ANEXO II

BECA FORMARTE. AO 2015

MODALIDAD E - BECA DE GESTIN CULTRAL

Esta solicitud deber cumplimentarse por ordenador o en maysculas.

La documentacin justificativa de los mritos alegados seguir el orden que se detalla en el formulario, indicndose el nmero de documento
que acredite los requisitos tanto en la solicitud (N doc.) como en el propio documento presentado.

I. I. I.DATOS PERSONALES.
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
DNI/PASAPORTE

FECHA NACIMIENTO
M

SEXO

DOMICILIO (Vlido para recibir notificaciones)

CDIGO POSTAL LOCALIDAD /PROVINCIA

TF mvil

TF fijo

Correo electrnico (Personal,

(Personal, permanente y vlido para recibir notificaciones)
notificaciones)

CURRICULUM VITAE
II. DATOS ACADMICOS.
1. TITULACIN ACADMICA
Denominacin

Centro

Fecha
Nota
Inicio-fin media

N
Doc.

2. FORMACIN ESPECFICA EN EL CAMPO DE LA ESPECIALIDAD SOLICITADA .CURSOS Y DIPLOMAS

Denominacin

Centro

Fecha
Inicio-fin

Nota N
media Doc.

3. CONOCIMIENTO DE IDIOMAS (Indquese: alto, medio o bajo, o titulacin que se posea)

Idioma

Titulacin/ Nivel

N
Doc.

4. EXPERIENCIA EN EL CAMPO DE LA ESPECIALIDAD SOLICITADA.

Empresa /Institucin

Actividad desarrollada

Fecha N
Inicio-fin Doc.

5. OTRAS CIRCUNSTANCIAS QUE PUEDAN SER TENIDAS EN CUENTA PARA VALORAR SU SOLICITUD ( Se

reflejarn las circunstancias acadmicas, profesionales y cualquier otra no mencionada, as como otros mritos: informtica, etc. Mximo: 15 lneas)

III. BECAS OBTENIDAS EN AOS ANTERIORES.

Denominacin

Entidad concedente

Fecha N
Inicio-fin Doc.

IV. AUTORIZACIN.
AUTORIZO a la Direccin General de Poltica e Industrias Culturales y del Libro a que realice la comprobacin de
mis datos de identificacin personal que figuran en el DNI mediante el SVDI segn el RD 522/2006, de 28 de abril
( BOE de 9 de mayo). La presente autorizacin se otorga exclusivamente a los efectos de identificacin personal
relacionados con la S
presente convocatoria.
I

V. DECLARACIN.
DECLARO que no incurro en las prohibiciones previstas en el artculo 13 de la Ley General de Subvenciones, que estoy
al corriente en el cumplimiento de mis obligaciones fiscales y de seguridad social y que no tengo obligaciones por
reintegro de subvenciones.
De figurar en la relacin de preseleccionados me comprometo a presentar en el plazo de 10 das las certificaciones
positivas y en vigor expedidas a efectos de ayudas y subvenciones por la Agencia Estatal de Administracin Tributaria y
por la Tesorera General de la Seguridad Social, acreditativas del cumplimiento de las obligaciones antes mencionadas.
Alternativamente:
Autorizo a la Direccin General de Poltica e Industrias Culturales y del Libro para que obtenga en mi nombre
S
el correspondiente certificado de la Agencia Estatal de Administracin Tributaria.
Autorizo a la Direccin General de Poltica e Industrias Culturales y del Libro para que obtenga en mi nombre
S
el correspondiente certificado de la Tesorera General de la Seguridad Social.
De acuerdo con el 71.bis.1 de la Ley 30/92, RJAPPAC me comprometo a mantener el cumplimiento de estos requisitos
durante el tiempo inherente a dicho reconocimiento o ejercicio, debiendo informar de cualquier variacin en las
circunstancias al rgano concedente de la beca.
Nombre y apellidos

Firma obligatoria

VI. DOCUMENTACIN YA ENTREGADA A LA ADMINISTRACIN (Indicar

(Indicar los documentos que ya han sido entregados
a la Administracin actuante).
Documento
Fechas
rgano al que se entreg

VII. DECLARACIN, LUGAR, FECHA Y FIRMA

Declaro que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, as como la aceptacin plena de las bases de la
convocatoria.
EN,

DE

DE 2015

En cumplimiento de la Ley Orgnica 15/1999de proteccin de Datos de carcter personal, podr ejercitar ante la
Direccin General de Poltica e Industrias Culturales y del Libro, los derechos de acceso, rectificacin y cancelacin de
los datos que se recogen en este documento.

FIRMA (obligatoria)

SUBDIRECCIN GENERAL PROMOCIN DE INDUSTRIAS CULTURALES Y MECENAZGO.

Secretara de Estado de Cultura- Plaza del Rey, 1-1 planta
28071 MADRID