rtinopathie diabtique

233 - RTINOPATHIE DIABTIQUE (RD)

Ce quil faut savoir

1. Connatre lincidence et la prvalence de la rtinopathie diabtique en fonction du type
et de lanciennet du diabte.
2. Comprendre la physiopathologie succinte de la rtinopathie diabtique.
3. numrer les complications oculaires du diabte.
4. Connatre les signes de la rtinopathie diabtique et ses principaux stades de gravit
5. Comprendre les principes du traitement.
6. Connatre les principes du dpistage de la RD et savoir le rythme de surveillance selon
la gravit de la rtinopathie.

I.PIDMIOLOGIE

e grandes tudes pidmiologiques ont per

mis de mieux cerner lincidence des complications rtiniennes de la rtinopathie diabtique
(RD).
On estime quenviron 40% des diabtiques sont
porteurs dune rtinopathie, soit plus dun million
de patients en France.
La rtinopathie diabtique est aussi frquente au
cours du diabte de type 1 quau cours du diabte
de type 2 :
dans le diabte de type 1, la RD ne survient en
gnral pas avant 7 ans dvolution; aprs 20 ans
dvolution, 90 95 % des diabtiques de type 1 ont
une RD, dont 40% une RD prolifrante.
dans le diabte de type 2, 20 % des diabtiques
de type 2 ont une RD ds la dcouverte de leur dia-

bte. Le risque long terme des diabtiques de type 2

est moins celui dune rtinopathie prolifrante (20%
des patients) que celui dun dme maculaire (60%
des patients).
II. PHYSIOPATHOGNIE
La rtinopathie diabtique est une consquence
de lhyperglycmie chronique. Les premires lsions histologiques de la rtinopathie diabtique sont
lpaississement de la membrane basale, la perte des
pricytes puis la perte des cellules endothliales des
capillaires rtiniens aboutissant leur obstruction.
A proximit des petits territoires de non-perfusion
capillaire ainsi crs, des microanvrismes se dveloppent sur les capillaires de voisinage.
De nombreux mcanismes ont ts invoqus
pour expliquer comment lhyperglycmie pouvait

entrainer ces lsions capillaires : activation de la voie

de laldose-rductase conduisant laccumulation
intracellulaire de sorbitol, glycation des protines
entranant un paississement des membranes basales, modications du ux sanguin rtinien, hypoxie
relative entranant la scrtion locale de facteurs de
croissance angiogniques tel que le VEGF.
Dilatation et occlusion des capillaires rtiniens
sont les premires lsions cliniquement dcelables
de la rtinopathie diabtique, aboutissant deux
phnomnes intriqus : hyper-permabilit capillaire menant ldme rtinien, et paralllement
occlusion capillaire menant lischmie rtinienne.
Les phnomnes occlusifs et dmateux voluent
de faon concomitante, les phnomnes dmateux
prdominant dans la rgion centrale de la rtine, la

macula, et les phnomnes occlusifs affectant surtout

la rtine priphrique.
Au niveau de la macula, laccumulation de
liquide dans le compartiment extra-cellulaire de la
rtine habituellement virtuel aboutit la constitution
dun dme maculaire. Les exsudats profonds (ou
exsudats secs) sont secondaires la prcipitation
de lipoprotines plasmatiques dans lpaisseur de
la rtine.
Locclusion tendue des capillaires rtiniens
cre une ischmie rtinienne. Lorsque celle-ci est
tendue se produit une prolifration ractionnelle
de novaisseaux par production de facteurs de
croissance, dont le VEGF : cest la rtinopathie
diabtique prolifrante. Des complications peuvent
alors survenir :

Fig.1 - Des territoires dischmie rtinienne tendus (I) peuvent, par la scrtion prsume dun facteur de croissance (growth factor = GF), provoquer une prolifration novasculaire qui va se dvelopper en avant du plan rtinien (b). Ces novaisseaux peuvent tre
isols, mais les territoires dischmie rtinienne tant la plupart du temps extensifs, ces
novaisseaux ont tendance tre multiples (c) ; un degr de plus, lors dune ischmie
rtinienne trs tendue, ils se dveloppent en avant de la papille (d).

rtinopathie diabtique
- hmorragie intra-vitrenne par saignement des
novaisseaux pr-rtiniens ou pr-papillaires,
- dcollement de la rtine d la traction exercs
sur la rtine par du tissu breux de soutien des novaisseaux (prolifration bro-vasculaire) : on parle
de dcollement de rtine par traction.
- voire une prolifration de novaisseaux sur
liris (novascularisation irienne ) et dans langle
irido-cornen, pouvant provoquer comme au cours
des occlusions de la veine centrale de la rtine un
glaucome novasculaire par blocage de lcoulement
de lhumeur aqueuse.
III. DIAGNOSTIC

1/ Circonstances de dcouverte

La rtinopathie diabtique (RD) peut tre

rvle par une baisse dacuit visuelle. Celle-ci est
en gnral tardive et ne survient quaprs une longue
priode dvolution silencieuse de la rtinopathie
diabtique.
- La rtinopathie diabtique doit tre dpiste par
lexamen ophtalmologique systmatique ralis lors
de la dcouverte du diabte ou lors de la surveillance
ophtalmologique annuelle de tout diabtique .

2/ Examen clinique

Linterrogatoire prcise lanciennet du diabte,

le contrle de la glycmie et de la tension artrielle,
et dventuels signes fonctionnels oculaires.
Lexamen ophtalmologique comprend un examen
ophtalmologique standard (acuit visuelle de loin et
de prs, examen du segment antrieur, mesure du
tonus oculaire), et un examen du fond dil aprs
dilatation pupillaire.

3/ Les signes cliniques de RD (examen

du fond dil)

- les microanvrismes rtiniens sont les premiers

signes ophtalmoscopiques de la RD. Ils apparaissent
sous forme de points rouges de petite taille .
- les hmorragies rtiniennes punctiformes ont
un aspect analogue, et sont parfois difciles distinguer des microanvrismes.
- les nodules cotonneux sont des lsions blanches, supercielles et de petite taille. Ils correspondent laccumulation de matriel axoplasmique dans
les bres optiques. Ils traduisent une occlusion des
artrioles pr-capillaires rtiniennes .

- dautres signes, vocateurs dischmie rtinienne svre, sont recherchs , notamment des
hmorragies intra-rtiniennes plus volumineuses,
en tache, identiques celles que lon observe
dans les occlusions veineuses rtiniennes de forme
ischmique.
- au niveau de la macula, lexamen clinique
recherche un paississement rtinien tmoin dun
dme maculaire :
soit diffus : dme maculaire diffus, qui
lorsquil est important, prend un aspect doedme
maculaire cystode (OMC),
soit focal : dme maculaire localis, le plus
souvent entour dexsudats profonds qui sont des
accumulations de lipoprotines dans lpaisseur
de la rtine; ils apparaissent sous forme de dpts
jaunes, et sont habituellement disposs en couronne
(exsudats circins ). Quand les exsudats profonds
menacent la fovola et donc lacuit visuelle, on
parle de maculopathie exsudative.
- les novaisseaux prrtiniens et prpapillaires tmoignent dune rtinopathie diabtique
prolifrante. Ils apparaissent sous forme dun lacis
vasculaire la surface de la rtine ou de la papille.

4/. Examens complmentaires

Angiographie uorescinique : Langiographie en uorescence nest pas indispensable au

diagnostic, et sert essentiellement aider au traitement par photocoagulation des oedmes maculaires.
Elle est cependant couramment pratique en France,
car elle permet dobtenir une documentation prcise
des lsions, mais napporte pas plus que lexamen
clinique pour la prise en charge du patient.
Langiographie la uorescine consiste, aprs
injection de uorescine dans une veine du pli du
coude, observer et photographier grce des ltres appropris le passage du colorant dans larbre
vasculaire rtinien. La squence angiographique
permet dapprcier la perfusion capillaire et donc
ltendue de lischmie rtinienne, et permet de
dceler une hyperpermabilit capillaire.
- chographie en mode B : elle permet principalement, en cas dhmorragie du vitr massive
empchant lexamen du fond dil, de dpister un
ventuel dcollement de rtine par traction sousjacent.
- Tomographie en cohrence optique (Optical
Coherence Tomography ou OCT ; VOIR LE CHAPITRE
SMIOLOGIE OCULAIRE): il est de plus en plus utilis
pour quantier ldme maculaire et apprcier son
volution spontane ou aprs traitement.

Fig.2 - Rtinopathie diabtique minime : prsence de

microanvrysmes au ple postrieur :
- a : lexamen du fond dil, les microanvrysmes
apparaissent comme de petites lsions punctiformes,
rouges, la limite de la visibilit ;
- b et c : angiographie du fond dil : les microanvrysmes apparaissent comme des lsions punctiformes noires sur le clich avant injection (b) ; sur le
clich aprs injection de uorescine (c), ils apparaissent comme des lsions punctiformes blanches,
car ils se remplissent de uorescine.

Fig.3 - Rtinopathie diabtique non prolifrante (RDNP) modre : prsence de microanvrysmes et dhmorragies de petite taille en nombre modr, ainsi que de rares nodules cotonneux.

5 / Classication de la rtinopathie diabtique

La rtinopathie diabtique dbute par un stade

de rtinopathie diabtique non prolifrante, et volue vers la rtinopathie diabtique non prolifrante
svre (ou prprolifrante) caractrise par une ischmie rtinienne tendue, puis vers le stade de la
rtinopathie diabtique prolifrante caractrise par
la prolifration de novaisseaux la surface de la
rtine et/ou sur la papille.
Ldme maculaire est associ aux rtinopathies
diabtiques non prolifrantes ou prolifrantes.

a) les stades de la rtinopathie diabtique :

pas de rtinopathie diabtique
rtinopathie diabtique non prolifrante
RD non prolifrante minime (microanvrysmes
isols).
RD non prolifrante modre (microanvrysmes, hmorragies rtiniennes punctiformes, nodules
cotonneux, exsudats profonds)
RD non prolifrante svre (ou RD prprolifrante = RDPP), dnie par lassociation aux signes
prcdents de signes ophtalmoscopiques vocateurs
dischmie rtinienne svre, notamment hmorragies intra-rtiniennes tendues. Cest un stade de

rtinopathie diabtique

Fig.4 - Rtinopathie diabtique non prolifrante svre = rtinopathie diabtique prpolifrante (RDPP):
prsence (outre quelques exsudats secs sur le clich a et de rares nodules cotonneux sur le clich b), dhmorragies profondes, en tache, plus volumineuses que les hmorragies de la gure 3.

Fig.5 - Rtinopathie diabtique prolifrante (RDP) : novaisseaux prrtiniens :

- a) lexamen du fond dil, les novaisseaux apparaissent comme un n chevelu la surface de la rtine ().
- b) ils sont bien visibles sur langiographie uorescinique, car ils se remplissent de colorant, et leurs parois
tant anormalement permables, ils laissent diffuser la uorescine.

Fig.6 - Rtinopathie diabtique prolifrante (RDP) :

novaisseaux prpapillaires.

Fig.7 - Angiographie uorescinique de novaisseaux prpapillaires bilatraux :

- a et c : clichs avant injection,
- b et d : clichs tardifs aprs injection, montrant une importante diffusion de la uorescine au niveau des novaisseaux.

haut risque dvolution vers la novascularisation,

notamment dans certaines circonstances cliniques
(cf.IV. Evolution)
rtinopathie diabtique prolifrante (RDP)
RDP non complique : prsence de novaisseaux prrtiniens et/ou prpapillaires
RDP complique (voir Physiopathognie) :
- hmorragie du vitr,

- dcollement de rtine par traction,

- glaucome novasculaire).

b) maculopathies diabtiques :
dme maculaire diffus : dme maculaire non
cystode ou cystode
dme maculaire focal ou maculopathie exsudative (exsudats maculaires profonds menaant
la fovola)
maculopathie ischmique

IV. VOLUTION
Lvolution de la rtinopathe diabtique est habituellement lente, et se fait progressivement tout au
long de la vie du diabtique.
La baisse visuelle lie ldme maculaire est
progressive, mais peut la longue entraner une
ccit.
Une hmorragie intra-vitrenne par saignement
des novaisseaux, un dcollement de rtine ou un
glaucome novasculaire entranent une perte brutale
et quasi-complte de la vision.
Il existe des priodes de la vie du diabtique
pendant lesquelles le risque dune volution rapide
de la rtinopathie rend ncessaire une surveillance
ophtalmologique renforce :
La pubert et ladolescence : chez les enfants diabtiques, la prvalence de la rtinopathie
diabtique est faible, et il ny a notamment pas de

rtinopathie diabtique

CLASSIFICATION DE LA RTINOPATHIE DIABTIQUE

LES STADES DE LA RTINOPATHIE DIABTIQUE

Rtinopathie non prolifrante minime
microanvrysmes
Rtinopathie non prolifrante modre
microanvrysmes
exsudats secs
nodules cotonneux ( nodules dysoriques )
hmorragies rtiniennes punctiformes
Rtinopathie non prolifrante svre (rtinopathie prprolifrante)
association aux signes prcdents :
de modications veineuses
dhmorragies intrartiniennes tendues
Rtinopathie prolifrante non complique
novaisseaux prrtiniens
novaisseaux prpapillaires
Rtinopathie diabtique prolifrante complique
hmorragie du vitr
dcollement de rtine par traction
glaucome novasculaire

MACULOPATHIES DIABTIQUES
dme maculaire diffus, non cystode ou cystoide
dme maculaire focal
Maculopathie ischmique

Fig.8 - dme maculaire diffus = dme rtinien tendu toute la surface de la macula, simprgnant de uorescine. Sur ces deux clichs, ldme apparat sous la forme dune multitude de logettes, daspect kystiques,
aspect caractristique de ldme maculaire diffus cystode.

Fig.9 - Maculopathie exsudative : exsudats profonds

(exsudats secs) en temporal suprieur de la macula,
menaant la fovola.

Fig.10 - Hmorragie intravitrenne ; la rtine est masque par lhmorragie intravitrenne, et on ne peroit
plus que la papille et quelques cicatrices de laser dans
le secteur temporal (bord gauche du clich).

Causes de baisse dacuit visuelle svres dues la rtinopathie diabtique:

dme maculaire, cystode ou non
maculopathie ischmique
placard dexsudats profonds fovolaires
hmorragie intra-vitrenne
dcollement de rtine par traction
glaucome novasculaire

rtinopathie diabtique

Fig.11 - Prolifration brovasculaire (ches) ; celle-ci peut par sa contraction entraner un dcollement de rtine
dit par traction.

Fig.12 - Novascularisation irienne : prsence de

novaisseaux, normalement absents, sur la face
antrieure de liris.

Fig.13 - Glaucome novasculaire : pupille en semimydriase, diminution diffuse de transparence de la

corne par dme cornen d lhypertonie oculaire.

rtinopathie prolifrante avant la pubert. Par contre,

une aggravation rapide peut se voir loccasion de
celle-ci.
La grossesse : il est ncessaire dexaminer le
fond dil avant la grossesse ; en labsence de
rtinopathie diabtique en dbut de grossesse, une
surveillance ophtalmologique trimestrielle puis
en post-partum doit tre ralise. Sil existe une
rtinopathie diabtique en dbut de grossesse, une
surveillance mensuelle est ncessaire.
La normalisation rapide de la glycmie par
un traitement intensif (notamment mise sous pompe
insuline) est associ un risque transitoire daggravation de la rtinopathie diabtique : il est de
rgle de faire pratiquer un examen ophtalmologique
avant tout tentative de normalisation rapide de la
glycmie.

Une dcompensation tensionnelle ou rnale

peut entraner une aggravation de la rtinopathie
diabtique.

Le traitement chirurgical dune cataracte

peut entraner une aggravation de la rtinopathie
diabtique dans les semaines qui suivent lintervention.

V. TRAITEMENT DE LA RTINOPATHIE DIABTIQUE

1. Traitement mdical
quilibre glycmique et tensionnel :
leffet bnque chez les diabtiques de type
1 dune bonne quilibration glycmique sur lincidence et la progression de la rtinopathie diabtique
a t dmontr par le DCCT (Diabetic Control and
Complications Trial Research Group).
leffet bnque chez les diabtiques de type
2 dun bon quilibre glycmique mais aussi du
contrle de lhypertension artrielle est galement
dmontr par ltude UKPDS (United Kingdom
Prospective Diabetes Study).

SURVEILLANCE DE LA RTINOPATHIE DIABTIQUE

En labsence de rtinopathie diabtique, ou en cas de rtinopathie diabtique

minime, un examen ophtalmologique annuel est sufsant.

En cas de rtinopathie diabtique plus grave, une surveillance ophtalmologique

tous les 4 6 mois peut tre ncessaire.

Circonstances particulires justiant une surveillance ophtalmologique rapproche:

pubert et adolescence
grossesse
normalisation rapide de la glycmie
chirurgie de la cataracte
dcompensation tensionnelle ou rnale

Traitements mdicamenteux
Lefcacit des antiagrgants plaquettaires est
incertaine : leur utilisation, un temps propose, nest
plus retenue.

2. Traitement de la rtinopathie diabtique prolifrante

Photocoagulation au laser
La photocoagulation panrtinienne (PPR) au laser
est le traitement spcique de la rtinopathie diabtique prolifrante. Elle consiste en une coagulation
tendue de toute la rtine priphrique : elle nagit
pas directement sur les novaisseaux mais indirectement par la destruction tendue des territoires
dischmie rtinienne : celle-ci permet dobtenir
la rgression de la novascularisation prrtinienne
et/ou prpapillaire dans prs de 90% des cas et de
rduire considrablement le risque de ccit li la
rtinopathie diabtique prolifrante.
Elle est ralise en ambulatoire sous anesthsie
de contact, en plusieurs sances.

La PPR est indique :

a) dans tous les cas de rtinopathie diabtique
prolifrante . La rapidit de sa ralisation dpendra
de la svrit de la RDP : des novaisseaux prrtiniens isols et peu nombreux seront traits par des
sances espaces dune ou plusieurs semaines ;
lautre extrme, lexistence dune novascularisation
irienne est lindication dune PPR urgente, ralise
par des sances trs rapproches.
b) dans certains cas de RDNP svre (RDPP),
titre prventif, chez des sujets haut risque de passage en rtinopathie prolifrante : principalement
grossesse, normalisation rapide de la glycmie (notamment par mise sous pompe insuline), chirurgie
de la cataracte. La PPR prvient efcacement dans
ces cas la survenue dune novascularisation.
Injections intravitrennes danti-VEGF

Des injections intravitrennes danti-VEGF :

bvacizumab (Avastin), pgaptanib (Macugen)
ou ranibizumab (Lucentis), comme dans la DMLA,
peuvent par leur pouvoir anti-angiognique avoir

rtinopathie diabtique

Fig.14 - Aspect dimpacts rcents de photocoagulation

panrtinienne (PPR)

Fig.15 - La destruction extensive des zones dischmie par la photocoagulation pan-rtinienne (PPR), pargnant
uniquement la papille et la macula, permet la rgression des novaisseaux prrtiniens et/ou prpapillaires.

Fig.16 - Montages angiographiques : rtinopathie diabtique prolifrante (novaisseaux prpapillaires et prrtiniens) avant (a) et aprs (b) PPR : celle-ci a entran la rgression quasi-complte des novaisseaux.

Fig.17 - Cicatrices de photocoagulation panrtinienne bilatrale

Fig.18 - Maculopathie exsudative avant (a) et aprs (b) photocoagulation focale : celle-ci a entran une nette rgression des exsudats, en particulier la disparition des exsudats qui menaaient la fovola, donc lacuit visuelle

Fig.19 - Photocoagulation pour dme maculaire

diffus : photocoagulation tendue toute la surface de
la macula, sauf la fovola.

rtinopathie diabtique
un intrt dans certaines indications de rtinopathie
dibtique prolifrante, notamment dans le traitement
du glaucome novasculaire ; il ncessitent cependant
des autorisations spciales, nayant pas dAMM dans
le traitement de la rtinopathie diabtique.
Traitement chirurgical (vitrectomie)
Il est indiqu dans les cas de RDP complique
dhmorragie intra-vitrenne persistante ou de dcollement de rtine tractionnel.

3. Traitement de ldme maculaire

Traitement par photocoagulation au laser de

la maculopathie diabtique

Le traitement par photocoagulation au laser de

ldme maculaire est indiqu :
- soit, en cas ddme maculaire focal, lorsquexistent des exsudats profonds atteignant ou

menaant laxe visuel (maculopathie exsudative),

an de prvenir ou de limiter la baisse dacuit
visuelle.
- soit devant un dme maculaire diffus sil existe
une baisse visuelle signicative et prolonge.
En cas dchec de la photocoagulation au laser
peuvent tre proposes :
- des injections intravitrennes de triamcinolone
(Kenacort), mais ce traitement ncessite des injections rptes pour une dure indtermine et peut
se compliquer comme toute corticothrapie dune
cataracte ou dun glaucome.
- des injections danti-VEGF, Avastin, Macugen ou Lucentis qui semblent efcaces, le VEGF
tant puissant facteur de la permabilit capillaire,
mais l encore, les anti-VEGF nont pas lAMM
dans cette indication.

LES POINTS FORTS

La rtinopathie diabtique est une cause majeure de malvoyance et de ccit en France,

et cest la premire cause de ccit avant lge de 55 ans. La prvalence de la rtinopathie

diabtique augmente avec la dure du diabte et le niveau de lhyperglycmie chronique.

Lquilibration stricte de la glycmie et de la tension artrielle, associe une surveillance annuelle du fond dil est le meilleur traitement prventif de la rtinopathie
diabtique.

Le traitement par photocoagulation au laser, dont les indications sont maintenant bien

codies, permet dempcher les complications de la rtinopathie diabtique prolifrante

(photocoagulation panrtinienne = PPR) et de stabiliser la baisse visuelle lie ldme
maculaire (photocoagulation maculaire). Le traitement doit tre dbut ds lapparition dune
novascularisation prrtinienne et chez certains sujets risque a stade de RDNP svre.
Par contre, il ny a jamais durgence traiter par laser une maculopathie diabtique.

La baisse visuelle est tardive, et peut tre prvenue ; un examen du fond dil prcoce

ds la dcouverte du diabte, puis une surveillance ophtalmologique rgulire tout au long

de la vie du diabtique doivent permettre dviter lvolution vers des complications graves
de la rtinopathie diabtique.