Petunjuk Pengisian

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Uraian
Pengisian data untuk loader dilakukan pada "sheet" A1, A2, B1, B2, C1, C2,
D1, D2.
Tidak diperbolehkan merubah nama sheet yang ada
Pengisian dimohon mengikuti contoh yang diberikan
Dimohon tidak mengubah format cell
Penulisan menggunakan huruf besar
Dimohon tidak menggunakan karakter khusus seperti tanda kutip satu ('),
kutip dua ("), dolar ($)
Petunjuk pengisian ada pada "comment" di tiap nama kolom
Pengisian data dimulai pada nomor urut 1, atau baris ke-11
Dimohon untuk menghapus baris setelah baris terakhir data untuk
menghindari kesalahan tulis

10

Disarankan setelah selesai melakukan pengisian data, lakukan "copy" format

painter dari baris contoh

11

Pengisian pada sheet FORMULIR DAFTAR HARTA MANUAL dilakukan setelah

selesai mengisi sheet A1,B1,C1,D1,A2,B2,C2,D2, dengan cara copy-paste
data dari sheet tersebut (A1,B1,C1,D1,A2,B2,C2, D2) ke sheet FORMULIR
DAFTAR HARTA MANUAL.

etunjuk Pengisian
Keterangan
Sheet FORMULIR SPH MANUAL dan FORMULIR DAFTAR HARTA MANUAL tidak dibaca
oleh loader
menambah sheet diperbolehkan
contoh data ada di setian "sheet"

Silahkan menghapus data contoh pada tiap-tiap "sheet"

FORMULIR

SURAT PERNYATAAN HARTA UNTUK PE

PERNYATAAN :

A. IDENTITAS

PERHATIAN :

PERTAMA

KEDUA

SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN

ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

NPW P

NAMA WAJIB PAJAK

N I K / S I U P / AKTA PENDIRIAN

NOMOR PASPOR

ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI INDONESIA

ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI LUAR NEGERI

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS

NO. TELEPON/FAKSIMILI

NO. HP

EMAIL

UMKM

PEMBUKUAN

MENGGUNAKAN KONSULTAN PAJAK

NAMA KONSULTAN PAJAK

YA

TIDAK

TIDAK

YA,

DIAUDIT

YA

TIDAK DI

TIDAK

D. DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN

B. SPT

C. HARTA BERSIH YANG BELUM TAHUNAN

PERNAH DILAPORKAN DALAM
SPT

URAIAN
1

NILAI HARTA BERSIH DALAM SPT PPh TERAKHIR

[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf A : Total A ]

NILAI HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI

[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf B : Total B ]

NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf C : Total C ]

NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (TIDAK REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf D : Total D ]

DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN (DPUT)

8.

a.

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM

b.

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (4)

DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN SEBELUMNYA

a.

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM

b.

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI

DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN INI

a.

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM

b.

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5b - 6b)

PENGHITUNGAN UANG TEBUSAN (TARIF BERDASARKAN PERIODE PELAPORAN PENGAMPUNAN)

E. UANG TEBUSAN

a.

UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN
(Tarif* x 7a)

b.

UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
(Tarif* x 7b)

c.

JUMLAH UANG TEBUSAN (8a + 8b)

YANG MASIH HARUS DIBAYAR

TANGGAL PEMBAYARAN

UANG TEBUSAN
YANG LEBIH DIBAYAR
UANG TEBUSAN YANG LEBIH DIBAYAR MOHON :

DIKEMBALIKAN

DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG

BUKTI PEMBAYARAN UANG TEBUSAN
BUKTI PELUNASAN TUNGGAKAN PAJAK

BUKTI PEMBAYARAN PAJAK YANG BELUM/TIDAK DIBAYARKAN DALAM HAL WAJIB PAJAK DILAKUKAN PEMERIKSAA

F. LAMPIRAN

FOTOKOPI SPT PPH TERAKHIR

SURAT PERNYATAAN MENGENAI BESARAN PEREDARAN USAHA (UMKM)

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA YANG BERADA DAN/ATAU DITEMPATKAN DI DALAM NEGERI KE L
SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM

SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN PERMOHONAN (SESUAI PASAL 8 AYAT (3) HURUF F UNDANG-UNDANG TENTAN
SURAT KUASA KHUSUS
SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA
SURAT PENGAKUAN NOMINEE
DOKUMEN LAIN
G. PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa apa yang telah saya ungkapkan dalam Surat Pernyataan ini beserta lampiran-lampirannya adalah benar.
WAJIB PAJAK

PEMIMPIN TERTINGGI

NAMA LENGKAP
WAJIB PAJAK/PEMIMPIN TERTINGGI/KUASA
NPWP

:
:

KUASA

TANGGAL :

TA UNTUK PENGAMPUNAN PAJAK

KETIGA

BERI TANDA

TIDAK
YA,

DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

KLU
PERIODE

TIDAK DIAUDIT
TIDAK

NILAI (Rp)
1

SI)

IALIHKAN KE DALAM NEGERI (2 + 3)

IALIHKAN KE DALAM NEGERI

5a
5b

6a
6b

IALIHKAN KE DALAM NEGERI (5a - 6a)

7a

- 6b)

7b

RI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI

EGERI

8a
8b
8c

DIPERHITUNGKAN DENGAN KEWAJIBAN PAJAK LAINNYA

KUKAN PEMERIKSAAN BUKTI PERMULAAN ATAU PENYIDIKAN

DALAM NEGERI KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

ALIHKAN KE DALAM NEGERI

NG-UNDANG TENTANG PENGAMPUNAN PAJAK)

ERNYATAAN

rannya adalah benar.

TANDA TANGAN - CAP PERUSAHAAN

meterai Rp6.000

DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG

NAMA WP:
NPWP :
A. HARTA BERSIH YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
A.1. NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO

KODE HARTA

(1)

(2)

NAMA HARTA

TAHUN PEROLEHAN

(3)

(4)

KODE UTANG

(1)

(15)

JENIS UTANG

INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA

LOKASI HARTA
NEGARA

ALAMAT

(6)

(7)

(5)

ATAS NAMA

NPWP

JENIS DOKUMEN

NOMOR DOKUMEN

JUMLAH/
KUANTITAS

SATUAN

KETERANGAN

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(26)

SUBTOTAL (A.1)
A.2. NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO

NILAI YANG DILAPORKAN DALAM

SPT PPh TERAKHIR
(RUPIAH)

TAHUN PEMINJAMAN

(16)

(17)

NILAI YANG DILAPORKAN DALAM

SPT PPh TERAKHIR
(RUPIAH)

INFORMASI UTANG
LOKASI PEMBERI UTANG
NEGARA

ALAMAT

(18)

(19)

(5.A)

NAMA PEMBERI
UTANG

NPWP

DOKUMEN
PENDUKUNG

TERKAIT PEROLEHAN
HARTA

BENTUK AGUNAN
YANG DIBERIKAN

KETERANGAN

(20)

(21)

(22)

(23)

(24)

(25)

ATAS NAMA

NPWP

JENIS DOKUMEN

NOMOR DOKUMEN

(8)

(9)

(10)

(11)

(27)
(28)

SUBTOTAL (A.2)

TOTAL A = SUBTOTAL (A.1 - A.2)

B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO

KODE HARTA

(1)

(2)

NAMA HARTA
(3)

TAHUN PEROLEHAN
(4)

SUBTOTAL (B.1)
B.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

NO

KODE UTANG

(1)

(15)

JENIS UTANG

(16)

TAHUN PEMINJAMAN

(17)

SUBTOTAL (B.2)

TOTAL B = SUBTOTAL (B.1) - SUBTOTAL (B.2)

NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR

(RUPIAH)
(5.B)

INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA

NEGARA
(6)

LOKASI HARTA
ALAMAT
(7)

JUMLAH/
KUANTITAS
(12)

SATUAN

KETERANGAN

(13)

(14)

(29)

NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN

SEBAGAI PENGURANG
(Max 75% dari nilai nominal/nilai wajar
masing-masing perolehan harta untuk WP
Badan atau Max 50% dari nilai nominal/nilai
wajar masing-masing perolehan harta untuk
WP Orang Pribadi)
(5.C)

(30)
(31)

INFORMASI UTANG
LOKASI PEMBERI UTANG

NEGARA

ALAMAT

NAMA PEMBERI
UTANG

NPWP

DOKUMEN
PENDUKUNG

TERKAIT PEROLEHAN
HARTA

BENTUK AGUNAN
YANG DIBERIKAN

KETERANGAN

(18)

(19)

(20)

(21)

(22)

(23)

(24)

(25)

DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG

NAMA WP:
NPWP :
C. HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO

KODE HARTA

(1)

(2)

NAMA HARTA
(3)

TAHUN PEROLEHAN
(4)

SUBTOTAL (C.1)
C.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR

(RUPIAH)
(5.B)

INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA

NEGARA
(6)

LOKASI HARTA
ALAMAT
(7)

ATAS NAMA

NPWP

JENIS DOKUMEN

NOMOR DOKUMEN

(8)

(9)

(10)

(11)

JUMLAH/
KUANTITAS
(12)

SATUAN

KETERANGAN

(13)

(14)

(32)
INFORMASI UTANG

NO

KODE UTANG

(1)

(15)

JENIS UTANG

(16)

TAHUN PEMINJAMAN

(17)

NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN

SEBAGAI PENGURANG
(Max 75% dari nilai nominal/nilai wajar
masing-masing perolehan harta untuk WP
Badan atau Max 50% dari nilai nominal/nilai
wajar masing-masing perolehan harta untuk
WP Orang Pribadi)
(5.C)

LOKASI PEMBERI UTANG

NEGARA

ALAMAT

NAMA PEMBERI
UTANG

NPWP

DOKUMEN
PENDUKUNG

TERKAIT PEROLEHAN
HARTA

BENTUK AGUNAN
YANG DIBERIKAN

KETERANGAN

(18)

(19)

(20)

(21)

(22)

(23)

(24)

(25)

(33)

SUBTOTAL (C.2)

TOTAL C = SUBTOTAL (C.1) - SUBTOTAL (C.2)

(34)

D. HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO

KODE HARTA

NAMA HARTA

TAHUN PEROLEHAN

NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR

(RUPIAH)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5.B)

SUBTOTAL (D.1)
D.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

NO

KODE UTANG

JENIS UTANG

TAHUN PEMINJAMAN

(1)

(15)

(16)

(17)

(5.C)

(36)

TOTAL D = SUBTOTAL (D.1) - SUBTOTAL (D.2)

LOKASI HARTA
ALAMAT
(7)

INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA

ATAS NAMA

NPWP

JENIS DOKUMEN

NOMOR DOKUMEN

(8)

(9)

(10)

(11)

JUMLAH/
KUANTITAS
(12)

SATUAN

KETERANGAN

(13)

(14)

(35)

NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN

SEBAGAI PENGURANG
(Max 75% dari nilai nominal/nilai wajar
masing-masing perolehan harta untuk WP
Badan atau Max 50% dari nilai nominal/nilai
wajar masing-masing perolehan harta untuk
WP Orang Pribadi)

SUBTOTAL (D.2)

NEGARA
(6)

(37)

E. NILAI HARTA BERSIH

TOTAL

NILAI HARTA/NILAI HARTA BERSIH

E.1. TOTAL HARTA = SUBTOTAL (A.1) + SUBTOTAL (B.1) + SUBTOTAL (C.1) + SUBTOTAL (D.1)

(38)

INFORMASI UTANG

LOKASI PEMBERI UTANG

NEGARA

ALAMAT

NAMA PEMBERI
UTANG

NPWP

DOKUMEN
PENDUKUNG

TERKAIT PEROLEHAN
HARTA

BENTUK AGUNAN
YANG DIBERIKAN

KETERANGAN

(18)

(19)

(20)

(21)

(22)

(23)

(24)

(25)

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK

NAMA WP:
NPWP :
A. HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
A.1. NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO

KODE HARTA

NAMA HARTA

TAHUN PEROLEHAN

NILAI YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh

TERAKHIR
(RUPIAH)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

1
2
3
4
5

043
049
052
054
055

MOBIL
ALAT TRANSPORTASI LAINNYA
BATU MULIA (INTAN, BERLIAN, BATU
KAPAL PESIAR, PESAWAT TERBANG,
PERALATAN ELEKTRONIK, FURNITUR

2010
2011
2012
2013
2011

2,700,000,000
280,000,000
300,000,000
400,000,000
47,500,002

INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA

LOKASI HARTA

IDN
IDN
IDN
IDN
IDN

ATAS NAMA

NPWP

JENIS DOKUMEN

NOMOR DOKUMEN

JUMLAH/
KUANTITAS

SATUAN

KETERANGAN

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

0153143
ASFASF

1
1
1
1
1

NEGARA

ALAMAT

(6)

(7)

(8)

JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA

SOEKARNO HATTA
SOEKARNO HATTA1
SOEKARNO HATTA2
SOEKARNO HATTA3
SOEKARNO HATTA4

075634267092000
BPKB
075634267092000 AKTA PEMBELIAN
075634267092000 AKTA PEMBELIAN
075634267092000
BPKB KAPAL
075634267092000 AKTA PEMBELIAN

2121JGHJ
FGH2121

UNIT
BARIS CONTOH SILAHKAN
Dalam
UNIT sintaksis, keterangan (bahasa Inggris:
BARIS CONTOH
adjun
SILAHKAN
UNIT
BARIS CONTOH SILAHKAN
Dalam
UNIT sintaksis, keterangan (bahasa Inggris:
BARIS CONTOH
adjun
SILAHKAN
UNIT
BARIS CONTOH SILAHKAN

DIHAPUS
DIHAPUS
DIHAPUS
DIHAPUS
DIHAPUS

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK

NAMA WP:
NPWP :
A. HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
A.2. NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NO

(1)
1
2
3
4
5

KODE
UTANG

(15)
101
101
101
101
101

JENIS UTANG

(16)
HUTANG BANK/LEMBAGA
KEUANGAN BUKAN BANK (KPR,
LEASING KENDARAAN BERMOTOR,
HUTANG
BANK/LEMBAGA KEUANGAN
DAN SEJENISNYA)
HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN
HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN
HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN

TAHUN PEMINJAMAN

NILAI YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh

TERAKHIR
(RUPIAH)

LOKASI PEMBERI UTANG

NEGARA

ALAMAT

(17)

(5.A)

(18)

(19)

2010
2011
2012
2013
2014

270,000,000
340,031,310
4,446,130,000
400,005,000
270,000,000

IDN
IDN
IDN
IDN
IDN

JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA

NAMA PEMBERI
UTANG

NPWP

DOKUMEN PENDUKUNG

TERKAIT PEROLEHAN
HARTA

BENTUK AGUNAN YANG

DIBERIKAN

KETERANGAN

(20)

(21)

(22)

(23)

(24)

(25)

SOEKARNO
SOEKARNO
SOEKARNO
SOEKARNO
SOEKARNO

HATTA
HATTA
HATTA
HATTA
HATTA

075634267092000
075634267092000
075634267092000
075634267092000
075634267092000

SURAT
SURAT
SURAT
SURAT
SURAT

PERJANJIAN
PERJANJIAN
PERJANJIAN
PERJANJIAN
PERJANJIAN

UTANG
UTANG
UTANG
UTANG
UTANG

MOBIL
MOBIL
MOBIL
MOBIL
MOBIL

A1
A1
A1
A1
A1

NO
NO
NO
NO
NO

1
1
1
1
1

SERTIFIKAT
SERTIFIKAT
SERTIFIKAT
SERTIFIKAT
SERTIFIKAT

BARIS
BARIS
BARIS
BARIS
BARIS

CONTOH
CONTOH
CONTOH
CONTOH
CONTOH

SILAHKAN
SILAHKAN
SILAHKAN
SILAHKAN
SILAHKAN

DIHAPUS
DIHAPUS
DIHAPUS
DIHAPUS
DIHAPUS

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK

NAMA WP:
NPWP :
B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NO

KODE
HARTA

NAMA HARTA

TAHUN PEROLEHAN

NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR

(RUPIAH)

LOKASI HARTA
NEGARA

ALAMAT

(1)

(2)

(3)

(4)

(5.B)

(6)

(7)

1
2
3
4
5

043
043
043
043
043

MOBIL
MOBIL
MOBIL
MOBIL
MOBIL

2010
2011
2012
2013
2011

1,230,750,000
1,230,750,000
1,230,750,000
1,230,750,000
1,230,750,000

IDN
IDN
IDN
IDN
IDN

JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA

ATAS NAMA

NPWP

JENIS DOKUMEN

NOMOR DOKUMEN

JUMLAH/
KUANTITAS

SATUAN

KETERANGAN

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

075634267092000
075634267092000
075634267092000
075634267092000
075634267092000

BPKB
BPKB
BPKB
BPKB
BPKB

0153143540
0153143540
0153143540
0153143540
0153143540

1
1
1
1
1

UNIT
UNIT
UNIT
UNIT
UNIT

PUTRI
PUTRI
PUTRI
PUTRI
PUTRI

ALAM
ALAM
ALAM
ALAM
ALAM

BARIS
BARIS
BARIS
BARIS
BARIS

CONTOH
CONTOH
CONTOH
CONTOH
CONTOH

SILAHKAN
SILAHKAN
SILAHKAN
SILAHKAN
SILAHKAN

DIHAPUS
DIHAPUS
DIHAPUS
DIHAPUS
DIHAPUS

NG
NG
NG
NG
NG

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK

NAMA WP:
NPWP :
B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG

NO

(1)
BANK/LEMBAGA
1
BANK/LEMBAGA
2
BANK/LEMBAGA
3
BANK/LEMBAGA
4
BANK/LEMBAGA
5

KODE
UTANG

JENIS UTANG

(15)
KEUANGAN
101
KEUANGAN
101
KEUANGAN
101
KEUANGAN
101
KEUANGAN
101

TAHUN PEMINJAMAN

(16)
BUKAN
BUKAN
BUKAN
BUKAN
BUKAN

BANK
BANK
BANK
BANK
BANK

(KPR,
(KPR,
(KPR,
(KPR,
(KPR,

NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN SEBAGAI

PENGURANG (Max 75% dari nilai nominal/
nilai wajar masing-masing perolehan harta
untuk WP Badan atau Max 50% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing
perolehan harta untuk WP Orang Pribadi

NEGARA

(5.C)

(18)

(19)

640,000,000
640,000,000
640,000,000
640,000,000
640,000,000

IDN
IDN
IDN
IDN
IDN

JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA
JAKARTA

(17)
LEASING
LEASING
LEASING
LEASING
LEASING

KENDARAAN
KENDARAAN
KENDARAAN
KENDARAAN
KENDARAAN

BERMOTOR,
2010
BERMOTOR,
2011
BERMOTOR,
2012
BERMOTOR,
2013
BERMOTOR,
2011

DAN
DAN
DAN
DAN
DAN

SEJENISNYA)
SEJENISNYA)
SEJENISNYA)
SEJENISNYA)
SEJENISNYA)

LOKASI PEMBERI UTANG

NAMA PEMBERI
UTANG

NPWP

DOKUMEN
PENDUKUNG

TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN YANG

HARTA
DIBERIKAN

KETERANGAN

ALAMAT
(20)
SOEKARNO
SOEKARNO
SOEKARNO
SOEKARNO
SOEKARNO

(21)
HATTA
HATTA
HATTA
HATTA
HATTA

075634267092000 SURAT
075634267092000 SURAT
075634267092000 SURAT
075634267092000 SURAT
075634267092000 SURAT

(22)
PERJANJIAN
PERJANJIAN
PERJANJIAN
PERJANJIAN
PERJANJIAN

(23)
UTANG
UTANG
UTANG
UTANG
UTANG

MOBIL
MOBIL
MOBIL
MOBIL
MOBIL

B1
B1
B1
B1
B1

(24)
NO
NO
NO
NO
NO

1
1
1
1
1

SERTIFIKAT
SERTIFIKAT
SERTIFIKAT
SERTIFIKAT
SERTIFIKAT

(25)
BARIS
BARIS
BARIS
BARIS
BARIS

CONTOH
CONTOH
CONTOH
CONTOH
CONTOH

SILAHKAN
SILAHKAN
SILAHKAN
SILAHKAN
SILAHKAN

DIHAPUS
DIHAPUS
DIHAPUS
DIHAPUS
DIHAPUS

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK

NAMA WP:
NPWP :
C.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NO
(1)
1
2

KODE
HARTA
(2)

NAMA HARTA

TAHUN PEROLEHAN

(3)

062
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT USAHA
062
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT USAHA

NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR

(RUPIAH)

(4)

(5.C)

2010
2011

12,535,001,200
12,535,001,200

LOKASI HARTA
NEGARA

ALAMAT

(6)

(7)

ATAS NAMA

NPWP

JENIS DOKUMEN

NOMOR DOKUMEN

JUMLAH/
KUANTITAS

SATUAN

KETERANGAN

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

075634267092000
075634267092000

SERTIFIKAT
SERTIFIKAT

0153145
0153145

1
1

UNIT
UNIT

SGP TELOK BLANGAH WAY, SINGAPORE 098801

MAHMUD YUSTINUS
SGP TELOK BLANGAH WAY, SINGAPORE 098801
MAHMUD YUSTINUS

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK

NAMA WP:
NPWP :
C.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG

NO

(1)

KODE
UTANG

(15)

JENIS UTANG

(16)

TAHUN PEMINJAMAN

NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN SEBAGAI

PENGURANG (Max 75% dari nilai nominal/
nilai wajar masing-masing perolehan harta
untuk WP Badan atau Max 50% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing
perolehan harta untuk WP Orang Pribadi

NEGARA

ALAMAT

(5.C)

(18)

(19)

27,000,000

SGP

(17)

G BANK/LEMBAGA
1
KEUANGAN
101
BUKAN BANK (KPR, LEASING KENDARAAN BERMOTOR,
2010
DAN SEJENISNYA)

LOKASI PEMBERI UTANG

NAMA PEMBERI
UTANG

NPWP

DOKUMEN
PENDUKUNG

(20)

(21)

(22)

JALAN ISMAIL, SINGAPORE 419285

PUTRI TRI PUTRANTRI

TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN YANG

HARTA
DIBERIKAN

(23)

075634267092000SURAT PERJANJIAN UTANG TANAH C1 NO 1

(24)
SERTIFIKAT

KETERANGAN

(25)

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK

NAMA WP:
NPWP :
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NO
(1)
1
2

KODE
HARTA
(2)

NAMA HARTA

TAHUN PEROLEHAN

(3)

061
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT TINGGAL
061
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT TINGGAL

NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR

(RUPIAH)

LOKASI HARTA
NEGARA

ALAMAT
(7)

(4)

(5.D)

(6)

2010
2011

1,865,050,000
1,865,050,000

SGP
SGP

ATAS NAMA

NPWP

JENIS DOKUMEN

NOMOR DOKUMEN

JUMLAH/
KUANTITAS

SATUAN

KETERANGAN

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

075634267092000
075634267092000

SERTIFIKAT
SERTIFIKAT

SGP-12315
SGP-12315

1
1

UNIT
UNIT

10, GENTLE ROAD, SINGAPORE 309194

SOEKARNO HATTA
10, GENTLE ROAD, SINGAPORE 309194
SOEKARNO HATTA

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK

NAMA WP:
NPWP :
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG

NO

(1)

KODE
UTANG

(15)

JENIS UTANG

(16)

TAHUN PEMINJAMAN

NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN SEBAGAI

PENGURANG (Max 75% dari nilai nominal/
nilai wajar masing-masing perolehan harta
untuk WP Badan atau Max 50% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing
perolehan harta untuk WP Orang Pribadi

NEGARA

ALAMAT

(5.C)

(18)

(19)

(17)

G BANK/LEMBAGA
1
KEUANGAN
101
BUKAN BANK (KPR, LEASING KENDARAAN BERMOTOR,
2010
DAN SEJENISNYA)

1,000,000,000

LOKASI PEMBERI UTANG

NAMA PEMBERI
UTANG

NPWP

DOKUMEN
PENDUKUNG

(20)

(21)

(22)

(23)

(24)

(25)

075634267092000

PERJANJJIAN UTANG

APARTEMEN D1 NO 1

BPKB

UNIT

SGP15, JALAN ULU SELETAR, SINGAPORE 769227TA

SOEKARNO HATTA

TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN YANG

HARTA
DIBERIKAN

KETERANGAN

NAMA_HARTA
UANG TUNAI
TABUNGAN
GIRO
DEPOSITO
SETARA KAS LAINNYA
PIUTANG
PIUTANG AFILIASI
PERSEDIAAN USAHA
PIUTANG LAINNYA
SAHAM YANG DIBELI UNTUK DIJUAL KEMBALI
SAHAM
OBLIGASI PERUSAHAAN
OBLIGASI PEMERINTAH INDONESIA (OBLIGASI RITEL INDONESIA ATAU ORI, SURAT BERHARGA SYARIAH
SURAT UTANG LAINNYA
REKSADANA
INSTRUMEN DERIVATIF (RIGHT, WARRAN, KONTRAK BERJANGKA, OPSI)
PENYERTAAN MODAL DALAM PERUSAHAAN LAIN TIDAK ATAS SAHAM (CV, FIRMA)
INVESTASI LAINNYA
SEPEDA
SEPEDA MOTOR
MOBIL
ALAT TRANSPORTASI LAINNYA
LOGAM MULIA (EMAS BATANGAN, EMAS PERHIASAN, PLATINA BATANGAN, PLATINA PERHIASAN, LOGAM
BATU MULIA (INTAN, BERLIAN, BATU MULIA LAINNYA)
BARANG-BARANG SENI DAN ANTIK (BARANG-BARANG SENI, BARANG-BARANG ANTIK)
KAPAL PESIAR, PESAWAT TERBANG, HELIKOPTER, JETSKI, PERALATAN OLAHRAGA KHUSUS
PERALATAN ELEKTRONIK, FURNITUR
HARTA BERGERAK LAINNYA
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT TINGGAL
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT USAHA
TANAH ATAU LAHAN UNTUK USAHA (LAHAN PERTANIAN, PERKEBUNAN, PERIKANAN DARAT, DAN SEJEN
HARTA TIDAK BERGERAK LAINNYA
PATEN
ROYALTI
MEREK DAGANG
HARTA TIDAK BERWUJUD LAINNYA
HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR, LEASING KENDARAAN BERMOTOR, DAN SEJEN
KARTU KREDIT
UTANG AFILIASI (PINJAMAN DARI PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA SEBAGAIMANA DIMAKSU
UTANG LAINNYA

V.2.25_07_2016

KODE_HARTA
011
012
013
014
019
021
022
023
029
031
032
033
034
035
036
037
038
039
041
042
043
049
051
052
053
054
055
059
061
062
063
069
071
072
073
079
101
102
103
104

NO

NAMA_NEGARA

1 Aruba
2 Aruba
3 Afghanistan
4 Angola
5 Anguilla
6 Anguilla
7 land Islands
8 Albania
9 Andorra
10 United Arab Emirates (the)
11 United Arab Emirates (the)
12 United Arab Emirates (the)
13 Argentina
14 Armenia
15 American Samoa
16 Antarctica
17 French Southern Territories (the)
18 Antigua and Barbuda
19 Australia
20 Austria
21 Azerbaijan
22 Burundi
23 Belgium
24 Benin
25 Bonaire, Sint Eustatius and Saba
26 Bonaire, Sint Eustatius and Saba
27 Burkina Faso
28 Bangladesh
29 Bulgaria
30 Bahrain
31 Bahamas (the)
32 Bosnia and Herzegovina
33 Saint Barthlemy
34 Belarus
35 Belize
36 Bermuda
37 Bolivia (Plurinational State of)
38 Brazil
39 Barbados
40 Brunei Darussalam

41 Bhutan
42 Bouvet Island
43 Botswana
44 Central African Republic (the)
45 Canada
46 Cocos (Keeling) Islands (the)
47 Switzerland
48 Chile
49 China
50 Cte d'Ivoire
51 Cte d'Ivoire
52 Cameroon
53 Congo (the Democratic Republic of the)
54 Congo (the)
55 Cook Islands (the)
56 Colombia
57 Comoros (the)
58 Cabo Verde
59 Costa Rica
60 Cuba
61 Curaao
62 Curaao
63 Christmas Island
64 Cayman Islands (the)
65 Germany
66 Djibouti
67 Dominica
68 Denmark
69 Dominican Republic (the)
70 Algeria
71 Ecuador
72 Egypt
73 Eritrea
74 Western Sahara*
75 Western Sahara*
76 Spain
77 Spain
78 Estonia
79 Ethiopia
80 Falkland Islands (the) [Malvinas]
81 France
82 Faroe Islands (the)
83 Micronesia (Federated States of)

84 Gabon
85 United Kingdom of Great Britain and Northe
86 Georgia
87 Guernsey
88 Ghana
89 Gibraltar
90 Guinea
91 Guadeloupe
92 Gambia (the)
93 Guinea-Bissau
94 Guinea-Bissau
95 Greece
96 Grenada
97 Greenland
98 Guatemala
99 French Guiana
100 Guam
101 Guyana
102 Hong Kong
103 Heard Island and McDonald Islands
104 Honduras
105 Croatia
106 Haiti
107 Hungary
108 Indonesia
109 India
110 British Indian Ocean Territory (the)
111 Ireland
112 Iran (Islamic Republic of)
113 Iraq
114 Iceland
115 Israel
116 Italy
117 Jamaica
118 Jordan
119 Japan
120 Kazakhstan
121 Kenya
122 Kyrgyzstan
123 Cambodia
124 Saint Kitts and Nevis
125 Korea (the Republic of)
126 Korea (the Republic of)

127 Kuwait
128 Lao People's Democratic Republic (the)
129 Lebanon
130 Liberia
131 Libya
132 Saint Lucia
133 Liechtenstein
134 Lesotho
135 Lithuania
136 Luxembourg
137 Latvia
138 Macao
139 Saint Martin (French part)
140 Morocco
141 Monaco
142 Moldova (the Republic of)
143 Madagascar
144 Maldives
145 Mexico
146 Marshall Islands (the)
147 Mali
148 Malta
149 Montenegro
150 Mongolia
151 Northern Mariana Islands (the)
152 Mozambique
153 Mauritania
154 Montserrat
155 Martinique
156 Mauritius
157 Malawi
158 Malaysia
159 Namibia
160 New Caledonia
161 Niger (the)
162 Norfolk Island
163 Nigeria
164 Nicaragua
165 Niue
166 Netherlands (the)
167 Norway
168 Nepal
169 Nauru

170 New Zealand

171 Oman
172 Pakistan
173 Panama
174 Pitcairn
175 Peru
176 Philippines (the)
177 Palau
178 Papua New Guinea
179 Poland
180 Puerto Rico
181 Korea (the Democratic People's Republic o
182 Korea (the Democratic People's Republic o
183 Portugal
184 Paraguay
185 French Polynesia
186 Qatar
187 Runion
188 Romania
189 Russian Federation (the)
190 Rwanda
191 Saudi Arabia
192 Sudan (the)
193 Senegal
194 Singapore
195 Saint Helena, Ascension and Tristan da C
196 Svalbard and Jan Mayen
197 Sierra Leone
198 El Salvador
199 San Marino
200 Somalia
201 Saint Pierre and Miquelon
202 Serbia
203 South Sudan
204 Sao Tome and Principe
205 Suriname
206 Slovakia
207 Slovenia
208 Sweden
209 Swaziland
210 Sint Maarten (Dutch part)
211 Seychelles
212 Syrian Arab Republic

213 Turks and Caicos Islands (the)

214 Chad
215 Togo
216 Thailand
217 Tajikistan
218 Tokelau
219 Turkmenistan
220 Timor-Leste
221 Tonga
222 Trinidad and Tobago
223 Trinidad and Tobago
224 Tunisia
225 Turkey
226 Tuvalu
227 Uganda
228 Ukraine
229 United States Minor Outlying Islands (the)
230 United States Minor Outlying Islands (the)
231 Uruguay
232 United States of America (the)
233 United States of America (the)
234 Uzbekistan
235 Holy See (the)
236 Saint Vincent and the Grenadines
237 Venezuela (Bolivarian Republic of)
238 Virgin Islands (British)
239 Virgin Islands (U.S.)
240 Viet Nam
241 Viet Nam
242 Vanuatu
243 Vanuatu
244 Wallis and Futuna
245 Yemen
246 South Africa
247 Zambia
248 Zimbabwe
249 Zimbabwe

KODE_NEGARA

ABW
ABW
AFG
AGO
AIA
AIA
ALA
ALB
AND
ARE
ARE
ARE
ARG
ARM
ASM
ATA
ATF
ATG
AUS
AUT
AZE
BDI
BEL
BEN
BES
BES
BFA
BGD
BGR
BHR
BHS
BIH
BLM
BLR
BLZ
BMU
BOL
BRA
BRB
BRN

BTN
BVT
BWA
CAF
CAN
CCK
CHE
CHL
CHN
CIV
CIV
CMR
COD
COG
COK
COL
COM
CPV
CRI
CUB
CUW
CUW
CXR
CYM
DEU
DJI
DMA
DNK
DOM
DZA
ECU
EGY
ERI
ESH
ESH
ESP
ESP
EST
ETH
FLK
FRA
FRO
FSM

GAB
GBR
GEO
GGY
GHA
GIB
GIN
GLP
GMB
GNB
GNB
GRC
GRD
GRL
GTM
GUF
GUM
GUY
HKG
HMD
HND
HRV
HTI
HUN
IDN
IND
IOT
IRL
IRN
IRQ
ISL
ISR
ITA
JAM
JOR
JPN
KAZ
KEN
KGZ
KHM
KNA
KOR
KOR

KWT
LAO
LBN
LBR
LBY
LCA
LIE
LSO
LTU
LUX
LVA
MAC
MAF
MAR
MCO
MDA
MDG
MDV
MEX
MHL
MLI
MLT
MNE
MNG
MNP
MOZ
MRT
MSR
MTQ
MUS
MWI
MYS
NAM
NCL
NER
NFK
NGA
NIC
NIU
NLD
NOR
NPL
NRU

NZL
OMN
PAK
PAN
PCN
PER
PHL
PLW
PNG
POL
PRI
PRK
PRK
PRT
PRY
PYF
QAT
REU
ROU
RUS
RWA
SAU
SDN
SEN
SGP
SHN
SJM
SLE
SLV
SMR
SOM
SPM
SRB
SSD
STP
SUR
SVK
SVN
SWE
SWZ
SXM
SYC
SYR

TCA
TCD
TGO
THA
TJK
TKL
TKM
TLS
TON
TTO
TTO
TUN
TUR
TUV
UGA
UKR
UMI
UMI
URY
USA
USA
UZB
VAT
VCT
VEN
VGB
VIR
VNM
VNM
VUT
VUT
WLF
YEM
ZAF
ZMB
ZWE
ZWE