11

2
1
2
3
4
5
6

Journal of Ophthalmology

Hindawi Publishing Corporation

Journal of Ophthalmology
Volume 2014, Article ID
769213, 9 pages
http://dx.doi.org/10.115
5/2014/769213

8
9
10
11
12 Review Article
13 Laser-Based Strategies to Treat Diabetic Macular Edema: History and New
14 Promising Therapies
15
16
17
18Young Gun Park, Eun Yeong Kim, and Young Jung Roh
19Department of Ophthalmology, Yeouido St. Marys Hospital, College of Medicine,
20The Catholic University of Korea, No. 62 Yeouido-dong, Yeongdeungpo-gu, Seoul
21150-713, Republic of Korea
22Correspondence should be addressed to Young Jung Roh;
23young jungroh@hanmail.net
24Received 29 May 2014; Revised 30 July 2014; Accepted 4 September 2014;
25Published 22 September 2014
26Academic
Editor: Andrew J.
27Barkmeier
28Copyright 2014 Young Gun Park et al. This is an open access article distributed under
29the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution,
30and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
31
32

33Edema makula diabetes ( DME ) adalah penyebab utama gangguan penglihatan pada
34pasien diabetes . Pengelolaan DME adalah pendekatan pengobatan yang kompleks dan
35sering berbagai dibutuhkan . Pada saat ini , meskipun antusiasme untuk mengevaluasi
36beberapa pengobatan baru untuk DME , termasuk terapi intravitreal farmakologis
37( misalnya, kortikosteroid dan obat anti - VEGF ) , Laser photocoagulation masih tetap
38menjadi standar saat ini di DME . Tujuan dari kajian ini adalah untuk memperbarui
39pengetahuan kita pada laser fotokoagulasi untuk DME dan menggambarkan perkembangan
40sistem laser. Dan kami juga akan membahas teknik laser baru dan meninjau hasil terbaru
41termasuk manfaat dari terapi kombinasi . Dalam tulisan ini , kita secara singkat meringkas
42terapi laser yang utama untuk pengobatan diabetes makula edema dan menyinggung
43beberapa terapi laser yang menjanjikan di masa depan .
44
45
1. Introduction
46
47
Pada tahun 2011, diperkirakan 347 juta orang di seluruh dunia yang
48
terkena diabetes, dan jumlah ini diharapkan dua kali lipat 2030. Diabetes makula
49
edema (DME) adalah penyebab utama gangguan penglihatan pada pasien
50
tersebut [1] dan jika tidak diobati > 50% dari pasien kehilangan lebih dari dua
51
baris ketajaman visual
52
(VA) dalam waktu 2 tahun [2]. DME sebagian besar mempengaruhi kerja usia
53
dewasa, memaksakan beban yang signifikan baik pada masyarakat dan pada
54
pasien individu; beban ini diperkirakan akan meningkat sebagai
55
prevalensi diabetes naik [3]. Terapi standar untuk tunanetra yang disebabkan
56
oleh DME adalah fokus dan / atau jaringan fotokoagulasi laser. Namun, ini
57
biasanya hanya stabil visi. Dengan menerapkan Awal Pengobatan Diabetes

32
4
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113

Journal of Ophthalmology

Retinopati Studi (ETDRS) kriteria untuk pasien dengan gangguan penglihatan

yang disebabkan oleh DME, Laser Terapi mengurangi risiko relatif kehilangan 15
huruf VA sebesar 50% dibandingkan dengan pengobatan ditunda [4]. Mekanisme
yang tepat dimana fotokoagulasi laser efektif memperlakukan DME tetap tidak
diketahui. Kedua perusakan laser-induced dari oxygenconsuming fotoreseptor dan
oksigen difusi melalui
laser bekas luka pada retina dapat meredakan retina intern hipoksia [5, 6].
Namun, era terapi laser sedang cepat diganti oleh era farmakoterapi baru yang
terkait dengan cepat perbaikan dalam VA. Perawatan termasuk kortikosteroid
intravitreal, faktor pertumbuhan endotel vaskular intravitreal (VEGF) inhibitor, dan
lain-lain dalam penyelidikan saat ini. Dalam beberapa kasus di mana traksi
vitreous ditunjukkan, yang pengobatan pilihan adalah melakukan pars plana
vitrectomy (PPV). Beberapa agen seperti baru-baru ini terbukti unggul terapi laser
[7, 8]. Namun, mengingat bahwa beberapa dari agen-agen baru yang tersedia,
bisa sulit untuk individualize pilihan pengobatan, terutama ketika mencoba untuk
meminimalkan biaya dan menyederhanakan siklus penafsiran (nomor suntikan).
Keprihatinan ini, bersama-sama dengan tidak adanya efek jangka panjang dari
pada penghambatan VEGF, berarti laser yang photocoagulation terus menjadi
pengobatan yang diperlukan untuk perawatan DME. Baru-baru ini, baru (dan
kurang destruktif) Laser modalitas termasuk subthreshold MicroPulse diode (SDM)
perawatan laser dan terapi retina selektif (SRT) telah dikembangkan. Dalam
tulisan ini, kami merangkum berbagai Hindawi Publishing Perusahaan Journal of
Ophthalmology
Volume
2014,
ID
Artikel
769.213,
9
halaman
http://dx.doi.org/10.1155/2014/769213 2 Journal of Ophthalmology Pilihan terapi
laser untuk mengobati DME dan mendiskusikan terapi laser yang menjanjikan
masa depan.
2. . Conventional Laser Photocoagulation
Fotokoagulasi laser adalah inarguably treatmentLaser fotokoagulasi
penting adalah inarguably pengobatan penting metode untuk DME sebelum
munculnya antiVEGF intravitreal agen [9]. Kemanjuran pengobatan laser yang
fokus mungkin di sebagian disebabkan kemampuannya untuk menutup jalan
bocor mikroaneurisma, tetapi mekanisme yang tepat dimana fokal fotokoagulasi
mengurangi
DME
adalah
studi
unknown.Histopathological
memiliki
mengungkapkan bahw pengobatan tersebut memicu perubahan retina dan epitel
pigmen retina (RPE) [10, 11]. Beberapa
penulis telah menyarankan bahwa, menyusul penurunan retina jaringan yang
terkait dengan fotokoagulasi, autoregulasi menurunkan aliran darah retina ke
makula. seperti mengurangi
aliran fluida disebabkan perbaikan oksigenasi setelah photocoagulation [12].
Biokimia dan fisiologis
penelitian telah menunjukkan bahwa mekanisme penyelesaian edema mungkin
melibatkan perubahan biokimia dalam RPE [13, 14]. Efektivitas pengobatan
jaringan saja, yaitu, tanpa pengobatan fokus langsung microaneurysms,
menyiratkan retina yang photocoagulation memiliki efek tidak langsung pada
edema makula[15, 16]. The ETDRS percobaan [4] adalah yang pertama yang
ketat, multicenter
uji coba secara acak untuk mengeksplorasi manfaat dari terapi laser untuk DME.
Fotokoagulasi laser diresepkan untuk semua lesi terletak dalam dua diameter
cakram makula yang pusat. Pengobatan lesi lebih dekat dari 500 mikron untuk
makula awalnya tidak direncanakan. Namun, jika visi kurang dari 20/40, dan jika
edema retina dan kebocoran bertahan, pengobatan lesi sampai 300 mikron dari
Pusat direkomendasikan. Tiga tahun setelah pengacakan, pasien yang menerima
fotokoagulasi fokus untuk mengobati klinis edema makula signifikan (CSME)
dipamerkan 50%

53
6
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169

Journal of Ophthalmology

pengurangan risiko kehilangan penglihatan moderat, dibandingkan dengan

kontrol (12-24%). Namun, selama periode waktu yang sama, hanya 3% dari
pasien dipamerkan VA keuntungan dari tiga atau lebih baris. pedoman ETDRS
menyarankan [4] untuk mengobati DME melalui
fotokoagulasi laser menekankan laser aplikasi langsung bocor microaneurysms
dikombinasikan dengan pengobatan jaringan daerah kebocoran makula menyebar
dan nonperfusion di
retina menebal, terutama pada mereka dengan nonproliferative retinopati
diabetik (NPDR). Sebagai awal photocoagulation pan-retina (PRP) dapat
memperburuk edema makula dengan meningkatkan
peradangan dan sejauh mana aliran darah retina sentral [17], yang ETDRS
direkomendasikan menggabungkan PRP dan focus fotokoagulasi laser untuk
mengobati DME umum di dipilih
kasus dengan NPDR parah dan tahap awal proliferatif diabetes retinopati (PDR).
Meskipun efektif, ETDRS konvensional photocoagulation makula menyebabkan
bekas luka laser terlihat yang mungkin
memperbesar setelah pengobatan selesai [18]. Selain itu, efek termal
fotokoagulasi dapat memicu komplikasi, termasuk neovaskularisasi koroid (CNV)
[19], fibrosis subretinal [20], dan hilangnya lapang pandang (pusat dan
paracentral scotoma) [15]. Kerusakan tersebut disebabkan oleh endpoint terlihat
fotokoagulasi laser telah mendorong banyak retina spesialis untuk mencari untuk
mengurangi durasi paparan laser danmenggunakan titik akhir klinis kurang
terlihat dari awalnya diusulkan
oleh ETDRS. hasil pasien setelah aplikasi dari ETDRS dimodifikasi protokol laser
atau ringan macular jaringan Laser (MMG) fotokoagulasi dievaluasi dalam uji coba
terkontrol secara acak
yang termasuk 263 mata dengan sebelumnya tidak diobati DME, di pasien yang
memiliki 12 bulan follow-up [21]. Pengurangan ketebalan makula secara
signifikan lebih besar dalam kelompok
diobati dengan protokol laser yang ETDRS dimodifikasi, tetapi tidak ada
Perbedaan tercatat dalam hal perubahan berarti dalam bestcorrected VA (0 huruf
pada kelompok ETDRS dan -2 huruf dalam
kelompok MMG, = 0,10), menunjukkan bahwa dimodifikasi ETDRS
photocoagulation focal harus terus menjadi standar pengobatan untuk DME. Barubaru ini, uji coba terkontrol secara acak yang dilakukan oleh Diabetes Retinopati
Clinical Research Network (DRCR.net) protokol B menemukan bahwa fokus / grid
fotokoagulasi lebih efektif dan dikaitkan dengan efek samping yang lebih sedikit
dibandingkan injeksi intravitreal triamsinolon asetonid di DME pasien di kedua 2
dan 3 tahun masa tindak lanjut [22, 23]. Itu penulis menyarankan bahwa fokus /
grid perawatan laser harus
tetap menjadi standar yang perawatan DME lainnya dibandingkan. Namun,
beberapa pasien laser diperlakukan (10%) dalam studi protokol DRCR.net saya
kehilangan 15 huruf atau lebih
di VA pada 2 tahun follow-up [24]. Meskipun jelas penting untuk mencegah
kerugian lebih lanjut dari visi, kebutuhan untuk mengembalikan VA melalui terapi
medis atau laser yang baru memiliki, sampai saat ini, telah terpenuhi pada pasien
DME. metode untuk DME sebelum munculnya antiVEGF intravitreal agen [9].
Kemanjuran pengobatan laser yang fokus mungkin di sebagian disebabkan
kemampuannya untuk menutup jalan bocor mikroaneurisma, tetapi mekanisme
yang tepat dimana fokal fotokoagulasi mengurangi DME adalah studi
unknown.Histopathological memiliki
mengungkapkan bahwa pengobatan tersebut memicu perubahan retina dan
epitel pigmen retina (RPE) [10, 11]. Beberapa penulis telah menyarankan bahwa,
menyusul penurunan retina
jaringan yang terkait dengan fotokoagulasi, autoregulasi menurunkan aliran darah
retina ke makula. seperti mengurangi aliran fluida disebabkan perbaikan

74
8
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225

Journal of Ophthalmology

oksigenasi setelah photocoagulation [12]. Biokimia dan fisiologis penelitian telah

menunjukkan bahwa mekanisme penyelesaian
edema mungkin melibatkan perubahan biokimia dalam RPE [13,14]. Efektivitas
pengobatan jaringan saja, yaitu, tanpa pengobatan fokus langsung
microaneurysms, menyiratkan retina yang
photocoagulation memiliki efek tidak langsung pada edema macula [15, 16].
The ETDRS percobaan [4] adalah yang pertama yang ketat, multicenter uji
coba secara acak untuk mengeksplorasi manfaat dari terapi laser untuk DME.
Fotokoagulasi laser diresepkan untuk semua lesi terletak dalam dua diameter
cakram makula yang pusat. Pengobatan lesi lebih dekat dari 500 mikron untuk
makula awalnya tidak direncanakan. Namun, jika visi kurang dari 20/40, dan jika
edema retina dan kebocoran bertahan, pengobatan lesi sampai 300 mikron dari
Pusat direkomendasikan. Tiga tahun setelah pengacakan, pasien yang menerima
fotokoagulasi fokus untuk mengobati klinis edema makula signifikan (CSME)
dipamerkan 50% pengurangan risiko kehilangan penglihatan moderat,
dibandingkan dengan kontrol (12-24%). Namun, selama periode waktu yang
sama, hanya 3% dari pasien dipamerkan VA keuntungan dari tiga atau lebih baris.
pedoman ETDRS menyarankan [4] untuk mengobati DME melalui fotokoagulasi
laser menekankan laser aplikasi langsung bocor microaneurysms dikombinasikan
dengan pengobatan jaringan daerah kebocoran makula menyebar dan
nonperfusion di retina menebal, terutama pada mereka dengan nonproliferative
retinopati diabetik (NPDR). Sebagai awal photocoagulation pan-retina (PRP) dapat
memperburuk edema makula dengan meningkatkan peradangan dan sejauh
mana aliran darah retina sentral
[17], yang ETDRS direkomendasikan menggabungkan PRP dan focus
fotokoagulasi laser untuk mengobati DME umum di dipilih kasus dengan NPDR
parah dan tahap awal proliferatif diabetes
retinopati (PDR). Meskipun efektif, ETDRS konvensional photocoagulation makula
menyebabkan bekas luka laser terlihat yang mungkin memperbesar setelah
pengobatan selesai [18]. Selain itu,
efek termal fotokoagulasi dapat memicu komplikasi, termasuk neovaskularisasi
koroid (CNV) [19],
fibrosis subretinal [20], dan hilangnya lapang pandang (pusat dan paracentral
scotoma) [15]. Kerusakan tersebut disebabkan oleh endpoint terlihat
fotokoagulasi laser telah mendorong banyak retina spesialis untuk mencari untuk
mengurangi durasi paparan laser dan menggunakan titik akhir klinis kurang
terlihat dari awalnya diusulkan oleh ETDRS. hasil pasien setelah aplikasi dari
ETDRS dimodifikasi protokol laser atau ringan macular jaringan Laser (MMG)
fotokoagulasi dievaluasi dalam uji coba terkontrol secara acak yang termasuk 263
mata dengan sebelumnya tidak diobati DME, di
pasien yang memiliki 12 bulan follow-up [21]. Pengurangan ketebalan makula
secara signifikan lebih besar dalam kelompok diobati dengan protokol laser yang
ETDRS dimodifikasi, tetapi tidak ada
Perbedaan tercatat dalam hal perubahan berarti dalam bestcorrected VA (0 huruf
pada kelompok ETDRS dan -2 huruf dalam kelompok MMG, = 0,10),
menunjukkan bahwa dimodifikasi ETDRS
photocoagulation focal harus terus menjadi standar pengobatan untuk DME. Barubaru ini, uji coba terkontrol secara acak yang dilakukan oleh Diabetes Retinopati
Clinical Research Network (DRCR.net) protokol B menemukan bahwa fokus / grid
fotokoagulasi lebih efektif dan dikaitkan dengan efek samping yang lebih sedikit
dibandingkan injeksi intravitreal triamsinolon asetonid di DME pasien di kedua 2
dan 3 tahun masa tindak lanjut [22, 23]. Itu penulis menyarankan bahwa fokus /
grid perawatan laser harus tetap menjadi standar yang perawatan DME lainnya
dibandingkan. Namun, beberapa pasien laser diperlakukan (10%) dalam studi
protokol DRCR.net saya kehilangan 15 huruf atau lebih di VA pada 2 tahun follow-

95
10
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253

Journal of Ophthalmology

up [24]. Meskipun jelas penting untuk mencegah kerugian lebih lanjut dari visi,
kebutuhan untuk mengembalikan VA melalui terapi medis atau laser yang baru
memiliki, sampai saat ini, telah terpenuhi pada pasien DME.
3. Subthreshold Micropulse Diode Laser Therapy (SDM)
Utilitas fotokoagulasi laser yang konvensional untuk mengobati DME telah menjadi
mapan dalam waktu sejak ETDRS dilaporkan [4]. Namun, prosedur menghasilkan
luka bakar terlihat di retina, yang menunjukkan bahwa suhu jaringan dinaikkan ke
tingkat yang cukup untuk mengubah alamnya
transparansi. Dengan kata lain, fotokoagulasi, yang Saat ini dilakukan dengan
menggunakan gelombang terus menerus konvensional (CW) sistem laser, merusak
saraf retina dengan menginduksi penyebaran energi panas dari RPE. Dibandingkan
dengan CW pengobatan, laser yang memberikan pulsa pendek ( "micropulses")
menyebabkan kerusakan kurang termal dalam model eksperimental retina
photocoagulation. Selain itu, laser lebih pendek kali paparan memungkinkan
pengobatan yang efektif dari RPE sementara pada saat yang sama menimbulkan
sedikit kerusakan pada retina saraf dan choriocapillaries
[25]. Hasil dari "tak terlihat" subthreshold MicroPulse dioda laser yang (SDM) tidak
dapat dilihat dengan menggunakan metode pencitraan mata seperti biomicroscopy,
fundus fluorescein angiography (FFA), fundus autofluorescence (FAF), atau spektraldomain tomografi koherensi optic (SD-Oktober), karena kerusakan retina SDMdiinduksi tidak ada. Meskipun mekanisme yang SDM secara efektif memperlakukan
DME tidak diketahui, laser dapat selektif menargetkan RPE dan menginduksi
perubahan dalam tingkat RPE sitokin [26]. Sistem SDM menampilkan kedua 810 nm
dan 577 nm laser mungkin, secara teori, mampu keuntungan teoritis karena Laser
luka bakar selektif akan mempengaruhi lapisan yang lebih dalam,

11 6
Journal of Ophthalmology
12
13
254
255
Retina neurosensorik batin untuk sebagian besar. Gantinya,ini harus mengurangi
256jaringan parut dan paracentral scotomas yang mungkin timbul setelah pengobatan [27].
257Dalam modus MicroPulse, Laser energi disampaikan melalui kereta pulsa berulang pendek
258(masing-masing biasanya 100-300 ms durasi) dalam sebuah "amplop," lebar yang biasanya
2590,1-0,5 s, dan amplop durasi diambil menjadi durasi paparan. The "ON" Waktu adalah durasi
260MicroPulse. The "OFF" waktu antara micropulses berturut memungkinkan panas menghilang
261di jaringan dan termal mengisolasi setiap pulsa [28]. kekuatan MicroPulse pengaturan
262serendah 10-25% dari daya threshold terlihat telah telah terbukti secara konsisten
263membatasi efek photothermal untuk RPE, sehingga hemat retina neurosensorik. Laser daya
264yang diperlukan untuk pengobatan SDM yang optimal dapat diperkirakan dengan
265membandingkan kekuatan yang menyebabkan luka bakar retina terlihat dengan yang
266membatasi kerusakan histologis ke RPE lebih berbagai siklus tugas (frekuensi kereta
267MicroPulse) [28]. Sebuah studi sebelumnya [29] menjelajahi keamanan jangka panjang SDM
268dengan mengevaluasi retina bakar risiko ketika FFA dan FAF digunakan untuk mengobati 252
269mata (212 dengan DME; 40 dengan bercabang retina oklusi vena) ditindaklanjuti selama 10
270tahun pasca operasi. luka bakar retina sengaja diamati di tujuh mata (tiga Asia, tiga Hispanik,
271dan satu Kaukasia). Semua luka bakar terjadi di mata diobati menggunakan 10% atau 15%
272tugas siklus; tidak ada kerusakan retina ditemukan pada setiap mata diobati menggunakan
273tugas siklus 5%. model suhu jaringan komputasi mengungkapkan bahwa SDM dilakukan
274dengan menggunakan siklus 5% dipicu kenaikan termal yang memadai dalam sel RPE dan
275tidak mematikan untuk sel-sel lain (Tabel 1).
276
MicroPulse perawatan laser dari DME telah terbukti seefektif pengobatan argon laser
277yang konvensional oleh beberapa penulis. Friberg dan Karatza [30] melaporkan bahwa
278hampir 70% dari pasien mengalami resolusi klinis DME dengan 6 bulan setelah SDM
279photocoagulation, dan VA membaik atau stabil di 80% dari mata. Luttrull dan Musch [31]
280ditemukan bahwa VA adalah baik stabil atau membaik pada 85% dari mata di 12,2 bulan,
281dan DME berkurang di 96% dari mata. Juga, tidak ada efek buruk ditandai teknik telah
282dilaporkan.
283
Venkatesh et al. [32] melakukan studi prospektif acak

284Penelitian menggunakan multifokal elektroretinografi (MfERG) ke menilai efektivitas

285fotokoagulasi SDM-dimediasi untuk mengobati DME. Tiga puluh tiga pasien (46 mata)
286dengan CSME yang acak baik sebagai SDM (810 nm) laser atau konvensional double287frekuensi Nd: YAG (532 nm) laser. Enam bulan kemudian, disimpulkan bahwa kedua
288perawatan dipengaruhi baik VA dan ketebalan makula sentral. Namun, data MfERG
289menyarankan bahwa penggunaan laser SDM berpotensi diberikan pelestarian yang lebih
290baik dari jaringan retina dan menyebabkan nilai-nilai yang lebih baik untuk berbagai indeks
291elektrofisiologi. banyak komersial MicroPulse laser yang tersedia pada panjang gelombang
292532 nm, 577 nm, 586 nm, 660 nm, dan 810 nm.
293
Singkatnya, laporan mengutip menunjukkan bahwa laser SDM adalah seefektif laser
294konvensional ketika digunakan untuk mengobati DME. Selain itu, profil keamanan yang

14 7
Journal of Ophthalmology
15
16
295menarik pengobatan SDM memungkinkan dokter untuk menawarkan pengobatan
296sebelumnya untuk DME, sehingga di saat pengobatan tersebut mungkin untuk mencegah
297kerusakan jaringan dan pengembangan kecacatan visual.
298
299
3.1. Selektif Retina Therapy (SRT). Untuk mengurangi lebih lanjut efek buruk pada
300retina saraf, itu sudah disarankan di awal 1990-an [33, 34] bahwa pengobatan selektif RPE
301harus disampaikan secara hati-hati untuk menghindari termal merusak fotoreseptor
302berdekatan atau koroid. retina selektif Terapi (SRT) diperkenalkan pada dekade berikut. SRT
303diduga menyebabkan stimulasi biologis laser-induced dan peremajaan persimpangan
304chorioretinal [35]. Metode berbeda dari SDM dalam sel RPE secara selektif rusak tanpa
305mempengaruhi retina saraf, fotoreseptor, atau koroid. Tujuan dari SRT adalah untuk
306merangsang migrasi sel RPE dan proliferasi ke daerah diradiasi untuk meningkatkan
307metabolism di situs yang sakit. kerusakan RPE selektif dicapai dengan menerapkan ledakan
308pulsa mikrodetik laser dalam kisaran spektral hijau; nadi energi yang diserap terutama oleh
309melanosom dalam RPE sel. Jika energi pulsa yang tepat, sel-sel RPE yang rusak oleh
310microvaporization sekitar melanosom intraseluler ketika durasi pulsa lebih pendek dari 5
311mikrodetik. puncak tinggi suhu yang berkembang di sekitar melanosom selama iradiasi
312membuat gelembung mikro berumur pendek yang mekanis mengganggu sel-sel RPE
313sebagai volume sel meningkat sebentar tapi nyata [36]. Dengan demikian, teknik SRT fitur
314penggunaan pulsa mikrodetik-laser untuk memastikan kerusakan yang RPEselective dan
315untuk menghindari pembentukan gelembung besar yang terkait
316
317

318
319 (a) Energi pulsa laser meningkat bertahap dengan setiap pulsa sebesar 3% dari rentang dinamis.
320
Dalam contoh yang dipilih, Laser
321
iradiasi berhenti secara otomatis setelah pulsa 16 karena deteksi pembentukan microbubble. ()
322
dosimetries ganda menunjukkan bahwa
323
Sistem belokan yang memadai bekerja dengan baik (misalnya, belokan di pulsa 16).
324dengan risiko photodisruption dari retina atau koroid [37]. Efek dari pengobatan ini adalah
325ophthalmoscopically
326tak terlihat, dan fluorescein angiography digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan
327lapisan RPE setelah perawatan. pengamat utuh sel RPE bermigrasi dan berkembang biak
328untuk menutupi RPE laser-induced cacat, sehingga menciptakan suatu utuh RPE lapisan
329penghalang dalam 7 hari.
330
Sebagai microbubbles transien bertanggung jawab yang diinginkan efek pada sel
331RPE, hal ini berguna untuk memantau microbubble pengembangan. Setelah masing-masing
332meledak, parameter microbubble yang dievaluasi untuk menjaga terhadap undertreatment
333(tidak ada gelembung mikro dan dengan demikian tidak berpengaruh pada RPE) dan
334overtreatment (besar gelembung terkait dengan risiko efek terlihat dan besar gangguan).
335Seperti SDM, SRT tidak menyebabkan terlihat perubahan retina, rendering itu sulit untuk

17 8
Journal of Ophthalmology
18
19
336menentukan kapan dosis laser yang memadai. Dalam upaya untuk memecahkan masalah
337ini, dua bentuk dosimetri sedang dalam pengembangan. Metode optoacoustic memiliki
338temperatur real-time pemantauan berdasarkan pada deteksi thermoelastic optik
339bersemangat gelombang tekanan [35]. metode reflectometric mendeteksi cahaya yang
340backscattered oleh RPE selama koagulasi. Menggunakan
341teknik reflectometric dengan energi pulsa dikendalikan ramping adalah aman dan selektif
342[38] (Gambar 1).
343
Kemampuan metode ini untuk selektif merusak RPE sel tanpa melukai fotoreseptor
344telah histologist dikonfirmasi pada berbagai waktu setelah pengobatan [39]. Pertama uji
345klinis SRT menggunakan Nd: laser sistem YLF dan denyut nadi durasi 1,7 mikrodetik (100
346pulsa, pada 100 dan 500 Hz) mengungkapkan potensi klinis teknik [40]. Kemudian,
347parameter SRT laser yang berhasil disempurnakan. Itu energi yang disampaikan itu
348berkurang menggunakan pulsa bahkan lebih pendek, lebih sedikit pengulangan, dan tingkat
349pengulangan yang lebih rendah [41]. Pada energi pulsa dari 450-800 mj / cm2 , Cacat RPE
350yang angiografi ditunjukkan dengan mendeteksi kebocoran fluorescein. Namun, tidak
351pendarahan atau skotoma, sebagai dievaluasi microperimetrically, diamati, menunjukkan
352bahwa baik koroid atau fotoreseptor (resp.) telah menderita efek samping. Selama iradiasi,
353lokasi dirawat adalah ophthalmoscopically tak terlihat, karena efek yang keduanya sangat
354terbatas dan terbatas RPE.
355
Mekanisme yang tepat dari efek terapeutik tidak dipahami. Beberapa mekanisme
356telah diusulkan. Memiliki telah secara histologis menunjukkan bahwa RPE dapat
357meregenerasi berikut baik perawatan laser konvensional atau SRT, membangun kembali a
358RPE monolayer yang normal [42]. Satu teori menunjukkan bahwa efek menguntungkan dari
359fotokoagulasi berhubungan dengan pembentukan penghalang sel RPE baru, dengan
360berikutnya restorasi pompa RPE dan penghalang integritas [6].
361
Pertimbangan teoritis seperti telah menyebabkan pengembangan dari perawatan
362laser SRT yang selektif mempengaruhi RPE. Secara singkat, baik termal pemodelan dan
363studiesin vitro dan in vivo telah menunjukkan bahwa tingkat spasial suhu tinggi berkurang
364ketika beberapa pulsa laser durasi pendek disampaikan menggunakan tingkat pengulangan
365rendah. Dengan menggunakan, parameter, efek paparan laser terbatas pada pokok struktur
366menyerap cahaya seperti intraseluler yang melanosom dari RPE; lapisan fotoreseptor, Bruch
367membran, dan koroid terhindar [36].
368
Studi klinis beberapa percontohan telah menunjukkan khasiat SRT digunakan untuk
369mengobati DME, chorioretinopathy serosa sentral, dan akumulasi cairan subfoveal persisten
370setelah ablasi retina rhegmatogenous [43-46]. Roider et al. [43] menemukan bahwa SRT
371berpotensi efektif dan aman bila digunakan untuk mengobati DME klinis yang signifikan;
372fungsional dan perbaikan atau stabilisasi anatomi tercatat di 84% pasien. Berarti BCVA
373meningkat dari 43,7 huruf di dasar untuk 46.1 huruf di 6 bulan follow-up ( = 0,02), dan
374peningkatan> 5 huruf, atau tidak ada kerusakan, tercatat di 84% dari mata. Tidak ada efek
375samping atau nyeri direkam selama atau setelah pengobatan.
376
Meskipun SRT belum dikomersialkan, baik sistem optoacoustic dan reflectometry
377akan membantu menentukan.
378

20 9
21
22

Journal of Ophthalmology

379
380
381 Gambar 2: Warna foto fundus menunjukkan penurunan eksudat keras sebelum (a) dan 3 bulan (b)
382
setelah SRT untuk DME. bintik tes Laser
383
diterapkan (panah merah) dan pengobatan SRT dilakukan (panah kuning). Oktober scan
384
menunjukkan pengurangan ketebalan retina. Oktober
385
memindai dan retina peta ketebalan sebelum (d) dan 3 bulan setelah SRT (e).
386
387
388
389energi yang dibutuhkan untuk kerusakan RPE selektif. Karena itu, menggunakan kombinasi
390kedua metode dosimetrik untuk memastikan keselamatan, SRT bisa menjadi subthreshold
391perawatan laser penting modalitas untuk DME dalam waktu dekat (Gambar 2).
392
393
4. Laser Therapy Combined with Pharmacological Treatment
394
395
DME adalah penyakit kronis dengan respon variabel dan klinis manifestasi dan
396
tidak muncul wajar bahwa satu pengobatan mungkin cukup untuk seluruh perjalanan
397
penyakit. Di atas semua hal, fotokoagulasi laser, emas saat ini standar perawatan pada
398
pasien DME, biasanya hanya stabil penglihatan. Namun, sebagai VA perbaikan setelah
399
terapi laser hanya terjadi sangat lambat, penambahan perawatan laser ke Penggunaan
400
agen farmakologis menganugerahkan manfaat tambahan baik dari segi VA dan kualitas401
of-hidup pasien. Tersedia Perawatan juga harus membuat sebagian dari efek yang
402
menguntungkan dari masing-masing pendekatan yang ada, memanfaatkan kesempatan
403
untuk dikombinasikan terapi yang lebih sukses. Secara khusus, itu adalah baik diketahui
404
bahwa perawatan laser dapat mengurangi konsumsi oksigen dan mempengaruhi RPE
405
dengan cara yang kompleks.
406
Pengenalan intravitreal anti-VEGF, corticoids (Triamsinolon), dan implan steroid
407
dalam pengobatan DME mengubah protokol pengobatan saat ini. Beberapa studi telah
408
membandingkan efektivitas obat baru saja dengan yang terapi laser sendiri atau
409
dikombinasikan dengan obat-obatan.
410
411
5. Intravitreal Anti-VEGF Treatment Alone or Combined with Laser Therapy
412
413
5.1. Ranibizumab (Lucentis, Genetech, San Francisco, CA). Ranibizumab adalah
414
antibodi monoklonal manusiawi rekombinan fragmen spesifik untuk semua
415
isoform manusia VEGF-A dan telah disetujui oleh Food and rug Administration
416
(FDA) untuk injeksi intravitreal untuk pengobatan retina penyakit. Ranibizumab
417
telah dievaluasi sebagai tambahan untuk fotokoagulasi laser di studi prospektif

23 10
Journal of Ophthalmology
24
25
418
yang dilakukan seperti BACA-2 [47] dan protokol DRCRnet saya [48], serta
419
sebagai KEMBALIKAN [49].
420
The BACA-2 studi [47] menunjukkan bahwa pasien yang menerima
421
ranibizumab saja (kelompok 1) diperoleh rata-rata 7,4 huruf pada 6 bulan
422
dibandingkan dengan kerugian 0,5 huruf di pasien yang menerima terapi laser
423
makula hanya (kelompok 2) dan keuntungan 3,8 huruf pada pasien yang
424
menerima kedua perawatan laser dan ranibizumab (kelompok 3). Pada 24 bulan,
425
dan setelah memulai kelompok 2 dan 3 pada ranibizumab pada 6 bulan, rata-rata
426
perbaikan dalam ketajaman visual terbaik dikoreksi (BCVA) yang 7,7, 5,1, dan 6,8
427
huruf dalam kelompok 1 sampai 3, masing-masing. Itu tomografi koherensi optik
428
temuan (Oktober), bagaimanapun, melakukan 6 Journal of Ophthalmology tidak
429
paralel dengan hasil visual. Mean foveal ketebalan pada 24 bulan yang 340, 286,
430
dan 258 m untuk kelompok 1 ke 3, masing-masing. Protokol DRCRnet saya
431
percobaan [48] hasil menunjukkan bahwa empat suntikan bulanan ranibizumab
432
dan maka yang diperlukan dikombinasikan dengan laser yang cepat atau
433
ditangguhkan adalah lebih efektif daripada laser yang cepat saja pada pasien
434
dengan visual yang penurunan terkait dengan DME (surat BCVA skor 9 untuk
435
kelompok ranibizumab-plus laser vs 3 untuk laseralone yang kelompok;
436
<0,001).
437
Baru-baru ini, manajemen DME telah bergeser semakin untuk fitur terapi obat
438
intravitreal, biasanya disampaikan melalui suntikan setiap 4-6 minggu. Untuk
439
membatasi beban pengobatan terkait dengan sering suntikan, beberapa
440
penelitian memiliki dieksplorasi rejimen kombinasi menampilkan fotokoagulasi
441
laser yang macula dan pemberian obat anti-VEGF untuk menentukan apakah
442
jumlah intervensi dapat dikurangi. Tahap III Trials di ranibizumab monoterapi atau
443
Dikombinasikan dengan Laser dibandingkan Laser monoterapi untuk Diabetes
444
Makula Edema (KEMBALIKAN) studi [49]; tiga bulanan suntikan ranibizumab 0,5
445
mg dan kemudian yang diperlukan baik sendiri atau dikombinasikan dengan
446
terapi laser lebih efektif dari laser saja pada pasien dengan DME. Namun, tidak
447
ada khasiat perbedaan yang terdeteksi antara ranibizumab yang sendirian dan
448
ranibizumab-plus laser pelukan sidang ini. Tapi analisis subkelompok data dari uji
449
coba ini menunjukkan bahwa pasien dengan ketebalan retina 300 m menikmati
450
sejenis hasil setelah baik laser atau anti-VEGF monoterapi, sedangkan pasien
451
dengan retina lebih tebal paling diuntungkan dari anti-VEGF monoterapi.
452
Hasil penelitian menunjukkan bahwa awal monoterapi anti-VEGF dapat
453
mengurangi ketebalan retina, sehingga meningkatkan substrat untuk aplikasi
454
laser yang fokus berikutnya, yang paling efektif bila digunakan untuk mengobati
455
retina relatif tipis.
456
457
5.2. Bevacizumab (Avastin, Genetech, San Francisco, CA). Bevacizumab telah
458
disetujui oleh FDA untuk pengobatan Kanker kolorektal. Telah digunakan off label
459
dalam pengobatan AMD basah dan penyakit mata lainnya termasuk DME [50, 51].
460
Seorang calon acak terkontrol uji klinis baru-baru ini (yang Studi BOLT)
461
menemukan bahwa bevacizumab memiliki efek lebih besar dari perawatan laser
462
makula pada pasien dengan pusat-melibatkan gigih CSME [8]. Pada 12 bulan, ada
463
yang signifikan perbedaan dalam BCVA mean ( = 0,0006). Pada 2 tahun, berarti
464
BCVA juga meningkat pada kelompok bevacizumab dibandingkan dengan
465
kelompok terapi makula Laser ( = 0,005).
466
467
5.3. Aflibercept (VEGF Perangkap-Eye, Regeneron Farmasi, NY). Aflibercept adalah
468
terbaru anti-VEGF disetujui untuk penggunaan klinis. Ini adalah pan-isoform VEGF469
A inhibitor dengan afinitas mengikat secara substansial lebih besar untuk VEGF
470
daripada baik bevacizumab atau ranibizumab. DA VINCI studi [52,53], percobaan
471
klinis fase 2, dibandingkan dosis yang berbeda dan dosis rejimen dari aflibercept
472
dengan fotokoagulasi laser pada pasien dengan DME: aflibercept 0,5 atau 2 mg
473
setiap 4 minggu, 2 mg setiap 8 minggu, atau 2 mg yang diperlukan setelah 3
474
awal bulan suntikan atau perawatan laser makula. Pada 52 minggu, rata-rata
475
peningkatan berkisar 9,7-12 huruf di aflibercept yang kelompok versus -1,3 untuk
476
kelompok laser. Penurunan rata-rata di sentral ketebalan retina di kelompok
477
aflibercept berkisar dari -165,4 Ke 227,4 dibandingkan -58,4 untuk kelompok
478
laser.
479
480
6. Laser Therapy Combined with IVTA
481
Banyak uji klinis telah meneliti efek intravitreal triamcinolone acetonide (ivta)
482
sendiri atau dikombinasikan dengan terapi laser di DME. 3 tahun follow-up laporan
483
yang terlibat hanya pasien yang diobati dengan intravitreal triamsinolon 1 atau 4 mg
484
atau fotokoagulasi laser. Perubahan berarti di VA dari dasar untuk 3 tahun adalah 5
485
pada kelompok laser dan 0 di setiap kelompok triamsinolon. VA menyebabkan hasil486
hasil yang sedikit disukai Kelompok Laser [23]. Selain itu, Se et al. [54] secara acak
487
86 mata dengan DME menyebar untuk menerima ivta atau ivta diikuti oleh jaringan
488
perawatan laser. Mereka menemukan perbaikan dalam VA dan ketebalan makula

26 11
Journal of Ophthalmology
27
28
489
sentral dalam kedua kelompok setelah 3 minggu. Setelah 6 bulan, namun, perbaikan
490
tersebut dipertahankan dalam kelompok gabungan saja, menunjukkan bahwa
491
perawatan laser bertindak sinergis dengan ivta, mengakibatkan peningkatan durasi
492
efek yang timbul ivta [54].
493
1 tahun perubahan berarti dalam VA dari awal adalah secara signifikan lebih
494
besar di ranibizumab + laser yang cepat dan ranibizumab + kelompok laser yang
495
ditangguhkan, tetapi tidak di triamcinolone + Laser cepat kelompok, dibandingkan
496
dengan pura-pura itu + Kelompok Laser prompt. Sebaliknya, di mata pseudofakia,
497
yang peningkatan VA di triamcinolone + Kelompok Laser cepat muncul sebanding
498
dengan yang di kelompok ranibizumab [55].
499
7. Laser Therapy Combined with Steroid Implants
500
501
Keterbatasan utama menggunakan IVT sebagai terapi tambahan untuk DME
502
adalah durasi pendek tindakan dan kebutuhan untuk beberapa suntikan yang
503
membawa risiko katarak dan glaukoma [56]. Ketersediaan terbaru dari implan
504
kortikosteroid telah memungkinkan pendekatan baru untuk mengobati DME dengan
505
terapi kombinasi [57]. Beberapa intravitreal steroid-melepaskan implan telah
506
dirancang untuk memudahkan pemberian obat jangka panjang untuk makula yang
507
wilayah. Ini termasuk nonbiodegradable dan biodegradable implan mengandung
508
deksametason, fluocinolone asetonid, dan triamcinolone acetonide. The
509
berkelanjutan-release biodegradable deksametason intravitreal implan (Ozurdex,
510
Allergan, Irvine, CA) menerima perhatian dari medis profesional.Dalam multicenter
511
penilaian Ozurdex untuk DME (Studi MOZART) [58],
512
peningkatan rata-rata di BCVA dari awal adalah 7,6 huruf pada 6 bulan.
513
Sebuah gain lebih besar dari 15 huruf ditemukan pada 27% dari pasien pada 6 bulan.
514
Selain itu, penurunan CRT rata-rata adalah 135 m di 6 bulan. Tingkat rata-rata injeksi
515
adalah 1,2 di 6 bulan, dengan rata-rata 5,4 bulan untuk reinjeksi. Efek samping
516
jarang terjadi dan dikelola. Penggunaan suntik, implan berkelanjutan-release steroid
517
mungkin dianggap sebagai pengobatan opsional dan dikombinasikan dengan
518
perawatan laser untuk mencapai efek jangka panjang yang menguntungkan di DME.
519
Obat anti-inflamasi, terutama kortikosteroid, dapat melawan berbagai reaksi
520
inflamasi yang terkait dengan retinopati diabetes, dan anti-VEGF obat menghambat
521
efek VEGF pada struktur retina dan pembuluh darah. Baru-baru ini, DME manajemen
522
telah bergeser semakin ke arah intravitreal terapi obat, biasanya disampaikan
523
melalui injeksi setiap 4-6 minggu. Dalam kasus beberapa implan pengiriman
524
berkelanjutan, suntikan dapat diberikan pada interval hingga beberapa bulan.
525
Untuk membatasi beban pengobatan terkait dengan sering suntikan, beberapa
526
studi telah meneliti rejimen menggabungkan makula fotokoagulasi laser dengan anti527
VEGF atau antiinflamasi pemberian obat untuk menentukan apakah jumlah Intervensi
528
dapat dikurangi [24, 47, 49, 55].
529
530
8. Discussion
531
Pengobatan DME berkembang pesat. Era laser
Terapi sedang cepat
532
digantikan oleh era baru farmakoterapi.
Beberapa farmakoterapi baru-baru ini
533
telah dikembangkan untuk mengobati penyakit pembuluh darah retina termasuk
534
DME. Beberapa jenis obat intravitreal dan pengiriman berkelanjutanperangkat telah
535
mengalami fase 3 pengujian dan lain-lain saat ini sedang dievaluasi. Hasil uji klinis
536
memiliki menunjukkan bahwa efek terapeutik agen intravitreal seperti sebagai anti537
VEGF dan steroid implan adalah jangka pendek dibandingkan bagi mereka terapi
538
laser. Dengan demikian, sering suntikan dibutuhkan untuk mengobati penyakit yang
539
kronis dan berulang. Subthreshold perawatan laser mudah untuk menyampaikan dan
540
tidak terkait dengan salah satu komplikasi serius dari injeksi intravitreal
541
(Endophthalmitis, ablasi retina, dan glaukoma).
542
Beberapa laser baru yang digunakan untuk mengobati DME yang menarik
543
meningkatkan perhatian, karena mereka menghasilkan hasil yang menjanjikan.
544
perawatan laser telah terbukti menjadi pengobatan yang efektifpilihan, setidaknya
545
dibandingkan dengan ETDRS fotokoagulasi di pasien tanpa scotoma pericentral (yang
546
mengurangi retina fungsi). Dalam hal perluasan indikasi, subthreshold laser (SDM dan
547
SRT) mungkin berharga untuk mengobati DME subklinis signifikan yang didiagnosis
548
dini, sehingga sebelum gejala dan kehilangan penglihatan ireversibel, menggunakan
549
teknik pencitraan resolusi tinggi baru seperti SD-Oktober Teknik-teknik tersebut dapat
550
memungkinkan untuk melakukan safe awal intervensi untuk mengurangi risiko
551
penyakit dan tingkat penyakit perkembangan, pada gilirannya mengurangi
552
peradangan dan meningkatkan kesehatan RPE.
553
Perluasan teknik phototherapeutic retina dapat menyebabkan pengembangan
554
strategi pengobatan baru dan memungkinkan untuk mengelola, atau bahkan
555
mencegah, DME. Laser dapat digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan
556
farmakologi terapi. Pilihan pengobatan tersebut akan memainkan peran penting dala

29
557

558