Dolor de hombro y fracturas de hombro

Hombro: conjunto de varias articulaciones, tendones y msculos que permiten un

amplio rango de movimiento en el brazo y tiene la funcin de posicionar la mano
en el espacio. Est compuesto de 3 huesos (hmero, escpula y clavcula), varios
grupos musculares de los que destaca el manguito rotador (SIRS)
Dolor de hombro es causa comn de consulta junto a lumbago
Las causas pueden ser:
o Intrnsecas:
Articulares: Capsulitis retrctil, artrosis, artritis glenohumeral
(inflamatoria, cristalina, infecciosa)
Periarticulares (en el 90% de los casos): tendinitis y/o rotura
manguito (+/- 2/3 de las causas, es la causa ms frecuente de
alteraciones del manguito rotador o SIRS), tendinitis y/rotura del
tendn largo del bceps, bursitis subacromial, tendinitis calcificante.
Artrosis acromioclavicular
Necrosis avascular
Tambin pueden dividirse segn sean de causa inflamatoria,
infecciosa, traumtica, tumoral o degenerativa (de las ms
frecuentes).
o Extrnsecas:
Afectacin radicular, dolor referido (Enfermedad coronaria, aneurisma,
pleuropulmonar
hepatobiliar,
angulo
esplnico,
peritoneal,
supraclavicular, sndrome de tnel carpiano, radiculopata cervical,
etc.), polimialgia reumtica, distrofia simptico refleja, fibromialgia.
Los diagnsticos diferenciales de dolor de hombro deben contemplar patologas:
o Neurocirugia o traumatologa: Radiculopatias cervicales C4-C5, Atrapamiento
nervio supraescapular, atrapamiento nervio axilar, sndrome de tnel
carpiano (Hombro-mano).
o Neurologa: poco comunes, como Herpes Zoster, Parkinson precoz, etc.
o Reumatologa: Polimialgia reumtica, Artritis reumatoide, Artritis reactiva,
Fibromialgia, etc.
o Ortopedia y traumatologa
Articulaciones:
acromioclavicular
(artrosis,
trauma
e
inestabilidad) y glenohumeral (artrosis, necrosis avascular de
cabeza humeral)
Infecciones
Tumores
Oprculo torcico disminuido de tamao (salida del plexo
braquial)
Partes blandas (ms frecuente):
Manguito rotador y/o tendn de bceps (tendinitis,
tendinpsis, rotura parcial o total)
Bursa
Inestabilidad
(post-luxacin
traumtica
o
microinestabilidad por laxitud secundaria al sobreuso)
Hombro congelado
Examen fsico:

Inspeccin: deformaciones caractersticas (charretera, tecla), aumentos de

volumen, coloracin, etc. Evaluar de forma bilateral y a hombro descubierto las
atrofias (Deltoides/ N.circunflejo, Trapecio/N.espinal y Supra-infraespinoso/N.
Supraescapular) y asimetras. A la palpacin detectar relieves seos, tejidos
blandos y puntos dolorosos.

Movilidad: Prueba de Apley (evala en todos los rangos de movimiento, debe

intentar tocar los bordes superior e inferior de la zona medial de la escpula.) y
movimientos
especficos
por
arcos
de
movilidad
activa
y
pasiva
(Abduccin/Supraespinoso-Deltoides, Rotacin externa/ Infraespinoso, Rotacin
interna/ Subescapular y otros como redondo mayor-pectoral mayor-dorsal ancho)

Pruebas especficas:
o Impingement/pinzamiento subacromial: alteraciones del espacio
subacromial (manguito rotador, tendn de la porcin larga del bceps y bursa
subacromiodeltoidea) acromion articulacin acromioclavicular pueden
presentar sntomas similares. Los test ms importantes para cada patologa
son:
Neer: al elevar brazo con flexin de 90-140 duele la zona
anterolateral del hombro. Positiva en compromiso supraespinoso
(pinzamiento) y bursitis subacromial.
Hawkins Kennedy: se produce rotacin interna forzada con el brazo
elevado en 90 y el codo flexionado en 90. Induce pinzamiento al
disminuir el espacio subacromial.

o Inestabilidad glenohumeral: puede deberse a mltiples causas. Fuera del

contexto de luxacin aguda, los test ms usados son:
Cajn anterior, posterior, aprehensin, Fulcro (Jerk test), reposicin
(Jobe), surco, etc.
Otras pruebas para evaluar musculatura:
o Gerbero o Lift of: Para explorar el subescapular que normalmente al
traccionar produce rotacin interna.
o Yergason: Realiza una supinacin contra resistencia, si hay dolor existe
inestabilidad o tendinitis de la cabeza larga del bceps.

Radiologa:
RX: SIEMPRE en estudio bsico de hombro. Para evaluar patologa traumtica,
degenerativa (artrosis-osteofitos), tumores, calcificaciones, etc.
o AP (AP normal y verdadera se diferencian en la orientacin de la escpula,
verdadera con angulacin de 45) y Lateral (o axial, sirve para ver si el
hmero est desplazado) verdaderas son las ms tiles + axilar (requiere
apertura del brazo para ver angulaciones)
o Clavcula y acromio clavicular
o Zanca 10 de inclinacin: para ver articulacin acromioclavicular
TAC: principal utilidad para imgenes seas (fracturas). Mejor definicin sea para
planificar ciruga.
Ecografa: enfermedades periarticulares del hombro, especialmente til para
lesiones del manguito rotador, tendinitis, brusitis, rotura parcial o total. Operador
dependiente con sensibilidad y especificidad mayor 90%. No sirve intra-articular.

RM: til para ver detalles lesiones de partes blandas (inestabilidad de hombro,
manguito, etc). Es necesaria como evaluacin prequirrgica. Mejor definicin de
partes blandas, inestabilidad con lesin de labrum, atrofia grasa en musculatura,
lesiones intra-articulares.
Artroscopa: procedimiento quirrgico bajo anestesia general en la que se explora
la articulacin. Ms teraputico que diagnstico en roturas del manguito e
inestabilidad del hombro.
Por elevada frecuencia de lesiones en asintomticos: relacionar imagen con clnica.

Causas comunes de hombro doloroso en traumatologa:

Sndrome subacromial (pinzamiento o atrapamiento subacromial):
Estrechamiento del espacio subacromial provoca compresin en los tejidos que se
sitan en l, entre la cabeza del hmero y arco coracoacromial.
Problema ms comn de hombro y causa de aprox 50% de las consultas por dolor
de hombro.
Clnica: Dolor en zona lateral de mitad superior de brazo (al levantar el brazo se
produce dolor localizado en l y en general no duele el hombro), comnmente
nocturno, al palpar duele zona anterolateral (bajo acromin).
Pruebas positivas: Neer y Hawkins Kennedy
Dolor al cargar peso y apoyarse sobre ese lado.
Ocurre por friccin o compresin de: manguito (supraespinoso pp%), porcin
intrarticular bceps y bursa.
Causas anatmicas mecnicas y factor intrnseco (zona hipovascular)
En la Anamnesis es importante determinar actividad laboral y deportiva (implican
elevacin del brazo o mano sobre la cabeza, no l digitar), lesiones previas,
duracin y respuesta previa a tratamiento, luxaciones y enfermedades sistmicas.
Clnicamente se debe objetivar el inicio de dolor, localizacin, caractersticas,
desencadenantes, posturas antilgicas, afectacin de actividad vida diaria,
nocturno
Bursitis subacromial: con o sin trauma previo, sobreuso, infeccin. Por vecindad suele
inflamarse el tendn del supraespinoso. Indistinguible clnicamente a otras causas.
Diferenciar por Eco.
Tendinitis o tenosinovitis bicipital: Causado por friccin del tendn al pasar por
surco bicipital. Dolor selectivo a la palpacin en la corredera bicipital ( y la flexosupinacin). Rotura generalmente degenerativa del bceps, traumtica aguda en
traumas graves (raro). Clnica de dolor brusco en cara anterior hombro que se irradia
hacia abajo por el bceps hasta el antebrazo y hematoma. Signo de Yagerson +.
La inestabilidad se asocia a lesin del tendn subescapular al insertarse en
hmero (con chasquido y dolor anterior hombro)
Rotura del tendn: mayora de las veces degenerativa en AM pero tambin
puede ser por trauma con mecanismo excntrico. Signo de Popeye.
Para todos la ecografa es el examen de eleccin
Tendinitis MR: se clasifica anatomopatolgicamente en 3 fases por los Estadios de Neer
(va desde el edema/ms de 25 aos, fibrosis y dao bursa/25-40 aos a rotura del
manguito/ ms de 40 aos). Tiene causas intrnsecas (vasculares por zona crtica de
irrigacin cercana a zona insercin del supraespinoso y mecnicas ya que al elevar hacia

lateral y anterior el brazo, los tendones del supraespinoso y cabeza larga bceps sufren
roce;
es
facilitado
por
causas
degenerativas/osteofitos
en
acromion,
anatmicas/acromion en gancho o curvo y traumticas) y extrnsecas (alteracin de
cinemtica escapular que produce movimiento incorrecto de hombro por ejemplo al usar
sillas de rueda y por alteracin postural). Fisiopatolgicamente es un crculo vicioso entre
el dao tendneo, debilidad muscular, disfuncin muscular y pinzamiento. Coexisten con
bursitis y tendinitis bicipital. Tratamiento con Analgesia (AINES, relajantes), Evitar
movimientos sobre cabeza, Fisioterapia, KNT para recuperar fuerza muscular y reeducar
control motor, propiocepcin y postura; infiltracin de corticoides) Siempre evaluar
columna cervical y plexo braquial.
Rotura de manguito rotador: 75% degenerativa, 15% por inestabilidad de hombro
(AM, luxacin), 10% Trauma. Supraespinoso es el ms afectado. Alta prevalencia que
aumenta con la edad y frecuentemente asintomtico (conversin sintomtica 50% a los
5 aos). La radiografa slo til para ver modificaciones seas crnicas como el ascenso
de cabeza humeral, ecografa con buena sensibilidad/especificidad para el diagnstico,
RM es el gold estndar ya que adems de definir lesin no habla de tiempo de evolucin.
Tratamiento para grupo I (sin rotura o parcial) es mdico (fortalecer msculo y
analgesia), para grupo II (rotura pequea-mediana en jvenes o lesiones agudas
independiente del tamao) son TODOS QUIRRGICOS y grupo III (AM o roturas grandes
crnicas) primero manejo mdico, analgesia o sin protesis reversa.
Tendinitis clcica MR: causa desconocida, depsito de calcificacin en alguno de los
tendones. Rx y ECO se ve calcificacin. Clnica similar a tendinitis y bursitis. Cuadro de
dolor crnico o agudo con dolor intenso durante la crisis (si compromete la bursa se
asocia fiebre y leucocitosis) de localizacin anterior y proximal y aparicin brusca sin
trauma, puede ser asintomtica. Dolor a la movilizacin, similar a tendinitis crnica.
Tratamiento conservador sintomtico con AINES + Fisioterapia+ KNT, puncin bajo
ecografa, Ondas de choque. Si no responde Ciruga (curetaje artroscpico).
Capsulitis adhesiva o retrctil (hombro congelado): limitacin firme y dolorosa en
todos los planos tanto activa como pasiva. Leve asociacin a diabetes, edad avanzada,
hipotiroidismo, espondilosis cervical, cardiopatas, enfisema, cuadros neurolgicos,
alteraciones de personalidad, etc. Sin causa evidente o tras traumatismo. Evoluciona en
3 fases (dolorosa, adhesiva y resolutiva). La primera fase se caracteriza por predominio
de dolor, la segunda por mayor limitacin de la movilidad y la tercera un equilibrio entre
ambas que tiende a la resolucin espontnea. Es un cuadro de larga data que requiere 13 aos de evolucin (si es traumtica no se resuelve de forma espontnea) . Ms
frecuente en mujeres (prevalencia 2-3%). Monoarticular. Rara vez recidiva (posibilidad de
afectar a hombro contralateral a los 5 aos es de 10%). Tratamiento sintomtico con
AINES, infiltraciones y fisioterapia-KNT para recuperar y mantener movilidad/fortalecer.
Tratamiento quirrgico poco usado, ms que nada para las consecuencias (hombro rgido
en menos de 1:100 de los casos). Se realiza por movilizacin bajo anestesia y/o
fibroartrolisis. Va a sanar con o sin ayuda mdica as que la gran mayora de los
casos ideopticos No TRATAR.
Artrosis glenohumeral y acromioclavicular: disminuye movilidad articular, por
causa primaria o secundaria a secuelas de trauma, infecciones, etc. Se debe diferenciar
de hombro congelado. Su diagnstico es con RX, se trata el DOLOR o con artroplastia en
la glenohumeral aunque los resultados funcionales son poco predecibles alivia el dolor.

Inestabilidad glenohumeral:
o Subluxaciones o luxaciones francas o simples dolores relacionados con una
distensin capsulo-ligamentosa de origen micro-traumtico en el contexto de
la prctica deportiva.
o Laxitud: posibilidad de que la cabeza humeral pueda ser movilizada
pasivamente de la fosa glenoidea.
o Inestabilidad: la traslacin de la cabeza humeral, provocando un disconfort y
una disfuncin de la movilidad del hombro.
o En jvenes.

Fractura de hmero proximal:

Si est desplazada, debe ser derivada, aunque no de urgencia (salvo exista

compromiso neurovascular).
Son frecuentes (5% de todas las fracturas del adulto).
Aumenta incidencia a partir de la menopausia en relacin directa con osteoporosis.
El humero proximal est constituido por 4 partes anatmicas (tuberosidad mayor,
tuberosidad menor, cabeza humeral y difisis). Cada una de estas presenta
distintas inserciones musculares que determina el desplazamiento.
La irrigacin de la cabeza humeral depende fundamentalmente de la arteria
circunfleja anterior, por lo que se puede lesionar por traumatismo o durante la
ciruga, determinando necrosis avascular de la cabeza humeral.
Grupos de riesgo:
o Jovenes-Alta energa
o AM- huesos osteoporticos por traumas de baja energa directos si cae sobre
el hombro o indirecto si cae sobre mano extendida, SON LAS MS COMUNES,
corresponde a la 3ra fractura ms frecuente en tercera edad (primera
columna, segunda cadera y cuarta es mueca).
o Menos frecuente asociado a tumor o luxacin.
o Tipo especial es la lesin de HILL SACHS que corresponde a una fractura por
impactacin de cabeza humeral en luxacin gleno humeral.

Anatoma y fuerzas deformantes:

o 1: Cabeza
o 2: Tubrculo menor traccionado
por subescapular
o 3: Tubrculo mayor traccionado
por supraespinoso
o 4: cuello quirrgico de fmur
traccionado por pectoral mayor y
latsimo del dorso.

Clasificacin de Neer: describir el

nmero de fragmentos (de 4 total
posible), con o sin luxacin y si estn
desplazados o no los fragmentos. Va de grado I a VI. Se considera que un
fragmento est desplazado cuando la separacin resulta ms de 1 cm o la
angulacin ms de 45
Clnica: actitud antilgica e impotencia funcional. Signos locales de fractura (dolor,
crpitos, deformidad y equimosis). Siempre DESCARTAR LESION NV (sobretodo si
es de alta energa o con gran desplazamiento), ya que existe riesgo de neuropraxia
del axilar o circunflejo y su indicador es la alteracin de la sensibilidad deltoidea.
Raro compromiso de arteria axilar.
Diagnstico: Rx AP y L de hombro. El TAC ayuda a estimar nmero de fragmentos y
su desplazamiento.

Tratamiento: GENERALMENTE NO QUIRRGICO (es lo ms comn en AM, porque

no suelen estar desplazadas)
o No desplazadas (85%): Cabestrillo o Velpeau (inmovilizador de hombro con el
brazo en aduccin y discreta rotacin interna con el codo flexionado sobre la
cara anterior del trax). Tratamiento KNT con movilidad pasiva temprana (34 semana)
o Desplazadas: quirrgico por reduccin abierta y OS o prtesis (reemplaza
parte articulacin). Depende de las condiciones del paciente, ya que aun
estando desplazada se puede dejar tratamiento ortopdico.
Complicaciones tardas: rigidez articular es la MAYOR COMPLICACIN. Necrosis
avascular (es de aparicin lenta y se objetiva en RX como colapso de cabeza
humeral) si son en cuello anatmico, cuatro fragmentos y si son luxo-fracturas.
Raro falta de consolidacin y consolidacin viciosa es frecuente en tratamiento
conservador.

Fractura de clavcula:

Es una de las ms frecuente del esqueleto.

Epidemiologa: Hombres jvenes mayor frecuencia, sobretodo menor de 20 aos.
Despus de los 60 se igual ambos grupos.
Se divide en 3 segmentos: medial, medio o difisis (ms frecuente) y lateral.
El tercio medio est desprovisto de inserciones musculares significativas y es el
punto ms dbil. La estabilidad del polo lateral est dada por ligamentos coraco
claviculares y acromioclaviculares. Bajo tercio proximal pasan vasos sublcavios y
plexo braquial.

Mecanismo: cada con traumatismo directo sobre el hombro (bicicleta)

Clnica: actitud antilgica sosteniendo brazo, deformidad, crepitacin y dolor en el
foco de fx. Si es de tercio lateral y medio, la zona lateral se desplaza hacia abajo y
la zona medial hacia arriba por msculo ECM. Evaluar lesiones NV distales.
Diagnstico: Rx AP de clavcula, ideal que contemple hmero proximal. Si son de
tercio lateral mejor AP de Zanca. Si se sospecha lesin NV hacer arteriografa de
urgencia.
Clasificacin ms usada: ALLMAN la divide en tercios. El medio (80%) es el ms
frecuente. La lateral se subdivide con respecto a ligamentos coraco-claviculares.
Clasificacin ms completa: EDIMBURGO y la divide en tipo 1-3, donde la 2 (medio)
es igual la ms frecuente (80%). La subdivide segn rasgo y desplazamiento.
Tratamiento de fracturas NO desplazadas: NO QUIRRGICO.
o Cabestrillo simple o inmovilizador de hombro es el ideal. Por 3 a 6 semanas.
o Vendaje en 8: genera riesgo de heridas axilares, compresin de NV y mayr
pseudoartrosis.
o Derivarlo con calma salvo est complicado.
Tratamiento de fracturas DESPLAZADAS de tercio MEDIO: parece tener ventaja el
manejo QUIRRGICO al tener menor pseudoartrosis o no unin y recuperar mejor
la funcionalidad, pero su tiempo de consolidacin es ms lento ya que se
interviene el hematoma fracturario, no as el manejo conservador. Indicaciones de
CX si son fx abiertas o con lesin vascular asociada (urgencias). Son relativas no
urgentes las desplazadas, bilaterales, asociadas a escpula y con compromiso
neurolgico. Indicacin tarda para secuelas (pseudoartrosis sintomtica y
consolidacin viciosa)
Complicaciones tardas: CONSOLIDACIN VICIOSA es lo ms frecuente y rara vez
produce sndrome costo-clavicular u oprculo torcico (comprime vasos subclavios
y plexo braquial). Poco habitual pseudoartrosis (mas en las de tercio lateral)
NO INTENTAR REDUCIR (muchas inserciones musculares).
Problema esttico la deformidad residual y el acortamiento, aunque raro.
En resumen, habitualmente el manejo es CONSERVADOR excepto en las
completamente desplazadas donde es mejor MANEJO QUIRURGICO sin ser
indicacin absoluta.

Fractura de escpula:

Es infrecuente, el 90% de los pacientes con lesiones asociadas (extremidad

superior ipsilateral y trax)
Anatmicamente protegida de msculos y cavidad torcica, por lo que requiere
muy alta energa (se asocia a otras lesiones de trax principalmente contusin
pulmonar, hemo-neumotrax, de lesin de plexo y arterias, etc.). Adems la
movilidad intrnseca hace que se dispersen las fuerzas.
La movilidad del hombro depende de sincronizacin articular gleno-humeral y
escpulo-torcica (2/3 y 1/3). Por escotadura supraescapular pasa nervio y arteria
supraescapular.
Menos del 1% de todas las fracturas.
Se clasifica segn zona afectada:

o Cuerpo escapular es la ms frecuente.

o Cavidad glenoidea/ LESION DE BANKART es la
que ms nos interesa al ser articular hay
mayor
riesgo
de:
artrosis,
rigidez
e
inestabilidad con luxacin futura.
Clnica: Politraumatizado, difcil diagnstico inicial
por baja tumefaccin y deformidad si no estn
desplazadas, las lesiones ms asociadas son
fracturas costales, TEC, lesiones pulmonares, de
hmero, NV, etc.
Diagnstico: Rx y TAC de trax en PTM o radiografa
simple en paciente con trauma directo sobre hombro. RX AP y Axial de escpula.
TAC de escpula. Siempre evaluar trax.
Tratamiento: primero manejo de lesiones asociadas. Rara vez operacin porque
rara vez hay compromiso articular. Habitualmente ORTOPDICO con cabestrillo por
3-4 semanas. Indicacin quirrgica si la fractura es de reborde glenoideo (generan
inestabilidad), grandes desplazamientos o angulacin de cuello y hombro flotante.
Complicaciones: lesiones graves asociadas y de la Fx es la rigidez glenohumeral
o menos frecuente la inestabilidad articular.