CASO CLINICO

Paciente de 82 aos. Acude a Urgencias por disnea a pequeos esfuerzos y tos con expectoracin.
Fue dado de alta el pasado mes de Marzo de 2005 de la planta de neumologa del Hospital dos de
mayo. Tiene tratamiento de oxigenoterapia domiciliaria y se encuentra a la espera de ingresar en un
centro de convalecencia.
Ingresa consciente y orientado y slo. El mismo ha venido por sus medios. Manifiesta que no puede
dormir bien por la tos persistente, refiere ansiedad por la disnea, por temor a ahogarse y morir.
A la exploracin presenta disnea a pequeos esfuerzos, con tonos cardacos rtmicos. Roncus
dispersos en ambos campos pulmonares y sibilantes inspira torios. Presenta abdomen con
eventracin y dolor en el hipocondrio derecho a la palpacin.

Hematocrito de 31,7%
Hemoglobina 10,3 gr/l
Linfocitos 16,9 % ( 20 45 % )
Sat. O2 basal a 84%.
TA 123/ 65 mmHg.
FC 67 latidos/minuto
T 36,6 C

ANTECEDENTES PATOLGICOS:

infarto agudo al miocardio

epoc severo. ir hipercpnica. oxigenoterapia domiciliaria.

Patrones alterados:
II. Patrn nutricional / metablico:
Dieta habitual: control de hidratos de carbono y sin sal, textura de fcil masticacin, porque le faltan algunas
piezas dentales.
III. Patrn de eliminacin:
Hbitos urinarios:
El paciente manifiesta que No usa paal, pero debido a su limitacin al esfuerzo fsico utiliza una botella
para orinar.

IV. Patrn actividad / ejercicio:

Actividades de la vida diaria / movilidad:
Presenta disnea a pequeos esfuerzos, con tonos cardacos rtmicos. Roncus dispersos en ambos campos
pulmonares y sibilantes inspiratorios. EPOC severo, infarto agudo al miocardio. Exfumador. Oxigenoterapia
domiciliaria. TA 123/ 65 mmHg. FC 67 latidos/minuto
El paciente es muy dependiente a su ingreso, manifestando gran necesidad para las AVDB. Puede
deambular, pero cualquier movimiento le fatiga en extremo.
V.- Patrn reposo / sueo.
Refiere no dormir bien por la tos persistente.
VI. Patrn cognitivo/ perceptivo:
Dolor:
Manifiesta dolor Localizado en el trax. Suele aparecer con la actividad, para disminuirlo
permanece en reposo y toma analgesia, estas medidas le son efectivas disminuyndole el dolor.
VII.- patrn auto imagen/ auto concepto.
Refiere ansiedad por la disnea, por temor a ahogarse y morir.

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TAMAULIPAS

FACULTAD DE ENFERMERIA VICTORIA.
RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO
NOMBRE DE LA ALUMNA: Garca Ziga Arely Elizabeth
DATOS SIGNIFICATIVOS POR
PATRONES
Paciente de 82 aos. Acude a
Urgencias por disnea a
pequeos esfuerzos y tos con
expectoracin, presenta disnea
a pequeos esfuerzos.
II.
Patrn
metablico:

nutricional

ANALISIS Y AGRUPACION
DE DATOS

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
RESPUESTAS HUMANAS

Sibilancias.
Secreciones
Pulmonares.
Roncus.
Exfumador.

Limpieza ineficaz de la vas

areas r/c enfermedad
obstructiva crnica m/p
secreciones pulmonares,
Sibilancias, roncus.

Dieta habitual: control de

hidratos de carbono y sin sal,
textura de
fcil masticacin,
porque le faltan algunas piezas
dentales.
III. Patrn de eliminacin:
Hbitos urinarios:
El paciente manifiesta que No
usa paal pero Debido a su
limitacin al esfuerzo fsico
utiliza una botella para orinar.

Oxigenoterapia.
fatiga.
Disnea.

dolor
incapacidad para la
actividad.
Irritabilidad.

intolerancia a la actividad r/c

desequilibrio entre aportes y
demanda de oxgeno m/p
disnea de esfuerzo e informes
verbales

PROBLEMAS
INTERDEPENDIENTES
RESPUESTAS
FISIOPATOLOGICAS

DATOS SIGNIFICATIVOS POR

PATRONES

ANALISIS Y AGRUPACION
DE DATOS

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA RESPUESTAS
HUMANAS

Ansiedad.
Temor.
Muerte.
Insomnio.

Ansiedad r/c amenaza de

muerte m/p insomnio y
temor.

Disnea
Tos
Secreciones bronquiales

PROBLEMAS
INTERDEPENDIENTES
RESPUESTAS
FISIOPATOLOGICAS

IV. Patrn actividad / ejercicio:

Actividades de la vida diaria /
movilidad:
Presenta disnea a pequeos
esfuerzos, con tonos cardacos
rtmicos. Roncus dispersos en
ambos campos pulmonares y
sibilantes inspiratorios. Exfumador.
Oxigenoterapia domiciliaria. TA
123/
65
mmHg.
FC
67
latidos/minuto
Puede deambular, pero cualquier
movimiento le fatiga en extremo.
V.- Patrn reposo / sueo.
Refiere no dormir bien por la tos
persistente.
VI. Patrn cognitivo/ perceptivo:
Dolor:
Manifiesta dolor Localizado en el
trax. Suele aparecer con la
actividad,
para
disminuirlo
permanece en reposo y toma
analgesia, estas medidas le son
efectivas disminuyndole el dolor,
irritable.
VII.- patrn auto imagen/ auto
concepto.
Refiere ansiedad por la disnea, por
temor a ahogarse y morir.

Epoc
Exfumador.
Oxigenoterapia
domiciliaria.
TA 123/ 65 mmHg.
FC 67 latidos/minuto

EPOC secundario a
tabaquismo m/p , disea, tos
y expectoraciones.

Riesgo de infarto agudo al

miocardio. Secundario a
EPOC.

DIAGNOSTICO
S DE
ENFERMERIA

OBJETIVOS

PLAN DE ACCION
INTERVENCIONES
INDEPENDIENTES INTERDEPEN
DIENTES

1.- explicar las

El paciente
actividades y los
intolerancia
a
evolucionar PLAN
factores
que
DIAGNOSTICO
OBJETIVOS
DE ACCION
INTERVENCIONES
S DE
la actividad
r/c a hasta
aumentan la
INDEPENDIENTES
INTERDEPENDI
ENFERMERIA
desequilibrio
alcanzar
demanda de
ENTES
entre aportes y tolerar un
oxigeno.
demanda de
grado de
a.-tabaquismo.
1.-proporcionar
un
oxgeno m/p
actividad
b.-Temperaturas.
ambiente
silencioso
disnea de
moderada. yextremas.
tranquilo cuando
Ansiedad
r/c
El
paciente
el
paciente presente
esfuerzo e
c.-Estrs.
amenaza
expresara
disnea.
informesde
muerte
m/p
verbalmente
verbales
2.-aumentar
insomnio y
su bienestar
2.no dejar al la
gradualmente
temor.
psicolgico y paciente
solo
actividad
cotidiana
fisiolgico.
durante los
del paciente a
periodos de disnea
medida que mejore
aguda.
la tolerancia.
3.-no discutir sobre
3.-mantener la
medidas
oxigenoterapia
preventivas
durante
adicional
en
los
episodios
agudos.
funcin de las

necesidades.

4.- ensear tcnicas

de relajacin
mediante cintas o
imgenes didcticas
durante los
episodios que no
son del tipo agudo.

FUNDAMENTACION

1.-El tabaquismo.
Temperaturas
extremas,
Estrs
causan
FUNDAMENTACION
vasoconstriccin, lo
que aumenta la
carga de trabajo
cardiaco
y las de los
1.la reduccin
necesidades
de
estmulos
externos
oxigeno.la relajacin.
favorece
2.-el
paciente
necesita
2.-una
disnea
sentir
la
seguridad
de
moderada y
que
reciba con
ayuda si lo
continua
necesita.
ejercicios

supervisados
mejora la potencia
de los msculos
auxiliares
y la pueden
3.-estas
medidas
funcincuando
respiratoria
ensear
el
paciente presenta una
3.-el oxigeno
disnea
menos intensa.

adicional aumenta
la concentracin de
4.-se
ha demostrado
oxigeno
circulanteque
y
las
tcnicas
de
mejora la tolerancia
relajacin
reduce
la
frente ala
actividad.
ansiedad, la disnea, y la
obstruccin de las vas
areas.

EVALUACION

El paciente no
ha logrado
EVALUACION
tolerar
nicamente la
actividad de
deambular
El paciente ha
logrado relajarse,
expresando el
mismo su buen
estado;
psicolgico
emocional y
fsico.

problema
interdependi
ente.

objeticos

plan de accion intervenciones

independientes

1. tcnica
del drenaje
postural

4.INHALADORE
mantener
EPOC
S
secundari permeables
ANTIASMTI
vias
o
a las
2. tcnica de la COS:
tabaquism aereas .
respiracin
BRONCODILA
o m/p ,
diafragmatica
TADORES.

disea, tos
y
expectorac
iones.

3.-profilaxiz:

fundamentacion

evaluacion

interdependientes

5
oxigenoterapia
el ambulatoria.

-Abandonar
hbito del tabaco
- Evitar la polucin
atmosfrica.
-Curar
prontamente
las
bronquitis agudas.
-Evitar la obesidad
-Practicar ejercicio
fsico prudente.

1.-ayuda a expulsar las secreciones

pulmonares
pretende hacer fluidas las
secreciones
espesas
aumenta la produccin de
moco
disminuye la dificultad de
expulsar el moco
2.-disminuye
la
dsnea
ayuda a aumentar la capacidad
respiratoria
mejora la ventilacin de las
bases
pulmonares
reduce el esfuerzo del enfermo
para respirar.
3- Est conformada por todas
aquellas acciones de salud que
tienen como objetivo prevenir la
aparicin de una enfermedad o
estado "anormal" en el organismo.
4.- sustancia que relaja las
contracciones del msculo liso de
los bronquolos favoreciendo la
ventilacin pulmonar
5.- uso teraputico del oxgeno
siendo parte fundamental de la
terapia respiratoria. La finalidad de
la oxigenoterapia es aumentar el
aporte de oxgeno a los tejidos
utilizando al mximo la capacidad
de transporte de la sangre arterial

6
tomar
muestra
de 6.- el cultivo del esputo y la

Se a logrado
que las vas
areas esten
permeables y
sin obtruccion

sensibilidad determinan si la
para infeccin contribuye a producir
y los sntomas manifestados.

esputo
cultivo
determinar la
sensibilidad.

DIAGNOSTICOS
DE ENFERMERIA

OBJETICOS

PLAN DE ACCION INTERVENCIONES

INDEPENDIENTES

INTERDEPENDIEN
TES

FUNDAMENTACION

EVALUACION

problema
interdependie
nte.

Objetivos

plan
de accin
intervenciones
1.- informar
le al
paciente sobre elinterdependientes
independientes
metodo apropiado
Limpieza
para controlar la
1. El
tos.
ineficaz de la
paciente 1. controlar tensin
vas areas r/c
mantendrarterial 2.-respirary
enfermedad
limpias lasfrecuencia
profunda y
obstructiva
riesgo
de disminuir
el cardiacalentamente,
una vez al
vas areas
infarto
agudo
crnica
m/priesgo de un da mantenindose lo
al secreciones
miocardio. infarto agudo
mas incorporado
secundario
al
2.- dieta posible.
hipo
pulmonares,
epoc
sdica
5.Sibilancias,
Electrocardiocgram
roncus.
3.- controlar
a, rayos x.
balance de lquidos
y presencia
-3.-realzardela
edemas. respiracin
diafragmtica.
4. favorecer
el
reposo
4.- contener la
respiracin de 4 a 5
segundos y luego
espirar lentamente
lo mximo posible
por la boca. La
parte inferior de la
caja torcica y el
abdomen debern
comprimirse.

fundamentacion
evaluacin
1.- la tos
descontrolada
produce cansancio
y resulta ineficaz lo
El paciente ha
1.-A nivelque
cardaco
produce
causa
logrado tener
un aumento de la frecuencia,
frustracin.
limpias las vas
aumento de la TA por vaso Se
2.- en ely paciente
en unha
90 %
constriccin
poliglobuliasareas
logrado
completamente
al aumentar la viscosidad
mantener
incorporado, los
sangunea.
estable
al
rganos
paciente,
abdominales
2-3.- la ingesta
de sodio en
controlando
aparecen
desviados
exceso puede activar un
su presin
conde
relacin
a los
numero
mecanismos
arterial
y
pulmones,
lo que
presores
y causar
frecuencia
permite
mayor
retencin
de una
agua.
cardiaca
expansin.
para
4.- la frecuencia cardiaca que
3.-laen
respiracin
poseemos
el momento de disminuir el
de
menos diafragmtica
actividad fsica, es riesgo
infarto.
decir,
en reposo.
Por lo
reduce
la frecuencia
tanto, para
calcular
tu
respiratoria e FCR ,
nos tomaremos
incrementaella pulso
nada ms
despertar por la
ventilacin
maana cada da durante
pulmonar.
una semana y hacer la
media.
5.- El electrocardiograma es
4.-El aumento
el registro
grafico del
de las
volumen
de
aire
en
variaciones de potencial
los
pulmones
elctrico de la actividad del
corazn (fibras
miocrdicas),
favorece
la
en unexpulsin
tiempo determinado.
de las
Estas variaciones
se captan
secreciones.
con los electrodos a nivel de
la superficie de la piel,y a
travs de los conductores
llega al electrocardigrafo
que mide las potenciales de
accin del corazn y lo
registra.