Gua de proceso de

investigacin de incidentes

Gua de proceso de investigacin de incidentes

GUA DE PROCESO DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES

Esta publicacin es propiedad intelectual. Con la excepcin de su uso
razonable segn permiso bajo el Acta de Propiedad Intelectual, no
puede reproducirse sin el previo consentimiento por escrito del dueo
de la propiedad intelectual.

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Contenido
1. Objetivo
2. Alcance
3. Cmo usar esta gua?
4. Objetivos
5. Los Pasos del Proceso de Investigacin
Paso 1: Acciones Inmediatas

Paso 2: Planificacin de la Investigacin
Paso 3: Recopilacin de Datos
Paso 4: Organizacin de Datos
Paso 5: Anlisis Causa
Paso 6: Acciones Correctivas y Preventivas
Paso 7: Reportes de Hallazgos
6. Definiciones

5
5
6
6
7
8
11
15
24
26
34
38
41

1. Objetivo
Esta gua tiene la finalidad de asesorar en la investigacin de causas
de incidentes y accidentes de CODELCO que examina las causas y
los factores contribuyentes que conducen a los eventos.
Es parte fundamental en el proceso de aprendizaje del modelo PESSO.
Esta herramienta provee un proceso para identificar lo que condujo al
evento a fin de que las acciones correctivas y preventivas puedan ser
implementadas para prevenir la recurrencia de un incidente.

2. Alcance
Esta metodologa debe ser usada para todos los eventos de alto
potencial, y accidentes graves y/o fatales para todas las divisiones y
actividades controladas por CODELCO.
La direccin de seguridad corporativa, podr solicitar a las Divisiones/
VP la investigacin de un evento de alto potencial, por su repetitividad
en la corporacin, consecuencias legales o potencialidad del mismo.
El documento en que se basa esta gua es la directriz sobre accidentes
e incidentes en el trabajo, SGSSO-14, versin: octubre 2012.

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3. Cmo usar esta gua?

La informacin en esta gua esta organizada en el mtodo de
investigacin de incidentes.
La gua se encuentra disponible en forma electrnica en el portal
corporativo.

4.Objetivos
Los objetivos de las investigaciones de incidentes son para:
Evitar la repeticin de eventos.
Establecer los hechos relacionados al evento.
Identificar los factores contribuyentes y las causas bsicas.
Evaluar los controles y procedimientos.
Recomendar acciones inmediatas, correctivas y preventivas.

5. Los Pasos del Proceso de Investigacin

Accidentes, incidentes o no conformidades tpicamente ocurren por
una falla en el Sistema de Administracin. Una investigacin de un
accidentes/incidente es realizada para identificar la falla en el sistema
de administracin para que acciones correctivas y preventivas puedan
ser implementadas para minimizar la probabilidad e impacto de una
recurrencia.
El proceso de Investigacin se divide en 7 pasos, que se describen
en la figura 1.
La investigacin de un incidente debe comenzar tan pronto como sea
posible despus de ocurrido, con el objetivo de que la comisin de
investigacin pueda observar las condiciones al momento de ocurrir el
incidente y a su vez asegurar la recopilacin de la evidencia disponible.

1. Acciones Inmediatas
2. Planificacin de la Investigacin
3. Recopilacin de Datos
4. Organizacin de Datos
5. Anlisis Causal
6. Acciones Preventivas y Correctivas
7. Reporte de Hallazgos
Figura 1. Proceso de Investigacin
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Paso 1: Acciones Inmediatas

El propsito de las acciones inmediatas es proporcionar informacin
adicional y apoyar en el proceso de investigacin durante el paso de
recopilacin de datos que se realizan segn el Modelo de Investigacin
de Causas.
Las acciones inmediatas corresponden a las cosas o actividades que
se deben hacer inmediatamente despus de ocurrido el incidente.
Dentro de estas se consideran:

1) Respuesta de Emergencia y Asegurando el Sitio del Suceso.

Es responsabilidad de la persona de mayor jerarqua presente, asegurar
que los primeros auxilios y/o respuesta a emergencias sean entregados
y que el sitio sea asegurado. Antes de comenzar, asegrese que los
riesgos se han administrado de acuerdo a lo establecido en la jerarqua
de control de riesgos (ver figura 8).
2) Conformacin de la Comisin Investigadora
El Gerente General o Vicepresidente de Proyectos, segn corresponda,
debe emitir una nota interna con copia a la GSSO corporativa, con
los miembros que conforman la comisin investigadora y nombrar a
su presidente, quien la liderar y en caso de conflictos, solicitar la
expertiz tcnica para resolver en caso de desacuerdos. La comisin
deber integrarse en un plazo de 24 horas corridas luego de ocurrido
el evento y se integrar de la siguiente manera.

Conformacin CODELCO:

El CPHS designa sus representantes, y este debe ser igual al n de representantes

de la empresa.

Deben ser profesionales no pertenecientes al rea donde se produjo el incidente.

Pueden ser: Ingenieros - Mdicos - Periodistas - Abogados - etc.

Debe pertenecer a la divisin y/o rea donde ocurri el incidente.

Debe ser designado por la GSSO del Centro Corporativa.

Obligatoria para Accidentes Fatales y Opcional para Graves o de Alto Potencial.

De ser necesario por la complejidad del incidente (debe pertenecer al registro

corporativo de expertos externos).

CPHS

Profesionales

Experto en
PRP

Profesional
GSSO

Perito
Externo

Conformacin Colaboradores

Si no tiene CPHS en la faena, debe investigar el CPHS de faena.

Deben ser profesionales no pertenecientes al rea donde se produjo el incidente.

Designado por el Gerente General.

Debe pertenecer a la divisin y/o rea donde ocurri el incidente designado

por la GSSO.

CPHS

Profesionales

Experto en
PRP

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Todos los integrantes deben estar en condiciones de poder dedicar el

tiempo necesario a la investigacin. El rol del equipo es:
Reunir datos, hechos y evidencia.
Establecer la secuencia de eventos que condujeron a lo ocurrido.
Analizar e integrar la informacin disponible.
Analizar los hallazgos y establecer conclusiones.
Determinar los hallazgos significativos.
Presentar el informe a la gerencia para su informacin, revisin y
aceptacin.
Notificar a la Gerencia o Superintendencia correspondiente a travs de
formulario nico de reporte que se encuentra en portal corporativo.

Las Acciones inmediatas son tomadas por el Gerente,

Supervisor o Lder del rea donde ha ocurrido el incidente.

3) Comisin Investigadora en el Sitio

Los miembros de la comisin investigadora deben llegar al sitio del
incidente lo antes posible despus de ocurrido el evento.
Las Acciones inmediatas son tomadas por el Gerente, supervisor o Lder
del rea donde ha ocurrido el incidente.

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Paso 2: Planificacin de la Investigacin

Se debe proceder con las siguientes acciones como parte de la planificacin
de la investigacin:
1. Explicar a la gerencia el incidente
Con el objetivo de que se tenga una visin general, cuando la comisin se
constituye en el sito, el lder esta comisin debe organizar una presentacin
a la gerencia del sito. Esta presentacin no es para sacar conclusiones
preliminares.
El lder de la comisin debe asegurar que la presentacin sea utilizada
para informar al equipo de investigacin de:
Visin general de las operaciones.
La secuencia de eventos que condujeron al incidente.
La Gerencia de la Divisin debe entregar a la Comisin fotografas,
informacin recopilada o cualquier otro hecho que pudiese ser importante
para la investigacin.

2. Crear alcance o lmites de la investigacin

stos deben definir los parmetros para la investigacin y deben
comprender:
El propsito de la investigacin. El propsito tiene que ser claro, con
los parmetros de la investigacin establecidos. Los parmetros pueden
restringirse al perodo en que ocurri el incidente.
Sin embargo, puede ser necesario volver a considerarlos durante el
curso de la investigacin.
Los requerimientos de los grupos de inters. stos pueden variar,
dependiendo del tipo de grupo de inters, que sea por ejemplo: interno,
externo, fiscalizador, organizacin no gubernamental (ONG), la comunidad,
etc.

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Las necesidades de acuerdos de privilegio legal de confidencialidad con

integrantes del equipo que provienen de afuera.
El alcance de la jurisdiccin del equipo. En general, el equipo no debe
ser innecesariamente restringido. Es mucho ms fcil eliminar informacin
redundante durante la investigacin que expandir los trminos de
referencia durante la investigacin.
La autoridad del lder de la comisin y de los integrantes del equipo.
Temas especficos relacionados con la Divisin, tales como los
procedimientos de soporte de la operacin, los requerimientos para la
las empresas colaboradoras, los procedimientos para el desarrollo de
competencias.

3. Planificar la investigacin a travs de Carta Gantt

Desarrollar las acciones y asignar las tareas, la programacin y los
requerimientos, tales como:
Inspeccin en faena.
Recopilacin de datos personas, ambiente, equipos,
procedimientos, documentos y organizacin.
Proceso de investigacin y anlisis. Procesos de comunicacin.
Redaccin de informes.
Identificacin de acciones preventivas y correctivas.
Revisin por parte de la gerencia.

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4. Instalar Sala de Investigaciones en un lugar donde no hayan

interrupciones.
Seleccionar un rea segura que el equipo investigador pueda ocupar
mientras dure la investigacin Planificacin de la Investigacin.
Asegurarse que exista una sala disponible para conducir las entrevistas.
Determinar si se requieren especialistas adicionales u otros recursos
para la investigacin, tales como: un proyector, datashow, computador,
pizarra, papelgrafo, lpices, mquina fotogrfica, ayuda administrativa
u otra.

5. Crear Gestin de Documentos

Implementar los procedimientos de control, registro e informes para la
evidencia que se rene:
Establecer las polticas, procedimientos y formatos tipo que se van a
usar durante el proceso.
Establecer los protocolos para la administracin y distribucin de
documentos.
Determinar quines son las autoridades para las comunicaciones
internas y externas.
Redactar una minuta de todas las reuniones.

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6. Tomar posesin de los datos ya recolectados.

7. Acordar sobre fecha lmite esperada para el reporte.
2 semanas Eventos de Alto Potencial.
2 semanas para Graves.
4 semanas para Fatales.
Adems en esta etapa el equipo investigador debe:
Solicitar autorizacin para ingresar a la escena del incidente, para
asegurar que:
El lugar est seguro.
La evidencia no sea alterada sin la autorizacin de las autoridades
reglamentarias correspondientes y del equipo de gerencia en el sitio
Identificacin del personal a entrevistar.
Hacer una evaluacin preliminar de la escena del incidente para:
Familiarizarse.
Comprender plenamente el contexto del incidente.

Estar informado en la etapa de planificacin.

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Paso 3: Recopilacin de Datos

Se debe proceder con las siguientes acciones como parte de la
planificacin de la investigacin:

Mtodo para la Recopilacin de Datos segn Categoras

Durante esta fase, se deben reunir tantos hechos relevantes como sea
posible, que ayuden a entender el incidente y los eventos que llevaron
a ello. Se dividen en cinco dimensiones o Categoras:
Personas
Entorno
Equipos
Procedimientos y documentos
Organizacin

Para cada una de estas dimensiones y/o categoras el equipo debe

intentar identificar todos los elementos que podran haber contribuido
al evento. La figura 2 muestra los mtodos de recopilacin mas usados
para cada una de las dimensiones.
Para asegurar la obtencin de la informacin utilice la tcnica que
permite determinar las causas y efectos a travs de las siguientes
preguntas:
Quin? Qu? Cundo?Dnde?Por qu? y Cmo?
Asegrese de que se va registrando toda la informacin al terminar
cada etapa. Toda la evidencia se debe almacenar en forma controlada,
para permitir su uso en forma posterior.

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Categora de Datos

Mtodo de Recopilacin

Personas
Testigos

Entrevistas,
declaraciones,
etc.

Entorno
Lugar del Evento
Ambiente de Trabajo

Revisin del Sitio

Equipos
Infraestructura

Inspeccin de Equipos

Procedimeintos y documentos:
Documentos en General

Revisin de Documentos
asociados al incidente

Organizacin
PESSO.

Revisin de Documentos
asociados al incidente

Figura 2.

Los datos reunidos en estas cinco dimensiones y/o categoras deben

provenir en gran medida de las siguientes fuentes:
1. Visita a Terreno: sta debe enfocarse en la naturaleza de la tarea
que se estaba realizando y las condiciones ambientales en el lugar.
El ambiente fsico y especialmente los cambios repentinos en ese
ambiente, constituyen factores que tienen que ser identificados. Lo
que es importante es la situacin en el momento del incidente y no las
condiciones normales que existan. Por lo tanto, es importante visitar
la escena a aproximadamente la misma hora del da en que ocurri el
incidente.

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2. Fotos: Se deben tomar fotos de cerca y en el contexto para efectos de

futuras referencias en el proceso de investigacin.
3. Recopilacin de Evidencia: Cuando se va a ocupar la evidencia para
respaldar la investigacin, hay que asegurarse de que se recopila usando
mtodos que preservan la integridad de las muestras para efectos de su
anlisis.
4. Entrevistas con Testigos: Tratar de identificar a todas las personas
que podran tener informacin acerca del incidente y realizar entrevistas
con ellos lo antes posible. Entrevistar a las personas individualmente, en
un lugar donde no haya distracciones. En lo posible, entrevistarlos en la
escena del incidente, para poder comprobar la informacin en la escena.
5. Recopilacin de Documentos: Examinar los procedimientos de trabajo
y la programacin del trabajo para aseverar si contribuyeron al incidente.
Examinar la disponibilidad, idoneidad y uso de los procedimientos
operacionales estndares o las instrucciones de trabajo y la supervisin
que requieren.
Asegurarse de que se hacen indagaciones acerca del procedimiento de
trabajo que efectivamente se estaba usando en el momento del incidente.
6. Recopilacin de Registros: Se deben recopilar registros, tales como
registros de capacitacin, calificaciones, el tiempo que los trabajadores
llevan en sus cargos, las horas trabajadas, etc.
7. Informacin Organizacional: Esta podra incluir factores tales como el
personal asignado por turno, los sistemas de gestin de riesgos y cambios,
etc.

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La revisin y comprobacin continua de la evidencia, segn se

requieran, forman parte del proceso de investigacin. Por ejemplo,
al entrevistar testigos adicionales, pueden producirse cambios en los
datos reunidos, que pueden necesitar una mayor consideracin.
Para que la investigacin del incidente tenga xito en la identificacin
de todos los factores contribuyentes y las causas fundamentales,
ser necesario establecer:
Los eventos que llevaron al incidente.
Hechos acerca del incidente mismo y,
Hechos relevantes acerca de lo que ocurri inmediatamente despus del incidente.

Categora de Datos: Personas

La evidencia de las personas corresponde a evidencia relacionada
con los testigos y personas relevantes involucradas.
El objetivo de la entrevista es entender que sucedi.
Si existiese la posibilidad de que el incidente genere una accin legal,
se debe consultar al abogado pertinente de CODELCO antes de inicio
de esta fase.
Identificar testigos de contacto, de pre contacto y de post contacto
que podran tener informacin y obtener las declaraciones en forma
oportuna.
Las entrevistas son en forma individual.

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Pedir al testigo que explique:

Cmo sucedi el incidente, que observo, y como actu.
La Evaluacin de Riesgos existentes o inexistentes.
Si anteriormente ha estado involucrado en un incidente
similar anterior o cuasi accidente.
Experiencia profesional y antigedad de los involucrados.

Categora de Datos: Entorno

Verificar el lugar donde se produjo el incidente y considerar las
condiciones del entorno que podran haber inducido al incidente, justo
en el momento en que la tarea se estaba realizando.
El ambiente de trabajo, posibles cambios repentinos a ese ambiente,
son factores que son necesarios evaluar.
Por ejemplo, la comisin debe saber, al menos:
Condiciones climticas?
Hora del da fue el incidente?
Hubo problemas de limpieza en el rea de trabajo?
Condiciones del lugar de trabajo?
Ruidos en el lugar?
Cules eran las condiciones de iluminacin?
Haba presencia de gases peligrosos, o Aspectos Ambientales
como material participado?
Sacar fotografas es una gran herramienta para la comisin. Antes de
alterar el lugar del incidente, asegurarse de que se tomen fotografas.

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Categora de Datos: Equipos

Verificar el lugar y que equipos estaban involucrados en el incidente.
Es importante verificar la condicin de operatibilidad de los equipos, o
algo que pudiera haber cambiado. Por ejemplo, falla de diseo, fallas
de construccin, componentes incompatibles o sealticas confusas.
Verifique que los equipos utilizados eran los establecidos para realizar
el trabajo ejecutado.
Si necesita indagar an ms, considere las siguientes preguntas:
El equipo estaba operativo?
Presencia de Sustancias Peligrosas?,
Estado de Materias Primas?
Los EPP utilizados eran los correctos para la tarea?
Funcionaron los enclavamientos de seguridad de los
Equipos?
Adicionalmente considere:
Manuales, Procedimientos e Instructivos Operacionales
Plan de Mantenimiento
Monitoreo de Condicin de Equipos
Registro de Operaciones
Proceso de Administracin del Cambio de los equipos.

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Categora de Datos: Procedimientos y Documentos

Verifique que trabajo se estaba realizando. Examine las instrucciones
de trabajo, y sus procedimientos para poder determinar si condujeron
al incidente.
Se debe revisar los procedimientos, e instructivos de trabajo que se
estaba usando justo en el momento del incidente. La comisin debe
ser capaz de responder a cuestionamientos, tales como:
Procedimientos Disponibles?Se us el procedimiento
correcto?en que versin se encontraba el procedimiento?

Se realiz una planificacin del trabajo?
Se evaluaron los riesgos del trabajo?
Las condiciones del entorno podran haber afectado los
controles establecidos en el procedimiento?
Las herramientas estaban inspeccionadas?, existe registro
de esto?
Cmo funcionaron los enclavamientos de seguridad?
Qu procedimiento de aislamiento o bloqueo usaron?
Si se cuenta con fotografas o diagramas anteriores al incidente,
utilcelas para verificar si han sucedido cambios que pudiesen haber
afectado la efectividad de los controles.

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Otros documentos La revisin de documentos puede tambin

poner al descubierto factores contribuyentes y debe incluir:
Reglamentacin correspondiente y otros requerimientos legales
Registros de historial de entrenamiento, de trabajo y medico.
Correspondientes procedimientos, instrucciones de trabajo,
manuales de equipos y registros de mantenimiento.
Informes de incidentes, informes de auditoria e informes de
inspeccin.
Hojas de datos de seguridad de materiales.
Poltica y procedimientos organizaciones
Otros documentos.

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Categora de Datos: Organizacin

La responsabilidad legal por la seguridad del lugar de trabajo y de la
fuerza laboral es de la alta direccin. Las responsabilidades de la lnea
de supervisin y gerencia deben ser siempre consideradas en una
investigacin de incidentes.
Considere las siguientes preguntas a realizar:
Cmo se dan a conocer las reglas de seguridad a los
trabajadores?
Cules procedimientos se encontraban en el lugar del
incidente? Cmo la organizacin se asegura que se
cumplan?
Lugar en el que se encontraba la supervisin?
Se entrena al personal en los procedimientos?

Existe un proceso de identificacin de riesgos y como se
han comunicado los procedimientos para controlarlos?
Respecto a las condiciones inseguras, los trabajadores
saben que deben corregirlas?
Existen Procesos de Mantencin?
Existe un Programa de Seguridad?
Se cumple el Procedimiento de Administracin del Cambio?

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Paso 4: Organizacin de Datos

Una vez recolectada las evidencias se debe proceder a organizar la
informacin con el objetivo de entender los eventos que condujeron
al incidente y el por que ocurrieron, para ello se utiliza la herramienta
del cronograma y los 5 Por qu. Como primer paso se comienza con
la construccin del cronograma y posteriormente a aquellos eventos
considerados por la comisin investigadora como relevantes se les
realizan los 5 Por qu.

Identificar el evento/incidente principal. Corresponde a la descripcin del

evento,incluyendo hora,fecha y detalles de donde ocurri el incidente.

Retrocediendo en el tiempo,identificar la seceuncia de eventos anteriores al incidente en

base a la informacin recolectada a travs de las entrevistas, revisiones de los documentos,
inspecciones en terreno, etc. Se identifican los eventos ocurridos antes del incidente.

Avanzar hacia adelante en el tiempo desde el evento e identificar la secuencia

posterior al evento.

Validacin con el personal directamente involucrado. una vez que el equipo de investigacin
ha definido el cronograma, se debe consultar con el personal directamente involucrado
con el incidente, incluyendo los contratistas y personal temporal para verificar que la cartilla del
cronograma est correcta.

Este paso es extremadamente importante para asegurar que los resultados del equipo son
exactos y crebles.

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Paso 4

Figura 3. Construccin de la Lnea de Tiempo

Identifique en la lnea de tiempo los eventos relevantes. Identifique aquellos

eventos que no deberan haberse producido o aquellos eventos que se produjeron
en forma errnea y mrquelos en el cronograma.

Para cada evento relevante identificar el por qu ha ocurrido. se debe comenzar el proceso
de los 5 por qu preguntando Por qu?. Continuar preguntando Por que? de la respuesta
anterior hasta que no se pueda contestar ms la pregunta.

Asegurar que cada tarjeta ha sido discretamente numerada para poder recontruir
la cartilla de la lnea de tiempo y el proceso de los 5 por qu.

Cualquier evento o condicin que se presuma requiere mayor investigacin debe

estar claramente marcado para que esta informacin sea agregada.

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Paso 4

Figura 4. Construccin de los 5 Por Qu.

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Ejemplo Lnea de Tiempo y 5 Por Qu:

13-08-2012
Chofer del
montacarga
del 3 Turno
al realizar
Inspeccin de
Pre-Uso detecta
problema de los
frenos

13-08-2012
Chofer del
Montacarga
del 3 Turno
al realizar
Inspeccin de
Pre-Uso detecta
problema de los
frenos

14-08-2012
Supervisor
detecta mancha
de aceite en el
piso y coloca
seal de
Precaucin piso
mojado

14-08-2012
Supervisor
habla con
Director de
Operaciones el
cual le solicita
un trabajo
urgente

14-08-2012
Supervisor
habla con
Director de
Operaciones el
cual le solicita
un trabajo
urgente

14-08-2012
Trabajador
nuevo sube al
montacarga
sin realizar la
Inspeccion de
Pre-Uso

14-08-2012
Trabajador
nuevo una
vez cargada
la carga, baja
rampla y no
funcionan los
frenos.

La persona
que realiza las
inducciones
estaba
reemplazado a
la telefonista y
no habia nadie
que realice las
inducciones de
personal nuevos

Monta carga no
tiene ninguna
sealtica que
indique que esta
fuera de uso.

Supervisor
lo motiva a
realizar la
inspeccin
despus debido
a la premura de
la carga.

Montacarga
no cuenta con
frenos, debido
a que los sellos
nuevos no
ajustan bien y
filtran.

La organizacin
no ha definido
responsabilidades
con respecto al
reemplazo para la
ejecucin de las
inducciones de
hombre nuevo.

Procedimiento
no establece la
necesidad de
identificacin de
equipo fuera de
servicio.

El cumplimiento
de los objetivos
de produccin
es ms
importante en
la organizacin
que los
objetivos de
seguridad

No existen
especificaciones
de compra de
sellos de freno
del montacarga y
Departamento de
Comprar compr
lo ms barato

14-08-2012
Carga
cae sobre
inspectora
de calidad,
aprisionndole
el tobillo

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Gua de proceso de investigacin de incidentes

Paso 5: Anlisis Causal

El estudio y verificacin transversal de incidentes y accidentes
(EVITA) es un proceso que permite principalmente, determinar las
causas de un accidente y los factores concretos que han contribuido
a que se produzca. Implica pasos y profundizacin en relacin a las
causas, desde lo inmediato y visible, hasta lo histrico y transparente.

Clasificar los factores contribuyentes y las cusas bsicas,

como se han identificado en la Tabla Por Qu.
En esta etapa del anlisis, el objetivo es extraer cada pieza de
informacin sobre los hallazgos de la investigacin o del informe
preliminar del incidente y clasificarlo dentro de los siguientes cinco
niveles de contribucin. Algunos hallazgos simplemente sern
hechos y no sern factores contribuyentes al incidente o al
resultado. Debern hacerse las preguntas de control para asegurar la
correcta clasificacin.
Aqu se deben asegurar una buena clasificacin para un anlisis de
causas adecuado, este paso es fundamental, pues es donde se hacen
las consideraciones de los eventos que llevan a entender el sentido
sistmico de los mismos, aqu se usa el diagrama de causalidad de
REASON.

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Factores
Organizacional

Decisiones y
procesos

Indicar metas
fijar polticas

Condiciones
entorno / tarea

Acciones
individuales /
equipo

Condiciones del
trabajo

Contribucin
Humana

Condiciones que
producen errores

Errores

Defensas
ausentes /
fallidas

Conciencia
Deteccin

Proteccin y
contencin Control y
recuperacininterina

INCIDENTE

Accidente

Incidente

Organizar
dministrar

Figura 5. Modelo de Reason

Se debe persistir continuamente preguntando; Por qu?, se irn

llenando cada tem del anlisis y se debe persistir hasta que la
respuesta se convierta en dos hechos o factores consecutivos no
contribuyente del evento, siempre se debe trabajar sobre elementos
comprobables evitando la especulacin, por tanto se deben seguir los
pasos lgicos inversos.

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Gua de proceso de investigacin de incidentes

Anlisis y Eleccin del Incidente:

Para construir el grfico EVITA se deben considerar los tem antes
sealados, estos se deben analizar desde el incidente y retrocediendo
en el mismo, la eleccin entonces del evento determinar el resultado
de la investigacin. Si tenemos un evento en donde se considera
como Incidente, el choque de un equipo con daos a las personas;
tendr una diferencia significativa con un estudio de causalidad a
personas heridas en un choque de vehculos, en este sentido es
crucial siempre jerarquizar por el dao o las lesiones a las personas;
si en el evento de estudio no hay personas lesionadas, entonces
se debe centrar en el intercambio de energa que pudo desatar el
dao.

La pregunta de comprobacin a realizar es: El evento

elegido considera la lesin o dao a personas y/o equipos,
concentrando el esfuerzo en el evento que a futuro deseo
evitar?.

Identificar las Defensas Ausentes o con Fallas:

Estas fallas resultan de las defensas inexistentes o inadecuadas
que no pueden detectar ni proteger el sistema en contra de fallas
humanas o tcnicas. Estas son la ltimas barreras que no previenen
el resultado o mitigan las consecuencias de una accin individual o
de equipo cuyo resultado fue un incidente o una cuasi prdida.
Las categoras se deben considerar en representacin de lneas
sucesivas de defensas en donde cada etapa entre en operacin
cuando su predecesora falla y debe estar en concordancia
con las jerarquas de controles propuestas en sentido inverso en los
inventarios de peligros.

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Jerarqua de Defensas Ausentes / Fallidas

Categora de Defensa

Definicin

Ejemplo de Defensa

Comprender la gravedad y naturaleza

de los peligros presentes, los
problemas de conciencia reflejan faltas
continuas tanto de supervisores como
de trabajadores

Capacitacin de induccin,
entrenamiento continuo,
comunicacin, evaluacin
del riesgo, competencia,
informacin.

Deteccin

Proporciona una advertencia clara

e inequvoca de la presencia y la
naturaleza del a situacin peligrosa.

Sealizacin, luces de
advertencia, sirenas,
detectores de gas, sensores
de velocidad.

Control y recuperacin
interna

Regresar a las personas o equipos

de trabajo a un estado de seguridad
con lesiones o daos mnimos

Interruptor de seguridad,
vlvulas de by-pass, sistemas
de detencin, guardas.

Limita las consecuencias adversas

de una liberacin de energa.

EPP, extinguidores de
incendios, equipos de
respuesta a derrames, reas
confinadas.

Evacuar a todas las vctimas

posibles del lugar de riesgo lo ms
pronto y seguro posible.

Acceso/salida seguro, escape

de emergencia, planificacin
de emergencia, comunicacin
de emergencia.

Conciencia

Proteccin y
contencin

Escape y rescate

Figura 6.

La pregunta de comprobacin a realizar es: El elemento describe

al equipo, sistema, proceso de trabajo, medida de control,
procedimiento o atributo que normalmente previene este incidente
o limita sus consecuencias?

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Gua de proceso de investigacin de incidentes

Identificacin de las Acciones Individuales o de Equipo:

Estos son los errores o transgresiones que conducen de manera
directa a que se produzca el evento o accidente. Generalmente
estn asociados con el personal que est en contacto directo con
el equipo. Estos siempre estn comprometidos activamente (Alguien
hace o deja de hacer algo) y est directamente relacionados con
el accidente.

Preguntas de comprobacin a realizar: Por qu?

Alguien actu o dej de actuar? Alguien permiti o
impidi una accin? Alguien actu de forma incorrecta?

Los tipos de errores humanos se dan en las diferentes categoras:

Descuido
Lapsos Equivocaciones
Violaciones
Las consideraciones asociadas a la Transgresin tambin es un
elemento a estudiar y no entra en la categora de errores pues hay
intencionalidad y se puede presentar como Sabotaje; venganza o
atentado, debiendo estos elementos relavarlos para discutir con la
administracin superior los pasos a seguir.

30

Identificacin del Entorno y las Tarea:

Las condiciones existentes inmediatamente antes o en momento
del evento. Son las condiciones que afectan de manera directa el
desempeo de las personas y equipos.
Son las circunstancias bajo las cuales ocurren los errores y violaciones
y que pueden estar contenidas en exigencias de tareas, el ambiente
de trabajo, las capacidades individuales y los factores humanos.
Las condiciones de la tarea y del entorno pueden clasificarse en dos
grupos:
Factores de trabajo Factores humanos.
Dentro de estos dos grupos podemos indicar factores que propician
los errores, los factores que pueden producir violaciones y los factores
comunes.

Pregunta de comprobacin a realizar: Este elemento

describe algo acerca de las exigencias de la tarea, el
ambiente de trabajo, las capacidades individuales o los
factores humanos que propiciaron los errores/violaciones
o redujeron la efectividad de las defensas del sistema?
En la fase de la recopilacin de la informacin se debe procurar
establecer de manera objetiva estos elementos, por ejemplo si hay
presencia de nieve o hielo contar con informe meteorolgico que as
lo demuestren; otros ejemplos: Ruido, polvo, calor, frio, condiciones
extraordinarias de trabajo, permisos de trabajo, droga, alcohol,
presiones de los paresetc.

31

Gua de proceso de investigacin de incidentes

Identificacin de los Factores Organizacionales:

Estos son
sonlos
losfactores
factoresorganizacionales
organizacionales
subyacentes
subyacentes
queque
producen
producen
las las
condiciones que
que afectan
afectaneleldesempeo
desempeoenen
el el
lugar
lugar
de trabajo.
de trabajo.
Pueden
Pueden
permanecer latentes o no
no detectados
detectados por
por un
un largo
largo tiempo
tiempo dentro
dentro de
deuna
organizacin
una organizacin
y las yrepercusiones
las repercusiones
puedenpueden
volverse
volverse
aparentes
aparentes
solamente
cuando
solamente
se cuando
combinan
se combinan
con las condiciones
con las condiciones
locales ylocales
los errores
y los o
violaciones
errores o violaciones
para superar
para
lassuperar
defensas
las
deldefensas
sistema. del
Estos
sistema.
factores
Estos
pueden
incluir
factores
decisiones
pueden incluir
faliblesdecisiones
de la gerencia,
falibles
procesos
de la gerencia,
y prcticas.
procesos
y prcticas.
Pregunta de comprobacin a realizar: Este elemento identifica un
Pregunta de comprobacin a realizar: Este elemento identifica
Factor
en la Organizacin Estndar presente antes del incidente que
no
da
conformidad
a un EstndarEstndar
ECF/EST/presente
Liderazgo/Aprendizaje/
un Factor en la Organizacin
antes del
Seguridad
Conductual
que
permiti
que
esas
Condiciones
Tarea/
incidente que no da conformidad a un Estndar
ECF/EST/
Entorno;
Acciones
Individuales/
Equipos
o
Defensas
Ausentes/
Liderazgo/Aprendizaje/ Seguridad Conductual que permiti
Fallidas
noCondiciones
se cumplieran?
que esas
Tarea/ Entorno; Acciones Individuales/

Equipos o Defensas Ausentes/Fallidas no se cumplieran?

Hechos, Factores no Contribuyentes:
Hechos, Factores no Contribuyentes:
Aquellos elementos que aparecen como elementos situacionales que no
son
contribuyentes
que
no caencomo
las categoras
deben
Aquellos
elementos oque
aparecen
elementos anteriores
situacionales
que ser
considerados
en
este
tem,
si
bien
es
cierto
que
son
elementos
que no
no son contribuyentes o que no caen las categoras anteriores deben
inciden
en
la
ocurrencia
del
elemento
de
estudio
no
se
deben
descartar,
ser considerados en este tem, si bien es cierto que son elementos
pues
como
oportunidades
que nodeben
incidenser
en considerados
la ocurrencia del
elemento
de estudiodenomejoras,
se debenque
en
circunstancias
algo
diferentes
podran
caer
en
cualquiera
descartar, pues deben ser considerados como oportunidades de
de las
calificaciones anteriores y que a criterio experto deben ser administradas,
mejoras, que en circunstancias algo diferentes podran caer en
debiendo
ser
a la lnea
para su consideracin
y resolucin.
cualquiera
de entregadas
las calificaciones
anteriores
y que a criterio
experto
deben ser administradas, debiendo ser entregadas a la lnea para su
Pregunta
de ycomprobacin
a realizar: Este elemento, hecho o
consideracin
resolucin.
factor podra en circunstancias diferentes generar prdidas a la
Pregunta de comprobacin a realizar: Este elemento, hecho
organizacin?

o factor podra en circunstancias diferentes generar prdidas a

la organizacin?

32

Figura 7. Resumen de Causas y su Definicin

Se debe proceder con las siguientes acciones como parte de la

planificacin de la investigacin:

Causa

Defensas
Ausentes /
Fallidas

Acciones
Individuales /
Equipo

Condiciones
Tarea /Entorno

Factores
Organizacionales

Descripcin

Ejemplos

Las Defensas son aquellas

medidas diseadas para prevenir
o minimizar las consecuencias
de errores o violaciones que
producen un incidente.

- Montacargas no cuenta con

sealtica de - No Operar.
- No Existe Inspeccin de Pre-Uso del
Montacargas.
- Inspector de Calidad no cuenta con
Chaleco reflectante.

Corresponden a errores o
violaciones que condujeron
directamente al incidente
Las Acciones Individuales /Equipo
estn generalmente relacionados
con personas que tienen contacto
directo con el equipo o material,
y siempre estn comprometidas
activamente (alguien hizo o no
hizo algo).

- Operador de Montacargas turno 3, no

identifica el equipo como no operativo.
- Operador de montacargas no realiza
Inspeccin de Pre-Uso de Equipo.
- Supervisor da orden de realizar
Inspeccin de Pre-Uso despus de
realizar trabajo urgente.

Corresponden a las condiciones

que existan inmediatamente
antes o a la hora del incidente que
influenciaron en l (en el incidente).
Son las circunstancias bajo las
cuales el error y violacin tuvo
lugar y se relaciona con las
exigencias de la tarea, el entorno
de trabajo, la capacidad individual y
factores humanos.

- Existe presin por terminar el trabajo

en forma oportuna.
- Frenos del montacargas no
funcionan por que el sello no ajusta y
se filtr el lquido de frenos.
- Existe un cultura de no cumplimiento
de los procedimientos de la
organizacin.

Corresponden a los Estndares

organizacionales bsicos que
originaron el incidente.

- Los Objetivos de Produccin de la

compaa priman sobre los Objetivos
de Seguridad.
- La organizacin no ha desarrollado
Especificaciones Tcnicas para los
Repuestos.
- No se ha definido un proceso que
asegure la actualizacin de los
procedimientos del sistema de gestin.

33

Gua de proceso de investigacin de incidentes

Paso 6: Acciones Correctivas y Preventivas

Una vez identificadas las causas, la comisin investigadora
debe recomendar acciones orientadas a dar solucin a todos los

Factores Organizacionales y Defensas Ausente o Fallidas

identificadas. Al definir las acciones la comisin investigadora debe
considera la jerarqua de control de riesgos (ver figura 8) y por otro
lado que todas las acciones a definir deben cumplir con el concepto
SMARTER (ver Figura 9).
Al establecer recomendaciones para las Defensas Ausentes / Fallidas
y los Factores Organizacionales, el equipo investigador deber
considerar:
La eliminacin o reduccin del riesgo de que ese factor contribuyente
vuelva a ocurrir.
El mejoramiento de las defensas para limitar las consecuencias de
los peligros, de tal manera que la gerencia pueda aceptar el riesgo
como un riesgo tolerable.
Medidas a corto plazo para mitigar los riesgos actuales, hasta que
se puedan establecer acciones correctivas de largo plazo.
El equipo investigador debe tener presente que todas las acciones a
definir deben ser acciones correctivas o preventivas (ver recuadro).
Accin Inmediata
Accin tomada para eliminar una no conformidad. Solucionar
el problema.
Accin Correctiva
Accin tomada para eliminar la causa de un incidente o no
conformidad detectada.
Accin Preventiva
Accin para eliminar la causa de un incidente o no
conformidad potencial.

34

Barrera
Eliminar
Sustituir

Barreras
Duras

Redisear

Controles
Ingeniera

Segregar
Administrar
Barreras
Blandas

EPP

Controles
Blandos

Figura 8. Jerarqua de Control de Riesgos

Specific

Especficamente que estamos tratando de solucionar?

Measurable

Resultados Medibles

Accountable

Ponga un nombre y fecha para cada Accin

Reasonable

Relevante con respecto a los Factores y Defensas

Timely

Tiempo definido y razonable con respecto a la

magnitud

Effective

La accin correctiva / preventiva realmente

solucionar el problema?

Reviewed

Revisada y Monitoreada en el tiempo para evaluar

su efectividad
Figura 9. SMARTER

35

Gua de proceso de investigacin de incidentes

Es necesario priorizar las recomendaciones y tener claridad cuales se

implementan de manera pronta y cuales requieren inversin o estudios
prolongados, de esta manera se facilita el seguimiento y cierre de las
mismas.
Para esta consideracin se deben usar los diagramas de resultados
(en donde se consideran tres aspectos bsicos que toda medida debe
evaluar en su tabla respectiva.
Impacto
Se refiere a al resultado en la organizacin como consecuencia de las
medidas implementadas y su jerarqua est dada de 0 (Sin Impacto) 4
(Alto Impacto)
Urgencia
Tiene que ver como los elementos internos o externos que requieren
las medidas de correccin o prevencin planteadas en la investigacin
0 (No Urgente) 4 (Muy Urgente)
Dificultad
En general las propuestas realizadas o las solicitudes externas de los
sistemas se proponen ideas o medidas correctivas y/o preventivas de
difcil implantacin, por tanto tambin deben ser evaluadas en su justa
medida. 0 (Sin Dificultad) 4 (Muy Dificultoso)

36

(-)

0
1
2
3
4

Urgencia

Prioridad (+)
Impacto

3
2
1
0

Dificultad

Figura 10.

37

Gua de proceso de investigacin de incidentes

Paso 7: Reportes De Hallazgos

Una vez concluida la investigacin deber emitirse un Informe Final
de comn acuerdo y suscrito por cada uno de los integrantes de la
Comisin.
En caso de desacuerdo dirime el Presidente de la Comisin, basado
en la opinin del experto que participa en la investigacin.
El Informe debe consolidar, integrar y representar fundadamente,
todos, los hechos, datos, informaciones, pruebas y las conclusiones,
esto es, las causas y medidas correctivas y/o preventivas, dividido
en cinco partes fundamentales que contengan como mnimo los
siguientes antecedentes, en el orden sealado:
1.
2.
3.
4.
5.

Identificacin del Accidentado

Descripcin del Evento
Descripcin de los Antecedentes recabados
Anlisis Causal
Resumen de Conclusiones

Expediente de Investigacin
El expediente o archivador de investigacin est conformado por el
Informe Final y por todos los documentos anexos.
Los anexos deben ser citados, cada vez que corresponda, en el
cuerpo del Informe asignndoles un nmero correlativo y deben ser
incluidos como anexo al final del Informe.
La Identificacin de los miembros de la Comisin Investigadora debe
ir al inicio del Informe y la firma de ellos al final.
El responsable del expediente ser el Director de Seguridad Divisional
y el Presidente de la Comisin Investigadora.

38

Los anexos que se deben incluir son a lo menos:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Informe Final
Nota Interna de Comisin Investigadora
Acta de Reunin de CPHS
Declaracin Testigos
Fotografas
Peritajes e informes
Normas Aplicables
Correspondencia Recibida y Enviada
Avisos a las Autoridades
Certificados de Lesiones, Licencias Medicas, Respaldo de das
Perdidos o Invalidez
Instrucciones de SERNAGEOMIN u otra Autoridad u Organismo
Administrador
Certificaciones de los EPP, Capacitacin entrega y uso.
Carpeta Personal del Trabajador Afectado
Presentacin de Difusin del Accidente paras las reas.
Otras (Antecedentes del Cierre)

39

Gua de proceso de investigacin de incidentes

Antecedentes del Cierre

En el expediente de investigacin deber incluirse los antecedentes
del cierre de la investigacin y debe contener la evidencia objetiva
del cierre de todas las actividades comprometidas en el informe final,
esta debe estar disponible y ser enviada a GSSO debiendo contener
al menos:
Evaluacin de Riesgos Anterior al evento.
Evaluacin de Riesgos posterior al evento (con nfasis en la
jerarqua de control).
Evidencia del cumplimiento de las acciones inmediatas tomadas
a propsito del evento.
Plan de seguimiento para las acciones correctivas. Cronograma
para el seguimiento del cumplimiento de las acciones correctivas
con su escala de implantacin.
Evidencia del cumplimiento de las acciones tomadas en el plan
de seguimiento.
Sistema para medicin de la efectividad de las medidas
correctivas.
Cronograma para el control de la efectividad.

40

Definiciones
Accin Inmediata

Accin tomada para eliminar una no conformidad.

Solucionar el problema.

Accin
Correctiva

Accin tomada para eliminar la causa de una no

conformidad detectada.

Accin
Preventiva

Accin para eliminar la causa de una no

conformidad potencial.

Accidente

Evento no deseado que origina una fatalidad,

enfermedad profesional, lesin, dao al medio
ambiente, dao u otra prdida.

Incidente:

Un evento que origina un accidente o tiene el

potencial de originar un accidente. Un incidente
en el cual no se origina una lesin, enfermedad,
dao u otra prdida es clasificada tambin como
un cuasi-prdida. Los incidentes consideran las
cuasi prdidas.

Accidente

Incidente

1
10
30
600

Lesin Seria o Grave a

las Personas

Lesin Menor a las

Personas

Lesin Menor a las

Personas

Incidentes sin
lesin o dao

41

Gua de proceso de investigacin de incidentes

NOTAS

42

NOTAS

43