DECRETO 056 DE 2015

(Publicado en el diario oficial No. 49394 del 14 de enero de 2015)

UNIN TEMPORAL FOSYGA 2014

www.utFOSYGA2014.com

DURANTE LA REUNION O
CAPACITACION

Puntualidad

Tomar apuntes

Apagar o mantener en
modo silencio

Escuchar a los dems con

atencin y respeto

Levantar la mano para preguntar

AGENDA
1. DECRETO 056 DE 2015

www.utFOSYGA2014.com

DECRETO 056 DE 2015

por el cual se establecen las reglas para el funcionamiento de la
Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastrficos y Accidentes de Trnsito
(ECAT), y las condiciones de cobertura, reconocimiento y pago de los
servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de
trnsito, eventos catastrficos de origen natural, eventos terroristas o los
dems eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Proteccin Social
en su calidad de Consejo de Administracin del FOSYGA, por parte de la
Subcuenta ECAT del FOSYGA y de las entidades aseguradoras
autorizadas para operar el SOAT

OBJETO
Establecer las condiciones de cobertura, ejecucin de recursos,
funcionamiento y aspectos complementarios para el reconocimiento y
pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de
accidentes de trnsito, eventos catastrficos de origen natural, eventos
terroristas y dems eventos aprobados por el Ministerio de Salud y
Proteccin Social en que deben operar tanto la Subcuenta ECAT del
FOSYGA, como las entidades aseguradoras autorizadas para expedir
el SOAT y dems entidades referidas en el mbito de aplicacin de
este acto administrativo.

DESTINATARIOS

Fondo de Solidaridad y Garanta (FOSYGA),

Entidades aseguradoras autorizadas para expedir el SOAT.
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS),
Entidades Territoriales,
Entidades Promotoras de Salud (EPS),
Administradoras de Riesgos Laborales (ARL),
Administradoras de los regmenes exceptuados.
Reclamantes de los servicios mdicos, las indemnizaciones y los gastos
consagrados en el Decreto,
Las dems entidades que puedan llegar a tener alguna obligacin o
responsabilidad relacionada con las reclamaciones de que trata este acto
administrativo.

DEFINICIONES

Accidente de trnsito: Suceso ocurrido dentro del territorio nacional, en el

que se cause dao en la integridad fsica o mental de una o varias
personas, como consecuencia del uso de la va por al menos un vehculo
automotor.
No se entender como accidente de trnsito para los efectos de este
decreto, aquel producido por la participacin del vehculo automotor en
espectculos o actividades deportivas.

Beneficiario: Es la persona que acredite tener derecho a los servicios

mdicos, indemnizaciones y/o gastos de que trata el decreto.

DEFINICIONES

Evento
catastrfico
de
origen
natural:
Son eventos catastrficos de origen natural los sismos, maremotos,
erupciones volcnicas, deslizamientos de tierra, inundaciones, avalanchas,
vendavales, huracanes, tornados, incendios y rayos que producen daos
en la salud o la muerte de personas.

Eventos terroristas. Se consideran eventos terroristas los provocados con

bombas u otros artefactos explosivos, los causados por ataques terroristas
a municipios, as como las masacres terroristas, que generen a personas
de la poblacin civil, la muerte o deterioro en su integridad personal.

DEFINICIONES

Otros eventos. Son aquellos eventos que afectan a una o varias personas
y que por haber superado la capacidad de atencin de la entidad territorial
donde se present el evento, generan la necesidad de ayuda externa. Estos
eventos debern ser aprobados como tal por el Ministerio de Salud y
Proteccin Social y las vctimas del mismo sern beneficiaras de los
servicios mdicos, indemnizaciones y gastos de que trata el presente
decreto con cargo a los recursos de la Subcuenta ECAT.

DEFINICIONES

Vehculo automotor: Son todos los aparatos provistos de un motor

propulsor, destinado a circular por el suelo para el transporte de personas o
de bienes, incluyendo cualquier elemento montado sobre ruedas que le sea
acoplado.
No quedan comprendidos dentro de esta definicin los vehculos que
circulan sobre rieles y los vehculos agrcolas e industriales siempre y
cuando no circulen por vas o lugares pblicos por sus propios medios.

DEFINICIONES

Va. Entindase por va toda zona de uso pblico o privado destinada al

trnsito de vehculos, personas y animales.

Vctima. Es toda persona que ha sufrido dao en su salud como

consecuencia de un accidente de trnsito, de un evento catastrfico de
origen natural, de un evento terrorista o de otro evento aprobado.

SERVICIOS DE SALUD

Son los servicios mdicos, quirrgicos, farmacuticos y hospitalarios,

suministrados a la vctima por un prestador de servicios de salud habilitado,
destinados a lograr su estabilizacin, tratamiento y la rehabilitacin de sus
secuelas y de las patologas generadas como consecuencia de los
mencionados eventos, as como el tratamiento de las complicaciones
resultantes de dichos eventos a las patologas que sta traa.

SERVICIOS DE SALUD
Los servicios de salud que deben ser brindados a las vctimas de que trata el
presente decreto comprenden:
Atencin inicial de urgencias y atencin de urgencias.

Atenciones ambulatorias intramurales.

Atenciones con internacin.

Suministro de dispositivos mdicos, material mdico-quirrgico,

osteosntesis, ortesis y prtesis.

SERVICIOS DE SALUD

Suministro de medicamentos.

Tratamientos y procedimientos quirrgicos.

Traslado asistencial de pacientes.

Servicios de apoyo diagnstico y teraputico.

Rehabilitacin fsica.

Rehabilitacin mental.

SERVICIOS DE SALUD

El prestador de servicios de salud debe estar inscrito en el REPS, a travs

de la respectiva entidad territorial en donde se encuentra habilitado y presta
los servicios.

Cuando la institucin prestadora de servicios de salud no cuente con el

grado de complejidad del servicio requerido por la vctima, deber remitirla
a travs de los procedimientos de referencia y contrarreferencia, a la
Institucin Prestadora de Servicios de Salud ms cercana y habilitada para
prestar el servicio requerido.

LEGITIMACIN PARA RECLAMAR

El legitimado para solicitar el reconocimiento y pago de los servicios prestados

a una vctima de accidente de trnsito, de evento catastrfico de origen
natural, de evento terrorista, o de otro evento aprobado, por el MSPS la
entidad que se defina para el efecto, o a la compaa de seguros que expida el
SOAT, segn corresponda, es EL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD
QUE HAYA ATENDIDO A LA VCTIMA.

COBERTURA
Por la compaa aseguradora:

Cuando el vehculo involucrado se encuentre amparado con la pliza del SOAT, un

valor mximo de ochocientos (800) salarios mnimos legales diarios vigentes
(SMLDV), al momento de la ocurrencia del accidente de trnsito.

En los accidentes en los que hay dos o ms vehculos automotores asegurados:

Cada aseguradora cubrir los gastos de los ocupantes del vehculo asegurado, si
existen terceros no ocupantes se podr formular a cualquiera de las dos
aseguradoras, y esta deber cubrir la totalidad de los valores.

En los accidentes en los que hay dos o ms vehculos automotores asegurados y no

asegurados o no identificados: La aseguradora reconocer el valor de las
reclamaciones de los ocupantes del vehculo asegurado, y los no asegurados los
reconocer el FOSYGA

COBERTURA
Por la Subcuenta ECAT del FOSYGA:

En accidentes de trnsito con vehculo no identificado o no asegurado, en un valor

mximo de ochocientos (800) salarios mnimos legales diarios vigentes (SMLDV), al
momento de la ocurrencia del accidente de trnsito.

En eventos terroristas un valor mximo de ochocientos (800) salarios mnimos

legales diarios vigentes (SMLDV), al momento de la ocurrencia del evento. El MSPS
podr constituir una reserva especial para cubrir los servicios de salud de las
vctimas que requieran asistencia por encima de dicho tope.

En eventos catastrfico de origen natural u otros declarados por el MSPS un valor

mximo de ochocientos (800) salarios mnimos legales diarios vigentes (SMLDV), al
momento de la ocurrencia del evento. El MSPS podr constituir una reserva especial
para cubrir los servicios de salud de las vctimas que requieran asistencia por encima
de dicho tope.

Cobertura
Los pagos por los servicios de salud que excedan los topes de cobertura
establecidos, sern asumidos por:

La EPS del rgimen Contributivo o Subsidiado a la que se encuentra afiliada la

vctima.

La entidad que administre el rgimen exceptuado cuando la vctima pertenezca al

mismo,

La ARL, a la que se encuentra afiliada la vctima, cuando se trate de un accidente

laboral.

DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA PRESENTAR LA SOLICITUD DE

PAGO DE LOS SERVICIOS DE SALUD.
Cuando se trate de una VCTIMA DE ACCIDENTE DE TRNSITO:

Formulario de reclamacin que para el efecto el MSPS

Epicrisis o resumen clnico de atencin segn corresponda

Los documentos que soportan el contenido de la historia clnica o el resumen

clnico de atencin sealados en la reglamentacin que expida el Ministerio de
Salud y Proteccin Social para el efecto.

Original de la factura o documento equivalente de la IPS que prest el servicio.

Cuando se reclame el valor del material de osteosntesis, factura o documento

equivalente del proveedor de la IPS.

DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA PRESENTAR LA SOLICITUD DE

PAGO DE LOS SERVICIOS DE SALUD.
Cuando se trate de una VCTIMA DE EVENTOS CATASTRFICOS DE ORIGEN
NATURAL O DE EVENTOS TERRORISTAS:

Formulario de reclamacin que para el efecto el MSPS

Epicrisis o resumen clnico de atencin segn corresponda.

Certificado emitido por el consejo municipal de gestin del riesgo, en el que conste
que la persona es o fue vctima de uno de los eventos mencionados.

Los documentos que soportan el contenido de la historia clnica o el resumen clnico

de atencin sealados por el MSPS

Original de la factura o documento equivalente de la IPS que prest el servicio.

Cuando se reclame el valor del material de osteosntesis, factura o documento
equivalente del proveedor de la IPS.

GASTOS DE TRANSPORTE
Es el valor a reconocer a la persona natural o jurdica que demuestre haber incurrido
en gastos de transporte y movilizacin de la vctima, desde el sitio de la ocurrencia
del accidente de trnsito, evento catastrfico de origen natural, evento terrorista o de
otro evento aprobado por el MSPS, hasta la IPS a donde aquella sea trasladada.
El valor de la indemnizacin por gasto de transporte no incluye el transporte de la
vctima entre distintas instituciones prestadoras de servicios de salud.

BENEFICIARIOS Y LEGITIMADOS PARA RECLAMAR

Las personas naturales o jurdicas que demuestren haber efectuado el transporte.

Cuando se trate de transporte realizado por ambulancias, solo se reconocer la

indemnizacin a las entidades habilitadas para prestar estos servicios, quienes podrn
presentar las reclamaciones de manera acumulada, por periodos mensuales de
conformidad con los formatos que para tal fin adopte DAFPS.

RESPONSABLE DEL PAGO Y VALOR A RECONOCER

Se reconocer y pagar por la subcuenta ECAT una sola indemnizacin por gastos de
transporte por un equivalente a diez (10) veces el salario mnimo legal diario vigente
(SMLDV) al momento de la ocurrencia del accidente de trnsito, cuando se trate de un
accidente de trnsito ocasionado por un vehculo no identificado o sin pliza de SOAT,
evento catastrfico de origen natural, evento terrorista u otro evento aprobado por el
MSPS.

Documentos exigidos para presentar la solicitud de pago de

la indemnizacin por gastos de transporte al centro
asistencial

Formulario de reclamacin que para el efecto el MSPS

Epicrisis o resumen clnico de atencin segn corresponda.

Copia de la cdula de ciudadana del reclamante.

Cuando el transporte haya sido prestado por una ambulancia, copia de la factura.

Trmino para presentar las reclamaciones ante el FOSYGA

Por prestacin de servicios de salud: Dentro del ao siguiente a la fecha en la que

se prest el servicio o el egreso de la vctima de la IPS, con ocasin de la
atencin mdica que se le haya prestado

Por gastos de transporte: Dentro del ao siguiente a la fecha en que se prest el

servicio.

TRMINO PARA RESOLVER Y PAGAR LAS RECLAMACIONES

Las reclamaciones presentadas con cargo a la Subcuenta ECAT del FOSYGA se

auditarn integralmente dentro de los dos (2) meses siguientes al cierre de cada
periodo de radicacin, los cuales sern establecidos por el Ministerio de Salud y
Proteccin Social.
En el caso de glosas aplicadas la IPS deber subsanarlas u objetarlas, dentro de los
dos (2) meses siguientes a la comunicacin de su imposicin.
Si transcurrido dicho trmino no se recibe informacin por parte del reclamante, se
entender que acept la glosa impuesta.

Censo de vctimas de eventos catastrficos de origen

natural y de eventos terroristas
Dentro de los treinta (30) das calendario siguientes a la ocurrencia de un evento
catastrfico de origen natural o de un evento terrorista, el Consejo Municipal de Gestin
del Riesgo de Desastres del municipio en donde este ocurri, elaborar un censo con la
poblacin que result vctima y lo remitir al MSPS o la entidad que se defina para el
efecto.
El censo deber especificar como mnimo, el nombre e identificacin de la vctima y las
circunstancias de modo, tiempo y lugar de la ocurrencia del evento.
La remisin del mencionado censo o de la certificacin en la que conste que la vctima
hace parte del censo, constituir condicin indispensable para la acreditacin de la
calidad de vctima y el consecuente pago de los servicios de salud, indemnizaciones y
gastos de que trata el presente decreto.

DISPOSICIONES TRANSITORIAS
A partir de la entrada en vigencia del decreto, cuando una IPS reclame ante aseguradora
el pago de los servicios de salud brindados con anterioridad a la entrada en vigencia del
Decreto nmero 967 de 2012 a una vctima de accidente de trnsito, se entender
agotada la cobertura de la pliza SOAT cuando:

Se hayan pagado en su integridad los quinientos (500) SMLDV.

Luego de surtido el proceso establecido para adelantar la reclamacin ante las

compaas aseguradoras, quede un saldo por pagar igual o inferior a (40)
SMLDV, por encontrarse pendiente de decisin sobre la procedencia o no de la(s)
glosa(s) aplicada(s) por la compaa aseguradora.

DISPOSICIONES TRANSITORIAS

Las compaas aseguradoras, emitirn el certificado de agotamiento de cobertura

indicando el pago integral de los quinientos (500) salarios mnimos legales diarios
vigentes o el valor pagado y el valor glosado, CUANDO ESTE LTIMO NO SUPERE
LOS CUARENTA (40) SALARIOS MNIMOS LEGALES DIARIOS VIGENTES.

La certificacin
deber identificar las facturas presentadas por las entidades
reclamantes y el monto glosado o el(los) tem(s) objeto de glosa.

Gracias