HOSPITAL DE LINARES

PROTOCOLO DE IDENTIFICACION
SUBDIRECCION GESTION DEL
CUIDADO

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PROTOCOLO DE IDENTIFICACION DE PACIENTE

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Linares,

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Colaboraron en la elaboracin de este protocolo:

-

EU Jaime Gmez San Martn, Enfermero Unidad de Emergencia

EU Ruth Muoz Gutirrez. Enfermera Supervisora CR Quirrgico
EU Marnely Aravena Silva, Enfermera Supervisora Consultorio
Adosado
EU Alfredo reyes Campos, Enfermero Supervisor Unidad de
Esterilizacin
EU Elianette Matus Saldas, Enfermera Supervisora CR Peditrico
EU Gabriela Aravena, Enfermera Supervisora Unidad de pabellones
Quirrgicos y recuperacin de Anestesia
MAT. Soledad Zurita, Matrona Supervisora CR Gineco-Obsttrico
EU Soledad Pereira Mena, Enfermera Unidad Gestin de camas
EU Genoveva Navarro Solorza, Enfermera Encargada de la Unidad
de Calidad y Seguridad de Paciente
EU Ana Mara Quiroz Jerez, Enfermera Clnica CR Quirrgico
EST. Mara Ins Nez Gonzlez, Jefe Unidad de Estadstica
EU Marta Pavn Ebensperger, Enfermera Supervisora de
Pensionado General
Mara Cristina Daz, Enfermera Clnica CR. Quirrgico

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INDICE

1.
2.
3.
4.
5.

Introduccin....................................................................................4
Objetivos4
Alcance4
Documentacin de referencia............................................................4
Responsabilidad..5
5.1. Responsabilidad de aplicacin.5
5.2. Responsabilidad de ejecucin5
5.3. Responsabilidad de monitoreo 5

6. Definiciones.5
7. Uso de brasalete de Identificacin de Paciente6
5.1. Indicacin de Brazalete de Identificacin.6
5.2. Sitio de Instalacin del Brazalete de Identificacin .6
5.3. Responsable de Instalacin del Brasalete de Identificacin6
5.4. Verificacin de la Identificacin del Paciente7
5.5. Retiro del Brasalete de Identificacin.7
5.6. Reposicin de Brasalete de Identificacin..8
8. Flujograma......................................................................................9
9. Evaluacin......................................................................................10
10. Distribucin...................................................................................11
11. Revisin Unidad de Calidad y Seguridad de Paciente..........................12

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1. INTRODUCCIN
Una causa importante de incidentes o eventos adversos asociados a la
atencin es la inadecuada identificacin de los pacientes que ingresan a un
establecimiento de salud.
En nuestro establecimiento, los usuarios son identificados por el nombre, el
rut, o nmero de ficha clnica, registrado en los diversos documentos que
requieren para su atencin. Adems, los que permanecen hospitalizados son
identificados por
el nmero de sala y cama registrado en una pizarra
individual junto a su unidad, a veces por el diagnstico y, en el ltimo tiempo,
a travs de una pulsera de identificacin. Sin embargo, los pacientes que son
sometidos a procedimientos ambulatorios, invasivos o que se hospitalizan en
forma transitoria, no son identificados adecuadamente.
Hoy en da, en los establecimientos hospitalarios se promueve el uso de
brazalete en los procesos de atencin ms relevantes, considerado como el
elemento ms adecuado de identificacin inequvoca de pacientes
Los funcionarios del Hospital de Linares han asumido, responsablemente,
elaborar el Protocolo de Identificacin de Pacientes, considerada como una
medida de seguridad en atencin.

2. OBJETIVOS
2.1.

Objetivo General
- Elaborar poltica de identificacin de usuario en el Hospital de Linares

2.2.

Objetivos Especficos
-

3.

Disponer de un sistema homogneo de identificacin visual de

pacientes ingresados al hospital, o que requieren un procedimiento
Estandarizar el procedimiento de identificacin de los pacientes, a
travs de un brazalete de identificacin
Reducir el potencial riesgo de incidente relacionados con una mala
identificacin de pacientes

ALCANCE

Todos los servicios y unidades que otorguen atencin a pacientes que

requieran hospitalizacin prolongada o transitoria y procedimientos invasivos
ambulatorios

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4.

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DOCUMENTACION DE REFERENCIA
- Identificacin de Paciente. Junta Extremadura. Consejera de Sanidad y
Dependencia. Espaa
- Propuesta de Protocolo Direccin de Servicio de Salud del Maule

5.

RESPONSABILIDAD

5.1.

De la supervisin y control de la aplicacin

Subdirectora Gestin del Cuidado y Supervisoras de Centros de
Responsabilidad y Unidades Clnicas.

5.2.

De la ejecucin del protocolo:

Enfermeras y matronas clnicas de atencin abierta y cerrada. Tcnicos
paramdicos.

5.3.

De la evaluacin de la incidencia y monitoreo

Integrantes del Comit Calidad de servicios clnicos y unidades y
Encargada de la Unidad de Calidad y Seguridad de Paciente

6.

DEFINICIONES

Brazalete de Identificacin: Se entender por brazalete de identificacin la

pulsera que contenga el nombre y rut del paciente que la porte, mientras se
encuentre dentro del establecimiento. En el recin nacido se registrar sexo
( con palabras), nombre y Rut de la madre.
La pulsera deber ser de material antialrgico, imprimible, flexible, resistente
al agua, alcohol, disolvente y jabn neutro, cierre seguro y de fcil lectura
Hospitalizacin: Es la permanencia, de un usuario, con pernoctacin en una
cama de una clnica, hospital o sanatorio, comprobable y justificada, para la
atencin de una enfermedad o accidente. Inicia con el ingreso y concluye con
el alta que otorga el mdico tratante
Hospitalizacin Transitoria: Es la permanencia de un paciente en un centro
asistencial, ocupando una cama de hospitalizacin, con motivos diagnsticos o
teraputicos, pero sin cumplir con la condicin de pernoctar.
Procedimiento Transitorio Ambulatorio: Es la realizacin de un examen o
procedimiento invasivo efectuado a un usuario, con fines diagnsticos y o
teraputicos, dentro de un establecimiento de salud.
El ingreso de paciente con indicacin de hospitalizacin u hospitalizacin
transitoria ser por la Unidad de Emergencia o por la Unidad de Gestin de
Camas o CRS

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7. USO DE BRASALETE PARA IDENTIFICACION DE PACIENTE

7.1. Indicacin de Brazalete de Identificacin
Se indicar el uso obligatorio de brazalete a los pacientes y que deban
permanecer hospitalizados, en forma prolongada o transitoria, por indicacin
mdica o durante la realizacin procedimientos riesgosos como:
-

Endoscopia, colonoscopa, rectoscopia.

Test de esfuerzo.
Todo examen que requiera medio de contraste
Cistoscopia, uretrocistoscopia.
Cirugas mayores y menores
Criodiatermocoagulacin condilomatosis
Ecotomografa con puncin de mama
Trombolisis
Reanimacin cardiopulmonar

7.2. Sitio de Instalacin del Brazalete de Identificacin

La ubicacin del brazalete de identificacin por orden de prioridad
ser el siguiente:

1.
2.
3.
4.

En mueca del brazo dominante

En el brazo contrario
En tobillo derecho
Tobillo izquierdo

En aquellos pacientes que no sea posible la colocacin del brazalete

en ninguna de las extremidades, como amputado, quemado, poli
traumatizado se colocara una tarjeta de identificacin en el trax,
sobre la ropa de hospitalizacin.

En el paciente inconciente o sin documentos se avisara a Oficina del

Registro Civil, para su identificacin por huella dactilar, consignando
fecha, hora y lugar donde fue encontrado. En caso de recin nacido
se consignar, adems, el sexo y nombre de la persona que lo trae.

7.3. Responsable de la Colocacin del Brasalete de Identificacin

-

Todo paciente que ingrese a la Unidad de Emergencia y que tenga

indicacin mdica de procedimiento de alto riesgo, traslado,

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hospitalizacin transitoria o permanente ser identificado en

Admisin, con su carnet de identidad o huella digital, por el
personal administrativo de Admisin Recaudacin de la Unidad de
Emergencia o Gestin de Cama, quien imprimir el nombre y rut del
paciente en el brazalete, adjuntndolo
a los documentos de
hospitalizacin.
-

Ser responsable de la colocacin del brazalete la enfermera (o),

matrona o tcnico paramdico de cada unidad, donde se genere la
orden de hospitalizacin, verificando los datos del paciente y

En todo paciente que ingrese por el Consultorio Adosado el

administrativo de Seccin Admisin imprimir los datos del paciente
(nombre y Rut) en el brasalete y el tcnico paramdico que lo
traslade se lo colocar

En todo paciente con indicacin de procedimiento ambulatorio, el

administrativo de la Seccin de Recaudacin, previo al timbre de la
orden de examen ambulatorio, debe imprimir los datos del paciente
(nombre y Rut) en el rtulo del brazalete y el tcnico paramdico
que reciba al paciente en la unidad o servicio a atender, instalara el
brazalete, verificando que los datos sean correctos.

La colocacin del brasalete se realizar presentndolo sobre sitio

seleccionado y uniendo firmemente los extremos para su cierre,
cuidando que permita un suave movimiento rotatorio.

El funcionario que coloca el brazalete deber informar al paciente y

acompaante respecto al beneficio, uso e importancia de la
permanencia de la identificacin.

7.4. Verificacin de la Identificacin del Paciente

-

Toda persona que recibe un paciente en una unidad o servicio clnico,

deber verificar que los datos del Brazalete correspondan a la
identificacin del paciente. En el paciente conciente y orientado se
confirmar con su informacin verbal. Se solicitara carn de identidad

Toda persona que traslade a un paciente a otra unidad o servicio

clnico, dentro o fuera del establecimiento, deber verificar que los
datos del Brazalete correspondan a la identificacin del paciente. En
el paciente conciente y orientado se confirmar con su informacin
verbal y en el paciente inconciente con el carnt de identidad

7.5. Retiro del Brazalete de Identificacin

-

El brazalete deber permanecer durante toda la hospitalizacin del

paciente, ya sea transitoria o permanente

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El retiro del Brazalete deber realizarse al

domicilio

alta del paciente a su

El retiro del brazalete durante su hospitalizacin o procedimiento

invasivo, sea incidental o voluntaria, debe ser notificado como
incidente o evento adverso.

En el caso que un paciente que falleciera dentro del establecimiento,

el
brazalete slo debe ser retirado al momento de entrega del
cadver a sus familiares en la morgue.

7.6. Reposicin de Brazalete de Identificacin

-

EL Brazalete deber ser repuesto en caso de: deterioro, datos

ilegibles, datos errneos y retiro incidental o voluntario.

En el caso del Recin Nacido y menor de 3 meses, la reposicin del

brazalete deber hacerse en presencia de un Ministro de F, que
puede ser la madre, el padre o un tcnico paramdico del mismo
servicio.

Ante necesidad de instalar una va venosa, en el sitio ocupado por el

brazalete, deber ser retirado y repuesto inmediatamente en la
extremidad contraria, situacin que se da con mayor frecuencia en la
Unidad de Pabellones Quirrgicos.

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9. EVALUACION
9.1 Pauta de Monitoreo
Descripcin
Tipo de Indicador
Formato

Fuente de dato
Peridiocidad
Estndar
Umbral
Responsable

Descripcin
Tipo de Indicador
Formato

Fuente de dato
Peridiocidad
Estndar
Umbral
Responsable

% de pactes. que portan brazalete de identificacin,

segn protocolo
Proceso
N pactes. que portan brazalete de identificacin
durante su hospitalizacin, segn protocolo
_______________________________________ *100
N de pacientes hospitalizados
Brazalete de identificacin instalado, segn protocolo
Trimestral
100%
100%
Subdirectora del Cuidado y Supervisoras de Servicios
Clnicos y Unidades
% de pactes. que portan brazalete de identificacin,
segn protocolo
Proceso
N pactes. que portan brazalete de identificacin
durante realizacin de procedimiento ambulatorio,
segn protocolo
_______________________________________*100
N total de pacientes sometidos a procedimientos
ambulatorios.
Brazalete de identificacin instalado, segn protocolo
Trimestral
100%
100%
Subdirectora del Cuidado y Supervisoras de Servicios
Clnicos y Unidades

Descripcin

% de Reporte error de identificacin de paciente durante

hospitalizacin o procedimiento ambulatorio

Tipo de Indicador
Formato

Centinela o resultado
N de reportes de error de identificacin de paciente
durante hospitalizacin o procedimiento ambulatorio
_________________________________________*100
Total de pacientes hospitalizados o con procedimientos
ambulatorios.
Hoja de Reportes
Trimestral
05%
05%
Subdirectora del Cuidado y Supervisoras de Servicios

Fuente de dato
Peridiocidad
Estndar
Umbral
Responsable

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Clnicos y Unidades
9.2.

PAUTA DE COTEJO

Nombre del Paciente: ____________________________________________

Fecha: ___________ Ficha Clnica ____________ RUT: ________________

REQUISITOS

1. El paciente porta un brasalete de identificacin

2. El brasalete tiene consignado nombre y RUT
3. El nombre y rut corresponde al paciente que lo porta
4. Total
(*) Procedimientos descritos en protocolo

30
40
30
100

80 a 100% de los requisitos

Menos de 70% de los requisitos

SI

NO

NA

Se cumple norma establecida

No se cumple norma establecida

Aplicado por: ___________________________________________________

10.

DISTRIBUCION:
Este protocolo debe permanecer en :

Centro Responsabilidad Quirrgico

Centro Responsabilidad Peditrico
Centro Responsabilidad Gineco-Obsttrico
Centro Responsabilidad Mdico
UTI Adulto
UTI Peditrica
Pensionados
Pabellones Quirrgicos
Unidad de Emergencia
Unidad Imagenologa
Consultorio de especialidades
Direccin
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