ANAMNESIS

I. ANTECEDENTES DEL ALUMNO

Nombre Completo
Fecha de Nacimiento
Edad actual:
Domicilio:

C.I.:

Asisti a otro establecimiento antes?

SI
NO
Donde?
Apreciacin del desempeo escolar, rendimiento y relacin con sus pares:
Telfono:

Celular:

Recados:

II. ANTECEDENTES DE LA FAMILIA

El nio vive con:
N Hnos.:
Quin cuida al nio
Nombre:
Direccin:
GRUPO FAMILIAR
Nombre Apellido
Parentesco Edad Estado civil

Lugar que Ocupa:

Edad:
Telfono:
Escolaridad

SITUACIN GENERAL
Ingreso Familiar Promedio $
Previsin:
Situacin Econmica ( buena-regular-mala)
Tipo de vivienda
Propia
Casa
N de Dormitorios
N
camas
Arrendada
Depto
Cocina
Agua
Potable
Cedida
Pieza
Living/comedor
Luz
Allegados
Observaciones:

Mejora

Bao

Actividad

Tipo de
Calefaccin:
El nio duerme
solo?

Gas

III. ANTECEDENTES EVOLUTIVOS DEL ALUMNO

PRE- NATALES (SI-NO)
Hijo deseado
Programado
Intento de aborto
Sntoma de prdida
Rubola
Pre-eclampsia
Desnutricin Materna
Trastorno emocional

Cadas
Golpes
Schock
Radiacin
Ing. Medicamentos
Ing. Alcohol
Ing. Drogas alucinog.
Ing. Tabaco

Actividad durante el Embarazo:

Control Mdico desde:
Observaciones:

PERINATALES
Embarazo a trmino
Parto inducido
Lugar de Parto
Observaciones:

Prematuro
Forceps

POSNATALES
Peso:
Talla:
Apgar
Lactancia Materna (hasta que mes):
Observaciones:

Postmaduro
Alto riesgo
Normal
Cesrea
Especialista a cargo

Ictericia

Cianosis (asfixia)

IV. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

* PSICOMOTOR
A QU EDAD?
Afirmo la Cabeza
Se sent
Gate
Camin Solo
camina
corre
salta
trepa
Controlo Esfnter Diurno:
Nocturno:
Usa el W.C
A que hora se acuesta?
Como Duerme?
* LENGUAJE
A QU EDAD?
Balbuceo
Primeras palabras
Usa mamadera
Usa chupete
Comprende
Instrucciones
Palabras
Frases
Come solo?
Ingiere alimentos slidos Semislidos (papillas,
Lquidos (leche,
(frutas)
compotas)
jugos)
Tiene Intencin
Cmo se comunica ( gestos,
Requiere interpretacin?
comunicativa?
palabras, frases):
Dificultades de lenguaje observadas:
* SOCIAL
Tiene Conductas de autocuidado ( vestirse, comer, evitar riesgos)
Qu hace en la casa para entretenerse? (juegos, amigos, t.v, etc.)
Describa la personalidad y/o conducta de su hijo (sociable, inquieto, etc.)
Cmo regula la conducta negativa de su hijo? (tipo de castigos, sanciones)
V. ANTECEDENTES MRBIDOS
Ha presentado:
Intol. lactosa
Reflujo
Sarampin
otitis
Otros:
Observaciones:

Rubola
Escarlatina
Varicela
Alt. auditivas

Tos convuls.
Fiebres altas
T.E.C.
Alt. visuales

Hospitalizaciones cundo, por qu?

Encefalitis
Meningitis
Parotiditis
accidentes

Epilepsia
Tifoidea
Hepatitis
Alergias

Estado de salud actual (tratamiento, contraindicaciones, medicamentos, etc.).

CONTROLES MDICOS - CONSULTORIO EN QUE EST INSCRITO:

Nio sano
Vacunas
Neurlogo
Traumatlogo
Observaciones:

Nutricionista
Pediatra
Oftalmlogo
Cardilogo

Psiclogo
Psiquiatra
Kinesilogo
Otorrino

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Nombre y Firma Profesional responsable

FECHA DE ENTREVISTA: ________________________________________________