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CERVANTES
ENTREVISTA INICIAL
CON PADRES DE FAMILIA
ESTE INSTRUMENTO NOS PERMITE obtener informacin del nio respecto a: sus comportamientos
frecuentes, gustos, intereses, dificultades en alguna rea de su desarrollo, formas de relacin con
otros nios y con adultos, en caso de padecer alguna dificultad de aprendizaje o alguna enfermedad
que obstaculice su aprendizaje... |y alguna otra informacin relevante. (PEP 2011, PG. 186)
NOMBRE
DEL
ALUMNO/A:
_________________________________________________________________________
_________
Ha recibido atencin educativa o asistencial de otra institucin? SI ( )
NO ( )
Nombre
de
la
________________________________________________
____________________
Institucin:
Tiempo:
ANTECEDENTES
Lugar
de
nacimiento:
____________________________________
Poblacin:____________________________________
Embarazo: Normal (
) Con problemas (
Semanas de gestacin.: _____________
) _______________________
Parto:
Normal (
) Cesrea (
) Problemas
_______________________________________________
Lactancia Pecho (
) Tiempo: _________________________
Tiempo:___________________________
(especifique):
Bibern (
)
Auditiva (
) Visual (
) Motora (
)
Lenguaje (
) Otra:
_______________________________________________________________________
________________________________
Usa
prtesis
o
aparatos
ortopdicos:
____________________________________________________________________
GRUPO: 3 A
CERVANTES
Requiere
de
apoyos
especiales?:
_______________________________________________________________________
_
mdica u hospitalizacin?
Descrbalo:
(edad,
tiempo,
situacin,
_______________________________________________________________
etc.)
_________________________________________________________________________
_____________________________________
NO (
Diagnstico:
________________________________
Enfermedades que ha padecido: varicela (
) rubola ( ) escarlatina
(
) tifoidea (
) paperas (
)
tosferina (
)
Otras:
______________________________________________________________________
Padece
crnica
temporal?
plantas ( ) otros ( )
Cules?
______________________________________________________________________
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Requiere
permanente?
Presenta
fobias
o
miedos
(describa)
___________________________________________________________________
Con
quin
duerme?_____________________________________________
Horas de sueo: _____________________
GRUPO: 3 A
CERVANTES
Toma
siesta SI (
) NO (
)
De qu hora a qu hora:
_________________________________________________
) NO ( ) (Pesadillas, insomnio,
rechina los dientes, moja la cama, habla o de levanta dormido)
Describa. _________________________________________________________
Con
en
casa?
Rutina
_________________________________________________________________________
______________________________________
Desayuna antes de llegar a la escuela (qu alimentos consume y a
qu hora): ______________________
_________________________________________________________________________
______________________________________
Alimentos
favoritos:
______________________________________________________________________
_______________
Programas
favoritos:
______________________________________________________________________
_____________
Horas
de
TV
(videojuegos,
PC):__________________________________________________________________
________
Juegos
favoritos:
______________________________________________________________________
__________________
Juega
solo?
(describir)
______________________________________________________________________
__________
Tiene
amigos?
(describir)
______________________________________________________________________
_______
GRUPO: 3 A
CERVANTES
juntos ( )
Actividades que realizan regularmente los fines de semana: visitas
que
viven
con
el
nio/a:
______________________________________________________________________
_
Edad
y
sexo
de
los
hermanos:
______________________________________________________________________
____
INFORMACIN FAMILIAR
Nombre del padre____________________________________________________
Tel. _________
Nombre
de
la
____________________________________________________________
__________________
Ocupacin: _________________________________________________
madre:
Tel.
Vive
con l nio/a? SI ( ) NO ( )
Nombre
del
Tutor
(en
__________________________________________________
__________________
su
Ocupacin: _________________________________________________
caso)
Tel.
Vive
con l nio/a? SI ( ) NO ( )
Estado civil de los padres: Casados ( ) Divorciados ( ) Unin libre ( )
Viudo/a ( )
Madre soltera ( ) Padre soltero ( )
Existe restriccin legal para que alguno de los padres recoja al nio/a:
______________________________
Anexa copia del documento que avala la restriccin: SI
( ) NO ( )
GRUPO: 3 A
CERVANTES
Describa
la
relacin
_____________________________________________________
familiar:
______________________________________________________________________
________________
______________________________________________________________________
________________
CARACTERSTICAS DE LA VIVIENDA Y COMUNIDAD
Casa ( ) departamento ( ) cuarto ( ) propia ( ) rentada ( ) otra:
___________
Tipo de construccin: madera ( ) lmina ( ) cartn ( ) concreto ( )
otra: _____________________
Servicios: agua ( ) drenaje ( ) electricidad ( ) telfono ( ) gas ( )
internet ( )
Pavimentacin ( ) mercado ( ) recoleccin de basura ( ) alumbrado
pblico ( )
COMENTARIOS U OBSERVACIONES RELEVANTES:
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Profesora Yolanda Amaya Cervantes
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