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Qu es el rbol de Causas?
Nota: Un aspecto clave para tener xito en el empleo del Mtodo de rbol de
Causas es la calidad de la informacin. Mientras ms fresca y Objetiva sea la
informacin recabada por el investigador, ms precisos sern los resultados
obtenidos.
PRIMERA ETAPA Recoleccin de la informacin
Luego de que ocurre un accidente, quienes lo presenciaron (inclusive el propio
accidentado) son los principales testigos y por ende son los que proporcionaran la
informacin ms relevante. Cuando la investigacin del accidente se realiza con
mucha posterioridad, quienes tenan la informacin ms importante comienzan a
olvidarse como sucedieron realmente las cosas y suelen aadir sus interpretaciones
personales y/o juicios de valor, y decir cosas como: - Nunca presta atencin en su
trabajo. - Fue su mala fortuna. -Siempre est holgazaneando. - No sabe trabajar
correctamente. Entre otras cosas.
Nota: Hay que olvidarse de las interpretaciones personales y los juicios de valor.
Inmediatamente despus del accidente se debe obtener los testimonios clave e
identificar los Hechos, tales como: acciones, decisiones, sucesos habituales y fuera de
lo habitual como as tambin otras situaciones que estuvieron entorno al accidente.
Nota: Es importante recordar que para la investigacin de accidentes siempre
el objetivo ser encontrar las Causas y no Responsables.
SEGUNDA ETAPA Construccin del rbol
Entonces utilizaremos los siguientes elementos para construir el rbol:
Nota: Un Hecho Permanente es un factor que no vara, este puede ser una
caracterstica del ambiente o de las personas.
Ahora comenzaremos a vincular los hechos de derecha a izquierda partiendo del
ltimo hecho y ante poniendo el hecho que tuvo que ocurrir para que suceda el
anterior, para ello nos deberemos de hacer 3 preguntas:
Cul fue el ltimo Hecho?
Que fue necesario para que se produzca este ltimo hecho?
Fue necesario algn otro hecho ms?
La vinculacin podr representarse de las siguientes formas:
Vinculacin: Para que ocurra el hecho "B" fue necesario que ocurriera el hecho "A".
Ejemplo: Para que el piso se encuentre mojado (B) fue necesario que lloviera(A).
Conjucin: Para que ocurra el hecho "C" fue necesario que ocurrieran los hechos
"A" y "B". Ejemplo: Para que leas este articulo (C) fue necesario que lo Nosotros lo
Publicramos (A) y que tu lo hayas encontrado (B).
Disyuncin: Para que ocurran los hechos "C" y "B" fue necesario que ocurra el
hecho "A", en este caso dos hechos ocurren por una sola causa. Ejemplo: Para que tu
Automovil se dae (C) y tu te lastimes (B), fue necesario que chocaras (A).
Nota: la secuencia de hechos siguen teniendo otras causas que deben ser
vinculadas.
TERCER ETAPA - Gestin de la Informacin
Una vez identificadas las Principales Causas (hechos) que dieron lugar a que el
accidente ocurriera, en primera instancia se realizaran las correcciones de las Causas
Inmediatas y se procedera a la realizacn de un informe donde tambien se
identificaran los Factores potenciales de Accidentes y propondremos el rediseo de la
tarea apuntando siempre a las Causas de Raiz.
Nota: Para que comprendas mejor ciertos conceptos te recomendamos que leas
nuestro artculo sobre El Mecanismo de un Accidente.
Ejemplo Prctico