DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS

(DIU)
INTRODUCCIN:
La Anticoncepcin intrauterina ( AI ) junto con el
implante son mtodos reversibles de larga
duracin, altamente eficaces y costoefectivos, en
todos los grupos de edad, incluidas adolescentes.
En las guas ms recientes, europeas y
americanas,
sobre
anticonceptivos,
se
recomienda el uso de mtodos de larga duracin,
para reducir de forma significativa las tasas de
embarazos no deseados, mientras que la
inconsistencia o falta de adhesin en el uso de
mtodos de corta duracin se asocian a
embarazos no deseados en mujeres de alto
riesgo.
Cuando hablamos de anticoncepcin intrauterina, nos referimos a los dispositivos intrauterinos de cobre
(DIU Cu) y al sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIL-LNG). Este ltimo es un mtodo slo
gestgenos y como tal es revisado en el protocolo correspondiente. Por ello en el desarrollo de este
protocolo nos referiremos slo a los dispositivos intrauterinos de cobre.

HISTORIA:
A lo largo de la historia los dispositivos intrauterinos han ido evolucionando hasta llegar a los modelos
disponibles en la actualidad.
El primer DIU diseado con fines anticonceptivos fue en 1909 por Richter, pero el modelo usado
ampliamente en la dcada de los aos veinte fue de Ernst Grafenberg en Alemania, anillo compuesto por
hilos de metales como plata, oro y acero. Ms adelante la espiral de Lippes, recubierta por sulfato de bario y
unida a un hilo que le sobresala por el cervix uterino, para verificar la correcta posicin del DIU.
Para intentar reducir las expulsiones, se comercializa el escudo de Dalkon, con un hilo
constituido por mltiples filamentos, rodeados de una cubierta plstica que favoreca el
ascenso de microorganismos patgenos al tero. Retirado del mercado en el ao 74 por estar
asociado a infecciones plvicas, infertilidad e incluso muerte.
Posteriormente, el siguiente paso en la investigacin de la anticoncepcin intrauterina tuvo lugar en
Finlandia, donde se desarroll el sistema intrauterino de levonorgestrel, aprobado por la FDA en el ao 2000
en introducido en Espaa en el ao 2001.

CLASIFICACIN:

Los DIUs inertes o de primera generacin.

Dianabel Barragn Ramos

DIUs liberadores de cobre de baja carga (< 300 mm) o de segunda generacin.
DIUs de tercera generacin o liberadores de cobre de alta carga (> 300 mm).
DIUs medicados o de cuarta generacin.
En la actualidad no se justifica el uso de DIUs inertes o de baja carga de cobre cuando se precisa
elevada eficacia anticonceptiva

EFICACIA:
Hay evidencia cientfica de nivel I para afirmar que el DIU es un mtodo anticonceptivo de alta eficacia.
Los estudios ms recientes muestran que la eficacia es mayor en los DIU de ms alta concentracin de Cu
(>300 mm2 ), con tasas de embarazo inferiores o en torno al 1% al ao, y con tasas de continuidad mayores
del 90% al ao y del 75% a los tres aos de uso.
El anlisis de los trabajos revisados no justifica el uso de DIU inertes o de baja carga de Cu (< 300 mm2),
cuando se precisa elevada eficacia anticonceptiva.
La eficacia anticonceptiva del DIU-LNG es similar a la de los DIU de alta carga de Cu.
La eficacia de los DIU de Cu puede verse afectada por la edad, ya que en mujeres jvenes la tasa
espontnea de fertilidad es mayor. (A partir de los 40 aos en los que la fertilidad est disminuida- estara
justificado mantener un DIU hasta la menopausia).
Respecto a la paridad, existe evidencia cientfica de calidad regular (nivel II-2), de que la eficacia es similar
en nulparas/nuligrvidas que en paras o grvidas.
La eficacia puede verse influida por otros factores: capacitacin o experiencia del facultativo, tasa de
expulsin y tipo de DIU. En la Tabla 2 se resume la evidencia disponible sobre la eficacia del DIU.

Dianabel Barragn Ramos

Los estudios concluyen diciendo que el DIU C 380 es el modelo de mayor eficacia y ms larga
duracin (hasta 10 aos) tras compararlo con otros como el MLCu375, MlCu250, NovaT380,etc.
No encuentran diferencias en la facilidad de insercin en funcin del modelo. Tampoco hay
evidencia de que un modelo concreto de DIU sea mejor o ms idneo para las mujeres nulparas

MECANISMO DE ACCIN:
No existen evidencias cientficas concluyentes sobre el mecanismo de accin de los DIUs. Se han
propuesto diferentes mecanismos de accin, incluidos la citotoxicidad o inhibicin de la moltilidad
espermtica o el efecto sobre el ovocito , causando su dao o destruccin.
Los DIUs liberadores de cobre ejercen una accin gameticida, fundamentalmente espermicida. Su efecto
demuestra una relacin dosis-dependiente, a mayor carga de cobre mayor eficacia anticonceptiva durante
ms tiempo.
La evidencia actual sugiere que el mecanismo de accin primario son los efectos prefertilizacin.
Los efectos postfertilizacin , que incluyen el dao o destruccin del ovocito fertilizado tambin pueden
ocurrir.
Todos los efectos mencionados, pre y postfertilizacin del DIU de cobre, ocurren antes de la implantacin.
Desde hace aos se aventuran varios mecanismos de accin:
1. Todos los DIU provocan una reaccin inflamatoria local de cuerpo extrao que produce un aumento de la
permeabilidad capilar, edema endometrial y aumento de la presencia de macrfagos que ejerce un efecto
antiespermicida y antiimplantatorio.
2. Los DIU liberadores de Cu probablemente ejerzan una accin gameticida, fundamentalmente
espermicida, dificultando la fertilizacin. Su efecto demuestra una relacin dosis-dependiente: a mayor
carga de cobre, mayor eficacia anticonceptiva durante ms tiempo.
3. Los DIU liberadores de Levonorgestrel (LNG) ejercen adems un efecto sobre el endometrio, hacindolo
hostil a la migracin del espermatozoide, dificultando la fertilizacin, lo que seguramente se ver reforzado
por la produccin de un moco cervical de caractersticas gestagnicas, una barrera impenetrable para los
gametos masculinos.

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4. Dado que el mecanismo fundamental es preconceptivo, es poco probable que la accin principal tenga
relacin con la capacidad de interferir la implantacin.

Mecanismo de Accin del DIU hormonal

MANEJO CLINICO:
RECOMENDACIONES PREVIAS A LA INSERCIN:
Requisitos previos a la insercin de DIU segn las directrices de la OMS:

Historia clnica
Exploracin fsica

En la anamnesis se deben incluir aspectos sobre la sexualidad de la paciente y su pareja actual para valorar
el riesgo de enfermedades de transmisin sexual (n parejas, relaciones de riesgo, ITS anteriores, etc.). En
mujeres asintomticas no hay evidencia sobre la necesidad de la deteccin de rutina de microorganismos
del tracto genital inferior previo a la insercin.
En casos de elevado riesgo de ITS de la paciente sera ms recomendable esperar a tener una prueba
fiable que descarte la infeccin o si no se dispone de ella, tratar profilcticamente en poblaciones donde las
enfermedades de transmisin sexual presentan una alta prevalencia cubriendo siempre a C. trachomatis, y
N. gonorrhoeae.
Es necesario que exista seguridad de que la paciente no est embarazada antes de insertar el DIU ya que
el embarazo es una contraindicacin absoluta para su insercin.

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Durante la exploracin previa se evaluarn signos que indiquen infeccin (cervicitis, alteraciones del flujo,
dolor a la movilizacin cervical o palpacin de reas anexiales) que tambin contraindicaran la insercin
inmediata del dispositivo.
En caso de que la paciente presente antecedentes de endocarditis previa o tenga una prtesis valvular se
recomienda el uso profilctico de antibioterapia endovenosa.
El uso de los dispositivos intrauterinos actuales con o sin antibiticos profilcticos es seguro. La profilaxis
probablemente sera costo efectiva nicamente en aquellos lugares donde las enfermedades de transmisin
sexual son frecuentes.
Es necesario el uso profilctico endovenoso de antibitico para la AI en pacientes con endocarditis previa o
con prtesis valvular cardiaca previo a insercin o extraccin.
Previamente a la colocacin del DIU, la paciente debe haber sido informada
correctamente de las caractersticas del mtodo, tipo de DIU, seguimiento y
duracin de su efecto. El DIU no protege de la transmisin de ITS, las pacientes con
alto riesgo de ITS deben ser avisadas de ello, y de que deben utilizar preservativo
en casos de riesgo.

USO DE MEDICACIN PREVIA A LA INSERCIN:

No es necesario recomendar a la paciente el uso de antiinflamatorios no esteroideos 30-45min antes del
procedimiento ya que no existe evidencia clnica de que reduzcan el dolor de la insercin en nulparas ni en
multparas.
En el caso del uso de misoprostol en nulparas, no hay un criterio fijo al respecto en la actualidad ya que
existen publicaciones contradictorias. Es necesaria la realizacin de ms estudios al respecto.
El uso de Ibuprofeno 30-45min antes de la insercin con la finalidad de reducir el dolor durante el
procedimiento no ha demostrado ser eficaz

MOMENTO DE INSERCIN Y EXTRACCIN:

INSERCIN:
El DIU se puede insertar en cualquier momento del ciclo menstrual si existe una seguridad razonable de
ausencia de gestacin.
Debido al efecto toxico del cobre, el DIU-Cu es efectivo inmediatamente tras su insercin e incluso dentro
de los 5 primeros das tras la ovulacin. El DIU-LNG tarda 7 das aproximadamente hasta tener una
proteccin anticonceptiva efectiva. Si la insercin se realiza durante los primeros 7 das de la menstruacin
no es necesario que la paciente utilice un mtodo anticonceptivo adicional durante la primera semana.

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El dispositivo intrauterino puede ser retirado en cualquier momento del ciclo siempre que la mujer lo desee y
advirtindole que debe emplear a partir de ese momento otro mtodo anticonceptivo ya que queda
desprotegida en el caso de que no quiera embarazo.

EXTRACCIN:

Las causas de extraccin del DIU son principalmente:

Deseo gestacional (se puede retirar en cualquier momento del ciclo).
Reemplazamiento por finalizacin del periodo de efectividad

(intentar la extraccin y reemplazamiento en un mismo tiempo para asegurar que la paciente se mantenga
protegida, si no es posible la insercin inmediata recomendar el empleo de otro medio intermedio).

Cambio a otro mtodo anticonceptivo.

Menopausia establecida.

El DIU de cobre insertado a partir de los 40 aos no es preciso retirarlo hasta 1 ao despus de la
menopausia.

SEGUIMIENTO:
La OMS recomienda una nica visita de control tras la primera menstruacin o a las 3-6 semanas
postinsercin. Durante esta visita, se comprobar que el DIU est normoinserto, presencia de sntomas de
enfermedad inflamatoria plvica, en especial en los primeros 20 das posteriores a la colocacin. Asimismo
aclarar dudas o molestias surgidas en relacin con el DIU.
La paciente puede controlar por si misma que el DIU no ha sido expulsado revisando la presencia de los
hilos a travs del OCE, esto tiene especial inters en los primeros meses postinsercin.
La exploracin vaginal no es necesaria a no ser que se sospeche infeccin o expulsin del DIU para
verificarlo.
No son necesarias ms visitas, las recomendadas por los programas de salud vigentes. No obstante, es
deseable la posibilidad de acceder a la consulta, en cualquier momento que perciba algn problema o que
le surja alguna duda.
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Se aconseja una visita de seguimiento tras la primera menstruacin o de 3 a 6 semanas post insercin para
descartar infeccin, perforacin o expulsin, en el caso del DIU-LNG tambin es importante controlar el
patrn de sangrado.

El Jurado de la Conferencia de Consenso sobre DIU consider que una gua de buena prctica previa a la
Insercin de un DIU debe comprender:

Informacin y asesoramiento del mtodo elegido, asegurndose de que la mujer ha entendido los
posibles efectos secundarios y el riesgo de padecerlos (dolor, sangrado,...).
Anamnesis general y ginecolgica orientada a descartar factores de riesgo y contraindicaciones.
Exploracin ginecolgica habitual.
Se recomienda solicitar Consentimiento Informado.
No existe evidencia sobre la necesidad de realizar, sistemticamente, otras pruebas
complementarias.
En pacientes de riesgo y segn la anamnesis y la exploracin, se individualizar la conveniencia de
realizar otras exploraciones complementarias (hemograma, citologa, cultivo y ecografa).

CONTROLES POSTINSERCIN
Se recomienda practicar un primer control tras el primer periodo menstrual, y dentro de los tres primeros
meses tras la insercin.
No existe evidencia de que el control ecogrfico sistemtico mejore la eficacia del mtodo.
Se aconseja que los controles posteriores coincidan con los programas de control de salud recomendados
segn la edad de las mujeres, en ausencia de incidencias o de complicaciones. No se ha demostrado que
los controles ms frecuentes reporten beneficios.
Se debe ofrecer a la usuaria la posibilidad de contactar ante cualquier eventualidad o problema: fiebre,
amenorrea, no deteccin de los hilos, dolor pelviano, dispareunia, sangrados irregulares, leucorrea.
En cada visita de control se recomienda: actualizar la anamnesis, tratar de visualizar los hilos y exploracin
ginecolgica.

ACTUACIN ANTE LAS COMPLICACIONES MS FRECUENTES

Complicaciones durante la insercin: Durante la insercin del DIU es posible que ocurra dolor/reaccin
vagal. Se recomienda disponer de AINE y atropina (0,5 mg subcutneos) para solucionar el cuadro.
La mejor prevencin de la perforacin es una insercin cuidadosa. Aunque slo ocurre en el 6/10.000 de
inserciones, caso de producirse se aconseja interrumpir la maniobra, retirar el ispositivo y administrar
medicacin adecuada (analgsicos, antibiticos,...).
Proporcionar a la mujer instrucciones para los das inmediatos: evitar tampones, coito y baos de asiento;
acudir a la consulta si observa dolor, fiebre o flujo vaginal anormal.

COMPLICACIONES DURANTE LA PERMANENCIA

Embarazo

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Ante un embarazo en portadora de DIU, hay que establecer si se trata de una gestacin intrauterina o
ectpica. Si el embarazo es intrauterino, valorar deseo gestacional. Informar que si el DIU no se extrae
existe un 50% de riesgo de aborto, pero que no se asocia a un incremento de malformacin fetal, ni de
prematuridad. La extraccin del DIU depende de la posicin relativa respecto al saco gestacional. Si la
gestacin es ectpica hay que solucionar el cuadro clnico y valorar la retirada del dispositivo.

Descenso
Se considera que un DIU est descendido cuando est alojado, parcial o totalmente, en el canal cervical.
Hay evidencia cientfica de nivel II-3 de que las mediciones ecogrficas que relacionan la posicin relativa
del DIU respecto al fundus uterino no sirven para definir el concepto de descenso. Se acepta que el DIU
est normoinserto siempre que el extremo inferior del vstago est por encima del OCI. En caso de
descenso comprobado se aconseja retirar el DIU.

Expulsin
Se define como la presencia del DIU en vagina o fuera del cuerpo de la mujer. Siempre hay que descartar la
posibilidad de perforacin y posterior migracin (ecografa/radiologa).

Dolor y/o sangrado

El dolor y el sangrado uterino anormal son los dos efectos secundarios del DIU que motivan, con mayor
frecuencia, la extraccin del mismo. El manejo de estas situaciones, incluye:

La retirada del DIU.

o En caso de que la mujer, adecuadamente informada, decida no retirarse el DIU se
recomienda:
Realizar diagnstico diferencial con otras causas de sangrado uterino.
Confirmar la correcta colocacin del DIU.
Descartar la existencia de un embarazo.
El tratamiento de eleccin son los AINEs y existe la posibilidad de aadir un
antifibrinoltico.
Si a pesar del tratamiento, el dolor y/o sangrado persisten debe valorarse la
extraccin del DIU y la reinsercin de otro DIU de diferente modelo.

No visualizacin de hilos gua

En caso de no visualizacin de los hilos gua, la pauta adecuada de actuacin comprende la realizacin de
ecografa, para comprobar:

DIU intratero: valorar posicin y si est mal colocado extraer.

No visualizacin del DIU: Rx de abdomen.
No se ve el DIU: DIU expulsado.
DIU en abdomen: extraccin empleando tcnicas que permitan el acceso a cavidad abdominal y
permitan su localizacin (laparoscopia/laparotoma).

CONTRAINDICACIONES DE LOS DIUs

Existe evidencia adecuada (nivel II-1) de que el DIU no est contraindicado en Diabetes y Lupus
Eritematoso Sistmico. Tampoco en el tero en retroversin.
No se recomienda insertar o continuar el uso del DIU en las siguientes situaciones:

Embarazo confirmado o sospecha del mismo.

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Portadora de DIU.
Hemorragia genital sin filiar.
Infecciones genitales agudas, hasta su resolucin.
Distorsiones severas de la cavidad uterina o cervical, congnitas o adquiridas.
Neoplasia genital (excluido el cncer de mama):

- Existe preocupacin sobre el aumento de riesgo de infeccin y sangrado asociado a la insercin, que
puede empeorar la patologa.
- Pero si la mujer es portadora de un DIU, puede que precise ser retirado en el momento del
tratamiento, aunque hasta entonces puede permanecer in situ protegindola del embarazo
(recomendacin de la OMS para carcinoma intracervical, carcinoma de crvix en espera de tratamiento,
cncer de ovario y de endometrio)
Endometritis postparto, aborto infectado.
Enfermedad de Wilson, contraindicado el DIU de Cu; no contraindicado el sistema ntrauterino liberador
de Levonorgestrel

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AMENORREA DE LACTANCIA
INTRODUCCIN
Es un mtodo de planificacin familiar
basado en la lactancia que proporciona
anticoncepcin a la madre y alimenta al
beb.
Puede ser eficaz hasta 6 meses despus
del parto, siempre y cuando la madre no
haya vuelto a menstruar y est alimentando
a su beb con lactancia exclusiva o casi
exclusiva.
Requiere amamantar con frecuencia
durante el da y la noche. La mayora de las
ngestas del beb debern ser de leche materna. y Le brinda a la mujer la posibilidad de utilizar un mtodo
continuo que puede seguir usando despus de los 6 meses.

CRITERIOS PARA EL MTODO:

Un mtodo temporal de planificacin familiar basado en el efecto natural de la lactancia sobre la fertilidad
(lactancia significa que est relacionado a amamantar. Amenorrea significa no tener menstruacin.)
El mtodo de la amenorrea de la lactancia (MELA) requiere 3 condiciones. Las 3 condiciones deben
cumplirse:
1. LA MADRE NO HA VUELTO A MENSTRUAR
2. EL BEB EST SIENDO ALIMENTADO CON LACTANCIA EXCLUSIVA O CASI EXCLUSIVA Y
CON FRECUENCIA, DURANTE EL DA Y LA NOCHE
3. EL BEB TIENE MENOS DE 6 MESES DE EDAD
La lactancia exclusiva incluye tanto la alimentacin slo en base a pecho (el beb no recibe ningn otro
tipo de lquido o alimento, ni siquiera agua, aparte de la leche materna) como la lactancia casi exclusiva (el
beb recibe ocasionalmente vitaminas, agua, jugo de fruta u otros nutrientes, adems de la leche materna).
y Lactancia casi exclusiva significa que el beb recibe algo de lquido o alimento adems de la leche
materna, pero la mayora de las ingestas (ms de tres cuartas partes de todas las ingestas) son de leche
materna.
Funciona bsicamente al impedir que los ovarios liberen vulos (ovulacin). La lactancia frecuente impide
que se liberen las hormonas naturales que estimulan la ovulacin temporalmente.

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MECANISMO DE ACCIN:
Supresin de la ovulacin ocasionada por el incremento de la hormona prolactina como consecuencia de la
lactancia materna exclusiva, y este aumento provoca una disminucin o inhibicin de la GnRh y por
consiguiente tambin de la FSH y la LH, lo que provocara una ANOVULACION, por lo cual no habr el
ovocito maduro necesario para la fecundacin.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS:

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CRITERIOS MDICOS DE ELEGIBILIDAD PARA EL USO DEL

MTODO DE AMENORREA DE LA LACTANCIA

Todas las mujeres que amamantan pueden usar MELA de manera segura, pero en las siguientes

situaciones tal vez convenga considerar otros mtodos anticonceptivos:

Estn infectadas con VIH/SIDA (con ciertas condiciones e instrucciones que seguir)
Estn recibiendo determinado medicamento durante la lactancia (como medicamentos que afectan
el estado de nimo, reserpina, ergotamina, antimetabolitos, ciclosporina, dosis elevadas de

corticoides, bromocriptina, drogas radioactivas, litio y algunos anticoagulantes)

Cuando el recin nacido tiene alguna afeccin que dificulta su alimentacin con pecho (incluidos los
recin nacidos pequeos para la edad gestacional o prematuros que requieran cuidado neonatal
intensivo, que no puedan digerir alimentos normalmente, o tengan malformaciones en la boca,
mandbula o paladar

INDICACIONES PARA SU USO:

Inmediatamente despus del parto

Con frecuencia, cada vez que el lactante lo pide, y sin horario
Patrn de lactancia regular (nunca mayor de 3 horas) durante todo el da
Sin biberones ni chupete
Sin dejar transcurrir largos perodos entre una alimentacin y otra, de da y de noche
Sin suplementos
Incluso cuando la madre o el beb estn enfermos

EXPLICACIN DEL MTODO:

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CUANDO CAMBIAR DE MTODO ANTICONCEPTIVO:

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MT ODO DEL CALENDARIO

INTRODUCCIN:
Este mtodo se basa en la abstinencia sexual,
es decir no tener relaciones sexuales, durante
los perodos frtiles de la mujer. Tambin
funcionan para saber cuando una pareja debe
tener relaciones sexuales para quedar
embarazada.
Su eficacia es variable y depende de la
motivacin de la pareja.
Se basan en el conocimiento de los cambios
que se producen en el cuerpo de la mujer como
resultado de las 2 hormonas sexuales, los
estrgenos y la progesterona y teniendo en
cuenta que el vulo femenino puede permanecer 24 horas y los espermatozoides pueden subsistir en los
rganos femeninos y fecundar al vulo 72 horas. La progesterona es una hormona que se produce su hubo
ovulacin, luego del periodo ms frtil . Por lo tanto cuando se reconocen los cambios que produce esta
hormona, hay menos riesgo de quedar embarazada.
Este mtodo tiene como ventaja que son naturales y como desventajas que requiere abstinencia forzada,
es poco eficaz y su prctica puede ser compleja para algunas parejas.

MECANISMO DE ACCIN:
Se basa en el clculo probabilstico de cundo puede producirse la ovulacin. Para esto, la mujer debe
menstruar regularmente.

CMO SE UTILIZA?
Con un calendario, marque la fecha de comienzo de la menstruacin durante 6 meses. Mientras tanto, use
otro mtodo para no quedar embarazada (menos pldoras anticonceptivas)
Luego tome el ciclo ms largo por ejemplo 35 das y reste 11. Este es el ltimo da frtil del ciclo.
Luego tome el ciclo ms corto por ejemplo 23 das y reste 17. Este el primer da frtil del ciclo.
En este caso se debe evitar tener relaciones sexuales por va vaginal los das 6 y 24 del ciclo.

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Los das entre las dos "X" es cuando es ms probable que se quede embarazada. Si no quiere quedarse
embarazada, entonces tenga relaciones sexuales en esos das, o use un mtodo anticonceptivo (como el
condn, diafragma o capuchn cervical).
Tenga en cuenta que: con el mtodo del calendario se puede predecir los das que tienen ms
probabilidades de ser frtil, pero no siempre es fiable al 100%, especialmente si sus ciclos no siempre duran
el mismo nmero de das. Es mejor utilizar otros mtodos de conocimiento de la fertilidad al mismo tiempo.

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BIBLIOGRAFIA:
1. http://www.hhs.gov/opa/pdfs/hoja-informativa-sobre-la-planificacion-familiar-natural.pdf
2. http://www.comsegovia.com/pdf/cursos/gine/DIU.pdf
3. https://www.fphandbook.org/sites/default/files/es003-handbookchapter17.pdf
4. https://www.fphandbook.org/sites/default/files/es003-handbookchapter9.pdf
5. http://sec.es/descargas/PS_Anticoncepcion_intrauterina.pdf
6. http://www.icmer.org/documentos/anticoncepcion/dispositivos_intrauterinos.pdf
7. https://www.fphandbook.org/sites/default/files/es003-handbookchapter19.pdf
8. http://www.icmer.org/documentos/anticoncepcion/metodo_amenorrea_lactancia.pdf
9. http://bvs.sld.cu/revistas/end/vol10_2_99/end05299.pdf
10. http://med.unne.edu.ar/revista/revista178/5_178.pdf

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