina a los lados sobre las ramas
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divide en sus ramas terminales, las arterias profunda y dorsal del cltoris. La
primera penetra de inmediato en la raz del cuerpo cavernoso; la segunda
contina hacia adelante con el nervio dorsal para alcanzar el dorso (cara
anterior) del cuerpo del cltoris.
Ahora queda descubierta la cara inferior del diafragma urogenital. Limpie su
lmite anterior definido, el ligamento transverso del perineo. Observe que
ste est justo por atrs del ligamento arqueado del pubis, que cubre el borde
inferior de la snfisis del pubis.
Ahora se separa la hoja inferior de la aponeurosis
para abrir el compartimiento perineal profundo,
comprendido entre las dos hojas aponeurticas del
que coa tiene el diafragma mismo, as como nervios y
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Captulo 16
Pelvis menor
La pelvis es la regin que integran el sacro, el cccix y los huesos iliacos o
coxales, as como los ligamentos y msculos en relacin con ellos. Se subdivide
en pelvis mayor y menor. La pelvis mayor se limita por las fosas iliacas. La
pelvis menor o verdadera es la parte ms inferior y posterior de la cavidad
abdominoplvica general. La bordean, hacia adelante y a los lados, la cara
interna de los huesos coxales, cubiertas por el msculo obturador interno y
su aponeurosis, y hacia atrs, por la cara anterior del sacro, tambin cubierta
de aponeurosis. La pelvis menor se comunica hacia arriba con la cavidad
abdominal por el estrecho superior de la pelvis (lnea pectnea del pubis, lnea
arqueada y promontorio del sacro). Hacia abajo presenta la abertura o estrecho inferior de la pelvis: la cavidad plvica est separada del perineo por el
diafragma plvico, al cual lo forman dos msculos pares, elevador del ano e
isquicoccgeo, y lo atraviesa el conducto anal y las estructuras genitourinarias.
El peritoneo se extiende por abajo del estrecho superior, pero no llega hasta el
diafragma plvico, por lo que una gran parte de la cavidad plvica es
extraperitoneal. Las principales estructuras intraperitoneales que contiene la
pelvis son las asas del intestino delgado y el colon sigmoide. El peritoneo slo
envuelve en parte al recto y a la vejiga. En la mujer, el tero y los ovarios se
proyectan hacia arriba dentro del peritoneo; por lo que son intraperitoneales.
El acceso quirrgico que se usa para tratar algunas de las vsceras plvicas (p. ej.,
prostatectoma) es a travs de la pared abdominal anterior, justo por arriba de la snfisis
del pubis. As no se penetra el peritoneo y disminuyen las complicaciones posoperatorias
que ocasiona la infeccin del mismo.
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recto. En este lugar el peritoneo slo cubre por delante al recto. Un poco
ms arriba, lo cubr e por delante y a los lados. El colon
co lon sigmoide, que se
une al recto por delante de la tercera vrtebra sacra, es por completo
intra peritoneal y se une a la pared posterior de la pelvis
pel vis por el extremo
inferior del mesocolon sig moide.
La porcin plvica de la cavidad peritoneal del varn se divide en fosas por
pliegues y eleva ciones del peritoneo (fig. 16.1). Los pliegues rectovesicales
(sacrogenitales) se dirigen en forma horizontal hacia atrs y afuera, de la cara
posterior de la vejiga al sacro (fig. 16.1). Si el recto y la vejiga se contraen,
estos pliegues son visibles con un borde libre afilado en cuyo espesor, cerca
de la vejiga, se palpan las vesculas seminales. A ambos lados, entre el
pliegue rectovesical y el recto, est la fosa pararrectal. Las dos fosas
pa rarrectales se comunican por delante del recto y por atrs de la vejiga por
medio del fondo de sa co peritoneal rectovesical.
El peritoneo de la pared de la pelvis, por delante
de lante de la cresta ureteral y por
fuera de la cara superior de la vejiga (esto es, el ligamento lateral falso de la
vejiga), forma el piso de la fosa peri t oneal paravesical, que se manifiesta en
especial cuando se distiende la vejiga. Por lo general, se puede ver el
conducto deferente a travs del peritoneo
peritoneo cuando cruza esta fosa, y que al
alcanzar el pliegue rectovesical se dobla de pronto hacia abajo por atrs de la
vejiga.
Se elimina el peritoneo de la cavidad plvica, excepto la parte que cubre la
cara superior de la vejiga, la cara anterior del recto y el fondo de sa co
rectovesical entre ellas.
Fig. 16.1.- Pelvis masculina vista desde arriba. Se quit el peritoneo plvico
en el lado derecho.
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Al levantar la vejiga hacia arriba y atrs, se ver que su cuello est unido con
firmeza al piso de la pelvis. Esta es la regin hacia la cual convergen las dos
caras inferolaterales y la posterior. Se encuentra justo por arriba de la prstata
(fig. 16.2). Despus de quitar el tejido areolar graso del espacio retropbico,
se vern dos bandas aponeurticas blancas que se dirigen hacia adelante. Parten
del cuello de la vejiga y llegan hasta la cara posterior del cuerpo del pubis, a los
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Se sigue la arteria hemorroidal superior hacia abajo por la cara posterior del
recto. Esta se divide en dos ramas principales, que pasan a los lados del
recto para anastomosarse con las arterias hemorroidales medias derecha e
izquierda, ramas de la iliaca interna.
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quitan y desechan.
La arteria iliaca interna, como se vio, surge de la arteria iliaca primitiva y
desciende hacia la pelvis, cruzando el estrecho superior de sta frente a la
articulacin sacroiliaca, donde se encuentra por dentro de la vena iliaca
externa y por lo general adelante de la vena iliaca interna. Da origen a ramas
viscerales y parietales. Las ramas viscerales son las arterias umbilical, vesical
inferior y hemorroidal media; las ramas parietales son las arterias iliolumbar,
sacra lateral, obturatriz, pudenda interna y glteas superior e inferior. Estas
ramas se presentan de manera constante, pero la manera en que se originan
del tronco principal puede presentar grandes variaciones. La arteria umbilical,
que ya se vio, puede considerarse como continuacin directa del tronco
principal. Las arterias glteas superior e inferior y pudenda interna, siempre
se originan en ese orden de arriba hacia abajo, pero dos de ellas (con frecuencia la gltea inferior y la pudenda interna) o las tres pueden surgir de un
tronco comn. Todas las dems ramas pueden originarse en forma directa de
la iliaca interna, o indirecta, por cualquier combinacin de troncos
comunes. La iliolumbar y la sacra lateral a menudo se originan en comn
con la gltea superior. Se identifican las diversas ramas y se siguen hasta
donde sea posible en su trayecto intraplvico.
La arteria iliolumbar se dirige hacia arriba y afuera para cruzar el estrecho
superior de la pelvis por fuera de la arteria y la vena iliacas primitivas, donde
se divide en ramas iliaca y lumbar. La rama iliaca se dirige hacia afuera por
atrs del psoas mayor para entrar por la cara profunda del iliaco; la rama
lumbar se dirige hacia arriba por atrs del psoas, regando a ste y al cuadrado
lumbar.
La arteria sacra lateral se dirige hacia abajo y adentro por la cara anterior del
sacro. Con frecuencia hay dos arterias sacras laterales. La arteria gltea
superior abandona la pelvis por la parte superior del agujero sacrocitico
mayor, pasando entre el tronco lumbosacro y la rama anterior del primer nervio
sacro. Las arterias gltea inferior y pudenda interna tienen un trayecto ms
largo en la pelvis, a la cual abandonan por la parte inferior del agujero
sacrocitico mayor, justo por arriba de la espina citica. Ya se sigui la arteria
obturatriz.
Las arterias vesical interior y hemorroidal media, que a menudo surgen
juntas, se dirigen hacia adentro, a travs del tejido areolar graso que hay
arriba del diafragma plvico. La arteria vesical inferior riega la parte inferior de la
vejiga y la prstata; la arteria hemorroidal media alcanza la pared lateral del
recto, a lo largo de la cual da ramas que se anastomosan con las arterias hemorroidales superior e inferior.
Se separan hacia adentro las vsceras plvicas y se limpian los msculos
elevador del ano e isquiococcgeo del diafragma plvico. Cabe observar el
notable plexo nervioso plvico, que representa a los plexos hipogstricos
inferiores y sus subdivisiones para las vsceras plvicas. Una contribucin
importante para la red nerviosa son las fibras parasimpticas
preganglionares (nervios esplcnicos plvicos), que derivan de los nervios
ANATOMIA HUMANA - DISECCION
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El elevador del ano es una ancha lmina muscular. Adelante del canal
subpubiano, se origina directamente de la cara posterior del pubis; atrs del
mismo canal, surge de la cara interna de la aponeurosis del obturador interno, a
lo largo de una lnea curva (arco tendinoso) que se extiende hacia abajo y
atrs hasta la espina citica. Por delante, ste presenta un borde libre que se
dirige hacia atrs y adentro, pasando a los lados de la prstata para unirse
por detrs de sta y por delante del recto con el msculo del lado opuesto.
Ms hacia atrs, el elevador del ano se inserta en la parte lateral del recto, y
todava ms atrs, pasa por detrs de ste para unirse al msculo del lado
opuesto. Sus fibras ms posteriores se insertan en el cccix. Su inervacin
procede del tercero y el cuarto nervios sacros; es posible encontrarlos
dirigindose hacia adelante por su cara superior.
El msculo isquiococcgeo se origina en la espina citica y se extiende al
dirigirse hacia adentro para insertarse en el cccix y en la parte inferior del
sacro. Con frecuencia es ms tendinoso que muscular.
Se observa que una porcin de la aponeurosis plvica parietal cubre la cara
anterior del sacro por arriba del msculo isquiococcgeo. Esta se contina a
cada lado con la aponeurosis obturatriz. Los nervios sacros y el msculo
piramidal se localizan por fuera de ella. La arteria iliaca interna y el origen de sus
ramas se encuentran, como ya se vio, por dentro de la aponeurosis parietal.
Sus ramas parietales perforan la aponeurosis parietal al abandonar la pelvis.
PELVIS FEMENINA
Se inicia revisando las estructuras que producen los pliegues peritoneales en
la cara posterior de la pared abdominal anterior (vase la pg. 133). El
ligamento umbilical medio (uraco fetal) asciende hacia el ombligo desde atrs
de la snfisis del pubis (fig. 16.5). Un poco por fuera de ste se encuentra a
cada lado, en la misma direccin, el ligamento umbilical interno, estructura que
asemeja un cordn, que representa a la arteria umbilical del feto. Ms hacia
afuera, despus de cruzar por fuera a la arteria epigstrica inferior (el ligamento
umbilical externo), el ligamento redondo del tero desciende hacia la pelvis
cruzando a la arteria y la vena iliacas externas poco antes de que stas pasen por
debajo del ligamento inguinal. El urter cruza a cada lado el estrecho superior de
la pelvis ms o menos en el punto en que termina la arteria iliaca primitiva. En
este lugar, tambin descienden hacia la pelvis la arteria y la vena iliacas
internas. Es posible identificar los vasos sacros medios que se dirigen hacia abajo
por delante del sacro; un poco a la izquierda de ellos, los vasos hemorroidales
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Fig. 16.5.- Pelvis femenina vista desde arriba. Se retira el peritoneo plvico
en el lado derecho.
Se estudia en seguida la disposicin del peritoneo dentro de la pelvis. Por
delante cubre la cara superior de la vejiga, a partir de la cual se dirige hacia
arriba en ambos lados sobre la pared lateral
late ral de la pelvis. Esta porcin del
peritoneo en ocasiones se denomina ligamento lateral falso de la vejiga. En el
borde posterior de la vejiga, el peritoneo
peritoneo se refleja hacia abajo y recorre una corta
distancia sobre su cara posterior, y luego hacia arriba sobre la cara anterior
del tero, formando as el fondo de una fosa poco profunda, el fondo de saco
vesicouterino (fig. 16.6). Es normal que el tero se incline de tal manera que su
cara anterior no slo mire hacia adelante, sino tambin hacia abajo y se
superponga a la vejiga. Ligamento ancho es el nombre que se da a la parte del
peritoneo que envuelve al tero y se extiende sobre cada lado, desde el borde
lateral del mismo hasta la pared lateral de la pelvis. Hacia arriba presenta un
borde libre que contiene a la trompa uterina; en este borde, las dos capas de
peritoneo que forman el ligamento ancho se continan una con otra. En su borde
interno, el ligamento ancho se une al borde lateral del tero, y en este lugar sus
dos capas de peritoneo se continan con el que cubre las caras anterior y
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posterior de este rgano. A lo largo de sus bordes externo e inferior, las hojas
peritoneales anterior y posterior
poste rior del ligamento ancho se dirigen hacia adelan te y hacia atrs para continuarse con el peritoneo que reviste las paredes y el
piso de la pelvis.
A partir de la parte externa del ligamento ancho se proyecta hacia atrs un
corto repliegue peritoneal, el mesovario, que sostiene al ovario (fig. 16.5). Este
es un pequeo cuerpo ovoide envuelto
en vuelto por completo con el peritoneo. La
por cin del ligamento ancho que est arriba del mesovario
me sovario y contiene a la
trompa uterina se conoce como mesoslpinx, y la porcin que est abajo del
mismo es el mesometrio. Cuando los vasos ovricos se dirigen hacia abajo y
adentro por abajo del estrecho superior de la pelvis para al canzar el ovario,
producen un pliegue del peritoneo
perito neo en relacin con la cara posterior de la
parte externa del ligamento ancho, conocido como ligamento
li gamento suspensor del
ovario. Obsrvese el otro repliegue peritoneal que se proyecta a partir de la cara
anterior del ligamento ancho, y que envuelve
envuel ve al ligamento redondo del tero.
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del recto. A los lados, entre los pliegues rectouterinos y el recto, estn las
fosas pararrectales que se comunican una con otra por delante del recto para
formar el fondo de saco peritoneal rectouterino. Como el peritoneo desciende
por abajo del imite inferior del tero, hasta la porcin ms superior de la cara
posterior de la vagina antes de reflejarse hacia atrs y arriba sobre la cara
anterior del recto, la porcin ms inferior de la pared anterior del fondo de saco
rectouterino se forma por el peritoneo de la vagina y no el del tero (fig.
16.6).
El peritoneo de la pared de la pelvis, por delante de la cresta ureteral y por
fuera de la cara superior de la vejiga (esto es, el ligamento lateral falso de la
vejiga), forma el piso de la fosa peritoneal paravesical, que es manifiesta
sobre todo cuando la vejiga est distendida.
En el extremo superoexterno del ligamento ancho, la trompa uterina (de
Falopio) suele doblarse hacia abajo y atrs, con lo que su extremo fimbriado se
expande sobre el ovario (fig. 16.5). El extremo abierto de esta trompa es el
nico lugar en que normalmente se ha perforado la cavidad peritoneal. En los
lmites de este orificio, el peritoneo se contina con la membrana mucosa que
reviste la trompa. Se observa que la trompa uterina se une al ngulo
superolateral del tero. Se corta en un lado el ligamento ancho para descubrir
el ligamento redondo, que se une al tero justo por debajo de la trompa
uterina. Se hace una incisin en la hoja posterior del ligamento ancho a lo largo
del borde lateral izquierdo del tero para descubrir la arteria uterina. Esta asciende
por el borde lateral del tero, hacia el cual ramifica acompaada por un plexo
venoso; tambin manda algunas ramas hacia afuera, por el ligamento anch,
destinadas al ovario, donde se anastomosan con la arteria ovrica y tambin da
ramales a la porcin superior de la vagina.
Se limpian ahora las estructuras que ocupan el espacio extraperitoneal quitando
el tejido areolar graso en que se incluyen. Estas son el nervio y los vasos
obturadores, el urter y la arteria umbilical.
El nervio obturador, que se origina del plexo lumbar, cruza el estrecho superior de
la pelvis por fuera de los vasos iliacos primitivos, emerge por el lado interno del
msculo psoas mayor por atrs de la arteria iliaca interna y se dirige hacia
adelante a travs de la pared de la pelvis para llegar al canal subpubiano. La
arteria y la vena obturatrices entran a este canal justo por abajo del nervio. La
aponeurosis plvica parietal se prolonga formando una vaina para el nervio y los
vasos obturadores a su paso por el canal subpubiano hacia el muslo.
Se limpia la porcin plvica del urter, que se dirige hacia abajo y adelante,
enfrente de la arteria iliaca interna, hasta el ngulo posterolateral de la vejiga, y
cruza por abajo el borde inferior del ligamento ancho para llegar al ngulo lateral
superior del trgono vesical. La arteria uterina se vio ascendiendo por el borde
lateral del tero; es pertinente seguirla ahora hacia atrs y afuera a travs del
espacio extraperitoneal, de la parte inferior de este borde a la arteria iliaca interna.
Se observa que el urter pasa por abajo de la arteria uterina.
En su porcin distal, el ligamento umbilical medio es un cordn compacto. Si se
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Al empujar la vejiga hacia arriba y atrs, se ver que su cuello est unido de
manera firme al piso de la pelvis. El cuello es la regin hacia la cual
convergen las caras inferolaterales y la posterior. Se encuentra justo por
arriba del diafragma urogenital. Despus de quitar el tejido arco-lar graso
del espacio retropbico, se ven dos bandas aponeurticas blancas que se
dirigen hacia adelante, del cuello de la vejiga a la cara posterior del cuerpo
del pubis, en cada lado de la snfisis. Estos son los ligamentos anteriores
verdaderos de la vejiga, o ligamentos pubiovesicales, y representan
engrosamientos de la aponeurosis plvica visceral. Se limpia la cara posterior de la vejiga y se observan sus relaciones. Se apoya contra la pared
anterior de la vagina, excepto en su parte ms superior, donde est separada de la parte ms inferior de la cara anterior del tero por el peritoneo del
fondo de saco vesicouterino. El urter se une al ngulo superolateral de la
vejiga, donde convergen las caras posterior, superior e inferolateral.
Antes de cortar la pelvis, intntese definir la lnea a lo largo de la cual se
origina el diafragma plvico en la pared de la pelvis. Se rechaza el peritoneo de
las fosas pararrectales hacia adentro, ampliando el espacio retropbico por el
desplazamiento de la vejiga y se quita todo el tejido areolar graso que resta.
El objeto de esta diseccin es limpiar la cara superior de la parte lateral del
diafragma plvico y la aponeurosis plvica parietal que la cubre.
Ayudndose con la observacin de una pelvis sea, localice por tacto la cara
plvica de la espina citica. Encuentre una banda tendinosa y aponeurtica
que se dirige hacia arriba y adelante en un trayecto curvo, de esta espina al
lmite inferior del canal subpubiano. Por delante de ste se dobla hacia abajo
y adelante a travs de la cara posterior del pubis hasta el extremo anterior
del ligamento anterior verdadero de la vejiga. Esta banda es el arco tendinoso,
que es un engrosamiento de la aponeurosis obturatriz, y que seala la lnea
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Siga la arteria hemorroidal superior hacia abajo por la cara posterior del
recto. Esta se divide en dos ramas principales, que pasan a los lados del recto
para anastomosarse con las arterias hemorroidales medias derecha e izquierda,
que son ramas de la iliaca interna.
La membrana mucosa que reviste la vejiga, se proyecta en forma de pliegues
irregulares sobre la mayor parte de su superficie cuando la vejiga est
vaca, pero et la zona conocida como trgono vesical la pared siempre
es lisa. El trgono vesical es una zona triangular que corresponde a la
porcin inferior de la cara posterior. Est limitado hacia abajo por el orificio
interno de la uretra, que est en el cuello de la vejiga y lleva hacia abajo hasta
la uretra, y por arriba y a los lados por los orificios ureterales, que aparecen
como hendiduras (fig. 16.4). Observe el pliegue interureteral, cresta transversal
que se extiende entre estos dos orificios. Pase una sonda por uno de estos
orificios hacia el urter y observe que ste recorre cierta distancia en trayecto
oblicuo en el espesor de la pared de la vejiga, antes de desembocar en su
interior.
Cuando la vejiga se estira al llenarse o se contrae al vaciarse, los orificios ureterales son
comprimidos y se cierran para as evitar el reflujo de orina.
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El elevador del ano es una ancha lmina muscular que por delante del canal
subpubiano se origina directamente de la cara posterior del pubis. Por atrs
de este mismo surge de la cara interna de la aponeurosis del obturador
interno, a lo largo de una lnea curva (arco tendinoso) que se extiende hacia
abajo y atrs hasta la espina citica. Por delante, este msculo presenta
un borde libre que se dirige hacia atrs y adentro, pasando a los lados de
la vagina y la uretra para unirse por detrs de stas y por delante del recto
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con el msculo del lado opuesto. Ms hacia atrs, el elevador del ano se
inserta en la pared lateral del recto, y todava ms posterior, pasa por
detrs de ste para unirse al msculo del lado opuesto. Sus fibras ms
posteriores se insertan en el cccix. Su inervacin procede del tercero y
cuarto nervios sacros; es conveniente tratar de encontrarlos, dirigindose hacia
adelante por su cara superior.
El msculo isquiococcgeo surge de la espina citica y se extiende al dirigirse
hacia adentro para insertarse en el cccix y en la parte inferior del sacro. A
menudo, este msculo es ms tendinoso que muscular.
Ntese que una porcin de la aponeurosis plvica parietal cubre la cara
anterior del sacro por arriba del msculo isquiococcgeo. Esta se contina a
cada lado con la aponeurosis obturatriz. Los nervios sacros y el msculo
piramidal estn por fuera de ella. La arteria iliaca interna y el origen de sus
ramas se encuentran, como ya se ha visto, por dentro de la aponeurosis
parietal. Sus ramas parietales perforan la aponeurosis parietal al abandonar
la pelvis.
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Captulo 17
Extremidad Superior
ANATOMIA DE SUPERFICIE
La extremidad superior consta del hombro (regiones deltoidea y
escapular), brazo (braquium), antebrazo (antebraquium), mueca (carpo)
y mano (manus). Cada regin tiene una superficie anterior (ventral) flexora, y
una superficie posterior (dorsal) extensora.
Deben identificarse ciertas marcas seas antes de retirar la piel. El hmero se
cubre en casi toda su extensin con msculo, excepto en su porcin distal
donde los epicndilos lateral y media forman prominencias seas
subcutneas a cada lado del codo. La amplia prominencia de la parte posterior
del codo es el olcranon del cbito. A partir de ste el borde dorsal del cbito que
es subcutneo en toda su longitud se contina en el antebrazo. Termina en la parte
dorsomedial de la mueca en la apfisis estiloides del cbito. El radio, es lateral y
ms profundo, pero en su porcin distal por lo general es fcil de percibir, a travs
de los msculos delgados y tendones que lo cubren. La proyeccin sea hacia la
parte lateral de la mueca es la apfisis estiloide del radio.
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Se limpian y estudian los nervios cutneos del brazo, antebrazo y mano (figura
17.3). Primero, identifquense los nervios en la porcin anterior de la
extremidad en los puntos donde atraviesan la fascia profunda; hay que
trazar su distribu cin. Se elimina la fascia superficial al ir lim piando los
nervios.
Es esencial tener un conocimiento amplio de la distribucin de los nervios cutneos y
de los seg mentos de la mdula espinal que se involucran (distribucin de
dermatomos), cuando s e hace el diagnstico de lesin del sistema nervioso.
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El nervio posterior antebraquia l cutneo es una rama del nervio radial. Sus
dos ramas terminales por lo general atraviesan la fascia profun da en la
porcin dorsolateral del brazo en forma separada. La rama superior (nervio
cutneo braquial inferior lateral), es pequea; aparece cerca de 5 cm por
encima del epicndilo lateral y se distribuye en la mitad inferior de las
porciones lateral y anterolateral del brazo. La rama infe rior es grande.
Emerge un poco por debajo de la rama superior y desciende en forma
posterior hacia el epicndilo lateral
lateral para inervar la piel de la parte posterior del
antebrazo y llegar hasta la mueca.
Se limpian los nervios cutneos en el dorso de la mano. El nervio superficial
radial emerge por debajo del borde lateral del msculo braquiorra dial y gira
en forma dorsal alrededor de la porcin
por cin lateral del tercio distal del
antebrazo, cerca de la porcin proximal de la mueca. Al llegar a la porcin
lateral del dorso de sta, se divide en ramas que inervan la piel de la mitad
lateral del dorso de la mano, la superficie dorsal del pulgar, y las superficies
dorsales del ndice, medio, y la porcin lateral de los dedos anulares hasta las
articulaciones distales interfalngicas. La rama cutnea posterior del nervio
cubital, se encuentra rodeando en forma dorsal la lnea media l de la mueca
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Lmpiese el tendn comn del origen del coracobraquial y la porcin corta del
bceps en la punta de la apfisis coracoides, y se sigue hacia el brazo (figura
17.5). Obsrvese que se separan uno del otro en forma lateral a la apfisis
coracoides y el coracobraquial yace en forma mediana al bceps. La porcin
larga del bceps, que aqu es delgada y tendinosa, emerge por debajo de la
lnea anterior del deltoides para unirse a la porcin corta en su seccin lateral.
Las porciones proximales de estos msculos se encuentran muy profundas en
contra de la apfisis anterior del hmero y son abrazadas en forma anterior
por el tendn de insercion del pectoral mayor y despus por los tendones del
msculo dorsal ancho y el teres mayor.
REGION ESCAPULAR
Con el cadver boca abajo, se define y limpia el infraespinoso, teres menor,
teres mayor y la parte superior de la porcin larga del trceps, to dos stos
estaban cubiertos en forma parcial por la parte posterior del deltoides (figura
17.4).
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REGION SUBESCAPULAR
En la prominencia anterior de la regin del hombro, se limpia el
subescapular (figura 17.5). Este msculo, amplio y grueso, tiene su origen en
toda la fosa subescapular. Se encoge en forma lateral al cruzar frente a la
articulacin del hombro, y se adelgaza hacia su insercin en el tubrculo
menor del hmero. Su tendn de insercin pasa por abajo de la apfisis
coracoides y por atrs del origen comn del coracobraquial y la porcin corta del
bceps. El subescapular se inerva por el nervio subescapular superior y por
ramilletes del nervio subescapular inferior. Este ltimo, se distribuye en forma
principal hacia el teres mayor. Se jala el borde superior del subescapular
hacia el frente y hacia abajo y se abre la bolsa subescapular. Esta gran bolsa
sinovial yace entre la superficie profunda del subescapular y la superficie
interna de la escpula, cerca del borde glenoideo; se comunica en forma lateral
con la cavidad sinovial de la articulacin del hombro.
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Las paredes rgidas y compactas del tnel del carpo impiden que ste sufra
cualquier inflamacin, infiltracin purulenta o crecimiento patolgico sin comprimir sus
estructuras, en especial del nervio mediano que lo atraviesa. La condicin que se
conoce como sndrome del tnel del carpo, en general se caracteriza por
entumecimiento de los dedos que inerva el nervio mediano, y en casos graves, por
parlisis muscular que se acenta por la prdida de oposicin del pulgar.
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La rama dorsal del carpo de la arteria cubital se origina cerca del borde proximal
del retinaculo flexor y se tuerce en forma dorsal y medial para alcanzar la
superficie dorsal de la mueca. La rama palmar del carpo surge casi al mismo
nivel y pasa de manera lateral profunda hacia los tendones flexores, para
anastomosarse con la rama palmar del carpo, de la arteria radial.
El nervio cubital pasa entre las dos porciones del cubital anterior y se dirige
a travs del antebrazo cubrindose slo por ese msculo. En forma
proximal, el nervio cubital est separado de la arteria cubital por el flexor
superficial de los dedos, pero en forma distal acompaa muy de cerca a la
arteria y yace en su porcin medial. En la parte proximal del antebrazo, el
nervio cubital origina ramas que inervan el cubital anterior y la porcin
medial del flexor profundo de los dedos. No hay otras ramas musculares en el
antebrazo. En la parte distal de ste, da lugar a la rama cutnea dorsal, cuya
distribucin en la piel del dorso de la mano ya se sigui, y a la rama pequea
del palmar cutneo, la cual pasa anterior a la arteria cubital para alcanzar la
porcin medial de la palma. Cerca del borde distal del retinculo flexor, el
nervio cubital termina por dividirse en una rama profunda y una superficial.
El nervio mediano, corre casi vertical, a travs del antebrazo, hacia la mano
y pasa profundo respecto del retinculo flexor y sus tendones. En los dos
tercios superiores del antebrazo, se encuentra entre los flexores de los
dedos superficial y profundo. En el tercio distal est cubierto superficialmente
tan slo por el tendn del palmar menor. En la fosa cubital, o justo distad a
ella, bajo cubierta del pronador redondo, origina ramas que inervan al
pronador redondo, el palmar mayor, palmar menor y flexor superficial de los
dedos. De manera ms distal, da origen a una rama que se conoce como el
nervio anterior interseo. Este acompaa a la arteria anterior intersea ato
largo de la superficie anterior de la membrana intersea y se distribuye en
los msculos profundos del antebrazo. Justo antes del retinculo flexor, el
nervio mediano suelta una pequea rama palmar cutnea, que cruza dicho
retinculo de manera superficial, para inervan la piel de la mitad lateral de
la palma (es decir, la prominencia tenar).
Con cuidado, se introduce una sonda a lo largo del curso del nervio mediano
a travs del tnel del carpo. Ntese que es compacto y difcil de separar. Se
secciona el retinculo flexor. Todos los tendones flexores largos de los
dedos y sus vainas sinoviales, se debern elevar para facilitar la diseccin
de las estructuras profundas del antebrazo distal y de la mano. Se pueden abrir
las vainas fibrosas digitales sobre los tendones flexores, para facilitar la
elevacin de los tendones flexores y para enderezar los dedos (figura 17.8).
Lmpiese ahora la capa profunda de los msculos anteriores, la cual incluye
el flexor digital profundo, el flexor largo del pulgar, y el pronador cuadrado.
El f lexor profundo de los dedos, tiene un origen amplio y carnoso de los
dos tercios proximales de las superficies anterior y medial del cbito y la
membrana intersea adyacente. Tambin surge de la superficie profunda
de la aponeurosis del cubital anterior en el borde dorsal del cbito. El
msculo da lugar a cuatro tendones que pasan hacia la mano lado a lado,
profundos al retinculo flexor y a los tendones del flexor digital superficial.
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Se elevan los tendones del flexor digital superficial y se limpian los cuatro
msculos lumbricales. Estos pequeos msculos se originan de la porcin de
la palma, a partir de los tendones del flexor digital profundo. El primero, se
origina en la porcin lateral del tendn del dedo ndice: el segundo, en la del
tendn del dedo medio. El tercero y cuarto se Originan de las porciones
adyacentes de los tendones entre los que descansan. Cada uno pasa
hacia la porcin lateral del dedo correspondiente y en la articulacin
metacarpo falngica, se insertan en la expansin del tendn extensor, en el
dorso de ese dedo.
Con los tendones flexores y los msculos lumbricales elevados, observe
un espacio potencial (plano interfacial), entre stos, el palmar profundo
interseo aductor del dedo pulgar y los huesos metacarpianos. Este
espacio se divide en dos mediante un septo fibroso oblicuo, que se extiende
desde la aponeurosis palmar hasta la muesca de la mitad del hueso
metacarpiano. Abajo de los tendones de los dedos medio, anular y
meique, y sus msculos lumbricales acompaantes, se encuentra un
compartimiento medial (el espacio medio palmar). Tambin se encuentra
un compartimiento lateral (el espacio tenar) entre la superficie profunda del
tendn del dedo ndice, que acompaa al msculo lubrical, y la porcin
superficial del msculo abductor del pulgar.
Estos espacios interfaciales son de importancia clnica, ya que sirven como una ruta no
obstruida para la diseminacin de infecciones a partir de los dedos, hacia la palma, va la
bolsa sinovial. De la misma manera, la fascia opuesta confina la infeccin, previniendo
as la invasin de toda la mano.
Se limpian los msculos cortos del dedo meique, los cuales forman la
prominencia hipotenar en la porcin medial de la palma. El abductor del
meique es el ms medial. Surge del hueso pisciforme y se inserta en la
porcin medial de la base de la falange proximal del dedo meique. El flexor
corto del meique, se origina del gancho del hueso ganchoso y el extremo
medial del retinculo flexor y se inserta con el abductor. El oponente del
meique se cubre en forma superficial mediante el flexor corto, al cual a menudo
est parcialmente unido. Se origina del gancho del hueso ganchoso y del
borde adyacente del retinculo flexor, y se inserta a todo lo largo de la superficie medial palmar del quinto metacarpiano. Estos tres msculos son
inervados por pequeas ramas originadas de la rama profunda del nervio
cubital. Obsrvese que conforme se hunden en la palma, las ramas profundas
del nervio y cubitales pasan entre los orgenes del abductor y del flexor
breve.
Se limpian los msculos cortos del pulgar, los cuales forman la prominencia
cenar o la pelota del dedo gordo. De stos, el abductor corto del pulgar es el
ms superficial. Surge del trapecio y el extremo lateral del retinculo flexor y
se inserta en la porcin lateral de la base de la falange proximal del dedo
gordo. Cuando se limpie, se deber separar de su origen y retirar hacia su
insercin para exponer los msculos ms profundos. El oponente del dedo
pulgar, es un msculo grueso, carnoso, que nace del trapecio, y de la porcin
adyacente del retinculo flexor. Se inserta en la porcin lateral de la
superficie palmar total del primer metacarpiano. El flexor corto del pulgar se
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terseos.
Los interseos son pequeos msculos que ocupan los espacios del
mismo nombre. Se arreglan en dos grupos que constan de tres interseos
palmares y cuatro dorsales. Se separa la porcin transversa del aductor del
dedo pulgar a partir de su origen, y se desplaza en forma lateral. Estdiense
ahora los interseos. ' El primer msculo palmar interseo surge de la superficie
palmar medial del segundo metacarpiano y se inserta en la porcin medial de la
base de la falange proximal del dedo ndice. El segundo y tercer interseos
palmares se originan de la superficie lateral palmar del cuarto y quinto
metacarpiano respectivamente, y se insertan en las porciones laterales de las
bases de las falanges proximales de los dedos anular y meique. El interseo
dorsal yace en un plano un poco ms profundo. Un msculo interseo dorsal se
encuentra en cada espacio; cada uno nace a partir de los lados adyacentes
de los dos metacarpianos. El primero y segundo interseos dorsales, se
insertan en las partes laterales de las bases de las falanges proximales del
ndice y el medio, respectivamente. El tercero y cuarto, se insertan en las
porciones mediales de las bases de las falanges proximales, de los dedos
medio y anular. En adicin a estas inserciones, los tendones de los interseos
tambin se unen a las expansiones extensoras de los dedos.
REGION EXTENSORA DEL BRAZO
Hay que dirigirse ahora hacia la parte posterior del brazo y limpiar la rama
del trceps. La parte distal de este msculo ocupa todo el compartimento
posterior del brazo. El trceps se origina de tres porciones. La porcin larga
se origina del tubrculo infraglenoideo de la escpula. Las porciones media y
lateral nacen de la parte posterior del hmero, y se separan por el surco radial
del nervio radial. La porcin lateral nace de la superficie posterior del
hmero, superior y lateral al surco. El origen de la porcin medial es inferior y
mucho ms extenso y en parte se cubre por la porcin lateral y larga. La
porcin medial, nace de toda la superficie posterior del hmero por abajo del
surco radial, a partir de toda su superficie posterior del septo intermuscular
medial y de la parte inferior de la superficie posterior del septo intermuscular
lateral. El tendn comn de insercin del trceps forma una fuerte banda
aponeurtica en la superficie posterior de la porcin distal del msculo. Se
inserta en el olcranon. Obsrvese que el nervio cubital yace en la superficie
externa de la porcin medial, cerca del septum intermuscular medial, mientras
desciende para pasar por detrs del epicondilo medial a travs del brazo. Se
une en la mitad de ste con la arteria colateral superior cubital, la cual
atraviesa el septo medial intermuscular cerca de este punto. Se separan las tres
porciones del trceps, tanto como sea posible para exponer el surco radial.
Debe limpiarse el nervio radial y la arteria braquial profunda.
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El nervio radial puede ser lesionado en el brazo, ya sea por las porciones filosas de
un hmero fracturado, o por una presin que se aplique en forma prolongada
contra dicho nervio, como puede suceder cuando un borracho cae dormido con su
brazo colgando sobre la parte posterior del banco de una cantina o de un parque
("parlisis del sbado en la noche"). La prdida funcional resultante se llama cada
de la mueca y se caracteriza por la incapacidad para extenderla. Por qu?
La arteria braquial profunda es una rama de la arteria braquial. Acompaa
al nervio radial en el surco radial y se distribuye principalmente es el trceps.
Una rama desciende profundo hacia el deltoides, para anastomosarse con la
arteria circunfleja humeral posterior. Otra, la arteria colateral media,
desciende para anastomosarse con la arteria recurrente intersea. La
continuacin de la profunda, que se conoce como arteria radial colateral,
acompaa al nervio en el compartimento anterior del brazo, para
anastomosarse con la arteria radial recurrente.
REGION EXTENSORA DEL ANTEBRAZO Y LA MANO
Elimnese toda fascia superficial que an quede en la parte posterior del
antebrazo y el dorso de la mano. Se observa que la fascia profunda
antebraquial de la porcin posterior del antebrazo, es ms densa que la
anterior. En su Darte proximal, forma una vaina aponeurtica a partir de la
superficie profunda, donde tienen origen parcial los msculos del extensor
superficial. En la mueca, la fascia est reforzada por una banda fibrosa
transversa que se conoce corno el retinculo extensor (ligamento dorsal del
carpo). Lateralmente, ste se une al borde lateral del extremo distal del radio.
En su parte medial se une a la apfisis estiloides del cbito y a los huesos
piramidal y pisciforme. En adicin a sus uniones lateral y medial, el retinculo
extensor est firmemente unido a una serie de puentes seos en la porcin
posterior de las partes distales del radio y cbito. Por lo tanto, se forman por
abajo del ligamento, seis compartimentos osteofibrosos o canales, a travs de
los cuales pasan los tendones extensores al dorso de la mano. Hay que
identificar los compartimentos y tendones que los atraviesan (figura 17.13).
En posicin ms lateral, el primer compartimento est en relacin con la
superficie lateral de la apfisis estiloides del radio. A travs de sta, Pasan los
tendones del abductor largo del pulgar Y el extensor corto del pulgar. Medial a
ste, se encuentra un segundo compartimento amplio Para los tendones del
primero y segundo radiales. El tercer compartimento es muy estrecho para el
tendn delgado del extensor largo del pulgar. En medio de esto, se encuentra un
cuarto compartimento amplio, a travs del cual pasan los cuatro (algunas
veces slo tres) tendones del extensor de los dedos y el tendn del extensor del
ndice. El quinto compartimento yace sobre la canaladura entre el radio y el
cbito y transmite el tendn del extensor digital mnimo. El sexto compartimento
est en relacin con la superficie dorsal del cbito, lateral a la apfisis
estiloides, y transmite el tendn del extensor cubital del carpo.
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interseos. Cada una se divide en dos pequeas ramas dorsales digitales para
las porciones adyacentes de dos dedos.
ARTICULACIONES
Conviene disecar las articulaciones de una sola
so la extremidad (figs. 17.15 y
17.16). La otra deber conservarse para revisar todo el miembro di secado y
para relacionar las diversas estructuras de las articulaciones. Mientras se
disecan los msculos y otras estructuras lejanas a las articulaciones,
articulaciones, hay que
aprovechar esta o portunidad para seguir el curso de los vasos colaterales
anastomosantes y los nervios de las articulaciones, los cuales no pudieron
seccionarse en forma adecuada,
adecuada, en la diseccin precedente de la extremi dad
superior.
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Captulo 18
Extremidad Inferior
ANATOMIA DE SUPERFICIE
La secuencia de esta diseccin se basa en el supuesto de que ya se disecaron
abdomen y pelvis, y que se separ la mitad de la pelvis de la columna
vertebral. Si se diseca la extremidad mientras el abdomen an est intacto, es
aconsejable hacer un pequeo rearreglo, para evitar voltear el cuerpo con
mucha frecuencia. Esto se puede conseguir disecando la parte anterior del
muslo, pierna y pie, mientras el cuerpo est en posicin supina. Slo
entonces, se gira el cuerpo y se diseca la regin gltea, parte posterior del
muslo, fosa popltea y superficie flexora de la pierna y del pie.
Antes de desplazar la piel de la extremidad interior, se observa su anatoma
de superficie. En a porcin anterior, el muslo est demarcado y separado de
la pared abdominal anterior, por In lnea deprimida que corre a lo largo de la
espina ilaca anterior y superior hasta el tubrculo pbico, y que
corresponde al ligamento inguinal. La regin gltea o nalga, la prominencia
causada principalmente por el glteo mayor, corma la porcin lateral
superior y posterior de la extremidad inferior. La cresta iliaca la bordea por
arriba y por lo general se puede palpar; por abajo, se demarca por el pliegue
glteo de la parte posterior del muslo. En forma medial, el muslo se separa
del perineo por el borde la rama isquiopbica. La cabeza y el cuello del fmur;
se sitan casi por completo en forma profunda y estn cubiertos por
gruesas capas de msculo, que le dan al muslo su apariencia redonda. La
superficie lateral del trocnter mayor es subcutanea. Descansa unos 7 cm por
abajo de la espina iliaca anterior y superior y, por lo general, se proyecta
de manera lateral ms lejos que la mayora de la porcin lateral de la cresta
iliaca. En el frente de la rodilla, la superficie anterior de la rtula (patela) es
subcutnea. En la parte lateral de la rodilla, se puede palpar el cndilo lateral
del fmur. Justo por abajo de l, se encuentra el cndilo lateral de la tibia y la
cabeza del peron. En el lado medial de la rodilla se localiza el cndilo medial
del fmur y el cndilo medial de la tibia.
Se pueden identificar algunas marcas en la superficie de la pierna y del pie.
Obsrvese que la superficie medial amplia y plana de la tibia es subcutnea a
todo lo largo y contina por abajo del malolo medial el cual tambin se
encuentra debajo de la piel. El cuerpo del peron se recubre en gran parte por
msculos. Sin embargo, la cabeza del peron se puede palpar justo por abajo de
la parte posterior del cndilo lateral de la tibia. Se hace muy prominente cuando
se flexiona la rodilla. En la parte lateral del tobillo, el malolo lateral del peron
es subcutneo. No se pueden reconocer todos los huesos individuales del tarso.
Sin embargo, se puede reconocer con facilidad la tuberosidad del calcneo, la
cual forma la prominencia del taln, y el tendn del calcneo (tendn de Aquiles),
que se une a ella en la parte posterior, Se identifica la tuberosidad del hueso
navicular en el borde medial del pie, un poco por debajo y al frente del malolo
medial. Un poco ms adelante y anterior en el margen lateral del pie, se puede
sentir la tuberosidad del quinto metatarsiano, el cual forma una proyeccin sea
prominente.
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adelante por abajo del malolo medial, hacia el punto de inicio. Se desplaza y retira
este gran colgajo cutneo de toda la circunferencia de la pierna.
Despus se realiza una incisin transversa a lo largo del dorso del pie, hacia las
bases de los dedos gordos y una longitudinal que se dirija hacia atrs a lo largo del
dorso, a partir del medio de esta incisin transversa hacia la parte frontal del tobillo.
Esto producir dos colgajos cutneos en el dorso del pie, los cuales se deben
desplazar hacia los bordes medial y lateral del pie, respectivamente. Se efecta una
incisin transversa a travs de la piel, a lo largo de la planta del pie y hacia las
bases de los dedos gordos. A partir de la mitad de dicha incisin, sta se lleva en
forma longitudinal hacia atrs del tobillo. Se desplazan entonces los dos colgajos
cutneos a cada lado. La piel tambin se deber desplazar de la porcin plantar de
los dedos gordos. Esto se logra al realizar una incisin longitudinal a lo largo de la
mitad de cada dedo gordo. Obsrvese que la piel de la regin plantar es muy
gruesa y est muy anida a la fase superficial, mediante bandas fibrosas que se
extienden desde la aponeurosis plantar, a travs de la fascia superficial de la
piel.
VENAS Y NERVIOS CUTANEOS
La fascia superficial del muslo es tipica y por lo general un poco gruesa. Hay
muchas venas superficiales dentro de ella (fig. 18.2). La ms grande y constante
es la gran vena safena, la cual se debe limpiar ahora. Se origina a partir de la
porcin medial del arco venoso dorsal del pie y pasa anterior al malolo medial;
desde ah, asciende hacia la porcin medial de la pierna y cursa por atrs del lado
medial de la rodilla. La eran vena safena contina hacia arriba a lo largo de la parte
medial del muslo, inclinndose un tanto hacia delante; aqu llega a la vena femoral
cerca de unos 2.5 cm por abajo del ligamento inguinal, pasando a travs del hiato
safeno. Esta es una apertura oval en la fascia profunda (fascia lata) del muslo y
descansa justo frente a la vena femoral, debajo de la parte media del ligamento
inguinal. El hiato est lleno de tejido conectivo laxo, llamado fascia cribiforme. Se
aconseja buscar una vena safena accesoria que asciende por el lado medial del
muslo, para drenar en la gran vena safena, cerca del hiato. Se encontrarn tambin numerosas venas sin nombre propio.
La vena safena menor (pequea) se origina a partir de la porcin lateral del arco
venoso dorsal, asciende posterior al malolo lateral a lo largo de la parte lateral de
la pierna y termina ms tarde en la vena popltea (fig. 18.2).
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Las ramas cutneas anteriores del nervio femoral se dividen en rama intermedia y
rama medial. Se ver su origen a partir del nervio femoral cuando se diseque el
tringulo femoral. Se encuentran las ramas terminales al atravesar la fascia lata y
se pueden seguir hacia abajo en el muslo. Las ramas del nervio cutneo intermedio
atraviesan la fascia lata muy juntas, a la mitad de la porcin anterior del muslo y
cerca de un tercio de la distancia entre el ligamento inguinal y la rodilla. Las
ramas del nervio medial cutneo en general aparecen cerca de la gran vena
safena, atraviesan la fascia lata en cualquier punto del curso de la vena en el
muslo.
La rama infrarotuliana del nervio safeno, es un nervio cutneo que se hace
superficial en la parte medial de la rodilla. A partir de aqu, toma un curso
curvo hacia abajo y adelante por abajo de la rtula.
Los nervios cutneos de la regin gltea incluyen la rama lateral cutnea del
nervio iliohipogstrico y un grupo de pequeos nervios que se conocen como
nervios cluneales. Estos son pequeos y normalmente difciles de demostrar,
pero se debe tratar de identificarlos al ir eliminando la fascia superficial. La
rama lateral cutnea del nervio iliohipogstrico corre a lo largo de la cresta
iliaca cerca de la unin de sus tercios medio y anterior, y se distribuye en la
piel de la porcin superior y anterolateral de la nalga. Los nervios cluneales
superiores son las ramas laterales de la rama dorsal de los primeros tres nervios lumbares. Cruzan la cresta iliaca en serie, por atrs de la rama cutnea
lateral del nervio iliohipogstrico y se distribuyen en la piel de la regin gltea.
Los nervios cluneales medios son pequeos y se derivan de las ramas laterales
de la rama dorsal de los tres primeros nervios sacros. Atraviesan el glteo
mayor en una lnea que corre a partir de la espina iliaca posterosuperior
hasta la punta del coxis, e inervan la piel sobre la parte medial del glteo mayor.
Los nervios cluneales inferiores son ramas del nervio cutneo femoral posterior.
Se curvan hacia arriba alrededor del borde inferior del glteo mayor, para
inervar la piel de la porcin inferior de la regin gltea. Es ms fcil su
identificacin cuando se ha limpiado el glteo mayor.
Se contina con los nervios cutneos de la parte posterior de la pierna.
Aunque vara un poco su distribucin, se encontrar la mayora de ellos al
seguir la descripcin que se proporciona aqu. Los nervios cutneos surales
medial y lateral se originan en o cerca de la fosa popltea. El nervio cutneo sural
lateral se distribuye en la piel de la parte superior lateral y anterolateral de la
pierna. El nervio cutneo sural media) acompaa la pequea vena safena hacia
abajo, en la parte posterior de la pantorrilla. El nervio comunicante peroneo,
que en general es una rama del nervio cutneo sural lateral, se dirige hacia
abajo y atrs a travs de la pantorrilla y se junta con el nervio cutneo sural
medial para formar el nervio sural. Este inerva la parte inferior lateral de
pierna y gira hacia adelante, debajo del malolo lateral para inervar el
margen lateral del pie, donde se conoce como nervio cutneo dorsal lateral.
Se puede seguir tan adelante como la porcin lateral del dedo pequeo del pie.
El nervio safeno se torna superficial en la parte inferomedial de la rodilla.
Desciende en compaa de la gran vena safena e inerva la piel de la parte
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estudie la regin gltea. Por ahora defnanse con cuidado sus bordes
superiores e inferiores.
Mientras cruza a travs de un rea ms o menos triangular limitada por el
borde superior del glteo mayor, el borde posterior del tensor de la fascia lata
y la cresta iliaca, la fascia lata cubre la superficie externa del glteo medio (fig.
18.8). En general, esta porcin de la fascia lata se cubre por una capa gruesa
de fascia superficial, la cual se deber eliminar.
Mientras se limpia el borde inferior del glteo mayor, hay que buscar las ramas
cluneales inferiores del nervio cutneo femoral posterior. Estas se curvan
hacia arriba alrededor de dicho borde. El tronco del nervio cutneo posterior
femoral emerge por abajo de la mitad del borde inferior del glteo mayor, para
dirigirse hacia abajo en la parte posterior del muslo.
Segn se describi arriba, el tracto iliotibial es una porcin muy engrosada de la
fascia lata y es continua con la porcin delgada de la fascia profunda que rodea
el resto del muslo. La fascia que recubre los msculos anteriores del muslo se
deber eliminar, pero manteniendo el tracto iliotibial. Para hacer esto, se
realiza una incisin longitudinal a lo largo de la fascia lata, que vaya hacia
abajo a partir del extremo inferior del borde anterior del tensor de la misma
hacia el cndilo lateral de la tibia. La porcin gruesa de la fascia lata, por detrs
de la incisin, es el tracto iliotibial. Mientras se limpian los msculos anteriores del muslo, se puede eliminar la continuacin de la fascia lata a travs
del muslo anterior a la incisin. Hay que asegurarse de mantener las
posiciones relativas de los msculos.
Regin extensora del muslo
Lmpiese el sartorio, un msculo largo y estrecho, con apariencia de
banda, que cruza la parte anterior del muslo en forma oblicua. Se origina de
la espina iliaca anterior y superior, y sus fibras corren hacia abajo de la parte
medial de la rodilla. Desde aqu, el msculo contina hacia abajo en forma
de tendn plano que se inserta en la parte superior de la superficie media Je
la tibia. Ms tarde se ver su insercin.
La porcin del muslo por abajo y lateral al sartorio est ocupada por cuatro
msculos que forman el cudriceps femoral. Estos son el recto femoral, el vasto
interno, el vasto intermedio y el vasto externo (fig. 18.4)
La porcin ms superior del recto femoral se cubre por el sartorio en forma
medial y el tensor de la fascia lata en forma lateral. Surge del hueso coxal
(cadera) mediante dos tendones cortos separados, los cuales se podrn ver
ms adelante. El tendn recto se origina de la espina iliaca anterior e inferior
y el tendn reflejo, de la superficie superior del anillo del acetbulo. Los dos
tendones se unen para formar una expansin aponeurtica, cuya superficie
anterior se puede ver ahora en el intervalo entre la parte superior del sartorio
y el tensor de la fascia lata. Obsrvense las fibras musculares que se
diseminan hacia abajo a partir de esta aponeurosis para formar un msculo
grueso, con apariencia fusiforme, que se inserta mediante un tendn
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Se remueve con cuidado la vaina femoral, sin lesionar la arteria femoral, el nervio
femoral y sus ramas. Defnanse los bordes de los msculos que forman el piso
del tringulo femoral (figura 18.4). Ya se vio que el aductor largo forma parte
de la porcin medial del piso. La porcin lateral de ste se forma por el
msculo psoasiliaco, el cual consta del tendn del psoas mayor y las fibras
inferiores del iliaco. Entra al muslo al pa sar por detrs de la parte lateral del
ligamento inguinal. Su insercin en el trocnter menor del fmur est oculta
por el sartorio. Entre el psoasiliaco
psoa siliaco y el aductor largo, el piso del tringulo
femoral se forma por la superficie anterior del pectneo. Este msculo plano
se origina de la superficie externa del pubis por debajo de la cresta pectnea.
Sus fibras pasan hacia abajo en forma lateral para insertarse en la lnea
pectinea, por detrs y por debajo del trocnter menor del fmur.
Se identifican las tres ramas grandes que surgen de la arteria femoral dentro
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del tringulo femoral. Son la femoral profunda, y las arterias circunflejas medial y
femoral lateral. La profunda femoral nace de la parte posterior de la femoral
alrededor de 4.0 cms por debajo del ligamento inguinal, y corre hacia abajo a
travs del tringulo, por detrs y un poco lateral a la femoral. El arreglo de las
arterias femorales circunflejas vara considerablemente. En la mayora de
los casos son ramas de la femoral profunda, pero es muy frecuente encontrar
que una o ambas se originan directo de la femoral, a corta distancia por abajo
del origen de la profunda. La arteria circunfleja femoral medial pasa en forma
medial y posterior, para dejar el tringulo femoral entre los bordes
adyacentes del psoasiliaco y el pectineo. Da lugar a las ramas
musculares del grupo aductor y ramas que se anastomosan con arterias de la
regin gltea y alrededor de la articulacin de la cadera. La arteria circunfleja
femoral lateral pasa de lado por atrs de los msculos recto y sartorio. Ms
tarde se vern sus ramas.
El nervio femoral entra al tringulo femoral al dirigirse hacia abajo, por atrs del
ligamento inguinal, anterior al tendn del psoasiliaco, y lateral a la arteria
femoral. Ntese que el nervio no se encierra dentro de la vaina femoral.
Termina en la parte superior del tringulo, al dividirse en ramas cutnea y
muscular. Las ramas musculares incluyen el nervio que va al pectneo, el
nervio que va al sartorio y el nervio que va al quadriceps femoral. El nervio
dirigido al pectneo pasa de forma medial y hacia abajo por atrs de los
vasos femorales, para alcanzar la superficie anterior de dicho msculo. El
nervio del sartorio, a menudo surge en comn con la rama intermedia cutnea,
de la cual se separa antes de entrar a la parte superior del sartorio. La
distribucin de las ramas anteriores ya se estudia. Con frecuencia el nervio
cutneo intermedio atraviesa el sartorio antes de tornarse superficial.
Conforme la parte femoral abandona el tringulo femoral, entra a un espacio
que se conoce como el canal aductor. Para abrir este canal para su estudio,
se tendr que desplazar el sartorio. Se corta alrededor de su mitad, y se
desplazan los dos segmentos hacia sus orgenes de insercin. El canal
aductor es triangular al corte de travs, y tiene una pared lateral, una posterior y
una anteromedial. La pared lateral se forma por la superficie externa del
msculo vasto interno. La pared posterior se forma por porciones de las
superficies anteriores del aductor largo y aductor magno. El canal se recubre
en su porcin anteromedial por el sartorio. Su pared anteromedial se refuerza por
un septo aponeurtico subsartorial que hace un arco a travs de los
aductores hasta el vasto interno, por debajo del sartorio. Hgase una incisin
longitudinal a travs de aponeurosis, para exponer los vasos femorales y el
nervio safeno dentro del canal.
Obsrvese que dentro del canal aductor, la vena femoral descansa detrs de la
arteria femoral, Atrs de la parte superior del canal, los vasos yacen contra el
aductor largo, por debajo de su borde medial contra el aductor mayor. Se
observa la apertura tendinosa (hiato tendinoso) en el aductor mayor el lado del
puente medial supracondleo del fmur. Al pasar a travs de esta apertura, la
arteria femoral termina por transformarse en arteria popltea. La vena femoral
termina por transformarse en arteria popltea, La vena femoral inicia aqu
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hacia abajo, a partir de la untad del borde superior hasta el borde inferior.
Desplcese el segmento lateral de lado hasta su insercin. Se observa que
mientras el msculo en su mayor parte se inserta en el tracto iliotibial, las fibras
ms profundas de su porcin inferior; se insertan de manera directa en la
tuberosidad gltea del fmur. Se intenta identificar una bolsa sinovial cercana, la
cual puede ser muy grande y por lo general se interpone entre la superficie
profunda del msculo y el trocnter mayor. Despus, se desplaza el segmento
medial del msculo hasta su origen. Hay que proceder con cuidado y preservar el
nervio inferior glteo y las ramas de las arterias glteas inferior y superior, las
cuales se ramifican en la superficie profunda del glteo mayor para irrigarlo.
Obsrvese que algunas de las fibras inferiores del msculo tienen origen en la
superficie externa del ligamento sacrotuberoso; estas fibras separan y se limpia
el ligamento (fig. 18.7).
El ligamento sacrotuberoso, que corre hacia abajo y de lado a partir del sacro y del
cccix a la tuberosidad isquitica, forma el borde inferomedial del formen citico
menor, el pasaje a travs del cual la regin gltea se comunica con la fosa
isquiorrectal hasta el perineo. Tanto este formen como el foramen citico mayor,
el cual es ms superior y sirve para comunicar a la cavidad plvica con la regin
gltea, se cubren en forma externa por el glteo mayor. Ahora, se dirigir la
atencin hacia las estructuras que emergen de dentro de la pelvis a travs del
formen citico mayor.
Se limpia primero el pequeo msculo piriforme. Nace del interior de la pelvis a
partir de la parte lateral del sacro y en cierta forma de la parte superior del borde
de la gran muesca citica. A partir del formen citico mayor, sus fibras se dirigen
hacia abajo en forma lateral y se estrechan hasta formar un tendn que se
inserta en la parte ms alta del trocnter mayor del fmur. En algunos casos, la
parte carnosa central del msculo est dividida por el nervio comn peroneo que
pasa a travs de l. Por lo general, este nervio no es una entidad separada en la
regin gltea, sino que est en una misma vaina conectiva con el nervio tibia' para
formar el nervio isquitico (citico). Sin embargo, el nervio isquitico falta con
frecuencia, y sus dos ramas terminales, la tibial y el nervio comn peroneo nacen
en forma directa del plexo sacro. En tales casos, el nervio peroneo comn
atraviesa el piriforme y el nervio tibial pasa por debajo de l.
El nervio glteo superior y la arteria surgen del foramen citico mayor justo por
arriba del piriforme. Slo un pequeo segmento del nervio glteo superior es
visible en este momento, ya que desaparece casi de inmediato bajo el borde
posterior del glteo medio. La arteria gltea superior yace por arriba del nervio. Da
algunas ramas mayores a la parte superior del glteo mayor y entonces
acompaa al nervio.
El nervio glteo inferior y los vasos salen de inmediato por debajo del piriforme
(figura 18.7). El nervio glteo inferior se distribuye en su totalidad en el glteo
mayor. La arteria gltea inferior se divide en numerosas ramas, las que son ms
largas entran al glteo mayor. Otras pasan hacia abajo y de lado para tomar parte
en la anastomosis general que rodea el trocnter mayor, mientras que una rama
delgada y larga acompaa al nervio isquitico, a lo largo del muslo.
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Esta anastomosis que se llama la "anastomosis crucial", se forma por ramas del glteo
inferior, la circunfleja femoral media, la circunfleja lateral femoral y la primera arteria
perforante. Su importancia radica en que da una circulacin colateral entre las arterias
iliacas interna y externa.
El nervio isquitico es el nervio ms largo del cuerpo. Aparece por debajo del
piriforme y se dirige un poco lateral y hacia abajo en el muslo. No tiene ninguna
rama en la regin gltea. En ocasiones, segn se describi arriba, se representa
por dos nervios, el tibial y el peroneal comn; este ltimo es ms lateral.
En una proyeccin de superficie, el nervio isquitico cruza la parte media de una lnea que
conecta la tuberosidad isquitica con el trocnter mayor. Es importante saber esto ya que
la nalga es una parte comn para administrar inyecciones intramusculares. Para evitar
lesin al nervio isquitico y arteria gltea, las inyecciones se debern aplicar en el
cuadrante superior y externo.
El nervio cutneo femoral posterior nace del foramen citico mayor por debajo del
piriforme, y pasa hacia abajo muy cerca del nervio isquitico. Las estructuras
restantes que pasan a travs del foramen citico mayor, tambin se encontrarn
por debajo del piriforme. Antes de exponerlas, se identifican y limpian el obturador
interno, gemelos y el cuadrceps femoral.
El obturador interno tiene un origen amplio en la pared interna de la pelvis,
desde la superficie interna del hueso coxal hasta la membrana obturadora. Sus
fibras convergen en un tendn plano, que se curva en forma lateral a travs
de la muesca citica menor, y se extienden en forma lateral hacia arriba y
anterior al nervio isquitico para insertarse en la superficie media del trocnter
mayor del fmur. Este tendn est recubierto y puede estar oculto por el
gemelo superior y por debajo, por el gemelo inferior.
Los dos pequeos msculos gemelos se insertan dentro y con el obturador
interno. El gemelo superior nace de la superficie externa de la espina
isquitica. El gemelo inferior surge de la porcin superior de la tuberosidad
isquitica y el ligamento sacrotuberoso cerca de la tuberosidad.
El cuadriceps femoral yace por debajo del gemelo inferior. Nace del borde
externo de la tuberosidad isquitica. Sus fibras pasan en forma casi directa y
lateral para insertarse en el fmur en un puente vertical que cruza la cresta
intertrocantrea (fig. 18.7).
Se puede observar el espacio triangular al que bordean el ligamento
sacrotuberoso, gemelo superior y nervio isquitico, para buscar el nervio del
cuadriceps femoral del obturador interno y los vasos pudendos internos y el
nervio pudendo. Estos emergen por dentro de la pelvis a travs del foramen
citico mayor por abajo del piriforme y se dirigen hacia abajo a travs de la
superficie externa del isquion. El nervio pudendo es el ms medial. Corre hacia
abajo y un poco medial a travs de la superficie externa de la espina isquitica y
pasa a travs del foramen citico menor. Despus entra en el canal pudendo en
la pared lateral de la fosa isquiorectal. A su lado se encuentra la arteria pudenda
interna, que sigue un curso similar. En algunos casos el nervio rectal inferior, que
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por lo general es una rama del pudendo, nace en forma separada del plexo sacro
y tambin se encontrara acompaando al nervio pudendo. El nervio para el
obturador interno cruza el isquion lateral hacia la arteria pudenda interna.
Origina una rama para inervar el gemelo superior y pasa a travs del
foramen citico menor para entrar a la superficie profunda del obturador interno.
El nervio al cuadriceps femoral es ms lateral y a menudo se recubre en forma
externa por el nervio isquitico. Pasa hacia abajo y anterior al tendn 'obturador
y los gemelos, da una rama para inervar al gemelo inferior y entra a la
superficie profunda (anterior) del cuadriceps femoral.
Limpie para estudiar el msculo glteo medio, que en parte se cubre por el
glteo mximo. Surge del labio externo de la cresta iliaca, la superficie externa
del leo, entre las lneas glteas anterior y posterior y de la superficie profunda de
la porcin de la fascia lata (fascia gltea) que lo cubre de manera externa por
encima del glteo mayor: Sus fibras convergen hacia abajo en un tendn amplio,
plano, que se inserta en la superficie externa del trocnter mayor a lo largo de una
lnea diagonal que corre, a partir del ngulo posterosuperior al anteroinferior del
trocnter. Por lo general, su insercin se conecta en forma intima con el tendn
originado de la parte ms superior del vasto externo. Defnase con cuidado al
borde posterior del glteo medio y obsrvese que, aunque el glteo menor
yace cubrindose en su mayor parte por el glteo medio, una pequea
porcin de l est expuesta por abajo del borde posterior del medio. Para
descubrir al glteo menor, se despega con cuidado el glteo medio de su
origen y se desplaza hacia abajo y de lado a su insercin. Mientras se hace
esto, se observan las ramas nerviosas del nervio glteo superior, que entran
en su superficie profunda.
Se limpian y estudian el glteo menor, el nervio glteo superior y la arteria. El
glteo menor se origina de la superficie externa del leon entre las lneas
glteas anterior e inferior. Su parte superoanterior a menudo se mezcla en forma
parcial con el glteo medio. Sus fibras convergen hacia abajo y de lado con un
tendn que se inserta en el borde anterior del trocnter mayor.
Ya se vio que el nervio glteo superior emerge del foramen citico mayor y
desaparece en forma lateral bajo el glteo medio. Ntese que aqu se divide en
rama superior e inferior. La rama superior pasa hacia adelante a lo largo del borde
superior del glteo menor y se distribuye por completo en el glteo medio. La
rama inferior cruza el medio del glteo menor, inervndolo igual que al medio y
termina en forma anterior en la superficie profunda del tensor de la fascia lata, al
cual tambin inerva.
Las ramas superficiales de la arteria gltea superior entran en el glteo mayor.
La rama profunda se divide en dos ramas que se distribuyen con las dos ramas
del nervio glteo superior. La rama inferior se anastomosa con la rama ascendente de la arteria circunfleja femoral lateral, bajo el tensor de la fascia lata
que los cubre.
Los nervios que s han disecado en la regin gltea se derivan del plexo sacro,
que yace en la pelvis. Hay que dirigir la atencin a la parte interior de la pelvis,
e intentar encontrar y separar el plexo sacro y sus ramas. El plexo yace
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porcin lateral del gastrocnemio, se dirige hacia abajo y medial en la fosa popltea
y converge en un tendn largo que desciende debajo del gastrocnemio.
La arteria popltea se inicia en la apertura tendinosa del aductor mayor y desciende
otra vez de la fosa popltea hasta el borde inferior del msculo poplteo, donde
termina dividindose en las arterias tibial anterior y posterior. Es la estructura ms
profunda que se localiza de formal anterior en la fosa y est en contacto con el
piso (pared anterior de la fosa) a todo lo largo. Despus, se cubre en la parte de
arriba por el semimembranoso y por abajo por el gastrocnemio y el plantar. La
vena popltea yace posterior a la arteria. Se elimina, en caso de ser necesario,
para estudiar la arteria y sus ramas.
Las ramas constantes que se denominan ramas de la arteria popltea, son sus
cinco ramas geniculares. Sin embargo, las ramas ms largas son las musculares
variables que irrigan los msculos tendinosos y el gastrocnemio, sleo y plantar.
Las dos arterias geniculares superiores surgen de cada lado del poplteo y se
tuercen alrededor del fmur justo por arriba de los cndilos. La genicular medial
superior se dirige en forma medial por enfrente del semitendinoso y
semimembranoso, arriba de la porcin medial del gastrocnemio y g i r a h a c i a
a d e l a n t e d e b a j o d e l t endn del aductor mayor. La genicular superior lateral
corre de lado por encima del cndilo lateral y enfrente del bceps. La genicular
media es in pequeo vaso que atraviesa el ligamento poplteo oblicuo para
entrar en la articulacin de la rodilla. Puede originarse de una fuente comn Jon
alguno de los geniculares superiores. Las dos arterias geniculares inferiores
nacen de la porcin inferior de la arteria popltea, cubrindose por la parte
superior del gastrocnemio. La genicular medial inferior corre hacia abajo y en
forma medial para pasar hacia delante debajo del cndilo medial de la tibia. La
genicular lateral inferior corre de lado a travs del cndilo lateral de la tibia, por
arriba de la cabeza del peron y gira hacia adelante para alcanzar el frente de 'a
articulacin de la rodilla. Todos estos vasos toman parte en la anastomosis
arterial alrededor de la rodilla.
LA PIERNA
Los msculos de la pierna se ordenan en tres grupos, cada uno de los cuales
ocupa un compartimiento osteofascial separado. En forma superficial, cada
compartimento est limitado por la fascia profunda que circula la pierna. Los
lmites profundos de los diversos compartimentos se forman por los huesos y el
septo fascial de la pierna (fig.18.10). El grupo anterior de los msculos, que
producen dorsiflexin del pie y extienden los dedos, linda las superficies anteriores del peron y membrana intersea, as como la superficie lateral de la tibia.
Los msculos del grupo posterior, que producen flexin plantar del pie y flexin de
los dedos, lindan las superficies posterior y medial del peron y las superficies
posteriores de la membrana intersea y la tibia. El grupo lateral que en principio
produce eversin del pie, ocupa un compartimento estrecho que se limita por la
superficie lateral del peron y los septa anterior y posterior intermusculares. En
medio, la superficie medial subcutnea de la tibia interviene entre los msculos
de los grupos anterior y posterior. La fascia profunda que cubre esta superficie de
la tibia se mezcla en forma ntima con el periostio.
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por abajo de su origen para desplazarlo hacia abajo. Ahora se limpian y estudian
los msculos poplteo y sleo (fig. 18.11).
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forma oblicua hacia abajo para alcanzar el tendn que corre por atrs del malolo
medial, debajo del retinculo flexor.
El flexor largo del dedo gordo se origina de los os tercios distales de la superficie
posterior del peron. Su tendn tambin pasa debajo del retinculo flexor y yace a
corta distancia por atrs del tendn del flexor largo de los dedos.
El poplteo es un msculo plano triangular que yace al frente en la parte inferior de
la arteria popltea, en relacin a la superficie popltea de la tibia. Se cubre por una
capa densa de fascia. Se origina dentro de la cavidad en la articulacin de la rodilla
a partir de la parte lateral inferior del cndilo lateral del fmur. Se encontrar
cuando emerge de la parte lateral de la porcin posterior de la cpsula articular.
Las fibras musculares se expanden hacia abajo y en forma medial para cubrir la
superficie popltea de la tibia, en la cual se insertan. El poplteo es inervado por una
rama del nervio tibial que nace de la fosa popltea y se tuerce alrededor del borde
inferior del msculo, para alcanzar su superficie profunda.
Limpie la arteria tibial posterior y el nervio tibial. La primera se inicia en el borde
inferior del poplteo como una rama terminal de la arteria popltea y desciende
anterior al sleo, entre el flexor largo de los dedos y el flexor largo del dedo gordo.
En su parte anterior se relaciona, de arriba hacia abajo, con el tibial posterior,
superficie posterior de la tibia y cpsula de la articulacin del tobillo. Su rama ms
larga es la arteria peroneal. Este vaso se origina alrededor de 2.5 cm por abajo del
origen del tibial posterior y corre en forma lateral y distal a travs del tibial posterior,
para pasar bajo el flexor largo del dedo gordo. La arteria tibial posterior da ramas
musculares al sleo y a los msculos profundos crurales posteriores, varias
pequeas ramas mediales calcneas y una rama maleolar posterior medial, que
corre hacia adelante a travs del malolo medial, para anastomosarse con la rama
maleolar medial anterior de la arteria tibial anterior. Termina en el retinculo flexor
al dividirse en las arterias plantares medial y lateral.
El nervio tibial es al principio medial a la arteria tibial posterior, pero entonces
cruza por atrs de ste y el resto de su curso yace en forma lateral a la arteria.
Origina una rama para la superficie profunda del sleo y ramas que inervan el
flexor largo de los dedos, flexor largo del dedo gordo y tibial posterior. Termina
bajo al retinculo flexor al dividirse en los nervios plantares medial y lateral.
Cerca de su terminacin, origina una pequea rama articular que se dirige a la
articulacin del tobillo y ramas cutneas mediales calcneas.
El msculo ms profundo del compartimento; crural posterior es el tibial
posterior. Excepto por su porcin ms proximal, est cubierto en forma completa
por el flexor largo del dedo gordo y el flexor largo de los dedos. Desplcelos de
forma lateral y medial.
El tibial posterior surge de los dos tercios superiores de la parte lateral de la
superficie posterior de la tibia, debajo de la lnea del sleo, de toda la superficie
medial del peron y de la superficie posterior de los dos tercios superiores de la
membrana intersea. Su tendn pasa en forma distal y medial por abajo del flexor
largo de los dedos, detrs del malolo medial y abajo del retinculo flexor, donde
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con el extremo lateral del retinculo extensor inferior y con la apfisis troclear del
calcneo. Deben conservarse los retinculos, y limpiar lo mejor posible las
porciones remanentes de la fascia profunda, de la superficie externa del peroneo
largo.
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y la inferior pasa en forma distal alrededor del margen medial del pie para
alcanzar la aponeurosis plantar.
Se deben limpiar ahora los msculos en el compartimento anterior. Se
encontrar que la fascia profunda de la pierna no se separa con facilidad de los
msculos subyacentes. Esto se debe a que los msculos toman origen en
parte de su superficie profunda. Este compartimento tambin contiene la
arteria tibial anterior, las venas que la acompaan y el nervio peroneal
profundo.
El tibial anterior nace de la mitad proximal de la superficie lateral de la tibia,
la parte mediad de la superficie anterior de la membrana intersea y la fascia
profunda que la recubre. Su tendn poderoso pasa por encima del frente del
tobillo, bajo los retinculos y dorso del pie. Se inserta en la parte medial del
primer hueso cuneiforme y la base del primer metatarsiano.
El extensor largo de los dedos nace de la parte anterior de la cabeza del peron
y de los dos tercios proximales de la superficie anterior de su porcin
columnar (cuerpo); a partir de la superficie anterior del septo intermuscular
anterior. Este lo separa del compartimento crural lateral y de la fascia profunda
que los recubre. Su tendn desciende enfrente de la articulacin del tobillo y en
el dorso del pie se divide en cuatro colgajos que alcanzan las superficies
dorsales de los cuatro dedos laterales. Se elimina la piel del dorso de los
dedos y se investiga la forma de insercin de los tendones extensores.
Obsrvese que cada rama se expande en la parte dorsal de la falange
proximal y se divide entonces en una parte central y dos colaterales. La parte
central se inserta en la base de la falange media. Las partes colaterales se
insertan juntas en la base de la falange terminal.
El tercer peroneo, que se describe como un msculo aparte, en general
tiene ms la apariencia de una prolongacin adicional del extensor largo de
los dedos (fig. 18.13). Surge distal a la superficie anterior del peron. Su tendn
delgado se inserta en la porcin dorsal de la base del quinto metatarsiano.
El extensor largo del dedo gordo est entre el tibial anterior y el extensor
largo de los dedos, los cuales lo cubren. Nace de la porcin media de la
superficie anterior del peron, medial a la unin del extensor largo de los
dedos y de la superficie anterior de la parte adyacente de la membrana
intersea. Su tendn cruza frente a la articulacin del tobillo justo lateral al
tibial anterior, y pasa distal en el dorso del pie para insertarse en la falange
terminal del dedo gordo.
Tres vainas sinoviales rodean los tendones de estos msculos y corren por
abajo de los retinculos, frente al tobillo y hacia el dorso del pie. Por lo
general, las vainas no se pueden demostrar en forma satisfactoria en el
espcimen anatmico ordinario. La vaina ms medial envuelve el tendn del
tibial anterior y se extiende desde cerca del borde proximal del retinculo
extensor superior, hasta una corta distancia de la insercin del msculo.
Una segunda vaina rodea al tendn del extensor largo del dedo gordo y se extiende desde cerca del borde distal del retinculo extensor superior a la base de
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la falange proximal del dedo gordo. La tercera vaina es comn a los tendones
del extensor largo de los dedos y el tercer peroneo. Se extiende desde el borde
distal del retinculo extensor superior, hasta cerca de la mitad del dorso del
pie.
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del segundo metatarsiano. Al cruzar los huesos del tarso, da lugar a ramas
lateral tarsal y (por lo general) dos ramas tarsales medianas. Las tarsales
laterales cursan en forma lateral por abajo del extensor largo de los dedos, e
irrigan este msculo y los huesos y articulaciones de la regin. Las mediales
tarsales son pequeas ramillas que inervan la piel y huesos de la regin
tarsal media. Cerca de su terminacin, la pedia dorsal da lugar a la arteria
arqueada. Este vaso corre en forma lateral a travs de las bases de los huesos
metatarsianos. A partir de l se originan las arterias metatarsales dorsales
segunda, tercera y cuarta. Cada una pasa hacia delante a lo largo del espacio
interseo correspondiente y se divide en dos ramas digitales dorsales, que se
distribuyen en los lados adyacentes de los dos dedos. La primer arteria dorsal
metatarsial es una de las ramas terminales de la dorsal peda. Por lo general,
da lugar a una rama que irriga la parte medial del dedo gordo. La otra rama
terminal, la arteria plantar profunda, pasa hacia abajo a travs de la base del
primer espacio interseo en la planta del pie donde, como se ver ms
tarde, participa en la formacin del arco plantar.
Al fin, el nervio peroneal profundo yace lateral a la primera parte de la arteria
pedial dorsal. Justo despus de cruzar la articulacin del tobillo, termina al
dividirse en una rama media y una lateral. La rama lateral pasa abajo del
extensor corto de los dedos, y lo inerva, al igual que las articulaciones del
tarso. La rama medial pasa hacia adelante con la arteria peda dorsal. Ya se
estudi su distribucin en la piel a los lados adyacentes del dedo gordo y el
segundo.
PLANTA DEL PIE
Es necesario eliminar la fascia superficial y limpiar la fascia plantar. Esta es
continua con la fascia del dorso del pie, y cubre los msculos superficiales en la
parte plantar del mismo. Se subdivide en porciones medial y lateral, que
se pueden considerar delgadas, y cubren los msculos de los dedos gordo y
pequeo respectivamente. En el centro, la fascia se engrosa demasiado
para formar la aponeurosis plantar. Esta se estrecha hacia delante a partir
del calcneo, al cual se une en forma firme, se ensancha y, hacia la base de
los ortejos, se divide en fascculos digitales. Cada fascculo termina en la parte
anterior al mezclarse con las vainas fibrosas que se unen a los tendones
flexores por debajo de las superficies plantares de las articulaciones
metatarsofalngicas y las falanges.
Con cuidado, elimnese la aponeurosis de manera que puedan estudiarse los
msculos de la planta. Su porcin posterior no se puede eliminar en forma
exitosa, ya que algunos msculos tienen origen en parte de su superficie
profunda. Se conservan el nervio plantar medial, que emerge entre el abductor
del dedo gordo y el flexor corto de los pies, y la rama superficial del nervio
plantar lateral, que aparece en la parte lateral del flexor corto de los dedos (figura
18.15).
Por lo general, los msculos de la planta son ms fciles de identificar y
disecar si se arreglan en cuatro capas. Se comienza la primera capa con el
abductor del dedo gordo. Este surge de la apfisis medial de la tuberosidad del
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del flexor corto de los dedos y se divide en dos ramas. La ms medial da lugar a
dos ramas digitales propias, que inervan las partes adyacentes del cuarto y
quinto dedos, y la ms lateral inerva la parte lateral del mismo. Estos nervios
cutneos inervan toda la superficie plantar y tambin la parte acolchonada de
los ortejos.
La segunda capa de msculos en la planta del pie, incluye los tendones del
flexor largo del dedo gordo y el flexor largo de los dedos, el cuadrado
plantar (algunas veces llamado flexor accesorio, lo cual es ms descriptivo de
la funcin del msculo) y los cuatro msculos lumbricales. A este nivel, se
encontrarn tambin los troncos del nervio y arteria plantares mediales, los
cuales cruzan profundo (por arriba) del abductor del dedo gordo; y el nervio y
arteria plantares laterales, los cuales cruzan profundamente hacia el abductor
del dedo gordo y el flexor corto de los dedos (fig. 18.16).
Se dividen el abductor del dedo gordo y el flexor corto de los dedos cerca de sus
orgenes y se desplazan hacia adelante. Al hacerlo se asegura su inervacin,
la cual reciben del nervio plantar medial. Hay que tragar todo el curso del nervio
plantar y la arteria. Adems de las ramas que se describieron, el nervio plantar
medial da ramilletes de inervacin por lo general de sus dos ramas digitales
comunes, al flexor corto del dedo gordo y al primer msculo lumbrical. La
arteria medial plantar, que por lo general es ms pequea que la arteria
plantar lateral, acompaa al nervio plantar medio. Da lugar a numerosas
arterias pequeas que en su mayor parte corresponden a las ramas del
nervio.
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Articulacin de la rodilla
Identifquese lo ms claro posible los mrgenes inferiores de las partes
distales de los msculos vastos. Se observa que estos msculos, en su mayor
parte, se unen ya sea en forma directa o por medio del tendn del
cudriceps, al borde proximal de la rtula. En cada lado de sta, las
extensiones aponeurticas de los vastos se funden con la fascia crural,
para formar expansiones tendinosas conocidas como retinculo patelar medial
y lateral. Estos pasan en forma distal para llegar a la cpsula articular y a los
cndilos de la tibia. La cpsula est cubierta en su parte lateral por el bceps
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membrana sinovial lleno de grasa, que corre a partir del borde inferior de la
rtula, hacia atrs, hasta la fosa intercondiloidea del fmur.
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