Tema No.

IV "Atencin y Evaluacin Inicial al Politraumatizado"

Actividad Docente
Video clase

Cantidad Titulo
2

Atencin inicial del politraumatizado

Procedimientos quirrgicos menores

Atencin inicial del politraumatizado

Quemados.

Problemas sobre pacientes lesionados

Clase Taller

Seminarios

Clase Terico
Prctica

Auto evaluacin

-Interactuando con la computadora

Orientaciones
metodolgicas

-Al Profesor
-Al tutor

Atencin inicial del politraumatizado

Procedimientos quirrgicos menores

Actividades de Educacin en el Trabajo

CLASE PRCTICA. EVALUACIN Y ATENCIN INICIAL AL
POLITRAUMATIZADO

Estimado alumno mediante esta prctica realizada en el policlnico usted puede

repasar y poner en prctica los conocimientos adquiridos. Lo que puede hacerse
con pacientes simulados y observados en fotos.
OBJETIVO
1. Recepcionar y evaluar un paciente politraumatizado en el Cuerpo de
Guardia.
2. Aplicar en la atencin medica los conocimientos adquiridos segn las etapas
de ABCDE
3. Explicar en el Cuerpo de Guardia los medios para realizar los procederes
mnimos que garantizan la vida del paciente.
4. Realizar los procederes mnimos que garantizan la vida del paciente.

SUMARIO

Mostrar un paciente con traumas mltiples y recordarle al alumno como se

recepciona antes de comenzar la practica.
Explicar y realizar los procedimientos mnimos necesarios para garantizar la
vida del paciente por paso y los recursos necesarios.

Visita al rea de recepcin del politraumatizado:

o
o

Se te mostraran los medios asignados para la recepcin de un

politraumatizado.
El alumno desarrollar las siguientes prcticas con la ayuda y
supervisin del profesor:
Recepcin de un paciente simulando presentar lesiones
mltiples, as como tratarlo acorde a la situacin clnica que se
presente. Aplicar el ABCD.
Preparar un equipo de drenaje torcico sellado en agua en el
cuerpo de guardia con los recursos disponibles en el
momento.
Realizar punciones abdominales y puncin torcica en un
paciente simulado.
Recepcionar y tratar un quemado grave, aplicando la conducta
que se toma con estos lesionados; teniendo presente que
adems de valorarlos segn el ABCD; es necesario tratar en el
nivel primario dos aspectos fundamentales de este lesionado:
dolor e hidratacin.
Inmovilizacin de los miembros en pacientes con fractura de
uno o de ambos miembros.
Localizacin de la regin del cuello donde debe realizarse la
cricotiroidostoma por puncin utilizando para esto un paciente
simulado.

TRAUMA POR QUEMADURAS. ATENCIN A NIVEL PRIMARIO

INTRODUCCIN
Estimado alumno, este material que aqu les presentamos es una parte de los
estudios de Ciruga General en el tema de traumatismo, y con ello, tendrn los
contenidos que ustedes deben conocer, saber y saber hacer en los traumas de
quemados a nivel de asistencia primaria.
El paciente quemado es uno de los traumas ms complejos, por todas las
complicaciones que pueden presentarse en un paciente traumatizado, e incluso este
tipo de paciente puede sufrir afectaciones en todos los sistemas y rganos del
cuerpo humano.
De poder llegar ustedes a cumplir con los objetivos de este programa, ayudarn a
que las complicaciones que se presenten con estos pacientes sean en menor
cuanta, de manera que la atencin especializada, que se le presentar
posteriormente, sea ms efectiva, se evitarn secuelas importantes y en primer
lugar, ayudar a salvar sus vidas.
Si como mdico tuviesen que trabajar con pacientes de una gran catstrofe o de
confrontaciones, sabrn distinguir en el gran nmero de pacientes quemados,
cuales son los que sern evacuados hacia la atencin especializada.
Objetivos:

Definir el concepto de quemaduras

Clasificar las quemaduras en extensin y en profundidad
Identificar los tipos y la gravedad de la lesin por quemadura y proponer la
conducta a seguir

Sistema de Habilidades:

Calcular la superficie corporal quemada y la profundidad de las quemaduras

Realizar los diferentes tipos de curas del paciente quemado a nivel del
Policlnico.

Sumario

Definicin de quemaduras
Determinacin de la extensin de las quemaduras
o Regla de tres o Regla de Kirschbaum
o Palma de la mano
o Extensin de las quemaduras en los nios
Determinacin de la profundidad
Clasificacin de Pronstico de Vida
o Clasificacin inicial a nivel de policlnicos
o Regla de Beaux
Atencin a los pacientes quemados en diferentes niveles
o Tratamientos
o Hidratacin
o Antibiotocoterapia
o Cura Local
o Tratamiento durante el traslado
Algoritmo de atencin al paciente quemado

DESARROLLO
Definicin de quemaduras:
Las quemaduras son lesiones traumticas que conducen a una necrosis hstica de
variable extensin y profundidad. Estas lesiones son causadas por diferentes
agentes fsicos, qumicos o biolgicos que provocan alteraciones hstico-humorales
capaces de conducir a la muerte o dejar secuelas invalidantes o deformantes al
paciente que las sufre.
La necrosis hstica resultante de una agresin trmica se clasifica atendiendo a la
extensin y la profundidad.
Importancia del clculo de la extensin de la quemadura
La determinacin de la extensin de la quemadura es vital para el paciente
quemado, sobre todo para el que tiene una extensin mayor del 10 por ciento ya
que las alteraciones del medio interno provocadas por la prdida de lquidos a
travs de la lesin, requieren de intervencin teraputica especfica e inmediata. La
aplicacin de forma tarda de estas medidas de reanimacin puede empeorar el
pronstico del paciente.
De acuerdo a la extensin de la lesin:

Se
Se
Se
Se

decidir el nivel de atencin mdica.

decidir el aporte de lquidos por va parenteral.
evaluar la cantidad de lquidos a administrar.
evaluar el pronstico.

Extensin de las quemaduras. Mtodos para su determinacin:

Mtodo de la Palma de la Mano

Con este mtodo se podrn evaluar lesiones pequeas o aisladas en cualquier

parte del cuerpo. Se fundamenta en que el 1% del cuerpo humano es igual a la
superficie de la palma de la mano del paciente (no del evaluador). Superponiendo
la palma de la mano (cerrada) del paciente sobre la lesin y considerando esta
como un 1 % de la superficie afectada se obtendr el por ciento de superficie
corporal total de la lesin. Este mtodo solo es vlido para los pacientes mayores
de 15 aos.
Regla de tres o Regla de Kirschbaum
Solo se aplica en pacientes adultos con quemaduras extensas.
Este mtodo se basa en la divisin del cuerpo en sectores que abarcan el 3 % de
superficie corporal mltiplos de 3.
Como puede observarse, en la grfica se ha
subdividido las regiones anatmicas para que la
representacin de la lesin sea ms prctica,
ejemplo: se representa la palma de la mano
con un valor de 1,5 en el frente y 1,5 en su
dorso, el resultado de la suma es un 3 %.

Procedimiento de Lund y Browder

Solo aplicable para nios hasta 15 aos de edad. Tiene en cuenta el porcentaje de
las distintas reas corporales atendiendo a las variaciones del desarrollo corporal
segn la edad del nio.

Las quemaduras son lesiones tridimensionales; por ello en su valoracin se debe

tener en cuenta la extensin y la profundidad.

Profundidad de la quemadura. Mtodo para su determinacin.

La profundidad de la quemadura es el resultado de la intensidad del efecto del

agente agresor y la duracin de la exposicin.
Para su valoracin se utilizar el mtodo de la Lesin Anatomopatolgica. Este
mtodo est determinado por el nivel de afectacin de las estructuras anatmicas

del tejido y en correspondencia se manifestarn las caractersticas semiolgicas que

presente la lesin.
Segn el nivel anatmico de afectacin, las quemaduras se clasifican en:

Epidrmica o 1er Grado

Drmica A o 2do Grado Superficial
Drmica AB o 2do Grado Profundo
Hipodrmica B

A continuacin describiremos cada una de ellas semiolgicamente.

Quemaduras Epidrmicas

Sinonimia

Epidrmicas, 1er grado Superficiales.

Causa

Fogonazo, Irradiacin solar.

Nivel de afectacin

Lesionan la epidermis sin afectar la capa basal

o germinativa.

Aspecto clnico

Eritema, Inflamacin

Plasmorrea

No forman ampollas por no

presentar plasmorrea.

Son lesiones secas.

Decolamiento

No decolan

Sntoma

Hiperestesia no tan marcada

Consistencia

Normal

Evolucin

Espontnea. No hay riesgo de infeccin

Forma de
cicatrizacin

Cicatrizacin espontnea

Tiempo de
cicatrizacin

6 - 8 das

Secuelas

No dejan secuelas

Quemadura Drmica A o 2do Grado Superficial

Sinonimia

Causa
Nivel de afectacin
Aspecto clnico

Drmicas superficiales, 2do Grado superficial.

Superficiales Grado 2
Vapor de agua, Fogonazo intenso, lquidos calientes.
Lesionan hasta la capa papilar de la dermis. (dermis
superficial)
Ampollas. Fondo color Rosado. Blanquean a la digito
presin

Plasmorrea

Forman ampollas por presentar plasmorrea clara.

Decolamiento

S decolan dejando un color lecho rosado.

Sntoma

Muy dolorosas.

Consistencia

Normal.

Evolucin
Forma de
cicatrizacin
Tiempo de
cicatrizacin
Secuelas

Hacia costras finas.

A partir del recubrimiento epitelial de glndulas
sudorparas y folculos pilocebceos no lesionados.
9 14 das

Despigmentacin y piel apergaminada. No deja secuelas

importantes

Quemadura Drmica AB o 2do Grado Profundo

Equivalencia
sinonimia
Causa
Nivel de
afectacin

Drmicas Profundas, 2do Grado profundo

Intermedias Grado II
Lquidos hirvientes o inflamados.
Lesionan hasta la capa reticular de la dermis (capa profunda
de la dermis)

Aspecto clnico

Color Rojo cereza. No blanquea a la digito presin.

Plasmorrea

Forman ampollas por presentar plasmorrea turbia

Decolamiento

Decolan fcilmente

Sntoma

Dolorosas. Mayor afectacin de las terminaciones nerviosas.

Consistencia

Normal

Evolucin

Forma de
cicatrizacin

Evoluciona hacia costras gruesas

Cicatrizacin a partir del recubrimiento epitelial del tercio
inferior de las glndulas sudorparas y los folculos
pilocebceos no daados. Piel naranja

Tiempo de
cicatrizacin

14 21 das

Secuelas

Cicatriz gruesa o hipertrfica y queloidea.

Quemadura Hipodrmica B

Equivalencia
sinonimia

Hipodrmica, 3er Grado, Espesor total

Profundas grado III

Causa

Llama directa, electricidad, Sustancias qumicas

Nivel de
afectacin
Aspecto clnico

Toda la piel, puede afectar adems tendones, aponeurosis,

msculo, nervios, hueso.
Blanco nacarado, Dorado, Carbonizacin

Plasmorrea

No existe plasmorrea evidente; son lesiones secas,

avasculares

Sntoma

No existe dolor. Analgesia por dao total de las

terminaciones nerviosas

Decolamiento

De acuerdo a la profundidad. El fondo siempre evidencia las

caractersticas B

Consistencia
Evolucin
Forma de
cicatrizacin

Aumentada de acuerdo a la profundidad. Acartonada.

Formacin de escara.
Las pequeas cicatrizan por contraccin de los bordes. El
resto requiere de injertos.

Tiempo de
cicatrizacin
Secuelas

Mas de 21 das

Cicatriz antiesttica, deformante, invalidante

Resumen

Epidrmica

Presentan los signos

clsicos de la
inflamacin (Edema,
Dolor, Rubor, Calor)
Lesin seca.

Dolor

Drmica A

Drmica AB

Hipodrmica B

Vesculas en cuyo Capa de Malpighi Seca, dura, escara

fondo se observa la presenta un color adherente.
capa de Malpighi
gris perla, seca Color blanco
hmeda.
nacarado.
Es posible
encontrar el Signo
del pelo de Del
Ro (fcil
desprendimiento
del pelo o vello si
persiste)
Hiperestesia al
Hipoestesia al
pincharla con aguja. pincharla con
aguja.

Representacin grfica del dolor y el grado de analgesia

Anestesia al
pincharla con
aguja.

Clasificacin inicial a nivel de policlnicos

Despus de determinado el por ciento de la superficie corporal quemada se
clasificar al paciente en:

Pequeo quemado

Hasta el 5% de SCQ

Mediano quemado

Mayor 5% - menor o igual de 10 %

SCQ

Gran quemado

Mayor del 10 % de SCQ

Quemado combinado

Lesiones traumticas adicionales

(fracturas, heridas, trauma craneal,
etc.)

Clasificacin de Pronstico de Vida

Regla de Beaux o Regla de los Cien
Es utilizada solamente en los pacientes quemados adultos.
Esta regla tiene como variables la extensin de las quemaduras y la edad del
paciente.
Se calcula: Edad + % SCQ
Segn el resultado obtendremos como pronstico de vida el siguiente:

> 100
75 - 100

Pronstico fatal
50 % de posibilidades de fallecer que
va aumentando con el ndice

< 75

La curacin, salvo complicaciones

inesperadas es la regla

En nios menores de 15 aos las quemaduras mayores del 10%,

independientemente de la profundidad, ya es considerado de suma gravedad.
Existen otros factores que influyen en el pronstico:

Las edades extremas de la vida tienen peor pronstico.

Las enfermedades sistmicas determinan la evolucin, ejemplo, Diabetes
Mellitus.
La existencia de otras lesiones traumticas.
Las lesiones por inhalacin ( de gases, micro - cuerpos calientes, aumento
de temperatura ambiental y otros)

Atencin a los pacientes quemados en los niveles de atencin primaria.

El nivel de atencin se determinar sobre la base de la clasificacin inicial; es
decir, teniendo en cuenta la extensin de la quemadura. Esto no se cumplir en el
caso de los nios ni en casos cuyo agente causal fuese la corriente elctrica o
agentes qumicos, ya que, cualquiera que fuera la extensin de la lesin, debe ser
remitido a un hospital con servicio especializado para ser valorado por un
caumatlogo.

Conducta a seguir de forma inmediata:

La conducta que se seguir con los pacientes clasificados como pequeo y
mediano quemado depender de la localizacin de la lesin y el tipo de agente
causal.
A la llegada del paciente:

Se debe realizar una valoracin clnica inicial, de forma integral. Valorar

estado de la conciencia, realizar exploracin rpida de la funcin respiratoria
y cardiovascular. ( FR, TA, Pulso, ritmo Cardaco)
De forma simultnea se retirarn las prendas y prtesis as como cualquier
otro aditamento que provoque efecto torniquete, compresin u obstruccin
de las vas respiratorias. Se despojar de sus ropas buscando otras zonas de
quemaduras o lesiones asociadas. Las quemaduras no sangran, si observa
sangramiento busque inmediatamente la causa y acte inmediatamente con
mtodos hemostticos.
El interrogatorio inicial debe tener como objetivos determinar: agente
causal, caractersticas del local donde ocurri el accidente, si el paciente
corri o no, si se aplic algn medicamento que nos vare las caractersticas
de las lesiones, edad del paciente, alergia medicamentosa y la existencia de
enfermedades crnicas no transmisibles.

Si el interrogatorio evidencia que existi inhalacin de monxido de carbono, se

debe asegurar la va area y administrar oxgeno al 100%. De igual forma se
descartar la existencia de obstruccin de la va area; de existir esta u observarse
deterioro de la funcin ventilatoria, proceder de inmediato a la entubacin
endotraqueal y ventilacin mecnica.

Utilizar analgesia con medicamentos no opiceos como la dipirona o el

acetaminofn.
Utilizar benzodiacepinas solamente si el grado de ansiedad es extremo y si
previamente se descart trauma craneal, hipoxia cerebral u otro estado que
pudiera ser enmascarado por el medicamento a utilizar.

Valoracin de la quemadura
En este momento ya se tiene una idea de la severidad de la quemadura. Se
procede entonces a la valoracin de la lesin segn su extensin y se clasificar,
segn se explic, en Pequeo quemado, Mediano quemado, Gran quemado o
Quemado combinado.
Si el paciente se clasifica como mediano quemado se procede de inmediato a
canalizar vena perifrica y a administrar por esta va lquido (preferiblemente
solucin Hartman, Dextro- Ringer, Dextrosa al 5%, Glucofisiolgico, en este orden).
Cura Local
Si se diagnostic quemadura epidrmica aplicar solamente compresas fras sobre
la quemadura hasta aliviar el dolor. No es necesario antibioticoterapia tpica.
Procedimiento Indicado para las quemaduras drmicas e hipodrmicas.
Se realizar en el medio ms adecuado, utilizando guantes estriles y aplicando
las normas de asepsia de forma rigurosa.
Se realizar lavado con solucin jabonosa o solucin salina, preferiblemente a
temperatura ambiente, sobre todo en las quemaduras mayores del 10%, por el
riesgo de hipotermia. Siempre que se utilice solucin jabonosa, se enjuagar la
lesin con solucin salina o suero fisiolgico y se secar con compresas estriles. El
lavado debe realizarse de forma gentil.

No se aplicar ningn colorante (mercurio cromo al 10%, violeta de genciana,

etc), ya que estos enmascaran la profundidad de la lesin.
La lesin debe tratarse en primera instancia por el mtodo oclusivo, de cualquier
manera se utilizar pomada antibitica: de preferencia Sulfadiacina de plata al 1%,
de no estar disponible utilizar cremas de Nitrofurazona, Sulfato de gentamicina,
etc. en un espesor no mayor de 1mm. Cubrir con material estril.
Investigar si el paciente tiene actualizado su vacunacin con toxoide antitetnico.
Actuar en consecuencia.
En el caso de quemaduras provocadas por agentes qumicos, la conducta prioritaria
ser eliminar la sustancia lesiva con abundante agua, aplicar cura hmeda y enviar
al centro especializado para ser valorado por un caumatlogo.

Una vez determinado el por ciento de superficie corporal afectado y clasificado se

debe tomar la decisin de la conducta futura.

Si el paciente fue clasificado como pequeo o mediano quemado y no

existen patologas asociadas que lo hagan considerar como un paciente de
riesgo (valorar pronstico de Beaux), la conducta debe ser ambulatoria,
desde los Policlnicos Universitarios, realizando curas locales como se indic
y monitoreando el estado de la lesin hasta el alta mdica (criterio de alta:
cuando cicatrice la lesin.)
Si el paciente no tiene una evolucin satisfactoria pasa a la categora de
Quemado complicado y debe ser remitido al hospital con servicio de
caumatologa para ser atendido y/o interconsultado de forma especializada.
Si el paciente es clasificado como Gran quemado o Quemado combinado,
se coordinar de inmediato el traslado hacia un hospital con servicio de
Caumatologa. Mientras, se canaliza una vena perifrica y se realiza todo el
procedimiento antes descrito. Si la superficie corporal quemada es mayor del
20% se debe administrar 4 mpulas de bicarbonato de sodio al 8% de forma
lenta (EV). Junto al paciente debe enviarse la documentacin con la mayor
informacin posible, especificando la cantidad de lquido administrada y el
tiempo de infusin.
En caso de Quemado combinado actuar sobre la lesin acompaante, (si
fractura colocar inmovilizacin; en caso de trauma de crneo, valorar estado

de la conciencia, convulsiones; inmovilizacin de columna (cervical) si

sospecha de trauma local, si sangrado realizar hemostasia, etc)
Durante el traslado

El traslado debe ser realizado por el SIUM.

Si la quemadura es tan extensa que no fue posible realizar la cura y ocluir
con material estril, la lesin se cubrir con sbanas o paos
preferiblemente estriles para el traslado al hospital.
No interrumpir el tratamiento mientras se espera al traslado o durante l.
Si es mucha la distancia a recorrer y el paciente fue clasificado como Gran
quemado o Quemado Combinado se debe pasar una sonda vesical (sonda de
Foley) y medir la diuresis horaria teniendo en cuenta que un indicador de
buena perfusin es que la diuresis se mantenga por encima de 0,5 ml / kg /
hora en el adulto y 1ml / Kg / hora en el nio.
Se debe monitorear electrocardiogrficamente (suficiente con las
derivaciones bipolares DI, DII, DIII), de ser posible monitorear saturacin de
O2.
Si existen quemaduras en la cara, el cuello y/o regin superior del tronco
debe trasladarse con la cabeza en ngulo de 30o, si quemaduras en
Miembros Superiores estos se elevarn por encima del tronco; as se limita
la formacin de edema.

Seguimiento ambulatorio en el policlnico.

Paciente pequeo y mediano quemado

Se realizarn curas en das alternos: procedimiento de cura igual al el

descrito anteriormente.
No utilizar antibioticoterapia enteral o parenteral.
En caso de signos de sepsis local, cambio desfavorable en la evolucin de la
lesin o aparicin de otros signos o sntomas enviar a la atencin
especializada.
Evitar el dolor.
Estas lesiones presentan edema inicial que en su evolucin debe disminuir.

Bibliografa

Bendlin, Linares y Benaim. Tratado de Quemaduras. Ed. Interamericana.

1993

Borges Muio, Harley, Garca Ramos R. Manual de procedimientos de

diagnstico y tratamiento en Caumatologa y Ciruga Plstica. Tomo1. Ed.
Pueblo y Educacin. 1984
Hospital Clnico Quirrgico Hermanos Ameijeiras. Protocolo de admisin de
urgencias selectivas. Tema 13. 2006
Kirschbaum, Simn, M. Quemaduras y Ciruga Plstica de sus secuelas. Ed.
Revolucionaria. 2 edicin. 1987
Manzur A.R. Fisiopatologa del paciente quemado. En: Manejo integral de las
quemaduras. 1ed. Barranquilla: Ed. MEC, 2003. p. 53- 71.
Muller MJ; Nicolai M; Wiggins R; Herndon DN. Modern treatment of a burn
wound. En: DN Herndon. Total burn care. Philadelphia: Saunders, 1996. p.
136- 47.
Santos C.E de los: Manejo inicial del paciente quemado. En: Gua Bsica

para el tratamiento del paciente quemado. 1ed. Santo Domingo: Editora Alfa
& Omega, 1999. p. 49-59.
Soler Vaillant R ; Monreal P ; Borges H. ;Portero A. Traumatismos. Tercera
parte. Centro de Informacin para la Defensa. 1993

TEMA.-ATENCIN INICIAL AL POLITRAUMATIZADO

Estimados estudiantes en esta clase les ofertaremos de forma sinttica la
informacin sobre cmo debe evaluarse y tratar al politraumatizado grave en el
sitio del accidente y adems les ofertaremos informacin del tratamiento evolutivo
del mismo en los centros especializados en la atencin al trauma.
OBJETIVOS
1. Identificar los diferentes tipos de traumas
2. Realizar la atencin al paciente politraumatizado por etapas, haciendo
nfasis en el manejo inicial de las lesiones que amenazan la vida y en el
orden de prioridades para su manejo y evacuacin a centros de salud con
posibilidades de tratamiento.Ensear una gua de manejo prctico del
examen fsico de todo politraumatizado, as como la historia clnica
elemental del accidente.
3. Diagnosticar y tratar las lesiones producidas por los traumatismos mas
frecuentes.
4. Indicar e interpretar los exmenes complementarios que se utilizan en el
manejo inicial de los lesionados.
5. Realizar actividades de promocin, prevencin y rehabilitacin de las
secuelas por traumas.
SUMARIO
1- Connotacin epidemiolgica de esta entidad.
2- Organizacin del tratamiento del lesionado
3- Examen fsico inicial y la metodologa de su evaluacin as como las
medidas para salvar su vida en el sitio del accidente.
4- Condiciones para un traslado seguro a los centros especializados en la
atencin al traumatizado
QU ES UN POLITRAUMATIZADO GRAVE?
El paciente politraumatizado es el que recibe un trauma mltiple, que produce
lesiones varias y que la gravedad no esta dada por la suma aritmtica de dichas
lesiones; si no por la interrelacin y reforzamiento de la fisiopatologa de las
mismas. Necesita un enfoque clnico teraputico diferente al enfoque de otras
enfermedades que esta dado por tratar primero las situaciones de mayor apremio
vital y que a pesar de no contar con un diagnostico definitivo, ello no impide iniciar
un tratamiento dirigido a salvar la vida y que a pesar de no disponer de una historia
clnica previa detallada, no es un requisito esencial para hacerlo y proceder a la
evaluacin de un paciente accidentado grave.
El manejo del politraumatizados tiene varias fases, cada una de extraordinaria
importancia y cumplen un rol en salvar su vida
El politraumatizado critico esta en peligro de muerte inminente, por interferencia
con las funciones vitales, consecutivo a lesiones traumticas en diversos rganos,

aparatos o sistemas. Es el de tratamiento ms difcil, complicado y perentorio.

La naturaleza y multiplicidad de sus lesiones, hace que necesite la atencin de
varias personas a la vez; cuyo primer objetivo es conservar la vida y al mismo
tiempo, practicar estudios diagnsticos y valoraciones integrales; con nfasis en el
diagnostico y la teraputica, simultneos y en un marco de tiempo limitado.
Esto es prcticamente imposible para un solo medico, de ah la necesidad del
equipo multidisciplinario de trabajo.
-El politraumatizado grave representa el 20% de los accidentados y de ellos la
cuarta parte son crticos.
CMO SE COMPORTAN LAS ESTADSTICAS DE ESTE PROBLEMA MUNDIAL?
Se le ha dado en llamar el asesino negligente, 60 millones de lesiones anuales
en EEUU; el 50% (30 millones) requieren atencin medica, a su vez 3.6 millones
(12% de los 30 millones), necesitan hospitalizacin. Cerca de 9 millones, de estas
lesiones causan invalidez, y de estas 300,000 son permanentes, el resto son
temporales. El promedio de edad en la invalidez permanente en enfermedades
neoplasias o cardiovasculares es de 68 aos, mientras en trauma es de 28 aos, lo
cual implica una prdida en el periodo mas productivo de la vida.
En EEUU, fallecen unos 145,000 lesionados por ao. El gasto causado en este
pas, excede los 260,000 millones de dlares anuales, equivalentes al 40% del
presupuesto total de los problemas de salud. De ellos el 69% en atencin a
lesiones no mortales. Por otro lado, aparta del trabajo a personal calificado,
ingenieros, tcnicos, obreros, lo que incide indirectamente en la economa
En Latinoamrica es frecuente en ciudades cuya poblacin supera los 1.5 millones
de habitantes; en Cuba es la quinta causa de muerte.
SABES LO QUE ES LA CINEMTICA DEL TRAUMA?
ES EL MECANISMO O FORMA EN QUE SE PRODUCE EL TRAUMATISMO, A ESTO SE
LLAMA, CINEMATICA DEL TRAUMA.Pueden ser producidas por lesiones:
-por contusin,
-penetrantes,
-por friccin.
-trmicos,
-elctricos,
-qumicos.
DE AH QUE SEA MUY IMPORTANTE LA ANAMNESIS, INVESTIGAR COMO SE
PRODUJO EL EVENTO QUE PRODUJO LAS LESIONES;
Parte del equipo mdico (pueden ser enfermeros/as especializados), se dedica a
buscar informacin sobre el paciente y el trauma.
Las siglas AMPLIA, se recogern datos sobre el paciente
-A-alergias
-M-medicamentos que toma
-P-patologas previas (APP)
-Li-libaciones o alimentos en las ltimas horas
-A-ambiente y entorno relacionado con el trauma
;Situaciones especiales, que deben recogerse. Indagando sobre el tipo de evento, o
accidente.
QU TIPO DE ACCIDENTES PUEDEN REPERCUTIR DE FORMA TAN
VIOLENTA EN UN SUJETO?

SON VARIOS LOS EVENTOS QUE LESIONAN A UN SUJETO.

La descripcin adecuada del evento traumtico y su correcta interpretacin puede
proporcionar hasta en un 90% la identificacin de las lesiones del paciente
traumatizado y se indaga el tiempo transcurrido (hora del trauma)
Existen dos grandes grupos

1. Trauma cerrado, en relacin con accidentes de trnsitos, cadas y

agresiones

2. Trauma penetrante: armas de fuego, armas blancas y empalamientos.

Accidentes de trnsito: Situaciones de pronstico grave
-Colisin de vehculos
-Choque vehicular (impacto) a ms de 60 Km. por hora, se producen lesiones de
los rganos por contusin traumtica o por la desaceleracin brusca.

MUERTE EN EL SITIO DEL ACCIDENTE

IMPACTO CONTRA EL TIMON

IMPACTO FRONTAL. Deformacin del volante, huellas de las rodillas en el tablero,

estallido radiado del parabrisas.
Lesiones.- Fractura de columna cervical,
Trax, contusin miocrdica.
Neumotrax,
Laceracin o estallido de la aorta por desaceleracin
Ruptura de Hgado o Bazo
Fractura luxacin posterior de la cadera y/o rodilla
Impacto lateral,
Impacto lateral con penetracin de la estructura de ms de 30 cms.

LESIONES
-Esguince cervical contra lateral
-Fractura de columna cervical
-Trax inestable lateral
-Neumotrax
-Ruptura de la aorta
-Ruptura del diafragma
-Ruptura del Hgado o Bazo

-Fractura de pelvis o del acetbulo

-Impacto posterior. Lesin de columna cervical

-SITUACIONES
-Posicin o lugar que ocupa dentro o fuera (camas de camiones) del vehculo.
Se investiga la cinemtica del accidente en cuestin (trauma):

Esta en funcin de su peso y velocidad. De ah se deriva la siguiente formula: la

velocidad aumenta la produccin de energa cintica ms que la propia masa del
cuerpo.
Primera Ley de Newton: en el momento que un vehculo detiene sbitamente su
marcha; el conductor, y sus pasajeros continuaran movindose hacia delante. La
desaceleracin real depende entonces del propio grado de desaceleracin y de una
variedad de otros.
El cinturn de seguridad; Si se utilizan inadecuadamente ocasionan algunos
patrones de lesiones significativos, sin embargo siempre sern menores a los
causados por su falta de uso.

-Pasajero, asiento al lado del chofer (asiento de la muerte)

-Si muri alguno de los pasajeros (alto indice de sospecha de gravedad)
-Salida, expulsin del vehculo en movimiento-rolling- (lesiones muy graves). Si

bien impide las lesiones vistas, le confiere al lesionado un mayor riesgo; ya que lo
expone a sufrir todo tipo de mecanismos traumticos. La mortalidad se eleva
significativamente.
-Arrollamiento o impacto a peatones (muy grave, priman lesiones de hemicuerpo
inferior)
-Compresin o atrapamiento (sobrepresin, sndrome de aplastamiento)
-Vuelcos de vehculos:
-de campana
-frontal
-vuelta simple
-varias vueltas
Aqu se producen lesiones crneo enceflicas y de la columna cervical, a ms de
otras fracturas.
-Accidentes en motocicleta.Las lesiones en motociclistas son en extremo graves, an estando protegidos por el
cascoCadas de altura, ms de 15 pies en los adultos y 12 en los nios.
Se producen fracturas de miembros, pelvis y columna vertebral, lesiones por
aplastamiento vertebral y desgarro de rganos intrabdominales
HERIDAS POR ARMA BLANCA O DE FUEGO
-tipo de arma
-posicin del agredido
-posicin del agresor
-direccin de la agresin (directa, de arriba abajo, de abajo a arriba)
-nmero de ataques o disparos
-proyectiles de baja o alta velocidad
Debe inferirse, los rganos involucrados, de acuerdo al orificio de entrada, adems
del tipo de agente vulnerante, la direccin de la agresin y la velocidad en caso de
ser de alta velocidad.
ARMA CONTUNDENTE
-tipo
-direccin de la agresin
-nmero de ataques o golpes
QUEMADURAS
-por insolacin
-por electricidad
-por sustancias combustibles
-tipo de sustancia
-por congelacin
-tiempo de exposicin
-recordar las inhalaciones
CMO SE COMPORTA LA MORTALIDAD?
EXISTE UNA CURVA TRIMODAL DE MORTALIDAD.
Esto quiere decir que las muertes se producen en tres momentos, tres picos:
1. en los primeros momentos, en el sitio.
2. en las primeras horas
3. das y hasta un ao despus de ser dado de alta

La mitad de los accidentados muere en el sitio del accidente, debido a

traumatismos de crneo, con laceracin cerebral, exanguinacion, aplastamiento
torcico y amputaciones traumticas severas. Un 30 % en el traslado y las
primeras horas, que van desde su llegada al departamento de urgencias,
emergencias, hasta en el saln de operaciones y recuperacin, casi siempre por
shock severo, sepsis y fallo mltiple de rganos, en terapia intensiva y un 20 %
despus de su ingreso, en las salas de terapia intensiva o en la sala del servicio de
trauma y an despus del alta hospitalaria, hasta el ao. Esto se debe casi siempre
a dao neurolgico.
VEAMOS LA ORGANIZACIN IDONEA PARA ATENDER AL TRAUMA
LA ORGANIZACIN DE LA ATENCION AL POLITRAUMATIZADO ESTA EN FUNCION
ESPECIALMENTE EN SALVAR LA VIDA Y DISMINUIR EL GRADO DE SECUELAS QUE
DEJA ESTA ENTIDAD.
La direccin de la atencin al trauma va dirigido a este 20 %, de graves y crticos.
Para su atencin deben existir una regionalizacin de centrales de ambulancias,
esto permitira llegar de forma rpida a los heridos, al llamado del centro

coordinador o Puesto de Mando. Debe haber un centro especializado en la recepcin

y tratamiento del trauma (Centro de Nivel I), por cada 800 mil habitantes mas o
menos, por cada Centro de primer nivel, deben existir al menos de dos a tres de
Nivel II y varios de III nivel (Policlnicos).
Esta atencin tiene dos etapas; una, pre-hospitalaria y otra ya en el Hospital,
donde no solo se le dar el tratamiento inicial, si no tambin, se le opera, se le
tratamiento intensivo y se rehabilita. De ah que revisaremos la llegada al centro
de urgencias, con un Departamento de Emergencias o Urgencias acorde a las
necesidades de este tipo de paciente y su tratamiento en las primeras horas. A ese
grupo de lesionados con lesiones que pueden causarle de forma inminente la
muerte; sobretodo en la primera hora, (por lo que se le ha dado en llamar, la hora
de oro), tales como: lesiones exanguinantes, traumas severos de crneo, heridas
penetrantes de cuello, trax o abdomen, lesin de columna cervical, lesionados en
shock, fracturas severas de pelvis, o fmur, quemaduras de segundo grado, mayor
del 30%, o de tercer grado mayor de un 10%, o quemadura elctrica de cualquier
magnitud, --indice de trauma revisado (TSR), de 10 o mayor, o Trauma Score (TS)
de 12 menos, trauma crneo enceflico con Score de Glasgow de 10 menos,
lesiones que afecten dos o mas sistemas. A todos ellos les dedicaremos nuestra
atencin principal.
ETAPA PRE HOSPITALARIA
En la primera etapa la atencin se inicia en el sitio del accidente. Hay pases en
los que toman las primeras medidas, son los testigos presnciales del hecho,
los cuales, tienen preparacin de primeros auxilios, (en estos pases, es requisito
para obtener la licencia de conduccin, un curso de primeros auxilios) esto los hace
capaces de tomar algunas medidas; al igual que policas, bomberos y militares. De
inmediato se debe llamar a un nmero telefnico predeterminado para las
urgencias, que es recibido en un Puesto de Mando. Aqu juegan un papel
importante, el aviso temprano, para que acudan al sitio personal especializado, la
central, con personal calificado, enva el transporte especializado mas cercano al
sitio del accidente y orienta a los testigos que hacer mientras no llega. De ah la
importancia de la preparacin en cursos bsicos de primeros auxilios de los
ciudadanos, al menos no hacer dao, producido por la manipulacin del lesionado,
que en ocasiones es tomado por los miembros con la cabeza colgando y puede
tener una fractura de fmur o una lesin de columna cervical.

- Paciente con empalamiento plvico, que arrib vivo a un Centro de Trauma

Estos, as como los que van en las ambulancias tienen una calificacin en ATLS,
(siglas en ingls, de advanced trauma life support). Apoyo Vital Avanzado al
Trauma. La llegada del personal capacitado, permite que se evalen los daos del
paciente primera evaluacin- y se tomen las medidas necesarias y yugulen las
lesiones que pueden matar al lesionado, para ello se utiliza el llamado sistema A,
B, C, D, E, aplicado como recurso nemotcnico para la atencin al grave por ndices
vitales.
Este equipo de trabajo; constituido por un medico general socorrista y un para
medico con un chofer camillero, o dos enfermeros paramdicos, se traslada en
ambulancias, ya sean terrestres o areas. Las ambulancias areas se utilizan para
accidentes de autopistas o en grandes urbes, recordar que el distrito Federal de
Mxico tiene ms de 20 millones de habitantes, es un medio caro; sus pilotos y
miembros, tienen una calificacin en ATLS. Estas cuentan con equipos extrables
con energa elctrica por bateras o con conexin por cables a la ambulancia que le
permite llevarlos hasta 50 metros del vehculo; tienen equipamiento como

desfibriladores, monitores cardiacos, aspiradoras, aditamentos de inmovilizacin de

fracturas de miembros, collarines cervicales ligeros y de fcil colocacin (Minervas),
(helicpteros o aviones ligeros), tablas de columna, frulas neumticas, pantaln
neumtico (mast trousser), torniquetes; adems de esptulas de intubacin, tubos
endotraqueales, cnulas de Guedel, medicacin de urgencia. As como lquidos
endovenosos (cristaloides y expansores plasmticos), material desechable de
abordaje venoso, superficial y profundo, tales como jeringuillas, catteres tipo
cavafix; tubos de drenaje de orina, gastroesofagico, tubos de insercin en trax con
vlvulas de un solo sentido (Heimlich), apositos de sellar, asi como equipos de
estricacin ligeros y otros. A ms de esto, toda la medicacin de urgencias.

Ambulancia y paramdicos del SIUM

Traslado helitransportado
Cuentan con comunicacin por radio con la central de ambulancias y los hospitales
de trauma, algunas con telemetra, Las ambulancias con transmisin telemtrica
envan los parmetros del monitoreo del lesionado a la central.
Estos lesionados graves, deben ser dirigidos a Centros especializados en
Emergencias Traumticas, donde hay un personal medico calificado.

Comunicacin del paramdico con el Puesto de mando

Para actuar, este personal estar calificado y tendr las habilidades, para, realizar
la evaluacin primaria que no debe tomar mas de un minuto y detectar en el
lugar, las posibles causas que ponen en peligro la vida del y para ello, se aplicara el
sistema conocido como Apoyo Vital Avanzado, Se basa en la aplicacin del A, B,
C, D, E y F (incluimos G. Q.) siglas que significan:

-Aire- vas areas, permeables

-Buena ventilacin, expansin torcica adecuada
-Circulacin tension arterial por encima de 90 mm de Hg

Detectando el shock, hemorragia externa o sospechar la interna

-Dao neurolgico, dado por incoherencia, obnubilacin o coma

-Extremidades y Fracturas, incluyendo la pelvis sea
-Quemados y Grandes Quemados

QU SON LOS CENTROS DE TRAUMA Y CMO SE CATEGORIZAN, CMO ES

EL PRIMER NIVEL?
TIPOS DE CENTROS DE TRAUMA
Centro De Trauma
Categorizacin De Hospitales
Nivel I
Nivel II
Nivel III
Un centro de trauma, es un hospital que tiene el compromiso de atender de
manera prioritaria a pacientes lesionados, recibirlos y proporcionarles un
tratamiento optimo, con todos los recursos humanos y de otro tipo, en el momento
de su llegada al departamento de emergencia, rea de preanimacin, sin importar
la solvencia econmica o social de estos
Los centros de Nivel I, son los ms dotados y tienen todos los recursos, hay un
centro de Nivel I, por cada 800,000 a un milln de habitantes; el centro de
Segundo Nivel es el que apoya al de primer nivel y descarga hacia l los lesionados
cuya vida no peligra, fracturas simples o solitarias
Los centros de Nivel III, son los equivalentes a Policlnicos, que asimilan
lesionados que necesitan suturas y operaciones menores
QU CARACTERSTICAS TIENE UN CENTRO DE PRIMER NIVEL?
Nivel I.- Son los Centros con personal de guardia las 24 horas del DIA, de las
especialidades afines al trauma; tales como ciruga general, anestesiologa,
intensivistas, ortopdicos, neurocirujanos, maxilofacial, imagenlogos,
endoscopistas, ciruga de mnimo acceso. Contar adems con los recursos
necesarios para el diagnostico y tratamiento: estar dotado de un gran saln con
capacidad para recepcionar al menos diez lesionados con 4 plazas con gases
medicinales y luz intervencionista. Tendr reas con divisiones abatibles, que
permitan recepcionar oleadas de heridos.
Carro de paro, equipos disponibles e instrumental, servicio o banco de sangre,
listo de forma permanente. Departamento de imageneologa, con ultrasonido con
doppler a color, fijo y mvil; equipos porttiles de Rayos X, equipos estticos de no
menos de 500 mAmp, angigrafos, angiografa por sustraccin digitlica,
tomgrafos helicoidales de 64 cortes, resonancia magntica nuclear(no
estrictamente necesaria) y laboratorio expreso. Salones de operaciones listos para
recepcionar urgencias y emergencias (no menos de cuatro), saln de emergencias
extremas, (toracotomas) en el rea de recepcin, (para intervencin en crisis,
toracotomas y toda ciruga de rescate -ciruga de control de dao- en el
departamento de emergencias al mismo nivel).

Intercomunicacin expedita y gil, uso de los beepers, comunicacin por

altavoces, luces de alarma y tener sealizadas las reas y las rutas por colores:
rojo, verde y amarillo. Tendr un equipo de guardia, (recepcin), multidisciplinario,
dirigidos por un cirujano general de experiencia y calificado en trauma, con
preparacin en intensivsimo. Existir un rea de entrada para este tipo de
pacientes y se conducir, preferiblemente por los mismos paramdicos, quienes
entregaran la documentacin al grupo de recepcin en la medida que verbalmente
le van comunicando lo ms importante del lesionado. O en su defecto se
recepcionara por camilleros preparados y sern conducidos al rea ya descrita, que
tendr previstas camillas, si es posible radio transparente que permitan estudios
radiolgicos en la misma. Oxgeno y Vaco de pared, al menos en cuatro plazas; la
iluminacin de haz de luz blanca, para procederes e intervenciones en el sitio y los
medios suficientes para trabajar con el politraumatizado. Debe tener un rea libre
alrededor de la camilla, de 80 a 100 cms.
QU ES LA EVALUACIN PRIMARIA Y CULES SON SUS OBJETIVOS?
-Es el examen inicial, rpido, explorando el frente y dorso del lesionado va
dirigido a las acciones diagnosticas que se harn por apreciacin clnica e irn
encaminadas a detectar las lesiones o complicaciones de ellas, que ponen en
peligro inminente su vida y de forma simultnea se acta en consecuencia; en
paralelo al diagnostico; miembros del equipo han desvestido al lesionado o cortado
sus vestimentas, otros toman todos los datos del paciente, testigos, acompaantes,
polica o familiares; los que se van recogiendo en la historia clnica o tarjeta del
traumatizado. En caso de accidentes de trnsito, determinar su lugar en el vehculo,
si era el conductor, si hubo muertos dentro del vehculo, si era peatn, si fue
lanzado fuera-rolling si qued atrapado, si la cabina se hundi hasta 30 cm en el
impacto. Si fue por cada de altura, ms de 15 pies en los adultos y 12 en los nios.
En caso de agresin, si es contundente, arma de fuego o perforo-cortante; la
colocacin del agresor y la direccin de la agresin (ya referido en la cinemtica del
trauma).
De forma simultnea, y en la medida en que se van diagnosticando de forma
presuntiva, (por sospecha) y detectando lesiones y las alteraciones de los signos
vitales; se toman medidas teraputicas iniciales en ocasiones salvadoras, tales
como: colocar de inicio, una inmovilizacin del cuello con un collarn o Minerva, para
proteger la columna cervical, que se lesiona en un alto porcentaje de accidentes
graves y puede daarse en las maniobras de manipulacin, traslado o intubacin de

los lesionados, produciendo un dao raquimedular con una cuadriplegia. A todo

lesionado grave, se le canalizarn al menos dos venas perifricas.

Collarn (Minerva), colocada, con fijacin de Cabeza

amen del dorso y columna vertebral

Ex

ACCIONES IMPORTANTES DEL ABC DE:

A.-PERMEABILIDAD DE VAS AEREAS
La manera ms rpida de morir un lesionado grave est dada en su incapacidad
para abastecer de sangre oxigenada al cerebro y otras estructuras vitales.
Garantizar vas areas, de cuanto antes, detectando obstruccin alta por cuerpos
extraos en la buco faringe, tales como prtesis o alimentos o cada de la lengua en
las fracturas maxilares y con medidas sencillas, tales como una cnula de Guedel
(ver foto), traccin de la lengua incluso pasando un alfiler de criandera (imperdible)
o culero y fijarla con una gasa al cinto; o el uso de mascarillas larngeas, si se
tienen, as como oxigeno por catter nasofarngeo, aspiracin de secreciones y
retirar cuerpos extraos. De esta forma, se logra permeabilizar la va area.
Inmediatamente se le coloca oxigeno a un flujo de 6 litros por minutos, lavado en
solucin salina isotnica por mascarilla o catter naso faringe todo traumatizado
severo, debe llevar oxgeno. En esta etapa debe evitarse la intubacin traqueal,

y la traqueotoma. Se ha demostrado internacionalmente la alta incidencia de

complicaciones cuando se aplican estas medidas, aunque son salvadoras, cuando
estn indicadas. En este nivel, debe hacerse la coniostoma.

(Ver procedimientos quirrgicos menores).

Cnulas de Guedel y bolsa de reanimacin

Tubo con mascarilla de laringe. Las bolsas de ventilar al lesionado son muy tiles
en los traslados.

Mascarilla de laringe aplicada

.

Minerva (collarn cervical) con intubacin Endotraqueal

Fijacin cervical y mascarilla con oxigeno

Tubo naso traqueal

QU ES LA VENTILACION?
HAY BUENA VENTILACION CUANDO NO EXISTE NINGUN IMPEDIMENTO A
LA EXPANSION TORACICA Y DE LOS PULMONES. CAJA TORACICA,
DIAFRAGMA, CAVIDADES PLEURALES LIBRES, PULMONES INDEMNES.
B.-BUENA EXPANSIN TORCICA, (VENTILACIN).- Esta depende de la indemnidad
de la pared (caja torcica), la presencia de fracturas costales, inestabilidad de la
pared o derrumbe de la misma por fracturas mltiples de las costillas y/o trauma
penetrante. Se les suministrar, analgsicos potentes, resolviendo las causas de la
insuficiencia respiratoria, fijando por compresin la pared, (en este nivel no se
utiliza la traccin); sellando el neumotrax abierto, que debe acompaarse de un
drenaje de trax, para evitar un neumotrax a tensin. (colocar al menos un trocar
grueso, se puede pasar caso de ser necesario un tramo del equipo de venoclisis,
con un dedo de guante, dentro de un frasco. No debe utilizarse sello de agua en los
traslados.
Por auscultacin se detectar si existe murmullo vesicular o no, en ambos
hemitorax y caso de no tenerlo, si se acompaa de timpanismo o matidez a la
percusin; detectndose la presencia de un neumotrax o hemotrax. Caso de
diagnosticarse un neumotrax hipertensivo, por el cuadro clnico, se proceder a
colocar un trocar o dos de grueso calibre (#12 #14), de no tenerlo de este
calibre, colocar varios, en el lado afecto, en la lnea medio clavicular en segundo o
tercer espacio intercostal, lnea medio clavicular, rozando el borde superior de la
costilla inferior, o en la lnea axilar anterior o media, para descomprimirlo cuanto
antes, dejndolo/s in situ, durante su traslado. Una vez colocado, se sentir el
silbido del aire al salir. Aqu, debe ante todo descomprimirse el neumotrax
con uno o mas trocar grueso no se perder de inicio tiempo, en
confeccionar un dedo de guante, si hay vlvula de Heimlich, (unidireccional),
colocarla. Esta maniobra de descomprimir, es salvadora, mas adelante se le podr
colocar un dedo de guante atravesado en la punta por un trocar que sirve de
vlvula en un solo sentido (artificio del Dr. Andrs Camilo Ramrez). En caso de
hemotrax no deben iniciarse maniobras de drenaje en este nivel a no ser
que comprometan la ventilacin, es muy importante la reposicin de
volemia. Una vez llegado al hospital se cambiar por otro sistema:

Pleurotomia por tubo.

Dentro de los traumatismos torxicos se produce el taponamiento cardiaco, que se

tratar en el acpite C; pero se detectar en el examen del trax por la
auscultacin.

IMPORTANCIA DE LA PERFUSION TISULAR Y EL PRONSTICO DE VIDA

C.-CIRCULACIN ADECUADA Y PERFUSIN TISULAR.- Es de extraordinaria
importancia detectar tempranamente el fallo de perfusin tisular; se tomar la
presin arterial y llene capilar subungueal, palmar o plantar; menos de dos
segundos es expresin de hipo perfusin tisular. Caso de estar la sistlica por
debajo de 90 mm de Hg se considerar en Shock. Veamos una clasificacin prctica
del Shock.
CLASIFICACION DEL SHOCK Y REPOSICION
preguntar

CLASE I

CLASE II

CLASE III

CLASE IV

Prdida de sangre
(ml)

Hasta 750

750-1500

1550-2000

> de 2000

30-40%

>40%

Prdida de sangre
Hasta 15% 15-30%
(% Vol. Sanguneo)
Frecuencia de pulso <100

>100-<120 >120-<140

>140

Presin del pulso

(mm Hg.)

90-95
<90
<70,>40
Normal o > Disminuida Disminuida

Disminuida o
ausente

Frecuencia
Respiratoria

14-20

20-30

>35 <10

Diuresis (ml/hora)

>30

20-30 Mod. 5 a 15

SNC-Estado ment

Lig.ansioso Ansioso

Confusin

Reemplazo de
liquido 3x1

Cristaloide

Crist+Sangre Crist+Sangre

Cristaloide

30-40

Mnimo
Conf.Letarg.

CMO HACER?
En trauma, el Shock es hipovolmico en ms de un 80%, por tanto debe manejarse

el clculo de prdida y reposicin. Se iniciar la perfusin endovenosa y para

garantizarlo en todo paciente lesionado se tomaran dos vas venosas perifricas con
trocars gruesos, #14, 16 18 y se iniciara la reposicin de volumen con
cristaloides, puede utilizarse la solucin Ringer o Clorosodio al 0.9%. un trocar 14
permite un flujo de 325 ml. Minuto). Un hombre de 70 kg. Con una perdida
moderada de sangre ha perdido unos 1000 a 1500 ml, de volumen sanguneo y por
tanto se le pasar 3 mililitros de solucin cristaloide, por uno de prdida; es decir
necesitar unos 4 litros de cristaloides, para lograr la perfusin de los rganos
nobles.
Otra de las causas es el taponamiento cardiaco o el neurognico, ya que el sptico
es excepcional en estos casos. El primero se detectar por la trada de Beck, que
puede estar ausente en el shock, y est dada por ingurgitacin yugular, tonos
cardiacos apagados (corazn quieto en la fluoroscopia), e hipotensin arterial. El
tratamiento del taponamiento es la descompresin del saco pericrdico, (ver esta,
en procederes quirrgicos); con la puncin del saco pericardio a nivel de la unin
condro xifoidea izquierda, dirigiendo el trocar hacia el hombro izquierdo; el drenaje
de 125 ml, permite trasladar el paciente hasta el centro hospitalario
En caso de taponamiento cardiaco se har una reposicin logrando una tension
arterial sistlica de 90 mm de mercurio, no llevarlos a presiones de 100 mm de Hg.
Si hay paro cardiaco el equipo medico proceder al masaje cardaco externo y
desfibrilarlo. A este nivel tiene una alta mortalidad. Al mismo tiempo si existe una
hemorragia externa, se cohibir, por cualquiera de los mtodos: compresin directa
o torniquete por encima.
En caso de hacerse, debe escribirse claramente la hora en que se coloc y hacerlo
solo cuando el periodo de tiempo entre su colocacin y la llegada al hospital sea
menos de una hora; tambin puede utilizarse un vendaje compresivo.

Torniquete

Vendaje compresivo de herida en la regin inguinocrural

PANTALON NEUMTICO
Tambin se puede utilizar la compresin neumtica y en casos excepcionales el
pantaln neumtico; este, no solo produce la compresin de la zona lesionada que

sangra, sino tambin la redistribucin de la sangre. De ah que es necesario conocer

su aplicacin, est contraindicado en ancianos.
D.-Deterioro Neurolgico, en caso de incoherencia, obnubilacin o coma, deber
pensarse en un traumatismo crneo-enceflico; en ocasiones los lesionados han
ingerido bebidas alcohlicas, o drogas; que no los exonera de una contusin
cerebral o de una hemorragia intracraneal .Si hay comunicacin con el centro
coordinador y el personal es capaz de aplicar la escala de Glasgow, puede hacerlo y
caso de ser patolgica, ser autorizado a utilizar un diurtico osmtico en el
traslado. Usualmente no se hace hasta su llegada al hospital. El medico del puesto
de mando debe tener toda la informacin a propsito del traumatismo craneal.
ESCALA DE GLASGOW
1- APERTURA OCULAR
ESPONTANEA

4 PTS

A ORDEN VERBAL

3 PTS

AL DOLOR

2 PTS

NINGUNA

1 PTS

2-RESPUESTA VERBAL
ORIENTADO, CONOCE SU NOMBRE

5 PTS

CONFUSO, CONTESTA ALGUNAS PREGUNTAS

4 PTS

LENGUAJE INCOHERENTE Y CONFUSO

3 PTS

SONIDOS Q SEMEJAN QUEJIDOS, INCOMPRENSIBLE

2 PTS

NINGUNO

1 PTS

3-RESPUESTA MOTORA
MUEVE UNA EXTREMIDAD CON ORDEN VERBAL

6 PTS

LOCALIZA AL CAMBIAR ANTE UN ESTIMULO DOLOROS

5 PTS

RETIRA LA EXTREMIDAD ANTE ESTIMULO DOLOROSO

4 PTS

FLEXION ANORMAL, POSTURA DE DECORTICACION

3 PTS

RESPUESTA EN EXTENSION: DESEREBRACION

2 PTS

LECTURA-

TODO PACIENTE CON GLASGOW DE 8 MENOS ESTA EN COMA; ESCALAS

POR DEBAJO DE 4 SON DE PRONOSTICO MUY SEVERO.
E.-EXTREMIDADES Y FRACTURAS.- En el examen inicial, se detectaran las fracturas
de huesos largos y se proceder a inmovilizarlas con las frulas de la ambulancia, o
con cualquier elemento que sirva de para inmovilizar: tabloncillos, cartn grueso
doblado sobre si mismo u otros.
Existen mtodos de inmovilizacin neumtica, provisional.

Es importante detectar y sospechar la fractura de la pelvis sea, ya que pueden

producir una perdida de sangre oculta y shock, as como lesiones de la uretra
membranosa. Un buen recurso es hacer presin sobre las .
espinas iliacas hacia atrs y las crestas hacia dentro. El sntoma dolor habla de
fractura. La presencia de sangre en el meato uretral es un signo de ruptura de la
uretra posterior (membranosa). El hematoma escrotal es otro signo indirecto.

Hay tambin lesiones de miembros en ocasiones muy complejas, que obligan a

decisiones difciles en ocasiones.

G.Q.- A LOS QUEMADOS Y GRANDES QUEMADOS

Se les evalan por el A, B, C, D, E; se les aliviar el dolor, se le suministrar
oxgeno suplementario se hidratan, de acuerdo al clculo, hasta llegar al Centro
de Referencia. En lneas generales un quemado leve se le suministrar al menos un
litro de volumen en transito, a los quemados. Moderados y grandes quemados, se
les darn dos o ms litros de cristaloides y se trasladarn cuanto antes.
SITUACIONES ESPECIALES.-Fracturas expuestas.- Cubrirlas con apsito estril y aliviar el dolor

-Amputaciones traumticas.-

Se har hemostasia por los mtodos descritos, se le cubrir el mun con apsito
grande estril y se aliviar el dolor; llegando a la meperidina si fuese necesario.
Estas lesiones son en extremo complejas, producen shock hemodinmica y
traumtico; a mas de u serio golpe psicolgico al paciente.
-Evisceracin traumtica.-

.
Se cubrir el intestino con apsito estril el que se humedecer con solucin salina
fisiolgica, nunca trate de reintroducir las vsceras. Aliviar el dolor, con
analgsicos potentes, aunque en ocasiones no son tan dolorosas.
-Masa cerebral expuesta.-Cubrirla con capelina (vendajes) humedecerla con
solucin salina fisiolgica, analgsico si se queja de dolor y traslado.

-Destrozo del macizo mxilo facial.- (la cara contra el parabrisas o rolling)

Garantizar vas areas, por coniostomia, (vide supra), aspirar secreciones; cubrir
el rostro con apsito embebido en suero fisiolgico, aliviar el dolor. Y darle apoyo
emocional al herido y su familia.
-Arma blanca in situ.-

No extraiga el arma blanca en el sitio de la agresin, fuera del hospital, donde ha

sido herido. Esto puede provocar una hemorragia externa o interna incontrolable.
Trasldelo sin tocarlo, vele por la estabilidad hemodinmica y alivie el dolor.
-Prdida de piel de un rea.-

Cubrirla con gasa o apsito humedecido en solucin salina fisiolgica, aliviar el dolor
y trasladar.
-Heridas por arma blanca o por arma de fuego, con hemorragia externa.-

Artificio hemosttico
Se puede utilizar un recurso para la hemostasia, introducir por el orificio una
sonda de baln (Foley), llenando el baln con suero fisiolgico; percatarse de la
capacidad del baln de este artificio.
COLOCACIN DE SONDAS.Se proceder a pasar sondas naso gstrica (Levine). Debe tenerse cuidad en
fracturas de base de crneo, pues al pasar la sonda naso gstrica, puede pasar por
una falsa va (fractura de la lamina cribosa del etmoides) a la cavidad craneana.

Sonda de Levine intracraneal (corte de TAC)

La sonda vesical, se pasar cuando no exista sospecha de la rotura de la uretra
posterior (ver mas adelante)
Se completar el examen fsico con la exploracin rectal y vaginal.
Y nunca intentar pasar una sonda vesical en caso de sangre en el meato de la
uretra masculina, o si al tacto rectal se recoge el signo de prstata flotante.
RECORDAR QUE MANIOBRAS VITALES COMO ASEGURAR VIA AEREA,
RESUCITACION CARDIO PULMONAR, DEBEN INICIARSE EN EL MOMENTO
MISMO EN QUE SE DETECTAN Y NO ESPERAR A QUE HAYA TERMINADO LA
EVALUACIN PRIMARIA.

SUMARIO
-VIAS AEREAS-COLUMNA CERVICAL
-OXIGENO POR CATETER O MASCARA, SIEMPRE
-TOMAR DOS VIAS VENOSAS PERIFERICAS CON TROCAR GRUESO E
INICIAR LA PERFUSION CON CRISTALOIDES
-SELLAR NEUMOTORAX ABIERTO, DESCOMPRIMIR EL TORAX, CUIDAR
CREAR UN HIPERTENSIVO Y ESTABILIZAR EL TORAX INESTABLE, POR
COMPRESION
-HACER HEMOSTASIA COMPRESIVA DE HEMORRAGIA EXTERNA
-ALIVIAR EL DOLOR
-INMOVILIZAR FRACTURAS
EVALUACION SECUNDARIA
UNA VEZ ESTABILIZADO HEMODINAMICAMENTE EL LESIONADO O AL MENOS QUE
SE HAN TOMADO LAS PRIMERAS MEDIDAS SALVADORAS Y MIENTRAS ES
CONDUCIDO AL HOSPITAL, SE PROCEDERA A HACER LA EVALUACION
SECUNDARIA POR EL PERSONAL SOCORRISTA, TRATANDO DE DETECTAR
ELEMENTOS QUE HAYAN SIDO SOSLAYADOS O PASADOS POR ALTO EN LA
EVALUACION PRIMARIA.
Una vez estabilizado el lesionado, se proceder a hacer la evaluacin secundaria,
con un examen clnico ms exhaustivo y meticuloso de la cabeza a los pies,
detectando lesiones no encontradas en la primera evaluacin (por apreciacin). De
nuevo se har un examen fsico, esta vez con ms detenimiento, debe ser
metdico, por el frente y el dorso del lesionado, buscando fallas de la primera
evaluacin y profundizando en la exploracin clnica. Se harn examen vaginal y
rectal. Se decidir el paso de sonda naso gstrica y vesical.
Se reexaminara conciencia y la escala de Glasgow, el cuello, trax y el abdomen,
buscando tipo o hematomas que denoten excoriaciones, equimosis magulladuras,
heridas, quemaduras por friccin. Se observara la movilidad con la respiracin,
tanto del trax como del abdomen y se explorara, percudindose buscando de
nuevo en trax y abdomen signos de timpanismo, como en el neumotrax
hipertensivo, matidez, en el caso de hemoneumotorax.
Es abdomen se debe explorar de forma meticulosa y sistematizada en la secuencia
convencional; es decir: inspeccin auscultacin, percusin y palpacin, los hallazgos
deben escribirse en la historia clnica del lesionado.
-Inspeccin, aqu se buscarn estigmas del trauma, contusiones, equimosis huellas
de vehculos, laceraciones, heridas penetrantes, por su porcin anterior y posterior,
voltearse con cuidado, pensar en las lesiones de columna cervical y dorsal
-Auscultacin, detectarla presencia o ausencia de ruidos hidroaereos (intestinales)
-Percusin, busca dolor sutil de rebote, al igual que cuando se le manda a toser.
Adems de explorar la matidez heptica o su ausencia, en neumoperitoneo, no
olvidar el signo de Jaubert (perdida de la matidez heptica en la lnea medio axilar
con el lesionado acostado sobre el lado izquierdo) y matidez declive en abdomen.
-Palpacin- A la palpacin del abdomen, se detectar defensa antalgica, para
protegerse del dolor o contractura; donde localiza el paciente el dolor y de que
magnitud; si hay herida, de que tipo y producida por que? se decidir si se hace
puncin abdominal o lavado peritoneal (es preferible este ltimo, es de mayor
indice diagnostico, ver tcnica en procedimientos quirrgicos menores).
Se complementa con el examen rectal, buscando la presencia de sangre en heridas
penetrantes el tono del esfnter (lesin medular o de la cola de caballo; tambin la
presencia de esquirlas, perforando en fracturas de pelvis y la prstata flotante).
Adems de el tacto vaginal, buscando tambin fractura o sangramiento,
Se vuelven a evaluar las extremidades, fracturas, inmovilizaciones, se exploraran
los pulsos dstales a las fracturas, su presencia o ausencia, pdios y radiales.
Conllevara tubos y dedos por todos los orificios. La sonda vesical a dems

de descomprimir la vejiga sirve para monitorear el gasto renal (diuresis.) De forma

simultnea la enfermera toma el ciclo vital, si no se tiene acoplado a un monitor
mvil e informar, tomara ciclo vital, de nuevo, si no se tiene acoplado a un
monitoreo movil, e informar la tensin arterial, recordar que tension sistlica por
debajo de 90 mm de mercurio se considerara en shock; y se sospechara un
sangramiento activo; el pulso radial, carotideo o femoral, detectando taquisfigmia.
Ver clasificacin del shock. Caso de estar en shock se definir si existe alguna
hemorragia externa, de no ser asi, se sospechara una hemorragia interna. Recordar
que en ms del 80% del shock en trauma es hipovolemico.
La frecuencia respiratoria, es el otro signo vital (se considerara patolgico por
debajo de 10 por encima de 35 inspiraciones por minuto). Se tomara la
temperatura corporal y se evitara la hipotermia.
Se indican de inicio y simultneamente en la medida que el jefe del equipo va
haciendo la evaluacin y dictando a la auxiliar los hallazgos y se van tomando las
medidas.
RE-EVALUACION DEL LESIONADO.Una vez estabilizado se proceder a hacer la reevaluacin hospitalaria del
lesionado, buscando lesiones que hayan pasado desapercibidas en las
evaluaciones primaria y secundaria pre hospitalaria. Esta a su vez ser considerada
la PRIMERA EVALUACION intrahospitalaria y decidir las prioridades del
tratamiento, en caso de llegar en un grupo de lesionados, efectuara el Triage,
(clasificacin) y priorizar a los heridos de tratamiento mas perentorio. Luego se
harn la EVALUACIN TERCIARIA, estando ya est en sala el paciente y con todos
los complementarios e informes operatorios. Aqu se detectan las llamadas
lesiones perdidas (missing lesions).
LESIONES PERDIDAS
OMISIONES EN LA EVALUACION PRIMARIA
-lesiones del Nervio ptico
-hifema
-luxacin del cristalino
-trauma crneo enceflico
-laceraciones de la parte posterior del cuero cabelludo
-obstruccin inminenente de la va area
-cambio en la va area
-lesiones de columna cervical
-fracturas medio facial exanguinante
-laceraciones del conducto lagrimal
-lesiones del nervio facial
-lesin de columna cervical
-lesin del esfago
-lesin laringea o traqueal
-lesin de la cartida, cerrada o penetrante
-neumotrax a tensin
-herida torcica penetrante
-taponamiento cardaco
-laceracin o ruptura artica
-ruptura heptica y esplnica
-lesiones de vscera hueca y columna lumbar
(Desaceleracin/cinturones de seguridad
-lesin pancretica
-lesin vascular mayor intraabdominal
-lesin renal
-fractura(s) de pelvis
-lesin uretral
-lesin rectal
-lesin vesical

-lesin vaginal
-fracturas de columna
-fracturas con compromiso vascular
-fracturas de pelvis
-fractura de los huesos de la mano y dedos
-incremento de la presin intracraneana
-hematoma subdural y epidural
FASE HOSPITALARIA
CENTRO DE TRAUMA.
EN EL HOSPITAL, DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS-Ser recepcionado por un equipo de trabajo calificado en atencin al
traumatizado.- - Tendr un equipo de guardia, (recepcin), multidisciplinario,
dirigidos por un cirujano general de experiencia y calificado en trauma, con
preparacin en intensivsimo. La organizacin del equipo de trabajo tiene una
extraordinaria importancia, el cirujano jefe comandar todas las acciones e
intercambiar con los distintos especialistas afines que sern reclamadas por el
como jefe del grupo, acorde a la informacin previa por radio o las que va
recogiendo; tales como ortopdico, anestesilogo, intensivista, maxilofacial,
neurocirujano y otros. Se apoyar en una enfermera y una asistente, que tomar
nota de lo que se va recogiendo en la evaluacin del lesionado, volcndolo en la
historia clnica o tarjeta del traumatizado. Guiar el tratamiento hasta que sea
entregado a la especialidad que continuar con el mismo.
Debe estar prevista un rea de entrada para este tipo de pacientes con leyendas
en las paredes que permitan un flujo expedito y se conducir, preferiblemente por
los mismos paramdicos que lo conducen, o en su defecto, por camilleros
preparados al efecto, al rea ya descrita, que tendr previstas camillas, si es
posible radio transparente que permitan estudios radiolgicos. La documentacin
del lesionado ser entregada al grupo de recepcin en la medida que verbalmente
le van comunicando, en caso de ser los mdicos o para-mdicos, los datos mas
importantes del lesionado. .
El rea de recepcin de traumatizados, contar con oxigeno y aspiracin, al menos
en cuatro plazas, adems debe tener iluminacin de haz de luz blanca para
procederes e intervenciones en el sitio y los medios suficientes para trabajar con el
politraumatizado. Debe haber un rea libre entre camillas de al menos 80 a 100
cms.
-Se revisara lo hecho por el personal medico o paramdico que actu en la fase
prehospitalaria y se garantizara la vida del lesionado de nuevo,
-permeabilidad de las vas areas (cuerpos extraos, fracturas maxilares, coma),
aqu se entubar si fuese necesario y se conectar a un ventilador volumtrico.
-ventilacin y su impedimenta, liberndolo de neumotrax traumtico, abierto o
cerrado, hemotrax, estabilidad de la pared torcica. Se colocarn tubos torcicos;
se mantendr acoplado a un ventilador mecnico.
--Se debe mejorar las vas venosas, pasando lneas endovasculares centrales,
profundas, que permitan prefundir grandes volmenes, a la vez que se puede
tomar la Presin Venosa Central (PVC).
Se medir la diereis minuto y horaria.
-manejo de la hipotensin o shock, reponiendo volemia, de inicio con cristaloides,
ya aqu, se utilizarn sangre o coloides (ver tema de shock y reanimacin)
-Control de los sangramientos externos: torniquetes, (aqu se revisar el tiempo de
isquemia del miembro); vendajes compresivos, compresin neumtica u otros.
-Exploracin del grado de conciencia; aplicando de nuevo la escala de Glasgow.
-Revisin y control de la inmovilizacin de las fracturas y decidir el tratamiento
quirrgico de las mismas. En caso de necesitar tratamiento quirrgico por mas de
un especialista se valorar el hacerlo en simultneo, aprobado por el anestesista.
-Se indicaran los complementarios necesarios, de comn acuerdo con los
especialistas involucrados. No movilizando al lesionado fuera del departamento de

emergencia en caso de shock, hasta su estabilizacin hemodinmica y hacerlo

acompaar por personal calificado.
TIENE UN COMENTARIO APARTE LA CIRUGA EMERGENTE
CIRUGIA DE CONTROL DE DAOS, EMERGENTE O DE RESCATE.
ESTA CIRUGIA FORMA PARTE EN OCASIONES DE LA REANIMACION DE LOS
LESIONADOS, AQU ESTA LA TORACOTOMA EMERGENTE, QUE SE HACE EN EL
MISMO DEPARTAMENTO DE URGENCIAS Y DENTRO DE LOS PRIMEROS 15 MINUTOS
DE SU ARRIBO, LA DESCOMPRESION DE HEMATOMAS INTRACRANEALES Y EL
CONTROL DE GRANDES HEMORRAGIAS, DONDE SOLO SE ABORDA EL
CLAMPEAMIENTO DEL VASO Y SE DEJA PARA UN SEGUNDO TIEMPO LA SOLUCION
DE OTRAS LESIONES. LO PRIMERO ES SALVAR AL PACIENTE
EN RADIOLOGIA SE INDICARA
De inicio se harn:

Crneo AP y Lateral
Columna cervical AP y Lateral
En traumas de crneo se indicara una Tomografa Axial Computarizada,
puede hacerse simple o contrastada.
AP de trax
Pelvis sea
Extremidades

La tomografa de 64 cortes, permite hacer estudios endoluminales por composicin

de la computadora

Eco Doppler en caso de lesiones vasculares

Ultrasonido abdominal, que informa la presencia de lquido dentro del
abdomen, sin necesidad de puncin.

La radiografa de la columna cervical lateral forma parte de los estudios

radiolgicos obligados a todo paciente con trauma mltiple y muy especialmente en
los traumatismos cerrados por encima de las clavculas o con alteracin del estado
de conciencia, pese a que entre un 10 al 20% de las lesiones cervicales pueden
pasar inadvertidas con esta vista, sta sigue siendo de gran valor para evidenciar
lesiones graves de la columna cervical.
En ocasiones se precisar una proyeccin transaxial o del nadador para visualizar
la transicin crvico-dorsal. Una proyeccin antero posterior de la columna cervical
puede ser obtenida en los pacientes estables. La correcta valoracin de C1-C2
requiere de una proyeccin AP odontoidea con la boca abierta.
La radiografa de trax AP es tambin un estudio radiolgico bsico obligado en
todo paciente con traumatismos mltiples puede ser realizada en decbito supino, a
pesar de que puede considerarse insuficiente y poco fiable sino se obtiene con una
calidad tcnica, donde deben incluirse los hombros ambos hemidiafragmas as como
partes blandas laterales de ambos hemitorax. Es inters valorar los tejidos blandos
intratoracicos la presencia de fracturas costales en busca de lesiones de la caja
torxico, los pulmones, las vas reas, la pleura, el diafragma y el mediastino en
muchos casos los signos radiolgicos son diagnsticos y determinarn una actitud
teraputica inmediata.
La radiografa de pelvis es el tercer estudio radiolgico bsico obligado en
pacientes con traumas mltiples se realizar a todo paciente con evidencia de
traumatismo en el tronco, especialmente en aquellos con exploracin positiva a la
presin plvica, tacto rectal o vaginal positivos, o hematuria y en cualquier paciente
inconsciente se debe incluir desde las cretas ilacas hasta la tuberosidad del isquion,
proporciona generalmente una buena informacin de la anatoma de la pelvis,
ocasionalmente son precisas otras proyecciones.

Las radiografas simples de abdomen tienen un papel limitado en la valoracin del

traumatismo abdominal cerrado dado que los signos radiolgicos que sugieren
lesin intraabdominal rara vez estn presentes o lo estn tardamente, siendo tiles
para la localizacin de cuerpos extraos metlicos en caso de traumas
toracoabdominales penetrantes, especialmente en aquellos causados por armas de
fuego, as como para confirmar la posicin de las sondas naso gstricas y detectar
la presencia de una dilatacin gstrica aguda.
La radiografa simple de crneo tiene escaso valor en el manejo de los pacientes
con TCE despus de la aparicin de la TAC son de utilidad en la identificacin de
lesiones penetrantes, fracturas con hundimiento y en la localizacin de objetos
metlicos.
Los estudios radiolgicos de las extremidades estn indicados en caso de:
traumatismo cerrado, traumatismo penetrante, deformidad y evidencias de
compromiso vascular o neurolgico, se obtendrn al menos dos proyecciones
perpendiculares generalmente AP y lateral, precisndose en algunos casos
proyecciones oblicuas. En cualquier caso las radiografas deben incluir las
articulaciones superiores e inferir la zona a explorar.
Las regiones anatmicas especficas incluyen: hombros, hmero, escpula,
clavcula, codo, antebrazo, mueca, mano, cadera, fmur, rodilla, pierna, tobillo y
pie.
Entre los estudios con contraste tiene un papel la pielografia intravenosa en los
casos en que se sospecha lesiones renales que requieran ciruga urgente, la tcnica
de un solo disparo a los 5 o 10 minutos de la inyeccin rpida de un bolo de
contraste intravenoso puede ser recomendada.
La uretrografia retrograda se debe realizar en todo paciente que se sospeche la
presencia de una lesin uretral:
1.
2.
3.
4.

Sospecha
Presencia
Presencia
Presencia

o evidencia de fractura plvica y clnica urinaria.

de sangre en el meato uretral.
de hematoma perineal, escrotal o peniano.
de una prstata alta o flotante en el tacto rectal.

Esta se debe realizar antes de insertar una sonda vesical, suelen practicarse en el
mismo acto. Se introduce una sonda Foley del nmero 14 o 16 a dos o tres
centmetros del meato uretral, hinchndose el globo con 1 a 2 centmetros para que
quede anclada, inyectndose a continuacin contraste hidrosoluble obtenindose
entonces las radiografas en posicin oblicua, si la uretra est intacta puede
avanzarse la sonda hasta la vejiga para obtener una cistogrfia esttica.
La extravasacin de material de contraste fuera de la uretra indica rotura de sta
siendo preciso realizar una cistotoma.
La cistogrfia esttica es el nico mtodo fiable para identificar desgarros
vesicales, se debe realizar en todo paciente con sospecha de lesin vesical
manifestada por dolor hipogstrico, incapacidad para orinar y sntomas y signos de
shock asociados con frecuencia a fracturas plvicas y hematuria macroscpica.
La necesidad de angiografa viene dada ante todo por la violencia del traumatismo
y la necesidad de deteccin precoz de sangrado arterial o ausencia de pulsos en
una extremidad.
La Ecografa Abomino-plvica es una tcnica ampliamente usada en Europa, Japn
en la cual nosotros tenemos experiencias, til para la deteccin de lquido libre
intraabdominal y lesiones de vsceras macizas en los pacientes con traumatismo
abdominal cerrado. Sus limitaciones con relacin a la TAC abdominal estn en la
demostracin de lesiones de viseras huecos y mesenterio, no obstante puede ser de
gran ayuda en la valoracin de pacientes con traumatismo abdominal cerrado ya
que es una tcnica disponible a la cabecera del paciente incruenta y barata. Dentro
de los inconvenientes est la necesidad de un Ecografista experto y la limitacin del
estudio en pacientes obesos y por la presencia de gas.
La Ecografa transesofgica y transtorcica cada vez estn siendo ms usadas en

la valoracin post reanimacin de los pacientes con traumatismos torcicos

cerrados con buena hemodinmica. Puede ser til para diferenciar los pacientes con
taponamiento cardiaco o contusin miocrdica pueden ser de gran ayuda para la
valoracin de pacientes con disfuncin cardiaca o arritmias al poder visualizar la
movilidad de la pared ventricular as como el estado de las vlvulas.
La ecografa transeofgica est siendo muy usada para la valoracin de la aorta en
los traumatismos torcicos cerrados, siendo un mtodo rpido, seguro y fiable.
La TAC es la tcnica de eleccin en el diagnstico de lesiones asociadas al
traumatismo crneo enceflico tiene una alta sensibilidad y especificad para
detectar tanto lesiones seas como intracraneanas, delimitando su tamao y
localizacin precisa. Es de gran utilidad para la identificacin de lesiones que
precisan atencin quirrgica inmediata. Todos los pacientes con riesgos moderados
y severos precisan de este estudio en las salas de emergencias.
La TAC es un mtodo excelente para delimitar la existencia de determinadas
lesiones de la columna vertebral, orientada por los hallazgos de la radiografa
simple, puede ser til en algunos casos de traumatismo torcico para evidenciar
lesiones no visibles en los estudios radiolgicos simples los que pueden mostrar
signos indirectos siendo, ms sensibles para detectar la presencia de contusiones
pulmonares y tiene utilidad para determinar la rotura artica.
La TAC de pelvis permite una reconstruccin tridimensional del anillo plvico y por
tanto muy til en la delimitacin de la existencia de fragmentos seos
especialmente del acetbulo y para demostrar la presencia de hematomas
retroperitoneales.
La Tomografa abdominal esta siendo usada de forma creciente en la valoracin de
los pacientes con traumatismo abdominal cerrado por su alta sensibilidad para
detectar sangre intraperitoneal, su alta especficidad para diagnsticas lesiones de
vsceras macizas y su capacidad para evaluar el retroperitoneo y los huesos, lo que
resulta en una menor incidencia de laparotomas innecesarias. Ha demostrado ser
til en el diagnstico de lesiones de vsceras huecas y del mesenterio cuando se
realiza usando contraste oral e intravenoso.
La interpretacin de todos los complementarios indicados segn los hallazgos
del interrogatorio y el examen fsico con el objetivo de evidenciar lesiones que
requieran de manejo inmediato, es responsabilidad del equipo de atencin.
En esta etapa se precisa de la consulta de especialistas sobre todo de cirujanos,
neurocirujanos y de todos los que se consideren necesarios para brindar cuidados
definitivos, en un considerable nmero de casos se requerir de una intervencin
quirrgica urgente, seguida de la admisin en las unidades de cuidados
progresivos, secciones que tienen que estar listas para recibir estos lesionados.
La organizacin del equipo de trabajo tiene un importante papel en el liderazgo del
paciente politraumatizado grave, pues ser su responsabilidad el manejo dentro del
servicio de urgencia hasta que sea entregado al especialista correspondiente.
SEMINARIO INTEGRADOR
TITULO: Pacientes politraumatizados. Recepcin. Evaluacin y
Tratamiento
Objetivos:
1. Identificar la secuencia correcta de las emergencias en el paciente
politraumatizado.
2. Realizar la evaluacin primaria y secundaria del paciente.

3. Diagnosticar las lesiones que puedan ser letales en la evaluacin primaria y

estudio de las lesiones que aparecen en la evaluacin secundaria mediante
los exmenes fsicos y complementarios.
Sumario:
Paciente politraumatizado: Recepcin, evaluacin, tratamiento a las lesiones letales
e investigaciones.
Desarrollo.
A continuacin mostraremos ejemplos de situaciones clnicas, similares a las que
pudieras enfrentar en tu prctica mdica que sern discutidas en grupo y
evaluadas por tu profesor del policlnico.
1 - Se recepciona en el cuerpo de guardia del policlnico, un hombre joven que 20
minutos antes recibi una herida en la regin lateral derecha del trax a la altura
del pezn, de unos 3 cm. de longitud por la cual sale sangre y aire con los
movimientos respiratorios, el paciente refiere que le dieron una herida en una ria,
con una frecuencia respiratoria de 26 por minuto.
-Cual es su impresin diagnostica en este caso.
-Cual es la conducta inicial en el cuerpo de guardia ante esta impresin diagnostica.
-Que otra medida de inmediato debe tomarse y porque.
-Diga las otras medidas que se deben tomar en el cuerpo de guardia.
-Diga cual es la conducta que usted seguir despus de estabilizar al paciente y
resolver las situaciones que pueden poner en peligro su vida y porque lo hace.
2 Un paciente es trado al cuerpo de guardia del policlnico despus que se
impacto contra el volante del vehculo, se recibe con signos de dificultad para
hablar, se queja de dolor en el trax, a la auscultacin hay disminucin del
murmullo vesicular, la frecuencia respiratoria de 30 por minuto, crepitacin costal.
- Que te impresiona tenga el paciente ante esta situacin.
-Conducta inicial en el cuerpo de guardia.
-Otras medidas que deben realizarse en el cuerpo de guardia.
-Despus de estabilizar al paciente que conducta es la definitiva que usted seguira
y porque.
3 Llega al cuerpo de guardia del policlnico un joven que sufri un accidente en
una motocicleta llevando colocado correctamente su casco de proteccin , se recibe
consciente y alerta , su piel esta plida y fra y tiene sed , polipneico , frecuencia
cardiaca 130 por minuto ,TA 80- 40 , ruidos respiratorios normales en ambos
hemotrax.
- Impresin diagnostica.
- Conducta en el cuerpo de guardia.
-Que medidas usted aplica para garantizar la vida del paciente.
-Conducta definitiva que usted debe despus de tener estabilizado al paciente y
porque.