Diana Escudero HC Urg 2011-2014

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Historia Clinica 22473284
Cdigo:
Versin No:
Area de Servicios: CLINICA

Vigente a partir:
INFORMACIN DEL PACIENTE
Fecha y Hora
ingreso:
CLASIFICACION
ADULTOS CLINICA
2011/04/07 20:07
Ciudad: PEREIRA RDA.
Entidad: SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.O.S. EPS Plan: SOS PLAN POS
Nombre: DIANA CAROLINA ESCUDERO GALVIS
Documento: CC 42159246
Fecha Nacimiento: 1984/06/28
Sexo: FEMENINO
Ocupacin: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO

OCUPACION
Observacion:
Edad: 30 AOS 3 MESES 6 DAS
Procedencia: PEREIRA
Zona: URBANA
Direccin: CALLE 45 N 19-50 BLOQ 7 CASA 7
Tipo de Afiliado: COTIZANTE
Telfono: 3441815
Cotizante: CC 42159246
Categora: A
Estado Civil: SOLTERO(A)
INGRESO A CLASIFICACION ADULTOS CLINICA 2011/04/07 20:07(815123)

SIGNOS VITALES.
FECHA
HORA
FR
FR
IND
T
SO2
ESCALA
TA
TA
TA
PESO TALLA
FCF GLASGOW
CARDIACA RESPIRATORIA
MASA
(C) (%)
DOLOR
SISTOLICA DIASTOLICA MEDIA
(KG) (Mts)
XMIN
XMIN
CORP
20110407 20:37 1
126
82
96.6
94
20
37
98
15
TRIAGE CLINICA(451) 2011/04/07 20:41:53 MOT CONS ENF ACT

MOTIVO
CONSULTA
TRIAGE:
GESTANTE DE 12 SEMANSAS CON CUADRO DE 2 DIAS CONSISTENTE EN DOLOR ABDOMINAL TIPO COLICO EN HIPOGASTRIO,
DISTENSION ABDOMINAL Y RETENCION URINARIA CON TENESMO VESICA. NO FIEBRE. NO SANGRADO NI LEUCORREA VAGINAL.
HALLAZGOS:
CONCIENTE, ORIENTADA, HIDRATADA, ALGICA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE SIRS, BAJO GASTO, DEFICIT
RESPIRATORIO O NEUROLGICO, DOLOR EN HIPOGASTRIO A LA PALPACION CON GLOBO VESICAL A TENSION.
ORIGEN DEL
PACIENTE:
DIRECTAMENTE DEL HOGAR:
Autor:
URIBE ZULUAGA BEATRIZ HELENA (MEDICINA GENERAL RM:0487-09 NI41954844)
Cdigo:
Versin No:

Vigente a partir:
Fecha y Hora
ingreso: URGENCIAS
GINECOBSTETRICIA
2011/04/07 20:41

Sexo: FEMENINO

OCUPACION
Zona: URBANA
Categora: A

Observacion:
Telfono: 3441815
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INGRESO A URGENCIAS GINECOBSTETRICIA 2011/04/07 20:41(815144)

INGRESO MEDICO GINECO OBSTERICIA(493) 2011/04/07 21:23:37 NOTA DE INGRESO
SUBJETIVO:
PACIENTE DE 26 AOS G4A2C1V0 FC= HACE 6 AOS GEMELAR PRETERMINO DE 7 MESES - 1 MUERTE INTRAUTERINA Y OTRO CON
MUERTE NEONATAL TEMPRANA FUM= 13-1-11 GRUPO=O(+) - NO PLANIFICO - NUEVA UNION M DE C = PRESENTA DOLOR
ABDOMINAL - CEFALEA - POLAQUIURIA - DISURIA DESDE HACE 1 SEMANA - NO SANGRADO GENITAL AP= COLON IRRITABLE MAMOPLASTIA DE AUMENTO HACE 5 AOS -LIPOSUCCION HACE 3 AOS - PREECLAMPSIA EN EMBARAZO ANTERIOR TIENE
PARACLINICOS DEL 6-4-11= EN LIMITES NORMALES - P DE O CONTAMINADO CON MOCO
OBJETIVO:
PA= 100/60 P=80 CP=SA ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO SP= CUELLO GRUESO CENTRAL TV= CUELLO CERRADO
UTERO A 3 DEDOS POR ENCIMA DEL PUBIS
ANLISIS Y
PLAN:
EMBARAZO DE AMENORREA NO CONFIABLE G4A2C1 X GEMELAR V0 VALORADA POR EL DR VALENCIA SE ORDENA UROCULTIVO
AMBULATORIO Y ECO OBSTETRICA - SE ORIENTA A INICIAR CONTROL PRENATAL -
CAUSA
EXTERNA:
ENFERMEDAD GENERAL:
DIAGNOSTICO
Z352: SUPERVISION DE EMBARAZO CON OTRO RIESGO EN LA HISTORIA OBSTETRICA O REPRODUCTIVA
PRINCIPAL:
Autor:
BARRERO LONDONO MELVA LUCIA (MEDICINA GENERAL RM:376 NI24312571)
INGRESO MEDICO GINECO OBSTERICIA(493) 2011/04/07 21:23:37 ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS1

MENARCA:
10.00
FECHA
ULTIMA
REGLA:
2011/01/13
GRAVIDEZ:
4.00
PARTOS:
0.00
ABORTOS:
2.00
CESAREAS:
1.00
VIVOS:
0.00
MUERTOS:
2.00
FECHA
ULTIMA
CITOLOGIA:
2011/02/07
RESULTADO
CITOLOGIA:
NORMAL
EMBARAZOS
ECTOPICOS:
0.00
MOLAS:
0.00
EMBARAZOS
MULTIPLES:
0.00
METODO:
NO
Autor:
INGRESO MEDICO GINECO OBSTERICIA(493) 2011/04/07 21:23:37 ANTECEDENTES PERSONALES

TIEMPO
REFERIDO
SEMANAS:
12.00
Autor:
INGRESO MEDICO GINECO OBSTERICIA(493) 2011/04/07 21:23:37 ANTECEDENTES FAMILIARES

OTROS:
CA GASTRICO ABUELA MATERNA
Autor:
INGRESO MEDICO GINECO OBSTERICIA(493) 2011/04/07 21:23:37 REV POR SISTEMAS

REVISION POR
SISTEMAS:
COLON IRRITABLE - MAMOPLASTIA DE AUMENTO HACE 5 AOS -LIPOSUCCION HACE 3 AOS
MEDICAMENTOS
MICRONUTRIENTES
EN USO:
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Autor:
ORDENES LABORATORIO.
FECHA
HORA LABORATORIO
20110407 20:50
CANT LAB RECOMENDACION/JUSTIFICACIN NP INTERPRETACION
UROCULTIVO [ANTIBIOGRAMA MIC AUTOMATICO]+ 1
DISURIA
ORDENES IMAGENES
FECHA
HORA IMAGENOLOGA
20110407 20:50
CANT IMAG RECOMENDACION/JUSTIFICACIN
ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA TRANSVAGINAL 1
NP INTERPRETACION
AMENAZA DE ABORTO
FORMULACION INTRAHOSP
FECHA
HORA
MEDICAMENTO
CANT
VIA ADMON
20110407
20:50
BUTILBROM.HIOSCINA INY*20MG/ML
INTRAMUSCULAR
NP
DOSIS
FREC HORAS
1 AMP IM
INGRESO MEDICO GINECO OBSTERICIA(493) 2011/04/07 21:23:37 INCAPACIDADES

FECHA:
2011/04/07
FECHA INICIO: 2011/04/08

FECHA
2011/04/09
TERMINACIN:
DURACIN:
2.00
Autor:
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
FECHA
HORA
MEDICAMENTO
CANT APLICADA
20110407
21:30
OBSERVACION
Cdigo:
Versin No:

Vigente a partir:
Fecha y Hora
ingreso:
CLASIFICACION
ADULTOS CLINICA
2011/04/27 8:55

Sexo: FEMENINO

OCUPACION
Zona: URBANA
Categora: A
Observacion:
Telfono: 3441815

SIGNOS VITALES.
IND
FR
FR
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FECHA
HORA
PESO TALLA MASA TA

TA
TA
CARDIACA RESPIRATORIA T
SO2
ESCALA
FCF GLASGOW
(KG) (Mts) CORP SISTOLICA DIASTOLICA MEDIA XMIN
XMIN
(C) (%)
DOLOR
20110427 9:05
122
75
90.6
98
18
95

MOTIVO
CONSULTA
TRIAGE:
GESTANTE, 14 SEM. REFIERE DOLOR PELVICO.
HALLAZGOS:
REGULAR ESTADO GENERAL, HIDRATADA, AFEBRIL, ALGICA. MUCOSAS HUMEDAS. CARDIOPULMONAR: NORMAL. NEUROLOGICO:
SIN DEFICIT.
ORIGEN DEL
PACIENTE:
Autor:
LOAIZA LOAIZA CAROLINA (MEDICINA GENERAL RM:15697-04 CC30391868)
Cdigo:
Versin No:

Vigente a partir:
Fecha y Hora
ingreso: URGENCIAS
GINECOBSTETRICIA
2011/04/27 9:09
Sexo: FEMENINO

OCUPACION
Observacion:
Zona: URBANA
Telfono: 3441815
Categora: A

SUBJETIVO:
PACIENTE DE 26 AOS. MULTIGESTANTE QUE CURSA CON EMBARAZO DE 14 SEMANAS + 3 DIAS. CONSULTA POR CUADRO DE
DOLOR HIPOGASTRICO DE TIPO COLICO ASOCIADA A DISURIA OCASIONAL, NO CAMBIOS EN CARACTRISTICAS DE LA ORINA. NO
ALTERACIONES EN FLUJO VAGINAL. REFIERE CEFALEA OCASIONAL. G4A2C1V0 FC= HACE 6 AOS GEMELAR PRETERMINO DE 26
MESES - 1 MUERTE INTRAUTERINA Y OTRO CON MUERTE NEONATAL TEMPRANA FUM= 13-1-11 GRUPO=O(+) - NO PLANIFICO NUEVA UNION ESTUVIO EN TTO CON ANTIBITICO DEL CUAL NO RECUERDA EL NOMEBRE POR IVU POSITIVO PARA PROTEUS
MIRABALIS. NO SE HA REALIZADO UROCULTIVO DE CONTROL POSTTRAMIENTO. AP= COLON IRRITABLE - MAMOPLASTIA DE
AUMENTO HACE 5 AOS -LIPOSUCCION HACE 3 AOS - PREECLAMPSIA EN EMBARAZO ANTERIOR
OBJETIVO:
PA: 110/70 FC: 80 X MIN FR: 18 X MIN. CP: SIN ALTERACIONES ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE, LEVE DOLOR A LA PALPACION EN
FOSA ILIACA DERECHA Y EN RECORRIDO DE MARCO COLICO IZQUIERDO. NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL. TV= UTERO EN
ANTEVERSION, CUELLO POSTERIOR, FORMADO, CERRADO, FLUJO VAGINAL ESCASO DE CARACTERISTICAS NORMALES. AMPOLLA
RECTAL LLENA. NO EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES.
ANLISIS Y
PLAN:
EMBARAZO DE 14 SEMANAS + 3 DIAS. AMENORREA NO CONFIABLE G4A2C1 X EMBARAZO GEMELAR DOLOR ABDOMINAL.COLON
IRRITABLE? SE DEBE DESCARTAR INFECCION ASOCIADA. SS UROANALISIS CON GRAM Y SE REVALORAR CON RESULTADOS
CAUSA
EXTERNA:
ENFERMEDAD GENERAL:
DIAGNOSTICO
Z352: SUPERVISION DE EMBARAZO CON OTRO RIESGO EN LA HISTORIA OBSTETRICA O REPRODUCTIVA
PRINCIPAL:
Autor:
RODRIGUEZ LONDONO MARIA CRISTINA (MEDICINA GENERAL RM:760822-01 CC25154113)

MENARCA:
10.00
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FECHA
ULTIMA
REGLA:
2011/01/13
GRAVIDEZ:
4.00
PARTOS:
0.00
ABORTOS:
2.00
CESAREAS:
1.00
VIVOS:
0.00
MUERTOS:
2.00
FECHA
ULTIMA
CITOLOGIA:
2011/02/07
RESULTADO
CITOLOGIA:
NORMAL
EMBARAZOS
ECTOPICOS:
0.00
MOLAS:
0.00
EMBARAZOS
MULTIPLES:
0.00
METODO:
NO
Autor:

TIEMPO
REFERIDO
SEMANAS:
14.00
Autor:
FECHA
HORA LABORATORIO
COLORACION GRAM Y LECTURA

PARA CUALQUIER MUESTRA
COLORACION GRAM Y LECTURA
20110427 10:01
PARA CUALQUIER MUESTRA
20110427 10:01
CANT
LAB
RECOMENDACION/JUSTIFICACIN
EMBARAZO DE 14 SEMNAS + 3 DIAS. DOLOR ABDOMINAL.

DESCARTAR INFECCION ASOCIADA
GRAM DE ORINA SIN CENTRIFUGAR
UROCULTIVO [ANTIBIOGRAMA MIC

1
AUTOMATICO]+
UROANALISIS CON SEDIMENTO Y
20110427 11:06
1
DENSIDAD URINARIA
20110427 10:01
NP INTERPRETACION
IVU POR PROTEUS MIRABALIS, RECIBIO TTO. CONTROL

EMBARAZO DE 14 SEMNA S+ 3 DIAS , DOLOR ABDOMINAL,
DESCARTAR INFECCION ASOCIADA.
EVOLUCION MEDICO GINECO OBSTETRICIA(490) 2011/04/27 13:48:48 NOTA DE EVOLUCION

SUBJETIVO:
EMBARAZO DE 14 SEMANAS + 3 DIAS. AMENORREA NO CONFIABLE G4A2C1 X EMBARAZO GEMELAR DOLOR ABDOMINAL.COLON
IRRITABLE? SE DEBE DESCARTAR INFECCION ASOCIADA. SS UROANALISIS CON GRAM Y SE REVALORAR CON RESULTADOS
OBJETIVO:
UROANALISIS NEGATIVO PARA INFECCION. GRAM DE ORINA SIN CENTRIFUGAR: BACILOS GRAM POSITIVOS ESCASOS.
ANLISIS Y
PLAN:
PACIENTE CON EMBARAZO DE 14 SEMNAS Y DOLOR ABDOMINAL. UROANALISIS SIN EVIDENCIA DE INFECCION , SE ESPERAR DEL
UROCULTIVO.
DIAGNOSTICO
Z340: SUPERVISION DE PRIMER EMBARAZO NORMAL
PRINCIPAL:
Autor:
EVOLUCION MEDICO GINECO OBSTETRICIA(490) 2011/04/27 13:48:48 INCAPACIDADES

FECHA:
2011/04/27

FECHA
2011/04/28
TERMINACIN:
DURACIN:
2.00
Page 6 of 126
Autor:
Cdigo:
Versin No:

Vigente a partir:
Fecha y Hora
ingreso:
CLASIFICACION
ADULTOS CLINICA
2011/06/04 23:12

OCUPACION
Sexo: FEMENINO
Zona: URBANA
Categora: A
Observacion:
Telfono: 3441815

SIGNOS VITALES.
FECHA
HORA
FR
FR
IND
T
SO2
ESCALA
TA
TA
TA
PESO TALLA
FCF GLASGOW
MASA
(C) (%)
DOLOR
(KG) (Mts)
XMIN
XMIN
CORP
20110604 23:34
114
71
85.3
98
18
96

MOTIVO
CONSULTA
TRIAGE:
GESTANTE, 16 SEM. REFIERE DOLOR ABDOMINAL IRRADIADO A REGION LUMBAR.
HALLAZGOS:
HIDRATADA, AFEBRIL, ALGICA. MUCOSAS HUMEDAS. CARDIOPULMONAR: NORMAL. ABDOMEN: UTERO GRAVIDO.
ORIGEN DEL
PACIENTE:
Autor:
Cdigo:
Versin No:

Vigente a partir:
Fecha y Hora
ingreso: URGENCIAS
GINECOBSTETRICIA
2011/06/04 23:36

Sexo: FEMENINO

OCUPACION
Zona: URBANA
Categora: A

Observacion:
Telfono: 3441815
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FECHA
HORA
MEDICAMENTO
CANT APLICADA
OBSERVACION
20110605
1:00
INTRAMUSCULAR
FECHA
HORA LABORATORIO
CANT
LAB
UROANALISIS CON
20110605 14:45 SEDIMENTO Y
DENSIDAD URINARIA
COLORACION GRAM Y
20110605 14:45 LECTURA PARA
CUALQUIER MUESTRA
USUARIA EN CUARTA GESTACION, ABORTOS 3, AL MOMENTO 19 SEMANAS

6 DIAS, AMENAZA DE ABORTO TARDIO ??? INFECCION URINARIA ???,
VAGINITIS ???? HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIRS, SIN
VASOPLEJIA , PRIMIPATERNIDAD AHORA
---GRAM DE ORINA----USUARIA EN CUARTA GESTACION, ABORTOS 3, AL
MOMENTO 19 SEMANAS 6 DIAS, AMENAZA DE ABORTO TARDIO ???
INFECCION URINARIA ???, VAGINITIS ???? HEMODINAMICAMENTE ESTABLE,
SIN SIRS, SIN VASOPLEJIA , PRIMIPATERNIDAD AHORA
--FROTIS DE FLUJO VAGINAL--USUARIA EN CUARTA GESTACION, ABORTOS
3, AL MOMENTO 19 SEMANAS 6 DIAS, AMENAZA DE ABORTO TARDIO ???
--FROTIS DE FLUJO VAGINAL--USUARIA EN CUARTA GESTACION, ABORTOS
3, AL MOMENTO 19 SEMANAS 6 DIAS, AMENAZA DE ABORTO TARDIO ???
EXAMEN DIRECTO
20110605 14:45 FRESCO DE
1
CUALQUIER MUESTRA+
COLORACION GRAM Y
20110605 14:45 LECTURA PARA
CUALQUIER MUESTRA
NP INTERPRETACION
ORDENES IMAGENES
FECHA
HORA IMAGENOLOGA
ULTRASONOGRAFIA
20110605 14:46 OBSTETRICA
TRANSABDOMINAL
CANT
IMAG
NP INTERPRETACION
USUARIA EN CUARTA GESTACION, ABORTOS 3, AL MOMENTO 19

SEMANAS 6 DIAS, AMENAZA DE ABORTO TARDIO ??? INFECCION
URINARIA ???, VAGINITIS ???? HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN
SIRS, SIN VASOPLEJIA , PRIMIPATERNIDAD AHORA
FECHA
HORA MEDICAMENTO
20110605 00:14
BUTILBROM.HIOSCINA
INY*20MG/ML
CANT VIA ADMON

1
INTRAMUSCULAR
NP DOSIS
UNA AMPOLLA INTRAMUSCULAR UNICA DOSIS-----NIEGA
ALERGIAS A MEDICAMENTOS-----------
FREC
HORAS
0

SUBJETIVO:
OBJETIVO:
NOTA DE INGRESO A SERVICIO DE GINECOBSTETRICIA URGENCIAS **EDAD:26 AOS *COTIZANTE *EPS:SOS *PROFESION:
INSTRUCTORA SENA TEL 3441815 MOTIVO DE CONSULTA: "MUCHO DOLOR EN LA ESPALDA Y EN EL ABDOMEN"-- RECONSULTA
USUARIA CON CUADRO CLINICO DE 3 DIAS EVOLUCION CONSISTENTE EN DOLOR HIPOGASTRICO TIPO COLICO, EN OCASIONES
IRRADIADO A REGION LUMBAR,NIEGA OTROS ---AOSOCIA EL DOLOR A QUE LABORA TRABAJANDO EN VEREDAS Y DEBE VIAJAR EN
JEEP ---HEMOCLASIFICACION= O RH POSITIVO ---TOXICO ALERGICOS= NIEGA
***EXAMEN FISICO =>CONCIENTE, ORIENTADA, AFEBRIL, => SIGNOS VITALES=FRECUENCIA CARDIACA= 78 POR MINUTO
**PULSO= 78 POR MINUTO **FRECUENCIA RESPIRATORIA=16 POR MINUTO **PRESION ARTERIAL=100 /60 -- **FETOCARDIA:148
POR MINUTO =>OTORRINOLARINGOLIA= NORMAL =>CARDIOPULMONAR= MURMULLO VESICULAR LIMPIO AMBOS CAMPOS
PULMONARES**RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS =>----------------ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE,PERISTALTISMO
POSITIVO,UTERO GRAVIDO, ALTURA UTERINA=21 CM, =>TACTO VAGINAL=**CERVIX DE ACCESO POSTERIOR, LARGO, NO
PERMEABLE, LEUCORREA VAGINAL LEVE CANTIDAD =>FETOCARDIA ESPONTANEA= 148 POR MINUTO----------------------- =>
NEUROLOGICO: GLASGOW 15/15, SIN DEFICIT => EXTREMIDADES SIMETRICAS, NO EDEMAS => RESTO DE EXAMEN FISICO
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NORMAL
ANLISIS Y
PLAN:
**FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION NORMAL=2011/01/16 A LA FECHA=19 SEMANAS 06 DIAS, CUMPLE LA SEMANA 40

=2011/10/23 ---NO TRAE ECOGRAFIAS, NO TRAE CARNET MATERNO ---ANALISIS: USUARIA EN CUARTA GESTACION, ABORTOS 3, AL
MOMENTO 19 SEMANAS 6 DIAS, AMENAZA DE ABORTO TARDIO ??? INFECCION URINARIA ???, VAGINITIS ????
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIRS, SIN VASOPLEJIA , PRIMIPATERNIDAD AHORA ---PLAN:B HIOSCINA UNA AMPOLLA
INTRAMUSCULAR ( NIEGA ALERGIAS), SE SOLICITA UROANALISIS CON GRAM, FROTIS DE FLUJO VAGINAL, ECOGRAFIA OBSTETRICA
TRANSABDOMINAL, REVALORAR
CAUSA
EXTERNA:
OTRA: MATERNIDAD
DIAGNOSTICO
O200: AMENAZA DE ABORTO
PRINCIPAL:
Autor:
GARCIA MEDINA JORGE ODEGAR (MEDICINA GENERAL RM:901MD CC10120315)

MENARCA:
10.00
FECHA
ULTIMA
REGLA:
2011/01/16
GRAVIDEZ:
4.00
PARTOS:
0.00
ABORTOS:
3.00
CESAREAS:
0.00
VIVOS:
0.00
MUERTOS:
0.00
RESULTADO
CITOLOGIA:
HAC UN AO "BUENA"
EMBARAZOS
ECTOPICOS:
0.00
MOLAS:
0.00
EMBARAZOS
MULTIPLES:
0.00
METODO:
NIEGA
Autor:

TIEMPO
REFERIDO
SEMANAS:
19.00
Autor:
INGRESO MEDICO GINECO OBSTERICIA(493) 2011/06/05 00:28:55 REV POR SISTEMAS

REVISION POR
SISTEMAS:
NIEGA
MEDICAMENTOS
SULFATO FERROSO, ACIDO FOLICO, CALCIO, NIEGA OTROS
EN USO:
Autor:

SUBJETIVO:
MULTIGESTANTE CON EMBARAZO DE 20 SEMNAS. ASISTIO A CONSULTA POR DOLOR COLICO LOCALIZADO EN HIPOGASTRIO. SE
SOLICITARON APRACLINICOS Y ECOGRAFIA. ASISTIO SOLO A LA ECOGRAFIA NO A LA TOMA DE LOS PARACLINICOS.
OBJETIVO:
ECOGRAFIA REPORTA EMBRAZO DE 21 SEMNAS, FETO CRECIENDO EN P 44. BIENESTAR FETAL
ANLISIS Y
PLAN:
LA PACIENTE NO ASISTE A LA REVALORACIOJ , NI A LA TOMA DE PARACLINICOS. SE DA ALTA ADMINISTRATIVA
DIAGNOSTICO
Z349: SUPERVISION DE EMBARAZO NORMAL NO ESPECIFICADO
PRINCIPAL:
Autor:
EVOLUCION AUXILIAR ENFERMERIA GINECO OBSTETRICIA(492) 2011/06/05 18:13:07 NOTA ENFERMERIA
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SUBJETIVO:
..
OBJETIVO:
PACIENTE QUE ES CITADA PARA TOMA DE ECOGRAFIA Y PARACLINICOS EN HORAS DE LA MAANA LA PACIENTE NO ASISTE A LA
TOMA DE OPARACLINICOS NI A REVALORACION SE COMENMTA CON DRA: RODRIGUEZ QUIEN DA DE ALTA EN EL SISTEMA
ACTIVIDADES
..
PENDIENTES:
Autor:
BRITTO MUNOZ BLANCA LUCENIA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:1 CC1)
Cdigo:
Versin No:

Vigente a partir:
Fecha y Hora
ingreso:
CLASIFICACION
ADULTOS CLINICA
2011/07/03 10:28

OCUPACION
Sexo: FEMENINO
Zona: URBANA
Categora: A
Observacion:
Telfono: 3441815

SIGNOS VITALES.
FECHA
HORA
FR
FR
IND
T
SO2
ESCALA
TA
TA
TA
PESO TALLA
FCF GLASGOW
MASA
(C) (%)
DOLOR
(KG) (Mts)
XMIN
XMIN
CORP
20110703 10:35
126
76
92.6
91
20
36
98

MOTIVO
CONSULTA
TRIAGE:
DOLOR BAJITO, NO SIENTE MOVER EL BEBE, EMB DE 23 SEM
HALLAZGOS:
ACEPTABLES CONDICIONES. CABEZ:ANORMAL. TORAX: RCR SIN S, MV: LIMPIO. ABDOMEN: GRAVIDO, SIN ACT UTERINA
ORIGEN DEL
PACIENTE:
Autor:
RAMIREZ MONTOYA ANDRES JULIAN (MEDICINA GENERAL RM:15946-07 NI10011841)
Cdigo:
Versin No:

Vigente a partir:
Fecha y Hora
ingreso: URGENCIAS
GINECOBSTETRICIA
2011/07/03 10:37

Sexo: FEMENINO

OCUPACION

Observacion:
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Zona: URBANA
Telfono: 3441815
Categora: A

SUBJETIVO:
PACIENTE DE 27 AOS MULTIGESTANTE NULIPARA.CURSA CON EMBARAZO DE 25 SEMANAS. CONSULTA POR CUADRO DE DOLOR
HIPOGASTRICO PERSITENTE, REFIERE QUE LE IMPIDE PARA LA DEAMBULACION. NO REFIERE CAMBIOS EN EL FLUJO , NI SINTOMAS
URINARIOS. ESTE DOLOR SE ASOCIA A "HIPOACTIVIDAD FETAL"???. LA PACIENTE REFIERE ADEMAS CEFALEA MALESTAR GENERAL Y
CONGESTION NASAL QUE LE IMPIDE IDE RESPIRAR EN FORMA ADECUADA. G4P0A2C1M2 PERDIDAS SUCESIVAS (EL PRIMER
EMBARAZO CON ABORTO ESPONTANEO DE EMBARAZO TEMPRANO, EL SEGUNDO EMBARAZO GEMELAR A LAS 28 SEMANAS APROX,
TERCERO EMBARAZO HACE 4 AOS CON MUERTE EMBRIONARIA TEMPRANA). FUR: 16-01-2011 , PLANIFICACION: NIEGA CICLOS:
28/2, HEMOCLASIFICACION: O POSITIVO. NO TRAE ECOGRAFIAS NI CARNET DE CONTROLES PRENATALES. ECO DEL 05-06-2011 EMB
DE 21 SEMANAS FPP: 16-10-2011. AP: RIMNITIS ALERGICA. COLON IRRITABLE.
OBJETIVO:
BUENE STADO GENERAL PA: 110/70 FC. 80 X MIN FR: 18 X MIN SAT: 95% ORL: CONGESTION NASAL MARCADA. ABDOMEN: ALTURA
UTERINA: 24 CM, FETO UNICO, VIVO, FCF: 150 X MIN. DOLOR A LA PALPACION EN HIPOGASTRIO Y EN MARCO COLICO IZQUIERDO.
TACTO VAGINAL: NO SE REALIZA TACTO VAGINAL.
ANLISIS Y
PLAN:
ARO POR ANTECEDENTESMULTIGESTANTE SIN HIJOS VIVOS Y CESARREA ANTERIOR POR OBITO A LAS 27 SEMANAS DE UNO DE LOS
FETOS EN EMBARAZO GEMELAR. EMBARAZO DE 25 SEMNAS. RESFRIADO COMUN, CON ADECUADA SATURACION. ANTECEDENTE DE
RINITIS ALERGICA. ACTUALMENTE CON CONGESTION NASAL. BIENESTAR FETAL EN ESTE MOMENTO. SE INDICA ACETAMINOFEN Y
ABUNDANTES LIQUIDO
CAUSA
EXTERNA:
OTRA:
DIAGNOSTICO
J00X: RINOFARINGITIS AGUDA (RESFRIADO COMUN)
PRINCIPAL:
Autor:

MENARCA:
0.00
GRAVIDEZ:
0.00
PARTOS:
0.00
ABORTOS:
0.00
CESAREAS:
0.00
VIVOS:
0.00
MUERTOS:
0.00
RESULTADO
CITOLOGIA:
NORMAL
EMBARAZOS
ECTOPICOS:
0.00
MOLAS:
0.00
EMBARAZOS
MULTIPLES:
0.00
Autor:

TIEMPO
REFERIDO
SEMANAS:
25.00
Autor:
FECHA
HORA
MEDICAMENTO
CANT
VIA ADMON
20110703
11:51
DICLOFENACO INY.*75MG/3ML
ENDOVENOSA
NP
DOSIS
FREC HORAS
1 AMPOLLA IM DOSIS UNICA
10
Page 11 of 126
FORMULACION AMBULATORIA
MEDICAMENTOS
CANTIDAD
DOSIS
N02BA00111
12
2 TABLETAS VO C/6H
NP
JUSTIFICACION
SOLO 1ERA FORMULA

SI
FECHA
HORA
MEDICAMENTO
CANT APLICADA
20110703
12:30
OBSERVACION
Cdigo:
Versin No:

Vigente a partir:
Fecha y Hora
ingreso:
CLASIFICACION
ADULTOS CLINICA
2011/08/25 7:25

OCUPACION
Sexo: FEMENINO
Zona: URBANA
Categora: A
Observacion:
Telfono: 3441815

SIGNOS VITALES.
FECHA
HORA
20110825 7:25
FR
FR
IND
T
SO2
ESCALA
TA
TA
TA
PESO TALLA
FCF GLASGOW
MASA
(C) (%)
DOLOR
(KG) (Mts)
XMIN
XMIN
CORP
117
70
85.6
86
20
36
98

MOTIVO
CONSULTA
TRIAGE:
PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE DOLOR ABDOMINAL, DICE QUE SE PONE DURO EMBARAZO DE 28 SEMANAS POR FUM,
HALLAZGOS:
EN BUEN ESTADO GENERAL, AFEBRIL, HDIRATADO, DOLOR EN HIPOGASTRIO A LA PALPACION.
ORIGEN DEL
PACIENTE:
REMITIDO DE CONSULTA AL DIA:
Autor:
PLATA ROJAS VIVIANA FAYSURY (MEDICINA GENERAL RM:50-8513 CC40330774)
Cdigo:
Versin No:

Vigente a partir:
Fecha y Hora
ingreso: URGENCIAS
11
Page 12 of 126
GINECOBSTETRICIA
2011/08/25 7:28

OCUPACION
Sexo: FEMENINO
Zona: URBANA
Categora: A
Observacion:
Telfono: 3441815

SUBJETIVO:
PACIENTE QUE PRESENTA CUADRO CONSISTENTE EN DOLORES COLICOS PERIUMBILICAL Y ABDFOMN DERECHO AHCE 2 DIAS
REFIER ACTIVIDAD URERINA , MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS , NO SNTOMAS URINARIOS , NO FLUJO , NO TINITUS , NO
FOSFENOS , NO EPIGASTRALGIA , NO TAPN MUCOSO , NO HIDRORREA , TIPO SANGRE O POSITIVO , NO SABE CONTROLES NO
TRAE CARNET NO TRAE ECOS , NO TRAE HISTORIA , EMBARAZO DE 32 SEM Y 4 DAS POR PRIMERA ECO , G4 .P0 .A2 .C1,G1 M2( LE
HACEN CESAREA DE LOS GEMELOS A LAS 24 SEM POR POLIHIDRAMNIOS, AMBOS MUEREN) , SIN ANTECEDENDENTES DE
HIPERTENSION, HIPOTIROIDISMO, DIABETES, EN EL EMBARAZO, NO ALERGICA A MEDICAMENTOS
OBJETIVO:
AL EXAMEN , AFEBRIL , FC78PM , F R 17 PM , TA 100/60 MMHG , GLASGOW 15/15 , OTORRINO NORMAL , RUIDOS CARDIACOS
RTMICOS SIN SOPLOS , AMBOS CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS NO SOBREAGREGADOS . ABDOMEN , TERO GRVIDO ,
ALTURA UTERINA 30 CM , FRECUENCIA CARDIACA FETAL 140 POR MINUTO , ACTIVIDAD UTERINA 1 CONTRACCIONES EN 10 MIN DE
+/++ , MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS , LONGITUDINAL, CEFLICO, DORSO IZQUIERDO , EDEMA GRADO I . TACTO VAGINAL .
CUELLO CERRADO, POSTERIOR, FORMADO , LARGO, SEMIDURO , FLUJO BALNCO ANBUNDANTE , VAGINA EUTERMICA AMPLIA ,
PELVIS GINECOIDE, MEF CATEGORIA II POR BAJA VARIBAILIDA Y NO MF , YA CATIVIDAD REGULAR DE LEVE INTENSIDAD,
ANLISIS Y
PLAN:
DX- EMBARAZO DE 32 SEM Y 4 DAS POR PRIMERA ECO , G4 .P0 .A2 .C1,G1 M2( LE HACEN CESAREA DE LOS GEMELOS A LAS 24 SEM
POR POLIHIDRAMNIOS, AMBOS MUEREN) , APP, HIPOACTIVIDAD FETAL?. HOSPITALIZAR EN SALA 1 , SE SOLICITA NUEVO MEF( SE
REPITE), CERVICOMETRIA , PERFIL BIOFISICO , SE SOLICITA CH , PO, GRA, FROTIS , PCR. VIGILAR ACTIVIDAD UTERINA Y
FRECUENCIA CARDIACA FETAL, LQUIDOS ENDOVENOSOS, , SOLUCIN SALINA NORMAL 500 CC A GOTEO LIBRE . LUEGO, SOLUCIN
SALINA NORMAL 500 CC A 80 CC HORA , NIFEDIPINO 1 TAB YA , 1 TAB EN 30 MIN LUEGO CADA 6 HORAS , BETAMETASON 12 MG
CAD 24 HORAS POR DOS DIAS , SE ESPERA LA PACIENTE TRAIGA LAS ECOS PARA HACER PERFIL BIOFISICO.
CAUSA
EXTERNA:
ENFERMEDAD GENERAL:
DIAGNOSTICO
O479: FALSO TRABAJO DE PARTO SIN OTRA ESPECIFICACION
PRINCIPAL:
Autor:
GARCIA TAMAYO JOHN JARBIS (MEDICINA GENERAL RM:15542 CC7561625)

MENARCA:
0.00
GRAVIDEZ:
0.00
PARTOS:
0.00
ABORTOS:
0.00
CESAREAS:
0.00
VIVOS:
0.00
MUERTOS:
0.00
RESULTADO
CITOLOGIA:
Autor:
FECHA
HORA LABORATORIO
CANT
LAB
RECOMENDACION/JUSTIFICACIN NP
20110825 8:28
HEMOGRAMA III [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO,

RECUENTO DE PLAQUETAS
20110825 8:28
UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA 1
20110825 8:28
COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER
INTERPRETACION
FALSE
FALSE
..
FALSE
12
Page 13 of 126
20110825 8:28
20110825 8:28
MUESTRA
PROTEINA C REACTIVA, CUANTITATIVO DE ALTA
PRECISION
FROTIS FLUJO VAGINAL (DIRECTO-GRAM-AMINAS)
FALSE
FALSE
ORDENES IMAGENES
FECHA
HORA IMAGENOLOGA
20110825 8:28
20110825 8:28
ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA TRANSVAGINAL

ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA CON PERFIL
BIOFISICO
CANT
IMAG
. CERVICOMETRIA -----
FALSE
.APP
FALSE
INTERPRETACION
OTROS SERVICIOS.
FECHA
HORA
ACTIVIDAD
CANT
NP
20110825
8:28
MONITORIA FETAL ANTEPARTO
SE REPITE
FALSE
INTERPRETACION
FECHA
HORA MEDICAMENTO
20110825 8:28
20110825 8:28
20110825 8:28
CANT VIA ADMON
FREC
HORAS
DOSIS
ENDOVENOSA
LQUIDOS ENDOVENOSOS, , SOLUCIN SALINA NORMAL 500 CC

FALSE A GOTEO LIBRE . LUEGO, SOLUCIN SALINA NORMAL 500 CC A 0
80 CC HORA
ORAL
FALSE NIFEDIPINO 1 TAB YA , 1 TAB EN 30 MIN LUEGO CADA 6 HORAS 6
INTRAMUSCULAR FALSE BETAMETASON 12 MG CAD 24 HORAS POR DOS DIAS
CLORURO D SODIO 0.9%

1
INY*500ML
NIFEDIPINO
TABLETA*10MG
BETAMETASONA
INY.*4MG
NP
24

SUBJETIVO:
INGRESA AL SERVICIO USUARUIA POR SUS PROPUIOS MEDIOS POR PRESENTAR CONTRACCIONES.
OBJETIVO:
ES VALORADA POR EL DR JARBIS GARCIA QUIEN COMENTA CON EL DR GONZALEZ QUIEN ORDENA HOSPITALIZAR EN SALAS CON UN
DIAGNOSTICO DE MULTIGESTANTE CON EMBARAZO DE 32.4 SEMANAS AMENAZA DE PARTO PREMATURO ,SE LE CONFIRMAN
DERECHOS CON DAHIANNA 2194 VALIDADOR,SE LE REALIZA VENOPUNCION CATETER DE SEGURIDAD 16 SE SANGRA PARA
HEMOGRAMA Y PROTEINA C REACTIVA SE LE TOMA FROTIS Y UROANALISIS ,SE LE PASAN 500 DE CLORUOR A GOTEO LIBRE Y
CONYINUA A 80 POR HORA S ELE ADMINISTRA LA PRIMERA DOSIS DE MADURADORES,SE LE TOMA MONITORIA FETAL,SE OBSERVA
PALIDA ALERTA COLABORDAORA CON BUEN PATRON RESPIRATORIO MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES CON ACTIVIDDA UTERINA
DE 2-3/10 DE ++ DE 23 SEGUNDOS D EDURACION NO PERDIDAS VAGINALES,SE TRASLADA A SALA DE HOSPITALIZACION.
ACTIVIDADES TOMAR CERVICOMETRIA,PERFILBIOFISICO,AVISAR SI CONTINUA ACTIVIDAD UTERINA Y/O PERDIDAS VAGINALES E INFORMAR
PENDIENTES: CAMBIOS,.
Autor:
CASTANO RAMIREZ DEYCY CRISTINA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:1 CC24791067)
FECHA
HORA
MEDICAMENTO
CANT APLICADA
20110825
9:00
CLORURO D SODIO 0.9% INY*500ML
OBSERVACION
500 A GOTEO LIBRE Y CONTINUA A 80 POR HORA
20110825
9:00
NIFEDIPINO TABLETA*10MG
VIA ORAL DOSIS INICIAL
20110825
8:50
BETAMETASONA INY.*4MG
PRIMER DOSIS MUSCULAR
Cdigo:
Versin No:

Vigente a partir:
13
Page 14 of 126

Fecha y Hora
ingreso: HOSP.
GINECO
OBSTETRICIA
2011/08/25 9:22
Sexo: FEMENINO

OCUPACION
Observacion:
Zona: URBANA
Telfono: 3441815
Categora: A
INGRESO A HOSP. GINECO OBSTETRICIA 2011/08/25 9:22(895940)

SIGNOS VITALES.
FECHA
HORA
FR
FR
IND
T
SO2
ESCALA
TA
TA
TA
PESO TALLA
FCF GLASGOW
MASA
(C) (%)
DOLOR
(KG) (Mts)
XMIN
XMIN
CORP
20110825 17:21
20110826 4:10
113
119
60
75
77.6
89.6
113
93
21
18
36
150
36.5
151
20110826 8:12
107
54
71.6
99
18
37
148
20110826 18:03
20110826 20:53
113
117
66
64
81.6
81.6
97
95
19
18
37
36
147
142
20110827 3:58
101
65
77
76
20
36
160
OTROS SERVICIOS.
FECHA
CANT RECOMENDACION/JUSTIFICACIN
NP
20110826 10:35
HORA ACTIVIDAD
MONITORIA FETAL ANTEPARTO
VALORAR ACTIVIDAD UTERINA.
FALSE
20110827 5:40
20110827 5:40
INTERCONSULTA PERINATOLOGA
CONSULTA DE POR NUTRICION Y DIETETICA
1
1
CONTROL AMBULATORIO
CONTROL AMBULATORIO
FALSE
FALSE
INTERPRETACION
FECHA
HORA
MEDICAMENTO
CANT
VIA ADMON
NP
DOSIS
FREC HORAS
20110825
10:56
INTRAMUSCULAR
FALSE
AMP IM AHORA
ORDENES MEDICAS HOSPITALARIAS(449) 2011/08/25 10:57:42 EVOLUCION ORDENES MEDICAS

DIAGNOSTICO
O471: FALSO TRABAJO DE PARTO ANTES DE LA 37 Y MAS SEMANAS COMPLETAS DE GESTACION
PRINCIPAL:
Autor:
GONZALEZ ISAZA PABLO (GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA RM:66240-06 NI10006332)
FECHA
MEDICAMENTO
CANT APLICADA
20110825 11:10
HORA
OBSERVACION
DOSIS UNICA
20110825 14:00
20110825 22:00
1
1
VO
20110826 6:00
20110826 8:00

2
1
A 80 POR HORA
DOSIS DE LAS 08
20110826 8:50
BETAMETASONA INY.*4MG
SEGUNDA DOSIS
20110826 14:00
DOSIS DE LAS 14
14
Page 15 of 126
20110826 12:00
20110826 20:00

2
1
PASAR A 80 POR HORAS

ORAL
20110826 00:0
20110827 2:00
1
1
DOSIS ADMINISTRADA A LAS 02+00 HORAS DEL 24-08-11

VO
20110827 00:0
LIQUIDOS DE BASE
20110827 8:00
VIA ORAL
RIESGO DE CAIDAS
FECHA
ANTECEDESTES DX
VIA
HORA DE CAIDAS ULT SECUNDARIO
VENOSA
CONFIRMADO
3 MESES
20110825 17:39 NO
20110827 03:58 NO
NO
NO
MEDICAMENTOS MARCHA
CONCIENCIA
PUNTAJE ACOMPAANTE BARANDAS
- ESTADO
TOTAL
PERMANENTE ELEVANDAS
MENTAL
NO PRODUCE
ALTERACION
CONSCIENTE
NORMALDE SUS
INMOVILIZADO- CAPACIDADES 20
CON REPOSO
Y
LIMITACIONES
NO
NO
SI
NO PRODUCE
CONECTADO ALTERACION
CONSCIENTE
NORMALDE SUS
CON REPOSO
Y
LIMITACIONES
NO
NO
SI SIN
CONEXION

SUBJETIVO:
PACIENTE QUE REFIERE ESTAR MUY PREOCUPADA SE LE INFORMA AL DOCTOR DUVAN LOPEZ EL CUAL HABLA CON ELLA.
OBJETIVO:
TRANQUILA ORIENTADA UN POCO ANCIOSA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE AFEBRIL HIDRATADA SATURANDO BIEN CON BUEN
PATRON RESPIRATORIO CON TAPON SALINO PARA TRATAMIENTO MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS FRECUENCIA CARDIO FETAL
DE 150 CONTRACIONES MUY ESPORADICAS NO PERDIDAS VAGINALES PASA EL DIA MUY BIEN SIN COMPLICACION.
ACTIVIDADES
CONTROL DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS.
PENDIENTES:
Autor:
RENDON ALZATE VIVIANA JANETH (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:0 NI30233868)

SUBJETIVO:
USUARIA QUE REFIERE SENTIRSE MUY BIEN
OBJETIVO:
SE RECIBE USUARIA EN CAMA CONSCIENTE ORIENTADA TRANQUILA HIDRATADA AFEBRIL CON LIQUIDOS ENDOVENOSOS
PERMEABLES CON MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES SIN PERDIDAS VAGINALES SIN ACTIVIDAD UTERINA LA CUAL ES VALORADA
POR EL MEDICO DE TURNO QUIEN ORDENA CONTINUAR TRATAMIENTO MEDICO
ACTIVIDADES
AVISAR CAMBIOS
PENDIENTES:
Autor:
OCAMPO BETANCOURT PAULA ANDREA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:131506 CC24695006)
SUBJETIVO:
PACIENTE DE 27 AOS, G2P0A2C1V0. CURSA EMBARAZO DE 32.3 SEMANAS X ECOGRAFIA DE LA SEMANA 21 (05.06.11). INGRESA
POR PRESENTAR DOLOR HIPOGASTRICO TIPO CONTRACCION UTERINA. SE INICI ESQUEMA DE MADURACION CERVICAL Y
TOCOLISIS ORAL CON ESQUEMA RAPIDO. SE RECIBE PARACLINICOS SOLICITADOS: CH: LEUCOS 12800 (N 78 - L 12) - HB 12.8 HCTO 38.9 - PLAQ 271000. PCR 2.05 - UROANALISIS NORMAL - FFV: PMN 5-10 X C; NEGATIVO PARA GARDNERELLA. PBF: FETO
UNICO CEFALICO, 32.2 SEMANAS. PLACENTA ANTEROLATERAL DERECHA GRADO II. PBF 8/8 - PEF 2661 GRS - ILA 23.83.
CERVICOMETRIA 37.6 - OCI CERRADO, OCE ENTREABIERTO. NO INFUNDIBULIZACION NI CAMBIOS DINAMICOS CERVICALES
DURANTE EL EXAMEN. MEF: CATEGORIA II ANTES DEL PBF. VARIABLIDAD DISMINUIDA - FCF BASAL 150 LPM - NO DIPS - ACTIVIDAD
UTERINA (+).
OBJETIVO:
BUENAS CONDICIONES GENERALES. HA DISMINUIDO CONSIDERABLEMENTE LA ACTIVIDAD UTERINA.
ANLISIS Y
PLAN:
SE CONTINUA IGUAL ESQUEMA TERAPEUTICO.
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
VALENCIA AGUIRRE CARLOS ALBERTO (GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA RM:514-MD NI10092350)
15
Page 16 of 126
SUBJETIVO:
PACIENTE REFIERE ACTIVIDAD UTERINA.
OBJETIVO:
SE HACE MONITOREO FETAL: MUESTRA ACTIVIDAD UTERINA ESCASA Y DE BAJA INTENSIDAD. HAY MARCADA DISMINUCION DE LA
MISMA CON RESPECTO A MEF DE INGRESO. SE OMITE TV; NO HAY PERDIDAS VAGINALES.
ANLISIS Y
PLAN:
SE CONTINUA IGUAL MANEJO.
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

SUBJETIVO:
REFIERE DOLORES BAJITOS.
OBJETIVO:
PACIENTE DUERME A INTERVALOS LARGOS. CONTINUA CON LIQUIDOS ENDOVENOSOS PERMEABLES, CLORURO A 80 POR HORA.
CON MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS, FETOCARDIA DE 151, PRESENTO ACTIVIDAD UTERINA ESPORADICA, NO PERDIDAS
VAGINALES, ACEPTA Y TOLERA EL TRATAMIENTO ORDENADO Y LA VIA ORAL. ELIMINO. PACIENTE AMBULATORIA A SUS
NECESIDADES. PASA AFEBRIL.
ACTIVIDADES
CONTROL DE SIGNOS VITALES Y FETOCARDIA. VIGILAR SI PRESNTA ACTIVIDAD UTERINA. AVISAR CAMBIOS.
PENDIENTES:
Autor:
VALENCIA GUTIERREZ ADRIANA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:0 CC42139179)

SUBJETIVO:
PACIENTE DICE SENTIRSE BIEN
OBJETIVO:
XE OBSERVA PACIWENTE CONSCIENTE TRANQUILA CON UTERO GRAVIDO NO PERDIDAS NIO ACTIVIDAD UTERINA FETOCARDIA Y
MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES CONTINUA IGUAL MANEJO
ACTIVIDADES
VIGILAR ACTIVIDAD UTERINA FETOCARDIA AVISAER CAMBIOS PENDIENTE NUEVA VALOARCION POR GINECOLOGO
PENDIENTES:
Autor:
SANCHEZ GAVIRIA MARIA LYDA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:0 CC30282588)

SUBJETIVO:
GESTACION 34 SEMANS. .ACTIVIDAD UTERINA PRETERMINO. SIN PERDIAS VAGINALES. EN EL MOMENTO ASINTOAMTICA. .NO
REFIERE ACTIVIDAD UTERINA. CERVIOMETRIA SIN RIESGO PARA PARTO PRETERMINO . SE DESCARTA INFECCION. TRASTORNO EN
EL METABOLISMO DE LOS CHDS . MANEJO POR NUTRICION.
OBJETIVO:
BUEN ESTAOD GNERAL . TA 107/59 . FC 74 MIN. TONO UTERINO NORMAL . NO SE EVIDENCIA ACTIVIDAD UTERINA. FCF 146 MIN
ANLISIS Y
PLAN:
GESTACION 34 SEMANS ACTIVIDAD UTERINA PRETERMINO CONTROLADA. CONTINUA IGUAL MANEJOP
DIAGNOSTICO
O470: FALSO TRABAJO DE PARTO ANTES DE LA 37 SEMANAS COMPLETAS DE GESTACION
PRINCIPAL:
Autor:
LOPEZ MARIN JAIME (GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA RM:3633-83 NI4589819)

SUBJETIVO:
HISSTORIA ANOTADA . MONITOREO FETAL 25-08 23 HS 55 MIN CATEGORIA I .
OBJETIVO:
SIN CMBIOS
ANLISIS Y
PLAN:
MONITOREO FETAL CATEGORIA I
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
LOPEZ MARIN JAIME (GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA RM:3633-83 NI4589819)

SUBJETIVO:
PACIENTE DICE SENTIRSE BIEN
OBJETIVO:
SE OBSERVA PACIENTE CONSCIENTE TRANQUILA CON UTERO GRAVIDO NO PERDIDAS NO ACTIVIDAD UTERINA FETOCARDIA Y
MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES CONTINUA IGUAL MANEJO
ACTIVIDADES
VIGILAR ACTIVIDAD UTERINA FETOCARDIA AVISAR CAMBIOS
PENDIENTES:
Autor:
SANCHEZ GAVIRIA MARIA LYDA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:0 CC30282588)

SUBJETIVO:
REFIERE SENTIRSE BIEN
16
Page 17 of 126
OBJETIVO:
PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADA, COMUNCIATIVA. CON LIQUIDOS ENDOVENOSOS PERMEABLES, CLORURO A 80 POR HORA. CON
MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS, FETOCARDIA DE 142, NO PRESENTA ACTIVIDAD UTERINA, NI PERDIDAS VAGINALES, PACIENTE
AFEBRIL, AMBULATORIA A SUS NECESIDADES.
ACTIVIDADES
CONTROL DE SIGNOS VITALES Y FETOCARDIA. VIGILAR SI PRESENTA ACTIVIDAD UTERINA. AVISAR CAMBIOS.
PENDIENTES:
Autor:

SUBJETIVO:
REFIERE SENTIRSE BIEN.
OBJETIVO:
PACIENTE DUERME A INTERVALOS LARGOS. NO PRESENTO NINGUNA COMPLICACION. CONTINUA CON LIQUIDOS ENDOVENOSOS
PERMEABLES, CLORURO A 80 POR HORA. CON MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS, FETOCARDIA DE 160, NO PRESENTO ACTIVIDAD
UTERINA, NI PERDIDAS VAGINALES, ACEPTA Y TOLERA EL TRATAMIENTO ORDENADO Y LA VIA ORAL. ELIMINO. PACIENTE
CONTINUA CON REPOSO RELATIVO.
ACTIVIDADES
CONTROL DE SIGNOS VITALES Y FETOCARDIA. VIGILAR SI PRESENTA ACTIVIDAD UTERINA. AVISAR CAMBIOS.
PENDIENTES:
Autor:

SUBJETIVO:
27 AOS 3 DIA D EHOSPITAL DX:1.EMBARAZO DE 32 SS 4/7 POR FUR Y ECO CONCORDANTES 2.AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
RESUELTA 3.INTOLERANCIA A LOS CHOS 4.G3P2C1A1V0 RH O + TORCH NEGATIVO CPON ARO SOS OK S:REFIERE BUENAS
CONDICIONES GENERALES NIEGA ACT UTERINA AMMNIORREA O SANGRADO MOVS FETALES PRESENTES NO SINTOMAS URINARIOS
U OTRA SINTOMATOLOGIA
OBJETIVO:
BUEN ESTADO GENERAL TA 110/79 FC 78 X MIN AFEBRIL HIDRATADA AU 32 CMS FETO UNICO VIVO CEFALICO DORSO DERECHO
FCF 142 X MIN GU SE DIFIERE TACTO VAGINAL RESTO NORMAL
ANLISIS Y
PLAN:
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO RESUELTA CERVICOMETRIA CON BAJA PROBABILIDAD PARA PARTO PRETERMINO EN LA SEMANA
SIGUIENTE POOL DE INFECCION NEGATIVO CICLO DE ESTEROIDES ANTENATALES COMPLETO INTOLERANCIA A LOS CHOS FETO
CRECIENDO EN PERCENTILES POR ENCIMA DE L P 90 BIENESTRA FETAL SE DA DE ALTA CON INCAPACIDAD CITA POR ARO Y
NUTRICION CONSULTA EXTERNA RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS DE ALARMA
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

FECHA:
2011/08/27

FECHA
2011/09/02
TERMINACIN:
DURACIN:
9.00
Autor:
EVOLUCION MEDICO GINECO OBSTETRICIA(490) 2011/08/27 5:49:54 NOTA DE ALTA

NOTA DE
ALTA:
VER HOJA D EEVOLUCION MEDICA
NOTA DE
ALTA
ADICIONAL:
Autor:

SUBJETIVO:
RECIBO UUSARIA EN SU UNIDDA CONSCIENTE ORIENTADA CON LIIQUIDOS PERMEABLES REFIERE SENTIRSE BIEN.
OBJETIVO:
ALERTA COLABORADORA NIEGA PREMONITORIOS MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES NO ACTIVIDDA UTERINA NI PERDIDAS
VAGINALES ACEPTA Y TOLERA TRATAMIENTO DEAMBULA PARA SUS NECESIDADES SIN COMPLICACION,VALORADA POR EL DR
GONZALEZ QUIEN DECIDE DAR SALIDA CON TRATAMIENTO AMBULATORIO E INDICACIONES MEDICA SE LE ENTREGA DOCUMENTOS
INCAPACIDDA LABORAL,ORDEN DE INTERCONSULTA CON PERINATOLOGIA Y NUTRICIONISTA, AMBULATORIA,,REPORTES DE
CERVICOMETRIA Y PERFILBIOFISICO ,TRAZADO DE MONITORIA SE LE DAN RECOMENDACIONES Y PARECE ENTENDER LA JEFE
CECILIA INICIA TRAMITE ADMINISTRATIVO PARA LA SALIDA.
ACTIVIDADES
SALIDA EN SILLA DE RUEDAS ACOMPAADA DE FAMILIAR Y AUXILIAR ASISTENCIAL.
PENDIENTES:
Autor:
CASTANO RAMIREZ DEYCY CRISTINA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:1 CC24791067)
17
Page 18 of 126
Cdigo:
Versin No:

Vigente a partir:
Fecha y Hora
ingreso:
CLASIFICACION
ADULTOS CLINICA
2011/08/29 10:22
Sexo: FEMENINO

OCUPACION
Observacion:
Zona: URBANA
Telfono: 3441815
Categora: A

SIGNOS VITALES.
FECHA
HORA
FR
FR
IND
T
SO2
ESCALA
TA
TA
TA
PESO TALLA
FCF GLASGOW
MASA
(C) (%)
DOLOR
(KG) (Mts)
XMIN
XMIN
CORP
20110829 10:34
123
71
88.3
102
20
36
99

MOTIVO
CONSULTA
TRIAGE:
PACIENTE CON EMBARAZO DE 32 SEMANAS NO SIENTE EL BB. ESTUVO HOSPITALIZADA HASTA HACE 3 DIOAS POR APP
HALLAZGOS:
EN BUEN ESTADO GENREAL,AFEBRIL, UTERO GRAVIDO.
ORIGEN DEL
PACIENTE:
Autor:
PLATA ROJAS VIVIANA FAYSURY (MEDICINA GENERAL RM:50-8513 CC40330774)
Cdigo:
Versin No:

Vigente a partir:
Fecha y Hora
ingreso: URGENCIAS
GINECOBSTETRICIA
2011/08/29 10:36
Sexo: FEMENINO

OCUPACION
Observacion:
Zona: URBANA
Telfono: 3441815
Categora: A
18
Page 19 of 126

SUBJETIVO:
EMBARAZO DE 32 SEM Y 6 DAS POR PRIMERA ECO , G4 .P0 .A2 .C1,G1 M2( LE HACEN CESAREA DE LOS GEMELOS A LAS 24 SEM
POR POLIHIDRAMNIOS, AMBOS MUEREN) , SIN ANTECEDENDENTES DE HIPERTENSION, HIPOTIROIDISMO, DIABETES, EN EL
EMBARAZO, NO ALERGICA A MEDICAMENTOS , ESTUVO HOPSPITALZIZADA DEL 25/ AL 27/8/11 POR APP , RH 0+ PADRE O+ CPN+ ,
CON ICHOS , , ACUD EPOR QUE NO PERCIBELOS MOVMIENTOS FETALES DESE HACE 24 HORAS APROX, NIEGA CONTRACCION
UTERINA, NO PERDIDAS VAGINALES, NO PREMONITORIOIS , REFIERE TOS SECA EN OCASIONES HUMEDA, DISFONIA Y
CONGESTION NASAL , AP RINTIS ALERGICA CRONICA TA NIEGA
OBJETIVO:
COLABORADORA VOZ NASAL , TA 114/74BD SENTADA , FC 78X MIN FR 18X MIN ORL CORNETES HIPERTROFICOS , RINORREA
CLARA , OROFIRNTGE CONGESTIVO NO SOBREINFECTADA CP NO SIBILANICAS NI SOBREAGEGADOS PULMONARES RSCSRS ABD NO
ACTIVIADAD UTERINA FETO UNICO VIVO CEFALIZO DORSO IZDO FCF 152X MI CON DOPLLER , TACTO VAGINAL NO PERTIENETE
POR SUS ANTECEDNETES, EDEMA GRADO I-II DE MIIS
ANLISIS Y
PLAN:
PCTE DE ARO POR SUS AP DE EG 32SEM 6 DIAS , ESTUVBO HOSPITALZIADA HASTA HACE 2 DIAS POR APP, AP DE ICHOS , ACUDE
POR NO PERCIBIR LOS MOVMIENTO S FETALES, , FCF CON DOPLLER PRESETNE SS MEF ,
OTROS
RINOFARINGITIS AGUDA (RESFRIADO COMUN)
DIAGNOSTICOS:
CAUSA
EXTERNA:
OTRA:
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Z358: SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS DE ALTO RIESGO
Autor:
RODRIGUEZ FLOREZ ROBERTO ALEJANDRO (MEDICO GENERAL RM:1416 CC18510029)

MENARCA:
0.00
GRAVIDEZ:
4.00
PARTOS:
0.00
ABORTOS:
1.00
CESAREAS:
1.00
VIVOS:
0.00
MUERTOS:
0.00
RESULTADO
CITOLOGIA:
00
EMBARAZOS
ECTOPICOS:
0.00
MOLAS:
0.00
EMBARAZOS
MULTIPLES:
1.00
METODO:
Autor:

TIEMPO
REFERIDO
SEMANAS:
32.00
Autor:
OTROS SERVICIOS.
FECHA
HORA ACTIVIDAD
20110829 11:22
MONITORIA FETAL
ANTEPARTO
(AMBULATORIO Y
URGENCIAS)
NP
INTERPRETACION
EMBARAZO DE 32 SEM Y 4 DAS POR PRIMERA ECO , G4 .P0 .A2 .C1,G1 M2

( LE HACEN CESAREA DE LOS GEMELOS A LAS 24 SEM POR
POLIHIDRAMNIOS, AMBOS MUEREN) , SIN ANTECEDENDENTES DE
FALSE
HIPERTENSION, HIPOTIROIDISMO, DIABETES, PERO CON IHCOS , TAMIZAJE
CONTROL DISMINMUCION DEMTOS FETALES, DESE HACE 24 HORAS,
19
Page 20 of 126
MEDICAMENTOS
CANTIDAD
DOSIS
NP
C08CN0061511
15
1 CP CADA 8 HORAS
FALSE
JUSTIFICACION
SOLO 1ERA FORMULA

SI
N02BA00111
R06AL01611
20
6
1 TB CADA 6 HORAS
1 TB CADA 12 HORAS.
FALSE
FALSE
SI
SI
INGRESO MEDICO GINECO OBSTERICIA(493) 2011/08/29 11:38:52 @ DESTINO

NOTA DE
TRASLADO/SALIDA MEF CONTROL CON MEF ,
DE URGENCIAS:
Autor:

SUBJETIVO:
MEF CATEGORIA I ACTIVIDAD UTERINA PRESENTE, ESCASA, MF NO LOS REGISTRO PERO LO SINTIO MOVER 3 VECES.
OBJETIVO:
FCF 168 FCM 100XMIN
ANLISIS Y
PLAN:
PACIENTE G2C1M2VO ( GESMELAR), GESTACION ACTUAL DE 32 SEMANAS 1 DIA, APP, RINIFARINGITIS AGUDA. ORDENO ACTM Y
LORATADINA, NIFEDIPINO PARA MANEJO DE APP. SE LE EXPLICA A LAPACIENTE, DEBE ESTAR EN REPOSO, LIQUIDOS ABUNDANTES.
LA PACIENTE DICE ENTENDER.
DIAGNOSTICO
J00X: RINOFARINGITIS AGUDA (RESFRIADO COMUN)
PRINCIPAL:
Autor:
RESTREPO SANTA LINA MARCELA (MEDICINA GENERAL RM:1417MD NI42105080)
Cdigo:
Versin No:

Vigente a partir:
Fecha y Hora
ingreso:
CLASIFICACION
ADULTOS CLINICA
2011/09/02 15:53
Sexo: FEMENINO

OCUPACION
Observacion:
Zona: URBANA
Telfono: 3441815
Categora: A

SIGNOS VITALES.
FECHA
HORA
20110902 15:54
FR
FR
IND
T
SO2
ESCALA
TA
TA
TA
PESO TALLA
FCF GLASGOW
MASA
(C) (%)
DOLOR
(KG) (Mts)
XMIN
XMIN
CORP
111
73
85.6
108
20
36
96

MOTIVO
CONSULTA
TRIAGE:
SECRESION OCULAR, INYECCION CONJUNTIVAL DESDE HOY
HALLAZGOS:
BUEN ESATDO. SE APRECIA INYECCION CONJUNTIVAL, SECRESION AMARILLA EN AMBOS OJOS. TORAX. NORMAL. ABDOMEN: SIN
DTCU. MF +
ORIGEN DEL
20
Page 21 of 126
PACIENTE:
Autor:
RAMIREZ MONTOYA ANDRES JULIAN (MEDICINA GENERAL RM:15946-07 NI10011841)
Cdigo:
Versin No:

Vigente a partir:
Fecha y Hora
ingreso: URGENCIAS
GINECOBSTETRICIA
2011/09/04 11:09
Sexo: FEMENINO

OCUPACION
Observacion:
Zona: URBANA
Telfono: 3441815
Categora: A

SIGNOS VITALES.
FECHA
HORA
FR
FR
IND
T
SO2
ESCALA
TA
TA
TA
PESO TALLA
FCF GLASGOW
MASA
(C) (%)
DOLOR
(KG) (Mts)
XMIN
XMIN
CORP
20110904 12:10
120
78
92
76
18
36.5
140

SUBJETIVO:
PACIENTE G2C1V0M2, CESAREA ANTERIOR POR EMBARAZO GEMELAR MAS POLIHIDRAMNIOS SEVERO, A LAS 26 SEMANAS, HACE 7
AOS, FALLECIERON AMBOS. EMBARAZO ACTUAL DE 33 SEMANAS 5 DIAS, EMPEZO HACE 30 MIN SALIDA DE LIQUIDO CAFE POR LA
VAGINA POR LO CUAL SE VINO DE INMEDIATO PARA ACA. INGRESA BOTANDO LIQUIDO AMNIOTICO CON MECONIO ESPESO SE
CONECTA DE INMEDIATO AL MONITOR PARA CONFIRMA BIENESTAR FETAL Y SE COMENTA DR VALENCIA GO DE TURNO. ORDENA
PROGRAMAR URGENTE.
OBJETIVO:
FCF 148 X MIN AU REGULAR DE LEVE INTENSIDAD. TV CUELLO CERRADO INTERMEDIO ABUNDANTE LIQUIDO CON MECONIO
ESPESO.
ANLISIS Y
PLAN:
PACIENTE G2C1V0M1(GEMELAR), EMBARAZO ACTUAL DE 33 SEMANAS 5 DIAS, RPMO LEJOS DEL TERMINO, ESTADO FETAL
INSATISFACTORIO SE PROGRAMA CESAREA URGENTE. SE LE EXPLICA A LA PACIENTE. RECIIO MADURACION PULMONAR EL 25 Y 26
DE AGOSTO.-
CAUSA
EXTERNA:
ENFERMEDAD GENERAL:
DIAGNOSTICO
O368: ATENCION MATERNA POR OTROS PROBLEMAS FETALES ESPECIFICADOS
PRINCIPAL:
Autor:

MENARCA:
12.00
GRAVIDEZ:
2.00
PARTOS:
0.00
ABORTOS:
0.00
CESAREAS:
1.00
VIVOS:
0.00
MUERTOS:
2.00
RESULTADO
CITOLOGIA:
NORMAL
21
Page 22 of 126
EMBARAZOS
MULTIPLES:
1.00
Autor:
FECHA
HORA LABORATORIO
20110904 11:39
SEROLOGIA [PRUEBA NO TREPOMENICA] VDRL EN

SUERO O LCR
CANT
LAB
TAMIZAJE
INTERPRETACION
FALSE
ORDENES CX INTRAHOSPITALARIA
HORAS DE
REQUIERE
TIPO DE
TIEMPO
TIPO
MICROSCOPIO INTENSIFICADOR
AYUNO
CIRUJANO
HOSPITALIZACION
CIRUGIA
QUIRURGICO ANESTESIA
NECESARIAS
DX
CIRUGIA
ATENCION
MATERNA POR
OTROS
PROBLEMAS
FETALES
ESPECIFICADOS
CESAREA
SEGMENTARIA
URGENCIA
.
TRANSPERITONEAL VIT
SOD
1 HORA
ESPINAL
POSTQUIRURGICA
RECOMENDACIONES DE MANEJO
FECHA
HORA
INDICACIONES DE MANEJO
20110904
11:39
HOSPITALIZAR
20110904
11:39
NVO
20110904
11:39
PASAR A CESAREA URGENTE
FECHA
HORA MEDICAMENTO
CANT VIA ADMON NP

20110904 11:39
INY*500ML
20110904 11:39 RANITIDINA INY.*50MG/2ML
FREC HORAS
PASAR 1000 CC EN BOLO CONTINUAR A 100 CC

ENDOVENOSA FALSE
HORA
ENDOVENOSA FALSE 1 AMP DILUIDA EN 500 CC
ENDOVENOSA FALSE 1 AMP DILUIDA EN 500 CC
20110904 11:39 METOCLOPRAMIDA INY*10MG/2ML
DOSIS
0
0
0

SUBJETIVO:
INGRESA PACIENTE EN SILLA DE RUEDA ,EN COMPAIA DE SU ESPOSO ,CON EMBARAZO DE 33 SEMANAS ,MOTIVO DE CONSULTA
HIDRORREA HACE 30 MINUTOS ,ES VALORADA POR LA DRA RESTREPO ,QUIEN ORDENA DEJAR HOSPITALIZADA Y PREPARAR PARA
CESAREA ..
OBJETIVO:
SE CANALIZA PACIENTE CON YT 16 SE COLOCA CLORURO A GOTEO LIBRE + RANITIDINA Y METOCLOPRAMIDA POR
PROTOCOLOS ,SE CONFIRMA DERECHO CONDIGO PARA HOSPITALIZACION + CESAREA NUMERO 4978 VALIDADOR ,SE TRASLADA
PACIENTE A CIRUGIA CON LIQUIDO ENDOVENOSO ,SE FIMA CONSENTIMIENTO DE CESAREA ...
ACTIVIDADES
PENDIENTE CESAREA ...
PENDIENTES:
Autor:
PEREZ PATERNINA JANETH GREGORIA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:0 CC22897552)
RIESGO DE CAIDAS
FECHA
ANTECEDESTES DX
VIA
VENOSA
CONFIRMADO
3 MESES
20110904 12:10 NO
CONCIENCIA
MEDICAMENTOS MARCHA - ESTADO
TOTAL
MENTAL
SI
DEBIL
SI
NO PRODUCE
CONSCIENTE
55
DE SUS
CAPACIDADES
NO
NO
22
Page 23 of 126
Y
LIMITACIONES
TRASLADO INTRAHOSPITALARIO(2020) 2011/09/04 12:22:11 DETALLE TRASLADO

SIGNOS VITALES
FC xmin:
76.00
FR xmin:
18.00
TEMPERATURA C: 365.00
6.OBJETOS
PERSONALES Y
OTROS:
SE TRASLADA PACIENTE A SALA DE CIRUGIA ,EN BUENAS CONDICIONES GENERALES ,CON FETOCARDIA DE 140 ..
8.
PROCEDIMIENTOS PENDIENTE CESAREA ..
PENDIENTES:
Autor:
Cdigo:
Versin No:

Vigente a partir:
Fecha y Hora
ingreso: HOSP.
GINECO
OBSTETRICIA
2011/09/04 12:23

OCUPACION
Sexo: FEMENINO
Zona: URBANA
Categora: A

Observacion:
Telfono: 3441815

SIGNOS VITALES
FC xmin:
76.00
FR xmin:
18.00
6.OBJETOS
PERSONALES Y
OTROS:
8.
PROCEDIMIENTOS .
PENDIENTES:
Autor:
VELEZ GOMEZ CLAUDIA PATRICIA (ENFERMERIA RM:2010 CC30332160)
Cdigo:
Versin No:

Vigente a partir:
23
Page 24 of 126

Fecha y Hora
ingreso: CIRUGIA
2011/09/04 12:24

OCUPACION
Sexo: FEMENINO
Zona: URBANA
Categora: A
Observacion:
Telfono: 3441815
INGRESO A CIRUGIA 2011/09/04 12:24(902273)

REGISTRO HORARIO/QUIROFANO
REGISTRO DE:
HORA/QUIROFANO
HORA DE INGRESO SERVICIO
1200
HORA INGRESO AL QUIROFANO

HORA INICIO ACTO QUIRURGICO
1205
1210
QUIROFANO
HORA TERMINACION ACTO QUIRURGI

HORA SALIDA DEL QUIROFANO
1300
1310
HORA SALIDA SERVICIO
1500
REGISTRO ANESTESIA(472) 2011/09/04 12:46:26 ANESTESIA

ANESTESIA:
ESPINAL: Y ANALGESIA CON MORFINA INTRATECAL.
VIA AEREA:
OTRA:
ESPACIO:
L2L3
NIVEL:
T6S
AGUJA:
27
POSICION:
SUPINO:
CATETER:
NO
Autor:
ARDILA OTERO ISNARDO (ANESTESIOLOGIA RM:1000-86 CC10082215)
REGISTRO ANESTESIA(472) 2011/09/04 12:46:26 NOTA DE ANESTESIA

NOTA DE
ANESTESIA:
PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA SE HACE PL EN L2L3 CON SPINOCAN 27 E INYECCION D BUPIVACAINA PESADA 10MG Y 100
MICROGRAMOS DE MORFINA. RECIBIO PLASIL, DEXAMETASONA, RANTIDINA, DICLOFENAC.
Autor:
NOTA DE CIRUGIA(475) 2011/09/04 13:09:32 NOTA DE INTERVENCIONES QX

INTERVENCION: CESAREA SEGMENTARIA TRANSPERITONEAL SOD
VIA:
VIA INICIAL
PROFESIONAL:
CARLOS ALBERTO VALENCIA AGUIRR
NOTA:
PREVIO CONSENTIMIENTO INFORMADO, ASEPSIA Y ANTISEPSIA, CATETERISMO VESICAL. INCISION DE PFANNENSTIEL. DISECCION
POR PLANOS HASTA CAVIDAD. HISTEROTOMIA SEGMENTARIA TIPO KERR. EXTRACCION FETAL X SU POLO CEFALICO.
ALUMBRAMIENTO ASISTIDO, COMPLETA. LIMPIEZA EXHAUSTIVA DE CAVIDAD. HISTERORRAFIA POR PLANOS (3). SE COMPRUEBA
HEMOSTASIA. CIERRE DE PARED X PLANOS. SIN COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS. UTERO BIEN CONTRAIDO, LOQUIOS
NORMALES. DIURESIS (+) ORINA CLARA, COMPRESAS COMPLETAS.
HALLAZGO:
FETO UNICO VIVO CEFALICA, SEXO FEMENINO; APGAR 8/10 - 9/10. PESO 3100 GRS - TALLA 48 CMS - HORA DE NACIMIENTO 12:33
HORAS . LIQUIDO AMNIOTICO MECONIAL GRADO III. PLACENTA Y ANEXOS NORMALES. MEDICO AYUDANTE DRA. LILIANA CECILIA
AREIZA LONDOO. MEDICO NEONATOS DR. GIOBANNI GARCIA CASTRO.
NOTA
ADICIONAL:
SE OBTIENE MUESTRA DE GASES DE CORDON.
Autor:
24
Page 25 of 126
NOTA DE CIRUGIA(475) 2011/09/04 13:09:32 DX PRE Y POST QX

DIAGNOSTICO
O363: ATENCION MATERNA POR SIGNOS DE HIPOXIA FETAL
PREQX:
DIAGNOSTICO
O681: TRABAJO DE PARTO Y PARTO COMPLICADOS POR LA PRESENCIA DE MECONIO EN EL LIQUIDO AMNIOTICO
POST QX:
Autor:
FECHA
HORA
20110904
12:58
TRASLADO A PUERPERIO
20110904
12:58
VIGILAR SANGRADO VAGINAL E INVOLUCION UTERINA
20110904
20110904
12:58
12:58
CUIDADOS DE HERIDA QUIRURGICA

DIETA LIQUIDA EN 4 HORAS
20110904
12:58
CSV C/4 HORAS
FECHA
HORA LABORATORIO
CANT LAB RECOMENDACION/JUSTIFICACIN NP
HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES [TSH]

20110904 12:58
NEONATAL
20110904 12:58 HEMOCLASIFICACION GRUPO ABO Y FACTOR RH
RN PRETERMINO
FALSE
RN PRETERMINO
FALSE
20110904 12:58 GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO)
MECONIO GRADO III
FALSE
INTERPRETACION
FECHA
HORA
MEDICAMENTO
CANT
VIA ADMON
NP
20110904
12:58
ENDOVENOSA
FALSE 2000 CC PARA 12 HORAS
DOSIS
FREC HORAS
3
20110904
20110904
12:58
12:58
DIPIRONA INY.*1GR/2ML
OXITOCINA INY.*5UI/ML
1
4
ENDOVENOSA
ENDOVENOSA
FALSE UNA AMP IV C/6 HORAS

FALSE USO INTRAOPERATORIO
6
0
20110904
13:21
MORFINA CLORHIDR.INY.*10MG/ML
PERIDURAL
FALSE INTRAOPERATORIO
SALIDA ANESTESIA(473) 2011/09/04 13:22:30 DX PRE Y POST QX

DIAGNOSTICO
PREQX:
DIAGNOSTICO
POST QX:
Autor:
GLASGOW
FECHA
HORA
ABRIR OJOS
RESPUESTA VERBAL
RESPUESTA MOTORA
T. GLASGOW
OBSERVACIONES
20110904
14:37
ESPONTANEO
ORIENTADO
NORMAL
15
SALIDA ANESTESIA(473) 2011/09/04 13:22:30 @ DESTINO

NOTA DE
TRASLADO/SALIDA BUENA EVOLUCION
DE URGENCIAS:
Autor:
SALIDA ANESTESIA(473) 2011/09/04 13:22:30 NOTA DE ALTA

NOTA DE
ALTA:
SE RECUPERA SATISFACTORIAMENTE.
25
Page 26 of 126
Autor:
INSTRUMENTADOR(2002) 2011/09/04 13:25:08 LAVADO DE MANOS

UTILIZACION DE
JABON:
E-Z SCRUB:
APLICACION DE
TIEMPO
SI:
REGLAMENTARIO:
Autor:
AGUIRRE CARDONA SANDRA CRISTRINA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:1 CC42013404)
INSTRUMENTADOR(2002) 2011/09/04 13:25:08 VERIFICACION MATERIAL

ROPA:
ESTERIL: PQTE, COMPRESAS
INSTRUMENTAL:
ESTERIL: CESAREA
PINZAS
AUXILIARES:
NO APLICA:
MATERIAL DE
OSTEOSINTESIS:
NO APLICA:
INSUMOS OXIDO
ESTERIL: CAUCHO Y ELECTRO
ETILENO/STERRAD:
OBSERVACIONES:
INDICSADORES NEGATIVOS SE ENTREGAN A CLAUDIA PIEDRAHITA PARA SER ANEXADOS A HISTORIA CLINICA
Autor:
INSTRUMENTADOR(2002) 2011/09/04 13:25:08 RECUENTO DE MATERIAL QX

MATERIAL:
AGUJAS
Autor:
INSTRUMENTADOR(2002) 2011/09/04 13:25:08 NOTA INSTRUMENTADOR

MATERIALES
ENVIADOS A
PATOLOGIA:
SI: GASES ARTERIALES, SE ENTREGAN CLAUDIA PIEDRAHITA
CIRCULANTE
DIANA JURADO Y CLAUDIA PIEDRAHITA
RESPONSABLE:
AUTORIZACION
PARA
SI: PLACENTA
DESECHO:
UBICACIN DE
MSI
LA PLACA:
NOTA:
ASEPSIA, INCISION DE PFANESTIELD SIGUIENDO CICATRIZ PREVIA, HISTEROTOMIA SEGMENTAREA, LIQUIDO CON MECONIO, BEBE
FEMENINO VIVO, SALIDA DE PLACENTA COMPLETA. HISTERORRAFIA CON VICRYL 1 Y CROMADO 1. CONTEO DE COMPRESAS
COMPLETO EN COMPAIA DE CLAUDIA PIEDRAHITA, SE REVISA HEMOSTASIA, CIERRE DE MUSCULO CON CROMADO 2-0. FASCIA CON
VICRYL 1, PIEL CON PROLENE 3-0. SE DEJA HERIDA LIMPIA CUBIERTA CON TEGADERM + PAD,SE REALIZA MASAJE UTERINO,
SANGRADO MODERADO, UTERNO CONTRAIDO. SE DESECHA CORTOPUNZANTE COMPLETO. SE ENTREGAINSTRUMENTAL COMPLETO
A CENTRAL RECIBE MARIA DE LOS ANGELES.
Autor:
INFORME DE RECUPERACION(471) 2011/09/04 14:40:35 NOTA ENFERMERIA

SUBJETIVO:
NO
OBJETIVO:
A LAS 13.10 SE RECIBE PACIENTE EN RECUPERACION BAJO EFECTOS DE ANESTESIA ESPINAL,ACCESO VENOSO PERMEABLE, HERA
CUBIERTA CON TEGADERM MAS PAD. SONDA VESICAL A CYSTOFLO. SE OXIGENA SE MONITORIZA TA:134/50, FC:87 SATURANDO
100%. RECUPERACION SATISFACTORIA.UTERO INFRAUMBILICAL, SANGRADO VAGINAL MODERADO.
ACTIVIDADES SE TRASLADA AL SERVICIO DE OBSTETRICIA SE ENTREGA A AUXILIAR DE ENFEREMRIA CON HISTORIA CLINICA COMPLETA.
PENDIENTES: INCLUIDOS CONSENTIMIENTOS MEDICOQUIRRUGICO Y DEA NESTESIA DILIGENCIADOS Y FIRMADOS.
Autor:
ECHEVERRY LOPEZ ADIELA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:0 CC29899422)

SIGNOS VITALES
FC xmin:
71.00
FR xmin:
20.00
26
Page 27 of 126
6.OBJETOS
PERSONALES Y
OTROS:
NO
8.
PROCEDIMIENTOS VIGILAR SANGRADO.
PENDIENTES:
Autor:
ECHEVERRY LOPEZ ADIELA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:0 CC29899422)
Cdigo:
Versin No:

Vigente a partir:
Fecha y Hora
ingreso: HOSP.
GINECO
OBSTETRICIA
2011/09/04 14:44

OCUPACION
Sexo: FEMENINO
Zona: URBANA
Categora: A
Observacion:
Telfono: 3441815

SUBJETIVO:
PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN ...
OBJETIVO:
RECIBO PACIENTE EN CAMILLA ,PROCEDENTE DE RECUPERACION DE CIRUGIA ,TRAE LIQUIDO ENDOVENOSO CON MESCLA DE
OXITOCINA ,CON MAMAS BLANDAS SECRETANTES ,UTERO INVOLUCIONADO ,CON HERIDA QUIRURGICA CUBIERTA CON
TEGADE ,CON SONDA VESICAL A CISTOFLO ,SANGRADO VAGINAL NORMAL ,PACIENTE SE UBICA EN CAMA ,PENDIENTE
DEAMBULACION DE LA PACIENTE ,CON RECIEN NACIDO EN EL SERVICIO DE NEONATO ...
ACTIVIDADES
CUIDADO CON HERIDA QUIRURGICA ,VIGILAR SANGRADO VAGINAL ,ESTIMULAR LACTANCIA MATERNA ,AVISAR CAMBIO ..
PENDIENTES:
Autor:
SIGNOS VITALES.
FECHA
HORA
FR
FR
IND
T
SO2
ESCALA
TA
TA
TA
PESO TALLA
FCF GLASGOW
MASA
(C) (%)
DOLOR
(KG) (Mts)
XMIN
XMIN
CORP
20110904 15:09
20110904 17:09
115
112
77
70
89.6
84
75
76
18
18
36
97
36.5
20110904 19:47
118
74
88.6
68
16
36.5 95
20110905 8:25
121
82
95
78
16
36
FECHA
HORA
MEDICAMENTO
CANT APLICADA
OBSERVACION
20110904
20110904
11:30
11:30

RANITIDINA INY.*50MG/2ML
3
1
1000 A GOTEO LIBRE Y LUEGHO A 100 POR HORAS

VENOSO POR PROTOCOLOS
20110904
11:30
METOCLOPRAMIDA INY*10MG/2ML
VENOSO POR PROTOCOLOS
27
Page 28 of 126
20110904
20110904
16:00
16:00

1
1
20110904
20110904
16:00
22:00

1
1
20110904
22:00
PARA DILUIR MEDICAMENTOS
20110904
20110905
22:25
4:00

1
1
VENOSO
20110905
4:00
20110905
20110905
8:00
8:00
1
1
PARA DILUIR MEDICAMENTOS

VENOSO DILUIDA
FECHA
HORA INDICACIONES DE MANEJO
20110905 7:48
======================================================== FAVOR IR A CONSULTA EXTERNA A

CONSULTORIO DE ENFERMERIA PARA RETIRO DE PUNTOS EN 10 DIAS
========================================================
FECHA
HORA
MEDICAMENTO
CANT
VIA ADMON
NP
DOSIS
FREC HORAS
20110904
18:19
ENDOVENOSA
FALSE
PARA DILUCIONES
RIESGO DE CAIDAS
FECHA
ANTECEDESTES DX
VIA
VENOSA
CONFIRMADO
3 MESES
MEDICAMENTOS MARCHA
CONCIENCIA
- ESTADO
TOTAL
MENTAL
CONSCIENTE
DE SUS
CAPACIDADES 65
Y
LIMITACIONES
CONSCIENTE
DE SUS
CAPACIDADES 65
Y
LIMITACIONES
20110904 15:09 NO
SI
SI
SI PRODUCE
DEBIL
20110904 17:09 NO
SI
SI
SI PRODUCE
DEBIL
SI
SI PRODUCE
CONSCIENTE
NORMALDE SUS
CON REPOSO
Y
LIMITACIONES
20110905 03:22 NO
NO
NO
NO
NO
NO

SUBJETIVO:
OBJETIVO:
PACIENTE PASA EL RESTO DE LA TARDE TRAQUILA. CONTINUA CON LIQUIDOS ENDOVENOSOS PERMEABELS, CLORURO A 166 POR
HORA. CON MAMAS BLANDAS NO SECRETANTES, UTERO A NIVEL INFRAUMBILICAL, HERIDA QUIRURGICA EN FANESTIL CUBIERTA
CON TEGADERM + PAD LIMPIA Y SECA, CON SANGRADO VAGINAL EN CANTIDAD NORMAL, ELIMINO POR SONDA VESICAL 400
AMBAR. ACEPTA Y TOLERA EL TRATAMIENTO ORDENADO. RECIEN NACIDO, EN LA UNIDAD DE NEONATOS.
ACTIVIDADES
CONTROL DE SIGNOS VITALES. CUIDADOS CON HERIDA QUIRURGICA. AVISAR CAMBIOS.
PENDIENTES:
Autor:

SUBJETIVO:
28
Page 29 of 126
OBJETIVO:
PACIENTE TRANQUILA EN CAMA POST CESAREA DE LAS 12:33 CON RECIEN NACIDO FEMENINO, CLORURO A 166 MILILITROS HORA,
MAMAS POCO SECRETANTES, UTERO CONTRAIDO, HERIDA CUBIERTA, SANGRADO VAGINAL ESCASO, SONDA VESICAL A CISTOFLO,
DIURESIS CLARO, RECIEN NACIDO EN NEONATOS, ACEPTA TRATAMIENTO, TOLERA LA VIA ORAL. ACEPTA TRATAMIENTO.
ACTIVIDADES
PENDIENTE DEAMBULACION, CONTINUAR TRATAMIENTO, AVISAR CAMBIOS. CUIDADOS CON HERIDA Y SONDA VESICAL.
PENDIENTES:
Autor:
TORRES VALENCIA LINA MARIA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:0 CC42140795)

SUBJETIVO:
OBJETIVO:
PACIENTE TRANQUILA EN CAMA CON CLORURO A 166 MILILITROS HORA, POST CESAREA DE LAS 12:33 DEL 04/09 CON RECIEN
NACIDO EN NEONATOS, MAMAS SECRETANTES, UTERO CONTRAIDO, HERIDA CUBIERTA CON MICROPORE LIMPIO Y SECO,
SANGRADO VAGINAL ESCASO, PASA BIEN LA NOCHE, SE RETIRA SONDA VESICAL ELIMINA 600 AMBAR CLARO, TOLERA LA
DEAMBULACION, LA VIA ORAL. DUERME A INTERVALOS LARGOS.
ACTIVIDADES
PENDIENTE CONTINUAR TRATAMIENTO, AVISAR CAMBIOS.
PENDIENTES:
Autor:
TORRES VALENCIA LINA MARIA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:0 CC42140795)

SUBJETIVO:
PACIENTE REFIERE ESTAR EN BUEN ESTADO GENERAL, REFIERE ESCASOS ENTUERTOS, ESCASOS LOQUIOS, NO DOLOR ABDOMINAL,
NO MAREO, NO OTROS SNTOMAS, REFIERE LOS SENOS PRODUCEN BUENA LECHE Y POR LO CUAL LACTA BIEN, HACE BUENA
ADAPTACIN CON EL BEBE. NO HAY DOLOR DE LA HERIDA QUIRRGICA.
OBJETIVO:
AL EXAMEN , AFEBRIL , FC 80 PM , FR 78 PM , TA 110/70 MMHG , GLASGOW 15/15 , RUIDOS CARDIACOS RTMICOS SIN SOPLOS ,
AMBOS CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS NO SOBREAGREGADOS , ABDOMEN, ENTUERTOS ESCASOS , TERO
INFRAUMBILICAL , HERIDA QUIRRGICA CON MICROPORE SIN SIGNOS DE , INFECCIN, NO EDEMA, NO ERITEMA , VAGINA.
SANGRADO ESCASO, NO MAL OLOR
ANLISIS Y
PLAN:
GINECOLOGO DE TURNO. DR GONZALEZ , FECHA DEL PARTO DIA 4 MES 09 AO 11 ,SEROLOGIA No Reactivo , EMBARAZO DE 33
SEMANAS Y 5 DIAS AL MOMENTO DE LA CESAREA , FALTAN 23 DIAS PRA EL TERMINO. TOTAL LICENCIA. 121 DIAS PACIENTE CON
ADECUADO ESTADO DE SALUD. ESTABLE. CON BUENA ADAPTACIN NEONATAL Y PUERPERAL. SE DAN INDICACIONES, EDUCACIN,
SE INDICAN CONDICIONES DE PUERPERIO, SE INCENTIVA CONSULTAS POSPARTO, DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO Y
PLANIFICACIN FAMILIAR, SE DAN INDICACIONES PARA MEJORAR ANEMIA, Y PARA LACTANCIA PRECOZ ADECUADA. SALIDA CON
FORMULA DE ACETAMINOFEN Y SULFATO FERROSO
DIAGNOSTICO
O821: PARTO POR CESAREA DE EMERGENCIA
PRINCIPAL:
Autor:

FECHA:
2011/09/05

FECHA
2012/01/03
TERMINACIN:
DURACIN:
121.00
Autor:
EVOLUCION MEDICO GINECO OBSTETRICIA(490) 2011/09/05 7:52:54 NOTA DE ALTA

NOTA DE
ALTA:
GINECOLOGO DE TURNO. DR GONZALEZ , FECHA DEL PARTO DIA 4 MES 09 AO 11 ,SEROLOGIA No Reactivo , EMBARAZO DE 33
SEMANAS Y 5 DIAS AL MOMENTO DE LA CESAREA , FALTAN 23 DIAS PRA EL TERMINO. TOTAL LICENCIA. 121 DIAS
Autor:
MEDICAMENTOS
CANTIDAD
DOSIS
NP
B03AH011161
30
TOMAR 1 TABLETA CON EL ALMUERZO
FALSE POS CESAREA
JUSTIFICACION
SOLO 1ERA FORMULA

SI
N02BA00111
M01AD01521
30
10
TOMAR 1 TABLETA A LAS 7 AM - 12 PM - 5 PM - 10 PM.

1 TABLETA A LAS 7 AM- 7 PM
FALSE
FALSE
SI
SI
EVOLUCION MEDICO GINECO OBSTETRICIA(490) 2011/09/05 7:52:54 @ DESTINO

NOTA DE
TRASLADO/SALIDA GINECOLOGO DE TURNO. DR GONZALEZ , FECHA DEL PARTO DIA 4 MES 09 AO 11 ,SEROLOGIA No Reactivo , EMBARAZO DE 33
29
Page 30 of 126
DE URGENCIAS:
SEMANAS Y 5 DIAS AL MOMENTO DE LA CESAREA , FALTAN 23 DIAS PRA EL TERMINO. TOTAL LICENCIA. 121 DIAS
Autor:

SUBJETIVO:
PACIENTE QUE MANIFIESTA SENTIRSE BIEN.
OBJETIVO:
CONSCIENTE, ORIENTADA, HIDRATADA, AFEBRIL CON LIQUIDOS ENDOVENOSOS PERMEABLE, MAMAS BLANDAS POCO
SECRETANTES, UTERO CONTRAIDO, HERIDA QUIRURGICA LIMPIA Y SECA, SANGRADO NORMAL, PASA LA MAANA TRAMQUILA,
ASINTOMATICA, DEAMBULA SIN COMPLICACIONES, ELIMINA ESPONTANEO, TOLERA LA DIETA Y EL TRATAMIENTO, VALORADA POR
EL DOCTOR JARBIS GARCIA QUEIN ORDENA SALIDA, SE LE HACE ENTREGA DE CERTIFICADO DE NACIDO VIVO NUMERO 10732384-7,
FORMULA MEDICA, LICENCIA DE MATERNIDAD, TIRILLA DE TSH NUMERO 038000, ORDEN DE RETIRO DE PUNTOS, REPORTE DE
MONITOREO FETAL, RECOMENDACIONES DEL POST-PARTO, DEL RECIEN NACIDO E INFORMACION SOBRE TRAMITES.
ACTIVIDADES
SALE EN SILLA DE RUEDAS EN COMPAIA DE FAMILIAR Y SUPERNUMERARIO.
PENDIENTES:
Autor:
MEJIA OSPINA MARIA ALEXANDRA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:0 CC42028305)
Cdigo:
Versin No:

Vigente a partir:
Fecha y Hora
ingreso:
CLASIFICACION
ADULTOS CLINICA
2011/09/09 10:47
Sexo: FEMENINO

OCUPACION
Observacion:
Zona: URBANA
Telfono: 3441815
Categora: A

SIGNOS VITALES.
FECHA
HORA
20110909 10:49
FR
FR
IND
T
SO2
ESCALA
TA
TA
TA
PESO TALLA
FCF GLASGOW
MASA
(C) (%)
DOLOR
(KG) (Mts)
XMIN
XMIN
CORP
130
79
96
92
18
96

MOTIVO
CONSULTA
TRIAGE:
PACIENTE POP CESAREA 5 DIAS, CONSULTA POR EDEMA GENERALIZADO Y FOSFENOS.
HALLAZGOS:
REGULAR ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADA, TRANQUILA. MUCOSAS HUMEDAS. CARDIOPULMONAR: NORMAL. NEUROLOGICO:
SIN DEFICIT.
ORIGEN DEL
PACIENTE:
Autor:
Cdigo:
Versin No:

Vigente a partir:
30
Page 31 of 126
Fecha y Hora
ingreso: URGENCIAS
GINECOBSTETRICIA
2011/09/09 10:52

OCUPACION
Sexo: FEMENINO
Zona: URBANA
Categora: A

Observacion:
Telfono: 3441815

SUBJETIVO:
PACIENTE EN POP DE CESAREA DE URGENCIAS POR SUFRIMIENTO FETAL AGUDO. RECIEN NACIDO CON DIAGNOSTICO DE BALAM.
CONSULTA POR CUADRO DE MALESTAR GENERAL, FIEBRE Y ESCALOFRIO DE 1 DIA DE EVOLUCION. REFIERE ADEMAS EDEMA
MARCADO DE MIEMBROS INFERIORES Y SENSACION DE PESANTEZ EN EL CUERPO. NO ESTA LACTANDO A SU HIJO PORQUE SE
ENCUENTRA EN UCI NEONATAL.
OBJETIVO:
PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL. PA:120/80 FC: 80 X MIN. FR: 18 X MIN CP. SION ALTERACIONES MAMAS CONGESTIONADAS.
PRESENTA ZONA RENITENTE LOCALIZADA EN REGION AXILAR DERECHA ( MAMA SUPERNUMERARIA) DOLOROSA A LA PALPACION.
HERIDA QUIRURGICA SIN ALTERACIONES. UTERO INFRAUMBILICAL, SANGRADO VAGINAL ESCASO.
ANLISIS Y
PLAN:
POP DE CESAREA. EDEMA DE MIEMBROS SECUNDARIO A RETENCION HIDRICA. NORMOTENSA. MAMA SUPERNUMERARIA
CONGESTIONADA. CONGESTION MAMARIA. SE EXPLICA A LA APCIENTE. SE INDICA SUSPRENDER DICLOFENACO. REALIZAR
EXTRACCION MANUAL DE LECHE.
CAUSA
EXTERNA:
OTRA:
DIAGNOSTICO
Z988: OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
PRINCIPAL:
Autor:

MENARCA:
0.00
GRAVIDEZ:
0.00
PARTOS:
0.00
ABORTOS:
0.00
CESAREAS:
0.00
VIVOS:
0.00
MUERTOS:
0.00
RESULTADO
CITOLOGIA:
NORMAL
EMBARAZOS
ECTOPICOS:
0.00
MOLAS:
0.00
EMBARAZOS
MULTIPLES:
0.00
Autor:
Cdigo:
Versin No:

Vigente a partir:
31
Page 32 of 126
Fecha y Hora
ingreso:
CLASIFICACION
ADULTOS CLINICA
2012/05/19 7:58

OCUPACION
Sexo: FEMENINO
Zona: URBANA
Categora: A
Observacion:
Telfono: 3441815

SIGNOS VITALES.
FECHA
HORA
FR
FR
IND
T
SO2
ESCALA
TA
TA
TA
PESO TALLA
FCF GLASGOW
MASA
(C) (%)
DOLOR
(KG) (Mts)
XMIN
XMIN
CORP
20120519 8:14
127
77
93.6
76
18
97

MOTIVO
CONSULTA
TRIAGE:
DOLOR ABDOMINAL IRRADIADO A REGION LUMBAR
HALLAZGOS:
HIDRATADA, AFEBRIL, TRANQUILA. MUCOSAS HUMEDAS. CARDIOPULMONAR: NORMAL.
ORIGEN DEL
PACIENTE:
Autor:
Cdigo:
Versin No:

Vigente a partir:
Fecha y Hora
ingreso:
CLASIFICACION
ADULTOS CLINICA
2014/07/15 9:44
Sexo: FEMENINO

OCUPACION
Observacion:
Zona: URBANA
Telfono: 3441815
Categora: A

SIGNOS VITALES.
FECHA
HORA
FR
FR
IND
T
SO2
ESCALA
TA
TA
TA
PESO TALLA
FCF GLASGOW
MASA
(C) (%)
DOLOR
(KG) (Mts)
XMIN
XMIN
CORP
32
Page 33 of 126
20140715 10:28 1
134
92
106
92
12
90
15

MOTIVO
CONSULTA
TRIAGE:
CON ANT SX DE CUSHING DESDE EL JUEVES PASADO DOLOR LUMBAR DER IRRADIADO A MMII DEL MISMO LADO SOLO AL
DAMBULAR
HALLAZGOS:
ESTABLE CARDIOPULMONAR ERITEMA FACIAL OBESIDAD CENTRAL COGERA
ORIGEN DEL
PACIENTE:
DIRECTAMENTE DEL HOGAR: .-
Autor:
ROSILLO PENA JORGE ALBERTO (MEDICINA GENERAL RM:395 NI14443860)
Cdigo:
Versin No:

Vigente a partir:
Fecha y Hora
ingreso: URGENCIAS
ADULTOS CLINICA
2014/07/15 10:33

OCUPACION
Sexo: FEMENINO
Zona: URBANA
Categora: A
Observacion:
Telfono: 3441815
INGRESO A URGENCIAS ADULTOS CLINICA 2014/07/15 10:33(1578014)

SIGNOS VITALES.
FECHA
HORA
FR
FR
IND
T
SO2
ESCALA
TA
TA
TA
PESO TALLA
FCF GLASGOW
MASA
(C) (%)
DOLOR
(KG) (Mts)
XMIN
XMIN
CORP
20140715 11:20 1
20140715 14:55 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
INGRESO MEDICO(452) 2014/07/15 11:49:00 NOTA DE INGRESO

SUBJETIVO:
PACIENTE VIENE POR QUE AHACE 20 DIAS DOLOR EN CADERA DEREHA MAS AL MOVIEMNIENTO EL MIERCOES AUMENTA YA HOY
MUCHO DOLOR E INCAPACIDAD MOVIEMTO. ADEASM HOY CEFALEA ,NIEGA FIBRE PRIMER EPISODIO DE ENFERMEDAD ACTUAL ,NO
ES ALERGICO A MEDICAMENTOS , MEDICAMENTOS CRONICOS PADARA PRA LA PRESION PENDEINTE EL NOMNBRE POR SX CUSHING.
TIENE TUMOR SUPRARENAL .
OBJETIVO:
TEMPERATURA AFEBRIL ,MUCOSAS HIDRATADAS ,FARINGE NORMAL ,OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL ,RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS SIN SOPLOS ,AMBOS CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS NO SOBREAGREGADOS ,ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE
NO MASAS, NO MEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL ,FUERZA MUSCULAR 5/5 GENERAL, DOLOR A LA PALPACAIONDE
ARTICUALCION DE CADEA DERECHA DOLRO A PALPAICON DE L23 L4 Y PARAVERTEBNRAL DERECHA . LASAGUE NEGATIVO.
,NEUROLOGICO SIN DEFICIT ,RESTO EXAMEN NORMAL
ANLISIS Y
PLAN:
DX- LUAMBAGIA . DOLOR DE CADERA A ESTUDIO DEERCHA POSIBLE BURSITIS. . PLAN SS RX LUMABR Y DE CADERA IZQUIERDAS .
SSN 250 MAS 1 AMP DE DIPIRONA A GOTEO 30 MIN. LUEGO SSN 250 MAS 1 AMOP DE PLASIL A GOTEO 1 HORA . SE REVALOA
CAUSA
EXTERNA:
ENFERMEDAD GENERAL:
DIAGNOSTICO
S731: ESGUINCES Y TORCEDURAS DE LA CADERA
PRINCIPAL:
Autor:
33
Page 34 of 126
INGRESO MEDICO(452) 2014/07/15 11:49:00 ANTECEDENTES PERSONALES

ALRGICOS:
NO
Autor:
ORDENES IMAGENES
FECHA
HORA IMAGENOLOGA
20140715 11:20 RADIOGRAFIA DE COLUMNA LUMBOSACRA

20140715 11:20
CANT
IMAG
NP
DOLOR L3 L4 Y PARAVDERTEBRAL
DERECHO
FALSE
DERCHA POR DOLOR POSIBLE BUSRITIS
FALSE
RADIOGRAFIA DE CADERA O ARTICULACION COXO1

FEMORAL (AP, LATERAL)
INTERPRETACION
INTERCONSULTA INTRAHOSPITALARIA
ESPECIALIDAD
JUSTIFICACION
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
DOLOR CADERA DERECHA
FECHA
HORA MEDICAMENTO
CANT VIA ADMON NP
20140715 11:20 DIPIRONA INY.*1GR/2ML
20140715 11:20
TRAMADOL
CLORH.INY.*100MG/2ML
20140715 11:20

INY*250ML
SSN
SSN
SSN
ENDOVENOSA FALSE
SSN
ENDOVENOSA FALSE
ENDOVENOSA FALSE
FREC
HORAS
DOSIS
250
250
250
250
MAS
MAS
MAS
MAS
1
1
1
1
AMP DE DIPIRONA A GOTEO 30 MIN. LUEGO

AMOP DE PLASIL A GOTEO 1 HORA
AMP DE DIPIRONA A GOTEO 30 MIN. LUEGO
AMOP DE PLASIL A GOTEO 1 HORA
SSN 250 MAS 1 AMP DE DIPIRONA A GOTEO 30 MIN. LUEGO

SSN 250 MAS 1 AMOP DE PLASIL A GOTEO 1 HORA
0
0
0
MEDICAMENTOS
CANTIDAD
DOSIS
NP
N02AT020201
8 GOTA SCDA 8 HORAS
FALSE
JUSTIFICACION
SOLO 1ERA FORMULA

SI
M01AD01521
M03BM01511
20
20
1 TB CDA8 HORAS
1 TB CDA 8 HORAS
FALSE
FALSE
SI
SI
FECHA
HORA
MEDICAMENTO
CANT APLICADA
20140715
11:25
OBSERVACION
IV
20140715
20140715
11:25
11:25
TRAMADOL CLORH.INY.*100MG/2ML
1
1
IV
IV
EVOLUCION MEDICO(453) 2014/07/15 15:02:49 NOTA DE EVOLUCION
SUBJETIVO:
OBJETIVO:
REVALORACION MC: "DOLOR EN LA CADERA" EA: PACIENTE DE 30 AOS DE EDAD. CONSULTO EL DIA DE HOY POR UN CC DE 2
SEMANA DE EVOLUCION CONSISTENTE EN DOLOR A NIVEL DE CADERA DERECHA Y GLUTEA DERECHA, EL DOLOR AUMENTA CON LA
MARCHA, MEJORA CON EL REPOSO, NIEGA TRAUMAS, PRIMER EPISODIO DE EA. ES VALORADA Y SE INDICA MANEJO SINTOMATICO.
AP: SINDROME CUSHING DX HACE 2 MESES EN CONTROLES CON ENDOCRINOLOGIA, ADENOMA SUPRARRENAL DERECHO
PENDIENTE CX, SIN MANEJO ACTUAL, NIEGA CONSUMO DE ESTEROIDES. ENDOCRINOLOGIA INICIO CARVEDILOL 12.5 MG BID
DESDE EL 27/06/14. QX: MAMOPLASTIA, LIPSUCCION, LIPECTOMIA. NIEGA ALERGIAS A MEDICAMENTOS. AGO: G1C1P0A0C0.
PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES SV: PA 130/70 FC 80 FR 16 T 36 SAT DE O2: 96% CYC: CUELLO SIN
ADENOMEGALIAS, CP: RSCSRS, NO SOPLOS, MV CONSERVADO EN ACP, SIN RUIDOS SOBREAGREGADOS, ABDOMEN: BLANDO,
DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACION, EXTREMIDADES: DOLOR A LA PALPACION DE CADERA DERECHA, LASEGUE NEGATIVO,
MARCHA ALGIDA, DOLOR A NIVEL DE REGION GLUTEA DERECHA, ROT ++/++++ EN MMII, SENSIBILIDAD CONSERVADA,
34
Page 35 of 126
NEUROLOGICO: SIN DEFICIT.
ANLISIS Y
PLAN:
PACIENTE CON HC Y ANTECEDENTES ANOTADOS. PACIENTE CON CUADRO DE DOLOR A NIVEL DE CADERA DERECHA Y REGION
GLUTEA CON IRRADIACION A MUSLO POSTERIOR, CON LIMITACION PARA LA MARCHA EN CONTEXTO DE PACIENTE CON
ANTECEDENTES DE ADENOMA SUPRERRENAL DERECHO Y SIND CUSHING, RX DE CADERA DERECHA: NO FRACTURA, NO LUXACION,
RX DE COLUMNA LUMBOSACRA: NO LISTESIS, NO FRACTURAS. CONSIDERO REQUIERE CONCEPTO DE ORTOPEDIA. SS IC. SE
EXPLICA. IDX: PINZAMIENTO?, BURSITIS??
DIAGNOSTICO
R529: DOLOR, NO ESPECIFICADO
PRINCIPAL:
Autor:
IDARRAGA VANEGAS ESTEBAN (MEDICINA GENERAL RM:0463-12 NI1088255486)
RESPUESTA INTERCONSULTA
FECHA
HORA INTERCONSULTA
ESPECIALIDAD
CONSULTA DE URGENCIAS,
ORTOPEDIA Y
20140715 19:00 POR MEDICINA
TRAUMATOLOGIA
ESPECIALIZADA
SUBJETIVO
OBJETIVO
ACIENTE VIENE POR QUE AHACE 20 DIAS DOLOR EN CADERA DEREHA

MAS AL MOVIEMNIENTO EL MIERCOES AUMENTA YA HOY MUCHO
DOLOR E INCAPACIDAD MOVIEMTO. ADEASM HOY CEFALEA ,NIEGA
R
FIBRE PRIMER EPISODIO DE ENFERMEDAD ACTUAL ,NO ES ALERGICO A
MEDICAMENT
RESPUESTA INTERCONSULTA(457) 2014/07/15 19:02:35 NOTA DE EVOLUCION

SUBJETIVO:
OLOR EN LA CADERA" EA: PACIENTE DE 30 AOS DE EDAD. CONSULTO EL DIA DE HOY POR UN CC DE 2 SEMANA DE EVOLUCION
CONSISTENTE EN DOLOR A NIVEL DE CADERA DERECHA Y GLUTEA DERECHA, EL DOLOR AUMENTA CON LA MARCHA, MEJORA CON
EL REPOSO, NIEGA TRAUMAS, PRIMER EPISODIO DE EA. ES VALORADA Y SE INDICA MANEJO SINTOMATICO.
OBJETIVO:
DOLOR EN REGION DE SACROLICA DERECHA Y GLUTO DOLOR ROTACION DOLOR MOVILKIDAD RX DE CADEREA NORMAL
ANLISIS Y
PLAN:
SINDROME MIOFACIAL DE GLUTEO MAYOR MANEJO MEDICO DICLOFEANC
DIAGNOSTICO
M707: OTRAS BURSITIS DE LA CADERA
PRINCIPAL:
Autor:
PINZON HENAO LINDBERGHT ALBERTO (ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA RM:2551 NI10125010)
RESPUESTA INTERCONSULTA(457) 2014/07/15 19:02:35 @ DESTINO

NOTA DE
TRASLADO/SALIDA W
DE URGENCIAS:
Autor:
PINZON HENAO LINDBERGHT ALBERTO (ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA RM:2551 NI10125010)
EVOLUCION AUXILIAR ENFERMERIA(455) 2014/07/15 19:06:52 NOTA ENFERMERIA

SUBJETIVO:
PTE CON DX BURSITIS DE LA CADERA
OBJETIVO:
PTE CONCIENTE ORIENTADA AFEBRIL HIDRATADA SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA ESTABLE HEMODINAMICAMENTE
BIEN PERFUNDIDA ES VALORADA POR EL DR PINZON QUIEN LE DA SALIDA PARA CONTINUAR MANEJO AMBULATORIO, SE DAN
SIGNOS DE ALARMA
ACTIVIDADES
SALIDA
PENDIENTES:
Autor:
GARCIA BRITO YAZMIN HELENA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:1 CC42109089)
Cdigo:
Versin No:

Vigente a partir:
Fecha y Hora
ingreso: CIRUGIA
2014/09/13 5:32

Sexo: FEMENINO

OCUPACION

Observacion:
35
Page 36 of 126
Zona: URBANA
Telfono: 3441815
Categora: A
INGRESO A CIRUGIA 2014/09/13 5:32(1614223)

REGISTRO HORARIO/QUIROFANO
REGISTRO DE:
HORA/QUIROFANO
HORA DE INGRESO SERVICIO

HORA INGRESO AL QUIROFANO
0605
0700
HORA INICIO ACTO QUIRURGICO
0810
QUIROFANO
HORA TERMINACION ACTO QUIRURGI
4
1110
HORA SALIDA DEL QUIROFANO
1120
HORA SALIDA SERVICIO
1815
NOTA INGRESO ENFERMERIA CX(474) 2014/09/13 6:16:25 NOTA ENFERMERIA

SUBJETIVO:
INGRESA PCTE DE SEXO F AL SERVICIO DE ADMISIONES CX EN COMPAIA DE FAMILIAR, CONCIENTE, ORIENTADA, TRANQUILA,
CON BUEN PATRON RESPIRATORIO EN APARENTES BUENAS CONDICIONES GENERALES, LLEGA AMBULATORIA PARA
ADRENALECTOMIA CON DR RAMIREZ
OBJETIVO:
REFIERE NO ALERGIAS, AYUNO COMPLETO, NO PATOLOGICOS, SE TOMAN SV ESTABLES TA 136/92 FC 88X SAO2 95%, FIRMAN
CONCENTIMIENTOS, LISTA DE CHEQUEO, SE COLOCA ROPA ADECUADA , MANILLA DE IDENTIFICASION, SE CANALIZA CON
SEGURIDAD N18 EN MSD Y SE ADMINISTRA SSN POR 500CC, 250CC, 2GR DE CEFAZOLINA IV Y 1TAB DE MIDAZOLAM VO CON BUENA
TOLERANCIA, CON HC COMPLETA,. SE CONFIRMA CAMA EN INTERMEDIOS CON JUAN MANUEL JEFE DE LA UCI
ACTIVIDADES
TRASLADAR A SALA DE CX
PENDIENTES:
Autor:
ZAPATA GARCIA ANGELA MARIA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:NO CC42159374)
FECHA
HORA LABORATORIO
CANT
LAB
20140913 10:13 HEMOCLASIFICACION GRUPO ABO Y FACTOR RH
20140913 10:13 RASTREO DE ANTICUERPOS
POR SOLICITUD DE SANGRE Y
HEMODERIVADOS
HEMODERIVADOS
NP
INTERPRETACION
FALSE
FALSE
20140913 10:13
PRUEBA DE COMPATIBILIDAD, CRUZADA MAYOR

POR MICROTECNICA +

HEMODERIVADOS
FALSE
20140913 10:13
PRUEBA DE COMPATIBILIDAD, CRUZADA MAYOR

POR MICROTECNICA +

HEMODERIVADOS
FALSE
LABORATORIO PATOLOGICO
FECHA
LABORATORIO
ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN ESPECIMEN CON

20140913 RESECCION DE MARGENES (LA TARIFA APLICA POR CADA
ESPECIMEN QUIRURGICO)
CANT
LAB
PACIENET CON TUMOR D E G LANDULA SUPRARRENAL DERECHA

FALSE
HIPERTENSA Y CON SINDROME D E CUSHING
NP
EVOLUCION ENFERMERIA CX(479) 2014/09/13 9:31:05 PROFESIONALES DE CIRUGIA

ESPECIALIDAD: CIRUJANO
PROFESIONAL: RAMIREZ PALACIO JAIRO
Autor:
PULGARIN MONTOYA DIANA CAROLINA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:0 CC25248908)
36
Page 37 of 126
FECHA
HORA
20140913
11:17
VIGILAR SANGRADO
20140913
11:17
SIGNOS VITALE S C ADA 2 HORAS
20140913
11:17
NADA VIA ORAL
SALA DE RECUPERACION
FECHA
HORA
TENSION FRECUENCIA FRECUENCIA

TEMPERATURA
SO2
ACTIVIDAD
RESPIRATORIA
ARTERIAL CARDIACA
(C)
(%)
XMIN
(MIN HG) XMIN
20140913 17:37 98% 103/65
66
18
RESPIRACION
CIRCULACION CONCIENCIA
CAPAZ DE
MUEVE 4
TA +/- 20% DEL
RESPIRAR
COMPLETAMENTE
EXTREMIDADES
PROFUNDAMENTE NIVEL PREVOLUNTARIAMENTE
DESPIERTO
Y TOSER
ANESTSICO
O A SOLICITUD
LIBREMENTE
EVOLUCION ENFERMERIA CX(479) 2014/09/13 9:31:05 NOTA ENFERMERIA

SUBJETIVO:
PACIENTE CONCIENTE , ORIENTADA TRANQUILA , REFIERE SENTIRSE BIEN , SE LE VA A REALIZAR UNA ADRENALECTOMIA POR
LAPAROSCOOPIA , EL DR JAIRO RAMIREZ
OBJETIVO:
SE PASA PACIENTE A SALA DE CX SE MONITORIZA , SE ASISTE A LA DRA CAICEDO EN ANESTESIA GENERAL , LA CUAL INDUCE CON
REMIFENTANYL E N INFUCION , PROPOFOL 140 MG , MAS LIDOCAINA SIMPLE ,CISATRACURIO 8 MG , FENTANYL 200 MCG , TUBO
ENDOTRAQUEAL N 7.5 , SEVOFLURANO , LA DRA INICIA COLOCACION DE LINEA ARTERIAL CON DOS INTENTOS , EN MSIZ Y QUEDA
EN MSD , CON SSN HEPARINIZADA CON 5000 UN , SE CANALIZA NUEVA VENA EN MSIZ CON SEGURIDAD N 18 ,EL DR RAMIREZ
LEONARDO REALIZA LAVADO QX , INICIAN CX ADRENALECTOMIA SE INICIA BOLOS DE LABETALOL Y SE INICIA INFUCION CONTINUA
DE LABETALOL 1 AMP EN 250 CC A 5 CC POR HORA , SE COLOCA 200 MG DE HIDROCORTIZONA , DIPIRONA 2 GM , MORFINA 8 MG ,
ONDAX 4 MG , EFORTIL 5 MG , SE SANGRA PARA SOLICITUD DE CONCENTRADO GLOBULAR 3 UN CON PRUEVAS CRUZADAS , LA
MAMA DILIGENCIA EL CONCENTIMIENTO , SE COLOCA ISOFUNDIN 1000 CC , 1000 CC , EXTRAEN PARA PATOLOGIA TUMOR DE
GLANDULA SUPRARENAL DERECHA , SE FIJA CON FORMOL , SE COLOCA KETAMINA , TERMINA CX , MATERIAL COMPLETO , CIERRAN
HX QX , COLOCAN DREN DE EXOVAC INFRAABDOMINAL , EL DR RAMIREZ PASA SONDA VECICAL , LA DRA CAICEDO ORDENA
REVERTIR CON 7 DE NEOSTIGMINE Y 1 AMP DE ATROPINA , TERMINA EXTUBA PACIENTE SIN COMPLICACION , ASPIRA
SECRECIONES , SE PASA PACIENTE A SALA DE RECUPERACION MIENTRAS HAY CAMA EN INTERMEDIOS , SE PASA DESPIERTA
VENTILANDO ESPONTANEO
ACTIVIDADES
RECUPERACION
PENDIENTES:
Autor:
PULGARIN MONTOYA DIANA CAROLINA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:0 CC25248908)
GLASGOW
FECHA
HORA
ABRIR OJOS
RESPUESTA VERBAL
RESPUESTA MOTORA
T. GLASGOW
OBSERVACIONES
20140913
17:37
ESPONTANEO
ORIENTADO
NORMAL
15
EVOLUCION CIRUGIA(477) 2014/09/13 10:17:30 NOTA DE EVOLUCION

SUBJETIVO:
SE ABRE FOLIO PASA SOLICITAR 3 UNIDADES DE GR
DIAGNOSTICO
D441: TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DE LA GLANDULA SUPRARRENAL
PRINCIPAL:
Autor:
MARIN MURIEL AMANDA LILIANA (MEDICO GENERAL RM:0231-05 CC42125142)
FECHA
CANT VIA ADMON
NP
20140913 11:17
HORA MEDICAMENTO
LACTATO RINGER INY.*500ML
ENDOVENOSA
FALSE 3000 CC PARA 24 HORAS
DOSIS
FREC HORAS
4
20140913 11:17
20140913 11:17
CEFAZOLINA SODICA INY*1GR5ML

1
1
ENDOVENOSA
ENDOVENOSA
FALSE 1 GRAMO IV CADA 8 HORA S

FALSE 2 AMPOLLAS IV CADA 6 HORAS
8
6
20140913 11:17
ESOMEPRAZOL INY.*40MG
ENDOVENOSA
FALSE 1 IV CADA 12 HORAS
12
20140913 11:17
ENDOVENOSA
FALSE 1 IM CADA 8 HORAS
37
Page 38 of 126
20140913 11:33
20140913 11:33
FENTANIL CITRA.INY*0.5MG/10ML
REMIFENTANIL INY.2MG
1
1
ENDOVENOSA
ENDOVENOSA
FALSE 200 MCG IV

TRUE MANTENIMIENTO ANESTESICO
0
0
20140913 11:33
20140913 11:33
PROPOFOL VIAL*10MG/20ML N/P

1
2
ENDOVENOSA
ENDOVENOSA
TRUE 140 MG IV
FALSE 2 GM IV
0
0
20140913 11:33
MORFINA CLORHIDR.INY.*10MG/ML
ENDOVENOSA
FALSE 8 MG IV
20140913 11:33
20140913 11:33
ONDANSETRON INY.*8MG/4ML
DEXAMETASONA FOSFAT.INY*4MG/ML
1
1
ENDOVENOSA
ENDOVENOSA
FALSE 4 MG IV
FALSE 4 MG IV
0
0
20140913 11:33
LABETALOLINY.*100MG/20ML
ENDOVENOSA
FALSE PARA MANEJO DE HTA INTRA QX
20140913 11:33
20140913 11:33
CISATRACURIO INY*10MG/5ML N/P

1
3
ENDOVENOSA
ENDOVENOSA
TRUE 10 MG IV
FALSE LEV DE MANTENIMIENTO
0
0
20140913 11:33
20140913 11:33
HARTMAN RINGER INY*500ML

NEOSTIGMINE INY.*0.5MG/ML
3
7
ENDOVENOSA
ENDOVENOSA
FALSE LEV DE MANTENIMIENTO

FALSE REVERSION NEUROMUSCULAR
0
0
20140913 11:33
ATROPINA SULFATO INY*1MG/ML
ENDOVENOSA
FALSE 1 MG IV
SOLICITUD DE SANGRE Y HEMODERIVADOS
FECHA
HORA
CONCENTRADO
SANGRE
PLASMA
PLAQUETAS
UNIDADES DE GLOBULOS UNIDADES CRIOPRECIPITADO UNIDADES
UNIDADES
UNIDADES
TOTAL
FRESCO
NORMALES
ROJOS
20140913 10:13 .
NO SABE
20140913 10:13 .
NO SABE
INSTRUMENTADOR(2002) 2014/09/13 11:17:14 PROFESIONALES DE CIRUGIA

ESPECIALIDAD: INSTRUMENTADOR QX
PROFESIONAL: ALZATE CASTRO DASSY MILENA
Autor:
ALZATE CASTRO DASSY MILENA (AYUDANTE DE CIRUGIA RM:1 CC42124330)
INSTRUMENTADOR(2002) 2014/09/13 11:17:14 LAVADO DE MANOS

UTILIZACION DE
JABON:
E-Z SCRUB:
APLICACION DE
TIEMPO
SI:
REGLAMENTARIO:
Autor:
INSTRUMENTADOR(2002) 2014/09/13 11:17:14 VERIFICACION MATERIAL

ROPA:
ESTERIL: ROPA Y COMPRESAS
INSTRUMENTAL:
ESTERIL: GENERAL 5
PINZAS
AUXILIARES:
ESTERIL: LAPAROSCOPIA GENERAL
MATERIAL DE
OSTEOSINTESIS:
NO APLICA:
INSUMOS OXIDO
ESTERIL: CAUCHO DEASP,CABLE BIPOLAR,MONOPOLAR,CABLE Y PINZA DEL ARMONICO
ETILENO/STERRAD:
OBSERVACIONES:
INDICADORES NEGATIVOS ENTREGADOS A KATERINE ECHEVERRY
38
Page 39 of 126
Autor:
INSTRUMENTADOR(2002) 2014/09/13 11:17:14 RECUENTO DE MATERIAL QX

MATERIAL:
AGUJAS
Autor:
INSTRUMENTADOR(2002) 2014/09/13 11:17:14 NOTA INSTRUMENTADOR

MATERIALES
ENVIADOS A
PATOLOGIA:
SI: TUMOR DE GLANDULA SUPRARENAL DERECHA
CIRCULANTE
KATERINE ECHEVERRY
RESPONSABLE:
AUTORIZACION
PARA
NO:
DESECHO:
UBICACIN DE
ANTEBRAZO IZQUIERDO
LA PLACA:
NOTA:
PACIENTE PARA ADRENALECTOMIA SE INFILTRA CON 10 CM DE BUPI CON EN PIEL SE PONE 2 TROCAR DE 10 MM Y 3 DE 5 MM SE
UBICA TUMOR SE DISECA CON ARMONICO SE SACA TUMOR CON PRESERVATIVO SE PRESENTA SANGRADO SE INTENTA
CONTROLAR CON9 CLIPS NO ES POSIBLE EL DR RAMIREZ DECIDE ABRIR PARA CONTROLAR SANGRADO SE UBICA SANGRADO SE
LIGA CON SEDA 2- PRECORTADA SE PONE 3 CLIPS MAS SE REVISA EHMOSTASIA SE DEJAN 2 CELULOSAS OXIDADAS DE 7,6 X 10.2
CM SE CUENTAN COMPRESAS,GASAS,Y AGUJAS COMPLETAS SE CIERRA CON PROLENE 1 CT1 Y PIEL CON PROLENE 3-0 SE INFILTRA
HERIDA CON 20 CM DE BUPI CON SE DEJA HERIDA CUBIERTA CON DISPOSITIVO DE ASEGURAMIENTO SE ENTREGA ISNTRUMENTLA
COMPLETO EN CENTRAL A DIANA SE ENTREGA PATOLOGIA A KATERINE ECHEVERRY
Autor:
NOTA DE CIRUGIA(475) 2014/09/13 11:30:31 NOTA DE INTERVENCIONES QX

INTERVENCION: SUPRARRENALECTOMIA (ADRENALECTOMIA), UNILATERAL SOD
VIA:
NUEVA VIA
PROFESIONAL:
JAIRO RAMIREZ PALACIO
NOTA:
ASESPIA ANTISEPSIACAMPOS OPERATRORIOS , INCISION D E 10 MM UMBILICAL Y SUXIFOIDEA INCISION DE 5 MMM EN

HIPOCONDRIO DERECHO , TOCARES NEUMO Y PINZAS D E TRABAJO , SE REALIZA DISECCION DE PERITOENEO PARIETAL ,
DISECCION DE VASOS SUPRARRENALES , VENA SUPRAREEANL , SE REALIZA DISECCION MIXTA CON BISTURI HARMONICO , ,
PRESENTA SANGRADIO POR TUMOR A DHERIDO A VENA C AVA INFERIOR , DRENO 800 CC DE SANGRE , RAZON PR LA CUAL SE
DECIDE R ALIZAR CONVERSION A ABIERTA POR SUBCOSTAL DERECHA , SE EXTRAE TUMOR SE RALIZA DE NEUEVO LIGADURA CON
SEDA 2 0 , HEMOSTASAI EXHAUSTIVA , SE D EJA SURGICELL, DREN POR CONBTRABERTURA CIERRE POR PLANOS
HALLAZGO:
TUMOR S UPRARRENAL DERECHO ADHERIDA A VENA CAVA INFERIOR TUMOR MUY VASCULARIZADO SANGRADO FACIL
NOTA
ADICIONAL:
NO
HALLAZGO
ADICIONAL:
NO
Autor:
RAMIREZ PALACIO JAIRO (CIRUGIA ONCOLOGICA RM:714 NI15925134)
NOTA DE CIRUGIA(475) 2014/09/13 11:30:31 DX PRE Y POST QX

DIAGNOSTICO
D350: TUMOR BENIGNO DE LA GLANDULA SUPRARRENAL
PREQX:
DIAGNOSTICO
POST QX:
Autor:
REGISTRO ANESTESIA(472) 2014/09/13 11:32:58 ANESTESIA

ANESTESIA:
GENERAL:
VIA AEREA:
INTUBACION OROTRAQUEAL: TOT 7.5
POSICION:
DECUBITO LATERAL IZQUIERDO: 45 GRADOS
Autor:
CAICEDO SALAZAR JULIANA (ANESTESIOLOGIA RM:16379 NI30239387)
REGISTRO ANESTESIA(472) 2014/09/13 11:32:58 NOTA DE ANESTESIA

LISTA DE CHEQUE0OK OK, MONITORIA BASICA, RESECCION DE TUMOR SUPRARRENAL DERECHO. INDUCCION IV CON FENTANIL,
PROPOFOL Y CISATRACURIO. CORMACK 1. TOT 7.5. MANTENIMIENTO CON SEVOFLORANE Y REMFIFENTANIL. PICOS DE
39
Page 40 of 126
NOTA DE
ANESTESIA:
HIPERTENSION AL INICIO DEL PROCEDIMEINTO CON MANIPULACION DE LA MASA HASTA 190/120 QUE CEDEN AL MANEJO CON
BOLOS DE 20 MG DE LABETALOL E INFUSION 1 MG/HORA. SANGRADO VENOSO DE APROX 1500 CC QUE REQIOERE CONVERSION A
INCISION ABIERTA CONA DECUADA RESPUESTA A LEV ENDOVENOSOS. TOTAL 3250. SS 2 U GRE PARA TRANSFUNDIR AHORA. SE
EXTUBA DESPIERTA SE TRASLADA A RECUPERACION PARA CONTINUAR VIGILANCIA Y POP EN CUIDADO INTERMEDIO.
Autor:
EVALUACION PREANESTESICA(470) 2014/09/13 11:39:53 ANTECEDENTES PERSONALES

ALRGICOS:
NEGATIVOS
METABLICOS: SX DE CUSHIMG- HTA DE PREDOMINIO DIASTOLICO CON MANEO CON CAPTOPRIL

Autor:
EVALUACION PREANESTESICA(470) 2014/09/13 11:39:53 ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS CX

GRAVIDEZ:
0.00
PARTOS:
0.00
ABORTOS:
0.00
CESAREAS:
0.00
VIVOS:
0.00
MUERTOS:
0.00
Autor:
EVALUACION PREANESTESICA(470) 2014/09/13 11:39:53 EXAMEN FISICO CX

PESO KG:
79.00
TENSION
ARTERIAL:
140/100
FRECUENCIA
CARDIACA:
85
FRECUENCIA
14
RESPIRATORIA:
MALLAMPATI:
1.00
EXAMEN FISICO: BUENAS CONDICONES, FASCIES DE LUNA LLENA. NO PREDICTORES DE VA DIFICIL. CARDIOPULMONAR SIN ALTERACIONES
MEDICAMENTOS
CAPTOPRIL
ACTUALES:
Autor:
EVALUACION PREANESTESICA(470) 2014/09/13 11:39:53 PLAN ANESTESICO

AYUNO
LIQUIDO EN
HORAS:
8.00
AYUNO
SOLIDO EN
HORAS:
8.00
APTO PARA LA
SI:
CIRUGIA:
ANESTESIA:
GENERAL:
Autor:

SUBJETIVO:
PACIENTE POP SUPRARRENALECTOMIA (ADRENALECTOMIA), UNILATERAL SOD, HALLAZGOS: TUMOR S UPRARRENAL DERECHO
ADHERIDA A VENA CAVA INFERIOR TUMOR MUY VASCULARIZADO SANGRADO FACIL. S/ PACIENTE REFIERE SENTIRSE EN ESTABLES
CONDICIONES GENERALES.
OBJETIVO:
PACIENTE EN ESTABLES CONDICIONES GENERALES SV: PA 100/83 FC 87 SAT 91% FR 18 CP: RSCSRS, MV CONSERVADO EN ACP, SIN
RUIDOS SOBREAGREGADOS, ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO HAY SIGNOS DE IRITACION PERITONEAL, HERIDA QX CUBIERTA
CON APOSITO, DREN ACTIVO, EXTREMIDADES: NO EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE 2 SEG, NEUROLOGICO: SIN DEFICIT.
ANLISIS Y
PLAN:
PACIENTE CON POP CON EVOLUCION FAVORABLE, ESTABLE, PENDIENTE TRASLADO A UCI. CONTINUA EN VIGILANCIA ESTRICTA.
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
40
Page 41 of 126
Autor:
IDARRAGA VANEGAS ESTEBAN (MEDICINA GENERAL RM:0463-12 NI1088255486)
INFORME DE RECUPERACION(471) 2014/09/13 17:47:52 NOTA ENFERMERIA

SUBJETIVO:
OBJETIVO:
RECIBO USUARIA EN CAMILLA CON L.E.V PERMEABLES VENA PERIFERICA PASANDO S.S.N. CON LINEA ARTERIAL EN MANODEECHA A
TRANSDUCTOR , PERMEABLE, CON SONDA VEICAL CONETA A CYSYOFLO, CON HERIDA QCA CUBIERTA CON OPSITE LIMPIO Y SECO,
Y HERIDAS QCAS PUERTOS DE LAPAROSCOPIA CUBIERTOS CON MICROPORE LIMPIO Y SECO. EN POST QCO DE ADRENALECTOMIA,
BAJO EFECTOS DE ANESTESA GENERAL. SE MONITORIZA SE OXIGENA. POR ORDEN MEDICA SE TRANSFUNDEN DOS UNIDADES DE
CONCENTRADO GLOBULAR O( +), UNIDAD # 291241, SNC: 479295, DE LA PRIMERA UNIDAD NO TENGO DATOS PARA REGISTRARLA.
SE RECUPERA SATISFACTORIAMENTE ES TA COMPLETAMENTE DESPIERTA. NOS AVISAN QUE YA HAY DISPONIBILIDAD DE CAMA EN
UCI. ES VALORADA POR EL DR AMADO QUIEN AUTORIZA TRASLADO A LA UCI CUIDADOS INTERMEDIOS. PENDIENTE LLEVAR H.C.
COMPLETA. CONTINUA CON IGULAES ACCESOS VENOSOS, ARTERIALES Y SONDAS PERMEABLES.
ACTIVIDADES
PENDIENTE TRASLADO A LA UCI INTERMEDIOS PARA VIGILANCIA POST QCA.
PENDIENTES:
Autor:
LOAIZA PEREZ ALIX (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:0 CC42110004)

SIGNOS VITALES
FC xmin:
92.00
FR xmin:
18.00
6.OBJETOS
PERSONALES Y
OTROS:
NO
8.
PROCEDIMIENTOS CUIDADOS POST QCOS EN UCI CUIDADOS INTERMEDIOS.
PENDIENTES:
Autor:
LOAIZA PEREZ ALIX (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:0 CC42110004)
EVOLUCION ENFERMERIA CX(479) 2014/09/13 18:10:51 PROFESIONALES DE CIRUGIA

ESPECIALIDAD: CIRUJANO
PROFESIONAL: RAMIREZ PALACIO JAIRO
Autor:
OROZCO ARISTIZABAL ELIZABETH (INSTRUMENTADORA PERFUSIONISTA RM:0 NI42142222)

SUBJETIVO:
PACIENTE FEMENINA DE 30 AOS DE EDAD, EN SALA DE RECUPERACION EN POP DE SUPRARRENALECTOMIA (ADRENALECTOMIA),

UNILATERAL + ADRENALECTOMIA POR LAPAROSCOPIA. S// REFIERE SENTIRSE BIEN, DOLOR LEVE EN SITIO QUIRURGICO, NO
NAUSEAS, NO EMESIS.
OBJETIVO:
ACEPTABLE ESTADO GENERAL, CONCIENTE, ORIENTADA, HIDRATADA, COLABORADORA, PA: 91/75, FC: 78 X MIN, FR: 20 XMIN, SAT
OX: 98 % CON OXIGENO POR VENTURY AL 50 %. CC. NORMOCEFALA, CUELLO MOVIL, CP: RSCSRS, RSRS SIN SOBREAGREGADOS.
ABDOMEN: BLANDO, DEPERSIBLE, HERIDAS QUIRURGICAS SUTURADAS, SECAS, SIN SANGRADO ACTIVO, DREN DE HEMOVAC CON
50 CC DE SANGRADO. GU: SONDA VESICAL A CISTOFLO CON 600 CC DE ORINA CLARA. EXT: EUTROFICAS MOVILES. NEUROLOGICO:
SIN DEFICIT.
ANLISIS Y
PLAN:
PACIENTE EN EL MOMENTO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, DURANTE SU ESTANCIA EN OBSERVACION SE TRANSFUNDIO DOS

UNIDADES DE CONCENTRADO GLOBULAR SIN REACCION ADVERSA A ESTA. INFORMAN DISPONIBILIDAD DE CAMA EN UCI A LAS
18+30 HORAS. SE COLOCA EN ESTE MOMENTO MORFINA 3 MG IV DOSIS UNICA.
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
AMADO GIL LEONEL (AYUDANTE DE CIRUGIA RM:4239 NI91542753)
EVOLUCION CIRUGIA(477) 2014/09/13 18:14:58 @ DESTINO

NOTA DE
TRASLADO/SALIDA TRASLADO A UCI.
DE URGENCIAS:
Autor:
AMADO GIL LEONEL (AYUDANTE DE CIRUGIA RM:4239 NI91542753)

Cdigo:
Versin No:
41
Page 42 of 126
Vigente a partir:
Fecha y Hora
ingreso: UNIDAD DE
CUIDADOS
INTENSIVOS
2014/09/13 18:11

OCUPACION
Sexo: FEMENINO
Zona: URBANA
Categora: A
Observacion:
Telfono: 3441815
INGRESO A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 2014/09/13 18:11(1614626)

SIGNOS VITALES.
FECHA
HORA
FR
FR
IND
T
SO2
ESCALA
TA
TA
TA
PESO TALLA
FCF GLASGOW
MASA
(C) (%)
DOLOR
(KG) (Mts)
XMIN
XMIN
CORP
20140913 18:42
110
97
101.3
113
12
37,3 98
15
INGRESO MEDICO A UCI(466) 2014/09/13 19:19:40 NOTA DE INGRESO

SUBJETIVO:
PACIENTE CON CUADRO DE 2 AOS Y MEDIO DE AUMENTO PROGRESIVO DE PESO DE 2O KG APROXIMADAMENTE , EQUIMOSIS
ATRAUMATICA , ACNE , DISTRIBUCIOIN GRASA CENTRAL , CON ESTUDIOS DE HIPERCORTISOLISMO E IMAGEN DIAGNOSTICA DE
SUPRARENAL CON MASA SUPRARENAL DERECHA DE 35 X 22 MM BIEN DEFINIDO , HOY ES LLEVA A CIRUGIA LAPAROSCOPICA DE
SUPRARENALECTOMIA , REQUIRIO CONVERSION DE CIRUGIA LAPAROSOCOPICA A LAPAROTOMIA POR SANGRADO ACTIVO
ENCONTRANDO TUMOR ADHERIDO A VENA CAVA , SE CONSIDERA MANEJO MEDICO Y REANIMACION POP EN UCI.
OBJETIVO:
LLEGA PACIENTE EN APARENTE CONDICION CLINICA ESTABLE , ALERTA , CONSCIENTE , ORIENTADA , INTERACCIONANDO CON EL
MEDIO , FACIES CUSHINOIDE, MUCOSAS HUMEDAS Y ROSADAS , MAMAS HIPERTROFICAS , MURMULLO VESICULAR LIMPIO SIN
CREPITOS NI RONCUS , RS C S RS DE BUEN TONO Y TIMBRE EN TODOS LOS FOCOS , ABDOMEN CON HERIDA QUIRURGICA
SUBCOSTAL DERECHA SANA SIN ESTIGMAS DE SANGRADO, BLANDO Y DEPRESIBLE , PERISTALTISMO PRESENTE , GU EXTERNOS DE
APARIENCIA NORMAL Y GLASGOW QUE LE PERMITE INTERACCIONAR CON EL MEDIO, NO HAY DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO ,
PINR , ROT (+) , SIN OTROS HALLAZGOS .
ANLISIS Y
PLAN:
PACIENTE EN P.O.P DE SUPRARENALECTOMIA DERECHA , CON SANGRADO INTRAOPERATORIO QUE REQUIRIO LAPAROTOMIA , EN
EL MOMENTO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE Y SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTES.
CAUSA
EXTERNA:
ENFERMEDAD GENERAL:
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
MARULANDA VALENCIA CARLOS ALBERTO (MEDICINA CRITICA Y CUIDADOS INTENSIVOS RM:529 NI10100034)
INGRESO MEDICO A UCI(466) 2014/09/13 19:19:40 ANTECEDENTES PERSONALES

ACCIDENTES Y
NO
FRACTURAS:
Autor:
INGRESO MEDICO A UCI(466) 2014/09/13 19:19:40 ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS2

ANTECEDENTES
GINECONO
OBSTETRICOS:
Autor:
42
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INGRESO MEDICO A UCI(466) 2014/09/13 19:19:40 ANTECEDENTES FAMILIARES

ACCIDENTES Y
NO
FRACTURAS:
Autor:
INGRESO MEDICO A UCI(466) 2014/09/13 19:19:40 REV POR SISTEMAS

REVISION POR
ACNE, EQUIMOSIS ATRAUMATICA , OBESIDAD
SISTEMAS:
Autor:
INGRESO MEDICO A UCI(466) 2014/09/13 19:19:40 EXAMEN FISICO

ASPECTO GENERAL: ALERTA , CONSCIENTE , ORIENTADA , INTERACCIONANDO CON EL MEDIO
CABEZA Y CUELLO: NORMAL:
CARDIOPULMONAR: NORMAL:
MAMAS:
NORMAL:
ABDOMEN:
OBSERVACION: HERIDA QUIRURGICA SUBCOSTAL DERECHA SANA SIN ESTIGMAS DE SANGRADO
GENITOURINARIO:
NORMAL:
EXTREMIDADES:
NORMAL:
NEUROLGICO:
NORMAL:
PIEL Y FANERAS:
NORMAL:
MENTAL:
NORMAL:
Autor:
PROFESIONALES DE APOYO
FECHA
HORA ATENCION
NOTA DE EVOLUCION
TERAPIA
20140913 22:48 RESPIRATORIA
INTEGRAL SOD
NOTA REALIZADA POR ANGELA MARIA ECHEVERRI LONDOO TERAPEUTA RESPIRATORIA REG 086/00 PACIENTE
ESTABLE DENTRO DE SU CONDICION, CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, ADECUADO PATRON RESPIRATORIO, CON
OXIGENO SUPLEMENTARIO POR CANULA NASAL A 3 LITROS, SV: FC 102, SAT 95%, FR 33, TA 124/66 (85), SE PIDE
AUTORIZACION A LA PACIENTE PARA PEDIDO DE INCENTIVO RESPIRATORIO, SE LE EXPLICA QUE AL FINAL DE LA
HOSPITALIZACION ESTE LE SERA COBRADO, LA PACIENTE DICE ESTAR DE ACUERDO, SE INCIA ENTONCES MANEJO
CON INCENTIVO RESPIRATORIO EN 400CC/SEG, 15 SESIONES EN CADA FASE. TOLERO EL PROCEDIMIENTO,
QUEDA ESTABLE.
TERAPIA
INTEGRAL SOD
TERAPIA
INTEGRAL SOD
PACIENTE PROCEDENTE DE CIRUGIA CON HUMIDIFICADOR JET CON FIO2: 80% PACIENTE TOLERA EL DESTETE DE
OXIGENO SE CAMBIA SISTEMA DE OXIGENACION POR CANULA NASAL A 3 LITROS POR MINUTO, SE DEJA PACIENTE
TOLERANDO EL TRATAMIENTO SE UTILIZA HUMIDIFICADOR, CANULA NASAL.
PACIENTE EN ESTABLE CONDICION DE SALUD, CON OXIGENO SUPLEMENTARIO POR CANULA NASAL A TRES
LITROS POR MINUTO, SIN SDR, CON FC DE 87 POR MINUTO, SATO2 DE 96%, SE AUSCULTA MV LIMPIO, SE
REALIZA TERAPIA INCENTIVA MOVILIZANDO 210 CC EN FASE INSP Y ESP. PTE TOLERA TTO Y QUEDA ESTABLE.
TERAPIA
INTEGRAL SOD
TERAPIA
INTEGRAL SOD
TERAPIA
INTEGRAL SOD
TERAPIA
INTEGRAL SOD
PACIENTE EN ESTABLE CONDICION DE SALUD, CON OXIGENO SUPLEMENTARIO POR CANULA NASAL A TRES
LITROS POR MINUTO, SIN SDR, CON FC DE 103 POR MINUTO, SATO2 DE 92%, SE AUSCULTA MV CON
HIPOVENTILACION GENERALIZADA. SE REALIZA TERAPIA INCENTIVA MOVILIZANDO 210 CC EN FASE INSP Y ESP.
PTE TOLERA TTO Y QUEDA ESTABLE.
PACIENTE ESTABLE, COLABORADORA, RECIBE OXIGENO SUPLEMENTARIO POR CANULA NASAL A 3 LITROS X MIN.
SAT: 915. LEVE DIFICULTAD RESPIRATORIA, ADECUADO PATRON RESPIRATORIO, FC: 105 X MIN. A LA
AUSCULTACION RUIDOS RESPIRATORIOS DISMINUIDOS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN RUIDOS
SOBREAGREGADOS. SE REALIZA REEDUCACION RESPIRATORIA E INCENTIVO RESPIRATORIO, MOVILIZANDO EN
IMS - EMS 400 CC/SEG. SIN COMPLICACIONES.
PACIENTE CON OXIGENO SUPLEMENTARIO POR CANULA NASAL A 3 LPM,COLABORADORA , MURMULLO VESICULAR
DISMINUIDO, CON SV: FC 106, SATURANDO 91%, TA 126/84/96. SE REALIZAN TECNICAS DE FLUJO ESPIRATORIO,
INCENTIVO RESPIRATORIO EN IMS Y EMS MOVILIZANDO 400CC/SEG,Y EJERCICIOS DE REEDUCACION
RESPIRARTORIA. TOLERA TRATAMIENTO SE CAMBIA CANULA POR PROTOCOLO INSTITUCIONAL.
PACIENTE CON DX DE 1. TUMOR SUPRARRENAL DERECHO ADHERIDO A VENA CAVA INFERIOR CON
HIPERCORTISOLISMO SECUNDARIO.- 2. POP DE SUPRARRENALECTOMIA (ADRENALECTOMIA) DERECHA POR
LAPAROSCOPIA Y ABIERTA.EN EL MOMENTO EN CONDICIONES CLINICAS ESTABLES, DESPIERTA, TRANQUILA,
COLABORADOR, NOS E OBSERVAN SDR, EN EL MOMENTO NO SE OBSERVAN SDR, CON SAO2 DE 94% CON
FC.97LPM,. NO TOLERA DISMINUCION DE FIO2,. SE REALIZA TERAPIA INCENTIVA CON ALC AUL MVOLIZA 730CC,
PACIENTE QUEDA EN ESTABLE CONDICION DE SALUD
43
Page 44 of 126
GRUPO APOYO FAMILIAR
PLAN DE
MANEJO
ATENCION NOTA DE EVOLUCION
SE REALIZA VALORACION PSICOLOGICA A LA PACIENTE, EN COMPAIA DE SU MAMA. SE ENCUENTRA CONCIENTE,

ORIENTADA, CON BUENA ASIMILACION DE LA INFORMACION MEDICA. MANIFIESTA QUE LE CUESTA TRABAJO ASUMIR LA
DINAMICA DE ATENCION EN LA UCI, PERO TIENE EXPECTATIVA DE TRASLADO AL SERVICIO DE HOSPITALIZACION. HACEN
PSICOLOGIA RECUENTO DE LA HISTORIA DE LA ENFERMEDAD, CON AFECTACION GRAVE A SU AUTOESTIMA, RECHAZO DE SU AUTOIMAGEN .
Y OBSESION POR REDUCIR PESO. LA PACIENTE ES HIJA UNICA, MADRE DE UNA HIJA DE 3 AOS; VIVE CON SU MADRE, QUIEN
ES LA ACOMPAANTE. SE TRABAJA MOTIVACION PARA EL AFRONTAMIENTO; SE DAN ESPERANZAS REALISTAS; SE SUGIERE
PSICOTERAPIA AMBULATORIA.
PACIENTE ACOMPAADA POR SU MADRE,QUIEN ES INFORMADA DE PARTE DEL INTENSIVISTA DE TURNO SOBRE LA
ENFERMERIA EVOLUCION POSTOPERATORIA, QUE HASTA EL MOMENTO ES SATISFACTORIA, CON INDICAION DE SALIDA PARA
HOSPTALIZACION, PACIENTE CONSCIENTE, DICE SENTIRSE BIEN
SE HACE SEGUIMIENTO PSICOLOGICO A LA PACIENTE. SE ENCUENTRA SENTADA EN SILLA, CON QUEJA DE CANSANCIO Y
SUEO. SE MUESTRA ANSIOSA POR ESTAR EN CASA, CON EXPECTATIVA DE QUE SEA PRONTO. SE EVALUAN SUS EMOCIONES
PSICOLOGIA Y SE TRABAJA PRINCIPIO DE REALIDAD, MOTIVANDO LA ESPERA CONFIADA. SE LE SUGIEREN ACTIVIDADES INTELECTUALES
DE OCUPACION DEL TIEMPO PUES PERCIBE QUE SE DESUBICA TEMPORALMENTE Y ES ESTRESANTE EL MANEJO DEL TIEMPO
EN LA UCI.
CANT
LAB
INTERPRETACION
HEMOGRAMA III [HEMOGLOBINA,

20140913 18:42 HEMATOCRITO, RECUENTO DE
PLAQUETAS
UCI 5OO
FALSE
JUAN CARLOS MONSALVE RIVERA

20140914 093731: leucocitosis leve
20140913 18:42 SODIO
UCI 5OO
FALSE

20140914 093746: normal
20140913 18:42 POTASIO
UCI 5OO
FALSE

20140914 093741: normal
20140913 18:42 TIEMPO DE PROTROMBINA [PT]
UCI 5OO
UCI 5OO
CONTROL DE UCI MAANA
FALSE
IDEM

FALSE 20140916 092305: LEVE TRASTORNO DE
LA OXIGENACION
FALSE
FECHA
HORA LABORATORIO
20140913 18:42
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA
PARCIAL [PTT]

PLAQUETAS
20140914 19:54
GASES ARTERIALES (EN REPOSO O

1
EN EJERCICIO)
20140914 19:54 SODIO
IDEM
20140914 19:54 POTASIO
IDEM

20140914 093752: normal
FALSE
20140914 093758: normal
FALSE

20140916 092230: NORMAL
YESID AUGUSTO GARCIA PALACIO

20140915 074056: normal
YESID AUGUSTO GARCIA PALACIO
FALSE
20140915 074115: hipokalemia
ORDENES IMAGENES
CANT
IMAG
20140913 18:42 RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P., LATERAL
UCI 5OO
FALSE
RADIOGRAFIAS PORTATILES SIN FLUOROSCOPIA E

20140913 18:42 INTENSIFICADOR DE IMGENES (PRACTICADO EN
HABITACION, UCI, RN O QUIROFANOS)
UCI 5OO
FALSE
FECHA
HORA IMAGENOLOGA
INTERPRETACION
OTROS SERVICIOS.
FECHA
HORA ACTIVIDAD
20140913 23:14 OXIGENO POR LITRO
CANT RECOMENDACION/JUSTIFICACIN NP
2160
INGRESO A UCI
INTERPRETACION
FALSE
44
Page 45 of 126
20140913 23:14
ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO (CON UNA A TRES

DERIVACIONES)
INGRESO A UCI
FALSE
2160
CANULA NASAL
FALSE

20140916 2:18
OXIGENO POR LITRO
1440
2160
...
CANULA NASAL A 3L.
FALSE
FALSE
2160
CANULA NASAL 12 HORAS
FALSE
FECHA
CANT VIA ADMON
NP
20140913 18:42
HORA MEDICAMENTO
ENDOVENOSA
FALSE MEZCLAS
DOSIS
FREC HORAS
0
20140913 18:42
20140913 18:42

1
1
ENDOVENOSA
ENDOVENOSA
FALSE MEZCLAS
FALSE MEZCLAS
0
0
20140913 18:42
20140913 18:42

CLORURO D SODIO 0.9% IY*1000ML
1
1
ENDOVENOSA
ENDOVENOSA
FALSE MEZCLAS
FALSE MEZCLAS
0
0
20140914 9:37
CLORURO DE POTASIO INY*10ML
ENDOVENOSA
FALSE 1 AMP CADA 500 ML LEV DE BASE
24
20140914 12:57
20140914 12:57
CARVEDILOL TAB*6.25MG U
ACETAMINOFEN TAB.*500MG
1
1
ORAL
ORAL
FALSE 1 TAB VO CADA 12 HORAS

FALSE 1 TAB VO CADA 6 HORAS
12
6
20140914 19:54
ALPRAZOLAM TABLETA*0.25MG
ORAL
FALSE 1 TAB VO CADA NOCHE
24
20140915 13:43
20140916 9:16
ENOXAPARINA SODICA INY.*40MG

OMEPRAZOL CAPSULA*20MG
1
1
SUBCUTANEA
ORAL
FALSE 40 MG SC CADA DIA

FALSE 20 MG VO CADA DIA
24
24
20140916 12:11
20140916 12:11
CEFALOTINA SODICA INY*1GR/10ML

1
1
ENDOVENOSA
ENDOVENOSA
FALSE MDTOS YA PUESTOS

FALSE IDEM
0
0
20140916 12:15
ORAL
FALSE VO DIARIA
EVOLUCION ENFERMERIA UCI(469) 2014/09/13 21:05:45 NOTA ENFERMERIA

SUBJETIVO:
INGRESA PACIENTE EN POP DE RECESION DE TUMOR SUPRARRENAL INICIALMENTE CON ABORDAJE LAPAROSCOPICO,
POSTERIORMENTE REALIZAN CX ABIERTA DONDDE REALIZAN CORRECCION DE SANGRADO, LLEGA A UCI A LAS 19HORAS,
EXTUBADA, SE DEJA CON O2 POR CANULA NASAL A 3 LTS POR MINUTO.-
OBJETIVO:
SIN SDR, CON MV LIMPIO, RSCSRS, CON CATETER PERIFERICO SE DEJA LEV SSN PVM A 80CC/H,SE INICIA TTO EV HORARIO, CON
MV LIMPIO, RSCSRS, CON LINEA ARTERIAL NORMOFUNCIONAL, CON TA EN VALORES NORMALES, CON ABD CON HERIDA QCA EN
HIPOCONDRIO DERECHO CUBIERTA CON APOSITO OPSIDE, CON DREM SUBCOSTAL POR EL CUAL DRENA MATERIAL
SANGUINOLENTO NO RUTILANTE ESCASO MAS OMENOS 80CC, CON ABD SIN IRRITACION PERITOENAL, CON ELIMIANCION
URINARIA POR SONDA VESICALC ONR ATA URIANRIA DE 0.5CC/KG/H, CON PULSOS Y PERFUSION DISLTAL ADECUADA INTENSIDAD,
SIN SIGNOS DE BAJO GASTO CARDIACO, SIN SIRS, AL MONITOREO EN SINUSAL REGUALR CON FC 75 LPM,TA: 145/65 MMHG, SPO2
DE 96%, FR DE 15 XMINUTO, TEMP DE 37.5GC GLUCO DE 141MG/DL
ACTIVIDADES PLAND E ENFERMERIA CONTINAUR METAS DE REANIMACION ,CONTROL METABOLICO, VIGILAR SIGNOS DE BAJO GASTO CARDIACO,
PENDIENTES: CONTROL DE LAB
Autor:
LOPEZ DOVAL BORIS MIGUEL (ENFERMERIA RM:0 NI18519923)
FECHA
HORA MEDICAMENTO
CANT APLICADA
OBSERVACION
20140914 00:10
INF CONTINAU A LAS 00+10H
20140914 00:10
MEZCLA DE CEFA 00+10H
20140914 00:10
20140914 00:10

3
1
MEZCLA DE TTOE V ASL 00+10H

AMPE V 100M SSNA LAS 24H
20140914 00:10
20140914 00:10
1
1
AMPE V 50ML SSNA LAS 00+110H

AMPE V 50ML SSN A LAS 00+10H
20140914 00:10
AMP EV 50ML SSN LAS 00+10H
20140914 4:00
20140914 5:00
2
1
2AMP EN 50ML SSNA LAS 05H

MEZCLA DE TTOE V ALS 05H
20140914 5:00
INF CONITINUA A LAS 05H
20140914 4:00
20140914 10:00
1
3
AMPEV 50ML SSNA LAS 05H

MEZCLA DE METOCLOPRAMIDA, ESOMEPRAZOL Y DE DIPIRONA
20140914 10:00
1 AMP EN 50 CC SSN
45
Page 46 of 126
20140914 10:00
20140914 8:00
1
1
1 AMP EN 50 CC SSN
1 AMP EN 50 CC SSN
20140914 10:00
20140914 10:40
1
2
DOSIS DE 2 GR SOLO SE REGISTRO 1 GR

2 AMP EN LEV DE BASE
20140914 12:00
1 AMP EN 100 CC SSN
20140914 12:00
20140914 16:00

1
2
MEZCLA DE CEFAZOLINA
2 AMP EN 100 CC SSN
20140914 16:00
MEZCLA DE DIPIRONA
20140914 18:00
20140914 18:00
1
1
1 TAB VO
1 TAB VO
20140914 19:00
20140914 19:00

1
2
INFUSION CONTINUA 80 CC/H

2 AMP EN LEV DE BASE
20140914 2:00
IV
20140914 20:00
20140914 24:00
1
2
IV
VO
20140914 22:00
DILUCION DE MEDICAMNETO
20140914 22:00
20140914 22:00

1
1
DILUCION DE MEDICAMENTO
VO
20140915 00:4
20140915 00:6
1
1
IV
VO
20140915 00:6
VO
20140915 00:4
20140915 10:00

1
2
2 AMP IV A LAS 10:00 AM
20140915 10:00
1 AMP IV A LAS 10:00 AM
20140915 10:00
20140915 10:00

2
1
PARA DILUCION DE DIPIRONA Y ESOMEPRAZOL

1 INFUSION CONTINUA A LAS 10:00 AM
20140915 12:00
20140915 11:00
1
2
1 TAB VO A LAS 12 HR
2 AMP MEZCLADAS EN LOS LEV
20140915 16:00
2 AMP IV A LAS 16 HR
20140915 16:00
20140915 18:00

1
1
PARA DILUCION DE DIPIRONA

20140915 18:00
20140915 22:00
20140915 22:00
2
1
2 GR IV
DILUCION MEDICAMENTO
20140915 22:00
40 MG IV
20140915 22:00
20140916 4:00
1
2
0.25 MG VO
2 AMPOLLAS IV
20140916 4:00
20140916 6:00
20140916 6:00
0
1
500 MG VO
6.25 MG VO
20140916 4:00
20140916 00:0
20140916 12:00
1
1
1 GR IV AHORA
20140916 10:00
20140916 10:00
2
1
20140916 12:00
20140916 10:00
20140916 8:00

1
1
20140916 8:00
20140916 8:00
20140916 18:00

1
1
20140916 18:00
20140916 18:00
1
1
20140916 18:00
20140916 18:00
46
Page 47 of 126
CONTROL GLUCOMETRIA
FECHA
HORA
RESULTADO
INSULINA NPH
INSULINA CRISTALINA
20140913
19:+3
141MG/DL
NO
NO
20140914
20140914
05:00
1:0+
152MG/DL 05H
135 MG/DL
0
.
0
.
20140914
22:00
106 MG/DL
20140915
20140916
00:05
06:00
120 MG/DL
83MG/DL
.
.
.
.
20140916
12:00
86 MG/DL
...
...
RIESGO DE CAIDAS
FECHA
ANTECEDESTES DX
VIA
VENOSA
CONFIRMADO
3 MESES
CONCIENCIA
MEDICAMENTOS MARCHA - ESTADO
TOTAL
MENTAL
20140915 08:36 NO
NO
SI
NO PRODUCE
DEBIL
20140916 09:18 NO
NO
SI SIN
CONEXION
DEBIL
NO PRODUCE
ALTERACION
CONSCIENTE
DE SUS
CAPACIDADES 40
Y
LIMITACIONES
CONSCIENTE
DE SUS
CAPACIDADES 30
Y
LIMITACIONES
NO
SI
NO
SI
PROFESIONAL APOYO UCI(464) 2014/09/13 22:56:55 EVOLUCION ORDENES MEDICAS

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
TERAPIA RESPIRATORIA
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
OSPINA SIERRA PAULA ANDREA (TERAPIA RESPIRATORIA RM:001156-10 CC1088259454)
EVOLUCION AUXILIAR ENFERMERIA UCI(468) 2014/09/13 23:15:14 NOTA ENFERMERIA

SUBJETIVO:
20+00 USURARIA QUE LLEGA PROCEDENTE DE CX P.O.P DE SUPRARENALECTOMIA DERECHA , CON SANGRADO INTRAOPERATORIO
QUE REQUIRIO LAPAROTOMIA , LLEGA EN CAMA CONCIENTE , ORIENTADA , AFEBRIL , CON OXIGENO POR SISTEMA PRIURITA CON
VENTURY BIEN TOLERADO T/A : 143/75 FC: 113 PAM : 103 FR: 28 T: 37.2 SATURACION: 88%
OBJETIVO:
USUARIA QUE SE UBICA EN LA UNIDAD CONCIENTE , ORIENTADO , AFEBRIL , MUCOSAS ORALES HIDRATADAS , SE CAMBIA SISTEMA
DE OXIGENACION POR CANULA NASAL BIEN TOLERADO , LINEA ARTERIAL EN MSD FUNCIONAL CON TENDENCIA A LA
NORMOTENSION , 2 VENAS PERIFERICAS EN MSI POR LA CUAL SE INICIA LEV SSN A 80 CC/H , HERIDA ABDOMINAL SUTURADA EN
REGION SUBCOSTAL DERECHA SUTURADA CUBIERTO CON PARCHE OPSYTE IMPREGNADO DE MATERIAL SEROHEMATICO CON DREN
EN Y CONECTADO A EXOVAC PRODUCTIVO , ABDOMEN VOLUMINOSO DEPRESIBLE PERO DOLOROSO A LA PALPACION , REFIERE
DOLOR A NIVEL DE MSD , SE OBSERVA PALIDA CON EDEMA EN EXTREMIDADES , CON SONDA VESICAL A CISTOFLOW DIURESIS
PROMEDIO DE 50 CC HIPERCOLOREADO , SE REALIZAN CUIDADOS CON PIEL LA CUAL ESTA TALLADA PERO SANA , SE TOMA EKG Y
GLUCOMETRIA DANDO 141MG/DL , SE OBSERVA ESTABLE , EN BUENAS CONDICIONES GENERALES , SE TOMAN LABORATORIOS Y
PLACA DE TORAX T/A:127 /67 FC: 112 FR: 20 T: 36 SATURACION;98 %
ACTIVIDADES
MONITOREO CARDIACO
PENDIENTES:
Autor:
CARDENAS BUENO MARIA ISLENY (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:0 CC30358284)

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
TERAPAI RESPIRATORIA
DIAGNOSTICO D350: TUMOR BENIGNO DE LA GLANDULA SUPRARRENAL
47
Page 48 of 126
PRINCIPAL:
Autor:

SUBJETIVO:
PASA ESTABLE, NIEG ADOLOR, SIN SDR,SIN REQERIMEINTO DE APOYO VASOPRESOR NI VASODILATADOR EV, CON O2 POR CANULA
NASAL A 3 LTS X MINTO
OBJETIVO:
CON LEV SSN 80CC/H, TTO ANTIBIOTICO HORARIO, ANALGESICO CON DRENAJE SUBCOSTAL DE MAS O MENO 150ML,
SEROSANGUINOLENTO NO RUTILANTE, DIURESIS POR SONDA VESICAL CON RATA URINARIA DE 0.8CC/KG/H, SIN BAJO GASTO
CARDIACO, PASA TAQUICARDICA SINUSALR REGULAR CONF CDE 117LPM,TA: 118/69 MMHG, PAM: 89 MMHG, SPO2 DE 96%, FR DE
14 XMINTO, TEMP DE 37.5GC GLUCOD E 152MG/DL. SE TOMA CONTROL DE LAB.-
ACTIVIDADES PLAN DE CUIDADOS. VIGILAR SIGNOS DE ANEMIZACION HB, Y HCTO, CONTROL DE LAB, VIGILAR SIGNOS DE HIPOVOLEMIA,
PENDIENTES: CONTROL DE SV, GLUCEMICO
Autor:
LOPEZ DOVAL BORIS MIGUEL (ENFERMERIA RM:0 NI18519923)
EVOLUCION MEDICA UCI(467) 2014/09/14 6:38:17 NOTA DE EVOLUCION

SUBJETIVO:
POSQTCO D E RESECCION D E TUMOR DE GLANDULA SUPRARREANAL ESATEBL SIN DOLOR NO EMESISI DRENO 150 CC EN LA
NOCHE PO R HEMOVAC
OBJETIVO:
ESATBEL SAT O2 DE 98 PRESION 110/60 FREC 128 HERIDA S SECAS NO SANGRADO ABDOMEN BALANDO
ANLISIS Y
PLAN:
INICIAR DIETA LIQUIDA
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

SUBJETIVO:
EVOLUCION MEDICA DIURNA, EDAD: 30 AOS, DIAGNOSTICOS: 1. TUMOR SUPRARRENAL DERECHO ADHERIDA A VENA CAVA
INFERIOR CON HIPERCORTISOLISMO SECUNDARIO.- 2. POP DE SUPRARRENALECTOMIA (ADRENALECTOMIA) DERECHA POR
LAPAROSCOPIA Y ABIERTA.- PACIENTE QUIEN REFIERE SENTIRSE BIEN. 02 POR CANULA NASAL. SIN SOPORTE CARDIOVASCULAR.
OBJETIVO:
SIGNOS VITALES CON TA: 110/70 FC: 110XMIN, FR: 20XMIN, T: 36 GRADOS, SAT: 98% CON CANIULA NASAL, GLASGOW DE 15/15,
DIURESIS BIEN. GLUCOSTIX BIEN. PACIENTE QUIEN SE APRECIA EN RELATIVA ESTABILIDAD CLINICA. ACTUALMENTE CONSCIENTE
Y COLABORADORA. MONITOREO CLINICO CON LINEA ARTERIAL, NO CATETER CENTRAL. REPORTE DE CUADRO HEMATICO DE HOY
CON LEVE ANEMIA CON LEUCOCITOSIS LEVE, PLAQUETAS BIEN Y TIEMPOS DE COAGULACION NORMALES. SODIO NORMAL Y
POTASIO EN EL LIMITE INFERIOR BAJO NORMAL.
ANLISIS Y
PLAN:
CONTINUAR IGUAL MANEJO MEDICO TITULADO EN SALAS DE INTERMEDIOS CON VIGILANCIA ESTRICTA DE FUNCION
CARDIOPULMONAR Y VIGILANCIA DE ESTIGMAS DE SANGRADO. NO CAMBIOS EN SU TERAPIA MEDICA ACTUAL.
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
MONSALVE RIVERA JUAN CARLOS (MEDICINA CRITICA Y CUIDADOS INTENSIVOS RM:1737-95 NI10134875)

SUBJETIVO:
PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADA, MUY ALGIDA DX 1. TUMOR SUPRARRENAL DERECHO ADHERIDA A VENA CAVA INFERIOR CON
HIPERCORTISOLISMO SECUNDARIO.- 2. POP DE SUPRARRENALECTOMIA (ADRENALECTOMIA) DERECHA POR LAPAROSCOPIA Y
ABIERTA
OBJETIVO:
CON OXIGNEO POR CANULA NASAL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, ADINAMICA, TRANQUILA, MUY ALGIDA AL
MOVIMIENTO, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN REQUERIR SOPORTE CARDIOVASCULAR IV, CON MONITOREO CARDIACO
CONTINUO QUE MUESTRA RITMO SINUSAL, REGULAR, AHORA SIGNOS VITALES PA 112/62 PAM 80 FC 112 FR 25 AFEBRIL, SO2 96%,
ACCESO VENOSO PERIFERICO POR EL QUE RECIBE SSN AL QUE SE LE ADICIONAN 1 AMP DE POTASIO POR CADA 500 CC DE SSN,
LINEA ARTERIAL RADIAL DERECHA FUNCIONAL, HERIDA QUIRURGICA SUBCOSTAL DERECHA CUBIERTA CON APOSITO TIPO OPSIDE
QUE SE OBSERVA LIMPIO, DREN A HEMOVAC CON SALIDA DE MATERIAL HEMATICO EN MODERADA CANTIDAD, SE INICIA VIA ORAL
BIEN TOLERADA AUNQUE ACEPTA POCO, DIURESIS POR SONDA VESICAL 100 CC/H EN PROMEDIO
ACTIVIDADES
MONITOREO CONTINUO VIGILAR DRENAJE POR DREN DE EXOVAC
PENDIENTES:
Autor:
LOAIZA GOMEZ LUZ ADRIANA (ENFERMERIA RM:1 NI24348686)

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
48
Page 49 of 126
Autor:
MARTINEZ AVILA ANGELA MARIA (TERAPIA RESPIRATORIA RM:0579-04 CC42151727)

SUBJETIVO:
PACIENTE ESTABLE, DX : 1. TUMOR SUPRARRENAL DERECHO ADHERIDA A VENA CAVA INFERIOR CON HIPERCORTISOLISMO
SECUNDARIO.- 2. POP DE SUPRARRENALECTOMIA (ADRENALECTOMIA) DERECHA POR LAPAROSCOPIA Y ABIERTA.-
OBJETIVO:
RECIBO PACIENTE EN CAMA, EN CONDICIONES ESTABLES, CONCIENTE, DESPIERTA, ORIENTADA, AFEBRIL,PALIDA, SIN DEFICET
MOTOR NI NEUROLOGICO, MOVILIZA SUS EXTREMIDADES, CON OXIGENO SUPLEMENTARIO, POR CANULA NASAL CON ADECUADO
PATRON RESPIRATORIO, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON CATETER PERIFERICO EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CON
HARTMAN A 80CC/H, LINEA ARTERIAL DERECHA FUNCIONAL, HERIDA QUIRURGICA SUBCOSTAL DERECHA CUBIERTA CON APOSITO
TIPO OPSIDE QUE SE OBSERVA LIMPIO, DREN A HEMOVAC CON SALIDA DE MATERIAL HEMATICO EN MODERADA CANTIDAD,
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE DOLOROSO A LA PALPACION , PULSOS PRESENTES, SE REALIZA BAO EN CAMA Y CUIDADOS CON
PIEL LA CUAL SE OBSERVA INTEGRA, SONDA VESICAL A CISTOFLO CON BUEN GASTO URINARIO, NO DEPOSICION, SE TOMA
GLUCOMETRIA 135 MG/DL, ,PACIENTE ACEPTA Y TOLERA TRATAMIENTO MEDICO, TOLERA VIA ORAL,
ACTIVIDADES VIGILAR PATRON RESPIRATORIO, VIGILAR SIGNOS DE BAJO GASTO,, MONITOREO CONTINUO, CUIDADOS CON HERIDA QCA, ,
PENDIENTES: AVISAR CAMBIOS
Autor:
BOTERO DE CANO MARIA DOREY (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:368-90 CC24624274)

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

SUBJETIVO:
EVOLUCION MEDICA NOCHE: PACIENTE QUIEN EVOLUCIONA EN FORMA ESTABLE Y SIN COMPLICACIONES EN LAS ULTIMAS HORAS.
CONSCIENTE Y COLABORADORA. O2 POR CANULA NASAL. TAQUICARDICA. SIN SOPORTE CARDIOVASCULAR. NO ESTIGMAS DE
SANGRADO.
OBJETIVO:
SIGNOS VITALES CON TA: 120/50 FC: 110XMIN, FR: 20XMIN, T: 36 GRADOS, SAT: 95% CON O2 POR CANULA NASAL, POLIPNEICA.
SIN CLINICA DE TRABAJO RESPIRATORIO POR EL MOMENTO.HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CON TENDENCIA A LA TAQUICARDIA
CON PRESION ARTERIAL NORMAL Y CLINICAMENTE CON PERFUSION ADECUADA. SIN CLINICA DE SANGRADO. SIN FIEBRE.
EDEMATIZADA. NO HAY NUEVOS HALLAZGOS AL EXAMEN FISICO.
ANLISIS Y
PLAN:
CONTINUAR IGUAL MANEJO MEDICO Y VIGILANCIA EN SALAS DE UCI/INTERMEDIOS. PARACLINICOS DE CONTROL MAANA.
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

SUBJETIVO:
DIAGNOSTICOS: 1. TUMOR SUPRARRENAL DERECHO ADHERIDA A VENA CAVA INFERIOR CON HIPERCORTISOLISMO SECUNDARIO.2. POP DE SUPRARRENALECTOMIA (ADRENALECTOMIA) DERECHA POR LAPAROSCOPIA Y ABIERTA.-
OBJETIVO:
PACIENTE ESTABLE, AFEBRIL, CON ADECUADO PATRON RESPIRATORIO, CON SUPLENCIA DE OXIGENO POR CANULA NASAL, CON
ADECUADA PERFUSION DISTAL, CONTINUA CON ACCESO VENOS PERIFERICO POR LA QUE RECIBE CLORURO DESODIO A 80CC7H,
LINEA ARTERIAL NORMOFUNCIONAL, SE OBSERVA CON EDEMA EN EXTREMIDADES, HERIDA QUIRURGICA CUBIERTA Y LIMPIA, DREN
A HEMOVAC POCO PRODUCTIVO, SONDA VESICAL A DRENAJE CON BUEN GASTO URINARIO,
ACTIVIDADES
MONITOREO CARDIACO CONTINUO , VIGILAR ESTABILIAD HEMODINAMICA, CUIDADOS CON HERIDA QUIRURGICA Y DREN.
PENDIENTES:
Autor:
GOMEZ GALLO GLORIA ELENA (ENFERMERIA RM:1 NI24413663)

D X : TUMOR SUPRARRENAL DERECHO ADHERIDO A VENA CAVA INFERIOR CON HIPERCORTISOLISMO SECUNDARIO. POP DE
49
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SUBJETIVO:
SUPRARRENALECTOMIA (ADRENALECTOMIA) DERECHA POR LAPAROSCOPIA Y ABIERTA.-
OBJETIVO:
ALAS 19 RECIBI PTE EN APARENTES ESTABLES CONDICIONES , CONSIENTE , ORIENTADA , CON OXIGENO POR CANULA NASAL , CON
CATETER PERIFERICO EN MIEMBRO SUPERIOR IZQ POR DONDE LE ESTA PASANDO SSN A 80 CC XH , TIENE LINEA ARTERIAL
DERECHA . Y HERIDA QCA EN REGION DE COSTADO DERECHO CUBIERTA POR APOSITO D E OPSIDE LIMPIO Y TIENE UN DREN A
HEMOVAC POR EL CUAL DRENA PPOCO MATERIAL SEROSANGUINOLENTO Y POR LOS BORDES DRENA MATERIAL SEROSO, SE
LUBRICO LAPIEL ESTA SANA , EN EL MONITOR RITMO TAQUICARDICO CASI TODO EL TIEMPO , AFEBRIL , NORMOTENSA , AL
PRINCIPIO DE L A NOCHE PRESENTO CEFALEA PEROLUEGO LE PASO CON ACETAMINOFEN , Y DURMIO A INTERVALOS LARGOS ,
TIENE SONDA VESICAL POR LA CUAL ELIMINO MAS O MENOS 100 CC XH , NO DEPOSICION AL MOMENTO , TIENE LA
MENSTRUACION , SIGNOS VITALES , TA 113 / 56 ,FC 106 ,T 36 POR EL CATETER CONTINUA CON LOS MISMOS LEV AL MISMO
GOTEO , ESTA CON EDEMA EN EXTREMIDADES .
ACTIVIDADES
VIGILAR RITMO EN EL MONITOR , AVISAR CAMBIOS , CUIDADOS DE PIEL , CUIDADOS CON HERIDA QCA , VIGILAR DRENAJE .
PENDIENTES:
Autor:
GRAJALES OSPINA MARIA LUCELLY (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:0 CC25036611)

SUBJETIVO:
EVOLUCION UCI DIA, RONDA ASISTENCIAL: DRS J.C. COBO, L.L. ROJAS, J.H. CARDONA, Y. GARCIA ---- EDAD 30 AOS, DIA 2 EN
UCI, DIAGNSTICOS: 1. TUMOR SUPRARRENAL DERECHO ADHERIDA A VENA CAVA INFERIOR CON HIPERCORTISOLISMO
SECUNDARIO.- 2. POP DE SUPRARRENALECTOMIA (ADRENALECTOMIA) DERECHA POR LAPAROSCOPIA Y ABIERTA.- ALERTA,
ORIENTADA, REFIERE SENTIRSE BIEN.
OBJETIVO:
SIGNOS VITALES: PA 109/59 mmHg PAM 78 mmHg FC 104 xm FR 21 xm t: 36.4C, SAT: 94% GLUCOMETRIA: 132 mg/dL, DIURESIS
90 CC/HORA ....... SIN INGURGITACION YUGULAR, HIDRATADA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. CLINICAMENTE BIEN PERFUNDIDA,
SIN DISNEA, SIN AUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO, ABDOMEN BLANDO, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL,
ADECUADA TOLERANCIA A LA VIA ORAL, EXTREMIDADES: SIN EDEMAS, ADECUADA PERFUSION DISTAL. NEUROLOGICO: NO DEFICIT
---- PARACLINICOS: ELECTROLITOS: Na: 143, NORMAL, HIPOKALEMIA LEVE: 3.2 --- GASES ARTERIALES: TRANSTORNO LEVE DE
OXIGENACION, BIEN VENTILADA, SIN ACIDOSIS METABOLICA
ANLISIS Y
PLAN:
EVOLUCION POP SATISFACTORIA, CON ESTABILIDAD CARDIOPULMONAR, DIURESIS ADECUADA, SIN SRIS, ADECUADO CONTROL
METABOLICO, CONTINUAMOS IGUAL PLAN, PRONOSTICO RESERVADO, DADO POR PATOLOGIA DE BASE Y COMORBILIDADES
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
GARCIA PALACIO YESID AUGUSTO (MEDICINA CRITICA Y CUIDADOS INTENSIVOS RM:8788-91 NI10113396)

SUBJETIVO:
PACIENET C EN CUIDADO INTERMEDIO ESATBEL HEMODINAMICAMENTE CON PRCA TOLERANCIA ORAL
OBJETIVO:
ESATEBLA FEBRIL PRESION NIORMAL FREC CARDIACA 109 MIN SAT 02 98%
ANLISIS Y
PLAN:
PENDEKINET TRASLADO AL PISO
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
ALVAREZ LOPEZ ANGELA MARIA (TERAPIA RESPIRATORIA RM:29 CC42127872)

SUBJETIVO:
PACIENTE CON DX: TUMOR SUPRARRENAL DERECHO ADHERIDA A VENA CAVA INFERIOR CON HIPERCORTISOLISMO SECUNDARIO/ 3
DIA POP DE SUPRARRENALECTOMIA (ADRENALECTOMIA) DERECHA POR LAPAROSCOPIA... EN EL DIA SE RECIBE EN CONDICIONES
ESTABLES, SOMNOLIENTA, ALERTA AL LLAMADO, REFIERE LEVE CEFALEA QUE CEDE POCO A LOS ANALGESICOS.
OBJETIVO:
PACIENTE EN CONDICIONES ESTABLES, SOMNOLIENTA, ALERTA AL LLAMADO, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
RECIBE OXIGENO POR CANULA NASAL, CONSERVA SATURACION POR ENCIMA DEL 90%; HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CIFRAS
ARTERIALES CONTROLADAS, SIN SIGNOS DE BAJO GASTO, SIN REQUERIR SOPORTE INOTROPICO, FC EN RSR CON LEVE
TAQUICARDIA, REPORTES DE LABORATORIOS DE HOY MUESTRAN LEVE HIPOKALEMIA, SE ORDENA MEZCLAR 2 AMP DE POTASIO EN
1000 CC DE LEV; CON VENA PERIFERICA PERMEABLE Y CON LINEA ARTERIAL RADIAL PERMEABLE, LA CUAL SE RETIRA POR ORDEN
MD...SITIO QCO SANO, CON DREN HEMOVAC PERMEALE CON SANGRADO ESCASO, ORIFICIOS DONDE ESTA UBICADO EL DREN,
SANOS, SE LES HACE LIMPIEZA ALREDEDOR CON SSN Y SE CUBREN CON GASITAS, SE OBSERVA LIGERAMENTE DISTENDIDA,
ACEPTA Y TOLERA LA VIA ORAL EN POCA CANTIDAD; CON SONDA VESICAL A CISTOFLO QUE MUESTRA DIURESIS ADECUADAS
PROMEDIOS DE 100 CC/HR, SE RETIRA SONDA POR ORDEN MD... EN EL MOMENTO TIENE PA: 115/54 PAM: 74 FC: 101 FR: 22 T: 36.4
50
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SAT: 92% GLUCOMETRIA EN EL DIA DE 132 MG/DL.
ACTIVIDADES HOJA CRITICA C/HR, MONITOREO CARDIACO, VIGILAR PATRON RESPIRATORIO, VIGILAR SIGNOS DE BAJO GASTO, VIGILAR SIGNOS
PENDIENTES: DE SANGRADO, VIGILAR SINTOMATOLOGIA, VIGILAR DIURESIS.
Autor:
AGUDELO ARAQUE LUZ STELLA (ENFERMERIA RM:0 CC30282474)

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
..
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
...
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

SUBJETIVO:
EVOLUCION UCI NOCHE, DRS J.H. CARDONA, Y. GARCIA ---- EDAD 30 AOS, DIA 2 EN UCI, DIAGNSTICOS: 1. TUMOR
SUPRARRENAL DERECHO ADHERIDA A VENA CAVA INFERIOR CON HIPERCORTISOLISMO SECUNDARIO.- 2. POP DE
SUPRARRENALECTOMIA (ADRENALECTOMIA) DERECHA POR LAPAROSCOPIA Y ABIERTA.- ALERTA, ORIENTADA, REFIERE SENTIRSE
BIEN.
OBJETIVO:
SIGNOS VITALES: PA 125/83 mmHg PAM 94 mmHg FC 101 xm FR 19 xm t: 36.7C, SAT: 97% GLUCOMETRIA: 132 mg/dL, DIURESIS
118 CC/HORA ....... SIN INGURGITACION YUGULAR, HIDRATADA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. CLINICAMENTE BIEN
PERFUNDIDA, SIN AUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO, ADECUADA TOLERANCIA A LA VIA ORAL, EXTREMIDADES: SIN EDEMAS,
ADECUADA PERFUSION DISTAL. NEUROLOGICO: NO DEFICIT
ANLISIS Y
PLAN:
EVOLUCION ADECUADA, CONSERVA ESTABILIDAD CARDIOPULMONAR, ADECUADO CONTROL METABOLICO, CONTINUAMOS IGUAL
PLAN, PRONOSTICO RESERVADO, DADO POR PATOLOGIA DE BASE Y COMORBILIDADES
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
GIL GOMEZ PAULA ANDREA (TERAPIA RESPIRATORIA RM:TR026 CC42130307)

SUBJETIVO:
USUARIA DE SEXO FEMENINO DE 30 AOS DE EDAD DIAGNOSTICOS: 1. TUMOR SUPRARRENAL DERECHO ADHERIDA A VENA CAVA
LAPAROSCOPIA Y ABIERTA.
OBJETIVO:
USUARIA CON MONITORIA CONTINUA DE SIGNOS VITALES TAS:107 TAD:67 TAM:77 FC:97 FR:18 T:36 SPO2:92 RITMO CARDIACO
REGULAR CIFRAS TENSIONALES CONTROLADAS SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE INOTROPICO, CONSCIENTE Y ORIENTADA EN
SUS TRES ESFERAS GLASGOW 15/15, MUCOSA ORAL HUMEDA, SOPORTE DE OXIGENO SUPLEMENTARIO CANULA NASAL A 3 LITROS
POR MINUTO NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, 2 VENAS PERIFERICAS EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO E IZQUIERDO
PASNADO SSN 0.9 % A 80CC/HORA, HERIDA QUIRURGICA EN EN HIPOCONDRIO DERECHO, CUBIERTA CON APOSITO OPSIDE
POROZO SIN ESTIGMAS DE SANGRADO, DREN DE HEMOVAC DERECHO FUNCIONAL, ABDOMEN LEVEMENTE DISTENDIDO, DIURESIS
ESPONTANEA EN BUENA CANTIDAD, EXTREMIDADES EUTROFICAS NO EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES, DUERME EN INTERVALOS
LARGOS PERMANESE SIN CAMBIOS APARENTES CONCERVANDO ESTABILIDAD HEMODIANAMICA, SIN REQUERIR DE SOPORTE
INOTROPICO NI CARDIOVASCULAR . SE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO.
ACTIVIDADES MONITORIA CONTINUA DE SIGNOS VITALES VIGILAR ESTADO HEMODINAMICO, CUIDADOS CON DREN DE HEMOVAC, CUIDADOS
PENDIENTES: CON HERIDA QUIRURGICA.
Autor:
LANCHEROS PINEDA YENNY PAOLA (ENFERMERIA RM:0 CC1110740217)
51
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SUBJETIVO:
TUMOR SUPRARRENAL DERECHO ADHERIDA A VENA CAVA INFERIOR CON HIPERCORTISOLISMO SECUNDARIO.- 2. POP DE
SUPRARRENALECTOMIA (ADRENALECTOMIA) DERECHA POR LAPAROSCOPIA Y ABIERTA.
OBJETIVO:
19:00 RECIBO PACIENTE EN LA UNIDAD EN REPOSO,CONSCIENTE,ORIENTADA,AFEBRIL,ALERTA,PALIDA,CON SOPORTE DE OXIGENO

POR CANULA NASAL A 3L CON BUEN PATRON RESPIRATORIO,CON MONITOREO CARDIACO PERMANENTE EL CUAL SE OBSERVA CON
SIGNOS VITALES ESTABLES,CON HDA QCA A NIVEL DE HIPOCONDRIO DERECHO STURADO Y CUBIERTA CO PARCHE DE OPSIDE SIN
SIGNOS DE INFECCION,CON HDAS PEQUEAS POR LAPAROSCOPIA SUTURADAS Y CUBIERTAS CON MICROPORE,CON DREN A
BDOMINAL EN HIPOCONDRIO DERECHO CONECTADO A HEMOVAC DRENANDO ESCASO MATERIAL HEMATICO,CON VENA PERIFERICA
EN MSI RECIBIENDO GOTEO DE SSN A 80CC/H,CON VENA PERIFERICA EN MSI,SIN DEFICIT MOTOR,PASA HASTA EL MOMENTO EN
REPOSO EN CONDICIONES ESTABLES SIN PRESENTAR NINGUNA COMPLICACION,CON SIGNOS VITALES ESTABLES REFIRIENDO
ESTAR MEJOR,ES VALORADA POR EL DR GARCIA,SE LE RETIRA SONDA VESICAL,DUERME EN INETRVALOS LARGOS,SE LE
ADMINISTRA EL TRATAMIENTO ORDENADO,ELIMINA EN BUENA CANTIDAD.
ACTIVIDADES
AVISAR CAMBIOS,VIGILAR TA,FC,PATRON RESPIRATORIO,DOLOR,DIURESIS.
PENDIENTES:
Autor:
LOPEZ CARDENAS EDISON (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:0 NI10000831)

SUBJETIVO:
EVOLUCION MEDICA DIURNA, EDAD: 30 AOS, DIAGNOSTICOS: 1. TUMOR SUPRARRENAL DERECHO ADHERIDO A VENA CAVA
LAPAROSCOPIA Y ABIERTA. NO REFIERE SINTOMAS. O2 POR CANULA NASAL. SIN SOPORTE CARDIOVASCULAR.
OBJETIVO:
SIGNOS VITALES CON TA: 99/67 PAM: 75 MMHG, FC: 106XMIN, FR: 22 XMIN, T: 36 GRADOS, SAT: 98%, GLASGOW DE 15/15,
DIURESIS ESPONTANEA, GLUCOSTIX: 83 MG/DL. PACIENTE QUIEN SE APRECIA EN CONDICION CLINICA ESTABLE. NO REFIERE
SINTOMAS EN EL MOMENTO. EXAMEN FISICO DENTRO DE PARAMETROS BIEN. LEVE TAQUICARDIA. NO HAY CLINICA DE SIRS Y NO
HAY ESTIGMAS DE SANGRADO. GASES CON LEVE TRASTORNO DE LA OXIGENACION Y LEVE ACIDOSIS METABOLICA. LEVE ANEMIA
CON LEUCOCITOSIS Y PLAQUETAS NORMALES.
ANLISIS Y
PLAN:
PACIENTE QUIEN EVOLUCIONA EN FORMA ACEPTABLE Y SIN COMPLICACIONES POR EL MOMENTO. CONTINUAR IGUAL MANEJO
MEDICO SIN CAMBIOS. PRONOSTICO FAVORABLE.
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

SUBJETIVO:
DX MEDICOS: 1. TUMOR SUPRARRENAL DERECHO ADHERIDA A VENA CAVA INFERIOR CON HIPERCORTISOLISMO SECUNDARIO.- 2.
POP DE SUPRARRENALECTOMIA (ADRENALECTOMIA) DERECHA POR LAPAROSCOPIA Y ABIERTA (13/9/14).
OBJETIVO:
USUARIA EN CAMA CON BARANDAS ARRIBAS MANIFIESTA INCOMODIDAD POR LA POSICION EN LA CAMA SV: TA:118/79 PAM:89
FC:100 FR:22 T:36.9 SPO2:94% CON OXIGENO POR CANULA NASAL A 3 LITROS SE INTENTA RETIRARA EL OXIGENO PERO PRESENTA
DESATURACION HASTA 82% SE REALIZA BAO EN CAMA SE TRASLADA A LA SILLA QUIEN MANIFIESTA INCONFORMIDAD DOLOR
PARA LA MOVILIZACION, CONSCIENTE Y ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS GLASGOW 15/15, MUCOSA ORAL HUMEDA, SOPORTE DE
OXIGENO SUPLEMENTARIO CANULA NASAL A 3 LITROS POR MINUTO NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, 2 VENAS
PERIFERICAS EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO E IZQUIERDO CON TAPON SALINO, HERIDA QUIRURGICA EN EN HIPOCONDRIO
DERECHO, CUBIERTA CON APOSITO OPSIDE POROZO SIN SX NI SX DE INFECCION NI DE SANGRADO, CON DREN DE HEMOVAC
DERECHO FUNCIONAL SIN DRENAJE, ABDOMEN CON TEJIDO ADIPOSO, DIURESIS ESPONTANEA EN BUENA CANTIDAD, ESTABILIDAD
HEMODIANAMICA, SIN REQUERIR DE SOPORTE INOTROPICO NI CARDIOVASCULAR. SE ADMINISTRA TRATAMIENTO MEDICO
ORDENADO SE BRINDA EDUCACION SOBRE LOS CUIDADOS Y CON LAS HERIDAS Y EL DREN
ACTIVIDADES
P// EVOLUCION
PENDIENTES:
Autor:
LOPEZ CAROLINA MARTHA (ENFERMERIA RM:NA CC31583608)

DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
CASTANO PINZON MARIA ISABEL (TERAPIA RESPIRATORIA RM:1 CC42145170)

SUBJETIVO:
OBJETIVO:
USUARIA CON DX DE POP DE SUPRARRENALECTOMIA DERECHA PO LAPAROSCOPIA ABIERTA POR TUMOR SUPRARRENAL DERECHO
ADHERIDA A LA VENA CAVA INFERIOR.
USUARIA ESTABLE EN SU ESTADO ACTUAL, CONSCIENTE, ORIENTADA, CON OXIGENO POR CANULA NASAL, BUEN PATRON
RESPIRATORIO, MUCOSAS HUMEDAS, UN POCO PALIDA, MONITOREO CONTINUO, CON SIGNOS VITALES FC DE 100 TA DE 102/62
MEDIA DE 75, AFEBRIL, CON CATETER PERIFERICO MSI PARA TTO PERMEABEL, ABODMEN DEPRESIBLE, CON HERIDA EN
HIPOCONDRIO IZQUIERDO CUBIERTA CON APSAY LIMPIO Y PEQUEAS HERIAS DE LA LAPAROSCOPIA CUBIERTAS CON MICROPORE
52
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LIMPIO, ELIMINA ESPONTANEO, EN LA MAANA SE LE REALIZA BAO EN CAMA, ASEO BUCAL, CUIDADOS CON LA PIEL, SE OBSERVA
SANA, CON EDEMA AUN GENERALIZADO, CON ACTIVIDAD CAMA SILLA BIEN TOLERADO,SE DA LA DIETA LICUADA AL MEDIO DIA ES
BLANDA. EN EL MOMENTO SIN MAS CAMBIOS.
ACTIVIDADES
PTE MONITOREO CONTINUO, CONTROL DE LIQUIDOS, CUIDADOS CON LA PIEL, AVISAR CAMBIOS EN SU ESTADO ACTUAL.
PENDIENTES:
Autor:
CASTRILLON VALENCIA OLGA LUCIA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:0 NI31417530)

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
DIAZ HERRERA JOSE LUIS (MEDICO GENERAL RM:1144-07 NI79938440)

SUBJETIVO:
PAIENET CON POSQTCO D E RERSCION D E TUMOR SUPRARRENAL ESATBE SIN DOOLOR SAT O2 D E 98 % NO SANGRADO
OBJETIVO:
ESATEBLAFBERIL ABDOMEN BLANDO DRENMJE ESCASOS SIGNOS VITALE S ESTABLE
ANLISIS Y
PLAN:
PENDIENETE TRASLADO A PISO
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

SUBJETIVO:
DX MEDICOS: 1. TUMOR SUPRARRENAL DERECHO ADHERIDA A VENA CAVA INFERIOR CON HIPERCORTISOLISMO SECUNDARIO.- 2.
POP DE SUPRARRENALECTOMIA (ADRENALECTOMIA) DERECHA POR LAPAROSCOPIA Y ABIERTA (13/9/14).
OBJETIVO:
PCTE ESTABLE TOLERANDO TRASLADO SILLA CAMA CAMA SILLA SE MOVILIZA SIN DOLOR TOLERA DESTETE DE O2 CON SV; TA:
122/70 PAM: 89 FC: 107 FR: 16 SAO2: 94% SE TRASLADA EN COMPAIA DE SUPERNUMERARIO EN SILLA CON AUXILIAR DE
ENFERMERIA CON ELEMENTOS PERSONALES SE LE ADMINISTRA TRATAMIENTO MEDICO BIEN TOLERADO
ACTIVIDADES
P// EVOLUCION
PENDIENTES:
Autor:

SIGNOS VITALES
FC xmin:
122.00
FR xmin:
16.00
6.OBJETOS
PERSONALES Y
OTROS:
COMPLETOS
8.
PROCEDIMIENTOS EVOLUCION
PENDIENTES:
Autor:
Cdigo:
Versin No:

Vigente a partir:
Fecha y Hora
ingreso: HOSP
CUARTO PISO AREA
A 2014/09/16 16:00
53
Page 54 of 126
Sexo: FEMENINO

OCUPACION
Zona: URBANA
Categora: A
Observacion:
Telfono: 3441815
INGRESO A HOSP CUARTO PISO AREA A 2014/09/16 16:00(1616329)

SIGNOS VITALES
FC xmin:
80.00
FR xmin:
20.00
6.OBJETOS
PERSONALES Y
OTROS:
SI
8.
PROCEDIMIENTOS NO
PENDIENTES:
Autor:
MANRIQUE BENJUMEA NANCY ESPERANZA (ENFERMERIA RM:0 CC30391394)
Cdigo:
Versin No:

Vigente a partir:
Fecha y Hora
ingreso: HOSP
CUARTO PISO AREA
B 2014/09/16 16:47

OCUPACION
Sexo: FEMENINO
Zona: URBANA
Categora: A
Observacion:
Telfono: 3441815
INGRESO A HOSP CUARTO PISO AREA B 2014/09/16 16:47(1616353)

SIGNOS VITALES.
FECHA
HORA
FR
FR
IND
T
SO2
ESCALA
TA
TA
TA
PESO TALLA
FCF GLASGOW
MASA
(C) (%)
DOLOR
(KG) (Mts)
XMIN
XMIN
CORP
20140916 17:19
20140916 20:53
113
93
79
58
90.3
69.6
89
89
24
22
36
35
98
90
20140917 6:20
125
83
97
99
20
36.4
20140917 9:03
20140917 15:17
115
120
91
73
99
88.6
100
109
20
20
36.4 94
36
93
96
54
Page 55 of 126
FECHA
HORA
MEDICAMENTO
CANT APLICADA
20140916
22:00
OBSERVACION
VO
20140916
20140917
24:00
6:00
1
1
VO
VO
20140917
6:00
OMEPRAZOL CAPSULA*20MG
VO
20140917
20140917
8:00
12:00
POTASIO GLUCONATO ION K

0
1
10CC VO
VO
20140917
7:00
VO ADMINISTRADA POR CLAUDIA GOMEZ A LAS 6 AM
20140917
20140917
7:00
8:00
1
1
VO FALTA POR REGISTRO ADMINISTRADO EN UCI

10CC VO
20140917
20140917
16:00
16:00
1
1
VIA ORAL
FALTABA POR REGISTRO
OTROS SERVICIOS.
FECHA
NP
20140917 6:26
HORA ACTIVIDAD
OXIGENO POR LITRO
1080
....
FALSE
20140917 15:17
OXIGENO POR LITRO
260
POR CANULA NASAL A 3 LITROS POR MINUTO EN 12 HORAS
FALSE
INTERPRETACION
CANT
LAB
INTERPRETACION

PLAQUETAS
DE CONTROL PACIENTE CON ANEMIA
FALSE
JHON JAIRO MARTINEZ PATIO

20140917 061800: NORMAL
20140916 17:30 POTASIO
DE CONTROL PACIENTE
CONHIPOKALEMIA
JHON JAIRO MARTINEZ PATIO

FALSE 20140917 061731: HIPOKALEMIA LEVE
EN ASCENSO
FECHA
HORA LABORATORIO
FECHA
HORA
MEDICAMENTO
CANT
VIA ADMON
NP
DOSIS
20140916
17:30
ORAL
FALSE
UNA EN LA NOCHE
FREC HORAS
24
20140916
17:30
BISACODIL TABLETA*5MG
ORAL
FALSE
UNA EN LA NOCHE
24
20140917
20140917
6:17
16:10

1
1
ORAL
ENDOVENOSA
FALSE
FALSE
10 CC CADA 8 HORAS
PARA REGISTRO
8
0
RIESGO DE CAIDAS
FECHA
ANTECEDESTES DX
VIA
MEDICAMENTOS MARCHA
VENOSA
CONFIRMADO
3 MESES
20140916 17:20 NO
NO
SI SIN
SI PRODUCE
CONEXION ALTERACION
20140917 15:17 NO
SI
SI SIN
SI PRODUCE
CONEXION ALTERACION
CONCIENCIA
- ESTADO
TOTAL
MENTAL
CONSCIENTE
DE SUS
CAPACIDADES 50
Y
LIMITACIONES
CONSCIENTE
NORMALDE SUS
CON REPOSO
Y
LIMITACIONES
ALTERADA
REQUIERE
ASISTENCIA
SI
SI
SI
SI
EVOLUCION AUXILIAR ENFERMERIA HOSPITALIZACION(465) 2014/09/16 17:20:34 NOTA ENFERMERIA
55
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SUBJETIVO:
PTE CON DX CON RESEPSION DE TUMOR SUPRARENAL
OBJETIVO:
INGRESA PTE PROSEDENTE DE UCI LLEGA EN SILLA DE RUEDAS EN COMPAIA DE AUXILIAR DE ENFERMERIA Y FAMILIAR
CONCIENTE ORIENTADA EN TIEMPO LUGARY ESPACIO MANIFESTANDO SENTIRSE MEJOR SE DEJA EN LA UNIDAD CON BUEN
PATRON RESPIRATORIO CON CATETER SALINO PARA TRATAMIENTO EL CUAL SE LE INICIO Y LO TOLERO , TOLERO LA VIA ORAL
CON ABDOMEN BLOANDO DEPRESIBLE POCO DOLOROSO ALA PALPACION PRESENTANDO DREN DE HEMOVAK EN FLANCO DERECHO
CON MOVILIZACION DE SUS 4 EXTREMIDADES ASISTIDA PARCIAL A SUS NESECIDADES ELIMINO ESPONTNAEO NO HIZO
DEPOSICION QUEDA CON SIGNOS VITALES ESTABLES AFEBRIL Y EN COMPAIA DE SU FAMILIAR SE LE HACE ENTREGA DE
INVENTARIO DE LA HABITACION Y LA ESCALA DE MOURSE QUEDA CON BARANDAS ARRIAB PARA EVITAR RIESGOS DE ACCIDENTES
ACTIVIDADES
AVISAR CAMBIOS SVR CUIDADOS CON DRE Y CUANTIFICAR EL MISMO VIGILAR SIGNOS Y SINTOMAS DE INFECCION
PENDIENTES:
Autor:
IBARRA TAPASCO CECILIA DEL CARMEN (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:0 CC42128107)
INGRESO MEDICO A HOSPITALIZACION(461) 2014/09/16 18:02:08 NOTA DE INGRESO
SUBJETIVO:
PACIENTE DE 30 AOS DE EDAD QUIEN INGRESA PROCEDENTE DE UCI CON DX: 1. TUMOR SUPRARRENAL DERECHO ADHERIDO A
VENA CAVA INFERIOR CON HIPERCORTISOLISMO SECUNDARIO.- 2. POP DE SUPRARRENALECTOMIA (ADRENALECTOMIA) DERECHA
POR LAPAROSCOPIA Y ABIERTA. // AP= COLON IRRITABLE , PREECLAMPSIA EN EMBARAZO ANTERIOR AQX MAMOPLASTIA DE
AUMENTO, LIPOSUCCION S// PACIENTE QUIEN REFIERE SENTIRSE MEJOR, DOLOR LEVE EN EL SITIO OPERATORIO, NO DISNEA,
PERO SEGUN LA PACIENTE LA HAN TENIDO CON OXIGENO PORQUE SE DESATURA, DIURESIS POSITIVA, NO REALIZA DEPOSICION
DESDE HACE 4 DIAS
OBJETIVO:
PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADA, HIDRATADA, EN APARENTE BUEN ESTADO GENERAL, SV TA 113/79 MEDIA 90 FC 89 FR 24 TEMP
36 SO2 98% MUCOSAS ORALES HUMEDAS, RSCSRS NO SOPLOS, NO GALOPE MURMULLO VESICULAR LIMPIO EN ASCSPS, NO
AGREGADOS, NO BRONCOESPASMO, NO SIBILANCIAS, ABDOMEN GLOBULOSO, DISTENDIDO, PERISTALTISMO POSITIVO ,
DEPRESIBLE LEVE DOLOR A NIVEL DONDE EMERGEN LOS DREN PERITONEAL LOS CUALES ESTAN CONECTADOS A HEMOVAC CON
ESCASO SANGRADO SEROSANGUINOLENTO, HERIDA QX SUBCOSTAL DERECHA CUBIERTA CON OPSITE POROZO SIN SIGNOS DE
INFECCION, ABDOMEN DEPRESIBLE LEVE DOLOR A LA PALPACION, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL,SE APRECIA LEVE
ERITEMA PERIUMBILICAL Y HACIA EL FLANCO DERECHO DONDE EMERGEN LOS DRENES, EDEMA GRADO II EN MMII QUE DEJA
FOVEA, PERFUSION DISTAL MENOS DE 2 SEGUNDOS, NEURO SIN DEFICIT
ANLISIS Y
PLAN:
PACIENTE EN POP DE RESECCION TUMOR SUPRARRENAL DERECHO ADHERIDO A VEN CAVA INFERIOR POR LAPAROSCOPIA ,
PRESENTO SANGRADO EN EL CIRUGIA POR LO CUAL SE CONVIRTIO A ABIERTA, EN RECUPERACION SE LE TRASFUNDIERON 3 UCG,
RECUPERACION EN LA UCI, ALLI CON LEVE DESATURACION POR LO CUAL HA REQUERIDO OXIGENO POR CANULA NASAL A 1 LIT
POR MINUTO, EN EL MOMENTO CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA SIN SIRS NI VASOPLEJIA, SE HOSPITALIZA, LLEGA DE UCI SIN
LEV , TIENE POTASIO DE AYER EN 3.2 Y HB EN 9.6, SS CH Y POTASIO DE CONTROL PARA DEFINIR CONDUCTA,
CAUSA
EXTERNA:
ENFERMEDAD GENERAL:
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
MARTINEZ PATINO JHON JAIRO (MEDICO GENERAL RM:737-95 NI10121596)
INGRESO MEDICO A HOSPITALIZACION(461) 2014/09/16 18:02:08 ANTECEDENTES PERSONALES

ALRGICOS:
NIEGA ALERGIA A MEDICAMENTOS,
Autor:
MEDICAMENTOS
CANTIDAD
DOSIS
NP
J01MC01512
12
1 CADA 12 HORAS
FALSE
JUSTIFICACION
SOLO 1ERA FORMULA

SI
A02BC05
40
1 C ADA 12 HORAS
FALSE
SI
A03FM01611
60
1 CADA 8 HORAS
FALSE
SI
EVOLUCION ENFERMERIA HOSPITALIZACION(463) 2014/09/16 21:05:25 NOTA ENFERMERIA

SUBJETIVO:
PACIENTE QUE REFIERE SENTIR DOLOR ABDOMINAL
OBJETIVO:
PACIENTE EN SU HABITACION ACOSTADA, CONSIENTE, ORIENTADA, HIDRATADA, CON CATETER SALINO EN MSI, CON HDA
SUBCOSTAL DERECHA CUBIERTA CON APOSITO OB-SITE Y MICROPORE EN REGION UMBILICAL, SE OBSERVA AFEBRIL, CON LEVE
DISTENCION ABDOMINAL, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, SIN SOPORTE DE OXIGENO, EN APARENTES ESTABLES CONDICIONES
GENERALES, CON ACOMPAANTE, CON BARANDAS ELEVADAS
ACTIVIDADES
CUIDADOS CON HDA QX Y SITIOS DE VENOPUNCION, VIGILAR TA Y DOLOR ABDOMINAL, TOLERANCIA A LA VIA ORAL Y AVC
PENDIENTES:
Autor:
GOMEZ PINEDA CLAUDIA MILENA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:0 CC42119289)
56
Page 57 of 126
SUBJETIVO:
PACIENTE REFIERE SENTIRSE ESTABLE
OBJETIVO:
PACIENTE EN CAMA CONSIENTE ORIENTADA CON CATETER EN MSI PARA TTO CON HDA QX EN REGION SUBCOSTAL CUBIERTA CON
APOSITO OBSITE VISIBLE ,LIMPIO ,Y HDA UMBILICAL CUBIERTA CON MICROPORE ,CON DREN EN Y A HEMOVAC DRENANDO
POCO ,MATERIAL SANGUINOLENTO ,SE OBSERVA CON LEVE DISTENCION ABDOMINAL ,AFEBRIL ,HIDRATADA,CON BUEN PATRON
RESPIRATORIO EN APARENTES ESTABLES CONDICIONES GENERALES EN EL TRANSCURSO DEL TURNO PASA SIN COMPLICACION SE
LE A DMINISTRA TTO ,DUERME A INTERVALOS ,PASA CON ACOMPAANTE ,CON BARANDAS ELEVADAS,SE LE RECUERDA EL
PROTOCOLO DE RIESGOS DE CAIDAS ,ELIMINA EN MODERADA CANTIDAD,NO HA HECHO DEPOSICION .
ACTIVIDADES
CUIDADOS CON SITIO DE VENOPUNCION ,HDAS QXS ,DREN ,VIGILAR DOLOR ,TOLERANCIA A LA VO Y AVC
PENDIENTES:
Autor:
GOMEZ PINEDA CLAUDIA MILENA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:0 CC42119289)

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
PARACLINICOS DE CONTROL POTASIO 3.3 HIPOKALEMIA CON LEVE ASCENSO HB 10.8 EN ASCENSO, PLAQUETAS 215.000
LEUCOCITOS 9.4080 NEUTROFILOS 65% . SV TA 125/83 FC 99 FR 24 TEMP 36.4 SO2 96% CON OXIGENO POR CANULA NASAL ,
RSCSRS NO SOPLOS, MV LIMPIO NO AGREGADOS, RESTO SIN CAMBIO, PLAN SE INICIA ION K, DESTETE DE OXIGENO
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
--USUARIA DE 30 AOS DE EDAD CON CUADRO CLINICO DE 1. TUMOR SUPRARRENAL DERECHO ADHERIDO A VENA CAVA INFERIOR
CON HIPERCORTISOLISMO SECUNDARIO.- 2. POP DE SUPRARRENALECTOMIA (ADRENALECTOMIA) DERECHA POR LAPAROSCOPIA Y
ABIERTA.HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIRS, SIN VASOPLEJIA, MONITOREO DE SIGNOS VITALES POR ENFERMERIA EN
RANGOS NORMALES- --REVISION DE HISTORIA CLINICA , ACTUALIZACION DE CENSO MEDICO, => REPORTE DE PARACLINICOS EN
INTERFAZ DE HISTORIA CLINICA => FORMULA DE MEDICAMENTOS DE CONTROL SOLICITADA POR ENFERMERIA, SE REALIZA
FORMULA FISICA
DIAGNOSTICO
Z988: OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
PRINCIPAL:
Autor:
EVOLUCION MEDICA HOSPITALIZACION(462) 2014/09/17 16:04:10 NOTA DE EVOLUCION

SUBJETIVO:
POSQTCOD E TUMOR SUPREREANL ARENALECTOMAI DERECHA INICALMENTE LAP LUEGO CONVERSION
OBJETIVO:
ESTABLE AFEBRIL SIN DOLRO NO SANGRADO HERIDA SECAS
ANLISIS Y
PLAN:
POSQTCO SIN COMPLICIONES DE ALAT INCAPACIDAD
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
EVOLUCION MEDICA HOSPITALIZACION(462) 2014/09/17 16:04:10 INCAPACIDADES

FECHA:
2014/09/17

FECHA
2014/10/12
TERMINACIN:
DURACIN:
30.00
Autor:
EVOLUCION MEDICA HOSPITALIZACION(462) 2014/09/17 16:04:10 @ DESTINO

NOTA DE
TRASLADO/SALIDA POSQTCO SIN COMPLICACIOENS SE DA ALAT
DE URGENCIAS:
Autor:
EVOLUCION MEDICA HOSPITALIZACION(462) 2014/09/17 16:04:10 EPICRISIS

NOTA DE
RESUMEN:
PPSQTCOD E RESECCION D E TUMOR GLANDULA DSURRARRENAL SIN COMPLCIACIONE S
NOTA
ADICIONAL:
POSQTCO SIN COMPLICACIONE S ALTA
57
Page 58 of 126
Autor:

SUBJETIVO:
PTE QUE DURANTE EL DIA SE OBSERVA PASAR EN BUENAS CONDICIONES GENERALES EN COMPAIA DE SU LFAIR VX POR EL DR
RAMIREZ QUIEN DA SALIDA
OBJETIVO:
PTE CONCIENTE ORIENTADO AFEBRIL CON BUEN PATRON RESPIRATORIO CON HDA QX LIMPIAY SECA SIN SIGNOS DE INFECCION
VX POR EL DR RAMIREZ QUIEN DA SALIDA CON FORMULA MEDICA E INDICACIONES INCAPACIDAD Y CITA DE CONTROL POST QX SE
LE ADMINISTRO EL TTO ORDENADO SIGNOS ESTABLES
ACTIVIDADES
SALIDA
PENDIENTES:
Autor:
GALEANO LINA MARCELA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:1 CC1088250597)
Cdigo:
Versin No:

Vigente a partir:
Fecha y Hora
ingreso:
CLASIFICACION
ADULTOS CLINICA
2014/09/21 9:41

OCUPACION
Sexo: FEMENINO
Zona: URBANA
Categora: A
Observacion:
Telfono: 3441815

SIGNOS VITALES.
FECHA
HORA
20140921 9:43
FR
FR
IND
T
SO2
ESCALA
TA
TA
TA
PESO TALLA
FCF GLASGOW
MASA
(C) (%)
DOLOR
(KG) (Mts)
XMIN
XMIN
CORP
75
75
134
81
98.6
150
24
36.5 94
15

MOTIVO
CONSULTA
TRIAGE:
PTE FEMENINA DE 30 AOS DE EDAD . REMITIDA POR EL DR JAIRO RAMIREZ QUIEN LOA VIO EN CONSULTA NO PROGRAMADA EL
DIA DE HOY . TRAE NOTA MEDICA QUE DICE :PTE POP QX DE ADRENALECTOMIA - TVP - TEP . REFIERE HOSPITALIZAR EN
URGENCIAS .
HALLAZGOS:
PTE FEMENINA DE 30 AOS DE EDAD POP DE ADRENALECTOMIA HACE 8 DIAS EN COMFAMILAR . REFIERE CC DE 1 DIA DE
EVOLUCION DE SENSACION DE DISNEA, EDEMA DE PIERNA IZQUIERDA .REFIERE LA PRTE SENTIRSE AHOGADA.
ORIGEN DEL
PACIENTE:
REMITIDO DE OTRO ORIGEN:
Autor:
ROMERO RONNY (MEDICO GENERAL RM:811218 CC1065600390)
Cdigo:
Versin No:

Vigente a partir:
Fecha y Hora
58
Page 59 of 126
ingreso: URGENCIAS
ADULTOS CLINICA
2014/09/21 9:49
Sexo: FEMENINO

OCUPACION
Observacion:
Zona: URBANA
Telfono: 3441815
Categora: A
INGRESO A URGENCIAS ADULTOS CLINICA 2014/09/21 9:49(1619063)

SIGNOS VITALES.
FECHA
HORA
FR
FR
IND
T
SO2
ESCALA
TA
TA
TA
PESO TALLA
FCF GLASGOW
MASA
(C) (%)
DOLOR
(KG) (Mts)
XMIN
XMIN
CORP
20140921 10:09 1
20140921 10:57
20140921 10:57
1
119
1
79
1
92.3
1
139
1
40
1
37
1
1
93%
1
15/15
123
74
90.3
136
40
98%
15/
INGRESO MEDICO(452) 2014/09/21 10:19:00 NOTA DE INGRESO

SUBJETIVO:
PACIENTE DE 30 AOS QUE CONSULTA PORQUE EL 13 DE SEPTIEMBRE SE LE REALIZA ADRENALECTOMIA (TUMOR GLANDULAS
SUPRARENAL IZQUIERDA), REFIERE DESDE 1 DIA PRSENTA EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES DE PREDOMINIO EN LADO
IZQUIERDO, HOY CON DIFICULTAD PARA RESPIRAR Y SENSACION DE PARESTESIAS. ANTECEDENTES: SINDROME DE CHUSING
PRIMARIO.
OBJETIVO:
AFEBRIL HIDRATADO ALGICA PALIDA AUMENTO DEL ESFUERZO RESPIRATORIO RUIDOS CARDIACOS RITMICOS UNICOS SIN SOPLOS
TAQUICARDICOS MURMULLO VESICULAR LIMPIO SIN SOBGREGADOS ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO NEUROLOGICO
SIN DEFICIT. MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON EDEMA DOLOR A LA PALPACION
ANLISIS Y
PLAN:
PACIENTE CON POSIBLE TVP Y TEP. SE SOLCIITA RX DE TORAX, DIMERO D, PARACLINICOS, DOPPLER VENOSO. MONITORIZACION
EN SALA DE RENIMACION
CAUSA
EXTERNA:
ENFERMEDAD GENERAL:
DIAGNOSTICO
I269: EMBOLIA PULMONAR SIN MENCION DE CORAZON PULMONAR AGUDO
PRINCIPAL:
Autor:
OREJUELA SOTO VANESA (MEDICO GENERAL RM:092-01OD CC1054987961)
FECHA
HORA LABORATORIO
20140921 10:09 DIMERO D POR EIA

HEMOGRAMA III [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO,
20140921 10:09
RECUENTO DE PLAQUETAS
CANT
LAB
FALSE
FALSE
20140921 10:09 CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS
FALSE
20140921 10:09 TIEMPO DE PROTROMBINA [PT]

20140921 10:09 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [PTT]
1
1
1
1
FALSE
FALSE
FALSE
SE DEBE REPETIR GASES ARTERIALES. FALSE
INTERPRETACION
ORDENES IMAGENES
FECHA
HORA IMAGENOLOGA
CANT
IMAG
INTERPRETACION
DUPLEX SCANNING
[DOPPLER- ECOGRAFIA]
59
Page 60 of 126
DE VASOS VENOSOS DE
20140921 10:09 MIEMBROS INFERIORES A 1
COLOR
20140921 10:09
20140921 11:08
RADIOGRAFIA DE TORAX
1
(P.A. O A.P., LATERAL
ANGIOTAC DE TORAX
ARTERIAS PULMONARES
DUPLEX SCANNING
[DOPPLER- ECOGRAFIA]
20140921 12:01 DE VASOS VENOSOS DE
1
MIEMBROS INFERIORES A
COLOR
MANUEL CONRADO PACHECO 20140926 101921:

TROMBOSIS VENOSA EXTENSA IZQUIERDA
TVP TEP
FALSE
FALSE
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR?
GUILLERMO SALAZAR 20140922 213322: ESTUDIO

NEGATIVO PARA TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
JOHN HAMILTON CARDONA TABARES 20140923
111133: 1.ESTUDIO NEGATIVO PARA
TRUE
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. 2.HIPERTENSION
ARTERIAL PULMONAR. 3.SIGNOS DE ENFERMEDAD
DE LA VIA AEREA PEQUEA. 4.ATELECTASIAS
LAMINARES RADI
BILATERAL
GUILLERMO SALAZAR 20140922 213338:

FALSE TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL Y/O PROFUNDA
DEL M.I DERECHO
CONTROL GLUCOMETRIA
FECHA
HORA
RESULTADO
INSULINA NPH
INSULINA CRISTALINA
20140921
12:30
228MG/DL
OTROS SERVICIOS.
FECHA
HORA ACTIVIDAD
CANT RECOMENDACION/JUSTIFICACIN NP
ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO (CON UNA A TRES

20140921 10:32
DERIVACIONES)
FALSE
960
POM
FALSE
INTERPRETACION
FECHA
CANT VIA ADMON
NP
20140921 10:09
HORA MEDICAMENTO
SUBCUTANEA
FALSE APLICAR 1 AMP SC CADA 12 HORAS
DOSIS
FREC HORAS
24
20140921 10:09
20140921 10:09

2
1
ENDOVENOSA
ENDOVENOSA
FALSE PARA DILUCION DE MEDICAMENTOS

FALSE APLICAR 1 AMP EN LEV
24
24
20140921 10:09
ENDOVENOSA
FALSE APLICAR 1 AMP EN LEV
24
20140921 10:32
ENDOVENOSA
FALSE PASAR 1000CC A GOTEO LIBRE
24
EVOLUCION MEDICO(453) 2014/09/21 11:16:10 NOTA DE EVOLUCION

SUBJETIVO:
NOTA DE COORDINACION 30 AOS DE EDAD ANTECEDENTE DE TUMOR DE GLANDULA SUPRARENAL IZQUIERDA , RESECADO HACE
9 DIAS, REFIERE CUADRO DE 48 HORAS DE DOLOR Y EDEMA EM MII , DESDE EL DIA DE AYER DSINEA EN REPOSO Y SENSACION DE
PALPITACIONES, NIEGA OTROS SINTOMAS.
OBJETIVO:
EN REGULARES CONDICIONES, PALIDEZ MUCOCUTANEA, CUELLO SIN INGURGITACION YUGULAR, PULMONES BIENM VENTILADOS
SIN AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO SIN VISCEROMEGALIS, SIGNOS D EHIPOPERFUSION GENERALIZADA, EDEMA MARCADO EN
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO SV ACTUALES TA 100/50 FC 150LPM , SAT 94%
ANLISIS Y
PLAN:
PACIENTYE CON CUADRO SUGESTIVO DE TVP Y TEP , ACTUALMENTE ESTABL HEMODINAMICAMENTE PERO CON DISNEA Y
TAQUICARDIA PERSISTENTE, RIESGO BENEFICIO SE INICIA ANTICOAGULACION , SE SOLICITA DOPPLER VENOSO Y ANGIOTAC DE
ARTERIAS PULMONARES UNA VEZ REALIZADOS PARACLINICOS SE REALIZARA TRASLADO A CUIDADO INTENSIVO PARA MONITOREO
Y VIGILANCIA DADO ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
PINILLA MARTINEZ IVAN FRANCISCO (MEDICINA CRITICA Y CUIDADOS INTENSIVOS RM:484 NI94454621)
60
Page 61 of 126
FECHA
HORA
MEDICAMENTO
CANT APLICADA
OBSERVACION
20140921
12:00
POM
20140921
20140921
12:00
12:00

2
1
POM
POM
20140921
12:00
POM
20140921
12:00
POM
EVOLUCION ENFERMERIA(454) 2014/09/21 11:38:57 NOTA ENFERMERIA

SUBJETIVO:
SOBRE LAS 11:30 INGRESA USUARIA DE 30AOS DE EDAD A SALA DE REANIMACION CON DX: EMBOLIA PULMONAR. REFIERE "TODO
ME DUELE"
OBJETIVO:
USUARIA EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, PALIDEZ MUCOCUTANEA,CONSCIENTE, ORIENTADA, MUCOSAS

SEMISECAS, SIN INGURGITACION YUGULAR, ALERTA, CON LEVE DISNEA, SE INSTALA APORTE DE OXIGENO SUPLEMENTARIO
CANULA NASAL A 3LTSX, SE INICIA MONITORIA HEMODINAMICA CONTINUA NO INVASIVA, TAQUICARDICA, CON SIGNOS DE
HIPOPERFUSION GENERALIZADO, ABDOMEN BLANDO DISTENDIDO, HIPOFERFUNDIDO, CON DOLOR GENERALIZADO, EDEMA
MARCADO EN MIEMBRO INERIOR IZQUIERDO , VALORADO POR EL COORDINADOR DOCTOR PINILLA INDICA REALIZAR ANGIOTAC
DE ARTERIAS PULMONARES, DOPPLER DE VASOS VENOSOS DE MIMEBROS INFERIORES BILATERAL, ORDENES AUTORIZADAS,
CONTINUA MANEJO EN CUIDADO INTENSIVO, SE SOLICITA DERECHOS, SE TOMA LABORATORIOS ORDENADOS.
ACTIVIDADES
TRASLADO A UCI
PENDIENTES:
Autor:
GIRALDO LOAIZA GLORIA MERCEDES (ENFERMERIA RM:21053 CC42154125)
NOTAS ADMINISTRATIVAS
FECHA
HORA
NOTA
20140921
12:35
AUTORIZA HOSPITALIZACION EN UCI INTENSIVA CESAR MOSQUERA CODIGO NUMERO 2167340-30

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
ORDEN DE DOPPLER
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
OREJUELA SOTO VANESA (MEDICO GENERAL RM:092-01OD CC1054987961)

SIGNOS VITALES
FC xmin:
139.00
FR xmin:
40.00
6.OBJETOS
PERSONALES Y
OTROS:
NO
8.
PROCEDIMIENTOS NO
PENDIENTES:
Autor:
GIRALDO LOAIZA GLORIA MERCEDES (ENFERMERIA RM:21053 CC42154125)
Cdigo:
Versin No:

Vigente a partir:
Fecha y Hora
ingreso: UNIDAD DE Entidad: SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.O.S. EPS Plan: SOS PLAN POS
CUIDADOS
INTENSIVOS
61
Page 62 of 126
2014/09/21 12:34

OCUPACION
Sexo: FEMENINO
Zona: URBANA
Categora: A
Observacion:
Telfono: 3441815
INGRESO A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 2014/09/21 12:34(1619127)

SIGNOS VITALES.
FECHA
HORA
FR
FR
IND
T
SO2
ESCALA
TA
TA
TA
PESO TALLA
FCF GLASGOW
MASA
(C) (%)
DOLOR
(KG) (Mts)
XMIN
XMIN
CORP
20140923 21:14
114
69
84
119
22
37
98
15

SUBJETIVO:
PACIENTE TRASLADO DE URGENCIAS POR PERSONAL MEDICO Y DE ENFERMERIA...CUADRO DE TVP TEP..AP DE RESECCION
GLADULASUPRARRENAL..ENFERMEDAD DE CUSHING..
OBJETIVO:
PACIENTE CON TAQUICARDICA ESTABLE HEMODINAMICAMENTE SIN SOPORTE VASOACTIVO..SIN SIGNOS DE BAJO GASTO, DISNEA
LEVE..CON O2 POR CANULA NASAL A FIO2 DE 28% CON HDA QCA EN REGION DERECHA CON EXOVAC..EDEMA EN MII CON CALOR Y
LLENADO CAPILAR LENTOLEV DE BASE..SV. TA: 116/77 FC: 137 FR: 33 SATO2 DE 96% AFEBRIL..
ACTIVIDADES
MONITOREO CONTINUO..O2..LEV..TTO FARMACOLOGICO CON HORARIO...AC...
PENDIENTES:
Autor:
CUESTA GORDILLO NELSON (ENFERMERIA RM:0 CC6775655)
PLAN ENFERMERIA
FECHA
HORA
PLAN ENFERMERIA
OBSERVACIONES
20140921
13:47
MONITOREO CONTINUO..O2..LEV..TTO FARMACOLOGICO CON HORARIO..AC..
FECHA
HORA MEDICAMENTO
CANT APLICADA
OBSERVACION
20140921 14:00
LEV
20140921 16:00
20140921 16:00
2
1
2 GR IV
MEZCLA
20140921 21:31
TABLETAS ORAL A LAS 22 P.M
20140921 21:31
20140921 21:31
1
2
TABLETA ORAL A LAS 22 P.M

AMPOLLAS A LAS 24 P.M EN 100CC DE SSN
20140921 21:31
20140921 21:31
OMEPRAZOL INY.*40MG
1
1
AMPOLLA IV A LAS 20 P.M

70MG SC A LA 20 P.M
20140921 21:31
DILUCION DE DIPIRONA DE LAS 24 P.M
20140922 1:09
20140922 1:11

1
2
BOLO DE 500CC RESTO A 150CC HORA

TABLETAS ORAL A LAS 6 A.M
20140922 2:27
20140922 5:42
20140922 7:02

1
1

20140922 14:00
2 TAB VO A LAS 14 H
20140922 8:00
20140922 8:00
4
1
2 AMP EV A LAS 8 Y 16 H
70 MG SC A LAS 8 H
20140922 9:00
20140922 9:00
ALBUMINA HUMANA 20% INY*50ML

5
1
5AMP EV DILUIDAS EN 700 CC SSN INFUSION PARA 6 HORAS

1MEZCLA ALBUMINA
62
Page 63 of 126
20140922 8:00
20140922 16:00

2
1
2 MEZCLAS DIPIRONA
INFUSION
20140922 16:00
20140922 2:00

1
2
15 CC VO A LAS 16.
VO
20140922 22:00
VO
20140922 24:00
20140922 2:00
OMEPRAZOL INY.*40MG
2
1
IV
IV
20140922 2:00
70 MG SC
20140922 2:00
20140922 2:00

2
1
500ML EN BOLO Y SE CONTINUA A 150CC7H
20140922 2:00
20140923 00:6
FUROSEMIDA INY.*20MG/2ML
1
2
10 MG IV
VO
20140923 00:7
A 150CC7H
20140923 14:00
20140923 8:00
2
4
2 TAB VO A LAS 14 H
2 AMP EV A LAS 8 Y 16 H
20140923 8:00
70 MG SC A LAS 8 H
20140923 12:00
20140923 12:00

0
3
15 CC A LAS 10 Y 16
INFUSION
20140923 12:00
1000 CC + 2 AMP POTASIO
20140923 18:00
20140923 18:00
OMEPRAZOL INY.*40MG
1
3
1AMP A LAS 18H

MEZCLAS DIPIRONA
20140923 1:00
1AMP
20140923 22:00
20140923 22:00
2
1
1 GR IV
1 TABLETA VO
20140923 24:00
2 GR IV
20140923 20:00
70 MG SC
20140923 22:00
20140924 6:00

1
2
BOLO DE 300CC
1 GR VO
20140924 5:00
20140924 4:00

2
1
DILUIDOS EN LEV
20140924 6:00
BOLO DE 300CC/HORA
20140924 2:00
20140924 00:8
1
1
10 MG IV
IV
20140924 00:8
70 MG SC
20140924 00:8
20140924 14:00

1
2
VO
20140924 16:00
VI
20140924 18:00
20140924 11:00
OMEPRAZOL INY.*40MG
1
1
IV
MAS 2 AMPOLLA DE POTASIO PARA PASAR A 100CC7H
20140924 11:00
DILUIDO EN 1000 ML DE HARTMAN
20140924 22:00
20140924 24:00
2
2
VO
IV
20140924 2:00
20140924 22:00

1
1
70 MG IV
VO
20140924 24:00
DILUCION DE DIPIRONA
20140924 19:00
20140924 19:00

1
2
A 100CC MAS POTASIO

DILUIDO EN HARTMAN
20140925 00:0
ADMINISTRADAS A ALS 16 HORAS
20140925 00:6
20140925 00:2
2
1
VO
10MGIV
20140925 00:7
A 100CC/H
63
Page 64 of 126
CANT
LAB
INTERPRETACION
U.C.I. CONTROL.
FALSE

NORMAL
20140921 18:54 SODIO
IDEM
FALSE
20140921 18:54 POTASIO
IDEM
IDEM
CONTROL UCI MAANA A LAS 4:00 AM FALSE
TIEMPO DE
20140922 21:31 TROMBOPLASTINA PARCIAL
[PTT]
20140922 21:31 NITROGENO UREICO [BUN]

112705: NORMAL

112701: NORMAL
20140922 21:31 SODIO
20140922 21:31 POTASIO
20140922 21:31 CLORO [CLORURO]
FECHA
HORA LABORATORIO
20140921 18:54
HEMOGRAMA III
[HEMOGLOBINA,
HEMATOCRITO, RECUENTO
DE PLAQUETAS
GASES ARTERIALES (EN

REPOSO O EN EJERCICIO)
TIEMPO DE PROTROMBINA
20140922 21:31
[PT]
20140921 18:54
20140922 21:31
CREATININA EN SUERO,
ORINA U OTROS
20140922 21:31 ACIDO LACTICO [L-LACTATO] 1

NORMAL
FALSE
DISMINUIDO
FALSE

NORMAL

111725: NORMAL.
111740: DISMINUIDO
111731: NORMAL.
112710: NORMAL

112657: DIMINUIDO

112720: NORMALES
HEMOGRAMA III
[HEMOGLOBINA,
20140923 21:14
DE PLAQUETAS
UCI 5OO
JOSE LUIS DIAZ HERRERA 20140924 112311: EN

FALSE LIMITES NORMALES JOSE LUIS DIAZ HERRERA
20140924 112340: ANEMIA MODERADA
20140923 21:14 SODIO
UCI 5OO
FALSE
20140923 21:14 POTASIO
UCI 5OO
UCI 5OO
FALSE
JOSE LUIS DIAZ HERRERA 20140924 112424:

LIGERAMENTE ELEVADO
UCI 5OO
FALSE

LIGERAMENTE ELEVADO
U.C.I. CONTROL.
20140924 18:43 SODIO
IDEM
20140924 18:43 POTASIO
IDEM
IDEM
IDEM
20140922 21:31 MAGNESIO

20140922 21:31
GASES ARTERIALES (EN

REPOSO O EN EJERCICIO)
[PT]
TIEMPO DE
20140923 21:14 TROMBOPLASTINA PARCIAL
[PTT]
20140923 21:14
20140924 18:43
20140924 18:43
HEMOGRAMA III
[HEMOGLOBINA,
DE PLAQUETAS
CREATININA EN SUERO,
ORINA U OTROS
20140924 18:43 NITROGENO UREICO [BUN]

NORMAL
JOSE LUIS DIAZ HERRERA 20140924 112358: EN
FALSE
LIMITE INFERIOR
MONICA ANDREA LOPEZ MORA 20140925

162905: CH SIN LEUCOCITOSIS, PREDOMINIO
DE NEUTROFILOS, ANEMIA MACROCITICA, SIN
ALTERACIN DE PLAQUETAS
FALSE
162716: NORMAL
FALSE

162727: NORMAL
FALSE
162736: NORMAL
FALSE
FALSE

162700: SIN ALTERACIN
CONTROL GLUCOMETRIA
64
Page 65 of 126
FECHA
HORA
RESULTADO
INSULINA NPH
INSULINA CRISTALINA
20140921
14:00
196
20140922
20140922
07:00
11:00
150MG-DL A LAS 6AM

170
NO
NO
NO
NO
20140922
22:00
140 MG7DL
20140923
20140923
00:06
09:00
130 MG7DL
124
.
NO
.
NO
20140923
16:00
106
NO
NO
20140924
20140924
05:00
1:00
103 MG/DL
101 MG /DL
NO
.
NO
.
20140925
00:03
109 MG7DL
ORDENES IMAGENES
FECHA
HORA IMAGENOLOGA
CANT
IMAG
ECOCARDIOGRAMA MODO M
20140921 13:52 Y BIDIMEN / DOPPLER A
1
COLOR
20140922 21:31
RADIOGRAFIA DE TORAX
(P.A. O A.P., LATERAL
EMBOLIA PULMONAR A EVALUAR

FUNCION DEL V.D..
CONTROL UCI MAANA A LAS 4:00 AM
RADIOGRAFIAS PORTATILES
SIN FLUOROSCOPIA E
INTENSIFICADOR DE
20140922 21:31
1
IMGENES (PRACTICADO EN
HABITACION, UCI, RN O
QUIROFANOS)
CONTROL UCI MAANA A LAS 4:00 AM
INTERPRETACION

CORAZON ESTRUCTURALMENTE SIN
ALTERACION. VENTRICULO DERECHO CON
TAMAO Y CONTRACTILIDAD NORMAL. FEVI =
FALSE 60%. MANUEL CONRADO PACHECO 20140926
101722: 1CORAZON ESTRUCTURALMENTE SIN
ALTERACION. 2.VENTRICULO IZQUIERDO CON
TAMAO NORMAL, SIN TRASTORNOS
SEGMENTARIOS DE L
JORGE ODEGAR GARCIA MEDINA 20141001
163431: ELECTRODOS DE MONITOREO
EXTERNO. SILUETA CARDIACA PROMINENTE
CON PREDOMINIO EN CAVIDADES IZQUIERDAS.
FALSE TRAQUEA PERMEABLE. ESPACIO PLEURAL SIN
OCUPACION. DISMINUCION EN LA EXPANSION
PULMONAR. NO SE EVIDENCIAN
CONSOLIDACIONES MASAS O ATELECTASIAS.
ESPACIO PLEU
JORGE ODEGAR GARCIA MEDINA 20141001
163437: ELECTRODOS DE MONITOREO
EXTERNO. SILUETA CARDIACA PROMINENTE
CON PREDOMINIO EN CAVIDADES IZQUIERDAS.
FALSE TRAQUEA PERMEABLE. ESPACIO PLEURAL SIN
OCUPACION. DISMINUCION EN LA EXPANSION
PULMONAR. NO SE EVIDENCIAN
CONSOLIDACIONES MASAS O ATELECTASIAS.
ESPACIO PLEU
OTROS SERVICIOS.
FECHA
HORA ACTIVIDAD
NP
SOPORTE DE OXIGENO POR CANULA NASAL

DURANTE6 HORAS
FALSE
INGRESO A UCI
FALSE
2160
FALSE
2160
OXIGENO X CANULA NASAL A 3 LTS. X MIN. EN 12

HRS. DIURNAS.
FALSE
2160
CANULA
FALSE
2160
OXIGENO A TRES LITROS
FALSE
2160
FALSE
1080
20140921 15:17
ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO (CON UNA

1
A TRES DERIVACIONES)
20140922 2:17
OXIGENO POR LITRO
INTERPRETACION
65
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FECHA
HORA MEDICAMENTO
CANT VIA ADMON NP
DOSIS
FREC HORAS
20140921 13:52 HARTMAN RINGER INY*1000ML

20140921 13:52 OMEPRAZOL INY.*40MG
1
1
ENDOVENOSA FALSE INFUSION

ENDOVENOSA FALSE 40 MG
0
24
ENDOVENOSA FALSE 2 GRAMOS
20140921 13:52 ALPRAZOLAM TABLETA*0.25MG

20140921 13:52 ACETAMINOFEN TAB.*500MG
1
1
ORAL
ORAL
24
8
20140921 15:35 ENOXAPARINA SODICA INY.*80MG
SUBCUTANEA FALSE 70 MG
5 AMPOLLAS + 750 CC SSN PARA PASAR EN 8
ENDOVENOSA FALSE
HORAS
12
20140922 9:27
ALBUMINA HUMANA 20% INY*50ML 1
FALSE 0.25 MG
FALSE 1 GRAMO
20140922 16:12 POTASIO GLUCONATO ION K
ORAL

20140922 21:31 FUROSEMIDA INY.*20MG/2ML
1
1
ORAL
FALSE 1 TAB VO CADA NOCHE
ENDOVENOSA FALSE 10 MG IV DOSIS NICA
FALSE 15 CC CADA 6 HORAS
24
0
20140923 10:57 CLORURO DE POTASIO INY*10ML
ENDOVENOSA FALSE 2 AMP EN CADA 1000 CC DE SSN

20140923 10:57
INY*100ML
ORAL
24
ENDOVENOSA FALSE DILUCIONES
20140923 12:36 MIDAZOLAM TABLETA*7.5MG

1
20140923 17:49 CLORURO D SODIO 0.9% INY*50ML 1
ORAL
FALSE MEDAI TABLEAT EN LA NOCHE
ENDOVENOSA FALSE MEZCLA OMEPRAZOL
24
1
20140924 6:55
ENDOVENOSA FALSE BOLO PARA REFORZAR DIURESIS.
1
1
SUBCUTANEA FALSE 70 MG SC CADA 12 H

ORAL
FALSE 0.25 MG
0
24
20140924 11:06 ENOXAPARINA SODICA INY.*80MG

FALSE 1 TBL CADA NOCHE
FECHA
HORA
NOTA
20140922
18:46
SE CANALIZA NUEVA VENA PERIFERICA CATETER NUMERO 20, CONECTOR, JERINGA UNIDOSIS POR 10 ML.
RIESGO DE CAIDAS
FECHA
ANTECEDESTES DX
VIA
VENOSA
CONFIRMADO
3 MESES
MEDICAMENTOS MARCHA
20140921 13:47 NO
NO
SI
NO PRODUCE
20140922 10:54 NO
NO
SI
NO PRODUCE
20140923 09:04 NO
NO
SI
NO PRODUCE
20140924 09:21 NO
NO
SI
NO PRODUCE
CONCIENCIA
- ESTADO
TOTAL
MENTAL
CONSCIENTE
DE SUS
DEBIL
CAPACIDADES 40
Y
LIMITACIONES
CONSCIENTE
ALTERADA DE SUS
REQUIERE CAPACIDADES 50
ASISTENCIA Y
LIMITACIONES
CONSCIENTE
ALTERADA DE SUS
ASISTENCIA Y
LIMITACIONES
CONSCIENTE
ALTERADA DE SUS
ASISTENCIA Y
LIMITACIONES
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
INGRESO MEDICO A UCI(466) 2014/09/21 14:21:00 NOTA DE INGRESO

U.C.I. INGRESO. DOLOR DORSAL, DISNEA, PALPITACION ASOCIADO A EDEMA MARCADO DE M.I., DE INICIO AGUDO, EN EL
CONTEXTO DE POST QUIRURGICO ADRENALECTOMIA UNILATERAL DERECHA (ABIERTA POR ADHERENCIA A VENA CAVA INFERIOR),
66
Page 67 of 126
SUBJETIVO:
DIA 8, EGRESO HOSPITALARIO HACE 3 DIAS. A.P.. SX CUSHING, TUMOR SUPRARRENAL, COLON IRRITABLE, MAMOPASTIA DE
AUMENTO, CESAREAS#2, PREECLAMPSIA.
OBJETIVO:
TAQUIPNEA, NO SX DE DIFICULTAD RESPIRATOPRIA, BIEN OXIGENADA, HIPOXEMIA CORREGIDA CON SUPLENCIA DE OXIGENAO
MEDIANTE CANULA NASAL. CIFRAS TENSIONALES NORMALES, TAQUICARDICA. AL E.F., INGURGHITACION YUGULAR A 15 GRADOS.
CAMPOS PULMONARES HIPOVENTILADOS, SIN AGREGADOS. RSCSRS TAQUICARDICOS, SIN SOPLOS. ABDOMEN GLOBOSO, HERIDA
SUBCOSTAL DERECHA, DRENA EN FLANCO DERECHO. EXTREMIDADES, GRAN AUMENTO DE VOLUMEN M.I. IZQUIERDO.
PARACLINICOS: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA FEMORAL SUPERFICIAL Y PROFUNDA IZQUIERDA. ATELECTASIA PULMONAR BASAL
IZQUIERDA. HEMOGRAMA NORMAL. CREATININA NORMAL. T. DE COAGULACION NORMALES.
ANLISIS Y
PLAN:
PACIENTE CON TROMBOEMBOLISMO PULMONAR, EN EL MOMENTO SIN SHOCK; SE CONTINUA ANTICOAGULACION; SE SOLICITA
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO.
CAUSA
EXTERNA:
ENFERMEDAD GENERAL:
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
BURITICA BARRAGAN OSCAR HERNANDO (MEDICINA CRITICA Y CUIDADOS INTENSIVOS RM:15116-96 NI75064749)
FECHA
HORA ATENCION
TERAPIA
INTEGRAL SOD
TERAPIA
INTEGRAL SOD
TERAPIA
INTEGRAL SOD
TERAPIA
INTEGRAL SOD
TERAPIA
INTEGRAL SOD
TERAPIA
INTEGRAL SOD
TERAPIA
INTEGRAL SOD
NOTA DE EVOLUCION
PACIENTE ESTABLE, COLABORADORA, RECIBE OXIGENO MEDICINAL POR CANULA NASAL A 2 LITROS X MIN. SAT:
99%. CON LEVE DIFICULTAD RESPIRATORIA, PATRON RESPIRATORIO SUPERFICIAL, FC: 113 X MIN. A LA
AUSCULTACION RUIDOS RESPIRATORIOS DISMINUIDOS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN RUIDOS
SOBREAGREGADOS. SE REALIZA REEDUCACION RESPIRATORIA E INCENTIVO RESPIRATORIO, MOVILIZANDO EN
IMS - EMS 600 CC/SEG. PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES.
PACIENTE CON DX ANOTADOS .CON OXIGENO POR CANULA NASAL A 3 LT POR MINUTO SV: FC:118 POR MINUTO
SAT DE OXIGENO:95% FR:29 POR MINUTO .SE REALIZA INCENTIVO RESPIRATORIO EN AMBAS FASES
RESPIRATORIIAS MOVILIZANDO 600 CC EN 2 SEG . EL TTO FUE BIEN TOELRADO QUEDA ESTABLE.
PACIENTE CON OXIGENO POR CANULA NASAL A 3LPM, COLABORADOS, A LA AUSCULTACION MURMULLO
VESICUALR LEVEMENTE DISMINUIDO, SE REALIZA INCENTIVO RESPIRATORIO MOVILIZANDO 730CC/SEG EN
AMBAS FASES DE LA RESPIRACION DE FORMA ADECUADA, EJERCICIOS DE REEDUCACION RESPIRATORIA, SIN
COMPLICACIONES. FC 118, SATURANDO 95%.
PACIENTE CON OXIGENO POR CANULA NASAL A 3 LITROS POR MINUTO, NO PRESENTA SINDROME DE DIFICULTAD
RESPIARTORIA, AFEBRIL, NO BRONCOESPASMO, REFIERE SENTIRSE MEJOR, CON SIGNOS VITALES CON FC: 119
FR: 18 STO2: 94% SE AUSCULTA SIN SOBREAGREGADOS, MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO SE LE REALIZA
TERAPIA INCENTIVA EN LAS DOS FASES MOVILIZANDO 600 CC SE DEJA PACINETE TOLERANDO EL TRATAMIENTO
SE UTILIZA 1 CANULA NASAL PARA CAMBIO POR PROTOCOLO DE LA INSTITUCION CADA 3 DIAS
TERAPIA RESPIRATORIA DX ANOTADOS PTE EN APARENTE CONDICION ESTABLE, CON O2 SUPLEMENTARIO X
CANULA NASAL A 3L, CONCIENTE, ORIENTADA, SIN SDRS, SAO2: 95%, A LA AUSCULTACION RSRS DISMINUIDOS
EN ASCSPS, SE REALIZA INCENTIVO RESPIRATORIO MOVILIZANDO 1095ML X 2 SEGUNDOS, TOLERA
PROCEDIMIENTO. NOTA REALIZADA POR: CATALINA SALAZAR OSPINA
PACIENTE CON DX ANOTADOS.SV: FC:118 POR MINUTO SAT DE OXIGENO:95% CON OXIGENO POR CANULA NASAL
A 3 LT POR MINUTO. SE REALIZA INCENTIVO RESPIRATORIO EN AMBAS FASES MOVILIZANDO 1095 CC EN 2 SEG.
EL TTO FUE BIEN TOLERADO QUEDA ESTABLE.
DX: 1) TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. 2) TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA FEMORAL IZQUIERDA. 3) P.O.P.
ADRENALECTOMIA DERECHA (13/09/2014). 4) SNDROME DE CUSHING. 5) TUMOR SUPRARRENAL. 6) SINDROME
COLON IRRITABLE. 7) MAMOPLASTIA DE AUMENTO. PACIENTE DESPIERTA, CONSCIENTEM ORIENTADA, SIN
SIGNSO DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON OXIGENO SUPLEMENTARIO POR CANULA NASAL A 3 LTS POR MIN,
SIGNOS VITALES FC 126 TA 116/68 SPO2 92%. SE AUSCULTAN RSRS CON LEVE DISMINUCION GENERALIZADA.
REALIZO TERAPIA INCENTIVA CON LA CUAL MOVILIZA 730CC / 2SGS EN AMBAS FASES. TOLERA TTO.
PSICOLOGIA
PLAN DE
MANEJO
SE BRINDA ATENCION PSICOLOGICA A LA TIA, ACOMPAANTE DE LA PACIENTE MIENTRAS ESTA DESCANSA. SE ESTIMULA
EXPRESION DE EMOCIONES; RELATA LA SITUACION DE ESTRES VIVIDO POR LA PACIENTE Y ACTITUD DE RECHAZO A LA
.
HOSPTALIZACION, A LA QUE ACCEDIO POR SINTOMAS QUE LA PREOCUPABAN. SE VALIDAN SENTIMIENTOS; SE HACEN
SUGERENCIAS SOBRE EL ACOMPAAMIENTO AFECTIVO QUE REFUERCE LA FORTALEZA DE AFRONTAMIENTO EN LA PACIENTE.
SE BRINDA ATENCION PSICOLOGICA A LA PACIENTE, QUIEN ESTA EN COMPAIA DE UNA AMIGA. LA PACIENTE REINGRESA AL
PSICOLOGIA SERVICIO, FRENTE AL QUE NO EXPERIMENTA ANSIEDAD, PERO SI GRAN FATIGA POR SU PERMANENCIA EN CAMA E
.
INMOVILIDAD DE PIERNA IZQUIERDA, LUEGO DE PROCEDIMIENTO MEDICO. SE TRABAJA MOTIVACION Y CONFIANZA EN LA
ATENCION Y EN SU CAPACIDAD DE AFRONTAMIENTO. SE DAN SUGERENCIA A LA ACOMPAANTE PARA ALIVIAR UN POCO EL
67
Page 68 of 126
CANSANCIO DE LA PACIENTE.
MANIFIESTA LA PACIENTE QUE SE SIENTE BAJA DE ANIMOS, CANSADA Y SIN PODER CONCILIAR EL SUEO DEBIDO A
DISRRUPCION DE PACIENTE VECINO CON AGITACION PSICOMOTORA. LE PREOCUPA LA CONDICION DE SU PIERNA
PSICOLOGIA IZQUIERDA EN LA QUE TIENE DOLOR Y E INFLAMACION. SE LA REMITE A LA INFORMACION MEDICA RECIBIDA Y SE LA
.
MOTIVA A ASUMIR EL ROL DE PACIENTE, CON CONFIANZA. SE LE DAN SUGERENCIAS AL ACOMPAANTE SOBRE ACTIVIDADES
DE ESTIMULACION AFECTIVA Y COGNITIVA PARA DESCENTRARLA DE SUS SENSACIONES MOLESTAS.
MEDICAMENTOS
CANTIDAD
DOSIS
NP
JUSTIFICACION
SOLO 1ERA FORMULA
N05BA01411
1 CADA 1 2 HORAS
FALSE
ANSIEDAD
SI

SUBJETIVO:
DX TEP POP TARDIO ADRENALECTOMIA
OBJETIVO:
USUARIA INGRESA A LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO PROCEDENTE DE URGENCIAS, EN CAMILLA CONCIENTE ORIENTADA
AFEBRIL, SOPORTE DE OOXIGENO POR CANULA , BIEN SATURADO, TAQUICARDICA Y LEVE TAQUIPNEA, ACCESO VENOSO
PERIFERICO CON SEGURIDAD 16, ENMSI. CONHERIDA HIPOCONDRIO DERECHO SUTURADA SIN SIGNOS DE INFECCION CUBIERTA
CON OPSYTE, LIMPIO Y SECO, CON DREN A EXOBACK, SIN DRENAJE, MII EDEMATIZADO, HIPOPERFUNDIDO, GUARDANDO
TEMPERATURA NORMAL, PIEL SE OBSERVA SANA, AL INICIO SE INCIA MONITOREO CONTINUO, SE TOMA GLUCOMETRIA Y
EELCTROCARDIOGRAMA, CON SIGNOS VITALES DENTRO DE SUS PARAMETROS NORMALES , SE RETIRA DREN , SE PASA SONDA
VESICAL A CISTOFLO,
ACTIVIDADES
MONITOREO CONTINUO CUIDADOS CON HERIDA VIGILAR PATRON RESPIRATORIO AVISAR CAMBIOS
PENDIENTES:
Autor:
AYALA SANDRA LILIANA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:1 CC29775620)

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

SUBJETIVO:
U.C.I. NOCHE. I.DX.: 1. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. 2. T.V.P. FEMORAL SUPERFICIAL Y PROFUNDA IZQUIERDAS. 3. P.O.P. DIA
8 ADRENALECTOMIA DERECHA. 4. SX CUSHING. ASINTOMATICA.
OBJETIVO:
TAQUIPNEA, NO SX DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, BIEN OXIGENADA, HIPOXEMIA CORREGIDA CON CANULA NASAL. SIN SOPORTE
VASOACTIVO PARENTERAL. TENDENCIA A LA ESTABILIDAD HEMODINAMICA, TAQUICARDIA SINUSAL. CLINICAMENTE BIEN
PERFUNDIDA. NO SX CLINICOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA. EXAMEN FISICO SIN CAMBIOS.
ANLISIS Y
PLAN:
ESTABILIDAD HEMODINAMICA; CLINICAMENTE BIEN PERFUNDIDA. VARIABLES FISIOLOGICAS MEDIDAS EN RANGO ACEPTABLE
DENTRO DEL CONTEXTO FISIOPATOLOGICO. SE MANTIENE PLAN DE MANEJO Y MONITOREO, SE SOLICITAN PARACLINICOS DE
CONTROL.
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

SUBJETIVO:
USUARIA DE 30 AOS EN UCI CON DIAGNOSTICOS 1. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. 2. T.V.P. FEMORAL SUPERFICIAL Y
PROFUNDA IZQUIERDAS. 3. P.O.P. DIA 8 ADRENALECTOMIA DERECHA. 4. SX CUSHING.HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIN
REQUERIR SOPORTE VASOACTIVO,SIN SOPORTE VENTILATORIO
OBJETIVO:
CONSCIENTE,ORIENTADA COLABORADORA CON OXIGENO POR CANULA NASAL A 3 LITROS CON DISNEA CUANDO SE MOVILIZA
TAQUIPNEICA CON SATURACIONES POR ENCIMA DE 90%,HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIN REQUERIR SOPORTE VASOACTIVO
MONITOREO CARDIACO CON TAQUICARDIA SINUSAL REQUIRIENDO VOLUMEN,CON GOTEO POR VENA PERIFERICA DE HARTMAN A
150CC HORA,HERIDA QUIRURGICA EN HIPOCONDRIO DERECHO CUBIERTA CON OPSITE VISION SIN SANGRADOS,DIURESIS POR
SONDA VESICAL PERSISTE CON PATRON OLIGOANURICO 18CC HORA SE CONTINUA TRATAMIENTO MEDICO ORDENADO T-A 121-76
FC 123 AFEBRIL 37
ACTIVIDADES VIGILAR ESTABILIDAD HEMODINAMICA,PATRON RESPIRATORIO,MONITOREO PERMANENTE DE SIGNOS VITALES,PNDIENTE

PENDIENTES: ECOCARDIOGRAMA
68
Page 69 of 126
Autor:
SANCHEZ DUQUE CLAUDIA MARIA (ENFERMERIA RM:0 NI42090040)

SUBJETIVO:
USUARIA CON DX DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. TVP FEMORAL SUPERFICIAL Y PROFUNDA IZQUIERDA, POP TARDIO DE
ADRENALECTOMIA DERECHA. SX DE CUSHING.
OBJETIVO:
USUARIA UN POCO MAS ESTABLE EN SU CONDICION, CONSCIENTE, ORIENTADA SIN DEFICIT NEUROLOGICO NY MOTOR, CANULA
NASAL, SE OBSERVA TAQUIPNEICA, DISNEA AL MINIMO ESFUERZO, MUCOSAS HUMEDS, MONITOREO CONTINUO CON SIGNOS
VITALES CON TAQUICARDIA SINUSAL. FC DE 122 TAD E 121/76 MEDIA DE 87, AFEBRIL, CON CATETER PERIFERICO MSI POR EL
CUAL RECIBE GOTEO DE HARTMAN A 150 CXH, ABDOMEN DEPRESIBLE, HERIDA QX A NIVEL DE HIPOCONDRIO DERECHO CUBIERTA
CON OPSITE LIMPIO SIN SIGNOS DE INFECCION NY SANGRADOS, SONDA VESICAL A CISTOFLO CON GASTO URINARIO MUY BAJO
TENDENCIA A LA OLIGOANURIA, APESAR DE BOLOS CONTINUOS SIN RESPUESTA, SE OBSERVA EDEMA EN EXTREMIDADES,, SE
MOVILIZA PIEL SANA, SIN MAS CAMBIOS AHSTA EL MOMENTO.
ACTIVIDADES PTE MONITOREO CONTINUO, CONTROL DE LIQUIDOS, CUIDADOS CON LA PIEL, CON HERIDA QX, VIGILAR GASTO URINARIO,
PENDIENTES: AVISAR CAMBIOS EN SU ESTADO ACTUAL.
Autor:

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
PACIENTE CON TEP Y TVP QUIEN PRESENTA OLIGURIA Y TAQUICARDIA. VALORADA EN RONDA CON COORDINADOR DE LA UCI (DR
COBO) Y SE DECIDE: 1. ECOCARDIOGRAMA PARA EVALUAR PRESENCIA DE COR PULMONAR. 2. VALORACIN POR RADIOLOGO
INTERVENCIONISTA PARA DEFINIR POSIBILIDAD DE TROMBOLISIS REGIONAL. 3. JUNTA MDICA PARA DEFINIR POSIBILIDAD DE
FILTRO EN VENA CAVA INFERIOR. 4. BOLO DE ALBMINA.
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
SALAZAR GUTIERREZ GUILLERMO (MEDICINA CRITICA Y CUIDADOS INTENSIVOS RM:9175 NI10123971)

SUBJETIVO:
PACIENET MANEJO POR TEP CON TVP D E MIIZQUIERDO WATBEL SIN D OSNEA SATURANDO 98%
OBJETIVO:
ESTABEL AFBERIL ABDOMEN BLANDO SIN SIGNSO D E SANGRADO SE RETIRO DREN D E HEMOVAC ABDOMEN BLANDO
ANLISIS Y
PLAN:
IGUAL MANEJO POR CIRUGIA
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

SUBJETIVO:
EDAD: 30 AOS DA 2 EN UCI. DIAGNSTICOS: 1.- TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. 2.- T.V.P. FEMORAL SUPERFICIAL Y PROFUNDA
IZQUIERDAS. 3.- P.O.P. ADRENALECTOMIA DERECHA (13/09/2014). 4.- SNDROME DE CUSHING. 5.- TUMOR SUPRARRENAL. 6.COLON IRRITABLE. 7.- MAMOPLASTIA DE AUMENTO. REFIERE DOLOR Y MAYOR EDEMA EN MII. RECIBE: ENOXAPARINA,
ACETAMINOFEN, DIPIRONA, ALPRAZOLAM, OMEPRAZOL.
OBJETIVO:
PACIENTE SIN EDEMAS NI INGURGITACIN YUGULAR. NO SDR, PATRN RESPIRATORIO REGULAR. MV LIMPIO ACPs. NO CREPITOS
NI SIBILANCIAS. RsCsRs, CON RITMO SINUSAL, SIN SOBREAGREGADOS. PULSOS DE BUENA INTENSIDAD EN MMSS y MID; DBILES
EN MII. * ABD: BLANDO, DEPRESIBLE, CON PERISTALTISMO. TOLERA LA VA ORAL. * NEURO: SIN ALTERACIONES. * TA: 122/ 77 *
TAM: 87 * FC: 123 * FR: 22 * SpO2: 97% * T: 36,8 C * GLUCOSTIX: 170 mg/ dL. * DIURESIS: 20 cc/h. * BALANCE DIARIO: + 3.910
cc. * BALANCE ACUMULADO: + 3.910 cc. * PARACLNICOS: * Hg: 9,5 * Hcto: 28,7% * Leucocitos: 7.400 * PMN: 60% * Plaquetas:
297.000 * Na+: 134 * K+: 2,9 * GASES ARTERIALES: PAO2/ FIO2: 332 * pH: 7,43 * PaCO2: 32,8 * SBE: - 2,6 * HCO3-: 21,8.
ANLISIS Y
PLAN:
PROBLEMAS: 1. TAQUICARDIA + OLIGOANURIA. 2. SIN SDR, SRIS NI INESTABILIDAD HEMODINMICA; TAM PROMEDIO = 80 85
mmHg. 3. SE DESCART COR PULMONARE AGUDO POR ECOCARDIOGRAMA. 4. VALORADA POR DR SALAZAR (CARDIOLOGO) Y DR
L.A. MARIN (CIRUJANO CARDIOVASCULAR) QUIENES CONCEPTAN NO HAY INDICACIN PARA TROMBOLISIS REGIONAL NI FILTRO
DE VENA CAVA INFERIOR Y SE DEBE ANTICOAGULAR. *** PLAN: 1. BOLO DE LEV. 2. BOLO DE ALBMINA.
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
****************RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA DR FERNANDO VILLABONA********* PACIENTE CON IDX 1.TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. 2.- T.V.P. FEMORAL SUPERFICIAL Y PROFUNDA IZQUIERDAS. 3.- P.O.P. ADRENALECTOMIA
DERECHA (13/09/2014). 4.- SNDROME DE CUSHING. 5.- TUMOR SUPRARRENAL. 6.- COLON IRRITABLE. 7.- MAMOPLASTIA DE
AUMENTO. HOSPITALIZADA EN UCI A QUIEN SOLICITAN EVALUACION PARA POSIBLE TROMBOLISIS REFGIONAL, SE CONSIDERA
PACIENTE CON ALTO RIESGOD E SANGRADO POR CIRUGIA RECIENTE CON SANGRADO IMPORTANTE DURANTE LA CIRUGIA CON
COMPROMISO VASCULAR POR LO QUE NO ES BUENA CANDIDATA APRA TROMBOLISIS. SI MEDICOS TRATANTES LO CONSIDERAN SE
REALIZARA IMPLANTE DE FILTRO DE VENA CAVA INFERIOR, DEBE CONTINAUR CON MANEJO POR GRUPO TRATANTE
69
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DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
GOMEZ DUQUE JAMES (MEDICINA GENERAL RM:761064-00 CC9957269)

SUBJETIVO:
USUARIA DE 30 AOS. CON DX : 1. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. 2. T.V.P FEMORAL SUPERFICIAL Y PROFUNDA IZQUIERDAS. 3.
P.O.P. DIA 8 ADRENALECTOMIA DERECHA. 4. SX CUSHING.
OBJETIVO:
A LAS 07 A.M. RECIBI USUARIA EN LA UNIDAD. MONITORIZADA. CONSCIENTE. ORIENTADA. COMUNICATIVA. CON PALIDEZ
CUTANEA MARCADA. HEMODINAMICAM/. ESTABLE. RECIBE OXIGENO X CANULA NASAL A 3 LTS. X MIN. CON VENA PERIFERICA EN
M.S.IZQ. QUE SE CAMBIO X MAL FUNCIONAMIENTO. PARA LO CUAL FUE NECESARIO VARIAS PUNCIONES, UTILIZANDO CATETER #
20 ( 4 ) CON CONECTOR. SE REALIZO ASEO GENERAL EN CAMA, OBSERVANDOSE PIEL TALLADA, PERO SANA. CON HERIDA QCA.
LATERAL DERECHA CUBIERTA X OPSITE LIMPIO Y SECO MAS PUNTOS QCOS. DE LAPAROSCOPIA PASADA, DONDE SE REALIZA
LIMPIEZA Y CAMBIOS DE MICROPORE. EL MIIZQ. SE OBSERVA CON EDEMA Y LEVE RUBOR, DONDE MANIFIESTA DOLOR. ACEPTA Y
TOLERA DIETAS OFRECIDAS. CON S.VITALES ACTUALES DE : T.A. 121/74 P.M. 83 F.C. 117 F.R. 26 TEMPERATURA DE 37.1
OXIMETRIA DE 98 5. GLUCOMETRIA DE 170 MG/DL. SE INICIO INFUSION DE ALBUMINA. SE PASA BOLO DE 500 CC DE L.E.V. X
OLIGOANURIA.
ACTIVIDADES CONTINUAR CUIDADOS DE LA UNIDAD. MONITORIZACION CONTINUA. VIGILAR PATRON HEMODINAMICO. ASISTIR EN SUS
PENDIENTES: NECESIDADES. AVISAR CAMBIOS.
Autor:
SALAZAR AGUIRRE LUZ AMPARO (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:NO CC30353057)

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
,,,
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
...
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

SUBJETIVO:
USUARIA QUE REFIERE " ME SIENTO BIEN" T.V.P. FEMORAL SUPERFICIAL Y PROFUNDA IZQUIERDAS. P.O.P. ADRENALECTOMIA
DERECHA (13/09/2014). SNDROME DE CUSHING. TUMOR SUPRARRENAL. COLON IRRITABLE. MAMOPLASTIA DE AUMENTO.
OBJETIVO:
USUARIA EN CONDICIONES ESTABLES APARENTES, CONSCIENTE, ORIENTADA, COLABORADORA, AFEBRIL,EN MONITOREO

CONTINUO, CON OXIGENO SUPLEMENTARIO HMEDO POR CNULA NASAL A 3LPM, PATRN RESPIRATORIO CON LEVE DISNEA AL
ESFUERZO, SE CANALIZA NUEVA PERIAFERICA EN DORSO LATERAL DISTAL DEL ANTEBRAZO DERECHO CON SEGURIDAD NMERO
20, CONECTOR PURGADO CON UNIDOSIS POR 10ML.Y CONTINA PASANDOLE SSN A 50 CCXH, SE RETIRA VENA DE MSI POR
DETERIORO DE LA ANTERIOR.ABDOMEN GLOBULOSO PRESENCIA DE HERIADA QUIRURGICA EN HIPOCONDRIO DERECHO DE MAS O
MENOS 10 ML CUBIERTA CON DISPOSITIVO OPSITE VISIBLE LMPIO Y SECO, Y SITIO DE PUNCIN DONDE SE ENCONTRABA UN
DREN EN LA REGION FLANCO DERECHO LMPIO Y SECO, OTROS TRES SITIO DE PUNCIN CON SUTURADOS CON UN PUNTOS EN LA
REGION UMBILICAL Y PERIUMBICAL EN RELACIN A LAS MANECILLAS DEL REJO SIN SIGNOS DE INFECCIN , INGIERE Y TOLERA
BIEN LA VIA ORAL DIETA LIQUIDA COMPLETA. SONDA VESICAL CONECTADA A CISTOFLO CON DIURESIS 13 CCXH: SE PASA
INFUSION DE : 5 BOLSAS DE ALBUMINA EN 700 CC INFUSION DE 6 HORAS. EDEMA EN MII, LEVEMENTE ENROJECIDA Y ENDURADA
HASTA EL MUSO, PULSOS DISTALES PRESENTES. REFIERE QUE LE DUELE LA RODILLA EN OCACIONES. SV TA 105/66 MEDIA 74, FC
111 LPM, FR 24 RPM, T 36.5 GRADOS CENTIGRADOS, SAT 98%. GLUCOMETRIA 1700 MG/DL.
ACTIVIDADES
VALORAR HEMODINAMIA, DIURESIS, CUIDADOS CON PIEL AVISAR CAMBIOS.FU VALORADA POR CARDIOLOGIA.
PENDIENTES:
Autor:
RESTREPO VASQUEZ GLADYS ORFIDIA (ENFERMERIA RM:0 NI25193875)

SUBJETIVO:
EVOLUCIN NOCHE: EDAD: 30 AOS DA 2 EN UCI. DIAGNSTICOS: 1.- T.V.P. FEMORAL SUPERFICIAL Y PROFUNDA IZQUIERDAS.
2.- P.O.P. ADRENALECTOMIA DERECHA (13/09/2014). 3.- SNDROME DE CUSHING (TUMOR SUPRARRENAL DERECHO). 4.HIPOPOTASEMIA. 5.- COLON IRRITABLE. 6.- MAMOPLASTIA DE AUMENTO. RECIBE: ENOXAPARINA, ACETAMINOFEN, DIPIRONA,
ALPRAZOLAM, OMEPRAZOL, ION K.
PACIENTE SIN EDEMAS NI INGURGITACIN YUGULAR. NO SDR, PATRN RESPIRATORIO REGULAR. MV LIMPIO ACPs. NO CREPITOS
70
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OBJETIVO:
NI SIBILANCIAS. RsCsRs, CON RITMO SINUSAL, SIN SOBREAGREGADOS. PULSOS DE BUENA INTENSIDAD EN MMSS y MID; DBILES
EN MII. * ABD: BLANDO, DEPRESIBLE, CON PERISTALTISMO. TOLERA LA VA ORAL. * NEURO: SIN ALTERACIONES. * TA: 107/ 99 *
TAM: 76 * FC: 110 * FR: 24 * SpO2: 99% * T: 36,7 C * GLUCOSTIX: 170 mg/ dL. * DIURESIS: 15 cc/h. ** ANGIOTAC PULMONAR:
NEGATIVO PARA TEP. ** ECOCARDIOGRAMA: NEGATIVO PARA COR PULMONARE AGUDO.
ANLISIS Y
PLAN:
PROBLEMAS: 1. CONTINA CON TAQUICARDIA + OLIGOANURIA. 2. SIN SDR, HIPOXEMIA NI INESTABILIDAD HEMODINMICA; TAM
PROMEDIO = 75 - 85 mmHg. *** PLAN: 1. AUMENTAR LEV.
DIAGNOSTICO
I828: EMBOLIA Y TROMBOSIS DE OTRAS VENAS ESPECIFICADAS
PRINCIPAL:
Autor:

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
ALVAREZ LOPEZ ANGELA MARIA (TERAPIA RESPIRATORIA RM:29 CC42127872)

SUBJETIVO:
PACIENTE QUIEN SE OBSERVA EN CONDICIONES DELICADAS QUE REFIERE " ME SIENTO BIEN" T.V.P. FEMORAL SUPERFICIAL Y
PROFUNDA IZQUIERDAS. P.O.P. ADRENALECTOMIA DERECHA (13/09/2014). SNDROME DE CUSHING. TUMOR SUPRARRENAL. COLON
IRRITABLE. MAMOPLASTIA DE AUMENTO. SV DE TA 109/64MEDIA DE 74 FC 113 FR 27 T 37.5 SATURACION DEL 96% GLUCOMETRIA
DE 149 MGDL .
OBJETIVO:
A LAS 19 HOS RECIBI PACIENTE EN LA UNIDAD QUIEN SE OBSERVA EN CONDICIONES DELICADAS PERO ESTABLE DESDE EL PUNTO
DE VISTA HEMODIANAMICA Y RESPIRATORIO , SIN REQUERIR DE SOPORTE INOTROPICO NI CARDIOVASCULAR ,CONSCIENTE,
ORIENTADA, COLABORADORA, AFEBRIL INTERACTUA CON EL MEDIO ADEUCADAMENTE SIN DEFICET MOTOR NI NEUROLOGICO .
CON OXIGENO SUPLEMENTARIO POR CANULA BIEN TOLERADO HASTA EL MOMENTO CON CATETER PERIFERICO MSD POR EL CUAL
RECIBE GOTEO DE HARTMAN A 50 CCH SE AUMENTA POR ORDEN DEL MEDICO A 150 CCH PERO PRIMERO SE PASA BOLO DE 500
CCC. ABDOMEN GLOBULOSO PRESENCIA DE HERIADA QUIRURGICA EN HIPOCONDRIO DERECHO CUBIERTA CON DISPOSITIVO
OPSITE VISIBLE LMPIO Y SECO, Y SITIO DE PUNCIN DONDE SE ENCONTRABA UN DREN EN LA REGION FLANCO DERECHO LMPIO
Y SECO, OTROS TRES SITIO DE PUNCIN CON SUTURADOS CON UN PUNTOS EN LA REGION UMBILICAL Y PERIUMBICA SIN SIGNOS
DE INFECCI EDEMA EN MII, LEVEMENTE ENROJECIDA Y ENDURADA HASTA EL MUSO, PULSOS DISTALES PRESENTES. REFIERE QUE
LE DUELE LA RODILLA OCACIONAL Y SE OBSERVA CON DIFICULTAD PARA MOVILIZARCE . SE REALIZA CUIDADOS CON LA PIEL SE
OBSERVA SANA EDEMA GENERALIZADO DIURESIS POR SONDA VESICAL OLIGUANURICA HIZO DEPOSICION . DIARREA . DURNATE LA
NOCHE DUERME POR INTERVALOS CORTOS SIN CAMBIOS APARENTES CONCERVANDO ESTABILIDAD HEMODIANAMICA. SIN SIGNOS
DE BAJO GASTO .
DX YA COMENTADO Y ANOTADO , VIGILAR CAMBIOS Y AVISAR PATRON RESPIRATORIO , MONITOREO CARDIACO , VIGILAR
ACTIVIDADES
DIURESIS SANGRADOS ,CUIDADOS CON LA PIEL CON HDAS QCAS , VIGILAR DOLOR ESTABILIDAD HEMODINAMICA, SIGNOS DE BAJO
PENDIENTES:
AGSTO , SIGNOS DE INFECCION , PENDIENTE TOMA DE PARACLINICOS Y PLACA DE TORAX .
Autor:
RENGIFO RAMIREZ GLORIA MARLENY (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:0 CC38445458)

SUBJETIVO:
DIAGNSTICOS: 1.- T.V.P. FEMORAL SUPERFICIAL Y PROFUNDA IZQUIERDAS. 2.- P.O.P. ADRENALECTOMIA DERECHA (13/09/2014).
3.- SNDROME DE CUSHING (TUMOR SUPRARRENAL DERECHO). 4.- HIPOPOTASEMIA. 5.- COLON IRRITABLE.
OBJETIVO:
PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEFRIL, NORMOTENSA, TAQUICARDICA, CONSCIENTE, CON ADECUADO PATRON
RESPIRATORIO, CON OXIGENO SUPLEMENTARIO POR CANUA NASAL, SE OBSERVA CON DEMA GENERALIZADO, MAS MARCADO EN
MII, CON ACCESO VENOS PERIFERICO POR EL QUE RECIBE HARTMAN A 150CC7H, SONDA VESICAL A DRENJE, OLOGOANURICA
HASTA EL MOMENTO,
ACTIVIDADES
MONITOREO CARDIACO CONTINUO, VIGILAR ESTABILIAD HEMODINAMICA, DIURESIS.
PENDIENTES:
Autor:

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
MONTES OCHOA ANA MARIA (TERAPIA RESPIRATORIA RM:NA CC24395535)
71
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SUBJETIVO:
NOTA MEDICA UCI DIA. DRMONSALVE MD INTENSIVISTA - DR HAMILTON MD DE APOYO. PACIENTE CON DIAGNSTICOS: 1.TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. 2.- T.V.P. FEMORAL SUPERFICIAL Y PROFUNDA IZQUIERDAS. 3.- P.O.P. ADRENALECTOMIA
DERECHA (13/09/2014). 4.- SNDROME DE CUSHING. 5.- TUMOR SUPRARRENAL. 6.- COLON IRRITABLE. 7.- MAMOPLASTIA DE
AUMENTO. EN MANEJO CON ACETAMINOFEN, ALPRAZOLAM, DIPIRONA, OMEPRAZOL, ENOXA, IONK, HARTMAN 150 CC HORA.
REFIERE ESTAR MEJOR. CON ANGIOTAC QUE REPORTA 1.ESTUDIO NEGATIVO PARA TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.
2.HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR. 3.SIGNOS DE ENFERMEDAD DE LA VIA AEREA PEQUEA. 4.ATELECTASIAS LAMINARES.
ECOCARDIOGRAMA SIN SIGNOS DE HIPERTENSION PULMONAR, FEVI CONSERVADA EN 60%. REPORTES CON POTASIO BAJO EN
2.7,FUNCION RENAL NORMAL, GASES PAFI 194, SIN ALTERACION ACIDO BASE. REFIERE ESTAR MEJOR, DISMINUCION DEL DOLOR
EN MII.
OBJETIVO:
PACIENTE EN CAMA, TRANQUILA, CONCIENTE, ORIENTADA Y COLABORADORA. HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. CON PA: 113/75
MMHG, TAM: 84MMHG, FC: 120/MIN, FR: 28/MIN, T: 36.5. SAT: 98% CON O2 POR CN. SIN NECESIDAD DE SOPORTE VENTILATORIO
NI CARDIOVASCULAR. GASTO URINARIO: 200 ML/HRA. MUCOSAS HUMEDAS, SONROSADAS. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO
SOPLOS. CAMPOS PULMONARES CON HIPOVENTILACION BIBASAL. NO DISNEA. ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO MASAS NI
MEGALIAS. NO DOLOROSO. SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL. PERISTALTISMO PRESENTE. EDEMA MARCADO DE MII, CON
BUEN LLENADO CAPILAR.
ANLISIS Y
PLAN:
PACIENTE CON SOSPECHA DE TEP EN POP DE RESECCION DE TUMOS SUPRARENAL DERECHO, CON ANGIOTAC NEGATIVO PARA TEP
Y ECOCARDIOGRAMA SIN SIGNOS DE HIPERTENSION PULMONAR. EN EL MOMENTO EN ESTABILIDADHEMODINAMICA Y
VENTILATORIA. SIN SIGNOS DE SIRS NI DE BAJO GASTO. HIPOKALEMIA IMPORTANTE, MEJORIA DE LADIURESIS. SE CONTINUA
MANEJO Y MONITOREO, RIESGO DE INESTABILIDAD VENTILATORIA Y HEMODINAMICA. SE ORDENA POTASIO 2 AMP EN CADA 1000
CC DE SSN, PASAR A 80 CC HORA.
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
CARDONA TABARES JOHN HAMILTON (MEDICO GENERAL RM:0208-06 NI10009732)

SUBJETIVO:
PACIENET CON TVP SE DESCARTO TEP POR ANGIOTAC
OBJETIVO:
EDEMA MARCADO D E MMII HERIDA QUIRURGICAS S ANAS NO DOLOR ABDOMINAL NO SIGNSO D SIRS
ANLISIS Y
PLAN:
IGUAL MANEJO POR CIRUGIA SEGUIR ANTICOAGULACION
DIAGNOSTICO
I803: FLEBITIS Y TROMBOFLEBITIS DE LOS MIEMBROS INFERIORES, NO ESPECIFICADA
PRINCIPAL:
Autor:

SUBJETIVO:
ME SIENTO BIEN MEJOR
OBJETIVO:
PACIENTE DE 30 AOS DE EDAD CON UN DX MEDICO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR FEMORA SUPERFICIAL Y PROFUNDA IZQ POP
TARDIO HIDRONECTOMIA DERCHA SX CUCHING PACIENTE CONCIENTE ORIENTADA CON BUEN PATRON RESPIRATORIO CON
OXIGENO POR CANULA NASAL A TRES LITROS CON CATETER PERIFERICO PASANDOLE LEV HARMANT 1000 C C + 2 MAPOLLAS DE
POTASIO A 70 CC HORA CON HX QX A NIVEL DEL COSTADO DERECHO SUTURADO SIN SANGRADO SIN HEMATOMAS CON SONDA
VESICAL CONECTADO A CISTOMFLO ELIMINANDO 200 C CHORA CON PRESENCIA DE EDEMA DOLOR AL MOVIMIENTO A LA
PALPACION CON BUENA PERFUCION DISTAL EN MII PACIENTE QUE DURANTE EL DIA PASA ESTABLE CON PRESENCIA DE
INAPETENCIA PRESENTO EMESIS ABUNDATE POR EL MOMENTO NO PRESENTA CAMBIOS CLINICOS IMPORTANTES
ACTIVIDADES
VIGILAR PATRON RESPIRATORIO VIGILAR EDEMA PERFUCION DISTAL DE MII VIGILAR DIURESIS
PENDIENTES:
Autor:
ESTRADA MARIN DUVIER ALVERTO (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:0 CC18610727)

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

SUBJETIVO:
USUARIA QUE REFIERE " ME SIENTO BIEN" T.V.P. FEMORAL SUPERFICIAL Y PROFUNDA IZQUIERDAS. P.O.P. ADRENALECTOMIA
DERECHA (13/09/2014). SNDROME DE CUSHING. TUMOR SUPRARRENAL. COLON IRRITABLE. MAMOPLASTIA DE AUMENTO.
USUARIA EN CONDICIONES ESTABLES APARENTES, CONSCIENTE, ORIENTADA, COLABORADORA, AFEBRIL,EN MONITOREO
CONTINUO, CON OXIGENO SUPLEMENTARIO HMEDO POR CNULA NASAL A 3LPM, PATRN RESPIRATORIO CON LEVE DISNEA AL
ESFUERZO, VENA PERIAFERICA EN DORSO LATERAL DISTAL DEL ANTEBRAZO DERECHO CON SEGURIDAD NMERO 20, CONECTOR
SALINIZADO Y CONTINA PASANDOLE SSN A 70 CCXH : 1000 CC + 2 AMP DE POTASIO.ABDOMEN GLOBULOSO PRESENCIA DE
72
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OBJETIVO:
HERIDA QUIRURGICA EN HIPOCONDRIO DERECHO DE MAS O MENOS 10 ML CUBIERTA CON DISPOSITIVO OPSITE VISIBLE LMPIO Y
SECO, Y SITIO DE PUNCIN DONDE SE ENCONTRABA UN DREN EN LA REGION FLANCO DERECHO LMPIO Y SECO, OTROS TRES
SITIO DE PUNCIN CON SUTURADOS CON UN PUNTOS EN LA REGION UMBILICAL Y PERIUMBICAL EN RELACIN A LAS MANECILLAS
DEL REJO SIN SIGNOS DE INFECCIN , INGIERE Y TOLERA BIEN LA VIA ORAL DIETA LIQUIDA COMPLETA. SONDA VESICAL
CONECTADA A CISTOFLO CON DIURESIS 1150 CC EN 12 HORAS: EDEMA EN MII, LEVEMENTE ENROJECIDA Y ENDURADA HASTA EL
MUSLO, PULSOS DISTALES PRESENTES. REFIERE QUE LE DUELE LA RODILLA EN OCACIONES. SV TA 111/66 MEDIA 76, FC 117 LPM,
FR 28 RPM, T 36.7 GRADOS CENTIGRADOS, SAT 98%. GLUCOMETRIA 107 MG/DL.
ACTIVIDADES
VALORAR HEMODINAMIA, DIURESIS, CUIDADOS CON PIEL AVISAR CAMBIOS.
PENDIENTES:
Autor:
RESTREPO VASQUEZ GLADYS ORFIDIA (ENFERMERIA RM:0 NI25193875)

SUBJETIVO:
UCI NOCHE DRES CARLOS A. MARULANDA V- JOHN H. CARDONA T. DIAGNSTICOS: 1.- TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. 2.- T.V.P.
FEMORAL SUPERFICIAL Y PROFUNDA IZQUIERDAS. 3.- P.O.P. ADRENALECTOMIA DERECHA (13/09/2014). 4.- SNDROME DE
CUSHING. 5.- TUMOR SUPRARRENAL. 6.- COLON IRRITABLE. 7.- MAMOPLASTIA DE AUMENTO. EN MANEJO CON ACETAMINOFEN,
ALPRAZOLAM, DIPIRONA, OMEPRAZOL, ENOXA, IONK, HARTMAN 150 CC HORA
OBJETIVO:
PACIENTE ALERTA , CONSCIENTE , ORIENTADO , INTERACCIONANDO CON EL MEDIO , MUCOSAS HUMEDAS Y PALIDAS , PULSO
CAROTIDEO (+) , ING YUG (-) , MURMULLO VESICULAR LIMPIO SIN CREPITOS NI RONCUS , RS CS RS DE BUEN TONO Y TIMBRE EN
TODOS LOS FOCOS, ABDOMEN BLANDO Y DEPRESIBLE CON PERISTALTISMO PRESENTE , HERIDA QYUIRURUGICA SANA , GU
EXTERNOS DE APARIENCIA NORMAL Y GLASGOW QUE LE PERMITE INTERACCIONAR CON EL MEDIO , EDEMA Y TUMEFACCION DE
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO , CON BUENA PERFUSION DISTAL Y PULSOS PALPABLES , SIN OTROS HALLAZGOS .
ANLISIS Y
PLAN:
PACIENTE EN CONDICION CLINICA ESTABLE , AFEBRIL , SIN SIRS , SIN SOPORTES , CON GASTO URINARIO EN DESCENSO , SE
CONTINUA MANEJO MEDICO INSTAURADO
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

SUBJETIVO:
PACIENTE REFIERE MEJORIA, DX: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. 2.- T.V.P. FEMORAL SUPERFICIAL Y PROFUNDA IZQUIERDAS. 3.P.O.P. ADRENALECTOMIA DERECHA (13/09/2014). 4.- SNDROME DE CUSHING. 5.- TUMOR SUPRARRENAL. 6.- COLON IRRITABLE. 7.MAMOPLASTIA DE AUMENTO.
OBJETIVO:
RECIBO PACIENTE EN CAMA EN CONDICIONES ESTABLES , CONCIENTE, ORIENTADA, COLABORADORA, AFEBRIL,EN MONITOREO
CONTINUO, CON OXIGENO SUPLEMENTARIO HMEDO POR CNULA NASAL A 3 LITROS X MIN, BUEN PATRN RESPIRATORIO CON
LEVE DISNEA AL ESFUERZO,CON CATETER PERIFERICO EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CON HARTMAN + 2 AMPOLLAS DE
POTASIO A 100 CC/H, .ABDOMEN GLOBULOSO DOLOROSO CON PRESENCIA DE HERIDA QUIRURGICA EN HIPOCONDRIO
DERECHO,CUBIERTA CON OPSITE LIMPIO Y SECO, SITIOS DE HERIDAS PEQUEAS CUBIERTAS, SE REALIZA CUIDADOS CON PIEL
OBSERVANDOSE INTEGRA, PULSOS PRESENTES, LLENADO CAPILAR ADECUADO, MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON EDEMA
REFIERE DOLOR A LA PALPACION, SONDA VESICAL A CISTOFLO CON RETORNO AMBAR, NO DEPOSICION,SE TOMA GLUCOMETRIA
110 MG/DL , PACIENTE ACEPTA Y TOLERA TRATAMIENTO MEDICO, PACIENTE SE OBSERVA DORMIR A INTERVALOS , SE TOMAN
MUESTRAS PARA LABORATORIO
ACTIVIDADES VIGILAR PATRON RESPIRATORIO, VIGILAR SIGNOS DE BAJO GASTO, MONITOREO CONTINUO, CUIDADOS CON HERIDAS
PENDIENTES: QCAS ,,AVISAR CAMBIOS
Autor:
BOTERO DE CANO MARIA DOREY (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:368-90 CC24624274)

SUBJETIVO:
USUARIO DE SEXO FEMENINO DE 30 AOS DE EDAD DIAGNOSTICOS:1.- TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. 2.- T.V.P. FEMORAL
SUPERFICIAL Y PROFUNDA IZQUIERDAS. 3.- P.O.P. ADRENALECTOMIA DERECHA (13/09/2014). 4.- SNDROME DE CUSHING. 5.TUMOR SUPRARRENAL. 6.- COLON IRRITABLE. 7.- MAMOPLASTIA DE AUMENTO.
OBJETIVO:
USUARIA CON MONITORIA CONTINUA DE SIGNOS VITALES TAS:111 TAD:62 TAM:72 FC:114 FR:20 T:37 SPO2:94% RITMO CARDIACO
TAQUICARDIA SINUSAL, CIFRAS TENSIONALES CONTROLADAS SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE INOTROPICO NI
CARDIOVASCULAR, CONSCIENTE Y ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS GLASGOW15/15, MUCOSA ORAL HUMEDA, SOPORTE DE
OXIGENO SUPLEMENTARIO CANULA NASAL A 3 LITROS POR MINUTO NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, VENA PERIFERICA
EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO HARTMAN 1000CC MAS 2 AMPOLLAS DE POTASIO 70CC/HORA, ABDOMEN GLOBOSO, HERIDA
QUIRURGICA EN HIPOCONDRIO DERECHO CUBIERTO CON APOSITO OPSIDE POROZO NO ESTIGMAS DE SANGRADO, SONDA VESICAL
73
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ELIMINANDO EN PROMEDIO 40CC HORA SE OBSERVA EDEMA Y TUMEFACCION DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO PULSOS
DISTALES PRESENTES, DURME EN INTERVALOS LARGOS HASTA EL MOMENTO CONCERVANDO ESTABILIDAD HEMODINAMICA.
ACTIVIDADES
MONITORIA CONTINUA DE SIGNOS VITALES, VIGILAR ESTADO HEMODINAMICO, CUIDADOS CON HERIDA QUIRURGICA.
PENDIENTES:
Autor:
LANCHEROS PINEDA YENNY PAOLA (ENFERMERIA RM:0 CC1110740217)

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
SE FORMULA FUROSEMIDA
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
CARDONA TABARES JOHN HAMILTON (MEDICO GENERAL RM:0208-06 NI10009732)

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
SUBJETIVO:
UCI DIA. DR BURITICA (MD INTENSIVISTA) - DR DIAZ (MD DE APOYO) - DRA ROJAS (RESIDENTE CUIDADO CRITICO). DX: 1)
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. 2) TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA FEMORAL IZQUIERDA. 3) P.O.P. ADRENALECTOMIA DERECHA
(13/09/2014). 4) SNDROME DE CUSHING. 5) TUMOR SUPRARRENAL. 6) SINDROME COLON IRRITABLE. 7) MAMOPLASTIA DE
AUMENTO. EN MANEJO CON ACETAMINOFEN, ALPRAZOLAM, DIPIRONA, OMEPRAZOL, ENOXA, IONK, HARTMAN 150 CC HORA.
REFIERE ESTAR MEJOR. CON ANGIOTAC QUE REPORTA: 1) ESTUDIO NEGATIVO PARA TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. 2)
HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR. 3) SIGNOS DE ENFERMEDAD DE LA VIA AEREA PEQUEA. 4) ATELECTASIAS LAMINARES.
ECOCARDIOGRAMA SIN SIGNOS DE HIPERTENSION PULMONAR, FEVI CONSERVADA EN 60%.
OBJETIVO:
TA: 108/64 MMHG, TAM: 73MMHG, FC: 124/MIN, FR: 21/MIN, T: 36.4. SAT: 93% A FIO2 0.28. DIURESIS DESPUES DE FUROSEMIDA
500 ML EN LA MAANA. EN CAMA, CONCIENTE, TRANQUILA, COLABORADORA, NO DISNEICA, MUCOSAS HUMEDAS, SONROSADAS.
ESCLERAS ANICTERICAS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS. CAMPOS PULMONARES CON HIPOVENTILACION BIBASAL, SIN
SOBREAGREGADOS, SIN TIRAJES. ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO MASAS NI MEGALIAS. NO DOLOROSO. SIN SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL. PERISTALTISMO PRESENTE. EDEMA MARCADO DE MII, CON BUEN LLENADO CAPILAR. HB DE 8.8 (DEL 22
DE 9.5). TPT E INR LIGERAMENTE ELEVADO HIPOKALEMIA LEVE SODIO NORMAL
ANLISIS Y
PLAN:
PACIENTE CON SOSPECHA DE TEP, CON ANGIOTAC NEGATIVO PARA TAL, PERO CON HIPERTENSION PULMONAR Y TVP FEMORAL
IZQUIERDA. ECOCARDIOGRAMA EN LIMITES NORMALES. EN EL MOMENTO ESTABLE HEMODINAMICA Y ELECTRICAMENTE AUNQUE
CON TAQUICARDIA PERSISTENTE, SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE VENTILATORIO, VASOPRESOR O INOTROPICO. SIGUE
MONITORIZADA EN UCIM. PRONOSTICO DADO POR COMORBILIDADES Y ENFERMEDAD ACTUAL.
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
DIAZ HERRERA JOSE LUIS (MEDICO GENERAL RM:1144-07 NI79938440)

SUBJETIVO:
DX: 1) TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. 2) TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA FEMORAL IZQUIERDA. 3) P.O.P. ADRENALECTOMIA
DERECHA (13/09/2014). 4) SNDROME DE CUSHING. 5) TUMOR SUPRARRENAL. 6) SINDROME COLON IRRITABLE. 7) MAMOPLASTIA
DE AUMENTO
OBJETIVO:
PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEFRIL, NORMOTENSA, TAQUICARDICA, CONSCIENTE, CON ADECUADO PATRON
RESPIRATORIO, CON OXIGENO SUPLEMENTARIO POR CANUA NASAL, SE OBSERVA CON DEMA GENERALIZADO, MAS MARCADO EN
MII, CON ACCESO VENOS PERIFERICO POR EL QUE RECIBE HARTMAN MAS POTASIO A 100CCH, SONDA VESICAL A DRENJE, BUE
NGASTO URINARIO, REFORZADA CON DIURETICO,
ACTIVIDADES
PENDIENTES:
Autor:

SUBJETIVO:
DE AUMENTO
74
Page 75 of 126
OBJETIVO:
PTE EN LA UNIDAD EN CAMA TRANQUILA ORIENTADA AFEBRIL TAQUICARDICA CON XIGENO POR CANULA NASAL CON BUEN
PATRON RESPIRATORIO CATETER PERISFERICO EN MSD PASNDO INFUCION DE HARTMAN + 2 AMP DE KATROL A 100CCH CON
HERIDAD QCA ANIVEL DE ABDOMEN LAS CUALES SE LE RETIRA PUNTOS SE OBSERVA CON SALIDA DE MATERIAL SEROHEAMTICO EN
POCA CANTIDAD ABDOMEN BLANDO DEPRESIBEL DEPRESIDF DEPRESIBLE ELIMINANDO POR SONDA VESICAL EN POCA CANTIDAD
NO DEPOSICION SE LE OBSERBA EDEMA EN MIIIZ GENERALIZADO TA 112/67 M 76 FC 117 FR 20 TEMP 36.7
ACTIVIDADES
VIGILAR DOLOR MONITORIZACION CONTINUA DE SIGNOS VITALES DIURESIS
PENDIENTES:
Autor:
PARRA RAMIREZ DIANA CARMENZA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:092-01OD CC34066123)

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

SUBJETIVO:
U.C.I. NOCHE. DX: 1) TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. 2) TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA FEMORAL IZQUIERDA. 3) P.O.P.
ADRENALECTOMIA DERECHA (13/09/2014). 4) SNDROME DE CUSHING. 5) TUMOR SUPRARRENAL. 6) SINDROME COLON IRRITABLE.
7) MAMOPLASTIA DE AUMENTO. ASINTOMATICA.
OBJETIVO:
NO SX DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, BIEN OXIGENADA. SIN SOPORTE VASOACTIVO PARENTERAL. TENDENCIA A LA ESTABILIDAD
HEMODINAMICA, TAQUICARDIA SINUSAL. CLINICAMENTE BIEN PERFUNDIDA. NO SX CLINICOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA.
EXAMEN FISICO SIN CAMBIOS.
ANLISIS Y
PLAN:
ESTABILIDAD HEMODINAMICA; CLINICAMENTE BIEN PERFUNDIDA. VARIABLES FISIOLOGICAS MEDIDAS EN RANGO OBJETIVO. SE
MANTIENE PLAN DE MANEJO Y MONITOREO, SE SOLICITAN PARACLINICOS DE CONTROL.
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
OSORIO LUZ ANGELICA (TERAPIA RESPIRATORIA RM:NA CC24437242)

SUBJETIVO:
USUARIA CON DX DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR, TVP , FEMORAL SUPERFICIAL Y PROFUNDA IZQUIERDO. POP TARDIO DE
ADRENALECTOMIA DERECHA, SINDROME DE DE CUSHING.
OBJETIVO:
USUARIA CONSCIENTE, ORIENTADA, DEPRIMIDA CON LLANTO FACIL, OXIGENO POR CANULA NASAL, DISNEA AL ESFUERZO,
MONITOREO CONTINUO CON SIGNOS VITALES FC DE 121 TA DE 114/72 MEIDA DE 82, AFEBRIL, OXIMETRIA DE 94%, CON CATETER
PERIFERICO MSD POR EL CUAL RECIBE GOTEO DE HARTMAN A 100 CXH + POTASIO , HERIDA QX A NIVEL DE HIPOCONDRIO
DERECHO, EN PROCESO DE CICATRIZACION, HAY UN PUNTO EL CUAL DRENA MATERIAL SEROSO, SONDA VESICAL A CISTOFLO CON
GASTO URINARIO BAJO DE 40 CXH, SE OBSERVA MUCHO EDEMA MII SIN CASI MOVILIDAD, SE HACEN CUIDADOS CON LA PIEL,
AVISAR CAMBIOS EN SU ESTADO A CTUAL.
ACTIVIDADES
PTE MONITOREO CONTINUO, CONTROL DE LIQUIDOS, CUIDADOS CON LA PIEL, AVISAR CAMBIOS EN SU ESTADO ACTUAL.
PENDIENTES:
Autor:

SUBJETIVO:
DE AUMENTO.
OBJETIVO:
PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, CON ADECUADO PATRON RESPIRATORIO, SUPLENCIA DE OXIGENO POR CANUAL NASAL,
AFEBRIL, DEPRIMIDA, CONTIUA CON EDEMA GENERALIZADO, MAS MARCADO EN MII, MANIFESTADO DOLOR EN EL MISMO,
CONTINUA CON REPOSICION DE POTASIO EN LIQUIDOS DE BASE , DIURESIS PROMEDIO 50CC7H,
ACTIVIDADES
PENDIENTES:
75
Page 76 of 126
Autor:

SUBJETIVO:
RONDA MEDICA DIA. Dres: S. GUERRA L.ROJAS - LONDOO DIAGNOSTICOS: 1) TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. 2) TROMBOSIS
VENOSA PROFUNDA FEMORAL IZQUIERDA. 3) P.O.P. ADRENALECTOMIA DERECHA (13/09/2014). 4) SNDROME DE CUSHING. 5)
TUMOR SUPRARRENAL. 6) SINDROME COLON IRRITABLE. 7) MAMOPLASTIA DE AUMENTO. MANEJO: CRISTALOIDES,
ACETAMINOFEN, DIPIRONA, OMEPRAZOL, ENOXAPARINA, ALPRAZOLAM.
OBJETIVO:
PACIENTE EN CONDICION ESTABLE , SIN DISNEA , SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA , TAQUICARDIA SINUSAL,
SIN BAJO GASTO. TA: 119/71, TAM: 84, FC: 119, FR: 22, T: 37, SPO2: 94%, GLUCO: 109, DIURESIS: 90 CC/H. NO INGURGITADA ,
BIEN PERFUNDIDA. SINUSAL , TAQUICARDICA. BIEN VENTILADA , NO CREPITOS NI SIBILANCIAS. SIN DISBALANCE TORACO
ABDOMINAL. ABDOMEN DISTENDIDO, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL. GU. NORMAL, ADECUADO GASTO URINARIO.
EXTREMIDADES: MII CON AUMENTO DEL DIAMETRO DE MUSLO Y PIERNA, PULSOS DISTALES PRESENTES. ADECUADA PERFUSION
DISTAL. SNC NORMAL, SIN DEFICIT. ***FUNCION RENAL NORMAL, ELECTROLITOS NORMALES. RP: 319000 CH SIN LEUCOCITOSIS
NI NEUTROFILIA, ANEMIA MODERADA. HB DE 9.7 GASES A CON TRASTORNO LEVE D ELA OXIGENACION , SIN ACIDOSIS
METABOLICA , SIN HIPERCAPNIA.
ANLISIS Y
PLAN:
PACIENTE CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA , CON INDICES DE OXIGENACION EN METAS , SIN REQUERIR AUMENTO DE LA FIO2.
NO SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA. TAQUICARDICA , AFEBRIL. SIN LEUCOCITOSIS NI NEUTROFILIA.
ANTICOAGULADA CON HBPM. ASIMETRIA DE MII POR AUMENTO DEL DIAMETRO DE MUSLO Y PIERNA , CON ADECUADA PERFUSION
DISTAL Y BUENOS PULSOS. SIN SOPORTA CARDIOVASCULAR IV. SE MANTIENE PLAN INSTAURADO.
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
LONDOO AGUIRRE MANUEL SALVADOR (MEDICINA CRITICA Y CUIDADOS INTENSIVOS RM:4327 CC10100057)

SUBJETIVO:
PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADA, REFIERE SENTIRSE MEJOR DX 1) TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. 2) TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA FEMORAL IZQUIERDA. 3) P.O.P. ADRENALECTOMIA DERECHA (13/09/2014). 4) SNDROME DE CUSHING. 5) TUMOR
SUPRARRENAL. 6) SINDROME COLON IRRITABLE. 7) MAMOPLASTIA DE AUMENTO
OBJETIVO:
CON OXIGENO POR CANULA NASAL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN REQUERIR
SIPORTE CARDIOVASCULAR IV, CON MONITOREO CARDIACO CONTINUO QUE MUESTRA RITMO SINSUSAL, REGULAR, AHORA
SIGNOS VITALES PA 125//75 PAM 86 FC 125 FR 31 AFEBRIL, SO2 94%, ACCESO VENOSO PERIFERICO POR EL QUE RECIBE HARTMAN
+ POTASIO A 100 CC/H, EDEMA GENERALIZADO, MII CONTINUA CON EDEMA Y RUBOR EN PANTORRILLA, AUNQUE SEGUN LA
PACIENTE HA DISMINUIDO EL DOLOR, DR. LONDOO AUTORIZA SENTAR LA PACIENTE EN SILLA, SE RETIRA SONDA VESICAL.
ACTIVIDADES
MONITOREO CONTINUO
PENDIENTES:
Autor:

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
PACIENTE ESTABLE , SIN DISNEA , SIN SRIS , SIN SOPORTES. CON INDICES DE OXIGENACION EN METAS. SE INDICA TRASLADO A
PISOS. CONTINUAR MANEJO POR MEDICINA INTERNA Y CIRUGIA
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
LONDOO AGUIRRE MANUEL SALVADOR (MEDICINA CRITICA Y CUIDADOS INTENSIVOS RM:4327 CC10100057)

SIGNOS VITALES
FC xmin:
130.00
FR xmin:
22.00
6.OBJETOS
PERSONALES Y
OTROS:
ASEO
8.
PROCEDIMIENTOS NO
PENDIENTES:
Autor:

Cdigo:
Versin No:
76
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Vigente a partir:
Fecha y Hora
ingreso: HOSP
CUARTO PISO AREA
A 2014/09/25 10:49
Sexo: FEMENINO

OCUPACION
Observacion:
Zona: URBANA
Telfono: 3441815
Categora: A
INGRESO A HOSP CUARTO PISO AREA A 2014/09/25 10:49(1621581)

SIGNOS VITALES.
FECHA
HORA
FR
FR
IND
T
SO2
ESCALA
TA
TA
TA
PESO TALLA
FCF GLASGOW
MASA
(C) (%)
DOLOR
(KG) (Mts)
XMIN
XMIN
CORP
20140925 11:55
116
71
86
125
22
36
20140925 15:47
120
72
88
128
21
36.1 90
85
20140925 21:36
112
59
76.6
125
20
94
36.3 CON
02
20140926 6:58
111
61
77.6
118
21
95
36.1 CON
02
20140926 11:01
122
75
90.6
122
21
93%
36.5 CON
O2
20140926 14:33
111
71
84.3
119
21
94%
36.1 CON
O2
20140926 23:09
20140927 7:41
119
115
63
66
81.6
82.3
118
114
21
22
36.3 94
36
96
20140927 12:47
112
66
81.3
120
20
36.5 91
20140927 18:43
20140927 20:48
137
113
75
67
95.6
82.3
97
125
18
22
36
20140928 6:33
20140928 11:35
114
115
62
70
79.3
85
118
120
18
20
36
92
36,8 95
20140928 18:05
131
75
93.6
120
20
36
20140928 20:38
20140929 4:47
123
111
70
66
87.6
81
120
125
20
20
36.6 92
36.5 93
20140929 8:52
112
70
84
111
20
36
20140929 15:32
20140929 22:11
122
124
60
73
80.6
90
129
129
20
20
36
93
36.3 97
20140930 5:37
20140930 9:36
119
104
67
61
84.3
75.3
127
124
21
20
36.1 95
36
95%
20140930 14:13
114
67
82.6
129
20
36
20140930 23:09
20141001 7:34
104
115
62
73
76
87
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131
20
20
37.1 94%
36.0 98
20141001 10:03
111
51
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20
37.3 94
97
99
93
92
95%
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60
56
73.3
71
120
126
20
19
37
36
95
95%
20141002 6:04
20141002 11:42
95
118
51
56
65.6
76.6
126
122
20
20
36
95%
36.6 95
20141002 16:54
107
51
69.6
128
20
35.6 98
20141002 21:21
107
57
73.6
125
21
36.3 95
PROFESIONAL DE APOYO(459) 2014/09/25 11:09:15 EVOLUCION ORDENES MEDICAS

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
FECHA
HORA ATENCION
TERAPIA
INTEGRAL SOD
TERAPIA
INTEGRAL SOD
TERAPIA
INTEGRAL SOD
NOTA DE EVOLUCION
PACIENTE CON OXIGENO POR CANULA NASA A 2 LITROS POR MINUTO, NO PRESENTA SINDROME D EDIFICULTAD
RESPIRATORIA, AFEBRIL, NO BRONCOESPASMO, REFIERE SENTIRSE MEJOR, SIN DSINEA, CON SIGNOS VITALES
CON FC: 118 FR: 18 STO2: 94% BUEN PATRON RESPIARTORIO, SE AUSCULTA MURMULLO VESICULAR
DISMINUIDO EN AMBOS CAMPOS VENTILATORIOS SE LE REALIZA TERAPIA INCENTIVA EN LAS 2 FASES
MOVILIZANDO 730 CC SE DEJA PACIENTE TOLERANDO EL TRATAMIENTO, TERAPIA REALIZADA EN CUIDADOS
INTENSIVO ADULTO, NOTA REALIZADA POR FRANCY JULIETH RAMIRES GUZMAN
PACIENTE CON OXIGENO SUPLEMENTARIO A 1 LITRO POR MINUTO, REFIERE DISNEA OCACIONAL, A LA
AUSCULTACION MURMULLO VSICULAR DISMINUIDO EN BASES,FC125, SATURANDO 95%. COLABORADORA, SE
REALIZA INCENTIVO RESPIRATORIO MOVILIZANDO 730CC/SEG EN IMS Y EMS, DE FORMA ADECUADA,
EJERCICIOS DE REEDUCACION RESPIRATORIA. SIN COMPLICACIONES.
PACIENTE CON DX ANOADOS, EN CONDICIONES CLINICAS ESABLES, DESPIERTA, TRANQUILA, SE OBSERVA
PALDA, EDEMATIZADA, CON SISTEMA DE OXIGENACION CANUL ANSAL, CON SAO2 DE 97%, SE AUSUCLTAN
CAMPOS PULMONARES CON RUIDOS RESPIATORIOS DISMINUIDOS SIN SOBREAGREGADOS, SE REALIZA TERAPIA
RESPIRATORIA CONSISTENTE EN TERAPIA INCENTIVA CON LA CUAL MOVIZA 730CC, SE DISMINUYE LITRAJE DE
CANULA NASAL A 1LPM, PACIENTE QUEDA ESTABLE
TERAPIA
INTEGRAL SOD
PACIENTE CON DX ANOTADOS, EN CONDICIONES CLINICAS ESTABLES, DESPIERTA, TRANQUILA,

COLABORADORA, NO SE OBSERVAN SDR, EN EL MOMENTO CON SISTEMA DE OXIGENACIONC ANULA NASAL, CON
SAO2 DE 96% SE OBSERVA EDEMATIZADA, PALIDA, SE AUSCULTAN CAMPOS PULMONARES CON RUIDOS
RESPIRATORIOS DISMINUIDOS SIN SOBREAGREGADOS, SE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CONSISTENTE EN
TERAPIA INCENTIVA CON LA CUAL MOVLIZA 730CC, PACIENTE QUEDA EN ESTABLE CONDICION DE SALUD
TERAPIA
INTEGRAL SOD
PACIENTE QUE NO SE ENCUENTRA EN HABITACION , TRASLADADA A UNA AYUDA DIAGNOSTICA FUERA DE LA

INSTITUION POR LO QUE NO SE REALIZA TERAPIA
TERAPIA
INTEGRAL SOD
PACIENTE CON DX ANOTADOS, EN CONDICIONES CLINICAS ESTABLES, DESPIERTA, TRANQUILA, SE OBSERVA

DEMATIZADA, PALIDAO, CON SISTEMA DE OXIGENACION CANULA NASAL, CON SAO2 DE 93% CON FC.125LPM, SE
AUSCULTAN CAMPOS PULMONARES CON RUIDOS REPSIATORIOS DISMINUIDOS SIN SOBREAGREGADOS, SE
REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CONSISTENTE EN TERAPIA INCENTIVA CON LA CUAL MOVLIZA 730CC,
PACIENTE QUEDA EN ESTABLE CONDICION DE SALUD
TERAPIA
INTEGRAL SOD
PACIENTE CON DX ANOTADOS, DESPIERTA, ALERTA CON O2 SUPLEMETNARIO POR CANULA NASAL A 2LPM- BUEN
PATRON RESPIRATORIO. SIN TOS. SE AUSCULTA MV DISMINUIDO EN AS CS PS. SV: SAO2 DE 94% CON FC 88. SE
REALIZA INCENTIVO RESPIRATORIO MOVILIZANDO 400CC 2SEG EN LA FASE INSPIRATORIA Y ESPIRATORIA.
TOLERA Y QUEDA ESTABLE.
TERAPIA
INTEGRAL SOD
PACIENTE CON OXIGENO POR CANULA NASAL A 3LPM, FC 126 SATURANDO 97%. ALA AUSCULTACION MURMULLO
VESICULAR DISMINUIDO, POCO COLABORADORA, SOMNOLIENTA SE REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA
CONSISTENTE EN INCENTIVO RESPIRATORIO MOVILIZANDO 730 CC/SEG EN EMS EN LA FASES INSPIRATORIA NO
LO REALIZA. SIN COMPLICACIONES.
REHABILITACION CARDIOPULMONAR FASE I: ECNEUNTRO PACIENTE EN CAMA, CON OXIGENO POR CANULA
TERAPIA FISICA
NASLA A 3 LITROS, DESPIERTA, COLABORADORA, SE REAZLAIN EJERCICIOS ACTIVOS LIBRES DE MIMEBROS
20141002 14:32
INTEGRAL SESION SUPERIORES E INFERIORES, REEDUCACION DEL PATRON RESPIRATORIO ABDOMINA. ESPANSION DE MIEMBROS
SUPERIORES. TOLERA TERAPIA.
20141002 17:42
PACIENTE DE 30 AOS QUE INICIA FASE I DE REHABILITACION CARDIOPULMONAR POR TEP SECUNDARIO A
CONSULTA DE
CIRUGIA, HISTORIA CLINICA ANOTADA, ENCUENTRO PACIENTE EN CAMA, SE OBSERVA
PRIMERA VEZ POR DESACONDICIONAMIENTO EMOCIONAL Y FISICO, SE ENCUENTRA EN COMPAIA DE UNA AMIGA. REFIERE QUE
78
Page 79 of 126
PSICOLOGIA
VIVE CON LA MADRE Y UNA NIA DE TRES AOS. MUESTRA ANISEDAD, CONDICION HOSPITALARIA DE DIFICIL
AFRONTAMIENTO, SENTIMIENTOS DE ANGUSTIA, DESESPERACION Y PERDIDO DE SENTIDO DE VIDA, HACE
NEGACION AL DIALOGO.
PLAN DE
MANEJO
SE HACE SEGUIMIENTO A LA PACIENTE EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION. ESTA CON ACOMPAANTE. MANIFIESTA

ANSIEDAD INESPECIFICA; PREOCUPACION POR INFLAMACION DE SU PIERNA IZQUIERDA; SIENTE IMPACIENCIA AL TENER QUE
PSICOLOGIA
.
PERMANECER HOSPITALIZADA. SE HACE CONFRONTACION CON SIGNOS DE MEJORIA; SE REFUERZA SU CAPACIDAD DE
AFRONTAMIENTO Y SE LE HACEN SUGERENCIAS PARA OCUPACION DEL TIEMPO. ESTA CON ACOMPAANTE.
PACIENTE REFERIDA POR LA ENFERMERA GIOVANA GALLEGO POR PRESENTAR SNTOMAS DE ANSIEDAD, LA MADRE TAMBIN
SOLICIT EL APOYO. PACIENTE QUIEN HA RECIBIDO ATENCIN POR PSICOLOGA CON EL PSICLOGO JOHN JAIRO VILLA
DURANTE EL PERIODO DE HOSPITALIZACIN EN UCI. EN LA ENTREVISTA SE OBSERV INQUIETA, REFIRI RASQUIA,
EXPRESA TEMOR A ENLOQUECERSE, SIENTE DESESPERO, VIVENCIA TRAUMTICA DE LA HOSPITALIZACIN EN UCI, REFIRI
PSICOLOGIA
NO HABER PODIDO CONCILIAR EL SUEO EN LA NOCHE, EN LA MAANA LOGR DORMIR. SE REALIZ EJERCICIO DE
VISUALIZACIN CREATIVA, CON EL OBJETO DE DISMINUIR TENSIN ASOCIADA A LA HOSPITALIZACIN, SIN EXITO. SE
BRINDARON HERRAMIENTAS COGNITIVAS PARA AYUDAR A DISMINUIR TEMORES. SE COMENT SITUACIN CON EL MDICO
DE PISO QUIEN VALOR. TIENE PENDIENTE VALORACIN POR PSIQUIATRA.
SE HACE SEGUIMIENTO A LA PACIENTE Y ACOMPAANTES. LA MADRE COMENTA QUE DIANA HA ESTADO CON ALTOS NIVELES
PSICOLOGIA DE ANIEDAD, EXPRESANDO TEMOR A ENLOQUECER. SE VALIDAN SENTIMIENTOS Y SE REFUERZA LA ORIENTACION DE
.
ACCIONES PARA REFORZAR LA ESPERA CONFIADA, FORTALECIENDO ACTITUD POSITIVA EN LA PACIENTE.
LA PACIENTE SE MUESTRA ANSIOSA E IMPACIENTE, CON ANGUSTIA, CONTANDO EL TIEMPO DE HOSPITALIZACION QUE SE LA
HACE LARGO; SIGUE SIN CONCILIAR EL SUEO. SE VALIDAN SUS EMOCIONES Y SE LA LLEVA A UNA ACTITUD DE MEJOR
PSICOLOGIA
.
ACEPTACION DE SU CONDICION PRESENTE, ESTIMULANDO LAS EXPECTATIVAS DE REGRESAR A SU CASA CON MEJOR ESTADO
DE SALUD; SE LE HACE CONCIENCIA QUE SU RECUPERACION TAMBIEN DEPENDE DE ACTITUD EMOCIONAL.
PSICOLOGIA
SE BRINDA ACOMPAAMIENTO A GRUPO FAMILIAR , PADRE, MADRE, TIOS, AMIGOS PARA BRINDAR SOPORTE EMOCIONAL EN
FALLECIMIENTO DE LA PACIENTE. SE GENERA ESPACIO PARA APOYAR A LA MADRE A LIBERAR CONTENIDO EMOCIONAL , SE
VALIDAN SENTIMIENTOS ANTE MOMENTO DIFCIL. SE APOYA EN CONSECUCIN DE INFORMACION . SE LES ACOMPAA A
INFORME MEDICO PARA ACLARAR INQUIETUDES DE LA FAMILIA. SE REALIZA INTERVENCIN DE APOYO EN DUELO.
SE BRIND ORIENTACIN A LA ABUELA PATERNA PARA INFORMAR A LA HIJA DE LA PACIENTE DE 3 AOS DE EDAD SOBRE EL
PSICOLOGIA FALLECIMIENTO DE LA MADRE, SE OFRECI ASESORA EN DUELO DE NIOS. SE DI LA POSIBILIDAD DE APOYO EMOCIONAL A .
LA FAMILIA DE FORMA AMBULATORIA EN LA CLNICA EN CASO DE NECESITARLA Y DESEARLA.
RESPUESTA INTERCONSULTA
FECHA
HORA INTERCONSULTA
INTERCONSULTA POR MEDICINA

20140927 07:15
ESPECIALIZADA +
ESPECIALIDAD SUBJETIVO
OBJETIVO
FISIATRIA
REHAB CARDIOPULMONAR FA SE I SINDROEME DE CUSGING

ADRENECTOMIA FVI 60% SOSPECHA DE TEP
VER NOTAS
20140929 16:32

ESPECIALIZADA +
PSIQUIATRIA
VER EVOLUCION
20141002 15:23

ESPECIALIZADA +
FISIATRIA
REHAB CARDIOPULMONAR FA SEI TEP ANSISEDAD
VE RNOTAS
FECHA
HORA MEDICAMENTO
CANT APLICADA OBSERVACION
20140925 14:00
VO
20140925 16:00
IV
20140925 18:00
20140925 16:00
OMEPRAZOL INY.*40MG
1
CLORURO D SODIO 0.9% INY*100ML 2
IV
IV DLS
20140925 20:00
70MG SC
20140925 22:00
VO
20140925 24:00
IV
20140925 24:00
DLS
20140926 6:00
20140926 8:00
VO
IV
2
2
79
Page 80 of 126
20140926 8:00
20140926 8:00

1
IV DLS
70 MG SC
20140926 12:00
20140926 12:00
BUTILBROM.HIOSCINA INY*20MG/ML 1
LORATADINA TAB.*10MG
1
IV UNICA DOSIS
VO
20140926 12:00
IV DLS
20140926 14:00
20140926 16:00
VO
IV
20140926 16:00
IV DLS
20140926 18:00
20140926 18:00
OMEPRAZOL INY.*40MG
1
IV.
DILUCION.
20140926 20:00
20140926 20:00

1
1
SE LE ADMINISTRA 70 MG SC
VO
20140926 22:00
VO
20140926 22:00
20140927 00:0
2
2
VO
IV
2
2
20140927 00:0
DL
20140927 2:00
20140927 6:00
VO ADMINISTRADA EL 25 DE SEP A LAS 22 HORAS POR CLAUDIA GOMEZ

VO
20140927 6:00
VO
20140927 8:00
20140927 8:00
2
1
2AMP DILUIDAS EN 100CC DE SSN AL 0.9%

70MG SC
1
2
20140927 8:00
PARA DLS
20140927 14:00
20140927 14:00
VO
VO
20140927 12:00
20140927 18:00
1
2
1
VO
DLS
20140927 20:00
70 MG
20140927 22:00
20140927 22:00
2
1
V.O
V.O
20140927 22:00
20140927 24:00
20140927 24:00
2
I.V
I.V
20140928 00:0
20140928 00:0
2
I.V
I.V
20140928 6:00
V.O
20140928 6:00
20140928 00:0
OMEPRAZOL INY.*40MG
1
1
V.O
I.V
20140928 8:00
70 CC SC
20140928 10:00
20140928 14:00
1
2
VO
VO
20140928 14:00
VO
20140928 18:00
20140928 18:00
OMEPRAZOL INY.*40MG
1
IV
IV DLS
20140928 22:00
20140928 20:00
2
1
VO
SC
20140928 22:00
VO
20140928 22:00
20140929 00:0
CLONAZEPAM SOL.ORAL*2.5MG/ML
1
0
VO
4 GTS VO
20140929 00:0
IV A 20 CC H
20140929 00:0
20140929 00:0

SULFATO DE MAGNESIO INY.*10ML
3
2
IV A 20 CC H
IVA 20 CC H
20140929 6:00
20140929 6:00
2
1
VO
VO
20140929 8:00
70 MGS SC
20140929 10:00
VO
V.O
80
Page 81 of 126
14:00
20140929 14:00
2
1
VO
VO
20140929 18:00
20140929 18:00
OMEPRAZOL INY.*40MG
1
IV
IV
20140930 00:0
VO ALAS 22H DEL 29/09/14
20140930 00:0
20140930 00:0

1
1
VO A LAS 20H DEL 29/09/14

SC A LAS 22H DEL 29/09/14
20140930 00:0
10 GTAS VO
20140930 6:00
20140930 6:00
2
1
VO
VO
20140930 6:00
20140930 6:00

2
20140930 6:00
EN 450CC DE SSN +2AMP DE SULFATO DE MAG A 20CC/H
20140930 8:00
20140930 8:00

1
0
70 MG SC
4 GOTAS VO
450CC+2AMP DE SULFATO DE MAG +3AMP DE K A 20CC/H

EN 450CC DE SSN + 3AMP DE K A 20CC/H
20140930 11:00
5 GOTAS SUBLINGUALES POR ORDEN MEDICA
20140930 14:00
20140930 14:00
2
1
VO
VO
20140930 16:00
20140930 18:00
OMEPRAZOL INY.*40MG
0
1
8 GTAS VO
IV
20140930 18:00
DILUCION
20140930 20:00
20140930 20:00
VO
SC
20140930 22:00
DEXTROSA 5%+SS 0.9 INY%*500ML
PARA ENJUAGUES
20140930 22:00
20140930 22:00
NISTATINA SUSP.*100000UI/ML
SUCRALFATO TABLETA*1GR
1
1
PARA ENJUAGUES
PARA ENJUAGUES
20140930 22:00
20140930 22:00
LIDOCAINA JALEA 2%*30ML

TRAZODONA TAB.*50MG
1
1
PARA ENJUAGUES
VO
20141001 00:0
VO
20141001 00:0
20141001 00:0
1
1
VO
16 GOTAS VO
20141001 8:00
VO
20141001 8:00
20141001 8:00
1
1
VO
70 MG SC
20141001 8:00
OMEPRAZOL INY.*40MG
IV
20141001 8:00
20141001 8:00

0
DLS
8 GOTAS VO
20141001 16:00
VO
20141001 16:00
20141001 16:00
1
0
VO
8 GTS VO
20141001 16:00
IV
20141001 16:00
20141001 20:00

1
DLS
V,O
20141001 20:00
20141001 20:00

2
EN 450 CC DE SSN + 3 AMP. KATROL A 20 CC.H

EV MEZCLA
20141001 20:00
SUBC 70 MG
20141001 20:00
20141001 22:00

TRAZODONA TAB.*50MG
3
1
EV EN 450 CC DE SSN + 2 AMP. SULF.MAGNESIO A 20 CC.H

V.O
20141002 00:0
V.O
20141002 00:0
20141002 00:0
1
0
V.O
V.O 16 GOTAS
20141002 00:0
20141002 00:0

2
EV DILUCION
EV DOSIS UNICA
20141002 8:00
VO
20141002 8:00
OMEPRAZOL INY.*40MG
IV
1
1
81
Page 82 of 126
8:00
20141002 8:00

1
DILUCION
70 MG SC
20141002 8:00
20141002 8:00
VO
8 GOTAS VO
1
0
20141002 12:00
1/2 AMPOLLA IV
20141002 16:00
20141002 16:00
2
1
VO
VO
20141002 14:00
IV
20141002 14:00
20141002 16:00

1
DILUCION
VO
20141002 20:00
20141002 20:00

1
1
SC
VO
20141002 22:00
TRAZODONA TAB.*50MG
VO
20141002 20:00
20141003 00:0
0
2
IV 10 MG
NO SE ADMINSITRA PTE MUY SOMNOIENTA
20141003 00:0
NO SE ADMINISTRA MUY SOMNOLIENTA
20141003 00:0
20141003 00:0
1
1
NO SE ADMINSITRA SOMNOLIENTA
NO SE ADMINISTRA PTE MUY SOMNOLOENTA
20141003 4:00
20141003 6:03
ADRENALINA CLORHID.INY*1MG
1
1
10 MG IV
IV BOLO ORDEN DE LA DRA GUERRA CODIGO AZUL
20141003 6:06
20141003 6:09
20141003 6:12
1
1

20141003 6:17
FECHA
HORA LABORATORIO
CANT
LAB
NP
INTERPRETACION
CONTROL MAANA
FALSE
MANUEL CONRADO PACHECO

20140927 123154: anemia sin
cambios, vcm alto 98.3 igual a
previos
HB 9,4 GASES *** SIN OXIGENO ***
FALSE
MANUEL CONRADO PACHECO

20140927 123210: hipoxemico
SOSPECHA DE HOMOCISTEINEMIA
FALSE .
IDEM
FALSE .
MAANA
FALSE
HIPOALBUMINEMIA
FALSE NN
SS DR RAMIRES
JORGE ODEGAR GARCIA

FALSE MEDINA 20141001 163304: **
BAJO
DESCARTAR ALTERACION TIROIDEA
JORGE ODEGAR GARCIA

FALSE MEDINA 20141001 163336:
**NORMAL
TOMAR HOY
RODRIGO ANTONIO BEDOYA

FALSE 20141002 003012: NORMAL
BAJO
CONTROL EN UN MES, GASES ARTERIALES SIN

OXIGENO PARA DEFINIR CONTINUIDAD DEL O2
DOMICILIARIO EN EL CONTROL
FALSE
PARA REALIZAR EN UN MES, HB REAL PARA LOS

GASES.
FALSE
20140926 9:03
HEMOGRAMA III
[HEMOGLOBINA,
HEMATOCRITO, RECUENTO DE
PLAQUETAS
20140926 10:11
GASES ARTERIALES (EN REPOSO

1
O EN EJERCICIO)
ACIDO FOLICO [FOLATOS] EN

SUERO +
20140927 12:26 VITAMINA B 12
20140927 12:26
20140928 20:27 POTASIO

20140928 21:52
PROTEINAS DIFERENCIADAS
[ALBUMINA/GLOBULINA] *+
20140928 22:04 ALBUMINA
20140929 16:32
HORMONA ESTIMULANTE DEL

TIROIDES [TSH]
20141001 11:28 POTASIO
20141001 12:08
GASES ARTERIALES (EN REPOSO

1
O EN EJERCICIO)
HEMOGRAMA III
[HEMOGLOBINA,
20141001 12:08
HEMATOCRITO, RECUENTO DE
PLAQUETAS
CESPEDES RONCANCIO GERMAN

20140929 143526: BAJO
82
Page 83 of 126
20141002 22:42 CLORO [CLORURO]

20141002 22:42 SODIO
1
1
CONTROL
CONTROL
FALSE
FALSE
20141002 22:42 MAGNESIO
CONTROL
FALSE
ORDENES IMAGENES
FECHA
HORA IMAGENOLOGA
CANT
IMAG
GAMAGRAFIA
PULMONAR,
20140926 10:11
1
PERFUSION Y
VENTILACION
DOPPLER DE VASOS
20140927 19:31 VENOSOS DE
1
MIEMBROS INFERIORES
INTERPRETACION
TEP?
FALSE
FALSE
JORGE ODEGAR GARCIA MEDINA 20141001 163417:
PLACA TOMADA EN FASE ESPIRATORIA HALLAZGOS
EN LAS PROYECCIONES OBTENIDAS NO HAY
EVIDENCIA DE ALTERACIONES EVOLUTIVAS
FALSE
PLEUROPULMONARES. NGULOS COSTO Y
CARDIOFRENICOS PRESERVADOS. SILUETA
CARDACA DE TALLA Y MORFOLOGA NORMAL. NO
HAY ALTERACIONES EN LA VASC
RADIOGRAFIA DE
TORAX (P.A. O A.P.,
LATERAL
PARA GAMAGRAFIA
TOMOGRAFIA AXIAL
COMPUTADA DE
20140928 21:52
ABDOMEN Y PELVIS
(ABDOMEN TOTAL)
EDEAM D E PARED ASCITIS TROMBOSIS

FALSE TROMBOSIS ILIOFEMORA TRROMBOSSI DE LA CAVA
ILOCAVA
JORGE ODEGAR GARCIA MEDINA 20141001 163506:

1.BARRO BILIAR Y MICROCOLELITIASIS.
2.DISTENSION DE ASAS INTESTINALES TANTO
DELGADAS COMO COLONICAS HACIA EL ABDOMEN
FALSE
SUPERIOR. 3.LIGERA CANTIDAD DE LIQUIDO LIBRE
EN LA CAVIDAD ABDOMINAL Y EN LA PELVIS.
4.HIPERDENSIDAD Y ESTRIACION DE LA GRASA DE
LA PARED A
20140928 8:09
20140928 22:04
TOMOGRAFIA AXIAL
COMPUTADA DE
ABDOMEN Y PELVIS
(ABDOMEN TOTAL)
CONTRASTADO
OTROS SERVICIOS.
FECHA
HORA ACTIVIDAD
20140925 11:55
OXIGENO POR LITRO 2160
NP
O2 POR CANULA NASAL A 2 LTS X MIN SE CARGAN 12 HORAS DIURNAS
FALSE
20140925 21:36
02 BAJO CANULA NASAL A 3 LTRS
FALSE
20140926 23:09
CN A 2 LITROS TURNO DE LA NOCHE
FALSE
20140927 12:47
20140927 21:10

OXIGENO POR CANULA NASAL EN 2 L. PARA 12 H.

SE CARGA OXIGENO POR CANULA DE 12 HORAS
FALSE
FALSE
20140927 21:22
SE CARGA OXIGENO POR CANULA A 3LTX DE 12 HORAS
FALSE
20140928 11:35
20140928 20:38

SE CARGAN 12 HRS DE OXIGENO POR CANULA NASALA 3 LTRS.

SE CARGA OXIGENO PARA 12 HO9RAS TURNO DE LA NOCHE.
FALSE
FALSE
20140929 8:52
POR CANULA NASAL A 3/L
FALSE
20140929 22:11
O2 POR CANULA NASAL A 3 LT TURNO NOCHE
FALSE
20140930 9:36
OXIGENO CANULA NASAL POR 12 HORAS DEL DIA
FALSE
INTERPRETACION
INTERCONSULTA INTRAHOSPITALARIA
ESPECIALIDAD
JUSTIFICACION
NEUMOLOGIA ADULTOS
PACIETNE CON SOSPECHA DE TEP
FISIOTERAPIA
TVP Y TEP EN POP. DESACONDICIOANDA CON EDMEAS. SE SOLCITIA TERAPIA. RGACIAS
83
Page 84 of 126
FECHA
HORA MEDICAMENTO
CANT VIA ADMON NP
FREC
HORAS
DOSIS
20140925 21:27
ALPRAZOLAM
TABLETA*0.5MG
ORAL
FALSE 1 TAB EN LA NOCHE
24
20140926 7:22
ALPRAZOLAM
TABLETA*0.5MG
12
ORAL
FALSE TOMAR 2 CADA NOCHE
24
ORAL
FALSE DAR 1 CAAD 8 HORAS
ENDOVENOSA FALSE APLICAR 1 AMP EV LENTA AHORA
ORAL
FALSE 1 TABL CADA 12 HORAS
12
ORAL
FALSE
ENDOVENOSA FALSE 450 CC SSN + 30 DE POTASIO + 20 DE MG A 20 CC POR HORA 24
ENDOVENOSA FALSE 0
24
ENDOVENOSA FALSE 0
24
ORAL
ORAL
ORAL
ORAL
DEXTROSA 5%+SS 0.9 INY%

1
*500ML
ORAL
FALSE ENJUAGUE BUCAL
ORAL
FALSE 0
ORAL
FALSE 0
20140930 17:53 LIDOCAINA JALEA 2%*30ML 1
ORAL
20140926 7:22
20140926 9:56
BUTILBROM.HIOSCINA
INY*20MG/ML
ALPRAZOLAM
TABLETA*0.5MG
CLONAZEPAM
20140927 11:49
SOL.ORAL*2.5MG/ML
20140927 11:49

INY*500ML
CLORURO DE POTASIO
20140928 20:27
INY*10ML
20140928 20:27
20140928 20:27
SULFATO DE MAGNESIO
INY.*10ML
20140929 11:39 BISACODIL TABLETA*5MG

CLONAZEPAM
20140929 16:32
SOL.ORAL*2.5MG/ML
20140930 10:37
CLONAZEPAM
SOL.ORAL*2.5MG/ML
20140930 10:37 TRAZODONA TAB.*50MG

20140930 17:53
NISTATINA
SUSP.*100000UI/ML
20140930 17:53 SUCRALFATO TABLETA*1GR
20140930 17:53
4 GOTAS EN LA NOCHE , SI A PESAR DEL ALPRAZOLAM

PERSISTE INSOMNIO
FALSE 1 TAB CADA IDA

24
4 GOTAS EN LA MAANA, 4 GOTAS EN LA TARDE, 10 GOTAS EN
8
FALSE
LA NOCHE
8 GOTAS EN LA MAANA, 8 GOTAS EN LA TARDE, 16 GOTAS EN
8
LA NOCHE
1 TABLETA VIA ORAL EN LA NOCHE SI PERSISTE INSOMNIO A
FALSE
24
PESAR DE LA ADMINISTRACION DEL CLONAZEPAM
FALSE
FALSE 0
UN (01) GRAMO EN 100 CC DE SSN PASAR EN 20 MINUTOS
ENDOVENOSA FALSE
DOSIS UNICA

INY*100ML
ENDOVENOSA FALSE PARA DILUCION DE MEDICAMENTOS
ENDOVENOSA FALSE 2 GRS DOSIS UNICA
ENDOVENOSA FALSE APLICAR MEDIA AMP IV CADA 8 HORAS
ORAL
20141001 16:31

FUROSEMIDA
20141002 10:18
INY.*20MG/2ML
ALPRAZOLAM
TABLETA*0.5MG
20141002 10:21
FALSE 1 TABLETA CADA 8 HORAS
ENDOVENOSA FALSE UNA AMPOLLA IV CADA 8 HORAS TRES DOSIS Y SUSPENDER
20141003 6:40
ADRENALINA
CLORHID.INY*1MG
ENDOVENOSA FALSE DOSIS PARA REANIMACION CARDIO PULMONAR
20141003 6:40
AMIODARONA
INY.*150MG/3ML
ENDOVENOSA FALSE 300 MG ORDENADO POR MEDICO DE UCI
CONTROL GLUCOMETRIA
FECHA
HORA
RESULTADO
INSULINA NPH
INSULINA CRISTALINA
20140927
12:00
88 MG/DL
20140927
18:00
85 MG/DL
,.
20140927
20140928
22:00
6:00
87MGDL
93
.
.
.
.
84
Page 85 of 126
RIESGO DE CAIDAS
FECHA
ANTECEDESTES DX
VIA
MEDICAMENTOS MARCHA
VENOSA
CONFIRMADO
3 MESES
20140925 11:55 NO
NO
SI SIN
NO PRODUCE
CONEXION ALTERACION
CONCIENCIA
- ESTADO
TOTAL
MENTAL
CONSCIENTE
ALTERADA DE SUS
ASISTENCIA Y
LIMITACIONES
SI
SI

SUBJETIVO:
DX EMBOLIA PULMONAR SIN MENCION DE CORAZON PULMONAR AGUDO
OBJETIVO:
INGRESA USUARIA DE 30 AOS DE EDAD AL SERVICIO DE HOSPITALIZACION EN CAMILLA EN COMPAIA DE FAMILIAR Y AUXILIAR
DE ENFERMERIA PROCEDENTE DE LA UCI CON UN DX EMBOLIA PULMONAR SIN MENCION DE CORAZON PULMONAR AGUDO, SE
ASIGNA UNIDAD 402B SE TOMAN SIGNOS VITALES LOS CUALES SE INCUENTRA UN POCO ALTERADOS TAQUICARDICA,
DESATURADA, SE COLOCA OXIGENO POR CANULA NASAL, SE OBSERVA CONCIENTE ORIENTADA, A FEBRIL, PALIDA, COMUNICATIVA,
CON CATETER PERIFERICO PARA TTO MEDICO SIN SIGNOS DE FLEBITIS, CON ABDOMEN BLANDO, ELIMINA ESPONTANEO, CON
EDEMA GENERALIZADO, MAS MARCADO EN MII, MANIFESTADO DOLOR EN EL MISMO, SE REALIZA CLASIFICACION DE RIESGO DE
CAIDA, SE COLOCA MANILLA DE IDENTIFICACION, SE HACE ENTREGA DE INVENTARIO DE UNIDAD SE DAN RECOMENDACIONES
SOBRE RIESGO DE CAIDA, QUEDA EN UNIDAD CON SIGNOS VITALES ESTABLES RECOMENDACIONES DE RIESGO DE CAIDA,
BARANDAS DE CAMA ELEVADAS.
ACTIVIDADES
CONTROL SIGNOS VITALES, VIGILAR PATRON RESPIRATORIO, POSICION SEMIFOWLER, P/ VALOARACION MI Y CX GENERAL.
PENDIENTES:
Autor:
CEBALLOS HERNANDEZ LUZ MARINA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:NA CC31096156)
FECHA
HORA NOTA
20140926 15:14
QUEDA PROGRAMADA GAMAGRAFIA PARA EL LUNES 29 DE SEPTIEMBRE A LAS 11+30AM EN GAMANUCLEAR. ENTREGO PAQUETE A LA
JEFE BLANCA, QUEDA PENDIENTE TRAMITAR AMBULANCIA EL DOMINGO
20140928 12:48
SE COORDINA AMBULANCIA BASICA CON CON SERVIAMBULANCIAS CON OXIGENO A 2 LITROS PARA TRASLADO A GAMANUCLEAR CON
LUIS GOMEZ DE SOS QUIEN INFORMA QUE RECOGERAN LA PACIENTE A LAS 11+00 AM
20140930 10:12
LLAMO A LA 018000 DE SOS, HABLO CON MARCELA SALAS, LE SOLICITO TRAMITE DE OXIGENO DOMICILIARIO PARA LA PACIENTE,
ME TOMA TODOS LOS DATOS Y ME DICE QUE LE VA A PASAR EL CASO A ANDREW SARRIA
20141001 16:32
EL DIA DE HOY HAGO ENTREGA DE FORMULA MEDICA AL FAMILIAR DE LA PACIENTE DE ENOXAPARINA PARA TRATAMIENTO MEDICO
EN LA CASA

SUBJETIVO:
DX EMBOLIA PULMONAR SIN MENCION DE CORAZON PULMONAR AGUDO
OBJETIVO:
PACIENTE DURANTE LA TARDE EN UNIDAD EN COMPAIA DE FAMILIAR LA CUAL SE OBSERVA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
CONCIENTE ORIENTADA AFEBRIL, CON SOPORTE DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, CATETER PERIFERICO PARA TTO MEDICO,
ABDOMEN GLOBULOSO, LA JEFE JOHANA CALVO REALIZA CURACION, QUEDA CON APOSITO Y MICROPORE LIMPIO Y SECO, ELIMINA
ESPONTANEO CON EDEMA GENERALIZADO, QUEDA EN UNIDAD EN COMPAIA DE FAMILIAR CON SIGNOS VITALES ESTABLES
RECOMENDACIONES DE RIESGO DE CAIDA BARANDAS DE CAMA ELEVADAS.
ACTIVIDADES
CONTROL SIGNOS VITALES, VIGILAR PATRON RESPIRATORIO, POSICION SEMIFOWLER, P/ VALOARACION MI Y CX GENERAL.
PENDIENTES:
Autor:
CEBALLOS HERNANDEZ LUZ MARINA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:NA CC31096156)
INGRESO MEDICO A HOSPITALIZACION(461) 2014/09/25 16:25:40 NOTA DE INGRESO

SUBJETIVO:
PACIENTE DE 30 AOS DE EDAD, SEXO FEMENINO, RONDA MDICA DRA LPEZ MORA ************* INGRESO DE UCI **********
IDXCA: 1) TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. 2) TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA FEMORAL IZQUIERDA. 3) P.O.P. ADRENALECTOMIA
DE AUMENTO. MANEJO: CRISTALOIDES, ACETAMINOFEN, DIPIRONA, OMEPRAZOL, ENOXAPARINA, ALPRAZOLAM.
OBJETIVO:
INGRESO A MI: PACIETNE CON CC DE 4 DAS DE EVOLUCIN, CON AP RECIENTE DE ADRENALECTOMIA DERECHA (13/09/2014) ,
QUIEN INGRESA POR PRESENCIA DE DISNEA MODERADA , EDEMA DE MMII, DE PREDOMINIO DEL LADO IZQUIERDO, REMITE DR
RAMIREZ ANTE ALTA SOSPECHA DE TVP Y TEP , FUE VALORADA POR CX VASCULAR Y CARDIOLOGIA QUIEN DESCARTA NECESIDAD
DE FILTRO DE VENA CAVA INFERIOR, ESTUVO EN UCI, REALIZAN ANGIOTAC EL CUAL FUE NEGATIVO PARA TEP, PERO CON
HIPERTENSION PULMONAR Y TVP FEMORAL IZQUIERDA. ECOCARDIOGRAMA EN LIMITES NORMALES, ANTICOAGULADA CON HBPM,
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LA TRASLADAN A PISO PARA MANEJO POR MI Y CX. PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE SIRS, SIN
VASOPLEJIA, DIURESIS +, DEPOSICION +, EF FC 80 FR 18 TA 125/80 MMHG SAT 96 % PERFUSION DE 2 SG , SAT 96 %
OROFARINGE SIN ALTERACIN, OTOSCOPIA SIN ALTERACIN ******* MUCOSAS HUMEDAS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN
SOPLOS, NO TAQUICARDICOS,
ANLISIS Y
PLAN:
MURMULLO VESICULAR LIMPIO SIN SOBREAGREGADOS, SIN ESPIRACION PROLONGADO, SIN TIRAJE SUBCOSTAL, SIN TIRAJE SUPRA
O INFRACLAVICULAR, ABDOMEN BLANDO, HERIDA QXCO EN HCD, EN PROCESO DE CICATRIZACIN, CON APOSITO , SIN HEMOVAC ,
DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, MCBURNEY NEGATIVO, PSOAS NEGATIVA, MURPHY NEGATIVO, OBTURADOR EXTERNO NEGATIVO, SIN
SIGNOS SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, SIN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, GU SIN ALTERACION, MMII SIN EDEMA,
NEUROLOGICO SIN FOCALIZACION, PC SIN ALTERACION, GLASGOW 15/15, PINR. ********** ANGIOTAC 22/9/2014 1.ESTUDIO
NEGATIVO PARA TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. 2.HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR. 3.SIGNOS DE ENFERMEDAD DE LA VIA
AEREA PEQUEA. 4.ATELECTASIAS LAMINARES ******* ECOCARDIOGRAMA 22/9/2014 1CORAZON ESTRUCTURALMENTE SIN
ALTERACION. 2.VENTRICULO IZQUIERDO CON TAMAO NORMAL, SIN TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE LA CONTRACTILIDAD Y
FUNCION SISTOLICA GLOBAL PRESERVADA (FE-VI 60%). 3.VENTRICULO DERECHO CON TAMAO Y CONTRACTILIDAD NORMAL
CAUSA
EXTERNA:
ENFERMEDAD GENERAL:
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
LOPEZ MORA MONICA ANDREA (MEDICINA GENERAL RM:0105-09 CC32255527)

SUBJETIVO:
CONTINUACIN DE NOTA DE INGRESO: LABORATORIOS 25/9/2014 BUN 3.2 NA 138 K 3.9 CR 0.38 CH GB 9.3 N 61 L 23 HB 9.4 HTO
29 VCM 98 RDW 16 PLAQ 319 ********** PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, CONTINA A CARGO DE MI Y CX ( DR
RAMIREZ) **********
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
QUINTANA HURTADO ANA MARIA (MEDICO GENERAL RM:1219 CC42102420)

SUBJETIVO:
DX DE TEP-TVP-FEMORAL SUPERFICIAL PROFUNDA EN MII- TUMOR SUPRARENAL- MAMOPLASTIA DE AUMENTO.
OBJETIVO:
PACIENTE A INICIOS DE LA NOCHE PRESENTA ANSIEDAD, AGITACION, INTRANQULA, SE LE INFORMA A LA MEDICA DE TURNO ANA
QUINTANA . PACIENTE ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS, CONSCIENTE,A FEBRIL, HIDRATADA, CON SOPORTE D EOXIGENO
SUPLEMENTARIO BAJO CANULA NASAL A 3 LTRS POR MINUTO, NO DIFICULTAD RESPRIATORIAABDOMEN DISTENDIDO Y
BLANDO.LOGRA DORMIR A INTERVALOS LARGOS. TOLERA Y ACEPTA LA DIETA EL TTOMEDICO ORDENADO. SIGNOS VUITALES
ESTABLES, CATETER VENOSO PARA TTO, SIN SIGNOS DE FLEBITIS Y PERMEABLE. EDEMA Y DOLOR EN MII. HX QX EN FLANCO
DERECHO CUBIERTA CON APOSITO CON SALIDA DE MATERIAL AMARILLOSO. ELIMINA ESPONTANEO EN PATO. CON BUENA
PERFUSION DISTAL, PACIENTE EN SU UNIDAD CON ACOMPAANTE BARANDAS DE CAMA ELEVADAS RECOMENDCIONES DE RIESGO
DE CAIDA.
ACTIVIDADES
VIGILAR PATRON RESPIRATORIO - PERFUSION DISTAL DE MII AVISAR CAMBIOS CLINICOS
PENDIENTES:
Autor:
RIASCOS SANDRA PATRICIA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:30412 CC43812215)

SUBJETIVO:
POSQTCO DE ADRENALECTOMIA LAPAROCOPICA INICIAR S E CONVRTIO A LAPAROTOMIA EXPLORADORA SE RESCO ENL TUMOR NO
LESION D E VENA CAVA SANGRADO D E VENA SUPRARREANAL
OBJETIVO:
ESTABLE AFEBRIL ABDOMEN BLAND O NO SANGRADO NO SIGNOS D E SIRS HERIDAS SECAS
ANLISIS Y
PLAN:
IGUAL MANEJO POR CIRUGIA MEDIAS SOPORTE ELASTICO ANTIEMBOLICAS D E 15 MM DE MERCURIO
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

SUBJETIVO:
VALORACION POR MEDICINA INTERNA. PACIENTE DE 30 AOS, CON DX DE: 1) TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. 2) TROMBOSIS
TUMOR SUPRARRENAL. 6) SINDROME COLON IRRITABLE. 7) MAMOPLASTIA DE AUMENTO. 8) TRASTORNO DE ANSIEDAD. S/ CON O2
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SUPLEMNETARIO. EDEMA DE MIEMBRO INFERIOR IZQUEIRDO.
OBJETIVO:
PACIENTE ALERTA, ORIENTADA, HIDRATADA. ESTABLE HEMODINAMICAMENTE. SIN SIRS, SIN VASOPLEJIA. CON O2 POR CANULA.
SIN IY. SIGNOS VITALES: TA 111/61, FC 118XMIN, FR 21XMIN, T 36.1, SAO2 95% CON O2 SUPLEMENTARIO. CARDIOPULMONAR:
RSCSRS NO SOPLOS, NO GALOPE. PULMONES CON HIPOVENTIALCION HACIA BASES, ABDOMEN BLANDO. EDEMA GRADO II DE MI.
ANLISIS Y
PLAN:
PACIENTE DE 30 AOS QUE PRESENTA CUADRO DE DISNEA Y EDMEA DE MII EN POP DE ADRENALECTOMIA CON DESATURACION.
DOPPLER DE MI CON TVP. ECOCARDIOGRAMA NORMAL. ANTIOTAC NEGTIVO APRA TEP PERO CON HT PULMONAR. SE COSDNEIRA
AKTA PROBABILDIAD DE TEP. HB AYER MENOR DE 10. SE CONTINUA MANEJO CON HBPM. TERAPIA FISCIA. HEMGORAMA DE
CONTROL MAANA. YA SE INDICO BZD PARA INSOMNIO. SE SOLCITIA COCNEPTO DE NEUMOLOGIA. EVALAUR DESTETE DE O2
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
ESCOBAR FALCON ANA MARIA (MEDICINA INTERNA RM:63584 NI42145440)

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
PTE QUE PRESENTO EPISODIO DE ENMEISI Y SECUNFDARIOA ESO ANALGESIA . SE ORDENA ANTIESPASMODICO
DIAGNOSTICO
R104: OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS
PRINCIPAL:
Autor:
CESPEDES RONCANCIO GERMAN (MEDICINA GENERAL RM:69C NI14232292)

SUBJETIVO:
NEUMOLOGIA. PACIENTE DE 30 AOS CON ANTECEDENTE DE ADRENELECTOMIA EL 13 DE SEPTIEMBRE POR SINDROME DE

CUCHING. CON CUADRO DE DISNEA, EDEMA Y DOLOR EN PIERNA IZQUIERDA. CON SOSPECHA DE TEP Y TVP. SE CONFIRMA TVP
IZQUIERDA CON DOPPLER VENOSO. ANGIOTAC NEGATIVO PARA TEP, HIPERTENSION PULMONAR. PACIENTE CON DOLOR Y EDEMA
DE MII. CON OXIGENO SUPLEMETNARIO Y SENSACION DE DISNEA.
OBJETIVO:
ALERTA, ORIENTADA, HIDRATADA. SIN SIRS, SIN VASOPLEJIA. CON O2 POR CANULA. SIN IY. FC 100XMIN FR 20XMIN SO2 95% CON
O2 SUPLEMENTARIO. C/P: HIPOVENTILACION EN BASES. NO AGREGADOS. RSCSRS NO SOPLOS, NO GALOPE. ABDOMEN BLANDO.
EDEMA GRADO II DE MI.
ANLISIS Y
PLAN:
ECOCARDIOGRAMA REPORTA: CORAZON ESTRUCTURALMENTE SIN ALTERACION. FUNCION SISTOLICA GLOBAL PRESERVADA (FE-VI
60%). VENTRICULO DERECHO CON TAMAO Y CONTRACTILIDAD NORMAL. NO SE CALCULARON PRESIONES DE ARTERIA PULMONAR
POR LA AUSENCIA DE LAS RESPECTIVAS INSUFICIENCIAS. DOPPLER VENOSO IZQUIERDO: TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL EN LA
REGION DEL CAYADO DE LA SAFENA MAYOR EN EL MUSLO ASI COMO TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN LOS SEGMENTOS QUE
CORRESPONDEN A LA VENA FEMORAL COMUN Y VENA FEMORAL SUPERFICIAL EN EL MUSLO. PERMEABILIDAD EN LA VENA
POPLITEA, SAFENA MENOR, GEMELAR TIBIAL Y TIBIAL POSTERIOR. PACIENTE CON TVP EXTENSA DE MII CON ALTA SOSPECHA DE
TEP. SE SOLICITA GAMAGRAFIA DE VENTILACION PERFUSION, DEBE PERMANECER ANTICOAGULACION CON HEPARINAS DE BAJO
PESO. GASES ARTERIALES SIN OXIGENO PARA EVALUAR LA HIPOXEMIA. DEBE SUSPENDERSE EL OXIGENO AL MENOS 20 MINUTOS
ANTES DE TOMAR EL EXAMEN.
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
PACHECO GALLEGO MANUEL CONRADO (NEUMOLOGIA ADULTOS RM:761380 NI73576749)

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

SUBJETIVO:
OBJETIVO:
USUARIA DE 30 AOS DE EDAD CON DX MEDICO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. 2) TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA FEMORAL
IZQUIERDA. 3) P.O.P. ADRENALECTOMIA DERECHA (13/09/2014). 4) SNDROME DE CUSHING. 5) TUMOR SUPRARRENAL. 6)
SINDROME COLON IRRITABLE. 7) MAMOPLASTIA DE AUMENTO. 8) TRASTORNO DE ANSIEDAD.QUIEN REFIERE A RATOS DOLOR EN
EL MII.
SE OBSERVA USUARIA DURANTE EL DIA EN LA UNIDAD, EN APARENTES CONDICIONES GENERALES, CON SOPORTE DE O2 HUMEDO
POR CANULA NASAL A 2 LITROS POR MINUTOS, SATURANDO 94%, QUIEN REFIERE A RATOS DOLOR EN EL MII, SE MOVILIZA CON
AYUDA EN CAMA, CONSCIENTE, ORIENTADA, CON PIEL Y MUCOSAS PALIDAS LIGERAMENTE HIDRATADAS, CON CATETER SALINO
PARA TTO, EL CUAL ACEPTA Y TOLERA SIN COMPLICACIONES, CON SIGNOS VITALES ESTABLES, FUE REVALORADA EN RONDA
MEDICA POR LA DRA. ESCOBAR MI QUIEN CONSIDERA HEMGORAMA DE CONTROL MAANA. YA SE INDICO BZD PARA INSOMNIO. SE
SOLCITIA COCNEPTO DE NEUMOLOGIA. EVALAUR DESTETE DE O2 , SE CUMPLEN ORDENES MEDICAS SIN COMPLICACIONES, FUE
REVALORADA EN RONDA MEDICA POR EL DR. PACHECO NEUMOLOGO QUIEN CONSIDERA SE LE TOMARON GASES ARTERIALES SIN
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O2 PENDEINTE REPORTE Y TOMAR LABORATORIO PARA MAANA, PENDIENTE TRAMITAR GAMAGRAFIA PULMONAR, ELIMINA
ESPONTANEO EN EL PATO, CON EDEMA, CALOR Y DOLOR EN EL MII, QUIEN PASA CON BARANDAS ELEVADAS, CON TIMBRE
CERCANO, EN COMPAIA DE LA FAMILIAR.
ACTIVIDADES VIGILAR DOLOR, PATRON RESPIRATORIO, CONTROL DE SIGNOS VITALES, P/ REPORTE DE GASES ARTERIALES Y TOMAR
PENDIENTES: LABORATORIO DE CONTROL PARA MAANA, TRAMITAR ANGIOTAC PULMONAR PARA DESCARTAR TEP, AC.
Autor:
TOVIO BARBOZA FABIAN DAVID (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:NA CC3837847)

SUBJETIVO:
PACIENTE QUE REFIERE" ME CIETO BIEN"
OBJETIVO:
PACIENTE EN CAMA CON BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS, SE OBSERVA ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS, CONSCIENTE,A
FEBRIL, HIDRATADA, CON SOPORTE DE OXIGENO POR CANULA NASAL A 3 LTRS POR MINUTO, NO DIFICULTAD RESPRIATORIA CON
ACCESO VENOSO MAS TAPON SALINO PERMEHABLE PARA TRATAMIENTO ABDOMEN DISTENDIDO Y BLANDO,DUERME A INTERVALOS
LARGOS. TOLERA Y ACEPTA TRATAMIENTO MEDICO ORDENADO. SIGNOS VUITALES ESTABLES, SE BSERVA EDEMA Y DOLOR EN MII
CON VENDAJE COMPRESIVO . HX QX EN FLANCO DERECHO CUBIERTA CON APOSITO CON SALIDA DE MATERIAL AMARILLOSO.
ELIMINA ESPONTANEO EN PATO. CON BUENA PERFUSION DISTAL, PACIENTE EN SU UNIDAD CON ACOMPAANTE PASO CIN
COMPLICACIONES
ACTIVIDADES
GAMAGRAFIA TOMAS GASES ARTERIALES SIN OXIGENO 20 MINUTOS ANTES
PENDIENTES:
Autor:
CUBILLOS OCAMPOS ELIANA MARCELA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:NA CC1088286906)

SUBJETIVO:
REHAB CARDIOPULMONAR FAS EI ADERECNETOMIA POR SIONDROME DE CUSHING TEP
OBJETIVO:
EN CAMA SEDENTE NO DISNEA SATURACION93% PULSO 89 SE EXPLICA EL PROGRAMA DE REHABILITACION PULMONAR SE DAN
INDICACACIONES DE CUIDADOS CONTINUA CON REHAB PULMONAR Y MANEJO MEDICO
ANLISIS Y
PLAN:
MANEJO MEDICO
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
MOJICA DELGADO MARIA ISABEL (FISIATRA RM:624 NI34051995)

DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

DIAGNOSTICO
F419: TRASTORNO DE ANSIEDAD , NO ESPECIFICADO
PRINCIPAL:
Autor:

SUBJETIVO:
VALORACION POR NEUMOLOGIA: POP DE ADENOMA SUPRARRENAL , PRODUCTOR DE CORTISOL , CON ALTA SOSPECHA DE TEP
DADO POR CLNIICA DE DISNEA, TVP POR ECODOPPLER, ECOCARDIOGRAMA CON HIPERTENSION PULMONAR, AUNQUE ANGIOTAC
NEGATIVO , PENDIENTE GAMMAGRAFIA PULMONAR PROGRAMADA PARA EL LUNES A LAS 11 AM
OBJETIVO:
BUEN ASPECTO GENERAL , EN CAMA CONOXIGENO POR CANULA NASAL A 2 LITROS SATURANDO 94% C/P RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS PULMONES MV HIPOVENTILADO
ANLISIS Y
PLAN:
PENDIENTE GAMMAGRAFIA, ALTA SOSPECHA DE TEP , CON VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO ALTO CONSIDERO TOMA DE ACIDO
FOLICO , VIT B 12 , HIPERHOMOCISTEINEMIA SECUNDARIA Y FAVORECER TROMBOEMBOLISMO
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

SUBJETIVO:
PACIENTE CON DX TEP?, TVP FEMORAL SUPERFICIALY PROFUNDA IZQUIERDA,SD. DE CUSHING, EXTRACCION TUMOR SUPRARENAL
POP.
OBJETIVO:
ACOMPAADA DE FAMILIAR. ESTA CONSCIENTE, ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS, COMUNICA TIVA. CON SIGNOS VITALES
ESTABLES, AFEBRIL. CON SATURACION DE OXIGENO EN 95 % CON OXIGENO SUPLEMENTARIO POR CANULA NASAL EN 2 L. SE
SIENTE MAREADA Y SE OBSERVA CON LE VE DISNEA AL SENTARSE O MOVILIZARSE. SE HA SENTADO EN SILLA HOY DOS VECES EN
LA MA ANA Y EN LA TARDE. MANIFIESTA ARDOR EN REGION HIPOCONDRIO IZQUIERDO. SE OBSERVA CON EDEMA MARCADO EN
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ESTA AREA Y CON AREAS EQUIMOTICAS EN REGION FLANCO IZQUIER DO FAMILIAR CONSULTA ESTO A MEDICO DE TURNO EN EL
SERVICION DR CESPEDES QUIEN LE EXPLICA SU ESTADO Y DX. PACIENTE CON EDEMA EN EL MII MARCADO CON MEDIA
ANTIEMBOLICA. SE LE CANALIZA VENA POR PROTOCOLO CADA 96 H. QUEDANDO CON CATETER SEGURIDAD 24.0.75 DIFICIL
ACCESO IV. ELIMINA ESPONTANEO, NO HIZO DEPOSICION.
ACTIVIDADES VIGILAR Y AVISAR CAMBIOS, VIGILAR SATURACION DE OXIGENO, EDEMAS ARDOR EN EL HIPO CONDRIO IZQUIERDO. MEDIAS
PENDIENTES: ANTIEMBOLICAS. GAMAGRAFIA PULMONAR LUNES 11 AM.
Autor:
LOPEZ LOPEZ MARIA AYDEE (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:0 CC24764476)

SUBJETIVO:
PACIENET CON TVP EDEMA D E MII MAS EDEAM EN REGUION INGUINAL Y REGION LUMBAR ANSIEDAD POR LA DIPIRONA
OBJETIVO:
ESATBEL DISMINUCION TENSION DE MMIIZQDO ABDOMEN BLANDO HERIDAS SANSAS
ANLISIS Y
PLAN:
DOPPLE VENOSOS D E CONTROL SISPENDER DIPIRONA
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

SUBJETIVO:
PTE CON DX TVP FEMORAL SUPERFICIAL PROFUNDA
OBJETIVO:
PTE CONCIENTE ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y ESPACIO MANIFESTANDO ME SIENTO REGULAR CON SOPORTE DE OXIGENO POR
CANULA A 3 LTX CON CATETER SALINO PARA TRATAMIENTO EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO EL CUAL LE ADMINISTRARON Y LO
TOLERO CON ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE POCO DOLOROSO ALA PALPACION PRESENTANDO MULTIPLES HERIDAS EN FLANCO
DERECHO LAS CUALES SE LE REALIZAN CURACIONES POR Q PRESENTAN SALIDA DE SECRECION AMARILLO PURULENTAS QUEDAN
CUBIERTAS CON GASA Y MICROPOREM LIMPIO Y SECO CON MOVILIZACION DE SUS 4 EXTREMIDADES PRESENTANDO MEDIAS
ANTIHEMBOLICAS ASISTIDA A SUS NESECIDADES ELIMINO ESPONTANEO NO HIZO DEPOSICION PTE DUERME A INTERVALOS
LARGOS EN COMPAIA DE SU FAMILIAR SE LE TOMARON LAS RESPECTIVAS GLUCOMETRIAS PRE QUEDA CON SIGNOS VITALES
ESTABLES AFEBRIL QUEDA CON BARANDAS ARRIBA PARA EVITAR RIESGOS DE ACCIDENTES. SE LE TOMAN EXAMENES DE
LABORATORIO ..............
ACTIVIDADES AVISAR CAMBIOS SVR VIGILAR PATRON RESPIRATORIO Y VALORAR PARACLINICOS VIGILAR SIGNOS Y SINTOMAS DE INFECCION
PENDIENTES: TOMAR GAMAGRAFIA OSEA EL 29/09/2014 ALAS 11+30
Autor:
IBARRA TAPASCO CECILIA DEL CARMEN (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:0 CC42128107)

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
RX TORAX PARA GAMA VENTILACION PERFUSION MANA.
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

SUBJETIVO:
NEUMOLOGIA. DX: POP DE ADENOMA SUPRARRENAL PRODUCTOR DE CORTISOL , CON ALTA SOSPECHA DE TEP DADO POR CLNIICA
DE DISNEA, TVP EXTENSA EN MII POR ECODOPPLER, ECOCARDIOGRAMA NORMAL. ANGIOTAC NEGATIVO PARA TEP PERO REPORTA
HIPERTENSION PULMONAR. CON CRISIS DE ANSIEDAD DURANTE EL DIA POR EL REPOSO EN CAMA.
OBJETIVO:
APARENTES BUENAS CONDICIONES GENERALES. SIN MAYORES SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. OXIGENO SUPLEMENTARIO
POR CANULA NASAL. C/P RUIDOS CARDIACOS RITMICOS PULMONES MV HIPOVENTILADO EN AMBOS CAMPOS. EDEMA DE
PREDOMINIO EN PIERNA IZQUIERDA.
ANLISIS Y
PLAN:
GASES ARTERIALES CON PO2 DE 56 Y SATURACION 89%. SE HARA VIGILANCIA PARA DEFINIR SI REQUIERE OXIGENO
DOMICILIARIO Y SE ESPERA RESULTADO DE GAMAGRAFIA. SS RX TORAX COMO REQUISITO PARA ESTE EXAMEN. POR EL MOMENTO
CONTINUA IGUAL MANEJO. PENDIENTE LABORATORIOS SOLICITADOS PARA ESTUDIO DE ANEMIA.
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
89
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SUBJETIVO:
LA PACIENTE REFIERE "ME DUELE LA ESPALDA".
OBJETIVO:
RECIBO PACIENTE EN CAMA, CON ACOMPAANTE, PACIENTE DE 30 AOS DE EDAD LA CUAL SE OBSERVA EN APARENTE BUEN
ESTADO GRAL, CONSCIENTE, ORIENTADO, HIDRATADO, AFEBRIL, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO CON OXIGENO
SUPLEMENTARIO POR CANULA NASAL A 3 LTRS, CON CATETER VENOSO PARA TTO MEDICO, MUY POSTRADA EN CAMA, CON MEDIA
ANTIEMBOLICAS, FUE LLEVADA A DOPLER DE MIS, ELIMINA ESPONTANEO EN BAO.
ACTIVIDADES
CUIDADOS CON CATETER VENOSO, VIGILAR Y AVISAR CAMBIOS, PDTE RX DE TORAX PARA GAMAGRAFIA.
PENDIENTES:
Autor:
RIOS CHICA MARTHA CECILIA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:0 CC43532925)

SUBJETIVO:
LA PACIENTE REFIERE "ME SIENTO REGULAR".
OBJETIVO:
ENTREGO PACIENTE EN CAMA, CON ACOMPAANTE, PACIENTE DE 30 AOS DE EDAD LA CUAL PASA DURANTE EL DIA TRANQUILA
SIN PRESENTAR COMPLICACIONES, SE OBSERVA EN APARENTE BUEN ESTADO GRAL, CONSCIENTE, ORIENTADA, HIDRATADA,
AFEBRIL, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO CON OXIGENO SUPLEMENTARIO POR CANULA NASAL A 3 LTRS, CON CATETER VENOSO
PARA TTO MEDICO, MUY POSTRADA EN CAMA, CON MEDIA ANTIEMBOLICAS, FUE LLEVADA A DOPLER DE MIS EL CUAL NO SE LO
PUDIERON TOMAR, ELIMINA ESPONTANEO EN BAO.
ACTIVIDADES CUIDADOS CON CATETER VENOSO, VIGILAR Y AVISAR CAMBIOS, PDTE RX DE TORAX PARA GAMAGRAFIA Y DOPLER QUE HOY NO LE
PENDIENTES: PUDIERON TOMAR.
Autor:
RIOS CHICA MARTHA CECILIA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:0 CC43532925)

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
MANEJO MDICO
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

SUBJETIVO:
PACIENTE CON POSQTCO DE ADRENALECTOMAI LAPAPROSCOPICA EDEMA MARCADO D E MMII EDEMA DE PARED A BDOMINAL
OBJETIVO:
REGU7LARES CONDICIONES GENERALE S AFBERIL TRATORNO DE ANSIEDAD HERIDA SANAS
ANLISIS Y
PLAN:
CUADRO D E TROMBOSIS ILIVCA Y DE CAVA INFERIOR
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
MANEJO MDICO
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

SUBJETIVO:
PTE QUIEN REFIERE SENTIRSE EN MEJORES CONDICIONES.
OBJETIVO:
PTE QUIEN PASA EN CAMA, PASA CONCIENTE, ORIENTADA EN LAS TRES ESFRAS, COMUNICATIVA, CON BUEN PATRON
RESPIRATORIO, CON SOPORTE DE OXIGFNEO SUPLEMENTARIO POR CANULA NASAL A 3 LITROS POR MINUTO, CON CATETER
PERIFERICO PERMEABLE PARA TRATAMIENTO, CON ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, PASA CON MEDIAS ANTIEMBOLICAS, PTE SE
DEJA ARREGLADA EN LA UNIDAD, SE ADMINISTRA CONSTRASTE VIA ORAL 10 CC EN AGUA POTABLE,PARA PREPARACION DE
EXAMEN QUE SE LE REALIZARA EN HORAS DE LA MAANA.SE OBSERVA EDEMA Y LEVE RUBOR EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO,
PTE ELIMINA ESPONTANEO, NO HACE DEPOSICION.
ACTIVIDADES
AVC VS REPORTE DE PARACLINICOS DE CONTROL.
PENDIENTES:
Autor:
VELEZ RAMIREZ DAMARIS (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:0 CC1088313906)

NEUMOLOGIA. DX: POP DE ADENOMA SUPRARRENAL PRODUCTOR DE CORTISOL , CON ALTA SOSPECHA DE TEP DADO POR CLNIICA
90
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SUBJETIVO:
DE DISNEA, TVP EXTENSA EN MII POR ECODOPPLER, ECOCARDIOGRAMA NORMAL. ANGIOTAC NEGATIVO PARA TEP PERO REPORTA
HIPERTENSION PULMONAR. CON CRISIS DE ANSIEDAD DURANTE EL DIA POR EL REPOSO EN CAMA.
OBJETIVO:
APARENTES BUENAS CONDICIONES GENERALES. SIN MAYORES SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. SIN OXIGENO, FC 120
XMIN, FR 20 XMIN SATURA 90%. C/P RUIDOS CARDIACOS RITMICOS PULMONES MV HIPOVENTILADO EN AMBOS CAMPOS. EDEMA
DE PREDOMINIO EN PIERNA IZQUIERDA.
ANLISIS Y
PLAN:
CON SATURACIONES EN LIMITE INFERIOR EN REPOSO. SS OXIGENO DOMICILIARIO. PENDIENTE GAMAGRAFIA VENTILACION
PERFUSION EL DIA DE HOY. CONTINUA ANTICOAGULACION CON HEPARINAS DE BAJO PESO. SE REVISAN LAS IMAGENES DEL
ANGIOTAC Y SE ENCUENTRAN DEFECTOS PERFUSORIOS PRINCIPALMENTE EN LOBULO INFERIOR DERECHO, IMPRESIONA POSITIVO
PARA TEP A PESAR DEL COCNEPTO DE RADIOLOGIA.
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
CESPEDES RONCANCIO MAURICIO (NEUMOLOGIA ADULTOS RM:5122-92 NI93363067)

SUBJETIVO:
TUMOR SUPRARRENAL. 6) SINDROME COLON IRRITABLE. 7) MAMOPLASTIA DE AUMENTO. 8) TRASTORNO DE ANSIEDAD. S/
DURANTE EL FIN DE SEMNA EPISODISO DE ANSIEDAD MARCADOS. CON O2 SUPLEMNETARIO. EDEMA DE MIEMBRO INFERIOR
IZQUEIRDO.
OBJETIVO:
ANLISIS Y
PLAN:
PACIETNE CON TVP Y TEP EN COTNEXTO DE POP CON APOYO DE CONCEPTO DE NEUMOLOGIA PARA DIRECCIONAMIENTO.
ACTUALEMTNE CON HHBPM A DOSIS TERAPEUTICA. PENDIETNE GAMAGRAIFA DE V/P. SE SOLCIITA CONCEPTO DE PSIQUIATRIA
PARA MANEJO DE TRASTORNO DE ANSIEDAD. RESTO DE DIRECCIONAMIENTO POR CIRUJANO TARTANTE.
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

SUBJETIVO:
PACIENTE QUIEN PASA EL DIA MUY ANCIOSA DEMANDANTE DICIENDO REFERIR DOLOR ABDOMINAL EL CUAL DICE QUE HACE 9
DIAS NO REALIZA DEPOSICION SE LE INFORMA AL MEDICO TTE EL CUAL ORDENA ENEMA SE LE ADM CON MUY BUEN EFECTO.
OBJETIVO:
QUEDANDO PACIENTE CON CATETER PERIFERICO PERMEABLE POR EL CUAL SE LE CONTINUA CON LEV + KATROL + SULAFTO
PASANDO POR BOMBA A 20 CC/H Y POR EL CUAL SE LE ADM EL MANEJO MEDICO E EL DIA PTE QUIEN ELIMINA ESPONTANEO EN
PAAL Y REALIZA HASTA EL MOMENTO 3 DEPOSICION DIARREICAS EN ABUNDANTE CANTIDAD.
ACTIVIDADES
P/ CONTINUAR CON MANEJO MEDICO Y P/ REPORTE DE GAMAGRAFIA Y P/ A,C,
PENDIENTES:
Autor:
BEDOYA CHAVERRA MARIA CARMENZA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:0 CC24511739)

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
PTE CON PROTEINA TOTALES , Y DIFERENCIADAS BAJAS . POTASIO BAJO . LOS RESULTADOS NO SE DEJAN INTERPETAR EN EL
SISTEMA . SE CONTINUA IGULA MANEJO PENDIENTE REPORTE GAMAGRAFIA V/Q
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

SUBJETIVO:
PSIQUIATRIA: PACIENTE DE 30 QOS, NATURAL Y PROCEDENTE DE PEREIRA, PROFESIONAL UNIVERSITARIA, ACTUALMENTE

DESEMPLEADA, SOLTERA, TEIEN UNA HIJA DE 3 AOS, VIVE CON LA MADRE Y LA HIJA, HOSPITALIZADA CON DX DE
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR, TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA, FEMORAL IZQUEIRDA, SX DE CUSHING, TUMOR SUPRARRENAL,
SX DE COLON IRRITABLE. SOLICITAN VALORACION POR LA ESPECIALIDAD POR SINTOMAS ANSIOSOS PROMINENTES. LA PACIENTE
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REFIERE QUE HA SIDO UNA PERSONA TRANQUILA, MANIFIESTA QUE LA ENFERMEDAD Y LA HOSPITALIZACION, SOBRE TODO LA
ESTANCIA EN LA UCI LA HAN TRAUMATIZADO , SIENTE UN DESESPERO CONSTANTE, QUIERE MOVERSE CONSTANTEMENTE,
CURSA ADEMAS CON INSOMNIO DE DESPERTAR FRECUENTE POR LO QUE DICE SE SIENTE AGOTADA.
OBJETIVO:
AL EXAMEN PACIENTE EN CAMA, EN COMPAIA DE LA MADRE, ALERTA, CON MOVIMIENTOS REPETITIVOS VOLUNTARIOS DE
MIEMBROS INFERIORES, ORIENTADA GLOBALMENTE, EUPROSEXICA, AFECTO DE TONO ANSIOSO, MAL MODULADO, CONGRUENTE,
RESONANTE, PENSAMIENTO DE ORIGEN LOGICO, IDEAS PREVALENTES DE PREOCUPACION POR SU ESTADO DE SALUD,
IMPACIENCIA POR SU LARGA ESTANCIA HOSPITALARIA, NIEGA IDEAS DE MUERTE O SUICIDAS, SIN ALTERACIONES
SENSOPERCEPTUALES, INTROSPECCION ADECUADA, PROSPECCION EN ALABORACION, JUICIO DE REALIDAD CONSERVADO.
CONTROLES DE LABORATORIO POTASIO Y PROTEINAS BAJAS.
ANLISIS Y
PLAN:
ADULTA JOVEN, HOSPITALIZADA CON DX ANOTADOS, CURSA CON SINTOMAS ANSIOSOS PROMINENTES MUY INESPECIFICOS QUE
PUEDEN ASOCIARSE A SU TRASTORNO ORGANICO DE BASE, ES IMPORTANTE CORREGIR DESEQUILIBRIO HIDRO ELCTROLITICO. SE
RECOMIENDA REALIZAR TSH, DEJAR UNA SOLA BZD, SE SUSPENDE ALPRAZOLAM, SE DEJA CLONAZEPAM, GOTAS 4-4-10, SE PUEDE
TITULAR DOSIS AL ALZA DE ACUERDO A RESPUESTA, SE INICIAN DOSIS BAJAS DADO SU COMPONENTE RESPIRATORIO.
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
SALAZAR MONTOYA CLAUDIA CRISTINA (PSIQUIATRIA RM:2325-93 CC42080227)

SUBJETIVO:
FAMILIAR REFIERE QUE LA PTE ESTA UN POCO MEJOR LA PTE REFIERE QUE LAS GOTAS QUE LE FORMULO LA PSIQUIATRA NO LE
SIRVIERON
OBJETIVO:
PTE EN CAMA CONCIENTE ORIENTADA COMUNICATIVA EN POSICION SEMIFOWLER RECIBE OXIGENO POR CANULA NASAL A 3
LITROS. CON REPOSO EN CAMA SE OBSERVA CON EDEMA EN REGION INGUINAL IZQUIERDA. TIENE MEDIAS COMPRESIVAS EN
MIEMBROS INFERIORES.ELIMINA EN PAAL. DURANTE LA NOCHE DUERME A INTERVALOS CORTOS REFIERE DOLOR A LA
MOVILIZACIONELIMINO EN PATO EXPONTANEO AL INICIO DE LA NOCHE HIZO UNA DEPOSICION EN PAAL BLANDO. SEGUN LA PTE
NO SINTIO QUE HIZO DEPOSICION POR QUE ESTABA DORMIDA,PERMANECE CON BARANDAS ELEVADA Y ACOMPAANTE
PERMANENTE, TIENE GOTEO CON REPOSICION DE ELECTROLITOS PASANDO A 20 CC POR BOMBA DE INFUSION. SE LE TOMO TSH.
DE CONTROL.
ACTIVIDADES
CONTINUAR MANEJO
PENDIENTES:
Autor:
LEON ZAPATA CLAUDIA ELISA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:NA CC42103897)

DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

SUBJETIVO:
PSIQUIATRIA: PACIENTE HOSPITALIZADA CON DX DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR, TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA FEMORAL
IZQUEIRDA, SX DE CUSHING, TUMOR SUPRARRENAL, SX DE COLON IRRITABLE. EN MANEJO POR LA ESPECIALIDAD POR CURSAR
CON ANSIEDAD SEVERA E INSOMNIO, SE INICIO TITULACION CON CLONAZEPAM AYER A BAJAS DOSIS POR SU PATOLOGIA
RESPIRATORIA DE BASE, CON POBRE RESPUESTA, REFIERE QUE DURMIO MUY MAL Y CONTINUA MUY ANSIOSA, SE DESESPERA
CADA VEZ MAS POR EL TIEMPO DE HOSPITALIZACION, DICE QUE LA COMIDA DE LA CLINICA NO LE APETECE.
OBJETIVO:
AL EXAMEN PACIENTE ENCAMA, VISIBLEMENTE ANSIOSA, MUEVE CONSTANTEMENTE LAS PIERNAS, LLORA CON FACILIDAD,
PENSAMIENTO DE ORIGEN LOGICO, PERSISTEN IDEAS PERSEVERANTES DE PREOCUPACION POR SU SALUD Y SU RECUPERACION,
SIN ALTERACIONES SENSOPERCEPTUALES, JUICIO DE REALIDAD CONSERVADO.
ANLISIS Y
PLAN:
ADULTA JOVEN HOSPITALIZADA CON DX ANOTADOS, CURSA CON ANSIEDAD SEVERA ASOCIADA A SU PATOLOGIA DE BASE Y SU
ESTANCIA HOSPITALARIA, REPORTE DE TSH DENTRO DE PARAMETROS NORMALES. SE CONTINUA TITULACION AL ALZA DEL
CLONAZEPAM PARA MANEJO DE ANSIEDAD E INSOMNIO, CLONAZEPAM GOTAS 6-6-16, SI PERSISTE INSOMNIO SUMINISTRAR
TRAZODONA 50 MG EN LA NOCHE. DEBE CONTINUAR APOYO PSICOTERAPEUTICO POR PSICOLOGIA DEL GRUPO DE APOYO
FAMILIAR.
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

SUBJETIVO:
NEUMOLOGIA. DX: POP DE ADENOMA SUPRARRENAL PRODUCTOR DE CORTISOL , TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CONFIRMADO
POR GAMA PULMONAR. TVP EXTENSA EN MII POR ECODOPPLER, ECOCARDIOGRAMA NORMAL. ANGIOTAC NEGATIVO PARA TEP PERO
REPORTA HIPERTENSION PULMONAR. GAMAGRAFIA POSITIVA. ANSIOSA, CANSADA EN CAMA, DOLOR EN PIE.
OBJETIVO:
92
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ANLISIS Y
PLAN:
GAMAGRAFIA PULMONAR CONFIRMA DIAGNOSTICO DE TEP. CON MANEJO INSTAURADO, DEBE CONTINUAR CON ANTICOAGULACION
Y SOPORTE DE OXIGENO PERMANENTE. EN TRAMITE OXIGENO DOMICILIARIO. RESTO DE MANEJO SEGUN CONSIDERE SU GRUPO
TRATANTE.
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

SUBJETIVO:
TUMOR SUPRARRENAL. 6) SINDROME COLON IRRITABLE. 7) MAMOPLASTIA DE AUMENTO. 8) TRASTORNO DE ANSIEDAD. S/ REIFERE
PERSISTE ANSIEDAD. ASINTOAMTICA CARDIVOASCULAR.
OBJETIVO:
ANLISIS Y
PLAN:
ACTUALEMTNE CON HHBPM A DOSIS TERAPEUTICA. GAMAGRFIA CONFIRMATORIA DE TEP. PENDIETE O2. SE REQUEIR
REVALROACION PRO PSIQUAITRIA PARA MENJO DE ANSIEDAD.
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

SUBJETIVO:
USUARIOA DE 30 AOS DE EDAD CON DX; EMBOLIA PULMONAR SIN MENCION DE CORAZON PULMONAR AGUDO QUIEN MANIFIESTA
ME SIENTO MUY INCOMODA Y LAS MEDIAS ME APRETAN MUCHO "
OBJETIVO:
USUARIA SE OBSEVO CONCIETE ORIENTADA CON LEVE DISNEA SOPORTE DE OXIGENO POR CANULA NASAL A3LTS POR MIN ,
ACEPTANDO Y TOLERANDO TRATAMIENTO ORDENADO , VIA ORAL EN MODERADA CAMTIDAD , SE MOVILIZA CON DIFICULTAD EN
CAMA SE SIENTA EN SILLA POR ORDEN DE LA JEFE BLANCA EL CUAL LO TOLERA MUY POCO Y SE DEJA DE NUEVO EN CAMA FUE
VALORADA POR MEDICO INTERNISTA QUIEN DICE ",PENDIETE O2. SE REQUEIR REVALROACION PRO PSIQUAITRIA PARA MENJO DE
ANSIEDAD". PERMANECE EN COMPAIA DE FAMILIAR , SE LE EXPLICA A LA USUARIA Y LOS ACOMPAANTES QUE DEBEMOS DE
SEGUIE ORDENES MEDICAS , ELIMINA EN PATO
ACTIVIDADES PENDIENTE AVISAR CAMBIOS Y VALORAR POR MEDICO TRATANTE EL CONCEPTO DE NEUMOLOGIA FUE CONTINUAR IGUAL
PENDIENTES: TRATAMIENTO
Autor:
GUTIERREZ HERRERA LUZ PIEDAD (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:0 CC42116820)

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
MEDICAMENTO DE CONTROL
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

SUBJETIVO:
PACIENTE QUE REFIERE SENTIRSE MEJORCITA
OBJETIVO:
CONSIENTE, ORIENTADA, CON LEVE DISNEA Y SOPORTE DE OXIGENO POR CANULA NASAL A3 LTS, MEDIAS DE PRESION LAS CUALES
REFIERE QUE SON INCOMODAS, DURANTE LA NOCHE PASA EN ESTABLES CONDICIONES GENERALES, DUERME A INTERVALOS
LARGOS, SE MOVILIZA CON DIFICULTAD, ELIMINA EN PATO, QUEDA EN COMPAIA DE FAMILIAR CON BARANDAS ELEVADAS
ACTIVIDADES
PENDIENTE TRAMITAR OXIGENO AMBULATORIO
PENDIENTES:
Autor:
MOLINA RUIZ MARIA ADELAIDA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:NA CC42132473)

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
93
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SUBJETIVO:
CONTINUA ANSIOSA. CON O2 POR CANULA TOELRANDO. SIN DISNEA. SIN DOLOR TORACICO.
OBJETIVO:
ANLISIS Y
PLAN:
ACTUALEMTNE CON HHBPM A DOSIS TERAPEUTICA. GAMAGRFIA CONFIRMATORIA DE TEP. YA TIENE O2 EN CASA. REQUEIRE
EDUCACION PARA APLCIACION DE HEPATINA DE BAJO PESO MOLECULAR. REVALROACION POR PSIQUAITRA. TOAMR POTASIO.
SUSPEDNER REPOSICION SI NORMAL.
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

SUBJETIVO:
NEUMOLOGIA. DX: POP DE ADENOMA SUPRARRENAL PRODUCTOR DE CORTISOL , TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CONFIRMADO
POR GAMA PULMONAR. TVP EXTENSA EN MII POR ECODOPPLER, ECOCARDIOGRAMA NORMAL. ANGIOTAC NEGATIVO PARA TEP PERO
REPORTA HIPERTENSION PULMONAR. GAMAGRAFIA POSITIVA. DORMIDA.
OBJETIVO:
ANLISIS Y
PLAN:
PACIENTE CON DIAGNOSTICO CONFIRMADO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Y TVP EXTENSA. DEFINIDO MANEJO CON
ANTICOAGULACION CON HEPARINAS DE BAJO PESO Y SOPORTE DE OXIGENO DOMICILIARIO POR EL MOMENTO DE FORMA
PERMANENTE. SE EXPLICA AL FAMILIAR LOS RIESGOS INHERENTES A LA ANTICOAGULACION POR EL ANTECEDENTE QUIRURGICO
RECIENTE, EXPLICANDO RIESGOS DE SANGRADOS. SE DEJA FORMULA DE ENOXAPARINA AMBULATORIA, ORDEN DE CONTROL Y
ORDEN PARA GASES ARTERIALES EN UN MES PREVIO AL CONTROL POR NEUMO. DEMAS SEGUN DEFINAN SUS MEDICOS
TRATANTES.
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
EVOLUCION MEDICA HOSPITALIZACION(462) 2014/10/01 12:17:31 INTERCONSULTA AMBULATORIA

ESPECIALIDAD: NEUMOLOGIA CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA ESPECIALIZADA
JUSTIFICACION: CONTROL POR CONSULTA EXTERNA DE NEUMOLOGIA
Autor:
EVOLUCION MEDICA HOSPITALIZACION(462) 2014/10/01 12:17:31 FORM. ESPECIAL

MEDICAMENTO: ENOXAPARINA 80 MG
DOSIS:
70 MG SUBCUTANEOS CADA 12 HORAS.
Autor:

SUBJETIVO:
PTE QUIEN REFIERE SENTIRSE EN MEJORES CONDICIONES.
OBJETIVO:
PTE QUIEN DURANTE EL DIA PASA TRANQUILA, AFEBRIL, HIDRATADA, CONCIENTE, ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS,
COMUNICATIVA, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, CON SOPORTE DE OXIGENO SUPLEMENTARIO POR CANULA NASAL A 3 LITROS
POR MINUTO, CON CATETER PERIFERICO PERMEABLE SE CANALIZA POR LA JEFE DE TURNO, PASA CON REPOSICION DE POTASIO A
20CC/HORA POR BOMBA DE INFUSION, CON ABDOMEN GLOBOSO DEPRESIBLE, PASA CON MEDIAS COMPRESIVAS ANTIEMBOLICAS,
SE OBSERVA LEVE EDEMA EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO, PTE PASA EN COMPAIA DE FAMILIAR.
ACTIVIDADES
AVC VS REPORTE DE POTASIO DE HOY. TOMAR GASES ARTERIALES Y HEMOGRAMA AMBULATORIOS.
PENDIENTES:
Autor:
VELEZ RAMIREZ DAMARIS (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:0 CC1088313906)

SUBJETIVO:
--USUARIA DE 30 AOS DE EDAD CON CUADRO CLINICO DE POP DE ADENOMA SUPRARRENAL PRODUCTOR DE CORTISOL ,
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CONFIRMADO POR GAMA PULMONAR. TVP EXTENSA EN MII POR ECODOPPLER, ECOCARDIOGRAMA
NORMAL. --REFIERE DOLOR EN SITIO DE LACERACIONES EN LABIOS Y MUCOSA YUGAL,
OBSERVO USUARIA EN PROCESO COMPULSIVO CON ESPEJO MIRANDOSES CONSTANTEMENTE, ASOCIADO A MANIPULACION LABIAL
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OBJETIVO:
Y DE LAS LESIONES --SIGNOS VITALES: FRECUENCIA CARDIACA: 78 PMN --PULSO 78 PMN--FRECUENCIA RESPIRATORIAS: 20 PMN -LESIONES TIPOS AFTAS EN MUCOSA YUGAL Y LABIAL ----CABEZA + CUERO + CUELLO=NO INGURGITACION YUGULAR, NORMAL -OJOS + ORL= NORMAL --TORAX= CARDIACO: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS PULMONAR: MURMULLO VESICULAR
DISMINUIDO AS CS PS --ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO MASAS, NO MEGALIAS, --EXTREMIDADES: EDEMA GRADO II DE
MIEMBROS INFERIORES --NEUROLOGICO: GLASGOW 15/15, ROT NORMAL, --RESTO DE EXAMEN FISICO NORMAL
ANLISIS Y
PLAN:
--USUARIA CON AFTAS MUY SINTOMATICAS SEGUN SUBJETIVO DE LA USUARIA, EN CONTEXTO DE ANSIEDAD, CONTEXTO
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIRS, SIN VASOPLEJIA, SE INDICA DOSIS DE DIPIRONA 2 GRAMOS EN 100 CC DE SSN PASAR
EN 20 MINUTOS DOSIS UNICA
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
SUBJETIVO:
CON ANSIEDAD SEVERA E INSOMNIO, EN MANEJO CON CLONAZEPAM GOTAS. SOLICITAN NUEVA VALORACION PARA ADECUAR
MANEJO AMBULATORIO. LA PACIENTE TIENE LA SENSACION SUBJETIVA DE DORMIR MAL, PERO EL PERSONAL DE ENFERMERIA LA
OBSERVO DORMIR A INTERVALOS LARGOS, REFIERE SENTIRSE UN POCO MENOS ANSIOSA, LA AMIGA QUE LA ACOMPAA HOY
REFIERE QUE ESTA MAS TRANQUILA, HA DORMIDO TAMBIEN DURANTE EL DIA. LA PACIENTE INSISTE EN QUERERSE IR A CASA.
OBJETIVO:
AL EXAMEN PACIENTE ENCAMA, UN POCO SOMNOLIENTA HOY MAS TRANQUILA, AFECTO MEJOR MODUALADO PENSAMIENTO DE
ORIGEN LOGICO, PERSISTEN IDEAS DE PREOCUPACION POR SU SALUD Y SU RECUPERACION Y SU DESEO DE ESTAR ENM CASA, SIN
ALTERACIONES SENSOPERCEPTUALES, JUICIO DE REALIDAD CONSERVADO.
ANLISIS Y
PLAN:
ADULTA JOVEN HOSPITALIZADA CON DX ANOTADOS, CURSA CON SINTOMAS ANSIOSOS PROMINENTES ASOCIADOS A SU
PATOLOGIA DE BASE Y SU ESTANCIA HOSPITALARIA. EN CASO DE SER DADA DE ALTA DEBE CONTINUAR MANEJO AMBULATORIO
CON CLONAZEPAM GOTAS 4-4-16, (SE ENTRGA FORMULA DE CONTROL A LA JEFE). CONTROL POR CONSULTA EXTERNA DE
PSIQUIATRIA EN 1 MES.
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
CON REFERNCIADE DOLRO ORAL CON LESIOSNES EN MUCOSAS VESTIBULAR Y GINGIVAL DOLOROSAS Y OTRAS BLANQUESINAS EN
BORDES DE LENGUA COMPASTIBELS CON ESTOAMTTIIS - PLAN AANLGESIA
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
BEDOYA LOPEZ RODRIGO ANTONIO (MEDICO GENERAL RM:1134 CC10123977)

SUBJETIVO:
DX: TVP
OBJETIVO:
ENTREGO PACIENTE EN UNIDAD CONSCIENTE ORIENTADO AFEBRIL HIDRATADA BUEN PATRON RESPIRATORIO CON SOPORTE DE
OXIGENO POR CANULA NASAL CON ULCERA EN LABIOS CON CATETR SALINO PERMEABLE PARA TRATAMIENTO ABDOMEN
DISTENDIDO ELIMINANDO ESPONTANEO EXTREMIDAD IZQUIERDA CON EDEMA RUBOR CALOR ENDURECIMENTO, PACIENTE QUE
DURANTE LA NOCHE PASA EN BUENAS CONDCIONES ANCIOSA PERO LOIGRA DORMIR A INTERVALOS LARGOS EN COMPAIA DE SU
FAMILIAR, ACEPTA Y TOLERA LA VIA ORAL Y TRATAMIENTO SIN COMPLICACION
ACTIVIDADES TRAMITAR OXIGENO DOMICILIARIO REPORTE DE TAC DE ABDOMEN, REPOSICION DE POTASIO A 20 CC/H CONTROL DE GASES
PENDIENTES: ARTERIALES Y HEMOGRAMA AMBULATORIOS EN UN MES
Autor:
ZULETA ALVAREZ ELIANA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:NA CC1087551416)

SUBJETIVO:
SOMNOLIENTA PRO EFECTO DE MEDICACION. YA CON DESEO DE IR A SU CASA. CON O2 SUPLEMENTARIO. DESACONDICIONADA.
OBJETIVO:
ANLISIS Y
PLAN:
ACTUALEMTNE CON HHBPM A DOSIS TERAPEUTICA. GAMAGRFIA CONFIRMATORIA DE TEP. YA TIENE O2 EN CASA. REQUEIRE
EDUCACION PARA APLCIACION DE HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR. REVALROACION POR PSIQUAITRA. TSH NORMAL.
PTOASIO 3.5. MAANA SEGUN EVOLUCION Y YA CON EDUCACION DE ACOMPAANTE, SE CONTINAURA MANEJO AMBUALTORIO.
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REQUEIRE TRASLADO EN AMBUALNCIA A SU HOGAR POR DIFICUTLADES PARA MOVILIZACION.
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

SUBJETIVO:
CON ANSIEDAD SEVERA E INSOMNIO, EN MANEJO CON CLONAZEPAM GOTAS. EL ACOMPAANTE INFORMA QUE HA MEJORADO DE
LA ANSIEDAD PERO LA OBSERVA MUY EMBOTADA, DUERME MAL EN LA NOCHE, NO LOGRA CONSEGUIR UN SUEO PROFUNDO.
OBJETIVO:
AL EXAMEN PACIENTE ENCAMA, MUY SOMNOLIENTA, TRANQUILA, AFECTO MEJOR MODUALADO PENSAMIENTO DE ORIGEN LOGICO,
PERSISTEN IDEAS DE PREOCUPACION POR SU SALUD Y SU RECUPERACION JUICIO DE REALIDAD CONSERVADO.
ANLISIS Y
PLAN:
ADULTA JOVEN HOSPITALIZADA CON DX ANOTADOS, CURSA CON SINTOMAS ANSIOSOS PROMINENTES ASOCIADOS A SU
PATOLOGIA DE BASE Y SU ESTANCIA HOSPITALARIA. MARCADO CON EMBOTAMIENTO CON EL USO DE CLONAZEPAM POR LO QUE SE
SUSPENDE Y SE INICIA ALPRAZOLAM 0,5 MG CADA 8 HORAS, TRAZODONA 50 MG NOCHE. EN CASO DE SER DADA DE ALTA DEBE
CONTINUAR IGUAL MANEJO AMBULATORIO CONTROL POR CONSULTA EXTERNA DE PSIQUIATRIA EN 1 MES.
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

EVOLUCION
ORDENES
MEDICAS:
SE HACE SOLICITUDE ANSIOITICO --CON REPORTE DE ACIDO FOLICO 5.87 NORMAL BAJO Y VIT B12 2.000 NORMAL -- - SE
CONTINAU IGUAL MANEJO
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
BEDOYA LOPEZ RODRIGO ANTONIO (MEDICO GENERAL RM:1134 CC10123977)

DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
CALDERON LOZANO CLEMENCIA (FISIOTERAPEUTA RM:NO CC30398092)

SUBJETIVO:
REHAB CARDIROPULMONMAR FA SEI TEP ANSIEDAD
OBJETIVO:
SDENTE OXIGEBNOPOR CANULA ANSIONSA SATUIRACION90% PULSO 78 ENPROGRAM DE RHEBKLITACINPULMONAR CONEL GRUPO
ANLISIS Y
PLAN:
MANEJO MEDICO
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
MOJICA DELGADO MARIA ISABEL (FISIATRA RM:624 NI34051995)

SUBJETIVO:
SE ATIENDE LLAMADO DE FAMILIAR YA QUE REFIERE SENSACION DE ASFIXIA, NO ANGINA, ADEMAS DE DOLOR DE ESPALDA,
PACIENTE DE 30 AOS DE EDAD CON DX: 1) TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. 2) TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA FEMORAL
IZQUIERDA. 3) P.O.P. ADRENALECTOMIA DERECHA (13/09/2014). 4) SNDROME DE CUSHING. 5) TUMOR SUPRARRENAL. 6)
SINDROME COLON IRRITABLE. 7) MAMOPLASTIA DE AUMENTO. 8) TRASTORNO DE ANSIEDAD. S// PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA
EN EL MOMENTO SIN EL OXIGENO POR CANULA NASAL, REFIERE QUE SE LO ACABO DE RETIRAR PORQUE LE MOLESTA MUCHO
OBJETIVO:
PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADA , HIDRATADA, SV TA 107/51 FC 120 FR 20 TEMP 35.6 SO2 93% SIN OXIGENO REFIERE QUE SE
LO ACABO DE RETIRAR PORQUE LE MOLESTA, CON EL OXIGENO POR CANULA NASAL MEJORA A 98%, RSCSRS NO SOPLOS, MV
LIMPIO ENA SCSPS, NO AGREGADOS, ABDOMEN PERISTALTISMO POSITIVO BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO, NO MASAS, MMII
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CON MEDIAS COMPRESIVAS ANTITROMBOTICAS,
ANLISIS Y
PLAN:
PACIENTE EN EL MOMENTO CON ESTABILIDAD HEMODINAMCIA CON TAQUICARDIA, SIN VASOPLEJIA, NO SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA EN EL MOMENTO, SE LE EXPLICA A LA FAMILIA Y A LA PACIENTE LA NECESIDAD DE NO RETIRARCE EL OXIGENO Y
QUE SEGUN EVOLUCION SE LE EMPEZARA EL DESTETE DE OXIGENO, SE ORDENA DIPIRONA 1 GR CAD A8 HORAS POR TRES DOSIS Y
SUSPENDER,
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

SUBJETIVO:
PACIENTE QUIEN REFIERE SENTIRSE MAL
OBJETIVO:
PACIENTE EN CAMA CON ACOMPAANTE COSNCIENTE ORIENTADA COMUNICATIVA CON OXIGENO POR CANULA A 3L CON UN
DIAGNOSTICO DE UN TEP UNA TVP FEMORAL SUPERFICIAL UN TUMOR SUPRARENAL PACIENTE QUIEN SE OBSERVA ANURICA EN LA
MAANA SE PASA SONDA VESICAL EVACUANTE Y SOLO ELIMINA 150 SE PASA BOLO DE 300 DE SSN Y S EINICIA FUROSEMIDA
HASTA AHORA A LA ESPERA DE QUE ELIMINE EXPONTANEO PACIENTE QUIEN SE OBSERVA MUY ANCIOSA REFIERE SENTIRSE MUY
MAL SE TRATA DE LEVANTAR D ELA CAMA PERO NO TOLERA EN SILLA SE QUITA EL OXIGENO NO OBEDECE ORDENES CON SIGNOS
VITALESD ENTRO D ELOS PARAMETROS NORMALES PERO TAQUICARDICA
ACTIVIDADES
YA SE LE INSTALO OXIGENO DOMICILIARIO VIJILAR DUIRESISSIGNOS VITALES DE RUTINA AVC
PENDIENTES:
Autor:
BUSTAMANTE JARAMILLO ADRIANA PATRICIA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:1 CC1088256149)

DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
BOTERO MEJIA MARIA CRISTINA (PSICOLOGIA RM:104899 CC42068547)

SUBJETIVO:
--HE VALORADO USUARIA EN 4 OCASIONES DURANTE LA NOCHE (NO SE HA PODIDO REALIZAR NOTA PREVIAMENTE DADO
SERVICIO CONGESTIONADO, ATENDIENDO OTROS USUARIOS MUY DELICADOS), LLAMADO DE FAMILIAR ACOMPAANTE INDICA
INICIALEMNTE LA OBSERVAN CON DIFICULTAD RESPIRATORIA, SE DESCARTA Y SE EXPLICA QUE SE ENCUENTRA CON FRECUENCIA
RESPIRATORIA NORMAL: 24 PMN, SATURACION NORMAL DE 96 %--POSTERIOR LLAMADO POR CONDICION SOMNOLIENTA, AHORA
LLAMADO POR DOLOR ABDOMINAL
OBJETIVO:
USUARIA SOMNOLIENTA PERO ALERTABLE, INTERACTUANDO CON EL MEDIO, BRADIPSIQUICA, SIGNOS VITALES---SIGNOS VITALES:
FRECUENCIA CARDIACA 125 PMN --PULSO:125 PMN --PRESION ARTERIAL:107/57 -PAM 73.6 --FRECUENCIA RESPIRATORIA:21 PMN -SATURACION DE OXIGENO= 95 % --CON SUPLEMENTO DE OXIGENO--TEMPERATURA:36.3 oC- --CABEZA + CUERO + CUELLO=NO
INGURGITACION YUGULAR, NORMAL --OJOS + ORL= NORMAL --TORAX= CARDIACO: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS
PULMONAR: MURMULLO VESICULAR LIMPIO AS CS PS --ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO MASAS, NO MEGALIAS,
PERISTALTISMO DISMINUIDO, TIMPANICO, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL --EXTREMIDADES: NORMAL, PERFUSION
DISTAL NORMAL, LLENADO CAPILAR 3 SEGUNDOS, SIMETRICAS, NO EDEMAS --NEUROLOGICO: GLASGOW 15/15, ROT NORMAL, -RESTO DE EXAMEN FISICO NORMAL
ANLISIS Y
PLAN:
--USUARIA EN CONTEXTO CLINICO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIRS, SIN VASOPLEJIA, DISTENSIO ABDOMINAL CON
ANTECEDENTE DE COLON IRRITABLE, SOLICITO COMPLEMENTAR PARACLINICOS DE MAANA CON CLORO, MAGNESIO, SODIO
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:

SUBJETIVO:
PTE QUE SU FAMILIAR REFIRE ANGUSTIA POR VER LA SITUACION DE LA PACIENTE
OBJETIVO:
SE OBSERVA USUARIA OBESA EN CAMA PARCIALMENTE ORIENTADA EN DESASOSIEGO DELIRANTE CON SECRESIONES EN LO OJOS
CON MUCOSAS ORALES CON LACERACIONES CON OXIGENO SUPLEMENTARIO POR CANULA NASAL A 3 LITROS POR MINUTO
ABDOMEN GLOBULOSOSO NO DEPRESIBLE PACIENTE EN COMPAIA DE SU FAMILIAR PASA EN CAMA ELIMINA EN PAAL EN POCA
CANTIDAD PACIENTE QUE NO SE OBSERVO DORMIR DURANTE LA NOCHE SE OBSERVA CONFUSA REFIERE SENSACION DE AHOGO SE
LE INFORMA AL MEDICO DE TURNO QUEIN VALORA LA PACIENTE SE OBSERVAN SIGNOS VITALES CON TENDENCIA A LA
TAQUICARDIA SE TOMARAN LABORATORIOS DE CONTROL FAMILIAR DE LA PACIENTE REFIERE INCONFORMIDAD CON EL
TRATAMIENTO QUE RCIBE LA PACIENTE EN ESPECIAL CON LA ADMINSITRACION DEL ALPRAZOLAM Y DESEA QUE NO LE SE LE
ADMINISTRE MAS ESTE MEDICAMENTO
ACTIVIDADES
REPORTE DE LABORATORISO CONTINUAR TRATAMIENTO Y AVISAR CAMBIOS
PENDIENTES:
Autor:
OSORIO RAMIREZ PAULA ANDREA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:0 CC43883793)
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SUBJETIVO:
--USUARIA VALORADA A LAS 05+40 HORAS ENCONTRANDOSE POR ENFERMERIA SIGNOS VITALES PRESION ARTERIAL 151/94 --PAM
115 PM--FRECUENCIA CARDIACA 134 PMN--FRECUENCIA RESPIRATORIA 20 PMN--TEMPERATURA: 36 OC,---SATURACION 89 % CON
OXIGENO A 3 LITROS PMN --CONTINUABA BAJO EFECTOS DE SEDACION, REFIERE ENFERMERIA INTERACCION CON EL MEDIO , SE
INDICO POSICION SEMISENTADA DURANTE LA NOCHE DADO LA SEDACION, NO SE SUMINISTRO MEDICAMENTOS ORALES DE LA
MEDIA NOCHE DADO CONDICION DE SEDACION---USUARIA QUE ESTUVO DURANTE LA NOCHE CON INDICACION DE MEDIDAS
ANTIREFLUJO POSICION SEMISENTADA, SE EXPLICO, EN MANEJO CON OMEPRAZOL VENOSO, --PRESENTA SUBITAMENTE EMESIS
COPIOSA Y PRESENTA BRONCOAPSIRACION,
OBJETIVO:
ATENCION EN CODIGO AZUL SE INICIA PROCESO DE REANIMACION CARDIO PULMONAR COMPRESIONES, INCIA ASISTENCIA
CIRUJANO GENERAL DR CABRALES--DR JORGE ODEGAR GARCIA MEDINA, SE REALIZA ASPIRACION CONTINUA COMBINADA CON
COMPRESIONES--INICIO DE MANIOBRAS DE REANIMACION CARDIOPULMONAR A LAS 06+00 HORAS ( 5 MINUTOS POSTERIOR A
VALORACION Y TOMA DE SIGNOS VITALES POR ENFERMERIA--ASISTENCIA INMEDIATA DE UCI, TERAPIA RESPIRATORIA -ASISTENCIA DRA SANDRA GUERRA, ANESTESIOLOGO DR PERALTA, SE INTUBA CONFIRMANDO TUBO EN TRAQUEA CON
AUSCULTACION, SE CONTINUA MANIOBRAS DE REANIMACION, SE REALIZA EN VARIAS OCASIONES LECTURAS CON DESFIBRILADOR
IDENTIFICANDOSE INICIALMENTE ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO, SE CONTINUA CON COMPRESIONES Y ASISTENCIA
VENTILATORIA, SE INICIA MANEJO CON ADRENALINA, DURANTE EL PROCESO SE COLOCAN 4 AMPOLLAS DE ADRENALINA,
REQUERIO DESFIBRILACION EN 5 OCASIONES POR LECTURA DE FIVRILACION VENTRICULAR, REANIMACION CARDIOPULMONAR
ASISTIDA POR LA DRA SANDRA GUERRA MEDICA DE UCI
ANLISIS Y
PLAN:
MEDIA HORA DE REANIMACION CON EQUIPO MEDICO DE UCI, MEDICOS DE PLANTA DE 4 PISO, ANESTESIOLOGIA, TERAPIA
RESPIRATORIA, 5 AMPOLLAS DE ADRENALINA, DRA SANDRA GUERRA ORDEN 300 MG DE AMIODARONA EN BOLO, 5 DESCARGAS
ANTE LECTURA DE FIVRILACION VENTRICULAR A LAS 06+30 HORAS (30 MINUTOS DE REANIMACION CARDIOPULMONAR) DR
PERALTA ANESTESIOLOGO Y DRA SANDRA GUERRA MEDICO DE UCI INDICAN SUSPENDER MANIOBRAS DE REANIMACION--HORA DE
FALLECIMIENTO A LAS 06+30 HORAS
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL:
Autor:
OBJETIVO:
A LAS 5+40 AM SE PASA EN LA TOMA SIGNOS VITALES Y A LAS 6:00 HORAS SE ATIENDE LLAMADO DE FAMILIAR QUIEN DICE QUE
LA PACIENTE ESTA AHOGADA SE ACTIVA CODIGO AZUL SE LLAMA LA JEFE , MEDICO , AUXILIARES , TERAPEUTA RESPIRATORIA Y
MEDICO DE LA UCI; QUIENES ATIENDEN LLAMADO DE INMEDIATO; SE OBSERVA PACIENTE CON CIANOSIS PERIBUCAL Y DISTAL NO
RESPONDE AL LLAMADO, SE INCIA REANIMACION CON ASISTENCIA CIRUJANO GENERAL DR CABRALES--DR JORGE ODEGAR GARCIA
MEDINA, SE REALIZA ASPIRACION CONTINUA CON CANULA DE YANCAUER, OBSERVANDOSE SALIDA DE RESIDUOS ALIMENTICIOS ,
SE COMBINA CON COMPRESIONES -- SE PROCEDE A LA INTUBACION OROTRAQUEAL CON TUBO NUMERO 7, SE ADMINISTRA 5
AMPOLLAS DE ADRENALINA ORDENADAS POR LA DRA GUERRA ,QUIEN REALIZA 5 DESFIBRILACIONES, SE ADMINISTRA 300 MG DE
AMIODARONA EN BOLO, SIN RESPESTA , DESPUES DE 25 MINUUTOS DE REANIMACION LA DRA GUERRA DECLARA FALLECIMIENTO .
Autor:
OSORIO RAMIREZ PAULA ANDREA (AUXILIAR DE ENFERMERIA RM:0 CC43883793)

SUBJETIVO:
SE ACUDE AL LLAMDO DEL FAMILIAR PAPA POR QUE LA VE RESPIRANDO MAL
OBJETIVO:
A LAS 6+00 SE ENCUENTRA PACIENTE EN MALAS CONDICIONES GENERALES, CON CIANOSIS PERIBUCAL - SUBITAMENTE PACIENTE
CON CUADRO DE EMESIS ALIMENTICIA PREVIAMENTE A LAS 5+50 SE HABIA VALORAD POR PARTE DE ENFERMERIA DURANTE LA
NOCHE EN VARIAS OCASIONES Y MEDICO DR ODEGAR Y ENFERMERIA VALORAN EN MULTIPLES OCASIONES FAMILIAR MUY
ANSIOSO, SE ACUDE SIEMPRE AL LLAMADO DE FAMILIAR, A LAS 5+ 40 AUXILIAR DE ENFERMERIA Y ENFERMERA JEFE VALORAN
PACIENTE SE TOMAN SIGNOS VITALES DE TA 151-94 TAM DE 115 FRECUENCIA CARDIACA DE 134 FRECUENCIA RESPIRATORIA DE
20 TEMPERATURA DE 36 SPO2 2 DE 89 % CON OXIGENO- SE ACTIVA CODIGO AZUL - MEDICO DE TURNO Y CIRUJANO DE TURNO DR
ODEGAR GARCIA Y DR CABRALES - ACUDEN AL LLAMADO PACIENTE QUE SE ENCUENTRA CON SALIDA ABUNDANTE SE SECRESIONES
POR BOCA EN ABUNDANTE CANTIDAD DE CONTENIDO ALIMENTICIO, SE ASPIRA EN VARIAS OCASIONES SE LLAMA A MEDICO DE
UCI DR SANDRA SIERRA Y ANESTESIOLOGO DR PERALTA DE TURNO SE INICIA RCCP AVANZADO- CON PRESIONES POSITIVAS SE
INTUBA CON TUBO ENDOTRAQUEAL 7 DE UN INTENTO- SE FIJA A COMISURA LABIAL EN COMPAIA DE TERAPEUTA RESPIRATORIA,
SE REALIZA EN VARIAS OCASIONES TRAZO EN DESFIBRILADOR IDENTIFICANDOSE ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO , SE
ADMINISTRAN 5 AMPOLLAS MAS DE ADRENALINA DURANTE LA REANIMACION SE DESFIBRILA EN 5 OCASIONESPOR PARTE DE DR
GUERRA MEDICO DE UCI- DR GUERRA ORDENA ADMINISTRAR 300 MG DE AMIODARONA EN BOLO UNICA DOSIS DESPUES 30
MINUTOS DE REANIMACION A LAS DE 6+30 AM DR GUERRA ANESTESIOLOGO DE TURNO DECLARA FALLECIMIENTO
ACTIVIDADES
PENDIENTES:
Autor:
GUAPACHA MIRIAM ORLANCY (ENFERMERIA RM:NA CC1088237012)

SUBJETIVO:
TUMOR SUPRARRENAL. 6) SINDROME COLON IRRITABLE. 7) MAMOPLASTIA DE AUMENTO. 8) TRASTORNO DE ANSIEDAD.
PACIENTE CON BUENA EVOLUCION COMO SE ANOTA EN HISTORIA CLINICA HASTA AYER DURANTE EL DIA, CON DETERIORO
SUBITO AL AMANECER, PRESENTANDO EPISODIO DE DISNEA, AL PARECER EMESIS, CON ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO,
98
Page 99 of 126
OBJETIVO:
POSTERIOR FV, MANEJADA POR MEDICO DE PISO (DR JORGE ODEGAR), MEDICA DE APOYO DE CUDIADO INTENSIVO (DRA SANDRA
GUERRA) Y ANESTESTOLOGIA (DR PERLATA), CON PROTOCOLO DE REANIMACION CARDIOPULMONAR AVANZADA, A PESAR DE LO
CUAL FALLECIO LA PACIENTE. DENTRO DE LAS POSIBLES CAUSAS SE COSNDIERA NEUVO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR QU
PUEDE PRESENTARSE EN ALGUNOS PACIETNES A PESAR DE ANTICOAGUALCION A DOSIS TERAPEUTICA, ARRITMIAS Y EPISODIO
ASPIRATIVO, MENOS PROBABLE DADO QUE LA PACIETNE HABIA TENIDO BAJA INGESTA.
ANLISIS Y
PLAN:
SE EXPLICA AL PADRE DE LA PACIENTE, QUE REFIERE ES ABOGADO Y CONSIDERA QUE DURANTE LA NOCHE HUBO NEGLIGENCIA
MEDICA. SE COMENTA LA SITUACION CON DR JUAN CARLOS COBO (DIRECTOR MEDICO ENCARGADO DE LA CLINCIA) Y DR
ALEXANDER HERRERA (INTERNISTA CLINICO COORDINADOR DE PISO) Y SE HABLA DIRECTAMENTE CON FAMILIARES. SE
CONSIDERA, DADA LA COMPLEJDIAD DEL CASO, ES PERTINENTE REALZIAR ESTUDIO ANATOMOPATOLOGICO. SE OFRECE
NECROPSIA CLINICA, PERO LA FAMILIA DESEA ESTUDIO POR MEDICINA LEGAL- SE LLAMA A LA URI, SE HBALA CON EL FISCAL DR
VICTOR MAURICIO HERNANDEZ, QUIEN REFIERE EL FAMILIAR DEBE HACERCARSE DIRECTAMENTE A LA URI Y HACER ESTA
SOLCIITUD. SE LE DAN LOS DATOS AL PADRE QUIEN HARA LA SOLICITUD PARA ESTUDIO POR MEDICINA LEGAL. SE EXPLICA A LA
FAMILIA.
DIAGNOSTICO
I260: EMBOLIA PULMONAR CON MENCION DE CORAZON PULMONAR AGUDO
PRINCIPAL:
Autor:

SUBJETIVO:
PACIENTE QUE FALLECIO EN EL SERVICIO YA TIENE NOTA DE MEDICO DE PISO Y MEDICO TRATANTE. SE HACE EFECTIVA ALTA POR
DEFUNCION. LA PACIENTE ESTA EL MORGUE Y MEDICINA LEGAL HARA LEVANTAMIENTO PARA PODER TRASLADAR Y HACER LA
RESPECTIVA NECROPSIA
DIAGNOSTICO
I260: EMBOLIA PULMONAR CON MENCION DE CORAZON PULMONAR AGUDO
PRINCIPAL:
Autor:
ACOSTA SOLANO ERIKA ALEJANDRA (MEDICO GENERAL RM:1424 NI56055187)
EVOLUCION MEDICA HOSPITALIZACION(462) 2014/10/03 11:00:15 EPICRISIS
NOTA DE
RESUMEN:
PACIENTE DE 30 AOS, CON DX DE: 1) TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. 2) TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA FEMORAL IZQUIERDA.
3) P.O.P. ADRENALECTOMIA DERECHA (13/09/2014). 4) SNDROME DE CUSHING. 5) TUMOR SUPRARRENAL. 6) SINDROME COLON
IRRITABLE. 7) MAMOPLASTIA DE AUMENTO. 8) TRASTORNO DE ANSIEDAD. PACIENTE CON BUENA EVOLUCION COMO SE ANOTA EN
HISTORIA CLINICA HASTA AYER DURANTE EL DIA, CON DETERIORO SUBITO AL AMANECER, PRESENTANDO EPISODIO DE DISNEA,
AL PARECER EMESIS, CON ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO, POSTERIOR FV, MANEJADA POR MEDICO DE PISO (DR JORGE
ODEGAR), MEDICA DE APOYO DE CUDIADO INTENSIVO (DRA SANDRA GUERRA) Y ANESTESTOLOGIA (DR PERLATA), CON
PROTOCOLO DE REANIMACION CARDIOPULMONAR AVANZADA, A PESAR DE LO CUAL FALLECIO LA PACIENTE. DENTRO DE LAS
POSIBLES CAUSAS SE COSNDIERA NEUVO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR QU PUEDE PRESENTARSE EN ALGUNOS PACIETNES A
PESAR DE ANTICOAGUALCION A DOSIS TERAPEUTICA, ARRITMIAS Y EPISODIO ASPIRATIVO, MENOS PROBABLE DADO QUE LA
PACIETNE HABIA TENIDO BAJA INGESTA. SE EXPLICA AL PADRE DE LA PACIENTE, QUE REFIERE ES ABOGADO Y CONSIDERA QUE
DURANTE LA NOCHE HUBO NEGLIGENCIA MEDICA. SE COMENTA LA SITUACION CON DR JUAN CARLOS COBO (DIRECTOR MEDICO
ENCARGADO DE LA CLINCIA) Y DR ALEXANDER HERRERA (INTERNISTA CLINICO COORDINADOR DE PISO) Y SE HABLA
DIRECTAMENTE CON FAMILIARES. SE CONSIDERA, DADA LA COMPLEJDIAD DEL CASO, ES PERTINENTE REALZIAR ESTUDIO
ANATOMOPATOLOGICO. SE OFRECE NECROPSIA CLINICA, PERO LA FAMILIA DESEA ESTUDIO POR MEDICINA LEGAL- SE LLAMA A LA
URI, SE HBALA CON EL FISCAL DR VICTOR MAURICIO HERNANDEZ, EL FAMILIAR DEBE HACERCARSE DIRECTAMENTE A LA URI Y
HACER ESTA SOLCIITUD. SE LE DAN LOS DATOS AL PADRE QUIEN YA HIZO LA RESPECTIVA SOLICITUD PARA ESTUDIO POR
MEDICINA LEGAL.
Autor:
ACOSTA SOLANO ERIKA ALEJANDRA (MEDICO GENERAL RM:1424 NI56055187)
RESULTADOS
RESULTADOS DE IMAGENOLOGIA
2011/06/05:
ACTIVIDAD
ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA TRANSABDOMINAL
PROFESIONAL
RADIOLOGO
CONDICIN
REALIZADA
DESCRIPCIN
FETO UNICO VIVO PRESENTACION: PELVICA DORSO: DERECHIO SITUACION: LONGITUDINAL. MOVIMIENTOS ACTIVOS Y ACTIVIDAD CARDIACA
NORMALES. FETOCARDIA 143 X MINUTO CORDON CON TRES VASOS SIN EVIDENCIA DE CIRCULAR. INDICE DE LIQUIDO AMNIOTICO DE 7,5 PLACENTA
CORPORAL ANTERIOR GRADO I BIOMETRIA FETAL: BPD: 50 MM PARA 21 SEM 2 DIAS HC: 183 MM PARA 20 SEM 5 DIAS AC: 166 MM PARA 21 SEM 4 DIAS
FL: 32 MM PARA 20 SEM 1 DIAS CONCLUSION EMBARAZO INTRAUTERINO DE 21 SEMANAS 0 DIAS DE GESTACION PROMEDIO POR FETOMETRIA ( CON
VARIACION DE 1 SS 5 DIAS ) CON PRODUCTO UNICO VIVO DE 391 GR CON PERCENTIL 93 DE ACUERDO A LA AMENORREA Y 44 DE ACUERDO A LA
FETOMETRIA FECHA PROBABLE DE PARTO SEGN LA FETOMETRIA 16 DE OCTUBRE DE 2011. DR GUILLERMO VALDIVIESO MEDICO RADIOLOGO RM
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Page 100 of 126
7425-93 OOB
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Ninguno
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2011/08/26:
ACTIVIDAD
ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA TRANSVAGINAL
PROFESIONAL
PERINATOLOGIA - ECHEVERRY CIRO CARLOS JAIME
CONDICIN
REALIZADA
DESCRIPCIN
XVERSION 13 BEGIN OB_DATA INTERNAL_COMMENT "SIUID=1.2.276.0.26.1.1.1.2.2011.273.29716.3588048" STUDYDATE 25.08.2011 STUDYTIME
10:15:16 HOSPITAL "" SONOGRAPHER "CARLOS ECHEVERRY " REFERRING_MD "" PERFORMING_PH "CARLOS ECHEVERRY" PATNAME "ESCUDERO GALVIS
DIANA CAROLINA" PATID "42159246" BIRTHDATE 28.06.1984 GENDER 1 AGE 9855 GESTATIONS 1 GRAVIDA 4 PARA 1 AB 2 ECTOPIC 0 ACCESSION_NO ""
INDICATION "" CUSTOMFIELD1 "" CUSTOMFIELD2 "" STUDYDESCRIPTION "PERFIL BIOFISICO FETAL-CERVICOMETRIA" CLINICAL_LMP CLINICAL_DOC
25.01.2011 CLINICAL_GA 32W 2D CLINICAL_EDC 18.10.2011 BEGIN FETUS_DATA 1 AVG_US_GA 33W 6D AVG_US_EDC 07.10.2011 EFW_HADLOCK4 2661
G BEGIN FETALBIO BPD_HADLOCK 1=81.76 MM|AVG=81.76 MM|GA=32W 6D +-22D|EDC=14.10.2011|DEV=59.4%| OFD_HC 1=107.99 MM|AVG=107.99
MM| HC_HADLOCK 1=303.01 MM|AVG=303.01 MM|GA=33W 5D +-21D|EDC=08.10.2011|DEV=49.6%| AC_HADLOCK 1=327.17 MM|2=331.42
MM|3=336.98 MM|AVG=331.86 MM|GA=37W 1D -22+21D|EDC=14.09.2011|DEV=>97.7%| FL_HADLOCK 1=65.09 MM|AVG=65.09 MM|GA=33W 4D +21D|EDC=09.10.2011|DEV=72.2%| HC_CALC 1=29.96 CM|AVG=29.96 CM|GA=33W 1D -20+21D|EDC=12.10.2011|DEV=36.3%| AFI 1=5.01 CM|2=6.59
CM|3=7.49 CM|4=4.74 CM|SUM=23.83 CM| END FETALBIO UTERUS_CERVIXL 3.76 CM MATERNAL_SURVEY_CERVIX 3.76 CM AFI 1=5.01 CM|2=6.59
CM|3=7.49 CM|4=4.74 CM|SUM=23.83 CM| RATIOS FL_BPD=79.584352 %|CI=75.740741 %|FL_HC=21 %|FL_AC=19.614342 %|HC_AC=0.91| BEGIN
DOPPLER END DOPPLER BIO_PROF_FMOV "2" BIO_PROF_FBREATH "2" BIO_PROF_FTONE "2" BIO_PROF_AMNIOTIC "2" END FETUS_DATA 1 COMMENT
"FETO UNICO, CEFALICO DE 32 SEMANAS 2 DIAS CRECIENDO EN LOS PERCENTILES DESCRITOS.\NPLACENTA ANTEROLATERAL DERECHA GII\NPBF 8/8
\NLONGITUD CERVICAL PROMEDIO 37.6 MM\NOCI CERRADO\NOCE ENTREABIERTO\NNO INFUNDIBULIZACION NI CAMBIOS DINAMICOS CERVICALES EN
ESTE MOMENTO." END OB_DATA
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2011/08/26:
ACTIVIDAD
ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA CON PERFIL BIOFISICO
PROFESIONAL
CONDICIN
REALIZADA
DESCRIPCIN
XVERSION 13 BEGIN OB_DATA INTERNAL_COMMENT "SIUID=1.2.276.0.26.1.1.1.2.2011.273.29716.3588048" STUDYDATE 25.08.2011 STUDYTIME
10:15:16 HOSPITAL "" SONOGRAPHER "CARLOS ECHEVERRY " REFERRING_MD "" PERFORMING_PH "CARLOS ECHEVERRY" PATNAME "ESCUDERO GALVIS
DIANA CAROLINA" PATID "42159246" BIRTHDATE 28.06.1984 GENDER 1 AGE 9855 GESTATIONS 1 GRAVIDA 4 PARA 1 AB 2 ECTOPIC 0 ACCESSION_NO ""
INDICATION "" CUSTOMFIELD1 "" CUSTOMFIELD2 "" STUDYDESCRIPTION "PERFIL BIOFISICO FETAL-CERVICOMETRIA" CLINICAL_LMP CLINICAL_DOC
25.01.2011 CLINICAL_GA 32W 2D CLINICAL_EDC 18.10.2011 BEGIN FETUS_DATA 1 AVG_US_GA 33W 6D AVG_US_EDC 07.10.2011 EFW_HADLOCK4 2661
G BEGIN FETALBIO BPD_HADLOCK 1=81.76 MM|AVG=81.76 MM|GA=32W 6D +-22D|EDC=14.10.2011|DEV=59.4%| OFD_HC 1=107.99 MM|AVG=107.99
MM| HC_HADLOCK 1=303.01 MM|AVG=303.01 MM|GA=33W 5D +-21D|EDC=08.10.2011|DEV=49.6%| AC_HADLOCK 1=327.17 MM|2=331.42
MM|3=336.98 MM|AVG=331.86 MM|GA=37W 1D -22+21D|EDC=14.09.2011|DEV=>97.7%| FL_HADLOCK 1=65.09 MM|AVG=65.09 MM|GA=33W 4D +21D|EDC=09.10.2011|DEV=72.2%| HC_CALC 1=29.96 CM|AVG=29.96 CM|GA=33W 1D -20+21D|EDC=12.10.2011|DEV=36.3%| AFI 1=5.01 CM|2=6.59
CM|3=7.49 CM|4=4.74 CM|SUM=23.83 CM| END FETALBIO UTERUS_CERVIXL 3.76 CM MATERNAL_SURVEY_CERVIX 3.76 CM AFI 1=5.01 CM|2=6.59
CM|3=7.49 CM|4=4.74 CM|SUM=23.83 CM| RATIOS FL_BPD=79.584352 %|CI=75.740741 %|FL_HC=21 %|FL_AC=19.614342 %|HC_AC=0.91| BEGIN
DOPPLER END DOPPLER BIO_PROF_FMOV "2" BIO_PROF_FBREATH "2" BIO_PROF_FTONE "2" BIO_PROF_AMNIOTIC "2" END FETUS_DATA 1 COMMENT
"FETO UNICO, CEFALICO DE 32 SEMANAS 2 DIAS CRECIENDO EN LOS PERCENTILES DESCRITOS.\NPLACENTA ANTEROLATERAL DERECHA GII\NPBF 8/8
\NLONGITUD CERVICAL PROMEDIO 37.6 MM\NOCI CERRADO\NOCE ENTREABIERTO\NNO INFUNDIBULIZACION NI CAMBIOS DINAMICOS CERVICALES EN
ESTE MOMENTO." END OB_DATA
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Ninguna
2011/08/31:
ACTIVIDAD
DOPPLER OBSTETRICO CON EVALUACION DE CIRCULACION PLACENTARIA
PROFESIONAL
100
Page 101 of 126
CONDICIN
REALIZADA
DESCRIPCIN
VERSION 13 BEGIN OB_DATA INTERNAL_COMMENT "SIUID=1.2.276.0.26.1.1.1.2.2011.279.28189.4450421" STUDYDATE 31.08.2011 STUDYTIME 09:49:49
HOSPITAL "" SONOGRAPHER "CARLOS ECHEVERRY " REFERRING_MD "" PERFORMING_PH "CARLOS ECHEVERRY" PATNAME "ESCUDERO GALVIS DIANA
CAROLINA" PATID "42159246" BIRTHDATE 28.06.1984 GENDER 1 AGE 9855 GESTATIONS 1 GRAVIDA 4 PARA 1 AB 2 ECTOPIC 0 ACCESSION_NO ""
INDICATION "" CUSTOMFIELD1 "" CUSTOMFIELD2 "" STUDYDESCRIPTION "DOPPLER FETAL" CLINICAL_LMP CLINICAL_DOC 25.01.2011 CLINICAL_GA 33W
1D CLINICAL_EDC 18.10.2011 BEGIN FETUS_DATA 1 BEGIN FETALBIO AFI 1=6.49 CM|2=6.17 CM|3=6.86 CM|4=7.34 CM|SUM=26.86 CM| END FETALBIO
AFI 1=6.49 CM|2=6.17 CM|3=6.86 CM|4=7.34 CM|SUM=26.86 CM| BEGIN DOPPLER RIGHT_MID_CEREB_ARTERY PS=79.13 CM/S|ED=12.80
CM/S|MV=38.65 CM/S|PI=1.72|RI=0.84|S/D=6.18|MD=8.76 CM/S|HR=150 BPM| MID_CEREB_ARTERY PS=79.13 CM/S|ED=12.80 CM/S|MV=38.65
CM/S|PI=1.72|RI=0.84|S/D=6.18|MD=8.76 CM/S|HR=150 BPM| CORD_ARTERY PS=-57.47 CM/S|ED=-18.75 CM/S|MV=-35.92
CM/S|PI=1.08|RI=0.67|S/D=3.07|MD=-18.49 CM/S|HR=162 BPM| END DOPPLER END FETUS_DATA 1 COMMENT "FETO UNICO, CEFALICO DE 33
SEMANAS 1 DIA\NFLUJOMETRIA DOPPLER FETAL NORMAL EN ESTE MOMENTO\NPOLIHIDRAMNIOS\N\NNOTA: BIOMETRIA FETAL TOMADA HACE 5 DIAS"
END OB_DATA
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Ninguna
2014/07/15:
ACTIVIDAD
RADIOGRAFIA DE COLUMNA LUMBOSACRA
PROFESIONAL
RADIOLOGO
CONDICIN
REALIZADA
DESCRIPCIN
15 DE JULIO HALLAZGOS SE OBSERVA QUE LA FORMA Y ALTURA DE LOS CUERPOS VERTEBRALES AS COMO LOS ESPACIOS QUE LOS SEPARAN SE
ENCUENTRAN PRESERVADOS. NO HAY SIGNOS DE ESPONDILOLISIS, NI ESPONDILOLISTESIS. AGUJEROS DE CONJUNCIN AMPLIOS. PEDCULOS DE
MORFOLOGA NORMAL. DR OSCAR VALLEJO GIRALDO. MEDICO RADIOLOGO RM 1225 KMT
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2014/07/15:
ACTIVIDAD
RADIOGRAFIA DE CADERA O ARTICULACION COXO-FEMORAL (AP, LATERAL)
PROFESIONAL
RADIOLOGO
CONDICIN
REALIZADA
DESCRIPCIN
15 DE JULIO HALLAZGOS EN LAS PROYECCIONES OBTENIDAS NO HAY EVIDENCIA DE LESIONES OSEAS DE ORIGEN TRAUMATICO. LAS SUPERFICIES Y
RELACIONES SACROILICAS Y COXOFEMORALES ESTAN PRESERVADAS. TEJIDOS BLANDOS SIN ALTERACION. DR OSCAR VALLEJO GIRALDO. MEDICO
RADIOLOGO RM 1225 KMT
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Ninguna
2014/09/17:
ACTIVIDAD
RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P., LATERAL
PROFESIONAL
RADIOLOGO
CONDICIN
REALIZADA
DESCRIPCIN
14 DE SEPTIEMBRE HALLAZGOS ELECTRODOS DE MONITOREO EXTERNO. TRQUEA PERMEABLE. PROMINENCIA EN EL TAMAO DE LA SILUETA
CARDIACA. ESPACIO PLEURAL LIBRE. PARNQUIMA PULMONAR CON DISMINUCION EN LA EXPANSION. HAY OPACIDAD QUE TIENDE A CONFLUIR BASAL
IZQUIERDA QUE SUGIERE COMPONENTE ATELECTASICO. ADECUADA DISTRIBUCIN DE LA VASCULATURA. ELECTRODOS DE MONITOREO EXTERNO. LAS
ESTRUCTURAS SEAS NO PRESENTAN ALTERACIONES. DR. CESAR AUGUSTO MAYORGA HURTADO MEDICO RADIOLOGO RM 1980-08 KMT
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101
Page 102 of 126
2014/09/17:
ACTIVIDAD
RADIOGRAFIAS PORTATILES SIN FLUOROSCOPIA E INTENSIFICADOR DE IMGENES (PRACTICADO EN HABITACION, UCI, RN O QUIROFANOS)
PROFESIONAL
RADIOLOGO
CONDICIN
REALIZADA
DESCRIPCIN
14 DE SEPTIEMBRE HALLAZGOS ELECTRODOS DE MONITOREO EXTERNO. TRQUEA PERMEABLE. PROMINENCIA EN EL TAMAO DE LA SILUETA
CARDIACA. ESPACIO PLEURAL LIBRE. PARNQUIMA PULMONAR CON DISMINUCION EN LA EXPANSION. HAY OPACIDAD QUE TIENDE A CONFLUIR BASAL
IZQUIERDA QUE SUGIERE COMPONENTE ATELECTASICO. ADECUADA DISTRIBUCIN DE LA VASCULATURA. ELECTRODOS DE MONITOREO EXTERNO. LAS
ESTRUCTURAS SEAS NO PRESENTAN ALTERACIONES. DR. CESAR AUGUSTO MAYORGA HURTADO MEDICO RADIOLOGO RM 1980-08 KMT
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Ninguna
2014/09/21:
ACTIVIDAD
DUPLEX SCANNING [DOPPLER- ECOGRAFIA] DE VASOS VENOSOS DE MIEMBROS INFERIORES A COLOR
PROFESIONAL
RADIOLOGO
CONDICIN
REALIZADA
DESCRIPCIN
ECOG. DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES SEPT 21 LADO IZQUIERDO. LA VENA FEMORAL COMUN IZQUIERDA MUESTRA AUSENCIA DE SEAL
DOPPLER ASI COMO EN LA SAFENA MENOR. NO SE OPACIFICA CON EL DOPPLER COLOR Y LA VENA FEMORAL COMUN NO COLAPSA CON LA COMPRESION
EXTRINSECA. LA VENA FEMORAL SUPERFICIAL IZQUIERDA NO SE OPACIFICAC ON EL DOPPLER COLOR EN TODO EL RECORRIDO EN EL MUSLO, AUN A
NIVEL DISTAL NO HAY FLUJO CON EL DOPPLER PULSADO. LA VENA POPLITEA MUESTRA PERMEABILIDAD Y DIRECCION DE FLUJO NORMAL AL IGUAL QUE
LA SAFENA MENOR IZQUIERDA. LA VENA GEMELAR MEDIAL Y LA TIBIAL POSTERIOR IZQUIERDA ESTA PERMEABLE CON DIRECCION DE FLUJO NORMAL.
CONCLUSION: TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL EN LA REGION DEL CAYADO DE LA SAFENA MAYOR EN EL MUSLO ASI COMO TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA EN LOS SEGMENTOS QUE CORRESPONDEN A LA VENA FEMORAL COMUN Y VENA FEMORAL SUPERFICIAL EN EL MUSLO. PERMEABILIDAD EN
LA VENA POPLITEA, SAFENA MENOR, GEMELAR TIBIAL Y TIBIAL POSTERIOR. LADO DERECHO LA VENA FEMORAL COMUN DERECHA Y SAFENA MAYOR
MUESTRAN PERMABILIDAD Y DIRECCION DE FLUJO NORMAL. LA VENA FEMORAL COMUN COLAPSA DE MANERA ADECUADA CON LA COMPRESION
EXTRINSECA. LA VENA FEMORAL SUPERFICIAL, POPLITEA Y SAFENA MENOR ESTAN PERMEABLES TIENEN DIRECCION DE FLUJO NORMAL Y NO MUESTRA
INVERSION DE FLUJO CON EL VALSALVA. HAY PERMEABILIDAD EN LA VENA GEMELAR MEDIAL Y TIBIAL POSTERIOR DERECHA. CONCLUSION: NO HAY
SIGNOS QUE SUGIERAN LA PRESENCIA DE TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL Y/O PROFUNDA DEL M.I DERECHO DR. DANIEL RODRIGUEZ R MEDICO
RADIOLOGO MAP
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2014/09/22:
ACTIVIDAD
ANGIOTAC DE TORAX ARTERIAS PULMONARES
PROFESIONAL
VALDIVIESO CARDENAS GUILLERMO
CONDICIN
REALIZADA
DESCRIPCIN
ANGIOTAC ARTERIAS PULMONARES SEPT 21 UTILIZANDO TACMD DE 64 CANALES, SE REALIZARON CORTES AXIALES MULTIPLES CON RECONSTRUCCIN
MULTIPLANAR, CONTRASTE YODADO NO IONICO, INYECTOR DE DOBLE CAMARA HALLAZGOS: EL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR TIENE 27 MM DE
CALIBRE, SU RAMO DERECHO 15 MM Y EL IZQUIERDO 16 MM. EN EL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR SE OBSERVA IRREGULARIDAD EN LOS
CONTORNOS SECUNDARIO A ARTIFICIO POR PULSACION, NO CORRESPONDE CON DEFECTO DE LLENADO TROMBOTICO. TANTO EL TRONCO, LAS RAMAS
DERECHA E IZQUIERDA, NINGUNO DE ESTOS SEGMENTOS MUESTRA DEFECTO DE LLENADO COMPATIBLES CON EMBOLISMO PULMONAR, DATOS QUE
TAMBIEN SE MENCIONA PARA LAS ARTERIAS INTERLOVARES Y PARA LAS SEGMENTARIAS. LAS OTRAS ESTRUCTURAS CARDIOVASCULARES DEL
MEDIASTINO, LA TRAQUEA, LOS BRONQUIOS PRINCIPALES Y EL TRAYECTO ESOFAGICO SON DE ASPECTO NORMAL. NO HAY EVIDENCIA DE PATOLOGIA
GANGLIONAR MEDIASTINAL HILIAR O AXILAR. SE OBSERVAN ATALECTASIAS SUBSEGMENTARIAS EN EL SEGMENTO SUPERIOR DEL LOBULO INFERIOR
DERECHO EN EL SEGMENTO INFERIOR DE LA LINGULA Y EN EL BASAL ANTERIOR-LATERAL IZQUIERDO. TAMBIEN SE OBSERVA OPACIDAD SUBPLEURAL
BASAL MEDIAL DERECHA COMPATIBLE CON ATELECTASIA SUBSEGMENTARIA. HAY ENGROSAMIENTO DE PAREDES BRONQUIALES DE PREDOMINIO
BIBASAL SIN EVIDENCIA DE BRONQUIECTASIAS. SE OBSERVAN CAMBIOS QUIRURGICOS EN REGIONES MAMARIAS. SE VISUALIZA EN EL TRAYECTO
SUBDIAFRAGMATICO UN CATETER DE DRENAJE. CAMBIOS QUIRURGICOS SUBCOSTALES DERECHOS. MATERIAL QUIRURGICO QUE RODEA LA REGION
DEL LOBULO CAUDADO DEL HIGADO. CONCLUSIN 1.ESTUDIO NEGATIVO PARA TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. 2.HIPERTENSION ARTERIAL
PULMONAR. 3.SIGNOS DE ENFERMEDAD DE LA VIA AEREA PEQUEA. 4.ATELECTASIAS LAMINARES RADILOGO : GUILLERMO E. VALDIVIESO C.
TRANSCRIPCIN : MARGARITAARDILA - PECMASC2 COMENTARIOS
102
Page 103 of 126
Ninguno
RECOMENDACIONES
Ninguna
2014/09/22:
ACTIVIDAD
DUPLEX SCANNING [DOPPLER- ECOGRAFIA] DE VASOS VENOSOS DE MIEMBROS INFERIORES A COLOR
PROFESIONAL
RADIOLOGO
CONDICIN
REALIZADA
DESCRIPCIN
ECOG. DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES SEPT 21 LADO IZQUIERDO. LA VENA FEMORAL COMUN IZQUIERDA MUESTRA AUSENCIA DE SEAL
DOPPLER ASI COMO EN LA SAFENA MENOR. NO SE OPACIFICA CON EL DOPPLER COLOR Y LA VENA FEMORAL COMUN NO COLAPSA CON LA COMPRESION
EXTRINSECA. LA VENA FEMORAL SUPERFICIAL IZQUIERDA NO SE OPACIFICAC ON EL DOPPLER COLOR EN TODO EL RECORRIDO EN EL MUSLO, AUN A
NIVEL DISTAL NO HAY FLUJO CON EL DOPPLER PULSADO. LA VENA POPLITEA MUESTRA PERMEABILIDAD Y DIRECCION DE FLUJO NORMAL AL IGUAL QUE
LA SAFENA MENOR IZQUIERDA. LA VENA GEMELAR MEDIAL Y LA TIBIAL POSTERIOR IZQUIERDA ESTA PERMEABLE CON DIRECCION DE FLUJO NORMAL.
CONCLUSION: TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL EN LA REGION DEL CAYADO DE LA SAFENA MAYOR EN EL MUSLO ASI COMO TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA EN LOS SEGMENTOS QUE CORRESPONDEN A LA VENA FEMORAL COMUN Y VENA FEMORAL SUPERFICIAL EN EL MUSLO. PERMEABILIDAD EN
LA VENA POPLITEA, SAFENA MENOR, GEMELAR TIBIAL Y TIBIAL POSTERIOR. LADO DERECHO LA VENA FEMORAL COMUN DERECHA Y SAFENA MAYOR
MUESTRAN PERMABILIDAD Y DIRECCION DE FLUJO NORMAL. LA VENA FEMORAL COMUN COLAPSA DE MANERA ADECUADA CON LA COMPRESION
EXTRINSECA. LA VENA FEMORAL SUPERFICIAL, POPLITEA Y SAFENA MENOR ESTAN PERMEABLES TIENEN DIRECCION DE FLUJO NORMAL Y NO MUESTRA
INVERSION DE FLUJO CON EL VALSALVA. HAY PERMEABILIDAD EN LA VENA GEMELAR MEDIAL Y TIBIAL POSTERIOR DERECHA. CONCLUSION: NO HAY
SIGNOS QUE SUGIERAN LA PRESENCIA DE TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL Y/O PROFUNDA DEL M.I DERECHO DR. DANIEL RODRIGUEZ R MEDICO
RADIOLOGO MAPX
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2014/09/22:
ACTIVIDAD
ECOCARDIOGRAMA MODO M Y BIDIMEN / DOPPLER A COLOR
PROFESIONAL
SALAZAR MARIN SANTIAGO
CONDICIN
REALIZADA
DESCRIPCIN
DOPPLER: NO SE ENCONTRARON INSUFICIENCIAS VALVULARES. NO SE ENCONTRARON GRADIENTES TRANSVALVULARES ANTEROGRADOS ANORMALES.
BIDIMENSIONAL CAVIDADES CARDIACAS DE TAMAO NORMAL. VD CON ESPESOR PARIETAL Y CONTRACTILIDAD NORMAL. VI CON ESPESOR PARIETAL
NORMAL Y ADECUADA CONTRACTILIDAD DE TODOS SUS SEGMENTOS. ESTRUCTURAS VALVULARES MORFOLOGICAMENTE NORMALES. VENA CAVA
INFERIOR Y GRANDES VASOS DE ASPECTO ECOGRAFICO NORMAL. NO SE OBSERVAN MASAS INTRACAVITARIAS NI DERRAME PERICARDICO.
CONCLUSION(ES): 1CORAZON ESTRUCTURALMENTE SIN ALTERACION. 2.VENTRICULO IZQUIERDO CON TAMAO NORMAL, SIN TRASTORNOS
SEGMENTARIOS DE LA CONTRACTILIDAD Y FUNCION SISTOLICA GLOBAL PRESERVADA (FE-VI 60%). 3.VENTRICULO DERECHO CON TAMAO Y
CONTRACTILIDAD NORMAL. 4.NO SE CALCULARON PRESIONES DE ARTERIA PULMONAR POR LA AUSENCIA DE LAS RESPECTIVAS INSUFICIENCIAS. DR.
SANTIAGO SALAZAR MARIN CARDILOGO
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Ninguno
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Ninguna
2014/09/23:
ACTIVIDAD
PROFESIONAL
RADIOLOGO
CONDICIN
REALIZADA
DESCRIPCIN
21 DE SEPTIEMBRE HALLAZGOS HAY POBRE ESFUERZO INSPIRATORIO DURANTE LA PROYECCION; POR LO TANTO HAY ELEVACION DEL
HEMIDIAFRAGMA DERECHO LO VISTO DE LA AIREACIN PULMONAR MUESTRA SECUELAS INFLAMATORIAS CRONICAS CON ENGROSAMIENTO
BRONQUIAL. NO SE VEN CONDENSACIONES. LOS RECESOS PLEURALES ESTN LIBRES. LA SILUETA CARDIOVASCULAR ES NORMAL. HAY ESCOLIOSIS
TORACICA DESTROCONVEXA. INCREMENTO EN EL VOLUMEN DE LOS TEJIDOS BLANDOS DR. DANIEL RODRIGUEZ MEDICO RADIOLOGO RM 8784-91 KMT
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103
Page 104 of 126
2014/09/25:
ACTIVIDAD
RADIOGRAFIAS PORTATILES SIN FLUOROSCOPIA E INTENSIFICADOR DE IMGENES (PRACTICADO EN HABITACION, UCI, RN O QUIROFANOS)
PROFESIONAL
RADIOLOGO
CONDICIN
REALIZADA
DESCRIPCIN
SEPTIEMBRE 22 RX TORAX PORTATIL HALLAZGOS ELECTRODOS DE MONITOREO EXTERNO. SILUETA CARDIACA PROMINENTE CON PREDOMINIO EN
CAVIDADES IZQUIERDAS. TRAQUEA PERMEABLE. ESPACIO PLEURAL SIN OCUPACION. DISMINUCION EN LA EXPANSION PULMONAR. NO SE EVIDENCIAN
CONSOLIDACIONES MASAS O ATELECTASIAS. ESPACIO PLEURAL LIBRE. ESTRUCTURAS OSEAS SIN LESIONES. ELEMENTOS DE MONITOREO EXTERNO.
IMAGENES QUE SUGIEREN PROTESIS MAMARIAS A INTEGRAR EN EL CONTEXTO CLINICO. RADILOGO : CESAR AUGUSTO MAYORGA HURTADO
TRANSCRIPCIN : OSBALDOOROZCO - CLIRAD05 - 25/09/2014 COMENTARIOS
Ninguno
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Ninguna
2014/09/25:
ACTIVIDAD
PROFESIONAL
RADIOLOGO
CONDICIN
REALIZADA
DESCRIPCIN
SEPTIEMBRE 22 RX TORAX PORTATIL HALLAZGOS ELECTRODOS DE MONITOREO EXTERNO. SILUETA CARDIACA PROMINENTE CON PREDOMINIO EN
CAVIDADES IZQUIERDAS. TRAQUEA PERMEABLE. ESPACIO PLEURAL SIN OCUPACION. DISMINUCION EN LA EXPANSION PULMONAR. NO SE EVIDENCIAN
CONSOLIDACIONES MASAS O ATELECTASIAS. ESPACIO PLEURAL LIBRE. ESTRUCTURAS OSEAS SIN LESIONES. ELEMENTOS DE MONITOREO EXTERNO.
IMAGENES QUE SUGIEREN PROTESIS MAMARIAS A INTEGRAR EN EL CONTEXTO CLINICO. RADILOGO : CESAR AUGUSTO MAYORGA HURTADO
TRANSCRIPCIN : OSBALDOOROZCO - CLIRAD05 - 25/09/2014 COMENTARIOS
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2014/09/29:
ACTIVIDAD
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE ABDOMEN Y PELVIS (ABDOMEN TOTAL)
PROFESIONAL
RADIOLOGO
CONDICIN
REALIZADA
DESCRIPCIN
28 DE SEPTIEMBRE TAC ABDOMEN TOTAL CONTRASTADO TCNICA UTILIZADA SE REALIZARON UNA SERIE DE CORTES AXIALES DE 10 MM DE ESPESOR
FUERON REALIZADOS DESDE LAS CPULAS DIAFRAGMTICAS HASTA LA SNFISIS PUBICA CON MEDIO DE CONTRASTE ENDOVENOSO (APLICNDOSE 1
CC X KILO DE PISO CON JERINGA PRELLENADA 320 X 100 CM), PREVIA INGESTA A MEDIO DE CONTRASTE ORAL PARA OPACIFICAR ASAS INTESTINALES.
RESULTADOS: HALLAZGOS EN LOS DIFERENTES CORTES OBTENIDOS SE OBSERVA EL HGADO ES DE TAMAO, FORMA, CONTORNOS Y
TOMODENSITOMETRA NORMAL, SIN LESIONES FOCALES O DIFUSAS EN SU INTERIOR. LA VESCULA BILIAR NORMODISTENDIDA CON MODERADA
CANTIDAD DE BARRO BILIAR EN SU INTERIOR, TAMBIEN HAY IMGENES PUNTIFORMES QUE CORRESPONDEN A MICROCALCULOS. NO HAY DILATACIN
DE LA VA BILIAR INTRA O EXTRAHEPATICA. EL PNCREAS, BAZO Y AMBOS RIONES DE ASPECTO TOMOGRAFICO NORMAL. LA GLANDULA
SUPRARRENAL IZQUIERDA ES DE MORFOLOGIA NORMAL. LA ZONA QUE CORRESPONDE A LA GLANDULA SUPRARRENAL DERECHA SE OBSERVO CLIPS
METALICOS HACIA LA REGION SUPRARRENAL DERECHA PROBABLEMENTE RELACIONADA CON CAMBIOS POSTQUIRURGICOS Y ZONA ISODENSA DIFUSA
PROBABLEMENTE RELACIONADA CON COLECCIN RESIDUAL DE TIPO POSTQUIRURGICA. AMBOS RIONES CAPTAN Y EL ELIMINAN ADECUADAMENTE EL
MEDIO DE CONTRASTE. LOS GRANDES VASOS ABDOMINALES NO PRESENTAN ALTERACIONES. NO HAY MASAS O ADENOPATAS INTRA O
RETROPERITONEALES. HAY LIGERA CANTIDAD DE LQUIDO LIBRE EN LA CAVIDAD ABDOMINAL Y EN LA PELVIS. EL LLENADO CON MEDIO DE
CONTRASTE ORAL DEL ESTOMAGO, ASAS INTESTINALES GRUESAS ES ADECUADO. HAY DISTENSION DE ASAS INTESTINALES DELGADAS Y COLONICAS
HACIA EL ABDOMEN SUPERIOR. HAY HIPERDENSIDAD Y ESTRIACION DE LA GRASA DE LA PARED ABDOMINAL PROBABLEMENTE RELACIONADA CON
CAMBIOS POSTQUIRURGICOS. NO HAY SOLUCIONES DE CONTINUIDAD. HAY LIGERO DERRAME PLEURAL BASAL BILATERAL. LA VEJIGA VACIA. UETERO
EN LA LINEA MEDIA. APENDICE ILEOCECAL DE MORFOLOGIA NORMAL. CONCLUSIN 1.BARRO BILIAR Y MICROCOLELITIASIS. 2.DISTENSION DE ASAS
INTESTINALES TANTO DELGADAS COMO COLONICAS HACIA EL ABDOMEN SUPERIOR. 3.LIGERA CANTIDAD DE LIQUIDO LIBRE EN LA CAVIDAD
ABDOMINAL Y EN LA PELVIS. 4.HIPERDENSIDAD Y ESTRIACION DE LA GRASA DE LA PARED ABDOMINAL, CAMBIOS INFLAMATORIOS DE TIPO
POSTQUIRURGICOS ? 5.CLIPS METALICOS HACIA LA REGION SUPRARRENAL DERECHA CON DISCRETA COLECCIN PROBABLEMENTE DE TIPO
POSTQUIRURGICA A ESTE NIVEL. DR. OSCAR VALLEJO GIRALDO MEDICO RADIOLOGO. RM 1225 KMT
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104
Page 105 of 126
Ninguna
2014/09/30:
ACTIVIDAD
PROFESIONAL
RADIOLOGO
CONDICIN
REALIZADA
DESCRIPCIN
28 DE SEPTIEMBRE PLACA TOMADA EN FASE ESPIRATORIA HALLAZGOS EN LAS PROYECCIONES OBTENIDAS NO HAY EVIDENCIA DE ALTERACIONES
EVOLUTIVAS PLEUROPULMONARES. NGULOS COSTO Y CARDIOFRENICOS PRESERVADOS. SILUETA CARDACA DE TALLA Y MORFOLOGA NORMAL. NO
HAY ALTERACIONES EN LA VASCULARIZACIN PULMONAR. ESTRUCTURAS OSEAS OBSERVADAS SIN ALTERACIN. DR. JAVIER CIFUENTES. MEDICO
RADIOLOGO. RM. 2189 KMT
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RESULTADOS DE LABORATORIO
2011/04/07(7:35):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
GLICEMIA
79
mg/dl
70.00-115.00
ASTRID ARIAS SALAZAR TP : 1
OBSERVACION
2011/04/07(13:07):
EXAMEN
RESULTADO UNIDAD REFERENCIA RESPONSABLE
ANTIGENO DE SUPERFICIE DE HEPATITIS B 0.772
S/N
OBSERVACION
VALORES DE REFERENCIA
NO REACTIVO: MENOR A 1.0
REACTIVA : MAYOR O IGUAL A 1.0
2011/04/07(13:07):
EXAMEN
TOXOPLASMA IgG <0.130
UI/ml
OBSERVACION
ANTICUERPOS IgG ANTITOXOPLASMA

TCNICA ECLIA
NO REACTIVA : MENOR 1 UI/ml
INDETERMINADA : MAYOR O IGUAL 1 - MENOR 3 UI/ml
REACTIVA : MAYOR O IGUAL 3 UI/ml
2011/04/09(10:05):
EXAMEN
UROCULTIVO
(ANTIBIOGRAMA MIC A/B
AUTOMATICO)
OLGA ISABEL
PELAEZ ZULUAGA
TP
OBSERVACION
ESTE ORGANISMO SE CONOCE QUE POSEE BETA-LACTAMASAS
INDUCIBLES. CEPAS PUEDEN VOLVERSE RESISTENTES A LAS
CEFALOSPORINAS DE 3a. GENERACIN DURANTE EL TRATAMIENTO.
EVITE EL USO DE ESTAS O SUS
COMBINACIONES (COMO INHIBIDORES DE BETA-LACTAMASAS).
Proteus mirabilis : > 100.000 ufc/ml
**********************************
**********************************
ANTIBIOGRAMA:
MICROORGANISMO ANTIBIOTICO RESULTADO CMI
105
Page 106 of 126
Proteus
Proteus
Proteus
Proteus
Proteus
Proteus
Proteus
mirabilis
mirabilis
mirabilis
mirabilis
mirabilis
mirabilis
mirabilis
AMPICILINA - SULBACTAM Sensible <=2

Ampicilina Sensible <=2
Amoxicilina/Acido clavulnico Sensible 4
Amikacina Sensible <=2
Cefalotina Sensible 8
Cefixime Sensible <=0,25
Ciprof
2011/04/27(12:32):
EXAMEN
RESULTADO
COLOR
ASPECTO
AMARILLO
CLARO
UNIDAD REFERENCIA
RESPONSABLE
OBSERVACION
DENSIDAD
1.017
1.000-1.030
MARTHA LUCIA VILLA VALENCIA T
pH
NITRITOS
6.5
NEGATIVO
5-8


LEUCOCITOS EN ORINA
NEGATIVO
Leuco/uL 0-25
PROTEINAS EN ORINA
GLUCOSA EN ORINA
NEGATIVO
Normal
mg/dl
mg/dl
0-25
0-50

CUERPOS CETONICOS
UROBILINOGENO
NEGATIVO
Normal
mg/dl
mg/dl
0-1

BILIRRUBINAS EN ORINAS
NEGATIVO
mg/dl
0-1
SANGRE EN ORINA
NEGATIVO
Ery/ul
0-10
SEDIMENTO URINARIO
COMENTA
C EPITELIALES 3-6 XC
ERITROCITOS EUMORFOS 0-2 XC
BACTERIAS +
LEUCOCITOS 0-3 XC
2011/04/27(12:32):
EXAMEN
GRAM ORINA COMENTA
OBSERVACION
GRAM DE ORINA SIN CENTRIFUGAR RESULTADO BACILOS GRAM POSITIVOS:ESCASOS
2011/04/29(7:57):
EXAMEN
UROCULTIVO (ANTIBIOGRAMA MIC

AUTOMATICO)
CAROLINA VALENCIA
FERNANDEZ T
COMENTA
OBSERVACION
UROCULTIVO NEGATIVO A LAS 48 HORAS
DE INCUBACION
2011/07/08(13:01):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
GLICEMIA
86
mg/dl
70.00-115.00
OBSERVACION
2011/07/08(13:01):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
GLICEMIA POST CARGA 50 gr
159
mg/dl
REFERENCIA
RESPONSABLE
OBSERVACION
2011/07/11(14:39):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
OBSERVACION
106
Page 107 of 126
COLOR
ASPECTO
AMARILLO
CLARO
XIOMARA YASMIN SANCHEZ FLOREZ

DENSIDAD
1.012
1.000-1.030
pH
NITRITOS
6.5
NEGATIVO
5-8

NITRITOS
NEGATIVO
LEUCOCITOS EN ORINA
LEUCOCITOS EN ORINA
NEGATIVO
NEGATIVO
Leuco/uL
Leuco/uL
0-25
0-25

PROTEINAS EN ORINA
NEGATIVO
mg/dl
0-25
PROTEINAS EN ORINA
GLUCOSA EN ORINA
NEGATIVO
Normal
mg/dl
mg/dl
0-25
0-50

GLUCOSA EN ORINA
CUERPOS CETONICOS
Normal
NEGATIVO
mg/dl
mg/dl
0-50

CUERPOS CETONICOS
NEGATIVO
mg/dl
UROBILINOGENO
UROBILINOGENO
Normal
Normal
mg/dl
mg/dl
0-1
0-1

NEGATIVO
mg/dl
0-1
SANGRE EN ORINA
NEGATIVO
NEGATIVO
mg/dl
Ery/ul
0-1
0-10

SANGRE EN ORINA
NEGATIVO
Ery/ul
0-10
SEDIMENTO URINARIO
COMENTA
BACTERIAS ++
MOCO +++
LEUCOCITOS 0-3 XC
SEDIMENTO URINARIO
COMENTA
BACTERIAS ++
MOCO +++
LEUCOCITOS 0-3 XC
2011/07/11(14:39):
EXAMEN
RESULTADO
GRAM ORINA
COMENTA
GRAM ORINA
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
COMENTA
OBSERVACION
GRAM DE ORINA SIN CENTRIFUGAR RESULTADO BACILOS
GRAM POSITIVOS:++
NO SE
OBSERVA REACCION LEUCOCITARIA
GRAM DE ORINA SIN CENTRIFUGAR RESULTADO BACILOS
GRAM POSITIVOS:++
NO SE
OBSERVA REACCION LEUCOCITARIA
2011/07/25(11:55):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
GLICEMIA UNA HORA 100
206
mg/dl
REFERENCIA
RESPONSABLE
GLICEMIA 2 HORAS 100

GLICEMIA 3 HORAS 100
143
77
mg/dl
mg/dl

OBSERVACION
2011/07/25(11:55):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
GLICEMIA
87
mg/dl
70.00-115.00
OBSERVACION
107
Page 108 of 126
2011/08/18(11:28):
EXAMEN
SEROLOGIA
RESULTADO
No Reactivo
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
ANA MARIA HOLGUIN TP : 312B
OBSERVACION
2011/08/18(12:28):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
GLICEMIA POS DESAYUNO
146
mg/dl
REFERENCIA
RESPONSABLE
OBSERVACION
GLICEMIA POST ALMUERZO

GLICEMIA POST COMIDA
127
52
mg/dl
mg/dl

2011/08/18(12:28):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
GLICEMIA
87
mg/dl
70.00-115.00
OBSERVACION
2011/08/19(7:31):
EXAMEN
RESULTADO
146
UNIDAD
mg/dl

127
52
mg/dl
mg/dl
REFERENCIA
RESPONSABLE
OBSERVACION

2011/08/20(10:44):
EXAMEN
UROCULTIVO (ANTIBIOGRAMA MIC

AUTOMATICO)
OBSERVACION
OLGA ISABEL PELAEZ

ZULUAGA TP
COMENTA
UROCULTIVO NEGATIVO A LAS 48 HORAS

DE INCUBACION
2011/08/22(9:49):
EXAMEN
RESULTADO
146
UNIDAD
mg/dl
REFERENCIA
RESPONSABLE
127
mg/dl
52
mg/dl
OBSERVACION
2011/08/25(10:45):
EXAMEN
PROTEINA C REACTIVA POR TURBIDIMETRIA
RESULTADO
2.05
UNIDAD
mg/L
REFERENCIA
0.00-5.00
RESPONSABLE
LUZ PIEDAD DUQUE SERNA
OBSERVACION
2011/08/25(10:47):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
GLOBULOS BLANCOS
NEUTROFILOS %
12.8
78.44
X10mm
%
4.5-10.0
43.00-76.00

LINFOCITOS %
12.22
17.00-48.00
MONOCITOS %
EOSINOFILOS %
8.70
0.54
%
%
4.00-12.00
1.00-7.00

OBSERVACION
108
Page 109 of 126
BASOFILOS %
0.24
0.00-2.00
RECUENTO DE G. ROJOS
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO
3.93
99.0
10*6 x mm3 3.80-5.80

fl
80.0-97.0

HB CORPUSCULAR MEDIA
CONCENTRACION HB CORPUSCULAR MEDIA
33.6
33.9
pg
g/dl
26.5-33.5
31.5-35.0

RDW-CV
15.31
10.00-15.00
ANCHO DE DISTRIBUCION DE G.R.

VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO
53.5
10.0
%
fl
35-55
6.5-11.0

DIFERENCIAL MANUAL
COMENTA
NEUTROFILOS % 80
LINFOCITOS % 15
MONOCITOS % 5
2011/08/25(10:47):
EXAMEN
PLAQUETAS
RESULTADO
271
UNIDAD
10/uL
REFERENCIA
150-450
RESPONSABLE
OBSERVACION
2011/08/25(10:47):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
HEMOGLOBINA
13.2
g/dl
11.0-16.5
RESULTADO
38.9
UNIDAD
%
REFERENCIA
35.0-50.0
RESPONSABLE
OBSERVACION
2011/08/25(10:47):
EXAMEN
HEMATOCRITO
OBSERVACION
2011/08/25(11:23):
EXAMEN
RESULTADO
COLOR
AMARILLO
ASPECTO
DENSIDAD
L.TUR
1.015
pH
NITRITOS
7
NEGATIVO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
OBSERVACION

1.000-1.030
5-8

LEUCOCITOS EN ORINA
NEGATIVO
Leuco/uL
0-25
PROTEINAS EN ORINA
GLUCOSA EN ORINA
NEGATIVO
Normal
mg/dl
mg/dl
0-25
0-50

CUERPOS CETONICOS
50
mg/dl
UROBILINOGENO
Normal
NEGATIVO
mg/dl
mg/dl
0-1
0-1

SANGRE EN ORINA
NEGATIVO
Ery/ul
0-10
SEDIMENTO URINARIO
COMENTA
BACTERIAS ++
LEUCOCITOS 0-3 XC
2011/08/25(11:23):
EXAMEN
RESULTADO
GRAM ORINA
COMENTA
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
OBSERVACION
RESULTADO BACILOS GRAM POSITIVOS:++

LEUCOCITOS: 0-5 XC
109
Page 110 of 126
2011/08/25(11:24):
EXAMEN
FROTIS DE FLUJO
VAGINAL
COMENTA
MARTHA LUCIA VILLA

VALENCIA T
OBSERVACION
POLIMORFONUCLEARES 5-10 XC
TEST DE AMINAS NEGATIVO
CELULAS GUIA NEGATIVAS
TRICHOMONAS NEGATIVAS
FLORA PREDOMINANTE BACILOS GRAM POSITIVOS
- GRAM VAGINAL POLIMORFONUCLEARES. 5-10 XC
BLASTOCONIDIAS NEGATIVAS
PSEUDOMICELIOS NEGATIVOS
- GRAM CERVICAL POLIMORFONUCLEARES.. 5-10 XC
DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES
NEGATIVO
DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS EXTRACELULARES
NEGATIVO
2011/09/04(14:37):
EXAMEN
SEROLOGIA
RESULTADO
No Reactivo
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
MARTHA LUCIA CARDENAS TRUJILLO
OBSERVACION
2012/09/17(13:10):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
TRIGLICERIDOS
248.9
mg/dl
0.0-200.0
OBSERVACION
2012/09/17(13:10):
EXAMEN
COLESTEROL TOTAL
RESULTADO
246
UNIDAD
mg/dl
REFERENCIA
0.0-200.0
RESPONSABLE
OBSERVACION
2012/09/17(13:10):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
COLESTEROL HDL
69
mg/dl
REFERENCIA
RESPONSABLE
OBSERVACION
Hombres : Sin riesgo : > 55 mg/dl
Mujeres : Sin riesgo : > 65 mg/dl
2012/09/17(13:10):
EXAMEN
CREATININA
RESULTADO
0.51
UNIDAD
mg/dl
REFERENCIA
0.5-0.9
RESPONSABLE
OBSERVACION
2012/09/17(13:10):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
COLESTEROL LDL
127.3
mg/dl
0.0-130.0
OBSERVACION
2012/09/17(13:10):
110
Page 111 of 126
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
COLESTEROL VLDL
49.7
mg/dl
6.0-34.0
OBSERVACION
2012/09/17(13:10):
EXAMEN
RESULTADO
FACTOR COLESTEROL\HDL
3.56
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
OBSERVACION
2012/09/17(13:10):
EXAMEN
OBSERVACION
TSH HORMONA TIRO ESTIMULANTE ULTRASENSIBLE
0.874
TECNICA ECLIA
Tercera Generacin
Ultrasensible
uUI/ml
0.270-4.200
2012/09/17(13:15):
EXAMEN
GLOBULOS BLANCOS
RESULTADO
14.5
UNIDAD
X10mm
REFERENCIA
4.5-10.0
RESPONSABLE
MARY GUEVARA TP : 1734
NEUTROFILOS %
73
43.0-76.0
LINFOCITOS %
MONOCITOS %
17.5
8
%
%
17.00-48.00
4.00-12.00

EOSINOFILOS %
0.9
1.0-7.0
BASOFILOS %
0.6
4.5
%
10*6 x mm3
0.00-2.00
3.80-5.80


99.3
32.2
fl
pg
80.0-97.0
26.5-33.5

32.4
g/dl
31.5-35.0
RDW-CV
15
53.7
%
%
10.00-15.00
35.0-55.0

11.3
fl
6.5-11.0
11.3
fl
6.5-11.0
DIFERENCIAL MANUAL
COMENTA
DIFERENCIAL MANUAL
COMENTA
OBSERVACION
NEUTROFILOS % 76
LINFOCITOS % 19
MONOCITOS % 4
EOSINOFILOS % 1
NEUTROFILOS % 76
LINFOCITOS % 19
MONOCITOS % 4
EOSINOFILOS % 1
2012/09/17(13:15):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
HEMOGLOBINA
14.5
g/dl
11.0-16.5
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
HEMATOCRITO
44.8
35.0-50.0
OBSERVACION
2012/09/17(13:15):
OBSERVACION
2012/09/17(13:15):
111
Page 112 of 126
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
PLAQUETAS
265
10/uL
150.0-450.0
OBSERVACION
PLAQUETAS
265
10/uL
150.0-450.0
2012/09/17(13:59):
EXAMEN
COLOR
RESULTADO
AMARILLO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
MAGDA PELAEZ GOMEZ TP : 174
ASPECTO
DENSIDAD
TURBI
1.03
1.000-1.030
pH
5-8
NITRITOS
LEUCOCITOS EN ORINA
NEGATIVO
NEGATIVO
Leuco/uL
0-25

PROTEINAS EN ORINA
25
mg/dl
0-25
GLUCOSA EN ORINA
CUERPOS CETONICOS
Normal
NEGATIVO
mg/dl
mg/dl
0-50

UROBILINOGENO
Normal
NEGATIVO
mg/dl
mg/dl
0-1
0-1

SANGRE EN ORINA
NEGATIVO
Ery/ul
0-10
OBSERVACION

2012/09/17(13:59):
EXAMEN
RESULTADO
SEDIMENTO URINARIO
UNIDAD
REFERENCIA
COMENTA
SEDIMENTO URINARIO
COMENTA
RESPONSABLE
OBSERVACION
U AMORFOS ++
C EPITELIALES >20 XC
BACTERIAS +++
MOCO ++++
LEUCOCITOS 3-6 XC
U AMORFOS ++
C EPITELIALES >20 XC
BACTERIAS +++
MOCO ++++
LEUCOCITOS 3-6 XC
2014/09/13(11:28):
EXAMEN
PRUEBA CRUZADA Nro 1
COMENTA
BEATRIZ GIRALDO SERNA TP :
OBSERVACION
PACIENTE RECLASIFICADO O POSITIVO
UCG RECLASIFICADA O POSITIVO
UCG # 291268
SNC # 479386
PRUEBA CRUZADA COMPATIBLE COMPATIBLE
RASTREO DE ACPS AL RECEPTOR NEGATIVO
2014/09/14(5:41):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
HEMOGLOBINA
11.7
g/dl
11.0-16.5
OBSERVACION
2014/09/14(5:41):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
PLAQUETAS
194
10/uL
150.0-450.0
OBSERVACION
112
Page 113 of 126
2014/09/14(5:41):
EXAMEN
GLOBULOS BLANCOS
RESULTADO UNIDAD
13.45
X10mm
REFERENCIA
4.5-10.0
RESPONSABLE
NEUTROFILOS %
68
43.0-76.0
LINFOCITOS %
MONOCITOS %
18.9
12.3
%
%
17.00-48.00
4.00-12.00

EOSINOFILOS %
0.6
1.0-7.0
BASOFILOS %
0.2
3.6
%
0.0-2.0
10*6 x mm3 3.8-5.8


99.5
31.7
fl
pg
80.0-97.0
26.5-33.5

31.9
g/dl
31.5-35.0
RDW-CV
17.3
60
%
%
10.00-15.00
35.0-55.0

6.5-11.0
10.9
fl
NEUTROFILOS.
LINFOCITOS.
9.14
2.54
10^3/uL
10^3/uL

MONOCITOS.
EOSINOFILOS.
1.66
0.08
10^3/uL
10^3/uL

BASOFILOS.
0.03
10^3/uL
OBSERVACION
2014/09/14(5:41):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
HEMATOCRITO
36.7
35.0-50.0
OBSERVACION
2014/09/14(6:35):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
POTASIO EN SUERO
3.5
mmol/l
3.50-5.10
OBSERVACION
2014/09/14(6:35):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
SODIO EN SUERO
140
mmol/l
135.0-149.0
OBSERVACION
2014/09/14(6:49):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
11.7
seg
9.9-13.5
CONTROL PT
INR
11.8
1.01
seg
OBSERVACION

2014/09/14(6:49):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA
21.2
seg
21.4-30.6
OBSERVACION
2014/09/15(6:38):
113
Page 114 of 126
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
SODIO EN SUERO
143.4
mmol/l
135.0-149.0
BEATRIZ ELENA ZAPATA RAMIREZ
OBSERVACION
2014/09/15(6:38):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
POTASIO EN SUERO
3.2
mmol/l
3.50-5.10
OBSERVACION
2014/09/15(7:46):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
pCO2
36.3
mmHg
35.0-45.0
OBSERVACION
PO2
PRESION BAROMETRICA
69.9
649.1
mmHg
mmHg
80-100

HEMOGLOBINA GASES
15
g/dl
pH( GASES)
HCO3
7.373
20.7
mmol/l

BE
BEecf
-4.1
-4.6
mmol/l
mmol/l

AaDO2
57.4
mmHg
#FIO2
O2sat
0.28
94.6

cHCO3st
21
SO2 (c)
tHB
93
8.5
%
g/dL

Hct
pHt
25.5
7.38


7.35-7.45
PCO2t
35.6
mmHg
PO2t
O2Hb
67.5
92.4
mmHg
%

COHb
1.8
HHb
MetHb
5.3
0.6
%
%

2014/09/15(7:46):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
HEMOGLOBINA
9.6
g/dl
11.0-16.5
OBSERVACION
2014/09/15(7:46):
EXAMEN
PLAQUETAS
RESULTADO
168
UNIDAD
10/uL
REFERENCIA
150.0-450.0
RESPONSABLE
OBSERVACION
2014/09/15(7:46):
EXAMEN
RESULTADO UNIDAD
REFERENCIA RESPONSABLE
GLOBULOS BLANCOS
9.46
X10mm
4.5-10.0
NEUTROFILOS %
64
43.0-76.0
OBSERVACION
BEATRIZ GIRALDO SERNA

TP :
TP :
114
Page 115 of 126
LINFOCITOS %
23.3
17.00-48.00
MONOCITOS %
11
4.00-12.00
EOSINOFILOS %
1.4
1.0-7.0
BASOFILOS %
0.3
0.0-2.0
3.0
10*6 x
mm3
3.8-5.8
100
fl
80.0-97.0
31.4
pg
26.5-33.5
CONCENTRACION HB CORPUSCULAR
MEDIA
31.4
g/dl
31.5-35.0
RDW-CV
16.5
10.00-15.00
58.1
35.0-55.0
10.9
fl
6.5-11.0
NEUTROFILOS.
6.06
10^3/uL

TP :
LINFOCITOS.
2.2
10^3/uL

TP :
MONOCITOS.
1.04
10^3/uL

TP :
EOSINOFILOS.
0.13
10^3/uL
BASOFILOS.
0.03
10^3/uL
DIFERENCIAL MANUAL
TP :
TP :
TP :
TP :
TP :
TP :
TP :
TP :
TP :
TP :
TP :

TP :
TP :
TP :
COMENTA
NEUTROFILOS % 65
LINFOCITOS % 25
MONOCITOS % 10
PLAQUETAS CONFIRMADAS EN
LAMINA
2014/09/15(7:46):
EXAMEN
HEMATOCRITO
RESULTADO
30.6
UNIDAD
%
REFERENCIA
35.0-50.0
RESPONSABLE
OBSERVACION
2014/09/16(19:11):
EXAMEN
RESULTADO UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
GLOBULOS BLANCOS
NEUTROFILOS %
9.48
65.6
4.5-10.0
43.0-76.0
DIANA LUCIA CARDOZA TP : 12

LINFOCITOS %
22.4
17.00-48.00
MONOCITOS %
EOSINOFILOS %
9.4
2.3
%
%
4.00-12.00
1.0-7.0

BASOFILOS %
0.3
3.4
%
0.0-2.0
10*6 x mm3 3.8-5.8
X10mm
%
OBSERVACION

97.9
fl
80.0-97.0
31.7
32.3
pg
g/dl
26.5-33.5
31.5-35.0

RDW-CV
15.8
10.00-15.00
53.3
35.0-55.0
115
Page 116 of 126
10.6
fl
NEUTROFILOS.
LINFOCITOS.
6.22
2.12
10^3/uL
10^3/uL
6.5-11.0

MONOCITOS.
EOSINOFILOS.
0.89
0.22
10^3/uL
10^3/uL

BASOFILOS.
0.03
10^3/uL
2014/09/16(19:11):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
HEMATOCRITO
33.4
35.0-50.0
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
HEMOGLOBINA
10.8
g/dl
11.0-16.5
OBSERVACION
2014/09/16(19:11):
OBSERVACION
2014/09/16(19:11):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
PLAQUETAS
215
10/uL
150.0-450.0
OBSERVACION
2014/09/16(19:14):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
POTASIO EN SUERO
3.3
mmol/l
3.50-5.10
OBSERVACION
2014/09/21(11:34):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
PLAQUETAS
373
10/uL
150.0-450.0
OBSERVACION
2014/09/21(11:34):
EXAMEN
RESULTADO UNIDAD
GLOBULOS BLANCOS
10.61
X10mm
4.5-10.0
NEUTROFILOS %
LINFOCITOS %
61.7
23.1
%
%
43.0-76.0
17.00-48.00

MONOCITOS %
12.9
4.00-12.00
EOSINOFILOS %
BASOFILOS %
1.8
0.5
%
%
1.0-7.0
0.0-2.0

4.1
10*6 x mm3 3.8-5.8

93.4
31
fl
pg
80.0-97.0
26.5-33.5

CONCENTRACION HB CORPUSCULAR MEDIA 33.2

RDW-CV
15.5
g/dl
%
31.5-35.0
10.00-15.00

50.4
35.0-55.0

NEUTROFILOS.
9.3
6.55
fl
10^3/uL
6.5-11.0

LINFOCITOS.
2.45
10^3/uL
OBSERVACION
116
Page 117 of 126
MONOCITOS.
1.37
10^3/uL
EOSINOFILOS.
BASOFILOS.
0.19
0.05
10^3/uL
10^3/uL

DIFERENCIAL MANUAL
NEUTROFILOS :63
MONOCITOS :3
MAGDA PELAEZ GOMEZ TP : 174 EOSINOFILOS :1
LINFOCITOS ATIPICOS :5
LINFOCITOS :28
COMENTA
2014/09/21(11:34):
EXAMEN
HEMOGLOBINA
RESULTADO
12.7
UNIDAD
g/dl
REFERENCIA
11.0-16.5
RESPONSABLE
OBSERVACION
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
OBSERVACION
HEMATOCRITO
38.3
35.0-50.0
2014/09/21(11:34):
2014/09/21(11:38):
EXAMEN
CREATININA
RESULTADO
0.57
UNIDAD
mg/dl
REFERENCIA
0.5-0.9
RESPONSABLE
OBSERVACION
2014/09/21(11:50):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
pCO2
PO2
28.3
34.7
mmHg
mmHg
35.0-45.0
80-100

7.35-7.45
PRESION BAROMETRICA
649.3
mmHg
HEMOGLOBINA GASES
pH( GASES)
15
7.439
g/dl

HCO3
BE
18.7
-4.3
mmol/l
mmol/l

BEecf
-5.4
mmol/l
AaDO2
#FIO2
59.2
0.21
mmHg

O2sat
64.9
cHCO3st
SO2 (c)
20.9
68.4
%
%

tHB
Hct
11.9
35.7
g/dL
%

pHt
7.44
PCO2t
PO2t
27.7
33.5
mmHg
mmHg

O2Hb
63.4
COHb
HHb
1.5
34.3
%
%

MetHb
0.8
OBSERVACION
2014/09/21(11:51):
117
Page 118 of 126
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
14.2
seg
9.9-13.5
OBSERVACION
CONTROL PT
INR
12.9
1.10
seg

2014/09/21(11:56):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
27.2
seg
21.4-30.6
OBSERVACION
2014/09/21(12:43):
EXAMEN
DIMERO D EXCLUSION
RESULTADO
11.28
UNIDAD
ug/ml
REFERENCIA
0.00-0.50
RESPONSABLE
OBSERVACION
OBSERVACION
2014/09/21(14:09):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
pCO2
PO2
26.4
62.5
mmHg
mmHg
35.0-45.0
80-100

7.35-7.45
PRESION BAROMETRICA
648.5
mmHg
HEMOGLOBINA GASES
pH( GASES)
15
7.458
g/dl

HCO3
18.3
mmol/l
BE
BEecf
-3.8
-5.6
mmol/l
mmol/l

AaDO2
#FIO2
33.5
0.21
mmHg

cHCO3st
21.2
SO2 (c)
pHt
92.7
7.46

PCO2t
25.8
mmHg
PO2t
60.4
mmHg
2014/09/22(8:01):
EXAMEN
RESULTADO UNIDAD
GLOBULOS BLANCOS
7.4
X10mm
4.5-10.0
NEUTROFILOS %
57.1
43.0-76.0
LINFOCITOS %
25.8
17.00-48.00
MONOCITOS %
12.8
4.00-12.00
EOSINOFILOS %
3.9
1.0-7.0
BASOFILOS %
0.4
0.0-2.0
3.0
10*6 x
mm3
3.8-5.8
95.3
fl
80.0-97.0
OBSERVACION

TP :
TP :
TP :
TP :
TP :
TP :
TP :
TP :
118
Page 119 of 126
31.6
pg
26.5-33.5

TP :
CONCENTRACION HB CORPUSCULAR
MEDIA
33.1
g/dl
31.5-35.0

TP :
RDW-CV
15.7
10.00-15.00
51.6
35.0-55.0
10.1
fl
6.5-11.0
NEUTROFILOS.
4.22
10^3/uL
LINFOCITOS.
1.91
10^3/uL
MONOCITOS.
0.95
10^3/uL
EOSINOFILOS.
0.29
10^3/uL
BASOFILOS.
0.03
10^3/uL
DIFERENCIAL MANUAL

TP :
TP :
TP :
TP :
TP :
TP :
TP :
TP :
TP :
COMENTA
NEUTROFILOS % 60
LINFOCITOS % 30
MONOCITOS % 10
PLAQUETAS confirmadas en
lamina
2014/09/22(8:01):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
HEMATOCRITO
28.7
35.0-50.0
RESULTADO
297
UNIDAD
10/uL
REFERENCIA
150.0-450.0
OBSERVACION
2014/09/22(8:01):
EXAMEN
PLAQUETAS
RESPONSABLE
OBSERVACION
2014/09/22(8:01):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
HEMOGLOBINA
9.5
g/dl
11.0-16.5
OBSERVACION
2014/09/22(8:38):
EXAMEN
pCO2
RESULTADO
33.6
UNIDAD
mmHg
REFERENCIA
35.0-45.0
RESPONSABLE
PO2
PRESION BAROMETRICA
93.2
649.6
mmHg
mmHg
80-100

HEMOGLOBINA GASES
15
g/dl
pH( GASES)
HCO3
7.429
21.8

7.35-7.45
mmol/l
OBSERVACION

BE
-2.1
mmol/l
BEecf
AaDO2
-2.6
37.4
mmol/l
mmHg

#FIO2
O2sat
0.28
97.5

119
Page 120 of 126
cHCO3st
22.7
SO2 (c)
tHB
97.4
9.7
%
g/dL

Hct
pHt
29
7.43

PCO2t
32.8
mmHg
PO2t
O2Hb
90.3
95.7
mmHg
%

COHb
1.3
HHb
MetHb
2.4
0.5
%
%

2014/09/22(8:41):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
SODIO EN SUERO
134
mmol/l
135.0-149.0
OBSERVACION
2014/09/22(8:41):
EXAMEN
POTASIO EN SUERO
RESULTADO
2.9
UNIDAD
mmol/l
REFERENCIA
3.50-5.10
RESPONSABLE
OBSERVACION
2014/09/23(6:28):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
pCO2
PO2
36.9
54.4
mmHg
mmHg
35.0-45.0
80-100

7.35-7.45
PRESION BAROMETRICA
648.6
mmHg
HEMOGLOBINA GASES
pH( GASES)
15
7.408
g/dl

HCO3
22.8
mmol/l
BE
BEecf
-1.7
-1.9
mmol/l
mmol/l

AaDO2
#FIO2
72.1
0.28
mmHg

O2sat
83.6
cHCO3st
SO2 (c)
23
88
%
%

tHB
8.1
g/dL
Hct
pHt
24.4
7.40

PCO2t
PO2t
36.8
54
mmHg
mmHg

O2Hb
82
COHb
HHb
1.3
16.1
%
%

MetHb
0.7
OBSERVACION
2014/09/23(6:28):
EXAMEN
ACIDO LACTICO
RESULTADO
2.2
UNIDAD
mmol/l
REFERENCIA
0.50-2.20
RESPONSABLE
OBSERVACION
120
Page 121 of 126
2014/09/23(7:25):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
NITROGENO UREICO EN SUERO
4.4
mg/dl
6.0-20.0
EIVAR VASQUEZ ECHEVERRY TP :
OBSERVACION
2014/09/23(7:25):
EXAMEN
MAGNESIO EN SUERO
RESULTADO
1.36
UNIDAD
mg/dl
REFERENCIA
1.5-2.7
RESPONSABLE
OBSERVACION
2014/09/23(7:25):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
CREATININA
0.42
mg/dl
0.5-0.9
OBSERVACION
2014/09/23(7:26):
EXAMEN
CLORO EN SUERO
RESULTADO
107.2
UNIDAD
mmol/l
REFERENCIA
98.0-107.0
RESPONSABLE
OBSERVACION
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
OBSERVACION
SODIO EN SUERO
138
mmol/l
135.0-149.0
2014/09/23(7:26):
2014/09/23(7:26):
EXAMEN
POTASIO EN SUERO
RESULTADO
2.7
UNIDAD
mmol/l
REFERENCIA
3.50-5.10
RESPONSABLE
OBSERVACION
2014/09/24(10:48):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
POTASIO EN SUERO
3.4
mmol/L
3.50 - 5.10
OBSERVACION
2014/09/24(10:48):
EXAMEN
SODIO EN SUERO
RESULTADO
139.0
UNIDAD
mmol/L
REFERENCIA
135.00 - 149.00
RESPONSABLE
OBSERVACION
2014/09/24(10:48):
EXAMEN
RESULTADO UNIDAD
GLOBULOS BLANCOS
NEUTROFILOS %
7.87
56.6
X10mm
%
4.50 - 10.00
43.00 - 76.00 MAGDA PELAEZ GOMEZ TP : 174
LINFOCITOS %
27.6
MONOCITOS %
12.3
4.00 - 12.00
OBSERVACION
121
Page 122 of 126
EOSINOFILOS %
3.2
1.00 - 7.00
BASOFILOS %
0.3
2.8
%
0.00 - 2.00
10*6 x mm3 3.80 - 5.80


97.5
30.9
fl
pg

CONCENTRACION HB CORPUSCULAR MEDIA 31.7
g/dl
RDW-CV
%
%

6.50 - 11.00
16.10
53.1
10.0
fl
NEUTROFILOS.
LINFOCITOS.
4.46
2.17
10^3/uL
10^3/uL

MONOCITOS.
0.97
10^3/uL
EOSINOFILOS.
BASOFILOS.
0.25
0.02
10^3/uL
10^3/uL

DIFERENCIAL MANUAL
NEUTROFILOS % 55
LINFOCITOS % 32
MAGDA PELAEZ GOMEZ TP : 174 MONOCITOS % 8
LINFOCITOS ATIPICOS % 5
MEMO
2014/09/24(10:48):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
HEMATOCRITO
27.8
35.00 - 50.00
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
HEMOGLOBINA
8.8
g/dl
11.00 - 16.50
OBSERVACION
2014/09/24(10:48):
OBSERVACION
2014/09/24(10:48):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
35.3
Seg
21.40 - 30.60
OBSERVACION
2014/09/24(10:48):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
CONTROL PT
14.9
11.8
Seg
Seg
9.90 - 13.50

INR
1.26
OBSERVACION
2014/09/24(10:48):
EXAMEN
PLAQUETAS
RESULTADO
266
UNIDAD
10/uL
REFERENCIA
150.00 - 450.00
RESPONSABLE
OBSERVACION
2014/09/25(5:57):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
3.2
mg/dl
6.00 - 20.00
DIANA MUOZ PEREZ TP: 239
OBSERVACION
122
Page 123 of 126
2014/09/25(5:57):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
POTASIO EN SUERO
3.9
mmol/L
3.50 - 5.10
OBSERVACION
2014/09/25(5:57):
EXAMEN
CREATININA
RESULTADO
0.38
UNIDAD
mg/dl
REFERENCIA
0.50 - 0.90
RESPONSABLE
OBSERVACION
2014/09/25(5:57):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
SODIO EN SUERO
138.0
mmol/L
135.00 - 149.00
OBSERVACION
2014/09/25(7:09):
EXAMEN
GLOBULOS BLANCOS
RESULTADO UNIDAD
9.34
X10mm
4.50 - 10.00
NEUTROFILOS %
61.0
43.00 - 76.00
LINFOCITOS %
MONOCITOS %
23.0
12.6
%
%
17.00 - 48.00
4.00 - 12.00

EOSINOFILOS %
BASOFILOS %
3.2
0.2
%
%
1.00 - 7.00
0.00 - 2.00

3.0
10*6 x mm3 3.80 - 5.80

98.7
31.0
fl
pg
80.00 - 97.00
26.50 - 33.50

31.4
g/dl
31.50 - 35.00
RDW-CV
16.40
54.7
%
%
10.00 - 15.00
35.00 - 55.00

6.50 - 11.00
9.8
fl
NEUTROFILOS.
LINFOCITOS.
5.69
2.15
10^3/uL
10^3/uL

MONOCITOS.
EOSINOFILOS.
1.18
0.30
10^3/uL
10^3/uL

BASOFILOS.
0.02
10^3/uL
DIFERENCIAL MANUAL
NI
OBSERVACION

2014/09/25(7:09):
EXAMEN
PLAQUETAS
RESULTADO
319
UNIDAD
10/uL
REFERENCIA
150.00 - 450.00
RESPONSABLE
OBSERVACION
2014/09/25(7:09):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
HEMATOCRITO
29.9
35.00 - 50.00
OBSERVACION
2014/09/25(7:09):
123
Page 124 of 126
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
HEMOGLOBINA
9.4
g/dl
11.00 - 16.50
OBSERVACION
2014/09/26(12:52):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
pCO2
PO2
28.5
56.20
mmHg
mmHg
35.00 - 45.00
80.00 - 100.00

PRESION BAROMETRICA
HEMOGLOBINA GASES
648.30
15.0
mmHg
g/dl
pH( GASES)
7.437
HCO3
BE
18.8
-4.7
mmol/L
mmol/L

OBSERVACION

7.35 - 7.45
BEecf
-5.4
mmol/L
AaDO2
#FIO2
37.3
0.21
mmHg

O2sat
cHCO3st
88.8
20.6
%
%

SO2 (c)
89.6
tHB
Hct
7.9
23.7
g/dl
%

pHt
7.446
PCO2t
PO2t
27.80
53.90
mmHg
mmHg

O2Hb
COHb
86.8
1.5
%
%

HHb
10.9
MetHb
0.7
2014/09/27(6:22):
EXAMEN
HEMOGLOBINA
RESULTADO
9.4
UNIDAD
g/dl
REFERENCIA
11.00 - 16.50
RESPONSABLE
OBSERVACION
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
OBSERVACION
HEMATOCRITO
29.8
35.00 - 50.00
2014/09/27(6:22):
2014/09/27(6:22):
EXAMEN
GLOBULOS BLANCOS
RESULTADO UNIDAD
8.74
X10mm
4.50 - 10.00
NEUTROFILOS %
57.6
43.00 - 76.00
LINFOCITOS %
MONOCITOS %
26.0
11.3
%
%
17.00 - 48.00
4.00 - 12.00

EOSINOFILOS %
BASOFILOS %
4.6
0.5
%
%
1.00 - 7.00
0.00 - 2.00

3.0
10*6 x mm3 3.80 - 5.80

98.3
31.0
fl
pg
80.00 - 97.00
26.50 - 33.50

31.5
g/dl
31.50 - 35.00
OBSERVACION
124
Page 125 of 126
RDW-CV
16.60
10.00 - 15.00

55.3
9.1
%
fl
35.00 - 55.00
6.50 - 11.00

NEUTROFILOS.
LINFOCITOS.
5.04
2.27
10^3/uL
10^3/uL

MONOCITOS.
0.99
10^3/uL
EOSINOFILOS.
BASOFILOS.
0.40
0.04
10^3/uL
10^3/uL

DIFERENCIAL MANUAL
NI
2014/09/27(6:22):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
PLAQUETAS
384
10/uL
150.00 - 450.00
OBSERVACION
2014/09/28(7:24):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
2.6
mg/dl
6.00 - 20.00
OBSERVACION
2014/09/28(7:24):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
POTASIO EN SUERO
2.9
mmol/L
3.50 - 5.00
OBSERVACION
2014/09/28(7:24):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
CREATININA
0.33
mg/dl
REFERENCIA
RESPONSABLE
OBSERVACION
2014/09/28(7:24):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
SODIO EN SUERO
139.0
mmol/L
135.00 - 149.00
OBSERVACION
2014/09/29(5:48):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
POTASIO EN SUERO
3.0
mmol/L
3.50 - 5.10
OBSERVACION
2014/09/29(5:48):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
ALBUMINA EN SUERO
2.6
gr/dl
3.40 - 4.80
OBSERVACION
2014/09/29(5:48):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
PROTEINAS TOTALES EN SUERO
4.8
gr/dl
6.60 - 8.70
OBSERVACION
125
Page 126 of 126
2014/09/29(5:48):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
GLOBULINA EN SUERO
2.2
gr/dl
REFERENCIA
RESPONSABLE
OBSERVACION
2014/09/30(10:34):
EXAMEN
TSH HORMONA TIRO ESTIMULANTE ULTRASENSIBLE

3.42
uUI/ml
0.27 - 4.20
OBSERVACION
2014/10/01(18:15):
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
POTASIO EN SUERO
3.5
mmol/L
3.50 - 5.10
OBSERVACION
2014/10/02(11:54):
EXAMEN
ACIDO FOLICO
RESULTADO
5.87
UNIDAD
ng/ml
REFERENCIA
4.20 - 19.90
RESPONSABLE
OBSERVACION
EXAMEN
RESULTADO
UNIDAD
REFERENCIA
RESPONSABLE
OBSERVACION
VITAMINA B 12
2000
pg/ml
2014/10/02(11:54):
RESULTADOS DE PATOLOGIAS
2014/09/18:
ACTIVIDAD
ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN ESPECIMEN CON RESECCION DE MARGENES (LA TARIFA APLICA POR CADA ESPECIMEN QUIRURGICO)
PROFESIONAL
PAVA RIPOLL ALEX ENRIQUE
CONDICIN
REALIZADA
DESCRIPCIN
ENTIDAD : SOS DESCRIPCION MACROSCOPICA: ROTULADO GLANDUILA SUPRARENAL DERECHA, SE RECIBE UNA MASA DE 3 X 3 X 2 CMS, BLANCO,
AMARILLENTA EN AREAS BRIILLANTE DE ASPECTO OCRE Y MIXOIDE RODEADA POR TEJIDO ADIPOSO. SE PROCESAN MULTIPLES MUESTRAS
REPRESENTATIVAS DE LA MASA CON LA A Y DEL TEJIDO ADIPOSO CON LA B. DESCRIPCION MICROSCOPICA: LOS CORTES MUESTRAN UNA NEOPLASIA
BENIGNA EN LA CUAL SE IDENTIFICA CELULAS DE UN CITOPLASMA AMPLIO, CLARO Y UN NUCLEO PEQUEO, HIPERCROMICO Y EN AREAS UN
CITOPLASMA EOSINOFILO GRANULAR DENSO Y UN NUCLEO PALIDO, PEQUEO SIN NUCLEOLOS. HAY INFILTRACION MIELOIDE CON ALGUNOS
PRECUSORES MIELOIDES EN UN ESTROMA LAXO DE TEJIDO FIBROCONECTIVO CON GRANDES VASOS. LA NEOPLASIA NO MUESTRA MITOSIS EL TEJIDO
ADIPOSO ALREDEDOR ES TEJIDO DE ASPECTO NORMAL. DIAGNOSTICO: RESECCION TUMORACION GLANDULA SUPRARENAL DERECHA- ADENOMA
CORTICAL SUPRARENAL
"Es fiel copia de la copia Magntica. Su uso se ajustar especficamente para satisfacer las razones que motivaron su solicitud. NO PODR SER PBLICA
Sentencia T-338 2009"
126

Diana Escudero HC Urg 2011-2014

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Historia Clinica 22473284

Area de Servicios: CLINICA

Ciudad: PEREIRA RDA.

Nombre: DIANA CAROLINA ESCUDERO GALVIS

Fecha Nacimiento: 1984/06/28

Ocupacin: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO

Edad: 30 AOS 3 MESES 6 DAS

Direccin: CALLE 45 N 19-50 BLOQ 7 CASA 7

Tipo de Afiliado: COTIZANTE

Estado Civil: SOLTERO(A)

INGRESO A CLASIFICACION ADULTOS CLINICA 2011/04/07 20:07(815123)

TRIAGE CLINICA(451) 2011/04/07 20:41:53 MOT CONS ENF ACT

DIRECTAMENTE DEL HOGAR:

URIBE ZULUAGA BEATRIZ HELENA (MEDICINA GENERAL RM:0487-09 NI41954844)

Historia Clinica 22473284

Area de Servicios: CLINICA

Ciudad: PEREIRA RDA.

Nombre: DIANA CAROLINA ESCUDERO GALVIS

Ocupacin: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO

Direccin: CALLE 45 N 19-50 BLOQ 7 CASA 7

Tipo de Afiliado: COTIZANTE

Fecha Nacimiento: 1984/06/28

Estado Civil: SOLTERO(A)

INGRESO A URGENCIAS GINECOBSTETRICIA 2011/04/07 20:41(815144)

BARRERO LONDONO MELVA LUCIA (MEDICINA GENERAL RM:376 NI24312571)

INGRESO MEDICO GINECO OBSTERICIA(493) 2011/04/07 21:23:37 ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS1

BARRERO LONDONO MELVA LUCIA (MEDICINA GENERAL RM:376 NI24312571)

INGRESO MEDICO GINECO OBSTERICIA(493) 2011/04/07 21:23:37 ANTECEDENTES PERSONALES

BARRERO LONDONO MELVA LUCIA (MEDICINA GENERAL RM:376 NI24312571)

INGRESO MEDICO GINECO OBSTERICIA(493) 2011/04/07 21:23:37 ANTECEDENTES FAMILIARES

CA GASTRICO ABUELA MATERNA

BARRERO LONDONO MELVA LUCIA (MEDICINA GENERAL RM:376 NI24312571)

INGRESO MEDICO GINECO OBSTERICIA(493) 2011/04/07 21:23:37 REV POR SISTEMAS

COLON IRRITABLE - MAMOPLASTIA DE AUMENTO HACE 5 AOS -LIPOSUCCION HACE 3 AOS

BARRERO LONDONO MELVA LUCIA (MEDICINA GENERAL RM:376 NI24312571)

CANT LAB RECOMENDACION/JUSTIFICACIN NP INTERPRETACION

UROCULTIVO [ANTIBIOGRAMA MIC AUTOMATICO]+ 1

CANT IMAG RECOMENDACION/JUSTIFICACIN

ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA TRANSVAGINAL 1

INGRESO MEDICO GINECO OBSTERICIA(493) 2011/04/07 21:23:37 INCAPACIDADES

FECHA INICIO: 2011/04/08

BARRERO LONDONO MELVA LUCIA (MEDICINA GENERAL RM:376 NI24312571)

Historia Clinica 22473284

Area de Servicios: CLINICA

Ciudad: PEREIRA RDA.

Nombre: DIANA CAROLINA ESCUDERO GALVIS

Fecha Nacimiento: 1984/06/28

Ocupacin: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO

Direccin: CALLE 45 N 19-50 BLOQ 7 CASA 7

Tipo de Afiliado: COTIZANTE

Estado Civil: SOLTERO(A)

INGRESO A CLASIFICACION ADULTOS CLINICA 2011/04/27 8:55(826019)

PESO TALLA MASA TA

TRIAGE CLINICA(451) 2011/04/27 9:09:25 MOT CONS ENF ACT

GESTANTE, 14 SEM. REFIERE DOLOR PELVICO.

DIRECTAMENTE DEL HOGAR:

LOAIZA LOAIZA CAROLINA (MEDICINA GENERAL RM:15697-04 CC30391868)

Historia Clinica 22473284

Area de Servicios: CLINICA

Ciudad: PEREIRA RDA.

Nombre: DIANA CAROLINA ESCUDERO GALVIS

Fecha Nacimiento: 1984/06/28