HERIDAS

HERIDAS
Primavera 2015
Titular: MEC. Margarita
Campos Mndez
Documento creado por los alumnos

Del equipo 1 de
Nosologa de Trax y Vascular Perifrico 2do parcial
Cupio Moreno Anel

Cruz Ponce Elfa Erita
Damazo Del Rio Mariana
Garcia Torres Marina Bethel
Huerta Aguila Miguel Arturo
Huerta Mendoza Carlos
Lozano Medina Alejandra Yissell
Lpez Rubi Albrecht Grisel
Martinez Tamariz Mary Tere
Pondigo de los Angeles Jorge Alberto
Vzquez Camarillo Paulina
100
CONTENIDO
Generalidades
3
Definicin
3
Clasificacin 3
Otras clasificaciones 6
Clasificacin de acuerdo a contaminacin 7
Limpia:............................................................................................7
Limpia contaminada:..............................................................................8
Contaminada......................................................................................8
Herida infectada.................................................................................10
Yodopovidona 10
Manejo de las heridas 11
Recomendaciones Generales en el Manejo de la Herida.................11
Evaluacin Inicial y Tratamiento...................................................12
Manejo de heridas limpias. 14

Manejo de heridas limpias contaminadas. 17
Manejo de heridas contaminadas.
18
Manejo de heridas infectadas
19
Tratamiento local no especfico de las heridas. 19
Gammaglobulina antitetnica 25
Vacuna antitetnica 25
Materiales de sutura 26
Complicaciones de la sutura.........................................................41
Retiro de puntos..............................................................................42
Cicatrizacin 44
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Fases de la cicatrizacin..............................................................44
1.- Hemostasia...................................................................................................... 44
2.-Inflamacin........................................................................................................ 45
3. Epitelizacin...................................................................................................... 46
4.- Fase proliferativa.............................................................................................. 47
5.-Fibroplasia......................................................................................................... 48
Remodelacin tisular. 49
Tipos de cierre
50
Cierre de primera intencin.........................................................50
Cierre primario diferido...............................................................50
Cierre por segunda intencin.......................................................51
Cierre por tercera intencin.........................................................52
Abscesos 54
Concepto....................................................................................54
Sntomas....................................................................................54
Diagnstico.................................................................................54
Etapas del absceso y tratamiento:................................................55
Anatomia de glandula mamaria 56

ANATOMA DE GLNDULAS MAMARIAS.........................................................56
Absceso mamario 62
CONCEPTO DE ABSCESO MAMARIO............................................................62
FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE UN ABSCESO..............................63
PATOGENIA......................................................................................63
CLASIFICACIN.................................................................................66
CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO DE ACUERDO A SU DESARROLLO...........................67
CUADRO CLNICO.........................................................................67
DIAGNSTICO...................................................................................68
Manejo de absceso69
Manejo de absceso de acuerdo al estadio.....................................69
Tcnica de drenaje.......................................................................71
Curaciones..................................................................................74
REFERENTES
74
Color verde informacin agregada por alumnos primavera 2015
100
Color naranja informacin modificada por alumnos primavera 2015

Color rojo informacin agregada alumnos otoo 2014
GENERALIDADES
ASEPSIA: Tcnicas humanas que hacen posible la disminucin de la virulencia del ambiente, para
mantener as un ambiente con mnima presencia de microorganismos. Dichas tcnicas logran la
desinfeccin y resultan ser el punto ms comn de errores causantes de iatrogenias.
Definicin: El prefijo "a" significa negacin, falta o ausencia; y "sepsis" infeccin o
Contaminacin; por lo tanto el trmino asepsia se define como la ausencia de materia
Sptica, es decir la falta absoluta de grmenes. 1
ANTISEPSIA: Mtodos por los cuales se emplea el uso de sustancias qumicas aplicables sobre la
piel y mucosas del paciente con el objetivo de destruir o eliminar agentes contaminantes de todo
aquello que no pueda ser esterilizado.
El prefijo "anti", significa contra, y podemos definirla como el conjunto de procedimientos que tienen
como objetivo destruir o eliminar los agentes contaminantes de todo aquello que no pueda ser
esterilizado.1
ESTERILIZACIN: Es el conjunto de procedimientos que destruyen los grmenes, impiden su
desarrollo y evitan la contaminacin; este trmino se aplica en general a los objetos fcilmente
manipulables1
DEFINICIN
Una herida es la prdida de la continuidad de las estructuras corporales, producto de una lesin
fsica. Tambin se puede definir como toda lesin traumtica de la piel y/o mucosas con solucin de
continuidad de las mismas y afectacin variable de estructuras adyacentes.
Una herida es una prdida de continuidad de los tejidos blandos. Estos pueden ser piel, msculo,
organos blandos, tejido subcutneo, entre otros. 2
En el caso de las heridas traumticas Es una solucin de continuidad del tejido afectado por
una falta de absorcin de la fuerza traumtica que las ha provocado. Cuando el tejido que ha sido
roto no puede curar de forma natural, debe ser reparado manteniendo sus bordes unidos por medios
mecnicos, hasta que haya cicatrizado lo suficiente como para resistir tensiones sin necesidad de
dichos soportes.
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CLASIFICACIN
Las heridas se pueden clasificar en funcin del tiempo de evolucin en
heridas agudas, de corto tiempo de evolucin, y en heridas crnicas,
cuando persisten durante un perodo prolongado.
Heridas abiertas: en las cuales se observa la separacin de los tejidos
blandos.
Heridas cerradas: en las cuales no se observa la separacin de los tejidos,
la hemorragia se acumula debajo de la piel, en cavidades o en vsceras.
Heridas agudas
Se caracterizan por la curacin completa en el tiempo
previsto y por no presentar complicaciones. Hay
diferentes tipos de heridas agudas: cortantes,
contusas,
punzantes,
raspaduras,
avulsivas,
magulladuras, por aplastamientos y quemaduras.
Heridas agudas son aquellas que se reparan por s
mismas o pueden repararse en un proceso ordenado
en la forma y en el tiempo. Se diferencian de las
crnicas en que son heridas que curan en un tiempo
razonable. No hay acuerdo para definir este tiempo,
pero podran ser de tres a cuatro meses 3
Herida crnica.
Son aquellas que no curan en un tiempo razonable de tres a cuatro meses.
Heridas cortantes o incisas
Producidas por objetos afilados como latas, vidrios, cuchillos o bistur, que pueden seccionar
msculos, tendones y nervios. Los bordes de las heridas son limpios y lineales; la hemorragia puede
ser escasa, moderada o abundante, dependiendo de la ubicacin, nmero y calibre de los vasos
seccionados. Tiene bordes simtricos bien definidos.
Heridas contusas
Producidas por piedras, palos, golpes de puo o con objetos duros. Hay dolor y hematoma. Estas
heridas se presentan por la resistencia que ofrece el hueso ante el golpe, lo que ocasiona la lesin
de los tejidos blandos. Sin bordes netos.
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Heridas punzantes
Se producen por objetos puntiagudos, como clavos, agujas, anzuelos o mordeduras de serpientes.
La lesin es dolorosa, pero la hemorragia suele ser escasa y el orificio de entrada es poco aparente.
Se considera la ms peligrosa porque suele ser profunda, haber perforado vsceras y provocar
hemorragias internas, teniendo en este caso mayor peligro de
infeccin porque no hay accin de limpieza producida por la salida
de sangre al exterior. El ttanos es una de las complicaciones de
este tipo de heridas.
Raspaduras, excoriaciones o abrasiones
Producidas por friccin o rozamiento de la piel con
superficies duras. Hay prdida de la capa ms superficial
de la piel (epidermis), dolor de tipo ardor, que cede pronto, y hemorragia escasa. Se
infectan con frecuencia. A veces, tambin se denominan quemaduras por friccin.
Heridas avulsivas
Son aquellas donde se separa y se rasga el tejido del cuerpo del paciente. Una herida cortante o
lacerada puede convertirse en
avulsiva. Se caracteriza por el
sangrado abundante.
Magulladuras/Moretones
Son
heridas
cerradas
producidas por golpes. Se
presentan como una mancha
de color morado/violceo.
Aplastamiento
Cuando las partes del cuerpo
son atrapadas por objetos
pesados.
Pueden
incluir
fracturas seas, lesiones en rganos externos y a veces hemorragia externa e interna abundante.
Quemaduras
Son las lesiones de los tejidos producidas por contacto trmico, qumico o
fsico, que ocasiona destruccin celular, edema (inflamacin) y prdida de
lquidos por destruccin de los vasos sanguneos.
Las quemaduras se clasifican en funcin de la profundidad afectada de la
piel. 3
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Heridas por mordedura

Son producidas por la dentadura de una persona o animal. Las heridas por mordedura
humana son heridas contusas a veces con avulsin parcial o total (oreja, labios, nariz,
manos) y con una intensa contaminacin, ya que la cavidad oral humana es muy rica en
grmenes patgenos (estafilococos, estreptococos no hemolticos, anaerobios, etc.) por
lo que la probabilidad de infeccin es muy elevada y las convierte en heridas
potencialmente muy peligrosas. 5
En las heridas por mordedura de perro, el peligro est en la inoculacin del virus de la
rabia. En las heridas producidas por mordeduras de gato, araazos, el peligro est en la
inoculacin de la linforreticu-losis benigna o la rabia. Heridas por mordedura de rata
inoculan el Spirilummorsusmuri (enfermedad de Sodoku o
fiebre por mordedura de rata). 6
Estas a su vez pueden ser:
a) Mordedura activa : El agresor clava sus dientes en la
vctima.
b) La Automordedura : Frecuente en la crisis epilptica. La
mordedura afecta a la lengua, los labios o cara interna
de las mejillas del propio sujeto.
c) La m ordedura pasiva : Que comprende a las heridas
producidas en puo cerrado de un agresor que golpea
sobre el borde cortante de una presunta vctima.
Deben
considerarse
heridas
contaminadas
independientemente del tiempo transcurrido. Las heridas
por mordedura animal son ms frecuentes en los Servicios
de Urgencias. 4
OTRAS CLASIFICACIONES
Segn el espesor de los tejidos afectados:
Epidrmicas o araazos.
Erosin: prdida de sustancia o desprendimiento de
epidermis.
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Erosin es una lesin en la que la afectacin es nicamente de la epidermis. No requiere sutura,

sino que basta con colocar apsitos hmedos que favorezcan la reepitelizacin. 4
Superficiales: hasta tejido celular subcutneo.
Profundas, complicadas o complejas: afecta a tejidos ms profundos.
Penetrante: a cavidades naturales, habitualmente no comunicadas con el exterior (abdomen, trax,
articulaciones,).
Perforantes: afectan a vsceras huecas albergadas en aquellas cavidades.
Por empalamiento: por orificio anal o vaginal.
Segn la direccin:
Longitudinales.
Transversales.
Oblicuas.
Espiroideas.
Segn la forma:
Simples.
Angulares.
Estrelladas.
Avulsivas o con colgajos. Cuando afectan al cuero cabelludo se denominan Scalp.
Con prdida de sustancia.
Segn el agente que las provoca:
Incisas: por instrumentos cortantes y se caracterizan por bordes limpios y netos.

Contusas: por instrumentos romos y se caracterizan por bordes irregulares y desflecados.
Penetrantes: producidas por agentes punzantes. 1
Segn su profundidad y gravedad:
Heridas superficiales o simples. No afectan a elementos nobles (vasos, nervios,

tendones).
Heridas profundas o complicadas. Afectan a varios tejidos (piel, msculo, hueso).
Heridas penetrantes (graves). Afectan a cavidades sin lesionar vsceras u rganos.
Heridas perforantes (graves). Penetran y lesionan vsceras u rganos. 7
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CLASIFICACIN DE ACUERDO
A C O N TAM I N A C I N
Otra clasificacin incluye su susceptibilidad a la contaminacin/infeccin:
Limpia:
Es la herida en la que no hay contaminacin exgena ni endgena, y en la que se supone que no
habr infeccin. Un ejemplo es la incisin que hace el cirujano en la sala de operaciones para
efectuar una ciruga de herniorrafia electiva.
Riesgo <2% de infeccin. 23 Ciruga electiva, cerrada en forma primaria y sin drenajes, no se entra en
los tractos respiratorio, genitourinario y gastrointestinal, bajo riesgo de contaminacin endgena, sin
ruptura de la tcnica asptica, no traumtica y sin inflamacin presente. Se tienen adems las
siguientes consideraciones:48
Heridas recientes de menos de 2 horas.50
Con bordes ntidos.
Que no haya prdida de la sustancia.
Que no sean cercanas a orificios naturales.
Heridas sin el ms mnimo machacamiento como hematomas o equimosis.
Herida que no est sobre otra herida.
Ausencia de esfacelos.
Limpia contaminada:
Es una herida en la que el cirujano sospecha que puede haber sufrido contaminacin bacteriana,
como sucede en los que hubo alguna violacin de la tcnica estril del quirfano, o un tiempo
quirrgico controlado en que se debi abrir el tubo digestivo, la va biliar o el aparato urinario, en los
cuales se considera que se introdujeron grmenes viables.
Riesgo <10% de infeccin. Ciruga no traumtica, contacto con mucosas de los aparatos
mencionados, con mnima contaminacin, mnimos errores en la tcnica asptica, sin evidencias de
inflamacin o infeccin en los tejidos involucrados.
Adems tenemos lo siguiente:
Que tengan de 2 a 4 horas de evolucin.
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Heridas con contaminacin iatrognica.

Con bordes anfractuosos y mnima
prdida de la sustancia (piel ms poco
tejido subcutneo).
Heridas por machacamiento mnimo.
Presencia de esfacelos.
Con mnimo tejido desvitalizado.
Herida cerca de los orificios naturales
Manipulacin (demasiada manipulacin)
de vsceras <2 hrs. (9,10)
Caseras:
<4hrs.
Con presencia
extrao.
Herida <10cm.
Esfacelos.
mnima
de
cuerpo
Contaminada:
En ellas se produjo una contaminacin evidente, pero no estn inflamadas ni tienen material
purulento. Algunos ejemplos son las heridas como resultado de un traumatismo producido en la va
pblica o en las intervenciones quirrgicas en que ocurri un derrame del contenido del tubo
digestivo en la cavidad peritoneal pero que por ser recientes no tienen signos de infeccin activa.
Riesgo aproximado de 20% de infeccin. 23 Contacto con mucosas con amplia contaminacin, fallas
importantes en la tcnica, herida traumtica reciente (menos de 6 horas de evolucin), inflamacin
presente. Adems lo siguiente
Debemos tener en cuenta el tiempo transcurrido y el ambiente donde se produjo que
sea altamente contaminado en general.
Este tipo de heridas se clasifican en contaminadas y altamente contaminadas:
Heridas contaminadas:
o Son las producidas por arma de fuego, arma punzocortantes, amputacin
traumtica, puntas de maguey, clavos y alambre (dependiendo del medio),
quemaduras y pleurostoma cuando hay una mala asepsia o el cambio de
la sonda persiste por ms de 72 horas.
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o Una particular causa de herida contaminada es la mordedura de perro,

Esto se debe a que el cido ascrbico de la saliva reacciona con los nitratos de la
piel formando pequeas concentracin de monxido de nitrgeno (NO), que ayuda a
la cicatrizacin y desinfeccin de sus heridas. La saliva de perro a menudo se utiliza
en diversas heridas. Instintivamente, el perro lame sus heridas, para tratar de
eliminar el dolor. La saliva forma una pelcula de frescura encima de la herida,
adormece el rea y reduce el dolor. Tambin, los compuestos en la saliva del perro
pueden facilitar la curacin de la herida y neutralizar ciertas bacterias, pero por otro
lado, la saliva tambin puede contener varias bacterias que pueden ser
perjudiciales. La saliva tambin se cree que contiene microorganismos
antibacterianos (es decir, nitratos) y diversas enzimas (lisozima o lactoferrina) y
anticuerpos que pueden acelerar la recuperacin de la herida. La saliva del perro es
eficaz contra las bacterias como estafilococo, Streptococo canis o E. coli. La saliva
tambin puede contener a ciertos agentes antivirales como Trombospondina. La
saliva ayuda a la curacin de las heridas. Esta teora tambin es respaldada por el
hecho de que la mucosa oral se cura ms rpido que la piel normal y esto se
atribuye al hecho de que siempre esta hmeda y llena de saliva.
Heridas altamente contaminas:

o Las producidas por mordedura humana y picadura y mordedura de
animales ponzoosos en medio agrcolas, machacamiento y mnima
ruptura de piel en medio altamente contaminada. Se acepta un porcentaje
de infeccin entre el 15% - 20%.
o Existen datos de las infecciones causadas por mordeduras de otros
animales como caballos, ratas, serpientes y chimpancs, en donde el
germen de mayor importancia es el Clostridium perfringes, pues su
aislamiento ocurre en ms del 50% de los casos.
o Las especies de Clostridium provienen de la tierra, objetos contaminados
y de excrementos de humanos y animales, las heridas traumticas
contaminadas que tienen abundante tejido desvitelizado y cuerpos
extraos predisponen a gangrena, causada por Clostridium
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Clasificacin de las heridas propuesta por el National Research Council I 5
Herida infectada:
Es la herida con franca infeccin evolutiva, por ejemplo, las que son resultado de un
traumatismo con ms de 12 horas de haber sucedido, o la presencia de una fuente
sptica muy bien identificada, como la perforacin de una lcera pptica o del apndice
ileocecal con peritonitis purulenta, un absceso que se drena o un segmento de intestino
gangrenado. (9, 10)
Heridas traumticas viejas con retencin de tejido desvitalizado o aquellas que tienen
infeccin clnica o vscera perforada, tejidos en ciruga con contaminacin evidente, esto
nos hace considerar que los organismos causantes de la infeccin posoperatoria
estaban presentes en el campo operatorio antes de la ciruga. Se acepta un riesgo de
infeccin entre el 30% -40%.
La presencia de bacterias en una herida puede dar lugar a:
Contaminacin las bacterias no aumentan de nmero ni causan problemas clnicos
Colonizacin las bacterias se multiplican pero no daan los tejidos de la herida
Infeccin las bacterias se multiplican, la cicatrizacin se interrumpe y los tejidos de
la herida se daan (infeccin local). 6
Las bacterias pueden causar problemas en la vecindad (infeccin difusa) o una
enfermedad sistmica (infeccin generalizada). La infeccin localizada se manifiesta a
menudo con los signos y sntomas clsicos de la inflamacin dolor, calor, tumefaccin,
rubor e impotencia funcional. Sin embargo, y en especial en las heridas crnicas, las
bacterias pueden causar problemas, como por ejemplo un retraso (o detencin) de la
cicatrizacin, en ausencia de dichos indicadores de inflamacin obvios. Algunos mdicos
denominan a esta infeccin localizada ms sutil colonizacin crtica o infeccin oculta
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o encubierta. Sea cual sea el trmino que se utilice, cuando las bacterias de una herida
causan problemas se hace necesario intervenir para que la situacin no empeore y
facilitar la cicatrizacin de la herida 7
Bibliografia
1. Nobrega E: Principios bsicos de la tcnica en Ciruga Plstica. En: Melega J
M, Zanini SA, Psillakis J M (eds.), Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica. Ro
de Janeiro, Medsi, 1992: 21-5
2. Taylor EJ: Dorlands Medical Dictionary, Philadelphia, Saunders, 1988
3. Cabello A: Tratamiento de las heridas. En: Jara L, Aretxabala X (eds),
Patologa quirrgica de urgencia. Temuco, Ediciones de la Universidad de la
Frontera, 1989: 129-42
4. Boyce J, Pitter D. Guideline for hand hygiene in health care settings.
Recomendtions of the Centers for Disease Control; 2002, October, 25; Vol. 51.
Disponible en: www.cdc.gov
5. Dellinger E. Infecciones quirrgicas. En: Sabinston D, editor. Tratado de
patologa quirrgica. 15. ed. Mxico: McGrawHill Interamericana; 1999
6. Sawyer RG, Preutt TL. Wound infections. Surg Clin North Am 1994; 74: 519536.
YODOPOVIDONA
El yodo ms el complejo polivinilpirrolidona (complejo PVP), es conocido con el nombre de yodo
polividona. En este complejo el yodo se libera adecuadamente para ejercer su efecto antisptico con
la ventaja de una mejor tolerancia.
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El yodo altera la pared celular de los microorganismos patgenos e interfiere, adems, con la
estructura del ADN por lo que ejerce una potente actividad microbicida sobre bacterias, virus, hongos
y protozoos. Est indicado en el lavado prequirrgico del personal de ciruga. Antisepsia pre y
posoperatoria y delimitacin del campo quirrgico. Antisepsia de heridas, laceraciones, piodermias,
acn e infecciones bacterianas y micticas de la piel, y cuero cabelludo.
Se recomienda precaucin con el uso prolongado en pacientes con heridas abiertas y extensas, as
como en el uso prolongado en quemaduras. La mayora de estos compuestos en casos muy
seleccionados tienen beneficio en la etapa aguda de la herida (infeccin). Si se aplican posterior que
se resuelvan la infeccin nos retrasan la cicatrizacin debido a que son compuestos secantes e
irritantes que no solo barren con las bacterias, sino tambin con los compuestos y clulas
fundamentales para la cicatrizacin. Si la herida se seca es ms probable que presente muerte de
tejido as como la hace propensa a la infeccin.
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN
ISODINE 7,5% Espuma:
Humedecer las manos con agua, verter 5 mL de ISODINE 7,5% Espuma y frotar antebrazos y
manos, cepillar uas, enjuagar y secar. Mojar la piel del paciente con agua y frotar por 5 minutos,
limpiar con gasa estril humedecida con agua destilada y teir con ISODINE 7,5% Espuma. Diluir
20 mL de ISODINE 7,5% Espuma en 1 litro de agua, frotar pisos y paredes de quirfanos,
ambientes prequirrgicos, salas de terapia intensiva, de urgencias, de partos, de unidades shocktrauma y consultorios.
ISODINE 10% Solucin:
Aplicar localmente puro. Mojar la piel con agua y frotar por 5 minutos, limpiar con gasa estril
humedecida con agua destilada y teir con ISODINE 10% Solucin. (11),
MANEJO DE LAS HERIDAS

Podemos decir que el tratamiento comienza desde el mismo momento de producida la
lesin debiendo tener en cuenta algunas consideraciones. Se debe insistir que para
cohibir una hemorragia el mejor procedimiento es la compresin directa de la herida,
mejor si se la realiza con un apsito estril o en ltimo caso con un torniquete proximal
que se debe mantener por lapsos de tiempo que no superen 1 hora (peligro de
gangrena). Por lo tanto est contraindicada la colocacin de sustancias hemostticas
como el dentfrico, pimentn, tela de araa, etc.
Para disminuir el dolor lo mejor es la inmovilizacin de la zona afectada mediante frulas
o cabestrillos.
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No se deben movilizar los objetos incrustados, como vidrios, astillas, etc., sino que se
los debe proteger con un vendaje hasta llegar al centro asistencial donde se realizar el
tratamiento definitivo.
Recomendaciones Generales en el Manejo de la Herida.

1. No suturar a tensin.
2. Los puntos no deben ser apretados.
3. Los puntos se colocan a 2-3 mm del borde y una distancia de 1.5 cm entre ellos.
(8)
4. Los bordes deben regularizarse antes de la sutura.
5. Nunca suturar un colgajo (solo si se tiene experiencia).
6. Las heridas siempre deben repararse en profundidad especialmente si hay
msculos.
7. Con ms de 6 horas se considera que una herida es infectada.
8. Una herida contaminada, debe ser curada a diario y el cierre puede diferirse. Se
recomienda el cierre a 4 da aproximadamente.
9. Utilizar en lo posible Lidocana al 1%, nunca con vasoconstrictor, en pediatra no
es necesario y es una contraindicacin absoluta en regiones con irrigacin
terminal.
10. Utilizar valvas o frulas para evitar el movimiento y proteger las suturas,
especialmente en el paciente peditrico.
FACTORES QUE RETARDAN LA CICATRIZACIN
Factores de accin local:
Infeccin.
Cuerpos extraos.
Hematomas.
Movilizacin.
Tensin de la herida por la sutura.
Edema.
Ambiente seco
Acumulo de lquidos
Friccin mecnica
Antispticos
radiacin
Vascularizacin
Curaciones Repetidas: La repeticin de las curaciones a pequeos intervalos puede
perjudicar la cicatrizacin por la remocin de los elementos celulares por la propia gasa u
apsito.
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Evaluacin Inicial y Tratamiento

A la hora de evaluar una herida tener en cuenta que stas no slo se limitan a las
estructuras superficiales, sino que pueden extenderse a otras estructuras anatmicas
ms profundas como vasos sanguneos importantes, nervios motores y sensitivos,
tendones y msculos e incluso hueso.
Diferentes estudios han identificado una serie de factores de riesgo que pueden influir en la
aparicin de la infeccin de la herida quirrgica; entre otros cabe destacar: 21-24
Intrnsecos (relacionados con el paciente)
Desnutricin y deplecin proteica.
Edad avanzada.
Enfermedades asociadas (diabetes, cncer, enfermedad vascular crnica y obesidad).
Alteracin de la funcin inmune por enfermedad o regmenes teraputicos.
Hbito de fumar.
Falla orgnica crnica.
Infeccin recurrente en un lugar remoto.
Perfusin tisular disminuida.
Extrnsecos (relacionados con la ciruga y el ambiente hospitalario)
Lavado de manos para el acto quirrgico.
Preoperatorio prolongado.
Hospitalizacin prolongada.
Operaciones anteriores.
Rasurado.
Vestuario quirrgico.
Duracin de la ciruga.
Climatizacin.
Instrumental.
Tcnica quirrgica.
Antisepsia de la piel.
Antibiticos profilcticos.
Esterilizacin.
Control de hemorragia : La hemorragia puede llegar a ser importante pero generalmente

puede ser controlada con medidas locales (compresin de rea sangrante, ligadura o
electrocoagulacin de pequeas arterias). Tambin hay heridas que pueden progresar
hacia un shock hipovolmico a pesar de las medidas anteriormente citadas, como las
heridas en cuero cabelludo amplias y las lesiones de vasos mayores. El sangrado
persistente debe ser evaluado por inspeccin directa. Una buena irrigacin de la zona
con suero salino ayudar a visualizar la lesin correctamente adems de arrastrar
cuerpos extraos.
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El control de la hemorragia se realizar tomando medidas de presin evitando de paso la

formacin de hematomas, causa frecuente de infeccin local y fracaso de la
cicatrizacin. Si no se controla la hemorragia debera considerarse la colocacin de
drenajes aspirativos.
Limpieza: Incluye el lavado con agua y jabn y la retirada de cuerpos extraos. No
poner en contacto materiales txicos o jabones fuertes con el fondo de la herida durante
tiempo prolongado ya que puede causar una irritacin de los tejidos subyacentes. Si la
herida abarca cuero cabelludo, bigote o barba se debe rasurar el rea para poder
acceder fcilmente y realizar un correcto desbridamiento. No se deben afeitar las cejas y
la lnea del pelo, slo recortar con tijeras para facilitar una alineacin correcta de ambas
para evitar cicatrices poco estticas.
MANEJO DE HERIDAS LIMPIAS.

Profilaxis Antitetnica Y Antibitica:
Heridas limpias: antibiticos profilcticos no estn indicados en las heridas recientes y
limpias.
La probabilidad de que se contamine aumenta paulatinamente segn el tiempo
transcurrido desde el traumatismo inicial y cuando se asocia con afectacin de la
mucosa oral, sobre todo heridas transfixiantes. La profilaxis antitetnica ni el uso de
antibiticos activos frente a los cocos gram-positivos, anaerobios.
Toxoide y gammaglobulina antitetnica: Se seguir el protocolo vigente en funcin de la
situacin inmunolgica del paciente y de las caractersticas de la herida:
Evaluacin de herida limpia:

Se descubre la herida a las 24 hrs para evaluar la evolucin de la misma, teniendo cuidado de no
separar los bordes de la herida dado que ya hay pequeas mallas de fibrina que son
importantsimas para la cicatrizacin.
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Durante la evaluacin, a la inspeccin tenemos que ver una herida: Sin secrecin, color de piel
normal con ligera hiperemia.
A la palpacin tenemos que comprimir un poco la herida, en la cual podremos encontrar los
siguientes hallazgos:
1. Sin secrecin, herida seca (normal); esto quiere decir que los puentes de fibrina se han
establecido de manera correcta por lo cual se realizar una curacin seca.
2. Sale lquido el cual puede ser:
a. Lquido filante, acuoso, baboso y con mal olor: presencia de Streptococcus Beta
Hemoltico (el agente puede cambiar, cambiando tambin las caractersticas de la
secresion). En este momento deber contar cuantos puntos estn afectados, los
retiro y lavo con Yodopovidona Espuma perfectamente y dejo que cierre por
segunda intencin.
b. Lquido sero-hemtico, en este caso solo se realiz una curacin hmeda con
Solucin salina y cubro con gasas.
Manejo de herida limpia en el postoperatorio:
Despus de que egresa el paciente, se cita a los 14 o 15 das para retirar puntos, pues en este
periodo persiste la 3 e inicia la 4 etapa de la cicatrizacin que es la fibroblstica mediada por
colgeno tipo IV15. Al revisar la herida tenemos que serciorarnos que no haya sangre extravasada, ya
que esta mediante el hierro bloquea a los PMN prolongando la cicatrizacin, favoreciendo a la
adhesin bacteriana y por tanto convirtindose en un factor de riesgo para la infeccin de la herida.
Retiro de puntos:
1. Asepsia y antisepsia de la herida con yodopovidona espuma
2. Se decide si se van a retirar los puntos pares o nones, se prosigue a retirar el punto, se
toma el nudo de la base del mismo y retiramos. El punto debe cortarse por su parte ms
baja del lado en que est hecho el nudo para hacer que el hilo corra de dentro hacia afuera
y no visceversa y as evitar la contaminacin del canal por donde pasa el hilo.
3. Si al retirar el punto se dehiscencia la herida, no retiramos ms puntos colocamos un
vendolete en el sitio de apertura y mantenerlo de esta manera durante 8 das, ms
preescripcion de Vitamina C (tener cuidado con ella, ya que puede causar deficiencia de
vitamina B12 y por el riesgo de litiasis renal si se excede la dosis y tiempo de consumo) 24 y
protenas o en el mejor de los casos mejorar la alimentacin, si a los 8 das no hay cierre de
la herida volver a poner vendolete o corbatn y descartar dficit crnico de colgeno y
aumentar en el esquema Vitamina D.
MANEJO GENERAL:
1. Analgsico: Ketorolaco o paracetamol o clonixinato de lisina.
2. Antiinflamatorio despus de 72 hrs. Esto es con el fin de NO intervenir en las primeras
etapas de la cicatrizacin y evitar el retraso de la misma.
3. Valorar el requerimiento de antibiticos.
4. Profilaxis con toxoide tetnico, anotar en la parte posterior de la receta que el paciente
requiere un 2 refuerzo al mes cuando la herida es traumtica o a los 2 meses cuando la
herida es limpia y un 3er refuerzo a los 6 meses despus de la primera dosis.
100
MANEJO DE HERIDAS LIMPIAS

C O N TAM I N A D A S .
1. Asepsia con yodopovidona espuma del centro a la periferia
2. Analgesico IV o IM (para maniobras)
3. Infiltramos con lidocana al 2% a dosis 5-7 mg /Kg
NO con epinefrina (necrosa)
4. Asegurarse de la inexistencia de cuerpos extraos
5. Iniciar con arrastre hdrico con jeringa sin aguja de 20 ml a presin dentro de la herida,
colocndola en 45 grados con respecto a la superficie en un extremo de la misma, de
manera que la boquilla de la jeringa, cargada con solucin salina o agua estril, se coloque
en uno de las comisuras de la herida descargar a presin el contenido, se realiza tantos
arrastres hdricos hasta que consideremos que es suficiente.
6. Separar herida y secar; con un montaje de gasas se procede a secar la herida, no
arrastro solo coloco montaje en la herida y que el agua se absorba sola, nada ms.
7. Cerciorar que todo el material extrao haya sido retirado. Se realiza con una
lmpara, para asegurarse de que no quede algn material extrao. En caso de
que siga material se sigue haciendo arrastre hdrico.
8. Se realiza arrastre mecnico con yodopovidona espuma y aprovechamos para
realizar la desbridacin de tejido desvitalizado, reconocindolo porque produce
coloracin amarillenta en tejidos desvitalizados la yodopovidona espuma.
9. Se realiza curacin hmeda con solucin salina, si se encuentra tejido
desvitalizado se hace curacin seca, es decir sin solucin salina.
10. Se corta el tejido desvitalizado con tijera curva mayo, se hace lavado con
yodopovidona espuma sin lavar con solucin salina
11. Se cubre la herida solamente con un apsito y se egresa al paciente con antibitico, con
dicloxacilina de 500 mg VO c/6 horas y en nios solucin 250mg VO cada 6 horas.
100
Verificar la aplicacin previa de toxoide tetnico y analgesia con clonixinato de lisina 200mg
cada 6 horas IV lento y diluido.
12. Revisar diariamente al paciente. Citar al paciente al da siguiente de realizado la
primera curacin para verificar que la herida no est contaminada y se prosigue a realizar la
misma curacin, pero sin infiltrar, solo se utiliza lidocana en spray (esperar 5 minutos para
que la lidocana haga efecto) o Ketorolako sublingual 1 tableta y esperar 3 min para que
haga efecto, o se puede sugerir al paciente que media hora antes que llegue al consultorio
se tome algn analgsico.
Ahora bien si durante la curacin la herida se ve limpia sin secrecin la volvemos a ocluir y
citamos valorando la evolucin de la herida al paciente para sus respectiva curacin, por
otro lado si la herida presenta secrecin filante, babosa y con mal olor pensamos en la
presencia de estreptococos hemoltico entonces procedemos a aumentar la dosis del
antibitico a dosis de impregnacin es decir 500 mg c/4 horas o cambio el antibitico, ocluyo
la herida y lo cito a las 24 horas si evoluciona bien lavo con yodopovidona y dejo que cierre
por segunda intencin; ya pasados 4-5 das valoramos la herida y si todo est bien, es decir
est limpia suturamos, y as obtenemos un cierre primario diferido.
13. No se debe suturar hasta asegurar que ya no haya infeccin.
MANEJO
DE
HERIDAS
C O N TAM I N A D A S .
El objetivo es tratar de convertirlas a heridas limpias contaminadas.
La herida debe estar en declive porque la contaminacin salga por un solo lado.
1. Antibioticoterapia
a. Ceftriaxona 1 a 2 gr IV o IM c/12 hrs.
b. Cefotaxima 1 a 2 gr IV c/12 hrs.
2. Analgesia
3. Lavado con yodopovidona diluida.
4. Asepsia y anestesia.
a. Manejo intrahospitalario se realizara anestesia general y se continuara
con asepsia de la herida de la periferia hacia el centro con yodopividona
espuma y agua oxigenada en proporcin 100 a 1 (10 cm de agua
oxigenada por 100 cm de solucin salina o 10 cm de agua oxigenada por
100 cm de yodopovidona espuma o 10 cm de agua oxigenada por 50cm de
sol. salina o agua destilada o yodopovidona espuma).
5. Realizar arrastre hdrico (solucin salina) tantas veces sea necesario.
6. Realizar arrastre mecnico (contraindicado en caso de encontrar en la herida
cuerpos extraos por ejemplo: vidrio)
100
7. Retirar objeto extrao, usar lmpara y pinzas.

8. Lavar dentro de la herida
9. Infiltrar para desbridacin
10. Hacer la desbridacin necesaria removiendo con pinza de diseccin y bistur todo
el tejido desvitalizado en huso marcado de color amarillento por la yodopividona
espuma.
11. Lavado de herida
12. Secar y retirar compresas humedecidas y cambiar guantes.
13. Colocar apsito sobre la herida.
14. Afrontamiento de la herida colocando solo 2 puntos sin drenaje y valorar con
cierre primario diferido o cierre de segunda intencin.
15. Aplicar toxoide tetnico 0.5ml IM STAT o gammaglobulina 250 UI IM cada 12
horas y analgesia (Ketorolaco 30mg c/8 horas). Es importante administrar una
segunda (1 mes despus de la pimera dosis) y tercera dosis (6 meses despus
de la primera dosis) de toxoide tetnico 1 .
16. Revisin dentro de las primeras 48 horas.
MANEJO
DE
HERIDAS
I N F E C TAD A S
El objetivo ser encaminado a remover todo el material extrao y eliminar el
tejido esfacelado necrtico.
El tratamiento de una herida infectada depende de la naturaleza de sta, del
grado de infeccin y de las bacterias responsables. Es preciso limpiar todas las heridas,
eliminar el material extrao y drenar el pus.
Ante signos clnicos de infeccin de una herida cerrada, es necesario abrirla para
drenar el material purulento y efectuar una valoracin de los tejidos afectados.
Se prescribe antibioticoterapia tanto para tratarlas como para prevenir su
propagacin.
Por norma general se debe realizar en un ambiente estril y que cuente con todos
los elementos necesarios para efectuar el procedimiento cuidando todas las reglas de
asepsia y antisepsia (quirfano). El operador, debe proceder a lavarse las manos segn
tcnica y usar guantes estriles.
100
T R ATAM I E N T O
LOCAL
NO
ESPECFICO DE LAS HERIDAS.

Por norma general se debe realizar en un ambiente estril y que cuente con todos los
elementos necesarios para efectuar el procedimiento cuidando todas las reglas de
asepsia y antisepsia (quirfano). El operador, debe proceder a lavarse las manos segn
tcnica y usar guantes estriles.
Procedimiento
1. Verificar la orden escrita en el expediente e identificar al paciente.
2. Explicar al paciente el procedimiento que se le va a practicar.
3. Colocar al paciente en la posicin cmoda, en la cual quede expuesta la herida. Adems de
asegurar su privacidad (correr las cortinas o cerrar la puerta del cuarto).
4. Proteger la ropa de cama, colocar un plstico y toalla limpios sobre la superficie de la cama
a nivel donde se va a efectuar la curacin.
5. Colocar la bolsa para desechos en forma accesible (a cierta distancia del campo estril, de
manera que no dificulte el desarrollo de la tcnica).
6. Realizar el lavado de manos en forma exhaustiva, emplear un antisptico que asegure la
desinfeccin, de amplio espectro antimicrobiano, con accin rpida y prolongada.
7. Colocarse el cubrebocas.
8. Calcular el material y seleccionarlo (tipo, cantidad y medida de los apsitos). Asimismo,
cortar las tiras de cinta adhesiva que se va a requerir (curacin realizada por una persona).
9. Colocar un campo estril, disponer del equipo y material estril que se va a utilizar en la
curacin de la herida.
10. Colocarse los guantes desechables (no estriles).
11. Despegar el apsito con una gasa humedecida con antisptico o solucin para irrigacin,
para facilitar su desprendimiento (traccionar con suavidad).
12. Retirar l o los apsitos de la herida con cuidado de no desconectar el drenaje, y
depositarlos en la bolsa para desecho (de acuerdo a la NOM 087-ECOL-1995).
13. Examinar la herida: Color, consistencia, presencia de secreciones y caractersticas de las
mismas, cantidad, olor, etc.
14. Quitarse los guantes y desecharlos (de acuerdo a la NOM 087-ECOL-1995).
TOILETTE
Consiste en retirar todas las vestimentas y apsitos que cubren la herida, procediendo a
recortar los pelos que se encuentran en la vecindad de la herida en una extensin de 2
centmetros, lavando con agua y jabn los tejidos vecinos a la herida y todos aquellos
100
segmentos que se encuentren sucios o con sangre, especialmente las manos. A

continuacin se proceder a pincelar con un antisptico los contornos de la herida (no
dentro de ella!) para realizar el campo operatorio, en una extensin tal que permita
trabajar con comodidad cuidando las posibles contaminaciones. El antisptico a utilizar
depende del lugar donde asienta la herida. En la cara no debe usarse antispticos
yodados, ya que producen tatuaje, y se debe aplicar alcohol puro. Los antispticos
yodados se presentan en vehculo alcohlico (alcohol yodado) o acuoso (yodopovidona);
stos son ms fciles de eliminar con agua y jabn sin dejar tatuajes no manchan las
ropas. Luego se colocan compresas estriles para aislar completamente el campo y
trabajar en forma asptica.
ANESTESIA
Es el procedimiento fundamental para poder realizar correctamente el tratamiento de las

heridas sin producir dolor. Segn una serie de consideraciones como tamao y gravedad
de la herida, ubicacin de la misma, compromiso general del paciente, edad, etc. puede
utilizarse anestesia general, regional o local.
Anestesia local:
o Se usa Lidocana (Xilocaina) cuya dosis mxima es 4 mg/Kg. (no usar
ms de 30 ml al 1% en adultos) o combinada con vasoconstrictor como la
epinefrina cuya dosis mxima es 7 mg/Kg. demora en alcanzar su efecto
30 a 60 seg. y tiene una duracin de 1 a 3 horas. El anestsico se infiltra
en los tejidos cutneos y subcutneos de la zona a intervenir. Primero se
realiza un habn intradrmico con aguja de calibre fino (27-30G, de
insulina).a partir de ste se realiza la infiltracin subcutnea con una
aguja ms larga (21G, IM) en forma perifocal. Recordar que estos
medicamentos presentan toxicidad del S.N.C.: visin borrosa, mareos,
convulsiones tnico clnicas o reacciones de hipersensibilidad. Para
lograr la anestesia, es suficiente una concentracin al 0,5%. En el
comercio se presenta en concentraciones de 0,5% - 1% y 2%. En caso de
contar con frascos de estas dos ltimas concentraciones, procedemos a la
dilucin de la misma con solucin fisiolgica o agua destilada hasta
obtener la concentracin de 0,5%. Tambin debemos recordar que la
presentacin sin epinefrina lo hace en frascos de color azul y la
presentacin con epinefrina lo hace en frascos de color rojo.
Anestesia troncular:
El agente anestsico no se inyecta directamente en la zona a operar, sino en algn
punto del trayecto del o de los nervios cutneos que insertan
100
BIBLIOGRAFIA
1. San Martn Loyola, gueda. Cura de heridas quirrgicas. Protocolo de actuacin.
Facultad de ciencias de la salud. Universidad Pblica de Navarra. Junio de 2014.
Tomado de Atlas de procedimientos del servicio de urgencias. Catherine B.

Custalow
Tomado de Atlas de procedimientos del servicio de urgencias. Catherine B.

Custalow
ANESTESIA GENERAL
Antes de preparar cualquier herida extensa se
debe controlar el dolor ya que es posible
realizar un mejor tratamiento si el paciente est
relajado y puede cooperar. Se debe realizar la
valoracin sensorial, motora y vascular del rea
afectada de la herida para la toma de decisin
100
acerca del tipo de anestesia. No difiere de la utilizada para todo tipo de ciruga, teniendo
la caracterstica que otorga hipnosis, analgesia y relajacin muscular. Se usa para
grandes traumatizados, nios, o cuando las heridas, aunque superficiales y simples, son
mltiples y abarcan sectores diferentes de la economa.
LAVADO DE LA HERIDA (IRRIGACIN)

Acto importantsimo tiene como objetivo la eliminacin mecnica de materiales extraos,
cogulos y grmenes. Se la ejecuta con solucin fisiolgica preferentemente tibia,
aunque hay prueba que el agua estril hervida y an el agua del cao son suficiente.
Puede ayudarse con los dedos enguantados, torunda de gasa o cepillo de cerdas finas y
blandas, pero lo importante es el efecto mecnico de arrastre por lo que debe usarse un
chorro fino y a presin.
Se recomiendo irrigar con una presin de 5 a 8 psi lo cual se logra fcilmente con una
aguja calibre 19 y una jeringa de 35 a 65 ml. Si bien no se conoce el volumen exacto de
la irrigacin necesaria, algunos autores han encontrado que 60 ml/cm de largo de la
herida es suficiente. Lo ideal es utilizar solucin salina isotnica a temperatura de 3035C puesto que el fro enlentece la cicatrizacin de una herida. Se recomienda no
irrigar a presin para evitar lesionar el incipiente tejido de granulacin.
Condiciones de utilizacin de los antispticos.
1. Limpieza de la piel sana o herida con agua y detergente y aclarado posterior,
tratando de eliminar la materia orgnica.
2. Cuando haya que aplicar los antispticos sobre grandes superficies, es preciso
considerar su grado de absorcin cutnea, dado que puede ocasionar toxicidad
sistmica.
3. Respetar el tiempo de actuacin y concentracin indicada por el fabricante.
4. Hay que evitar los recipientes de ms de 1/2 litro de capacidad. Recomendable el
sistema monodosis.
5. Hay que guardar los recipientes cerrados para evitar su contaminacin.
6. Los envases opacos mantienen en mejores condiciones las diluciones de los
antispticos.
7. No mezclar los antispticos, salvo que potencien su accin (Alcohol + yodo).22
DESBRIDAMIENTO
Es ampliar la herida para poder ver el fondo, sus prolongaciones y poder tratar con
comodidad, las lesiones asociadas. La realizamos con el bistur. (Recomendamos
eliminar sta definicin)
100
Es el proceso en el cual todos los materiales incompatibles con una herida en proceso
de curacin, deben ser removidos. El tejido desvitalizado incrementa el riesgo de
infeccin al actuar como medio de cultivo e inhibir la fagocitosis leucocitaria. Con el
desbridamiento no slo se eliminan materia extraa, bacterias y tejido desvitalizado, sino
se crea un borde aguzado ms fcil de reparar .
ESCISIN
Es la eliminacin de los tejidos desvitalizados y contaminados, buscando la supresin de

focos potenciales de infeccin y absorcin de toxinas, facilitando la coalescencia de los
bordes de la herida, disminuyendo el proceso inflamatorio necesario para la
cicatrizacin. La efectuamos con bistur o tijera. A continuacin se realiza si es
procedente la hemostasia mediante pinzado y ligadura de los vasos o usando el
electrocauterio.
Si el trazo de la herida lo permite, el desbridamiento ms eficaz es la escisin puesto
que convierte una herida contaminada en una herida quirrgica limpia. La tcnica
consiste en dibujar un rea elptica alrededor de los bordes de la herida y con un
bistur del num 15 se secciona slo a travs de la epidermis. Respetando las lneas de
la piel y evitando una escisin extensa.
Tcnica de Friedrich
Consiste en el corte de todos los
tejidos desvitalizados, mediante
el bistur hasta conseguir unos
bordes limpios y vitalizados. Los
lmites son el respeto de
estructuras
nobles
(vasos,
nervios,
tendones),
el
compromiso de la funcin de una
extremidad (articulaciones), y la
esttica (cara).
CIERRE DE LA HERIDA
Es el procedimiento por el cual se aproximan los bordes de la herida sin tensin para
facilitar y acortar el proceso de cicatrizacin. Consideramos un cierre ideal a aquel que
100
repara los tejidos, recupera la funcin, reduce el riesgo de infeccin y restablece el

aspecto. Dependiendo del tipo de la herida, existen tres clases de cierre:
a. De primera intencin: sutura inicial.
Podemos realizar el cierre inmediato, una vez limpia y desbridada la herida, en los
siguientes casos:
- Heridas con mnima contaminacin bacteriana.
- Que presenten una hemorragia controlable
- Si existe escaso (o ausente) tejido necrtico, desvitalizado o cuerpos
extraos en el interior de la herida.
- Heridas con menos de 6 horas de evolucin (se consideran no contaminadas).
- En los casos de heridas limpias con 6 12 horas en algunas localizaciones,
por ejemplo cabeza.
b. De segunda intencin: no se aproximan los bordes de la herida y el proceso de
cicatrizacin se realiza mediante la formacin de un tejido de granulacin. Se usa cuando la
herida lleva ms de 8 horas de evolucin al realizar el tratamiento, cuando hay prdidas
importantes de sustancias, heridas muy contaminadas (mordedura de can), etc.
Mordeduras humanas o animales.

Heridas de etiologa desconocida.
Heridas por aplastamiento con abundante tejido desvitalizado.
Heridas contaminadas o de ms de 12 horas de evolucin.
Heridas con signos de infeccin.
Si el desbridamiento no ha sido satisfactorio.
Si hay una prdida de sustancia, siempre que el defecto sea pequeo, no se
localice sobre una superficie mvil y no afecte a ninguna estructura
fundamental subyacente.
c. De tercera intencin: se deja la herida abierta, en especial en casos de contaminacin

intensa dejando un apsito con yodoformado dentro de la herida, se controla durante 4 das
y si no hay exudado purulento, fibrina, etc., se aproximan los bordes. O tambin es de
tercera intencin cuando se realiza un injerto de piel sobre tejido de granulacin.
CONCLUSIONES
La infeccin es la complicacin ms frecuente de los procedimientos quirrgicos. Es importante
destacar que la disminucin del nmero de infecciones en ciruga no depende exclusivamente de un
uso adecuado de antibiticos, sino que deben cumplirse tambin de la mejor manera posible todas
100
las etapas previas, intraquirrgicas y posquirrgicas. El conocimiento de las normas por todo el
equipo de salud redundar en un manejo adecuado del paciente quirrgico con un menor nmero de
infecciones, menor tiempo de internacin, ahorro en los costos del tratamiento, disminucin de la
morbimortalidad y mejor confort para el paciente y su familia.
Estas son las recomendaciones ms importantes que han demostrado disminuir la incidencia de
infeccin de herida quirrgica en distintos centros a nivel mundial:
Proporcionar antibiticos adecuados para profilaxis de acuerdo a las recomendaciones
locales e internacionales.
Utilizar los antibiticos correctos en el tiempo correcto.
Dosis intraoperatoria de antibiticos si la ciruga es prolongada (> 4 horas) o si la prdida de
sangre es > 25ml/kg.
Suspender antibiticos dentro las primeras 24 horas.
Preparacin adecuada de la piel.
Remover el cabello adecuadamente.
Mantener temperatura corporal adecuada as como niveles de glucosa en sangre menor a
110mg.
Descontaminacin preoperatoria o descolonizacin de portadores de Staphylococcus
aureus resistente a meticilina con uso de mucopirocina.
Estandarizacin de procesos.
Vigilancia epidemiolgica y comunicacin interdisciplinaria.
Utilizar la terapia antiinflamatoria slo en los casos necesarios, ya que el uso prematuro en
heridas limpias y limpia contaminada retardarn el proceso normal de cicatrizacin.
Realizar un adecuado seguimiento normativo de la herida.
PROTECCIN ANTITETNICA
Si bien el ttanos es una enfermedad en vas de erradicacin a nivel mundial, su presencia en
pases desarrollados se evidencia en un subgrupo especial de la poblacin constituido por
los paciente inmunosuprimidos, diabticos, y los ancianos que no fueron vacunados en su
infancia. En los pases en vas de desarrollo la situacin es diferente ya que all si se siguen
presentando casos de ttanos tanto neonatal como accidental, como evidencia directa del
subdesarrollo.
La palabra ttanos proviene del latn tetanus, que a su vez proviene de la palabra griega para
rigidez y tensin. El ttano ms que una enfermedad infecciosa, es una intoxicacin debida a
la toxina del Clostridium tetani. Es una enfermedad no contagiosa, ya que no es posible la
transmisin persona - persona. sta intoxicacin se caracteriza por la triada clnica de rigidez,
espasmos musculares y disfuncin autonmica. La importancia de la vacunacin determina
la aparicin o no de la enfermedad, ya que sta es completamente prevenible. Para ello se
establece la siguiente tabla de valoracin del paciente en funcin a la cobertura del
esquema de vacunacin.
100
VACUNA ANTITETNICA
La vacuna antitetnica es preparada a partir de cultivos de Clostridium tetani en un medio
semisinttico libre de protenas. La toxina tetnica producida por el bacilo, es detoxificada con
formaldehdo formando toxoide tetnico. El timerosal es utilizado como conservante. El hidrxido de
aluminio es utilizado como adyuvante para retardar la adsorcin de los antgenos tetnicos. Esto
prolonga e incrementa las propiedades antignicas del preparado. Luego de la administracin
intramuscular de la vacuna antitetnica, se induce la formacin de anticuerpos antitoxina tetnica. La
mayora de los pacientes alcanzan niveles protectores de anticuerpos despus de la segunda dosis
que se administra a los 30 das. Un pequeo porcentaje alcanza esos niveles despus de una
tercera dosis, que se inyecta entre 6 meses y un ao ms tarde. (39, 40)
La duracin de la inmunizacin completa (tres dosis) es aproximadamente de 10 aos. El toxoide es
fagocitado por el sistema retculoendotelial donde es digerido y solubilizado. (41, 42)
Mientras que la gammaglobulina antitetnica brinda, al aportar anticuerpos preformados, una
proteccin precoz, la vacuna antitetnica induce el comienzo de la inmunizacin activa (proteccin
tarda). Esta ltima ser completa cuando se haya administrado otra dosis a los 30 das y una
tercera dosis a los 6-12 meses. (42)
Antes de decidir administrarla, se debe de evaluar si ya existe vacunacin previa
100
Esquema de vacunacin antitetnica segn antigedad de ltimas vacunas48

CATEGORA
LTIMA VACUNA
Herida limpia
Herida sucia
< 5 aos
Nada
Nada
5-10 aos
Nada
Refuerzo de
Toxoide
> 10 aos
Refuerzo de Toxoide
Refuerzo de Toxoide
Nunca o desconocido
Esquema completo
Esquema completo ms
Ig antitetnica
GAMMAGLOBULINA
ANTITETNICA
La gammaglobulina antitetnica termotratada es una solucin estril de inmunoglobulina
hiperinmune, principalmente inmunoglobulina G (IgG), que contiene 15-18% de protenas, de las
cuales no menos del 90% corresponden a gammaglobulina. Este producto ha sido elaborado a partir
de un gran pool de plasma, obtenido de individuos inmunizados con toxoide tetnico. La solucin se
estabiliza con 0,21-0,32 moles de glicina y contiene timerosal 80-120 g/ml, medido a travs del
ensayo mercurial. El pH se ajusta a 6,4-7,2 de acuerdo a lo requerido, con carbonato de sodio o
cido actico. Se ha sealado el valor teraputico que posee la administracin de 3000 a 6000
unidades de globulina tetnica inmune humana. (39, 40)
Los niveles pico de la gammaglobulina antitetnica se obtienen luego de 2 das de efec- tuada la
inyeccin intramuscular. La vida media en individuos con niveles normales de IgG es de
aproximadamente 23 das. El metabolismo de la inmunoglobulina G (IgG) y sus complejos, tienen
lugar principalmente en las clulas del sistma reticuloendotelial (42).
VAC U N A A N T I R B I C A 4 8 , 4 9 , 5 0
La vacuna antirrbica es una preparacin purificada de virus de rabia fijo inactivado, propagado en
cultivos celulares. En Mxico, se dispone principalmente de tres tipos de vacuna para la prevencin
y control de la rabia en humanos las cuales son producidas en clulas diploides humanas (HCDV) en
suspensin liofilizada, estril y estril del virus de la rabia, clulas Vero o en fibroblastos de embrin
de pollo (PCEC) liofilizado.48, 49, 50
La vacuna est indicada para inmunizar activamente contra la infeccin por virus de la rabia y para
profilaxis pre exposicin. Se aplica por va intramuscular en la regin deltoides del brazo; en
100
menores de 18 meses de edad y, dependiendo de la masa muscular, en el tercio medio de la cara

anterolateral externa del muslo.47,48
El esquema de vacunacin indica aplicar dosis de 1.0 ml para las vacunas HDCV, PCEC y de 0.5 ml
para la vacuna PVRV segn sea de tipo primaria o pre-exposicin indica tres dosis en los das 0,7
y 21 o 28; o post exposicin en los das 0, 3, 7, 14 y 28. (en estos importante al iniciar la
vacunacin, administrar tambin la inmunoglobulina especfica).50
M ATE R I A L E S PAR A S U T U R A
Sutura:
MATERIAL Y TCNICA DESTINADA A FAVORECER LA CICATRIZACION DE UNA HERIDA
MEDIANTE EL COSIDO QUIRRGICO DE LOS BORDES O EXTREMOS DE ESTA CON OBJETO
DE MANTENERLOS UNIDOS DISMINUYENDO LA TENSIN ENTRE ELLOS.
CUALIDADES DE UNA SUTURA IDEAL:
1. RESISTENCIA A LA TRACCION.
2. FACILIDAD DE MANIPULACION.
3. FACILIDAD Y SEGURIDAD EN EL ANUDADO.
4. BIOLOGICAMENTE INERTES.
5. ESTERILIZABLE.
6. BAJO COSTE.
HILO
Se clasifican en:
1. Los no absorbibles deben ser retirados y se utilizan para el cierre superficial de la
herida (sutura superficial).
2. Los absorbibles no necesitan ser retirados y se emplean en el dermis o subcutneo para
aproximar los bordes de la herida y disminuir la tensin (sutura subcutnea o
hipodrmica).
Por otra parte, pueden ser monofilamento, como el nylon, los cuales ofrecen menor
resistencia al paso por el tejido, y menor probabilidad de infecciones; o multifilamento
(torcido o trenzado mltiple) como la seda, poseen mayor fuerza y flexibilidad, ms
fciles de anudar, pueden estar recubiertos (tefln) para un paso ms suave por los
tejidos, pero tambin pueden albergar bacterias entre los filamentos. (4,6)
100
REABSORBIBLE: aquella sutura que desaparece gradualmente en el organismo por absorcion

biologica (accion enzimatica) o por hidrlisis.
TIEMPOS DE ABSORCION:
-CATGUT: 7 das.
-CATGUT CROMICO: 12 a 20 das.
-ACIDO POLIGLICOLICO: 90 a 120 das.
-POLIGLACTIN 910: 70 das.
-POLIDIOXANONA: 180 das.
NO REABSORBIBLE: aquella sutura que el organismo no hace desaparecer debido a su estructura
quimica, quedando la sutura en l permanentemente. En ocasiones pueden ser expulsados
segmentos o trozos del hilo que han sido rechazados por el tejido. 21
Calibre o dimetro del hilo
En Ciruga Dermatolgica se emplean generalmente de 2/0 a 6/0 segn la localizacin
de la herida hasta 20/0 que es usado en oftalmologa, como se indica en la siguiente
tabla:
Tiempo recomendable para la retirada de los puntos segn la localizacin:
BIBLIOGRAFA
100
Tintinalli, J, E. (2013) Medicina de Urgencias. McGraw Hill. 7 ed. pp 324-329

J M Arribas Blanco y cols. Ciruga menor (IV). Ciruga menor en heridas (laceraciones).
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v28n05a13032570pdf001.pdf
Luis Felipe Duque Sierra. Ttanos: desde la prevencin primaria hasta el diagnostico
temprano y tratamiento oportuno ante desastres. Revista CES Salud Pblica. ISSN
2145-9932 Volumen 3, Nmero 2, Julio-Diciembre 2012, pg. 219-231
Disponible en: file:///C:/Users/personal/Downloads/txyprevteta.pdf
En Ciruga Dermatolgica se emplean generalmente de 2/0 a 6/0 segn la localizacin

de la herida hasta 20/0 que es usado en oftalmologa, como se indica en la siguiente
tabla:
Tiempo recomendable para la retirada de los puntos segn la localizacin:
FUERZA DE TENSIN
La fuerza tensil o de tensin se mide por la fuerza en libras (peso) que el hilo de la sutura puede soportar
antes de romperse al ser anudado. La fuerza de tensin del tejido que va a ser reparado predetermina el
calibre y la fuerza de tensin del material de sutura que elige el cirujano. A medida que la sutura pierde la
fuerza, la herida gana fuerza tensil por si misma de manera que para algunos tejidos como la piel, en un lapso
aproximado de siete das la herida tiene suficiente fuerza tensil como para que sus bordes se mantengan
unidos y ya no necesita la sutura para permanecer afrontada. (1)
100
Clasificacin de las suturas de mayor a menor fuerza de tensin en sentido descendente.

Absorbible
Ac. Poliglicolico
Poliglactin 910
Polidaxona
Poliglecaprona
Catgut
No Absorbible
Acero
Polister
Nylon (monofilamento)
Nylon (multifilamento)
Polipropileno
Seda
Tabla 1. Fuerza tensil expresada en KgF/mm2 de algunos materiales de sutura. Modificado de: Al Sherbeeny, 2008 .(1)
NO ABSORBIBLES (4,6)
Seda
Seda, Mersilk, SurgicalSilk, Silkam, Linatrix, Perma Hand, Sofsilk, Silk, Dysilk.
Fibra natural trenzada/torsionada. La seda es el estndar de comparacin en lo que
refiere a las cualidades de manejabilidad.
Pros: presenta bordes de corte blandos, fcil de usar. Es una sutura barata y fcil de
conseguir y usar aunque algunos la empiecen a considerar arcaica.
Algunas marcas vienen recubiertas de ceras silicona para disminuir el efecto cizalla
al pasar por tejidos delicados.
Tiene ms fuerza a la tensin que el algodn y se puede usar en todos los planos.
Sus inconvenientes son la escasa fuerza de tensin, la poca elasticidad, Por su alta
capilaridad favorece la infeccin ya que pueden presentarse abscesos en los senos entre
los hilos de la sutura (multifilamento). Pierde su fuerza de tensin cuando es expuesta a
la humedad y debe usarse seca. (2)
Lino
Lino.
Sutura de lino natural consistente en fibras de lino torsionadas, recubiertas de silicona y
solucin de polivinilo. Usada ampliamente hasta la dcada de 1990 an se usa en
ciruga digestiva y vascular. Est hecho con fibras torcidas de lino sin teir y su principal
caracterstica es la firmeza del anudado.
100
El algodn y el lino no tienen ventajas apreciables sobre otros materiales; por estas
razones se est abandonando su uso gradual.(2)
Algodn
Algodn. Nombre comercial: Polycot
Fibra de celulosa natural. El algodn tiene poca fuerza a la
tensin y se rompe con ms facilidad que otros materiales al
anudarlo. Se usa en casi todos los tejidos para ligar y suturar; su
fuerza a la tensin se incrementa 10% cuando se humedece. Pierde el 50% de su fuerza
tensil a los 6 meses y conserva un 30 a 40% a los dos aos. Viene de color
Blanco.
Tambin escamente empleado. (1)
Nylon
Nylon; Ethilon; Dafilon; Supramid; Peterlon; Nurolon; Nylene; Nylon; Dermalon.
Es una poliamida sinttica con bajo coeficiente de friccin, gran fuerza de tensin y
plasticidad y reaccin inflamatoria mnima. Esto evita dejar marcas de sutura pero
favorece que corte los bordes de la herida. Otros inconvenientes son la rigidez, que
dificulta su manejo y la poca seguridad de los nudos. Puede absorberse en 2 aos. (2)
Polipropileno
Polipropileno; Prolene, Premilene, Pronota, Surgilon, Surgipro, Monosof, Propilo
Sutura sinttica monofilamento de caractersticas parecidas al nylon. Se emplea mucho,
sobre todo en suturas intradrmicas continuas por su bajo coeficiente de friccin, que
facilita su retirada una vez pasada 2 3 semanas, as como por la mnima reaccin
inflamatoria de los tejidos. Es extraordinariamente inerte en el tejido y se ha encontrado
que retiene la fuerza de tensin por perodos hasta de dos aos in vivo. No se ha
demostrado su absorcin con el paso de los aos. (1)
Polister:
Polister; Ethibond Excel; Miralene, Dagrofil, Synthofil, Premiaron, Ticron, Surgidac,
Mersilene, Dyloc, Terylene.
No se emplean mucho porque tienen tendencia a romperse con facilidad por la zona de
presin del portaagujas al hacer el nudo. Adems algunos son multifilamento trenzado
con bastante capilaridad.
Polibutilster
Novafil, Vascufil.
Es un monofilamento similar al polipropileno pero con mayor elasticidad, lo que reduce el
riesgo de dejar marcas de sutura y de cortar los bordes de la herida.
100
Politetrafluoroetileno expandido (PTFEe)

Gore-Tex.
Monofilamento con mnima reaccin tisular.
Polivinildifluoroetileno (PVDF)
Trofilene
Monofilamento
ABSORBIBLES
Catgut:
Es colgena obtenida del intestino o de tendones de mamferos sanos, sobre todo
bovinos y ovinos.
La fuerza de tensin se mantiene slo 7 a 10 das despus de su implantacin y la
absorcin es completa a los 70 das para el simple. El cromado en cambio retiene la
fuerza tensil por 10 a 14 das y se absorbe despus de 90 das.
Actualmente est prohibido su uso por estar compuesto de colgeno animal en un 95%.
(1)
cido poligliclico
Poligliclico, Dexon S, Dexon II, Panacryl, Safilgreen, Safilviolet, Safil Quick, Peterglyd,
Serafit S, Ssa 90, Ssa 40 rapid.
Est compuesto por polmeros de cido gliclico y lctico que se degradan por hidrlisis
qumica lo que causa mnima reaccin tisular. Tiene gran fuerza de tensin y seguridad
del nudo. Es multifilamento trenzado que puede ser recubierto. Su reabsorcin es
completa a los 120 das. A las 2 semanas de colocarse mantiene el 55% de su fuerza de
tensin y a las 3 semanas el 20%. Como inconveniente destacar su escasa elasticidad
que pueden cortar los bordes de la herida. (2)
Poliglicano:
Vicryl, Vicryl Rapide, Vicryl Plus, Monosyn
Est tambin compuesto por polmeros de cido giclico y lctico. Tiene gran fuerza de
tensin y seguridad del nudo pero, al igual que con el anterior, puede cortar los bordes
de la herida. Se absorbe en 90 das. A las 2 semanas mantiene un 65% de la fuerza de
tensin y a las 3 semanas el 40%.Hay una variante de reabsorcin rpida que induce
menos reaccin tisular.
Polidioxano
Polidioxanoxa, PDS II, MonoPlus, Serasynth, Ssa 180 monof
100
Es un polmero de la polidioxanona que se degrada por hidrlisis no enzimtica. Se

presenta como un monofilamento que tarda ms en absorberse que los anteriores, por lo
que es til en heridas con gran tensin y heridas infectadas. Su absorcin es completa a
los 180 das y mantiene el 75% de la fuerza de tensin a las 2 semanas y el 25% a las 6
semanas. Es ms flexible y corta menos los bordes de la herida.
Poligliconato
Maxon
Monofilamento que se absorbe por hidrlisis. Combina la gran fuerza de tensin
del polidioxano con una menor rigidez, lo que facilita su manejo .
Le da soporte a la herida por seis semanas (mantenimiento de su fuerza tensil) y se
absorbe a los 180 das aproximadamente. 80% de su fuerza tensil es retenida a la
semana, 75% a las dos semanas, 65% a las tres semanas, 50% a las cuatro semanas y
25% a las seis semanas pos implante. (1)
Poliglecaprone
Monocryl , Caprofyl.
Es un monofilamento que se usa en suturas intradrmicas e hipodrmicas. Induce menos
cicatrices hipertrficas que el poliglicano de absorcin rpida. Menor fuerza de tensin
ya que a la semana pierde el 50% y a las 2 semanas solo mantiene el 25% de la fuerza
de tensin del primer da.
La absorcin es esencialmente completa entre 91 y 119 das.
Poliglitona
Caprosyn
Polister Polysorb, Biosyn
AGUJAS
Con respecto a las agujas destacar que su eleccin puede ser tan importante como la
del hilo de sutura. Hasta la dcada de los 90 aproximadamente las agujas y los hilos se
suministraban de forma separada; las agujas en las denominadas mantas de agujas y
el hilo en carretes. La sutura era enhebrada montada en el extremo mandrin de
las agujas para su uso; an actualmente se usan las denominadas agujas Viudas en
las cuales el hilo es encajado en el mandrin transversalmente.
Este tipo de montaje se conoce como montaje traumtico pues la aguja y el hilo
enganchado en ella causan desgarro en el tejido al atravesarlo por el punto ms ancho.
Por el contrario la mayora de las suturas actualmente utilizadas vienen directamente
encajadas en el extremo mandrin de la aguja en el conocido como montaje atraumtico.
100
Aunque son numerosas las formas posibles de agujas las podemos clasificar
bsicamente en:
a. Rectilneas: aquellas agujas que se usan principalmente a la mano cuyo componente
principal es recto, las agujas rectas y las lanceoladas lancetas.
b. Curvas; agujas cuya forma representa una seccin de una circunferencia
denominndose segn el arco comprendido por la aguja respecto a toda la
circuferencia pudiendo ser circunferencia, 3/8 de circunferencia u otras proporciones.
c. Especiales; agujas con formas ms especficas con un uso concreto como es el caso de
la aguja anzuelo.
(2)
100
El tamao de la aguja se mide fundamentalmente por la longitud de la misma y por la

porcin de arco de circunferencia que describen. Las ms empleadas son la TB-9
(porcin de arco de 3/8 y longitud de 12 mm) y TB-15 (arco de 3/8 y 19 mm). Las de
tamao superior a 24 mm son las ms recomendables para zonas de piel gruesa como la
espalda. Por otro lado, las agujas con menor arco, como las 1/2 de crculo se emplean
en heridas profundas, y las de 5/8 en cavidad nasal y oral donde no son posibles
grandes movimientos del portaagujas.
PREPARACIN DEL CAMPO QUIRRGICO
Antes de cualquier actuacin sobre una disrupcin de la continuidad de la piel,
hay que preparar el campo quirrgico.
Primero limpieza de la zona a anestesiar, luego la anestesia.
Limpiar con desinfectante la zona quirrgica mientras nos preparamos para la
sutura (lavado de manos y guantes estriles), colocar los paos para aislar la zona.
As evitaremos en lo posible la infeccin operatoria y el resultado ser ms
satisfactorio.
SUTURAS
NUDO SIMPLE DE CIRUJANO
Para evitar pincharse de manera
accidental mantener la aguja separada del
campo de accin mientras se realiza el
nudo, puede controlarse con el mosquito.
Es el nudo ms frecuentemente utilizado
en A.P.
Tcnica :
Para realizar el nudo se enrolla el extremo
largo de la sutura (unido a la aguja)
alrededor del portaagujas con dos vueltas
(doble lazada sobre porta, con hilo
proximal). Con la punta de la porta se sujeta el cabo suelto, y se estiran los extremos
para tensar el nudo.
Se repite la operacin en el sentido contrario, para fijar el nudo.
Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos cortos.
SUTURA DISCONTINUA
100
Indicaciones:
laceraciones,
para
reaproximacin de bordes y en zonas de
tensin, supraarticulares.
Contraindicaciones: heridas sucias, con signos
de infeccin, necrosis, mala vascularizacin.
Material necesario:
Anestsico.
Suero fisiolgico.
Paos
aspticos,
guantes,
desinfectante.
Material de ciruga:
Tijeras de punta recta.
Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc.
Portaagujas.
Mosquito.
Pinzas (con o sin dientes).
Tcnica :
Aproximacin de los bordes de la laceracin, mediante la colocacin de puntos
simples anudados por separado.
Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el
portaagujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a
hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro
borde se realiza la misma operacin para pasar el hilo desde el interior al exterior.
De este modo tenemos atravesada toda la incisin, con un cabo corto a un lado y
uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza un nudo de cirujano simple.
En una laceracin, el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la
longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva. As los puntos
quedan colocados de forma simtrica.
100
SUTURA CONTINUA Indicaciones: Heridas largas, rectilneas, en zonas que no

estn sometidas a tensin, zonas donde la esttica es primordial (la forma continua
intradrmica).
Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala
vascularizacin.
Material necesario:
Anestsico.
Suero fisiolgico.
Paos aspticos, guantes, desinfectante.
Material de ciruga:
Portaagujas.
Mosquito.
Tcnica :
Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se
contina introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisin.
Usar las pinzas para separar el tejido.
Cruzar de forma subcutnea
formando un ngulo de 45 con el eje de
la herida, y salir por la dermis del lado
opuesto (en la forma intradrmica, tanto
la entrada como la salida se hacen por la
hipodermis) manteniendo estos ngulos,
la visin del recorrido hace que parezca
perpendicular en la zona superficial
mientras que es inclinado en la parte
profunda.
Volver a introducir el hilo por la
zona enfrentada al punto de salida
anterior, y de nuevo 45 subcutnea,
atravesando toda la herida.
Para terminar, cortar el cabo
unido a la aguja de forma que
sobresalga un poco para fijarlo a la piel
con un esparadrapo quirrgico, o
realizando un nudo sobre el propio cabo. (5)
PUNTO DE COLCHONERO
100
Indicaciones: Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De este modo se dispersa
la tensin de los mismos; zonas de mucha tensin; la subvariante vertical permite, en la
misma operacin, suturar varios planos de la herida con el mismo material; la variante
horizontal, est indicada en pieles gruesas, sometidas a tensin, como palmas o plantas.
Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala
vascularizacin.
Material necesario:
Anestsico.
Suero fisiolgico.
Material de ciruga:

Portaagujas.
Mosquito.
Tcnica :
Vertical:
Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos
0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se
vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a travs de
toda la herida hasta el punto origen, pero de forma ms
profunda, saliendo a unos 0,5 cm del primero. Se mantiene
la misma direccin en los cuatro puntos. Se anuda el hilo,
con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo
habitual.
Bibliografia:
(1) Juliana Buitrago Jaramillo, MD., MSc. Materiales de Sutura . pag. 7,16-26
suturas; Agugas: pag.27-30
(2) Abel Archundia, Cirugia 1, educacin Quirrgica, 4ta edicin. Pag. 266-278
100
SUTURA INTRADRMICA
Indicaciones: heridas profundas donde tanto la dermis como la hipodermis
deben ser unidas, aproxima los mrgenes reduciendo la tensin en la
herida, evita los espacios muertos donde se pueden formar hematomas,
seromas.
Contraindicaciones: heridas sucias, con signos
de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. No
se debe usar para heridas sometidas a tensin,
ya que se producira isquemia de los mrgenes y
una antiesttica cicatriz.
Material necesario:
Anestsico.
Suero fisiolgico.
Material de ciruga:
Tijeras de punta recta
Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la
herida, etc. Para este punto se debe usar
material reabsorbible.
Portaagujas.
Mosquito.
Tcnica :
Se trata de unir la hipodermis, sin
sobresalir a dermis.
Desde la profundidad de la herida, se
introduce la aguja para que salga por la
hipodermis, debajo de la superficie cutnea.
Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasin desde arriba hacia
abajo.
Es importante sealar que el ngulo de entrada y la direccin (desde
abajo hacia arriba) es distinto que en los otros puntos, ya que lo que nos
interesa es que los cabos queden ms profundos que el paso de sutura.
As, cuando se forme el nudo, ser ms profundo, quedara enterrado y
mantendr ms firme la sutura. Es obligado que la dermis quede intacta.
100
Describe cualquier hilo de material utilizado para ligar los vasos sanguneos o
aproximar (coser) los tejidos. El propsito de una sutura es sostener en aposicin
(juntos) los bordes de una herida hasta que el proceso natural de cicatrizacin
est suficientemente bien establecido para hacer que el soporte de la sutura sea
innecesario y redundante.
http://blog.utp.edu.co/cirugia/files/2011/07/Materiales-de-Sutura.pdf
Para obtener un cierre quirrgico ptimo se deben tener en cuenta los siguientes
principios:
1. Evitar la tensin. Cerrar una herida a tensin disminuye la vascularizacin de
sus bordes, incrementando los problemas de cicatrizacin y el riesgo de infeccin.
La diseccin de la piel de los planos ms profundos con frecuencia permite un
cierre sin tensin; en caso contrario, puede ser preciso emplear tcnicas ms
complejas, como injertos o colgajos. Por otro lado, una manipulacin poco
cuidadosa de los tejidos o la utilizacin de instrumental inadecuado (p. ej., pinzas
sin dientes para tirar de la piel) pueden condicionar tambin un mal resultado
quirrgico.
2. Eversin de los bordes de la herida. Debido a la tendencia de las cicatrices a
contraerse con el tiempo, unos bordes quirrgicos ligeramente elevados sobre el
plano de la piel, irn aplanndose con el tiempo y proporcionarn un resultado
estticamente ms aceptable. De igual modo, las heridas que no se evierten
durante el cierre producirn una cicatriz invertida o deprimida. Una de las claves
para conseguir una correcta eversin de los bordes quirrgicos es introducir la
aguja formando un ngulo de 90 con el plano cutneo para que el recorrido del
hilo, tras ser anudado, eleve la piel (fig. 6). Otra forma de conseguir una eversin
adecuada es emplear suturas de colchonero (v. ms adelante).
3. Cierre por planos. La mayora de las intervenciones en ciruga menor slo
precisan un cierre en un plano, el cutneo. Sin embargo, si existe tensin, si la
herida es muy profunda e implica a varios planos o si hay mucho espacio muerto,
puede ser necesario el cierre en varios planos. Para ello, es necesario que haya
fascia o una dermis gruesa que permitan la colocacin de suturas internas, ya que
la grasa soporta muy mal las suturas.
4. Tipo de sutura. Es un factor menos importante que los otros principios de
sutura. Si una sutura se mantiene demasiado tiempo produce cicatrices en las
zonas de entrada y salida de la sutura ("marcas de puntos"). Para evitarlas, se
deben retirar los puntos tan pronto como sea posible. La eleccin del material de
sutura y el grosor del hilo tambin son factores a considerar.
Recomendaciones sutura:
100
-tomar poco tejido y en igual cantidad en ambos lados.

-preferible sutura discontinua con puntos simples.
-generalmente de derecha a izquierda (salvo en los zurdos).
-menos puntos posibles.
-no espacios muertos: menos hematomas y seromas.
-afrontar bordes sin tensin: menos dehiscencia.
-nudos en lado de la herida y dos cabos iguales.
-tcnica segn habilidad.
-utilizacin de instrumental.
Tcnica de sutura:
-preparacin del material y del personal.
-bordes de la herida visibles y aspticos.
-anestesia local.
-tcnica.
-aseptizacin.
-apsito.
-control y vigilancia.
-retirada de sutura.21
1.-CLASIFICACION:
A) SEGN EL ORIGEN:
* NATURALES:
+ ORIGEN ANIMAL:
-CATGUT.
-SEDA.
-CRIN DE FLORENCIA.
+ ORIGEN VEGETAL:
-LINO.
-ALGODN.
+ ORIGEN MINERAL:
-ACERO.
-PLATA.
* SINTETICAS:
-POLIAMIDAS.
-POLIESTERES.
-POLIDIOXANONA.
-ACIDO POLIGLICOLICO.
-POLIGLACTIN 910.
-POLIPROPILENO.
-POLIETILENO
B) SEGN TIEMPO DE PERMANENCIA EN EL TEJIDO:
* REABSORBIBLE**:
-CATGUT.
100
-ACIDO POLIGLICOLICO (DEXON).

-POLIGLACTIN 910 (VICRYL).
-POLIDIOXANONA.
* NO REABSORBIBLE**:
-POLIAMIDAS.
-POLIESTERES.
-ALGODON.
-LINO.
-SEDA.
-ACERO Y PLATA.
-POLIPROPILENO.
-POLIETILENO.
**
REABSORBIBLE:
AQUELLA
SUTURA
QUE
DESAPARECE
GRADUALMENTE EN EL ORGANISMO POR ABSORCION BIOLOGICA
(ACCION ENZIMATICA) O POR HIDRLISIS.
* TIEMPOS DE ABSORCION:
-CATGUT: 7 DIAS.
-CATGUT CROMICO: 12 A 20 DIAS.
-ACIDO POLIGLICOLICO: 90 A 120 DIAS.
-POLIGLACTIN 910: 70 DIAS.
-POLIDIOXANONA: 180 DIAS.
** NO REABSORBIBLE: AQUELLA SUTURA QUE EL ORGANISMO NO HACE
DESAPARECER DEBIDO A SU ESTRUCTURA QUIMICA, QUEDANDO LA
SUTURA EN L PERMANENTEMENTE. EN OCASIONES PUEDEN SER
EXPULSADOS SEGMENTOS O TROZOS DEL HILO QUE HAN SIDO
RECHAZADOS POR EL TEJIDO.
C) SEGN EL ACABADO INDUSTRIAL:
* MONOFILARES:
-POLIPROPILENO.
-POLIAMIDAS.
-METALICAS.
-POLIDIOXANONA.
* MULTIFILARES:
+ TORCIDOS:
-CATGUT.
-LINO.
-ACERO.
+ TRENZADOS:
-SEDA.
-POLIESTERES.
+ RECUBIERTOS:
-POLIGLACTIN 910.
-ACIDO POLIGLICOLICO.
D) SEGN SU ESTRUCTURA:
100
* TRAUMATICAS: AQUELLAS SUTURAS EN LAS QUE EL HILO NO LLEVA

INCORPORADA LA AGUJA Y HAY QUE AADIRSELA EN EL MOMENTO DE LA
SUTURA.
* ATRAUMATICAS: AQUELLAS SUTURAS QUE SI TIENEN INCORPORADA LA
AGUJA.
http://www.ugr.es/~cusaludlaboral/Templates/Tema%208%20-%20Sutura.pdf
TCNICA DE SUTURA
El aspecto final de una cicatriz depende de un gran nmero de factores como el
empleo de una tcnica atraumtica, la situacin de la cicatriz en la misma
direccin de los pliegues cutneos, la edad del paciente y la existencia de
infeccin o alteraciones de la biologa cutnea. Durante el cierre de una herida es
crtico mantener un campo estril y una tcnica asptica meticulosa con el fin de
disminuir el riesgo de infeccin de la herida. Otras complicaciones del cierre de las
heridas son las cicatrices hipertrficas, las cicatrices amplias, la dehiscencia
(separacin de los bordes) de la herida, la necrosis (muerte de las clulas) de la
piel, el seroma (acumulacin de linfa en la herida) o el hematoma (acumulacin de
sangre) de la herida.
TCNICA ATRAUMTICA
Los tejidos deben ser manejados con suavidad, minimizar la exposicin al aire
para evitar deshidratacin y el trauma, evitar la tensin excesiva que puede
conducir a necrosis y controlar la hemorragia o la acumulacin de lquidos
orgnicos que sirvan de medio de cultivo. Las clulas necrticas tambin pueden
servir de medio de cultivo a los grmenes. El simple efecto de compresin de una
pinza de diseccin, especialmente la pinza sin garra, traumatiza tanto las clulas
como los vasos sanguneos y el resultado es la prdida de materia
protoplasmtica, sangre y linfa en los espacios intersticiales.
Las clulas destruidas o lesionadas forman el lecho sobre el cual se multiplicarn
los microorganismos para desencadenar una sepsis y destruir ms tejido. Por ello,
es imperativo desbridar el tejido desvitalizado en su totalidad y manejar los tejidos
con sumo cuidado y suavidad.
En lo posible, la cicatriz final debe coincidir con los pliegues cutneos vecinos,
tambin llamados lneas de Langer, de fuerza, o de relajacin de la tensin
cutnea con la finalidad de que sean menos visibles (resultado ms esttico)
Por ltimo, debe dejarse la menor cantidad de material extrao en la herida,
entonces debemos usar una sutura con el menor calibre posible y cortar los cabos
de sutura lo ms cerca posible del nudo de acuerdo con la memoria de la sutura y
si esta es absorbible o no, o si se retirar luego o no. As, suturas de seda en piel,
la cual no es absorbible y se puede retirar posteriormente, pueden cortarse cabos
largos; pero suturas de seda en tejidos profundos que no podrn ser retirados
posteriormente y que no se absorbe generando reaccin tisular, debe cortarse lo
ms cerca posible del nudo.
100
Los tejidos deben cerrarse con suficiente tensin para aproximar los bordes y
eliminar espacios muertos, pero lo suficientemente flojos para prevenir la
estrangulacin del tejido con la consecuente isquemia y necrosis.
CALIBRE
Denota el dimetro del material de sutura. Se mide numricamente y esta
numeracin ha sido definida por la UnitedStatesPharmacopeia (U.S.P)
LA SUTURA IDEAL
Debe tener la mayor fuerza de tensin compatible con las limitaciones del
calibre.
Debe ser fcil de manejar y requerir un mnimo de fuerza para introducirla en el
tejido.
Debe estar asegurada en el empaque que se presenta para su uso estril y en
excelente estado.
La integridad y fuerza de la hebra debe permanecer intacta hasta llegar a las
manos del cirujano.
Debe ser adecuado para todos los propsitos.
Debe ser no electroltico, no capilar, no ferromagntico, no alergnico y no
carcinognico.
Debe causar mnima reaccin tisular y sin propensin al crecimiento bacteriano.
Debe ser capaz de resistir cuando se anuda sin deshilacharse o cortarse
(flexibilidad).
Debe ser resistente al encogimiento de los tejidos.
Debe ser absorbible y con mnima reaccin tisular despus de cumplir su
propsito.
Debe tener un comportamiento predecible.
Debe tener un calibre uniforme y no deshilacharse al hacer los nudos
AGUJAS
Las agujas quirrgicas poseen tres partes estructurales: el ojo, el cuerpo y la
punta.
Estas partes han sido diseadas de diferentes formas, con diferentes
combinaciones para diferentes propsitos. Cada variacin tiene ventajas y
desventajas.
100
Las agujas se clasifican dependiendo de su forma y de su punta geomtrica.

Segn su forma pueden ser rectas, medio curvas, de crculo, 3/8 de crculo,
crculo, 5/8 de crculo y curvacompuesta
Segn la forma de su punta pueden clasificarse en ahusadas, redondas o romas,

cortantes y tapercut.
100
http://blog.utp.edu.co/cirugia/files/2011/07/Materiales-de-Sutura.pdf
Complicaciones de la sutura
Las complicaciones derivadas de la sutura son parecidas
independientemente del punto que decidamos usar.
Hemorragia intra-postoperatoria: Para evitarla debe usarse un
vasoconstrictor siempre que sea posible, o isquemia digital. Se pueden
100
usar la ligadura de vasos, el bistur de coagulacin, etc. si fuese

necesario.
Hematoma-seroma: Por una deficiente aproximacin de tejidos
dejando espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la
herida, y pueden llegar a infectarse.
Debe evitarse aproximando
correctamente el tejido en toda su profundidad. Es especialmente
importante considerar cuando se debe usar una sutura intradrmica, que
evita dejar huecos.
Infeccin: Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a
evitar la cicatrizacin correcta. Se debe evitar prestando atencin a la
asepsia antes de proceder con la sutura.
Dehiscencia: Por una incorrecta aproximacin de bordes, por la
retirada precoz de los puntos o por el uso de un material inadecuado
(sutura demasiado fina, etc). Puede llegar a requerir una intervencin
quirrgica.
Granuloma: Producido por reaccin del individuo con el material de
sutura. Debe retirarse este, y tratar de limpiar y volver a cerrar la herida.
Necrosis: Por excesiva tensin de los puntos, que dificultan la
circulacin. El proceso de reepitelizacion requiere un adecuado aporte
vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar
por si se agrava: infeccin necrotizante, necrosis de tejidos profundos,
etc.
Hiperpigmentacin: Se debe tratar de evitar recomendando al
paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un ao. El uso de
protectores solares, har que la nueva piel tenga una pigmentacin no
excesiva.
Cicatriz hipertrfica: Prominente, pero que respeta los lmites de la
cicatriz. Suele ser necesaria la derivacin para ciruga.
Cicatriz queloidea: No respeta lmites. Como tratamiento paliativo
estn las infiltraciones con corticoides, parches de presin, etc. La piel de
los varones negros, es muy propensa a este tipo de cicatriz.
Errores Ms Frecuentes
a) Incorrecta asepsia durante el proceso.
b) Pinchazos accidentales por no mantener controlada la aguja.
c) Criterios de derivacin al especialista
d) Cuando exista necrosis importante, con afectacin de planos
profundos, como miositis, osteomielitis, etc.
e) Cuando la herida est situada en una zona de riesgo, como es el
surco retroauricular, el ngulo submandibular, prximo a arterias
importantes, etc.
100
Retiro de puntos
est
El tiempo para la retirada de los puntos depende del lugar donde

la herida, del tipo de hilo/material empleado
Cuero cabelludo: grapas. 8-10 das.
Cuello-cara: hilo fino de 4:0 - 4-6 das.
Tronco, extremidades: hilo de 3:0 a 4:0 - 8-10 das.
Retiro de puntos:
Herida
Sutura (no absorbibles)Retiro de puntos
Cuero cabelludo
2/0-3/0
7 das
Cara
5/0- 6/0-7/0
3 a 5 das ( steri-strip)
Trax anterior y
posterior
3/0- 4/0
7 a12 das
Extremidades y zonas 3/0- 4/0

con movimiento
12 a 15 das
PROCEDIMIENTO:
1. Lavarse las manos.

2. Desprender la tela adhesiva, desde los extremos, hacia el
centro, dejando los extremos de sta sobre el apsito.
3. Retirar el apsito.
4. Lavarse las manos y ponerse los guantes.
5. Limpiar con suero fisiolgico, desde el rea limpia al rea
sucia.
6. Movilizar los puntos con pinzas y cortarlos con bistur o tijera
apropiada.
7. Se retiran los puntos desde el centro de la herida, valorando
zonas dehicentes si existieran.
100
8. Aplicar antisptico, colocar apsitos si es necesario y fijar

con tela adhesiva.
9. Retirar el equipo, ordenar y despejar el rea.
10. Desechar material, segn normas de precaucin universal.
11. Sacarse los guantes y lavarse las manos.
12. Registrar la actividad.
Se usa para retirar puntos una pinza y una hoja de bistur o tijeras;
se quietan los puntos unos y tres, siguiendo numeracin por nones
comprobando que no haya aperturas, en caso de no haberla, que continua
con los nones y se prosigue con los pares. Se remienda cortar el nudo, lo
ms cerca de la piel con el fin de no contaminar al retirar el hilo.
Para retirar las grapas existe un dispositivo especial, el quitagrapas,
que ejerce presin sobre el punto medio de la grapa y as los extremos
salen con facilidad.
Debe recomendarse al paciente que mantenga seca y limpia la
herida, y protegida del sol durante los prximos 6-12 meses
BIBLIOGRAFA
1. Brahin Antonio, II Ctedra de Patologa y Clnica Quirrgica (U.N.T), Heridas y su
Tratamiento; prctico No. 4.
2. Conclusiones en saln de clase: Nosologa y Clnica Quirrgica de Trax y Vascular
Perifrico. M.E.C. Margarita Campos Mndez. Otoo 2007.
3. The Journal of the American Medical Association. JAMA Patient Page. October 26, 2005
Vol 294, No. 16. Page 2122
4. http://www.cirugiaderma.com/suturas.htm
5. http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion8/capitulo136/capitulo136.htm
6. http://users.servicios.retecal.es/meijome/MATERIALES%20QUIR%DARGICOSrev.doc
7. JulianMackay-Wiggan, MD (miembro de la Academia Americana de Dermatologa y de la
Asociacin Mdica Americana), SuturingTechniquesArticle.
8. Actualizaciones Otoo 2008
100
CICATRIZACIN DE LAS HERIDAS

La cicatrizacin de las heridas es un complejo proceso biolgico y dinmico que
consiste en 4 fases continuas precisas y programadas de un cierre por primera
intencin:
1.
2.
3.
4.
5.
Hemostasia
Inflamacin:
Epitelizacin
Proliferacin o angiognesis
Maduracin o fibroplasia
Un gran nmero de clulas incluyendo neutrfilos, linfocitos, keratinocitos,

fibroblastos y clulas endoteliales- estn involucradas en este proceso. Es
importante conocer estos factores ya que en una herida que no cicatriza debemos
buscar la causa subyacente, que generalmente es una de las enlistas
previamente, y corregirla.45
Mltiples factores pueden afectar una o ms fases del proceso contribuyendo a
retrasar el proceso de cicatrizacin y se clasifican en factores sistmicos y locales.
La interrupcin o prolongacin en el proceso causa el retraso en la cicatrizacin o
la cronicidad de una herida.45
La adecuacin de la reparacin de la herida se puede alterar por factores
sistmicos y locales del husped.
Los factores sistmicos incluyen los siguientes:
La nutricin afecta mucho a la cicatrizacin de las heridas. Por

ejemplo, las deficiencias de protenas, y sobre todo la de vitamina C,
inhiben la sntesis de colgeno y retrasan la curacin.
El estado metablico puede influir en la cicatrizacin. Por ejemplo, la
diabetes mellitus se asocia a un retraso en la cicatrizacin, como
consecuencia de la microangiopata que con frecuencia caracteriza a
esta enfermedad.
El estado circulatorio puede modular la cicatrizacin. Una irrigacin
inadecuada, causada en general por aterosclerosis o alteraciones
venosas (p. ej., vena varicosa) que retrasa el retorno venoso, tambin
altera la cicatrizacin.
Las hormonas, como los glucocorticoides, tienen un efecto
antiinflamatorio bien demostrado que condiciona distintos elementos
de la inflamacin. Estos compuestos tambin inhiben la sntesis de
colgeno. 1
Los factores locales que influyen en la cicatrizacin incluyen:
100
La infeccin es la causa ms importante de retraso en la cicatrizacin,

porque determina lesiones tisulares persistentes e inflamacin.
Los factores mecnicos, como una movilizacin precoz de las heridas,
pueden retrasar la cicatrizacin al comprimir los vasos y separar los
mrgenes de las heridas.
Los cuerpos extraos, como los puntos innecesarios o los fragmentos
de acero, cristal e incluso hueso, tambin impiden la cicatrizacin.
Tamao, localizacin y tipo de herida. Las heridas de regiones muy
vascularizadas, como la cara, se curan antes que las de zonas peor
irrigadas, como los pies. 1
Factores que afectan la cicatrizacin de las heridas

Factores locales
Factores sistmicos
Oxigenacin
Edad y gnero
Infeccin
Hormonas sexuales
Cuerpo extrao
Estrs
Irrigacin
Isquemia
Enfermedades
Alcoholismo y tabaquismo
Nutricin
Fases de la cicatrizacin
La reparacin de una herida es una integracin de procesos interactivos y
dinmicos, cuya secuencia se superpone en el tiempo, pero con predominio
cronolgico de algunos de sus componentes. Con fines didcticos, al proceso de
cicatrizacin se lo divide en cinco18 fases:
100
1. Hemostasia
Producida la lesin aguda del tejido, hay disrupcin de vasos sanguneos con la
consiguiente extravasacin de plasma, clulas sanguneas y otros factores hacia
el intersticio. El proceso se inicia con la activacin de los elementos formes de la
sangre y llega a la formacin del cogulo o tapn hemosttico, para lo cual
intervienen la cascada de coagulacin y el fenmeno de agregacin plaquetaria.
(1). La hemostasia limita el dao en una herida conduciendo una serie de eventos
enfocados a detener la prdida de sangre como vasoconstriccin, agregacin
plaquetaria y cascada de la coagulacin.17
Hemostasia primaria
Cuando un vaso se daa se exponen componentes de la MEC como colgena,
fibronectina, laminina y tombospodina-1, la exposicin de colgena tipo IV y V
propicia la agregacin plaquetaria conforme las plaquetas se unen a estas
protenas.17,18
Tras una lesin inicial se produce un breve perodo de vasocontriccin arteriolar.
La lesin endotelial expone la matriz extracelular subendotenial muy trombognica
(MEC), lo que facilita la adherencia y activacin plaquetarias gracias al factor de
Von Willebrand (vWF). La activacin de plaquetas determina un importante
cambio de la forma (pasan de ser discos redondeados a laminas aplanadas), y
tambin induce la liberacin de grnulos de secrecin (grnulos alfa liberan factor
plaquetario 4, tromboglobulina beta, trombospondina, factor de crecimiento
derivado de plaquetas, fibringeno y los densos, difosfato de adenosina,
serotonina). A los pocos minutos, los productos secretados reclutan ms plaquetas
(agregacin) para crear el tapn hemosttico. 1
100
La interaccin entre las plaquetas y el endotelio influye mucho en la formacin del

cogulo. La prostaglandina de origen endotelial PGI2 (prostaciclina) inhibe la
agregacin plaquetaria y es un vasodilatador potente; por el contrario, la
prostaglandina de origen plaquetario TxA2 (tromboxano) activa la agregacin
plaquetaria y es un vasoconstrictor. Los efectos mediados por PGI2 y TxA2 se
equilibran de una forma exquisita para modular con eficacia la funcin plaquetaria
y de la pared vascular; en situacin basal, se evita la agregacin plaquetaria,
mientras que las lesiones endoteliales inducen la formacin del tapn hemosttico.
1
Adherencia y agregacin plaquetarias. El factor von Willebrand acta como un

puente para la adherencia entre el colgeno subendotelial y el receptor de las
plaquetas glucoprotena Ib (GpIb). La agregacin se consigue mediante receptores
GpIIb-IIIa que unen el fibringeno en plaquetas distintas. 1
100
Otras sustancias que intervienen son: la antitrombina III (inhibe la formacin de

fibrina), la protena C (inhibe al factor VIII y limita la adhesin) y el activador del
plasmingeno y la plasmina (relevante en la lisis del cogulo).
Hemostasia secundaria
En el foco de la lesin tambin se expone factor tisular (factor III o tromboplastina).
Acta junto con el factor VII como principal iniciador in vivo de la cascada de la
coagulacin que culmina al final con la generacin de trombina. La trombina
degrada el fibringeno circulante a fibrina insoluble, creando una trama de fibrina,
y tambin induce el reclutamiento y la activacin de plaquetas adicionales.
La fibrina polimerizada y los agregados de plaquetas forman un tapn permanente
slido para evitar las hemorragias posteriores. En este estadio se activan
mecanismos contrarreguladores (es decir, activador tisular del plasminogeno) para
limpiar el tapn hemosttico al lugar de la lesin. 1
El cogulo de fibrina no slo produce hemostasia sino que, junto con la

fibronectina proporciona una matriz provisional para la migracin de monocitos,
fibroblastos y queratinocitos. Tambin interviene en la respuesta inflamatoria a
travs de la bradiquinina y las fracciones C3a y C5a del complemento, que
aumentan la permeabilidad vascular y atraen neutrfilos y monocitos al sitio de la
herida. (1)
La duracin de esta etapa es de segundos a minutos. 17
Las plaquetas son importantes tambin en la sntesis de factores de crecimiento
necesarios para la curacin de las heridas: el PDGF (factor de crecimiento
derivado de las plaquetas) y el TGF (factor de crecimiento transformador-) con
accin mitgena y quimiotctica en los fibroblastos, el TGF (factor de
crecimiento transformador-) y el EGF (factor de crecimiento epidrmico) que
estimulan la reepitelizacin. La formacin de un cogulo se produce por la
cascada de coagulacin que inician los elementos de la sangre por dos vas
principales: la intrnseca y la extrnseca. Ambas llevan a la formacin de trombina,
enzima que transforma el fibringeno en fibrina y causa la coagulacin de la
100
sangre. Adems de su papel en la coagulacin, la trombina tambin activa a las

plaquetas. El fibringeno y los receptores de superficie de las plaquetas se unen y
se polimerizan para formar una matriz de fibrina, dando lugar a un trombo.
2. Inflamacin
Una funcin esencial de la inflamacin es conseguir que los leucocitos lleguen al
lugar de la lesin y activar los leucocitos para eliminar los agentes lesivos.
La fase inflamatoria se caracteriza por la
llegada de los neutrfilos al sitio de la
herida con una duracin de 72 horas 17; la
liberacin de histamina y serotonina
aumenta la permeabilidad vascular del
lecho
capilar,
favoreciendo
la
18
quimiotaxis. . A las 6 horas de producida
la lesin aparecen los neutrfilos atrados
por estmulos quimiotcticos especficos,
tales como el GM-CSF (factor estimulador
de
colonias
de
granulocitos
/
macrfagos),
la
kalikrena
y
los
18
fibrinopptidos , C5a, y leucotrieno B 4 , que aumentan la expresin del complejo
dimrico CD11/CD18, facilitando la marginacin vascular y la posterior diapdesis.
Una vez que los neutrfilos salen al intersticio, suceden la interacciones clulaclula y clula-matriz favorecidas por las integrinas o receptores de superficie de
los neutrfilos; en presencia de trombina las clulas endoteliales expuestas a
leucotrieno C4 y D4 liberan factor agregador de plaquetas que intensifica ms la
adhesin de neutrfilos.18
As se inicia la funcin de fagocitosis de bacterias y protenas de la matriz por
medio de la liberacin de enzimas (hidrolasas, proteasas y lisozimas) y la
produccin de radicales libres de oxgeno. Finalmente, los neutrfilos agotados
quedan atrapados en el cogulo y se disecan con l, y los que permanecen en
tejido viable mueren por apoptosis y
posteriormente son removidos por los
macrfagos o fibroblastos. Dos o 3 das despus de la lesin, se produce el
acmulo de monocitos que reemplazan a los neutrfilos. La presencia de los
monocitos est estimulada por factores quimiotcticos, algunos compartidos con
los neutrfilos y otros especficos, los ltimos incluyen fragmentos de colgeno,
elastina, fibronectina, trombina enzimticamente activa, TGF 1, kalikrena y
productos de degradacin de la matriz. Los monocitos de los vasos, al llegar al
tejido se transforman en macrfagos y se unen a protenas de la matriz
extracelular mediante receptores de integrina, promoviendo la fagocitosis.
100
As se produce la decontaminacin del foco y el desbridamiento autoltico facilitado

por la liberacin de enzimas como las colagenasas. Las endotoxinas bacterianas
activan la liberacin de IL-1 por parte de los macrfagos, que a su vez estimula la
liberacin de IL-8 que atraer ms neutrfilos, aumentando as la destruccin
tisular. Los procesos descriptos permiten la induccin de la angiognesis y la
formacin de tejido de granulacin. Los macrfagos son las clulas centrales de la
cicatrizacin18 cuando estn unidos a la matriz extracelular sufren un cambio
fenotpico y de clulas inflamatorias se transforman en clulas reparadoras que
liberan citoquinas o factores de crecimiento (TGF y , PDGF, FGF y IGF-1) con
un importante papel en la neoformacin tisular. (1) (4). El macrfago contina con
el trabajo de los neutrfilos al fagocitar tejido necrtico y bacterias, liberan
radicales libres y en presencia de IL-2 hay mayor actividad bactericida y potencia
la actividad de radicales libres.18
3. Epitelizacin
La epidermis sella la herida para evitar la prdida de lquido y protege contra la
invasin bacteriana, este proceso tiene una duracin de 72 horas a 2 semanas. La
herida primero se sella con un cogulo sanguneo posteriormente las clulas
epidrmicas migran de la periferia a la profundidad de los apndices cutneos
revestidos por epitelio para recubrir la herida, tambin ocurre algo de proliferacin
celular; cuando la zona de membrana basal se encuentra intacta la epitelizacin
se produce con mayor rapidez.18
Las clulas basales se estimulan para migrar gracias a los componentes de MEC
como fibronectina, vitronectina y tenascina, sus inserciones a las clulas
adyacentes y a la dermis se vuelven ms laxas y las clulas epiteliales que estn
el borde libre de la migracin se tornan fagocticas, el epitelio migra bajo el tejido
necrtico y material extrao.
Las clulas que estn detrs del borde de la directriz comienzan a dividirse,
despus de la epitelizacin completa de la hendidura de la herida, las clulas se
vuelven cilndricas y de nuevo se depositan en capas. La superficie de la
hendidura de la herida se cubre con fibronectina y ms tarde con laminina y
colgena tipo IV. 18
4. Fase proliferativa
Consta
de
los
siguientes
procesos:
Reepitelizacin, y Contraccin de la herida.
Fibroplasia,
Angiognesis,
100
Proliferacin celular con depsito de colgeno

Los neutrfilos se sustituyen en gran parte por macrfagos en 48-96 h. Los
macrfagos son elementos celulares claves en la reparacin tisular responsables
de eliminar los restos extracelulares, fibrina y otros cuerpos extraos en el lugar de
la reparacin, y de inducir la angiogenia y el depsito de MEC. 1
Angiognesis (5 da)
La angiognesis o formacin de tejido de granulacin se inicia simultneamente
con la fibroplasia. Los vasos adyacentes a la herida emiten yemas capilares, en
cuyo extremo se encuentran las clulas endoteliales, que al segundo da de
iniciado el proceso de cicatrizacin sufrirn un cambio fenotpico que les permite
proyectar pseudpodos a travs de las membranas basales fragmentadas y migrar
al espacio perivascular. Los fragmentos de matriz liberados durante la fase
inflamatoria atraen clulas mononucleares de sangre perifrica al sitio de la
herida.17
Los pasos fundamentales de la angiogenia son:
Vasodilatacin en respuesta al xido ntrico y aumento de la

permeabilidad mediado por VEGF de los vasos preexistentes.
Degradacin de la membrana basal del vaso original por protelisis
mediada por las metaloproteinasas de la matriz (MMP) y alteracin del
contacto intercelular entre las clulas endoteliales por el activador del
plasmingeno.
Migracin de las clulas endoteliales hacia el estmulo angiognico.
Proliferacin de las clulas endoteliales, justo por detrs del frente de
avance de las clulas en migracin.
Maduracin de las clulas endoteliales, que incluye inhibicin del
crecimiento y remodelado a tubos capilares.
100
Reclutamiento de las clulas periendoteliales (pericitos y clulas

musculares lisas vasculares) para dar lugar a un vaso maduro. 1
En la proliferacin endotelial tienen un papel especial el VEGF (factor de

crecimiento vascular-endotelial) y las angiopoyetinas (Ang). La Ang 2 interacta
con un receptor de las clulas endoteliales (Tie 2), volvindolas ms laxas y
disminuyendo el contacto de stas con la matriz para favorecer la accin del
VEGF.
El TGF estimula la sntesis de fibronectina y proteoglicanos para constituir la
matriz provisional, facilita la migracin celular e induce el fenotipo de clula
endotelial adecuado para la formacin de tubos capilares. Los componentes de la
matriz como el SPARC (protena acdica y rica en cistena de la matriz celular)
liberado por fibroblastos y macrfagos, junto a la trombospondina y la tenascina
son considerados protenas antiadhesivas porque desestabilizan las interacciones
clula-matriz, favoreciendo la angiognesis. Al mismo tiempo la disminucin de la
tensin de O2, estimula a los macrfagos para que produzcan y secreten factores
angiognicos. A medida que las clulas endoteliales migran hacia el intersticio
forman brotes capilares que se dividen en sus extremos y luego se unen formando
asas que darn origen a los plexos capilares.
Al cabo de 1 o 2 das despus del cese de los estmulos angiognicos, los

capilares sufren una regresin por tumefaccin mitocondrial en las clulas
endoteliales de los extremos distales de los capilares, adherencia plaquetaria a las
clulas endoteliales y finalmente ingestin de los capilares necrosados por los
macrfagos.
100
Por ltimo se produce el reclutamiento de las clulas periendoteliales (pericitos y

clulas de msculo liso) que van a estabilizar los vasos recin formados. Este
proceso se realiza por la unin de la Ang1 al receptor Tie 2, aumentando el
contacto de stas con la matriz. Otros receptores celulares que intervienen son los
de integrina, en especial el vB3, esencial para la formacin y mantenimiento de
los nuevos vasos. (1) (4)
Reepitelizacin (7 a 9 das)
Los queratinocitos migran desde los bordes de la herida o desde los anexos
remanentes con el fin de restablecer la barrera cutnea. La migracin se produce
gracias a un cambio en su fenotipo que consiste en:
a) prdida del aparato de adhesin (retraccin de los tonofilamentos y
disolucin de los desmosomas)
b) adquisicin de aparato motor (desarrollo de filamentos de actina y la
proyeccin de lamelopodios hacia la herida) y
c) la expresin de queratina K6 y K16, marcadores del estado activo.
Este proceso lleva a la prdida de unin entre las clulas epidrmicas entre s, a
lamembrana basal y a la dermis subyacente. El ciclo de activacin del
queratinocito comienza con la IL-1, que lo transforma en clula hiperproliferativa y
migratoria. Al llegar a la herida se producir la migracin sobre un sustrato de
matriz provisoria rica en fibronectina, mediada por receptores de superficie
integrnicos ( 5- 1) y la liberacin de TGF . Luego la migracin ser sobre la
matriz definitiva rica en colgeno, mediada por receptores de superficie
colagnicos ( 2- 1) y la liberacin de TGF /EGF. En la membrana basal
desaparecen la laminina y el colgeno de tipo IV. Cabe destacar que en la piel
sana, los queratinocitos no estn en contacto con los colgenos de la membrana
basal (IV y VII) o de la dermis (I, III y V) que son activadores de la migracin y s lo
estn con la laminina de la lmina lcida, la cual inhibe la migracin de stos. La
proliferacin ocurrir en forma superpuesta a la migracin, mientras las clulas
epiteliales continan su viaje a travs de la herida, las clulas proximales a stas
100
proliferan activamente debido a la liberacin de mediadores solubles (EGF / TGF

, PDGF / FGF, etc) y al efecto borde (ausencia de clulas vecinas en aposicin
que disparara el estmulo proliferativo en los mrgenes de la herida). Para que el
queratinocito sepa cuando finalizar su proceso de migracin y proliferacin existen
varias seales: el INF producido por las clulas inflamatorias lo estimula a
expresar queratina K17, que lo convierte en contrctil y facilita la reorganizacin
de la matriz de la membrana basal provisoria y el TGF estimula la produccin de
queratinas K5 y K14 que lo convierten en una clula basal para iniciar nuevamente
la diferenciacin. La reparacin de la membrana basal con el nuevo depsito de
laminina, es una seal para el queratinocito que indica que la herida ya est
reparada y no hay necesidad de migrar. (1) (4)
5. Fibroplasia (2-3 da)
Los fibroblastos constituyen las clulas ms importantes en la produccin de
matriz drmica. Llegan al sitio de la herida desde msculo, tendn y fascia entre
las 48 y 72 horas posteriores a la injuria. Una vez all, migran con movimientos
activos sobre una matriz laxa de fibronectina, para ello el PDGF hace que exprese
receptores de integrina 1 y 5, posibilitando la migracin e interaccin con los
dems factores de crecimiento. La matriz de fibronectina proporciona un molde
para las fibrillas de colgeno e interviene en la contraccin de la herida. La hipoxia
en el centro de la herida, favorece la liberacin de TGF 1, PDGF, FGF, EGF y
VEGF (factores de crecimiento estimulantes de la proliferacin de fibroblastos).
Idntica accin tienen las citoquinas liberadas inicialmente por las plaquetas y ms
tarde por los macrfagos.
Para movilizarse a travs de la matriz de fibrina, el que est se requiere un
sistema proteoltico que facilite el desplazamiento celular, el que est compuesto
por enzimas derivadas de los fibroblastos, proteasas sricas (plasmina y
plasmingeno del suero, activador del plasmingeno) y colagenasas (MMP-1 o
metaloproteinasa de la matriz; MMP-2 o gelatinasa y MMP-3 o estromalisina). El
PDGF estimula la liberacin de estas protenas del fibroblasto mientras que el TGF
induce la secrecin de inhibidores de las proteinasas, controlando as la
degradacin de la matriz. A medida que migran, los fibroblastos van depositando
una nueva matriz provisional de fibronectina y cido hialurnico. Desde el tercero
al quinto da son estimulados por citoquinas y factores de crecimiento (TGF ,
PDGF, TNF, FGF, IL1 e IL4) para comenzar a sintetizar la matriz de colgeno
(tipos I, III y VI) y una vez que se deposit una suficiente cantidad, cesa la
produccin, debido a que el INF y la misma matriz inhiben la proliferacin de
fibroblastos y la sntesis de colgeno.
100
Bibliografa
1. Kumar, V. Abbas, A. Fausto, N. (2010) Patologa estructural y funcional,
Robbins y Cotran. Elsevier, Espaa. Octava edicin, Pg. 116-117,
100
REMODELACION TISULAR.
Es la ltima fase y la ms larga de todas, comienza al mismo tiempo que la fibroplasia y contina por
meses. El equilibrio entre la sntesis y degradacin de la MEC determina el remodelado del soporte
de tejido conjuntivo, importante en la reparacin tisular. 19
La clula principal es el fibroblasto que produce fibronectina, cido hialurnico, proteoglicanos y
colgeno durante la fase de reparacin y que sirven como base para la migracin celular y soporte
tisular. Con el tiempo la fibronectina y el cido hialurnico van desapareciendo por accin de las
enzimas proteasas y hialuronidasas respectivamente.
La remodelacin de la matriz depende de la maduracin celular, apoptosis o muerte celular
programada, sntesis y degradacin de los componentes de la MEC, los componentes de la matriz
se depositan en el mismo sentido comienzan por el borde daado y luego avanzan hacia el
centro.17,19
Al cabo de 1 ao o ms, el colgeno tipo III que se deposit durante la reparacin es reemplazado
por el de tipo I, con un fenotipo ms estable y similar al que tena la dermis originalmente. La
degradacin del primer colgeno se debe a la accin de las metaloproteinasas de la matriz
(colagenasas, gelatinasas y estromalisinasas), cuya actividad depende de los iones de zinc y que
son estimuladas por los factores de crecimiento y por los componentes de la matriz extracelular.
Se producen en fibroblastos, macrfagos, neutrfilos, clulas sinoviales y en algunas clulas
epiteliales; su secrecin se induce por PDGF, FGF, IL-1, TNF y se inhibe por TNF-B y esteroides. 5La
resistencia de la herida aumenta con rapidez en las 4 semanas siguientes, se retrasa hacia el tercer
mes y llega a un equilibrio con recuperacin del 70-80%. La recuperacin de la fuerza tensil se debe
al exceso de sntesis de colgeno durante los primero 2 meses posteriormente hay modificaciones
estructurales de las fibras de colgeno cuando se detiene su sntesis. 19
Al final del proceso la cicatriz adquiere una resistencia mxima del 70% comparada con el tejido
sano, esto se debe a que los colgenos fibrilares forman haces fibrosos que aumentan mucho la
fuerza tensil del nuevo tejido. La actividad celular disminuye y el tejido conjuntivo cicatrizal se torna
rico en colgeno, pobre en clulas y vasos, sin folculos pilosos y sin glndulas sudorparas ni
sebceas. La dermis recupera la composicin previa a la lesin y la reparacin de la herida se
considera finalizada. (1) (4)
Es importante conocer lo anterior para poder identificar varios fenmenos clnicos interesantes, ya
que los pacientes acuden a consulta a las pocas semanas o meses preocupados por el aspecto de
la cicatriz. En primer lugar las cicatrices se observan de un color distinto al de la piel normal, que
puede ir desde el rojo hasta el violeta, debido a la actividad y presencia vascular. En segundo lugar
la cicatriz se observa abultada y grande debido al exceso de matriz, que tardara meses en ser
degradada a un estado basal. Por lo anterior, se debe explicar a los pacientes que no se puede
diagnosticar defecto en la cicatrizacin como los queloides antes del tiempo determinado para el
proceso de cicatrizacin que vara de 12 a 24 meses, y que la aplicacin

intralesionales puede generar a futuro efectos contrarios como cicatrices atrficas.
de esteroides
TIPOS DE CIERRE
Cierre de primera intencin
Es el afrontamiento de los bordes de la herida cuando son regulares y la herida
no est contaminada. El afrontamiento debe ser inmediato y con sutura, obteniendo as
la cicatriz de mejor calidad y de ms rpida formacin pues alcanza la fase inflamatoria
al da, epitelizacin al 2-5 da, proliferacin del 6-21 da y la fibroplasia del da 22
hasta meses.
Podemos encontrarla en Heridas limpias y algunas limpias contaminadas, en las cuales
se pueden aproximar bien, los bordes con una sutura precisa, sobre todo cuando se
encuentran en zonas de la piel en que se busca evitar dejar cicatriz por ejemplo la cara.
(2) (3)
Cierre por segunda intencin

Las podemos encontrar cuando no se realiza sutura o la perdida de tejido y clulas es
muy extensa, contaminacin bacteriana y herida contaminada y altamente contaminada;
la herida se deja abierta para que cicatrice mediante la formacin de tejido de
granulacin y contraccin. La herida es cubierta por tejido de granulacin, y slo cuando
el tejido de granulacin haya alcanzado los bordes de la herida es cuando se buscara la
epitelizacin ya sea por TAI, epitelizacin retardada o sutura (1) . La reaccin inflamatoria
es ms intensa y al final se genera una importante cicatriz con adelgazamiento de la
epidermis. Si se suturarn se formara un seroma debajo, con la posibilidad de acumular
bacterias e infectarse la herida. (2) (3)
La secuencia de las etapas de la cicatrizacin es diferente en este tipo se cierre,
siendo la siguiente la secuencia:
Inflamacin: Presente en la superficie y la profundidad de la herida.
Reepitelizacin. Semejante a la fase de cicatrizacin.
Granulacin: La que se realiza de la profundidad de la herida hacia la superficie.
Contraccin de la herida. La cual se lleva a la par con la de granulacin. Adems

tambin se pude ver en esta etapa la remodelacin.
Fase de Maduracin o contraccin.
Toda herida se contrae, tirando del tejido contiguo normal hacia la zona de la herida para
disminuir al mximo el rea de cicatriz desorganizada que permanecer. Esta
contraccin es realizada por los fibroblastos que se diferenciaron en miofibroblastos,
adquiriendo capacidades contrctiles muy similares a las del msculo liso por actina y
miosina. Estos miofibroblastos se contraen y a la vez depositan nueva MEC que fijar la
nueva cicatriz contrada. Tambin se atribuye una participacin importante a las
metaloproteasas en la contraccin de la cicatriz.
Fase de Remodelacin
En esta fase se busca crear un equilibrio en la MEC depositada, as como eliminar otras
molculas y estructuras producidas en exceso durante la cicatrizacin. Esta empieza a
las tres semanas de producida la herida y se puede prolongar hasta meses, es producida
por:
1. Aumento en las uniones de colgenas, lo que da fuerza tnsil.
2. Accin de metaloproteasas; gelatinasas, estromelisinas, metaloproteasas unidas
a membrana y colagenasas, las que rompen los excesos de colgeno,
proteoglucanos y laminina. Con la reduccin de proteoglucanos disminuye
tambin el agua secuestrada en la matriz.
3. Regresin vascular capilar, con lo que la cicatriz se torna plida y avascular.
TEJIDO DE GRANULACIN
Durante el cierre por segunda intencin es importante tambin distinguir entre un tejido
de granulacin viable y uno no viable
Tejido de granulacin viable: Sangre rojo brillante y abundante, es doloroso,
generalmente presenta exudado por una angiognesis en proceso y su color es rosado.
Tejido de granulacin no viable: Sangre oscura y escasa, no doloroso y un color negro
a amarillento. Este tejido debe ser revitalizado mediante una escarificacin; punzar
abundantemente el tejido con una aguja estril hasta hacerlo sangrar, posteriormente
cubrir con gasa seca y observar a los 2 das, aplicar cicatrizante sobre la herida con
cada revisin, si no se ha revitalizado repetir el proceso, y se fallar continuamente
proceder con carretaje del tejido.
Las heridas contaminadas generalmente son las que se cierran por segunda intencin.
Contraccin de la herida
El tejido lesionado tienen la capacidad de producir la suficiente matriz para
reestructurar el dao, representa una ventaja acelerar el proceso a travs del
acercamiento de los bordes de la herida con un menor volumen por restaurar; los
fibroblastos y miofibroblastos experimentan un fenmeno de contraccin de su
citoesqueleto que se traduce en la contraccin de la lesin. 17
Miofibroblastos
La contraccin de la herida implica la formacin, en el margen de la misma, de una
red de miofibroblastos que expresan la alfa-actina de msculo liso y la vimentina. 1
Los fibroblastos sufren una serie de cambios fenotpicos. Primero adoptan un
fenotipo migratorio, luego un fenotipo profibrtico (mientras producen colgeno I,
III y VI) y posteriormente, alrededor del noveno da del proceso de cicatrizacin,
adoptan el fenotipo de miofibroblasto. Se forman a partir de los fibroblastos
tisulares por accin de PDGF, TGF- y FGF-2, liberados por los macrfago.
Presentan caractersticas ultraestructurales de msculo liso, contraen el tejido de
la herida y pueden producir grandes cantidades de componentes de la MEC. 1
El colgeno neoformado se une a travs de enlaces covalentes cruzados con

haces del borde de la herida y con haces de la dermis adyacente. Estas uniones
crean una red a travs de la herida y as la traccin que realizan los fibroblastos a
la matriz pericelular se puede transmitir dando como resultado una contraccin
coordinada. En una herida de espesor completo hay reduccin del tamao en un
40% respecto del tamao original. El TGF estimula la contraccin de los
fibroblastos, tambin intervienen la angiotensina, las prostaglandinas, la
bradiquinina y la endotelina.
En el ltimo da de la cicatrizacin los fibroblastos inician su proceso de apoptosis,
establecindose una transicin de una cicatriz rica en fibroblastos y tejido de
granulacin, a una cicatriz acelular (4).
Cierre por tercera intencin (Cierre primario diferido)

Tiene el mismo procedimiento que el cierre primario, excepto por que la sutura se realiza
al 4 da, en el que an hay produccin de puentes de fibrina. Se realiza cuando existe la
sospecha de una probable infeccin. (3)
La cicatrizacin por tercera intencin ocurre cuando dos superficies de tejido de granulacin son
aproximadas. Este es un mtodo seguro de reparacin de las heridas contaminadas, as como de
las heridas sucias e infectadas y traumatizadas, con prdida extensa de tejido y riesgo elevado de
infeccin. Este mtodo se ha utilizado extensamente en el campo militar y ha probado que tiene
xito despus de un trauma excesivo relacionado con accidentes automovilsticos, incidentes con
armas de fuego, o heridas profundas y penetrantes con cuchillos. El cirujano habitualmente trata
estas lesiones mediante debridacin de los tejidos no viables y las deja abiertas. La herida abierta en
cicatrizacin recupera gradualmente la suficiente resistencia a la infeccin que le permite un cierre
no complicado. Generalmente esto se lleva a cabo cuatro a seis das despus de la lesin. Este
proceso se caracteriza por el desarrollo de yemas capilares y tejido de granulacin. Cuando se lleva
a cabo el cierre, los bordes de la piel y el tejido subyacente deben aproximarse y asegurarse con
precisin. (3)
BIBLIOGRAFIA.
1.- CONSENSO SOBRE CICATRIZACIN DE HERIDAS, SOCIEDAD ARGENTINA DE
DERMATOLOGA, 2007-2008, Pag.4-9.
2.- HERIDAS, SERVICIO DE CIRUGA GENERAL Y DIGESTIVA. HOSPITAL CLNICO
UNIVERSITARIO DE MLAGA. Pag. 5-6.
3.- REVISTA ETHICON WOUND CLOSURE MANUAL, 2008, PAG. 15-19.
( http://web.intercom.es/jorgemas/Libro_Sutura.pdf )
4.- PATOLOGIA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL, ROBBINS Y COTRAN, 7ED. 2005
ABSCESOS
Concepto
Un absceso es una acumulacin de pus , producida en general por una infeccin
bacteriana o parasitaria . Puede formarse en distintas regiones del organismo (cerebro ,
huesos , piel , pulmn , msculos ).
Los abscesos aparecen cuando se infecta un rea de tejido y el cuerpo es capaz de

"aislar" la infeccin y evitar que se extienda. Los glbulos blancos , que son la defensa
del organismo contra algunos tipos de infeccin, migran a travs de las paredes de los
vasos sanguneos al rea de la infeccin y se acumulan dentro del tejido daado.
Durante este proceso, se forma el "pus ", que es una acumulacin de lquidos, glbulos
blancos vivos y muertos, tejido muerto y bacterias o cualquier otro material o invasor
extrao.
Sntomas
El lugar donde se localiza un absceso y el hecho de que interfiera o no con el
funcionamiento de un rgano o un nervio determina sus sntomas. Los abscesos en la
piel son fcilmente visibles, mientras que los abscesos que se forman en otras reas del
cuerpo pueden no ser tan obvios, pero pueden causar mucho dao si comprometen
rganos vitales, as un absceso formado en lo ms profundo del cuerpo crece
considerablemente antes de provocar sntomas.
Los sntomas caractersticos son: formacin de pus y enrojecimiento, hinchazn y dolor
de los tejidos limtrofes cuando el absceso distiende la regin y trata de salir el pus a
travs de la piel, sensibilidad, calor, enrojecimiento y posiblemente fiebre.
Diagnstico
En los abscesos profundos los anlisis de sangre suelen revelar un nmero
anormalmente alto de glbulos blancos. Las radiografas, la ecografa, la tomografa
computadorizada (TC) o la resonancia magntica (RM) son pruebas que pueden
determinar su tamao y posicin.
Debido a que los abscesos y los tumores suelen causar los mismos sntomas y producen
imgenes similares, para llegar a un diagnstico definitivo suele ser necesaria una
muestra de pus o bien la extirpacin del absceso quirrgicamente para examinarlo al
microscopio.
Etapas del absceso y tratamiento:

Se distinguen 4 etapas y cada una tiene su manejo:
Absceso en proceso: difcil diagnstico, aun no hay signos de la triada de inflamacin, el
absceso no es desplazable por lo que se palpa solamente una
El tratamiento sera bajo observacin mdica e inmovilizacin, y antibiticos I.M de
acuerdo al germen que se sospeche (para G+ si hay rascado y para G- si no lo hay)
analgsicos y enfriamiento de la zona de la siguiente manera: Colocar hielo en una bolsa

de plstico y envolverlo con una toalla. Una vez envuelto se colocara en la zona durante
30 segundos y mximo 60 segundos, 10 veces al da. Es necesario explicar esto a la
paciente para evitar quemaduras por enfriamiento.
Absceso inmaduro: este ya presenta la triada de la inflamacin (rubor, calor y dolor) el
dolor puede ser grado 5-6, no es fluctuante, hay poca secrecin, puede estar adherido a
planos profundos, tiene una capsula gruesa y poco pus. El tratamiento es a base de
antibiticos de amplio espectro va I.M, analgsicos V.O y aplicacin de compresas fras
en la zona con el fin de madurar el absceso e inducir la licuefaccin del mismo.
Absceso maduro: En esta etapa est presente la ttrada (los tres anteriores ms
celulitis que se manifiesta clnicamente como piel de naranja), adems el dolor ha
aumentado a grado 9 pues el absceso est en mxima tensin, hay protuberancia o
abultamiento de la mama. El tratamiento es drenaje quirrgico con antibitico de amplio
espectro va IM 24 a 48hr a dosis de impregnacin o mnimo 12 horas previo al drenaje
quirrgico, analgsicos I.M. y antiinflamatorios, la serratiopeptidasa puede ser una
excelente opcin.
Absceso fistulizado. Cuando la patologa se extiende profundamente en un conducto la
pus se acumula hasta que es tanta la presin y se rompe para abrirse en el borde de la
areola o superficie de la mama y se presenta secrecin purulenta externa (cuando esta
es filante sugiere como agente etiolgico Streptococus). En esta etapa el dolor ha
disminuido a grado 6. El manejo es igual que para el absceso maduro. Debemos de tener
en cuenta que no debemos aprovechar el sitio de la fistula para hacer la incisin.
La aplicacin de compresas fras en la zona se utilizan con el fin de madurar el absceso
e inducir la licuefaccin del mismo. El calor hmedo (por ejemplo, compresas calientes) puede
acelerar la curacin y ayudar a que un absceso cutneo drene. NO comprima ni apriete el absceso.
Se puede abrir y drenar el absceso despus de aplicar algn anestsico en el rea. Dejar una
compresa en la herida para ayudarla a sanar y que no se cierre de nuevo. Se administran
antibiticos por va oral para controlar la infeccin.
ETAPA DE INICIO (GRAM -)

ETAPA DE PROGRESIN
CONGESTIN (GRAM+/-)
Enfriar el problema
Enfriar el problema
O DE Inmovilizacin
Analgsico
Antiinflamatorio
ETAPA DE PROGRESIN
CONGESTIN (GRAM+/-)
Enfriar el problema
O DE Inmovilizacin
Analgsico
Antiinflamatorio
Esta etapa es entre la de progresin y
produccin.
Calentar el problema
Antibiticos
ETAPA DE COLECCIN
ETAPA
DE
PRODUCCIN Calentar el problema
Antibiticos (Dosis mxima permisible IM)
(COLECCIN) (GRAM+/-)
ETAPA DE FISTULIZACIN
Analgsico VO
Antibitico IM (de acuerdo a la secrecin,
realizar la impregnacin en 48-72 horas)
BIBLIOGRAFIA.
BIBLIOGRAFIA.
A N ATO M I A
DE
GLANDULA
MAMARIA
ANATOMA DE GLNDULAS MAMARIAS
Las mamas son dos formaciones situadas simtricamente en relacin con la lnea mediana, en la
cara anterior y superior del trax. Representan una caracterstica sexual secundaria del sexo
femenino y sirven para proporcionar nutricin al recin nacido.
Las glndulas mamarias existen tambin en el hombre, en el cual tienen el mismo origen
embriolgico que en la mujer. Igualmente se transforman en la pubertad, pero esta transformacin se
detiene y la glndula queda en estado rudimentario, reducida a un pequeo disco de tejido glandular.
A pesar de ausencia de desarrollo, la glndula mamaria en el hombre puede ser asiento de procesos
patolgicos, hipertrficos (ginecomastia), inflamatorios o tumorales. 1
El crecimiento mamario se inicia con la diferenciacin del epitelio cutneo de la regin pectoral
durante las semanas 8 a 10 del desarrollo embrionario. 2
GENERALIDADES
Situacin
Situadas en la parte anterior de cada hemitrax entre el borde lateral del esternn y la
lnea axilar anterior en la mujer joven, las amas se extienden trmino medio de la 3 a la
7 costilla. 1
Descripcin
Las mamas toman su aspecto normal en la pubertad.
La forma media es la de una semiesfera terminada en vrtice por una saliente, el pezn.
En posicin de pie, la mama es mas saliente hacia la base que hacia la parte superior, y
su lmite inferior forma con la pared torcica subyacente un surco: el surco
submamario, que la separa de la regin inframamaria.
De hecho, la forma de las mamas es muy variable segn las razas, y en una misma raza
segn los diferentes estados fisiolgicos: edad, menstruacin, embarazo y lactancia. 1
Dimensiones
Tambin son variables y no guardan relacin con la talla general de la persona. La mama
mide, trmino medio en la mujer adulta, de 10 a 11 cm de altura, de 12 a 13 cm de ancho
y 5 a 6 cm de espesor, pero existen mltiples variaciones, como la hipertrofia que ocurre
durante la menstruacin. 1
Nmero
Vara segn la especie animal, en la mujer, las mamas son dos, pero existen variaciones
numricas en ms o menos.
La ausencia de las dos mamas es muy rara. Por el contrario, la ausencia unilateral no es
excepcional. La ausencia puede ser de la mama (amastia) o solamente del pezn
(atelia).
El aumento del nmero de las mama es mucho ms frecuente. Consiste en: nicamente
pezones supernumerarios (politelia) o mamas supernumerarias (polimastia), que
pueden, por otra parte, ser ms o menos rudimentarias. 1
ESTRUCTURA
Revestimiento cutneo
La mayor parte de la mama est cubierta por una piel fina y mvil que se contina en la
periferia con la piel del trax. Por el contrario, su vrtice est constituido por una zona
redondeada y pigmentada, la areola, en el centro de la cual se encuentra el pezn.
Estas dos formaciones tambin existen en el hombre. 1
Areola mamaria
Es una zona cutnea regularmente circular de 15 a 25 mm de dimetro. Su coloracin
varia: rosada en la mujer joven, adquiere ms tarde un color amarronado especialmente
en el embarazo. Su superficie esta levantada en ciertos puntos, constituyendo pequeas

elevaciones denominadas glndulas areolares (glndulas de Morgagni), en nmero de
15 a 20 trmino medio. Estas protrusiones suaves estan determinadas por la presencia
de glndulas sebceas voluminosas. Durante el embarazo, estas glndulas sebceas
se hacen ms aparentes y aumentan de volumen como consecuencia de su hipertrofia,
formando los tubrculos areolares (tubrculos de Montgomery). 1
Pezn (papila o mameln)
El pezn se halla en el centro de la areola. Es cilndrico o conico, mas o menos saliente,
y mide como trmino medio de 10 a 12 mm.
Desde el punto de vista histolgico la piel de la areola esta tapizada en profundidad por
una capa de fibras musculares lisas, las que se insertan en la cara profunda de la
dermis. La constituyen fibras circulares dispuestas en anillos concntricos y fibras
radiada. Debido a la contraccin de estas fibras musculares por efecto de excitaciones
diversas (toques, frio, emociones), la piel de la areola se contrae y proyecta el pezn
hacia delante. Es el fenmeno denominado ereccin del pezn (telotismo).
Entre las fibras musculares lisas de la areola se encuentran las glndulas anexas a la
piel, sudorparas y sebceas, siempre de gran volumen. Las fibras musculares del pezn
son atravesadas por los conductos galactforos, que vienen a desembocar en su vrtice,
por lo general en nmero de 15 a 20, lo cual da a la superficie del pezn un aspecto
rugoso. 1
Tejido subcutneo
La capa adiposa del tejido subcutneo se extiende por toda la cara profunda de la piel
de la mama, excepto a nivel de la areola y del pezn. El tejido subcutneo esta tabicado
por hojas conjuntivas fibrosas que se extienden desde la cara profunda de la dermis
hasta la cara anterior de la glndula mamaria y los conductos galactforos, sobre la cual
se insertan. Estas condensaciones fibrosas suelen estar ms desarrolladas en la parte
superior de la mama, y as contribuyen al soporte del tejido mamario, se denominan
ligamentos suspensorios de la mama (de Cooper). 1
Glndula mamaria
Se presenta como una masa casi oval con eje mayor transversal. Su espesor es mximo
en el centro y decrece hacia la periferia. Su cara posterior es regularmente plana. Su
cara anterior esta, por el contrario, erizada de salientes que constituyen crestas
fibroglandulares adonde llegan los ligamentos suspensorios.
La glndula mamaria est constituida por 15 a 20 lbulos glandulares, de forma
cnica, cada uno de los cuales tiene independencia funcional. Cada lbulo de la
glndula mamaria esta formado por la unin de numerosos lobulillos donde se
encuentran los acinos o alveolos. Cada uno de estos lbulos posee un conducto
excretor: el conducto galactforo. Los conductos galactforos son flexuosos,
contorneados y se dirigen hacia el pezn; antes de llegar a l, presentan una dilatacin

fusiforme de 1.2 a 1.5 mm de ancho, la ampolla o seno galactforo donde se almacena
la secrecin lctea en el intervalo de cada lactada. Luego, cada conducto galactforo
atraviesa el pezn segn su trayecto rectilneo para ir a abrirse en su vrtice por los
poros galactforos. 1
(3)
Capa adiposa retromamaria

En la cara posterior de la glndula mamaria existe una capa de tejido adiposo mucho
ms delgada que la capa premamaria. Detrs de la capa retromamaria se encuentra la
capa membranosa del tejido subcutneo, relacionada con la glndula por algunas
trabeculas fibrosas que separan los cuerpos adiposos entre s.
La capa membranosa est separada de la fascia del musculo pectoral mayor por tejido
adiposo ms o menos laxo que desempea la funcin de plano de deslizamiento. 1
VASCULARIZACION DE LA GLNDULA MAMARIA.
La irrigacin arterial de la mama deriva de:
Ramas mamarias mediales de las ramas perforantes y ramas intercostales

anteriores de la arteria torcica interna que se originan desde la arteria
subclavia.
Arterias torcica lateral y toracoacromial, ramas de la arterias axilar
Arterias intercostales posteriores, ramas de la aorta torcica en el 2, 3 y 4

espacios intercostales. 3
(3)
El drenaje venoso de las mamas se produce principalmente por la vena axilar, pero
tambin por la vena torcica interna. 3
(3)
El drenaje linftico de la mama es importante por su papel en las metstasis de clulas

cancerosas. La linfa pasa desde el pezn, la areola y los lbulos de las glndulas al
plexo linftico subareolar. Desde este plexo:
La mayor parte de la linfa (>75%), especialmente la de los cuadrantes laterales
de la mama, drena a los ganglios linfticos axilares, primero a los ganglios
anteriores o pectorales la mayora de las veces. De todas formas, parte de la
linfa puede drenar directamente a otros ganglios axilares o incluso
interpectorales, deltopectorales, supraclaviculares o ganglios cervicales inferiores
profundos.
La mayor parte de la linfa remanente, sobre todo la de los cuadrantes mediales

de la mama, drenan a los ganglios linfticos paraesternales o a la mama
contralateral, mientras que la linfa de los cuadrantes inferiores puede pasar en
profundidad a los ganglios linfticos abdominales.
La linfa de los ganglios axilares drena a los ganglios linfticos claviculares y desde
estos al tronco linftico subclavio. La linfa de los ganglios paraesternales drenan al
tronco linftico broncomediastinico que adems drena linfa de las vsceras torcicas. 3
(3)
La terminacin de estos troncos linfticos vara; tradicionalmente estos troncos se

describen como emergentes con cada uno y con el tronco linftico yugular, drenando
la cabeza y el cuello para formar un conducto linftico corto derecho o entrando su
extremo al conducto torcico en el lado izquierdo. Sin embargo, en muchos casos, los
troncos se abren por separado en la zona de unin de la vena yugular interna y
subclavia, el ngulo venoso, para formar las venas braquioceflicas. 3
(3)
INERVACIN DE LA GLNDULA MAMARIA

Hacia la 4a semana del desarrollo fetal aparecen unos engrosamientos ectodrmicos que se
extienden a ambos lados desde las futuras axilas hasta la regin inguinal, constituyendo las lneas
mamarias o lcteas. A partir de los 40 aos hacen su aparicin cambios atrficos, llegando a sus
manifestaciones ms importantes en el entorno a la menopausia cuando el componente glandular de
la mama regresa siendo reemplazado por grasa y tejido conectivo (involucin posmenopusica).
Durante cada ciclo menstrual, aparecen cambios estructurales bajo la influencia y el control de los
niveles hormonales ovricos. Coincidiendo con el embarazo y la lactancia acontecen modificaciones
llamativas en la actividad glandular, lo que se refleja en el aumento del tejido mamario.
Las glndulas mamarias adultas estn situadas en la pared anterior del trax y se extienden
verticalmente desde la segunda a la sexta costilla inclusive y horizontalmente, desde el esternn
(paraesternal) a la lnea axilar media. Presentan una prolongacin axilar (cola de Spence), por lo que
el cuadrante supero-externo contiene la mayor cantidad de tejido glandular. La porcin lateral
mamaria puede contactar con las digitaciones del serrato mayor y la medial con la porcin superior
del msculo oblicuo anterior abdominal.
La mama, alojada en la fascia superficial de la pared torcica anterior, que se contina caudalmente
con la fascia abdominal superficial de Camper, est compuesta por 15 a 20 lbulos de tejido
glandular tbulo-alveolar que aparecen separados por bandas fibrosas de tejido conectivo, en forma
radiada, que alcanzan la dermis formando los ligamentos suspensorios de Cooper. Su expresin
clnica vamos a encontrarla en la depresin o umbilicacin de la piel mamaria cuando un proceso
invasivo conduce a un acortamiento de los ligamentos. El tejido adiposo se distribuye
preglandularmente excepto en la regin retroareolar en pequenos pelotones o celdas adiposas de
Duret separados por las crestas fibrosas. Posteriomente, conforma la capa adiposa retroglandular.
Cada lbulo mamario termina en un conducto excretor lactfero o galactofrico. Antes de abrirse en
el pezn, presenta una dilatacin llamada seno o ampolla galactofrica. La porcin central anterior
de la mama est ocupada por una elevacin cilndrica llamada pezn, rodeada de un disco de piel
altamente pigmentada conocido como la areola. Fibras musculares areolares, radiales y
circunferenciales son las responsables de la ereccin del pezn. La areola contiene glndulas
sebceas y accesorias de Morgagni que forman pequeas eminencias llamadas tubrculos de
Montgomery. En el pezn existen numerosas terminaciones sen- sitivas libres as como corpsculos
de Meissner y discos de Merkel.
Vascularizacin
El aporte arterial de la mama se establece por: a) ramas perforantes de la mamaria interna; b) ramas
perforantes laterales de las intercostales posteriores; y c) ramas de la arteria axilar, incluyendo
torcica superior, torcica lateral o mamaria externa y ramas pectorales de la acromiotorcica.
Las venas de la mama bsicamente siguen el mismo patrn que las arterias, describiendo un crculo
venoso anastomtico alrededor de la base de los pezones conocido como el crculo venoso de
Haller. Desde la periferia de la mama la sangre al-canza las venas mamaria interna, axilar y yugular
interna.
Tres grupos de venas parecen encargadas de conducir el drenaje de la pared torcica y de la mama:
a) ramas perforantes de la mamaria interna; b) tributarias de la axilar; y c) perforantes de las venas
intercostales posteriores.
Inervacin
La inervacin sensitiva de la mama mayoritariamente procede de las ramas perforantes cutneas
anterior y lateral del 2o al 6o nervios intercostales. La rama lateral del 2o intercostal tiene una
significacin especial al tratarse de un nervio largo, el intercostobraquial, que discurre por el hueco
axilar, siendo fcil su lesin en la diseccin quirrgica. Una pequea zona superior de la piel
mamaria est inervada por ramos cutneos del plexo cervical superficial, ramos anterior o medial del
nervio supraclavicular. Todos estos nervios contienen fibras simpticas.
REFRENCIAS
1) Michel Latarjet Alfredo Ruiz Liard, Anatoma Humana, Editorial
panamericana, 4 edicion, tomo 2, Pags :164-169
2) John Bostwick III, Tratado de Mamaplasta, Editorial Amolca, 2 edicion,
Tomo 1, Pags 79-80
3) Keith L. Moore, Arthur F. Dalley II, Anatoma con orientacin clnica,
Editorial panamericana, 5 edicion, Pags 105-109
4) Anatoma quir rgica de la mama, L. M. Vinagre Martnez
http://www.aecirujanos.es/publicados_por_la_AEC/guia_cirugia_mama/cap
itulo1_guia_cirugia_mama.pdf
ABSCESO MAMARIO
CONCEPTO DE ABSCESO MAMARIO
Los abscesos de mama son colecciones de pus, localizados dentro de una cavidad
virtualmente cerrada (45) resultado de una infeccin mamaria. El origen de estos proceso
es cualquier inflamacin mamaria, mastitis o galactoforitis, ya sea por retraso en el
tratamiento, por tratamiento inadecuado o porque la formacin de un absceso est

dentro de la historia natural del proceso. 1
Las enfermedades inflamatorias de la mama son frecuentes, se encuentran en menos del
1% de las mujeres con sntomas mamarios, sin embargo, son pobremente
diagnosticadas. (45) Las pacientes se suelen presentar con una mama dolorosa tumefacta
y eritematosa. El cncer mamario inflamatorio imita la inflamacin por obstruccin de la
vascularizacin drmica con mbolos tumorales, lo que da lugar a una mama
eritematosa agrandada, y se debe sospechar siempre en mujeres no lactantes que se
presentan con un cuadro clnico de mastitis. 2
El absceso mamario es una entidad de ocurrencia comn en servicios hospitalarios de
consulta externa y de urgencias, cuyo diagnstico diferencial ms comn es la mastitis,
una celulitis ms generalizada. Su etiologa ha variado en los ltimos aos y despus de
haber sido de gran prevalencia como absceso pigeno puerperal, hoy tiene ms la
tendencia a presentarse como complicacin de la ectasia ductal.
La progresin de un proceso inflamatorio puede originar celulitis difusa de la mama con
abscesos subcutneos, subareolares, interlobulillares (periductales), retromamarios o
unicntricos y multicntricos.
La ubicacin ms comn del absceso mamario es el tejido subareolar en el cuadrante
inferior izquiedo. 1
FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE UN ABSCESO
Un estudio por el colegio americano de cirujanos ha relacionado el consumo del

tabaco como un factor altamente asociado al desarrollo del absceso y tambin de
su recurrencia, las personas fumadoras presentaron un riesgo 6 veces mayor de
desarrollar el absceso y hasta 15 veces mayor de presentar recurrencia.
La ingesta prolongada de anticonceptivos hormonales como un factor altamente

predisponente.
Las perforaciones de los pezones se han asociado a riesgo elevado de desarrollo
de absceso subareolar.
Mala higiene durante la lactancia.
Infeccin cutnea adyacente. 1
Otros factores relacionados incluyen obesidad y diabetes.
PATOGENIA
Las infecciones bacterianas causantes del absceso casi siempre se presentan en el
tejido glandular mamario en los dos primeros meses despus del parto, y la puerta de
entrada es una excoriacin o grieta en el pezn. La enfermedad tambin es estacional,
siendo ms comn en los meses calientes de verano. 1
Son bacterias propias de la piel lo ms frecuente; Sthaphilococcus aureus,
Sthaphilococcus epidermides, Candida albicans. (45)
Mastitis aguda
Casi todos los casos de mastitis aguda ocurren durante el primer mes de lactancia.
Durante esa poca la mama es vulnerable a la infeccin bacteriana por el desarrollo de
grietas y fisuras en los pezones. La mama aparece eritematosa y dolorosa y muchas
veces existe fiebre.
Al comienzo solo se afecta un sistema ductal o sector de la mama. En ausencia de
tratamiento la infeccin se puede extender a la mama completa.
Las infecciones estafiloccicas suelen producir un rea localizada de inflamacin
aguda que puede progresar a la formacin de uno o mltiples abscesos.
Las infecciones estreptoccicas tienden a causar (como en otros lugares) una
extensin difusa que acaba por afectar a la mama completa. El tejido mamario
afectado esta infiltrado por neutrofilos y sufre necrosis.
La mayora de los casos de la mastitis de la lactancia se tratan fcilmente con
antibiticos apropiados y expresin continuada de la leche de la mama. Rara vez es
necesario drenaje quirrgico. 2
Mastitis periductal
Este proceso se conoce con diversos nombres, entre ellos absceso subareolar
recidivante, metaplasia escamosa de los conductos galactforos y enfermedad de
Zuska.
Las mujeres (y a veces los hombres) se presentan con una masa subareolar eritematosa
dolorosa que desde el punto de vista clnico parece ser un proceso infeccioso. Ms del
90% de los individuos afectados son fumadores. Este proceso no guarda relacin con
la lactancia, con una historia especifica de reproduccin ni con la edad. En los casos
recidivantes, un trayecto fistuloso suele formar un tnel debajo del musculo liso del
pezn y se abre en la piel a nivel del borde de la areola. Muchas mujeres con este
trastorno tienen un pezn invertido, probablemente como efecto secundario de la
inflamacin subyacente.
La relacin importante con el consumo de cigarrillos es interesante, se ha sugerido que
la deficiencia de vitamina A relacionada con el tabaquismo o con la presencia de
sustancias toxicas en el humo del tabaco altera la diferenciacin del epitelio
ductal.
La caracterstica histolgica clave es la metaplasia escamosa queratinizante de los
conductos del pezn. La queratina desprendida de esas clulas tapona el sistema
ductal, con dilatacin y rotura final del conducto. Se desarrolla una intensa respuesta
inflamatoria granulomatosa crnica cuando la queratina pasa a los tejidos periductales
adyacentes.
A veces sobreviene una infeccin bacteriana secundaria que causa inflamacin aguda.
Absceso subareolar recidivante. Cuando la metaplasia escamosa se extiende en la

profundidad de un conducto del pezn, la queratina queda atrapada y se acumula. Si el
conducto se rompe. La respuesta inflamatoria intensa consiguiente a la queratina
conduce a una masa eritematosa dolorosa. Se produce un trayecto fistuloso por debajo
del musculo liso del pezn que drena en el borde de la areola. 2
En la mayora de los casos se obtiene la curacin mediante eliminacin quirrgica en
bloque del conducto afectado y el trayecto de la fistula adyacente. La incisin simple
drena la cavidad del absceso, pero el epitelio queratinizado responsable de la agresin

permanece y son comunes las recidivas. Los antibiticos tambin tienen una funcin
teraputica cuando existe una infeccin bacteriana. 2
AGENTE ETIOLGICO
La invasin bacteriana, causada casi siempre por bacterias comunes que se encuentran
en la piel como Staphylococcus, y en algunos casos otros estreptococos, origina la
formacin de un absceso.
Es importante conocer las caractersticas clnicas para determinar que agente es el
causante del absceso, el Staphylococcus aureus: origina un aspecto acuoso sin olor;
adems por lo regular este microorganismo suele producir la formacin de uno o
mltiples abscesos.
Pseudomonas aeruginosa es a menudo identificada por producir pus color azul-verdoso
de apariencia perlada y olor a uvas.
Si el pus llega a ser color caf puede ser sugestivo de un proceso tuberculoso.46
Las bacterias se introducen a travs de una fisura o ruptura en la piel, generalmente en
los pezones. La infeccin tiene lugar en el tejido parenquimatoso (graso) de la mama y
ocasiona inflamacin, la cual comprime a su vez los conductos galactforos, provocando
dolor e hinchazn en la mama afectada.
Sin embargo igual que en la mastitis, otros microorganismos se han relacionado con los
abscesos mamarios, como por ejemplo Proteus mirabilis. Adems en los abscesos
mamarios recurrentes frecuentemente se obtienen cultivos anaerobios polimicrobianos,
sobretodo de Peptostreptococcus spp. Y Bacteroides, spp.
Las bacterias, que se encuentran normalmente en piel, pueden penetrar en la mama a
travs de tres vas: los conductos que desembocan en el pezn, por la sangre o por el
tejido linftico. La primera es la va ms comn de entrada de grmenes, la va
sangunea es ms rara y ocurre en casos de infecciones generalizadas del organismo.
Las infecciones de mama pueden ser crnicas, con formacin recurrente de abscesos. 1
CLASIFICACIN
Absceso puerperal
Los abscesos se relacionan con frecuencia con la lactancia y ocurren, de manera
caracterstica, en el transcurso de las primeras semanas de iniciarla. El absceso
puerperal haba sido la lesin purulenta mamaria ms frecuente, sin embargo,
actualmente se ha detectado una mayor incidencia del absceso no puerperal, este se

encuentra ampliamente relacionada con una mala tcnica en la higiene de la mama de
las pacientes, mismas que no lavan o airean dicha glndula. (46)
Absceso no puerperal
La ectasia ductal y mastitis periductal son causa de abscesos no puerperales. La
inversin del pezn, una entidad que es congnita, ha sido inculpada como factor
etiolgico de los abscesos mamarios; hoy se reconoce que s est asociado con el
absceso recurrente, pero con una frecuencia menor. 1
CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO DE ACUERDO A SU DESARROLLO
Duricia en De difcil diagnstico, hacer una
proceso.
detallada
historia
clnica
para
diagnosticarla debido a que no hay
signos de la triada de inflamacin
(rubor, calor, dolor), el absceso no es
desplazable. El tratamiento sera bajo
observacin mdica e inmovilizacin,
enfriamiento de la zona a base de
compresas fras y tratamiento antibitico
a valorar.
Absceso
Tambin
de
difcil
diagnstico,
en proceso desplazable. El tratamiento es a base de
enfriamiento en la zona con compresas
fras
y
administracin
de
antibioticoterapia.
Absceso
inmaduro.
Se presenta la triada de la inflamacin

(rubor, calor y dolor), no es fluctuante,
hay poca secrecin, puede estar
adherido a planos profundos, tiene una
capsula gruesa y poca pus. El
tratamiento es a base de antibiticos de
amplio espectro va oral y aplicacin de
compresas calientes en la zona con el
fin de madurar el absceso e inducir la
licuefaccin del mismo.
Absceso
maduro
Encontramos la triada de la inflamacin,

adems celulitis. El tratamiento es con
antibitico de amplio espectro va IM 24
a 48hr previo al drenaje quirrgico del
absceso. Analgsicos va IM e
inflamatorios VO.
Absceso
fistulizado. Se presenta secrecin purulenta externa
y el dolor disminuye, se presenta un
curso evolutivo muy doloroso, mismo
que disminuye de forma importante tras
drenar a piel, el manejo es igual que el
anterior.
Absceso
subareolar
recidivante
Cuando la patologa se extiende
profundamente en un conducto, la
queratina queda atrapada y se acumula.
Si el conducto se rompe, la respuesta
inflamatoria intensa secundaria a la
queratina produce una masa dolorosa
eritematosa. Un tracto fistuloso progresa
bajo el msculo liso del pezn para
abrirse en el borde de la areola, es
altamente frecuente y se relaciona
ampliamente
con
la
resolucin
inadecuada de la capsula del absceso
anterior, mismo que debe tratarse de
forma ruda para prevenir la formacin
del siguiente.46
CUADRO CLNICO
Los sntomas ms comnmente asociados son los siguientes:
Dolor de mama
Protuberancia o abultamiento de la mama
Hinchazn, eritema
Prurito e hipertermia
Secrecin del pezn que puede ser purulenta
Cambios de sensibilidad en el pezn
Fiebre 46
DIAGNSTICO
El diagnstico de absceso mamario se debe considerar en cualquier mujer con tumor

mamario doloroso, en especial si se acompaa de inflamacin y si es desplazable. En la
exploracin se observa una mama enrojecida y edematosa. Se palpa una masa
delimitada y algo irregular, dolorosa al tacto, as como ganglios axilares. La mama est
caliente y la paciente puede presentar fiebre y alteracin al estado general, que
analticamente se traduce por leucocitosis intensa con neutrofilia y bandemia, con
aumento de la velocidad de sedimentacin globular.
Un buen signo diagnstico del absceso es el retraimiento rpido de la paciente cuando el
mdico intenta palpar la mama afectada. La mama adquiere un color rojo y el rea de
absceso se torna indurado, cabe mencionar que el contenido de dicho absceso se
desplazara con el movimiento pendulante de las mamas ante el movimiento activo de la
paciente. 46
(3)
Diagnstico radiolgico
Los abscesos mamarios se comportan mamogrficamente como masas redondeadas
hiperdensas con respecto al parnquima mamario y de mrgenes pobremente definidos,
en algunas ocasiones puede existir presencia de aire dentro de la coleccin. (46) Algunos
recomiendan realizar una valoracin por medio de ultrasonografa del absceso mamario
sospechoso, puesto que no todas las mujeres muestran una coleccin evidente de pus
focal. 1
Diagnstico ecogrfico
Ante la sospecha de una patologa mamaria benigna la tcnica
de eleccin diagnstica ser una ecografa, por su inocuidad y
alta resolucin en la mama densa, combinada con un estudio citolgico (1)
En la mayora de los casos, los abscesos mamarios ecogrficamente se presentan como

una coleccin anecognica o hipoecognica, de morfologa irregular y limites ms o
menos precisos, que presentan refuerzo posterior, ms o menos evidente.
Los ecos internos suelen presentar una distribucin irregular y son debidos a la
presencia de pus y clulas descamadas. Tambin se observa un engrosamiento cutneo
asociado.
El tratamiento fue conservador con seguimiento ecogrfico una vez por trimestre, y slo
en el caso de un fibroadenoma fue necesario realizar ciruga en el tercer trimestre por
aumento del tamao superior a 5 cm (1)
La tcnica de aspiracin para el diagnstico es la misma que se utiliza en caso de
sospecha de absceso en otros sitios del cuerpo cercanos a la superficie. 1
Despus de drenado se realizan seguimientos ecogrficos en los 2-3 das siguientes
hasta confirmar su resolucin.
Fig. 1.Absceso de mama. Ecografa mamaria. (A) Ndulo oval hipoecoico y homogneo
de pared gruesa y menor de 3 cm. (B) Drenaje del absceso con aguja fina. (C) Control
posterior a drenaje (1)
Fig. 2.Absceso de mama. Ecografa mamaria. (A) Coleccin ecognica, irregular con
margen lobulado e inhomognea mayor de 3 cm, con adenopatas axilares acompaantes.
(B) Drenaje con catter pig-tail. (C) Control en 7 das. (1)
(2)
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1
2
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Kirby I. Bland, Manejo multidisciplinario de las enfermedades benignas y malignas,capitulo 5 ,abseso mamario,La mama,3
edicin,
MANEJO DE ABSCESO
A menudo un absceso se cura sin tratamiento al romperse y vaciar su contenido. En
ciertos casos, ste desaparece lentamente sin romperse mientras el organismo elimina
la infeccin y absorbe los desechos. Un absceso puede ser perforado y drenado con el
fin de aliviar el dolor y favorecer la curacin. Para drenar un absceso de gran tamao, el
mdico debe romper sus paredes y liberar el pus. Tras el drenaje, si son grandes dejan
un amplio espacio muerto que se puede taponar temporalmente con una gasa para
prevenir la coleccin de lquido extracelular en esta pseudocavidad ahora existente . (46)
En ciertos casos, es necesario dejar drenajes artificiales durante un tiempo. Como los
abscesos no reciben sangre, los antibiticos no suelen ser muy eficaces. Tras el drenaje,
se pueden suministrar para evitar una recurrencia. Tambin se recurre a stos cuando un
absceso extiende la infeccin hacia otras partes del organismo.
Manejo de absceso de acuerdo al estadio:
En va de hacerse absceso:
- ENFRIAR el proceso: Antiinflamatorio, antibitico (contra gram-), hielo 3 veces al
da
Este absceso es de difcil diagnstico, aun no hay signos de la triada de inflamacin, el absceso no
es desplazable por lo que se palpa solamente una masa. El tratamiento sera bajo
observacin mdica e inmovilizacin, y antibiticos I.M de acuerdo al germen que se
sospeche (para G+ si hay rascado y para G- si no lo hay). Colocar hielo en una bolsa de
plstico y envolverlo con una toalla. Una vez envuelto se colocar en la zona durante 30
segundos y mximo 60 10 veces al da.
Absceso INMADURO:
- MADURARLO o ENFRIARLO
- Para MADURARLO: Esto se realiza cuando el volumen del absceso ya es mayor,
se maneja con antibitico, para gram tambin + CALOR; con comprensa
caliente, dejar durante 30 segundos en la zona y quitar.
- Si el absceso tiene un menor volumen debe ENFRIARSE, esto se maneja similar al
anterior con analgsico, antiinflamatorio y antibitico.
Este ya presenta la triada de la inflamacin (rubor, calor y dolor) el dolor puede ser
grado 5-6, no es fluctuante, hay poca secrecin, puede estar adherido a planos
profundos, tiene una capsula gruesa y poco pus. El tratamiento es a base de antibiticos
de amplio espectro va I.M, analgsicos V.O y aplicacin de compresas fras en la zona
con el fin de madurar el absceso e inducir la licuefaccin del mismo.
Absceso MADURO: Este absceso presenta un mayor volumen, rubor, dolor, calor y
celulitis
- Debe programarse para ciruga (Drenarse)
- Se requiere de analgsico, antiinflamatorio y antibioticoterapia mixta
- Inmovilizar la zona
En esta etapa est presente la ttrada (los tres anteriores ms celulitis que se manifiesta
clnicamente como piel de naranja) adems el dolor ha aumentado a grado 9 pues el
absceso est en mxima tensin, hay protuberancia o abultamiento de la mama. El
tratamiento es drenaje quirrgico con antibitico de amplio espectro va IM 24 a 48hr a
dosis de impregnacin o mnimo 12 horas previo al drenaje quirrgico, analgsicos I.M. y

antiinflamatorios, la serratiopeptidasa puede ser una excelente opcin.
Absceso FISTULIZADO:
- Antibioticoterapia de impregnacin
- Antiinflamatorio
- 24 36 hrs para drenar
Cuando la patologa se extiende profundamente en un conducto el pus se acumula hasta

que es tanta la presin y se rompe para abrirse en el borde de la areola o superficie de
la mama y se presenta secrecin purulenta externa.
Es importante conocer las caractersticas clnicas de dicha secrecin para determinar
que agente es el causante del absceso. En esta etapa el dolor ha disminuido a grado 6.
El manejo es igual que para el absceso maduro. Tenemos que tener en cuenta que no
debemos aprovechar el sitio de la fistula para hacer la incisin.
Tcnica de drenaje.
Nota: antes de realizar la tcnica pedirle a la paciente lo siguiente:
1.- Ayuno de 8 hrs, con una dieta blanda.
2.- Que tome abundantes lquidos (agua simple).
3.- Que se bae.
4.- Que se presente dos horas antes de la ciruga (si en todo caso se le harn anlisis).
Lo que tenemos que hacer nosotros como mdicos:
1.- Explicarle a la paciente el procedimiento
2.- Orden mdica (indiquemos lo que haremos a la paciente).
3.-Apartar el quirfano.
4.-Enviar estudios de laboratorio.
5.- Ser puntuales.
El procedimiento se realiza bajo previa anestesia general, en el quirfano, ya que esto nos permite
un mejor vaciamiento e impide que la paciente tenga mucho dolor, al igual un mejor desbridamiento
de tabiques y aseo de la zona, antes de realizar dicho procedimiento se debe dar a la paciente una
antibioticoterapia de amplio espectro a dosis de impregnacin + terapia analgsica ya que el
absceso es un padecimiento muy doloroso.
Se colocar a la paciente en posicin semifowler levantndole el brazo para liberar la zona axilar,
despus se procede a hacer asepsia y antisepsia en la glndula mamaria y porcin axilar del lado
afectado, esta se va a realizar del centro a la periferia en caso de NO estar fistulizado, por el
contrario si hay fstula se realizar de la periferia al centro.
Se practica una incisin transversal curvilnea en la porcin declive de la mama, siguiendo las lneas
de la piel, (lneas de Langer de la mama) una incisin apropiada es aquella que permite un amplio
vaciamiento del absceso, lavado de la cavidad e instalacin de drenajes, evitando toda mutilacin
innecesaria de la glndula, respetando conductos galactforos y lbulos no afectados.
LNEAS DE LANGERS
Las lneas de distribucin de tensin en la piel. Es importante que siempre que se pueda
colocar los puntos en perpendicular a estas lneas, de forma que la cicatriz soporte la
menor tensin posible (y as lo mas esttica posible).
Lneas de tensin de Langer
Para realizar el drenaje de dicho absceso se utiliza una pinza o una sonda acanalada
(principalmente), la cual al tener bordes romos no daara la glndula pero podr romper las capsulas
de los abscesos y para romper los mltiples tabiques que dividen la cavidad; esta se introduce en
forma de abanico y de derecha a izquierda para romper todas las conejeras, y se debe colocar un
rin bajo la mama para recolectar el contenido del absceso.
Primero se realizara el arrastre mecnico, el cual consiste en montar una gasa en unas pinzas rectas
para hacer un legrado de la cavidad y eliminar las capsulas, ya que de no eliminarlas, esto es lo que
produce la recidiva de la formacin del absceso 19; el legrado se hace en forma radiada. Las gasas
previamente fueron mojadas con la mezcla, posteriormente se realiza un arrastre hdrico irrigando
con una jeringa sptica (20 ml) la solucin antisptica formada de yodopovidona espuma.
Ambos procedimientos se pueden realizar cuantas veces sean necesarias. (46)
El drenaje se puede realizar de dos formas:
Con penrose: el cual deber estar empapado con yodopovidona espuma. El penrose se
corta en forma de pantaln y los extremos se distribuyen en forma radial. Este drenaje tiene
la desventaja de que se puede salir por el movimiento y ya no drenar de forma adecuada.
2.- El drenaje tambin se puede hacer por medio de unas gasas largas anudadas por un
extremo, el cual va a quedar por fuera de la mama; se remoja con la mezcla y los otros
extremos se van introduciendo en forma radiada; disminuye el riesgo de que el drenaje
salga. Se cubre con un aposito pegado con micro poro, antes de que la paciente despierte
dar analgsico IV, se administra antibioticoterapia de amplio espectro a dosis de
impregnacin, triple esquema: dicloxacilina VO 500 mg c/6hrs, metronidazol VO 500 Mg
C/8hrs y amikacina IM 500 mg c/12 hrs. La forma en que quedan las gasas anudadas es
como se muestra en la imagen, quedando el nudo por fuera de la incisin.
Alumnos de otoo 2013
Curaciones
Las curaciones se realizan cada 24 hrs. Una media hora antes de realizar el
proceso se recomienda aplicar un analgsico va IM. Despus de ello se retira el apsito
y se aplica lidocana espray en la zona, con miras a reducir las molestias del proceso.
Posteriormente, se quita el drenaje de gasas, pidindole a la paciente que inspire
profundamente y jalarlo a la espiracin.
Al momento deber que empieza a haber tejido de granulacin espaci los das de
las curaciones. Solo se irriga con solucin salina y cubre. Se cita a los 3dias.
Si no mejora se hace intento de escarificacin.
El procedimiento de escarificacin se realiza de la siguiente manera: se irriga la
herida, secar solo con gasa al contacto, picar mltiples veces finamente con aguja hasta
hacer que el tejido sangre, irrigar y empaquetar la herida. Administrar protenas por va
oral. Cuando el tejido de granulacin se haya formado pueden agregarse coadyuvantes
de la cicatrizacin.
En caso de no haber mejora en caso de la escarificacin por 3 vez, realizar

legrado hasta hacer sangrar los bordes para reiniciar todo el proceso de cicatrizacin.
Se recomienda ver:
1.- Curacin de las heridas.
https://www.youtube.com/watch?v=C1XpaLaci0c
2.- Sutura de herida y retiro de puntos. https://www.youtube.com/watch?v=bWGWhpno5lk
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Cupio Moreno Anel

Manejo de heridas limpias. 14

Anatomia de glandula mamaria 56

Color verde informacin agregada por alumnos primavera 2015

Color naranja informacin modificada por alumnos primavera 2015

Heridas por mordedura

Erosin es una lesin en la que la afectacin es nicamente de la epidermis. No requiere sutura,

Segn el agente que las provoca:

Incisas: por instrumentos cortantes y se caracterizan por bordes limpios y netos.

Segn su profundidad y gravedad:

Heridas superficiales o simples. No afectan a elementos nobles (vasos, nervios,

Heridas con contaminacin iatrognica.

o Una particular causa de herida contaminada es la mordedura de perro,

Heridas altamente contaminas:

Clasificacin de las heridas propuesta por el National Research Council I 5

MANEJO DE LAS HERIDAS

Recomendaciones Generales en el Manejo de la Herida.

Evaluacin Inicial y Tratamiento

Intrnsecos (relacionados con el paciente)

Desnutricin y deplecin proteica.

Enfermedades asociadas (diabetes, cncer, enfermedad vascular crnica y obesidad).

Alteracin de la funcin inmune por enfermedad o regmenes teraputicos.

Falla orgnica crnica.

Infeccin recurrente en un lugar remoto.

Perfusin tisular disminuida.

Extrnsecos (relacionados con la ciruga y el ambiente hospitalario)

Lavado de manos para el acto quirrgico.

Control de hemorragia : La hemorragia puede llegar a ser importante pero generalmente

El control de la hemorragia se realizar tomando medidas de presin evitando de paso la

MANEJO DE HERIDAS LIMPIAS.

Evaluacin de herida limpia:

MANEJO DE HERIDAS LIMPIAS

7. Retirar objeto extrao, usar lmpara y pinzas.

ESPECFICO DE LAS HERIDAS.

segmentos que se encuentren sucios o con sangre, especialmente las manos. A

Es el procedimiento fundamental para poder realizar correctamente el tratamiento de las

Tomado de Atlas de procedimientos del servicio de urgencias. Catherine B.

Tomado de Atlas de procedimientos del servicio de urgencias. Catherine B.

LAVADO DE LA HERIDA (IRRIGACIN)

Es la eliminacin de los tejidos desvitalizados y contaminados, buscando la supresin de

repara los tejidos, recupera la funcin, reduce el riesgo de infeccin y restablece el

Mordeduras humanas o animales.

c. De tercera intencin: se deja la herida abierta, en especial en casos de contaminacin

Esquema de vacunacin antitetnica segn antigedad de ltimas vacunas48

menores de 18 meses de edad y, dependiendo de la masa muscular, en el tercio medio de la cara

REABSORBIBLE: aquella sutura que desaparece gradualmente en el organismo por absorcion

Tiempo recomendable para la retirada de los puntos segn la localizacin:

Tintinalli, J, E. (2013) Medicina de Urgencias. McGraw Hill. 7 ed. pp 324-329

En Ciruga Dermatolgica se emplean generalmente de 2/0 a 6/0 segn la localizacin

Tiempo recomendable para la retirada de los puntos segn la localizacin:

Clasificacin de las suturas de mayor a menor fuerza de tensin en sentido descendente.

Politetrafluoroetileno expandido (PTFEe)

Es un polmero de la polidioxanona que se degrada por hidrlisis no enzimtica. Se

Polister Polysorb, Biosyn

El tamao de la aguja se mide fundamentalmente por la longitud de la misma y por la

SUTURA CONTINUA Indicaciones: Heridas largas, rectilneas, en zonas que no

Tijeras de punta recta.

-tomar poco tejido y en igual cantidad en ambos lados.

-ACIDO POLIGLICOLICO (DEXON).

* TRAUMATICAS: AQUELLAS SUTURAS EN LAS QUE EL HILO NO LLEVA

Las agujas se clasifican dependiendo de su forma y de su punta geomtrica.