ACTIVO

JUBILADO

Gerencia de Afiliacin y Contribuciones

Coord. Registro y Control de Afiliados

1. DATOS DEL AFILIADO

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

CDULA DE IDENTIDAD

SEXO:

APELLIDO DE CASADA

FECHA DE NACIMIENTO

DOCENTE

ADMINISTRATIVO

SEGUNDO NOMBRE

ESTADO CIVIL

E
CONDICIN DEL AFILIADO:

PRIMER NOMBRE

SOLTERO(A)

DIVORCIADO (A)

CASADO(A)

VIUDO (A)

OBRERO

CONCUBINO (A)

LUGAR DE TRABAJO:

2. EN CASO DE SER JUBILADO O PENSIONADO

FECHA DE JUBILACIN O DE INCAPACIDAD

RESOLUCIN N

AS IGNACIN MENSUAL

NOMBRE DE LA AGENCIA BANCARIA POR DONDE RECIBE LA JUBILACION :

N DE CUENTA:

3. DIRECCIN PRINCIPAL
DIRECCIN DE HABITACIN
CIUDAD

MUNICIPIO
ENTIDAD FEDERAL

TELFONO HABITACIN

TELFONO CELULAR

UNIDAD IPASME (ms cercana)

4. DATOS DE LOS BENEFICIARIOS

PRIMER Y SEGUNDO
APELLIDO

PRIMER NOMBRE
E INICIAL DEL
SEGUNDO

FECHA NACIMIENTO

CDULA DE
IDENTIDAD

SEXO
F

PARENTESCO

ESTADO CIVIL
SOLT

CASD

DIV

VIU

CONC

PADRES

HIJOS

CONCUBINO

CONY

DE CONFORMIDAD CON LO ESTABLECIDO EN EL ARTCULO N 36 DEL ESTATUTO ORGNICO DEL IPASME, DECLARO QUE EN CASO DE MUERTE LA ASIGNACIN SEA
DISTRIBUIDA PROPORCIONALMENTE A LOS SIGUIENTES BENEFICIARIOS RESPETANDO LO ESTABLECIDO EN EL C.C.V. EN EL ART. 883.
N

APELLIDOS Y NOMBRES

CDULA DE IDENTIDAD

PARENTESCO

1
2
3
4
5
6
DECLARO QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS SON FIDEDIGNOS, Y ESTOY EN CONOCIMIENTO QUE CUALQUIER FALTA O
FALSEDAD EN LOS MISMOS INVOLUCRA SANCIONES O LA NO ACEPTACIN DEL REGISTRO.

FIRMA DEL AFILIADO

LUGAR Y FECHA

RECIBIDO POR

REVISADO POR

NOMBRE:

NOMBRE:

FIRMA

FIRMA

FECHA:

FECHA:

CONSIGN TODOS LOS REQUISITOS:

SI

NO

OBSERVACIONES

OyP/es.

/05/2007

DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA EL REGISTRO Y ACTUALIZACION DE DATOS DE BENEFICIARIOS

REQUISITOS PARA LA INCLUSIN DE LOS SIGUIENTES BENEFICIARIOS

1. TITULAR ACTIVO:
.Fotocopia Cdula de Identidad
.Comprobante de pago actualizado
.Constancia de trabajo
1.1TITULAR JUBILADO:
.Fotocopia Cdula de Identidad
.Fotocopia Resolucin
2. CNYUGE:
.Fotocopia de la Cdula de Identidad
.Fotocopia Acta de Matrimonio
2.1-CONCUBINO(A).
. Fotocopia Cdula de Identidad
. Fotocopia Declaracin Unin Estable de Hecho emitida por el Registro Civil
3.HIJOS E HIJAS HASTA 18 AOS:
.Fotocopia Cdula de Identidad
.Fotocopia Partida de Nacimiento o en su defecto:
.Sentencia declarativa de filiacin otorgada por un juez
.Original y copia del decreto de adopcin
3.1. HIJOS E HIJAS MAYORES DE 18 AOS HASTA LOS 25 AOS:
.Constancia de estudio educacin universitaria actualizada para los mayores de 18 aos hasta los 25 aos
. Constancia de Expensas expedida por Prefectura
.Constancia de soltera actualizada, expedida por Notara o Prefectura
3.2- HIJOS O HIJAS DISCAPACITADOS TOTAL Y PERMANENTEMENTE PARA EL TRABAJO:
.Informe Mdico expedido por Unidad Mdica IPASME donde conste la discapacidad del beneficiario
3.3-HIJOS O HIJAS DE AFILIADOS FALLECIDOS MENORES DE 18 AOS HASTA LOS 25 AOS:
. Acta de defuncin del Afiliado/a fallecido/a
.Fotocopia Cdula de Identidad (Afiliado/a y Beneficiario/a)
.Fotocopia Partida de Nacimiento (Beneficiario/a)
.Con discapacidad total y permanente para el trabajo
(Informe Mdico expedido por Unidad Mdica IPASME)
.Carta dirigida a la Junta solicitando continuidad del Servicio Mdico
(art.29,pargrafo nico,Estatuto Orgnico IPASME)
4- PADRES:
.Fotocopia Cdula de Identidad
.Fotocopia de la partida de nacimiento del afiliado (a)

Todos los documentos tienen que estar legibles para verificar su autenticidad