Etude de cas sur les dpenses de vaccination Madagascar

Une composante de la Revue des dpenses publiques en Sant

Prpare par Thomas S. O'Connell, Principal spcialiste en sant, conomie et finances, lUNICEF
15 mai 2015

Contenu
Introduction .................................................................................................................................................. 3
Background ................................................................................................................................................... 3
Methodology................................................................................................................................................. 4
GAVI Alliance Financing Review .................................................................................................................... 4
Approach ................................................................................................................................................... 4
Findings ..................................................................................................................................................... 5
Assessing the financial sustainability of the immunization program ....................................................... 6
Increasing the effectiveness and efficiency of how resources are used. ............................................... 10
lUNICEF study on Sub-national financial bottlenecks ................................................................................ 11
Aim .......................................................................................................................................................... 12
Four areas of assessment........................................................................................................................ 12
Methods .................................................................................................................................................. 13
Findings ................................................................................................................................................... 13
Taking action ............................................................................................................................................... 16
Annex 1 Mission to Madagascar to assess fiscal space requirements for successful graduation from GAVI
Alliance support. ......................................................................................................................................... 17
Terms of Reference (ToR) ....................................................................................................................... 17
Specifically:.............................................................................................................................................. 17
Annex 2 ToR for lUNICEF sub-national Bottleneck Analysis of immunization financing ........................... 19
Overall approach:.................................................................................................................................... 19

Introduction
Afin d'identifier les solutions possibles pour rduire les contraintes financires auxquelles le
gouvernement fait face, la Banque mondiale et lUNICEF ralisent une Revue des dpenses publiques
(PER) dans les secteurs de l'ducation, la sant et la nutrition. Cette revue constitue l'une des trois
tudes de cas sectorielles raliser en plus des deux autres qui valuent les systmes de nutrition et
d'ducation. L'objectif est de fournir au Gouvernement de Madagascar des recommandations de fond
sur la manire d'obtenir de meilleurs rsultats en ducation, en sant et en nutrition par l'amlioration
du systme d'affectation budgtaire et de gestion des dpenses publiques.

Contexte
Madagascar est l'un des pays les plus pauvres au monde. En 2010, prs de 80% de la population vivait
avec moins d'USD 1,25 par jour et 92% vivait avec moins d'USD 2 PPA par jour. En comparaison avec les
niveaux de pauvret ailleurs dans le monde, la situation Madagascar s'est dtriore depuis le dbut
de la dcennie. Sa superficie de 596 790 km fait de Madagascar la quatrime le au monde par sa taille.
En 2012, la population tait estime environ 17,16 million d'habitants et le taux de croissance
dmographique tait de 2,9%. Vu la taille et le taux de croissance de cette population, Madagascar
devra, selon les prvisions, investir dans la vaccination pour rpondre aux besoins de vaccination des
enfants.
Selon l'approche Atlas de la Banque mondiale, le revenu par tte est d'environ USD 400. Le niveau de
pauvret a augment de 9% entre 2005 et 2010 ; 77% des mnages vivent au-dessous du seuil de
pauvret (chiffres de la Banque mondiale et de l'INSTAT), classant ainsi Madagascar au 151me rang
mondial sur l'Indice de dveloppement humain du PNUD. Il est important de noter que la pauvret des
mnages est fortement corrle avec la faiblesse de la rsilience face aux chocs externes, conomiques
et autres.
Tableau 1 : Evolution des principaux indicateurs macroconomiques entre 2006 et 2012
Unit

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

PIB au prix
actuel

Milliers
d'USD

5 515236,34

7342905,88

9394330,37

8589560,14

8837041,79

9 911781,30

9975124,87

PIB par tte

USD

379,07

471,44

419,09

419,22

457,21

447,44

292,96

Source : Banque mondiale, Indicateurs de dveloppement dans le monde, 6 mai 2014

Entre 2002 et 2008, les stratgies de dveloppement national mises en uvre par le Gouvernement de
Madagascar ont entran des amliorations continues des indicateurs en matire de sant, nutrition et
ducation. Les donnes de la Banque mondiale indiquent que la proportion des dpenses publiques
totales alloues la sant tait suprieure 7% entre 2008 et 2012, avec un pic de prs de 12% en
2009.

Mthodologie
L'tude de cas se base sur deux enqutes distinctes sur le financement et les dpenses en vaccination
Madagascar, tenant compte de la rduction susmentionne de l'espace budgtaire gnral. La premire
s'appuie sur les rsultats de la Revue du financement de la vaccination de l'Alliance GAVI ralise par
lUNICEF, l'OMS et Sabin en juin 2014. La seconde est fonde sur les travaux raliss par lUNICEF en vue
d'valuer les goulots d'tranglement empchant les flux, l'utilisation et le suivi des fonds destins aux
services de vaccination de routine.

Revue du financement de l'Alliance GAVI

Une Revue du financement de la vaccination a t conue et ralise Madagascar du 12 au 17 mai
2014 en vue de cerner les problmes actuels et ventuels pour le financement de la vaccination. De
plus, la participation des organismes partenaires internationaux dans la mission a dclench un solide
processus de dialogue en vue defforts concerts pour remdier aux problmes. Le tableau ci-aprs
montre les obligations de cofinancement du gouvernement auprs de GAVI pour les acquisitions de
vaccins. Les cots du vaccin HPV ne sont pas pris en compte dans les calculs tant donn que les
donnes de l'tude pilote ne sont pas encore disponibles.
Tableau 1 : Cofinancement ncessaire
Vaccin
1 DTP-Hp B-Hib ;
pentavalent
2 PCV10,
vaccin antipneumococcique
conjugu
3 Vaccin antirotavirus
4 VPH (phase pilote uniquement)
vaccin contre le virus du
papillome humain

Classification de
vaccin
Sous-utilis

2014

2015

2016

USD 465 939

USD 512 024

USD 519 753

Nouveau

USD 590 190

USD 648 563

USD 658 353

Nouveau

USD 488 499

USD 432 375

USD 456 110

Nouveau

Totaux

USD 1 544 628

USD 1 592 962

USD 1 634 216

Approche
L'approche adopte consiste raliser une revue documentaire approfondie des rapports existants, de la
documentation publie mais aussi de la documentation parallle, en vue d'valuer les tendances en
matire de financement de la vaccination et de la sant dans le pass, ainsi que pour cerner les facteurs
favorables et contraignants ayant un impact sur l'espace budgtaire destin la sant. Les documents
examins incluent l'ensemble des Plans pluriannuels de vaccination (cMYP), des Formulaires de rapport
conjoint de l'OMS et d'lUNICEF (JRF), des Revues annuelles de l'avancement des subventions (APR), des
lettres de dcision de GAVI dfinissant les montants de subvention et les obligations de cofinancement
potentiels, ainsi que des sources de donnes secondaires telles que les bases de donnes de passation de
march et de cofinancement d'lUNICEF, les Stratgies de rduction de la pauvret, les budgets sectoriels
pour la sant, les revues de dpenses publiques et de financement; et diverses prvisions en matire

d'conomie et de croissance de la Banque mondiale, de la Banque africaine de dveloppement, du FMI et

d'autres sources.
La revue documentaire avait pour objectif d'tablir les estimations prliminaires des tendances futures
en matire de financement national et externe, ainsi que la porte et la programmation des obligations
de cofinancement, afin d'valuer la suffisance de l'espace budgtaire pour le financement de la
vaccination pendant et aprs l'accession au statut d'admissibilit l'appui de GAVI.
La seconde tape tait constitue d'une mission sur le terrain, organise par l'OMS en collaboration
avec lUNICEF, Sabine Vaccine Institute, le Secrtariat de GAVI et JSI ; cette mission a eu lieu du 12 au 17
mai 2014 Antananarivo (Madagascar). Pendant cette mission, des responsables techniques et
administratifs ont t interviews ; ces responsables provenaient du gouvernement et des principaux
partenaires de dveloppement qui fournissaient directement ou indirectement leur assistance et des
ressources pour le financement des vaccinations, incluant l'acquisition des vaccins traditionnels et le
cofinancement de nouveaux vaccins sous-utiliss.

Rsultats
L'efficacit du financement des programmes de vaccination dpend principalement de la prvisibilit et
de la rapidit du financement des partenaires extrieurs de dveloppement tels que les subventions de
l'Alliance GAVI, lUNICEF, l'OMS, la Banque mondiale, avec l'appui supplmentaire (technique et en
ressources) fourni par les autres organismes de dveloppement tels que ceux du Royaume-Uni, des
Etats-Unis d'Amrique, de la France et de l'Union Europenne.
La crise politique de 2009 et la rcession macroconomique qui s'en est suivie a gravement limit
l'espace budgtaire disponible du gouvernement. Depuis 2009, les autorits ont mis en uvre des
politiques budgtaires rigoureuses pour prserver la stabilit macroconomique ; ces politiques ont
ncessit des rductions drastiques dans les dpenses sociales, en particulier dans les investissements
du gouvernement dans la prestation des services de vaccination, mme si l'ducation et la sant ont t
priorises.
Les rductions drastiques du niveau des dpenses publiques en gnral qui atteignent au total 3% en
termes nominaux correspondent une chute de presque 40% en termes constants (l'anne de rfrence
est 2011). Par exemple, alors que la proportion des dpenses publiques en ducation dans le budget
vot n'a que peu diminu de 2008 2012 (19,6% en 2008 pour 18,0% en 2012), en termes rels, la
rduction des fonds a gravement limit la prestation des services ducatifs.
De mme, la diminution du niveau des dpenses totales en sant a eu un impact hautement ngatif sur
l'accs et le recours aux services de sant, cause des pnuries critiques en produits essentiels, en
quipement technique et en ressources humaines, en combinaison avec l'augmentation des frais pays
par les usagers. Les visites aux patients externes ont diminu de prs de 20% en 2013.

Figure 1 Dpenses publiques totales de 2000

2013, en dollars constants de 2011

Figure 2 Dpenses publiques totales exprimes en

pourcentage du RNB, 2000 2013

Source : Oprations globales du Trsor, 2000-2012, Remarque : les donnes de 2013 sont des
estimations bases sur les tendances du pass et l'opinion de l'expert du MinFin
Des problmes considrables limitent la capacit du gouvernement augmenter sensiblement l'espace
budgtaire pour la sant. Selon le Tableau des transactions financires du gouvernement, le
gouvernement a un dficit de compte courant cause de ses revenus qui reprsentent 10% du PIB alors
que ses dpenses totalisent prs de 15% du PIB.
Figure 3: Evolution des recettes fiscales et dpenses courantes exprimes en % du PIB

Sources : BAD, Perspectives conomiques africaines, 2013, Edition thmatique

Evaluation de la prennit financire du programme de vaccination

Selon les donnes des rapports d'avancement annuels, en 2010 le gouvernement a pris en charge 17%
des dpenses totales de vaccination, soit USD 2 227 201. En se basant sur les chiffres de rfrence du
cMYP, le tableau ci-aprs montre que les dpenses de vaccination de routine reprsentent 0,11% du
PIB.

Tableau 5 : Cots en 2010

Indicateurs de l'anne de rfrence
Dpenses totales de vaccination
Campagne de vaccination
Vaccination de routine
Dpenses totales de vaccination par tte
Par enfant pleinement vaccin avec le DTCP3
% des vaccins et de l'quipement d'injection

2010
USD 11 465 130
USD 2 048 424
USD 9 415 158
USD 0,4
USD 15,2
77,0%

% dpenses du gouvernement

9,6%

% dpenses totales en sant

3,6%

% dpenses totales du gouvernement en sant

39,8%

% PIB

0,11%
USD 11 465 130

Total
Source : cMYP national 2011-2015

Entre 2011 et 2013, la part du gouvernement a chut de 12% 7%, reprsentant une chute de cinq
points de pourcentage en trois ans. Il y a galement eu une chute en termes nominaux. Le tableau ciaprs montre que malgr l'importante rduction du financement du secteur public de la sant en
gnral, le Gouvernement de Madagascar s'est efforc de prserver, et mme d'accrotre, les fonds
allous aux services de vaccination pendant la priode 2008-2013. Il est noter que l'analyse ci-aprs
des dpenses en sant du gouvernement par rapport au PIB ou aux dpenses totales de vaccination
utilisent des donnes provenant des projections budgtaires pour la priode 2011-2015 dduites du
cMYP le plus rcent.
Comparaison entre le budget du Ministre de la Sant et le budget de vaccination

Source : Rapport prliminaire de la mission sur la revue des documents en vue d'analyser le financement
durable de la vaccination Madagascar, version prliminaire du 30 juillet 2014 ; Ministre de la Sant,
Gouvernement de Madagascar ; OMS, lUNICEF, SABIN. Rapport de mission non publie, 2014
Nanmoins, sur la priode 2010-2014, il y a eu une chute d'USD 2 227 201 (en 2010) USD 1 859 064
(en 2013) des dpenses annuelles pour la prestation des services de vaccination. Les chiffres ci-aprs

montrent cette tendance la baisse du financement national, en comparaison avec la proportion des
fonds provenant de GAVI et des autres sources extrieures.
Figure 4: Ventilation du financement de la vaccination

Projection des dpenses et dficits de financement de la vaccination

Le gouvernement prend en charge actuellement une part relativement faible des cots du programme
de vaccination ; la plupart des dpenses concernent l'achat des vaccins et du carburant ainsi que le
paiement des salaires. La projection du cot des vaccinations pour la priode 2011-2015, tel qu'il a t
estim sur la base du cMYP le plus rcent, est d'environ USD 185 414 104. La part prvisionnelle des
partenaires devrait totaliser USD 129 782 756 (70%). Sur cette somme, seuls 5% sont dj engags, soit
environ USD 8 955 734. Ainsi, il reste approximativement un dficit de financement hauteur de 65%
combler, soit environ USD 119 877 669 qui devraient largement provenir de sources nongouvernementales pendant la priode 2011-2015.
En incluant les dficits de financement nationaux, le dficit de financement slve environ
USD 176 459 016, incluant USD 120 827 022 pour les dpenses de fonctionnement prvisionnelles. Cela
signifie qu'environ 30% des besoins totaux mentionns dans les estimations du cMYP, nationaux plus
externes, ne sont pas encore couverts.

Respect des obligations de cofinancement

Depuis 1997, le PEV dispose d'une ligne budgtaire pour l'achat des vaccins de routine. Suite
l'introduction de nouveaux vaccins, les fonds affects au budget ne suffisent plus pour couvrir la totalit
des cots d'achat des vaccins traditionnels et des nouveaux vaccins. De ce fait, l'une des proccupations
du gouvernement et des partenaires est de dvelopper des sources durables de financement prvisible

et suffisant pour rpondre la demande d'largissement de la couverture vaccinale tout en respectant

en mme temps les obligations de cofinancement qui augmentent rapidement.
Actuellement, environ 80% des ressources du programme sont fournies par les partenaires techniques
et financiers de vaccination. De plus, sur la priode 2010-2013, entre 30% et 45% des cots d'achat des
vaccins traditionnels ont t pays directement par lUNICEF.
Figure 5: Achat de vaccins traditionnels

Mme si l'conomie renoue avec la croissance, les projections actuelles montrent que les recettes
nationales gnres ne seront pas suffisantes pour permettre au gouvernement de financer
l'largissement de la couverture vaccinale en vue d'atteindre les objectifs d'accs universel et quitable
afin de sauver des vies et de rduire au minimum les cas de maladies qui auraient pu tre prvenues par
les vaccins. L'une des solutions consisterait ventuellement accrotre la mobilisation des ressources
nationales. En ce qui concerne un espace budgtaire plus sr pour les satisfaire aux besoins en matire
dacquisition de vaccins et de gestion de la chane logistique tous les niveaux, le Ministre fait
remarquer qu'il existe un projet de loi sur le financement durable de la vaccination dont la promulgation
permettrait au gouvernement d'affecter des ressources la vaccination.
Toutefois, tant donn que certains partenaires traditionnels indiquent qu'ils rduiront graduellement
leur soutien financier la vaccination, le point de vue consensuel qui s'est dgag au sein du
gouvernement et des partenaires interviews tait que le dficit de financement de la vaccination ne
pourrait tre combl au fil des annes suivantes que si les ressources nationales en augmentation
taient combines des financements supplmentaires provenant des partenaires existants et de
nouveaux partenaires.

Amlioration de l'efficacit
l'efficacit et de l'efficience de lutilisation des ressources
La srie finale des recommandations mises par l'quipe de la mission est axe sur le renforcement des
systmes afin d'amliorer l'utilisation des donnes sur la gestion des activits et des ressources en vue
d'valuer les performances des services et des systmes de vaccination tous les niveaux. L'appui
qu'lUNICEF apporte au Ministre de la Sant dans l'valuation des obstacles la rapidit des flux,
l'optimisation de l'utilisation et l'exactitude du suivi des fonds destins la prestation des services de
vaccination au niveau sub-national constitue un exemple innovant (voir section suivante).
Mesures suggres
Orientations proposes
1. Renforcer les capacits des quipes responsables de la vaccination tous les niveaux
Mesure 1.1 : Former les Intervenants oprationnels sur la
Ministre de la Sant publique & partenaires
gouvernance et la gestion
techniques et financiers
Mesure 1.2 : Former les administrateurs de donnes au niveau
Ministre de la Sant publique / partenaires
oprationnel en Auto-valuation de la qualit des
techniques et financiers
donnes/Donnes dfinies par l'utilisateur
2. Amliorer le suivi des dpenses du PEV tous les niveaux,
Mesure 2.1 : Participer activement la Revue des dpenses de
sant publique et aux revues rgionales

Ministre du Budget - ministre de la Sant

publique

Mesure 2.2 : Actualiser et finaliser le cMYP (plan d'action

dtaill en cours de cration, intgrer au cMYP en incluant les
scnarios pessimistes)

Directeur du PEV & partenaires techniques et

financiers

Mesure 2.3 : Partager les informations sur le suivi des dpenses

nationales et sub-nationales pendant les runions ICC et CCSS

Ministre de la Sant publique / partenaires

techniques et financiers

Mesure 2.4 : Organiser des runions trimestrielles sur

l'harmonisation de l'analyse des donnes financires et
techniques aux niveaux national et sub-national

Ministre du Budget et des finances ministre de la Sant publique avec les

partenaires techniques et financiers

3. Amliorer l'tablissement de rapport, la gestion et le feedback sur les dpenses tous les niveaux
Direction de la Planification ; ministre de la
Intervention 3.1 : Ebaucher un formulaire pour collecter les
Sant publique avec les partenaires
informations sur les dpenses au niveau sub-national
techniques et financiers
Mesure 3.2 : Rdiger et diffuser le rapport sur les dpenses

Direction de la Planification

4. Finaliser le projet de loi sur le financement durable de la vaccination

Mesure 4.1 : Organiser un atelier sur l'appropriation de la Loi de
financement de la vaccination (Sant, Finances, Parlement)

Ministre de la Sant publique (Service du

PEV)

Mesure 4.2 : Soumettre le projet de loi au gouvernement pour

validation

Ministre de la Sant publique (Service du

PEV)

Mesure 4.3 : Soumettre le projet de loi l'Assemble nationale

Ministre de la Sant (Cabinet)
pour vote
5. Renforcer le leadership du ministre dans la coordination des interventions

Mesure 5.1 : Organiser des runions mensuelles pour valuer et

promouvoir la priorisation de la vaccination tous les niveaux
du ministre

Secrtaire gnral du MinSan

Mesure 5.2 : Obtenir l'engagement de tous dans la mise en

uvre du Plan d'action pour le financement durable de la
Secrtaire gnral du MinSan
vaccination
6. Donner plus de force aux appels adresss au secteur priv et la socit civile et renforcer le partenariat
avec eux.
Mesure 6.1 : Reproduire le document de cMYP en vue de son
Service du PEV, MinSan
utilisation en tant que document de plaidoyer
Mesure 6.2 : Organiser des runions de plaidoyer incluant le
MinSan, Ministre du Budget, Parlement
secteur priv et les employeurs

Etude d'lUNICEF
d'lUNICEF sur les goulots d'tranglement financiers au niveau
niveau sub
sububnational
Les problmes relatifs ladquation et la prvisibilit des flux financiers ainsi qu' la rduction de
l'espace budgtaire pour la sant en gnral constituent des obstacles importants la prestation des
services de vaccination, y compris la mise en uvre des stratgies telles que l'Atteinte de chaque
District (RED) et l'Atteinte de chaque communaut (REC). S'appuyant sur une plateforme de vaccination,
la RED/REC est une stratgie axe sur les rsultats qui, d'une part, repre les zones o les populations
mal desservies vivent et, d'autre part, appuie les mthodes innovantes de prestation de services ces
communauts et mnages, tout en liminant galement les obstacles d'ordre financier ou autre qui
empchent l'accs ces services et limitent la demande de ces services. Pour atteindre la Couverture de
sant universelle, l'intgration de la RED/REC en tant que composante essentielle du renforcement des
systmes de sant doit tre pleinement mise en uvre un niveau de qualit suffisant pour avoir un
impact.
Malgr les problmes causs par les changements politique rcents, le gouvernement a fait preuve de
constance dans ses efforts pour maintenir et largir la couverture vaccinale ainsi que pour appuyer
l'introduction de nouveaux vaccins. Le rapport conjoint 2012 d'OMS/lUNICEF (JRF) estime la couverture
nationale en DTP3 82%, en comparaison avec un taux moyen de 47% dans la rgion de l'Afrique, ce qui
reflte un engagement financer la prestation de service. Toutefois, les signes indiquant que
l'insuffisance des ressources a un impact sur la prestation des services se multiplient. Cinq districts sur
20 et sept centres de sant sur 99 ont dclar que les retards et les insuffisances de budget ont eu un
impact important sur la prestation des services. En rponse, lUNICEF a collabor avec le MinSan pour
mettre en uvre une planification et une budgtisation ascendante afin de s'orienter vers une
affectation des ressources fonde sur les besoins. Afin de faciliter l'identification des obstacles
systmiques l'utilisation efficace et en temps voulu des ressources, lUNICEF a aid le MinSan raliser
une analyse de la manire dont les goulots d'tranglements financiers au niveau sub-national influent
sur efforts dploys en vue de mettre en uvre les stratgies en matire de sant, telles que la

RED/REC, ainsi que de la mesure dont ces goulots d'tranglements nuisent l'atteinte de taux de
couverture plus levs.
L'approche d'valuation rapide utilise dans cette tude constitue une adaptation d'une mthodologie
et d'une srie d'outils labors par lUNICEF et ayant fait l'objet d'essais sur le terrain en Ouganda et
Indonsie. Suite une revue documentaire et une runion initiale avec le gouvernement et les
partenaires, un protocole de mise en uvre de l'valuation Madagascar a t labor. Ensuite,
l'Institut Pasteur de Madagascar (IPM) a t engag pour faciliter l'adaptation plus pousse et la mise en
uvre de mthodes d'valuation rapide, puis les outils ont t adapts au contexte de Madagascar par
un processus itratif entre le gouvernement, lUNICEF, lIPM et les partenaires de dveloppement.

But
Cette tude de cas dcrit les principales composantes d'une valuation rapide ayant fait l'objet d'essais
sur le plan national et conue principalement pour utilisation par les dirigeants aux niveaux national et
sub-national ainsi que leurs partenaires au dveloppement qui souhaiteraient cerner les obstacles et les
goulots d'tranglements empchant la rapidit du flux, l'utilisation approprie et le suivi fiable des
ressources financires du niveau national jusqu'au niveau sub-national. L'objectif de l'outil d'valuation
rapide est de cerner rapidement les problmes critiques dans le but de catalyser des interventions
efficaces pour y faire face et les rsoudre.

Quatre domaines d'valuation

Partant de la prmisse que ce diagnostic vise avant tout produire des donnes fiables et utiles
l'orientation de la politique et orienter la prise de dcision plutt qu rechercher la rigueur
acadmique, une mthodologie d'chantillonnage raisonne non-alatoire est propose pour la collecte
des donnes. Cette valuation rapide est axe sur quatre principaux domaines o des goulots
d'tranglements sont susceptibles d'exister pour les flux financiers.
Tout d'abord, l'approche a pour objectif de gnrer des informations sur les retards enregistrs dans la
rception des fonds pour la vaccination de routine (VR) et la sant chaque chelon administratif subnational par rapport au dbut de l'anne budgtaire. Le but est d'valuer la date o les fonds sont
verss et celle o ils seront disponibles et prts pour utilisation. Les donnes sur les fonds sont
dsagrges par source de financement, telle que les ressources nationales, les subventions montaires
de GAVI, les fonds provenant d'autres bailleurs, les frais pays par les usagers (le cas chant) ; par
niveau de financement (national, sub-national) ; et par toute autre catgorie pertinente au contexte
particulier du pays.
Deuximement, les raffectations de fonds par niveau administratif de transfert sont examins ainsi
que les autres facteurs qui rduisent le montant effectif de fonds reus au niveau sub-national par
rapport aux montant des fonds prvus pour ce niveau conformment ses budgets de sant et de
vaccination approuvs.
Troisimement, chaque niveau administratif est examin pour valuer la porte et les causes de la
raffectation des fonds destins lorigine la VR, pour les raffectations opres suite une dcision
prise cet chelon de mise en uvre. Cet examen a pour objectif d'valuer les capacits de chaque
niveau protger les fonds pour la sant et garantir qu'ils seront utiliss conformment aux plans.

Le quatrime domaine est l'valuation des problmes au niveau des systmes et des capacits pour un
suivi exact de la rception et de l'utilisation des fonds destins la vaccination et la sant provenant
des bailleurs et des sources nationales. Cela n'inclut pas seulement la comptabilisation exacte des
recettes et des dpenses mais aussi l'valuation des systmes afin que les produits rellement achets
soient enregistrs.

Mthodes
L'tude utilise une mthodologie d'chantillonnage raisonn non-alatoire. L'tude a slectionn 10
rgions sur 22 Madagascar. Chaque rgion a labor des plans de travail annuels pour le secteur de la
sant en utilisant une approche ascendante, l'exception d'Analamanga. Toutes les rgions ont
bnfici d'un Programme de renforcement du systme de sant (PASSOBA) et lUNICEF est prsent sur
le terrain. Dans chaque district, deux centres de sant bonne performance en matire de PEV et deux
centres de sant faible performance ont t slectionns sur la base des taux de couverture en DTP3.
Dans un grand nombre de centres de sant, les copies des rapports et des dossiers manquaient et en
consquence les donnes sur les fonds qui leur ont t allous ne sont pas compltes. De ce fait, seuls
42 centres de sant sur les 80 de l'tude ont t pris en compte dans l'valuation des flux financiers.
Afin d'valuer les flux financiers et les goulots d'tranglement au niveau des services de vaccination,
l'tude a dfini un cadre temporel pour tablir les retards dans le flux des ressources financires, les
dficits de financement, les raffectations de financement et les obstacles aux systmes de contrle et
de suivi financier afin de reprer les goulots d'tranglement potentiels. Ensuite, l'tude a dfini les
facteurs limitant le flux, l'utilisation et le suivi du financement de la vaccination. Les responsables de la
sant et les autres parties prenantes des services de vaccination ont propos des stratgies pour
surmonter chacun des facteurs contraignants. Dans certains cas, les responsables de la sant appliquent
dj ces stratgies. L'analyse conomique est base sur les donnes financires de l'anne fiscale 2013
et des deux premiers trimestres de l'anne budgtaire 2014. Les donnes sur la couverture vaccinale
datent de 2013.
Les donnes de l'enqute ont t transcrites dans Excel 2010, puis apures et analyses en utilisant
Excel 2010 et STATA 13. Les tableaux et les figures ont t crs avec Excel 2010. Afin de gnrer des
statistiques descriptives, l'tude a calcul les frquences absolues et relatives (pourcentages) des
variables qualitatives ainsi que les mdianes, moyennes, valeurs maximales et minimales des variables
quantitatives. L'tude utilise des rgressions linaires simples et multiples pour dterminer les
corrlations entre les variables quantitatives. Pour vrifier la signification statistique, l'tude a utilis un
niveau de signification de 5%.

Rsultats
Les quipes de sant des rgions et des districts grent la plupart des financements publics destins la
sant qui sont allous leurs niveaux respectifs. Le district est responsable de la rpartition quitable
des financements entre les centres de sant. Pendant le processus d'allocation, le district tient compte
du type de centre de sant (CSB1 ou CSB2), du total de population rattache au centre, de l'accessibilit
gographique et des besoins du centre de sant. L'quipe de sant rgionale reoit directement dans
son compte bancaire les fonds destins aux cots de fonctionnement.

Toutefois, l'quipe de sant de district reoit dans leur juridiction les fonds destins aux cots de
fonctionnement du district et aux activits des centres de sant. Les centres de sant n'ont pas de
responsabilit en matire de gestion financire, ils se concentrent essentiellement sur la prestation de
soins de sant. Labsence dun mcanisme formel pour assurer la distribution des fonds aux CSB s'avre
tre la contrainte majeure la mise en uvre de la RED/REC. La plupart des dcaissements en faveur
des CSB (et mme en faveur de certains districts) sont effectus en espces tant donn qu'il n'existe
pas dans leur proximit de banque approuve par le gouvernement pour accepter et dcaisser des
fonds des comptes du gouvernement. Cela cre d'importants problmes dans le suivi de l'utilisation des
fonds et nuit la capacit des dirigeants assurer la conformit aux plans et budgets de sant
approuvs.
L'tude a pu relever les sources majeures de financement de la vaccination aux niveaux national,
rgional et des districts. Toutefois, au niveau des centres de sant, les dtails des financements taient
difficiles valuer cause du manque de donnes, d'archives et de copies de rapports mentionnant les
sources. En gnral, Madagascar est fortement tributaire des partenaires et des bailleurs pour le
financement de la vaccination tant donn que 92% des fonds pour le Programme largi de vaccination
(PEV) proviennent des partenaires techniques et financiers. Au niveau des districts, un peu plus de la
moiti (54,73%) de la totalit des fonds reus par les districts sont utiliss dans les activits de
vaccination, dont 24% proviennent de l'Etat et 61,9% des partenaires techniques et financiers. De plus,
dans de nombreux districts, le montant reu est suprieur au montant planifi (budgtis) et demand
aux partenaires en dehors des activits du Plan de travail annuel (PTA) (46,8%). L'tude a galement pu
recenser les grandes activits de vaccination ralises qui, dans leur crasante majorit, taient en
relation avec les Semaines de la sant de la mre et de l'enfant (SSME), Atteindre chaque district (RED)
et les journes de renforcement de la vaccination de routine (68,72% au niveau des districts et 83,45%
au niveau des centres de sant).
Les retards enregistrs ont eu un impact sur les taux d'utilisation : ces derniers taient infrieurs
cause des retards dans l'affectation des crdits. Le taux d'utilisation est d'environ 35,1% au
niveau des directions rgionales de la sant et de 41,9% au niveau des districts. Les deuxime et
troisime trimestres sont les seules priodes pendant lesquelles les fonds de l'Etat peuvent tre
utiliss ; aussi les activits de vaccination finances par l'Etat sont ralises pendant ces
trimestres. De ce fait, une large partie des fonds de l'Etat n'est pas utilise. De plus, les retards
ont entrain l'apparition de quelques goulots d'tranglement aux niveaux des districts et des
centres de sant. Au niveau des districts, la date laquelle les informations de rapport sont
envoyes peut entraner des retards dans la rception des fonds. Au niveau des centres de
sant, la priode pendant laquelle les fonds sont reus concide avec celle o la mise en uvre
des activits a t planifie, ce qui entrane un retard dans la ralisation des activits.
Les rsultats ont galement indiqus que le nombre des visites de suivi et valuation titre de
supervision et celui des contrles de la gestion financire varient largement entre directions rgionales
de sant, districts et centres de sant. Ces activits sont gnralement intgres aux autres activits.
Les rsultats ont t tout d'abord examins par le MinSan et les partenaires. Ensuite, les rsultats et leur
signification ont t examins pendant une runion des dirigeants de la sant provenant de tous les
chelons vers la fin de l'anne 2014. Les principaux produits de la discussion sont les suivants :

1. Il est important dinvestir dans la tenue des dossiers et archives du systme de sant pour
amliorer la disponibilit et la qualit des donnes sur les flux financiers destins la
vaccination. A ce titre, il faudrait rendre le directeur du centre de sant responsable de la tenue
des dossiers. Les enqutes communautaires peuvent galement contribuer la validation des
donnes sur le financement de la vaccination.
2. Il est ncessaire de mener des examens budgtaires chaque niveau pour comparer les taux
de dpenses entre centres de cots. Dans certains cas, les contrles budgtaires (plafonds de
dpense) notamment pendant les deux premiers trimestres peuvent tre justifis.
3. L'investissement dans la planification ascendante devrait renforcer le rapprochement des
budgets avec les activits planifies. Les mthodes appliques en vue d'assurer la conformit
des plans de travail annuels aux activits et aux calendriers devraient galement limiter le
nombre d'activits extrabudgtaires.
4. Coordination entre le gouvernement central, les bailleurs et les partenaires de
dveloppement. Il sagit de mieux garantir le financement en temps voulu de la mise en
uvre des activits contenues dans le plan de travail annuel des districts et des CSB.
En gnral, les rsultats indiquent que l'approche utilise dans cette tude permet de recueillir les
informations financires dans les districts et les centres dans lesquels des efforts sont fournis
rgulirement en vue faire le suivi de l'utilisation des ressources destines la vaccination. L'outil facilite
galement le reprage des centres et des districts o ces informations ne sont pas disponibles et fournit
des justificatifs appuyant le renforcement des capacits sub-nationales pour une plus grande efficacit
des systmes de gestion financire.

Il est ncessaire d'viter la cration de processus parallles - tels que les approches et les outils
gnriques qui ne peuvent pas tre adapts en vue de gnrer un appui dans les systmes de
gestion financire nationaux - pour parvenir l'acceptation, crer de la valeur ajoute et assurer
l'efficience.

Point d'information : sur la base de ce qui prcde, chaque application d'valuation rapide de
goulot d'tranglement financier ncessite une adaptation prudente au contexte local afin de lui
permettre de s'appuyer et de s'intgrer aux systmes locaux de gestion financire qui sont
utiliss pour faire le suivi des flux financiers et de l'utilisation des fonds destins la vaccination
et aux autres services de sant.

Le taux d'acceptation de l'approche est trs lev au sein des gouvernements des pays-pilotes,
incluant Madagascar, en grande partie parce qu'elle est perue comme tant un outil qui peut
aider les autorits amliorer leur gestion financire des ressources destines la vaccination
et la sant (au lieu d'tre perue comme tant un moyen pour les bailleurs dauditer l'utilisation
des fonds).

Une valuation rapide mais minutieuse pralable la mission est ncessaire pour recenser les
principaux systmes d'acheminement des fonds destins la vaccination et la sant (nationaux
et externes), en plus d'un examen des systmes pour en cerner les points forts et dterminer si
leur suivi de l'utilisation des fonds est exhaustif, ainsi que pour recenser les produits rellement

obtenus : par exemple, les quantits de produits rellement achets. Il est galement vital de
noter tout changement majeur planifi apporter aux systmes de gestion financire.

Intervention
Les informations rsultant de la mission de Revue de financement et de l'valuation des goulots
d'tranglements subnationaux au niveau des flux financiers sont utilises par le gouvernement et ses
partenaires pour laborer les approches pratiques en vue de faciliter la priorisation et l'limination des
goulots d'tranglements financiers majeurs qui freinent l'atteinte d'une couverture vaccinale universelle
et quitable.

Annexe 1 Mission Madagascar afin d'valuer lespace

lespace budgtaire requis
l'appui
pui de
pour mener bien le processus de retrait progressif de l'ap
l'Alliance GAVI
Termes de rfrence (TdR)
Au fil des annes, les Programmes de vaccination des pays ont pris de l'ampleur en termes de prestation
de service, paralllement au portefeuille d'Investissement pour le financement de la vaccination afin de
prenniser la couverture et introduire de nouveaux vaccins et technologies disponibles. Le
dveloppement du secteur de la vaccination laisse penser que les besoins en investissement des pays
pourraient augmenter dans le temps. L'un des sujets de proccupation des gouvernements, tout comme
de leurs partenaires, est la durabilit du financement de la vaccination qui correspond la capacit d'un
pays mobiliser et utiliser efficacement et de manire fiable les ressources nationales et externes
complmentaires pour atteindre les niveaux cibls actuels et futurs de performance en matire de
vaccination, en termes d'accs, d'utilisation, de qualit, d'innocuit et d'quit.
En 2012, l'OMS a apport aux pays un appui technique adapt par pays afin de revoir le financement de
la vaccination par une analyse des difficults financires et programmatiques en vue de renforcer les
systmes de vaccination et de mettre en vidence les perspectives de financement des programmes de
vaccination, incluant les vaccins, les cots de fonctionnement et les exigences de cofinancement de
GAVI. Cette mthode s'est avre utile tant donn que les pays ont bnfici d'un appui en vue de
l'laboration d'un plan d'action pratique avec les principales parties prenantes et les responsables afin
de surmonter les obstacles identifis et crer un environnement dynamique propice la redevabilit,
l'appropriation et la responsabilit financire.
Un cadre a t labor pour orienter le travail qui est constitu d'une revue documentaire et d'une
mission nationale d'une semaine ralises par les partenaires incluant l'OMS, lUNICEF, GAVI, SIF et
d'autres selon leur pertinence. L'accent sera mis sur le contexte macroconomique et la sant en
insistant davantage sur les problmes de financement de la vaccination.
Dans le processus actuel, la mission examinera et documentera une srie chronologique de donnes
(2006 - 2012) en se concentrant sur le financement de la sant en gnral et celui de la vaccination en
particulier.

Plus prcisment :
Sur la base du cadre d'analyse des pays prouvant des difficults financer et cofinancer la vaccination
en particulier, la mission

Collectera et analysera les documents et donnes pertinents (ex: cMYP, JRF, APR, lettres de
dcision de GAVI, donnes de passation de march et de cofinancement d'lUNICEF, PRSP,
MTEF, stratgies du secteur de la sant, prvisions de croissance conomique du FMI) en vue de
dterminer si l'espace budgtaire est appropri au financement de la vaccination.
Ralisera une revue documentaire des documents et donnes disponibles en vue de montrer :
o Les tendances dans le financement, les lacunes et les goulots d'tranglements dans le
secteur de la sant.
o Les tendances dans le financement, les lacunes et les goulots d'tranglements dans le
domaine de la vaccination.

Les tendances du PIB (croissance totale et croissance du PIB, estimations annuelles et

moyennes sur la priode)
o Les tendances des Dpenses gnrales du gouvernement pour la sant (totaux et
croissance, estimations annuelles et moyennes sur la priode)
o Les tendances dans la rpartition des dpenses OOP (estimations annuelles et
moyennes sur la priode)
o Les relations entre PIB, dpense totales pour la sant et couverture en DTP3/Penta3
o Documenter le niveau de contrainte occasionne par le paiement du cofinancement de
GAVI (le cas chant)
Complter les donnes manquantes de la revue documentaire en interviewant le personnel du
NIP, du MinSan, du MinFin et des partenaires de dveloppement extrieurs afin de dterminer
le paysage du financement de la vaccination.
Elaborer un plan d'action pratique avec les principales parties prenantes et les responsables afin
de surmonter les obstacles identifis et crer un dynamisme propice la redevabilit,
l'appropriation et la responsabilit financire.
Rdiger un rapport national pour prsenter les rsultats, les enseignements tirs et les
stratgies envisageables aux niveaux mondial, rgionaux et nationaux.
Donner un feedback au gouvernement et aux partenaires nationaux par un plaidoyer pour
l'amlioration et la prennisation du financement de la vaccination, notamment pour l'achat des
vaccins et la prestation des services.
o

Annexe 2 TdR pour l'analyse des goulots d'tranglement au niveau subsubnational du financement de la vaccination d'lU
d'lUNICEF
lUNICEF
Approche globale :
1. Examiner les donnes existantes, la documentation et les outils (incluant les rsultats des revues
de la Gestion des finances publiques avec le FMI et celles des Dpenses publiques avec la
Banque mondiale) sur les approches existantes pour l'valuation des catalyseurs sous-nationaux
et des goulots d'tranglements empchant le financement et l'utilisation efficaces des
ressources destines aux services de vaccination de routine et supplmentaire. L'objectif est
d'identifier les pratiques nationales courantes et les mthodes pertinentes utiles qui peuvent
tre incorpores l'approche gnrique dcrite ci-aprs.
2. Dans dix rgions, valuer les catalyseurs et les goulots d'tranglement empchant le
dcaissement dans les dlais et complet des fonds budgtiss en faveur des rgions, des rgions
en faveur des districts, et des districts en faveur des centres de sant I et II.
a. Les dix rgions de l'tude ont t slectionnes parce qu'elles ont dj entirement mis en
uvre une nouvelle approche de planification et de budgtisation ascendantes qui sera
tendue l'ensemble des 22 rgions par le gouvernement avec l'appui d'lUNICEF et des
partenaires.
b. Dans chaque rgion, deux districts seront choisis : l'un ayant la couverture totale DTP3 +
OPV3 la plus leve, l'autre ayant la couverture totale DTP3 + OPV3 la plus basse. En cas de
problmes de scurit, le district ayant la couverture totale la plus leve ou la plus basse
suivante sera choisi.
c. Dans chaque district, deux Centres de sant I et deux Centres de sant II seront choisis :
pour chaque, un ayant la couverture totale DTP3 + OPV3 la plus leve pour chaque, et un
ayant la couverture totale DTP3 + OPV3 la moins leve. En cas de problmes de scurit, le
centre de sant ayant la couverture totale la plus leve ou la plus basse suivante sera
choisi.
3. A chaque niveau, les interviews d'informateurs-cl et les revues des dossiers locaux seront
utilises pour valuer l'existence de problmes ayant un impact sur la prcision des flux, de
l'utilisation et du suivi des ressources de vaccination ainsi que la manire dont ils contribuent
l'existence des goulots d'tranglement financiers qui ont un impact sur le flux des fonds sur le
plan sub-national.
4. En se basant sur la revue de la documentation et les rsultats :
a. Etablir un rapport synthtique sur les principaux goulots d'tranglement relevs
empchant le flux, l'intgrit et l'utilisation du financement destin le PEV chaque
niveau, accompagn des solutions fournies par les informateurs-cl pour y remdier.
b. Proposer des composantes de renforcement de systme qui pourraient tre finances
par les sources de financement du gouvernement, de HSS GAVI et des autres bailleurs,
qui devraient faciliter l'limination des goulots d'tranglement empchant l'obtention
d'une couverture quitable ;
c. Pour le court terme, proposer des moyens spcifiques pour catalyser et orienter les
dialogues de politique intrieure en vue de catalyser l'engagement politique ncessaire

 la mise en uvre des mesures prises afin d'liminer les goulots d'tranglement
spcifiques identifis ;
d. Fournir un feedback sur la manire d'amliorer cet outil d'valuation rapide en vue du
suivi priodique de l'avancement vers l'limination des goulots d'tranglement de
financement majeurs au niveau sub-national qui empchent le flux, l'utilisation et le
suivi des fonds qui influent sur la capacit atteindre la couverture vaccinale
universelle.
e. Dfinir des options sur la manire d'incorporer les rsultats aux directives sur les
affectations de budget pour le secteur de sant, qui orienteront la planification de
l'laboration du Cadre de dpense moyen terme 2015-2018.
f.

Pour le long terme, formuler des recommandations pour les dialogues politiques afin
d'aider le gouvernement et ses partenaires utiliser plus efficacement les fonds
destins la vaccination en vue d'obtenir des rsultats plus quitables.
i. Remarque : dans certains cas, la reprogrammation locale des fonds pourrait tre
une raction d'adaptation pour faire face aux goulots d'tranglement empchant les
flux financiers ou d'autres problmes mergents, conformment au pouvoir
confr en vertu de la gestion dcentralise des districts.
ii. Mme si tudier en profondeur les donnes qui suggrent que ces facteurs sont
susceptibles d'tre l'origine d'au moins certaines des reprogrammations qui se
produisent au niveau sub-national ne relve plus de la porte de cette tude, les
rsultats seraient particulirement utiles pour valuer l'adquation des montants de
financement et des priorits en vue de la prestation du PEV en tant que base
essentielle des soins de sant primaire intgrs.