Historial Clnico

ENTREVISTA PADRES/TUTORES

I. DATOS GENERALES:
1. Nombre: ___________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: _____________________________
3. Edad en aos y meses: ___________________
4. Sexo: _________
5. Direccin: ______________________________________________________
6. Grado escolar: _____________
7. Escuela: ____________________________________
II. HISTORIA FAMILIAR:
1. Padre: ______________________ Edad: _______
Ocupacin: _______________Adicciones: _________________
Relacin con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin
2. Madre: ______________________ Edad: _______
Ocupacin: ________________Adicciones: _________________
Relacin con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin.
3. Hermanos (as): __________________________
Lugar que ocupa entre hermanos (as): _______________
Sexo y edad: ___________________
Relaciones con el nio (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicacin.
4. Antecedentes familiares:
Mdicos: ________________________________
Psiquitricos: _____________________________
Txicos: ________________________________

LACTANCIA:
Qu tiempo fue alimentado con leche materna?
Posteriormente, con qu lo alimentaba?
Tuvo buen reflejo de succin?
Por qu va se aliment? Sonda
goteros
Haba que estimularlo para alimentarlo?
Tom en bibern?
Hasta qu edad?
Chup o succion el dedo?
Hasta cundo?

Especificar causa

otras

Especificar si se mantiene

DESARROLLO PSICOMOTOR:
Cundo comenz a agarrar los objetos?
Extenda los brazos ante personas conocidas?
Reaccionaba ante las personas extraas?
A qu edad sostuvo la cabeza?
A qu edad se sent solo?
Cundo dio los primeros pasos?
Cundo comi solo? Si es preciso compararlo con los hermanos.
LENGUAJE:
Precisar la etapa de balbuceo, tiempo.
Cundo pronunci las primeras palabras?
Cundo comenz a utilizar frases?
Cundo se hizo entender por las personas que lo rodean? (no solo la madre)
Qu palabras dice actualmente que se entienda?
Habl siempre sin dificultad?
Utiliz mmica? Hasta qu tiempo?
Cmo se hace entender actualmente?
Comprende cuando le hablan?
Present tropiezos y vacilaciones al hablar? Hasta qu edad?
Con quin estaba mayor tiempo durante los primeros 3 aos?
Estimulaban su lenguaje?
Cmo?
ENFERMEDADES:
Padece de catarros frecuentes?
Obstruccin nasal.
bucal.
Amigdalitis frecuentes
Otitis frecuentes
Tratamientos recibidos
Diagnstico

Respiracin

CONTROL DE ESFNTERES:
A qu edad el nio le avisaba para hacer sus necesidades?
qu edad tuvo el control con o sin entrenamiento
A qu edad dej de orinarse en la cama por la noche?

Especificar a

AUTONOMIA:
A qu edad comenz a comer solo?
Sabe ponerse los zapatos y amarrrselos?
Sabe vestirse solo?
Sabe abotonarse?
Qu prendas de vestir prefiere en correspondencia con el sexo?
Quin favorece su desarrollo en el hogar?
Cmo reacciona ante las rdenes?
Cmo se desenvuelve en los mandados que se le dan?
Qu hace cuando lo agreden?
Conoce el peligro?
Conoce el valor del dinero?
ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES:
Describir todas las enfermedades por orden de aparicin sealando la edad del
nio y los medicamentos usados durante todo el proceso de la enfermedad.
Destacar si hubo fiebre alta, convulsiones, etc. Durante qu tiempo? A qu edad
y tratamiento?
Especificar si estuvo hospitalizado, si present complicaciones, infecciones graves
(meningoencefalitis, edemas, etc.)
Malformaciones congnitas (cabeza o cuerpo)
Especificar si presenta tratamiento con algn especialista (neurologa, cardiologa,
psiquiatra, etc.) Desde cundo.
Catarros frecuentes (amigdalitis, otitis)
Si ha tenido cuadros parasitarios (a qu edad y tratamiento)
Si ha tenido diarreas, especificar si ha estado deshidratado, necesidad de suero, si
estuvo grave. Por qu perodo de tiempo.
Especificar si cuando pequeo era distcico, si asisti a consulta especializada y si
se mantiene.
Sordos (causa y edad en que comenz) Paraltico (causa y edad en que comenz)
Cardiacos, asmticos, hipertensos (desde cundo) Cefalea, migraa (edad en que
comenz) Artrosis y artritis
Enuresis en algn hermano Onicofagia en algn hermano Familiares casados entre
s Gemelos
Dificultades en el lenguaje

Dificultades para aprender, tiempo en que fue a la escuela, por qu dej de ir, a qu
edad. Alcoholismo
ESCOLARIDAD:
Asisti a la guardera? Cmo se adapt?
Qu opinin tenan las educadoras? A qu edad comenz a ir a la escuela?
Cmo fue su adaptacin?
Cmo es su conducta fuera y dentro del aula?
Cmo se relaciona con sus compaeros?
Ha repetido algn grado escolar?
Cundo comenz a tener problemas con el aprendizaje?
Qu actividad se le dificulta ms y cul prefiere?
Cmo ha sido la maestra y si ha tenido cambios de maestra o escuela? Explicar
cuntos y los motivos.
Asiste todos los das a la escuela? Falta la maestra
Qu opinin tiene la familia de la maestra y de la escuela?
Qu hace la maestra ante las dificultades del alumno?
Le pone tareas, dnde las hace y si recibe ayudas?
El nio cuida sus materiales?
Asiste a las reuniones de padres en la escuela?
ENTORNO FAMILIAR:
Relacin de todas las personas que conviven con el nio, de mayor a menor,
especificando parentesco, nombre y apellidos, edad, centro laboral o estudio,
salario, grado escolar.
Especificar si la relacin de los padres es estable o inestable, cmo repercute en el
menor, armona en el hogar, conducta social de los padres y personas que conviven
con l.
En caso de separacin especificar desde cundo, la edad del menor y si continan
lazos afectivos entre los padres con el nio, especificar quien es el responsable del
menor.
Si la madre o el padre han contrado matrimonio nuevamente o varias uniones. Si el
nio tiene hermano, cmo son sus relaciones.
Cmo es la colonia
Qu relaciones mantiene con los vecinos?
Qu aspectos del medio influyen positivamente en el caso?

Cmo es su peso actual?

Se ha cado y sufrido golpes en la cabeza con prdida de conocimiento?
Especificar las complicaciones.

Sealar las secuelas dejadas por la enfermedad.

Cmo es su visin y audicin?

SUEO:
Describir cmo es su sueo: tranquilo
Miedo
llantos pesadillas
Con quin duerme?

Intranquilo

temores nocturnos insomnio

Especificar habitacin y cmo la comparten

CONDUCTA:
Describir al menor en el hogar:
cmo se comporta en los juegos
relacin con sus coetneos
Si es tranquilo o intranquilo
Tiene amigos? Especificar si es del mismo sexo o sexos diferentes mayores
o menores que el nio
Cmo es con los amigos?
Cmo es en los juegos? Cmo se desenvuelve?
Comprende las reglas del juego?
Necesita que los amigos lo orienten?
Qu hace cuando no logra xito o gana?
Qu juegos prefiere?
Con quin prefiere jugar o estar?
Qu hace cuando desea algo?
Cmo es con las personas mayores?
Cundo se le pregunta
sobre algo sucedido se ajusta a la verdad?
Dnde se mantiene ms
tiempo: en la calle o en la casa
Se aleja de la casa sin permiso?
A dnde, con quin, qu hace?
Cmo reacciona cuando no lo complacen? Qu hace?
Prefiere palabras obscenas? Practica la onicofagia? (se muerde las unas)
Ha trado algo al hogar que no es de su pertenencia?
Qu cosa?
Con quin?
Qu hace cuando tiene algn problema?
A quin respeta ms en el hogar?
Quin lo castiga? De qu forma?
Cumple los castigos?
Todos en el hogar le mantienen el castigo?
Cmo es con los hermanos?
Si ve la televisin cmo lo hace?

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:

Por va materna, por va paterna:
Problemas de aprendizaje:

Tuberculosis:
sfilis diabetes
epilepsia
enfermedades mentales
Edad en que la tuvo:
hubo ingreso al hospital: lugar:
duracin:
edad en que comenz:
medicamentos usados:
evolucin: