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Imagerie en
ophtalmologie
Coordination
Michel Puech
Conseiller scientifique
Jean-Jacques Saragoussi
DANGER
LE
PHOTOCOPILLAGE
TUE LE LIVRE
All rights reserved. No part of this publication may be translated, reproduced, stored in a retrieval system
or transmitted in any form or by any other electronic means, mechanical, photocopying, recording or
otherwise, without prior permission of the publisher.
2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex
www.elsevier-masson.fr
ISBN : 978-2-294-73702-2
e-ISBN : 978-2-294-73705-3
Raphal Amar,
Georges Baikoff,
Clinique Monticelli
88, rue du Commandant-Rolland, 13008 Marseille
Christophe Baudouin,
Guillaume Besombes,
CHRU de Lille
2, avenue Oscar-Lambret, 59000 Lille
Alexandre Denoyer,
Nathalie Deschamps,
Laurence Desjardins,
Institut Curie
26, rue dUlm, 75005 Paris
Thomas Desmettre,
Bndicte Dupas,
Adil El Maftouhi,
Jean-Rmi Fnolland,
VI
Edwige Forestier,
Cati Albou-Ganem,
Damien Gatinel,
Fondation Rothschild
2529, rue Manin, 75019 Paris
Isabelle Goemaere,
Belkacem Haouchine,
Jean-Pierre Hubschman,
Antoine Labb,
Yves Lachkar,
Laurent Laroche,
Romain Lez,
Fondation Rothschild
2529, rue Manin, 75019 Paris
Centre dexploration de la Vision Rueil
4, rue des Grandes Terres, 92500 Rueil-Malmaison
Hong Liang,
Marc Muraine,
CHU de Rouen
1, rue de Germont, 76000 Rouen
Vincent Pierre-Kahn,
Franois Perrenoud,
Michel Puech,
Jean-Paul Renard,
Jean-Franois Rouland,
CHRU de Lille
2, avenue Oscar-Lambret, 59000 Lille
Jean-Jacques Saragoussi,
Mickal Sellam,
Mat Streho,
Liem Trinh,
VII
Avant-propos
Chers amis, chers lves, chers confrres, il vous est offert de tenir entre vos mains
un bien remarquable ouvrage. Vous tonnerez-vous quil me soit fort plaisant
den partager avec vous le privilge et dapprcier au fil des pages ltonnante
aventure dont notre discipline fut lobjet depuis que lil sest offert limage.
Une aventure certes qui vous est contemporaine mais qui pour moi-mme et
ceux qui vous ont prcds prit lapparence au sein de notre discipline dun fait
quasi magique, substituant limaginable limage vritable de ce qui est. Lire enfin
sur celle-ci ce que naurait rvl en notre temps et avec ses artefacts quune
probable tude histologique. Ce livre que nous partageons en relate tous les prodigieux apports.
Il mest particulirement heureux de constater que linitiative de sa publication en
revient Michel Puech dont je puis mhonorer quil fut mon lve. Il le fut aussi
longtemps que dura ma prsence lHtel-Dieu. Savais-je quand il vint me demander de linscrire en notre facult parisienne quil serait non seulement le plus fidle,
le plus zl de ceux-l? Savais-je quil serait aussi lun des plus ingnieux? Le manipulateur talentueux des ondes chographiques, linventeur dchographes venir,
lauteur de brevets qui furent indment et cyniquement convoits, et ce titre le
rendant dautant plus attach ma personne. Savais-je enfin quil serait pour nous
tous en ses laboratoires celui qui validerait nos hypothses avec talent? Mais si je
le pus supposer une part de sa personne ne mapparut cependant que plus tard
celle qui fit de lui cet entrepreneur efficace, ce concepteur dune mdecine librale
modle, riche des atouts techniques les plus rcents. Au prix dinitiatives particulirement courageuses et non dpourvues dintentions charitables dont je fus et suis
le tmoin. Michel Puech en digne lve rend au centuple ce quil acquit auprs de
nous, comme en tmoigne ce beau livre et les sminaires annuels quil complte.
Aussi mest-il particulirement agrable de lui dire, en cette occasion qui mest
offerte, ma reconnaissance pour tout ce quil nous apporta et ma fidle affection.
Yves Pouliquen,
de lAcadmie franaise
Prface
Une volution? Non, une rvolution!
L'ophtalmologie, comme toute la mdecine, a connu en quelques dcennies de
trs profondes mutations : le microscope opratoire, les lasers, la phakomulsification, les implants intraoculaires, souples, monofocaux, puis vise rfractive, la
chirurgie rfractive aux lasers, excimer puis femtoseconde, de nouvelles thrapeutiques du glaucome, puis plus rcemment de la DMLA ou de l'dme maculaire
Tous ces progrs majeurs ont tour tour touch les diffrentes sur-spcialits de
l'ophtalmologie, mais aucune n'a profondment chang le visage de l'ensemble
de l'ophtalmologie comme le fait depuis 15 ans la rvolution numrique dans le
domaine de l'imagerie.
Explosive et tentaculaire par la multiplicit et la rapidit de ses progrs et de
ses amliorations, par ses multitudes de facettes et d'applications, elle ne laisse
en arrire aucune des disciplines de l'ophtalmologie. Du film lacrymal au nerf
optique, de la corne la macula, rien n'chappe l'imagerie moderne, nul ne
peut s'en passer pour traiter les maladies oculaires selon les rgles d'un art dfinitivement modernis.
Qui aurait pu imaginer cette immixtion, totale, incontournable et sans compromis, devant les ples images offertes par la microscopie confocale cornenne au
dbut des annes 1990, o les tracs approximatifs de la rtine, fournis par les
premiers OCT? Les progrs fulgurants de toutes les technologies d'imagerie et
d'analyse numrique, au service de toutes nos sur-spcialits, en ont fait des outils
indispensables, compltant ce que l'il le plus exerc ne saurait voir, identifiant
des mcanismes jusqu'alors invisibles, revisitant la smiologie et la physiopathologie de maladies que nous croyions si bien connatre.
Le danger pourrait mme tre de voir dans le futur la machine prendre le pas sur
le mdecin, la cellule numrique sur l'il, l'ordinateur sur le cerveau. Le fantasme
n'est pas totalement injustifi lorsque l'injection intravitrenne est indique par la
seule paisseur de la rtine ou quelque exsudation sous et mme dans la macula,
lorsque l'iridotomie est pratique sous le seul contrle de l'imagerie de l'angle,
le glaucomateux uniquement suivi l'OCT ou la dcision chirurgicale prise par
la simple mesure de l'opalescence cristallinienne. Les machines se sont immisces dans toutes nos activits, elles ont infiltr tous nos secteurs d'activit, elles
nous ont obligs nous rorganiser, investir dans des techniques de plus en
plus coteuses, regrouper les praticiens, dlguer certaines tches vers nos
collaborateurs orthoptistes, qui voient leur mtier changer profondment et dfinitivement, et mme dans bien des cas crer des plateaux techniques purement
XII
Prface
Introduction
M. Puech
Ophtalmologie en urgence
imagerie en coupe, par exemple par chographie, qui donne une approche plus
prcise de l'paisseur et de la structure interne de la lsion.
L'amlioration rgulire de la rsolution des systme d'imagerie donne accs
des structures microscopiques et permet des diagnostics plus prcoces, gage de
traitements plus efficaces.
Le choix pertinent du type d'imagerie adapt telle ou telle pathologie devient
un lment cl de l'aide au diagnostic clinique, mais aussi au suivi volutif. Toutes
les composantes anatomiques du globe oculaire peuvent bnficier d'un complment de diagnostic par imagerie.
1. Le film lacrymal, premier lment essentiel de la qualit de vision, fait l'objet
d'tudes par des systmes d'interferromtrie et d'aberromtrie qui permettent de
mieux comprendre la physiopathologie des syndromes secs et de mieux apprcier
l'importance de cette interface oculaire dans la limitation de la fonction visuelle
(figure I.1).
2. La corne par sa situation trs superficielle bnficie de diffrents moyens
d'exploration :
la topographie cornenne, par la mesure des rayons de courbure, permet le
diagnostic et le suivi des patients atteints de kratocone, des patients oprs
de chirurgie rfractive ou de greffe de corne,
la pachymtrie est un lment important du suivi cornen, soit dans le
cadre d'une hypertonie oculaire, d'une chirurgie rfractive, soit dans le cadre
d'une pathologie cornenne comme la cornea guttata. Les appareils OCT, les
topographes d'lvation et les appareils par ultrasons permettent cette mesure
de l'paisseur cornenne,
une approche plus qualitative de la corne peut tre obtenue par microscopie
confocale, pour l'analyse microscopique des diffrentes structures cornennes,
par microscopie spculaire, pour l'analyse de l'endothlium cornen (figure I.2)
et, par OCT et UBM, pour les images en coupe de la corne (figure I.3).
Introduction
Figure I.2. Imagerie plane de la corne avec des relevs en topographie cornenne de
rayons de courbure, en cartographie pachymtrique, en microscopie confocale et en
microscopie spculaire.
Figure I.3. Imagerie en coupe de la corne avec quantification d'un haze aprs LASIK,
analyse d'un anneau intracornen et surveillance d'une greffe cornenne postrieure.
Ophtalmologie en urgence
3. Le cristallin correspond au deuxime lment optique majeur du systme oculaire avec ses anomalies qui entranent souvent une limitation de la qualit de vision :
la perte de transparence du cristallin, ou son mauvais positionnement, peuvent
tre observs par chographie, UBM, Scheimpflug camra ou OCT (figure I.4),
les implants intra-oculaires peuvent bnficier d'une imagerie de contrle
soit, aprs chirurgie de la cataracte, soit aprs chirurgie par implantation
phake. Diffrents systmes optiques peuvent tre utiliss (OCT, Scheimpflug
camra), mais l'chographie par UBM donne une meilleure visualisation des
structures en arrire de l'iris (figure I.5).
Figure I.5. Imagerie par UBM d'un implant phake de chambre postrieure et par
OCT d'un plissement de la capsulaire postrieure d'un patient pseudophake.
Introduction
Ophtalmologie en urgence
Figure I.8. Clichs couleurs par mosaque et par imagerie grand champ avec images
en coupe par chographie de 20 MHz d'une dchirure de rtine et de diffrentes
membranes dcolles (DPV, rtinoschisis et dcollement de rtine).
Introduction
Figure I.10. Imagerie en coupe de la papille par OCT et chographie avec analyse
et mesure de l'excavation papillaire et de druses de la papille visibles en OCT et
chographie.
Les photographies couleurs sont trs utiles pour aborder les anomalies de coloration de la papille, soit par atteinte neurologique, soit par atteinte glaucomateuse,
soit par la prsence d'une lsion pigmente associe.
Les nouveaux dveloppements de l'angio-OCT laissent entrevoir une smiologie
revisite des atteintes papillaires (figure I.11).
Ophtalmologie en urgence
Introduction
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Ophtalmologie en urgence
Figure I.13. Imagerie plane de tumeurs oculaires avec des photographies couleurs,
des images en angiographie, en ICG et en OCT de face.
Introduction
rapide poussent de nouvelles organisations avec cration de plateaux techniques lourds, en matriel d'imagerie, par regroupement ncessaire de moyens.
L'acclration des connaissances et la multiplicit des approches par les diffrents
appareils d'imagerie nous incitent mieux matriser cette part importante de
notre activit quotidienne.
Ce livre est une synthse des diffrentes approches possibles de l'imagerie pour
chaque partie du globe oculaire avec l'objectif de prciser les indications et les
limites de chaque appareil.
Par une meilleure matrise de l'imagerie en ophtalmologie, il nous est possible
de dcouvrir des champs d'application nouveaux, de dcouvrir des anomalies
oculaire plus prcocement, de mieux comprendre la physiopathologie oculaire
et surtout de mieux expliquer nos patients les enjeux de notre action de suivi
ou de traitement.
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Ophtalmologie en urgence
Figure I.16. Exemples de ralit augmente pour guider un traitement par laser
maculaire et montrant la superposition d'une cartographie d'paisseur maculaire
par OCT en peropratoire lors d'une chirurgie maculaire.
CHAPITRE
Imagerie du film
lacrymal
C. Albou-Ganem, R. Amar
Points forts
L'analyse des dficits du film lacrymal par mesure d'osmolarit ou par
mesure de la composante lipidique permet une meilleure approche du
syndrome sec.
Limites
La scheresse oculaire est un mcanisme multifactoriel qui ncessite une
analyse complexe de diffrents facteurs en fonction du stade volutif.
Imagerie en ophtalmologie
2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
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Film lacrymal
Introduction
L'imagerie du film lacrymal est en volution rcente avec l'objectif de mieux quantifier la scheresse oculaire et de guider les rponses thrapeutiques possibles.
Les tests classiques pratiqus la lampe fente, comme le test de Schirmer qui
quantifie l'importance de la scrtion lacrymale totale, le break-up time (BUT) qui
donne une approche de la rsistance du film lacrymal l'vaporation, sont relays,
depuis peu, par des tests plus sophistiqus comme la mesure de l'osmolarit du
film lacrymal ou l'interfromtrie.
L'volution des techniques d'imagerie permet d'utiliser l'interfromtrie pour
quantifier l'paisseur de la couche lipidique du film lacrymal. Cette composante,
par rapport la composante aqueuse, est un lment essentiel pour la rsistance
du film lacrymal l'vaporation.
tion de la composition du film lacrymal [1, 2]. L'osmolarit du film lacrymal peut
tre mesure avec l'appareil TearLab.
La possibilit rcente d'analyser le film lacrymal avec une quantification de l'paisseur du film lipidique par interfromtrie semble apporter un lment utile dans
la comprhension des diffrents stades du syndrome sec.
Mthode de mesure
Le systme informatique capture et optimise le trac d'interfrence et affiche un
profil correspondant un codage de couleur d'interfromtrie qui est value
en units de couleur interfromtriques (UCI). Une UCI pour l'interfromtre
LipiView est dfinie comme le codage couleur rsultant du trac d'interfrence
constat la surface du film lacrymal. Les UCI mesures peuvent varier de 0 240,
avec une prcision d'1 UCI (1 UCI quivaut 1 nanomtre).
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Film lacrymal
Figure1.1. Analyse d'une couche lipidique qui reste dans les valeurs normales
(>100 nm).
Cette analyse peut tre standardise par un instrument de pression avec ressort
appel MGE (Meibomian Gland Evaluator) (figure1.5).
Le MGE exerce une pression calibre simulant la pression de l'orbiculaire lors de
l'occlusion palpbrale (1 g/mm2).
Quelques tudes ont montr une corrlation entre le nombre de glandes
fonctionnelles, mesure avec le MGE, et les symptmes de scheresse oculaire [5].
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Film lacrymal
L'apparition d'un syndrome sec oculaire se traduit le plus souvent par une augmentation de la frquence de clignement pour compenser la mauvaise qualit du
film lacrymal.
L'analyse de la frquence du clignement mais aussi de sa qualit permet une
meilleure approche de ce phnomne physiopathologique. Un clignement
de paupire incomplet peut laisser une partie du film lacrymal moins bien
recharge en lipides entretenant ainsi une frquence de clignement plus leve. La prise de conscience de cette malocclusion palpbrale lors du clignement peut faire proposer des mouvements de rducation du clignement
des paupires.
L'appareil LipiView permet de compter le nombre de clignements incomplets
sur la priode d'enregistrement et de visualiser le degr de mauvaise occlusion de
chaque clignement (figures1.6 et 1.7).
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Film lacrymal
Figure1.7. Aspect de clignement palpbral complet : sur le clich central, les deux
bords des paupires se rejoignent avec fermeture complte de la fente palpbrale.
D'autres interfromtres peuvent tre utiliss avec leurs spcificits respectives qui
sont dveloppes dans le chapitre suivant.
Conclusion
La qualit du film lacrymal est un lment important du confort visuel. La dtrioration du film lacrymal, comme dans les syndromes secs oculaires, entrane un
retentissement plus ou moins marqu sur la fonction visuelle, mais galement un
inconfort pouvant se rvler trs significatif pour le patient.
L'analyse de la qualit du film lacrymal avec sa composante lipidique reprsente
un lment important du bilan de scheresse oculaire. La possibilit de mesurer
l'paisseur de la composante lipidique du film lacrymal, d'analyser la scrtion des
glandes de Meibomius et de mieux comprendre la dynamique du clignement
palpbral reprsente des lments importants prendre en compte pour adapter
la rponse thrapeutique.
Rfrences
[1] Lemp MA, Bron AJ, Baudouin C, Bentez Del Castillo JM, Geffen D, Tauber J, etal. Tear osmolarity
in the diagnosis and management of dry eye disease. Am J Ophthalmol 2011; 151 : 7928.
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[3] Blackie CA, Solomon JD, Scaffidi RC, Greiner JV, Lemp MA, Korb DR. The relationship between dry
eye symptoms and lipid layer thickness. Cornea 2009; 28 : 78994.
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Film lacrymal
[4] Eom Y, Lee JS, Kang SY, Kim HM, Song JS. Correlation between quantitative measurements of tear
film lipid layer thickness and meibomian gland loss in patients with obstructive meibomian gland
dysfunction and normal controls. Am J Ophthalmol 2013; 155 : 110410.
[5] Korb DR, Blackie CA. Meibomian gland diagnostic expressibility : correlation with dry eye symptoms and gland location. Cornea 2008; 27 : 11427.
CHAPITRE
2
Aberromtrie
et film lacrymal
A. Denoyer, N. Deschamps, C. Baudouin
Points forts
Le film lacrymal, premire interface entre lair et la corne, conditionne de
faon importante les proprits optiques oculaires.
Limites
Laberromtrie dynamique est une mthode dvaluation rcente et en
dveloppement.
Imagerie en ophtalmologie
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Film lacrymal
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Film lacrymal
Aberromtre de Shack-Hartmann
Ces analyseurs du front d'onde regroups sous le terme d'aberromtrie rflective
sortante sont les plus couramment utiliss en ophtalmologie. Une grille de rayons
monochromatiques parallles entre eux est projete puis rflchie sur la rtine.
Un capteur capable d'analyser ces rayons leur sortie dtermine leur disposition
par rapport la grille initiale. Les dviations enregistres permettent de calculer la
dformation du front d'onde.
Aberromtre de Tscherning
Dans l'aberromtre de Tscherning, un rayon monochromatique balaie l'aire
maculaire en reproduisant une grille. Un capteur synchrone analyse directement
en temps rel la position du reflet rtinien de ce rayon entrant (aberromtrie
entrante). Ce systme prsente quelques avantages, notamment l'augmentation
de la plage dynamique d'analyse et la possibilit d'une analyse en temps rel, permettant de faire varier l'accommodation du sujet au moyen d'un stimulus rfractif
ou visuel, plus adapte l'examen du presbyte.
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Film lacrymal
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Film lacrymal
Population
Autres
mthodes
Double passage
Benito, 2011 [10]
20 SS/
18 tmoins
BUT, Schirmer
Monts-Mico,
2005 [11]
20 tmoins
20 tmoins
20 SS/20
tmoins
20 porteurs
de lentilles
Sack-Hartmann
BUT,
Contrastes
La dgradation de la qualit
de vision correspond la rupture
du film lacrymal chez les porteurs
de lentilles
Vido-topographie antrieure
Goto, 2003 [15]
48 tmoins
BUT
Szczesna, 2011
[14]
12 SS/22
tmoins
Interfromtrie
Aberromtrie + topographie
Monts-Mico,
2004 [6]
20 tmoins
Orbscan
Denoyer, 2012
[12]
40 SS/40
tmoins
BUT,
OSDI
Les lignes en gras/italiques correspondent aux tudes comparatives incluant des patients atteints de scheresse
oculaire. BUT : break-up time, SS : syndrome sec oculaire.
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Film lacrymal
Interfromtrie
L'interfromtrie vise diviser en deux un faisceau incident dans le but d'tudier
au final le dcalage de rception du signal, aprs rflexion sur la surface tudie.
L'valuation principale est la mesure de l'paisseur de la couche lipidique. L'il
du patient est positionn devant une source de lumire blanche. La lumire de
la source d'illumination traverse le film lacrymal, se reflte puis est capture par
une camra de trs haute dfinition. La lumire renvoye travers l'objectif de la
camra forme un trac d'interfrence dsign sous le nom d'interfrogramme.
L'paisseur du film lacrymal est observe sous la forme d'une gamme de couleurs
qui se refltent lorsqu'une source de lumire blanche est dirige sur la surface
oculaire. Les OCT actuels utilisent notamment ce principe d'interfromtrie pour
l'tude de l'paisseur des structures de l'il (rtine, corne, fibres optiques). Les
tracs de l'interfrogramme rendent compte du clignement et de sa frquence
par les ruptures des tracs. L'analyse de l'examen de l'tirement du film lacrymal
sur la surface cornenne aprs chaque clignement est galement possible en
cas d'analyse dynamique avec capture vido. Dans leurs tudes, Szczesna et al.
dcrivent l'interfromtrie comme une technique trs prcise, notamment dans
la dtection du syndrome sec. Ils dmontrent que c'est aux alentours de 8
9 secondes aprs le clignement que les mesures du film lacrymal sont les plus discriminantes entre un groupe atteint de syndrome sec et un groupe contrle [14].
Perspectives d'avenir
Le tableau2.2 dtaille les avantages et les inconvnients de ces diffrentes techniques d'examen; en dfinitive, seuls certains topographes et certains aberrromtres sont utilisables en pratique clinique. Nous avons rcemment propos
Faisabilit
Efficacit pour
l'valuation de la
scheresse
Cot
Aberromtrie
Excellente, bonne
sensibilit
+++
Topographie/
vido-krato
scopie
Correcte, excellente
si enregistrement
vido
+ ++
Excellente, sensible
et spcifique
Conclusion
L'aberromtrie apparat comme l'examen non invasif de choix d'tude du film
lacrymal et de son impact sur la qualit de vision. En effet, il est facilement utilisable en pratique clinique, reproductible et a prouv son efficacit dans de nombreuses tudes pour l'aide au diagnostic de syndrome sec ainsi que l'valuation de
sa svrit. Il est par ailleurs ralisable dans les conditions normales de clignement,
ce qui est un avantage lors de l'examen du patient atteint de scheresse oculaire.
En pratique clinique, l'adaptation des logiciels pilotant les aberromtres pourrait
permettre au praticien de quantifier, lors de la consultation, la svrit de la scheresse et de ses consquences sur la qualit de vision, afin de mieux valuer la
symptomatologie du patient et d'y rpondre en adaptant la prise en charge. En
parallle, la dfinition de nouveaux biomarqueurs de svrit pour la scheresse
oculaire demeure un enjeu majeur pour la ralisation d'tudes cliniques multicentriques et donc pour l'industrie pharmaceutique. Il est fortement probable que
les futures confrences de consensus portant sur la scheresse oculaire valideront
ces nouveaux indices aberromtriques pour la dfinition mme de la pathologie
et l'valuation objective et ncessaire de son impact l'chelle de l'individu et de
la socit.
Rfrences
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subcommittee of the International Dry Eye Workshop (2007). Ocul Surf 2007; 5 : 7592.
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International Dry Eye Workshop (2007). Ocul Surf 2007; 5 : 93107.
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Film lacrymal
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while driving. Am J Ophthalmol 2013; 156 : 1849.
CHAPITRE
3
Topographie cornenne
et dpistage du
kratocne
D. Gatinel
Points forts
La topographie cornenne reprsente le mode le plus courant de dtection du kratocne.
Limites
Malgr de nombreux indices proposs pour la dtection des kratocnes
dbutants, les formes frustres peuvent rester en de de la limite de
dtection par la topographie cornenne.
Imagerie en ophtalmologie
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Corne
Introduction
Le kratocne est dfini comme une dystrophie cornenne idiopathique caractrise par une ectasie et un amincissement progressif non inflammatoire de la
corne. L'origine de cette affection est inconnue, mme si certains de ses facteurs de risque ont t identifis. Le diagnostic de formes avres et tardives de
kratocne ne pose gnralement pas de problme pour la topographie cornenne qui traduit, de manire loquente, la dformation du dme cornen. En
revanche, le dpistage des formes prcoces et cliniquement silencieuses (formes
infracliniques) demeure plus problmatique. Ce dpistage revt une importance
particulire dans certaines circonstances cliniques comme le bilan propratoire
en chirurgie rfractive (la prsence d'une forme infraclinique de kratocne est
une contre-indication la ralisation d'un LASIK), l'tude des sujets apparents
un patient atteint de kratocne ou le bilan d'un astigmatisme volutif.
La topographie cornenne est actuellement l'examen cl du dpistage prcoce
du kratocne mais certaines techniques d'imagerie complmentaires comme
la topographie par cohrence optique haute rsolution (OCT HR), ainsi que
la mesure des proprits biomcaniques de la corne, devraient apporter des
lments supplmentaires pour tayer le diagnostic d'une forme dbutante de
kratocne.
Indications
Le kratocne est une affection dont le diagnostic s'effectue gnralement au cours
des premires dcennies de l'existence. L'ge moyen de dcouverte du kratocne
tait de 27,3 9,5 annes selon Zadnik etal. [1]. Ceci suggre l'existence d'un ge
d'installation plus prcoce de la maladie, et une progression initiale rapide [2]. Chez
les apparents de premier degr d'un patient atteint, le risque d'tre atteint de kratocne est multipli par 15 67; certaines formes familiales de kratocne ont
t clairement identifies [3]. La ralisation d'une topographie cornenne doit tre
accomplie de manire relativement prcoce. La prsence d'un terrain atopique est
plus frquemment retrouve chez les patients atteints de kratocne que chez les
sujets exempts de cette affection [4, 5]. Les frottements oculaires rpts sont galement indiscutablement incrimins chez les patients atteints de kratocne. Le
sex-ratio est en faveur d'une prdominance masculine de l'affection, du moins dans
ses formes prcoces [6]. De nombreuses affections gnrales, comme la trisomie
21, ont t associes un risque accru de kratocne.
La constatation d'un astigmatisme volutif en magnitude chez un enfant, adolescent ou un adulte jeune, en particulier quand celui-ci prsente une variation
de son axe, passant par exemple d'une orientation directe oblique puis inverse,
est une indication la ralisation d'une topographie cornenne. L'unilatralit ou
l'asymtrie des axes de l'astigmatisme (rduction de l'nantiomorphisme) entre
les yeux droit et gauche est un lment qui doit renforcer la suspicion.
Topographie cornenne
La topographie cornenne est un examen incontournable qui trouve dans le
dpistage des formes prcoces de kratocne une de ses principales indications.
L'tude en topographie spculaire (analyse informatise du reflet cornen antrieur du disque de Placido) fournit des informations limites la face antrieure
de la corne (figure3.1). Longtemps considr comme l'examen de choix pour le
Figure3.1. Reflet spculaire d'une mire de Placido (topographe : OPDScan III, Nidek,
Japon). La dformation avec rduction de la circularit des mires est flagrante.
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Corne
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Corne
Figure3.6. Carte Orbscan effectu sur l'il gauche d'un patient prsentant un
kratocne volu de l'il droit.
Les indices topographiques de dtection (Placido) de Klyce et Maeda sont ngatifs
(topographie spculaire OPDscan III). L'il gauche prsente une forme infraclinique
prcoce de kratocne, o l'on observe une lgre irrgularit de la courbure
antrieure (SRAX) et un dplacement infro-temporal du point le plus fin. L'lvation
maximale de la face postrieure vis--vis de sa sphre de rfrence est localise en
regard du point le plus fin.
45
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Corne
Figure3.7. Topographie spculaire antrieure d'une corne (il gauche) classe suspecte
de kratocne par le topographe spculaire OPD scan (indices de Klyce et Maeda).
A. La reprsentation de la carte de courbure (kratomtrie en mode axial) rvle la
prsence d'une asymtrie avec augmentation de la courbure en paracentral infrieur.
B. La reprsentation en mode instantan (ou tangentiel) permet de souligner
l'accentuation paracentrale infrieure de la courbure locale, et un aplatissement rapide
vers la priphrie (accentuation de l'asphricit prolate). C. De nombreux indices
sont anormaux. D. Le rseau neuronal classe cette corne comme kratocne suspect
(KCS) avec une probabilit de 67,6 %.
Aberromtrie
L'intrt du recueil du front d'onde oculaire total rside plus dans l'tude des
symptmes visuels parfois rapports par les patients atteints d'un kratocne dbutant (comme la diplopie monoculaire, les images fantmes) que
dans le cadre du dpistage de l'affection (figure3.17). La mesure conjointe
des aberrations optiques (topo-aberromtrie) permet de qualifier et quantifier les aberrations optiques provoques par la dformation cornenne
(figure3.18) [8]. Le kratocne tant une affection dont le sige est la corne, il est licite de postuler que les techniques d'investigations qui reposent
sur le recueil d'informations partiellement extracornennes sont moins sen-
Figure3.8. Carte du logiciel Score Analyzer, tabli partir des donnes Orbscan
de l'il dont la carte est reprsente figure3.3.
Le score, calcul partir de 12 indices (issus des donnes de courbure antrieure,
d'lvation antrieure, postrieure et de pachymtrie) est positif (1,2). La carte "Radar"
souligne l'existence d'indices dont les valeurs sont franchement anormales, comme le
dcalage infrieur du point le plus fin (Tpy = -1,5 mm), l'irrgularit dans les 3 mm
(3 mm Irreg = 1,4 D). Les courbes du profil d'paisseur moyenne (Averaged Pachy)
et de vitesse d'amincissement vers le point le plus fin (Pachy Thining rate) sont situes
la partie infrieure de la bande normale (en vert).
sibles que les examens centrs sur la corne (les aberrations d'origine cristalliniennes influent sur le rsultat des aberrations oculaires totales). Le recueil
du front d'onde cornen rvle une lvation des aberrations optiques
impaires de type coma, trefoil. La simulation de l'image rtinienne peut
illustrer de manire objective les symptmes visuels du patient (figure3.19).
L'accentuation d'une asphricit prolate peut induire une rduction du taux
de l'aberration sphrique positive, voire l'induction d'un taux d'aberration
sphrique ngative.
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Corne
Figure3.9. Autre exemple d'analyse par le logiciel Score Analyzer des donnes spculaires,
d'lvation et de pachymtrie reprsentes sur la carte Orbscan de la figure3.6.
La valeur de chacun des six indices prsents sur la carte Radar est la limite de la
normale. Les courbes du profil d'paisseur moyenne et de vitesse d'amincissement vers le
point le plus fin sont infrieures la moyenne et situes dans la partie infrieure de la bande
normale. La valeur du score, dont le calcul intgre les valeurs de 12 indices topographiques et
pachymtrique, est positive (0,9). Ceci traduit la prsence d'une corne susceptible d'voluer
spontanment ou aprs chirurgie rfractive cornenne vers une forme avre d'ectasie.
la morphologie des signaux infrarouges recueillis par cet instrument avec rflexion
sur la corne pendant la dformation lie au jet d'air est toutefois une piste prometteuse en cours d'exploration (figure3.20).
Paralllement, le couplage d'une technique de simulation biomcanique avec
l'imagerie de la dformation cornenne par une camra Scheimpflug (technologie Corvis, Oculus, Allemagne) est une piste permettant d'objectiver certaines
anomalies morphologiques du dme cornen quand il est soumis une force
externe (jet d'air) (figure3.21).
Dans un futur proche, l'accs l'tude morphologique prcise de la couche pithliale de la corne par la technologie de tomographie par cohrence optique
(OCT) fournira peut-tre des lments complmentaires utiles au dpistage prcoce du kratocne, car certains lments suggrent que cette tunique pluristratifie puisse accomplir un remodelage mme de compenser ou masquer une
dformation stromale prcoce [10].
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Corne
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Corne
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Corne
Conclusion
La topographie cornenne reprsente l'appareillage le plus accessible pour le
diagnostic et le suivi des patients atteints de kratocne. Les stades volus de
kratocne sont assez facilement identifis, mais le diagnostic des stades prcoces
de kratocne peut faire appel aux avances technologiques de la topographie
cornenne comme le recours aux topographies d'lvation de la face antrieure et
de la face postrieure de la corne. Cette analyse est optimise par une srie d'indices de dtection dont la sensibilit et la spcificit font l'objet de nombreuses
tudes. Parfois, l'adjonction de moyens d'exploration plus rcents peut apporter
des arguments complmentaires au diagnostic comme le recours l'aberromtrie
ou la viscolasticit de la corne.
Cependant, le diagnostic prcoce des formes infracliniques de kratocne repose
principalement sur la confrontation de donnes cliniques et topographiques et
requiert parfois une interprtation fine de celle-ci. La constatation d'un astigmatisme volutif chez un sujet jeune et atopique est une indication la ralisation
d'une topographie cornenne de principe.
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56
Corne
Rfrences
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CHAPITRE
4
Topographie
et chirurgie rfractive
J.-J. Saragoussi
Points forts
La cartographie des rayons de courbure de la face antrieure de la corne
est la plus modifie par les techniques de chirurgie rfractive cornenne.
Limites
La courbure antrieure de la corne est lisse par la compensation pithliale et ne reflte pas toujours l'anatomie des diffrentes couches cornennes profondes pour le retraitement guid par topolink.
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Corne
Introduction
La topographie cornenne est devenue un outil indispensable pour l'analyse des
rayons de courbure de la corne avant les interventions de chirurgie rfractive,
mais aussi en postopratoire pour apprcier les modifications produites ou analyser les insuffisances de rsultat.
Les appareils de topographie de la face antrieure de la corne (topographie spculaire) sont trs rpandus dans les sites de consultation classique. Le dveloppement de la topographie d'lvation apporte une meilleure analyse de la rponse
cornenne dans son ensemble et reprsente une approche indispensable pour
les sites spcialiss en chirurgie rfractive. Deux systmes diffrents peuvent tre
utiliss : soit bas sur un balayage en fente lumineuse comme l'appareil Orbscan
(Technolas PV), soit bas sur le principe de Scheimpflug camra comme les appareils Pentacam (Oculus) et Galilei (Ziemer).
L'imagerie est rendue principalement sur une carte d'lvation de la face antrieure, une carte d'lvation de la face postrieure et une carte de pachymtrie
globale. Cette dernire permet de localiser le point le plus fin et d'tablir le profil
pachymtrique qui, sur une corne normale non opre, objective un paississement progressif du centre vers la priphrie. Les mesures de l'lvation postrieure
apportent des informations utiles pour la connaissance de l'astigmatisme cornen
total permettant de corrler ce dernier l'astigmatisme de la rfraction globale.
Les logiciels des topographes cornens permettent d'analyser les cartes avec diffrentes chelles de mesures qui conditionnent leur colorisation pour faciliter
l'interprtation. Ils calculent des indices quantitatifs d'asymtries et possdent des
logiciels d'aide au diagnostic des ectasies.
Les topographes actuels sont capables de mesurer les aberrations optiques de
haut degr lies la corne (en particulier de troisime et de quatrime degr),
ce qui permet de les confronter aux donnes des aberromtres qui mesurent les
aberrations optiques de haut degr totales (cornennes et internes).
La topographie cornenne apporte ainsi des informations multiples la fois anatomiques, rfractives et fonctionnelles. Une bonne interprtation des rsultats
doit tenir compte des conditions d'examen, d'une bonne calibration des matriels, de la qualit du film lacrymal, de l'intgrit ou non du tissu cornen dans sa
forme et sa structure (empreinte des lentilles de contact, rgularit de l'pithlium
et transparence du stroma), de l'ouverture de la fente palpbrale, de la position
des paupires et de la rivire lacrymale.
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60
Corne
kratomtrie centrale sur des cornes non opres. Aprs chirurgie rfractive, les
modifications de courbure centrale de la corne, qui ne peuvent pas tre directement mesures, sont sous-estimes [1]. Cela pose une difficult pour la prcision
des calculs d'implants pseudophakes, la valeur de la kratomtrie centrale tant
un paramtre important des formules de calculs d'implants. Les modifications
de la face antrieure de la corne induites par la chirurgie sont bien mesures
par tous les topographes. L'lvation postrieure n'est pas significativement
modifie aprs LASIK [2, 3]. Les mesures de l'lvation postrieure enregistres
avec le balayage d'une fente optique (Orbscan) peuvent tre affectes par les
modifications anatomiques et cicatricielles du stroma cornen. L'interface cre
par le volet d'un LASIK rduit ainsi la fiabilit de ces mesures et, en consquence,
celles de la pachymtrie optique qui est sous-estime [4]. Ce point est important
considrer pour la bonne interprtation des valeurs relles d'amincissement
cornen li la photoablation et des chiffres de pression intraoculaire postopratoires. En revanche, les topographes fonctionnant avec une camra Scheimpflug
enregistrent des mesures de la pachymtrie postopratoire qui sont comparables
celles qui sont obtenues par les ultrasons [4, 5]. Rappelons que les mthodes
de mesure de rfrence de la pachymtrie centrale sont les ultrasons et l'OCT
qui permet en outre des mesures priphriques et slectives (pithlium, stroma,
interface d'un volet de LASIK).
Les figures4.1 4.10 sont des illustrations des diffrentes situations cliniques rencontres en chirurgie rfractive cornenne. Les cartes sont ici fournies p
rincipalement
par le topographe Orbscan de la socit Technolas PV qui associe une topographie Placido et une topographie d'lvation par balayage d'une fente lumineuse.
Conclusion
La topographie cornenne occupe une place prpondrante pour l'analyse des
rayons de courbure de la corne en cas de procdure de chirurgie rfractive.
Cette exploration complmentaire de la corne fait partie des outils indispensables dans le bilan propratoire de chirurgie rfractive cornenne, avec notamment l'objectif de prciser les irrgularits de rayon de courbure et de dtecter
les cornes suspectes de kratocne qui reprsentent une contre-indication.
L'apport de la topographie cornenne d'lvation permet une meilleure analyse
de l'asphricit des faces antrieure et postrieure avec obtention de cartographies pachymtriques.
Les donnes topographiques peuvent tre analyses en tenant compte de l'volution dans le temps.
Aprs chirurgie rfractive cornenne, certains artefacts d'acquisition peuvent faire
complter le bilan par aberromtrie et par analyses de la structure cornenne en
OCT de trs haute rsolution.
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Corne
Figure4.1. Suite.
(C) objectivant l'amincissement central (attention la prcision des mesures de
pachymtrie optique aprs la chirurgie) et le profil de la carte axiale postopratoire (D).
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Corne
Figure4.2. Suite.
l'amincissement cornen priphrique (C) sur les cartes de pachymtrie (noter que
la corne centrale est pratiquement pargne par la photoablation) et le profil de
kratomtrie postopratoire sur les cartes tangentielles (D).
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Corne
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Corne
Figure4.6. Topographie diffrentielle sur les cartes axiales de face (A) et de profil
(B) d'une correction de la presbytie par la technique IntraCor.
La kratomtrie centrale est ici fortement localement accentue avec une transition
abrupte pour ne pas pnaliser la vision de loin assure par la partie paracentrale et
priphrique de la corne chez ce patient emmtrope (chirurgie unilatrale sur l'il
non directeur).
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Corne
71
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Corne
Rfrences
[1] Damien Gatinel. Topographie cornenne. Paris : Elsevier Masson; 2011.
[2] Khairat YM, Mohamed YH, Moftah IA, Fouad NN. Evaluation of corneal changes after myopic
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[5] Huang J, Lu W, Savini G, etal. Evaluation of corneal thickness using a Scheimpflug-Placido disk
corneal analyser and comparison with ultrasound pachymetry in eyes after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2013; 39 : 107480.
CHAPITRE
5
Topographie cornenne
et greffe de corne
L. Laroche, I. Goemaere
Points forts
La topographie des rayons de courbure permet une analyse de l'astigmatisme aprs greffe de corne avec un avantage aux cartographies de la
face antrieure.
Limites
Les cartographies d'lvation des topographes cornens sont peu fiables
aprs greffe de corne en raison de l'importante modification des rapports entre la face antrieure et la face postrieure de la corne, mais
aussi des modifications de la rflectivit cornenne par dme et/ou la
prsence des interfaces chirurgicales.
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Corne
Introduction
La rcupration visuelle aprs une greffe de corne transparente est souvent limite par un astigmatisme important, le plus frquemment irrgulier. Ceci est vrai
tant pour les kratoplasties transfixiantes (KT) (figure5.1) que pour les kratoplasties lamellaires antrieures profondes (KLAP). Les greffes endothliales (DSEK,
DMEK) engendrent peu d'astigmatisme induit (figure 5.2) et retentissent donc
peu sur la topographie cornenne.
La gomtrie de la corne a les plus grandes consquences optiques et l'on
conoit donc l'intrt de son analyse topographique [1, 2]. La gestion de l'astigmatisme cornen induit s'effectue avant et aprs l'ablation des sutures [3]. Connatre
la topographie cornenne est donc indispensable pour grer des sutures, adapter
des lentilles de contact ou planifier une chirurgie cornenne rfractive.
Figure5.3. Rflexion spculaire des mires de Placido sur une surface cornenne
irrgulire.
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76
Corne
mesures est d'autant meilleure que la surface cornenne est proche d'une sphre
et que l'on est proche de l'axe visuel. La qualit des donnes concernant la face
postrieure cornenne est donc mdiocre aprs greffe, en raison du caractre
trs asphrique de ces cornes, de la transparence stromale souvent imparfaite,
de l'existence d'une interface, et donc d'une faible reproductibilit (figure5.6). Le
mme type de remarques est valable pour les camras Scheimpflug.
C'est donc par leur fonction Placido que les topographes s'avrent intressants
pour les greffes de corne.
Compte tenu de la prpondrance du dioptre cornen antrieur dans le pouvoir optique de l'il, il est prfrable de n'utiliser que les donnes de la face
antrieure, complexe, asymtrique, irrgulire et asphrique [6]. Le bon alignement du patient et la qualit du film lacrymal ont une grande importance pour
l'interprtation des rsultats. Les artefacts lis une rivire lacrymale abondante
sont particulirement trompeurs, et plusieurs mesures peuvent tre ncessaires
(figure5.7).
L'astigmatisme cornen est d'tiologie multifactorielle (qualit de trpanation, effet des sutures, incongruence tissulaire, cicatrisation, etc.). Mais dans
tous les cas, c'est la topographie de la face antrieure de la corne qui guidera
l'acte thrapeutique, en n'oubliant pas de comparer ces donnes celles de la
rfraction.
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Corne
Figure5.7. Film lacrymal normal gauche, paissi sur la mme corne droite
(corne normale, non greffe).
Figure5.8. Avant ( gauche) et aprs ( droite) ablation de points spars sur une
corne greffe. Un astigmatisme gant et d'axe perpendiculaire apparat.
79
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Corne
L'essentiel des actions chirurgicales concerne les mridiens les plus bombs, susceptibles d'tre relaxes par des incisions arciformes ralises avec l'arcitome de
Hanna ou au laser Femto-seconde [8, 9] (figure5.12). La topographie cornenne
guide le geste, sous rserve de bonne correspondance avec les donnes rfrac-
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Corne
Le LASIK peut tre indiqu aprs KT [10] ou KLAP [11], lorsqu'une composante
sphrique coexiste avec un astigmatisme modr (infrieur 6 dioptries). La topographie et le cylindre positif guident le geste.
La meilleure option, en cas d'astigmatisme cornen important le plus souvent
associ une composante sphrique, est de combiner, en deux temps, des kratotomies arciformes profondes non transfixiantes (DIAK ou deep intrastromal
arcuate keratotomy) [12] une dcoupe lamellaire de surface (capot cornen)
grce au laser Femto-seconde (figure5.14). Aprs quelques semaines permettant
la relaxation des contraintes intrastromales libres par les incisions arciformes et
lamellaires, l'analyse topographique et rfractive permet de guider la photoablation intrastromale complmentaire (LASIK).
Au terme de ces manuvres chirurgicales, la correction optique d'une amtropie
sphro-cylindrique rgulire rsiduelle est souvent possible grce au port de lunettes,
en se guidant essentiellement sur le cylindre positif et la sphre. La correction d'une
amtropie sphrocylindrique irrgulire rsiduelle sera guide par les donnes topographiques et optiques pour l'adaptation en lentilles de contact rigides.
Conclusion
La topographie cornenne est un outil indispensable pour la gestion des astigmatismes post-greffe. Elle permet den guider la correction qui est souvent un facteur limitant de la rcupration visuelle dune greffe de corne par ailleurs russie.
83
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Corne
CHAPITRE
6
Pachymtrie
M. Sellam, M. Puech
Points forts
La pachymtrie reprsente un lment indispensable pour l'analyse de
la tension oculaire par corrlation entre le chiffre de tension oculaire
mesur et l'paisseur cornenne.
La pachymtrie avant chirurgie cornenne ablative est un lment important pour la dcision thrapeutique et la mesure du mur postrieur, aprs
traitement. Elle peut alerter sur une contre-indication en cas de demande de
retraitement.
Limites
Comme toute mesure, la pachymtrie peut tre affecte par quelques
erreurs de mesure, avec notamment un manque de perpendicularit de
la sonde ultrasonore.
Les appareils optiques peuvent tre perturbs par les pertes de transparence des milieux : la pachymtrie par Orbscan et par microscopie
spculaire peut parfois tre prise en dfaut, par rapport la rfrence
ultrasonore, mais les progrs des OCT permettent de bnficier d'une
nette amlioration de la prcision de mesure de l'paisseur de la corne
par les appareils en spectral domain.
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Corne
Introduction
La pachymtrie correspond la mesure de l'paisseur cornenne. Celle-ci peut
tre :
totale (c'est--dire toute l'paisseur cornenne) ou slective (paisseur de diffrentes couches de la corne comme le mur stromal postrieur aprs LASIK par
exemple);
centrale ou paracentrale.
Les valeurs normales de pachymtrie cornenne centrale varient selon
l'origine ethnique, avec des moyennes plus fines par exemple au Maghreb
et chez les mlanodermes. En Europe occidentale, la valeur normale est
d'environ 550 30 [1]. En priphrie, la corne mesure environ 700
d'paisseur.
Inconvnients
Mthode contact avec anesthsie locale
Absence de carte pachymtrique
Impossibilit de mesurer les diffrentes couches cornennes
Risque thorique de sur- ou de sous-estimation selon la clrit des ultrasons dans la corne (exemple : en cas d'dme la
pachymtrie est rduite)
Pachymtrie
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Corne
Pachymtrie
Inconvnients
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Corne
Figure6.5. Coupe cornenne en OCT RTVue (Optovue) avec mesures par calipers
pour l'paisseur totale et l'paisseur pithliale.
Pachymtrie
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Corne
Intrt dans le
glaucome pour
correction de la
pression intraoculaire mesure
Topographie
cornenne
OCT
le plan d'acquisition : cette mesure pachymtrique est indicative mais souvent peu
prcise par rapport aux mesures de rfrence;
l'interfromtrie est une des faons de mesurer la pachymtrie et fait partie, par
exemple, de certains biomtres optiques comme l'appareil Lenstar (Haag-Streit).
Indications
L'apport de la pachymtrie a t principalement dcrit pour le suivi des patients
atteints de glaucome mais les applications les plus rcentes se sont tournes vers
la chirurgie rfractive et plus rcemment vers la dtection du kratocne.
Quelques autres indications peuvent tre cites comme le suivi des greffes de
corne ou de certaines dystrophies cornennes.
Pachymtrie et glaucome
La pachymtrie a t dcrite pour expliquer, chez certains patients une hypertonie
oculaire sans volution vers un glaucome avr : cette situation peut correspondre
des cornes plus paisses que la normale entranant une mesure de tension oculaire
artificiellement leve mais sans vritable hypertonie. Ce biais de mesure est li la
dtermination de la tension oculaire standard base sur une pachymtrie dite normale (520 microns pour la description princeps de Goldman).
l'inverse, une corne plus fine que la normale entrane une mesure de tension
oculaire plus faible et donc faussement rassurante pour un patient qui peut dvelopper un glaucome pouvant faire partie des glaucomes tiquets sans tension.
Ces deux situations poussent pratiquer une mesure systmatique de pachymtrie pour tous les patients : en cela le dveloppement des tonomtres-pachymtres reprsente une relle avance dans le dpistage des cornes hors norme.
Pachymtrie
Figure6.7. Comparaison en OCT spectral de deux situations diffrentes de souscorrection aprs LASIK myopique.
A. En haut, demande de retraitement pour une sous-correction de -0,75D avec
un stroma rsiduel mesur 340 microns permettant d'envisager un complment
d'ablation dans le stroma postrieur. B. Mur postrieur mesur 199 microns pour
une sous-correction de -1,75D inaccessible un retraitement sur le mur postrieur
sous peine de dstabiliser la corne avec risque d'ectasie.
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Corne
Pachymtrie
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Corne
Conclusion
La pachymtrie reprsente une notion simple mais dveloppement vari grce aux
progrs des appareils de mesure. Les applications se dveloppent avec le dploiement
de pachymtres destins corrler la tension oculaire la valeur pachymtrique.
Les applications en chirurgie rfractive et en matire de kratocne sont autant
de voies nouvelles qui vont bnficier des progrs, notamment des OCT de
spectral domain, pour mieux apprhender les choix thrapeutiques comme
Pachymtrie
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Corne
CHAPITRE
7
Imagerie en microscopie
confocale invivo
A. Labb, B. Dupas, H. Liang, C. Baudouin
Points forts
La microscopie confocale est une technique d'imagerie de trs haute
rsolution des tuniques oculaires superficielles comme la conjonctive et
la corne jusqu' l'endothlium cornen.
Imagerie en plan, couche par couche, de niveau histologique avec visualisation des cellules et des nerfs cornens.
Surveillance des ractions cornennes ou conjonctivales en cas de scheresse oculaire ou de traitement rgulier par collyre.
Limites
Champ d'exploration troit avec difficults reprer la zone d'intrt lors
de l'acquisition.
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100
Corne
Introduction
Initialement rserve au domaine de la recherche, la microscopie confocale invivo
ou in vivo confocal microscopy (IVCM) est maintenant accessible aux cliniciens
grce aux progrs technologiques qui ont simplifi son utilisation mais surtout
amlior les systmes d'acquisition des images. Cette technique est aujourd'hui
utilise pour analyser les modifications cellulaires et tissulaires impliques dans
de nombreuses pathologies comme les kratites infectieuses, les dystrophies cornennes ou encore la scheresse oculaire, mais aussi aprs chirurgie cornenne
et rfractive ou encore dans le glaucome. Le dveloppement rapide de cette
technique d'imagerie morphologique laisse entrevoir de nouvelles applications
directement utiles la pratique clinique dans un futur proche.
Tissus normaux
Corne
Trois types de cellules pithliales sont observs au niveau de l'pithlium cornen :
les cellules superficielles, intermdiaires et basales. Les cellules superficielles ont une
forme polygonale, le plus souvent hexagonale, une rflectivit variable avec un noyau
visible et un diamtre pouvant atteindre 50 m (figure7.1A) [1, 3]. Les cellules pithliales intermdiaires ou Wing cells ont des limites cellulaires hyper-rflectives, un
cytoplasme hyporflectif et un noyau rarement visible. Leur diamtre est d'environ
20 m (figure7.1B) [1, 3]. La couche des cellules pithliales basales apparat sous la
forme d'une mosaque de cellules plus petites (810 m) avec un cytoplasme hyporflectif, des bords hyper-rflectifs et l'absence de noyau visible (figure7.1C) [1, 3].
Les plexus nerveux sous-pithliaux sont situs entre la membrane de Bowman
et la couche basale de l'pithlium. Ils apparaissent comme de fines structures
linaires hyper-rflectives avec de nombreuses bifurcations et branchements
(figure 7.1D) [1, 3]. La membrane de Bowman apparat comme une couche
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Corne
Figure7.1. Suite.
E. Membrane de Bowman avec des nerfs cornens visibles. F. Stroma avec un nerf
stromal. G. Endothlium. H. Plexus nerveux sous-pithliaux.
visible, disposes en nid d'abeilles (figure7.1G) [1, 3]. Outre des images parallles la surface cornenne, des images de la corne vue en coupe peuvent tre
aussi obtenues (figure7.1H).
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Corne
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Corne
Chirurgie cornenne
L'IVCM a t largement utilise pour l'analyse propratoire ou pour valuer les
changements tissulaires cornens lis une greffe transfixiante ou lamellaire de corne, une greffe de membrane amniotique ou encore un cross-linking. L'IVCM pourrait tre utile pour aider au diagnostic du rejet de greffe dans les greffes transfixiantes
en montrant une accumulation focale de cellules dendritiques hyper-rflectives
(cellules de Langerhans) au niveau de l'pithlium basal et de la membrane de
Bowman associe des anomalies des kratocytes [13]. De mme, l'IVCM a aussi
t utilise pour mesurer la profondeur de l'interface aprs kratoplastie lamellaire
antrieure ou pour valuer la corne aprs une greffe endothliale [14].
La chirurgie rfractive cornenne est aussi l'un des domaines o l'IVCM a t trs
largement utilise pour caractriser invivo les modifications cellulaires associes
la cicatrisation, pour comparer diffrentes techniques chirurgicales ou pour aider
dans la prise en charge de certaines complications. En particulier, de nombreuses
tudes ont t ralises en IVCM sur les nerfs cornens et leur repousse aprs
Laser In Situ Keratomileusis (LASIK) (figure7.3G) [15].
Scheresse oculaire
L'IVCM a t largement utilise pour prciser les altrations morphologiques des
tissus de la surface oculaire en cas de scheresse oculaire [2, 3]. Les modifications
au niveau de l'pithlium, du stroma, des nerfs cornens mais aussi de la conjonctive avec une infiltration de cellules dendritiques et une diminution des cellules
mucus ou encore des glandes de Meibomius, ont t dcrites en IVCM [2].
Au-del de l'analyse des kratites infectieuses qui peuvent tre de svres complications du port de lentille de contact, l'IVCM a permis une meilleure comprhension
des changements tissulaires impliqus dans l'utilisation des lentilles. Bien que ne
remplaant pas l'histologie, l'IVCM pourrait galement tre une aide dans l'analyse
destumeurs pigmentes et non pigmentes de la conjonctive [16] et du limbe mais
aussi pour les noplasies intrapithliales (figure7.3H) [17]. Enfin, les modifications
de la surface oculaire, en particulier de la corne, associes certaines maladies systmiques ou oculaires ont aussi t values en IVCM comme dans le diabte, la
maladie de Fabry, la cystinose (figure7.3I), le syndrome de Marfan, le kratocne, les
kratopathies secondaires l'utilisation de traitements systmiques comme l'amiodarone ou la chloroquine, la kratoconjonctivite atopique ou encore les uvites [1].
Limites
L'IVCM pour tre vritablement utile doit tre ralise mais aussi interprte par
un oprateur expriment. Compte tenu de la taille des images (approximativement 400 m 400 m avec les appareils d'IVCM actuellement commercialis),
un balayage de l'ensemble de la zone tudie doit tre ralis. Afin de faciliter
l'analyse de plus grandes surfaces de tissu, des logiciels permettant une reconstruction des images en deux et en trois dimensions sont en cours de dveloppement. Enfin, la rsolution actuelle et l'absence de coloration utilisable invivo
chez l'homme limitent l'exploration en IVCM de la corne une analyse morphologique en niveaux de gris. L'amlioration de la rsolution et le dveloppement
d'objectifs non contacts permettront certainement d'augmenter la sensibilit de
cette imagerie dans le futur.
Conclusion
L'IVCM est une technique non invasive permettant d'obtenir des images de haute
rsolution de l'ensemble des tissus qui composent la surface oculaire. En pratique
clinique, elle est principalement utilise dans les kratites infectieuses, les dystrophies de la corne et la chirurgie cornenne. Facile d'utilisation, l'IVCM ncessite
nanmoins un apprentissage, la fois pour obtenir des images de bonne qualit
mais aussi pour les interprter.
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Corne
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CHAPITRE
Microscopie spculaire
M. Muraine
Points forts
La microscopie spculaire donne une mesure de la densit des cellules
endothliales.
Elle donne une approche de la variation de surface cellulaire (polymgthisme) et de la forme des cellules endothliales (pliomorphisme).
Limites
Les appareils actuels utilisent une technique sans contact avec un champ
d'observation trs rduit ncessitant de prendre des clichs sur plusieurs
secteurs afin d'obtenir une impression gnrale de la densit cellulaire
endothliale.
Imagerie en ophtalmologie
2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
110
Corne
Introduction
La microscopie spculaire est, depuis la fin des annes 1980, la technique de
rfrence pour l'analyse de l'endothlium de la corne. Son principe n'a que trs
peu volu depuis. Elle permet d'valuer la densit des cellules endothliales de la
corne et de raliser une tude qualitative de la mosaque endothliale. Elle est le
plus souvent utilise pour valuer la capacit de l'endothlium supporter une
chirurgie intraoculaire ou pour estimer la tolrance long terme de l'endothlium
vis--vis d'un implant intraoculaire ou des lentilles de contact.
Elle peut parfois tre utile pour confirmer ou infirmer certains diagnostics.
Principe
La microscopie spculaire (de spculum = miroir) correspond l'examen de
la mosaque endothliale par l'observation de la lumire qu'elle rflchit la
manire d'un miroir (figure8.1). Ce principe d'analyse remonte 1918, date
laquelle Vogt a russi visualiser les cellules de l'endothlium cornen l'aide
d'une simple lampe fente. Au fort grossissement, il faut incliner la fente lumineuse 45 et essayer de capter la lumire rflchie par la face endothliale.
Un bon moyen est de rechercher l'blouissement sur la face pithliale puis de
regarder juste ct, les cellules hexagonales apparaissent alors tout d'un coup
Microscopie spculaire
Techniques d'examen
Il existe deux types d'analyse spculaire de la corne suivant que l'on s'appuie
ou non sur la corne. On parle ainsi de microscopie spculaire contact et
non-contact.
111
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Corne
Microscopie spculaire
0,15 mm2, c'est--dire au maximum un millime de la surface totale de l'endothlium de la corne (figure8.5). Il faut interprter avec une grande prudence les
chiffres de densit cellulaire brute donns par l'analyseur du microscope car la
densit cellulaire peut varier d'un endroit l'autre de la corne. Il peut exister une
certaine variabilit d'un examen l'autre sans qu'une modification de la densit
cellulaire ne soit vraiment en cause.
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Corne
Microscopie spculaire
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Corne
elle est trs fiable lorsqu'elle est ralise par un oprateur entran et lorsque
la surface oculaire analyse est importante. On estime qu'il est ncessaire
de pouvoir compter 100 cellules jointives pour avoir une grande fiabilit de
la mesure. La mthode la plus utilise aujourd'hui, en raison de sa rapidit
et de sa simplicit, est la mthode automatique. Le logiciel va reconnatre
les contours cellulaires de chaque cellule par analyse des niveaux de gris et
matrialiser ces contours par un trac mathmatique. Il lui est alors facile de
mesurer la surface de chaque cellule, la densit exacte des cellules sur la zone
gographique analyse et mme de dterminer des paramtres morphomtriques qui rendent mieux compte de la fonction endothliale que la simple
mesure de la densit cellulaire. Il s'agit du primtre cellulaire, des coefficients
de variation de surface cellulaire (polymgthisme : augmentation de la taille
des cellules) et de forme habituellement hexagonale (pliomorphisme : perte
de la forme hexagonale) (figures 8.8, 8.9, 8.10). La valeur de ces paramtres
augmente normalement avec l'ge et de faon symtrique entre les deux
yeux si bien qu'une nette disparit doit tre considre comme pathologique.
La limite de ces mesures automatiques est que celles-ci ne sont fiables que
lorsque la mosaque cellulaire est parfaitement visible et lorsque les contours
cellulaires sont parfaitement discernables du fond cellulaire. Lorsque ce n'est
pas le cas, le logiciel va de lui-mme dfinir ses propres choix, souvent errons, de contours cellulaires et gnrer une analyse fausse de l'endothlium
(figures8.11 et 8.12). Il est donc trs important de vrifier le caractre fiable
de l'analyse automatique et, lorsque ce n'est pas le cas, de pouvoir passer
une analyse semi-automatique. Au cours de cette analyse, c'est l'oprateur
lui-mme qui dfinit le positionnement des cellules soit en cliquant au centre
de chacune d'entre elles, soit en dessinant leur contour (figure8.13). Ce type
d'analyse prend un peu de temps si le choix est fait de matrialiser l'ensemble
des contours cellulaires mais il est alors le plus fiable.
Microscopie spculaire
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Corne
Microscopie spculaire
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Corne
Cornea guttata
L'indication la plus frquente est l'valuation de la densit cellulaire avant une
chirurgie de la cataracte lorsque le patient est porteur d'une cornea guttata (dystrophie primitive de Fuchs). Il est en effet peu prs unanimement admis qu'audessous de 1000 cellules/mm2 une action chirurgicale sur le segment antrieur
peut conduire un dme cornen chronique.
La dystrophie de Fuchs se prsente sous la forme d'excroissances arrondies
postrieures de la membrane de Descemet appeles gouttes. Celles-ci prdominent gnralement au centre de la corne puis ont tendance devenir
confluentes. Il devient alors impossible d'examiner les cellules endothliales.
La microscopie spculaire met en vidence les gouttes sous la forme de zones
noires masquant totalement les cellules qui les recouvrent. Au stade dbutant,
les gouttes sont isoles et la morphologie des cellules endothliales voisines
est normale. Aux stades plus volus, les gouttes commencent confluer et
masquent de plus en plus la mosaque endothliale (figure8.14). L'volution
peut se faire vers une altration des cellules endothliales, une baisse de leur
densit et dans de rares cas vers une dcompensation spontane. Il devient
alors difficile de mesurer la densit avec fiabilit car les zones noires n'indiquent
Microscopie spculaire
121
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Corne
Microscopie spculaire
Chaque fois qu'elle est possible, la mesure de la pachymtrie, tant au centre qu'
la priphrie cornenne, apporte un lment supplmentaire l'valuation fonctionnelle de la corne.
123
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Corne
Microscopie spculaire
Conclusion
La microscopie spculaire permet principalement l'analyse de la densit cellulaire
endothliale de la corne. Elle est aujourd'hui incontournable avant chirurgie de
la cataracte chez un patient porteur d'une cornea guttata ou lorsqu'il existe un
doute sur la vitalit de l'endothlium (aprs glaucome aigu, traumatisme chirurgical, inflammation marque). Elle est obligatoire lorsque les patients sont
125
126
Corne
porteurs d'implants phakes de chambre antrieure et recommande en cas d'implants de chambre antrieure chez le pseudophake. La microscopie spculaire a
galement un intrt scientifique dans le suivi des greffes de cornes ou pour
l'aide au diagnostic des dytrophies cornennes endothliales.
L'volution des techniques a favoris l'mergence d'appareils non-contact trs
simples d'utilisation, et permis d'introduire l'analyse informatise de la mosaque
endothliale. Les mesures obtenues doivent toujours tre interprtes avec prcaution car la surface analyse est souvent trs faible et l'analyse des contours
cellulaires pas toujours fiable en cas de mode tout automatique.
Rfrences
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127
CHAPITRE
9
Imagerie en coupe
corne segment
antrieur
G. Baikoff, M. Puech
Points forts
L'analyse par OCT donne une imagerie de trs haute rsolution de la corne grce aux OCT de spectral domain, qui peuvent tous tre focaliss
sur la corne et le segment antrieur.
Les pertes de transparence de la corne ne sont pas une limite de l'imagerie par OCT : cet avantage permet de situer les opacits intracornennes
comme en cas de dystrophie ou de mauvaise cicatrisation aprs LASIK.
Limites
Les OCT de rtine focaliss sur la corne ont des fentres d'acquisition
adaptes la rtine mais ne permettent pas une imagerie de tout le segment antrieur.
Les OCT spcifiques de segment antrieur ont une rsolution plus faible
que les OCT de rtine.
Les OCT sont limits en pntration en arrire de liris mais les appareils
UBM peuvent complter cette exploration.
Imagerie en ophtalmologie
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130
Corne
Introduction
L'imagerie en coupe de la corne et du segment antrieur a bnfici d'une
importante amlioration de la qualit des images tant en chographie, avec
les appareils UBM (Ultrasound Biomicroscopy) qu'en OCT (Optical Coherence
Tomography) avec l'augmentation rgulire de la rsolution des appareils
actuels.
Les indications d'imagerie de haute rsolution sont tournes soit vers l'analyse
cornenne, soit vers l'analyse du segment antrieur avec la possibilit pour certains appareils d'obtenir une coupe de tout de segment antrieur. Cette possibilit
est offerte avec les appareils UBM actuels mais aussi par les appareils OCT destins
au segment antrieur comme l'appareil Visante (Carl Zeiss Meditec Dublin, CA,
tats-Unis) ou l'appareil AC-OCT (Tomey). Les nouvelles gnrations d'OCT destines au segment postrieur utilisant le domaine spectral peuvent tre focalises
sur le segment antrieur mais avec une fentre de visualisation qui ne permet pas
d'englober tout le segment antrieur. En revanche, leur rsolution est suprieure
aux appareils spcialement destins au segmant antrieur. Pour schmatiser, on
peut distinguer deux types d'OCT du segment antrieur : les appareils OCT de
moindre rsolution mais large champ qui permettent d'explorer tout le segment
antrieur avec une longueur d'onde suprieure 1000 nanomtres et les appareils
OCT de haute rsolution destins au segment postrieur dont la longueur d'onde
est plus faible (820 880 nanomtres).
L'analyse du segment antrieur peut donc se faire, en fonction des indications,
soit en tude morphologique large du segment antrieur avec les OCT de segment antrieur, soit en tude ultrastructurale de la corne avec les appareils de
trs haute rsolution.
L'accs des images de large champ permet aussi d'apprcier les pathologies
cornennes qui peuvent dformer la corne comme en cas de kratocne volutif [4].
Accommodation
L'accommodation dynamique peut tre stimule par l'interposition de lentilles positives ou ngatives devant le point de fixation. Chez cet albinos
(figure 9.1), on peut observer sur les figures b et b' le myosis, l'augmentation de la courbure du cristallin, le dplacement interne des procs
ciliaires [5]. Tout ceci confirme la thorie de l'accommodation dcrite par
Von Helmotz en 1850.
Angle irido-cornen
La figure 9.2 illustre un cas extrme de nanophtalmie avec effacement de la
chambre antrieure et adossement total de l'angle irido-cornen. Il faut noter le
petit diamtre de la corne, son rayon de courbure trs serr et la protrusion
maximale du cristallin vers l'avant (figure9.2). Le traitement de ces yeux est trs
dlicat car il y a un risque de suffusion uvale per- ou postopratoire. Il est prudent
d'associer l'extraction du cristallin de grandes zones de sclrectomie lamellaire
pour favoriser la diffusion transsclrale.
131
132
Corne
Figure9.3. Aspect de synchie antrieure sur une corne opaque qui se laisse cependant
traverser par le faisceau OCT avec bonne visualisation de l'angle irido-cornen.
angles irido-cornens. Il s'agit d'une flche cristallinienne positive. Cette protrusion antrieure explique que l'iris soit comprim entre l'implant et le cristallin
naturel, ceci tant l'origine des dispersions pigmentaires (figure9.4).
133
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Corne
Kratocne
Le kratocne est aujourd'hui l'ennemi numro 1 de la chirurgie rfractive cornenne. Tous les systmes d'analyse de la corne sont bienvenus pour contribuer
un diagnostic prcoce.
La figure9.7 montre trois stades d'volution du kratocne allant du plus discret
(figure9.7A) avec adaptation en verre de contact au plus avanc (figure9.7C) avec
hydrops et lac d'humeur aqueuse au sommet de la corne. On distingue parfai-
135
136
Corne
Haute rsolution
L'utilisation des OCT haute rsolution dans le domaine spectral, type RTVueTM
de Optovue, permet d'analyser finement les structures de la corne, de l'pithlium l'endothlium. Il n'y a pas de visualisation l'chelon cellulaire comparable
au microscope spculaire et confocal; en revanche, l'tude anatomique fine permet de dfinir avec prcision la pachymtrie cornenne, la pachymtrie pithliale, la profondeur des anomalies et des opacits observes dans la corne.
Anneaux intracornens
Toujours dans le cadre du kratocne, on peut apprcier le bon positionnement ou
non des anneaux intracornens [7]. Il est possible d'analyser la position de l'anneau
intracornen avec visualisation de la dformation stromale provoque par celui-ci
(figure9.8). Il y a un paississement pithlial au niveau de la dpression comprise
137
138
Corne
LASIK
Aprs LASIK, les modifications de courbure cornenne vont galement s'accompagner de variations de l'paisseur pithliale [8]. En regard de l'ablation
stomale produite par l'effet du laser Excimer, l'pithlium cornen ragit par
un paississement pour jouer un rle de rgulation des rayons de courbure
(figure9.10). Pour rsumer, on peut dire que l'pithlium prolifre pour combler
les valles cornennes et qu'il s'amincit sur les sommets. On peut ainsi dfinir
un delta de pachymtrie pithliale qui est la diffrence d'paisseur pithliale
entre le centre et la priphrie.
Nous avons pu tablir (figure9.11) que l'pithlium central est d'autant plus pais
que la myopie initiale tait importante, c'est--dire que le traitement laser a enlev
plus de tissu cornen. Nous avons galement observ que lorsqu'il y avait une
rgression de l'effet optique, on observait une augmentation de l'paisseur de
l'pithlium central en matire de LASIK myopique.
SOS syndrome
Pour donner un exemple de modifications pithliales post-LASIK, la figure9.12
est trs dmonstrative car elle rsume l'volution d'un SOS syndrome survenu
aprs LASIK myopique. La zone d'inflammation centrale conduit une ncrose
du stroma qui, elle-mme, est responsable d'un aplatissement central qui doit
thoriquement conduire une hypermtropie considrable (figure9.12). En ralit, dans le cas prsent, il y a une prolifration pithliale apicale qui va rtablir
une courbure cornenne centrale peu prs normale et viter l'volution vers
l'hypermtropisation. Avec le temps, les cicatrices stromales vont pratiquement
disparatre et l'acuit visuelle remonter.
139
140
Corne
Figure9.12. Surveillance volutive d'un SOS syndrome aprs traitement antiinflammatoire et compensation pithliale localise.
Dans ce cas, l'hyperplasie pithliale a compens l'aplatissement central et rduit
l'hypermtropie secondaire au SOS.
Dystrophies cornennes
Certaines opacifications cornennes par atteinte dystrophique peuvent
bnficier d'un traitement par photokratectomie thrapeutique au laser
Excimer. Par exemple, en cas de dystrophie de Cogan traite, l'OCT permet
de comparer l'tat cornen avant et aprs photoablation thrapeutique
(figure9.13). Dans ce cas, il est possible de calculer la profondeur de l'ablation qui sera applique en transpithlial pour viter de suivre les dfauts
de la courbure antrieure. La corne est lisse et les proprits optiques
sont restaures. Sur la figure 9.14, une dystrophie de Grenouw avec ces
opacits profondes (figure9.14A) orientera plutt vers une greffe lamellaire
prdescemtique qu' une photoablation de surface, en gnral limite
200 m et souvent insuffisante. Cet aspect est trs diffrent d'une invasion
pithliale aprs LASIK (figure9.14B). Il faut noter la raction inflammatoire
provoque par cet lot pithlial et l'amincissement du volet cornen en
regard de cette lsion.
Pathologies descemtiques
La figure9.15 illustre l'volution des greffes descemtiques. Au dbut, le prlvement du greffon tait mcanique avec le microkratome, les greffons
141
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Corne
Figure9.16. Image en coupe par UBM de tout le segment antrieur avec possibilit
de mesure de la flche cristallinienne qui correspond au dbordement de l'apex
cristallinien par rapport la droite trace d'angle angle.
Apport de l'UBM
Lapport de l'imagerie par ultrasons trs haute frquence bnficie de l'avantage
de l'exploration par chographie qui permet d'observer les diffrentes parties du
globe oculaire en cas de tissus opaques. Cet avantage est limit pour la chambre
antrieure souvent facilement accessible par les appareils OCT. En revanche, la
visualisation de la chambre postrieure et du corps ciliaire reprsente une trs
bonne indication d'exploration par UBM.
L'utilisation d'un appareil de trs haute rsolution appel Artmis a permis de
dcrire les lments de surveillance des procdures de LASIK avec la notion de
respect d'un mur postrieur assez pais pour limiter le risque de destabilisation
de la biomcanique de la corne et de sa consquence sous forme d'ectasie cornenne. Les principaux travaux ont t raliss par Dan Reinstein, Ron Silverman et
Jackson Coleman. La faible distribution de cet appareil et l'avnement des OCT de
trs haute rsolution ont limit l'usage des ultrasons pour l'imagerie de la corne.
L'exploration du segment antrieur en UBM permet, comme en OCT, de mesurer
les distances d'angle angle avec mesure de la flche cristallinienne (figure9.16)
et de sulcus sulcus.
La visualisation des implants phakes de chambre postrieure permet d'en apprcier les relations anatomiques (figure9.17) et les mcanismes de dcentrement
lorsque cela se produit.
Conclusion
Ce tour d'horizon des possibilits des OCT de segment antrieur et des appareils
UBM souligne tout l'intrt de l'imagerie du segment antrieur qui est devenue
indispensable pour les centres de chirurgie du segment antrieur et de la corne.
143
144
Corne
Figure9.17. Analyse par UBM de la position d'un pied d'implant phake situ dans
la chambre postrieure avec un contact modr vis--vis du corps ciliaire sans
signe de surdimensionnement de l'implant.
[6] Konstantopoulos A, Hossain P, Anderson DF. Recent advances in ophthalmic anterior segment
imaging : a new era for ophthalmic diagnosis? Br J Ophthalmol 2007; 91 : 5517.
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145
CHAPITRE
10
Imagerie du cristallin
M. Puech, A. El Maftouhi, M. Sellam
Points forts
L'imagerie du cristallin bnficie de l'augmentation de rsolution des appareils OCT qui peuvent tre focaliss sur le segment antrieur avec approche
et quantification de la perte de transparence du cristallin sur l'axe visuel.
Les appareils UBM permettent une trs bonne visualisation de la priphrie du cristallin et des pieds des implants sans limite de pntration en
arrire de l'iris.
L'analyse des problmes de positionnement des implants permet l'imagerie de complter le bilan ralis avec la lampe fente.
Limites
L'exploration par OCT et Scheimpflug camra de la chambre postrieure
est limite la partie accessible par la lumire au niveau de l'aire pupillaire.
Imagerie en ophtalmologie
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150
Cristallin
Introduction
L'volution de l'imagerie en gnral, et du segment antrieur en particulier, a permis d'amliorer nettement l'observation du cristallin en complment de l'examen
la lampe fente.
L'apprciation de la perte de transparence du cristallin et de son retentissement
sur la fonction visuelle reprsente un lment important du suivi des patients
atteints de cataracte.
L'imagerie des implants intraoculaires permet aussi une importante avance en
cas de rponse inattendue de la chirurgie de la cataracte ou de chirurgie rfractive
avec implant phake.
Figure10.1. Examen la lampe fente d'un cristallin clair gauche (A) et d'une
cataracte cortico-nuclaire droite (B).
(Courtoisie du Dr B. Sonigo.)
Imagerie du cristallin
Appareils OCT
Comme pour l'imagerie du segment antrieur, il est possible d'utiliser, pour le cristallin, soit des appareils OCT spcifiques de segment antrieur, soit des appareils
de segment postrieur focaliss sur le segment antrieur.
Les appareils spcifiques de segment antrieur comme Visante-OCT (Zeiss) ou
Casia (Tomey) donnent des coupes larges (11 13 mm) avec une profondeur de
champ de 6 mm, permettant d'observer tout le segment antrieur avec la partie
antrieure du cristallin mais pas d'atteindre sa face postrieure sur la mme coupe
151
152
Cristallin
Imagerie du cristallin
L'absence de limitation des appareils UBM en fait l'appareil de choix pour le suivi
par imagerie des implants de chambre postrieure.
L'importante volution des techniques d'imagerie permet de complter l'examen
habituel du cristallin la lampe fente et de dpasser les limites d'accessibilit
vers l'quateur du cristallin et la zonule par les appareils UBM. Cette volution de
l'imagerie voit aussi son champ d'application s'tendre au bloc opratoire o les
microscopes chirurgicaux peuvent accueillir des modules Scheimpflug camra ou
OCT pour le contrle du cristallin en cours de chirurgie Femto-cataracte.
Imagerie du cristallin
L'valuation clinique du cristallin se fait principalement par l'apprciation de sa
transparence mais aussi parfois par analyse de sa position en cas, par exemple, de
subluxation congnitale ou post-traumatique.
153
154
Cristallin
Imagerie du cristallin
Parfois, le cristallin est dplac vers l'avant, comme en cas de glaucome malin, entranant une importante rduction de la profondeur de chambre antrieure (figure10.7).
155
156
Cristallin
Les cataractes post-traumatiques prennent souvent l'aspect d'une importante hyperchognicit du cristallin avec possibilit de suivre, notamment
en UBM, la rgularit de la cristallode postrieure. En effet, cet lment sera
dterminant pour dcider de la possibilit d'une implantation dans le sac
cristallinien.
Une des volutions des cataractes traumatiques anciennes se fait vers un aspect
de cataracte rgressive donnant un aspect de sac cristallinien de contour irrgulier
et rduit en volume (figure10.10).
Imagerie du cristallin
157
158
Cristallin
Le positionnement des implants derrire l'iris limite leur surveillance par les
moyens optiques et ncessite le recours aux appareils d'chographie par UBM
pour observer, par exemple, la position des pieds de l'implant.
La trs haute rsolution des appareils OCT peut tre utile pour le contrle des implants
de chambre postrieure pour leur partie accessible au niveau de l'aire pupillaire.
L'imagerie des implants cristalliniens peut complter le bilan par mise en vidence soit d'une perturbation de la transparence de la capsule cristallinienne ou
du matriau de l'implant, soit par mise en vidence d'une mauvaise position de
l'implant.
Dfauts de transparence
Dfauts de transparence des implants
La qualit de l'optique de l'implant peut tre observe, trs haute rsolution, au
niveau de l'aire pupillaire par les appareils OCT ou par UBM :
par exemple, les phnomnes d'altration interne du matriau de l'implant par
vieillissement prmatur (Glistenning) peuvent bnficier des coupes en OCT sur
l'axe visuel (figure10.11);
Imagerie du cristallin
159
160
Cristallin
Imagerie du cristallin
Figure10.15. Aspect en UBM d'une luxation d'un ICP dans le vitr antrieur.
Les deux pieds de l'implant sont libres entranant une mobilisation importante de
l'implant avec les mouvements du globe.
161
162
Cristallin
Implants phakes
La chirurgie rfractive utilise des implants, en complment du cristallin naturel,
pour compenser une forte amtropie difficilement accessible par les techniques
laser.
Ces implants, appels implants phakes, peuvent tre positionns soit en avant de
l'iris, soit fixs l'iris, soit positionns en chambre postrieure [14, 15]. L'imagerie
par OCT pour les implants de chambre antrieure et l'imagerie par UBM pour les
implants de chambre postrieure permettent d'analyser les rapports anatomiques
de ces dispositifs, avec parfois des consquences visuelles ou des complications
locales [16, 17].
L'imagerie des implants de chambre antrieure est parfois superflue par rapport
l'examen la lampe fente; cependant, les images en coupe par OCT de haute
rsolution ou UBM apportent une analyse prcise de la position de l'optique d'un
implant phake de chambre antrieure et permettent d'en mesurer les distances de
scurit reprsentant un apport certain dans le suivi de ces patients (figure10.16).
Les optiques trop proches de la corne peuvent entraner des rductions de la
densit des cellules endothliales. Les pieds d'appui dans l'angle peuvent entraner
une ncrose de la racine de l'iris et une ovalisation pupillaire.
Imagerie du cristallin
Figure10.17. Dans certains cas, un implant fixation irienne peut entraner une
compression de l'iris entre l'implant et la cristallode antrieure appele effet
sandwich.
A. Sur cette coupe OCT, le bord pupillaire de l'iris prsente une atrophie par
compression mcanique. B. Le clich couleur montre l'implantation avec fixation
irienne en position horizontale.
Les implants fixs l'iris peuvent entraner une complication appele effet
sandwich par compression de l'iris entre le pied de l'implant et la cristallode antrieure (figure 10.17). Ce risque a t corrl par Georges Baikoff
une flche cristallinienne trop importante (suprieure 600 microns)
(figure10.18) [18, 19].
Ces implants phakes de chambre antrieure ayant gnr des effets secondaires
connus, la tendance actuelle est de limiter le recours ce type d'implant, ou bien
de prendre des mesures du segment antrieur avant l'implantation pour estimer,
avant la chirurgie, les risques potentiels. Plusieurs logiciels permettent une analyse
propratoire du segment antrieur par OCT ou UBM qui permet de superposer
le masque de l'implant correspondant ce patient donn et son amtropie
sur la coupe entire du segment antrieur afin de mieux visualiser les risques de
rapports anatomiques dangereux (figure10.19).
Devant les risques identifis des implants phakes de chambre antrieure, l'volution se fait de plus en plus vers des implants phakes de chambre postrieure.
163
164
Cristallin
Pour les implants de chambre postrieure, seule l'exploration par UBM permet
une visualisation des pieds des implants. Les pieds sont en gnral situs au
niveau du sulcus ciliaire sans contact trop marqu avec le corps ciliaire ou l'iris
(figure10.20).
Parfois, un surdimensionnement de l'implant de chambre postrieure peut entraner soit une luxation de l'optique de l'implant vers l'avant, soit une incarcration
des pieds de l'implant dans le corps ciliaire (figure10.21).
Il est donc fortement conseill de mesurer, par UBM, la distance de sulcus sulcus,
en propratoire, pour dimensionner l'implant de faon plus prcise que par la
simple mesure de blanc blanc qui est souvent peu reprsentative.
Imagerie du cristallin
165
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Cristallin
Conclusion
L'imagerie du segment antrieur se dveloppe sur deux axes trs utiles en pratique
courante : une meilleure rsolution des appareils OCT focaliss sur le segment
antrieur et une trs bonne pntration des appareils UBM pour l'analyse de la
chambre postrieure. Ces deux techniques permettent d'observer le cristallin
naturel et ses complications optiques ou anatomiques. Le recours une chirurgie avec implant intraoculaire peut aussi avoir recours l'imagerie pour expliquer
une rponse postopratoire inattendue. Cela est utile en cas de chirurgie de la
cataracte mais aussi en cas de chirurgie rfractive avec implant phake. Dans ces
indications rfractives, il est conseill d'utiliser l'imagerie en propratoire pour
limiter le risque de complication.
Rfrences
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167
CHAPITRE
11
Aberromtrie
etchirurgie rfractive
D. Gatinel
Points forts
L'analyse des aberrations optiques de l'il permet de mieux apprcier les
diffrentes composantes du systme optique oculaire susceptibles d'engendrer une mauvaise qualit de vision avant et aprs chirurgie rfractive.
Les traitements de chirurgie rfractive guids par aberromtrie permettent d'envisager un traitement adapt la situation optique de
chaque il soit, avant chirurgie rfractive, soit en compensation d'une
chirurgie rfractive n'ayant pas apport un confort visuel suffisant.
Limites
L'analyse aberromtrique est dpendante du diamtre pupillaire et de
l'appareil utilis.
Imagerie en ophtalmologie
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172
Aberromtrie
Introduction
L'aberromtrie est une branche des sciences et techniques consacres l'tude
de la qualit des systmes optiques (mtrologie), dont les applications les
plus courantes concernent l'astronomie. En ophtalmologie, l'aberromtrie
rassemble les techniques destines tudier la qualit optique de l'il, et/ou
la qualit de l'image rtinienne. L'aberromtrie est une technique qui permet
d'tudier de manire fine et prcise les proprits optiques de l'il humain, que
la chirurgie rfractive vise corriger ou amliorer. L'aberromtrie constitue ainsi
un versant diagnostique idal en chirurgie rfractive en permettant l'tude fine
des proprits optiques des surfaces rfractives oculaires principales : la corne
et le cristallin. Elle repose sur le recueil du front d'onde oculaire au moyen de
l'aberromtre, idalement coupl l'analyse de la qualit optique de la corne
fournie par un systme de topographie cornenne.
L'utilisation des donnes recueillies par un aberromtre permet la mise au point
de traitements personnaliss (photoablation au laser excimer customis), qui
visent non seulement corriger le dfaut optique dit de bas degr (accessible
une simple correction par verre de lunettes) mais aussi les aberrations de haut
degr, dans le but d'optimiser la qualit de la vision en postopratoire. En dehors
d'aspects marketing lis la vogue du concept de solution personnalise,
les traitements guids par le recueil du front d'onde sont surtout indiqus dans
certaines circonstances comme la correction des forts astigmatismes, les reprises
pour dcentrement ou inadquations entre zone optique fonctionnelle et diamtre pupillaire.
La comprhension des principes fondateurs de l'tude aberromtrique, discipline relativement nouvelle pour le clinicien, fait appel certaines connaissances du domaine de l'optique physique, et suppose la prise en compte de
la nature ondulatoire de la lumire. Hormis un bref rappel des notions les plus
lmentaires, ce chapitre dlaissera ces aspects fondamentaux, les principes
relatifs l'acquisition des mesures aberromtriques et l'laboration de traitements photoablatifs personnaliss au profit des applications diagnostiques de
l'aberromtrie en chirurgie rfractive, qui lui confrent en ralit son intrt
majeur pour la pratique clinique.
173
174
Aberromtrie
qui prsident sa mesure, le front d'onde est une abstraction physicomathmatique qui correspond plus fondamentalement la distribution de
l'tat de phase relative des ondes lumineuses qui traversent la pupille en
sortie, aprs rfraction des ondes lumineuses qui seraient mises par un point
source situ sur la fova et traverseraient les milieux oculaires rebours.
Pour un il optiquement parfait, le front d'onde recueilli sa sortie serait
parfaitement plan. En effet, les rayons lumineux (matrialisant la direction de
propagation locale du front d'onde) mergent de l'il en un faisceau parallle
quand l'il est dpourvu d'aberrations optiques. En utilisant le principe de
rversibilit du trajet de la lumire, cette assertion signifie que l'image d'une
source ponctuelle situe l'infini (rayons incidents parfaitement parallles) se
forme bien sur la fova. Pour satisfaire cette thorie, les aberromtres de
type Shack-Hartmann utilisent un faisceau de lumire infrarouge mise en
incidence travers une faible ouverture (ex. : 1 mm), avant d'tre rflchie sur
la fova et recueillie en sortie au travers de l'intgralit de l'ouverture pupillaire.
Pour accomplir cette procdure, une juste apprciation et compensation de
l'erreur sphro-cylindrique est ncessaire. Mme corrigs au mieux pour cette
erreur, les yeux humains prsentent des dformations du front d'onde (des
aberrations optiques dites de haut degr) dont le taux physiologique peut tre
quantifi par la valeur d'un coefficient RMS (root mean square). Cette valeur
est un indicateur de la dviation moyenne du front d'onde mesur avec un
front d'onde de rfrence dpourvu d'aberrations optiques. Il est fonction du
diamtre de la pupille analyse : elle crot de manire exponentielle avec l'ouverture pupillaire (figure11.2).
Certains outils mathmatiques, comme les polynmes de Zernike, permettent
d'tablir une classification particulire, une
taxonomie
des aberrations
optiques. L'aberromtre permet, aprs recueil du front d'onde oculaire (calcul
pour une longueur d'onde lumineuse moyenne), d'tablir une carte des aberrations optiques constitutives de bas et de haut degr. Le formalisme mathmatique fourni par la famille des polynmes de Zernike permet de distinguer les
aberrations dites de bas degr (degr 1 : tilt, degr 2 : dfocus et astigmatisme qui
correspondent aux aberrations qui sont corrigibles par des verres de lunettes),
des aberrations de haut (degr 3 : coma, trefoil, degr 4 : ttrafoil et aberration
sphrique, qui ne sont pas corrigibles en lunettes) (figure11.3).
Les aberrations de haut degr sont classiquement dsignes en ophtalmologie
comme de l' astigmatisme irrgulier. Quand le taux des aberrations de haut
degr excde une certaine valeur, elles occasionnent des symptmes visuels
type de halos, ddoublement de l'image, impression de perte de contraste. Les
aberrations optiques de haut degr sont responsables de variations locales rsiduelles de la rfraction au sein de l'aire pupillaire, malgr la correction de l'erreur
rfractive sphro-cylindrique.
175
176
Aberromtrie
Si l'image d'un point source lumineux lmentaire est relativement ponctuelle sur
la rtine, alors la dperdition qualitative de l'image rtinienne est faible : la taille
minimale de l'image rtinienne (environ 2 microns dans les meilleures conditions)
conditionne le pouvoir sparateur maximal de l'il, qui correspond un angle
miminum de rsolution (MAR pour minimum angle of resolution) de 30 secondes
environ (soit une acuit visuelle proche de 20/10). En pratique, on considre la
mesure d'une acuit visuelle comme normale si le pouvoir de rsolution de l'il
n'est pas infrieur 10/10.
En cas d'talement concentrique marqu de la lumire, il existe un risque de perception de halos lumineux (figure11.5).
Si la PSF prsente une dformation asymtrique, en forme de comte, l'talement lumineux observ pourra tre corrl la direction de la diplopie monoculaire (figure11.6).
Ainsi, la prsence d'un kratocne dbutant peut induire sur le plan rfractif une
augmentation localise de la puissance optique proximit de l'apex cornen.
Le dcentrement temporal infrieur avec cambrure accentue de l'apex dans le
kratocne peut tre l'origine d'une sensation de ddoublement visuel infrieur
(la lumire issue des sources vives semble baver vers le bas).
Certains indicateurs comme le ratio de Strehl permettent de quantifier la rduction
du stigmatisme, c'est--dire l'talement de l'intensit lumineuse de la PSF (figure11.7).
Le diamtre pupillaire joue un rle fondamental quand la qualit optique de l'il:
le taux d'aberration optique augmente de manire exponentielle avec l'ouverture
pupillaire, car les aberrations optiques de l'il humain sont provoques par des
imperfections optiques plus priphriques que centrales (irrgularits topographiques cornennes priphriques, profil asphrique suboptimal, etc.) (figure11.8).
177
178
Aberromtrie
Figure11.8. Erreur du front d'onde (WF error) et calcul de la PSF rsultante pour
diffrents diamtres pupillaires d'un mme il (de 3 6 mm).
179
180
Aberromtrie
Une fois la PSF calcule, il est possible de raliser une image rtinienne simule, par
une technique dite de convolution, accomplie partir d'une image de rfrence.
Chaque point lmentaire de l'image de rfrence choisie (ex. : planche d'optotypes) est convolu avec la PSF dduite du recueil du front d'onde. L'inspection
de l'image rendue aprs convolution permet d'objectiver les symptmes visuels
du patient. Cette image est toutefois thorique, et ne tient pas compte de
la modulation des voies et des zones crbrales ddies la perception visuelle
(figure11.9).
autour des sources de lumire vive, une impression d'image moins contraste.
Ces symptmes concernent l'ensemble de la vision centrale, et non un point
particulier dans le champ visuel. Ils tendent apparatre ou s'accentuer quand
la pupille irienne se dilate, ce qui survient gnralement quand la luminosit
ambiante diminue.
Les aberrations dites impaires sont souvent retrouves chez des patients qui
signalent une impression de ddoublement des lumires vives (lumiresnons, sous titres, LEDs, etc.). Ce type de symptme est parfois rencontr avant
chirurgie rfractive, chez des patients atteints d'une forme dbutante de kratocne avec dformation asymtrique de la corne. En postopratoire, ils peuvent
traduire la prsence d'un dcentrement de la zone de photoablation vis--vis
de la pupille d'entre. Les aberrations paires (ex. : aberration sphrique) sont
retrouves leves chez les patients qui se plaignent de halos lumineux autour des
sources de lumires vives. Bien entendu, les affections pathologiques responsables
d'une dgradation de la qualit optique de l'il ignorent le formalisme aberromtrique, et la plupart d'entre elles gnrent un taux variable de plusieurs aberrations
de haut degr. Par exemple, la dlivrance d'un traitement photoablatif dcentr et dont le diamtre est infrieur celui de la pupille d'entre en conditions
msopiques induit logiquement une lvation des aberrations impaires (coma)
et sphriques.
181
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Aberromtrie
Exemples cliniques
Halos lumineux aprs chirurgie rfractive
Contexte clinique des halots
La survenue de halos lumineux nocturne est un effet indsirable rapport aprs
chirurgie rfractive cornenne par LASIK ou PKR. Les halos correspondent la
perception d'auroles lumineuses plus ou moins tendues, et sont gnralement
perus en conditions msopiques : tombe du jour, nuit, pice peu claire, quai
de mtro, route de nuit (figure11.11).
La faible luminosit provoque la dilatation de la pupille, et la dynamique leve
de la scne visuelle favorise la perception de l'talement lumineux : lumires vives
se dtachant bien sur un environnement plus sombre; phares de vhicules, lampadaires, nons, etc.
L'examen par aberromtrie permet d'identifier la cause des halos, qui est (en
l'absence d'opacit des milieux oculaires) le plus souvent lie une lvation des
aberrations optiques de haut degr. L'aberration sphrique positive est particulirement implique dans la gense des halos ressentis aprs chirurgie de la myopie.
l'inverse, la chirurgie de l'hypermtropie provoque une lvation des aberrations
sphriques ngatives.
Actuellement, la plupart des halos ressentis aprs chirurgie se dissipent en
quelques jours ou semaines : leur incidence est faible car les traitements dlivrs par les plateformes actuelles sont optimiss de manire prserver le profil
183
184
Aberromtrie
asphrique prolate de la corne, et dlivrs sur de plus larges zones optiques qu'il
y a une dcennie.
Indpendamment de son signe positif ou ngatif, les causes d'augmentation de
l'aberration sphrique sont soit cornennes (chirurgie rfractive), soit cristalliniennes (cataracte nuclaire).
La chirurgie cornenne de la myopie (LASIK, PKR) peut augmenter le taux
d'aberrations sphriques positives car la cambrure priphrique induite par
la zone de raccord avec la priphrie non traite (gomtrie oblate) provoque une augmentation de la vergence vers les bords de la zone optique
(figure11.12).
La chirurgie cornenne de l'hypermtropie (cette chirurgie est ralise grce la
technique LASIK essentiellement) peut augmenter le taux d'aberrations sphriques ngatives pour des raisons inverses : aplatissement marqu vers la priphrie de la zone optique (gomtrie prolate), source d'une rduction de la vergence
vers la priphrie de la zone optique.
L'apparition d'une cataracte de type nuclaire est une cause classique d'lvation
des aberrations sphriques ngatives. En cas de cataracte nuclaire, il existe une
augmentation de l'indice de rfraction du noyau du cristallin, ce qui provoque
une myopie d'indice : le centre du cristallin possde un pouvoir optique (vergence) plus lev que le cortex priphrique. Cette diffrence induit une aberration sphrique de signe ngatif.
Exemple clinique
L'exemple clinique suivant est particulirement illustratif : il s'agit d'une patiente
opre de myopie (-5 dioptries) au dbut des annes 2000, par un traitement laser
de surface (PKR) dlivr sur une petite zone optique (5 mm). Depuis l'intervention,
la patiente signale des halos lumineux nocturnes qui la gnent pour conduire.
Dans ces circonstances, les halos sont lis une rfraction excessive des rayons
lumineux priphriques (figure11.13).
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Aberromtrie
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Aberromtrie
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Aberromtrie
Conclusion
L'analyse aberromtrique permet de quantifier les aberrations optiques cornennes et internes apportant ainsi une analyse de la qualit optique oculaire.
Ces informations parfois complexes permettent de mieux analyser la part des
aberrations accessibles par la chirurgie rfractive et de mieux comprendre les
rsultats rfractifs incomplets aprs les diffrentes procdures. Cette analyse
aberromtrique ouvre la voie une chirurgie rfractive guide par les mesures de
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192
Aberromtrie
CHAPITRE
12
Aberromtrie etchirurgie
de la cataracte
D. Gatinel
Points forts
L'analyse des aberrations optiques de l'il permet de mieux apprcier
les diffrentes composantes du systme optique oculaire susceptibles
d'engendrer une mauvaise qualit de vision.
Les appareils actuels permettent de diffrencier les aberrations cornennes des aberrations internes.
Limites
L'analyse aberromtrique est dpendante du diamtre pupillaire et de
l'appareil utilis.
Les valeurs mesures sont trs nombreuses et leur analyse est complexe
poussant n'utiliser que quelques valeurs comme le coma et le trefoil.
Imagerie en ophtalmologie
2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
194
Aberromtrie
Introduction
L'aberromtrie fournit des informations utiles en chirurgie de la cataracte : le
recueil combin des aberrations optiques oculaires (topographe-aberromtre)
trouve un champ d'application particulirement intressant dans un contexte
clinique o la qualit optique de la corne et des dioptres internes conditionnent
une part importante du rsultat fonctionnel.
En propratoire, la mesure de la diffusion optique (scatter) est un lment
objectif important pour le diagnostic positif de cataracte. La mesure compare
des fronts d'onde oculaires et cornens permet d'tudier l'origine d'un astigmatisme oculaire avant l'utilisation d'un implant phake ou d'un implant torique.
L'aberromtrie permet aussi de vrifier la qualit optique de la corne avant une
ventuelle implantation multifocale.
En postopratoire, l'aberromtrie est un outil incontournable pour lucider les
causes de symptmes visuels indsirables.
Aberromtrie en propratoire
Mesure de la diffusion optique
La cataracte est dfinie anatomiquement par une opacification du cristallin;
sur le plan fonctionnel, elle provoque une diffusion de la lumire (scatter),
dont la traduction clinique est caractrise par l'impression de voile, d'une difficult accrue en contrejour, et d'blouissements nocturnes (ex. : phares de voitures). L'aberromtrie par double passage (instruments OQAS et HD Analyzer,
Visiometrics, Espagne) permet de quantifier la diffusion optique aprs recueil
d'un faisceau de lumire infrarouge focalis puis rflchi sur la rtine fovolaire
[1, 2] : l'indice OSI (Optical Scatter Index) est considr comme normal en de
d'une valeur gale 1,5 (figure 12.1). L'examen biomicroscopique demeure
ncessaire pour confirmer l'origine cristallinienne de l'lvation de la diffusion
optique et liminer d'autres conditions (taie cornenne, hyalite). L'utilisation
de la mesure objective de la diffusion optique permet galement de mettre
en vidence l'effet dltre d'une opacification secondaire de la capsule postrieure du cristallin puis l'effet bnfique d'une capsulotomie secondaire au
laser YAG (figure12.2).
195
196
Aberromtrie
tation des aberrations sphriques ngatives et les aberrations de type trefoil. Les
patients prsentent des symptmes visuels type de voile, de halos diffus, voire
de diplopie ou triplopie monoculaire (figures12.4, 12.5, 12.6 et 12.7). Les valeurs
des taux RMS (Root Mean Square) sont indicatives du degr de distorsion induit
au niveau du front d'onde par la corne et/ou par les dioptres internes, mais il
peut tre intressant d'utiliser des analyses complmentaires comme le calcul de
la courbe de transfert de modulation et/ou de la fonction d'talement du point
(Point Spread Function : PSF).
La prsence d'une cataracte, en particulier dans ses formes nuclaires sniles, peut
tre l'origine d'un astigmatisme interne significatif : l'origine de l'astigmatisme
cristallinien rside dans des modifications de l'indice de rfraction et des variations
de la courbure de l'enveloppe cristallinienne. Plus rarement, l'astigmatisme interne
peut tre provoqu par une bascule ou un tilt du cristallin (ectopie, subluxation
cristallinienne) (figure12.8).
Il est important de noter que l'effet conjugu d'un groupe d'aberrations peut tre
suprieur ou infrieur celui de chacune des aberrations considres de manire
isole.
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Aberromtrie
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Aberromtrie
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Aberromtrie
Aberromtrie en postopratoire
Le recours l'analyse aberromtrique des yeux oprs de cataracte permet
une quantification des distorsions optiques lies l'ensemble des dioptres
oculaires avec prsence de l'implant intra-oculaire. En cas d'implant torique,
cette analyse permet de dterminer l'astigmatisme rsiduel total et, parfois,
de guider un repositionnement de l'implant. En cas d'implantation multifocale, l'analyse aberromtrique peut tre utilise avec les implants de type
rfractif mais cette analyse est plus limite en cas d'utilisation d'implants de
type diffractif.
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Aberromtrie
yeux ayant reu un implant diffractif. En effet, la lumire infrarouge utilise pour
l'examen aberromtrique est faiblement diffracte, et l'examen aberromtrique
fournit des informations partielles, propres la composante monofocale de
l'implant diffractif [13].
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Aberromtrie
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Aberromtrie
Figure12.19. L'tude compare des fronts d'onde cornen et total, ainsi que le
calcul du front d'onde interne, rvlent une lvation marque des aberrations de
haut degr de type trefoil.
Il est lgitime de postuler que la qualit optique de la corne ne permet pas l'il
de tolrer une dgradation supplmentaire du stigmatisme induite par l'implant
multifocal rfractif.
Figure12.21. L'image rtinienne simule par l'aberromtre (en haut) est calcule
partir de la rpartition de l'intensit lumineuse sur la rtine d'un point objet
source (PSF pour Point Spread Function).
La PSF est obtenue par un calcul mathmatique (transforme de Fourier) partir de la
carte du front d'onde oculaire total (qui rsulte de la prise en compte des aberrations
optiques de l'il entier). En bas, le dessin effectu la main par la patiente est une
reprsentation de sa perception visuelle des optotypes H, N et Z. On note une grande
similitude entre le trac prdit par l'aberromtre et celui effectu par la patiente; les
images fantmes sont perues comme dcales prfrentiellement en haut droite.
Figure12.22. Le relev des aberrations de haut degr sur un diamtre de pupille donn
permet d'tablir diffrentes mtriques pour l'tude de la qualit optique de l'il
implant (PSF, MTF, image rtinienne simule par convolution, toile de Siemens).
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Aberromtrie
Conclusion
mesure que se dveloppent les enjeux rfractifs de la chirurgie de la cataracte,
la topographie cornenne revt un rle de plus en plus important. Dans un futur
proche, il sera certainement possible de personnaliser l'implant de cristallin artificiel en fonction de la gomtrie cornenne et des caractristiques biomtriques
de l'il candidat la chirurgie de la cataracte. La mesure topographique permettra de caractriser les proprits optiques de la corne et calculer une gomtrie
idale pour l'implant. En attendant, le couplage de la topographie cornenne
avec la mesure aberromtrique de l'il entier offre un vaste champ d'application
en chirurgie de la cataracte.
Rfrences
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211
CHAPITRE
13
Imagerie de l'angle
irido-cornen
M. Puech, A. El Maftouhi
Points forts
L'examen par OCT de l'angle irido-cornen se fait en trs haute rsolution.
Les images par UBM permettent une visualisation de toutes les composantes de l'angle irido-cornen et notamment des structures irido-cilaires.
Les indications et le suivi des traitements, par laser ou chirurgie, des diffrents types de glaucome peuvent bnficier de l'analyse en coupe de
l'angle irido-cornen avec trs bonne mise en vidence des mcanismes
de mauvais fonctionnement des techniques thrapeutiques choisies.
Limites
Les images en coupe par OCT ou UBM ne donnent pas une visualisation
globale de l'angle et de sa coloration comme peut le faire la gonioscopie
qui constitue le bilan de rfrence.
Les OCT de rtine ont une trs bonne rsolution mais une fentre de
visualisation insuffisante pour observer tout le segment antrieur.
Les OCT ont une pntration insuffisante pour analyser les structures
irido-ciliaires les plus pigmentes et ne permettent le diagnostic d'iris plateau ou de tumeurs ciliaires que sur les yeux clairs alors que l'UBM n'est
pas limit.
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Angle irido-cornen
Introduction
L'imagerie de l'angle irido-cornen se dveloppe partir de diffrentes techno
logies, incluant l'imagerie par ultrason, par OCT ou par Scheimpflug camra.
Chacune de ces technologies prsente des spcificits utilisables pour l'imagerie
de l'angle irido-cornen, avec souvent une complmentarit des informations.
Tous ces systmes d'exploration produisent des images en coupe de l'angle iridocornen, venant en complment de l'examen gonioscopique.
La visualisation en coupe de l'angle irido-cornen permet d'apprcier les relations anatomiques entre la corne, l'peron sclral qui reprsente un repre stable, le fond de
l'angle, la forme de l'iris, la position et le volume des procs ciliaires ainsi que le cristallin.
Les principales indications de l'imagerie en coupe de l'angle irido-cornen sont
reprsentes par la surveillance des pieds d'implant de chambre antrieure ou
postrieure, la surveillance des lsions tumorales de l'iris ou du corps ciliaire et
surtout l'analyse de l'angle irido-cornen dans le cadre du glaucome avec deux
situations diffrentes : l'imagerie de l'angle pour apprcier un risque de glaucome
par fermeture de l'angle et l'imagerie de l'angle aprs traitement soit par laser YAG
soit par chirurgie filtrante.
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Angle irido-cornen
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Angle irido-cornen
Figure13.6. Image de tout le segment antrieur par OCT Visante (Zeiss) avec
une fentre de visualisation assez large permettant de prendre les mesures de
profondeur de chambre antrieure et d'angle angle.
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Angle irido-cornen
Figure13.9. Analyse de l'angle par OCT Visante (Zeiss) avec position antrieure
des procs ciliaires mal visualis sur un iris sombre (clich du haut) et mieux
visualis sur un iris clair (clich du bas).
trs haute frquence utilisant des sondes de frquence suprieure 20 MHz, allant
jusqu' 50 MHz, permet d'effectuer un trs fort grossissement de l'angle : pour
mmoire, les appareils d'chographie classiques utiliss pour l'exploration du fond
d'il, utilisent des sondes de 10 MHz.
L'avantage des appareils UBM actuels est de fournir soit une image de tout le segment antrieur, soit une image focalise sur un angle irido-cornen avec un effet
zoom trs utile pour l'analyse du comportement de l'angle dans les diffrentes
situations d'clairage (figure13.10).
L'avantage essentiel du mode UBM par rapport aux autres systmes est l'absence
de limite de pntration des ultrasons qui traversent l'iris et le corps ciliaires avec
une trs bonne visualisation des tissus, mme les plus pigments, comme en cas
de mlanome du corps ciliaire.
Les images en coupe de tout le segment antrieur permettent, comme avec les OCT, de
mesurer la profondeur de chambre antrieure, la flche cristallinienne et les distances
d'angle angle avec un avantage aux appareils ultrasonores pour mesurer la distance
de sulcus sulcus en cas d'implantation phake de chambre postrieure (figure13.11).
Lorsque les coupes UBM sont focalises sur l'angle irido-cornen, la visualisation
de la position du corps ciliaire permet d'identifier clairement la position et le
volume des procs ciliaires, de faon dtecter par exemple un mcanisme d'iris
plateau ou une tumeur ciliaire.
223
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Angle irido-cornen
Cet peron sclral est visualisable sur les coupes OCT ou en UBM, par un lger relief
situ la jonction entre la face postrieure de la corne et la sclre (figure13.12).
Ce repre anatomique reste fixe quelles que soient les conditions de dilatation
pupillaire ou d'accommodation.
Depuis les premires publications de Charles Pavlin, cet peron sclral est pris
comme repre pour diffrentes mesures de l'ouverture de l'angle irido-cornen [3].
TISA 500 (Trabecular Iris Space Area) et TISA 750 pour l'aire de l'angle irido-cornen
et ARA 500 (Angle Recess area) et ARA 750 pour l'aire incluant le fond de l'angle.
Ces diffrentes valeurs numriques permettent de quantifier l'ouverture de l'angle,
par visualisation de l'humeur aqueuse comprise entre la corne et l'iris.
Il est cependant noter que lorsque l'angle est trs troit voire ferm, ces valeurs sont
soit nulles soit trs faibles et ne permettent pas une surveillance volutive. La variabilit
de ces mesures en fonction, du mridien observ et, en fonction de l'tat de dilatation
pupillaire, donne ces mesures un caractre indicatif mais faiblement reproductible.
Une autre mesure algbrique peut tre utilise pour quantifier le risque de fermeture de l'angle; il s'agit de l'ouverture angulaire partir du fond de l'angle avec deux
segments de droites l'un tangentiel la face postrieure de la corne, l'autre tangentiel la face antrieure de l'iris avec les mmes limitations de reproductibilit
lies l'tat de la pupille. Cependant, une ouverture angulaire infrieure 15 ou 20
degrs fait voquer un risque volutif vers une fermeture de l'angle (figure13.14).
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Angle irido-cornen
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Angle irido-cornen
Figure13.18. Polykystose irido-ciliaire avec relief assez marqu de l'iris qui est
repouss par les kystes liquidiens.
Cet aspect est devin par OCT en haut et confirm par UBM en bas.
Il est possible d'identifier des bascules trs marques avec un muscle ciliaire volumineux, poussant un traitement par iridotomie priphrique dans un premier
temps, mais pouvant tre complt par une iridoplastie (figure13.19) ou un traitement par ablation de cristallin ou chirurgie filtrante dans certains cas.
La situation d'insertion antrieure de la racine de l'iris (figure13.20) pourra pousser une surveillance volutive aprs iridotomie, car l'angle irido-cornen n'aura
pas de relle tendance se rouvrir aprs traitement faisant ainsi souponner les
autres diagnostics diffrentiels. Il sera important d'analyser, dans cette situation, les
autres lments de risque : paisseur de la racine de l'iris, composante de blocage
pupillaire, facteur cristallinien
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Angle irido-cornen
Synchies irido-cornennes
Ces synchies sont identifiables sous la forme de zone de fermeture de l'angle non
rouvrables par contraction de la pupille ou appui sur la corne en gonioscopie
231
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Angle irido-cornen
Figure13.23. Aspect en OCT Visante d'une valve de Molteno avec son extrmit
positionne dans la chambre antrieure (en haut) et possibilit de contrler son
trajet sous-conjonctival (en bas).
dynamique (figure13.25). Il peut s'agir de dystrophies congnitales de l'angle iridocornen comme le syndrome de Peters ou de synchies acquises par diffrents
mcanismes : inflammation, glaucome chronique par fermeture de l'angle, glaucome novasculaire
Glaucome pigmentaire
L'anatomie des patients risque de glaucome pigmentaire prsente, dans les
stades avancs, un aspect d'inversion de la courbure de l'iris facilement identifiable
en OCT ou UBM (figure13.26). Le recours au traitement par iridotomie priphrique est utile dans les cas ou l'inversion de la courbure de l'iris est importante
avec majoration du contact irido-cristallinien.
Les surveillances d'implants, les tumeurs de l'iris et du corps ciliaires font l'objet
d'un chapitre spcifique.
Conclusion
L'analyse de l'angle irido-cornen par imagerie en coupe vient complter avantageusement l'examen en gonioscopie.
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Angle irido-cornen
Les principaux appareils utiliss pour visualiser l'angle sont surtout les appareils
OCT et les appareils UBM, avec un avantage de pntration de l'UBM pour mieux
visualiser les structures en arrire de l'iris.
L'analyse d'un angle irido-cornen troit avec risque de glaucome par fermeture
de l'angle permet de mieux identifier les patients pouvant bnficier d'un traitement par iridotomie priphrique.
Les situations particulires, telles que la prsence de kystes irido-ciliaires ou d'un
mcanisme d'iris plateau, sont identifies soit avant traitement, soit aprs traitement et permettent de guider les indications de traitements complmentaires.
La chirurgie filtrante des patients atteints de glaucome peut tre contrle par
l'imagerie en coupe avec mise en vidence du mcanisme de dysfonctionnement
de ces chirurgies du glaucome.
L'importante volution des appareils OCT avec leur meilleure pntration et
l'volution vers des appareils plus simples en UBM permet, en fonction du tableau
clinique, d'indiquer un complment d'exploration par un de ces deux appareils
ou une exploration couple tirant parti du meilleur de chacune des deux techno
logies d'exploration.
Rfrences
[1] Puech M, El Maftouhi A. OCT3 exploration of anterior segment. J Fr Ophtalmol 2004; 27 : 45966.
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235
CHAPITRE
14
Priphrie rtinienne
M. Puech, A. El Maftouhi
Points forts
Les champs d'acquisition des appareils de rtinographie s'largissent amliorant ainsi le dpistage et le suivi des lsions priphriques.
Limites
L'exploration de la priphrie rtinienne par OCT reste limite par l'importante absorption du signal par les structures pigmentes de l'iris et du
corps ciliaire.
L'extrme priphrie est difficilement accessible aux clichs de rtinographie malgr l'augmentation des champs d'exploration.
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240
Priphrie rtinienne
Introduction
L'exploration de la priphrie rtinienne bnficie d'une importante complmentarit des diffrents appareils d'imagerie.
Les clichs en rtinophotographie ou angiographie bnficient d'un largissement des champs de prise de vue avec cependant une limitation d'exploration
de l'extrme priphrie.
En extrme priphrie, l'chographie peut prendre le relais avec l'avantage d'une
imagerie en coupe permettant de mieux apprcier les volumes et les paisseurs des
diffrentes lsions quelles ques soient les conditions de transparence des milieux.
L'apport de l'chographie de trs haute frquence (UBM ou Ultrasound
Biomicroscopy) permet d'obtenir des images en trans-sclral de la priphrie rtinienne avec une trs haute rsolution.
L'exploration de la priphrie rtinienne par OCT est limite par la mauvaise
pntration du faisceau infrarouge. Les appareils OCT de segment antrieur et
de segment postrieur subissent la mme limitation mais l'volution vers des
OCT de technologie DRI ou Swept source qui amliore la pntration travers la
chorode, laisse envisager quelques possibilits de traverser la sclre au niveau du
limbe et de la pars plana.
Priphrie rtinienne
241
242
Priphrie rtinienne
Les clichs en couleur apportent des arguments au diagnostic initial et permettent, ensuite, un suivi volutif mais le diagnostic tiologique diffrentiel se fera
par une analyse cumule des informations de rtinographie, d'angiographie et
d'chographie avec un critre important li au potentiel volutif.
Priphrie rtinienne
Les clichs priphriques peuvent tre utiles en cas de lsion dgnrative comme
les palissades ou les dchirures de rtine (figure14.5).
En cas de dcollement de rtine ou de dcollement chorodien, les clichs photographiques permettent la localisation du soulvement et d'en dterminer l'tendue (figure14.6).
Les lsions circulatoires peuvent bnficier des clichs couleurs ou filtrs pour
dterminer les territoires avec retentissement circulatoire sur la rtine priphrique comme en cas de diabte (figure14.7) ou d'occlusion veineuse avec visualisation des territoires rtiniens prsentant des plages hmorragiques (figure14.8)
ou des modification de l'aspect des vaisseaux rtiniens.
Lorsque les lsions sont accessibles aux objectifs de prise de vue des angiographes,
le complment d'exploration par injection de colorant (fluorescine ou vert d'indocyanine) donne une trs bonne visualisation des lments circulatoires et de la
diffusion : notamment l'apport de l'angiographie est trs utile pour le diagnostic
des lsions tumorales, pour la recherche de territoires d'ischmie en cas de diabte (figure14.9) ou d'occlusion veineuse.
Le suivi des traitements par photocoagulation au laser bnficie des clichs priphriques dans deux indications principales :
la photocoagulation des lsions vitro-rtiniennes avec prophylaxie du dcollement de rtine (figure14.10);
la photocoagulation des territoires d'ischmie en cas de rtinopathie diabtique ou d'occlusion veineuse avec un apport important de l'angiographie permettant de dterminer la persistance de territoires d'ischmie non couverts par
les impacts de laser (figure14.11).
243
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Priphrie rtinienne
Priphrie rtinienne
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Priphrie rtinienne
Priphrie rtinienne
tout le segment antrieur, soit une image focalise sur tel ou tel mridien. La rsolution de ces appareils est trs leve et leur application la priphrie rtinienne
bnficie d'une trs bonne pntration travers la sclre, l'iris ou le corps ciliaire.
Les principales indications de l'chographie pour l'exploration de cette partie
antrieure du segment postrieur sont destines aux anomalies de la jonction
vitro-rtinienne et au diagnostic et suivi des lsions pigmentes priphriques
peu ou pas accessibles par les autres moyens d'investigation.
247
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Priphrie rtinienne
Priphrie rtinienne
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Priphrie rtinienne
Priphrie rtinienne
de bons rsultats. En revanche, la persistance d'un soulvement en avant de l'indentation ou passant en pont sur l'indentation (figure14.22), la prsence d'une dchirure mal
ou peu indente sont autant d'lments poussant une surveillance rgulire.
En cas de chirurgie avec utilisation d'huile de silicone l'exploration chographique
montre une dformation par allongement des images chographiques qui restent
cependant trs utiles. Aprs retrait de l'huile de silicone, une mulsion dans la
cavit vitrenne peut s'observer (figure 14.22). Les rsidus de perfluorocarbone
liquide donnent un aspect caractristique avec des chos de rptition soulignant
la prsence de ces petites bulles dans la cavit vitrenne ou parfois piges dans le
vitr antrieur rsiduel (figure14.23).
La pratique d'une chirurgie rtinienne, avec injection de bulle de gaz dans la cavit
vitrenne, reprsente une limite l'exploration chographique par arrt du faisceau ultrasonore. Il faudra attendre la rsorption du gaz pour que l'examen chographique redevienne ralisable.
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Priphrie rtinienne
Priphrie rtinienne
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Priphrie rtinienne
Un des signes de rcidive est la majoration du volume de la lsion ou plus rarement l'apparition d'une lsion secondaire en dehors de la zone traite.
L'exploration par UBM s'avre essentielle pour le suivi de lsions plus priphriques, atteignant parfois le corps ciliaire.
Conclusion
L'imagerie de la priphrie rtinienne apporte un lment objectif de diagnostic et
de surveillance de diffrentes lsions. La tendance volutive vers des objectifs de
rtinographie ou d'angiographie, de champ trs large, contribue l'identification
des diffrentes pathologies en complment des coupes chographiques de haute
frquence.
Les limites d'accs la priphrie rtinienne soit par une position trop priphrique
des lsions, soit par perte de transparence des milieux, rendent indispensable le
recours une exploration chographique, notamment dans les anomalies de la
jonction vitro-rtinienne mais aussi pour la surveillance des lsions pigmentes
priphriques.
Les examens par OCT amliorent leur accs la moyenne priphrie rtinienne
par des coupes de plus en plus longues mais avec un champ qui reste limit.
Rfrences
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CHAPITRE
15
Complmentarit des
examens d'imagerie
dela macula
T. Desmettre
Points forts
Il existe une forte complmentarit entre les images en face, au sens
large, de la rgion maculaire et des images en coupe par OCT.
Limites
Chaque technique d'exploration possde ses limites mais la connaissance
des avantages de chaque mthode d'examen permet de guider les indications de bilan par imagerie.
Les limites de rsolution des appareils OCT sont sans cesse repousses,
comme avec les appareils en optique adaptative qui montrent les cellules
visuelles.
Imagerie en ophtalmologie
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258
Macula
Introduction
L'exploration de la rgion maculaire passe, en premier lieu, par l'examen biomicro
scopique pour donner des informations lies la pigmentation du fond d'il et
au relief.
Les rtinophotographies en couleur reprennent le mme type d'information, en
particulier celles qui sont ralises en stroscopie. Les clichs monochromatiques
permettent de sparer les informations provenant des diffrentes couches chorio
rtiniennes. L aussi, l'information est principalement lie aux pigments et au relief
des structures.
Le clich en autofluorescence reflte la concentration en lipofuscine de l'pith
lium pigmentaire et apporte ainsi des informations sur l'tat mtabolique de l'pi
thlium pigmentaire, ce qui fait toute son originalit.
L'exploration par angiographie, soit la fluorescine, soit au vert d'indocyanine,
apporte des informations lies trois lments principaux : les barrires hmatortiniennes, la pigmentation de l'pithlium pigmentaire et la dynamique circulatoire.
L'OCT reprend les informations lies au relief et aux pigments mais l'acquisition
et la reprsentation sont dans un plan perpendiculaire celui des clichs mono
chromatiques. De plus, l'OCT a t le premier examen permettant de montrer la
neurortine elle-mme.
Le caractre trs complmentaire de ces techniques conditionne leur intrt et
leurs indications respectives pour le diagnostic ou le suivi des pathologies rti
niennes mdicales ou chirurgicales (figure15.1).
Clichs monochromatiques
L'analyse maculaire par des clichs monochromatiques souvent complts par
un clich en autofluorescence, est le pralable indispensable l'angiographie.
Il n'est pas rare que l'analyse de ces clichs fasse le diagnostic d'une affection.
Parfois, l'information est juge suffisante et l'oprateur peut dcider de ne pas
raliser l'angiographie. Parfois, un complment d'exploration par OCT est ralis
Figure15.1. Caractristiques et origine des informations qui sont recueillies sur les
principaux moyens d'imagerie de la macula.
259
260
Macula
On
peut rappeler ici l'intrt du clich rouge pour valuer l'paisseur des
hmorragies sous-rtiniennes et guider une ventuelle prise en charge spcifique
chirurgicale ou une simple surveillance en attendant une rsorption spontane.
Clichs en autofluorescence
Les clichs du fond d'il en autofluorescence traduisent l'tat de sant de l'pi
thlium pigmentaire (EP), ce qui constitue leur originalit. La fluorescence analy
se provient en majeure partie d'un compos mosaque, la lipofuscine, incrimin
dans la gense du stress oxydant de l'EP et dans la diminution des capacits de
phagocytose des cellules de l'EP.
Dans le cadre de la DMLA, certains aspects caractristiques des clichs en
autofluorescence ont t corrls l'volutivit de la maladie et pourraient donc
servir d'indicateurs pronostiques. Au cours des stades prcoces de la maladie, la
prsence de zones d'hyperautofluorescence en regard des drusen sreux et des
mottes de pigments suggre un rle de la lipofuscine dans la pathognie de ces
lsions. L'aspect rticul de l'autofluorescence chez les patients prsentant des
pseudodrusen peut tmoigner de lsions tendues de l'pithlium pigmentaire
prdisposant aux novaisseaux (figure 15.3). Dans le cas des formes novascu
laires, l'tude de l'il adelphe montre une autofluorescence plus importante du
ct des novaisseaux.
Dans les formes atrophiques volues de DMLA, les zones d'atrophie appa
raissent noires. L'augmentation du signal autofluorescent en regard des drusen
Angiographie
L'angiographie apporte des informations originales lies un aspect optique
(lapigmentation) et un aspect biochimique (les barrires hmato-rtiniennes)
qui sont souvent intriqus. Ces informations dpendent des proprits optiques
et biochimiques des colorants et des tissus oculaires, en particulier en situation
261
262
Macula
263
264
Macula
OCT
L'originalit et l'intrt de cet examen tiennent d'abord la dimension perpendi
culaire de la coupe d'OCT par rapport celle des autres examens, ce qui donne
son caractre complmentaire aux clichs sans prparation et l'angiographie.
On peut galement dire que l'OCT montre l'invisible : la neurortine qui n'tait
jusqu'ici visible ni en biomicroscopie ni sur les clichs d'angiographie.
OCT et DMLA
Dans le cadre de la DMLA, les perturbations de l'architecture fovale induites par
les phnomnes exsudatifs lis aux novaisseaux ne sont visibles qu'en OCT et
font le lien avec les aspects fonctionnels. La figure15.7 illustre le rle de l'OCT pour
valuer la situation d'une hmorragie sous-rtinienne (figure15.7). Enfin, alors que
l'angiographie est un examen accompli, l'OCT est encore un examen en devenir.
Par le nombre des patients, la DMLA est actuellement la premire pathologie qui
bnficie des progrs de l'imagerie rtinienne. Pour cette raison, l'OCT est devenu
l'examen phare de l'exploration rtinienne. Les coupes rtiniennes des appareils
en spectral domaine montrent bien les consquences des novaisseaux choro
diens qui font l'objet des traitements anti-VEGF. Sur la figure15.8, on note l'int
rt de l'OCT pour dtecter une reprise volutive de novaisseaux chorodiens
occultes travers un trouble des milieux (figure15.8). L'accessibilit des appareils
OCT reprsente un atout pour de nouveaux dveloppements qui ne concernent
pas uniquement les patients atteints de DMLA.
265
266
Macula
tal, donnant une impression de tranche de rtine plus ou moins paisse et plus
ou moins profonde (figures15.2, 15.3 et 15.5). On visualise ainsi des drusen macu
laires, la base d'un soulvement de l'pithlium pigmentaire avec ventuellement
un pdicule nourricier des novaisseaux, une zone d'ischmie lors d'une occlu
sion artriolaire rtinienne. Chez un patient prsentant une occlusion veineuse, le
trouble des milieux peut gner l'interprtation du clich bleu. Dans ce cas, l'OCT
en face pourra montrer la rpartition priveineuse d'un dme ischmique
(figure 15.9). Ce mode d'examen apparat comme complmentaire l'examen
habituel des images par OCT en coupe.
Optique adaptative
L'optique adaptative permet d'affiner l'imagerie de la rtine en trs haute rsolu
tion avec diverses applications qui se dessinent progressivement.
Depuis quelques annes, la ralisation de cartographie des photorcepteurs sur un
champ restreint a t rendue possible grce cet outil. Certains auteurs ont montr
la possibilit de mesurer la densit des cnes maculaires dans les rtinites pigmen
taires, de mesurer des anomalies vasculaires aux stades prcoces de certaines patho
logies. Par exemple, au cours de la rtinopathie hypertensive, les lments observs
lors de l'examen du fond d'il, apparaissent de faon relativement tardive. l'in
verse, l'utilisation d'un systme d'imagerie en haute rsolution utilisant l'optique
adaptative permet d'objectiver des modifications prcoces de la paroi vasculaire.
Une tude rcente a montr l'intrt de coupler l'optique adaptive l'angiographie
la fluorescine pour mieux analyser les microanvrysmes et mieux caractriser
la microangiopathie diabtique ou les squelles d'occlusion veineuse rtinienne.
Conclusion
Le caractre complmentaire de nos techniques d'imagerie est un lment dtermi
nant dans le diagnostic des pathologies maculaires. Il est assez rare qu'un diagnostic
soit tabli avec une seule source d'information soit par OCT, soit par angiographie.
Le plus souvent, ce diagnostic s'tablit progressivement avec les informations pro
venant de techniques diffrentes. Aprs l'examen en biomicroscopie et la ralisa
tion de clichs sans prparation, le choix des examens s'oriente en fonction de ces
informations complmentaires. Le type de pathologie conditionne aussi ce choix
des examens. Par la frquence, l'imagerie de la macula concerne d'abord le suivi
et le contrle de la rponse aux traitements anti-VEGF chez les patients traits
pour les novaisseaux chorodiens de la DMLA. Le suivi des patients diabtiques
reprsente aussi un contingent important de patients. Enfin, la part du diagnostic
initial (DMLA, occlusions veineuses, pathologies plus rares) reste consquente.
Dans la DMLA, alors que l'angiographie est surtout l'examen du diagnostic initial,
l'OCT est peu peu devenu l'examen clef du suivi des traitements des novaisseaux
chorodiens. Les traitements par anti-VEGF visent contrler la croissance des no
vaisseaux, rtablir l'tanchit de leur paroi, attnuer ou faire rgresser leur volume
et de diminuer la production de fibrose. Dans cette indication, il est souvent plus
utile de contrler les consquences de la prsence des novaisseaux sur le tissu
rtinien sus-jacent, ce que l'OCT fait trs bien, alors que l'angiographie sous-estime
cette composante mais permet d'tudier la perfusion des novaisseaux eux-mmes.
L'angiographie, la fluorescine et au vert d'indocyanine, apporte des informa
tions sur les barrires hmato-rtiniennes et la dynamique circulatoire qui sont
mal explores par les autres examens. Pour cette raison, il persiste des indications
respectives incontournables de ces examens qui gardent une complmentarit
trs efficace dans le diagnostic des pathologies maculaires.
267
CHAPITRE
16
Imagerie
de la dgnrescence
maculaire exsudative
B. Haouchine
Les formes particulires doivent tre diagnostiques comme les vasculopathies polypodales, les anastomoses choriortiniennes et les dchirures
de l'pithlium pigment car susceptibles d'adaptation thrapeutique.
Limites
Les diffrents diagnostics diffrentiels doivent tre connus pour limiter
les erreurs de diagnostic.
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270
Macula
Introduction
Le diagnostic de la dgnrescence maculaire lie l'ge (DMLA) bnficie de
l'importante volution des techniques d'imagerie et des traitements modernes
par anti-VEGF. La mise en place d'un traitement rapide tant une des cls du bon
rsultat visuel, la prise en charge rapide des patients, prsentant des signes cliniques vocateurs, ncessite une bonne organisation de la consultation et une
bonne matrise de la smiologie par imagerie.
La dtection des signes prcoses de la DMLA en OCT et en angiographie reprsente le meilleur atout pour la prise en charge. L'volution des appareils OCT avec
leur gain rgulier de rsolution place cette exploration complmentaire au premier rang pour le diagnostic et le suivi des patients avec une importante rfrence
au diagnostic par angiographie au stade du bilan initial.
Angiographie la fluorescine
L'angiographie la fluorescine demeure l'examen de rfrence et est recommande dans la plupart des cas (en dehors des contre-indications allergiques), mme
si plusieurs auteurs cherchent valuer la specificit et la sensibilit de ces deux
examens dans cette pathologie. L'angiographie permet de mettre en vidence les
lsions novasculaires et d'en prciser le type. Elle permet galement d'liminer les
diagnostics diffrentiels. Les photographies de la rgion maculaire en couleur sont
galement conseilles car elles sont utiles pour le diagnostic et sont des images de
rfrence pour le suivi volutif.
Signes du diagnostic
Le diagnostic de dgnrescence maculaire exsudative repose sur la dtection de
novaisseaux qui peuvent :
soit rester sous le plan de l'pithlium pigment (novaisseaux occultes en
smiologie angiographique et novaisseaux rtro-pithliaux en smiologie
OCT);
soit franchir l'pithlium pigment et devenir sous-rtinien (novaisseaux
visibles en smiologie angiographique et novaisseaux pr-pithliaux en smiologie OCT).
271
272
Macula
n ovaisseaux occultes n'est pas toujours facile en angiographie (et le suivi de leur
traitement est encore plus difficile).
En OCT, le diagnostic de ces novaisseaux repose sur la prsence d'un soulvement irrgulier de l'pithlium pigmentaire avec une relative hyporflectivit
sous-jacente (figure 16.3). L'association des phnomnes exsudatifs rtiniens,
dcollement sreux rtinien (DSR), raction fibrineuse et plus rarement dme
rtinien traduit le caractre actif des novaisseaux (figure16.4). L'dme est
finalement peu frquent lors des novaisseaux occultes purs. L'aspect en OCT
de ces novaisseaux occultes est extrmement variable depuis les formes constitues d'un simple dcollement plan et irrgulier de l'pithlium pigmentaire sans
dcollement sreux (novaisseaux inactifs ou quiescents) jusqu'aux DEP saillants
avec un important DSR sur les bords.
L'angiographie au vert d'indocyanine (ICG) a longtemps reprsent le complment indispensable cet examen pour les novaisseaux occultes. Le recours
l'angiographie au vert d'indocyanine est cependant moins frquent depuis la
dmocratisation des OCT et depuis l'avnement des traitements par anti-VEGF
qui harmonisent la rponse thrapeutique.
273
274
Macula
Formes particulires
Anastomoses choriortiniennes
La prsence d'une anastomose rtino-chorodienne peut tre suspecte ds
l'examen OCT. Dans les stades dbutants, l'anastomose ne donne qu'un discret
soulvement du plan de l'pithlium pigment (EP) puis une hyperrflectivit
intrartinienne en diabolo bien dcrite par l'quipe de Crteil avec apparition au
cours de l'volution d'un dme cystode (figure16.5).
L'angiographie la fluorescine et en ICG permet de confirmer le diagnostic dans
les cas douteux. Les anastomoses peuvent tre observes seules ou associes
des novaisseaux occultes.
275
276
Macula
Conclusion
La prsence d'une novascularisation sous-rtinienne soit rtro-pithliale, soit
pr-pithliale, signe le diagnostic de DMLA avec risque volutif vers une baisse
durable de l'acuit visuelle. Les progrs de l'imagerie et des traitements par antiVEGF permettent d'obtenir des rsultats visuels d'autant plus performants que le
traitement a t institu de faon prcoce. Cette raction rapide passe par une
La smiologie OCT de la rcidive est maintenant bien connue avec rapparition d'dme, d'un DSR, d'un paississement rtinien ou d'une progression d'un DEP.
Limites
Les rcidives sont parfois diagnostiques avec retard soit par difficult se
conformer au protocole tabli, soit par un aspect trompeur des images.
Le recalage des mmes coupes entre deux examens n'est pas disponible
sur tous les appareils d'OCT, limitant ainsi les comparaisons point par
point de la rgion maculaire et du novaisseau dj trait.
Introduction
Le traitement de la DMLA concerne un nombre croissant de patients qui bnficient ensuite d'un suivi rgulier. L'imagerie, notamment par OCT, et l'acuit
visuelle reprsentent les lments essentiels de la dtection des rcidives avec un
rythme de suivi adapt.
La dtection d'un paississement rtinien localis, en progression entre deux
contrles, de la rapparition d'dme ou d'une lame de dcollement sreux rinien est un signe d'alerte pouvant dclencher un retraitement ou une adaptation
du protocole thrapeutique.
277
278
Macula
Le suivi par imagerie bnficie de l'amlioration de la qualit des images par OCT
mais le recalage des images entre deux examens semble tre un lment technique important pour le suivi cibl des zones suspectes.
L'OCT est l'examen cl dans la surveillance des novaisseaux traits. Cette surveillance doit galement comporter un contrle de l'acuit visuelle ainsi que des
photographies du fond d'il. L'angiographie rtinienne la fluorescine ou au
vert d'indocyanine peut galement complter l'examen dans certains cas particuliers comme en cas de suspicion de vasculopathie polypodale.
279
280
Macula
avec des coupes suffisamment rapproches pour ne pas passer ct d'un petit
DSR cach entre deux coupes (figure16.10).
Dans le cas des novaisseaux rtro-pithliaux ou occultes, un dcollement sreux
peut tre prcd ou accompagn d'une raction fibrineuse parfois trs minime.
281
282
Macula
Hmorragies rtiniennes
Les hmorragies rtiniennes peuvent faire partie des signes prcoces de rcidive. Les
signes intrartiniens peuvent tre trs discrets l'OCT (figure16.14). Il faudra alors
multiplier les coupes passsant par cette zone hmorragique pour s'assurer qu'il
s'agit bien d'une hmorragie profonde en rapport avec une rcidive novasculaire.
283
284
Macula
Acuit visuelle
La baisse de l'acuit visuelle fait partie des critres de retraitement de la plupart
des tudes. Ce critre ne peut lui seul motiver une dcision de retraitement car
elle doit tre associe une rcidive des signes exudatifs avec ventuellement
une augmentation de l'paisseur centrale. Une baisse de l'acuit visuelle peut se
voir sans aucune rcidive novasculaire (par atrophie ou fibrose). De mme, une
rcidive dbutante ne modifie que de faon trs minime l'architecture fovale, en
tout cas, pas de faon suffisante pour entraner une baisse de l'acuit.
Conclusion
La connaissance des signes de rcidive novasculaire sur les clichs d'imagerie
reprsente un lment important du suivi des patients dj traits pour DMLA.
La haute rsolution des appareils OCT permet parfois de dtecter une rcidive
debutante, avec peu de signes cliniques et une baisse d'acuit visuelle modre.
La rapparition d'une lame de DSR ou de logettes cystodes, l'augmentation d'un
DEP ou de l'paisseur rtinienne sont autant de signes d'alerte, surtout lorsqu'ils
sont associs une baisse d'acuit visuelle.
285
CHAPITRE
17
Diabte et occlusion
veineuse
M. Puech, R. Lez, E. Forestier
Points forts
L'association de rtinophotographies en couleur et d'une exploration
maculaire par OCT permet un bilan trs prcis des atteintes vasculaires
rtiniennes en cas de rtinopathie diabtique ou d'occlusion veineuse.
L'chographie permet un bilan vitro-rtinien en cas d'hmorragie intravitrenne avec recherche de tractions vitrennes, de novaisseaux prrtiniens ou de dcollement de rtine.
Limites
Les rtinographies couleurs ne permettent pas toujours une visualisation
de la priphrie rtinienne : dans ce cas, les appareils plus rcents d'exploration sur 200 degrs permettent d'envisager un bilan plus priphrique,
mais avec la limitation de couleurs artificiellement reconstitues et parfois fausses par rapport aux clichs traditionnels.
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288
Macula
Introduction
L'imagerie maculaire, en cas de pathologie vasculaire soit lie au diabte, soit lie
une occlusion veineuse, repose sur l'exploration du fond d'il complte par
des rtinographies couleurs, un bilan par OCT et un bilan angiographique cibl.
L'imagerie de la rtinopathie diabtique peut tre de simple dpistage ou de suivi
d'une rtinopathie avre.
Le contexte d'une occlusion veineuse reprsente un tableau plus urgent avec
ncessit de dtecter les signes annonciateurs de rubose irienne et d'volution
vers un glaucome novasculaire.
Dans les stades hmorragiques avec perte de transparence des milieux, lchographie permet un bilan vitro-rtinien complet.
Maculopathie diabtique
Le pronostic visuel d'une rtinopathie diabtique est corrl l'apparition d'une
maculopathie.
Le bilan par imagerie permet d'identifier soit un dme focal, soit un dme
diffus, avec parfois une association des deux types d'dme donnant une forme
mixte. L'atteinte maculaire diabtique peut survenir aux diffrents stades de la rtinopathie, mais ce retentissement maculaire est corrl l'anciennet d'volution
du diabte et la gravit du stade de rtinopathie diabtique.
Place de l'imagerie
L'imagerie intervient diffrents stades de la surveillance des patients diabtiques :
en dbut de surveillance, l'imagerie joue un rle de dpistage de la rtinopathie
diabtique et repose essentiellement sur des rtinophotographies couleurs;
pour une rtinopathie diabtique installe, l'association rtinographie, OCT et
angiographie sera dploye en fonction du stade d'atteinte rtinienne.
Imagerie de dpistage
Ce stade de l'imagerie rtinienne est essentiellement bas sur le recours des
clichs rtinographiques en couleur pour effectuer un dpistage assez large des
patients diabtiques. Le recours des rtinographes non mydriatiques semble
correspondre ce but de dpistage en privilgiant un clich centr sur la macula
et un clich centr sur la papille.
Cependant, une analyse de champs plus larges ciblant la moyenne priphrie
rtinienne semble utile avec, soit une recomposition de plusieurs clichs pris par
rtinographie puis assembls par des logiciels d'association d'images ralisant des
clichs dits en mosaque, soit en utilisant des appareils plus rcents permettant, en une seule acquisition, de couvrir une observation rtinienne jusqu' 200
(Optos) (figure17.1). Cependant, les couleurs de ces derniers clichs sont des
couleurs gnres artificiellement et peuvent donner parfois, notamment en priphrie, des codages couleurs diffrents des clichs traditionnels.
Figure17.1. Clich en large champ par systme Optos avec rtinopathie diabtique
caractrise par la prsence d'hmorragies en flammche et de quelques exsudats.
289
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Macula
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Macula
Figure17.6. Image par OCT d'une traction vitro-maculaire avec dme cystode
et volution vers un pseudo trou maculaire.
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Macula
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Macula
Figure17.13. Aspect en OCT d'un dme maculaire diffus avec logettes pargnant
la fovola (en haut) et avec logette fovolaire (en bas).
Formes mixtes
Il peut coexister pour certains patients des formes d'dme diffus avec un
dme focal tmoignant de mcanismes associs de rupture de la barrire
hmato-rtinienne (figure17.14).
L'imagerie est au premier plan du diagnostic et du suivi de la maculopathie diabtique avec un apport indispensable de l'OCT pour dterminer le stade d'atteinte
maculaire. L'angiographie reprsente une indication limite d'examen complmentaire. Pour les formes compliques, l'chographie complte efficacement
le bilan des formes tractionnelles et des formes prolifrantes avec complication
hmorragique.
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Macula
Conclusion
L'imagerie en cas de rtinopathie diabtique ou d'occlusion veineuse permet de
quantifier l'importance de l'atteinte rtinienne de ces deux pathologies.
299
300
Macula
Le bilan de dpart donne une ide du pronostic visuel et permet de guider les
traitements les plus adapts.
Dans ce rle, l'association de rtinographies couleurs l'exploration maculaire
par OCT permet d'identifier le risque de complications et permet de surveiller
l'volution spontane ou sous traitement. L'angiographie devient un examen
d'indication plus limite mais garde sa place notamment en cas de doute
sur la prsence d'une ischmie priphrique ou en cas d'hmorragie intravitrenne modre masquant partiellement des novaisseaux prrtiniens. Dans
les situations les plus volues avec rtinopathie prolifrante associe une
importante hmorragie intravitrenne, l'chographie permet une visualisation
de l'tat rtinien avec parfois dcouverte de tractions vitrennes pouvant
soit majorer un dme maculaire, soit entraner un dcollement rtinien
tractionnel.
L'imagerie prend toute sa place dans le diagnostic et le suivi des rtinopathies
diabtiques et des occlusions veineuses rtiniennes.
CHAPITRE
18
Imageries
desmaculopathies
chirurgicales
V. Pierre-Kahn
Points forts
L'imagerie par OCT est devenue incontournable pour le bilan pr- et postopratoire avec sa trs haute rsolution et son caractre non invasif.
L'angiographie et l'autofluorescence apportent une analyse complmentaire dans les pathologies vasculaires.
Limites
La perte de transparence des milieux limite l'accs la macula par OCT et
rtino-photographies avec un relais possible par chographie mais avec
une rsolution infrieure aux OCT actuels.
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302
Macula
Introduction
Les pathologies maculaires chirurgicales sont trs nombreuses. La plupart d'entre
elles sont l'expression d'un dcollement postrieur du vitr pathologique comme
les trous maculaires, les membranes pimaculaires, les tractions vitro-rtiniennes
et certaines maculopathies du myope fort. D'autres rpondent d'une pathologie profonde chorodienne comme les novaisseaux chorodiens maculaires
responsables d'hmatomes sous-rtiniens larges. Des anomalies congnitales du
nerf optique peuvent tre l'origine de dcollement rtinien maculaire (fossettes
colobomateuses ou morning glory syndromes). Enfin, et plus rarement, certains
dmes maculaires d'tiologies trs variables peuvent tre candidats un traitement chirurgical.
Explorations de la macula
L'examen biomicroscopique du fond d'il (FO) coupl aux rtinophotographies du ple postrieur reste la premire squence diagnostique de ces
maculopathies. L'analyse du vitr au biomicroscope permet de conclure un
dcollement tendu du vitr lorsque l'anneau prpapillaire de Weiss est visible.
L'existence d'une membrane pimaculaire (MER) visible associe la prsence
de cellules pigmentes dans le vitr antrieur ou d'une hyalite, par exemple,
orientent vers une tiologie secondaire. Les pathologies de l'interface vitrortinienne sont documentes par des clichs en lumire bleue. Les clichs en
lumires rouge et verte sont utiles en cas d'hmorragies maculaires (la lumire
rouge permet de passer au travers d'une hmorragies, la lumire verte utile
pour objectiver les hmorragies). L'angiographie en fluorescine (FA), rarement indique, devient utile en cas de MER secondaire ou de processus novasculaire chorodien. Mais la tomographie par cohrence optique en spectral
domain (SD-OCT) reste l'examen de rfrence dans le diagnostic, le pronostic
et le suivi postopratoire de ces maculopathies [1]. Elle peut aussi se raliser
aujourd'hui au bloc opratoire, couple aux microscopes pour imager au plus
juste l'aspect maculaire peropratoire. Son intrt reste nanmoins dfinir
dans cet environnement.
Le tableau18.1 rsume les avantages et limites des diffrents moyens d'exploration.
Anrithres/
AF/FA
MER
++
++
+++++
TVM
++
++
OM
++
TM
++
Myopie forte ++
OCT
En face
OCT
FA/ICG
chographie
B
+++
+-
+++++ 3D +++
++
+++++
++
+++
+++++
++
+++++
++
Hmatomes
++
+++++
+++
+-
Anomalies
papillaires
++
+++++
MER : membrane pimaculaire, TVM : traction vitro-maculaire, OM : dme maculaire, TM : trou maculaire, AF:
autofluorescence, FA : angiographie en fluorescence, OCT : optical coherence tomography, ICG : angiographie au
vert d'indocyanine, 3D : OCT tridimensionnel.
303
304
Macula
Aspect propratoire
La membrane est visible au fond d'il, membrane cellophane plus ou moins
opaque, avec parfois un ou plusieurs nuds de rtraction. Les forces de contraction
qu'elle exerce la surface rtinienne, bien visibles sur les clichs en lumire bleue ou
sur les C-scan de l'OCT en face (figure18.2), induisent des plis rtiniens superficiels, plus ou moins radiaires, une tortuosit des vaisseaux destine maculaire, une
dformation du pigment xanthophylle, des hmorragies rtiniennes superficielles
voire des nodules cotonneux par strangulation des fibres optiques. En OCT, la
membrane est visible comme une ligne hyper-rflective prrtinienne (figure18.2)
plus ou moins clive de la surface rtinienne. Une strangulation maculaire peut se
produire lorsque la fova fait hernie au travers d'une ouverture au centre de la MER.
Cette situation impose une chirurgie rapide. Des coupes passant par la papille sont
systmatiquement ralises pour dceler un DPV incomplet, information utile en
vue d'une intervention chirurgicale dont la premire tape consiste crer le DPV.
Les plis superficiels rtiniens sont bien visibles. En prsence de plis rtiniens profonds, l'accolement de ces plis les uns aux autres ne se distinguent plus dans un
paississement rtinien devenu diffus. L'dme rtinien souvent non cystode est
la rgle; l'paisseur centrofovale reste mal corrle l'acuit visuelle (figure18.3),
l'indication opratoire est souvent porte sur l'importance de la dgradation fonctionnelle plutt que sur celle de l'dme. La prsence de logettes cystodes intrartiniennes peut faire indiquer la ralisation d'une angiographie la fluorescine la
recherche d'une vasculopathie maculaire l'origine de cette membrane. La dformation de la dpression fovale peut aller d'un simple comblement un dme
centromaculaire en passant par des modifications du profil des berges fovales.
Lorsque la membrane induit une contraction centripte des berges fovales, une
image de pseudo-trou maculaire (figure 18.4) apparat, donnant l'aspect au FO
d'un trou maculaire souvent ovalis. Dans ce cas, les berges de l'entonnoir foval
sont verticalises, l'paisseur centro-maculaire est normale ou augmente, associe un paississement primaculaire. l'inverse, les trous maculaires lamellaires
(figure18.5), consquences d'une libration pathologique de l'adhrence vitro-
Figure18.5. OCT maculaire chez un myope fort : trou maculaire lamellaire sans
MER associe. Noter l'amincissement chorodien majeur.
305
306
Macula
fovale, prsentent un clivage intrartinien lamellaire, une perte d'paisseur irrgulire des couches fovales externes, une MER tant trs inconstante. Ils ne sont
que trs rarement chirurgicaux (figure18.6). La diffrenciation entre pseudo-trou
et trou lamellaire est parfois ardue avec le simple SD-OCT en B-scan puisque les
berges d'un pseudo-trou peuvent tre atypiques, irrgulires, asymtriques voire
tires et cystiques avec dissection parfois lamellaire. Les avances du SD-OCT
en face ont permis de diffrencier plus facilement les pseudo-trous des trous
maculaires lamellaires. En effet, l'OCT en face objective des plis rtiniens sur
les bords d'un pseudo-trou plus ou moins anarchiques, avec un ou plusieurs picentres, lis l'existence d'une MER [2] alors qu'aucun pli n'est visible la surface
d'un trou lamellaire, mme en prsence d'une membrane (figure18.7).
Une accumulation de dpts sous-rtiniens hyper-rflectifs en OCT, hyperautofluorescents, est parfois visible comme un point jaune au FO et traduirait une
modification de la phagocytose des articles externes des photorcepteurs, induite
par la membrane pimaculaire.
Une acuit initialement basse, une membrane ancienne, une altration de la ligne
IS/OS (ligne de jonction entre articles internes et articles externes des photo
rcepteurs) ou de la limitante externe, des logettes intrartiniennes apparaissent
comme des indicateurs de mauvais pronostic. En revanche, l'accumulation de
matriel pseudo-vitellin sous-foval ne semble pas compromettre le pronostic
postopratoire.
Aspect postopratoire
Aprs ablation chirurgicale, l'OCT dmontre une diminution quasi constante
mais lente de l'paississement maculaire. La dpression fovale peut rapparatre
mais de manire inconstante. Un aspect maculaire postopratoire strictement
normalis est cependant rare, ce qui n'empche pas l'acuit visuelle de s'amliorer
(figure18.8). Le matriel pseudo-vitelliforme sous-foval tend disparatre. Une
307
308
Macula
dissociation des fibres optiques (DONFL) est particulirement bien visualise par
l'imagerie en face. Il s'agit de petits amincissements focaux et multiples dans la
couche des fibres optiques maculaires (figure18.9) qui seraient la consquence de
l'ablation complte de la limitante interne. Il semble qu'ils soient potentiellement
responsables de microscotomes postopratoires.
Tractions vitro-rtiniennes
L'examen par OCT reste encore l'examen de rfrence. Les analyses en trois
dimensions permettent une excellente apprciation de l'anatomie du cortex
vitren postrieur et de ses adhrences pathologiques avec la rtine (figure18.10).
Une MER est souvent prsente, non seulement la surface rtinienne mais gale
309
310
Macula
Figure18.13. OCT maculaire pr- et postopratoire d'une traction vitromaculaire opre. Quasi-normalisation du profil maculaire.
Noter la diminution du dpt de matriel rtrofoval en postopratoire.
Trous maculaires
En prsence d'un trou maculaire de pleine paisseur (stades 2, 3 et 4), l'examen biomicroscopique du fond d'il (FO) et les rtinophotographies assurent
aisment le diagnostic. Le trou est souvent rond, de diamtre variable avec
parfois un opercule jauntre prfoval ou des points jaunes au centre du trou
dans le plan de l'pithlium pigmentaire mis nu. Une MER est parfois visible.
En revanche, au stade de menace de trou (stades 1a et 1b), leur diagnostic
est plus difficile au FO. C'est une image atypique de point jaune central ou
d'anneau jauntre prifoval qui doit alerter le clinicien. L'OCT est encore une
fois irremplaable pour un diagnostic prcis et leur profil volutif (figure18.14).
Il permet d'tablir une classification du trou (figure18.15), d'en mesurer son
diamtre (figure18.16), lment pronostique prpondrant, d'analyser l'aspect
des berges du trou, dcolles ou non, kystiques ou non, de visualiser l'aspect
de l'pithlium pigmentaire sous-jacent. La taille du trou conditionne l'attitude chirurgicale (pelage ou non de la limitante interne) ainsi que la dure
311
312
Macula
313
314
Macula
315
316
Macula
en fleur de liseron (morning glory syndrome). L'OCT reste l'examen de choix dans
le diagnostic et la surveillance de ces complications maculaires potentiellement
chirurgicales. La fossette colobomateuse est image par des coupes en OCT :
un fin trajet fistuleux entre la marge papillaire et l'espace prioptique est parfois
visible, de mme qu'une traction de la hyalode postrieure au niveau du toit de
la fossette. L'OCT permet galement d'apprcier l'efficacit du traitement chirurgical en montrant une lente rsorption du dcollement sreux dans la priode
postopratoire.
Conclusion
Les pathologies maculaires accessibles la chirurgie bnficient d'un apport
important de l'imagerie en complment de l'examen biomicroscopique. Les
images du fond d'il par rtinophotographies couleurs ou filtres gardent un
intrt au ct de l'angiographie indique, surtout en cas de membrane pirtinienne secondaire ou de processus chorodiens. Cependant, l'imagerie en coupe
OCT de trs haute rsolution a modifi de faon importante l'analyse propratoire des pathologies maculaires ainsi que leur suivi en postopratoire. La disponibilit des appareils, leur volution progressive vers une plus haute rsolution,
le dvelopement de l'OCT en face et l'arrive de l'OCT dans les microscopes
opratoires placent ce moyen d'imagerie au centre du bilan des pathologies
maculaires chirurgicales.
Rfrences
[1] Gaudric A, Haouchine B. OCT de la macula. Paris : Elsevier Masson; 2007.
[2] Gaudric A, Aloulou Y, Tadayoni R, Massin P. Macular pseudoholes with lamellar cleavage of their
edge remain pseudoholes. Am J Ophthalmol 2013; 155 : 73342.
[3] Stalmans P, Benz MS, Gandorfer A. Microplasmin for IntraVitreous Injection-Traction Release
without Surgical Treatment. N Engl J Med 2012; 367 : 606.
317
CHAPITRE
19
Photographies
de la papille
Y. Lachkar
Points forts
La photographie de la papille reprsente un moyen simple et prenne de
contrle objectif de la papille.
Limites
Les photos couleurs de la papille permettent une quantification du cup/
disc mais avec une subjectivit remplace avantageusement par les systmes OCT.
Imagerie en ophtalmologie
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322
Papille
Photographies de la papille
Une analyse quantitative de la papille est accessible par les clichs couleurs
avec apprciation de la taille du disque (passage sclral correspondant la limite
la plus externe de la papille) et du cup (excavation de la papille situe de faon
centrale avec moins ou pas de fibres optiques). Plus l'excavation de la papille est
importante plus le dficit en fibre peut tre souponn. Cet lment a t dcrit
depuis longtemps en ophtalmoscopie par le rapport cup/disc (ou excavation sur
diamtre de la papille) souvent not C/D.
Ralisation technique
Les photographies de la papille peuvent tre ralises aisment avec tous les
rtinographes non mydriatiques ou avec les appareils d'angiographie mais ncessitent alors une dilatation pupillaire.
Le recours des clichs en autofluorescence peut tre utile en cas de druses de
la papille.
Les photographies du fond d'il peuvent tre ralises en stro. Pour amliorer
la perception des reliefs et sont ensuite visualises grce des lunettes spciales
ou un viewer sur cran d'ordinateur. Il existait auparavant des appareils permettant la prise de deux photos simultanes prises de faon dcales afin de
pouvoir permettre une lecture en stro aprs leur dveloppement sur support
argentique (Appareil Nidek 3 DX).
323
324
Papille
Une atteinte glaucomateuse entrane un amincissement de l'anneau neurortinien pouvant dbuter par une simple encoche localise (figure 19.2) et
voluant vers un amincissement quasi circulaire pour les glaucomes volus
(figure19.3).
Figure19.2. Papille lgrement excave avec discrte encoche de l'anneau neurortinien en suprieur.
Photographies de la papille
un disque optique plus petit que les yeux myopes (figure19.4). En cas de myopie
forte (suprieure 7 dioptries), l'interprtation devient plus difficile (figure19.5).
325
326
Papille
Coloration de la papille
Ce critre subjectif est important valuer car une papille plus ple qu'excave
doit orienter vers une pathologie neuro-ophtalmologique plus que vers un glaucome. Elle ne peut tre value avec les OCT (figure19.6).
Photographies de la papille
Figure19.6. Atrophie papillaire avec aspect trs ple de la papille faisant voquer
une atteinte neurologique. L'OCT confirme l'association un amincissement des
fibres optiques pripapillaires et des fibres ganglionnaires maculaires.
327
328
Papille
Ces hmorragies sont parfois mieux visibles sur les rtinophotos car elles ont
pu passer inaperues lors d'un examen rapide l'ophtalmoscope. C'est un signe
important reprer car tmoignant d'une aggravation de la maladie. De plus, elles
ne peuvent tre vues par les analyseurs de papille.
Atrophie parapapillaire
La prsence d'un croissant d'atrophie parapapillaire en temporal est banale (80
% de la population normale). Cependant, sa frquence et sa surface augmentent
chez les patients glaucomateux. L'tendue de l'atrophie serait plus importante
dans les glaucomes pression normale. Une large plage d'atrophie doit tre considre comme un argument diagnostique supplmentaire plus que comme un
signe d'anomalie vasculaire locale associe au glaucome.
On distingue deux zones d'atrophie pripapillaire :
la zone bta, qui est adjacente au disque et correspond la sclre et aux vaisseaux chorodiens visibles;
la zone alpha, qui est situe en priphrie de la zone bta et se caractrise par
des zones d'hypo- ou hyperpigmentation (figure19.8).
Photographies de la papille
fibre laisse ce vaisseau isol ou exclu. Il peut ainsi rester superficiel ou bien longer
l'excavation (figure19.9).
329
330
Papille
Un aspect particulier est reprsent par les fibres myline qui sont trs claires et
suivent le trajet habituel de fibres optiques (figure19.11).
Druses de la papille
Il s'agit de la cause la plus frquente de comblement de l'excavation papillaire
souvent diagnostique dans l'enfance avec un bilan complet pour raliser le diagnostic diffrentiel.
Les clichs en autofluorescence peuvent tre utiles pour mettre en vidence les
druses les plus volumineuses et les plus calcifies (figure19.12).
Le diagnostic est maintenant plus prcis en utilisant l'analyse par OCT et l'examen
chographique avec son aspect pathognomonique de fine calcification papillaire.
Le recours un examen par scanner ou IRM est surtout utile pour liminer une
autre pathologie comme une dilatation des gaines du nerf otique en cas d'hypertension intracrnienne.
dme papillaire
Il doit faire voquer la prsence d'une neuropathie ischmique antrieure aigu
(NOIAA) (figure19.13) ou d'une hypertension intracrnienne.
Photographies de la papille
Figure19.13. dme papillaire sur son bord nasal suprieur avec hmorragie : cet
aspect rentre dans le cadre d'un neuropathie optique ischmique antrieure aigu.
331
332
Papille
Atrophie papillaire
Elle est diagnostique devant une pleur papillaire anormale (figure 19.6) avec
souvent majoration de l'excavation papillaire pouvant tre lie une maladie
neurologique comme une SEP ou des tumeurs crbrales comprimant la voie
optique.
Figure19.14. Clichs couleur et filtr d'une petite lsion pigmente situe sur le
bord suprieur de la papille faisant voquer un nvus papillaire pouvant bnficier
d'une exploration par chographie pour dterminer les dimensions de cette lsion.
Photographies de la papille
Conclusion
Le recours l'analyse de la papille par photographie garde un intrt important
en complment des analyseurs numriques de la papille. L'aspect de la coloration
de la papille et son volution dans le temps confrent aux clichs couleurs un rle
important dans le suivi des pathologies volutives au premier rang desquelles se
situe le glaucome. L'excavation papillaire ainsi que les signes indirects associs font
des photographies de la papille un outil indispensable pour le suivi des patients
atteints ou suspects de glaucome.
Les comblements de l'excavation papillaire et les pleurs de la papille font aussi
l'objet de surveillance par photographie en complment de diagnostics complmentaires adapts comme l'chographie pour les druses de la papille ou le scanner et IRM en neuro-ophtalmologie.
L'arrive des analyseurs de papille n'a pas remplac l'apport indispensable de la
photographie papillaire pour son apport stable face au dfil des appareils numriques rapidement obsoltes et ne permettant pas d'obtenir les informations
indispensables sur la coloration papillaire.
Bibliographie
[1] Boes DA, Spaeth GL, Mills RP, Smith M, Nicholl JE, Clifton BC. Relative optic cup depth assessments using three stereo photograph viewing methods. J Glaucoma 1996; 5 : 914.
[2] Caprioli J. The contour of the juxtapapillary nerve fiber layer in glaucoma. Ophthalmology 1990;
97: 35866.
[3] Drance SM. Disc hemorrhages in the glaucomas. Surv Ophthalmol 1989; 93 : 8537.
[4] Kass MA, Gordon MO. The Ocular Hypertension Treatment Study : reproducibility of cup/disk
ratio measurements over time at an optic disc reading center. Am J Ophthalmol 2002; 133 :
1928.
[5] Gordon J, Piltz-Seymour JR. The significance of optic disc hemorrhages in glaucoma. J Glaucoma
1997; 6 : 624.
[6] Jonas JB, Gusek GC, Naumann GOH. Optic disc morphometry in chronic open-angle glaucoma.
I. Morphometric intrapapillary characteristic. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1988; 226 :
52230.
[7] Parrish 2nd RK, Schiffman JC, Feuer WJ, Anderson DR, Budenz DL, Wells-Albornoz MC, etal.
Ocular Hypertension Treatment Study Group. Test-retest reproducibility of optic disk deterioration detected from stereophotographs by masked graders. Am J Ophthalmol 2005; 140 : 7624.
[8] Pederson JE, Anderson DR. The mode of progressive disc cupping in ocular hypertension and
glaucoma. Arch Ophthalmol 1980; 98 : 4905.
[9] Primrose J. Early signs of the glaucomatous disc. Br J Ophthalmol 1971; 55 : 8205.
[10] Spaeth GL. Development of glaucomatous changes of the optic nerve. In : Varma R, Spaeth GL,
Parker KW, editors. The optic nerve in glaucoma. Philadelphia : JB Lippincott; 1993.
[11] Zeyen TG, Caprioli J. Progression of disc and field damage in early glaucoma. Arch Ophthalmol
1993; 111 : 625.
333
CHAPITRE
20
Exploration de la papille
par chographie
M. Puech, F. Perrenoud, M. Aimadaly
Points forts
L'chographie de la papille complte le bilan des anomalies papillaires
en association avec les clichs couleurs, en autofluorescence ou par
angiographie.
Le fort pouvoir de pntration de l'examen ultrasonore permet d'analyser la structure du nerf optique rtro-oculaire et de faire le diagnostic
de dilatation des gaines du nerf optique en cas d'hypertension intracrnienne, de sclrite postrieure ou d'infiltration lymphomateuse.
Limites
La rsolution des appareils chographiques reste infrieure aux appareils
OCT et ne permet pas une approche aussi prcise de l'analyse quantitative de l'excavation papillaire.
Imagerie en ophtalmologie
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336
Papille
Introduction
L'exploration de la papille et du nerf optique par l'examen ultrasonore apporte
des informations complmentaires aux autres types d'imageries.
Comme l'OCT, l'examen chographique donne des images en coupe de la papille
alors que les rtinophotographies et angiographies donnent des images planes :
ces deux types d'informations peuvent tre recoups avec un apport spcifique
de l'chographie.
L'examen ultrasonore destin la papille bnficie de l'volution des sondes
de 20 MHz avec une rsolution nettement amliore par rapport aux sondes
classiques [1] mais cette rsolution reste cependant infrieure aux examens
par OCT [2].
L'avantage de l'chographie est li sa meilleure pntration des tissus avec
analyse de la papille mais aussi de la partie rtro-oculaire du nerf optique. Cet
avantage de pntration des tissus devient une spcificit en cas de perte de
transparence de milieux avec possibilit de dtecter les anomalies papillaires, par
exemple, avant une intervention pour cataracte dense.
L'apport de l'chographie pour l'analyse papillaire peut se faire dans trois situations :
analyse d'une excavation papillaire;
analyse d'un relief papillaire;
analyse d'une pigmentation de la papille :
Druses de la papille
L'examen chographique est souvent demand devant un relief papillaire
asymptomatique : l'chographie permettra d'identifier, le plus souvent, un
relief papillaire bords nets avec, parfois, mise en vidence d'une ou plusieurs
ponctuations hyperchognes pouvant signer un diagnostic pathognomonique de druse de la papille calcifie (figure 20.2). La localisation peut tre
superficielle ou assez profonde au niveau de la lame crible (figure 20.3).
Cependant, l'absence de calcification n'limine pas la prsence de druses de la
papille non calcifies.
La comparaison de l'aspect chographique avec les coupes OCT, les clichs couleurs et les clichs en autofluorescence [3, 4] permet souvent de porter ce diagnostic (figure20.4).
Lorsque l'aspect calcifi est avr par chographie, le recours une imagerie par
IRM ou scanner devient souvent superflux, en effet, les coupes radiologiques,
parfois trop distantes les unes des autres, peuvent ne pas mettre en vidence les
petites druses papillaires.
337
338
Papille
dme papillaire
Le diagnostic d'un dme de la papille intervient dans un contexte diffrent
de celui des druses papillaires : il existe souvent un contexte clinique avec des
signes associs au fond d'il permettant de diffrencier les dmes de stase des
dmes rentrant dans le cadre d'une neuropathie optique dmateuse.
L'dme de stase est le plus souvent li une hypertension intracrnienne.
Les neuropathies optiques dmateuses peuvent tre lies des atteintes vasculaires, inflammatoires ou infectieuses qui ncessitent un bilan complmentaire
cibl.
L'chographie permet l'analyse de la protrusion papillaire qui se fait en pente
douce et l'exploration du nerf optique rtro-oculaire se fait avec recherche d'une
dilatation des gaines des deux nerfs optique qui pourra signer la prsence d'une
hypertension intracrnienne (figure20.5) [5].
Le nerf optique d'aspect normal prsente, en chographie, une section circulaire
hypochogne sans vritable visualisation des gaines (figure20.6A). Une dilatation des gaines donne un image plus distendue avec un nerf optique de taille
normale mais entour par un espace hypochogne (figure20.6B).
Dans quelques rares cas, l'examen chographique rtro-oculaire permet d'identifier une sclrite postrieure donnant un aspect hypochogne de part et d'autre
du nerf optique en rtro-sclral dcrit en forme de moustache de gendarme.
339
340
Papille
Les infiltrations lymphomateuses donnent aussi des plages hypochognes rtrooculaires (figure20.7) pouvant bnficier d'un bilan par imagerie orbitaire IRM ou
scanner.
Les autres diagnostics d'anomalie orbitaire par chographie seront plus alatoires
et l'association un bilan neurologique et orbitaire reste indispensable avec imagerie par scanner ou IRM.
341
342
Papille
Le mlanocytome de la papille est rare et atteint prfrentiellement les mlanodermes : il s'agit d'une tumeur bnigne trs pigmente de la papille avec un faible
potentiel volutif [6]. Seules les lsions associes seront surveiller : il existe parfois
un nvus pripapillaire associ quelques perturbations vasculaires au niveau de
la papille. L'aspect chographique est celui d'une lsion plutt chogne limites
assez nettes pouvant atteindre 2 mm d'paisseur mais sans autre anomalie rtrooculaire (figure20.9).
Conclusion
L'examen de la papille par chographie est trs utile dans certaines indications
assez cibles comme la dtection des druses de la papille permettant, par exemple,
chez de jeunes enfants de raliser un diagnostic pathognomonique par mise en
vidence des calcifications intrapapillaires sans ncessit de bilan d'imagerie plus
pouss.
L'avantage d'une visualisation du nerf optique rtro-oculaire complte l'examen
des anomalies papillaires comme en cas d'dme papillaire avec recherche de
signes d'hypertension intracrnienne.
L'utilisation des sondes de 20 MHz qui amliorent trs nettement la rsolution
en gardant une bonne pntration travers la paroi du globe oculaire est un
avantage important pour l'analyse de la papille et du nerf otique rtro-oculaire.
Rfrences
[1] Zaouali S, Abroug N, Khochtali S, Kahloun R, Jelliti B, Attia S. Optic nerve head drusen : a comparative study of 10 MHz and 20 MHz ultrasound probes. Int Ophthalmol 2014, Epub ahead
ofprint.
[2] Silverman AL, Tatham AJ, Medeiros FA, Weinreb RN. Assessment of Optic Nerve Head
Drusen Using Enhanced Depth Imaging and Swept Source Optical Coherence Tomography.
JNeuroophthalmol 2014, Epub ahead of print.
[3] Gili P, Flores-Rodrguez P, Yangela J, Herreros Fernndez ML. Using autofluorescence to detect
optic nerve head drusen in children. J AAPOS 2013; 17 : 56871.
[4] Shah A, Szirth B, Sheng I, Xia T, Khouri AS. Optic disc drusen in a child : diagnosis using noninvasive imaging tools. Optom Vis Sci 2013; 90 : e26973.
[5] Neudorfer M, Ben-Haim MS, Leibovitch I, Kesler A. The efficacy of optic nerve ultrasonography
for differentiating papilloedema from pseudopapilloedema in eyes with swollen optic discs. Acta
Ophthalmol 2013; 91 : 37680.
[6] Eldaly H, Eldaly Z. Melanocytoma of the Optic Nerve Head, Thirty-Month Follow-Up. Semin
Ophthalmol (Epub ahead of print).
343
CHAPITRE
21
OCT de la papille
J.F. Rouland, G. Besombes
Points forts
L'imagerie de la papille par OCT permet d'obtenir des valeurs chiffres
objectives de l'excavation papillaire.
Les appareils les plus rcents permettent une analyse des autres structures de la tte du nerf optique : lame crible, vaisseaux papillaires, espace
sous-arachnodien
Limites
La variabilit de l'anatomie de la papille ncessite une analyse relative des
rsultats fournis par les appareils OCT.
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Papille
Introduction
Les tomographes par cohrence optique (OCT) de dernire gnration ralisent
un recueil en trois dimensions de la papille optique avec des possibilits d'analyse
qui se majorent rgulirement : l'analyse de l'excavation papillaire, par mesure du
classique cup/disc est, d'une part, optimise par une meilleure reconnaissance des
structures anatomiques et, d'autre part, complte par une analyse des fibres pripapillaires, non seulement sur le disque des 3,45 mm destin la courbe RNFL,
mais aussi tout autour de la papille par acquisition d'un cube complet centr par
la papille [18].
L'volution des appareils se fait aussi vers une meilleure pntration des tissus
en utilisant le mode EDI (Enhanced Depth Imaging). Ce systme permet aussi
d'accder une analyse anatomique des diffrentes composantes de la tte du
nerf optique (la lame crible, les vaisseaux papillaires, l'espace sous-arachnodien
pripapillaire), laissant entrevoir de nouvelles approches pour le suivi des patients
glaucomateux.
OCT de la papille
Courbes volutives
L'important avantage de ces valeurs chiffres est de pouvoir assurer un suivi
volutif avec une analyse rgulire de la fonction visuelle teste par l'examen de
champ visuel, un suivi de la coloration et de l'excavation papillaire par l'examen du
fond d'il ou par rtinophotographie, mais aussi un suivi des valeurs principales
acquises par OCT.
Les courbes volutives principales en OCT se font le plus souvent sur :
la surface de la bordure neuro-rtinienne;
le C/D moyen;
le C/D vertical.
L'analyse de tendances et l'analyse d'vnements sont des outils de suivis de la
progression trs intressants, compltant simultanment le suivi de la progression
fonctionnelle du champ visuel.
347
348
Papille
Exemples cliniques
Quelques exemples cliniques sont prsents partir de l'appareil Cirrus SDTM OCT
(Zeiss).
Pour cet appareil l'acquisition se fait sur un cube de 200 B scans composs de 200
A scans d'une surface de 6 6 mm2.
L'appareil, par la fonction AutoCenterTM, positionne automatiquement un cercle
de 1,73 mm de rayon autour du disque optique. Le placement du cercle est indpendant de l'oprateur.
Plusieurs exemples sont prsents par les figures suivantes.
Exemple de mise en page des rsultats avec l'appareil OCT SD CirrusTM (Zeiss)
(figure21.1).
Le rapport runit sur une mme page :
les donnes administratives du patient;
la puissance du signal qui apporte un lment de fiabilit des mesures;
un bloc de donnes chiffres pour les deux yeux utilisant un code
color pour qualifier les mesures par rapport la base normative : vert
dans la norme, jaune : la limite de la normale et rouge : hors des valeurs
normales;
une image de la papille avec les contours du disque et de l'excavation ainsi
que le cercle RNFL;
une coupe horizontale et une coupe verticale de la papille;
un droul de la coupe RNFL;
un diagramme RNFL exprim en TSNIT (pour Temporal, Suprieur,
Nasal, Infrieur, Temporal) avec superposition du code couleur vert, jaune,
rouge permettant de situer la courbe de ce patient par rapport la base
normative.
OCT de la papille
Figure21.1. Exemple de mise en page des rsultats avec l'appareil OCT SD Cirrus
(Zeiss).
349
350
Papille
Analyse
OCT de la papille
Figure21.2. Suite.
B. Rapport en OCT Cirrus (Zeiss) avec un disque papillaire mesur du ct gauche
1,63 mm de taille moyenne mais avec une importante rduction de la bordure neurortinienne mesure 0,6 mm2 apparaissant en rouge par rapport la base normative.
351
352
Papille
Cette tude cible sur les structures complexes de la tte du nerf optique peut
s'associer l'analyse de l'paisseur des fibres nerveuses rtiniennes pripapillaires
et de la couche du complexe ganglionnaire.
Les premires tudes ralises dans ce domaine s'appuient sur la technologie de
l'appareil OCT spectral domain de Heidelberg : cet appareil possde les caractristiques suivantes :
diode super luminescente (SLD de 870 nm);
scan infrarouge simultan pour une visualisation correcte des microstructures
oculaires;
dtection des mouvements oculaires par systme de Dual Live Eye Tracking,
qui permet de coupler les clichs d'ophtalmoscopie confocale laser (SLO), et de
l'OCT SD pour les ajuster aux mouvements oculaires du patient (rsolution des
images optimise);
analyse en Enhanced Depth Imaging (EDI) pour visualisation des structures
profondes;
rsolution transversale de 14 micromtres et axiale de 3 8 micromtres;
40000 A scan/s;
qualit de l'image atteste par une intensit de signal > 15 dB.
L'analyse cible de la papille se fait en EDI l'aide d'une fentre rtinienne
de 20 centre sur la papille (fixation nasale). Le plan de rfrence est dirig
en arrire (en rapprochant l'objectif au plus prs de l'il du patient) afin de
mieux visualiser les structures profondes. On utilise un rectangle de 10 15,
OCT de la papille
Figure21.3. Suite.
B. Le trac en OCT montre, du ct droit, un disque mesur 1,69 mm2 de taille
moyenne, avec une bordure neuro-rtinienne mesure 0,43 mm2 correspondant
une valeur statistique note en rouge comme les autres paramtres de cet il.
353
354
Papille
OCT de la papille
Figure21.4. Suite.
B. Les tracs en OCT montrent, du ct gauche, un disque mesur 2,32 mm
correspondant une grande papille avec une bordure neuro-rtinienne qui reste dans
les limites de la normale (1,29 mm2).
355
356
Papille
tion principale est de laisser le passage aux fibres visuelles, aux vaisseaux rtiniens
et en mme temps de prserver ces structures du gradient de pression existant
entre les espaces intra- et extra-oculaires.
La profondeur de la lame crible, ainsi que son paisseur, peuvent tre examines
l'aide de l'OCT SD en mode EDI (figures21.10 et 21.11) [12].
La profondeur de la lame crible (ALD : anterior lamina cribrosa distance sur la
figure21.11) est dtermine par la distance comprise entre la ligne unissant les
deux extrmits de la terminaison de la membrane de Bruch (points jaunes) et la
bordure antrieure de la lame (ligne verte).
L'paisseur de la lame crible (LT : lamina thickness) est dtermine par la distance
entre les bordures antrieure et postrieure (structures hyperrflectives) visualises sur la coupe OCT (les flches noires montrent les pores de la lame crible
sur la figure21.11).
Cette paisseur est analyse le plus souvent sur trois coupes horizontales (suprieure, centrale et infrieure) (figure21.12) [13].
L'OCT Spectralis permet galement de visualiser les pores de la lame crible pouvant tre de forme et de taille diffrentes (figure21.13) [14].
On peut aussi objectiver des dficits localiss (tte de flche de la figure21.13) au
sein de la lame crible, en rapport, le plus souvent, avec une perte focale de fibres
nerveuses rtiniennes pripapillaires (figure21.14) [14].
OCT de la papille
Figure21.5. Suite.
B. Rsultat de l'OCT, il droit : bonne qualit des paramtres et de la dtection
de la bordure neuro-rtinienne mesure 1,44 mm2 qui reste dans les valeurs
statistiquement normales.
357
358
Papille
OCT de la papille
Figure21.6. Suite.
B. Confirmation de l'atteinte par OCT du ct droit avec rduction de la surface de la
bordure neuro-rtinienne mesure 0,74 mm2.
359
360
Papille
OCT de la papille
361
362
Papille
OCT de la papille
Figure21.14. Dficit localis de fibres optiques visualis sur le clich couleur avec
amincissement de l'anneau neuro-rtinien en temporal infrieur et sur la coupe
OCT (flche).
D'aprs Tatham etal. [15].
363
364
Papille
OCT de la papille
plan du disque rtinien alors que les autres OCT prennent la mesure du cup sur un
plan parallle au plan du disque optique. Cette solution technologique pourrait
limiter la variabilit des mesures.
Conclusion
L'analyse de la papille bnficie des progrs constants des OCT avec une volution vers une analyse statistiques de diffrents paramtres de la papille comme
la dtermination du rapport cup/disc dj utilis en pratique courante mais avec
une amlioration de chaque mesure lie l'amlioration de la rsolution des OCT
coupl des techniques de recalage des images pour amliorer le suivi volutif.
La majoration de rsolution des appareils et leur meilleure pntration permettent
aussi d'analyser la structure papillaire dans son ensemble avec analyse de la lame
crible, des vaisseaux papillaires, de l'espace sous-arachnodien pripapillaire
Rfrences
[1] Bengtsson B, Andersson S, Heijl A. Performance of time-domain and spectral-domain Optical
Coherence Tomography for glaucoma screening. Acta Ophthalmol 2012; 90 : 3105.
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366
Papille
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CHAPITRE
22
Angiographie
de la papille
M. Puech, A. El Maftouhi, M. Aimadaly
Points forts
L'angiographie de la papille permet d'identifier les anomalies circulatoires
spcifiques de la papille comme en cas de nvrite optique antrieure
aigu.
Le diagnostic d'dme papillaire peut tre utilement complt par l'angiographie aprs avoir, auparavant, limin le diagnostic assez frquent
de druse de la papille.
L'analyse circulatoire de la papille pourra progressivement tre remplace par les nouvelles gnrations d'OCT angiographie qui reprsentent
une technologie trs rcente mais prometteuse pour limiter le recours
l'injection de fluorescine.
Points faibles
L'angiographie de la papille avec injection de fluorescine prsente les
risques connus d'effets secondaires; la justification de son indication
est plutt base sur la recherche de territoires d'ischmie rtinienne
comme en cas de rtinopathie diabtique ou d'occlusion veineuse mais
les tableaux d'dme papillaire sont d'installation rapide ou d'volution
prolonge.
Imagerie en ophtalmologie
2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
368
Papille
Introduction
L'exploration par angiographie de la circulation papillaire apporte des informations sur les lments circulatoires spcifiques de la papille et sur les vaisseaux
rtiniens, mais aussi sur la vascularisation des lsions pigmentes de la papille. Le
recours l'angiographie est concurrenc par le dveloppement des OCT rcents,
avec un mode spcifique de meilleure pntration dans la chorode (Enhance
Depth Imaging : EDI) et, plus rcemment, avec un mode OCT angiographie sans
ncessit de produit de contraste.
L'angiographie la fluorescine garde cependant son avantage d'analyse de la circulation papillaire et rtinienne avec une trs bonne approche des lsions solides de
la papille, des pathologies neurologiques et des pathologies circulatoires au premier
rang desquelles se trouvent la rtinopathie diabtique et les occlusions veineuses.
Moyens techniques
L'exploration par angiographie de la tte du nerf optique se fait, comme pour la rgion
maculaire, en associant souvent plusieurs sources d'imagerie : l'examen commence,
le plus souvent, par des photographies en couleur de la rgion papillaire, parfois
compltes par des clichs en autofluorescence pour dtecter les druses de la papille.
La squence angiographique est ensuite ralise avec le colorant de fluorescine en
enregistrant les diffrents temps : temps artriel, puis artrio-veineux (figure22.1),
puis des clichs plus tardifs pour observer les phnomnes de disparition de la
fluorescine mais parfois de rtention de la fluorescine par les tissus (phnomne
de staining).
Des progrs trs rcents dans l'utilisation des appareils OCT permettent d'obtenir,
sans injection de produit de contraste, un relev trs prcis de la vascularisation
Angiographie de la papille
rtinienne et papillaire. Il est ainsi possible d'identifier les vaisseaux rtiniens passant par la papille destination de la rtine mais l'OCT angiographie permet aussi
d'apprcier le tissu papillaire lui-mme et d'identifier, en fonction des plans de
coupe, la lame crible (figure22.2).
L'angiographie de la papille est utile pour analyser la situation vasculaire normale, avec
le flux des vaisseaux centraux de la rtine, mais aussi pour analyser les artres ciliaires
courtes. En cas d'anomalie de structure de la papille, soit par prsence d'une lsion
solide, soit par aspect de turgescence papillaire, l'angiographie pourra tre demande
en complment des autres explorations (rtinographies, OCT ou chographie).
369
370
Papille
plus leve que les sondes classiques de 10 MHz) (figure 22.3). Les coupes en
OCT peuvent tre assez performantes pour les lsions les moins pigmentes, qui
absorbent peu le faisceau infrarouge. L'utilisation du mode EDI sur les OCT rcent
permet d'amliorer la pntration du faisceau infrarouge dans la chorode.
Cependant, la dcouverte d'une lsion volumineuse avec modification vasculaire
ou croissance documente de son volume doit pousser la ralisation d'un bilan
angiographique.
En cas de lsion papillaire trs pigmente, il faudra voquer le diagnostic de mlanocytome qui peut voluer lentement mais sans vritable perturbation circulatoire identifiable en angiographie.
Druses de la papille
En cas de diagnostic suspect de druse de la papille avec relief papillaire, l'angiographie sera diffre aprs un bilan comportant des clichs couleurs, des clichs en
autofluorescence et un examen chographique plus ou moins coupl un bilan
papillaire par OCT.
Angiographie de la papille
dmes de la papille
En cas d'dme papillaire, l'angiographie permet d'analyser la circulation papillaire avec recherche de signes d'occlusion des artres ciliaires courtes pouvant
orienter le diagnostic vers une neuropathie optique ischmique antrieure aigu
(NOIAA). Ce tableau est souvent unilatral mais peut se bilatraliser.
371
372
Papille
Angiographie de la papille
373
374
Papille
En cas d'occlusion veineuse, l'atteinte papillaire est surtout retrouve dans les
tableaux d'occlusion de la veine centrale de la rtine avec prsence de trs nombreuses hmorragies intressant tout le fond d'il et aussi la papille, souvent en
association un dme papillaire (figure22.9). Il est parfois possible d'observer le
signe du croisement artrio-veineux avec une artre de petit calibre comprimant
une veine dilate, en amont du croisement, et de diamtre trs rduit en aval
(figure22.10). Dans cette indication, l'angiographie prsente surtout l'avantage de
Angiographie de la papille
dtecter les territoires d'ischmie en vue de guider le traitement par photocoagulation au laser. La rponse, aprs photocoagulation, se fait vers des novaisseaux
moins actifs et une amlioration de l'dme (figure22.11).
L'analyse de l'tat maculaire et son suivi volutif, en cas de rtinopathie diabtique
et d'occlusion veineuse, sont de plus en plus effectus par OCT en limitant le
recours l'angiographie pour cette indication spcifique.
l'oppos, une volution atrophique de la papille aprs atteinte neurologique
entrane une pleur papillaire assez marque avec une excavation papillaire et une
rarfaction de la vascularisation papillaire. Les vaisseaux rtiniens gardent une circulation normale (figure22.12).
Conclusion
Les indications d'angiographie pour l'analyse spcifique de la papille se rduisent
nettement, en grande partie grce aux informations couples des clichs couleurs
et en autofluorescence associs l'analyse chographique et OCT de la papille.
375
376
Papille
Ilreste cependant des indications importantes en cas de lsions pigmentes suspectes ou d'dme papillaire dans un tableau vocateur de neuropathie ischmique antrieure aigu. Le diagnostic diffrentiel se fera avec les dmes de stase,
plus volontiers bilatraux poussant complter le bilan ophtalmologique par un
bilan neurologique et circulatoire.
CHAPITRE
23
Fibres nerveuses
rtiniennes pripapillaires
etcellules ganglionnaires
maculaires
J.-P. Renard, J.-R. Fnolland
Points forts
L'analyse de l'paisseur des fibres nerveuses rtiniennes pripapillaires par
OCT s'est impose comme un standard du dpistage et de la surveillance
de la maladie glaucomateuse.
Limites
Les mesures entre les diffrents appareils ne sont pas superposables,
entranant une dpendance au mme appareil pour le suivi volutif d'un
patient.
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380
Fibres optiques
Dnomination
commerciale
Cirrus HD OCT
5000
RT-Vue 100
RT-Vue
XR
Spectralis OCT
RS-3000
Advance
3D-OCT 2000
HS-100
Fabricant
Carl Zeiss
Meditec
OptoVue
OptoVue
Heidelberg
Engineering
Nidek
Topcon
Canon
SLD Longueur
d'onde (m)
840
840
840
870
880
840
855
Vitesse
d'acquisition
(Scan-A/s.)
68000
26000
70000
40000
53000
27000
70000
Rsolution axiale
(m)
Rsolution
latrale (m)
15
15
12
14
20
20
20
Moyennage/
eye-tracking
oui/oui
oui/oui
oui/oui
oui/oui
oui/oui
oui/non
oui/oui
SLD : diode super-luminescente. Rsolution axiale : capacit distinguer deux points sur un mme scan-A. Rsolution latrale : capacit distinguer deux points ou deux lments le long
d'unscan-B.
381
382
Fibres optiques
Encadr23.1
Une bonne installation du patient est primordiale : elle doit tre confortable, les
pieds au sol, le contact entre le visage et la ttire est contrl avant et pendant l'acquisition afin de limiter les mouvements antropostrieurs (axe z) car l'tendue de la plage
de focalisation des OCT est trs courte.
Enregistrer l'identit du patient sans oublier de renseigner son ge ainsi que son ethnie pour une analyse comparative des rsultats avec les donnes de la base normative
de l'appareil.
Pendant l'acquisition
Un bon alignement orthogonal des plans verticaux et horizontaux est ncessaire
afin d'optimiser la rflectance et le rapport signal bruit.
Une fois le plan focal dtermin, utiliser la fonction optimisation qui permet de
renforcer le signal.
En fin d'acquisition
Vrifier le critre qualitatif de puissance du signal, spcifique chaque OCT-SD, et
respecter les recommandations du constructeur. Un faible signal, li une mauvaise
acquisition ou une pathologie associe, rvle un manque de fiabilit du relev qui ne
doit pas tre retenu.
Vrifier la bonne segmentation des scans-B. La segmentation du logiciel pour dlimiter les interfaces entre les diffrentes couches rtiniennes peut tre mise en dfaut
mme avec un relev dont la force du signal est bonne. Dans ce cas, une nouvelle
acquisition doit tre pratique.
Nom commercial
Cirrus HD OCT
5000
RT-Vue 100
RTVue XR
Spectralis OCT
RS-3000
Advance
3D-OCT
2000
HS-100
Fabricant
OptoVue
OptoVue
Heidelberg
Engineering
Nidek
Topcon
Canon
Mthode
d'acquisition
Cube papillaire de
6 6 mm2
Cercle pripapillaire
de 3,40 mm de
diamtre
Cube papillaire de 6
6mm2
Cube
papillaire de
6 6 mm2
Cube papillaire de 6
6mm2
Protocole
d'acquisition
200scansB
200 scans-A
6 scans-B circulaires
concentriques et 12
scans-B radiaires
768 ou 1 536
scans-A
128 scansB
128 scans-B
512 scans-A 512
scans-A
256 scans-B
512
scans-A
Analyse
paisseur sur
l'ensemble du cube
Analyse d'un cercle
pripapillaire
3,46mm
paisseur sur
l'ensemble du
volume
Analyse d'un cercle
pripapillaire
3,40 mm
paisseur sur
l'ensemble du
volume
Analyse d'un cercle
pripapillaire
3,45 mm
paisseur sur
le scan-B
Analyse d'un cercle
pripapillaire 3,40
mm
paisseur sur
l'ensemble du
cube
Analyse
d'un cercle
pripapillaire
3,40 mm
paisseur
sur
l'ensemble
du cube
Analyse
d'un cercle
pripapillaire
3,40mm
paisseur
sur
l'ensemble
du cube
Analyse
d'un cercle
pripapillaire
3,40mm
Moyennage
non
non
non
oui
non
non
non
383
384
Fibres optiques
Interprtation du relev
La lecture du relev s'effectue de haut en bas et de gauche droite (figures23.1 23.6) :
vrifier la bonne identit du patient son ge ainsi que la puissance du signal
(critre de fiabilit et de qualit du relev);
valuer la symtrie des rsultats entre les deux yeux. Toute asymtrie importante est suspecte;
les cartes d'paisseurs ont normalement un aspect en sablier ou en
aile depapillon, o une asymtrie entre les secteurs suprieur et infrieur,
comme une zone dficitaire dbutante priphrique sont recherches et
releves;
les cartes de dviations ou des carts peuvent donner des messages
d'alertes lorsque les superpixels (clusters de 4 4 pixels) ont des valeurs
anormales;
la courbe TSNIT (Temporal, Suprieur, Nasal, Infrieur, Temporal) est contrle
sur tout son droul la recherche d'encoche ou d'affaissement plus large (un
dcalage de la courbe par rapport la normale mais sans encoche ou aplatissement est frquent dans les dysversions papillaires);
une attention particulire est porte surtout aux valeurs moyennes et celles
des quadrants suprieur et infrieur, des paisseurs de la couche des FNR qui sont
exprimes avec un code color (encadr23.2);
l'image du scan-B segment, souvent la partie infrieure du relev, doit tre
contrle la recherche d'une erreur de segmentation ou d'une baisse de signal
localise malgr une bonne puissance du signal (rapport signal/bruit global).
Diagnostic
Les tudes cliniques rapportent les bonnes capacits diagnostiques de l'analyse
des FNR en OCT-SD dans le glaucome [29].
Glaucome prprimtrique
Les cartographies d'paisseurs dpistent souvent dans le secteur temporal infrieur les dficits prcoces en dehors du cercle de 3,4 mm [10].
385
386
Fibres optiques
Figure23.4. Relev d'acquisition des FNR pripapillaires normal par OCT-SD OCT RS-3000TM (Nidek).
387
388
Fibres optiques
Figure23.8. Glaucome dbutant de l'il droit, relev (A) OCT-SD (atteinte des
quadrants suprieur et infrieur) et champ visuel 24-2 (B) correspondant.
389
390
Fibres optiques
Figure23.8. Suite.
Figure23.9. Glaucome modr de l'il droit, rapport combin (relev OCT champ visuel 24-2) avec une bonne
corrlation entre l'atteinte de la structure et celle de la fonction (Carl Zeiss Meditec).
391
392
Fibres optiques
Glaucome volu
Dans les glaucomes volus, les dficits de la couche des FNR sont importants
(figures23.10 et 23.11). L'analyse des FNR en OCT a peu d'intrt du point de vue
diagnostique et un effet plancher li une couche rsiduelle de tissu glial de soutien
limite l'amincissement maximal des FNR aux alentours de 40 m [13] (figure23.12).
L'valuation de l'atteinte glaucomateuse est alors plus pertinente par l'examen du CV.
Figure23.11. Glaucome bilatral volu asymtrique, relev OCT RS-3000TM Advance (Nidek).
393
394
Fibres optiques
Figure23.12. Glaucome unilatral volu de l'il gauche, relev OCT Canon HS-100TM.
Analyse de la progression
395
396
Fibres optiques
397
Encadr23.2
La couleur blanche signifie que les valeurs sont plus paisses que les limites de l'intervalle de confiance (5 % des sujets prsentent les valeurs les plus paisses). Il s'agit en gnral
de sujets normaux ou atteints d'autres affections (dme papillaire, attache et traction
vitro-papillaire) sources d'paississements de la couche des FNR (figure23.7) [1].
398
Fibres optiques
Encadr23.2
(Suite)
La couleur verte signifie une probabilit de valeur normale de 95 %, considrer
comme normale.
La couleur rouge p < 0,01 correspond une probabilit de mesure normale infrieure 1 %, considrer comme statistiquement anormale.
Il convient donc de garder une attention vigilante dans l'interprtation du relev OCT
notamment pour l'interprtation du code color des rsultats qui correspond une analyse statistique par rapport la base normative de rfrence de chaque appareil et peut ne
pas couvrir l'ensemble des variations interindividuelles des rsultats observs au sein de
la population normale de mme ge et de mme sexe. L'analyse du relev doit toujours
tre confronte avec les donnes de l'examen clinique et du bilan l'atteinte fonctionnelle.
Indications
Aide au diagnostic
tous les stades volutifs de la neuropathie optique glaucomateuse avec une performance particulire aux stades de glaucome prprimtrique et de glaucome dbutant.
Intrt pour une analyse structurale importante en cas de relevs du champ visuel
(CV) peu fiables.
Utilement complte par une analyse du GCC dans certaines formes cliniques :
papilles difficiles, dysversion, atrophie pripapillaire, myopie
Aide la mise en vidence d'une progression
L'valuation de la progression de l'atteinte structurale est aujourd'hui la plus couramment pratique en OCT-SD, pour des raisons de meilleure reproductibilit et d'une plus
grande diffusion de l'OCT. Elle doit se faire au niveau des trois sites d'analyses possibles
en OCT-SD (FNR pripapillaires, TNO et complexe maculaire cellulaire ganglionnaire).
399
400
Tableau23.3. Programmes d'acquisitions du complexe cellulaire ganglionnaire maculaire des principaux OCT-SD.
CirrusTM HD
OCT 5000
RT-VueTM 100
RT-VueTM XR
SpectralisTM
OCT
RS-3000TM
Advance
3D-OCT 2000TM
HS-100TM
Fabricant
Carl Zeiss
Meditec
OptoVue
OptoVue
Heidelbeg
Engineering
Nidek
Topcon
Canon
Mthode
d'acquisition
Cube maculaire
6 6 mm2
12 9 mm2*
Protocole mm7
Protocole mm7
Acquisition ple
post (30 25)
Cube
9 9 mm2
Cube
7 7 mm2
12 9 mm2
Cube
10 10 mm2
Protocole
d'acquisition
200 200
ou 128 512
scans-A
15 933 scan-A
verticaux et 1
933 scans-A
horizontaux
128 512
scans-A
256 512
scans-A
Analyse
paisseur sur
l'ensemble du
volume
paisseur sur
l'ensemble du
volume
Ensemble du
cube
Ensemble du
cube
Ensemble du
cube
Ensemble du
cube
Type de
segmentation
CG + PI
= GCIPL
sans la couche
des FNR
GCC
GCC
GCC
GCC
+
FNR
GCIPL
GCC
Analyses et
indices complmentaires
GCIPL minimum
FLV et GLV
FLV et GLV
(*arrive en 2014) GCC = complexe cellulaire ganglionnaire maculaire; CG = couche des cellules ganglionnaires; PI = couche plexiforme interne; FNR = couche des FNR.
Fibres optiques
Dnomination
commerciale
Interprtation du relev
L'analyse du relev dbute par une vrification de la bonne identit du patient, de
son ge ainsi que du score ou puissance du signal qui tmoigne de la qualit de
l'acquisition. On s'attachera au respect rigoureux des valeurs minimales de qualit
du signal propre chaque appareil. Comme pour l'analyse du relev de l'analyse
des FNR pripapillaires, l'interprtation se fait sur les cartes colorimtriques, les
cartes d'paisseurs, et les cartes de dviations par rapport une base de donnes
normatives selon l'ge et l'ethnie, propre chaque appareil (figures23.16 23.22).
La carte des paisseurs du complexe reprsente la disposition topographique
du GCC ou de ses diffrentes couches spares (cellules ganglionnaires rtiniennes, plexiforme interne, FNR) selon un code color. La rpartition rgulire
ou non dans les diffrents secteurs doit tre tudie la recherche d'une zone
dficitaire dbutante ou volue. Un aspect totalement asymtrique, en coin, ou
une dformation anormale (sablier, expansion latrale) doit faire rechercher un
artefact (erreur de segmentation de l'algorithme de l'OCT, pathologie maculaire
sous-jacente, trouble des milieux oculaires) (figure23.15).
La carte des dviations est une reprsentation de l'analyse statistique comparative des rsultats avec les valeurs de la base normative de chaque OCT. La reprsentation colore souligne l'importance statistique de l'cart des valeurs (couleur
jaune pour une anomalie p < 5 % ou rouge si p < 1 %). Une atteinte dbutante
dans le secteur temporal infrieur frquemment le premier concern par un amincissement dans les glaucomes dbutants doit tre systmatiquement recherche.
La prsentation sectorielle de la rgion maculaire avec les valeurs numriques de
l'paisseur dans chacun des secteurs est complte par un tableau des mesures
des diffrents paramtres : paisseur moyenne, paisseurs des hmizones maculaires suprieure et infrieure plus ou moins segmentes selon les appareils.
Des indices supplmentaires sont rapports par certains OCT- SD : GCIPL
minimum du Cirrus HD-OCT, GLV et FLV du RTVue (figures23.16 et 23.17). Ils ont
bien dmontr leur sensibilit diagnostique quivalente voire suprieure celle
de l'analyse de la couche des FNR pripapillaires, ainsi que l'intrt de leur suivi
tous les stades du glaucome, en particulier aux stades volus de la neuropathie
notamment pour les indices FLV et GLV [19].
Une analyse complmentaire d'asymtrie des rsultats droite/gauche et suprieure/infrieure est exprime avec le nouveau programme d'analyse du Spectralis
OCT pour chacune des couches rtiniennes maculaires spares, par rapport
l'axe fova centre du disque optique (figures23.21 et 23.22). Elle semble prsenter
un intrt complmentaire pour le diagnostic prcoce d'une atteinte dbutante.
Le scan-B disponible sur le relev de certains OCT-SD doit imprativement tre
analys pour vrifier la bonne qualit de la segmentation des couches cellulaires
ganglionnaires par l'algorithme et s'assurer que le profil maculaire est normal
(figure23.15).
401
402
Fibres optiques
Figure23.15. Erreur de segmentation du GCA en rapport avec une membrane pirtinienne. Cet aspect
doit faire contrler sur un scan-B non segment l'aspect maculaire.
403
404
Fibres optiques
Figure23.17. Relev combin papillaire et GCC maculaire normal avec les indices
FLV et GLV du relev maculaire OCT RTVue 100TM (Optovue).
L'analyse des rsultats en fonction du code color doit respecter les mmes rgles
que l'analyse de la couche des FNR pripapillaires. Une donne exprime avec un
code color rouge (thoriquement observ chez moins de 1 % de la population
normale) doit attirer l'attention, mais ne doit pas classer le rsultat en tant que
valeur anormale de faon systmatique.
Enfin, il semblerait qu'il existe comme pour l'analyse des FNR pripapillaires un effet dit plancher correspondant un seuil partir duquel
l'expression des rsultats se fait selon un code maximal d'anomalie au-del
duquel l'valuation de la progression ne puisse pas tre exprime par l'intermdiaire de ce type de rsultat. Cependant, des tudes rcentes rapportent la
persistance de cellules ganglionnaires rsiduelles en OCT-SD chez les patient
atteints de glaucome avanc [20].
405
406
Fibres optiques
Indications
Diagnostic
La sensibilit diagnostique des diffrents paramtres du relev du GCC maculaire
compare celle de la couche des FNR et celle de l'paisseur maculaire totale en
OCT-SD a bien t dmontre [2123].
Glaucome prprimtrique
Les paramtres les plus importants surveiller pour dpister les atteintes prcoces regroupent : le secteur temporal infrieur quand il peut tre valu (Cirrus
HD-OCT), le secteur maculaire infrieur ainsi que les indices complmentaires rapports par certains OCT-SD (GCIPL minimum du Cirrus HD-OCT; indices FLV et
GLV des OCT RTVue) (figure 23.23). Si la sensibilit diagnostique de ces indices
complmentaires semble suprieure celle de l'analyse de l'paisseur de la couche
des FNR pripapillaires, elle reste cependant sans diffrence statistiquement significative [24, 25]. Cette localisation prfrentielle de l'atteinte maculaire infrieure
dans les formes dbutantes correspond la frquence de l'atteinte prcoce de
l'hmichamp visuel suprieur aux stades prcoces de l'atteinte fonctionnelle de la
neuropathie optique glaucomateuse [2629]. La projection au niveau du disque
optique des dficits correspondants cette zone maculaire infrieure se fait au
niveau du secteur pripapillaire temporal infrieur particulirement vulnrable
aux lsions glaucomateuses prcoces [19, 30].
407
408
Fibres optiques
Glaucome volu
Les acquisitions maculaires ont un intrt limit pour le diagnostic des glaucomes
volus (figure23.25). L'analyse de la couche des FNR reste, en effet, le meilleur
paramtre en particulier dans le secteur infrieur pour le diagnostic du glaucome
svre quoique, l encore, sans diffrence statistiquement significative.
En pratique, les capacits diagnostiques des paramtres GCIPL sont particulirement intressantes dans les atteintes paracentrales initiales dbutantes qu'il
faut savoir rechercher et celles des FNR pripapillaires dans les atteintes du CV
priphrique.
409
410
Fibres optiques
Figure23.23. Suite.
B. Relev maculaire confirmant l'atteinte ganglionnaire droite et dpistant une
atteinte prcoce dbutante dans la zone maculaire temporale infrieure de l'il gauche.
411
412
Fibres optiques
Figure23.23. Suite.
C. Rapport combin relevs OCT maculaire/champ visuel 10-2 (Carl Zeiss Medictec).
Analyse de la progression
L'importante densit maculaire des cellules ganglionnaires rtiniennes souligne
l'intrt et l'importance de l'analyse du complexe GCC dans l'valuation de la
progression de l'atteinte (figure 23.26). La sensibilit de l'analyse du GCC pour
la dtection de la progression reste similaire l'valuation de la progression de la
couche des FNR pripapillaires dans le cas de glaucome dbutant ou modr [36].
La plus grande sensibilit des indices complmentaires de certains OCT-SD pour une
dtection plus prcoce de la progression par rapport l'analyse de l'ensemble du
complexe GCC a galement t rapporte.
Si la dtection d'une progression peut tre plus prcoce avec les paramtres GLV
et FLV qu'avec les autres paramtres (TNO, couche des FNR et GCC moyen), une
valuation clinique soigneuse de la macula est ncessaire, lors de chaque examen,
avant de considrer les variations de ces paramtres comme un signe de progression du glaucome [18, 37].
Il semblerait galement que les acquisitions maculaires permettent une meilleure
dtection de la progression de l'paisseur moyenne du complexe maculaire GCC
par rapport au mRNFL dans les glaucomes avancs [38] (figure23.27).
Tout comme pour les analyses de progression des FNR, il faut tenir compte de
l'amincissement physiologique ainsi que de l'ventuelle majoration d'une cataracte, qui pourraient faire passer un glaucome stable pour une forme qui progresse [14]. La dtection de la progression en imagerie reste toujours un des
413
414
Fibres optiques
Figure23.24. Suite.
B. CV 24-2 correspondant.
415
416
Fibres optiques
Figure23.25. Glaucome volu bilatral relev GCC maculaire par OCT RS-3000TM
Advance (Nidek).
Les piges
Les troubles des milieux : une taie cornenne, une opacit cristallinienne, un
corps flottant vitren peuvent diminuer la qualit globale du signal ou donner des
artefacts localiss.
417
418
Fibres optiques
Conclusion
L'imagerie en OCT fait partie du bilan de la neuropathie optique glaucomateuse
quel que soit son stade volutif. Les nouveaux programmes d'acquisitions OCT
augmentent la prcision des mesures et prcisent leurs indications. Leurs limites
doivent aussi tre bien connues.
Les acquisitions OCT de l'paisseur de la couche des FNR pripapillaires et du
complexe maculaire cellulaire ganglionnaire sont complmentaires.
Il faut bien connatre les limites de l'acquisition des FNR dans les stades volus o
l'acquisition du GCC semble prsenter un plus grand intrt.
L'intrt de l'acquisition du GCC tous les stades du glaucome, et en particulier
des indices complmentaires de certains OCT-SD (indices FLV, GLV, GCIPL minimum) qui rapportent une plus grande sensibilit diagnostique dans les formes
dbutantes du GPAO, doit tre retenu.
L'imagerie en OCT est une aide pour les papilles difficiles, avec cependant un certain nombre de limites, et l'intrt des acquisitions GCC dans ces formes cliniques
difficiles (APP, myopie forte).
Enfin, les rsultats des diffrents OCT ne sont pas interchangeables et le suivi des
patients doit toujours tre pratiqu avec le mme OCT-SD.
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421
CHAPITRE
24
Imagerie des tumeurs
oculaires
M. Streho, L. Desjardins
Points forts
L'exploration des tumeurs oculaires repose souvent sur le bilan clinique
complt par le bilan d'imagerie pour apporter un lment de rfrence
pour le suivi volutif.
Le bilan d'imagerie le plus reprsentatif associe souvent des images couleurs ou filtres de la lsion, compltes d'une imagerie en coupe OCT ou,
plus volontiers, chographique pour prciser les mesures de la tumeur et
notamment son paisseur.
Limites
Depuis la prhminence du traitement conservateur des tumeurs oculaires, le diagnostic histologique est rarement confirm. La dcision de
traitement repose sur un faisceau d'arguments avec, en premier lieu, l'exprience clinique des thrapeutes, taye par une imagerie de plus en plus
performante mais ne permettant pas toujours un diagnostic de certitude.
Les photographies couleurs et filtres sont importantes pour le suivi volutif mais l'accs l'extrme priphrie rtinienne et au corps ciliaire est
impossible.
Imagerie en ophtalmologie
2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
426
Tumeurs oculaires
Introduction
Les tumeurs oculaires reprsentent un vaste panel d'entits pouvant toucher le
segment antrieur et le segment postrieur. Elles peuvent tre de nature bnigne
ou maligne avec parfois un vritable risque vital. Elles peuvent tre symptomatiques ou de dcouverte totalement fortuite. Le diagnostic de certitude repose
sur l'analyse histologique des tissus. Les techniques d'imagerie reprsentent, dans
cette indication, un formidable outil de dpistage, d'aide au diagnostic et de suivi
volutif aprs traitement conservateur. Chaque appareil doit tre utilis pour ses
proprits intrinsques tout en tenant compte de ses limites. L'imagerie vient en
complment et ne remplace nullement l'examen clinique complet (lampe fente,
gonioscopie, fond d'il dilat, examen de l'il controlatral).
Les examens les plus utiles sont les photographies couleurs pour obtenir une
notion de surface et de coloration de la lsion, ces clichs sont utilement complts par des images en coupe qui peuvent tre obtenues par chographie et
par OCT avec un avantage en pntration aux ultrasons. L'exploration angiographique apporte l'analyse de la composante vasculaire des diffrentes lsions
(tableaux 24.1 24.6).
Tableau24.1. Avantages et inconvnients de l'chographie oculaire.
Avantages
Inconvnients
Disponibilit
Mesure de l'paisseur
Valeur pronostique
Inconvnients
Disponibilit
Non contact
Rsolution (510 m)
Distorsion de l'image
Rapidit
Inconvnients
Disponibilit
Non contact
Pas d'paisseur
Limit en priphrie
Inconvnients
Diffrents colorants
(fluorescine, infracyanine)
Dilatation
Diffusion
OCT
chographie
Angiographie
Photos
Nvus irien
Rflectivit
moyenne
Discrte
attnuation
du signal
Forme plutt
arrondie
chognicit
moyenne
Bien limit
stable
Absence de
vascularisation
intrinsque
Pigment
Stable dans le
temps
Mlanome
de SA
Hyperreflectivit
Forte attnuation
du signal
Mal limit
chognicit
moyenne ou
hyperchognicit
Mal limit
volutif
Anomalie
vasculaire,
vascularisation
intrinsque
Vaisseaux de
contigut
volutif
Kystes
irido-ciliaires
Voussure de l'iris
localise sans
pouvoir imager
le volume de la
lsion
Formation
arrondie
Acoustiquement
vide liquidienne
Pas de lsion
solide
427
428
Tumeurs oculaires
Tumeurs
OCT
chographie
Angiographie
Photos
Nvus du SP
Hyperreflectivit
de la chorode
soulvement
plan de la rtine
parfois drusen de
surface
Absence de signes
exsudatifs associs
Iso- ou
hyperchogne
Faible paisseur
(<2 mm)
Parfois drusen de
surface
Non spcifique
Hypofluorescent
par effet masque
Lsion
arrondie, plus
ou moins
pigmente,
parfois drusen
de surface
Non ou peu
volutif
Mlanome
du SP
En dme ou en
champignon,
Hypochogne
avec excavation
chorodienne
Pin points
Vascularisation
tumorale
Lsion
pigmente
irrgulire
Pigment
orange
Hmangiome
Phnomnes
exsudatifs
En forme
de dme,
hyperchogne
et uniforme
sans excavation
chorodienne
Flash chorodien
L'angiographie
au vert d'indocyanine associe
la visualisation
des vaisseaux
nourriciers,
phnomne de
wash out
Lsion peu
visible, saillante accompagne de
phnomnes
exsudatifs
Ostome
Blocage du signal
Forte
hyperreflectivit
En forme de
dme, trs
hyperchogne
et uniforme
sans excavation
chorodienne
Hyper
fluorescence
prcoce irrgulire en mottes
confluentes,
L'angiographie au
vert d'indocyanine montre une
lsion hypofluorescente par effet
de masse et par
retard circulatoire
Lsion peu
visible,
saillante
Mtastase
paississement
gnralement au
ple postrieur
moyennement
exsudatif
Uniforme,
moyennement
chogne,
d'aspect en
dme parfois
polylob ou plat.
Pas d'excavation
chorodienne
Hypo
fluorescente
dans les temps
prcoces
pin points
situs en bordure
massivement
hyperfluorescente
au temps tardif
Imagerie
Meilleur examen
Nvus irien
Mlanome du SA
UBM photographie
Kyste irido-ciliaire
UBM
Nvus du SP
Rtinographie et
chographie 20 MHz
Mlanome du SP
chographie en mode
B 10 et 20 Mhz
Hmangiome
Angiographie en vert
d'indocyanine
et chographie 10 et 20 Mhz
Ostome
chographie en mode B
chographie en mode B
Mtastase
Angiographie au vert
d'indocyanine
et chographie
Valeur pronostique
Outil de suivi
Bilan d'extension
429
430
Tumeurs oculaires
Encadr24.2
Bilan d'extension
Encadr24.3
chographie
L'chographie est l'examen complmentaire le plus important pour l'valuation
et le diagnostic des tumeurs intraoculaires. L'chographie permet d'analyser le
segment antrieur (mode haute ou trs haute frquence focale courte appel
aussi UBM pour Ultrasound Biomicroscopy) mais galement le segment postrieur (focale longue, sonde de 10 ou 20 MHz). L'chographie permet, d'une part,
d'tudier la forme, la structure interne des tumeurs et d'en mesurer les dimensions:
longueur, largeur et surtout leur paisseur qui est plus reproductible. De plus,
431
432
Tumeurs oculaires
Angiographie
L'angiographie la fluorescine ou au vert d'indocyanine est un examen qui,
comme l'chographie doppler, permet d'analyser la vascularisation des tumeurs.
Son rle est essentiel pour le diagnostic des tumeurs et pseudo-tumeurs vasculaires. Cet examen permet de mettre en vidence l'arbre vasculaire rtinien
et chorodien avec ses modifications, anomalies et troubles rhologiques. En
revanche, pour le diagnostic des tumeurs non vasculaires de la chorode, son rle
est moins dterminant. Si les tumeurs les plus frquentes n'ont pas d'image cliniquement pathognomonique l'angiographie, cet examen permet de diagnostiquer certaines pathologies dgnratives et pseudo-tumorales reprsentant des
diagnostics diffrentiels. L'angiographie au vert d'indocyanine, en comparaison
la fluorescine, prsente deux avantages : ce colorant se lie presque entirement
(98 %) aux protines sanguines et n'est donc pas extravas par la circulation chorodienne et les bandes d'absorption et d'mission sont situs dans l'infrarouge
proche de la fluorescine. Ainsi, les vaisseaux de gros et moyen calibres de la
chorode sont clairement visualiss. Il s'agit donc de l'un des examens les plus
utiles pour diffrencier certaines tumeurs mlaniques bnignes ou malignes, pour
confirmer le diagnostic des hmangiomes de la chorode et pour tayer le diagnostic de mtastases (figures24.6, 24.7).
433
434
Tumeurs oculaires
DSR, logettes, DEP). En revanche, les lsions les plus pigmentes reprsentent une
limite d'analyse en profondeur par les appareils OCT, mais les dernires volutions
technologiques laissent entrevoir certaines amliorations de pntration.
Rcemment, nous avons assist une volution de cette technologie passant de
la gnration des OCT time domain la gnration des OCT spectral domain.
Cette volution s'accompagne d'une nette augmentation du nombre de coupes
la seconde offrant ainsi une meilleure rsolution (5-10 m) (figure24.8). Il existe
galement ce jour un appareil dit swept source offrant un nombre de coupes
encore plus lev avec une longueur d'onde lgrement diffrente et donc une
pntration plus importante pouvant tre utile pour les tumeurs chorodiennes
(figure24.9). noter galement deux volutions de l'OCT tout fait intressantes
435
436
Tumeurs oculaires
Figure24.10. Coupe d'OCT avec et sans mode EDI montrant l'excellente visibilit
du vitr en mode sans EDI et de la chorode en mode EDI.
(Images du Dr Belkacem Haouchine, Rueil-Malmaison.)
dont l'utilisation est voue se dvelopper dans les annes venir : l'OCT en
face qui est une reconstruction des coupes d'OCT selon un plan de segmentation offrant ainsi une vue en face et le mode EDI (Enhance Depth Imaging) qui
est une technique de dfocalisation du signal permettant une excellente visualisation des structures de la chorode (figure24.10).
Une autre volution des appareils se fait vers un largissement des fentres d'acquisition mais l'examen par OCT est cependant limit au ple postrieur sans
pouvoir accder aux lsions priphriques. De plus, l'exploration par OCT tant
base sur l'utilisation d'un faisceau de lumire infrarouge, l'acquisition peut tre
limite par les troubles des milieux transparents.
437
438
Tumeurs oculaires
439
440
Tumeurs oculaires
L'OCT de segment antrieur permet de visualiser les mlanomes iriens, plus difficilement de l'angle et ne permet pas d'analyser le corps ciliaire (figure24.16).
cause de la forte rflectivit et de l'attnuation du signal, la partie postrieure de
la tumeur n'est pas visible.
Kystes irido-ciliaires
Il s'agit d'une tumeur bnigne frquente responsable d'une voussure irienne. Les
kystes peuvent tre au niveau irien, du corps ciliaire et parfois au niveau de la pars
plana. Leur localisation est principalement temporale et infrieure. On distingue
les kystes primaires et secondaires (post-chirurgicaux, post-traumatiques, parasitaire, li une tumeur solide). L'imagerie de choix est l'chographie de segment
antrieur (UBM) car elle montre une formation arrondie acoustiquement vide
ce qui les diffrencie aisment des tumeurs solides. L'chographie permet de les
mesurer, de les localiser et de dterminer leur retentissement sur l'angle iridocornen, notamment en cas de polykystose irido-ciliaire (figure24.17). L'OCT de
segment antrieur est pris en dfaut dans cette indication par l'absence de signal
en arrire de l'iris et au niveau des procs ciliaires. De la mme manire, les photographies ce niveau ne sont pas d'une grande utilit.
441
442
Tumeurs oculaires
L'aspect angiographique est non spcifique et dpend du degr de pigmentation. Il s'agit principalement d'une hypofluorescence par effet masque sur toute
la squence. L'chographie en mode B est un examen particulirement utile,
notamment en cas de doute diagnostique. Elle permet principalement de mesurer la faible paisseur (habituellement infrieur 2 mm) de la lsion (figure24.20).
Pour ces indications, il est noter l'important avantage de l'chographie avec les
sondes de 20 Mhz focale longue qui permettent de dtecter de discrets remaniements de la paroi souvent peine devins par l'examen en sonde classique de
10 MHz.
L'OCT, notamment de dernire gnration, permet de visualiser un paississement de la chorode avec un soulvement plan de la rtine parfois associ des
drusen de surface mais avec absence de signe exsudatif associ (figure24.21A,
B,C). Son utilisation est limite en cas de nvus priphrique ou de petite taille.
Les nvi peuvent tre suspects s'ils s'accompagnent de troubles visuels, d'un diamtre suprieur 7 mm, d'une paisseur suprieure 2 mm, de pigment orange
ou de pin-points, de dcollement sreux rtinien (DSR) cliniquement visible et
d'une absence de drusen de surface. La valeur diagnostique d'un fin DSR identifiable seulement en OCT n'est pas connue. En cas de nvus suspect, on doit
instaurer une surveillance rapproche et/ou un traitement. La surveillance du
diamtre se fait au mieux par les photographies du fond d'il et la surveillance
de l'paisseur par l'chographie B.
Mlanome de la chorode
Les mlanomes de l'uve sont les tumeurs malignes intraoculaires les plus frquentes. Leur prsentation clinique dpend d'une multitude de facteurs et principalement de leur localisation, de leurs caractristiques histopathologiques et
de leur mode de croissance. De ces paramtres dcoulent la forme, la coloration,
l'tendue du dcollement secondaire, l'existence d'une ventuelle extension extrasclrale ou encore l'importance de la raction inflammatoire Le bilan d'imagerie
443
444
Tumeurs oculaires
doit tre exhaustif et associe rtinographies avec filtres, angiographie la fluorescine et au vert d'indocyanine, chographie en mode B et OCT si la lsion est
accessible. Devant une tumeur maligne, avec risque de mtastase systmique, il
faudra galement raliser un bilan d'extension et une prise en charge en milieu
spcialis. L'aspect rtinographique dpend de son degr de pigmentation, de
l'tendue de la lsion. On retrouve volontiers des pigments orange sa surface
(figure24.22A, B). L'aspect angiographique retrouve une tumeur vascularise avec
une alternance de plages hyperfluorescentes et d'lots hypofluorescents. Les plages
hyperfluorescentes correspondent des zones d'altration de l'pithlium pigmentaire et les lots hypofluorescents des prolifrations pigmentaires, du pigment
orange et des ptchies. la surface des mlanomes, on observe frquemment
la prsence de petits points fortement hyperfluorescents, les pin points. Les
pin points ne correspondent aucune altration ophtalmoscopique, ce qui
permet de les diffrencier des drusen. L'angiographie au vert d'indocyanine permet
d'tudier la vascularisation tumorale et pritumorale, les altrations de la surface
et l'aspect de l'exsudation ainsi que sa diffusion autour de la tumeur. La vascularisation intratumorale se distingue de la vascularisation normale de la chorode par
sa tortuosit, son irrgularit et sa tendance l'exsudation. L'chographie en mode
B complte trs utilement le bilan et permet d'tudier la forme de la lsion, d'en
Figure24.21. Suite.
B. Coupe OCT montrant un nvus suspect, noter une lsion assez paisse avec
modification de la rtine en regard. C. Coupe OCT swept source (Topcon DRI)
montrant un nvus bnin.
(Images du Dr Sam RAZAVI, Tours.)
445
446
Tumeurs oculaires
est secondaire et peut prsenter un intrt en cas de petit mlanome du ple postrieur. Les diagnostics diffrentiels sont nombreux mais le diagnostic diffrentiel le
plus frquent doit se faire par rapport soit un nvus, soit un hmangiome : les
autres diagnostics diffrentiels possibles sont les mtastases, les mlanocytomes,
les hypertrophies congnitales de l'epithlium pigment (EP), les hamartomes
combin de l'EP, les adnomes et adnocarcinomes de l'EP, les schwannomes, les
447
448
Tumeurs oculaires
Hmangiomes chorodiens
Les hmangiomes de la chorode sont les tumeurs vasculaires de l'uve les plus
frquentes. Ils se prsentent soit sous forme d'hmangiomes circonscrits, soit
d'hmangiomes diffus associs au syndrome de Sturge-Weber. Le bilan d'imagerie associe rtinographie, principalement angiographie la fluorescine et en vert
d'indocyanine et galement chographie en mode B et OCT. Les rtinographies
montrent une lsion peu visible car peu pigmente, saillante, accompagne de
phnomnes exsudatifs. L'aspect angiographique montre une imprgnation rapide
(flash chorodien), on peut observer le trajet de certains vaisseaux dans la masse
tumorale. L'angiographie au vert d'indocyanine fournit des images suffisamment
caractristiques pour orienter le diagnostic. Le tableau classique associe la visualisation des vaisseaux nourriciers de la tumeur et de leurs embranchements dans
les squences prcoces, une hyperfluorescence diffuse et uniforme partir des
squences veineuses et une hypofluorescence de la tumeur par vacuation du produit de contraste dans les squences tardives (30 60 min). partir des squences
veineuses, une multitude de petits foyers hyperfluorescents se forme la surface de
la tumeur et certains restent hyperfluorescents jusque dans les squences tardives.
L'chographie en mode B montre une tumeur en forme de dme, hyperchogne
et uniforme sans excavation chorodienne (ce qui diffrencie bien cette lsion d'un
mlanome achrome) (figure24.25). L'chographie permet de mesurer l'paisseur
de la tumeur ainsi que la visualisation des phnomnes exsudatifs. L'OCT est un
examen trs utile pour juger des phnomnes exsudatifs, notamment la prsence
de DSR permettant de guider l'attitude thrapeutique (figure24.26).
Ostome
L'ostome de la chorode est une tumeur osseuse bnigne rare qui touche prfrentiellement des femmes jeunes sans autre pathologie systmique de dcouverte
449
450
Tumeurs oculaires
dans la 2e ou 3e dcennie de la vie (figure24.27). Le bilan d'imagerie repose principalement sur l'chographie en mode B qui montre la calcification paritale quasipathognomonique (figure24.28A, B). L'angiographie la fluorescine montre une
hyperfluorescence prcoce irrgulire en mottes confluentes, principalement
dans la partie centrale de la tumeur (figure24.29). L'angiographie au vert d'indocyanine montre une lsion hypofluorescente par effet de masse et par retard circulatoire (figure24.30). l'OCT, les ostomes bloquent le signal et gnrent une
forte rflectivit.
451
452
Tumeurs oculaires
Mtastase
Les mtastases intraoculaires, quelle que soit leur origine, se prsentent cliniquement comme des tumeurs, uniques ou multiples, uni- ou bilatrales, localises de prfrence dans la chorode postrieure avec une prdilection pour la
rgion maculaire. Le carcinome mammaire est la tumeur qui mtastase le plus
frquemment dans le tissu uval. Le bilan d'imagerie doit associer rtinographie,
angiographie, chographie en mode B et OCT, mais c'est essentiellement l'anamnse, notamment la prsence d'une noplasie primitive, qui orientera le diagnos-
Hmatome sous-rtinien
Il peut raliser une masse pigmente du fond d'il qui pose des problmes
diagnostic diffrentiel avec un mlanome. Il peut tre isol ou associ une
DMLA, central ou priphrique. L'chographie montre souvent un aspect htrogne de cet paississement parital, notamment en cas de novascularisation
priphrique.
Les DMLA pseudotumorales peuvent donner un aspect irrgulier en chographie
mais l'exploration maculaire par angiographie et OCT permet souvent d'identifier
la novascularisation l'origine de l'paississement.
En cas de doute clinique, l'IRM avec injection de gadolinium et l'chographie
doppler montrent bien que les vaisseaux anormaux sont localiss la base de
la lsion mais que la masse elle-mme n'est pas vascularise. Dans les tumeurs
453
454
Tumeurs oculaires
Figure24.32. Coupe OCT swept source (Topcon DRI) montrant une mtastase.
(Images du Dr Sam RAZAVI, Tours.)
Conclusion
Lexploration des tumeurs oculaires, quelles soient situes au niveau du segment
antrieur ou du segment postrieur, reprsente un enjeu majeur pour le diagnostic et le suivi de ces pathologies parfois accompagnes de lsions secondaires
engageant le pronostic vital de nos patients.
Plusieurs systmes dimagerie se compltent pour venir en aide lobservation
clinique des tumeurs oculaires.
Les photographies couleurs reprsentent une premire approche donnant la
coloration et ltendue des lsions tumorales. Une approche optimise de limagerie des tumeurs combine volontiers les images planes avec des images en coupe;
la combinaison la plus performante est reprsente par lassociation de photographies couleurs avec des coupes chographiques. En effet, lchographie, soit classique en 10 ou 20 Mhz, soit en mode UBM, est le seul systme dimagerie capable
dimager toutes les tumeurs oculaires et den donner des dimensions utiles pour
le suivi volutif.
Lexploration angiographique, la fluorescine et au vert dindocyanine, sera utile
pour analyser la composante vasculaire des diffrentes tumeurs.
Les appareils OCT, grce leur trs haute rsolution, peuvent intervenir dans lexploration des tumeurs du ple postrieur. Leur limitation actuelle en pntration
tissulaire et en accs la priphrie pourra probablement tre dpasse par les
volutions technologiques venir.
Bibliographie
Copete S, Flores-Moreno I, Montero JA, Duker JS, Ruiz-Moreno JM. Direct comparison of spectraldomain and swept-sourceOCT in the measurement of choroidal thickness in normal eyes. Br
J Ophthalmol 2014; 98 : 3348.
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Zografos L etal. Tumeurs oculaires. Rapport de la SFO. Masson.
455
CHAPITRE
25
Ralit augmente
etimagerie peropratoire
du segment antrieur
A. Denoyer, L. Trinh, C. Baudouin
Points forts
L'imagerie peropratoire prend de plus en plus d'importance pour guider
le geste chirurgical.
La ralit augmente s'applique progressivement la chirurgie du segment postrieur mais aussi du segment antrieur.
La ralit augmente applique l'implantation au cours de la chirurgie du cristallin permet de guider la position des incisions cornennes,
la rgularit du capsulorhexis, le centrage de l'implant et de guider l'axe
d'implantation en cas d'implant torique.
Limites
La technique de Femto-cataracte ncessite un appareillage complexe et
de trs haute technologie avec des consquences financires et d'organisation pour le bloc opratoire.
La ralit augmente fait son apparition en chirurgie du segment antrieur avec ncessit d'acquisition de matriel de reprage en propratoire coupl au systme de visualisation en peropratoire, ce qui implique
d'utiliser une chane cohrente d'appareils capable d'changer les informations pr- et peropratoires.
Imagerie en ophtalmologie
2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
460
Introduction
Depuis plus d'un sicle, l'imagerie s'est essentiellement dveloppe dans un but
diagnostique. Dans les annes 1980, est apparue la radiologie interventionnelle
dont l'objectif tait d'aider la ralisation d'un geste invasif, en gastro-entrologie,
chirurgie vasculaire ou neurochirurgie par exemple. Aujourd'hui, l'ophtalmologie
ne droge pas cette expansion de l'imagerie vers l'assistance l'acte chirurgical.
C'est en ralit l'avnement de l'OCT qui concourt majoritairement ce nouveau
dveloppement, parce que c'est une technologie non contact donc sans rupture de l'asepsie miniaturisable, rapide et tridimensionnelle. Dans la chirurgie du
segment antrieur, trois grands axes d'imagerie peropratoire se dgagent actuellement :
l'imagerie pour la chirurgie de la cataracte assiste pour le laser Femto-seconde
(ou Femto-cataracte);
la ralit augmente par OCT incorpore au microscope opratoire;
l'aide l'implantation torique.
Imagerie et Femto-cataracte
Apports et contraintes de l'imagerie pour la Femto-cataracte
La chirurgie de la cataracte assiste au laser Femto-seconde est une volution
rcente et une aide la phacomulsification permettant de rpondre des
attentes actuelles de reproductibilit et de scurit supplmentaires. Cette innovation chirurgicale fournit des dcoupes prcises et standardises des incisions
cornennes (principales, secondaires et arciformes pour l'astigmatisme), de la capsule antrieure, ainsi qu'une prfragmentation du cristallin. Nanmoins, les questions technologiques, financires et logistiques souleves par la Femto-cataracte,
ne permettent pas encore d'affirmer aujourd'hui s'il s'agit d'une simple volution
chirurgicale ou bien d'une vritable rvolution.
La ralisation micromtrique des diffrentes dcoupes par photodisruption tissulaire ncessite un reprage tridimensionnel extrmement prcis des structures
oculaires. Celui-ci doit rpondre un cahier des charges strict :
une prcision axiale et longitudinale infrieure 10 m;
une imagerie de la totalit des structures traiter, depuis la face antrieure de
la corne jusqu' la cristallode postrieure;
une ralisation rapide, immdiatement avant la procdure;
une intgration dans la plateforme du Femto-laser.
Ainsi, les ingnieurs sont parvenus dvelopper des plateformes qui intgrent,
juste au-dessus du lit opratoire et de faon coaxiale, un microscope, une camra,
un systme d'imagerie du segment antrieur et le guidage optique du laser.
En outre, la solidarisation ou docking de l'il avec la machine travers un
dispositif optique appel interface-patient permet d'assurer la continuit de la
procdure depuis l'imagerie jusqu'au traitement laser.
461
462
Figure25.1. Suite.
1300 nm
Statique
9 mm
Dynamique
7 mm
Axiale
7 m
Latrale
45 m
A-Scan
200 Hz
B-Scan
1 Hz
En revanche, l'OCT n'est pas en temps rel et il n'y a pas de possibilit de voir par
ce systme d'OCT d'ventuels mouvements du patient en cours de procdure ni
de contrler les diffrentes tapes.
Le laser Victus (Bausch and Lomb, Tecnolas Perfect Vision, Munich, Allemagne)
est une plateforme de laser Femto-seconde permettant la prparation de la chirurgie de la cataracte ainsi que les actes de chirurgie rfractive tels que la dcoupe
stromale pour le LASIK, le traitement intrastromal au laser Femto-seconde pour la
presbytie (IntraCor), et les tunnels pour les anneaux intracornens. Concernant
le module de chirurgie de Femto-cataracte, le Victus se compose en plus du laser
Femto-seconde, d'une interface-patient spcifique avec contact semi-liquide et
d'un OCT en temps rel. L'interface-patient est incurve pour pouser au mieux
la forme de la corne et laisse un mnisque aqueux entre la face antrieure de
la corne et la machine, un anneau de succion permettant la solidarisation des
diffrents acteurs. Les structures intraoculaires sont visualises l'aide d'un OCT
en temps rel dont les caractristiques sont rsumes dans le tableau 25.1. La
corne, les capsules antrieure et postrieure du cristallin sur l'OCT bnficient
d'un reprage manuel pour guider le traitement laser (figure 25.3), rapidement
complt par une dtection automatise. L'OCT en temps rel permet de vrifier
l'absence de mouvement de l'il pendant la procdure ainsi que la conformit de
la ralisation des diffrentes tapes par le laser. On peut ainsi contrler la position
et le volume des bulles de cavitation cres par la photodisruption afin de mieux
anticiper la chirurgie d'aval. En revanche, la ralisation des incisions cornennes
ncessite de chasser le mnisque aqueux par une manipulation supplmentaire
pendant la procdure Femto-laser.
463
464
465
466
structures oculaires sont ensuite reconnues par le systme d'imagerie reposant sur le principe de la camra rotative de Scheimpflug. Diffrentes images
sont captures avec diffrents angles d'incidence et permettent de raliser
une reconstitution tridimensionnelle du cristallin (figure 25.5A). La corne
et les contours du cristallin sont automatiquement identifis de manire
guider le faisceau laser (figure 25.5B). Les paramtres peuvent tre affins
de manire tactile sur l'cran. Dans l'ordre chronologique, la capsulotomie,
la fragmentation et les incisions cornennes sont ralises sans autre manipulation peropratoire. L'acquisition des images par camra de Scheimpflug
semble un peu plus longue que l'acquisition par les systmes OCT, mais elle
permet la slection pralable par le chirurgien des meilleures images parmi la
dizaine ralise avant la planification du traitement. Enfin, tout comme l'interface liquide intgre dans la plateforme Catalys, les mouvements oculaires
peropratoires seraient un peu moins contenus qu'avec les interfaces solides
ou semi-liquides.
467
468
Dans le segment antrieur, l'intrt est tout aussi important pour mieux contrler
les incisions cornennes dans la chirurgie de la cataracte (figure25.7), le contrle
de la fragmentation cristallinienne par laser Femto-seconde (figure25.8), la ralisation d'incisions arciformes, manuelles ou guides par laser Femto-seconde
(figure25.8), le contrle du positionnement d'un implant (figure25.9) ou encore
l'affrontement des berges en cas de greffe de corne. Parfois les structures du
segment antrieur sont difficilement reconnaissables en raison d'opacits cor-
nennes, et l'OCT peut permettre de mieux comprendre les rapports entre l'iris,
le cristallin et la corne (figures25.10 et 25.11). Dans la chirurgie du glaucome, la
dissection de la membrane trabculaire peut tre spectaculairement identifie en
peropratoire (figure25.12).
469
470
Au bloc opratoire, sans aucun marquage ncessaire, l'il du patient est plac
sous le microscope Lumera. Un matching est alors ralis par un appareil reli
au microscope, le Callisto, pour tablir une correspondance entre l'image de l'il
propratoire capture avec le IolMaster 500 et l'image de l'il sous le microscope Lumera grce l'anatomie limbique (figure25.13). Ainsi, l'axe 0180 est
automatiquement reconnu par le Callisto grce ce matching et sera visualis dans un des deux oculaires du microscope par le chirurgien. Le chirurgien
programme dans le Callisto avant l'intervention, l'axe de son incision, la taille
du capsulorhexis souhait et l'axe d'implantation. Grce la technologie de ralit augmente, le site d'incision (figure25.14), la taille du capsulorhexis choisie
471
472
473
474
Conclusion
Nous ne sommes donc qu'au dbut d'une nouvelle aventure chirurgicale aprs
l'avnement de la microchirurgie ophtalmologique, la gnralisation de microscopes opratoires de plus en plus prcis et performants. L'OCT est en passe de
rvolutionner le contrle microscopique de la chirurgie oculaire comme cela
a t le cas dans le diagnostic et le suivi des pathologies mdicales. L'OCT est
devenu un outil indispensable pour guider certaines phases de la chirurgie en
particulier au laser Femto-seconde, il deviendra prochanement un compagnon
incontournable pour aider le chirurgien raliser l'acte le plus prcis et le plus
parfait possible.
475
CHAPITRE
26
Limites
La ralit augmente est une technique trs sophistique qui demande la
matrise de diffrentes sources d'images qu'il faut calibrer et apparier avec
des contraintes de taille et de repre dans l'espace.
Cette nouvelle technique applique la chirurgie demande une adaptation ce nouvel environnement mais avec des possibilits encore
explorer.
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478
Introduction
Le principe de la ralit augmente est bas sur la superposition d'une visualisation du monde rel, en l'occurrence une visualisation de la rtine par l'intermdiaire du microscope, associe des images virtuelles acquises, avant ou pendant
l'intervention, qui viennent se fusionner, en temps rel par l'intermdiaire des
oculaires du microscope opratoire. Cette technique de superposition d'informations, provenant de diffrentes sources, permet, pour le chirurgien, d'augmenter
sa perception habituelle de la scne opratoire.
Le principe de la ralit augmente est dj utilis pour diffrentes applications,
comme dans le domaine sportif o, par exemple, la distance entre un joueur de
football et le but adverse peut tre mesure (figure26.1A). Lors de retransmissions tlvises de rgates, la ligne d'arrive peut aussi tre superpose l'image
en direct (figure26.1B).
Les applications en mdecine sont nombreuses. La superposition virtuelle de
clichs de radiographie osseuse sur le membre d'un patient victime de fracture (figure26.2) en est un exemple. Cet lment vient supplanter la mthode
habituelle qui consiste, pour le chirurgien, mmoriser mentalement les
images radiographiques pour en tirer les enseignements utiles lors du geste
chirurgical.
Les applications en matire de chirurgie rtinienne correspondent l'apport
peropratoire d'informations anatomiques ou fonctionnelles acquises en pr- ou
peropratoire. Ces informations (par exemple par angiographie, par exploration
OCT, par chographie ou par lectro-rtinogramme) normalement non accessibles par la simple visualisation de la rtine, sont superposes via le microscope
opratoire sur l'image de la rtine. Cette technique va permettre au chirurgien, en
peropratoire, d'orienter les gestes thrapeutiques et ainsi amliorer les rsultats
chirurgicaux.
Pour reprsenter une aide la ralisation de l'acte chirurgical, cette technique doit
rpondre diffrents impratifs :
Figure26.1. Exemple de superposition de repres virtuels sur une scne dite relle
soit lors d'un match de football (A), soit d'une rgate (B).
479
480
Informations virtuelles
Les images virtuelles qui vont tre superposes sur le monde rel font aussi l'objet
d'un traitement spcifique et d'un choix stratgique pour la pertinence des informations. Par exemple, lors d'une chirurgie de membrane pirtinienne, l'apport en
Figure26.4. Diffrents systmes peuvent tre utiliss pour coder les images en leur
affectant un repre spatial : reconnaissance de forme, repres externes
481
482
Laser rtinien
L'application de la technique de ralit augmente la pratique du laser rtinien
de photocoagulation permet de planifier le traitement en se basant sur les images
fusionnes entre, d'une part, les informations obtenues par le rtinographe ou la
lampe fente et, d'autre part, les images angiographiques avec mise en vidence,
par exemple, des territoires d'ischmie rtinienne (figure26.9).
Une autre application est de programmer des lasers multispots de faon organiser les squences des impacts de photocoagulation pour optimiser le traitement
qui sera alors semi-automatis en asservissant les tirs de laser la zone de traitement prtablie (figure26.10).
483
484
Conclusion
La ralit augmente reprsente un concept novateur permettant d'amliorer
les approches thrapeutiques en fusionnant une scne chirurgicale relle, avec
mise en vidence de dtails mal ou non visibles par superposition d'informations
485
Index
A
Aberrations
cornennes, 194
de haut degr, 174
ddoublement de l'image, 174
halos, 174
internes, 194
optiques d'origine interne, 196
perte de contraste, 174
sphriques, 174
Aberromtre, 172
double passage, 29
coupl au topographe cornen, 30
de Shack-Hartmann, 29
de Tscherning, 29
et topographe, 176
Shack-Hartmann, 173
symptme visuel, 175
Aberromtrie, 2536, 46, 60
corne, 172
cristallin, 172
en postopratoire, 202
et chirurgie de la cataracte, 193212
et implant multifocal, 202
et implant torique, 202
et scheresse oculaire, 26
halos lumineux, 177
instruments de mesure, 28
qualit de l'image rtinienne, 172
qualit optique de l'il, 172
Ablation des sutures, 74
Accommodation, 131
Altration de l'optique
de l'implant, 159
Amincissement
cornen, 94
de l'pithlium, 95
Analyse
automatique, 116
de tendances, 347
d'vnements, 347
quantitative de la papille, 323
semi-automatique, 116
Anastomoses
choriortiniennes, 262
rtino-chorodiennes, 274
Angiographie
la fluorescine, 368, 433
au vert d'indocyanine (ICG), 270
en fluorescine, 258, 302
photographies, 270
rtinienne, 270
vert d'indocyanine, 258, 273, 433
Angle irido-cornen, 131, 216
analyse aprs traitement par laser, 228
analyse dynamique, 226
analyse en coupe, 223
par OCT, 218
Anneau
intracornen, 136
neuro-rtinien, 322
sclral, 354
sclral pripapillaire d'Elschnig, 323, 354
Anomalies
intrartiniennes, 289
microvasculaires, 289
Anti-VEGF, 259, 290, 297
Appareils d'angiographie, 323
Appariement point par point, 481
Artefact (erreur de segmentation), 401
Artemis, 87
Artres
ciliaires courtes postrieures, 358, 369
cilio-rtinienne, 358
Asphricit cornenne, 181
Asservissement dynamique, 479
Astigmatisme
axe, 79
cornen, 200
cornen avant implantation torique, 200
cornen induit, 74
important, 74
irrgulier, 174
puissance, 76
type aplati ou steep-flat, 80
Asymtrie des rsultats droite/gauche
et suprieure/infrieure, 401
488
Index
Atrophie
papillaire, 332
parapapillaire, 322, 328, 358
Atteintes
glaucomateuses, 322
maculaires infrieures, 407
neurologiques, 375
neuro-ophtalmologiques, 322
papillaires, 322
prcoces de l'hmichamp
visuel suprieur, 407
secteur infro-temporal, 326
tumorales, 322
vasculaires, 330, 339
Autofluorescence, 258, 368, 370
clichs en, 260
Average C/D Ratio, 347
Axe
d'implantation, 474
du cylindre positif, 80
B
Baisse de l'acuit visuelle, 284
Balayage
d'une fente lumineuse, 88
en fente lumineuse rotative, 151
Barrire hmato-rtinienne, 258
rupture, 296
Base de donnes normative, 347
Bilan ultrasonore, 293
Biomcanique de la corne, 87
Biomicroscope, 302, 322
Bloc opratoire, 302
Bordure neuro-rtinienne, 347
Bulles de cavitation, 463
C
Calcification paritale, 450
Camra
rotative, 461
Scheimpflug, 76, 465
Canal sclral, 354
Capot cornen, 92
Capsulorhexis, 471
Capsulotomie, 465
Cartes d'lvation antrieure et postrieure, 88
Cartographies, 380
asymtrie entre secteurs infrieur
et suprieur, 384
cartes de dviations, 384
dpistage de dficits prcoces, 384
des dviations, 401
Index
Corne, 463
biomcanique, 87
blanche, 132
greffe, 76
greffes, 96
imagerie, 130
qualit optique, 202
reconnaissance automatise, 465
retraitement, 93
sous-correction, 93
Corticodes, 297
Couche
des cellules ganglionnaires rtiniennes, 399
des fibres, 259
des fibres nerveuses rtiniennes, 322
fibres nerveuses rtiniennes, 399
plexiforme interne, 399
Coupe radiaire, 347
Courbe
RNFL, 346
TSNIT, 384
Courbure, 76
Cristallin
capsules antrieure et postrieure, 463
chelles de quantification, 155
subluxation, 153
transparence, 153
Croissance tumorale, 430
Cube maculaire, 399
Cup/disc, 346
horizontal, 347
moyen, 347
vertical, 347
D
Dcentrement, 172, 181
Dchirures clapet, 247
Dcollement
chorodien, 243
de la rtine, 243
de rtine, 247
tendu du vitr, 302
postrieur du vitr, 247
secondaire, 443
sreux rtinien (DSR), 271, 273, 434, 443
Ddoublement des lumires vives, 181
Dfaut optique
dit de bas degr, 172
dit de haut degr, 172
Dfocus, 174
489
490
Index
E
chognicit
lgre, 437
moyenne, 437
chographie, 240, 426, 430
clichs couleurs, 337
clichs en autofluorescence, 337
doppler, 433
en mode B, 309
papille, 336
chostructure, 439
Ectasie cornenne, 93
Effet
masque, 443
sandwich, 163
largissement des champs, 240
lvation, 74
topographe, 76
Endothlite, 124
Endothlium de la corne
analyse, 110
Enhanced Depth Imaging (EDI), 352
Entonnoir fovolaire, 313
paisseur
augmentation, 283
de l'pithlium, 87
du capot, 87
irienne ou ciliaire, 438
rtinienne, 280
peron sclral, 216
pithlium conjonctival, 104
pithlium pigmentaire, 258
augmentation du volume
du dcollement, 282
dchirure, 274, 282
plages d'atrophie, 259
soulvement irrgulier, 273
soulvement vascularis, 262
Erreur sphro-cylindrique, 174
Espace sous-arachnodien, 358
pripapillaire, 346
Examen biomicroscopique, 258
Excavation, 322, 323
chorodienne, 252, 445
comblement, 330
papillaire, 346
sur diamtre de la papille, 323
Exploration angiographique, 426
Exsudats, 289, 294
intrartiniens, 297
Extension
extrasclrale, 443
vers l'angle, 438
Eye tracking, 278
F
Facteur irien de fermeture de l'angle, 226
Femto-cataracte
interface-patient, 460
reprage tridimensionnel, 460
solidarisation ou docking, 460
systme de succion, 461
Fibres ganglionnaires maculaires, 348
Fibres nerveuses rtiniennes, 329
couche, 380
paisseur de la couche, 380
pripapillaires, 380
taux normal de perte li l'ge, 395
Fibres optiques, 304, 322
pripapillaires, 346, 347
Film lacrymal, 2536
composante lipidique, 16
et qualit de vision, 26
imagerie, 1324
Flche cristallinienne, 163
Fonction d'talement du point ou FEP (Point
Spread Function ou PSF), 176
Fondu enchan, 479
Forme de moustache de gendarme, 339
Fossettes colobomateuses, 302, 315
ou morning glory syndromes, 302
Foyers hyperfluorescents, 449
Front d'ondes, 172
G
Galilei, 216
Gomtrie oblate, 184
Glandes de Meibomius, 15
fonctionnalit, 17
Glaucome, 100
pression normale, 326
atteinte structurale, 398
dbutant, 398
dbutant modr, 384
et pachymtrie, 92
valuation de l'atteinte, 392
volu, 392
malin, 155, 231
mise en vidence d'une progression, 398
novasculaire, 297
Index
I
lots hypofluorescents, 444
Imagerie
par IRM ou scanner, 337
491
492
Index
Laser, 243
excimer customis, 172
Femto-seconde, 81, 83, 460
multispots, 483
rtinien de photocoagulation, 483
YAG, 159
Laser focal, 294
LASIK, 59, 62, 83, 86, 91, 106, 138, 184
Lentilles
cristalliniennes, 154
de contact, 74
Lsion
limites assez nettes, 342
coloration, 426
lger paississement, 341
moyennement chogne, 341
priphrique, 252
plutt chogne, 342
tumorale de l'iris ou du corps
ciliaire, 216
Ligne IS/OS
ligne de jonction entre articles
internes et articles externes
des photorcepteurs, 306
Limbe, 103
Limitation
d'accs l'extrme priphrie
rtinienne, 430
en cas de perte de transparence
des milieux, 430
Lipofuscine, 260
LOCS III (Lens Opacities Classification
System), 155
Logettes, 434
cystodes, 304
d'dme maculaire cystode, 294
Luxation, 159
M
Macroanvrysme, 315
Maculopathies du myope fort, 302
Maladie de Stargardt, 261
Masque de l'implant, 163
Masses cristalliniennes, 160
Matching, 471
Meilleure pntration des tissus, 336
Mlanocytome, 342, 370, 447
Mlanome, 438
chorodien, 240
diagnostic diffrentiel, 447
pripapillaire, 341
traitement conservateur, 449
Membrane
de Bowman, 101
de Bruch, 346
de Descemet, 102, 120
pimaculaire, 302
terminaison, 354
Mridien
cambr, 79
le plus bomb, 80
le plus plat, 79
le plus puissant, 80
Mesure
de l'paisseur cornenne, 86
de la diffusion optique, 194
densitomtrique, 151
des distances de scurit, 162
Mtastase, 444
Microangiopathie diabtique, 267
Microkratome, 93
Microplasmine intravitrenne, 312
Microscopie confocale, 99
balayage laser ou confocal laser scanning
microscope (CLSM), 100
in vivo ou in vivo confocal microscopy
(IVCM), 100
principe, 100
slit-scanning (SSCM), 100
tandem scanning (TSCM), 100
Microscopie spculaire
contact et non-contact, 111
Microscotomes postopratoires, 308
Minimum angle of resolution
ou MAR, 177
Mode EDI (Enhanced Depth Imaging), 346
Morning glory syndrome, 317
Mottes de pigments, 260
Mur stromal postrieur, 86
Myopie
d'indice, 184
forte, 259, 325
N
Nvus, 240, 437
de la chorode, 442
juxtapapillaire, 341
papillaire, 369
surveillance rapproche, 443
Noplasie primitive, 452
Index
Novaisseaux, 289
chorodiens, 259, 302
occultes ou rtro-pithliaux, 271
prpapillaires, 373
prrtiniens, 293, 298
visibles ou pr-pithliaux, 271
Nerf optique, 358
dilatation des gaines, 330
rtro-oculaire, 339
tte, 322, 346, 368
Neuropathie ischmique antrieure aigu
(NOIAA), 330
Neuropathie optique glaucomateuse
dpistage de la progression, 380
Neuropathie optique ischmique antrieure
aigu, 371
Neuropathie optique dmateuse
atteinte infectieuse, 339
atteinte inflammatoire, 339
atteinte vasculaire, 338
Nodule
cotonneux, 304
hyperchogne, 371
Nuds de rtraction, 304
O
Occlusion
artriolaire rtinienne, 266
de la veine centrale de la rtine, 374
veineuse, 243, 373
veineuse rtinienne, 267, 297
OCT, 90, 130, 150, 240, 258, 426, 433, 461
haute rsolution, 136
analyse, 289
angiographie, 368
appareil Swept, 219
appareil Visante, 219
appareils, 151
base normative, 401
courbes volutives, 347
de rtine, 215
chographies, 221
en face, 264, 304, 436
en temps rel, 463
incorpore au microscope opratoire, 460
mode EDI, 436
observer le segment antrieur, 151
outil peropratoire, 467
reconstruction en 3 dimensions, 219
segment postrieur focaliss
sur le segment antrieur, 152
493
494
Index
Paupires, 103
Pentacam, 216
Perfluorocarbone liquide, 251
Priphrie rtinienne, 240
Phacomulsification, 460
Phake, 221
Photoablation
de surface, 59
personnalise, 60
Photocoagulation, 243, 289
au laser, 375
maculaire, 259
Photodisruption, 463
tissulaire, 460
Photographies couleurs, 426
Photokratectomie rfractive (PKR), 92, 184
Pigment
maculaire xanthophylle, 259
orange, 443
xanthophylle, 259, 304
Pigmentation de l'pithlium
pigmentaire, 258
Pin-points, 271, 443
Placido
disque, 74
topographe, 74
Plages
hyperfluorescentes, 444
hypochognes rtro-oculaires, 341
Plis rtiniens, 304
Polynmes de Zernike, 174
Ponctuations hyperchognes, 337
Position des pieds de l'implant, 158
Pouvoir sparateur, 177
Principe de rflexion de la lumire, 111
Procs ciliaires
analyse, 226
Prolate, 184
Pronostic vital, 442
Protonthrapie, 252
Protrusion papillaire, 339
Pseudodrusen, 260
Pseudo-trou maculaire, 304
Puissance
astigmatisme, 76, 79
Pupillomtrie, 181
Q
Qualit de vision, 26
Quantification de l'opacification, 151
R
Rapport
anatomique, 163
Rapport C/D
horizontal, 325
ou rapport cup/disc, 323
vertical, 325
Ratio de Strehl, 177
Ralit augmente, 460
avertissement dynamique, 479
codage spatial, 480
coordonnes spatiales, 480
fondu enchan, 479
harmonisation de l'image, 479
images virtuelles, 478
informations anatomiques ou
fonctionnelles, 478
Rendering, 481
superposition, 478
superposition de l'image angiographique, 482
visualisation du monde rel, 478
zones interdites au traitement, 484
Rflexion spculaire, 74
Rfraction, 181
oculaire, 172
postopratoire, 79
Rgression du volume tumoral, 449
Relief papillaire, 337, 370
Rsection
en coin, 80
Rtention du colorant, 371
Rtine
artre centrale, 356
dchirures, 243
dcollement, 243
vaisseaux centraux, 356
Rtinites pigmentaires, 267
Rtinographes
non mydriaques, 323
Rtinopathie diabtique
dpistage, 288
non prolifrante, 289
prolifrante, 289
prolifrante svre, 290, 373
Rtinopathie hypertensive, 267
Rtinophotographes
couleurs, 288
non mydriatiques, 288
Rtinophotographies, 240, 302, 322
en couleur, 258
Index
Rtinophotos, 328
Rtinoschisis, 249
maculaire, 315
RMS (root mean square), 174
Scheimpflug camra, 88, 150, 216
Sclre, 216
Sclrite postrieure, 339
Scheresse oculaire, 21, 26, 100, 106
Secteur pripapillaire temporal infrieur, 407
Segment antrieur
imagerie, 130
Segmentation intrartinienne, 399
Squence angiographique, 368
Signe du croisement artrio-veineux, 374
Skiascopie dynamique, 173
Sondes chographiques
classiques de 10 MHz, 443
de 10 MHz, 246, 370
de 20 MHz, 246, 336, 369
de 20 Mhz focale longue, 443
SOS syndrome, 139
Spectral domain, 264, 302
Stabilisation des dimensions
de la lsion, 449
Stigmatisme, 176
Stroma postrieur, 87
Structure concentrique de l'implant, 159
Subluxation de l'implant, 159
Suivi volutif, 252
Sulcus ciliaire, 160
Surface
de l'excavation (rim area), 347
du disque (disc area), 347
Sutures
ablation, 80
Swept source, 434
Syndrome
de Sturge-Weber, 449
irido-cornen endothlial (ICE syndrom), 125
irido-corno-endothlial, 106
sec, 16
Synchies irido-cornennes, 231
Systmes photographiques
numriques, 150
495
496
Index
V
Vacuolisation, 253, 449
Vaisseaux
circumlinaires, 322
limbiques, 470
nourriciers, 449
papillaires, 322, 346
petite artriole, 328
petite veine, 328
rtiniens, 356
Vascularisation papillaire, 375
Vasculopathie
maculaire, 304
polypodale chorodienne, 262, 276
Vidokratoscopie, 32
Visco-lasticit cornenne, 47
Vitr antrieur, 160
Vitrectomie, 292, 309
Vitrolyse enzymatique, 309
Y
Yeux hypermtropes, 324
Z
Zone
d'ischmie, 266
de photoablation, 181
optique, 172
Zonule, 152