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Ficha de Identificacin
Nombre: R.V.A.
Sexo: Femenino
Edad: 20 aos
Ocupacin: Ama de casa
Estado civil: Casada
Escolaridad: Termino quinto de primaria
Lugar de Nacimiento: Guadalupe, Zacatecas, Mxico
Direccin: Calle #, Col., Localidad, Municipio, Estado, Pas. C.P.----Telfono: --------------Nacionalidad: Mexicana
Religin: Catlica
Padecimiento Actual
Motivo de Consulta: La paciente acude al servicio de Ginecologa y Obstetricia
por trabajo de parto, expulsin del tapn mucoso y ruptura de membranas,
cursando con un embarazo de 38 semanas de gestacin.
Inicia trabajo de parto con 7 h de evolucin.
El primer da.- Inicio a las 8:00 h con dolor en hipogastrio, tipo clico que se irradia
a columna lumbar, con intensidad de 10/10, duracin aproximada de 2 segundos
de manera intermitente cada 5 min, presenta el mismo tipo de dolor, que aumenta
al estar parada y disminuye al sentarse, refiere la causa al trabajo de parto.
Presenta expulsin del tapn mucoso a las 8:10 h. Refiere ruptura de membranas
a las 8:15 h de color transparente, consistencia liquida, 50 ml aproximadamente,
olor sui generis, aumenta al caminar y disminuye a la posicin decbito dorsal,
Exploracin Fsica
Signos Vitales
Tomados: 6 de Abril de 2011 a las 16:10 h, 3 das despus de su ingreso
Temperatura 36.5 0C
Tensin Arterial 110/80 mm de Hg.
Frecuencia Respiratoria 16 rpm
Frecuencia Cardiaca 84 lpm.
Talla 1.55 m.
Peso: 59 k.
Habitus Exterior: Paciente de sexo aparentemente femenino, de edad aparente
acorde a la cronolgica, constitucin media, aparentemente ntegra con mala
relacin de sus partes anatmicas a expensas de abdomen globoso por tejido
adiposo y tero en involucin, tipo orgnico mesomorfico, de actitud voluntaria,
facie uterina, sin movimientos anormales, marcha no valorada a expensas de
Exmenes de Laboratorio
EXAMEN
Tiempo de
Protombina
% Protombina
I.N.R.
Tiempo de
Tromboplastina
RESULTAD
O
11.3
UNIDAD
Tiempos
seg
109.0
0.97
21.6
VALOR DE
REFEREN
CIA
11.9-13.3
%
seg
0.8-1.2
20-35.5
Fibringeno
450
mg/dl
Biometra Hematica
Serie blanca
Leucocitos
11.22
Neutrofilos %
Linfocitos %
Monocitos %
Eosinofilos %
Basofilos %
Neutrofilos #
79.80
12.10
7.20
0.50
0.40
8.95
Linfocitos #
1.36
Monocitos #
0.81
Eosinofilos #
0.06
Basofilos #
0.04
Serie Roja
Eritrocitos
2.55
X10^3
mm3
%
%
%
%
%
X10^3
mm3
X10^3
mm3
X10^3
mm3
X10^3
mm3
X10^3
mm3
200-500
4.5-10
37-73
20-55
1.7-9.3
0.5-3
0-2
1.4-6.5
1.2-3.4
0-0.7
0-0.7
0-0.2
X10^3
3.5-5.7
mm3
Hemoglobina
8.49
g/dL
10-15
Hematocrito
23.83
%
30-46
M.C.V.
93.39
fL
80-99
H.C.M.
33.27
pg
28-32
C.H.C.M.
35.62
g/dL
30-35
Plaquetas
227.42
X10^3
150-400
mm3
V.P.M.
8.49
fL
7.4-10.4
Virus Inmunodeficiencia Humana
Virus
No hay
Normal: 0-0.90
Inmunodeficien reactivo
Zona gris: 0.9-1.0
cia Humana
Serologa VDRL
Serologa VDRL No hay reactivo
Grupo y RH
Grupo
O
RH
+
Exmenes de Gabinete
La paciente no cuenta con ningn examen de gabinete ya que no fue controlada
durante el embarazo.
Problemas Activos
Problemas Inactivos
Hacinamiento
Higiene personal deficiente
Nivel educativo bajo
Plan
Orientacin en el cuidado pos parto
Cita en 1 mes para insertar DIU
Iniciar tratamiento para Anemia
Iniciar tratamiento profilctico para infeccin
Indicaciones:
Primer da Indicaciones
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dieta normal
Solucin Harman 1000 cc mas 20 U de Oxitocina para 6 h.
Paracetamol 500 mg va oral cada 6 h
Ketorolaco 30 mg va intravenosa cada 8 h
Acido flico y Sulfato Ferroso 1 tableta va oral cada 24 h
Psyllium Plantango 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua
cada 24h
7. Cuidados generales de enfermera y signos vitales por turno
8. Bao y deambulacin
9. Lactancia materna de libre demanda
10. Pasa a piso
11. Reportar eventualidades
Segundo da Indicaciones Postquirrgicas
1. Lquidos claros
2. 1000 cc Solucin Harman para 8 h
3. Tratamiento farmacolgico
Gentamicina 80 mg va intravenosa cada 8 h
Cefotaxima 1g va intravenosa cada 8h
Ketorolaco 30 mg va intravenosa cada 8 h
Psyllium Plantago 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con
agua cada 12h
Acido Flico y Sulfato Ferroso una tableta cada 24 h
4. Cuantificar uresis por turno
5. Oxigeno por puntas nasales a 3 litro por min
6. Vigilar datos de bronco espasmo
7. Pasa a Aislado de Gineco-Obstetricia
8. Transfundir 2 paquetes globulares
9. Hielo local en vulva cada 4 h por 15 min
10. Cuidados generales de enfermera y Signos vitales por turno
Tercer da Indicaciones
1. Dieta normal
2. Solucin Harman 1000 cc para 12 h
3. Continuar con el mismo manejo farmacolgico
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Nota de Evolucin
Facultad de Medicina Humana
Unidad Acadmica de Ciencias de la Salud
Fecha
6 de Abril de 2011
Hora
16:40 h
Tem: 36.5C
TA: 110/80 mm Hg
FR: 16 xl
FC: 84 xl
T: 1.55 m
P: 59 Kg
El primer da.- Inicio a las 8:00 h con dolor en hipogastrio, tipo clico que se irradia a
columna lumbar, con intensidad de 10/10, duracin aproximada de 2 segundos de
manera intermitente cada 5 min, presenta el mismo tipo de dolor, que aumenta al estar
parada y disminuye al sentarse, refiere la causa al trabajo de parto. Presenta expulsin
del tapn mucoso a las 8:10 h. Refiere ruptura de membranas a las 8:15 h de color
transparente, consistencia liquida, 50 ml aproximadamente, olor sui generis, aumenta al
caminar y disminuye a la posicin decbito dorsal, asocia la causa al trabajo de parto. La
paciente es trasladada a la sala de expulsin a las 12:00 h del 3 de Abril de 2011, se le
infiltra el perin con lidocana 2%, se realiza episiotoma media se obtiene producto nico
vivo, aparentemente femenino de trmino, clnicamente sano, sin complicaciones. Con un
peso de 2660 g y una talla de 47 cm. Apgar: 8 Silverman Andersen: 0. A los 3 min se
presenta alumbramiento con desprendimientos de placenta tipo Duncans. Se revisa
cavidad uterina hasta negativizar restos, posteriormente se realiza episiorrafia.
El segundo da.- La paciente refiere la presencia de entuertos: con dolor en hipogastrio,
tipo clico sin irradiacin, con intensidad de 5/10, durante todo el da de manera
intermitente cada 1-2 h, presenta el mismo tipo de dolor, que aumenta al cambiar de
posicin y disminuye con el medicamento facultativo: Ketorolaco, asocia la causa al
trabajo de parto. Presenta hemorragia vaginal a las 5:00 h de color rojo, consistencia
pastosa, 1 lt aproximadamente, olor sui generis, aumenta al pujar y disminuye al estar
acostada, asocia la causa al trabajo de parto. Es trasladada a quirfano por desgarro de
perin, de tercer grado a las 9:00 h del 4 de Abril de 2011, secundario a trabajo de parto
y se realiza la episiorrafia nuevamente. La paciente refiere la presencia de una
tumoracin, en labio mayor derecho, no refiere color, con tamao aproximado de 10 cm,
forma oval, consistencia firme, sin dolor a la palpacin.
Tercer da.- Continua con los entuertos: dolor en hipogastrio, tipo clico sin irradiacin,
con intensidad de 4/10, durante todo el da de manera intermitente cada 2-3 h, presenta
el mismo tipo de dolor, que aumenta al cambiar de posicin y disminuye con el
medicamento facultativo: Ketorolaco, asocia la causa al trabajo de parto. Presenta
loquios, de color rojo, consistencia liquida, 30 ml aproximadamente, olor sui generis,
aumenta al cambiar de posicin y disminuye al estar acostada, asocia la causa al trabajo
de parto. La tumoracin ha disminuido de tamao a 8 cm, continuando con las mismas
caractersticas.
Cuarto da.- Continua con entuertos y loquios con las mismas caractersticas. La
tumoracin ha disminuido de tamao a 5 cm, presentando las mismas caractersticas.
MA: A 4 das de haber iniciado el trabajo de parto hay presencia de entuertos y loquios,
con las mismas caractersticas antes descritas. La tumoracin ha disminuido de tamao a
4 cm, continuando con las mismas caractersticas ya mencionadas. Se presenta adems
congestin en ambas glndulas mamarias a expensas de periodo de lactancia.
SG: Astenia 5/10, Adinamia 8/10. Prdida de peso aproximada de 4 kg a expensas de
expulsin del producto. Niega: Hiporexia.
TE: Emprica: La paciente refiere el uso de multivitamnico: una tableta al da, no
recuerda nombre, la dosis ni intervalos, con buenos resultados. Fecha de ltimo
medicamento: 1 de Abril de 2011, 9:00 h.
Facultativo: Solucin Harman 1000 cc para 12 h. Fecha de ltimo medicamento: 5 de
Abril de 2011, 9:00 h. Paracetamol 1 tableta, va oral cada 8 h, con buenos resultados.
Fecha de ltimo medicamento: 3 de Abril de 2011, 20:00 h. Psyllium Plantango 2
cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua cada 24h, con buenos
resultados. Fecha de ltimo medicamento: 6 de Abril de 2011, 12:00 h. Gentamicina 80
mg va intravenosa cada 8 h, con buenos resultados. Fecha de ltimo medicamento: 6 de
Abril de 2011, 9:00 h. Cefotaxima 1g va intravenosa cada 8h, con buenos resultados.
Fecha de ltimo medicamento: 6 de Abril de 2011, 9:00 h. Ketorolaco 30 mg va
intravenosa cada 8 h, con buenos resultados. Fecha de ltimo medicamento: 6 de Abril de
2011, 9:00 h. Acido Flico y Fumarato Ferroso 1 tableta va oral cada 24 h, con buenos
resultados. Fecha de ltimo medicamento: 6 de Abril de 2011, 9:00 h.
IAS: Aparato Genitourinario: Refiere que diariamente orina 3 veces al da, de color
amarillo claro, consistencia liquida, cantidad aproximada de 500 ml al da, olor sui
generis, aumenta al ingerir lquidos, disminuye a no ingerir lquidos, atribuye a causas
naturales. ltima miccin 6 de Abril de 2011 a las 12:00 h. Aparato Digestivo: Refiere
que diariamente evacua 1 veces al da, de color verde, consistencia pastosa, cantidad no
Padecimiento
Hematoma vulvar
FI
Ms frecuente en la
niez y adolescencia
PA:
Cuando la episiotoma
no se ha reparado en
forma adecuada o
cuando se han
presentado desgarros
extensos del rea
vaginal, como en
algunas aplicaciones
de frceps.
Bartolinitis
Ms frecuentemente
en adolescentes y
mujeres adultas
es la inflamacin de
las glndulas de
Bartolino, situadas a
ambos lados de la
vagina, entre los
labios menores y la
pared de la vagina, y
cuya funcin es la
lubricacin vaginal.
Hidrosadenitis
supurativa
Ms frecuentemente
en adolescentes y
mujeres adultas
enfermedad
inflamatoria
supurativa y cicatrizal
de los folculos
pilosebceos, que
afecta a los grandes
pliegues donde
predominan las
glndulas
sudorparas
apocrinas
MC:
MA:
SG:
TX:
IAP:
El hematoma es una
coleccin de sangre
por dentro de la piel y
se ocasiona por
pequeos vasos
sanguneos que no
fueron suturados Los
sntomas son dolor
muy intenso en la zona
afectada y la presencia
de un tumor de tamao
variable.
Al obstruirse el
pequeo orificio por
donde sale el lquido
secretado por la
glndula, ese lquido
sigue siendo
producido pero al no
tener salida se va
acumulando y
comienza a formarse
un bulto redondo, en
el borde de la vagina,
que puede ir
creciendo hasta
alcanzar el tamao
de una naranja,
aunque lo ms
frecuente es que
alcance el tamao de
una nuez. Este
proceso va a
compaado de dolor
en la zona
afectada.Cuando hay
infeccin, el bulto se
llena de un lquido
purulento de olor muy
desagradable.
Aparicin de ndulos
profundos
recidivantes,
dolorosos, que
evolucionan hacia la
abscedacin y la
supuracin.
Los grandes
hematomas requieren
de reparacin
quirrgica. Sangrado
en cantidades mayores
a 1500 ml.
Puede estar
producida por una
infeccin, o las
glndulas pueden
infectarse
secundariamente. En
estos casos se habla
de absceso de
Bartolino..
Astenia, adinamia
Adinamia, astenia
Drenaje quirrgico a
aquellos que tengan un
dimetro mayor a 10
cm.
analgsicos
Base de antibiticos,
antiinflamatorios y
analgsicos. Si la
glndula no drena
sola, el mdico
puede realizar una
pequea incisin
para proceder al
drenaje
Genital femenino:
cuando la episiotoma
Genital femenino:
es la inflamacin de
Genital femenino:
aparicin de ndulos
APP
HGC
APN
P
HF
HE
EF
no se ha reparado en
forma adecuada o
cuando se han
presentado desgarros
extensos del rea
vaginal, como en
algunas aplicaciones
de frceps.
Complicaciones: El
hematoma es una
coleccin de sangre
por dentro de la piel y
se ocasiona por
pequeos vasos
sanguneos que no
fueron suturados. Los
sntomas son dolor
muy intenso en la zona
afectada y la presencia
de un tumor.
Sin patrn gentico
las glndulas de
Bartolino, situadas a
ambos lados de la
vagina, entre los
labios menores y la
pared de la vagina, y
cuya funcin es la
lubricacin vaginal
Complicaciones:
Cuando hay
infeccin, el bulto se
llena de un lquido
purulento de olor muy
desagradable.
Ms frecuente en la
niez y adolescencia
Ms frecuentemente
en adolescentes y
mujeres adultas
No se indican
modificaciones
especificas de la dieta
y reposo en cama
hasta que se
restablece la actividad
normal
Facie de dolor
profundos
recidivantes,
dolorosos, que
evolucionan hacia la
abscedacin y la
supuracin.
Complicaciones:
formacin de sinus
subcutneos y
cicatrices
hipertrficas.
Con patrn
hereditario se
desconoce
cromosoma afectado
Ms frecuentemente
en adolescentes y
mujeres adultas
El uso de ropa
sinttica, ajustada
Climas clidos y
hmedos. Afeitarse.
El uso de
desodorante. El
estrs
Con patrn
hereditario se
desconoce
cromosoma afectado
Facie de dolor
Facie de dolor
Los sntomas son dolor
muy intenso en la zona
afectada y la presencia
de un tumor de tamao
variable.
Al obstruirse el
pequeo orificio por
donde sale el lquido
secretado por la
glndula, ese lquido
sigue siendo
producido pero al no
tener salida se va
acumulando y
comienza a formarse
un bulto redondo, en
el borde de la vagina,
que puede ir
creciendo hasta
alcanzar el tamao
Aparicin de ndulos
profundos
recidivantes,
dolorosos, que
evolucionan hacia la
abscedacin y la
supuracin.
A.La
b.
A.Ga
b
de una naranja,
aunque lo ms
frecuente es que
alcance el tamao de
una nuez. Este
proceso va a
compaado de dolor
en la zona afectada.
Exmenes para
determinar la
existencia de
infeccin, recogiendo
una muestra del
lquido drenado para
un anlisis de
laboratorio. en
mujeres de edad
avanzada puede
recomendarse una
biopsia para
descartar un tumor
de glndula de
Bartolino subyacente
Biopsia de tejido
afectado