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Dengue
e
Gerardo Gonzlez V.
ngela Mndez B.
Pediatras, Profesores del Departamento de Pediatra
Facultad de Salud
Universidad Industrial de Santander
Se sabe que el dengue no se resuelve con tratamiento especfico y que todava no hay medidas
suficientemente eficaces para la erradicacin o
el control del vector, por lo cual slo es posible
insistir en el diagnstico precoz de la enfermedad, mediante la educacin mdica y la divulgacin de la informacin necesaria para que los
pacientes acudan a los servicios de salud en las
fases iniciales de la enfermedad y as puedan
ser atendidos o referidos de acuerdo con el nivel de atencin mdica requerido en cada caso.
El hecho de que el dengue sea una enfermedad
con un espectro muy amplio que va desde cuadros
clnicos casi inaparentes hasta una enfermedad potencialmente fatal, obliga especialmente a los pediatras de zonas endmicas o potencialmente epidmicas a conocer su fisiopatologa y sus caractersticas
clnicas, as como a unificar los criterios diagnsticos y no subestimar ninguna fase de la enfermedad,
porque slo su atento seguimiento y observacin
Historia de la enfermedad
El origen del dengue como enfermedad ha sido
muy discutido. La primera descripcin de una
enfermedad similar al dengue est descrita en
una enciclopedia china de enfermedades publicada durante la dinasta Chin (265 a 420) y luego editada en el 610 (dinasta Tang), en la que
ya se le relacionaba con insectos voladores y
agua. Mucho despus, en las Antillas francesas
(Martinica y Guadalupe), en 1635, y en el Darin,
en 1699, se describe una enfermedad compatible con el dengue clsico. La primera epidemia
fue descrita por Benjamin Rush en Philadelphia,
en 1780; se le llamaba break-bone fever (fiebre
quebrantahuesos), pero simultneamente hubo
reportes en El Cairo, Alejandra e Indonesia,
considerndose entonces la primera pandemia.
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Dengue
Enfermedad emergente
El concepto de emergencia o reemergencia de
una enfermedad infecciosa puede resultar por
evolucin en los microorganismos, por cambios ecolgicos y por aumento de los factores
de riesgo, como migraciones poblacionales,
calentamiento global y deterioro en los sistemas de salud pblica. En el caso del resurgimiento de la fiebre dengue (FD) y la emergencia
de la fiebre hemorrgica por dengue (FHD), algunos de los anteriores factores se han combinado para producir condiciones epidemiolgicas
muy favorables para su transmisin. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) considera
que 40% de la poblacin mundial est en riesgo
y se estiman 50 millones de infecciones por
dengue y cerca de 30.000 muertes por ao.
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El virus
El dengue es una enfermedad producida por un
Flavivirus que tiene cuatro serotipos (Den-1,
Den-2, Den3 y Den-4). Se trata de un virus
ARN, esfrico, con una membrana compuesta
por glucoprotenas que determinan la
antigenicidad. Por estudios moleculares de las
secuencias de nucletidos de los genomas del
virus del dengue se ha establecido que cada
serotipo puede evolucionar, divergiendo constante y rpidamente y resultando genotipos con
diversos grados de virulencia, lo cual es uno de
los factores para explicar la diferencia en la severidad de epidemias por un mismo serotipo.
Aunque los cuatro virus del dengue pueden
producir casos de FHD, Den-2 y Den-3 son los
ms frecuentemente asociados con la enfermedad severa. La secuencia de infeccin por Den1, seguida de otra por Den-2, ha sido asociada
con epidemias de FHD, aunque en las reas
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El vector
Los virus son perpetuados en un ciclo que incluye el humano y el mosquito en centros urbanos de clima tropical y se transmite por la picadura de mosquitos infectantes, principalmente
Aedes aegypti. sta es una especie hematfaga
diurna, cuya hembra necesita alimentarse de
sangre humana para su reproduccin, por lo
cual este mosquito se halla a menos de 100 m
de las viviendas y se le considera un mosquito
urbano, aunque en ocasiones produce infestaciones rurales. Se reproduce sobre la superficie del agua de recipientes situados en lugares
oscuros y tranquilos, en cualquier objeto o en
la vegetacin que sirva como depsito de agua
en o alrededor de la vivienda. Luego de haberse
alimentado con sangre de un paciente virmico,
despus de un periodo de 8 a 12 das de
incubacin extrnseca, el mosquito puede transmitir el virus durante toda su vida.
Debe recordarse que el Aedes aegypti es el
mismo vector de la fiebre amarilla, que fue relacionado con ella por el mdico cubano Carlos
El husped
Hay solamente tres huspedes naturales para el
virus del dengue: el hombre, algunos primates
y los mosquitos Aedes. Sin embargo, los seres
humanos son los nicos capaces de expresar
clnicamente la infeccin por virus dengue. La
infeccin del hombre por un serotipo produce
inmunidad para toda la vida contra la reinfeccin
con ese serotipo, pero slo proteccin temporal y parcial contra la infeccin por los otros
serotipos. Hay dos patrones de respuesta srica
a la infeccin aguda por dengue, primaria y seCCAP Ao 2 Mdulo 1
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Dengue
Factores de riesgo
La interseccin de tres grupos de factores (el
husped, los factores virales y los epidemiolgicos) determinan la ocurrencia de una epidemia de FHD. Una alta densidad del vector,
masiva circulacin del virus y una poblacin susceptible son necesarias para que ocurran gran
nmero de casos de FHD. Se han demostrado
factores de riesgo individuales relacionados con
el gnero, la edad y la raza, tales como ligera
predisposicin en mujeres y en nios y que los
blancos y asiticos tienen mayor riesgo de desarrollar FHD que los negros. Los desnutridos
corren menor riesgo de FHD que los que tienen
buen estado nutricional. El principal factor de
riesgo para FHD es una infeccin secundaria,
aunque tambin se ha demostrado ocasionalmente en infecciones primarias.
Fisiopatologa
Los fenmenos asociados con la transicin del
dengue, de una infeccin benigna y autolimitada
a una muy grave, a veces fatal, es uno de los
enigmas biomdicos ms interesantes del siglo
XX. La explicacin fisiopatolgica del porqu
se puede comportar en forma tan diversa no ha
sido suficientemente aclarada y contina siendo una cuestin polmica.
Las principales caractersticas fisiopatolgicas que determinan la severidad de la enfermedad y distinguen la FHD de la FD y otras
fiebres hemorrgicas virales son la fuga plasmtica debida a la permeabilidad vascular aumentada y la hemostasis anormal. El choque
hipovolmico ocurre como consecuencia de la
prdida crtica de plasma.
En las cuatro dcadas pasadas, extensos
estudios en varios campos han sugerido que la
FHD es inducida por mecanismos inmunopatolgicos que involucran las respuestas inmunes humoral y celular. La asociacin de FHD
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Ascofame
Definiciones y clasificacin
La OMS y la Organizacin Panamericana de la
Salud (OPS) han sugerido las siguientes definiciones de caso y clasificacin:
n Fiebre dengue: enfermedad aguda con fiebre que dura 2 a 7 das y dos o ms de las
siguientes manifestaciones: cefalea, dolor
retroorbitario, mialgias, artralgias, erupcin
cutnea, manifestaciones hemorrgicas
inusuales y leucopenia.
n Fiebre hemorrgica por dengue: deben encontrarse todos los signos siguientes:
Grado I: FHD con prueba del torniquete positiva como nico signo hemorrgico
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Dengue
Grado III: FHD con falla circulatoria manifestada por pulso rpido o dbil, hipotensin
o tensin diferencial estrecha, piel hmeda
y fra, inquietud o agitacin
Grado IV: FHD con choque severo (presin
sangunea y pulso indetectables)
Manifestaciones clnicas
Desde el punto de vista clnico, la infeccin por
el virus dengue tiene amplio espectro: cuadros
clnicos asintomticos o febriles inespecficos,
la FD, la FHD o dengue hemorrgico, el SCD y
otros sndromes inusuales, como encefalopata
y falla heptica.
Despus de un perodo de incubacin de 3 a
5 das, la enfermedad se inicia por un ataque
sbito de fiebre que puede durar 2 a 7 das,
mejorar o volver a subir por 1-2 das ms (fiebre bifsica con curva llamada en silla de montar). El pulso inicialmente aumenta proporcionalmente con la temperatura, pero despus a
menudo hay bradicardia paradjica. La cefalea
es un signo constante en adultos y nios mayores, pero difcil de determinar en los pequeos.
Puede haber congestin, dolor con los movimientos oculares y fotofobia. El dolor muscular
y osteoarticular lo manifiestan los nios ms
frecuentemente en miembros inferiores y puede llegar a dificultar la marcha.
Otros signos y sntomas inespecficos que
pueden ocurrir son: anorexia, adinamia, delirio, sudoracin, hiperestesia de la piel, edema
de los dedos, alteraciones del gusto, constipacin o diarrea, dolor inguinal o testicular y disuria. Tambin pueden encontrarse linfadenopatas, particularmente retroauriculares y cervicales posteriores. Algunos sntomas del tracto
respiratorio superior pueden ocurrir en el perodo prodrmico, como dolor de garganta,
pero rara vez se acompaa de rinitis o tos, excepto cuando coexiste con otra infeccin o con
alergia respiratoria.
Poco antes o coincidiendo con el inicio de la
fiebre puede haber rubor en cara y cuello, que
puede desaparecer en uno a dos das o
continuarse con un exantema macular o
maculopapular que se desarrolla en el segundo
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mente o poco despus de la cada de la temperatura. La evolucin hacia el choque es de comienzo agudo: el paciente se queja de dolor
abdominal y se observa inquieto; puede estar
hipotrmico y sudoroso; generalmente se produce cianosis perifrica o la piel se aprecia
moteada y purprica; y el pulso se hace rpido
y dbil y la presin del pulso se estrecha (diferencia entre sistlica y diastlica menor o igual
a 20 mm Hg). En casos graves progresa a choque profundo, con presin arterial y pulso imperceptibles; el paciente puede fallecer en 12 a
24 horas o recobrarse rpidamente si se administra tratamiento apropiado. El choque prolongado puede llevar a acidosis metablica y
complicarse con coagulacin intravascular diseminada (CID).
Los desequilibrios electrolticos y metablicos ms frecuentemente observados son
hiponatremia y acidosis metablica; menos frecuentes son la hipocalcemia, particularmente
en pacientes que han recibido transfusiones masivas de plasma y/o sangre e hipoglicemia.
Puede ocurrir afectacin neurolgica, tanto
en las formas leves como en las complicadas
del dengue y en cualquiera de las fases de la
enfermedad. Se describen tres formas de manifestaciones neurolgicas asociadas con la infeccin por dengue. Las ms comunes son
inespecficas, como cefalea, vrtigo, delirio,
trastornos del comportamiento, somnolencia e
irritabilidad. Menos frecuentes son las manifestaciones neurolgicas severas, compatibles
con encefalitis o meningoencefalitis, que incluyen depresin del sensorio, letargia, convulsiones, confusin, signos menngeos, paresias, parlisis, que pueden llegar hasta el coma; de la
encefalopata aguda generalmente hay recuperacin sin secuelas. Tambin pueden manifestarse tardamente otros signos neurolgicos,
como paresias, temblores, polineuritis, amnesia,
prdida de sensibilidad, psicosis manaca, depresin, demencia y sndrome de Guillain-Barr.
La afeccin heptica, manifestada principalmente por hepatomegalia pocos das despus
del comienzo de la fiebre, puede causar dolor
en hipocondrio derecho. En algunos casos puede no tratarse de verdadera hepatomegalia, sino
desplazamiento del hgado de su sitio habitual
Dengue y gestacin
Los estudios sobre infecciones trasplacentarias
por el virus dengue han llegado a conclusiones
diferentes. La mayora estn de acuerdo en que
pueden ocurrir abortos o muertes fetales, pero
no hay estudios sobre teratogenicidad, excepto
un reporte de neonatos con defectos del tubo
neural en los cuales se encontr una relacin
potencial con transmisin trasplacentaria de infeccin por dengue en el primer trimestre.
Se han reportado recin nacidos que han
sufrido FHD y, aunque difciles de clasificar segn los criterios de la OMS, han sido confirmados virolgica o serolgicamente y se han considerado casos de transmisin vertical del virus
dengue durante el parto. Despus de la primera
semana de vida se han reportado casos de FD/
FHD como casos primarios. Est demostrado
paso de anticuerpos antidengue de la madre al
feto y, adems, se encuentran en la leche materna, lo cual sugiere que el amamantamiento
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Dengue
Diagnstico diferencial
Considerando que el dengue tiene un amplio
espectro clnico, muchas enfermedades deben
ser consideradas en el diagnstico diferencial al
inicio de la fase febril, como influenza, rubola,
sarampin y otras infecciones exantemticas
virales o bacterianas. Tambin deben ser consideradas leptospirosis, fiebre amarilla, malaria,
fiebre tifoidea, hepatitis infecciosa, as como
otras fiebres hemorrgicas transmitidas por
mosquitos o garrapatas y, en casos severos, el
diagnstico puede confundirse con meningococemia o choque sptico dependiente de
infeccin bacteriana.
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Observaciones
En el hemograma ocurren cambios significativos que ayudan al diagnstico y tratamiento de
la enfermedad. El hallazgo que mejor se
correlaciona con la prdida de volumen plasmtico es la hemoconcentracin; cuando ocurre simultneamente o precedida de trombocitopenia es el mejor indicador de severidad
de la enfermedad. Sin embargo, cuando hay
hemorragia franca o se han administrado lquidos de reemplazo en exceso, el hematocrito no
es confiable.
En sangre perifrica, los leucocitos inicialmente son normales o bajos, con predominio
de neutrfilos; al final de la fase febril hay
leucopenia y neutropenia con incremento en el
nmero de linfocitos. Uno o dos das despus
de la defervescencia se observa linfocitosis relativa con linfocitos atpicos; el nmero de
linfocitos atpicos en FHD es mayor que en FD.
Cuando se elevan las trasferasas aminadas
se observa que AST se aumenta ms que ALT,
con cifras mximas a los nueve das despus
del comienzo de la enfermedad, para luego disminuir a valores normales a las 2-3 semanas,
lo cual no difiere mucho de otras formas de
hepatitis. El estudio del LCR en casos sospechosos de meningoencefalitis generalmente es
normal, excepto en algunos casos en los cuales
se puede encontrar ligera pleocitosis a expensas de linfocitos.
Confirmacin diagnstica
Los estudios se hacen a partir de muestras de
suero. El virus es detectable en sangre circulante durante el perodo febril (3-5 das), mediante cultivo del virus o por RCP, la cual es la
forma ms rpida, pero actualmente no se dispone de productos comerciales para hacerla.
Despus aparecen los anticuerpos especficos
y el diagnstico serolgico se basa en demostrar anticuerpos IgM o en un incremento de
los anticuerpos IgG en dos muestras. En la
actualidad, el ms utilizado para la IgM es una
prueba ELISA de captura (anlisis de inmunoabsorbancia ligada con enzimas); esta prueba se
hace positiva aproximadamente desde el sexto da de la enfermedad y permanece en promedio 60 das.
Tratamiento
Para efectos prcticos y de acuerdo con las pautas ms aceptadas internacionalmente, se plantea el tratamiento siguiendo el curso natural de
la enfermedad, en el cual hay tres eventos claramente definidos en la observacin clnica: fase
febril, fase afebril y convalecencia. La fase febril
es igual en FD o FHD y luego sigue una fase
crtica afebril, durante la cual el paciente est en
riesgo de desarrollar SCD, que puede resultar
fatal al ocurrir sbitamente choque, si no se
administra tratamiento oportuno.
Fase febril
Esta fase puede durar de 2 a 7 das y sus signos
clnicos son similares en todos los casos. El
tratamiento es ambulatorio, sintomtico y de
sostn. Debe recomendarse reposo, administracin de antitrmicos si la fiebre es mayor de
39 C, preferiblemente acetaminofn, evitando
salicilatos y otros antinflamatorios, por la posibilidad de gastritis, hemorragias gastrointestinales, disfuncin plaquetaria y sndrome de
Reye. La hidratacin oral en esta fase es muy
importante y se recomienda para evitar y corregir las prdidas causadas por la fiebre y los vmitos, adems de que ayuda a prevenir
hipovolemia en caso de pasar a la fase de fuga
vascular. Se deben recomendar soluciones de
rehidratacin oral, inicialmente 50 mL/kg du-
Fase afebril
Los dos o tres das siguientes a la defervescencia son crticos en el tratamiento, porque
durante este perodo pueden ocurrir las mayores complicaciones. En la FD debe continuarse
el reposo y la observacin durante dos a tres
das, manteniendo el aumento de la ingestin
de lquidos orales y controlando el hematocrito
y plaquetas diariamente. La mayora de los pacientes se recuperan sin complicaciones.
Los signos clnicos de FD ms trombocitopenia y hemoconcentracin, manifestada por
hematocrito en ascenso, son suficientes para
sospechar el diagnstico clnico de FHD. En
estos casos es necesaria la observacin hospitalaria durante dos a tres das despus de la
cada de la fiebre para detectar precozmente las
manifestaciones hemorrgicas y los signos de
alarma de progresin a choque. En FHD grados I y II, si el paciente no tolera la va oral,
tiene vmito, vive lejos del hospital o la familia
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Dengue
Fiebre hemorrgica
por dengue grado III
Cuando un paciente no mejora o presenta signos de hipoperfusin, se considera que se encuentra en FHD grado III o etapa de prechoquechoque. Un indicador importante de comienzo
del choque es la cada en el recuento plaquetario
concomitantemente con un aumento en el
hematocrito. En esta fase, la monitorizacin
debe hacerse ms frecuentemente y es necesario aumentar o iniciar LEV cristaloides a 10 mL/
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No mejora
Reducir LEV de
6 a 3 ml/kg/h
Continuar 24 horas,
luego descontinuar
Tratamiento
como grado III
Los nios pueden entrar y salir del choque durante un periodo de 2448 horas y, por tanto,
los LEV se ajustarn en intervalos cada una o
dos horas durante todo el da.
Mejora
No mejora
Disminuir LEV
10 a 6 mL/kg/h
6 a 3 mlkg/h
24 a 48 horas
Aumentar LEV
15 mL/kg/h
Signos vitales
cada hora
Mejora
No mejora
Tratamiento como
grado IV
Figura 4. Tratamiento de pacientes con fiebre hemorrgica
por dengue grado III
Criterios de hospitalizacin
Idealmente, todos los nios con FHD deben
permanecer por lo menos en salas de observacin. Los pacientes con grado I podran observarse ambulatoriamente con control diario, pero
los del grado II en adelante deben hospitalizarse si se cuenta con recursos hospitalarios suficientes. Los siguientes son criterios absolutos
para atencin institucional:
n Pacientes con evidencia de fuga plasmtica
(hematocrito en ascenso, hipoalbuminemia,
derrames serosos)
n Signos de alarma: descenso brusco de la
temperatura o hipotermia, cianosis perioral
o palidez excesiva, inquietud o letargia, rechazo a ingerir lquidos, vmito frecuente,
dolor abdominal agudo o persistente
n Signos de hipoperfusin: pulso y frecuencia respiratoria aumentados, pobre llenado
capilar, estrechamiento de la presin del
pulso (< 20 mm Hg), disminucin del gasto urinario
n Hemorragia digestiva u otra significativa
n Signos neurolgicos
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Dengue
No mejora
Mejora
LEV
como en grado III
Hematocrito en ascenso
Transfusin
Mejora
Figura 5. Tratamiento de pacientes con fiebre hemorrgica por dengue grado IV (choque)
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Signos de recuperacin
Se consideran los siguientes: estabilidad en signos vitales (pulso, presin arterial y frecuencia
respiratoria), temperatura normal, no hay sangrado, recuperacin del apetito, no hay vmito,
gasto urinario adecuado, hematocrito estable y
exantema petequial confluente (vase figura 2).
Fase de convalecencia
La recuperacin se inicia dos a tres das despus del estado crtico con estabilizacin de
signos vitales y normalizacin del gasto urinario; el hematocrito se estabiliza y el recuento de plaquetas aumenta por encima de
50.000/mm3. Viene entonces una fase que
tiene una duracin de siete a diez das despus del periodo crtico y se manifiesta por
mejora del estado general, retorno del apetito, exantema petequial confluente con islas blancas en mar rojo, debilidad, astenia y
depresin. El tratamiento es inespecfico, no
necesita ninguna medicacin y los pacientes
pueden recibir dieta normal. En esta fase se
debe tomar muestra para diagnstico serolgico por IgM.
Otras recomendaciones
En los derrames serosos, el tratamiento conservador expectante es la mejor recomendacin,
porque los lquidos extravasados se reabsorben
espontneamente y as se pueden evitar tratamientos invasivos como tubos de drenaje, que
tienen un alto riesgo de trauma y hemorragia
pulmonar.
La CID puede prevenirse con el tratamiento
temprano y rpido de LEV y la correccin de
desequilibrios metablicos y electrolticos. Requiere tratamiento de sostn, teniendo en cuenta
que debe mantenerse el volumen circulatorio,
corregir la acidosis con bicarbonato de sodio,
tratar la hipoxia con oxgeno y administrar
trasfusiones de hemoderivados, como criopreipitado, plaquetas o plasma fresco congelado. Los
desequilibrios electrolticos y metablicos, cuando ocurran, deben corregirse adecuadamente.
Si se sospecha colecistitis acalculosa (alitisica) debe hacerse tratamiento conservador sin
intervencin quirrgica. El tratamiento de los
pacientes con encefalopata, que generalmente
se recuperan sin secuelas, es de sostn, de
acuerdo con las manifestaciones.
Los corticosteroides no han mostrado ningn beneficio en el tratamiento de pacientes en
choque, por lo cual la OMS no recomienda su
uso. La inmunoglobulina endovenosa en pacienCCAP Ao 2 Mdulo 1
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Dengue
Prevencin
Se analizarn vacunas y control del vector.
Vacunas
Desde los aos setenta se est buscando una
vacuna, pero el primer problema planteado fue
que si se elaboraban vacunas para los cuatro
virus en forma independiente se corra el peligro de empeorar la situacin por el fenmeno
de la inmunoamplificacin, lo cual significaba
que solo era til producir una vacuna eficaz
contra los cuatro serotipos. Las dificultades
continuaron al no encontrar un animal de experimentacin adecuado, por cuanto los ratones
se infectan, pero no sufren la enfermedad y los
monos hacen la enfermedad febril, pero no sufren FHD.
A pesar de las dificultades, ya hay dos
vacunas bastante prometedoras: una desarrollada en la Universidad Mahidol en Bangkok,
Tailandia, y otra en el Walter Reed Army Institute
of Research en Silver Spring, Maryland, basadas en virus vivos atenuados. La primera est a
punto de obtener licencia y la segunda est en
etapa final de ensayos clnicos. Numerosos grupos de investigacin estn trabajando por dife-
Istriz RE, Gubler DJ, Brea JB. Dengue and dengue hemorrhagic fever
in Latin America and the Caribbean. Infect Dis Clin North Am
2000; 14(1): 121-40.
Precop SCP
Lecturas recomendadas
Da Fonseca BA, Fonseca SN. Dengue virus infections. Curr Opin
Pediatr 2002; 14(1): 67-71.
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http://bvs.insp.mx/componen/svirtual/ppriori/04/0499/arti.htm
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examen consultado
Dengue
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Respecto a la fiebre
hemorrgica por dengue
seale la respuesta falsa:
En relacin con el
tratamiento de la fiebre
hemorrgica por dengue/
sndrome de choque por
dengue, seale la
respuesta verdadera:
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