DOLOR ANORRECTAL FUNCIONAL

PUESTA AL DA Y PRESENTACIN DE UN
PROTOCOLO DE ESTUDIO

Fernando D. Vzquez.
Centro Privado de Ciruga y Coloproctologa. CABA
Mdico del Centro Privado de Ciruga y Coloproctologa
Necochea 2264. Ramos Mejia (1704). La Matanza. Buenos Aires.
156443-3792
Ferdanvazquez(ARROBA)yahoo.com.ar
Para optar a Miembro Titular.

RESUMEN
Los cuadros de dolor anorrectal funcional incluyen un grupo de patologas de
incidencia creciente, generalmente subdiagnosticada o maldiagnosticada, de difcil
tratamiento y sin uniformidad en el mismo. Para la definicin de estos sndromes
se utilizan los criterios de Roma III. Se desconoce la etiologa de la proctalgia
fugax, pero se debera a un espasmo o hipertrofia del esfnter anal interno. El
sndrome del elevador se debe a una contractura o contraccin paradojal del
msculo puborrectal.
Se realiz una actualizacin bibliogrfica y se presenta un protocolo de
diagnstico y tratamiento escalonado basado en los nuevos mtodos de
diagnstico y tratamiento.
Palabras clave: Roma III, dolor funcional, sndrome del elevador, proctalgia fugax,
tratamiento escalonado, ecografa endorrectal 3D, neuromodulacin sacra.

SUMMARY
The functional anorrectal pain disorders include a growing group, always badly
diagnosed or subdiagnosed, wicht treatment is hard and with no uniformity.
The Rome III criteria define this syndromes. Proctalgia fugax`s etiology is
unknown, but it may due to a spasm or hipertrofy of the internal anal sphincter.
Levator ani syndrome is due to a puborectalis muscle tension or inability to relax it.
We performed a bibliographical update and we introduce a diagnostic and
staggered treatment protocol based in the newest methods.
Key words: Rome III, functional anorrectal pain, Proctalgia fugax, levator ani
syndrome, staggered treatment, 3D endorectal ultrasound, sacral nerve
stimulation.

GENERALIDADES
Hay numerosas afecciones, orgnicas y funcionales, del tracto urogenital,
anorrecto y musculatura del piso de la pelvis que causan dolor pelviano.
Estas afecciones se clasifican en condiciones uroginecolgicas (prostatitis crnica,
sndrome de dolor pelviano crnico, cistitis intersticial y sndrome de la vejiga

dolorosa); y afecciones anorrectales (proctalgia fugax,

neuralgia del pudendo, y coxigodinia).

sndrome del elevador,

Las afecciones funcionales crnicas se caracterizan por:

Ser afecciones que se diagnostican por los sntomas, suplementados por

hallazgos objetivos.

El sntoma predominante es el disconfort o el dolor, y los pacientes pueden

tener disinergia evacuatoria.

Frecuentemente se asocian con afeccin en la calidad de vida, con

ansiedad y depresin.

Fisiopatolgicamente estn poco estudiados y pobremente entendidos, la

hipersensibilidad visceral y la disfuncin del piso de la pelvis podran jugar
un rol importante.

El tratamiento se gua en modelos clnicos, los avances teraputicos no han

sido testeados rigurosamente en estudios clnicos.

Los sndromes de dolor pelviano de causa anorrectal ms frecuentes son:

1- Sndrome del elevador
2- Coccigodinia
3- Proctalgia fugax
4- Neuralgia del pudendo

Basado en estudios clnicos, los criterios de Roma III reconocen dos formas de
dolor funcional anorrectal: el sndrome del elevador y la proctalgia fugax (7).
En la proctalgia fugax, el dolor es breve (dura segundos o minutos), es infrecuente
(una vez al mes o menos) y es caractersticamente agudo.
En el sndrome del elevador el dolor es generalmente prolongado (dura horas), es
constante o frecuente, y es caractersticamente invalidante.
Este sistema de clasificacin no incluye a la coxigodinia, que se refiere a pacientes
con dolor en la parte final del cccix; ni a la neuralgia del nervio pudendo, que se
debe a un atrapamiento del nervio en el canal pudendo (4, 5,6).

PROCTALGIA FUGAX
Definicin
Segn los criterios de Roma III, se trata de un dolor repentino, severo e
intermitente en el rea anal, que dura segundos o minutos, en ausencia de alguna
afeccin orgnica que explique el dolor (7).
La aparicin del dolor es sbita, y desaparece totalmente sin dejar rastros.
Algunos autores refieren que tiene predominio nocturno, pudiendo aparecer en
cualquier momento. Los ataques suelen ser infrecuentes relatndose menos de 5
por ao.
Los sntomas deben ser por ms de 12 semanas, que pueden no ser
consecutivas, en los ltimos 6 meses:

Episodios recurrentes de dolor localizado en el ano o en el recto bajo

Episodios que duran de segundos a minutos

Sin dolor anorrectal entre los episodios

Descartar otras causas de dolor (fisura, absceso, rectitis, criptitis, etc.) (7).

Antecedentes histricos
El primero que lo mencion fue Myrtle, hace ms de un siglo.
El trmino proctalgia fugax lo introdujo Thaysen en 1935 por primera vez

(1, 10,11)

Incidencia
En una investigacin britnica de gente sana, 14% de los pacientes reportaron
haber sufrido esta tipo de dolor al menos una vez al ao, y 5% sufrieron estos
episodios ms de seis veces en el ao.
Su incidencia es del 4 al 14 % aunque podra estar subvalorado ya que muchos
individuos no consultan. Es ms frecuente en mujeres (17,3%) que en hombres
(8,8%). Genera alta tasa de falta laboral. Es ms frecuente en pacientes ansiosos,
perfeccionistas o hipocondracos(10,11).

Epidemiologa
La prevalencia es difcil de determinar porque los pacientes no tienden a reportar
los episodios, excepto en los casos ms severos. La prevalencia estimada vara
del 8 al 23%. Los sntomas raramente comienzan antes de la pubertad.
En Estados Unidos, pacientes con proctalgia fugax faltaron un promedio de 12,8
das al trabajo o a la escuela al ao.
Parades, de la Universidad de Saint Simon de Paris, present uno de los estudios
con mayores casusticas.

Encontr una prevalencia del 3%, con una edad media de 51 aos (rango de 18 a
87 aos); con un 69% de mujeres. El 83% de los pacientes nunca haba
consultado un mdico por la proctalgia.
No encontr una explicacin clara en por qu es mayor la prevalencia en las
mujeres. Las afecciones ginecolgicas del piso de pelvis podran explicar esta
predominancia.
El comienzo del dolor fue repentino y sin prdromos en el 85% de los casos,

mientras que en el 15% fue disparado por el stress, la defecacin o la

menstruacin.
En el 33% de los pacientes el dolor comenz durante el da y 35% en la noche.
El 76% describe al dolor como clico, espasmdico o punzante, opresivo,
quemante, sensacin de hormigueo o de tirn.
El dolor no tena irradiacin en el 93% de los casos, en el resto se irradiaba al
escroto, la pelvis, las nalgas o el abdomen (10).
El nmero promedio de ataques anuales fue de 13 en este estudio, pero esto
tambin es discutible en la bibliografa mundial (1, 2,11).

Fisiopatologa
No est clara, y se basa enteramente en pequeos reportes de casos, en quienes
se observaron un aumento de la actividad mioelctrica y de la presin anal de
reposo durante los episodios de proctalgia.
Un estudio no controlado sugiri que la mayora de los pacientes son
perfeccionistas, ansiosos o hipocondracos (5).
El dolor es demasiado transitorio como para poder estudiarlo correctamente, pero
presumiblemente sera secundario al espasmo del esfnter anal interno, o de los
componentes musculares del piso de la pelvis (1,2,3).
La aparicin del dolor durante el da o la noche es repentina y los pacientes
pueden despertarse con dolor horas despus de haberse dormido, sin ningn
prdromo en particular, y desaparece completamente sin dejar ningn sntoma. El
dolor vara en severidad, pero generalmente es invalidante. Los sntomas duran
solo un par de minutos, y aunque la duracin vara de paciente a paciente,
generalmente es la misma para un determinado paciente.
El dolor es generalmente de tipo punzante u opresivo. Se localiza en el recto,
sobre el ano, variando de localizacin de persona a persona, pero permaneciendo
constante en un paciente dado.
Es ms frecuente en las mujeres y en el lado izquierdo. No se relaciona con la
evacuacin, aunque a veces puede exacerbarse con la misma (4).
Los pacientes usualmente se sientan en el inodoro y pujan, creyendo que eso har
desaparecer el dolor; aunque esto suele causar que el dolor persista.

Los sntomas desaparecen espontneamente sin dejar rastros, excepto por un

sentimiento de debilidad y cansancio luego de los ataques particularmente
severos.
No se asocia con afecciones intestinales como trastornos del trnsito intestinal,
tenesmo o parestesias.
Esta afeccin se da ms frecuentemente en personas que pasan mucho tiempo en
el bao, pujando, o leyendo.
Otros factores predisponentes sugeridos incluyen el trauma por equitacin, el
parto, la ciruga pelviana, la ciruga anal, la ciruga espinal, los desrdenes
psiquitricos, el sndrome de intestino irritable (SII), y las relaciones sexuales
anales. Tambin se reportaron antecedentes familiares.
Los estudios fisiolgicos muestran ondas profundas ultralentas, y ausencia de
relajacin del esfnter anal interno tras la distensin rectal, sugiriendo un probable
origen neuroptico.
Estos pacientes suelen tener hipertensin arterial. Luego del tratamiento con
bloqueantes de los canales de Calcio, como la nifedipina, la presin vuelve a
valores normales, se reduce el tono anal, y la frecuencia y la intensidad de los
sntomas disminuyen.
La presencia de un megarrecto y falta de relajacin del esfnter interno en algunos
de estos pacientes, plantea la incgnita de una enfermedad de Hirschsprung de
segmento ultracorto.
Un nico estudio de Harvey, obtuvo mediciones de las presiones intraluminales en
el sigma y el recto en dos pacientes que sufran ataques de proctalgia fugax. En
cada caso el dolor pareca deberse a contracciones del sigma y no a espasmo del
elevador del ano(4,5).
En el trabajo de Kamm sobre miopata hereditaria del esfnter anal interno, la
ecografa transrectal revel un importante engrosamiento del esfnter anal interno.
Las mediciones manomtricas demostraron un aumento de la presin mxima del
canal anal con una importante actividad de ondas ultralentas. Dos pacientes
fueron tratados con esfinterotoma interna; uno mostr una notable mejora del
dolor y el otro mostr una importante mejora en la constipacin pero la mejora
fue leve en cuanto al dolor.
Los autores creen que esta es una miopata del esfnter anal interno heredada en
forma autosmica dominante, y es la responsable de los sntomas de proctalgia
fugax y constipacin (19).

Manifestaciones clnicas
El examen fsico generalmente no arroja muchos datos. En algunos casos puede
sentirse un msculo puborrectal espstico, principalmente del lado izquierdo. El
disconfort caracterstico puede reproducirse al presionar dicha zona.
La TAC y la RMN muestran un esfnter anal interno hipertrfico.
Un estudio sobre 48 pacientes de Pilling revel que la mayora de los pacientes
tenan cargos profesionales o dirigenciales. Se los caracteriza como
perfeccionistas, ansiosos, inteligentes y tensos (1, 2,3, 10).

Tratamiento
Para la mayora de los pacientes, la duracin del dolor es tan breve que cualquier
tratamiento es imprctico. Debido a que no existen sntomas que avisen que la
crisis se va a desatar y que la duracin de la misma suele ser muy corta no hay un
tratamiento preventivo.
Como los sntomas aparecen en forma infrecuente, la prevencin no es viable. El
nfasis debe ponerse en la comprensin del paciente de lo que le est pasando,
reasegurndolo en que no se debe a ninguna enfermedad maligna.
Para pacientes con sntomas frecuentes, debera considerarse el tratamiento.
En un estudio randomizado controlado, la inhalacin de salbutamol fue ms
efectiva que el placebo en acortar la duracin de los episodios (20).
La clonidina (agonista alfa adrenrgico) redujo los sntomas en algunos pacientes
(21)
.
Al coexistir factores psicolgicos, el tratamiento debe apoyarse en terapias con
psiclogos y psiquiatras (2).
El tratamiento inicial debera basarse en instruir al paciente acerca de los hbitos
evacuatorios. Los baos de asiento pueden llevar algo de alivio, pero por lo
general el dolor desaparece antes de llegar a realizar el bao de asiento.
Grant cree que puede tratarse en forma ptima con el masaje del elevador, que
result exitoso en dos tercios de los pacientes.
El uso de nifedipina perianal en las mismas dosis que para la fisura anal y la
hipertrofia del esfinter anal interno puede dar buenos resultados. No hay estudios
randomizados que documenten la mejora(22).

La inhalacin de amitriptilina o la nitroglicerina sublingual tambin ha sido usada.

Eckardt condujo un estudio randomizado controlado doble ciego de inhalacin de
salbutamol en 18 pacientes y encontr que se redujo la duracin del dolor severo.
Para pacientes con ataques nocturnos frecuentes, pueden usarse dosis nocturnas
de quinina(20).
Katsinelos describi un caso de proctalgia fugax que respondi a la inyeccin de
toxina botulnica A en el esfnter (23).
Lowenstein y Cataldo usaron crema de nitroglicerina al 0,3% con un 48% de
pacientes curados (24).
Sinaki report que el diazepam mejor los sntomas en el 40% de sus pacientes.
A veces la proctalgia fugax se asocia con el SII. Estos pacientes deben recibir el
tratamiento mdico apropiado para esta condicin, lo que frecuentemente lleva a
aminorar los sntomas de proctalgia, especialmente con el uso de
antiespasmdicos como la hiosciamina o la diciclomina.
La isquemia local por vasoconstriccin, secundaria a la hiperactividad del sistema
nervioso simptico es considerado como un posible mecanismo causal de dolor
regional crnico.
Un mecanismo alternativo para el alivio del dolor funcional anorrectal podra ser
secundario a un efecto inhibitorio directo de las vas del dolor. Se ha demostrado
que la estimulacin de las fibras A mielinizadas, que tienen el menor umbral de
estimulacin, resulta en la inhibicin de las fibras C no mielinizadas en el haz
dorsal de la mdula espinal (17).
La estimulacin sacra puede aliviar el dolor en estos pacientes, ya que causa
vasodilatacin con aumento del flujo local. En teora, la inhibicin de la va
simptica o la activacin antidrmica de las fibras sensoriales Ad, es la
responsable de este efecto (16). Considerando entonces que la etiologa del
sndrome del elevador podra no ser secundaria a espasmo muscular, la inhibicin
de las vas del dolor a nivel de la mdula espinal podra explicar la resolucin del
dolor (18).
El esfnter anal interno (EAI) se encuentra en estado de contraccin parcial y
relajacin en respuesta a la distencin rectal a travs del RRAI.
Se define a la hipertona anal como una elevacin de la presin de reposo mxima
> 90 mmHg, y se relaciona con el EAI por lo que la presin de reposo retorna a
valores normales luego de la esfinterotoma. La hipertona anal del EAI produce
isquemia de la comisura posterior del ano, lo que lleva a la fisura anal. Hay
evidencia de que el estrs psicolgico produce una elevacin sostenida del tono
en la presin del canal anal, trasladando esto a un aumento del tono del EAI.

Todos los pacientes con hipertrofia idioptica del EAI tienen presiones mximas
mayores a los 90 mmHg (19).
Estos pacientes, con hipertona del esfnter anal, pero sin fisura, se comportaran
en forma similar a la fisura anal, por lo que podran tratarse del mismo modo.
El nico protocolo de tratamiento encontrado es el propuesto por Garca Solanas,
de Zaragoza (11).
Garca Solanas propone un tratamiento en 3 etapas
Escaln 1

Informar al paciente de la benignidad del cuadro.

Baos de asiento.

Tranquilizantes y relajantes orales

Escaln 2

Nifedipina 10 mg sublingual o

Nitroglicerina 0,1% tpica, en la crisis

Escaln 3

Esfinterotoma lateral interna EAI

El tiempo mnimo en cada etapa es de 3 meses, y entonces se evala la evolucin

con la Escala Analgica Visual (EAV).
En su protocolo ingresaron 15 pacientes, 11 de ellos mujeres, con una edad media
de 46 aos (36-60), con un tiempo de evolucin medio de 17 meses (4-42). El
nmero de crisis de proctalgia era de 2 por semana (rango de 1 por da a 1 por
mes). La ecografa transrectal mostraba hipertrofia del esfnter anal interno en 5
pacientes. El seguimiento medio fue de 4 aos (2-6).

Despus del primer escaln, todos los pacientes mejoraron (llegaron a 5,4 de la
EAV), pero solo 7 de ellos mejoraron significativamente (llegando a 3,4 de
promedio en la EAV) y 1 paciente se cur.
De acuerdo al protocolo, a 7 pacientes se les ofreci pasar al segundo escaln (a
5 de ellos se les dio nifedipina sublingual y a 2 se les dio nitroglicerina tpica).
Todos los pacientes en el escaln 2 mejoraron (llegaron a 4 de la EAV, con un
promedio de 3 episodios por mes), pero solo 3 de ellos mejoraron
significativamente llegando a 3 en la EAV de promedio, y 1 paciente obtuvo
curacin completa. Como efecto adverso, 1 paciente (20%) del grupo de
nifedipina se quej de cefalea intensa y 2 pacientes (40%) presentaron rubor
facial; pero ninguno debi suspender el tratamiento. Ningn paciente del grupo de
nitroglicerina debi suspender el tratamiento.
En 3 casos, con hipertrofia demostrada del esfnter anal interno en los que no
hubo mejora en los escalones previos, se realiz esfinterotoma lateral interna; de
los cuales 1 mejor significativamente (EAV de 4) y los 2 restantes obtuvieron
curacin completa. No reporta incontinencia postoperatoria ni otra complicacin
asociada al mtodo.
En resumen, 4 de los 15 pacientes estn curados, 8 de ellos tienen alguna crisis
leve y espordica (1 en 6 meses), y solo 3 pacientes permanecen con episodios
de dolor recurrente (1 por mes).
.

SINDROME DEL ELEVADOR

Definicin
Llamado tambin espasmo del elevador, sndrome del puborrectal, proctalgia
crnica, sndrome piriforme, diafragma pelviano espstico, y mialgia pelviana
tensional.
Se caracteriza por un dolor vago, relativamente constante o frecuente, como una
sensacin de presin en el recto, que generalmente empeora al sentarse,
asociado con dolor a la palpacin del msculo puborrectal, sin sntomas urinarios
o alguna enfermedad orgnica que explique el dolor. A veces describen el dolor
como si se sentaran en una pelota o como si tuvieran una pelota en el recto
(1,2,3)
.
El criterio diagnstico son 12 semanas, que pueden no ser consecutivas, en los
ltimos 6 meses, de los siguientes sntomas:
1. Dolor rectal crnico o recurrente
2. Episodios que duran al menos 20 minutos
3. Deben excluirse otras causas orgnicas de dolor como isquemia, EII,
abscesos, criptitis, fisura, hemorroides, prostatitis o lcera solitaria de recto.

Antecedentes histricos
Este cuadro fue reconocido por primera vez y descripto en 1930. El rigor con el
que este cuadro se define vara mucho, por lo que lleva a confusin. Simpson
describi el sntoma por primera vez en 1859, pero Thiele, en 1936, fue quin
realiz una descripcin ms detallada y atribuy los sntomas al espasmo de la
musculatura del piso de la pelvis (2).

Incidencia y epidemiologa
Al igual que la proctalgia fugax su incidencia puede estar subestimada relatndose
cifras del 6,6%. Es ms frecuente en las mujeres (7,4% de todas las mujeres) que
en los hombres (5,7% de todos los hombres) (5).
Ms del 50% de la poblacin afectada est entre los 30 y los 60 aos.
Aunque la discapacidad que puede generar este sndrome es alta, solo el 29% de
los pacientes con sndrome del elevador han consultado algn mdico (5).
En una investigacin sobre 5430 adultos, las personas con sndrome del elevador
reportaron un promedio de 17,9 das de ausentismo laboral en el ltimo ao.

No hay datos publicados acerca de la frecuencia con que el sndrome del elevador
se diagnostica en la prctica mdica (5,25).

Evaluacin clnica
El diagnostico se basa en la presencia de los sntomas caractersticos y en el
examen fsico. Durante la palpacin del puborrectal, el dolor es
predominantemente del lado izquierdo, y el masaje del msculo generalmente
reproduce el dolor (5,6).
Otros observaron la irradiacin a la vagina en las mujeres y la asociacin con la
sensacin de evacuacin incompleta.
La evaluacin es necesaria para excluir enfermedades alternativas (5).
Como factores precipitantes pueden nombrarse:

Trauma por un largo viaje en automovil

Parto

Ciruga por discopatas lumbares

Operacin de Dixon o Miles

Operaciones ginecolgicas

Relaciones sexuales anales.

Factores fisiolgicos y psicolgicos

Hipotticamente, este sndrome es el resultado de una contraccin aumentada de
los msculos del piso de la pelvis. La etiologa es desconocida.
Podra reflejar una hiperalgesia visceral o un aumento de la tensin de los
msculos del piso de la pelvis, cuya fisiopatologa es desconocida. Estos
pacientes suelen tener un aumento de las presiones anales o de la actividad en la
electromiografa.
El aumento de las presiones anales puede reflejar un aumento del tono de ambos
esfnteres.
La dificultad para relajar los msculos de la pelvis sugiere una disfuncin del piso
de la pelvis (6).

No queda claro si la asociacin entre sndrome del elevador y distrs psicosocial

(depresin y ansiedad, somatizacin y comportamiento obsesivo-compulsivo)
reflejan una causa oculta o un efecto del dolor.
Estos pacientes tienen niveles significativos de hipocondriasis, depresin e histeria
en la escala de Minnesota Multiphasic Personality Inventory(5,6).

Tratamiento
No hay estudios controlados de tratamiento. La mayora se trata de series cortas.
Es importante tranquilizar al paciente, asegurndole que se trata de una patologa
benigna. En pacientes con altos niveles de ansiedad o angustia, se aconseja el
apoyo psicolgico como coadyuvante del tratamiento mdico.
Los baos de asiento caliente pueden aliviar el dolor no solo por contrairritacin
sino tambin por disminuir las presiones anales.
El masaje digital del msculo puborrectal, inicialmente recomendado por Thiel,
consiste en el masaje firme, diario, durante 5 a 6 das y realizado con intervalos
de 3 o 4 semanas (26,27).
De acuerdo a una revisin de Salvati, el masaje se debe hacer firmemente, de
anterior a posterior, por 3 a 4 semanas, hasta 50 veces, segn la tolerancia. A
veces es difcil llegar al nivel deseado por el dolor producido. (14).
Sohn y Col. describieron el uso de estimulacin electrogalvnica como
tratamiento. Esta terapia se basa en el hecho de que una corriente oscilante de
baja frecuencia aplicada al msculo induce fasciculacin y fatiga, lo que rompe el
crculo del espasmo. El tratamiento es indoloro, y no se conocen efectos
adversos.
Las tasas de xitos van del 60 al 94%, pero las tasas de recurrencia son altas ,
llegando al 65% (29).
En las series de Billingham y Col. solo el 25% permanecieron libres de sntomas.
Hull y Col. reportaron peores resultados en una serie de 52 pacientes. El
tratamiento result indoloro en 77%. Con un 88% de seguimiento a los 28 meses,
obtuvo alivio sintomtico solo en el 19% de los pacientes, alivio parcial en el 24% y
no obtuvo mejora en el 57% de los pacientes. Las fallas totales en el tratamiento
pueden deberse a un componente psicolgico importante y deberan ser tratados
acorde a eso (31).
El Biofeedback (BFK) se utiliza para relajar el msculo puborrectal y romper as el
crculo de espasmo y dolor.

Heah y col. present una serie de 16 pacientes con diagnstico de sndrome del
elevador, a todos se les efectu un ciclo completo de BFK con tcnica del baln.
Luego del BFK el score del dolor mejor significativamente (media de 8 vs. 2). Los
requerimientos de analgsicos tambin disminuyeron (33).
Gilliland y Col. obtuvieron mejora solo en un tercio de los pacientes (34).
Chiaroni y Whitehead encabezaron un estudio prospectivo de 157 pacientes con
sndrome del elevador. Se dividieron 3 grupos de pacientes: Grupo 1: 5 sesiones
de BFK a la semana; Grupo 2: estimulacin electrogalvnica de alto voltaje 3
veces a la semana durante 30 a 45 minutos, 80 ciclos por segundo, 350 volts,
dependiendo de la tolerancia del paciente; y Grupo 3: masaje digital 3 veces a la
semana, hasta 20 veces por sesin, acompaado por baos de asiento con agua
caliente. A todos se les hizo manometra anorrectal (MAR) y Test de expulsin del
baln (TEB) al inicio, al mes y a los 3 meses de seguimiento, y se los evalu con
escala de valoracin verbal y con EAV antes de iniciar el tratamiento, al mes y a
los 3 meses.
Encontraron que el BFK (59,6% de alivio de los sntomas al mes) fue superior al
masaje digital (28,3%) y a la estimulacin electrogalvnica (32,7%), sin diferencia
entre estas ltimas dos.
Llegaron a la hiptesis que estos tratamientos reduciran las presiones del canal
anal en reposo, mejorando la habilidad para relajar el piso de la pelvis durante la
evacuacin, y mejorando la habilidad para expulsar el baln, todas indicaciones de
disminucin de la tensin en el piso de la pelvis (12).
Grimaud condujo un estudio doble ciego no mostr eficacia en la inyeccin
interesfintrica de toxina botulnica A (28).
Kang y Col. describieron una serie de 104 pacientes en quienes la inyeccin
transanal de triamcinolona result en un 33% de los pacientes libres de dolor.
35% de los pacientes sintieron una mejora del 50% del dolor (35).
La divulsin del puborrectal bajo anestesia est descripta, con malos resultados
y altas tasas de incontinencia, por lo que fue rpidamente desaconsejada.
Dudding y col. del St. Marks fue el primero en describir la neuromodulacin sacra
(NMS) para el tratamiento de las proctalgias de origen funcional, basndose en el
xito alcanzado para el dolor pelviano en urologa (16).
Bas Govaert y col. en Holanda, presentaron su experiencia con 9 pacientes con
dolor anorrectal funcional (17).
A todos se les realiz la EAV y una escala de valoracin verbal antes del
tratamiento, y al mes, y a los 3, 6 y 12 meses luego de la implantacin del
neuroestimulador definitivo. Se les colocaba el neuroestimulador definitivo cuando
tras la implantacin del neuroestimulador transitorio, la EAV era de 3 o menos, o

cuando la disminucin del dolor era de ms del 50%.

Se les enseaba a cada paciente a manejar manualmente su propio programa,
con la posibilidad de prenderlo y apagarlo, y de aumentar o disminuir el voltaje
dentro de los lmites prefijados.
De los 9 pacientes incluidos, 7 tenan sndrome del elevador y 2 tenan proctalgia
fugax. Solo 4 de estos 9 pacientes pasaron el perodo de prueba (3 con sndrome
del elevador y 1 con proctalgia fugax) con una disminucin en la EAV basal media
de 9 (6-8) a 1 (0-2) luego de la implantacin del neuroestimulador de transitorio.
No ocurrieron alteraciones en al hbito evacuatorio ni urinario en el perodo de
prueba ni tras la implantacin definitiva.
Se registraron 3 complicaciones postoperatorias: un paciente sufri una infeccin
que requiri la explantacin del neuroestimulador. Luego de la curacin de la
herida, se volvi a implantar. Un paciente no tuvo ms proctalgia, pero refiri dolor
en el sitio de la implantacin del neuroestimulador.
Se recoloc un
neuroestimulador ms chico pero continu con molestias por lo que se decidi
explantarlo a los 24 meses. Durante esos 24 meses no present dolor anorrectal.
Otro paciente tambin presentaba molestias en el sitio de implantacin y al
recolocarlo en otra rea se solucion el dolor, sin proctalgia residual.

Seguimiento con EAV

PROTOCOLO DE ESTUDIO, SEGUIMIENTO Y

TRATAMIENTO
Los motivos que nos llevaron a desarrollar un protocolo de estudio, seguimiento y
tratamiento son la cantidad creciente de pacientes que consultan con proctalgias
funcionales, probablemente debido al nivel creciente de estrs psicosocial, o a la
poca voluntad de otros colegas para tratar esta patologa debido a lo difcil de su
curacin.
Encontramos falta de unanimidad para llegar a un diagnstico y una amplia
diversidad de tratamientos, por lo que un protocolo nos permitira un tratamiento
ms uniforme, adaptado a la necesidad de cada paciente.
La ficha desarrollada consta de varias partes:

Primera parte: DATOS FILIATORIOS

Segunda parte: ANTECEDENTES PERSONALES

Se constatan los antecedentes personales, medicacin habitual, y antecedentes
de cirugas anorrectoperineales o de columna, o radioterapia pelviana previa.

Tercera parte: INTERROGATORIO

Se realiza un interrogatorio del perfil psicolgico para pacientes con

diagnstico previo de trastornos de personalidad. En este punto se le
entrega al paciente un cuestionario de angustia / depresin (adaptado de la
escala de Hamilton) y una encuesta de calidad de vida en dolor (SF-36)
para completar en su domicilio. Si el cuestionario de angustia / depresin
da un resultado menor a 7 se trata de un caso negativo; si est entre 7 y 10
es un caso dudoso, y si es mayor a 10 se trata de un caso positivo y se le
aconseja terapia psicolgica. El cuestionario de calidad de vida evalua 36
tems y da una idea de que porcentaje de calidad de vida se ve afectado
por la enfermedad.

Se interroga acerca de los hbitos evacuatorios: constipacin (trnsito lento

u obstruccin del tracto de salida), diarrea o trnsito normal.

Se le pregunta:

 Si hay algo que desencadene el dolor y si el mismo se

acompaa de sangrado o algn otro sntoma;
Si ha utilizado alguna pomada u otra medicacin, y cul fue el
resultado obtenido.
La fecha de inicio y el tiempo de evolucin del dolor; la
frecuencia de aparicin del mismo, y la duracin de los
episodios (si dura algunos segundos / minutos o si es mayor a
20 minutos).
Se le pide que caracterice el dolor (urente, quemante,
punzante, fugax u otro).
Si el dolor tiene alguna irradiacin; y se le pide que lo localice
si lo percibe en el ano o en la parte final del recto, y si es
posible que consigne el cuadrante.
Si hay algo que atene o que exacerbe el dolor; y si lo puede
relacionar con el estrs (por ejemplo si desaparece los fines
de semana o en el perodo de vacaciones).
Si el dolor tiene predominio nocturno (si lo despierta por la
noche), diurno, o si no tiene predominio.

Cuarta parte: ESCALAS DE DOLOR

Se le entrega una escala de valoracin verbal:
NADA

LEVE

MODERADO

SEVERO

INTOLERABLE

Se le pide que complete una escala analgica visual:

....
0

10

Quinta parte: EXAMENES COMPLEMENTARIOS

A todos los pacientes se les realizan los siguientes exmenes complementarios:

Examen proctolgico, para descartar patologa orgnica.

intolerable, efectuarlo bajo anestesia.

Ecografa transrectal de 360 tridimensional, para descartar abscesos

ocultos, hipertrofia del esfnter anal interno, criptitis u otra patologa

En caso dolor

orgnica. La misma se realiza en consultorio o al momento del examen

bajo anestesia en pacientes con dolor intolerable, y es una herramienta
irreemplazable en esta patologa (8,9).

Manometra anorrectal, en caso de demostrar una contraccin paradojal

del msculo puborrectal, se debe confirmar con test de expulsin del baln.
Asimismo se constata si hay aumento en las presiones de reposo.

Videorrectosigmoideoscopa para descartar patologa orgnica.

En pacientes con sntomas diferentes se agrega:

Examen urolgico / ginecolgico en pacientes con vulvodinia, prostatodinia,

prostatitis crnica, etc.

Rx / RMN columna dorsolumbar y sacrococcix parar descartar patologa

discal, artrosis sacrococcgea, etc.

Eco doppler pelviano para descartar vrices pelvianas.

Sexta parte: DIAGNSTICO

Se basa en los criterios de Roma III.
Sntomas por ms de 12
ltimos 6 meses:

semanas, que pueden no ser consecutivas, en los

Sindrome del elevador

Proctalgia Fugax

Dolor crnico o recurrente

Episodios recurrentes de dolor

localizados en ano o recto inferior

Episodios que duran 20 minutos

o ms

Duracin de segundos a minutos

Excluir otras causas (isquemia,

EII, criptitis, absceso, fisura,
hemorroides, prostatitis o lcera
solitaria de recto.

Sin dolor entre los episodios

Sptima parte: TRATAMIENTO

Ser escalonado (ante la falta de respuesta se pasar al siguiente escaln), y se

irn sumando los tratamientos.
El asesoramiento farmacolgico se hizo con anestesilogos especializados en
dolor.

Proctalgia Fugax
1) Baos de asiento con agua caliente. Reasegurar al paciente de que se
trata de una patologa benigna. Eventual apoyo psicolgico. Intentar
durante 3 semanas.
2) 1 + Puf de salbutamol. Intentar durante 3 semanas.
3) 1 + 2 + Nitroglicerina tpica. Intentar durante 3 semanas.
4) Evaluar esfinterotoma lateral interna en pacientes con hipertrofia del
esfnter anal interno (espesor mayor a 2 mm medido por ecografa
transrectal 360 tridimensional)
5) NMS
Al cumplir las 3 semanas en cada escaln se les entrega una nueva escala de
valoracin verbal y una nueva EAV. Si no hay mejora o si la misma es menor al
50% se pasa al escaln siguiente.

Sndrome del elevador

1) Reasegurar al paciente. Eventual apoyo psicolgico.
carisoprodol cada 12 hs, durante 3 semanas.

Naproxeno +

2) 1 + BFK 6 sesiones. Reevaluar despus del BFK.

3) 1 + Pregabalina 75 mg cada 12 hs en dosis crecientes cada 7 das
hasta 450 mg Gabapentin 100 mg cada 8 hs en dosis crecientes hasta
1200 mg, durante 3 semanas.

4) 3 + Dextropropoxifeno cada 8 hs durante 3 semanas.

5) 3 + Tramadol 50 mg cada 6 u 8 hs o Codena 30 mg cada 6 u 8 hs
durante 3 semanas.
6) 5 + Amitriptilina 25 mg por la noche o cada 12 hs o Fluoxetina 20 mg
por la noche o Duloxetina 30 mg por la noche durante 3 semanas.
7) 6 + Metadona 5 mg cada 12 hs u Oxicodona 10 mg cada 12 hs durante
3 semanas.
8) Bloqueo del ganglio impar diagnstico y/o teraputico.
9) NMS

Al cumplir las 3 semanas en cada escaln se les entrega una nueva escala de
valoracin verbal y una nueva EAV. Si no hay mejora o si la misma es menor al
50% se pasa al escaln siguiente.

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