E 36-618-A-50

Anestesia en ORL peditrica

F. Benabbes-Lambert, N. Salvi, G. Orliaguet
La anestesia para las intervenciones de otorrinolaringologa (ORL) representa la mayora
de las intervenciones realizadas en los ni
nos peque
nos (1-4 a
nos). Fuera de este tramo
de edad, la anestesia en ORL es menos frecuente, aunque representa de un cuarto a un
tercio de los procedimientos de anestesia peditrica, de modo que cualquier anestesista
debe estar preparado para ella. La poblacin de los ni
nos en quienes se va a realizar
una intervencin ORL est compuesta a menudo por pacientes que tienen hiperreactividad bronquial y/o un sndrome de apnea del sue
no. Este tipo de pacientes requiere
una evaluacin y una preparacin preoperatoria especcas. Otro aspecto muy concreto
de esta actividad se reere al manejo de las vas areas, que combina los problemas
de la anestesia peditrica y de la anestesia en ORL. La poblacin tratada y las afecciones presentes aumentan el riesgo de intubacin difcil. Por otra parte, la localizacin
del lecho quirrgico hace que el anestesista no tenga un acceso libre a la cabeza del
paciente, por lo que es esencial la colaboracin con el ORL para garantizar el mantenimiento de la permeabilidad de las vas areas. Cada vez existe menos controversia sobre
la eleccin del mtodo de control de las vas areas, con un uso cada vez ms frecuente
de la intubacin traqueal, un papel limitado para la mascarilla larngea y el abandono
progresivo del mantenimiento con mascarilla facial sin ningn control. Con independencia del procedimiento y de su duracin, la colocacin de una va venosa es obligatoria,
pues permite inyectar los frmacos de urgencia si es preciso. El remifentanilo, usado de
forma exclusiva o asociado a un agente intravenoso o inhalatorio, es interesante en ORL
peditrica, porque su manejabilidad permite tanto conservar la ventilacin espontnea
de los pacientes como profundizar rpidamente la anestesia. La hospitalizacin ambulatoria cada vez es ms frecuente para estas intervenciones, salvo si las caractersticas
del paciente (enfermedades concurrentes graves) o la complejidad de la intervencin
ORL no lo permite. Para favorecer esta modalidad de hospitalizacin, es indispensable
prevenir las nuseas y vmitos postoperatorios, que son muy frecuentes en esta ciruga,
y anticipar la toma de analgsicos por va oral.
2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Anestesia; ORL; Intubacin; Hiperreactividad bronquial; Apnea del sue
no;
Ni
no

Plan

Introduccin

Evaluacin preoperatoria
Hiperreactividad bronquial
Sndrome de apnea del sue
no
Manejo de las vas areas e intubacin difcil
Estudio preoperatorio de la hemostasia
Modalidades de hospitalizacin
Nuseas y vmitos postoperatorios

2
2
3
4
4
5
5

Anestesia
Amigdalectoma
Adenoidectoma
Miringotoma
Ciruga del odo medio
Urgencias ORL

5
5
6
7
7
7

EMC - Anestesia-Reanimacin
Volume 40 > n 1 > febrero 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(13)66643-8

Conclusin

 Introduccin
En Francia, la actividad otorrinolaringolgica (ORL)
supone el 12% de todos los procedimientos de anestesia y
ocupa el 3.er lugar, tras la anestesia en ortopedia y en ciruga digestiva [1] . La anestesia en ORL supone la mayora de
nos de 1-4 a
nos (64%),
los procedimientos realizados en ni
pero es menos frecuente en otros tramos de edad (25% de
no, 28%
las intervenciones realizadas en menores de 1 a
nos de 5-14 a
nos) [2] , de modo que esta ciruga es una
en ni
gran consumidora de anestesia peditrica.
No es posible detallar todas las peculiaridades anesnos;
tsicas de todas las intervenciones ORL en los ni
slo se describirn las intervenciones realizadas con ms

E 36-618-A-50  Anestesia en ORL peditrica

Amigdalectoma
Drenajes transtimpnicos
Odo medio
Laringe

Adenoidectoma
Ciruga endonasal
Cuello
Otras

Ciruga ORL en un nio acatarrado

Ciruga
6%

No

18 %

17 %

Rechazado

17 %

10 %

Figura 1. Distribucin de la actividad de anestesia en ORL en

Francia [1] .

frecuencia (Fig. 1). Adems, hay varias observaciones y/o

reglas que se aplican en este contexto, debido a unas
caractersticas especialmente frecuentes en estos pacientes (p. ej., hiperreactividad bronquial [HRB], sndrome de
no, etc.) o a unas preocupaciones frecuenapnea del sue
tes en esta ciruga (p. ej., problema del acceso a las vas
areas), que tambin se detallarn.

 Evaluacin preoperatoria
Hiperreactividad bronquial
La HRB es la propiedad que tienen los bronquios de ciertos pacientes de reaccionar con ms rapidez y de forma
ms intensa cuando se estimulan. La HRB se traduce en
un laringoespasmo o una broncoconstriccin de intensidad variable que pueden causar desaturaciones arteriales
ms o menos profundas. Los factores predisponentes son
el asma, la atopia, las infecciones de las vas areas, el
tabaquismo (incluso pasivo), los antecedentes de prematuridad, las enfermedades bronquiales obstructivas y la
mucoviscidosis. La HRB es frecuente en ORL peditrica y
nos, con un pico de frecuencia
afecta hasta al 10% de los ni
nos. Los riesgos de laringo y/o de broncoesa los 1-5 a
pasmo se multiplican por 10, con un 0,5% de paradas
circulatorias hipxicas en estas condiciones [3, 4] . Es esencial detectar a los pacientes que presenten HRB durante la
consulta o la visita preanestsica, para plantear un retraso
de la anestesia o para optimizar el tratamiento previo.
Si la intervencin programada no es urgente, los argumentos a favor de diferirla son: rinorrea purulenta, ebre
superior a 38,5 C, tos productiva, estertores sibilantes y
alteracin del estado general [5] . Ante un cuadro menos
claro, como una rinitis transparente aislada de 48 horas de
no sin ebre, el mdico suele limitarse a
evolucin en un ni
tomar una decisin basada en su experiencia personal [6, 7] .
En la prctica, la cuestin es saber si se debe rechazar o no
no. Uno de los principales problemas que se plantea
al ni
no con rinorrea y secreciones bronquiales que
es el del ni
presenta una afeccin crnica, en quien es ilusorio esperar
una desaparicin completa de los sntomas. Suele ser inno con catarro crnico y
til diferir la intervencin de un ni
programado para una intervencin ORL, porque la mejora se producir justamente despus de la ciruga; en tal
no entre dos exacerbaciones
caso, lo mejor es operar al ni
infecciosas [8] (Fig. 2). En todos los casos, hay que advertir a los progenitores del riesgo de diferir la intervencin
si se produce una infeccin de las vas areas superiores (IVAS). Los trabajos recientes indican que un retraso
de 2 semanas podra ser suciente y permitira conciliar
la exigencia de seguridad y el problema del riesgo de la
recidiva infecciosa [9] .

Edad < 1 ao
Fiebre > 38,5 C
Enfermedad concurrente no estabilizada
Infeccin de las vas areas inferiores
Rinorrea purulenta
Alteracin del estado general
No

25 %

Urgencia ?

4% 3%

No
Rechazado

Recidiva
Repercusin clnica de la hipertrofia
linfoide (p. ej., SAOS grave)
S
Ciruga

Figura 2. rbol de decisiones. Ciruga ORL en ni

nos acatarrados. Puede realizarse una modulacin dependiendo del tipo de
intervencin, de las caractersticas del paciente y del contexto (p.
no ya rechazado varias veces). (Segn [99] ). SAOS: sndrome
ej., ni
de apnea obstructiva del sue
no.

En caso de HRB crnica, si el estado del paciente se estabiliza mediante sus tratamientos habituales, no es preciso
realizar ms estudios y solicitar pruebas funcionales respiratorias [10] . Parece suciente continuar el tratamiento
habitual y la introduccin de corticoides es intil [11] .
Si el paciente est inestable, se debe consultar con un
especialista. La preparacin preoperatoria consistir en la
mayora de los casos en un broncodilatador, un antiinamatorio y el tratamiento de una posible sobreinfeccin
bronquial. En este contexto, el uso de corticoides es
frecuente [12] . Salvo que existan contraindicaciones especiales, una premedicacin que conste de un ansioltico
nos con
y de un aerosol broncodilatador es til en los ni
HRB.
no
El objetivo del tratamiento intraanestsico de un ni
con HRB consiste en limitar los factores de agresin de
las vas areas. Es indispensable evitar estimular a estos
ni
nos cuando la profundidad de la anestesia sea insuciente, porque es probable que sta sea la primera causa
de laringoespasmo [3] . Por otra parte, los agentes anestsicos recientes (sevourano y propofol) provocan menos
complicaciones respiratorias que los ms antiguos (halotano y tiopental) [13] . En cambio, la superioridad de la va
intravenosa (i.v.) respecto a la va inhalatoria no se ha
demostrado nunca. Desde el punto de vista del manejo
de las vas respiratorias, la mascarilla facial es el dispositivo que provoca menos estimulaciones, pero su uso
se limita a los procedimientos cortos que no requieran
proteccin de las vas respiratorias. La mascarilla larngea
es una alternativa interesante, porque provocara menos
complicaciones respiratorias quirrgicas que la intubanos intubados),
cin traqueal (19% frente al 35% en los ni
aunque no las elimina del todo [14] . Por otra parte, incluso
en ausencia de IVAS, la ciruga ORL multiplica por 1,5 el
riesgo de complicaciones respiratorias perioperatorias [15] .
Adems, existe un aumento del riesgo cuando la anestesia
en ORL la realiza un anestesista poco experimentado [9, 15] .
Por el contrario, el riesgo disminuye cuando la edad del
no de edad).
ni
no aumenta (reduccin del 8% por cada a
Algunos elementos del tratamiento anestsico tambin
son susceptibles de reducir el riesgo de complicaciones
respiratorias, como: la induccin por va i.v., la intubacin traqueal con curares, el mantenimiento inhalatorio,
EMC - Anestesia-Reanimacin

Anestesia en ORL peditrica  E 36-618-A-50

Cuadro 1.
Principales factores implicados en la siopatologa del sndrome
de apnea del sue
no (segn [17] ).
Obstruccin de
las VAS

Enfermedades
favorecedoras

Anomalas del
tono farngeo

Hipertroa adenoamigdalina
Rinitis alrgica
Hipertroa de
cornetes
Desviacin
septal
Dismora
craneofacial

Acondroplasia
Sndrome de Apert
Sndrome de
BeckwithWiedemann
Reparacin de
paladar hendido
Sndrome de
Crouzon
Trisoma 21
Mucopolisacaridosis
Osteopetrosis
Papilomatosis
orofarngea
Sndrome de Pierre
Robin
Sndrome de Pfeiffer
Sndrome de
Prader-Willi
Sndrome de
Treacher Collins
Parlisis cerebral
Obesidad

Miastenia
Distroa muscular
Miopata

Cuadro 2.
Sntomas que pueden observarse en caso de sndrome de apnea
obstructiva del sue
no [17] .
Sintomatologa nocturna

Sntomas diurnos

Su hijo tiene dicultades

respiratorias durante el
sue
no?
Ronca?
no agitado?
Tiene un sue
Se despierta por la noche?
Respira con dicultad?
Le ha observado apneas?
Duerme en posicin
inhabitual? (P. ej., con la
cabeza extendida)
Suda mientras duerme?
Respira por la boca?
Le preocupa la respiracin
de su hijo por la noche?

Tiene problemas
conductuales o de
concentracin?
Tiene un crecimiento
normal?
Hay antecedentes
familiares de SAOS, de
muerte sbita del lactante
o de otros fenmenos de
riesgo vital?

SAOS: sndrome de apnea obstructiva del sue

no.

el tratamiento por un anestesista peditrico experimentado y el uso de la mascarilla facial en comparacin con
la intubacin traqueal [9] . Por ltimo, la persistencia del
riesgo respiratorio en el postoperatorio inmediato (13%
de complicaciones respiratorias al despertar) justica una
monitorizacin tras el procedimiento (en sala de vigilancia postoperatoria [SVPO]), cuya duracin debe adaptarse
no.
al estado clnico del ni

Sndrome de apnea del sue

no
Se trata de una obstruccin parcial o completa de las
no, que provoca
vas areas superiores (VAS) durante el sue
no. Los
hipoxemia, hipercapnia y una alteracin del sue
factores responsable del sndrome de apnea obstructiva
no (SAOS) pueden ser anatmicos, neuromuscudel sue
lares o incluso qumicos (p. ej., reujo gastroesofgico)
(Cuadro 1). Entre los otros factores favorecedores tambin
hay que citar el asma, las infecciones frecuentes de las VAS,
los antecedentes de prematuridad y la raza negra [10, 16, 17] .
La prevalencia del sndrome en la edad peditrica es del
1,2-5,7% [18, 19] y puede llegar al 8,4% si hay antecedentes familiares [20, 21] . La deteccin del SAOS se basa en una
serie de sntomas (Cuadro 2). La conrmacin del diagnstico de SAOS y la evaluacin de su gravedad se basan
en la polisomnografa. El SAOS se denomina leve si el
ndice de apneas/hipopneas (IAH) (en nmero por hora)
es menor de 15, moderado si es de 15-30 y grave si es
mayor de 30. Sin embargo, el acceso a esta exploracin

es limitado, debido al escaso nmero de laboratorios de

no, y menos del 5% de los ni
nos se
exploracin del sue
somete a ella [22] . Se ha propuesto usar la pulsioximetra
nocturna cuando no se dispone de polisomnografa, pero
su negatividad no descarta el diagnstico [23] . La escala oximtrica de McGill (MOS) permite denir cuatro clases de
gravedad creciente (Cuadro 3). La clase 4 es la que tiene un
mayor riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias [24] . En caso de SAOS grave, con hipoxemia crnica
(con o sin hipercapnia), la repercusin cardiopulmonar
puede causar hipertensin arterial pulmonar (HTAP) y disfuncin ventricular derecha. La HTAP se observa en el 3%
nos con hipertroa amigdalina y en el 20% de
de los ni
nos menores de 7 a
nos con SAOS [25] . Por tanto, en
los ni
el SAOS grave, se debe solicitar una ecografa cardaca.
Si no existen criterios de gravedad, el SAOS no suele
modicar el tratamiento anestsico [5] . En el caso contrario, se debe optimizar el estado fsico preoperatorio del
paciente y prever las complicaciones, sobre todo intraoperatorias (en especial las dicultades de ventilacin con
mascarilla y la intubacin difcil). El tratamiento preoperatorio puede consistir en un tratamiento ortodncico,
prdida de peso en caso de obesidad (infrecuente en la
infancia), prescripcin de un antihistamnico no sedante
(loratadina, 5 mg [una cucharada de jarabe] una vez al da
nos menores de 30 kg) o de un corticoide en aerosol
para ni
nasal (uticasona, 50-100 g/12 h) [10] . El uso de una ventilacin no invasiva est indicado si existen repercusiones
cardiovasculares o previsin de un SAOS persistente en el
postoperatorio [5] . Se puede emplear una premedicacin
ansioltica, salvo en el SAOS grave [26] .
La fase postoperatoria es un perodo de riesgo de complicaciones en la que se han identicado factores de
riesgo (Cuadro 4) [27] . Las complicaciones respiratorias
se producen sobre todo durante las primeras 24 horas
y justican una monitorizacin postoperatoria estrecha

Cuadro 3.
no y la probabilidad de intervenciones
Escala oximtrica de McGill (MOS) relacionada con la gravedad del sndrome de apnea del sue
teraputicas mayores postoperatorias [24] .
Puntuacin de
la escala MOS

1
2
3
4

Gravedad del SAOS

Normal
SAOS leve
SAOS moderado
SAOS grave

ndice
Nmero de episodios de desaturacin nocturnos
apnea/hipopnea
(n. /h)

4,1
12,6
13,3
39,9

SpO2
<90%

SpO2
<85%

SpO2
<80%

<3
3
3
3

0
3
>3
>3

0
0
3
>3

Intervencin
teraputica
mayor (%)

3
5
9
20

SAOS: sndrome de apnea obstructiva del sue

no; SpO2 : pulsioximetra.
EMC - Anestesia-Reanimacin

E 36-618-A-50  Anestesia en ORL peditrica

Cuadro 4.
Factores de riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias en los pacientes con sndrome de apnea obstructiva del
sue
no [27] .
Edad < 2 a
nos y/o peso < 15 kg
Retraso del crecimiento (peso < percentil 5 para la edad)
Obesidad (IMC > 2,5 DE o > percentil 99 para la edad y el
sexo)
Parlisis cerebral grave
Hipotona o enfermedad neuromuscular (moderada o grave)
Dismora craneofacial signicativa)
Mucopolisacaridosis
Sndromes asociados a una intubacin difcil
Enfermedades concurrentes signicativas (p. ej., cardiopata
congnita, ASA 3)
SAOS grave
ASA: escala de la American Society of Anesthesiologists; DE: desviacin
estndar; IMC: ndice de masa corporal; SAOS: sndrome de apnea
no.
obstructiva del sue

(en una SVPO o unidad de vigilancia continua), lo que

contraindica la ciruga ambulatoria. En el 20% de los
casos, el SAOS persiste en el postoperatorio inmediato y
puede durar incluso varios das. La analgesia postoperatoria debe ser multimodal y dar prioridad a los analgsicos
no morfnicos. Si se prescriben analgsicos morfnicos, su
administracin debe ajustarse.

Manejo de las vas areas e intubacin

difcil
El manejo de las vas areas en ORL peditrica combina
los problemas de la anestesia en ORL y de la anestesia
peditrica. En ORL, la localizacin del lecho quirrgico
hace que el anestesista no tenga un acceso libre a la cabeza
del paciente. Por otra parte, la localizacin intrabucal
del lecho quirrgico de algunas intervenciones quirrgicas plantea el problema del riesgo de inhalacin de
sangre. Estos dos elementos hacen que se valoren diferentes opciones.
El mantenimiento del paciente con mascarilla facial
slo se concibe en las intervenciones cortas, que no
requieran material voluminoso ni un campo quirrgico
rigurosamente estril. Las intervenciones en las que se
puede usar este tipo de manejo son, por ejemplo, la
colocacin de drenajes transtimpnicos (DTT). Debido
a que la mascarilla facial no ofrece ninguna proteccin
mecnica de las vas areas contra la obstruccin, el mantenimiento del paciente en ventilacin espontnea (VE)
puede ser aconsejable, lo que supone administrar los
morfnicos con prudencia. Por tanto, aunque se puede
no con la mascarilla facial y permite una
mantener al ni
ganancia de tiempo para algunas intervenciones, requiere
una buena cooperacin con el cirujano, as como una
cierta costumbre. Como es evidente, en estas condiciones la colocacin de una va venosa perifrica (VVP) es
indispensable para poder administrar frmacos de urgencia. Tambin es imprescindible disponer de un carro de
intubacin cerca y adecuado para el paciente, as como
de aspiracin traqueal. El uso de la mascarilla larngea
plantea ms o menos los mismos problemas que el mantenimiento con mascarilla facial. Aunque permite que el
anestesista tenga las manos libres durante la intervencin, requiere una profundidad de anestesia mayor y,
sobre todo, expone a dicultades de ventilacin en caso
de desplazamiento intraoperatorio. A pesar de todo, un
estudio comparativo ha mostrado una calidad de exposicin quirrgica comparable a la lograda en un paciente
intubado, sin aumento del riesgo de inhalacin. Estos
elementos hacen que pueda estar indicada en la amigdalectoma, en el caso de equipos experimentados [28, 29] .

La intubacin traqueal se recomienda para la mayora de

las intervenciones en ORL peditrica. Permite evitar los
problemas relacionados con la obstruccin alta de la va
area y administrar oxgeno al paciente incluso en caso
de laringoespasmo. La posicin del tubo debe controlarse tras su insercin y despus de la colocacin, sobre
todo si se emplea un rodillo, debido a la cortedad de la
trquea infantil y al riesgo de intubacin selectiva. Su jacin debe ser rigurosa para evitar la extubacin accidental
nos. La intubacin se debe reaintraoperatoria bajo los pa
lizar mediante un tubo con baln para reducir los riesgos
de inhalacin [30] . La presin de inado del baln debe
controlarse y mantenerse al nivel mnimo que permita
ventilar sin fugas, sobre todo si se usa protxido de nitrgeno [30] . La eleccin entre un tubo estndar y un tubo
exo metlico debe sopesarse, sabiendo que el primero
puede acodarse y que la mordedura del segundo es un
riesgo clsico que obliga a la reintubacin de urgencia.
nos, la intubacin difcil imprevista es excepcioEn los ni
nal. En la literatura, su incidencia est poco documentada:
oscila del 1 al 7% segn las cohortes [31, 32] . La intubacin
tambin puede verse dicultada por:
las caractersticas subyacentes: SAOS y obstruccin de
las VAS en la induccin, infeccin de las VAS y HRB,
dismora facial de diversos sndromes (Pierre Robin,
Crouzon, Apert, etc.);
la afeccin: hipertroa amigdalina, estenosis subglno (CE) inhalado,
tica, traqueomalacia, cuerpo extra
etc.;
los factores predictivos habituales de intubacin difcil
en pediatra: dismora facial, distancia tiromentoniana
menor de 15 mm en los recin nacidos, de 25 mm en
nos menores de 10 a
nos,
lactantes y de 35 mm en los ni
no y un
una abertura bucal menor de tres dedos del ni
ronquido nocturno con o sin SAOS [33] .
Cualquier departamento de anestesia debe contar con
un rbol de decisiones que guiar a los equipos en el
manejo de una intubacin difcil. Un rbol de decisiones de este tipo se propone en el artculo Anestesia del
no de la EMC [34] . En las situaciones
lactante y del ni
extremas (imposibilidad de ventilar y de intubar), aunnade una seguridad
que la proximidad de cirujanos ORL a
considerable, pues garantiza la posibilidad de intubacin
con broendoscopia y de una traqueotoma de urgencia,
los anestesistas debern dominar las tcnicas de rescate
simples (Fastrach, intubacin con broendoscopio, videolaringoscopia) o ms complejas (traqueotoma percutnea
nos menores de
o puncin cricotiroidea) [35] . En los ni
no adecuado, por lo
30 kg, no existe un Fastrach de tama
que debe utilizarse la mascarilla larngea. Si esto fracasa,
se debe garantizar la oxigenacin; puede ser necesario
recurrir a la oxigenacin transtraqueal, aunque es difcil
de realizar, incluso peligrosa, en la laringe de los lactantes
peque
nos [36] .
El uso de la curarizacin para facilitar las condiciones
de exposicin sigue siendo controvertido en pediatra,
sobre todo porque pocas veces es necesaria en ORL (ciruga endoscpica larngea, microciruga del odo medio)
y puede que incluso est contraindicada (monitorizacin
intraoperatoria del nervio facial, por ejemplo). No se plantea en caso de estmago lleno, pero se debe evaluar de
forma individualizada en las dems indicaciones.

Estudio preoperatorio de la hemostasia

Se ha debatido durante mucho tiempo la necesidad de
una exploracin sistemtica de la hemostasia en la fase
preoperatoria de una ciruga ORL. Sin embargo, las recomendaciones formalizadas recientes de expertos indican
que: Se recomienda no prescribir de forma sistemtica
un estudio de la hemostasia en todos los pacientes en
quienes la anamnesis y la exploracin fsica no hagan sospechar un trastorno de la hemostasia, con independencia
EMC - Anestesia-Reanimacin

Anestesia en ORL peditrica  E 36-618-A-50

del grado ASA, del tipo de intervencin y de la edad de

nos que no hayan
los pacientes, a excepcin de los ni
adquirido la marcha (grado 1) [37] . Esto implica que la
anamnesis de los progenitores debe ser detallada y precisa, en busca de antecedentes personales y familiares de
anomalas clnicas y biolgicas de la hemostasia. Cuando
no no ha adquirido la edad de la marcha o si la
el ni
anamnesis y/o la exploracin fsica plantean dudas, se
debe determinar preferentemente el TCA (tiempo parcial de tromboplastina activada), hemograma completo
y plaquetas. Si es necesario, la exploracin de la funcin
plaquetaria se realizar mediante el anlisis con un PFA100 (analizador de la funcin plaquetaria); el tiempo de
hemorragia ya no est indicado. Cuando el estudio de la
hemostasia muestra anomalas, se debe controlar; si sigue
siendo anmalo tras el control, es indispensable consultar
con un especialista en hematologa.

Modalidades de hospitalizacin
Hay que dar prioridad al tratamiento ambulatorio. Las
recomendaciones de la Socit Francaise dAnesthsie
et de Ranimation (SFAR), indican que la hospitalizanos mayores de 3 meses
cin ambulatoria es posible en ni
nacidos a trmino y despus de las 60 semanas de edad
nos nacidos prematuros.
posconcepcional en los ni
La analgesia debe ser multimodal, inicindose en el quirfano y continundola al volver al domicilio [38] . Ningn
analgsico contraindica el alta del paciente el mismo da,
aunque se debe dar prioridad a los analgsicos de escaln I,
como el paracetamol y los antiinamatorios no esteroideos (AINE), que se pueden asociar al paracetamol [39] .
Entre los AINE, se puede emplear el ibuprofeno por va
oral (10 mg/kg/8 h o 7,5 mg/kg/6 h) o el ketoprofeno por
va i.v. (1 mg/kg/6-8 h; autorizacin de comercializacin a
nos, pero con posibilidad de usarlo a partir de 1 a
no
los 15 a
segn las recomendaciones de la AFSSAPS [39] ); en cambio,
el cido nimico por va rectal no se recomienda, debido
a que tiene una biodisponibilidad muy baja, y se preere el
diclofenaco rectal debido a un perl farmacocintico ms
favorable [39] . En caso de dolor persistente, la codena en
jarabe (0,5-1 mg/kg/4-6 h, sin superar los 6 mg/kg, a partir
no) e incluso la nalbuna i.v. (0,2 mg/kg/4 h en
de un a
bolo i.v. lento o 1,2 mg/kg/24 h por va i.v. continua) puenadirse antes de recurrir a la morna (dosis de carga
den a
de 0,1 mg/kg seguida de 0,025 mg/kg/5 minutos segn la
nos mayoescala de dolor y los signos de sobredosis; en ni
res de 20 kg: dosis de carga de 2 mg y bolo de 0,5 mg si es
necesario). Hay que esperar al menos una hora antes de
dar de alta al paciente.
Las condiciones del alta se han redenido recientemente en unas nuevas Recomendaciones formalizadas de
no haya reaexpertos: ya no es til esperar a que el ni
nudado la alimentacin ni a que haya orinado [40, 41] . En
cambio, para permitir el alta, siempre es necesario que
se cumplan las siguientes condiciones: estabilidad de los
parmetros hemodinmicos, ausencia de hipertermia, de
hemorragias, de nuseas o de vmitos, as como analgesia oral ecaz. Para el trayecto del regreso al domicilio, se
nante si
recomienda la presencia de un segundo acompa
no es menor de 10 a
nos [42, 43] .
el ni

Nuseas y vmitos postoperatorios

Las nuseas y vmitos postoperatorios (NVPO) son una
complicacin postoperatoria que se considera banal tras la
ciruga ORL, pero ocasionan una incomodidad considerable a los pacientes. Su morbilidad es baja, pero suponen un
sobrecoste signicativo, dado que son la primera causa de
hospitalizacin imprevista, tras una ciruga que se prevea
ambulatoria. La incidencia de las nuseas est subestinos cuando no se acompa
nan de vmitos,
mada en los ni
porque se expresan con dicultad. De forma global, se
EMC - Anestesia-Reanimacin

considera que las NVPO afectan a alrededor del 30% de los

pacientes [44] y que suponen el 77% de las complicaciones
postoperatorias [45] .
Los factores de riesgo de NVPO son los antecedentes
personales de vmitos postoperatorios o de cinetosis, la
nos (con
reinyeccin de morfnicos, la edad superior a 3 a
nos), una duracin de la
un riesgo mximo a los 6-13 a
anestesia mayor de 45 minutos y algunas cirugas (estrabismo, timpanoplastia, amigdalectoma) [46] . Por tanto, la
ORL peditrica supone un riesgo especial de NVPO en los
ni
nos
La prevencin de las NVPO comienza por la identicacin de los pacientes de riesgo, lo que se basa en una
escala cuya nalidad es estandarizar la estrategia preventiva. Las escalas utilizadas en adultos no pueden aplicarse
nos [47] , pero se han propuesto otras ms adapa los ni
tadas (POVOC [48] y VPOP [46] ). La prolaxis requiere a
continuacin la adaptacin del protocolo de anestesia,
dando prioridad a la anestesia locorregional e intravenosa
y evitando el protxido de nitrgeno, los halogenados
y los morfnicos. Por ltimo, en los pacientes considerados de alto riesgo, la estrategia de prevencin implica
una administracin prolctica de antiemticos de forma
nos son la dexaintraoperatoria. Los ms usados en los ni
metasona (150 g/kg) [49, 50] y los setrones, en especial
el ondansetrn (100-150 g/kg) [51] . El droperidol es la
nica butirofenona usada (20-50 g/kg). Su ecacia est
demostrada, pero presenta algunos efectos secundarios
dependientes de la dosis, sobre todo las discinesias extrapiramidales [52] . La asociacin de dos molculas tiene una
ecacia superior a la monoprolaxis [53, 54] . Por ltimo,
slo hay un estudio que haya evaluado la asociacin de
tres antiemticos (ondansetrn, dexametasona y metoclonos. Sin embargo, no permite establecer
pramida) en los ni
conclusiones, debido a unos sesgos metodolgicos considerables [55] .El tratamiento curativo de las NVPO que
aparecen en ausencia de antiemtico o pese a la prolaxis
con este consiste en ondansetrn o droperidol en las mismas dosis que en la prolaxis, siempre que se respete un
intervalo de 6 horas entre las tomas.

 Anestesia
Amigdalectoma
En
Francia,
se
realizaron
alrededor
de
38.000 amigdalectomas y/o adenoidectomas en 2011,
segn los datos del Programme de Mdicalisation des
Systmes dInformation (PMSI), de las que un 72% fueron
por hipertroa amigdalina (asociada o no a una hipertroa adenoidea). El promedio de edad de los pacientes
nos. El nmero medio de intervenciones
era de 5,9 3,6 a
realizadas fue de 1,3, lo que demuestra que la amigdalectoma suele asociarse a otra intervencin. Aunque
en ocasiones se considera banal, la amigdalectoma se
sigue asociando a una morbimortalidad no despreciable,
debido sobre todo a sus complicaciones respiratorias,
nos, las
hemorrgicas o incluso a las NVPO. En los ni
indicaciones principales son el SAOS y las infecciones
amigdalinas recidivantes [56] . En Francia, la SFAR, la
Association des Anesthsistes Ranimateurs Pdiatriques
dExpression Francaise (ADARPEF) y el Club dAnesthsie
Ranimation en ORL (CARORL) se han asociado en el
contexto de una conferencia de expertos denominada
Anestesia para la amigdalectoma peditrica, para
formular las recomendaciones referentes a la amigdalectoma. Lo esencial de las informaciones que se presentan a
continuacin proviene de esta conferencia de expertos [5] .
La induccin se puede realizar por va inhalatoria o
intravenosa, dependiendo del grado de obstruccin de las
VAS por la hipertroa amigdalina. En caso de amgdalas
obstructivas, la induccin intravenosa parece preferible
y ms ecaz, porque no depende de las condiciones

E 36-618-A-50  Anestesia en ORL peditrica

0,2

Dosis total de
morfnicos (mg/kg)

0,15

0,1

0,05

SpO2 < 85 %

SpO2 > 85 %

Figura 3. Impacto de la gravedad del sndrome de apnea obstructiva (evaluado en funcin de la magnitud de la desaturacin
nocturna) sobre el consumo de morfnicos postoperatorios [59] .
SpO2 : pulsioximetra.

ventilatorias durante la induccin [5, 57] . Para evitar la obstruccin de las VAS durante la induccin, se recurre al uso
de presin espiratoria positiva (PEP), la subluxacin de
la mandbula, la elevacin del mentn y la insercin de
una cnula orofarngea [58] . El procedimiento es doloroso
y justica la inyeccin de un morfnico (p. ej., sufentanilo, 0,3 g/kg) en la induccin y comenzar una analgesia
multimodal desde la fase intraoperatoria, evitando la
prescripcin de AINE (debido a un riesgo hemorrgico
supuestamente mayor).
Los pacientes con SAOS tienen menos necesidad de
morfnicos y una mayor sensibilidad a ellos [59] , por lo que
se deben reducir las dosis y ajustar el efecto de los opiceos
desde el peroperatorio (Fig. 3). Un estudio ha demostrado
una disminucin franca de las complicaciones respiratonos
rias en el postoperatorio de la amigdalectoma (en ni
clasicados MOS4) mediante la disminucin de la dosis y
el ajuste de los morfnicos de forma intra y postoperatoria,
asociada a la administracin de dexametasona intravenosa durante la induccin y de atropina [60] . La intubacin
traqueal es el mtodo que permite el control ptimo de las
vas areas [5, 61] . Un tubo con baln (clsico o preformado)
se ja en posicin medial. Es obligatorio comprobar su
no en posicin de
situacin correcta tras colocar al ni
Rose e introducir el separador de Boyle-Davis. La intubacin nasotraqueal carece de utilidad [62] . Algunos equipos
emplean una mascarilla larngea, pero limita el campo
de accin del cirujano, expone al riesgo de inhalacin
de sangre y puede desplazarse durante la intervencin
en el 4-11% de los casos, segn las series [61] . Las Recomendaciones para la prctica clnica en la amigdalectoma
peditrica no la aconsejan [63] . La prolaxis antibitica sistemtica no ha demostrado ser de utilidad y se plantea
caso por caso [64] . Debido a que la amigdalectoma es
una intervencin especialmente emetizante, requiere una
prevencin intraoperatoria de las NVPO mediante dexametasona asociada a ondansetrn, as como unos aportes
hidroelectrolticos apropiados (solucin salina isotnica
con bajo contenido de glucosa), que se perfunde segn la
regla de 4-2-1. A pesar de una hemostasia quirrgica
cuidadosa, las hemorragias orofarngeas pueden persisno totalmente
tir. La extubacin debe realizarse con el ni
despierto, tras la aspiracin suave de las secreciones y
no, se
hemorragias orofarngeas. Una vez extubado el ni
coloca en posicin lateral de seguridad y se lleva a la SVPO.
La monitorizacin postoperatoria en la SVPO es obligatoria. Permite garantizar la ecacia de la analgesia y la
ausencia de hemorragias antes del paso a la unidad de hospitalizacin. El dolor postoperatorio puede ser intenso,
con un mximo hasta el da 3 y una duracin de alrededor de una semana [5, 65] . En el postoperatorio inmediato,

el paracetamol y un morfnico con ajuste de dosis son los

tratamientos de referencia, tras lo que se pasa a una asociacin de un analgsico de escaln II (codena, tramadol)
y paracetamol. La hidratacin intravenosa que cubra las
no se contina hasta la reanudanecesidades bsicas del ni
cin ecaz de la ingesta de lquidos, tras lo que se retira la
perfusin. No existe un consenso sobre el plazo para reanudar la alimentacin: si no existen hemorragias, suele
respetarse un perodo de dos horas para los lquidos y de
seis horas para los slidos. No se recomienda ningn rgimen alimentario especial. El cirujano verica la ausencia
de hemorragia antes del alta de la SVPO y antes del alta
denitiva.
Las complicaciones postoperatorias son excepcionales
pasada la 8.a hora postoperatoria [66] . La proporcin de
hemorragias es de alrededor del 0,1% antes de la 8.a hora y
del 1,4% en las primeras 24 horas. Por tanto, salvo en circunstancias especiales (p. ej., SAOS grave), no es preciso
continuar la hospitalizacin pasada la 8.a hora [67] . La hospitalizacin ambulatoria, que es lo ms frecuente, debe
convertirse en una hospitalizacin convencional ante la
mnima complicacin [63] .

Adenoidectoma
Se trata de un procedimiento corriente en ciruga peditrica, pues el 25% de las anestesias en ORL se realizan para
una adenoidectoma con o sin miringotoma [1, 2] . Su principal indicacin es la obstruccin permanente de las VAS y
la dicultad principal del tratamiento de estos pacientes se
debe a que casi siempre estarn acatarrados. Sin embargo,
las complicaciones postoperatorias son infrecuentes. La
hemorragia es excepcional, pero puede deberse a una
hipervascularizacin de los tejidos en respuesta a la inamacin crnica o a un trastorno de la hemostasia no
diagnosticado [68] . Desde el punto de vista prctico, la
intervencin se realiza bajo anestesia general clsica. La
rapidez de la operacin permite el uso de un morfnico de
accin corta (alfentanilo) y del mantenimiento mediante
un gas halogenado. En la actualidad, las VAS se deberan
asegurar mediante intubacin traqueal [69, 70] . Los anglosajones emplean una intubacin sistemtica desde hace
nos. La mascarilla larngea puede utilizarse, pero satis50 a
face peor las exigencias de la anestesia en ORL peditrica:
campo quirrgico reducido que debe compartirse con
el separador de Boyle-Davis, necesidad de movilizar la
cabeza del paciente en caso de mirintogoma asociada,
hermeticidad reducida frente a las hemorragias orofarngeas, etctera. De hecho, en todos los estudios donde se
utiliza la mascarilla larngea en ORL, se observa una mayor
incidencia de complicaciones respiratorias y/o ventilatorias, que suelen asociarse a la colocacin del separador de
Boyle-Davis, lo que obliga a la conversin a un tubo de
intubacin traqueal hasta en el 15% de los casos [7174] . Es
probable que todo esto explique por qu un estudio sobre
la prctica ha demostrado que, en Francia en 2010, slo un
7% de los anestesistas utilizan la mascarilla larngea para
esta intervencin [75] . Aunque an se utiliza el mantenimiento con mascarilla facial, ya no debera emplearse en
la actualidad [75] . Por otra parte, las indicaciones de la adenoidectoma han evolucionado hacia un tratamiento ms
nos, cuando la obstruccin rinofarntardo, hacia los 6-7 a
gea es mayor y la intubacin resulta imprescindible [69] .
La colocacin de una VVP es imprescindible. Sin
embargo, el estudio sobre la prctica realizado en Francia en 2010 ha revelado que slo se utilizaba en el 68%
de los pacientes operados de adenoidectoma [75] . El tema
de la VVP ha sido objeto de un intercambio de cartas
en la revista Annales Francaises dAnesthsie et de Ranimation (AFAR) [7679] . Algunos expertos consideran que no
nos durante una
est justicado colocar una VVP en los ni
anestesia inhalatoria pura para intervenciones cuya duracin es menor que lo que se tarda en colocar la VVP [78, 79] .
EMC - Anestesia-Reanimacin

Anestesia en ORL peditrica  E 36-618-A-50

Por el contrario, otros autores consideran que es indispensable, porque su ausencia puede retrasar la administracin
de frmacos de urgencia, como en caso de parada cardaca [77] . En la prctica peditrica cotidiana, en caso de
induccin inhalatoria, la VVP se coloca en la mayora de
no anestesiado.
los casos con el ni
El tratamiento postoperatorio presenta pocas o ninguna
peculiaridad. El dolor postoperatorio es moderado (menos
intenso que tras la amigdalectoma) y el paso a la analgesia
nos
oral debe ser ms precoz, porque la mayora de los ni
son candidatos a una hospitalizacin ambulatoria [80] .

Miringotoma
La miringotoma consiste en la incisin quirrgica del
tmpano, con el objetivo de disminuir la presin en el
odo medio secundaria en la mayora de las ocasiones a
la acumulacin de un lquido inamatorio (otitis serosa).
narse de la insercin de un DTT, que queSuele acompa
dar jado al tmpano despus de la cicatrizacin. Esto
mantiene abierta la incisin y permite la salida de las
secreciones del odo medio. Debido a que la otitis seromucosa suele ser secundaria a una infeccin crnica de
las VAS, la miringotoma se asocia con mucha frecuencia
a una adenoidectoma. Cuando se realiza de forma aislada, el procedimiento para la miringotoma y colocacin
de DTT dura menos de 15 minutos y conlleva pocas complicaciones intraoperatorias [81] . Se realiza bajo anestesia
general. Aunque an existe controversia, la colocacin
no se anesde un DTT parece imprescindible [82, 83] . El ni
tesia por va inhalatoria y despus se mantiene en VE con
mascarilla. No parece que el mantenimiento con propofol sea til en cuanto a la reduccin de las NVPO [84] . El
mantenimiento con un halogenado, usando una mezcla
de oxgeno-protxido de nitrgeno al 50/50, facilita el
procedimiento al abombar el tmpano, pero su empleo
debe acordarse con el cirujano. La incisin es poco dolorosa, pero la inyeccin previa de un morfnico de corta
duracin de accin permite garantizar la inmovilidad del
no [85, 86] .
paciente y mejora la calidad del despertar del ni
No est indicado el uso de una prolaxis antibitica sistemtica. La analgesia postoperatoria se logra mediante el
paracetamol y AINE [87] . La hospitalizacin ambulatoria es
lo habitual [2] .

Figura 4.

Cuerpo extra
no intrabronquial: gancho de nodriza.

estos pacientes debe ser tranquilo para evitar movilizar el

injerto, por lo que es indispensable anticipar la analgesia
postoperatoria, comenzando si es preciso la administracin de la morna desde el quirfano.

Urgencias ORL
Hemorragia
postadenoidectoma/amigdalectoma
Tanto si es precoz como tarda, la reintervencin
quirrgica por una hemorragia postadenoidectoma o
amigdalectoma requiere el mismo manejo anestsico. La
hipovolemia debe evaluarse y compensarse antes de la
induccin anestsica. El anestesista debe disponer de una
tarjeta de grupo y de bsqueda de anticuerpos irregulares
no; se debe avisar al banco de sangre. Se
actualizada del ni
no tiene el estmago lleno, por lo
debe considerar que el ni
que debe efectuarse una induccin de secuencia rpida [5] .

Cuerpo extra
no intrabronquial

Ciruga del odo medio

Abarca varias intervenciones (timpanoplastia, neurinoma, colesteatoma, mastoidectoma), pero slo se
detallarn algunos puntos comunes esenciales respecto
a la realizacin de la anestesia. El acceso quirrgico se
efecta a travs del conducto auditivo externo o bien por
una incisin retroauricular para reclinar el pabelln auricular. Este acceso expone al riesgo de lesin del nervio
facial, de modo que es til emplear un estimulador nervioso intraoperatorio para localizar su trayecto, pero esto
impide la curarizacin intraoperatoria. Sin embargo, la
inmovilidad del paciente es esencial, sobre todo porque se
trata de una microciruga, por lo que debe efectuarse una
analgesia profunda, que tiene adems la ventaja de reducir las hemorragias, que son muy molestas, pues ocultan
con rapidez el campo quirrgico, ya de por s reducido.
La hipotensin controlada mediante la administracin
de un vasodilatador o betabloqueante cada vez se utiliza
menos y tiende a sustituirse por las tcnicas que asocian
un hipntico (intravenoso o inhalatorio) con remifennas ayudas para
tanilo [88] . Suelen necesitarse otras peque
reducir estas hemorragias y mejorar la visualizacin del
campo quirrgico, como el uso de una premedicacin con
un agonista 2 adrenrgico (p. ej., clonidina), la disminucin de la presin venosa al nivel del lecho quirrgico
mediante una posicin proclive de 15 o la inltracin con soluciones de con adrenalina. El despertar de
EMC - Anestesia-Reanimacin

Es la primera causa de fallecimiento por accidente

nos menores de 1 a
no. Su extraccin es
domstico en los ni
ms urgente cuando causa asxia o si representa un peligro por su forma (Fig. 4) o su composicin (p. ej., pila). Si el
ni
no mantiene una VE ecaz, se debe esperar a pasarlo al
quirfano y no intentar maniobras de extraccin, incluso
no presenta asxia,
aunque tenga tos. En cambio, si el ni
se requieren maniobras de extraccin inmediatas (maniobra de Heimlich adaptada a la edad, laringoscopia vigil,
traqueotoma de rescate, etc.).
Se debe informar a los progenitores de los riesgos anestsicos de una induccin urgente, sobre todo porque el
riesgo de inhalacin gstrica es elevado en este contexto,
en el que las VAS no se habrn asegurado durante el procedimiento. El uso de un broncoscopio rgido no permite
la intubacin traqueal. En la medida de lo posible y de
acuerdo con el ORL, deben respetarse los plazos de ayuno.
Se debe buscar una complicacin mecnica en las pruebas
de imagen, si estn disponibles (neumotrax, neumomediastino, atelectasia, atrapamiento gaseoso, etc.). Las
radiografas simples suelen conrmar la presencia del CE,
pero no todos son radiopacos. Estas pruebas complementarias no deben retrasar nunca el tratamiento de un CE
mal tolerado. La broendoscopia inicial permitir localizarlo. La tomografa computarizada (TC) o la resonancia
magntica (RM) se reservan en la actualidad a la bsqueda
de CE antiguos. La broncoscopia virtual mediante TC se
est evaluando en la actualidad en varios estudios [89, 90] ,

E 36-618-A-50  Anestesia en ORL peditrica

sin embargo, parece poco probable que permita evitar

sistemticamente el uso de la broendoscopia para conrmar el diagnstico de CE.
La prioridad durante todo el procedimiento es la oxino no tolera el decbito,
genacin del paciente. Si el ni
la induccin se realiza en posicin sentada. En todo
momento, la cooperacin entre el anestesista y el ORL
debe permitir que se interrumpa el procedimiento para
no si se produce una desaturacin excereoxigenar al ni
siva. Toda la dicultad de la anestesia se relaciona con
la ausencia de proteccin de las VAS durante una gran
parte del procedimiento. Durante la exploracin con el
broendoscopio, la oxigenacin se realizar a travs de
una mascarilla facial con un oricio o tras la intubacin
traqueal, si la localizacin del CE lo permite. Durante
la broncoscopia rgida, la oxigenacin se lleva a cabo a
travs del canal lateral o por la colocacin de un tubo
no est en VE. No existe ningn
nasofarngeo si el ni
estudio que haya demostrado la superioridad de una anestesia inhalatoria o intravenosa [91] . El objetivo consiste en
garantizar una anestesia bastante profunda para disminuir el riesgo de laringoespasmo. En la mayora de los
casos, tras la induccin, una primera laringoscopia permitir anestesiar la glotis con un aerosol de lidocana
(2-3 mg/kg) para reducir las reacciones por la estimulacin gltica. Con independencia del modo ventilatorio
escogido, se trata de una ventilacin con fugas. Por tanto,
uno de los lmites de la anestesia inhalatoria es la dicultad de mantener una profundidad de la anestesia estable
debido a las variaciones de los parmetros ventilatorios y
de la fraccin inhalada de gas halogenado. Por tanto, la
ventaja de la anestesia intravenosa es el mejor control de
su profundidad. La anestesia exclusivamente intravenosa
con propofol y remifentanilo podra permitir mantener
la VE [92] , lo que evitara la contaminacin del quirfano
y del personal con los gases anestsicos [93] . En la medida
de lo posible, se preere mantener la VE hasta asegurarse
no puede ventilarse con mascarilla. Para la
de que el ni
continuacin del procedimiento, no se ha demostrado
la superioridad de la VE, tanto controlada como asistida
(Fig. 5) [94, 95] . El mantenimiento en VE presenta la ventaja
terica de limitar la movilizacin del CE, sobre todo si es
friable [95] . Adems, en estas condiciones, donde ni la espirometra ni la capnografa son interpretables, el principal
riesgo de la ventilacin mecnica es el barotraumatismo
(que se descarta en el postoperatorio mediante una radiografa de trax).
Si el CE se ha extrado con retraso, la inamacin de la
mucosa bronquial puede requerir la administracin de un
tratamiento con antibiticos y corticoides. En el postoperatorio, las medidas encaminadas a prevenir o reducir el
edema gltico secundario a las maniobras de extraccin
(humidicacin del aire inhalado, aerosol de Bompard o
corticoterapia oral y reintubacin en las formas graves)
son tiles [96] . El edema gltico puede aparecer en la hora
posterior al procedimiento, es mximo a las 4 horas y suele
desaparecer en 24-48 horas. En caso de extraccin de un
CE asfctico, la monitorizacin en la SVPO debe ser prolongada, debido a la posibilidad de un edema pulmonar a
vacuo en las 6 horas posteriores al procedimiento y hasta
las 24 horas postoperatorias.

Enfermedades infecciosas ORL

Absceso retrofarngeo
Suele producirse como complicacin de una faringitis.
no presenta ebre,
Desde el punto de vista clnico, el ni
alteracin del estado general con deshidratacin, tortcolis, disfagia, sialorrea y un cuadro de obstruccin de las
vas areas ms o menos grave. La TC cervical permite establecer la indicacin de drenaje quirrgico cuando muestra
una coleccin inaccesible al tratamiento mdico exclusivo [97] .
La fase preoperatoria consta de:

la evaluacin precisa del estado de hidratacin. Estos

ni
nos suelen tener ebre alta (por lo general, mayor
de 39 C), disfagia desde hace varios das (con dicultad, incluso ausencia, de alimentacin) y, por tanto,
a menudo estn deshidratados. Por tanto, es til la
reposicin vascular (10 ml/kg de cristaloide) antes de
la induccin anestsica;
es difcil realizar una evaluacin del riesgo de intubacin difcil. Se relaciona sobre todo con la modicacin
de la anatoma de la faringe debida al absceso, con desviacin de la glotis y de la trquea. Un anlisis detallado
de las pruebas de imagen permite evaluar este riesgo.
La existencia de tortcolis no es un dato informativo,
porque suele desaparecer con la anestesia general.
La induccin anestsica se caracteriza por un riesgo de
rotura del absceso, espontnea o durante la intubacin,
cuya consecuencia es una inhalacin del contenido del
absceso, que conlleva un riesgo de neumopata grave que
compromete el pronstico vital [97] . Por tanto, la introduccin de la pala del laringoscopio y, despus, del tubo de
intubacin, requieren la mxima prudencia.
El tratamiento antibitico emprico, administrado por
va intravenosa, se comienza en el quirfano y se contina durante varios das. Debe cubrir las bacterias
anaerobias (Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium y Peptostreptococcus spp.), as como los Streptococcus del grupo A,
Staphylococcus aureus y Haemophilus inuenzae. Ms de
dos tercios de los abscesos profundos del cuello contienen microorganismos productores de betalactamasas [97] .
Se debe evaluar el capital venoso y, en ocasiones, ser
preciso colocar un catter venoso central.
Tambin existe un riesgo de dicultad respiratoria
secundaria de origen obstructivo, que puede retrasar la
extubacin o dar lugar a la reintubacin postoperatoria.
Esta obstruccin se relaciona con el edema farngeo postoperatorio, que se puede observar incluso si se ha evacuado
el absceso. Esta dicultad puede preverse cuando se evalan las pruebas de imagen preoperatorias (luz farngea
no intuprcticamente virtual) y obliga a mantener al ni
nalar
bado y ventilado 24-48 horas. Por ltimo, hay que se
que estos abscesos retrofarngeos pueden complicarse con
una mediastinitis.
Absceso periamigdalino
nos y
Este cuadro es infrecuente en menores de 10 a
supone el 30% de los abscesos de los tejidos blandos de
la cabeza y del cuello. Durante la consulta de anestesia, se
deben buscar una alteracin del estado general (deshidratacin) y las enfermedades concurrentes asociadas, que
debern tratarse antes de la induccin. Hay que buscar
de forma sistemtica los factores de riesgo de intubacin
difcil especca de las caractersticas del paciente: en la
exploracin endobucal se puede observar la presencia de
edema y de agrandamiento del pilar anterior del velo del
paladar, as como una desviacin contralateral de la vula;
suele existir un trismo asociado, debido a la inamacin
de los maseteros. La sialorrea es frecuente e indica una obstruccin de la conuencia aerodigestiva. La disnea slo se
observa en los casos excepcionales de emones bilaterales. Se suele asociar a sialorrea. En la etapa preoperatoria,
las pruebas de imagen no se realizan de forma sistemtica, pero son necesarias si el trismo impide la exploracin
no es menor de 5 a
nos, si se sospecha
endobucal, si el ni
una extensin local o si la puncin no produce una mejora clnica.
La induccin anestsica se realiza mejor en presencia
nar al anestesista en previsin
del ORL, que debe acompa
del riesgo de intubacin difcil. La induccin inhalatoria
o intravenosa debe permitir mantener una VE hasta que
se compruebe la posibilidad de ventilacin con mascarilla. En caso de disnea o de sialorrea, la broendoscopia
puede mostrar el obstculo. El trismo puede requerir una
curarizacin, pero no siempre se puede reducir. Se puede
producir una neumopata por inhalacin debido a la
EMC - Anestesia-Reanimacin

Anestesia en ORL peditrica  E 36-618-A-50

VE

Figura 5. Comparacin de las complicaciones

nos intradurante la extraccin de cuerpos extra
bronquiales segn el modo ventilatorio: ventilacin
espontnea (VE) o ventilacin controlada (VC) o asistida (VA) [94] . SpO2 : pulsioximetra.

VC o VA

Bradicardia

Hipotensin

Hipercapnia

SpO2 < 90 %
0

10
Porcentaje

15

Puntos esenciales
Muchos ni
nos sometidos a intervenciones ORL
presentan hiperreactividad bronquial y/o un sndrome de apnea obstructiva del sue
no (SAOS).
Los pacientes con hiperreactividad bronquial
tienen un riesgo mayor de complicaciones respiratorias (laringo y broncoespasmo, desaturacin,
etc.), que puede reducirse mediante la preparacin preoperatoria, incluidos sobre todo los
betamimticos.
Los pacientes con SAOS tienen un riesgo mayor
de intubacin difcil y de complicaciones respiratorias, y sus necesidades de morfnicos son menores.
La preparacin especca y un estudio de la repercusin cardaca derecha en la fase preoperatoria,
asociados a la continuacin de la ventilacin no
invasiva y a una monitorizacin en una unidad de
vigilancia continua en el postoperatorio contribuyen a reforzar la seguridad en las formas graves.
Con independencia del procedimiento ORL y de
su duracin, la colocacin de una va venosa es
obligatoria, pues permite inyectar los frmacos de
urgencia.
El control de las vas areas es una preocupacin
constante, debido a que el acceso a la cabeza del
paciente suele ser reducido y a que la intervencin
puede realizarse sobre las vas areas. En tal caso,
la cooperacin con el ORL es esencial para garantizar el mantenimiento de la permeabilidad de las
vas areas, que se basa en la intubacin traqueal
mediante un tubo con baln.
La hospitalizacin ambulatoria cada vez es ms
frecuente para las intervenciones ORL habituales,
salvo si las caractersticas del paciente (enfermedades concurrentes graves) lo impiden. En este
contexto, es fundamental prevenir las nuseas y
vmitos postoperatorios, que son muy frecuentes
en esta ciruga, as como programar el paso de los
analgsicos a la va oral.

intubacin traqueal si se stuliza la mucosa abscedada.

Por lo general, la extubacin se realiza en el postoperatorio inmediato. El tratamiento antibitico, que se inicia por
va intravenosa, se contina por va oral durante 10 das
(amoxicilina-cido clavulnico o, en caso de alergia a
las penicilinas, cefotaxima o ceftriaxona y metronidazol).
La administracin de una dosis nica de corticoides no
aumenta el riesgo de evolucin desfavorable [98] . Los AINE
EMC - Anestesia-Reanimacin

20

deben prohibirse, porque aumentan el riesgo de evolucin

hacia una celulitis. Hay que tener en cuenta la posibilidad
de deshidratacin mientras persista la disfagia.
Epiglotitis
Debe considerarse un emn de la regin supragltica. Suele ser secundaria a una infeccin por H. inuenzae
tipo B. Su inicio es sbito y evoluciona con rapidez. El
ni
no se presenta de forma espontnea con la boca abierta
en posicin sentada, con disnea inspiratoria y bradipnea
causante de hipoxia e hipercapnia. La complicacin ms
temida es la parada cardiorrespiratoria sbita. Mientras
no se asegure la va respiratoria, est prohibido acostar al
ni
no, realizar una exploracin endobucal o estimularlo.
Por tanto, la colocacin de una va venosa o la extraccin de muestras de sangre deben diferirse en la medida
de lo posible. Todos los equipos realizan una intubacin
orotraqueal de forma sistemtica. El material de intubacin difcil debe estar inmediatamente disponible, al igual
que el material de traqueotoma de urgencia. El tubo traqueal debe tener un dimetro inferior al determinado
no. La intubacin la reapara la edad o el peso del ni
liza un anestesista experimentado y en presencia de un
ayudante para su intervencin inmediata. El ORL debe
estar presente o inmediatamente disponible. La intubacin traqueal se realiza en posicin sentada, idealmente
con broendoscopia, tras una preoxigenacin seguida de
la induccin inhalatoria con sevourano. La extubacin
se efecta despus de 12-24 horas sin ebre, siempre que
haya desaparecido la inamacin de la epiglotis, lo que se
comprueba mediante laringoscopia o con broendoscopia o bien por la aparicin de una fuga alrededor del tubo
de intubacin.

 Conclusin
La anestesia en ORL peditrica suele realizarse en ni
nos
nos, para procedimientos que en la mayora de
de 1-4 a
las ocasiones son sencillos y cortos. Sin embargo, puede
suponer un autntico desafo para el mdico debido a las
caractersticas del paciente (enfermedades concurrentes
asociadas, SAOS grave, HRB, infeccin reciente de las vas
areas), al tipo de intervencin (en especial si se realiza
sobre las vas areas) o por la interaccin de ambos factores, lo que tiene un efecto sinrgico sobre la aparicin de
complicaciones, en especial respiratorias. En estos casos
ms difciles es cuando la cooperacin entre el anestesista
y el ORL es fundamental.

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F. Benabbes-Lambert, Chef de clinique assistant.

N. Salvi, Praticien hospitalier.
Dpartement danesthsie-ranimation et Samu de Paris, Hpital NeckerEnfants-Malades, 149, rue de Svres, 75743 Paris cedex, France.
G. Orliaguet, Professeur des Universits, praticien hospitalier (gilles.orliaguet@nck.aphp.fr).
Dpartement danesthsie-ranimation et Samu de Paris, Hpital NeckerEnfants-Malades, 149, rue de Svres, 75743 Paris cedex, France.
APHP, Universit Paris Descartes, 149, rue de Svres, 75743 Paris cedex 15, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Benabbes-Lambert F, Salvi N, Orliaguet G. Anestesia en ORL
peditrica. EMC - Anestesia-Reanimacin 2014;40(1):1-12 [Artculo E 36-618-A-50].

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Algoritmos

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Ilustraciones
complementarias

Videos/
Animaciones

Aspectos
legales

Informacin
al paciente

Informaciones
complementarias

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clinico

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