Fondevila Surez, E / Fisio Divulg.

2015; 3(3);5-18

Fisioterapia y Divulgacin
ESPECIAL MONOGRFICO

Marco conceptual y definicin formal de

razonamiento clnico en fisioterapia

Clinical Reasoning in Physical Therapy: Conceptual

Framework and Modern Definition
Eduardo Fondevila Surez

Master Oficial en Gestin e Investigacin de la Discapacidad y Dependencia (MSc). Profesor Asociado de la escuela de
Fisioterapia Gimbernat-Cantabria.
1Fisioterapeuta.

INFORMACIN DEL ARTCULO /

RESUMEN / ABSTRACT
ARTICLE INFO
Palabras clave / Keywords:

Efectos/mecanismos, terapia manual, cervical,
lumbar, columna vertebral, dolor
Effects/mechanisms, manual therapy, cervical,
lumbar, spine, pain.
Contacto:
Eduardo Fondevila Surez
C/ Ramn y Cajal, 9-11, 1ero
15006 A Corua
+34 881 899 488
Email. eduardo@alfafisioterapia.org

Existen dos errores comunes a la hora de hablar de razonamiento clnico. El primero es

confundir razonar con pensar: a diferencia del pensamiento, el razonamiento en
realidad es un proceso cognitivo de tipo no intuitivo que debe seguir los postulados de
la teora de la racionalidad y la ciencia de toma de decisiones. El segundo es confundir
razonamiento en clnica con razonamiento clnico: el razonamiento clnico es un
subgrupo de razonamiento en clnica que sigue una metdica determinada y un
entrenamiento concreto. La subordinacin de los postulados tericos a las
presentaciones clnicas del paciente y la reevaluacin sistemtica despus del acto
fisioterpico, junto con el enfoque centrado en la resolucin de problemas, son las tres
caractersticas cordiales para diferenciar un razonamiento clnico de otras modalidades
de razonamiento en clnica. Se hablar de la creacin epistemolgica de un Marco
Conceptual especfico de este tipo de razonamiento basada en el sistema de doble
procesamiento con una descripcin de los sesgos cognitivos ms habituales en
fisioterapia. Se presenta una propuesta metodolgica de entrenamiento en
razonamiento clnico y una definicin contempornea sobre un modelo de categoras
diagnsticas basadas en la CIF.

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There are two common mistakes when talking about clinical reasoning. The first is to
confuse reasoning with thinking: unlike thinking, reasoning is really a non-intuitive
cognitive process that follows the postulates of theory of rationality and makingdecisions science. Once that the concept of reasoning has been assumed, the second
mistake is to confuse reasoning-in-clinic with clinical reasoning: in fact, clinical
reasoning is one of the possible types of reasoning-in-clinic, characterized by following
a specific method and training. The subordination of theoretical postulates to clinical
presentations of the patient, the systematic reassessment after the physiotherapy act
and to put the focus on the problem-solving, are the three key features to differentiate a
clinical reasoning of other forms of reasoning-in-clinic.
A design of a right specific epistemological Framework of this kind of reasoning based
on the dual processing system will be discussed, with a description of the most common
cognitive biases in Physical Therapy practice. A methodological training in clinical
reasoning and a modern definition will be proposed for clinical complexities using an ICF
based model diagnostic categories.

Publicado por / Published by: Fisioterapia y Divulgacin

Fondevila Surez, E / Fisio Divulg. 2015; 3(3);5-18

Trasfondo Filosfico (G) y fondo de

conocimiento (A) publicado de la Teora General sobre
Razonamiento Clnico en Fisioterapia (RCF)

Introduccin
El razonamiento clnico (RC) ha sido postulado como un
proceso dinmico, deductivo y analtico guiado por ideas o
hiptesis sometidas a un juicio constante para examinar su
validez1. Sin embargo, sobre esta premisa existen dos
errores comunes relacionados con el RC. El primero es
considerar que razonar en clnica es equivalente a
simplemente pensar en clnica. En otras palabras, el RC a
diferencia del acto de pensar, es un proceso cognitivo no
intuitivo y por su propia naturaleza, la estructura de todo
razonamiento debe seguir, en realidad, los postulados de la
teora de la racionalidad y la ciencia de toma de decisiones.
El segundo es que, una vez asumido este predicado, hay
que ser conscientes de que existen diversas maneras de
aplicar el razonamiento en clnica. As y como veremos, el
modelo de toma de decisiones del RC sigue una
metodologa propia y diferencial, de tal manera que, en
realidad, encontraremos que no todos los tipos de
razonamiento-en-clnica son necesariamente razonamiento
clnico.

El razonamiento clnico en Fisioterapia (RCF) ha sido

postulado, en una definicin ya clsica, como un proceso en
el cual el fisioterapeuta, interactuando con el paciente y con
otras personas tales como familiares o miembros del equipo
multidisciplinar, es capaz de estructurar el significado, metas
y manejo de estrategias basadas en los datos clnicos,
elecciones del paciente y el conocimiento y el juicio
profesional3. El RCF debe considerarse como una decisin
sabia, al estar basada en el mejor juicio clnico adaptado a
cada sujeto en funcin del estado actual del conocimiento3-6.
El modelo de RCF derivado de esta teora presenta la
interaccin de tres reas claves: el conocimiento aportado
por la ciencia, el manejo teraputico y la relacin
paciente/fisioterapeuta6. La medicina basada en las pruebas
o evidencia (por sus siglas en ingls, MBE), se define como
el uso explcito o juicioso de las mejores pruebas en la toma
de decisiones sobre la atencin personalizada a cada
paciente7, la integracin de la mejor evidencia cientfica
disponible junto con la experiencia clnica, la intuicin o la
sabidura8 o la habilidad para localizar la evaluacin crtica e
incorporar la evidencia dentro de la prctica clnica9. En la
prctica, la MBE significa la integracin de experiencia
clnica junto con la mejor evidencia externa disponible5,6. En
lo referente al manejo teraputico, la accin sabia
determinada por el clnico puede, en determinados
momentos, llevarle a tomar elementos propios de distintos
abordajes teraputicos apoyados por la evidencia cientfica,
como tambin los modelos conceptuales propuestos en
funcin de las necesidades del paciente3,5.

A la hora de realizar una conceptualizacin formal del RC en

fisioterapia, debemos considerar previamente un marco
conceptual. Segn Bunge2, tal marco conceptual de un
campo epistmico puede caracterizarse como una
sptupla:
= <G, A, E, F, M, O, P>
En donde el trasfondo filosfico (G) sera el marco de la
teora general publicada sobre el campo epistmico
denominado Razonamiento Clnico en Fisioterapia (RCF),
nutrido por (A), el fondo de conocimiento obtenido por la
comunidad cientfica. El trasfondo especfico (E) ser el
cuerpo de conocimiento tomado en prstamo, en nuestro
caso, nociones sobre la teora de la racionalidad, la ciencia
de toma de decisiones, la teora de los sistemas complejos,
la lgica informal, o la biotica, entre otros. En base a todos
estos parmetros, se elaborar y formular una serie de
predicados lgicos (F) que servirn de trasfondo formal para
sistematizar la metdica (M) del RCF, con el fin de lograr la
consecucin del objetivo o meta de investigacin (O), que
no es otro que la resolucin clnica de los problemas que
aquejan al paciente (P).

La aproximacin correcta a una presentacin clnica, en lo

referente al razonamiento, puede venir determinada de una
manera cientfica (relacionada con los patomecanismos o
las estructuras), perspectivas que en la prctica se
preguntan por Qu? o Cmo? pero tambin desde una
perspectiva de un razonamiento de tipo evolutivo, que viene
determinado por la pregunta Por qu?10. As, el
fisioterapeuta, para entender y manejar el problema del
paciente de manera exitosa, debe saber aproximarse a su
realidad, considerando no solo las posibilidades del
diagnstico patobiolgico, sino todo el rango de factores que
pueden contribuir a la salud de las personas y aprender a
relacionarse con ellas entendiendo al paciente dentro de un
marco psicobiosocial11-14. La comprensin del contexto,
tambin llamada razonamiento narrativo15,16 requiere el
esfuerzo de comprender que las perspectivas, expectativas,
experiencias (creencias, deseos, motivaciones y emociones)
del paciente, son determinantes de su condicin,

Desarrollo
Se procede a desarrollar cada una de las categoras
propuestas.

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constituyendo
lo que se denomina el marco de referencia o
la perspectiva significante del paciente3,17.

est asumiendo un concepto que va mucho ms all del

simple acto de pensar y que tiene una quntuple
dimensin: razonar es ser capaz de disear una estrategia
ptima de comunicacin con el paciente, es la capacidad de
argumentar slidamente nuestras hiptesis clnicas; es dotar
nuestra prctica de una perspectiva tica, adquiriendo un
compromiso con la ciencia para optimizar la consecucin de
resultados.

El proceso de RC siempre debe constituir un proceso

cognitivo que se genera desde el primer momento del
encuentro con el paciente3,18, que incluye la percepcin de la
informacin relevante, la interpretacin de datos especficos,
inducciones o deducciones, as como una metacognicin,
esto es, una cognicin ms elevada que evala en todo
momento el proceso cognitivo1,3,6. A la intervencin
teraputica le debe seguir siempre una fase de reevaluacin
que exima los datos obtenidos con respecto a los marcados
en una primera evaluacin que constituyen la lnea base, a
la vez que evala la validez de las hiptesis planteadas3,6.
La fase de reevaluacin metacognitiva seguida del acto
fisioterpico, junto con la subordinacin del anlisis
discursivo que pueda postular el fisioterapeuta a las
presentaciones clnicas que presenta el paciente3,4,6, son
dos de los elementos diferenciales clave para caracterizar
un proceso de razonamiento clnico de otros tipos de
razonamiento en clnica.

Segn la teora clsica de la racionalidad, existen tres tipos

de escenarios sobre los que un agente toma decisiones21. Si
conoce el resultado de su accin, decimos que acta bajo
condiciones de certeza. Si conoce ese resultado, pero se
atreve a estimarlo en trminos de probabilidad, decimos que
acta bajo condiciones de riesgo. Si ni conoce el resultado
ni tan siquiera se atreve a asignarles probabilidades
subjetivas, decimos que acta bajo condiciones de
incertidumbre20,21. Los problemas de racionalidad en
fisioterapia, en donde es necesario aplicar el RC, slo se
plantean en la prctica en situaciones de cierta
indeterminacin, esto es, en situaciones de riesgo o de
incertidumbre segn esta conceptualizacin.

Trasfondo especfico (E) del Razonamiento

Clnico en Fisioterapia (RCF)

As, un fisioterapeuta debe tomar una decisin clnica de

riesgo cuando debe decidir entre un conjunto de
posibilidades de cuyas consecuencias no est seguro pero
se atreve a asignarle utilidades a las diversas
consecuencias posibles22. Se entiende aqu utilidad como
medida de satisfaccin racional en su vertiente tica, esto
es, orientada a la resolucin del problema del paciente. La
solucin a este tipo de problemas, ampliamente estudiada,
viene determinada por la regla de Bayes23: acta de tal
modo que maximices tu utilidad esperada, en donde la
utilidad esperada de una accin posible (ai) es la suma
ponderada de las utilidades (u) de una accin por la
probabilidad (p) de sus diversas consecuencias posibles:

Concepto de Racionalidad.
La palabra racionalidad, de la que se deriva para el
propsito de este texto la voz razonamiento, se emplea
para el tema que nos ocupa en al menos cinco sentidos
distintos18: (i) Racionalidad como capacidad lingstica, la
capacidad del ser humano de comunicarse mediante el
lenguaje (el lgon khin aristotlico). En nuestro caso esto
cobra una importancia capital, pues la fisioterapia clnica es,
ante todas las cosas, una estrategia de comunicacin,
verbal pero tambin no verbal con el paciente; (ii)
Racionalidad como razonabilidad, esto es, la capacidad del
fisioterapeuta de ser capaz de proporcionar los argumentos
de peso necesarios para justificar sus actos, en el caso del
acto fisioterpico, siempre guiados por la accin sabia de
proporcionar nuestra mejor evidencia clnica basada en la
mejor evidencia cientfica disponible; (iii) Racionalidad como
tica, en un sentido kantiano de racionalidad prctica,
entendida como el respeto a los dems20. (iv) Racionalidad
como racionalismo, ms all del racionalismo cartesiano
clsico, esta acepcin hace referencia al compromiso de
nuestra prctica clnica con la ciencia y (v) Racionalidad
como estrategia de optimizacin en la consecucin de
resultados, fundamentalmente en RCF centrada la ciencia
de la teora de toma de decisiones.

UE = u (a1) x p(a1) + u(a2) x p(a2)++u(an) x p(an)

Por otro lado, un fisioterapeuta debe tomar una decisin
bajo condiciones de incertidumbre, cuando est tan inseguro
respecto a las consecuencias que pueda tener cada curso
de accin alternativo, que ni siquiera se atreve a asignarles
probabilidades subjetivas, aunque s puede asignarle
utilidades19. A diferencia del caso anterior, no existe una
regla comnmente aceptada para resolver el problema,
aunque s existen dos reglas famosas y extremas que
pueden servir como gua: (1) La regla de MAXIMIN, que
seala la conveniencia de actuar de tal manera que se
maximice la mnima utilidad, esto es, minimizando el
mximo riesgo (acta pensando que va a ocurrir lo peor
posible) y (2) la regla del MINIMAX: acta de tal manera
que maximices la mxima utilidad (acta teniendo en
cuenta slo el mejor caso posible)20. Pero, la toma de

En este artculo, siempre que se mencionen los sintagmas

racional, razonar o razonamiento cuando me refiera al
proceso de RCF, el lector debe ser consciente de que se
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decisiones
en fisioterapia se ve determinada solo por
condicionantes estrictamente racionales?

Ante la aseveracin de las condiciones suficientes en el

caso del paciente enfermo del ejemplo anterior, nuestro
Sistema S1 tiende a pensar de manera intuitiva en la gripe.
Si X tiene gripe, X tiene que tener fiebre, escalofros y
prdida de apetito. Ya que presenta toda esta
sintomatologa, se deduce que el paciente tiene la gripe.
Obsrvese ahora qu opinara una persona utilizando el
Sistema S2. Un anlisis racional de este enunciado, nos
revela la siguiente estructura:

Perspectiva contempornea de la Toma de Decisiones

La teora clsica econmica consideraba que el ser humano,
en tanto que homo oeconomicus, tomaba siempre sus
decisiones estrictamente desde un punto de vista racional, a
saber, siguiendo criterios racionales que maximizaban la
utilidad esperada. En los ltimos aos, numerosos estudios
aportados por la economa conductual demostraron de
manera fehaciente que, el ser humano, lejos de ser racional
a la hora de tomar decisiones, suele ser irracional y adems
lo es de una manera predecible40. Es un hecho que, en la
prctica clnica de la fisioterapia, muy frecuentemente, la
toma de decisiones a la hora de abordar el problema de un
paciente comienza no por un sesudo anlisis racional, sino
por una simple corazonada. Llamamos a la intuicin clnica,
conjetura o insight a nuestra primera corazonada ante la
presentacin clnica de un paciente y desde Peirce,
razonamiento abductivo al proceso cognitivo encargado de
su gestin24. La conjetura tiene que tener tambin su
epistemologa, esto es, su saber correcto, su buen saber.

Si X tiene gripe, tendra fiebre, escalofros y prdida de

apetito.
X tiene fiebre, escalofros y prdida de apetito.
X tiene gripe.
La estructura de esta proferencia revela una falacia del
condicional, la falacia de la afirmacin del consecuente. (Si
P, entonces Q; P; luego Q)25. Qu quiere esto decir? Que
la intuicin, aunque por su celeridad y economa es un
poderoso sistema evolutivo de evaluacin y toma de
decisiones con respecto a la incertidumbre del entorno, a
veces, sencillamente, se equivoca. Esta manera de pensar
intuitiva que contiene la falacia del condicional es muy
habitual en la prctica clnica de fisioterapia. Solemos
trabajar con el Sistema S1 porque es econmico, rpido y
tambin y curiosamente, porque es el que suele dar
respuestas para todo, buscando una respuesta coherente y
simple para la cuestin planteada26,27. El Sistema S1 es el
que genera nuestra primera impresin y tiene un claro
sentido evolutivo en la toma de decisiones rpidas y simples
ante las cuestiones que plantea un entorno complejo e
incierto26.

El razonamiento
abductivo,
tambin
denominado
25
razonamiento de Sherlock Holmes es en realidad un tipo
de induccin, slo que en l, en vez de inferir lo
general desde lo particular, inferimos lo particular desde lo
particular. En el razonamiento abductivo, el propio de las
corazonadas, las condiciones necesarias se determinan
como suficientes. Por ejemplo, fiebre, falta de apetito y
escalofros son condiciones necesarias para poder
determinar que un sujeto pueda estar inoculado por el virus
de la gripe. Intuitivamente, nuestra primera corazonada es
pensar en esta condicin cuando se nos presenta este
cuadro clnico a un individuo en la vida diaria. Sin embargo,
es suficiente con pensar que slo porque una persona
tenga fiebre, falta de apetito y escalofros puede ser
diagnosticado de gripe?

En la prctica, nuestras hiptesis clnicas en fisioterapia

suelen estar originadas por un insight, bien racional, bien
narrativo, bien perceptivo (tctil), bien emptico: una
intuicin, una conjetura ante la complejidad e incertidumbre
que representa el caso del paciente. El insight es un
pensamiento intuitivo y el razonamiento, como decamos
debe ir ms all del simple acto de pensar. En otras
palabras y utilizando de nuevo el modelo de Kahneman,
tenemos que hacer el esfuerzo de hacer trabajar ese otro
sistema, el Sistema S2, que acte metacognitivamente
sobre la conjetura, en el sentido referido por Jones como la
capacidad de juzgar racionalmente y en todo momento
nuestros propios pensamientos3.

Autores como Dan Ariely o el premio Nobel de economa

Daniel Kahneman han demostrado cientficamente que la
racionalidad del ser humano se ve influenciada de manera
determinante por las emociones y percepciones26,40
Kahneman divide de manera imaginaria dos procesos
mentales a este respecto, a los que denomina
respectivamente Sistema S1 y sistema S2. El Sistema S1
sera el sistema de procesamiento intuitivo, que opera de
manera rpida, con prisas, por lo que precisa poco o ningn
esfuerzo. El Sistema S2, por el contrario, es el sistema de
clculo riguroso que toma decisiones sobre la veracidad o
falsedad de tales conjeturas. (Ver Tabla 1, adaptado para
fisioterapia de la propuesta para el RC de Peacchia y cols)44.

El valor de una conjetura, de un insight es pues, heurstico,

esto es, probabilstico26,28. Una deduccin siempre devuelve
una conclusin segura. Una induccin, una conclusin
probable. Una abduccin, que es un tipo de induccin, nos
devuelve una conjetura25. As, en rigor y para evitar caer en
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Sistema S1
Experiencial, es el generador de conjeturas y corazonadas ante
una presentacin clnica..

Sistema S2
Sistema Reflexivo. Es la Metacognicin.

Automtico, rpido, tienen sentido evolutivo. Operamos con l por

defecto en todos los mbitos de la vida. Busca la accin inmediata

Es lento. No prima la accin

Se sirve de informacin disponible visual y tctil

Es racional y crtico con la informacin disponible.

Es holstico

Es analtico

Es aproximativo, falible. Puede incurrir en sesgos cognitivos.

Analiza pros y contras. Busca conscientemente minimizar el error

y el sesgo.

Busca respuestas rpidas, simples y redondas. Es econmico: no

requiere el esfuerzo del sujeto

Sabe que en fisioterapia no suelen existir las respuestas

redondas. No es econmico: necesita un esfuerzo deliberado del
sujeto

Influenciado por el estado afectivo

Se astrae del estado afectivo

Aborrece la informacin

Necesita la informacin

Tabla 1. Principales caractersticas para el RCF del doble sistema de procesamiento S1 y S2, adaptado de Khaneman26 y Pelaccia y cols44

un razonamiento falaz, nuestro pensamiento ante el ejemplo

planteado anteriormente debera ser: Conjeturamos que X,
probablemente, pueda tener la gripe.

La segunda estrategia propuesta es aplicar el

denominado Principio de Parsimonia, o Navaja de
Ockham24. Como es sabido, este principio postula que la
globalidad no debe ser postulada sin necesidad, o lo que es
lo mismo, en igualdad de condiciones, la hiptesis ms
sencilla, probablemente suele ser la correcta.
Metafricamente, sabemos que cuando escuchamos aqu
en nuestro entorno un trote, lo ms parsimonioso es
primero, pensar que sea debido a un caballo, despus a
una cebra y en ltimo, a un unicornio.

Marcum presenta un modelo continuo de procesamiento

analtico (S2) y no analtico (S1) para el RC y la toma de
decisiones de tipo circular que vincula el proceso no
analtico (S1), el proceso analtico (S2) la metacognicin y la
decisin clnica29. Con qu criterio validaremos
analticamente (S2) una conjetura (S1)? Se proponen cuatro
estrategias de validacin metacognitiva de las conjeturas o
intuiciones derivadas del Sistema S1.

En aras de la claridad expositiva y la pedagoga de este

texto, nos permitiremos utilizar estos sintagmas (caballo,
cebra, unicornio) para denominar las diferentes
probabilidades que pueden tener los eventos clnicos sobre
cuya ocurrencia podemos conjeturar. As, un caballo, sera
el evento conjeturable sobre lo que le ocurre al paciente que
es ms probable; su valor oscilara entre la certeza (P=1) y
los rangos altos de probabilidad. Una cebra sera un evento
conjeturable cuya probabilidad es menor que la que se
predica del caballo, normalmente, rangos medios de
probabilidad. Finalmente, denominamos unicornio al evento
cuyo valor de probabilidad oscila entre el ms bajo de los
posibles y la improbabilidad absoluta (P=0). Es comn en
fisioterapia hipotetizar sobre eventos cuya ocurrencia con la
realidad es baja (lo que hemos denominado cebras o
unicornios) ante la presentacin clnica de un paciente. Esto
es debido a que los eventos de baja probabilidad de
ocurrencia con la realidad tienen asociados un alto valor
decisorio, tal y como demuestra la teora de las

La primera estrategia que propone este artculo es una

adaptacin de las reglas de Plausibilidad, Aceptabilidad y
Compatibilidad adaptado de los trabajos de Marc-Henry
Soulet para la investigacin cualitativa en ciencias
sociales30. As en el momento de aparicin de un
pensamiento como conjetura clnica (S1), debemos empezar
a razonar y realizar un esfuerzo metacognitivo (S2) para
comprobar si es:
La ms plausible en relacin con la realidad de ese paciente
en ese momento.
La ms aceptable en relacin con las representaciones
clnicas admitidas a este respecto.
La ms compatible con el estado del conocimiento y la
evidencia cientfica disponible en ese momento.
10

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26.

perspectivas
Los fisioterapeutas a veces tienden
intuitivamente a pensar en unicornios por la misma razn,
por ejemplo, por la cual las personas juegan a la lotera. No
va a tocar, pero y si toca? Es necesario considerar este
sesgo siempre presente en nuestra toma de decisiones
clnicas en fisioterapia y buscar en todo momento ser lo ms
parsimoniosos posible. De la misma manera, tambin hay
que ser crtico con la aplicacin sin criterio de la Navaja: un
principio operativo, una herramienta, nunca debe ser
considerada como un fin en s misma.

Numerosos conceptos de fisioterapia se basan en

paradigmas de tipo mecanicista para buscar una
comprensin del problema del paciente. Pero el ser
humano es una entidad mecnica, una mquina? El analista
de riesgos financieros y filsofo contemporneo Nassim N.
Taleb reflexiona sobre la diferencia entre lo mecnico y lo
orgnico y concluye que, evidentemente, el ser humano,
lejos de ser un sistema mecnico, una mquina, es por el
contrario una realidad orgnica31. Sin embargo, para
comprender la diferencia entre lo que es la realidad de las
mquinas y lo que es la realidad de un organismo, es
necesario primero la comprensin de un concepto clave: el
concepto de complejidad. Los sistemas complejos, como los
biolgicos, los sociales o econmicos son, sobre todas las
cosas, informacin31,32. El Modelo del Organismo Maduro de
Gifford ampla para la fisioterapia esta idea de interconexin
de la informacin de los sistemas orgnicos complejos: las
entradas o input se procesan en el SNC en base a
creencias, expectativas o registros de memoria; el sistema
devuelve una respuesta o output de organismo que a su vez
se erige en un nuevo input33. En los fenmenos complejos,
fenmenos caracterizados por la interdependencia, no se
puede hablar en rigor de un fenmeno causal claro en
relacin a un determinado problema (es decir, una relacin
lineal ms o menos clara de causa-error). Es lo que Taleb
denomina opacidad causal31. (Ver Tabla 3)

La tercera estrategia que presentamos es el reconocimiento

de patrones, o razonamiento inductivo, tambin propuesto
por Jones3. Si bien es un mtodo adecuado para
fisioterapeutas con amplia experiencia, sealo precaucin
de su uso en el caso del fisioterapeuta ms novel, pues es
fcil incurrir en un heurstico de disponibilidad o de
representatividad26.
Por ltimo la cuarta estrategia se erige en un resumen de
los otros tres y consiste en la memorizacin y el
entrenamiento metacognitivo y sistemtico de una serie de
mindwares o avisos de la mente del sistema S2, posterior
a cada acto intuitivo. Se presenta una lista de mindwares
en la Tabla 2.
Complejidad psicobiosocial de organismo y opacidad causal.
RCF como un proceso cognitivo centrado en las soluciones.

Este artculo trae esta reflexin a nuestras aproximaciones

Podra un mdico hacer algo por mi paciente en este momento?. En caso afirmativo, derivar
Por qu mtodo, lectura o pensamiento estoy primado aqu y ahora para valorar a mi paciente?
Estoy incurriendo en algn sesgo de confirmacin?. Veo lo que hay o lo que quiero ver?
Soy consciente de que estoy valorando/tratando segn mi modelo favorito?
He incurrido en algn heurstico de disponibilidad? De representatividad? Y mi paciente?
Estoy siendo parsimonioso?. Mis postulados, son compatibles con el estado del conocimiento?
Estoy considerando la historia natural o la respuesta placebo en la evolucin de mi paciente?

Tabla 2. Propuesta de Mindwares o avisos de la mente del Sistema S2 para evaluar las conjeturas del Sistema S1

La mquina, sistema no complejo

No es capaz de autorrepararse
Aborrece la aleatoridad
No hay necesidad de recuperacin
Interdependencia escasa
Estresores fatigan el material
Envejece con el uso (desgaste)
El tiempo causa slo senescencia

El organismo, sistema complejo

Es capaz de autorrepararse
Adora la aleatoridad (variaciones pequeas)
Necesita recuperarse entre estresores
Nivel elevado de interdependencia
Ausencia de estresores provoca atrofia
Envejece con el desuso
El tiempo causa envejecimiento y senescencia

Tabla 3. Diferencias entre mquina y organismo (sistema complejo). Adaptado de Taleb31

11

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fisioterapia. Cuntos enfoques teraputicos plantean

de
que la llegada a buen puerto de cualquier tratamiento debe
pasar inexorablemente por hallar la causa del problema?
Primera conclusin: este tipo de enfoques, que buscan
hallar la causa del problema para resolverlo no estn
considerando al ser humano como lo que es, una realidad
orgnica, sino como una realidad mecnica. Naturalmente
muchos profesionales encontrarn chocante esta
afirmacin, pero lo cierto es que, si somos honestos con
nosotros mismos, no se puede sino aceptar que muchas
veces no podemos hallar, con exactitud, la verdadera causa
del dolor o la disfuncin que aqueja al paciente. Si se asume
que el ser humano no es una realidad mecnica, sino una
complejidad orgnica, entonces hay que asumir que en no
pocos problemas (tambin de salud) del ser humano existe
opacidad causal. Por poner solo un ejemplo, sabemos que
est ampliamente demostrado de manera cientfica que, en
muchas condiciones clnicas de dolor de tipo nociceptivo en
la columna cervical, es imposible determinar con exactitud
cul es la estructura exacta que causa el problema del
paciente, por mucho que nuestros modelos tericos sealen
propuestas que apunten a unas u otras estructuras11. Hay
que ser crticos con el efecto de nuestras aproximaciones
teraputicas, sobre todo y precisamente cuando stas
funcionan. Primero porque el argumento: la lesin X
provoca el dolor del paciente porque el tejido lesionado
contena la lesin X , contraviene el principio griceano de
suficiencia al contener lgicamente una falacia de petitio
principii o argumento circular25. En segundo lugar, porque es
muy fcil que si no se tienen entrenadas las habilidades
metacognitivas del sistema S2 en nuestro aprendizaje
de RC el argumento: realizo una tcnica en la estructura X
y el paciente mejora, ergo la causa del problema estaba
completamente en esa estructura, contenga una falacia de
causalidad (post hoc, ergo propter hoc)25. No se debe olvidar
que los pacientes mejoran tambin por simple regresin a la
media, por facilitar la respuesta placebo en su sistema, o
simplemente por la enorme alianza teraputica que se crea
como output de organismo cuando el fisioterapeuta toca un
lugar del espacio corporal local o remoto donde el paciente
es capaz de sentir la reproduccin de su dolor o un signo
comparable33. En la Tabla 4 se pueden observar la lista de
sesgos cognitivos del fisioterapeuta ms frecuentes para el
sistema S1, adaptado de Dobell41 y Brockman Editores42,
que pueden servir como entrenamiento de la metacognicin
del Sistema S243.

falacia es un argumento no razonable que contraviene los

principios de claridad, relevancia y suficiencia25. En la Tabla
4 se pueden observar tambin una relacin de falacias que
contravienen el principio de suficiencia referidas a las
relaciones causa-efecto (non causa pro causa) ms
comunes en fisioterapia adaptadas de la taxonoma
propuesta por Bordes-Solana25.
El concepto de opacidad causal implica que en un sistema
complejo no podemos limitarnos a aislar una sola relacin
causal. Segn este razonamiento, todo enfoque teraputico
que en presencia de opacidad causal se centre en buscar la
causa del problema del paciente, estar sirvindose quiz
de un razonamiento-en-clnica, pero nunca de un RC.
Nuestro modelo propuesto de RCF integra el concepto de
opacidad causal de un sistema bio-psico-social complejo
como es el ser humano y debe guiar enfoques teraputicos
a la resolucin del problema principal del paciente ms que
en el anlisis discursivo de la bsqueda de la causa y es
precisamente en esto donde la radicalidad de la
subordinacin de los postulados tericos a las
presentaciones propia del RCF cobra toda su dimensin.
Quiere decir esto que la causa no es importante? Como en
todos los problemas, si somos capaces de llegar o identificar
la causa ltima, podremos resolverlos con ms facilidad y en
medicina, ocurre as en algunos casos. Sin embargo
debemos recordar que la nocin de causalidad en medicina
y hablando con rigor es no intuitiva y debe venir en cualquier
caso determinado no slo por una regresin logstica y en
este sentido los ya los clsicos nueve criterios propuestos
por Bradford Hill (1956) tienden ms a la restriccin que a la
inclusin
En la prctica clnica, es perfectamente lcito hipotetizar
sobre una causa concreta dentro del marco de referencia de
un cuerpo de teoras que dan forma a un determinado
modelo creado para poder aproximarse clnicamente a una
complejidad (el caso del paciente), pero teniendo por
supuesto siempre en cuenta que, precisamente se trata de
un modelo, no la realidad. Porque si existen condiciones con
una marcada opacidad causal, como ocurre por ejemplo en
una gran mayora de condiciones neuro-msculoesquelticas que aquejan a los pacientes, lo razonable y lo
coherente es centrarse en las soluciones ms que en el
anlisis discursivo de las causas para resolver el problema
del paciente.

Es importante comprender que una hiptesis cientfica tiene

la estructura epistmica de un argumento24. Es por ello que
todos los predicados lgicos con los que construimos
nuestras hiptesis clnicas deben tener, tambin, una
validez desde el punto de vista argumentativo, una vez ms
la racionalidad referida a un uso correcto del lenguaje. Una
12

Fondevila Surez, E / Fisio Divulg. 2015; 3(3);5-18

Relativo a mis creencias:
Sesgo de confirmacin: estoy viendo lo que quiero ver porque necesito confirmar mis creencias sobre
fisioterapia.
Sesgo de exceso de confianza (overconfidence effect): creo que s ms de lo que en realidad s.
Heurstico de afecto: impongo lo que me gustara que fuera con lo que es - Sigo mi modelo favorito, por
encima de las presentaciones clnicas del paciente
Priming (primado o efecto ideomotor) : este fin de semana he tenido seminario de puntos gatillo. Qu
tiene el primer paciente del lunes? Un punto gatillo!
Relativo al reconocimiento de patrones:
Heurstico de dsiponibilidad: infiero de lo primero que me pasa por la cabeza la causa del problema del
paciente.
Heurstico de representatividad: como he visto algn caso parecido, seguramente ste tambin ser
similar.
Relativo a mi razonamiento:
No estoy siendo parsimonioso: estoy pensando en una cebra o en un unicornio slo por confirmar mis
creencias sobre fisioterapia, cuando lo que est trotando es un caballo que tengo justo en frente.
Mis conjeturas no siguen el estado del conocimiento actual ni la evidencia cientfica
Sunk cost fallacy. Llevo mucho tiempo haciendo lo mismo con este paciente y no funcionapero voy a
seguir un poco ms porque seguro que tiene que funcionar
Actitud ante el paciente:
Estoy intoxicando a mi paciente con un exceso informacin solo para demostrarle lo mucho que s y lo
estoy enfermando (nocebo)
No estoy teniendo en cuenta sus creencias, preferencias y expectativas..
Relativo al pronstico:
No estoy considerando la historia natural de la condicin de mi paciente y no le he explicado en qu
consiste
Soy consciente que la mejora de mi paciente puede deberse en parte a una respuesta placebo? Estoy
siendo honesto con l? Y conmigo mismo?
Soy consciente de que la mejora de mi paciente puede estar debida a una regresin a la media?
Estoy siendo honesto con l? Y conmigo mismo?
Falacias de la relacin causa-efecto (non causa pro causa)
Un primer grupo de dos: correlacin (que A y B estn correlacionados) no implica necesariamente causalidad (A es
causa de B)
Cum hoc, ergo propter hoc (con esto, luego esto). Al paciente le duele un pie y tambin un hombro.
Ah! Algo tendr que ver, seguro!, el dolor de pie es la causa del dolor del hombro.
Post hoc, ergo propter hoc (despus de esto, esto). Al paciente le duele y pie y a las dos semanas le
duele el hombro. Aqu s que no hay duda: el dolor del hombro es con toda certeza debido al problema
del pie.
Otras falacias de causalidad:
Falacia de la pendiente resbaladiza o argumento domin (relaciones causales utilizando argumentos
anatmicos de cadenas lesionales siempre que se haga sin demasiado criterio). Tienes un hallus
valgus? Ahora se explica, por cadenas ascendentes, lo de tu dolor en el codo.
Falacia reductiva (respuestas simples y redondas): La mayora de los sucesos clnicos son
multifactoriales. Lo de tu dolor de rodillas es emocional.
Falacia del francotirador: primero pintar la diana y luego clavar el dardo : Tu dolor tiene que ver con la
artrosis (a un sujeto de 35 aos slo por hallazgos radiolgicos)
Tabla 4. Algunos de los sesgos cognitivos ms comunes del sistema S1 en fisioterapia

indeterminista era imposible35. La historia posterior, al igual

que ocurri con sus consideraciones con respecto a la
geometra, le lleg a refutar. Max Planck (gran conocedor de
Kant, por otra parte) trat siempre la causalidad como una
mera hiptesis, no de manera apriorstica y es por ello que
la mecnica cuntica moderna ha sustituido el concepto de
causalidad por las meras relaciones de probabilidad. (24,35)

El principio de opacidad causal en fisioterapia impone una

bsqueda de las causas de tipo no lineal, sino por
situaciones de dominancia o probabilidad centrada en la
solucin del problema, de la misma manera que en su
momento ocurri en el campo de la fsica. As, Kant
pensaba por ejemplo, que era imposible hacer fsica sin
introducir el principio de causalidad, que una fsica
13

Fondevila Surez, E / Fisio Divulg. 2015; 3(3);5-18

Propongo
la nocin desarrollada por Suppes para
conceptualizar la causalidad en fisioterapia en funcin de
relaciones de probabilidad en el RFC a la hora de
aproximarnos a una complejidad clnica de tipo
psicobiosocial35.As, A sera causa de B si y solo si la
probabilidad de B sola, p(B), es menor que la probabilidad
condicional de B dado A, p(B A)

nocicepcin posibles relativas al problema del paciente,

siempre que esto sea posible de averiguar y sobre las
cuales poder realizar conjeturas (ii) Discapacidad, entendida
para fisioterapia en el sentido que postula la CIF, vinculando
las alteraciones de la estructura y de la funcin (que
denomina Deficiencias) junto con las Limitaciones en la
Actividad y las Restricciones en la Participacin. Para el
caso de pacientes con Dolor, se expone aparte el taxn
Dolor (un tipo de Deficiencia sensorial, segn la CIF) y se
clasifica segn su tipologa. Factores Contextuales, (iii) que
engloba los Factores Personales y los Factores
Ambientales; los sesgos del fisioterapeuta se han incluido
dentro de los factores ambientales que pueden condicionar
el estado de salud del paciente. A estas categora
correspondientes a la CIF, se le aaden las de (iv) Manejo y
Precauciones y (v) Prognosis.

A es causa de B p(B) < p(B A)

En un ejemplo sencillo de nuestro mbito, si A es algn tipo
de disfuncin en el disco intervertebral y B es dolor
lumbar, podemos decir que la disfuncin del disco es la
causa del dolor lumbar de mi paciente, si y solo si, la
probabilidad de que tenga dolor lumbar de manera aislada
es menor que la probabilidad de que lo tenga dada una
alteracin del disco. En el caso de que no lo pudisemos
demostrar, entonces la causa A, en este caso la alteracin
discal, debera tratarse solamente como una mera hiptesis
probabilstica de trabajo (modelo conceptual terico) para
aproximarnos a la realidad de B, el dolor lumbar de mi
paciente. Desde el RCF la aproximacin clnica deber venir
determinada por asumir cierto indeterminismo (opacidad
causal) consustancial a los sistemas complejos orgnicos,
que nos obligar siempre a guiar nuestra aproximacin
hacia la resolucin del problema ms que por el anlisis
discursivo centrado en la bsqueda ltima de una causa.

Se presenta una propuesta en forma de diagrama de

Ishikawa (relaciones no lineales causa-efecto), orientado
hacia pacientes con dolor y disfunciones del movimiento y
neuro-msculo-esquelticas, que asume los conceptos de
complejidad clnica y opacidad causal. (Ver Figura 1). El
diagrama de Ishikawa presentado expone a modo de mapa,
el conjunto de factores psico-bio-sociales que pueden
tericamente condicionar el problema del paciente. El
fisioterapeuta deber conjeturar (Sistema S1) sobre cada
uno de ellos y evaluar su relevancia meta-cognitivamente
(Sistema S2) segn la dominancia en cada caso.

Categoras diagnsticas.

Por poner un ejemplo muy sencillo ante un caso de un

paciente, varn, 38 aos, corredor con un dolor de cadera
de 3 meses de evolucin, que acude a consulta de
fisioterapia con un diagnstico mdico de conflicto fmoroacetabular de tipo CAM grado 1. Nuestro diagrama de RCF
en sus primeras tres categoras vinculadas a la CIF podra
llevarnos a exponer despus de una valoracin de
fisioterapia que nuestro paciente presenta una determinada
alteracin en alguna de las estructuras del complejo articular
de la cadera (Estructuras) que producen un dao que el
sujeto refiere como un dolor, valorado por nosotros como de
tipo nociceptivo y que le est provocando una disfuncin del
movimiento (Deficiencia: NME y del Movimiento) junto con
restricciones en la participacin con sus amigos en su
aficin de correr. (Discapacidad). En nuestro ejemplo,
valoramos que los elementos (Factores Contextuales)
contribuyentes de tipo personal de la condicin son, por un
lado, su pisada, debido a un uso no adecuado de un
determinado tipo de calzado, as como una alteracin de la
coordinacin intra e intermuscular de la sinergia flexora de la
regin coxo-lumbo-plvica (cadena cintica); por otro, sus
creencias catastrofistas con respecto a su lesin, que
actan como barrera en su recuperacin. A nivel ambiental,

Son varias las propuestas de categoras diagnsticas

existentes dentro del marco de hiptesis del RCF. Jones3
propone la siguiente clasificacin de categoras
diagnsticas: (i) Actividades y Participacin; (ii) Perspectivas
del paciente; (iii) Mecanismos Patobiolgicos; (iv) Fallos
fsicos y fuentes estructurales asociadas; (v) Precauciones y
Contraindicaciones; (vi) Manejo y Tratamiento; (vii)
Pronstico. Por otro lado, Gifford propone para el caso del
paciente con dolor un modelo compartimental denominado
cesta de la compra en el que divide las categoras en: (i)
Aspectos Biomdicos; (ii) Aspectos Psicosociales; (iii)
Restricciones Funcionales /Discapacidad; (iv) Fallos; (v)
Salud General y (vi) Dolor33.
Nuestra propuesta es centrar un modelo de categoras
diagnsticas para el RCF inspirado plenamente en la
Clasificacin Internacional del Funcionamiento (CIF)36 para
todo aquello que debe conjeturar un clnico (Sistema S1)
ante un paciente que acude a una consulta de Fisioterapia.
La taxonoma propuesta presenta como categoras las
siguientes: (i) Funciones y Estructuras corporales; en
nuestro caso de RCF y con una orientacin hacia pacientes
con dolor, se postulan las Estructuras como fuentes de
14

Fondevila Surez, E / Fisio Divulg. 2015; 3(3);5-18

Figura 1. Diagrama de Ishikawa (Causa-Efecto) de categoras diagnsticas basadas en la CIF. Para una aproximacin a una complejidad clnica del
sistema S1 en razonamiento clnico en fisioterapia neuromusculoesqueltica.

facilita la discapacidad el sobreentrenamiento deportivo mal

dirigido y la no observancia de perodos de descanso.

diferenciados, siempre subordinados a las presentaciones

clnicas de cada paciente en cada momento, por encima del
cuerpo de conocimientos tericos del fisioterapeuta,
siguiendo el modelo de la pared de ladrillos permeable39.

El diagrama propuesto es integrador y como se puede

comprobar, tiene una clara vocacin de orientar el RC hacia
el Diagnstico en Fisioterapia, utilizando el lenguaje
propuesto por la CIF. Se anima a los fisioterapeutas a
empezar a utilizar esta taxonoma para superar la
inconmensurabilidad propia del lenguaje de los distintos
conceptos o mtodos existentes en la profesin.

1) Razonamiento abductivo. Consta de dos fases:

Elaboracin de conjeturas. El fisioterapeuta tiene una
intuicin o insight sobre distintas categoras diagnsticas
relacionadas con la condicin que aqueja al individuo (en
nuestro caso, nuestra propuesta inspirada en la CIF). Segn
el modelo de doble proceso de procesamiento, la
elaboracin mental de conjeturas la realiza el fisioterapeuta
mediante el Sistema S1.

Biotica
Como hemos visto con anterioridad la voz Razonamiento,
presenta una dimensin tica en su sentido kantiano de
razonabilidad prctica. .De la misma manera, la palabra
clnica, etimolgicamente del griego klin, cama, lecho
tiene un profundo sentido tico: nos inclinamos ante el
paciente, buscando tomar la mejor decisin teraputica para
aproximarnos a su problema. As pues, el proceso de RCF
tanto en la elaboracin de las hiptesis como en la propia
ejecucin del acto fisioteraputico, debe estar guiado de
manera inexcusable por los principios de la tica, bien
asumiendo los postulados clsicos del principialismo
(principios de beneficencia, no maleficencia, autonoma y
justicia)37 como otras propuestas ms innovadoras y
centradas en el paciente tales como el casusmo38.

Este razonamiento concluye con la validacin mental de la

conjetura. La validacin mental (metacognicin) es
competencia del fisioterapeuta mediante el Sistema S2. Los
sistemas o estrategias de validacin mental de la conjetura
propuestos para el Sistema S2 son:
b.1) Principios de Plausibilidad, Adaptabilidad y
Compatibilidad, que incorpora el estado de conocimiento de
la mejor evidencia cientfica disponible;
b.2) El Principio de Parsimonia y
b.3) El reconocimiento
inductivo).

Metodologa (M) del Razonamiento Clnico en Fisioterapia

(RFC)

de

patrones

(razonamiento

Para facilitar su entrenamiento, se propone una cuarta

estrategia, la memorizacin de la lista de mindwares o
avisos de la mente para el sistema S2 (v. Tabla 2), as

Segn este modelo dinmico, el razonamiento clnico

presenta dos niveles de pensamiento y ejecucin
15

Fondevila Surez, E / Fisio Divulg. 2015; 3(3);5-18

como
el estudio de la lista de sesgos cognitivos del sistema
S1 ms comunes en fisioterapia (Tabla4).

El Problema (P) en (RCF) es la aproximacin a la solucin

de la complejidad clnica que presenta el paciente.

2) Razonamiento hipottico-deductivo45. Consta de dos

fases:

Conclusiones
El acto de razonar es un proceso cognitivo no intuitivo que
va ms all del pensamiento y tiene una quntuple
dimensin: comunicativa, argumentativa, tica, cientfica y
orientada a la consecucin de resultados. No todos los
razonamientos en clnica son razonamiento clnico. En
fisioterapia, para que un razonamiento en clnica sea RCF
debe asumir:

Elaboracin de hiptesis. La conjetura validada

mentalmente en el proceso anterior se eleva a categora de
hiptesis y se plantea como una hiptesis nula (Ho), a la
que se opone una hiptesis alternativa (Ha).
La fase experimental (aproximacin al paciente) consistir
en plantear un acto fisioterpico para tratar de falsar la
hiptesis nula planteada. Para ello es indispensable usar la
reevaluacin clnica de los resultados con respecto a las
medidas de referencia previamente tomadas en una lnea
base.

La reevaluacin clnica sistemtica posterior al acto

fisioterpico de las hiptesis y de los datos obtenidos.
La subordinacin del anlisis discursivo terico del
fisioterapeuta a las presentaciones clnicas del paciente,
asumiendo el concepto de complejidad psico-bio-social de
organismo y el principio de opacidad causal.

El mtodo se presenta siempre como un continuo, en un

esquema circular, tal y como se puede observar en la Figura
2 y presenta un avance con respecto al propuesto por
Marcum29 al integrar de manera explcita la fase
experimental (acto clnico) dentro del proceso.

El RCF debe centrarse en la resolucin del problema del

paciente ms que en el anlisis discursivo de las causas,
estar guiado por la evidencia cientfica y revestirse en todo
momento de una dimensin tica.

Trasfondo formal (F) o conjunto de predicados lgicos que

constituyen la conceptualizacin formal del Razonamiento
Clnico en Fisioterapia (RCF)

El marco conceptual de RCF propuesto presenta una

taxonoma diagnstica inspirada en la CIF que orienta hacia
el Diagnstico de Fisioterapia y una metodologa basada en
el sistema de doble procesamiento de Kahneman que exige
un entrenamiento meta-cognitivo especfico.

El conjunto de predicados que emanaran de un marco

conceptual as considerado, definen al RCF como:
Proceso dinmico de toma de decisiones de riesgo o
incertidumbre sobre una complejidad clnica de tipo
psicobiosocial subordinado a las presentaciones clnicas,
que pasa por la elaboracin y validacin mental de
conjeturas que derivarn en la formulacin de una serie de
hiptesis sobre determinadas categoras diagnsticas tiles
para aproximarse de una manera tica a la solucin del
caso del paciente. Estas hiptesis debern ser
posteriormente falsadas de manera experimental para
determinar su grado de significacin o relevancia clnica,
utilizando para ello la reevaluacin sistemtica de los
resultados obtenidos tras la ejecucin de cada acto
fisioterpico con respecto a los valores previamente
determinados en una lnea base.

Se presenta la caracterizacin epistmica del campo

Razonamiento Clnico en Fisioterapia (RCF) segn la
sptupla bungiana de la que emana una definicin
contempornea del concepto.

Agradecimientos
Mi agradecimiento ms sincero a los fisioterapeutas D.
Carlos Castao Ortiz y Da Tamara del guila Puntas, por
el diseo grfico del diagrama de Ishikawa presentado en
este texto, as como a los fisioterapeutas D. Rubn Tovar
Ochovo, D. Vicente Lloret Vicedo, D. David Barcel Garca y
D. Ivn Bennasar Snchez, por nuestras largas
conversaciones durante los ltimos aos sobre
Razonamiento Clnico en Fisioterapia, muchas de ellas
inspiradoras de lo que en este texto se presenta.

Objetivo (O) y Problema (P) en el Razonamiento Clnico en

Fisioterapia (RCF)
El objetivo (O) ltimo de la investigacin en RCF no es otro
que estudiar los procesos de toma de decisiones necesarios
para aproximarse al caso del paciente, as como disear un
mtodo de entrenamiento en RCF para tal efecto.

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clnico en fisioterapia neuromusculoesqueltica

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