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FECHA ____/____/_____
C.E. ______________
EXTENSION _______________
CORTO PLAZO
MEDIANO PLAZO
ESPECIAL
CON FIADOR
(mximo 4 fiadores)
APELLIDOS Y NOMBRES
C.I.
(FIADORES)
MONTO AFIANZADO
TELEFONO
(Bs)
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ENTREGA/RECEPCION
ASOCIADO
SECRETARIA
APROBACIN (CAFINCE)
PRESIDENTE
TESORERO