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INNOVACIONES Y PERSPECTIVAS EN EL MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CON SNDROME

CARDIOMETABLICO
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Mdulo 2:
Epidemiologa
Hasta 25% de la poblacin general no obesa y no diabtica tiene resistencia a la insulina de
proporciones similares a las que se encuentra en diabetes mellitus tipo 2 (DM2), de tal
manera que estos individuos no diabticos tienen un riesgo ms elevado de desarrollar DM2.
Por otro lado, esta poblacin presenta un riesgo de hasta tres veces ms de presentar un
infarto agudo al miocardio y dos veces ms de morir secundario a estos eventos al
compararse con la poblacin sin SMet.
Por consiguiente, la obesidad no era considerada como un tema de relevancia para el
mundo en desarrollo (ahora calificados ms apropiadamente como pases de bajo y
mediano ingreso), cuando fue evaluada por primera vez como un problema importante al
inicio de los aos 1970s, en EUA, por Bray y colaboradores en los informes Fogarty y por el
Departamento de Salud del Reino Unido/Consejo de Investigacin Mdica. Estos informes se
enfocan simplemente en la investigacin de la obesidad, su definicin, sus comorbilidades y
sus implicaciones para la salud.
Desde hace aos, las compaas de seguros mdicos se han interesado en evaluar los riesgos
reales de la obesidad y el exceso de peso era una discapacidad reconocida, particularmente
cuando se presentaba en adultos jvenes.
La Compaa de Seguros de Vida Metropolitana (Metropolitan Life Insurance Company), en
EUA construy tablas en donde se especificaban los pesos apropiados para diferentes tallas
en hombres y mujeres por separado. Posteriormente dicho enfoque se simplific calculando
el ndice de Quetelet, es decir, peso en Kg/ talla en m2, ahora conocido como el ndice de
masa corporal (IMC). Se concluy que existe un incremento progresivo en riesgo con el
aumento de peso y que la obesidad en la vida adulta temprana era una desventaja
considerable. Se mantuvo el mismo ndice, tanto para hombres como para mujeres, pero
pas casi una dcada antes de que se concluyera que los IMCs de 20 a 24.9 deberan
considerarse normales y que la obesidad se estaba convirtiendo en un problema de salud
pblica considerable que guarda una relacin clara con un sin nmero de enfermedades,
particularmente la diabetes mellitus, la hipertensin arterial (HTA) y la enfermedad
cardiovascular (ECV).
Hace aproximadamente quince aos, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) evalu cmo
clasificar de la mejor manera a nios y adultos como desnutridos u obesos y, como parte de
este nuevo anlisis, fueron observados los problemas tanto de sobrepeso como de bajo peso

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en Amrica Latina y en algunos otros pases en vas de desarrollo utilizando los lmites
propuestos para IMC normal de 18.5-24.9 kg/m2.
Esto deriv en la primera Consulta de Expertos en Obesidad de la OMS, en 1997, durante la
cual la OMS destac el hecho de que la obesidad era ahora el problema no reconocido ms
importante de salud pblica a nivel global. El criterio para el IMC normal en el rango de 18.524.9 se mantuvo para todas las edades.
La revaloracin de la OMS demostr que el riesgo de muerte por ECV en relacin con el IMC
es ms claro que el riesgo relativo para todas las causas de muerte.

2.1 Prevalencias de sobrepeso y obesidad en Mxico y el mundo.

La informacin ms nueva sugiere que existen alrededor de 1.7 billones de adultos con
sobrepeso u obesidad, de los cuales ms de 600 millones son obesos. Diferentes regiones
varan notablemente en sus prevalencias. Por ejemplo, en el Continente Americano, tanto en
el Norte como en el del Sur, se observan altas tasas de sobrepeso y obesidad. Igualmente es
el caso de las regiones de Europa del Este y en el Medio Oriente, las mujeres tienen
prevalencias de sobrepeso y obesidad mayores a las norteamericanas.
Enseguida fue la poblacin masculina la que empez a presentar una ganancia de peso
mucho mayor que la observada en los nios y jvenes. Sin embargo, con el desarrollo
creciente de la economa, la poblacin femenina de alto nivel socioeconmico fue la que
present una disminucin en sus tasas de sobrepeso y obesidad. Hoy en da muchos de los
pases en vas de desarrollo han experimentado una transicin epidemiolgica completa, de
manera que las tasas ms altas de sobrepeso y obesidad se encuentran en las regiones de
bajo y muy bajo nivel socioeconmico, como en el Reino Unido, EUA y Mxico.
En Estados Unidos de Amrica, los datos de la NHANES de 1999-2010, la prevalencia del
SMet disminuy de 25.5% a 22.9%. Durante este periodo la prevalencia de
hipertrigliceridemia fue de 24.3% y de hipertensin arterial de 24.0%. Por otro lado la
prevalencia de hiperglicemia tuvo un incremento de 12.9% a 19.9%, as como la
circunferencia de cintura de 45.4% a 56.1%. Sin embargo estas prevalencias varan de
acuerdo al gnero y raza/etnicidad.
En Mxico las ltimas estadsticas son de la Encuesta nacional de salud y nutricin
(ENSANUT) 2012, donde se reporta un prevalencia de obesidad de un 37.5% en mujeres y
26.8% en hombres. En el caso de la hipertensin arterial, la prevalencia increment entre los
aos 2006-2012 de 30.8% a 31.5%. En hombres siendo la prevalencia de 33.3% y en mujeres
de 30.8%. Por ltimo la prevalencia de hipercolesterolemia fue de 13%, 11.7% en hombres y
14.1% en mujeres.

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2.2 Enfermedad cardiovascular: el IMC en relacin a la morbilidad.

Hoy en da las enfermedades cardiovasculares dominan como la principal causa de muerte en
el mundo. Adems de acelerar la muerte prematura, causan un impacto negativo en la salud
y la calidad de vida de estos pacientes que necesitan llevar un tratamiento de por vida para
su hipertensin, hipercolesterolemia, DMT2 y otras comorbilidades. As como un mayor
nmero de hospitalizaciones, un retiro temprano debido a limitaciones y dificultades en su
desempeo laboral.
De acuerdo a datos arrojados de diversos estudios de cohortes principalmente provenientes
de EUA, Canad y Europa. Aproximadamente de 900,000 adultos de 57 estudios, el riesgo de
muerte se vio incrementado cuando el IMC sobrepas el punto de corte clsico de 25.0 y con
las tasas de mortalidad ms bajas, en ambos sexos, si el IMC se encontraba entre 22.5-25.0.
Por cada incremento de cinco unidades en el IMC, pasar del lmite alto normal de 25.0 a ser
justo obeso con un IMC de 30, existe un incremento del 30% en la mortalidad general, pero
del 40% en muertes por enfermedad cardiovascular, del 120% en muertes por DMT2, del
60% en muerte por causas hepticas, del 80% en muertes por causas renales, del 10% en
muertes por cncer y del 20% en muertes por causas respiratorias.
La circunferencia de la cintura, junto con una medicin de colesterol HDL bajo, presin
arterial elevada, y una capacidad afectada para manejar glucosa y cidos grasos (medidos
como glucosa en ayuno y triglicridos elevados) fueron propuestos por primera vez como
indicativos de una agrupacin de factores de riesgo denominado sndrome metablico. A lo
largo de los aos el sndrome metablico ha sido descrito con diversos nombres como el
sndrome X, sndrome de resistencia a la insulina, el sndrome de Reaven y el sndrome
plurimetablico.
Hoy en da se han publicado objeciones importantes que impugnan la validez del concepto
del sndrome metablico para que se garantice un anlisis coherente de informacin global,
referente a este problema, en un intento por sobrellevar toda la confusin, en especial los
diferentes enfoques sobre si un incremento en la circunferencia de la cintura era crucial o no.
Actualmente la Federacin Internacional de la Diabetes (IDF) ha cambiado sus polticas y
reconoci el enfoque de EUA de simplemente tener la medicin de cintura como uno de los
cinco posibles contribuyentes para el diagnstico del sndrome metablico aunque se han
mantenido con las mediciones ms bajas de circunferencia de cintura.
Cualquiera que sea la manera como se clasifique, las tasas de prevalencia del SMet en los
adultos mexicanos contina siendo muy alta, aunque an no se encuentran en los niveles
observados en los Estados Unidos. Es sobresaliente que el incremento en los niveles
promedio de colesterol en sangre ya haba ocurrido antes del ao 2000 y haban mostrado un

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incremento adicional para el ao 2006. Esto significa que la epidemia cardiovascular se est
intensificando en Mxico y produciendo un problema de salud pblica an mayor. Esto se
debe atribuir al contenido nutricional inapropiado: alto en grasas saturadas y posiblemente
en grasas trans, de nuevos alimentos que son introducidos a la dieta mexicana con el cambio
de este siglo. La prevalencia total del sndrome metablico en Mxico de 25-28% utilizando el
criterio de la ATPIII se compara con la prevalencia ponderada promedio del sndrome
metablico de los pases latinoamericanos de 24.9 (rango: 18.843.3) %. El sndrome
cardiometablico es ligeramente ms frecuente en las mujeres latinoamericanas (25.3%) que
en los hombres (23.2%), en contraste con la dominancia en Mxico del sndrome en
hombres. El grupo de edad con la prevalencia ms alta en Amrica Latina es tambin el de
50 aos o ms. Los componentes ms frecuentes del sndrome metablico en Amrica Latina
fueron niveles bajos de colesterol HDL (629 %) y obesidad abdominal (458%). El sndrome
metablico incrementa de 1.5 a 3 veces el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular
aterosclertica.

2.3 Las causas de obesidad en Amrica Latina

El primer anlisis nacional de la relacin entre dieta y obesidad se bas en datos muy
cuidadosamente recolectados por Brasil relacionados con el consumo de grasa total y
obesidad. A medida que cambiaba la dieta de los pobres a base de mandioca, maz y frijoles a
arroz, frijoles y manteca, y luego, en el grupo de mayor opulencia, a una combinacin de
trigo, arroz, aceite, carne y leche, el contenido de grasa de la dieta se elev de 7% a 35% del
total de la energa. As, a medida que aumentaba el contenido de grasa de la dieta, el IMC se
elevaba progresivamente.
Existe evidencia clara alrededor del mundo de que el contenido de grasa de la dieta, el cual
incrementa su energa densa, es un factor importante que afecta el desarrollo de obesidad y
hay evidencia nueva que muestra que los consumos de azcar, en particular los refrescos,
parecen eludir la habilidad del cerebro para regular el nmero de caloras consumidas. Los
intensos esfuerzos de la industria de alimentos para satisfacer la demanda primigenia de
grasa, azcar y sal, las cuales en trminos evolucionarios eran rarezas en la dieta, han,
desafortunadamente, satisfecho los gustos primitivos de la poblacin, pero al hacerlo, ha
precipitado la epidemia de obesidad, DM2, hipertensin y enfermedad cardiovascular, as
como varios tipos de cncer.
De acuerdo a la Organizacin de las Naciones Unidas para la Alimentacin y la Agricultura
(FAO) respecto a la malnutricin por exceso, al ao 2010 existan en Amrica Latina y el
Caribe 3.8 millones de menores de cinco aos con obesidad o malnutricin por exceso de
ingesta calrica y, en el caso de los adultos, se estima que para el ao 2015 la prevalencia de
malnutricin por exceso alcance a 39% del total de la poblacin mayor de 20 aos. La

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poblacin ms vulnerable a los efectos de la obesidad son principalmente los habitantes con
menores ingresos, en especial las mujeres y los nios.
De acuerdo a la FAO, en Amrica Latina y el Caribe los cereales constituyen la principal
fuente calrica, los que en promedio dan cuenta del 36% de la disponibilidad energtica. Una
mirada subregional permite observar que estos mantienen mayor importancia en Mxico y
Centroamrica, donde los cereales representan el 43% de las caloras disponibles, mientras
en el Caribe stos dan cuenta del 37% y en Sudamrica el 32%.
Podramos por lo tanto concluir que el uso de aceites vegetales y el consumo de comidas
rpidas con un alto contenido de grasa estn contribuyendo de manera importante a la
enorme carga de enfermedad en Amrica Latina, en donde el contenido de grasa en la dieta
an no es tan alto como en EUA. As, el contenido de grasa y de grasa saturada de la dieta
mexicana parece no haber alcanzado an los niveles de EUA, aunque datos recientes de
anlisis de lpidos de la Encuesta Nacional en el ao 2006 mostraron que una alta proporcin
de pacientes padecan de hiperlipidemia. Los niveles de HDL de los mexicanos pudieran
considerarse particularmente bajos pero esto pudiera reflejar, en parte, el alcance de la
adiposidad abdominal observada en Mxico, as como las muy modestas cantidades de
ejercicio que realiza una alta proporcin de los mexicanos que viven en las ciudades.
2.3.1 El papel de la inactividad fsica
Un factor de riesgo es un atributo o exposicin de una persona, que estn asociados a la
probabilidad de la ocurrencia de un evento, pudiendo ser modificables y no modificables. Es
bien reconocido que la falta de actividad fsica contribuye de manera importante a la
ganancia de peso y tambin aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular as como de
DM y algunos tipos de cncer, de manera que algunos especialistas en ejercicio argumentan
que la nica relacin de enfermedad con obesidad es, de hecho, la falta de actividad fsica y
que los incrementos en IMCs, como tales, son de poca importancia. Sin embargo, cuando se
estratifican los riesgos de exceso de IMC por niveles de inactividad fsica, se puede observar
que los riesgos de IMCs elevados en trmino de enfermedad cardiovascular estn presentes
aun cuando hay niveles altos de actividad fsica. De manera que tanto la actividad fsica
como una grasa corporal normal son importantes para prevenir la enfermedad
cardiovascular.
2.3.2 Determinantes sociales de la salud
En los ltimos dos o tres aos, la OMS se ha venido enfocando cada vez ms en las grandes
diferencias entre ricos y pobres, tanto dentro de un pas como entre pases. Se han
producido una serie de informes que muestran que la desigualdad engendra problemas a
todo lo largo del espectro de los asuntos de salud. Estos desarrollos bien establecidos,
valoran los efectos de las polticas sociales sobre la salud misma. Este tema es importante en

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el desarrollo no slo de la obesidad, sino en una serie de dificultades en muchas sociedades.

Esta cuestin ha sido identificada como la desigualdad de ingresos en y entre pases e
incluyen no solo las interacciones de la comunidad y las relaciones sociales en una localidad,
pero, a mayor desigualdad en la sociedad, mayores son los problemas mentales de salud y
mayor ser el uso de drogas como la herona. La salud fsica y la expectativa de vida tambin
estn relacionadas con la desigualdad, y las tasas de obesidad asimismo sern mayores en
sociedades desiguales. El rendimiento educacional igualmente se ver disminuido y existen
ms embarazos en adolescentes; es ms probable que la violencia domstica y general, as
como los encarcelamientos, se extiendan en sociedades desiguales. Ms an, la habilidad de
las personas para mejorar sus condiciones de vida y escalar socialmente se encuentra
daada.
Lo que realmente significa es que en una sociedad tan desigual como Mxico, con el Tratado
de Libre Comercio (NAFTA) acordado con EUA, las compaas de alimentos pueden usar a
Mxico como otro mercado redituable, en donde pueden verter grandes cantidades de
excedentes de grasa de su industria de la carne y exportar cualquier exceso de maz en forma
de jarabes de fructosa y otros alimentos baratos llenos de grasa y azcar. Mucho del exceso
de grasa y azcar ha sido producido por dcadas por subsidiarias Federales de EUA para la
produccin de grasa, aceites, azcar y maz; estos subsidios van a parar a grandes compaas
lucrativas.
Es bien sabido que las personas en Mxico y en todo el mundo, eligen sus alimentos basados
en el precio, la disponibilidad y, tambin, por el alcance de la mercadotecnia. Mientras ms
pobre es la gente, tiene una mayor conciencia de los precios, de manera que las personas
pobres en Mxico van a pasar por tiempos difciles a menos que puedan ser ayudados por los
doctores a crear su propio microambiente de alimentos de manera de que les sea posible,
entonces, hacer grandes esfuerzos para mantener una dieta baja en grasa, fructosa y otros
azcares refinados, a la vez de llevar una dieta baja en sal y que contenga abundante fibra,
como la tenan las dietas tradicionales tan comunes entre la gente de Mxico hace medio
siglo. Este tipo de dieta es an evidente entre los indios Pima de Mxico. Slo con una muy
buena dieta, en un ambiente bueno y propicio para hacer actividad fsica rutinaria podra un
grupo genticamente susceptible esperar evitar el desarrollo de obesidad.
Es posible concluir que, por los estudios ms recientes, que Amrica Latina, (includas las
tasas de obesidad de Mxico), no slo ya alcanz niveles alarmantes, sino que la tasa de
aceleracin de la obesidad tanto infantil como en el adulto, es de gran preocupacin. El
hecho de que las tasas de DM2 estn creciendo tan rpidamente y ahora impongan una
carga sustancial en la comunidad y los servicios de salud, est en consonancia con el
concepto de que los latinoamericanos, quiz por razones relacionadas con su mal estado
nutricional cuando eran nios, son especialmente sensibles a estas comorbilidades.

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Esto implica la necesidad de un cambio dramtico en las polticas de salud pblica en

Amrica Latina si los pases desearan evitar o, por lo menos, disminuir el avance tan rpido
de las oleadas de enfermedad y muerte prematura.
El reporte de la OECD tambin proporciona un anlisis costo-beneficio de las diferentes
opciones que demuestran, con evidencia muy clara, que es intil confiar en slo decirles a las
personas que cambien su dieta y hagan ms ejercicio. Se necesitan unas series de medidas
regulatorias para combatir, con efectividad, la crisis de obesidad que ya desbordan los
servicios mdicos en Mxico.

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CAMPUS VIRTUAL INTRAMED | CURSO: 11

INNOVACIONES Y PERSPECTIVAS EN EL MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CON SNDROME
CARDIOMETABLICO
DIRECTOR: DR. MELCHOR ALPZAR SALAZAR

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Copyright 2016 Dr. Melchor Alpzar Salazar. Todos los derechos reservados.