rbol de Causas - Explicacin del Mtodo

Mtodo del rbol de Causas - Aprende a Usarlo

Una de las herramientas ms tiles para la Investigacin de accidentes e

incidentes, es el Mtodo del rbol de Causas. En esta oportunidad daremos la
explicacin de que es y cmo se aplica, para esto realizaremos un ejemplo prctico.

Qu es el rbol de Causas?

El Mtodo del rbol de Causas es un Mtodo para la investigacin de

accidentes, el mismo pretende identificar la serie de hechos que sucedieron antes del
accidente y para poder determinar cules fueron las principales causas que dieron
lugar a que el este se materializara.
Cmo Funciona?
El rbol de causas parte del hecho principal (el accidente) y con una visin
retrospectiva de los hechos, comienza a remontarse a travs de los hechos hacia las
causas de los accidentes. Una vez identificadas estas causas se podr aplicar las
medidas correctivas ms apropiadas. Para conocer cmo se clasifican las causas en
materia de prevencin de accidentes visita nuestro artculo sobre el Mecanismo
de un Accidente, o si quieres recordar conceptos bsicos visita nuestro artculo
sobre Que es Higiene y Seguridad.

Nota: Un aspecto clave para tener xito en el empleo del Mtodo de rbol de
Causas es la calidad de la informacin. Mientras ms fresca y Objetiva sea la
informacin recabada por el investigador, ms precisos sern los resultados
obtenidos.
PRIMERA ETAPA Recoleccin de la informacin
Luego de que ocurre un accidente, quienes lo presenciaron (inclusive el propio
accidentado) son los principales testigos y por ende son los que proporcionaran la
informacin ms relevante. Cuando la investigacin del accidente se realiza con
mucha posterioridad, quienes tenan la informacin ms importante comienzan a
olvidarse como sucedieron realmente las cosas y suelen aadir sus interpretaciones
personales y/o juicios de valor, y decir cosas como: - Nunca presta atencin en su
trabajo. - Fue su mala fortuna. -Siempre est holgazaneando. - No sabe trabajar
correctamente. Entre otras cosas.
Nota: Hay que olvidarse de las interpretaciones personales y los juicios de valor.
Inmediatamente despus del accidente se debe obtener los testimonios clave e
identificar los Hechos, tales como: acciones, decisiones, sucesos habituales y fuera de
lo habitual como as tambin otras situaciones que estuvieron entorno al accidente.
Nota: Es importante recordar que para la investigacin de accidentes siempre
el objetivo ser encontrar las Causas y no Responsables.
SEGUNDA ETAPA Construccin del rbol
Entonces utilizaremos los siguientes elementos para construir el rbol:

Nota: Un Hecho Permanente es un factor que no vara, este puede ser una
caracterstica del ambiente o de las personas.
Ahora comenzaremos a vincular los hechos de derecha a izquierda partiendo del
ltimo hecho y ante poniendo el hecho que tuvo que ocurrir para que suceda el
anterior, para ello nos deberemos de hacer 3 preguntas:
Cul fue el ltimo Hecho?
Que fue necesario para que se produzca este ltimo hecho?
Fue necesario algn otro hecho ms?
La vinculacin podr representarse de las siguientes formas:

Vinculacin: Para que ocurra el hecho "B" fue necesario que ocurriera el hecho "A".
Ejemplo: Para que el piso se encuentre mojado (B) fue necesario que lloviera(A).
Conjucin: Para que ocurra el hecho "C" fue necesario que ocurrieran los hechos
"A" y "B". Ejemplo: Para que leas este articulo (C) fue necesario que lo Nosotros lo
Publicramos (A) y que tu lo hayas encontrado (B).
Disyuncin: Para que ocurran los hechos "C" y "B" fue necesario que ocurra el
hecho "A", en este caso dos hechos ocurren por una sola causa. Ejemplo: Para que tu
Automovil se dae (C) y tu te lastimes (B), fue necesario que chocaras (A).
Nota: la secuencia de hechos siguen teniendo otras causas que deben ser
vinculadas.
TERCER ETAPA - Gestin de la Informacin
Una vez identificadas las Principales Causas (hechos) que dieron lugar a que el
accidente ocurriera, en primera instancia se realizaran las correcciones de las Causas
Inmediatas y se procedera a la realizacn de un informe donde tambien se
identificaran los Factores potenciales de Accidentes y propondremos el rediseo de la
tarea apuntando siempre a las Causas de Raiz.
Nota: Para que comprendas mejor ciertos conceptos te recomendamos que leas
nuestro artculo sobre El Mecanismo de un Accidente.

Ejemplo Prctico

Realizaremos una investigacin usando el Mtodo del rbol de Causas acerca

de un accidente ocurrido en una empresa. El mismo se tratara sobre una Cada a
distinto Nivel sufrida por Pedro, un operario de mantenimiento:
Luego del Accidente se procedi a la recoleccin de la informacin y
elaboracin de un Informe de Accidente:
Pedro empleado de mantenimiento recibi la orden de su Jefe de seccin para
efectuar la reparacin de una avera en el techo de la empresa. Pedro procedio
a usar la escalera de mano para dirigirse a reparar la avera, el mismo no hizo
uso del correspondiente elemento de proteccin personal para realizar la
tarea. Pedro afirmo sentirse mareado y perdi el equilibrio mientras que no
pudo sostenerse de ninguna parte. Pedro cay de las escaleras y a
consecuencia de eso se fracturo la pierna.
Observaciones del Accidente:
Pedro sufra de Vrtigo a las alturas
El Programa de Capacitacin no contempla trabajos en altura.
Entonces identificamos los Hechos (y los hechos permanentes) ms relevantes que
se obtuvieron del anterior informe. Los mismos son hechos totalmente comprobables
y adquirieron el carcter de objetivos en esta investigacin.
1) Pedro sube las escaleras de mano
2) Pedro no usa arns
3) Pedro se fractura la pierna
4) Pedro sufre de vrtigo a las alturas
5) El jefe de mantenimiento, manda a pedro a reparar una avera en el techo
6) Durante el trabajo Pedro se ha mareado

7) Pedro perdi el equilibrio

8) Pedro no puede sostenerse de ninguna parte
9) Pedro cae de la escalera
10) El programa de capacitacin no contempla capacitacin sobre trabajos en altura
Dados los Hechos se procede a la construccin del rbol:

Hacia el lado izquierdo, podemos observar que el Mtodo del rbol de

Causas nos ayud a identificar cules son los hechos o causas principales que dieron
lugar a que el accidente ocurriera. De este pequeo y simple ejemplo hay bastante
tela para cortar, ya que por un lado se pueden identificar causas inmediatas tales
como el hecho de que Pedro no haya utilizado arns, lo cual es constituye una accin
insegura. Tambin se debelan indicios de causas bsicas como el hecho de que un
trabajador realice una tarea para la cual no presenta la aptitud requerida o falencias
en el programa de capacitacin.
Conclusin:

Para terminar de gestionar la investigacin de manera correcta se deber aplicar las

Medidas Correctivas ms apropiadas como tambien las medidas Preventivas para que
el accidente no vuelva a suceder. Es importante luego, concentrarse en los Factores
Potenciales de accidentes para eliminar las causas desde la raz. Quiz este ltimo sea

el ms difcil pero con el compromiso de la empresa y la buena gestin del

responsable de seguridad se puede lograr.

Fuente Original: http://www.hysla.com/2013/08/Arbol-de-Causas.html

HySLA Seguridad y Salud Ocupacional