UNIVERSIDAD TCNICA PRIVADA COSMOS

AREA DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

LIBRO DE TEXTO
DE LA ASIGNATURA

ANESTESIOLOGA
6 SEMESTRE
RESPONSABLE: DR. LUIS JESS PATIO PANIAGUA

GESTION 2011
COCHABAMBA BOLIVIA

PRESENTACIN DEL TEXTO

El propsito de Texto de Anestesiologa es presentar hechos y datos sobre

anestesia importantes para la prctica en un formato consistente, breve y
tabulado como un manual sencillo de utilizar.
Texto de Anestesiologa no pretende sustituir a un libro en anestesiologa, sino
ms bien ser un recordatorio prctico en el sitio de trabajo. Su uso adecuado
requiere un conocimiento bsico, bien fundado y experiencia prctica esencial
para la seguridad de un paciente.
No se pretende proporcionar una presentacin completa de todos los aspectos
de la anestesia; ello contina siendo el dominio de la literatura clsica de la
especialidad.
Agradezco las crticas, ideas y preposiciones para mejorarlo.
Hago extensivo mi agradecimiento a los colaboradores que revisaron
gentilmente el presente texto y me dieron sugerencias valiosas.

INTRODUCCIN

La medicina, como ciencia, cambia constantemente y la experiencia clnica

aumenta nuestro conocimiento, en particular cuando se refiere a
procedimientos y farmacoterapia. Cuando se mencionan dosis o indicaciones,
estos han sido constatados, segn los conocimientos de la ciencia mdica. Sin
embargo, no est por dems el examen y la valoracin individual y
responsable cuando el texto sea necesario ser utilizado. Esta recomendacin
no slo se aplica a los medicamentos sino tambin a los distintos
procedimientos.
Este Texto est dirigido a la continua prctica de la enseanza y aprendizaje
de los estudiantes de ciencias mdicas y personal de salud relacionado con
reas quirrgicas, principalmente.

CONTENIDO
Pg.
VALORACIN, EVALUACIN O VISITA PREANESTSICA O
PREOPERATORIA

Antecedentes preoperatorios

Examen fsico

Exmenes de laboratorio

Clasificacin del estado fsico segn el ASA

Consentimiento por escrito

Nota preoperatoria

Registro transoperatorio de la anestesia

Nota postoperatoria..

INSTRUMENTAL ANESTESIOLGICO
Circuitos Mapleson y Equipo Anestesiolgico

Sistemas de Ventilacin

Circuitos de Mapleson

Componentes de los circuitos Mapleson

Equipo

10

Vas areas bucales y nasales

10

Diseo y tcnica de la mascarilla facial

11

Diseo y tcnica de la mascarilla larngea

12

Tcnica y diseo del Combitube esofagotraqueal

13

Sondas endotraqueales

14

Laringoscopios rgidos

14

Broncoscopios fibrpticos flexibles

15

MANEJO DE LA VA AREA

16
4

Anatoma

16

Tcnicas para laringoscopia directa e intubacin

17

Indicaciones de la intubacin

17

Preparacin para laringoscopa rgida

17

Intubacin nasotraqueal

19

Intubacin fibrptica flexible

20

PRINCIPIOS DE LA MEDICACIN PREANESTSICA

22

Propsitos

22

Objetivos

22

Consideraciones Especiales

22

Sedantes

23

Narcticos

23

Anticolinrgicos

23

Profilaxis de la Aspiracin Pulmonar

24

DISPOSITIVOS PARA LA VIGILANCIA DEL PACIENTE

25

Dispositivos para vigilancia cardaca

25

Presin arterial.

25

Electrocardiografa

26

Cateterizacin venosa central

26

Dispositivos de vigilancia del aparato respiratorio

27

Estetoscopios precordial y esofgico

27

Oximetra de pulso

27

Anlisis de dixido de carbono al final de la ventilacin (ETCO2)

Capnografa

27

Dispositivos de vigilancia del sistema nervioso

28

Electroencefalografa

28

Potenciales evocados

28

Bis (ndice bispectral)

28

Dispositivos de vigilancia diversos

28
5

Temperatura

28

Gasto urinario (sonda Foley)

29

SISTEMAS DE GASES MDICOS, FACTORES AMBIENTALES Y

SEGURIDAD EN RELACIN CON LA ELECTRICIDAD 30
Sistemas de Gases Mdicos 30
Oxgeno 30
xido Nitroso 30
Aire

31

Vaco 31
Aporte de Gases Mdicos

31

Factores ambientales en la sala de operaciones

32

Ruido

32

Temperatura

32

Humedad

32

Ventilacin

32

Riesgos de electrocucin

32

Diatermia quirrgica

33

ADMINISTRACIN DE ANESTESIA GENERAL

34

Preparacin Preoperatoria

34

Induccin

34

Mantenimiento

35

Despertar de la anestesia general

36

MEDICAMENTOS EN ANESTESIA GENERAL

37

Anestsicos No Voltiles

37

Propofol

37

Barbitricos

37

Benzodiacepinas

37

Ketamina

37

Opioides

38

Anestsicos Voltiles

38

Oxido nitroso

38

BLOQUEO NEUROMUSCULAR - RELAJANTES MUSCULARES. 40

Bloqueo despolarizante

40

Succinilcolina 40

Bloqueo no despolarizante

40

Atracurio

40

Pancuronio

41

Rocuronio

41

REVERSIN DE LA RELAJACIN MUSCULAR

41

41

Inhibidores de la colinesterasa

ANESTSICOS LOCALES

42

Principios Generales

42

steres

42

Amidas

42

Mecanismo de Accin

42

42

Factores que afectan el inicio, intensidad y duracin del bloqueo

Bloqueo Diferencial de las Fibras Nerviosas

42

Factores fisiopatolgicos que alteran la eliminacin

42

Adyuvantes en los Anestsicos Locales

43

Adrenalina

43

Bicarbonato sdico

43

Toxicidad..

43

Reacciones alrgicas

43

Neurotoxicidad

43

Toxicidad cardiovascular

43

ANESTESIA REGIONAL BLOQUEO SUBARACNOIDEO,

RAQUDEO, ESPINAL O INTRADURAL

44

Consideraciones generales

44

Nivel segmentario necesario para la ciruga

44

Contraindicaciones de la anestesia regional

44

Anestesia intradural

44

Tcnica

45

Determinantes del nivel de bloqueo anestsico

47

Complicaciones

48

ANESTESIA REGIONAL BLOQUEO EPIDURAL

49

Consideraciones generales

49

Contraindicaciones de la anestesia regional

49

Anestesia epidural

49

Tcnica

50

Determinantes del nivel de bloqueo epidural

52

Complicaciones

53

ANESTESIA REGIONAL
BLOQUEO CAUDAL Y BLOQUEO DE PLEXOS

54

Bloqueo caudal

54

Bloqueo regional de plexos

55

Bloqueo interescalnico

56

Bloqueo axilar

56

Bloqueo supraclavicular

57

Bloqueo infraclavicular

57

Bloqueo del nervio citico

59

VALORACIN, EVALUACIN O VISITA PREANESTSICA O

PREOPERATORIA
No hay un anestsico estndar, lo que debe hacerse es la formulacin de un plan
anestsico (cuadro 1) que se adapte al estado funcional basal del paciente, lo cual incluye
enfermedades mdicas y quirrgicas, procedimiento planeado, sensibilidad a frmacos,
experiencias anestsicas previas y estado psicolgico. Las causas ms comunes de las
complicaciones anestsicas son la inadecuada planeacin preoperatoria y los errores en la
preparacin del paciente.

Hay que contar con una gua general para la evaluacin preoperatoria (cuadro 2) que
contenga la historia clnica que incluya una revisin de expedientes mdicos anteriores, un
examen fsico y pruebas de laboratorio.

La evaluacin se completa mediante la clasificacin de los pacientes de acuerdo con la

escala de estado fsico de la ASA. Despus de la evaluacin, el anestesilogo debe exponer
al paciente opciones realistas disponibles en relacin con el tratamiento anestsico. Con
base en esa conversacin y en los deseos del paciente que son expresados en un
consentimiento por escrito, se formula el plan anestsico final.
Antecedentes preoperatorios
Se debe establecer el problema actual del enfermo, el procedimiento quirrgico, teraputico
o diagnstico planeado. Tambin investigar problemas mdicos de fondo, tratamientos
pasados y presentes que puedan ocasionar potenciales interacciones farmacolgicas,
incluyendo el uso de tabaco, alcohol y drogas ilcitas. Investigar sobre alergias
medicamentosas o a alimentos especficos. Antecedentes de problemas anestsicos en la
familia como la hipertermia maligna. Realizar una revisin general por sistemas.
Examen fsico
Debe contener como mnimo la medicin de los signos vitales, as como el examen de vas
respiratorias, corazn. Pulmones y extremidades, emplendose tcnicas como la
auscultacin, palpacin y percusin. El examen neurolgico es breve cuando se considera
la anestesia regional, permitiendo confirmar deficiencias neurolgicas preexistentes.
Hay que exagerar la importancia del examen de las vas respiratorias. La dentadura se
inspecciona para detectar dientes flojos o rotos, y la presencia de coronas, puentes o
prtesis. Pacientes con anormalidades faciales se debe esperar que la mascarilla de
anestesia se ajuste de modo deficiente. La micrognatia, incisivos superiores prominentes,
lengua grande, limitacin en los movimientos de la articulacin temporo maxilar o la
columna cervical, sugieren dificultades en la intubacin endotraqueal.
Exmenes de laboratorio
Una prueba preoperatoria valiosa es la que implica aumento en el riesgo perioperatorio
cuando es anormal, y reduccin del riesgo cuando se corrige la anormalidad. La utilidad
depende de su sensibilidad y especificidad. Las pruebas sensibles tiene un ndice bajo de
resultados falsos negativos, mientras las pruebas especficas presentan un ndice bajo de
resultados falsos positivos.
En el cuadro 3 se enfocan los exmenes de laboratorio preoperatorios de rutina en pacientes
asintomticos aparentemente sanos.

10

Clasificacin del estado fsico segn el ASA

En el cuadro 4 se enfoca la clasificacin segn los datos obtenidos en cada paciente y en el
cuadro 5 se relaciona dicha clasificacin con el ndice de mortalidad perioperatoria.
Esta clasificacin es an de utilidad en la planeacin del tratamiento anestsico, en especial
en lo referente a las tcnicas de vigilancia.

Consentimiento por escrito

La evaluacin preoperatoria culmina cuando se da una explicacin razonable de las
opciones disponibles para el tratamiento anestsico: anestesia general, regional, local o
tpica, o sedacin intravenosa. El termino anestesia vigilada (standby) se usa en sujetos
durante un procedimiento practicado con sedacin intravenosa o anestesia local que
administra un cirujano. Siempre debe obtenerse consentimiento por escrito para los
procedimientos anestsicos, caso contrario el mdico se expone a ser demandado por
amenaza y perpetracin de agresin.
11

Nota preoperatoria
Es incluida en la historia clnica del paciente de forma escrita y va a contener todos los
datos registrados en base a los puntos previamente descritos, adems de la evidencia del
consentimiento escrito e informado.
Registro transoperatorio de la anestesia
Es el documento legal que incluye la descripcin completa y detallada de todos los
procedimientos y tcnicas anestsicas realizadas en un paciente, adems se hallan
informados todos los cambios, complicaciones y tratamientos realizados durante el periodo
transoperatorio.
Nota postoperatoria
La responsabilidad del anestesilogo no termina sino hasta que el paciente se recupera por
completo de los efectos de la anestesia, tras una vigilancia en la unidad de cuidados
postanestsicos donde el anestesilogo debe permanecer con el paciente hasta que se
estabilizan los signos vitales y su condicin se considera estable. Adems debe observarse
al paciente hospitalizado por lo menos una vez dentro de las primeras 48 horas despus de
su alta de la unidad de cuidados postanestsicos. Todo debe estar registrado de forma
escrita en las historias clnicas de los pacientes.

12

13

14

15

INSTRUMENTAL ANESTESIOLGICO
Circuitos Mapleson y Equipo Anestesiolgico
Sistemas de Ventilacin
Circuitos de Mapleson
La insuflacin y los sistemas de goteo abierto tienen desventajas: control deficiente de la
concentracin de gas inspirado y profundidad de la anestesia, imposibilidad para asistir y
controlar la ventilacin, falta de conservacin del calor o la humedad exhalados, manejo
difcil de las vas respiratorias durante la ciruga de cabeza y cuello y contaminacin de la
sala de operaciones con gases de desecho. Los sistemas de Mapleson resuelven algunos de
estos problemas al incorporar componentes adicionales como tubos respiratorios, entradas
de gas fresco, vlvulas de escape de la presin y bolsas de respiracin. La localizacin de
estos componentes determina la actuacin del circuito y es la base de la clasificacin de
Mapleson (cuadro 1).

16

Componentes de los circuitos Mapleson (cuadro 2)

Los tubos respiratorios son tubos corrugados de caucho que conectan los componentes
del circuito con el paciente. Son una va de baja resistencia y un reservorio potencial para
los gases anestsicos. Para disminuir los requerimientos de flujo de gas fresco, el volumen
del tubo debe ser similar al volumen corriente del enfermo.
La entrada de gas fresco es una abertura a travs de la cual penetra el gas a al circuito. La
posicin de este componente en el circuito es un factor de diferenciacin clave en el
funcionamiento del circuito de Mapleson.
La vlvula de presin tiene la siguiente funcin: al penetrar gases anestsicos en el circuito
respiratorio, la presin aumenta de acuerdo al flujo de gas y es mayor que la captacin
combinada del paciente y el circuito. Este aumento en la presin se controla si se permite
que los gases salgan del circuito a travs de una vlvula de presin, salen hacia la atmsfera
en la sala de operaciones, o de preferencia hacia un sistema de depuracin de gases de
desecho. Adems, permiten establecer un umbral de presin variable para la ventilacin.
Esta vlvula debe abrirse por completa durante la ventilacin espontnea, para que la
presin del circuito sea insignificante durante la inspiracin y espiracin. La ventilacin
asistida y controlada requieren presin positiva en tanto dure la inspiracin para expandir
los pulmones, para lo cual se realiza un cierre parcial de la vlvula de escape de presin.
La bolsa respiratoria (o bolsa reservorio) funcionan como un reservorio de gas anestsico
y como un mtodo para generar ventilacin con presin positiva.
Normalmente estos circuitos son ligeros, baratos, simples y no requieren de elementos
complejos para su funcionamiento. Su eficacia requiere de flujos altos de gas fresco, para
eliminar o disminuir la posibilidad de reinhalacin de CO2 y su acumulacin en el
organismo.
El circuito de Bain (cuadro 3) es una modificacin del circuito Mapleson D que incorpora
la tubera de entrada de gas fresco en el interior del tubo respiratorio, lo cual disminuye el
volumen del circuito y retiene mejor el calor y la humedad, esto por intercambio a
contracorriente con los gases ms calientes espirados.

17

Existen tambin sistemas de respiracin para reanimacin (cuadro 4) conocidas como

bolsas de Amb, que se emplean para ventilacin de urgencia debido a su simpleza, fcil
transporte y porque proporcionan oxgeno casi a 100%. Se diferencian porque contienen
vlvulas que no permiten la inhalacin repetida. Proporcionan concentraciones altas de
oxgeno a travs de una mascarilla o un tubo endotraqueal durante ventilacin espontnea o
controlada si se conecta un flujo alto de gas fresco a la boquilla acopladora del orificio de
entrada. La vlvula del paciente se abre durante la inspiracin controlada o espontnea para
permitir flujo de gas de la bolsa de ventilacin al paciente. La inhalacin repetida se
previene mediante la eliminacin del gas exhalado a la atmsfera a travs de aberturas de
exhalacin. La bolsa de ventilacin comprimible, de autorrellenado, tambin contiene una
vlvula de admisin que permite ventilacin con presin positiva.

Equipo
Vas areas bucales y nasales
La prdida del tono de los msculos de vas respiratorias altas, como el geniogloso, en los
sujetos anestesiados permite que la lengua y la epiglotis caigan hacia atrs contra la pared
posterior de la faringe (cuadro 5).

18

Las cnulas insertadas a travs de la boca o la nariz (cuadro 6) crean una va de aire entre la
lengua y la pared posterior. Los individuos despiertos o en un plano anestsico superficial
pueden toser o presentar un laringospasmo durante la insercin de cnulas si los reflejos
larngeos estn intactos. Las cnulas bucales del adulto son de tamao Guedel 3, Guedel 4 y
Guedel 5. La longitud de las cnulas nasales puede calcularse como la distancia que hay
desde las narinas hasta el orificio externo del odo. No deben utilizarse en pacientes
anticoagulados por el riesgo de epistaxis, tampoco en nios con adenoides prominentes o en
fracturas de base de crneo. Adems, deben lubricarse y su colocacin debe insertarse en
ngulo perpendicular a la cara para no lesionar cornetes o el techo de las fosas nasales. Los
pacientes despiertos toleran mejor estas cnulas en comparacin con las bucales.

Diseo y tcnica de la mascarilla facial (cuadro 7 y 8)

Una mascarilla facilita el suministro de gas anestsico a un paciente mediante un sellado a
prueba de aire con la cara. El reborde es contorneado y ajustable a los rasgos faciales. El
orificio se fija al circuito respiratorio por un conector en ngulo recto. Los cuerpos
transparentes permiten la observacin de gas exhalado, humectado y el reconocimiento

19

inmediato de vmito. Los ganchos de retencin rodean el orificio y permiten la fijacin de

un tirante para la cabeza para mantener la mascarilla en su posicin sin sostenerla.

La ventilacin eficaz con la mascarilla requiere una sujecin ajustada a prueba de gas con
la mano izquierda y se usa la mano derecha para generar ventilacin con presin positiva al
comprimir la bolsa de respiracin. La tcnica de sujecin de la mascarilla facial se observa
con claridad en los cuadros 9 y 10, ya sea con una o con las dos manos.

Diseo y tcnica de la mascarilla larngea (cuadro 11)

Cada vez se usa ms la mascarilla larngea en vez de la facial o de la endotraqueal para
administrar un anestsico, facilitar la ventilacin y el paso de una sonda endotraqueal en
pacientes con vas respiratorias complicadas; y para ayudar a la ventilacin durante un
procedimiento broncoscpico.

20

Consiste en una sonda de orificio amplio cuyo extremo proximal se conecta con un circuito
respiratorio, y el extremo distal se fija a un manguito elptico que puede inflarse a travs de
un tubo piloto. El manguito desinflado se lubrica y se inserta a ciegas al interior de la
hipofaringe en forma tal que, una vez inflado, forme un sello de baja presin alrededor de la
entrada a la laringe.
Tcnica y diseo del Combitube esofagotraqueal (cuadros 12 y 13)
Est constituido por dos tubos fusionados, cada uno con un conector en su extremo
proximal. El tubo azul ms largo tiene una punta distal ocluida que fuerza la salida del gas a
travs de perforaciones laterales. El tubo claro ms corto tiene una punta abierta y no tiene
perforaciones laterales. Se inserta a ciegas a travs de la boca y se adelanta hasta que los
dos anillos negros del cuerpo quedan situados entre los dientes superiores e inferiores.
Tiene dos manguitos insuflables despus de su colocacin. La luz distal suele quedar en
contacto con el esfago en un 95% de las veces y la ventilacin se realizar a travs de las
perforaciones laterales del tubo azul hacia la laringe, y el tubo libre puede usarse para
descompresin gstrica. Alternativamente, puede penetrar en la trquea y la ventilacin
tendr que hacerse a travs del tubo claro.

21

 Sondas endotraqueales (cuadro 14)

Se utilizan para suministrar gases anestsicos directo al interior de la trquea y permitir una
mejor ventilacin y oxigenacin. La forma y rigidez de los tubos endotraqueales pueden
alterarse mediante la insercin de un mandril. Las sondas de Murphy tienen un agujero (ojo
de Murphy) para disminuir el riesgo de oclusin de la abertura distal. El tamao de la sonda
suele designarse en milmetros de dimetro interno (cuadro 15). La mayora poseen un
sistema de insuflacin de manguito. Suelen usarse tubos sin manguito en nios para
minimizar el riesgo de lesin por presin y de crup postintubacin.

Laringoscopios rgidos (cuadro 16)

Es un instrumento usado para examinar la laringe y facilitar la intubacin de la trquea. El
mango contiene bateras que hacen funcionar una lmpara situada en la punta de la hoja.
Las hojas de Macintosh y Miller constituyen los diseos curvos y rectos, respectivamente, y
pueden existir otros varios diseos de hojas (cuadro 17)

22

 Broncoscopios fibrpticos flexibles (cuadro 18)

Son instrumentos que permiten la visualizacin indirecta de la laringe y facilita la
intubacin endotraqueal en pacientes con vas areas complicadas. Est construido con
fibras de vidrio recubiertas que transmiten la luz y las imgenes por reflexin interna.
Consta de un tubo de insercin, un fascculo de fuente de luz, un lente objetivo que cubre el
fascculo de imagen y un conducto que se utiliza para aspiracin de secreciones, insuflacin
de oxgeno o instilacin de anestsico local.

23

MANEJO DE LA VA AREA
Anatoma
El xito en la ventilacin con mascarilla, intubacin, cricotirotoma y anestesia regional de
la laringe requiere un conocimiento detallado de la anatoma de las vas respiratorias. Hay
dos aberturas a las vas respiratorias humanas: la nariz, que conduce a la nasofaringe, y la
boca, que conduce a la orofaringe. Estas vas estn separadas por delante por el paladar
pero se unen en la parte posterior. La faringe es una estructura fibromuscular que se
extiende desde la base del crneo hasta el cartlago cricoides a la entrada del esfago. Por
delante, se abre a la cavidad nasal, la boca y la laringe, en cuyo caso se denomina
nasofaringe, bucofaringe y laringofaringe, respectivamente (cuadro 1). En la base de la
lengua, la epiglotis hace una separacin funcional entre la bucofaringe y la laringofaringe.
La epiglotis evita la aspiracin al cubrir la glotis (abertura de la laringe) durante la
deglucin. La laringe posee un esqueleto cartilaginoso unido con ligamentos y msculos.

La laringe esta constituida por 9 cartlagos: tiroides, cricoides, epigltico, y (en pares)
aritenoideos, corniculados y cuneiformes (cuadro 2).

24

La inervacin sensitiva de las vas respiratorias superiores se deriva de los pares craneales.
La mucosa de la nariz esta inervada por el nervio trigmino. El paladar duro y blando se
halla inervado por ramas del trigmino y del facial. Ramas del trigmino y el glosofarngeo
proporcionan sensibilidad a la lengua. El nervio facial y el glosofarngeo proporcionan la
sensacin del gusto. El glosofarngeo tambin inerva el techo de la faringe, las amgdalas y
paladar blando. El nervio vago proporciona sensibilidad a las vas respiratorias por debajo
de la epiglotis a travs de sus ramas larngea superior, externa y larngeo recurrente. Este
ltimo proporciona motricidad a todos los msculos de la laringe.
Tcnicas para laringoscopia directa e intubacin
Indicaciones de la intubacin
La insercin de una sonda en la traquea es habitual de la anestesia general. No es un
procedimiento libre de riesgos, y no todos los pacientes la requieren. En general, se indica
en individuos en riesgo de aspiracin y en quienes se sujetan a procedimientos quirrgicos
que incluyen cavidades corporales o cabeza y cuello. La ventilacin con mascarilla o
mascarilla larngea suele ser satisfactoria en procedimientos cortos.
Preparacin para laringoscopa rgida
Incluye verificar el equipo y la posicin del paciente. Debe examinarse la sonda
endotraqueal insuflando el manguito con una jeringa de 10 ml y se espera unos segundos
para asegurar el funcionamiento apropiado de la sonda. El conector tambin debe estar bien
colocado dentro de la sonda para evitar desconexiones. Si se usa un mandril se debe doblar
hasta adoptar una posicin en palo de hockey, para facilitar la intubacin de una laringe
anterior. La hoja se ajusta al mango del laringoscopio, y se prueba la funcin de la lmpara.
Se verifica el funcionamiento de la unidad de aspiracin en caso de secreciones,
hemorragias y vmitos.

25

La cabeza del paciente debe estar a nivel del apndice xifoides del anestesilogo para
prevenir tensiones de la espalda durante la laringoscopa. El laringoscopio rgido desplaza a
los tejidos blandos farngeos para crear una lnea directa de visin desde la boca hasta la
abertura gltica. La elevacin moderada de la cabeza a unos 10 cm y la extensin de la
articulacin atlantooccipital coloca al individuo en posicin de aspiracin deseada.

La preparacin para la induccin y la intubacin implica la preoxigenacin con varias

respiraciones profundas de oxgeno a 100%, proporcionando un margen de seguridad en
caso de que el paciente no se ventile con facilidad despus de la induccin.
Despus de la induccin, el anestesilogo se convierte en guardin del paciente. Se debe
proteger la crnea aplicando una pomada oftlmica y sellando los ojos con cinta adhesiva.

26

Despus de la intubacin, se ausculta de inmediato el trax y el epigastrio para asegurarnos

de la localizacin intratraqueal, y luego, se fija la sonda con cinta adhesiva para asegurar su
posicin.

Intubacin nasotraqueal
Es similar a la intubacin bucal, con la excepcin de que la sonda se hace avanzar a travs
de la nariz al interior de la orofaringe antes de la faringoscopa, todo previa preparacin de
la narina a travs de la cual el paciente respira con mayor facilidad, adems de lubricar a
sonda que se va a introducir a lo largo del piso de las fosas nasales
27

Cuando se puede observar la punta de la sonda en la orofaringe, la laringoscopa revela las

cuerdas vocales y se avanza la sonda a travs de ellas sin dificultad, y si la hay se utiliza
pinzas de Magill para facilitar la manipulacin de la sonda.

Intubacin fibrptica flexible

En ocasiones existen pacientes que presentan vas respiratorias difciles y la intubacin se
hace dificultosa. En estas situaciones existe la opcin de utilizar instrumentos sofisticados
como el fibrobroncoscopio flexible el cual cuanta con una fuente de luz, un lente objetivo
que revela la imagen que observamos y un conducto de aspiracin, todos estos elementos se
hallan incluidos en el tubo de insercin.
Para realizar la intubacin se enfunda el tubo de insercin con la sonda endotraqueal, una
vez que se ingresa a la glotis, se avanza la sonda por encima del tubo de insercin hasta
ingresarla a travs de las cuerdas bucales, y posteriormente se retira el fibrobroncoscopio,
se verifica una vez ms la correcta colocacin de la sonda mediante auscultacin del trax y
del epigastrio y al confirmarse la ubicacin se fija la sonda en su posicin.

28

Existen algunos parmetros muy tiles durante la evaluacin de las vas respiratorias
superiores que se investigan durante la visita preanestsica, entre ellas podemos mencionar
la clasificacin de Mallampati, distancia tiromentoniana, distancia esternomentoniana,
protrusin mandibular, articulacin atloidooccipital y abertura bucal; que nos permiten
predecir si la intubacin que vamos a realizar va a presentar dificultad o no, y por lo tanto
nos permite prepararnos con nuestro equipo ante la aparicin de cualquier dificultad.
Cuando se ha identificado a un paciente con vas respiratorias difciles existe un parmetro
adicional que se realiza bajo sedacin con paciente despierto y que consiste en una
laringoscopia rgida para poder observar las estructuras glticas y se denomina clasificacin
de Cormak.

29

PRINCIPIOS DE LA MEDICACIN PREANESTSICA

Propsitos
La medicacin preanestsica cumple los siguientes propsitos:
Preparar al paciente para la induccin anestsica, embotando la actividad del
sistema nervioso.
Contribuir al estado de anestesia y reducir las necesidades del anestsico.
Objetivos
Promover la relajacin mental y emocional
Sedacin cortical, tranquilizacin subcortical y amnesia
Reducir la actividad del sistema lmbico (centros emocionales)
Disminuir los impulsos sensoriales
Analgesia para dolor real o posible
Disminucin de la actividad del centro talmico
Depresin del sistema reticular activador (SRA)
Reduccin del ndice metablico
Disminucin de las necesidades de oxgeno
Reduccin de la cantidad de anestsico necesario
Antagonizacin de los impulsos adversos del sistema nervioso autnomo
Bloqueo de la actividad parasimptica
Bloqueo de la actividad simptica
Consideraciones Especiales
La visita preoperatoria o preanestsica, por parte del anestesilogo, disminuye las
necesidades en la utilizacin de los frmacos usados en la premedicacin.
Las dosis de sedantes y analgsicos deben disminuirse o retirarse en:
Pacientes ancianos (por tratarse de personas que ya presentan una
disminucin de sus reservas funcionales, se deben prevenir los efectos
depresores cardiovasculares y respiratorios de la premedicacin)
Debilitados
Intoxicaciones agudas (cuyos organismos ya se hallan con limitaciones o
alteraciones importantes en la metabolizacin de frmacos)
Obstrucciones de las vas areas superiores
Traumatismo
Apnea central
Deterioro neurolgico (que se puede acentuar al utilizar frmacos que actan
sobre el SNC)
Enfermedad pulmonar grave (que se exacerbar con medicamentos
depresores respiratorios)
Valvulopatas (que puedan empeorar tras el uso de drogas cardiodepresoras)
Pacientes adictos a narcticos o barbitricos (se debe prevenir la aparicin
de abstinencia en estos pacientes, ya que durante su estada en el hospital no
podrn mantener su adiccin por el adecuado control del personal mdico y
de enfermera)

30

A continuacin se realiza una pequea revisin de algunos de los medicamentos ms

utilizados como premedicacin.
Sedantes
Benzodiacepinas: Entre los ms utilizados:
Diacepam: Resulta muy rara la depresin cardiovascular y respiratoria
cuando se utiliza en las dosis adecuadas (5 10 mg PO 1 a 2 h antes del
procedimiento). Nunca se debe administrar por va intramuscular ya que
causa dolor y la absorcin en el organismo puede ser impredecible.
Loracepam: Su dosis es de 1 a 2 mg PO. Sus efectos ms importantes son la
amnesia y sedacin postoperatoria prolongada.
Midazolam: Su dosis es de 1 a 3 mg IV IM. Sus efectos principales son la
amnesia y sedacin que resultan excelentes para conseguir los distintos
objetivos deseados en la premedicacin
Barbitricos:
Pentobarbital: Su uso es excepcional cuando se utiliza en la visita
preoperatoria. Se la prefiere para procedimientos diagnsticos tales como
TAC, RMN y, en general, en pacientes poco colaboradores.
Droperidol (butirofenona): La sedacin que produce es de larga duracin. La dosis
va de 0.03 a 0.14 mg/kg IM IV. La combinacin con fentanil y midazolam en
procedimientos tales como la intubacin electiva con paciente despierto, resulta ser
ideal. Tiene, adems, un efecto antiemtico a dosis de 1.25 a 2.5 mg IV. Se debe
tener precaucin con uno de sus efectos ms pronunciados como es la hipotensin
que resulta ser importante, y tambin, con los sntomas extrapiramidales que puede
provocar.
Fenotiacinas: Las ms conocidas son la Prometacina y la Piperacina, cuyas dosis
van de 25 a 75 mg por va IM. Son tranquilizantes leves, antiemticos y
bloqueadores H1, es decir, antialrgico. Se caracterizan porque potencian la accin
de los narcticos.
Narcticos
Principalmente alivian el dolor real o posible que el paciente puede estar refiriendo en el
momento de la visita preoperatoria. Entre estos tenemos:
Morfina: Que acta como analgsico y sedante. Su dosis va de 5 a 10 mg por
va intramuscular y se recomienda su administracin de 60 a 90 min antes de
la realizacin de procedimientos quirrgicos.
Anticolinrgicos
Glucopirrolato: Se puede utilizar por va intravenosa durante la induccin con
ketamina en ciruga oral o dental debido a su efecto antisialogogo, es decir,
disminuye la secrecin salival. La dosis por esta va es de 0.2 a 0.4 mg.
Escopolamina: Cuando se administra junto con la morfina por va intramuscular
suministra amnesia y sedacin excelentes, sobre todo en procedimientos como la
ciruga cardaca a dosis de 0.3 a 0.4 mg.

31

Profilaxis de la Aspiracin Pulmonar

Aqu se incluyen: parturientas, pacientes que van a ser sometidos por hernia de hiato,
pacientes con reflujo gastroesofgico, personas que en la valoracin de las vas areas son
clasificadas como pacientes con probable intubacin difcil, leo, obesidad, depresin del
sistema nervioso central.
Antagonistas H2: Son medicamentos que disminuyen la produccin de cido
gstrico y el volumen de jugo gstrico, por lo tanto, previenen que este contenido
gstrico pueda causar serias complicaciones si se introduce en el rbol respiratorio.
Entre estos tenemos: la cimetidina que se administra a dosis de 200 a 400 mg por
va oral, ranitidina a dosis de 150 a 300 mg por va oral 50 a 100 mg por va
intramuscular o intravenosa, por lo menos 1 hora antes del procedimiento
quirrgico. Se sugiere precaucin con posibles interacciones farmacolgicas con los
distintos anestsicos que vayamos a utilizar.
Anticidos no particulados: Son suspensiones coloides que neutralizan el cido
gstrico, pero pueden producir neumonitis grave si se aspiran. La dosis va de 5 a 15
ml por va oral, 30 minutos antes del procedimiento quirrgico.
Metoclopramida: Es un antagonista dopaminrgico, incrementa el vaciado gstrico al
aumentar el tono del esfnter esofgico inferior y relaja simultneamente el ploro. La dosis
es de 10 mg intravenoso 1 hora antes de la ciruga. La administracin endovenosa debe ser
lenta para no precipitar espasmos abdominales. Tiene, tambin, un efecto antiemtico. Esta
contraindicado en obstruccin intestinal.

32

DISPOSITIVOS PARA LA VIGILANCIA DEL PACIENTE

Dispositivos para vigilancia cardaca
Presin arterial
La presin arterial es la presin ejercida por la sangre hacia las paredes en el interior de los
vasos sanguneos. Se reconoce la presin sistlica que se produce tras la contraccin
ventricular y se propaga hacia los grandes vasos y luego hacia el rbol vascular; y la
presin diastlica que sucede durante la relajacin ventricular o repolarizacin.
Al controlar la presin arterial debemos diferenciarla de la presin de pulso o diferencial
que se obtiene de un clculo matemtico al restar la presin sistlica de la diastlica. El
resultado nos orientar acerca de la presencia de ciertas patologas cardacas, tales como
valvulopatas articas que se pueden caracterizar por una presin diferencial aumentada.
La presin arterial media es la que se obtiene del clculo matemtico al sumar la presin
sistlica ms dos veces la presin diastlica y el resultado se lo divide entre tres. Los
valores normales nos orientarn acerca de si existe una hipoperfusin tisular cuando el
resultado est por debajo de los 50 mmHg; y tambin de la posibilidad de un accidente
cerebro vascular cuando la presin arterial media esta por encima de los 150 mmHg.
Vigilancia no invasiva: Es cuando no se introducen dispositivos al interior de nuestro
organismo, en este caso para la vigilancia de la presin arterial. Las indicaciones van a ser
la anestesia regional o anestesia general. Las contraindicaciones: dilisis o venoclisis.
Las tcnicas ms utilizadas en este tipo de vigilancia son: palpacin, sonda doppler,
auscultacin, oscilometra, pletismografa, tonometra arterial.
Vigilancia invasiva: Se introducen distintos dispositivos para la vigilancia de la presin
arterial.
Las indicaciones son: hipotensin electiva y mltiples anlisis de gases arteriales
Las contraindicaciones son: arterias sin flujo colateral, insuficiencias vasculares (F. de
Raynaud).
La tcnica ms utilizada es la canalizacin arterial.

33

En los cuadros anteriores se observan distintos mtodos de vigilancia no invasiva.

Electrocardiografa
La electrocardiografa es el registro grfico de los potenciales elctricos generados por las
clulas miocrdicas. Este tipo de dispositivo de vigilancia se lo utiliza bajo las siguientes
consideraciones: arritmias, isquemia miocrdica, anomalas de la conduccin,
funcionamiento inadecuado de marcapasos y trastornos electrolticos.
Cateterizacin venosa central
Es la introduccin de un catter hacia el sistema venoso vascular cuya punta va a terminar
en el ingreso de la vena cava superior a la aurcula derecha.
Las indicaciones son: hipovolemia y choque, nutricin parenteral, aspiracin de embolia
gaseosa, insercin de electrodos de marcapaso y acceso venoso.
Existen otros tipos de dispositivos de vigilancia invasiva cardaca que para hacer simple
mencin son: cateterismo de la arteria pulmonar, gasto cardaco.
A continuacin se observan cuadros de los distintos tipos de dispositivos mencionados.

34

Dispositivos de vigilancia del aparato respiratorio

Estetoscopios precordial y esofgico
Este tipo de dispositivos son simples, baratos y fciles de utilizar. El estetoscopio
precordial es una tcnica muy utilizada sobre todo para procedimientos peditricos y el
estetoscopio esofgico es la adaptacin de una sonda a un estetoscopio normal, que se lo va
a introducir al esfago y nos va a permitir la auscultacin cardiaca.
Las contraindicaciones a la utilizacin del estetoscopio esofgico son: vrices y estenosis
esofgicas.
Oximetra de pulso
La oximetra de pulso es el anlisis por colorimetra de la saturacin y la captacin de
oxgeno por la hemoglobina en los hemates que se va a traducir electrnicamente en un
porcentaje cuyos valores normales van de 80 a 100%, siendo por debajo del valor normal
un dato que nos orienta hacia hipoxia tisular.
Las indicaciones van a ser cualquier tipo de ciruga; y va a carecer de contraindicaciones la
utilizacin de este dispositivo.
Adems existe una variable donde se forman ondas de pulso a travs del sensor del
oxmetro de pulso (pletismografa) y nos orienta acerca de la perfusin tisular pues valora
la presin arterial a nivel capilar, adems de medir la frecuencia cardaca. Resulta de la
medicin de la hemoglobina saturada en comparacin de la reducida que difieren en su
absorcin de luz roja o infrarroja.
Anlisis de dixido de carbono al final de la ventilacin (ETCO2) Capnografa
Es un instrumento que nos permite detectar el dixido de carbono al final de la ventilacin
(ETCO2) de forma no invasiva tras la intubacin endotraqueal y por medio de sensores que
se pueden conectar en el codo de ngulo recto del circuito de respiracin a travs de una
boquilla de acople.
Las indicaciones son: confirmacin de la ventilacin adecuada, control ventilatorio de la
hipertensin intracraneal, descenso brusco de ETCO2 que puede ocurrir a causa de una
embolia gaseosa en craneotomas en pacientes sentados. No hay contraindicaciones.

35

Dispositivos de vigilancia del sistema nervioso

Electroencefalografa
Es el registro grfico de la actividad elctrica a nivel enceflico.
Las indicaciones van a ser la ciruga vascular cerebral, derivacin cardiopulmonar e
hipotensin controlada para confirmar una adecuada oxigenacin cerebral. No hay
contraindicaciones.
Potenciales evocados
Son instrumentos que sirven para la valoracin de posibles lesiones neurolgicas.
Bis (ndice bispectral)
Es un dispositivo utilizado para la valoracin de la profundidad anestsica.
Dispositivos de vigilancia diversos
Temperatura
La temperatura debe ser vigilada bajo la siguiente indicacin: cualquier procedimiento
realizado con anestesia general. No hay contraindicaciones.
La hipotermia se la considera por debajo de los 36C. Reduce los requerimientos
metablicos de oxgeno y puede resultar protectora en isquemia cerebral y cardaca, pero
tiene ms efectos fisiolgicos perjudiciales que se observan en el siguiente cuadro:

36

 Gasto urinario (sonda Foley)

Las indicaciones: insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal, enfermedad
heptica o choque.
Las contraindicaciones: riesgo alto de infeccin y lesiones traumticas del tracto urinario.
El gasto urinario normal es de 0,5 ml/kg/hora. Por debajo de este valor normal se considera
oliguria.
Los datos traducidos reflejan el estado renal, cardiovascular y de volumen de lquidos.

37

SISTEMAS DE GASES MDICOS,

FACTORES AMBIENTALES Y SEGURIDAD EN RELACIN CON
LA ELECTRICIDAD
Sistemas de Gases Mdicos
Los gases ms utilizados en quirfano son: oxgeno, xido nitroso, aire y vaco.
El anestesilogo debe prevenir y detectar el agotamiento de los gases o la conexin
incorrecta de las lneas de abasto.
Oxgeno
El 99.5% de pureza del oxgeno se obtiene por destilacin de aire lquido.
El almacenamiento de este gas se realiza en los siguientes estados: gas comprimido o
lquido.
Los recipientes con los que se cuentan son los cilindros H y se pueden conectar tubos
mltiples distribuidores en una central de abastecimiento para todo el hospital.
La temperatura crtica a la cual el gas cambia de estado es de 119C bajo cero.
Algunas veces se puede agotar el oxgeno en la central de abastecimiento, y se debe prever
este contratiempo teniendo preparados cilindros de urgencia denominados tambin
cilindros E.
Normalmente la presin a la cual se almacena el oxgeno en los cilindros H se mide en
libras por pulgada cuadrada que se abrevia con las siglas (psig). Un tubo lleno normalmente
muestra una presin de 2000 psig en el manmetro, y esto significa un volumen de
aproximadamente 660 litros.

xido Nitroso
Gas anestsico que se obtiene por descomposicin trmica del nitrato de amonio.
Su almacenamiento se realiza como gas comprimido en cilindros H y tambin en estado
lquido bajo la temperatura crtica necesaria.
La temperatura crtica para este gas es de 36.5C.

38

Tambin se cuenta con cilindros de urgencia que se pueden acoplar a las mquinas de
anestesia, se denominan, de igual modo, cilindros E y se identifican por el color azul o
celeste en los aparatos de anestesia.

Aire
Habitualmente el aire se utiliza de forma combinada con los otros gases para evitar la
aparicin de complicaciones y riesgos potenciales del xido nitroso y concentraciones
elevadas de oxgeno que resultan txicas para un organismo que est adaptado a recibir el
aire ambiente con todos sus componentes como son el hidrgeno, oxgeno, nitrgeno, vapor
de agua, etc., por lo tanto, las concentraciones puras pueden resultar lesivas en determinado
momento.
Tambin se almacena en cilindros y resulta de la mezcla de oxgeno y nitrgeno,
deshumidificado.
Por un sistema de tuberas y bombas de compresin es que puede accederse a este gas en
los diferentes ambientes dentro del hospital.
La temperatura crtica para el aire es de -140.6C para pasar a otro estado.
Vaco
Consta en sistemas de bombas de aspiracin con filtros que previenen la contaminacin del
sistema.
Permiten la extraccin de gases anestsicos de desecho para su depuracin y aspiracin
quirrgica de secreciones, hemorragia, etc.
Aporte de Gases Mdicos
Desde la central de abasto los gases viajan por un sistema de tuberas de cobre para llegar a
los diferentes ambientes en el hospital a travs de mangueras de cada o columnas de gas o
brazos articulados, que posteriormente van a realizar una conexin a los equipos mediante
mangueras codificadas por colores (verde para el oxgeno, azul o celeste para el xido
nitroso y amarillo para el aire comprimido).
Existen sistemas de seguridad de dimetro ndice en las conexiones de las mangueras con
los equipos, y tambin, sistemas de seguridad de aguja ndice para las conexiones de los
cilindros E con los equipos.
39

Factores ambientales en la sala de operaciones

Ruido:
El ruido va a afectar las funciones cognitivas humanas disminuyndolas e influyendo en el
adecuado manejo del paciente.
Temperatura:
Este factor ambiental puede alterar la comodidad del personal y necesidades del enfermo.
Por lo general se recomienda una temperatura de 24C ms.
La hipotermia puede ser responsable de algunos efectos perjudiciales como: infecciones de
heridas, mayor hemorragia transoperatoria y retraso en la emergencia de la anestesia
general.
Sin embargo, la hipotermia, se utiliza en algunos procedimientos con la finalidad de
proteccin neurolgica al disminuir los requerimientos basales metablicos.
Humedad:
Antiguamente este factor ambiental era de suma importancia, debido a las descargas
estticas por vapores anestsicos inflamables que se solan utilizar. Actualmente los
anestsicos voltiles que se utilizan carecen de la caracterstica de ser inflamables.
Ventilacin:
La velocidad elevada de flujo de aire del quirfano disminuye la contaminacin del sitio
quirrgico y, por lo tanto, la posibilidad de infecciones de la herida.
Resulta de la mezcla de aire recirculado con aire fresco, pero no sirve para la depuracin de
gases anestsicos de desecho, los cuales son eliminados a travs de sistemas de vaco que
llevan los gases hacia el medio ambiente fuera de los ambientes hospitalarios.
Riesgos de electrocucin
El contacto corporal con los materiales conductores de diferentes potenciales de voltaje
puede completar un circuito y producir un choque elctrico.

40

 Diatermia quirrgica:
El electro bistur puede conducir corriente elctrica de ultra alta frecuencia de un electrodo
que es la punta del cauterio a travs del sujeto y sale por otro electrodo que resulta ser la
placa grande denominado cojinete de tierra.
Se evitan quemaduras al proporcionar corriente de baja densidad o alterna a travs del
electro cauterio.
La disfuncin del cojinete de tierra por desconexin, contacto inadecuado con el paciente o
gel conductor insuficiente llevar a una quemadura por diatermia en sitios de contacto
corporal con material metlico como la mesa quirrgica o contacto corporal con buenos
conductores de electricidad como soluciones de hidratacin derramadas.

41

ADMINISTRACIN DE ANESTESIA GENERAL

Los planes perioperatorios comprenden el cuidado preoperatorio, intraoperatorio y
postoperatorio. La flexibilidad es esencial en este plan debido a modificaciones posibles
que puedan surgir en el transcurso del procedimiento. Deben considerarse las diferentes
etapas del proceso tales como la induccin, el mantenimiento e imprevistos, como cambios
en el procedimiento quirrgico o en la fisiologa del paciente.
Preparacin Preoperatoria
Se deben considerar los siguientes puntos:
Evaluacin preoperatoria: la cual tiene que ser lo ms completa posible sin
olvidar una adecuada anamnesia, examen fsico, documentacin de antecedentes
patolgicos, quirrgicos, alrgicos, datos de laboratorio, horas de ayuno y la
obtencin de un consentimiento informado
Volumen intravascular: tomando en cuenta el gasto metablico, horas de
ayuno, prdidas cuantificables e insensibles, y as poder realizar una correcta
reposicin hdrica en base a la siguiente frmula (60 ml/h + 1 ml/kg/h por
encima de 20 kg)
Acceso intravenoso: es indispensable contar con una va venosa permeable y de
buen calibre; se sugiere la utilizacin de brnulas N 18, 16 y 14, para los
distintos procedimientos quirrgicos.
Medicacin preoperatoria: para obtener una adecuada preparacin del
paciente para la induccin anestsica, embotando la actividad del sistema
nervioso, y contribuir al estado de anestesia y reducir las necesidades del
anestsico.
Monitorizacin: con una vigilancia estrecha del paciente mediante los distintos
dispositivos disponibles
A continuacin se enfocan los diferentes pasos durante la administracin de la anestesia
general.
Induccin
La induccin significa llevar al paciente hacia un estado de inconsciencia, analgesia
amnesia y relajacin muscular adecuados para la intubacin endotraqueal y el
procedimiento quirrgico en s.
Se debe tomar en cuenta el entorno del paciente, ofrecindole comodidad y tambin evitar
la aparicin de escalofros a causa de la utilizacin de soluciones fras, exposicin corporal
a temperaturas bajas del ambiente quirrgico, exposicin a antispticos fros, etc..
La posicin tambin tiene que ser supervisada para el bienestar del paciente; muchas veces
es una posicin supina, las extremidades deben estar correctamente almohadilladas para
evitar lesiones por presin en zonas de contacto corporal, y la posicin de olfateo para tener
vas areas permeables al inicio del procedimiento.
Las tcnicas con las que se cuentan son:
Intravenosa: cuando se cuenta con una adecuada va perifrica.
Por inhalacin: sobre todo en pacientes peditricos poco colaboradores, hasta que se
consiga una va venosa.

42

Intramuscular y rectal: tambin para pacientes peditricos que no cuentan con una
va venosa perifrica.
La asistencia de las vas areas es un punto determinante en el xito de la induccin. Hay
que considerar la posibilidad de una intubacin en paciente despierto o dormido,
dependiendo si se trata de un paciente con una va area difcil o no. Se cuentan con
distintos medios supraglticos y subglticos tales como la mascarilla facial, va area oral o
nasofarngea, mascarilla larngea y el tubo endotraqueal.
La laringoscopa y la intubacin pueden ocasionar respuestas simpticas como la
hipertensin y taquicardia.
Una vez que la induccin se ha completado seguimos con la posicin del paciente para la
ciruga, la cual debe ser ptima tanto para el cirujano como para el anestesilogo.
Mantenimiento
Como su nombre lo indica mantiene a nuestro paciente en un estado quirrgico necesario
para al correcta realizacin de la ciruga.
Cuando hablamos de mantenimiento se debe hacer referencia a los distintos planos de
profundidad anestsica, los cuales fueron estudiados en base a la utilizacin de anestsicos
inhalatorios solamente y fueron descritos por Guedel de la siguiente manera:
Estadios o planos de Guedel:
Estadio I: Amnesia: prdida de la consciencia, pero an persiste la percepcin del
dolor ante estmulos externos.
Estadio II: Delirio o excitacin: se pueden producir respuestas potencialmente
peligrosas como vmitos, laringoespasmo, hipertensin, taquicardia, movimientos
incontrolados y bruscos de gran intensidad, pupilas dilatadas y respiracin irregular
con fases de apnea.
Estadio III: Anestesia quirrgica: donde observamos una mirada centrada, pupilas
miticas, la respiracin se vuelve regular. La estimulacin dolorosa no genera
reflejos somticos o respuestas autonmicas indeseables.
Estadio IV: Sobredosis: la respiracin se hace superficial o ausente, las pupilas
estn dilatadas y no son reactivas a la luz, la hipotensin es importante y puede
progresar hasta el colapso cardiovascular.
Existen mtodos de mantenimiento de la anestesia general:
Anestesia general inhalatoria pura, donde no se aaden medicamentos por la va
endovenosa.
Anestesia general intravenosa total, donde no se utilizan los anestsicos
inhalatorios.
Anestesia general balanceada, que es una combinacin de las anteriores.
La ventilacin a su vez puede ser:
Espontnea, cuando el paciente respira por su propia cuenta
Asistida, cuando el paciente se halla en apnea o no consigue mantener una adecuada
oxigenacin de su sangre, y es el anestesilogo quien proporciona una ventilacin
con presin positiva a las vas areas a travs de la bolsa reservorio de un sistema de
ventilacin cualquiera.
Controlada, cuando conectamos al paciente a una mquina de anestesia que va a
ventilar a la persona de forma automtica.

43

De igual modo, durante el mantenimiento de la anestesia general, debemos controlar el

manejo de los lquidos intravenosos, observando las necesidades de lquidos endovenosos
intraoperatorios previa verificacin de las prdidas del tercer espacio por edema tisular o
evaporacin como es el caso de la fiebre o la exposicin visceral en la ciruga. Adems, las
prdidas sanguneas cuantificables en los frascos de succin, compresas y gasas.
Tenemos que restituir el dficit en base al manejo de soluciones:
Cristaloides: 3:1 en relacin con la prdida hemtica.
Coloides: 1:1 en relacin con la prdida hemtica.
Transfusin sangunea en base a la prdida sangunea permisible para un
determinado paciente.
Despertar de la anestesia general
Los objetivos para una adecuada emergencia de la anestesia general es que el paciente est
despierto, con la capacidad de respuesta ante distintos estmulos dolorosos o verbales, una
fuerza muscular conservada que se comprueba al pedir al paciente que levante la cabeza por
lo menos por 10 segundos y estabilidad hemodinmica en sus signos vitales.
La extubacin con el paciente despierto se realiza cuando el mismo es capaz de mantener y
proteger las vas areas, y adems, responder a rdenes verbales.
La extubacin bajo anestesia profunda se realiza para evitar respuestas indeseables ante la
estimulacin de las vas areas como laringoespasmos y broncoespasmos.
Transporte a la unidad de cuidados postanestsicos (UCPA), siempre supervisada por el
anestesilogo a cargo; o a la unidad de cuidados intensivos (UCI) bajo una estrecha
vigilancia mediante el uso de dispositivos de monitorizacin hemodinmica.
La visita postoperatoria se realiza a las 24 a 48 horas despus del procedimiento quirrgico
para la deteccin de cualquier complicacin que pueda surgir a consecuencia del acto
anestsico.

44

MEDICAMENTOS EN ANESTESIA GENERAL

Anestsicos No Voltiles
Propofol:
Aumenta la sinapsis inhibitoria del cido gama amino butrico (GABA)
Su metabolismo es heptico
La vida media es de 15 minutos y el tiempo de latencia es de 30 a 45 segundos
Produce sedacin y prdida de la consciencia
No tiene efecto analgsico
Es depresor cardiovascular y respiratorio
Produce dolor en la administracin intravenosa debido al pH alcalino de la solucin
Su composicin es en base a lecitina de huevo y soya, por lo tanto, hay que tener
precaucin con reacciones alrgicas en personas susceptibles.
Barbitricos: entre los ms utilizados tenemos al tiopental y metohexital:
Aumentan la sinapsis inhibitoria GABA
Su pH es muy alcalino >10
El metabolismo es heptico
Producen inconsciencia en un tiempo de circulacin brazo cerebro de
aproximadamente 30 segundos y la recuperacin de los efectos es a los 5 a 10
minutos
Son depresores cardiovasculares y respiratorios.
Contraindicaciones: alergia, porfiria
Efectos adversos: irritacin venosa, hipo y mioclonas
Benzodiacepinas (midazolam, diacepam):
Aumentan la sinapsis inhibitoria GABA
Producen sedacin y amnesia, actan tambin como anticonvulsivantes y producen
cierto grado de relajacin muscular
Metabolismo heptico
Tiempo de latencia de 4 a 8 minutos y su vida media es de hasta 20 horas despus
de su administracin por la presencia de metabolitos activos
No tiene efecto analgsico
Son depresores cardiovasculares y respiratorios
Pueden causar malformaciones congnitas si se utilizan en el embarazo tales como
labio leporino; y ocasionan depresin neonatal si se usan en el parto
El Flumacenilo es su antagonista competitivo y se utiliza como antdoto ante
pacientes intoxicados por benzodiacepinas
Ketamina:
Es un antagonista de receptores del neurotransmisor N metil D aspartato
(NMDA)
Metabolismo heptico
Produce inconsciencia a los 30 a 60 segundos despus de su administracin; la
duracin de su efecto es de 15 a 20 minutos
45

Produce amnesia y analgesia profundas

Aumenta la frecuencia cardaca y la presin arterial, siendo adecuada en pacientes
hemodinmicamente comprometidos
Utilidad en los nios por va intramuscular tanto para la sedacin como para la
induccin anestsica
Efectos adversos: secreciones orales aumentadas, alteracin emocional, tono
muscular aumentado, aumenta la presin intracraneal, nistagmos, diplopas, y es
difcil evaluar la profundidad anestsica en los pacientes que reciben este
medicamento

Opioides (morfina, meperidina, fentanil)

Su efecto primario es la analgesia, sedacin, amnesia e inconsciencia dosis
dependiente
Se unen a receptores especficos (mu, kapa, sigma y delta) en el cerebro y la mdula
espinal
Metabolismo heptico y accin a los pocos minutos de su administracin
intravenosa
Depresor cardiovascular y respiratorio, excepto la meperidina, cuyo efecto tiende a
elevar la presin arterial y la frecuencia cardaca
Efectos adversos: Miosis, rigidez muscular, nuseas , vmitos, retencin urinaria,
alergias
La Naloxona es su antagonista competitivo y se utiliza como antdoto en
intoxicaciones por opioides
Anestsicos Voltiles
Oxido nitroso:
La accin de este como de los dems anestsicos inhalatorios es por una probable
interaccin con las membranas celulares del sistema nervioso central (SNC)
La captacin y la eliminacin son por la respiracin en el proceso de la inhalacin y
la exhalacin
Produce analgesia, amnesia y segn la dosis hasta anestesia quirrgica
Causa depresin cardiovascular y respiratoria dbil
Efectos adversos: expansin en espacios de gas cerrados, hipoxia de difusin,
inhibicin de la sntesis de tetrahidrofolato en la formacin del DNA, por esto
ltimo, se debe tener precaucin en pacientes gestantes
Los anestsicos inhalatorios se utilizan para la induccin y el mantenimiento en la anestesia
general.
Las dosis de los anestsicos inhalatorios se expresan como concentracin alveolar mnima
(CAM), que es la dosis a la cual el 50% de los pacientes no se mueve ante un estmulo
quirrgico doloroso
La accin anestsica es por la interaccin con las membranas celulares del sistema nervioso
central, principalmente a nivel del sistema reticular activador (SRA), la corteza cerebral, el
ncleo cuneiforme, la corteza olfatoria y el hipocampo.
El determinante ms importante de la velocidad de inicio y el final de la accin es el
cociente entre la concentracin alveolar y la concentracin inspirada del anestsico (FA/FI).
46

La distribucin en los tejidos depende de un equilibrio entre la concentracin del anestsico

en la sangre arterial y su concentracin en el tejido.
La eliminacin es principalmente por la espiracin, en comparacin con un metabolismo
heptico que carece de significado clnico, adems de prdidas insignificantes por la piel o
por las membranas viscerales.
Los anestsicos inhalatorios ms usados son el halotano, sevoflurano, isoflurano.
Entre sus mecanismos de accin producen inconsciencia, amnesia y depresin generalizada
del sistema nervioso central a dosis dependiente.
La depresin cardiovascular y respiratoria es una caracterstica de estos medicamentos,
siendo ms pronunciada a dosis mayores.
Existe tendencia a la sensibilizacin del miocardio a efectos arritmgenos de otros
medicamentos que se usan durante el procedimiento quirrgico, como la adrenalina, y
tambin ante reflejos nerviosos como el reflejo vagal tras la traccin peritoneal.
Producen irritacin de la va area dosis dependiente, adems, disminucin del tono
muscular dosis dependiente y la toxicidad heptica y renal tambin depende de la dosis y
el agente utilizado.
La hipertermia maligna es una complicacin a la utilizacin de estos agentes muy rara pero
letal, y se presenta en pacientes susceptibles genticamente. Se caracteriza por un
hipermetabolismo generalizado que va a llevar a una falla orgnica mltiple con resultados
catastrficos.

47

BLOQUEO NEUROMUSCULAR
RELAJANTES MUSCULARES
Los relajantes musculares producen relajacin del msculo esqueltico con la finalidad de
facilitar la intubacin endotraqueal, ventilacin mecnica y ofrecer condiciones quirrgicas
ptimas al cirujano.
El mecanismo de accin se realiza a nivel de la unin neuromuscular (UNM), sobre los
receptores de acetilcolina (AC), neurotransmisor responsable de la contraccin muscular al
liberarse de las terminales presinpticas hacia la hendidura sinptica para posteriormente
unirse con receptores especficos y desencadenar un potencial de accin capaz de
despolarizar las membranas musculares para as generar la contraccin muscular.
Existen dos tipos de relajantes musculares y se diferencian principalmente por su
mecanismo de accin a nivel de la membrana muscular, ya sea despolarizndola o no,
adems se diferencian por su tipo metabolismo, duracin, etc.
Bloqueo despolarizante
Succinilcolina
Mimetiza la accin de la acetilcolina, sin embargo, no se degrada tan rpidamente como el
neurotransmisor, por lo que conduce a la acomodacin e inexcitabilidad de la membrana
muscular y su accin termina cuando la molcula deja al receptor y se desdobla por accin
de la enzima encargada de su eliminacin.
Efectos adversos: mialgias, estimulacin ganglionar, hiperpotasemia, aumento transitorio
de la presin intraocular, aumento de la presin intragstrica, aumento de la presin
intracraneal (PIC), hipertermia maligna.
La dosis va de 1 a 1,5 mg/kp y el inicio de accin se produce al minuto de su
administracin. La duracin de si efecto es breve y va de 3 a 5 minutos.
El metabolismo es a travs de la enzima acetilcolinesterasa y la pseudocolinesterasa
plasmtica.
Bloqueo no despolarizante
Este tipo de bloqueo se atribuye a la competicin reversible por la ocupacin de los
receptores de unin de la acetilcolina, evitando de esta manera la despolarizacin de las
membranas musculares.
Estos relajantes musculares se clasifican de la siguiente manera:
Derivados de esteroides: pancuronio, vecuronio, rocuronio, pipecuronio
Bencilisoquinolinas: atracurio, mivacurio, doxacurio, cis atracurio
Atracurio
Contraindicaciones: miastenia grave, enfermedades neuromusculares, embarazo, asma
bronquial.
Efectos adversos: todos debidos principalmente a la liberacin de histamina.
Inicio de accin de 1 a 3 minutos y su duracin de 35 a 50 minutos.
Metabolismo de Hofmann, dependiente de la temperatura y enzimas plasmticas.
Dosis de intubacin 0,5 mg/kp; dosis de mantenimiento es hasta el 30% de la dosis de
intubacin.

48

Pancuronio:
Contraindicaciones: miastenia grave, Sd. de Eaton Lambert (debilidad muscular con
neoplasia), miopatas primarias.
Efectos adversos: taquicardia, hipertensin.
Inicio de accin 3 a 5 minutos; duracin de 35 a 60 hasta 120 minutos.
Eliminacin renal predominante.
No cruza la barrera placentaria.
Dosis de intubacin 0,07 a 0,1 mg/kp.
Precaucin en: insuficiencia renal, arritmias cardacas, intubacin difcil.
Rocuronio:
Contraindicaciones: miastenia grave, Sd. Eaton Lambert, obesidad extrema, embarazo,
insuficiencia heptica, pacientes geritricos.
No tiene efectos adversos.
Inicio de accin al minuto de la administracin; duracin de 20 a 30 minutos.
Dosis de intubacin 0,5 a 1 mg/kp.
Eliminacin predominantemente por el sistema biliar heptico.
Ideal para intubacin de secuencia rpida al igual que la succinilcolina.
REVERSIN DE LA RELAJACIN MUSCULAR
Inhibidores de la colinesterasa (neostigmina, fisostigmina)
Tienen accin sobre la colinesterasa encargada de la degradacin de la acetilcolina, por lo
tanto aumentan la concentracin de la misma y esta va a desplazar a los relajantes
musculares no despolarizantes.
Contraindicaciones: asma bronquial, bradiarritmias, bloqueos AV, ausencia de tono
muscular o actividad respiratoria, leo mecnico, obstruccin de vas urinarias
Efectos adversos: aumenta secreciones bronquiales, broncospasmo, bradicardia hasta
asistolia, aumenta la motilidad intestinal, bloqueo neuromuscular con la sobredosis.
Para administrar la dosis, el clculo, normalmente deben combinarse con atropina para
contrarrestar los efectos adversos de estos medicamentos; va de 0,04 a 0,06 mg/kp; el inicio
de accin es de 2 a 5 minutos y su duracin hasta 3 horas.
La administracin intravenosa debe realizarse de manera lenta y diluida observando la
respuesta del organismo a medida que se inyecta.
En pacientes con deterioro cardiopulmonar es mejor continuar la ventilacin artificial hasta
que haya desaparecido el bloqueo neuromuscular, en lugar de contrarrestarlo, puesto que
por los efectos colaterales podramos empeorar estos problemas.
Criterios clnicos de recuperacin del bloqueo neuromuscular son: abre los ojos, saca la
lengua, levanta el brazo o levanta la cabeza; cada uno de ellos por lo menos por 10
segundos.

49

ANESTSICOS LOCALES
Principios Generales
Estos medicamentos se caracterizan por ser bases dbiles con un pH ligeramente alcalino.
El grado de ionizacin, es decir la capacidad de unirse con otras molculas, es importante
porque la forma sin carga o no ionizada es ms liposoluble y ms capaz de acceder al axn
nervioso.
Las diferencias clnicas entre los anestsicos locales se relacionan con su posibilidad de
producir efectos adversos y sus mecanismos de metabolizacin.
Los anestsicos locales se pueden clasificar segn su composicin qumica de la siguiente
manera:
steres: (procana, cocana, clorprocana y tetracana)
Este subgrupo tiene un metabolismo enzimtico a travs de la colinesterasa plasmtica. Su
vida media en la sangre es de aproximadamente 1 minuto.
El metabolito producto de la reaccin enzimtica es el cido p-aminobenzoico, al cual se
atribuye la probabilidad de presentar reacciones alrgicas a estos anestsicos locales.
Amidas: (lidocana, bupivacana, mepivacana, ropivacana, etidocana)
Su metabolismo es principalmente por N-desalquilacin e hidrlisis heptica. Tienen una
vida media de unas pocas horas tras su administracin.
Mecanismo de Accin
Estas drogas bloquean la conduccin nerviosa alterando la propagacin del potencial de
accin en los axones nerviosos.
Interactan directamente con receptores especficos del canal de Na+ los cuales son
responsables de la despolarizacin neuronal.
Factores que afectan el inicio, intensidad y duracin del bloqueo: liposolubilidad,
unin a protenas, pKa (pH al cual 50% del anestsico se halla ionizado y no ionizado),
disminucin del pH tisular, aumento de la dosis.
Bloqueo Diferencial de las Fibras Nerviosas
Secuencia de anestesia clnica:
Bloqueo simptico con vasodilatacin perifrica y aumento de la temperatura
cutnea.
Prdida de la sensibilidad dolorosa y trmica.
Prdida de la propiocepcin.
Prdida de la sensibilidad al tacto y a la prensin.
Parlisis motora.
Factores fisiopatolgicos que alteran la eliminacin
Disminucin del gasto cardaco
Hepatopatas
Enfermedades renales
Disminucin de la actividad colinesterasa

50

Adyuvantes en los Anestsicos Locales

Adrenalina:
Este componente ayuda a prolongar la duracin de los efectos de los anestsicos locales.
Disminuye la toxicidad sistmica al reducir la velocidad de absorcin por vasoconstriccin.
Aumenta la intensidad del bloqueo anestsico.
Disminuye la hemorragia quirrgica por vasoconstriccin local.
Contribuye a evaluar una dosis de prueba al provocar efectos en el sistema simptico tales
como la taquicardia y la hipertensin.
No debe utilizarse en bloqueos nerviosos perifricos en reas con flujo sanguneo colateral
deficiente o en tcnicas intravenosas, por los efectos que tiene sobre el sistema nervioso
autnomo.
Se debe tener precaucin en pacientes con coronariopatas graves, arritmias, hipertensin,
hipertiroidismo e insuficiencia tero placentaria.
Bicarbonato sdico
Aumenta el pH e incrementa la concentracin de base libre no ionizada que, a su vez,
incrementar la velocidad de difusin y de inicio del bloqueo neural.
Toxicidad
Reacciones alrgicas:
Como ya se indic los anestsicos de tipo ster tienen mayor probabilidad de producir
alergias debido a que durante su metabolismo se forma un metabolito que es el cido paminobenzoico.
Los anestsicos de tipo amida se hallan desprovistos de potencial alrgico. Sin embargo,
algunas soluciones pueden contener conservantes como el metilparabeno que puede
contribuir a la aparicin de reacciones alrgicas.
Las reacciones por hipersensibilidad local se caracterizan por eritema, urticaria, edema o
dermatitis locales.
Las reacciones por hipersensibilidad sistmica se caracterizan por: eritema generalizado,
urticaria, edema, broncoconstriccin, hipotensin o colapso cardiovascular.
Neurotoxicidad:
La neurotoxicidad se caracteriza por: aturdimiento, tinnitus, sabor metlico en la boca,
alteraciones de la visin, parestesias de la lengua y los labios, hasta prdida de la
consciencia, convulsiones y coma.
El tratamiento se basa en: oxigenacin, anticonvulsivantes (diacepam, tiopental), hasta
intubacin endotraqueal en caso necesario.
Toxicidad cardiovascular:
Cuando ocurre se observa: disminucin de la contractilidad ventricular, disminucin de la
conduccin y prdida de tono vasomotor hasta colapso cardiovascular, debido
principalmente a su alto grado de unin hstica en el miocardio.
El tratamiento se basa en: oxigenacin, restitucin de volumen, vasopresores e inotrpicos
positivos, cardioversin en caso de arritmias, bretilio en caso de bupivacana y, a veces,
adrenalina en dosis elevadas.

51

ANESTESIA REGIONAL
BLOQUEO SUBARACNOIDEO, RAQUDEO, ESPINAL O
INTRADURAL
Consideraciones generales
Valoracin preoperatoria.
Inspeccin del rea del bloqueo y documentacin de posibles dficit neurolgicos.
Documentacin de hemorragias anormales y rgimen farmacolgico.
Explicacin detallada y opciones para el paciente.
Monitorizacin apropiada y preparacin ante complicaciones.
Nivel segmentario necesario para la ciruga
El conocimiento de la distribucin sensitiva, motora y autonmica ayuda a
determinar el nivel segmentario correcto para una intervencin quirrgica y predecir
efectos fisiolgicos a dicho bloqueo.
Los nervios autonmicos inervan la sensibilidad visceral y los reflejos
viscerosomticos hasta tres niveles por encima del bloqueo esperado.
Contraindicaciones de la anestesia regional
Falta del consentimiento del paciente.
Infeccin localizada en el lugar de la puncin cutnea.
Sepsis generalizada.
Coagulopatas y terapia anticoagulante (warfarina, heparina, aspirina, etc.).
Aumento de la presin intracraneal.
Hipovolemia, choque.
Enfermedades neurolgicas o psiquitricas.
Dolor lumbar o deformaciones del raquis.
Coronariopatas y cardiopatas.
Anestesia intradural
Es la administracin del anestsico local en el espacio subaracnoideo.
Anatoma
La mdula espinal al nacer termina en L3 y asciende progresivamente hasta
L1 a los 2 aos y durante la vida adulta.
Distancia de la piel al ligamento amarillo 4 a 5 cm.
Volumen total de LCR 100 a 150 ml; slo en el raquis podemos encontrar 25
a 35 ml; la produccin en 24 horas es de 450 ml/da en los plexos coroideos
de los ventrculos cerebrales y su absorcin es a nivel de las vellosidades
aracnoideas y granulaciones durales que hacen contacto con los senos
venosos cerebrales; y su densidad especfica es de 1,003 a 1,009 g/ml.

52

En los cuadros siguientes se revisa la anatoma de la columna vertebral:

Tcnica
Las agujas que se utilizan en anestesia espinal son: Whitacre, Sprotte, Quincke,
dependiendo de la forma que muestran en la punta de las mismas (punta de lpiz o
biseladas); N 22, 25, 27 y 29 de acuerdo al calibre de las agujas.

53

Posicin del paciente, que depende de a comodidad tanto del anestesilogo como la
del paciente, y puede ser en: decbito lateral y sentado.

Accesos: como punto de referencia realizamos una lnea imaginaria que conecta las
crestas ilacas posteriores y que va a cruzar por encima de la vrtebra L4, a partir de
la misma es que identificamos los otros espacios intervertebrales
Antisepsia del sitio de puncin con soluciones bactericidas y bacteriostticas como
la povidona, alcohol yodado, alcohol puro o blanco, etc.
Infiltracin cutnea con lidocana al 1% y aguja de insulina, para evitar dolor en las
reas ms sensibles.
Va medial: la aguja se introduce hacia el ligamento interespinoso en sentido
al espacio interlaminar.
Va paramedial: se inserta la guja 1,5 cm lateral al centro del espacio
seleccionado y al ligamento supraespinoso, hasta llegar por detrs del
ligamento interespinoso.

54

Insercin de la aguja: se percibe un aumento de la resistencia en el ligamento

amarillo y luego prdida sbita de la resistencia al puncionar la duramadre.

Se retira el mandril y la colocacin correcta se confirma por el flujo de LCR.

Antes de la administracin del anestsico local la aspiracin puede tener un efecto

birrefringente.
Luego de la administracin, los signos vitales se monitorizan estrechamente cada 60
a 90 seg. por 10 a 15 min; mientras se determina el nivel anestsico mediante
pinchazos segn los dermatomas.

Determinantes del nivel de bloqueo anestsico

Dosis del frmaco
Volumen del frmaco
Turbulencia del LCR
Baricidad del frmaco: hiperbricas, hipobricas e isobricas
Aumento de la presin intraabdominal
Curvaturas raqudeas

55

Complicaciones
Agudas:
Hipotensin, bradicardia
Parestesias y daos nerviosos
Puncin hemtica e inyeccin inadvertida
Disnea e insuficiencia respiratoria
Apnea y anestesia raqudea total
Nuseas y vmitos
Postoperatorias:
Cefalea postpuncin dural
Dolor de espalda
Retencin urinaria
Deterioro neurolgico por lesin traumtica o por introduccin de productos
qumicos, virus o bacterias
Infeccin: meningitis, aracnoiditis y abscesos peridurales

56

ANESTESIA REGIONAL
BLOQUEO EPIDURAL
Consideraciones generales
Valoracin preoperatoria
Inspeccin del rea del bloqueo y documentacin de posibles dficit neurolgicos
Documentacin de hemorragias anormales y rgimen farmacolgico
Explicacin detallada y opciones para el paciente
Monitorizacin apropiada y preparacin ante complicaciones
Contraindicaciones de la anestesia regional
Falta del consentimiento del paciente
Infeccin localizada en el lugar de la puncin cutnea
Sepsis generalizada
Coagulopatas y terapia anticoagulante
Aumento de la presin intracraneal
Hipovolemia, choque
Enfermedades neurolgicas o psiquitricas
Dolor lumbar o deformaciones del raquis
Coronariopatas y cardiopatas
Anestesia epidural
Administracin de anestsicos locales en el espacio epidural.
Anatoma:
El espacio epidural se extiende desde la base del crneo hasta la membrana
sacrococcgea
Su lmite posterior lo constituye el ligamento amarillo
Su lmite anterior est representado por el ligamento longitudinal posterior
Contiene grasa, tejido linftico y venas epidurales
El ancho es de 5 a 6 mm a nivel lumbar y 3 a 5 mm a nivel torcico

57

A continuacin se revisan dos lminas que hacen referencia a la anatoma que circunda al
espacio epidural.

Fisiologa:
El bloqueo neural es por accin de los anestsicos locales sobre las races
nerviosas localizadas en la parte lateral del espacio, las cuales estn
cubiertas por la vaina dural.
El inicio es ms lento y la intensidad del bloqueo sensitivo y motor es menor
en comparacin con la anestesia subaracnoidea.
El efecto cardiovascular lleva a hipotensin por bloqueo simptico similar al
bloqueo raqudeo.
La anestesia epidural reduce la trombosis venosa y la posterior embolia
pulmonar por una tendencia a la disminucin en la coagulacin, menor
agregacin plaquetaria y mejor funcin fibrinoltica, adems de una
recuperacin ms rpida de los efectos anestsicos.

Tcnica
Las agujas que se utilizan son: Tuohy o Weiss que se clasifican segn la punta que
tienen, y segn su calibre las hay 17 18. Permiten el paso de un catter N 20.

58

Posicin del paciente: al igual que en la anestesia espinal se puede realizar el

procedimiento en decbito lateral y sentado.

Enfoques: ya sea por la va medial o paramedial, la aguja debe penetrar en el

espacio en la lnea media, ya que hacia los costados el ancho del espacio es menor.

Cuando vamos a realizar una puncin lumbar, primero debemos realizar una
infiltracin superficial y profunda de los planos con agujas de menor calibre al de la
aguja epidural, para evitar el dolor durante su introduccin.
Las tcnicas de identificacin del espacio epidural son las siguientes:
Tcnica de prdida de resistencia (Doglioti): Se conecta una jeringa
lubricada con aire o suero salino al cono de la aguja y se aplica una presin
constante hasta producirse la prdida de resistencia.
Tcnica de la gota pendiente (Gutirrez): El lquido colocado en el cono de
la aguja epidural se retraer al atravesar el ligamento amarillo y al someterse
a la presin negativa del espacio epidural. Efecto positivo en el 80% de las
veces, por lo tanto se hace necesario la comprobacin mediante la tcnica de
Doglioti para tener mayor seguridad en la colocacin correcta de la aguja.

59

La insercin de un catter epidural permite inyecciones repetidas de anestsico local

para intervenciones prolongadas y proporciona una va para la analgesia
postoperatoria.

L
a
d
o
s
i
s
d
e

p
rueba es la administracin de 3 ml de anestsico local con adrenalina para
determinar una posible introduccin de la aguja en el espacio subaracnoideo o
intravascular.
La inyeccin del anestsico debe tener una velocidad de administracin de 3 a 5 ml
cada 3 a 5 minutos.

Determinantes del nivel de bloqueo epidural

Volumen del frmaco
Edad: se reduce el volumen hasta el 50% en ancianos y nios
Embarazo: se reduce la dosis hasta un 30%
Velocidad de la inyeccin: la inyeccin rpida produce un bloqueo menos fidedigno
que una inyeccin lenta a 0,5 ml/seg.

60

Posicin, ya sea en decbito lateral o sentado, pero con una influencia

insignificante.
Determinantes del inicio y la duracin del bloqueo epidural:
Seleccin del frmaco
Adicin de adrenalina
Adicin de un opiceo
Ajuste del pH de la solucin al aadir bicarbonato de sodio

Complicaciones
Agudas:
Puncin dural
Inyeccin subaracnoidea inadvertida
Inyeccin intravascular
Complicaciones del catter
Sobredosis
Traumatismos de la mdula espinal
Puncin venosa
Postoperatorias:
Cefalea postpuncin dural
Infeccin
Hematoma epidural

61

ANESTESIA REGIONAL
BLOQUEO CAUDAL Y BLOQUEO DE PLEXOS
BLOQUEO CAUDAL
La anestesia epidural caudal es la tcnica regional ms usada en pediatra, aunque
tambin puede utilizarse en procedimientos en adultos, muy rara vez; los
anestsicos locales se administran en el espacio caudal para conseguir anestesia
regional hasta un nivel deseado, y esto ltimo va a depender principalmente del
volumen y de la velocidad de administracin.
La fisiologa es similar a la descrita en anestesia epidural y con efecto sobre todo en
el sistema nervioso simptico.
Este bloqueo est indicado en cirugas sobre de abdomen bajo, perin y sacro.
Anatoma:
El espacio caudal es la extensin sacra del espacio epidural.
El defecto de fusin de las lminas de la vrtebra S5 originan el hiato sacro.
La membrana sacrococcgea es una fina capa de tejido fibroso que recubre el
hiato sacro.
El saco dural suele terminar en la vrtebra S2 en nios, y en los recin
nacidos en la vrtebra S4.

Tcnica
o Se lleva a cabo en posicin decbito lateral, decbito prono y genupectoral.
o Se palpan los cuernos sacros o se calculan 5 cm por encima del cccix en la
lnea media.

o Se realiza un habn cutneo con lidocana al 1% para minimizar el dolor.

62

o Se inserta la aguja calibre 22 casi perpendicular a la piel a travs de la

membrana sacrococcgea hasta percibir la prdida de resistencia.

o
o
o
o

Se extrae el mandril y se inspecciona en busca de LCR o sangre.

Se realiza una dosis de prueba con solucin anestsica con adrenalina.
Puede utilizarse un catter para analgesia postoperatoria.
Las complicaciones son similares a las observadas en anestesia epidural.

BLOQUEO REGIONAL DE PLEXOS

Tcnicas para bloqueo del plexo braquial
La fascia prevertebral y de los msculos escalenos van a envolver al plexo braquial.
La inyeccin en el interior de la vaina disemina el anestsico.
La va interescalnica es la tcnica ptima para procedimientos realizados en
hombro, brazo y antebrazo.

63

La va axilar es la mejor para procedimientos que van del codo a la mano, y suele
ser inadecuada para procedimientos en el hombro y brazo superior.
Las vas supraclaviculares e infraclaviculares dan una distribucin ms homognea
del anestsico y pueden usarse para procedimientos del brazo, antebrazo y mano.

BLOQUEO INTERESCALNICO

BLOQUEO AXILAR

64

BLOQUEO SUPRACLAVICULAR

BLOQUEO INFRACLAVICULAR

Anestesia regional de la extremidad inferior

Anatoma
o El plexo lumbar esta formado por las races nerviosas desde L1 a L4 y T12. Su
unin permite la formacin de los nervios iliohipogstrico, ilioinguinal y
genitofemoral, el femorocutneo externo, el femoral y el obturador.
o El plexo sacro, a su vez se forma de las races nerviosas de L4 a L5 y S1 a S3.
El nervio citico va a dar lugar al nervio tibial y peroneo comn y hacia atrs al
nervio cutneo posterior del muslo.

65

Indicaciones
o Intervenciones abdominales inferiores
o Intervenciones de la cadera
o Intervenciones mayores del muslo
o Intervenciones limitadas a la parte anterior del muslo
o Dolor del torniquete
o Intervenciones abiertas de la rodilla
o Intervenciones distales de la rodilla

Tcnicas
Bloqueo 3 en 1, la cual va a tomar las 3 ramas del plexo lumbar. El paciente se
coloca en decbito supino, la aguja la introducimos a 7,5 cm. caudalmente del
ligamento inguinal y por fuera de la arteria femoral con direccin ceflica en ngulo
de 45 hasta producir la contraccin del cuadriceps o una parestesia, y se inyectan
30 a 40 ml.
Bloqueo del nervio femoral es similar al bloqueo 3 en 1, pero la aguja se
introduce perpendicular a la piel y no en ngulo de 45, y con un volumen de 15 a
20 ml obtenemos anestesia del rea inervada.

66

BLOQUEO DEL NERVIO CITICO

Indicaciones: cirugas de la pierna con un bloqueo femoral combinado; cirugas de
la rodilla con bloqueo femoral, femorocutneo externo y obturador; cirugas del pie
y del tobillo.
Tcnicas: las ms conocidas son: Acceso posterior clsico (Sims), Acceso de
litotoma, Bloqueo en la rodilla.

67

68