Fisiopatologa de la circulacin cerebral

Miguel Blanco

Anatoma vascular del cerebro (repaso)

Troncos supraarticos
}

Tronco braquioceflico

Cartida comn derecha

Arteria subclavia

Cartida comn izquierda

Arteria subclavia

Segmentos carotdeos

Segmento supraclinoideo
Segmento intracavernoso
Segmento intrapetroso
Segmento cervical

Circulacin intracraneal
ACoA
ACA 2

ACA 1
ACM 2

ACM 1

ACoP

ACP 1

Polgono de Willis

ACP 2

Territorios vasculares

ACA

ACA

ACA

ACM

ACP

ACP

ACM

ACP

Sistema de colaterales

Colaterales

Primarias

Polgono de
Willis

Secundarias

Circulacin
intracraneal

Circulacin
extracraneal

Colaterales primarias

Colaterales primarias
ACoA

Colaterales primarias
ACoA

ACoP

Colaterales primarias
ACoA

Colaterales primarias
anteriores

Colaterales primarias
ACoA

Colaterales primarias
anteriores

Colaterales primarias

Colaterales primarias
posteriores

ACoP

Colaterales primarias

Colaterales primarias
posteriores

ACoP

Variabilidad del polgono de Willis

29%

4%

1%

45%

16%

13%

<1%

Comunicantes secundarias
intracraneales
Arterias leptomenngeas

Comunicantes secundarias
Anastomosis
leptomenngeas entre
ACA y ACM

Anastomosis
leptomenngeas entre
ACM y ACP

Comunicantes secundarias
intracraneales

Anastomosis entre ACP y

Areria Cerebelosa
Superior (plexo del
tectum)

Anastomosis distales de
las Arterias Cerebelosas

Comunicantes secundarias
extracraneales

Cartida externa

Comunicantes secundarias
extracraneales

Arteria oftlmica
Arteria facial

Arteria maxilar

Comunicantes secundarias
extracraneales

Arterias durales

Funcionalidad de las colaterales

Colaterales

Primarias

Secundarias

Contribuyen
inmediatamente al aporte
del flujo sanguneo en las
zonas de isquemia

Pueden estar presentes

anatmicamente, pero la
capacidad de mejorar la
circulacin dependen del
tiempo

Fisiopatologa

Fisiopatologa
Cada 100 g de cerebro consumen
50 mL de sangre por minuto

1 Litro
Cada 100 g de masa corporal se
consumen 4 mL de sangre por
minuto

5 Litros

Clasificacin
hemorrgico

Isqumico

20%

80%

Clasificacin
ICTUS
Isquemia cerebral
(80%)

Trombosis
(30%)

Arterias grandes
(10%)

Hipoperfusin
sistmica
(5%)

Arterias
penetrantes
(lagunas)
(20%)

Cardiognicas
(20%)

Hemorragia cerebral
(20%)

Embolia
(45%)

Arteria-arteria Residuos
(15%)
articos
(10%)

Intracerebral
(8%)

Subaracnoidea
(10%)

Aneurisma sacular No aneurisma

(7%)
(3%)

Subdural,
extradural
(2%)

Clasificacin
ICTUS
Isquemia cerebral
(80%)

Trombosis
(30%)

Arterias grandes
(10%)

Hipoperfusin
sistmica
(5%)

Arterias
penetrantes
(lagunas)
(20%)

Cardiognicas
(20%)

Hemorragia cerebral
(20%)

Embolia
(45%)

Arteria-arteria Residuos
(15%)
articos
(10%)

Intracerebral
(8%)

Subaracnoidea
(10%)

Aneurisma sacular No aneurisma

(7%)
(3%)

Subdural,
extradural
(2%)

Penumbra isqumica
Flujo normal
50

Oligohemia
25

Penumbra
10

Necrosis
0
mL/100 g/min

Penumbra isqumica
100
90
80

mL/100 g/min

70
60
50

Ventana teraputica

40
30

Penumbra

20

Infarto

10
0

Tiempo

Fisiopatologa

Factores hemodinmicos: VASOS

Factores bioqumicos: Clulas

Unidad neurovascular: integracin

Fisiopatologa
Autorregulacin

Factores hemodinmicos
Flujo colateral

Factores bioqumicos

Unidad neurovascular

200

200

150

150

100

100

Lmites de la autorregulacin

50

50

0
0

50

100

Presin arterial media (mm Hg)

150

200

Dimetro arterial (% control)

Flujo sanguneo cerebral (% control)

Autorregulacin

Autorregulacin
Flujo sanguneo cerebral (% control)

200

150
Hipertenso
Normotenso

100

50

rea isqumica

0
0

50

100

150

Presin arterial media (mm Hg)

200

250

Autorregulacin
200
150
100
200
50
150
0
100

50

100

150

200

250

200
50
150
0
0

50

100

150

200

250

100
50
0

50

100

150

200

250

Colaterales

Circulacin
colateral primaria
Circulacin
colateral secundaria

Fisiopatologa

Factores hemodinmicos

Factores bioqumicos

Unidad neurovascular

Cascada isqumica

Potencial de membrana
Espacio intersinptico

Espacio intracelular

++
[Na+][Ca ]

[Na+][Ca++]

Cascada isqumica
O2

Glucosa

cido lctico
ATP
Funcionamiento de las
bombas inicas de las
membranas celulares

Cascada isqumica

Isquemia

Glutamato

Cascada isqumica
[Na+] [Ca++]
Canales Ca++
voltaje-dependientes

AMPA
Na+

[Na+] [Ca++]

Cascada isqumica
[Na+] [Ca++]

AMPA
Na+

NMDA
Ca++

++
[Na+] [Ca
]

Cascada isqumica

NMDA
Ca++- Calmodulina

L-arginina
Ferritina

nNOS

Fe2+

NO
O2

ONOO-

Ictus isqumico
Disminucin del flujo cerebral
Deplecin de energa

NEURONAS
GAB

Fallo de bombas Na+/K+

Despolarizacin de membrana

Liberacin de glutamato

Apertura de canales de
Ca2+ voltaje dependientes

Estimulacin de receptores

AMPA
Entrada de Na+

Edema citotxico

NMDA
Aumento Ca2+
intracelular
Activacin de NO sintasa,
lipasas, proteasas, y
endonucleasas
Apoptosis
Dao celular irreversible

Fisiopatologa

Factores hemodinmicos

Factores bioqumicos

Unidad neurovascular

Unidad neurovascular
Isquemia

Lactato

Glucosa
Vasodilatacin

eNOS

Unidad neurovascular

Interleucinas

Integrinas

Adhesinas

Unidad neurovascular

Agua
MMPs

Fisiopatologa:
Resumen

Ictus isqumico
Disminucin del flujo cerebral
Deplecin de energa

NEURONAS

GLA
GAB

MICROCIRCULACIN

Fallo de bombas Na+/K+

Inflamacin
Despolarizacin de membrana

Apertura de los
canales inicos

Liberacin de glutamato

Apertura de canales de
Ca2+ voltaje dependientes

Citocinas

Metaloprotesas
Estimulacin de receptores
Edema vasognico
AMPA
Entrada de Na+

Edema citotxico

NMDA
Aumento Ca2+
intracelular
Activacin de NO sintasa,
lipasas, proteasas, y
endonucleasas

Genes de respuesta inmediata

Apoptosis

Dao celular irreversible

Factores de crecimiento

Reparacin celular

Fisiopatologa:
Resumen

Impacto

Excitotoxicidad

Inflamacin
Despolarizacin
peri-infarto
Apoptosis

Minutos

Horas

Das

Fisiopatologa:
Resumen
La isquemia cerebral es un proceso, no es un evento instantneo.

minutos-horas