Libro NAC Tomo 1

XXXXXXXXXX
NNAC PRIMERA PARTE
R-BO
W84.5
M665n
No. 288
2012
Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Direccin General de Servicios de Salud.

Unidad de Redes de Salud y Calidad.
Normas Nacionales de Atencin Clnica (NNAC). /Ministerio de Salud y Deportes.
La Paz : Prisa, 2012.
1566 p.: ilus. (Serie: Documentos Tcnico-Normativos No. 288)
Depsito legal: 4-1-361-11 P.O.
ISBN: 978-99954-50-57-1
I. MEDICINA CLNICA
II. COBERTURA DE SERVICIOS DE SALUD
III. ATENCIN AL PACIENTE
IV. PROTOCOLOS CLNICOS
V. MANUALES
VI. BOLIVIA
1. t.
2. Serie.
Normas Nacionales de Atencin Clnica

Puede obtenerse informacin en la siguiente direccin de Internet:
http://www.sns.gob.bo, http://www.saludpublica.bvsp.org.bo
Depsito legal: 4-2-171-12 P.O
ISBN: 978-99954-50-61-8
Comisin editora:
- Dra. Mary Elizabeth Tejerina Ortiz
- Dr. Oscar Vera Carrasco
- Dra. Sabrina Da Re Gutirrez
Comisin Coordinadora:
- Dra. Mary Elizabeth Tejerina Ortiz - Profesional Tcnico - Unidad de Servicios de Salud y Calidad (MSD)
- Dr. Juan Alfredo Machicado Pabn - Consultor MSD
- Dr. Antonio Miranda Aliaga - Consultor MSD
Coautores:
En la coautora, elaboracin, correccin y edicin del presente documento, participaron Ejecutivos, Directores
Generales, Profesionales y Personal Tcnico del MSD y de los SEDES, Sociedades Cientficas Colegiadas
de Bolivia, Profesionales en Salud, Mdicos, Odontlogos, Enfermeras y Especialistas expertos en el
mbito de sus competencias, Delegados y Docentes de la UMSA, Representantes de Hospitales de Bolivia,
personalidades que se mencionan en la seccin correspondiente (ver pgina 79).
Comisin de Revisin de Publicaciones:
- Dr. Rmulo Huanuco C. - Dr. Johnny Vedia Rodrguez
- Lic. Iver Buezo Paredez - Dr. Oscar Varas Catoira
- Sr. Miguel Crcamo Prcel
La Paz: rea de Redes de Salud - Unidad de Servicios de Salud y Calidad - Direccin General de Servicios
de Salud - Comit de Identidad Institucional y Publicaciones Ministerio de Salud y Deportes - 2012
Ministerio de Salud y Deportes 2012
Impreso en:
Imprenta Tupac Katari - Telf. 2481608
Esta publicacin es propiedad del Ministerio de Salud y Deportes del Estado Plurinacional de Bolivia; se
autoriza su reproduccin, total o parcial a condicin de citar la fuente o propiedad.
Impreso en Bolivia.
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo

Ministro de Salud y Deportes
Dr. Martn Maturano Trigo
Viceministro de Salud Y PROMOCIN DE LA SALUD
Sr. Alberto Camaqui Mendoza
VICEMINISTRO DE MEDICINA
TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD
Sr. Miguel Angel Rimba Alvis

VICEMINISTRO DE DEPORTES
Dr. Rubn Colque Mollo
DIRECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD
Dra. Carla Andrea Parada Barba
JEFA DE UNIDAD DE REDES DE SERVICIOS

DE SALUD Y CALIDAD
PRESENTACIN
La Constitucin Poltica del Estado establece el Derecho a la Salud, sin exclusin ni
discriminacin alguna en el Marco del Sistema nico de Salud que ser universal,
gratuito, equitativo, intracultural, intercultural, participativo, con calidad, calidez y control
social. Con los principios de solidaridad, eficiencia y corresponsabilidad, rescata los
saberes, conocimientos y prcticas ancestrales desde el pensamiento y valores de todas
las naciones y pueblos indgena originario campesinos.
La salud es un factor potencializador del desarrollo social, promoviendo movilizacin
social para el mejoramiento de las determinantes de salud (educacin, saneamiento,
energa, vivienda, alimentacin, medio ambiente). En este sentido la salud reorienta,
redimensiona y humaniza el progreso social en un mbito intersectorial.
La Direccin General de Servicios de Salud, a travs de la Unidad de Redes y Servicios
de Salud y Calidad, ha elaborado las Normas Nacionales de Atencin Clnica, con el
propsito de estandarizar el proceso de atencin mdica que se otorga a la poblacin.
Estas normas tienen carcter obligatorio de aplicacin por parte del personal de salud
pues permitirn garantizar que la prestacin de un determinado servicio tenga un respaldo
cientfico, ya que fueron elaboradas con la participacin de profesionales expertos e
instituciones ligadas al mbito acadmico.
Por lo expuesto, el Ministerio de Salud y Deportes pone a disposicin del personal de
salud y la poblacin usuaria de los servicios de salud este documento que mejorar la
calidad de atencin y satisfaccin de los usuarios.
Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo

MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES
NDICE GENERAL
GLOSARIO DE SIGLAS Y ABREVIATURAS ........................................................................................................................ 11
PRLOGO .............................................................................................................................................................................. 15
PRIMERA PARTE: ASPECTOS GENERALES
1.
Como utilizar este documento y disponibilidad de la norma en los establecimientos de salud ................................... 18
2.
Uso de la codificacin CIE-10 ...................................................................................................................................... 19
3.
Salud como derecho .................................................................................................................................................... 21
4.
Promocin de la salud como estrategia del modelo sanitario de la SAFCI ................................................................. 26
5.
Salud y enfermedad en un contexto de interculturalidad ................................................................................... 30
6.
Derechos Humanos y Gnero ...................................................................................................................................... 39
7.
Referencia y retorno en el marco de las redes funcionales de servicios de salud ...................................................... 41
8.
Uso racional de los medicamentos .............................................................................................................................. 42
9.
Sistema Nacional de Farmacovigilancia ...................................................................................................................... 44
10.
Reglas para mejorar la organizacin, la gestin y la atencin de salud en el sistema ................................................ 50
11.
Consentimiento informado ........................................................................................................................................... 52
12.
Admisin de pacientes ................................................................................................................................................. 55
13.
Atencin integral en la consulta ambulatoria ............................................................................................................... 57
14.
Atencin integral del nio y nia menor de cinco aos ................................................................................................ 59
15.
Atencin integral del nio y nia en edad escolar ........................................................................................................ 63
16.
Atencin integral y diferenciada al adolescente ........................................................................................................... 66
17.
Atencin integral al adulto mayor ................................................................................................................................. 70
SEGUNDA PARTE: NORMAS NACIONALES DE ATENCIN CLNICA

UNIDAD 1 Traumatismos y envenenamientos / emergencias / urgencias ...................................................................... 89
UNIDAD 2 Atencin de la violencia y sus efectos ......................................................................................................... 185
UNIDAD 3 Enfermedades infecciosas y parasitarias .................................................................................................... 225
UNIDAD 4 Tumores ....................................................................................................................................................... 375
UNIDAD 5 Enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos ................................................................. 397
UNIDAD 7 Alimentacin y nutricin ............................................................................................................................... 461
UNIDAD 8 Trastornos mentales y del comportamiento ................................................................................................. 531
UNIDAD 9 Enfermedades del sistema nervioso ............................................................................................................ 599
UNIDAD 10 Enfermedades del ojo y sus anexos ............................................................................................................ 629
UNIDAD 11
Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides ...................................................................................... 679
NNAC PRIMERA PARTE
UNIDAD 6 Enfermedades endcrinas ........................................................................................................................... 423
UNIDAD 12 Enfermedades del sistema circulatorio ........................................................................................................ 691

UNIDAD 13 Enfermedades del sistema respiratorio ....................................................................................................... 725
UNIDAD 14 Enfermedades mdicas del sistema digestivo ............................................................................................. 763
UNIDAD 15 Enfermedades quirrgicas del sistema digestivo ........................................................................................ 807
UNIDAD 16 Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutneo ............................................................................. 883
UNIDAD 17 Enfermedades del sistema osteomuscular y tejido conjuntivo ..................................................................... 917
UNIDAD 18 Enfermedades del sistema genitourinario .................................................................................................... 955
UNIDAD 19 Afecciones perinatales ............................................................................................................................... 1013
UNIDAD 20 Embarazo, parto y puerperio ..................................................................................................................... 1145
UNIDAD 21 Anticoncepcin (Mtodos) ......................................................................................................................... 1281
UNIDAD 22 Infecciones de trasmisin sexual y VIH-SIDA ............................................................................................ 1315
UNIDAD 23 Enfermedades de la cavidad bucal, glndulas salivales y maxilares / Odontologa .................................. 1365
UNIDAD 24 Anestesiologa ........................................................................................................................................... 1505
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................................................... 1555
Serie Documentos Tcnico Normativos
10
GLOSARIO DE SIGLAS Y ABREVIATURAS

CGRL Concentrado de Glbulos Rojos Lavados.
CHCM Concentracin de Hemoglobina Corpuscular Media.
CID Coagulacin intravascular diseminada.
CIK Cloruro de potasio.
CIO Colangiografa Intraoperatoria.
CITOV Centro de Informacin Toxicolgica.
CLS Comit Local de Salud.
CMV Citomegalovirus.
CNS Caja Nacional de Salud.
CPAP Continuous Positive Airway Pressure

/Presin Positiva Continua en la va Area.
CPD Citrato-Fosfato-Dextrosa.
CPDA Citrato-Fosfato-Dextrosa-Adenina.
CPER Colangiopancreatografa Endoscpica Retrgrada.
CPK Creatin-Fosfokinasa.
CPK-MB Creatinfosfocinasa srica fraccin MB.
CPN Control Prenatal.
CPRE Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica.
CPS Caja Petrolera de Salud.
CSI Carnet de Salud Infantil.
CTG Cardiotocografa.
DAI
Desfibrilador Automtico Implantable.
DBP Displasia Bronco Pulmonar.
DDC Displasia del Desarrollo de la Cadera.
DDI
Deficienci de Yodo.
DEA
Desfibrilador Externo Automtico.
DENCO Dengue Control.
DENV Dengue Virus.
DGSS Direccin General de Servicios de Salud.
DIU Dispositivo Intrauterino.
DLC Displasia Luxante de la Cadera.
DM Diabetes Mellitus.
DMRE Degeneracin Macular Relacionada con la Edad.
DMSA cido dimercaptosuccnico.
DNA Defensora de la Niez y Adolescencia.
DNCB Dinitroclorobenceno.
DOTS-C Tratamiento Acortado Directamente Observado Comunitario.
DPCA Dilisis peritoneal continua ambulatoria.
DPP-4 Dipeptidil Peptidasa-4.
DPPNI Desprendimiento Prematuro de la Placenta Normalmente Inserta.
ECG Electrocardiograma.
ECMO Oxigenacin por membrana extracorprea.
ECO Ecografa.
ECV Enfermedad Cerebro Vascular.
EDA Enfermedades Diarreicas Agudas.
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NNAC PRIMERA PARTE
AAP Academia Americana de Pediatra.

ABVD Actividades Bsicas de la Vida Diaria.
ACE Atencin Cardiocirculatoria de Emergencia.
ACLS Advanced Cardiovascular Life Support.
ACTH Hormona adrenocorticotropa.
ACTP Angioplastia coronaria transluminal percutnea.
ACV Accidente cerebrovascular.
AHA Asociacin Americana del Corazn.
Atencin Inmediata a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia.
AIEPI
AINE
Aspirina y Antiinflamatorios No Esteroides.
AIVD Actividades Instrumentales de la Vida Diaria.
ALAD Asociacin Latinoamericana de Diabetes.
ALS Autoridad Local de Salud.
ALT Alanina aminotransferasa.
AMAPS Asociacin de Mdicos de Atencin Primaria en Salud.
AMEU Aspiracin Manual Endouterina.
AMPD Acetato de Medroxiprogesterona de Depsito.
ANA Anticuerpo antinuclear.
AP Anteroposterior.
APTT Tiempo de tromboplastina parcial activada.
ARA II Antagonista del receptor de la angiotensina II.
ASCH Clulas Escamosas Atpicas Sugestivas de Alto Grado.
ASCUS Clulas Escamosas Atpicas de Significado Incierto.
AST Aspartato transaminasa.
ASTO Anticuerpo antiestreptolisina.
ATLU Alimento Teraputico Listo para su Uso.
ATM Articulacin temporomandibular.
ATRA
cido Transretinoico.
AVB Apoyo Vital Bsico.
AVC Accidente Vsculo Cerebral.
AVCA Apoyo Vital Avanzado.
AVD Actividades de la Vida Diaria.
AVR Augmented Vector Right.
BB Betabloqueadores.
BCC
Bloqueadores de los canales de calcio.
BCG
Bacilo de Calmette y Gurin.
BHCG Gonadotrofina corinica humana, subunidad beta.
BRA
Bloqueador de Receptores de Angiotensina.
BUN
Nitrgeno ureico en sangre.
C7 Cervical 7.
CCN Cisticercosis Neurolgica.
CCP Antipptidos Cclicos Citrulinados.
CDFT Comit Departamental de Farmacia y Teraputica.
CE Concentrado Eritrocitario.
CFT Comits de Farmacia y Teraputica.
12
EE Etinilestradiol.
EEC
Estudio Electrofisiolgico del Corazn.
EEF Estudio Electro Fisiolgico.
EEG Electroencefalograma.
EEI Esfnter Esofgico Inferior.
EET Encefalopatas Espongiformes Transmisibles.
EGO Examen General de Orina.
EH Estudio Holter.
EH Emergencia Hipertensiva.
EICH Enfermedad del Injerto Contra el Husped.
EKG Electrocardiograma.
EM Esclerosis Mltiple.
EMH Enfermedad de Membrana Hialina.
ENT Enfermedades No Transmisibles.
EP Enfermedad de Prkinson.
EPI
Enfermedad Plvica Inflamatoria Inespecfica.
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica.
EPP Equipos de Proteccin Personal.
ERCP Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica.
ERGE Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico.
ETA Enfermedades Transmitidas por Alimentos.
ETI
Enfermedad Tipo Influenza.
EURM Estrategia de Uso Racional de Medicamentos.
FA
Fosfatasa Alcalina.
FADU Cantidad, Frecuencia, Densidad y Utilizacin Biolgica.
FARME Frmacos Antireumticos Modificadores del Curso de la Enfermedad.
FB
Broncofibroscopa.
FC
Frecuencia Cardiaca.
FCF
Frecuencia Cardiaca Fetal.
FCS
Funciones Cerebrales Superiores.
FD
Fiebre del Dengue.
FELCC Fuerza Especial de Lucha Contra el Crimen.
FHD
Fiebre Hemorrgica Dengue.
FNA
Fine Needle Aspiration/ Aspiracin con Aguja Fina.
FPS
Factor Protector Solar.
FR
Frecuencia Respiratoria.
FSH
Hormona foliculoestimulante.
FTA-Abs Absorcin de Anticuerpos Treponmicos Fluorescentes.
FUM
Fecha de ltima menstruacin.
FV
Fibrilacin ventricular.
GABA cido gammaminobutrico.
GGT
Gamma Glutamil Transpeptidasa.
GLP-1 Glucagon Like Peptide-1/Pptido similar al glucagn tipo 1.
GOT Transaminasa Glutmico Oxalactica.
GPA
Glucosa Plasmtica en Ayunas.
GPT Transaminasa Glutmico Pirvica.
GR
Glbulos Rojos.
HAI
Hemoaglutinacin indirecta.
HAS
Hipertensin Arterial Sistmica.
HAV
Virus de la Hepatitis A.
HBc Antgeno core del virus de la hepatitis B.
HBSAg Antgeno de superficie de la Hepatitis B.
HCM
Volumen Corpuscular Medio.
HCPB Historia Clnica Perinatal de Base.
HCV
Virus de la hepatitis C.
HDA
Hemorragia digestiva alta.
HDB
Hemorragia digestiva baja.
HDL Lipoprotenas de alta densidad.
HGC
Gonadotropina Corinica Humana.
HHG
Hipotlamo Hipfisis Gonadal.
HLA
Human Leukocyte Antigen/Antgeno leucocitario humano.
HPPRN Hipertensin Pulmonar Persistente del Recin Nacido.
HSA
Hemorragia subaracnoidea.
HTA
Hipertensin Arterial.
HTP
Hipertensin pulmonar.
HVI
Hipertrofia Ventricular Izquierda.
IAM Infarto Agudo de Miocardio.
IBBA Instituto Boliviano de Biologa de la Altura.
IBP Inhibidores de la Bomba de Protones.
IC
Inmuno Cromatografa // Insuficiencia Cardiaca.
ICC
Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
IDIF Instituto de Investigaciones Forenses.
IEC Informacin, Educacin y Comunicacin.
Inhibidores de la Enzima de Conversin de la Angiotensina.
IECA
IFI
Inmunofluorescencia indirecta.
ILA ndice de Lquido Amnitico.
IM Intramuscular.
IMC ndice de Masa Corporal.
INAD
Frotis Inadecuado o Insuficiente para Lectura.
INH Isoniacida.
INLASA Instituto Nacional de Laboratorios de Salud.
INR Relacin Normalizada Internacional.
INTRAID Investigacin de Drogodependencias y Salud Mental.
IOF Intoxicacin por Organofosforados.
IP Inhibidores de Proteasa.
IR
Insuficiencia Renal.
IRA
Insuficiencia Renal Aguda // Insuficiencia Respiratoria Aguda.
IRAG Infeccin Respiratoria Aguda Grave.
IRM Imgenes de Resonancia Magntica.
ISRS Inhibidor Selectivo de la Recaptacin de Serotonina.
ITRN Inhibidores Nuclesidos de la Transcriptasa Inversa.
ITRNN Inhibidor No Nuclesido de la Transcriptasa Inversa.
ITS Infecciones de Transmisin Sexual.
IVAA Inspeccin Visual con cido Actico.
KTV Clearance de urea; tiempo; volumen de lquido en el cuerpo.
LCM Lymphocytic Choriomeningitis/Coriomeningitis Linfoctica.
GLOSARIO DE SIGLAS Y ABREVIATURAS
PAP Papanicolaou.
PBF
Perfil Biofsico Fetal.
PCR
Protena C Reactiva.
PEEP
Positive End Expiratory Pressure

/Presin positiva al final de la espiracin.
PEF
Peak Expiratory Flow/Pico mximo de flujo espiratorio.
PFC
Plasma Fresco Congelado.
PIC
Presin Intracraneana.
PIDESC Pacto Internacional de los Derechos Econmicos,
Sociales y Culturales.
PIP
Presin Inspiratoria Pico.
PIV
Puestos de Informacin Vectorial.
PNP Polineuropata.
PPD
Derivado proteico purificado.
PRL Prolactina.
PRN
Por razn necesaria.
PTC Colangiografa transheptica percutnea.
PTCD Drenaje Biliar Percutneo.
PTH
Hormona paratiroidea o parathormona.
PTI
Prpura Trombocitopnica Autoinmune o Idioptica.
PTOG Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa.
PTT Tiempo Parcial de Tromboplastina.
PVC
Presin Venosa Central.
QRS
Parte del trazado del electrocardiograma

que representa la despolarizacin ventricular.
QT Distancia entre la onda Q y la T en el ECG // Quimioterapia.
RAFA Reacciones Adversas a Frmacos Antituberculosos.
RAM Reacciones Adversas a Medicamentos.
RCIU Restriccin del Crecimiento Intrauterino.
RCP Reanimacin Cardiopulmonar.
RCPC Reanimacin Cardiopulmonar-Cerebral.
RGE
Reflujo Gastroesofgico.
RMN Resonancia Magntica Nuclear.
RN Recin Nacido.
RNBP Recin nacido de bajo peso
RNT Recin nacido a trmino
ROP Retinopata oftlmica del prematuro.
RPM Ruptura prematura de membranas
RPR Reagina en Plasma Rpida.
RUV Radiacin Ultravioleta.
RVG Radiovisiografa.
SABC Suero Antiofdico Bothrpico Crotlico.
SABL Suero Antiofdico Bothrpico Laqusico.
SAE Suero Antiofdico Elapdico.
SAFCI Salud Familiar Comunitaria Intercultural.
SC Subcutneo.
SCA Sndrome Coronario Agudo.
SCD Sndrome de Choque por Dengue.
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NNAC PRIMERA PARTE
LCR Lquido cefalorraqudeo.

LDH Lactatodeshidrogenasa.
LDL Lipoprotena de baja densidad.
LEEP Loop Electrosurgical Excision Procedure

/Procedimiento de Escisin Electroquirrgica con Asa.
LES Lupus eritematoso sistmico.
LH
Hormona luteinizante.
LIE-AG Lesin Intraepithelial de Alto Grado.
LIE-BG Lesin Intraepithelial de Bajo Grado.
LINAME Listado Nacional de Medicamentos Esenciales.
LKM1 Anti Liver Kidney Microsome Type 1

/Anticuerpos microsomales Anti hgado y rin.
LOD Lesiones de rganos Diana.
L-SIL Low Grade Squamous Intraepitelial Lesion

/Lesin Intraepitelial Escamosa de Bao Grado.
LUI Legrado Uterino Instrumental.
MAP Mean Airway Pressure/Presin Media de la Va Area.
MELA Mtodo de la Lactancia y Amenorrea.
MHA-TP Prueba de microhemaglutinacin de anticuerpos

contra Treponema Pallidum.
MSD Ministerio de Salud y Deportes.
NAC
Neumona Adquirida en la Comunidad.
NAPQI N-Acetil Para-Benzoquinoeimina.
ND-YAG Neodymium Yttrium Aluminum Garnet

/Neodimio, Ytrio, Aluminio, Granate.
NGSP National Glycohemoglobin Standarization Program

/Programa de Estandarizacin Nacional de Hemoglobina Glicolisada.
NIC
Neoplasia Intraepitelial Cervical.
NIH
Neumona Intrahospitalaria.
NILM
Frotis Negativo para Clulas Neoplsicas.
NNAC Normas Nacionales de Atencin Clnica.
NPH Insulina Neutral Protamine Hagedorn

/Insulina protamina neutra de Hagedorn.
NPO
Nada Por Va Oral.
NUS
Nitrgeno Ureico en Sangre.
OCI
Orificio Cervical Interno.
OIT Organizacin Internacional del Trabajo.
OMA Otitis Media Aguda.
OMS Organizacin Mundial de la Salud.
ONU Organizacin de las Naciones Unidas.
OPS Organizacin Panamericana de la Salud.
ORL Otorrinolaringologa.
PA
Presin Arterial.
PAD
Presin Arterial Diastlica.
PAIR
Puncin, Aspiracin, Inyeccin y Re-aspiracin.
PAS
Presin Arterial Sistlica.
PAI
Programa Ampliado de Inmunizaciones.
PAM
Presin Arterial Media.
14
SCPH Sndrome Cardiopulmonar por Hantavirus.

SDR
Sndrome de Dificultad Respiratoria.
SEDES Servicios Departamentales de Salud.
SENASAG Servicio Nacional de Sanidad Agropecuaria

e inocuidad Alimentaria.
SFA Sufrimiento Fetal Agudo.
SIADH Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
SIDA
Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
SII Sndrome del Intestino Irritable.
SIRIS
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica.
SLIM Servicio Legal Integral Municipal.
SNC Sistema Nervioso Central.
SNG Sonda Nasogstrica.
SNIS Sistema Nacional de Informacin en Salud.
SOAT Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito.
SODIS Solar Drinking Water Desinfection

/Desinfeccin Solar del Agua.
SOG Sobrecarga oral de glucosa.
SOP Sndrome del ovario poliqustico.
SRO Sales de Rehidratacin Oral.
SS Sndrome de Sjgren.
SSPAM Seguro de Salud para el Adulto Mayor.
SSR Salud Sexual y Reproductiva.
ST Segmento del electrocardiograma entre la onda S y la T.
STAT Dosis nica inmediata.
SUS Sistema nico de Salud.
SV Signos Vitales.
SVB Soporte Vital Bsico.
SVCA Soporte Vital Cardiaco Avanzado.
TAC Tomografa Axial Computarizada.
TAES Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado.
TAM Tensin arterial media.
TAS Tensin arterial sistlica.
TBC Tuberculosis.
TCBS Agar Tiosulfato Citrato Bilis Sucrosa.
TCE Traumatismo Craneoenceflico.
TDR
Training in Tropical Diseases/Programa Especial de
Investigacin y Entrenamiento en Enfermedades Tropicales.
TEC Terapia Electro Convulsiva.
TEP Tromboembolismo Pulmonar.
TET Tubos Endotraqueales.
TFG Tasa de Filtracin Glomerular.
TGO Transaminasa glutmico oxalactica.
TGP Transaminasa glutmico pirvica.
TID Toma Inter Diaria.
TIVA Anestesia total intravenosa.
TNF
Factor de la necrosis tumoral.
TORCH Toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus, herpes simple.
TP Tiempo de protrombina.
tPA Activador del plasmingeno tisular.
TPTA Tiempo Parcial de Tromboplastina Activado.
TRA Tratamiento Restaurativo Atraumtico.
TSH
Hormona tiroestimulante.
TT Tiempo de trombina.
TTP Tiempo de tromboplastina parcial.
TTPa Tiempo de tromboplastina parcial activado.
TTPA Tiempo de tromboplastina parcial activado.
TTRN Taquipnea Transitorio del Recin Nacido.
TV Taquicardia ventricular.
TVP Trombosis venosa profunda.
UCGM Ureterocistograma Miccional.
UCI
Unidad de cuidados intensivos.
UCIN
Unidad de cuidados intensivos Neonatales.
UCPA Unidad de Cuidados Post-Anestsicos.
UI
Unidades Internacionales.
UMSA Universidad Mayor de San Andrs.
UNI
Unidad Nutricional Integral.
UNIMED Unidad de Medicamentos y Tecnologa en Salud.
URM
Uso Racional de Medicamentos.
URO
Unidad de Rehidratacin Oral.
URSSyC Unidad de Redes y Servicios de Salud y Calidad.
UTI
Unidad de Terapia Intensiva.
UTIN
Unidad de Terapia Intermedia Neonatal.
UTIP
Unidad de Terapia Intensiva Peditrica.
VCM
Volumen Corpuscular Medio.
VCS
Vena Cava Superior.
VCT
Valor Calrico Total.
Venereal Disease Research Laboratory/ Prueba de laboratorio
VDRL

para la investigacin de enfermedades venreas.
VEF1
Volumen de Espiracin Forzado en el primer segundo.
VES
Velocidad de Eritrosedimentacin.
VFG
Velocidad de Filtracin Glomerular.
VHS
Virus Herpes Alfa Simple.
VIF
Violencia Intrafamiliar.
VIH
Virus de Inmunodeficiencia Humana.
VLDL Lipoprotena de muy baja densidad.
VM
Ventilacin Mecnica.
VO
Va Oral.
VPH
Virus del Papiloma Humano.
VPPI
Ventilacin a Presin Positiva Intermitente.
ZTA
Zona de Transformacin Anormal.
PRLOGO
El Ministerio de Salud y Deportes (MSD) ente rector del sector salud tiene como primer eje del Plan Sectorial de Desarrollo
2010-2015 el Acceso Universal al Sistema nico de Salud, cuyo objetivo estratgico es lograr que toda la poblacin, en
sus diferentes ciclos de vida y en igualdad de condiciones, tenga acceso universal gratuito a servicios de salud integrales
y de calidad. Este primer eje en su Programa 1 de Universalizacin y Equidad del Acceso al Sistema de Salud, plantea
eliminar con equidad las barreras de acceso al Sistema de Salud: econmicas, geo-fisiogrficas, culturales y de calidad. A su
vez, el Proyecto Sectorial 1.1., dirigido a los Recursos Humanos en Salud y a Redes de Servicios funcionales y de calidad,
se enfoca en las barreras internas, relacionadas con la calidad de atencin, lo que determina la necesidad de mejorar en
forma continua la oferta de servicios en los establecimientos de salud para la implementacin del Sistema nico de Salud
(SUS). En esta medida, el personal de los distintos establecimientos de salud, para dispensar sus servicios, debe disponer
de instrumentos que posibiliten su adecuado desempeo y asimismo prevean y/o eviten posibles fallas en la atencin a las
personas o pacientes, a sus familias y a la comunidad.
En este sentido, el Ministerio de Salud y Deportes como cabeza de sector tiene como una de sus responsabilidades
indelegables la regulacin. En tal virtud, en la gestin 2008 se publicaron tres normas: la Norma Nacional de Red Municipal
SAFCI y Red de Servicios, la Norma Nacional de Caracterizacin de Establecimientos de Salud de nivel I que regula no slo el
funcionamiento sino tambin la infraestructura, el equipamiento y la organizacin de los establecimientos de nivel I, y la Norma
Nacional de Referencia y Contrarreferencia, que regula una de las actividades ms importantes relacionada a la capacidad
resolutiva de las redes de servicios.
15
Si bien estas tres normas llenan un vaco normativo por primera vez fue asumido por el MSD, existen diferentes reas
que an deben ser reguladas o en el caso de que cuenten con su normativa deben ser sujetas a monitoreo y evaluacin,
para lo cual tambin es necesario la elaboracin o la actualizacin de la regulacin correspondiente.
Este documento de las Normas Nacionales de Atencin Clnica (NNAC), tiene como finalidad aportar al mejoramiento de la
atencin en el marco de la SAFCI, facilitando la labor del personal de salud responsable de la atencin en el marco de sus
cuatro principios: integralidad, participacin social, intersectorialidad y interculturalidad.
Ante la constatacin de que aproximadamente el 90% de los establecimientos del sistema de salud de nuestro pas
corresponden al nivel I, y adems que el 48% de estos estn bajo la responsabilidad de auxiliares de enfermera, que deben
enfrentar situaciones de difcil solucin, la presente norma contribuir a subsanar stas y otras debilidades, con el fin o
propsito de preservar y salvar vidas, logrando de esta manera la satisfaccin plena de los usuarios y usuarias.
Cuando una persona enferma acude a un establecimiento de salud, as sea por primera vez, enfrenta en mayor o menor grado
una situacin de crisis, que se caracteriza por tres aspectos:
Se
siente amenazada, an si no lo est, como es el caso de una mujer embarazada que acude al control prenatal,
presentando angustia y ansiedad no slo por ella misma sino tambin por su hijo o hija. Si en cualquiera de estos casos es
adems pobre o indigente y/o de otra cultura o etnia, el temor es mayor.
El
segundo factor de crisis es la pregunta que se plantea sobre la capacidad y disposicin de atenderla y/o curarla, por el
equipo de salud (mdicos, enfermeras, odontlogos u otro personal de salud).
NNAC PRIMERA PARTE
Una de las necesidades fundamentales del ser humano es la de ser reconocido como persona digna por s misma, y recibir
atencin diligente y amable, ms all de las diferencias culturales, sociales, de idioma, religin, edad, pertenencia tnica o
gnero.
El
tercer factor es la posibilidad de que sus relaciones familiares, sociales y de trabajo, sean afectadas como resultado de
su hospitalizacin, por la enfermedad misma, por el parto o como consecuencia de la emergencia.
Cuando el enfermo, la embarazada, la parturienta, el joven o el anciano es acogido de mala manera, en la ventanilla
de informacin, en la consulta, en la sala de admisin, en el consultorio odontolgico, en la sala de partos, en la sala
de hospitalizacin, en el laboratorio, o en cualquier otro espacio del establecimiento de salud, sin que nadie reconozca
y comprenda sus tres factores de crisis, se debilita moralmente, se deprime y se siente un extrao, pudiendo desarrollar
sentimientos de ira y frustracin.
Para responder adecuadamente a la necesidad de las personas de obtener atencin en un servicio de salud se requiere
paciencia, respeto, empata y solidaridad. Asimismo, teniendo en cuenta que cada persona es un ser individual, en el cual
se debe desarrollar diversas habilidades y destrezas de relacionamiento personal, los operadores en salud debern aplicar
stas indistintamente. Paciencia con los nios, respeto con los ancianos, empata con las y los adolescentes, etc. Y con todos,
competencia tcnica.
Este documento es un conjunto de normas de diagnstico y de tratamiento, que incluye tcnicas y procedimientos de aplicacin
fundamental, que regulan la actuacin del equipo de salud de los establecimientos de salud. Es importante remarcar que una
norma, al ser de cumplimiento obligatorio, no solamente busca una atencin al usuario con equidad y calidad, sino tambin
proteccin al profesional que se acoge en su praxis a estas normas y de alguna manera queda vulnerable ante la ocurrencia
de eventualidades que estn al margen de la normalidad en la relacin causa efecto del proceso salud enfermedad.
En un segundo momento, estas NNAC servirn para aplicar el control de su implementacin y aplicacin mediante instrumentos
estandarizados, con el objeto de medir el impacto del documento as como el desempeo de los usuarios internos, logrando
de este modo el continuo perfeccionamiento de la prestacin de servicios en general y de estas normas en particular.
16
Es importante tener presente que la aplicacin de las NNAC est dirigida esencialmente a personas que se caracterizan
por presentar respuestas generalmente similares; sin embargo, tambin es fundamental considerar que existen diferencias
peculiares que tienen que ver con la idiosincrasia o la predisposicin hereditaria, que hacen que se deban aplicar otras
alternativas, que pueden o no estar presentes en este documento, debido a que el profesional mdico permanentemente se
encuentra desarrollando su desempeo en un rea de incertidumbre, lo que le obliga no slo a una constante actualizacin
sobre los avances cientficos y tecnolgicos, sino tambin a mantenerse pendiente de la respuesta del paciente o usuario a
las acciones que aplica.
Otro aspecto a tener presente es la articulacin y complementariedad con la medicina tradicional, que se convierte en un
coadyuvante para la prctica de la medicina aloptica, ya que responde a los paradigmas culturales de nuestro pas.
Para la elaboracin de este documento el Ministerio de Salud y Deportes ha convocado a las instituciones y organizaciones
ms representativas del quehacer en salud, a nivel acadmico y de sociedades cientficas conformadas por profesionales
en salud, especialmente mdicos generales y especialistas que trabajan en los servicios pblicos y del seguro social a corto
plazo, de los tres niveles de atencin, las que estructuraron este documento enfocado no slo en el diagnstico y tratamiento
de las diferentes patologas, sino tambin en el marco de la promocin de la salud y la prevencin de las enfermedades,
adems de visibilizar la necesidad de acompaamiento humano y profesional que se debe proporcionar a las personas,
familiares y a la comunidad que solicitan cualquier tipo de atencin mdica.
Finalmente, cabe sealar que el Ministerio de Salud y Deportes como ente rector del sector que tiene dos funciones
indelegables que son la conduccin y la regulacin de la salud presenta este documento como una herramienta de apoyo
para facilitar el desempeo del equipo de salud, cuyo manejo deber ser imprescindible para una adecuada evaluacin y
un correcto tratamiento desde una perspectiva tcnica y cientfica de los problemas de salud de las personas, sus familias y
comunidades.
Los editores
PRIMERA PARTE
ASPECTOS GENERALES
NDICE
1.
2.
Como utilizar este documento y disponibilidad de la norma en los establecimientos de salud ................................... 18
Uso de la codificacin CIE-10 ...................................................................................................................................... 19
3.
Salud como derecho .................................................................................................................................................... 21
4.
Promocin de la salud como estrategia del modelo sanitario de la SAFCI ................................................................. 26
5.
Salud y enfermedad en un contexto de interculturalidad ................................................................................... 30
6.
Derechos Humanos y Gnero ...................................................................................................................................... 39
7.
Referencia y contrarreferencia en el marco de las redes funcionales de servicios de salud ....................................... 41
8.
Uso racional de los medicamentos .............................................................................................................................. 42
9.
Sistema Nacional de Farmacovigilancia ...................................................................................................................... 44
10.
Reglas para mejorar la organizacin, la gestin y la atencin de salud en el sistema ................................................ 50
11.
Consentimiento informado ........................................................................................................................................... 52
12.
Admisin de pacientes ................................................................................................................................................. 55
13.
Atencin integral en la consulta ambulatoria ............................................................................................................... 57
14.
Atencin integral del nio y nia menor de cinco aos ................................................................................................ 59
15.
Atencin integral del nio y nia en edad escolar ........................................................................................................ 63
16.
Atencin integral y diferenciada al adolescente ........................................................................................................... 66
17.
Atencin integral al adulto mayor ................................................................................................................................. 70
17
NNAC PRIMERA PARTE
1. COMO UTILIZAR ESTE DOCUMENTO Y DISPONIBILIDAD

DE LA NORMA EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Estas normas se han elaborado en el marco de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural y estn estructuradas en dos
partes: la primera referida a los aspectos generales para su utilizacin; y la segunda a las normas de atencin clnica
propiamente dichas.
En la PRIMERA PARTE se encuentran aspectos generales relacionados al actual enfoque nacional de salud del Estado
Plurinacional, tales como la promocin de la salud, interculturalidad, medicina tradicional y el componente de gnero, entre
otros, que estn incorporados en las polticas nacionales.
La lectura de estos ejes conceptuales es fundamental porque permite comprender hacia dnde se desea avanzar y cmo se
pretende abordar la salud y sus determinantes. Estos aspectos generales estn distribuidos en 17 captulos: 1. Como utilizar
este documento y disponibilidad de la norma en los establecimientos de salud; 2. Uso de la codificacin CIE-10; 3. Salud
como derecho; 4. Promocin de la salud como estrategia del modelo sanitario de la SAFCI; 5. Salud y enfermedad en un
contexto de interculturalidad; 6. Derechos Humanos y Gnero; 7. Referencia y contrarreferencia en el marco de las redes
funcionales de servicios de salud; 8. Uso racional de los medicamentos; 9. Sistema Nacional de Farmacovigilancia; 10. Reglas
para mejorar la organizacin, la gestin y la atencin de salud en el sistema; 11. Consentimiento informado; 12. Admisin
de pacientes; 13. Atencin integral en la consulta ambulatoria; 14. Atencin integral del nio y nia menor de cinco aos; 15.
Atencin integral del nio y nia en edad escolar; 16. Atencin integral y diferenciada al adolescente; y 17. Atencin integral
al adulto mayor.
18
En la SEGUNDA PARTE se encuentran las Normas de Atencin Clnica, que estn estructuradas en 24 unidades que
presentan a las entidades nosolgicas de mayor prevalencia. Sus contenidos estn estructurados en tres componentes: las
actividades y procedimientos de aplicacin fundamental, las normas de atencin propiamente dichas y las fichas tcnicas,
cuyos detalles se insertan a continuacin:
a.
Los aspectos y actividades de aplicacin fundamental en la atencin de salud tienen que ver con situaciones que
implican procesos generales, que todo operador de salud debe aplicar en forma regular, que se refieren a aspectos y
actividades relacionadas principalmente con los contenidos de cada unidad, como por ejemplo la prevencin de estilos
de vida no saludables, el cuidado prenatal, consulta odontolgica, consulta ginecolgica, uso racional de medicamentos
y otras situaciones que se presentan en la relacin con el paciente, respetando los ciclos de vida (nacimiento, niez,
adolescencia, adultez, ancianidad.), eventos importantes en el mbito de la consulta ambulatoria o en las salas de
hospitalizacin (admisin, consentimiento informado, indicaciones, exmenes complementarios, etctera).
La aplicacin apropiada de aspectos y actividades de aplicacin fundamental en la atencin de salud mejora la calidad
en la prestacin de servicios a las personas y sus familias, favoreciendo asimismo a la imagen institucional, porque
su contenido tiene que ver no slo con condiciones tcnico-mdicas de la atencin, sino tambin con promocin de
la salud, prevencin de enfermedad, tica, interculturalidad, enfoques de gnero y generacional, logrando de esta
manera generar e incrementar la confianza de la poblacin en su sistema de salud.
b.
Las normas de atencin clnica, que contienen fundamentos clnicos especficos para el diagnstico, tratamiento y
rehabilitacin de las patologas de mayor prevalencia, tienen como objetivo fundamental constituirse en el respaldo
tcnico para el proveedor de la atencin, como base del Sistema nico de Salud, pero tambin como informacin que
ayuda a interactuar con seguridad con los pacientes y usuarios.
Las normas de atencin clnica estn organizadas siguiendo las directrices de la dcima Clasificacin Internacional de
Enfermedades, CIE-10. Esta clasificacin agrupa las enfermedades segn criterios, como ser los sistemas orgnicos,
eventos vitales, etiologa o por el tipo de efecto provocado, con el propsito de favorecer los procesos de diagnstico,
tratamiento, referencia oportuna y rehabilitacin, segn el tipo de nivel de atencin del establecimiento como parte
integrante de la red de servicios.
Hacen nfasis en los siguientes aspectos: Definicin por tipo de patologa, codificacin CIE 10, nivel de resolucin,
criterios de diagnstico clnico, exmenes complementarios de laboratorio y gabinete, tratamiento (medidas generales
y especficas), tratamiento quirrgico, criterios de referencia y contrarreferencia; en algunos temas se han aadido
criterios de hospitalizacin, de alta, observaciones y/o recomendaciones, finalizando con el acpite de medidas
preventivas higinico dietticas y orientacin en servicio, domicilio y comunidad. Pueden incluir de acuerdo a necesidad,
otros parmetros tales como etiologa, factores de riesgo, clasificacin, diagnstico diferencial, complicaciones.
c.
Las fichas tcnicas describen procedimientos complementarios para la aplicacin de la norma, como ser tablas de
clasificacin, flujogramas, algoritmos, formularios, insumos, as como formatos de consentimiento informado, con sus
instructivos, u otros documentos que facilitan la aplicacin de las normas.
Por lo anteriormente sealado, las Normas Nacionales de Atencin Clnica (NNAC) son integrales y complementarias entre s,
en sus diferentes componentes, de manera que se pretende lograr en su aplicacin la regulacin y estandarizacin del acto
mdico o de la atencin.
Todas presentan un esquema general, algunas abordan temas complejos, por ejemplo hipertensin arterial, diabetes y temas
quirrgicos; se ha incorporado subttulos adicionales que particularizan sus contenidos, sin afectar el contenido y la extensin
del documento. Sin embargo, la gran mayora son concretas, concisas y prcticas.
Los medicamentos incluidos estn en concordancia con el Listado Nacional de Medicamentos Esenciales (LINAME) 20102013, con el Formulario Teraputico Nacional y el Formulario de Medicamentos Esenciales de la OMS.
Entre sus pginas tambin se encuentra la lista de los autores y coautores, as como de los participantes en la revisin y
validacin de estas NNAC.
El documento finaliza con la bibliografa que respalda el contenido del documento.
La presentacin del documento tiene dos modalidades, la tradicional, es decir impresin fsica y la otra digital, consistente en
un CD interactivo para mejor manejo de los operadores.
19
Disponibilidad de las normas de atencin clnica en el Sistema de Salud

Documentos impresos y en formato digital en las cantidades necesarias sern remitidos por el Ministerio de Salud y
Deportes a los Servicios Departamentales de Salud (SEDES), que a su vez los distribuirn a:
1.
2.
3.
4.
5.
Coordinadores de redes de servicios.

Responsables municipales de salud.
Responsables de establecimientos de salud de I, II y III nivel de atencin.
Entrega de un ejemplar a cada profesional en formato digital.
Cada unidad o servicio, departamento, direccin y biblioteca de cada establecimiento de salud, que contar con un
ejemplar impreso y otro digital, que deben estar disponibles de forma obligatoria en cada uno de los mismos.
2. USO DE LA CODIFICACIN CIE10
La codificacin es un proceso de estandarizacin de la informacin y tiene varios objetivos que estn ligados a la calidad de
la gestin de los servicios.
Con esta codificacin se convierte los trminos diagnsticos y de otros problemas de salud, de palabras a cdigos alfanumricos
que permiten su fcil almacenamiento y posterior recuperacin para el anlisis de la informacin.
NNAC PRIMERA PARTE
La OPS/OMS viene actualizando un sistema de codificacin de las patologas y algunos problemas que afectan a la salud,
siendo la ltima versin de 1996, intitulada como Clasificacin Internacional de Enfermedades y problemas relacionados con
la salud Dcima revisin (CIE10).
En la prctica se ha convertido en una clasificacin diagnstica estndar internacional para todos los propsitos epidemiolgicos
generales y muchos otros de administracin de salud.
En lo que respecta a la morbilidad, para fines de salud pblica en la toma de decisiones acerca de la poltica de salud,
reconduccin de programas, etc., la afeccin que se utiliza en este anlisis por causa nica es la afeccin principal como
causa de muerte, la que es definida de la siguiente manera:
Afeccin principal:
Es aquella diagnosticada al final del proceso de atencin de la salud como la causante primaria de la necesidad de
tratamiento o investigacin que tuvo el paciente.
Si hay ms de una afeccin as caracterizada, debe seleccionarse la que se considera causante del mayor uso de
recursos.
Si no se hizo ningn diagnstico, debe seleccionarse el sntoma principal, hallazgo anormal o problema ms importante
como afeccin principal.
Otras afecciones:
Adems de la afeccin principal, los registros deben, siempre que sea posible, contener separadamente otras afecciones o
problemas que fueron atendidos durante el episodio de atencin de la salud.

otras afecciones se definen como aquellas que coexistieron o se desarrollaron durante el episodio de atencin y
afectaron el tratamiento del paciente.
Las afecciones que hayan afectado anteriormente al paciente, pero que no inciden en el episodio actual, no se deben
registrar.
Esas
20
Cuando el anlisis se limita a una afeccin nica para cada episodio, se puede perder informacin. Por lo tanto, se recomienda
que cuando sea posible, se debe codificar y analizar afecciones mltiples para complementar la informacin de rutina. Esto
podra hacerse de acuerdo con reglas locales, ya que no se han establecido al respecto reglas internacionales.
Estructura de la CIE10
Los cdigos estn ordenados en captulos por aparatos y sistemas. Cada cdigo es alfabtico numrico, tiene una letra
en la primera posicin, y un nmero en la segunda, tercera y cuarta posiciones. El cuarto carcter se utiliza para mayor
especificacin de una patologa.
Ejemplo: A18 Tuberculosis de otros rganos.
A18.0 Tuberculosis de huesos y articulaciones.
Para beneficio del registro de la informacin estadstica del Sistema Nacional de Informacin en Salud y Vigilancia
Epidemiolgica, se utiliza una letra y dos dgitos.
Los cdigos van de A00.0 a Z99.9
El uso de la letra U est excluida, ya que los cdigos U, de la U00-U49 se utilizan en la asignacin provisional de nuevas
enfermedades.
El documento de la Clasificacin Internacional de Enfermedades, CIE-10, est organizado en tres volmenes.
El volumen 1 tiene el propsito de sistematizar en una Lista Tabular las categoras en las que se ha clasificado a las
enfermedades y problemas relacionados con la salud de acuerdo a la prevalencia epidemiolgica y los sistemas orgnicos,
dejando de lado las especialidades, lo que dirige a la atencin clnica integral.
El volumen 2, Manual de Instrucciones, describe la forma de utilizacin del documento de manera prctica y fcil, de modo
que sea asequible al personal de salud en general y a los mdicos y personal de estadstica en particular.
El volumen 3, ndice Alfabtico, se constituye en un apoyo imprescindible para la bsqueda y hallazgo de las diferentes
entidades que se usan en los establecimientos de salud.
La asignacin de cdigos a las diferentes patologas es tarea principal del servicio de estadstica, sin embargo la presente
Norma Nacional de Atencin Clnica facilita su obligatoria utilizacin, tanto por los mdicos con el resto del equipo de salud.
3. SALUD COMO DERECHO

El embate contra los derechos sociales
Las desigualdades, inequidades y exclusiones que se viven en Bolivia, expresadas en profundas violaciones al derecho a la
salud, son producto de los procesos de la privatizacin neoliberal implantada desde 1985 y que continu hasta el 2006, con la
estructuracin de un sistema de servicios de salud segmentado, fragmentado, des-regulado, de baja calidad, basado en una
lgica de mercado, individualismo, exclusin y de abandono de la universalidad y solidaridad. Bajo estas condiciones la salud
se transform en una mercanca de calidad incierta, dependiente de la capacidad de pago directo o indirecto de los clientes.
Por todo esto, el sistema de salud boliviano, por su incapacidad de asumir integralmente la equidad, eficiencia, calidad e
impacto sobre los problemas de salud de la poblacin, debe ser transformado.
Para modificar esta situacin es necesario desmontar el colonialismo y la ideologa neoliberal, revisar la visin biolgica,
reducida a la enfermedad, la muerte y la nutricin en los individuos y grupos humanos, enfoque bajo el cual las necesidades de
salud son hbilmente sustituidas por la demanda y la libertad de eleccin. Por lo tanto, es ineludible reconocer la preeminencia
de los valores de solidaridad y responsabilidad social comunitaria, establecidas en la Constitucin Poltica del Estado y el
Plan Nacional de Desarrollo, sin los cuales la equidad y la inclusin social carecen de vigencia efectiva para las mayoras,
particularmente la poblacin que vive en el rea rural, originaria y empobrecida.
En este empeo de viabilizar el ejercicio pleno del derecho a la salud como bien pblico, la recuperacin de la responsabilidad
pblica sobre la salud de la poblacin, la legitimacin de la democracia participativa comunitaria, se asume que un sistema
nico proporcionara una nueva visin terico-metodolgica integral de la transformacin del sector salud, con la finalidad
de solucionar el problema del acceso universal a los servicios de salud, de eliminar la exclusin social en salud, de mejorar
el desempeo de las instituciones en cuanto a la atencin, la utilizacin de recursos, los resultados de prestaciones y las
coberturas.
21
La conceptualizacin amplia del proceso salud-enfermedad

Es importante explicar lo que se entiende por salud y por derecho a la salud. La salud no se limita a la ausencia de afecciones
o enfermedades, ni al completo estado de bienestar bio-psico-social. Se centra integralmente en la determinacin social sobre
la enfermedad, la rehabilitacin, la prevencin, la promocin y la proteccin; implica asimismo la existencia del vivir bien en
su sentido ms amplio, por tanto supone un enfoque integral de la salud en el que se vinculan todos los factores relacionados
con la calidad de vida, mediante un compromiso poltico basado en la justicia social y la no exclusin.
Por la propia condicin humana el bienestar es transitorio y difcilmente puede existir un estado de completo bienestar. Sin
embargo, si se aaden parmetros para considerar las determinantes de la salud, es decir aspectos sociales, econmicos,
culturales y ambientales, se puede llegar a una definicin cientfica apegada a la realidad. En tal sentido, la propuesta entorno
a la definicin de salud obliga a incorporar nuevos valores y por consiguiente nuevas responsabilidades estatales, personales
y sociales. Esto implica asumir completamente valores de igualdad, accesibilidad, gratuidad y equidad, adems de armona
con la naturaleza, principios que privilegian la vigencia del derecho a la salud y la vida como derechos humanos y sociales
fundamentales.
NNAC PRIMERA PARTE
La salud no puede y no debe considerarse como un fenmeno ajeno a los procesos sociales, econmicos, polticos y
culturales propios de nuestro pas y de su diversidad; el proceso salud-enfermedad no tiene causas, sino determinantes. Esta
conceptualizacin permite avanzar respecto a la definicin que limita a la salud como un estado de completo bienestar fsico,
mental y social, y no slo la ausencia de enfermedad (OMS, 1946).
Por tanto, al asumir la salud como un proceso multidimensional de contradicciones entre situaciones destructivas y protectoras
para la vida y la salud, especficas en cada espacio social, con caractersticas productivas, organizativas, culturales y de
relaciones histricas con el medio ambiente, que se dan en momentos concretos e interdependientes de clase social, gnero
y cultura, se la entiende, entonces, como la relacin de profunda armona, complementariedad, interdependencia, solidaridad,
reciprocidad, espiritualidad y equilibrio de las personas consigo mismas, con su familia, la comunidad, con los dems seres,
con la Madre Tierra y el cosmos.
Las determinantes de la salud son factores que, en diferentes grados de interaccin, definen el estado de salud individual y
colectiva de la poblacin. En este marco, se asume que el proceso salud-enfermedad no tiene causas, sino determinantes
sociales, polticas, jurdicas, educativas, de gnero, econmicas, culturales y ambientales.
El enfoque de las determinantes de la salud permite una comprensin integral del proceso salud-enfermedad y as adecuar el
quehacer en salud porque: 1. Aborda un amplio rango de determinantes y no slo los riesgos y condicionantes de la enfermedad;
2. Concierne a toda la poblacin y no slo a los enfermos. Este enfoque contribuye no slo al Vivir Bien, sino tambin a la
reduccin de costos de la atencin de la enfermedad, generando estabilidad social.
A partir de la consideracin de las determinantes, la salud est concebida bajo el principio de integralidad, es decir como
producto de la relacin del ser humano o la persona con la totalidad que engloba familia, comunidad, Madre Tierra y cosmos;
el personal de salud y la poblacin deben tomar en cuenta esta conceptualizacin en el desarrollo de su desempeo y acceso
a procesos de promocin de la salud, prevencin, atencin y rehabilitacin de la enfermedades, en forma pertinente, oportuna,
ininterrumpida e idnea, en el marco de los derechos garantizados por la Constitucin Poltica del Estado Plurinacional.
La salud como derecho
22
El derecho humano a la salud est reconocido en mltiples tratados de los sistemas internacional e interamericano en
particular. El Pacto Internacional de los Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (PIDESC) es el tratado ms relevante
para la proteccin del derecho a la salud.
El derecho a la salud es inherente a su reconocimiento y responsabilidad por parte del Estado, y a la necesidad de regulacin
de las relaciones sociales que se producen en el proceso salud-enfermedad y de las acciones de promocin de la salud,
prevencin de la enfermedad, su curacin, rehabilitacin y recuperacin.
El derecho a la salud es un derecho humano y social fundamental, individual y colectivo, reconocido en la Constitucin Poltica
del Estado Plurinacional (artculo 18), que es entendido como el conjunto de disposiciones legales u otras relacionadas a
la calidad de vida, la salud humana y a su proteccin. En el marco del principio de integralidad mencionado, el derecho a la
salud incluye la reglamentacin de los servicios del sector salud y tambin el derecho a tener condiciones de vida sociales,
econmicas, culturales y ambientales favorables a la salud. Tambin se evidencian los logros de la experiencia del primer
perodo de gobierno del MAS, 2006-2009, que demuestran que s es posible avanzar en la garanta del derecho a la salud,
que la historia no ha concluido, que la utopa est viva y que otra salud es posible. Por ello vale considerar las siguientes
premisas:
La
salud es un derecho fundamental garantizado en el ordenamiento internacional e interno.

un derecho que asiste a todas las personas indistintamente de su gnero, religin, color, etnia e idioma y que se
mantiene durante todo el curso de la vida.
Se expresa en el derecho a recibir atencin de salud en lo personal, familiar y comunal y el Estado debe ofrecerlo.
Es un derecho colectivo, debera estar incluido en todas las generaciones de derechos; resguarda la salud del individuo,
obliga al Estado a proveer servicios y acciones de salud a nivel individual y colectivo, e incorpora nuevos paradigmas que
permean la intersectorialidad, transdisciplinariedad y la interculturalidad.
Es concomitante al reconocimiento de la diversidad cultural y de los derechos especficos en materia de salud indgena.
Es producto de la integracin de elementos fundamentales como: acceso a la tierra, nivel de participacin en la sociedad
nacional, libertad para vivir su propia cultura, acceso acorde a los servicios pblicos de salud en condiciones de equidad y
dignidad.
El bienestar es entendido como la armona con la naturaleza, con los dems y consigo mismo.
Es
La responsabilidad del sector en la Constitucin Poltica del Estado

La Constitucin Poltica del Estado Plurinacional, aprobada en referndum el 25 de enero de 2009, entr en vigencia el 7 de febrero
de 2009. Establece las bases fundamentales del Estado Plurinacional, derechos, deberes y garantas de la poblacin, la estructura y
organizacin del Estado a travs de cinco partes y 411 artculos, de los cuales varios se refieren a salud.
Se reconoce el derecho de las personas a la salud de parte del Estado, el garantizar el acceso al sistema de salud sin exclusiones
ni discriminacin alguna, estableciendo su unicidad o lo que se conoce como Sistema nico de Salud.
Entre los artculos referidos a salud se establece lo relacionado a la unicidad del Sistema de Salud y los derechos y
obligaciones primordiales a tomar en cuenta al momento de elaborar propuestas de desarrollo (no se incluye los artculos
sobre determinantes de la salud):
Derecho
a la vida y a la integridad fsica, psicolgica y sexual, sin violencia (Art. 15).

salud como un derecho fundamental para todos (Art. 18).
Acceso gratuito de la poblacin a servicios de salud (Art. 35).
Sistema nico de Salud incluyendo la medicina tradicional (Art. 35).
Acceso al Seguro Universal de Salud y ejercicio de los servicios (Art. 36).
Obligacin del Estado a garantizar y sostener el derecho a la salud (Art. 37).
Priorizacin de la promocin de la salud y prevencin de enfermedades (Art. 37).
Vigilancia de la calidad de atencin (Art. 39).
Participacin de la poblacin en la toma de decisiones y gestin del sistema (Art. 40).
Acceso a los medicamentos, priorizando los genricos (Art. 41).
Promocin y prctica de la medicina tradicional (Art. 42).
Derecho a la seguridad social (Art. 45).
Derechos sexuales y reproductivos (Art. 66).
La
El ejercicio pleno del derecho a la salud est fuertemente vinculado con el nuevo modelo econmico, social y cultural definido
en el Plan Nacional de Desarrollo y con la construccin de sistemas y polticas pblicas nacionales y globales, que garantizan
los principios de universalidad, integralidad, equidad y participacin social, entre otros principios esenciales, para la proteccin
de los derechos humanos.
23
Bases normativas del derecho a la salud

Existen instrumentos internacionales, nacionales y regionales que reconocen el derecho a la salud como derecho humano, lo
enuncian trminos jurdicos, lo que representa un fuerte respaldo de una directriz normativa que delimita la responsabilidad del
Estado en la proteccin de este derecho y otorga a las personas la capacidad de exigencia ante las violaciones o supresiones
de su derecho.
Los principales instrumentos jurdicos en los que se reconoce el derecho a la salud, ratificados por Bolivia, son de dos tipos:
generales y especficos. Generales, referidos a los derechos de todas las personas y especficos relativos a personas o grupos
de personas. Se reconoce tambin instrumentos que limitan el ejercicio de otros derechos en atencin a las necesidades de
salud.
A. Declaracin Universal de Derechos Humanos. Refleja el consenso de la mayora de los pases miembros de las Naciones
Unidas, cuando en su Art. 25 se explicita: Toda persona tiene derecho a un nivel de salud adecuado que le asegure, as como
a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentacin, el vestido, la vivienda, la asistencia mdica y los servicios
sociales necesarios.
En la Declaracin se evidencia el carcter universal del derecho a la salud, la necesidad de un nivel de vida adecuado
incluyendo a la familia, sin discriminacin, con la igualdad y exigibilidad.
NNAC PRIMERA PARTE
Instrumentos internacionales y regionales de carcter general
B. Pacto Internacional de los Derechos Econmicos, Sociales y Culturales. En su Art. 12 de las Caractersticas y principios
rectores del derecho a la salud, dice: Los derechos humanos en general tienen caractersticas que otorgan al derecho a salud
su especificidad en cuanto a derecho humano.
Universalidad: Los derechos humanos son universales, por tanto, corresponde a todas las personas sin excepcin. Supone
que todos y todas deben tener acceso a toda medida relacionada con la proteccin de la calidad de vida, con el acceso a los
servicios preventivos, curativos y de promocin, en igualdad de oportunidades y beneficios, es decir, supone la eliminacin de
las barreras que impidan el ejercicio pleno del derecho a la salud en condiciones dignas, econmicas, sociales y culturales.
Interdependencia e indivisibilidad: El criterio de interdependencia e indivisibilidad supone la interrelacin, as como
la jerarquizacin de un derecho con otro, puesto que la promocin, el respeto y disfrute de ciertos derechos y libertades
fundamentales no pueden justificar la negacin de otros derechos humanos y libertades fundamentales. Por tanto, no se
podra afirmar que el ejercicio del derecho a la salud es privativo del uso de otros derechos como el derecho a la alimentacin,
a la vivienda, al trabajo, etc.
Carcter individual y social: Ciertos derechos humanos tienen, a la vez, una dimensin individual y una social. Esto implica
que el Estado debe orientarse a satisfacer tanto las necesidades individuales como las colectivas. Salud es un derecho que
debe ser satisfecho en ambas dimensiones. En la dimensin social, el derecho a la salud est relacionado con las polticas de
salud pblica. En el plano individual, la salud se relaciona con la relacin de cada persona con la enfermedad y su acceso a
servicios de salud. Por tanto, la responsabilidad del Estado consiste en su funcin reguladora, prestando servicios y facilitando
el acceso a la atencin mdica sanitaria.
24
Progresividad e irreversibilidad: Los derechos humanos no son estticos, sino que evolucionan a lo largo del tiempo; una
vez alcanzados estos derechos son irreversibles, no admitiendo ningn retroceso en los mismos. Los logros alcanzados no
pueden ser revertidos por circunstancias econmicas, polticas o de otra ndole. Ningn cambio en el esquema de servicios
de salud puede significar retroceso en los niveles actuales de disfrute de este derecho.
Irrenunciabilidad: La persona no puede renunciar a sus derechos humanos, ni el Estado conculcrselos. Los derechos
humanos son innegociables.
Principios rectores
Los derechos se fundamentan en principios rectores que desarrollan su especificidad y que deben estar presentes en cualquier
ejecucin de medidas, programas y estrategias. De esto se deduce que las intervenciones que vulneren los principios de
igualdad, gratuidad, accesibilidad y equidad implicarn violacin del derecho a la salud.
Igualdad: Est referida a la no discriminacin y otorga a toda persona el mismo valor ante la ley, dando lugar a que todos
tengan el derecho a la salud y a recibir los beneficios que genere su ejercicio, sin discriminacin de ningn tipo por razones
de raza, sexo, color, condicin socio-econmica o de otra ndole. La igualdad no es abstracta, no significa asegurar lo mismo
para todos, sino garantizar oportunidades similares a la poblacin en relacin a las medidas de orden preventivo, promocional
y curativo sin discriminacin.
Accesibilidad: Consiste en asegurar que las medidas y polticas de salud estn al alcance de toda la poblacin. Incluye el
acceso a lo largo de las distintas etapas de la vida, a los conocimientos relacionados a la forma de vivir bien y de manera
sana, el acceso a la proteccin contra los riesgos de salud sociales y naturales o como resultado de los procesos de desarrollo
propiamente dichos, y el acceso a una buena atencin de promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin.
Gratuidad: Tomando en cuenta que la salud no es slo un derecho individual sino tambin colectivo, el Estado tiene la
obligacin de garantizarla a toda la poblacin, de manera especial a los sectores que no estn amparados por una red de
seguro social o que carecen de recursos. En este sentido, la aplicacin de cobros en el punto de atencin a los usuarios
constituye una violacin a las responsabilidades del Estado en cuanto a la proteccin del derecho a la salud, ya que se
estaran aplicando medidas que limitaran el ejercicio de este derecho.
La accesibilidad y la gratuidad estn estrechamente vinculadas puesto que, cuando no se asegura la ltima se ve perjudicado
el derecho de los individuos al acceso al sistema de salud, pues est demostrado que el cobro a usuarios crea barreras,
bajando la demanda, generando discriminacin e inestabilidad social.
Equidad: Se refiere a la oportunidad que tienen las personas de alcanzar un pleno desarrollo de su salud sobre la base
de la justicia distributiva. El concepto de equidad se basa en el planteamiento de salud para todos y el acceso universal,
fundamentndose en la nocin de necesidad. Esto implica que se basa en el criterio de necesidad y no en el de cuotas
igualitarias por departamentos, que generalmente, no toman en cuenta las necesidades de los diferentes grupos sociales. Este
principio implica la adopcin de medidas positivas que aseguren que las polticas generales de salud lleguen efectivamente a
todos, cuidando especialmente los sectores marginados social, econmica o culturalmente.
Responsabilidades generales del Estado
La responsabilidad del Estado en lo que se refiere al derecho a la salud se ubica en dos dimensiones:
Positiva, en cuanto debe intervenir activamente para prevenir y controlar enfermedades, garantizar el acceso a servicios y promover
un ambiente favorable al disfrute del grado mximo de salud; se expresa en las siguientes obligaciones:
1.
Reconocer el derecho a la salud, mediante la firma y ratificacin de convenios y tratados internacionales sobre la materia
y la incorporacin en las leyes del Estado Plurinacional de disposiciones que aseguren su vigencia.
2.
Promover el derecho a la salud mediante medidas legislativas y polticas. Medidas legislativas que reconocen el derecho
a la salud, promulgando leyes que aseguren su ejercicio en trminos prcticos como el acceso universal, la inclusin,
la participacin social comunitaria en la toma de decisiones en el disfrute del grado mximo de salud e informacin.
3.
Proteger el derecho a la salud tomando medidas que prohban cometer acciones contrarias al disfrute de la salud, creando
mecanismos legales que permitan reclamar las sanciones de cualquier violacin a dichas medidas.
4.
Satisfacer y garantizar el derecho a la salud, lo que significa que las autoridades deben intervenir activamente para asegurar
medidas que permitan a las personas y grupos de personas satisfacer su DERECHO A LA SALUD.
5.
Desarrollar polticas de salud en las reas de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin, atendiendo a las
necesidades individuales y colectivas.
6.
Armonizar los recursos destinados a servicios promocionales, preventivos y curativos, entendiendo que no existe un
nexo directo entre cantidad de recursos y cantidad de salud, a menos que se ponga nfasis en servicios de la salud
familiar, comunitaria intercultural en el primer nivel de atencin.
7.
Concebir el desarrollo de polticas y la prestacin de servicios desde una perspectiva de derechos humanos, lo cual
supone que la salud debe ser vista como un BIEN PBLICO, para cuya satisfaccin se requieren recursos, concebidos
como inversin social y no meramente como gasto.
25
Negativa, en la que debe abstenerse de formular medidas que pongan en peligro la salud de la poblacin. Estas son: 1. Llevar
a cabo polticas que afecten negativamente el derecho a la salud, generando exclusin o discriminacin; 2. Tomar medidas
legislativas que reviertan los logros alcanzados en materia de salud; y 3. Promover, facilitar o aceptar prcticas contrarias al
derecho a la salud.
Instrumentos del Sistema nico
1.
3.
4.
5.
NNAC PRIMERA PARTE
2.
Convencin Internacional sobre la Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin Racial. Art. 5 (1965) derecho a
la salud pblica, asistencia mdica, seguridad social.
Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales. Art. 12 (1966) derecho al disfrute del ms alto
nivel posible de salud fsica y mental y compromisos del Estado para efectivizar derechos.
Convenio sobre Diversidad Biolgica. Art. 8, inciso j (1992) que habla del respeto y preservacin de los conocimientos,
prcticas y estilos tradicionales de vida indgenas pertinentes para la conservacin y uso sostenible de la diversidad
biolgica.
Declaracin de la ONU sobre los derechos de los pueblos indgenas (2007) Art. 23 y 24 participar activamente en la
elaboracin y determinacin de los programas de salud que les conciernan mediante sus propias instituciones ()
a sus propias medicinas tradicionales y a mantener sus prcticas de salud, incluida la conservacin de sus plantas,
animales y minerales de inters vital desde el punto de vista mdico.
Convenio 169 de la OIT (1989) Art. 24 y 25: servicios de salud adecuados o proporcionarles los medios que les permitan
organizar y prestar tales servicios; organizacin de los servicios de salud en el mbito comunitario; formacin
y empleo de personal sanitario de la comunidad local; coordinar con las dems medidas sociales, econmicas y
culturales.
Instrumentos en el Sistema Interamericano
1.
2.
3.
4.
5.
Protocolo de San Salvador (1988) Art. 10: Derecho a la salud.

Derecho a la salud como el disfrute del ms alto nivel de bienestar fsico, mental y social. Medidas de los Estados para
garantizar este derecho, la satisfaccin de las necesidades de salud de los grupos de ms alto riesgo y que por sus
condiciones de pobreza sean ms vulnerables.
Declaracin Americana de los derechos y deberes del hombre (1948) Art. 11: derecho a la preservacin de la
salud y bienestar; Art. 16: a la seguridad social.
Convencin Americana de Derechos Humanos (1969) Art. 4: derecho a la vida; Art. 5: derecho a la integridad
personal.
Resolucin V de la OPS (1993) que estableci los principios para el trabajo con comunidades indgenas: 1. Abordaje
integral de la salud; 2. La autodeterminacin de los pueblos; 3. La participacin sistemtica; 4. Respeto y revitalizacin
de la cultura indgena; y 5. Reciprocidad en las relaciones. Asimismo dio directrices para que los Estados impulsen
modelos de salud alternativos para los pueblos indgenas, con su plena participacin.
Derecho a la salud reproductiva y sexual

(Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo. El Cairo, 1994)
1.
26
2.
La salud reproductiva es un estado general de bienestar fsico, mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades
o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos (Programa de
Accin de la Conferencia - Ttulo VII, prrafo 7.2).
Los derechos reproductivos abarcan ciertos derechos humanos que ya estn reconocidos en los instrumentos de
DD.HH.: es el derecho bsico de la pareja y de cada persona a decidir libre y responsablemente el nmero de hijos, el
espaciamiento de los nacimientos y el intervalo entre estos, y a disponer de la informacin y los medios para ello, y el
derecho a alcanzar el nivel ms elevado de salud sexual y reproductiva (7.3).
Vigencia del derecho a la salud en todo el ciclo de vida.

El Estado Plurinacional de Bolivia es signatario del Plan Internacional de Accin sobre el Envejecimiento aprobado en la
Asamblea Mundial de Madrid en abril de 2002 en el cual se reconoce:
El concepto de una sociedad para todas las edades, formulado, como lema del Ao Internacional de las Personas de Edad
que se celebr en 1999. El concepto tiene cuatro dimensiones: el desarrollo individual durante toda la vida; las relaciones
multigeneracionales: la relacin mutua entre el envejecimiento de la poblacin y el desarrollo; y la situacin de las personas
de edad.
El planteamiento de metas, objetivos y compromisos, entre otros: la atencin en salud, el apoyo y la proteccin social de las
personas de edad, incluidos los cuidados de la salud preventivos y de rehabilitacin
El cambio epidemiolgico hacia las enfermedades no transmisibles, anticipando sobre la Declaracin de la Cumbre de Alto
Nivel de Nueva York realizada en septiembre de 2011.
A raz de los consensos de la Asamblea de Madrid y de los acuerdos posteriores regionales, el Comit Ejecutivo de la
Organizacin Panamericana de la Salud aprob en octubre de 2009 el Plan de Accin sobre la Salud de las Personas Mayores
y hacia el Envejecimiento Activo (Resolucin 49/8).
4. PROMOCIN DE LA SALUD COMO ESTRATEGIA DEL MODELO SANITARIO DE LA SAFCI

El modelo y poltica SAFCI
Frente al modelo biomdico, centrado en el hospital, el mdico y los medicamentos, se plantea el modelo de Salud Familiar
Comunitaria Intercultural (SAFCI).
El modelo es un marco conceptual que incorpora los principales elementos de la salud pblica y la medicina social. Su
naturaleza destaca el propsito de garantizar el acceso universal y gratuito a la salud, reconociendo que ste es un derecho
poltico, social, econmico, cultural y ambiental, de todas las bolivianas y todos los bolivianos, donde los problemas de salud
se resuelven en la medida en que se tomen acciones sobre sus determinantes, a partir de la corresponsabilidad de los
actores en la toma de decisiones sobre la atencin de salud, mediante la gestin participativa, en el marco de la reciprocidad
y complementariedad con la medicina tradicional de las naciones y pueblos indgenas originarios campesinos.
La Constitucin Poltica del Estado incorpora en sus contenidos los aspectos principales del modelo SAFCI, comenzando por
declarar a la salud como un derecho fundamental. Por otro lado, la Ley 031 (Ley Marco de Autonomas y Descentralizacin)
tambin reitera la vigencia de la salud familiar comunitaria intercultural y su instrumento: el Sistema nico de Salud. Por estas
razones, el modelo SAFCI es considerado tambin como poltica de Estado.
PARADIGMA
DEL VIVIR BIEN
PLAN NACIONAL
DE DESARROLLO
PLAN SECTORIAL
MODELO SANITARIO
SAFCI
POLTICA DE SALUD
SAFCI
Atencin.
Gestin.
El modelo sanitario SAFCI se convirti

en la poltica de salud y de manera
explcita se incorpor en el artculo 80
de la Ley Marco de Autonomas y
Descentralizacin (Art. 81 Ley 031).
TEORA
SISTEMA DE SALUD
Atencin.
Gestin.
Autoridad investida
de poder pblico y
legitimidad.
Gestin interna.
Gestin de las
polticas pblicas:
transforma productos
en efectos e impactos.
Instrumento operativo
del que se vale para
implementar el
modelo sanitario.
27
PRAXIS
La estrategia de la poltica SAFCI

La accin sobre las determinantes, como condicin para alcanzar su objetivo, reclama el enfoque integral de la salud pblica,
siendo la promocin de la salud una estrategia clave en la aplicacin del enfoque, concebida por la poltica SAFCI.
Es as que la SAFCI asume a la promocin de la salud como estrategia del proceso poltico de movilizacin social,
intersectorial, transformadora de determinantes sociales de la salud, realizado en corresponsabilidad entre la poblacin
organizada, autoridades, el sector salud y otros sectores. Su finalidad es transformar las determinantes de la salud para
intervenir en el proceso salud-enfermedad y generar hbitos de proteccin de la salud, en armona, equilibrio entre la mujer,
el hombre, la familia, la comunidad, con la Madre Tierra, el cosmos, el mundo espiritual (ver esquema de: Modelo sanitario de
Salud Familiar Comunitaria Intercultural, en la pgina siguiente).
NNAC PRIMERA PARTE
El escenario privilegiado para el cumplimiento de la salud familiar comunitaria, contando con la promocin de la salud, es la
comunidad (urbana o rural). En la comunidad se suman los esfuerzos del sector (recursos humanos formados, su experiencia,
el equipamiento, la infraestructura) y la comunidad organizada (su organizacin, su poder de liderazgo), juntos para transformar
las determinantes sociales de la salud.
MODELO SANITARIO DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIA INTERCULTURAL

ESTRUCTURA
ESTRUCTURA
INSTANCIAS
MBITOS
INSTITUCIONAL
SOCIAL
INTERSECTORIALES
DE GESTIN
NACIONAL
MINISTERIO
DE SALUD
Y DEPORTES
CONSEJO
SOCIAL
NACIONAL
ASAMBLEA
NACIONAL
DE SALUD
DEPARTAMENTAL
SERVICIO
DEPARTAMENTAL
DE SALUD
CONSEJO
SOCIAL
TERCER NIVEL
MUNICIPAL
DIRECTORIO
LOCAL
DE SALUD
CONSEJO
SOCIAL
MUNICIPAL
SEGUNDO NIVEL
LOCAL
(COMUNIDAD
O BARRIO)
RESPONSABLE DE
ESTABLECIMIENTO
DE SALUD
AUTORIDAD
LOCAL
DE SALUD
PRIMER NIVEL
GESTIN EN SALUD
ESTABLECIMIENTOS
DE SALUD.
COMUNIDAD.
ASAMBLEA
DEPARTAMENTAL
DE SALUD
RED
RED
DE
MUNICIPAL SERVICIOS
SAFCI
DE
SALUD
ATENCIN EN SALUD
MESA
DE
SALUD
CABILDOS
AMPLIADOS
REUNIONES
JUNTAS
CUMBRES
GESTIN EN SALUD
Medios de la promocin de la salud

a.
28
b.
c.
d.
e.
Polticas saludables:
En cada entidad autonmica territorial debe implementarse la poltica SAFCI y la promocin de la salud como estrategia.
Para ello no se puede contar slo con la voluntad de cumplir, sino que es necesario contar con una normativa que
garantice su cumplimiento. El gobierno autnomo municipal y el gobierno autnomo departamental deben contar con un
Estatuto Autonmico y una Carta Orgnica que incorporen como mandato la salud familiar comunitaria intercultural.
Educacin para la salud, investigacin e informacin:
Es el proceso de intercambio de sentires, saberes-conocimientos y prcticas entre los actores sociales (polticos, sociales y
culturales) e institucionales que permite la proteccin de la vida y la salud de la persona, familia y comunidad, sobre la base de
la reflexin e identificacin de problemas, sus causas y soluciones, mediante la toma de decisiones.
Movilizacin social, participacin y control social:
Es el proceso por el cual la poblacin organizada asume el ejercicio de su derecho a la salud mediante acciones
comunitarias y liderazgos que permiten la gestin social en la toma de decisiones, para conseguir la transformacin
de las determinantes y de los servicios de salud, a partir de la utilizacin de sus recursos (materiales y no materiales),
donde el personal de salud es el facilitador del proceso en los espacios propios de la poblacin, generando la
reflexin sobre la problemtica en salud. La participacin social se realiza en los establecimientos de salud (control de
boticas comunitarias, farmacias institucionales municipales, el funcionamiento del establecimiento, la planificacin de
actividades) y en la comunidad (planificacin participativa, elaboracin de planes municipales de salud, movilizacin
social).
Alianzas estratgicas:
Es la conjuncin de esfuerzos, recursos y capacidades de sectores (salud, educacin, saneamiento bsico y otros),
instituciones pblicas y poblacin organizada, determinadas y condicionadas por sta, para el logro de objetivos
comunes en salud, a partir de la complementariedad de sus capacidades y destrezas, reunidas en trabajo de equipo,
lo que permite aumentar las posibilidades de transformar las determinantes y los servicios de salud.
Transformacin de los servicios de salud:
Es el proceso de reorientacin en la atencin, organizacin y funcionamiento de los servicios de salud, hacia la
promocin de la salud, mediante la educacin permanente del personal, la contextualizacin sociocultural del servicio,
respetando y valorando las concepciones de las personas y familias, con buen trato, impulsando procesos de educacin
e investigacin de manera pertinente, oportuna e idnea, mediante la participacin y control social, transformando los
servicios de salud asistenciales.
Esquema funcional de la promocin de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural

PROMOCIN
Educacin
participativa
para la vida.
Reorientacin del servicio.
Alianzas estratgicas.
Movilizacin social.
SALUD
FAMILIAR
RED DE SALUD
Comunicacin
horizontal,
informacin y educacin
en la atencin como
elementos/medios sistemticos y permanentes
en esa comunicacin
horizontal de respeto a
la cosmovisin, donde
el buen trato es una
consecuencia de la buena
comunicacin.
Atencin integral culturalmente adecuada.
Articulacin con la medicina ancestral.
Normas y procedimientos
de atencin.
prevencin,
promocin, rehabilitacin
en la salud familiar.
SALUD
COMUNITARIA
Educacin,
Procesos
Identificacin,
Movilizacin
control y
seguimiento en riesgos
biolgicos y sociales.
Procesos
de educacin,
prevencin, atencin
bsica y rehabilitacin en
la unidad familiar a travs
de la carpeta y visita
familiar.
de promocin
participativa de abordaje
a determinantes.
social.
Alianzas
estratgicas con
otros sectores.
Planificacin
local y planificacin municipal para la

construccin de la SAFCI.
Poltica local de salud Modelo sanitario
1.
2.
3.
PROMOCIN DE LA SALUD PARA ATENDER LAS
4.
FORTALECIMIENTO DE LA MEDICINA TRADICIONAL.
DETERMINANTES.
5.
FORTALECIMIENTOS DE LA CAPACIDAD
29
INSTALADA.
ATENCIN INTEGRAL CON ADECUACIN

CULTURAL.
6.
SALUD FAMILIAR.
DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS.
7.
SALUD AMBIENTAL.
reas de intervencin de la promocin de la salud

Bolivia tiene el reto de cambiar el enfoque de la salud, caracterizado por un acentuado asistencialismo, centrado en la curacin
de la enfermedad que ha conducido a una alta exclusin social, cuya inequidad fue percibida por la poblacin.
El desafo actual radica en la reorientacin del servicio de salud, aspecto que se torna sumamente complejo por la intervencin
de factores externos al sistema de salud, como la formacin universitaria, la conciencia del conocimiento mdico diferenciador,
sumado a una discriminacin y maltrato en el servicio de salud.
NNAC PRIMERA PARTE
Respondiendo a la demanda social plurinacional, el Estado ha cambiado la visin biologicista por la integral a travs de la
poltica SAFCI. En esta poltica la promocin de la salud es concebida como el eje orientador en el proceso operativo de la
misma; consecuente con esta filosofa el Estado ha generado transformaciones en la estructura administrativa, traducidas en
la descentralizacin y en las autonomas, creando nuevas competencias territoriales en la gestin de la salud, caracterizada
por la gestin tripartita con representacin de los gobiernos autnomos, organizacin social y el sector salud. Este proceso fue
profundizado por la actual poltica SAFCI, donde la participacin social en la gestin adquiere un rol protagnico que facilita la
operatividad del enfoque SAFCI y de los mecanismos de promocin.
DESCRIPCIN
SITUACIN ACTUAL
CON ENFOQUE SAFCI
Unidad de atencin.
La persona, el paciente.
La familia.
Poblacin.
No identificada.
Sectorizada. Familias identificadas con todos

sus componentes.
Atencin.
Centrada en la demanda del usuario y su

capacidad econmica.
Centrada en las necesidades de salud del

usuario y su familia, con atencin continua y
visitas familiares, adems del compromiso de
recuperacin del grupo familiar.
Atencin fraccionada y relativo compromiso

con la recuperacin de la enfermedad que
presenta la persona.
Educacin para la salud.
Escasa y mediante el uso de tecnologa

obsoleta.
Cada encuentro entre el equipo de salud y la

familia es un contacto educativo y aprovechado
como una oportunidad para educar. Se orienta
a la prevencin, el autocuidado y a los estilos
de vida saludable.
Equipo de salud.
Mdico no asignado a una poblacin

especfica.
Mdico, auxiliar de enfermera, odontlogo,

profesional del rea social con familias a su
cargo.
Tiene alta rotacin.

Formacin en base al modelo biomdico, con
escasa formacin en ciencias sociales.
Equipo asignado al sector, que conoce a las

familias.
El equipo se incorpora al modelo SAFCI.
Tiene conocimientos en ciencias sociales.
30
Equipo (si existe) con habilidad para atender
por edades o a grupos especficos.
Equipo con habilidad para atender demandas

de cualquier edad o sexo.
Equipo que valora aspectos que van ms
all de lo que tradicionalmente se considera
responsabilidad del sector salud, que
interviene en la salud del individuo y su familia.
Trabajo en red.
Equipo habitualmente considera terminada su

labor cuando deriva al paciente a otra instancia
de red.
Equipo siente que su responsabilidad es

asegurar al paciente la resolucin de su
problema y por lo tanto, se asegura de la
atencin al interior de la red.
Equipo percibe a la red asistencial como un

elemento externo que apoya o dificulta su
labor.
Equipo se siente parte de la red asistencial. Se

vincula con todos los puntos de la red de salud
y la RED SAFCI para conseguir la integralidad
y la continuidad de los cuidados.
Fuente: Documentos de trabajo de la Direccin General de Promocin de la Salud. Unidad de Promocin de la Salud.
5. SALUD Y ENFERMEDAD EN UN CONTEXTO DE INTERCULTURALIDAD

Por siglos nos cuidamos con nuestra medicina tradicional ancestral
I. Introduccin
Los diversos pueblos nativos originarios del kollasuyo-andino-amaznico conservan mitos, creencias y prcticas culturales
manifestadas en los usos y costumbres, basados en su propia cosmovisin. La gente lo entiende y guarda como su
conocimiento acerca del mundo. Este saber ancestral se transmiti sucesivamente, permaneciendo a pesar de la arremetida
europea colonizadora.
A partir del siglo XX e inicios del siglo XXI estos grupos que fueron rezagados se muestran con dignidad, manteniendo las
caractersticas e identidades de sus pueblos nativos, sus costumbres ancestrales, luchando en el transcurso del tiempo, desde
el arribo del primer grupo de conquistadores, dando lugar a que muchos hechos y actos culturales andinos se volvieran furtivos
u ocultos para sobrevivir, llegando hasta el presente gracias a la transmisin oral.
Con el ordenamiento que surge desde la nueva Constitucin Poltica del Estado Plurinacional, el Sistema de Salud
enfrenta un cambio estructural que conlleva una serie de modificaciones a fin de cumplir con lo que est escrito en el
Captulo V, Seccin II, artculo 35, pargrafo II, que a la letra dice: El sistema de salud es nico e incluye la medicina tradicional
de las naciones y pueblos indgena originario campesinos. En general se entiende de manera impropia el trmino medicina
tradicional, por ello cabe aclarar que abarca a las medicinas de cada grupo cultural o pueblo originario que generalmente tiene
su propia medicina; estos son los pueblos quechua, aimara, guaran, mojeo, chimn, tacana, leco, guarayo, hasta completar
la lista de 36 que son los pueblos originarios reconocidos en la Constitucin Poltica del Estado. Dentro estas medicinas, la
ms conocida es la kallawaya, reconocida como Patrimonio Intangible de la Humanidad por su amplitud y profundidad.
II. Antecedentes
La medicina de los pueblos indgena-originarios de Bolivia tiene caractersticas que no han cambiado sustancialmente desde la
antigedad, a pesar del hecho cataclsmico que signific la llegada de la conquista espaola.
En 1534, el grupo de avanzada comandado por Francisco Pizarro y Diego de Almagro ingres al territorio del Kollasuyo, situado
al sudoeste del imperio inca, en busca del territorio fabuloso donde se explotaba oro. En 1535 llegaron al territorio del actual
departamento de Oruro, fundaron la primera poblacin que denominaron Villa de Paria, luego se dirigieron hacia el sudeste,
territorio del actual departamento de Potos, fundando Tupiza; otros se dirigieron hacia los valles de Tapacar y Capinota. Lo
que sigui es la triste historia de la colonizacin, el descubrimiento de las minas con la organizacin del aparato administrativo
colonial, asegurando el dominio territorial mediante la fuerza; implantaron la servidumbre, el trabajo obligatorio en las minas y en
los obrajes, adems de la obligacin de entregar la produccin agrcola a las autoridades coloniales.
31
En los primeros aos llegaron casi exclusivamente soldados y religiosos, que al conocer la experiencia se beneficiaron de
la atencin y habilidades de los jampiris y qolliris. En 1537 lleg a tierras americanas el Protomedicato, es decir mdicos,
cirujanos y flebotomistas, que se instalaron en las principales ciudades de las colonias americanas y se promulg una ordenanza
para normar su actividad, prohibiendo la realizacin de curaciones por otras personas que no fueran ellos, inicindose el acoso
a curanderos o mdicos andinos y amaznicos (jampiris, qolliris, kallawayas, ipays, jonisiris) que no contaban con el permiso
respectivo para ejercer, ya que no tenan ttulo universitario de Salamanca, La Mancha, o Santiago de Compostela. Al mismo
tiempo las autoridades religiosas notaron que en los rituales de las curaciones los curanderos actuaban como sacerdotes,
quienes a su vez al impugnar a los curas catlicos, produjeron su animadversin, que result en la acusacin de brujera contra
los mdicos tradicionales. Por esta razn fueron perseguidos, apresados, trasladados a Lima-Per para ser sometidos a tortura
por el Tribunal de la Santa Inquisicin, lesionndoles de tal modo que fallecan o quedaban daados e incapacitados de por vida.
La segunda causa se deba a que el Protomedicato vea con suspicacia los resultados de tratamientos aplicados por mdicos
indgenas. La ciencia mdica hispana era limitada, usaba la farmacopea imperante en Europa, conformada por variedad de
elementos herbolarios, algunos destilados, preparados conteniendo sales y elementos minerales, muchos de esos remedios eran
de carcter simblico (piedra bezoar obtenida del estmago de algunos rumiantes o elementos religiosos como escapularios o
imgenes de santos o santas). El recurso ms empleado para tratar el dolor era el alcohol, que con fines quirrgicos, obligaban
a beber al paciente, para realizar manipulaciones o cortes de tejido. Los mdicos vean con desprecio la actividad quirrgica,
NNAC PRIMERA PARTE
Qu llamaba la atencin de los espaoles? Por qu consideraban a los cultores de la medicina indgena tan peligrosos como
para ser perseguidos hasta su desaparicin? Se han identificado al menos dos causas. La primera, la ms preocupante para las
autoridades religiosas, era el carcter religioso; los curanderos no actuaban por s mismos, adivinaban mirando coca, entraas
de pequeos animales o aves, atribuyendo su conocimiento a mensajes que reciban de divinidades que representaban los
reinos de la naturaleza o los elementos; adems las ceremonias se desarrollaban en una reunin de familias, hecho que
molestaba a la Iglesia, que no lograba la misma convocatoria para el catecismo o el bautismo.
la dejaban en manos de barberos, que la hacan de manera acelerada y violenta en el paciente alcoholizado para disminuir la
intensidad del dolor.
La medicina indgena contaba con gran variedad de elementos teraputicos, plantas para la inflamacin1, a diferencia de los
mdicos europeos para quienes era natural que las heridas cursaran por cuatro etapas (hemorrgica, formacin de costra,
secrecin purulenta amarilla, luego verde para concluir con la curacin o complicacin gangrenosa), en tanto que los mdicos
andinos aplicaban a las heridas ciertas hierbas en polvo que producan una costra firme, debajo de la cual se desarrollaba tejido
sano. Un protomdico describe, en 1713, el tratamiento del clico miserere, posiblemente vlvulo, realizado por un curandero
de la zona de Yungas us una hoja de zaire (tabaco silvestre) envuelta como calita, colocada en el ano, produjo un estado de
borrachera en el paciente, inmediatamente el curandero procedi a manipular y frotar el vientre, produciendo gritos de dolor en
aquel, retir la hoja de tabaco y hubo emisin de gases intestinales con mejora del estado del paciente, quien al da siguiente
no recordaba nada.
En la zona amaznica la situacin era similar, con algunas otras peculiaridades; los curanderos desempeaban roles de tipo
chamnico, entrando en xtasis o estado alucinatorio mediante el consumo de hierbas y preparados de hongos. Esta actividad
dio lugar a que los religiosos dominicos o franciscanos2 acusaran a los ipay y jonisiri de tener tratos con el demonio,
denuncindolos para desvirtuar su efectividad ante las tribus.
Se supone que autoridades del Protomedicato y de la Iglesia Catlica al ver que los mdicos tradicionales andinos y amaznicos
tenan mayores recursos y considerando que los crean inferiores, no aceptaban el hecho de que lograran mejores resultados,
determinando que la nica salida era denunciarlos como brujos, para prohibir sus actividades, iniciando la persecucin. Como
consecuencia los curanderos se invisibilizaron, actuando con sigilo en sus comunidades o en la selva, para no levantar
sospechas; paulatinamente esta sabidura construida en base al intercambio de experiencias se estanc sin posibilidad de
aumentar conocimientos o recursos, hasta nuestros das, en que a pesar de seguir aplicando conocimientos y prcticas
similares a las del siglo XVIII, solucionan problemas de los indgenas originarios.
32
III. Bases filosficas
a. Qu es Kollasuyo andino nativo

El Kollasuyo es el conjunto de pueblos nativos creado en el siglo XIV como uno de los territorios del imperio inca, su
nombre viene de Qolla = medicina, Suyo = pas, o sea el pas de las medicinas, donde se definen salud y enfermedad,
cmo se mantiene el estado de salud, origen y circunstancias que llevan a la enfermedad, y personas encargadas de la salud.
En las culturas del kollasuyo-andino y amaznico las personas a cargo de la salud en el rea andina se identificaban como
kallawayas, quilliris, qakoris, qhaqeris, jampiris, aysiris y machaj juyai, curanderos, hueseros, parteras y parteros;
los yatiris y amautas eran considerados como mdicos del espritu en las reas del Chaco y en la amaznica como ipayes
y chamanes, tambin eran considerados como herboristas.
Los sabios decan que antiguamente existan hombres y mujeres que haban recibido de nuestros dioses el encargo
de ensear a los otros hombres y mujeres, pues eran personas especiales que saban de todo, conocan las plantas que eran
machos y hembras, igualmente cerros, piedras, etc. Estas personas se denominaban yatiris, quienes slo al mirar el cielo
podan predecir si sera buen o mal ao para la agricultura, as en los mejores aos guardaban lo cosechado en pirhua para
que en tiempos malos haya suficiente comida.
En los pases andinos existen una serie de estudios sobre la medicina tradicional que identifican cada cultura con su
lengua o idioma: quechua, aimara, guaran, etc.
b. Quines son los nativos del Kollasuyo
Los andinos somos los dueos originarios de este territorio, somos muchos pueblos nativos. Nos enorgullece haber
dominado las alturas, el fro, la helada, el viento y la sequedad, entre otros fenmenos naturales, que nos hacen fuertes
para resistir cualquier tipo de enfermedad.
1 Para la fiebre an emplean quina cascarilla, que tambin es til para el ataque de malaria, y en otros lugares emplean pajas silvestres.
2 Religiosos que haban ingresado al territorio de Moxos o los territorios de los chiriguanos en el actual territorio chaqueo, para proceder a la conversin de los naturales
de la selva a la religin cristiana.
Los andinos, culturalmente, ocuparon los territorios a lo largo de la gran cadena montaosa de los Andes, que recorre
unos 4.000 kilmetros del continente y se origina en Venezuela, hasta Argentina y Chile, siguiendo un trayecto que actualmente
pertenece a los territorios de Venezuela, Ecuador, Colombia, Per, Bolivia, Argentina y Chile.
Los habitantes de Amrica habran aparecido en el continente hace aproximadamente 50.000 aos; se han encontrado, en la
zona de los Andes, muestras de una antigedad de 20.000 aos. Se cree que los ms antiguos son los pueblos chipaya y urus
asentados alrededor de los lagos Titicaca y Poop, hostilizados por la cultura inca desde el siglo XIII, pero los pueblos quechua
y aimara son los ms representativos de la cultura Andina.
Que caracteriza a lo andino?
Los grupos humanos de los Andes se desarrollaron en pisos ecolgicos, a una altura entre 2.800 metros hasta 4.000 metros
o ms sobre el nivel del mar; se asentaban donde encontraban agua y tierra apta para la siembra; posean animales
en nmero limitado, con fines de consumo inmediato y con amplia ventaja de conservacin. Pese a su desarrollo los andinos
no descubrieron la rueda, como parte de su tecnologa, probablemente porque tenan a la llama, que aparte del transporte
de carga aportaba con otros servicios, por ello la llama era imprescindible para los pueblos, ya que satisfaca una serie de
necesidades que van desde la alimentacin, la artesana y la medicina.
c. La cosmovisin andina
Conceptualizaban como cosmovisin a todo lo conocido en este mundo, que inclua, adems el Universo; para esto los
antiguos sabios crearon la palabra pacha, que significa todo, hombres, plantas, montaas, animales, incluso los Achachilas que
son dioses andinos. Adems todo interacta y se interrelaciona manteniendo un equilibrio, que cuando se alteraba se producan
desgracias de cualquier tipo.
En pacha se tienen tres regiones: arriba Alajpacha, al medio Aka Pacha y abajo Manqa Pacha.
Sobre ALAJ PACHA o regin de arriba del cosmos andino
Es la regin del cielo, morada o vivienda de Viraqocha (el creador), de los achachilas o ancianos que vivieron en los principios
de los tiempos y se convirtieron en estrellas que brillan en las noches, tambin estn el Sol, la Luna, las estrellas, entidades
de caractersticas divinas, seores que tienen un tiempo y una fiesta especial.
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Para comunicarse con el Alajpacha los hombres han diseado instrumentos con boquilla o tarkas, que sirven para conversar
con las nubes y caas, que al soplarlas producen el siku, el khantu, el jula, mediante los cuales se habla con el
viento, que nos oye y se alegra.
El Sol, Inti, es de atributo divino, representa energa, poder, paternidad, segn la cultura inca, cuyos lderes decan ser
hijos del sol. Se caracteriza por dar vida a todas las criaturas, como un motor hace funcionar el mundo pues camina por el
cielo y se llama el da; cuando se va al otro lado del cielo se llama noche.
La Luna, Paxi, de permanencia peridica en el cielo, se complementa con el Sol, formando la dualidad masculino,
femenino (es la esposa), Mama Quilla; forman un matrimonio. La Luna se considera la madre de las mujeres y protectora de
las jvenes doncellas, es ms suave, marca el ritmo de la fertilidad de las mujeres y dirige la reproduccin no slo de ellas,
sino tambin de las hembras de animales y plantas.
El rayo, Illapa, mensajero de Wiraqocha, avisa si habr tormenta y escoge a las personas que sern curanderos, cayendo
sobre ellas, sin matarles; cuando castiga, produce enfermedades graves.
El trueno, Khejo, puede expresar la alegra de los seres del Alajpacha, por otro lado, puede hacer saber de su enojo.
El arco iris, Kurmiri, signo de alegra de los seres del Alaj Pacha, sale despus de la tormenta, avisando que termin el mal tiempo.
Las madres se lo sealan a sus nios, sin apuntar con el dedo, pues se tiene la creencia que el dedo se pudre.
NNAC PRIMERA PARTE
Las estrellas, Wara, se mantienen con nombres originarios para algunas constelaciones visibles en la noche. La Cruz del
Sur gener un paradigma andino, simblico, ya que el dibujo de las cuatro estrellas que forman una cruz de ramas iguales se
denomina Chakana.
El granizo, Chijkchi, ayuda a los seres del Alaj Pacha a castigar por falta de respeto a las divinidades. Su llegada destruye
sembrados, puede daar a los animales. Se le teme y por esa razn la gente siempre guarda palmas benditas en la semana
santa; cuando se sospecha que granizar las queman y hacen detonar petardos con el fin de alejarlo.
La nieve, Khuno, entidad querida y respetada. Cuando cubre todos los terrenos a su debido tiempo facilita la siembra para
lograr una buena cosecha. Los viejos siempre repiten ao de nieves, ao de bienes.
Sobre AKA PACHA o regin intermedia
Es la regin donde se vive, es la superficie de la tierra, donde estn los tres reinos, animal, vegetal y mineral. Se dice que en el
ms lejano pasado, las montaas se comportaban como los humanos, eran buenas, otras envidiosas, con sentimientos y
enojos, hacan pareja y eran dadivosas. Son los maestros que cuidan comunidades y chacras, son cerros protectores llamados
Apus, Awkis, Achachilas, Orqos. Algunos, los sajras, hacen dao, se asientan en lugares oscuros o de donde sale el
viento, otros, los Phujiu cuidan las fuentes de agua y son muy celosos.
Sobre el MANQAPACHA o regin de la profundidad
Es la regin inferior, est debajo de la tierra, all viven los tos que cuidan los minerales y el agua que corre bajo la tierra, se dice
que hay otras entidades que no salen afuera, viven ah. Los mineros los conocen y hacen rituales. El Manqapacha es el hogar del
To de la mina, es muy rico y dueo de todo lo que est bajo la tierra. Hay que ser amigo del To.
d. El hombre como parte del cosmos andino
En la cosmovisin de los pueblos andinos el hombre se muestra como un ser ms de la naturaleza, ni mejor ni peor que los otros
seres. Se comunica con estos seres a travs del ritual a cargo de los amautas.
34
Las leyendas sobre la aparicin del hombre dicen que el dios Pachacamac que creaba todo modelando en arcilla las
illas, decidi llenar el mundo, tom un poco de barro, fabric con sus manos unos muequitos, hizo hombre y mujer,
de la misma manera animales, rboles, seres acuticos, etc., les soplo su aliento y en ese momento aparecieron
pueblos en todas partes. Por ello slo los curanderos curan a los agarrados por la tierra cuando la madre tierra castiga
a una persona quitndole el ajayo o nimo de su cuerpo. Por tanto, la vida es la serie de manifestaciones que se dan en seres
que cuentan con ajayo y mulla, que les brindan la posibilidad de nacer, crecer, desarrollarse y manifestar una serie de
relaciones con los otros seres.
En la cultura occidental se inicia en un concepto de la unidad (un hombre, una mujer, una cosa). En la cultura andina todo se
inicia a partir de una paridad siendo la ms elemental una pareja hombre-mujer o chacha/warmi; en esa lgica de dualidad
existen montaas machos y hembras (mallcu/talla), plantas machos y plantas hembras, conceptos del bien y el mal, la salud y
la enfermedad, todo como dos fases del mismo cuerpo.
e. La muerte
La cultura occidental concibe la muerte como el fin de la vida, la religin les ofrece la esperanza de la resurreccin para la
vida eterna a cambio de una vida tica y moral.
En la concepcin andina la muerte no es un hecho atemorizante, cada ser cumple su vida de manera natural as como su
muerte, aceptndola sin conflicto. Es cierto que la muerte de una persona produce llanto y pena, en el grupo familiar, en la
comunidad, rpidamente se informa del suceso a los familiares distantes que a su llegada ofrecen coca, velas, alimentos, alcohol;
puede crearse un ambiente en el que cuentan chistes o chascarrillos. Al momento del entierro la familia pide a familiares, amigos
o vecinos cavar la tierra, estos piden permiso a la Pachamama ofreciendo unas gotas de alcohol y empiezan a cavar en lomas
o cerros. Otro grupo es el encargado de trasladar el cadver en hombros a paso vivo, casi al trote, a veces cantando. En
el momento del entierro los familiares ms cercanos echan la tierra para tapar el cuerpo y se retiran, para retirarse en algunas
comunidades realizan un ritual bastante especial.
Para los pueblos andinos el retorno del cuerpo a la tierra es de mayor importancia, la familia debe cuidar que se devuelva a
la Madre Tierra el cuerpo completo de la persona. Cuando la muerte se hubiera producido por accidente o en el hospital luego
de una intervencin quirrgica, se debe pedir ropa o enseres con restos, sangre o tejidos, del occiso. La familia debe cuidar de
enterrar el cuerpo entero sin falta de ningn rgano o tejido, caso contrario el ajayu del fallecido no descansar, mantenindose
en el sitio como condenado.
En la regin oriental la muerte daba lugar a rituales de preparacin con la intervencin de toda la tribu. Hasta hace unas dos
dcadas, en los grupos tribales que vivan en el pantanal o la selva, los complicados rituales finalizaban con el desmembramiento,
quitando tejidos blandos, dejando slo los huesos, para colocarlos en tmulos, que segn su creencia, guardaban los huesos
desde el primer patriarca o matriarca de la tribu. Esto fue cambiando, en la actualidad la mayora de los grupos del oriente y el
Chaco entierran a sus muertos en el suelo. Sin embargo, al igual que en los andes, hay una natural aceptacin de la muerte,
esperando que el familiar muera con dignidad, es decir en medio de su familia, acompaado por los cnticos correspondientes,
dirigidos por el mdico tradicional de la tribu.
f. La vida
Qu es la vida?
La vida es todo, es Pacha... todo lo que vemos y estamos viviendo... hasta los muertos estn viviendo, pero en otro lugar, lejos de
aqu, la vida es lo que permite que t y yo estemos hablando, es como un calor que est en tu cuerpo... te hace nacer y desde
entonces ya no te abandona hasta que te vas, hace que cada da que despiertes puedas trabajar, rer, hablar, estar con tu pareja,
tener tus hijos, hacer tu familia, criar tus animalitos, agradecer a Dios y la Pachamama, ver tus Apus, Achachilas, Mallcus... hasta
que te haces viejo y ya quieres volver a la tierra, llinki (greda o arcilla).
La vida de los nativos se desarroll en un ambiente relacionado, con las divinidades, obligndole a desarrollar
diferentes maneras de realizar ceremonias en su honor. Cualquier cosa que tu vista pueda ver tiene vida, es como
t, si agarras un animal, tiene vida, si levantas una paloma est viva... si metes la mano al agua, est viva. Si te
cae el rayo, te das cuenta que tienes vida, toda la naturaleza tiene vida. As para empezar a cosechar la papa, no
es noms empezar a golpear con la liwkana o chonta, primero tienes que pedir permiso y agradecer a Dios y a la
Madre Tierra.
IV. Caractersticas de la medicina tradicional en Bolivia
A. Caractersticas comunes de la medicina tradicional de los diferentes pisos ecolgicos de Bolivia:
Los pueblos nativos del territorio boliviano tienen sus peculiaridades en cuanto a la medicina tradicional, por ello a continuacin
se detalla las caractersticas comunes:
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Son animistas: participan de la nocin de que todo en el universo tiene vida.

Son naturalistas: ya que en las acciones teraputicas emplean elementos de los tres reinos de la naturaleza.
Son empricas: porque se nutren de las experiencias acumuladas cotidianamente y transmitidas oralmente.
Son religiosas: relacionan la salud o la enfermedad de individuos, familias y/o comunidades con las divinidades.
Son comunitarias: aun en comunidades pequeas de una o dos personas se encuentra un responsable de atender
enfermedades.
Son reafirmantes de la identidad: el manejo de smbolos y cdigos culturales hace que las acciones de la medicina tradicional
reafirmen la pertenencia de los individuos a su medio ambiente, su comunidad y su familia.
El ritual es un instrumento imprescindible de la medicina tradicional nativa, porque es cotidiano, se aplica a nivel individual,
familiar o comunitario, es parte importante conjuntamente a las plantas medicinales y el uso de amuletos. El ritual cumple
las siguientes funciones:
Brinda seguridad: aumenta la certeza de la recuperacin de la salud.
Convoca al grupo y refuerza sus nexos: el ritual se realiza con la asistencia de la familia y la comunidad, que pueden
concebir soluciones esperadas. Es frecuente que la gente acuda para pedir o rogar por fines comunes y de beneficio
NNAC PRIMERA PARTE
B. El ritual como parte del cuidado de la salud:
compartido. En medio del ritual las emociones se intensifican, salen a la luz emociones guardadas y haciendo posible el
cumplimiento de las metas propuestas, las emociones se vuelven socialmente aceptables.
C. La medicina tradicional como producto cultural andino
Es un sistema que tiene especialidades, estructura, con variaciones regionales, liderado por yatiris o amautas o sabios
del Kollasuyo. Es necesario entender algunos conceptos que son peculiares o propios desde la visin andina y amaznica:
El ajayu o nimo cumple un rol cultural importante para la salud; se lo entiende como un fluido invisible, si algo lo altera
como el chuyma, susto o sobresalto, se produce su dispersin, sale del cuerpo fsico, dando como resultado molestias
corporales de sensaciones extremas de sequedad o humedad, de calor y fro, alteraciones mentales. Para que reingrese al
cuerpo se realizan distintas formas de curacin, tales como lectura de la hoja de coca, inalmama, entidad divina, que puede
determinar el sitio aproximado en el que pudo ocurrir el susto; otro procedimiento es pasar un cobayo, cui, por el cuerpo del
enfermo, inmediatamente el curandero lo sacrifica, abre su cuerpo para observar, asegura que puede mostrar lesiones que
seran similares a las que afectan al enfermo; otra forma consiste en pasar por el cuerpo del enfermo un huevo de gallina criolla,
finalizada la ceremonia se rompe para ver su interior y analizar los hallazgos; otra modalidad es el anlisis de una muestra de
orina del enfermo, mezclndola con polvo de azufre, da una idea de cmo funciona el organismo del paciente. Una vez que se
sabe la causa del mal que aqueja al paciente, el mdico tradicional se dirige al grupo familiar y explica sus hallazgos.
Para los pueblos del oriente, el concepto es el alma3 que est en el cuerpo y sale de manera anormal en casos de sobresalto o
susto o por una accin negativa a cargo de un brujo o yushima aima (entre los chacobo del Beni). Este elemento, que tom
un nombre occidental, es un concepto propio, es invisible, est en el pecho, sirve para dar personalidad al individuo y sale
cuando la persona duerme, para vagar por la selva. All puede tener encuentros con ciertas entidades guardianas de plantas,
agua, animales como ranas, anacondas, tortugas. Estos seres sobrenaturales, en sueos, le proveen indicaciones simblicas
que slo pueden ser decodificadas por el chamn de la tribu.
36
El tratamiento: utilizan distintos elementos: rganos de animales, sales minerales, amuletos y preparaciones para
ofrendas rituales de una amplia diversidad, que se pueden obtener de las qapachakeras o chifleras, mujeres de la comunidad
dedicadas al comercio de elementos usados en la medicina tradicional; tienen un rol similar al de los boticarios.
La rehabilitacin: fase posterior a la curacin, aplicada por varias categoras de curanderos, como los tulluris o hueseros, que
curan lesiones por traumatismos, utilizando mezclas de harinas, hierbas y secreciones de animales (bilis de toro y otros)
para la cicatrizacin de la fractura. Para masajes suelen emplear ciertas grasas de animales como asno, caballo, caimn,
vbora, tortuga, a veces mezclados con jugos de ciertas hierbas: romero, chillca, coca, arrayn, que tienen accin analgsica.
D. El mdico tradicional
La persona que funge como mdico tradicional o curandero, hombre o mujer, contina con sus actividades comunitarias, si
es agricultor o agricultora trabaja la tierra, cuida el ganado, asume las mismas obligaciones que los otros miembros de su
grupo social, aunque tiene derechos inherentes a su actividad mdica; en el oriente es cazador o pescador, padre o madre
de familia, pero cuando es convocado por alguna familia deja lo que est haciendo, acude, se instala por el tiempo que sea
necesario para diagnosticar el problema y procede a su curacin.
Los mdicos tradicionales o curanderos desarrollan sus actividades bajo los siguientes preceptos:
a.
b.
Obligatoriedad: no es posible que en una comunidad o grupo tribal haya ausencia de una persona encargada del rol.
Cualquiera sea la modalidad de su eleccin (voluntaria, hereditaria o por designio trascendental), la persona acepta
que su participacin es obligatoria, permanente y de disponibilidad total. Si se diera el eventual caso de abandono del
cargo, la comunidad acude a sus autoridades y a los sabios pidiendo su intervencin para disuadirlo de su decisin o
en su caso encontrar una nueva persona que cumpla los requisitos.
Humildad: es una actitud que se observa con frecuencia, parece ser un rasgo necesario o inherente al hecho de que la
mayora son curanderos por llamado divino, del que deviene su capacidad de reconocer y curar enfermedades, por ello
repiten en sus rezos o letanas que no son ellos los que tienen el poder ni la sabidura, sino que la reciben de entidades
de los diferentes niveles del cosmos andino amaznico.
3 Es posible que el trmino en lengua local se haya perdido, empleando el trmino alma prestado del castellano.
c.
d.
e.
Poder: aunque el comportamiento general de los mdicos nativos suele ser de mucha humildad, sin embargo, su rol
contiene mucho poder, que puede superar el de autoridades de mayor rango. Este poder que se basa en una serie
de relaciones que el curandero desarrolla con el paso del tiempo, se manifiesta de diferentes formas, tales como el
de proteccin cuando l o su familia son amenazados de agresin o se encuentra bajo determinadas circunstancias,
entonces su poder le ayuda a alejar a los agresores; en el caso que se requiere algn favor (encontrar a una persona
desaparecida, una planta medicinal rara) las personas relacionadas con l se movilizan para conseguir lo requerido, ya
sea por pedido directo o excepcionalmente se atribuye la solicitud a una divinidad. En consecuencia este poder hace
que muchos curanderos sean temidos; la poblacin cree que podran desatar consecuencias sobre las familias y la
comunidad. Sin embargo esto suele ser raro, porque hay factores de tipo moral que moderan estas manifestaciones de
poder social, lo habitual es que estos personajes vivan muy tranquilamente en sus comunidades.
Prestigio: en comunidades donde las condiciones sociales marcan una igualdad entre sus miembros, el curandero tiene
un estatus alto, manifestado por el respeto que se le brinda. Este prestigio puede traspasar lmites territoriales. En el
oriente el prestigio adopta facetas ms complejas, la gente de la tribu respeta y teme al chamn.
Permanencia: la presencia del mdico tradicional en su actividad es permanente, no tiene interrupciones, exceptuando
enfermedad, accidente u otra causa de fuerza mayor; como su seleccin ha sido por una divinidad el cumplimiento de
sus actividades se debe a una voluntad superior, incluso a los deseos de su comunidad. Se convierte en el vigilante de
la observancia de los preceptos culturales, exigiendo mayor fe, compromiso en la prctica cotidiana y en momentos de
crisis. Por ello es trascendental su presencia para la vida y supervivencia de la comunidad, ya que es el lder espiritual
de la misma.
La eleccin del mdico tradicional o curandero se basa en las siguientes modalidades:

Llamado de una entidad divina, cuando la persona fue alcanzada por un rayo sin dao alguno o que presenta seales en
el cuerpo, o que una entidad (montaa poderosa, animal totmico, cndor, tigre, anaconda, rbol) le da poder para conocer
causas y curaciones de una enfermedad.
Estigmas o seales que son adquiridos, cicatrices o congnitos, manchas drmicas rojizas, labio leporino (seal que el rayo
actu durante el embarazo), polidactlia, giba, manchas en las plantas de los pies, pezones accesorios, crisis convulsivas o
ausencias.
37
Capacidad de interpretar los sueos, la persona los entiende y decide el rol que implica esfuerzo y trabajo.
Muerte ritual mediante ceremonias en las que el o la aspirante, purificado, se somete a ayuno y la accin de sustancias
alucingenas o narcticas. Esto es comn en los pueblos de la amazonia y en el Chaco. Previamente debe existir una seal
que lo vincula con la posibilidad de asumir el rol de chamn.
Designacin comunitaria, sucede cuando, por ejemplo, un nio hurfano es entregado al cuidado del curandero de la
comunidad para entrenarle con el objeto de reemplazarlo cuando sea necesario.
Por capacitacin, cuando no parece existir las otras modalidades, el aspirante se brinda por vocacin o por herencia, segn
el investigador Bastien (1982), parece ser una modalidad relativamente nueva que se da en comunidades que estn en vas
de modificar sus caractersticas tradicionales (conversin a sectas evanglicas o se encuentran en proceso de adherencia
a la metrpoli); sin embargo, estos aspirantes velan por el cumplimiento de las costumbres comunitarias, practicando sus
valores. Hay otro tipo de curanderos, pajpakus, que no cumplen con las designacin comunitaria, se asientan en lugares de
su eleccin, libres de las normas comunitarias y del control de sus autoridades tradicionales; son caractersticos de ciudades
intermedias y urbes, se autonombran con alguna denominacin conocida como curandero, hierbatero, mallcu, chaman, sin
ningn respaldo comunitario o cultural.
NNAC PRIMERA PARTE
Tradicin comunitaria, tal es el caso de pueblos dedicados a ser curanderos; son itinerantes, visitan regularmente a las
comunidades de los territorios legados por sus antepasados, suelen establecer peculiares relaciones con los sanadores locales
permanentes con el fin de no entrar en conflicto. Cuando se retiran ceden el oficio a sus descendientes. El pueblo kallawaya es
el ms representativo de esta forma, se desplaza desde el Per hasta la Argentina, otros ejemplos son el pueblo raqaypampa en
Cochabamba, bombo en Oruro, postrer valle en Vallegrande y otros menos conocidos.
Por empleo de hierbas o preparados para acceder al conocimiento, esto sucede en muchos pueblos andinos limtrofes
con la zona amaznica, requieren ceremonias en las que el aspirante consume preparados a base de hierbas o de ciertos
hongos, que producen estados alterados de conciencia, durante los cuales recibiran mensajes de un animal totmico o
entidad divina que lo pone a prueba. Es comn que se siga con un ritual de iniciacin en el que entran en xtasis, siguiendo
el modelo de chamn.
Cualquiera sea la modalidad de seleccin, estas personas pasan por un largo perodo de aprendizaje, en forma muy reservada;
durante este tiempo (seis a quince aos) acompaan a un curandero viejo, que le pasa su experiencia y ensea la forma de
uso de los elementos (plantas, productos animales) o tcnicas para entrar en contacto con las entidades espirituales que les
ayudarn en su actividad. Cuando el maestro considera que el aspirante ya est apto, suele someter a su discpulo a pruebas
de iniciacin complejas y peligrosas, como ayuno muy prolongado, permanencia en lugares oscuros (cavernas o en medio de la
selva), ceremonias en las que entran en contacto con las divinidades. Cumplidas estas ceremonias, recin son presentados a
la comunidad o a la tribu, y luego de dar a conocer sus habilidades, son recomendados por su maestro para que las familias los
convoquen en su momento de necesidad.
V. Modelo nosolgico de enfermedades segn la medicina tradicional nativa
La mayora de las enfermedades tratadas por los mdicos tradicionales tienen nombres y explicaciones relacionadas
principalmente con la cosmovisin de cada pueblo en particular.
Los antroplogos han convenido en denominar a estos cuadros como enfermedades culturales, porque pueden tener una
definicin, un sentido y un modo de curarlas que funciona slo dentro el contexto del pueblo que las reconoce.
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Las enfermedades culturales suelen adoptar el sentido de la ubicacin ecolgica o de las actividades ms relevantes de cada
grupo humano. Se originan en la relacin de los individuos o grupos con su medio, en trminos de equilibrio o ruptura; as
en pueblos agrcolas se pueden dar enfermedades debido al irrespeto a la Madre Tierra o a divinidades de los reinos vegetal
y animal o elementos como agua, ros, lluvia, sol, fro, viento, etc. Todos esos elementos forman parte de su vida cotidiana,
representan los recursos de la naturaleza que les permiten sobrevivir, as se producen enfermedades como jallpa japisqa
(agarrado por la tierra), que se presenta cuando un campesino reniega del trabajo agrcola o contra el ro, la enfermedad slo
se cura pidiendo perdn a la tierra o al ro ofendidos, para ello existe el ritual u otra terapia en base a plantas o animales.
Alguien de un pueblo selvtico puede profanar un lugar sagrado (el espacio de un rbol, la guarida de un animal, apoderarse
de los huevos de un ave considerada divina), el enfermo necesita del curandero para conocer la causa y ser perdonado. Otra
enfermedad cultural bastante conocida y difundida es el susto descrito en prrafos anteriores.
VI. Enfermedades ms comunes

1.
2.
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4.
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6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Aire, golpe de aire, mal de aire, mal del viento, viento, mal viento, sajra huayra.
Chullpa, chullpa usu, enfermedad de chullpa.
Desmando, sobre parto.
Amartelo.
Arrebato.
Kurso (diarrea), wila kurso (diarrea roja) o, yuraj kurso (diarrea blanca, diarrea verde).
Ayca, aycadura.
Brujera, que est embrujado.
Calentura.
Chojo, tos.
Chujcho, tercianas.
Colerina, mal del hgado, mal de bilis, mal de vescula.
Descoladura, skinchupasca, colita doblada.
VII. Interculturalidad, medicina tradicional, atencin en los servicios de salud

Se entiende por interculturalidad a las relaciones equitativas, respetuosas y sinrgicas que desarrollan las personas
o grupos de personas con caractersticas culturales, religiosas, lingsticas, de gnero y generacionales y de
diversas posiciones a fin de construir una sociedad justa, armnica e incluyente. Es decir que la interculturalidad
puede ser considerada una estrategia importante para alcanzar espacios de convivencia donde se respetan y valoran las
diferencias culturales y de todo tipo, los mejores conocimientos, percepciones y actitudes con el propsito de alcanzar una
vida armnica entre las personas, grupos de personas y de stas con la naturaleza, donde el respeto a los derechos humanos
de todo orden es deseable, posible y alcanzable.
Siendo los servicios de salud y la atencin que se brinda en estos un espacio peculiar de relacionamiento entre el personal
de salud y los usuarios, es importante que se desarrollen experiencias de interculturalidad favorables para todos, pero muy
especialmente para los usuarios, donde se respeten sus saberes, creencias y prcticas en salud y medicina tradicional; de esta
manera el nuevo Estado Plurinacional estar en mejores condiciones para lograr incrementar la calidez y las coberturas de la
atencin en salud y por tanto disminuir la morbimortalidad general, pero muy especialmente de las poblaciones vulnerables
que coincidentemente son parte de las 36 nacionalidades o grupos tnicos existentes en Bolivia.
La opinin y experiencia de los usuarios de los servicios de salud sigue siendo negativa. Los reclamos y quejas ms frecuentes
se centran en que:
No
se respetan sus creencias y percepciones en salud.

les discrimina en la atencin por ser diferentes en cuanto a estilos de vida, posicin econmica-social, vestimenta,
idioma practicado, opcin sexual, por presentar ciertas patologas como el VIH-SIDA, etc.
No se respeta su privacidad, especialmente por cuestiones relacionadas con los derechos sexuales y reproductivos, etc.
La calidad de la atencin en problemas y situaciones similares no es la misma, pues existe discriminacin especialmente
en las zonas rurales y periurbanas.
Se
Sin embargo estas quejas y reclamos no solamente son expresin de que un nmero importante del personal de salud no
practica ni respeta la interculturalidad en salud, entendida como el interrelacionamiento entre el personal de salud y
los usuarios, respetando sus diferencias y valorando sus conocimientos, percepciones y actitudes en el proceso
de atencin en salud para mejorar su calidad, su calidez y accesibilidad cultural. Son tambin expresin de que no
se estn respetando normas internacionales y nacionales, como el derecho al acceso universal y sin discriminacin a la
atencin en salud, que estn consagrados en los principios de los derechos humanos, las normas nacionales de salud y la
propia Constitucin Poltica del Estado Plurinacional. Asimismo, significa que en estos casos de quejas y reclamos, se estn
incumpliendo los principios bioticos fundamentales de autonoma y de justicia, que son el sustento del consentimiento
informado, y que estn, en este tipo de situaciones, por encima del principio de beneficencia.
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Estos reclamos y quejas no son falencias de atencin atribuibles exclusivamente al personal de salud, sino tambin son
responsabilidades de la institucin prestadora de servicios y finalmente del Estado, que se deben superar integralmente y lo
ms rpidamente posible. La implementacin de las Normas Nacionales de Atencin Clnica, en el marco de la Salud Familiar,
Comunitaria Intercultural, va dirigida tambin en este sentido, al igual que las siguientes medidas y cambios de actitudes:
Se
debe fomentar la implementacin de un nmero suficiente de servicios de salud con prcticas interculturales,
incluyendo traductores, promotores de salud y mdicos tradicionales, de manera que los usuarios tengan la opcin de ser
atendidos tambin, si as lo solicitan, por la medicina tradicional.
Se debe fomentar actividades y programas de fortalecimiento y difusin de la medicina tradicional en las familias, evitando
su elitizacin y comercializacin.
Se debe impulsar la incorporacin del parto intercultural en todos los servicios materno-infantiles a nivel urbano, y a nivel
rural la capacitacin de la totalidad de las parteras empricas.
El personal de salud debe estar sensibilizado y capacitado en prcticas interculturales, como el respeto a los conocimientos,
percepciones y actitudes de la salud-enfermedad, incluyendo el conocimiento de un idioma nativo.
El presente apartado tiene como propsito incorporar dentro de las Normas Nacionales de Atencin Clnica, el enfoque de
los derechos humanos y de gnero. Las normas de atencin clnica constituyen la gua y el marco de referencia general que
busca estandarizar la atencin a las patologas sufridas por las personas, la cual incluye diagnstico, tratamiento, rehabilitacin
y seguimiento del proceso teraputico. Estas normas se basan en criterios cientficos y orientan la prctica mdica. Sin
embargo, tambin abarcan principios, valores y compromisos ticos. De hecho, el sistema de atencin mdica constituye
4 Con la contribucin de MSc. Ana Rojas Chavarra, sociloga salubrista, contratada como consultora de la ONUMujeres para el Viceministerio de Igualdad de Oportunidades del Ministerio de Justicia en el tema de gnero y salud.
NNAC PRIMERA PARTE
6. DERECHOS HUMANOS Y GNERO4
un sistema de valores implcito que gobierna tanto los criterios mdicos como la interaccin entre el personal de salud y las
personas usuarias de los servicios de atencin de la salud. En otras palabras, la dimensin clnica-biolgica est atravesada
por la inter-subjetividad entre quien da el servicio y quien lo recibe.
El marco de los derechos humanos es una contribucin que ayuda a esclarecer esta relacin social entre las personas profesionales
de salud y las usuarias y usuarios de los servicios de atencin. Las normas de atencin no slo procuran diagnosticar y atender
las enfermedades sino que deben contemplar la naturaleza de las personas que la portan y su contexto. De hecho, las mujeres
padecen muchas de las afecciones que padecen los hombres pero de diferente manera, a esto se suma que su naturaleza
reproductora le aade otro tipo de afecciones con las que tienen que lidiar.
Tener en cuenta esta dimensin subjetiva permite entender la caracterstica que asume la enfermedad y sus manifestaciones
sociales, lo que ayuda a mejorar la prctica teraputica, atender mejor a la poblacin y prevenir de manera ms eficiente la
enfermedad. Las normas estn diseadas para el logro del bienestar y la bsqueda de una respuesta integral a los problemas
de salud de las personas en su diversidad. De ah que al incorporar los factores sociales y subjetivos se lograr una mejor
adecuacin de los servicios a las necesidades de las personas usuarias, a partir de su condicin de gnero y cosmovisin
sobre la salud.
En consecuencia, las y los profesionales que constituyen el principal baluarte de las instituciones de salud del Estado
Plurinacional de Bolivia deben ser ante todo personas respetuosas de los derechos humanos, de la integridad fsica y
emocional de las mujeres y los hombres, a lo largo de todo el ciclo de vida, as como tambin de las decisiones informadas que
stas tomen respecto de su salud. Deben reconocer y valorar los saberes y entender las percepciones, creencias y prcticas
de quienes acuden a un servicio de salud.
40
Todo ello forma parte de un mismo proceso, el de la atencin integral a la salud de las personas. Alcanzar espacios de atencin
clnica amigables y sensibles al gnero para garantizar la privacidad, el respeto a la intimidad, al consentimiento informado, la
consejera u orientacin oportuna y la confidencialidad, requiere por lo tanto, que los estndares consideren tales elementos
sociales como fundamentales y de idntica jerarqua que los factores biolgicos. Las expresiones que ponen nfasis en atender
la enfermedad independientemente del sexo, conducen a la ceguera de gnero y a alejarse del paradigma holstico de la salud.
La salud y la enfermedad son productos sociales.
Por ello, debe reconocerse que la enfermedad est vinculada con el sexo y el gnero. Mujeres y hombres pueden padecer
las mismas enfermedades pero tanto las caractersticas, los sntomas, como los factores de riesgo, pueden diferenciarse
grandemente entre ellos, por razones de gnero y biolgicas. En efecto, tanto las enfermedades provocadas por las infecciones
de transmisin sexual (ITS), como las enfermedades infecciosas, parasitarias y crnicas, son adquiridas, experimentadas,
percibidas, sentidas y atendidas de diferente manera entre las mujeres y los hombres. Por ejemplo, en el caso de las ITS,
muchos de los malestares son asintomticos por perodos ms largos para mujeres que para hombres y pueden tener
consecuencias ms severas, como la esterilidad o la muerte. Esto tambin puede observarse en relacin a la diferencia
biolgica del organismo de las mujeres con respecto al de los hombres, que las coloca en mayor condicin de vulnerabilidad
para adquirir una infeccin por VIH (por ejemplo, la mucosa de la membrana vaginal de una mujer menor de 18 aos, todava
no ha adquirido la densidad celular suficiente para actuar como una barrera efectiva ante el virus); desde el punto de vista del
anlisis de gnero, las mujeres tienen menor poder de decisin para tener relaciones sexuales protegidas.
La construccin social de gnero contribuye a explicar con mayor fuerza la importancia de diferenciar por sexo la atencin
a las personas. El gnero que consiste en la asignacin de atributos y roles sociales para mujeres y hombres deriva en
una valoracin y jerarquizacin diferente para estos en la sociedad. La mxima expresin se puede observar en la divisin
sexual del trabajo, en el campo de la sexualidad y la participacin y desigual distribucin del poder. Esto es complementario
para explicar la diferencia biolgica. La influencia del gnero en la salud ha hecho que se le considere como una determinante
de la salud. Por ejemplo, como sealan Herrera y Rodrguez, el mbito privilegiado donde se expresan las relaciones de
poder entre los gneros es la sexualidad y afirman que sta no existe independientemente de las normas y valores sociales y
culturales dominantes y en su ejercicio, se repite el orden de gnero5.
5 Herrera G. y Rodrguez L. Masculinidad y equidad de gnero: desafos para el campo del desarrollo de la salud sexual y reproductiva. En Masculinidades en Ecuador,
X. Andrade y G. Herrera, ed. FLACSO, UNFPA, Quito 2001. Citado por Rita Cloet. Nunca pens que esto me poda pasar a m: VIH-SIDA y gnero en el Ecuador. Quito,
Ecuador, nov. del 2006. p. 30.
De este modo, el personal de salud debe integrar en sus conocimientos el enfoque de gnero para entender cmo las mujeres
y los hombres perciben la salud, se enferman y desarrollan prcticas de autocuidado, as como tambin reconocer que existen
desigualdades en el acceso, uso y control de los recursos (personales, emocionales y materiales) que hacen que el acceso a
la salud no se d en igualdad de oportunidades entre mujeres y hombres. Debe recordarse que cuando se habla de gnero,
tambin se hace referencia a un sistema normativo y jerrquico que la sociedad imprime a los sexos.
7. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA EN EL MARCO DE LAS REDES FUNCIONALES DE SERVICIOS DE SALUD

La decisin de referir a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva puede salvar vidas, por ello para el funcionamiento
efectivo del componente de Referencia y Contrarreferencia se debe fortalecer la interrelacin establecimiento de saludestructura social, de modo tal que la comunidad en su totalidad conozca las caractersticas y los objetivos de este componente,
generando como efecto una actuacin sistemtica y ordenada. Este componente, se visualiza en toda su magnitud cuando
se tiene que derivar un paciente.
En las Normas Nacionales de Atencin Clnica, se describen los criterios de referencia y contrarreferencia con la finalidad de
facilitar la respuesta efectiva en la atencin sanitaria. Los criterios descritos en las Normas no son necesariamente estrictos
y cerrados, dejando a la ciencia y arte del profesional en salud para la decisin de la referencia. El cumplimiento de la
contrarreferencia es importante para el seguimiento adecuado de la evolucin de la enfermedad y su eficaz resolucin por
una parte, pero por otra sirve como una herramienta que ayuda al usuario o usuaria a visibilizar en primera instancia, y luego
a fortalecer su relacin con el establecimiento de salud de primer nivel al que pertenece.
Para una mejor comprensin de este componente se exponen algunas definiciones:
Red de Servicios de concepcin funcional: su finalidad es asegurar la capacidad resolutiva del sistema, conformada por
establecimientos de salud de primer, segundo y tercer nivel, dependientes de los subsistemas: pblico, seguro de salud
a corto plazo y privado, con o sin fines de lucro, articulados mediante el componente de referencia y contrarreferencia,
complementados con la medicina indgena-originario-campesina y la estructura social en salud.
41
Norma Nacional de Referencia y Contrarreferencia (289): es el instrumento normativo que regula el componente de
referencia y contrarreferencia, estableciendo reglas y subcomponentes que deben cumplirse por las diferentes instancias
institucionales e intersectoriales.
Componente de referencia y contrarreferencia: es el conjunto de mecanismos con que se articulan y complementan las
actividades de los establecimientos de salud de la Red Municipal SAFCI, la Red de Servicios, instancias comunitarias e
intersectoriales, a fin de garantizar la resolucin del problema de salud de la persona y su familia.
Criterio de referencia y criterio de contrarreferencia: son los argumentos o parmetros, incluidos en las Normas Nacionales
de Atencin Clnica, que orientan tanto para la referencia como para la contrarreferencia de un paciente.
Capacidad resolutiva: es el conjunto de acciones y servicios que realiza el establecimiento de salud, con el propsito de
solucionar la causa por la que asiste o es referido el paciente.
Contrarreferencia: es la accin consistente en un informe escrito de la valoracin y el tratamiento realizado (resultados de
exmenes complementarios, indicaciones, recomendaciones) desarrolladas por el establecimiento de salud que recibi al
paciente referido, al momento que realiza el alta, procediendo a la devolucin del paciente al establecimiento de primer nivel,
que le corresponde de acuerdo al lugar donde reside, con el objeto de que contine con el seguimiento o finalizacin del
tratamiento instituido, para su registro en el expediente clnico y carpeta familiar correspondientes.
NNAC PRIMERA PARTE
Referencia: es la remisin del paciente por un establecimiento de salud de menor capacidad resolutiva o instancia comunitaria
de la Red Municipal SAFCI y de la Red de Servicios (establecimiento de salud, medicina tradicional, defensoras, etc.) a
un establecimiento de mayor capacidad resolutiva con el objeto de salvar su vida o solucionar su problema de salud. La
instancia que refiere tiene la responsabilidad de realizar el seguimiento respectivo, asegurando su contrarreferencia, debiendo
registrarse todas las acciones en los documentos correspondientes.
En la Norma Nacional de Referencia y Contrarreferencia en el Captulo II, se describe las 30 reglas del componente
Referencia y Contrarreferencia que a continuacin se recapitulan (las relacionadas directamente con las NNAC):
Regla 1. La presente Norma Nacional de Referencia y Contrarreferencia es de obligatorio cumplimiento en todos los
establecimientos de los diferentes subsistemas de salud que forman parte de la Red Municipal SAFCI y de la Red de
Servicios.
Regla 6. Los directores y/o responsables de los establecimientos de salud conjuntamente a los comits de referencia
y contrarreferencia de los hospitales y de la Red de Servicios, son los que tienen la responsabilidad del seguimiento y
evaluacin del cumplimiento de la Norma Nacional de Referencia y Contrarreferencia.
Regla 7. Los procedimientos de referencia deben efectuarse de manera inmediata y oportuna cuando no haya capacidad
resolutiva suficiente en un establecimiento de salud.
Regla 8. Todo paciente referido debe ser aceptado en el establecimiento receptor, independientemente de errores en el
procedimiento de referencia.
Regla 9. A todo proceso de referencia debe corresponder otro de contrarreferencia.
Regla 11. Los coordinadores de las redes de servicios y los responsables municipales SAFCI deben estimular la
referencia y contrarreferencia comunitarios (con mdicos tradicionales, parteras, responsables comunitarios de salud y
otros), proporcionando toda informacin disponible sobre las caractersticas de atencin de la Red de Servicios y de la
Red Municipal SAFCI.
42
Regla 13. En el proceso de traslado, durante la referencia de personas atendidas en situacin de emergencia, se debe
aplicar las disposiciones de la norma tcnica respectiva, priorizando acciones de estabilizacin del paciente previas al
traslado.
Regla 15. Es responsabilidad del establecimiento de salud de origen realizar el trmite de referencia ante el establecimiento
de mayor capacidad resolutiva.
Regla 21. Si la enfermedad o problema de salud que presenta el paciente necesita mayor capacidad resolutiva, debe
ser referido a un establecimiento de salud que, segn el caso, pertenezca:
Al primer nivel y que cuente con recursos de mayor capacidad resolutiva en cuanto a servicios complementarios de
diagnstico o recursos humanos de mayor experiencia y formacin profesional.
O al segundo o tercer nivel.
Regla 22. Para la contrarreferencia del paciente a su establecimiento de origen, una vez concluido los procedimientos
en el establecimiento de referencia, ste debe cumplir con el procedimiento de contrarreferencia, para lo que debe
llenar los instrumentos con letra legible y datos completos. Para ello la orientacin y las recomendaciones deben ser
claramente explicadas al paciente y su familia, adems de documentarlas en los formularios mencionados, enviando los
originales al establecimiento de salud de origen, dejando copias en el expediente clnico del paciente.
Regla 29. Los formularios de la presente Norma son de uso obligatorio para todos los componentes de la atencin
integral en salud realizada por los establecimientos de los tres niveles que pertenecen al Sistema nico de Salud
Familiar Comunitaria Intercultural (subsistemas: pblico, cajas de salud de los seguros a corto plazo, privado con y sin
fines de lucro). No deben existir instrumentos elaborados por programas, proyectos, etc.
8. USO RACIONAL DE LOS MEDICAMENTOS

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha definido el uso apropiado o racional de medicamentos como el uso con un
ndice beneficio/riesgo y costo/beneficio de los mismos, minimizando sus efectos adversos o txicos. El uso racional de
medicamentos requiere que los pacientes reciban los medicamentos adecuados a sus necesidades clnicas, en las
dosis correspondientes a sus requerimientos individuales, durante un perodo de tiempo adecuado y al menor costo
posible. En consecuencia, tiene como objetivo garantizar que los pacientes reciban una farmacoterapia apropiada a sus
necesidades clnicas y al costo ms bajo posible.
La creciente preocupacin del sector salud por el aumento de la denominada automedicacin irresponsable, consistente en
el uso indiscriminado de frmacos sin ningn tipo de indicacin o supervisin facultativa, produce consecuencias desfavorables
para la salud, tales como aparicin de grmenes resistentes a los antibiticos, desarrollo de fenmenos de tolerancia y
dependencia, alergias, acumulacin de medicamentos en botiquines caseros, incremento del gasto sanitario, incremento de
las reacciones adversas, etc. Muchas personas que, siguiendo los consejos de familiares o amigos o por propia iniciativa,
consumen medicamentos a la ligera, sin consultar con su mdico o farmacutico, y sin tener en cuenta que todo medicamento
encierra un peligro potencial si no se utiliza adecuadamente.
Para un uso racional del medicamento es preciso que:
Su
prescripcin sea apropiada.

disponibilidad sea oportuna.
Su precio sea asequible.
Su entrega realizada en condiciones adecuadas.
Su administracin debe ser realizada de acuerdo a la dosis, los intervalos y el tiempo indicados.
Debe ser eficaz, de calidad y seguro.
Su
Por otra parte, se debe mencionar que han aparecido progresivamente alteraciones y enfermedades crnicas (diabetes,
hipertensin, artrosis, insuficiencia cardiaca, etc.) que producen un incremento del consumo de medicamentos, y en la mayora
de los casos, la polimedicacin, o sea la administracin de varios medicamentos al mismo tiempo. Este hecho motiva que
las personas mayores representen uno de los grupos de poblacin con ms riesgo de presentar problemas relacionados con
los medicamentos, incluyendo la iatrogenia.
Asimismo, hay que considerar que debido a un ritmo de vida acelerado, a la acumulacin de tensiones, cada vez existe ms gente
que sufre procesos importantes de ansiedad, insomnio y estrs. La respuesta a esta sensacin de malestar psicolgico implica,
en muchas ocasiones, la administracin de medicamentos. La sociedad actual es un medio en el que el medicamento se emplea
de forma habitual para solucionar cualquier tipo de problema, sin pensar que en muchas ocasiones existen otras alternativas
vlidas, tales como la vida saludable, la dieta sana, el ejercicio fsico, etc.
43
Aunque es un hecho constatado que los medicamentos constituyen un instrumento valioso en la prevencin y curacin de las
enfermedades, tambin es cierto que si su uso no es el adecuado, pueden perder parte de su efectividad o incluso ocasionar
perjuicios para nuestra salud.
Es as que el xito del uso racional de medicamentos depende bsicamente del mdico, del enfermero, del farmacutico y del
paciente/usuario. Por tanto, puede considerarse que los medicamentos forman parte de una gran cadena que hace posible
mejorar nuestra calidad de vida.
Teniendo en cuenta el papel que los pacientes desempean en la cadena del medicamento, puede deducirse la importancia
que representa el que estos dispongan de una informacin y formacin adecuadas respecto al medicamento y todos los
aspectos que le rodean.
Uno de los instrumentos en la EURM es la utilizacin del Listado de Medicamentos Esenciales (LINAME), vale decir, el
conjunto de medicamentos que son bsicos, importantes, indispensables y necesarios para satisfacer la demanda de atencin
de salud de la poblacin. La inclusin de un medicamento en la lista mencionada refleja, por lo tanto, un orden de prioridades
y la exclusin de uno de ellos no implica un rechazo general a su uso.
NNAC PRIMERA PARTE
En este marco el Ministerio de Salud y Deportes, a travs de la Unidad de Medicamentos y Tecnologa en Salud, ha desarrollado
una Estrategia de Uso Racional de Medicamentos (EURM) con el objetivo de promover el uso efectivo de medicamentos
de calidad garantizada, incluyendo aquellos propios de la medicina tradicional conforme a necesidades sanitarias, a fin de
contribuir a mejorar la salud de la poblacin y facilitar su acceso a la atencin en salud con equidad y calidad, fortaleciendo la
Poltica Nacional de Medicamentos tanto en el sector pblico como privado, con la movilizacin de recursos y participacin de
todos los actores y articulado con otros programas y estrategias de la Poltica Nacional de Salud.
Para lograr dicho objetivo se plantea una instancia de gestin con tres niveles de coordinacin de manera transversal: el nivel
nacional, departamental y local.
A nivel nacional se tiene una Comisin Institucional para la EURM con representantes de cada una de las unidades del Ministerio
de Salud y Deportes; sta se unir a una Comisin Nacional para la EURM, la que est conformada por representantes de la
sociedad civil, universidades, facultades de medicina, colegios de profesionales en salud, las ONG y sociedades cientficas
mdicas. UNIMED realizar la coordinacin con la Comisin Nacional de EURM y los Comits de Farmacia y Teraputica
(CFT), los cuales pasarn a ser tambin de URM (CFT-URM) en el marco de la EURM. Los Comits de Farmacia y Teraputica
son imprescindibles para la certificacin y acreditacin de hospitales y establecimientos de salud, motivo por el que se los
considera clave para implementar la EURM.
A nivel departamental la estructura de la EURM estar dada por el Comit Departamental de Farmacia y Teraputica y de
URM (CDFT-URM) conformada por organizaciones similares a las de la Comisin Nacional a nivel departamental y liderada
por las jefaturas de farmacias de los SEDES.
Finalmente, a nivel municipal y/o local, las acciones sern implementadas a travs de los coordinadores de red, quienes
articularn el trabajo con los servicios departamentales de salud.
ESTRUCTURA
MINISTERIO
DE SALUD
Y DEPORTES
44
VMSyP y VMMTeI
DGS
DGMTDGSS
UE
USS
US
UNIMED
COMISIN NACIONAL
PARA LA
ESTRATEGIA DE URM
COMISIN INSTITUCIONAL
PARA LA ESTRATEGIA
DE URM
MSD
UNIVERSIDADES
FAM
COLEGIOS
ONG
SOCIEDADES CIENTFICAS
CENTRO MUNICIPAL
DE URM
COMISIN
DEPARTAMENTAL PARA
LA ESTRATEGIA DE URM
COMIT
HOSPITALARIO DE URM
Fuente: Estrategia Nacional de Uso Racional de Medicamentos - Ministerio de Salud y Deportes.
9. SISTEMA NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA

Finalidad y base legal
La Comisin Nacional de Farmacovigilancia, conforme a lo establecido en la Ley del Medicamento N 1737 de 17 de Diciembre
de 1996, en su captulo XIX y artculos 56, 57 y 58, tiene como finalidad establecer y poner en ejecucin el Sistema Nacional
de Farmacovigilancia, para la deteccin, registro, notificacin, evaluacin, verificacin e informacin de sucesos adversos
relacionados y ocasionados por los medicamentos despus de su aprobacin y registro sanitario, con el fin de determinar
posible causalidad, frecuencia de aparicin y gravedad, y derivado de ello, establecer las medidas preventivas que lleven al
uso ms racional de esos medicamentos.
El Sistema Nacional de Farmacovigilancia est coordinado por la Autoridad Reguladora de Medicamentos (UNIMED) que
integra las actividades de manera permanente a partir del Centro Nacional de Farmacovigilancia como referencia; los centros
departamentales y efectores como nivel operativo.
Objetivo
Identificar y valorar las reacciones adversas, derivadas al uso agudo o crnico de los medicamentos en el conjunto de la
poblacin o en subgrupos de pacientes expuestos a tratamientos especficos, mediante la deteccin, recoleccin, anlisis,
evaluacin y prevencin de estas reacciones y problemas relacionados.
Justificacin
Todos los medicamentos existentes de uso ambulatorio y hospitalario, aparte de sus acciones teraputicas tambin pueden
desarrollar efectos adversos o nocivos para el organismo. La deteccin y notificacin en caso de sospecha de reaccin
adversa grave a medicamentos se ha convertido en un importante indicador de la evaluacin de la calidad asistencial de los
hospitales.
Las decisiones concernientes de efectividad y seguridad necesitan ser consideradas en el contexto especfico de la medicina
basada en la evidencia de cada pas, cuando es aprobada la comercializacin de un medicamento; esto implica que su
eficacia ha sido demostrada y que los efectos indeseables detectados en los estudios de pre-comercializacin son aceptables,
aunque esto no significa que su relacin beneficio-riesgo sea definitiva.
La experiencia demuestra que gran nmero de efectos adversos, interacciones con alimentos u otros frmacos y factores de
riesgo no salen a la luz hasta los aos posteriores a la comercializacin de un medicamento, los que son identificados a travs
de los estudios de farmacovigilancia.
Instrumentos de notificacin
La notificacin deber realizarse en los formularios establecidos para tal efecto: FORM-020 Sospecha de Reaccin Adversa a
Medicamento; FORM-029 Sospecha de Falla Teraputica y Farmacutica; FORM-030 Eventos Supuestamente Atribuibles
a la Vacunacin e Inmunizacin.
45
Uno de los mtodos de deteccin de Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM) que emplea la OMS en su programa
internacional de farmacovigilancia es la notificacin voluntaria, cuyo objetivo principal es detectar precozmente las
reacciones adversas nuevas o graves y alertar a las autoridades de salud para que tomen medidas que las eviten. Las
sospechas de RAM son notificadas por el mdico que las detecta, el farmacutico u otros profesionales de salud a los centros
nacionales y departamentales de farmacovigilancia, en impresos especficos como la: TARJETA AMARILLA, adoptada casi
en su integridad por nuestro pas.
En la notificacin de las RAM es importante lo siguiente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Reporte como medicamento sospechoso, el que se considera que ha producido la RAM, falla teraputica, eventos
supuestamente atribuibles a la vacunacin e inmunizacin.
El abuso, la dependencia e interacciones pueden ser consideradas como RAM.
Si el medicamento en sospecha es genrico, no dejar de mencionar el laboratorio fabricante.
Para casos de malformaciones congnitas notificar los frmacos tomados durante la gestacin.
El abuso, la dependencia e interacciones no deseables pueden ser consideradas como RAM.
No dejar de indicar su telfono y direccin, para contactarse con usted si es necesario.
NNAC PRIMERA PARTE
SOSPECHA DE REACCIN ADVERSA A MEDICAMENTO

Estado Plurinacional de Bolivia
Ministerio de Salud y Deportes
TARJETA DE NOTIFICACIN
TENGA LA GENTILEZA DE REPORTAR!
Form-020
NOTA: LA FALTA DE UNO DE LOS DATOS NO IMPOSIBILITA LA REVISIN DEL FORMULARIO
46
Nombre de la institucin:
Nombre del paciente:
Historia clnica:
Ubicacin del paciente (direccin)
Telf.:
Zona:
Edad:
Sexo:
Masculino
Femenino
Peso
Talla
Mdico tratante:
Especialidad:
Embarazo:
No
S
Desc.
Lactancia
No
S
Desc.
CARACTERIZACIN DEL EVENTO ADVERSO
Fecha del evento adverso:
Inicio de evento adverso con relacin a la administracin del/los medicamentos sospechosos
Inmediata
Dentro de:
minutos
horas
das
semanas
meses
EFECTOS DESCRITOS
Efectos cardiovasculares
Efectos respiratorios
Efectos SNC
Efectos gastrointestinales
Miscelneos
Bradicardia
Broncoespasmo
Alucinaciones
Nuseas
Alteracin de lbido
Hipertensin
Congestin nasal
Ansiedad
Vmitos
Mastalgia
Palpitaciones
Depresin respiratoria
Cefalea
Dolor abdominal
Dismonorrea
Tos
Desorientacin
Diarrea
Amenorrea
Fatiga
Sequedad bucal
Edema facial
Hiperactividad
Sialorrea
Dolor generalizado
Hipertemia
Molestias epigstricas
Artralgia
Inconciencia
Constipacin
Hematomas
Insomnio
Melena
Hemorragias
Alteracin
Trastornos
Irritabilidad
Efectos
de los sentidos
urinarios
dermatolgicos
Neurtico
Alteracin de la visin
Hematuria
Parestesia
Erupcin cutnea
Alteracin de la audicin
Dificultad urinaria
Sedacin
Prurito
Alteracin del gusto
Polaquiuria
Temblor
Rash
Tinnitus
Alopecia
Vrtigo
Irritacin cutnea
OTROS SNTOMAS:
MEDICAMENTO(S) SOSPECHOSO(S)
Va
LABORATORIO DOSIS Frecuencia
NOMBRE GENRICO
FABRICANTE diaria (mg)
Administracin
MEDICAMENTO(S) CONCOMITANTE(S)
Va
LABORATORIO DOSIS Frecuencia
NOMBRE GENRICO
FABRICANTE diaria (mg)
Administracin
f.f.
f.f.
Inicio Fin
Tratamiento
Nmero
de lote
Automedicacin
Inicio Fin
Tratamiento
Nmero
de lote
Automedicacin
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
FACTORES QUE PUEDEN PREDISPONERSE A UNA REACCIN ADVERSA
ANTECEDENTES DE ALERGIAS EN GENERAL

NO
NO SABE S, IDENTIFIQUE
ANTECEDENTES DE ALERGIAS A MEDICAMENTOS

NO
ANTECEDENTES DE EXPOSICIN PREVIA A:
MEDICAMENTO SOSPECHOSO

NO
MEDICAMENTO CONCOMITANTE

NO
OTRAS CONDICIONES
ALTERACIN HEPTICA

NO
ALTERACIN RENAL

NO
CONSUMO DE ALCOHOL

NO
CONSUMO DE TABACO

NO
N cigarrillos/da
47
N cigarrillos/semana
OTRAS CONDICIONES FISIOLGICAS Y/O PATOLOGAS RELEVANTES
SEGUIMIENTO FECHA:

Suspendi tratamiento con medicamento sospechoso Riesgo viral
Requiri tratamiento de la RAM Malformacin
Requiri hospitalizacin Muerte
OBSERVACIONES:
SEGUIMIENTO FECHA: CAUSALIDAD:
OBSERVACIONES:
Datos del notificador
FECHA:
Nombre Relacin con

el paciente
Telfono de contacto
NNAC PRIMERA PARTE

Recuperado completamente
No clasifica
Recuperado con secuelas Improbable

No recuperado an Condicional
Desconocido
Posible

Probable

Definida
TARJETA AZUL
NOTIFICACIN DE SOSPECHA DE FALLAS
TERAPUTICAS Y FALLAS FARMACUTICAS
Form. - 029
48
NOTA. NO DEJE DE LLENAR SI NO CONOCE ALGUNA INFORMACIN SOLICITADA
NOMBRE GENRICO:
PAS DE ORIGEN:
NOMBRE COMERCIAL:
N REGISTRO SANITARIO:

CONCENTRACIN:
COLOR:
CDIGO:
OLOR:
FORMA FARMACUTICA:
SABOR:
LABORATORIO FABRICANTE:
VOLUMEN:
FECHA DE EXPIRACIN:
CONTAMINACIN:
N LOTE(S):
DESINTEGRACIN:
PRESENTACIN:
OTROS (Especifique):
INDICACIN:
DOSIS:
DURACIN DEL TRATAMIENTO:
COMENTARIO DE LA INEFICACIA DEL MEDICAMENTO:

OBSERVACIONES:
INFORMACIN DEL NOTIFICADOR
NOMBRE Y APELLIDOS:
PROFESIN:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
LUGAR:
FECHA:
FIRMA:
ACCIONES A TOMAR: (Espacio de llenado exclusivo de la Unidad de Medicamentos y Tecnologa en Salud)
NOTA: Este formulario deber ser remitido a la Autoridad Reguladora de Medicamentos del Ministerio de Salud y
Deportes.
TARJETA VERDE
EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIBLES
A VACUNACIN E INMUNIZACIN
Form-030
SEDES: Municipio: Establecimiento:
Telfono:
Nombre del caso: Edad:
Fecha de nacimiento:
Nombre del padre o madre:
Telfono:
Direccin del domicilio
(dibuje croquis domicilio al reverso)
Investigado por:
Nombre: Cargo:
Firma:
Fecha: Relacin con el paciente:
Vacuna administrada en el establecimiento o brigada:
Fecha: Hora:
Fecha de inicio de los sntomas (signos):
Hora:
Reporte:
Fecha: Hora:
Descripcin de los signos y sntomas y tratamiento administrado
N
Signos y sntomas
1
2
3
4
Marque la condicin del paciente segn corresponda:
Produjo discapacidad:
Enfermedad que amenaza la vida
Requiri hospitalizacin N de das
Falleci
Ninguna de las anteriores
Anote datos de vacunacin
Fecha
Tipo de vacuna
Tiempo transcurrido
Fabricante
Fecha:
Cul?
Tratamiento
50
Cul?
Fecha: Hora:
N dosis
Lugar de vacunacin
N lote
Fecha de expiracin
Anote cualquier otra vacuna aplicada en las 4 semanas previas a la anterior lista y a la vacuna
Fecha
Tipo de vacuna
Fabricante
N dosis Lugar de vacunacin
N lote
Fecha de expiracin
Cul?: Detalle:
Report este evento?:
S No Aquin?:
Clasificacin final del caso: Confirmado
Dnde?:
Descartado
NNAC PRIMERA PARTE
Se hicieron pruebas de laboratorio? S

No
Cules?
El paciente tiene antecedentes de alergias, convulsiones, defectos congnitos diagnosticados,
Otros: S
No
10. REGLAS PARA MEJORAR LA ORGANIZACIN, LA GESTIN Y LA ATENCIN DE SALUD EN EL SISTEMA

Las reglas constituyen normas precisas, destinadas a mejorar la organizacin, la gestin y la atencin de salud en el sistema.
Hay reglas que tienen que ver con la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades, en tanto otras apuntan al
tratamiento o a la recuperacin. Debido a que ninguna regla constituye una instruccin separada de las otras, como conjunto
tienen que ver tanto con la integralidad de la atencin como con su calidad.
Regla 1. El personal de salud debe respetar los usos y costumbres que no representen riesgo para la salud de la poblacin
con la cual trabaja.
Regla 2. El equipo de salud debe informarse sobre las polticas de salud pblica y todas las normas relacionadas y vigentes
en el pas, para cumplirlas, difundirlas y hacer seguimiento de su cumplimiento por las instancias que estn bajo su control o
supervisin.
Regla 3. El equipo de salud debe trabajar de manera permanente, sostenida y con objetivos claros, junto a los mdicos y
parteras tradicionales, a las organizaciones sociales de sus comunidades, barrios y zonas, y otras instituciones, buscando la
mejora de las determinantes de salud, con la misma dedicacin que la atencin de sus pacientes.
Regla 4. El equipo de salud debe trabajar conjuntamente con los lderes locales para disear y llevar adelante proyectos
comunitarios con participacin social.
Regla 5. Las consultas realizadas en domicilio por el personal de salud de cualquiera de los tres niveles, es considerada una
consulta institucional, en consecuencia debe ser registrada como parte de las coberturas en salud.
50
Regla 6. El personal de salud est obligado a reportar a la autoridad correspondiente, cualquier caso de violencia sexual
y familiar y/o domstica, principalmente contra mujeres, nios, adultos mayores y personas con discapacidad, detectados
durante la atencin de salud (ver la parte correspondiente a: Atencin de la violencia y sus efectos).
Regla 7. El personal de salud queda encargado de orientar a las familias, a los lderes locales y a la comunidad sobre la
importancia y obligatoriedad del registro de nacimientos y de la notificacin de defunciones, en el mismo servicio de salud y
oficialas de registro civil6.
Regla 8. El personal de salud tiene la obligacin de orientar a la poblacin sobre los riesgos del uso indiscriminado de
medicamentos por automedicacin, sin receta mdica u odontolgica.
Regla 9. El equipo de salud debe informarse sobre el control del hbito de fumar, para llevar adelante actividades educativas
y dar seguimiento y hacer cumplir la Ley del Medio Ambiente y la Ley N 3029 de 22 de Abril de 2005, Ley de Ratificacin del
Convenio Marco para el Control del Tabaco y sus decretos reglamentarios.
Regla 10. Todo paciente que acude a un establecimiento de salud de segundo o tercer nivel, para diagnstico y tratamiento
en hospitalizacin, tiene derecho a que se le asigne inmediatamente la condicin de internado y de manera formal, un mdico
tratante.
Regla 11. El personal de salud tiene la obligacin de orientar a las personas en cualquier situacin de la vida cotidiana, en
caso de percibir o reconocer cualquier signo de probable enfermedad.
Regla 12. El personal de salud tiene la obligacin de atender a la poblacin por sus problemas de salud segn su capacidad
de resolucin y proceder a su referencia en caso necesario.
Regla 13. Todos los componentes del equipo de salud tienen la obligacin de cumplir las medidas de bioseguridad (lavado de
las manos antes y despus de atender un paciente) en el establecimiento o en el domicilio, inclusive si utiliza guantes, como
una de las medidas ms importantes y efectivas, para la prevencin y control de las infecciones adquiridas en establecimientos
de salud.
6 El registro y certificado de nacimientos y defunciones en las oficialas es gratuito.
Regla 14. La ropa de trabajo constituye una prenda de proteccin, que debe ser utilizada exclusivamente dentro del o los
ambientes de trabajo (mandil, pijamas quirrgicos, gorros, etc.) con carcter obligatorio para el uso del personal de salud
(mdicos, odontlogos, enfermeras, tcnicos de laboratorio, auxiliares de enfermera, personal manual as como otros
profesionales y empleados de salud, incluidos estudiantes de las carreras respectivas).
Regla 15. Toda mujer embarazada debe ser registrada en el Bono Juana Azurduy y acceder a sus beneficios, cumpliendo
a cabalidad la reglamentacin correspondiente. En la primera consulta prenatal se le abrir una historia clnica perinatal, se
realizar el examen clnico, exmenes laboratoriales y de apoyo pertinentes, de acuerdo a la norma clnica correspondiente;
se le entregar el carnet para el embarazo y parto, y el carnet del sistema de salud en vigencia. Enfatizar el llenado de la
Historia Clnica Perinatal en todos sus acpites en forma paralela y concomitante a las acciones que estn produciendo.
Regla 16. El personal de salud, durante la atencin del trabajo de parto y parto, debe cumplir todas las disposiciones
contempladas en la Resolucin Ministerial N 0496 del 9 de Octubre de 2001, que dispone la incorporacin obligatoria de 18
prcticas y tecnologas apropiadas en la prctica asistencial obsttrica y neonatal en los establecimientos de salud de los tres
niveles de atencin.
Regla 17. El personal de salud debe promover los controles posparto y en su caso, realizar la bsqueda activa de las mujeres
purperas para sus controles.
Regla 18. El personal de salud es el encargado de promover el continuo de la atencin madre-nio, haciendo nfasis en el
agarre precoz y la lactancia materna inmediata; es decir durante los primeros 30 minutos despus del nacimiento, ya sea en
establecimiento de salud o en domicilio, adems de la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad. Las madres
deben recibir orientacin en las tcnicas de amamantamiento, especialmente las relacionadas con la posicin y el agarre.
Regla 19. El personal de salud debe iniciar la atencin integral del nio en cuanto nazca, si el parto es domiciliario y sin atencin
por personal de salud, debe promoverse el control en servicio lo antes posible para realizar el seguimiento correspondiente.
Regla 20. En los establecimientos de salud que atienden partos, es obligatoria la apertura y entrega del carnet de salud infantil
y cumplir todas las actividades que en l se contemplan. Este documento tambin debe ser entregado a la familia cuando el
nacimiento sea en domicilio.
51
Regla 21. Es obligacin del personal de salud entregar el carnet escolar a todo nio que cumple los cinco aos de edad y
realizar las actividades que en l se contemplan en coordinacin con el personal del Ministerio de Educacin y Culturas.
Regla 22. El personal de salud en todas sus categoras queda encargado de promover la inscripcin de los nios menores de
cinco aos en los servicios de salud locales.
Regla 23. El personal de salud debe atender de inmediato a todo neonato menor de siete das que sea llevado a consulta por
alguno de los siguientes signos:
Lacta
mal o no puede hacerlo.

todo lo que mama.
Tiene fiebre o se pone fro.
Tiene dificultad para respirar.
Se mueve poco o se ve mal.
Secrecin purulenta en ojos y/u ombligo.
Sangre en las heces.
Vomita
NNAC PRIMERA PARTE
Regla 24. Toda persona mayor de 60 aos que no tenga un seguro debe ser registrada en el Seguro de Salud para el Adulto
Mayor (SSPAM) u otro seguro universal segn las leyes vigentes. En el primer contacto con el servicio de salud se le abrir
una historia clnica, se realizar el examen clnico, exmenes de laboratorio y de apoyo pertinentes, de acuerdo a la norma
clnica correspondiente. La salud de la persona mayor de 60 aos presenta especificidades que hacen necesario tener un
abordaje y una valoracin rigurosos y especficos, incluyendo la aplicacin de un instrumento como es la ficha de valoracin
geritrica breve, introducida por el documento tcnico del Ministerio de Salud y Deportes, de Protocolos de Atencin del
Sistema nico-SSPAM; como cualquier otro grupo, las personas mayores tienen derecho a ser tratadas con respeto y
dignidad; si bien una mencin especfica de las personas adultas mayores en cada patologa de las Normas Nacionales de
Atencin no es justificada, eso no significa que no se atienda a la persona mayor por estas patologas; todas las prestaciones
del sistema de salud, excepto las prtesis, estn incluidas en el SSPAM y se deben ofrecer a la persona mayor.
Regla 25. El mdico o el personal de salud tratante, tienen la obligacin de obtener el consentimiento informado cuando exista
la necesidad de aplicar un procedimiento de diagnstico o tratamiento invasivos, o un tratamiento mdico asociado a posibles
complicaciones o efectos colaterales de cuidado (ver formatos y documentos de obtencin del consentimiento informado).
Regla 26. El mdico o el personal tratante tiene la obligacin de brindar informacin clara, sencilla y suficiente a su paciente, sus
familiares o a su representante legal, sobre su estado de salud, la enfermedad que lo aqueja, los medicamentos que se utilicen.
Esa informacin debe ser proporcionada de forma espontnea por el tratante. Ni la ausencia de diagnstico, ni la gravedad de la
afeccin deben ser motivo para postergar, ocultar o negar informacin. En cuanto a los medicamentos se debe informar sobre su
forma de uso, dosificacin, efectos adversos y contraindicaciones.
Regla 27. El personal de salud que requiera referir a algn paciente debe hacerlo de acuerdo a la Norma Nacional de
Referencia y Contrarreferencia en la base a los siguientes pasos:
1.
2.
3.
4.
5.
52
6.
Estabilizacin del paciente segn su patologa previa al traslado.

Explicacin al paciente y/o a su familia sobre la necesidad de la referencia en el momento oportuno.
Comunicacin al establecimiento de salud de referencia; en caso de no lograr la comunicacin, igual se debe proceder
con la referencia sin prdida de tiempo.
El transporte debe realizarse en ambulancia segn disponibilidad.
Llenado el formulario de referencia y contrarreferencia en forma completa, ste debe acompaar al paciente y se debe
exigir la constancia de recepcin del paciente, as como el formulario de contrarreferencia cuando el paciente es restituido al
establecimiento de salud de primer nivel, una vez concluida la atencin en el segundo o tercer nivel.
Acompaamiento al paciente, controlando sus signos vitales y su estado general.
Regla 28. El personal de salud del establecimiento de referencia debe permitir la presencia del mdico, personal de salud y
mdico tradicional y/o partera, que acompaa al paciente referido, en todas las actividades realizadas, si ste lo solicita.
Regla 29. El personal del establecimiento de salud de referencia no podr en ningn caso rechazar pacientes referidos,
debiendo proceder a su internacin y valoracin inmediata. Si el caso fuera demasiado grave y excede su capacidad resolutiva,
debe realizar una nueva referencia al siguiente nivel de atencin, siguiendo lo prescrito en la Norma Nacional de Referencia
y Contrarreferencia.
Regla 30. Todo establecimiento de salud tiene la obligacin de realizar acciones de control de la aplicacin de las Normas
Nacionales de Atencin Clnica sobre la base de instrumentos estandarizados, con el objeto de obtener insumos para la
retroalimentacin y el consecuente perfeccionamiento, no slo del desempeo del equipo de salud sino del mismo documento,
asegurando la continuidad de la actualizacin de la prctica y el conocimiento en beneficio de la poblacin.
Regla 31. El personal de salud debe realizar actividades de orientacin integral a toda persona que acuda al establecimiento
de salud, solicitando atencin ya sea de prevencin, curacin o rehabilitacin de la enfermedad; o de promocin de la salud,
cumpliendo estrictamente la norma clnica as como los procedimientos especficos, especialmente debe ser brindada a la
mujer en edad frtil, nios/nias, adolescentes, ancianos, ya que se constituyen en los grupos ms vulnerables.
11. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Nivel de atencin
El consentimiento informado debe ser obtenido en los tres niveles de atencin de salud.
Definicin
El consentimiento informado es la potestad que tiene el y/o la paciente de aceptar la realizacin en su propia persona de
procedimientos de diagnstico y/o tratamiento clnico, de laboratorio, por imgenes, instrumental o quirrgico, toda vez que
hubiera comprendido cabal y libremente los beneficios y eventuales perjuicios de dichos procedimientos, por informacin
previa que debe brindar el respectivo personal de salud, que los realizar, al propio paciente, o al familiar o responsable legal
en casos de minoridad o incapacidad fsica, psquica o mental, debidamente comprobada.
El consentimiento informado en Bolivia
La Ley N 3131 de 8 de Agosto de 2005, Ley del Ejercicio Profesional Mdico, establece que el Consentimiento Informado
constituye un documento mdico oficial (Captulo IV, Art. 10), y el Decreto Supremo N 28562 de 22 de Diciembre de 2005,
reglamentario de la ley, indica que el consentimiento expreso, se refiere a la voluntad o decisin del paciente de aceptar
o rechazar el tratamiento u hospitalizacin indicados por el mdico tratante, registrado en la historia clnica y debidamente
respaldado por la firma del paciente o de su familiar o responsable legal (Captulo VI, Art. 14).
La mencionada ley, en el captulo V, artculo 12, literal j, dispone que el llenado de este instrumento es responsabilidad del
mdico, cuando es el responsable del procedimiento de diagnstico o tratamiento. En consecuencia, su incumplimiento puede
traer aparejados perjuicios profesionales y patrimoniales en casos de litigio.
Sin embargo, la definicin, al sealar que el consentimiento informado debe ser obtenido por la persona que realiza el
procedimiento, significa que mdicos, odontlogos, enfermeras, auxiliares de enfermera u otro personal profesional o tcnico
de salud, tiene que obtenerlo cuando el caso lo requiere.
Caractersticas
El consentimiento informado se basa en el derecho que tienen los pacientes de poder conocer todo aquello que deseen con
el fin de tomar libremente la decisin de continuar adelante o no con la propuesta diagnstica o teraputica del mdico o del
personal de salud tratante. Este derecho est amparado por la Ley N 3131 (Captulo VI, Art. 13, literal e), que adems le
confiere la facultad de reclamar y denunciar si considera que sus derechos humanos han sido vulnerados durante la atencin
mdica (Captulo VI, Art. 13, literal g).
53
Por tanto, el consentimiento informado no es un simple trmite expresado en un formulario, porque adems, hay que partir
de la suposicin de que el paciente y/o sus familiares no conocen de materia mdica; de ah que el mdico u otro personal
encargado de realizar el procedimiento de diagnstico o de tratamiento, no debe esperar a ser interrogado, sino que la
informacin debe fluir de l de manera simple y clara.
La obtencin del consentimiento informado debe cumplir al menos tres requisitos:
Voluntariedad. El paciente debe decidir libremente someterse a un tratamiento o prueba diagnstica sin que haya persuasin,
manipulacin ni coercin. El carcter voluntario no se cumple cuando es obtenido por personas en posicin de autoridad, o
cuando no se ofrece al paciente un tiempo suficiente para reflexionar o consultar (excepto en situaciones de urgencia). La Ley
3131 seala que es deber del mdico respetar la decisin del paciente de rechazar el tratamiento u hospitalizacin que se
hubiere indicado (Captulo V, artculo 12, inciso d).
Comprensin. Es la capacidad del paciente y/o familiar de entender la informacin que se le da sobre la situacin mdica en
cuestin.
Si estos requisitos son cumplidos a cabalidad, el procedimiento de obtencin del consentimiento informado no podr ser
tachado de viciado en caso de una eventual demanda judicial, ya que, el o la paciente habr conducido su decisin con total
libertad.
NNAC PRIMERA PARTE
Informacin. Es el proceso de explicacin que realiza el mdico tratante al paciente y/o familiares, como parte de su obligacin
contemplada en la Ley N 3131 (Captulo V, Art. 12, inciso I). La informacin debe ser comprensible e incluir el objetivo del
tratamiento o prueba diagnstica, su procedimiento, los beneficios y, segn la Ley 3131 los riesgos potenciales, as como la
posibilidad de rechazarlo en cualquier momento, antes o una vez iniciado, sin perjuicio alguno.
Lmites del consentimiento informado

El
paciente tiene derecho a no ser informado, si as lo expresa previamente (dejar asentado esto en la historia
clnica).
En caso de riesgo para la salud pblica, es admisible la ausencia del documento para la hospitalizacin, tratamiento,
cuarentena y/o estudio del o la paciente.
En caso de riesgo inmediato grave para la vida o la integridad fsica o psquica del o la paciente, el consentimiento puede
ser pasado por alto.
En caso de pacientes menores de edad, incapacidad legal, fsica o mental, se admite el consentimiento informado firmado
por un familiar responsable o por el representante legal.
El consentimiento informado no excluye la responsabilidad del profesional de salud por el dao emergente de una mala praxis,
debidamente demostrado, ya que su esencia es el acuerdo entre las partes, a travs de la informacin y el entendimiento de
los actos profesionales, para una libre aceptacin de los mismos.
Debido a que no existe claridad respecto a los lmites de la informacin a proporcionar, el sentido comn y la inteligencia
prctica del personal de salud producirn un informe final elaborado para cada paciente en particular.
Pasos
Revisar
54
la situacin del paciente, su diagnstico y el o los procedimientos que se planea realizar. Preparar y repasar la
informacin que se proporcionar al paciente y/o a sus familiares. Tener en cuenta que el lenguaje debe ser apropiado para
su nivel de comprensin. Es aconsejable realizar la explicacin en el idioma materno de los interesados.
Si el idioma materno del paciente y familiares no es el castellano, recurrir si es necesario a un traductor o traductora, pero
conversar antes con l o ella, trasmitirle la informacin y preguntarle si no tiene dificultades para traducirla apropiadamente.
Convocar a los familiares a un lugar apropiado en el que no existan interferencias. Es conveniente que todos estn sentados.
El mdico o persona encargada del procedimiento no debe permanecer parado, para no dar la impresin de que est
apurado. La conversacin debe ser realizada frente a frente, con calma y sin apuros.
Si se trata de un procedimiento electivo, es decir programado, entregar el consentimiento informado por lo menos con 24
horas de anticipacin, para que se entienda que se trata de un acto participativo. Esto adems permite la deliberacin previa
entre paciente y familiares. La entrega anticipada del formulario no elimina la necesidad de explicacin complementaria ni la
posibilidad de desistimiento o postergacin de la ciruga por parte del paciente.
En situaciones de emergencia puede no ser factible la obtencin del consentimiento, en especial si el tiempo dedicado a
obtenerlo perjudica de forma inmediata la salud del paciente. El grado de precisin de la informacin debe estar en relacin
inversa con la urgencia.
Las cirugas practicadas de urgencia incluirn informacin breve y bsica, que se brindar al enfermo, padres, familiares
o representante legal. Si el enfermo o familiares ms cercanos estuvieran bajo mucha presin emocional hasta el punto
que no sea fcil que logren entender la explicacin de la situacin y lo que se propone realizar, es conveniente que estn
asistidos por otro familiar o allegado.
Si esto ltimo no es posible y de todas maneras el consentimiento es obtenido, registrar en la historia clnica las condiciones
en las que el mismo fue logrado. En todo caso, habr que mencionar tambin que la condicin de salud del paciente no
permita esperar.
Para llenar el formulario usar frases cortas con punto y aparte. Evitar tecnicismos; emplear palabras sencillas. La iconografa
favorece la comprensin (subrayar, hacer dibujos). Luego entregarlos. Si el paciente o familiares son analfabetos, leer para
ellos el contenido del formulario.
Responder las preguntas que le formulen. Si el paciente o familiares no lo hacen de forma espontnea, preguntarles si todo
est claro o si desean ms informacin.
Es muy importante dejar claro que el consentimiento no es lo mismo que una carta blanca, ni tampoco la renuncia del
paciente a sus derechos.
Una vez obtenido, adjuntarlo a la historia clnica. Registrar en la historia clnica la fecha y hora de la conversacin, nombre
y apellido de todas las personas que estuvieron presentes en la sesin y cualquier otro detalle importante que no pueda ser
escrito en el formulario. Firmar el comentario de la historia clnica y el formulario de consentimiento. Hacer firmar el formulario
por los familiares. Si piden una copia, entregarles una fotosttica (fotocopia).
Recordarles que tienen el derecho de cambiar de opinin en cualquier momento, antes de que se inicie el procedimiento de
diagnstico o tratamiento, o durante, si es factible. Si esto ocurre, registrar el hecho en la historia clnica, junto con la fecha,
hora y firmas.
Cundo solicitarlo
En
todo procedimiento clnico.

programadas o de emergencia, mdicas y odontolgicas.
Procedimientos diagnsticos invasivos, especialmente en los que la evidencia cientfica prev complicaciones.
Tratamientos mdicos o quirrgicos con efectos colaterales que puedan afectar la calidad de vida (tratamientos contra el
cncer, derivaciones intestinales, enfermedad de Chagas, otros).
Anticoncepcin quirrgica voluntaria.
Administracin de anestesia.
Tratamientos mdicos de las enfermedades ms frecuentes, pero cuando el paciente o familiares muestran dudas antes de
tomar una decisin.
Tratamientos en los que se emplea medicamentos que por la evidencia cientfica se sabe que pueden provocar efectos
adversos o colaterales graves, aunque estos sean poco frecuentes.
Cualesquier otra situacin en las que el mdico, odontlogo, enfermera, auxiliar de enfermera u otro profesional o tcnico
de salud, considere necesario obtenerlo.
Transfusin de sangre.
Toma de muestras para laboratorio.
Cirugas
Formatos disponibles
De acuerdo a cada caso, el responsable de obtener el consentimiento informado, es decir la persona encargada de realizar
el procedimiento diagnstico y/o teraputico, escoger el apropiado entre los siguientes formatos generales y especficos que
figuran en la seccin de Fichas Tcnicas en algunas de las 24 unidades que integran las NNAC.
Ficha
bsica.
especfica para intervenciones quirrgicas.
Ficha especfica para procedimientos diagnsticos.
Ficha especfica para tratamiento de la enfermedad de Chagas.
Ficha especfica para ligadura de trompas.
Ficha especfica para vasectoma.
Ficha especfica para trasfusin sangunea segura.
Ficha
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12. ADMISIN DE PACIENTES

Nivel de atencin
En los tres niveles de atencin de salud.
Concepto
La admisin puede o no ser realizada en una sala especialmente designada para el efecto. En cualquier caso, tiene el
propsito de:
Recibir
al o la paciente como usuario/usuaria del establecimiento.

los datos del o de la paciente o usuario/usuaria.
Habilitar o buscar la carpeta familiar y el expediente clnico respectivo para llevar al consultorio o servicio que corresponda.
Segn el nivel de atencin y la complejidad del establecimiento de salud, proporcionar informacin bsica al o la paciente
y/o acompaantes, acerca de cul consultorio y qu mdico u odontlogo le corresponde, a qu servicio debe acudir, los
procedimientos que sern realizados para cumplir con el ingreso en caso de internacin, etc.
Registrar
NNAC PRIMERA PARTE
La admisin es un momento de la atencin en que el o la paciente toma contacto con uno o ms miembros del personal
de salud, solicitando y recibiendo oportunamente atencin de salud en el establecimiento, para: consulta mdica, consulta
odontolgica, control mdico, atencin prenatal, emergencias o urgencias mdicas, atencin de parto, una ciruga
programada, etc.
No olvidar que se trata de un momento fundamental para trasmitir confianza, por lo que la o las personas encargadas de
cumplirla, deben actuar con amabilidad y simpata, tener la disposicin de responder las preguntas y dudas del paciente para
ayudar a disipar sus temores.
A las salas de admisin de los establecimientos de salud llega todo tipo de pacientes y usuarios/usuarias. Este es un aspecto
que el personal de salud debe tener en cuenta para no cometer errores, ni incurrir en actitudes discriminatorias. Incluso,
es mejor tener la predisposicin de atender con mayor dedicacin a personas con capacidades diferentes, mujeres, nios,
adolescentes y ancianos.
Los establecimientos de salud son lugares donde se establece el contacto entre el Sistema de Salud y la poblacin, por lo que
debe darse un encuentro positivo entre la poblacin y el personal de salud.
Admisin exitosa
Lograrla implica cumplir los tres siguientes aspectos:
Paciente,
familiares o acompaantes, con menor temor y ansiedad.

y/o informados sobre su situacin de salud.
Informadas y/o informados sobre los procedimientos que se realizarn, o cmo ser la atencin.
Informadas
Admisin no exitosa
Aunque la admisin se cumpla, el proceso puede verse afectado en forma negativa por los siguientes aspectos:
Cantidad
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excesiva de pacientes.
personal disponible.
Alta rotacin de personal en la sala de admisin.
Tareas de admisin encomendadas a personas que estn en proceso de aprendizaje (estudiantes de medicina o de
enfermera, voluntarios) y que no han sido instruidos sobre esta labor.
Situaciones personales o del propio trabajo que afectan el humor y la paciencia del personal de salud.
Desconocimiento del protocolo de admisin.
Trato discriminatorio.
Poco
Cmo realizar la admisin7

te o usuario/usuaria es una persona nica, irrepetible e insustituible, que atraviesa una situacin que en su mente se ha
convertido en una amenaza, que le causa temor y ansiedad; por tanto, puede resultarle difcil hablar con tranquilidad y explicar
su problema.
En cada establecimiento de salud hay que establecer los pasos y personas involucradas en el proceso de admisin. Es
conveniente estandarizar los procedimientos para todos los casos; consulta externa, internacin, urgencias y emergencias.
Tambin, hay que uniformizar la admisin para cuando el o la paciente ingresa semiinconsciente o inconsciente.
Pasos a seguir:
Aproximarse
a la persona o personas que estn buscando atencin con actitud amistosa y presentarse (nombre, apellido
y cargo).
Preguntar su nombre y a continuacin acerca del problema que tiene (adecuar esta pregunta a la situacin).
Si la persona debe realizar algn trmite previo en otra seccin o ventanilla, explicar lo que debe hacer y por qu. Es
preferible que un acompaante realice ese trmite.
Si se trata de una urgencia o emergencia, el o la paciente debe ser atendido antes de realizar cualquier trmite administrativo
o mientras el o la acompaante lo hace.
7 Si por alguna circunstancia una segunda persona debe concluir la admisin, la que inici debe presentar a la segunda por su nombre, apellido y rango (esa persona
debe conocer todo lo relativo a una admisin exitosa).
Llenar
los formularios que corresponda y realizar los procedimientos administrativos necesarios.

el comienzo la persona que busca atencin quiere escuchar palabras que le den seguridad. Tener en cuenta el
estado emocional de la persona, su cultura, edad y sexo.
Desde
Procurar que la etapa de admisin no se prolongue, pues incrementa la ansiedad y preocupacin del paciente, y la suposicin
de que nadie se interesa por su estado de salud.
13. ATENCIN INTEGRAL EN LA CONSULTA AMBULATORIA

Nivel de atencin
Esta norma est dirigida a mdicos, enfermeras, auxiliares de enfermera y personal de apoyo de los consultorios externos de
establecimientos de los tres niveles de atencin.
Definicin
La atencin integral de salud en consulta externa es el conjunto de actividades eficaces destinadas a:
La
promocin de conductas y estilos de vida saludables.

prevencin, la curacin, el tratamiento y la rehabilitacin de enfermedades.
La recuperacin de la salud fsica y mental, que proporciona el personal que trabaja en un establecimiento de salud, segn
las caractersticas personales y motivo de consulta del usuario/usuaria.
La
Ese conjunto de actividades incluye el uso de las capacidades instaladas de otros establecimientos de salud de igual o mayor
nivel, mediante la aplicacin del Componente de Referencia y Contrarreferencia, as como el conocimiento y respeto a los
valores culturales, de gnero, generacionales y las preferencias de atencin de las personas que consultan, en el marco de
la calidad de atencin.
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En consecuencia, la consulta ambulatoria no es ver la enfermedad solamente como un proceso biolgico, sino a la persona y
su entorno, para resolver el problema y prevenir su repeticin.
En la consulta externa se debe:
1. Brindar una atencin integral, con enfoque bio-psico-social, intercultural y de calidad, a los usuarios de los diferentes
grupos poblacionales que llegan a los servicios de salud.
2. Ganar la confianza del usuario/usuaria y sus acompaantes, para que en el futuro la decisin de consultar resulte ms
fcil y rpida.
Pero, existen condiciones que es necesario desarrollar en los establecimientos de salud para estas conductas y actitudes.
Muchas de las condiciones que aparecen en los siguientes prrafos, constituyen demandas de la poblacin, identificadas en
investigaciones y grupos focales.
Condiciones
con la actitud y conducta del personal de salud, tanto administrativo como de enfermera, que atiende en los espacios de
pre consulta.
Trato humanizado, igualitario, respetuoso, de persona a persona, eliminando toda forma de discriminacin (gnero,
cultura, clase social, generacional, etc.).
Organizacin del servicio de manera que el tiempo de espera sea breve. Para que el tiempo de espera sea ms un
atractivo que un impedimento para consultar, tal vez sea necesario modificar el procedimiento de distribucin de fichas
de consulta, establecer cuaderno de citas, instauracin de horarios adecuados, ambiente confortable y atencin de
urgencias.
NNAC PRIMERA PARTE
Creacin de un ambiente saludable e higinico para la atencin. Esto tiene que ver no solamente con el espacio fsico, sino
Cordialidad en el saludo al usuario/usuaria, madre y/o acompaante, comunicndose de preferencia en el idioma materno de
la persona que consulta, es decir adecundose a las caractersticas culturales del o de la paciente.
al o la usuario/usuaria, la madre y/o acompaante por su nombre. Si no se los conoce, por tratarse de la primera
consulta, no utilizar diminutivos como: hijito/hijita, mamita, doita. Palabras como: seor, seora, joven, seorita, son
mejores y ms dignas.
Atencin durante la comunicacin con el usuario/usuaria para despejar su ansiedad, rechazo y vergenza, disminuyendo
de esta manera su miedo y se equilibrar la relacin de poder (mdico/paciente), mejorando el ejercicio de sus derechos y
logrando su confianza.
Se debe prestar atencin suficiente a lo que dicen, permitindoseles explicar la dolencia o motivo de consulta sin apresurarlos.
Utilizacin de formas adecuadas de comunicacin no verbal positiva, evitando gestos despectivos que puedan provocar
susceptibilidad en el usuario/usuaria.
Garanta de la confidencialidad y privacidad durante la consulta, pero, no olvidar situaciones en las que es conveniente la
presencia de otro miembro del personal de salud (atencin en caso de violacin, examen ginecolgico en adolescentes,
por ejemplo).
Garanta de la calidad tcnica del o la proveedora de salud, es decir, aplicacin de las normas establecidas, hacer buenos
diagnsticos y realizar tratamientos efectivos.
Informacin clara y sencilla sobre la dolencia, explicacin de cmo y para qu se realiza el examen clnico, para qu sirven
los exmenes auxiliares solicitados y el tratamiento indicado, adecuada a las caractersticas educativas del usuario//usuaria.
Cuidado y mxima educacin durante la exploracin fsica, explicando en forma clara y concisa la forma de su realizacin
y el objetivo de la misma.
Preferencia a los pacientes graves o de emergencia, tambin a ancianos, nios y mujeres embarazadas.
Dirigirse
Etapas de la consulta
De acuerdo con la organizacin de cada establecimiento de salud y la disponibilidad de personal, la consulta ambulatoria debe
ser realizada en tres fases:
58
Pre consulta (acogida)

Con tareas asignadas al personal de apoyo, auxiliar de enfermera, y otros funcionarios administrativos:
Apertura
o bsqueda del expediente clnico, carpeta familiar o su respectiva filiacin.

y registro de signos vitales y evaluacin antropomtrica.
Si se trata de la primera consulta podra ser necesario aliviar tensiones, con explicaciones sobre el trabajo en el establecimiento
de salud y la atencin que recibir durante la consulta propiamente dicha.
Postergacin de tareas burocrticas de registro en caso de pacientes con apariencia de sentirse muy enfermos o adoloridos;
priorizando la historia clnica.
No maltratar al usuario/usuaria que se olvid su carnet de identidad u otro documento.
No culpar o reprochar al usuario/usuaria por haber esperado mucho y aguantarse antes de decidirse a consultar por primera
vez.
Dar seguridad y tranquilizar a los familiares y/o acompaantes, felicitndolos por su gesto de solidaridad.
Medicin
Consulta propiamente dich

Realizada
por el profesional responsable del establecimiento o del consultorio.
Anamnesis y examen fsico, que son obligatorios, revisin e interpretacin de los datos obtenidos en la pre consulta. Si hay
dudas, repetirlos.
acerca del diagnstico y el tratamiento (basados en las normas).
Atencin desde una perspectiva holstica, enfoque biolgico, social y cultural de los problemas de salud.
Fijar la fecha de consulta de control, si es necesario.
Registro obligatorio de los datos obtenidos y hallazgos encontrados en el examen fsico as como la informacin prestada,
con letra legible y clara.
Procurar tranquilizar al o la paciente y darle seguridad sobre la efectividad del tratamiento que se le ha prescrito.
Orientacin
Post consulta
Consiste en la entrega y dispensacin de medicamentos y recomendaciones para su adecuado uso, as como el registro de
la fecha de la prxima cita y la realizacin de seguimiento de los o las pacientes.
El personal de salud debe actuar en todo momento con respeto y tica profesional para lograr una buena imagen y confianza
en un verdadero trabajo en equipo, tanto de parte del usuario//usuaria como de su familia y por ende de su comunidad o
barrio.
14. ATENCIN INTEGRAL DEL NIO Y NIA MENOR DE CINCO AOS

Nivel de atencin
En primer y segundo nivel de atencin8.
Definicin
Es el conjunto de actividades eficaces que el personal de salud proporciona a los nios y nias menores de cinco aos que
acceden al servicio de salud, sanos, enfermos o aquellos que retornan al servicio para seguimiento de alguna patologa u
orientacin preventivo-promocional, con el propsito de favorecer su crecimiento y desarrollo y salud integral.
Tareas de la consulta
La pregunta: Por qu trajo al nio/nia?, inicia el dilogo entre el personal de salud y la persona responsable del nio o nia
y da pie para la aplicacin de los procedimientos aqu descritos.
Identificacin del nio/nia:
59
Apertura
y llenado de la historia clnica, expediente clnico, carpeta familiar, carnet de salud infantil y hojas de registro
AIEPI-Nut.
Medicin y registro del peso y la talla, valoracin y clasificacin nutricional.
Medicin y registro de la temperatura corporal (rectal, axilar u tica, segn las posibilidades y circunstancias).
Buscar signos de peligro:
No
puede beber o lactar.

todo lo que ingiere.
Ha tenido convulsiones o ataques.
Est letrgico o inconsciente.
Evaluar y determinar si est en desnutricin aguda (peso/talla).
Evaluar y determinar si el nio o nia tiene talla baja (edad/talla).
Vomita
Buscar y evaluar sntomas de enfermedad:

o dificultad para respirar.
Diarrea.
Fiebre.
Problema
de odo (dolor, secrecin).
Reclasificar al nio o nia que tiene desnutricin moderada evaluando:

Alimentacin.
Antecedentes
de vacunacin.
8 Los hospitales de tercer nivel deben atender nios referidos, y aquellos que consultan por patologas cuya gravedad rebasa la capacidad de respuesta del primer y
segundo nivel.
NNAC PRIMERA PARTE
Tos
Desarrollo
psicomotor.
problemas.
Clasificar y realizar tratamiento correspondiente de acuerdo a protocolos de atencin.
Otros
Si no presenta enfermedad prevalente, desnutricin, bajo peso o baja talla, realizar cuidados preventivos y de
promocin de la salud:
Evaluacin
de su alimentacin.
de vacunacin.
Desarrollo psicomotor.
Otros problemas.
Antecedentes
Orientacin sobre:
Lactancia
materna exclusiva hasta los seis meses de edad y mantenerla hasta los dos aos en forma conjunta con la
alimentacin complementaria.
Hacer nfasis en la posicin y agarre (ver protocolo de atencin al menor de siete das).
Cuando el recin nacido presenta enfermedad, debe seguir recibiendo lactancia materna.
El recin nacido debe tomar el pecho las veces que lo requiera (por lo menos ocho veces en las 24 horas), hasta que se
sacie.
Estimularlo durante el amamantamiento (hablarle, cantarle, acariciarle).
Recomendaciones sobre alimentacin:
Evaluacin
detallada de su alimentacin a partir de los seis meses de edad.

a la madre referente a que el nio o nia debe tener su propio plato (porcin de comida) y que su
alimentacin debe ser consistente.
Orientacin sobre la cantidad, nmero de comidas segn la edad del nio, siguiendo especificaciones descritas ms
adelante.
Recomendacin
60
De seis a siete meses de edad:

Continuacin
de la lactancia materna las veces que el nio o nia lo requiera.

de dar el pecho, dar la alimentacin complementaria (no antes).
Los alimentos deben prepararse en forma de papillas y purs espesos.
Inicio de comidas dos veces al da con tres cucharas rasas por vez; ir aumentando poco a poco los alimentos hasta que a
los siete meses de edad coma tres veces al da y siete cucharas rasas en cada tiempo de comida.
Los alimentos para su consumo son frutas: pltano, manzana, pera y papaya; verduras: zapallo, remolacha, zanahoria;
carnes de res o pollo.
A esta edad, el nio o nia debe permanecer sentado sin caer para atrs. Comienza a balbucear.
Despus
De siete a 12 meses de edad:

Continuacin

comer cinco veces al da. En tres de ellas (desayuno, almuerzo y cena) darle alimentos o comida de la olla familiar y
en las dos comidas restantes el alimento complementario (preparado especial). Si ste no est disponible, darle la comida
de la olla familiar.
En cada comida principal debe recibir siete cucharas rasas e ir aumentado una cucharada por cada mes cumplido hasta
llegar a las 11 cucharas rasas a los 11 meses de edad.
Los alimentos deben prepararse en forma de papillas o purs espesos, o picados en trozos muy pequeos. Mezclarlos con
un poco de aceite vitaminado o vegetal.
A los alimentos anteriormente recomendados, aumentar los siguientes, segn posibilidades de la familia y disponibilidad
local: charque (no muy salado), cordero, conejo, hgado de pollo, quinua, maz, trigo, avena, smola, amaranto, caahua,
cebada, pan, galletas sin relleno, yuca, walusa, racacha, haba fresca sin cscara, arveja fresca, pltano de cocinar, meln,
durazno, peramota, mango, porotos, garbanzo, tarhui, lenteja sin cscara.
Colocar en cada comida una cuchara de hojas verdes, acelga, espinaca, apio.
Alrededor de los nueve meses el nio o nia puede sostenerse de pie con apoyo.
Debe
Alrededor
de los 12 meses, camina tomado de la mano. Puede decir algunas palabras.
De un ao a dos aos de edad:

Continuacin
Debe comer cinco veces al da. En tres de ellas (desayuno, almuerzo y cena) los alimentos o comida de la olla familiar y en las
dos comidas restantes el alimento complementario (si no est disponible, darle la comida de la casa).
cada comida principal debe recibir 12 cucharas rasas: ir aumentando en forma progresiva hasta que a los dos aos (24
meses), coma 15 cucharas rasas.
Dar alimentos picados en trozos pequeos.
A los alimentos anteriormente recomendados aumentar los siguientes, de acuerdo con las posibilidades familiares y la
disponibilidad local: huevo, leche y sus derivados, yogurt, queso, mantequilla, requesn, quesillo, naranja, mandarina,
pomelo, limn, lima, kiwi, frutilla, tomate, nuez, almendra, pescado fresco, lechuga, pepino, rbano, brcoli, repollo, coliflor,
choclo, lacayote, carote, berenjena.
Entre los 15 y 18 meses, el nio o nia ya debera comer sin ayuda. A partir de los 18 se le puede ensear higiene bucal. A
esa edad ya puede peinarse. Logra introducir canicas u otros objetos pequeos en una botella. Alrededor de los 24 meses
puede asearse solo.
Debido a que el nio o nia ya puede movilizarse prcticamente solo de un lado a otro de la casa, hay que mantener fuera
de su alcance medicamentos, jarabes y envases que contienen sustancias txicas.
En
De dos aos a menor de cinco aos:

A esta
edad el nio o nia ya puede comer todos los alimentos que la familia se sirve.
Debe comer cinco veces al da. En tres de ellas (desayuno, almuerzo y cena) los alimentos o comida de la olla familiar; en las
dos comidas restantes el alimento complementario (si no est disponible, darle la comida de la casa).
En cada comida principal debe recibir 15 cucharadas rasas; ir aumentando en forma progresiva hasta que, a los cinco aos,
coma 25 cucharas rasas.

los alimentos en trozos pequeos.
Es mejor que coma del segundo plato. Si esto no es posible, hay que darle la parte espesa de la sopa, tipo pur. A esta edad
el nio o nia al comer en su propio plato, debe hacerlo por su cuenta, sentado en la mesa familiar.
Los alimentos que se da al nio o nia deben ser frescos, preparados higinicamente y bien cocidos.
No se le debe dar t, caf, refrescos, gaseosas, azcar quemada, dulces de diferente tipo, chisitos ni pasankalla.
El nio o nia no debe comer comidas saladas ni muy dulces.
Alrededor de los 36 meses el nio o nia puede sentarse en el inodoro, dibuja crculos y utiliza verbos en su lenguaje.
Dar
61
Debido a que el conjunto de contenidos para cada edad del nio o nia puede
resultar difcil de explicar y de memorizar, es aconsejable que el personal de cada
establecimiento prepare por escrito las indicaciones, en hojas de papel tamao medio
carta para entregarlos a la madre o responsable del nio o nia .
Explicacin y aplicacin del esquema de vacunacin PAI (segunda generacin)
VACUNA
DOSIS
Recin nacido
BCG
nica
2 meses
PENTAVALENTE, ANTIPOLIO
Primera dosis
4 meses
Segunda dosis
6 meses
Tercera dosis
12 a 23 meses
SRP (ANTISARAMPIONOSA) FIEBRE AMARILLA
nica
De 12 meses y ms
ANTIAMARLICA
nica
NNAC PRIMERA PARTE
EDAD
Administracin de mebendazol
EDAD
Nios y nias mayores de 2 aos.
DOSIS
ADMINISTRACIN
1 tableta de 500 mg (o 5 tabletas de 100 mg).
Dos veces al ao o cada 6 meses.
Administracin de micronutrientes (vitamina A)

EDAD
De 6 a 11 meses de edad
DOSIS
ADMINISTRACIN
1 cpsula o perla 100.000 UI o la mitad

de la cpsula o perla de 200.000 UI.
Una vez al ao
1 cpsula o perla de 200.000 UI.
Dos veces al ao o
cada 6 meses.
De 11 meses a menor de 5 aos
Administracin de hierro (ver norma de tratamiento de anemia ferropnica - Unidad 7).

Valoracin del desarrollo del nio y nia
Para evaluar el desarrollo emplear los parmetro del carnet infantil:
Evaluar
los hitos de desarrollo en nios y nias por lo menos cuatro (4) veces al ao (mnimo cada seis meses)
el nio o nia no responde a los hitos de su edad, ensear a la madre cmo estimularla o estimularlo en los parmetros
de acuerdo a su edad.
Recomendar a la madre que le hable y le demuestre cario.
Que converse con ella o el, le cante y le ensee canciones.
Si
62
Escala de Nelson Ortiz

EDAD
De 0 a 3
meses
PARMETROS DE DESARROLLO
Patalea vigorosamente.
Levanta la cabeza.
Se sobresalta con cualquier ruido.
Busca sonidos con la mirada.
Sigue con la mirada.
Reconoce a su madre.
De 4 a 6
meses
Mantiene firme la cabeza cuando se lo hace sentar.
Pronuncia cuatro o ms sonidos diferentes.
Agarra los objetos voluntariamente.
Acepta y agarra juguetes u objetos.
De 7 A 9
meses
Se sienta solo, sin ayuda.
Empieza a pronunciar slabas o algunas palabras.
Agarra objetos o juguetes con los dedos.
Imita aplausos.
De 10 a 11
meses
Gatea.
Trata de tomar la taza solo o sola.
Busca objetos escondidos.
Se para con apoyo.
Dice no con la cabeza.

De 13 a 18
meses
Inicia sus primeros pasos solo o sola.
Pronuncia palabras sencillas y las combina.
Pasa las hojas de una revista.
Seala dos partes de su cuerpo.
Seala figuras de la revista.

De 19 a 24
meses
Patea la pelota.
Nombra cinco objetos o juguetes.
Trata de correr.
Se mira al espejo.
Hace garabatos con lpices.
Imita algunas acciones de los padres y hermanos.
Finalmente:
Acordar
con la madre en qu circunstancias debe consultar de inmediato y cundo debe volver para control y seguimiento
de la nia o nio.
Orientarla sobre la prevencin de la violencia intrafamiliar.
Recomendarle que cuando visite el servicio de salud debe llevar el carnet de salud infantil, para seguimiento y registro de
datos en el mismo relacionados con la salud del nio o nia.
15. ATENCIN INTEGRAL DEL NIO Y NIA EN EDAD ESCOLAR

Nivel de atencin
En el primer y segundo nivel de atencin9.
Definicin
Son todas las acciones que el personal de salud realiza en todos los nios y nias de cinco a nueve aos de edad que
acceden al servicio de salud, sanos y enfermos o aquellos que retornan al servicio por seguimiento de alguna patologa, u
orientacin preventivo promocional.
Tareas de la consulta:
Identificacin.
Motivo
de la consulta (por enfermedad o control regular).

Antecedentes personales.
Antecedentes familiares.
Antecedentes de vacunacin.
Evaluar crecimiento del nio o nia.
Desarrollo psicosocial.
Nutricin y alimentacin.
Administracin de micronutrientes
Evaluar maduracin sexual mediante Escala de Tanner (ver norma de Adolescencia).
Evaluar maduracin sexual mediante Escala de Tanner (ver norma de Adolescencia).
Orientacin.
63
Identificacin:
Apertura
y llenado de la historia clnica, carnet de salud escolar.

Medicin y registro del peso y la talla; valoracin y clasificacin del estado nutricional (IMC, edad/talla, peso/talla).
Diagnosticar
y realizar el tratamiento correspondiente de acuerdo a los protocolos de atencin.

no presenta enfermedad ni problemas relacionados con la nutricin y el desarrollo, realizar cuidados de prevencin y
promocin de la salud.
Evaluar su alimentacin.
Agudeza visual y auditiva.
Si
9 Los hospitales de tercer nivel deben atender de preferencia, nios y nias de edad escolar, referidos, y aquellos que presentan problemas de salud cuya resolucin
rebasa la capacidad del primer y segundo nivel.
NNAC PRIMERA PARTE
Motivo de la consulta:
Antecedentes
de vacunacin.
Desarrollo psicomotor.
Otros problemas.
Antecedentes personales
Tomar en cuenta su historia escolar: si est estudiando, grado de escolaridad, aos de escolaridad aprobados, si tiene
problemas en la escuela.
Antecedentes familiares:
Se
debe determinar si en la familia o algn miembro en lnea directa, existe o ha padecido enfermedades infecciosas o
crnicas como obesidad, diabetes y/o cncer.
Consumo de alcohol, tabaco y drogas.
Alimentos recomendados para escolares
ALIMENTOS
64
VARN DE
5 A 9 AOS
MUJER DE
5 A 9 AOS
FRECUENCIA
Leche
4 tazas
3 tazas
Diaria
Carnes: res, pollo, pescado
1 porcin*
1 porcin*
Diaria
Huevos
1 unidad
1 unidad
3 veces/semana
Leguminosas
taza
taza
Diaria
Frutas
3 unidades
3 unidades
Diaria
Verduras
taza, cocidas
taza, crudas
taza, cocidas
taza, crudas
Diaria
Papa o camote
2 unidades
2 unidades
Diaria
Cereales
1 taza
1 taza
Diaria
Pan
2 unidades
2 unidades
Diaria
Azcar
2 cucharillas
2 cucharillas
Diaria
Aceite vegetal
1 cuchara sopera
1 cuchara sopera
Diaria
Agua
4 vasos
4 vasos
Diaria
APORTE
1.800 caloras
1.700 caloras
Da
Esquema de vacunacin
* Tamao de la mano.
EDAD
VACUNA
DOSIS
Cuando no ha sido vacunado
ANTIAMARLICA
nica
SRP
nica
BCG
nica
Administracin de micronutrientes y albendazol
EDAD
VITAMINA A
TABLETAS
DE HIERRO
ALBENDAZOL
De 6 a 9 aos
2 cpsulas o perlas de
200.000 UI cada 6 meses.
1 tableta al da
durante 2 meses.
1 tableta de 500 mg
cada 6 meses.
Valoracin del desarrollo

Comprende tomar en cuenta lo esperado en un desarrollo normal (lo que aparece a continuacin) y compararlo con la
conducta mnima esperada para realizar la orientacin correspondiente a su edad.
rea neuromotriz:
Completo
dominio de sus funciones corporales a partir de los cinco aos de edad.

de la velocidad culo-motriz a partir de los seis aos de edad.
Uso de la bicicleta a partir de los seis aos de edad.
Actividad fsica continua a partir de los siete aos.
Aumento
rea cognoscitiva:
Dibuja
la figura humana o de algn animal con detalles a partir de los seis aos.
operaciones de suma y resta a partir de los siete aos.
Acomoda los objetos por su funcin a partir de los ocho aos.
Clasifica los objetos por categora a partir de los 10 aos.
Realiza
65
rea afectiva:
Es
ms independiente de su familia a partir de los seis aos.

expresa afectivamente con los padres a partir de los siete aos.
Se interesa e identifica con el padre del mismo sexo a partir de los seis aos.
Desarrolla capacidad de relaciones afectivas con nios o nias de su edad a partir de los ocho aos.
Se
rea psicosocial:
Inicia
la incorporacin de normas sociales a partir de los cinco aos.

su inters por conocimientos escolares a partir de los siete aos.
Destaca su conducta, competencia y liderazgo a partir de los ocho aos.
Muestra elevado inters por actividades fuera del hogar a partir de los nueve aos de edad.
Aumenta
La valoracin psicosocial tambin debe ser realizada por el personal docente de las unidades educativas.
La madre debe realizar las siguientes actividades:

Visita,
con el nio o nia al servicio de salud cuatro veces al ao (como mnimo dos).
En caso de enfermedad u otros problemas relacionados con problemas biolgicos, psicolgicos y sociales, acudir en forma
inmediata.
el consumo por parte del nio o nia de comidas saladas o muy dulces.
Evitar el consumo por parte del nio o nia de comidas de la calle y comidas rpidas.
Incentivar el consumo de frutas y verduras.
Evitar que el nio o nia permanezca mucho tiempo frente al televisor y juegos electrnicos.
Evitar
NNAC PRIMERA PARTE
Orientar a la madre o acompaante sobre cuidados de prevencin y promocin de la salud
Prevencin
de la violencia intrafamiliar.
de su rendimiento escolar y demostrar inters por sus actividades educativas.
Interesarse cuando el nio o nia conversa o plantea problemas sobre sus actividades sociales con sus pares.
Recomendacin y seguimiento de desarrollo de hbitos higinicos en salud oral y general.
Ensear al nio o nia a mantener y cuidar sus pertenencias en forma ordenada.
Incentivo de actividades fsicas y la prctica del deporte.
Orientacin y prevencin contra el tabaquismo y alcoholismo.
Seguimiento
NOTA: La aplicacin de esta norma en poblaciones alejadas y municipios pequeos

(lo que antes se denominaba rea rural), deber ser adecuada a esa realidad.
16. ATENCIN INTEGRAL Y DIFERENCIADA AL ADOLESCENTE

Nivel de atencin
Esta norma est dirigida a mdicos, enfermeras, auxiliares de enfermera y personal de apoyo de los consultorios externos de
establecimientos del primer y segundo nivel de atencin10.
Definicin
Conjunto de actividades eficaces de promocin, orientacin, prevencin, curacin y recuperacin de la salud de los y las
adolescentes, que ofrece el personal de salud en una primera consulta o de forma secuencial y peridica, tanto en el mbito
de las redes de establecimientos de salud como en el de la familia, unidad educativa o la comunidad.
66
Caractersticas de la atencin diferenciada

Un establecimiento o servicio de atencin diferenciada para adolescentes est basado en los cambios cualitativos que el
personal pueda realizar en su actitud, antes que en el mejoramiento de la infraestructura o en la habilitacin de espacios
especiales para la atencin de los y las adolescentes.
Asimismo, el trabajo con adolescentes requiere de un proceso de revisin y oxigenacin personal constantes. Esto implica
la revisin de actitudes, prejuicios, procedimientos, valores, experiencias, emociones, sensaciones, no con la finalidad de
modificarlos o desecharlos, sino sobre todo para poder manejarlos de manera consciente y lograr que los mismos no se
constituyan en una barrera durante la consulta. Consecuentemente, se requiere superar y evitar tres aspectos:
La
aplicacin rutinaria de los procedimientos, sin tener en cuenta que el o la adolescente no es un adulto (el examen fsico
y el ginecolgico, por ejemplo, adems de que requieren aceptacin, como en cualquier otro paciente, responden a otros
criterios, como se ver ms adelante).
Actuar a partir de los preconceptos que se tiene.
Preferir los juicios de valor en vez de la realidad adolescente.
Y a su vez incorporar otros:
Cambiar de actitud durante la atencin.
Observar de manera distinta a los y las adolescentes.
Comprender que la adolescencia es una etapa de aprendizaje a partir de experiencias.
El abordaje clnico
La atencin que se ofrece a las y los adolescentes debe asegurar: confidencialidad; imparcialidad; atencin individualizada;
respeto a su cultura y edad, a su gnero y a sus propias decisiones, a fin de otorgarle un trato respetuoso, de confianza y
resolucin a sus problemas.
10 Los hospitales de tercer nivel deben atender en forma diferenciada, adolescentes referidos por problemas de salud de resolucin compleja.
Preconsulta o fase de acogida:

Pone
en relacin al adolescente con el establecimiento o servicio de salud, especialmente si acude por primera vez, y
permite abrir vas de comunicacin por interaccin con el equipo de salud.
Permite prever las dificultades especficas que pueden postergar o anular el paso a la siguiente etapa del proceso de
atencin, es decir la consulta propiamente dicha.
Puede ser la nica oportunidad para un contacto entre el o la adolescente y el establecimiento o servicio de salud.
Consulta propiamente dicha
Tareas:
Registro
e identificacin del o la adolescente.

de la historia clnica.
Medicin y registro del peso/talla (evaluacin nutricional).
Examen fsico (examen general por sistemas).
Examen ginecolgico (especializado), si fuera necesario.
Examen urolgico (especializado), si fuera necesario.
Evaluacin del desarrollo psicosocial.
Evaluacin de la maduracin sexual.
Evaluacin del estado nutricional.
Exmenes auxiliares y/o interconsulta.
Refuerzos de orientacin/educacin.
Referencia si es necesario.
Prxima cita.
Apertura
Registro e identificacin del o la adolescente:
67
Apertura
Toma
y llenado de la historia clnica, carnet de salud escolar.

del peso y la talla, valoracin y clasificacin del estado nutricional (IMC, edad/talla, peso/talla).
Examen fsico:
Explicar
a el o a la adolescente en qu consiste el examen fsico.

de un biombo para que se saque la ropa y una bata o sbana para cubrirle.
En caso de que el o la adolescente no quieran desvestirse y el examen no sea fundamental, NO insistir y dejar el examen
fsico para una segunda oportunidad.
El consultorio debe estar a una temperatura adecuada.
Evaluar:
Presin arterial.
Pulso.
Temperatura axilar.
Disponer
Piel:
evaluar presencia de acn, sarna, verrugas, hongos, quemaduras y otros.

evaluar alopecia, desviaciones del tabique nasal, etc.
Prueba de visin, usando la tabla estndar de Enellen.
Conjuntivas: evaluar la presencia de palidez, hiperemia y secrecin, inyeccin conjuntival marcada ocasionada por la
marihuana y el alcohol.
Otoscopia y prueba auditiva, a travs del examen de la voz susurrada, si no cuenta con el instrumental apropiado.
Higiene bucal.
Cuello: evaluar la presencia de adenopatas.
Trax: identificar presencia de deformidades y dolores especficos.
Cabeza:
NNAC PRIMERA PARTE
Examen general por sistemas:
Mamas:
examinar la presencia de masas, de ginecomastia y galactorrea.

buscar la presencia de soplos o chasquidos, identificar patologa cardiaca.
Pulmones: evaluar ronquera, hemoptisis, disnea, enfermedades pulmonares.
Abdomen: descartar presencia de hepatoesplenomegalia.
Extremidades: estabilidad de la rodilla, trastornos de apoyo de extremidades inferiores (pie plano, longitudinal o
transverso).
Neurolgico: evaluar los reflejos y las coordinaciones.
Corazn:
Examen ginecolgico
El examen ginecolgico no est necesariamente indicado en toda adolescente que ha tenido relaciones sexuales, excepto si
presenta uno o ms de los siguientes sntomas:
Dolor
pelviano.
vaginal.
Sospecha de embarazo.
Ausencia o irregularidad de la menstruacin.
Dolor durante la menstruacin.
Otros trastornos relacionados con el desarrollo sexual.
Flujo
Examen urolgico
El examen urolgico no est necesariamente indicado en todo adolescente que ha tenido relaciones sexuales, excepto si
presenta uno o ms de los siguientes sntomas:
68
Secreciones
lceras.
uretrales.
Dolor
o ardor durante la miccin.

de presencia de fimosis, criptorquidia.
Referencia de presencia de ndulos.
Referencia
Evaluacin del desarrollo psicosocial:

Imagen
corporal en relacin a cambios fsicos y emocionales.

a compararse con otros sujetos de su misma edad.
Grado de independencia con los padres, rebelda, prdida de inters por la familia, problemas familiares.
Prdida de la identidad, en un principio reflejada por la poca autoestima.
Tendencia a ubicarse en otras realidades ajenas a la suya.
Grado de susceptibilidad a la crtica.
Grado de dependencia de los amigos; participacin en grupos y/o pandillas.
Etapa de copiar modas y vocabulario especial.
Formacin de escala de valores.
Adquisicin de complejos, de superioridad e inferioridad.
Importancia de los factores psico-sexuales y sociales.
Grado de participacin en eventos sociales (fiestas y paseos, reuniones).
Bsqueda de atractivo personal.
Tendencia a la masturbacin.
Tendencia
Evaluacin de la maduracin sexual:

La
valoracin por parte de personal de salud se har de acuerdo a los parmetros de la escala de Tanner.
presencia de una enfermera o una auxiliar de enfermera es recomendable cuando el examinador es varn. Puede
ayudar a reducir la ansiedad, temor y dar apoyo emocional.
La
Estadios de Tanner
ESTADIO
DESARROLLO GENITAL VARN
DESARROLLO MAMARIO MUJER
Pene, testculos y escroto de tamao infantil.
Mama preadolescente, se observa elevacin del

pezn.
Aumento de volumen de testculos y escroto,

pene an no desarrollado; esto empieza a los 12
aos y dos meses.
Brote mamario. Elevacin de la mama y el

pezn. Aumento del dimetro de la arola; esto
comienza a los 10 aos y tres meses.
Aumento de tamao de testculos, escroto y

pene.
Continuacin del aumento de la mama y de la

arola sin separacin de sus contornos.
Continuacin del crecimiento de testculos,

escroto y pene, tanto en longitud y dimetro.
Pigmentacin de la piel escrotal (17 aos y siete
meses).
Proyeccin de la arola y de la papila, formando

una elevacin arriba del nivel de la mama.
Genitales adultos en forma y tamao.
Configuracin adulta, proyeccin del pezn,

no hay separacin de la arola del resto de la
pirmide mamaria.
ESTADIO
DESARROLLO DEL VELLO

PUBIANO EN EL VARN
DESARROLLO DEL VELLO

PUBIANO EN LA MUJER
Vello pubiano ausente.
Vello pubiano ausente.
Crecimiento esparcido de los vellos largos y

finos, alrededor de la base del pene, lisos o
ligeramente ondulados.
Vello escaso, poco pigmentado, ms espeso y

rizado, esparcido hacia el pubis.
Vellos un poco ms pigmentados y espesos y

ms enrulados, pero an en pequea cantidad
en la snfisis pubiana.
Vello pubiano ms pigmentado y espeso y ms

rizado, esparcido hacia el pubis.
Vellos de tipo adulto pero en cantidad menor, no

llegando an a superficie interna de los muslos.
Vello tipo adulto, oscuro, rizado grueso,

abundante pero limitado al pubis.
Vello adulto en tipo y cantidad, llega a la

superficie interna de los muslos.
Vello tipo adulto, con distribucin triangular que

se extiende hasta la cara interna de los muslos.
69
Evaluacin del estado nutricional
Qu
alimentos consume ms?

acuerdo con la respuesta, brindar las recomendaciones que correspondan, en funcin de las posibilidades familiares y
disponibilidad local.
De
NNAC PRIMERA PARTE
El personal de salud debe valorar la alimentacin del y la adolescente, preguntando:
Alimentos recomendados para adolescentes

NIO DE
11 A 13
AOS
NIA DE
11 A 13
AOS
VARN DE
14 A 21
AOS
MUJER DE
14 A 21
AOS
FRECUENCIA
4 tazas
4 tazas
4 tazas
4 tazas
Diaria
Carnes: res, pollo,

pescado
1 porcin*
1 porcin
1 porcin*
1 porcin
1 porcin*
1 porcin
1 porcin*
1 porcin
Diaria
Huevos
1 unidad
1 unidad
1 unidad
1 unidad
3 veces/semana
taza
taza
1 taza
1 taza
Diaria
4 unidades
4 unidades
6 unidades
6 unidades
Diaria
1 taza, cocidas
1 taza, crudas
1 taza, cocidas
1 taza, crudas
1 taza, cocidas
1 taza, crudas
1 taza, cocidas
1 taza, crudas
Diaria
3 unidades
3 unidades
4 unidades
4 unidades
Diaria
2 tazas
2 tazas
2 tazas
2 tazas
Diaria
Pan
2 unidades
2 unidades
2 unidades
2 unidades
Diaria
Azcar
2 cucharillas
2 cucharillas
2 cucharillas
2 cucharillas
Diaria
1 cuchara
sopera
1 cuchara
sopera
1 cuchara
sopera
1 cuchara
sopera
Diaria
6 vasos
6 vasos
8 vasos
8 vasos
Diaria
2.100 caloras
2.100 caloras
2.500 caloras
2.500 caloras
Diaria
ALIMENTOS
Leche
Leguminosas
Frutas
Verduras
Papa o camote
Cereales
Aceite vegetal
Agua
70
APORTE
* Tamao de la mano.
Promocin de la salud
Nutricin y alimentacin adecuada.
Orientacin para mejorar la cantidad de grasa consumida: evitar la grasa saturada (aceite, manteca) y sustituirla por grasas
no saturadas (maz, soya, aceite de oliva y margarina).
Orientacin sobre el tabaquismo, incentivar las actividades fsicas y el deporte.

La ingestin de vitaminas B12, B6 y D, riboflavina, calcio, hierro y zinc.
Profilaxis bucal, cepillado de dientes, uso del hilo dental en la maana y en la noche.
Proteccin contra accidentes.
Evitar todo tipo de violencia (intrafamiliar, interpersonal y auto infringida).
Orientacin y prevencin sobre el tabaquismo, alcoholismo y drogadiccin.
Prevencin del embarazo no deseado.
Orientacin y prevencin de ITS/VIH/SIDA.
Orientacin
sobre anticoncepcin y oferta de mtodos.
NOTA: La aplicacin de este protocolo en poblaciones alejadas y municipios pequeos

(lo que antes se denominaba rea rural), deber ser adecuada a esa realidad.
17. ATENCIN INTEGRAL AL ADULTO MAYOR

Nivel de atencin
Esta norma est dirigida en particular a mdicos, enfermeras, auxiliares de enfermera y personal de apoyo de los consultorios
externos de establecimientos del primer y segundo nivel de atencin.
Definicin
Conjunto de actividades eficaces de promocin, orientacin, prevencin, curacin y recuperacin de la salud de las personas
adultas mayores, que ofrece el personal de salud en una primera consulta o de forma secuencial y peridica, tanto en el
mbito de las redes de establecimientos de salud como en el de la familia o la comunidad.
Caractersticas de la atencin diferenciada
Un establecimiento o servicio de atencin diferenciada para la persona mayor est basado en los cambios cualitativos que
el personal pueda realizar en su actitud, antes que en el mejoramiento de la infraestructura o en la habilitacin de espacios
adecuados para la atencin de este grupo poblacional.
En toda circunstancia, al trabajar con un adulto mayor sano o enfermo:
1. Se debe ser sensible a la autopercepcin de la persona mayor. Mirar a travs del prisma del paciente, no slo a travs
del lente profesional
2. Pensar en cmo uno se est presentando. Est atareado, enojado o tenso? Mantener una actitud calmada, suave y
prctica.
3. Suspender los estereotipos (el ver a las personas como individuos, suspende nuestras expectativas y permite un
mayor respeto y participacin con los dems). La valoracin debe realizarse dentro de un marco de respeto, evitando
estereotipos, tales como: la infantilizacin (pensamiento equivocado de que el adulto mayor es igual a un nio), la
presuncin de que oyen poco y hay que gritarles a todos y/o que estn dementes, etc.
4. Desarrollar la empata. La empata facilita ver las cosas desde la perspectiva de otra persona. Esto es especialmente
evidente para el entendimiento de los defectos fsicos que impiden la comunicacin.
5. Desarrollar la flexibilidad. Es particularmente importante la relacin a nuestras expectativas. Si stas no son rgidas,
dejan el paso libre a una base en comn.
6. Ser clido y sociable. Una manera de ser abierta, amigable y respetuosa contribuye mucho a engendrar altos niveles de
bienestar.
7. Mirar a los ojos del paciente al comunicarse, esto crea un equilibrio de poder. El adulto mayor es una persona autnoma
con facultad de decisin. Tiene derecho a recibir la informacin y tomar decisin sin presin.
8. Aprender acerca del lenguaje y las costumbres; es decir su lgica cultural y mejor si se expresa en el idioma materno de
la persona adulta mayor. Cuanto ms sabe uno de los otros, mejor oportunidad se tiene de encontrar una base en comn.
9. Desglosar los conceptos por partes. Dar tiempo para considerarlos o para cumplirlos en orden.
10. Al aproximarse a un adulto mayor se le debe llamar por su nombre, sentarse y hacer contacto visual con l.
11. No existe una frmula rgida para la valoracin de un adulto mayor; sta debe ser centrada en la persona, reconociendo
su individualidad y la heterogeneidad de este grupo de poblacin.
71
Valoracin gerontolgica y geritrica: concepto y objetivos

Es la valoracin funcional y fsica, socio ambiental y mental del paciente con el fin de planear cuidados y prevenir problemas
en todas estas reas, es decir toma en cuenta el complejo bio-psico-social. Esta valoracin constituye el punto de partida
de toda atencin del adulto mayor, cualquier sea el motivo de consulta y nivel de atencin. Se aplicar la ficha de valoracin
geritrica breve u otro instrumento equivalente como parte de la historia clnica y de la carpeta familiar.
Determinar
la poblacin adulta mayor en riesgo y frgiles.

la situacin plena del paciente para predecir su evolucin, diagnstico y pronstico.
Detectar problemas de salud de manera temprana a travs de la aplicacin de instrumentos que permitan un diagnstico
exacto, para realizar intervencin apropiada y acciones de prevencin primaria, secundaria y terciaria.
Evitar la aplicacin de medidas teraputicas inadecuadas (iatrogenia).
Evaluar la situacin del paciente a fin de evitar la hospitalizacin o institucionalizacin innecesaria.
Identificar las necesidades en recursos humanos y materiales para mantener al adulto mayor en su entorno familiar.
Conocer
NNAC PRIMERA PARTE
La valoracin debe seguir una secuencia lgica y ordenada, con el fin de evitar omisiones. Todos los pacientes adultos
mayores de 60 aos en el primer nivel, deben ser sometidos a una valoracin geritrica que permitir:
reas a evaluar en la valoracin gerontolgica y geritrica

Se debe recoger datos de aquellas actividades que pueden afectar a la independencia funcional de las personas mayores.
Las reas a valorar son las siguientes:
Evaluacin clnica. Comprende los diagnsticos mdicos actuales y pasados, resaltando las enfermedades crnicas y la
pluri-patologa con el impacto en la capacidad funcional global del paciente; se debe acompaar de la historia farmacolgica
(polifarmacia y automedicacin), nutricional (hbitos dietticos), sndromes geritricos, funcin perceptiva y autopercepcin
de su salud o incapacidad.
Evaluacin funcional. Valorar el grado de dependencia para realizar las actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria
(valoracin AVD).
Evaluacin mental. Valorar la funcin cognitiva explorando la orientacin, fijacin, memoria, atencin, lenguaje, comprensin,
as como el estado psico-afectivo de la persona adulta mayor (test minimental abreviado).
Evaluacin social. Valorar la actividad social, relaciones con su red social, soporte socio-familiar y sus recursos
socioeconmicos.
Pasos a seguir para la Valoracin gerontolgica y geritrica
Determinar
el motivo de consulta.
condiciones o enfermedades previas.
Identificar si presenta signos de peligro.
Determinar si existe una enfermedad no transmisible por lo cual se debe registrar en el Programa Nacional de Enfermedades
no Transmisibles.
Aplicar de manera parcial o completa o programar la aplicacin de la Ficha de Valoracin Breve (tamizaje de las condiciones
geritricas; incluye la valoracin clnica, valoracin funcional, la valoracin mental y la valoracin social de la persona).
Definir un plan de accin.
Identificar
72
A. Valoracin clnica
La valoracin clnica incluir historia clnica; debe comprender los pasos siguientes:
A.1. Historia clnica geritrica
Utilizar un lenguaje claro, lento, con tonos graves, preferiblemente el lenguaje materno, hablando frente a frente para que
aprecie nuestros gestos y movimientos de labios, eliminando ruidos de fondo y procurando una buena iluminacin. En lo
posible el adulto mayor debe utilizar todas las prtesis que tenga (audfonos, lentes, incluso prtesis dental) para minimizar
esta barrera. Puesto que el curso del pensamiento suele estar lento, debemos esperar lo suficiente para obtener respuesta.
Motivo de consulta: Al interrogar acerca de por qu consulta y cules son sus principales molestias, no dejar de incluir la
bsqueda intencionada de dificultades sensoriales y problemas de salud oral. Es conveniente adoptar una posicin cercana,
de frente a la fuente de luz, atendiendo a posibles deficiencias de la audicin.
Antecedentes: Realizar una revisin de los antecedentes patolgicos personales, debiendo profundizar en las patologas
crnicas que se mantienen activas.
Hbitos txicos: Tabaco, alcohol, drogas, su uso de inicio tardo denota un estado emocional afectado, debe prestarse la
debida atencin.
Alimentacin-dieta: Anamnesis sobre hbitos alimentarios, investigando prdida de apetito, que puede obedecer a la
existencia de una patologa seria de instalacin insidiosa o, la mayora de las veces, ser consecuencia de la prdida de la
olfaccin, el gusto, la visin y de las piezas dentarias.
Frmacos: Realizar detallada encuesta sobre medicamentos y dosis que est tomando, incluir frmacos recetados y sobre
todo los automedicados, de este modo se detecta la polifarmacia, muy frecuente en el adulto mayor. Recomendable pedir que
muestre los medicamentos que toma, incluyendo los ocasionales.
Interrogatorio por aparatos y sistemas: Preguntar acerca de cambios en el estado funcional en el ltimo ao, del hbito
intestinal, afecciones osteoarticulares.
Tomar en cuenta los principales problemas, que muchas veces no se informan, tales como patologa del pie, incontinencia
urinaria, deterioro cognitivo, alteraciones sensoperceptivas (audicin, visin, olfato, gusto) y depresin. No olvidar la sexualidad
del adulto mayor.
Ordenar mentalmente los principales problemas mdicos, sociales, funcionales o mentales.
Anotar en la historia clnica los de mayor importancia y cmo afrontarlos o solucionarlos con los medios con que se
dispone.
Enfermedad actual: Preguntar la cronologa de los hechos, reconociendo acontecimientos no slo fsicos sino tambin
funcionales, mentales, sociales y emocionales (cadas, alteraciones de la memoria, alteraciones conductuales por jubilacin,
muerte de un ser querido, etc.). Generalmente el motivo de consulta en la mayora de los casos comprende sntomas numerosos
e inespecficos fluctuantes, sin conexin; por tal motivo, el personal de salud debe ser hbil para encontrar aquellos sntomas
de reciente inicio o las modificaciones de aquellos que previamente aquejaban al adulto mayor, dando importancia a estos de
mayor relevancia sin dejar de lado los otros sntomas secundarios y en particular su lgica cultural. Hay que tomar en cuenta
que muchas patologas en el adulto mayor pueden presentar una forma atpica.
Examen fsico:
Comenzar desde el aspecto externo: El examen fsico comienza con la observacin del adulto mayor cuando camina de
la sala de espera al cuarto de examen, es importante identificar: higiene, ropa, expresin del estado de nimo, hidratacin,
coloracin, etc.
Valoracin del peso y la talla, calculando el ndice corporal. Una prdida significativa de la masa corporal debe alertar
sobre un problema nutricional cuya causa debe ser investigada. Estos datos son muy importantes, tanto para la enfermedad
actual como para el seguimiento.
ndice de Masa Corporal: Una de las combinaciones de variables antropomtricas ms utilizadas es el ndice de Quetelet
o ndice de masa corporal (IMC)
73
Peso actual (Kg)

Talla 2 (m)
Se usa como indicador de composicin corporal o para evaluar tendencias del estado nutricional.
El IMC ideal para los adultos mayores se ubica dentro un amplio margen, mayor a 23 y menor a 28. No existe evidencia de
que en el adulto mayor las cifras ubicadas cerca del rango superior se asocien con un aumento significativo de riesgo. Sin
embargo, niveles significativamente ms altos o bajos que este rango no son recomendables, especialmente si se asocian a
otros factores de riesgo.
de signos vitales: Tomar la presin arterial en posicin sentada y parada, importante para evaluar una hipotensin
ortosttica. Tomar la temperatura, la frecuencia cardiaca y respiratoria.
Revisin
de los diferentes rganos segn nivel y motivo de consulta.
NNAC PRIMERA PARTE
Toma
Tabla de valoracin clnica del adulto mayor

REA
Historia clnica
OBJETIVO
Identificar, evaluar o realizar:
1. Anamnesis
Nutricin
Hbitos alimentarios. Desnutricin/obesidad.
Historia farmacolgica
Polifarmacia.
Alcohol-tabaco-drogas
Toxicomanas.
Actividad fsica
Inactividad, grado de dependencia, cadas, prevencin de accidentes.
Estado de nimo
Depresin y otros trastornos del nimo.
Estado cognitivo
Deterioro cognitivo, demencias.

2. Exploracin fsica
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Tensin arterial
Hipertensin, hipotensin.
Peso/talla
ndice de masa corporal.
Visin
Declinacin de la visin, catarata, glaucoma, retinopata.
Audicin
Hipoacusia, tapn ceruminoso.
Examen oral
Caries, prdida, restos radiculares, cncer.
Examen de la piel
Cncer, dermatitis, lceras por decbito (en pacientes inmovilizados).
Mamas
Cncer.
Cardiovascular
Ateroesclerosis, soplos carotideos y cardiacos, sncope.
Urinario
Incontinencia, prstata, infecciones.
Recto
Plipo, tumor, cncer de prstata.
Crvix uterino
Cncer.
Equilibrio pies
Cadas, trastornos msculo-esquelticos.

3. Exmenes complementarios
Hemograma
Anemia, eritrocitosis, otros.
Bioqumica
Mltiple.
Glucosa
Diabetes.
Albmina, funcin renal, electrolitos
Fragilidad.
Perfil lipdico
Ateroesclerosis.
TSH
Hipo/hipertiroidismo.
B. Valoracin social / crculo familiar y social

Comprende una pequea historia familiar y social (estado civil, cuntos hijos tuvo, quines viven con el usuario/usuaria,
qu tipo de relacin tiene con los familiares, cunto de ingreso, de quin depende econmicamente, en qu tipo de vivienda
vive), incluye la red de apoyo con la cual cuenta la persona mayor (familia, amigos, comunidad) y qu nivel de participacin
familiar y social tiene.
Los objetivos de una valoracin social son:
Valorar
los factores de riesgo para el aislamiento social de los adultos mayores.
Valorar
los factores de riesgo para el maltrato haca el adulto mayor.
Analizar
Evitar
las fuentes de ayuda que recibe el adulto mayor o pueda recibir.
el aislamiento y la marginacin.
Determinar
si el adulto mayor anciano puede seguir viviendo en su entorno y analizar los servicios sociales que precisa.
C. Valoracin funcional
La valoracin de la funcin adquiere una dimensin muy especial en la evaluacin de los adultos mayores porque:
Su
deterioro puede ser indicador precoz de la enfermedad an antes de la aparicin de los sntomas clnicos.
Sirve
para cuantificar diferencias en el impacto de enfermedades del adulto mayor.
Tiene
un valor especial para anticipar y evaluar resultados en la teraputica y de rehabilitacin.
75
La evaluacin del estado funcional es necesaria en virtud de que:

El
grado del deterioro funcional no puede estimarse a partir de los diagnsticos mdicos en un adulto mayor.
El
deterioro de la capacidad funcional constituye un factor de riesgo para numerosos eventos adversos como las cadas y
la institucionalizacin.
Estos problemas de salud condicionantes de deterioro funcional en los adultos mayores, de no ser tratados, pueden conducir
a situaciones de incapacidad severa (inmovilidad, inestabilidad, deterioro intelectual) y ponen al individuo en riesgo de
iatrogenia.
El
NNAC PRIMERA PARTE
movimiento es un componente esencial en la vida del adulto mayor. La prdida de capacidad de marcha y equilibrio
son indicadores de alto riesgo para la salud del individuo. La inactividad y la inmovilidad resultan problemas relativamente
comunes en la poblacin adulta mayor de edad ms avanzada. La deteccin temprana de incapacidades en el rea motriz
posibilita la intervencin para la rehabilitacin. Su deterioro es frecuente (uno de cada cinco mayores de 75 aos tienen
algn tipo de deterioro). Los afectados tienen un mayor riesgo de caer. La evaluacin clnica debe incluir el interrogatorio
acerca de cadas recientes y sus consecuencias y la ejecucin de la prueba de marcha.
La funcionalidad se define por medio de tres componentes:

Las Actividades
Instrumentales de la
Vida Diaria (AIVD) o
Escala de Lawton
Las Actividades Bsicas

de la Vida Diaria (ABVD)
o ndice de Katz
Baarse.
Uso
Vestirse.
Ir
Usar
Uso
el inodoro.
Movilizarse
cama).
(entrar y salir de la
Continencia.
Alimentarse.
Su
carcter jerrquico permite

evaluar el estado funcional global
de forma ordenada, comparar individuos y grupos, y detectar cambios a
lo largo del tiempo.
La
76
escala consta de seis elementos

y evala las ABVD, proporcionando
un ndice de autonoma-dependencia en un breve tiempo de administracin.
de transporte.
de compras.
del telfono.
Control
de frmacos.
Capacidad
para realizar las tareas

domsticas.
Para complementar la prueba, se

debe:
Si
hay deterioro cognitivo corroborar

la informacin con el acompaante.
Preguntar
por las actividades realizadas en el mismo da de la visita.
Marcha y
equilibrio
Escala
de Tinetti.
Observar
su capacidad para
efectuar transferencias de la cama
al silln, o al servicio sanitario, y
observar su balance en la posicin
de sentados.
El
examen neuromuscular estndar

suele ser insuficiente para identificar problemas en este nivel y se
requiere la observacin directa del
desempeo motor.
Una
evaluacin clnica de la marcha

debe incluir la observacin del equilibrio utilizando como gua la Escala
de Tinetti.
D. Valoracin psico-mental
Se valora separadamente la funcin cognitiva y la funcin afectiva.
La funcin cognitiva es la capacidad de realizar funciones intelectuales, por ejemplo: recordar, orientarse o calcular. Los
trastornos cognitivos pueden deberse a muy diferentes causas, desde trastornos ligeros como el olvido benigno, hasta
cuadros clnicos graves como la demencia.
La depresin y la ansiedad centran la atencin de la valoracin del estado afectivo. La depresin es el trastorno psquico ms
frecuente en los adultos mayores. A pesar de que los adultos mayores estn en un riesgo ms alto que el resto de la poblacin,
el deterioro cognitivo y la depresin no son considerados normales o inevitables en el envejecimiento.
Los cambios en el funcionamiento cognitivo y afectivo de los adultos mayores a menudo requieren accin puntual y agresiva. Es
especialmente probable que el funcionamiento cognitivo y afectivo en los pacientes mayores decline durante una enfermedad
o a causa de alguna lesin.
La evaluacin del estado cognitivo y afectivo del paciente es fundamental. En la atencin primaria el profesional de salud
debe poder administrar las siguientes herramientas para la evaluacin del estado mental del adulto mayor:
El Mini Examen del Estado Mental Modificado. Este instrumento es til para el tamizaje de dficit cognitivo, aunque no es un
instrumento de diagnstico. Puede ser administrado por el mdico, el enfermero o el trabajador social.
La
Escala de Depresin Geritrica de Yesavage (abreviada). Este instrumento es til para el tamizaje del estado de
depresin y es til para guiar al clnico en la valoracin del estado de salud mental del individuo. Esta herramienta la
puede administrar el mdico, el enfermero o el trabajador social. El instrumento no sustituye una evaluacin clnica
profesional.
E- Valoracin geritrica breve

Anteriormente se detallaron los procedimientos de valoracin geritrica. Algunos requieren de niveles de formacin y
experiencia que no todos los miembros del equipo de salud poseen. Sin embargo, a travs de la aplicacin de una valoracin
mnima por todos los miembros del equipo de primer nivel de atencin, se pueden dar soluciones a problemas simples, a
la vez tener una referencia interna (otro miembro del equipo) o una referencia externa (hacia niveles de complejidad) para
solucionar otros problemas.
En una primera consulta de manera sistemtica y/o durante el seguimiento, segn los casos, se puede utilizar unos instrumentos
de tamizaje que permiten determinar los niveles de gravedad (y referencia), dependencia funcional y fragilidad.
Comprende la valoracin de los siguientes aspectos:
Medicacin.
Movilidad
Estado
y cadas.
mental.
Actividades
de la vida diaria (AVD).
Entorno
cultural satisfactorio o insatisfactorio.
Soporte
social.
Audicin.
Visin.
Incontinencia.
Nutricin.
77
Depresin.
F. Conclusiones
En las conclusiones, se evala si el adulto mayor es:
Un
adulto sano e independiente: para el cual se recomienda consejos de prevencin primaria y seguimiento.
Un
adulto mayor enfermo pero independiente: para quien habr que solucionar el problema de salud y aplicar prevencin
primaria.
Un
adulto mayor frgil: es decir presenta patologas y/o alteraciones funcionales que le ponen en riesgo.
Un
adulto mayor con problemas complejos.
Junto a las conclusiones se presenta un plan de intervencin.

NNAC PRIMERA PARTE
SEGUNDA PARTE
NORMAS NACIONALES DE ATENCIN CLNICA
NDICE
PARTICIPANTES EN LA ELABORACIN DE LAS NNAC ................................................................................................... 79
UNIDAD 1 Traumatismos y envenenamientos / emergencias / urgencias ...................................................................... 89
UNIDAD 2 Atencin de la violencia y sus efectos ......................................................................................................... 185
UNIDAD 3 Enfermedades infecciosas y parasitarias .................................................................................................... 225
UNIDAD 4 Tumores ....................................................................................................................................................... 375
UNIDAD 5 Enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos ................................................................. 397
UNIDAD 6 Enfermedades endcrinas ........................................................................................................................... 423
UNIDAD 7 Alimentacin y nutricin ............................................................................................................................... 461
UNIDAD 8 Trastornos mentales y del comportamiento ................................................................................................. 531
UNIDAD 9 Enfermedades del sistema nervioso ............................................................................................................ 599
UNIDAD 10 Enfermedades del ojo y sus anexos ............................................................................................................ 629
78
UNIDAD 11
Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides ...................................................................................... 679
UNIDAD 12 Enfermedades del sistema circulatorio ........................................................................................................ 691

UNIDAD 13 Enfermedades del sistema respiratorio ....................................................................................................... 725
UNIDAD 14 Enfermedades mdicas del sistema digestivo ............................................................................................. 763
UNIDAD 15 Enfermedades quirrgicas del sistema digestivo ........................................................................................ 807
UNIDAD 16 Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutneo ............................................................................. 883

UNIDAD 17 Enfermedades del sistema osteomuscular y tejido conjuntivo ..................................................................... 917
UNIDAD 18 Enfermedades del sistema genitourinario .................................................................................................... 955
UNIDAD 19 Afecciones perinatales ............................................................................................................................... 1013
UNIDAD 20 Embarazo, parto y puerperio ..................................................................................................................... 1145
UNIDAD 21 Anticoncepcin (Mtodos) ......................................................................................................................... 1281
UNIDAD 22 Infecciones de trasmisin sexual y VIH-SIDA ............................................................................................ 1315
UNIDAD 23 Enfermedades de la cavidad bucal, glndulas salivales y maxilares / Odontologa .................................. 1365
UNIDAD 24 Anestesiologa ........................................................................................................................................... 1505
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................................................... 1555
PARTICIPANTES EN LA ELABORACIN DE LAS NNAC

COMISIN EDITORA
Dra. Mary Elizabeth Tejerina Ortiz.
Dr. Oscar Vera Carrasco.
Dra. Sabrina Da Re Gutirrez.
COMISIN COORDINADORA
Dra. Mary Elizabeth Tejerina Ortiz
Profesional Tcnico/Unidad de Servicios y Calidad del MSD.
Dr. Juan Alfredo Machicao Pabn Consultor/Ministerio de Salud y Deportes.
Dr. Antonio Miranda Aliaga Consultor/Ministerio de Salud y Deportes.
AUTORES Y COAUTORES
PRIMERA PARTE
Dr. Alberto Camaqui Mendoza
Viceministro de Medicina Tradicional e Interculturalidad/MSD.
Dr. Jorge Jemio Ortuo Director General de Promocin de la Salud/MSD.
Dr. Wilfredo Tancara Cuentas Director Servicio Regional de Salud El Alto/SEDES La Paz.
Dr. Oscar Vera Carrasco Delegado Comisin Farmacolgica Nacional.
Profesional Tcnica/Unidad de Redes de Servicios de Salud/DGSS/MSD.
Dr. Oscar Velasco Hurtado Docente de Postgrado/Interculturalidad y Salud - UMSA.
Dr. Antonio Miranda Aliaga
Jefe del Departamento Salud Pblica/Carrera de Medicina - UMSA.
Dra. Sonia Rodrguez Basualdo Asesora/Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad del MSD.
Dr. Julio Dalence Montao
Profesional Tcnico/SNIS/DGSS/MSD.
Dr. Lucio Escobar
Profesional Tcnico/Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad del
MSD.
Dra. Vilma Tern Carren
Profesional Tcnica/Unidad de Medicamentos e Insumos/MSD.
Dra. Lilian Al Arisaca
Profesional Tcnica/Unidad de Medicamentos e Insumos/MSD.
Dr. Henry Flores Ziga Responsable rea Redes/Unidad de Redes de Servicios de Salud/DGSS/MSD.
79
SEGUNDA PARTE
UNIDAD 1
TRAUMATISMOS Y ENVENENAMIENTOS/EMERGENCIAS Y/O URGENCIAS
NNAC SEGUNDA PARTE
Dr. Abel Barahona Arandia

Presidente Sociedad Boliviana de Medicina Crtica y Terapia Intensiva.
Dr. Rmulo Rodrguez Vides
Presidente Sociedad Boliviana Ortopedia y Traumatologa.
Dr. Oscar Vera Carrasco Medicina Crtica y Terapia Intensiva/INT La Paz.
Dr. Heriberto Cuevas Lizrraga Docente de la Facultad de Medicina - UMSA.
Dr. Nelson Mamani Cantuta Representante/Sociedad Pacea de Neurociruga.
Dr. Gil Patrick Fernndez Coulliet Responsable Antivenenos/INLASA.
Dra. Mara del Carmen Rojas Representante/Sociedad de Medicina General - Cochabamba.
Dr. Gastn Ramos Quiroga Representante/Sociedad Boliviana de Medicina Crtica y Terapia Intensiva.
Dra. Magaly Vega Aranda Mdica General/Centro de Referencia Ambulatoria, Ceja - El Alto.
Dr. Ral Onostre Guerra
Pediatra/Centro de Salud Materno Infantil Pampahasi/Red Este - La Paz.
Dra. Amalia Mndez Senz
Responsable accidentes por ofidios/MSD.
Dr. William Velasco
Profesional Tcnico Antivenenos/INLASA.
Dra. Dilian Chambi Prez Internista/Hospital General San Juan de Dios - Oruro.
Dra. Sabrina Da Re Gutirrez
Representante/Sociedad Boliviana de Medicina Critica y Terapia Intensiva - Filial La Paz.
Dr. Nelson Mamani Cantuta Representante/Sociedad Boliviana de Neurociruga - Filial La Paz.
Dr. Grover Paredes Martnez Responsable animales ponzoosos/MSD.
Dra. Kerigma Camacho
Profesional Tcnico/Unidad de Epidemiologa/MSD.
Tec. Ernesto Vsquez Responsable Zoonosis/SEDES Oruro.
Dr. Carlos Bolvar Solz Responsable Zoonosis/SEDES Potos.
Dr. Alfredo Carvajal Bernal Responsable Zoonosis/SEDES Chuquisaca.
Dr. Andrs Cuenca Encinas

Profesional Tcnico/URSSC/DGSS/MSD.
Dra. Claudia Montenegro Responsable Zoonosis/SEDES Tarija.
Dr. Sal J. Ruiz Justiniano Responsable Zoonosis/SEDES Santa Cruz.
Dra. Rosmery Gross Arteaga Internista/Hospital General San Juan de Dios - Santa Cruz.
Dra. Bertha Ramrez Loredo Mdico General/Hospital Municipal El Torno - Santa Cruz.
Lic. Cristina Pairumani Pacheco Enfermera/Hospital San Juan de Dios/SEDES Santa Cruz.
Dr. Carlos La Fuente Infectlogo/Hospital Japons - Santa Cruz.
Dra. Winye Mena Zaballa Directora/Hospital Materno Infantil Chipiriri - Cochabamba.
Dra. Libertad Lujn Responsable/Programa Rabia/SEDES Cochabamba.
Dr. Juan Carlos Ayzama Responsable/Hospitales SEDES Cochabamba.
Dr. Efran Vallejo Responsable Zoonosis/SEDES Cochabamba.
Dr. Nayda Cosso Alba Terapia Intensiva Peditrica/Hospital Germn Urquidi - Cochabamba.
Dra. Mirtha Montenegro Terrazas Emergencias Peditricas/Hospital Materno Infantil Germn Urquidi- Cochabamba.
Dr. Ladislao Flores Alvis
Neurocirujano/Hospital Germn Urquidi - Cochabamba.
Dr. Freddy Numbela Lpez CITOV Viedma.
Dr. J. E. Ramiro Cadima Flores CITOV Viedma.
UNIDAD 2
ATENCIN DE LA VIOLENCIA Y SUS EFECTOS
80
Dr. Julio Dalence Montao SNIS/MSD.

Lic. Francy Venegas Arzabe Responsable Salud Mental/SEDES La Paz.
Dra. Maribel Solano
Profesional Tcnica/URSSyC/MSD.
Dr. Fernando Garitano-Zabala
Presidente/Sociedad Boliviana de Psiquiatra.
Dr. Ral Onostre Guerra
Pediatra/Centro de Salud Pampahasi/Red Este La Paz.
Lic. Mara del Carmen Prez Ch. Responsable Violencia/SEDES Cochabamba.
Dra. Blanca Revollo Campos Responsable Salud Mental/SEDES Cochabamba.
Dra. Malena morales Lara Directora a.i . Ipas Bolivia
Dra. Susana Asport Teran. Consultora en Servicios de Salud Ipas- Bolivia
UNIDAD 3
ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS
Dr. Juan Carlos Yez Espinoza
Infectologa/Hospital Santa Brbara - Sucre.
Dra. Estela Perales
Vicepresidente de la Sociedad Boliviana de Pediatra.
Dr. Ren Lenis Porcel
Jefe Unidad Epidemiologia/MSD.
Dra. Mery Loredo Rojas
Jefe Unidad Dermatologa/Hospital de Clnicas de La Paz.
Dra. Yuki Ode Hiramatsu
Medicina Interna/CPS.
Dr. Osman Quintana Jimnez
Profesional Tcnico/Salud Oral/MSD.
Dra. Mara Teresa Linares Gmez
Profesional Tcnica/Salud Oral/MSD.
Dr. Vitterman Al Responsable Leishmaniasis/MSD.
Dr. Juan Carlos Arraya Responsable Malaria-Dengue/MSD.
Sra. Teresa Ruiz Responsable Clera y Lepra/MSD.
Dra. Miriam Nogales Responsable Programa Tuberculosis/MSD.
Lic. Mary Quintanilla
Profesional Tcnica/MSD.
Dr. Nstor Garca Responsable Zoonosis/MSD.
Dr. Justo Chungara Responsable Programa Chagas/MSD.
Dra. Alison Paredes
Responsable Influenza Hanta Virus/MSD.
Dra. Eliana Abad Sotomayor Representante/Asociacin de Mdicos en Atencin Primaria de Salud.
Dra. Gloria Ayala Bluske Representante/Asociacin de Mdicos en Atencin Primaria de Salud.
Dr. Jorge Erland Flores Cabrera Mdico General/Centro de Salud Cobija - SEDES Pando.
Dr. Cristian G. Villarroel S.
Profesional Tcnico/URSSyC/MSD.
Dra. Cecilia Delgadillo Arcinega Responsable Adolescencia/MSD.
Dra. Gabriela Lima
Profesional Tcnica/Unidad de Seguros/MSD.
Tec. Roberto Machaca Machaca Representante/Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad.
Dra. Mara Elena Caldern Infectologa Peditrica/Hospital MAV - Cochabamba.
Dra. Rosala Sejas Lazarte
Jefe de la Unidad de Planificacin/SEDES Cochabamba.
Dra. Mnica Cecilia Ramos Morales
UNIDAD 4
TUMORES
Dra. Ingrid Hurtado Bruckner Representante/Sociedad Boliviana de Cancerologa.
Dr. Henry Jess Paniagua Nery
Presidente/Sociedad Boliviana de Cancerologa.
Dr. Jaime Snchez
Gineclogo/Hospital de la Mujer de La Paz.
Dr. Osvaldo Lacio Lino
Gineclogo Hospital de la Mujer de La Paz.
Dr. Gabriel Elas Mdico General/Centro de Salud El Tejar.
Dr. Adolfo Zrate Responsable Salud Sexual y Reproductiva/MSD.
Dr. Milton Soria
Patlogo/INLASA.
Dr. Alfredo Machicao Pabn Consultor/URSSyC/MSD.
Lic. Hayde Padilla
Oficial de Salud/OPS/OMS.
UNIDAD 5
ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS RGANOS HEMATOPOYTICOS
Dr. Ricardo Villegas Nava Representante/Sociedad Boliviana de Hematologa y Hemoterapia.
Dra. Yuko Hiramatsu Yoshida
Cardiloga/Hospital de Clnicas de La Paz.
Dr. Jos Rodrguez Zeballos Investigador/IBBA - La Paz.
Dr. Jess Murillo
Jefe Unidad de Medicina Transfusional/Hospital de Clnicas de La Paz.
Dra. Mnica Guzmn
Jefe Unidad de Hematologa/Hospital de Clnicas de La Paz.
UNIDAD 6
ENFERMEDADES ENDCRINAS
Dra. Lily Yucra Solano
Past Presidente/Sociedad Boliviana de Medicina Interna.
Dr. Ignacio Lpez Bilbao La Vieja Endocrinlogo/Hospital de Clnicas de La Paz.
Dr. Absaln Pacheco Responsable Enfermedades no Transmisibles/MSD.
Dr. Marco Zeballos
Presidente/Sociedad Boliviana de Medicina Interna.
Dr. Jos Antonio Aliss
Vicepresidente/Sociedad Boliviana de Endocrinologa.
Dra. Susana Rodrguez Beltz Representante/Sociedad Boliviana de Pediatra.
Dra. Sdenka Maury Fernndez
Profesional Tcnica/Enfermedades no Transmisibles/MSD.
Dra. Yuki Ode Hiramatsu
Medicina Interna/CPS.
Dr. Ricardo Landvar Crdova Internista/Hospital Arco Iris - La Paz.
Dr. Hernn Camargo Barrionuevo
Hospital Roberto Galindo - Pando.
Dr. Guillermo Urquizo Internista/Hospital de Clnicas de La Paz.
Dr. Juan Carlos Blanco Mdico General/Centro de Salud Vinto/Red Urbana - Oruro.
Dra. Cecilia Uribe de Chvez Representante/Sociedad Pacea de Pediatra.
Dr. Ferdn Daza Carrasco Mdico General/Centro Materno Infantil Bellavista/Red Sur - La Paz.
81
UNIDAD 7
ALIMENTACIN Y NUTRICIN
NNAC SEGUNDA PARTE
Lic. Elizabeth Caipa de Arana Responsable Lactancia Materna UN/MSD.

Lic. Mary Quintanilla Flores Supervisora Nacional de Suplementacin con Micronutrientes UN/MSD.
Lic. Lucy Alcn Salazar Supervisora Nacional UNI UN/MSD.
Dr. Yecid Humacayo Morales
Responsable Programas y Proyectos UN/MSD.
Dr. Ramiro Marcelo Boero Olivera
Responsable programa Nio-Escolar-Adolescente-AIEPI/SEDES Cochabamba.
Lic. Magaly Noem Prez Mercado Responsable Nutricin/SEDES Cochabamba.
Lic. Virginia Ayza Patzi Coordinadora UNI/SEDES Cochabamba.
Lic. Jacqueline Illanes Manrique
Jefe de Nutricin y Dietologa/Hospital Viedma.
Dra. Sdenka Mauri Fernndez
Profesional Tcnica/Enfermedades no Transmisibles/MSD.
UNIDAD 8
TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
Dr. Fernando Garitano-Zavala
Presidente/Sociedad Boliviana de Psiquiatra.
Dra. Kathia Butrn Gandarillas Directora/Instituto Psiquitrico San Juan de Dios - Cochabamba.
Dra. Blanca Revollo Campos Responsable/Salud Mental/SEDES Cochabamba.
Lic. Francy M. Venegas Arzabe Responsable/Salud Mental/SEDES La Paz.
Dr. Sergio Bejarano Carvajal
Psiquiatra/Unidad de Salud Mental/Hospital de Clnicas de La Paz.
Dr. Ricardo Ramos Pantoja
Psiquiatra/Uni. de Rehabilitacin y Salud Mental/H. San Juan de Dios - La Paz.
Dra. Patricia Tapia Responsable/Salud Mental/SEDES Santa Cruz.
Dr. Samuel Montao Director/Centro de Salud 18 de Marzo/SEDES Santa Cruz.
Dr. Jos Ariel Rojas SEDES Santa Cruz.
Dr. Csar Oliva
Psiquiatra/INTRAID - Tarija.
Lic. Max Ever Garca Responsable/Gestin Social/SEDES Tarija.
Lic. Juana Lpez Docente/Universidad Autnoma Juan Misael Saracho - Tarija.
Dr. Gonzalo Rivero
Psiquiatra/Hospital Boliviano Holands - El Alto.
Dr. Mauricio Peredo Vsquez
Psiquiatra/Uni. de Rehabilitacin y Salud Mental/H. San Juan de Dios - La Paz.
Msc. Carmen Camacho Arce Consultora Salud Mental IDEP Tarija.
Dra. Miriam Rocha Caetano. Consultora Salud Mental MSD/OPS.
Dra. Dora Caballero Responsable Salud Mental OPS/OMS-Bolivia.
UNIDAD 9
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO
82
Dra. Mara Isabel Cusicanqui Giles

Vicepresidente/Sociedad Pacea de Neurologa.
Dr. Miguel Clber Beltrn Velsquez
Presidente/Sociedad Pacea de Neurologa.
Dr. Gastn Javier Schmidt Vacaflores
Representante/Sociedad Pacea de Neurologa.
Dr. Juan Carlos Fernndez Colque Representante/Sociedad Pacea de Neurologa.
Dr. Federico Fortn de la Quintana
Jefe/Servicio de Neurologa/Hospital de Clnicas de La Paz.
Dra. Gloria Ayala Bluske Internista/Hospital de Clnicas de La Paz.
Dra. Eliana Abad Sotomayor Representante/Asociacin de Mdicos en Atencin Primaria de Salud.
Dra. Marcia Gonzlez Revollo
Hospital de Clnicas de La Paz.
Dra. Oriana Melndres Flores
UNIDAD 10
ENFERMEDADES DEL OJO Y SUS ANEXOS
Dr. Noel Mercado Oftalmlogo/Hospital Viedma.
Dra. Ma. del Carmen Medrano Mdico General/Centro de Salud Nor Oeste CS Munaypata.
Dra. Nilsa Torres Oftalmloga/Clnica Caja Petrolera de Salud.
UNIDAD 11
ENFERMEDADES DEL ODO Y DE LA APFISIS MASTOIDES
Dr. David Grinstein Kramer
Presidente/Sociedad Boliviana de Otorrinolaringologa.
Dr. Johnny Jos Ortuo Morales Otorrinolaringlogo/Hospital de Clnicas de La Paz.
Dra. Mara del Carmen Medrano Mdico General/Centro de Salud Munaypata/Red Nor Oeste - La Paz.
Dra. Mary Cruz Mndez Beltrn
Vicepresidenta/Sociedad Boliviana de Neumologa.
Dr. Oscar Velsquez Encinas
Profesional Tcnico/URSSyC/MSD.
UNIDAD 12
ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
Dr. Jos Farfn Carrasco Departamento de Cardiologa/Instituto Nacional de Trax.
Dr. Ren Ugarte Fernndez
Presidente/Sociedad Boliviana de Cardiologa.
Dr. Carlos E. Brockmann R. Representante/Sociedad Boliviana de Ciruga Cardaca, Vascular y Torcica.

Dra. Yuko Hiramatsu Yoshida
Cardiloga/Hospital de Clnicas de La Paz.
Dr. Ren Sahonero
Presidente/Sociedad Pacea de Medicina General.
Dr. Ferdn Daza Asociacin de Mdicos de Atencin Primaria en Salud (AMAPS).
Dr. Gregorio Gardeazabal
Vicepresidente/Sociedad Boliviana de Ciruga Cardiovascular.
Dra. Elena Lescano Aguilar Directora/Hospital San Pedro Claver - Sucre.
Dr. Oscar Vera Carrasco Especialista/Medicina Crtica y Terapia Intensiva INT.
Dra. Noem Agreda Especialista/Ciruga Vascular INT.
UNIDAD 13
ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Dr. Marco Antonio Garca
Presidente/Sociedad Boliviana de Neumologa.
Dr. Jos Urizacari Tapia Representante/Sociedad Boliviana de Neumologa.
Dr. Johnny Jos Ortuo Morales Representante/Sociedad Boliviana de Otorrinolaringologa.
Dr. Marcos Daza Raya
Neumlogo/Hospital Roberto Galindo - Pando.
Dr. Adalid Zamora
Pediatra/Hospital del Nio Ovidio Aliaga Ura - La Paz.
Dr. Hctor Meja Salas
Pediatra/Hospital del Nio Ovdio Aliaga Ura La Paz.
Dr. Oscar Vera Carrasco Medicina Crtica y Terapia Intensiva/INT La Paz.
Dr. Alfredo Mendoza Ametler
Neumlogo/Hospital del Nio Ovidio Aliaga Ura - La Paz.
Dra. Yuko Hiramatsu
Cardiloga/Hospital de Clnicas La Paz.
Dr. Ren Sahonero
Presidente/Sociedad Pacea de Medicina General.
Dr. Ferdn Daza Carrasco Representante/Asociacin de Mdicos de Atencin Primaria en Salud.
Dra. Patricia Bacarreza Anda Representante/Sociedad Boliviana de Pediatra.
Dra. Mary Cruz Mndez Beltrn
Vicepresidente/Sociedad Boliviana de Neumologa.
Dra. Ana Volz
Neumloga/SEDES Cochabamba.
Dr. Oscar Velsquez Encinas
Profesional Tcnico/MSD.
Dr. Alberto Andrade Anagua Internista/Hospital Obrero N 1/CNS La Paz.
UNIDAD 14
ENFERMEDADES MDICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO
83
Dr. James Kller

Presidente/Sociedad Boliviana de Gastroenterologa.
Dra. Yenny Cladera
Secretaria General de la Sociedad Boliviana de Gastroenterologa.
Dra. Ana Cristina Vargas Secretaria de Actas de la Sociedad Boliviana de Gastroenterologa.
Dra. Carmen Pacheco Secretaria de Hacienda de la Sociedad Boliviana de Gastroenterologa.
Dra. Ingrid Guerra
Presidenta del Comit Cientfico de la Sociedad Boliviana de Gastroenterologa.
Dr. Jos Luis Laserna Secretario de la Sociedad Boliviana de Gastroenterologa.
Dra. Nancy Otero
Vocal de Ciruga de la Sociedad Boliviana de Gastroenterologa.
Dra. Patricia Guerra
Vocal de Hepatologa de la Sociedad Boliviana de Gastroenterologa.
Dr. Edmundo Lazo H.
Vocal de Programacin de la Sociedad Boliviana de Gastroenterologa.
Dr. Jaime Saravia
Past Presidente de la Sociedad Boliviana de Gastroenterologa.
Dr. Daniel Guerra H. Miembro activo de la Sociedad Boliviana de Gastroenterologa.
Dra. Moira Ibargen Burgos
Gastroenterlogo/Instituto de Gastroenterologa Boliviano Japons - La Paz.
Dr. Otto Fernndez Ramos
Cirujano gastroenterlogo Ins. de Gastroenterologa Boliviano Japons -La Paz.
Dr. Nelson Ramrez
Gastroenterlogo/Hospital del Nio Dr. Ovidio Aliaga Ura.
Dr. Ramiro Pary Montesinos Cirujano/Hospital La Paz.
Dr. Jorge Augusto Galindo Gmez

Presidente/Sociedad Boliviana de Ciruga Peditrica.
Dr. Jorge Juaniquina Cirujano/Hospital de Clnicas de La Paz.
Dra. Mara Flores Cirujana/Hospital Boliviano Holands - El Alto.
Dr. Otto Fernndez Ramos Cirujano/Instituto de Gastroenterologa Boliviano Japons - La Paz.
Dr. Ramiro Pary Montesinos Cirujano/Hospital La Paz.
Dr. Flix Chuquimia Mamani Cirujano/Hospital Arco Iris - La Paz.
Dr. Andrs Antezana Egez Cirujano/Hospital Roberto Galindo - Pando.
Dr. Nelson Ramrez
Gastroenterlogo/Sociedad Boliviana de Pediatra - Filial La Paz.
NNAC SEGUNDA PARTE
UNIDAD 15
ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO
Dr. W. Gonzalo Daz Baptista

Vicepresidente/Sociedad Boliviana de Ciruga - Filial Chuquisaca.
Dr. Dagoberto Abn Velsquez
Presidente/Sociedad Boliviana de Medicina General.
Dr. Alberto Tenorio Carvajal Consultor/URSSyC/MSD.
Dr. Gregorio Valda Ameller
Presidente/Sociedad Boliviana de Ciruga - Filial Chuquisaca.
Dr. Rolando Gallo Garabito Directivo/Sociedad Boliviana de Ciruga - Filial Chuquisaca.
Dr. Herbert Hamel Cspedes Directivo/Sociedad Boliviana de Ciruga - Filial Chuquisaca.
Dr. Johnny Mndez Acua Miembro/Sociedad Boliviana de Ciruga - Filial Chuquisaca.
Dr. Guillermo Lpez Miembro/Sociedad Boliviana de Ciruga - Filial Chuquisaca.
Dr. Javier Ardz Ardz Miembro/Sociedad Boliviana de Ciruga - Filial Chuquisaca.
Dr. Jorge Prudencio Miembro/Sociedad Boliviana de Ciruga - Filial Chuquisaca.
Dr. Mirko Ampuero Miembro/Sociedad Boliviana de Ciruga - Filial Chuquisaca.
Dr. Gerardo Ros Garca Miembro/Sociedad Boliviana de Ciruga - Filial Chuquisaca.
Dr. Benigno Rojas Cueto Miembro/Sociedad Boliviana de Ciruga - Filial Chuquisaca.
UNIDAD 16
ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO
Dra. Ma. Virginia Gutirrez L.
Presidenta/Sociedad Boliviana de Dermatologa.
Dra. Mery Loredo Rocha
Presidenta/Sociedad Pacea de Dermatologa.
Dra. Patricia Alfaro Dermatloga representante/Sociedad Pacea de Pediatra.
Dra. Roxana Roque
Dra. Silvia Villarroel Representante CARE.
Dr. Filemn Arnez A.
Presidente/Sociedad Boliviana de Medicina General - Filial Cochabamba.
Dr. Jorge Salazar Fuentes
Presidente/Sociedad Pacea de Pediatra.
Dra. Ma. Cecilia Delgadillo A.
84
UNIDAD 17
ENFERMEDADES DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR Y TEJIDO CONJUNTIVO
Dr. Rmulo Rodrguez Vides

Presidente/Sociedad Boliviana de Ortopedia y Traumatologa.
Dr. Simn Araoz Traumatlogo/Caja Petrolera de Salud.
Dr. Rolando Mjica
Jefe/Unidad de Traumatologa/Hospital Obrero N 1 - La Paz.
Dra. Patricia Callispieris Representante/Sociedad Pacea de Pediatra.
Dr. lvaro Prraga Traumatlogo/Hospital Obrero N 1 - La Paz.
Dr. Nelson Mamani C. Representante/Sociedad Boliviana de Neurociruga - Filial La Paz.
Dra. Gabriela Lima
UNIDAD 18
ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO
Dr. Edgar Gutirrez G.
Presidente/Sociedad Boliviana de Urologa.
Dra. Mara del Carmen Rojas Representante/Sociedad Boliviana de Medicina General - Filial Cochabamba.
Dr. Marlon Jaimes
Presidente/Sociedad Boliviana de Nefrologa.
Dr. Jimmy Acevedo
Presidente/Sociedad de Urologa - Filial Cochabamba.
Dr. Olker Calla Responsable/Salud Renal/MSD.
Dr. Carlos Duchn Snchez
Nefrlogo/Caja Petrolera de Salud.
Dra. Deisy Bocngel Jerez
Nefrloga/Hospital del Nio Dr. Ovidio Aliaga Ura.
Dr. Rubn Araoz
Gineclogo-obstetra/Hospital de la Mujer/Facultad de Medicina - UMSA.
Presidente/Fed. Latinoamericana de Sociedades de Climaterio y Menopausia.
Dr. Alfredo Duln Prez
Dr. Omar Flores Velasco Resp. rea Continuo/Unidad de Redes de Servicios de Salud y Calidad/MSD.
Dr. Gonzalo de la fuente
Presidente/Sociedad Boliviana de Obstetricia y Ginecologa - Filial La Paz.
Dr. Invert Palma
Gineclogo obstetra/CNS Regional La Paz.
Dr. Grover Vlez
Urlogo/Hospital de Clnicas de La Paz.
Dr. Absaln Pacheco Responsable/Enfermedades no Transmisibles/MSD.
Dr. Franz Enrquez
Gineclogo obstetra/Hospital Boliviano Holands - El Alto.
Dr. ngel Maida Terceros Representante/Salud Sexual y Reproductiva/SEDES Cochabamba.
Dra. Betsy Morales
Ginecloga obstetra/Hospital Materno Infantil/CNS Regional La Paz.
Dr. Dante Ergueta
Profesional Tcnico/Unidad de Seguros/MSD.
UNIDAD 19
AFECCIONES PERINATALES
Dr. Jorge Salazar
Presidente/Sociedad Boliviana de Pediatra - Filial La Paz.
Dra. Rosala Sejas Lazarte
Jefe/Unidad de Planificacin/SEDES Cochabamba.
Dra. Wilma Quispe Copa Representante/Sociedad Boliviana de Pediatra - Filial La Paz.
Dra. Jaqueline Rivas Antezana
Neonatloga/Hospital Germn Urquidi - Cochabamba.
Dr. Rubn Arandia Valdez
Neonatlogo/Hospital Germn Urquidi - Cochabamba.
Dra. Wilma Ugarte G
Neonatloga/Hospital San Pedro Claver - Chuquisaca.
Dr. Fernando Villafn
Neonatlogo/Sociedad Boliviana de Pediatra - Filial La Paz.
Dr. Froiln Zarzuela Chambi
Neonatlogo/Hospital Germn Urquidi - Cochabamba.
Dra. Bertha Beizaga Ruiz
Neonatloga/Hospital San Pedro Claver - Chuquisaca.
Profesional Tcnica/Unidad de Redes de Servicios de Salud y Calidad/MSD.
Dra. Elena Lescano Directora/Hospital San Pedro Claver - Chuquisaca.
Dra. Rosario Cano Gallardo Directora/Centro de Salud La Portada/Red Nor Oeste La Paz.
Dr. Jos Luis Delgadillo Aguilar
Pediatra/Hospital Boliviano Holands - El Alto.
Dra. Leslie Villca
Neonatloga/Hospital Bracamonte - Potos.
Dr. Roberto Cruz
Pediatra/Hospital La Paz.
Dra. Orana Urzagasti Guerrero
Hospital Municipal Los Andes - El Alto.
Dra. Viviana Deheza Valda
Neonatloga/Hospital Boliviano Holands - El Alto.
Dra. Marisol Yucra Sea
Neonatloga/Hospital de la Mujer - La Paz.
Dr. Gonzalo Mansilla
Profesional Tcnico/Unidad de Redes de Servicios de Salud y Calidad/MSD.
Dr. Abraham Badner
Neonatlogo/Sociedad Boliviana de Pediatra - Filial La Paz.
UNIDAD 20
EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO
UNIDAD 21
ANTICONCEPCIN (MTODOS)
Dr. Adolfo Zrate Responsable Salud Sexual y Reproductiva/MSD.
Dr. Osvaldo Lacio
Gineclogo obstetra/Hospital de la Mujer - La Paz.
85
NNAC SEGUNDA PARTE
Dr. Roberto Zelaya Vergara

Vicepresidente/Sociedad Boliviana de Obstetricia y Ginecologa.
Dr. Jos Luis Barriga Vera
Vicepresidente/Sociedad Pacea de Obstetricia y Ginecologa.
Dr. Rubn Aroz Santa Cruz
Dr. Renato Yucra Lizarazu
Responsable/Salud Materna/MSD.
Dr. Gonzalo de la Fuente Daz
Presidente/Sociedad Boliviana de Ginecologa y Obstetricia - Filial La Paz.
Dr. Jos Antonio Salas Espinoza
Dr. Omar Flores Velasco
Dra. Nancy Castillo Condori Responsable/Salud Sexual y Reproductiva/SEDES Cochabamba.
Dr. ngel Maida Terceros
Programa de SSR/SEDES Cochabamba.
Dr. Daniel Crdenas
Presidente/Sociedad Boliviana de Ginecologa y Obstetricia, La Paz.
Dr. Miguel ngel Ugalde Castro
Gineclogo obstetra/Hospital Arco Iris - La Paz.
Dr. Franz Enrquez
Gineclogo obstetra/Hospital Boliviano Holands - El Alto, La Paz.
Dr. Osvaldo Lacio
Dr. Javier Pearanda
Dr. Vctor Conde Altamirano
Gineclogo obstetra/Hospital La Paz.
Dr. Jaime Guevara
Gineclogo obstetra/Hospital Materno Infantil Germn Urquidi.
Dra. Silvia Miranda Directora/Hospital Barrios Mineros - Oruro.
Dra. Margarita Pericn
Gineclogo obstetra/Hospital Roberto Galindo - Pando.
Dr. Efran Salas
Gineclogo obstetra/Hospital Roberto Galindo - Pando.
Lic. Karen Panameo
Oficial de medicamentos/OPS/OMS.
Dr. Mauricio Rousseau Director Tcnico/SEDES Beni.
Dr. Invert Palma
Gineclogo obstetra/Caja Nacional de Salud - Regional La Paz.
Dra. Olga Cspedes
Presidente/Asociacin de Mdicos en Atencin Primaria de Salud.
Dra. Mara Luz Terrazas Mdica General /Centro de Salud Chamoco Chico/Red Nor Oeste La Paz.
Lic. Hayde Padilla
Oficial Salud/OPS/OMS.
Dr. Ral Verastegui
Gineclogo obstetra/Hospital Boliviano Holands.
Dr. Rubn Araoz

Dra. Ana Mara Apaza Arnez
Gineclogo obstetra/Hospital Municipal de Viacha.
Dr. Javier Pearanda
Dra. Carmen Cornejo Responsable Salud Sexual y Reproductiva/SEDES La Paz.
Dr. Daniel Cazas Aguirre
Profesional Tcnico/CDVIR El Alto.
Dra. Nancy Castillo Responsable Salud Sexual y Reproductiva/SEDES Cochabamba.
Dra. Lizeth Soraide
UNIDAD 22
INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Y VIH-SIDA
Dra. Carola Valencia Responsable Programa ITS/VIH/SIDA del MSD.
Lic. Ruth Barral
Profesional Tcnica/Programa ITS/VIH/SIDA del MSD.
Dr. Jorge Luis Cceres Responsable/Referencia y Retorno/MSD.
Dra. Ana Mara Apaza Arnz
Gineclogo obstetra y directora del Hospital de Viacha.
Dr. Javier Pearanda Mndez
Gineclogo obstetra/Hospital de la Mujer.
Dra. Cecilia Uribe Representante/Sociedad Pacea de Pediatra.
Dra. Dolores Mayta
Jefe/Unidad de Infectologa/Hospital de Clnicas de La Paz.
Dr. Daniel Cazas Aguirre
Profesional Tcnico/CDVIR/SERES El Alto.
Dr. Juan Vega
Jefe CDVIR/SERES El Alto.
Dra. Lizeth Soraide
UNIDAD 23
ENFERMEDADES DE CAVIDAD BUCAL, GLNDULAS SALIVALES Y MAXILARES / ODONTOLOGA
86
Dr. Ivn Valda Choque Responsable del Programa Nacional de Salud Oral/MSD.
Dra. Ma. Teresa Linares Gmez
Profesional Tcnica/Programa Nacional de Salud Oral/MSD.
Dr. Roger D. Blacutt Paniagua
Profesional Tcnico MSD.
Dra. Carla Pol Sociedad Boliviana de Ciruga buco maxilo facial - Regional La Paz.
Dr. Jorge Rios Jordan Sociedad Boliviana de Ciruga buco maxilo facial - Regional La Paz.
Dra. Marcia Cruz V. Cirujano buco mxilo facial Hospital del Nio.
Dr. Oldrn Avils E. Docente Ciruga Buco maxilo facial/Facultad de Odontologa - UMSA.
Dra. Zulema Arias M. Sociedad Boliviana de Endodoncia - Regional La Paz.
Dra. Teresa Mndez R. Sociedad Boliviana de Endodoncia - Regional La Paz.
Dr. Eduardo Aguirre R. Sociedad Boliviana de Periodoncia - Regional La Paz.
Dra. Vernica P. Lpez Aramayo Sociedad Boliviana de Periodoncia - Regional La Paz.
Dra. Nadesdah Ramrez E. Sociedad Boliviana de Salud Pblica - Regional La Paz.
Dr. Atiliano Ros Sociedad Boliviana de Odontopediatra - Filial La Paz.
Dr. Jhonny Prez Valverde Odontopediatra - Hospital del Nio La Paz.
Dra. Viviana Villca Torrico Especialista en Odontopediatra - Trauma dental infantil.
Dra. Mary Montao Cceres Ex docente/Radiologa Bucal - UMSA.
Dr. Nstor Barrientos Representante/Colegio de Odontlogos de Bolivia.
Dra. Cintia Pimentel Responsable Odontologa/SEDES La Paz.
Dr. Francisco Mamani Ch. Responsable Odontologa/SEDES Potos.
Dr. Edgar Rivera Rendon Responsable Odontologa/SEDES Tarija.
Dra. Fabola Fernandez P. Responsable Odontologa/SEDES Chuquisaca.
Dra. Noemi Barriga S. Responsable Odontologa/SEDES Pando.
Dr. Marco A. Rivera Responsable Odontologa/SEDES Beni.
Dr. Jesus Igncio Choqueticlla Responsable Odontologa/SEDES Oruro.
Dr. Jhonny Escobar C. Responsable Odontologa/SEDES Cochabamba.
Dr. David Pedrozo Representante Odontologa/SEDES Santa Cruz.
Dra. Miriam Flores Responsable Odontologa/SERES El Alto.
Dr. Jos Lus Caballero Odontlogo operativo/SEDES Potos.
Dra. Ilsen Guerrero Odontlogo operativo/SEDES Tarija.
Dr. Ral Rendn Odontlogo operativo/SEDES Chuquisaca.
Dr. Ral Laguna Odontlogo operativo/SEDES Pando.
Dra. Annabel Fernndez Odontlogo operativo/SEDES Beni.
Dr. Mauro Flores Colque Odontlogo operativo/SEDES Oruro.
Dr. Ovidio Cruz Ch. Odontlogo operativo/SEDES Cochabamba.
Dra. Patricia Hurtado Odontlogo operativo/SEDES Santa Cruz.
UNIDAD 24
ANESTESIOLOGA
Dra. Janett Jordn Crespo
Presidenta/Sociedad Boliviana de Anestesiologa y Hospital Gastroenterolgico

Boliviano Japons de Cochabamba.
Dr. Jorge Osvaldo Soto Ferreira
Vicepresidente/Sociedad Boliviana de Anestesiologa y Hospital Gastroenterolgico
Boliviano Japons de Cochabamba.
Dra. Noem Duran Pacheco Secretaria de Relaciones Internacionales de la Sociedad Boliviana de
Anestesiologa - Filial La Paz y Hospital Obrero N 1 de la CNS.
Dr. Mauricio Duchn Secretario General/Sociedad Boliviana de Anestesiologa - Filial La Paz y Hospital
Materno Infantil CNS La Paz.
Dr. Carlos Riveros Reyes
Hospital La Paz y Hospital Militar de La Paz.
Dr. Ramiro Castelln Caballero Representante/Sociedad Boliviana de Anestesiologa - Filial Cochabamba.
Dr. Freddy Fernndez Rocabado
Past Presidente/Sociedad Boliviana de Anestesiologa y Jefe del Servicio de
Anestesiologa del Hospital Obrero N 1 de la CNS.
Dr. Hugo Prez Garca
Jefe del Servicio de Anestesiologa del Hospital de la Mujer - La Paz.
En la elaboracin, correccin y edicin para la publicacin del presente documento participaron el personal tcnico del MSD,
profesionales en salud, mdicos, odontlogos, enfermeras y especialistas expertos en el mbito de sus competencias, y
representantes de sociedades cientficas colegiadas, mismas que se mencionan a continuacin:
Paz.
87
NNAC SEGUNDA PARTE
Asociacin de Mdicos de Atencin Primaria de Salud, La Paz.

Asociacin de Mdicos de Atencin Primaria de Salud.
Caja Nacional de Salud.
Caja Petrolera de Salud.
CDVIR.
Centro de Rehabilitacin y Salud Mental San Juan de Dios - La
Centro de Salud El Tejar.
Centro de Salud Nor Oeste - Centro de Salud Munaypata.
CITOV Viedma.
CMI Bellavista.
Colegio Mdico de Bolivia.
Hospital Arco Iris - La Paz.
Hospital Boliviano Holands - El Alto.
Hospital Clnico Viedma.
Hospital de la Mujer - La Paz.
Hospital del Nio Dr. Ovidio Aliaga Ura La Paz.
Hospital Materno Infantil Chipiriri.
Hospital Materno Infantil Germn Urquidi - Cochabamba.
Hospital Municipal San Juan de Dios - Santa Cruz.
Hospital Roberto Galindo - Pando.
Hospital San Pedro Claver - Sucre.
Hospital Santa Brbara - Sucre.
Hospitales de referencia departamentales.
IBBA.
INLASA ANTIVENENOS.
Instituto Nacional de Trax.
Instituto Psiquitrico San Juan de Dios - Cochabamba.
Red Urbana Centro de Salud Vinto - Oruro.
SEDES departamentales.
SEDES Pando (nivel I).
SERES EL ALTO.
Servicios de salud de primer nivel.
Sociedad Boliviana de Cardiologa - Filial La Paz.
Sociedad Boliviana de Cardiologa.
Sociedad Boliviana de Ciruga - Filial La Paz.
Sociedad Boliviana de Ciruga Cardiovascular.
Sociedad Boliviana de Ciruga Peditrica.
88
Sociedad Boliviana de Ciruga.

Sociedad Boliviana de Dermatologa, Filial La Paz.
Sociedad Boliviana de Dermatologa.
Sociedad Boliviana de Endocrinologa.
Sociedad Boliviana de Gastroenterologa.
Sociedad Boliviana de Medicina Critica - Terapia Intensiva - Filial
Sociedad Boliviana de Medicina Interna de La Paz.
Sociedad Boliviana de Medicina Interna.
Sociedad Boliviana de Nefrologa.
Sociedad Boliviana de Neumologa.
Sociedad Boliviana de Neurociruga.
Sociedad Boliviana de Obstetricia y Ginecologa
Sociedad Boliviana de Ortopedia y Traumatologa de La Paz.
Sociedad Boliviana de Otorrinolaringologa, Filial La Paz.
Sociedad Boliviana de Otorrinolaringologa.
Sociedad Boliviana de Otorrinolaringologa.
Sociedad Boliviana de Pediatra - Filial La Paz.
Sociedad Boliviana de Pediatra Filial La Paz.
Sociedad Boliviana de Pediatra.
Sociedad Boliviana de Psiquiatra.
Sociedad Boliviana de Urologa - Filial Cochabamba.
Sociedad Boliviana de Urologa.
Sociedad de Ciruga Buco Maxilo Facial.
Sociedad de Ciruga Plstica y Quemados de La Paz.
Sociedad de Coloproctologa de La Paz.
Sociedad de Gastroenterologa de La Paz.
Sociedad de Medicina General - Filial La paz.
Sociedad de Medicina General, Filial Cochabamba.
Sociedad de Salud Pblica Bucal.
Sociedad Pacea de Neurociruga.
Sociedades Boliviana de Neurologa y de Anestesiologa.
Unidad de Salud Mental, Hospital de Clnicas de La Paz.
Universidad Mayor de San Andrs.
Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad.
La Paz.
XXXXXXXXXX
89
NNAC UNIDAD 1 TRAUMATISMOS Y ENVENENAMIENTOS / EMERGENCIAS / URGENCIAS
CONTENIDO
I. ASPECTOS Y ACTIVIDADES DE APLICACIN FUNDAMENTAL
1. Prevencin de estilos de vida no saludables .................................................................................................................... 91
II. NORMAS DE ATENCIN CLNICA
1. Paro cardiorrespiratorio Reanimacin cardiopulmonar y cerebral ................................................................ 93
90
2. Choque .......................................................................................................................................................................................................... 98
3. Choque anafilctico ........................................................................................................................................................................... 104
4. Crisis hipertensivas ............................................................................................................................................................................ 106
5. Hemoptisis ................................................................................................................................................................................................ 110
6. Traumatismo craneoenceflico ................................................................................................................................................. 115
7. Traumatismo torcico ....................................................................................................................................................................... 120
8. Trauma abdomino-pelviano ......................................................................................................................................................... 125
9. Politraumatismo .................................................................................................................................................................................... 128
10. Quemaduras ........................................................................................................................................................................................... 130

11. Heridas ........................................................................................................................................................................................................ 135
12. Fracturas .................................................................................................................................................................................................... 141
13. Intoxicaciones agudas ..................................................................................................................................................................... 146
14. Intoxicacin aguda por inhibidores de colinesterasa ................................................................................................ 149

15. Intoxicacin aguda por paraquat ............................................................................................................................................. 152
16. Intoxicacin por paracetamol ..................................................................................................................................................... 156
17. Intoxicacin aguda por cido acetilsaliclico ................................................................................................................... 159
18. Intoxicacin aguda por benzodiacepinas .......................................................................................................................... 163
19. Intoxicacin aguda por etanol .................................................................................................................................................... 167
20. Sndrome tropoide (chamico, floripondio, tarhui) ........................................................................................................ 170
21. Mordedura por serpientes ............................................................................................................................................................. 173
22. Mordedura de viuda negra (Latrodectus mactans) .................................................................................................... 179
23. Cadas en el adulto mayor ........................................................................................................................................................... 181

1. PREVENCIN DE ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES
ANTECEDENTES
La concepcin biologicista del proceso salud-enfermedad sintetizada en la creencia de que los servicios de salud,
la tecnologa mdica, los medicamentos y los recursos humanos en salud altamente especializados, son la base
fundamental del estado de salud de una poblacin ha sido la causante de los constantes fracasos del control de las
enfermedades y de la irracional distribucin de los muchos o escasos recursos del sector salud.
Los conocimientos cientficos actuales sobre la determinacin y la causalidad del proceso salud-enfermedad son
contundentes al demostrar que las variables sociales poseen mayor importancia que las biolgicas. As, en 1974 se
presenta el famoso informe de los campos de salud presentado por Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar Nacional
del Canad, donde se identifican cuatro determinantes de la salud de la poblacin, que se sealan en el siguiente cuadro:
CAMPOS DE SALUD DE LALONDE
INFLUENCIA EN LA SALUD
(en porcentajes)
CAMPO DE LA SALUD
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
43%
27%
19%
11%
TOTAL
100%
Se entiende por estilo de vida a la manera o forma como las personas satisfacen una necesidad. En cambio la calidad
o nivel de vida se refiere a la capacidad de compra de un satisfactor que tienen los individuos. En muchos casos los
estilos estn supeditados a la calidad de vida pero igualmente en otros casos son independientes de sta y ms bien
estn condicionados por la educacin o informacin que se posea. Por la importancia de la comprensin de estos
dos conceptos se presenta el siguiente ejemplo: una persona tiene una necesidad, hambre, para satisfacerla puede
recurrir a ingerir alimentos frescos, naturales y de temporada, o bien puede saciar su hambre consumiendo comida
chatarra, tambin puede saciar su hambre adquiriendo pan blanco o bien pan moreno, ambos del mismo precio.
En el primer caso puede o no estar ligada su decisin a su condicin econmica (calidad de vida); en el segundo
caso se observa, ms ntidamente, que su decisin alimentaria est ligada a un estilo alimentario condicionado por la
informacin o conocimiento que tenga sobre alimentacin saludable, al margen de su calidad o nivel de vida.
Por lo tanto, la educacin sobre estilos de vida es determinante para que las personas tengan o no factores de riesgo
que incrementen su probabilidad de enfermar o morir, por lo que el equipo de salud debe interactuar responsablemente
con el usuario/usuaria identificando sus estilos de vida no saludables o factores de riesgo individuales con el objeto de
modificar conductas negativas para su salud.
Basados en este tipo de evidencias es que la OMS/OPS recomiendan que las polticas de salud a nivel mundial deben
dar nfasis a la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad. Asimismo el actual modelo boliviano de
Salud Familiar, Comunitaria Intercultural (SAFCI), prioriza las acciones de promocin de la salud y la prevencin de la
enfermedad. De ah que en estas Normas Nacionales de Atencin Clnica (NNAC) se debe tambin dar nfasis a la
prevencin de la enfermedad en todas las actividades de atencin que realice el equipo de salud, haciendo nfasis en
confrontar los estilos de vida no saludables, que tambin se denominan factores de riesgo personales.
91
En este sentido el equipo de salud debe concientizar y recomendar a los usuarios/usuarias sobre las siguientes
medidas preventivas relacionadas con el control de los estilos de vida no saludables ms perniciosos.
MEDIDAS PREVENTIVAS RELACIONADAS CON ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES
Los siguientes estilos de vida no saludables, independientemente de la patologa o problema, deben ser indefectiblemente
tratados en forma rutinaria en cada entrevista o consulta con usuarios/usuarias del Sistema Nacional de Salud:
NO consumir tabaco y evitar consumo de alcohol.
Realizar ejercicios fsicos por lo menos 30 minutos al da, no utilizar medios de transporte para distancias cortas,
evitar el uso de ascensores y en lo posible subir y bajar gradas a pie.
Consumir alimentos frescos y naturales, y cotidianamente frutas y verduras de la temporada.
Evitar el consumo de grasas de origen animal y comida chatarra.
Acostumbrarse al consumo menor a seis gramos de sal al da. No utilizar salero. Los alimentos salados, como
charque y otros, deben lavarse en abundante agua antes de la preparacin para su consumo.
Controlarse el peso mensualmente. Existen dos indicadores importantes que se debe ensear a medir e interpretar
a los usuarios/usuarias:
El ndice de Masa Corporal (IMC), cuyo valor idealmente no debe sobrepasar en rango de 24,9. La frmula para
obtener el IMC es la siguiente: IMC = Peso (Kg.) / Estatura (m)2.
La Circunferencia de Cintura (CC), con la que se evala el riesgo de enfermar patologas relacionadas con la
obesidad como IAM/AVC, HTA, etc.
Para medir la circunferencia de cintura se localiza el punto superior de la cresta iliaca y alrededor del abdomen se
coloca la cinta mtrica y paralela al piso. Segn el sexo de la persona los datos se interpretan de la siguiente manera:
En mujeres existe riesgo de padecer enfermedades asociadas a la obesidad a partir de los 82 cm, mientras que si
92
sobrepasa los 88 cm el riesgo es muy elevado. En cambio, en hombres hay riesgo a partir de los 94 cm, mientras
que ste se convierte en riesgo elevado a partir de los 102 cm.
MEDIDAS PREVENTIVAS EN ADOLESCENTES
Orientacin
al adolescente:
Reconocimiento y manejo de sus emociones y sentimientos.
Planteamiento de metas a corto y mediano plazo.
Apoye al o la adolescente en:
Fortalecer sus habilidades sociales, afectivas y cognitivas.
Mejorar su autoestima y autovaloracin.
Formacin de grupos de pares.
Capacitar en temas de inters para ellas o ellos.
Uso adecuado y saludable del tiempo libre.
Consensuar y programar la visita de seguimiento.
Pregunte si existe algn tema pendiente para aclaracin de dudas o profundizacin de la informacin.
Adems de las anteriores medidas preventivas, en los adolescentes debe hacerse nfasis en los siguientes aspectos:
Trastornos de la alimentacin como la anorexia y la bulimia.
Violencia intrafamiliar y escolar.
Violencia sexual.
Ejercicio responsable de la sexualidad.
Orientacin para posponer inicio de relaciones sexuales.
Uso del condn para prevencin de ITS, VIH y el embarazo.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
I46.9 R09.2
I II III
PARO CARDIORRESPIRATORIO REANIMACIN CARDIOPULMONAR Y CEREBRAL

DEFINICIN
Paro cardiorrespiratorio: es la interrupcin repentina, simultnea de la respiracin y el funcionamiento del corazn,
debido a la relacin que existe entre el sistema respiratorio y circulatorio. Puede producirse el paro respiratorio y
el corazn seguir funcionando, pero en pocos minutos sobrevenir el paro cardaco, cuando no se presta el primer
auxilio inmediatamente. Tambin puede iniciarse con un paro cardiaco, en cuyo caso casi simultneamente se
presenta el paro respiratorio.
ETIOLOGA
Cualquier enfermedad que afecte el funcionamiento del aparato respiratorio, cardiovascular o sistema nervioso central;
en consecuencia, todas las enfermedades podran ser potencialmente responsables de promover un paro cardaco.
Adultos
Muerte
sbita.
Arritmias.
Infarto agudo de miocardio.
Enfermedad cerebro vascular (ECV).
Electrocucin.
Sobredosis por frmacos.
Hipotermia.
Trauma.
6 H*
5 T*
Hipoxia
Trax a tensin (neumotrax)
Hipovolemia
Taponamiento cardiaco
Hiperkalemia o hipokalemia
Trombosis pulmonar
Hidrogeniones (acidosis)
Trombosis coronaria
Hipotermia
Txicos
Hipoglucemia
*H-T: Nemotecnia.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
No
responde, no respira o no respira normalmente (slo

jadea o boquea).
El lactante o nio no respira o slo jadea o boquea.
Ausencia de pulso palpable y respiracin.
Piel
plida sudorosa, fra y a veces ciantica.

Prdida de la conciencia y midriasis.
Dolor precordial.
93
Nios
Insuficiencia respiratoria aguda (IRA).
Asfixia por inmersin.
Bronconeumonas.
Sndrome de muerte sbita.
Traumatismo craneoenceflico.
Politraumatismo con compromiso de va area.
Sofocacin por cuerpo extrao.
Inhalacin de gases txicos, etc.
TRATAMIENTO
Reanimacin cardiopulmonar (RCP) segn gua de Cadena de Supervivencia de la ACE (Atencin Cardiocirculatoria
de Emergencia) y AHA (Asociacin Americana del Corazn) 2010 (ver figura 1).
Aplicar Soporte Vital Bsico (SVB-BLS)
94
Nivel I, II y III
1. Reconocimiento inmediato del paro cardaco y activacin del sistema de respuesta de emergencia (pida
ayuda y un desfibrilador).
2. Si no hay pulso inicie la RCP bajo la nueva modalidad de la AHA C-A-B (antes A-B-C).
C. Comience por las compresiones torcicas y realice ciclos de 30 compresiones y dos ventilaciones hasta
que llegue el desfibrilador o el equipo de soporte vital avanzado. En lactantes y nios hasta la pubertad, la
relacin entre compresin y ventilacin es de 30/2 con un nico reanimador y 15/2 con dos reanimadores.
A. Abra la va area. Con la maniobra de extensin de la cabeza y elevacin del mentn o traccin mandibular.
Esta maniobra no se debe cumplir si existe (sospecha) lesin de la columna cervical, en ese caso sostenga
la cabeza alineada a la columna, realice la maniobra de luxar la mandbula.
B. Si el paciente no respira, administre dos respiraciones que permitan que el trax se eleve, luego de las dos
respiraciones, reanude las compresiones torcicas hasta que llegue el desfibrilador. Brinde dos respiraciones
boca a boca con dispositivos de barrera, mscara o bolsa de reanimacin (amb).
Si el paciente recupera la respiracin y respira efectivamente, coloque al paciente en posicin lateral de seguridad
(decbito lateral) hasta que llegue la ayuda avanzada y sea trasladada a una unidad de cuidados crticos.
D. Desfibrilacin precoz: inicie la desfibrilacin inmediatamente el aparato est disponible y establezca un ritmo
desfibrilable; utilice: Desfibrilador Externo Automtico (DEA) o desfibrilador convencional. La desfibrilacin
es una parte integral de la reanimacin bsica.
Reanime hasta que llegue la ayuda avanzada (soporte vital avanzadoACLS). La ayuda avanzada corresponde
a profesionales experimentados. Suspenda la RCP cuando las condiciones clnicas establezcan que no hay
posibilidades de recuperacin, cansancio y fatiga extrema del equipo de salud. Si la enfermedad de base es
terminal o el paciente no es recuperable, considere el principio de la tica no maleficencia y no reanime.
Nivel II y III (deben tener unidades crticas para cumplir el quinto criterio, de acuerdo a la cadena de sobrevida de la AHA).
Nivel I, II y III
1. Reconocimiento inmediato del paro cardaco y activacin del sistema de respuesta de emergencia, ver cuadro N 1.
2. RCP precoz, con nfasis en las compresiones torcicas.
Nivel II y III
3. Desfibrilacin rpida.
4. Soporte vital avanzado efectivo.
5. Cuidados integrados post paro cardaco.
Figura 1. Cadena de supervivencia de la ACE y AHA
Ref. American Heart Association (AHA) 2010.
1. PARO CARDIORRESPIRATORIO REANIMACIN CARDIOPULMONAR Y CEREBRAL
CUADRO N 1: RESUMEN DE LOS ELEMENTOS CLAVE DE SOPORTE

VITAL BSICO/BASIC LIFE SUPORT (SVB/BLS) EN ADULTOS, NIOS Y LACTANTES*
Recomendaciones
Componente
Adultos
Nios
Lactantes
No responde (para todas las edades).

No respira o no lo hace con
normalidad (es decir slo
jadea/boquea).
Reconocimiento
No respira o slo jadea/boquea.
No se palpa pulso en 10 segundos para todas las edades (slo PS).

Secuencia de RCP
CAB
Frecuencia de compresin
Profundidad de las
compresiones
Expansin de la pared
torcica
Va area
Al menos dos pulgadas,

5 cm.
Al menos
del dimetro
anteroposterior.
Al menos 2 pulgadas,
5 cm.
Al menos
del dimetro
anteroposterior.
Al menos 1
pulgadas, 4 cm.
Dejar que se expanda totalmente entre una compresin y otra.

Los reanimadores deben turnarse en la aplicacin de las compresiones cada 2
minutos.
Reducir al mnimo las interrupciones de las compresiones torcicas.
Intentar que las interrupciones duren menos de 10 segundos.
Inclinacin de la cabeza y elevacin del mentn (si el PS sospecha de traumatismos: traccin mandibular)
Relacin compresinventilacin (hasta que se

coloque un dispositivo
avanzado para la va area)
Ventilaciones: cuando
el reanimador no tiene
entrenamiento o cuando lo
tiene, pero no es experto
30:2
1 2 reanimadores.
30:2
Un solo reanimador
15:2
2 reanimadores PS
nicamente compresiones.
Ventilaciones con dispositivo

avanzado para la va area
(PS)
1 ventilacin cada 6-8 segundos (8-10 ventilaciones/minuto).

De forma asincrona con las comprensiones torcicas.
Aproximadamente 1 segundo por ventilacin.
Elevacin torcica visible.
Secuencia de desfribilacin
Conectar y utilizar DEA en cuanto est disponible. Minimizar las interrupciones

de las compresiones torcicas antes y despus de la descarga, reanudar la RCP
comenzando con compresiones inmediatamente despus de cada descarga.
Abreviaturas: DEA: Desfibrilador Externo Automtico; RCP: Reanimacin cardiopulmonar; PS: Profesional de la Salud.
* Excepto recin nacidos, para quienes la etiologa del paro cardiaco es casi siempre la asfixia.
95
Interrupcin de las
compresiones
Al menos 100/minuto.
MEDIDAS ESPECFICAS
PROCEDIMIENTOS Y MEDICAMENTOS
En la ayuda avanzada, controle la va area, administre oxgeno, canalice una vena y monitorice al enfermo. En el
sndrome coronario es necesario un ECG de 12 derivaciones. La capnografa es un recurso nuevo, que se debe
utilizar si est disponible.
En caso de no contar con la disponibilidad de los medicamentos requeridos, equipos mdicos y dispositivos, el
mdico agotar los esfuerzos para ayudar al paciente con los recursos que cuenta.
1. Compromiso respiratorio: Disnea a paro respiratorio. No requiere medicacin, slo soporte ventilatorio, salvo
patologa que justifique la utilizacin de medicamentos, ejemplo: asma severo, tromboembolismo pulmonar (TEP).
2. Fibrilacin ventricular: Tratar con resucitacin cardiopulmonar y desfibrilacin externa automtica (DEA). El
equipo mdico considerar la impregnacin con frmacos que controlan la recurrencia de la FV o TV sin pulso.
96
3. Fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pulso: Persistente, refractaria, recurrente, resistente a las
descargas (desfibrilacin):
Epinefrina IV 1 mg en bolo, repetir cada 3-5 minutos.
Reanude intentos de desfibrilacin.
Considere antiarrtmicos.
Amiodarona IV 300 mg en bolo.
Lidocana IV 1-1.5 mg/Kg. de peso (como alternativa ante la ausencia de amiodarona).
Sulfato de magnesio IV 1-2 g (taquicardia ventricular polimorfa o torcida de puntas).
Considere el uso de bicarbonato de sodio.
Reanude intentos de desfibrilacin.
4. Actividad elctrica sin pulso, el tratamiento consiste en resolver el problema que lo desencaden:
Hipovolemia.
Hipoxia.
Acidosis.
Hipo-hiperpotasemia.
Hipotermia.
Hipoglucemia.
Neumotrax
a tensin.
Taponamiento cardaco.
Txicos.
Trombosis pulmonar.
Trombosis coronaria.
Epinefrina
IV 1 mg en bolo.
Repetir cada 3-5 minutos.
Se ha retirado la atropina del
algoritmo de actividad elctrica
sin pulso de SVCA/ACLS 2010.
Marcapaso transcutneo.
5. Asistolia
RCP.
Epinefrina IV 1 mg en bolo; repetir cada 3-5 minutos.
Marcapaso transcutneo (no ha demostrado ser efectiva).
6. Sndrome coronario agudo: llame al cardilogo intervencionista o traslade a un hospital con Unidad de
Hemodinamia para terapia de perfusin coronaria.
Oxgeno 4 litros/minuto si la saturacin de oxgeno es menor a 94%.
cido acetilsaliclico VO 160-325 mg.
Nitroglicerina SL 4 mg y repetir cada 5 minutos si es necesario.
Morfina IV 2-4 mg, repetir cada 5 minutos de acuerdo a necesidad, administrar con precaucin en pacientes
con angina inestable.
Clopidogrel VO 300 mg dosis inicial y de mantenimiento VO 75 mg.
1. PARO CARDIORRESPIRATORIO REANIMACIN CARDIOPULMONAR Y CEREBRAL
7. Bradicardia
Atropina IV 0,5 mg cada 3-5 minutos (dosis tope 3 mg), si la atropina es ineficaz siga con las siguientes
indicaciones:
Dopamina IV 5-20 mcg/Kg./min.
Epinefrina IV 2-10 mcg/min.
Marcapaso TRANSVENOSO o transcutneo, ante fracaso farmacolgico (aplicacin por experto).
8. Taquicardia estable de complejo angosto, considerar uso de adenosina (uso por experto).
Manejo de especialidad.
9. Taquicardia inestable
Preparar para cardioversin inmediata.
10. Accidente cerebro vascular isqumico agudo: traslade al paciente a una unidad donde exista un neurocirujano,
con servicio de tomografa y unidad de terapia intensiva.
Manejo de especialidad.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICA
Y ORIENTACIN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Oriente sobre:
Prevencin de muerte sbita del lactante (colocacin de los lactantes en decbito supino mientras duermen,
prohibicin de utilizar almohadas y/o colchones demasiado blandos, advertir a la madre sobre los efectos que
tienen sobre la salud de su hijo el consumo de alcohol, tabaco u otras drogas).
Prevencin de accidentes (dentro y fuera el domicilio).
97
Informe al usuario/usuaria y familiares acerca de:

Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro.
El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios.
La necesidad de referencia a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.
Explique las seales de peligro: fiebre, dolor abdominal, decaimiento.
CIE-10
R57
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
CHOQUE
DEFINICIN
Es una situacin de urgencia vital producida por una mala distribucin del flujo sanguneo, como resultado de un
fallo en el aporte (ej. choque cardiognico) y/o una inadecuada utilizacin del oxgeno por parte de los tejidos (ej.
choque distributivo). Sndrome caracterizado por un trastorno de la perfusin sistmica que conduce a hipoxia
celular generalizada y disfuncin de los rganos vitales.
CLASIFICACIN
Hipovolmico:
caracterizado por una prdida del volumen intravascular.
Cardiognico: se produce cuando ocurre un fallo en el bombeo sanguneo por parte del corazn por factores que
afectan su contractibilidad (ej. infarto agudo de miocardio, miocardiopatas), alteraciones del llenado ventricular
(ej. hipertrofia ventricular izquierda) o alteraciones del ritmo cardaco.
Obstructivo: causado por una obstruccin mecnica al flujo sanguneo ya sea por una causa vascular extrnseca,
intrnseca o por aumento de la presin intratorcica.
Distributivo:
98
en esta circunstancia, la alteracin se produce a nivel del tono vasomotor y est mediado
generalmente por sustancias vasoactivas que ocasionan un estancamiento venoso, y por la prdida del tono
arteriolar que origina una redistribucin del flujo vascular.
PRINCIPALES CAUSAS DE CHOQUE

HIPOVOLMICO
Hemorrgicos
Politraumatis-
mo.
Hemorragia.
Obsttrica.
Digestiva.
Otras.
CARDIOGNICO
No hemorrgicos
Quemaduras.
Pancreatitis
aguda.
digestivas:
diarrea, vmitos.
Prdidas urinarias.
Diabetes mellitus
descompensada.
Nefropata.
Diabetes inspida.
Otras.
Prdidas
Cardiopata
isqumica
Infarto
agudo de
miocardio.
Angina de
pecho.
Miocardiopatas
Miocarditis
Estenosis
Miocar-
Estenosis
aguda.
diopata
dilatada.
OBSTRUCTIVO
Intrnseco
Embolismo
pulmonar.
Taponamiento cardaco.
Valvulopatas
artica.
mitral severa.
Insuficiencias
valvulares
agudas.
Arritmias
Arritmias
supraventriculares con
frecuencia
ventricular
elevada.
Arritmias
ventriculares.
Bradiarritmias.
Bloqueos A-V.
DISTRIBUTIVO
Extrnseco
Obstruccin
de la vena
cava inferior por tumores.
Neumotrax a tensin.
Choque
sptico.
neurognico (trauma medular).
Choque adrenal.
Choque anafilctico.
Choque
2. CHOQUE
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Otros:
Fiebre (frecuente en el choque sptico pero no especfico).
TRATAMIENTO
MEDIDAS INMEDIATAS
Nivel I
1. Permeabilizar va area.
2. Oxigenoterapia por cnula nasofarngea o mscara oronasal 4-6 litros/minuto.
3. Canalizacin de dos vas venosas perifricas de mayor calibre posible (adulto con catter venoso perifrico N
14, nio N 21).
4. Reposicin de volemia: en un primer momento administre solucin de Ringer lactato o solucin fisiolgica 10002000 ml, durante la primera hora como trmino medio, dependiendo de la mejora en la perfusin tisular (mejora
del sensorio, llenado capilar < a 2 segundos, diuresis mayor a 0,5 ml/Kg./h).
5. Refiera al paciente en caso de no obtener mejora a pesar de las anteriores medidas.
6. Si la referencia no es posible, continuar con las acciones definidas en esta norma.
99
Laboratorio:
Sistema nervioso central:
Alteracin de conciencia (desde somnolencia, agitacin Hemograma.
Pruebas de coagulacin, APTT, INR, tipificacin de
psicomotriz hasta coma profundo).
grupo sanguneo, pruebas cruzadas.
Sistema circulatorio:
Gasometra arterial.
Taquicardia.
Bioqumica sangunea: ionograma, urea, glucemia,
Hipotensin.
creatinina, perfil heptico, amilasa, CPK, CPKMB,
Disminucin presin venosa central (hipovolemia, sepsis, etc.).
troponinas, lactato srico.
Aumento de la presin venosa central (embolismo
Cultivos y antibiograma.
pulmonar, taponamiento, disfuncin ventrculo derecho).
Tincin de Gram.
Ingurgitacin yugular.
Sangre.
Pulso paradjico.
Orina.
Disminucin de ruidos cardacos.
LCR.
Llenado capilar > a 2 segundos.
Pruebas microbiolgicas, etc.
Sistema respiratorio:
Gabinete:
Taquipnea.
Radiografa de trax.
Crepitantes pulmonares (choque cardiognico).
Electrocardiograma (12 derivaciones y precordiales
Sistema renal:
V 3R).
Oliguria (< 0,5 ml/Kg./h).
Otras pruebas dirigidas segn la sospecha
Anuria.
etiolgica:
Ecocardiograma.
Piel:
Frialdad.
TAC.
Palidez.
Cianosis.
Piloereccin.
Sudoracin.
100
Nivel II y III
Internacin.
Permeabilizar va area: muchos pacientes requieren intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica, incluso
antes que la insuficiencia respiratoria aguda se establezca, para evitar que gran parte del gasto cardaco (que se
encuentra ya en una situacin precaria) sea destinado a cubrir un aumento de las demandas de oxgeno por parte
del sistema respiratorio; hay que valorar la gravedad, intensidad y repercusin sistmica de datos clnicos como:
cianosis, taquipnea o bradipnea, trabajo respiratorio, nivel de conciencia (Glasgow menor a 8 obliga a aislar la va
area) y/o analticos (presin parcial arterial de oxgeno menor o igual a 60 mmHg con o sin hipercapnia).
Canalizacin de vas venosas: canalizar dos vas venosas perifricas del mayor calibre posible, y una va central
si se requiere la administracin de medicamentos vasoactivos.
Reposicin de volemia:
En un primer momento administre 1000-2000 ml de solucin fisiolgica o Ringer lactato; o 500-700 ml de
solucin coloide durante la primera hora, como trmino medio, dependiendo de la mejora en la perfusin tisular.
Hemoglobina inferior a 9 g/dl, 10 g/dl en ancianos, o con arterioesclerosis conocida, considerar la transfusin
de concentrado de hemates.
La administracin de lquidos endovenosos debe ser cuidadosa en caso de sospecha o presencia de signos de
edema pulmonar.
Tambin debe efectuarse con precaucin en caso de choque cardiognico.
Realice el monitoreo mediante el control de la presin venosa central y diuresis como mejores parmetros
disponibles.
Medicamentos vasoactivos: si la administracin de volumen es insuficiente para establecer una adecuada
perfusin tisular, es necesario el uso de drogas vasoactivas. La eleccin del frmaco depende de la situacin
hemodinmica y fisiopatologa tpica de cada choque. Es importante utilizarlas en situaciones de normovolemia,
porque si se las emplea antes de reponer adecuadamente el volumen intravascular, su efecto inotrpico puede no
aumentar el gasto cardaco y nicamente aumentar la tensin arterial (por elevacin de las resistencias vasculares
sistmicas). Se utilizan en perfusin continua, a travs de una va venosa central y nunca conjuntamente con
soluciones alcalinas pues se inactivan. Su dosificacin se detalla en el cuadro N 1.
Cuadro N 1: DOSIFICACIN DE MEDICAMENTOS VASOACTIVOS
Dopamina:
Dobutamina:
Noradrenalina:
Comenzar con una perfusin a dosis Comenzar con 5 mcg/Kg./min con Comenzar con 0,05 mcg/Kg./min y
inicial de 5 mcg/Kg./min, con incremento incremento progresivo hasta un aumentar progresivamente hasta 4
progresivo hasta 15 mcg/Kg./min.
mximo de 20 mcg/Kg./min.
mcg/Kg./min.
Dilucin: 2 ampollas de 200 mg en Dilucin: 2 ampollas de 250 mg en Dilucin: una ampolla de 4 mg en
250 ml de solucin glucosada al 5%. 250 ml de solucin glucosada al 5%. 250 ml de solucin glucosada al
5%, comenzar a un ritmo de 5 ml/h y
aumentar segn respuesta hasta un
mximo de 20 ml/h.
2. CHOQUE
Correccin
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Choque cardiognico:
Infarto agudo de miocardio: fibrinolticos, angioplastia primaria, baln de contrapulsacin intra-artica, ciruga
de las complicaciones mecnicas (ver norma de sistema circulatorio).
Arritmias: antiarrtmicos, marcapasos:
En caso de arritmia ventricular administre lidocana.
En caso de arritmias supraventriculares y ventriculares la amiodarona (ver mdulo cardiologa).
Choque sptico definiciones
Sepsis: cualquier infeccin documentada o sospechada con dos o ms de los siguientes criterios:
Fiebre
(temperatura central > 38,3C) o hipotermia (temperatura central < 36C).

Taquicardia > 90 latidos/minuto.
Taquipnea > 30 respiraciones/minuto.
Alteracin de la conciencia.
Edema o balance positivo > 20 ml/Kg. en 24 horas.
Hiperglucemia (glucosa plasmtica > 110 mg/dl) en ausencia de diabetes.
Leucocitosis (> 12.000/mm3) o leucopenia (< 4.000/mm3) o recuento normal con > 10% formas inmaduras.
Niveles plasmticos altos de protena C reactiva o procalcitonina.
SvcO > 70% o ndice cardaco > 3,5 l/min/m2.
2
101
de alteraciones electrolticas: si el pH es menor a 7,15 se recomienda la correccin de la acidosis

metablica con administracin de bicarbonato de sodio IV a 1 mEq/Kg. de peso, pasar en 15-20 min. En esta
situacin ms que centrarse en la reposicin mediante bicarbonato exgeno es fundamental la correccin de la
causa desencadenante (deplecin de volumen, hipoventilacin, isquemia, etc.) ya que un excesivo aporte de
bicarbonato de sodio puede ser nocivo. Considere la administracin de gluconato de calcio. Hay que tener en
cuenta que situaciones de acidosis sostenida neutralizan parcialmente la actividad de las drogas vasoactivas.
Monitorizacin respiratoria: se basa en evaluar el patrn ventilatorio, los datos de la gasometra arterial y la
pulsioximetra continua (monitorizacin continua de la saturacin arterial de oxgeno).
Monitorizacin hemodinmica:
1. Tensin arterial: se define como hipotensin a una tensin arterial media menor o igual a 60 mmHg o una tensin
arterial sistlica menor o igual de 90 mmHg (o un descenso mayor o igual a 40 mmHg en sus cifras habituales).
2. Monitorizacin electrocardiogrfica.
3. Presin venosa central (PVC): muy til en la valoracin inicial, como reflejo grosero del estado de volumen
intravascular (si la funcin ventricular es normal) y como gua para la posterior administracin de lquidos
endovenosos. Como norma general una PVC baja (menor de 2-3 cm de H2O) suele reflejar una disminucin
del volumen intravascular (tpico del choque hipovolmico y distributivo) y una PVC alta (mayor de 10-12 cm
de H2O) orienta hacia un aumento del volumen intravascular y causas obstructivas (taponamiento cardaco,
neumotrax a tensin, infarto agudo de ventrculo derecho). Es importante tener en cuenta que esta medicin
debe considerarse como un signo clnico ms dentro del conjunto de manifestaciones clnicas tpicas del choque,
ya que valores anormales de la presin venosa central pueden darse dentro de un paciente sin encontrarse en
situacin de choque.
4. Diuresis: control de la diuresis horaria. Se define oliguria como una produccin de orina inferior a 0,5 ml/Kg./h
e indica un signo de mala perfusin renal.
Sepsis grave: episodio de sepsis asociado a disfuncin orgnica, hipoperfusin o hipotensin atribuible a la sepsis.
Hipoxemia con PaO /FIO < 300 mmHg.
2
2
Oliguria (diuresis < 0,5 ml/Kg./h durante al menos 2 horas).
Creatinina incremento > 0,5 mg/dl o valor > 2 mg/dl.
Trastorno de la coagulacin (INR > 1,5 o TTPa > 60 segundos).
Trombocitopenia < 100.000/mm3
Hiperbilirrubinemia (bilirrubina > 2,0 mg/dl).
Hiperlactacidemia (> 3 mmol/l o 24 mg/dl).
Hipotensin arterial (TAS < 90 mmHg, TAM < 70 o descenso de la TAS > 40 mmHg).
Choque sptico: Hipotensin arterial persistente que no pueda ser explicada por otras causas diferentes a la
sepsis, y que no se recupera a pesar de la resucitacin con volumen adecuado.
102
Medidas para la resucitacin de la sepsis en las primeras seis horas en servicios de urgencias hospitalarios/
unidades de cuidados intensivos:
1. Medicin del lactato srico* (en minutos).
2. Obtencin de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibitico (en las dos primeras horas)**.
3. Inicio precoz del tratamiento antibitico:
3.3.1. En las dos primeras horas si el paciente es atendido en urgencias.
3.3.2. En la primera hora si es atendido en UCI y no procede de urgencias.
4. En presencia de hipotensin o lactato > 3 mmol/l (27 mg/dl)***:
4.4.1. Iniciar la resucitacin con un mnimo de 20-30 ml/Kg. de cristaloides (o dosis equivalente de coloides).
4.4.2. Emplear vasopresores para tratar la hipotensin durante y despus de la resucitacin con lquidos
(dopamina o noradrenalina).
5. En presencia de choque sptico o lactato > 3 mmol/l:
5.1. Medir presin venosa central (PVC) y mantener la PVC 8 mm/Hg.
5.2. Medir saturacin venosa central de oxgeno (SvcO2) y mantener la SvcO2 70% mediante transfusin si la
Hb < 7 g/dl y/o dobutamina si el Hto 30%. Alternativamente, se puede medir la saturacin venosa mixta de
oxgeno (SvO2) y mantenerla por encima del 65%.
Valorar la realizacin de monitorizacin de PVC y SvcO2 segn la situacin clnica del enfermo, por ejemplo: en
ausencia de CHOQUE o lactato < 3 mmol/l no sera necesario.
* Si no se dispone de lactato, hasta que se resuelva, se puede emplear el dficit de bases como medida equivalente.
** Obtener 2-3 hemocultivos de punciones separadas sin intervalo entre extracciones para reducir el retraso del inicio de antibioterapia.
*** Canalizar dos vas perifricas de grueso calibre asegurando 500-1000 ml de cristaloides en los primeros 30 minutos, de 500-2000 ml
en la primera hora y 500-1000 ml una hora despus.
Terapia antibitica
Iniciar antibiticos intravenosos tan pronto como sea posible y siempre dentro de la primera hora de reconocida
sepsis grave y choque sptico.
Antibiticos de amplio espectro:
Uno o ms agentes activos contra la bacteria u hongo probable y con buena penetracin dentro del foco presumible.
Revalore el rgimen antimicrobiano diariamente para optimizar la eficacia, prevenir resistencia, evitar toxicidad y
minimizar costos.
Considerar una terapia combinada en infecciones por Pseudomonas.
Considerar una combinacin teraputica emprica en pacientes neutropnicos.
Terapia combinada 3 a 5 das y desescalacin de acuerdo a sensibilidad y cultivos.
Duracin de la terapia: limitada de 7 a 10 das, mayor si la respuesta es lenta o hay un foco no drenable o
deficiencia inmunolgica.
Interrumpa la terapia antimicrobiana si la causa no es infecciosa.
2. CHOQUE
Identificacin y control del foco sptico:

El sitio anatmico de la infeccin debera ser identificado tan rpido como sea posible y dentro de las primeras seis horas.
Evaluacin y control del foco infeccioso segn sea necesario, drenaje de absceso o debridamiento de tejido.
Retirar catteres intravasculares potencialmente infectados.
Objetivos de las medidas de resucitacin en las primeras seis horas:
Tensin arterial media TAM 65-70 mmHg.
PVC entre 8-12 mmHg (o en 12-15 mmHg si el paciente est con ventilacin mecnica VM o tiene hipertensin
abdominal).
Diuresis 0,5 ml/Kg./h.
SvO o SvcO 70%
2
2
En presencia de choque sptico o lactato > 3 mmol/l, mantener la presin venosa central (PVC) en 8-12 mmHg.
Una vez conseguida la PVC 8 mmHg, mantener la saturacin venosa central de oxgeno (SvcO2) 70% (o
saturacin venosa mixta de oxgeno [SvO2] 65%) mediante transfusin si la hemoglobina (Hb) 7 g/dl y/o
dobutamina si la Hb > 7 g/dl, hasta un mximo de 20 mcg/Kg./min.
Choque obstructivo:
Taponamiento cardaco: pericardiocentesis.
Neumotrax: drenaje torcico.
Tromboembolismo pulmonar: fibrinolticos (ver mdulo cardiologa).
Choque adrenal
Puede ocurrir por descompensacin de una insuficiencia suprarrenal crnica o en casos que no tienen diagnstico
previo y existe una situacin de estrs intercurrente.
Tratamiento:
Hidrocortisona IV 100 mg en bolo seguidos de IV 100 mg cada 6-8 horas.
Solucin salina IV si existe situacin de hipovolemia e hiponatremia.
Suplementos de glucosa para tratar la posible hipoglucemia.
CRITERIOS DE
REFERENCIA
CRITERIOS DE ALTA
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
A nivel
Resuelta
Para
superior ante
seales de alarma.
la emergencia y solucionadas las complicaciones.
control y seguimiento por

especialidades segn criterio mdico.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS

Informe al usuario/usuaria y familiares acerca de:
Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
La necesidad de referirla a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.
Explique las seales de peligro para el estado de choque.
Recomiende la realizacin de:
Control mdico peridico con frecuencia anual.
Cuando existiera una enfermedad crnica preexistente, el autocuidado debe ser mayor por lo que los controles
por el equipo de salud deben ser realizados con mayor frecuencia, de acuerdo a indicacin mdica.
Sospechar en casos de choque refractario a la administracin de lquidos endovenosos o de medicamentos vasopresores.
103
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
T78.2
I II III
CHOQUE ANAFILCTICO
DEFINICIN
Sndrome clnico caracterizado por colapso cardiocirculatorio, debido a reaccin alrgica extrema que amenaza la
vida, por lo que se requiere intervenir con prontitud y precisin.
ETIOLOGA
Las ms frecuentes son:
Frmacos:
Penicilinas
y antibiticos derivados.
Aspirina y antiinflamatorios no esteroides (AINE).
Sulfonamidas.
Alimentos y aditivos.
Cosmticos
y pinturas.
Picaduras de himenpteros.
Medios de contraste radiolgicos.
Ruptura de quiste hidatdico.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
104
El diagnstico es bsicamente clnico. Por lo general el cuadro no se presenta tras la primera exposicin del organismo
al alrgeno, sino que ocurre despus que la persona se ha expuesto y quedado sensibilizada a la sustancia, aunque hay
situaciones, en especial con el uso de la penicilina y derivados, en que el choque se presenta a la primera exposicin.
Entre los sntomas principales es posible distinguir:
Prurito extremo.
Edema facial.
Espasmos musculares, que pueden obstaculizar la respiracin, en especial si hay edema de la mucosa respiratoria.
Erupcin cutnea (aparicin de ronchas).
Nuseas y vmitos.
Dolor abdominal.
Hipotensin arterial, por dilatacin de los vasos sanguneos capilares.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Pedir ayuda al equipo de salud.
Suspender el contacto con el agente que produjo la reaccin anafilctica.
Elevacin de miembros inferiores.
Valoracin de la va respiratoria:
Apertura y mantenimiento de su permeabilidad.
Cuello en hiperextensin.
Colocacin en decbito lateral.
Administracin de oxgeno hmedo.
Canalizar una va venosa perifrica, la cual se mantendr con solucin salina isotnica, que se infundir
rpidamente si la hipotensin es grave.
3. CHOQUE ANAFILCTICO
El
primer medicamento de eleccin es la adrenalina (epinefrina), ampollas de 1 ml que contienen 1 mg.

no hay compromiso vascular grave va SC, o IM si hay mala perfusin 0,5 mg (1/2 ampolla), que puede
repetirse cada 10-15 minutos hasta un mximo de 3 dosis.
Si
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Adems de lo realizado en el nivel I:
Internacin.
Intubacin endotraqueal o traqueotoma en caso necesario:
El medicamento de eleccin es adrenalina IM 0,5-1 mg (concentracin 1/1000) en la cara anterolateral del
muslo. En ausencia de respuesta esta dosis puede repetirse cada 3-5 minutos. Si existe compromiso vital
inminente preparar una solucin de adrenalina al 1/10.000 (1 ml adrenalina con 10 ml de solucin fisiolgica) y
administrar 5-10 ml IV lentamente.
Luego administre clorfeniramina (antihistamnico H1), IV/IM 10 mg/ml cada ocho horas.
Ranitidina IV 50 mg cada 8 horas.
Corticoides: metilprednisolona IV 1 mg/Kg. en bolo, o hidrocortisona IV 100 mg cada 6-8 horas.
Superado el episodio agudo se contina con prednisona VO 40 mg/da y clorfeniramina VO 4-8 mg cada 6-8 horas
por los siguientes 3 das.
CRITERIOS DE
REFERENCIA
CRITERIOS DE ALTA
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
Presencia
Signos
Ausencia
de signos de CHOQUE
o para tratar complicaciones.
vitales normales.
Buen estado general.

Informe
a la usuaria o usuario y familiares acerca de:

Su condicin general de salud, la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
La necesidad de referir a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.
Explique las seales de peligro; en caso de alergia grave a picadura de insectos se tratar de no permanecer
por mucho tiempo al aire libre en lugares y pocas en que estos sean numerosos.
Formas de identificar y evitar los alrgenos.
Personas que han tenido reacciones alrgicas serias, llevar consigo medicamentos de emergencia de acuerdo
a instrucciones mdicas.
Pregunte al o a la paciente si tiene antecedentes alrgicos, especialmente en relacin con el medicamento que
ser aplicado.
Luego de la aplicacin de cualquier u otra sustancia por va parenteral, observe y vigile al paciente.
Oriente sobre: la muerte sbita del lactante, previnindole con la colocacin de los lactantes en decbito supino
mientras duermen, evitando el uso de almohadas y/o colchones demasiado blandos, los efectos que tienen sobre
la salud de su hijo el consumo de alcohol, tabaco u otras drogas, y prevencin de accidentes dentro y fuera el
domicilio.
105
de complicaciones.
Paciente en buen estado general.
Control y seguimiento en nivel I a
la semana de alta.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
I10
I II III
CRISIS HIPERTENSIVAS
DEFINICIN
Es la elevacin aguda de la presin arterial (PA) capaz de producir alteraciones estructurales o funcionales en los rganos
diana. Se establece por convencin el lmite de la presin arterial sistlica (PAS) 180 mmHg o el de la presin arterial
diastlica (PAD) 120 mmHg para el diagnstico de crisis hipertensiva. Cualquier forma de hipertensin arterial (HTA)
sistmica, independientemente del tiempo de evolucin de la misma, puede generar una crisis hipertensiva.
ETIOLOGA
El paciente tipo que sufre una crisis hipertensiva es el hipertenso crnico que suspende o reduce su tratamiento sin
control posterior.
Existe una mayor prevalencia de hipertensin reno vascular o feocromocitoma entre los pacientes con emergencias
hipertensivas, por lo que es necesario realizar un estudio de hipertensin arterial secundaria tras el control clnico
inicial. Ocasionalmente la ingesta de determinadas sustancias o drogas puede ser la causa subyacente.
CLASIFICACIN
Las crisis hipertensivas se dividen en:
106
EMERGENCIA HIPERTENSIVA: el riesgo vital es evidente y el manejo teraputico debe ser inmediato (1-2
horas). Son subsidiarias de ingreso urgente en una unidad de cuidados intensivos y de tratamiento con frmacos
antihipertensivos por va parenteral.
URGENCIA HIPERTENSIVA: el tratamiento puede y debe ser ms prudente (en 24-48 horas). Son severas
elevaciones de la PA sin evidencia de dao agudo o rpidamente progresivo de los rganos diana (cerebro, corazn
y riones). La PA puede ser inicialmente manejada con tratamiento medicamentoso oral y seguimiento apropiado
en los prximos das.
DIFERENCIAS ENTRE URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
URGENCIA HIPERTENSIVA
Presin arterial elevada sin lesin de rgano
diana.
No ponen en peligro la vida del paciente.
Se trata a lo largo de varias horas o das.
Se trata generalmente con frmacos por va oral.
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Presin arterial elevada en presencia de lesin de rgano
diana.
Habitualmente ponen en peligro la vida del paciente.
Requiere reduccin inmediata de la presin arterial (1 hora).
Se trata con frmacos por va intravenosa.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Lo ms importante es determinar la existencia de dao agudo de rganos diana.
Historia clnica: anamnesis
Edad, sexo, profesin y hbitos.
Factores de riesgo cardiovascular.
Embarazo.
4. CRISIS HIPERTENSIVAS
Duracin
Grado
y severidad de la hipertensin arterial preexistente.
de control ambulatorio de la PA.
Supresin
de frmacos.
Antecedentes:
Familiares,
cardiovasculares.
Enfermedades
Investigar
concomitantes y toma de medicacin.
sntomas que sugieran compromiso especfico de rganos diana como dolor torcico (isquemia
o infarto de miocardio, diseccin artica), dolor torcico dorsal (diseccin artica), disnea (insuficiencia
cardaca congestiva o edema pulmonar) y sntomas neurolgicos, convulsiones o alteracin de la conciencia
(encefalopata hipertensiva).
Exploracin fsica:
La
PA debe ser valorada con manguito adecuado en supino y bipedestacin en ambos brazos (una diferencia
significativa obliga a descartar diseccin artica).

La
exploracin cardiovascular debe dirigirse a la bsqueda de signos de insuficiencia cardaca (presin venosa
yugular elevada, crepitantes, tercer ruido).

Exploracin
Pulsos
abdominal.
centrales y perifricos (existencia y simetra).

neurolgico (nivel de conciencia, signos de irritacin menngea, campos visuales y focalidad neurolgica).
Examen
de fondo de ojo para valoracin de la existencia de retinopata de KeithWegener grado III (hemorragia
y exudados) o grado IV (papiledema) que son suficientes para diagnosticar la presencia de hipertensin malignaacelerada.
Dependern del estado del paciente y van encaminados al diagnstico y sobre todo a valorar la repercusin
visceral.
Laboratorio:
Hemograma.
Examen general de orina.
Pruebas de funcin renal (urea, creatinina, iones); sistemtico de orina.
Gabinete:
Radiografa de trax.
Electrocardiograma ECG.
En ocasiones:
Tomografa Axial Computarizada (TAC) craneal.
Ecografa abdominal o, Ecocardiograma.
En pacientes hipertensos conocidos con urgencia hipertensiva, no es necesario realizar exmenes
complementarios, derivndose para estudio ambulatorio una vez controlada su PA.
107
Examen
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I, II y III
TRATAMIENTO INMEDIATO DE LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS
Antes de iniciar la terapia farmacolgica el paciente debe mantenerse en supino y en ambiente relajado durante
30-60 minutos.
La normalizacin de la PA puede alcanzarse entorno a 30% de los pacientes con medidas no farmacolgicas.
Prestar atencin en descartar y tratar causas desencadenantes del aumento de la PA como ansiedad, dolor,
retencin urinaria, frmacos.
Si la PA persiste elevada, se inicia tratamiento antihipertensivo VO. La dosis del frmaco elegido puede repetirse
2 3 veces, cada 45-60 minutos
Tras un perodo de observacin y sin necesidad de llegar a alcanzar una PA dentro de los lmites normales, el
paciente puede ser dado de alta para seguimiento cercano y ajuste de la medicacin. Idealmente estos pacientes
deben ser vistos en 1-2 das. Lo ms importante es asegurar un seguimiento correcto posterior.
108
TRATAMIENTO DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

Promover internacin del paciente.
Se dispone de un buen nmero de frmacos para el manejo de las crisis hipertensivas. Algunos frmacos pueden
ser administrados en la mayora de los cuadros y otros deben ser reservados para indicaciones especficas.
El frmaco ideal es aquel que puede administrarse de forma intravenosa, de accin rpida, fcil dosificacin y vida
media corta. Todos pueden generar hipotensin arterial, por lo que la monitorizacin cuidadosa de la PA es obligatoria.
MEDIDAS ESPECFICAS
MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LAS CRISIS HIPERTENSIVAS
TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS
FRMACO
Dosis en 24 horas
Va
ENALAPRIL
2,5 a 40 mg
VO
LOSARTN
25 a 100 mg
VO
ATENOLOL
25 a 100 mg
VO
PROPRANOLOL
20 a 80 mg
VO
NIFEDIPINO
20 a 40 mg
VO
AMLODIPINO
2,5 a 10 mg
VO

Medicamento
Nitroprusiato
sdico
Dosis
En bolo
Infusin IV
No.
0,25-10 mcg/
Kg./min.
Inicio/
duracin
Inmediato/1-2 min.
Efectos
adversos
Nuseas, vmitos,
contracturas musculares, sudoracin,
intoxicacin por sus
metabolitos (cianida).
Indicaciones
En la mayora de
las EH; precaucin
en casos de PIC
elevada y retencin
nitrogenada severa.
4. CRISIS HIPERTENSIVAS

Medicamento
Dosis
Efectos
adversos
Indicaciones
En bolo
Infusin IV
No.
5-100 mcg/
Kg./min.
2-5 min/3-5
min.
Cefalea, vmitos,
metahemoglobinemia,
tolerancia con uso.
Isquemia coronaria.
No.
10-20 min/38h
Taquicardia, rubor, cefalea, vmitos, angina.
Eclampsia.
0,5-2 mg/
min.
5-10 min/3-8
horas.
Vmitos, nuseas,
quemaduras orales,
vrtigo, ortostatismo,
bloqueo cardiaco,
parestesias.
En la mayora de las
EH, salvo IC aguda.
5-15 min/2-3
horas.
Deplecin de volumen,
hipokalemia.
Usualmente para
mantener eficacia de
otros frmacos.
Nitroglicerina
Hidralazina
Inicio/
duracin
(continuacin)
IV 5-20
mg/20
min.
Angor.
IM 10-40
mg.
IV 20-80
mg en
5-10 min
cada 10
min.
Furosemida*
IV 20-30
mg/12 min
dosis ms
elevadas
en IR.
Modificado de Chabanian Av. et al. Seventh reporte of the Joint Commitee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hipertensin 2003; 42: 1206.
EH: emergencia hipertensiva. PIC: Presin Intracraneana. IR: Insuficiencia Renal. IAM: Infarto Agudo de Miocardio. IC: Insuficiencia Cardaca.
* En caso de edema agudo pulmonar.
CRITERIOS DE
REFERENCIA
CRITERIOS DE ALTA
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
A nivel
Resuelta
Para
superior ante seales de alarma.
la emergencia y solucionadas
las complicaciones.

especialidad.

Informe al usuario o usuaria y familiares acerca de:
Explique las seales de peligro: cefalea, dolor abdominal, decaimiento, dificultad respiratoria.
109
Labetalol (no
est en la
LINAME)
CIE-10
R04.2
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
HEMOPTISIS (Emergencias y urgencias respiratorias)

DEFINICIN
Expulsin se sangre por la boca procedente del aparato respiratorio.
ETIOLOGA
INFECCIOSA
ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
NEOPLASIAS
TRAUMATISMOS
OTRAS
Bronquitis
Tromboembolismo.
Tumor
Penetrante.
Tratamiento
crnica.
Bronquiecta-
sias.
Neumona.
Tuberculosis.
Micetoma.
110
Malformacin
arteriovenosa.
Hipertensin pulmonar.
Sndrome de vena
cava superior.
Fallo de ventrculo
derecho.
Estenosis mitral.
primario de pulmn.
Metstasis.
Cerrado.
anticoagulante.
sangunea.
Cuerpo extrao.
Vasculitis.
Hemosiderosis.
Post biopsia pulmonar.
Endometriosis.
Amiloidosis.
Discrasia
CLASIFICACIN EN FUNCIN DEL VOLUMEN DEL SANGRADO Y SU REPERCUSIN CLNICA

TIPO DE HEMOPTISIS
CANTIDAD EN 24 HORAS
REPERCUSIN CLNICA
Leve
< de 30 ml.
No.
Moderada
30-150 ml.
Escasa.
Grave
150-600 ml.
S.
Exsanguinante
>1000 ml o >150 ml/h.
Riesgo de asfixia o deterioro hemodinmico.
CRITERIOS CLNICOS
Es importante una buena anamnesis y examen fsico antes de iniciar el estudio etiolgico para confirmar el origen
del sangrado. Siempre debe incluirse una valoracin otorrinolaringolgica para descartar sangrado supragltico.
Cuando haya dudas con los datos de la historia clnica, se tiene que recurrir a la SNG (con lavado gstrico) o a la
endoscopa para valorar el tracto digestivo.
Tos con sangre:
Esputo purulento con rasgos hemoptoicos sugiere: bronquitis aguda, bronquiectasias, neumona, TBC pulmonar
activa y malignidad subyacente.

Tos con esputo mucopurulento, seguido de esputo hemoptoico o hemoptisis franca sugieren: bronquitis,
bronquiectasias infectadas, neumona, absceso pulmonar y tuberculosis.
Pleurodinia con edema ascendente y dolor en los miembros inferiores indica TEP.
Hemoptisis consecutiva: trauma torcico puede estar relacionado con bula pulmonar rota traumtica.
Tos hemoptoica en un gran fumador orienta a cncer broncognico.
Sangrado de otros aparatos y sistemas indican discrasias sanguneas.
Disnea.
5. HEMOPTISIS (Emergencias y urgencias respiratorias)
1. Radiografa de trax: en las dos proyecciones PA y lateral:
Puede orientar en la etiologa y localizacin del sangrado.
Una radiografa normal no descarta una patologa potencialmente grave.
Cualquier alteracin radiolgica puede justificar la hemoptisis.
No olvidar que la sangre aspirada puede producir infiltrados pulmonares en segmentos posteriores.
2. Gasometra arterial: nos indica la existencia de insuficiencia respiratoria asociada y el grado de repercusin
cardiorrespiratoria de la hemoptisis.
3. Hemograma: permite evaluar el grado de anemia, infeccin, trombocitopenia. Puede ser normal.
4. Estudio de coagulacin: una coagulopata por s sola no suele producir hemoptisis, aunque si se confirma,
sera necesaria su correccin.
5. Bioqumica: se puede encontrar elevacin de la creatinina en los sndromes de hemorragia alveolar.
6. Anlisis de orina y sedimento: si se sospecha hemorragia alveolar asociada a nefropata.
7. Peticin de pruebas cruzadas: en los casos de hemoptisis moderada y severa.
8. ECG: puede aportar datos sobre la presencia de HTP, estenosis mitral, otra cardiopata, HTA, etc.
9. Examen microbiolgico de esputo: cultivo de esputo para micobacterias y deteccin de bacilos cido-alcohol
resistentes, mediante la tincin de Ziehl-Neelsen o auramina-rodamina en esputo. Es imprescindible tomar tres
muestras para evitar posibles prdidas o contaminaciones.
10. Estudio por otorrinolaringologa (ORL).
PRUEBAS DIAGNSTICAS DIRIGIDAS
DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE HEMOPTISIS Y HEMATEMESIS

HEMATEMESIS
HEMOPTISIS
Expectorada.
Vomitada.
Sangre
Sangre
roja, brillante y lquida; espumosa.

Tos, gorgoteo, dolor costal, expectoracin.
pH alcalino.
Sntomas de asfixia.
Rara vez anemia.
Antecedentes de neumopata.
Confirmacin broncoscpica.
marrn o negra; restos de alimentos.

Dolor abdominal, nuseas, vmitos, melenas.
pH cido.
No sntoma de asfixia.
Frecuentemente anemizante.
Antecedentes digestivos/hepticos.
Confirmacin endoscopa.
1. Broncofibroscopa (FB): est indicada de forma urgente en caso de hemoptisis masiva. De forma programada
en situaciones de hemoptisis leve-moderada, estara indicada si el paciente tiene factores de riesgo o sospecha
de carcinoma de pulmn: fumador, ms de 40 aos, radiografa anormal y/o hemoptisis de ms de una semana
de duracin.
2. TAC torcica: debe realizarse siempre cuando la FB no haya sido diagnosticada. Es menos til en la fase
aguda ya que la sangre aspirada puede dar imgenes errneas. Se har incluso antes que la broncoscopa
en los pacientes con menos riesgo de cncer y sobre todo si existe la sospecha de bronquiectasias. Si la
hemoptisis persiste o es grave y con la FB no se ha llegado al diagnstico, se realizar una arteriografa.
3. Arteriografa bronquial: sospecha de malformacin arteriovenosa o en caso de hemoptisis masiva localizada.
111
TRATAMIENTO
HEMOPTISIS LEVE
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Nada por va oral.
Decbito lateral del lado probable del sangrado.
Oxgeno hmedo por mascarilla 4-6 l/min - PRN.
Canalizacin de va venosa.
Referencia acompaada con personal capacitado en RCP a nivel II III en todos los casos.
Nivel II y III
Adems de lo realizado en nivel I.
Observacin en el servicio por unas horas, luego alta a domicilio.
Remita a consulta externa del servicio de neumologa para valoracin diagnstica, tranquilizando al paciente.
Estn contraindicados medicamentos tranquilizantes porque pueden agravar la insuficiencia respiratoria.
Se valorar la internacin u hospitalizacin en base al estado del paciente o sospecha de enfermedad grave subyacente.
MEDIDAS ESPECFICAS
112
1. Con tos seca y dolorosa, administre antitusgenos: codena VO 15 mg cada 4-6 horas o dihidrocodena VO 10
mg cada 4-6 horas.
2. Ante sospecha de infeccin de vas respiratorias como causa desencadenante, inicie antibioticoterapia emprica*
con amoxicilina/cido clavulnico VO 875 mg cada 8 horas por 7-10 das o levofloxacina VO 500 mg cada 24
horas por 5-10 das.
* Segn se indica en los captulos de agudizacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica-EPOC, neumonas e infecciones respiratorias.
HEMOPTISIS MODERADA
El tratamiento especfico nunca va a ser urgente, salvo en los casos de TEP, debiendo tomar las siguientes medidas
mientras se llega a un diagnstico etiolgico.
MEDIDAS GENERALES
Nada
por boca (NPO), excepto para medicacin. Es obligatoria si se va a hacer broncoscopa.
Reposo absoluto en cama, en decbito y preferentemente lateral sobre el lado donde est la lesin, si sta es unilateral,
con tendencia al Trendelemburg para favorecer la emisin de sangre o cogulos y evitar la broncoaspiracin.
de signos vitales cada dos horas: presin arterial (PA), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria
(FR), temperatura, diuresis; la periodicidad se modifica segn la situacin hemodinmica del paciente.
Canalizacin de va venosa perifrica, administrando solucin glucosalina 1500 ml en 24 horas, modificando
sobre la base del estado hemodinmico y patologa de base del paciente.
Oxigenoterapia continua, fundamental para mantener una presin arterial de oxgeno (PaO ) de al menos 60
2
mmHg, si la PaO2 no supera los 50 mmHg a pesar de administrar oxgeno a travs de mscara de Venturi al 50%,
iniciar ventilacin asistida.
Si existe enfermedad pulmonar crnica con insuficiencia respiratoria, la precipitacin de la misma por episodio
de sangrado pulmonar exige manejo como hemorragia masiva. Se administra oxgeno mediante mscara tipo
Venturi (permite concentraciones de oxgeno entre 24% a 50%) ajustando su porcentaje en funcin del resultado
gasomtrico u oximtrico.
Cuantificacin del sangrado, usando un vaso para medida.
Control
5. HEMOPTISIS (Emergencias y urgencias respiratorias)

Solicitud
de reserva de dos paquetes de concentrado de hemates.

al paciente, mediante explicacin detenida, evitando la sedacin.
Evitar los aerosoles, si es posible, porque pueden inducir tos.
Tranquilizar
MEDIDAS ESPECFICAS
Antitusgenos para disminucin del estmulo irritativo por la presencia de sangre en el rbol bronquial y que puede
condicionar un aumento de la hemoptisis (ver apartado anterior).

de amplio espectro: se iniciar un tratamiento emprico ya comentado, sobre todo en pacientes con
EPOC y bronquiectasias.
Correccin de los posibles trastornos de la hemostasia, si es que existen y de acuerdo al criterio clnico del mdico tratante:
Plasma fresco, en caso de trastorno de la coagulacin previo a la hemoptisis (dficit de factores de la coagulacin,
por trastorno heptico.
Concentrado de hemates cuando exista niveles bajos de hematocrito y hemoglobina (Hto < de 30% o Hb < de 10 g/dl).
Transfusin de plaquetas.
Administracin de vitamina K.
Administracin de crioprecipitados de factores, de acuerdo a disponibilidad.
La accin de sustancias coagulantes sobre el vaso pulmonar no ha sido demostrada, salvo la vitamina K, en
dficit de la misma: vitamina K IV 4-20 mg en inyeccin lenta de al menos 30 segundos.
En caso de broncoespasmo asociado: broncodilatadores como los beta-adrenrgicos nebulizados y corticoides
por va parenteral (ver captulo de la agudizacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica EPOC).
Antibiticos
HEMOPTISIS GRAVE O MASIVA
Nivel II y III
Si se trata de una urgencia vital que precisa manejo interdisciplinario: urgencilogo, neumlogo-broncoscopista,
cirujano torcico, en ocasiones intensivista. Las indicaciones son:
1. Internacin.
2. Control de la va area y estabilizacin hemodinmica.
3. Trasladar al paciente a sala de reanimacin. Cruzar sangre y solicitar dos unidades de hemates, reservando
otras dos ms (valorar UCI).
4. Si el hematocrito es < 27% se realizar transfusin de hemates.
5. Localizacin del punto de sangrado. Se debe realizar lo antes posible una fibrobroncoscopa para determinar el
origen del sangrado e intentar tratamientos locales para cohibir la hemorragia.
6. Otros tratamientos que pueden considerarse son la embolizacin arterial; ciruga; radioterapia externa (carcinoma
broncognico, aspergilosis); lser ND-YAG a travs de broncoscopio (tumores endobronquiales); colapsoterapia
mediante neumotrax teraputico.
CRITERIOS DE REFERENCIA
CRITERIOS DE INGRESO
A nivel
En
superior ante seales de alarma.
todos los casos.

En hemoptisis masiva debe ingresar UTI.
CRITERIOS DE ALTA
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Resuelta
Para
ciones.
la emergencia y solucionadas las complica-
control y seguimiento por especialidades segn

criterio mdico.
113
Nivel I
Estabilizacin de funciones vitales y referencia inmediata y urgente.

Indique las seales de peligro: hipersomnia, alteracin del estado de conciencia, cefalea.
La observacin y vigilancia luego de aplicado un medicamento u otra sustancia por va parenteral.
Oriente sobre: prevencin de muerte sbita del lactante (colocacin de los lactantes en decbito supino mientras
duermen, prohibicin de utilizar almohadas y/o colchones demasiado blandos, advertir a la madre sobre los efectos
que tienen sobre la salud de su hijo el consumo de alcohol, tabaco u otras drogas, y prevencin de accidentes
dentro y fuera el domicilio).
114
CIE-10
G93.9 S01.9
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
DEFINICIN
Se denomina traumatismo craneoenceflico (TCE) a toda lesin que afecta estructuras de la cabeza, piel, crneo
hasta encfalo; puede causar alteraciones estructurales y/o funcionales, pasajeras o definitivas.
CLASIFICACIN: segn la escala de Glasgow
TCE
leve de 14 a 15 (15/15) de
Glasgow.
TCE
moderado de 9 a 13 (9/15)
de Glasgow.
TCE
grave de menor o igual a 8

(8/15) de Glasgow.
Clasificacin de la severidad del TCE

CATEGORA
CRITERIO
Mnimo
Glasgow 15.
No prdida de conciencia.
No amnesia.
Leve
Glasgow 14.
Glasgow 15 con prdida de conciencia (<5 min).
Con somnolencia leve.
Amnesia.
Glasgow 9-13 o prdida de conciencia >= 5 minutos o dficit neurolgico focal.
Severo
Glasgow 5/8.
Crtico
Glasgow 3/4.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Antecedente
de accidentes, cadas, lesiones deportivas, maltrato

fsico, agresin, historia de ingesta de txicos.
Prdida de conciencia.
Cefalea moderada o grave.
Nuseas.
Vmitos explosivos.
Convulsiones.
Desvo conjugado de la mirada.
Ausencia de respuesta pupilar.
Miosis.
Midriasis.
Equimosis periorbitaria (ojos mapache).
Signo de Battle.
Soplo en diseccin (ngulo de mandbula.
Anisocoria.
Papiledema.
Ataxia.
Otorraquia.
Meningismo.
Hemotmpano.
Rinoliquia.
Reflejos
patolgicos.
Amnesia.
Nistagmus.
Compromiso de pares craneales.
Rinorraquia.
Inestabilidad en el patrn respiratorio.
Reflejos osteostendinosos alterados.
Soplo en globo ocular.
Otorragia.
Moderado
115
VALORACIN
ESTADO DE
COMA
ESCALA DE GLASGOW
Apertura de ojos:
Espontnea..........................
Al hablarle............................
Con dolor.............................
Ausencia..............................
Expresin verbal:
Orientado.............................
Confuso...............................
Palabras inadecuadas.........
Sonidos inespecficos..........
Ausencia..............................
Respuesta motora:
Obedece rdenes................
Localiza el dolor...................
Retirada al dolor..................
Flexin anormal...................
Extensin anormal...............
Ausencia..............................
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
ESCALA DE GLASGOW
MODIFICADA PARA LACTANTES
Apertura de ojos
.....................................Espontnea
.......................................Al hablarle
..........................................Con dolor
..........................................Ausencia
Expresin verbal
.........................................Balbuceo
............................................Irritable
.....................................Llanto con el dolor
.................................Quejidos con el dolor
.........................................Ausencia
Respuesta motora
.........................Movimientos espontneos
................................Se retira al ser tocado
.....................................Retirada al dolor
......................................Flexin anormal
.....................................Extensin anormal
.........................................Ausencia
Riesgo de injuria intracraneal por la signologa clnica

116
Bajo (< 0.5%)

Asintomtico.
Cefalea
Mareo.
Injuria
leve.
de cuero cabelludo.
Moderado (4%)
Confusin.
Cefalea
intensa.
Convulsin.
Vmitos.
Intoxicacin < 2 aos.
Alto (20-30%)
Conciencia
deprimida.
Dficit focal.
Radiografa
de crneo AP y lateral. Tomar si:

No se puede realizar la TAC de crneo.
Seguir evolucin de un neumoencfalo.
Visualizacin de fracturas complicadas.
TAC simple de crneo con ventana sea cuando el paciente presenta: Glasgow de 14 15 que ha presentado
prdida de conocimiento, cefalea, vmitos y/o nuseas progresivas y refractarias, amnesia o convulsin. Glasgow
=< de 13, heridas penetrantes, fstula de LCR, signo de Battle o del Mapache. En nios con disminucin de la Hg,
Ht y menores de dos aos.
Todo paciente con trauma severo y/o sintomatologa cervical requiere Rx columna cervical (AP y L) y si por sus
condiciones no es factible tomarla o visualizar hasta C7 se debe hacer una TAC.
Angiografa cerebral en caso de:
Deterioro neurolgico sbito varios das post-traumatismo.
Heridas penetrantes a travs de trayectos vasculares.
Pacientes con historia de epistaxis profusa y amaurosis postraumtica.
Fractura de las paredes del seno esfenoidal y/o hemorragia en el mismo.
6. TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Sndrome
de Horner.
de la TAC que sugieren lesin vascular:
Hipodensidad en distribucin vascular.
Hematoma subdural agudo en fisura interhemisfrica.
HSA severa.
HSA o hematoma intracerebral tardo.
Hemograma y grupo sanguneo Rh.
Ionograma, glucemia, gasometra arterial, creatinina, Pt, PTT, INR, hemoclasificacin, EGO.
Otros segn criterio mdico.
Imgenes
Clasificacin del TCE segn TAC cerebral

Injuria difusa
Grado
Cisternas
Hernia
Lesin hiperdensa/mixta
Normales.
Ausente.
Ausente
II
Presentes.
0-5 mm.
0-25 mL
III
Comprimidas o ausentes.
0-5 mm.
0-25 mL
IV
Ausentes.
> 5 mm.
0-25 mL
Lesin focal expansiva
Cualquier lesin evacuada quirrgicamente.
VI
Lesin no evacuada quirrgicamente: hiperdensa o mixta > 25 mL.
117
Infecciones
del SNC.
Intoxicaciones.
Hipertensin intracraneal.
Coma
y choque de otra etiologa.

Masa intracraneal.
Maltrato
infantil.
convulsivo de otra
etiologa.
Sndrome
COMPLICACIONES
Neuro-infeccin.
Fstula
de LCR.
digestiva alta.
Broncoaspiracin.
Neumoencfalo.
Hemorragia
Paro
cardiorrespiratorio.
de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica.
lceras de decbito.
Secuelas neurolgicas.
Sndrome
TRATAMIENTO
TCE LEVE
TCE MODERADO
TCE GRAVE
Observacin
Internacin.
Internacin
domiciliaria por 48 horas.

Orientacin sobre signos de peligro (vmitos,
alteracin de la respiracin y de conciencia, cefalea
continua y progresiva, alteracin en la marcha, habla,
convulsiones, irritabilidad, etc.).
Si existiera dudas comunicar al neurocirujano.
Si
se sospecha por clnica

o exmenes complementarios la presencia de
hemorragia intracraneana
o edema cerebral referir a
UTI.
en UTI.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Mantener va area permeable y oxigenacin adecuada.
Mantener equilibrio hidroelectroltico y metablico con soluciones isotnicas para tener una PAM adecuada (no
se debe restringir lquidos)
Posicin de la cabeza a 30 grados, elevada.
Examen neurolgico frecuente incluyendo escala de Glasgow, pupilas, examen motor y sensitivo.
Control de signos vitales.
Radiografa simple de trax, AP y lateral cervical, y pelvis.
MEDIDAS ESPECFICAS
118
Nivel II y III
Adems de lo realizado en nivel I:
Tratamiento del edema cerebral:
Solucin salina hipertnica 3-3.5% 250 ml cada 6-8 horas (control peridico de electrlitos).
Hipotermia (33-34 de temperatura rectal), cuando fracasen las otras medidas antiedema.
Diurticos:
Menores de 12 aos: manitol al 20% IV lento, de 0,5-1,5 g/Kg./dosis en 20 min y luego 0,25-0,5 g/Kg./dosis
PRN o furosemida IV 1-2 mg/Kg./dosis en bolo y luego PRN.
Mayores de 12 aos: manitol en las dosis anteriores cada 4 horas y luego ir disminuyendo en frecuencia
paulatinamente.
Tratamiento de convulsiones:
Menores de 12 aos: diazepam en crisis convulsiva, IV 0,2-0,5 mg/Kg./dosis cada 15 minutos; repetir de acuerdo
a requerimiento o fenitona IV 5 mg/Kg./da cada 18-24 horas o fenobarbital IV en crisis convulsiva: dosis de
impregnacin 15-20 mg/Kg. dosis nica, dosis de mantenimiento 5 mg/Kg./da cada 12 horas.
Mayores de 12 aos: diazepam en crisis convulsiva, IV 5-10 mg/dosis cada 15 minutos; repetir de acuerdo
a requerimiento o fenitona IV dosis de impregnacin 15 mg/Kg./dosis, luego 300-400 mg cada 24 horas,
fraccionado o carbamazepina 600 mg cada 24 horas, fraccionado cada 12 horas o fenobarbital IV en crisis
convulsiva 1-3 mg/Kg./da, fraccionado cada 12 horas.
Tratamiento del dolor:
Menores de 12 aos: paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas o ibuprofeno VO 5-10 mg/Kg./dosis
cada 6-8 horas o metamizol IV 10-30 mg/Kg. cada 8 horas.
Mayores de 12 aos: paracetamol VO 500 mg cada seis horas o ibuprofeno VO 400-600 mg cada 4-6 horas
(NO USAR EN EMBARAZADAS) o metamizol EV 1 g cada ocho horas.
Antibioticoterapia slo en fractura de base de crneo, fractura expuesta o cuerpo extrao penetrante durante
7-10 das:
Menores de 12 aos: cefotaxima IV 100 mg/Kg./da, fraccionado en cuatro dosis; o vancomicina IV 40 mg/
Kg./da, fraccionado en tres dosis; o penicilina sdica IV 50.000 UI/Kg. cada seis horas (previa prueba de
sensibilidad).
Mayores de 12 aos: cefotaxima IV 2-12 g en 24 horas o 2 g cada 4-8 horas; o vancomicina IV 1-2 g/da,
fraccionado en tres dosis; o penicilina sdica IV 50.000 UI/Kg. cada seis horas (previa prueba de sensibilidad);
o gentamicina IV 160 mg cada 24 horas; o cloranfenicol IV 1 g cada seis horas.
6. TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Hematomas
intracraneales.
intracraneales.
Fracturas con hundimiento craneano mayor a 5 mm (tabla interna), abierta.
Craniectoma descompresiva.
Hemorragias
A nivel
superior en presencia de signos de alarma, necesidad de UTI y/o TAC de crneo.
CRITERIOS DE ALTA
Paciente
Una
asintomtico, con Glasgow 15/15, sin datos de focalizacin neurolgica.

vez normalizado el Glasgow debe mantenerse en observacin 24 a 48 horas para dar alta.
En
consulta externa, con la primera consulta a la semana de su egreso.
La continuidad y frecuencia de las citas posteriores ambulatorias son dependientes del tipo de lesin que presenta
el paciente.

119

Explique las seales de peligro, nuseas, cefalea, dolor abdominal, prdida del conocimiento o prdida de
agudeza visual.
Precaucin para evitar accidentes.
Sobre medidas preventivas relacionadas con estilos de vida y factores de riesgo ambientales.
Oriente sobre: prevencin de accidentes (dentro y fuera el domicilio).
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
S20 S29
I II III
TRAUMATISMO TORCICO
DEFINICIN
El trauma torcico es el trastorno de la caja torcica secundario a la agresin de un agente traumtico que puede
comprometer la vida de la persona afectada por lesin de la pared del trax, contusin cardaca, ruptura artica o
de otros grandes vasos, hernia diafragmtica, ruptura traqueobronquial y/o esofgica, ya que este tipo de lesiones
pueden producir hipoxia, choque y acidosis.
ETIOLOGA
Trauma cerrado
Trauma penetrante
Colisiones
Lesin
Cadas.
Golpes.
de automotores.
Accidentes
Otros.
ocupacionales.
por arma de fuego, arma blanca, objetos
duros.
Empalamiento por accidente.
CLASIFICACIN
120
Lesiones torcicas letales:

Obstruccin de la va area.
Neumotrax a tensin (S27.0).
Neumotrax abierto (S27.0).
Hemotrax masivo (S27.2).
Trax inestable (S22.4).
Taponamiento cardaco (S26.0).
Lesiones torcicas potencialmen- Otras lesiones torcicas:

Enfisema subcutneo (J43.9).
te letales:
Contusin pulmonar (S27.3).
Lesin por aplastamiento (asfixia
Contusin cardaca (S26).
traumtica) (S28.0).
Ruptura artica (S25.0).
Neumotrax simple (S27.0).
Ruptura traumtica del diafragma
Hemotrax (S27.2).
Fractura de costillas (S22.3) y de
(S27.8).
Ruptura traqueobronquial (S27.5).
omplato (S42.1).
Ruptura esofgica (S24.4).
Escoriaciones y/o heridas en la
piel y partes blandas (T14.0).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS DE LESIONES TORCICAS LETALES
Obstruccin de la va area:
En algunos casos desplazamiento
traqueal.
La agitacin o intranquilidad
sugieren hipoxia.
La obnubilacin sugiere hipercapnia.
Cianosis.
Retraccin intercostal y uso de
musculatura respiratoria accesoria.
Respiracin ruidosa como dato de
obstruccin.
Ronquera o disfona.
Neumotrax abierto:
Neumotrax a tensin:
Dificultad respiratoria.
Adems de lo presentado en el
Taquicardia.
neumotrax a tensin, se observa
Hipotensin.
solucin de continuidad en la paDesviacin de la trquea.
red del lado afectado, por donde
Ausencia unilateral de ruidos
se aprecia movimiento areo.
respiratorios.
Ingurgitacin de las venas del
cuello.
Cianosis tarda.
Percusin timpnica del hemitrax
afectado.
7. TRAUMATISMO TORCICO
Hemotrax masivo implica se- Trax inestable: fracturas costa- Taponamiento cardaco:
Ingurgitacin yugular, choque.
cuestro pleural superior a 1500 ml les mltiples:
Movimientos paradjicos del trax
Triada de Beck:
de sangre:
Ingurgitacin o colapso de las
Elevacin de la Presin Venosa
en inspiracin y espiracin.
Cianosis.
venas del cuello.
Central (PVC).
Ausencia de ruidos respiratorios.
Dolor.
Hipotensin arterial.
Matidez del lado afectado.
Crpito en el sitio lesionado,
Ruidos cardacos apagados.
Cianosis.
Pulso paradjico:
insuficiencia respiratoria.
Choque.
Disminucin mayor de 10 mm
de Hg de la presin sistlica
durante la inspiracin.
CRITERIOS CLNICOS DE LESIONES TORCICAS POTENCIALMENTE LETALES
Contusin pulmonar:
Insuficiencia respiratoria de desarrollo lento y progresivo.
Cianosis.
Contusin cardaca:
yugular.
Aumento de la PVC.
Arritmias.
Ingurgitacin
Ruptura esofgica:
similar a la ruptura esofgica post-emtica, letal si no se
trata; requiere alta sospecha clnica y exmenes complementarios.
Clnica
CRITERIOS CLNICOS DE OTRAS LESIONES TORCICAS

Enfisema subcutneo:
Crpito cutneo.
Hemotrax:
Sndrome de derrame pleural.
Lesin por aplastamiento (asfixia Neumotrax simple:

Sndrome de rarefaccin o neutraumtica):
Enrojecimiento del tronco supemotrax sin repercusin hemodinmica.
rior, cara y brazos.
Petequias secundarias a compresin
de la vena cava superior (VCS).
Edema masivo y edema cerebral.
Fractura de costillas y de omplato: Excoriaciones y/o heridas en la
piel y partes blandas.
localizado, aumento en la
sensibilidad o dolor a la palpacin.
Crepitacin.
Trax inestable.
En el caso de fracturas costales
1 a la 3, escpula y clavcula,
puede presentarse lesin de grandes vasos, mdula espinal, cuello.
Impotencia funcional en casos de
lesin de clavcula y omplato.
Dolor
121
Ruptura traumtica del diafragma: Ruptura traqueobronquial:

Requiere alta sospecha clnica y
Ronquera.
Enfisema subcutneo.
exmenes complementarios.
Crepitacin larngea.
Respiracin ruidosa.
Signos de obstruccin de va
area superior.
Hemoptisis.
Neumotrax.
Ruptura artica:
con choque refractario y persistente pese a la administracin de volumen y sangre.
Hipotensin
Dependiendo de la lesin:
Gabinete:
Laboratorio:
Clasificacin
Bioqumica
del tipo de sangre y pruebas cruzadas.
Radiografa
sangunea: ionograma, glucemia,
primaria, dependiendo de la condicin y evolucin cl-
gasometra arterial.
Pruebas
de trax obtenida dentro la evaluacin
nica se solicitan exmenes radiolgicos adicionales.
toxicolgicas en caso necesario.
Radiografa de columna cervical AP y lateral.
Tomografa
axial computarizada para definir diagns-
ticos especficos.
Electrocardiograma
Ultrasonido
de 12 derivaciones.
de corazn y trax.
El diagnstico diferencial se realiza inmediatamente despus que se produzca el trauma y al realizar la evaluacin
primaria y secundaria entre las lesiones presentadas en la clasificacin.
COMPLICACIONES
Se dan con ms frecuencia en las primeras horas del trauma:
122
Choque
hipovolmico.
Cuadriparesia.
Sepsis.
Choque
obstructivo.
Cuadriplejia.
Empiema.
Atelectasias.
Distrs
Mediastinitis.
Otras.
Paro
Arritmias.
respiratorio.
TRATAMIENTO
PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS DE LESIONES TORCICAS LETALES

Obstruccin de la va area:
Neumotrax a tensin:
Neumotrax abierto:
Tratar
Tratar
Colocar
en el sitio del accidente
como primera prioridad:

Asegurar
su permeabilidad.
Desobstruccin
si la va area
est obstruida.
Establecer
va area definitiva si
es necesario.
Intubacin
oral o nasotraqueal,
insuflacin a presin positiva

con respirador manual.
en el sitio del accidente:
Colocar
mascarilla area,
administracin de oxgeno si no
est intubado.
Insertar
intubado.
rpidamente la herida, se
fijan tres bordes de la gasa y se
de 3 a 6 cm de largo en el 2
deja una de ellas abierta para que
espacio intercostal, lnea medio
exista efecto de vlvula.
clavicular del lado afectado para

descomprimir.
Inmediatamente
Insertar
tubo de drenaje en trax
con sello de agua distante a la

insertar el
Cricotiroidotoma si es necesario.
tubo de drenaje en el trax con
Administrar
sello de agua en el 5 espacio
oxgeno al paciente.
nistracin de oxgeno si no est

Cubrir
rpidamente una aguja
mascarilla para la admi-
intercostal, lnea medio axilar.
lesin.
Toracotoma,
si es necesario, por
cirujano de trax.
7. TRAUMATISMO TORCICO
Hemotrax masivo, implica se- Trax inestable: fracturas costa- Taponamiento cardaco:
Oxigenoterapia, ventilacin y
cuestro pleural superior a 1500 ml les mltiples:
Oxigenoterapia, ventilacin y
de sangre:
lquidos endovenosos.
Colocar mascarilla para la
Pericardiocentesis.
lquidos endovenosos.
Analgesia y sedacin si es
Pericardiotoma en un centro de
administracin de oxgeno si no
est intubado.
necesario.
atencin definitiva por cirujano
Administracin de cristaloides y
Intubacin endotraqueal si es
calificado.
sangre.
necesario.
Inmediata insercin de tubo de
Ventilacin mecnica si es
drenaje en trax con sello de
necesario.
Tratamiento de fijacin costal por
agua en el 5 espacio intercostal
lnea axilar media.
especialista, una vez estabilizado
Toracotoma si es necesario, por
el paciente y si existe indicacin
precisa.
cirujano de trax.
CRITERIOS CLNICOS DE LESIONES TORCICAS POTENCIALMENTE LETALES
Contusin pulmonar:
Oxigenoterapia e intubacin si es
necesario.
Contusin cardaca:
Oxigenoterapia.
Monitorizacin
cardaca para
prevenir y tratar arritmias.
lquidos
endovenosos o sangre.
Toracotoma por cirujano calificado.
Ruptura esofgica:
lquidos
Ventilacin mecnica hasta la
estabilizacin de las funciones
vitales del paciente.
Oxigenoterapia,
CRITERIOS CLNICOS DE OTRAS LESIONES TORCICAS

Enfisema subcutneo:
Oxigenoterapia, lquidos endovenosos o sangre.
Tratar la lesin primaria.
Lesin por aplastamiento (asfixia Neumotrax simple:

Oxigenoterapia, lquidos
traumtica):
Colocacin de tubo de drenaje en
Tratar las lesiones primarias.
trax y sello de agua.
Hemotrax:
Oxigenoterapia, lquidos endovenosos o sangre.
Colocacin de tubo de drenaje en
trax con sello de agua.
Considerar toracotoma.
Fractura de costillas y de ompla- Excoriaciones y/o heridas en la

piel y partes blandas:
to:
Curaciones planas o sutura
quirrgica.
Analgesia, bloqueo intercostal o
anestesia epidural ms ventilacin
mecnica.
Fijar las costillas con tela
adhesiva, no usar fajas ni frulas
externas.
123
Ruptura traumtica del diafragma: Ruptura traqueobronquial:

Toracotoma y/o laparotoma por
Ventilacin mecnica hasta la
equipo calificado.
estabilizacin de las funciones
vitales del paciente.
Ruptura artica:
Oxigenoterapia,
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Evaluacin
Presencia
CRITERIOS DE ALTA
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
Resueltos
Para
en el sitio del trauma determina el tipo de

establecimiento de salud al que se refiere el paciente,
tener en cuenta recursos humanos tecnologa,
equipamiento y/o unidad de terapia intensiva. Ver
criterios clnicos.
los problemas agudos.
de lesiones que requieren recursos

humanos y/o tecnologa adecuados para su atencin.
Ver criterios clnicos.
continuar control y seguimiento.

Considerar intervencin de otras especialidades segn
intercurrencia de complicaciones y enfermedades.

124

Las seales de peligro, nuseas, cefalea, dolor abdominal, prdida de la conciencia o prdida de agudeza visual.
Precauciones para evitar accidentes:
Uso de casco, cinturn de seguridad y medidas de seguridad en el trabajo.
Uso de casco en personas que utilizan motocicletas.
Uso de cinturn de seguridad en vehculos (adulto/peditrico).
Recomendaciones para el transporte de menores de 20 Kg. en automvil con medidas de proteccin.
Informacin sobre el consumo de bebidas alcohlicas y su relacin con los accidentes.
Violencia infantil, violencia al anciano.
CIE-10
S30
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
TRAUMA ABDOMINO-PELVIANO
DEFINICIN
Lesin traumtica abdominal producida por agentes agresores directos o indirectos, que afecta a sus paredes y/o
a las vsceras que contiene; puede ser cerrado o abierto.
CLASIFICACIN
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO
Producido por traumatismo directo sin solucin de

continuidad de la pared abdominal (contusiones,
aplastamientos) y por cambios bruscos de velocidad
(desaceleracin, ondas expansivas).
Traumatismo directo producido por elementos o armas

cortantes, punzocortantes, o armas de fuego, con
solucin de continuidad de la pared abdominal que
puede incluir el plano peritoneal.
Es importante considerar en ambos casos la posibilidad de lesiones de retroperitoneo, fracturas plvicas y otras
lesiones asociadas.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
TRAUMATISMO CERRADO
TRAUMATISMO ABIERTO
Antecedentes
Antecedentes
de
traumatismo.
Dolor abdominal.
Nuseas, vmitos.
Palidez.
Equimosis u otros
signos visibles de lesin
de pared abdominal.
Signos de irritacin
peritoneal.
Signo de Jobert + (sustitucin de la matidez
heptica a la percusin
por timpanismo).
Silencio
abdominal.
Hemorragia digestiva
alta o baja.
Hematuria.
Hemorragia genital.
Lesiones seas.
Trastornos
hemodinmicos.
Choque.
de
traumatismo.
Dolor abdominal.
Nuseas, vmitos.
Palidez.
Signos de irritacin
peritoneal.
Signo de Jobert + (sustitucin de la matidez
heptica a la percusin
por timpanismo).
Silencio abdominal.
alta o baja.
Hematuria.
Hemorragia
genital.
Lesiones seas.
Herida visible en abdomen.
Evisceracin.
Hemorragia en cuanta
variable.
Signos de infeccin
localizada.
Sepsis.
Trastornos
hemodinmicos.
Choque.
125
rganos afectados:
rganos afectados:
Pared abdominal (con desgarro msculoParedes abdominales.
Vsceras macizas (hgado, pncreas y bazo).
aponeurtico, hematomas).
Vsceras macizas (hgado, pncreas y bazo).
Vsceras huecas (estmago, intestino delgado y
Vsceras huecas (estmago, intestino delgado y grueso).
grueso).
Diafragma.
Aparato genitourinario.
Aparato genitourinario.
tero y producto gestacional.
tero y producto gestacional.
Vasos.
Vasos.
Nivel
I opcional, por tratarse de cuadro de emergencia quirrgica debe ser referido de inmediato al nivel II III.
Laboratorio (nivel II III)
Pruebas de gabinete (nivel II III)
Otros procedimientos
(nivel II III)
Hemograma
Solamente
Laparocentesis.
completo.
de grupo
sanguneo y factor Rh.
Glucemia.
NUS.
Creatinina.
Amilasa srica.
Pruebas de coagulacin
(tiempos de
coagulacin, sangra y
protrombina).
Examen general de
orina.
Electrlitos.
Clasificacin
en casos de traumatismo cerrado y duda

diagnstica sobre lesiones internas:
Radiografa simple de abdomen en posicin de pie
(en las mujeres embarazadas slo a partir de 20
semanas de gestacin y luego de evaluacin por
especialista); presencia de niveles hidroareos, con
velamiento de la silueta heptica y hemoperitoneo.
Radiografa PA de trax.
Radiografa de pelvis sea.
Ecografa abdominal; presencia de lquido libre en
cavidad abdominal.
Hematuria.
Tomografa axial computarizada de abdomen.
Resonancia magntica nuclear segn criterio mdico.
Laparoscopa
diagnstica.
Lavado peritoneal
diagnstico.
COMPLICACIONES GENERALES
Peritonitis.
126
Sepsis.
Choque.
Falla
orgnica mltiple.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
TRATAMIENTO PRE-REFERENCIA EN NIVEL I II

Nivel I
NPO.
Control de funciones vitales.
Iniciar hidratacin con solucin salina isotnica.
Vigilar la ventilacin adecuada con va area permeable.
Realizar control de la hemorragia evidente o no.
Solucin fisiolgica 0,9% 1000 ml; 40 gotas/minuto (o
segn requerimiento acorde al estado general y de
hidratacin del paciente), mantener va hasta la internacin del paciente en establecimiento de nivel III.
Uso
de expansores plasmticos en caso necesario.

Transfusin de sangre en caso necesario y segn
capacidad instalada.
No administrar analgsicos, sedantes ni
antiespasmdicos.
Control del estado neurolgico.
Referir inmediatamente a establecimiento de
resolucin quirrgica de nivel II III.
MEDIDAS ESPECFICAS
TRATAMIENTO HOSPITALARIO EN NIVEL II III
Las indicaciones para laparotoma son las siguientes:
Trastornos hipovolmicos (anemia, hipotensin, taquicardia, taquisfigmia, colapso venoso perifrico, oliguria, etc.).
Choque.
Herida abdominal penetrante con o sin evisceracin.
Signos de irritacin peritoneal.
Paracentesis o lavado peritoneal positivos.
8. TRAUMA ABDOMINO-PELVIANO
MANEJO PREOPERATORIO
El tratamiento del trauma abdominal es secundario al manejo inicial del trauma, debe realizarse imprescindiblemente:
Reposo relativo o absoluto.
NPO.
Control de oxigenoterapia adecuada asegurando una va area permeable.
Control de la hemorragia.
Control del estado neurolgico y nivel de conciencia.
Monitorizacin cardiorrespiratoria si el cuadro es severo y existen signos de choque.
Sonda nasogstrica y vesical a permanencia.
Hidratacin parenteral canalizando va con catter N 16 18, goteo de acuerdo al grado de hidratacin del paciente:
Menores de 12 aos: solucin fisiolgica al 0,9% 1000 ml, 10 ml/Kg./da; + solucin glucosada al 5% 1000 ml,
10 mg/Kg./da; + solucin Ringer lactato 1000 ml, 10 ml/Kg./da.
El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratacin del o la paciente.
Mayores de 12 aos: solucin Fisiolgica al 0.9% 1000 ml; + solucin glucosada al 5% 1000 ml; + solucin
Ringer lactato 1000 ml.
Total 3000 ml (o ms, segn el grado de deshidratacin del o la paciente), para 24 horas.
Transfusin de sangre o plasma segn estado clnico.
COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS
Hemorragias.
Hemoperitoneo.
Absceso
de pared.
Dehiscencia de suturas.
Peritonitis.
Sepsis.
Choque.
Fistulizacin.
Evaluacin
Presencia
CRITERIOS DE ALTA
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
Resueltos
Para
en el sitio del trauma, determinar el tipo

de establecimiento de salud al que se refiere al paciente, tener en cuenta tecnologa, equipamiento y/o
unidad de terapia intensiva. Ver criterios clnicos.
los problemas agudos.
de lesiones que requieren recursos humanos y/o tecnologa adecuados para su atencin. Ver
criterios clnicos.
continuar control y seguimiento.

Considerar intervencin de otras especialidades segn
intercurrencia de complicaciones y enfermedades.

Explique las seales de peligro, nuseas, cefalea, dolor abdominal, prdida del conocimiento o de agudeza visual.
Recomendaciones a transporte de menores de 20 Kg. en automvil con medidas de proteccin.
Informacin sobre el consumo de bebidas alcohlicas y su relacin con los accidentes.
127
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
S00 S09
I II III
POLITRAUMATISMO
DEFINICIN
Es la coexistencia de lesiones traumticas mltiples (ms de dos rganos comprometidos) producidas por un mismo accidente, que involucra varias regiones del organismo y que ocasionan riesgo vital para el paciente.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
La clnica depende de la magnitud de las lesiones y de los rganos afectados, cuyas manifestaciones pueden ser
las siguientes:
Dolor.
Equimosis.
Hematomas.
Erosiones
o heridas.
externos.
Fracturas, alteracin de ejes de
miembros, deformidades.
Neumotrax.
Cianosis.
Sangrados
128
Disnea.
Hipovolemia
inexplicable.
Tiraje.
Hematuria o anuria.
Taquipnea.
En recto presencia de sangre o
Silencio o disminucin del murmualteracin del tono del esfnter
llo vesicular.
rectal.
Enfisema subcutneo.
Alteracin del llenado capilar.
Defensa en pared abdominal.
Nuseas.
Ausencia de peristalsis.
Vmitos, palidez, hipotermia,
Matidez o timpanismo, difusa o localizada.
hipotensin (choque).
Coexistencia
Coexistencia
COEXISTENCIAS
Coexistencia
de TCE, lesiones
viscerales o perifricas.
de lesiones viscerales y lesiones perifricas.
de dos o ms lesiones perifricas graves.
Gabinete:
Radiografas.
Ecografas.
TAC segn regiones afectadas y de acuerdo a criterio
mdico.
Laboratorio:
Hemograma, coagulograma.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Pruebas de funcin renal.
Glucemia, urea, creatinina.
Convulsiones.
Prpura
anafilactoide.
Sndrome
de nio maltratado.
Taponamiento
cardaco.
TRATAMIENTO
MEDIDAS INMEDIATAS
Nivel I, II y III
Nada por va oral (NPO)
Evaluacin rpida del mecanismo y eventos del accidente.
Triaje en situaciones de desastre:
Negro: cadver o las posibilidades de recuperacin
son nulas.
Cohibir
hemorragias visibles con apsitos o vendajes

compresivos.
Canalizar va venosa perifrica.
Diuresis horaria.
Determinar si hay hipovolemia.
9. POLITRAUMATISMO
Rojo:
cuando la persona afectada tiene posibilidad de sobrevivir y la actuacin mdica debe ser
inmediata.
Amarillo: politraumatizado que no requiere atencin
mdica de urgencia, ya que no existe un compromiso vital inmediato.
Verde: paciente con lesiones leves, que puede
caminar y su traslado no precisa medio especial.
Inmovilizacin del cuello y evitar movimientos bruscos.
Resucitacin ABC:
Control de va area: limpiar boca de cuerpos
extraos, aspiracin de secreciones.
No mejora, proceder a colocar cnula oronasofarngea, luego intubacin segn criterio mdico.
Control de la respiracin, visualizar movimientos
respiratorios.
Oxigenoterapia.
Descomprimir neumotrax si existe.
Control hemodinmico y llenado capilar.
Colocar
sonda nasogstrica si requiere.

peritoneal si el caso amerita.
Lquidos intravenosos solucin salina o Ringer lactato.
Tratamiento de choque.
Analgsicos.
Tratamiento de anemia aguda.
Profilaxis antitetnica segn requerimiento.
Tratamiento quirrgico segn el caso clnico.
Lavado
COMPLICACIONES
Choque
nico.
hipovolmico o neurog-
Infecciones
lizadas.
localizadas o genera-
Estenosis
uretral.
Inherentes al rgano afectado.
CRITERIOS DE ALTA
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
A nivel II III cuando se comprome-
Resuelta
Para
ten varias regiones del organismo o

existe riesgo vital para el paciente.
la emergencia y solucionadas las complicaciones.

especialidades segn criterio
mdico.

Explique las seales de peligro, nuseas, dolor de cabeza, dolor abdominal, prdida del conocimiento o prdida
de agudeza visual:
Recomendaciones a transporte de menores de 20 Kg. en automvil con medidas de proteccin.
Informacin sobre el consumo de bebidas alcohlicas u otras drogas y su relacin con los accidentes.
129
CRITERIOS DE
REFERENCIA
10
CIE-10
T20 T32
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
QUEMADURAS
DEFINICIN
Son lesiones cutneas producidas por diversos agentes fsicos, qumicos, biolgicos y radiactivos, capaces de
daar en mayor o menor grado la piel. Su gravedad est en relacin con la extensin en superficie, profundidad y
localizacin del dao producido.
CARACTERSTICAS DE LAS QUEMADURAS
GRADOS
Grado 1
Grado 2
AFECTACIN
ASPECTO
Epidermis.
Eritema doloroso, edema.
Superficie
1/3 superficie de dermis.
Piel rosada dolorosa, ampollas.
Profundidad
2/3 profundidad de dermis. Piel plida ms o menos anestesiada, escara.
Grado 3
Piel y anexos.
Escara seca, trombosis venosa a travs de la piel.
DIAGNSTICO
130
CRITERIOS CLNICOS
CLASIFICACIN DE LA EXTENSIN
Antecedente
Cabeza:
de contacto con algn agente lesivo.

Dolor o analgesia.
Lesiones drmicas de diversa extensin y profundidad.
Eritema rosado a rojo intenso.
Ampollas.
Escaras de coloracin blanco-nacarada hasta negra
(carbonizacin).
Prdida de sustancia por destruccin de los tejidos.
9%; 17% en el nio de un ao; 13% a los

cinco aos.
Trax anterior: 9% (tronco anterior 13% en los nios).
Trax posterior: 9% (tronco anterior 13% en los nios).
Abdomen anterior: 9%.
Abdomen posterior: 9%.
Miembro superior: 9% (brazo: 3%, antebrazo: 3%,
mano: 3%); 9,5% en los nios.
Miembro inferior anterior: 9%; 8,5% en el nio de un
ao; 9,5% a los cinco aos.
Miembro inferior posterior: 9%; 8,5% en el nio de un
ao; 9,5% a los cinco aos.
Regin genital: 1% en todas las edades.
En las quemaduras leves o poco extensas que se resuelven en I nivel, no se requiere la realizacin de exmenes
de laboratorio.
Laboratorio (nivel II III)
En caso de quemaduras de segundo grado y extensin mayor al 15% de la superficie corporal y quemaduras de
tercer grado:
Hemograma
completo.
Determinacin grupo sanguneo
y Rh.
Glucemia.
Creatininemia.
Nitrgeno
ureico en sangre.
Electroforesis de protenas (nivel III).
Electrlitos
(nivel II y III).
Gasometra arterial segn estado
del paciente.
10. QUEMADURAS
Infeccin.
Cicatrices
queloides retrctiles.
Limitacin funcional.
Alteraciones estticas.
Hemorragia
digestiva alta (por estrs consecutivo a la quemadura).

Deshidratacin.
Insuficiencia renal aguda.
Sepsis.
lcera
de Curling.
Neumona.
Infeccin.
Insuficiencia
renal aguda.
Disfuncin
orgnica mltiple.
Cicatrices queloides retrctiles.
Limitacin
funcional.
Alteraciones estticas.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO AMBULATORIO EN LOS NIVELES I, II y III
Quemaduras de segundo grado menores al 15% de la superficie corporal:

Limpieza bajo anestesia local.
Debridacin de tejido necrtico.
Apsito oclusivo con crema antisptica (nitrofurazona, sulfadiazina argntica u otros).
Analgsicos-antiinflamatorios, se administra mientras dure el dolor:
Menores de 12 aos: ibuprofeno VO 5-10 mg/Kg./dosis cada seis horas; o paracetamol VO 10-15 mg/k/dosis
cada seis horas; diclofenaco VO 3 mg/Kg./da cada ocho horas.
Mayores de 12 aos: ibuprofeno VO 400-600 mg cada ocho horas; o paracetamol VO 500 mg cada seis horas;
o diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas mientras dure el dolor.
Curaciones interdiarias y control posterior en consultorio externo por el mdico tratante.
Luego del alta, reposo domiciliario de acuerdo a la magnitud y localizacin de la o las quemaduras.
Nivel I y II
Quemaduras
de segundo grado que afecten entre 15% a 25% de superficie corporal en adultos o entre 10% a
25% en nios menores de un ao.
Quemaduras de tercer grado que afecten menos del 10% de la superficie corporal.
Quemaduras infectadas de segundo grado que afecten menos del 15% de la superficie corporal.
Quemaduras en zonas especiales como cara, cuello, zonas de flexin, manos, pies, genitales.
Quemaduras elctricas.
131
Quemaduras de primer grado:

Tratamiento del dolor mediante analgsicos-antiinflamatorios, se administra mientras dure el dolor:
Menores de 12 aos: ibuprofeno VO 5-10 mg/Kg./dosis cada seis horas; o paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis
cada seis horas; o diclofenaco VO 3 mg/Kg./da cada 8 horas.
Mayores de 12 aos: ibuprofeno VO 400-600 mg cada ocho horas; o paracetamol VO 500 mg cada seis horas;
o diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas.
Retiro de material extrao.
Lavado suave.
Apsito oclusivo con crema antisptica (nitrofurazona, sulfadiazina argntica u otros).
Luego del alta, reposo relativo domiciliario de acuerdo a la magnitud y localizacin de la o las quemaduras.
Tratamiento Pre-referencia del nivel I II al nivel III

NPO.
Solucin Ringer lactato 1000 ml a 40 gotas/minuto (o segn requerimiento acorde al estado general, la edad, la
superficie corporal quemada, el peso y la hidratacin del o la paciente), mantener va hasta la internacin del o la
paciente en establecimiento de nivel III.
En caso necesario canalizar y mantener una segunda va.
Analgsicos-antiinflamatorios:
Menores de 12 aos: metamizol (dipirona) IV 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas mientras dure el dolor y hasta
que exista tolerancia oral; o ibuprofeno VO 5-10 mg/Kg./dosis cada seis horas por tres das; o paracetamol VO
10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas por tres das; o diclofenaco VO 3 mg/Kg./da cada seis horas por tres das.
Mayores de 12 aos: metamizol (dipirona) IV 1 g cada ocho horas diluida mientras dure el dolor y hasta que
exista tolerancia oral; o diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas por tres das; o ibuprofeno VO 400 mg cada 6-8
horas por tres das; o paracetamol VO 500 mg cada seis horas por tres das.
Cubrir la o las quemaduras con apsitos estriles y realizar vendaje oclusivo acolchonado.
Referencia inmediata a hospital de nivel II III.
CRITERIOS DE INTERNACIN
132
Nivel II
Internacin.
Quemaduras de segundo grado que afecten entre 15% a 25% de superficie corporal en adultos o entre 10% a
25% en nios menores de un ao.
Quemaduras de tercer grado que afecten menos del 10% de superficie corporal.
Quemaduras infectadas de segundo grado que afecten menos del 25% de superficie corporal.
Nivel III
Quemaduras de segundo grado que afecten ms del 25% de superficie corporal.
Quemaduras de tercer grado que afecten ms del 10% de superficie corporal.
Quemaduras que afecten pliegues de flexin, cara, cuello, zonas de flexin, manos, pies, genitales.
Quemaduras infectadas de tercer grado.
Hemorragia digestiva alta.
Sepsis.
Disfuncin orgnica mltiple.
Necesidad manifiesta de atencin en terapia Intensiva.
Quemaduras de vas areas superiores.
TRATAMIENTO HOSPITALARIO EN NIVEL II III
Manejo preoperatorio
Reposo.
NPO.
Asegurar permeabilidad de vas areas.
Oxigenoterapia a 3-4 litros/minuto (de acuerdo a estado general del o la paciente y control de gasometra segn
necesidad) por mascarilla.
10. QUEMADURAS
Pesar
al paciente.
va venosa perifrica e hidratar segn frmula de Parkland (primeras 24 horas: solucin Ringer lactato
4 ml/Kg./% de superficie quemada; 50% del volumen as calculado se administra en las primeras ocho horas y
el 50% restante en las siguientes 16 horas; no usar potasio). Cuando la quemadura es mayor al 50%, el clculo
para la hidratacin se lo realiza como si la quemadura fuera tan slo del 50%.
Hidratacin parenteral:
Menores de 12 aos: solucin fisiolgica al 0,9% 10 ml/Kg./da en ocho horas + solucin glucosada al 5% 10 ml/
Kg./da en ocho horas; o Ringer lactato 10 ml/Kg./da en ocho horas. Calcular el volumen de lquidos de acuerdo
a frmula y estado del o la paciente.
Mayores de 12 aos: solucin fisiolgica al 0,9% 1000 ml + solucin glucosada al 5% 1000 ml; o Ringer lactato
1000 ml. Calcular el volumen de lquidos de acuerdo a frmula, edad y estado del o la paciente.
Establecer catter venoso central si es necesario.
Considerar venodiseccin o por puncin de catter central y trocar intraseo en nios menores de tres aos.
Sonda vesical si es necesario.
Balance hidroelectroltico; las prdidas insensibles se calculan de la siguiente manera: 20 ml + % de superficie
corporal quemada por la superficie corporal total.
Consentimiento informado firmado por el o la paciente y/o familiares o responsable legal.
Medicacin exclusivamente parenteral.
La reposicin de la va oral ser considerada de acuerdo a la evolucin.
Osmolaridad urinaria y plasmtica.
Mioglobina en orina (quemaduras elctricas).
Gasometra arterial.
Pruebas de funcin heptica.
Proteccin gstrica (ranitidina IV en nios 5 mg/Kg./da; en adultos IV 50 mg cada 6-8 horas.
Vacuna antitetnica.
Menores de 12 aos: metamizol (dipirona) IV 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas. Si se restaura VO, ibuprofeno 5-10
mg/Kg./dosis cada seis horas; o paracetamol 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas; o diclofenaco 3 mg/Kg./da cada
ocho horas. En casos estrictamente necesarios morfina SC 0,1 mg/Kg./dosis; o meperidina 2 mg/Kg./dosis.
Mayores de 12 aos: metamizol (dipirona) IV 1 g cada ocho horas diluida. Si se restaura VO ibuprofeno 400600 mg cada ocho horas o paracetamol 500 mg cada seis horas; o diclofenaco 50 mg VO cada ocho horas. En
casos estrictamente necesarios, morfina SC 0,1 mg/Kg./dosis o meperidina 2 mg/Kg./dosis.
El tratamiento debe ser multidisciplinario.
Traslado del paciente a quirfano en camilla.
Establecer
Anestesia
(tipo segn criterio de anestesiologa).

de muestra para cultivo y antibiograma.
Limpieza quirrgica cuidadosa.
Debridacin de tejido necrtico.
Toma
TRATAMIENTO POSTQUIRRGICO
Reposo.
Control
de signos vitales.
Dieta blanda hiperproteica, lquidos a tolerancia.
Mantener la permeabilidad de las vas areas.
Oxigenoterapia a 2-3 litros/minuto (si es necesario).
Pesar al o la paciente todos los das.
Escarotoma
Fasciotoma.
Escarectoma.
Apsito
oclusivo.
133
Hidratacin
parenteral (variable segn la gravedad del caso).

de 12 aos: solucin fisiolgica al 0,9% 10 ml/Kg./da + solucin glucosada al 5% 10 mg/Kg./da; o Ringer
lactato 10 ml/Kg./da. Calcular el volumen de lquidos de acuerdo a frmula, edad y estado del o la paciente.
Menores de 12 aos: solucin fisiolgica al 0.9% 1000 ml + solucin glucosada al 5% 1000 ml; o Ringer lactato
1000 ml. Calcular el volumen de lquidos de acuerdo a frmula, edad y estado del o la paciente.
Retirar catter venoso central al estabilizarse el o la paciente.
Retirar la sonda vesical (cuando las condiciones generales del o la paciente lo indiquen).
Balance hidroelectroltico diario.
Antibiticos: (si el paciente est internado y con va se debe administrar siempre los medicamentos por la va parenteral).
Menores de 12 aos: cloxacilina IV 50-100 mg/Kg./da fraccionada cada seis horas; o cefazolina IV 50-100 mg/
Kg./da fraccionada cada ocho horas. Si se habilita la VO cefradina 30-50 mg/Kg./da dividida cada seis horas;
o dicloxacilina 30-50 mg/Kg./da dividida cada seis horas; o eritromicina 40 mg/Kg./da dividida cada seis horas;
o amoxicilina 50 mg/Kg./da dividida cada ocho horas.
Mayores de 12 aos: cloxacilina IV 250-1000 mg fraccionada cada seis horas; o cefazolina IV 1 g fraccionada
cada ocho horas. Si se habilita la VO, cefradina 250-500 mg fraccionada cada seis horas; o dicloxacilina 5001000 mg dividida cada seis horas; o eritromicina 500 mg dividida cada seis horas; o amoxicilina 500-1000 mg
dividida cada ocho horas.
Menores
134
Si no existe respuesta favorable a cualquiera de los esquemas iniciados y se cuenta con resultados de cultivo y
antibiograma, cambiar el esquema antibitico.
Menores de 12 aos: metamizol (dipirona) IV 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas, si se restaura la VO ibuprofeno
5-10 mg/Kg./dosis cada seis horas; o paracetamol 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas; o diclofenaco 3 mg/Kg./
da cada ocho horas.
Mayores de 12 aos: metamizol (dipirona) IV 1 g cada ocho horas IV diluida. Si se restaura la VO ibuprofeno 400-600
mg cada ocho horas; o paracetamol 500 mg cada seis horas; o diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas.
Luego del alta, reposo domiciliario de acuerdo a la magnitud y localizacin de la o las quemaduras.
CRITERIOS DE ALTA MDICA
Paciente
Ausencia
asintomtico.
cicatrizadas, en lo posible sin secuelas.
Buena tolerancia oral.
Trnsito intestinal adecuado.
Diuresis espontnea.
Ausencia de complicaciones.
Quemaduras
Control
alta.
de complicaciones.
por consultorio despus de una semana de

condicin general de salud y la gravedad del cuadro.
Explique las seales de peligro, nuseas, cefalea, dolor abdominal, prdida de la conciencia o prdida de agudeza visual.
Precaucin para evitar accidentes por quemadura.
Su
11
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
T01
I II III
HERIDAS
DEFINICIN
Son soluciones de continuidad en la piel o mucosas, provocadas por agentes fsicos o qumicos.
CLASIFICACIN
Segn el tipo de agente:
Heridas punzantes: son producidas por agentes punzantes; tienen orificio de entrada pequeo pero a pesar de
su reducido tamao pueden ser muy graves y comprometer rganos internos.
Heridas cortantes: son amplias, con bordes que pueden ser desflecados o claramente definidos y son
producidas generalmente por instrumentos cortantes.
Heridas incisas: son de trazo nico, neto y con bordes claramente definidos, son de origen quirrgico.
Heridas contusas: son de bordes irregulares, desgarrados, donde se nota el aplastamiento de los tejidos blandos
producido por la contusin, se producen generalmente por traumatismos con instrumentos de superficies romas.
Heridas con arrancamiento o scalps (avulsin de cuero cabelludo): son heridas producidas por un
mecanismo de presin y arrancamiento de la piel que comprometen hasta pericrneo, por deslizamiento, y son
provocadas por instrumentos o superficies romas.
Segn el tiempo de su evolucin:

Heridas limpias: son heridas con menos de seis horas de evolucin.
Heridas infectadas: son heridas con ms de seis horas de evolucin sin tratamiento.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Presencia
Laboratorio:
Hemograma.
Determinacin del grupo sanguneo y factor Rh.
Glicemia, urea, creatinina.
Tiempo de coagulacin, sangra y protrombina.
Cultivo y antibiograma.
tejido.
de la o las heridas, con o sin prdida de
Hemorragia
(en cuanta variable segn la gravedad

de la o las heridas).
Palidez.
Lipotimias.
Taquicardia.
Choque.
Fiebre.
Infeccin localizada.
Sepsis.
Gabinete:
Radiografa y/o tomografa de la regin afectada en
caso de heridas penetrantes (buscar neumotrax,
neumoperitoneo, etc.).
Ecografa abdominal (lquido libre en cavidad).
Toracocentesis.
Laparocentesis.
135
Segn su profundidad:
Heridas penetrantes: son aquellas que se extienden en profundidad, penetrando al interior de las cavidades
corporales (peritoneo parietal en abdomen y pleura parietal en trax), pudiendo producir lesiones de rganos
internos, provocados por bayonetas, proyectiles de armas de fuego, etc.
Heridas no penetrantes: son superficiales, de tamao variable, que no producen lesiones internas.
COMPLICACIONES
Lesiones
musculares.
Lesiones tendinosas.
Lesiones nerviosas.
Lesiones vasculares.
Lesiones articulares.
Lesiones
de rganos internos
(vsceras huecas y macizas).
Hemorragias.
Infecciones.
Abscesos.
Fstulas.
Cicatrices.
Dolor
crnico.
Sepsis.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES Y ESPECFICAS
En nivel I tratamiento ambulatorio
HERIDAS NO PENETRANTES (contusas, cortantes, incisas, punzantes, scalps)
Manejo preoperatorio:
Consentimiento informado firmado por el o la paciente y/o familiares o representante legal.
136
Tratamiento quirrgico:
Curacin plana bajo anestesia local de la o las heridas:
Lavar la superficie de la herida con solucin fisiolgica al 0.9% y/o solucin antisptica disponible en centro
hospitalario.
En heridas spticas y sucias (con evolucin de > de seis horas):
Primero tomar muestra (si existen posibilidades en el centro de salud) para cultivo y antibiograma.
La limpieza subsiguiente deber ser muy cuidadosa.
Extirpar tejidos lesionados y esfacelados, regularizando los planos de la herida y la piel.
Verificar la hemostasia (ligar vasos si es pertinente).
Suturar por planos, con reparacin de tejidos blandos.
Cubrir la herida con gasa vaselinada y proceder a vendar.
En Nivel II y III
Curacin plana bajo anestesia local, regional o general, de acuerdo a la gravedad de la o las heridas (acorde
al nivel de complejidad del servicio de salud).
Lavar
la superficie de la herida con solucin fisiolgica al 0.9% y/o solucin antisptica disponible en centro
hospitalario.
En heridas spticas y sucias (con evolucin de > de 4-6 horas) previamente tomar muestra para cultivo y
antibiograma.
La limpieza subsiguiente deber ser muy cuidadosa (con solucin fisiolgica al 0.9% y/o antispticos).
Extirpar tejidos lesionados y esfacelados, regularizando los planos de la herida y la piel.
Verificar la hemostasia (ligar vasos si es pertinente).
Inspeccionar los tejidos nobles (tendones y nervios).
Practicar una tendinorrafia o neurorrafia si es preciso (segn nivel de complejidad del servicio de salud).
Colocar drenajes laminares o de Penrose, segn la profundidad de las heridas y el grado de esfacelo.
Suturar por planos, con reparacin de tejidos blandos.
Cubrir con gasa vaselinada.
Aplicar vendaje compresivo (opcional).
11. HERIDAS
Tratamiento post quirrgico:

Reposo relativo (de acuerdo a la gravedad del cuadro).
Dieta corriente.
Antibioticoterapia:
Menores de 12 aos: cloxacilina VO 50-150 mg/Kg./da dividida cada seis horas por siete das; o amoxicilina VO
50 mg/Kg./da dividida cada ocho horas por siete das. En nivel I, en caso de mantenerse la infeccin a pesar del
tratamiento antibitico, referir a nivel II para cultivo y antibiograma e instaurar tratamiento de acuerdo al resultado.
Mayores de 12 aos: cloxacilina VO 500 mg cada seis horas por siete das; o amoxicilina VO 500 mg cada ocho
horas por siete das. En caso de mantenerse la infeccin a pesar del tratamiento antibitico, referir a nivel II
III para cultivo y antibiograma e instaurar tratamiento de acuerdo al resultado.
Analgsicos-antiinflamatorios por determinado nmero de das o mientras dure el dolor:
Menores de 12 aos: diclofenaco sdico IM (75 mg), 3 mg/Kg./da dividido cada ocho horas por 1-2 das (de
acuerdo a gravedad del cuadro y umbral doloroso), luego pasar a VO ibuprofeno 10 mg/Kg./dosis dividida cada
seis horas; o paracetamol 10-20 mg/Kg./dosis hasta cuatro veces/da.
Mayores de 12 aos: diclofenaco sdico IM 75 mg dosis nica; o cada 12 horas por 1-2 das (de acuerdo a
cuadro clnico y umbral doloroso), luego pasar a VO diclofenaco sdico, 50 mg cada ocho horas; o ibuprofeno
400-600 mg cada ocho horas; o paracetamol 500 mg cada seis horas.
Toxoide tetnico IM profunda adsorbido inyectable 120 UI/ml primera dosis 0,5 ml, segunda dosis 0,5 ml con
intervalo de cuatro a ocho semanas. Dosis adicional al ao: 0,5 ml y cada 10 aos 0,5 ml.
Curaciones, control y retiro de puntos en consultorio externo por el mdico tratante.
Reposo domiciliario de acuerdo a la magnitud y localizacin de la o las heridas.
Criterios de referencia del nivel I al II III, en caso de heridas no penetrantes complicadas y heridas penetrantes.
Sospecha
o confirmacin de heridas penetrantes.

Hemorragia no controlable.
Signos de anemia aguda secundaria a la o las hemorragias y necesidad de transfusin sangunea (en
ausencia de capacidad instalada para transfusiones
de sangre).
Perfusin distal a la herida, ausente o comprometida.
Heridas
profundas con compromiso de vasos de gran

calibre, nervios, tendones y/o ligamentos.
Heridas de gran tamao.
Sndrome compartimental.
Heridas infectadas.
Sepsis.
Choque.
Tratamiento pre-referencia en I nivel

Reposo.
NPO.
Solucin fisiolgica al 0,9%, 1000 ml, 30-50 ml/Kg. peso (o segn requerimiento acorde al estado general y de
hidratacin del o la paciente), mantener va hasta la internacin del o la paciente en establecimiento de nivel II III.
En caso necesario canalizar y mantener una segunda va.
Transfusin de sangre o plasma (si la capacidad instalada lo permite y en caso necesario).
Cubrir la o las heridas con apsitos estriles y realizar vendajes compresivos.
En caso de hemorragias incontrolables por heridas en los miembros, aplicar taponamiento compresivo y si an fuese
necesario, un torniquete proximal cercano a la raz del miembro, que debe ser aflojado por un minuto cada 15 minutos.
Referencia inmediata a hospital de nivel II III.
137
En nivel II
Criterios de internacin y adems de
lo mencionado:
Sospecha o confirmacin de
heridas penetrantes.
Hemorragia no controlable.
Compromiso de arterias de gran calibre, nervios, tendones, ligamentos.
Perfusin
distal a la herida, ausente o comprometida.

Signos de anemia aguda secundaria a la o las hemorragias y necesidad de transfusin sangunea (en
ausencia de capacidad instalada
para transfusiones de sangre).
Heridas
de gran tamao.
Heridas infectadas.
Sepsis.
Choque.
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Nivel II III
Heridas no penetrantes complicadas y heridas penetrantes
138
Reposo.
NPO.
Oxigenoterapia si es necesario.
Sonda nasogstrica.
Sonda vesical.
Hidratacin parenteral canalizando va con catter N 16 18, goteo de acuerdo al grado de hidratacin del
paciente:
Menores de 12 aos: solucin fisiolgica al 0,9% 1000 ml, 10 ml/Kg./da + solucin glucosada al 5% 1000 ml,
10 mg/Kg./da; o Ringer lactato 1000 ml, 10 ml/Kg./da. El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado
de deshidratacin del o la paciente.
Mayores de 12 aos: solucin fisiolgica al 0.9% 1000 ml + solucin glucosada al 5% 1000 ml; o solucin Ringer
lactato 1000 ml, total 3000 ml (o ms, segn el grado de deshidratacin del o la paciente), para 24 horas.
Profilaxis antibitica:
Menores de 12 aos: cefazolina IV 50 mg/Kg. antes de la ciruga y luego IM 50 mg/Kg. cada 12 horas por 24
horas ms.
Mayores de 12 aos: cefazolina IV 1 g antes de la ciruga y luego IM cada 12 horas, por 24 horas ms.
Valoracin anestsica pre-operatoria.
Aseo y desinfeccin regional.
Traslado del o la paciente a quirfano en camilla.
Reparacin de lesiones internas segn hallazgos intraoperatorios.
Toma de muestras para cultivo y antibiograma.
Tratamiento postquirrgico:
Reposo.
NPO.
Mantener oxigenoterapia si es necesario.
Mantener hidratacin parenteral de acuerdo a la evolucin clnica.
11. HERIDAS
Antibioticoterapia:
Continuar
COMPLICACIONES POST-QUIRRGICAS, POST CURACIN O POST SUTURA

Hemorragia.
Infeccin.
Absceso.
Dehiscencia
de suturas.
Necrosis.
Sepsis.
139
cefazolina iniciada como profilaxis.

Iniciar tratamiento antibitico combinado y de acuerdo al cuadro clnico en los siguientes casos:
En caso de no haberse realizado profilaxis con cefazolina.
Lo ms rpidamente posible en caso de presentarse sospecha de infeccin a pesar del tratamiento profilctico.
En menores de 12 aos:
1 alternativa: cloxacilina IV 50-150 mg/Kg./da fraccionada cada seis horas por siete das + gentamicina
IV 5 mg/Kg./da fraccionada cada 12 horas por siete das.
2 alternativa: amoxicilina IV lenta 50-100 mg/Kg./da fraccionada cada ocho horas por 2-3 das de acuerdo
a evolucin clnica, luego pasar a amoxicilina VO 50 mg/Kg./da hasta completar siete das + gentamicina
IV 5 mg/Kg./da fraccionada cada 12 horas por cinco das + metronidazol IV lento 15 mg/Kg. la primera
dosis y luego 7,5 mg/Kg./dosis cada ocho horas por 2-3 das de acuerdo a evolucin clnica y pasar luego
a metronidazol VO 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas hasta completar siete das.
3 alternativa: tratamiento antibitico de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma.
Mayores de 12 aos:
1 alternativa: cloxacilina IV 1 g fraccionada cada seis horas por siete das + gentamicina IV 80 mg cada
12 horas por cinco das.
2 alternativa: adems de medicamentos de la 1 alternativa aadir metronidazol IV lento 500 mg cada ocho
horas por 2-3 das, de acuerdo a evolucin clnica pasar a metronidazol VO 500 mg cada ocho horas hasta
completar siete das.
3 alternativa: tratamiento antibitico de acuerdo a resultado de cultivo y antibiograma.
Analgsicos-antiinflamatorios por tres das o mientras dure el dolor:
Menores de 12 aos: ibuprofeno VO 10 mg/Kg./dosis fraccionado cada ocho horas o paracetamol VO 10-20 mg/
Kg./dosis, fraccionada cada seis horas. En caso de vmitos y de acuerdo al umbral doloroso diclofenaco IM 3 mg/
Kg./da dividido cada ocho horas, luego de 1-2 das, pasar a VO con diclofenaco, o ibuprofeno o paracetamol.
Mayores de 12 aos: ibuprofeno VO 400-600 mg cada ocho horas o paracetamol VO 500 mg cada seis horas; o
diclofenaco sdico VO 50 mg cada ocho horas. En caso de vmitos y de acuerdo al umbral doloroso diclofenaco
IM 75 mg cada 12 horas; o metamizol IV 1 g cada ocho horas, luego de 1-2 das, pasar a VO con diclofenaco,
ibuprofeno o paracetamol.
Toxoide tetnico adsorbido inyectable 120 UI/ml IM profunda: 1 dosis 0,5 ml; 2 dosis 0,5 ml con intervalo de
cuatro a ocho semanas. Dosis adicional al ao: 0,5 ml y cada 10 aos 0,5 ml.
Dieta corriente.
Retiro de sonda nasogstrica e iniciar va oral en caso de inexistencia de nuseas, vmitos o distensin abdominal.
Retiro de sonda vesical a las 12 horas.
Ambulacin precoz.
Valoracin por otras especialidades si es necesario.
Control del o los drenajes.
Curaciones, control y retiro de puntos en consultorio externo por el mdico tratante.
Reposo domiciliario de acuerdo a la magnitud y localizacin de la o las heridas.
CRITERIOS DE ALTA
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
Paciente
Ausencia
asintomtico.
Buena tolerancia oral.
Trnsito intestinal adecuado.
Diuresis espontnea.
Ausencia de complicaciones.
de complicaciones.
Control por consultorio externo luego de una semana.

Informe al usuario o la usuaria y familiares acerca de:
140
Para promover la salud y prevenir la ocurrencia de heridas, debe divulgarse entre la poblacin las ventajas del
manejo y almacenamiento seguro y cuidadoso de armas de fuego y de instrumentos cortantes, punzantes y
punzocortantes.
Mantener fuera del alcance de los nios objetos cortantes o punzocortantes.
Los elementos punzocortantes o cortantes, dentados, deben ser manejados con las partes que pueden herir en
direccin contraria.
Mantener armas de fuego y explosivos en sitios seguros.
Desechar adecuadamente restos de objetos rotos, evitando la presencia de elementos cortantes en el piso.
Seleccionar y maniobrar cuidadosamente a las mascotas y otros animales.
Utilizar guardas y/o protectores de mquinas para evitar contacto con poleas, hlices, cintas, motores, cuchillas,
en los diferentes talleres de trabajo.
Evitar consumo de bebidas alcohlicas.
12
CIE-10
T02
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
FRACTURAS
DEFINICIN
Son soluciones de continuidad de un hueso y se producen a consecuencia de traumatismos.
CLASIFICACIN
Por el estado de las partes blandas integridad
de la piel:
Fracturas cerradas.
Fracturas expuestas.
Por la localizacin sea:

Diafisaria.
Metafisaria.
Epifisaria.
Fisiaria.
Por la direccin del trazo

fracturario:
Transversal.
Oblicua.
Espiroidea.
Por el nmero de fragmentos:

Simple.
Conminuta; ms de dos
fragmentos, con tercer fragmento en ala de mariposa.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Fracturas cerradas
Fracturas expuestas
Fracturas cerradas
Antecedente
Dolor
acuerdo a
Laboratorio (nivel II y III):
Hemograma completo.
disponibilidad en el
primer nivel de atencin. Grupo sanguneo y
factor Rh.
Laboratorio (nivel I II):
Glucemia, creatinina,
Hemograma completo.
urea.
Grupo sanguneo y
Tiempo de coagulacin,
factor Rh.
sangra y protrombina.
Glicemia, creatinina, urea.
Hemocultivo en casos
Tiempo de coagulacin,
febriles.
sangra y protrombina.
Gabinete (nivel II III):
Gabinete (nivel I II):
Placas de Rx anteroPlacas de Rx anteroposteriores y laterales,
posteriores y laterales,
incluyendo las articulaincluyendo las articulaciones proximal y distal.
ciones proximal y distal.
Placas oblicuas en caPlacas oblicuas en caso
sos especiales a criterio
de sospecha de fractude especialidad.
ras fisiarias.
de
De
Fracturas cerradas
Fracturas expuestas
Fracturas cerradas
Fracturas expuestas
Todo
Sndrome
En
Sensibilidad
distal
alterada.
Ausencia de pulsos
distales.
Amputaciones traumticas.
caso de fractura
expuesta, o sospechoso
de serlo, debe ser
referido inmediatamente
al nivel II III.
compartimental.
vascular o
nervioso.
Compromiso
toda fractura expuesta, o sospechosa

de serlo, el o la paciente
debe ser internada en II
III nivel si es posible
en forma inmediata.
141
traumatismo.
Dolor local.
Dolor irradiado.
Deformidad regional.
Acortamiento del
miembro.
Aumento de volumen
por tumefaccin.
Equimosis.
Movilidad anormal y
dolorosa.
Limitacin o impotencia
funcional.
Crepitacin.
local, dolor
irradiado.
Deformidad regional.
Aumento de volumen
por tumefaccin.
Exposicin sea.
Hemorragia, puede
ser importante, con
partculas de grasa.
Equimosis regional.
Movilidad anormal y
dolorosa.
Limitacin o impotencia
funcional.
Acortamiento del
miembro.
Fracturas expuestas
TRATAMIENTO PRE-REFERENCIA
MEDIDAS GENERALES
Fracturas cerradas
Fracturas expuestas
Reposo.
Reposo.
Control
Control
NPO.
142
de signos vitales.
Solucin fisiolgica al 0,9% 1000 ml a 40 gotas/min o
segn el estado general e hidratacin del o la paciente;
mantener va hasta su internacin en establecimiento
de nivel II III.
Analgsicos antiinflamatorios por tres das o mientras
dure el dolor:
Menores de 12 aos: ibuprofeno VO 10 mg/Kg./
dosis cada ocho horas; o diclofenaco VO 3 mg/Kg./
da dividido en tres dosis; o paracetamol VO 10-20
mg/Kg./dosis cada seis horas.
Mayores de 12 aos: ibuprofeno VO 400-600 mg
cada ocho horas; o paracetamol VO 500 mg cada
seis horas; o diclofenaco VO 50 mg cada ocho
horas; o metamizol IV 1 g cada ocho horas en caso
de inviabilidad.
NPO.
de signos vitales.
Solucin fisiolgica al 0,9% 1000 ml, 30-50 ml/Kg.
peso o segn el estado general de hidratacin del o
la paciente.
Analgsicos antiinflamatorios por tres das o mientras
dure el dolor:
Menores de 12 aos: ibuprofeno VO 10 mg/Kg./
dosis cada ocho horas; o diclofenaco VO 3 mg/Kg./
da dividido en tres dosis; o paracetamol VO 10-20
mg/Kg./dosis cada seis horas.
Mayores de 12 aos: ibuprofeno VO 400-600 mg
cada ocho horas; o paracetamol VO 500 mg cada
seis horas; o diclofenaco VO 50 mg cada ocho
horas; o metamizol IV 1 g cada ocho horas en caso
de inviabilidad oral.
Antibiticos:
Menores de 12 aos: cloxacilina IV 50-100 mg/Kg./
da dividida cada seis horas; o gentamicina IV 5-7
mg/Kg./da cada 12 horas.
Mayores 12 aos: cloxacilina IV 1 g cada seis horas;
o gentamicina IV 80 mg cada ocho horas.
Cubrir la herida con apsitos estriles y vendar
suavemente.
Inmovilizacin del miembro afectado que debe
extenderse a las articulaciones proximal y distal a la
fractura.
TRATAMIENTO
FRACTURAS CERRADAS
Tratamiento mdico (nivel I, II y III)
Reposo e inmovilizacin de acuerdo a la edad y segmento seo afectado.
Fracturas incompletas o completas no desplazadas, inmovilizacin con venda de yeso de acuerdo a la regin
afectada.
Menores 12 aos: por tres das ibuprofeno VO 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas; o paracetamol VO 10-20
mg/Kg./dosis cada seis horas; o diclofenaco VO 3 mg/Kg./da cada seis horas.
Mayores de 12 aos: por tres o ms das diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas; o ibuprofeno VO 400-600
mg cada ocho horas; o paracetamol VO 500 mg cada seis horas.
12. FRACTURAS
Tratamiento mdico (nivel II y III)

Fracturas complejas, desplazadas, anguladas y en tallo verde.
Reduccin incruenta (si la patologa lo permite) bajo anestesia general e inmovilizacin con venda de yeso de
acuerdo a la regin afectada.
Analgsicos antiinflamatorios:
Menores 12 aos: por tres das, ibuprofeno VO 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas; o paracetamol VO 10-20 mg/
Kg./dosis cada seis horas; o diclofenaco VO 3 mg/Kg./da cada seis horas.
Mayores de 12 aos: por tres das diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas; o ibuprofeno VO 400-600 mg cada ocho
horas; o paracetamol VO 500 mg cada seis horas. En caso de inviabilidad oral metamizol IV 1 g cada ocho horas.
FRACTURAS CERRADAS
Nivel II y III en casos de:
Fracaso de la reduccin incruenta.
Presencia de sndrome compartimental.
Compromiso vascular o nervioso.
Realizar reduccin cruenta y osteosntesis (eleccin del material de osteosntesis de acuerdo a la regin afectada).
Reposo e inmovilizacin por seis semanas.
Dependiendo del segmento afectado, se proceder a tratar la fractura, como procedimiento mayor, mediano o menor.
Reposo.
Inicio de va oral temprano, post-recuperacin anestsica completa en los casos no complicados.
Hidratacin parenteral (solamente en caso necesario).
Analgsicos antiinflamatorios por tres das o mientras dure el dolor:
Menores 12 aos: por tres das diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas; o ibuprofeno VO 400-600 mg cada ocho
horas; o paracetamol VO 500 mg cada seis horas. En caso de inviabilidad oral, metamizol IV 1 g cada ocho horas.
143
Reposo.
NPO.
Menores de 12 aos: ibuprofeno VO 10 mg/Kg./dosis cada ocho horas; o paracetamol VO 10-20 mg/Kg./dosis
cada seis horas; o diclofenaco VO 3 mg/Kg./da cada seis horas.
Mayores de 12 aos: diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas; o ibuprofeno VO 400-600 mg cada ocho horas; o
paracetamol VO 500 mg cada seis horas.
Antibiticos
(principalmente en pacientes diabticos, inmunodeprimidos o con fracturas complicadas).

de 12 aos: cloxacilina VO 50-150 mg/Kg./da dividida cada seis horas por siete das; o amoxicilina
VO 50-100 mg/Kg./da dividida cada ocho horas por siete das + gentamicina IV 5-7 mg/Kg./da cada 12 horas.
Mayores de 12 aos: cloxacilina VO 500 mg cada seis horas por siete das; o amoxicilina VO 500 mg cada
ocho horas por siete das + gentamicina IV 160 mg cada 24 horas.
Movilizacin temprana.
Ejercicios respiratorios.
Control de herida operatoria de acuerdo a necesidad.
Control, curacin y retiro de puntos en consulta externa por mdico tratante.
Menores
Infeccin.
Dehiscencia
de suturas.
Rechazo
de material de
osteosntesis.
Ruptura
de material de
osteosntesis.
Falta
de consolidacin
de cabos fracturarios
con pseudoartrosis.
Fracturas cerradas
Fracturas expuestas
Hematomas.
Lesiones
Lesiones
nerviosas.
Pseudoartrosis.
Consolidacin en posiciones defectuosas.
144
nerviosas.
Pseudoartrosis.
Consolidacin en posiciones defectuosas.
Osteomielitis.
Sepsis.

Consolidacin
sea.
Alineacin (reduccin)
satisfactoria.
Perfusin
y sensibilidad distal conservadas

despus del tratamiento.
Retorno
a la funcin
normal del o los miembros afectados.
Heridas
cicatrizadas.
FRACTURAS EXPUESTAS
Reposo.
NPO.
Control de SV.
Inmovilizacin con frula de yeso.
Mayores de 12 aos: diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas; o ibuprofeno VO 400-600 mg cada ocho horas;
o paracetamol VO 500 mg cada seis horas.
Mantener esquema antibitico iniciado en pre-referencia.
Toxoide tetnico IM profunda, 1 dosis 0,5 ml; 2 dosis 0,5 ml con intervalo de 4-8 semanas, dosis adicional al ao
0,5 ml y cada 10 aos 0,5 ml.
12. FRACTURAS
Tratamiento quirrgico
Bajo anestesia de acuerdo al segmento afectado y patologas asociadas (anestesia regional o general), realizar:
Asepsia y antisepsia.
Limpieza quirrgica (lavar con 10 ml o ms de solucin Ringer lactato o fisiolgico al 0,9%).
Desbridamiento de los cuerpos extraos y tejido avascular o necrtico o desvascularizado.
Estabilizacin de la fractura con fijacin externa.
Pueden ser necesario procedimientos subsecuentes como:
Nuevas limpiezas quirrgicas y desbridamientos.
Injertos libres o pediculados segn la necesidad.
Cambio en el sistema de osteosntesis.
control de signos vitales.
Inicio de va oral temprano, post-recuperacin anestsica completa en los casos no complicados.
Hidratacin parenteral (solamente en caso necesario).
Analgsicos antiinflamatorios por tres das o mientras dure el dolor:
Mayores de 12 aos: diclofenaco VO 50 mg cada ocho horas; o ibuprofeno VO 400 -600 mg cada ocho horas;
o paracetamol VO 500 mg cada seis horas. En caso de inviabilidad oral metamizol 1 g IV cada ocho horas.
Mantener esquema antibitico iniciado en preoperatorio o de acuerdo a resultados del hemocultivo y antibiograma.
Movilizacin temprana de acuerdo a la gravedad del caso y criterio de especialidad.
Ejercicios respiratorios, control diario de herida operatoria.
Control, curacin y retiro de puntos en consulta externa por mdico tratante.
Reposo,
Osteomielitis.
Infeccin
blandas.
local de partes
Sepsis.
Dehiscencia
de suturas.
Rechazo
de material de
osteosntesis.
Falta
de consolidacin
con pseudoartrosis.
Ausencia
Para
de riesgo de
infeccin y de prdida
del miembro.
Reduccin y estabilizacin satisfactorias.
Perfusin
y sensibilidad
conservada despus de
la inmovilizacin.
Heridas cicatrizadas.
Retorno de la funcin
del miembro.
seguimiento y continuar tratamiento nutricional.

Evitar maniobras de riesgo durante el ejercicio fsico.
Evitar consumo de bebidas alcohlicas.
Su
145
13
CIE-10
T36 T50 Y10 Y34

I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
INTOXICACIONES AGUDAS
DEFINICIN
Sndrome clnico por ingesta y/o contacto brusco con txicos, de forma intencionada o accidental, cuya sintomatologa y signologa responde al tipo de txico al que se estuvo expuesto.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Examen fsico:
Signos vitales: bradicardia (rgano fosforados) o
taquicardia y fiebre (opiceos).
Cardiorrespiratorio: edema pulmonar (rgano fosforados).
Valoracin
neurolgica:
midriasis
(cocana,
anfetaminas, antidepresivos, tricclicos, fenotiazinas)
y miosis (opiceos, rgano fosforados, tricloroetano).
Valoracin del aparato digestivo: exploracin de cavidad
oral (Paraquat, cidos y lcalis), detectar txicos y
lesiones custicas. Descartar abdomen agudo.
Anamnesis:
Sospecha: anamnesis dirigida.
Sntomas de aparicin sbita de acuerdo al txico.
Considerar:
Va de entrada.
Momento de ingestin.
Cantidad ingerida.
146
CUADRO N 1: SINTOMATOLOGA DE ACUERDO A TOXICIDAD MEDICAMENTOSA
ACETAMINOFENO
ANTIDEPRESIVOS
TRICCLICOS
BENZODIAZEPINAS
SALICILATOS
Clnica: nuseas, vmitos,

dolor abdominal, ictericia,
alteraciones de la coagulacin, signos de insuficiencia
heptica aguda.
Clnica: sequedad de boca,

midriasis, hipertermia, hiperreflexia, agitacin, hipotensin, convulsiones, arritmias
cardacas, choque, coma.
Clnica: disartria,
ataxia, obnubilacin,
estupor, coma.
Clnica: delirio, hiperventilacin, letargo,

hipertermia, edema
pulmonar, convulsin,
coma.
Complicaciones:
Falla heptica fulminante,
insuficiencia renal, anemia hemoltica, pancreatitis, hepatitis.
Complicaciones:
Falla multi-orgnica, paro
Complicaciones:
Neumona por broncoaspiracin, paro
respiratorio.
Complicaciones:
Insuficiencia renal aguda, rabdomiolisis, edema agudo de pulmn.
CUADRO N 2: SINTOMATOLOGA DEBIDA A INTOXICACIN POR ORGANOFOSFORADOS

Efectos muscarnicos
Broncoespasmo
e incremento de secreciones
bronquiales.
Nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, clico.
Sudoracin, salivacin y lagrimeo.
Incontinencia urinaria y fecal.
Bradicardia, hipotensin y bloqueos de conduccin cardaca.
Miosis y visin borrosa, hiperemia conjuntival.
Hipotermia.
Efectos
nicotnicos
Fasciculaciones
de la musculatura estriada.
Debilidad muscular, parlisis y calambres.
Taquicardia, hipertensin y
arritmias cardacas.
Fiebre.
Crisis convulsiva.
Palidez.
Efectos nicotnicos
centrales
Cefalea,
vrtigos, inquietud, ansiedad.

Falta de concentracin,
confusin, psicosis.
Temblor, ataxia, disartria.
Depresin respiratoria.
Convulsiones.
Coma.
13. INTOXICACIONES AGUDAS
Laboratorio:
Hemograma.
Glucemia.
Creatininemia.
Otros segn rgano afectado, sustancia ingerida y dis-
ponibilidad (ionograma, gasometra arterial, ECG, EEC).
Entre las diferentes sustancias txicas.
COMPLICACIONES
En relacin a la sustancia txica ingerida:
Broncoaspiracin
y
neumonitis qumica.
Trastornos
del ritmo
cardaco.
Convulsiones.
Falla
multiorgnica.
Falla heptica fulminante.
Coma.
Muerte.
TRATAMIENTO
Segn el estado del paciente y el txico ingerido.
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Internacin en todos los casos con diagnstico de intoxicacin
Nivel II y III
Internacin en todos los casos con diagnstico de intoxicacin por frmacos o sustancias txicas.
Soporte respiratorio: permeabilizar va area, oxigenoterapia.
Soporte cardiovascular: hipotensin, choque, alteraciones del ritmo cardaco.
Soporte renal: hidratacin, forzar diuresis.
Segn compromiso de sistemas anteriores, transferencia a UTI.
Medidas para disminuir la absorcin del txico:
Segn la puerta de entrada del txico y el tiempo de exposicin:
Va respiratoria: retiro del individuo de la atmsfera txica, oxigenoterapia.
Va conjuntival: irrigar el ojo con agua o suero fisiolgico abundante.
Va cutnea: retiro de ropas impregnadas, lavar con agua.
Va digestiva: vaciado gstrico, vmito, aspiracin, lavado gstrico. Hidrocarburos: contraindicado el vaciado
gstrico, tambin en casos de custicos (cidos y lcalis).
Adsorcin del txico (o evacuacin) a nivel abdominal: carbn activado, sulfato de magnesio.
Medidas para extraer el txico absorbido:
Eliminacin pulmonar, eliminacin heptica y eliminacin renal.
147
Nivel I
Pida ayuda.
Valoracin de la va respiratoria: apertura y mantenimiento de su permeabilidad en caso necesario, cuello en
hiperextensin, colocacin en decbito lateral.
Canalizacin de va venosa perifrica, que se mantiene con solucin salina isotnica, que se infundir rpidamente
si la hipotensin es grave.
Prepare referencia y refiera cumpliendo la Norma Nacional de Referencia y Contrarreferencia.
Medicamentos: uso de antdoto, segn disponibilidad en el medio.

TXICO
ANTDOTO
Anticolinrgicos
Neostigmina, Fisostigmina.
Arsnico
Dimercaprol.
Benzodiazepinas
Flumazenil.
Opiceos
Naloxona.
Paracetamol
N-acetilcistena.
Organosforados
Pralidoxima.
Neurolpticos
Biperideno.
Monxido de carbono
Oxgeno.
Alcohol metlico
Alcohol etlico.
NOTA: interconsulta psiquitrica o psicolgica obligada en casos de intento de suicidio.

Todo
caso diagnosticado requiere interconsulta con psiquiatra o psicologa (intento de suicidio) o denuncia a
instancias judiciales en caso de intento de homicidio y a las defensoras en caso de accidente.
148
CRITERIOS DE ALTA
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
Signos
Para
vitales normales.

Explique las seales de peligro, nuseas, cefalea, dolor abdominal, prdida del conocimiento o prdida de
agudeza visual.
No dejar sustancias txicas al alcance de los nios.
No utilizar envases inadecuados con rtulo diferente al contenido.
Personas que han tenido reacciones alrgicas serias llevar consigo medicamentos de emergencia de acuerdo a
instrucciones mdicas.
Preguntar al o la paciente si tiene antecedentes alrgicos, especialmente en relacin con la sustancia
medicamentosa que ser aplicada.
Luego de aplicado un medicamento u otra sustancia por va parenteral, observar y vigilar al paciente.
Su
Oriente sobre:
tienen sobre la salud de su hijo el consumo de drogas, alcohol y tabaco.
14
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
T60.0
I II III
INTOXICACIN AGUDA POR INHIBIDORES DE COLINESTERASA

DEFINICIN
Sndrome clnico secundario a la ingesta y/o contacto brusco, de forma intencionada o accidental, con plaguicidas
tales como organofosforados (cuyo mecanismo de accin es la inhibicin de colinesterasa) o carbamatos y
piretroides asociados a inhibidores de colinesterasa.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Anamnesis:
Considerar:
Va de entrada.
Momento de ingestin de la dosis txica.
Examen neurolgico:
Conciencia: orientacin, atencin, concentracin; memoria (antergrada y retrograda), lenguaje.
Afecto; alteracin en la sensopercepcin (alucinaciones), alteracin en el pensamiento (delirios).
Cognicin y juicio.
Examen fsico: detalle en cuadro N 1.
CUADRO N 1: HALLAZGOS CLNICOS DEBIDOS A INTOXICACIN POR ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS
Broncoespasmo
e incremento de
secreciones bronquiales.
Nuseas, vmitos, diarrea, dolor
abdominal, clico.
Sudoracin, salivacin y lagrimeo.
Incontinencia urinaria y fecal.
Hipotermia.
Bradicardia, hipotensin y bloqueos
de conduccin cardaca.
Miosis y visin borrosa.
Hiperemia conjuntival.
Efectos nicotnicos
(no presentes
en carbamatos)
Fasciculaciones
de la muscu-
latura estriada.
Debilidad muscular, parlisis y
calambres.
Taquicardia, hipertensin y
arritmias cardacas.
Fiebre.
Crisis convulsiva.
Palidez.
Efectos de sistema
nervioso central
(no presentes en carbamatos)

Cefalea,
vrtigos, inquietud,
ansiedad.
Falta de concentracin, confusin,
psicosis.
Temblor, ataxia, disartria.
Convulsiones.
Coma.
Laboratorio:
Hemograma.
Glucemia, urea y creatininemia.
Amilasa como predictor de sndrome intermedio (se
requiere tiras reactivas ).
ELISA para VIH previo consentimiento informado.
Hepatograma:
bilirrubinas, transaminasas.
Colinesterasa plasmtica.
Hormona gonadotrfina corinica humana (mujeres
en edad frtil).
Otros segn rgano afectado y disponibilidad
(ionograma, gasometra arterial, ECG, EEC).
Efectos muscarnicos
149
Ttanos.
Neuropata central y perifrica.
COMPLICACIONES
Broncoaspiracin
qumica.
Depresin
y neumonitis
respiratoria.
Trastornos
del ritmo cardaco.

Convulsiones.
Sndrome
intermedio (en organofosforados).

Neuropata retardada (en organofosforados).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
150
Nivel I
Segn el estado del paciente:
ABCDE segn protocolos de reanimacin.
Apertura y mantenimiento de su permeabilidad en caso necesario.
Cuello en hiperextensin o maniobra frente mentn.
Colocacin en decbito lateral izquierdo.
Colocar SNG a cada libre, previa aplicacin de atropina si la frecuencia cardiaca es baja.
Lavado gstrico con solucin salina isotnica, se instilan 150-300 ml en adultos y 10-15 ml/Kg. o 50-100 ml en
los nios; se deja en el estmago durante unos minutos y a continuacin se aspira o se deja drenar. Para realizar
el lavado se coloca el paciente en decbito lateral izquierdo en Trendelemburg (cabeza hacia abajo entre 10
a 15); realizar el lavado cuando el paciente no tenga alteracin del estado de conciencia hasta obtener lquido
claro.
Canalizacin de va venosa perifrica, para soluciones, inicialmente solucin salina isotnica 1000 ml cada ocho
horas; no usar Ringer lactato.
Administracin de atropina, una ampolla si la frecuencia cardiaca es menor a 70 latidos/min (ideal mantener FC
entre 70 y 120 latidos/min).
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Hospitalizacin en todos los casos clnicos de intoxicacin por inhibidores de la acetilcolinesterasa.
Soporte respiratorio: permeabilizar va area, oxigenoterapia a travs de cnula nasal (bigotera) 2-3 litros/min,
mscara oronasal 4-6 litros/min.
Va venosa perifrica con solucin salina isotnica 1000 ml cada ocho horas.
Soporte renal: hidratacin.
Medidas para disminuir la absorcin del txico
Va respiratoria: retiro del individuo de la atmsfera txica, oxigenoterapia.
Va conjuntival: irrigar el ojo con agua o solucin salina isotnica abundante durante 15 minutos y referir a oftalmologa.
14. INTOXICACIN AGUDA POR INHIBIDORES DE COLINESTERASA

Va
cutnea: retiro de ropas impregnadas, ducha con agua y jabn, especialmente en zonas con pliegues
cutneos, tras las orejas y debajo las uas.
Va digestiva: provocar vmito, cuando el paciente no tenga alteracin del estado de conciencia (slo en casos
en los que no exista otra alternativa posible como el lavado gstrico).
Lavado gstrico con solucin salina isotnica a razn de 10 ml/Kg., realizar el lavado hasta que este ltimo sea claro.
Adsorcin del txico con carbn activado VO 1 g/Kg. diluido en 100 ml de agua.
Medidas para acelerar el trnsito intestinal:
Sulfato de magnesio VO 30 ml segn necesidad.
ANTDOTOS:
Atropina, antdoto especfico para antagonizar efectos muscarnicos. Evitar la sobre dosificacin por el peligro de
intoxicacin atropnica. La dosis de atropina IV es variable desde 1 mg cada cinco minutos hasta 1 mg cada 15-30 minutos.
Pralidoxima, efectiva contra efectos nicotnicos, IV 1-2 g (20-40 mg/Kg.) lento (en 15-30 min).
Difenhidramina IV 20 mg en adultos (1 mg/Kg. en nios) una sola dosis; o VO 50 mg (1 mg/Kg.) cada ocho horas.
Ventajas de su uso: reduce las cantidades de atropina a utilizar en la intoxicacin por organofosforados (IOF),
disminuye los sntomas miasteniformes y disminuye el riesgo de desarrollar sndrome intermedio.
Si se presenta SNDROME INTERMEDIO, insuficiencia respiratoria por obstruccin de la va area (secreciones),
bradicardia severa, probabilidad de paro cardiorrespiratorio y si existe compromiso neurolgico severo.

Todo caso diagnosticado requiere interconsulta con psiquiatra o psicologa (intento de suicidio) o denuncia a
instancias judiciales en caso de intento de homicidio y a las defensoras en caso de accidente.
Signos
Para
vitales normales.
Colinesterasa plasmtica dentro valores normales.

condicin general de salud, gravedad del cuadro, tiempo aproximado necesario para el tratamiento,
procedimientos a ser utilizados, sus riesgos y beneficios y/o necesidad de referir a otro establecimiento de mayor
resolucin si el caso lo requiere.
Explique las seales de peligro, nuseas, cefalea, dolor abdominal, prdida de la conciencia o prdida de la
agudeza visual.
Precaucin para evitar accidentes:
No dejar sustancias txicas al alcance de los nios y control en la comercializacin de estos productos.
Control del etiquetado de los plaguicidas (SENASAG).
Personas que han tenido reacciones alrgicas serias llevar consigo medicamentos de emergencia de acuerdo
Pregunte al o la paciente, si tiene antecedentes alrgicos, especialmente en relacin con la sustancia
Luego de aplicado un medicamento u otra sustancia por va parenteral, observe y vigile al paciente.
Recomendaciones sobre medidas preventivas relacionadas con estilos de vida y factores de riesgo ambientales.
Oriente sobre prevencin de accidentes (dentro y fuera el domicilio).
Su
151
CRITERIOS DE ALTA
15
CIE-10
T60.3
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
INTOXICACIN AGUDA POR PARAQUAT

DEFINICIN
Sndrome clnico producido por ingesta y/o contacto brusco, de forma accidental o intencional, con txico del tipo
de plaguicidas/herbicidas cuyo mecanismo de accin es la fosforilacin de la membrana celular e interferencia con
la transmisin de electrones, dando como resultado una fibrosis pulmonar.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Anamnesis:
Sospecha:
Considerar:
Anamnesis
dirigida.
Lesiones mucocutneas por el contacto con el
txico, que es corrosivo y provoca dolor a nivel de
orofaringe y esfago, incluso despus de 24 horas.
Va
de entrada.
Dosis txica (mayor a 20 mg/Kg. peso).
Examen
152
neurolgico:.
Conciencia: orientacin, atencin, concentracin; memoria (anterograda y retrograda), lenguaje.
Cognicin y juicio.
Examen fsico: signo-sintomatologa clnica.
1 fase
2 fase
3 fase
Manifestaciones
Aparece
Despus
en las dos a
cuatro primeras horas.
Edema, ulceracin de la piel y
mucosas orales, esfago, faringe,
estmago e intestino.
Perforacin esofgica.
Vmitos reiterados.
Dolor orofarngeo, retroesternal,
epigstrico, abdominal.
Disfagia.
Sialorrea.
Diarrea.
Hemorragia digestiva.
Puede haber enfisema subcutneo secundario a perforacin
esofgica.
en las primeras 24 a
48 horas, los signos y sntomas
corresponden a:
Dao heptico con aumento de
bilirrubina y transaminasas.
Insuficiencia heptica.
Injuria renal con aumento de la
urea, creatinina y proteinuria;
la oliguria o anuria indican
necrosis tubular aguda, que
puede llevar a una insuficiencia
renal aguda.
Dao de miocardio y del
msculo esqueltico.
de dos a 14 das,
corresponde a la fibrosis
pulmonar.
Insuficiencia respiratoria con
disnea, polipnea, hipoxemia
progresiva, edema pulmonar.
Anoxia tisular.
Insuficiencia renal.
Muerte por hipoxemia refractaria.
15. INTOXICACIN AGUDA POR PARAQUAT
Laboratorio especfico:
Orina: prueba de la ditionita en orina (cualitativa) que
da como resultado un color azul para paraquat y color
verde para diquat (se requiere tiras reactivas y orina).
Hemograma.
Glucemia.
Urea y creatininemia.
Hepatograma:
bilirrubinas, transaminasas.
Hormona gonadotrofina corinica humana (en mujeres).
Elisa para VIH previo consentimiento informado.
Placa de PA de trax.
Otros segn rgano afectado y disponibilidad (ionograma, gasometra arterial, ECG, EEC).
Herpes
mucocutneo.
Leishmaniasis mucocutneas.
Muguet
oral.
Lesiones por lcalis y cidos.
COMPLICACIONES
Broncoaspiracin
y neumonitis
qumica.
Depresin y falla respiratoria.
Trastornos del ritmo cardaco.
Falla
renal.
Falla multiorgnica.
Falla heptica fulminante.
Coma.
Muerte.
Fibrosis
pulmonar.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Medida especifica en nivel I

Refiera previa preparacin cumpliendo la Norma Nacional de Referencia y Contrarreferencia, previa comunicacin con el nivel que corresponda.
153
Nivel I
Segn el estado del paciente y el txico ingerido:
NO ADMINISTRAR OXGENO.
Colocar SNG a cada libre si la intoxicacin es menor a dos horas.
Lavado gstrico, con solucin salina isotnica 150-300 ml en adultos y 10-15 ml/Kg. o 50-100 ml en nios; se deja
en el estmago durante unos minutos y a continuacin se aspira o se deja drenar, para realizar el lavado se coloca
el paciente en decbito lateral izquierdo en Trendelemburg (cabeza hacia abajo entre 10 a 15); realizar el lavado
cuando el paciente no tenga alteracin del estado de conciencia hasta obtener lquido claro.
Absorcin del txico (o evacuacin) a nivel abdominal con carbn activado VO 1 g/Kg. peso, en caso necesario
se puede repetir la administracin cada seis horas.
Canalizacin de va venosa perifrica con solucin fisiolgica 1000 ml cada ocho horas.
Furosemida IV 20 mg STAT.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Hospitalizacin en todos los casos clnicos de intoxicacin aguda por paraquat:
No administrar oxgeno, considerar si la saturacin se encuentra por debajo de 90%.
Soporte cardiovascular: hipotensin, CHOQUE, alteraciones del ritmo cardaco.
Consulta a psiquiatra o psiclogo obligada en casos de intento de suicidio.
154

Va respiratoria: retirar al paciente de la atmsfera txica y tratamiento de la epistaxis que se presenta cuando
ste es inhalado.
Va conjuntival: irrigar el ojo con agua o solucin salina isotnica abundante durante 15 minutos y referir a
oftalmologa.
Va cutnea: retiro de ropas impregnadas, ducha con agua y jabn, especialmente zonas con pliegues cutneos,
tras las orejas y debajo las uas.
Va digestiva: NO provocar vmito, administrar un antiemtico.
Lavado gstrico con solucin salina isotnica a razn de 10 ml/Kg., antes de las dos horas de ocurrida la
ingesta; realizar lavado con precaucin cuando la ingesta fue mayor a las dos horas de ocurrida la intoxicacin,
por el riesgo de perforacin con la SNG.
Adsorcin del txico (o evacuacin) a nivel abdominal con carbn activado VO 1 g/Kg. peso; en este caso se
puede repetir la administracin cada seis horas por el circuito enteroheptico.

Hemoperfusin.
Requisitos de sobrevida del paciente, para el tratamiento:
1. Dosis de paraquat menor a 15 ml.
2. Tratamiento recibido dentro las primeras horas despus de la ingesta.
3. Sin fibrosis pulmonar.
Medicamentos:
Acetilcistena IV 600 mg cada ocho horas, ayuda a la produccin de la enzima glutatin y disminuye los radicales
libres.
Colchicina VO 0,5 mg cada ocho horas por 21 das, disminuye la produccin de la fibrosis pulmonar inhibiendo la
migracin de polimorfonucleares y fibroblastos a la lesin pulmonar, adems de una accin antimittica.
Hidrocortisona IV 100 mg cada ocho horas para disminuir edema y fibrosis.
Antibiticos para Gram positivos, Gram negativos y anaerobios en caso de presentar lesin del aparato digestivo.
Furosemida para ayudar en la eliminacin del toxico, ver hidratacin.
Enjuagues bucales con lquidos fros, aplicacin tpica de piralvex para aliviar dolor de boca y garganta.
Todo
caso diagnosticado o con sospecha de intoxicacin por paraquat debe ser referido a nivel III, adems
requiere interconsulta con psiquiatra o psicologa (intento de suicidio) o denuncia a instancias judiciales en caso
de intento de homicidio, y a las defensoras en caso de accidente.
15. INTOXICACIN AGUDA POR PARAQUAT
CRITERIOS DE ALTA
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
Signos
Para
vitales normales.
Pruebas de funcin renal y hepticas sin alteracin.
Placas radiogrficas pulmonares sin alteracin.
seguimiento y continuar tratamiento nutricional y

de las complicaciones.

155
Informe a la usuaria o usuario y familiares acerca de:

de agudeza visual.
Control en la comercializacin de estos productos.
Control del etiquetado de los plaguicidas (SENASAG).
Pregunte al o la paciente si tiene antecedentes alrgicos, especialmente en relacin con la sustancia medicamentosa
que ser aplicada.
Recomiende sobre medidas preventivas relacionadas con estilos de vida y factores de riesgo ambientales.
Oriente sobre:
tienen sobre la salud de su hijo el consumo de drogas, alcohol y tabaco).
16
CIE-10
T39.8
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
INTOXICACIN AGUDA POR PARACETAMOL

DEFINICIN
Sndrome clnico producido por ingesta de acetaminofn, de forma intencionada o accidental.
ETIOLOGA
En condiciones normales el metabolito activo del acetaminofn (NAPQI) es destoxificado por glutatin, sin embargo,
en sobredosis excede la capacidad del sistema y el metabolito reacciona directamente con las macromolculas
hepticas y a nivel de los tbulos renales, generando necrosis centrolobulillar heptica y tubular renal. La sobredosis
en embarazo ha sido asociada con muerte fetal y aborto espontneo.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Anamnesis:
156
Considerar:
Va de entrada.
Dosis txica (mayor a 10 g en adultos y 90-100 mg/Kg. peso en nios dependiendo de factores predisponentes
como su estado nutricional y uso de otros medicamentos
Examen neurolgico:
Consciencia: orientacin, atencin, concentracin, memoria (antergrada y retrograda), lenguaje.
Afecto, alteracin en la sensopercepcin (alucinaciones), alteracin en el pensamiento (delirios).
Cognicin y juicio.
Examen fsico:
HALLAZGOS CLNICOS DEBIDOS A INTOXICACIN POR PARACETAMOL
Fase 1
< de 24 horas
Fase 2
24 a 48 horas
Es generalmente un perodo latente, anorexia, nuseas, vmitos, mal estado

general, palidez y sudoracin, coma y acidosis metablica infrecuentes, slo
cuando la ingestin del
frmaco es muy elevada.
Puede presentarse hepatotoxicidad, con dolor

en hipocondrio derecho,
nuseas, cansancio y mal
estado general, hepatomegalia, deshidratacin,
oliguria, aumento pronunciado de transaminasas y
bilirrubinas (ictericia).
Fase 3
48 a 96 horas
Fase 4
96 horas a 14 das
Es la fase de mayor lesin Resolucin de la disfunheptica, necrosis hepti- cin heptica y dao heca, ictericia, coagulopata, ptico.
encefalopata (confusin,
somnolencia, coma), falla
renal aguda y muerte.
16. INTOXICACIN AGUDA POR PARACETAMOL
Laboratorio:
Hemograma.
Glucemia.
Urea
y creatinina.
Hepatograma: transaminasas y bilirrubinas.
Otros
segn rgano afectado, sustancia ingerida y

disponibilidad (ionograma, gasometra arterial, ECG,
EEC).
En relacin al cuadro clnico:
viral, intoxicacin por fsforo blanco, ictericia por hemolisis.
Hepatitis

Broncoaspiracin
y neumonitis qumica.
Falla
heptica fulminante.
Coma.
Muerte.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Hospitalizacin en todos los casos clnicos de intoxicacin.
Soporte respiratorio, permeabilizar va area, oxigenoterapia.
Canalizacin de va venosa perifrica, con solucin fisiolgica 1000 ml cada ocho horas.
157
Nivel I
Lavado gstrico con solucin fisiolgica, se instilan entre 150-300 ml en adultos y 10-15 ml/Kg. o 50-100 ml en
nios; se deja en el estmago durante unos minutos y a continuacin se aspira o se deja drenar, para realizar el
lavado se coloca el paciente en decbito lateral izquierdo en Trendelemburg (cabeza hacia abajo entre 10 a 15);
realizar el lavado cuando el paciente no tenga alteracin del estado de conciencia hasta obtener lquido claro (por
el peligro de provocar broncoaspiracin).
Absorcin del txico (o evacuacin) a nivel abdominal con carbn activado VO 1 g/Kg. peso.
Canalizacin de va venosa perifrica, que se mantiene con solucin salina isotnica, considerar solucin
glucosada al 5% o 10%; posterior a la realizacin de glucemia capilar, la intoxicacin produce hipoglucemia.
Refiera, previa preparacin cumpliendo la Norma Nacional de Referencia y Contrarreferencia.
Medidas para disminuir la absorcin del txico:

Segn la puerta de entrada del txico y el tiempo de exposicin.
La va de ingreso siempre es digestiva: vaciado gstrico, no inducir vmito; lavado gstrico, con solucin salina
isotnica a razn de 10 ml/Kg. cuando el tiempo de ingesta es menor a las dos horas; puede realizarse el lavado
hasta las 12 horas excepcionalmente.
Absorcin del txico (o evacuacin) a nivel abdominal con carbn activado VO 1 g/Kg. peso.
Hemodilisis.
Medicamentos: antdoto especfico: n-acetilcistena IV, en las primeras 24 horas, pasar en ocho horas nueve
ampollas de 300 mg diluidos en 500 cc de solucin glucosada al 5%, luego pasar en ocho horas seis ampollas
de 300 mg diluidos en 500 ml de solucin glucosada al 5%, luego en las prximas ocho horas tres ampollas de
300 mg diluidos en 500 ml de solucin glucosada al 5%. A las 48 iniciar 300 mg cada ocho horas, solicitando
pruebas de funcin heptica y renal.
Hidrocortisona IV 100 mg cada ocho horas por tres das como mximo.
Tratamiento de las complicaciones que se puedan presentar por dao heptico, renal, coagulacin, cido base,
encefalopata e hipoglucemia.
Todo
instancias judiciales en caso de intento de homicidio, y a las defensoras en caso de accidente.
158
CRITERIOS DE ALTA
Signos
Para
vitales normales.
Laboratorios hepticos y renales que indiquen ausencia de dao.

de agudeza visual.
Precaucin para evitar accidentes:
Seguir las rdenes del mdico y sus dosificaciones, no automedicarse.
Oriente sobre:
tienen sobre la salud de su hijo el consumo de drogas, alcohol y tabaco.
17
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
T39
I II III
INTOXICACIN AGUDA POR CIDO ACETILSALICLICO

DEFINICIN
Sndrome clnico por ingesta y/o contacto brusco con el cido acetilsaliclico (aspirina) de forma intencionada o
accidental.
FISIOPATOLOGA
El cido acetil saliclico estimula el centro respiratorio favoreciendo el intercambio de CO2, por esta razn inicialmente
se produce una alcalosis respiratoria transitoria con acidosis metablica, aumento de las prdidas insensibles
pulmonares por taquipnea e hiperpnea, desacople de la fosforilacin oxidativa en las mitocondrias con aumento de
la tasa metablica, el consumo de oxgeno, la utilizacin de la glucosa y la produccin de calor, tambin aumenta
el catabolismo proteico, con incremento de los aminocidos sanguneos por inhibicin de las aminotransferasas,
producindose aminoaciduria y acidosis metablica, disminucin de la protrombina, de los factores V, VII, IX, y X
de la coagulacin y de la agregacin plaquetaria; adems, aumenta la fragilidad capilar, por lo tanto los pacientes
intoxicados con salicilatos pueden presentar hemorragias.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Considerar:
Va de entrada.
Dosis txica (mayor a 10 g se refiere al paciente por tinnitus).
Examen fsico:
Los signos y sntomas ms comunes son:
Nuseas, vmitos, deshidratacin, desorientacin, hiperpnea, hiperpirexia, oliguria, tinnitus, diaforesis, coma y
convulsiones.
Los signos menos comunes son:
Hipoglucemia, depresin respiratoria, necrosis tubular aguda, sndrome de secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica, sangrado, hemlisis, anormalidades en el electroencefalograma en ausencia de convulsiones,
broncoespasmo y edema pulmonar de origen no carcinognico (se atribuye a la retencin de lquidos inducida
por la excesiva secrecin de hormona antidiurtica, asociada al efecto directo del salicilato sobre los pulmones
o su vasculatura).
Examen neurolgico:
Cognicin y juicio.
159
Anamnesis:
Fases
de la intoxicacin por salicilatos:
HALLAZGOS CLNICOS DEBIDOS A INTOXICACIN POR CIDO ACETILSALICLICO

Fase I
Fase III
Fase II
hasta las 12 horas de
despus de 24 horas
12 a 24 horas post ingesta
la ingesta
post ingesta
Predomina la taquipnea e hiperventilacin (alcalosis respiratoria) con aumento en la

secrecin renal de sodio, potasio y bicarbonato, generando alcalosis srica y urinaria.
La orina se torna cida y el potasio intracelular disminuye, los nios menores de cuatro aos tienden
a desarrollar acidosis metablica, los pacientes mayores presentan una compensacin respiratoria importante y el pH puede ser alcalino; en ambos pueden presentarse anormalidades de la coagulacin.
Deplecin severa de sodio

y bicarbonato con excrecin
renal de hidrgenos, el pH srico se torna acidtico, los nios menores pueden alcanzar
esta fase en seis horas.
Laboratorio:
Hemograma.
Glucemia, urea , creatininemia.
Hepatograma: bilirrubinas y transaminasas.
Parcial de orina y pH urinario.
Tiempo de protrombina e INR.
Prueba
de CLORURO FRRICO EN ORINA (se requiere gotas de CLORURO FRRICO y 1 cc de orina).

Otros, segn rgano afectado, sustancia ingerida y
EEC).
160
Intoxicacin
con warfarina.
Otros AINES.
Accidente
bothrpico.
COMPLICACIONES
En relacin a la sustancia txica ingerida.
Broncoaspiracin
Acidosis con alcalosis respiratoria.
Broncoaspiracin
Acidosis
con alcalosis respiratoria.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Segn
el estado del paciente y el txico ingerido.

segn protocolos de reanimacin.
Administracin de oxgeno hmedo, por mscara o cnula (bigotera) nasal 2-4 litros/min.
Canalizacin de va venosa perifrica, con solucin fisiolgica o solucin glucosalina 1000 ml cada ocho horas,
dependiendo de la glucemia.
Lavado gstrico con solucin fisiolgica 150-300 ml en adultos y 10-15 ml/Kg. o 50-100 ml en nios; se deja en
estmago durante unos minutos y a continuacin se aspira o se deja drenar, para realizar el lavado se coloca el
paciente en decbito lateral izquierdo en Trendelemburg (cabeza hacia abajo entre 10 a 15), realizar el lavado
cuando el paciente no tenga alteracin del estado de conciencia hasta obtener lquido claro.
ABCDE
17. INTOXICACIN AGUDA POR CIDO ACETILSALICLICO

Canalizacin
de va venosa perifrica, que se mantiene con solucin salina isotnica, considerar solucin
glucosada al 5% o 10% posterior a la realizacin de glicemia capilar, la intoxicacin produce hipoglucemia.
Alcalinizar la orina con bicarbonato de sodio, una ampolla en la solucin.
Furosemida IV 20 mg para favorecer la diuresis y eliminacin del txico, de acuerdo a respuesta.
La hipertermia se trata con medidas locales (bao de agua fra y esponja).
En caso de convulsiones diazepam IV 5-10 mg, (nios 0,2-0,5 mg/Kg.) y repetir cada cinco minutos si es necesario.
Bloqueantes H2, ranitidina IV 50 mg cada ocho horas.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Hospitalizacin en todos los casos clnicos de intoxicacin aguda por cido acetilsaliclico.
Canalizacin de va venosa perifrica, que se mantiene con solucin salina isotnica, considerar solucin
glucosada al 5% o 10%; posterior a la realizacin de glicemia capilar la intoxicacin produce hipoglicemia.
Soporte renal: hidratacin, forzar diuresis alcalina.

Hemodilisis.
Hemoperfusin.
Medicamentos:
Bloqueantes H .
2
Vitamina K dependiendo de los resultados de TP y el INR.
Todo
CRITERIOS DE ALTA
Signos
Para
vitales normales.
Laboratorios que indiquen ausencia de alteracin en
la coagulacin.
Valores de salicilemia normales.
161

Segn la puerta de entrada del txico y el tiempo de exposicin.
La va de ingreso siempre es digestiva, realice:
Vaciado gstrico, no inducir vmito.
Lavado gstrico con solucin fisiolgica a razn de 10 ml/Kg., cuando la ingesta fue menor a las dos horas de
ocurrida la intoxicacin, se puede realizar el lavado hasta las 12 horas excepcionalmente.
Alcalinizar la orina con bicarbonato de sodio 1 mEq/Kg. peso en solucin.
Furosemida IV 20 mg, para favorecer la diuresis y eliminacin del txico.
La hipertermia se trata con medidas locales (bao de agua fra y esponja).
En caso de convulsiones diazepam IV 5-10 mg (nios: 0,2-0,5 mg/Kg.) y repetir cada cinco minutos si es necesario.

162

de agudeza visual.
Seguir las rdenes del mdico y sus dosificaciones.
No automedicarse.
Control en la comercializacin de estos productos.
Pregunte al o la paciente si tiene antecedentes alrgicos, especialmente en relacin con la sustancia medicamentosa
que ser aplicada.
Oriente sobre:
18
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
T42.4
I II III
INTOXICACIN AGUDA POR BENZODIACEPINAS

DEFINICIN
Sndrome clnico producido por ingesta de benzodiacepinas de forma intencionada o accidental.
FISIOPATOLOGA
Las benzodiacepinas incrementan la actividad de los receptores de GABA tipo A al aumentar la frecuencia de
apertura del canal de cloro asociado al receptor, efecto que depende de la presencia del neurotransmisor gamma
amino butrico (GABA). Los receptores GABA-A son los principales responsables de la neurotransmisin inhibidora
en el cerebro.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Anamnesis:
Sntomas de aparicin sbita de
acuerdo al txico.
Considerar:
Va de entrada.
Dosis
txica (depender del tipo

de benzodiacepina).
Examen Neurolgico:
Cognicin y juicio.
163
HALLAZGOS CLNICOS DEBIDOS A INTOXICACIN POR BENZODIACEPINAS

OFTALMOLGICOS
CARDIOVASCULARES
Miosis.
Depresin
Nistagmus.
cardio-
NEUROLGICOS
Ataxia,
vascular.
disartria, mareos,
somnolencia, estupor,
obnubilacin, coma.
MUSCULARES
RESPIRATORIOS
Hipotona.
Depresin
respiratoria.
Laboratorio:
Hemograma.
Determinacin de los metabolitos de
benzodiacepinas en orina o suero.
Glucemia.
Urea
y creatinina.
Depresores
de sistema nervioso central.
TRATAMIENTO
Otros, segn rgano afectado, sustan-
cia ingerida y disponibilidad (ionograma, gasometra arterial, ECG, EEC).
Examen fsico:
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Canalizacin de va venosa perifrica con solucin salina isotnica 1000 ml cada ocho horas.
Administracin de oxgeno hmedo (importante porque pueden hacer depresin respiratoria) a travs de cnula
nasal (bigotera) 2-3 litros/min, mscara oronasal 4-6 litros/min.
Canalizacin de va venosa perifrica de mantenimiento, con solucin salina isotnica, que se infundir
rpidamente si existe hipotensin.
Ante sospecha clnica (la no existencia de un antdoto especfico) requiere referencia inmediata acompaada de
personal de salud a nivel II III de atencin.
MEDIDAS ESPECFICAS
164
Nivel II y III
Hospitalizacin en todos los casos clnicos de intoxicacin por benzodiacepinas.
Soporte respiratorio:
Permeabilizar va area.
Oxigenoterapia a travs de cnula nasal (bigotera) 2-3 litros/min, mscara oronasal 4-6 litros/min.
Soporte cardiovascular para tratamiento de hipotensin, choque, alteraciones del ritmo cardaco.
Soporte renal: aseguramiento de aporte hdrico adecuado y realizacin de pruebas de funcin renal.
Va digestiva: vaciado gstrico, inducir el vmito, aspiracin, lavado gstrico con solucin fisiolgica 150-300 ml
en adultos y 10-15 ml/Kg. o 50-100 ml en nios; se deja en el estmago durante unos minutos y a continuacin se
aspira o se deja drenar, para realizar el lavado se coloca el paciente en decbito lateral izquierdo en Trendelemburg
(cabeza hacia abajo entre 10 a 15); realizar el lavado cuando el paciente no tenga alteracin del estado de
conciencia hasta obtener lquido claro. Realizar la medida antes de las dos horas de la ingesta, depender de la
vida media del medicamento.
Examen
neurolgico:
Afecto; alteracin en la sensopercepcin (alucinaciones), alteracin en el pensamiento (delirio).
Cognicin y juicio.
Adsorcin del txico (o evacuacin) a nivel abdominal con carbn activado VO 1 g/ Kg. peso.
En casos de ingesta asociadas a otros hipnosedantes: hemoperfusin.
18. INTOXICACIN AGUDA POR BENZODIACEPINAS
Medicamentos:
Uso de antdoto especfico, segn disponibilidad en el medio.
Flumazenil IV, en ampollas de 5 ml (0,1 mg/ml), es un antagonista puro de la benzodiacepina; se debe usar en:
Pacientes con sedacin profunda, pacientes con depresin respiratoria, pacientes en coma.
Dosis adultos: 0,2-0,5 mg aplicados lentamente y se puede repetir hasta cuatro veces con intervalos de 20
minutos, mximo 2 mg.
Dosis nios: 0,01 mg/Kg./dosis.
En caso de no obtenerse respuesta se suministran bolos de 0,3 mg hasta un mximo de 3 mg en adultos y 1
mg en nios; si con esta dosis no ha revertido la sedacin pueden descartarse las benzodiacepinas como causa
de la intoxicacin.
COMPLICACIONES
Broncoaspiracin
y neumonitis
qumica.
Trastornos
Neumona.
del ritmo cardaco.
Rabdomiolisis.
Hipotensin.
Coma.
En
Todo
todos los casos.
caso diagnosticado requiere interconsulta con

psiquiatra o psicologa (intento de suicidio) o denuncia
a instancias judiciales en caso de intento de homicidio,
y a las defensoras en caso de accidente.
CRITERIOS DE ALTA
Signos
Para
vitales normales.
165
Contraindicacin: en caso de pacientes con convulsiones, dependencia a benzodiacepinas, intoxicacin

concomitante con cocana, hidrato de cloral o ingesta de antidepresivos tricclicos (para lo que se toma un
electrocardiograma previo hallazgo de onda S > r en la derivacin I, AVR o ensanchamiento del QRS mayor de
100 milisegundos, es compatible con intoxicacin por antidepresivos tricclicos y no se debe usar el flumazenil
porque produce convulsin.
Al no contarse con el antdoto especfico, se puede usar naloxona IM 0,5 mg STAT, se puede repetir una segunda
dosis una hora despus de la primera dosis, frmaco que debe ser utilizado por personal de salud competente.
Nota: el cociente entre la dosis letal y la efectiva es de aproximadamente 220 a 1, por el mnimo grado de
depresin respiratoria asociado a las benzodiacepinas, por lo que debe usarse naloxona.
Referencia acompaada con personal de salud capacitado en RCP porque puede presentar:
Trastornos cardacos:
Frecuente: taquicardia.
Poco frecuente: cambios en la forma en la que su corazn late, bradicardia.
Muy raras: fibrilacin, paro cardaco.
Trastornos vasculares frecuentes:
Presin sangunea incrementada o disminuida (puede tener dolor, cefalea o mareos).
Trastornos respiratorios, torcicos y mediastnicos, son raros.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS Y ORIENTACIN EN

SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
166

de agudeza visual.
Control de la comercializacin de sustancias hipnosedantes.
Seguir las rdenes del mdico y sus dosificaciones. No automedicarse.
Personas que han tenido reacciones alrgicas serias, llevar consigo medicamentos de emergencia de acuerdo a
Pregunte al o la paciente, si tiene antecedentes alrgicos, especialmente en relacin con la sustancia
Oriente sobre:
19
CIE-10
T51
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
INTOXICACIN AGUDA POR ETANOL

DEFINICIN
Sndrome clnico por ingesta de alcohol etlico, de forma intencionada o accidental, que produce depresin del
sistema nervioso central, por incremento de la accin de cido gamma amino butrico (GABA).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Anamnesis:
Considerar:
Va de entrada.
Dosis txica (depender del tipo del grado alcohlico)
refirase a cuadro 1.
CUADRO N 1: GRADO DE TOXICIDAD ALCOHLICA

Alcoholemia
Clnica
20-49 mg %
Euforia, incoordinacin motora leve-moderada, aliento alcohlico.
50-99 mg %
Confusin, desinhibicin emocional, nistagmos horizontal, hiperreflexia, hipoestesia, ataxia moderada, dificultad para unipedestacin.
167
100-149 mg %
Logorrea, ataxia, alteracin de la concentracin, atencin, juicio y anlisis, hipotensin y

taquicardia moderada.
150-299 mg %
Incoordinacin motora severa. Reaccin prolongada, hiperrefelxia, diplopa, disartria, pupilas midriticas y con reaccin lenta a la luz, nuseas vmitos, somnolencia.
300-400 mg %
Depresin neurolgica severa, disartria muy marcada, hipotermia, pulso filiforme, amnesia, imposibilidad para la marcha, convulsiones, pupilas midriticas no reactivas a la luz,
depresin cardiorrespiratoria, coma y muerte.
Examen neurolgico:
Cognicin y juicio.
Manifestaciones clnicas:
Niveles de 100 mg/dl disminuyen el tiempo de reaccin y capacidad de juicio relacionado al estado de alerta e
inhibe la gluconeognesis.
El etanol inhibe fuertemente la gluconeognesis y puede provocar hipoglucemia, produciendo una disminucin
potencialmente peligrosa en los niveles de glucosa en la sangre. El metabolismo del etanol se produce
principalmente en el hgado y es catabolizado por la enzima alcohol deshidrogenasa.
El nivel suficiente para causar coma profundo o depresin respiratoria es altamente variable, dependiendo del
grado individual de tolerancia al etanol, aunque niveles mayores de 300 mg/dl usualmente causan coma en
tomadores novatos, los alcohlicos crnicos pueden estar despiertos con niveles de 500-600 mg/dl o mayores.
Segn nuestra legislacin sobre 0,50 g/1000 es sancionable en los delitos de accidentes de trnsito.
Laboratorio:
Toma de muestra de sangre en tubo seco sin anticoagulante o con cloruro de sodio en polvo para la alcoholemia.
Determinacin del grado alcohlico por el mtodo de
Widmark o cromatografa de gases.
Hepatograma.
Glucemia,
urea y creatininemia.
general de orina.
Otros, segn rgano afectado, sustancia ingerida y
EEC).
Examen
Otros depresores de sistema nervioso central.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Segn
el estado del paciente y el txico ingerido.

segn protocolos de reanimacin.
Administracin de oxgeno hmedo (importante porque puede producirse depresin respiratoria).
Canalizacin de va venosa perifrica, inicialmente con solucin fisiolgica y despus de toma de glucemia por
mtodo capilar, si se comprueba hipoglicemia administrar soluciones glucosadas hipertnicas1.
Complejo B, dos ampollas en las soluciones de 500-1000 ml. cada 12 horas por un da.
Tiamina IM 100 mg o diluida en solucin por un da y posteriormente VO 300 mg por 10 das, dependiendo de
criterio mdico y tipo de intoxicacin.
Vitamina C, una ampolla en la solucin por un da.
En caso de convulsin o agitacin, diazepam.
Refiera con preparacin previa, cumpliendo la Norma Nacional de Referencia y Contrarreferencia.
ABCDE
168
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Hospitalizacin
en todos los casos clnicos de coma alcohlico.

respiratorio: permeabilizar va area, oxigenoterapia.
Soporte

No sirve realizar lavado gstrico o administrar carbn activado.
Medidas para extraer el txico absorbido
Hemodilisis en caso de ingestas elevadas.
1 Guas para el manejo de urgencias toxicolgicas Universidad Nacional de Colombia 2009.
19. INTOXICACIN AGUDA POR ETANOL
Medicamentos:
Complejo B, dos ampollas diluidas en soluciones de 500-1000 ml cada 12 horas por un da.
Tiamina IM 100 mg o diluida en solucin por un da y posteriormente VO 300 mg por 10 das, depende criterio
mdico y tipo de intoxicacin aguda o crnica.
Vitamina C, una ampolla en la solucin por un da.
En caso de convulsin o agitacin, diazepam.
COMPLICACIONES
Neumona.

Broncoaspiracin y neumonitis qumica.
Hemorragia cerebral.
Pancreatitis.
Traumatismos.
Coma
alcohlico.
Demencia alcohlica.
Psicosis de Korsakoff.
Todo
caso diagnosticado, requiere interconsulta con psiquiatra o psicologa (intento de suicidio) o denuncia a
En casos de compromiso neurolgico por coma alcohlico.
Pacientes metablicamente descompensados y politraumatizados.
CRITERIOS DE ALTA
Signos
vitales normales.
Alcoholemia
normal.
Para

Explicar las seales de peligro, nuseas, dolor de cabeza, dolor abdominal, prdida del conocimiento o prdida
de agudeza visual.
Control de la comercializacin de sustancias con contenido alcohlico.
Seguir las rdenes del mdico y sus dosificaciones. No automedicarse.
Preguntar al o la paciente, si tiene antecedentes alrgicos, especialmente en relacin con la sustancia
Recomendar sobre medidas preventivas relacionadas con estilos de vida y factores de riesgo ambientales.
Oriente sobre:
tienen sobre la salud de su hijo el consumo de alcohol y tabaco u otras drogas).
Su
169

20
CIE-10
T62.2
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
SNDROME TROPOIDE (chamico, floripondio, tarhui)

DEFINICIN
Sndrome clnico por ingesta de chamico, floripondio, tarhui, de forma intencionada o accidental.
ETIOLOGA
Dentro de la familia Solanaceae, el gnero Datura comprende 18 especies, la mayora de ellas herbceas, distribuidas
principalmente por las regiones tropicales y templadas de Amrica; el estramonio contiene alcaloides derivados del
tropano (atropina, escopolamina o hioscina e hiosciamina), que son antagonistas competitivos de la acetilcolina y
originan un sndrome vagal (bloqueo muscarnico) y una accin central estimulante de la corteza cerebral.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Anamnesis:
170
Considerar:
Va de entrada.
Dosis txica.
Examen fsico
Cuadro clnico del sndrome tropoide (intoxicacin atropnica):
Eventos severos anticolinrgicos: torpeza o inestabilidad, somnolencia severa, sequedad severa de la boca, nariz
u orofaringe, taquicardia, respiraciones cortas u otros problemas respiratorios, hedor, sequedad y enrojecimiento
de la piel.
Depresin del SNC: somnolencia severa, estimulacin del SNC (alucinaciones, convulsiones e insomnio), psicosis
txica (cambio en el estado de nimo o mentales), especialmente en pacientes con enfermedad mental que
hayan sido tratados con medicamentos neurolpticos.
Examen neurolgico:
orientacin, atencin, concentracin; memoria (antergrada y retrograda), lenguaje.
Afecto, alteracin en la sensopercepcin (alucinaciones), alteracin en el pensamiento (delirios).
Cognicin y juicio.
Conciencia:
Laboratorio:
Hemograma.
Glucemia.
Urea
y creatinina.
Examen
parcial de orina.
Estimulantes del sistema nervioso central.
COMPLICACIONES
Broncoaspiracin y neumonitis qumica.
TRATAMIENTO
Trastornos
Coma.
cardacos y/o hipertensivos.
20. SNDROME TROPOIDE (chamico, floripondio, tarhui)
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Administracin de oxgeno hmedo por catter nasal, bigotera, o mscara 2-4 litros/min.
Canalizacin de va venosa perifrica, que se mantiene con solucin fisiolgica 1000 ml cada ocho horas.
Va digestiva: vaciado gstrico, inducir el vmito.
Lavado y aspiracin, gstrica:
Colocar SNG a cada libre si la intoxicacin es menor a dos horas. Lavado gstrico con solucin fisiolgica
150-300 ml en adultos y 10-15 ml/Kg. o 50-100 ml en nios; se deja en el estmago durante unos minutos
y a continuacin se aspira o se deja drenar. Para realizar el lavado se coloca el paciente en decbito lateral
izquierdo en Trendelemburg (cabeza hacia abajo entre 10 a 15).
Absorcin del txico (o evacuacin) a nivel abdominal con carbn activado a razn de 1 g/Kg. peso, STAT.
Favorecer eliminacin con catrtico intestinal, sulfato de magnesio, STAT dosis tiempo.
MEDIDAS ESPECFICAS

Va digestiva: vaciado gstrico, inducir el vmito.
Lavado y aspiracin gstrica:
Colocar SNG a cada libre si la intoxicacin es menor a dos horas. Lavado gstrico con solucin fisiolgica
150-300 ml en adultos y 10-15 ml/Kg. o 50-100 ml en nios; se deja en el estmago durante unos minutos
y a continuacin se aspira o se deja drenar, para realizar el lavado se coloca el paciente en decbito lateral
izquierdo en Trendelemburg (cabeza hacia abajo entre 10 a 15).
Evitar la adsorcin del txico (o evacuacin) a nivel abdominal, con carbn activado a razn de 1 g/Kg. peso.
Favorecer eliminacin con catrtico intestinal, sulfato de magnesio.
Medicamentos: no se cuenta con antdotos especficos, la medicacin es sintomtica.
Todo
Paciente metablicamente descompensado.
Paciente con cuadro neurolgico.
Paciente con antecedente cardacos y/o hipertensivos.
Paciente que no responde al tratamiento.
171
Nivel II y III
Hospitalizacin en todos los casos clnicos de intoxicacin con diagnstico de sndrome tropoide.
Soporte cardiovascular: taquicardia, hipertensin, alteraciones del ritmo cardaco.
CRITERIOS DE ALTA
Signos
vitales normales.
Buen
estado general.
Para

172

Explicar las seales de peligro, nuseas, dolor de cabeza, dolor abdominal, prdida del conocimiento o prdida
de agudeza visual.
Control de la comercializacin de sustancias toxicas.
Seguir las rdenes del mdico y sus dosificaciones, no automedicarse.
Preguntar al o la paciente si tiene antecedentes alrgicos, especialmente en relacin con la sustancia
Recomendar sobre medidas preventivas relacionadas con estilos de vida y factores de riesgo ambientales.
Orientar sobre prevencin de accidentes (dentro y fuera el domicilio).
21
CIE-10
T63.0 T63.9
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
MORDEDURA DE SERPIENTE
DEFINICIN
Es uno de los accidentes ms comunes y peligrosos, que se producen con mayor frecuencia en rea rural y tropical, pueden
causar emponzoamiento (envenenamiento) en la persona afectada. Los gneros ponzoosos presentes en Bolivia son:
Bothrops, Bothriopsis, Bothrocophias; nombres locales: yoperojobobo, yarara, jararaca, jergn, laripanoa, lora.
Lachesis; nombres locales: pucarara, cascabel, puga, sicae, surucucu, shushupe, jarapa.
Crotalus; nombres locales: cascabel, cascabel chonono, mboi chini, viborn.
Micrurus; nombres locales: coral, coral verdadera.
CLASIFICACIN DEL ACCIDENTE OFDICO
Accidente bothrpico laqusico; causado por
serpientes de los gneros
Bothrops, Bothriopsis,
Bothrocophias y Lachesis.
Accidente crotlico;
causado por serpiente del
gnero Crotalus.
Accidente elapdico;
causado por serpiente del
gnero Micrurus.
Accidente por serpientes NO ponzoosas:

Accidente por colbridos;
causado por serpientes
opistglifas (NO PONZOOSAS); como del
gnero Philodryas.
CRITERIOS CLNICOS
SIGNOLOGA
GENERAL
SIGNOLOGA
ESPECFICA
Procedencia:
Accidente bothrpico:
Leve: edema local discreto, dolor, hemorragia en el lugar de la mordedura, estado
general bueno. Tiempo de coagulacin, duracin hasta 15 minutos.
Moderado: edema local evidente y ascendente, dolor, hemorragia local y sistmica,
estado general estable. Tiempo de coagulacin, duracin hasta 60 minutos.
Grave: mismos signos de caso moderado, adems de hemorragia sistmica severa,
ampollas y necrosis de partes blandas que acompaan al edema ascendente, estado
general comprometido, oligoanuria e insuficiencia renal aguda. Tiempo de coagulacin
superior a 60 minutos o no coagula.
regin
geogrfica especfica de
cada gnero.
Antecedentes laborales
u ocupacionales.
Edad.
Tiempo transcurrido
desde el accidente
hasta el inicio del tratamiento.
Localizacin y verificacin de la mordedura, la
ausencia de marcas de
colmillos no excluye la
posibilidad de envenenamiento.
Accidente laqusico:
Moderado: dolor local, edema ascendente, hemorragia local y sistmica, dolor
abdominal, diarrea, bradicardia, estado general estable. Tiempo de coagulacin
normal o prolongado.
Grave: dolor local, edema ascendente intenso, hemorragia local y sistmica intensa,
ampollas y necrosis de partes blandas, dolor abdominal, diarrea, bradicardia,
hipotensin, choque hipovolmico, estado general comprometido. Tiempo de
coagulacin prolongado.
173
DIAGNSTICO
Accidente crotlico:
Moderado: ausencia o ligero dolor y edemas leves en el lugar de la mordedura, facies
neurotxica (ptosis palpebral), anisocoria, diplopa, mialgia. Mialgia discreta o ausente.
Orina: puede estar oscura, sin anuria ni oliguria.
Tiempo de coagulacin: normal o prolongado.
Estado general: conservado.
Grave: mal estado general, signologa agravada del caso moderado, postracin,
somnolencia, parestesia local, vmitos, mialgia intensa, sequedad bucal, visin
borrosa, oftalmoplejia, dificultad respiratoria.
Orina oscura, mioglobinuria, insuficiencia renal aguda.
Tiempo de coagulacin: prolongado.
Estado general: comprometido.
Accidente elapdico (Micrurus):
Accidente poco frecuente, el accidentado presenta: ptosis palpebral, diplopa,
oftalmoplejia, mialgia generalizada, insuficiencia respiratoria aguda.
Los accidentes por Micrurus se deben considerar graves a partir del momento que
presentan manifestaciones clnicas.
Accidente por colbridos:
Edema leve o pronunciado.
Equimosis.
174
Laboratorio:
Accidente bothrpico - laqusico; causado por serpientes de los gneros Bothrops, Bothriopsis, Bothrocophias
y Lachesis:
Tiempo de coagulacin, indicador de gravedad, permite monitorear la respuesta al tratamiento antiofdico, se
realiza de la siguiente manera:
Extraer 5 ml de sangre en tubo de tapa roja y esperar 20 minutos:
Prueba POSITIVA (formacin de coagulo), no administrar suero antiofdico.
Prueba NEGATIVA (no se forma coagulo) o el paciente presenta cuadro hemorrgico diverso, inicie tratamiento.
La prueba se repite a las 12 y 24 horas despus de haber iniciado el tratamiento antiofdico.
Hemograma.
Recuento de plaquetas.
Creatinina, urea y examen general de orina.
Frotis del tejido de la herida para tincin Gram, cultivo y antibiograma, si hay disponibilidad y pertinencia.
Accidente crotlico - elapdico; causado por serpientes de los gneros Crotalus y Micrurus:
Hemograma.
Recuento de plaquetas.
Creatinina, urea y examen general de orina.
Frotis del tejido de la herida para tincin Gram, cultivo y antibiograma.
Accidente por colbridos; causado por serpientes opistglifas (NO PONZOOSAS); como del gnero Philodryas:
Tiempo de coagulacin, para diagnstico diferencial:
Extraer 5 ml de sangre en tubo de tapa roja y esperar 20 minutos:
Prueba POSITIVA (formacin de coagulo).
Se confirma accidente por colbrido y NO requiere de suero antiofdico.
21. MORDEDURA DE SERPIENTE
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Primeros auxilios:
El primer paso es alejarse del animal que lo mordi.
Tranquilizar el accidentado, conservar la calma y solicitar ayuda.
Mantener el accidentado en reposo, evitando la ambulacin.
Cuando la mordedura sea en el brazo o la pierna, mantener el miembro afectado en posicin de descanso.
Quitar anillos, pulseras y todo artculo que pueda obstruir o dificultar los primeros auxilios.
Lavar, desinfectar y colocar una gasa sobre la herida.
Anotar la hora en que sucedi el accidente.
Transporte en camilla.
Qu no debe hacerse cuando ocurre un accidente ofdico?

No aplicar torniquetes o ligaduras.
No realizar incisiones.
No succionar con la boca.
No aplicar corriente elctrica en el lugar de la mordedura.
No colocar contaminantes como: hojas, caf en polvo, excremento de animales.
No ofrecer bebidas alcohlicas, querosn u otras sustancias txicas.
No administrar productos como hiel de jochi o el especfico Pessoa.
Estas acciones no tienen ningn efecto comprobado contra la actividad de los venenos de serpientes, retrasan la
administracin del tratamiento antiofdico, comprometiendo el restablecimiento del accidentado.
En el establecimiento de salud:
INMUNOTERAPIA (TRATAMIENTO ANTIOFDICO):
1. Administre el suero antiofdico respetando los siguientes aspectos:
Uso de DOSIS NICA, no fraccionada.
Administracin por va endovenosa, diluida en solucin fisiolgica o glucosada al 5%.
Cantidades iguales para nios y adultos.
Nmero de ampollas de antdoto, proporcional a la gravedad del accidente.
175
Cumplir el protocolo de tratamiento (conocer rutas de escape, conocer los centros hospitalarios ms cercanos):
Llevar al herido al hospital ms cercano, para recibir la atencin adecuada y oportuna para estos casos.
Si se dispone de los sueros, entregar al mdico que atienda al accidentado en el establecimiento de salud.
La mayora de los mdicos no estn preparados para atender mordeduras de serpientes venenosas, por ello se
recomienda en caso de manejar cualquier animal ponzooso o un paciente agredido por el mismo, contactarse
inmediatamente con expertos.
Conseguir un equipo de primeros auxilios que incluya, corticosteroides, antihistamnicos, antibiticos de amplio
espectro, analgsicos, y antdotos especficos (SABC, SABL, SAE).
Informar al mdico acerca de antecedentes de hipertensin arterial, diabetes, anemia, alergia a medicamentos,
problemas renales, hepatitis, u otros.
Evitar al mximo la infeccin de la herida.
Mantener el accidentado hidratado.
176
2. Canalice va endovenosa para administracin de medicamentos y reposicin de lquidos en el caso de hemorragia

intensa. No se recomienda mas punciones, porque muchos venenos actan sobre los factores de coagulacin y
es fcil producir sangrados innecesarios.
3. Hidratacin parenteral con solucin fisiolgica o glucosada al 5%, para mantener flujo, nios 1-2 ml/Kg./h,
adultos 30-40 ml/h.
4. Control de signos vitales:
Presin arterial cada hora durante las primeras ocho horas, luego espaciar de acuerdo a evolucin.
Frecuencia cardaca (pulsos perifricos).
Frecuencia respiratoria, cuando la mordedura se da por el gnero Micrurus (coral) o Crotalus (serpiente de
cascabel), control de signologa respiratoria: tener preparada aminofilina o salbutamol y evaluar la posibilidad
de soporte respiratorio (UTI).
Temperatura.
5. Control de diuresis cada hora, verificando volumen de orina, para:
Deteccin precoz de insuficiencia renal aguda.
Mantener el pH de la orina mayor a 6,5.
Monitorizar color de la orina para ver respuesta al tratamiento.
Ver presencia de edema o presencia de sangre en orina.
6. Laboratorio si se encuentran en nivel I, II III: electrlitos, perfiles de coagulacin, electrocardiograma, gasometra
y los que se crean necesarios.
7. Con signos de insuficiencia renal aguda: aplicar diurticos: manitol al 20% (solucin salina isotnica o glucosada
al 5%), IV 5 ml/Kg. de peso en nios y 100 ml en adultos. Si persiste la oliguria administrar furosemida IV 1 mg /
Kg./dosis en nios y 40 mg/Kg./dosis en adultos. Si se agrava el cuadro considerar dilisis peritoneal.
8. Si se presentan signos de acidosis: administracin de bicarbonato de sodio y monitorizacin de gasometra.
9. Dosis del antdoto (ver medidas especficas).
La hematuria debe resolverse en 12 horas en el 95% a 100% de los casos.
Se deben aplicar dosis adicionales, 2-3 ampollas del suero antiofdico:
A las 12 horas en caso de persistencia de hemorragias diferentes a la hematuria.
A las 12 horas por persistencia de la coagulopata.
10. Observacin permanente para deteccin de reacciones al suero antiofdico que pueden ser de dos tipos:
precoces y tardas.
Reacciones precoces: la mayora ocurre durante la administracin del suero antiofdico y en las dos horas
siguientes. Generalmente son leves, pero es conveniente que el paciente se mantenga en observacin por
un tiempo mnimo de 24 horas, para detectar otras reacciones que puedan relacionarse con la administracin
de suero antiofdico. Los signos y sntomas ms frecuentes son: urticaria, temblores, tos, nuseas, dolor
abdominal, prurito y rubor facial. Rara vez se observan reacciones precoces graves como choque anafilctico
e insuficiencia respiratoria. El tratamiento se basa en la suspensin de la administracin del suero antiofdico
e indicacin de antihistamnico, si no ceden las reacciones se administra adrenalina 1/1000 SC, en una dosis
de 0,01 ml/Kg., no excediendo 0,3 ml, luego se reinicia el tratamiento antiofdico.
Reacciones tardas (enfermedad del suero): ocurren de cinco a 24 das despus del uso de suero antiofdico,
el paciente presenta signos y sntomas tales como urticaria, fiebre, artralgias, linfadenomegalia y proteinuria.
El tratamiento dirigido a las manifestaciones clnicas, se puede utilizar prednisona como antiinflamatorio 0,5-1
mg/Kg. inicialmente, para luego ir reduciendo semanalmente 5 mg de la dosis total, hasta suprimirlo.
11. Realizar limpieza y curacin plana de la herida para evitar sobreinfecciones: lavado con solucin salina y
antisptico, cubriendo con gasas estriles humedecidas en solucin salina, para evitar la necrosis.
12. Administrar un antibitico de amplio espectro.
13. Administrar analgsicos, en caso de presencia de dolor, no deben ser AINE (antiinflamatorio no esteroideo)
por el riesgo de sangrado, usar paracetamol.
21. MORDEDURA DE SERPIENTE
14. Verificar antecedentes de administracin de sueros heterlogos (suero antitetnico, antiofdico, antidiftrico, etc.).
15. Iniciar, previo descarte de vacunacin, profilaxis antitetnica con administracin de toxoide.
16. Tener listo equipo de reanimacin.
17. En caso de accidente elapdico (Micrurus):
Si se produce el sndrome colinestersico se debe realizar tratamiento farmacolgico con anticolinesterasas
(neostigmina + atropina) cuando el paciente llega con compromiso respiratorio debido a la accin limitada
del suero antiofdico.
Para acortar la estancia en la UTI y evaluar el efecto del suero antiofdico antielapdico (accin exclusiva
postsinptica) se hace la prueba teraputica con neostigmina, cinco ampollas cada 30 minutos, precedidas
de atropina; si la respuesta es positiva se instala goteo de neostigmina 25 mcg/ Kg./hora durante 48 horas y
una infusin paralela de atropina, tomando en cuenta los siguientes detalles:
La dosis inicial de atropina IV rpida es de 0,02 0,05 mg/Kg. (dosis mnima 0,1 mg) para evitar respuesta
paradjica, evaluando y ajustando la dosis cada cinco minutos hasta lograr signos de atropinizacin,
incremento de la frecuencia cardiaca de 10 a 20 latidos por minuto y presin arterial en limites adecuados
para la edad, disminucin de broncorrea y /o broncoespasmo, piel normal (midriasis, rubicundez e
hipertermia no deben ser objetivos de la atropinizacin).
En pacientes que recibieron altas dosis de atropina se puede utilizar infusin continua de 20-80 mcg/
Kg./hora, diluyendo 1 mg en 10 ml (100 ug/ml) o 4 mg en 20 ml (200 ug/ml), esto se hara despus de la
atropinizacin mediante bolos IV directos, la infusin no debe suspenderse en forma abrupta ni en un lapso
inferior a 24 horas, por todo esto el paciente debe permanecer en una UTI.
MEDIDAS ESPECFICAS
Esquema de tratamiento con sueros antiofdicos-resumen
Accidente laqusico
Accidente crotlico
Accidente elapdico
(Micrurus)
CASO LEVE: SABC,

SABL de 2-4 ampollas IV
diluido en solucin salina.
CASO MODERADO:
SABC, SABL 6-8 ampollas
IV diluido en solucin salina.
CASO GRAVE: SABC,
SABL ms de 10 ampollas
IV diluido en solucin salina.
CASO MODERADO:
SABL 8-12 ampollas IV
en solucin salina.
CASO GRAVE: SABL
ms de 15 ampollas IV en
solucin salina.
CASO MODERADO:
SABC 8-12 ampollas IV
en solucin salina.
CASO GRAVE: SABC
ms de 15 ampollas IV en
solucin salina.
SAE: 5-10 ampollas IV en

solucin salina.
SABC = Suero Antiofdico Bothrpico Crotlico; SABL = Suero Antiofdico Bothrpico Laqusico; SAE = Suero Antiofdico Elapdico
Hemorragias
que no cesan con el antdoto.

Sndrome compartimental o fascitis necrosante.
Estado de choque del que no se recupera o sospeche de sepsis.
Sospecha de insuficiencia renal (accidente bothrpico, laqusico y crotlico).
Insuficiencia respiratoria (accidente elapdico - Micrurus).
Rabdomiolisis moderada o severa (mioglobinuria).
Sospecha de hemorragia en el sistema nervioso central.
Necesidad de amputaciones, injertos y rehabilitacin.
177
Accidente bothrpico
CRITERIOS DE ALTA
Resueltos los signos y sntomas y completado el es-
Para
quema de tratamiento (signos vitales estables, diuresis

normal, exmenes de laboratorio con valores normales).
Pruebas de funcin renal: verificar los niveles sricos
de urea y creatinina.
Finalizado el manejo de injertos y rehabilitacin.
Volver a control en una semana.
seguimiento y rehabilitacin.

Orientacin y educacin sobre los accidentes ofdicos, tanto para el personal de salud como para la poblacin del
rea de influencia de cada establecimiento de salud.
178
Cmo prevenir las mordeduras de serpientes?

Algunos consejos tiles y necesarios de tomar en cuenta con el propsito de prevenir los accidentes por ofidios:
Evitar caminar solo en el campo, no retirar piedras, las serpientes habitan debajo de ellas.
Utilizar siempre calzado de caa alta o botas, usar pantalones gruesos, guantes y sombrero.
Si se transita por la noche, hacerlo con una buena linterna. Las serpientes ponzoosas son de hbitos nocturnos.
Si se encuentra frente a una serpiente, no la moleste, ni intente manipularla, aljese inmediatamente del animal.
La mayora de accidentes se producen cuando una persona sorprende al animal, las serpientes muerden cuando
se sienten amenazadas, es muy comn que las personas pasen a proximidad o la pisen, entonces, la serpiente
muerde en los pies o piernas; por ello 75% de las mordeduras ocurren en estas zonas.
No introduzca las manos ni los pies directamente en huecos de rboles, cuevas, o debajo de piedras o ramas.
Es mejor usar algn instrumento para remover escombros y malezas debido a que las serpientes acostumbran
esconderse en estos lugares.
Tenga cuidado en la recoleccin de frutos, porque algunas serpientes arborcolas viven o se desplazan en las
ramas de los rboles y arbustos.
Tome en cuenta que todas las serpientes, ya sean ponzoosas o no, son animales silvestres que pueden morder.
Controle las poblaciones de roedores en domicilios y lotes baldos. Las serpientes ponzoosas se alimentan
mayormente de roedores, por lo tanto, una gran poblacin de roedores atrae las serpientes.
Instruya a nios y jvenes acerca de las serpientes, cmo evitar una mordedura y cules pueden ser las
consecuencias de un envenenamiento por ofidios.
No mate indiscriminadamente a las serpientes, algunas especies de serpientes no venenosas, como la cazadora
negra (Clelia clelia) es depredadora natural de Bothrops o la cazadora amarilla (Drymarchon sp) depredadora
de Crotalus. Algunos otros animales como el piyo, el socori, el bho y otros, tambin son depredadores de las
serpientes, por lo que contribuyen al control de las poblaciones de serpientes.
Tener en cuenta que:
No todas las vctimas de mordeduras de serpiente ponzoosa fallecen, depende de varios factores: cantidad
de veneno inoculada, tamao de la serpiente, tiempo transcurrido entre el accidente y el tratamiento, lugar de la
mordedura, uso de torniquete, peso, edad, estado de salud del accidentado, las medidas generales con que se
aborde el tratamiento; se estima que solo el 10% de pacientes que no tiene acceso a un suero antiofdico fallece.
Las mordeduras de serpientes del gnero Crotalus (cascabel) y Micrurus (coral) son las ms peligrosas porque su
veneno puede comprometer al sistema nervioso y por consiguiente a los msculos de la respiracin. La mordedura por
Lachesis puede ser muy grave por la gran capacidad glandular de esta serpiente (ms de 1000 mg de veneno seco).
Cuando ocurra una mordedura por ofidio, sea ponzooso o no, debemos acudir a buscar ayuda sanitaria.
La mordedura de una serpiente no venenosa, implica tomar medidas para evitar una infeccin de la herida, ya
que toda mordedura es contaminante por naturaleza.
22
CIE-10
T63.3
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
MORDEDURA DE VIUDA NEGRA

(Latrodectus Mactans, arcnidos que muerden por la presencia de quelceros)
DEFINICIN
Sndrome clnico por inoculacin de neurotoxina de forma accidental.
ETIOLOGA
La actividad txica de este veneno est liderada por la -latrotoxina cuyo mecanismo de accin se centra en
la liberacin pre sinptica de calcio y otros iones, estimulando la liberacin de acetilcolina en las terminales
neuromusculares y catecolaminas en cerebro, cordn espinal y ganglios autnomos.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Anamnesis:
Sospecha: antecedente de sufrir mordedura de araa.
Sntomas de aparicin sbita con intenso dolor ms diaforesis.
Examen neurolgico:
Conciencia: orientacin, atencin, concentracin; memoria (antergrada y retrgrada), lenguaje.
Cognicin y juicio.
Laboratorio:
Determinacin de colinesterasa plasmtica.
Glucemia.
Urea
y creatinina.
Calcemia.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Intoxicacin
fosforados.
por organo-
Ttanos.
Estricnina.
Abdomen
agudo
quirrgico.
Polineuritis.
Deshidratacin.
COMPLICACIONES
En relacin a la sustancia txica:
Dficit
motor en miembros inferiores.
179
Examen fsico:
Efectos locales: dolor marcado en la zona de mordida, mnimo rubor e inflamacin alrededor de las marcas y
parestesias locales.
Efectos sistmicos: agitacin psicomotriz, sensacin de horror, dolor precordial, dolor abdominal, abdomen
agudo, diaforesis, piloereccin, mialgias, fasciculaciones musculares, fiebre, taquicardia, hipertensin, cefalea,
emsis, congestin facial o enrojecimiento y trismus (facies iatrodectismica), priapismo, arritmias cardacas,
edema pulmonar cardiognico.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Segn el estado del paciente.
Canalizacin de va venosa perifrica, que se mantiene con solucin salina isotnica, evitar uso de solucin glucosada.
Solucin fisiolgica 1000 ml cada ocho horas + dos ampollas de gluconato de calcio.
Diazepam VO 5-10 mg cada 12 horas por tres das como mximo.
Quetorolaco IV 60 mg cada ocho horas durante el primer da luego PRN.
Morfina 3-5 mg en caso de ser muy necesario STAT.
Suero antitetnico IM, una ampolla STAT.
Magnesio, calcio, vitamina C, un efervescente cada 12 horas.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Todo lo del nivel I ms:
180
Internacin:
Medicamentos: se utilizan los indicados en el nivel I, adems:
Control de laboratorio para determinacin de electrolitos y gasometra.
Solucin fisiolgica 1000 ml cada ocho horas + dos ampollas de gluconato de calcio, segn ionograma.
Diazepam VO 5-10 mg cada 12 horas mximo tres das.
Quetorolaco IV 60 mg cada ocho horas.
Morfina 3-5 mg STAT repetir la dosis en caso de ser muy necesario.
Suero antitetnico IM, una ampolla STAT, dosis nica.
Magnesio, calcio, vitamina C, un efervescente cada 12 horas por 7-10 das.
Faboterapia anti-iatrodctica - suero en base a inmunoglobulina G, antiveneno de arcnidos.
Todo caso diagnosticado con mordedura de viuda negra.
En
CRITERIOS DE ALTA
Signos
vitales normales.
Buen
estado general.
todos los casos.
Para

Orientacin y educacin sobre los accidentes por picaduras de insectos y araas tanto para el personal de salud
como para la poblacin del rea de influencia de cada establecimiento de salud.
Cmo prevenir las mordeduras de araas?
Control y vigilancia entomolgica, continua y contigua por personal tcnico institucional y lderes de los puestos
de informacin en comunidades y/o barrios perifricos.
Mejoramiento e higiene permanente de su vivienda y entorno.
Alejar animales y corrales de la vivienda.
Mantenimiento estricto de hbitos higinicos, entre ellos empleo de calzado en zonas endmicas.
23
CIE-10
W.19
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
CADAS EN EL ADULTO MAYOR

DEFINICIN
Las cadas son uno de los problemas de salud ms graves que encaran las personas adultas mayores, pudiendo
provocar la prdida de autonoma o fracturas con complicaciones que pueden llevar a la muerte.
El equilibrio es el estado por el cual el cuerpo conserva una postura estable, contrarrestando la accin de la
gravedad. Tres sistemas cooperan en el mantenimiento del equilibrio:
Sistema
del odo interno o sistema vestibular.

visual.
Propioceptores: receptores repartidos por todo el cuerpo y que informan de la posicin de las articula-ciones,
msculos, etc.
Sistema
La alteracin en cualquiera de los componentes de estos tres sistemas podr facilitar o desencadenar una cada.
Sin embargo se debe sealar que, finalmente la causa de las cadas es multifactorial.
ETIOLOGA
Las principales causas de cadas en la persona mayor son:
2. Enfermedades neurolgicas:
Accidentes vsculo cerebrales.
Enfermedad de Parkinson.
Mielopatas.
Insuficiencia vertebro basilar.
Hipersensibilidad del seno carotdeo.
Neuropatas.
Demencias.
Factores extrnsecos
Factores medio ambientales
Caractersticas del piso:
Resbaladizo, abrillantado o encerado.
Alfombras gruesas no fijadas.
Iluminacin:
Excesiva o inadecuada.
Escaleras:
Ausencia de pasamanos.
Iluminacin insuficiente.
Peldaos demasiados altos o desgastados.
Cuarto de bao:
Ducha o baera resbaladiza.
Ausencia de brazos en las sillas.
Estantes demasiados altos.
Factores sociales.
Calles o aceras en mal estado.
Demasiada altura del cordn de la acera.
Alumbrado pblico deficiente.
Transporte pblico poco accesible para la persona
adulta mayor.
Institucionalizacin.
Desplazamiento excesivo.
181
Factores intrnsecos
1. Cambios asociados al envejecimiento:
Disminucin de la agudeza visual.
Disminucin de la capacidad de acomodacin.
Disminucin de la visin perifrica.
Disminucin de la adaptacin a la oscuridad.
Alteraciones de la sensibilidad de contraste.
Disminucin del reconocimiento sensorial.
Disminucin del tiempo de reaccin.
Disminucin en audicin (cambios en la audicin:
Trastornos en la discriminacin del lenguaje.
Aumento del umbral de cada del tono puro-especialmente sonido de alta frecuencia.
Disminucin de la excitabilidad vestibular perifrica.
Marcha oscilante.
Trastornos reflejos de enderezamiento del cuerpo.
3. Cardiovasculares:
Infart agudo de miocardio.
Hipotensin.
Arritmias.
4. Musculoesquelticas:
Artritis.
Artrosis.
Miositis.
5. Psiquitricas:
Depresin.
Ansiedad.
Estado confusional.
182
6-Otras:
Sncope.
Anemia.
Deshidratacin.
Hipoglucemia.
Infecciones agudas.
Medicamentos: polifarmacia.
Diurticos, antihipertensivos, hipnticos o sedantes.
VALORACIN DE LAS CADAS
La valoracin de las cadas toma en cuenta:

a. Adulto Mayor que an no se ha cado, pero tiene predisposicin a hacerlo.
b. Adulto Mayor que se ha cado.
a) Valoracin del riesgo de cada para la prevencin.
Para evaluar el riesgo de cadas en los adultos mayores se aplica el test de Tinetti, el cual est en dos partes
(equilibrio y aparato locomotor), adems de preguntar al paciente y describir su ambiente, por ejemplo:
Qu tipo de suelo.
Existencia de gradas.
Tipo de vestimenta y calzados.
Iluminacin y otros obstculos eventuales.
Las cadas y sus complicaciones son previsibles. La estrategia debe ser tan amplia que evite la repeticin de las
cadas. Esto implica una evaluacin peridica de las condiciones del individuo que pueden predisponerlo a caerse,
as como una revisin de los peligros ambientales a los que est expuesto.
En el rea rural particularmente an existen comunidades sin energa elctrica, por ello se debe recomendar a la
familia y comunidad acompaar a la persona de edad a su domicilio y orientar su descanso temprano antes de la
entrada del sol.
b) Valoracin del adulto mayor con cada.
Se debe aplicar la Escala de Tinetti as como analizar los factores ambientales. Pero adems en caso de existir
cadas o ser la cada el motivo de la consulta, se har una evaluacin clnica correspondiente en bsqueda de
enfermedades causales o coexistentes.
23. CADAS EN EL ADULTO MAYOR
EVALUACIN CLNICA DE LA CADA

La accesibilidad fcil del profesional de salud a la comunidad y su conocimiento del estado basal del paciente
permiten la identificacin precoz de la cada complicada. Al garantizar las medidas adecuadas para evitar nuevas
complicaciones y sufrimientos innecesarios al paciente, se debe realizar:
Bsqueda
de la causa de la cada. Para ello se revisar exhaustivamente las causas intrnsecas o extrnsecas
que pudieron causar el problema.
Interrogatorio y un examen fsico completo, y a partir de ello la indicacin de los exmenes complementarios
necesarios ser la regla.
Evaluar los aspectos psicolgicos, sociales y ambientales involucrados en las causas y sus consecuencias; este
ser el camino para ofrecer un plan de manejo apropiado.
En algn momento de la evaluacin el paciente puede necesitar la interconsulta o el manejo por parte de otros
especialistas, considerar transferencia a otro nivel de atencin.
El profesional debe proponerse no slo evaluar los aspectos biomdicos, sino adems los aspectos psicolgicos,
sociales y ambientales involucrados en las causas y sus consecuencias; este ser el camino para ofrecer un plan
de manejo apropiado.
COMPLICACIONES CLNICAS A CAUSA DE LAS CADAS
Traumatismos.
Fracturas.
Heridas.
Hematomas
MEDIDAS GENERALES
1. Tratar las consecuencias ocasionadas por la cada. Estas han de ser tratadas en todo su espectro; la
repercusin psicolgica y social puede ser muy evidente y deben recibir un manejo inmediato desde un inicio,
al mismo nivel que las otras complicaciones clnicas. Es importante, desde ese momento, evitar limitaciones
funcionales por cualquiera de esas causas.
A nivel I, se debe inmovilizar al paciente, proveer un medicamento anti-dolor y hacer la referencia.
A nivel II: referirse a los captulos relativos a los diagnsticos encontrados.
2. Erradicar la causa o los factores propios del individuo causantes de cadas. No son reversibles, pero si
tratables y modificables. En ningn caso la restriccin funcional definitiva ser una solucin. Los casos donde
los factores ambientales hayan causado la cada, exigen la correccin de las causas, sin olvidar una actuacin
general sobre el medio, ya que pudieran existir otros problemas que, si bien no causaron la presente cada, son
un riesgo evidente.
3. Mantener al paciente activo y funcional, adaptado a su entorno y en el caso de tenerlo en cama, prevenir la
aparicin de hipotrofias, contracturas y complicaciones. Por ello al alta hospitalaria es preciso valorarle, iniciando
en forma precoz un programa de reentrenamiento. Es necesario, cuando se tiene inmovilidad en un paciente, el
abordaje interdisciplinario por un equipo; siendo importante en el manejo la estimulacin sensorial, la realizacin
de un programa de ejercicio teraputico, buscar una posicin adecuada y arcos de movilidad articular, terapia
fsica y respiratoria, acondicionamiento cardiovascular y rehabilitacin cardiaca, soporte psicolgico, cuidado de
la piel y faneras.
183
y otras lesiones en tejidos blandos.

Muerte inmediata o tiempo despus de ocurrido el accidente.
Secuelas como el dolor, la inmovilidad y la prdida de autonoma, las cuales son un problema grave en geriatra,
ya que sus consecuencias son potencialmente peores de lo que fue la cada en s.
4. La rehabilitacin es una parte esencial del tratamiento.

Esto incluir:
Correccin de aspectos biolgicos, psicolgicos, sociales, culturales, funcionales y los ambientales.
Educacin: que debe estar encaminada a un mayor conocimiento por parte del paciente de sus problemas de
salud y de medidas que pueden tomar para evitar caerse, lo que pudiera incluir la recomendacin de medios
auxiliares de sostn.
Entrenamiento del paciente incluye cmo caminar sin obstculos, bajar y subir escaleras, sentarse y levantarse
de la silla, y levantarse del suelo despus de una cada.
Modificacin del ambiente, para convertirlo en seguro para el adulto mayor, debe ser parte del programa de
rehabilitacin. Las reas ms importantes son: el mobiliario, los obstculos potenciales y la iluminacin. Los
pasamanos en algunos lugares, como en escaleras o gradas y baos, son de utilidad.
En este caso el establecimiento de primer nivel juega un papel vital en la promocin y el mantenimiento de la
movilidad del adulto mayor, el detectar de forma precoz enfermedades incapacitantes y factores ambientales
asociados, fomentando los programas de actividad fsica y ejercicio; adems de proporcionar educacin sanitaria
a pacientes y cuidadores.
184
En resumen, para un plan de rehabilitacin de un adulto mayor, se deben tener ciertas consideraciones:
Primera etapa: Estabilizacin de sus patologas.
Segunda etapa: Prevenir y manejar las complicaciones.
Tercera etapa: Restablecer la funcin afectada aproximndonos lo ms posible a su situacin basal. Contemplar
la posibilidad de realizar actividades que en teora no poda hacer antes.
Cuarta etapa: Favorecer la adaptacin a su ambiente.
Quinta etapa: Adaptar el ambiente al paciente.
Sexta etapa: Fomentar la adaptacin de todo el ncleo familiar.
MEDIDAS ESPECFICAS
Ver captulos correspondientes: fracturas, traumatismo crneo (unidad 1, pgina 125), heridas.
En caso de complicaciones para resolucin quirrgica.

Para apoyo diagnstico en las complicaciones.
De acuerdo a criterio mdico
185
NNAC UNIDAD 2 ATENCIN DE LA VIOLENCIA Y SUS EFECTOS
CONTENIDO
1. Prevencin de estilos de vida no saludables ................................................................................................................. 187
2. Causas externas de morbilidad y mortalidad ................................................................................................................. 189
1. Violencia en la familia/domstica ............................................................................................................................................ 193
2. Maltrato al nio/nia o adolescente ....................................................................................................................................... 199
3. Violencia sexual ................................................................................................................................................................................... 205
III. FICHAS TCNICAS
1. Red de prevencin y atencin de la violencia ............................................................................................................... 218
2. Comportamiento de la persona afectada por violencia intrafamiliar ............................................................. 219
186
3. Tratamiento de los sndromes de violencia ..................................................................................................................... 220

4. Flujograma de atencin al menor maltratado ................................................................................................................. 221
5. Flujograma de atencin al adulto mayor maltratado ................................................................................................. 222
6. Certificado mdico o informe de lesiones ......................................................................................................................... 226

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
43%
27%
19%
11%
TOTAL
100%
187
188
Orientacin
al adolescente:
Violencia sexual.
2. CAUSAS EXTERNAS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD - CIE 10: V01-Y98

DEFINICIN
Las causas externas de morbilidad y de mortalidad son todos los acontecimientos ambientales y circunstancias que
causan traumatismos, envenenamientos y otros efectos adversos (CIE-10, Cap. XX).
Lesin: cualquier dao de la salud orgnica o mental de un individuo llamado lesionado o vctima, causado externa
o internamente por mecanismos fsicos, qumicos, biolgicos o psicolgicos, utilizados por un agresor, que segn
la gravedad puede producir la muerte. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define a las lesiones como el
menoscabo orgnico que resulta de la exposicin a una energa mecnica, trmica, elctrica, qumica o radiante,
que interacta con el organismo en cantidades o con un ndice que excede el lmite de la tolerancia fisiolgica.
Si bien causa externa y violencia no son sinnimos, se relacionan estrechamente.
CLASIFICACIN
Segn
el mbito donde ocurre (domstica, laboral, institucional y otros).

Segn la motivacin (robo, rias, poltica).
Segn el perpetrador (pandillas juveniles, agentes del Estado, guerrillas y otras).
Segn el arma utilizada (punzante, contundente, de fuego, fuerza fsica, etc.).
Con fines didcticos las lesiones se las divide en: intencionales (violencia) y no intencionales (accidentes).
LESIONES INTENCIONALES (VIOLENCIA)
Violencia es el uso de la fuerza fsica por poder real o por amenaza, contra la persona misma, contra otra persona
o contra un grupo o comunidad que puede producir o tiene alta probabilidad de muerte, lesin, dao psicolgico,
problemas de desarrollo o deprivacin (OPS/OMS).
CLASIFICACIN DE LA VIOLENCIA
Violencia
Autoinflingida
Comportamiento suicida
Interpersonal
Autolesiones
Menores
Familia o pareja
Pareja
Colectiva
Comunidad
Ancianos Conocidos
Social
Extraos
Naturaleza de la violencia
FSICA
SEXUAL
PSQUICA
PRIVACIONES O DESCUIDO
Fuente: Informe mundial sobre violencia y la salud. Figura 1.1. Una tipologa de la violencia. OPS; 2003. p. 7.
Poltica Econmica
Segn la relacin entre vctima y agresor, la violencia puede ser de tres tipos:
1. Violencia auto inflingida: la que una persona se ocasiona a s misma.
2. Violencia interpersonal: la impuesta por otro individuo o un nmero pequeo de individuos. Dentro de este tipo
est incluida la violencia intrafamiliar (VIF), maltrato al menor, agresin fsica, etc.
3. Violencia colectiva: inflingida por grupos grandes como el Estado, contingentes polticos organizados, grupos
irregulares u otros grupos establecidos y reconocidos en la comunidad.
189
Segn la forma en que se causa dao se divide en cuatro:

1. Violencia fsica, son las conductas que causen lesin interna o externa o cualquier otro maltrato que afecte la
integridad fsica de las personas (traumatismo, quemaduras, heridas ocasionados de manera intencional).
2. Violencia sexual, son las conductas, amenazas o intimidaciones que afecten la integridad sexual o la autodeterminacin
sexual de la vctima.
3. Violencia psicolgica, son las conductas que perturben emocionalmente a la vctima, perjudicando su desarrollo
psquico y emotivo.
4. Violencia por privaciones o descuido, ejercida mayormente contra menores de edad, pero no es exclusivo de
ellos. En este rubro entran las negligencias:
Negligencia fsica: consiste en que el cuidador no cubre las necesidades fsicas bsicas de un nio/nia hasta un
punto en el que estas omisiones puedan causarle un dao fsico.
Negligencia mdica: consiste en que los padres no solicitan cuidados mdicos inmediatos o no cumplen una
pauta mdica prescrita que se considere importante para la salud y bienestar del nio/nia.
Negligencia emocional: consiste en que no se proporcionan los apoyos emocionales necesarios, como amor,
proteccin y supervisin. Esta puede dar lugar a accidentes o a ingesta de sustancias txicas.
Negligencia educativa: incluye el hecho de que no se proporcione una estimulacin intelectual apropiada o no se
escolarice al nio/nia.
Negligencia econmica: una forma frecuente de violencia es privar o controlar econmicamente.
LESIONES NO INTENCIONALES (ACCIDENTES)
190
Son aquellas que obedecen a un conjunto de circunstancias y factores que pueden ser sociales, educativos, ambientales, econmicos, culturales, polticos, urbansticos y jurdicos.
Didcticamente se las divide en:
Muerte o lesin en accidente de trnsito, se produce como consecuencia de una colisin o atropellamiento por
un vehculo de transporte. Pueden existir elementos agravantes como el consumo de alcohol u otras sustancias,
generalmente es sin intencin.
Muerte o lesin por otros accidentes, resultado de la interaccin entre un sujeto y un agente externo (fsico o
qumico) sin que exista la intencin de lesionar a la vctima o sta no conociere el resultado de dicha interaccin. En
este grupo se incluyen todas las vctimas heridas y fallecidas, ocurridas durante desastres naturales como terremotos,
incendios, inundaciones, y aquellas que se producen como consecuencias de cadas, electrocuciones, asfixias,
intoxicaciones y otros.
SUSTENTO LEGAL DE LA ATENCIN EN SALUD DE LAS CAUSAS EXTERNAS
Constitucin
Poltica del Estado, edicin oficial de 7 febrero de 2009. Captulo II, Derechos Fundamentales, artculos
15 y 18.
Cdigo Penal, Ley N 10426 de 23 de Agosto de 1972.
Cdigo de Salud, Decreto Ley N 15629 de 18 de Julio de 1978.
Reglamentos del Decreto Ley del Cdigo de Salud.
Ley del Ejercicio Profesional Mdico, Ley N 3131 de 8 de Agosto de 2005.
Reglamento de la Ley de Ejercicio Profesional Mdico, Decreto Supremo N 28562 de diciembre de 2005.
Ley Contra la Violencia en la Familia o Domstica, Ley N 1674 de 20 de Diciembre de 1995.
Reglamento de la Ley Contra la Violencia en la Familia o Domstica, Decreto Supremo N 25087 de 6 de Julio de
1998.
Ley del Cdigo Nio, Nia y Adolescente, Ley N 2026 de 27 de Octubre de 1999.
Reglamento del Cdigo Nio, Nia y Adolescente, Decreto Supremo N 27443 de 8 de Abril 2004.
Cdigo de Trnsito, Decreto Ley N 10135 de 16 de Febrero de 1973.
Resolucin Suprema N 187444, Reglamento del Cdigo del Trnsito de 8 de Junio de 1978.
Ley de Seguros, Ley N 1883 de 25 de Junio de 1998.
Reglamento del Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito (SOAT), Decreto Supremo N 27295 de 20 de Diciembre
de 2003.
Resolucin Ministerial N 708 de 3 de Diciembre de 2003.
Normas Bsicas de Diagnstico y Tratamiento, para atenciones mdicas del SOAT.
Reglamento de Cobros por atencin en los establecimientos de salud para pacientes del SOAT.
Reglamento de Sanciones para Centros Mdicos.
Ley de Proteccin a las Vctimas de Delitos Contra la Libertad Sexual, Ley N 2033 de 29 de Octubre de 1999.
Ley de Prevencin del VIH y SIDA y Proteccin a las Personas que Viven con VIH o SIDA en Bolivia, Ley N 3729 de
8 de Agosto de 2007.
Resolucin Ministerial N 711 de 22 de Noviembre de 2002. Reglamento para la Prevencin y Vigilancia del VIH SIDA
en Bolivia.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
T74.0 T74.9 Y06 Y09

I II III
VIOLENCIA EN LA FAMILIA/DOMSTICA (INTRAFAMILIAR VIF)

DEFINICIN
Violencia en la familia, es la agresin fsica, psicolgica o sexual, cometida por cnyuge o conviviente, ascendientes,
descendientes, hermanos, parientes civiles o afines en lnea directa y colateral; tutores, curadores* o encargados
de la custodia.
Violencia domstica, son las agresiones fsicas, psicolgicas y/o sexuales cometidas entre ex cnyuges, ex
convivientes o personas que hubieran procreado hijos en comn legalmente reconocidos o no, aunque no hubieran
convivido (artculos 4 y 5 de la Ley 1674).
* Curador/Curadora, es la persona elegida o nombrada para cuidar de los bienes o negocios de un menor, o de
quien no est en posibilidad de administrarlos.
CLASIFICACIN
ETIOLOGA
A diferencia de las patologas, la violencia tiene una etiologa multicausal que difiere de sociedad a sociedad, pero
trasciende edad, gnero, lugar y aspectos socioeconmicos. Se puede entender a la violencia vindola desde un
nivel: individual, relacional, comunitario y social.
FACTORES DE RIESGO
Factores
socioeconmicos: machismo (por construccin social es aceptado culturalmente), pobreza,

hacinamiento, familias extensas, desempleo, consumo perjudicial de alcohol, dependencia a otras sustancias,
migracin, abandono, embarazo no planificado o no deseado.
Caractersticas psico-afectivas e interpersonales del agresor: historia familiar violenta, trastornos de la
personalidad (dependencia, celotipia, conducta antisocial) (ver Unidad de Trastornos Mentales y del Comportamiento).
Caractersticas psico-afectivas e interpersonales de la vctima: baja autoestima, trastornos de la personalidad
(dependencia afectiva, negacin del problema), trastornos de depresin, ansiedad (ver Unidad de Trastornos
Mentales y del Comportamiento).
191
La violencia intrafamiliar se divide en:

a. Violencia fsica: son conductas que causan lesin interna o externa o cualquier otro maltrato que afecte la
integridad fsica de las personas.
b. Violencia psicolgica: son conductas que perturban emocionalmente a la vctima, perjudicando su desarrollo
psquico y emotivo.
c. Violencia sexual: son conductas, amenazas o intimidaciones que afectan la integridad sexual o la
autodeterminacin sexual de la vctima.
d. Asimismo, se consideran hechos de violencia en la familia cuando los progenitores, tutores o encargados de
la custodia pongan en peligro la integridad fsica o psicolgica de los menores, personas con discapacidades
y personas mayores, por abuso de medios correctivos o disciplinarios o por imposicin de trabajo excesivo e
inadecuado para la edad o condicin fsica de la persona (negligencia, privacin o descuido).
e. Violencia a discapacitados.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
192
Anamnesis
Entrevista (relato de los hechos)
Inicialmente se realiza contencin emocional, abordado preferentemente por personal especializado (psiclogo
y/o trabajadora social); cuando no existe este recurso humano el responsable es el mismo mdico o personal de
enfermera (ver Pautas para la Entrevista Mdica Unidad de Trastornos Mentales y del Comportamiento).
Establecer relacin emptica y de respeto con la vctima.
Indagar sobre el origen de las lesiones, fortalecer el aspecto de comunicacin emptica.
Recabar antecedente del hecho de violencia:
1. Antecedentes personales patolgicos: relacionar al consumo perjudicial de alcohol, frmacos
(benzodiacepinas) y drogas; identificar problemas gineco-obsttricos, problemas alimenticios (anorexia,
bulimia, obesidad) (ver Unidad de Trastornos Mentales y del Comportamiento).
2. Antecedentes personales no patolgicos: relacionamiento inadecuado con el entorno, problemas de
conducta, problemas laborales, dficit atencional (nios/nias), conductas delictivas (adolescentes) y
condiciones de vida (familia).
Identificar nmero de consultas repetidas sin diagnstico claro, recordando el ciclo de la violencia.
Ciclo de la violencia: se reproduce continuamente, puede durar varios aos y agravarse cada vez ms.
Fase 1, aumento de la tensin (aparicin del problema).
Fase 2, estallido de la violencia (agresin en sus diversos tipos y consecuencias).
Fase 3, tranquilidad (reconciliacin, negacin del problema).
Examen fsico
Identificacin de la lesin: equimosis, hematoma, excoriacin, heridas cortantes, heridas contundentes,
quemaduras, fracturas, mordeduras, arrancamientos de cabello, etc.
Descripcin de la lesin: forma y dimensiones de la lesin (longitud y extensin del rea), coloracin, bordes
regulares o irregulares, proceso de cicatrizacin, con costra hemtica, etc.
Ubicacin de la lesin: lugar anatmico, teniendo en cuenta regiones corporales y puntos de referencia.
Es importante determinar el Patrn de Lesin: que por la configuracin o localizacin de la lesin, sugieren al
objeto causante de la misma, el mecanismo o una secuencia de eventos, observables en:
Piel y tejidos blandos:
Lesiones: contusas, cerradas o abiertas (por arma blanca o arma de fuego), de variada evolucin (nuevas y
antiguas al mismo tiempo), de poca extensin o gran extensin, nicas o mltiples, con o sin compromiso de
otros rganos.
Quemaduras: con objetos calientes (cigarrillos, planchas, descargas elctricas, etc.), o con lquidos calientes
(agua hervida, aceite caliente, etc.), rociado de alcohol, o combustibles y prendido de fuego.
Cicatrices (que sugieren cronicidad de la violencia).
Sugilaciones (equimosis por succin, chupones) en cuello y regiones mamarias.
Msculo esqueltico:
Esguinces, luxaciones, fracturas, contracturas musculares, etc.
Sistema nervioso central:
Trauma crneo enceflico, desde leve hasta moderado y severo, incluye: prdida de consciencia, convulsiones,
estado de coma, hematomas intracraneales.
1. VIOLENCIA EN LA FAMILIA/DOMSTICA (INTRAFAMILIAR VIF)

Examen
Se
solicitan exmenes complementarios de acuerdo al nivel de atencin, criterio mdico, comorbilidad presente
y estado del o la paciente.
Para las prestaciones, ver directamente la unidad de las patologas que presente el o la paciente; por ejemplo
para fractura de fmur referirse las unidades de Traumatismos y Emergencias, y Enfermedades del Sistema
Osteomuscular y tejido conjuntivo.
193
fsico odontolgico: lesiones orofaciales en tejidos blandos y tejidos duros:

a. Lesiones en frenillos labiales superior e inferior: frecuentes en nios de 6 a 18 meses de edad; es una
etapa en la que est aprendiendo a caminar, poco comn y altamente sospechoso en los primeros seis meses
de edad o despus que el nio camina.
b. Lesiones en frenillos lingual: asociado al maltrato con la alimentacin forzosa o relaciones oro-genitales.
c. Desgarros en la mucosa oral: originada por una fuerza directa en la cara, la cual al entrar en contacto con
las piezas dentarias desgarra la mucosa oral, la magnitud de la lesin depender de la fuerza y direccin del
objeto contundente.
d. Queilitis: son lesiones en las comisuras labiales por carencia de vitaminas y abuso sexual o fsico.
e. Equimosis en la mucosa labial o yugal: por contacto con objeto contundente, alimentacin forzosa, abuso
sexual o fsico.
f. Equimosis en paladar blando: descrito en las clnicas dermatolgicas como signo de relacin oro-genital.
g. Quemaduras peri-orales y orales.
h. Fracturas maxilares.
i. Fracturas dentales sin una explicacin convincente.
j. Movilidad dentaria diagnstico de trauma.
k. Dientes no vitales: cambios de coloracin del diente, generalmente ms oscuro que el resto de las piezas
dentarias y sin presencia de caries; para el diagnstico implica producto de trauma.
l. Retracciones gingivales: localizadas, descartando otros diagnsticos, causa posible de trauma.
Otros sistemas:
Lesiones cardiopulmonares, broncoaspiraciones.
Signos y sntomas que indican amenaza de aborto, aborto en curso o parto prematuro.
Lesiones gastrointestinales y de rganos intra-abdominales.
Alteraciones psicolgicas: (ver Unidad de Trastornos Mentales y del Comportamiento):
Manifestaciones psicosomticas (cefalea, mareos, hipertensin, clicos, crisis conversivas, trastornos
gastrointestinales).
Tristeza (depresin), negatividad, inseguridad, miedo, ansiedad, crisis de pnico, timidez, retraimiento, mutismo,
aislamiento social, poca expresividad, intolerancia, resentimientos.
Dificultad para establecer relaciones con otras personas, agresividad.
Ruptura de lazos familiares.
Signos y sntomas de intento de suicidio.
Sndromes por abuso de alcohol y otras drogas.
Alteracin del sueo y/o de la alimentacin.
Dficit de atencin.
CONSIGNACIN DIAGNSTICA
Para la codificacin correcta de un diagnstico se considera lo siguiente:
El primer diagnstico debe indicar la lesin con la ubicacin topogrfica.
El segundo diagnstico debe indicar la sospecha y/o probabilidad de violencia, especificando: la relacin con el
agresor.
Registrar:
Sospecha
Caso
probable.
Sndrome.
En estudio.
A descartar de.
Por referencia.
Sospecha diagnstica.
Caso confirmado.
Forma de violencia
Sndrome
de la esposa/esposo, nio/
nia o beb maltratado (T74.1).
Agresin con fuerza corporal (Y04).
Agresin sexual con fuerza corporal
(Y05).
Negligencia y abandono (Y06.0 - Y06.9).
Otros sndromes de maltrato (Y07.0 Y07.9).
Agresor
Por esposo o pareja (Y06.0 o Y07.0).
Por
padre o madre (Y06.1 o Y07.1).

Por conocido o amigo (Y06.2 o Y07.2).
Por autoridades oficiales (Y07.3).
Por otra persona especfica (Y06.8 o
Y07.8).
Por persona no especificada (Y06.9 o
Y07.9).
Ejemplos:
Lesin
194
Ubicacin topogrfica
1. Trauma crneo enceflico.

2. Sndrome de la esposa maltratada.
Causa externa y relacin con agresor
Lesin
Ubicacin topogrfica
1. Fractura de hmero derecho.

2. Sndrome del maltrato por tutor.
Politraumatismo
por accidente (lesin no intencional).

Agresin fsica por persona no familiar (no incluido en la definicin).
Lesiones drmicas por reaccin adversa a sustancia conocida/desconocida o enfermedad hematolgica/oncolgica.
Enfermedad psiquitrica de tipo paranoide (menos frecuente).
Autolesiones (violencia auto inflingida).
Sndrome de alienacin parental (acusaciones falsas): frecuentes en el contexto de divorcios, problemas de
tenencia o tutela de menores.
1. VIOLENCIA EN LA FAMILIA/DOMSTICA (INTRAFAMILIAR VIF)
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Vara dependiendo del diagnstico y del sistema u rgano afectado (ver protocolo de la patologa especfica para
las prestaciones).
Adems tener en cuenta los siguientes pasos:
Contencin emocional: inicialmente se la realiza abordada preferentemente por personal especializado (psiclogo
y/o trabajadora social), donde no se cuente con este recurso humano, el responsable ser el mismo mdico
o personal de enfermera (ver Pautas para la Entrevista Mdica de la Unidad de Trastornos Mentales y del
Comportamiento).
Llenado del formulario de consentimiento informado.
Registro en la historia y expediente clnicos: antecedentes, circunstancias del hecho, todo hallazgo clnico o de
examen complementario que puede ser requerido en un proceso judicial como documento mdico legal.
Elaboracin
del certificado mdico o informe: donde se describirn las lesiones y procedimientos efectuados por
el personal que realiz la atencin; la elaboracin y la entrega es obligatoria y gratuita por disposiciones legales.
Una copia debe adjuntarse al expediente clnico.
Referencia/contrarreferencia a instancias correspondientes de acuerdo al cuadro clnico y nivel de complejidad.
Informacin a instancias legales correspondientes (la misma no involucra al profesional de salud, no implica
constituirse en parte o continuar el proceso judicial).
Registro de Vigilancia Epidemiolgica, Formulario 302 (Violencia) del SNIS semanal.
Medicacin y/o curacin dependiendo de la gravedad del cuadro.
Al margen de las secuelas fsicas, las vctimas tambin pueden presentar:
Traumas
severos en rganos vitales.

Cambios en el comportamiento.
Trastornos depresivos.
Trastornos ansiosos.
Trastornos alimentarios y del sueo.
Consumo
de sustancias.
Trastornos de la infancia y adolescencia.
Delincuencia juvenil.
Abandono del hogar.
Desintegracin familiar.
CRITERIOS DE REFERENCIA INSTITUCIONAL E INTERINSTITUCIONAL

Nivel I: realiza la referencia inmediata.
Nivel II y III: si existe compromiso de vida de la vctima o tiene complicaciones severas.
En rea urbana:
Informar sobre el hecho a la Plataforma de Familia, Servicio Legal Integral Municipal (SLIM), Defensora de la
Niez y Adolescencia (DNA), para atencin integral (trabajo social/psicolgico/legal).
Informar a la Polica (Brigada de Proteccin a la Familia, o Radio Patrullas 110, o FELCC), segn disponibilidad
en el rea de trabajo, ante la necesidad de precautelar la seguridad del paciente.
En rea rural:
De no existir defensoras de la niez, servicios legales municipales o polica; informar a las autoridades locales.
COMPLICACIONES
195
CRITERIOS DE ALTA
Nivel I
Realiza la referencia inmediata.
El alta debe ser autorizada y coordinada preferentemente
Nivel II y III
Compromiso de vida.
Complicaciones severas.
con el concurso del servicio social y el de psicologa

del centro y dependiendo de la resolucin del cuadro.
Recomendable
por equipo multidisciplinario e
interinstitucional (medicina-psicologa-rea sociallegal).
Plantear un Plan de seguimiento de cada caso.
Socializar
con la comunidad acciones de promocin de estilos de vida saludables que es el buen trato y
disminuir la violencia en la comunidad.
Contar y promocionar en la comunidad un listado telefnico de las instituciones, as como de sus responsables.
196
Informar a la usuaria o usuario y familiares acerca de:

La necesidad de referencia otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.
Orientacin relacionada a las consecuencias fsicas, psicolgicas y sociales, y repercusiones en vida futura de
nios/nias, adolescentes y adultos, que viven en situacin de violencia.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
T74.0 T74.9 Y04 Y07

I II III
MALTRATO AL NIO/NIA O ADOLESCENTE

DEFINICIN
Constituye maltrato todo acto de violencia ejercido por padres, responsables, terceros y/o instituciones a un o una
menor (menor para la legislacin boliviana es la persona de menos de 18 aos de edad), mediante abuso, accin,
omisin o supresin, en forma habitual u ocasional de acciones que atenten contra los derechos reconocidos a
nios, nias y adolescentes por las leyes; violencia que les ocasione daos o perjuicios en su salud fsica, mental
o emocional. Art. 108 Ley 2026 CNNA.
CLASIFICACIN
Violencia
fsica.
Violencia psicolgica.
Violencia sexual.
Violencia por abandono, negligencia (incluye explotacin) o privaciones.
MARCO LEGAL
La ley N 2026, en su artculo 109 (Circunstancias), considera que el nio, nia o adolescente es vctima de maltrato
cuando:
ETIOLOGA:
La vulnerabilidad de los nios/nias y adolescentes est relacionada estrechamente con la edad y el sexo. En el
siguiente cuadro se detallan los factores de riesgo:
1. Se le cause dao fsico, psquico, mental o moral, as sea a ttulo de medidas disciplinarias o educativas.
2. La disciplina escolar no respete su dignidad ni su integridad.
3. No se le provea en forma adecuada y oportuna alimentos, vestido, vivienda, educacin o cuidado de
su salud, teniendo los medios econmicos necesarios.
4. Se lo emplee en trabajos prohibidos o contrarios a su dignidad o que pongan en peligro su vida o
salud.
5. El desempeo de trabajo en rgimen familiar que no cumpla con las condiciones establecidas en este
cdigo.
6. Se lo utilice como objeto de presin, chantaje, hostigamiento o retencin arbitraria, en los conflictos
familiares y por causas polticas o posicin ideolgica de sus padres o familiares.
7. Sea vctima de la indiferencia en el trato cotidiano o prolongada incomunicacin de sus padres, tutores
o guardadores.
8. Sea obligado a prestar su servicio militar antes de haber cumplido la edad fijada por ley.
9. Se lo utilice o induzca su participacin en cualesquier tipo de medidas de hecho como huelgas de
hambre, actos violentos y otras que atenten contra su seguridad, integridad fsica o psicolgica.
10. Existan otras circunstancias que impliquen maltrato.
197
CUADRO N 1: FACTORES DE RIESGO

Del nio/nia y adolescente:
Prematuridad/bajo
Malformaciones
Patologa
De los padres o responsables:
peso al nacer.
Con
congnitas.
Adolescencia.
crnica o discapacidad fsica o
psquica.
o problemas de conducta.
nivel de escolaridad, insuficiente soporte conyugal,
Antecedentes
escolaridad, fracaso o bajo rendimiento
escolar.
Hijo/hija
Bajo
familiar y social.
Hiperactividad
No
historia de maltrato infantil o intrafamiliar.
Baja
de desarmona y ruptura familiar.
autoestima, falta de capacidad emptica y escasa
tolerancia al estrs.
no deseado o no planificado.
Problemas
psiquitricos (depresin, intento de suicidio,
etc.), antecedentes de alcoholismo y drogadiccin.

Deficiencias
mentales o desinformacin sobre las
caractersticas evolutivas del nio/nia y sus necesidades

en las diferentes etapas del desarrollo.
Ignoran,
rechazan y amenazan permanentemente a los
nios/nias.
Embarazo
no planificado:
Antecedentes
198
Rechazo
Falta
de provocacin intencional de aborto.
persistente del embarazo.
de previsin del ajuar y otras necesidades para el
recin nacido.
Inasistencia
De la familia:
Falta
De la sociedad:
de reconocimiento de la violencia
como problema y por lo tanto falta de

bsqueda de apoyo.
Escaso
resolucin de conflictos conyugales.

monoparentales con uniones
extra matrimoniales e hijos no deseados.

Pobreza.
falta
de
recursos econmicos.
o negligencia.
y ausencia de
por indiferencia y falta de

solidaridad.
Insatisfaccin
laboral
institucional.
Delincuencia,
de sustancias, ej. alcohol.
cultural
violencia,
de
prcticas
culturales nocivas a la salud

fsica y mental.
Actitudes
negativas hacia
la niez (los nios/nias
Trfico y prostitucin infantil.
Migracin.
Aceptacin
la
redes sociales de apoyo
Corrupcin
Abandono
De la cultura:
tensin en el trabajo.
Hacinamiento.
Consumo
Desempleo
Aislamiento
apoyo o mala direccin en la
Familias
a controles prenatales.
alcoholismo y
drogadiccin.
Fuente: Elaboracin propia en base a bibliografa consultada.
como posesin, aceptacin

del castigo corporal como
medio
de
disciplina
educacin).
Repeticin
conducta.
de patrones de
2. MALTRATO AL NIO/NIA O ADOLESCENTE
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS DE SOSPECHA
Examen odontoestomatolgico:
Lesiones orofaciales en tejidos blandos y tejidos duros:
Lesiones en frenillos labiales superior e inferior: frecuente en nios de 6 a 18 meses de edad, etapa en la que
est aprendiendo a caminar, poco comn y altamente sospechoso en los primeros seis meses de edad o despus
que el nio camina.
Lesiones en frenillos linguales: asociado al maltrato con la alimentacin forzosa o relaciones oro-genitales.
Desgarros en la mucosa oral: originada por una fuerza directa en la cara, la cual al entrar en contacto con las
piezas dentarias desgarra la mucosa oral, la magnitud de la lesin depender de la fuerza y direccin del objeto
contundente.
Queilitis: son lesiones en las comisuras labiales por carencia de vitaminas y abuso sexual o fsico.
Equimosis en la mucosa labial o yugal: por contacto con objeto contundente, alimentacin forzosa, por abuso
sexual o fsico.
Equimosis en paladar blando: descrito en las clnicas dermatolgicas como signo de relacin oro-genital.
Quemaduras peri-orales y orales.
Fracturas maxilares.
Fracturas dentales sin una explicacin convincente.
199
Entrevista (relato de los hechos):

Inicialmente se realiza contencin emocional, abordada preferentemente por personal especializado (psiclogo
y/o trabajadora social); donde no se cuente con este recurso humano el responsable ser el mismo mdico
o personal de enfermera (ver Pautas para la Entrevista Mdica de la Unidad de Trastornos Mentales y del
Comportamiento).
El nio/nia o adolescente que refiere o expresa que es vctima de maltrato fsico, emocional o negligencia.
Trastornos de la conducta (enuresis, trastornos del sueo, alimentacin, cambios en el comportamiento, en el
rendimiento escolar, etc.).
Lesiones cutneas: equimosis, hematomas, heridas, quemaduras sin explicaciones o con explicacin poco
convincente:
Contusiones en neonatos o lactantes menores (que no se movilizan autnomamente).
Contusiones en la cara (excepto la frente y mentn), espalda, abdomen, brazos, glteos, odos y dorso de las
manos.
Contusiones en regiones del cuerpo sin prominencias seas.
Contusiones mltiples, simtricas y bilaterales.
Contusiones que dibujan o marcan claramente el instrumento usado.
Lesin circular en la regin del cuello que aparente un intento de estrangulacin.
Lesiones circulares en muecas y tobillos que aparentan y sugieren marcas de ligadura.
reas de alopecia por arrancamiento.
Fractura seas: principalmente fracturas metafisarias y fracturas en esquina, fracturas en asa de balde.
Traumatismos crneo-enceflicos.
Lesiones en reas genitales o anales sugerentes de violencia sexual.
Embarazo a temprana edad/embarazo no planificado.
Omisin de cuidados (nia/nio descuidado, sucio, desnutrido, ropa inadecuada).
La descripcin de los hallazgos debe ser detallada en dimensin y regin topogrfica.
Movilidad
dentaria es diagnstico de trauma.

Dientes no vitales: cambios de coloracin del diente, generalmente ms oscuro que el resto de las piezas dentarias
y sin presencia de caries, es diagnstico producto de trauma.
Retracciones gingivales: localizadas, descartando otros diagnsticos, es causa posible de trauma.
De acuerdo al nivel de atencin, disponibilidad, criterio mdico, comorbilidad que se presente y del estado del o la
paciente, se solicitarn los exmenes que sean necesarios.
Nota: cualquier examen realizado debe ser documentado en la historia clnica, porque puede ser posteriormente
requerido en un proceso judicial.
Para codificacin correcta del diagnstico se considera lo siguiente:
El segundo diagnstico debe indicar la causa externa, especificando:
Lugar
de la ocurrencia o actividad al momento de sufrir la lesin (no intencional).

Relacin con el agresor (violencia intencional).
Registro de:
Sospecha
200
Caso
probable.
Sndrome.
En estudio.
A descartar de.
Por referencia.
Caso confirmado de.
Forma de violencia
Negligencia
o abandono (T74.0).
Sndrome del nio/nia o beb maltratado (T74.1).
Abuso sexual (T74.2).
Abuso psicolgico (T74.03).
Otros sndromes de maltrato (formas
mixtas) (T74.8).
Agresin sexual con fuerza corporal
(Y05).
Negligencia y abandono (Y06.0 - Y06.9).
Otros sndromes de maltrato (Y07.0 Y07.9)
Ejemplo:
Lesin
Ubicacin topogrfica
1. Nio politraumatizado.
2. Sndrome del nio maltratado por padre.
Agresor
Por
esposo o pareja (Y06.0

o Y07.0).
Por padre o madre (Y06.1
o Y07.1).
Por conocido o amigo
(Y06.2 o Y07.2).
Por autoridades oficiales
(Y07.3).
Por otra persona especfica
(Y06.8 o Y07.8).
Por persona no especificada (Y06.9 o Y07.9)
2. MALTRATO AL NIO/NIA O ADOLESCENTE
Lesiones
accidentales.
Patologas seas.
Lesiones drmicas por reaccin adversa a sustancia
desconocida y por patologas oncolgicas y/o
hematolgicas.
Enfermedad
psiquitrica.
Autolesiones.
Un padre o tutor no puede ser considerado responsable
de negligencia si los factores que han conducido a la
misma estn fuera de su control.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
COMPLICACIONES
Al margen de las secuelas fsicas, las vctimas tambin pueden presentar:
Dao
cerebral o de otros rganos y sistemas.

Dificultades del aprendizaje, desercin escolar.
Trastornos de conducta (comportamientos de riesgo,
abuso de alcohol y otras sustancias psicoactivas
drogas, promiscuidad).
Disgregacin
familiar, nios en la calle.

Delincuencia juvenil y comportamiento disocial.
Trastornos del estado de nimo y dificultades en el rol
de padre o madre a futuro.

Nivel I y II
En rea urbana:
Informar a la Plataforma Familiar, Servicio Legal Integral Municipal (SLIM), Defensora de la Niez y Adolescencia
(DNA), para atencin integral (trabajo social/psicolgico/legal).
Informar a la Polica (Brigada de Proteccin a la Familia o Radio Patrullas 110 o FELCC) segn disponibilidad en
el rea de trabajo, ante la necesidad de precautelar la seguridad del paciente.
En rea rural:
De no existir defensoras de la niez, servicios legales municipales o polica, informar a las autoridades locales.
201
Se aplican de acuerdo a diagnstico y sistema u rgano afectado (ver protocolo de la patologa especfica para las
prestaciones); se deben tener en cuenta los siguientes pasos:
Contencin emocional: preferentemente realizada por personal especializado, psiclogo y/o trabajadora social;
si no se cuenta con este recurso el responsable es el mdico o personal de enfermera (ver Pautas para la
Entrevista Mdica de la Unidad Trastornos Mentales y del Comportamiento).
Consentimiento informado.
Registro en la historia clnica: antecedentes, circunstancias del hecho, todo hallazgo clnico o de examen
complementario, que pueden ser requerido en un proceso judicial como documento mdico legal.
Elaboracin del certificado mdico o informe: donde se describen lesiones y procedimientos realizados durante
la atencin; la elaboracin y la entrega es obligatoria y gratuita por disposiciones legales. Una copia debe estar
adjuntada en la historia clnica.
Referencia a instancias correspondientes de acuerdo al cuadro clnico y nivel de complejidad.
Informacin/denuncia a instancias legales correspondientes (la misma no implica que el personal de salud se
constituya en parte judicial).
Registro de Vigilancia Epidemiolgica, llenado del Formulario 302 (Violencia) del SNIS semanal.
Dependiendo de la gravedad del cuadro, habr necesidad de medicacin y/o curacin.
CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA
Valoracin
Debe
por profesional de salud, que denote

lesiones o daos que puedan poner en riesgo la salud,
la integridad fsica, metal y/o la vida de la vctima; se
debe internar al o la paciente en establecimientos de
salud del nivel de atencin correspondiente.
Toda sospecha de maltrato de menor es internada en
centros de nivel II y III.
darse en coordinacin con el equipo

multidisciplinario e interinstitucional (medicinapsicologa-social-legal).
Debe ser autorizada y coordinada preferentemente
con el concurso del servicio social y psicologa del
centro y dependiendo de la resolucin del cuadro.
Debe plantear un Plan de seguimiento de cada caso.
Establecer
un Plan de seguimiento de cada caso.

y promocionar en la comunidad un listado telefnico de las instituciones, as como de sus responsables.
Socializar con la comunidad acciones de promocin de estilos de vida saludables que es el buen trato y
Contar

202

Reconocimiento de la situacin de violencia en la que viven, cualquiera sea la forma: (fsica, sexual, psicolgica,
por privacin, descuido o negligencia).
nios, adolescentes y adultos, que viven en situacin de violencia
CIE-10
T74.2 Y08
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
VIOLENCIA SEXUAL
DEFINICIN
La violencia sexual comprende una serie de actos que vulneran la sexualidad de una persona, desde miradas
lascivas, toques impdicos, hasta violacin (relacin sexual no consentida).
Violacin: donde se emplea violencia fsica o intimidacin para tener acceso carnal, penetracin anal o vaginal
o introduccin de objetos con fines libidinosos, as no mediara violencia fsica o intimidacin a persona de uno u
otro sexo, persona menor de 14 aos, persona con enfermedad mental, persona con grave perturbacin de la
conciencia o grave insuficiencia de la inteligencia o incapacitada por cualquier otra causa para resistir (persona con
discapacidad o en estado de inconsciencia) (artculos 308 Violacin, 308 Bis Violacin de Nio, Nia o Adolescente
y 308 Ter Violacin en Estado de Inconciencia. Cdigo Penal).
Estupro: mediante seduccin o engao, tuviera acceso carnal con persona de uno u otro sexo, mayor de catorce
(14) aos y menor de dieciocho (18) (Artculo 309 Estupro. Cdigo Penal).
Tambin son considerados actos de violencia sexual los cometidos abusando de la confianza para realizar acciones
como: miradas lascivas, toques impdicos, induccin a exhibicionismo, induccin a la realizacin de actos
y/o conductas sexuales (artculo 312 Abuso Deshonesto. Cdigo Penal).
CLASIFICACIN
Se puede clasificar de acuerdo a la definicin, pero de acuerdo a la localizacin de las lesiones en:
Paragenital
(muslos, abdomen bajo, regin mamaria, nalgas).
Extragenital (resto del cuerpo).
ETIOLOGA
FACTORES DE RIESGO

Mujer.
Menor de edad.
Adulto mayor.
Dependencia econmica y emocional.
Baja autoestima.
Bajo nivel educativo.
Pasividad e inseguridad.
DE LA VCTIMA
Educacin
basada en estereotipos de gnero.

de sus derechos.
Limitaciones o discapacidad fsica, mental o
sensitiva.
Menores al cuidado de propios o extraos.
Recluso/reclusa, hurfano/hurfana.
Costumbres culturales.
Desconocimiento
DEL AGRESOR/AGRESORA
Desconocimiento
de los derechos.
del machismo como forma de relacin.
Inadecuada educacin para la sexualidad.
Padrastros y familiares con dbiles lazos afectivos.
Trastornos de personalidad y/o trastornos sexuales.
Haber
sido vctima de agresin sexual.

Consumo abusivo de alcohol y/u otras drogas.

Prctica
SOCIO FAMILIARES
Crisis
familiares.
Reconocimiento
del machismo como valor social.

y tabes sobre la sexualidad.
Subvaloracin de la mujer, nios, nias y adolescentes.
Hacinamiento.
Poblaciones cautivas.
Significado de la mujer como objeto sexual
(revistas, televisin, publicidad).
Abuso y consumo perjudicial de alcohol y/o drogas.
Mitos
Genital-perineal-anal.
203
MODELO DE ATENCIN INTEGRAL A LAS MUJERES

ADOLESCENTES Y ADULTAS VCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL
El proceso de atencin se divide en dos perodos fundamentales. El primero dentro de las primeras 72 horas y el
segundo luego de ese trmino. En cada uno de estos perodos los proveedores de servicios de salud deben realizar
las siguientes prestaciones:
Dentro
de las 72 horas:
Atencin a la vctima de violencia sexual.
Contencin emocional.
Recoleccin de evidencia mdico legal sin necesidad de requerimiento judicial.
Prueba de embarazo en sangre (B-HCG cualitativa y en lo posible cuantitativa).
Prevencin de ITS, VIH/SIDA y hepatitis B.
Tratamiento de los traumatismos extra-genitales, para-genitales y genitales.
Anticoncepcin de emergencia.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
204
Entrevista (relato de los hechos):

Inicialmente se realiza contencin emocional, preferentemente por personal especializado (psiclogo y/o
trabajadora social); si no se cuenta con este recurso el responsable es el mdico o personal de enfermera (ver
Pautas para la Entrevista Mdica-Unidad de Trastornos Mentales y del Comportamiento).
La vctima de agresin sexual ser conducida a un consultorio para mantener la privacidad (de preferencia fuera
del rea de atencin habitual) podr tener las o los acompaantes que desee.
Anamnesis:
Ningn procedimiento mdico debe ser realizado bajo coercin (consentimiento informado).
El o la responsable de la entrevista debe desempearse con serenidad, empata y escucha para establecer una
relacin de confianza.
Importante explicar a la vctima y/o familiares que la informacin que aportan es crucial para la conducta mdica
posterior y que se manejar respetando la confidencialidad.
Preguntar:
Datos generales: nombre, edad, sexo.
Datos del hecho: circunstancias, lugar, fecha, hora de la agresin, nmero de agresores (uno o ms), tipo de
penetracin (vaginal, oral, anal), eyaculacin intravaginal (si/no), si se usaron objetos o no, preservativos.
Antecedentes gineco-obsttricos.
Estado de la vctima, consciente, bajo efectos de alcohol o drogas, estado mental, etc.
El motivo de consulta y la descripcin del hecho debe registrarse entre comillas, tal y como la vctima lo cuenta
de manera textual, antecedido por los vocablos paciente refiere; ejemplo: me botaron al piso.
EXAMEN FSICO
Consentimiento
informado firmado para la realizacin de exmenes.

a la vctima sobreviviente, sobre cada procedimiento a realizar.
Para todo procedimiento el personal de salud debe utilizar guantes de ltex, gorra y barbijo, con el fin de evitar
la contaminacin de las muestras.
Tener la presencia de un segundo profesional y tambin de un familiar o persona de confianza, en todos los casos.
Observar reas sugerentes:
Sugilaciones (equimosis por succin, chupones) en cuello y regiones mamarias.
Hematomas y equimosis perineales y/o de reas prximas.
Hemorragia genital, contusiones, hematomas y/o desgarros (genitales, perineal o anales).
Informacin,
3. VIOLENCIA SEXUAL
Mordeduras.
Lesiones
Tcnica de exploracin de himen: se sigue la misma tcnica utilizada en la prctica del examen ginecolgico
convencional.
Con guantes de ltex se realiza la separacin labial, ejerciendo una ligera traccin a la parte media de ambos
labios mayores hacia fuera y hacia arriba, maniobra de riendas, hasta que el rea del himen quede claramente
visible. Se solicita a la examinada que puje, para que abombe la membrana himeneal y se pueda observar la zona
de implantacin y el borde libre del himen.
Una vez expuesto el himen, se evala la forma, integridad y elasticidad.
Estado del himen:
Integro.
Desgarrado.
Reducido a carnculas mirtiformes.
Los desgarros del himen y las lesiones vaginales: se describen siguiendo la orientacin de las manecillas del reloj.
205
por traumatismos.
Marcas de mordedura.
Examen odontoestomatolgico: lesiones orofaciales en tejidos blandos y tejidos duros:
Lesiones en frenillos labiales superior e inferior: frecuentes en nios de 6 a 18 meses de edad, es una etapa en
la que est aprendiendo a caminar, poco comn y altamente sospechoso en los primeros seis meses de edad
o despus que el nio camina.
Lesiones en frenillos linguales: asociado al maltrato con la alimentacin forzosa o relaciones oro-genitales.
Desgarros en la mucosa oral: originada por una fuerza directa en la cara, la cual al entrar en contacto con las
piezas dentarias desgarra la mucosa oral; la magnitud de la lesin depender de la fuerza y direccin del objeto
contundente.
Queilitis: son lesiones en las comisuras labiales por carencia de vitaminas y abuso sexual o fsico.
Equimosis en la mucosa labial o yugal: por contacto con objeto contundente, alimentacin forzosa por abuso
sexual o fsico.
Equimosis en paladar blando: descrito en las clnicas dermatolgicas como signo de relacin oro-genital.
Quemaduras peri-orales y orales.
Fracturas maxilares.
Fracturas dentales sin una explicacin convincente.
Movilidad dentaria es diagnstico de trauma.
Dientes no vitales: cambios de coloracin del diente, generalmente ms oscuro que el resto de las piezas
dentarias y sin presencia de caries, es sugerente de trauma.
Retracciones gingivales localizadas, descartando otros diagnsticos, causa posible de trauma.
Buscar huellas sugestivas de abuso sexual anterior.
Examen de la regin genito-anal:
Posicin de litotoma o ginecolgica: es la ms usada en mujeres. En lactantes y nias (impberes) no se
recomienda el uso de los estribos de la camilla ginecolgica.
Posicin de rana: recomendable en nias pequeas. Con la nia en decbito dorsal, se le pide y ayuda a que
separe las rodillas hacia fuera, uniendo los talones de manera simultnea.
Exploracin en el regazo de la madre: en algunos casos es conveniente valorar a las nias en el regazo de
su madre o acompaante, porque all estn confortables y ms tranquilas.
Posicin genupectoral: generalmente utilizada para el examen de la regin genital y anal, consiste en que el
paciente se arrodilla flexionando su cuerpo y apoyndose sobre los antebrazos, elevando la regin gltea (slo
en caso muy necesario, ya que no es la ms recomendable, porque hace sentir a la vctima muy vulnerable).
DESGARRO DE HIMEN
Profundiza
hasta el borde de implantacin.

Bordes irregulares.
Bordes
Origen
DESGARRO RECIENTE
Enrojecimiento
Sangrado.
de bordes.
asimtricos.
traumtico.
DESGARRO ANTIGUO
Bordes
del himen no se vuelven a unir.

Bordes cicatrizados.
Edema.
Infiltracin
hemtica.
Bordes blanquecinos en procesos de cicatrizacin.
Proceso dura en promedio 10 das.
Fuente: Elaboracin propia en base de bibliografa consultada.
El uso de espculo vaginal de acuerdo a edad y paridad, est limitado hasta que se recolecten las muestras
mdico-legales y dependiendo del compromiso de vida de la vctima (desgarros severos).
Lesiones anales: se describen siguiendo la orientacin de las manecillas del reloj, caractersticas en forma
detallada, la dimensin y ubicacin. El examen anal debe definir la forma, el tono y la integridad del esfnter anal.
Nota: la vctima de violencia sexual puede presentar otras lesiones ocasionadas por el o los agresores con el fin
de reducirla.
CONTENCIN EMOCIONAL
206
Implica una ayuda inmediata para el enfrentamiento de las crisis del suceso de la agresin sexual y la deben
brindar los proveedores de servicios que tengan el primer contacto con la vctima u observen primero la necesidad:
policas, abogados, fiscales, enfermeras, mdicos, psiclogos, etc., dentro de las 72 horas del suceso. Usualmente,
toma slo una sesin y se realiza de acuerdo a los siguientes pasos:
Hacer
contacto psicolgico (empata). Se realiza a travs de:

apoyo: Consiste en la comprensin emptica de la situacin existencial de la vctima y de su
estado emocional, en transmitir esta comprensin mediante una respuesta comprensiva. Supone la aceptacin
incondicional de su relato sin emitir juicios de valor, respetndola por encima de su comportamiento, aunque no
se los considere vlidos o correctos.
Escucha activa: Consiste en escuchar y poner atencin plena a todo lo que la VVS trata de expresar y decir,
sin interrumpir, respetando sus ideas y sus silencios. Significa observar con atencin su aspecto fsico y sus
gestos, su tono de voz y sus signos de nerviosismo, sus manifestaciones de dolor o preocupacin, asumiendo
una actitud confiable, comprensiva e interesada.
Examinar las dimensiones del problema: Consiste en reducir el riesgo de muerte y en estimar las repercusiones
del suceso de la violencia sexual en los siguientes temas:
Pasado inmediato: remitirse a los sucesos de violencia sexual que culminan en el estado de crisis; averiguar
si hubo agresiones anteriores y bsquedas de ayuda, etc.
Presente: indagar acerca del quin, qu, dnde, cundo y cmo; se requiere saber quin est implicado, qu
pas, cundo, etc.
Futuro: enfocarse hacia cules son las eventuales dificultades para la persona y su familia para enfrentar los
problemas.

Ordenamiento del grado de necesidades: jerarquizar los problemas que deben tratarse inmediatamente
sobre los problemas que pueden posponerse.
Proporcionar
3. VIOLENCIA SEXUAL
Prueba
de embarazo en sangre (B-HCG cualitativa y en lo posible cuantitativa), para ITS y prueba rpida para
VIH/SIDA. (estos dos ltimos deben repetirse a los tres meses).
personal de salud debe coordinar la referencia inmediata de la caja de evidencia al personal de turno del
Instituto de Investigaciones Forenses (IDIF), si el servicio no cuenta con la caja de evidencia MdicoLegal deber referir a la vctima al Instituto de Investigaciones Forenses (IDIF), acompaada de personal
de salud o contar con autorizacin de autoridad competente.
El
TOMAS DE MUESTRA PARA ENVIAR AL IDIF

Recoleccin de muestras de importancia mdico-legal:
Sangre
para toxicologa y gentica (enviar al Instituto de Investigaciones Forenses).
Frotis vaginal y anal para bsqueda de espermatozoides (guardar uno o dos hisopos para luego enviar al Instituto
de Investigacin Forenses, si se solicitan).

Requisitos
tcnicos del hisopado: muestras postcoitales: vaginal, rectal, oral, etc., enviar como mnimo tres
hisopos por muestra, que deben estar secos para recin embalarse en tubos de vidrio estriles y de cierre
hermtico, o en sobres nuevos de papel. El secado debe realizarse en un lugar donde no exista riesgo de
contaminacin, humedad, ni exposicin directa al sol.
Recoleccin
Respetar la Cadena de Custodia:

Marcar
(rotular: quin tom, a quin se tom, cundo se tom, de dnde se tom) y embalar bien las muestras.
Realizar
Acta de Toma de Muestra y firmar conjuntamente la vctima, dos testigos (familiar y otro personal de
salud), y autoridad local (fiscal o polica o autoridad comunitaria).
Envo
de las muestras al Instituto de Investigaciones Forenses.
Para
1.
2.
3.
cada toma de muestra el personal que realiza la misma debe:

Usar barbijo.
Usar guantes de ltex y cambiar para cada toma.
Evitar que las muestras toquen objetos no estriles.
Para la codificacin correcta del diagnstico considerar lo siguiente:
El segundo diagnstico debe indicar la causa externa especificando:
Lugar de la ocurrencia o actividad al momento de sufrir la lesin (no intencional).
Relacin con el agresor (violencia intencional).
207
de prendas. Si no se cambi de ropa, las prendas de la vctima debern ser enviadas al laboratorio,
principalmente las prendas ntimas (por existir en ellas evidencia fsica o biolgica), embaladas por separado en
sobres de papel, libre de humedad, debidamente rotuladas y etiquetadas.
Registro de:
Sospecha
Caso
probable.
Forma de violencia
Sndrome
Sndrome.
En
Por
Abuso
de.
Por
sexual con fuerza corporal
Por
padre o madre (Y06.1 o Y07.1).
Por
conocido o amigo (Y06.2 o
(Y05).
Y07.2).
Incluye:
confirmado de.
violacin
(intento)
sodoma (intento).
Otros
esposo o pareja (Y06.0 o
Y07.0).
sexual (T74.2).
Agresin
referencia.
Caso
de la esposa/esposo, nio/
nia o beb maltratado (T74.1).
estudio.
A descartar
Agresor
Por
autoridades oficiales (Y07.3).
Por
otra persona especfica (Y06.8
sndromes de maltrato, incluye:
o Y07.8).
Por
abuso sexual (Y07.0 - Y07.9)
persona no especificada (Y06.9
o Y07.9).
Ejemplos:
Lesin
Ubicacin topogrfica
1. Desgarro reciente en himen.

2. Caso probable de abuso sexual por desconocido.
208

Lesin
Ubicacin topogrfica
1. Desgarro en ano.
2. Sospecha de agresin sexual por primo.
Desgarro
Himen
antiguo de himen (ver arriba desgarro del himen).

complaciente (anular, escotado o festoneado).
Diferencia entre himen desgarrado y complaciente
HIMEN ELSTICO (Complaciente)
HIMEN DESGARRADO
Bordes regulares.
Borde irregulares.
Simetra de las escotaduras.
Asimetra de los bordes.
Escotadura no se extiende hasta el borde de Escotadura se extiende ms halla del borde de

implantacin.
implantacin.
Origen congnito.
Origen traumtico.
3. VIOLENCIA SEXUAL
PREVENCIN DE VIH/SIDA
El riesgo de contraer la infeccin depende del tipo de lesin traumtica producida por la agresin. El uso precoz,
la rigurosidad en el tratamiento y el tiempo adecuado de utilizacin dan mayor eficacia de los antirretrovirales en
la profilaxis del VIH. Se debe suministrar los medicamentos entre las 2 y 72 horas luego de la exposicin, por un
perodo de cuatro semanas.
Informacin que debe tener la vctima de violencia sexual, como un derecho humano:
Informe
sobre la transmisin del VIH.
Brinde
tratamiento profilctico (si cuenta con medicamentos retrovirales), en caso que no cuente con los
retrovirales refiera al programa de VIH/SIDA.
Cite
a su control.
Prevencin de VIH/SIDA
Rgimen bsico (duracin 4 semanas)

Antirretroviral
Zidovudina (AZT)
+
Lamivudina (3TC)
Presentacin
Va de
Dosis
administracin
Cpsulas de 100 y 250 mg. 600 mg/da cada 12 horas. VO.

Cpsulas de 150 mg.
150 mg cada 12 horas.
VO.
Rgimen expandido (duracin cuatro semanas)

Zidovudina (AZT)
+
Lamivudina (3TC)
+
Indinavir (IDV) o
Nelfinavir (NFV)
Cpsulas de 100 y 250 mg. 600 mg/da cada 12 horas. VO.

VO.
Cpsula de 400 mg.

Tabletas de 250 mg.

VO.
VO.
al Programa de ITS-VIH/SIDA: prueba de VIH, previo consentimiento informado, pre y post orientacin.
Profilaxis
post-exposicin (antirretroviral contra el virus de la inmunodeficiencia humana).
Tratamiento
antirretroviral profilctico (de acuerdo a normas del programa nacional de ITS-VIH/SIDA).
Riesgo
de muerte (homicidio, suicidio) producto de las lesiones y/o del trauma emocional (ver: Criterios de
Hospitalizacin y Criterios de Referencia/Contrarreferencia).
Prevencin de hepatitis B,
con inmunoglobulina de hepatitis b (vacuna HBIG)
Nios y nias hasta 10 aos de edad.
0.25 ml (2.5 mcg).
Adolescentes 11 a 19 aos de edad.
0.5 ml (5 mcg).
Adultos > 20 aos de edad.
1.0 ml (10 mcg).
Cpsulas de 150 mg.
Fuente: De acuerdo a Normas del programa de VIH/SIDA.

Referir
209
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
La violencia sexual es una emergencia mdica, que implica:
Trauma fsico y psicolgico, que exige:
Respetar, preservar y restablecer la dignidad de las vctimas.
Brindar respuesta efectiva a las necesidades de atencin en salud mental y fsica.
Brindar atencin mdica de las lesiones.
Riesgo de embarazo no deseado, prevenir embarazo no deseado cuando (anticoncepcin de emergencia):
Deteccin negativa de subunidad beta de gonadotrofina corinica humana (prueba de embarazo en sangre,
previo consentimiento informado).
Hasta las primeras 72 horas post agresin sexual, en cualquier momento del ciclo, uno de los siguientes esquemas:
FORMULACIN DE LOS
ANTICONCEPTIVOS ORALES
210
NMERO
DE PLDORAS
DENTRO DE LAS
CUADRO 4 72 HORAS
NMERO
DE PLDORAS
12 HORAS MS
TARDE
Levonorgestrel 1.5 mg.
----
Levonorgestrel 0,75 mg.
Combinados de dosis estndar que contienen

0,125 0,25 mg de levonorgestrel o 0,5 mg de norgestrel ms 0,05 mg (50 mcg) de etinil estradiol.
Combinados de dosis baja que contienen 0,15

0,25 mg de levonorgestrel o 0,5 mg de norgestrel
ms 0,03 mg (30 mcg) de etinil estradiol.
Fuente: Hatcher RA, Rinehart W, Blackburn R, Geller, JS, Shelton JD. Lo esencial de la tecnologa anticonceptiva: Anticonceptivos orales combinados de dosis bajas.
Baltimore: Facultad de Salud Publica Bloomberg de Johns Hopkins, Programa de Informacin en Poblacin; 2002. p. (5/23).
Despus
de las 72 horas la efectividad de las frmulas disminuye.

recomienda dar el tratamiento de anticoncepcin de emergencia junto con un antiemtico.
Riesgo de transmisin de ITS-VIH/SIDA: profilaxis infecciones de transmisin sexual (ver protocolos correspondientes).
Se
PATOLOGA
MEDICAMENTOS
ADULTOS Y
ADOLESCENTES > 50 Kg.
NIOS Y
ADOLESCENTES < 50 Kg.
Sfilis
Penicilina benzatni- 2.400.000 U IM dosis nica, 50.000 U/Kg. IM dosis nica.

ca o ceftriaxona.
250 mg IM dosis nica.
125 mg IM dosis nica.
Gonococo/Clamidia
Azitromicina.
Gonococo
Ciprofloxacina.
Clamidia
Doxiciclina.
100 mg VO cada 12 horas por 2 mg/Kg. VO cada 12 horas

siete das.
por siete das.
Trichomonas
Metronidazol.
2 g VO dosis nica.
Hepatitis B
Vacuna anti hepati- 1 dosis al momento.

tis B.
2 dosis al mes.
3 dosis a los seis meses.
1 g VO dosis nica.
5 nica.
500CUADRO
mg VO dosis
20 mg/Kg. VO dosis nica.

8 mg/Kg. VO dosis nica.
15 mg/Kg. VO da por siete das.

1 dosis al momento.
2 dosis al mes.
3 dosis a los seis meses.
En caso que no cuenten con los retrovirales, deben:

Referir al Programa de ITS-VIH/SIDA: prueba de VIH, previo consentimiento informado, pre y post orientacin.
Profilaxis post-exposicin (antirretroviral contra el virus de la inmunodeficiencia humana).
Tratamiento antirretroviral profilctico (de acuerdo a normas del programa nacional de ITS-VIH/SIDA).
Riesgo de muerte (homicidio, suicidio) producto de las lesiones y/o del trauma emocional (Ver: Criterios de
Hospitalizacin y Criterios de Referencia/Contrarreferencia).
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LOS TRAUMATISMOS
EXTRA-GENITALES, PARA-GENITALES Y GENITALES
En los casos en que las lesiones genitales o anales comprometan planos profundos, sean hemorrgicas y que
comprometan la vida del paciente, se debe comunicar a la especialidad correspondiente (ginecologa y/o ciruga).
La violencia sexual es una emergencia mdica, que implica:
Trauma fsico y psicolgico, que exige:
Respetar, preservar y restablecer la dignidad de las vctimas.
Brindar respuesta efectiva a las necesidades de atencin en salud mental y fsica.
Brindar atencin mdica de las lesiones.
COMPLICACIONES
Psicolgicas.
Fsicas.
Sociales
(aislamiento, discriminacin, culpabilizacin).

Nivel I y II
Referencia si se requiere mayor nivel de complejidad (hospitalizacin, ciruga y otros).
En rea rural:
De no existir defensoras de la niez, servicios legales municipales o polica, informar a las autoridades locales.
Lesiones
fsicas graves.
psicolgicas -estrs postraumtico.
Complicaciones

Recomendable
por equipo multidisciplinario e interinstitucional (medicina-psicologa-rea social-legal).

ser autorizada y coordinada preferentemente con el concurso del servicio social, del centro y dependiendo
de la resolucin del cuadro.
Debe plantearse un Plan de seguimiento de cada caso.
Debe
Establecer
un Plan de seguimiento de cada caso.

con la comunidad acciones de promocin de estilos de vida saludables que es el buen trato para
Contar y promocionar en la comunidad un listado telefnico de las instituciones, as como de sus responsables.
Socializar
En rea urbana:
Informar a la Plataforma Familiar, Servicio Legal Integral Municipal (SLIM), Defensora de la Niez y Adolescencia
(DNA), para atencin integral (trabajo social/psicolgico/legal).
Informar a la Polica (Brigada de Proteccin a la Familia, o Radio Patrullas 110, o FELCC), segn disponibilidad
en el rea de trabajo, ante la necesidad de precautelar la seguridad del paciente.
211

Reconocimiento de la situacin de violencia en la que viven, cualquiera sea la forma: fsica, sexual, psicolgica,
por privacin, descuido o negligencia.
nios/nias, adolescentes y adultos, que viven en situacin de violencia.
Despus de las 72 horas:
Anticoncepcin
de emergencia.
Tratamiento de ITS.
Laboratorio de VIH/SIDA para confirmar estado serolgico, prueba rpida y repetirse a los tres meses.
Tratamiento de VIH/SIDA.
Tratamiento con estrs post traumtico.
Recoleccin de evidencia mdico legal sin necesidad de requerimiento judicial (de acuerdo a la Ley 348).
Prueba de embarazo en sangre (B-HCG cualitativa y en lo posible cuantitativa).
Interrupcin del embarazo (ningn caso de violencia sexual requiere autorizacin judicial).
Anticoncepcin de emergencia hasta las 120 horas
Nmero de pldoras,
primera dosis
Nmero de pldoras,
12 horas ms tarde
Levonorgestrel 1.5 mg
Levonorgestrel 0.75 mg
Combinados en dosis baja, 0.15 mg de

levonorgestrel o norgestrel 50 mcg (0.50 mg).
Norgestrel ms 0.50 mg y etinil estradiol 0.30 mg.
212
Formula
Combinados, levonorgestrel 0.25 mg y etinil

estradiol 0.50 mg.
Tratamiento de ITS. De acuerdo al diagnstico sindromtico
Las
ITS pueden ser manejadas de acuerdo a los siguientes sndromes:

lceras genitales.
Flujo vaginal.
Enfermedad inflamatoria plvica en la mujer (EIP). Epididimitis en el hombre.
Infeccin por el virus del papiloma humano (VPH). Es importante por su relacin con el cncer crvico uterino.
Manejo
sindromtico de las ITS:

El enfoque sindromtico del diagnstico y tratamiento de las ITS es de gran utilidad, cuando las unidades de
atencin mdica no cuentan con laboratorios y personal capacitado.

La deteccin de los sndromes (grupo de signos y sntomas de fcil reconocimiento asociados con agentes
etiolgicos bien definidos).
El tratamiento simultneo para la mayora de los agentes causales de los sndromes.
Ventajas
del tratamiento sindromtico de las ITS:
Orientado
Existe
No
al problema (trata los sntomas del paciente).
una alta sensibilidad en el diagnstico de la infeccin en pacientes sintomticos.
pasa por alto las infecciones mixtas.
Permite
Brinda
iniciar el tratamiento en la primera visita.
la oportunidad y tiempo para la educacin del paciente.
Evita
exmenes de laboratorio costosos.
Evita
el regreso innecesario por los resultados de los exmenes.
Reduce
el nmero de consultas.
Sndrome
lceras genitales
El tratamiento de las lesiones ulcerativas de genitales, orientado a cubrir T.
palidum y H. ducreyii.
Tratamiento
Ciprofloxacina 500 mg, VO, dos veces al da por siete das y penicilina
G benzatnica 2.4 millones de UI IM en una sola dosis.
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 14 das, o por tetraciclina
500 mg cada 6 horas por 14 das y ceftriaxona 250 mg, IM, dosis nica.
En mujeres embarazadas, eritromicina base 500 mg, VO, cada 6 horas
por un mnimo de tres semanas.
Ciprofloxacina 500 mg. va oral en dosis nica y doxiciclina 100 mg
cada 12 horas por 7 das.
Para tratar la secrecin uretral, y la

cervicitis mucopurulenta, el manejo
est orientado a cubrir N. Gonorrhoeae
y C. Ttrachomatis.
Laboratorio de VIH/SIDA para confirmar estado serolgico, prueba rpida y repetirse a los tres meses
Diagnstico
de VIH:
Se considera diagnstico de VIH positivo a toda persona que tenga resultado positivo a pruebas laboratoristas que
determinen la presencia de anticuerpos anti VIH o antgenos propios del virus, de acuerdo al algoritmo vigente en
el pas. Toda persona que accede o demanda pruebas laboratoriales para el diagnstico del VIH, necesariamente
debe brindrsele consejera pre y post prueba, adems de obtenerse el consentimiento informado.
Determinacin
La
del estado inmunolgico de una persona infectada por VIH.
evaluacin inmunolgica (recuento de CD4) constituye la forma ideal para determinar el estado inmunolgico.
La realizacin de un recuento basal de clulas CD4 permite orientar la decisin acerca del momento de inicio de la
terapia y es esencial para el monitoreo de la TARV. En el cuadro siguiente se resumen los criterios inmunolgicos
para el inicio de la TARV.
Flujo uretral, cervicitis purulenta.
213
Criterios de CD4 para el inicio del tratamiento en adultos y adolescentes

Recomendacin del tratamientob
(clulas/mm3)a
Iniciar el tratamiento de primera lnea para evitar que el recuento de CD4 disminuya
a menos de 200 clulas/mm3 c-d, se sugiere que la adherencia sea evaluada de
acuerdo al protocolo correspondiente.
350-500
Evaluar cuadro clnico y adherencia e iniciar tratamiento de primera lnea si se

comprueba que el paciente tiene buena adherenciae.
> 500
Guia de Tratamiento Antirretroviral en adultos. Estado Plurinacional de Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes.
Direccin General de Servicios de Salud. Programa Nacional ITS/VIH/SIDA.Ao: 2009
a. El recuento de clulas CD4 deber medirse despus de la estabilizacin de cualquier condicin intercurrente de
infeccin oportunista.
b. El recuento de clulas CD4 no suplanta la evaluacin clnica y, en consecuencia, debe utilizarse en combinacin
con la determinacin del estadio clnico.
c. Una disminucin en el recuento de clulas CD4 por debajo de 200 clulas/mm3 se asocia a un significativo
incremento de infecciones oportunistas y muerte.
d. Se recomienda el inicio del TARV para todos los pacientes en estadio clnico 4 establecido por la OMS y algunas
condiciones del estadio 3 de la OMS, como: prdida de peso inexplicable, diarrea crnica de causa desconocida
> 1 mes y anemia, neutropenia o plaquetopenia grave sin explicacin.
e. La evaluacin de adherencia debe ser realizada por el consejero psiclogo del servicio.
214
Reglas, protocolos y procedimientos en anticoncepcion. Ministerio de Salud y Deportes. 2009.
Tratamiento de VIH/SIDA
De acuerdo a normas del Programa VIH-SIDA.
Tratamiento del estrs post traumtico

Consiste en brindar apoyo psicolgico y social al ncleo familiar o allegados, para que a su vez puedan brindarle a la
vctima atencin y apoyo necesarios, de esta manera coadyuvar a su salud. Acompaarla en todos y cada uno de los
pasos del procesos jurdico penal: desde la denuncia, la etapa de investigacin, en la preparacin del juicio, en el juicio
oral, en la sentencia; y en el seguimiento y culminacin de la terapia; siempre en coordinacin fluida con cada una de
las reas de salud, legal, social, etc.
Recoleccin de evidencia mdico legal sin necesidad de requerimiento judicial
En muchos casos se pierde la evidencia mdico-legal, aunque algunas pueden perdurar por aos (por ejemplo
lesiones y cicatrices).
Prueba de embarazo en sangre (B-HCG cualitativa en lo posible cuantitativa).
Interrupcin del embarazo (ningn caso de violencia sexual requiere autorizacin judicial).
El embarazo no deseado a causa de violacin puede ser considerado una falla del sistema de
salud, en caso que no se le hubiere brindado la anticoncepcin de emergencia en el servicio
de salud que la atendi durante las 72 horas.
Mtodo
farmacolgico:
Misoprostol:
De acuerdo a la Norma y protocolos clnicos sobre el empleo de misoprostol en ginecologa y obstetricia,
Ministerio de Salud y Deportes.
Dosis y vas de administracin:
Va vaginal, 400 mcg (fondo de saco posterior), 3 4 horas previas al procedimiento quirrgico.
Va sublingual, 400 mcg, 3 4 horas previas al procedimiento quirrgico.
Mtodos
quirrgicos:
Aspiracin Manual Endouterina (AMEU).
Dilatacin y legrado (LUI).
OBSERVACIN LEGAL
A
los efectos de procurar el restablecimiento de la salud fsica y psicolgica de la vctima y en cumplimiento del
numeral 11 del artculo 4 de la ley 348, se interpreta que este caso est excluido del requisito de autorizacin judicial
establecido por el inciso tercero del artculo 266 del Cdigo Penal.
Que la vctima declare la existencia del embarazo y esta circunstancia sea comprobada por el servicio de salud y
que la vctima solicite la interrupcin voluntaria del embarazo ya sea por s misma o, en caso de impedimento, dicha
solicitud sea formulada por la persona a cuyo cuidado se encuentre se realizar la interrupcin del embarazo (ningn
caso de violencia sexual requiere autorizacin judicial).
215
III. FICHAS TCNICAS

FICHA TCNICA N 1
RED DE PREVENCIN Y ATENCIN DE LA VIOLENCIA
Personas
atendidas
con enfoque integral
mdico-social: salud,
servicios legales,
polica, justicia.
Procesos de
rehabilitacin
(grupos de
autoayuda).
Presencia
de la
violencia
Salud
SEDES
Educacin
Justicia
216
Organizaciones
comunitarias
Municipio
S.L.I.M.
Polica
Defensora
I.D.I.F.
Personas
vctimas
y sobrevivientes que
demandan
atencin.
PROCESO DE TRANSFORMACIN
RETROALIMENTACIN
Programas y
proyectos
locales de:
Promocin
del Buen
trato.
Prevencin
de la
violencia.
FICHA TCNICA N 2
COMPORTAMIENTO ANTE LA VIOLENCIA
CONOCIMIENTO O
RECONOCIMIENTO
DEL PROBLEMA
COMPORTAMIENTO DE LA PERSONA
AFECTADA POR VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
APARICIN DE SIGNOS
O SNTOMAS FSICOS
Y/O PSICOLGICOS
ACTITUD
TOMADA
FRECUENCIA.
BUSCA ATENCIN
DE SALUD
DE SNTO- NO BUSCA ATENCIN

MAS Y/O DE SIGNOS.
DE SALUD
VARIABLES SOCIOCULTURALES
ACTITUD
PASIVA
ACTITUD
PASIVA
AUTOTRATAMIENTO.
FARMACIAS/VENTA DE
PRCTICA
MEDICAMENTOS.
MEDICINA TRADICIONAL.
SERVICIOS
ABIERTA
EXPLICACIN
SOBRE LAS
LESIONES 5%
(*)
B
DE SALUD.
PBLICOS
EXPLICACIN
NO COHERENTE
SOBRE LAS
LESIONES
217
22% 35%
(*)
A
GRAVEDAD
FICHA TCNICA N 3
TRATAMIENTO
COMO TRATAR LOS SNDROMES
TRATAMIENTO DE LAS
LESIONES FSICAS
Segn
gravedad y nivel
de complejidad disponible.
No olvidar preservar
probables pruebas fsicas
(ej. ropa con sangre).
218
No olvidar
mantener privacidad
en la consulta
TRATAMIENTO DE LAS
NECESIDADES EMOCIONALES
Consejera
Inicial:
Brindar orientacin.
Plan de seguridad personal.
Seguimiento:
Mejorar autoestima.
Informacin.
En caso de crisis emotivas:
Escuchar.
Sealar sentimientos y/o rasgos
positivos de la persona afectada.
Tratamiento farmacolgico en caso
necesario, segn indicacin mdica
(diazepam, alprazolam, otros).
CUNDO Y DNDE HACER LA REFERENCIA
OTROS SERVICIOS DE SALUD

Segn gravedad de las lesiones a un
servicio de salud de mayor complejidad.
Segn necesidades de certificado mdico.
CMO HACER EL SEGUIMIENTO
En los servicios
por consulta
externa.
En domicilio a
travs de visitas
programadas del
personal de salud.
OTROS SERVICIOS
A la polica ante riesgo de asesinato,
seguridad fsica, o si se trata de nios/

nias, adolescentes que no hayan
adquirido mayora de edad.
A servicios legales/jurdicos en el distrito
segn autodeterminacin de la persona
afectada.
A servicios de apoyo psicolgico segn
disponibilidad y afectacin emocional.
FICHA TCNICA N 4
FLUJOGRAMA DE ATENCIN DEL MENOR MALTRATADO
Servicio de urgencia.
Paciente:
nio/nia,
adolescente.
Sospecha de maltrato.
Consulta externa.
n Anamnesis.
n Examen
fsico..
n Exmenes complementarios.
n Historia clnica.
Evidencia de maltrato.
Descartado
219
Hospitalizacin.
Preservacin
de probables
pruebas fsicas.
Notificacin al SNIS.
Denuncia.
Certificado mdico.
CONFIRMACIN
Interconsultas
con otros niveles de complejidad.

y contrarreferencia con otras instituciones
(Polica Defensora de la Niez y Adlescencia).
Referencia
Ambulatorio.
Visitas
Seguimiento del caso.
domiciliarias.
Referencia y contrarreferencia a otras instituciones
(redes de prevencin y atencin a la violencia=.
Estrategias de apoyo basadas en la comunidad
(grupos de ayuda mutua, escuelas de padres,
brigadas estudiantiles).
Manejo ambulatorio.
FICHA TCNICA N 5
FLUJOGRAMA DE ATENCIN AL ADULTO MAYOR MALTRATADO
Analizar
Evitar
las fuentes de ayuda que recibe el adulto mayor o pueda recibir.
el aislamiento y la marginacin.
Determinar
precisa.
si el adulto mayor anciano puede seguir viviendo en su entorno y analizar los servicios sociales que
A continuacin se presenta un esquema de evaluacin e intervencin en el caso de maltrato, abandono, violencia y

discriminacin a la persona mayor:
El maltrato se presenta de diferentes formas:
Maltrato
fsico
Empujones.
Golpes.
Forzar
al paciente a
comer o tomar algo.
220
Colocar
en una posicin
incorrecta al paciente.
Amarrar
o sujetar al
paciente.
Pellizcos.
Quemaduras
(cigarros,
lquidos, etc.).
Heridas.
Fracturas.
Jalar
el pelo.
Sacudirlo.
Tirarle
o derramarle
agua o comida encima.
Abuso
Maltrato
psicolgico
Maltrato
econmico
de abandono. Uso de los recursos del

adulto mayor en beneficio
Amenazas de acusaciodel cuidador.
nes.
Amenazas
Chantaje
Acoso.
Intimidacin
con gestos
o palabras.
Infantilizacin.
Limitacin del derecho de:

Privacidad.
Decisin.
Informacin
Apropiacin
de las
propiedades.
Coercin
para firmas
de documentos legales
como testamento,
propiedad, etc.
Descuidar
la
hidratacin.
Descuidar
lceras
la nutricin.
de presin sin
atender.
Descuidar
la higiene
personal.
No
atender lesiones
abiertas.
Mantener
un ambiente
poco sanitario.
Abandonar
mdica.
Voto.
Recibir
financiero.
Negligencia
correo.
a la persona
en la cama, en la calle
o en algn servicio
pblico.
Comunicacin.
sexual.
Diagnstico del problema

El cuadro siguiente presenta los indicadores ms frecuentes de los sntomas de abuso o negligencia.
INDICADORES DE UN POSIBLE ABUSO O NEGLIGENCIA

Tipo
Historia
Examen fsico
Abuso fsico.
Descripcin
de
hechos
cambiantes, improbables o
conflictivos con relacin a la
lesin.
Evidencia de lesiones mltiples en diferentes grados de

resolucin. Deshidratacin o desnutricin. Fracturas que no
tienen causa determinada. Evidencia de lesiones no atendidas.
Seales de estar amarrado, atado o golpeado. Enfermedades
de transmisin sexual en personas incapaces de consentirlo.
Por medicacin.
Admisiones o consultas recurren- Signos de intoxicacin por exceso o bien ausencia de efecto
tes asociadas a complicaciones teraputico por sub-dosificacin.
por errores medicamentosos.
Abuso
psicolgico.
Historia de conflictos entre Los comentarios en general se modifican cuando el cuidador

la persona adulta mayor y y/o el paciente se entrevistan separadamente. Se observa
familiares o cuidadores.
comunicacin por parte del cuidador que desvaloriza e
infantiliza al adulto mayor. Se observa que el adulto mayor le
cuesta comunicarse en presencia del cuidador.
Negligencia.
Episodios recurrentes en enfer- Pobre higiene, desnutricin, hipotermia, lceras por presin no
medades similares. A pesar de atendidas, niveles sub-teraputicos de medicamentos.
una adecuada educacin y apoyo.
Problemas mdicos no atendidos.
Abordaje diagnstico
221
ABUSO O NEGLIGENCIA?
Reporte
de conflicto entre la familia o el cuidador y el adulto mayor.

de lesiones inexplicadas.
Miedo o angustia del adulto mayor para contestar preguntas ante presencia de familia o cuidador.
Deshidratacin o desnutricin severas.
Presencia
NO
Realizar exploracin fsica cuidadosa,

laboratorio y Rx.
Ver tablas anteriores para otras formas

de abuso o negligencia.
NO
Interrogatorio privado:
Cuidar
las implicaciones legales.

Dar aviso a la Brigada de Proteccin a la
Familia o a autoridad local.
Reporte en el expediente
la sospecha y mantenga la alerta
en las visitas subsecuentes.
FRECUENTEMENTE SE PUEDE SOSPECHAR EN PRESENCIA DE:
Bases para el manejo del problema

CONSULTA
SOSPECHA DE ABUSO O NEGLIGENCIA
NO SOSPECHA
REPORTAR A LA BRIGADA DE PROTECCIN A

LA FAMILIA O A LAS AUTORIDADES LOCALES
Existe peligro inmediato.
NO
Realizar asesoramiento privado.
NO
222
Crear un plan de seguridad analizando la

posibilidad de hospitales, orden de proteccin
por parte de la brigada de proteccin a la
familia. Colocacin en un lugar seguro.
Discutir aspectos
de seguridad.
Llevar un programa
de asesoramiento total.
Asesoramiento del...
Estado de salud y de funcionalidad.
Recursos sociales y financieros.
Frecuencia, severidad e intentos.
Estado cognitivo.
Estado emocional.
Razones para creer que el abuso o negligencia

ha ocurrido. Planear intervenciones.
No se encontr abuso o negligencia.
Plan de Intervencin
En cualquier caso de abuso o negligencia la intervencin depender primeramente de la aceptacin del adulto mayor
y de la capacidad del mismo para decidir; y el grado de intervencin depender definitivamente de los sistemas de
proteccin al adulto mayor disponibles en el rea urbana o rural.
ESQUEMA DE INTERVENCIN EN CASOS DE ABUSO O NEGLIGENCIA

INTERVENCIN
EN COORDINACIN CON LA BRIGADA DE

PROTECCIN A LA FAMILIA (BPF) O AUTORIDAD LOCAL
EL PACIENTE ACEPTA LOS

SERVICIOS VOLUNTARIOS
Educacin
PACIENTE SIN CAPACIDAD
Discutir con la BPF

o autoridad local
lo siguiente:
Asistencia
financiero.
Necesidad
para el manejo
de guardin.
especiales
emitidos por la BPF o
autoridad local (ejemplo:
rdenes de proteccin).
Procedimientos
PACIENTE CON CAPACIDAD
Educacin
al paciente a
cerca de la incidencia del
abuso o negligencia y la
tendencia de ella a ir aumentando en frecuencia y
en severidad con el tiempo.
Proveer nmero de emergencia y los centros de
referencia apropiados.
Realizar y revisar un plan
de seguridad.
Realizar un plan de seguimiento.
En caso de sospecha o confirmacin de abuso (fsico o psicolgico) reportar a la Brigada de

Proteccin a la Familia o a las autoridades locales.
La calidez de la atencin y el ambiente de privacidad y confianza son imprescindibles para
que la persona se exprese mejor para la identificacin de los casos de maltrato.
Las personas muy mayores, dependientes o con demencia, son ms susceptibles de sufrir maltratos
por lo que el personal de salud y del rea social debe ser muy atento y realizar una bsqueda activa.
223
al paciente acerca de la
incidencia del abuso o negligencia y
la tendencia de ella a ir aumentando
en frecuencia y en severidad con el
tiempo.
Proveer asistencia que alivie las
causas del abuso o la negligencia
(ejemplo: Educacin y sensibilizacin
por parte de un psiclogo o personal
de salud capacitado, a la familia o
cuidador sobre los cuidados generales al adulto mayor, sobre todo en
caso de colapso de la familia o del
cuidador.
Referir al paciente y/o los miembros de
la familia a servicios apropiados (ejemplo: trabajo social, servicios de consejo
familiar, asistencia legal y de apoyo.
EL PACIENTE NO DESEA LOS SERVICIOS

O NO SE ENCUENTRA EN CAPACIDAD DE DECIDIR
FICHA TCNICA N 6
EJEMPLO DE CERTIFICADO MDICO O INFORME
DE LESIONES EN CASO DE VIOLENCIA EN LA FAMILIA
CERTIFICADO MDICO
O INFORME DE LESIONES
Impresin digital:
Lugar y fecha: donde se realiza la certificacin o informe.
Nombre y apellidos del profesional de salud: De quien hace la certificacin o informe.
Dedo pulgar derecho
Registro MSD: Nmero de matrcula otorgada por el MSD.

Registro colegio: Nmero de matrcula del colegio respectivo (mdico, de odontlogos, de enfermera, etc.).
Nombre del establecimiento de salud: Incluye a centros o consultorios pblicos y privados.
Red de salud: Incluye a establecimientos pblicos y privados.
El suscrito profesional de salud, informa lo siguiente:
A quien corresponda: A solicitud (verbal, o peticin) y en cumplimiento con el artculo 37 de la ley 1674 y los artculos
16 y 17 del D.S. 25087, es que se informa lo siguiente. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.
224 En esta seccin se registran los datos del paciente que incluyen: nombres y apellidos; edad, nmero de documento de
identidad (si no lo tiene, se registra que no porta documento de identidad); fecha en que asisti a la consulta.
Luego se registra el motivo de consulta (en ocasiones se debe registrar tal como el paciente lo relata y entre comillas,
pero es variable). XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.
En la segunda seccin (que sigue inmediatamente a la primera sin espacios en blanco), se registran los hallazgos
del examen fsico, y tambin la identificacin, ubicacin, y descripcin de todas y cada una de las lesiones
que pudo haber presentado la persona en situacin de violencia. Adems se puede incluir resultados de exmenes
complementarios, tales como hemograma, radiografas, prueba de embarazo, etc. que tenga que ver o corrobore
el diagnstico de sospecha de violencia o maltrato. En la impresin diagnstica debe estar registrada la lesin
producida (con ubicacin topogrfica) y tambin se debe registrar como diagnstico el acto violento y el agresor (ej.
1) Desgarro reciente de himen, 2) Sospecha de agresin sexual por desconocido) XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXX.
En la tercera seccin se cierra con: Es cuanto se certifica o informa, en honor a la verdad, para los fines que convengan
a la persona interesada.
Se firma y sella sin dejar espacio vaco, para evitar aumentos y/o modificaciones
Al final de cada oracin siempre cerrar con XXX o con ---, para evitar aumentos o modificaciones.
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.
Cerrar con una lnea diagonal como en las recetas, para evitar aumentos y/o modificaciones.
XXXXXXXXXX
225
NNAC UNIDAD 3 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS
CONTENIDO
1. Amebiasis ................................................................................................................................................................................................. 231

2. Ascariasis .................................................................................................................................................................................................. 233
3. Clera .......................................................................................................................................................................................................... 235
4. Cisticercosis ............................................................................................................................................................................................ 242
5. Cisticercosis neurolgica ............................................................................................................................................................... 245
6. Dengue ....................................................................................................................................................................................................... 247
7. Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso ......................................................................................... 257
8. Diarrea persistente ............................................................................................................................................................................. 259
9. Disentera bacilar/Shigellosis ..................................................................................................................................................... 261
10. Distomatosis heptica o fasciolasis ....................................................................................................................................... 263

226
11. Encefalitis viral ...................................................................................................................................................................................... 265

12. Enfermedad congnita de Chagas ........................................................................................................................................ 267
13. Enfermedad crnica de Chagas en la mujer en edad frtil y/o embarazada
(fase indeterminada y/o crnica) ............................................................................................................................................. 272
14. Enfermedad crnica de Chagas .............................................................................................................................................. 277
15. Enfermedad de Chagas: manejo de las reacciones adversas al tratamiento etiolgico ............... 285
16. Erisipela ...................................................................................................................................................................................................... 294
17. Estrongiloidiasis ................................................................................................................................................................................... 296
18. Fiebre tifoidea y paratifoidea ...................................................................................................................................................... 298
19. Giardiasis .................................................................................................................................................................................................. 300
20. Gingivoestomatitis por herpes simple .................................................................................................................................. 301
21. Hantavirus Sndrome cardiopulmonar ............................................................................................................................. 303
22. Hepatitis viral aguda tipo A ........................................................................................................................................................... 308
23. Hepatitis aguda tipo A complicada ......................................................................................................................................... 310
24. Himenolepiasis ...................................................................................................................................................................................... 312
25. Influenza .................................................................................................................................................................................................... 314
26. Larva migrans cutnea ................................................................................................................................................................... 318
27. Leishmaniasis ........................................................................................................................................................................................ 319

28. Lepra Enfermedad de Hansen .............................................................................................................................................. 323
29. Malaria Paludismo ......................................................................................................................................................................... 326
30. Meningoencefalitis bacteriana aguda .................................................................................................................................. 328
31. Miasis ........................................................................................................................................................................................................... 330
32. Oxiuriasis Enterobiasis ............................................................................................................................................................... 332
33. Parasitosis intestinal ......................................................................................................................................................................... 333
34. Parotiditis ................................................................................................................................................................................................... 335
35. Pediculosis ............................................................................................................................................................................................... 337
36. Quiste hidatdico (equinococosis) ........................................................................................................................................... 338
37. Rabia humana (sarampin alemn) ...................................................................................................................................... 340
38. Rubola ...................................................................................................................................................................................................... 346
39. Salmonelosis .......................................................................................................................................................................................... 348
40. Sarampin ................................................................................................................................................................................................ 349
41. Sarcoptosis Escabiosis .............................................................................................................................................................. 351
43. Trichuriasis ............................................................................................................................................................................................... 353
227
44. Tuberculosis ............................................................................................................................................................................................ 354
42. Teniasis ....................................................................................................................................................................................................... 352
45. Reacciones adversas a frmacos antituberculosos (RAFA) ............................................................................... 359

46. Toxoplasmosis congnita .............................................................................................................................................................. 364
47. Uncinariasis ............................................................................................................................................................................................. 366
48. Varicela ....................................................................................................................................................................................................... 368
49. Verruga vulgar ....................................................................................................................................................................................... 370
III. FICHAS TCNICAS

1. Lavado de manos ............................................................................................................................................................................... 372
228

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
43%
27%
19%
11%
TOTAL
100%
229
230
Orientacin
al adolescente:
Violencia sexual.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
A06
I II III
AMEBIASIS
DEFINICIN
Enfermedad intestinal producida por el parsito protozoario Entamoeba histolytica, que puede localizarse en el caso
de inmunodeprimidos en meninges, pulmones e hgado.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Sntomas
Laboratorio:
Coproparasitolgico seriado.
Deteccin de antgeno amebiano en heces (nivel III).
En
caso de amebiosis menngea, pruebas
inmunolgicas del LCR.
Gabinete:
Intestinal:
Biopsia transrectal (en caso de amebomas en
nivel III).
Extraintestinal:
PA de trax y TAC.
TAC abdominal.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Apoyo
nutricional y psicoeducativo al paciente y su

familia.
Lavado de manos.
Realizar
examen coproparasitolgico al entorno
familiar.
Saneamiento bsico.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nios
con peso menor a 40 Kg., metronidazol VO 50 mg/Kg./da, fraccionados en tres dosis cada ocho horas
por 10 das; o nitazoxanida VO 7,5 mg/Kg. cada 12 horas por tres das.
Nios
con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos, metronidazol VO 500 mg cada ocho horas, por 10 das o
nitazoxanida VO 500 mg cada 12 horas, por 3-5 das.

Si
el caso es extraintestinal, referir al nivel III.
En caso de complicaciones obstructivas de coldoco, conducto pancretico y/o intestinal, requiere atencin
en nivel III.
231
inespecficos y leves: distensin abdominal,

flatulencia, constipacin y diarrea.
Colitis no disentrica crnica (diarrea) y dolor
abdominal.
Colitis amebiana aguda (disentera), dolor clico
abdominal, tenesmo, pujo.
Proctorragia.
Enterorragia (ameboma).
Prdida de peso.
En caso extraintestinal se presentar como un
sndrome menngeo (localizacin nerviosa central) y
en los casos de localizacin pulmonar con tos reactiva
acompaada de broncoespasmo.
CRITERIOS DE ALTA
Sntomas
Mejora
y signos compatibles con obstruccin

intestinal y/o conductos adyacentes.
clnica.
coproparasitolgico negativo.
Paciente asintomtico en el control semanal
postquirrgico.
Examen
Solucin
de las complicaciones y seguimiento del caso en el nivel correspondiente.

sobre prcticas preventivas de higiene y alimentacin saludable.
Recomendaciones

Y ORIENTACIN EN EL SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
Investigacin
232
de contactos y fuentes de infeccin.

Notificacin a la Autoridad Local de Salud (ALS) para realizar acciones comunitarias de prevencin con el fin de
suministrar los medios adecuados para:
Eliminacin apropiada de las heces.
Caucin en la contaminacin del suelo en zonas que circundan las viviendas, especialmente en lugares de
juego de los nios/nias.
En zonas rurales construccin de letrinas en forma adecuada para evitar diseminacin de los huevos del gusano.
Proteccin de los abastecimientos de agua.
Manejo adecuado de basura, evitando su acumulacin, desechndola en bolsas de plstico y enterrndolas
lejos de la vivienda.
Fomento de hbitos higinicos-dietticos en nios/nias, particularmente lavado de manos antes de comer y/o
manipular alimentos, y despus de defecar.
Proteccin de los alimentos del polvo, insectos, roedores y otros contaminantes.
Recomendaciones sobre prcticas preventivas de higiene y alimentacin saludable.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B77
I II III
ASCARIASIS
DEFINICIN
La ascariasis es una enteroparasitosis producida por un nematodo intestinal denominado Ascaris lumbricoides. La
ascariasis con complicacin intestinal (B77.00) produce obstruccin de la luz intestinal por la formacin de ovillos
del Ascaris, tambin pueden ocluir el coldoco, el conducto pancretico y requerir intervencin quirrgica.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
de gusanos vivos con las heces y en Laboratorio:

Coproparasitolgico seriado y por concentracin para
ocasiones por la boca, el ano o la nariz.
Dolor abdominal difuso.
identificacin de huevos de scaris.
Hiporexia y/o anorexia.
Distensin abdominal.
Meteorismo.
Diarrea que se auto limita.
Entre las complicaciones graves, a veces mortales,
especialmente en nios/nias e inmunodeprimidos,
estn la obstruccin intestinal o de conductos
adyacentes por un ovillo de gusanos.
Expulsin
MEDIDAS GENERALES
Apoyo
nutricional.
Lavado
de manos.
Saneamiento
bsico.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nios
con peso menor a 40 Kg., mebendazol VO 100 mg cada 12 horas por tres das; o albendazol VO 10 mg/
Kg. dosis nica.
Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos, mebendazol VO 100 mg dos veces al da por tres das; o 500
mg dosis nica; o albendazol VO 400 mg dosis nica; o nitazoxanida VO 500 mg cada 12 horas por tres das.
En caso de obstruccin intestinal por ovillo de scaris, administrar pamoato de pirantel VO 10 mg/Kg. (dosis
mxima 1 g), dosis nica.
En caso de complicaciones obstructivas de coldoco, conducto pancretico y/o intestinal, requiere atencin en nivel III.
CRITERIOS DE ALTA
Sntomas
Mejora
y signos compatibles con obstruccin

intestinal y/o conductos adyacentes.
clnica.
Paciente asintomtico en el control semanal
postquirrgico.
Examen
TRATAMIENTO
233
Solucin
de las complicaciones y seguimiento del caso en el nivel correspondiente.

Investigacin
de contactos y fuentes de infeccin.

Notificacin a la Autoridad Local de Salud (ALS) para realizar acciones comunitarias de prevencin con el fin de
suministrar los medios adecuados para:
Eliminacin apropiada de las heces.
Caucin en la contaminacin del suelo en zonas que circundan las viviendas, especialmente en lugares de
juego de los nios/nias.
En zonas rurales construccin de letrinas en forma adecuada para evitar diseminacin de los huevos del gusano.
Proteccin de los abastecimientos de agua.
Manejo adecuado de basura, evitando su acumulacin, desechndola en bolsas de plstico y enterrndolas
lejos de la vivienda.
Fomento de hbitos higinicos-dietticos en nios/nias, particularmente lavado de manos antes de comer y/o
manipular alimentos, y despus de defecar.
Proteccin de los alimentos del polvo, insectos, roedores y otros contaminantes.
234
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
A00
I II III
CLERA
DEFINICIN
Enfermedad transmisible enteroepidmica aguda bacteriana, causada por el Vibrio cholerae, caracterizada por
presencia de vmitos y diarreas incontrolables, que pueden llevar a deshidratacin, choque y a veces muerte en
12 horas.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
La enfermedad se puede presentar como:
1. Infeccin asintomtica como forma ms frecuente en 80% de los casos.
2. Diarrea indistinguible de otras enfermedades diarreicas en 15% de los casos.
3. Clera grave forma tpica, menos del 5% de los casos, con diarrea acuosa persistente y abundante, deshidratacin
grave, vmitos y/o calambres, llegando a insuficiencia renal aguda y trastorno de la conciencia.
La
diarrea y el vmito pueden iniciarse en forma ms o menos brusca, seis horas a cinco das post-ingesta
(perodo de incubacin) del Vibrio cholerae. Su intensidad depende de la carga bacteriana ingerida y la
susceptibilidad del paciente.
se presenta fiebre o es rara en adultos, puede presentarse en nios/nias.
Existe
sensacin de presin epigstrica, borborigmos y angustia, seguidos casi inmediatamente de una

deposicin abundante que rpidamente se vuelve lquida, ftida, de color amarillento o caf, van perdiendo
sus caractersticas fecales hasta adquirir aspecto de agua de arroz, con pequeos grumos de moco sin
olor. El flujo de las deposiciones llega a su mximo en las primeras horas para reducirse gradualmente en un
perodo de tres a seis das.
El
volumen de las deposiciones puede llegar hasta ms de un litro por hora en el adulto, lo que produce:
Deshidratacin
Hipopotasemia,
rpida y grave.
que se traduce por calambres e leo metablico.
Hiponatremia.
Acidosis
metablica.
Arritmias
cardacas.
En
ocasiones choque hipovolmico con piel seca y fra, hipotermia, hipotensin y prdida de conocimiento.
Insuficiencia
renal aguda con oliguria y anuria.
Laboratorio:
Cultivo de heces obtenidas mediante hisopado rectal o sumergiendo el hisopo en la materia fecal recin emitida,
transportndola inmediatamente en medio de adecuado (Cary Blair).
No
235
TRATAMIENTO
SECUENCIA DEL MANEJO
Son seis pasos que deben cumplirse estrictamente, especialmente en la forma tpica:
1. Evaluacin del estado del o la paciente.
2. Rehidratacin del paciente deshidratado.
Pacientes con deshidratacin leve: tratamiento domiciliario, rehidratacin oral PLAN A (sales de rehidratacin
oral SRO) y/o agua de arroz con canela.
Pacientes con deshidratacin moderada a severa: manejo hospitalario o en establecimiento de salud.
Hospitalizacin de pacientes con las precauciones respectivas, realizando rehidratacin con plan A, B o C,
segn la gravedad.
3. Mantenimiento del estado de hidratacin.
4. Uso de antibiticos.
5. Alimentacin del o la paciente.
6. Educacin del o la paciente, su familia y la comunidad.
Nota: notificacin oficial obligatoria e inmediata al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y/o centro regional
o nacional de ENLACE.
PRIMER PASO: EVALUACIN DEL ESTADO DE HIDRATACIN
CUADRO N 1
ACCIN
236
GRADO DE HIDRATACIN
Leve
Moderada
Grave
1. OBSERVE
Condicin del
paciente
Buena, alerta.
Intranquilo.
Comatoso, pulso radial ausente o

muy dbil, presin sangunea baja,
tiempo de llenado capilar mayor a
cinco segundos, oliguria, anuria.
Ojos
Normales.
Hundidos.
Muy hundidos.
Lgrimas
Presentes.
Ausentes.
Ausentes.
Boca/lengua
Hmedas.
Secas.
Muy secas.
Sed
No est sediento.
Sediento, bebe vidamente.
Bebe mal o es incapaz de hacerlo.
2. EXPLORE
Signo del pliegue
Desaparece
rpidamente.
Desaparece lentamente.
Se mantiene.
3. DECIDA
Estado de
hidratacin
Sin deshidratacin.
Si presenta dos o ms signos Si presenta dos o ms signos, incluTIENE DESHIDRATACIN.

yendo coma o incapacidad de beber, TIENE CHOQUE o DESHIDRATACIN GRAVE, respectivamente.
4. TRATE
Plan
Plan A.
Plan B.
Plan C.
3. CLERA
SEGUNDO PASO: REHIDRATACIN DEL PACIENTE DESHIDRATADO

PLAN C: PARA TRATAR AL PACIENTE CON DESHIDRATACIN GRAVE Y CHOQUE;
CONSTITUYE UNA EMERGENCIA MDICA
El objetivo de este plan es rehidratar al paciente en un tiempo no mayor a tres a cuatro horas, para luego continuar
la rehidratacin por va oral.
Tcnica de rehidratacin endovenosa:
1. Utilice brnulas de mayor calibre, para adultos N 18-16 18-19, para nios N 21 a 24 (trocar intraseo en el
nivel III).
2. Administre 100 ml/Kg. en tres horas, de la siguiente forma:
50 ml/Kg. en la primera hora.
25 ml/Kg. en la segunda hora.
25 ml/Kg. en la tercera hora.
Es necesario canalizar dos vas endovenosas, incluso tres, para asegurar la administracin de la cantidad indicada
de lquidos.
Si no se puede estimar el peso del paciente se administra las soluciones endovenosas tan rpido como sea posible,
a chorro, lo que corresponde a 2-3 litros en la primera hora en el caso de pacientes adultos. En nios es obligatorio
estimar el peso.
Las cantidades indicadas pueden incrementarse si no son suficientes para lograr la rehidratacin o caso contrario
pueden reducirse si el paciente se hidrata antes de lo previsto.
PLAN B: PARA TRATAR AL PACIENTE CON DESHIDRATACIN

Tcnica de rehidratacin oral:
Adultos: administrar SRO 100 ml/Kg. en cuatro horas a sorbos pequeos; o asegurarse que beba por lo menos una
taza (250 ml) cada 15 minutos durante cuatro horas. Si desea beber ms se ofrecer ms suero de rehidratacin
oral (SRO). Una vez rehidratado el paciente, se debe pasar a la fase de mantenimiento.
Nios: use cucharilla, taza o vaso, NO SE RECOMIENDA USO DE BIBERN, porque un nio/nia con mucha sed
toma un volumen muy grande en corto tiempo y luego puede vomitar. Estimule a la madre para que contine con
la lactancia materna.
CUADRO N 2
PESO CONOCIDO
PESO DESCONOCIDO
50-100 ml/Kg. en cuatro horas, promedio Administre SRO continuamente hasta que el pa75 ml/Kg.
ciente no desee ms (a libre demanda).
Observe
al paciente durante la rehidratacin.

Posicin semisentada del paciente mientras se rehidrata, para evitar la broncoaspiracin.
Tcnica de rehidratacin oral por sonda nasogstrica:
La administracin de SRO por sonda nasogstrica es una alternativa a la rehidratacin endovenosa, puede
considerarse como terapia intermedia entre plan C y plan B.
237
La evaluacin debe ser permanente, si los signos (diarrea, vmito, deshidratacin) empeoran, debe continuar el
plan C.
Indicaciones:
Vmitos frecuentes e incontrolables.
Volumen de evacuaciones superior al de la ingesta de suero de rehidratacin oral (SRO).
Paciente muy dbil para deglutir.
Presencia de lesiones orofarngeas que impidan la deglucin.
Madre o familiar ausente o demasiado agotado para administrar SRO.
Ausencia de equipo de venoclisis.
Gran colapso de venas.
Cuando no es posible la administracin de SRO, aplique de inmediato un tratamiento endovenoso.
Cantidad:
SRO 20 ml/Kg./hora, en seis horas. Ej.: paciente de 50 Kg. 20 x 50 = 1000 x seis horas = 6000 ml en seis horas.
Procedimiento:
La longitud de la sonda nasogstrica (SNG) se calcula midiendo la distancia del epigastrio al lbulo de la oreja y
de ste a la punta de la nariz.
Se utiliza SNG N 14 para adultos y N 8 para nios.
Se introduce por una de las fosas nasales hasta el estmago.
Se conecta un equipo de venoclisis al extremo exterior de la sonda exterior.
238
PLAN A PARA PACIENTE SIN DESHIDRATACIN

Propsito: evitar la deshidratacin compensando las prdidas mediante el empleo de SRO despus de cada
evacuacin. Tomar en cuenta que la prevencin de la deshidratacin del paciente con clera se basa en el hecho
de que es indispensable usar SRO desde el inicio por las prdidas de sodio y potasio. Por ello debe asegurarse que
los SRO estn disponibles en todos los establecimientos de salud.
LOS PACIENTES CON DESHIDRATACIN GRAVE Y CHOQUE SON LOS QUE DEMANDAN
ATENCIN EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y NO AS LOS QUE NO LO TIENEN.
TERCER PASO: MANTENIMIENTO DE LA HIDRATACIN
Propsito: mantener al paciente hidratado reemplazando la prdidas de agua, electrolitos mediante la administracin
del SRO hasta que la diarrea se controle.
Gua de administracin del SRO:
CUADRO N 3
EDAD
CANTIDAD DE SRO ADMINISTRADA

DESPUS DE CADA EVALUACIN
< 2 aos
2 a 4 aos
5 aos y adultos
Media taza.
Una taza.
Todo lo que desee.
Recuerde que la cantidad de reemplazo necesaria es mayor en las primeras 24 horas de evolucin y es ms
elevada en pacientes que presentaron deshidratacin severa.
3. CLERA
CUARTO PASO: USO DE ANTIBITICOS Y ZINC

Propsito: reducir el volumen de la prdida fecal, acortar el perodo de contagio, facilitar la rehidratacin y reducir
el tiempo de hospitalizacin.
Nios con peso menor a 40 Kg.: cotrimoxazol VO (8-10 mg de trimetoprima + 40-50 mg de sulfametoxazol) Kg./
da fraccionado en dos dosis cada 12 horas por cinco das; o doxiciclina VO 2-4 mg/Kg./da, fraccionada cada 12
horas por tres das; o eritromicina VO 50 mg/Kg./da, fraccionada cada seis horas por tres das.
Zinc: VO durante 14 das: < 6 meses 10 mg/da; y de seis meses a < 5 aos 20 mg/da.
Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: doxiciclina VO 300 mg dosis nica; o tetraciclina VO 25 mg
cada seis horas por tres das; o cotrimoxazol VO 800/160 mg cada 12 horas por cinco das.
Embarazadas: eritromicina VO 500 mg cada seis horas por tres das.
Zinc: 20 mg VO, durante 14 das.
Nota: la doxiciclina se debe evitar en embarazadas.
CUADRO N 4
MEDICAMENTOS QUE NO DEBEN UTILIZARSE EN EL TRATAMIENTO DEL CLERA
Antiemticos,
diurticos
Cardiotnicos
antidiarreicos. Ej. loperamida.
Antiespasmdicos.
ej. propinoxato.
QUINTO PASO: ALIMENTACIN

Se
SEXTO PASO: EDUCACIN AL PACIENTE, SU FAMILIA Y LA COMUNIDAD

Propsito: orientar el manejo domiciliario de la diarrea y fomentar prcticas de prevencin.
Mensajes bsicos que deben transmitirse:
1. Obligacin de beber SRO mientras dure la diarrea.
2. Reconocimiento de los signos de deshidratacin.
3. Demanda oportuna de AYUDA en el establecimiento de salud ms cercano.
4. Identificacin de los signos de peligro:
Aumento del nmero de deposiciones.
Vmitos y presencia de deshidratacin.
Sed intensa.
Sangre en heces.
5. Concientizacin de la importancia de la alimentacin en la recuperacin del paciente.
6. Fomento de buenos hbitos higinicos personales y domiciliarios: lavado continuo de manos.
7. Conocimiento de la existencia de las unidades de rehidratacin oral (URO), su localizacin, ubicacin y funciones.
Considerar venotoma en casos de colapso grave.
239
debe continuar con la lactancia materna.

En nios mayores y adultos reinicie la alimentacin una vez que se complete la hidratacin y se suspendan los
vmitos.
Use alimentos a los que est acostumbrado el paciente y no realice restricciones dietticas.
Clera sin deshidratacin: tratamiento domiciliario (plan A) o ambulatorio (no es de referencia).
Clera con deshidratacin: tratamiento bajo supervisin mdica en un establecimiento de salud (no es de
referencia).
Clera con deshidratacin grave: tratamiento oportuno y rpido, bajo supervisin directa de personal, en un
puesto, centro u hospital (choque hipovolmico, insuficiencia renal aguda).
CRITERIOS DE ALTA
Buena
Cuando
no puede beber o tomar pecho.
Cuando
vuelve a presentar episodios de diarrea.

presenta oliguria o anuria.
tolerancia oral.
Cuando un paciente est totalmente rehidratado, ya
no vomita y hayan cesado las diarreas.
Que no presente oliguria ni anuria.
Fiebre.
Cuando
OBSERVACIONES
Personal
de salud capacitado en la atencin de estos casos.

muestra se remite en tubos o frascos con tapa a rosca en medio Cary Blair (viable durante una semana).
Este procedimiento se aplica al inicio de una epidemia con propsitos de confirmar el diagnstico. Instalada la
epidemia, se procede directamente al tratamiento.
El genero Vibrio incluye cerca de 200 serogrupos. Los serogrupos 01 y 0139 causan el clera epidmico.
La
ROL DEL LABORATORIO FRENTE AL CLERA
240
A. Toma de muestra:
a. La muestra no debe ser tomada de un recipiente que contenga desinfectantes y debe ser previa a la
administracin de antibiticos.
b. Se usa el hisopo rectal empapando el algodn con heces, ya sea por hisopado rectal o directamente del
recipiente de evacuacin.
c. Introduciendo el hisopo rectal empapado en el tubo de modo que el algodn quede dentro el agar, se rompe
el palo a la altura de la boca del tubo y se tapa.
d. Envo de la muestra dentro un mximo de cinco das, sin necesidad de refrigeracin, en el medio Cary Blair.
Se mantiene viable hasta siete das.
e. En caso de no contar con el medio de Cary Blair, se puede empapar con heces fecales un trozo de papel
higinico, colocarlo dentro una bolsa de polietileno o nylon, cerrndola hermticamente para su envo
inmediato al laboratorio. Se mantiene viable slo dos horas.
f. Identificacin obligatoria del frasco de la muestra:
Nombre y apellido:.......................................................................................
Sexo:.......................... Edad:................................................................
Tipo de muestra: heces ( ) vmitos ( ).
Servicio Departamental de Salud:.....................................................................................
Municipio:.......................................................................................
Establecimiento de salud:........
Domicilio del paciente:.........
Fecha de la toma de muestra:............
Hora de la toma de muestra:..........
Responsable:.......................
3. CLERA
B. Medio de transporte: preferentemente es el Cary Blair, cuya presentacin se da en tubos de vidrio o plstico
con tapa de rosca, con contenido entre 6 y 10 ml de Agar Cary Blair. Este medio de transporte debe guardarse
refrigerado, no congelado, hasta el momento de analizar. Dura hasta un ao en refrigeracin.
C. Procesamiento de la muestra:
a. Una vez en laboratorio se procede al examen bacteriolgico en medios especficos (TCBS) y siguiendo el
esquema internacionalmente reconocido, hasta la tipificacin serolgica de la cepa caracterizando al Vibrio
cholerae O1, actualmente se procesa tambin para O 139.
b. Desde el momento de la siembra inicial de la muestra el procedimiento tarda 72 horas, al cabo de las cuales
se informa el resultado de la siguiente manera:
INFORME DE RESULTADO

Desinfeccin
de heces, vmitos, artculos y ropa de cama usados por pacientes, mediante calor, cido carblico
u otro desinfectante. En el rea rural, eliminacin de heces enterrndolas en sitios distantes y alejados de las
fuentes de agua.
Dotacin de instalaciones adecuadas para el lavado de las manos, especialmente de personas que manipulan
alimentos y/o atienden nios/nias y pacientes (ver protocolo Lavado de manos).
Promocin especialmente dirigida a la poblacin sobre la importancia del lavado de manos.
Entierro de difuntos lo antes posible sin realizar velatorios.
Proteccin, purificacin y cloracin de los abastecimientos pblicos de agua.
Promocin del acceso a agua potable y saneamiento adecuado.
En lugar culturalmente adecuado, insistir en uso de suficiente papel higinico para reducir al mnimo la
contaminacin de los dedos.
Control de la proliferacin de moscas por medio de la recoleccin frecuente y eliminacin adecuada de la basura,
uso de mosquiteros, cebos y trampas insecticidas.
241
Nombre y apellido: .........

Sexo: ................... Edad: ........................
Muestra examinada:....
Servicio Departamental de Salud:.......
Municipio: ...................
Establecimiento de salud:.....
Domicilio del paciente: .....
Fecha de la toma de muestra:....................
Fecha de recepcin en laboratorio:.....
Vibrio cholerae O1:
( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO.
COMENTARIO:
Fecha de emisin del resultado: .....
Responsable: ......
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B69
I II III
CISTICERCOSIS
DEFINICIN
Zoonosis parasitaria que afecta el sistema nervioso central (B69.0), globo ocular (B69.1) y tejido celular subcutneo
(B69.8), principalmente producida por el Cysticercus cellulosae, forma larvaria de la Taenia solium.
DIAGNSTICO
Sugerido por epidemiologa, inmuno-laboratorio y en localizacin central por tomografa (TAC) y/o resonancia
magntica nuclear (RMN).
CRITERIOS DIAGNSTICOS
242
MANIFESTACIONES CLNICAS
Cuando hay signo-sintomatologa, sta vara de acuerdo

Criterios absolutos:
a la localizacin, tamao y nmero de cisticercos.
Demostracin histolgica del parsito.
Observacin directa del parsito por fondo de ojo.
Localizacin neurolgica:
Evidencia de lesin qustica mostrando el esclex en
Cefalea de intensidad variable.
la TAC y/o RMN.
Crisis epilpticas generalizadas o parciales.
Alteraciones de la conducta y trastornos psquicos.
Criterios mayores:
Lesiones de neurocisticercosis en estudio de Estado de confusin y diversos grados de demencia.
Paresias.
neuroimagen.
Test inmunolgicos positivos para deteccin de Complicacin neurolgica: hidrocefalia.
anticuerpos anticisticercosis.
Localizacin ocular: depende del tamao del
Resolucin de las lesiones qusticas con albendazol o
cisticerco:
praziquantel.
Cisticerco pequeo: fotofobia, visin borrosa e
Radiografas que muestran calcificaciones en
hiperemia conjuntival.
miembros superiores y miembros inferiores.
Cisticerco grande: desprendimiento de retina,
amaurosis.
Criterios menores:
Manifestaciones
clnicas
sugestivas
de Localizacin muscular, dolor muscular.
neurocisticercosis.
compatibles con neurocisticercosis en
estudios de neuroimagen.
LCR con test de ELISA positivo para deteccin de
anticuerpos o antgenos de cisticerco.
Presencia de cisticercosis fuera del sistema nervioso
(ndulos subcutneos y evidencia en radiografas).
Lesiones
Criterios epidemiolgicos:
Individuo procedente de rea endmica.
Historia de viajes frecuentes por reas endmicas.
Existencia de un contacto domstico infectado con
Taenia solium.
Localizacin en tejido celular subcutneo, ndulos

palpables.
Gran parte de los casos son asintomticos y su hallazgo
es casual.
4. CISTICERCOSIS
Laboratorio:
Hemograma con o sin eosinofilia.
Serologa: ELISA (de baja especificidad), inmunoblot
(Western Blot especfico).
En caso de ciruga, pruebas pre-operatorias.
Gabinete:
Radiografa de miembros (cisticercos calcificados).
Electroencefalograma.
Tomografa axial computarizada (TAC) de encfalo.
Resonancia magntica nuclear (RMN) de encfalo.
Examen de fondo de ojo con lmpara de hendidura.
Ecografa oftlmica.
FORMAS CLNICAS
a. Forma asintomtica.
b. Neurocisticercosis (severa) puede causar uno
de varios sndromes neurolgicos: epilepsia,
hidrocefalia, ictus, meningitis basilar crnica,
demencia y encefalitis (nios y mujeres jvenes).
c. Ocular u oftalmo-cisticercosis (severa).

d. Forma generalizada.
e. Mixta.
f. Subcutnea.
TRATAMIENTO
Debido al pleomorfismo clnico de la enfermedad no es posible que un nico esquema de tratamiento sea eficaz en
todos los casos, por lo tanto su caracterizacin respecto a la viabilidad y localizacin de los parsitos es fundamental
para planificar un tratamiento adecuado. El tratamiento est indicado cuando el quiste es activo.
MEDIDAS GENERALES
en formas neurolgicas y oculares moderadas a severas.
Control del cuadro de hipersensibilidad, (tipo I ejemplo: rash cutneo, urticaria).
Administre medicacin para los cuadros clnicos secundarios a cisticercosis (ej. anticonvulsivantes, antihistamnicos
y corticoides).
MEDIDAS ESPECFICAS
Antiparasitarios: nios con peso menor a 40 Kg., nios mayores de dos aos albendazol VO 10-15 mg/Kg./
da, dividido cada 8-12 horas por 14 das (nuevas alternativas por ocho das), favorable para el tratamiento de la
neurocisticercosis parenquimatosa y subaracnoidea; o praziquantel VO 20-60 mg/Kg./da fraccionado cada ocho
horas por 15 das. Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: albendazol VO 15 mg/Kg./da, fraccionado
cada 8-12 horas durante 15 das; o praziquantel VO 20-60 mg/Kg./da fraccionado cada 8-12 horas durante 15 das.
Nota: la carbamazepina, fenitona y dexametasona pueden reducir la biodisponibilidad del praziquantel (se debe
reducir el uso de corticoides). El praziquantel puede provocar encefalitis severa con riesgo de muerte (tratamiento
en UTI). Tener precaucin en insuficiencia heptica y suspender 72 horas antes de la lactancia.
Corticoides: nios con peso menor a 40 Kg., dexametasona VO 0,025-0,03 mg/Kg./da, en caso de cefalea
moderada e intensa (edema perilesional por destruccin de quiste). Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y
ancianos: dexametasona 4 mg/da, en caso de presentar cefalea moderada a intensa (edema perilesional por
destruccin de quiste).
Anticonvulsivantes: fenitona 15-30 mg/Kg. como dosis de impregnacin, luego 300 mg cada 24 horas fraccionado
cada ocho horas (espaciar el tiempo de acuerdo a la evolucin del cuadro).
243
Internacin
Remocin
quirrgica en casos de cisticercos racemosos en cavidades ventriculares, cisticercosis ocular,

cisticercosis de la mdula espinal y si se justifica en la cisticercosis subcutnea.
Derivacin ventriculoperitoneal en caso de hidrocefalia obstructiva.
CRITERIOS DE ALTA
Cuadro
un centro hospitalario de nivel II o preferentemente

III para su adecuado manejo.
Cuando presenta crisis epilpticas.
A terapia intensiva en caso de crisis epilpticas
subintrantes o encefalitis a causa del tratamiento con
praziquantel.
de base resuelto.
epilptica en tratamiento.
Conclusin de tratamiento hospitalario.
Crisis
Para
control y seguimiento una vez haya sido tratado el cuadro agudo y parasitario.
en proceso de resolucin y sin complicaciones.
Control peridico en caso de secuelas.
En caso de hidrocefalia con derivacin ventriculoperitoneal, realizar control tomogrfico.
Recambio de vlvula ventriculoperitoneal por obstruccin o infeccin de catter.
Lesiones
OBSERVACIONES
Los
244
nios menores de dos aos no reciben tratamiento.

del control antiepilptico y control por especialidad.
Un curso de ocho das de albendazol es igual de eficaz que un curso ms largo y es satisfactorio en la
neurocisticercosis ventricular subaracnoidea y racemosa.
No hay indicacin para quimioterapia de neurocisticercosis inactiva cuando las larvas mueren.
Control de EEG cada seis meses.
Recuerde que puede haber reinfeccin.
Mantenimiento

Educacin
a la poblacin para evitar la contaminacin fecal-oral, fomento de prcticas higinicas del consumo
de agua potable hervida, lavado de las frutas y verduras, cuidado de consumo de carne de cerdo y llama (control
sanitario y comunitario).
Recomendacin sobre el lavado de manos despus de la defecacin y antes de la manipulacin de alimentos.
Educacin para evitar el fecalismo a cielo abierto (el humano es el nico reservorio de Taenia solium).
Fomento de campaas de diagnstico parasitolgico de la poblacin.
Tratamiento a todo individuo portador de teniasis. Un portador de Taenia solium puede ser fuente de infeccin
para otras personas, principalmente de su entorno y para s mismo por auto infeccin.
Todo portador de Taenia solium puede tener cisticercosis y debe ser investigado.
CIE-10
B69
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
CISTICERCOSIS NEUROLGICA (CCN)

DEFINICIN
Es la ms frecuente zoonosis parasitaria producida por la ingesta del Cysticercus cellulosae y Cysticercus
racemosus, formas larvarias de la Taenia solium, afecta el neuroeje propiamente o los compartimientos ventrculomeningo-licuorales del SNC, aqueja a adultos y rara vez a nios.
DIAGNSTICO Clnica - Imgenes Histopatologa
El diagnstico se realiza por los hallazgos clnicos, imagenolgicos e histopatolgicos, aunque el diagnstico
definitivo se realiza por la demostracin histolgica del parsito o presencia de ms de dos lesiones qusticas
compatibles en TAC o RMN.
Gabinete:
Tomografa axial
computarizada (TAC) de
encfalo.
Resonancia magntica
nuclear (RMN) de
encfalo y mdula.
FORMAS CLNICAS
Neurocisticercosis
activa o sintomtica, tratable, afecta: 1. cerebro; 2. canal raqudeo.

Neurocisticercosis inactiva o asintomtica, no tratable, afecta: al cerebro.
TRATAMIENTO
Estrictamente sintomtico:
Tratamiento de convulsiones:
Nios con peso menor a 40 Kg., diazepam IV en crisis convulsiva 0,2-0,5 mg/Kg./dosis cada 15 minutos y
repetir de acuerdo a requerimiento; o difenilhidantona IV 5 mg/Kg./da cada 18-24 horas; o fenobarbital IV
en crisis convulsiva, dosis de impregnacin 15-20 mg/Kg. dosis nica, dosis de mantenimiento 5 mg/Kg./da
dividida cada 12 horas.
Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: diazepam IV en crisis convulsiva 5-10 mg/dosis cada 15
minutos, repetir de acuerdo a requerimiento; o difenilhidantona IV dosis de impregnacin 15 mg/Kg./dosis,
luego 300-400 mg/da fraccionado cada 6-8 horas; o carbamazepina 600 mg/da fraccionada cada 12 horas; o
fenobarbital IV en crisis convulsiva 1-3 mg/Kg./da, fraccionado cada 12 horas.
Tratamiento del edema cerebral:
Nios con peso menor a 40 Kg., manitol IV al 20% de 0,5-1,5 g/Kg./dosis (lento en 20 min) y luego 0,25-0,5 g/
Kg./dosis PRN (en nios); o furosemida IV 1-2 mg/Kg./dosis en bolo y luego PRN.
245
Laboratorio:
Hemograma.
La signologa es variable e inespecfica:
Examen citoqumico y
Crisis convulsiva, con 50 a 90% de frecuencia, pueden
cultivo de LCR.
ser generalizadas o parciales.
Cefalea de intensidad variable.
Alteraciones de la conducta y trastornos psquicos.
Estado de confusin y diversos grados de demencia.
Paresias.
El 80% de lo casos son asintomticos.
Nios
con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: manitol en las dosis anteriores cada cuatro horas y luego
disminuir en frecuencia paulatinamente. Solucin salina hipertnica 3-3,5%, 250 ml cada 6-8 horas (control
peridico de electrlitos).
Hipotermia (33-34 de temperatura rectal), cuando fracase resto de medidas antiedema.
Tratamiento de la hidrocefalia: derivacin ventriculoperitoneal.
NO hay evidencia de que el tratamiento antiparasitario con albendazol cause un efecto benfico en los pacientes
con neurocisticercosis. El tratamiento antiparasitario ser indicado en casos externos al sistema nervioso central.
Remocin
quirrgica (poco recomendable) de cisticerco racemoso ubicado en cavidades ventriculares y

cisticercosis de la mdula espinal.
Derivacin ventriculoperitoneal en caso de hidrocefalia obstructiva.
CRITERIOS DE ALTA
Crisis
Cuadro
convulsiva o no convulsiva para diagnstico

especfico y tratamiento.
Deterioro progresivo de funciones superiores.
Hipertensin intracraneal.
de base resuelto.
epilptica en tratamiento.
Conclusin de tratamiento hospitalario.
Crisis
Mejora
evidente de las funciones superiores.

exista un control adecuado del cuadro convulsivo.
Control del tratamiento anticonvulsivante.
Cuando
246
OBSERVACIONES
Ante
la dificultad de realizar investigacin clnica de buena calidad metodolgica, para evaluar la eficacia de
las intervenciones en pases en desarrollo, el consenso de expertos recomienda tratamiento con cestocidas y
corticoides, especialmente si son lesiones vesiculosas, tipo celuloso (con esclex), epicorticales o profundas,
que no requieren refuerzo de exmenes de imgenes y estn slo con el diagnstico de CCN, identificando a
los esclex en un nmero mayor a cinco y menor a 100.

Educacin
para evitar la contaminacin fecal-oral, control del fecalismo a cielo abierto ya que el ser humano es
el nico reservorio de Taenia solium.
Fomento de prcticas higinicas sobre el agua potable: hervirla.
Lavado de frutas y verduras, cuidado en el consumo de carne de cerdo y llama (control sanitario y comunitario).
Lavado de manos despus de la defecacin y antes de la manipulacin de alimentos.
Fomento de campaas de diagnstico parasitolgico de la poblacin.
Tratamiento a todo individuo portador de teniasis porque un portador de Taenia solium puede ser fuente de
infeccin para otras personas, principalmente de su entorno y para s mismo por auto infeccin.
Todo portador de Taenia solium puede tener cisticercosis y debe ser investigado.
MEDIDAS ESPECFICAS
Faenado
adecuado de cerdos y llamas en centros controlados por personal de salud.

del control de todo matadero con sello a cada ganado evaluado.
Campaas de desparasitacin en poblaciones especialmente de riesgo, como la de los nios/nias.
Centralizacin
La neurocisticercosis con una prevalencia de 350 x cada 100.000 habitantes

debe ser considerada como un problema nacional de salud pblica.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
A90
I II III
DENGUE
DEFINICIN
Enfermedad infecciosa aguda de etiologa viral, de carcter endemo epidmico, transmitida por mosquitos del
gnero Aedes, principalmente el Aedes aegypti, que se manifiesta clnicamente como: asintomtico, de fiebre
indiferenciada, fiebre clsica de dengue (DC A90), dengue hemorrgico (DH A91) o sndrome de choque por
dengue (SCHD A91).
ETIOLOGA
El complejo dengue tiene cuatro serotipo serolgicamente diferenciables: DENV-1, 2, 3, 4, que al compartir analogas
estructurales y patognicas, cualquiera de ellos puede producir las formas graves de la enfermedad. Los virus del
dengue pertenecen al gnero Flavivirus de la familia Flaviviridae.
CLASIFICACIN DIAGNSTICA
Clasificacin binaria (TDR/OMS-DENCO, Balmaceda et al., 2005; Setiati et al., 2007):

1. Dengue: con o sin sntomas de alarma.
2. Dengue severo, siendo los criterios para este tipo los siguientes:
a. Extravasacin severa de plasma, expresada en choque hipovolmico y/o dificultad respiratoria por el
edema pulmonar.
b. Hemorragias severas, segn criterio del mdico tratante.
c. Afectacin de rganos, hepatitis severa por dengue (transaminasas superiores a 1000 unidades), encefalitis
por dengue o la afectacin grave de otros rganos, como la miocarditis por dengue.
Estos criterios de severidad tuvieron 95% de sensibilidad y 97% de especificidad y son los criterios que se utiliza en
las Normas de Diagnstico y Tratamiento del Dengue del Ministerio de Salud y Deportes, Ed. 2010.
247
Segn la OMS (1997):

1. Fiebre del dengue (FD), el enfermo debe presentar:
a. Fiebre.
b. Dos de los siguientes sntomas: cefalea, dolor retro-ocular, dolores osteomioarticulares, exantema, leucopenia
y algn sangrado.
2. Fiebre hemorrgica dengue (FHD) con o sin sndrome de choque por dengue (SCD) que requiere los siguientes
criterios:
a. Fiebre (o haber presentado fiebre en la semana).
b. Algn sangrado espontneo, casi siempre petequias u otro, o por lo menos tener positiva la prueba del lazo.
c. Trombocitopenia menor de 100.000 por mm3.
d. Extravasacin de plasma, evidenciada por elevacin del 20% del hematocrito o por la disminucin del 20%
del hematocrito despus de la etapa crtica; o por la demostracin de derrame pleural, ascitis o derrame
pericrdico mediante estudios de imgenes, casi siempre ecogrficos (Organizacin Panamericana de la
Salud, 1995).
FORMAS CLNICAS DEL DENGUE

Sin signos
de alarma.
Con signos
de alarma.
1. Choque por escape severo

de lquidos.
2. Hemorragia severa.
3. Dao severo de rganos.
Signos de alarma (estudio DENCO):

Estos signos de alarma permiten identificar tempranamente al enfermo de dengue que va a evolucionar a dengue
severo y sobre todo faculta al mdico iniciar, de manera precoz, el tratamiento con reposicin parenteral de lquidos,
mejorando el pronstico del enfermo:
Dolor abdominal intenso y continuo o dolor referido a la palpacin de abdomen fue factor de riesgo significativo
para adultos y nios.
Sangrado de mucosas.
En el adulto letargia entendida como somnolencia, a veces alternando con irritabilidad.
Hipoalbuminemia.
Hematocrito elevado.
Comorbilidad precedente, signo significativo en el adulto (Jaenisch & Wills, 2008).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
248
Procedencia
de lugares endmicos.
Fiebre, cefalea frontal o retro-orbitaria, mialgia, artralgia, rash maculoso correspondiente al dengue clsico.
Fiebre alta, seguida de fenmenos hemorrgicos, extravasacin vascular por aumento de la permeabilidad
vascular, prueba de torniquete positiva en el dengue hemorrgico.
Evidencia de fallo circulatorio manifestado por pulso rpido y dbil, estrechamiento de la presin del pulso (tensin
arterial diferencial de 20 mmHg o menos), extremidades fras, oliguria y confusin mental. Adems de los signos
mencionados en los prrafos anteriores, correspondiendo al sndrome de choque por dengue.
Signos de alarma que generalmente se presentan en el tercer a cuarto da de evolucin: dolor abdominal intenso y/o
sostenido, vmitos muy frecuentes y abundantes, irritabilidad y/o somnolencia y descenso brusco de la temperatura.
Laboratorio:
Leucopenia, puede hasta mostrar menos de 1.000 leucocitos x mm3, neutropenia propia de la fase inicial de la
enfermedad, algunas clulas en banda y linfocitos atpicos.
El recuento leucocitario > 6000 clulas/mm3 ha sido factor asociado a la progresin del enfermo al sndrome de
choque por dengue (SCD), al menos en adultos (Harris et al., 2003).
Hematocrito y recuento plaquetario son indispensables para evaluar la evolucin del paciente, aunque su
realizacin no es estrictamente necesaria durante el seguimiento del caso febril sospechoso de dengue, si no
hay sangrados espontneos o al menos debe tener una prueba del lazo positiva. Los enfermos que requieren
determinacin de hematocrito y recuento plaquetario, generalmente los necesitan seriados durante varios das,
de acuerdo a la gravedad del cuadro.
En Rio de Janeiro, en el ao 2002, los resultados de laboratorio demostraron la importancia de la leucocitosis y
la hemoconcentracin como indicadores pronsticos por la frecuencia de estas alteraciones en los enfermos que
luego fallecieron, as como las elevaciones en las transaminasas (TGO/TGP), principalmente de TGO (Azevedo
et al., 2002).
6. DENGUE
De acuerdo a las posibilidades del lugar y el tipo de atencin:

Coagulograma completo.
Eritrosedimentacin.
Protenas totales.
Iono grama.
Gasometra.
Urea y creatinina.
Pruebas de funcin heptica: transaminasas y otras.
Medulograma, si fuera necesario.
Para diagnstico diferencial:
Hemocultivo.
Gota gruesa.
Estudio del lquido cefalorraqudeo (citoqumico y bacteriolgico).
Otras pruebas ms especficas.
En el siguiente cuadro se indican las pruebas laboratoriales especficas del dengue y los componentes a ser detectados:
CUADRO N 1: TIPOS DE PRUEBAS Y COMPONENTES A DETECTAR
Pruebas
Deteccin de
Anticuerpos (IgG y/o IgM).
Aislamiento
Virus del dengue.
Inmunohistoqumica.
Virus del dengue.
Reaccin
cidos nucleicos del virus.
Inhibicin
hemaglutinacin.
Pruebas neutralizacin por reduccin de placas.
Pruebas inmunocromatogrficas o test rpidos.
viral (en cultivo celular, inoculacin en
mosquitos, inoculacin en ratones lactantes).
en cadena de la polimerasa (PCR).
Las pruebas de diagnstico de laboratorio disponibles en el Laboratorio de Referencia Nacional Centro Nacional
de Enfermedades Tropicales (CENETROP) para apoyar al sistema de vigilancia del dengue son:
Pruebas serolgicas (ELISA, inhibicin de la hemaglutinacin).
Aislamiento viral.
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR convencional y en tiempo real).
Pruebas de neutralizacin por reduccin de placas (solamente utilizadas para investigar casos especiales).
CUADRO N 2: CLASIFICACIN DE RESULTADOS
Clasificacin de casos segn resultados de laboratorio
Probable
Ttulo de anticuerpos 1:1280.

Anticuerpos IgM e IgG POSITIVOS.
Confirmado
Seroconversin* o cuadruplicacin** de ttulo de anticuerpos.

Aislamiento viral (+).
PCR (+).
Notificable
Todo caso probable y confirmado.
* Cuando es negativo en la muestra aguda y positivo en la muestra convaleciente para anticuerpos anti-dengue (IgM o IgG).
** Cuando es positivo en las muestras aguda y convaleciente, pero se observa una cuadruplicacin de ttulo de anticuerpos entre la aguda y la convaleciente.
Nota: una sola prueba reactiva de IgM tomada despus del sexto da no necesariamente confirma infeccin activa por dengue, ya que
puede tratarse de una infeccin adquirida tres meses atrs o ms. Una seroconversin a IgM confirma la infeccin activa por dengue.
249
ELISA.
Gabinete:
Estudio radiolgico de trax (anteroposterior y lateral) para detectar derrame pleural, cardiomegalia u otra
alteracin torcica.
Estudios ecogrficos para identificacin temprana de signos de extravasacin de lquidos tales como ascitis,
derrame pleural y pericrdico engrosamiento de la pared de la vescula biliar por edema, acmulos de lquido en
las reas perirrenales, y espacio retroperitoneal que han sido asociadas al choque por dengue y que no tienen
otra explicacin que la propia fuga capilar (Setiawan et al., 1998; Venkata et al., 2005).
Nota: es incorrecto decir que el dengue y dengue severo no tienen tratamiento. La carencia de una droga
antiviral u otro medicamento especfico puede ser sustituida exitosamente por la aplicacin de un conjunto de
conocimientos que permite la clasificacin de los pacientes segn sus sntomas y etapa de la enfermedad, as como
el reconocimiento precoz de los signos de alarma que anuncian la inminencia del choque y permite al mdico ir por
delante de las complicaciones y decidir las conductas teraputicas ms adecuadas (Martnez, 2006).
CUADRO CLNICO
Secuencia de la signologa clnica del dengue
Propsito: diferenciar el dengue de otra enfermedad que pudiera tener alteraciones semejantes pero en distinto
orden de presentacin (leptospirosis, meningococemia, influenza, sepsis, abdomen agudo y otros), adems sirve
para detectar precozmente al paciente de dengue que puede evolucionar o est ya evolucionando hacia la forma
clnica severa de dengue (hemorrgico y choque por dengue).
250
1. ETAPA FEBRIL. En esta etapa no se conoce si el paciente evolucionar a la curacin espontnea o si es el

comienzo de un dengue severo, con choque y hemorragias severas.
Presenta fiebre, adems se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones clnicas:
Generalmente la primera manifestacin clnica, de intensidad variable, puede ser antecedida por diversos
prdromos.
Se asocia a cefalea, vmitos, dolores en el cuerpo caractersticos del dengue clsico, mejor llamada fiebre
del dengue (FD).
En nios puede ser la nica manifestacin clnica o estar asociada a sntomas digestivos bastante inespecficos.
Puede durar de dos a siete das y asociarse a trastornos del gusto bastante caractersticos.
Puede haber enrojecimiento de la faringe aunque otros sntomas y signos del aparato respiratorio no son
frecuentes ni importantes.
Puede existir dolor abdominal discreto y diarreas, esto ltimo ms frecuente en pacientes menores de dos
aos y adultos.
Exantema, aparece en los primeros das, en un porcentaje variable de pacientes, no se ha demostrado que sea un
factor de pronstico.
Las manifestaciones referidas predominan al menos durante las primeras 48 horas y pueden extenderse algunos
das ms.
2. ETAPA CRTICA. Comienza entre el tercer y sexto da para los nios y entre el cuarto y sexto da para los
adultos, etapa ms frecuente pero no exclusiva de enfermos que evolucionan al dengue severo:
La fiebre desciende, el dolor abdominal se hace intenso y sostenido, se constata derrame pleural o ascitis, los
vmitos aumentan en frecuencia, la hepatomegalia se hace evidente (mayor a 2 cm).
Es el momento de instalacin del choque, que se presenta con una frecuencia cuatro o cinco veces mayor en el
momento de la cada de la fiebre, o en las primeras 24 horas de la desaparicin de sta antes que en la etapa febril.
6. DENGUE
La
presencia de signos de alarma es la caracterstica al comenzar esta etapa (Rigau & Laufer, 2006), anunciando la
inminencia del choque, con dolor abdominal intenso y continuo, vmitos frecuentes, somnolencia y/o irritabilidad, cada
brusca de la temperatura que conduce a hipotermia, a veces asociada a lipotimia. Estos signos identifican precozmente
la salida de lquidos hacia el espacio extravascular, que al ser de volumen exagerado y producirse sbitamente, hacen
que el paciente no pueda compensar por s solo, por tanto, indican el momento en el cual el paciente puede ser
salvado si recibe tratamiento con soluciones hidroelectrolticas en cantidades suficientes para reponer las prdidas por
la extravasacin de plasma, a veces agravada por prdidas externas (sudoracin, vmitos, diarreas).
El hematocrito comienza siendo normal y va ascendiendo, su mxima elevacin coincide con el choque.
El recuento plaquetario muestra un descenso progresivo hasta llegar a las cifras ms bajas durante el da del
choque, para despus ascender rpidamente y normalizarse en pocos das.
Los estudios radiolgicos de trax o la ultrasonografa abdominal muestran ascitis o derrame pleural derecho
o bilateral.
Nota: no tienen que estar presentes de inicio todos los signos clnicos de choque, basta constatar el estrechamiento
de la presin arterial diferencial o presin del pulso (diferencia de 20 mmHg o menos, entre la PA mxima o
sistlica y la mnima o diastlica), la cual generalmente ha sido precedida por signos de inestabilidad hemodinmica
(taquicardia, frialdad, llenado capilar enlentecido, entre otros). Por tanto, no es necesario esperar la hipotensin
para diagnosticar choque (Martnez & Velsquez, 2002).
Los signos de choque, la mayora de las veces, tienen duracin de algunas horas. Cuando el choque se hace
prolongado o recurrente, es decir ms de 12 24 horas y excepcionalmente ms de 48 horas, se aprecian en el
pulmn imgenes radiolgicas de edema intersticial, a veces semejando lesiones neumnicas. Ms adelante puede
instalarse un sndrome de dificultad respiratoria por edema pulmonar no cardiognico, empeorando el pronstico.
COMPLICACIONES Y FORMAS GRAVES E INUSUALES DE DENGUE

En
la mayora de enfermos que se agravan y fallecen, el choque por dengue es causa directa de muerte o
de la produccin de complicaciones tales como hemorragias masivas, coagulacin intravascular diseminada,
edema pulmonar no cardiognico, falla orgnica mltiple, sndrome de hipoperfusin-reperfusin. Por ello es muy
importante la deteccin oportuna de los primeros signos de choque para evitar su progreso. Otras complicaciones
presentes en este tipo de pacientes pueden ser:
Compromiso heptico, generalmente recuperable.
Afectacin miocrdica particularmente en adultos, con poca expresin electrocardiogrfica.
Afectacin renal y neurolgica, con menor frecuencia.
Existen tambin en algunos enfermos forma clnica de dengue a predominio visceral, en ocasiones asociadas a
extrema gravedad y muerte. Por su relativa poca frecuencia tambin se les ha llamado formas atpicas de dengue,
a veces asociadas a una determinada predisposicin individual u otra enfermedad previa o coexistente (infecciosa
o no infecciosa). Por lo tanto, durante una epidemia, pueden presentarse estas formas (hepatitis o hepatopata, que
conduce a fallo heptico agudo (Shah, 2008); encefalitis o encefalopata, expresada con compromiso del estado
de conciencia, coma y a veces convulsiones; miocarditis o miocardiopata, manifestada con hipocontractilidad
miocrdica con disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo y posible fallo cardaco; nefritis o
nefropata que puede ser causa de falla renal aguda o afectar selectivamente la funcin de reabsorcin propia del
tbulo renal distal y de esa manera contribuir al aumento de lquido en el espacio extravascular.
251
3. ETAPA DE RECUPERACIN. Requiere atencin mdica porque el paciente elimina fisiolgicamente el exceso
de lquidos extravasados hasta la normalizacin de sus funciones vitales; en nios y adultos sanos el aumento
de la diuresis es bien tolerada; debe vigilarse a cardipatas, nefrpatas y/o ancianos; tambin detectar presencia
de sobre-infeccin, generalmente pulmonar y la aparicin del exantema tardo. Algunos pacientes adultos se
mantienen por varios das astnicos y/o bradipsquicos.
TRATAMIENTO
Todo paciente febril debe ser interrogado con pensamiento clnico y epidemiolgico para precisar la duracin de
los sntomas, a partir del primer da con fiebre, adems, debe hacrsele un examen fsico, para diagnosticar otras
causas de fiebre que tambin ocurren durante las epidemias de dengue. Son tres las preguntas que un mdico
debe hacerse frente a un paciente sospechoso de dengue:
a. Tiene dengue?
b. Tiene alguna comorbilidad o signos de alarma?
c. Est en choque?
Las medidas generales difieren segn el tipo de paciente, al que se ha clasificado en A, B o C, segn sus signos y
sntomas de acuerdo a las respuestas a esas preguntas:
Grupo A: enviarlo a casa con orientaciones y tratamiento ambulatorio.
Grupo B: hospitalizacin para una estrecha observacin y tratamiento mdico.
Grupo C: tratamiento intensivo urgente.
Grupo A: pacientes que pueden ser enviados a su hogar con signologa correspondiente a fiebre del dengue
Tienen buena tolerancia a volmenes adecuados de lquidos por va oral, con buena diuresis, sin signos de alarma,
particularmente durante la defervescencia (transicin de la etapa febril a la etapa afebril). Se los debe evaluar todos los das
en busca de signos de alarma hasta que se encuentren fuera del perodo crtico (al menos dos das despus de la cada de
la fiebre).
252
Indique:
Reposo en cama, ingesta de lquidos (Harris et al., 2003) en abundante cantidad (dos litros o ms para adultos
o lo correspondiente a nios) como ser leche, sopas o jugos de frutas (excepto ctricos). El agua sola no es
suficiente para reponer las prdidas de electrlitos asociadas a la sudoracin, vmitos u otras prdidas.
Para la fiebre medios fsicos o paracetamol (mximo 4 g/da para los adultos y a dosis de 10-15 mg/Kg./dosis en
nios cada 6-8 horas). NO dar aspirina, ni otros antiinflamatorios no esteroideos.
Explique y asegrese de la comprensin por parte del paciente y/o su familia de los signos de alarma: dolor
abdominal intenso y continuo, vmitos frecuentes, somnolencia o irritabilidad, as como el sangrado de mucosas,
incluido el sangrado excesivo durante la menstruacin. Enfatice el momento de la baja de la temperatura a niveles
normales (Azevedo et al., 2002) y que en caso de presentar cualquiera de los signos de alarma deben acudir
inmediatamente al establecimiento de salud ms cercano.
Grupo B: pacientes que deben ser internados en un hospital para mejor observacin, tratamiento y presentan:
Signos de alarma.
Condiciones mdicas coexistentes, cuyo manejo puede ser ms difcil que el proceso del dengue mismo:
embarazo, edades extremas de la vida (menores de un ao y ancianos), obesidad, diabetes mellitus, enfermedades
hemolticas crnicas, tratamiento sostenido con anticoagulantes o corticoides, cualquier enfermedad crnica.
Riesgo social: vivir solo, difcil acceso a un establecimiento de salud, pobreza extrema y otros.
Plan de accin con los pacientes que tienen signos de alarma:
Inicie reposicin de lquidos IV con soluciones cristaloides, como solucin salina isotnica al 0,9% u otra (Dung et
al., 1999; Wills et al., 2005) a 10 ml/Kg./h durante 4-6 horas, luego mantener la dosis o disminuirla de acuerdo a
la respuesta clnica del paciente. Administre la cantidad mnima necesaria para mantener la adecuada perfusin
y una diuresis adecuada (0,5 ml/Kg./h). Habitualmente se contina esta administracin de lquidos durante 48
horas. Si hay empeoramiento clnico o elevacin del hematocrito, aumentar la dosis de cristaloides a 10 ml/Kg./h
hasta la estabilizacin del paciente o hasta su remisin a una UTI.
Si fuera posible tome una muestra de sangre para hematocrito antes de iniciar la reposicin de lquidos IV y
despus repetir el hematocrito peridicamente.
6. DENGUE
Plan de accin para los pacientes sin signos de alarma:

Estimularlos a ingerir abundante cantidad de lquidos por va oral.
Reposo en cama.
Vigilancia de la evolucin de los sntomas de dengue y de los signos propios de cualquier otra enfermedad que
padezca (comorbilidad).
Si no puede ingerir lquidos, iniciar tratamiento de reposicin de lquidos IV utilizando solucin salina al 0,9%, con
o sin dextrosa, a una dosis de mantenimiento.
Monitorizacin de la temperatura, balance hdrico, diuresis y aparicin de cualquier signo de alarma, as como
la elevacin progresiva del hematocrito asociada a la disminucin progresiva del recuento plaquetario en tiempo
relativamente corto.
MEDIDAS INMEDIATAS POR NIVELES DE ATENCIN

Nivel I
Los establecimientos de salud de nivel I de la Red Municipal SAFCI y la Red de Servicios son responsables de la
atencin de la persona, familia y comunidad, desarrollando las siguientes actividades:
Promocin de los servicios de diagnstico y tratamiento del dengue.
Llenado de la carpeta familiar y expediente clnico.
253
Grupo C: pacientes que requieren tratamiento de emergencia y cuidados intensivos por dengue severo, con
estado de choque:
Reanimacin cardiorrespiratoria, ms aporte IV de soluciones cristaloides a 20 ml/Kg. en 15-30 minutos.
Reevaluacin de la condicin clnica del paciente (signos vitales, tiempo de llenado capilar, hematocrito, diuresis,
entre otros) para decidir la reduccin progresiva de la cantidad de lquidos, si existe mejora, manteniendo
soluciones cristaloides a 10 ml/Kg. en una hora.
Si el estado de choque persiste (signos vitales an inestables y hematocrito elevado), repetir un segundo bolo
de cristaloides de 20 ml/Kg. en 30-60 min. Si no existe mejora, considerar la posibilidad de utilizar una dosis de
coloide 10-20 ml/Kg. en 30-60 minutos. Si el hematocrito desciende y el paciente mantiene el estado de choque,
pensar en que se ha producido una hemorragia, casi siempre digestiva, e indicar transfusin de glbulos rojos.
Uso de hemocomponentes en hemorragias severas; su uso debe estar estrictamente justificado y tener en cuenta
que existen pocas evidencias sobre la utilidad de la transfusin de concentrado de plaquetas y plasma fresco
congelado; considerar que pueden exacerbar la sobrecarga de fluidos. Se deben tener la siguientes precauciones:
Primero corregir las alteraciones de los siguientes factores de coagulacin:
Tiempo de protrombina y/o tiempo parcial de tromboplastina activada con transfusin de plasma fresco
congelado a razn de 10 ml/Kg./h, luego continuar con 20 ml/Kg./24 horas hasta la correccin de los valores
laboratoriales.
Hipofibrinogenemia (menor a 100), transfusin de crioprecipitados 1 U/10 Kg. de peso.
Si contina el sangrado severo a pesar de haber corregido los factores de coagulacin y se presenta trombocitopenia
ms tiempo de sangra alterado, administre transfusin de concentrado de plaquetas 1 U/10 Kg. de peso.
Si el sangrado es severo asociado a descenso del hematocrito, est indicada la transfusin de paquete globular
cuya dosis se decide segn cada caso.
Paciente con choque por dengue debe:
Ser manejado en una unidad de terapia intensiva (Ranjit et al., 2005; Shann, 2005).
Ser monitoreado bajo horario hasta que el perodo de peligro haya pasado.
Mantenerse un cuidadoso balance hdrico. Los pacientes con dengue severo deben ser atendidos en un lugar
donde reciban cuidados intensivos
Llenado
de la ficha epidemiolgica.
Evaluacin de los factores de riesgo para su transmisin.
Toma de muestra de sangre, centrifugacin y refrigeracin del suero.
La muestra tomada debe enviarse inmediatamente al laboratorio de referencia nacional (CENETROP- INLASA):
En etapa interepidmica se toma muestra a todo caso sospechoso.
En etapa epidmica se toma muestra a uno de cada veinte casos sospechosos.
Realizacin de la prueba del lazo (torniquete) y deteccin de manifestaciones hemorrgicas. Si la prueba de
torniquete es positiva o hay alguna manifestacin hemorrgica, tomar muestra para hemoglobina, hematocrito y
recuento de plaquetas y procesarla en caso de contar con laboratorio. En caso contrario remitir al paciente al nivel II.
Referencia de casos graves y complicados al nivel II III de atencin.
Recomendacin a los pacientes ambulatorios sobre uso de mosquiteros, repelentes para evitar la transmisin a
otras personas.
Educacin con comprobacin sobre los signos de alarma y su importancia, la presencia de ellos indica la necesidad
urgente de hospitalizacin; ya que indican la presencia de choque inminente. No se debe esperar tener presentes
todos los signos de alarma para considerar la hospitalizacin del paciente.
Nivel II y III
Realizan el manejo de casos sospechosos o probables de dengue severo, de acuerdo a lo detallado en el acpite
de tratamiento.
No puede haber mosquitos adultos ni criaderos en el HOSPITAL, tampoco en un rea de 100 metros alrededor
254
Uso de toldillos o mosquiteros

Proteccin de los hospitales con mallas milimtricas en puertas y ventanas, para evitar el acceso del vector y dar
prioridad en esos lugares a las medidas de control del Aedes.
Aislamiento del enfermo cuando el nmero de casos lo permita y existan las condiciones, crear hospitales de
campaa o centros de aislamiento con medidas de prevencin.
Implantacin del flujograma de atencin al paciente y organizacin de los servicios de salud en todos los
establecimientos de salud de acuerdo al Manual del Manejo del Dengue, siendo de estricto cumplimiento.
Si existe alguna complicacin que lo amerite.
CRITERIOS DE ALTA
Todo
Alta
caso de dengue con inicio de

signos de alarma debe ser transferido de
preferencia al nivel III.
institucional para la fiebre del dengue o dengue clsico

(resueltos los sntomas clnicos).
Alta hospitalaria para dengue severo o hemorrgico, desaparicin
de los signos y sntomas clnicos. Para dengue con choque:
ausencia de fiebre durante 48 horas, mejora evidente del cuadro
clnico, hematocrito estable, al menos tres das despus de la
recuperacin del choque, recuento plaquetario en ascenso,
siempre superior a 50.000/mm, ausencia de distrs respiratorio y
ausencia de derrame pleural o ascitis.
Seguimiento
despus del sptimo da de evolucin.
6. DENGUE
OBSERVACIONES
Notificacin de casos de dengue
Notificacin diaria, al establecimiento inmediato superior de la Red Municipal SAFCI, instancia que enva la
informacin a la Coordinacin de la Red de Servicios correspondiente y sta bajo el mismo mecanismo al
SEDES, responsable de la Unidad de Epidemiologia o al director tcnico, estos a su vez a la Unidad de Epidemiologa
del Ministerio de Salud y Deportes. La consistencia de dicha informacin deber ser corroborada a travs del
informe de notificacin para vigilancia epidemiolgica semanal.
Notificacin inmediata del brote epidmico a la autoridad local de salud, utilizando para ello el formato establecido
por el SNIS, en el formulario: Notificacin obligatoria de epidemias, que incluye: nmero de casos, fecha de inicio,
poblacin en riesgo y medio de diseminacin aparente.
Promocin
255
de hbitos saludables, limpieza de domicilios, con destruccin de criaderos, mediante el uso de

hipoclorito de sodio para destruir huevos del vector. Cierre de los tanques de agua o utilizacin de larvicidas para
aquellos que no se pueden destruir (1 g de temephos por cada 10 litros de agua cada tres meses).
Participacin activa de la comunidad en las campaas masivas de control vectorial en poca epidmica.
Comunicacin para el cambio de conducta mediante comunicacin interpersonal y por grupos y segmentos
de la poblacin con la participacin de todos los actores clave de la comunidad (profesores, estudiantes). Esa
educacin en cascada puede llegar a cada familia en su propio hogar.
Promocin de los establecimientos de salud, en caso de epidemia, mencionando su ubicacin y la gratuidad de
las prestaciones. Informacin y educacin a la poblacin sobre:
Medidas de higiene personal y ambiental, destruccin de criaderos del mosquito, uso de repelentes, ropa
protectora, mosquiteros y mallas milimtricas.
Aplicacin de insecticida de accin residual en el interior y exterior de las viviendas.
Realizacin de estudios para precisar la poblacin y caractersticas de los vectores e identificar el hbitat de
las larvas.
Tratamiento oportuno y eficaz de todos los casos.
Explicacin sobre los procedimientos relacionados a los exmenes diagnsticos a todo sospechoso de dengue
y a los pacientes con sndromes febriles agudos de causa no precisada.
Control de la migracin de personas que viajan en la zona endmica.
Aplicacin de insecticidas en aviones, embarcaciones, transporte pblico interdepartamental, interprovincial,
internacional, segn normas internacionales.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
A09
I II III
DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO

DEFINICIN
Disminucin de la consistencia de las deposiciones con aumento de su frecuencia.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Para
Electrlitos
menores de cinco aos se aplica la

sistematizacin de la estrategia AIEPI, que es
extensible para nios mayores y adolescentes.
Los signos de deshidratacin en todos los grupos de
edad son comunes.
(en casos graves y segn disponibilidad).

arterial (en casos graves y segn
disponibilidad).
Coprocultivo si los cuadros diarreicos son reiterados.
Gasometra
CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA SEGN LA AIEPI

SIGNOS
256
CLASIFICACIN
TRATAMIENTO
Dos o ms de los DESHIDRATACIN

siguientes signos: GRAVE
Letrgico o
inconsciente.
Ojos hundidos.
No puede beber
o bebe mal.
Signo del pliegue
cutneo: la piel
vuelve muy
lentamente al
estado anterior.
Si el nio/nia no tiene otra clasificacin grave, administrar

lquidos para deshidratacin (PLAN C) en el establecimiento de
salud:
Si usted puede administrar lquidos IV inmediatamente, carga rpida
con Ringer lactato 50 ml/Kg. (1 hora) y 25 ml/Kg. (2 y 3 horas).
No puede administrar lquidos IV, coloque sonda nasogstrica
N 8 y administre SRO 20 ml/Kg./h durante seis horas.
Evale constantemente al nio, cuando pueda beber, pruebe
tolerancia oral con SRO.
Luego pase al PLAN A.
Si el nio/nia tiene otra clasificacin grave, refiera
URGENTEMENTE al hospital, dndole sorbos frecuentes de
SRO.
Recomendacin para seguir la lactancia materna.
Dos de los siguien- CON

DESHIDRATACIN
tes signos.
Inquieto/irritable.
Ojos hundidos.
Bebe vidamente, con sed.
Signo del pliegue
cutneo: la piel
vuelve lentamente al estado
anterior.
Administrar
SRO (PLAN B).

Si no conoce el peso, dar SRO a libre demanda usando taza y
cucharilla.
Si conoce el peso, dar 50-100 ml/Kg. durante cuatro horas.
Evale constantemente al nio/nia, si vomita espere 10
minutos y luego contine dndole SRO.
Trate de mantener la lactancia materna a libre demanda.
Si el nio/nia presenta signos de deshidratacin grave, cambie
a plan C y si el nio/nia mejora pase al plan A.
Dar zinc por 14 das, a menores de seis meses cucharilla; de
seis meses a menor de cinco aos una cucharilla.
Si el nio/nia tiene otra clasificacin grave: referir
URGENTEMENTE al hospital, dndole sorbos de SRO y
mantener la lactancia materna.
7. DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO
SIGNOS
CLASIFICACIN
No hay suficientes SIN

signos para clasifi- DESHIDRATACIN
car como deshidratacin grave o con
deshidratacin.
TRATAMIENTO
Aumentar
lquidos para tratar la diarrea (PLAN A):

Menor de dos aos, 50-100 ml ( a taza) despus de cada
deposicin acuosa.
De dos aos a < 5 aos: 100-200 ml ( taza) despus de cada
deposicin acuosa.
Dar alimentos fraccionados y mantener la lactancia materna.
Indicar cuando volver de inmediato.
Dar zinc por 14 das.
Indicar a la madre que vuelva en cinco das si no hay mejora.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
En caso de complicacin como perforacin intestinal.
CRITERIOS DE ALTA
Signos
Buen
de desequilibrio metablico y cido base.

Signos de desnutricin grave o severa.
Alteraciones de la conciencia que persisten despus
de la hidratacin.
Anuria despus de las cargas de hidratacin del plan C.
estado de hidratacin.
Diuresis dentro de parmetros normales.
Buena tolerancia de la va oral.
257
Nutricin.
Mdico:
Plan de rehidratacin de acuerdo a estrategia AIEPI:
No suspender la lactancia materna.
En menores de cinco aos, rehidratacin oral de 50- Si por alguna razn el nio/nia recibe leche artificial,
100 ml/Kg. en cuatro horas en caso de deshidratacin
no reducirle la cantidad para diluirla a la mitad.
Si el nio/nia ya come, no suspender la alimentacin,
leve a moderada.
En mayores de cinco aos, rehidratacin endovenosa
excepto los condimentos y grasas. Mismos criterios
con Ringer lactato 80-100 ml/Kg. en tres horas,
para otras edades.
50% la primera hora y el resto en dos horas si la Concluida la diarrea y superada la deshidratacin,
el nio/nia est convaleciente pero no sano, en
deshidratacin es grave.
Zinc por 14 das:
especial si la enfermedad dur varios das y/o si las
Menores de seis meses 10 mg/da.
deposiciones fueron muy acuosas, abundantes y
6 meses a < 5 aos 20 mg/da.
numerosas. En estos casos, durante los siguientes
Mayores de cinco aos y adultos 20 mg/da.
siete das, el nio debe recibir ms alimentos que de
El uso de antibiticos est restringido solamente
costumbre (por lo menos el 50% ms).
para casos de diarrea con sangre visible
microscpicamente.
Vitamina A:
6 a 11 meses VO 100.000 UI dosis nica.
12 meses a < 5 aos 200.000 UI dosis nica.
Mayores de cinco aos y adultos 200.000 UI dosis nica.
Para
seguimiento y continuacin de tratamiento nutricional.

Conviene
hospitalizar a los pacientes muy graves con las precauciones para enfermedades intestinales.
Los pacientes menos graves pueden tratarse fuera del hospital con rehidratacin oral.
En los lugares donde se cuenta con un sistema de eliminacin de aguas servidas, moderno y adecuado, no es
necesario desinfectar las heces, stas se pueden eliminar directamente al alcantarillado.
En reas rurales mantener las letrinas a prueba de moscas o en caso de no contar con letrinas enterrar las heces
en sitios distantes.
Donde sea culturalmente adecuado, insistir en el uso y empleo de suficiente papel higinico para reducir al
mnimo la contaminacin de los dedos.
Dotar de instalaciones adecuadas para el lavado de las manos, especialmente de personas que manipulan
alimentos y a quienes atienden nios/nias y pacientes. El personal de salud debe aplicar el lavado meticuloso
de las manos. Educar a la poblacin respecto a la importancia de lavarse las manos.
Proteger, purificar y clorar los abastecimientos pblicos de agua.
Recomendar sobre prcticas de higiene y alimentacin saludable.
Promover el acceso al agua potable y saneamiento adecuado.
Combatir las moscas mediante el empleo de mallas, de mosquiteros y el uso de cebos e insecticidas.
Controlar la proliferacin de moscas por medio de la recoleccin frecuente y eliminacin adecuada de la basura.
258
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
A09
I II III
DIARREA PERSISTENTE
DEFINICIN
Disminucin de la consistencia de las deposiciones con aumento de su frecuencia y duracin de 14 das o ms.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS Segn estrategia AIEPI de dos meses a menor de cinco aos
SIGNOS
CLASIFICAR
COMO
TRATAMIENTO
Sin signos
de deshidratacin
DIARREA PERSISTENTE SIN

DESHIDRATACIN.
Dar
vitamina A.
zinc por 14 das.
Explicar a la madre cmo debe alimentar al nio con diarrea persistente.
Recomendar a la madre que contine dndole el pecho.
Hacer seguimiento cinco das despus.
Indicar a la madre cundo debe volver de inmediato.
Con signos
de deshidratacin
DIARREA PERSISTENTE CON

DESHIDRATACIN.
Tratar
Dar
Coproparasitolgico.
Hemograma,
Identificacin
Transferrina.
Coprocultivo.
de virus en heces (segn disponibili-
dad).
PH y sustancias reductoras.
Reticulocitos.
Protenas
VES, frotis perifrico.
totales,
prealbmina.
electroforesis
de
protenas,
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Tratar
la deshidratacin.
Evitar dar antibiticos sin resultados de cultivos
positivos.
Estimular la lactancia materna
Retirar
alimentos con exceso de lactosa o dar los que

tienen bajo contenido (yogurt).
Alimentar cada cuatro horas.
Dar vitaminas y minerales.
Nios con peso menor a 40 Kg., vitamina A: menores de un ao 100.000 UI, dos veces/ao. Mayores de un ao
200.000 UI, dos veces/ao, zinc por 14 das. Menores de seis meses 10 mg c/da; y de seis meses a < 5 aos 20 mg/da.
Nios con peso mayor a 40 Kg. y adultos, vitamina A 200.000 UI dos veces al ao; mujeres posparto dosis nica
de 200.000 UI, zinc VO por 14 das 20 mg/da.
Ancianos: vitamina A VO 200.000 UI dos veces al ao, zinc VO por 14 das 20 mg/da.
259
la deshidratacin segn plan B o C, antes de referir al nio/nia, salvo

que encuadre en otra clasificacin grave.
Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las recomendaciones para
el transporte.
Recomendar a la madre que contine dndole el pecho.
Si no es posible referir al nio/nia, luego de tratar la deshidratacin siga
recomendaciones de diarrea persistente sin deshidratacin.
Puede requerirse venotoma.
CRITERIOS DE ALTA
Signos
Ausencia
de alarma: deshidratacin, desnutricin, etc.
de signos y sntomas.
Para

Hervido
o cloracin del agua potable.

Uso de agua potable para la preparacin de alimentos y para beber.
Uso de agua y jabn para lavado de manos antes de preparar, servir o comer alimentos.
Conservacin del agua en envases limpios de abertura pequea y cubierta. El agua limpia puede contaminarse
de nuevo si no se almacena adecuadamente.
No ingerir pescado crudo o poco cocido, en particular si provienen de aguas contaminadas.
Lavado de manos con agua y jabn despus de ir al bao.
No ingerir frutas u hortalizas cultivadas en tierras que se hayan regado o contaminado con agua residuales.
260
CIE-10
A03
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
DISENTERA BACILAR / SHIGELLOSIS

DEFINICIN
Disminucin de la consistencia de las deposiciones con aumento de su frecuencia y presencia macroscpica de
sangre producida por una bacteria del gnero Shigella.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Deposiciones
Cultivo
Tenesmo.
con sangre y moco.
de heces fecales.
Para menores de cinco aos se aplica la sistematizacin
de la estrategia AIEPI (ver siguiente cuadro) que es

extensible para nios mayores y adolescentes.
Los signos de deshidratacin en todos los grupos de
edad son comunes.
SIGNOS
DISENTERA
TRATAMIENTO
Dar
ciprofloxacina durante tres das:

dos a cinco meses comprimido cada 12 horas.
De seis meses a 11 meses comprimido cada 12 horas.
De 1 a dos aos de comprimido cada 12 horas.
De dos aos a < 5 aos un comprimido cada 12 horas.
Dar zinc por 14 das:
Menores de seis meses cucharilla da.
De 6 meses a < 5 aos 1 cucharilla/da.
Hacer seguimiento dos das despus.
Dar recomendaciones para la alimentacin del nio enfermo.
Indicar a la madre cundo debe volver de inmediato: empeora,
fiebre, no puede beber ni tomar pecho.
De
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Apoyo
nutricional:
Nios con peso menor a 40 Kg.: ciprofloxacina VO 20-30 mg/Kg./da, fraccionada cada 12 horas durante tres
das o de acuerdo al siguiente detalle: hasta los cinco meses comprimido de 250 mg cada 12 horas; seis a
11 meses comprimido de 250 mg cada 12 horas; 1 ao a < 2 aos comprimido de 250 mg cada 12 horas;
dos aos a < de cinco aos 250 mg cada 12 horas; y de 5-10 aos 250 mg cada 12 horas.
Dar zinc por 14 das: menores de seis meses 10 mg cada da; y seis meses a < 5 aos 20 mg cada 24 horas.
Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: ciprofloxacina durante tres das con la siguiente
dosificacin especfica para disentera: para adolescentes y adultos VO 500 mg cada 12 horas + zinc 20 mg
cada 24 horas por 14 das.
261
Sangre visible en
las heces.
CLASIFICAR
COMO
No corresponde.
CRITERIOS DE ALTA
Signos
Para
de deshidratacin.
Sntomas de desequilibrio metablico y cido base.
Desnutricin moderada.
Signos de sndrome urmico hemoltico.
continuar tratamiento en forma ambulatoria.

en una semana.
Control
Buen
estado de hidratacin.
Buena tolerancia de la va oral.
Deposiciones sin sangre.
Esquema
de tratamiento terminado.
Recomendar sobre prcticas de higiene y alimentacin
saludable.

Hervido
262
o cloracin del agua potable.

Uso de agua potable para la preparacin de alimentos y para beber.
Uso de agua y jabn para lavado de manos antes de preparar, servir o comer alimentos.
Conservacin del agua en envases limpios de abertura pequea y cubierta. El agua limpia puede contaminarse
de nuevo si no se almacena cada 12 horas.
No ingerir pescado crudo o poco cocido, en particular si proviene de aguas contaminadas.
Lavado de manos con agua y jabn despus de ir al bao.
No ingerir frutas u hortalizas cultivadas en tierras que se hayan regado o contaminado con agua residuales.
10
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B66.3
I II III
DISTOMATOSIS HEPTICA O FASCIOLASIS

DEFINICIN
Zoonosis parasitaria de las vas biliares del ser humano y otros mamferos causada por la Fasciola heptica.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
anorexia, flatulencia, nuseas, vmitos, constipacin

con perodos de diarrea.
Palidez.
Ictericia obstructiva, clico biliar.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Apoyo
nutricional.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nios con peso menor a 40 Kg.: triclabendazol, 10 mg/Kg./da dosis nica; o nitazoxanida 1-3 aos de edad 100
mg/Kg./da fraccionada cada 12 horas durante siete das; de 4-11 aos de edad 200 mg/Kg. cada 12 horas durante
siete das.
Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: triclabendazol, 10 mg/Kg./da o nitazoxanida VO 500 mg/
Kg. cada 12 horas durante siete das.
En complicaciones como obstruccin en conductos biliares (coldoco, ampolla de Vater, etc.).
CRITERIOS DE ALTA
En
Cuadro
caso de complicacin.
de base resuelto.
263
Laboratorio:
En la fase invasiva:
Fiebre, dolor en hipocondrio derecho, estado txico- Hemograma
que
presenta
hipereosinofilia
infeccioso, hepatomegalia.
caracterstica.
Puede ser oligosintomtica y en otros casos
Serologa en la fase invasiva: ELISA.
acompaarse con manifestaciones cutneas de tipo
Examen coproparasitolgico seriado en la fase de
alrgico.
estado.
En algunos casos las manifestaciones son muy
severas y comprometen el hgado e inclusive la Deteccin de coproantgenos (si est disponible).
cavidad torcica (derrame pleural), adems de simular Gabinete.
diferentes cuadros por el compromiso heptico.
Ecografa hepatobiliar.
Colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica
En la fase de estado:
(ERCP), si est disponible.
Dolor en hipocondrio derecho, dispepsia de tipo biliar,
Para

a control en dos semanas.
Volver

Informacin
y educacin a la poblacin expuesta para evitar la ingestin de agua, vegetales contaminados o

plantas acuticas de zonas endmicas.
Promocin de prcticas higinicas como lavado de manos y verduras.
Interrupcin de la transmisin tratando masivamente al ganado de zonas endmicas.
Recomendacin al paciente sobre prcticas de higiene y alimentacin saludable.
La principal medida preventiva son lavado y coccin adecuada de las plantas acuticas comestibles, como berros
y ppalos.
264
11
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
A86
II III
ENCEFALITIS VIRAL
DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria aguda del tejido cerebral, con compromiso menngeo (meningoencefalitis), es frecuente
y puede deberse a distintos agentes virales, produce un sndrome encefaltico caracterizado por signos y
sntomas neurolgicos, la forma ms grave es la encefalomielitis en la que se afectan adems estructuras de la
mdula espinal.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
a los virus por:

Laboratorio:
Picaduras de insectos.
Hemograma.
Contaminacin de alimentos o de bebidas.
Bioqumica RCP, glucosa, urea, creatinina.
Inhalacin de las gotitas respiratorias de una Transaminasas (TGO, TGP).
persona infectada.
Puncin lumbar y examen de lquido cefalorraqudeo
Contacto con la piel.
con datos correspondientes a proceso viral: LCR
En reas rurales por arbovirus transmitidos
transparente con linfocitosis.
por mosquitos, por garrapatas o ingeridos
Pruebas inmunolgicas para determinar infeccin viral
accidentalmente.
(herpes, citomegalovirus, Epstein-Barr).
PCR para detectar ADN viral.
Signos de peligro en general de acuerdo a la estrategia
Exposicin
fiebre, alteracin de la conciencia y convulsin.

Estado neurolgico alternante con irritabilidad y letargia,
confusin, delirio, estupor, rigidez de nuca y coma.
Signos de focalizacin.
Paresias de pares craneales que implican trastornos
de la sensibilidad.
Crisis convulsivas focales del rea temporal
caractersticas de encefalitis herptica.
Fotofobia, nuseas, vmitos, cefalea.
Gabinete:
Resonancia magntica nuclear (RMN).
Electroencefalograma (EEG).
Biopsia enceflica.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Reposo y disminucin de los estmulos luminosos y sonoros.
Lquidos parenterales de mantenimiento.
En caso de crisis convulsiva, administrar anticonvulsivantes, dosis necesaria.
Referencia acompaada con personal capacitado en RCP.
Nivel II y III
Adems de las anteriores indicaciones, administracin de oxgeno, bigotera 2 l/min, mascarilla 2-4 l/min PRN.
AIEPI:
Triada:
265
MEDIDAS ESPECFICAS
Anticonvulsivantes: se puede usar uno de los siguientes esquemas.
Diazepam: dosis peditrica menores de cinco aos iniciar 0,3 mg/Kg. peso, se puede repetir a los 5 min hasta
un mximo de 5 mg y para mayores de cinco aos hasta 10 mg; dosis adultos 10 mg IV lento y diluido en 20
ml de solucin fisiolgica, repetir de ser necesario cada 10-15 min hasta un mximo de 30 mg, la terapia puede
repetirse en 2-4 horas; dosis geritrica: crisis convulsiva 5-10 mg/Kg./dosis IV lenta y diluida en 20 ml de solucin
fisiolgica, se puede repetir a los 15 min, corregir de acuerdo a funcin renal y heptica. Dosis sedante/relajante
muscular: 0,04-0,2 mg/Kg./dosis IV o IM cada cuatro horas.
Fenobarbital: dosis peditrica 10-15 mg/Kg. peso IV, diluida en 250 ml de solucin fisiolgica, administrar en 10-15
min; dosis adultos 10-20 mg/Kg. peso IV, diluida en 250 ml de solucin fisiolgica, administrar en 10-15 minutos.
Fenitona: dosis peditrica 10-15 mg/Kg. peso a velocidad de 1-3 mg/min, sin exceder los 50 mg/min; dosis
adultos: 15-20 mg/Kg. peso a velocidad no mayor de 50 mg/min.; dosis geritrica similar a adulto, corregir de
acuerdo a funcin heptica y renal.
Antiedema cerebral:
Manitol al 20% dosis peditrica: IV lento en dos horas 0,5-1,5 g/Kg./dosis, luego 0,25-0,5 g/Kg./dosis cada seis
horas por tres das; dosis adulto: IV en 30 min 0,25-1,5 g/Kg. cada 6-8 horas por tres das (verificar funcin renal);
dosis geritrica 12,5-25 g en 15-30 minutos repitiendo cada cuatro horas, corregir de acuerdo a funcin renal y
heptica.
Furosemida: 1-2 mg/Kg./dosis IV en bolo, luego 1 mg/Kg./dosis cada ocho horas por tres das, luego PRN.
266
Analgsicos:
Paracetamol: dosis peditrica 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas; dosis adulto 500-1000 mg VO cada seis horas;
dosis geritrica similar a dosis adulto, corregir de acuerdo a funcin renal y heptica.
Antivirales:
Aciclovir: dosis peditrica neonatos 20 mg/Kg. IV lento durante una hora, dosis da de 14 a 21 das; nios 10
mg/Kg./dosis IV lento durante una hora, de 14 a 21 das; nios mayores de dos aos igual que en adultos; dosis
adultos 800 mg IV lento durante una hora, cinco veces al da; dosis geritrica 800 mg IV lento durante una hora,
cuatro veces por da, corregir de acuerdo a funcin renal y heptica.
CRITERIOS DE ALTA
Ante las siguientes seales de alarma:

Convulsin.
Letargia.
Coma.
Sospecha diagnstica es indicacin de hospitalizacin.
Resolucin
del cuadro neurolgico y general.

Explicar a la familia los signos de alarma.
Recomendar al usuario/usuaria sobre prcticas de
higiene y alimentacin saludable.
Control en cinco das de acuerdo a evolucin.
Control de funcin renal.
Estabilidad.
Para
continuar tratamiento en forma ambulatoria y seguimiento.

Comunicacin a la familia y al Comit Local de Salud (CLS).
El
control de los mosquitos (la picadura de un mosquito puede transmitir algunos virus).
12
CIE-10
B57
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ENFERMEDAD CONGNITA DE CHAGAS

DEFINICIN
Enfermedad que se presenta en un nio/nia nacido de una madre con serologa positiva para enfermedad de
Chagas, se caracteriza por la presencia de parsitos, especficamente Trypanosoma cruzi circulantes en sangre
al nacimiento, evidenciables por mtodos parasitolgicos hasta los seis meses de vida; a partir de los seis u ocho
meses de vida se realiza la deteccin de anticuerpos especficos en el mismo nio, sin posibilidad de transmisin
por va vectorial, transfusional u otra.
DIAGNSTICO
En
el nivel I y II de atencin, diagnstico laboratorial de enfermedad de Chagas congnito.

En el nivel III de atencin, diagnstico laboratorial de enfermedad de Chagas congnito y confirmacin de casos
indeterminados.
ANTECEDENTES
Antecedente
epidemiolgico de la madre.
CRITERIOS CLNICOS
Laboratorio general:
Hemograma, plaquetas, grupo sanguneo, factor Rh,
calcemia, electrolitos, transaminasas, bilirrubinas,
examen general de orina y creatinina, examen
citoqumico y parasitolgico de lquido cefalorraqudeo.
Gabinete segn criterio clnico:
Electrocardiograma.
267
Antecedente epidemiolgico de la madre:

Laboratorio:
Residencia y/o procedencia de zonas endmicas de En nivel I, laboratorio especfico:
Chagas, transfusin de sangre no controlada y madre Mtodo directo: examen parasitolgico, tcnica del
tubo capilar o micro mtodo para fase aguda de la
positiva para enfermedad de Chagas.
enfermedad hasta los seis meses de edad.
Formas clnicas:
1. Asintomtico (ms del 50% de los casos). Con En nivel II y III, laboratorio especfico:
Mtodo directo: examen parasitolgico, tcnica del
antecedentes de bajo peso y prematuridad.
tubo capilar o micro mtodo para fase aguda de la
2. Sintomtico:
enfermedad hasta los seis meses de edad.
a. Con lesiones leves, moderadas (dificultad
Serologa para enfermedad de Chagas: se realiza

respiratoria, hepato-esplenomegalia, taquicardia,
a partir de los 6-8 meses de edad y el resultado debe
fiebre, lesiones hemorrgicas, petequias,
dar positivo en por lo menos dos mtodos serolgicos
ausencia de reflejo de succin, ictericia).
de los siguientes: STAT PAK (inmunocromatografa),
b. Con lesiones graves (carditis, meningitis,
ELISA, HAI o IFI. En caso de usar el mtodo HAI,
anasarca, alteraciones neurolgicas).
en nios de seis a 12 meses de edad, se considera
positivo a partir de una dilucin igual o mayor a 1/128.
TRATAMIENTO
Consideraciones para el tratamiento etiolgico:
Todo recin nacido menor de seis meses con micro-mtodo positivo y nios de seis a 12 meses de edad con
diagnstico serolgico positivo, deben recibir tratamiento inmediato.
Cuanto ms temprano se administre el tratamiento, la efectividad ser mayor y existe menor riesgo de reaccin
adversa.
El tratamiento etiolgico para enfermedad congnita de Chagas se administra en los tres niveles (I, II y III).
Requisitos para el tratamiento:
Personal de salud capacitado.
Obtencin del consentimiento informado, formulario especfico.
Tratamiento estrictamente supervisado.
Educacin y sensibilizacin a la familia.
MEDIDAS GENERALES
Lactancia
materna precoz en recin nacidos.

nutricional en el nio.
Seguimiento clnico-mdico semanal.
Apoyo
MEDIDAS ESPECFICAS
268
Tratamiento de nios/nias desde el nacimiento a menores de un ao:

Benznidazol VO en comprimidos de 100 mg.
Primera semana: 7 mg/Kg./da fraccionado cada 12 horas (post prandial y/o abundante lquido) por siete das.
Preparacin del medicamento: diluir una tableta de 100 mg en 10 ml de agua destilada o hervida fra, se obtendr
concentracin de 1 mg/0,1 ml; administrar la primera dosis con la madre (indicar la correcta dosificacin y
administracin) y entregar el medicamento diluido en frasco opaco estril con tapa para la primera semana con
jeringa graduada para dosificacin (indicar agitar antes de cada administracin); citar a la madre para entrega
de medicamento y seguimiento clnico del nio/nia para la segunda semana.
Segunda semana hasta cumplir treinta das de tratamiento: previo control mdico y control de peso, ajuste
la dosis a 10 mg/Kg./da e indique su administracin dividida en dos tomas, cada 12 horas (post prandial y/o
abundante lquido), hasta concluir los 30 das de tratamiento.
CONTRAINDICACIONES
Relativas:
Absolutas:
Hipersensibilidad al medicamento.
Imposibilidad de seguimiento durante el tratamiento
Insuficiencias heptica y/o renal.
por personal de salud capacitado.
Otras patologas agudas o crnicas que requieran Desnutricin severa, anemia.
Otras enfermedades crnicas.
tratamiento ms urgente.
TRATAMIENTO PRE-REFERENCIA EN TODAS LAS FORMAS CLNICAS
Sintomtica, con lesiones moderadas a graves:
NPO.
Evitar hipoglucemia (normas AIEPI).
Oxigenoterapia 1-2 litros/min a requerimiento.
Valore al recin nacido, estabilizarlo y referirlo a nivel II III de acuerdo a normas AIEPI.
Utilice incubadora de transporte o caja trmica.
Registre en la historia clnica y el formulario de referencia los datos clnicos y diagnstico de laboratorio (micromtodo hasta los seis meses y serologa en nios de seis a 12 meses de edad).
12. ENFERMEDAD CONGNITA DE CHAGAS
TRATAMIENTO SEGN FORMAS CLNICAS
TRATAMIENTO ANTE POSIBLE REACCIN ADVERSA AL MEDICAMENTO

En nivel I, II y III
No se tienen reportes de reaccin adversa al medicamento benznidazol en este grupo etario, pero si se presenta,
administrar:
Clorfeniramina VO jarabe 2 mg/5 ml, dosis 0,2 mg/Kg./da, segn cuadro clnico.
Paracetamol VO, 10-15 mg/Kg./dosis cada ocho horas por 3-4 das.
La atencin ante posibles reacciones adversas debe realizarse en los tres niveles de atencin segn la gravedad
del cuadro.
CRITERIOS DE ALTA
Forma sintomtica moderada a grave:

Dificultad respiratoria, bajo peso al nacer, prematuridad
extrema.
Cardiopata.
Meningoencefalitis.
Reacciones adversas severas a la medicacin
especfica.
Requerimiento de exmenes complementarios.
Cumplido
el esquema de tratamiento y con control

serolgico negativo despus de seis meses.
Resuelto los sntomas y signos de reacciones adversas
al medicamento.
Resueltas las complicaciones cardacas y otras.
Alimentacin completa por succin.
Nio/nia con parmetros de crecimiento adecuado
para la edad.
269
Neurolgica:
Cardaca:
En nivel II III
En nivel II III
Oxigenoterapia 1-2 litros/minuto por cnula nasal Oxigenoterapia 1-2 litros/minuto por cnula nasal
(bigotera) a requerimiento.
(bigotera) a requerimiento.
Soluciones parenterales de acuerdo al cuadro que Soluciones parenterales de acuerdo al cuadro que
presente.
presente.
Onfaloclisis en caso necesario.
Onfaloclisis en caso necesario.
Sonda nasogstrica en caso necesario.
Sonda nasogstrica en caso necesario.
Control de electrolitos y reposicin en caso Control de electrolitos y reposicin en caso necesario.
Incubadora.
necesario.
Incubadora.
Luminoterapia.
Luminoterapia.
Anticonvulsivantes: use una de las siguientes alternativas:
Medicacin:
Diazepam: dosis peditrica, menores de cinco aos
Digoxina: dosis de impregnacin: VO 25-30 pg/Kg.,
iniciar 0,3 mg/Kg. peso, se puede repetir a los cinco
IV 20-30 pg/Kg., dosis de mantenimiento VO 6-10
minutos hasta un mximo de 5 mg; o fenobarbital:
pg/Kg., IV 5-8 pg/Kg.
dosis peditrica, 10-15 mg/Kg. peso IV, diluida en
Furosemida: VO 1-6 mg/Kg./dosis cada 12-24
250 ml de solucin fisiolgica, administrar en 10-15
horas, IV 0,5-2 mg/Kg./dosis cada 12-24 horas.
minutos; o fenitona: dosis peditrica, 10-15 mg/Kg.
Amiodarona: en infusin IV 5 mg/Kg./min.
peso a velocidad de 1-3 mg/min sin exceder los 50
En insuficiencia cardaca descompensada referir a
mg/min.
Para el edema cerebral, furosemida, dosis peditrica
UTIN/UTIP.
Para la fiebre, acetaminofeno VO 10-15 mg/Kg. cada
VO 1-2 mg/Kg./da, IV 1-2 mg/Kg./da, no pasar de 6
6-8 horas, VR 20-25 mg/Kg. cada 6-8 horas.
mg/Kg./da.
270
CRITERIOS DE CONSULTA Y SEGUIMIENTO
RECOMENDACIONES IMPORTANTES
Nio/nia
Coordine
de madre con serologa positiva para

enfermedad de Chagas, antes y despus de los seis
meses de edad.
Seguimiento semanal durante el tratamiento especfico
hasta cumplir con el esquema.
Reacciones adversas al medicamento.
Control clnico y serolgico post tratamiento a seis
meses despus de cumplido el esquema.
Si el resultado del examen serolgico es negativo
en el control a seis meses se considera nio/nia
curado.
Si el resultado es positivo, repetir el examen tres
meses despus del control:
Si el resultado es negativo se considera nio/nia
curado.
Si el resultado es positivo se tienen dos situaciones:
Fracaso teraputico por tratamiento incompleto
o fallas durante su administracin, por lo que se
debe repetir el tratamiento.
Son anticuerpos propios del lactante debido
a una reinfeccin por lo que debe repetirse el
tratamiento.
los controles de nio/nia nacido de madre

positiva con el programa PAI, control de crecimiento y
desarrollo (AIEPI).
Registre el resultado de la madre en el carnet perinatal
y en el carnet de salud infantil.
Registre los controles semanales del nio, en su
carnet de salud infantil.
Visita domiciliaria a todo nio/nia que inicia tratamiento,
con la presencia de un tcnico de Programa Chagas
para no descuidar el control vectorial.
Sensibilizacin especfica a la familia del nio/nia en
tratamiento.
Orientacin especfica a las madres positivas por el
personal de salud capacitado, apoyo psicolgico.
Vigilancia y control vectorial continuo y contiguo para
evitar la reinfeccin.
Transfusin de sangre segura (control serolgico a
donadores).

Informacin,
educacin, comunicacin sobre la enfermedad de Chagas a la familia, comunidad, lderes,

autoridades locales, municipales y departamentales.
de informacin vectorial (PIV), en comunidades y/o barrios.
Mejoramiento e higiene de la vivienda y condiciones de vida.
Alejamiento de corrales y animales domsticos de la vivienda.
Informacin y educacin general a la mujer en edad frtil y/o embarazada sobre.
Vas de transmisin.
Importancia de diagnstico y tratamiento precoz.
Importancia de que la madre con serologa positiva para enfermedad de Chagas lleve a todos sus hijos al hospital
para su control.
Preparacin para tratamiento etiolgico a las madres positivas despus del perodo de embarazo y lactancia, que
incluya a la pareja y a la autoridad local de salud.
Durante el embarazo considerar los siguientes aspectos
Prenatal: primer CPN: Realizar control serolgico para enfermedad de Chagas. Segundo CPN: si el resultado es
negativo indique nuevo control en los siguientes embarazos. Si es positivo explique que se trata de una prueba
de tamizaje y enfatice en que el parto debe ser institucional para controlar la enfermedad de Chagas en el recin
nacido. Es importante lograr que ella demande la atencin.
12. ENFERMEDAD CONGNITA DE CHAGAS
Parto:
Verifique siempre si la madre realiz el tamizaje para enfermedad de Chagas durante el embarazo.
Si la madre es positiva realice examen parasitolgico en el recin nacido (micro-mtodo en sangre de cordn o
perifrica), registre resultado en el carnet de salud del nio.
Si la madre es negativa recalque la importancia de volver a realizar el control serolgico para enfermedad de
Chagas en el siguiente embarazo.
Si la madre no se someti a examen serolgico para enfermedad de Chagas, solicite el tamizaje en esta ocasin.
Puerperio:
Si el micro-mtodo del recin nacido es negativo, explique a la madre que debe volver para segundo control de
micro-mtodo en el nio/nia antes de los seis meses de edad y realizar el posterior control serolgico a partir de
seis u ocho meses de edad del nio/nia.
Si el resultado es positivo en cualquier de estos controles, inicie el tratamiento al nio/nia lo antes posible, para
lo que debe:
Capacitar a la madre sobre la preparacin y administracin correcta del medicamento, recalcando la importancia
de acudir al establecimiento de salud para sus controles semanales hasta concluir el tratamiento o ante la
presencia de algn signo de reaccin adversa.
Explicarle las reacciones adversas al medicamento.
Concluido el tratamiento, cite a la madre a seis meses despus, para controlar la negativizacin serolgica del nio.
271
13
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B57.5
I II III
ENFERMEDAD CRNICA DE CHAGAS EN LA MUJER EN EDAD FRTIL Y/O EMBARAZADA

(fase indeterminada y/o crnica)
DEFINICIN
Enfermedad hematotisular en la mujer en edad frtil o embarazada, que cursa la fase indeterminada o la fase
crnica de la infeccin causada por el protozoario Trypanosoma cruzi, con presencia de anticuerpos especficos en
suero; es una infeccin adquirida generalmente durante la infancia o el embarazo, por cualquier va de transmisin
(vectorial, congnita, transfusin sangunea u otra).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
272
Laboratorio especfico:
Antecedente epidemiolgico:
Residencia habitual, pasada o transitoria en zona En nivel I: prueba rpida inmuno cromatografa IC
endmica.
positiva.
Transfusin de sangre no segura.
En nivel II: confirmacin diagnstica mediante
Trasplante de rganos.
serologa para enfermedad de Chagas (positivo),
Madre con serologa positiva para enfermedad de
mtodo ELISA convencional.
En nivel III: para casos discordantes se debe realizar:
Chagas.
prueba ELISA recombinante en laboratorios de III
Formas clnicas
nivel, de referencia departamental y/o nacional y/o
La mayora cursan la etapa indeterminada o crnica de
inmunofluorescencia indirecta (IFI) en laboratorio de
la enfermedad, el resto puede encontrarse en la fase
nivel III, de referencia departamental y/o nacional.
aguda.
En nivel II y III
Fase indeterminada:
Laboratorio general:
Asintomtica, no se detectan alteraciones al examen
Hemograma completo, recuento de plaquetas,
clnico.
transaminasa glutmica oxalactica (TGO) y
transaminasa glutmica pirvica (TGP), bilirrubina,
Fase crnica:
Cardacas: disnea, mareos, sncope, edema,
calcemia, electrlitos, nitrgeno ureico y creatinina.
precordialgia, bradicardia, arritmia, extrasstoles, Examen general de orina.
desdoblamiento de 2 ruido cada 12 horas o al
Gabinete, de acuerdo cuadro clnico:
bloqueo de rama derecha, tromboembolia pulmonar o
Electrocardiograma (ECG), convencional de 12
perifrica.
derivaciones, con registro de 30 segundos en D II. En
Digestivas: distensin abdominal, estreimiento
fase crnica las alteraciones ECG preceden en aos a
persistente y prolongado, disfagia, odinofagia,
la aparicin de sntomas y de cardiomegalia.
regurgitacin, megacolon y/o mega esfago.
Radiografa PA de trax, (con ndice cardio-torcico),
Neurolgicos:
neuropatas
y
alteraciones
la cardiomegalia puede ser predictiva de riesgo de
neurovegetativas tales como obnubilacin, sudoracin
muerte sbita en enfermedad crnica de Chagas.
y piel fra.
Examen radiolgico contrastado de esfago, (papila
Mixtas: cardaca y digestiva.
baritada de esfago), y de colon (enema baritado de colon).
13. ENFERMEDAD CRNICA DE CHAGAS EN LA MUJER EN EDAD FRTIL Y/O EMBARAZADA (fase indeterminada y/o crnica)
Ecocardiograma
basal, se recomienda estudio

transtorcico convencional til para valorar la funcin
ventricular.
Estudio Holter de 24 horas (EH) convencional,
recomendado en casos con arritmia cardaca, permite
evaluar la presencia de disfuncin autonmica e
identificar riesgo de muerte sbita.
Estudio electro fisiolgico (EEF), permite estudio
de alteraciones de la conduccin aurculo-ventricular
e intraventricular e identifica paciente en riesgo de
muerte sbita.
Prueba de esfuerzo, indicada bsicamente para
valoracin de la capacidad funcional y respuesta
cronotrpica.
Coronariografa, de acuerdo a valoracin de
especialista.
TRATAMIENTO
REQUISITOS PARA EL TRATAMIENTO
Diagnstico
MEDIDAS GENERALES Y ESPECFICAS CONTRAINDICACIONES

El tratamiento con benznidazol se realiza despus de los Absolutas:
seis meses del parto y concluida la lactancia materna o Embarazo, lactancia exclusiva.
en caso que la mujer se encuentre en peligro de muerte. Insuficiencia heptica y renal.
Patologas neurolgicas.
Primera eleccin, benznidazol VO comprimido de Alcoholismo.
100 mg, dosis 5 mg/Kg./da, fraccionado en dos tomas,
post prandial con abundante lquido por 60 das. No Relativas:
sobrepasar los 300 mg/da. Seguimiento por mdico, Imposibilidad de seguimiento durante el tratamiento
por personal de salud capacitado.
personalizado con control clnico y criterio mdico de
laboratorio, semanal con entrega de medicamento.
Antecedentes de convulsiones.
Segunda eleccin nifurtimox VO comprimido de 120 Desnutricin, anemia severa, tuberculosis, diarrea crnica.
mg ranurado, dosis 10 mg/Kg./da fraccionado en dos Enfermedad infecciosa sistmica aguda.
tomas, post prandial con abundante lquido por 60 das.
Interaccin con otros medicamentos:
Orientacin para tratamiento:
Anticonvulsivantes, antibiticos, AINES, metronidazol.
En caso de olvido de una toma, preferible no tomar Inhibe metabolismo de anticoagulantes por VO.
dosis doble.
Reaccin tipo disulfiram-alcohol.
Abstinencia estricta del consumo de bebidas alcohlicas.
Su metabolismo aumenta con drogas inductoras
Acudir al mdico inmediatamente en caso de reaccin
enzimticas y es inhibido por la cimetidina.
adversa.
273
en base a dos pruebas serolgicas de diferente tcnica, con resultado de positividad concordante.
Bajo riesgo de transmisin vectorial en su residencia actual.
Vigilancia y control entomolgico del vector, continuo y contiguo, institucional y comunitario.
Poblacin informada y sensibilizada sobre prevencin y control de enfermedad de Chagas.
Personal de la red de salud capacitado.
Red de laboratorios con capacidad instalada y funcionando.
Consentimiento informado debidamente documentado.
Tratamiento personalizado, individualizado y estrictamente supervisado.
TRATAMIENTO DE LAS FORMAS CLNICAS
274
CARDACA
DIGESTIVA
NEUROLGICA
En nivel I y II
NPO.
Oxigenoterapia 1-2 litros/minuto
por cnula nasal PRN.
Soluciones
parenterales
de
acuerdo al cuadro clnico que
presente.
Registro completo del diagnstico
laboratorial en el expediente
clnico y formulario de referencia,
incluyendo las dos pruebas
serolgicas de diferente tcnica
con resultado positivo concordante
para enfermedad de Chagas.
Referir a nivel III con tratamiento
de pre-referencia segn edad
gestacional.
En nivel I
Medidas generales:
Higinico-dietticas, dieta con
fibra, correcta masticacin, evitar
alimentos fros o muy calientes y
comidas en la noche.
En nivel I y II
Segn criterio clnico
Complejo B (B1, B6, B12) VO 1
comprimido cada 8-12 horas.
Complejo B (B1, B6, B12) IM 1
ampolla/da.
En casos complicados:
En casos complicados con AVC:
NPO por 24 horas, reiniciar
NPO.
Oxigenoterapia 1-2 litros/min por
alimentacin por VO o sonda, previa
prueba de vaso de agua (deglucin).
cnula nasal PRN.
Soluciones
parenterales de Oxigenoterapia 4-6 litros/min. por
mscara oronasal PRN.
acuerdo al cuadro clnico que
Soluciones
parenterales
de
presente.
acuerdo
al
cuadro
clnico
que
presente.
Cabecera de la cama en inclinacin
de 30.
Registro completo de diagnstico
En nivel III
serolgicas de diferente tcnica
Segn evolucin del cuadro
con resultado positivo concordante
clnico y edad gestacional:
para enfermedad de Chagas.
Oxigenoterapia,
segn Referir a nivel II III con
serolgicas de diferente tcnica con
requerimiento.
tratamiento de pre-referencia
resultado positivo concordante para
Reposo, segn requerimiento.
segn edad gestacional.
enfermedad de Chagas, adjuntar
Restriccin hidrosalina.
copia de todos los exmenes de
En nivel II y III
laboratorio realizados.
Digoxina, solucin 0,75 mg/ml, Segn evolucin del cuadro clnico Referir a nivel III con tratamiento
comprimidos 0,25 mg; ampollas y edad gestacional.
de pre-referencia.
0,25 mg/ml VO 0,125-0,5 mg cada
Tratamiento sintomtico del
24 horas, IV digitalizacin inicial
mega esfago: use relajantes del En nivel III
0,4-0,6 mg, luego 0,1-0,3 mg cada
esfnter esofgico inferior (EEI), Tratamiento de ACV en protocolo
4-8 horas segn PRN y tolerancia.
especfico de neurologa.
como nifedipino (10 mg sublingual,
Mantenimiento 0,125-0,5 mg/da, en
45 minutos antes de las comidas); En ictus isqumico agudo:
dosis dividida o nica.
o dinitrato de isosorbide (5 mg Reposo absoluto.
Furosemida, comprimidos 40 mg, sublingual, 15 minutos antes de los Va venosa perifrica.
ampollas 10 mg/ml VO 40-80 mg/ alimentos), ambas pueden provocar Monitorizacin de PA, FC, FR,
da, IV 20-40 mg/da. Dosis mxima cefaleas.
temperatura y saturacin O2.
4-6 g/da.
Manejo de PA: Si PAS es mayor a
Tratamiento sintomtico del
220 mmHg o PAD es mayor a 120
Amiodarona comprimidos 200 megacolon: use laxantes, lactulosa
mmHg, en dos mediciones cada 15
mg, ampolla 50 mg/ml VO iniciar 65%, solucin oral, frasco de 200
min, bajar PA en 10% a 20%.
600-800 mg/da por una semana, ml. Dosis: VO 2-3 cucharas/da. De Evitar o tratar hipotensin.
luego 400 mg/da por tres semanas, acuerdo al cuadro clnico: enema Mantener temperatura normal.
mantenimiento 200-400 mg/ da; IV 5 evacuante (solucin Murphy).
Glicemia capilar cada seis horas,
mg/Kg., administrar lentamente en 5
corregir si excede 140 mg.
En caso de vlvulo: tratamiento
minutos.
De ser necesario, heparina de bajo
quirrgico - devolvulacin.
peso molecular.
13. ENFERMEDAD CRNICA DE CHAGAS EN LA MUJER EN EDAD FRTIL Y/O EMBARAZADA (fase indeterminada y/o crnica)
Isosorbida dinitrato, comprimidos

5 y 20 mg. Sublingual 5 mg. VO,
5-20 mg cada seis horas. Sublingual
2,5-5 mg cada 2-3 horas.
Movilizar
paciente cada dos horas.

tratamiento de prevencin
secundaria de acuerdo al cuadro.
Iniciar
Tratamiento de ACV en protocolo

especfico de neurologa, en ictus
isqumico antiguo:
Reposo absoluto.
Va venosa perifrica.
Monitorizacin:
PA, FC, FR,
Manejo de PA, en indicadores de
normalidad.
Evitar y tratar hipotensin.
Mantener temperatura normal.
Mantener glicemia normal.
De ser necesario heparina de bajo
peso molecular.
Movilizacin paciente cada dos
horas.
Iniciar tratamiento de prevencin
Quinidina, VO comprimidos 200

mg. extrasstoles auriculares y ventriculares, inicial 200-300 mg cada
6-8 horas; taquicardia paroxstica
supraventricular 400-600 mg cada
2-3 horas hasta la supresin del
paroxismo; fibrilacin auricular 200300 mg cada 6-8 horas, mantenimiento 200-300 mg cada 6-8 horas.
Desfibrilador automtico implantable (DAI).
Marcapasos temporales o definitivos.
DIAGNSTICO CLNICO Y TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES

ADVERSAS A LA MEDICACIN (RAM) (ver norma especfica)
RAM dermatolgico
RAM digestivo
De intensidad variable,
es el ms frecuente, se
observa alrededor del 10
a 15 da de iniciado el
tratamiento, se caracteriza
por lesiones cutneas
maculo papulares, rojizas
con descamacin y prurito.
Trastornos
digestivos
caracterizados
por
nuseas, vmitos, diarrea,
epigastralgia,
distensin
abdominal, disminucin del
apetito, anorexia.
RAM neurolgico
Polineuropata caracterizada por parestesias, dificultad a la marcha, dolor

en extremidades, sensacin de hormigueo, dolor
muscular (ms frecuente
en personas adultas y al
Conducta, en base a
final del tratamiento).
protocolo de manejo y
Conducta, en base a tratamiento de RAM.
Neurotxicos caracterizaprotocolo de manejo y
dos por anorexia, irritabilitratamiento de RAM.
dad, llanto persistente, insomnio, temblores, prdida
de equilibrio y memoria,
convulsiones, mialgias, alteraciones de la sensibilidad.
Fiebre.
Conducta, en base a protocolo de manejo y tratamiento de RAM.
RAM hematolgico
Se puede manifestar con
fiebre sin foco aparente,
petequias, palidez, mal
estado general y a veces
prpura.
Laboratorio puede reportar
leucopenia, plaquetopenia,
agranulocitosis y anemia,
muy raro.
Conducta,
suspensin
inmediata del tratamiento y
actuar en base a protocolo
de manejo y tratamiento de
RAM.
275
Heparina sdica: Vial 5000 UI/

ml, dosis adulto IV, iniciar 10000
UI luego 5000-10000 UI cada 4-6
horas; o 1000 UI/Kg. cada 4-6 horas.
Subcutneo 5000 UI cada 8-12
horas.
CRITERIOS DE ALTA
Persistencia de signos y sntomas de reaccin adversa
Completado
esquema de tratamiento.
al medicamento.
signos y sntomas de RAM.
Forma grave cardaca: cardiopata, tromboembolismo Resueltas las complicaciones cardacas, digestivas y
pulmonar.
neurolgicas.
Forma grave digestiva: vlvulo de sigmoides y
En nivel II y III
fecaloma.
Criterios de seguimiento y curacin
Forma grave neurolgica: accidente cerebro vascular
Laboratorio:
(AVC).
Serologa negativa, slo evidenciable a partir de
Reaccin adversa severa a la medicacin especfica.
5-10 aos despus de concluido el tratamiento (vara
en cada caso segn el tiempo de evolucin de la
infeccin).
Se puede observar efectividad del tratamiento a
partir del primer ao post-tratamiento, a travs de la
disminucin de los ttulos de anticuerpos especficos.
Disminucin de ttulos de anticuerpos IgG (dos
diluciones) medidos por serologa convencional anual.
Resueltos
Seguimiento
276
del caso con tratamiento etiolgico.

signos y sntomas de la RAM.
Superados signos y sntomas de las complicaciones y otras patologas.
Control y seguimiento semanal hasta la conclusin de tratamiento.
Serologa de control post-tratamiento a los 6, 12, 24, 36 meses de su finalizacin, hasta la negativizacin serolgica
persistente (dos o ms pruebas negativas continuas en un intervalo de seis a 12 meses entre cada una de ellas).
Superados
RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES
Control
La
serolgico anual cuantitativo post-tratamiento

para enfermedad de Chagas, durante dos aos y de
preferencia extender hasta la negativizacin serolgica.
Control clnico-mdico en dos semanas de concluido
el tratamiento.
Electrocardiograma, EKG, basal anual.
curacin de la enfermedad de Chagas suele

evidenciarse a partir de 5-10 aos despus de concluido
el tratamiento, a travs de la negativizacin serolgica.

Informacin, educacin, comunicacin sobre enfermedad de Chagas a la familia, comunidad, lderes, autoridades
locales, municipales y departamentales.

Control y vigilancia entomolgica del vector, continua y contigua por personal tcnico institucional y lderes de los
puestos de informacin vectorial (PIV), en comunidades y/o barrios.
Mejoramiento de vivienda y su entorno, medidas permanentes de higiene.
Crianza y alejamiento de animales domsticos en corrales fuera de la vivienda.
Transfusiones de sangre segura.
14
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B57.5
I II III
ENFERMEDAD CRNICA DE CHAGAS

(nios de un ao a menores de 15 aos de edad y mayores de 15 aos)
DEFINICIN
Enfermedad hematotisular causada por protozoario Trypanosoma cruzi, a ms de tres meses de evolucin, que
puede estar cursando la fase indeterminada o encontrarse en la fase crnica de la infeccin, con presencia de
anticuerpos anti Trypanosoma cruzi en el suero, adquirida por cualquier va de transmisin (vectorial, congnita,
transfusional u otra) generalmente durante la infancia, en poblacin de zona endmica o no endmica.
DIAGNSTICO
ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS
Conocimiento
del vector (transmisin vectorial).

Procedencia, residencia pasada o transitoria en zona
endmica.
Transfusin de sangre no controlada, dentro los 90
das previos.
Hijo
de madre con serologa positiva para enfermedad

de Chagas.
Trasplante de rganos.
Contaminacin accidental en laboratorio.
CRITERIO CLNICO
Perodo de incubacin, 4-12 das (promedio siete das), 40 das en caso de infeccin por transfusin sangunea.
FASE AGUDA
Se presenta en el 5 a 10% de los enfermos.
Se caracteriza por una parasitemia elevada.
La mayora asintomtica o con sntomas inespecficos leves o graves, en nios de corta edad, sndrome febril
moderado o prolongado (84,7%), astenia, cefalea (47,5%), irritabilidad, somnolencia, convulsiones, mialgias 50%,
linfoadenopata, hepatoesplenomegalia, signos de miocarditis aguda, pulso dbil y rpido, taquicardia, hipotensin
arterial, cianosis, edema, anasarca, inapetencia, vmitos y diarrea.
Forma inaparente o sin puerta de entrada, en la mayora de casos, tiene dos formas:
Forma tpica: chagoma hematgeno (signo patognomnico), lipochagoma geniano (signo patognomnico) y
forma edematosa.
Forma atpica: febril (sntoma predominante fiebre alta, irregular, continua, persistente), visceral
(hepatoesplenomegalia), cardaca (miocarditis), neurolgica, digestiva, meningoencefalitis en casos graves,
etc.
Forma aparente o sintomtica, signos de puerta de entrada como complejo oftalmo ganglionar (5%) o signo
de romaa (signo sobresaliente), chagoma de inoculacin (aspecto forunculoide, rosado violcea, indurado,
duracin hasta 15 das).
FASE CRNICA
El 90% de casos evoluciona a fase crnica, forma indeterminada inicial.
Forma indeterminada permanente o perodo crnico asintomtico, se presenta en el 50 a 70% de casos, esta
forma persiste en el 30% de casos durante toda la vida con parasitologa y serologa positivas.
277
PERODOS EVOLUTIVOS DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
El
30 a 40% de casos evoluciona a forma crnica determinada en 10 a 30 aos.

crnica determinada o sintomtica, principalmente cardiopata 30% de casos (cardiopata leve 15% y
cardiopata grave 15%), digestiva 10% (colonopata, esofagopata), con parasitemia baja, ttulos elevados de
anticuerpos.
Forma mixta, cardaca y digestiva.
Forma neurolgica del tipo autonmica.
Forma
278
FORMA INDETERMINADA CHAGAS

CRNICO RECIENTE INFANTIL
(nios de un ao a menores de 15 aos de edad)
FORMA CRNICA
CHAGAS CRNICO DEL ADULTO
(poblacin mayor a 15 aos de edad)
Clasifica en fase indeterminada, si cumple los

siguientes criterios:
1. Estudio serolgico positivo para Chagas.
2. Ausencia de sntomas y signos de enfermedad.
3. Electrocardiograma normal.
4. Radiografa de trax normal.
5. La etapa indeterminada se inicia con remisin de
signos y sntomas de la fase aguda, reduccin de
nmero de trypomastigotes sanguneos circulantes,
clnicamente silenciosa y asintomtica (70 a 80%)
y culmina con las primeras manifestaciones de la
miocardiopata chagsica crnica o permanecen
crnicamente indeterminadas.
Clasifica en fase crnica, si cumple los siguientes

criterios:
1. Transcurridos 20 a 30 aos o ms, emerge la
evidencia clnica de la enfermedad en un 20 a 30%,
siendo la manifestacin clnica ms importante
miocardiopata + visceromegalia. El 10% de casos se
expresa por arritmias y/o insuficiencia cardaca, con
alteraciones ECG y/o arritmia asintomtica detectada
slo en exmenes casuales.
2. La forma cardaca es la manifestacin clnica ms
importante en Bolivia, presente en 30% de casos, de
los cuales 15% es forma cardaca leve y 15% forma
cardaca grave. Los signos y sntomas atribuible a
dao cardaco son disnea, mareos, sncope, edema,
precordalgia, bradicardia, arritmia (ventricular
frecuente), extrasstoles, desdoblamiento de 2
ruido por bloqueo de rama derecha, tromboembolia
pulmonar o perifrica.
3. Forma digestiva presente en el 10% de casos:
a. Megacolon, cuyo sntoma principal es la constipacin
leve y progresiva, meteorismo con distensin
abdominal y timpanismo, disquecia o dificultad para
evacuar, disfagia, odinofagia, regurgitacin.
b. Mega-esfago con disfagia, hipersalivacin, eructos,
pirosis y regurgitacin.
4. Forma mixta, cardaca y digestiva, en menos del 5%
de casos.
5. Forma neurolgica, el compromiso del sistema
nervioso perifrico autnomo produce neuropatas
por alteracin en la transmisin neuromuscular que
puede desencadenar taquiarritmias ventriculares
letales, tambin se producen alteracin
neurovegetativa (obnubilacin, sudoracin y piel
fra), neuropatas.
Todos los infectados atraviesan este perodo, de larga

duracin, de buen pronstico y baja mortalidad.
Slo el 20 a 30% presentarn en su evolucin

evidencias clnicas de la enfermedad con sintomatologa
inespecfica (cefalea, astenia, dispepsia, etc.).
Todos los nios con infeccin crnica reciente infantil son
asintomticos y no se detectan alteraciones al examen
clnico-laboratorial, es el infectado de pocos aos de
evolucin por ello en fase crnica reciente.
Tambin es comn encontrar pacientes de edad
avanzada que permanecen en la etapa indeterminada.
14. ENFERMEDAD CRNICA DE CHAGAS (nios de un ao a menores de 15 aos de edad y mayores de 15 aos)
Laboratorio especfico
En nivel I.
Mtodo directo, parasitolgico, tcnica del tubo capilar o micro mtodo, para diagnstico de Chagas agudo.
Prueba rpida de inmuno cromatografa (IC) positiva, poblacin mayor de 7-8 meses de edad.
En nivel II y III.
Prueba rpida IC (Inmuno Cromatografa) positiva, poblacin mayor de 7-8 meses de edad.
Confirmacin diagnstica mediante serologa para enfermedad de Chagas (mtodo ELISA convencional), nivel
II y III.
Hemoaglutinacin indirecta (HAI) superior a 1/32, en nivel III.
Para casos discordantes se debe realizar:
Prueba de ELISA recombinante en laboratorios de nivel III, de referencia departamental o referencia nacional.
Inmunofluorescencia indirecta (IFI) en laboratorio de nivel III, referencia departamental y/o referencia nacional.
Laboratorio general
En nivel II y III.
Antes de iniciar tratamiento, a los 20 das de iniciado, y a la finalizacin se debe realizar hemograma con recuento
de plaquetas, transaminasas glutmica oxalactica (TGO) y transaminasa glutmica pirvica (TGP), bilirrubinas,
nitrgeno ureico, creatinina y examen general de orina.
Hemocultivo para grmenes comunes (fase aguda en meningoencefalitis).
Examen citoqumico y parasitolgico de lquido cefalorraqudeo.
En nivel II y III.
Electrocardiograma ECG convencional de 12 derivaciones, con registro de 30 segundos en D-II.
En el mayor porcentaje de nios menores a 15 aos de edad presenta normalidad, en la fase crnica las
alteraciones ECG preceden en aos a la aparicin de sntomas y de la cardiomegalia.
Bloqueo de rama derecha, aislado o asociado a hemibloqueo anterior izquierdo y serologa positiva, se considera
indicativo de cardiopata chagsica crnica.
La alteracin de la conduccin intraventricular y el ensanchamiento del QRS aparecen precozmente en la
cardiopata crnica congestiva.
Radiografa PA de trax, con ndice cardiotorcico, una cardiomegalia puede ser factor predictivo de riesgo de
muerte sbita en enfermedad crnica de Chagas. Examen radiolgico contrastado de esfago (papilla baritada).
Examen radiolgico contrastado de colon (enema baritado), en la mayora de casos de nios menores de 15 aos
es normal.
Eco cardiograma basal, se recomienda estudio transtorcico convencional til para valorar la funcin ventricular
(existencia de aneurisma apical, presencia de hipocinesias o acinesias segmentarias, dilatacin y disfuncin del
ventrculo derecho).
Estudio Holter de 24 horas, convencional, recomendado en casos de arritmia cardaca, sntomas de bajo gasto
(sncope, pre-sncope o palpitaciones), bradiarritmia sinusal (frecuencia media inferior a 40 latidos por minuto
y/o pausas sinusales prolongadas), bloqueo aurculo ventricular de 2 y extrasstoles ventriculares, frecuentes
y/o repetitivas-salvas. Permite evaluar la presencia de disfuncin autonmica e identificar paciente en riesgo de
muerte sbita.
279
Gabinete de acuerdo a cuadro clnico.
Estudio
electro fisiolgico (EEF), permite estudio de alteraciones de la conduccin aurculo ventricular e

intraventricular e identificar paciente en riesgo de muerte sbita.
Prueba de esfuerzo, indicada bsicamente para valoracin de la capacidad funcional y respuesta cronotrpica.
Coronariografa, de acuerdo a valoracin de la especialidad de cardiologa.
En caso de complicacin neurolgica:
Presencia de neuropata solicitar ELECTROMIOGRAFIA (velocidad de conduccin nerviosa y EMG).
Presencia de alteracin NEUROVEGETATIVA solicitar TAC e IRM.
En caso de accidente cerebro vascular (ACV) solicitar TAC al ingreso del paciente.
Toxoplasmosis.
Leishmaniasis.
Malaria.
Arritmias
o insuficiencia cardaca debida a otras

causas (enfermedad coronaria).
Megacolon de altura (dolicomegacolon y vlvulo
intestinal de altura).
TRATAMIENTO
280

Diagnstico: dos pruebas serolgicas de diferente tcnica, con resultado de positividad concordante.
Valoracin clnica laboratorial de cada caso.
Comunidad en bajo riesgo de transmisin vectorial.
Vigilancia y control entomolgico del vector, continuo y contiguo, institucional y comunitario (conformado y
funcionando).
Poblacin informada y sensibilizada sobre la enfermedad de Chagas, su diagnstico y tratamiento.
Personal de la red de salud capacitado.
Red de laboratorios con capacidad instalada y funcionando.
Consentimiento informado debidamente documentado.
Tratamiento personalizado, individualizado y estrictamente supervisado.
TRATAMIENTO ETIOLGICO
Mtodo
Contraindicaciones
Primera alternativa: benznidazol VO comprimido de Absolutas:

Embarazo, lactancia exclusiva.
100 mg:
Nios: dosis 5-7 mg/Kg./da, fraccionado en dos Insuficiencia heptica y renal.
tomas, post prandial con abundante lquido, por 60 Patologas neurolgicas.
Alcoholismo.
das, no sobrepasar los 300 mg/da.
Adultos: dosis 5 mg/Kg./da, fraccionado en dos tomas
Relativas:
post prandial con abundante lquido, por 60 das, no
Imposibilidad de seguimiento del tratamiento.
sobrepasar los 300 mg/da.
Segunda alternativa, nifurtimox VO, comprimido de Desnutricin, anemia severa, cncer.
Enfermedad infecciosa sistmica aguda.
120 mg ranurado:
Nios: dosis 10-15 mg/Kg./da, fraccionado en dos Antecedentes de convulsin.
tomas diarias, post prandial con abundante lquido, por Tuberculosis, diarrea crnica.
60 das. Seguimiento personalizado, control clnico- Patologa crnica o aguda que requiere tratamiento
urgente.
mdico semanal para identificacin oportuna de la
Reaccin Adversa al Medicamento (RAM) y entrega
de medicamento.
Interaccin con otros medicamentos:

Anticonvulsivantes, antibiticos, AINES, metronidazol.
Inhibe metabolismo de anticoagulante oral.
Orientacin para tratamiento:
En caso de olvido de una toma, no tomar dosis doble.
enzimticas y es inhibido por la cimetidina.
Las tomas deben ser despus de comidas, con
abundante lquido.
Abstinencia estricta en relacin al consumo de bebidas
alcohlicas.
Consejera a nias adolescentes sobre posible
embarazo por contraindicacin de tratamiento.
Adultos: dosis 8-10 mg/Kg./da, VO fraccionado en dos
tomas diarias, post prandial con abundante lquido,

durante 60 das.
TRATAMIENTO SINTOMTICO DE FORMAS CLNICAS

Fase aguda
En nivel I y II.
Analgsico antitrmico: paracetamol nios VO 10-15 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas segn cuadro clnico; adultos
VO 500 mg cada 6-8 horas segn cuadro clnico.
En casos complicados, meningoencefalitis, referir a nivel III con tratamiento de pre-referencia:
NPO.
Oxigenoterapia: bigotera, 1-2 litros/min. por cnula nasal a requerimiento.
Soluciones parenterales de acuerdo al cuadro clnico que presente.
Registro completo de diagnstico laboratorial en la historia clnica y formulario de referencia con el registro de
los resultados del micro-mtodo positivo y serologa positiva para Chagas.
281
En nivel III.
caso de convulsin instaure el siguiente manejo en base a las siguientes alternativas:
Primera alternativa: diazepam, ampollas 10 mg /2 ml, dosis peditrica menores de cinco aos iniciar IV 0.1-0,3
mg/Kg., se puede repetir a los cinco minutos hasta un mximo de 5 mg; mayores de cinco aos hasta 10 mg;
adultos IV 10 mg lento y diluido en 20 cc de solucin fisiolgica, repetir de ser necesario cada 10 a 15 minutos
hasta un mximo de 30 mg, la terapia puede repetirse en dos a cuatro horas.
Segunda alternativa: fenobarbital, ampollas 100 mg/ml, dosis peditrica IV diluida en 250 ml de suero fisiolgico
10-15 mg/Kg., administrar en 10 a 15 minutos; dosis adultos IV diluida en 250 ml de suero fisiolgico 10-20 mg/
Kg., administrar en 10 a 15 minutos.
Tercera alternativa: fenitona, ampollas 50 mg/ml, dosis peditrica IV 10-15 mg/Kg., a velocidad de 1-3 mg/min,
sin exceder los 50 mg por minuto; dosis adultos 15-20 mg/Kg. a velocidad no mayor de 50 mg/min.
Para el tratamiento del edema cerebral administre una de las siguientes alternativas:
Manitol, frasco de plstico 20% 500 ml, dosis peditrica IV goteo lento 0.25-0.5 g/Kg. en 30-60 minutos. Dosis
adulto IV 0.25-1,5 g/Kg. en 30 minutos, por cinco das, verificar funcin renal.
Furosemida: comprimidos 40 mg, ampollas de 20 mg/2 ml. Dosis peditrica IV/VO 1-2 mg/Kg./da, no se
recomienda pasar de 6 mg/Kg. peso da; dosis adultos VO 40-80 mg/da o IV 20-40 mg/da mximo 4-6 g/da.
Fase crnica:
Cardiopata chagsica, (miocarditis aguda) referir a nivel III.
NPO.
Oxigenoterapia, bigotera 1-2 litros/min. por cnula nasal (bigotera) a requerimiento.
Soluciones parenterales de acuerdo al cuadro clnico que presente.
Registro completo del diagnstico laboratorial en la historia clnica y formulario de referencia: serologa positiva
para Chagas.
En
TRATAMIENTO DE PRE-REFERENCIA SEGN FORMAS CLNICAS: FASE CRNICA

CARDIACA
282
DIGESTIVA:
NEUROLGICA
En nivel I y II
En nivel I y II
En nivel I
NPO.
Segn cuadro clnico.
Medidas generales:
Oxigenoterapia 1-2 litros/min. por Higinico dietticas.
Complejo
B (B1, B6, B12)
Dieta con fibra.
cnula nasal a requerimiento.
comprimidos. Jarabe 100/ml. Dosis
Soluciones
parenterales de Correcta masticacin.
adulto: 1 comprimido cada 12 horas
acuerdo al cuadro clnico que Evitar alimentos fros o muy
VO por una a dos semanas.
Complejo B (B1, B6, B12) ampollas.

calientes y comidas en la noche.
presente.
Dosis adulto: IM 1 ampolla/da por
En casos complicados:
laboratorial en la historia clnica y
7 das. Dosis peditrica: VO 1-2
NPO.
formulario de referencia: serologa
cucharaditas al da por una a dos
Oxigenoterapia 1-2 litros/min.
positiva para enfermedad de
semanas o; 1 comprimido da por
por cnula nasal PRN.
Chagas.
una a dos semanas; o IM 1 ampolla
Soluciones
parenterales de
por da.
acuerdo al cuadro clnico que En casos complicados, AVC.
Referir a nivel III con tratamiento
presente.
de pre-referencia.
NPO.
Registro
completo
del Oxigenoterapia 1 a 2 litros/min a
En nivel III
diagnstico laboratorial en la
requerimiento.
Digoxina: solucin 0,75 mg/ml,
historia clnica y formulario de Soluciones parenterales de acuerdo
comprimidos 0,25 mg, ampollas 0,25
referencia: serologa positiva
al cuadro clnico que presente.
mg/ml. Dosis adulto, VO 0,125-0,5
para Chagas.

mg cada 24 horas. IV digitalizacin
laboratorial en la historia clnica y
inicial 0,4-0,6 mg, luego 0,1-0,3 En nivel II III
formulario de referencia: serologa
mg cada 4-8 horas segn PRN y Tratamiento sintomtico megapositiva para Chagas.
tolerancia. Mantenimiento 0,125-0,5 esfago, usar relajantes del
Referir a nivel III con tratamiento de

EEI como nifedipina (10 mg
mg/da, en dosis dividida o nica.
pre-referencia.
sublingual, 45 minutos antes de
Furosemida: comprimidos 40 mg, las comidas), o el dinitrato de
ampollas 10 mg/ml. Dosis adulto isosorbide (5 mg sublingual, 15 En nivel III
VO 40-80 mg/da, IV 20-40 mg/da, minutos antes de los alimentos) Tratamiento de ACV, protocolo
especfico de neurologa.
dosis mxima 4-6 g/da.
ambas pueden provocar cefaleas. En ictus isqumico agudo:
Amiodarona: comprimidos 200 mg, Tratamiento sintomtico
Reposo absoluto.
ampollas 50 mg/ml. Dosis adultos: megacolon.
VO inicial 600-800 mg/da por una
Monitorizacin de PA, FC, FR,
semana, luego 400 mg/da por tres Laxantes: bisacodilo, comprimido 5
semanas, mantenimiento 200-400 mg. Dosis adulto VO 1-2 comprimidos Manejo de PA: Si PAS mayor a 220
mg/da, IV 5 mg/Kg., administrar antes de acostarse.
mmHg o PAD mayor a 120 mmHg,
Lactulosa 65% solucin oral, frasco
lentamente en cinco minutos.
en dos mediciones cada 15 minutos,
de 200 ml. Dosis adulto VO 2-3
bajar PA en 10% a 20%
Isosorbida dinitrato: comprimidos cucharas/ da. Dosis nios VO 1-2
5 y 20 mg. Sublingual 5 mg. Dosis cucharillas/da. De acuerdo al cuadro
adulto VO 5-20 mg cada seis horas. clnico: enema evacuante (solucin Mantener temperatura normal.
Glicemia capilar cada seis horas,
Sublingual 2,5-5 mg cada 2-3 horas Murphy).
corregir si excede 140 mg.
PRN.
De ser necesario, heparina de bajo
peso molecular.
Movilizar paciente cada dos horas.
DIAGNSTICO CLNICO Y TRATAMIENTO DE REACCIN ADVERSA AL MEDICAMENTO

RAM dermatolgico
RAM digestivo
De intensidad variable,
es el ms frecuente, se
observa alrededor del
10 a 15 da de iniciado
el tratamiento, se
caracteriza por lesiones
cutneas
maculo
papulares, rojizas con
descamacin y prurito.
Trastornos
digestivos,
nuseas, vmitos, diarrea,
epigastralgia, distensin
abdominal, disminucin del
apetito, anorexia.
RAM neurolgico
Polineuropata caracterizada
por parestesias, dificultades
a la marcha, dolores en las
extremidades,
sensacin
de
hormigueo,
dolores
musculares, ms frecuente en
Conducta: segn protocolo
personas adultas y al final del
manejo y tratamiento de
tratamiento.
RAM.
Neurotxicos,
anorexia,
Conducta: en base
irritabilidad, llanto persistente,
a protocolo, manejo y
insomnio,
temblores,
tratamiento de RAM
prdida de equilibrio y
memoria,
convulsiones,
mialgias, alteraciones de la
sensibilidad. Fiebre.
Conducta:
en
base
tratamiento de RAM.
RAM hematolgico
Se puede manifestar con
fiebre sin foco aparente,
petequias,
palidez,
mal estado general
y a veces prpura.
Laboratorio
puede
reportar
leucopenia,
plaquetopenia,
agranulocitosis y anemia,
muy raro.
Suspensin inmediata
del tratamiento.
Conducta: en base
tratamiento de RAM
283
Quinidina: comprimidos 200 En caso de vlvulo TRATAMIEN- Tratamiento de ACV en protocolo

mg. Dosis adulto: extrasstoles TO QUIRRGICO, devolvula- especfico de neurologa.
auriculares
y
ventriculares, cin.
En ictus isqumico antiguo:
inicial 200-300 mg cada 6-8
Reposo absoluto.
horas. Taquicardia paroxstica
supraventricular 400-600 mg cada
Monitorizacin de PA, FC, FR,
2-3 horas hasta la supresin del
paroxismo. Fibrilacin auricular
Manejo de PA, en indicadores de
200-300 mg cada 6-8 horas,
normalidad.
mantenimiento 200-300 mg cada
6-8 horas.
Mantener temperatura normal.
Mantener glicemia normal.
Aspirina VO 100 mg cada 24 horas.
De ser necesario heparina de bajo
Cumarnicos: inhibidores de
peso molecular.
la enzima de conversin de la
Movilizacin paciente cada dos
angiotensina (IECA), enalapril (de
horas.
acuerdo a criterio clnico).
Oxigenoterapia, segn cuadro
clnico.
Heparina sdica vial 5000 UI/ml.
Dosis adulto IV iniciar 10000 UI luego
Desfibrilador
automtico
5000-10000 UI cada 4-6 horas. Dosis
implantable (DAI).
peditrica: Infusin inicial 35-70 UI/Kg.
Marcapasos
temporales
y
luego 1000 UI/hora. Subcutneo 5000
definitivos.
UI cada 8-12 horas.
CRITERIOS DE ALTA
Forma
Completado
grave, cardiopata, tromboembolismo

pulmonar.
Forma grave digestiva, vlvulo de sigmoides,
fecaloma.
Forma grave neurolgica, accidente cerebro
vascular ACV.
Reaccin adversa severa a la medicacin especifica.
Persistencia de signos y sntomas severos de la
RAM, pese a tratamiento iniciado.
esquema de tratamiento.
Resuelto signos y sntomas de RAM.
Resuelto los signos y sntomas de las complicaciones
cardacas, digestivas y neurolgicas.
Control clnico-mdico en dos semanas de concluido el
tratamiento.
Seguimiento
del caso con tratamiento especifico.

Superado signos y sntomas de las complicaciones y otras patologas.
Control y seguimiento clnico-mdico semanal hasta conclusin de tratamiento.
Serologa de control post tratamiento a los 6, 12, 24, 36 meses de finalizado el tratamiento, sucesivamente, hasta
negativizacin serolgica persistente (dos o ms pruebas seguidas en un intervalo de tiempo de seis a 12 meses
entre cada una).
Superado
284
CRITERIOS DE CURACIN
Nivel II y III
Laboratorio:
Serologa negativa, slo evidenciable a partir de un ao, cinco aos hasta 10 aos despus de concluido el
tratamiento (vara segn el tiempo de evolucin de la infeccin).
Se puede observar efectividad del tratamiento a partir del primer ao post-tratamiento, mediante la disminucin
de los ttulos de anticuerpos especficos.
Disminucin de ttulos de anticuerpos IgG (dos diluciones) medidos por serologa convencional anual.
Serologa negativa para enfermedad de Chagas, evidenciable entre cinco a 10 aos despus de concluido el
tratamiento.
Recomendaciones:
Control serolgico cuantitativo post tratamiento a seis meses de concluido tratamiento y cada ao hasta la
negativizacin serolgica.
Control clnico-mdico en dos semanas de concluido el tratamiento.
Informacin,
educacin, comunicacin sobre la enfermedad de Chagas a la familia, comunidad, lderes,

autoridades locales, del municipio y departamentales.
de informacin vectorial (PIV), en comunidades y/o barrios perifricos.
Mejoramiento e higiene permanente de su vivienda y su entorno.
Alejar corrales y animales domsticos de la vivienda.
Prientacin para adherencia durante y post-tratamiento.
Transfusin de sangre controlada o segura.
15
CIE-10
B57
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ENFERMEDAD DE CHAGAS:
MANEJO DE LAS REACCIONES ADVERSAS AL
TRATAMIENTO ETIOLGICO (RAM)
DEFINICIN
Se define reaccin adversa a cualquier reaccin o respuesta nociva, no deseada, no intencionada, que se presenta
en el paciente por administracin de un medicamento a dosis usual ya sea para profilaxis, diagnstico o tratamiento
de una enfermedad, recuperacin, correccin o modificacin de funciones fisiolgicas.
Las reacciones adversas al tratamiento etiolgico de la enfermedad de Chagas se presentan tras la administracin
del medicamento especfico a dosis usuales.
Los signos y sntomas pueden manifestarse en las primeras semanas o durante o al finalizar el tratamiento.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS RAM
Clasificacin Dermatolgicas
Digestivas
Neurolgicas
Hematolgicas
RAM leve
Dolor abdominal espo-
Dolor en extremidades
Asintomtico.
rdico, localizado en
superiores y/o inferio-
Leucopenia
epigastrio, o difuso de
res, mialgias localiza-
penia leve (<a 4000/
intensidad leve.
das y espordicas sin
mm3).
localizado.
Mculas
y ppulas
localizadas.
impotencia funcional,
con o sin cefalea.
y neutro-
Plaquetopenia
(<a
100.000/mm3).
Sensacin de hormigueo.
RAM
moderada
Fiebre.
Prurito
Dolor
intenso,
generalizado.
Mculas,
ppulas, ron-
abdominal de
mayor intensidad,
en extremidades
episdico.
superiores y/o
Hipo
o anorexia.
chas, eritema en tronco
Nuseas,
y/o extremidades supe-
Prdida
riores e inferiores.
Erosin
cutnea por
rascado y/o signos

de sobreinfeccin.
Artralgias y mialgias
vmitos.
de peso,
menor al 5%.
inferiores localizadas
e intermitentes, con
impotencia funcional,
con o sin cefalea.
Sensacin de
hormigueo.
Petequias,
equimosis
y hematomas.
Leucopenia
(3000 a
1500/mm3).
Neutropenia
(<a
1500 /mm3).
Plaquetopenia
70.000/mm3).
(< a
Prurito
285
RAM
grave
Dolor abdominal intenso y continuo, vmitos

incoercibles, prdida
de peso ms del 10%,
coluria, hepatomegalia,
ictericia.
Impotencia funcional
invalidante.
Dolor en extremidades superiores y/o inferiores permanentes
e intensos con o sin
cefalea, sensacin de
hormigueo, alteracin
de la sensibilidad (hiperestesia, hipoestesia
o ausencia).
Fiebre sin foco aparente, la depresin de mdula sea es un acontecimiento raro.

A veces agranulocitosis
(neutrfilos <a 500, valores absolutos).
Hemorragias espontneas (petequias, equimosis, hematomas y
sangrado de mucosas).
Trombocitopenia severa (plaquetas <a
20.000/mm3).
Necrlisis epidrmica txica, mortalidad 30%, prdromos catarrales febriles, lesiones eritematosas dolorosas
en cara y tronco, pueden extenderse a extremidades, mculas eritematosas, seguidas
de necrosis, desprendimiento
de la piel, con ampollas y
signo de Nikolsky positivo,
despegamiento de amplias
zonas de piel dejando erosiones exudativas, lesiones
en mucosa farngea, ocular y
genital, lesin de epitelios digestivo y respiratorio. Afecta
ms del 30% de la superficie
corporal.
286
Sndrome de Stevens Johnson (SSJ), mortalidad menor a 5%. Fiebre, estomatitis,

conjuntivitis, erupcin cutnea diseminada, compuesta
por mculas parduzcas y
purpreas, tamao y forma
irregular, signo de Nikolsky
positivo localizado en el tronco. Algunos casos pueden
evolucionar a necrlisis epidrmica txica (NET), afecta
a menos del 10% de superficie corporal.
LABORATORIO (segn cuadro clnico)

Nivel II y III
Hemograma
completo con recuento de plaquetas.

Transaminasas.
Bilirrubinas.
Creatinina.
Nitrgeno
ureico.
TRATAMIENTO MDICO DE RAM SEGN CLASIFICACIN

Mdico capacitado, que prescribe e inicia tratamiento.
Personal de salud capacitado para control y seguimiento durante el tratamiento.
Personal de salud capacitado para identificacin precoz de signos y sntomas de la RAM.
Paciente y su entorno familiar capacitado sobre tratamiento e identificacin temprana de signos y sntomas de
la RAM.
15. ENFERMEDAD DE CHAGAS: MANEJO DE LAS REACCIONES ADVERSAS AL TRATAMIENTO ETIOLGICO (RAM)
Clasificacin Dermatolgico
RAM leve
Clorfeniramina maleato:
tabletas de 2 y 4 mg, jarabe 2 mg/5 ml VO cada 6-8
horas; inyectable 10-20
mg IM o IV en una dosis
nica, con un mximo de
40 mg/24 horas. Dosis nios menores de dos aos,
0,1-0,3 mg/Kg./da por 3-5
das; nios de 2-6 aos
1 mg/dosis cada ocho
horas, mximo 6 mg/da;
nios de seis a 12 aos
2 mg/dosis cada ocho horas, mximo 12 mg /da;
nios mayores de 12 aos
4 mg/dosis cada ocho
horas, mximo 24 mg/da
cinco a siete das.
Hidrocortisona acetato
1%: crema tpica, aplicar en el rea afectada
3-4 veces al da, por cinco das.
No usar sulfas u otros
medicamentos durante tratamiento ya que
pueden incrementar la
reaccin.
Neurolgico
Hidrxido de aluminio y magnesio: suspensin 200 mg/5 ml.

Dosis nios VO por
tres das: nios de 1020 Kg. 5 ml cada 8-12
horas; nios de 20-30
Kg. 7,5 ml cada 8-12
horas; nios de 30-40
Kg. 10 ml cada 8-12
horas; nios con peso
mayor a 40 Kg. y adultos 200 mg cada 4-6
horas post prandial por
cinco a siete das.
Ibuprofeno: VO, com- Controles peridicos

primidos 400 mg, sus- laboratoriales.
pensin 100 mg/5 ml,
dosis 5-10 mg/Kg./dosis, mximo 40 mg/Kg./
da; nios de dos a tres
aos, 5 ml cada 6-8 horas; nios de cuatro a
cinco aos 7,5 ml cada
6-8 horas; nios de seis
a ocho aos 10 ml cada
6-8 horas; nios de
nueve a 10 aos 12,5
ml cada 6-8 horas; nios de 11 a 12 aos 15
ml cada 6-8 horas, por
tres a cinco das. Dosis
adultos: 1 comprimido
cada 6-8 horas, cinco a
siete das.
Complejo B (B1, B6,
B12): VO comprimidos.
Dosis: 1 comprimido
cada 8-12 horas por
siete a 10 das.
Complejo B (B1, B6,
B12) ampollas: Dosis:
1 ampolla/da IM por
tiempo necesario.
Complejo B jarabe
frasco de 100 ml:
Dosis nios: 1 a dos
cucharaditas cada 12
horas por siete das.
Hematolgico
287
Loratadina: (no est

en la LINAME) tabletas
10 mg; jarabe 5 mg/5
ml VO. Dosis nios de
1-2 aos, 2,5 ml cada
24 horas por tres das;
nios de 2-5 aos 5 mg
cada 24 horas 3-5 das;
nios mayores de seis
aos, 10 mg cada 24
horas por cinco das.
Digestivo
CONDUCTA EN REACCIONES ADVERSAS LEVES

Recomiende, toma de benznidazol (BNZ) despus de las comidas con abundante lquido.
Realice consejera a la familia, para evitar la exposicin al sol, consumo de bebidas alcohlicas y
alimentos alergnicos.
Control mdico cada dos das, hasta la desaparicin de signos y sntomas, o para detectar
agravamiento, si en tres das no remite y/o aumenta la sintomatologa del cuadro referir a
establecimiento de salud de nivel II III.
RAM
moderada
288
Clorfeniramina maleato:
tabletas de 2 y 4 mg, jarabe 2 mg/5 ml VO cada 6-8
horas; inyectable 10-20
mg IM o IV en una dosis
nica, con un mximo de
40 mg/24 horas. Dosis nios menores de dos aos
0,1-0,3 mg/Kg./da por
tres a cinco das; nios
de dos a seis aos 1 mg/
dosis cada ocho horas,
mximo 6 mg/da; nios
de seis a 12 aos 2 mg/
mximo 12 mg/da; nios
mayores de 12 aos 4 mg/
mximo 24 mg/da por
cinco a siete das.
Loratadina: VO tabletas
10 mg, jarabe 5 mg/5 ml.
Dosis nios de 1 a dos
aos 2,5 mg cada 24 horas por tres a cinco das;
nios de dos a cinco aos
5 mg cada 24 horas por
tres a cinco das; nios
mayores de seis aos 10
mg cada 24 horas por cinco a siete das.
Hidrxido de aluminio:
tabletas masticables 250
mg; jarabe 200 mg/5 ml.
Nios de 10 a 20 Kg., 5 ml
cada 8-12 horas; nios de
20 a 30 Kg., 7,5 ml cada
8-12 horas; nios de 30
a 40 Kg. 10 ml cada 8-12
horas, durante tres a cinco das. Dosis adultos, 1
tableta cada 4-6 horas,
post prandial por cinco a
siete das.
Ranitidina: tabletas
150 mg y 300 mg;
ampollas 50 mg/2 ml
(cuando no remite el
dolor abdominal). Nios de 1 a 16 aos VO
2-4 mg/Kg./da cada 12
horas, dosis mxima
300 mg/da; IV/IM 2-4
mg/Kg./da cada 6-8
horas, dosis mxima
150 mg/da, durante
cinco a siete das; dosis adultos VO 150-300
mg cada 12 horas por
una a dos semanas,
segn cuadro clnico.
Domperidona comprimido 10 mg, frasco gotas 1

g/30 ml, inyectable de 4
mg/2 ml y 10 mg/3 ml, si
los vmitos no ceden a
dieta fraccionada. Dosis
nios VO 0,5-1 mg/Kg.; IM
cada 6-8 horas, por tres a
cinco das, dosis mxima
Dexametasona: comprimi- 40 mg cada 24 horas; dodos 0,5 mg, ampollas 4 y 8 sis adultos VO 1 comprimg/2 ml, dosis IV/IM 0,6 mg/ mido cada 6-8 horas, por
Kg. por tres a cinco das.
cinco a siete das.
Hidrocortisona acetato
1%: IV/IM, ampollas 200500-1000 mg, dosis 1-5
mg/Kg./da cada 12-24
horas segn cuadro clnico. Crema tpica, aplicar
rea afectada 3-4 veces
da por cinco das.
Valoracin neurolgica completa: si se

descarta otras causas: ibuprofeno: VO
comprimido 400 mg,
suspensin 100 mg/5
ml. Nios de dos a tres
aos 5 ml cada 6-8 horas; nios de cuatro a
cinco aos 7,5 ml cada
6-8 horas; nios de
seis a ocho aos 10 ml
cada 6-8 horas; nios
de nueve a 10 aos
12,5 ml cada 6-8 horas;
nios mayores de 11 a
12 aos 15 ml cada 6-8
horas, por 3-5 das. Dosis adultos 1 comprimido cada 6-8 horas por
siete das.
Paracetamol: VO tabletas 100 y 500 mg; jarabe
100 y 120 mg/5 ml. Nios 10-15 mg/Kg./dosis
cada 6-8 horas, dosis
mxima 4 g/24 horas
por 3-5 das; nios de
0 a tres meses 40 mg/
dosis; nios de cuatro a
11 meses 80 mg/dosis;
nios de 12 a 24 meses
120 mg/ dosis; nios de
dos a tres aos 160 mg/
dosis; nios de cuatro a
cinco aos 240 mg/dosis; nios de seis a ocho
aos 320 mg/dosis; nios de nueve a 10 aos
400 mg/dosis; nios de
11 a 12 aos 480 mg/
dosis. Dosis adultos 1
comprimido cada 6-8
horas por 3-5 das.
Aislamiento
y manejo
higinico diettico.
En caso de neutropenia febril, se deber
usar antibiticos que
cubran Gram (+) y/o
Gram (-).
En caso de petequias, equimosis y
hematomas, transfundir concentrado
de plaquetas.
RAM
moderada
En caso de
sobreinfeccin:
Primera
alternativa,
cloxacilina VO comprimido 250 y 500 mg; jarabe
250 y 500 mg/5 ml. Dosis
nios 50-100 mg/Kg./da
cada seis horas por cinco
a siete das; o 100-200
mg/Kg./da IV/IM cada
4-6 horas, dosis mxima
12 g cada 24 horas; dosis
adultos 1 comprimido cada
ocho horas, por 7-10 das.
No usar sulfas u otros

durante el tratamiento que
coadyuvan a la reaccin.
Para la fiebre:
Primera alternativa, ibuprofeno: VO comprimidos
400 mg, suspensin 100
mg/5 ml. Dosis nios de
dos a tres aos, 5 ml cada
6-8 horas; nios de cuatro
a cinco aos 7,5 ml cada
6-8 horas; nios de seis a
ocho aos 10 ml cada 6-8
horas; nios de nueve a 10
aos 12,5 ml cada 6-8 horas; nios mayores de 11 a
12 aos 15 ml cada 6-8 horas, por tres a cuatro das.
Dosis adultos 1 comprimido
cada 6-8 horas, por tres a
cuatro das.
Complejo B: VO
comprimido, dosis 1
comprimido cada 8-12
horas por 7-10 das.
Complejo B IM ampollas, dosis 1-2 ampollas/da por tiempo
necesario. Complejo B
jarabe frasco 100 ml,
dosis nio 1-2 cucharillas cada 12 horas, por
7-10 das.
289
Segunda alternativa, dicloxacilina: VO comprimidos 500 mg; suspensin

125-250 mg/5 ml. Dosis
nios 25 mg/da cada seis
horas, por cinco a siete
das; dosis adultos, 1 comprimido cada 4-6 horas,
por 7-10 das.
Hidratacin: si la prdida de peso es mayor

al 5%, aplicar segn
planes de rehidratacin.
RAM
moderada
CONDUCTA EN REACCIONES ADVERSAS MODERADAS

Suspender tratamiento de tres a cinco das o hasta que disminuya o desaparezca la sintomatologa.
Verificar dosis de benznidazol segn peso actual del paciente, no ms de 300 mg/da.
Verificar la relacin con la administracin del medicamento.
Descartar otras patologas (migraa, traumatismos, etc.).
Control clnico-mdico diario, si en tres das se agrava el cuadro referir a nivel III: registro completo en
la historia clnica y en el formulario de referencia, el diagnstico laboratorial, micro-mtodo positivo
o serologa positiva para Chagas y el tratamiento especfico iniciado.
Consejera a la familia, evitar la exposicin al sol, consumo de bebidas alcohlicas, alimentos
alergnicos e higiene.
290
Segunda alternativa, paracetamol: VO, tabletas

100 y 500 mg; jarabe 100
y 120 mg/5 ml. Dosis nios
10-15 mg/Kg./dosis cada
6-8 horas; dosis mxima 4
g cada 24 horas, tres das;
nios de 0 a tres meses 40
mg/dosis; nios de cuatro a
11 meses 80 mg/dosis; nios de 12 a 24 meses 120
mg/dosis; nios de dos a
tres aos 160 mg/dosis; nios de cuatro a cinco aos
240 mg/dosis; nios de seis
a ocho aos 320 mg/dosis;
nios de nueve a 10 aos
400 mg/dosis; nios de 11
a 12 aos 480 mg/dosis.
Dosis adultos, 1 comprimido cada 6-8 horas por tres
das.
Si remite la sintomatologa, continuar con dosis mnima teraputica de benznidazol hasta completar
el tratamiento:
Control clnico-mdico diario, hasta la desaparicin de los sntomas.
Si hasta el quinto da los signos disminuyen notablemente o desaparecen, continuar el tratamiento a
dosis mnima teraputica de benznidazol hasta completar el esquema de tratamiento.
Considerar nifurtimox como alternativa teraputica en casos de reaparicin de RAM moderada a
agrave al benznidazol.
RAM
grave
CONDUCTA EN REACCIONES ADVERSAS GRAVES

Suspender tratamiento inmediatamente.
Referencia a nivel III a unidad de terapia intensiva o quemados:
Registro completo en la historia clnica y en el formulario de referencia, el diagnstico laboratorial
micro-mtodo positivo o serologa positiva para Chagas y el tratamiento especfico iniciado.
Valoracin del estado de hidratacin e iniciar planes de rehidratacin.
Aplicacin de normas de estabilizacin y transporte.
RAM
grave
NORMAS DE ESTABILIZACIN Y TRANSPORTE

1. Mantener vas respiratorias permeables, oxigenacin adecuada y apoyo cardiocirculatorio.
2. Reposicin de lquidos:
Deben usarse vas perifricas en zonas de piel sana.
Valoracin de la extensin de superficie afectada (porcentaje de superficie corporal total), a
travs de la regla de los nueve o la palma de la mano y dedos del paciente que suponen el 1%
de la superficie corporal.
Basarse en el peso anterior al cuadro actual, que se puede calcular usando la siguiente frmula:
% de deshidratacin = peso anterior peso actual/peso anterior x 100%.
Clasificacin del grado de deshidratacin e hidratar de acuerdo a los planes de rehidratacin
(plan A, B o C).
Posteriormente, mantener lquidos basales aplicando el mtodo de Holliday-Segar:
PESO
ml/Kg./da
Primeros 10 kilos
100
Segundos 10 kilos
50
Cada kilo adicional
20
Ejemplo: paciente de ocho aos, peso de 25 Kg.

100 (por primeros 10 Kg.) x 10 = 1000 ml/da.
50 (por segundos 10 Kg.) x 10 = 500 ml/da.
20 (por Kg. adicionales) x 5 = 100 ml/da.
TOTAL 25 = 1600 ml/da.
Manejo del Sndrome de Stevens Johnson/Necrlisis Epidrmica Txica en nivel III

Hospitalizacin en unidad de quemados o unidad de terapia intensiva:
Suspensin del tratamiento farmacolgico.
Cuidado en el uso de medicamentos que pueden agravar la reaccin adversa.
Control de electrolitos, gasometra y pruebas de fusin renal, heptica y respiratoria.
Mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico y metablico.
Casos con signos de sepsis, fiebre o foco infeccioso, administracin de antibiticos segn perfil
microbiolgico nosocomial.
Mantenimiento de estado nutricional basal, dieta hipercalrica e hiperproteica.
Cuidados de la piel, temperatura ambiental 30 a 32C, debridamiento de piel necrtica, aplicacin
de gasas vaselinadas.
Compresas hmedas con agua destilada, baos antispticos a 35-38C, sin debridar la piel necrtica
que puede ayudar a acelerar la reepitelizacin y cambio de ropa de cama.
Eliminacin de restos epiteliales de cavidad oral, nasal y genital; lavado bucal con agua bicarbonatada.
Examen diario por oftalmlogo y aplicacin de colirio antisptico ms antibitico cada dos horas.
Tratamiento sintomtico, anticidos, analgsicos, nebulizaciones, fisioterapia y aspiracin de secreciones.
Caso de hipoxemia, iniciar ventilacin mecnica.
Tratamiento orientado a acelerar la reparacin epidrmica, factor de crecimiento epidrmico derivado
de las plaquetas.
3. Cuidados de la piel: uso de vendajes no adhesivos (gasas vaselinadas y compresas hmedas con
solucin fisiolgica y agua destilada), facilitan la reepitelizacin y evitan infecciones.
En nivel III descartar hepatitis y otras patologas.
Consejera a la familia.
291
CONDUCTA EN REACCIONES ADVERSAS GRAVES HEMATOLGICAS

Referir a nivel III con tratamiento de acuerdo a criterio clnico.
En casos de agranulocitosis severa se deber suspender el benznidazol o nifurtimox inmediatamente.
En casos con fiebre, foco infeccioso, sangrado mucocutneo, niveles de granulocitos y plaquetas severamente
bajos realizar:
Aislamiento y manejo higinico diettico estricto.
Transfusin de concentrado de plaquetas de acuerdo a criterio clnico del especialista.
Uso de antibiticos para cubrir grmenes Gram (+), Gram (-) y anaerobios.
Estimulantes de colonias para mejorar los niveles de glbulos blancos.
292
RECOMENDACIONES
INTERACCIN CON OTROS MEDICAMENTOS
Visita
domiciliaria por mdico o enfermera, por retraso a control

semanal, antes de cinco das, durante el tratamiento.
Casos con reaccin adversa a medicamento, leve o
moderada que no acude a su control mdico, el rescate
debe realizarse antes de las 24 horas.
Caso de abandono del tratamiento informar e identificar
la causa.
Anticonvulsivantes,
antibiticos,
AINES,
metronidazol, tinidazol, ornidazol, secnidazol.
Inhibe metabolismo de anticoagulantes orales.
enzimticas y es inhibido con la cimetidina.
CRITERIOS DE ALTA
Aparicin
Resuelto
de algn signo o sntoma de RAM moderado
signos y sntomas de RAM.

Con tratamiento de benznidazol o nifurtimox.
o grave.
Nivel I y II: los casos leves a moderados deben ser Control clnico-mdico cada dos das.
manejados por mdico capacitado.
Nivel III: los casos graves deben ser manejados por
equipo multidisciplinario en UTI.
Superado

clnico-mdico cada siete das.
Continuar o reiniciar el tratamiento con benznidazol hasta concluir el esquema completo.
Continuar tratamiento con nifurtimox en caso de reacciones al benznidazol.
Control
CONSEJERA Y ORIENTACIN
El personal de salud debe realizar consejera y orientacin:
En la consulta para inicio de tratamiento.
Reforzamiento en la consulta semanal y/o visita domiciliaria de control y seguimiento regular.
Reforzamiento de la consejera y orientacin en la consulta domiciliaria y/o visita domiciliaria cuando el nio/nia
presente alguna reaccin adversa al benznidazol.
Abstinencia estricta en consumo de bebidas alcohlicas.
Recomendacin para evitar consumo de alimentos alergnicos: grasas, enlatados, embutidos, pescado,
edulcorantes y otros.
Refuerce consejera y orientacin a los padres/apoderados del nio/nia o de pacientes mayores:
1. Sobre el medicamento:
Cmo tomar el medicamento, fragmentado o diluido, despus de las comidas (desayuno y cena), dos veces al
da (una en la maana y otra por la noche), en caso de olvido de una toma, NO DAR DOBLE.
Cmo llenar la tarjeta de tratamiento (anotar fecha y problemas observados todos los das inmediatamente
despus de tomar el medicamento).
Conservacin
del medicamento en su frasco, protegido de la luz, humedad y calor excesivo.

del medicamento fuera del alcance de los nios.
Asistencia al servicio de salud para su control y seguimiento cada semana, llevando siempre la tarjeta de
tratamiento, adems de recoger el medicamento para una semana.
2. Explicar a los padres/apoderados o pacientes mayores, cundo volver de inmediato:
Si el nio/nia o paciente mayor presenta cualquiera de los siguientes signos o sntomas: fiebre, erupcin
maculo papular (granos en la piel), eritema multiforme (puntos rojos en la piel), prurito (escozor), gastralgia
(dolor de estmago), vmitos, artralgias (dolor de articulaciones y huesos), malestar general, edema
(hinchazn), petequias (moretones).
3. Sobre la aparicin de reacciones adversas:
Control y observacin del nio/nia en forma diaria por parte de los padres o apoderados.
Asistencia a controles semanales para la revisin mdica, para saber cmo est reaccionando su cuerpo al
tratamiento.
Identificacin precoz de signos y sntomas de reaccin adversa al benznidazol o nifurtimox y registro en la
tarjeta de tratamiento.
Si observa que tiene cualquier de los signos y sntomas mencionados debe suspender el tratamiento y llevarlo
de inmediato al servicio de salud. No darle ningn remedio.
4. Cuidados de la piel e higiene:
Durante el tratamiento el nio/nia o pacientes mayor debe usar ropa de algodn, realizar higiene diaria del
cuerpo, evitar la exposicin al sol.
No aplicacin de cremas, parches, fomentos, pomadas con antibiticos sobre la piel.
Por ningn motivo debe auto medicarse, por el riesgo de que existen medicamentos que coadyuvan o
incrementan las reacciones adversas de benznidazol o nifurtimox.
5. Alimentacin o problemas digestivos:
Durante el tratamiento el nio o paciente mayor NO DEBE CONSUMIR: picantes, caf, t, chocolate, enlatados,
embutidos, bebidas alcohlicas, carne de cerdo y comidas grasosas.
Debe tomar el medicamento despus de las comidas (despus del desayuno y despus de la cena).
Si presenta vmitos se debe fraccionar la dieta.
6. Problemas neurolgicos:
Si presenta dolor de msculos, articulaciones, huesos o malestar de su cuerpo, debe disminuir la actividad
fsica.
7. Problemas hematolgicos:
Si presenta cualquier tipo de sangrado, fiebre sin causa aparente, moretones o puntos rojos en la piel, debe
acudir INMEDIATAMENTE AL SERVICIO DE SALUD.
Ubicacin
293
16
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
A46
I II III
ERISIPELA
DEFINICIN
Infeccin de la piel causada principalmente por el estreptococo beta hemoltico del grupo A, Streptococcus pyogenes, que afecta tanto a nios/nias como a adultos; entre los factores de riesgo se encuentra la ruptura de la
integridad de la piel.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
sitio de mayor presentacin es a nivel de Laboratorio:

extremidades superiores e inferiores, 80%, luego el Hemograma.
Urea y creatinina.
rostro 20%.
Se caracteriza por presentar:
Determinacin de antiestreptolisinas (ASTO).
Lesiones cutneas bien delimitadas, brillantes, Determinacin de protena C reactiva (PCR).
rojas, edematosas y sensibles, con poca frecuencia Factor reumatoideo.
Tincin Gram en aspirado de la lesin.
presenta vesculas y ampollas.
Fiebre.
Cultivos de muestra aspirada o de biopsia y hemocultivos
Malestar general.
estn indicados en ancianos e inmunodeprimidos.
El
294
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Compresas
fras en el lugar de las lesiones.

Hospitalizacin en casos agudos y graves.
MEDIDAS ESPECFICAS
Antibioticoterapia, elegir uno de los siguientes esquemas:
Nios con peso menor a 40 Kg.: requiere hospitalizacin, penicilina (bencilpenicilina) G sdica IV 200.000 UI/
Kg./da fraccionada cada seis horas por siete das; o tratamiento ambulatorio con amoxicilina VO 100 mg/Kg./da
fraccionada cada ocho horas durante siete das; o en caso de alergia a penicilina, eritromicina VO 30-50 mg/Kg./
da, fraccionado cada seis horas durante siete das.
Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: nivel I, tratamiento ambulatorio con amoxicilina VO 750 mg
cada 12 horas por 10 das; nivel II y III hospitalizacin de nios/nias y adultos, penicilina (bencilpenicilina) G
sdica IV 250.000 UI/Kg./da cada seis horas durante siete das o penicilina (bencilpenicilina) G procanica IM
800.000 UI/da en 1-2 dosis por siete das; en caso de alergia a betalactmicos eritromicina VO 1-2 g (250 o 500
mg) fraccionada cada seis horas por siete das. En el nivel III se debera realizar el tratamiento en base al informe
de cultivo y antibiograma.
Antitrmicos:
Nios con peso menor a 40 Kg.: paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas; o ibuprofeno VO 10-15
mg/Kg./dosis cada 6-8 horas, excepto en menores de seis meses.
Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: paracetamol VO 500 mg cada seis horas; o ibuprofeno VO
400-600 mg cada 4-6 horas, excepto en embarazadas. Dipirona IV en pacientes internados.
16. ERISIPELA
SIGNOS
DE ALARMA: alteracin de conciencia, signos menngeos, sndrome compartimental.

de una infeccin mictica interdigital con erisipela recurrente.
Mujer embarazada.
Ausencia de remisin del cuadro luego de instaurado el tratamiento antibitico.
Signos de sepsis.
Presencia de ampollas, vesculas, pstulas.
Fiebre persistente.
Complicacin
CRITERIOS DE ALTA
Remisin
Control
de lesiones cutneas.
Normalizacin del cuadro febril.
en una semana.

Mantenimiento
de piel sana evitando su sequedad.

Prevencin de cortaduras y raspaduras.
Recomendacin sobre prcticas de higiene y alimentacin saludables.
Notificacin a la familia y al Comit Local de Salud (CLS).
295
17
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B78
I II III
ESTRONGILOIDIASIS
DEFINICIN
Parasitosis producida por un nematodo intestinal denominado Strongyloides stercoralis.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Fase cutnea:
Congestin y prurito intenso en
rea de penetracin parasitaria.
Fase pulmonar:
Tos seca.
Hemoptisis.
Disnea.
Sndrome bronco espasmdico
reactivo.
Fase intestinal:
Dolor abdominal epigstrico.
Anorexia.
Meteorismo.
Diarrea lquida mucosa.
296
Laboratorio:
Hemograma: eosinofilia.
Coproparasitolgico seriado y por concentracin.
Aspirado
duodenal (segn disponibilidad).

Pruebas inmunolgicas: ELISA, HAI.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Apoyo
nutricional.
MEDIDAS ESPECFICAS
Antiparasitarios:
Nios con peso menor a 40 Kg.: albendazol VO, para menores de dos aos, 200 mg monodosis; para mayores
de dos aos administrar 400 mg monodosis o tiabendazol VO 25-50 mg/Kg./da fraccionado cada 12 horas
(dosis mxima 3 g/da) por dos das.
Nios con peso mayor a 40 Kg.: albendazol VO 400 mg dos dosis diarias, por tres a seis das (dosis mxima
800 mg); o tiabendazol VO 25-50 mg /Kg./da fraccionado cada 12 horas (dosis mxima 3 g/da) por dos das.
Corresponde
en caso de complicacin como perforacin intestinal.
CRITERIOS DE ALTA
Crisis
Que
broncoespasmdica con insuficiencia respira-
toria.
ya no presente signo-sintomatologa alguna.

Que haya concluido el tratamiento y los exmenes de
laboratorios se encuentren negativos.
Persistencia
de signo-sintomatologa.
Controles clnicos y coproparasitolgicos peridicos semanales hasta negativizacin.
17. ESTRONGILOIDIASIS

Recomendacin
sobre prcticas de higiene y alimentacin saludable.

Desinfeccin y eliminacin adecuada de heces.
Mantenimiento estricto de hbitos higinicos, entre ellos empleo de calzado en zonas endmicas.
Examen y tratamiento de perros, gatos y monos domsticos infestados.
297
18
CIE-10
A01
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
FIEBRE TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA

DEFINICIN
Enfermedad infecciosa sistmica producida por Salmonella entrica, serotipo Typhi (01.0) y Paratyphi A, B o C (01.4).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
gradual con cefalea, malestar general, anorexia. Laboratorio:

Fiebre persistente en agujas con escalofros.
Hemograma (leucopenia).
Dolor y distensin abdominal.
Hemocultivo.
Vmitos.
Coprocultivo.
Hepatoesplenomegalia, poco frecuente.
Urocultivo.
Diarrea precoz, posteriormente constipacin.
Mielocultivo (mayor sensibilidad).
Deterioro del estado general de grado leve a signos de
sepsis con compromiso del estado de conciencia (deterioro).
Lengua saburral.
Bradicardia relativa e hipofonesis cardaca.
Rosola tfica en abdomen y muslos que dura 24 horas.
Comienzo
298
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Dieta
blanda, hipograsa, incremento de la ingesta de lquidos orales.

En casos graves y/o compromiso del estado de conciencia:
Hidratacin IV y manejo hidroelectroltico segn requerimientos basales.
En caso de sepsis grave y choque sptico puede usarse dexametasona IV durante dos das, a 3 mg/Kg.,
seguida por dosis de 1 mg/Kg. cada seis horas por dos das.
Antibioticoterapia:
Nios con peso menor a 40 Kg.: cotrimoxazol VO (sulfametoxazol 40-50 mg/Kg./da + trimetoprim 8-10 mg/Kg./
da) fraccionado cada 12 horas por 10 das; o ciprofloxacina VO 15 mg/Kg./da cada 12 horas por siete das; o
en pacientes internados cefotaxima IV 100 mg/Kg./da fraccionada en cuatro dosis cada seis horas, por 10 das.
Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: tratamiento ambulatorio, ciprofloxacina VO 500 mg cada 12
horas por 10 a 14 das (en casos no complicados pudiendo extenderse hasta cuatro semanas ) o cotrimoxazol
VO 800/160 mg cada 12 horas por 10-14 das; en pacientes internados ceftriaxona IV 1 g cada ocho horas por
10 das; o cefotaxima IV 1 g cada ocho horas por 10 das; o ciprofloxacina IV 200 mg cada 12 horas por 10 das;
o cloranfenicol VO adultos 500-1000 mg/da, nios 50-80 mg/Kg./da fraccionado en cuatro dosis, cada seis
horas; en inmunodeprimidos prolongar el tratamiento por cuatro a seis semanas.
Antitrmicos:
Nios con peso menor a 40 Kg.: paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis no ms de cuatro veces al da; o dipirona
IV (metamizol) 20 mg/Kg./dosis segn requerimiento.
Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: paracetamol VO 500 mg cada seis horas, nios 10 mg/Kg./
dosis cada 6-8 horas; o dipirona IV 1 g, segn requerimiento.
18. FIEBRE TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA
Corresponde en caso de complicacin como perforacin intestinal.
Desequilibrio
hidroelectroltico y cido base descom-
pensado.
grave y choque sptico.
leo paraltico.
Sepsis
Hemorragia
intestinal.
por salmonella.
Perforacin intestinal.
Peritonitis.
Hepatitis
CRITERIOS DE ALTA
Ausencia
Estabilidad
de signo-sintomatologa.
Ausencia de signos de peligro y complicaciones.
Buena tolerancia oral
Para
hemodinmica.

Lavado
299
de manos, especialmente despus de usar el bao y antes de comer.

Lavado de verduras y frutas correctamente antes de su ingesta.
Coccin adecuada de alimentos de origen animal.
Preparacin de alimentos con la higiene adecuada.
Correcta eliminacin de heces y orina.
Eliminacin adecuada de desechos slidos (basura).
Salubridad en el suministro de agua: proteccin, purificacin y cloracin de los abastecimientos pblicos de agua.
Eliminacin adecuada de las aguas residuales.
Baja laboral de personas infectadas que manipulan alimentos.
Precauciones de tipo higinico mientras dure la enfermedad. Es recomendable la atencin hospitalaria durante
la fase aguda.
Pacientes hospitalizados deben ser aislados y emplear con ellos las precauciones en cuanto a disposicin de
excretas durante toda la enfermedad, educndoles en procedimientos de higiene personal.
19
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
A07.1
I II III
GIARDIASIS
DEFINICIN
Enteroparasitosis intestinal producida por el protozoario Giardia lamblia, que se ubica en el intestino delgado y se
elimina con las heces en forma de quistes.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Puede
Laboratorio:
Coproparasitolgico en fresco y/o por sondaje duodenal.
Estos estudios revelan generalmente quistes de Giardia
lamblia, y en episodios de diarrea se pueden visualizar
trofozoitos.
ELISA (para deteccin de antgenos en heces).
ser asintomtica.
epigstrico.
Diarrea persistente (leche cortada).
Flatulencia.
Vmitos.
Esteatorrea.
Heces ftidas, meteorismo y distensin abdominal.
Prdida de peso.
Sndrome de mala absorcin.
Dolor
TRATAMIENTO
300
MEDIDAS GENERALES
Apoyo nutricional, higiene.
MEDIDAS ESPECFICAS
Metronidazol:
Nios/nias con peso menor a 40 Kg.: VO 30 mg/Kg./da fraccionado cada ocho horas despus de las comidas
por cinco a siete das.

con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: VO 250 mg cada 12 horas por cinco das o albendazol
VO 400 mg/da por cinco das (en nios mayores de cinco aos).
Nios
CRITERIOS DE ALTA
Signos
Resueltos
de sndrome de mala absorcin.

Signos de desnutricin.
Deshidratacin severa.
los sntomas y completado el esquema de

tratamiento.
Para
Control
en una semana.

Recomendacin

del agua previo a su consumo.
Filtracin del agua de los abastecimientos pblicos, que estn dispuestos a contaminacin por heces humanas o de animales.
Eliminacin de las heces de acuerdo a normas.
Desinfeccin de las heces y artculos contaminados con ellas.
Instruccin sobre higiene a familias, personal de establecimientos de salud, sobre todo a adultos que trabajan en
guarderas infantiles.
Control de la proliferacin de moscas por medio de la recoleccin frecuente y eliminacin adecuada de la basura.
Hervido
20
CIE-10
B00.2
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
GINGIVOESTOMATITIS HERPTICA
DEFINICIN
Infeccin vrica, de la mucosa oral producida por el virus herpes alfa simple (VHS), de evolucin cclica y remisin
espontnea.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Laboratorio:
brusco.
Rechazo a la alimentacin.
Requiere de acuerdo a niveles.
Lesin inicial vesicular.
Test de Tzanck (nivel III).
Lesin residual: erosin de 2 a 10 mm de dimetro
cubierta con membrana amarilla griscea que al
desprenderse deja una lcera.
Encas tumefactas y sangrantes.
Lesiones recidivantes (boqueras ubicadas ms en la unin
cutneo mucosa, con dolor local, hormigueo y prurito).
Fiebre que cede cuando aparecen las lesiones.
Dolor bucal, sialorrea y halitosis.
Presencia de vesculas, lesiones erosionadas y
cubiertas por membranas de color amarillo grisceo
en lengua, encas y/o paladar.
Comienzo
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Buchadas
con agua bicarbonatada tres veces al da.

Aplicacin de violeta de genciana en la mucosa oral.
Alimentacin lquida o licuada, tibia o fra, evitando
alimentos muy cidos.
Incremento de ingesta de lquidos.
Control
del dolor (aplicar lidocana 2% en gel oral).

Control de la fiebre.
Administracin de antivirales dentro de las primeras
48 horas de iniciado los sntomas.
Evitar el uso de aspirina (encefalitis viral).
MEDIDAS ESPECFICAS
Aciclovir:
Nios con peso menor a 40 Kg. VO 15 mg/Kg./da, fraccionado cada ocho horas por 10 das + paracetamol VO
15 mg/Kg./da fraccionado cada seis horas por dos das.
Nios con peso mayor a 40 Kg. adultos y ancianos: VO 800 mg cada ocho horas por 10 das + paracetamol VO
500 mg cada seis horas por dos das.
Ninguno.
TRATAMIENTO
301
Presencia
de vmitos e incapacidad para alimentarse.

Nios/nias
con desnutricin moderada e
inmunodeprimidos.
Anorexia.
CRITERIOS DE ALTA
Resolucin
Para
de las lesiones orales y la fiebre.

Buena tolerancia oral
Desequilibrio
Dolor
hidroelectroltico.
local intenso.

asintomtico.
Control en una semana.
Paciente
OBSERVACIONES
Consejera
Buscar
y tratamiento familiar.
otros focos infecciosos virales.

Recomendacin
302
de prcticas de higiene y alimentacin saludable.

Hervido del agua antes de su consumo.
Filtrado del agua de los abastecimientos pblicos, que estn dispuestos a contaminacin por heces humanas o
de animales.
Eliminacin de las heces de acuerdo a normas.
Desinfeccin de las heces y artculos contaminados con ellas.
Instruccin sobre higiene a familias, personal de establecimientos de salud sobre todo a adultos que trabajan en
guarderas infantiles.
Controlar la proliferacin de moscas por medio de la recoleccin frecuente y eliminacin adecuada de la basura.
21
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B33.4
II III
HANTAVIRUS - SNDROME CARDIOPULMONAR

DEFINICIN
La infeccin por hantavirus es una antropo-zoonosis y la transmisin de roedores a seres humanos depende de que
individuos de las dos especies entren en contacto.
El sndrome cardiopulmonar por virus hanta responde a una combinacin de factores como cambios ecolgicos,
ambientales y actividades humanas que favorecen la exposicin a roedores silvestres. El perodo de incubacin es
de una a tres semanas de duracin, sin embargo puede ser tan corto como tres das o largo como seis semanas.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
Malestar
Fiebre.
general.
Mialgias.
Cefalea.
Nuseas.
Vmitos.
Dolor
abdominal que pueden confundir con un cuadro de abdomen agudo.
Enfermedad leve por H hantavirus

Cuadro febril caracterizado por sntomas inespecficos como cefalea, mialgia,
con o sin sntomas gastrointestinales, que evoluciona sin complicaciones
pulmonares, sin requerimiento de oxgeno y con radiografa de trax normal.
Sndrome cardiopulmonar por hantavirus
Cuadro clnico caracterizado por prdromo febril con mialgias y/o cefalea y/o
sntomas gastrointestinales seguido por distrs respiratorio, con radiografa
de trax que muestra edema intersticial difuso, con compromiso respiratorio
que requiere de oxigenacin suplementaria.
Gabinete:
Radiografa de trax.
Neumona
atpica grave.
Neumona por influenza.
Insuficiencia cardaca.
Abdomen Agudo.
Leptospirosis.
Pielonefritis
Fiebre
tifoidea.
Sepsis y shock sptico.
aguda.
MATERIAL DE BIOSEGURIDAD
Gorro.
Mscara
N 95.
Guantes.
Bata.
Gafas
Botas.
de proteccin ocular.
303
Diarrea.
Laboratorio:
Serologa para hantavirus.
Hemograma
completo
con
recuento de plaquetas y frotis.
Gasometra arterial.
Lactato diario.
Ionograma.
Glicemia.
Urea - creatinina diarios.
BUN.
Proteinemia (albumina).
Hepatograma al ingreso y luego
semanal.
Examen de orina completo (vigilar
hematuria, proteinuria).
Protena C reactiva (PCR), para
vigilar sobreinfecciones.
El personal del equipo de salud que realiza la investigacin epidemiolgica de campo debe utilizar gorro,
delantal, mascarilla tipo N 95 y guantes desechables, al realizar la inspeccin de lugares o ambientes sospechosos
(depsitos, bodegas, cabaas u otros ambientes), donde probablemente se infect el paciente. Adems la entrevista
epidemiolgica a los familiares o contactos debe darse en lugares abiertos y ventilados sin utilizar mascarilla.
Para el personal operativo, de acuerdo a la experiencia que tienen los pases que presentan casos de hantavirus,
la evidencia muestra que el personal de salud no constituye un grupo de riesgo. Profesionales y personal de
salud que accidentalmente estuvieron expuestos a sangre y fluidos de pacientes no desarrollaron la enfermedad,
laboratorialmente resultaron negativos.
Las medidas bsicas son las siguientes:
De preferencia sala individual (aislamiento de gotitas).
Sangre y fluidos corporales deben ser manejados con guantes.
Proteccin ocular y uso de mascarillas de tipo quirrgico si existe el peligro de salpicaduras en la cara.
Uso de bata o delantal si existe el peligro de salpicaduras durante los procedimientos.
Lavado de manos antes y despus de tocar a los pacientes.
Eliminacin del material punzocortante en envases impermeables resistentes a las punciones.
Las medidas de desinfeccin de los ambientes son las habituales.
Estas medidas bsicas deben cumplirse en todo establecimiento de salud (hospitales, centros y puestos de salud)
y en el traslado de los pacientes.
TRATAMIENTO
304
Nivel I, puesto de salud centro de salud:

Sospecha clnica y epidemiolgica.
Referencia inmediata.
Nivel II, hospital nivel II:
Reciba al paciente en rea de aislamiento con medidas de bioseguridad (EPP).
Registre al paciente, elabore la historia clnica con llenado o actualizacin de la ficha epidemiolgica.
Valore al paciente.
Solicite exmenes de laboratorio y estudios complementarios de urgencia con la finalidad de completar los
criterios para el diagnstico clnico o diagnosticar otra patologa:
Hemograma, recuento de plaquetas.
Albmina, urea y creatinina, ionograma, TGO, TGP, bilirrubina, fosfatasa alcalina.
Saturacin de oxgeno.
Radiografa de trax.
Si los resultados muestran leucocitosis, neutrofilia, presencia de inmunoblastos (linfocitos atpicos), trombocitopenia,
hemoconcentracin, hipoalbuminemia y/o hipoxemia y/o radiografa con infiltrados intersticiales y alveolares uni o
bilaterales compatibles con sndrome pulmonar por hantavirus, debe ser referido con urgencia al hospital de nivel
III en una ambulancia con oxgeno, previa notificacin telefnica al centro de referencia.
El proceso diagnstico y la toma de decisin no debe demorar ms de tres horas.
Toma y envo de una muestra de sangre sin anticoagulante al laboratorio de referencia (CENETROP).
Disposicin de medidas de aislamiento al paciente y bioseguridad al personal que est en contacto (barbijo
quirrgico y guantes) desde el ingreso al establecimiento hasta su traslado al nivel superior.
Notificacin inmediatamente a la coordinacin de red correspondiente y al programa regional.
21. HANTAVIRUS - SNDROME CARDIOPULMONAR
Nivel III, unidades de terapia intermedia e intensiva:

1. Estrategias de ventilacin asistida.
2. Monitoreo hemodinmico.
3. Monitoreo laboratorial.
4. Antimicrobianos.
5. Corticoides.
6. Terapias alternativa, principalmente hematolgicas.
1. ESTRATEGIAS DE VENTILACIN ASISTIDA

1.1. METAS DE VENTILACIN:
Mantener una PaO > 90 mmHg.
2
Mantener una saturacin O >
2
90 %.
FiO intentar manejarla < a 0.6
2
(60%).
Procurar normocapnia (capngrafo).
PH normal.
1.2. PARMETROS DEL VENTILADOR:

ciclada por volumen o presin segn se requiera.
Modo de ventilacin, de preferencia asistida-controlada.
Estrategias de proteccin pulmonar:
Volumen corriente 6 a 8 ml/Kg.
PEEP iniciar con 7 cm H O incrementar paulatinamente hasta 10-15 cm
2
H2O, segn se requiera y en funcin a las metas de ventilacin.
Se recomienda utilizar circuito cerrado de aspiracin junto a esta maniobra.
Ventilacin
2. MONITOREO HEMODINMICO
2.1. COMPONENTES.
Presin venosa central (PVC).
Presin arterial invasiva (lnea
arterial).
Diuresis horaria.
Saturacin de oxgeno.
2.2. METAS DEL MANEJO HEMODINMICO:

mantener la PVC entre 8-10 cm H2O.
Presin arterial media (PAM) entre 60 a 70 mmHg.
Balance hdrico: neutro.
Diuresis horaria: 0.5-1 ml/Kg./h.
Relleno capilar: < 3 minutos.
Vasoactivos e inotrpicos para mantener una PAM 60-70 mmHg.
PVC:
3. MONITOREO LABORATORIAL
para hantavirus.
Hemograma completo con recuento de plaquetas y frotis.
Gasometra arterial.
Lactato diario.
Ionograma.
Glicemia.
Urea
BUN.
- creatinina diarios.
Proteinemia
(albmina).
al ingreso y luego semanal.
Examen de orina completo (vigilar hematuria, proteinuria).
Protena C reactiva (PCR), para vigilar sobreinfecciones.
Hepatograma
4. ANTIMICROBIANOS
Al no ser una entidad infecciosa de origen bacteriano, el SCPH como tal no requiere tratamiento antimicrobiano. Sin
embargo, ante la severidad de la condicin clnica se recomienda, inicialmente, hasta confirmar el diagnstico de
SCPH, realizar una cobertura antimicrobiana emprica como si se tratara de una neumona grave de la comunidad.
Se sugiere el empleo de cefalosporinas de tercera generacin asociada a un macrlido o fluoroquinolona (cefotaxima
+ eritromicina o ciprofloxacina).
5. CORTICOIDES
En los hospitales que cuenten con metilprednisolona, se recomienda su uso en etapas tempranas (en el prdromos)
de la infeccin por hantavirus, con el siguiente esquema:
Primer: IV 500 mg diluidos en 100-200 ml de dextrosa 5%; o solucin fisiolgica, pasar en 1 hora; luego 500 mg
diluidos en 100-200 ml de dextrosa 5%; o solucin fisiolgica, pasar en 23 horas a infusin continua.
Segundo y tercer da: IV 1 g diluido en 200-400 ml de dextrosa 5% pasar en infusin continua en 24 horas.
Cuarto al sexto da: VO 16 mg una vez al da.
Sptimo al octavo da: VO 8 mg una vez al da.
Noveno al dcimo da: VO 4 mg una vez al da.
En caso de no contar con metilprednisolona, usar prednisona en dosis equivalente.
305
Serologa
6. TERAPIAS ALTERNATIVAS
Transfusiones de suero y hemoderivados.
CRITERIOS DE ALTA
Hemograma
Resueltos
compatible.
Radiografa de trax compatible.
Control
los sntomas y completado el tratamiento.

en una semana.
Estabilidad
hemodinmica.
Estabilidad
cardiorrespiratoria.

306
Medidas de prevencin referidas al hbitat del humano:

La poblacin en riesgo pertenece al rea rural.
El contagio ocurre por la exposicin a roedores en las inmediaciones de la vivienda y/o lugar de trabajo.
Se debe evitar la acumulacin de basura, trastos viejos y materiales de desecho en el peri-domicilio.
Retiro de la maleza hasta 30 metros alrededor de la vivienda.
Ventilacin, por media a una hora, antes de ingresar a viviendas que hayan permanecido cerradas por mucho
tiempo.
Cierre de las vas de acceso (agujeros) de los roedores a las viviendas. Los roedores pueden entrar a su hogar o
lugar de trabajo a travs de un orificio del tamao de un botn de camisa.
Eliminacin inmediata de restos de alimentos consumidos por la familia, con lavado de platos y dems utensilios.
Guardado de restos de alimentos y basura en recipientes con tapa. Si no hay recoleccin de basura, entirrela a
50 cm. de profundidad y a 50 metros de la vivienda.
No dejar alimentos al alcance de los roedores y conservarlos en envases cerrados. No secar ni dejar por la noche
alimentos o granos en el patio de la casa.
Proteccin y tapado de las fuentes de abastecimiento de agua.
Eliminacin de todo elemento que permita anidacin, reproduccin y alimentacin de ratones tales como cartones,
papel, ropas en desuso, maderas, llantas, etc.
Uso de guantes de goma para limpieza de reas infestadas por roedores u objetos contaminados por orina,
excretas o saliva de roedores. Uso de solucin de hipoclorito de sodio (lavandina) de uso domestico para limpiar
objetos. Lavado de los guantes con esta solucin antes de quitrselos de las manos. Finalmente lavarse las
manos con agua y jabn.
No elimine a los depredadores naturales de los roedores, como lechuzas, bhos, zorros, gato montes y culebras.
Medidas de prevencin referidas al hbitat del reservorio roedor:
El grupo de riesgo incluye a excursionistas, pescadores, cazadores o trabajadores, que por la naturaleza de su
trabajo deben permanecer en estos ambientes (agricultura, forestales, prospeccin de minerales o hidrocarburos,
etc.) por ello:
Se debe acampar en sitios soleados, abiertos y limpios, no cerca de acumulacin de lea o basurales, donde
puede haber roedores.
No utilizar cabaas abandonadas.
Eliminar las basuras en recipientes hermticos (basureros con tapa).
Para entrar a recintos cerrados, ventilacin previa por media a una hora y uso de mascarilla y guantes.
21. HANTAVIRUS - SNDROME CARDIOPULMONAR

Rociado
del piso con solucin de lavandina diluida en agua (1 cuchara de lavandina en 1 litro de agua) evitando
levantar polvo y recin proceder a la limpieza (barrer).
Para la captura de los roedores uso de trampas de resorte. Para sacar al ratn muerto de la trampa previamente
rociar con lavandina disuelta en agua y sacar al ratn muerto con la mano protegida con bolsa plstica.
No tocar roedores (vivos o muertos) sin guantes.
Los roedores muertos deben ser eliminados por incineracin o enterrarlos en profundidad, previo rociado con
lavandina.
No oler o comer frutos silvestres sin haberlos lavado previamente.
Uso de rodenticidas en forma controlada con el equipo de salud local, dos veces al ao o de acuerdo al ndice de
infestacin de roedores.
Promocionar la preservacin de animales depredadores silvestres (lechuza).
307
22
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B15.0
I II
HEPATITIS VIRAL AGUDA TIPO A

DEFINICIN
Enfermedad infecto-contagiosa, de etiologa viral, de transmisin fecal oral, caracterizada por proceso inflamatorio
agudo del hgado.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
ictrica de curso corriente*.

Laboratorio:
Anorexia.
Hemograma (mtodo Coulter).
Prdromos o fase pre-ictrica, de 10 a 15 das previos Tiempo de protrombina, tiempo de coagulacin,
a la presencia de ictericia, se caracteriza por presencia
tiempo de sangra, recuento de plaquetas.
de astenia, adinamia, hiporexia, fiebre menor a ASTALT, bilirrubinas, fosfatasa alcalina, protena C
reactiva.
39.5C, escalofros, mioartralgias generalizadas,
nuseas y vmitos, diarrea o constipacin, molestias Albmina srica, glicemia, electrolitos, urea, creatinina.
en el hemiabdomen superior, intolerancia a ingestin Marcadores serolgicos (ELISA).
de grasas. Ocasionalmente: prdida de la capacidad Anticuerpos IgM e IgG para virus de la hepatitis A.
olfatoria, erupciones cutneas o sntomas respiratorios
(congestin nasal, odinofagia, tos).
Perodo de estado o fase ictrica, de tres a seis semanas
de evolucin, comienza a remitir paulatinamente hacia
la cuarta semana. Mejora de la sintomatologa genera
presencia de coluria e ictericia de piel y mucosas
acompaada de hipocolia o acolia transitoria y a veces
prurito. Al examen fsico hepatomegalia discreta,
ligeramente dolorosa y esplenomegalia.
El perodo de convalecencia se caracteriza por la
recuperacin clnica del paciente con normalizacin
paulatina de las transaminasas.
Forma
308
* La hepatitis anictrica es relativamente frecuente,

especialmente en nios/nias, se presenta con anorexia,
mialgias, malestar abdominal, nuseas y vmitos.
TRATAMIENTO
Reposo
durante el perodo de mayor astenia.

Dieta: suprimir las grasas, aumentar hidratos de carbono. Abstinencia temporal de bebidas alcohlicas.
La hepatitis aguda no tiene tratamiento farmacolgico.
Ante sntoma o signo o sospecha de complicacin referir al siguiente nivel de complejidad.
22. HEPATITIS VIRAL AGUDA TIPO A
CRITERIOS DE ALTA
Cuando
Resuelta
el paciente que cursa con hepatitis viral

presenta signos de alarma.
la sintomatologa y la signologa.
y bilirrubinas en descenso,
normalizacin de la actividad de protrombina.
Transaminasas
Para
continuar control clnico y laboratorial en forma ambulatoria.

Aislamiento
de contacto en caso de hepatitis A confirmada.

Toma de precauciones respecto a la eliminacin y desinfeccin adecuada de las heces durante dos semanas,
pero no ms de una semana despus de la aparicin de la ictericia.
Eliminacin sanitaria de las heces, orina y sangre.
Educacin a la poblacin sobre saneamiento ambiental e higiene personal, con atencin especial en el lavado
meticuloso de las manos.
Se debe informar a la poblacin sobre las ventajas de la inmunizacin contra la hepatitis B propuesta por el PAI.
309
23
CIE-10
B15.0
NIVEL DE RESOLUCIN
III
HEPATITIS VIRAL AGUDA TIPO A COMPLICADA

DEFINICIN
Presencia de complicaciones secundarias a hepatitis aguda infecciosa, como la falla multiorgnica manifestada en
insuficiencia renal aguda, insuficiencia respiratoria aguda, trastornos de coagulacin y alteraciones de conciencia.
El 1% de las hepatitis A desarrolla un cuadro fulminante.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
incontrolables.
Laboratorio:
Dependiendo del grado de afectacin heptica:
Hemograma (mtodo Coulter).
Signos de hipoprotrombinemia (tendencia al Tiempo de protrombina, tiempo de coagulacin,
sangrado o hemorragia digestiva).
tiempo de sangra, recuento de plaquetas.
Encefalopata heptica.
ASTALT, bilirrubinas, fosfatasa alcalina, protena C
Hipertensin portal.
reactiva.
Ascitis.
Albmina srica, glicemia, electrolitos, gasometra
Oligoanuria.
arterial, urea, creatinina.
Edema agudo de pulmn no cardiognico.
Marcadores virales de hepatitis (segn disponibilidad).
Signos de alarma:
Alteracin del estado de conciencia y signos de
encefalopata heptica.
Sangrado digestivo y de mucosas incontrolable con
signos de choque.
Oligoanuria.
Taquipnea y disnea marcada.
Ascitis.
Vmitos
310
TRATAMIENTO
Hospitalizacin
en unidad de cuidados o terapia intensiva.

Control frecuente del estado de conciencia, ictericia y aparicin de nuevos sntomas.
Iniciar venoclisis con solucin glucosada + tiamina y reponer paralelamente los electrlitos requeridos, reponiendo
lquidos y electrolitos de acuerdo a requerimientos basales considerando las prdidas en curso.
Administrar vitamina K 10 a 20 mg/da por tres a cinco das.
Considerar el uso de plasma fresco congelado y crioprecipitados en perodos exanguinantes.
Considerar el uso de paquete globular en caso de anemia.
Lactulosa VO 15 ml cada seis horas (adultos) por tres das.
Albmina humana al 20%, 50-100 ml/da (por tres a seis das)
23. HEPATITIS VIRAL AGUDA TIPO A COMPLICADA
CRITERIOS DE ALTA
Cuando
Resuelta
el paciente que cursa con cuadro de hepatitis

viral inicia los signos de alarma.
la sintomatologa y la signologa.
Para
continuar controles en forma ambulatoria.

hemodinmica y del estado de conciencia.
Estabilizacin
OBSERVACIONES
Una
En
alta tasa de mortalidad.

caso de fallecimiento y/o alta por mejora, se debe esterilizar los ambientes de tratamiento.

Aislamiento
de contacto en caso de hepatitis A confirmada.

Toma de precauciones respecto a la eliminacin y desinfeccin adecuada de las heces durante dos semanas,
pero no ms de una semana, despus de la aparicin de la ictericia.
Eliminacin sanitaria de las heces, orina y sangre.
Educacin a la poblacin sobre saneamiento ambiental e higiene personal, con atencin especial en el lavado
meticuloso de las manos.
Se debe informar a la poblacin sobre las ventajas de la inmunizacin contra la hepatitis B propuesta por el PAI.
311
24
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B71.0
I II III
HIMENOLEPIASIS
DEFINICIN
Parasitosis intestinal producida por el cestodo Hymenolepis nana y ocasionalmente por Hymenolepis diminuta.
Infeccin que afecta principalmente a nios/nias, que presentan severa dificultad en el proceso pondo-estatural y
habitualmente se trata de una cestodiasis mltiple (Tena solium - B 68.0, Teniasis saginata - B 68.1 y Equinococosis
- B 67.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Prdida
de peso y talla.
Laboratorio:
Diarrea
con moco y dolor abdominal.
Hemograma:
Cefalea
y mareos, nuseas, vmitos, irritabilidad, a
Coproparasitolgico
veces convulsiones.
Hiporexia
312
Prurito
presentar datos de eosinofilia.

seriado: identificacin de huevos
embrionados (forma infectante).
o anorexia.
nasal y anal.
Muchos
casos son oligosintomticos.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Manejo
nutricional:
Sobrealimentacin.
Administracin
de vitaminas y oligoelementos.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nios
con peso menor a 40 Kg.: praziquantel VO 15 mg/Kg. dosis nica o niclosamida, menores de dos aos 125
mg (1 comprimido), de 11 Kg. a 40 Kg. 250 mg (2 comprimidos).

Nios
con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: praziquantel VO 25 mg/Kg. dosis nica o niclosamida VO
500 mg dosis nica(4 comprimidos).

CRITERIOS DE ALTA
Desnutricin
Cuadro
severa.
Deshidratacin severa.
Desequilibrio hidroelectroltico.
Resuelta
la complicacin.
OBSERVACIONES
Se
debe considerar consejera y tratamiento familiar.
Control
de base resuelto.
en una semana.
24. HIMENOLEPIASIS

Orientacin
nutricional.
Adecuada disposicin de excretas humanas.
Prevencin de la autoinfeccin, las heces de las personas con himenolepiasis contienen formas infectantes para
el hombre y la mujer, incluyendo la misma persona (autoinfeccin).
Educacin sanitaria a la comunidad, a nios/nias, personal de jardines infantiles y manipuladores de alimentos,
resaltando la importancia de evitar la contaminacin fecal de la tierra, el agua y los alimentos destinados a los
seres humanos.
Exigencia en la aplicacin de medidas estrictas de higiene: lavado de manos para preparacin de alimentos,
antes de comer y despus de ir al bao.
Consumo de agua potable y/o agua hervida.
Lavado adecuado de las hortalizas (principalmente lechugas) antes de su consumo.
Consumo de agua potable y/o agua hervida.
Desparasitacin peridica de las mascotas y otros animales huspedes.
Control sobrepoblacin canina y perros vagabundos.
313
25
CIE-10
J10
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
INFLUENZA
DEFINICIN
La influenza es una enfermedad respiratoria aguda y contagiosa causada por alguno de los tres tipos de virus de la
influenza que se conocen: A, B o C. El tipo A se sub-clasifica segn sus protenas de superficie: hemaglutinina (H)
y neuraminidasa (N) de la cual depende su capacidad para provocar formas graves del padecimiento.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Enfermedad tipo influenza (ETI)
Signo-sintomatologa inicial o primaria:
Fiebre superior a 38C o ms.
Tos.
Dolor de garganta.
314
Infeccin respiratoria aguda grave (IRAG).

Signo-sintomatologa inicial o primaria:
Fiebre superior a 38C o ms.
Tos.
Dolor de garganta.
Dificultad respiratoria (signo de alarma).
Signo-sintomatologa secundaria:
Dolor de cabeza.
Dolor muscular y de articulaciones.
Mal estado general y decaimiento.
Excesiva secrecin de mucosa nasal.
Ojos irritados.
Posible diarrea.
Signos de alarma:
Dificultad para respirar.
Dolor de pecho.
Flemas con sangre.
Confusin o somnolencia.
Laboratorio:
Hemograma.
PCR /IFI.
Glicemia.
Urea
y creatinina.
Electrolitos.
GOT, GPT.
Protena
C reactiva.
Creatinfosfokinasa.
Cultivo de faringe.
Gabinete:
Radiografa de trax.
Neumona bacteriana.
Neumona
viral.
Bronquiolitis.
Resfro
comn.
Asma
agudo.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Manejo
ambulatorio en el hogar, excepto menores de tres meses de edad y pacientes con signos de alarma.
Aislamiento estricto en domicilio durante siete das despus de la resolucin de la fiebre en caso de los adultos y
21 das despus del inicio de la enfermedad para el caso de los nios.
Limpieza y desinfeccin adecuada en el espacio de aislamiento domiciliario u hospitalario del paciente.
Uso de barbijo si va a salir de la habitacin.
Educacin acerca de los sntomas de alarma.
Continuacin de la lactancia materna en menores de dos aos o que la estn recibiendo.
Mantenimiento de hidratacin adecuada.
25. INFLUENZA
Apoyo
nutricional.
antitrmicos: paracetamol nios VO 10-15 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; adultos VO 1 g cada 6-8
horas; o ibuprofeno nios VO 10-15 mg/Kg./dosis; adultos VO 400 mg cada 6-8 horas.
Nota: NO usar en lactantes menores de seis meses y NO usar aspirina en menores de 18 aos (sndrome de Reye).
Analgsicos
MEDIDAS ESPECFICAS
CUADRO N 1: ADMINISTRACIN DEL OSELTAMIVIR (no est en la LINAME)
DOSIS RECOMENDADA
Mayores de 1 ao
Peso
Dosis
Cantidad
Duracin
Menos de 15 Kg.
30 mg dos veces al da.
2,5 ml dos veces al da.
5 das.
15-23 Kg.
5 das.
23-40 Kg.
5 ml dos veces al da.
5 das.
Adultos (> 40 Kg.)
1 cpsula dos veces al da.
5 das.
Menores de 1 ao
Edad
Dosis
Cantidad
Duracin
Menores de tres meses.
1 ml dos veces al da.
5 das.
3-5 meses.
5 das.
6-11 meses.
5 das.
En caso de no contarse con suspensin peditrica observar las siguientes RECOMENDACIONES.
CUADRO N 2: CONCENTRACIN FINAL DEL OSELTAMIVIR

1 ml
2 ml
3 ml
4 ml
5 ml
15 mg
30 mg
45 mg
60 mg
75 mg
2. Administrar por va oral.

3. Desechar la cantidad de preparacin que sobre.
4. Estos pasos se debern realizar para cada dosis.
5. El embarazo no es contraindicacin para el uso del oseltamivir, sin embargo, es un medicamentos de categora
C, que significa que no se han realizado estudios clnicos para evaluar su inocuidad en mujeres embarazadas.
Considerando, que las mujeres embarazadas pueden tener ms riesgo de sufrir complicaciones graves, se debe
realizar el tratamiento de mujeres embarazadas con el diagnstico confirmado.
1 Considerando que la suspensin contiene 12 mg en 1 ml.
Preparacin del oseltamivir para nios con peso menor a 40 Kg.

El oseltamivir disponible en Bolivia se presenta en cpsulas de 75 mg, para ser administrado en nios/nias con
peso menor a 40 mg, se debe realizar la preparacin de la siguiente forma:
1. Diluir el contenido de una cpsula de oseltamivir de 75 mg en 5 ml de agua (hervida fra o agua mineral). Mezclar
durante dos minutos. Nota: evitar el contacto con el polvo de oseltamivir porque es irritante para la piel y los ojos.
La forma recomendada para medir la cantidad de agua es usando una jeringa descartable. Una vez preparada
la suspensin, cargar la cantidad necesaria para el tratamiento.
315
TRATAMIENTO ADICIONAL EN UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA-INTERMEDIA

MEDIDAS ESPECFICAS
Ventilacin
mecnica.
Gasometra
arterial.
Rx
de trax.
Otros.
MATERIAL DE BIOSEGURIDAD
LIMPIEZA Y DESINFECCIN
Gorro.
Desinfeccin con cloro-lavandina:

Un litro de agua limpia + ocho cucharaditas de cloro
lquido, mezclar y etiquetar.
Guardar el recipiente en un lugar oscuro y fuera del
alcance de los nios.
Esta agua de cloro preparada, tiene una caducidad de
un mes.
Mscara
N 95.
Guantes.
Gafas
de proteccin ocular.
Bata.
Botas.
Alcohol isoproplico al 70%:

Para superficies de metal, madera y otras en las que
no se puede usar cloro-lavandina.
316
Referencia
Caractersticas del paciente
Sano, sin sintomatologa respiratoria.
Domicilio.
Sintomatologa respiratoria no compatible con influenza.
Domicilio.
Sintomatologa
sugestiva de influenza, sin
Aislamiento domiciliario estricto.
complicaciones pulmonares y/o enfermedad crnica
Centro de atencin y aislamiento.
controlada.
Cuadro clnico de influenza sin complicaciones Hospital centinela y valoracin de ingreso a Unidades
pulmonares y/o enfermedad crnica controlada.
de Terapia Intensiva.
Cuadro clnico de influenza con complicaciones
Servicio mdico forense.
pulmonares y/o enfermedad crnica descompensada.
Fallecido a consecuencia de un cuadro clnico
sospechoso o confirmado de influenza.
CRITERIOS DE ALTA
Resueltos

tratamiento.
Recomendar sobre prcticas de higiene y alimentacin
saludable.
Para seguimiento y control de contactos.
RECOMENDACIONES
Control
y seguimiento de contactos del caso confirmado.

Aislamiento estricto en domicilio durante siete das despus de la resolucin de la fiebre en caso de los adultos y
21 das despus del inicio de la enfermedad para el caso de los nios/nias.
Limpieza y desinfeccin adecuada en el espacio de aislamiento domiciliario u hospitalario del paciente con el
material de limpieza y desinfeccin.
25. INFLUENZA

Las medidas preventivas a practicarse antes y durante el brote son:
Aislamiento voluntario de personas que presenten signo-sintomatologa de fiebre, tos y/o dolor de garganta,
dificultad respiratoria (enfermedad respiratoria aguda).
No compartir alimentos, vasos o cubiertos con personas con signo sintomatologa compatible con enfermedad
respiratoria aguda.
Ventilacin y permitir la entrada de luz en ambientes cerrados.
Lavado manos y muecas frecuentemente con agua y jabn, o uso de gel antibacteriano con base de alcohol,
principalmente despus de estornudar, toser y sonarse la nariz.
Al toser o estornudar usar la tcnica correcta, cubrir completamente nariz y boca con un pauelo desechable o
con el ngulo interno del codo y tirar el pauelo desechable y depositarlo en el bote de basura.
Mantenerse alejados de personas que pudieran tener infecciones respiratorias agudas.
Procurar no compartir espacios cerrados con personas que presentan la signo-sintomatologa mencionada.
(principalmente: fiebre, tos, estornudos y flujo nasal abundante).
Evitar el saludo con besos, contacto de manos y abrazos.
No acudir a lugares cerrados y concurridos.
317
26
CIE-10
B76.9
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
LARVA MIGRANS CUTNEA

DEFINICIN
Infeccin producida por larvas infectantes de los anquilostomas del perro y del gato, Ancylostoma braziliense y
Ancylostoma caninum, producen una dermatitis llamada serpiginosa; ubicados en la piel y que pueden llegar a
tejidos profundos.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Prurito.
Ninguno.
Lesin
cutnea lineal serpiginosa que aumenta en
longitud diariamente.
Impetiginizacin
por rascado.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
318
Higiene.
Caminar
con zapatos y pantalones largos.
Apoyo
nutricional.
MEDIDAS ESPECFICAS
Albendazol:
nios con peso menor a 40 Kg.: VO 10 mg/Kg./da (mximo 800 mg) fraccionados en dos dosis
por tres das; tiabendazol tpico cada ocho horas por 10 das. Para mayores de cinco aos tratamiento tpico
crioterapia dos aplicaciones, una cada semana (disponible en nivel III).
Nios
con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: VO 400 mg/da dos dosis diarias, por cinco das. Crioterapia,
tratamiento tpico dos aplicaciones, una por semana (disponible en nivel III).
CRITERIOS DE ALTA
Persistencia
Resolucin
de sntomas y lesiones en piel.
Control
en cinco das luego de iniciado el tratamiento, para determinar la respuesta teraputica.

Recomendar
Lavarse
No
prcticas de higiene y alimentacin saludable.
las manos siempre despus de acariciar algn perro o gato.
caminar descalzo en lugares donde hay deposiciones de animales domsticos.
Desparasitacin
de los perros y gatos domsticos en forma regular y de por vida.
27
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B55
I II III
LEISHMANIASIS
DEFINICIN
La leishmaniasis es una enfermedad producida por un protozoario del gnero Leishmania, que se transmite por
picadura de insectos hembras del Lutzomyias, que pueden infectar al humano que vive o tiene actividades laborales
en reas tropicales y subtropicales del pas, ms frecuente durante la tarde y la noche.
FORMAS CLNICAS
Tpicas:
a. Leishmaniasis cutnea (simple y diseminada B 55.1).
b. Leishmaniasis mucosa (B 55.2).
c. Leishmaniasis mucocutnea (B 52.2).
d. Leishmaniasis visceral: afecciones que pueden evolucionar de forma inaparente o
subclnicas a casos graves y mortales.
e. Leishmaniasis anrgica (no muy frecuente B 55.9).
Atpicas:
a. Cromomicoides.
b. Esporotricoides.
c. Formas verrucosas.
d. Formas lupoides.
e. Formas lepromatoides.
f. Formas micetoides.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
319
Leishmaniasis cutnea
Leishmaniasis cutnea
Picaduras del mosquito diseminadas en extremidades y cara en adultos y nios. Al Laboratorio:
examen se observa lcera redondeada de 2-5 cm de dimetro, con borde levantado e Frotis del borde activo
de la lesin.
infiltrado, fondo sangrante limpio, si hay sobreinfeccin se observa costra serohemtica
Antes
de
iniciar
con secrecin que al resolverse deja cicatriz atrfica brillante.
tratamiento:
Hemograma completo.
Leishmaniasis mucosa
Glicemia.
Despus de meses o aos de haber tenido una lcera cutnea y revertida la lesin, se
Pruebas hepticas.
presenta dermatosis diseminada en fosas nasales, labios, mucosa orofaringe, adems
Pruebas renales.
de disfagia, dificultad respiratoria, ronquidos intensos con perodos de apnea, disfona,
ELISA IFI.
afona, congestin nasal y epistaxis. Al examen de fosas nasales se observa mucosa
PCR.
hipermica, congestiva, perforacin de tabique nasal, aumento de volumen del labio
Biopsia.
superior con costras hemticas, serohemticas, infiltrado granulomatoso de paladar y
amputacin de vula.
Gabinete:
Valoracin cardiolgica y
Leishmaniasis visceral
electrocardiogrfica.
Es una enfermedad de evolucin crnica, generalmente en nios. Conlleva a fiebre
prolongada e irregular y malestar general. Al examen fsico, abdomen distendido,
Leishmaniasis visceral
globuloso, hepatomegalia, esplenomegalia.
Laboratorio:
Frotis por puncin de
Leishmaniasis mucocutnea
mdula sea, hgado o
Es la forma mixta: sntomas de voz nasal, disfagia y ronquidos por dificultad respiratoria.
bazo.
Lesiones ulcerosas cutneas en extremidades, despus de pocos das se presenta
Cultivo por puncin de

congestin en nasal con aumento de volumen en labios.
mdula sea, hgado o
bazo.
Las lesiones cutneas de leishmaniasis deben ser diferenciadas de:
lcera
traumtica.
lcera de estasis.
lcera tropical.
Piodermitis.
Neoplasias
Cromomicosis.
Tuberculosis
Esporotricosis.
Sfilis.
cutneas.
Herpes.
cutnea.
Las lesiones mucosas de leishmaniasis deben diferenciarse de:

Paracoccidioidomicosis.
Lepra.
Rinoescleroma.
Sfilis
terciaria.
Granuloma
medio facial.
Neoplasias.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Apoyo
nutricional.
MEDIDAS ESPECFICAS
Antes de iniciar el tratamiento de leishmaniasis cutnea con antimoniales pentavalentes (antimoniato de meglumina,
glucantime, de acuerdo a recomendaciones de la OMS), verifique que los resultados de las pruebas de laboratorio
hematolgico, renal y heptico deben estar en parmetros normales y la valoracin cardiolgica debe haber sido
realizada.
320
Nios con peso menor a 40 Kg.

Leishmaniasis cutnea: antimoniato de meglumina glucantime IM 20 mg/Kg./da durante 20 das. Pentostan
IV lento, dosis recomendada por la OMS es de 20 mg de antimoniato pentavalente (0,2 ml de estibogluconato de
sodio) /Kg./da (lento, no menos de 15 min), por 20 das.
Leishmaniasis visceral: anfotericina B IV, iniciar con 0,25 mg/Kg. hasta 1 mg/Kg. diario, diluido en 500 ml de
solucin dextrosa al 5%, goteo lento protegido de la luz, hasta completar dosis acumulativa de 1,5 g. El tratamiento
puede durar de 20 a 40 das de acuerdo a respuesta clnica.
Nios con pesos mayores a 40 Kg., adultos y ancianos
Leishmaniasis tegumentaria americana: antimoniato de meglumina glucantime IM 20 mg/Kg./da durante 20
das. Pentostam IV lento, la dosis recomendada por la OMS es de 20 mg de antimoniato pentavalente (0,2 ml de
estibogluconato de sodio) /Kg./da (lento, no menos de 15 min), por 20 das.
En nivel I, en caso de no poder realizar el esquema anterior se puede aplicar el siguiente esquema: IM 1 da de
la dosis total/da. 2 da de la dosis total. 3 da de la dosis total. 4 da dosis total/Kg. Continuar el tratamiento
hasta concluir los 20 das.
Leishmaniasis mucosa: igual tratamiento que en la leishmaniasis cutnea pero extendiendo el mismo a 30 das
y de preferencia IV.
CONTRAINDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
Mujeres
embarazadas o que dan de lactar.

Nios/nias menores de cinco aos.
Personas con insuficiencia heptica o renal.
Desnutricin severa.
Ciruga esttica o reparadora en caso necesario.
Tuberculosis
activa.
Hipertiroidismo.
Alteraciones electrocardiogrficas o trastornos de
conduccin miocrdica (el trmino ms adecuado).
27. LEISHMANIASIS
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE INTERNACIN

de lesiones cutneas o En el nivel I de atencin
mucosas que requieran limpieza Presencia de algn tipo de reaccin adversa medicamentosa que
quirrgica.
requiera observacin permanente, proceda a referencia al nivel de
Presencia de reacciones adversas
mayor capacidad resolutiva con tratamiento de pre-referencia.
medicamentosas moderadas a severas,

Imposibilidad de cumplir tratamiento ambulatorio por inaccesibilidad
que no respondan al tratamiento
geogrfica, entorno familiar adverso u otro.
sintomtico inicial.
Otros de acuerdo a criterio mdico.
Para tratamiento con anfotericina B.
En los niveles II y III de atencin, uno o ms de los siguientes criterios:
Paciente con LCM severa.
Leishmaniasis mucocutnea grave. Pacientes con lesin visceral.
Para realizar ciruga reparadora.
Pacientes en tratamiento con anfotericina B. Nios menores de un ao
Presencia de infecciones severas o
de edad. Desnutricin moderada a severa. Presencia de enfermedad
complicaciones con rganos nobles.
crnica previa o enfermedad subyacente. Reaccin medicamentosa
Por criterio mdico.
moderada a severa. Imposibilidad de cumplir tratamiento ambulatorio.
Para observacin y diagnstico diferencial.
Presencia
CRITERIOS DE ALTA
Nivel I
Conclusin del tratamiento.
Ausencia de lesin cutnea y/o cutneo-mucosa.
Los
pacientes sern enviados al

establecimiento de origen, cuando
se encuentren en condiciones de
continuar el tratamiento u observacin
en el primer nivel una vez que la causa
de referencia se haya resuelto.

Las autoridades del gobierno municipal, comunidad, familia, trabajador y su empleador, deben ser informados sobre
el riesgo de infeccin que existe a nivel de la vivienda y sus alrededores:
Se debe usar camisa de manga larga, pantaln largo.
No se debe tener cerca de la vivienda los corrales de los animales.
Limpiar y desyerbar la periferia de la casa y mantenerla limpia y las porciones de selva residual deben estar lejos
de la vivienda.
Los cultivos no deben estar cerca de la vivienda.
Los lugares de almacenaje de alimentos y semillas deben estar lejos de la vivienda.
En presencia de cualquier lesin en piel, acudir a centro de salud ms cercano para el estudio y descarte de
leishmaniasis cutnea.
Algunos animales (perros) pueden estar infectados por lo que se requiere vigilar a estos potenciales reservorios.
321
Nivel II y III: entendiendo como alta hospitalaria:

Mejora de la evolucin clnica verificada por el mdico tratante.
Remisin de signos y sntomas asociada a la reaccin adversa
medicamentosa.
Funciones vitales estables.
Exmenes auxiliares normales.
Certeza del cumplimiento de la continuidad del tratamiento
ambulatorio.
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
Es
necesario motivar y promover la participacin activa de las comunidades originarias, colonizadores y

movimientos territoriales y sociales organizados para que en conjunto con la participacin de los lderes locales,
regionales y gobiernos municipales, sea posible luchar contra la leishmaniasis.
Las principales acciones de vigilancia comunitaria son:

Participacin en las actividades de programacin de su municipio.
Organizacin y movilizacin de la comunidad.
Coordinacin con el servicio de salud, fumigaciones programadas.
Informacin en salud.
Capacidad para identificar un caso sospechoso y su denuncia en un tiempo oportuno al centro de salud.
Apoyo a la deteccin oportuna de pacientes sospechosos de tener enfermedades.
Reporte de aumento inusual de poblacin de vectores.
322
28
CIE-10
A30
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
LEPRA ENFERMEDAD DE HANSEN

DEFINICIN
La lepra o hanseniasis es una enfermedad infecciosa poco contagiosa, producida por la bacteria Mycobacterium
leprae o bacilo de Hansen1, ataca piel, mucosas, nervios perifricos y algunos rganos internos, se transmite
de persona enferma bacilfera a persona sana susceptible, por va respiratoria y/o piel lesionada. El perodo de
incubacin es de 1 a 20 aos, trmino medio cinco a siete aos.
FACTORES DE RIESGO
Los factores que predisponen para adquirir la enfermedad son: hacinamiento, promiscuidad, desnutricin y
convivencia con un enfermo sin tratamiento durante mucho tiempo.
CLASIFICACIN OPERATIVA DE LA OMS/OPS
Lesiones de la piel incluyen mculas, ppulas y ndulos.
Lepra paucibacilar (PB):
Cinco lesiones, hipopigmentadas o eritematosas.
Distribucin asimtrica.
Prdida de sensibilidad bien definida.
Lesiona apenas un tronco nervioso.
Lepra multibacilar (MB):

Ms de cinco lesiones.
Distribucin ms simtrica.
Prdida de sensibilidad.
Lesiona varios troncos nerviosos.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
hipopigmentada generalmente en cara, Laboratorio:

extremidades y regin gltea, con disminucin o Baciloscopia de linfa obtenida del lbulo de la oreja,
ausencia completa de sensibilidad (hipoestesia) y
codos, parte media del ndulo, borde de la lesin
ausencia de vello o pelo.
sospechosa.
Las lesiones no son dolorosas, pueden estar
Gabinete:
adormecidas, con sensacin de hormigueo o
Estudio histopatolgico de las lesiones.
quemazn en manos y pies.
Signos en nervios perifricos: hiperestesia, anestesia,
parlisis, consuncin (agotamiento) muscular y
lceras trficas; a la palpacin bilateral de los nervios
perifricos: nervio cubital en el codo, nervio perineo
en la cabeza del peron y la rama del nervio occipital,
buscar aumento de volumen (agrandamiento) y dolor
al tacto.
Mcula
1 El bacilo tiene la forma de un bastn que mide al microscopio 1 a 2,5 mm, coloreado de rojo bermelln.
Cualquier paciente con baciloscopia positiva independientemente de la clasificacin clnica, debe ser tratado con
esquema para casos multibacilares.
323
CLASIFICACIN DE GRADO DE DISCAPACIDAD

Regin
Grado 0
Grado I
Grado II
Ojos
Sin discapacidad.
Anestesia,
conjuntivitis.
Lagoftalmos. Iritis o queratitis. Opacidad de crnea,

catarata, prdida avanzada de la visin, ceguera.
Manos
Sin discapacidad.
Anestesia.
lceras y heridas. Dedos en garra mviles, reabsorcin de

una o ms falanges,parlisis radial. Anquilosis.
Pies
Sin discapacidad.
Anestesia.
Perforacin plantar. Dedos en martillo. Pie paraltico.

Reabsorciones,anquilosis de la articulacin del cuello del pie.
Fuente: OMS/OPS.
Lepra paucibacilar:
Pitiriasis versicolor.
Dermatitis seborreica.
Vitiligo.
Morfea.
Mal de Pinto.
Lupus
eritematoso - lupus discoide crnico.

polimorfo.
Leishmaniasis cutnea.
Micosis fungoide.
Eritema
Lepra multibacilar:
Sarcoidosis.
Granuloma anular.
Tuberculosis cutnea.
Neurofibromatosis.
Necrobiosis lipoidica.
Sarcoma de Kaposi.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
324
Apoyo
nutricional.
pacientes de lepra deben ser tratados con una combinacin de medicamentos llamada multiterapia o MDT;
sta vara de acuerdo con el diagnstico multibacilar o paucibacilar.
Los
PAUCIBACILARES-PB-ADULTOS
PAUCIBACILARES-PB-NIOS
Una vez por mes: da 1.

Rifampicina dos cpsulas de 600 mg (2 x 300 mg).
Dapsona 1 tableta de 100 mg.

Rifampicina 3 cpsulas de 150 mg (3 x 15 mg = 450 mg).
Una vez por da: das 2 al 28.

Una vez por da: da 2 al 28.

Duracin del tratamiento:

Seis paquetes blisterizados para tomar en seis a
nueve meses.

Seis paquetes blisterizados para tomar en seis a nueve
meses.
MULTIBACILARES-MB-ADULTOS
MULTIBACILARES-MB-NIOS

Rifampicina dos cpsulas, 600 mg (300 mg x 2).
Clofazimina tres cpsulas, 300 mg (100 mg x 3).
Dapsona 1 tableta de dapsona de 100 mg.

Rifampicina tres cpsulas de 150 mg = 450 mg (3 x 150
mg).
Clofazimina tres cpsulas de 50 mg = 150 mg (3 x 150 mg).
1 vez por da: da 2 al 28.

Clofazimina 1 cpsula de 50 mg.
1 vez por da: da 2 al 28.

Clofazimina 1 cpsula de 50 mg en das alternos (un da s y otro no).
Dapsona 1 tableta de dapsona de 50 mg.

12 paquetes blisterizados para tomar en 12 a 18 meses.

12 paquetes blisterizados para tomar en 12 a 18 meses.
28. LEPRA ENFERMEDAD DE HANSEN
Corresponde en caso de complicaciones.
Manchas
hipopigmentadas con prdida de sensibilidad en las manchas.

o nervios perifricos engrosados en los lugares predilectos.
Presencia de bacilos de Hansen en frotis cutneos (slo en casos multibacilares).
Si el paciente presenta:
Recidiva a los dos o tres meses de haber terminado el tratamiento.
Secuelas ocasionadas por la enfermedad tales como discapacidades.
Nervio
CRITERIOS DE ALTA
Cuando
Establecida
un paciente ha cumplido seis meses de tratamiento para lepra PB y 12 meses para lepra MB y
cuando la baciloscopia es negativa.
la curacin.
Puede retornar para continuar tratamiento domiciliario.
OBSERVACIONES
Explicacin al paciente sobre:
de la prdida de sensibilidad, la debilidad u otro dao nervioso.
El paciente debe saber cuidar y evitar dao neural futuro.
Persistencia de algunas manchas coloreadas, que quedan permanentemente.
Enfermedad de denuncia obligatoria.
Persistencia
No
existen. Cuando una persona es diagnosticada con lepra, es necesario que conozca los detalles de la
enfermedad y sobre todo saber que es curable.
La promocin se realiza de acuerdo a las caractersticas de cada regin.
La prevencin secundaria sirve para identificacin y manejo de:
La deteccin de casos.
Las causas del prejuicio.
Las causas del abandono de los tratamientos.
Involucramiento al personal de salud para conseguir la participacin y colaboracin de los lderes comunitarios,
organizaciones en las que la poblacin confa, entidades no gubernamentales que tradicionalmente apoyan al
enfermo de lepra.
325

29
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B50
I II III
MALARIA PALUDISMO
DEFINICIN
La malaria o paludismo es una enfermedad de origen tropical con manifestaciones agudas y crnicas, endmica y de
alto poder epidmico, provocada por protozoarios del gnero Plasmodium, transmitida por la picadura de mosquitos
hembra del gnero Anopheles. Cuatro especies infectan al hombre: Plasmodium falciparum (fiebre terciana maligna
B 50.0), Plasmodium vivax (fiebre terciana benigna B51), Plasmodium malariae (B 52) y Plasmodium ovale (B53.0).
En Bolivia slo se transmite malaria por Plasmodium vivax en 93% de los casos y malaria por Plasmodium
falciparum en 7% (datos 2009).
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
326
Acceso paldico:
Escalofros durante 15 a 60 minutos.
Fiebre hasta 40C durante dos a
cuatro horas.
Sudoracin profusa durante dos a
cuatro horas.
Periodicidad de cada 48 a 72 horas.
Malestar general.
Cefaleas.
Nuseas y vmitos.
Ictericia.
Malaria grave:
persistente, mayor a 40C.
Coma profundo.
Insuficiencia renal.
Edema pulmonar, distrs respiratorio.
Hemorragias, CID.
Colapso circulatorio y choque.
Parasitemia superior al 5%.
Hipoglucemia menor a 40 mg/dl.
Convulsiones.
pH menor a 7,2.
Fiebre
Laboratorio:
gruesa positiva (presencia
de enfermedad).
Frotis o extendido (especificidad
parasitaria).
Pruebas rpidas
(inmunocromatogrfica positiva),
investigacin de plasmodium
por microhematocrito (colocar
ampolla de adrenalina 15 antes
de la extraccin hemtica por
laboratorio).
Gota
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Medidas
sintomticas y de sostn (antitrmicos e hidratacin oral), aspirina, paracetamol, ingesta abundante de lquidos.
MEDIDAS ESPECFICAS
Malaria por Plasmodium vivax:
Nios con peso menor a 40 Kg.: cloroquina VO 25 mg/Kg. en tres das (1 y 2 da 10 mg/Kg./da y 3 da 5 mg/Kg.)
+ primaquina VO 0,5 mg/Kg./da por siete das a partir de los seis meses de edad; o clindamicina VO 10 mg/Kg./
da, cada ocho horas por siete das.
Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: cloroquina VO 25 mg/Kg. en tres das (1 y 2 da 10 mg/Kg./da y 3 da
5 mg/Kg.) + primaquina VO 0,5 mg/Kg./da durante siete das. No administrar a embarazadas. En mujeres embarazadas
clindamicina IV 600 mg en 100 ml de dextrosa 5% IV pasar a goteo lento en una hora, cada ocho horas durante siete das.
Malaria por Plasmodium falciparum:
Nios con peso menor a 40 Kg.: mefloquina VO 12,5 mg/Kg./da por dos das; artesunato VO 4 mg/Kg./da por tres
das y primaquina VO 0,75 mg/Kg./da, el ltimo da de tratamiento, a partir de los ocho meses de edad.
Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: mefloquina VO 12,5 mg/Kg./da por dos das; artesunato VO 4
mg/Kg./da por tres das + primaquina VO 0,75 mg/Kg./da, el ltimo da de tratamiento.
29. MALARIA PALUDISMO
Si existe alguna complicacin que lo amerite.
CRITERIOS DE
REFERENCIA
CRITERIOS DE ALTA
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
Malaria
Resolucin
Control
por
Plasmodium
falciparum complicada grave o
multi-resistente.
de sintomatologa.
Conclusin de tratamiento.
Negatividad en gota gruesa.
de negatividad en pruebas
de laboratorio, a los 7, 14 y 28
das.
RECOMENDACIONES
Examen
de gota gruesa en zonas endmicas a:

Embarazadas en control prenatal de forma rutinaria.
A menores de cinco aos con sndrome diarreico agudo o anemia grave.
A recin nacidos, producto de madre con malaria durante el embarazo.
Denuncia obligatoria a la autoridad sanitaria.

327
En zonas endmicas: Amazona (ej. Pando, Riberalta, Guayaramern), Yacuiba, Bermejo, Villamontes, Monteagudo,
Chapare, San Ignacio de Velasco, El Torno, Ixiamas, San Buenaventura, etc.
Uso de mosquiteros impregnados con insecticidas.
Empleo de ropa que proteja la mayor parte del cuerpo a partir de las 18 horas.
Desmalezamiento alrededor de la vivienda.
Eliminacin de aguas estancadas (por drenaje o relleno) que sirven de criaderos al mosquito vector.
Uso de repelentes de insectos.
Acudir lo ms rpidamente posible al establecimiento de salud para diagnstico y tratamiento oportuno.
30
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
G00
II III
MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA AGUDA

DEFINICIN
Infeccin bacteriana del sistema nervioso central con afectacin inicial de las meninges y posterior aparicin de
sntomas enceflicos.
DIAGNSTICO
328
CRITERIOS CLNICOS
Signos de peligro en recin nacido: fiebre o hipotermia,
Laboratorio:
Citoqumico de lquido cefalorraqudeo (LCR).
Tincin Gram de LCR.
Cultivo y antibiograma de LCR para grmenes comunes.
Hemograma, PCR y VES.
Gasometra arterial (cuando haya disponibilidad).
Hemocultivo y urocultivo (policultivo).
Test de coaglutinacin.
Glucemia, electrlitos sricos.
Electrlitos urinarios en sospecha de secrecin
inadecuada de hormona antidiurtica (segn
disponibilidad).
convulsiones, letargia, rechazo al alimento, dificultad

respiratoria, vmitos, ictericia, fontanela abombada,
tensa.
En lactantes: fiebre, irritabilidad, vmitos, rigidez de nuca,
confusin y letargia, fontanela abombada, hipertensa.
Preescolares, adolescentes y adultos: fiebre, anorexia,
rigidez de nuca, signos de Kernig y Brudzinski positivos,
alteraciones de la conciencia, letargia, convulsiones,
ataxia, signos de hipertensin endocraneana, de
focalizacin neurolgica. Otros signos.
Alteraciones sistmicas.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
1. Control de signos vitales cada cuatro horas.
2. Control de peso diario.
3. Balance hdrico.
4. Posicin de cabeza elevada a 30 en posicin neutra.
5. Medir permetro ceflico en nios cada da.
6. Examen neurolgico diario.
7. Tratamiento de la deshidratacin y trastornos hidroelectrolticos, iniciar venoclisis para manejo hidroelectroltico,
cuidando de no excederse en la hidratacin por la presencia del edema cerebral.
8. Tratamiento de la fiebre: menores de 12 aos: paracetamol en VO 10-15 mg/Kg./dosis; o ibuprofeno VO 5-10
mg/Kg./dosis cada 6-8 horas. Mayores de 12 aos: 500 mg cada seis horas; o ibuprofeno 400-600 mg cada 4-6
horas (NO USAR EN EMBARAZO).
MEDIDAS ESPECFICAS
Corticoides,
dexametasona IV se debe iniciar 20-30 minutos antes de la primera dosis del antibitico (a partir de
dos meses de edad) 0,4 mg/Kg./da fraccionado en cuatro dosis durante 2-4 das.
Antibioticoterapia:
En recin nacidos: durante 14-21 das, ampicilina + cefotaxima por kilogramo peso/dosis de acuerdo al siguiente
cuadro:
30. MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA AGUDA
CUADRO N 1: ANTIBIOTICOTERAPIA EN RECIN NACIDOS

NEONATO
Peso
Edad
Va
ANTIBITICO
<1200 g
Peso 1200 - 2000 g
0 - 28 das
0 - 7 das
8 - 28 das
Peso > 2000 g
0 - 7 das
8 - 28 das
> 28
das
Ampicilina
IV
100 mg/
Kg./da div
c/12 h
200-400
200-400
200-400
200-400
200-400
mg/Kg./da mg/Kg./da mg/Kg./da mg/Kg./da mg/Kg./da
div c/6 h
div c/6 h
div c/8 h
div c/8 h
div c/8 h
Cefotaxima
IV
100 mg/
Kg./da div
c/12 h
100 mg/
Kg./da div
c/12 h
100 mg/
Kg./da div
c/8 h
100 mg/
Kg./da div
c/8 h
100 mg/
Kg./da div
c/8 h
100 mg/
Kg. da div
c/6 h
CUADRO N 2: ANTIBIOTICOTERAPIA EN MAYORES DE 1 MES

EDAD
ANTIBITICO
VA
Uno a tres meses
Mayores de tres meses
G (+)
Por 14 das
200-400 mg/Kg./da div c/6 horas.
100 mg/Kg./da div c/6 horas.
100 mg/Kg./da div c/12 horas, dosis
inicial de 75 mg/Kg.
Ampicilina
IV
G (+)
G (-)
Por 14 das
Por 21 das
200-400 mg/Kg./da div c/6 h
Cefotaxima
Ceftriaxona
IV
IM
100 mg/Kg./da div c/6 h

100 mg/Kg./da div c/12 h
CRITERIOS
DE ALTA
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
En
Mejora
Para
el nivel I sospecha diagnstica.

el nivel II:
Persistencia de convulsiones.
Deterioro progresivo del estado de conciencia.
En
de la signologa
infecciosa y neurolgica
y habiendo cumplido el
esquema antibitico.
control y seguimiento
ambulatorio.
RECOMENDACIONES
En
caso de sospecha de infeccin meningoccica, el inicio de antibiticos debe ser inmediato, sin esperar ningn resultado de laboratorio y hacer denuncia obligatoria a autoridad superior.

Aplicacin
de tcnicas de aislamiento adecuadas en el manejo del paciente.

y vigilancia estrecha de los contactos en el hogar, guarderas infantiles y de otros contactos cercanos,
en busca de signos de la enfermedad, especialmente la fiebre, para instruir sin demora el tratamiento adecuado.
Evaluacin de profilaxis con rifampicina si cumple con criterios de contacto en meningitis meningoccica.
Proteccin
329
En pacientes de 1-3 meses: ampicilina o cefotaxima o ceftriaxona IM 100 mg/Kg./da, vancomicina, imipenem; ver
Unidad 19 Afecciones Perinatales. En pacientes mayores de tres meses: ampicilina o cefotaxima o ceftriaxona.
Tratamiento de la hipertensin endocraneana y edema cerebral, se puede usar uno de los siguientes medicamentos:
Manitol 20% IV lento en 30 min 0.5-1 g/Kg./dosis (1-5 ml de manitol al 20%) luego 0,25-0,5 g/Kg./dosis cada 4-6
horas, por tres a cinco das.
Solucin salina hipertnica 4,8% 100 ml cada 6-8 horas.
Furosemida IV 1-2 mg/Kg./dosis en bolo y luego PRN.
31
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B87
I II III
MIASIS
DEFINICIN
Dermatosis producida por larvas de diferentes moscas.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
330
1. Miasis forunculoide; la lesin inicial es una ppula y se convierte en una No corresponde.

neoformacin o ndulo de 2 cm de dimetro, eritematoviolceo, en la parte central
se aprecia un orificio con salida de exudado.
2. Miasis cavitaria ulcerosa; se presenta en lugares donde existe lcera, erosiones o
escoriaciones, al examen se aprecia salida de larvas de gusano (como gusano de
la papa, blancos).
3. Sntoma; prurito intenso, dolor leve.
4. Las caractersticas de la lesin y los antecedentes epidemiolgicos orientan
a la enfermedad.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Extraccin de la larva por mtodos manuales o quirrgicos:
Miasis forunculoide, taponar el orificio de entrada para impedir la llegada de oxgeno (esparadrapo de tabaco).
Inyeccin con solucin de agua destilada con ter al 1%.
Las hojas de albahaca bien limpias y cubiertas con gasa estril aplicadas sobre la herida favorecen la extraccin
de las larvas.
Extraccin quirrgica previa infiltracin anestsica con lidocana al 2% sin adrenalina, aplicar una solucin
antisptica y administrar antibiticos si es necesario.
Miasis cavitaria, extraer las larvas por el orificio que presenta. Curaciones planas diarias para evitar
sobreinfecciones. En todos los casos corresponde instaurar la profilaxis contra el ttanos.
Realizado en nivel II y III para la extraccin de la o las larvas.
CRITERIOS DE ALTA

Persistencia de larva en la regin.
Destruccin importante de tejidos.
Compromiso de un rgano vital.
Sobreinfeccin.
Eliminacin
de las larvas y proceso de cicatrizacin

de la lesin sin signos de inflamacin.
31. MIASIS
Para

con curaciones planas para evitar sobreinfeccin.
Continuar con antibiticos recetados en tercer nivel.
Continuar
OBSERVACIONES
La
profilaxis de la miasis es el cuidado adecuado de las heridas, tenerlas cubiertas hasta su curacin y evitar
mediante el uso de repelentes e insecticidas, el contacto con las moscas.
Es recomendable la aplicacin de la vacuna antitetnica segn esquema PAI.
Informacin y educacin sobre:
Prcticas de higiene del cuerpo.
Uso de prendas de vestir como pantalones largos y poleras de manga larga.
Control de moscas a travs del uso de repelentes para insectos.
331
32
CIE-10
B80
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
OXIURIASIS - ENTEROBIASIS
DEFINICIN
Enteroparasitosis producida por el parsito nematodo Enterobius vermicularis de transmisin fecal oral, por alimentos contaminados y auto infestacin.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
anal sobre todo nocturno, acompaado de otras molestias menos especficas. Laboratorio:
Test de Graham (pegar
nerviosos, irritabilidad, rechinar de dientes.
Prurito nasal.
una cinta transparente
Epistaxis.
en la regin perianal y
Dolor abdominal.
colocarla en un portaobNuseas y vmitos.
jetos para su observaEpistaxis.
cin microscpica).
En nias el prurito y consecuente rascado puede producir irritacin vulvar, uretritis, Coproparasitolgico sevaginitis, salpingitis y peritonitis pelviana.
riado.
Prurito
Trastornos
TRATAMIENTO
332
MEDIDAS GENERALES
Apoyo
nutricional.
Higiene
y lavado de manos.
Tratamiento
familiar.
MEDIDAS ESPECFICAS
con peso menor a 40 Kg.: mebendazol VO 100 mg cada 12 horas por tres das; o pamoato de pirantel
VO 10 mg/Kg. (mximo 1 g) en dosis nica. Repetir a los 15 das la misma dosis.
Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: mebendazol VO 500 mg/3 das y 500 mg cada seis meses para
prevencin; o pamoato de pirantel VO dosis nica de 11 mg/Kg. (mximo hasta 1 g); o albendazol VO 400 mg una sola toma.
Nios
Ninguno.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
Signos
Volver
de desnutricin grado II a III.
Resueltos los sntomas y completado
el esquema de tratamiento.
a control ambulatorio.

Recomendacin

Cambio diario de la ropa de cama y la ropa interior de la persona infectada durante varios das despus del
tratamiento, con cuidado de no dispersar en el aire los huevos del parsito.
Utilizacin de ropas cerradas para dormir.
Los huevos que se encuentran en la ropa de cama retirada se destruyen al exponerse a temperatura de 55C.
Durante unos segundos hay que hervir la ropa de cama o lavarla con agua caliente.
Limpieza y sacudida diaria de sbanas, frazadas, etc., de toda la vivienda durante varios das despus del tratamiento.
Educacin a la poblacin en lo relativo a la higiene personal, especialmente en el lavado de las manos, cortado y cepillado de uas.
Tratamiento al grupo familiar.
33
CIE-10
B82
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
PARASITOSIS INTESTINAL
DEFINICIN
Parasitosis humana causada por helmintos y protozoarios.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Manifestaciones generales:
Anemia.
Deshidratacin.
Prdida
de peso.
Compromiso del estado
general.
Fiebre.
Debilidad
y
agotamiento fsico.
Palidez.
Disnea.
Cefalea.
Lipotimias.
Anorexia.
Algunas
veces geofagia.
Parestesias.
Manifestaciones abdomino-intestinales:
Dolor
abdominal difuso.
Hepatomegalia.
Nuseas.
Vmitos.
Pirosis.
Diarrea
ocasional o
recidivante.
Sndrome
de obstruccin intestinal.
Flatulencia.
Meteorismo.
Tenesmo.
Prolapso
rectal.
Enterorragia.
Cutneas:
dermatitis pruriginosa en los sitios de entrada de las larvas infectantes; ictericia.

Respiratorias: cuadro respiratorio agudo de tipo asmatiforme, bronquial, que simula una neumona atpica (tos, disnea).
La migracin de larvas por los pulmones produce el sndrome de Loeffler. Hemoptisis.
Neurolgicas: localizaciones en ojo y SNC originando sntomas neurolgicos variados incluyendo irritabilidad,
sueo intranquilo, convulsiones, hipertensin intracraneana. Irritacin menngea.
Nutricionales: anorexia y disminucin en la utilizacin de carbohidratos, grasas y protenas por mala-absorcin.
Migraciones parasitarias desencadenadas por:
Fiebre.
Medicamentos
como analgsicos u ocasionalmente sin causa conocida a vescula biliar, hgado, etc.
oxiuros producen: prurito anal nocturno y vulvar, dolor abdominal, alteraciones del sueo y bruxismo,
escoriaciones perianales y vulvares, vulvovaginitis.
Los
Laboratorio:
Hemograma.
Coproparasitolgico
simple o seriado.
de moco fecal.
Amebas en fresco.
Citologa
Gabinete (segn disponibilidad y a criterio mdico):

Radiografa de rganos afectados.
especfica.
Sangre oculta en heces.
Ecografa abdominal.
Pruebas de funcin
Sondaje duodenal y aspirado.
Recto-sigmoidoscopia.
heptica.
Biopsia de lesin especfica. Test de Graham o cinta adhesiva.
Centellograma heptico.
Serologa
Manifestaciones extra-intestinales:
333
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Apoyo
nutricional.
de acuerdo a la clnica y/o resultado de exmenes complementarios que habran identificado al
parsito.
Antiparasitarios
CRITERIOS DE ALTA
Presencia
Resuelto
de algn signo de complicacin.
el cuadro de complicacin.
Una
vez completado el tratamiento ambulatorio, posterior a la solucin de la complicacin o para seguimiento del
tratamiento de la complicacin.

Higiene
334
personal para evitar la auto-re-infestacin.

Lavado de las manos antes de comer y despus de defecar, evitar llevar las manos a la boca.
Lavado y preparacin adecuada de los alimentos.
Si no existe adecuado sistema de cloacas, incinerar materias fecales.
Evitar la contaminacin del agua y de los alimentos en general, hervir el agua y no comer alimentos crudos.
Uso de calzados.
34
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B26
I II III
PAROTIDITIS
DEFINICIN
Enfermedad viral, producida por el virus pleomrfico de la familia de paramixovirus, produce una inflamacin no
supurativa caracterizada por tumefaccin dolorosa de las glndulas salivales, partidas, puede ser unilateral o
bilateral, a veces compromete testculos, ovarios, pncreas, meninges y otros rganos prevalente en menores de
15 aos.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
y malestar general persisten durante tres a cinco das.

Laboratorio:
Dolor muscular en el cuello, retroauricular, subangulomaxilar y Especficos:
Aislamiento del virus.
preauricular.
Congestin y edema del orificio de desembocadura del conducto de Stenon.
Pruebas serolgica: HAI, Elisa.
Cefalea.
Inespecficos:
Mal estado general con dolor.
Hemograma completo.
Tumefaccin en una o ambas glndulas partidas.
Amilasemia.
Localizaciones extra-glandulares.
Orquitis urliana, pancreatitis urliana, ooforitis, prostatitis, meningitis.
En embarazadas, puede ser causa de aborto.
Fiebre
MEDIDAS GENERALES
Antitrmico.
Nios con peso menor a 40 Kg.: paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis, cada 6-8 horas; o ibuprofeno
VO 10-15 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas. Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: paracetamol VO 500
mg cada seis horas por cuatro das; o ibuprofeno VO 400-600 mg cada seis horas por cuatro das.
Administracin de lquidos por va oral.
Apoyo nutricional: dieta lquida o blanda (reduce el dolor al masticar).
Reposo en cama, que deber mantenerse hasta una semana despus de la ausencia de fiebre.
En caso de orquitis, aplicar cubitos de hielo o compresas fras, para aliviar el dolor y suspensin testicular.
CRITERIOS DE
REFERENCIA
Signo-sintomatologa de:
Meningoencefalomielitis.
Orquitis u ooforitis.
Pancreatitis, nefritis, tiroiditis,
miocarditis, mastitis o prpura
trombocitopnica.
CRITERIOS DE ALTA
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
Ausencia
Para
de tumefaccin en
partidas.
Volver a control en una
semana.
Recomendar prcticas de
continuar tratamiento en forma

ambulatoria.
TRATAMIENTO
335
OBSERVACIONES
Todos
los casos deben ser reportados al sistema de vigilancia epidemiolgica previo llenado de ficha epidemio-
lgica.
embarazadas puede ser causa de aborto.
En

Se
recomienda la inmunizacin de rutina de acuerdo a esquema PAI durante la infancia.

Mantenimiento de las coberturas elevadas de vacunacin contra parotiditis.
La persona no debe acudir a la escuela o lugar de trabajo durante nueve das despus del comienzo de la signosintomatologa de la parotiditis.
Separacin de objetos o artculos contaminados con secreciones nasales y farngeas, emitidas por el paciente.
336
35
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B85
I II III
PEDICULOSIS
DEFINICIN
Ectoparasitosis causada por el piojo, puede presentarse en cuero cabelludo, el cuerpo o pubis; es muy contagioso.
Produce pequeas endemias por contacto directo o fmites.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
En
Observacin
cuero cabelludo: presencia de liendres, cuerpos

ovoides blancos firmemente adheridos al tallo del pelo
o el ectoparsito o piojo.
En el cuerpo: ppulas escoriadas, pstulas y cicatrices
hiperpigmentadas. Los piojos estn descubiertos en
las costuras de la ropa interior.
Pediculosis del pubis: mculas rojo azulado, costras
y liendres. Prurito intenso nocturno.
directa.
TRATAMIENTO
337
MEDIDAS GENERALES
Cuero
cabelludo: crema de permetrina al 5%, durante 10 minutos, luego enjuagar; repetir en una semana.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA CRITERIOS DE ALTA

Control
ambulatorio.
Resuelta
las lesiones.
higiene.

Bao
y cambio de ropa diario.

Hervir en agua o lavar con agua caliente la ropa personal y de cama.
Evitar el hacinamiento.
Medidas higinicas correctas.
Control de toda la familia y los compaeros del colegio.
Evitar el contacto fsico con las personas infestadas y sus pertenencias, en especial ropa personal y de cama.
Realizar una inspeccin peridica directa de todos los nios y nias que convivan en hacinamiento, y en el rea
rural.
Cuerpo: locin de permetrina al 1%, aplicar durante 10 minutos, luego enjuagar, repetir tratamiento en una semana.
36
CIE-10
B67
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
QUISTE HIDATDICO (EQUINOCOCOSIS)

DEFINICIN
Zoonosis parasitaria causada por Echinococcus (B67) que en su forma larvaria produce quiste hidatdico en
diferentes rganos. Afecta principalmente a mamferos domsticos y especie humana.
ETIOLOGA
Existen cuatro especies patgenas para el hombre: Echinococcus granulosus, Echinococcus multilocularis,
Echinococcus oligarthus y Echinococcus vogeli; la primera es la ms frecuente, sus larvas se enquistan en el
hgado, pulmn y con menor frecuencia en otros tejidos del hombre y de diversos animales. Los dos primeros
originan respectivamente, el quiste hidatdico y la equinococosis alveolar.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
338
Los quistes hidatdicos crecen lentamente y tardan varios Laboratorio:

aos en desarrollarse, pueden ser asintomticos hasta Hemograma (eosinofilia de poca frecuencia y
magnitud).
presentar el efecto de masa. Generalmente detectados
como hallazgo al realizar exmenes complementarios Grupo sanguneo y factor Rh.
por otros cuadros; se debe investigar antecedentes Pruebas de coagulacin, en caso de ciruga.
epidemiolgicos (lugar de origen, contactos con perros, Serologa: ELISA, hemaglutinacin indirecta, IFI.
En caso de vmica, examen parasitolgico del lquido
existencia de otros familiares con hidatidosis, etc.).
eliminado.
El cuadro clnico caracterizado por la presencia de En LCR y otros exudados examen inmunolgico.
frmito hidatdico, permite plantear el diagnstico, por
Todas las pruebas serolgicas tienen baja sensibilidad,
ello, debe buscrselo en toda tumoracin abdominal
por lo que debe contrastarse con los antecedentes
superficial e indicar exmenes complementarios. La
epidemiolgicos y clnicos.
signo-sintomatologa depende de la ubicacin y el
tamao de los quistes, la localizacin ms frecuente es Gabinete:
heptica y pulmonar.
Radiografa.
Pulmonar: tos, expectoracin en clara de huevo (50%
hidatidosis y 50% otras causas), disnea, vmica,
eliminacin de lquido salado claro por va oral despus
de un acceso de tos.
Heptica: masa tumoral, dolor y sensacin de peso en
hipocondrio derecho, fiebre, intolerancia a alimentos
grasos. Generalmente asintomtico y de evolucin lenta.
En piel: urticaria, es un sntoma comn a cualquier
localizacin.
Ecografa.
Tomografa
axial computarizada (TAC).

Resonancia magntica nuclear (RMN).
36. QUISTE HIDATDICO (EQUINOCOCOSIS)
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Indicado solamente para quistes pequeos menores de 10 cm de dimetro:
Internacin por perodos.
Las complicaciones requieren tratamiento mdico quirrgico en funcin del cuadro y tamao del quiste mayor a
10 cm.
El choque anafilctico por ruptura del quiste precisa manejo en unidad de cuidados intensivos.
El quiste pulmonar o heptico con sobreinfeccin bacteriana, requiere terapia antibitica y antiparasitaria como
cuadro sptico grave.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nios con peso menor a 40 Kg., mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: albendazol VO 10 mg/Kg./da, 3-4 series
de 30 das con intervalos de 15 das entre cada una.
Laparotoma
o toracotoma y quistectoma heptica o pulmonar respectivamente.

de otras localizaciones.
Una variante con buenos resultados es la tcnica PAIR (puncin, aspiracin, inyeccin y re-aspiracin); los riesgos
de complicacin es la desventaja (perforacin de vscera hueca).
Quistectoma
Nota: previamente a la ciruga, administrar albendazol a la dosis de 10 mg/Kg. da, por tres a siete das
(alternativamente 24 a 48 horas antes).
CRITERIOS DE ALTA
Sndrome
Cuadro
txico infeccioso.
Pacientes que requieren ciruga.
Complicaciones por ruptura del quiste con el consiguiente choque anafilctico y/o hidatidosis secundaria.
Otras complicaciones.
de base solucionado.
quirrgica en proceso de cicatrizacin.
Recomendar al o la paciente sobre prcticas de higiene y alimentacin saludable.
Herida
Para
OBSERVACIONES
Interaccin
para controlar las complicaciones: la sobreinfeccin bacteriana y evitar el choque anafilctico.

Eduque
a la poblacin expuesta para evitar la exposicin a las heces de perro.

Insista en las prcticas higinicas bsicas, como lavarse las manos, lavar frutas, verduras y restringir el contacto
con perros infectados.
Interrupcin de la transmisin a los perros evitando el acceso de estos a las vsceras crudas potencialmente
infectadas.
Incineracin o entierro profundo de los rganos infectados de los huspedes intermediarios (ganado).
Tratamiento peridico a los perros que tienen alto riesgo de infeccin.
Eliminacin de perros sin dueo siempre que sea posible y fomento de una actitud responsable en la crianza de
animales.
339
37
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
A82
I II III
RABIA HUMANA
DEFINICIN
Es una enfermedad zoontica mortal infectocontagiosa producida por el virus de la rabia, de la familia Rhabdoviridae,
gnero de los Lyssavirus que penetra al organismo a travs de la mordedura de un animal rabioso, domstico o
salvaje, con mayor frecuencia el perro y se caracteriza por una encefalitis aguda, irreversible, que evoluciona hasta
la muerte.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Perodos clnicos de rabia humana:
1. Perodo de incubacin: 42 das.
2. Perodo prodrmico o invasin: tres a seis das.
3. Perodo de estado: fase de excitacin, tres a cinco das y fase de parlisis uno a dos das.
4. Muerte: aproximadamente 65 das.
340
Perodo prodrmico, signo-sintomatologa que se agrava conforme evoluciona la enfermedad:

Inicio con fiebre, cefalea, falta de apetito, mialgias, dolor retroauricular, irritabilidad, depresin, vmitos, cambio
de conducta, parestesias, dolor y ardor a nivel de la herida o lesin.
Luego convulsiones, hiperreflexia, taquicardia y estimulacin del simptico.
Al final de este perodo se intensifican todos los sntomas y signos, pasando al siguiente.
Perodo de estado, se caracteriza por encefalitis aguda mortal, empieza con fase de excitacin caracterizada
por fiebre intermitente, nerviosismo, ansiedad, desasosiego, intranquilidad, insomnio, logorrea, gritos, hidrofobia,
aerofobia, fotofobia y sialorrea.
El perodo de estado toma tres formas clnicas:
Espstica, se manifiesta con contracturas tonicoclnicas violentas y dolorosas que son desencadenadas por
estmulos lumnicos tctiles y auditivos.
Paraltica, es de diagnstico difcil si no existe el antecedente de mordedura, este cuadro puede iniciarse
como una paraplejia. El paciente se encuentra lcido hasta el coma terminal, la muerte se produce por paro
Fase demencial o furiosa, se caracteriza por su rpida evolucin al coma y a la muerte, que acontece desde las
primeras manifestaciones clnicas hasta la muerte en dos a siete das.
Continua con la fase de parlisis fiebre persistente, paresias, parlisis flcidas y coma profundo.
Finaliza con la fase terminal de encefalitis o encefalomielitis, falleciendo despus de dos a siete das del perodo
de estado.
Signos de agravamiento: edema cerebral, hipoxia, hidrocefalia, arritmia, hipotensin arterial y sepsis.
37. RABIA HUMANA
Laboratorio:
El diagnstico laboratorial de la rabia en humanos puede ser ante-morten o post-morten:
Muestras ante-morten: suero, saliva, impronta de crnea, lquido cefalorraqudeo y biopsia de piel cabelluda.
Muestra post-morten: necropsia de cerebro.
Procedimientos de diagnstico laboratorial.
a. Inmunofluorescencia directa.
b. Aislamiento del virus.
c. Serologa.
El diagnstico definitivo de la rabia en humanos se confirma a travs de los reportes de la red de laboratorios de
diagnstico para la rabia: positivo para rabia humana.
Ttanos.
Poliomielitis.
Encefalitis
virus.
por herpes
Encefalitis
por virus HIV.

Reaccin alrgica a la
vacuna contra la rabia.
Sndrome
Barr.
de Guillain-
Intoxicacin
Aneurisma
por atropina.
cerebral.
Delirium
tremens.
de drogas.
Cuadros psiquitricos.
Uso
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Conducta a seguir en el establecimiento de salud
El personal de salud debe realizar inmediatamente:
Anamnesis sobre el lugar donde ocurri el accidente rbico, identificacin del animal agresor (vacunado, no
vacunado, con dueo o sin dueo, callejero o de domicilio), deteccin de contactos.
Aseo local de la herida con agua y jabn, uso de anestsico local si el caso requiere (lidocana al 2% sin epinefrina).
En lo posible la herida debe dejarse sin suturar, asegurndose una buena asepsia.
341
Caractersticas del tratamiento antirrbico:

gratuito.
De atencin universal a todas las edades sin ninguna discriminacin a partir del ao 1981.
No est contraindicado en madres embarazadas sometidas al riesgo rbico.
Llenado de ficha epidemiolgica y denuncia a servicios de epidemiologia del establecimiento de salud y el SEDES.
El xito o el fracaso depende:
a. Del momento en que se inicia la administracin de los biolgicos antirrbicos.
b. Del perodo clnico en el que se encuentra el paciente.
c. Cuando el paciente ya fue inoculado con el virus de la rabia y se encuentra en las tres primeras semanas del
perodo de incubacin de la enfermedad, la administracin de los biolgicos especficos son el nico tratamiento
posible.
d. Cuando el paciente se encuentra en el perodo prodrmico o de estado, es considerado terminal, por tanto la
administracin de vacunas o suero antirrbico es tarda, ya que no alcanza a producir anticuerpos suficientes
para detener el avance de la enfermedad hacia el sistema nervioso central.
El tratamiento especfico es la vacuna, a la que se agrega, en caso de exposiciones graves, suero antirrbico.
Es
Observacin
del animal agresor durante 14 das.

a nivel II III de acuerdo al tipo de exposicin, leve o grave.
Aplicacin de vacuna antirrbica de acuerdo a lo especificado en el cuadro N 1.
De acuerdo a valoracin mdica se aplica suero antirrbico heterlogo 40 UI/Kg. en adultos y en nios 40 UI/
Kg.; o 1000 UI por cada 25 Kg.; dosis mxima 3000 UI, colocar el 50% perilesional a la mordedura y el resto
intramuscular en regin gltea.
En casos de alergia a la vacuna CRL, se debe utilizar vacuna antirrbica en cultivo celular y seguir indicaciones
de prospecto de fabricacin de la vacuna.
En caso necesario se realiza el tratamiento con antibiticos, amoxicilina VO 1 g cada ocho horas por siete
das; en nios 60-100 mg/Kg./da; o cotrimoxazol VO 400/80, dos comprimidos cada 12 horas por siete das
(en embarazadas con edad gestacional mayor a tres meses); en nios 48 mg/Kg./da. En caso de alergia a las
penicilinas, aplicar eritromicina VO 500 mg cada ocho horas, en nios 30-50 mg/Kg./da.
Derivacin
Profilaxis antirrbica humana con vacuna Fuenzalida-Palacios y suero

La profilaxis de la rabia humana est determinada por la condicin del animal agresor (caso probable, caso
sospechoso y caso positivo) y por el tipo de exposicin (leve o grave).
CUADRO N 1: PROFILAXISANTIRRBICA HUMANA CON vacuna Fuenzalida-Palacios y suero
CONDICIN DEL CASO PROBABLE
ANIMAL Perro o gato aparenteAGRESOR mente sano en el momento de la agresin.
342
CASO POSITIVO
Confirmado por laboratorio, perro o gato desaparecido o muerto; animal
silvestre (incluso los domiciliarios), animales para el
consumo o trabajo.
Lavado
Lavado
TIPO DE
EXPOSICIN
Contacto directo Exposiciones leves:
Heridas
CASO SOSPECHOSO
Perro o gato con sntomas
de rabia en el momento de
la agresin.
superficiales,
poco extensas, generalmente nicas, en tronco
y miembros (menos en
manos y pies); mordeduras, araazos y lameduras de piel con lesiones
superficiales.
Lavado
con agua, jabn

y antisptico.
Observacin del perro
o gato por 14 das despus de la exposicin.
Si el perro o gato permanece sano despus
del perodo de observacin, cerrar el caso.
Si el perro o gato presenta sntomas de rabia, muere o desaparece en el perodo de
observacin, aplicar a
la persona afectada una
dosis diaria de vacuna
hasta completar siete,
ms dos dosis de refuerzo, a los 10 das y a
los 20 das despus de
la 7 dosis de la serie
(nueve dosis en total).
con agua, jabn

y antisptico.
Inicio inmediato de profilaxis
con una dosis de vacuna en
los das 0, 2, 4 y 6.
Si la sospecha de rabia
se descarta despus del
perodo de observacin,
se suspende la profilaxis
y se cierra el caso.
Si el perro o gato presenta sntomas de rabia,
muere o desparece en el
perodo de observacin,
completar el esquema
hasta siete dosis (una dosis diaria) y dos dosis de
refuerzo, a los 10 das y a
los 20 das despus de la
7 dosis de la serie (nueve dosis en total).
con agua, jabn

y antisptico.
Inicio
inmediato de
la profilaxis con una
dosis de vacuna hasta
completar siete, ms
dos dosis de refuerzo,
a los 10 das y a los 20
das despus de la 7
dosis de la serie (nueve
dosis en total).
37. RABIA HUMANA
Contacto directo Exposiciones graves:

Heridas
Lavado
con agua, jabn

y antisptico.
Inicio de la profilaxis con
una dosis de vacuna en
los das 0, 2, 4 y 6.
Si el animal permanece
sano al 7 da, interrumpir la profilaxis y continuar la observacin del
animal hasta cumplir los
14 das.
Si el animal enferma,
muere o desaparece
durante el perodo de
observacin, continuar
con la vacunacin con
una dosis diaria de vacuna hasta completar 10
dosis, ms tres dosis de
refuerzo: el 1 refuerzo a
los 10 das, el 2 refuerzo a los 20 das y el 3
refuerzo a los 30 das
despus de la 10 dosis
de la serie.
es descartada despus
del 14 da de observacin, suspender la profilaxis y cerrar el caso (13
dosis en total).
Lavado
con agua, jabn

y antisptico.
suero y una dosis diaria
de vacuna hasta el 7
da.
Si el animal permanece
sano al 7 da, interrumpir la profilaxis y continuar la observacin del
animal hasta cumplir los
14 das.
Si el animal enferma,
muere o desaparece
durante el perodo de
observacin, continuar
la vacunacin con una
dosis diaria de vacuna
hasta completar 10, ms
tres dosis de refuerzo,
el 1 refuerzo a los 10
das, el 2 refuerzo a los
20 das y el 3 refuerzo a
los 30 das, despus de
la 10 dosis de la serie.
es descartada despus
del 14 da de observacin, suspender la profilaxis y cerrar el caso (13
dosis en total).
Lavado
con agua, jabn

y antisptico.
suero y una dosis diaria
de vacuna hasta completar 10, ms 3 dosis de
refuerzo: el 1 refuerzo a
los 10 das, el 2 refuerzo a los 20 das y el 3
refuerzo a los 30 das,
despus de la 10 dosis
de la serie (13 dosis en
total).
Lavado
Lavado
Lavar
343
Contacto indirecto:
Lavado
con agua, jabn

y antisptico.
No profilaxis antirrbica.
con agua, jabn

y antisptico.
con agua, jabn

y antisptico.
con agua, jabn y

antisptico.
localizadas en
cabeza, cara, cuello,
manos y pies.
Heridas
profundas o
desgarrantes, mltiples
y extensas en cualquier
regin del cuerpo; lameduras de mucosas.
Lameduras de piel con
heridas graves.
Heridas profundas causadas por ua o dientes.
Mordeduras
ocasionadas por animales desconocidos.
Mordeduras por perros
o gatos que mueren durante los siguientes 14
das de la exposicin.
Mordedura por casos
positivos.
Mordeduras por animales silvestres.
Contacto directo de saliva de caso positivo con
heridas recientes o con
mucosas.
Tratamiento mdico de rabia humana (encefalitis o encefalomielitis aguda)

El tratamiento en su etapa final est orientado a evitar complicaciones y fundamentalmente a disminuir los
sufrimientos:
1. Hospitalizacin: desde su ingreso el paciente debe estar en una sala aislada, silenciosa, luz difusa, tenue y
temperatura adecuada.
2. Administracin de medicacin dirigida a prevenir o atenuar las convulsiones y eventualmente a sedarlo.
3. Administracin de soluciones parenterales, ya que los lquidos orales resultan imposible sin provocarle crisis
hidrofbicas.
4. Control de signos vitales.
5. Aspiracin de secreciones PRN y mximo cuidado de bioseguridad por el riesgo potencial que tiene la saliva
del enfermo.
6. Toma de precauciones para evitar ruidos o estmulos que provoquen crisis convulsivas.
7. Control del nivel neurolgico, los enfermos tienen cierto grado de alteracin de la conciencia y requieren
observacin permanente.
8. Administracin de oxgeno hmedo por mascarilla facial o por traqueotoma.
9. Control de diuresis, colocacin de una sonda vesical tipo Foley.
10. Respiracin asistida, en lo posible internar a los pacientes en cuidados intensivos para prolongar la vida mientras
evoluciona el cuadro infeccioso, esto podra permitir que algunos enfermos sobrevivan aunque con graves
secuelas neurolgicas.
344
Esta indicado en:
Heridas complicadas, con lesiones profundas, lacerantes o mltiples que afectan a estructuras, tegumentarias,
musculares, vasculares, nerviosas e incluso tejido seo.
Traumatismos cerrados como las hemorragias cerradas (equimosis y hematomas) y derrames serosos.
CRITERIOS DE ALTA
Paciente
con ansiedad, agitacin, alucinaciones, Cuadro clnico resuelto sin complicaciones.

depresin, incoordinacin, hiperventilacin, hipoxia, Herida de la mordedura en proceso de cicatrizacin.
parestesia, rigidez de nuca, convulsiones, hidrofobia,
En cuanto al animal agresor vivo despus de 14 das de
fotofobia y espasmos farngeos.
observacin.
En el animal observado, sntomas de rabia o animal
Diagnstico de laboratorio negativo para rabia humana.
que muere durante la observacin.
Informe final del mdico veterinario.
Atencin psicolgica a familiares y contactos.
Para
control y seguimiento.
OBSERVACIONES
El
diagnstico y la profilaxis oportunos significan que los virus de la rabia han sido neutralizados antes de llegar
al sistema nervioso central. Cuando la profilaxis no es oportuna, los virus de la rabia llegan al sistema nervioso
central, para continuar su invasin hacia el encfalo, evolucionando a una encefalitis o encefalomielitis aguda,
para luego producirse la muerte del paciente.
El tratamiento de la rabia humana puede ser posible con la administracin de los biolgicos especficos.
37. RABIA HUMANA

La
vacunacin a perros y gatos es permanente y gratuita:

a. Vacunacin todo el ao, en el establecimiento de salud y casa por casa.
b. Campaa nacional antirrbica masiva anual.
Vacunacin a cachorros: 1 dosis a partir de un mes de edad, 2 dosis (refuerzo) a los seis meses de edad, en los
servicios de salud, casa por casa y en la campaa nacional masiva anual, en todo el territorio de Bolivia.
Control en reas hiperendmicas de rabia canina, para cortar la circulacin del virus de la rabia.
Control de focos donde ocurri el accidente rbico.
Informacin y capacitacin a la poblacin sobre la prevencin y control de la rabia, enfermedad mortal, cuando no
se diagnostica, y no se inicia la profilaxis antirrbica oportunamente.
Toda persona que ha sufrido un accidente rbico, por la gravedad de la enfermedad, obligatoriamente debe acudir
lo ms antes posible al servicio de salud ms cercano para su atencin inmediata.
El uso de corticoides y medicacin inmunosupresora puede interferir con la inmunidad activa.
El personal de salud est obligado a atender a los pacientes que han sufrido agresiones por animal domstico o
silvestre.
Los municipios son responsables de eliminar a perros callejeros, sin dueo y fomentar una actitud responsable
en los dueos.
Los municipios son los responsables de controlar la sobrepoblacin de los perros.
345
38
CIE-10
B06
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
RUBEOLA (SARAMPIN ALEMN)

DEFINICIN
Enfermedad infectocontagiosa aguda, producida por un virus de la familia Togaviridae. Por lo general los sntomas
son leves, en la mujer embarazada puede producir importantes daos en el embrin. Se puede producir la infeccin
en la etapa postnatal o in tero.
DIAGNSTICO
346
CRITERIOS CLNICOS
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Perodo
El
de incubacin: asintomtico y dura de 14 a 21 das.

Perodo de invasin: fiebre moderada, adenomegalias y enantema eritematoso,
puede ser de tipo escarlatiniforme o morbiliforme, dura dos a tres das.
Perodo de estado: comienza cuando aparece el exantema morbiliforme, se inicia
en la cara y se generaliza en 24 horas.
Perodo de convalecencia: presenta astenia y dura de una a dos semanas.
Signo-sintomatologa: fiebre leve, presencia de adenopatas (ganglios aumentados
de tamao) en regin retroauricular y occipital, erupcin maculopapular no confluente
de inicio en cara y luego en todo el cuerpo.
hemograma muestra
leucopenia
con
linfocitosis.
Determinacin
de
inmunoglobulina
IgM
especfica, confirma el
diagnstico durante la
etapa aguda.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Apoyo
nutricional.
Aporte adecuado de lquidos.
Los casos nuevos deben aislarse hasta siete das despus de aparecido el exantema.
Administracin de antitrmicos: en nios con peso menor a 40 Kg., paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis, no ms
de cuatro veces al da; en nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: 500 mg cada seis horas.
Denuncia epidemiolgica previo llenado de ficha y toma de muestra.
Artritis:
artralgias, simular artritis reumatoidea.

Derrame articular.
Encefalitis.
Las complicaciones neurolgicas suelen presentarse durante el perodo agudo, con un cuadro similar a la
panencefalitis esclerosante subaguda.
Las mujeres en el primer trimestre de embarazo que tuvieron contacto con el caso ndice deben ser derivadas
para descartar la posibilidad de infeccin in tero (riesgo de 20% de rubola congnita).
38. RUBEOLA (SARAMPIN ALEMN)
CRITERIOS DE ALTA
Resuelto
el exantema en piel.
Control en una semana.
Recomendacin
cin saludables.
de prcticas de higiene y alimenta-
Para

En
hospitales, pacientes con sospecha de rubola deben aislarse, tambin en casos de lactantes menores de 12
meses con sndrome de rubola congnita. Los lactantes con sndrome de rubola congnita pueden excretar
virus por largo tiempo.
Evite la exposicin de las mujeres embarazadas no inmunizadas.
Toda persona que tengan contacto con los lactantes con sndrome de rubola congnita deben ser inmunizados
contra la enfermedad, ya sea de manera natural o por inmunizacin.
Separe a los nios y nias de las escuelas y a los adultos de su trabajo, durante siete das despus de la aparicin
del exantema.
Control del cumplimiento del esquema de vacunacin del PAI.
347
39
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
A02.0
I II III
SALMONELOSIS
DEFINICIN
Enfermedad infectocontagiosa intestinal, causada por cepas del gnero Salmonella. Las ms frecuentes: Salmonella enterica serotipo Typhimurium y serotipo Enteritidis.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
Puede
ser asintomtica.
de incubacin 12 a 36 horas.
Inicio sbito de enterocolitis con inapetencia, diarrea, pujo y tenesmo.
Cefalea.
Nuseas y vmitos ocasionales.
Fiebre de intensidad moderada (menor a 40 grados centgrados).
Perodo
Laboratorio:
Coprocultivos
(en ocasiones se
requieren varios exmenes porque
el organismo no aparece en forma
constante en las heces).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
348
El
tratamiento se concentra en la reposicin hdrica, generalmente por va oral.

Slo en casos especficos se considerar tratamiento antibitico, de acuerdo a la sensibilidad informada por el laboratorio:
Personas inmunosuprimidas.
Personas mayores de 50 aos o menores de seis meses.
Alteraciones cardacas valvulares o endovasculares.
Manifestaciones extra-intestinales de la infeccin.
Sospecha de sepsis por salmonella.
Administracin de antitrmicos, paracetamol VO en nios con peso menor a 40 Kg. 10-15 mg/Kg./dosis, cada 6-8
horas; en nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: 500 mg cada seis horas.
CRITERIOS DE
REFERENCIA
CRITERIOS DE ALTA
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
Signos
Ausencia
Para
de deshidratacin severa.
Signos de sepsis.
de sintomatologa y
terminado el tratamiento mdico.
continuar tratamiento en
forma ambulatoria.

Recomendacin

de manos.
Utilizacin de agua hervida o potable.
Eliminacin adecuada de las aguas residuales.
Preparacin de alimentos con la higiene adecuada.
Baja laboral de personas infectadas que manipulan alimentos.
Cocido completo de alimentos de origen animal.
Pacientes hospitalizados deben ser aislados y emplear con ellos las precauciones en cuanto a disposicin de
excretas durante toda la enfermedad, educndoles en procedimientos de higiene personal.
Lavado
40
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B05
I II III
SARAMPIN
DEFINICIN
Enfermedad exantemtica producida por un paramixovirus, caracterizado por un alto poder de transmisibilidad a
travs de contacto directo con gotas de saliva expelidas por un enfermo al hablar o toser, se caracteriza por ser una
enfermedad inmunodepresora y su cuadro clnico por el triple catarro.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Aislamiento
del virus en cultivos celulares.

de anticuerpos: presencia de IgM especfica en el suero.
Presencia de leucopenia, clulas multinucleadas en frotis de mucosa nasal y esputo.
Examen serolgico: anticuerpos inhibidores de la hemaglutinacin.
Titulacin
349
El diagnstico es fundamentalmente Perodo de estado - fase Fase de convalecencia:

Descenso de la fiebre y mejora
clnico y epidemiolgico. Denuncia exantemtica:
Enantema (manchas de Koplik):
obligatoria ante sospecha.
del estado general.
en pared interna de la boca, frente La erupcin desaparece en el
Perodo de incubacin:
a molares inferiores se observa
mismo orden de aparicin, dejando
Asintomtico, dura entre 10 a 12
puntos blancos sobre fondo.
una descamacin fina.
das.
Erupcin
eritematosa,
maculopapular confluente, iniciada
Perodo de invasin - fase catarral:
en cara y llamada cara sucia del
Fiebre,
puede
adquirir
sarampin, luego diseminada
caracterstica de sndrome tfico.
a todo el cuerpo, distribucin
Rinorrea.
cefalocaudal, acompaada de
Tos.
nuevo pico febril.
Conjuntivas hipermicas.
A los cuatro a cinco das
Edema palpebral.
la
erupcin
comienza
a
Fotofobia con duracin de tres a
desaparecer en el mismo orden
cinco das.
que apareci, dejando mculas
Cefalea fronto-orbitaria.
hiperpigmentadas de color caf
con leche.
Obnubilacin.
Esta fase se acompaa de:
Triple catarro constituido por:
Fiebre elevada que puede
Rinofaringitis.
continuar durante la erupcin.
Conjuntivitis.
Tos intensa.
Laringotraqueobronquitis.
Conjuntivitis y rinitis.
La contagiosidad es muy alta en Este perodo dura cuatro a seis
das.
esta fase.
Se caracteriza por ser perodo
contagioso.
TRATAMIENTO
Sintomtico:
Aumentar la ingesta de lquidos.
Reposo en una habitacin bien ventilada.
Alimentacin completa, blanda, en perodos frecuentes debido al poco apetito que pueden presentar los pacientes.
Administracin de antitrmicos: nios con peso menor a 40 Kg.: paracetamol VO, 10-15 mg/Kg./dosis, cada 6-8
horas; nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos VO 500 mg cada seis horas.
Vitamina A:
En menores de seis a 11 meses, 100.000 UI (una perla) cada seis meses.
En menores de 12 meses a menores de cinco aos; 200.000 UI (una perla) cada seis meses.
En nios con peso mayor a 30 Kg., adultos y ancianos: 200.000 UI (una perla), cada seis meses.
No requiere.
350
CRITERIOS DE ALTA
Neumona,
Resuelto
laringitis, bronquiolitis.
Otitis, adenopatas.
Infeccin neurolgica y otras infecciones como:
meningoencefalitis desmielinizante, panencefalitis
esclerosante.
el exantema en piel y ausencia de

complicaciones.
Recomendar prcticas de higiene y alimentacin
saludable.
Para
OBSERVACIONES
los casos deben ser denunciados al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica.
La profilaxis es de tipo activo, mediante el uso de la vacuna de virus vivos atenuados, altamente inmunognica.
Todos

Los
nios/nias con sarampin no deben asistir a la escuela durante cinco das despus de la aparicin del
exantema.
En los hospitales, el aislamiento de tipo respiratorio desde que comienza la etapa catarral y la del perodo prodrmico hasta el cuarto da del exantema, reduce el contagio de otros pacientes de alto riesgo.
Conviene el aislamiento estricto a los lactantes si se presenta un caso de sarampin en un centro asistencial.
Educacin a la poblacin sobre las ventajas de la vacunacin contra el sarampin.
Cumplimiento de los esquemas de vacunacin del PAI.
Si la vacuna se manipula o almacena de modo inadecuado, la inmunizacin puede no garantizar la proteccin.
41
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B86
I II III
SARCOPTOSIS ESCABIOSIS
DEFINICIN
Ectoparasitosis causada por el caro Sarcoptes scabiei hominis.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Ppulas
Ninguno.
pruriginosas en los pliegues interdigitales, de flexiones, axilas y genitales.

En los nios puede presentarse en todo el cuerpo, toma palmas y plantas, con
prurito ms intenso en la noche, con signos de rascado y sobreinfeccin.
Otros miembros de la familia tienen los mismos sntomas.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Bao
MEDIDAS ESPECFICAS
Aplicar
locin de benzoato de bencilo o crotamiton en todo el cuerpo, del cuello para abajo, en la noche por tres
das consecutivos.
Permetrina 5% crema de aplicacin en lesiones, una sola vez.
Si persisten las lesiones repetir el tratamiento a los siete das.
Paralelamente a la aplicacin de las soluciones, lavado prolijo de ropa, en lo posible hervido de la misma.
CRITERIOS DE
REFERENCIA
CRITERIOS DE ALTA
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
Sobreinfeccin
Desaparicin
Para
cutnea.
Casos recidivantes o falta de
respuesta al tratamiento.
Recomendar prcticas de higiene
y alimentacin saludable.
forma ambulatoria.

Debe
separarse de las escuelas y centros de trabajo a todas las personas infectadas, hasta el da siguiente del tratamiento.
En caso necesario, aislamiento de los contactos durante 24 horas despus de prescribir un tratamiento eficaz.
Desinfestacin continua; los caros y sus huevos se destruyen si se lava la ropa interior, prendas de vestir y ropa de
cama utilizadas por el paciente durante las 48 horas anteriores al tratamiento, utilizando el ciclo de agua caliente.
El lavado de la ropa de uso personal y de cama es una importante medida en los pacientes con sarna.
351
de inmersin y cambio diario de ropa.

Lavado diario de la ropa.
Es importante e imprescindible el tratamiento a toda la familia el mismo da y de la misma forma, especialmente
en familias hacinadas.
Control en 15 das, cumpliendo las indicaciones.
Si hubiera sobreinfeccin, tratarla y despus realizar el tratamiento del paciente y su familia.
42
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B68
I II III
TENIASIS
DEFINICIN
Parasitosis intestinal producida por los cestodos Taenia saginata (B68.1) y Taenia solium (B68.0).
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
Laboratorio:
frecuencia provoca poca o ninguna sintomatologa.
Hemograma.
ms frecuente son molestias abdominales vagas o dolor abdominal leve.
Ocasionalmente provoca otra sintomatologa asociada (nuseas, prdida de peso, Coproparasitolgico
debilidad, trastornos del apetito, cefalea, malestar general, constipacin, diarrea,
seriado.
nerviosismo).
Examen morfolgico de
Lo ms habitual es la eliminacin de progltides (anillos) de manera independiente,
los progltides grvidos.
que franquean el esfnter anal espontneamente y son descubiertos en la ropa
interior, o progltides en cadenas cortas que son eliminados con las heces.
Con
Lo
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
352
Apoyo
nutricional.
MEDIDAS ESPECFICAS
nios con peso menor a 40 Kg., VO 10 mg/Kg. dosis nica; o niclosamida VO 2 g dosis nica (si
est disponible). Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos: VO 10 mg/Kg., dosis nica; o niclosamida
VO 2 g dosis nica (si est disponible).
En nios menores de cinco aos se puede utilizar albendazol VO 400 mg/da, por tres das.
Praziquantel:
CRITERIOS DE ALTA
Evidencia
Cuadro
cisticercosis concomitante (localizacin en SNC).

Confirmacin de infeccin por Taenia solium.
En ambos casos se debe realizar exmenes
complementarios para investigar cisticercosis.
de base solucionado.
Recomendar prcticas de higiene y alimentacin
saludable.
Para
control ambulatorio.

Las
heces de los pacientes con Taenia solium pueden infestar al humano y provocar cisticercosis.
sanitaria de heces, insistir en medidas estrictas de higiene, lavado minucioso de manos despus de
defecar y antes de comer.
Educacin a la poblacin para evitar contaminacin fecal de tierra, agua y alimentos destinados a los seres
humanos y a los animales.
Evitar el uso de aguas contaminadas para el riego de sembrados.
Debe evitarse el contacto de los cerdos con heces humanas.
Cocido completo de la carne de cerdo y de res.
Consumo slo de agua potable y/o agua hervida.
Eliminacin
43
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B79
I II III
TRICHURIASIS
DEFINICIN
Infeccin del intestino grueso producida por el nematodo Trichuris trichiura. Generalmente asintomtica. Tambin
conocida como tricocefalosis.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
El cuadro presenta signos y sntomas
inespecficos:
Dolor abdominal.
Nuseas.
Diarrea
con moco y sangre.

y tenesmo, a veces seguida de
prolapso rectal.
Anemia leve a moderada.
Pujo
Coproparasitolgico
seriado.
Hemograma
completo.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Apoyo
nutricional.
MEDIDAS ESPECFICAS
Mebendazol
VO en menores de dos aos 50 mg cada 12 horas por tres das.
Nios con peso mayor a

40 Kg., adultos y ancianos
VO 100 mg cada 12 horas por tres

das; o 500 mg dosis nica, cada
seis meses (preventivo).
VO en mayores de dos aos 100 mg cada 12 horas por tres

das o 500 mg dosis nica, cada seis meses (preventivo).
Hierro en sulfa- VO 5 mg/Kg./da por 1-3 meses en caso de anemia y 3-5 VO 300 mg cada ocho horas durante
to o gluconato
mg/Kg./da como profilaxis.
1 a tres meses.
Zinc
VO < 6 meses 10 mg/da y seis meses a < 5 aos 20 mg/ VO 20 mg por 14 das.
da, por 14 das.
En caso de prolapso rectal.
CRITERIOS DE
REFERENCIA
CRITERIOS DE ALTA
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
Presencia
Resueltos
Para
de prolapso rectal.
Anemia moderada a severa en
casos de considerar otra etiologa.
los signos - sntomas y

forma ambulatoria.

Eliminacin
sanitaria de las heces.

Educar a todos los miembros de la familia, particularmente a los nios/nias, sobre la importancia del uso de sanitarios, letrinas.
Fomentar hbitos higinicos apropiados, en especial el lavado meticuloso de las manos antes de comer y despus de utilizar el bao.
El lavado minucioso de las hortalizas u otros alimentos que pudieran estar contaminados.
353
Medicamento
44
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
A15
I II III
TUBERCULOSIS
DEFINICIN
Es una enfermedad social de naturaleza infectocontagiosa de evolucin crnica, curable y de notificacin obligatoria.
Social porque afecta preferentemente a sectores econmicamente deprimidos; infectocontagiosa porque es
provocada por el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch; con tratamiento estandarizado y supervisado se
pueden curar el 100% de los enfermos.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
354
Sntomas respiratorios:
Laboratorio:
Tos y expectoracin que dure ms de 15 das.
Bacteriologa, principal mtodo diagnstico:
Expectoracin mucosa, purulenta, mucopurulenta o hemoptoica.
La baciloscopia seriada de esputo (tres muestras) es
Hemoptisis (sangre abundante viva proveniente de los
el mtodo de diagnstico ms fcil, barato y accesible
(permite identificar las fuentes de infeccin).
pulmones).
Disnea (dificultad para respirar).
Cultivo, es el nico mtodo que asegura un diagnstico
de certeza y ofrece una mayor capacidad diagnstica,
Sntomas generales o sistmicos:
pero tiene sus limitaciones por el costo y demora en
Astenia y adinamia.
los resultados.
Hiporexia, anorexia.
Hemograma, glicemia, creatinina, NUS, examen de
Prdida de peso.
orina.
Fiebre y sudoracin vespertina y nocturna.
Malestar general.
Gabinete:
Seales de alarma:
Radiografa de otros segmentos de acuerdo a la
Efectos secundarios a los medicamentos.
localizacin.
Algunas contraindicaciones absolutas de los medicamentos.
Pacientes con tuberculosis multirresistente.
Diagnstico inmunolgico:
Fracasos teraputicos.
Prueba de la tuberculina para establecer diagnstico
Complicaciones.
en nios, especialmente en los no vacunados con la
Indicacin quirrgica.
vacuna BCG.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Apoyo
nutricional.
Recomendaciones generales antes del tratamiento:
Verificar algunas contraindicaciones absolutas o relativas de medicamentos por patologas asociadas
(alcoholismo, hepatitis B, etc.), los casos excepcionales deben evaluarse por el Comit Departamental de TBDR-RAFA respectivo).
Verificar que los pacientes no tengan antecedentes de mltiples tratamientos antituberculosos.
Verificar que existan o no fracasos teraputicos a esquemas estandarizados.
44. TUBERCULOSIS
MEDIDAS ESPECFICAS
Tratamiento estandarizado: dosificacin
MEDICAMENTO
DOSIS
PRESENTACIN
Diaria
Mxima
diaria
Isoniacida (H)
5 mg/Kg. peso.
300 mg
Rifampicina (R)
10 mg/Kg. peso.
600 mg
Jarabe 5 ml =
100 mg
Estreptomicina (S)
15 mg/Kg. peso.
1000 mg
1 frasco 1 gramo
Etambutol (E)
15-20 mg/Kg.
peso.
Pirazinamida (Z)
20-30 mg/Kg.
peso.
Frasco
Tableta
Tableta
asociada
1 tableta/100 mg
1 tableta RMP/
INH 300/150 mg
1 tableta/400 mg
2000 mg
1 tableta/500 mg
Esquemas teraputicos
Esquema I (2 RHZE / 4 RH): CASOS NUEVOS de tuberculosis pulmonar BAAR (+), BAAR (-) y extrapulmonares.
Fases
Nmero de dosis y medicamentos
Forma de administracin
52 dosis (dos meses) de administracin Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado

diaria con rifampicina, isoniacida, pirazina- (TAES) por personal de salud, en casos excepcionales
mida y etambutol (excluyendo domingos). por promotores de salud capacitados (DOTS-C).
Segunda
104 dosis (cuatro meses) de administra- Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado

cin diaria con rifampicina e isoniacida (ex- (TAES) por personal de salud y en casos excepcionales
cluyendo domingos).
por promotores de salud capacitados (DOTS-C).
Esquema II o retratamiento (2RHZES/1RHZE/5RHE): casos previamente tratados:

1. Recada al esquema I, paciente con baciloscopia de esputo positiva y/o cultivo positivo ms prueba de sensibilidad
y resistencia.
2. Fracaso teraputico al esquema I. Siempre que se constate los resultados de prueba de sensibilidad y resistencia
que avalen sensibilidad al menos a la R + H o R + E, evaluado por mdico especialista (neumlogo).
3. Abandono al esquema I, paciente que regresa con baciloscopia de esputo positiva y/o cultivo positivo, se debe
solicitar prueba de sensibilidad y resistencia al iniciar el tratamiento.
Fases
Nmero de dosis
y medicamentos
Primera
52 dosis (dos meses) de administracin Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado

diaria (excluyendo domingos) con rifampi- (TAES) por personal de salud y en casos excepcionales
cina, isoniacida, pirazinamida, estreptomi- por promotores de salud capacitados (DOTS-C).
cina y etambutol.
Segunda
26 dosis (un mes) de administracin dia- Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado

ria (excluyendo domingos) con rifampicina, (TAES) por personal de salud y en casos excepcionales
isoniacida, pirazinamida y etambutol.
Tercera
130 dosis (cinco meses) de administracin Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado

diaria (excluyendo domingos) con rifampi- (TAES) por personal de salud y en casos excepcionales
cina, isoniacida y etambutol.
355
Primera
Esquema III o peditrico (2RHZ/4RH):

Fases
Primera
Segunda
Nmero de dosis y medicamentos
52 dosis de administracin diaria (excluyendo domingos)

de rifampicina (jarabe previamente agitado), o de tabletas
de rifampicina asociada a isoniacida y tabletas de pirazinamida (asegurndose de administrar las dosis correctas).
104 dosis de administracin diaria (excluyendo domingos) con rifampicina e isoniacida.
Tratamiento
Acortado
Estrictamente
Supervisado (TAES) por personal de salud y en
casos excepcionales por promotores de salud
capacitados (DOTS-C).
Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado
(TAES) por personal de salud y en casos excepcionales
Quimioprofilaxis (tratamiento de infeccin tuberculosa)

La quimioprofilaxis consiste en la administracin de isoniacida a personas con riesgo de desarrollar tuberculosis
(inmuno deprimidos). Est destinada principalmente a los menores de cinco aos con contactos estrechos de casos
de TBP BAAR (+) pero no de forma exclusiva. La finalidad de la quimioprofilaxis es evitar la enfermedad.
Poblacin en riesgo
Indicacin
Contacto menos de
cinco aos de TB Pulmonar BAAR (+)
Casos VIH positivos
Isoniacida 5 mg/Kg. peso. Administracin diaria (excluyendo domingos).

Isoniacida 5 mg Kg./peso (dosis
mxima 300 mg). Administracin
diaria (excluyendo domingos).
Duracin
Seis
meses.
Seguimiento
Controles mensuales dirigidos a evaluar la

adherencia a la quimioprofilaxis, reajuste de
dosis o aparicin de reacciones adversas.
Nueve
meses.
REACCIONES ADVERSAS A FRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFA)

356
Es
una respuesta nociva no intencionada a un medicamento antituberculoso y que se produce a dosis utilizada
normalmente en el ser humano.
Recomendacin durante el tratamiento: vigilar efectos secundarios a los medicamentos.
CLASIFICACIN DE ACUERDO A LA SEVERIDAD DE LA RAFA

Leve: manifestaciones clnicas poco significativas o de baja intensidad, que no requieren ninguna medida teraputica
importante y/o que no ameritan suspensin de tratamiento.
Moderada: manifestaciones clnicas importantes, sin amenaza inmediata a la vida del paciente, pero que requieren
medidas teraputicas y/o suspensin del tratamiento.
Grave: amenazan la vida del paciente, producen incapacidad permanente o sustancial, requieren hospitalizacin,
suspensin inmediata del tratamiento y evaluacin por especialistas.
RAFA: LEVE MODERADA
MEDICAMENTOS
Rifampicina
Isoniacida
Pirazinamida
Estreptomicina
Pirazinamida
Etambutol
Rifampicina
Isoniacida
REACCIN ADVERSA
Sndrome gripal.
Euforia, insomnio.
Neuropata perifrica.
Artralgias, sndrome gotoso.
CONSULTA A SEGUIR
Rifampicina diaria.
Ajustar dosis.
Piridoxina (B6) 25-50 mg/Kg./da (300 mg/da).
AINES (antiinflamatorio no esteroideo). En algunos
casos, suspensin transitoria.
Vrtigos.
Reajustar dosis, evaluar riesgo vs. beneficio del retiro
Hipoacusia.
de medicamento, evaluacin de ORL y audiometra.
Gastritis: (nuseas, dolor urente, Uso de antagonistas H2, inhibidores de la bomba de
vmitos).
protones anticidos.
44. TUBERCULOSIS
RAFA: GRAVE
MEDICAMENTO
REACCIN ADVERSA
CONDUCTA A SEGUIR
Cualquier frmaco
Hipersensibilidad generalizada (sndrome Suspensin de tratamiento (referencia a

Steven Johnson, sndrome Lyell: necrlisis nivel III).
epidrmica).
Etambutol
Neuritis ptica retrobulbar (alteracin en el Suspensin total y definitiva luego de la

reconocimiento de colores sobre todo rojo evaluacin por oftalmlogo y confirmacin
y verde).
diagnstica.
Rifampicina
Prpura, hemlisis, insuficiencia renal agu- Suspensin del tratamiento (referencia a

da.
nivel III).
Rifampicina
Isoniacida
Pirazinamida
Ictericia, vmitos biliosos, hepatomegalia, Suspensin del tratamiento (referencia a

fiebre (hepatitis).
nivel III).
Isoniacida
Convulsiones, sndrome psictico.
Suspensin del tratamiento y evaluacin

por psiquiatra o neurlogo.
Estreptomicina
Ototoxicidad, nefrotoxicidad.
Suspender el medicamento (evaluacin

por especialista).
MANEJO DE LOS EFECTOS ADVERSOS A LA MEDICACIN ANTITUBERCULOSA

MANEJO
LEVES
CONTINUAR CON EL TRATAMIENTO, AJUSTAR LAS DOSIS DE LAS

DROGAS
Malestar estomacal, inapetencia.
Administrar la medicacin en la noche.
Dolor articular.
Recetar aspirina.
Sensacin de hormigueo y ardor en manos y pies.
Recetar piridoxina (vitamina B 6) 100 mg al da.
Coloracin naranja de orina, heces y sudor.
Explicar al paciente que es normal.
SEVERAS
SUSPENDER LAS DROGAS RESPONSABLES
Purito, rash cutneo.
Suspender la medicacin.
Maculas, ppulas en piel.
Sordera.
Suspender la estreptomicina.
Mareos (vrtigos, nistagmus).
Suspender la estreptomicina.
Vmitos, dolor abdominal, ictericia, orina oscura, confusin.
Alteraciones visuales con disminucin de agudeza visual.
Suspender el etambutol.
Choque, prpura, hemorragia, insuficiencia renal aguda.
EFECTOS
357

La mejor forma de prevenir la tuberculosis es el diagnstico precoz de los casos TB pulmonar BAAR (+) y el
tratamiento oportuno y estrictamente supervisado hasta certificar su curacin, cortando as la cadena de transmisin.
Otras medidas preventivas:
Vacunacin con BCG.
Control de contactos.
Quimioprofilaxis.
Medidas de proteccin para enfermos y sus familiares:
Taparse la boca al toser, no escupir en el suelo, hacerlo en pauelo de papel o papel higinico, luego quemarlo.
Ventilar y mantener limpia la vivienda, permitiendo que ingrese la luz del sol.
Mantener buenas condiciones higinicas familiares.
Considerar el aislamiento respiratorio (uso de mascarillas) por el enfermo y sugerir no realizar viajes frecuentes,
mientras contine con baciloscopia positiva.
Comer todos los alimentos que tenga, procurando consumir verduras y frutas, carnes y cereales.
Evitar el consumo de bebidas alcohlicas y drogas.
Se recomienda que la madre alimente al nio con leche materna, aun siendo bacilfera, ya que la infeccin se
transmite por las vas respiratorias y no por la leche; no obstante se debe recomendar a la madre que se cubra la
boca y la nariz con una mascarilla o pauelo mientras da de lactar a su nio/nia.
358
45
CIE-10
A15
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
REACCIONES ADVERSAS A FRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFA)

DEFINICIN
Es todo evento adverso, inesperado y no deseado, que se presenta tras la administracin de los medicamentos
antituberculosos a dosis y va usualmente empleada en el curso del tratamiento.
CLASIFICACIN DE LA RAFA
Segn el mecanismo que desenca- Segn el rgano afectado:
Drmico.
dena el evento:
Toxicidad.
Gstrico.
Intolerancia.
Heptico.
Segn la severidad:
Leve: no compromete el estado
general del paciente y su manejo
se realiza en nivel I de atencin.
Hipersensibilidad.
Renal.
Moderada:
en nivel II de atencin.
Grave: con compromiso del estado general, su manejo en nivel III
de atencin.
Sanguneo.
Otros.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA RAFA

359
El diagnstico y tratamiento se basa en:

rgano
afectado.
Capacidad
resolutiva de los establecimientos de salud.
A. RAFA LEVE
Actividades obligatorias:
Notificar como RAFA leve en el instrumento de notificacin.
Verificar la dosis de los medicamentos antituberculosos de acuerdo a kilogramo peso y reajustar la dosis en caso
necesario.
Valorar y observar diariamente al paciente hasta la desaparicin de los signos y sntomas.
En caso de persistir la signo-sintomatologa o agravamiento de la reaccin, suspender el tratamiento y referir al
nivel superior.
Nivel comunitario o familiar (DOTS-C)
rgano
Signos y sntomas
Tratamiento
Recomendaciones
Piel
Escozor
en la piel.
Sin fiebre.
Suspender
el tratamiento.
Referir al centro de salud de
inmediato.
No
Estmago
Ardor
Recomendar
Si
o quemazn en la
boca del estomago.
Acidez o vinagrera.
comida blanca.
En caso de persistir los
sntomas referir al centro de
salud.
dar ningn
medicamentos.
No dar mates.
tipo
de
adems de estos sntomas

el paciente presenta nuseas y
vmitos, suspender el tratamiento y
referir.
Severidad.
Nivel I (puestos y centros de salud) RAFA leve

rgano
Signos y
sntomas
Manejo
Recomendaciones
Piel
Prurito: localiza- Suspender la administracin de medicamentos dos o tres das

do o generaliza- hasta la remisin de los signos y sntomas. Luego indicar:
do.
adultos y nios >12 aos: cetirizina VO 5-10 mg cada 24
horas. Nios <12 aos: loratadina VO 10 mg cada 24 horas.
Nios dos a cinco aos: loratadina VO 5 mg cada 24 horas.
Clorfeniramina maleato: adultos y mayores de 12 aos:
VO 4 mg cada 4-6 horas (mximo 24 mg/da). Nios 6-12
aos: 2 mg cada 4-6 horas (mximo 12 mg/da). Nios 2-5
aos: 1 mg cada 4-6 horas (mximo 6 mg/da) o IM/IV 10-20
mg dosis nica (mximo 40 mg en 24 horas).
Medicacin tpica: requiere supervisin mdica.
Difenhidramina: dosis mxima recomendada 50-100 mg.
Hidrocortisona acetato 1%: Adultos y nios > 12 aos:
1-4 aplicaciones cada 24 horas. Nios < 12 aos: 1-2
aplicaciones cada 24 horas. Uso bajo supervisin mdica.
Estmago
Dolor abdominal
en epigastrio o
difuso de intensidad leve, nuseas, hiporexia.
360
En caso de no remitir o agravarse los

sntomas y signos:
Referir a nivel II III
segn criterio.
Administrar protectores gstricos.

Magaldrato: VO 10 ml cada ocho horas despus de comidas.
Ranitidina: nios y neonatos >1 mes: 2-4 mg/Kg./da
divididas cada 12 horas (mximo 300 mg/ da). Adultos: VO
150 mg cada 12 horas; o 300 mg a la hora de acostarse o
IV infusin intermitente 50 mg; o IV continua 6,25 mg/hora
(mximo 150 mg en 24 horas); o IM 50 mg cada 6-8 horas.
Omeprazol: adultos VO 40 mg cada 24 horas.
Sndrome Zollinger-Ellison: omeprazol dosis inicial 60 mg,
luego 20 mg cada 24 horas.
Dieta de proteccin gstrica fraccionada.
B. RAFA grave
Nivel comunitario o familiar (DOTS-C)
rgano
Signos y sntomas
Tratamiento
Recomendaciones
Piel
Ronchas
en todo el cuerpo.
Descamacin de la piel.
lceras alrededor de la boca.
Aumento del tamao de los labios.
Enrojecimiento en toda la piel.
Hinchazn de la cara.
Fiebre.
Cambio de coloracin de la piel.
Suspender
el tratamiento
antituberculoso.
Referir de inmediato al
centro de salud para que
refieran al nivel superior.
No
Hgado
Nuseas.
Suspender
No
Coloracin
el tratamiento
antituberculoso.
Dolor
Suspender
No
Estmago
Vmitos
alimentarios o biliosos.
amarilla de los ojos y de la piel.
Dolor abdominal.
Orina oscura (como la Coca Cola).
intenso en la boca del estmago.
y vmitos agrios y de color transparente.
Nuseas
el tratamiento
antituberculoso.
dar ningn
medicamento.
dar ningn
medicamento.
Dieta blanca sin
grasas.
dar ningn
medicamento.
Dieta blanca sin
grasas.
45. REACCIONES ADVERSAS A FRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFA)
Nivel I (puestos y centros de salud)

Reconocer
el tipo de RAFA.
el tratamiento antituberculoso en forma inmediata.
Notificar como RAFA grave en la Tarjeta Amarilla.
Referir en forma urgente al nivel II III con nota que especifique detalles del tratamiento: dosis, cumplimiento
DOTS, etc., acompaado de copia de la tarjeta de tratamiento.
Copia de la tarjeta de notificacin enviada al programa.
Suspender
rgano
Signos y sntomas
Piel:
dermatitis
generalizada
Fiebre.
Tratamiento
Recomendaciones
Estas
zado.
Erupcin
maculopapular
generalizada.
Lesiones descamativas.
Alteracin de signos vitales.
Signos de deshidratacin.
lceras periorales, en mucosa oral, genital o nasal.
Conjuntivitis.
medidas de soporte hemodinmica.

Instaurar
va venosa perifrica para
hidratacin.
Administrar:
Clorfeniramina: 4 mg VO antes del
medicamento y luego cada 4-6 horas si es
necesario.
Dexametasona: dosis 0,5 a 1,5 mg por va
oral al da.
Ranitidina: 150 mg dos veces al da, o 300
mg dosis nica da.
Estomago:
gastritis
grave
Dolor
abdominal, de intensidad moderada a grave,

episdico urente.
Prdida de apetito.
Nuseas y vmitos.
Suspender
el tratamiento antituberculoso
por dos o tres das, hasta la remisin de los
sntomas y referir al nivel II III.
Dieta de proteccin gstrica, fraccionada.
Endoscopia gstrica.
Administrar:
Protectores gstricos: magaldrato o ranitidina 150 mg dos veces al da, o 300 mg
dosis nica da u omeprazol 20 mg da.
Domperidona 30 mg/da.
Metoclopramida 10-20 mg VO o IV cada
4-6 horas como sea necesario.
Referir
Hgado:
hepatitis
Dolor
Si
El
Prurito
y eritema generali-
abdominal de mayor
intensidad, episdico.
Nuseas y vmitos gastrobiliosos.
Fiebre.
Hiporexia.
Astenia.
Hepatomegalia.
Hepatalgia.
Intolerancia gstrica.
Ictericia.
Coluria.
presenta vmitos instaurar va venosa

perifrica con solucin glucosada al 5% y/o
solucin fisiolgica. 1000 ml para traslado.
Administrar:
Protectores gstricos: magaldrato o ranitidina 150 mg dos veces al da, o 300 mg
dosis nica da u omeprazol 20 mg da.
Metoclopramida 10-20 mg VO o IV cada
4-6 horas como sea necesario.
medidas sern aplicadas mientras el paciente pueda ser trasladado a

un centro de mayor
complejidad.
Est contraindicada la administracin de antipirticos, antibiticos
y/o analgsicos.
a nivel II
III para exmenes
complejos y reiniciar el tratamiento
correspondiente.
tratamiento
indicado slo se
aplica en tanto el
paciente sea trasladado.
361
Instaurar
Nivel II y III
Actividades obligatorias:
Si el paciente es referido del nivel I II sin copia de la Tarjeta Amarilla de RAFA, llenar la Tarjeta Amarilla con
los diagnsticos y enviar al Programa Regional.
Colocar una copia de la Tarjeta Amarilla en el expediente clnico.
Verificar si las dosis de los medicamentos antituberculosos fueron las adecuadas en la ficha de tratamiento o en
la nota de referencia.
rgano
afectado
Piel
362
Signos y sntomas
Manejo
Fiebre.
Medidas
Reacciones drmicas graves:

Sndrome de Steven Johnson.
Eritema polimorfo mayor.
Eritema polimorfo menor.
Sndrome de Lyell.
Necrlisis epidrmica txica.
Dermatitis exfoliativa.
Pruebas
Prurito
intenso y eritema
generalizado.
Erupcin maculopapular
generalizada.
Erosin cutnea por rascado y/o signos de sobreinfeccin.
lceras periorales -lceras en mucosas oral, genital o nasal.
Conjuntivitis.
Recomendaciones
de soporte vital y hemodinmico: va

central, catteres (SNG, sonda Foley).
Soluciones parenterales de acuerdo a balance
hdrico.
Soporte respiratorio: oxgeno y ventilacin
mecnica si requiere.
Mantenimiento del estado nutricional basal: dieta
hiperproteica por SNG.
Exmenes de laboratorio: hemograma, qumica
sangunea, electrolitos en sangre, gasometra.
Administracin de corticoides: hidrocortisona.
Asociar antihistamnicos cetirizina VO 5-10 mg
cada 24 horas; o fenoxifenadina VO 180 mg cada
24 horas; o loratadina VO 10 mg cada 24 horas;
o clorfeniramina maleato 4 mg cada 4-6 horas; o
lidramina va tpica; o furoato de mometazona va
tpica.
de funcin renal, heptica, coproparasitolgico, coagulograma, proteinograma, serologa
para hepatitis y VIH/SIDA.
Realizar cuidados de la piel.
Debridacin de piel necrtica, aplicacin de gasas vaselinadas, compresas hmedas con agua
destilada, baos antispticos, ayudar a acelerar
la epitelizacin.
Aseo de cavidad oral, nasal y genital, con agua
bicarbonatada o clorhexidina.
En sobreinfeccin administrar antibiticos.
Profilaxis de enfermedad tromboemblica venosa.
Restringir la medicacin a lo indispensable.
Protectores gstricos: bloqueadores o inhibidores
de la bomba de protones magaldrato o ranitidina
150 mg dos veces al da, o 300 mg dosis nica da
o IV infusin intermitente u omeprazol 20 mg da.
Se recomienda
manejo
conjuntamente
dermatologa
y oftalmologa.
45. REACCIONES ADVERSAS A FRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFA)
rgano
afectado
Signos y sntomas
Manejo
Recomendaciones
Antibiticos:
cloxacilina 250 mg por va oral cada

6 horas; o clindamicina va intramuscular dosis de
240 mg a 600 mg por da, evitando inyectar en el
mismo sitio; o ceftazidima 1-2 g IV diluido; o IM
profunda, cada 8 12 horas; o colirios o pomadas
oftlmicas.
Heparinas de bajo peso molecular.
No usar antipirticos: paracetamol ni AINES.
Hgado
Falla heptica:
Hiperbilirrubinemia, transaminasas elevadas >5
veces del valor basal de
referencia.
Fosfatasa alcalina elevada >3 veces del valor basal de referencia.
Tiempo de protrombina
prolongado.
Trastornos de coagulacin.
Trastornos del sensorio.
Establecer
medidas antiamonio si es necesario.

Solicitar exmenes de laboratorio:
Hemograma, qumica sangunea, electrolitos en
sangre, gasometra, pruebas de funciones: renal y heptica; protenas totales y fraccionadas,
coagulograma.
Considerar la administracin de:
Lactulosa.
Manitol.
Metronidazol.
Fitomenadiona.
Manejo en UTI
y gastroenterologa cuando
esto sea posible.
Prpura trombocitopnica:
Erupcin cutnea.
Equimosis.
Petequias.
Sangrado espontneo.
Plaquetopenia.
Anemia.
Granulocitopenia.
Solicitar exmenes de laboratorio:

Hemograma, recuento de plaquetas, coagulograma.
Biopsia de mdula sea.
Plasmafresis.
Corticoides.
Manejo en UTI
y por hematlogo cuando
esto sea posible.
363
Sangre
Instaurar medidas de soporte vital y hemodinmico:

Hepatitis medicamentosa:
Dolor abdominal intenso Va central, catteres (SNG, sonda Foley).
y continuo de predominio Soluciones parenterales de acuerdo a balance
en hipocondrio derecho.
hidroelectroltico.
Soporte respiratorio: administracin de oxgeno y
(hepatalgia).
Nuseas. Vmitos bilioventilacin mecnica si lo requiere.
sos/alimentarios. Ictericia/ Mantenimiento del estado nutricional basal.
coluria. Hiporexia. Prurito
generalizado.
Fiebre.
46
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B58
I II III
TOXOPLASMOSIS CONGNITA
DEFINICIN
Enfermedad sistmica producida por el protozoario Toxoplasma gondii.
DIAGNSTICO
364
CRITERIOS CLNICOS
En el adulto generalmente es asintomtica, sin embargo

en algunos casos presenta:
Linfoadenopatas mltiples y linfocitosis que persiste
durante das a semanas.
Abortos a repeticin.
Dolor.
Astenia.
Febrcula.
Cefalea.
Mioartralgias.
Nuseas.
Tos.
Odinofagia.
Rash cutneo.
Laboratorio:
Mtodos directos:
Aislamiento del parsito en sangre y otros lquidos
comprometidos.
Biopsia tisular.
En toxoplasmosis congnita:
Asintomticos o sin malformacin aparente al nacer.
Fiebre.
Rash maculopapular.
Hepatoesplenomegalia.
Microcefalia.
Convulsiones.
Ictericia.
Rara vez linfoadenopata generalizada.
En algunos casos se presenta la triada clsica:
Coriorretinitis.
Hidrocefalia.
Calcificaciones intracraneales.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Apoyo
nutricional.
Nios con peso menor a 40 Kg.:
Toxoplasmosis congnita se debe tratar en nivel III:
Mtodos indirectos:
Inmunofluorescencia indirecta.
ELISA.
Dye test (Sabin Feldman).
Fijacin de complemento.
Hemaglutinacin indirecta.
Ltex.
Pruebas de gabinete:
Radiografa simple de crneo.
Tomografa
computarizada de crneo (segn
disponibilidad).
Ante dificultades de interpretacin y hallazgo de
lesiones compatibles se solicitar resonancia
magntica.
EN TOXOPLASMOSIS CONGNITA NO EXISTE
UNA PRUEBA DIAGNSTICA CON LA SUFICIENTE
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD, POR LO CUAL
LA CLNICA Y LA COMBINACIN DE PRUEBAS
DE LABORATORIO HACEN EL DIAGNSTICO DE
ENFERMEDAD ACTIVA.
46. TOXOPLASMOSIS CONGNITA

Primera
eleccin: pirimetamina VO dosis de carga 2 mg/Kg./da cada 12 horas por tres das; dosis de
mantenimiento 1 mg/Kg./da cada 12 horas por 3-4 semanas (nios inmunocomprometidos completar hasta
un ao) + sulfadiazina VO 100-200 mg/Kg./da fraccionada cada seis horas por dos a seis meses.
Segunda eleccin: cotrimoxazol VO 8-10 mg de trimetoprima + 40-50 mg de sulfametoxazol /Kg./da
fraccionado cada 12 horas + Clindamicina VO 15-25 mg/Kg./da, fraccionado cada 6-8 horas + espiramicina
VO 50-100 mg/Kg./da, todo por seis semanas hasta el primer ao de edad.
Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos:
Solamente en adultos inmunocomprometidos y mujer embarazada con enfermedad aguda:
Primera eleccin: pirimetamina VO 200 mg/da los dos primeros das, seguido de 75 mg/da y cido folnico
10 mg/da por cuatro a ocho semanas + sulfadiazina VO 1-1,5 g cada seis horas.
Segunda eleccin: cotrimoxazol VO 8 mg/Kg./da de trimetoprim y sulfametoxazol 40 mg/Kg./da fraccionado
cada 12 horas + clindamicina VO 600 mg cada seis horas, asociada a pirimetamina y cido folnico +
espiramicina VO 3 g/da en 1 dosis diaria por 3-4 semanas o en mujeres embarazadas hasta el da del parto.
Despus de las 20 semanas de embarazo continuar con pirimetamina/sulfadiazina (P/S).
Visin
borrosa.
Escotomas.
Fotofobia.
Dolor ocular.
Estrabismo.
Desprendimiento
Coriorretinitis.
Glaucoma.
Nistagmus.
Hemorragia
vtrea.
retina.
Ceguera.
de
En pacientes inmunocom-
prometidos, miocarditis,
neumona, encefalitis.
Polimiositis.
CRITERIOS DE ALTA
Ausencia
Para
OBSERVACIONES
Tener
precaucin y precisar las pruebas para descartar otras patologas centrales como la cisticercosis.

Educacin a las embarazadas y a la poblacin en general sobre:
Consumo de carne bien cocida.
La congelacin de la carne durante 24 horas es otra buena opcin.
Evitar que las embarazadas limpien los recipientes con arena donde defecan los gatos.
No tener contacto con felinos cuya alimentacin se desconozca.
Uso de guantes durante labores de jardinera y lavado de manos antes de comer.
Alimentacin de gatos con productos secos o bien hervidos.
Impedir que los gatos cacen, mantenerlos exclusivamente como mascotas dentro el hogar.
Desecho diario de las heces de los gatos y de la arena donde defecan; las heces puede desecharse por el
inodoro, quemarse o enterrarse a gran profundidad.
Las cajas de arena para gatos se deben desinfectar todos los das con agua hervida.
Uso de guantes para manipular el material que puede estar infectado y lavarse las manos despus de hacerlo.
Lavado de manos antes de comer y despus de manipular carne cruda o estar en contacto con tierra que puede
estar contaminada con heces de gatos.
Los enfermos de SIDA que presenten toxoplasmosis sintomtica intensa deben recibir tratamiento profilctico de
por vida (de acuerdo al recuento de CD4).
365
de signologa compatible con el cuadro.

Esquema de tratamiento terminado.
Volver en una semana.
47
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B76
I II III
UNCINARIASIS
DEFINICIN
Parasitosis producida por dos nematodos: Necator americanus (B76.1) y Ancylostoma duodenale (B 76.0).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
abdominal, nuseas.
Laboratorio:
Diarrea auto limitada.
Pujo y tenesmo, a veces seguida de prolapso rectal.
Hemograma completo.
Anemia leve a moderada: palidez, hiporexia,
somnolencia, taquicardia, cansancio fcil.
Dolor
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Apoyo
366
nutricional.
Tratamiento
MEDIDAS ESPECFICAS
Medicamento
de la anemia.
Nios con peso mayor a

40 Kg., adultos y ancianos
en menores de dos aos 50 mg cada 12 horas VO 100 mg cada 12 horas por tres
das o 500 mg dosis nica, cada seis
por tres das.
VO en mayores de dos aos 100 mg cada 12 homeses (preventivo).
ras por tres das o 500 mg dosis nica, cada seis
meses (preventivo).
Mebendazol
VO
Hierro en sulfato o
gluconato
VO
VO 300 mg cada ocho horas durante

uno a tres meses.
Zinc
VO<
VO 20 mg por 14 das.
5 mg/Kg./da por 1-3 meses en caso de anemia y 3-5 mg/Kg./da como profilaxis.
6 meses 10 mg/da y seis meses a < 5 aos
20 mg/da, por 14 das.
En caso de prolapso rectal.
CRITERIOS DE
REFERENCIA
CRITERIOS DE ALTA
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
Presencia
Resueltos
Para
de anemia severa.
Prolapso rectal.
los sntomas.
Coproparasitolgico negativo.
forma ambulatoria.
Volver
a control mdico y
laboratorial en un mes.
47. UNCINARIASIS

Eliminacin
sanitaria de las heces para evitar la contaminacin del suelo.

Educacin a la poblacin sobre los peligros de la contaminacin del suelo por las heces de seres humanos, gatos
y perros.
Uso de calzado en las zonas rurales y periurbanas.
Evitar la contaminacin del suelo mediante la correcta instalacin de sistemas sanitarios para la eliminacin de
las heces humanas, especialmente letrinas sanitarias en las zonas rurales.
El contenido de los pozos negros y las aguas residuales es peligroso, los residuos no deben emplearse como
abono.
Tratamiento profilctico a las personas que migren de zonas prevalentes, especialmente las que trabajan
descalzas en minas, construcciones, agricultura y ganadera.
Para control de enfermedad por helmintos transmitidos por el suelo, realizar tratamiento de la comunidad (previo
estudio epidemiolgico).
Recomendacin sobre prcticas de higiene y alimentacin saludables.
367
48
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B01
I II III
VARICELA
DEFINICIN
Enfermedad eruptiva producida por el herpes virus Varicela zoster.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Fiebre
leve, malestar general.

Erupcin inicialmente papular que evoluciona a vesculas y costras. La caracterstica patognomnica son lesiones
en diferentes estadios (cielo estrellado). Generalmente se inicia en cuero cabelludo.
Prurito intenso de las lesiones.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
368
Manejo sintomtico:
Incrementar el consumo de lquidos.
NO USAR ASPIRINA.
MEDIDAS ESPECFICAS
Aciclovir
VO, especialmente en pacientes inmunocomprometidos, que reciben tratamiento con corticoides,
adolescentes mujeres, mayores de 12 aos, personas con trastornos cutneos o pulmonares crnicos, iniciar en
las primeras 24 a 72 horas del brote.

No
usar aciclovir en mujer embarazada con varicela no complicada.
En
varicela complicada usar aciclovir endovenoso.
En
el siguiente cuadro se detalla el esquema teraputico asociado que debe administrarse: clorfeniramina +
aciclovir + paracetamol.
MEDICAMENTO
Nios con peso mayor a 40

Kg., adultos y ancianos
Clorfeniramina
VO 0,3 mg/Kg./da 3-4 veces al da por dos VO 4-6 mg/da por dos a tres das cada
a tres das.
seis horas.
Aciclovir
VO 10 mg/Kg./da fraccionado cada ocho VO 400-800 mg cada cuatro horas.

horas; o IV 15 mg/Kg./da fraccionado
cada ocho horas, mximo 1200 mg/Kg./da
(inmunosuprimidos).
Paracetamol
VO 10-15 mg/Kg./dosis, fraccionado cada VO 500 mg cada seis horas.

seis horas por tres a cinco das.
48. VARICELA
CRITERIOS DE ALTA
Encefalitis.
Resueltas
Neumona.
Sobreinfeccin
de lesiones.
Inmunosupresin.
Mujeres
embarazadas.
las lesiones en piel y complicaciones.

a control en una semana.
Recomendar prcticas de higiene y alimentacin saludable.
Volver
Para
OBSERVACIONES
Reposo
Evitar
y aislamiento durante el perodo eruptivo.

uso de sustancias antispticas tpicas (violeta de genciana, yodo povidona y otros).

Aislamiento
respiratorio en casos sospechosos, evitar contacto con mujeres embarazadas, ancianos y nios/
nias, mientras aparezcan lesiones nuevas.
En hospital es mejor el aislamiento respiratorio estricto por el riesgo que entraa la varicela en los pacientes
inmunodeficientes susceptibles.
Desinfeccin de los artculos contaminados con secreciones respiratorias.
En inmunosuprimidos con contacto de varicela iniciar aciclovir y referir.
Inmunizacin si existe la posibilidad.
369
49
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
B07
I II III
VERRUGA VULGAR
DEFINICIN
Infeccin cutnea producida por el virus papiloma humano. Se produce por inoculacin directa, traumatismos, es
heteroinoculable y auto inoculable. Tiene gran tropismo por clulas epiteliales.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Por la clnica.
Verruga vulgar:
Se disemina en dorso de las manos, dorso de los pies, rodillas, dedos.
Al examen se aprecia neoformacin hiperqueratsica, dura, spera, que puede medir de 0,2 a 2 cm de dimetro.
Verruga plana:
Generalmente diseminada en la cara, dorso de las manos, piernas.
Al examen se aprecia ppulas de superficie lisa, redondeada, con tendencia a confluir.
370
Verruga periungueal: se disemina alrededor de las uas en los pliegues laterales y tambin bajo la ua, al examen
se aprecian lesiones hiperqueratsicas, speras, duras, se caracteriza por presentar dolor a la presin.
Verruga oral: hiperplasia epitelial focal (lesiones exofticas en cavidad oral).
Verruga genital: condiloma acuminado, se localiza en genitales y regin perineal, al examen se aprecian lesiones
vegetantes hmedas, malolientes, fcilmente sangrantes y muy contagiosas.
Observacin directa.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
No
cortar las lesiones, no morder, no traumatizar con material contuso cortante.

Dieta en base a frutas y verduras de forma continua.
MEDIDAS ESPECFICAS
En
mayores de nueve aos, crioterapia (segn disponibilidad).

No existe tratamiento capaz de erradicar el papiloma virus.
El tratamiento depende de la edad, la extensin y el estado inmunolgico del paciente.
Se debe considerar la relacin costo/beneficio/eficacia.
Determinacin para la eliminacin de los factores de riesgo.
Nios con peso menor a 40 Kg.:
Verruga vulgar, cido saliclico tpico al 20%, cido lctico al 20% , cido gliclico al 15%, crioterapia mayores
de cuatro aos, placebo.
Verruga plana, psicoterapia en pacientes con carga emocional, cido retinoico al 0.5%, derivar a nivel III.
49. VERRUGA VULGAR

Verruga
periungueal, igual que para la verruga vulgar.

acuminado, podofilina 25% solucin tpica, aplicar una vez a la semana, por mdico tratante,
protegiendo piel sana con vaselina y lavar cuatro horas despus de la aplicacin. Lo ideal es la podofilotoxina
(resina de podofilina) en solucin tpica una vez a la semana. En lactantes y nios investigar mecanismo de
transmisin, descartar abuso sexual toques impdicos (acoso sexual) y derivar a nivel III. cido tricloroactico
en mayores de dos aos (aplicacin por dermatlogo), derivar a nivel III y comunicar a los padres la eficacia del
tratamiento.
Condiloma
Nios con peso mayor a 40 Kg., adultos y ancianos:

Verruga vulgar, aplicacin tpica de cido saliclico tpico 20%, cido lctico al 20%, cido gliclico al 15%,
crioterapia. Otras opciones: electrofulguracin, radiofrecuencia, laser o imiquimod.
Verruga plana, magnofina al 20%, psicoterapia a pacientes con carga emocional, DNCB (en nivel III), crioterapia
en nivel III.
Verruga periungueal, igual que para la verruga vulgar.
Condiloma acuminado, aplicacin tpica con podofilina al 25% y repetir a la semana (no aplicar en embarazadas
ni en poca de lactancia) por mdico tratante.
En embarazadas, ver normas.
En condiloma acuminado dependiendo de la localizacin y extensin.
CRITERIOS DE ALTA
Se
Desaparicin
trata en el nivel III de atencin.
de la verruga.
Lesiones
curadas.
OBSERVACIONES
En lactantes y nios/nias con verrugas genitoperineales no siempre significa abuso sexual, sin embargo ste debe
ser investigado.
Evitar
el contacto directo con las lesiones de otra persona.

Recomendar no rascarse las verrugas, ya que el contagio ocurre cuando sangran.
Eliminar los factores de riesgo.
Mejorar el estado de nutricin.
Vacuna VPH en mujeres de nueve a 12 aos, tres dosis.
371
III. FICHAS TCNICAS

FICHA TCNICA N 1
LAVADO DE MANOS
Tcnica para lavado con AGUA y JABN
1
Mjate las manos con agua.
2
Deposita en la palma de la mano una
cantidad de jabn suficiente para cubrir
todas las superficies de la mano.
3
Frtate las palmas
de las manos entre s.
4
Frtate la palma de la mano derecha
contra el dorso de la mano izquierda
entrelazando los dedos, y viceversa.
Frtate las palmas de las manos

entre s, con los dedos entrelazados.
372
Frtate el dorso de los dedos de una

mano con la palma de la mano opuesta,
agarrndote los dedos.
Frtate con un movimiento de rotacin

el pulgar izquierdo atrapndolo con la palma
de la mano derecha, y viceversa.
Frtate la punta de los dedos de la mano

derecha contra la palma de la mano izquierda,
haciendo un movimiento de rotacin, y viceversa.
Enjugate
las manos con agua.
10
Scatelas con una
toalla de un solo uso.
11
Usa la toalla para cerrar el grifo.
12
...y tus manos son seguras.
40 a 60
segundos
Tcnica para lavado con PREPARACIN ALCOHLICA

1
Deposita en la palma de la mano una
dosis de producto suficiente para cubrir
todas las superficies a tratar.
Frtate las palmas

de las manos entre s.
3
Frtate la palma de la mano derecha
contra el dorso de la mano izquierda
entrelazando los dedos, y viceversa.
Frtate las palmas de las manos entre si,

con los dedos entrelazados.
373
Frtate el dorso de los dedos de

una mano con la palma de la mano
opuesta, agarrndote los dedos.
Frtate con un movimiento de rotacin

el pulgar izquierdo atrapndolo con la palma
de la mano derecha, y viceversa.
Frtate la punta de los dedos de la mano derecha

contra la palma de la mano izquierda, haciendo
un movimiento de rotacin, y viceversa.
20 a 30
segundos
una vez secas,

tus manos son seguras.
LOS GUANTES NUNCA SUSTITUYEN

A LAS MEDIDAS DE HIGIENE DE LAS MANOS
374
XXXXXXXXXX
375
NNAC UNIDAD 4 TUMORES
CONTENIDO
1. Cncer de cuello uterino ................................................................................................................................................................ 379

2. Cncer de mama ................................................................................................................................................................................. 388
III. FICHAS TCNICAS

1. Toma de muestra para examen de citologa cervical (Papanicolaou) ......................................................... 391
376
2. Interpretacin de los reportes de estudio citolgico crvix uterino ................................................................ 392
3. Informe de inspeccin visual con cido actico ........................................................................................................... 393
4. Clasificacin estadios de cncer de mama ..................................................................................................................... 394
5. Tcnica de autoexamen de mamas ...................................................................................................................................... 396

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
43%
27%
19%
11%
TOTAL
100%
377
378
Orientacin
al adolescente:
Violencia sexual.
CIE-10
D06
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
CNCER DE CUELLO UTERINO

DEFINICIN
Es una neoplasia maligna que se origina en los tejidos del cuello uterino, generalmente de crecimiento lento y
progresivo, que puede o no presentar sntomas; sin embargo, es posible la deteccin de lesiones precursoras
mediante la inspeccin visual del cuello uterino con cido actico, ya que la observacin de zonas acetoblancas es
ms sensible que el examen de Papanicolaou para sealar la presencia de lesiones preneoplsicas que pueden
identificarse y tratarse inmediatamente.
ETIOLOGA Y DETECCIN
Alrededor del 99% de los casos del cncer de cuello uterino tienen como agente etiolgico al Virus del Papiloma
Humano (VPH). La infeccin es persistente y asociada a otros factores de riesgo que predisponen el desarrollo de
lesiones pre malignas. Existen 15 tipos de VPH considerados de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,
58, 59, 68, 73 y 82), siendo el 16 y 18 los ms frecuentes; 13 tipos son clasicados como de bajo riesgo (6, 8, 11,
40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 y CP6108).
La primera fase de la historia natural del cncer del cuello uterino comienza con un lento proceso de alteracin de la
maduracin normal del epitelio de la zona de transformacin del cuello uterino. Esta fase es siempre asintomtica y
puede ser detectada mediante la Inspeccin Visual con cido Actico (IVAA) y as realizar el tratamiento inmediato
(crioterapia), hecho que coloca a este procedimiento como primera opcin para la deteccin y tratamiento del cncer
de cuello uterino, a diferencia de la prueba de Papanicolaou (PAP) que requiere confirmacin colposcpica y biopsia
de la lesin sospechosa, para recin planificar el tratamiento, exigiendo una buena organizacin del sistema de salud.
379
FACTORES DE RIESGO
Edad
Mltiples
parejas
sexuales, femenina o
masculina.
Antecedentes de ITS
(especialmente VPH).
Nivel socioeconmico
bajo.
Tabaquismo.
Malnutricin.
Estado
de inmunodepresin.
Mujeres
que nunca se
hicieron controles PAP.
Uso de anticonceptivos
hormonales por ms de
cinco aos asociado a
multiparidad.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
CRITERIOS CITOPATOLGICOS
Las lesiones generalmente son asintomticas (lesin
Examen
intraepitelial).
Presencia de hemorragia postcoital o sinusorragia
(cncer microinvasor).
Presencia de patrones variables de hemorragia
genital anormal.
citologa - prueba de Papanicolaou.

Examen histopatolgico - biopsia.
temprana de inicio
de relaciones sexuales
(inicio precoz de relaciones sexuales).
Infeccin por virus del
papiloma humano (alto
riesgo).
PILARES DEL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

b. Biopsia dirigida.
1. Tamizaje y tratamiento (tcnica de ver y tratar):
c. Cepillado endocervical.
a. Inspeccin Visual con cido Actico (IVAA).
d. Biopsia en cono.
b. Crioterapia de las lesiones acetoblancas.
4. Tratamiento:
2. Tamizaje:
a. Considerar elementos para la eleccin.
a. Test de Papanicolaou (esptula de Ayre o cepillo
b. Evaluacin del tipo de lesin y su evolucin.
endocervical).
c. El informe histopatolgico define la conducta a
3. Confirmacin diagnstica:
seguir.
a. Colposcopia.
TAMIZAJE Y TRATAMIENTO
A. Inspeccin visual con cido actico (IVAA)
La inspeccin visual con cido actico es un procedimiento sencillo que nos permite, al igual que el Papanicolaou,
detectar cambios o alteraciones en el cuello de la matriz de la mujer, lo que nos hace sospechar la presencia de
cncer de cuello uterino.
Consiste en un examen genital que se realiza en los establecimientos de salud en bsqueda de cambios en la
coloracin del cuello de la matriz (luego de insertar un espculo en la vagina, se limpia el moco cervical, se identifica
la unin escamocolumnar y se procede a aplicar, con una torunda, solucin de cido actico al 4% o 5%. Luego
esperar 30 a 60 segundos y observar si se presentan cambios en la coloracin):
Si
380
se presenta una zona blanquecina de bordes netos, quiere decir que la prueba es positiva.
tratamiento consiste en la criocauterizacin de la zona, reduciendo as el riesgo de desarrollo de cncer de
cuello uterino.
La poblacin objetivo es toda mujer entre 30 y 45 aos.
El
El resultado de la aplicacin de la inspeccin visual con cido actico tiene las siguientes acciones consecuentes:
NEGATIVO: citar a nuevo control luego de un ao; si la segunda prueba es negativa, citar a la mujer cada tres
aos para su control.
POSITIVO: debe realizarse crioterapia.
SOSPECHA DE CNCER AVANZADO: debe remitirse a nivel II para diagnstico y tratamiento pertinente.
La poltica de salud actual impone la tcnica de VER Y TRATAR. Esto implica la formacin de recursos humanos
y capacidad instalada en cabeceras de municipio y cabeceras de red, de forma que las lesiones acetoblancas
puedan tratarse en las cabeceras de municipio o red in situ.
El PAP es una estrategia de tamizaje vigente, sin embargo, slo para la poblacin de riesgo que no est en el
grupo etario beneficiario de IVAA y crioterapia y para embarazadas.
B. Crioterapia
La crioterapia es la eliminacin por congelacin de las zonas con lesiones preneoplsicas del cuello uterino. Este
procedimiento relativamente sencillo lleva unos 15 minutos y puede realizarse en forma ambulatoria. Consiste en
aplicar un disco metlico extremadamente fro (la criosonda) sobre el cuello uterino y congelar su superficie con
dixido de carbono (CO2) u xido nitroso (N2O). La criosonda se aplica dos veces sobre el cuello del tero, tres
minutos cada vez, con cinco minutos de descongelacin entre cada aplicacin (tcnica de doble congelacin). Es
necesario disponer de un suministro continuo de dixido de carbono u xido nitroso. Como la regin del cuello
uterino que se congela tiene muy pocas terminaciones nerviosas, la criociruga normalmente apenas se asocia con
un malestar o dolor de tipo clico ligero; por consiguiente, se puede practicar sin anestesia.
1. CNCER DE CUELLO UTERINO
Indicaciones:
Se realiza inmediatamente despus de la inspeccin visual con cido actico en establecimientos de salud con
unidad de crioterapia y personal capacitado en esta tcnica:
La prueba de deteccin (IVAA) dio un resultado positivo.
La lesin es suficientemente pequea para ser cubierta por la criosonda, sin sobrepasar en ms de 2 mm el borde de la criosonda.
La lesin y todos sus bordes son perfectamente visibles y no se extienden al interior del endocrvix ni a la pared vaginal.
Contraindicaciones:
Indicios o sospecha de displasia glandular o de enfermedad invasora.
La lesin sobrepasa en ms de 2 mm el borde de la criosonda.
Embarazo.
Infeccin genital femenina (hasta su tratamiento).
Menstruacin abundante.
Procedimiento:
Se realiza con nitrgeno lquido, xido nitroso o dixido de carbono administrado con criosonda. Habitualmente no
requiere anestesia. Se puede formar una escara al cabo de uno a tres das del tratamiento, con una subsiguiente
ulceracin que se resuelve en una o dos semanas. Advertir la presencia de flujo hasta cuatro semanas post crioterapia.
Este procedimiento se lo puede realizar en casos excepcionales con personal capacitado en nivel I, pero est
recomendado en los niveles II y III.
La crioterapia es un mtodo de tratamiento extremadamente eficaz de lesiones pequeas, pero cuando las lesiones
son mayores, la tasa de curacin es inferior al 80%.
TAMIZAJE
A. Prueba citolgica (Papanicolaou)
Tcnica de tamizaje citolgico que permite detectar a mujeres con sospecha de lesin pre-neoplsica de cuello
uterino, mediante la recoleccin de clulas descamadas de la zona de transformacin (escamo-columnar). Este
procedimiento consiste en el raspado con esptula de Ayre y/o cepillo endocervical, fijacin, tincin y observacin
con microscopio, tomando en cuenta las siguientes consideraciones:
381
Debe
aplicarse la tcnica correctamente: recoleccin, fijacin, identificacin de la lmina, llenado de formulario y

remisin, de manera que permita tomar la conducta adecuada que se detalla en el cuadro N 1:
CUADRO N 1: relacin del reporte citopatolgico y conducta a seguir

en caso de sospecha de lesin preneoplsica para cacu
REPORTE CITOPATOLGICO
CONDUCTA
INAD = Frotis inadecuado o insuficiente para lectura.
Repetir la muestra.
NILM = Frotis negativo para clulas neoplsicas:

Normal y variantes (embarazadas).
Cambios reactivos (embarazadas).
Si el informe indica presencia de inflamacin, tratar la causa. Repetir PAP

al ao siguiente. Si el resultado es nuevamente negativo, repetir cada tres
aos.
ASCH = Atypical squamous cells, cannot discharge high grade le- Remitir a patologa cervical para colposcopia y biopsia.
sion (CEA) (clulas escamosas atpicas sugestivas de alto grado). Aplicacin de tratamiento convencional.
LIE-BG = Lesin intraepithelial de bajo grado.
Remitir a patologa cervical para colposcopia y biopsia.
LIE-AG = Lesin intraepithelial de alto grado NIC 2,

NIC 3 / Carcinoma In Situ (CIS).
Sugerente de carcinoma microinvasor o de invasin franca
CA = Cncer invasor: citologa concluyente de malignidad (ade- Referir a oncologa.

nocarcinoma, carcinoma escamoso y para otras variedades).
ASCUS = Atypical squamous cells of uncertain significance Si el informe indica presencia de inflamacin, tratar la causa y repetir PAP
(clulas escamosas atpicas de significado incierto).
en seis meses. Si la prueba de Papanicolaou indica ASCUS o L-SIL, slo las
lesiones persistentes (notificadas en dos pruebas de Papanicolaou realizadas en un plazo de seis meses a un ao) necesitan investigacin adicional.
El
laboratorio de citopatologa, una vez procesada la muestra, debe estructurar el informe citolgico de acuerdo
a los siguientes parmetros principales, basados en el Sistema Bethesda:
CUADRO N 2: PARMETROS PARA EL INFORME CITOLGICO SISTEMA BETHESDA

Muestra inadecuada para la interpretacin.
Dentro de parmetros normales (NILM).
Cambios reactivos y reparativos.
Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado.
L-SIL o LIE-BG Incluye condiloma y VPH.
L-SIL o LIE-BG incluye condiloma.
H-SIL o LIE-AG.
H-SIL o LIE-AG.
H-SIL o LIE-AG.
Carcinoma invasor.
El
382
informe citolgico debe ser entregado en el plazo de una semana en el rea urbana y tres semanas, como
mximo, en el rea rural.
Las mujeres con informe de la prueba de Papanicolaou positivo deben ser sometidas a confirmacin diagnstica
previa al tratamiento en establecimientos de salud de mayor complejidad, que cuenten o no con unidades de
patologa de tracto genital inferior (colposcopia).
Las mujeres con informe negativo de la prueba de Papanicolaou e IVAA negativo, repetir la prueba al ao siguiente;
si el resultado es negativo, repetir cada tres aos.
No realizar ningn tratamiento basado nicamente en el reporte citolgico (salvo casos excepcionales o pacientes
de difcil seguimiento).
A continuacin se presenta la clasificacin citolgica oficial adoptada del Sistema Bethesda (2001), nomenclatura que
permite realizar el anlisis estadstico, vlido para los informes al Sistema Nacional de Informacin en Salud (SNIS-VE).
CUADRO N 3: CATEGORAS DEL BETHESDA
LESIN DE BAJO GRADO (LIE-B)
INAD
LESIN DE ALTO GRADO (LIE-A)
Citologa inadecuada para interpretacin.
2H-SIL
Negative for Intraepithelial Neoplasm or Malignancy (LIE-AG)
(negativo para neoplasia intraepithelial o malignidad). AGC
NILM
ASCUS
Atypical squamous cells of uncertain significance

(clulas escamosas atpicas de significado incierto).
ASCH
Atypical squamous cells, cannot discharge high gra- ACIS

de lesion (CEA) (clulas escamosas atpicas sugerente de alto grado).
CA
Low squamous intraepitelial lesin (lesin intraepithelial escamosa de bajo grado).
L-SIL
(LIE-BG)
Hacer
Lesin intraepithelial escamosa

de alto grado.
Atypical glandular cells AGC
(clulas glandulares atpicas
CGA).
Adenocarcinoma in situ (endocervical).
Citologa concluyente de malignidad (adenocarcinoma, carcinoma
escamoso y para otras variedades).
nfasis con la prueba de PAP en mujeres que nunca antes se realizaron una citologa.
CONFIRMACIN DIAGNSTICA
La confirmacin diagnstica se realiza mediante colposcopia, biopsia dirigida, cepillado del canal endocervical y
cuando existe discordancia cito-colpo-histolgica se realiza conizacin cervical, en los siguientes casos:
Prueba citolgica de Papanicolaou positiva.
Inspeccin visual con cido actico (IVAA) positiva con sospecha de lesin avanzada.
A. Colposcopia
Indicaciones:
Paciente con citologa anormal (PAP+) o IVAA (+). No adecuada para crioterapia: lesin >75% de la superficie
crvico-uterina, que se extiende a la pared vaginal o ms de 2 mm fuera de la criosonda, o al interior del conducto
cervical fuera de la punta de la sonda. Se ha de derivar incluso a las mujeres embarazadas.
Paciente con sospecha clnica de cncer de cuello uterino.
Control de las LIE durante el embarazo.
Estudio de vagina y regin vulvoperineal y anal.
Complemento para la toma de biopsia dirigida.
Como modalidad de seguimiento a toda paciente con diagnstico de LIE-BG o LIE-AG o cncer in situ y
microinvasor que recibi tratamiento.
Objetivos:
Contribuir a la localizacin de lesiones.
Determinar las caractersticas de la lesin y su extensin en cuello uterino.
Realizar biopsia dirigida de las lesiones de cuello uterino.
Seleccionar la conducta teraputica y el tipo de tratamiento de acuerdo a diagnstico histopatolgico.
Realizar seguimiento pos tratamiento.
383
Informe
El informe colposcpico debe realizarse en base al Sistema Bethesda utilizando la terminologa Colposcpica
Barcelona 2002, del Comit de Nomenclatura de la Federacin Internacional de Patologa Cervical y Colposcopia.
C. Cepillado del canal endocervical

Indicaciones:
Colposcopia con zona de transformacin anormal (ZTA) que penetra en endocrvix (colposcopia no satisfactoria).
Citologa de LIE-BG y colposcopia no satisfactoria.
Citologa de LIE-AG y colposcopia normal o no satisfactoria.
Citologa con clulas glandulares atpicas o adenocarcinoma (en este caso con una biopsia endometrial).
Antes de indicar un tratamiento.
Despus de practicar una conizacin con asa electro quirrgica (LEEP).
Despus de practicar cono quirrgico (cono fro).
B. Biopsia dirigida
Indicaciones:
Se realizar si se encuentran imgenes sospechosas.
Grupos II-III-IV-V de la Clasificacin Colposcpica Barcelona 2002.
Su resultado debe ser entregado mximo en 15 das.
D. Conizacin cervical
Indicaciones:
Considerada como la tcnica ms segura para el diagnostico de LIE y fundamentalmente para el carcinoma in
situ, debido a que estas lesiones son a menudo multicntricas.
Permite valorar la invasin incipiente o la existencia de un verdadero cncer invasor.
Tiene utilidad teraputica definitiva cuando los mrgenes del cono son negativos en el examen histopatolgico.
Nota: Todo procedimiento de confirmacin diagnstica debe incorporar la biopsia de endometrio por aspiracin o
LUI para estudio histopatolgico y descartar cncer uterino.
TRATAMIENTO
La eleccin del tratamiento depender de:
Caractersticas de la lesin (tipo, localizacin y extensin).
Edad.
Deseos de paridad.
Deteccin de factores de riesgo para cncer de cuello uterino.
Accesibilidad al servicio de salud.
Gestacin.
Patologa ginecolgica coexistente.
384
Las pacientes con LIE-BG persistente por ms de dos aos deben acceder a un establecimiento de salud con la
capacidad de resolver su patologa, en un tiempo mximo de tres semanas. En los casos de LIE-AG, el tiempo
mximo para acceder al establecimiento de salud de salud de mayor complejidad es de dos semanas. El diagnstico
del estadio en las pacientes con carcinoma invasor debe ser efectivizado en un tiempo mximo de una semana.
CUADRO N 4: RELACIN DIAGNSTICA Y OPCIONES TERAPUTICAS EN CAcu
DIAGNSTICO CONFIRMADO
OPCIONES TERAPUTICAS
NIC 1
(NEOPLASIA INTRAEPITHELIAL
CERVICAL GRADO 1)
Seguimiento
citolgico semestral.
NIC 2
CERVICAL GRADO 2)
Cono
NIC 3
CERVICAL GRADO 3)
CIS (CARCINOMA IN SITU)
Cono
CNCER MICROINVASOR I a 1
Histerectoma
Crioterapia o electrocauterizacin (con ms de dos aos de persistencia
de lesin).
con ASA ELECTROQUIRRGICA (LEEP).

Crioterapia.
Cono con bistur (cono fro) con compromiso glandular no mayor de 5
mm de profundidad.
con ASA ELECTROQUIRRGICA (LEEP).
Crioterapia si la colposcopia muestra lesin mnima no invasiva.
Cono con bistur (cono fro) con compromiso glandular no mayor de 5
mm de profundidad.
En casos excepcionales histerectoma total abdominal simple
dependiendo de paridad, edad y/o coexistencia de otra patologa
(miomas, prolapso, etc.).
extrafascial total abdominal ampliada o vaginal con
colpectoma parcial (manguito vaginal).
Histerectoma radical abdominal tcnica de Wertheim-Meigs (Piver 2
3) si es estadio 1 y 2.
TRATAMIENTO PARA LESIN INTRAEPITHELIAL Y CARCINOMA IN SITU

A. Crioterapia
Indicaciones:
Se realiza inmediatamente despus de la inspeccin visual con cido actico en establecimientos de salud con
unidad de crioterapia y personal mdico capacitado en esta tcnica:
La prueba de deteccin (IVAA) dio un resultado positivo.
La lesin es suficientemente pequea para ser cubierta por la criosonda sin sobrepasar en ms de 2 mm el borde
de la criosonda.
La lesin y todos sus bordes son perfectamente visibles y no se extienden al interior del endocrvix ni a la pared vaginal.
Procedimiento
Se realiza con nitrgeno lquido, xido nitroso o dixido de carbono administrado con criosonda. Habitualmente no
requiere anestesia. Se puede formar una escara al cabo de uno a tres das del tratamiento, con una subsiguiente
ulceracin que se resuelve en una o dos semanas. Advertir presencia de flujo hasta cuatro semanas post crioterapia.
Este procedimiento se lo puede realizar en casos excepcionales con personal capacitado en el nivel I, pero est
recomendado en los niveles II y III.
B. Conizacin
alta: generalmente para nulparas, unin escamo-columnar no visible y pacientes climatricas.
Conizacin baja: generalmente para multparas con cuello hipertrfico).
La conizacin con bistur ser realizada excepcionalmente en los centros hospitalarios que no cuenten con ASA
ELECTROQUIRRGICA (LEEP), en casos especficos y luego de la respectiva discusin clnica a cargo del jefe
de Servicios de Ginecologa.
Conizacin
Cuando el resultado del estudio del cono indica bordes positivos a lesin de alto grado, se evala la realizacin
de reconizacin (con asa de LEEP o con bistur) con seguimiento estricto en pacientes con deseo de conservar
fertilidad, caso contrario se valora la prctica de histerectoma total abdominal simple.
B2. Cono fro o cono quirrgico y hemostasia con puntos de Sturmdorf
Indicaciones:
Cuando el establecimiento no cuenta con equipo de LEEP.
Carcinoma in situ o micro invasor.
Pacientes multpara en edad reproductiva (cono bajo).
B1. Conizacin con ASA de LEEP (seguir tcnica de acuerdo a ficha tcnica N 4)
La conizacin diagnstica teraputica, practicada ambulatoriamente mediante doble exresis con asa, exocervical
y endocervical, o en quirfano con bistur, est indicada en:
Paciente con correlacin cito-colpo-histolgica de LIE-AG.
Pacientes portadoras de CIS o carcinoma micro invasor para verificar la profundidad de la invasin.
Pacientes con discordancia de correlacin cito-colpo-histolgica (como mtodo diagnstico y teraputico).
Prueba citolgica persistente (LIE-AG) posterior a tratamiento.
Prueba citolgica persistente por ms de dos aos (LIE-BG) con colposcopia y cepillado de canal endocervical normales.
Paridad satisfecha con LIE-BG persistente por ms 2 aos (casos excepcionales y previa discusin clnica).
Lesiones endocervicales con margen profundo no visible.
Legrado endocervical diagnstico de CIS o AIS.
Citologa con atipias de clulas glandulares o adenocarcinoma (seguida de legrado).
385
Procedimiento:
1. Visualizacin de cuello uterino con espculo o valvas vaginales.
2. Antisepsia.
3. Demarcacin de lesin con acido actico o lugol.
4. Anestesia conductiva (peridural o en silla de montar).
5. Traccin de cuello uterino con pinza Pozzi.
6. Dilatacin de endocrvix y orificio cervical interno (OCI).
7. Incisin con bistur por fuera de la demarcacin de la lesin.
8. Exresis del cono y localizacin del conducto cervical.
9. Curetaje de endocrvix.
10. Hemostasia por electrocauterizacin, y excepcionalmente con puntos de Sturmdorf (ver tcnica quirrgica).
SEGUIMIENTO PARA LESIN INTRAEPITHELIAL Y CARCINOMA IN SITU
Toda
paciente con LIEBG debe recibir seguimiento por tres aos, cada seis meses y luego anual. Debe regresar
a su establecimiento de salud de base para tamizaje regular.
Toda paciente con resultado y tratamiento por LIE-AG debe recibir seguimiento, cito-colpo-histolgico por cinco
aos, a los tres meses y luego cada seis meses por dos aos, luego anual si los controles son negativos y
regresar a su establecimiento de salud de base para tamizaje regular.
Este seguimiento lo realiza la consulta de colposcopia, primeramente cada tres meses (por seis meses) luego
cada seis meses por un ao y luego anual hasta completar el tiempo establecido (LIE-BG tres aos y LIE-AG
cinco aos).
386
TRATAMIENTO ONCOLGICO PARA CARCINOMA MICROINVASOR Y MS AVANZADOS

En los casos en que el diagnstico sobrepasa el carcinoma in situ, la discusin de las opciones teraputicas as
como la eleccin de la tcnica quirrgica deben realizarse en discusin del servicio de ginecologa y del servicio de
oncologa para referencia a este ltimo (ver cuadro N 1).
En todos los casos en los que se decida tratamiento quirrgico el procedimiento debe realizarlo un especialista con
experiencia en la tcnica respectiva en nivel II y III.
La eleccin del tratamiento o la combinacin de tratamientos depender del estadiaje clnico y la valoracin clnica
de la paciente (carcinoma invasor) mencionados a continuacin:
Histerectoma simple.
Histerectoma radical (extra fascial con apendectoma plvica selectiva).
Exenteracin plvica.
Radioterapia intracavitaria (braquiterapia).
Radioterapia externa.
Radioterapia paliativa.
Quimioterapia.
Tratamiento mixto.
Paliativos.
SEGUIMIENTO
Posterior
a tratamiento de criocauterizacin, electrocauterizacin, cono LEEP, cono fro e histerectoma, se debe

recomendar abstinencia sexual por 45 das de tener relaciones coitales. Recomendar el uso de preservativo.
Las pacientes con lesiones y tratamiento mayor al CIS reciben seguimiento DE POR VIDA, por el Servicio de
Oncologa respectivo.

La
deteccin control y seguimiento es posible mediante un sistema eficaz de referencia y contrarreferencia.

realiza a toda mujer desde el inicio de su vida sexual activa, con mayor nfasis entre 25 a 64 aos de edad.
Se explica a la usuaria el procedimiento una vez obtenido el consentimiento informado.
La periodicidad del PAP y/o IVAA es de cada tres aos, a partir de dos pruebas anuales negativas.
Estimular en la paciente el retorno al centro de salud para recoger los resultados tanto de PAP, biopsia e
histopatologa de la pieza operatoria.
Se
CRITERIOS DE ALTA
NO HAY ALTA DEFINITIVA.

Segn el caso, la evaluacin clnica se puede
programar con espaciamiento en los controles.
Puede darse de alta a histerectomizadas mayores de
65 aos, en ausencia de complicaciones posteriores
al tratamiento.
Ausencia
de complicaciones.
y seguimiento a la semana en nivel II III en
casos quirrgicos.
A establecimiento de origen para seguimiento
ambulatorio.
Control

Todos
387
los niveles de atencin deben promover los sistemas de deteccin a travs del examen de Papanicolau y
de la inspeccin visual con cido actico (IVAA).
Tambin tienen que desarrollar el seguimiento de las mujeres con examen citolgico positivo o que concluyeron
tratamiento.
Orientar a las usuarias y sus familias sobre:
La importancia de la prueba de PAP y su periodicidad.
La importancia de los factores de riesgo:
Edad temprana de inicio de relaciones sexuales (inicio precoz de relaciones sexuales).
Infeccin por virus del papiloma humano (alto riesgo).
Mltiples parejas sexuales, femenina o masculina.
Infeccin ginecolgica a repeticin, especialmente de tipo viral.
Antecedentes de condilomas genitales o ITS.
Nivel socioeconmico bajo.
Tabaquismo.
Malnutricin.
Estado se inmunodepresin. Mujeres que nunca se hicieron controles PAP.
Uso de anticonceptivos hormonales por ms de cinco aos asociado a multiparidad.
La forma de facilitar pruebas de despistaje, especialmente a las adolescentes.
La importancia de seguir haciendo pruebas de deteccin como el Papanicolaou despus de los 45 aos y en
la edad mayor.
El modo de coordinacin con los establecimientos de salud o de referencia para el manejo de mujeres con
confirmacin diagnstica.
La importancia del estadiaje clnico quirrgico y cmo hacer el seguimiento.
El tipo de tratamiento, de las posibles complicaciones y de cmo hacer el seguimiento a la evolucin de la
enfermedad.
CIE-10
C50
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
CNCER DE MAMA
DEFINICIN
Es el crecimiento anormal y desordenado de las clulas en los tejidos de las glndulas mamarias. Es un tumor
maligno que se origina en diversas clulas: ductal, lobulillar, etc.
CLASIFICACIN (ver ficha tcnica N 5)
Carcinoma
Carcinoma
ductal in situ.
lobulillar in situ.
Carcinoma
ductal invasivo (o infiltrante).
Carcinoma
lobulillar
invasivo (infiltrante).
Cncer
seno.
inflamatorio del
FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo.
Raza.
Malnutricin.
Antecedentes
Consumir
alcohol.
Edad
mayor de 55 aos
o ms.
Tejido
glandular denso del seno.

familiares, directos (consanguneos) que tienen esta enfermedad.
Antecedentes personales de cncer de seno en uno de los senos tiene mayores
probabilidades de tener un nuevo cncer en el otro seno.
DIAGNSTICO
388
CRITERIOS CLNICOS
Definicin y deteccin de sospecha de cncer mamario

Nivel I
Factores de riesgo de cncer de mama (herencia:
lnea materna).
Antecedente
de cncer mamario (histologa
premaligna de la mama) con o sin examen fsico de
mama compatible con probable patologa maligna.
Examen fsico de mama con signos clnicos compatibles con
cncer de mama y presencia de ganglios axilares palpables.
Inflamacin de todo o parte del seno.
Irritacin o hendiduras en la piel.
Dolor en el seno.
Dolor en el pezn o que el pezn se hunda (retraccin).
Enrojecimiento, descamacin o engrosamiento de la
piel del seno o del pezn.
Secrecin del pezn que no sea leche materna.
Referencia.
Laboratorio:
Hemograma y grupo sanguneo y Rh.
Glicemia.
Nivel II y III
Todos los procedimientos realizados en nivel I ms:
Mamografa y examen fsico de mama, a mujeres
asintomticas de 40 aos y ms, con uno o ms de los
siguientes factores de riesgo:
Antecedentes de histologa premaligna de la mama
(hiperplasia atpica, cncer lobulillar in situ).
Confirmacin de caso sospechoso a travs de
puncin y biopsia.
Gabinete:
Mamografa.
Ecografa mamaria.
Criterios citopatolgicos:
Confirmacin de casos sospechosos, examen citolgico
mediante:
Biopsia por aspiracin con aguja fina (FNA).
Biopsia por puncin con aguja gruesa.
Biopsia quirrgica (abierta)/examen histopatolgico.
2. CNCER DE MAMA
Debe
realizarse diferenciacin clnica con ciertos problemas benignos que no son cncer, como la mastopata
fibroqustica.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Sospecha clnica referencia al nivel II III.
MANEJO CONSERVADOR
En mujeres con imposibilidad de realizarse tratamiento quirrgico o contraindicaciones de radioterapia, embarazo,
radioterapia previa multicentricidad, microcalcificaciones difusas no claramente benignas, imposibilidad de obtener
mrgenes negativos, de aproximadamente de 10 mm, con un resultado cosmtico aceptable.
CRITERIOS DE ALTA
Todos
Resolucin
los casos deben ser referidos a nivel II III.
Control
y seguimiento por especialista.
de la lesin tumoral.
389
Nivel II y III
Adems del manejo en nivel I:
Tumor menor de 5 mm, unicntrico de bajo grado, mrgenes > 1 cm., slo en pacientes aosas escisin.
Carcinoma lobulillar in situ (CLIS):
Mamografa anual.
Examen fsico cada 6-12 meses.
Autoexamen.
Se considera tamoxifeno VO 20 mg cada 24 horas por cinco aos, para reduccin de riesgo.
Carcinoma ductal in situ (CDIS):
Mamografa bilateral ms proyecciones adicionales.
Eventual eco y RM.
Biopsia percutnea.
Revisin patolgica.
Enfermedad extensa o difusa (dos o ms cuadrantes):
Mastectoma total con o sin reconstruccin, en caso de sospecha de micro invasin, considerar linfonodo
centinela, mrgenes positivos de tumor post operatorios, considerar reseccin.
Mastectoma total con o sin reconstruccin mrgenes negativos, escisin ms radioterapia.
Tumor mayor de 5 mm tratamiento locorregional:
Mastectoma parcial (segmentaria) o cuadrantectoma con diseccin nivel axilar I y II.
Mastectoma total radical, con diseccin nivel axilar I y II, con o sin reconstruccin mamaria inmediata.
Quimioterapia neoadyuvante si es T2 o T3 y cumple todos los criterios de terapia conservadora, excepto por
tamao, considerar tratamiento multidisciplinario con oncologa.
Radioterapia externa en el seno, la pared torcica o el rea de la axila despus de la ciruga.
Braquiterapia, con colocacin de semillas radiactivas en el tejido del seno prximo al cncer.

Apoyo
psicolgico en lo posible.
Informe a la usuaria y familiares acerca de:
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios, y la necesidad de referencia si el caso lo
requiere.
Importancia del autoexamen de mama partir de los 20 aos de edad, ver ficha tcnica N 5.
Orientar en el autoexamen rutinario sobre los controles clnicos correspondientes, debiendo retornar al
establecimiento en cualquier momento ante la presencia de cualquier tipo de masa, tumoral en uno u ambos
senos.
Informe a la mujer sobre:
Los beneficios de someterse a un examen clnico de los senos como parte de un examen peridico de salud,
entre los 20 a 39 aos de edad, de realizarse un estudio de mamografa de deteccin anual en mujeres mayores
de 40 aos y de los antecedentes de terapia hormonal combinada despus de la menopausia y el riesgo de
aumentar la posibilidad de desarrollar cncer de seno.
390
III. FICHAS TCNICAS

FICHA TCNICA N 1
TOMA DE MUESTRA PARA EXAMEN DE CITOLOGA CERVICAL (PAPANICOLAOU)
DEFINICIN
Se trata de una tcnica de deteccin citolgica que permite identificar cambios microscpicos mediante la recoleccin
de clulas descamadas del epitelio cervical.
TCNICA
Interrogue a la paciente para constatar que:
No utiliz vulos vaginales (esperar una semana).
No se realiz duchas vaginales (esperar 24 horas).
No se encuentra con su menstruacin.
No ha tenido relaciones sexuales (esperar 24 horas).
No ha sido sometida a procedimientos ginecolgicos (tacto bimanual, colocacin o retiro de DIU, legrado (esperar
dos semanas).
No ha sido sometida a tratamiento destructivo (crioterapia) (esperar tres meses).
Aclaracin
Si la mujer procede de un lugar lejano y su retorno no es seguro para la toma de muestra, la nica contraindicacin
relativa es la presencia de menstruacin; sin embargo, incluso en esa circunstancia se puede intentar tomar la
muestra de la zona correcta y sin contaminarla con sangre.
391
PROCEDIMIENTO
Prepare
todo el material necesario y asegure que el ambiente sea el adecuado para un examen ginecolgico (la
lmina debe estar previamente identificada con los datos de la paciente y el nmero respectivo).
Explique a la paciente el procedimiento que va a realizar y el objetivo del mismo.
Invtela a adoptar la posicin ginecolgica y cbrala de campos.
Observe la vulva, separe los labios delicadamente, introduzca el espculo (de acuerdo al tamao) vaginal, limpio
y SECO, siguiendo la tcnica respectiva para visualizar el cuello uterino (es muy importante abrir las valvas del
espculo antes de entrar en contacto con el cuello para evitar traumatismos en su superficie).
Introduzca la esptula de Ayre (la porcin ms larga) al conducto endocervical y proceda a rotar delicada pero
firmemente 360. La toma debe realizarse en la unin escamo-columnar.
Coloque en un portaobjetos el material obtenido, rotando varias veces en sentido de las manecillas del reloj.
Con la parte central del mango realice un extendido, para regularizar y afinar el material.
Para fijar la muestra (con spray o laca comn), agite el frasco y a una distancia de 30 cm enve un chorro sobre la lmina.
Llenado de formularios respectivos.
Explique a la paciente el tiempo para recoger el resultado; aclare las dudas que tenga.
Errores frecuentes que se deben evitar
Realizar tacto vaginal antes de la toma de la muestra.
Lubricar el espculo.
Realizar la toma de la muestra durante la menstruacin.
Realizar una toma traumtica.
Extender material excesivamente grueso.
Fijar con spray a menos de 20 cm, con lo cual las clulas son removidas.
FICHA TCNICA N 2
INTERPRETACIN DE LOS REPORTES
DE ESTUDIO CITOLGICO CRVIX UTERINO
Diagnstico citolgico crvico-vaginal Sistema Bethesda
I Informe de adecuacin
i. Satisfactorio.
ii. No satisfactorio.
II Diagnstico descriptivo
A. Infeccin.
B. Inflamacin.
C. Miscelneos.
III Anomalas de clulas epiteliales
392
A. Clulas escamosas
B. Clulas glandulares:
1. Clulas escamosas atpicas:
endometriales o endocervicales
De significado incierto (ASCUS).
1. Presentes.
No es posible descartar una LIE-AG (ASCH).
2. Atpicas.
3. Adenocarcinoma: endocervical, endometrial.
2. Lesin Intraepitelial escamosa (LIE):
De grado bajo.
De grado alto.
3. Carcinoma invasor.
Nomenclatura para la clasificacin de los frotis
CLASES
Sistema Bethesda (1998-2001)
Clase I
Dentro de lmites normales (NILM) negativo para lesin intraepitelial maligna.
Clase II
Cambios reactivos y reparativos.

Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado.
Clase III
L-SIL o LIE-BG incluye condiloma.

H-SIL o LIE-AG.
Clase IV
H-SIL o LIE-AG.
Clase V
Carcinoma invasor.
FICHA TCNICA N 3
INFORME DE INSPECCIN VISUAL CON CIDO ACTICO
Formulario de referencia
Fecha:
Edad:
N H.C.
Apellidos y nombres:
Domicilio:
Telfono:
Municipio:
Barrio/Comunidad
Establecimiento de salud:
Red de salud:
SEDES:
Domicilio:
Telfono:
FACTORES
DE RIESGO
No S
Fuma
FUM: ..................................................................
.............. aos
Uso de ACO
ITS
FUP: ...................................................................
Edad primer parto
Mltiples parejas
Fecha ltimo PAP/IVAA: .....................................
.............. aos
Otros
Descripcin de la IVAA: dibuje con una lnea el borde donde la unin del orificio cervical y la unin escamo-columnar
estn localizadas. Dibuje cualquier imagen acetoblanca o sospechosa de cncer, siguiendo las referencias.
Ejemplo
REFERENCIAS:
Anteced. gineco-obstetricia: Gesta ..... Para ..... AB ..... Edad de 1a relacin sexual:
Unin escamo-columnar.
Zona acetoblanca.
Zona sospechosa.
393
Orificio cervical externo.

UBICACIN Y EXTENSIN DE LA LESIN:
Superior derecho
Extensin a conducto
Superior izquierdo
endocervical
Inferior derecho
Extensin a vagina
Inferior izquierdo
RESULTADO:
Cuello normal IVAA (-)
Cuello anormal IVAA (+)
Sospecha CA
% CERVIX COMPROMETIDO
- < 25%
- 25-49%
- 50-74%
- 75%
OTROS HALLAZGOS: .................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
Control en 1 ao
Control en 3 aos
Referida para consulta de especialidad
Hospital al que se refiere a la usuaria ........................................................................................................................
OBSERVACIONES:
NOMBRE Y FIRMA PERSONAL DE SALUD:
SEGUIMIENTO:
FICHA TCNICA N 4
CLASIFICACIN ESTADIOS DE CNCER DE MAMA
Cncer de mama. Sistema de estadificacin TNM
(T) tamao y propagacin del tumor.
(N) propagado a los ganglios o ndulos linfticos.
(M) metstasis.
394
ESTADIO
REA ANATOMOTOPOGRFICA
0 (carcinoma in situ).
Carcinoma ductal in situ.
Carcinoma lobular in situ.
Clulas anormales en el revestimiento del conducto o en el lbulo de la mama.
ESTADIO I
I A
Tumor mide dos centmetros o menos, y no se disemin fuera de la mama.
1. No se encuentra un tumor en la mama, pero se encuentran pequeos racimos

de clulas cancerosas (mayores de 0,2 milmetros, pero no mayores de 2
milmetros) en los ganglios linfticos, o
2. El tumor mide dos centmetros o menos, y se encuentran pequeos racimos
de clulas cancerosas (mayores de 0,2 milmetros pero no mayores de 2
milmetros) en los ganglios linfticos.
ESTADIO II
II A1
II
ESTADIO III
III A
1. No se encuentra un tumor en la mama, pero se encuentra cncer en los

ganglios linfticos axilares (ganglios linfticos debajo del brazo), o
2. El tumor mide dos centmetros o menos, y se disemin hasta los ganglios
linfticos axilares, o
3. El tumor mide ms de dos centmetros, pero no ms de cinco centmetros, y
no se disemin hasta los ganglios linfticos axilares.
1. Tumor mide ms de dos centmetros, pero no ms de cinco centmetros, y se
disemin hasta los ganglios linfticos axilares, o
2. Tumor mide ms de cinco centmetros, pero no se disemin hasta los ganglios
linfticos axilares.
1. No se encuentra un tumor en la mama. El cncer se encuentra en los ganglios
linfticos axilares que estn unidos entre s o a otras estructuras; o el cncer
se puede encontrar en los ganglios linfticos cercanos al esternn; o
2. El tumor mide dos centmetros o menos. El cncer se disemin hasta los
ganglios linfticos axilares que estn unidos entre s o a otras estructuras, o
el cncer se puede haber diseminado hasta los ganglios linfticos cercanos al
esternn; o
3. El tumor mide ms de dos centmetros, pero no ms de cinco centmetros.
El cncer se disemin hasta los ganglios linfticos axilares que estn unidos
entre s o a otras estructuras, o el cncer se puede haber diseminado hasta los
ganglios linfticos cercanos al esternn; o
4. El tumor mide ms de cinco milmetros. El cncer se ha diseminado hasta
los ganglios linfticos axilares que estn unidos entre s o a otras estructuras, o
el cncer se puede haber diseminado hasta los ganglios linfticos cercanos al
esternn.
III
1. Tumor de cualquier tamao.

2. Se disemin hasta la pared torcica o a la piel de la mama, hasta los ganglios
linfticos axilares que estn unidos entre s o a otras estructuras, o el cncer se
puede haber diseminado hasta los ganglios linfticos cercanos al esternn.
3. El cncer que se disemin hasta la piel de la mama se llama cncer de mama
inflamatorio.
III
1. Tumor de cualquier tamao.

2. Se disemin hasta los ganglios linfticos por arriba o debajo de la clavcula; y
3. Se puede haber diseminado hasta los ganglios linfticos axilares o hasta los
ganglios linfticos cercanos al esternn.
ESTADIO IV
El cncer se disemin hasta otros rganos del cuerpo, con mayor frecuencia
hasta los huesos, los pulmones, el hgado o el cerebro.
395
FICHA TCNICA N 5
Tcnica de autoexamen de mamas
Debe realizarse cada mes, unos 7-10 das luego de iniciada la regla. Ensee la siguiente tcnica:
396
PASO 2
PASO 1
Acustese y coloque el brazo derecho detrs de la Utilice las yemas de los tres dedos del medio de la
mano izquierda, para palpar cualquier masa, bulto o
cabeza. El examen se realiza mientras est acostada
protuberancia del seno derecho.
y no de pie.
Emplee movimientos circulares contiguos, del tamao
Esto se debe a que cuando se est acostada el tejido
de una moneda de diez centavos, para palpar el tejido
del seno se extiende uniformemente sobre la pared
del seno.
torcica, haciendo que el tejido est lo ms delgado Aplique tres niveles de presin diferentes para palpar
posible. Esto permite que se pueda palpar todo el
todo el tejido del seno. La presin leve es necesaria
tejido del seno con mayor facilidad.
para palpar el tejido que
est ms cercano a la
piel; la presin moderada
servir para palpar un
poco ms profundo, y la
presin firme para palpar
el tejido ms cercano al
trax y a las costillas.
Emplee cada nivel de
presin para palpar todo
el seno antes de pasar a
la prxima rea.
PASO 4
PASO 3
Mueva las yemas de sus dedos de arriba hacia Mientras est de pie frente a un espejo, con sus
abajo, comenzando con una lnea vertical imaginaria
manos presionando hacia abajo firmemente sus
dibujada en su costado, palpe desde la axila y hasta
caderas, observe sus senos para detectar cualquier
el medio del esternn. Asegrese de examinar toda el
cambio en tamao, forma, contorno, hundimientos
rea del seno yendo hacia abajo hasta donde usted
o enrojecimiento de los pezones o de la piel de los
siente slo las costillas y hacia arriba hasta llegar al
senos.
Cuando se hace
cuello o a la clavcula.
Repita el examen con
presin hacia abajo
a las caderas,
el seno izquierdo,
los msculos de
empleando las yemas
la pared torcica
de los dedos de la
se contraen y
mano derecha.
esto hace que
sobresalga
cualquier cambio
en los senos.
ANTE CUALQUIER HALLAZGO ANORMAL DEBE ACUDIR AL HOSPITAL
XXXXXXXXXX
397
NNAC UNIDAD 5 ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS RGANOS HEMATOPOYTICOS
CONTENIDO
2. Uso racional de sangre y hemocomponentes ............................................................................................................... 401
1. Anemia por deficiencia de hierro Anemia ferropnica ......................................................................................... 406

2. Coagulacin intravascular diseminada (CID) ................................................................................................................. 412
3. Eritrocitosis .............................................................................................................................................................................................. 415
4. Prpura trombocitopnica autoinmune o idioptica (PTI) aguda Sndrome de Evans ............... 418
III. FICHAS TCNICAS

1. Valores hematolgicos en la altura ........................................................................................................................................ 420
398
2. Marcadores para anemias por dficit de micronutrientes ..................................................................................... 420
3. Contenido de hierro en cada 100 gramos por alimento ......................................................................................... 421

ANTECEDENTES
(en porcentajes)
CAMPO DE LA SALUD
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
43%
27%
19%
11%
TOTAL
100%
399
400
Orientacin
al adolescente:
Violencia sexual.
2. USO RACIONAL DE SANGRE Y HEMOCOMPONENTES

DEFINICIN
El uso apropiado de la sangre y hemocomponentes significa la transfusin de productos sanguneos seguros para
tratar aquellas condiciones que conlleven a morbimortalidad significativa, las mismas que no pueden ser prevenidas
o manejadas efectivamente por ningn otro medio.
SANGRE TOTAL
Se conoce por sangre total aquella que no ha sido separada en sus diferentes componentes.
Una unidad tiene un volumen de 450 a 500 ml y es recolectada en una solucin con anticoagulante y conservante CPD
(citrato-fosfato-dextrosa) o CPDA-1 (citrato-fosfato-dextrosa-adenina) que permite la supervivencia de sus elementos.
El hematocrito (Hto.) de cada unidad se corresponde con el Hto. del donante (como mnimo 38%). La temperatura de
almacenamiento es de 1 a 6C. Si ha sido colectada durante las ocho horas es considerada como sangre fresca total.
Indicaciones
Su indicacin es muy restringida. En la actualidad no debe utilizarse la sangre total, lo indicado es el uso de
componentes sanguneos especficos o sangre total reconstituida en algunos casos bien definidos, tales como
hemorragias agudas, ciruga a corazn abierto, exanguinotransfusin.
Contraindicaciones y precauciones:
No se debe administrar a pacientes con anemia crnica que estn normovolmicos y nicamente necesiten un
aumento de su masa de glbulos rojos.
En pacientes que reciban grandes cantidades de sangre almacenada se puede presentar una coagulopata
dilucional por disminucin de los factores lbiles de la coagulacin (reduccin del factor VIII a 10-20% de lo
normal dentro de las 48 horas de donacin) y de las plaquetas. Adems, la sobrecarga circulatoria (especialmente
en pacientes con problemas de manejo de lquidos).
El almacenamiento origina tambin una disminucin de la concentracin de 2,3 difosfoglicerato, que es la molcula
que facilita la liberacin de oxgeno de la Hb., adems que existir una reduccin del pH (la sangre se torna ms
cida).
Desequilibrio electroltico en transfusin masiva (hiperkalemia).
SANGRE TOTAL RECONSTITUIDA
Es la unidad de concentrado eritrocitario al que se le adiciona plasma fresco congelado. El hematocrito final deber ser
entre 40% y 50% y el volumen del concentrado eritrocitario y del volumen de plasma utilizado para hacer la reconstitucin.
En este caso dependiendo de su indicacin, el plasma y el concentrado eritrocitario no necesariamente correspondern
ambos a un solo donador y podrn no ser coincidentes en el grupo sanguneo ABO y Rho (D) pero siempre compatibles
entre s. Las combinaciones que se realicen no debern producir la hemlisis de los eritrocitos.
401
Dosis y administracin:
En el adulto, una unidad de sangre total aumenta el Hto. en un 3 a 4% y la hemoglobina (Hb.) en 1 g/dl.
En pacientes peditricos, la transfusin de 8 cc/Kg. puede proporcionar un aumento de la Hb. de aproximadamente
1 g/dl.
La velocidad de infusin depende del estado clnico del paciente, pero por razones de seguridad su tiempo de
administracin no debe ser mayor de cuatro horas.
El reajuste del volumen puede ser prolongado o anormal en pacientes con insuficiencia renal crnica o insuficiencia
cardaca congestiva. La sangre total puede administrarse a travs de un filtro de leucocitos.
Indicaciones:
Exanguinotransfusin.
Sangrado agudo igual o mayor a un volumen sanguneo total dentro de las 24 horas o la transfusin de ms de
10 unidades de concentrado eritrocitario (transfusin masiva). Para minimizar el efecto de la hiperkalemia, el
concentrado de glbulos rojos con que se realizar la reconstitucin debe tener una vigencia menor a cinco das
despus de la fecha de su extraccin.
Contraindicaciones:
Anemia normo o hipervolmica.
Paciente que requiere soporte transfusional especfico.
Paciente con deficiencia de IgA o que ha presentado intolerancia al plasma.
CONCENTRADO DE GLBULOS ROJOS
Son preparados a partir de una unidad de sangre total tras la extraccin de unos 230 a 250 ml de plasma. Tambin
se pueden obtener por procedimientos de afresis, aunque no es lo habitual. Volumen: aproximadamente 230-330
cc. Almacenamiento: 1 a 6C. Hto.: 65 a 80% durante 35 das con CPDA-1 21 das con CPD.
402
Indicaciones:
Su principal indicacin es el tratamiento de la anemia aguda y crnica en pacientes que nicamente necesitan un
aumento de la capacidad de transporte de oxgeno y de la masa celular.
La necesidad de transfusin de este componente vara de un individuo a otro y segn las circunstancias clnicas.
La mejor forma de evaluar dicha necesidad consiste en la combinacin de datos clnicos, como el funcionamiento
cardaco y la demanda actual de oxgeno, con datos de laboratorio.
Los concentrados de glbulos rojos (GR) son ventajosos para pacientes que no requieren o no pueden tolerar una
excesiva expansin de volumen, tales como los pacientes con insuficiencia cardaca o anemia crnica.
Los riesgos asociados con su administracin son los mismos que con la sangre total.
Se debe evitar transfusiones innecesarias.
Los pacientes anmicos sintomticos deben recibir tratamiento apropiado.
La dosis depende de la clnica del paciente. En ausencia de hemorragia o hemlisis, en el adulto una unidad de
GR eleva la concentracin media de Hb. en un 1 g/dl, y el Hto. en un 3 a 4% y en el paciente peditrico 8 ml/
Kg. de peso incrementan 1 g/dl de hemoglobina o 3 a 4% de hematocrito. Se debe tomar en cuenta la edad del
paciente, la adaptacin fisiolgica a la anemia, la funcin cardiopulmonar y el pronstico, junto con el valor de la
Hb. y el Hto.
Adultos y nios mayores de cuatro meses: la administracin de concentrado eritrocitario (CE) debe basarse en la
condicin clnica del paciente.
Nios: 10 a 15 mg/Kg. de peso por da. Preferentemente no exceder de dos unidades de CE en 24 horas en
pacientes con anemia crnica. La velocidad de administracin ser de 2 a 3 ml por minuto (20 a 30 gotas por
minuto) y el volumen mximo por unidad no exceder el 10% de volumen sanguneo total.
No administrar con medicamentos u otras soluciones en la misma va, a excepcin de solucin salina isotnica
al 0.9%.
Suspender de inmediato ante una reaccin transfusional.
CUADRO N 1: COMPATIBILIDAD DE GRUPO SANGUNEO

Receptor
Concentrado GR
Receptor
Concentrado GR
O Rh(+)
O Rh(+)
O Rh(+)
O Rh(-)
A Rh(+)
A Rh(+)
O Rh(+)
A Rh(-)
A Rh(-)
O Rh(-)
B Rh(+)
B Rh(+)
O Rh(+)
B Rh(-)
B Rh(-)
O Rh(-)
AB Rh(+)
Cualquier grupo sanguneo ABO Rh(+)
AB Rh(-)
Cualquier grupo sanguneo ABO Rh(-)
CONCENTRADO DE GLBULOS ROJOS LAVADOS (CGRL)

Son concentrados de GR lavados con solucin salina fisiolgica. El lavado se realiza usando una centrifuga
refrigerada. Despus del lavado las clulas son suspendidas en solucin salina fisiolgica, a un Hto. del 70 a 80%,
en un volumen aproximado de 180 ml. Con esta tcnica se puede reducir la concentracin de leucocitos y aumentar
la remocin de plaquetas y restos celulares.
Indicaciones:
Una de las indicaciones en adultos es la prevencin de reacciones alrgicas recurrentes o graves.
Tambin se pueden usar para transfusiones intrauterinas. Pacientes con deficiencia de IgA.
En la actualidad con los mtodos de filtracin (filtros) no justifica su uso como fuente de GR exentos de leucocitos.
Las dosis deben ajustarse a las necesidades del paciente, teniendo en cuenta que durante el lavado se pierden
muchas clulas. La administracin debe hacerse a travs de filtros.
CONCENTRADO DE PLAQUETAS
Las alteraciones del nmero o funcin de las plaquetas pueden tener efectos que van desde una prolongacin
clnicamente insignificante del tiempo de sangrado hasta grandes defectos de la hemostasia incompatibles con la
vida. Su nmero puede reducirse debido a la disminucin de su produccin, o al aumento de su destruccin. Hay una
gran cantidad de factores que pueden alterar su funcin, tales como frmacos, enfermedades renales o hepticas,
sepsis, aumento de la degradacin del fibringeno, circulacin extracorprea y trastornos primarios de la mdula
sea.
Indicaciones:
Su uso es bastante controvertido. La decisin depende de la causa de la hemorragia, del estado clnico del
paciente y del nmero y funcin de las plaquetas circulantes.
Algunas indicaciones incluyen el tratamiento de hemorragias causadas por trombocitopenia con un recuento <
50 000/uL.
En pacientes con plaquetas que funcionan anormalmente por causas congnitas o adquiridas.
403
No se pueden almacenar durante ms de 24 horas, ya que la apertura del sistema para realizar el lavado implica
un riesgo de contaminacin de la unidad. El lavado se asocia con una prdida de la masa de GR del 10 a 20%.
Como contienen leucocitos viables, no pueden prevenir la transmisin de citomegalovirus (CMV) ni la enfermedad
del injerto contra el husped (EICH).
La
prevencin de hemorragias durante la ciruga o ciertos procedimientos invasores en pacientes con recuentos
de plaquetas < 50.000/uL, y la profilaxis en pacientes con recuentos < 5.000 a 10.000/uL asociados a aplasia
medular o hipoplasia debida a quimioterapia o invasin tumoral.
Las indicaciones deben ser individualizadas, puesto que no todos los pacientes sangran por igual; algunos con
trombocitopenia estable pueden tolerar recuentos de plaquetas < 5.000/uL sin grandes hemorragias.
En pacientes con procesos que cursan con una rpida destruccin de las plaquetas, como prpura trombocitopnica
idioptica, prpura trombocitopnica trombtica o coagulacin intravascular diseminada, su transfusin no
siempre es eficaz, por lo que slo debe indicarse en presencia de hemorragia activa.
Se dice que un 20 a 60% de los pacientes no alcanzan los niveles deseados despus de la transfusin y
se consideran refractarios a la misma, fenmeno que se presenta como una complicacin de su uso repetido.
Es recomendable realizar un recuento de plaquetas una hora despus de haber sido transfundido el paciente.
Sus causas incluyen la aloinmunizacin relacionada con antgenos plaquetarios y del sistema HLA, as como la
autoinmunidad relacionada con otros antgenos, como ocurre en la prpura trombocitopnica idioptica; en la
refractariedad tambin se han implicado causas no inmunitarias, como la esplenomegalia, algunos medicamentos
o la destruccin acelerada.
Los anticuerpos del sistema HLA constituyen el principal indicador de refractariedad a la transfusin de plaquetas.
404
La dosis es de una unidad por cada 10 Kg. de peso. El aumento del nmero de plaquetas una hora despus de
la transfusin se ha usado como indicador de la respuesta al tratamiento.
Una unidad de concentrado plaquetario es capaz de aumentar el nmero de plaquetas en aproximadamente
5.000 a 10.000/uL.
Las plaquetas deben administrarse a travs de un filtro y la transfusin de cada unidad debe ser realizada a
chorro.
No hacen falta pruebas de compatibilidad, a menos que se detecten GR por inspeccin visual, pero de ser
posible, deben proceder de sangre con compatibilidad ABO y Rh.
CUADRO N 2: DOSIFICACIN PARA TRANSFUSIN
DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS
Tipo de pacientes
Dosis de plaquetas
Neonatos
10 a 20 ml por cada Kg. de peso.
Nios
1 U de CPQ por cada 10 Kg. de peso o 4 U CPQ por m2 SC.
Adultos
5 a 8 U de CPQ.
Dosis altas ptimas
1 U por cada 5 Kg. de peso.
PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)

Se obtiene a partir de una unidad de sangre total despus de la separacin de los GR. Una vez separado, debe
congelarse a temperaturas 30C para garantizar la presencia de los factores lbiles de la coagulacin. En su
composicin predomina el agua, con alrededor de un 7% de protenas y un 2% de carbohidratos y lpidos. Contiene
todos los factores de la coagulacin y protenas plasmticas y posee concentraciones importantes de factores V y
VIII, aunque estas disminuyen en los primeros siete das de almacenamiento.
Indicaciones
Su uso principal es como fuente de factores de coagulacin deficitarios. Un mililitro de PFC contiene aproximadamente
una unidad de actividad de factor de coagulacin. Se ha relegado su uso a un reducido nmero de situaciones,
como el dficit de mltiples factores de la coagulacin, con hemorragia y tiempo de protrombina o tiempo parcial
de tromboplastina prolongado; la necesidad de revertir el efecto de los anticoagulantes orales en pacientes con
hemorragia o ciruga inminente; el dficit de inhibidores naturales de la coagulacin, como las protenas C y S
y la antitrombina III en situaciones de alto riesgo de trombosis; las hemorragias asociadas con malabsorcin de
vitamina K y la enfermedad hemorrgica del recin nacido; la transfusin masiva de GR con signos de coagulopata
dilucional; el tratamiento de pacientes con prpura trombocitopnica trombtica y sndrome hemoltico urmico o
los dficit congnitos de factores para los cuales no se dispone de factores liofilizados.
Contraindicaciones y precauciones
No se debe usar como expansor plasmtico, soporte nutricional ni de forma profilctica en la ciruga cardiovascular
o transfusiones masivas porque, al ser una fuente de antitrombina III, puede potenciar el efecto de la heparina. El
riesgo de infeccin es mayor que con los concentrados liofilizados. La administracin de una unidad de PFC a un
paciente adulto es homeoptica e inapropiada.
CRIOPRECIPITADO
Es un concentrado de protenas plasmticas de alto peso molecular que se precipitan en fro, se obtiene a partir de la
descongelacin (4 a 6C) de una unidad de PFC, que deja un material blanco (crioprecipitado) que permanece en la
bolsa despus de transferir a otra unidad la porcin de plasma descongelado. Su volumen es de aproximadamente
15 a 20 ml despus de eliminar el plasma sobrenadante.
Contraindicaciones y precauciones
No se debe usar en el tratamiento de pacientes con dficit de factores diferentes de los presentes en el crioprecipitado.
No son necesarias pruebas de compatibilidad, pero debe usarse en pacientes que tengan compatibilidad ABO. El
riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas es el mismo que con el PFC.
Dosis y administracin
La dosis depende de la enfermedad que se vaya a tratar. Se debe administrar a travs de un filtro estndar. Una
vez descongelado, si no se usa inmediatamente puede almacenarse durante un mximo de seis horas. En la
reposicin de factor VIII se da por sentado que una bolsa contiene aproximadamente 100 U de factor VIII y 150 a
200 mg de fibringeno. En el adulto cada unidad puede aumentar el fibringeno en 5 mg/uL, el nivel hemosttico del
fibringeno es < 100 mg/uL. En la enfermedad de Von Willebrand se puede usar una dosis de 1 U/10 Kg. de peso.
405
Dosis y administracin
Depende de la situacin para neutralizar la heparina clnica del paciente y de su enfermedad. Para reponer factores
de la coagulacin puede usarse una dosis de 10 a 20 ml/Kg., capaz de aumentar la concentracin de factores en
un 20% inmediatamente despus de la infusin. Para monitorear el tratamiento se usan el tiempo de protrombina,
el tiempo parcial de tromboplastina activada y pruebas para factores especficos. Una vez descongelado, debe
ser transfundido en las 24 horas siguientes si se usa como fuente de factores lbiles. No se requieren pruebas de
compatibilidad pero debe proceder de sangre con compatibilidad ABO.
CIE-10
D50
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO ANEMIA FERROPNICA

DEFINICIN
La anemia es la disminucin de la concentracin de la hemoglobina por debajo de los parmetros normales. La
concentracin normal de la hemoglobina vara con la edad, el sexo y el lugar de residencia.
La anemia sideropnica es el descenso de la hemoglobina causada por la deficiencia de hierro que repercuten
el dficit de sntesis del hemo, necesario para la sntesis de la hemoglobina. Se manifiesta con la produccin
de eritrocitos hipocrmicos y microcticos. Es una de las anemias ms frecuentes, sobre todo en nios/nias en
crecimiento, mujeres en edad frtil y lactantes de seis a 12 meses. El 30% de la poblacin mundial padece de anemia
y en la mitad de estos es anemia ferropnica. La anemia ferropnica est asociada a factores socioeconmicos
poco favorecidos.
ETIOLOGA
406
Las principales causas de anemia ferropnica son:

Falta de aporte en la alimentacin.
Hemorragia crnica.
Alteraciones de la absorcin del hierro.
De acuerdo a la edad la etiologa tiene caractersticas propias:

Lactante
Alimentacin
con leche artificial y falta de aporte de hierro (la leche no tiene hierro
suficiente para el requerimiento diario).
Los siguientes lactantes requieren un seguimiento especial por la mayor posibilidad
de presentar anemia ferropnica: prematuros, nacidos con peso bajo, con hipoxia
al nacer y hemoglobina baja al nacer.
Preescolares y escolares
Falta
Adolescentes
Hipermenorrea
Mujeres adultas
Hipermenorrea.
Varones adultos
Prdida
de aporte de hierro en la alimentacin.

Nios de esta edad requieren mayor aporte de hierro por el rpido desarrollo y
crecimiento fsico.
Parasitosis en regiones endmicas.
en las mujeres.
Falta de aporte de hierro en la alimentacin.
Absorcin intestinal inadecuada de hierro.
Falta
de aporte de hierro en la alimentacin.

Absorcin intestinal inadecuada de hierro.
sangunea por el tracto gastrointestinal.
lceras gastroduodenales.
Cncer gastrointestinal.
1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO ANEMIA FERROPNICA
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Los signos y sntomas ms frecuentes, segn la magnitud, la evolucin y los factores agravantes, son los siguientes:
Palidez de piel y mucosas (en las palmas de las manos, la lengua y la parte interna de la conjuntiva ocular inferior).
Disnea a menores esfuerzos.
Astenia, adinamia, decaimiento.
Cefalea, mareos, lipotimias.
Sudoracin y/o anorexia.
Taquicardia, palpitaciones, soplo cardaco funcional.
Pica (ingestin de hielo, tierra, cal, etc.).
Alteracin en la regulacin de la temperatura.
Menor capacidad en el rendimiento fsico y laboral en todas las edades.
Vulnerabilidad a las infecciones.
Disminucin en el rendimiento escolar.
Dificultad para la concentracin.
Parasitosis concomitante (en zonas endmicas).
En el cuadro N 1 se proporciona orientacin sobre el enfoque que se debe dar al diagnstico de anemia en
diferentes grupos de poblacin, a partir del examen fsico, la valoracin alimentaria y las pruebas de laboratorio, en
combinacin con los valores de hemoglobina del cuadro N 2.
CUADRO N 1: PARMETROS PARA EL DIAGNSTICO DE ANEMIA EN VARIOS GRUPOS DE POBLACIN
FSICO
ALIMENTACIN
NIO/NIA
DE 6 A 23
MESES
Detencin del
desarrollo y
crecimiento
pondoestatural.
Palidez de piel y
mucosas, fatiga.
Palidez palmar
leve o moderada.
Poca coordinacin en el
rea motora y
dificultad en el
hablar.
Deficiente
consumo de
alimentos ricos
en hierro, y/o
consumo excesivo de leche de
vaca.
NIO/NIA
DE 2 a 5
AOS
Detencin del
desarrollo y
crecimiento
pondoestatural.
Palidez de piel y
mucosas.
Palidez palmar
leve o moderada.
Irritabilidad,
fatiga.
Poca atencin
con repercusin
en el aprendizaje.
Demasiado con-
sumo de leche
en relacin con
otros nutrientes.
ESCOLAR
DE 5 A 9
AOS
Lo ms
afectado es
la atencin, el
inters por las
cosas.
Bajo rendimiento escolar y
de desarrollo
psicosocial.
Irritabilidad,
fatiga, dolores
de cabeza.
Palidez de piel y
mucosas.
Falta de apetito.
Dieta deficiente
en alimentos
ricos en hierro.
Disminucin
de la absorcin de hierro
por procesos
infecciosos o
parsitos.
ADOLESCENTE
DE 10 A 21
AOS
Prdidas de
sangre por
menstruacin.
Detencin del
crecimiento.
Fatiga, cansancio, sndrome
de la pierna
inquieta.
Afeccin del
aumento de la
masa muscularesqueltica y
disminucin de la
actividad fsica.
Alimentacin
deficiente por
varias causas
como ser:
estereotipos de
cuerpo, anorexia y bulimia.
MUJER EMBARAZADA Y NO
EMBARAZADA
VARONES
ADULTOS
Disminucin en el
Prdida de fuer-
aprendizaje.
Baja productividad cognoscitiva y fsica,
cansancio.
Cefaleas frecuentes.
Somnolencia
frecuente.
Falta de apetito.
Disnea, lipotimia.
Palidez de piel y
mucosas.
Dieta deficiente
en alimentos ricos
en hierro.
Disminucin de la
absorcin de hierro por procesos
infecciosos.
za de trabajo.
Prdida de san-
gre por tracto

gastrointestinal
(sangre oculta
positiva).
Dieta deficiente
en alimentos
ricos en hierro.
Disminucin
de la absorcin de hierro
por procesos
infecciosos.
EXMENES
407
NIO/NIA
DE 6 A 23
MESES
EXMENES
LABORATORIO
NIO/NIA
DE 2 a 5
AOS
ESCOLAR
DE 5 A 9
AOS
ADOLESCENTE
DE 10 A 21
AOS
MUJER EMBARAZADA Y NO
EMBARAZADA
VARONES
ADULTOS
Hemograma:
Hemoglobina (Hb.).
Hematocrito (Hto.).
Volumen corpuscular medio (VCM).
Hemoglobina corpuscular media (HCM).
Concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM).
Recuento de reticulocitos
Hierro srico.
Ferritina srica.
Transferrina (capacidad de fijacin de hierro).
Fuente: Elaboracin propia.
La anemia ferropnica presenta las siguientes alteraciones laboratoriales:
Hemoglobina inferior a valores normales.
Reticulocitos: bajos o normales.
Volumen corpuscular medio menor a 80 fl.
Ferritina srica disminuida, menor a 30 ng/ml (la ferritina est elevada en procesos inflamatorios).
Transferrina Capacidad de fijacin de hierro aumentada.
ndice de saturacin baja.
408
El valor obtenido de hemoglobina debe ser contrastado con los valores que aparecen en el cuadro N 2.
CUADRO N 2: AJUSTE DE LOS VALORES DE HEMOGLOBINA PARA EL DIAGNSTICO DE ANEMIA
ALTITUD
EDAD
LLANOS
de 500 a 1.500 metros
sobre nivel del mar
LEVE
RECIN
SEVERA
ALTIPLANO
de 3.000 a 5.000 metros
sobre el nivel del mar
LEVE
LEVE
MODERADA
SEVERA
MODERADA
SEVERA
15.7 1.2 g/dl
15.7 1.2 g/dl
16.3 2.4 g/dl
Promedio 11.0-11.4 g/dl
Severa < 7 g/dl
Severa < 9 g/dl
Severa < 11 g/dl
Promedio 13 g/dl
Promedio 15.0 g/dl
Promedio 18 g/dl
Severa < 7 g/dl
Severa < 9 g/dl
Severa < 11 g/dl
DE 10-21
Promedio 14.0 g/dl
Promedio 16.0 g/dl
Promedio 17.0 g/dl
AOS**
Severa < 7 g/dl
Severa < 7 g/dl
Severa < 7 g/dl
Promedio 14.0 g/dl
Promedio 16.0 g /dl
Promedio 17.0 g/dl
Severa < 7 g/dl
Severa < 7 g/dl
Severa < 7 g/dl
NACIDO****
MODERADA
VALLE
de 1.600 a 2.800 metros
NIO/NIA DE
1 MES A 60 MESES DE EDAD*
DE 5-9 AOS**
MUJER NO
EMBARAZADA**
EMBARAZADA***
13 g/dl
11 g/dl
8 g/dl
12.6 g/dl
11.4 g/dl
10.0 g/dl
14.7 g/dl
14.4 g/dl
* Freire y col. Diagnstico de la Situacin Alimentaria Nutricional. Quito-Ecuador 1988.

** Parmetros ajustados de Guas Latinoamericanas (AWGLA); IBBA.
*** Prevalencia de Anemias Nutricionales. Ministerio de Desarrollo Humano 1995.
**** Amaru R. Pealoza R.: Cuadernos 2007.
FUENTE: Cuadro elaborado sobre varios parmetros, en ausencia de datos referenciales de varios grupos de edad
para el pas, compatibilizados con los valores promedio en altura elaborados en el IBBA.
11.4 g/dl
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Apoyo nutricional, consumo de alimentos ricos en hierro asociado a sustancias favorecedores de su absorcin por
el intestino, considerar aplicacin en base a ficha tcnica N 3.

Exigir la lactancia materna, especialmente en menores de dos aos.
Utilizar leche con adicin de hierro.
Desparasitacin en zonas endmicas.
Consulta ginecolgica en casos de hipermenorrea, referencia a nivel II III.
Consulta con hematologa en todo paciente varn adulto, puede tratarse de enfermedades graves, referencia a
nivel II III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Profilaxis en casos especiales como recin nacido pre trmino, gemelar, de bajo peso (menor a 2.5 Kg.) y
alimentados con leche de vaca antes de los 12 meses de edad, administrar:
Hierro elemental 2 mg/Kg./da desde los dos meses hasta los seis meses. Luego continuar en base a lo estipulado
en el cuadro N 3. Debe tomarse en cuenta la cantidad de hierro elemental que contienen los preparados de hierro
(tabletas, cpsulas, jarabes, ampollas, etc.) para la dosificacin, tomado en cuenta que la cantidad adecuada es
de 120 a 160 mg de hierro elemental cuando se instala la anemia.
Tratamiento con hierro elemental:
Nios/nias
VO 100 mg/da por tres meses o hasta alcanzar valores normales de hemoglobina.
Recomendaciones para el tratamiento:

El
tratamiento se debe mantener hasta la recuperacin de la cifra normal de la hemoglobina para completar los
depsitos de hierro.
No
administrar el hierro durante el tratamiento de la malaria.
Tampoco
No
El
si hay desnutricin aguda severa.
administrar el tratamiento durante un episodio de diarrea.
hierro IM e IV debe ser administrado solamente por especialista.
Fracaso teraputico:
Cuando
la hemoglobina debe aumentar ms de 1 g a las dos semanas. Los fracasos teraputicos pueden darse
por las siguientes causas:

Falta
de cumplimiento del tratamiento.
Diagnstico
equivocado.
Persistente
prdida de sangre (hemorragia digestiva alta, hipermenorrea).
Mala
Los
absorcin de hierro.
pacientes con anemia ferropnica generalmente no requieren transfusin.
Pacientes
que presentan anemia grave deben ser referidos al nivel II III.
409
Adultos
VO 2 mg/Kg./da, aproximadamente por tres meses o hasta alcanzar valores normales.
CUADRO N 3: MANEJO PREVENTIVO Y TRATAMIENTO

MANEJO PREVENTIVO
GRUPO
ETARIO
TIEMPO
PRESENTACIN
Y
DOSIFICACIN
TIEMPO
SEGUIMIENTO
Y
CONTROL
Nios/nias de
6 meses a 23
meses
Chispitas
nutricionales
(sobres).
1 sobre
cada 24 horas
por 60 das.
Chispitas
nutricionales
(sobres).
1 sobre cada
24 horas por 60
das.
Control
laboratorial a los
60 das.
Nios/nias de
2 a 3 aos
Jarabe de hierro
elemental 25
mg/ml = 1.25 mg
de hierro/gota.
25 gotas cada
24 horas,
requiere 3
frascos/mes.
Jarabe de hierro
5-10 mg hierro/
Kg.
25 gotas cada
24 horas,
requiere 3
frascos/mes.
Control
laboratorial al
tercer mes.
Nios/nias de
3 a 5 aos
Jarabe de hierro
elemental 25
mg/ml = 1.25 mg
hierro/gota.
30 gotas cada
24 horas,
requiere 4
frascos/1 mes.
Jarabe de hierro
5-10 mg/Kg./hierro.
1 cc = 20 gotas
= 25 mg.
30 gotas cada
24 horas,
requiere 4
frascos /1
mes.
Control
laboratorial al
tercer mes.
Escolares de 5
a 10 aos
Tabletas de
sulfato ferroso
= 200 mg de
sulfato ferroso
+ 0.40 mg de
cido flico
+ 150 mg de
vitamina C +
60 mg de hierro
elemental.
Cada tableta
3 tabletas/
contiene 200
semana/3
meses seguidos. mg de sulfato
ferroso + 0.25
mg. de cido
flico.
1 tableta/da/2
Control
meses seguidos. laboratorial al
tercer mes.
Adolescentes
de 11 a 21 aos
Tabletas de
sulfato ferroso.
1-3 tabletas/
3 tabletas/
da/3 meses
semana/3
meses seguidos. seguidos.
Tres meses
seguidos.
Control
laboratorial al
cuarto mes.
Mujeres no
embrazadas
Tabletas de
sulfato ferroso.
1-3 tabletas/
3 tabletas/
da/3 meses
semana/3
Tres meses
seguidos.
Control
laboratorial al
cuarto mes.
Mujeres
embrazadas
Tabletas de
sulfato ferroso.
1-3 tableta/
3 tabletas/
da/3 meses
semana/4
Tres meses
seguidos.
Control
laboratorial al
menos tres
veces durante el
embarazo.
410
PRESENTACIN
Y
DOSIFICACIN
TRATAMIENTO
La anemia ferropnica de etiologa ginecolgica o gastrointestinal requieren conducta quirrgica de acuerdo a
valoracin por especialidad.
Anemia con compromiso hemodinmico (taquicardia, cardiomegalia, insuficiencia cardaca, palpitaciones, taquipnea
o disnea de esfuerzo, lipotimia, estupor, hipoxia, insuficiencia respiratoria, estado de inconsciencia, choque).
con presencia de evento adverso severo; ejemplo: estreimiento difcil de controlar, nuseas y
vmitos (para programar tratamiento con hierro parenteral).
Anemia asociada a hipermenorrea.
Anemia en adultos varones.
Anemia con fracaso teraputico. La hemoglobina no aumenta ms de 2 g en un mes de tratamiento.
Tratamiento
CRITERIOS DE ALTA
Hemoglobina
Diagnstico
normal.
Ausencia de datos de sangrado activo.
definitivo.
por va oral con buena respuesta.
Paciente hemodinmicamente estable.
Tratamiento

Se debe explicar al paciente o acompaante en el caso de los menores de cinco aos, sobre los riesgos de la
anemia y sus repercusiones desfavorables en el cuerpo humano, principalmente en los nios/nias, adolescentes
y mujeres embarazadas, que son los grupos de poblacin ms susceptibles.
1 Preferentemente a partir de las 20 semanas de gestacin.
411
Las embarazadas deben recibir hierro durante el embarazo1 (tres meses) y la lactancia (tres meses):
Una tableta de sulfato ferroso cada da, dos horas despus de las comidas. Cada tableta contiene 200 mg de
sulfato ferroso (60 mg de hierro elemental). Los preparados para nios/nias contienen menos hierro (ver el
cuadro N 3 para dosificacin, duracin del tratamiento y forma de presentacin del hierro, para grupos ms
susceptibles).
Consumir cotidianamente alimentos ricos en hierro como carne roja, hgado y verduras verdes, especialmente
cuando se produce aumento de las necesidades, como en la adolescencia (coincide con el inicio de la menstruacin)
y en el embarazo.
CIE-10
D65
NIVEL DE RESOLUCIN
III
COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)

DEFINICIN
La coagulacin intravascular diseminada (CID) es un sndrome clnico caracterizado por actividad excesiva de
procoagulantes en la sangre que superan los mecanismos anticoagulantes naturales, seguido de hiperfibrinolisis. Se
manifiesta con hemorragia por consumo de plaquetas, biodegradacin de factores de coagulacin y falla orgnica
mltiple por isquemia tisular causada por microtrombos. Los rganos afectados son los pulmones y los riones,
seguidos por el cerebro, el corazn, el hgado, el bazo, las glndulas suprarrenales, el pncreas y el intestino.
ETIOLOGA
Las condiciones asociadas con la CID son las siguientes:
412
Infecciones:
Neoplasias:
Septicemia por Gram Leucemia promie(-), meningococos
loctica (LMA-M3).
Adenocarcinoma.
y por Clostridium
welchii en abortos.
Malaria por Plasmodium falciparum.
Infecciones virales.
Complicaciones
obsttricas:
Eclampsia.
Desprendimiento
prematuro de la
placenta.
Aborto.
bito fetal.
Reaccin por hipersensibilidad:

Transfusin de
paquete globular
incompatible.
Anafilaxia.
Otros:
Quemaduras.
Picadura de
serpientes.
Insuficiencia
heptica.
Traumatismos.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
No existe un cuadro clnico uniforme, ya que los sntomas y signos estn asociados a la patologa que desencadena
el cuadro localizado o sistmico y la intensidad del mismo. Lo ms comn es un cuadro hemorrgico, al originarse
el consumo y degradacin de los factores de coagulacin.
Los sntomas y signos ms frecuentes se sistematizan de la siguientes manera:
Hemorragias en piel y mucosas: tracto gastrointestinal y sitios de puncin venosa.
Evento trombtico: los microtrombos pueden comprometer muchos rganos vitales produciendo: insuficiencia
renal con oliguria, anuria, azoemia y hematuria, insuficiencia heptica con ictericia, insuficiencia respiratoria con
taquipnea o hipoxemia.
Choque hipovolmico.
De acuerdo al cuadro etiolgico los pacientes pueden presentar otros sntomas y signos:
Complicaciones
obsttricas: sangrado masivo (coagulopata de consumo), irritabilidad, infecciones frecuentes.

Complicaciones oncolgicas: trombosis (sndrome de Trousseau), leucemia promieloctica aguda.
Sepsis por Gram negativos: CID fulminante (trombosis y sangrado).
Procesos inflamatorios que liberan citoquinas: alteraciones circulatorias, produccin de superxidos.
2. COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)
Laboratorio avanzado:
Laboratorio bsico:
Frotis de sangre perifrica (eritrocitos fragmentados o Monmeros de fibrina, se encuentran elevados en 85
esquistocitos).
al 100% (las pruebas de degradacin de la fibrina y la
Hipofibrinogenemia.
trombina interfieren en su polimerizacin).
D-dmeros de fibrina aumentados(segn disponibilidad). Concentracin de antitrombina III disminuida (segn
Tiempo de coagulacin: TP, TTP y TT prolongados.
disponibilidad).
Anemia microangioptica.
Degradacin por la plasmina de los factores V, VIII, IX
Hemoglobina inferior a valores normales.
y X (segn disponibilidad).
Trombocitopenia, fluctuante entre 5000/mm3 hasta Fragmentos de protrombina F1+2.
ms de 100.000/mm3.
PERODOS DE LA COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA
De
activacin.
De
bajo grado o compensado.
De
alto grado o descompensado.
Clnico.
Purpura
trombtica trombocitopnica.
Esquistocitos
en sangre perifrica.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Transfusin
de sangre y/o hemocomponentes en caso de prdida sangunea evidente.

fresco congelado para la reposicin de factores de la coagulacin.
Concentrado de plaquetas.
Crioprecipitado para mantener el fibringeno alrededor de 150 mg/uL.
La terapia de reemplazo puede ser repetida cada 4 a 8 horas, con ajuste de acuerdo a laboratorio.
Heparina de bajo peso molecular.
Plasma
Principios de tratamiento de CID:

La terapia de base:
La antitrombina (AT), la sustitucin si el nivel de AT <70% (inicialmente 1.000 UI, de 500 UI cada 6 horas.
Objetivo entre 80 a 100%.
Heparina: 100-300 UI/Kg./da, la dosis depende de la severidad de la trombocitopenia.
Plasma fresco congelado 10 ml/kg.
Fibringeno si < 100 mg/dl.
Transfusin de plaquetas (objetivo > 50.000 /uL).
Transfusin de paquete globular (objetivo Hb. >10 g/dl o segn hemodinamia).
413
Nivel I, II y III
En caso de sospecha o diagnstico de CID referir a UTI; los niveles I y II con medidas de pre referencia y personal
salud capacitado en reanimacin cardiopulmonar (RCP).
Tratar la causa desencadenante que origin la coagulacin intravascular diseminada: antibioticoterapia y/o ciruga
y/o quimioterapia.
Evitar lesin vascular: tratar el choque para restauracin de la microcirculacin.
Inhibir la actividad proteoltica: mediante el uso de heparina.
Soporte de rganos vitales: sistema cardiovascular y sistema renal.
Profilaxis en casos especiales:
Septicemia: tratamiento antibitico adecuado.
Leucemia promieloctica aguda: diagnstico precoz e inicio inmediato con cido transretinoico (ATRA).
Obstetricia: control prenatal estricto en pacientes de alto riesgo.
Segn las complicaciones de la enfermedad de base causante de la CID.
CRITERIOS DE ALTA
A UTI ante signos de sospecha de CID, en casos como:

Enfermedad subyacente: sepsis grave.
Abruptio placentae.
Embolia de lquidos amnitico.
Asociado a signos de sangrado de mucosas o heridas.
Hemodinamia
Recuperacin
plaquetas.
Controlada
estable.
ntegra de coagulograma y recuento de
la enfermedad de base.
CID
en remisin completa con estabilidad de todos los sistemas.

Recomendaciones
de estilos de vida saludable para evitar causas de enfermedades que puedan complicarse
con la coagulacin intravascular diseminada, generalmente producida como efecto de enfermedad subyacente
grave.
En caso de choque hipovolmico transfundir paquete globular dos unidades.
En caso de proceso infeccioso realizar cultivo y antibiograma antes de iniciar antibioticoterapia.
414
CIE-10
R71
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ERITROCITOSIS
DEFINICIN
La eritrocitosis, comnmente llamada poliglobulia, es un sndrome caracterizado por un incremento anormal de la
masa eritrocitaria, en respuesta a diversas causas desencadenantes de origen multifactorial, caracterizada por el
sndrome de hiperviscosidad sangunea, que produce complicaciones cardiovasculares, hemodinmicas y eventos
trombticos (embolias pulmonares, hepticas y cerebrales) que pueden llegar a causar parlisis temporales o
permanentes en diferentes sectores del sistema locomotor, o sensoriales, provocando el deterioro de la vida social,
familiar, acadmica y laboral del paciente.
CLASIFICACIN ETIOLGICA
Las eritrocitosis patolgicas de acuerdo a su etiologa pueden ser:
Eritrocitosis patolgica
de altura:
Es la manifestacin
hematolgica de la
enfermedad crnica de
la altura, presente en
nativos o residentes
que habitan por encima
de 2.500 msnm. Es
una enfermedad por
inadecuada adaptacin
a grandes alturas.
Policitemia vera:
Eritrocitosis familiar:
Es una enfermedad
Es una eritrocitosis
oncohematolgica,
por mutacin de
caracterizada por
genes reguladores
aumento de leucocitos
de la eritropoyesis o
y plaquetas. Presenta
transporte de oxgeno.
mutacin del gen JAK-2.
Se transmite de padres
a hijos.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Sntomas:
Dolor de cabeza o pesadez en la
nuca.
Decaimiento o adinamia.
Mareos.
Agitacin.
Somnolencia.
Insomnio.
Palpitaciones.
Otalgia.
Zumbidos
en los odos,
especialmente el odo derecho.
Acufenos y tinnitus en los odos.
Abotagamiento mental o dificultad
para pensar o transmitir ideas.
Signos:
Cara enrojecida.
Ojos inyectados con sangre (rojos).
Coloracin morada o violcea en
labios y/o lengua (cianosis).
Coloracin morada o violcea en
dedos y uas (cianosis).
Dificultad en el lenguaje.
Los exmenes de laboratorio requeridos bsicamente para el diagnstico son:
completo.
Determinacin de colesterol y triglicridos. cido rico.
Eritropoyetina srica.
Pruebas funcionales respiratorias.
Hemograma
415
Eritrocitosis secundaria:
Es secundaria a otras
patologas, la ms
comn es la alteracin
cardiopulmonar,
sndrome metablico,
enfermedades
neoplsicas, etc.
Se caracterizan
por el aumento de
eritropoyetina srica
que incrementa la
produccin de los
eritrocitos.
Estudios especiales para pacientes con probable policitemia vera o secundarias a neoplasias:
Aspirado de mdula sea.
Estudio biomolecular de la mutacin JAK-2.
Estudios especiales para pacientes con probable eritrocitosis secundaria a neoplasias:
TAC toracoabdominal.
Edades clave de la eritrocitosis
La eritrocitosis al igual que muchas otras enfermedades tiene sus caractersticas en cuanto a la edad, en que la
enfermedad puede aumentar o puede comportarse de manera un poco fuera de lo habitual.
Edad
Hematocrito
30 aos
Aumenta levemente.
40 aos
Aumenta o debuta con eritrocitosis.
60 aos
Aumenta levemente.
65 aos
Aumenta levemente.
70 aos
Aumenta considerablemente.
75 aos
Se estabiliza.
>80 aos
Se estabiliza o disminuye levemente.
Fuente: Estudio de casos. Revollo Ergueta M.; Ergueta Collao J. Enero 2001; y Instituto Nacional de Laboratorios de Salud (INLASA).
TRATAMIENTO MDICO
416
Una
de las causas ms importantes para el inicio de esta enfermedad son las distintas deficiencias respiratorias
producidas por obstruccin o restriccin del aparato respiratorio desde las fosas nasales hasta los alvolos
pulmonares, siendo de origen morfolgico (variaciones anormales de la forma de los diferentes segmentos
del aparato respiratorio y tejidos adyacentes) o fisiolgico (variaciones anormales en el funcionamiento de los
diferentes segmentos del aparato respiratorio).
Como el factor respiratorio es el ms importante para la aparicin de esta enfermedad, la teraputica debe estar
destinada al restablecimiento morfolgico y funcional de la capacidad respiratoria y no as a la disminucin de los
glbulos rojos o eritrocitos, resolviendo adecuadamente patologas que dificultan las vas respiratorias (tabique
nasal desviado, asma bronquial, etc.).
Otras medidas importantes que deben instruirse al o la paciente son:
Alimentacin adecuada que mantenga el ndice de masa corporal en parmetros normales. La mayora de las
eritrocitosis secundarias son causadas por el sobrepeso y el sndrome metablico.
Promocin del deporte y el ejercicio fsico.
Evitar el tabaquismo.
Control peridico a trabajadores de interior mina.
RECOMENDACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO
1. En todo paciente con eritrocitosis patolgica, se debe establecer el diagnstico etiolgico (ver clasificacin
etiolgica).
2. En pacientes con hipercolesterolemia usar atorvastatina (VO 20 mg da a horas 21:00), este medicamento se ha
demostrado que inhibe la eritropoyesis.
3. La atorvastatina se puede utilizar tambin en pacientes que no tienen hipercolesterolemia.
Lo que no debe hacerse si es que se tiene eritrocitosis:
4. Se sugiere que no se realicen sangras debido a que sus consecuencias son contraproducentes.
5. No es aconsejable que se someta a una dieta estricta (a menos que sea indicada por el profesional) salvo que
exista sobrepeso u obesidad.
3. ERITROCITOSIS
Sndrome
de hiperviscosidad sangunea con Hb. superior a 20 mg/dl.
Trombosis.
Embolia.
Gingivitis
secundaria a eritrocitosis.
Tromboflebitis.
Flebitis.
Flebotrombosis.
Trombosis
mesentrica.
CRITERIOS DE ALTA
Resueltos
Cuando

tratamiento.
Recomendar sobre estimulacin respiratoria y
alimentacin saludable.
peligro.
se hayan superado los signos o sntomas de
Cuando
la hemoglobina se encuentre dentro de los

parmetros normales y resueltas la complicaciones.

Eritrocitosis patolgica de altura:

Podra favorecer el cambio de residencia a zonas ms bajas.
Policitemia vera:
Transferir a hematologa para tratamiento oncohematolgico.
Eritrocitosis familiar:
Definir etiologa.
Consejera gentica.
417
Eritrocitosis secundaria:
Tratamiento diettico.
Fisioterapia respiratoria.
Tratamiento para suspender tabaquismo.
Tratamiento adecuado de patologas infecciosas pulmonares.
CIE-10
D69.3
NIVEL DE RESOLUCIN
III
PRPURA TROMBOCITOPNICA AUTOINMUNE O IDIOPTICA (PTI) AGUDA

SNDROME DE EVANS
DEFINICIN
La prpura trombocitopnica idioptica es una enfermedad inmunolgica caracterizada por la destruccin de
plaquetas por anticuerpos antitrombocitos, seguido por el descenso de plaquetas y hemorragia, especialmente en la
piel y mucosas (oral, tracto gastrointestinal y genitourinario). Las prpuras espontneas se presentan en pacientes
cuya concentracin de plaquetas estn por debajo de 30.000/uL; pacientes con plaquetopenia comprendida entre
30.000/uL a 50.000/uL presentan prpuras post traumas leves. En nios, el 90% de PTI remiten espontneamente
en menos de tres meses. En adultos, remite espontneamente en el 5%, el 90% evoluciona a PTI crnica. La PTI
crnica es definida como la presencia de plaquetas menor a 150.000/uL por ms de seis meses.
ETIOLOGA
418
Generalmente la etiologa es desconocida, en estos casos se denomina PTI primaria de base inmunolgica por
anticuerpos antiplaquetarios tipo IgG o inmunocomplejos asociados a infecciones bacterianas o virales, especialmente
en nios, enfermedad autoinmune, colagenopatas (lupus eritematoso sistmico), enfermedades linfoproliferativas
(linfoma), frmacos, quimioterpicos y mielodisplasia. Especial mencin: infeccin con Helicobacter pylori, hepatitis
C, VIH.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Considerando el tiempo de inicio se puede observar:
Equimosis.
Hemorragia
Epistaxis.
Hematomas
espontneos.
Hematuria.
de mucosas (gingivorragias).
Petequias en forma sistmica.
Hipermenorrea.
Antecedente de infecciones previas.
Laboratorio bsico:
menor a 100/uL.
VCP aumentando (plaquetas gigantes).
Tiempo de sangra alargado (exclusivo).
Tiempo de coagulacin alargado.
Frotis de sangre perifrica: megatrombocitos,
microagregados, leucocitos con inclusiones
citoplasmticas.
Plaquetopenia
Laboratorio avanzado:
Anticuerpos antiplaquetarios: GPIIb/IIIa y GP Ib-IX.
Anticuerpos anti DNA.
Anticuerpos monoclonales.
Aspirado de mdula sea (si es pancitopenia).
Si est disponible: clulas LE, anticuerpos para
citomegalovirus, anticuerpos antifosfolpidos.
Trombocitopenia
Leucemia.
Aplasia
medular.
secundaria a administracin de heparina.
4 PRPURA TROMBOCITOPNICA AUTOINMUNE O IDIOPTICA (PTI) AGUDA SNDROME DE EVANS
TRATAMIENTO MDICO
La decisin del uso de corticoides deber tomarse de acuerdo a las siguientes indicaciones:
Pacientes con recuento de plaquetas menor a 20.000/uL, asintomticos o con manifestaciones.
Pacientes con recuento plaquetario < 20.000/uL con ditesis hemorrgica cutnea leve a moderada: prednisona
1-4 mg/Kg./da o 60 mg/m2/da VO, en tres dosis por un perodo de tres semanas, con disminucin progresiva de
la dosis en la ltima semana. Hemograma a los siete das para comprobar respuesta al tratamiento.
Pacientes con recuento plaquetario < 20.000/uL con ditesis hemorrgica importante: prednisona a 4 mg/Kg./da
VO, en tres dosis por una semana, luego disminuir el 50% de la dosis la segunda semana y disminuir gradualmente
la tercera semana.
Pacientes con plaquetas < 20.000/uL persistente, con manifestaciones hemorrgicas graves cutneas y mucosas
(riesgo de hemorragia endocraneana) es preferible el uso de metilprednisolona 15-30 mg/Kg./ en dosis nica IV,
en 30 a 60 minutos por 3 das o gammaglobulinas.
Concentrados plaquetarios: en caso de hemorragia intracraneana y otros estados de hemorragia grave, previa
administracin de metilprednisolona o gammaglobulinas.
En caso de urgencia o PTI crnica, valorar esplenectoma a partir de los 12 aos de edad.
Slo esplenectoma en caso de fracaso de terapia medicamentosa y en mayores de 12 aos.
CRITERIOS DE ALTA
Complicaciones
Controladas
del cuadro clnico de base.
Estabilizacin
de las complicaciones.

Recomendaciones:
Evitar el uso de alergnicos as como el consumo de este tipo de alimentos en personas susceptibles.
Evitar actividades que signifiquen traumas fsicos.
419
las complicaciones.
del cuadro clnico de base.
Informar al paciente que el cuadro puede repetirse.
Seguimiento por ser debut de enfermedad inmunolgica.
Remisin
III. FICHAS TCNICAS

FICHA TCNICA N 1
VALORES HEMATOLGICOS EN LA ALTURA (3.600 m)
PARMETROS
VARONES
MUJERES
15.1 A 17.5 1.5
14.1 a 16.5 0.8
51 a 57 3
46 a 53 1.25
Glbulos rojos (mm3)
5.100.000 a 5.700.000 300.000
4.800.000 a 5.350.000 250.000
Reticulocitos (mm3)
50.000 a 170.000 6.800
50.000 a 120.000 5.700
Hemoglobina (g/dl)
Hematocrito (%)
Protoporfirina (umol)
25 a 35 5 (en ambos)
V.C.M. (fl)
70 a 100
Hb.C.M. (pg)
27 a 34
C.Hb.C.M. (%)
32 a 38
Plaquetas (mm3)
120.000 a 400.000 50.000
Glbulos blancos (mm3)
4.500 a 11.200 800

Fuente: Hematologa IBBA - Dr. Armando Rodrguez Zeballos.
420
FICHA TCNICA N 2
MARCADORES PARA ANEMIAS POR DFICIT DE MICRONUTRIENTES

GRADO
Hb.
(g/dl)
Hto.
(%)
Reticulocitos
(mm3)
Protoporfirina
(umol/ml)
Morfologa de
glbulos rojos
LEVE
14
40
70.000
45
Hipocroma.
MODERADA
<12
35
50.000
55
Hipocroma con leve

anisocitosis.
>90
Hipocroma con
anisocitosis y discreta
poiquilocitosis.
SEVERA
<8
25
<35.000
Fuente: Hematologa IBBA - Dr. Armando Rodrguez Zeballos.
XXXXXXXXXX
FICHA TCNICA N 3
CONTENIDO DE HIERRO EN CADA 100 GRAMOS POR ALIMENTO
Alimentos ricos
en hierro
Cantidad diaria
recomendada (porcentaje)
Caloras
9 mg
9 mg
8.3 mg
8 mg
7.7 mg
7 mg
7 mg
6.4 mg
5 mg
5 mg
4.5 mg
4 mg
4 mg
3 mg
2.5 mg
0,5
0,5
0,46
0,44
0,43
0,39
0,39
0,36
0,28
0,28
0,27
0,22
0,22
0,17
0,16
190
170
270
170
180
90
190
312
320
95
180
285
310
300
240
Otros alimentos
ricos en hierro
Cantidad
de hierro
Cantidad diaria
recomendada (porcentaje)
Caloras
Avena y salvado de trigo

Canela molida
Romero
Pprika - Pimentn
Salvado de trigo
Harina de soja baja en grasa
Germen de trigo
Nueces
Higos secos
Lentejas cocidas
Almendras
Habas de soja
Pan integral
Porotos (frijoles) rojos
Berros
45 mg
38 mg
30 mg
24 mg
13 mg
9 mg
8.5 mg
6.2 mg
4.2 mg
3.5 mg
3 mg
3 mg
2.7 mg
2.5 mg
2.2 mg
250% *
210% *
167% *
133% *
0,73
0,5
0,49
0,34
0,23
0,19
0,17
0,17
0,15
0,14
0,14
330
330
290
205
350
300
610
205
100
600
140
215
100
23
Hgado
Pasta de pescado
Albndigas de cerdo
Riones
Corazn
Mejillones cocidos
Pasta de hgado
Salchichas de hgado
Oca
Camarones en conserva
Sardinas enlatadas
Anchoas en conserva
Boquerones
Lengua de buey
Carne de res magra
* Estos ingredientes se comen en porciones muy pequeas y no representan realmente una buena fuente de hierro.
La cantidad diaria recomendada de hierro se basa en 18 mg por da, los hombres pueden necesitar slo 10 mg por da.
421
Cantidad de
hierro
422
XXXXXXXXXX
423
NNAC UNIDAD 6 ENFERMEDADES ENDCRINAS
CONTENIDO
1. Diabetes mellitus (tipos 1 y 2; otros tipos de diabetes) .......................................................................................... 441
424
2. Diabetes mellitus descompensada con cetoacidosis ............................................................................................... 450
3. Neuropata diabtica ......................................................................................................................................................................... 452
4. Diabetes gestacional ........................................................................................................................................................................ 454
5. Insuficiencia suprarrenal Insuficiencia corticosuprarrenal primaria ........................................................... 456
6. Hipertiroidismo ...................................................................................................................................................................................... 458
7. Hipotiroidismo ........................................................................................................................................................................................ 460
8. Hipotiroidismo congnito ............................................................................................................................................................... 461
9. Sndrome metablico ....................................................................................................................................................................... 463
10. Obesidad ................................................................................................................................................................................................... 465

11. Talla baja .................................................................................................................................................................................................... 467
12. Pubertad precoz ................................................................................................................................................................................... 470
13. Dislipidemias ........................................................................................................................................................................................... 472

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
43%
27%
19%
11%
TOTAL
100%
425
426
Orientacin
al adolescente:
Violencia sexual.
CIE-10
E10 E11 E14

I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
DIABETES MELLITUS TIPO 1 DIABETES MELLITUS TIPO 2 OTROS TIPOS DE DIABETES

DEFINICIN
La diabetes mellitus (DM) es un grupo heterogneo de enfermedades, cuya caracterstica principal es la
hiperglucemia, causada por el dficit absoluto o relativo de insulina, que tiene como consecuencia alteraciones en
el metabolismo de los hidratos de carbono, protenas y lpidos, con complicaciones crnicas que afectan la calidad
de vida. Debido a que la DM tipo 2 es la ms frecuente se explica la misma en primera instancia.
CLASIFICACIN
Por su etiologa:
Diabetes
mellitus tipo 1.
Diabetes
mellitus tipo 2.
Diabetes
gestacional.
Otros
tipos de diabetes.
FACTORES DE RIESGO
Diabetes mellitus tipo 1:
Factores ambientales: virus, exposicin a qumicos y
drogas, exposicin temprana a leche de vaca.
Predisposicin racial con alta prevalencia de diabetes
tipo 1.
Edad menor de 20 aos: se presenta en general en
la primera infancia y en la adolescencia, pero puede
aparecer a cualquier edad.
Antecedentes de diabetes en familiares de primer
grado (padre, madre o hermanos).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Diabetes tipo 1:
Pacientes delgados.
Poliuria.
Polifagia.
Polidipsia.
Prdida inexplicable de peso.
Infecciones mucocutneas y/o genitourinarias.
Disminucin de la agudeza visual, visin borrosa.
Enuresis nocturna.
Diabetes tipo 2:
Puede ser asintomtica.
Se presenta con mayor frecuencia en mayores de 50
aos y obesos.
Poliuria, polidipsia, prdida de peso.
Vaginitis por cndida albicans en mujeres como
primera manifestacin clnica.
Alteracin de la agudeza visual, visin borrosa.
Astenia.
427
Diabetes mellitus tipo 2:

Antecedentes de diabetes gestacional.
Mujeres con antecedentes de recin nacidos
macrosmicos (> 4,5 Kg.).
Sobrepeso y obesidad.
Hipertensin arterial.
Antecedentes de diabetes en familiares de primer
grado (padre, madre o hermanos).
Ser miembro de grupo tnico con alta prevalencia de
diabetes.
Dislipidemia.
Sedentarismo.
Uso de medicamentos: esteroides, tiazidas,
betabloqueadores y otros.
Edades mayores de 40 aos.
Para facilitar el diagnstico clnico del tipo de diabetes, en el cuadro N 1 se muestra la frecuencia de los sntomas
por tipo de diabetes; a ms cruces mayor frecuencia del sntoma:
CUADRO N 1: RELACIN DE SNTOMAS POR TIPO DE DIABETES
DIABETES TIPO 1
DIABETES TIPO 2
Poliuria y polidipsia
++
++
Debilidad o fatiga
++
Polifagia con prdida de peso
++
++
Visin borrosa recidivante
++
Vulvovaginitis o prurito
++
Enuresis nocturna
++
++
Con frecuencia asintomtica

428
Laboratorio:
Glucemia basal.
Hemograma.
Examen de orina.
Creatinina.
Prueba de tolerancia oral a la glucosa.
Perfil
lipdico.
cido rico.
Hemoglobina glicosilada a1c.
Microalbuminuria.
Proteinuria de 24 horas.
Ionograma.
Gabinete:
Electrocardiograma.
Fondo de ojo.
CRITERIOS DE DIAGNSTICO LABORATORIAL

Determinacin de glucemia
La DM se puede diagnosticar de acuerdo a los siguientes criterios laboratoriales:
Glucemia basal en plasma venoso igual o superior a 126 mg/dl en dos o ms determinaciones.
Glucemia casual en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dl en presencia de sntomas.
Glucemia en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dl a las dos horas tras sobrecarga oral de 75 gramos de
glucosa.
Hemoglobina glicosilada a1c mayor o igual a 6,5%.
CRITERIOS DE DIAGNSTICO DE LA ASOCIACIN AMERICANA DE DIABETES PARA EL 2010
Criterios actuales para el diagnstico de la diabetes:
Hemoglobina glicosilada a1c (HbA1c) igual o mayor a 6,5%: el anlisis deber realizarse en un laboratorio
utilizando un mtodo certificado de estandarizacin de la glucohemoglobina (NGSP) por el Programa Nacional
de Enfermedades no Transmisibles del Ministerio de Salud y Deportes. Prueba an no aprobada por todas las
entidades internacionales como la ALAD para usarse como estudio diagnstico en Latinoamrica actualmente.
Glucemia en ayunas en plasma venoso mayor o igual a 126 mg/dl (7,0 mmol/l): el ayuno se define como la
ausencia de ingesta calrica durante al menos ocho horas.
Glucemia en plasma venoso a las dos horas mayor o igual a 200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante la prueba de
tolerancia oral a la glucosa (PTOG): la prueba deber realizarse tal y como lo describe la Organizacin Mundial
de la Salud, es decir, con una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta
en agua.
Paciente con sntomas clsicos de hiperglucemia o de crisis hiperglucmica: glucemia al azar en plasma venoso
mayor o igual a 200 mg/dl (11,1 mmol/l)*.
1. DIABETES MELLITUS TIPO 1 DIABETES MELLITUS TIPO 2 OTROS TIPOS DE DIABETES
CUADRO N 2: CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA

ASOCIACIN AMERICANA DE DIABETES PARA EL 2010
DIAGNSTICO
GLUCOSA PLASMTICA
EN AYUNAS (GPA)
GLUCOSA
PLASMTICA CASUAL
(sin ingesta de alimentos
(al azar), tomada a
ocho horas antes)
cualquier hora del da
Normal
Prediabetes
Diabetes
PRUEBA O TEST
DE TOLERANCIA ORAL A
LA GLUCOSA*
< 100 mg/dl.
2 horas < 140 mg/dl.
De 100 a 125 mg/dl.
2 horas > o = a 140 mg/dl

y < a 200 mg/dl.
= o > 126 mg/dl.
= o > a 200 mg/dl +

sndrome diabtico.
A las dos horas = o > 200 mg/

dl.
* La prueba de tolerancia oral a la glucosa consiste en medir la glucemia dos horas despus de administrar 75 gr de glucosa oral.
Sndromes
poliricos.
Polidipsia
psicgena.
Diabetes
inspida.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Criterios clnicos para diabetes tipo 1 referir a nivel III.
Diabetes tipo 2 con complicaciones, referir a nivel II III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel I, II y III
Paciente con diagnstico confirmado de diabetes mellitus sin complicacin asociada iniciar tratamiento.
1. Control metablico
a. Plan de alimentacin:
Generalmente requieren un rgimen alimenticio equilibrado. Ofrecer consejo y adiestramiento diettico individualizado
en la elaboracin de esquemas alimenticios apropiados, con ingesta de protenas que no excedan 1 g por Kg. de peso
corporal por da. Las grasas menos del 30% del valor calrico total (VCT), de stas con menos del 10% de grasas
saturadas. En cuanto a los hidratos de carbono, estos deben representar entre el 50% y el 60% del valor calrico total
(VCT) prefiriendo los complejos con alto contenido de fibras solubles como leguminosas (granos secos), vegetales
y frutas enteras con cscara; debe darse ms importancia a la cantidad total ingerida que a la procedencia de los
mismos, pero deberan evitarse los hidratos de carbono de absorcin rpida (azcar, helados, caramelos, gaseosas,
etc.). (Ver Diabetes - Manual para el manejo tcnico de la alimentacin, del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia).
Para el abordaje integral de atencin al diabtico el mdico debe realizar, incluyendo a pacientes mayores de edad:
1. Control metablico:
a. Plan de alimentacin.
b. Control del peso.
c. Actividad fsica.
d. Control de presin arterial.
e. Control de tabaquismo y consumo de alcohol.
2. Tratamiento farmacolgico.
3. Educacin en el manejo de la enfermedad, incluido el auto monitoreo.
429
b. Control de peso:
Con dieta adecuada y ejercicios. Mantener un IMC no mayor a 25 Kg./m.
c. Actividad fsica:
Orientar al enfermo para organizar y mantener un programa de actividad fsica regular. Esto debe equilibrarse con
la dieta a fin de evitar hipoglucemia y otras alteraciones.

los pacientes con diabetes tipo 2 recomendar ejercicio moderado y regular (30 min/da) al menos cinco veces por
semana (segn las Normas de control y procedimientos de enfermedades no transmisibles y factores de riesgos).
En
430
d. Control de la presin arterial:

Obtener presiones diastlicas inferiores a 80 mmHg y 130 mmHg de sistlica, con descenso paulatino en personas
ancianas. Para ello seguir las siguientes pautas:
Si la PA es de 130-139/80-89 iniciar cambios en estilos de vida (plan de alimentacin, control de peso, actividad
fsica) durante tres meses, si no cambia aadir frmacos.
Si la PA es igual o superior a 140/90, iniciarse directamente frmacos junto a cambios en estilo de vida. Tratamiento
inicial debe ser IECA, ARA II, beta-bloqueadores, bloqueadores de calcio o diurticos; a continuacin pueden
aadirse otros medicamentos.
En prevencin y afectacin renal el tratamiento debe incluir un IECA, enalapril de 2,5-5 mg/da o ARA II, losartn
25-50 mg/da.
Pacientes con hipertensin de difcil control o con sospecha de complicacin cardiovascular, referir a nivel III.
En enfermos con ms de 55 aos con diagnstico de otro factor de riesgo cardiovascular, incluir un IECA, tanto si
existe hipertensin como sin ella (si se tolera) para evitar la aparicin de enfermedad cardiovascular.
En pacientes con infarto de miocardio, administrar un beta-bloqueador para disminuir la mortalidad.
Aspirina: usar aspirina (75-325 mg/da) para la prevencin primaria en diabticos con 40 aos o ms y algn otro factor
de riesgo cardiovascular. Administrar aspirina (a la misma dosis) a pacientes con enfermedad macro vascular asociada a
diabetes. Considerar el uso de aspirina a partir de los 30 aos si existen otros factores de riesgo asociados.
Lpidos: el descenso de colesterol se asocia con reduccin de eventos cardiovasculares, as como el aumento
de HDL y descenso de triglicridos. La finalidad del tratamiento debe ser descender el colesterol LDL < 100 mg/
dl. Esto debe realizarse con dieta, estatinas (fibratos en pacientes con bajos niveles de HDL si LDL<130) si no se
consiguen los objetivos.
e. Control de tabaquismo y consumo de alcohol:
Aconsejar (e intervenir teraputicamente si es necesario) el abandono del hbito de fumar y del consumo de
alcohol. Ofrecer apoyo programado individual o grupal.
f. Control clnico y laboratorial:
Esta intervencin es clave para evitar complicaciones agudas y crnicas, consiste en realizar un adecuado control
clnico y exmenes complementarios de los siguientes aspectos1:
Evaluacin clnica del estado fsico y psquico.
Anlisis del metabolismo hidrocarbonado mediante la prctica de perfiles glucmicos (glucemia antes y despus
de las ingestas alimentarias).
Anlisis del metabolismo lipdico con la determinacin de los niveles plasmticos de colesterol total, LDL-colesterol,
HDL-colesterol y triglicridos cada ao, si se presenta dislipidemia o sndrome metablico cada seis meses.
1 Diabetes mellitus tipo 2. Control metablico de la diabetes programa anual 2000-2001 de formacin continuada acreditada para mdicos de atencin primaria. El Mdico
Interactivo Diario Electrnico de la Sanidad (Medinet.com/el mdico): N 892, 10 de enero de 2003 http://www.medynet.com/elmedico/aula/tema14/diab9.htm.
Como medidas bsicas insistir en:

El descenso de la HbA1c por debajo de 6,5%, se asocia a disminucin de complicaciones micro vasculares y de
neuropata. Debe realizarse al menos tres determinaciones anuales de HgbA1c y cuatro veces en los pacientes
con cambios de tratamiento o que no se controlan.
El autocontrol de glucosa capilar es una parte integral del tratamiento2.
Pruebas de pesquisa peridica para la deteccin oportuna de dao renal, como la determinacin de
microalbuminuria.
2. Tratamiento farmacolgico
Cuando no se logra un control metablico aceptable, ya sea porque el paciente no se adapta al cambio de estilo
de vida, o bien porque, a pesar de cumplir la dieta y realizar ejercicio de forma regular, no se alcanzan los objetivos
teraputicos, debe iniciarse el tratamiento farmacolgico.
En diabetes tipo 2
Utilizar antidiabticos orales con control mensual, para establecer o no modificaciones en la administracin de los
medicamentos:
Metformina: dosis inicial 500 a 850 mg hasta un mximo de 2.550 mg VO por da, durante o despus de las
comidas, hasta lograr un control glucmico adecuado,
En caso de no alcanzar el objetivo teraputico asociar glibenclamida: dosis 2,5 mg a 15 mg VO por da, 30 minutos
antes de las comidas; o glimepiride en dosis de 1 a 4 mg da por VO una vez por da antes de los alimentos, hasta
conseguir la meta establecida.
Otras opciones para el nivel III son: inhibidores de alfa, glucosidasa, meglitinidas, agonistas de GLP-1 y
bloqueadores de DPP-4.
Si no existe respuesta a tratamiento con antidiabticos orales, iniciar insulina NPH con o sin insulina cristalina.
Otras opciones en pacientes que requieran insulina, en cualquier tipo de diabetes, son: insulina glargina (accin
prolongada), insulina lispro, aspart o glulisina (accin ultra-rpida) o insulina detemir.
431
En diabetes tipo 1
La administracin de insulina constituye el tratamiento fundamental.
CUADRO N 3: CLASES DE INSULINA HUMANA SEGN SU FARMACODINAMIA

NOMBRE
TIPO DE INSULINA
INICIO DE ACCIN
PICO
DURACIN
Insulina regular o cristalina
Insulina de accin rpida.
15-60 minutos.
2-4 horas.
8-12 horas.
NPH o intermedia
Insulina de accin intermedia.
30-120 minutos.
6-10 horas.
18-24 horas.
3. Educacin en el manejo de la enfermedad incluido el auto monitoreo

Educacin al paciente con diabetes
El personal de salud debe proporcionar al paciente y su familia informacin, comunicacin y educacin (IEC) sobre
la diabetes mellitus, su autocuidado y auto monitoreo.
El auto monitoreo de la glucosa en sangre por las personas con diabetes ha mejorado el control de la enfermedad. El DCCT (Diabetes Control and Complications Trial:
Ensayo para el control de la diabetes y sus complicaciones) demostr claramente los beneficios de mantener niveles de glucosa en sangre normales o cerca de lo normal.
Insulina. Administrar dosis individualizadas de:

Insulina cristalina o regular, inicia efecto a los 15 a 60 minutos y tiene una vida media de 6 a 8 horas.
Insulina NPH o intermedia, inicia efecto a los 30 a 120 minutos y tiene una vida media de 12 a 18 horas.
Contenido de la IEC sobre diabetes al paciente y su familia para el autocuidado

Explicacin sobre los siguientes aspectos:
a. Es una enfermedad que dura toda la vida y que requiere cambios de estilos de vida.
b. Sus caractersticas, factores de riesgo, complicaciones agudas y crnicas, cmo reconocerlas, prevenirlas y
tratarlas.
c. El tratamiento integral de la diabetes (plan de alimentacin, control del peso, actividad fsica regular, control de
la presin arterial).
d. La importancia del control de la glucosa mediante pruebas regulares en sangre, cmo realizarlas y como registrar
los datos.
e. Algoritmos para ajustar la dosis de insulina, dieta y ejercicios a realizar de acuerdo a los valores de glucosa
obtenidos; estos algoritmos deben ser proporcionados al paciente por el personal de salud.
f. La higiene personal por el riesgo de infecciones, dando instrucciones detalladas sobre el cuidado de los pies.
g. Instrucciones detalladas de la dieta a seguir y de la teraputica especfica.
h. La interrupcin del tabaquismo y consumo de bebidas alcohlicas.
i. Las organizaciones de la comunidad que apoyan a los pacientes diabticos con informacin y apoyo social.
432
Educacin para el auto monitoreo de la glucemia a pacientes y familiares

La educacin que debe dar el mdico para el auto monitoreo de la glucosa en los diabticos incluye los siguientes
aspectos3:
a. Los individuos con diabetes deben mantener los niveles de glucosa en sangre tan cerca de lo normal como sea
posible, con la seguridad que requiera el paciente. Las personas con diabetes tipo 1 (y otros que usan terapia
con insulina) slo pueden lograr esta meta mediante auto monitoreo de la glucosa en sangre.
b. El paciente debe ser adiestrado sobre cmo usar y mantener los glucmetros y cmo interpretar los datos.
c. Los profesionales de salud deben evaluar el funcionamiento del glucmetro del paciente y la habilidad de ste
para usar los datos a intervalos regulares, mediante la comparacin de la glucosa en sangre usando un mtodo
de confiabilidad ms alta.
d. La evidencia disponible demuestra la efectividad del entrenamiento para el auto monitoreo de la diabetes tipo 2,
particularmente a corto plazo4.
En complicaciones segn criterio del mdico especialista de nivel III de atencin, entre las cuales se encuentran
causas de discapacidad y secuelas (amputacin de miembros).
COMPLICACIONES
Se producen cuando no se logra un adecuado control metablico (HbA1c 6.5%). Son causa importante de
discapacidad y secuelas.
Agudas:
Cetoacidosis diabtica (CIE 10: E-101).
Coma hipoglucmico (CIE 10: E-140).
Estado hiperosmolar no cetsico (CIE 10: E-140).
Crnicas:
Microangiopata (retinopata, neuropata y
nefropata).
Macroangiopata: cardiopata coronaria, enfermedad
vascular perifrica, accidentes vsculo-cerebrales.
Oftalmopata diabtica: catarata, glaucoma.
3 Hans Reinauer, Philip D. Home, Ariyur S. Kanagasabapathy, Claus-Chr. Heuck. Laboratory Diagnosis and Monitoring of Diabetes Mellitus. World Health Organization, 2002.
4 Norris, S.L.; Engelgau, M.M.; Venkat Narayan, K.M. Effectiveness of Self-Management Training in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 24:561587, 2001.
Complicaciones
agudas.
En complicaciones crnicas segn criterio mdico.
Diabetes recin diagnosticada con descompensacin
metablica severa.
Descontrol metablico crnico.
Infecciones intercurrentes.
Pie
Diabetes
Diabetes
mellitus tipo 1, en caso de no tener acceso

a centro de nivel III o especialista en endocrinologa,
deber controlarse en nivel I II.
Diabetes mellitus tipo 2 con complicaciones.
Diabetes gestacional.
diabtico complicado.
a repeticin.
Insuficiencia renal aguda o crnica complicada.
Angina inestable.
Infarto agudo de miocardio.
Enfermedad vascular cerebral y perifrica.
Hipoglucemias
Mellitus tipo 2 compensada con tratamiento

ambulatorio establecido.
Para control y seguimiento.
CRITERIOS DE ALTA
Paciente metablicamente compensado.
OBSERVACIONES
Control
oftalmolgico al menos una vez por ao desde el momento del diagnstico en diabetes tipo 2.
oftalmolgico al menos una vez al ao desde el tercer ao del diagnstico en diabetes tipo 1.
Control de pruebas de funcin renal al menos una vez por ao.
Revisin completa de los pies en cada visita.
Control
RESUMEN DE ACCIONES POR NIVELES DE COMPLEJIDAD
433
En el cuadro N 4 se resumen las acciones de prevencin primaria, secundaria, terciaria, capacitacin y coordinacin
que debe realizar el personal de salud de los servicios de salud de nivel I, II y III de complejidad.
CUADRO N 4: RESUMEN DE ACCIONES POR NIVELES DE COMPLEJIDAD
NIVEL DE
COMPLEJIDAD
Nivel I
Mdico general
Prevencin
primaria
Promocin
de estilos de
vida y hbitos
saludables.
Deteccin
oportuna de
individuos
con factores
de riesgo, de
acuerdo al
plan nacional
de ENT.
Coordinacin
con los PUNTOS VIDA.
Prevencin
secundaria
Diagnstico
clnico y laboratorial.
Tratamiento
mdico.
IEC en DM,
FR y autocuidado a pacientes con DM y
familiares.
Prevencin
terciaria
Capacitacin
a personal de
salud
De nivel I.
Coordinacin
Intrainstitucio-
nal.
Interinstitucio-
nal.
Comunitaria.
ACTIVIDADES POR NIVELES DE COMPLEJIDAD DE ATENCIN
ACTIVIDADES POR NIVELES DE COMPLEJIDAD DE ATENCIN

NIVEL DE
COMPLEJIDAD
Nivel II
Prevencin
primaria
de
individuos con
FR de DM.
Especialista en
medicina interna
Control de FR
de DM.
Nivel III
Endocrinlogo
434
Deteccin
Identificacin
de individuos
con FR de
DM.
Tratamiento
de FR de DM.
Prevencin
secundaria
Diagnstico
Tratamiento
mdico.
IEC en DM,
FR y autocuidado a pacientes con DM y
familiares.
Prevencin de
complicaciones.
Diagnstico
Tratamiento
mdico.
Prevencin y
tratamiento de
complicaciones.
Prevencin
terciaria
Capacitacin
a personal de
salud
Evitar descom- De nivel I y II.

pensacin y secuelas.
Coordinacin
Intrainstitucio-
nal.
Interinstitucio-
nal.
Comunitaria.
Evitar
descompensacin
y secuelas.
Tratamiento
de secuelas
(rehabilitacin).
De nivel II y III.
Intrainstitucio-
nal.
Interinstitucio-
nal.
Comunitaria.

PREVENCIN PRIMARIA
Consiste en evitar y controlar los factores de riesgo modificables de DM en la comunidad y pacientes a travs de:
La promocin de estilos de vida y hbitos saludables en la poblacin.
Promover y coordinar acciones de informacin, comunicacin y educacin (IEC) con la poblacin, el sistema
sanitario, y las autoridades responsables de otros sectores e instituciones para promover estilos de vida y hbitos
saludables y otras acciones destinadas a la reduccin de los factores de riesgo de DM.
Informar, comunicar y educar a la poblacin, pacientes y familiares sobre la DM y sus factores de riesgo.
La identificacin de individuos con factores de riesgo de DM a travs de la consulta de los pacientes o la visita
mdica por cualquier motivo.
Aplicar las siguientes medidas, necesarias para el control de individuos con factores de riesgo de DM:
Disminuir de peso.
Plan de alimentacin (ver Manual de manejo tcnico de alimentacin para la diabetes: para uso del personal de
salud del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia).
Realizar actividad fsica.
Tratar la hipertensin (ver protocolo).
Controlar el tabaquismo.
Controlar el consumo de alcohol.
PREVENCIN SECUNDARIA
Realizar un diagnstico precoz y tratamiento temprano en individuos con factores de riesgo de DM.
Contenido de la IEC sobre diabetes al paciente y su familia para el autocuidado
a. Explicar que la diabetes es una enfermedad que dura toda la vida y que requiere cambios de estilos de vida.
b. Sus caractersticas, sus factores de riesgo, sus complicaciones agudas y crnicas, cmo reconocerlas,
prevenirlas y tratarlas.
la presin arterial y suprimir consumo de tabaco y alcohol).
d. Resaltar la importancia del control de la glucosa mediante pruebas regulares en sangre, cmo realizarlas y cmo
registrar los datos.
e. Deben proporcionarse a los pacientes algoritmos para ajustar la dosis de insulina, dieta y ejercicios a realizar de
acuerdo a los valores de glucosa obtenidos.
f. Debe asesorarse en higiene personal por el riesgo de infecciones, dando instrucciones detalladas sobre el
cuidado de los pies.
g. Deben darse instrucciones detalladas de la dieta a seguir y de la teraputica especfica.
h. Debe indicarse la interrupcin del tabaquismo y del consumo de bebidas alcohlicas.
i. Debe informarse al paciente y sus familiares sobre las organizaciones de la comunidad que apoyan a los
pacientes diabticos con informacin y apoyo social.
5 Hans Reinauer, Philip D. Home, Ariyur S. Kanagasabapathy, Claus-Chr. Heuck. Laboratory Diagnosis and Monitoring of Diabetes Mellitus. World Health Organization, 2002.
6 Norris, S.L.; Engelgau, M.M.; Venkat Narayan, K.M. Effectiveness of Self-Management Training in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 24:561587, 2001.
435
Educacin para el auto monitoreo de la glucemia a pacientes y familiares

aspectos5:
a. Los individuos con diabetes deben mantener los niveles de glucosa en sangre tan cerca de lo normal como sea
b. El paciente debe ser adiestrado sobre cmo usar y mantener los glucmetros y cmo interpretar los datos.
c. Los profesionales de salud deben evaluar el funcionamiento del glucmetro del paciente y la habilidad de ste,
d. La evidencia disponible demuestra la efectividad del entrenamiento para el auto monitoreo de la diabetes tipo 2,
particularmente a corto plazo6.
CIE-10
E10.1
NIVEL DE RESOLUCIN
III
DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA CON CETOACIDOSIS

DEFINICIN
Alteracin metablica aguda que se produce como resultado de una deficiencia absoluta o relativa de insulina con
exceso de hormonas contra reguladoras que se caracteriza por hiperglucemia y acidosis metablica.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Polidipsia.
Laboratorio:
Glucemia > o = 300 mg/dl.
Acidosis metablica con pH en sangre venosa < o
igual 7,3 bicarbonato < o = 15 mmol/l.
Cetonuria y cetonemia.
Electrolitos sricos: hiponatremia e hipokalemia.
Gasometra.
Poliuria.
Prdida
de peso sbito.
Cetoacidosis: signologa previa ms:
Manifestaciones gastrointestinales: dolor
abdominal, nuseas, vmitos.
Deshidratacin.
Respiracin de Kussmaul.
Alteracin del sensorio.
436
Gabinete:
Electrocardiograma.
Radiografa de trax.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Sospecha diagnstica, referencia a nivel III de atencin.
Nivel III
Confirmacin diagnstica y tratamiento especfico.
MEDIDAS ESPECFICAS
Cetoacidosis diabtica:
Internacin.
Venoclisis con solucin salina al 0.9%, 0,5-1 litro la primera hora y luego individualizar.
Insulina de accin rpida IV a 0,1 U/Kg./hora en infusin continua (no disminuir la glucemia ms de 50-100 mg/dl
por hora) hasta la estabilizacin metablica del paciente, generalmente de 24 a 48 horas.
Soluciones de mantenimiento cuando mejore el estado de perfusin: suero fisiolgico al 0.9% a 2.000-4.000 ml/24
horas, previa evaluacin de la volemia y la diuresis, y agregar potasio una vez que se haya demostrado diuresis
y cuando la acidosis este parcialmente corregida, se recomienda no administrar ms de 40 mEq/hora. Cuando
los niveles de glucemia se encuentren entre 200 a 300 mg/dl, se deber administrar una solucin de glucosa al
5%, por va EV 500 ml para ocho horas. Cuando el paciente inicie la alimentacin por va oral se suspender la
insulina cristalina y se iniciar la insulina NPH.
2. DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA CON CETOACIDOSIS
Puede ser necesaria venotoma.
Todos
los pacientes que cumplen los criterios diagnsticos de cetoacidosis diabtica deben ser internados.
Debut de diabetes mellitus tipo 1.
Para
CRITERIOS DE ALTA
RECOMENDACIONES
Estabilidad
Prevenir y tratar los factores desencadenantes de crisis
metablica.
Tolerancia adecuada de la va oral.
Verificacin de que el paciente conoce el problema, el
manejo y las seales de alarma.
continuar tratamiento y seguimiento en forma

ambulatoria.
hiperglucmicas (ciruga, traumatismo, infecciones

severas, estrs emocional, abandono de tratamiento,
dosificacin inadecuada).

Educacin para el auto monitoreo de la glucemia a pacientes y familiares:

aspectos:
Los individuos con diabetes deben mantener los niveles de glucosa en sangre tan cerca de lo normal como sea
El paciente debe ser adiestrado sobre cmo usar y mantener los glucmetros y cmo interpretar los datos.
Los profesionales de salud deben evaluar el funcionamiento del glucmetro del paciente y la habilidad de ste
La evidencia disponible demuestra la efectividad del entrenamiento para el auto monitoreo de la diabetes tipo
2, particularmente a corto plazo.
437
Contenido de la IEC sobre diabetes al paciente y su familia para el autocuidado:

a. Explicar que la diabetes es una enfermedad que dura toda la vida y que requiere cambios de estilos de vida.
b. Sus caractersticas, sus factores de riesgo, sus complicaciones agudas y crnicas, cmo reconocerlas,
prevenirlas y tratarlas.
la presin arterial y suprimir consumo de tabaco y alcohol).
d. Resaltar la importancia del control de la glucosa mediante pruebas regulares en sangre, cmo realizarlas y cmo
registrar los datos.
e. Deben proporcionarse a los pacientes algoritmos para ajustar la dosis de insulina, dieta y ejercicios a realizar de
acuerdo a los valores de glucosa obtenidos.
f. Debe asesorarse en higiene personal por el riesgo de infecciones, dando instrucciones detalladas sobre el
cuidado de los pies.
g. Deben darse instrucciones detalladas de la dieta a seguir y de la teraputica especfica.
h. Debe indicarse la interrupcin del tabaquismo y consumo de bebidas alcohlicas.
i. Debe informarse al paciente y sus familiares sobre las organizaciones de la comunidad que apoyan a los
pacientes diabticos con informacin y apoyo social.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
E1x.4
II III
NEUROPATA DIABTICA
DEFINICIN
Complicacin crnica, muy problemtica, de la diabetes mellitus que afecta prcticamente a todas las regiones del cuerpo.
CLASIFICACIN
Neuropata
Sensitiva.
Motora.
perifrica.
Neuropata
III-IV-VI
craneal:
y VII pares.
Neuropata
autonmica:
Hipotensin ortosttica.
Taquicardia de reposo.
Prdida de la sudoracin.
Neuropata gastrointestinal: gastroparesia y diarrea.
Vejiga neurognica.
Disfuncin sexual.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
438
Manifestaciones clnicas se presentan de acuerdo al sis- Laboratorio:

Control metablico (glucemia, Hb A1c).
tema afectado, pueden ser:
Parestesias.
Gabinete:
Disestesias.
Electromiografa y potenciales evocados.
Dolor.
Otros estudios segn el sistema comprometido.
Sensibilidad vibratoria alterada.
Hiposensibilidad en guante o en calcetn.
Prdida del reflejo aquiliano.
Variaciones posicionales de la presin arterial (evaluar la
presin arterial con el paciente en decbito y sentado).
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Sospecha
diagnstica, referencia a nivel II y III de atencin.
Nivel II y III
Evaluacin clnica integral.
Confirmacin diagnstica y tratamiento especfico.
MEDIDAS ESPECFICAS
Neuropata perifrica: se administra cualquiera de las siguientes alternativas:
Carbamazepina VO 200-600 mg/da, durante el tiempo necesario para la desaparicin de las manifestaciones
clnicas neurolgicas y un control metablico en parmetros normales (promedio dos meses); o amitriptilina VO
12,5-75 mg por la noche, hasta la desaparicin de las manifestaciones clnicas; o gabapentina VO 300-1800 mg
da, dividida en tres dosis, hasta la desaparicin de las manifestaciones clnicas; o pregabalina 75-300 mg va oral
da, hasta la desaparicin de las manifestaciones clnicas.
Capsaicina gel aplicar 2-4 veces por da en zona afectada de acuerdo a criterio mdico (promedio tres semanas).
3. NEUROPATA DIABTICA
Neuropata craneal: referir a neurologa para tratamiento segn normas.

Neuropata autonmica: en caso de diarrea crnica:
Tetraciclina VO 250 a 500 mg cada seis horas, hasta 10 das; o eritromicina 500 mg VO cada ocho horas durante
siete das.
Loperamida VO, un comprimido de 2 mg despus de cada deposicin lquida, no pasar de 8 mg en 24 horas.
Tratamiento sintomtico de acuerdo al sistema afectado.
En caso de complicaciones del pie diabtico.
Todo
Controlado
CRITERIOS DE ALTA
RECOMENDACIONES
Cuadro
Evaluacin
paciente con sospecha de neuropata diabtica

debe referirse a nivel II III.
agudo resuelto.
Medicacin y cuidados bien establecidos y comprendidos por paciente.
el cuadro, para seguimiento y control.
neurolgica peridica a todo paciente

diabtico en nivel II y III.

Control
metablico adecuado (glucemia y hemoglobina, a1c en caso de disponibilidad).

Evaluacin clnica integral al momento del diagnstico de la diabetes mellitus.
En las visitas siguientes, efectuar interrogatorio y exploracin enfocada a cualquier manifestacin de neuropata
perifrica o autonmica.
439
CIE-10
O24
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
DIABETES GESTACIONAL
DEFINICIN
Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se inicia por primera vez durante el embarazo.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
EXMENES DE LABORATORIO
de diabetes gestacional en embarazos Laboratorio:

Glucemia en ayunas desde el primer control prenatal.
previos.
Edad mayor de 25 aos al momento del embarazo.
Se diagnostica diabetes con valores de glucemia
Productos macrosmicos en embarazos previos.
mayores a 105 mg/dl en ayunas en cualquier momento
Antecedentes familiares de diabetes.
del embarazo en dos o ms ocasiones.
Pacientes con IMC mayor a 25 Kg./m previo al Prueba de tolerancia con 75 gramos de glucosa entre
embarazo.
las 24 a 28 semanas de gestacin a las pacientes
Historia personal de intolerancia a la glucosa.
con factores de riesgo. Si es mayor de 140 mg/dl se
Sndrome de ovarios poliqusticos.
considera diabetes gestacional.
Antecedentes
Criterios diagnsticos de diabetes gestacional con 75 100 gramos de glucosa

440
Test cribado S.O.G. 50

g (mg/dl)
Test
diagnstico
S.O.G. 100 g
(mg/dl).
3 workshop
Test
diagnstico
S.O.G. 100 g
(mg/dl).
4 workshop
Test
diagnstico
S.O.G. 75 g
(mg/dl)
OMS. NICE
Test
diagnstico
S.O.G. 75 g
(mg/dl)
ADA 2011
Basal
--
105
95
126
92
1 hora
140
190
180
2 horas
165
155
3 horas
145
140
Tiempo
= o > 2 puntos
180
140
153
= o > 1 punto
Nota: El grupo espaol de Diabetes y Embarazo recomiendan el 3 workshop.
El diagnstico de diabetes gestacional tambin se poda hacer en una etapa con TOG con 75 100 gramos de
glucosa sin cribado previo. Esto es lo que recomienda ADA en su informe de 2011 (tras consenso internacional
de varias organizaciones de diabetes y obstetricia), realizar el diagnstico de diabetes gestacional haciendo en la
semana 24-28, un test de TOG con 75 gramos (tras al menos ocho horas de ayuno) y determinacin de glucemia
basal, a la hora y las dos horas. Establece el diagnstico de diabetes gestacional si al menos un punto est por
encima de 92, 180 153 mg/dl respectivamente (5.1, 10.0 o 8.5 mmol/l). Con estos nuevos criterios diagnsticos
la ADA considera que habr un aumento significativo de diabetes gestacional, principalmente porque slo un valor
anormal, no dos, es suficiente para hacer el diagnstico. Estos cambios en los criterios diagnsticos se realizan en
el contexto del alarmante incremento mundial en los ndices de obesidad y diabetes, con la intencin de optimizar
los resultados de la gestacin para las mujeres y sus bebs, y considerando que el 80-90% de estas mujeres sern
controladas exclusivamente con cambios en estilo de vida.
4. DIABETES GESTACIONAL
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Apoyo nutricional.
Sospecha diagnstica, referencia a nivel II III de atencin.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Manejo obsttrico y control con medicina interna o endocrinologa.
Administracin de insulina para un adecuado control metablico en caso necesario.
De
acuerdo al equipo tratante se programar cesrea en caso necesario y en el momento que se vea conveniente.
CRITERIOS DE ALTA
Diagnosticada
Compensada
la diabetes gestacional, la paciente

debe ser referida a nivel II III.
Estado de cetoacidosis.
Desequilibrio hidroelectroltico severo.
Amenaza de aborto.
metablicamente.
Seis
semanas despus del parto, debe reevaluarse a la paciente con una prueba de tolerancia a la glucosa oral
con 75 gr de glucosa, por el riesgo de diabetes tipo 2.
A todas las mujeres con diabetes gestacional hay que reevaluarlas a las 6-12 semanas posparto, por riesgo para
el desarrollo de diabetes, mediante la aplicacin del test de TOG con 75 gramos, la Asociacin Americana de
Diabetes establece que puede realizarse tanto con glucemia basal como con HbA1c, con frecuencia anual.
441

alimenticio adecuado.
Actividad fsica.
Control de peso.
Tomar las medidas preventivas necesarias en relacin a los controles de glucosa, para embarazos subsecuentes.
Rgimen
CIE-10
E27.1
NIVEL DE RESOLUCIN
III
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL PRIMARIA

DEFINICIN
Sndrome clnico derivado de la hipofuncin de la corteza suprarrenal, cuya caracterstica principal es la deficiencia
de cortisol plasmtico.
ETIOLOGA
Tuberculosis
(primera causa en
Bolivia).
Adrenalitis autoinmune.
Metstasis de linfomas u otros tumores.
Infecciones
(micticas, citomegalovirus, VIH).

Adrenoleucodistrofia.
Enfermedades
infiltrativas (amiloidosis, hemocromatosis).

Drogas (ketoconazol, etomidato).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Astenia.
Laboratorio:
ACTH.
Cortisol plasmtico.
Prueba de estmulo con ACTH.
Electrolitos (hiponatremia, hiperkalemia).
Creatinina.
Glicemia.
BAAR seriado esputo.
PPD en casos seleccionados.
Anorexia.
Prdida
442
de peso.
Hiperpigmentacin.
Sntomas gastrointestinales, nuseas, vmitos, dolor abdominal y
diarrea.
Sntomas psquicos (depresin).
Hipotensin postural.
Gabinete:
TAC de glndulas suprarrenales.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Apoyo nutricional: dieta rica en cloruro de sodio (sal).
Nivel III
Confirmacin diagnstica y tratamiento.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Evaluacin nutricional, aporte extra de sal a la dieta.
Hidrocortisona 10-15 mg va oral con el desayuno (horas 8:00) por la maana y 5-10 mg va oral a horas 16:00,
de por vida, por ser terapia sustitutiva; o prednisona 5 mg VO por la maana y 2,5 mg VO por la tarde; o
dexametasona 0,5 mg VO a horas 6:00 de la maana.
En casos seleccionados fludrocortisona 0,05 a 0,1 mg va oral por da.
Considere tratamiento profilctico para tuberculosis en pacientes con sndrome de Addison.
5. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL PRIMARIA
Crisis adrenal: urgencia endocrinolgica:

Internacin.
hidratacin.
Administracin de hidrocortisona en dosis de 50-100 mg por va intravenosa cada 6 u 8 horas.
Control de electrolitos.
Tratar la enfermedad intercurrente o la causa desencadenante.
En caso de tuberculosis adrenal administrar tratamiento especfico.
No
corresponde.
CRITERIOS DE ALTA
Todo
No
paciente que cumple los criterios diagnsticos

de insuficiencia suprarrenal primaria debe ser referido
a centro de nivel III de atencin.
corresponde,
sustitutivo.
porque
requiere
tratamiento
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA RECOMENDACIONES

Control
y seguimiento.
Incrementar
la dosis en situaciones de estrs (ej.

ciruga, infecciones, politraumatismo, infarto).

Prevenir y tratar los factores desencadenantes de crisis suprarrenales (ciruga, traumatismo, infecciones severas,
estrs emocional, abandono de tratamiento, dosificacin inadecuada).
443
CIE-10
E05.9
NIVEL DE RESOLUCIN
III
HIPERTIROIDISMO
DEFINICIN
Sndrome clnico producido por la exposicin de los tejidos a excesivas cantidades de hormonas tiroideas.
CLASIFICACIN
Enfermedad
Basedow.
de Graves-
Bocio
lar.
txico multinodu-
Adenoma
txico.
Tiroiditis subaguda.
Tirotoxicosis
Otras.
facticia.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Palpitaciones.
TSH,
Prdida
444
de peso.
Nerviosismo.
Insomnio.
Intolerancia al calor.
Diaforesis.
Temblor.
Debilidad
muscular.
Bocio difuso o nodular.
Oftalmopata tiroidea.
Mixedema pretibial.
Acropaquia (se observan en enfermedad de
Graves-Basedow).
T4L, T3T.
Velocidad de sedimentacin globular (sospecha de
tiroiditis).
Anticuerpos anti R-TSH (solamente en sospecha de
enfermedad de Graves-Basedow).
Gammagrafa de tiroides con Tc99.
Ecografa de tiroides.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Medidas nutricionales.
Considerar uso de ansiolticos en caso necesario.
Propiltiouracilo iniciar con 100 mg cada ocho horas por VO como dosis de ataque, luego ajustar dosis de acuerdo
a evolucin clnica y a las pruebas de funcin tiroidea.
Metimazol iniciar con 10-20 mg una vez por da por VO y luego ajustar dosis de acuerdo a evolucin clnica y a
las pruebas de funcin tiroidea.
Propanolol 20-40 mg VO cada ocho horas y se ajustar la dosis de acuerdo a la clnica (frecuencia cardiaca y
presin arterial).
Evaluar uso de dexametasona de 2-8 mg IM o IV cada 24 horas (tirotoxicosis severa).
Considerar uso de 131 I (yodo) como opcin de tratamiento definitivo en enfermedad de Graves-Basedow,
adenoma txico o bocio multinodular txico.
Uso de antiinflamatorios no esteroideos (utilizados en tirotoxicosis por tiroiditis subaguda de quervain y tiroiditis
silente).
Si el paciente presenta criterios de crisis o tormenta tiroidea, transferir a terapia intensiva.
6. HIPERTIROIDISMO
Considerar tiroidectoma en los siguientes casos:
Alergia o intolerancia a tionamidas.
Rechazo a uso de yodo radiactivo.
Aumento importante de tamao en la glndula tiroides (difuso o nodular).
CRITERIOS DE ALTA
Referir
Controlado
a nivel III en caso de hipertiroidismo

complicado.
el cuadro de hipertiroidismo.
Contrarreferencia
a nivel II en pacientes estables para continuar controles en forma ambulatoria.

En
pacientes con hipotiroidismo post administracin de 131 I o tiroidectoma, controles peridicos.

Controles peridicos con hemograma por riesgo de agranulocitosis en pacientes que reciben tionamidas.
Promover estilos saludables de vida.
Evitar el tabaquismo y el estrs.
445
CIE-10
E03.9
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
HIPOTIROIDISMO
DEFINICIN
Sndrome clnico como resultado de deficiencia de las hormonas tiroideas.
CLASIFICACIN
Primarias:
Tiroiditis de Hashimoto.
Tiroiditis por terapia con I 131.
Tiroiditis luego de tiroidectoma.
Deficiencia de yodo.
Tiroiditis subaguda (usualmente transitoria).
Alteraciones en la sntesis de hormonas tiroideas.
Drogas: amiodarona, litio, interfern alfa.
Secundaria:
Enfermedades que
provocan alteracin en
la produccin de TSH
hipofisaria.
Terciarias:
Disfuncin hipotalmica.
Resistencia perifrica a
la accin de hormonas
tiroideas.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Fatiga.
Enlentecimiento.
Intolerancia
446
al fro.
Constipacin.
Cada de cabello.
Somnolencia.
Debilidad
muscular.
y cabellos secos.
Mixedema.
Trastornos menstruales.
Voz ronca.
Piel
Bradipsiquia.
Disminucin
en el rendimiento intelectual.
Hipercarotinemia.
TSH,
T4L, T3 total.
antiperoxidasa y antitiroglobulina.
Ecografa de tiroides.
Gammagrafa de tiroides.
Anticuerpos
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Sospecha diagnstica, referencia a nivel II y III de atencin.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Levotiroxina
sdica entre 1,6-1,8 mcg/Kg./da VO en ayunas (dosis sustitutiva).

pacientes mayores de 50 aos o pacientes con sospecha de cardiopata coronaria iniciar la cuarta parte de la
dosis prescrita e incrementar cada 10-15 das.
En
CRITERIOS DE ALTA
Una
No
vez estabilizado el paciente, puede controlarse

en niveles I y II.
existe.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA RECOMENDACIONES

Paciente
estable funcionalmente.
Explicacin
al paciente y a la familia sobre la imperiosa necesidad de continuar el tratamiento de por vida.

Promover
estilos saludables de vida.

el tabaquismo y el estrs.
Dieta pobre en alimentos que contengan bocigenos.
Evitar
CIE-10
E02
NIVEL DE RESOLUCIN
III
HIPOTIROIDISMO CONGNITO
DEFINICIN
Deficiencia de hormonas tiroideas al nacimiento que causan retardo mental y falla de crecimiento.
DIAGNSTICO
Realizar tamizaje a todo recin nacido a partir de las 48 horas, sangre de taln o perifrica.
CRITERIOS CLNICOS
Se recomienda usar el ndice de puntuacin de Letarte:
Tamiz
SIGNO CLNICO
PUNTUACIN
neonatal: caso probable de hipotiroidismo

congnito si:
Recin nacido a trmino tiene:
TSH de cordn mayor a 25 uUI/ml.
TSH de taln mayor a 15 uUI/ml.
Recin nacido pre trmino tiene:
TSH de cordn mayor a 35 uUI/ml.
TSH de taln mayor a 18 uUI/ml.
Tomar muestra ideal a los 2 a 6 das de RN.
Perfil tiroideo completo para confirmacin del
diagnstico:
1 punto
Hernia umbilical
1 punto
Problemas de alimentacin
1 punto
Hipotona
1 punto
Estreimiento
1 punto
Macroglosia
1 punto
Inactividad
1 punto
Piel marmrea
1 punto
HORMONA
VALORES NORMALES
Piel seca
1,5 puntos
Triyodotironina (T3)
86 a 187 ng/dl
Fontanela posterior amplia
1,5 puntos
Tiroxina (T4)
4,5 a 12,5 ng/dl
3 puntos
Tirotropina (TSH)
0,3 a 5,0 mUI/ml
13 puntos
Tiroxina libre (T4L)
0,8 a 2 ng/dl
Facies caracterstica
PUNTUACIN TOTAL
Sugestivo de hipotiroidismo si el ndice es mayor a

cuatro; diagnstico de certeza si el valor es mayor a
siete. Sin embargo, se debe tomar en cuenta que la
clnica depender del momento y la intensidad del dficit
de hormonas tiroideas.
Gammagrama
tiroideo con I131 o Tc99 segn

disponibilidad, en hipotiroidismo primario para
establecer el tipo de disgenesia tiroidea (agenesia,
ectopia o hipoplasia).
Ecografa tiroidea al diagnstico.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Apoyo nutricional a la madre: aporte de sal yodada, alimentos ricos en yodo, durante el embarazo y lactancia.
Nivel III
Confirmacin diagnstica.
447
Ictericia prolongada
MEDIDAS ESPECIFICAS
Nivel III
Levotiroxina entre 3 a 15 mcg/Kg./da (dosificar segn la edad, peso y etiologa) y en forma permanente.
Hipotiroidismo congnito por falta de yodo: 4 a 6 mcg/Kg./da por un ao y reevaluar.
El objetivo del tratamiento es mantener niveles normales de T4 libre por arriba de la mitad del intervalo normal y
TSH menor a 1 mUI/ml.
Estimulacin temprana del desarrollo.
Control mensual hasta los seis meses, trimestral hasta los dos aos de edad.
No existe.
CRITERIOS DE ALTA
Esta
No
patologa se trata de inicio en el nivel III.
existe porque requiere tratamiento sustitutivo.
Control
448
y seguimiento de por vida.
RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES
Explicacin a la familia sobre la imperiosa necesidad de
Bolivia
tiene un ndice de hipotiroidismo endmico

continuar el tratamiento de por vida, dosis progresiva,
al nacer en una frecuencia de 1 por cada 100 recin
como forma de evitar el retraso mental. Recomendar
nacidos y de hipotiroidismo congnito entre 1 por cada
que la abstencin del tratamiento es causa de alta
1.500 a 2.000 recin nacidos vivos.
mortalidad.
El tratamiento precoz mejora el pronstico neurolgico
del paciente peditrico.

Se debe realizar TSH neonatal en todo recin nacido.

Consejera para posponer inicio de relaciones sexuales.
CIE-10
E88
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
SNDROME METABLICO
DEFINICIN
El sndrome metablico (SM) es una entidad que agrupa diferentes factores de riesgo vascular, que tienden a
presentarse de forma conjunta, con una base etiopatognica comn ntimamente relacionada con el cmulo de
grasa abdominal, asociados a la resistencia a la insulina.
FACTORES DE RIESGO
Edad
mayor a 45 anos.
Sedentarismo.
Tabaquismo.
Obesidad central.
Dislipidemia.
Intolerancia
a la glucosa.
Historia personal o familiar de diabetes mellitus.
Enfermedad
cardiovas-
cular.
Acantosis nigricans.
Hiperuricemia.
Sndrome
de ovario
poliqustico.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS (ATP III)
Hiperglucemia
Laboratorio:
Hemograma.
Perfil lipdico.
Glicemia.
Creatinina.
Acido rico.
Microalbuminuria.
100 mg/dl.
Tensin arterial 130/85 mmHg.
Dislipidemia: triglicridos > 150 mg/dl o colesterol
HDL < 40 mg/dl en mujeres y < 50 mg/dl en varones.
Obesidad central: circunferencia de cintura > 94 cm
en varones o > 80 cm en mujeres.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Apoyo nutricional.
Nivel II y III
Informacin para cambio del estilo de vida: actividad fsica regular, dieta balanceada, control de peso, evitar
factores de riesgo de patologas de base.
Atorvastatina 10 a 80 mg VO por da en caso de LDL mayor de 100 mg/dl.
Evaluar uso de fibratos en casos seleccionados (aumento de triglicridos).
Metformina entre 500 y 2.550 mg VO por da.
ASA 75- 100 mg VO por da.
Tratar las enfermedades condicionantes de acuerdo a normas.
Tres o ms criterios hacen el diagnstico de SM.

Las manifestaciones clnicas pueden corresponder a: obesidad, diabetes mellitus, hipertensin arterial, dislipidemia.
449
No corresponde (ver obesidad).
CRITERIOS DE ALTA
Ante
No
complicacin de enfermedades condicionantes.
corresponde porque requiere controles clnico

laboratoriales peridicos.
Para
seguimiento y control posterior.
RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES
Incidir
El
en la importancia de hbitos de vida saludables.
personal de salud debe seleccionar y realizar la

pesquisa en individuos con factores de riesgo.
Aplicar en todos los casos programas de entrenamiento
para cambios conductuales y educacin nutricional a
pacientes obesos con el fin de lograr sostenibilidad en
los resultados del control de peso.

El
450
tratamiento de las personas con el SM debe perseguir dos objetivos fundamentales: disminuir el riesgo
cardiovascular y prevenir o al menos retrasar la evolucin haca una DM.
El sobrepeso y la obesidad estn como elementos causales del SM por lo que las medidas higinico-dietticas
con reduccin calrica y ejercicio fsico frecuente para lograr un peso normal son el tratamiento de eleccin en la
primera fase.
Debido al elevado riesgo cardiovascular que conlleva dicho sndrome es frecuente la necesidad de utilizar
frmacos para el control de los factores de riesgo.
10
CIE-10
E66.9
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
OBESIDAD
DEFINICIN
La obesidad es una enfermedad crnica y multifactorial, que se caracteriza por incremento en el porcentaje de
grasa corporal.
CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO
Segn el IMC, circunferencia de la cintura y riesgo de enfermedad metablica y/o cardiovascular.
CUADRO N 1
Condicin
Normal
IMC (Kg./
Grado de
m2)
obesidad
Riesgo cardiovascular
y circunferencia de la cintura
Varn <94 cm
Mujer <82 cm
Varn 94 cm
Mujer 82 cm
Aumentado.
Alto.
18,5-24,9
Sobrepeso
25-29,9
Obesidad
30-34,9
Alto.
Muy alto.
35-39,9
II
Muy alto.
Muy alto.
> 40
III
Extremo.
Extremo.
451
DIAGNSTICO
Basado
Hemograma.
Insulinemia
Perfil
HbA1c.
Perfil tiroideo: TSH, T4 libre.
Estudio
suprarrenal o hipofisario: cortisol,
gonadotropinas.
Testosterona (slo bajo sospecha clnica fundamentada).
en el clculo del
ndice de masa corporal
(IMC).
No es til en nios/nias
y otros casos seleccionados (embarazadas,
fisiculturistas).
lipdico.
Glucemia.
cido rico.
Perfil heptico.
Protenas totales/albmina.
basal y tolerancia a la glucosa (TOG) y
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Apoyo nutricional.
Promover cambios del estilo de vida: actividad fsica regular, dieta balanceada, control de peso, evitar factores
de riesgo.
Tratar las enfermedades condicionantes y concomitantes de acuerdo a normas.
CRITERIOS
CLNICOS
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Manejo nutricional: rgimen hipocalrico adecuado segn las normas.
Tratamiento de acuerdo a la etiologa.
Manejo multidisciplinario de las complicaciones de acuerdo a normas:
Cardiovasculares: hipertensin arterial y cardiomiopata, cardiopata isqumica, accidente cerebrovascular.
Metablicas: diabetes mellitus, dislipidemia, hiperuricemia.
Respiratorias: sndrome de apneas obstructivas del sueo y sndrome de hipoventilacin.
Articulares: artrosis de rodilla, cadera y tobillos.
Digestivas: litiasis biliar, hernia de hiato.
Psiquitricas: sndrome depresivo y alteraciones de adaptacin al medio.
Neoplasias: tero, mama, ovarios, colon y prstata.
Hormonales: ciclos anovulatorios, alteraciones menstruales, hiperandrogenismo e infertilidad.
En caso de IMC mayor de 30 Kg./m o mayor de 27 Kg./m con complicaciones asociadas, se pueden utilizar
medicamentos que estn aprobados:
Orlistat: VO, 120 mg, despus del desayuno y almuerzo y/o cena, hasta lograr la meta establecida de reduccin
de peso.
Ciruga baritrica en caso de IMC mayor a 40 o IMC mayor a 35 con complicaciones asociadas.
452
CRITERIOS DE ALTA
Obesidad
Cuando
grado II y III.
Complicaciones de la obesidad.
se ha cumplido el objetivo del tratamiento.
Para
RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES
Adecuados
Una
hbitos alimentarios.
Estimular actividad fsica.
Insistir al paciente en no incrementar de peso.
vez iniciado el tratamiento de la obesidad, la

conducta relacionado al control de ingesta calrica
debe ser de por vida.

Controlar
la tendencia al sobrepeso desde la etapa preescolar.

Evitar factores de riesgo de sobrepeso y obesidad en personas con IMC normal.
Promover estilos de vida y hbitos saludables.
Promover la participacin comunitaria y la creacin de entornos saludables para evitar el sobrepeso y la obesidad.
Educar a la familia sobre hbitos alimentarios saludables.
Promover hbitos saludables en los establecimientos de educacin.
11
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
E45
I II III
TALLA BAJA
DEFINICIN
Se define como la talla acumulada para la edad cronolgica menor al percentil tres de la poblacin o menor a -2,5
desviaciones estndar (DE). Se utiliza las tablas de la OMS (NCHS modificado) como parmetro.
El concepto de talla baja engloba tambin a aquellos adolescentes con una velocidad de crecimiento baja de forma
mantenida, es decir, que no aumentan su estatura en controles realizados con un mnimo de seis meses de intervalo
o que su velocidad de crecimiento es inferior al percentil 25. El intervalo deber ser de un mes en menores de un ao.
ETIOLOGA
El 80% de las tallas bajas corresponden a variantes de la normalidad. El 20% restante son las tallas bajas patolgicas
y son la expresin de diferentes causas. Es primordial distinguir, en estos hipocrecimientos, si son fsicamente
proporcionados o desproporcionados, y por otra parte si su origen es de inicio pre o postnatal.
CLASIFICACIN
Talla baja patolgica, con crecimiento proporcionado:
Prenatal (retraso del crecimiento intrauterino):
Infecciones prenatales.
Uso materno de drogas.
Cromosomopatas.
Post natal:
Talla baja patolgica, con crecimiento desproporcionado:

Displasias seas.
Raquitismos y enfermedades seas y metablicas.
Trastornos congnitos o adquiridos de columna
vertebral.
Hipocrecimiento
nutricional (desnutricin un ao de vida).

Enfermedades sistmicas crnicas.
Enfermedades endocrinolgicas.
Alteraciones psicosociales
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Laboratorios bsicos:
de: patologas del embarazo, ingestin
Hemograma completo.
de drogas en este perodo (tabaco, alcohol) estado
nutritivo materno, tipo de parto. Antecedentes de
Parasitolgico seriado.
peso y talla de nacimiento y patologa perinatal.
Historia nutricional y mrbida del paciente, uso de
TSH, T4 libre.
Determinacin de GH ( hormona de crecimiento) con
medicamentos, desarrollo psicomotor.
Edad de aparicin del retardo de crecimiento; en lo
pruebas de estmulo.
posible confeccionar una curva de crecimiento retros- Edad sea.
Determinaciones IGF-1, exmenes funcionales segn
pectiva para detectar el inicio de la desaceleracin.
Antecedentes familiares: talla de ambos padres y herla patologa encontrada.
Cariotipo en casos seleccionados.
manos e investigar sus respectivas edades de inicio
puberal. Patologas familiares tales como retraso de
talla, alteraciones seas, enfermedades genticas o
endocrinas, crnicas como Chagas, TB, etc. Evaluar
el ambiente psicosocial del adolescente.
Antecedente
453
Talla baja idioptica:

Formas familiares.
Talla baja familiar.
Retraso constitucional del crecimiento y pubertad.
Evaluacin
antropomtrica (peso, talla) y determinar

velocidad de crecimiento.
Determinar grado de desarrollo puberal segn el
mtodo de Tanner.
Estigmas genticos o facies caractersticas.
Evidencias de disfuncin endocrina (hipotiroidismo,
hipercortisolismo, dficit de GH).
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Indicaciones sobre:
Dieta adecuada a la edad y la actividad fsica.
Ingesta proteica adecuada para la edad.
Ejercicio
Ocho
fsico regular.
horas de sueo nocturno.
MEDIDAS ESPECFICAS
Control
del incremento de peso y talla mensual por medio del carnet de salud.
caso de hipocrecimiento (curva plana en el carnet de salud) iniciar investigacin clnica sobre probables
causas como:
Malnutricin.
Enfermedades crnicas, ocultas.
Parasitosis.
Infeccin urinaria.
Enfermedades prevalentes segn su regin: TBC, Chagas, hipotiroidismo.
Complementacin de vitaminas y minerales.
Evaluacin de suplementacin con hormona de crecimiento en casos de deficiencia.
En
454
Talla baja patolgica:

Talla baja idioptica:
Orientacin adecuada al o la adolescente o joven y El tratamiento se realiza en nivel III, de acuerdo a la
su familia para disminuir la ansiedad y evitar gastos
etiologa de la talla baja.
econmicos y emocionales innecesarios, ya que no

En caso de existir dficit total de GH comprobado de
se ha demostrado la utilidad del uso de hormona de
acuerdo a estudio hormonal y edad sea retrasada, el
crecimiento en estos casos.
tratamiento se realizar con hormona de crecimiento
Controles peridicos para comprobar que sigue un
sinttica (por tratarse de un medicamento con costo
crecimiento adecuado dentro de los canales esperados
elevado y de uso prolongado se debe realizar la
para su carga gentica.
evaluacin completa de cada caso especifico).
Si la talla est entre -2 y -3 DS y es la esperada para la
talla gentica, y la velocidad de crecimiento es de 4,5
cm/ao o ms, se continuarn los controles seriados
de crecimiento cada 6-12 meses.
Casos de talla baja patolgica secundaria a tumor hipofisario.
Todos
los casos diagnosticados como talla baja patolgica.

Si la talla est en -3 DS, aunque sea de causa familiar.
Si la velocidad de crecimiento es menor a 4,5 cm por ao en adolescentes varones y mujeres que no han
alcanzado el estadio 4 de Tanner.
11. TALLA BAJA
CRITERIOS DE ALTA
Talla
Seguimiento y control por consulta externa ambulatoria.
final alcanzada.
RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES
Trabajar
La
autoestima positiva y auto aceptacin con

los y las adolescentes con talla baja.
preocupacin por la estatura final genera ansiedad

en los y las adolescentes y es motivo frecuente de
consulta. En la juventud, si la talla final no cubre las
expectativas personales, se puede generar baja
autoestima y depresin.

Orientacin sobre:
Importancia del control prenatal para la deteccin de problemas prenatales.
Parto institucional para deteccin precoz de patologas congnitas y sindrmicas.
Apoyo a la lactancia materna.
Controles mensuales de peso y talla desde el nacimiento por un ao, luego bimensual.
Nutricin adecuada para cada edad.
Si el usuario/usuaria es adolescente oriente a:
Uso saludable del tiempo libre: una hora de ejercicio diario en actividades deportivas, artsticas u otros intereses.
Higiene del cuerpo, ducha diaria, cuidado de los dientes, lavado frecuente de manos.
Consumo de alimentos saludables: frutas, verduras, cereales, alimentos ricos en fibra, evitar el consumo de
comidas chatarras y bebidas de cola, preferir agua de 4 a 8 vasos por da.
Consumo diario de dos a tres vasos de leche por lo menos.
Importancia de hacer por lo menos una comida diaria en familia.

Capacitacin en temas de inters para ellas o ellos.
Pregunte si existe algn tema pendiente para aclaracin de dudas o profundizacin de la informacin, referencias
a Gua de atencin integral y diferenciada de adolescentes y jvenes.
Oriente al o la adolescente acerca de:

455
12
CIE-10
E30.1
NIVEL DE RESOLUCIN
III
PUBERTAD PRECOZ
DEFINICIN
Aparicin de los caracteres sexuales secundarios antes de los siete aos en las nias y de los nueve en los nios.
La pubertad precoz es central si se debe a una activacin del eje hipotlamo-hipfiso-gonadal. Es perifrica cuando
hay un aumento de esteroides gonadales sin activacin del eje HHG.
ETIOLOGA
456
Pubertad precoz central Pubertad precoz perifrica (independiente de Variaciones del desarrollo puberal:
(dependiente de hormo- hormona liberadora de gonadotropinas):
Telarquia prematura.
na liberadora de gonado- Gonadal.
Sndrome de McCune-Albright.
Adrenarquia prematura.
tropinas):
Idioptica (espordica,
Mutaciones activadoras del receptor de LH.
Menarquia prematura.
Tumores ovricos.
familiar).
Tumores del sistema
Tumor testicular.
Hiperplasia adrenal congnita virilizante.
nervioso central.
Abscesos, encefalitis,
Adenoma, carcinoma.
Neoplasias con secrecin de hCG.
traumatismos.
Hidrocefalia.
Sistema nervioso central: corioepitelioma,
Quistes aracnoides.
disgerminoma, teratoma.
Radiacin craneal.
Otros: coriocarcinoma, hepatoma, teratoma.
Quimioterapia.
Hipotiroidismo (primario).
Granuloma.
Iatrogenia.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
de gonadotropinas
basales.
Determinacin
de hormonas
sexuales.
Hormonas tiroideas.
En nios:
Prueba de estmulo y respuesta de
Crecimiento del volumen testicular mayor a 4 ml, antes de los nueve aos,
LH a GnRH (imprescindible).
seguido de la aparicin del vello pubiano y aceleracin del crecimiento.
RX de mano izquierda para
determinar edad sea.
En la pubertad precoz de origen central, la secuencia de cambios puberales se
Ecografa ovrica y uterina.

mantiene mientras que en la de origen perifrico, puede alterarse, por lo tanto evaluar:
Resonancia magntica cerebral.
Inicio y secuencia de los cambios puberales.
Incremento en la velocidad de crecimiento.
Historia de pubertad precoz en la familia.
Peso, talla, proporciones corporales, estadios de Tanner.
Criterios diagnsticos:
Edad sea mayor que la edad cronolgica.
Edad talla mayor que la edad cronolgica.
Test de GnRH reactivo con LH mayor de 5 UI/l.
Estradiol mayor de 8 pg/ml, testosterona mayor de 0,3 ng/l (30 ng/dl).
DHEAS normal para la edad.
Volumen ovrico mayor de 2 cm3.
En nias:
Aparicin del botn mamario antes de los siete aos, seguido de la
aceleracin de la velocidad de crecimiento y aparicin del vello pubiano y
axilar.
Determinacin
12. PUBERTAD PRECOZ
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nutricin apropiada.
MEDIDAS ESPECFICAS (ver captulos especficos)
En general, la indicacin del tratamiento debe efectuarse despus de evaluar la progresin de la pubertad, la
progresin de la maduracin sea, el pronstico de talla final, el desarrollo de la funcin reproductiva adems del
ajuste psicosocial y bienestar del paciente.
Nivel III: pubertad precoz de origen central:
El tratamiento de eleccin son los anlogos de GnRH, y los inhibidores de aromatasa.
El tratamiento se debe mantener hasta que se considere que la edad sea, la edad cronolgica, la madurez
psicolgica y el pronstico de talla final son adecuados para reinstaurar la pubertad.
La edad sea de 12 aos en las nias y la de 14 aos en los varones se han considerado como indicadores de
suspensin del tratamiento.
Nivel III: pubertad precoz de origen perifrico:
El tratamiento depender de la etiologa.
Si se requiere, segn la etiologa de la pubertad precoz.
TRATAMIENTO ESPECFICO
Acetato de leuprolide o triptorelina en casos de pubertad precoz central o perifrica y slo en nivel III.
CRITERIOS DE ALTA
Pubertad
Dependiendo
precoz diagnosticada.
de la etiologa.
457
Seguimiento
y control al finalizar el tratamiento.

OBSERVACIONES
La orientacin y consejera son fundamentales para lograr adherencia al tratamiento.
Evitar
Trabajar
autoestima.
uso de hormonas sexuales

para evitar sangrados.

Orientacin sobre:
Prevencin de abuso sexual.
Oriente al nio/nia o adolescente acerca de:
Reconocimiento de sus derechos.

Reconocimiento de situaciones de violencia fsica,
psicolgica y sexual.
Reconocimiento de violencia escolar y/o entre pares (bulling).
Ejercicio de sus derechos: denunciar a las instancias
correspondientes.
Acompae y haga seguimiento de los casos de violencia.
Programe las visitas de seguimiento y asegrese de
que se cumplan.
Evaluar y prevenir problemas psicosociales derivados
de la patologa.
Oriente
al o la adolescente acerca de:

y manejo de sus emociones y
sentimientos.

Fortalecer sus habilidades sociales, afectivas y
cognitivas.
Capacitacin en temas de inters para ellas o ellos.
Consensue y programe la visita de seguimiento.
Pregunte si existe algn tema pendiente para aclaracin
de dudas o profundizacin de la informacin.

Reconocimiento
RECOMENDACIONES
13
CIE-10
E78
NIVEL DE RESOLUCIN
III
DISLIPIDEMIAS
DEFINICIN
Es el grupo de alteraciones en la concentracin de lpidos en la sangre, cuya importancia radica en sus complicaciones cardiovasculares.
CLASIFICACIN ETIOLGICA
Primaria:
Secundarias vinculadas a otras entidades conocidas:
No
Hipotiroidismo.
asociadas a otras enfermedades.

Generalmente de origen gentico y
transmisin familiar (hereditarias).
Es la forma menos frecuente.
Embarazo.
Obesidad.
Insuficiencia
renal crnica.
Medicamentos.
Diabetes mellitus.
Consumo
de alcohol.
Hipopituitarismo.
VIH.
CLASIFICACIN CLNICA
Hipercolesterolemia
aislada.
Hipertrigliceridemia aislada.
458
Hiperlipidemia
mixta.
Dficit de HDL aislado.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
total > 200 mg/dl.

Laboratorio:
Colesterol LDL > 100 mg/dl.
Hemograma VES.
Colesterol HDL mujeres < 50 mg/dl, varones < 40 mg/dl. Perfil lipdico.
Triglicridos > 150 mg/dl.
Glicemia.
Historia familiar prematura de enfermedad cardiaca TSH (en sospecha de hipotiroidismo).
coronaria (ECV en familiares masculinos de primer Creatinina.
grado < 55 aos; ECV en familiares femeninos de
primer grado < 65 aos).
Edad (hombres > 45 aos; mujeres > 55 aos).
Diabetes mellitus: colesterol total > (200 mg / dl) o
colesterol LDL > 70 mg/dl).
Hipertensin (PA > 130/85 mmHg o con tratamiento
anti-hipertensivo).
Bajo colesterol HDL (< 40 mg/dl varones y < 50 mg/dl
mujeres).
Fumadores.
Colesterol
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Cambios
del estilo de vida: actividad fsica regular, dieta balanceada, control de peso, control de factores de riesgo.
Tratar las enfermedades condicionantes de acuerdo a normas.
13. DISLIPIDEMIAS
MEDIDAS ESPECIFICAS TRATAMIENTO FARMACOLGICO

CUADRO N 1: TRATAMIENTO DE LA DISLIPIDEMIA
Dislipidemia
Droga de eleccin
Hipercolesterolemia
Estatinas. Asociado a ezetimibe en ciertos casos.
Dislipidemia mixta
Estatinas o fibratos.
Hipertrigliceridemia
Fibratos o cido nicotnico.
La droga apropiada debe ser escogida para el particular tipo de dislipidemia. Ejemplo: estatinas para disminuir
niveles altos de C-LDL y fibratos para disminuir niveles altos de triglicridos o bajos niveles de C-HDL.
Utilice los inhibidores de la hidroxi metil glutaril - coenzima A reductasa (HMG-CoA [estatinas]), como drogas de
primera eleccin para el tratamiento de hipercolesterolemia.
Controle los niveles de transaminasas antes y 8 a 12 semanas despus de iniciar tratamiento con estatinas. Si las
transaminasas son normales, considerar controles anuales.
La elevacin en los niveles de transaminasas sobre tres veces su valor normal, es indicacin de suspender estatinas.
Monitoree la creatin-kinasa srica en pacientes con enfermedad renal, cuando se usan altas dosis de estatinas o
cuando las estatinas son combinadas con fibratos o cido nicotnico.
Los pacientes debern ser advertidos de reportar inmediatamente si padecen de dolor muscular, sensibilidad
aumentada o debilidad.
La elevacin de la creatin-kinasa srica ms de 5 a 10 veces de los valores normales, asociado con dolor muscular
es una indicacin para detener el tratamiento con estatinas.
Los pacientes que tienen problemas con dolor muscular y tienen valores normales de creatin-kinasa pueden
beneficiarse de detener el tratamiento con estatinas o reducir la dosis.
Los fibratos son las drogas de eleccin en el tratamiento de hipertrigliceridemia.
Los pacientes que permanecen con valores lipdicos alterados a pesar de los cambios dietticos y terapias con
drogas a dosis mxima, deben ser referidos a nivel III.
459
COMPLICACIONES
Paciente
con dislipidemia y enfermedades concomitantes de difcil control.

con complicaciones.
Involucra individuos que ya tienen ECV.
Dado que este grupo de individuos tienen un riesgo alto de subsecuentes eventos coronarios, es importante un
agresivo plan de accin para reduccin del colesterol.
Paciente
CRITERIOS DE ALTA
Dislipidemia
Para
controlada clnica y laboratorialmente.
RECOMENDACIONES
Rgimen
alimentario adecuado.
Actividad fsica.
Evitar
el tabaco.
Evitar sedentarismo.
Evitar
consumo de alcohol.
Evitar estrs.
Metablicas:
Diabetes mellitus.
Pancreatitis.
Hiperuricemia.
Cardiovasculares:
Cardiopata isqumica.
Accidente cerebrovascular.
Enfermedad vascular perifrica.

Estrategias:
Prevencin primaria poblacional dirigida a:
Educacin comunitaria.
Deteccin temprana de enfermedad cardiovascular.
Promocin en la importancia de prcticas de estilos de vida saludables.
La prevencin primaria individual dirigida a: identificacin de individuos sanos que estn en elevado riesgo de
desarrollar ECC, debido a diabetes mellitus o mltiples factores de riesgo.
Identificacin de individuos sanos que estn en elevado riesgo de desarrollar ECC, debido a diabetes mellitus o
mltiples factores de riesgo.
460
XXXXXXXXXX
461
NNAC UNIDAD 7 ALIMENTACIN Y NUTRICIN
CONTENIDO

2. Introduccin a la Unidad de Alimentacin y Nutricin .............................................................................................. 465
3. Alimentacin y nutricin en los ciclos de vida: niez,

adolescencia, mujer y adultos mayores ............................................................................................................................. 465

1. Alimentacin y nutricin durante el embarazo .............................................................................................................. 469

2. Alimentacin y nutricin de la mujer purpera y en perodo de lactancia ................................................ 474
3. Lactancia materna (Ley N 3460) ........................................................................................................................................... 476
4. Alimentacin complementaria y suplementacin de micronutrientes

en nios y nias de 6 a 23 meses de edad ..................................................................................................................... 480
462
5. Alimentacin del nio o nia preescolar ............................................................................................................................ 487
6. Las alteraciones nutricionales en el adulto mayor ..................................................................................................... 491
7. Los micronutrientes ........................................................................................................................................................................... 495
8. Monitoreo del crecimiento a nios y nias menores de cinco aos .............................................................. 501
9. Manejo de la desnutricin aguda en menores de cinco aos ............................................................................ 505
10. Manejo de la desnutricin crnica en menores de dos aos ............................................................................. 513

11. Higiene personal, de los alimentos y del entorno ....................................................................................................... 514
III. FICHAS TCNICAS

1. Antropometra Evaluacin nutricional .............................................................................................................................. 517

2. Clculo del ndice de masa corporal (IMC) y su registro ....................................................................................... 519
3. Frmula 75 (75F) ................................................................................................................................................................................. 520
4. Composicin del CMV (mezcla combinada de minerales y vitaminas) ...................................................... 522
5. Dieta para diabetes mellitus ........................................................................................................................................................ 523
6. Dieta en enfermedades cardiacas .......................................................................................................................................... 525
7. Dieta en enfermedades degenerativas ............................................................................................................................... 526
8. Instrumentos de medicin del estado nutricional en personas mayores ................................................... 527

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
43%
27%
19%
11%
TOTAL
100%
463
464
Orientacin
al adolescente:
Violencia sexual.
2. INTRODUCCIN A LA UNIDAD DE ALIMENTACIN Y NUTRICIN

En Bolivia cada ao se observan diferentes problemas de salud y nutricin, muchos de ellos debido a una mala
alimentacin, frecuentes enfermedades prevenibles, falta de cuidados en el hogar, falta de servicios bsicos y otros
que son posibles de solucionar.
La Constitucin Poltica del Estado seala que es el Estado el responsable de proteger al ser humano, garantizando
una alimentacin adecuada y de calidad.
Por esta razn el Ministerio de Salud y Deportes ha lanzado el Programa Multisectorial Desnutricin Cero, con
el objetivo de implementar acciones multisectoriales en todo el pas. Dentro el sector salud estn contempladas
estrategias dirigidas a los grupos ms vulnerables, que requieren apoyo y orientacin permanente, con el objetivo
de reducir la desnutricin y otros problemas de salud.
La operatividad de estas estrategias la realiza el personal de los establecimientos de salud a nivel nacional, cuya
responsabilidad no slo es resolver los casos, sino tambin orientar a la poblacin sobre la prctica de hbitos y
estilos saludables en los diferentes ciclos de vida, adecundose al contexto cultural, regional y otros aspectos, para
coadyuvar al mejoramiento de la situacin de salud y nutricin de la poblacin de su rea de influencia.
3. ALIMENTACIN Y NUTRICIN EN LOS CICLOS DE VIDA: NIEZ, ADOLESCENCIA, MUJER Y ADULTOS MAYORES
INTRODUCCIN
La alimentacin y nutricin en todo el curso de vida es bsica para la salud y el desarrollo humano.
La adecuada absorcin o aprovechamiento biolgico de los nutrientes permite crecer y desarrollar todas las
actividades de los seres vivos, principalmente los seres humanos (estudiar, trabajar, hacer deportes y todas las
actividades necesarias).
La mayora de las enfermedades relacionadas a la alimentacin, tienen prevalencia ms alta en mujeres, en nios
y nias, as como en las personas adultas mayores, por eso es necesario desarrollar un mayor esfuerzo en su
prevencin y control, obviamente, sin dejar de lado a la poblacin en general.
ALIMENTACIN Y NUTRICIN EN LA NIEZ Y ADOLESCENCIA
1. Alimentacin y nutricin en el nio y nia menor de cinco aos
En los primeros seis meses se debe privilegiar la lactancia materna, inmediata dentro la primera hora de nacido,
exclusiva hasta los seis meses y conjuntamente la alimentacin complementaria hasta los dos aos de edad, por
las connotaciones fisiolgicas y psicolgicas definidas por estudios cientficos. Es decir, a partir de los seis meses
hasta los 23 meses, se introducen los hbitos alimentarios, que se inician con la alimentacin complementaria, que
incorpora paulatina y eficientemente los componentes del arco de la alimentacin, conocidos anteriormente como
pirmide nutricional que inclua los tres grupos de alimentos.
Los problemas de salud pblica por una mala nutricin, priorizados por el Ministerio de Salud y Deportes son:
desnutricin infantil aguda y crnica, anemias, desrdenes por deficiencia de yodo y deficiencia de vitamina A.
Adems, existen otros problemas nutricionales causados por exceso de consumo, debido a malos hbitos
alimentarios o problemas metablicos como sobrepeso, obesidad, diabetes e hipertensin arterial. Otro factor que
afecta a la absorcin de los nutrientes, en mayor o menor grado es la parasitosis, por ello es necesario cumplir con
la desparasitacin peridica tanto en nios como en adultos.
465
2. Alimentacin y nutricin en edad escolar y adolescente

Las necesidades nutricionales de escolares y adolescentes son diferentes debido a las actividades fsicas y mentales
caractersticas de estas etapas de la vida, por lo que se requiere aumentar la cantidad de alimentos consumidos
manteniendo su calidad.
3. Alimentacin en la escuela y colegio
Para garantizar la buena nutricin y salud de escolares y adolescentes, es imprescindible la merienda en la escuela,
ya sea propia o proporcionada por el establecimiento educativo.
La alimentacin escolar en la maana o a medioda no debe sustituir la responsabilidad de los padres de
suministrar una buena alimentacin en el hogar.
El desayuno o almuerzo escolar (en los establecimientos estatales) durante la maana o medioda, es de
responsabilidad de los gobiernos municipales.
4. Determinacin del estado nutricional en escolares y adolescentes
Para determinar y evaluar el estado nutricional de escolares y adolescentes se realizan diversas mediciones
antropomtricas, siendo las ms frecuentes, el peso y la talla de acuerdo a la edad y sexo.
Los datos obtenidos tienen que ser comparados con las mediciones de la poblacin de referencia del Centro
Nacional de Estadsticas en Salud (NCHS) (OMS/OPS).
466
La evaluacin se realiza considerando tres ndices: peso para la edad, talla para la edad y peso para talla de
acuerdo a la edad y sexo. Asimismo, se puede calcular el ndice de masa corporal (IMC), dividiendo el peso (en
kilogramos) entre el cuadrado de la talla (en metros) (Kg./m2) de acuerdo a la edad y sexo.
NUTRICIN DE LA MUJER
La mujer, a diferencia del varn, cumple el rol fisiolgico de la maternidad y generalmente tiene a su cargo el
cuidado de sus hijos. Requiere aportes nutricionales especficos (micronutrientes) en diferentes etapas de su vida,
especialmente en la edad frtil o reproductiva (15 a 45 aos).
La nutricin de la mujer debe ser protegida durante todo su ciclo de vida, especialmente cuando empieza su
menstruacin, durante el embarazo y el perodo de lactancia, momentos en los que aumentan las necesidades
de nutrientes, para garantizar a ella y su familia un adecuado crecimiento y desarrollo, previniendo de esta forma
enfermedades y problemas nutricionales.
Prevencin de la desnutricin en la mujer
Los requerimientos nutricionales de la mujer en edad frtil o reproductiva se incrementan por la prdida mensual
de sangre y por consiguiente de hierro y otros micronutrientes, que, si no es compensada, provoca anemia. Para
prevenir la misma es necesario orientar a las mujeres en el consumo de alimentos ricos en hierro como ser: carnes
rojas, hgado, riones, mollejas, huevo, verduras de color verde intenso, leguminosas (arvejas, soya, lentejas y
habas secas) y harina fortificada (con hierro, cido flico y vitaminas del complejo B).
Otra deficiencia en la mujer en edad frtil es la falta de vitamina A, la misma que debe ser prevenida mediante el
consumo de alimentos ricos en esta vitamina como el zapallo, zanahoria y otros alimentos de color amarillo, naranja
y verde intenso, yema de huevo, hgado y aceite fortificado con vitamina A.
El yodo es otro micronutriente que no debe faltar en la alimentacin de la mujer en edad frtil, ya que previene
problemas como el bocio y cuando se embaraza, el retardo mental y el cretinismo en el nio o nia.
Tambin hay que considerar que la mujer realiza tareas domsticas y trabajo fuera del hogar, situacin que hace
que las necesidades de energa y otros nutrientes aumenten.
ALIMENTACIN Y NUTRICIN EN ADULTOS MAYORES

Si bien las necesidades nutricionales calricas en la vejez tienden a disminuir, es importante mantener un equilibrio
nutricional y estar atentos al estado nutricional de las personas mayores de 60 aos, en particular los ms mayores y
dependientes. Muchos adultos mayores suelen comer menos debido a factores como la soledad, estado depresivo,
alguna enfermedad, falta de dientes y saliva, que complican la masticacin, y otras razones como una eventual
disminucin de recursos econmicos. Estas situaciones pueden generar un estado de desnutricin o malnutricin.
Sin embargo, tambin es posible encontrar estados nutricionales poco saludables de sobrepeso u obesidad,
muchas veces resultado de etapas de vida previa, con malos hbitos de vida y de nutricin, que igualmente deben
ser atendidos.
Tanto desnutricin y malnutricin, como sobrepeso y obesidad, pueden generar la presencia de enfermedades
(diabetes, hipertensin arterial, etc.) o ser co-factor de riesgo en el desarrollo de muchas patologa. A la vez, las
alteraciones nutricionales son responsables de un mayor riesgo de hospitalizacin, institucionalizacin, deterioro de
la capacidad funcional y de la calidad de vida y por ende un aumento del gasto en salud y una mayor mortalidad.
Por lo cual la prevencin de las alteraciones nutricionales en la etapa de la viejez es primordial: es importante tanto
promover estilos de vida saludable como detectar las alteraciones nutricionales para solucionarlas e impedir la
aparicin de consecuencias sobre la salud.
DETERMINACIN DE LA ANEMIA
La anemia nutricional es una enfermedad producida por la deficiencia de hierro, debida a la insuficiente ingesta,
a la deficiente absorcin o al incremento de las necesidades de hierro (crecimiento, menstruacin, embarazo).
La anemia provoca retardo del crecimiento fsico y desarrollo psicomotor, cansancio, sueo excesivo, cefalea,
disminucin de la capacidad fsica y del rendimiento escolar y mayor susceptibilidad a las infecciones.
467
La determinacin de la anemia en escolares y adolescentes se puede realizar mediante la observacin de signos

clnicos y anlisis laboratoriales. Los signos clnicos visibles de la anemia son: palidez palmar, palidez conjuntival,
debilidad.
SALUD ORAL EN TODOS LOS CICLOS DE VIDA

Todas las personas en todos los ciclos de vida deben cuidar sus dientes, lavndolos despus de cada comida
principal, porque con ellos se trituran los alimentos, proceso que favorece la digestin y la absorcin de los nutrientes,
adems de prevenir la caries dental, que se ha constituido en un problema de salud pblica.
RECOMENDACIONES
Los protocolos de este tema finalizan con una serie de recomendaciones entre las que resaltan las siguientes:
Recomiende a todas las mujeres en edad frtil, que en caso de embarazarse, asistan a un establecimiento de salud
para su control prenatal, exigiendo el cumplimiento a la norma vigente, especialmente las adolescentes, porque se
encuentran en situacin de mayor riesgo de salud y nutricin personal tanto ella como su nio o nia en formacin.
Escolares y adolescentes deben alimentarse antes de salir de su casa, y en la escuela, en la maana o al
medioda; adems de la alimentacin en su hogar (desayuno, almuerzo, cena y meriendas).
La alimentacin proporcionada debe ser variada y balanceada para que los nios o nias crezcan adecuadamente,
estn protegidos contra la anemia y deficiencia de micronutrientes y puedan desarrollar todas sus capacidades y
potencialidades, logrando un buen rendimiento escolar.
Mediante el anlisis de sangre se determina el nivel de hemoglobina que permite conocer la presencia de anemia
y el grado de la misma (leve, moderado o severo).
Los
nios/nias y adolescentes deben ser desparasitados peridicamente y tomar agua segura.

indicaciones actuales muestran que las alteraciones del estado nutricional (desnutricin como malnutricin
y obesidad) son un tema de mucha prevalencia e impacto en las personas mayores. La medicin del estado
nutricional, adems de su relacin como factor de riesgo de ENT, debe ser sistemtico en las personas mayores,
en particular con la medicin del IMC. Se recomienda la aplicacin de la prueba del Mini Nutritional Assessment
(MNA), la cual evala tanto los factores de riesgo y alimentacin como las medidas antropomtricas de la persona
mayor.
Las
468
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
ALIMENTACIN Y NUTRICIN DURANTE EL EMBARAZO

ATENCIN DE LA MUJER EMBARAZADA
El embarazo constituye una de las etapas de mayor cuidado, control y seguimiento nutricional en la vida de la
mujer, porque aumentan sus necesidades de alimentacin y nutricin para cubrir los requerimientos de crecimiento
y desarrollo normal del feto y mantener su salud y nutricin.
El personal de salud, institucional y comunitario, debe promover en la poblacin la realizacin de cuatro controles
prenatales como mnimo durante el embarazo (el primero lo antes posible), para prevenir problemas en la madre y
el feto en gestacin, y controlar la deficiencia de hierro que provoca anemia gestacional en la madre.
El control prenatal de toda mujer embarazada, incluye:
1. Diagnstico y evaluacin del estado nutricional materno.
2. Consejera alimentaria nutricional.
3. Promocin del consumo de alimentos fortificados.
4. Entrega y orientacin de tabletas de sulfato ferroso con cido flico y vitamina C.
5. Promocin de la lactancia materna inmediata, exclusiva y prolongada.
469
DIAGNSTICO NUTRICIONAL
Durante el control prenatal se realiza el diagnstico nutricional de la embarazada para determinar la ganancia de
peso y detectar anemia gestacional.
El IMC es un parmetro que permite evaluar las condiciones de nutricin de la mujer, principalmente al inicio del
embarazo.
Peso (kg)
52 Kg
52 Kg
52 Kg
El IMC se obtiene de la siguiente manera: IMC =
Ejemplo: IMC =
= 23.1
1.50(2)m 1.50 x 1.50 2.25 m

Talla (m)2

El valor de IMC calculado debe ser ubicado en el grfico Evaluacin Nutricional de la Embarazada segn IMC con
relacin a la semana de gestacin (ver ficha tcnica 2).
Suponiendo que la embarazada est en la 20 semana de embarazo, el resultado del clculo del IMC del ejemplo
que es 23.1, corresponde a un estado nutricional normal.
En el primer control es importante saber cuntas semanas de gestacin tiene la embarazada, para identificar dnde
se ubica el IMC calculado en la tabla y determinar su estado nutricional.
a. Cmo determinar la ganancia de peso durante el embarazo

En el primer control prenatal, debe realizarse el diagnstico nutricional mediante la toma del peso y talla, calculando
el ndice de Masa Corporal (IMC), segn el tiempo de gestacin.
El estado nutricional de la embarazada, segn el IMC, tiene cuatro categoras:

O = Obesidad.
S = Sobrepeso.
N = Normal.
D = Desnutrida (enflaquecida).
En los prximos controles se debe vigilar la ganancia de peso, con relacin al peso registrado en el control
anterior en la Historia Clnica Perinatal Bsica y graficar en el carnet de salud de la madre. De esta manera se
podr identificar cul es su estado nutricional en cada control prenatal.
Cuando el personal de salud encuentre que no hay aumento de peso o detecte que hay un incremento de peso
excesivo, deber evaluar las causas de dicho resultado y realizar la orientacin nutricional apropiada, con la
finalidad de lograr un cambio de comportamiento en la mujer o encontrar soluciones al problema, que permitan un
embarazo saludable.
Cuidados y riesgos en la ganancia de peso durante el embarazo
CUADRO N 1: INCREMENTO DEL PESO DURANTE EL EMBARAZO
470
Feto
24%
3.000 g
Placenta
5%
600 g
Lquido amnitico
6%
800 g
tero, mamas y sangre
20%
2.500 g
Agua extracelular
16%
2.000 g
Depsito de grasa
29%
3.600 g
Las mujeres que durante su embarazo tienen una ganancia de peso cerca o superior a 16 Kg. y son de talla inferior
a 150 cm, aumentan los riesgos obsttricos en el momento del parto (sufrimiento fetal, mortalidad perinatal,
mortalidad materna) por desproporcin del tamao de la cabeza del feto y de la pelvis de la madre.
A la inversa, mujeres de talla superior a 160 cm, pueden aumentar el riesgo de desnutricin del feto en formacin,
si su ganancia de peso es inferior a 11 Kg.
Por lo tanto, el aumento de peso de la madre ser, aproximadamente el 20% de su peso ideal para su talla.
b. Determinacin de la anemia durante el embarazo
La anemia nutricional, enfermedad producida por la deficiencia de hierro y/o cido flico, es debida a la insuficiente
ingesta o absorcin y/o al incremento de las necesidades de hierro (crecimiento, embarazo). La anemia en la mujer
embarazada provoca cansancio, sueo excesivo, cefalea, disminucin de la capacidad fsica y mayor susceptibilidad
a las infecciones; en casos severos puede provocar aborto, parto prematuro, retardo en el crecimiento intrauterino,
malformaciones congnitas y/o muerte del feto en gestacin.
La determinacin de la anemia se puede realizar mediante observacin de signos clnicos y anlisis laboratorial.
Los signos clnicos visibles de la anemia son: palidez palmar, palidez conjuntival, debilidad.
El nivel de hemoglobina refleja si la embarazada tiene anemia y el grado de la misma, segn los siguientes puntos
de corte:
1. ALIMENTACIN Y NUTRICIN DURANTE EL EMBARAZO
CUADRO N 2: NIVELES DE HEMOGLOBINA SEGN ALTURA SOBRE EL NIVEL DEL MAR

ALTURA SOBRE EL
NIVEL DEL MAR
LLANOS
VALLE
ALTIPLANO
MUJER NO
EMBARAZADA
Promedio 14.0 g/dl

Severa < 7 g/dl
Promedio 16.0 g /dl

Severa < 7 g/dl
Promedio 17.0 g /dl

Severa < 7 g/dl
MUJER EMBARAZADA
8 g/dl
10 g/dl
11.4 g/dl
ESTADO DE LA MUJER
De 500 a 1.500 metros De 1.600 a 2.800 metros De 3.000 a 5.000 metros

sobre nivel del mar
Fuente: IBBA 2010.
ORIENTACIN ALIMENTARIA NUTRICIONAL

La orientacin alimentaria nutricional es importante para lograr o mantener un estado de salud y nutricin ptimas,
favorecer el crecimiento y el desarrollo fetal normal y prepararse para el trabajo de parto, el perodo del posparto y
almacenar reservas que sern utilizadas durante el perodo de lactancia.
Se recomienda el incremento de 10 mg de vitamina C por da, necesaria para producir colgeno y protena que
acta como cemento para unir las clulas de las membranas amniticas, para reforzar la barrera protectora con el
exterior.
La orientacin alimentaria nutricional que debe realizar el personal de salud, ser tomando en cuenta los hbitos y
costumbres de la comunidad y la disponibilidad regional de alimentos.
CUIDADOS EN LA ALIMENTACIN Y NUTRICIN EN EL EMBARAZO
b. Alimentos que le dan energa y nutrientes esenciales:

Mezclas vegetales: seis cucharas de cereal (trigo, arroz, quinua, amaranto o coime, maz) con cuatro cucharas
de leguminosas (habas y arvejas secas, poroto, lentejas, soya) para preparar sus comidas. Ejemplo: quinua con
lentejas o frjol, arroz con lenteja o arvejas o frjol, haba seca con arroz o quinua.
Cereales: quinua, amaranto, arroz, trigo y sus derivados (pan, harina fortificada, fideos, galletas) cebada, maz,
caahua, avena, smola.
Leguminosas: habas y arvejas secas, lentejas, tarhui, soya, poroto o frjol, garbanzo.
Carnes de todo tipo: pescado, carne de vaca, charque, pollo, llama, conejo, cuis, menudencias (hgado, rin,
mollejas, panza).
Huevo: todo tipo.
a. Frecuencia de consumo:
Durante el primer trimestre la embarazada debe comer la misma cantidad de comida y el mismo nmero de veces
que coma antes de su embarazo.
En caso de desnutricin materna se aadirn dos meriendas durante el da y el control debe ser ms frecuente
(por lo menos cinco veces al da).
Durante el segundo y tercer trimestre, la mujer embarazada debe consumir una o dos comidas ms durante el
da, para agregar una cuarta parte ms de alimentos a la cantidad que consuma antes del embarazo (alrededor
de 500 kilocaloras adicionales por da).
Para evitar nuseas y/o vmitos (hipermesis gravdica), debe fraccionar las comidas durante el da, evitar el
consumo de lquidos fros entre comidas y alimentos muy condimentados o excesivos en grasa. En caso de
presentar excesiva hipermesis, debe ser valorada clnicamente.
471
Leche
y derivados: leche fresca de vaca, cabra; queso, quesillo, cuajada, yogurt.

Tubrculos: papa (chuo y tunta), papalisa, oca, racacha, camote, yuca, walusa, izao.
Verduras: aumentar el consumo de verduras por el contenido de fibra, de preferencia las de color verde, amarillo
y naranja intenso (acelgas, espinaca, brcoli, zapallo, zanahoria).
Frutas: de acuerdo a la estacin y principalmente frutas ctricas como limn, lima, naranja, mandarina, toronja,
papaya, pia, mango, durazno, pera, uva, chirimoya, achachair, majo y otros.
Azcar: azcar en poca cantidad, en lo posible morena, chancaca/empanizado.
Grasas: aceite vegetal fortificado con vitamina A, margarina, mantequilla.
Sal: consumir sal yodada y fluorada en moderada cantidad para evitar problemas de hipertensin durante el
embarazo.
Agua: agua hervida o agua segura (ver mtodos de desinfeccin del agua).
c. Consumo de alimentos fortificados:
Harina de trigo con hierro, cido flico y vitaminas del complejo B, para prevenir la anemia.
Aceite con vitamina A: para prevenir infecciones, favorecer el crecimiento del feto, regenerar piel y mucosas,
evitar problemas de la vista; debe ser utilizado crudo como en el aderezo de ensaladas.
Sal: adecuadamente yodo fluorada, para prevenir y controlar los desrdenes por deficiencia de yodo.
ENTREGA DE LAS TABLETAS DE SULFATO FERROSO,
CIDO FLICO Y VITAMINA C, Y ORIENTACIN PARA SU CONSUMO
472
De acuerdo a normativa vigente, las tabletas de sulfato ferroso, cido flico y vitamina C, deben ser entregadas en
el primer control prenatal de la siguiente manera, para prevenir y controlar las anemias nutricionales:
CUADRO N 3: ADMINISTRACIN DE SULFATO FERROSO A EMBARAZADAS
ESTADO FISIOLGICO
CANTIDAD DE TABLETAS
DOSIS
Embarazada sin anemia
90 Tabletas.
1 tableta cada da.
Embarazada con anemia
180 Tabletas.
2 tabletas cada da.
Recomiende a la mujer embarazada:

1. Tomar las tabletas de sulfato ferroso despus de comer el almuerzo o cena, en lo posible, con jugos de frutas
ctricas para favorecer la absorcin del hierro.
2. Evitar el consumo de caf, t o leche con las tabletas de sulfato ferroso, porque disminuyen la absorcin del
hierro.
3. Anticiparle que durante los 10 primeros das de la administracin de sulfato ferroso, puede tener molestias en el
estmago despus de tomar las tabletas, pero que disminuirn da a da hasta desaparecer.
4. Anticiparle que puede tener estreimiento, el que se corrige consumiendo frutas, verduras, agua u otros lquidos.
Esta molestia tambin ir pasando, en la medida en que su organismo se acostumbre a las tabletas.
5. Tambin anunciarle que las heces sern de color oscuro, por efecto del hierro, pero que es normal y no afecta
su salud.
6. Informarle sobre el beneficio que tendrn ella y su nia o nio en su nutricin y salud cuando tome todas las
tabletas: no estar dbil, estar protegida para el parto (en el que se pierde sangre y el sulfato ferroso previene
el agravamiento de la anemia), estar preparada para iniciar la lactancia materna y su nia o nio tendr un
buen peso al nacer.
1. ALIMENTACIN Y NUTRICIN DURANTE EL EMBARAZO
SALUD ORAL DURANTE EL EMBARAZO (ver protocolos de salud oral)

Durante
el embarazo y posparto se observa un incremento de caries. Tambin es frecuente en la embarazada la

gingivitis (inflamacin de las encas), que est asociada a la mayor probabilidad de parto prematuro.
La inflamacin de las encas se presenta por lo general en las piezas anteriores a partir del segundo mes de embarazo.
Las causas estn relacionadas con cambios en los hbitos alimentarios y la tendencia de las embarazadas al
abandono de la higiene oral para evitar nuseas o vmitos.
La alimentacin de una mujer embarazada puede influir mucho en la calidad de los dientes que llegue a tener
su hijo, y en mantener los suyos propios en buen estado.
El calcio y el fsforo son dos de los principales componentes de los huesos y dientes, por lo que la dieta de la
madre deber incluir alimentos ricos en estos dos nutrientes, como: leche y sus derivados, carnes rojas, pollo,
pescado, huevos, verduras de color verde oscuro. Asimismo, es importante el consumo de frutas ctricas por su
contenido en vitamina C.
Recomiende
a la embarazada para que realice sus controles cada mes, sobre todo si usted observa que est
enflaquecida/desnutrida o con signos de anemia o signos de peligro: desmayos, cefalea, palidez, cansancio, visin
borrosa, fiebre o calentura, nuseas y/o vmitos seguidos, pies, manos y/o prpados edematizados o hinchados.
Recuerde que la mujer embarazada no solamente debe relacionarse con el establecimiento de salud, sino
tambin con las redes sociales organizadas que trabajan en salud (agentes comunitarios de salud [ACS],
parteras, mdicos tradicionales, juntas vecinales, organizaciones sociales de mujeres), quienes son sus
principales aliados y pueden motivar y controlar la asistencia de la embarazada al establecimiento de salud para
realizar sus controles prenatales, parto institucional y en caso que presente signos de peligro, ayudarle a llegar
oportunamente y permanecer el tiempo necesario en el establecimiento de salud, a planificar su parto, a consumir
sus complementos nutricionales y suplementos de hierro, cuidar su alimentacin y lograr el apoyo de toda la
familia.
Durante todos los controles prenatales promueva la lactancia materna; comunquele a la madre la importancia de
la lactancia inmediata (primera hora despus del parto) para tener una buena produccin de leche, mantener la
lactancia exclusiva hasta los seis meses y prolongarla hasta los dos aos, para proteger la nutricin y salud de
su nia o nio y de ella misma.
NO motivar a las mujeres embarazadas a comer por dos, sino a consumir alimentos variados que le den los nutrientes
necesarios, para proteger y cuidar su nutricin y salud; as como la nutricin y desarrollo de su futura hija o hijo.
asegurar la buena utilizacin de los alimentos la embarazada debe:
Cuidar su salud, evitando enfermarse.
Seleccionar bien sus alimentos de acuerdo a la disponibilidad en su hogar y su comunidad, promoviendo el
consumo de alimentos originarios y/o locales de alto valor nutritivo.
Cepillarse los dientes despus de cada comida, todos los das.
Cuidar su higiene personal y de los alimentos que consume.
Consumir agua segura en todo momento.
NO consumir alcohol, tabaco, drogas y cualquier medicamento que no sea prescrito por el personal de salud
(preferentemente mdico) durante el embarazo y la lactancia.
No exponer a la mujer embarazada a estudios radiolgicos (Rayos X, tomografa, etc.).
Visitar al odontlogo para la revisin y tratamiento bucal antes y durante el embarazo.
Es importante que toda la familia y la comunidad brinden su apoyo a la mujer embarazada y hacer que este
perodo sea feliz.
Para
NO dar a la mujer la cpsula de vitamina A durante el embarazo,

porque contiene una mega dosis que puede provocar malformaciones congnitas.
473
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
ALIMENTACIN Y NUTRICIN DE LA MUJER PURPERA Y EN PERODO DE LACTANCIA

INTRODUCCIN
La alimentacin durante el puerperio y la lactancia es fundamental para mantener un adecuado estado nutricional
de la madre. Durante el perodo de lactancia las necesidades nutricionales de la mujer aumentan an ms que en
el embarazo, porque la produccin de leche materna demanda una cantidad adicional de energa y nutrientes, cuyo
consumo tambin protege la nutricin y salud de la madre.
ATENCIN DE LAS MUJERES PURPERAS Y EN PERODO
DE LACTANCIA EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Inmediatamente despus del parto, la mujer purpera debe recibir:
LA DOSIS NICA DE VITAMINA A DE 200.000 UI (CAPSULA COLOR ROJO)
PARA PROTEGER SU SALUD Y LA DEL RECIN NACIDO.
SULFATO FERROSO 90 TABLETAS PARA PREVENIR LA ANEMIA DESPUS DEL PARTO.
474
El personal de salud tiene la obligacin de hacer cumplir este derecho, inmediatamente despus del parto o como
mximo en los 40 das posteriores al mismo (puerperio tardo) ya que posteriormente, puede haber un embarazo no
confirmado. En este caso, no se debe dar esta mega dosis de vitamina A porque puede provocar malformaciones
congnitas en el feto en formacin.
Si el parto fue domiciliario, atendido por personal de salud, partera o familiar, la mujer purpera debe acudir al
establecimiento de salud a su control postnatal y recibir:
CUADRO N 1: DOSIFICACIN DE MICRONUTRIENTES

ESTADO
MICRONUTRIENTE
Dosis
PUERPERIO
Vitamina A 200 000 UI.
1 perla VO/STAT.
PUERPERIO
Sulfato ferroso.
1 cpsula cada da por 90 das.
ANEMIA PUERPERAL
Sulfato ferroso.
2 cpsulas cada da por 90 das.
En caso de imposibilidad de la mujer purpera de asistir al establecimiento, el personal de salud debe acudir al
domicilio para realizar el control postnatal y entregar los micronutrientes.
CUIDADOS EN LA ALIMENTACIN
Las mujeres purperas y en perodo de lactancia deben consumir alimentos variados, de alto valor nutritivo y
disponibles en el mercado o su comunidad, considerando las siguientes recomendaciones para su alimentacin:
Consumir
cereales (quinua, trigo, arroz, maz, amaranto y otros), leguminosas (frejoles, lentejas, habas y arvejas
secas), mezclas vegetales (combinacin de cereales y leguminosas), carnes de todo tipo, vsceras, huevo, leche
y derivados; tubrculos (papa, yuca, oca, racacha, walusa), verduras y frutas.
2. ALIMENTACIN Y NUTRICIN DE LA MUJER PURPERA Y EN PERODO DE LACTANCIA

Aumentar
la cantidad de alimentos que consuma durante el embarazo y tomar bastantes lquidos (mnimo dos
litros u ocho vasos), sobre todo nutritivos: leche, jugos de frutas, refrescos de cereales propios de la regin
(amaranto, chive, cebada, quinua, copoaz, zom, tamarindo) y tambin agua y mates de hierbas.
Consumir las tabletas de sulfato ferroso cada da durante tres meses, preferentemente despus de las comidas
y con jugos de frutas ctricas para su mejor absorcin.
Evitar el consumo de t, caf o leche con las tabletas de sulfato ferroso, porque estas bebidas disminuyen la
absorcin del hierro.
Consumir siempre alimentos fortificados: harina de trigo o derivados (fideos y pan) fortificados con hierro; cido
flico y vitaminas del complejo B, aceite con vitamina A. La sal debe ser yodada y fluorada.
Recomiende a las mujeres purperas y en perodo de lactancia:
LA MEJOR MANERA DE TENER MS LECHE ES DANDO EL PECHO A SU NIA O NIO CADA VEZ QUE
PIDA: CUANTO MS LACTE LA NIA O NIO MAYOR SER LA PRODUCCIN DE LECHE MATERNA.
La mujer en perodo de lactancia NO debe consumir alimentos guardados, condimentados o picantes, para evitar
problemas digestivos y molestias gstricas, tanto a ella como al nio o nia.
Tampoco debe consumir alcohol, ni medicamentos que no hayan sido recetados por el personal de salud.
Fumar tambin est totalmente prohibido.
Aplicar una adecuada higiene dental despus de cada comida y visitar al odontlogo peridicamente para la
revisin o tratamiento de las piezas dentarias con caries.
475
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
LACTANCIA MATERNA (Ley N 3460)

INTRODUCCIN
La lactancia materna es la manera natural de alimentar a la nia o nio desde el momento que nace hasta los dos
aos de edad, porque la leche materna es el mejor y ms completo alimento, ya que cubre todos sus requerimientos
nutricionales, mantiene su temperatura adecuada, es higinica, no representa gasto econmico para la familia, y no
contamina el medio ambiente, por lo que debe ser consumida a libre demanda.
Con el objetivo de coadyuvar el bienestar fsico y mental del binomio madre nio mediante la promocin, el apoyo,
el fomento y la proteccin de la lactancia natural, se ha regulado la comercializacin de los sucedneos de la leche
materna, especficamente para normar y controlar la informacin, promocin distribucin, publicidad, venta y otros
aspectos inherentes a los sucedneos de la leche materna, los alimentos complementarios, biberones, chupones y
chupones de distraccin. En este sentido el 15 de agosto de 2006 se aprob la Ley 3460 de Fomento a la Lactancia
Materna y Comercializacin de sus Sucedneos y el 12 de mayo 2010 el Decreto Supremo 0115 Reglamentario a la ley.
FOMENTO DE LA LACTANCIA MATERNA EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
476
El personal de los establecimientos de salud tiene la obligacin de fomentar, promocionar, apoyar y proteger la
lactancia materna: inmediata dentro la primera hora de vida, exclusiva hasta los seis meses y prolongada hasta los
dos aos, orientando a toda mujer purpera y en perodo de lactancia, sobre las tcnicas adecuadas de posicin y
agarre para evitar problemas en las mamas que ocasionen la suspensin innecesaria de la lactancia; adems se
debe informar a la madre y su familia, de manera sencilla y clara, los beneficios de la lactancia materna para ella y
su nia o nio y los problemas que se producen si se evita la lactancia materna.
LACTANCIA MATERNA INMEDIATA APEGO PRECOZ

El personal de los establecimientos de salud (nivel I, II y III), donde se realiza la atencin de partos, mdicos tradicionales
o parteras, deben cumplir el apego precoz inmediatamente despus del parto, es decir, colocar en contacto piel a piel
con el abdomen de la madre, a la nia o nio luego de recibir la atencin neonatal (secado y abrigado con una toalla
limpia y caliente) y apoyar el inicio de la lactancia materna dentro la primera hora de vida. En caso de cesrea, esperar
que la madre se recupere de la anestesia y cumplir este procedimiento en la sala de recuperacin.
La primera leche llamada calostro, pocke o corta, es de color amarillo (por la cantidad de anticuerpos, sustancias
nutritivas y grasa que contiene), slo se produce en pequea cantidad durante los primeros tres das en que la nia o
nio empieza a lactar. Cuando la nia o nio toma esta leche, limpia su estmago y recibe su primera vacuna, que le
protege contra las infecciones y favorece la produccin de mayor cantidad de leche por la madre.
La lactancia materna inmediata tambin ayuda a la madre a:
La
reduccin del tiempo del alumbramiento.

El sangrado posparto sea menor.
El tero recupere su tamao normal ms pronto.
Se produzca mayor cantidad de leche.
No
tenga fiebre.
inicie el lazo de amor madre-hijo.
Disminuya el estrs.
Es un mtodo de planificacin familiar.
Se
3. LACTANCIA MATERNA (Ley N 3460)
LACTANCIA MATERNA PROLONGADA

La lactancia materna debe ser prolongada hasta los dos aos de vida del nio o nia, apoyada con la alimentacin
complementaria a partir de los seis meses de edad, que debe ser adecuada en calidad y suficiente en cantidad,
para cubrir las necesidades nutricionales, ya que stas aumentan por el crecimiento acelerado de la nia o nio.
Entre los 6 a 8 meses de edad, la lactancia materna debe ser proporcionada antes de la alimentacin complementaria.
A partir de los nueve meses se debe dar al nio o nia primero la alimentacin complementaria y despus la
lactancia materna.
VENTAJAS DE LA LACTANCIA MATERNA
Para el nio/nia:
La lactancia materna es el mejor alimento porque:

El aporte nutricional de la leche materna cubre los requerimientos de la nia o nio hasta
los seis meses.

Es
fcilmente digerida por el estmago del nio o nia.
Protege
a la nia o nio de las enfermedades infecciosas, como la diarrea, infecciones
de odo, resfro y neumonas.

Protege
del estreimiento, clicos y escaldaduras.
Previene
la desnutricin y las deficiencias de micronutrientes.
Protege de algunas enfermedades crnicas, obesidad, alergias, diabetes juvenil, algunas
formas de cncer.
Para la madre:
Favorece
la estimulacin temprana del sistema nervioso.
Favorece
un desarrollo fsico, intelectual y emocional del nio o nia.
La lactancia materna ayuda a:

Recuperar
Disminuir
Evitar
el sangrado despus del parto.
del cncer de tero y mamas.
un nuevo embarazo durante los primeros seis meses, si la madre da slo su
pecho de da y de noche, por lo menos diez veces al da, a libre demanda (cada
vez que la nia o nio pide) y de manera exclusiva, al impedir el reinicio del perodo
menstrual.
Evitar
No
el levantarse de noche para preparar biberones.
desarrollar infecciones gastrointestinales en la nia o nio producidas por biberones
mal lavados o leche artificial contaminada.

Establecer
una estrecha relacin afectiva entre la madre y la nia o nio.
La leche materna favorece a la economa de la familia porque:

Evita
gasto de dinero en la compra de leche, biberones y/o combustible.
Prescinde
de gasto de tiempo y/o dinero en consultas por enfermedad, compra de
medicamentos o ausencia en el trabajo, para cuidar al nio o nia enferma.
Evitar
el tamao de la matriz de la madre.
la inflamacin de las mamas (mastitis).
Proteger
Para la familia:
477
DIFICULTADES Y SOLUCIONES DURANTE LA LACTANCIA MATERNA

Dificultad
478
Solucin
POCA LECHE
de mamar a libre demanda, las veces que el nio o nia pida. Cunto ms lacta la
nia o nio, ms leche produce la madre.
Debe alternar los dos pechos, vaciando un pecho antes de ofrecer el otro, para que el
nio o nia reciba todos los nutrientes, ya que la calidad de la leche es diferente entre el
inicio y la finalizacin de la toma de cada pecho.
Si es recin nacido y deja de mamar, puede tocar su mentn para despertarlo y seguir lactando.
La madre debe aumentar el consumo de lquidos nutritivos como: jugos de frutas, refrescos de
cereales de preferencia quinua, amaranto, maz (wilcaparu) o frutas, leche, sopas u otros.
PEZONES
AGRIETADOS O
CON HERIDAS
Mejorar la posicin y el agarre, para que la nia o nio lacte bien y los pezones no tengan
NIA O NIO NO
QUIERE LACTAR Y
LLORA
La lactancia debe realizarse en un ambiente tranquilo y con paciencia, por el tiempo

necesario y hasta que se vacen los senos. La ltima parte de la leche contiene grasa que
le ayuda al nio o nia a crecer y le sacia su hambre.
LA MADRE TIENE
DOLORES DE
ESPALDA O
CANSANCIO AL
DARLE EL PECHO
Para dar de lactar, la madre debe estar sentada cmodamente, con la espalda apoyada
en posicin recta y debe atraer a la nia o nio hacia su pecho, nunca agacharse hacia l.
Dar
heridas.
mam debe sostener el pecho con los dedos formando una C (cuatro dedos abajo
y el pulgar arriba) y colocar la cara del nio o nia en direccin a su pecho.
El beb debe abrir bien la boca, para que la madre introduzca el pezn hasta la areola.
La
La leche materna tiene la cantidad de agua necesaria para calmar la sed, inclusive en
NIA O NIO
APARENTA TENER climas tropicales no necesita agua adicional, tampoco otros alimentos.
SED O SE ANTOJA
OTROS ALIMENTOS
El personal de salud debe informar a la madre:
toda mujer puede producir suficiente cantidad de leche como para alimentar a dos nias o nios, inclusive una madre
desnutrida puede producir la cantidad de leche necesaria para amamantar a su nia o nio en los primeros seis meses.
Que la lactancia materna exclusiva es un mtodo anticonceptivo moderno y temporal1, cuya eficacia depende de
la exclusividad de la lactancia durante seis meses.
La lactancia materna debe ser apoyada por los miembros de la familia, especialmente por el esposo o pareja. El
apoyo de la familia y/o su entorno, ayuda a la madre a mantener un estado emocional estable.
Antes de dar el pecho, la madre debe lavarse las manos y ponerse cmoda para alimentar a su nia o nio.
No se debe ofrecer biberones ni chupones porque pueden producir mala oclusin (mala mordida), aumentan el
riesgo de infecciones por falta de higiene en el lavado y su manipulacin y confunde a la nia o nio, pues la
succin que realiza al chupn es diferente a la succin del pecho de la madre.
Cuando el nio o nia est enfermo con diarrea o tos, NO debe suspenderse la lactancia materna porque es el
nico alimento que le proteger de la muerte, pues adems de alimentarlo, lo mantiene hidratado.
Existen algunas casos en los que se puede orientar a la madre y/o familia sobre el uso y la forma de preparar
los sucedneos, tales como ausencia o muerte materna, galactosemia, VIH/SIDA materno y otras prescritas por
el mdico; en tal caso promover la lactancia materna por una nodriza o buscar una madre sustituta, realizando
previamente todas las pruebas necesarias para confirmar su buen estado de salud (test para comprobar VIH/
SIDA, TB u otras enfermedades contagiosas a travs de la leche materna).
Que
1 Mtodo de Lactancia y Amenorrea (MELA). Mdulo de capacitacin para proveedores de servicios de salud en planificacin familiar. LINKAGES, 1999.
3. LACTANCIA MATERNA (Ley N 3460)

En
caso de que la madre sea VIH positivo, la leche artificial est cubierta por el SUMI. Sin embargo es necesario
que la familia disponga de recursos econmicos para no dejar de alimentar al beb. Actualmente se promueve a
toda madre que tenga sospecha de estar infectada, someterse a las pruebas para deteccin de contagio con el
VIH y si es seropositiva, brindarle toda la informacin sobre los respectivos riesgos del amamantamiento que le
permita decidir por s misma, si debe practicar o no la lactancia materna.
En caso de que la madre tenga tuberculosis y est recibiendo tratamiento, NO es necesario suspender la lactancia
materna, inclusive si est recibiendo isoniacida, pues aunque es hepatotxica para el nio, su efecto puede ser
contrarrestado con la administracin de piridoxina (vitamina B 6). Teniendo en cuenta que la tuberculosis es
transmitida por la saliva, es necesario que la madre use barbijo al momento de alimentar y atender a su nio o
nia y evite toser cerca de el o ella.
Es recomendable suspender la lactancia materna en casos de madre con hepatitis B, delta y E, infecciones por
citomegalovirus, tuberculosis activa sin tratamiento, VIH/SIDA activa.
En caso de nio o nia con labio leporino y/o fisura palatina, la madre puede extraer su leche y administrarle con
cucharilla o gotero.
Se puede considerar la suspensin temporal o definitiva de la lactancia materna, cuando la madre recibe
tratamiento de alguna enfermedad con los siguientes medicamentos:
CUADRO N 1: MEDICAMENTOS CONTRAINDICADOS DURANTE LA LACTANCIA MATERNA
MEDICAMENTOS2
No deben usarse (con efectos documentados en el nio lactante)
Psicotrpicos (antidepresivos)
Acebutolol
Amiodarona
Atenolol
Clorpromazina
Acido 5-aminosaliclico
Haloperidol
Aspirina (consumo frecuente)
Cloranfenicol
Clemastina
Diazepam
Alcaloides de ergotamina
Metoclopramida
Bromocriptina
Metronidazol (dosis nica)
Litio
Anticonceptivos con estrgeno o progesterona
Sulfasalazina
Clindamicina
Quinolonas
cido mandlico
cido nalidxico
Nitrofurantona
Tetraciclina
Para disminuir la probabilidad de transferencia de antibiticos a la leche materna, es importante que el personal de
salud considere:
Usar el medicamento cuando es estrictamente necesario.
Elegir los medicamentos que pasan en poca cantidad a la leche materna.
Usar medicamentos de vida media corta.
Usar antibiticos de uso tpico preferentemente.
Recomendar a la madre dar de lactar al nio o la nia cuando el pico de la concentracin del medicamento baja.
2 Medications in Pregnancy and Lactation. Raren Della-Giustina, Grez Chow. Emergency Medicine Clinics of North America.
479
De uso con precaucin o evitar
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA Y SUPLEMENTACIN

CON MICRONUTRIENTES EN NIOS Y NIAS DE 6 A 23 MESES DE EDAD
INTRODUCCIN
Alimentacin complementaria significa la incorporacin progresiva y variada de nuevos alimentos que se les da a las
nias y nios, adems de la leche materna, a partir de los seis meses de edad.
Es muy importante que la alimentacin de la nia o nio en los primeros dos aos de vida sea proporcionada en cantidad,
calidad y frecuencia suficientes para cubrir las necesidades nutricionales de su acelerado crecimiento y desarrollo.
La introduccin de alimentos no significa la interrupcin de la lactancia, sino su complementacin; es decir, que la leche
materna sigue siendo un alimento muy importante hasta por lo menos los dos aos de edad.
ATENCIN DE LA NIA O NIO DE 6 A 23 MESES DE EDAD
EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
480
El personal de salud cuando est en contacto con la madre de una nia o un nio a partir de los seis meses, tiene
la obligacin de:
Administrar los micronutrientes correspondientes de acuerdo a la edad y normas vigentes de suplementacin:
VITAMINA A:
Verificar en el Carnet de Salud Infantil (CSI) si la nia o nio recibi la cpsula de vitamina A de acuerdo al
siguiente esquema de distribucin:
CUADRO N 1: SUPLEMENTACIN CON CPSULAS DE VITAMINA A

Edad (en meses)
Dosis
Frecuencia de administracin
6 a 11
1 cpsula de 100.000 UI (color azul).
Dosis nica.
12 a 23
1 cpsula de 200.000 UI (color rojo).
1 cpsula cada seis meses*.
* Para la administracin de la vitamina A se debe considerar obligatoriamente la edad del nio (ao vida).
Indicar a la madre que esta vitamina favorecer el crecimiento de su nia o nio, su funcin visual, la regeneracin
de su piel y mucosas, y adems lo proteger de las infecciones.

Registrar la entrega de la cpsula de vitamina A en el carnet de salud infantil, en el cuaderno N 4 y en el Informe
Mensual de Produccin de Servicios del SNIS.
HIERRO:
Administrar la suplementacin de hierro, zinc, cido flico y vitamina C mediante las chispitas nutricionales. La
entrega de las chispitas nutricionales se realiza de acuerdo al siguiente esquema:
CUADRO N 2: ENTREGA DE CHISPITAS NUTRICIONALES POR 60 DAS SEGUIDOS
EDAD (en meses)
N DE SOBRES
DOSIS DIARIA
6 a 11
60
1 sobre.
12 a 23
60
1 sobre.
4. ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA Y SUPLEMENTACIN CON MICRONUTRIENTES EN NIOS Y NIAS DE 6 A 23 MESES DE EDAD

Explicar
a la madre que las chispitas nutricionales previenen la anemia nutricional y favorecen el crecimiento y el
desarrollo del sistema nervioso de su nia o nio.
Indicar a la madre que todo el contenido de un sobre deber ser mezclado en una porcin de una comida principal
de la nia o nio.
No deben mezclarse con lquidos, comidas calientes o leche.
Recomendar a la madre que la nia o nio no debe recibir t, caf o sultana y mucho menos con las chispitas.
Registrar cada entrega de las chispitas nutricionales en el carnet de salud infantil, en el cuaderno N 4 y en el
Informe Mensual de Produccin de Servicios del SNIS como dosis completa de hierro.
CARACTERSTICAS DE LA ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA
Orientar a la madre sobre cmo debe preparar una alimentacin adecuada en cantidad y calidad para su nia o
nio, basada en los alimentos disponibles en su hogar y en la comunidad. Dicha orientacin le permitir a la madre
eliminar todas las dudas que tenga y asegurar una buena nutricin a su nia o nio.
La introduccin de nuevos alimentos a la dieta de la nia o nio a partir del sexto mes de vida, debe ser realizada en
forma gradual, alimento por alimento, para que la nia o nio se acostumbren y conozcan poco a poco los distintos
sabores de los alimentos. Los alimentos proporcionados a la nia o nio deben ser de consistencia semislida
(papillas o purs) y posteriormente slida (comidas de la olla familiar).
La preparacin de alimentos en forma de papillas semislidas puede ser realizada con cereales, verduras, tubrculos
o frutas, considerando la higiene en la preparacin de los mismos y de los utensilios donde se preparan y sirven
las comidas.
Es importante que cuando se proporcione la alimentacin a la nia o nio, se coloque la cucharilla con la papilla
en la parte media de la lengua, porque si se coloca en la punta, la nia o nio tiende a devolver el alimento, lo
cual muchas veces es interpretado por la madre y familia como que no le gusta el alimento. Tambin se debe
recomendar a la madre que tenga paciencia para alimentar a su nia o nio.
481
ALIMENTO COMPLEMENTARIO PARA LA NIA O NIO DE 6 A 23 MESES (NUTRIBEB)
Para que la nia o el nio se beneficien con la entrega del Alimento Complementario Nutribeb deber:
Acudir al establecimiento de salud ms cercano a su casa o comunidad.
Realizar los controles mensuales de crecimiento y desarrollo.
Recibir los micronutrientes correspondientes a su edad.
La racin diaria de Nutribeb para nias y nios de 6 a 23 meses, es de 50 gramos, dividida en dos porciones
de 25 gramos cada una, cantidad que debe ser medida con la cuchara medidora incluida dentro del envase. Cada
porcin debe ser preparada con 100 mililitros de agua segura, agua hervida fra o tibia o jugos de frutas naturales
(equivalente a dos cucharas medidoras).
El Nutribeb preparado con la cantidad de agua indicada tiene una consistencia semislida (papilla) y debe
ser proporcionado a media maana y a media tarde (entre comidas). La porcin preparada debe ser consumida
inmediatamente y no ser guardada ni recalentada para un consumo posterior.
La cantidad total de Nutribeb a ser entregada por mes a cada nio ser de 1.500 gramos (dos bolsas cada mes
a partir de los seis meses hasta antes que cumpla dos aos).
El Alimento Complementario Nutribeb es un producto en polvo, fabricado a base de cereales (arroz o maz
blanco), leche entera en polvo, materia grasa, azcar y fortificado con una pre-mezcla de vitaminas y minerales,
destinado a ser empleado como un alimento complementario a partir de los 6 hasta los 23 meses. Este producto
deber ser adquirido por los municipios, siguiendo las normas del Ministerio de Salud y Deportes.
IMPORTANCIA DE LA SUFICIENCIA DIETTICA: CANTIDAD, FRECUENCIA, DENSIDAD

Y UTILIZACIN BIOLGICA (FADU) EN LA ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA
La alimentacin complementaria del nio o la nia de seis meses a dos aos debe tener en cuenta las siguientes
caractersticas:
Frecuencia de consumo: es el nmero de veces que la nia o nio debe comer al da, el mismo que vara de acuerdo
al grupo etario. Se recomienda de 3 a 5 veces al da (desayuno, merienda, almuerzo, merienda, cena).
Cantidad de alimentos: se refiere a la cantidad de alimentos que se debe dar a la nia o nio, la que se debe ir
incrementando paulatinamente a medida que la nia o nio crece. A los seis meses la nia o nio deben llegar a comer
aproximadamente seis cucharas en cada comida y a los dos aos 15 cucharas o la mitad de la racin que come el
padre de familia, de este modo se cubrirn los requerimientos nutricionales de la nia o el nio, recomendando a la
madre que la nia o el nio debe contar con su propio plato.
Densidad energtica: una mayor densidad de energa y nutrientes se logra con la preparacin y combinacin de varios
alimentos, formando un pur o papilla, pues es difcil que un solo alimento tenga todos los nutrientes necesarios. La
comida de la nia o nio tiene que ser semislida, consistente o espesa y variada, utilizando los alimentos disponibles
en el hogar. Orientar a la madre que siempre debe elegir la parte espesa de la sopa para preparar la comida de la nia
o nio y debe adicionar un poco de aceite vegetal, para aumentar la densidad de su comida y emplear sal yodada en su
preparacin, para prevenir los desrdenes por deficiencia de yodo (DDI). En el cuadro N 5 se presenta la frecuencia,
cantidad y consistencia de las comidas de acuerdo a la edad del nio o la nia.
482
Utilizacin biolgica: la absorcin o aprovechamiento por el organismo de la nia o el nio de los nutrientes de todas
las sustancias nutritivas consumidas en los alimentos, se traduce en un buen estado de salud. Por ello se debe vigilar
la buena salud de la nia o nio previniendo las enfermedades como diarreas, infecciones respiratorias y parasitosis,
que perjudican la absorcin de los nutrientes y por tanto afectan su estado nutricional.
Para favorecer la absorcin de los alimentos que consumen las nias o nios mayores de seis meses son necesarias
las siguientes prcticas de higiene:
Lavarse las manos antes de preparar los alimentos y antes de alimentar a la nia o el nio.
Lavar con agua limpia los alimentos no cocidos (frutas y verduras) antes de que coma la nia o nio.
Lavar los utensilios a emplearse para la preparacin y consumo de los alimentos con agua limpia.
ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA DE LA NIA O NIO CON DESNUTRICIN
Si el personal de salud encuentra que la nia o nio menor de dos aos tiene desnutricin aguda grave o moderada
con complicaciones, debe ser referido a una unidad de tratamiento de desnutricin aguda grave. Si la referencia
no puede ser efectivizada de inmediato o no puede ser realizada por rechazo de la familia o la imposibilidad de
transporte, se debe aplicar de manera inmediata y oportuna los pasos sealados en el Manual de procedimientos
de la Atencin Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI-NUT).
Recomendaciones a la madre cuyo nio o nia presenta desnutricin aguda leve:
Verificar los hbitos y prcticas nutricionales clave y corregirlas en caso necesario.
Dar orientacin nutricional de acuerdo al cuadro N 5: Caractersticas de la alimentacin de los nios o nias de
6 a 23 meses de edad.
Mantener o disminuir la cantidad de cada comida, en funcin del apetito y tolerancia del nio o nia, pero aumentar
la densidad energtica de cada comida, agregndole una cucharilla de aceite vegetal a la papilla o pur.

Elegir alimentos cocidos, suaves, aplastados, de fcil digestin y absorcin a nivel intestinal (arroz, smola, avena,
papa, camote, zanahoria, zapallo, manzana, peras cocidas y molidas, y otros disponibles en la zona), porque
nios o nias desnutridos tienen con frecuencia problemas de mala absorcin, causados por enfermedades
diarreicas agudas.
Administrar suplementos vitamnicos y minerales:
Vitamina A si no la recibi en los ltimos seis meses.
Dar suplementos de hierro de acuerdo a la edad.
Administrar zinc de acuerdo a la edad.
CUADRO N 3: ADMINISTRACIN DE ZINC EN DESNUTRICIN AGUDA, DIARREA Y TALLA BAJA
A. Para tratamiento de la desnutricin aguda-moderada y diarrea (aguda, persiste y disentera en nios/nias de

dos meses a menores de cinco aos).
Jarabe de zinc
Tabletas dispersables de zinc
Frasco de 20 mg/5 ml.

Administrar una vez al da
durante 14 das.
Tabletas de 20 mg.
Diluir en 5 ml de agua (una cucharilla),
administrar una vez al da durante 14 das.
2 a 6 meses
Media cucharilla.
Media tableta.
6 meses a menos de 5 aos
Una cucharilla.
Una tableta.
Edad
B. Zinc para suplementacin teraputica en talla baja en nios de seis meses a menores de dos aos.
Jarabe de zinc
Tabletas dispersables de zinc
Frasco de 20 mg/5 ml.

Administrar una vez al da durante 3
meses (12 semanas).
Tabletas de 20 mg.
Diluir en 5 ml de agua (una cucharilla), administrar una vez al
da durante 3 meses (12 semanas).
Media cucharilla.
Media tableta.
Una cucharilla.
Una tableta.
483
Nota: Si el nio/nia tiene diarrea, adems de talla baja, primero completar el tratamiento con zinc para la diarrea,
a las dosis indicadas en el cuadro (seccin A) y luego continuar con el zinc a las dosis indicadas en la seccin B.
Recomendar
el consumo de estos suplementos.

Asegurar que el nio/nia reciba el Alimento Complementario Nutribeb dos veces al da, entre comidas.
Realizar el tratamiento de la desnutricin aguda-moderada con el Alimento Teraputico Listo para su Uso
(ATLU) de acuerdo al siguiente esquema:
CUADRO N 4: ADMINISTRACIN DEL ATLU DURANTE DESNUTRICIN AGUDA-MODERADA
EDAD
N DE SOBRES DE ATLU*
6 a 23 meses
1 en 24 horas.
2 a 4 aos
2 en 24 horas.
* Administrar el ATLU con paciencia, el nio/nia puede tomar sorbos de agua si fuese necesario.
IMPORTANTE!
Si el nio o nia es menor de seis meses, la madre debe darle solamente su leche,
pero ms veces al da.
El zinc debe administrarse alejado de las comidas, por ejemplo durante la noche, antes de dormir.
ALIMENTACIN DEL NIO O NIA ENFERMO

Cuando el nio o la nia se enferme con tos, fiebre o diarrea, recomendar a la madre:
Nio o nia menor de seis meses:
Dar de lactar por lo menos 10 veces al da para mantenerlo hidratado y evitar que baje de peso.
Si el nio/nia tiene la nariz tapada, colocarle gotas de agua tibia en las fosas nasales para destapar la nariz y
limpiarla utilizando una torunda de algodn o franela.
Nio o nia de 6 a 23 meses:
Aumentar el consumo de lquidos (leche materna, refrescos de frutas hervidas, mates de hierbas, agua hervida)
para evitar la deshidratacin del nio o nia.
El nio o nia debe seguir su alimentacin en pequeas cantidades pero con mayor frecuencia, para facilitar su
consumo y evitar el deterioro del estado nutricional.
Si la nia o el nio est desganado se le debe hacer comer poco a poco con mucha paciencia.
Seguir estas pautas de alimentacin hasta que el nio est completamente recuperado.
En caso de diarrea, elegir alimentos cocidos, suaves, aplastados, de fcil digestin y absorcin a nivel intestinal.
Fomentar la lactancia materna.
Desalentar el uso del bibern, mamadera o chupn.
Si el nio o nia dej de lactar, suspender mientras dure la enfermedad el consumo de leche de vaca, leches
artificiales y/o sucedneos.
Entre
el sexto y octavo mes de vida, el nio o la nia primero debe lactar y despus comer la papilla o pur.
partir del noveno mes, el nio o la nia, primero debe comer las preparaciones en su propio plato y despus
debe lactar.
Lavar las manos del nio o la nia antes de que coma, para evitar las diarreas.
Es importante que el nio o la nia coma en su propio plato, de esta manera la madre sabe la cantidad que come
su nio o nia.
Hasta el primer ao de edad alimentar al nio o nia con mucha paciencia y amor. A partir del primer ao,
estimular al nio o nia con mucha ternura para que coma hasta que termine su comida, siempre con el apoyo
de los padres.
El momento de comer, el nio o la nia, debe estar sentado y tranquilo para evitar que se atore.
No se debe dar al nio o nia alimentos en trozos grandes, duros o resbalosos para evitar que se atore.
Las comidas del nio o nia y las de la familia, deben ser siempre preparadas con sal yodada.
Al nio o la nia menor de dos aos no se le debe dar gaseosas, t, caf, sultana, comidas enlatadas o guardadas,
ni dulces o golosinas. Los nios o nias deben comer siempre comidas frescas y naturales, frutas y verduras
segn disponibilidad.
Incluir en la alimentacin del nio o nia principalmente alimentos que tengan hierro y vitamina A: vsceras
(hgado, rin, corazn), verduras y frutas de color verde y amarillo intenso (espinaca, acelga, zanahoria, zapallo,
papaya), a partir del primer ao incluir frutas ctricas (naranja, mandarina, mango).
Revalorizar los alimentos nativos o del lugar, principalmente los de alto valor nutritivo, as como tambin los
alimentos fortificados: harina de trigo con hierro, cido flico y vitaminas del complejo B, aceite vegetal con
vitamina A y sal con yodo y flor.
Si la madre alimenta a su nio o nia con bibern, advertir sobre el uso por tiempo prolongado, para prevenir
caries dental y mala oclusin dental, que perjudicarn la masticacin y la digestin de los alimentos de su nio o
nia y por ende, la absorcin de los nutrientes.
No es aconsejable dejar al nio o nia con el bibern mientras duerme y nunca se debe endulzar el chupn con
miel o azcar.
Lavar los dientes del nio o nia despus de cada comida, utilizando una tela limpia o gasa estril para frotarlos
suavemente. Entre el primer y segundo ao, lavar los dientes del nio o nia con un cepillo suave y darle para
que intente usarlo y as crear hbito de limpieza oral despus de las comidas.
A
484
CUADRO N 5: CARACTERSTICAS DE LA ALIMENTACIN DE LOS NIOS O NIAS DE 6 A 23 MESES DE EDAD

EDAD
6 meses
(inicio de la
alimentacin
complementaria)
Semana 1
FRECUENCIA
(N de veces)
CANTIDAD
(comida principal)
CONSISTENCIA
Continuar con la
lactancia materna a
libre demanda.
3 cucharadas en
cada comida.
Papillas.
El nio/nia debe comer
en su propio plato.
Si escupe la comida no
se desaliente, continuar
dndole el alimento.
Semana 2
Continuar con la
lactancia materna a
libre demanda.
3 cucharadas en
cada comida.
ALIMENTOS
PERMITIDOS
EJEMPLOS DE
PREPARACIONES
Tubrculos (papa, camote,

oca).
Aplastar los alimentos hasta

formar un pur y mezclar con leche
materna.
Alimento Complementario
Nutribeb.
Preparacin del Nutribeb:

1. Lavarse manos y utensilios con
agua hervida antes de preparar el
Nutribeb.
2. Colocar en el platito una medida
del Nutribeb.
3. Aadir una medida (50 ml) de
agua hervida y mezclar bien.
4. Aadir una segunda medida de
lquido (50 ml) poco a poco hasta
obtener una papilla o pur.
5. Darle al beb hasta que termine
la racin.
6. No se debe guardar el producto
preparado.
Agregar: cereales cocidos

(arroz, maicena).
Continuar dando los alimentos en

forma de pur, dar frutas.
Fruta (pltano, manzana,

pera, papaya).
Combinar alimentos permitidos para

la edad.
Nutribeb.
Aplastar las frutas y mezclar (evitar

aadir jugo de frutas ctricas: naranja, limn, mandarina).
Preparacin correcta del Nutribeb.
Semana 3
Continuar con la
lactancia materna a
libre demanda.
6 cucharadas en
cada comida.
Agregar: verduras (zapallo, zanahoria, remolacha).
Mezclar los alimentos con leche

materna.
Nutribeb.
Pur de frutas.
485
Pur de verduras.
6 a 8 meses
Continuar con
lactancia materna a
libre demanda.
Adems de la leche
materna debe comer
3 a 5 veces al da: 2
comidas principales,
1 a 3 meriendas.
6 cucharadas en
cada comida.
Agregar: carne (res o

pollo).
Nutribeb.
3-10 cucharadas
de papilla o pur en
cada comida.
Papillas espesas y preparadas de: frutas, cereales,

tubrculos, verduras,
hortalizas cocidas.
Agregar: harinas de trigo,

maz, pito de caahua y
otros pitos.
Cereales: smola, fideo,
hojuelas de quinua.
Tubrculos: camote, oca.
Verduras: acelga,
espinaca (u otras de color
amarillo y verde intenso
disponibles en el lugar).
Frutas: peramota, durazno
cocidos.
Carnes: hgado de pollo.
Otros: aceite y sal yodada.
Nutribeb.
Mezclar los alimentos anteriores

con un trozo machucado o triturado
de carne.
Pur de pltano.
Pur de manzana.
Papilla de acelga con papa, zapallo
y aceite.
Papilla de arroz con carne molida y
un poco de aceite.
Papilla de fideos con zanahoria, pollo
y aceite.
Pur de arroz con un poco de
margarina o aceite.
Pur de papa con zapallo y aceite.
Semana 4
EDAD
9 a 11 meses
FRECUENCIA
(N de veces)
CANTIDAD
(comida principal)
CONSISTENCIA
ALIMENTOS
PERMITIDOS
Debe comer 5 veces

al da: 2 comidas
principales, 2 meriendas y un desayuno.
Despus la leche
materna.
11-14 cucharas de
papilla o pur en
cada comida.
Papilla o purs y alimentos

picados en trozos pequeos o desmenuzados.
Agregar: amaranto, palta,

acelga, lacayote, iscariote.
EJEMPLOS DE
PREPARACIONES
Pur de pltano con papaya.
Frutas: uva.
Pur de papa con espinaca, pollo y

un poco de aceite.
Carnes: pescado, cerdo,

hgado de res.
Compota de durazno o pera

(aplastada).
Todo tipo de quesos,

cuajada, requesn, yogurt,
yema de huevo.
Trocitos de pltano.
Pan, galletas.
Nutribeb.
12 a 23 meses
Debe comer 5 veces

al da: 2 comidas
principales, 2 meriendas y un desayuno.
Despus la leche
materna.
15-24 cucharadas
de comida (sopa o
segundo).
Alimentos picados en
trozos pequeos o desmenuzados.
Agregar: haba y arveja

secas, poroto, lenteja,
tomate sin cscara ni
semillas, naranja, lima,
mandarina, sanda, pomelo, damasco, durazno,
ciruelas, cerezas y otros
alimentos de la regin.
Nutribeb.
486
Preparaciones o comidas de la olla

familiar.
Jugos de frutas ctricas (diluidos).
Mandarina, naranja o lima (sin fibras).
Pan o galletas.
Arroz o fideo con carne molida y
ensalada de verduras.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
ALIMENTACIN DEL NIO O NIA PREESCOLAR

INTRODUCCIN
Se consideran preescolares a nios o nias comprendidos entre 2 y 5 aos de edad. Los nios o nias de este grupo
de edad tienen alto riesgo nutricional, porque su rpido crecimiento y mayor desarrollo de actividades psicomotrices
demandan mayor gasto de energa, que debe ser compensado con el consumo de alimentos en mayor cantidad, as
como tambin mayor variedad de alimentos que le proporcionen los macronutrientes (protenas, grasas y carbohidratos)
y micronutrientes (vitaminas y minerales), necesarios para prevenir la desnutricin, aguda o crnica, y las deficiencias de
micronutrientes, principalmente la anemia, la hipovitaminosis A y los desrdenes por deficiencia de yodo.
En este perodo los nios o nias consolidan sus hbitos alimenticios; por lo tanto, debe integrarse por completo a la
alimentacin familiar (servirse todos los alimentos que la familia hace), sin modificaciones en la consistencia de las
preparaciones alimentarias, las que deben incluir alimentos nativos de alto valor nutritivo disponibles en la zona. En
sntesis, la alimentacin del nio o nia preescolar debe adecuarse a su propia constitucin, preferencias y estilo de vida
de la familia.
ATENCIN DEL NIO O NIA PREESCOLAR EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Todo menor de cinco aos tiene derecho a recibir en cualquier establecimiento de salud atencin gratuita.
CUADRO N 1: SUPLEMENTACIN POR 60 DAS SEGUIDOS

EDAD (aos)
ENTREGA DE FERRASOL
DOSIS DIARIA
N Frascos
Gotas
2 aos
25 gotas.
3 aos
30 gotas.
4 aos
30 gotas.
3
Se ha determinado la administracin de dosis de tratamiento para todos los nios o nias preescolares, debido a la elevada prevalencia de anemia en el pas. De acuerdo
a la Encuesta Nacional de Demografa y Salud 2003, 4 a 5 nios o nias preescolares de cada 10 presentan anemia.
487
En todo contacto con un menor de cinco aos el personal de salud debe:

a. Realizar la atencin integral, empleando el formulario y la estrategia del AIEPI Nut Clnico.
b. Controlar el crecimiento y desarrollo mediante la toma del peso, talla y la edad, determinar la tendencia de
crecimiento y el estado nutricional del nio o nia. Estos datos deben ser registrados y graficados en el carnet
de salud infantil, en el formulario del AIEPI NUT y en el cuaderno N 4.
c. Entregar una cpsula de vitamina A de 200.000 UI cada seis meses, explicando a la madre la importancia de
esta vitamina para el crecimiento, funcin visual, regeneracin de la piel y mucosas y proteccin contra las
infecciones de su nia o nio.
d. Registrar la entrega de la cpsula de vitamina A en el carnet de salud infantil, cuaderno N 4 e Informe Mensual
de Produccin de Servicios del SNIS.
e. Entregar el jarabe de sulfato ferroso, cido flico y vitamina C (ferrasol), de acuerdo a la norma nacional de
tratamiento de anemia1, considerando el siguiente esquema de distribucin:
Explicar a la madre que el sulfato ferroso y el cido flico previenen y controlan la anemia nutricional, favorecen el
crecimiento del nio o nia y el desarrollo neurolgico, en cambio, la vitamina C favorece la absorcin del hierro.
Tambin indicar a la madre que el jarabe debe ser proporcionado despus de una de las comidas principales,
preferentemente con jugos de frutas ctricas o refrescos de frutas o cereales cocidos para facilitar su absorcin.
Registrar cada entrega del jarabe de sulfato ferroso en el carnet de salud infantil, en el cuaderno N 4 y en el
Informe Mensual de Produccin de Servicios del SNIS.
f. Suministrar en el establecimiento de salud una tableta de mebendazol de 500 mg cada seis meses para
desparasitar al nio o nia y as favorecer el aprovechamiento por su organismo de los nutrientes contenidos
en los alimentos.
g. Orientar a la madre sobre cmo debe preparar una alimentacin adecuada en cantidad y calidad para sus
nios o nias, en base a los alimentos disponibles en su hogar y en la comunidad. Dicha orientacin le
permitir a la madre eliminar todas las dudas que tenga y asegurar una buena nutricin a sus nios o nias.
CARACTERSTICAS DE LA ALIMENTACIN DEL NIO O NIA PREESCOLAR
488
En esta etapa se pueden realizar acciones que faciliten la adquisicin de hbitos alimentarios deseables, como ser:
La alimentacin del nio o nia debe realizarse en un ambiente tranquilo y de mucho cario y afecto.
El nio o la nia debe recibir cinco comidas que pueden estar distribuidas en tres comidas principales y dos
meriendas entre las comidas.
Los alimentos deben ser proporcionados picados en trozos pequeos, para favorecer la masticacin, fortalecer
sus dientes y desarrollar su independencia para comer.
Las frutas y verduras deben ser consumidas diariamente por su aporte de vitaminas (A, C y complejo B) y
minerales (hierro, calcio, fsforo, potasio), necesarios para su crecimiento y prevencin de enfermedades.
Se deben evitar las comidas o alimentos con sabores fuertes, muy condimentados, porque producen irritaciones
gstricas.
Las preparaciones deben tener alimentos de colores y sabores variados para que la dieta del nio o nia sea
variada, balanceada y se estimule su apetito.
Introducir en la alimentacin del nio o nia alimentos de alto valor nutritivo disponibles localmente.
Para evitar infecciones gastrointestinales, sobrepeso y obesidad, el nio o la nia no debe consumir bebidas
gaseosas, comida guardada, comida de la calle, papas fritas, chisitos, embutidos, dulces y golosinas.
Los hbitos alimentarios son transmitidos por los padres, por lo tanto, delante del nio o nia, deben tener
mucho cuidado en no rechazar los alimentos, para evitar la imitacin.
Promover el consumo de alimentos fortificados, harina con sulfato ferroso y vitaminas del complejo B, aceite
con vitamina A, leche con zinc y mediante el uso de sal yodada en la preparacin de alimentos.
Para que la alimentacin sea adecuada a la edad del nio o nia y a la capacidad de su estmago, se debe considerar
la frecuencia, cantidad, densidad o consistencia (ver cuadro N 1) y la utilizacin biolgica de los alimentos (FADU).
Para favorecer la utilizacin biolgica o aprovechamiento de los alimentos, recomendar a la madre cuidar la salud
de su nio o nia con prcticas de higiene tanto en la preparacin de los alimentos y utensilios utilizados, como
tambin lavndose las manos y las de su nio o nia antes de comer y despus de ir al bao, para evitar de esta
manera las diarreas y crear hbitos saludables.
5. ALIMENTACIN DEL NIO O NIA PREESCOLAR
ALIMENTACIN DEL NIO O NIA CON DESNUTRICIN

Si el personal de salud detecta que el nio o nia de 2 a 5 aos tiene desnutricin en grado leve y moderado no
complicado, deben ser tratados en el mismo servicio de salud, si es moderado complicado y severo, debe referirlo al
establecimiento de salud de nivel III de atencin. Si la madre no puede llevarlo, recomendarle tomar mayor atencin
en la alimentacin del nio o nia, considerando los siguientes aspectos fundamentales:
Mantener o aumentar la frecuencia de la alimentacin (nmero de comidas en el da).
Mantener o disminuir la cantidad de cada comida, en funcin al apetito y tolerancia del nio o nia.
Elegir alimentos suaves, de fcil digestin y absorcin a nivel intestinal (arroz, fideos delgados, smola, avena,
papa, camote, carnes de pollo y pescado, zanahoria, manzana, peras cocidas, etc.) porque los nios o nias
desnutridos tienen con frecuencia problemas de mala absorcin causados por las enfermedades diarreicas.
Todo nio o nia de 2 a 5 aos con desnutricin en grado leve, moderado o severo debe recibir el tratamiento
correspondiente, de acuerdo a normas del AIEPI Nut.
ALIMENTACIN DEL NIO O NIA ENFERMO
Cuando el nio o la nia se enferme con tos, fiebre o diarrea, recomendar a la madre:
Aumentar el nmero de comidas al da para facilitar su consumo y evitar el deterioro de su estado nutricional. Si
el nio o nia est desganado se le debe hacer comer poco a poco con mucha paciencia, seguir estas pautas de
alimentacin hasta que el nio o nia est completamente recuperado.
En caso de diarrea, elegir alimentos cocidos, suaves, de fcil digestin y absorcin a nivel intestinal.
Aumentar el consumo de lquidos (refrescos de frutas hervidas, mates de hierbas, agua hervida) para evitar la
deshidratacin del nio o nia.
SALUD ORAL DEL NIO O NIA PREESCOLAR
Es muy importante inculcar en nios o nias en edad preescolar la adopcin de hbitos alimentarios adecuados
para su nutricin y tambin su salud oral, recomendando a la madre evite en su nio o nia el consumo de alimentos
que favorezcan el desarrollo de la placa bacteriana y formacin de caries, tales como: azucares refinados (azcar
comn, dulces, golosinas, jarabes o jugos, bebidas gaseosas). Si los nios o nias consumen estos productos, as
como pan, tortas, pasteles, masas y galletas saladas y dulces, recomendar el lavado de los dientes.
489
Antes
de comer los nios o nias debe lavarse las manos para evitar las diarreas.
o nias siempre deben ser alimentados a horarios regulares e integrados a la mesa familiar para facilitar su
interaccin con todos los miembros de la familia. No dejar slo al nio o nia cuando coma para evitar accidentes
por quemaduras y asfixia.
Los alimentos deben ser preparados higinicamente, servirlos en su plato y con cuchara limpios.
Las comidas del nio o nia y de la familia deben ser siempre preparadas con sal yodada.
No es aconsejable dar al nio o nia bebidas gaseosas principalmente antes de las comidas, porque quitan el
apetito del nio. Tampoco se les debe dar t o caf, comidas enlatadas o guardadas, ni dulces o golosinas. Los
nios o nias deben comer siempre comidas frescas y naturales, frutas y verduras segn disponibilidad.
Incluir en la alimentacin del nio o nia principalmente alimentos fuentes de hierro y vitamina A: vsceras (hgado,
rin, corazn), verduras y frutas de color verde y amarillo intenso (espinaca, acelga, zanahoria, zapallo, papaya,
mango), como tambin frutas ctricas.
Los alimentos que se recomienda utilizar deben estar disponibles en la comunidad, mercados, ferias o tiendas,
estar al alcance econmico de la familia, y ser parte de los hbitos alimentarios de la misma.
Revalorizar los alimentos nativos o del lugar, de alto valor nutritivo, bajo costo, as como tambin los alimentos
fortificados: harina de trigo con hierro, cido flico y vitaminas del complejo B, aceite vegetal con vitamina A y sal
con yodo y flor.
Despus de cada comida, nios o nias deben lavarse los dientes para evitar las caries dentales.
Nios
CUADRO N 2: CARACTERSTICAS DE LA ALIMENTACIN

DE LOS NIOS O NIAS DE 2 A 5 AOS POR GRUPO DE EDAD
EDAD
490
FRECUENCIA
(N de veces)
CANTIDAD
(comida principal)
DENSIDAD O
CONSISTENCIA
ALIMENTOS
PERMITIDOS
EJEMPLOS DE
PREPARACIONES
24 a 35 5 veces al da. 25 a 35 cumeses

charadas en
cada comida
(sopa y/o segundo).
Preparaciones de Todos los alicomidas (sopa y/o mentos que consegundo) y alimen- sume la familia.
tos en trozos pequeos.
Ensaladas
36 a 60 5 veces al da. 36 a 40 cumeses

charas
en
cada comida
(sopa y/o segundo).
Preparaciones de Todos los alicomidas y alimen- mentos que contos en trozos pe- sume la familia.
queos.
Papas
de frutas:
papaya, pltano, naranja; cortadas en trozos
pequeos.
Carne de pollo o hgado
de res con ensalada de
papa y remolacha.
Albndigas con arroz y
tomate.
Pollo con ensalada de
vainitas/zanahoria y oca.
Pescado frito con mote de
maz y papa.
Pesque de quinua con
queso.
Tojor con leche.
a la huancayna sin
aj.
Saice con phuti de chuo
o arroz.
Asado de cordero con ensalada de lechuga, tomate
y papa.
Mote de maz y habas
secas con queso.
Guiso de habas o arvejas.
Guiso de lentejas o frjol
con arroz.
Pastel de quinua.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
LAS ALTERACIONES NUTRICIONALES EN EL ADULTO MAYOR

INTRODUCCIN
La evaluacin nutricional debe ser sistemtica y peridica en el nivel I de atencin para todas las personas adultas
mayores.
DETECCIN DE PROBLEMAS NUTRICIONALES EN EL NIVEL I
Observar
si existe un enflaquecimiento extremo o al contrario una obesidad.

Preguntar si se conoce un peso previo o si existe una prdida de peso en los ltimos meses; cuantificar esa
prdida.
Determinar el ndice de Masa Corporal (IMC): Peso actual (Kg.)
Talla2 (m)
Si el IMC es mayor a 29.
OBESIDAD
Referir
al hospital para evaluacin.

Dar recomendaciones nutricionales tomando en
cuenta hbitos, cultura y situacin socioeconmica.
Evaluar
Si el IMC es de 25 a 29.
Referir
DESNUTRICIN
al hospital para evaluacin.

recomendaciones nutricionales tomando en
cuenta hbitos, cultura y situacin socioeconmica.
Dar
Promover
Si el IMC es de 19 a 24
(inclusive).
ESTADO
NUTRICIONAL
NORMAL
estilos de vida saludable: evitar tabaquismo y

consumo de alcohol; realizar ejercicios fsicos segn su
capacidad, por lo menos 30 minutos al da.
Recomendar prcticas de higiene y de alimentacin
saludable.
Dar recomendaciones nutricionales tomando en cuenta
hbitos, cultura y situacin socioeconmica.
Promover la salud oral.
Promover socializacin.
Control mensual de peso.
491
Si el IMC es menor a 19
y/o existe una prdida de
peso reciente, sin causa
aparente (ms de 5 Kg. en
6 meses).
SOBREPESO
la cantidad y calidad de la alimentacin y corregir

los problemas identificados.
Dar recomendaciones nutricionales tomando en cuenta
hbitos, cultura y situacin socio econmica.
Si es posible, referir para valoracin por nutricionista.
Promover la actividad fsica, de acuerdo a su capacidad
y estado de salud.
Bsqueda de anomalas biolgicas y enfermedades
(diabetes, colesterol, otras).
Corregir otros factores de riesgo (uso innecesario de
frmacos, tabaquismo, consumo de alcohol).
Si
posible, se puede complementar con medidas de laboratorio: hemograma, hemoglobina, glucemia, creatinina,
protenas totales y albumina, perfil lipdico.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN LA PERSONA MAYOR

a. Energa: Dietas con un aporte mayor a 1.800 Kcal./da suelen brindar cantidades adecuadas de protenas,
calcio, hierro y vitaminas, por lo tanto deben incorporarse alimentos como: cantidades suficientes de quinua, avena,
caahua, maz, lentejas, habas y arvejas secas, porotos, trigo, man, soya, papa, racacha, oca, papaliza, yuca.
Aceite preferiblemente crudo aadido a las sopas o ensaladas. Utilizar miel de preferencia como endulzante.
b. Protenas: Para cubrir el aporte de protenas diariamente se recomienda ingerir cantidades suficientes de: carne
de pescado, pollo, res, vsceras como hgado, panza, corazn, riones, leche de preferencia descremada, huevo,
queso, yogurt.
c. Carbohidratos: La sensibilidad a la insulina puede mejorarse mediante la disminucin de la utilizacin de azcar,
y el incremento de carbohidratos complejos como cereales y leguminosas y fibra soluble en la dieta, proveniente de
frutas y verduras crudas. Se recomienda 55% de carbohidratos del total de requerimiento energtico.
d. Grasas: Se recomienda disminuir la grasa total en la dieta especialmente de grasas saturadas como las que
derivan de la carne de cordero, cerdo y embutidos. De esta manera el colesterol de la dieta puede disminuir el
colesterol sanguneo y disminuir por lo tanto el riesgo de cardiopatas. El requerimiento es de 30% del valor calrico
total.
e. Minerales: Conforme la masa corporal magra disminuye con la edad, se reducen tambin los requerimientos
para los oligoelementos que se necesitan para el metabolismo muscular.
492
La intolerancia a la glucosa puede inducir a un aumento de las necesidades de cromo presente en las carnes.
La osteoporosis, la hipoclorhidria y la disminucin de absorcin de calcio sugieren un incremento en el consumo de
este mineral. El calcio se encuentra en la leche, yogurt y queso.
La anemia por falta de aporte y hierro puede relacionarse por prdida de sangre del sistema gastrointestinal y
requiere tratamiento mdico.
La deficiencia de zinc est relacionada con alteraciones de la funcin inmunolgica, anorexia, cicatrizacin retardada
de las heridas y presencia de lceras por presin. Este mineral se halla en las carnes especialmente rojas.
La hipertensin arterial es frecuente en el adulto mayor, por lo que se debe reducir el consumo de alimentos que
contienen sodio. El consumo diario debe ascender a 5 6 cucharillas de sal al da, en toda la alimentacin diaria.
Adems ofrecer suplementos de magnesio y potasio presente en tomates, duraznos secos, pltano, ciruelos secos;
en la dieta para aquellos que toman diurticos.
f. Vitaminas: No existe evidencia de dficit de vitamina A, al parecer se mantienen los niveles plasmticos
adecuados de retinol srico durante toda la vida, debido a que los depsitos hepticos ya casi llegan al mximo, por
lo que disminuye la capacidad de almacenaje de cantidades excesivas de vitamina A.
La exposicin a la luz solar es un factor importante en el mantenimiento de niveles adecuados de vitamina D. La
falta de vitamina D y calcio se relaciona con osteoporosis y osteomalacia.
g. Agua: La disminucin en la sensacin de sed y la disminucin en la ingestin de lquidos junto con la necesidad
fisiolgica y disminucin de la conservacin por los riones, son factores importantes que contribuyen a las
alteraciones hdricas.
Los adultos mayores con incontinencia tienen mayor riesgo de deshidratacin. Recomendacin 30-35 ml/kilo peso
ideal, equivalente a 8 vasos diarios.
7. LAS ALTERACIONES NUTRICIONALES EN EL ADULTO MAYOR
Recomendar la disminucin del consumo de bebidas azucaradas (gaseosas), dulces, pasteles, frituras, etc. (comida
chatarra o rpida).
Evitar frituras, grasas, embutidos, quesos cremosos, bebidas gaseosas, aj y alimentos enlatados.
Evitar el exceso de sal y azcar en las comidas.
493
MANEJO DEL PACIENTE CON DESNUTRICIN

Se comenzar identificando a la poblacin en riesgo de desnutricin:

1. Edad avanzada (> 60 aos).
2. Ingresos bajos.
3. Vivir solo o sin soporte familiar (sobre todo varones).
4. Polimedicacin o enfermedad crnica (ICC o demencia).
5. Alteracin de la masticacin, hospitalizacin e institucionalizacin.
Se realizar la anamnesis de la dieta y las costumbres junto con una medicin peridica del peso, la talla, IMC,
antropometra y analtica. Adems se valorar la magnitud y velocidad de prdida porcentual del peso.
Se incluir esta valoracin en el contexto del programa del usuario o usuaria mayor (valoracin geritrica integral).
Es importante recordar que cualquier cambio en la dieta de la persona mayor debe hacerse tras valorar sus
hbitos y gustos dietticos, sin olvidar aspectos como la denticin, economa, entorno familiar, etc. No se debe
cambiar de un da para otro, los cambios tienen que ser graduales y con su consentimiento.
La comida es un acto social, por lo que comer en solitario lleva consigo alteraciones nutricionales importantes,
como una menor ingesta, una dieta descuidada con comidas de fcil preparacin y no siempre equilibradas. Por
todo ello, es muy importante utilizar la comida para poder conocer y entablar una mejor relacin con la persona
mayor.
En todo caso se debe mejorar la dieta:

En el nivel I:
Evaluacin nutricional segn IMC.
Realizar anamnesis alimentaria.
Plan nutricional individual segn hbitos alimentarios.
En caso de desnutricin en los adultos mayores se debe iniciar una alimentacin con alto contenido calrico,
proteico, con incremento de la frecuencia de 4 a 6 comidas da, con caractersticas fsico qumicas adecuadas a
la edad: consistencia semilquida o papilla, temperatura templada para evitar el retardo de la evacuacin gstrica,
volumen disminuido. El sabor y aroma deben ser agradables.
En II y III nivel:
Realimentacin progresiva de acuerdo a tolerancia, iniciar protenas con 1 g/kg/da, hasta llegar a 1.5 g/kg/da y
con 30 kcal/kg/da hasta llegar a 45 kcal/kg/da de caloras.
Vitaminas y minerales.
Restriccin moderada de sal.
No usar diurticos.
En casos de intolerancia oral, nutricin enteral o parenteral.
SALUD ORAL EN LA PERSONA ADULTA MAYOR
494
El mantener una salud oral ptima es fundamental para la persona adulta mayor. Se le debe recomendar no slo
una alimentacin sana sino tambin medidas de higiene dental, en particular el cepillado dental, el uso del hilo
dental as como el cuidado de prtesis eventuales.
El objetivo de la salud oral debe ser un funcionamiento ptimo y para eso el mantener la mayor cantidad de dientes
posibles en la boca. Para cumplir con este objetivo, la persona debe asistir con regularidad al dentista.
Para la alimentacin se recomienda cortar el alimento en porciones pequeas.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
LOS MICRONUTRIENTES
INTRODUCCIN
Los micronutrientes son vitaminas y minerales que se encuentran en pequeas cantidades en todos los alimentos,
sobre todo en las carnes, vsceras, leche y productos lcteos, leguminosas, frutas y verduras. Por eso para mantener
la buena salud y nutricin se deben comer alimentos variados.
En Bolivia, la dieta alimentaria es rica en hidratos de carbono (almidones) que se encuentran principalmente en los
cereales (arroz, trigo, fideo, pan, maz), tubrculos y races (papa, yuca, camote, oca, walusa), existiendo un bajo
consumo de frutas y verduras en forma habitual; como consecuencia, se presentan problemas de deficiencia de
micronutrientes en la poblacin, particularmente en los grupos en riesgo. Las deficiencias ms importantes son las
de hierro, vitamina A, y yodo, cuyas prevalencias en la poblacin son elevadas.
ESTRATEGIAS DE COMPLEMENTACIN, FORTIFICACIN
Y EDUCACIN ALIMENTARIA NUTRICIONAL
Estas estrategias estn siendo implementadas por el Ministerio de Salud y Deportes a travs de la Direccin
General de Promocin de la Salud, la Unidad de Nutricin y el Programa Multisectorial Desnutricin Cero, con la
finalidad de promover, proteger y controlar las deficiencias por micronutrientes (vitamina A, hierro y yodo) en los
nios y nias del pas, que significan un riesgo de salud pblica para la poblacin.
495
La complementacin con micronutrientes, es la adicin de vitaminas y minerales en forma de jarabe, tabletas,

cpsulas o polvo a la dieta de las personas, a travs la distribucin peridica de micronutrientes para cubrir la
deficiencia a los grupos de poblacin de alto riesgo o para controlar las mismas.
La fortificacin de alimentos de consumo masivo es la intervencin eficaz, ya que permite alcanzar mayores
coberturas en funcin a los costos.
La educacin alimentaria nutricional es una estrategia importante para desarrollar la promocin, prevencin y control
de las deficiencias de vitaminas y minerales en la poblacin en general y sobre todo en los grupos en mayor riesgo,
ya que es una prioridad el modificar los hbitos alimentarios inadecuados y/o fortalecer los hbitos alimentarios
saludables en la poblacin, para lograr el consumo de una alimentacin variada que incluya principalmente,
alimentos ricos en vitamina A, hierro y yodo.
La informacin, educacin y comunicacin representan las estrategias ms efectivas para la promocin del consumo
de micronutrientes (vitamina A, hierro y yodo), llegando a diferentes pblicos, a travs de medios de comunicacin
y una serie de material educativo impreso, auditivo y audiovisual. De esta manera, prximamente se difundirn las
normas para la complementacin con vitamina A y hierro a los nios menores de 5 aos, mujeres embarazadas
y purperas. Asimismo, se promover el consumo de alimentos ricos en vitamina A, hierro y yodo, as como de
alimentos fortificados con estos micronutrientes.
La fortificacin con micronutrientes es el proceso industrial mediante el cual se agregan vitaminas y/o minerales
a un determinado alimento que es de consumo masivo. En nuestro pas se cuentan con los siguientes alimentos
fortificados: la harina con hierro, cido flico y vitaminas del complejo B, el aceite vegetal con vitamina A y la sal
con yodo y flor.
VITAMINA A
La vitamina A, llamada tambin anti infecciosa, protege de las enfermedades infecciosas (aumenta las defensas del
organismo), ceguera nocturna y otros problemas oculares y facilita la regeneracin de epitelios y piel.
La deficiencia de vitamina A provoca alteraciones en la funcin visual, en la regeneracin de epitelios y piel y en las
reacciones de defensa del organismo.
El Ministerio de Salud y Deportes tiene implementadas tres estrategias para prevenir y controlar la deficiencia de
vitamina A.
a. Suplementacin con vitamina A:
Toda nia o nio menor de cinco aos, desde los seis meses, tienen derecho de recibir vitamina A GRATUITAMENTE
en los establecimientos de salud de acuerdo a la siguiente norma nacional:
CUADRO N 1: COMPLEMENTACIN CON CPSULAS DE VITAMINA A
Edad
Dosis
Frecuencia de
administracin
6 a 11 meses
1 cpsula de 100.000 UI
(color azul).
Dosis nica.
(color rojo).
1 cpsula cada seis meses

(dos veces por ao).
12 a 59 meses
496
Registrar la administracin en el cuaderno N 4, CSI y formulario 301 del SNIS.

La dosis de vitamina A en mujeres purperas es la siguiente:
CUADRO N 2: SUPLEMENTACIN CON CPSULAS DE VITAMINA A
Sujetos
Dosis
Frecuencia
Mujeres purperas
(color rojo).
Dosis nica (preferentemente en los 15 das

posteriores al parto) no mayor a 40 das.
Registrar la administracin en el cuaderno N 2, carnet prenatal y formulario 301.

b) Indicadores de cobertura:
Indicadores de cobertura:
Dosis nica de vitamina A:
N de nios/nias de 6 a 11 meses que recibieron dosis nica de vitamina A de 100 000 UI x 100
Poblacin total de nios/nias menores de 1 ao
Segunda dosis de vitamina A:
N de nios/nias de 1 ao a menores de 5 aos que recibieron la 2 dosis de vitamina A de 200 000 UI x 100
Poblacin total de nios/nias de 1 ao a menores de 5 aos
Dosis nica de vitamina A en mujeres purperas:
N de mujeres purperas que recibieron dosis nica de vitamina A de 200 000 UI x 100
Poblacin total de partos esperados
7. LOS MICRONUTRIENTES
Fortificacin de alimentos con vitamina A

Corresponde al personal de las redes de servicios de salud y de las redes sociales que trabajan en Verificar el sello
de fortificacin:
salud, realizar la promocin del consumo del aceite vegetal fortificado con vitamina A.
De acuerdo al Decreto Supremo N 28094, el aceite vegetal de produccin nacional e importado,
debe estar fortificado con vitamina A para el consumo de la poblacin, de acuerdo a normas de
fortificacin del Ministerio de Salud y Deportes.
c) Educacin alimentaria nutricional:
Los alimentos fuentes o ricos en vitamina A son: las vsceras (hgado, rin), sangre cocida, yema de huevo,
verduras y frutas de color anaranjado, amarillo y verde intenso, como: zanahoria, zapallo, espinaca, acelga,
mandarina, papaya, mango, guayaba; as como tubrculos y races: camote, izao, oca amarilla, racacha y el aceite
vegetal fortificado con vitamina A.
El Ministerio de Salud y Deportes, a travs de la Direccin General de Promocin de la Salud, la Unidad de
Nutricin y el Programa Multisectorial Desnutricin Cero, van implementando las estrategias de comunicacin
para promocionar el consumo de micronutrientes a travs de sus diferentes estrategias (Suplementacin con
micronutrientes, Alimentos Complementarios y Alimentos fortificados).
HIERRO
El hierro es un mineral muy importante en la sangre, mediante la cual se transporta el oxgeno a todas las clulas
del cuerpo, por tanto, ayuda al rendimiento fsico y mental.
La deficiencia de hierro en una persona produce la anemia nutricional. Esta enfermedad provoca la disminucin
de las capacidades fsicas y mentales que se manifiesta con: sueo, malestar fsico, desgano, reduccin de la
capacidad de trabajo, disminucin del rendimiento escolar. Por lo tanto, la anemia nutricional influye directamente
en el desarrollo humano, y por ende en el desarrollo econmico del pas.
CUADRO N 3: ESQUEMA DE SUPLEMENTACIN CON HIERRO PARA NIAS Y NIOS MENORES DE 5 AOS
EDAD
ENTREGA DE SUPLEMENTOS
DOSIS DIARIA
Chispitas nutricionales
6 a 11 meses (1 ao)
60 sobres.
1 sobre.
12 a 24 meses (2 aos)
60 sobres.
1 sobre.
FERRASOL
2 aos a 35 meses (3 aos)
3 frascos.
25 GOTAS.
4 frascos.
30 GOTAS.
4 frascos.
30 GOTAS.
Entregar
los micronutrientes en una sola vez, previa capacitacin de uso y compromiso.

Registrar la administracin en el cuaderno N 4 del SNIS, de Crecimiento y Desarrollo y en el carnet de salud
infantil.
Suplementacin con hierro

Nias y nios de dos aos a menores de cinco aos: hierro en jarabe
Mediante el SUMI, los nios y nias de dos aos a menores de cinco aos tienen el derecho de recibir suplementos
de hierro en sus diferentes presentaciones, en forma GRATUITA de acuerdo al siguiente esquema nacional:
497
CHISPITAS NUTRICIONALES:
Son pequeos sobres que contienen una mezcla de micronutrientes esenciales en polvo (hierro, zinc, vitamina A,
vitamina C, cido flico), y que pueden fcilmente mezclarse con las comidas que se preparan en casa, fortificndolas
instantneamente. El contenido de un sobre (chispitas nutricionales) debe ser administrado mezclado con una
porcin de la comida principal de la nia o el nio, preparada en forma de papilla o pur. La porcin de alimento no
debe ser caliente, no debe guardarse, no se debe mezclar con lquidos ya que el encapsulado del hierro se adhiere
a las paredes y pierde su contenido.
FERRASOL:
Frascos de sulfato ferroso para consumo directo, dirigido a nias y nios de dos aos a menores de cinco aos,
durante 60 das por cada ao de vida. No debe ser mezclado con leche, t ni caf, ya que impiden su absorcin
intestinal y provocan la prdida de su contenido. El consumo de ctricos (naranja, limn, lima, etc.) favorecen la
absorcin del hierro.
Mujeres embarazadas y purperas:
Toda mujer embarazada o purpera tiene derecho a recibir tabletas de sulfato ferroso, cido flico y vitamina C en
forma GRATUITA de acuerdo al siguientes esquema nacional:
CUADRO N 4: ESQUEMA DE SUPLEMENTACIN CON HIERRO - MUJERES EMBARAZADAS Y PURPERAS
Poblacin favorecida
TABLETAS SULFATO FERROSO, CIDO FLICO Y

VITAMINA C
Dosis
498
Frecuencia de entrega
Embarazadas a partir del primer

control prenatal
1 tableta por da.
90 tabletas para tres meses del embarazo.
Embarazadas con anemia
2 tabletas por da.
180 tabletas para tres meses.
Purperas
1 tableta por da.
90 tabletas para tres meses despus del parto.
Purperas con anemia
2 tabletas por da.
180 tabletas para tres meses despus del parto.
la entrega de cpsulas de sulfato ferroso en el cuaderno N 5 del SNIS, de Embarazo, Parto y Puerperio
y en el carnet de control prenatal.
Las 90 180 cpsulas de sulfato ferroso deben de entregarse en una sola visita, previa capacitacin de la
importancia del consumo y compromiso.
Registre
Indicadores de cobertura:
Nias y nios de 6 meses a menores de 2 aos con dosis completa de hierro:
N de nias y nios de 6 meses a menores de 2 aos con dosis completa de hierro* x 100
Poblacin total de nias y nios menores de 2 aos
Nias y nios de 2 aos a menores de 5 aos con dosis completa de hierro:
N de nias y nios de 2 aos a menores de 5 aos con dosis completa de hierro* x 100
Poblacin total de nios y nias de 1 ao a menores de 5 aos
Mujeres embarazadas con dosis completa de hierro:
N de embarazadas que recibieron 90 tabletas de sulfato ferroso x 100
Poblacin total de embarazos esperados
Mujeres purperas con dosis completa de hierro:
N de purperas que recibieron 90 tabletas de sulfato ferroso x 100
Poblacin total de partos esperados
* Se considera dosis completa de hierro a la entrega de 60 sobres de chispitas nutricionales.
7. LOS MICRONUTRIENTES
Fortificacin de alimentos con hierro

El personal de las redes de servicios de salud y las redes sociales que trabajan en salud
realizarn la promocin del consumo de la harina fortificada con hierro, cido flico y vitaminas
del complejo B, recomendando a la poblacin buscar el siguiente logotipo:
De acuerdo al Decreto Supremo N 24420 toda harina de trigo y mezclas a base de harina de trigos, de produccin
nacional y de importacin, debern estar fortificados de acuerdo a nomas vigentes del MSD.
Educacin nutricional
El personal de salud orientar a la poblacin para que seleccione y consuma los siguientes alimentos ricos en
hierro: vsceras (hgado, rin, corazn), sangre cocida, ispi seco, yema de huevo, garbanzo, lenteja, soya, harina
de tarhui, amaranto, caahua, habas y arvejas secas, quinua, harina de trigo integral y verduras de color verde
intenso como: alfalfa, espinaca, acelga, llullucha, berro u otras hojas comestibles y harina de trigo fortificada con
hierro, cido flico y vitamina C.
Para que el hierro sea mejor aprovechado por el organismo, los alimentos ricos en hierro deben ser consumidos con
vitamina C que se encuentra en frutas ctricas: limn, naranja, mandarina, toronja, guayaba, pia, tomate. Adems,
es importante evitar el consumo de t o caf, porque impiden que el hierro sea absorbido por el organismo.
YODO
El yodo es un micronutriente esencial para el hombre y los animales, indispensable en la sntesis de las hormonas
tiroideas que regulan el crecimiento y desarrollo, particularmente del cerebro; principalmente se encuentra en alimentos
de origen marino por lo que en nuestro territorio no existen fuentes directas de yodo, siendo necesaria su suplementacin.
499
La deficiencia de yodo es reconocida como la principal causa de discapacidad humana que puede ser prevenida. Esta
deficiencia causa trastornos denominados como Desordenes por Deficiencia de Yodo (DDI).
Fortificacin de la sal con yodo y flor

El mejor alimento para ser fortificado con yodo es la sal, estrategia que se aplica desde hace ms de dos
dcadas. Es importante que el personal de los servicios de salud y las redes sociales, se conviertan en
vigilantes, tanto para el control de la calidad de fortificacin que tiene la sal como para el control de su
consumo a nivel de la poblacin, recomendando el consumo de productos con el siguiente sello:
Asimismo, dado el alto ndice de caries dental en la poblacin boliviana, el MSD ha reiniciado las gestiones con las
industrias salineras para la fortificacin de la sal con flor, la misma que a la fecha est siendo aplicada por pocas
industrias.
Se espera que en el corto plazo toda industria salinera cumpla la norma ya que el proceso tecnolgico que se aplica
garantiza tambin la adecuada yodacin y fluorizacin de la sal.
Las manifestaciones clnicas dependen del grado de la deficiencia y del perodo de la vida en el que se presentan,
tales como: bocio (koto = abultamiento de la glndula tiroides en la parte anterior del cuello), sordomudez y cretinismo
(enanismo y retardo mental), retraso en el crecimiento, capacidad de aprendizaje reducida, actividad fsica y mental
disminuida, infertilidad, abortos y mortalidad perinatal. Inclusive la deficiencia leve de yodo en el organismo expone al
riesgo de un coeficiente intelectual ms bajo.
Educacin alimentaria nutricional

La cantidad de sal que utilizan normalmente las familias en la preparacin de sus comidas es suficiente para cubrir
las necesidades de cada persona. Por lo tanto, es importante recalcar que no se debe aumentar el consumo de sal
para tener ms yodo.
El logotipo y el eslogan de la campaa de promocin del consumo de sal yodada es: Sal yodada, bien yodada
con la garanta del nuevo trbol.
Segn las creencias de la poblacin los alimentos ricos en yodo son: rbanos,
repollos, yuca, nabo. Sin embargo y al contrario, estos son alimentos que
impiden que el yodo que se consume a travs de la sal, pueda ser utilizado por el
organismo. Es importante aclarar que las tierras y el agua de Bolivia son pobres
en yodo, por tanto ningn alimento que se produce en el pas contiene yodo.
Se recomienda al personal de salud aconsejar a las madres de familia sobre la importancia de complementar la
dieta con los micronutrientes esenciales (vitamina A, hierro, yodo) de manera continua, de acuerdo a las dosis
establecidas. En lo posible, comprobar que la nia o nio y las mujeres embarazadas y purperas, consuman los
complementos de micronutrientes.
Es importante que el personal de salud, despus de administrar los micronutrientes a cada beneficiario, deba
registrar dicha informacin en el cuaderno N 4 y formularios respectivos del SNIS.
500
Para evitar las deficiencias de vitaminas y minerales, recomendar el consumo de una alimentacin variada que
contenga alimentos ricos en vitamina A, hierro y sal yodada.
Es importante promover en la poblacin la compra y consumo de harina de trigo fortificada con hierro, fideos y pan
elaborados con harina fortificada as como aceite fortificado con vitamina A y sal yodada.
Recomendar a los beneficiarios de la complementacin con hierro (sulfato ferroso), consumir sta con alimentos
ricos en vitamina C (naranja, limn, mandarina, toronja/grey) para favorecer la absorcin del hierro por el organismo.
Asimismo, recomendar el consumo de las tabletas de sulfato ferroso siempre despus de alguna comida y evitar su
consumo con caf, t o leche, porque impiden su utilizacin.
Recomendar a la poblacin que vigile la calidad de la yodacin de la sal, pidiendo en cualquier momento al personal
de salud o a los gendarmes municipales de los mercados, la verificacin de la misma con los kits de control.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
MONITOREO DEL CRECIMIENTO A NIOS Y NIAS MENORES DE CINCO AOS

INTRODUCCIN
El crecimiento es el proceso de aumento de peso y tamao del cuerpo del nio o nia; es decir, aumenta el nmero
de clulas y crecen rganos y sistemas.
La toma peridica del peso y talla del nio o nia, permite conocer la tendencia de crecimiento y saber el estado
nutricional.
La medicin antropomtrica es realizada regularmente por el personal de salud en el establecimiento de salud, pero
tambin puede ser realizada en el domicilio o donde se rene la comunidad.
QU SIGNIFICA MONITOREAR EL CRECIMIENTO DEL NIO O NIA

El
monitoreo del crecimiento significa el seguimiento del peso y talla de los nios/nias. A travs de un buen control
de crecimiento, se detecta si el proceso de crecimiento del nio o nia es ptimo, adecuado, lento o se ha detenido.
El monitoreo o control del crecimiento debe ser realizado quincenalmente a los nios/nias menores de dos
meses, mensualmente a los nios/nias de 2 a 23 meses y bimensual a los nios/nias de 24 a 59 meses.
1 Es una historia clnica ambulante que registra todos los eventos importantes de la salud y nutricin del nio o nia, desde que nace hasta los cinco aos. Por ello, es un
instrumento valioso para el seguimiento del nio o nia por la madre y el personal de salud.
501
El monitoreo del crecimiento es una actividad importante en la atencin integral al nia o nio, la misma que incluye
las tareas de promocin, prevencin y/o recuperacin de la salud, y nutricin:
1. Registro del nio o nia en el Carnet de Salud Infantil (CSI)1 en dos ejemplares: uno para el establecimiento
de salud y otro para la madre.
2. Toma de peso, talla, edad y su registro correspondiente en el CSI (celeste para varones y rosado para mujeres)
y registrar en la historia clnica del nio o nia.
3. Grfica de la talla en la curva de tendencia de crecimiento del CSI de acuerdo al sexo del menor y trazado de
la lnea entre los datos de los dos ltimos controles (en perodos de tres meses o ms).
4. Determinacin de la tendencia de crecimiento y orientacin a los padres sobre su significado.
5. Detectar la presencia de signos de peligro en general, estado nutricional y enfermedades prevalentes de
acuerdo al Cuadro de Procedimientos del AIEPI Clnico.
6. Orientar a la madre y/o padre sobre la alimentacin que debe recibir la nia o el nio de acuerdo al estado de
salud y nutricin en el que se encuentre, considerando la disponibilidad de alimentos y posibilidades econmicas
del hogar, como tambin sobre prcticas de higiene adecuadas.
7. Vacunar al nio o nia (si corresponde) y registrar en el CSI y su historia clnica.
8. Administrar micronutrientes: chispitas nutricionales, jarabe de sulfato ferroso y cpsula de vitamina A. Registrar
en el CSI, cuaderno N 4, formularios de SNIS, y en la historia clnica.
9. Administracin de mebendazol, segn norma del AIEPI Clnico y registrar en el CSI, cuaderno N 4, formularios
de SNIS, y en la historia clnica.
10. Evaluacin del desarrollo, siguiendo la gua del AIEPI Clnico y recomendaciones a la madre basadas en los
resultados de la evaluacin.
Si
en los dos ltimos controles la nia o nio se encuentra en la curva de estado nutricional normal, significa un
crecimiento bueno; por tanto, se debe felicitar a la madre y alentarla a seguir cuidando la alimentacin y salud de
su nia o nio.
En caso de que el crecimiento del nio o nia se haya estancado; es decir la lnea de tendencia entre los dos
ltimos controles presente tendencia horizontal, la nia o nio se encuentra en situacin de peligro, sea que se
mantenga en la misma curva de crecimiento, haya pasado de una curva superior a otra inferior e inclusive si los
dos controles de talla registrados estn en la curva de nutricin superior o normal.
Si la nia o nio est con desnutricin, el personal de salud debe aplicar las acciones establecidas en el Cuadro de
Procedimientos del AIEPI Clnico (diagnstico y tratamiento), indagar las causas de la desnutricin del nio o nia
y recomendar a la madre sobre su alimentacin y cuidado.
Las causas de la falta de crecimiento del nio o nia son mltiples y se clasifican en tres niveles: inmediatas,
subyacentes y bsicas.
502
Modelo causal de la desnutricin

Se consideran causas inmediatas a la ingesta insuficiente de alimentos y a las enfermedades infecciosas, porque
stas determinan directamente el estado nutricional del nio o nia.
En el nivel de causas subyacentes se encuentran la falta de cuidados adecuados del nio o la nia por la madre y
otros miembros del hogar, la falta de informacin, la falta o deficiencias de agua y servicios bsicos y la inseguridad
alimentaria a nivel del hogar (falta de disponibilidad, acceso y uso de los alimentos).
Las causas bsicas son prdida de capital: econmico, humano, fsico, social y natural; influido por el contexto
social, econmico y poltico.
El personal de salud puede influir en estos dos niveles de causas de la desnutricin principalmente con acciones
preventivo-promocionales para evitar que las nias o nios se desnutran y rehabilitando su estado nutricional
oportunamente en caso de desnutricin.
Por tanto, aparte de preguntar cmo es la alimentacin del nio o nia, es necesario preguntar a los padres, quin
cuida y alimenta a la nia o nio, si tienen agua y servicios bsicos, si recibieron orientacin o capacitacin sobre la
importancia de la alimentacin de las nias o nios, si la familia tiene dificultades para obtener sus alimentos.
En base a la informacin obtenida, el personal de salud debe orientar a la madre y/o padre sobre la alimentacin
del nio o nia considerando la frecuencia, cantidad, densidad o consistencia de los alimentos (ver temas 5 y 6 de
esta unidad), pero tambin debe tratar de mejorar la disponibilidad y acceso econmico del hogar a los alimentos,
seleccionando alimentos disponibles localmente, de alto valor nutritivo y bajo costo.
Asimismo, debe recomendar dar de beber agua segura (ver mtodos de desinfeccin del agua, tema 10), evitar que
la nia o nio se enferme, mantenerlo limpio, especialmente las manos antes de comer y realizar un nuevo control de
crecimiento de su nia o nio en un lapso de 15 das. Si al cabo de los 15 das, la nia o nio sigue con desnutricin
aguda, referirlo a un establecimiento de salud de nivel superior o a la Unidad Nutricional Integral (UNI).
QU DEBEMOS HACER ANTES DE PESAR AL NIO O NIA
Asegurarse
de contar con una cantidad suficiente de CSI.

que la balanza est en buenas condiciones de funcionamiento y si sta es Salter, verificar que el
gancho y calzones sean los adecuados.
Controlar la precisin de la balanza. Para esto se debe tener en el servicio de salud un peso conocido, por ejemplo:
una lata de leche con tierra seca o un bidn de aceite con agua o tierra que pese 1 Kg. Antes de comenzar la
medicin antropomtrica de los nios/nias, pesar el objeto de peso exacto; de esta manera se asegura que el
control de peso del nio o nia ser el correcto.
Asegurarse
8. MONITOREO DEL CRECIMIENTO A NIOS Y NIAS MENORES DE CINCO AOS

Si
el objeto de control (lata de leche con tierra seca o bidn de aceite con agua o tierra) pesa 1.100 gramos o
900 gramos, quiere decir que la balanza no est en condiciones de ser utilizada y se debe pedir su reparacin o
reemplazo (Ley SUSALUD, fondos municipales).
Buscar un lugar adecuado y firme para colgar la balanza; es decir, piso con superficie plana en caso de balanza
de pie y viga del techo, rama de un rbol, arco de cancha de ftbol, marco de la puerta, u otro para colgar la
balanza Salter.
Cuelgue la balanza en un lugar firme y a la altura de sus ojos. En caso necesario, utilice un pedazo de cuerda o
soga resistente para colgar la balanza a la altura de sus ojos.
Coloque el calzn en el gancho de la balanza y con el tornillo que se encuentre en la parte superior detrs de la
balanza, correr la aguja hasta cero (esta accin se denomina calibrar).
Antes de la medicin se deben llenar los siguientes datos del nio en el CSI.
NO OLVIDE!
La fecha de nacimiento debe ser exacta, verificando con el certificado
de nacimiento o libreta familiar.
Si la madre no cuenta con estos documentos, hacerle recuerdo de la fecha de
nacimiento aplicando el calendario local de eventos mensuales. Para determinar el ao
recordarle los eventos especiales del ao en el que se estima el nacimiento.
Registrar los datos del nio o nia antes de pesarlo, para familiarizarse con la madre y crear un ambiente de confianza.
Explicar
a la madre cmo pesar a su hijo y pedir su ayuda.

Cuando la madre se oponga o la nia o nio est llorando, no lo pese en ese momento. Una vez que la madre
entre en confianza proceda al pesaje.
Sea firme y seguro al pesar, pero tambin sea amable con la madre y con la nia o nio.
503
CMO SE PESA CORRECTAMENTE A UN NIO O NIA

Pida
QU DEBEMOS HACER ANTES DE MEDIR LA TALLA2 A UN NIO O NIA

Busque
un lugar plano horizontal y firme, para colocar el tallmetro o infantmetro3: mesa o piso firme.
Asegrese que el tallmetro cuente con la cinta graduada y tope mvil sin ningn defecto.
Acte con firmeza y con amabilidad.
Explique a la madre cmo se tomar la talla y pida su ayuda.
2 Longitud o estatura.
3 El tallmetro o infantmetro es el instrumento que permite la toma de la longitud del nio o nia menor de dos aos (en posicin echada decbito dorsal); en cambio el tallmetro, permite la toma de la estatura y/o talla del nio o nia mayor de dos aos de pie (parado).
a la madre que desvista a la nia o nio. Pngale en el calzn con la ayuda de la madre y asegrese que
uno de los tirantes quede frente a la nia o nio y el otro por detrs.
Coloque el tirante del calzn al gancho de la balanza y suelte al nio/nia suavemente.
Cuide que el nio/nia no toque el piso ni la pared. La nia o nio debe estar colgado libremente, sin agarrarse
de su mam.
Cuando la nia o nio est en posicin correcta sostenga la balanza, NO TOQUE EL GANCHO, espere a que la
aguja deje de moverse y lea en voz alta el peso mirando de frente a la balanza, aproximndolo a los 100 gramos
(0.1 Kg.) ms cercano.
Levante al nio o nia suavemente por el cuerpo, NO por el tirante y quite el calzn con la ayuda de la madre.
Anote inmediatamente el peso del nio o nia en el CSI.
COMO SE MIDE LA TALLA CORRECTAMENTE

Nios/nias de 0-24 meses de edad:
Pida a la madre que quite los zapatos y gorra a su hijo/hija, que saque cualquier adorno que pudiera tener en su
cabeza y/o desate moos, colas u otros peinados que abulten la cabeza.
Con la ayuda de la mam o pap colocar a la nia o nio echado sobre el infantmetro, de manera que los
hombros, espalda, nalgas y piernas estn en el suelo, arrodllese al lado derecho del nio o nia.
Si el infantmetro est sobre una mesa, la mam debe sostener al nio/nia para que no resbale o caiga. Nunca
deje slo a la nia o nio en el infantmetro.
Asegrese que el mentn est recto en contacto con el centro del infantmetro.
En caso que el mentn de la nia o nio no est pegado a su pecho o demasiado levantado hacia atrs, haga que
la mam o un ayudante sujete la cabeza del nio o nia en la posicin correcta, y usted coloque su brazo derecho
sobre sus rodillas y con su mano sujete los pies del nio o nia.
Con su mano izquierda coloque el tope mvil a poca distancia de los pies del nio o nia y recorra suavemente.
Con el tope mvil logre colocar la planta de los pies desde el taln hasta los dedos, de manera que estn en
ngulo recto con el infantmetro.
Lea en voz alta la medida de la talla que se registra, suelte a la nia o nio y anote el dato en el carnet de salud infantil.
Retire el tope mvil y pida a la mam que levante a la nia o nio del tallmetro con cuidado.
504
Nios/nias mayores de 24 meses:

Pida a la madre que quite los zapatos a su hijo/hija; as como la gorra, trenzas, moos o cualquier adorno que
pudiera tener en su cabeza.
Con la ayuda de la mam, colocar al nio o nia parado con los pies juntos en posicin firme y las rodillas sin
doblar. El nio/nia no debe estar inclinado.
Asegrese antes de medir que los hombros, espalda, nalgas, estn rectos en contacto con la superficie vertical
del tallmetro o pared y que los talones no estn elevados.
La cabeza debe estar levantada con la vista dirigida al frente, los brazos deben colgar ligera y libremente a los
lados del tronco con las palmas dirigidas hacia los muslos.
Deslice suave y firmemente la pieza mvil hasta tocar la coronilla de la cabeza del nio o nia.
Pida al nio o nia que no se mueva y lea rpidamente y en voz alta, la cifra que marca la pieza mvil. Retire la
pieza mvil o tope y registre el dato en el CSI.
Todo
el personal debe estar seguro que cuenta con los instrumentos antropomtricos (balanza, tallmetro) en buen
estado antes de medir y pesar a los nios/nias y de acuerdo a la normativa vigente.
El personal de servicios de salud o personas de las redes sociales deben estar capacitados y estandarizados para
asegurar que la toma de peso y talla de los nios/nias sea correcta.
Es importante hacer participar a los padres de familia en la toma de medidas de peso y talla.
Si al comparar los datos de peso y talla del nio o nia medido con las tablas de la poblacin de referencia, se
detecta que la nia o nio presenta desnutricin, el personal de salud debe orientar a los padres sobre los cuidados
y alimentacin que debe recibir la nia o nio de acuerdo a protocolos vigentes para su recuperacin, la misma que
depende de toda la familia. Tambin involucrar a los lderes de las redes sociales (ALS, CLS, CSMS, ACS) para que
la familia tenga el apoyo necesario.
Toda nia o nio con desnutricin en grado moderado sin complicaciones debe ser referido a la UNI, si la desnutricin
es moderada complicada o grave, debe ser enviado al hospital de referencia. Si la referencia no puede ser inmediata,
el personal debe tratar al nio/nia de acuerdo al Manual de Procedimientos del AIEPI-NUT.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
MANEJO DE LA DESNUTRICIN AGUDA EN MENORES DE CINCO AOS

INTRODUCCIN
El principal problema de la niez boliviana es la desnutricin, que es una manifestacin de una serie de causas, muchas
de ellas estructurales que interactan entre s; considerando las causas inmediatas es posible decir que la desnutricin se
da como resultado de una inadecuada, insuficiente o desequilibrada ingesta de alimentos, que contienen las sustancias
nutritivas (hidratos de carbono, protenas, grasas, vitaminas y minerales) necesarias o requeridos por el organismo.
Existen adems otros factores coadyuvantes como ser la presencia de enfermedades infecciosas (neumonas, diarreas,
tuberculosis, problemas psico-afectivos, medio ambiente bsico, entorno social y econmico).
La desnutricin afecta a uno de cada cuatro nias o nios en el pas. Los menores de tres aos que viven en reas
rurales y urbanas marginales y que no asisten a centros de salud, son ms vulnerables a sufrir desnutricin y sus
consecuencias.
La desnutricin afecta el crecimiento, el desarrollo psicomotor, disminuye la resistencia a las infecciones y la capacidad
de aprendizaje.
La desnutricin est asociada a un 28% de todas las enfermedades que causan muertes en menores de cinco aos,
principalmente enfermedades diarreicas agudas (EDA) e infecciones respiratorias agudas (IRA).
Los daos nutricionales que se producen en los dos primeros aos de vida son irreversibles, por eso es importante que
la nia o nio reciba una buena lactancia materna y una buena alimentacin complementaria.
505
CMO RECONOCER SI UNA NIA O NIO TIENE DESNUTRICIN AGUDA GRAVE
La nia o nio con desnutricin aguda grave debe ser referido a un hospital de referencia donde se aplicarn
los diez pasos del manejo protocolizado. En caso de no ser posible la referencia se debe enviar a la UNI (en
municipios donde hay UNI) para estabilizar al paciente mientras se espera el traslado.
MANEJO PROTOCOLIZADO DE LA NIA O NIO CON DESNUTRICIN AGUDA GRAVE
Paso 1: prevencin y tratamiento de la hipoglucemia
La hipoglucemia se define como un valor de glucosa en sangre menor a 54 mg/dl. Debe ser determinada en todos
los nios al momento de su admisin al hospital.
Si el nio puede beber, administre un bolo de 50 ml de dextrosa al 10% por VO. Si el nio est alerta, pero no
puede beber, administre los 50 ml por SNG.
Si el nio est inconsciente o convulsionando, administre 5 ml/kg de dextrosa al 10% por va IV, seguidos de 50
ml dextrosa al 10% por SNG.
Si la glucemia no es baja, iniciar la alimentacin inmediatamente con la primera toma de frmula 75 (F-75) y continuar
cada dos horas, inclusive durante la noche, de acuerdo a tabla de alimentacin (ver ficha tcnica N 3).
Cuando presenta:
a. Emaciacin visible.
b. Edema en ambos pies.
c. Peso para la talla menor a menos tres desviaciones estndar (< 3DE).
Paso 2 de atencin intrahospitalaria: prevencin y tratamiento de la hipotermia

Se considera hipotermia cuando la temperatura rectal es menor de 35,5C o la temperatura axilar es menor a 35C.
Tambin se considera hipotermia cuando el termmetro correctamente acomodado en la regin axilar o rectal, no
puede registrar temperatura.
Tratamiento:
Arropar al nio con una cobija calentada (incluir la cabeza).
Poner al nio cerca de una estufa.
Cuando el nio es pequeo pedir a la madre que mantenga al nio en contacto piel a piel sobre el pecho del trax
de la madre, y abrigarlo con la misma ropa de la madre (tcnica canguro).
Alimentar al nio de inmediato.
Administrar los antibiticos apropiados.
La tcnica canguro se constituye en una buena alternativa de tratamiento de hipotermia. Tomando en cuenta la
diversidad de las regiones y el clima.
506
Paso 3: Tratamiento de la deshidratacin y choque sptico

Signos fiables de deshidratacin o choque sptico en nios con desnutricin aguda grave son:
Antecedentes de diarrea, un nio con deshidratacin debe tener una historia de diarrea acuosa.
Sed, el tomar agua con avidez es un signo confiable de algn grado de deshidratacin.
Hipotermia.
Ojos hundidos, este es un signo de mucha ayuda para determinar la deshidratacin, pero solamente la madre
puede establecer que el hundimiento de los ojos es de aparicin reciente.
Debilidad o pulso radial ausente, por deshidratacin severa o sepsis.
Manos o pies fros, este es un signo de deshidratacin severa y choque sptico.
Bajo Flujo urinario, cuando el flujo urinario es menor a 1 ml/Kg./h.
Tratamiento de la deshidratacin: en lo posible, los nios y nias con desnutricin aguda grave deben ser
rehidratados por VO, pues la hidratacin por va IV es riesgosa y puede causar fcilmente insuficiencia cardiaca,
por lo que est reservada para casos con signos claros de choque.
Los sueros estndar de rehidratacin oral tienen un contenido excesivo de sodio y bajo de potasio, por lo cual no
se recomiendan para nios y nias con desnutricin aguda grave. El ReSoMal (del ingls Rehydration Solution
for Malnutrition) es la solucin de hidratacin formulada especialmente para nios con desnutricin (baja en sodio
y alta en potasio). Puede ser administrada por boca o a travs de SNG. Existe en forma comercial o puede ser
preparada de la siguiente manera:
CUADRO N 1: FRMULA PARA PREPARAR
RESOMAL A PARTIR DE SRO ESTNDAR
Agua
2 litros
SRO-OMS
Azcar
CMV*
Un sobre para 1 litro.

50 g.
6 g (un medidor de CMV).
*Ver composicin de CMV en ficha tcnica N 4.
Alternativamente y de acuerdo a disponibilidad para su compra, puede emplearse el ReSoMal listo para su uso
siguiendo las mismas indicaciones de empleo.
9. MANEJO DE LA DESNUTRICIN AGUDA EN MENORES DE CINCO AOS
La rehidratacin de un nio desnutrido es lenta. Debe efectuarse con cucharilla o jeringa, de la siguiente manera:
Administrar 5 ml/Kg. cada 30 minutos en las primeras dos horas.
Luego a 5-10 ml/Kg. durante las siguientes 10 horas, alternando con F-75. Si el nio ha recibido tratamiento de
choque con soluciones endovenosas, se omiten las cargas de las dos primeras horas.
Se debe realizar control de la evolucin clnica durante las siguientes 10 horas. Concluida la rehidratacin (cuando
el nio muestra tres o ms signos de mejora de los sealados arriba), debe ofrecerse el ReSoMal.
Tratamiento de choque: esta es una condicin que puede llevar rpidamente a la muerte. Se manifiesta por
debilidad, letargo o inconsciencia, extremidades fras, pulso rpido y dbil. Puede ser ocasionado por la diarrea con
deshidratacin, hemorragia, septicemia y otras condiciones.
Si confirma los signos de choque realice lo siguiente:
Administre oxgeno.
Administre dextrosa al 10% 5 ml/kg IV.
Administre soluciones IV (como se describe a continuacin).
Inicie administracin de antibiticos apropiados.
Mantenga caliente al nio.
Si el nio no hubiera mejorado despus de la rehidratacin endovenosa de la primera hora, es posible que est
sufriendo choque sptico. Para mejorar el estado de hipoperfusin provocado por el choque sptico, se debe
administrar transfusin sangunea (paquete globular) a 10 ml/Kg. lentamente en las siguientes tres horas. En caso
de no contar con sangre, tambin es posible administrar plasma o expansores.
Paso 4: corregir el desequilibrio electroltico
Todos los nios con desnutricin aguda grave tienen carencias de potasio y magnesio que requieren ser corregidas
en las primeras semanas. La reposicin se realiza con la administracin de ReSoMal.
En lo posible y de acuerdo a evolucin clnica se debe realizar dosificacin de electrlitos y gasometra arterial, para
ajustar las correcciones durante el tratamiento.
Paso 5: tratar las infecciones
En los nios y nias con desnutricin aguda grave se debe iniciar antibiticos aun en ausencia de signos clnicos.
El tratamiento antimicrobiano de primera lnea es: ampicilina 200 mg/Kg./da IV o IM cada seis horas, por siete das
ms gentamicina 7.5 mg/Kg./dosis IV o IM cada 24 horas, por siete das.
507
Las soluciones endovenosas deben ser administradas cuidadosamente por el riesgo de sobrecarga.
Las soluciones de eleccin son:
Solucin Ringer lactato con dextrosa al 5% (al medio).
Solucin fisiolgica con dextrosa al 5% (al medio).
Solucin polielectroltica sin bicarbonato.
El volumen es de 15 ml/Kg. en una hora.
Controle FC y FR cada 10 minutos durante la administracin de las soluciones.
Si incrementa la FC y FR, detenga la solucin.
Si la FC y FR disminuyen al cabo de una hora, significa que el nio est mejorando, por lo que debe continuar la
solucin para otra hora.
Al cabo de dos horas de rehidratacin IV, pase a la rehidratacin oral o por SNG con ReSoMal.
Si el nio no mejora en las siguientes 48 horas, considerar el rote de antibiticos al siguiente esquema: cloxacilina
100 mg/Kg./da IV, cada seis horas; o cefotaxima 100 mg/Kg./da IV, cada seis horas.
Paso 6 de atencin intrahospitalaria: corregir las carencias de micronutrientes
La vitamina A, cuya deficiencia puede producir lesiones oculares severas en nios con desnutricin aguda grave,
debe ser administrada bajo el siguiente esquema:
CUADRO N 2: ESQUEMA DE SUPLEMENTACIN CON VITAMINA A EN DESNUTRIDOS AGUDOS SEVEROS
Tratamiento
Da 1 (primera dosis):
Menor de 6 meses.
6 a 12 meses.
Mayor a 12 meses de edad.
Da 2 (segunda dosis)
Da 15 (tercera dosis)
Dosis
50.000 UI
100.000 UI
200.000 UI
Misma dosis de arriba
Misma dosis de arriba
Indicacin
Todos los nios y nias con desnutricin aguda grave.

Slo los nios con lesiones oculares (manchas de
Bitot, pus o lceras corneales).
El cido flico debe ser administrado como sigue: 5 mg VO el primer da y luego 1 mg por da. Cuando se
administra CMV, slo recibe la dosis inicial.
Paso 7: iniciar la alimentacin
La alimentacin debe ser iniciada con tomas de bajo volumen y frecuentes. Lo antes posible, debe suministrarse
F-75 (frmula de inicio), hasta lograr la estabilizacin del nio.
508
Frecuencia y cantidad:
El primer da la F-75 es administrada cada dos horas (12 tomas en 24 horas, incluida la noche). En caso de que
el nio hubiera presentado hipoglucemia al ingreso, se administra de la cantidad cada media hora por las dos
primeras horas, hasta que la glucosa se normalice.
Despus del primer da se debe incrementar la cantidad y el nio podr tolerar tomas cada 3 y 4 horas.
Para calcular la cantidad se toma en cuenta el peso de ingreso y la frecuencia con la que se quiere alimentar.
Esto es trasladado al cuadro de Tarjeta de Referencia de F-75 (ver: documentos del Curso de capacitacin
sobre el tratamiento de la malnutricin grave. Tomo 4. OMS, 2002) que contiene recomendaciones de
cantidades para cada peso, en nios sin edema o edema leve, y con edema grave.
Los nios sin edema o edema leve, deben recibir un total de 130 ml/Kg. de F-75, lo cual proporciona 100 kcal/
Kg./da y 1 a 1,5 g de protena/Kg./da.
Los nios con edema grave no tienen un peso real debido a la retencin de lquidos, por esto reciben
nicamente 100 ml/Kg./da de F-75.
Por lo anterior, cuando calcule el volumen a administrarse, verifique el lado correcto de la tarjeta de referencia
de F-75 (sin edema/edema leve y con edema grave).
Es preferible alimentar con tasa y cucharilla. Si el nio o nia demuestra mucha debilidad se puede usar un
gotero. No use bibern.
Si el nio lacta, estimule la lactancia materna entre las tomas de F-75, pero asegrese que el nio reciba toda la
F-75 requerida.
Cuando el nio est muy dbil o no termina el 80% de lo ofrecido, se puede usar SNG para administrar la F-75
lentamente a goteo. Retire la SNG cuando el nio pueda alimentarse y terminar el 80% de lo ofrecido.
Si existe distensin abdominal despus de administrar F-75, aplique 2 ml de sulfato de magnesio al 50% por va IM.
Registrar la alimentacin en Formulario de Ingesta Alimentaria de 24 horas (ver: documentos del Curso de
capacitacin sobre el tratamiento de la malnutricin grave. Tomo 4. OMS, 2002).
Transicin de la alimentacin: este es un perodo crtico en el que el nio se encuentra listo para pasar a la fase
de recuperacin con F-100. Llegar a este perodo puede tomar aproximadamente siete das, se puede ofrecer F-100
de forma gradual.
Paso 8: lograr la recuperacin
Despus de la fase de transicin, el nio debe alimentarse libremente con F-100 (hasta un lmite de 220 kcal/Kg./da
o 220 ml/Kg./da). Este volumen tiene 100 kcal y 2.9 g de protena por cada 100 ml. Esta frmula tiene ms caloras
y protenas para lograr la reconstruccin de los tejidos atrofiados.
Paso 9 de atencin intrahospitalaria: estimular el desarrollo emocional y sensorial
Este paso fundamental, ha sido muchas veces dejado de lado en las unidades de tratamiento de desnutricin grave,
en las que el manejo rutinario es predominantemente mdico. No debe olvidarse que los dos primeros aos de
vida son una etapa crtica para el desarrollo neurolgico; los nios y nias con desnutricin aguda grave pueden
estar seriamente comprometidos en varios aspectos de su desarrollo. Para promover el desarrollo de estos nios,
se recomienda:
Iniciar el tratamiento desde que el nio es internado, brindando afecto y cuidados.
Valorar a todos los nios con los hitos de las cuatro reas para ver el grado de afectacin.
Proporcionar un ambiente alegre y estimulante. La unidad debe contar con juguetes apropiados.
De acuerdo al progreso de recuperacin del nio con desnutricin aguda grave, se pueden programar juegos
teraputicos de 30 minutos cada da (idealmente supervisado por fisioterapeuta).
Ensear a los padres a realizar actividades que desarrollen aspectos motores y sensoriales (los padres deben
participar de los juegos y la alimentacin).
Paso 10 de atencin intrahospitalaria: preparar para el alta
Antes del alta realizar las siguientes actividades y orientar a los padres sobre:
La alimentacin del nio o nia, siguiendo las indicaciones del documento de Recomendaciones Nutricionales
para nios y nias segn su edad.
Realizar juegos que estimulen el desarrollo del nio, de acuerdo a la edad.
Completar las dosis de vacunas segn edad y cronograma que correspondan.
Realizar un calendario de controles para el seguimiento (1, 2 y 6 semanas despus del alta).
Reconocer los signos de peligro, por los cuales se debe retornar inmediatamente con el nio.
DIAGNSTICO Y MANEJO DE DESNUTRICIN AGUDA

MODERADA EN LA RED DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Cuando presenta:
Peso para la talla por debajo de -2 DS hasta -3 DS (incluye cuando el valor del indicador peso/talla est sobre el
mismo valor de -3 DS).
La nia o nio con desnutricin aguda moderada que adems tiene alguna enfermedad infecciosa concomitante,
debe ser referido a una Unidad de Tratamiento de Desnutricin Aguda Grave. La clasificacin que corresponde
es desnutricin aguda moderada complicada.
En el hospital de referencia se realizar el manejo protocolizado de desnutricin aguda grave.
Cuando se ha determinado que el nio o nia tiene desnutricin aguda moderada no complicada y desnutricin
aguda grave no complicada, se puede iniciar tratamiento en el mismo establecimiento de salud siguiendo los
lineamientos del manejo ambulatorio de desnutricin aguda, con seguimiento en su domicilio.
En general, el nio debe considerarse recuperado cuando ha alcanzado el 90 percentil de peso para la talla
(-1DS). En Bolivia, algunas ciudades capital y diferentes municipios cuentan con Unidades de Nutricin Integral (en
ocasiones centros de recuperacin nutricional) a los cuales los hospitales pueden referir a estos nios antes de que
alcancen el 90 percentil de P/T, segn la norma de referencia y contrarreferencia del MSD.
509
Paso 1: verificar la tolerancia oral

La verificacin de la tolerancia oral se puede realizar mediante la administracin de sales de rehidratacin oral, o si
el nio es lactante, solicitando a la madre que lo haga lactar. El volumen que se brinda al nio debe ser pequeo,
alrededor de 50 ml. Despus de media hora se debe observar si el nio o nia presenta vmitos.
Si el nio presenta vmitos o no tolera la administracin de SRO o de leche materna, debe ser referido a una
Unidad de Tratamiento de Desnutricin Grave, no es candidato para iniciar el manejo ambulatorio.
Paso 2: administrar vitamina A
La vitamina A debe ser administrada bajo el siguiente esquema:
CUADRO N 3: TRATAMIENTO DE DESNUTRICIN AGUDA MODERADA CON VITAMINA A
Tratamiento
Da 1 (primera dosis):
Menor de 6 meses
6 a 12 meses
Mayor a 12 meses de edad
Da 2 (segunda dosis)
Da 15 (tercera dosis)
510
Dosis
50.000 UI
100.000 UI
200.000 UI
Misma dosis de arriba.
Misma dosis de arriba.
Indicacin
Todos los nios y nias con desnutricin aguda grave.

Slo los nios con lesiones oculares (manchas de
Bitot, pus o lceras corneales).
Paso 3: verificar el apetito y aceptacin del ATLU

La verificacin del apetito se realiza mediante la administracin de medio sobre de Alimento Teraputico Listo para
el Uso (ATLU). Durante su administracin debe verificarse la aceptacin del nio a este producto y la tolerancia oral.
Si el nio presenta vmitos o no acepta la administracin de ATLU, debe ser referido a una Unidad de Tratamiento
de Desnutricin Grave, no es candidato para iniciar el manejo ambulatorio.
Paso 4: determinar la dosis del ATLU

El ATLU se debe administrar inicialmente durante dos semanas. La dosis del alimento teraputico vara en funcin
del peso del nio o nia al momento del diagnstico. Para calcular el nmero de sobres requeridos por da y el
nmero de sobres en total, se usa el siguiente esquema:
CUADRO N 4: TRATAMIENTO DE DESNUTRICIN AGUDA GRAVE CON ATLU
Peso del nio en Kg.
N de sobres por da
N de sobres para dos semanas
3,5-3,9
1,5
22
4,0-5,4
28
5,5-6,9
2,5
36
7,0-8,4
42
8,5-9,4
3,5
50
9,5-10,4
56
10,5-11,9
4,5
64
12,0-13,5
70
> 13,5 Kg.
En base a 200 kcal/Kg./da
En base a 200 kcal/Kg./da*
* 92 g del sobre de Plumpynut (ATLU) contienen 500 Kcal.

Aporte promedio diario de 200 Kcal/Kg.
Paso 5: demostrar a la madre o tutor cmo administrar el ATLU

Se debe orientar a la madre y la familia en los siguientes puntos:
Lavarse las manos antes de manipular el sobre de ATLU.
Abrir el sobre por una esquina. Por este orificio se puede consumir directamente el alimento teraputico o extraerlo
con cucharilla.
La dosis especifica que corresponde al nio o nia por cada da.
El ATLU se administra en pequeas cantidades, varias veces al da (5 a 8 veces).
El nio o nia que consume ATLU, debe tomar agua limpia a libre demanda, para mantenerse hidratado. La
cantidad mnima de lquido recomendada es de 100 ml de agua (una taza) por cada medio sobre.
De acuerdo al hbito de alimentacin del nio o nia se recomienda:
En lactantes, no suspender la lactancia materna.
En estos casos el ATLU se debe administrar despus de cada lactada.
En nios que ya reciben alimentacin complementaria u otros alimentos, se contina con la alimentacin habitual.
En estos casos el ATLU se debe administrar antes de cualquier comida, para asegurar el aporte calrico.
Si el nio/nia an tiene hambre despus de recibir ATLU, se le puede brindar una pequea cantidad de comida nutritiva.
Al ser el ATLU un alimento teraputico, es considerado como un medicamento, por lo que slo debe ser destinado
para el nio con desnutricin aguda, es decir no debe ser compartido por ningn miembro de la familia.
Paso 6: entregar ATLU para 2 semanas
Una vez que se ha asegurado que la madre tiene todas las indicaciones de uso del ATLU, se debe entregar a la
madre el nmero completo de sobres necesarios para su uso durante un perodo de dos semanas, siguiendo la
tabla de clculo anteriormente citada.
511
Paso 7: recomendar cundo volver de inmediato

Este paso consiste en la orientacin a la madre y la familia sobre los signos de peligro. Si el nio o nia en
tratamiento ambulatorio de desnutricin aguda presentara alguno de estos signos, debe volver inmediatamente al
establecimiento de salud con el que se realiza el manejo ambulatorio.
Paso 8: definir seguimiento domiciliario y en establecimiento de salud

Durante la visita de seguimiento se debe descartar la presencia de signos de mala evolucin como ser:
Edema (nuevo o incrementado en relacin a la visita anterior).
Anorexia.
Frecuencia respiratoria elevada.
Fiebre.
Signos de deshidratacin grave.
Signos de peligro para volver de inmediato al establecimiento de salud

o nia al centro de salud de inmediato si presenta diarrea intensa,
vmitos, fiebre o reaparecen edemas.
Si el ATLU es suspendido temporalmente, hasta que el personal de salud le
autorice otra vez.
Explicar a los padres que la diarrea leve no es motivo para suspender el ATLU,
por el contrario debe incrementarse su consumo, adems de SRO y lquidos.
Llevar al nio
Diarrea
intensa.
de anemia grave.
Hipotermia.
Disminucin o prdida del estado de conciencia.
Signos
Cuando en alguna visita de seguimiento se verifica que el nio presenta por lo menos uno de estos signos, el
tratamiento ambulatorio no debe ser continuado, y se procede a referir urgentemente a la Unidad de Tratamiento
de Desnutricin Grave.
CRITERIOS DE ALTA DEL MANEJO AMBULATORIO
Para considerar el alta de un nio o nia en manejo o tratamiento ambulatorio de desnutricin aguda, se debe
verificar la presencia de los siguientes hechos en dos controles sucesivos:
P/T mayor a -1DS en dos controles.
Ausencia de edemas en dos controles.
Ganancia de peso sostenido en dos controles.
Clnicamente estable, sin complicaciones.
512
10
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
MANEJO DE LA DESNUTRICIN CRNICA EN MENORES DE DOS AOS

1. INTRODUCCIN
La desnutricin crnica afecta a tres de cada diez nias o nios en el pas. Los menores de dos aos que viven
en reas rurales y urbano marginales, y que no asisten a centros de salud, son ms vulnerables a padecer de
desnutricin crnica. Es importante recordar que el crecimiento en ltima instancia es promovido por un complejo
mecanismo neuroendocrino, donde participan hormonas, factores de crecimiento, enzimas y otros; la sntesis de
hormonas, factores de crecimiento y enzimas requieren de macro y micronutrientes, por lo tanto para crecer se
requiere de una alimentacin adecuada, especialmente durante los dos primeros aos de vida.
2. CMO RECONOCER SI UNA NIA O NIO TIENE DESNUTRICIN CRNICA
Cuando presente talla para la edad por debajo de menos dos desviaciones estndar (-2 DS). Asimismo, a nivel de la
comunidad se emplea el tallmetro comunitario para nias y nios menores de dos aos, para realizar despistaje de
desnutricin crnica. Cuando se observa que la talla de un nio o nia est en el rea roja del tallmetro comunitario,
debe ser referido al establecimiento de salud por sospecha de talla baja, para su confirmacin en el establecimiento
de salud.
3. MANEJO PROTOCOLIZADO DE LA DESNUTRICIN CRNICA
Si la nia o nio es menor de seis meses, se debe:
Conocer los antecedentes del estado de salud y nutricin de la madre.
Evaluar la lactancia materna
Orientar sobre lactancia materna exclusiva.
513
Si la nia o nio es hurfano o no tiene lactancia materna, se le debe orientar sobre la re-lactacin en primera
instancia o frmula de leche maternizada adecuada a sus necesidades.
CUADRO N 1: TRATAMIENTO DE DESNUTRICIN CRNICA CON ZINC

FORMA DEL COMPUESTO
PRESENTACIN
DOSIS
Jarabe de zinc
Frasco de 20 mg/5 ml
Media cucharilla (10 mg) una vez al da

por 12 semanas (3 meses).
Tableta de 20 mg
Media tableta (10 mg) una vez al da por

12 semanas (3 meses).
Tabletas efervescentes de zinc
Nota: la tableta efervescente de zinc debe de diluirse en 5 ml de agua para su administracin.
Si la nia o nio es de 6 a 23 meses, se debe:

Continuar con lactancia materna hasta los dos aos.
Brindar orientacin a la madre sobre la alimentacin de la nia o el nio de acuerdo a su edad, la higiene durante
la preparacin de los alimentos y la estimulacin temprana.
Iniciar el tratamiento con jarabe de zinc o tabletas efervescentes de zinc de acuerdo al siguiente detalle:
11
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
HIGIENE PERSONAL, DE LOS ALIMENTOS Y DEL ENTORNO

1. INTRODUCCIN
La higiene personal en la manipulacin y preparacin de los alimentos, como tambin en el hogar y el entorno, es muy
importante para proteger y mantener la salud de las personas. Por ello, es necesario promover en las familias y en
la poblacin, buenos hbitos de higiene; es decir, prcticas habituales relacionadas con la limpieza y la desinfeccin.
El cuidado de la higiene en los nios y nias es de vital importancia, porque son muy vulnerables a contraer
infecciones, en particular enfermedades diarreicas agudas, las que deterioran su estado nutricional hasta conducirlos
en muchos casos a grados de desnutricin severa.
2. HIGIENE PERSONAL
La higiene personal consiste en prcticas de limpieza del cuerpo, cabello y particularmente de las manos. Asimismo,
comprende el uso de ropa limpia. El lavado de manos siempre debe realizarse despus de usar el servicio higinico
o de tocar objetos contaminados (dinero, objetos sucios, basura, etc.), substancias qumicas (medicamentos,
insecticidas, pesticidas, etc.) o tocarse la cara, nariz y cabello al estar cocinando.
514
Cmo lavarse las manos correctamente?

Jabonarse las manos hasta el antebrazo.
Sacar o cepillar la suciedad de las uas.
Enjuagarse con agua limpia para eliminar el jabn, por lo menos 20 segundos.
Secarse con toalla limpia de uso personal.
Tanto las personas mayores como los nios necesitan baarse, limpiarse la nariz y evitar toda posibilidad de
contagio de enfermedades; limpieza e higiene estn relacionadas con la salud.
Es importante mencionar que la higiene personal de los nios/nias es de responsabilidad de los padres, ellos
deben estar seguros de la limpieza e higiene de los alimentos, de sus manos y sobre todo de la higiene de los nios
pequeos antes que se sirvan alimentos.
3. HIGIENE BUCAL
Para lograr un buen cepillado dental, aplicar la siguiente tcnica:
Poner las puntas de las cerdas del cepillo a 45 con respecto del eje dentario y con un movimiento de ida y vuelta
horizontal que abarque 2-3 piezas dentarias a la vez, se consigue la limpieza del surco gingival (unin entre enca
y diente).
Para cepillar las caras linguales de los dientes inferiores, realizar un movimiento de ida y vuelta vertical.
Luego cepillar las caras triturantes de los dientes posteriores.
4. HIGIENE EN LA MANIPULACIN Y PREPARACIN DE LOS ALIMENTOS
Previamente a la manipulacin de los alimentos, recomendar lavarse las manos y tener las uas cortas y limpias, y
al momento de prepararlos, recalcar sobre la importancia del uso de mandil o delantal, gorra o paoleta para cubrir
todo el cabello (desde la parte superior del odo, parte de la frente hasta la nuca) y evitar el uso de anillos, pulseras,
reloj y otros accesorios antes y despus de manipular los alimentos.
11. HIGIENE PERSONAL, DE LOS ALIMENTOS Y DEL ENTORNO
Los alimentos para el consumo humano deben estar en ptimas condiciones de higiene para asegurar que los
nutrientes contenidos en ellos puedan ser absorbidos adecuadamente por el organismo.
Para que un alimento sea considerado higinico y apto para el consumo, se deben realizar las siguientes medidas:
Aplicar prcticas de limpieza en toda la cadena alimentaria, desde la produccin (riego con agua limpia),
procesamiento, conservacin, almacenamiento hasta el momento del consumo final.
Evitar la exposicin de los alimentos cerca de los basurales.
Eliminar los microorganismos patgenos o sus toxinas (bacterias, virus, hongos, parsitos, etc.)1.
Evitar el contacto del alimento con sustancias qumicas extraas a la composicin natural del alimento (kerosene,
pintura, pinturas de uas, pesticidas e insecticidas).
Evitar que las personas enfermas o con heridas en las manos, manipulen y preparen alimentos.
Las consecuencias ms frecuentes de la falta de higiene, son las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA).
Qu es una ETA?
Es una enfermedad producida por la ingestin de alimentos contaminados o alterados que puede llegar a ser de
gravedad, produciendo incluso la muerte, por ejemplo, fiebre tifoidea, hepatitis, clera, salmonelosis y otras.
Qu es un alimento contaminado?
Es aquel que contiene microbios o toxinas, parsitos, sustancias qumicas, radiactivas u otros agentes dainos para
la salud.
Qu es un alimento alterado?
Es aquel que por exposicin prolongada al medio ambiente (calor, humedad, viento u otro), sufre deterioro,
hacindose peligroso para el consumo humano.
515
Qu es un alimento adulterado?
Es aquel que ha sufrido modificaciones en su composicin qumica por accin voluntaria de individuos sin escrpulos
(pan elaborado con bromato, alimentos con conservantes txicos), cuyo consumo provoca no slo las ETA, sino
tambin intoxicaciones, problemas cerebrales y otros.
5. MTODOS DE DESINFECCIN DEL AGUA
Otro mtodo para obtener agua segura es hervir el agua durante 10 minutos y dejar enfriar para su consumo.
El agua tambin puede ser desinfectada con una gota de cloro por litro, la misma que puede ser utilizada para
desinfectar los alimentos crudos.
1 Estos se encuentran en el aire contaminado, aguas servidas, basura y restos de comida, cabello, manos y uas sucias, saliva y excrementos de humanos y de animales,
heridas infectadas, moscas, cucarachas y ratones, piel de animales (gatos, perros, ovejas y otros), utensilios sucios.
Previamente al consumo de alimentos crudos (frutas o verduras) es necesario lavarlos con agua potable o segura.
En las poblaciones donde no se dispone de agua potable es importante recomendar la desinfeccin del agua a
travs de mtodos caseros. Uno de los mtodos para obtener agua segura es a travs de la desinfeccin solar
(SODIS), que tiene cinco pasos:
1. Lavar botellas de plstico transparente y sus tapas.
2. Llenar con agua clara y tapar bien.
3. Poner las botellas al sol en la maana temprano.
4. Al finalizar el da, recoger las botellas con agua desinfectada (si el da estuvo nublado, dejar las botellas un da ms).
5. Dejar enfriar y tomar en vaso limpio.
6. HIGIENE DE LOS UTENSILIOS DE COCINA

Los utensilios utilizados durante la preparacin de los alimentos y para servir la misma, deben ser cuidadosamente
lavados, al igual que las superficies donde se preparan los alimentos. Al probar una preparacin con una cuchara,
sta debe ser lavada antes de volver a introducirla en la olla.
7. HIGIENE DEL HOGAR Y EL ENTORNO
Para proteger y mantener la salud de cada uno de los miembros de la familia, recomendar:
Mantener las habitaciones de la casa siempre limpias, ventiladas y ordenadas (barrer cada da y limpiar los
muebles).
Cada objeto (ropa, artculos personales y de limpieza, alimentos, utensilios de cocina y otros), debe tener su
respectivo lugar.
Mantener la ropa u objetos personales alejados de la cocina, utensilios y alimentos.
Mantener los animales domsticos fuera del lugar donde se preparan y sirven los alimentos.
Construir el corral y mantener a los animales de rebao lejos de la vivienda.
Botar la basura en lugares destinados para ello, alejados de la vivienda.
Combatir permanentemente las plagas de insectos y roedores.
Tener letrinas o baos higinicos a una distancia prudente de la casa para evitar la contaminacin.
8. RECOMENDACIONES IMPORTANTES
516
Aparte de las recomendaciones indicadas, transmitir a la poblacin las siguientes:

Proteger los alimentos de insectos y roedores (moscas, mosquitos, hormigas, cucarachas o chulupis), polvo y
otros contaminantes, tapando y guardndolos en lugares adecuados y seguros.
Al momento de comprar los alimentos, exigir que estos no estn daados, adulterados, ni contaminados.
Antes de comprar productos industrializados (enlatados, embolsados o en caja) fijarse en la fecha de vencimiento o
expiracin. Asimismo, es importante que los envases de los productos industrializados no se encuentren abollados
o abombados (inflados), pues indican que el alimento en su interior ya no es apto para el consumo.
Durante la manipulacin, preparacin y consumo de alimentos, no toser, ni estornudar sobre los alimentos ni las
preparaciones.
Lavar todos los alimentos antes de prepararlos o consumirlos, con agua corriente, en particular las frutas y
verduras que se consumen crudas y los envases de los alimentos enlatados antes de abrirlos.
Guardar los sobrantes de las preparaciones en lugar fresco, tapados y antes de consumirlos recalentarlos durante
10 minutos como mnimo.
Es importante comprender que el aceite que se emplea para frer alimentos, como mximo se lo recaliente dos
veces, posterior a esto se convierte en txico para la salud.
El momento de servir las preparaciones (comida y/o bebida) en los platos, tazas, vasos u otros, evitar introducir
los dedos.
FICHAS TCNICAS
FICHA TCNICA N 1
ANTROPOMETRA EVALUACIN NUTRICIONAL
DEFINICIN
La antropometra es la evaluacin de las dimensiones del cuerpo humano, aplicada con diferentes propsitos; su utilidad
en nutricin es fundamental en la evolucin de ciertas medidas corporales desde la vida prenatal hasta la edad adulta.
Las medidas corporales ms utilizadas para evaluar el estado nutricional de los individuos son el peso, la talla,
permetro ceflico o craneano, permetro braquial, pliegue bicipital y tricipital y otros parmetros que se correlacionan
con la edad, sexo y entre s, y que se comparan con los patrones de referencia vigentes para realizar la clasificacin
y el diagnstico nutricional integrado.
Mediante la toma de las medidas del peso y la talla es posible obtener datos sobre bajo peso al nacer, crecimiento y
prdida del peso. Estas situaciones reflejan la cantidad y calidad de la ingesta o consumo de alimentos y nutrientes,
adems de la presencia o no de enfermedades concurrentes, como diarreas, neumonas y de otros problemas,
como los psico-afectivos, que pueden estar relacionados con maltrato y abandono.
Asimismo, los datos obtenidos con las mediciones son empleados en la construccin de los indicadores
antropomtricos (peso/edad, peso/talla, talla/edad, IMC), que permiten realizar la clasificacin nutricional de
acuerdo al deterioro nutricional y edad en algunos casos.
SIGNIFICADO DE LOS INDICADORES ANTROPOMTRICOS
Peso/Edad
El peso para la edad refleja la masa corporal en relacin a la edad cronolgica. Est influido por la talla para la edad
del nio o nia y por su peso para la talla. Por su carcter compuesto, es considerado como un indicador global del
crecimiento. Este indicador en la actualidad es utilizado para evaluar al nio y nia desde el nacimiento hasta los dos
meses de edad segn normas vigentes.
Talla/Edad
La talla para la edad refleja el crecimiento lineal alcanzado por el nio o nia; sus deficiencias indican dietas insuficientes
y problemas de salud acumulados a largo plazo.
ndice de masa corporal (IMC)
Es til para evaluar particularmente el estado nutricional de grasa corporal, debido a que se ha demostrado su relacin
con este compartimiento en relacin con la composicin corporal. El ndice tiene puntos de corte para normalidad,
exceso y dficit para diferentes edades. Se calcula tomando el peso expresado en kilogramos y dividido entre la estatura
en metros elevada al cuadrado (ver la ficha tcnica N 2).
En nios/nias y adolescentes, el ndice de masa corporal se usa para evaluar un peso muy bajo, el riesgo de estar
pasado de peso y sobrepeso. Revisar categoras segn referencias de OMS/OPS. La grasa en el cuerpo de los nios
cambia con el tiempo. Asimismo, la grasa en el cuerpo de los nios y las nias es diferente conforme maduran. Es por
eso que el IMC para los nios, tambin conocido como IMC por edad, est ligado al sexo y la edad.
Peso/Talla
El peso para la talla refleja el peso corporal en relacin con la talla. No se debe usar como sustituto del peso para la edad
ni talla para la edad. En su descripcin de peso bajo para la talla denota delgadez, que se usa para describir un proceso
grave, que puede estar relacionado con una prdida reciente considerable de peso como consecuencia de hambre
aguda y/o enfermedad grave; por ello se lo califica de estado nutricional agudo.
517
Permetro ceflico
Es otro indicador til considerado como una medida indirecta del crecimiento de la masa enceflica; adems,
proporciona informacin sobre el crecimiento fsico temprano, puesto que el 75% del permetro ceflico del adulto
se alcanza a los dos aos de edad.
Definicin de desnutricin
La desnutricin se da como resultado de una inadecuada, insuficiente o desequilibrada ingesta de alimentos, que
contienen las sustancias nutritivas (hidratos de carbono, protenas, grasas, vitaminas y minerales) necesarias o
requeridos por el organismo. Existen adems otros factores coadyuvantes como ser la presencia de enfermedades
infecciosas (neumonas, diarreas, tuberculosis, problemas psico-afectivos, medio ambiente bsico, entorno social
y econmico).
Diagnstico
El diagnstico del estado nutricional de los individuos debe formar parte de la atencin integral de salud, que debe
considerar la evaluacin de la alimentacin, mediciones antropomtricas, y resultados de laboratorio si es necesario
de algunos micronutrientes (deficiencia de hierro, vitamina A y otros). Se lo realiza a partir de la comparacin de
los datos obtenidos con patrones estndar (tablas).
518
FICHA TCNICA N 2
CLCULO DEL NDICE DE MASA CORPORAL (IMC) Y SU REGISTRO
OBJETIVO
Evaluar el estado nutricional de la mujer embarazada, para orientar y tomar decisiones sobre la mejor utilizacin de
alimentos locales o para la indicacin de alimentacin complementaria.
DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO
Clculo del ndice:
Peso (Kg.)
La
frmula para obtener este ndice es: IMC =
Talla (m)2
70,5

Ejemplo: el ndice se obtiene con el peso en kilogramos (por ejemplo: 70,5 Kg.),
IMC =
= 23,8
dividido entre la talla en metros elevada al cuadrado (por ejemplo: 1,72 X 1,72 = 2,96) 2,96
Registro del valor obtenido:
El valor obtenido con la frmula debe ser ubicado en la grfica correspondiente, de acuerdo a las semanas de
gestacin; de esta manera se conoce el resultado de la evaluacin nutricional que puede corresponder a:
O = obesidad.
S = sobrepeso.
N = normal.
E = enflaquecida o desnutrida.
De acuerdo a la evaluacin nutricional correspondiente, se procede a la orientacin nutricional. Adems, el valor

obtenido debe ser registrado en la historia clnica perinatal y el carnet perinatal (de la madre).
Se recomienda realizar una evaluacin del IMC en cada control prenatal.
519
EVALUACIN NUTRICIONAL DE LA EMBARAZADA SEGN NDICE DE MASA CORPORAL

SEMANAS DE GESTACIN
40
40
Peso (Kg.)
IMC =
Talla2 (m)
35
35
30
25
25
20
15
20
E
10
15
20
25
30
35
40
15
Atalah E. Castillo C. R. Aldea A.: Propuesta de un nuevo estndar de evaluacin nutricional en embarazadas. Rev. Chile 1997; 125:1429-36.
O = obesidad.
S = sobrepeso.
N = normal.
E = enflaquecida
30
FICHA TCNICA N 3
FRMULA 75 (F75)
Si usted tiene harina cereal b y facilidades para cocinar, use una de las tres primeras recetas para F75
Alternativas
520
Ingredientes
Cantidad para F75
Si usted dispone de
Leche descremada en polvo.
25 gr.
leche descremada en
Azcar.
70 gr.
polvo.
Harina cereal.
35 gr.
Aceite vegetal.
30 cc.
CMV.
1/2 medida (3.175 gr).
Agua para completar los 1.000 ml.
1.000 ml*.
Si dispone de leche
Si tiene que
entera en polvo (si es
preparar slo
un caso de intolerancia
500 ml
a la lactosa, utilice
Leche entera en polvo.
35 gr.
17,5 gr.
leche sin lactosa
Azcar.
70 gr.
35 gr.
Soynadina la misma
Harina cereal.
35 gr.
17,5 gr.
cantidad).
Aceite vegetal.
20 cc.
15 cc.
CMV.
medida (3.175 gr).
de medida.
1000 ml *
500 ml.
Si dispone de leche
Leche fresca o leche entera de
300 ml (150 ml si es leche
de vaca fresca, o
larga vida.
evaporada).
leche
Azcar.
70 gr.
Harina cereal.
35 gr.
Aceite vegetal.
20 cc.
CMV.
medida (3.175 gr.)
1.000 ml*.
entera de
larga vida.
Si usted no tiene harina cereal o no puede cocinar, use una de las tres siguientes recetas para F75
No se requiere
coccin para F 100.
Si usted dispone de
Leche descremada en polvo.
25 gr.
80 gr.
leche descremada en
Azcar.
100 gr.
50 gr.
polvo.
Aceite vegetal.
30 cc.
60 cc.
CMV.
medida (3.175 gr.)
20 ml (1/2
medida 3.75 gr)
1.000 ml*.
1.000 ml*.
Alternativas
Si dispone de leche
entera en polvo.
Si dispone de leche
de vaca fresca, o
leche entera de larga
vida.
Ingredientes
Cantidad para F75
Leche entera en polvo.
35 gr.
110 gr.
Azcar.
100 gr.
50 gr.
Aceite vegetal.
20 cc.
30 cc.
CMV.
medida (3.175 gr)
20 ml (1/2
medida 3.75 gr)
1000 ml*.
1.000 ml*.
Leche fresca o leche entera de

larga vida.
300 ml.
880 gr.
Azcar.
100 gr.
75 gr.
Aceite vegetal.
20 cc.
20 cc.
CMV.
medida ( 3.175 gr.)
20 ml (1/2
medida 3.75 gr.)
1.000 ml*.
1.000 ml*.
* Nota importante sobre la adicin de agua: agregue nicamente la cantidad de agua necesaria para completar 1.000
ml de la frmula (esta cantidad variar de una receta a otra, dependiendo de los dems ingredientes). No agregue
simplemente 1.000 ml de agua (o 500 segn sea el caso), ya que esto producir una frmula demasiado diluida. Se
deber hacer una marca correspondiente a 1.000 ml en el recipiente donde se prepara la mezcla, de manera que se
pueda agregar agua a los dems ingredientes hasta que llegue a la marca.
521
FICHA TCNICA N 4
COMPOSICIN DEL CMV
Para 6,35 gr (1 dosis) de CMV teraputico
(mezcla combinada de minerales y vitaminas)
6,35 g (1 dosis)
522
Vitamina A
3.000 mcg
Vitamina D
60 mcg
Vitamina E
44 mg
Vitamina C
200 mg
Vitamina B1
1,4 mg
Vitamina B2
4 mg
Niacina
20 mg
Vitamina B6
1,4 mg
cido flico
700 mcg
Hierro
0 mg
Vitamina B12
2 mcg
Biotina
0,2 mg
cido pantotnico
6 mg
Vitamina K
80 mcg
Magnesio
146 mg
Zinc
40 mg
Yodo
154 mcg
Potasio
2.340 mg
Cobre
5,7 mg
Selenio
94 mcg
FICHA TCNICA N 5
DIETA PARA DIABETES MELLITUS
DIETA HIPO-GRASA HIPOCALRICA
ESTRICTA BAJA EN GLUCOSA
COLESTEROL-TRIGLICRIDOS
DIETA DE MANTENIMIENTO
DIABETES MELLITUS
Leche fluida, descremada una taza.

LCTEOS Y DERIVADOS
Leche evaporada taza.
Leche semidescremada, descremada dos tazas.
Leche en polvo descremada o entera 4 a 5 cucharillas.
Leche de soya natural sin azcar dos tazas.
Yogurt natural y/o de soya sin azcar con fruta una Yogurt diettico un vaso.
Queso una tajada.
taza.
Requesn dos cucharadas.
Cuajada y requesn al gusto.
HUEVOS: claras de huevos al gusto.
Huevo entero una unidad.
CARNES Y DERIVADOS:
Pollo, pavo, pescado, conejo sin grasas y sin piel,
cuero o pellejo. Dos porciones al da.
Carne sin grasas de res palma.

Pollo una porcin sin grasas ni menudencias.
Pescado una palma sin grasas.
Chuleta de cerdo o cerdo palma.
Hgado, panza, rin, corazn, media palma.
Fiambres y embutidos una unidad, a veces.
Vegetales: por su poca cantidad de carbohidratos y de

VEGETALES: al natural y/o cocidos
Vainitas, achojcha, espinacas, acelgas, apio, perejil, caloras, las verduras deben ser consumidas todas sin
coliflor, pepino, lechuga, brcoli, rbanos, carote, restriccin alguna.
escariote, tomate, pimentn, arvejas, haba verde;
3 a 5 porciones al da.
consumo tres porciones.
523
Moderado consumo de zanahoria, zapallo y remolacha.
Tubrculos y races: unidad mediana de camote, Tubrculos y races: unidad mediana de camote,
papa, yuca, walusa, tres ocas, pltano de frer.
papa, yuca, walusa, tres ocas, pltano de frer.
LEGUMINOSAS: lentejas,
cucharadas con vegetales.
porotos,
soya,
dos Leguminosas: arveja y haba seca, poroto, lentejas,

soya, garbanzo; cocidos, taza.
Cereales: arroz tres cucharadas, una de avena, dos de

CEREALES Y SUS DERIVADOS:
Maicena, avena, hojuela de quinua, smola, jankaquipa; smola; choclo y/o maz 4 cucharadas; quinua cocida
tres cucharadas.
una cucharada en desayunos o sopas.
Producto de cereal: fideo cocido tres cucharadas,
unidad de huminta, pan unidad, galletas de agua o
integral 4 a 6 unidades, una saltea mediana.
FRUTAS: una manzana verde, una tajada de papaya, Frutas: tres ciruelas, una chirimoya pequea, un durazno,
dos peras, una peramota, una mandarina-naranja-lima, 10 frutillas, dos higos, un kiwi, un mango, una peramota,
dos peras, una naranja, lima o mandarina, una rodaja de
dos damascos, un durazno.
pia, pltano, 11 uvas, una tajada de papaya.
Moderado consumo de pia, sanda, uvas y pltanos.
No est permitido el consumo de azcar.

AZCARES:
Gelatina, flan, pudines dietticos sin azcares.
Mermeladas, caramelos, chocolates sin azcares, con
edulcorantes.
BEBIDAS: t, mates al gusto, caf de cebada.
Refrescos de cebada, linaza, willkaparu, cereza.
Alimentos de consumo libre: agua, t, caf, mate,

refresco diettico, gelatina diettica, cocoa chocolate
sin azcares, vinagre, mostaza salsa de tomate.
CONSUMO DE EDULCORANTES QUE CONTENGAN:

Sacarina.
Ciclamato.
Aspartame.
Acelsufame.
Est permitido el consumo restringido de edulcorantes.
Grasas y aceites: aceite, mantequilla, margarina,

mayonesa una cucharilla, unidad de palta, seis
unidades de almendras, 10 unidades de man, dos
nueces.
CONSUMO DE AGUA: ocho vasos a diario.
524
FICHA TCNICA N 6
DIETA EN ENFERMEDADES CARDIACAS
HIPO-GRASA HIPOCALRICA HIPOSDICA RICA EN FIBRA
ALIMENTOS ACONSEJADOS
ALIMENTOS NO ACONSEJADOS
Leche: descremada un vaso.

Leche de soya: natural y/o saborizada un vaso.
Leche en polvo: descremada 4 a 5 cucharillas.
Leche en polvo: adelgazante con fibra cuatro cucharillas.
Yogurt diettico: o de soya un vaso.
Quesos descremados: sin grasas cuajada y requesn,
dos cucharadas.
Leche de vaca y entera.

Leche integral.
Leche condensada por el exceso de azcares.
Yogurt integral y/o normal.
Quesos grasosos y amarillos.
Huevos (claras de huevo cada da).
Huevos (yema de huevo).
Carnes: pollo de granja, pescado, conejo, pavo; sin piel, Carne de cerdo, cordero, pato, res con grasa.
Pollo criollo, piel de carnes, pescados con grasas y pellejo.
sin pellejo, sin grasas. Dos porciones al da.
Fiambres y embutidos: carnes fras, chorizos,
Carne de res poca cantidad y slo a veces.
salchichas, mortadela, jamn, queso de chancho,
picadillo, pasta de hgado.
Vsceras: hgado, corazn, rin, menudencias y grasas.
Vegetales y hortalizas: todos 3 a 5 veces/da.
Frutas todas al gusto 2 a 4 veces al da.
525
Tubrculos y races: papalisa, papa, yuca, walusa, Tubrculos y races en mucha cantidad no es
racacha, camote, una porcin pequea da, oca tres recomendable.
unidades, chuo 10 unidades pequeas.
Leguminosas: man poca cantidad, frejoles, lentejas, Leguminosas no exceder el consumo.
soya, garbanzo, haba y arvejas secas, taza a veces.
Cereales y sus derivados: no exceder el consumo.
Evitar el consumo de pastelera, tortas, masitas en
general.
Evitar productos de heladera.
Grasas y aceites: aceite de girasol, oliva, una Grasas de origen animal debe evitarse su consumo. No
cucharada. Mantequilla y/o margarina una cucharillas consumir crema de leche, nata, mantequilla, mantecas.
de origen vegetal.
Azcares y mieles: azcar morena o chancaca con Azcares y mieles: no exceder el consumo.
preferencia 2 cucharadas, gelatina una porcin, mermelada, Utilizar edulcorantes con preferencia.
dulce, dos cucharillas, chocolate amargo poca cantidad.
Bebidas fras y calientes: t, caf, mates, cocoa,
chocolates, consumir con prudencia.
Miscelneas: salsa de tomate, mostaza, mayonesa,
salsas y vinagre dietticos.
Disminuir la sal en todas las comidas.
Bebidas fras y calientes: evitar el consumo de t negro, t

verde, caf normal, chocolates y cocoas fuertes.
Cereales y sus derivados: dos cucharadas de arroz

blanco, una cucharada de smola, avena, quinua,
jankaquipa, maicena, harinas.
Fideos, tallarn, pastas, dos cucharadas, galletas
integrales o pan negro poca cantidad.
FICHA TCNICA N 7
DIETA EN ENFERMEDADES DEGENERATIVAS
DIETA HIPOPURNICA HIPO-GRASA CON FIBRA ARTRITIS Y GOTA
ALIMENTOS ACONSEJADOS
ALIMENTOS NO ACONSEJADOS
Leche: descremada fluida una taza. Leche en polvo

descremada con fibra diettica 4 a 5 cucharillas.
Yogurt: diettico o natural sin azcar un vaso con
frutas.
Quesos: descremados poca cantidad, cuajada y
requesn al gusto.
Leche entera o de vaca fluida o polvo. Leche

condensada. Leche evaporada.
Yogurt entero y/o normal.
Quesos madurados o con mucha grasa.
Huevos: claras de huevo al gusto.
Huevos (yema de huevo) no consumir.
Carnes: pollo, pavo, pescado, dos porciones al gusto.
Carnes de res, pato, conejo, fiambres, embutidos

(chorizo, salchicha, mortadela, jamn, pasta de hgado,
queso de chancho, panceta) y vsceras en general
(mollejas, cuellos, hgado, corazn, rin, lengua), piel
o cuero de carnes.
Tocino, ahumados y enlatados.
526
Vegetales: tomate, pimentn verde, lechuga, vainitas,
achojcha, brcoli, perejil, zanahoria, zapallo, arvejas,
berenjena; 3 a 5 porciones al da.
Vegetales: evitar la espinaca, pimentn rojo,

remolacha, apio, haba fresca, coliflor, nabo, rabanito,
pepino, repollo.
Leguminosas: evitar soya, frejoles, lentejas, haba seca.

Frutas: limn, naranja, lima, mandarina, meln (consumir
en ms cantidad). Frutilla, papaya, manzana, peras,
peramotas, duraznos, damascos, mangos, ciruelas,
chirimoya, uvas, kiwi, al gusto; 2 a 4 porciones al da.
Cereales y sus derivados: arroz, harinas, maz, deben Cereales: integrales, pastelera, galletas y panes con
harina integral, afrecho o con salvado. Avena, hojuelas
ser blancos consumir en poca cantidad.
de trigo, arroz integrales.
Pan, galletas con royal.
Grasas y aceites: aceite de girasol y/o oliva una
cucharada. Evitar frituras en general.
Grasas de origen animal como mantecas, crema de

leche, nata, mantequilla.
Frituras, apanados y comidas grasosas en general.
Azcares y mieles: azcar blanca poca cantidad.

Consumir edulcorantes con preferencia.
Evitar azcar morena, chancaca, mieles y jaleas

caramelizadas.
Bebidas evitar las gaseosas, refrescos de cereales
graneados, bebidas alcohlicas.
Evitar el consumo de alimentos enlatados en general.
Evitar el consumo de tabaco.
FICHA TCNICA N 8
INSTRUMENTOS DE MEDICIN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN PERSONAS MAYORES
Adems del IMC, se recomienda actualmente la aplicacin del Mini Nutritional Assessment (MNA) como una prueba
fcil de uso y a la vez completa para evaluacin en las personas mayores en riesgo de desnutricin.
La informacin puede venir del paciente mismo y/o eventualmente de su cuidador o de historias clnicas disponibles.
A
Ha disminuido la ingesta de alimentos en los ltimos Puntuacin 0 = Fuerte disminucin en la ingesta de

alimentos.
tres meses debido a la prdida de apetito, problemas

1 = Disminucin moderada en la ingesta
digestivos o dificultades para masticar o tragar?
de alimentos.

2 = Ninguna disminucin en la ingesta de
alimentos.
B
Ha perdido peso de forma involuntaria en los ltimos Puntuacin 0 = Prdida de peso superior a 3 kg (6,6 lb).
3 meses?

1 = No lo sabe.

2 = Prdida de peso entre 1 y 3 kg (2,2 y
6,6 lb).

3 = Sin prdida de peso.
527
Movilidad?
Puntuacin 0 = En cama o silla de ruedas.

1 = Es capaz de levantarse de la cama/
silla, pero no sale a la calle.

2 = Sale a la calle.
Ha sufrido el paciente estrs psicolgico o enfermedad Puntuacin 0 = S.

aguda en los ltimos tres meses?

1 = No.
E
Problemas neuropsicolgicos?
Puntuacin 0 = Demencia o depresin graves.

1 = Depresin leve.

2 = Sin problemas psicolgicos.
F
ndice de masa corporal (IMC)?

(peso en Kg./estatura en m2)
Puntuacin 0 = IMC inferior a 19.

1 = IMC entre 19 y menos de 21.

2 = IMC entre 21 y menos de 23.

3 = IMC 23 o superior.
Esta primera seccin de deteccin est completa.

Sume los nmeros para obtener la puntuacin resultante.
Una puntuacin de 12 puntos o ms indica que el paciente no est en peligro de desnutricin: no es necesario
completar el resto del cuestionario. Repita el cuestionario de deteccin a intervalos regulares.
Una puntuacin de 11 puntos o menos indica que el paciente puede estar en peligro de desnutricin: Complete
la evaluacin en su totalidad respondiendo a las preguntas G R
G
Vive de forma independiente (no en una residencia)?
Puntuacin 0 = No.

1 = S.
H
Toma ms de 3 medicamentos recetados al da?
Puntuacin 0 = S.

1 = No.
I
Tiene lceras o lesiones cutneas?

528
Puntuacin 0 = S.

1 = No.
J
Cuntas comidas completas toma el paciente diaria- Puntuacin 0 = 1 comida.

mente?

1 = 2 comidas.

2 = 3 comidas.
Seleccione los marcadores de consumicin de la inges- Puntuacin 0,0 = Si hay 0 1 respuestas afirmativas.

0,5 = Si hay 2 respuestas afirmativas.
ta de protenas.

1,0 = Si hay 3 respuestas afirmativas.
Al menos una porcin de productos lcteos al da?
S No
Dos o ms porciones de legumbres o huevos a la semana?
S No
Carne, pescado o aves a diario?
S No
L
Consume dos o ms porciones de frutas y verduras al Puntuacin 0 = No.

da?

1 = S.
FICHA TCNICA N 8
Cunto lquido (agua, zumo, caf, t, leche) bebe al Puntuacin 0,0 = Menos de 3 tazas.
da?

0,5 = 3 a 5 tazas.

1,0 = Ms de 5 tazas.
N
Modo de alimentarse?
Puntuacin 0 = Incapaz de comer sin ayuda*.

1 = Come solo con alguna dificultad**.

2 = Come solo sin problemas.
O
Opinin sobre el propio estado nutricional.
Puntuacin 0 = Se considera desnutrido.

1 = No est seguro de cul es su estado
nutricional.

2 = Opina que no tiene problemas
nutricionales.
P
En comparacin con otras personas de la misma edad, Puntuacin 0,0 = No tan bueno.
cmo valora el paciente su estado de salud?

0,5 = No lo sabe.

1,0 = Igual de bueno.

2,0 = Mejor.
529
Permetro del brazo (PBr) en cm.
Permetro de la pantorrilla (PPa) en cm.
Puntuacin 0 = PPa inferior a 31.

1 = PPa 31 o mayor.
Puntuacin final
Sume los puntos de la seccin de evaluacin del MNA (mximo 16 puntos).
Sume las puntuaciones de los apartados de deteccin y evaluacin para obtener la puntuacin indicadora de
desnutricin (mximo 30 puntos).
Si la puntuacin es superior a 23,5 puntos, el paciente est en un estado de nutricin normal y no se requiere ninguna
medida.
Si la puntuacin es inferior a 23,5 puntos, remita al paciente a un especialista en diettica o nutricin para que
intervenga.
Puntuacin 0,0 = PBr inferior a 21.

0,5 = PBr de 21 a 22.

1,0 = PBr 22 o mayor.
Tabla del ndice de Masa Corporal
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
510
511
60
61
62
63
64
100
20
19
18
18
17
17
16
16
15
15
14
14
14
13
13
12
12
45
105
21
20
19
19
18
17
17
16
16
16
15
15
14
14
13
13
13
47
110
21
21
20
19
19
18
18
17
17
16
16
15
15
15
14
14
13
50
115
22
22
21
20
20
19
19
18
17
17
17
16
16
15
15
14
14
52
120
23
23
22
21
21
20
19
19
18
18
17
17
16
16
15
15
15
54
125
24
24
23
22
21
21
20
20
19
18
18
17
17
16
16
16
15
57
130
25
25
24
23
22
22
21
20
20
19
19
18
18
17
17
16
16
59
135
26
26
25
24
23
22
22
21
21
20
19
19
18
18
17
17
16
61
140
27
26
26
25
24
23
23
22
21
21
20
20
19
18
18
17
17
63
145
28
27
27
26
25
24
23
23
22
21
21
20
20
19
19
18
18
66
150
29
28
27
27
26
25
24
23
23
22
22
21
20
20
19
19
18
68
155
30
29
28
27
27
26
25
24
24
23
22
22
21
20
20
19
19
70
160
31
30
29
28
27
27
26
25
24
24
23
22
22
21
21
20
19
72
165
32
31
30
29
28
27
27
26
25
24
24
23
22
22
21
21
20
75
170
33
32
31
30
29
28
27
27
26
25
24
24
23
22
22
21
21
77
175
34
33
32
31
30
29
28
27
27
26
25
24
24
23
22
22
21
79
180
35
34
33
32
31
30
29
28
27
27
26
25
24
24
23
22
22
82
185
36
35
34
33
32
31
30
29
28
27
27
26
25
24
24
23
23
84
190
37
36
35
34
33
32
31
30
29
28
27
26
26
25
24
24
23
86
195
38
37
36
35
33
32
31
31
30
29
28
27
26
26
25
24
24
88
200
39
38
37
35
34
33
32
31
30
30
29
28
27
26
26
25
24
91
205
40
39
37
36
35
34
33
32
31
30
29
29
28
27
26
26
25
93
210
41
40
38
37
36
35
34
33
32
31
30
29
28
28
27
26
26
95
215
42
41
39
38
37
36
35
34
33
32
31
30
29
28
28
27
26
98
220
43
42
40
39
38
37
36
34
33
32
32
31
30
29
28
27
27
100
225
44
43
41
40
39
37
36
35
34
33
32
31
31
30
29
28
27
102
230
45
43
42
41
39
38
37
36
35
34
33
32
31
30
30
29
28
104
235
46
44
43
42
40
39
38
37
36
35
34
33
32
31
30
29
29
107
240
47
45
44
43
41
40
39
38
36
35
34
33
33
32
31
30
29
109
245
48
46
45
43
42
41
40
38
37
36
35
34
33
32
31
31
30
111
250
48
47
46
44
43
42
40
39
38
37
36
35
34
33
32
31
30
114
150
152,5
155
157,5
160
162,5
165
167,5
170
172,5
175
177,5
180
182,5
185
187,5
190
Peso (kilogramos)
530
Peso (libras)
Estatura (pies y pulgadas)
Estatura (centmetros)
Infrapeso
Peso adecuado
Sobrepeso
Obesidad
Fuente
Adaptada de Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults: The Evidence Report. National Institute of Health, National
Heart Lung and Blood Institute.
XXXXXXXXXX
531
NNAC UNIDAD 8 TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
CONTENIDO
2. Nivel de resolucin para el diagnstico y tratamiento de trastornos
mentales y del comportamiento ............................................................................................................................................... 535

3. Pautas para la entrevista ............................................................................................................................................................... 535
4. Principios para el uso racional de psicofrmacos ....................................................................................................... 538

1. Trastornos mentales orgnicos ................................................................................................................................................ 539
532
2. Psicosis ....................................................................................................................................................................................................... 544
3. Trastornos por uso de alcohol ................................................................................................................................................... 548
4. Trastornos por uso de tabaco .................................................................................................................................................... 553
5. Trastornos debido al uso de otras sustancias psicoactivas ................................................................................ 556
6. Trastornos por ansiedad ................................................................................................................................................................ 559
7. Trastornos depresivos ..................................................................................................................................................................... 562
8. Conducta suicida ................................................................................................................................................................................. 567
9. Trastornos somatomorfos ............................................................................................................................................................. 570
10. Trastornos de la conducta alimentaria ................................................................................................................................ 572

11. Trastornos de la conducta en la infancia y en la adolescencia ........................................................................ 575

12. Trastornos por dficit de atencin e hiperactividad ................................................................................................... 577
13. Atencin de la salud mental en situacin de desastre ............................................................................................ 579

III. FICHAS TCNICAS
1. Mini-Examen Cognoscitivo (MEC) ......................................................................................................................................... 583

2. Evaluacin Cognitiva Montreal ................................................................................................................................................. 586
3. Escala de Hamilton para la depresin ................................................................................................................................. 587
4. Test sobre consumo de alcohol (AUDIT) ........................................................................................................................... 590
5. EDAN en salud mental .................................................................................................................................................................... 593
6. Evaluacin de las Actividades Bsicas e Instrumentales de la Vida Diaria ............................................. 597

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
43%
27%
19%
11%
TOTAL
100%
533
534
Orientacin
al adolescente:
Violencia sexual.
2. NIVEL DE RESOLUCIN PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS MENTALES Y

DEL COMPORTAMIENTO
El nivel I de atencin: realiza actividades de promocin de la salud mental y estilos de vida saludables. Reconoce
factores de riesgo dentro de la poblacin, detecta y diagnostica trastornos mentales y del comportamiento, para
lo cual efecta diagnsticos diferenciales o diagnstico de comorbilidad; puede utilizar exmenes laboratoriales
(que estn a su acceso) si estos son requeridos. Habindose establecido el diagnstico realiza tratamiento segn
corresponda, empleando los recursos disponibles en el rea de influencia: intervenciones sociales, educacin y otras
medidas. En caso de utilizar medicamentos psicotrpicos de primera lnea debe basarse en las recomendaciones
del apartado 4 Principios para el uso de psicofrmacos (incluido en esta unidad) y en la norma nacional para su
prescripcin. De ser necesario deriva a niveles de mayor complejidad y efecta el seguimiento de los mismos.
Es poco conocido pero fundamental en la prevencin de las demencias y depresiones en las personas mayores,
la deteccin precoz de stas, el mantenimiento de la funcionalidad y la organizacin familia/comunidad para el
cuidado de personas con problemas invalidantes.
El nivel II de atencin: detecta y diagnostica trastornos mentales y del comportamiento con la utilizacin de otros
medios, incluyendo diagnsticos diferenciales o diagnstico de comorbilidad con apoyo de exmenes laboratoriales
o de gabinete ms especficos. Puede internar al paciente si as lo requiere y realizar medidas teraputicas como
psicoterapia individual, familiar o de grupo, educacin, intervenciones sociales y otras. En caso de requerir la utilizacin
de medicamentos psicotrpicos de primera y segunda lnea, debe basarse en las recomendaciones del apartado 4
Principios para el uso de psicofrmacos (incluido en esta unidad); si la signo-sintomatologa persistiese pese al
tratamiento administrado, o si los sntomas se agravasen, debe referir al paciente a un establecimiento de mayor
complejidad.
3. PAUTAS PARA LA ENTREVISTA

En la prctica clnica, la entrevista es el proceso por el cual se recogen los datos esenciales para el diagnstico, se
discuten las opciones teraputicas y se analiza el pronstico.
La relacin que se establece durante la entrevista tiene fines no slo diagnsticos, sino tambin teraputicos, ya que
contiene los ingredientes bsicos de la psicoterapia, como son el apoyo y clarificacin de la relacin mdico-enfermo.
Diversos estudios han demostrado que una buena comunicacin es una parte esencial para hacer un diagnstico
correcto. Para mejorar la comunicacin entre el paciente y el mdico es necesario tener en consideracin lo
siguiente:
Realizar la entrevista en un lugar adecuado que garantice la privacidad, atencin y comodidad tanto del paciente
como del mdico.
Escuchar de forma activa. Esto incluye tanto la forma de comunicacin verbal como la no verbal (gestos, etc.).
Actitud emptica, con respeto, inters y apoyo, evitando juzgar al enfermo.
Utilizar un lenguaje claro y conciso evitando tecnicismos.
El enfermo debe sentir que el mdico entiende sus necesidades y que est dispuesto a ayudarle.
Terminar la entrevista con un resumen aclaratorio de las expectativas y de la informacin que el paciente aporta.
Explorar la posibilidad de la asociacin de dos o ms enfermedades en el mismo paciente (comorbilidad). Por ejemplo,
frecuentemente se asocia el trastorno por angustia a depresin, o las adicciones con trastornos de la personalidad, etc.
535
El nivel III de atencin y de especialidad: realiza diagnsticos especficos, prescribe tratamiento con medicamentos
psicotrpicos de primera, segunda o tercera lnea de acuerdo al diagnstico especfico y otras medidas teraputicas
como psicoterapia individual, familiar o de grupo, educacin, intervenciones sociales y otras.
Una de las finalidades de la entrevista clnica es la identificacin de los sntomas de posibles enfermedades. El
problema es el de caracterizar adecuadamente y discernir si existen o no estos sntomas. Por ejemplo, cuando
un enfermo dice que se encuentra nervioso, puede ser un sntoma de un trastorno de ansiedad, o bien un simple
estado de preocupacin por algn problema y que no puede ser considerado patolgico.
Por ello es imprescindible delimitar cada sntoma lo mximo posible. Por ejemplo, si el enfermo dice que se encuentra
nervioso o ansioso hay que preguntar si es algo que le ocurre de manera continuada, o aparece por episodios bien
recortados en el tiempo: qu intensidad tiene?, aparece siempre de manera similar o cambia?, ha notado si
existe algo que influya en la aparicin y manifestacin del sntoma?, en qu contexto aparece con ms frecuencia
el sntoma?, ha notado si el sntoma aumenta en frecuencia o intensidad?.
A continuacin se darn los pasos fundamentales para el desarrollo de la entrevista y elementos a considerar en la
exploracin clnica del afronte a la enfermedad.
I. PASOS FUNDAMENTALES PARA DESARROLLAR LA ENTREVISTA MDICO PSICOLGICA Y EXPRESAR EMPATA
La conversacin es uno de los mejores recursos para el desarrollo de empata (Spiro, H. 1993).
1. Formular preguntas con final abierto
Las preguntas con final abierto expresan respeto por las reacciones y respuestas del otro. Son una manera de
comunicar que se quiere aprender de la otra persona y que se est realmente interesado en su punto de vista. Lo
ms importante es que al realizar preguntas abiertas, se cede el control a la otra persona, permitiendo que sea ella
quien lleve gran parte de la conversacin.
536
2. Avanzar suavemente
Para obtener la informacin que se busca se debe considerar los significados de las experiencias del paciente,
algunas pueden tener un fuerte contenido emocional.
En el desarrollo de la entrevista es necesario referirse al contexto del enfermo para validar sus puntos de vista,
profundizando acerca de sus impresiones sobre algunos puntos de importancia clnica de la historia de la enfermedad.
3. Evitar abrir juicios
Las expresiones empticas tratan de aportar una comprensin ms profunda de la conducta, su foco est centrado
en las experiencias de cada momento, evita la tendencia a la categorizacin de la conducta basada en experiencia
pasada, respetando la naturaleza cambiante del ser humano, por tanto no se emiten opiniones sobre la conducta
que el paciente ha presentado antes y durante la entrevista.
4. Prestar atencin al propio cuerpo
La empata tiene un componente netamente fsico. Es as que se produce una sincrona psicolgica, es decir las
emociones de una persona y por tanto las reacciones fsicas que esto produce se transmiten de una persona a
otra mediante el lenguaje no verbal, como son: la apariencia del entrevistado, sus gestos, actitudes y expresiones
emocionales, la entonacin y el ritmo de la conversacin y la expresividad.
El prestar atencin a las propias actitudes permite utilizar nuestras sensaciones para obtener informacin importante
sobre las emociones de los dems. Actitudes de temor, rechazo, burla o crtica podran afectar el establecimiento
de una buena relacin mdico-paciente.
5. Aprender del pasado
La experiencia de la propia historia contribuye con la valoracin de los significados de los eventos que se desarrollan
en la actualidad. Se debe separar el pasado del presente para ganar objetividad. Adems de tener en cuenta la
historia personal de los dems, se debe prestar atencin a la nuestra. Comprendernos a nosotros mismos y ser
conscientes de nuestros conflictos pasados.
3. PAUTAS PARA LA ENTREVISTA
6 Dejar abierta la historia

La empata nos permite llegar juntos hasta el borde del precipicio y observar las emociones ms profundas, por ejemplo
desilusin, frustracin o dolor, que usualmente son ocultadas por el enojo. Expresamos empata al sumergirnos en la
situacin de otra persona, haciendo lo posible por ayudarla pero respetando que es su propia historia.
7. Establecer lmites
Escuchar sin juicios el significado ms all de las palabras, sin prejuicios, se debe establecer lmites, esto significa
buena disposicin para mantenerse separado a fin de dar una respuesta objetiva. Es una forma de mantener el foco de
la atencin sobre el asunto a tratar.
II. EXPLORACIN CLNICA DEL AFRONTE A LA ENFERMEDAD
La definicin de enfrentamiento a la enfermedad seala: conducta de resolucin de problemas para restablecer el
equilibrio perdido a causa de la enfermedad.
1. El impacto psicolgico de una enfermedad fsica
Explorar el significado de la enfermedad para el paciente y su familia, se deben considerar los siguientes factores que
influyen en la conducta de afronte:
Factores de la enfermedad
Dolor.
Amenaza
para la vida.
Evolucin y duracin.
Evidencia.
Factores del tratamiento

Dolor.
Efectos
secundarios.
Desconocimiento del pronstico.
Exigencia de autocuidado.
Factores del paciente

Vulnerabilidad
psicolgica.
Circunstancias sociales.
Otros estrs (crnicos o agudos).
Reacciones de los dems.
2.1. Abordaje de creencias que sustentan la actitud

Determinar claramente qu es lo que el paciente y su familia creen acerca de las causas y de lo que se trata la
enfermedad que padece, evitando abrir juicios.
2.2. Anlisis
Determinar los componentes de la conducta individual y del grupo social al que pertenece, respecto a su
respuesta al hecho de estar enfermo.
2.3 Interpretacin
Interpretar cualitativamente la secuencia actitudes-emociones-pensamientos en la historia de la enfermedad
actual.
Observando las actitudes propias del enfermo, dirigir la entrevista para averiguar lo que siente y piensa acerca de
su situacin actual, con lo que adems se puede anticipar un probable pronstico de la adherencia al tratamiento.
3. Adherencia al tratamiento
Se aborda este aspecto para orientar la conducta de afronte al logro de la solucin del problema de salud para
fomentar y apoyar la decisin de la persona de cumplir con las instrucciones de los profesionales de la salud.
4. Fomentar la resiliencia (capacidad para surgir de la adversidad, adaptarse, recuperarse y tener una vida
productiva).
2. Tcnica de exploracin clnica de la conducta de afronte a la enfermedad

Objetivos: describir, analizar e interpretar procesos mentales involucrados en la experiencia de padecer una
enfermedad a partir del sistema de creencias propio del contexto sociocultural del paciente y su familia:
537
Finalmente, mediante el refuerzo de las conductas de adaptacin, buscando salir ms fortalecido despus de la
experiencia de adversidad, se busca lograr las siguientes convicciones en el paciente:
4.1. YO TENGO
Personas que me quieren y en quienes confo.
Que me ponen lmites.
Que me muestran con ejemplo, lo correcto.
Quieren que me desenvuelva solo.
Que me ayudan cuando estoy en peligro.
4.2. YO SOY
Persona por quien se siente aprecio y cario.
Feliz cuando hago algo bueno y demuestro mis afectos.
Respetuoso de m mismo y del prjimo.
4.3. YO ESTOY
Dispuesto a responsabilizarme de mis actos.
Seguro de que todo me saldr bien.
4.4. YO PUEDO
Hablar sobre cosas que asustan o me inquietan.
Buscar la manera de resolver los problemas.
Controlarme cuando tengo ganas de hacer algo peligroso.
Buscar el momento apropiado para hablar con
alguien.
Encontrar alguien que me ayude cuando lo necesito.
4. PRINCIPIOS PARA EL USO RACIONAL DE PSICOFRMACOS

1. Es necesario disponer de una historia clnica completa, que incluya la valoracin de funciones mentales (destacando
sexo, estado nutricional, otras enfermedades, txicos, lugar de residencia, apoyo familiar y comunitario), que recoja
el grado de deterioro psicosocial (limitaciones en la vida familiar, social, laboral o acadmica) y vulnerabilidad
(pobreza, trabajo, vivienda, estigmatizacin).
2. Establecer el diagnstico correcto, sobre todo sindrmico de acuerdo a las normas establecidas.
538
3. El uso racional de psicofrmacos ante la necesidad de un paciente pasa por la seleccin del agente a utilizar,
tomado en cuenta la documentacin cientfica existente (ficha tcnica, medicacin basada en la evidencia), a una
dosis ptima de acuerdo a la edad y caractersticas del o la paciente (dosis mnima eficaz), proporcionando una
correcta informacin al paciente y a su familia, que mejore el pacto teraputico y a un precio asequible.
4. Prescribir el frmaco ms eficaz, adecuado a la sintomatologa a tratar, con el mejor balance beneficio-riesgo,
a la dosis ptima, sin asociaciones innecesarias, ms eficiente (priorizando el ahorro econmico), ms efectivo
(adecuado a condiciones biolgicas, enfermedades concomitantes y a las circunstancias en las que vive el paciente,
considerando la posible falta de adherencia al mismo, especialmente por los efectos colaterales y el costo).
5. Una prescripcin racional y de calidad de los psicofrmacos, sera aquella que maximice la efectividad, minimice
los riesgos, atienda a los costos y respete las decisiones del paciente y su familia.
6. Para que el tratamiento con psicofrmacos sea efectivo, el uso de los mismos debe ser por el tiempo suficiente
y de acuerdo a la evidencia cientfica; por ejemplo los antidepresivos deben indicarse al menos un ao, en casos
especiales hasta cinco o ms aos. Los antipsicticos en la esquizofrenia, por tiempo indefinido.
7. Tomar en cuenta que estos psicofrmacos tienen tambin efectos colaterales o reacciones adversas, debiendo
el personal de salud conocer y reconocer los mismos, informar adecuadamente al paciente y familiares sobre estos
y si es necesario contrarrestar con otra medicacin.
CIE-10
F10
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS

DEFINICIN
Se trata de una serie de trastornos mentales agrupados por tener en comn una etiologa demostrable, enfermedad o
lesin cerebral u otra afeccin causante de disfuncin cerebral. La disfuncin puede ser primaria, como en el caso de
enfermedades, lesiones o daos que afectan al cerebro de un modo directo o selectivo, o secundaria, como en el caso
de las enfermedades sistmicas y de los trastornos que afectan a diversos rganos o sistemas, entre ellos al cerebro.
ETIOLOGA
Los cuadros clnicos descritos estn originados por un trastorno o enfermedad cerebral o sistmica diagnosticable
en s misma, que condiciona una disfuncin transitoria o permanente del cerebro. El factor orgnico que se juzga
como causa del trastorno mental ha de ser demostrado o inferido por la historia, examen fsico u otras pruebas
complementarias; por ejemplo, las epilepsias se constituyen en algunas de las causas ms importantes de estos
sndromes, frecuentemente stas se presentan con conducta violenta e impulsividad, el tema correspondiente se
desarrolla en el captulo de neurologa.
CLASIFICACIN
A. Demencias
B. Delirium
C. Otros trastornos mentales orgnicos
Sndrome
Sndrome
Sndromes
adquirido con
deterioro cognoscitivo
persistente, progresivo,
comprometiendo la
inteligencia, memoria,
lenguaje y personalidad,
sin alteracin del estado
de conciencia. Las
principales causas de
sndromes demenciales
son:
Enfermedad de
Alzheimer.
Demencia vascular.
Otras demencias.
en el que est
seriamente comprometido el
estado de conciencia, asociado a
alteracin de la atencin, memoria,
percepcin,
pensamiento
y
conducta agitada o violenta,
adems de alteracin del ciclo
sueo-vigilia. El cuadro clnico es
agudo, transitorio de intensidad y
evolucin fluctuante.
Sinnimos:
Estado confusional agudo.
Encefalopata aguda.
Insuficiencia cerebral.
Sndrome agudo orgnico.
Psicosis post-operatoria.
Psicosis txica.
cuya diferenciacin se basa en

que las manifestaciones ms destacadas
se presentan en:
La percepcin (alucinaciones, como la
alucinosis orgnica).
La actividad motora (catatnico orgnico).
Los contenidos del pensamiento (ideas
delirantes esquizofreniforme orgnico).
El humor y de la emociones (depresin,
euforia, ansiedad trastornos afectivos
orgnicos).
La reaccin de miedo (trastorno de
ansiedad orgnico).
La integracin del yo (trastorno disociativo
orgnico).
La estabilidad del humor y el bienestar
corporal (trastorno de labilidad emocional
astnico orgnico).
Los rasgos de la personalidad y formas
del comportamiento (trastorno orgnico
de la personalidad).
539
En la actualidad, las demencias son las enfermedades mentales de mayor crecimiento en la poblacin, relacionado
con el proceso de envejecimiento poblacional (prevalencia de 5 a 10% en las personas mayores de 60 aos y
sobrepasando el 30% en los mayores de 85). Asimismo, los niveles de depresin en las personas mayores son
altos y subestimados. Entonces, las demencias y depresiones deben ser detectadas de manera activa en este
grupo poblacional as como prevenidas.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
El
Se solicitarn los exmenes necesarios para corroborar
diagnstico se basa en la presencia de alguna

alteracin de las funciones mentales, como las
descritas en la clasificacin, causada por enfermedad,
disfuncin cerebral o sistmica evidente.
la hiptesis diagnstica de la causa orgnica de

acuerdo al nivel de atencin y competencia.
TRATAMIENTO
DEMENCIAS
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Se sospecha una demencia si la persona tiene ms de 50 aos y presenta dos o ms de los siguientes:
Cambios
Ha
en el patrn del sueo.
dejado de realizar sus actividades habituales.
Descuido
Llora
personal evidente.
con facilidad, aparece deprimido.
Desorientacin
temporo-espacial.
Irritabilidad.
540
Prdida
de la memoria. En este caso:
Avanzar
con el diagnstico de demencia y evaluar la severidad del deterioro cognoscitivo mediante uno de los
siguientes instrumentos psicomtricos:

Mini
examen cognoscitivo Minimental (ver ficha tcnica N 1).
Evaluacin
Control
Para
Cognitiva Montreal MoCA (ver ficha tcnica N 2).
de los factores de riesgo en relacin a: presin arterial, obesidad y glucemia.
evaluar las necesidades de apoyo y la funcionalidad de la persona: aplicar las pruebas de las actividades
de la vida diaria (AVD y ABVD) los cuales permiten tambin dar seguimiento a la evaluacin de la funcionalidad
en el tiempo (ver ficha N 3).
Educacin,
asesoramiento y apoyo a los familiares, especialmente a los convivientes o encargados del cuidado
del enfermo; elaborar con ellos un plan de intervencin; el apoyo se puede dar tambin a travs de la organizacin
de grupos de apoyo.
Mantener activo al paciente, hacerlo participar de eventos sociales, mantenerlo orientado e informado, alentarlo
a la realizacin de tareas simples, ejercicio fsico y neurocognitivo.

Atender la salud de los familiares y cuidadores es fundamental para lograr la mejor calidad de vida de los pacientes y
reducir el riesgo de maltrato a la persona dependiente..

Nivel II
Adems de lo anterior del nivel I:
Control por medicina interna o especialidad especifica.
Laboratorio: dislipidemias y otros marcadores biolgicos de acuerdo a la enfermedad.
1. TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel I y II
Siempre se tiene que integrar el tratamiento farmacolgico con un tratamiento no farmacolgico as como los
cuidados socio-familiares en un plan de intervencin, el cual se revisar y adaptar segn la evolucin.
La farmacoterapia est destinada al control del insomnio, la ansiedad y la agitacin.
Sedacin: iniciar con dosis bajas e incrementar segn necesidad en forma lenta, progresiva y prudente para evitar
efectos negativos en el alerta y la psicomotricidad.
De preferencia utilizar antipsicticos con accin sedante:
1 eleccin risperidona dosis inicial 0,5 mg/da VO, incrementando gradualmente cada semana 0,5 mg, hasta
llegar a una dosis mxima de 3 mg/da VO.
2 eleccin haloperidol 0,5 a 5 mg/da (iniciar con dosis bajas incrementando paulatinamente); cuidar efectos
colaterales de tipo extrapiramidal.
Si el paciente presenta agitacin, persistencia de insomnio, agresividad, considerar uso de benzodiacepinas:
alprazolam 0,5-1 mg VO cada 24 horas, clonazepam 0,25 a 2 mg VO cada 24 horas dividida en dos dosis hasta
la remisin de la sintomatologa (no mayor a seis semanas), el retiro deber hacerse en forma gradual.
Realizar interconsulta con especialidad a la brevedad posible para ver la pertinencia de tratamiento especfico de
la demencia.
A. DELIRIUM
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Determinacin de los factores de riesgo: enfermedades sistmicas, perodo post-operatorio, infecciones,
intoxicaciones, abstinencia alcohlica, baja perfusin y enfermedades del SNC.
Precautelar la seguridad fsica del paciente.
Administracin de oxigeno PRN.
Evitar el uso de depresores del SNC, en especial benzodiacepinas.
Referencia inmediata acompaada con personal de salud capacitado en RCP a nivel III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Medidas de soporte vital:
Administracin de oxgeno.
Correccin del desbalance.
El tratamiento bsico es la terapia etiolgica del proceso fundamental, por la especialidad correspondiente.
Puede ser necesario en un ambiente hospitalario el uso de psicofrmacos hasta que se controle el cuadro:
Haloperidol 0,5 a 10 mg/da VO; o risperidona 0,5 a 6 mg/da VO.
En UTI considerar en caso de etiologa alcohlica el uso de benzodiacepinas; en otros casos barbitricos o droperidol.
541
Nivel III
Las acciones de nivel I y II, ms:
Tratamiento multidisciplinario: psiquiatra, neurologa, geriatra, psicologa, terapia fsica, nutricin.
Psicofarmacoterapia: memantina 5 a 20 mg/da VO y/o donepezilo 5 a 10 mg/da VO por tiempo indefinido.
Planificacin con nivel I de atencin y comit local de salud (CLS), la contrarreferencia del paciente para reinsertarlo
a su comunidad.
B. OTROS TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS

MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Determinacin de los factores de riesgo: enfermedades sistmicas, perodo post-operatorio, infecciones,
intoxicaciones, abstinencia alcohlica, baja perfusin y enfermedades del SNC.
Precautelar la seguridad fsica del paciente.
Administracin de oxgeno PRN.
Evitar el uso de depresores del SNC, en especial benzodiacepinas.
Referencia inmediata acompaada con personal de salud capacitado en RCP a nivel III.
MEDIDAS ESPECFICAS
542
Nivel III
El tratamiento bsico es la terapia etiolgica del proceso fundamental.
Segn el tipo de cuadro clnico, la eleccin de la medicacin psiquitrica estar en base al predominio de la
disfuncin mental y de la respuesta farmacolgica individual.
De acuerdo al criterio de especialista, debe aplicar un esquema eligiendo uno o ms de los siguientes frmacos,
por un perodo de hasta seis semanas en rgimen de hospitalizacin:
Haloperidol: 1 a 30 mg/da VO o parenteral.
Risperidona: 0,5 a 6 mg/da VO.
Clorpromazina: 100 mg a 1.000 mg.
Levomepromazina: ampollas de 25 mg y comprimidos de 100 mg, 25-200 mg VO/da.
Clonazepam: 0,5 a 6 mg/da.
Diazepam: 5 a 30 mg/da.
Carbamazepina y otros anticonvulsivantes (cido valproico) o estabilizadores del estado de nimo.
Luego continuar el tratamiento ambulatorio en nivel I por tiempo indefinido (referencia y contrarreferencia).
Planificar con nivel I de atencin y comit local de salud (CLS), la contrarreferencia del paciente para reinsertarlo
a su comunidad con dosis establecidas.
COMPLICACIONES
Dependern de la evolucin natural del trastorno orgnico subyacente o asociado.
Ante el inicio de sntomas psiquitricos en la evolucin de una
Una vez estabilizado el paciente y dado de alta del nivel
OBSERVACIONES
Estabilizacin
Favorecer
enfermedad orgnica (exacerbacin de sntomas previos),

se debe cumplir las medidas generales y especficas para
niveles I y II, subsecuentemente referir a nivel III.
Siendo el diagnstico de demencia y del tipo de demencia
difcil de alto impacto para la persona y su familia, es
recomendable referir a la persona al nivel II y III para
confirmar el diagnstico.
o remisin del trastorno con
contrarreferencia del paciente para reinsertarlo a su
comunidad con dosis establecidas.
III, ser atendido de forma ambulatoria de acuerdo a la

organizacin de la red de referencia en salud mental
de cada regin.
la adherencia al tratamiento, tanto con el

paciente como con su familia.
1. TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS

543
Medidas especficas de prevencin:

Proporcionar toda la informacin disponible sobre la enfermedad y las medidas que se deben tomar en la familia
para los cuidados del paciente.
Favorecer en todo paciente que sufra alguna enfermedad sistmica crnica la toma de conciencia sobre el riesgo
de las complicaciones psiquitricas, especialmente en casos de enfermedades cardiovasculares y metablicas.
Promover una relacin mdico-paciente que le permita confiar en el sistema de salud y sus agentes para mejorar
calidad y estilo de vida.
Trabaje en poblacin adolescente y su familia, identificando factores de riesgo propios respecto a patologas o
alteraciones de estilos de vida saludables:
Tabaquismo, alcoholismo, abuso de drogas, otras adicciones.
Conductas adictivas.
La posibilidad de comportamientos temerarios.
Sedentarismo.
Trastornos de alimentacin.
Adolescente en riesgo (exposicin a situaciones de violencia, alteraciones del comportamiento y del humor, y
consumo de sustancias psicoactivas).
Familia con comorbilidad psiquitrica.
Es importante aplicar en casos de demencia, un tratamiento no farmacolgico:
Objetivos:
Mejorar o enlentecer la perdida de rendimiento y de las funciones cognitivas
Mantener la autonoma del paciente el mayor tiempo posible, mejorando el estado de salud, adecuado a su
red social y entorno cultural.
Evitar el aislamiento prolongado de sus amigos, familiares y otros que componen su red social.
Cada seis meses se debe hacer un seguimiento de la intervencin, para realizar un reajuste al programa en
caso necesario.
Los aspectos cognitivos a trabajar son:
Memoria.
Lenguaje.
Clculo.
Orientacin temporo/espacial.
Gnosis.
Actividades sensoriales (atencin y concentracin en especial).
Praxias.
Capacidades ejecutivas (pensamiento, razonamiento).
Actividades:
Entrenamiento de la Atencin y Concentracin (juegos de mesa, origami).
Estimulacin de la fluidez verbal (lecturas en voz alta, grupales y de comprensin).
Entrenamiento de la memoria con tcnicas de la asociacin (reconocimiento de objetos e instrumentos de la
actividad diaria).
Ejercicios y musicoterapia programada para desarrollar la salud fsica, emocional e intelectual.
Psicoterapia familiar y/o al cuidador primario.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
F20
I II III
PSICOSIS
DEFINICIN
Las psicosis comprenden un grupo de enfermedades cuyas caractersticas principales incluyen alteraciones graves
en la evaluacin de la realidad (delirios), perturbaciones en la percepcin (alucinaciones) y una grave alteracin
del comportamiento habitual del sujeto. Por lo general incluye enfermedades crnicas y recurrentes como la
esquizofrenia, pero puede presentarse como parte de cuadros afectivos, ansiosos o ser inducidos por el consumo
de ciertas sustancias (alcohol, cocana, marihuana, inhalantes y otros).
DIAGNSTICO
544
CRITERIOS CLNICOS
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Discurso
El
incoherente o ilgico.
Ideas delirantes, creencias falsas acerca de las cuales el paciente est
convencido sin lugar a discusin; por ejemplo de ser perseguido, de
grandeza, de ser controlado o de que los pensamientos estn siendo
insertados por un agente externo en la propia mente.
Alucinaciones auditivas visuales.
Aislamiento, agitacin, conducta desorganizada.
Cree que los pensamientos estn siendo insertados o trasmitidos por un
agente externo en la propia mente.
Aislamiento social y abandono de las responsabilidades habituales
relacionadas con el trabajo, la escuela, actividades domsticas o sociales.
diagnstico
es
fundamentalmente clnico, ya que
no hay ninguna prueba especfica
de laboratorio o gabinete.
En
caso que se requiera
descartar una causa orgnica o
comorbilidad, se deber proceder
como en los casos de trastorno
mental orgnico.
COMPLICACIONES
Efectos
colaterales debidos a la medicacin:

Manifestaciones extra piramidales (parkinsonismo).
Sndrome neurolptico maligno.
Discinesia tarda.
Discrasias sanguneas (leucopenia, agranulocitosis) (en algunos casos
al usar clozapina, clorpromazina).
Incremento del riesgo de depresin
y suicidio.
Abandono
del paciente por
familiares y cuidadores.
Aislamiento social.
Discapacidad grave y permanente.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Explicar a los pacientes y las familias acerca de los aspectos biolgicos de la enfermedad mental sin entrar en
confrontacin con otros aspectos culturales (usos y costumbres) y/o religiosos.
Explicar a los pacientes y las familias que la modificacin de los sntomas psicticos se observan entre las 3 a 6
semanas despus de iniciado el tratamiento y que la duracin de ste ser prolongado.
Orientar para evitar discriminacin y temores en la poblacin y en especial los familiares de personas con psicosis.
Es necesario estimular solidaridad (sensibilizar) y compromiso con el tratamiento y rehabilitacin de estos pacientes.
2. PSICOSIS
Educacin,
asesoramiento y apoyo a los familiares, especialmente a los convivientes o encargados del cuidado
del enfermo, explicando sobre las complicaciones en caso de recidivas.
Establecer el diagnstico diferencial con cualquier trastorno mental orgnico o sistmico.
Asegurar la cooperacin de la familia o la comunidad para el cumplimiento del tratamiento.
MEDIDAS ESPECFICAS
MEDIDAS GENERALES
Nivel
III
Igual que en nivel I y II.
Evaluar y determinar diagnstico y la indicacin de hospitalizacin.
Realizar estudios de funcin heptica, perfil lipdico, funcin renal, glucemia.
MEDIDAS ESPECFICAS
Psicofarmacoterapia:
Uso racional de medicacin antipsictica (segn los principios del protocolo 1), ya sea con molculas tpicas o
atpicas de acuerdo a las caractersticas individuales del caso.
De acuerdo al criterio de especialista, se utilizan los siguientes frmacos segn esquema hasta seis semanas en
rgimen de hospitalizacin.
ESQUIZOFRENIA
Antipsicticos, elegir entre:
Risperidona 1 mg VO/da, aumentar gradualmente hasta 12 mg VO/da.
Clorpromazina 100 a 1.200 mg/da.
Haloperidol 1 a 30 mg VO.
Tioridazina 25 a 100 mg/da.
Levomepromazina ampollas de 25 mg y comprimidos de 100 mg VO/da.
Olanzapina 5 a 10 mg VO/da.
545
Nivel I y II
Iniciar tratamiento con frmacos antipsicticos:
1 eleccin: risperidona, iniciar con 1 mg VO/da; aumentar gradualmente a razn de 0,5 mg cada 24 horas,
hasta una dosis mxima de 3 mg VO/da.
2 eleccin: haloperidol, iniciar con 2,5 mg VO da, incrementando paulatinamente hasta una dosis mxima de
5 mg VO/da.
En caso de agitacin leve o dificultad para conciliar el sueo utilizar benzodiacepinas:
1 eleccin: clonazepam 2 a 4 mg VO/da.
2 eleccin: diazepam VO 10 a 30 mg.
A partir de la primera prescripcin, seguir la evolucin del tratamiento al menos dos semanas hasta el inicio de
la respuesta farmacolgica, que se manifiesta clnicamente por una reduccin de la severidad de los sntomas
psicticos. Si despus de un perodo de seis semanas los sntomas persisten referir a nivel III.
Realice seguimiento peridico del caso, programando consultas de control al menos una vez al mes.
Es aconsejable programar el primer control luego de dos semanas de iniciado el tratamiento y hasta el inicio de la
respuesta farmacolgica, que se manifiesta clnicamente por una reduccin de la severidad de los sntomas psicticos.
En caso de pacientes derivados del nivel III o de especialidad:
Realizar controles ambulatorios peridicos.
Mantener la medicacin prescrita por nivel III.
Vigilar la aparicin de complicaciones y recidivas.
Como coadyuvante utilizar benzodiacepinas:

Diazepam VO o parenteral (IV lento): 10 a 30 mg.
Clonazepam: 2 a 4 mg VO.
Alprazolam 0,50 a 2 mg VO/da.
Las asociaciones o potenciacin del esquema antipsicticos debe regirse a criterios sustentados en la evidencia
cientfica.
La medicacin antipsictica de depsito ser prescrita en el nivel III, pudindose suministrar en los niveles I y II.
Otras medidas teraputicas para la asistencia y rehabilitacin (que deben ser consideradas y aplicadas de
acuerdo a guas especficas).
Clozapina 100 a 300 mg.
Haloperidol de depsito 50-150 mg IM cada 21 a 30 das.
La terapia electroconvulsiva.
Psicoeducacin individual y familiar.
Psicoterapia
individual, familiar y de grupo.

Terapia ocupacional.
Terapia fsica.
546
PSICOSIS AFECTIVAS
Antipsicticos, elegir entre:
Risperidona 1 mg VO/da, aumentar gradualmente hasta 12 mg VO/da.
Clorpromazina 100 a 1200 mg/da.
Haloperidol 1 a 30 mg VO.
Olanzapina 5 a 10 mg VO.
Quetiapina 100 a 600 mg VO/da.
Estabilizadores del nimo, elegir entre:
1 opcin: carbonato de litio 300 a 1.200 mg VO (con control de litemia mensual).
2 opcin: puede tambin asociarse a la primera opcin).
Lamotrigina 25 mg VO/da hasta 200 mg VO/da.
cido valproico 500 mg a 1.500 mg VO/da.
Carbamazepina 200 a 1200 mg VO/da.
Como coadyuvante utilizar benzodiacepinas:
Diazepam VO o parenteral (IV lento): 10 a 30 mg.
Clonazepam: 2 a 4 mg VO.
Alprazolam 0,50 a 2 mg VO/da.
Las asociaciones o potenciacin del esquema antipsictico debe regirse a criterios sustentados en la evidencia
cientfica.
La medicacin antipsictica de depsito ser prescrita en el nivel III, pudindose suministrar en los niveles I y II.
Psicosis inducidas
Revisar en protocolo de Trastornos debido al uso de otras sustancias psicoactivas.
2. PSICOSIS
Nivel I y II
Si despus de un perodo de seis semanas de
tratamiento administrado segn la norma, los sntomas
persisten.
Si a pesar de iniciado el tratamiento, los sntomas
tienden a agravarse.
Si el paciente presenta sntomas colaterales graves
o que persisten luego de dos semanas de iniciado el
tratamiento.
En caso de agitacin severa (comportamiento
desordenado, violento y socialmente inaceptable).
En caso de sospecharse de intoxicacin: suspender
el tratamiento y enviar al servicio mdico de nivel III
correspondiente.
OBSERVACIONES
Estabilizacin
Favorecer
o remisin de la fase aguda psictica.
III, ser atendido en consulta externa, en niveles I II,

o ambos, para asegurar la adherencia al tratamiento y
seguimiento de la evolucin.


547
Medidas especficas de prevencin

Actualmente no se han desarrollado estrategias que puedan prevenir la esquizofrenia, sin embargo el tratamiento
precoz y continuo es imprescindible para evitar recadas, el deterioro y mejorar la calidad de vida del paciente y su
familia.
1. Poblacin general adolescente:
Sensibilizacin sobre los comportamientos extraos u otros sntomas inciales de la enfermedad que puedan
presentar sus pares para favorecer la deteccin y tratamientos precoces en consulta mdica.
2. Adolescente en riesgo de esquizofrenia (antecedentes familiares de la enfermedad):
Establecer consultas mdicas peridicas para la deteccin de sntomas o conductas inciales de la enfermedad.
Promover una relacin mdico-paciente que le permita confiar en el sistema de salud y sus agentes para
desarrollar estilos de vida saludables, especialmente evitando el consumo excesivo de alcohol y otras drogas.
3. Adolescente parte de la familia de un enfermo esquizofrnico:
CIE-10
F19.6
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
TRASTORNOS POR USO DE ALCOHOL

DEFINICIN
Son alteraciones fsicas, mentales o sociales debidas al consumo de alcohol.
CLASIFICACIN
AGUDOS:
La intoxicacin aguda es un trastorno transitorio que sigue a la ingesta de alcohol y que causa alteraciones a
nivel de la conciencia, del funcionamiento cognitivo, la percepcin, el afecto o la conducta.
El estado de abstinencia de alcohol se refiere a un grupo de sntomas que se presentan cuando se suspende o
reduce el uso de alcohol despus de un consumo diario, en grandes cantidades y prolongado.
Delirium por abstinencia alcohlica, suele seguir al sndrome de abstinencia por alcohol, se caracteriza
principalmente por alteraciones de la conciencia, por alteraciones cognitivas y alteraciones en la sensopercepcin.
548
CRNICOS:
Consumo de riesgo: patrn de consumo de alcohol que aumenta el riesgo de consecuencias adversas para el
bebedor o para los dems (familias, entorno social) aunque el individuo no haya experimentado ningn trastorno.
Consumo perjudicial: es un patrn de consumo que deteriora la salud. El dao puede ser fsico o mental, a menudo
asociado con consecuencias sociales.
La dependencia del alcohol es un conjunto de fenmenos fisiolgicos conductuales y cognitivos en los cuales el
consumo de alcohol asume una prioridad mucho ms alta para un determinado individuo en comparacin con otras
conductas que alguna vez tuvieron un valor mayor.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
CUADROS AGUDOS
Intoxicacin alcohlica (aguda)
Abstinencia de alcohol
Delirium por abstinencia

alcohlica
Los sntomas de abstinencia Se caracteriza por:

se inician cuando las Alteraciones de la
concentraciones de alcohol
conciencia (confusin,
en la sangre disminuyen
desorientacin, dificultad
bruscamente (entre 4 a 12
para mantener y enfocar
horas) o despus de haber
la atencin).
interrumpido o reducido la
Alteraciones cognitivas
ingesta de bebidas.
(dficit de memoria,
Estos cambios se acompaan de:
Por lo general presenta dos o
pensamiento disperso,
Lenguaje farfullante (le cuesta articular las palabras).
ms de los siguientes sntomas:
delirios).
Falta de coordinacin.
Sudoracin.
Alteraciones en la senMarcha inestable (dificultad para mantener el Aumento de pulsaciones por
sopercepcin (ilusiones,
minuto y de presin arterial.
equilibrio).
alucinaciones visuales
Aliento
alcohlico.
Cambio psicolgico o comportamental desadaptativo, clnicamente significativo (por ejemplo
comportamiento agresivo, labilidad emocional,
deterioro de la capacidad de juicio, descuido en
su apariencia personal) que aparecen durante la
ingestin de alcohol o poco tiempo despus.
3. TRASTORNOS POR USO DE ALCOHOL

Puede
tornarse grosero, excesivamente

confianzudo o francamente agresivo.
En casos ms graves:
Desorientacin (no sabe dnde est, ignora la fecha).
Puede progresar y llegar al coma,
constituyendo una emergencia mdica.
En la mayora de los casos mejora por s sola.
La persona queda dormida para despertar horas
despus con signos de resaca (irritabilidad, dolor de
cabeza, mareo, malestar general, sed intensa y otros).
distal de las manos. vvidas: insectos, animales

pequeos u otros, asociaCefalea.
dos a terror y agitacin).
Nuseas, vmitos.
Tiende a ser fluctuante a
Agitacin psicomotora.
lo largo del da (se acenAnsiedad.
ta por la noche).
Crisis epilpticas.
Agitacin, insomnio, fieAlucinaciones visuales,
bre leve y una importante
activacin autonmica.
tctiles o auditivas
transitorias, o ilusiones.
Temblor
Insomnio.
CUADROS CRNICOS
Consumo de riesgo
Consumo perjudicial
Dependencia de alcohol
Patrn de consumo de
alcohol que aumenta el
riesgo de consecuencias
adversas
para
el
bebedor o para los
dems
(familias,
entorno social), aunque
el individuo no haya
experimentado ningn
trastorno.
Consumo
Intenso
deseo o urgencia por consumir alcohol.
Dificultad para controlar el consumo de alcohol en trminos
de su inicio, terminacin o niveles de consumo.

o antecedentes de sndromes de abstinencia
cuando el consumo se interrumpe.
Tolerancia aumentada porque requiere dosis de alcohol
cada vez ms altas para lograr efectos originalmente
producidos con menores dosis.
Desinters progresivo por otros placeres o actividades
debido al consumo de alcohol.
Prioridad al consumo frente a otras actividades y obligaciones.
Persiste el consumo de alcohol a pesar de consecuencias
perjudiciales como dao heptico, estados depresivos, o
deficiencia del funcionamiento cognitivo.
Deterioro paulatino en el funcionamiento laboral o
acadmico, familiar y social.
Presencia
Dependiendo del compromiso fsico del estado del paciente y la correspondencia con el nivel de atencin:
Hemograma.
Bioqumica
sangunea, glicemia, urea, creatinina, electrolitos (Na,

K, Ca y Mg).
Colesterol, triglicridos HDL, LDL.
Prueba de funcin heptica, TP.
Orina completa.
Alcoholemia y deteccin de otras sustancias en sangre.
Serologa para VDRL.
Niveles de vitamina B1, B12, y cido flico.

ELISA
para VIH (previo consentimiento

informado).
Antgeno de superficie para hepatitis B .
Prueba de embarazo (BHCG).
Gabinete a considerar de acuerdo al caso
individual.
COMPLICACIONES
De acuerdo al tiempo y patrn de consumo y a las caractersticas biopsicosociales individuales y al estado de
salud fsica, siendo los ms frecuentes: intoxicaciones que pueden llevar a estado de coma y muerte, trastornos
amnsicos, trastornos psicticos, trastornos del estado de nimo, disfunciones sexuales, sndrome alcohlico
fetal, infecciones, daos fsicos, traumatismos, conducta disocial, suicidio, violencia, disfuncin familiar, problemas
laborales, acadmicos, legales y otros.
549
de alcohol
en cantidad y frecuencia excesiva.
Daos causados por
el alcohol (accidentes,
conflictos
interpersonales o familiares,
problemas mdicos,
legales).
Presencia de intoxicacin o abstinencia,
evidencia de consumo
prologado tal como
enfermedad heptica.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
En intoxicacin aguda:
Explicar a los pacientes y familias que esta es una enfermedad compleja e integral por la participacin del cerebro
y otros rganos, la vulnerabilidad gentica, los rasgos de la personalidad, los estilos de vida y las caractersticas
del contexto familiar y sociocultural.
Informar sobre los daos a la salud fsica y mental por el consumo agudo excesivo de alcohol: accidentes,
violencia intencional y no intencional (suicidios, homicidios, violencia familiar).
550
Consumo crnico:
Sndrome alcohlico fetal.
Dao heptico, las lesiones en diferentes rganos, especialmente cardiolgico, gastroenterolgico, y en el rea
neuropsiquitrica.
Deteccin y reporte de las enfermedades asociadas al consumo de alcohol, especialmente cuando se atienden
las consecuencias fsicas por el consumo de alcohol.
Evitar y prevenir acerca de los prejuicios y estigmatizaciones provenientes de conceptos errneos y coloquiales,
as los trminos de vicio, debilidad, falta de voluntad, etc.
Educar al paciente en casos de consumo de riesgo o perjudicial en la disminucin o abolicin en el consumo
de bebidas alcohlicas, mostrando los beneficios que obtiene cuando no hay consumo de alcohol y los daos y
perjuicios que sufre el paciente y su familia cuando existe el consumo de alcohol.
Impulsar al paciente y su familia a participar de programas de tratamiento de rehabilitacin (centros especializados,
comunidades teraputicas, AA, Al-Anon, etc.)
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel I y II
Explore la presencia de un patrn de consumo de alcohol y dao relacionado con el alcohol.
Evale las medidas y recursos con los que cuenta para realizar conducta especfica.
EN CUADROS AGUDOS
Intoxicacin alcohlica:
Suspender la ingesta de alcohol.
Evale la va respiratoria y la respiracin.
Coloque a la persona sobre su costado para prevenir la aspiracin en caso que vomite.
Disminuir la estimulacin externa.
Tiamina 100 a 200 mg IM o IV disuelto en solucin glucosada o fisiolgica de acuerdo al criterio mdico.
Nivel I: remita a la persona al hospital si es necesario u obsrvela hasta que los efectos del alcohol hayan
desaparecido.
En casos necesarios (bajo autorizacin de familiares) recurrir a sujecin mecnica controlada.
Si hay sospecha de envenenamiento por metanol, remita de nivel I al nivel II para que reciba tratamiento de
emergencia.
Otras situaciones graves: nivel I remite a nivel II y nivel II a nivel III.
3. TRASTORNOS POR USO DE ALCOHOL
Abstinencia alcohlica:
Evale la va respiratoria y la respiracin.
Coloque a la persona sobre su costado para prevenir la aspiracin en caso que vomite.
Disminuir la estimulacin externa.
Administrar benzodiacepinas (excepto en personas con encefalopata heptica o depresin respiratoria):
Lorazepam 2 a 10 mg VO cada 4 a 6 horas.
Diazepam 5 a 20 mg VO o IV cada 4 a 6 horas, durante las primeras 24 horas; posteriormente: alprazolam: 0,5
mg VO cada 12 horas, por un mximo de 10 das, reduciendo la dosis gradualmente.
Tiamina 100 mg IM/da por 3 das, luego 400 mg/da VO, repartido en dos tomas, por un perodo no menor a 10 das.
Complejo B, un comprimido VO tres veces al da, durante un perodo no menor a diez das.
En nivel II adems: soluciones y electrolitos de acuerdo a requerimiento basal. Corrija los niveles de potasio y
magnesio, generalmente en bajos niveles.
Referir de nivel I a nivel II o de nivel II a nivel III en caso de no poder controlar: delirium por abstinencia
alcohlica:
En nivel I referir el paciente al servicio de urgencias mdicas de nivel II, o si no se puede controlar en nivel II
referir a nivel III.
En nivel II:
a la persona en un ambiente seguro y no estimulante donde sea muy poco probable que se pueda causar
dao.
Administre diazepam para tratar los sntomas subyacentes de la abstinencia de alcohol.
Administre 100 mg de tiamina por va IV o IM tres veces al da durante cinco das.
Use medicacin antipsictica, si es necesario, slo mientras duren los sntomas psicticos (por ejemplo haloperidol,
VO 2.5-5 mg cada ocho horas.
Mantenga la hidratacin.
Evite constreir a la persona.
Trate
Nivel III
Adems de las medidas de nivel I y II.
En intoxicacin alcohlica referirse a normas recomendadas en la unidad 1.
Uso racional de psicofrmacos indicados para el manejo del paciente, pudiendo determinar individualmente la
dosificacin de medicacin psicotrpica, de acuerdo con la gravedad de los sntomas:
Medicacin anticomicial: carbamazepina 200-1.200 mg/da; o topiramato 200-300 mg/da; o lamotrigina: 25-300
mg/da.
Medicacin antidepresiva: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina: citalopram 20-40 mg/da; o
sertralina 50-200 mg/da.
Medicacin antipsictica: aripiprazol: 5-45 mg/da.
EN CUADROS CRNICOS, consumo de riesgo, consumo perjudicial o dependencia:

Aplicar el cuestionario AUDIT (test de identificacin de los trastornos debidos al consumo de alcohol) para identificar
a las personas con alto riesgo de presentar problemas relacionados con el consumo de alcohol (consumo de
riesgo, consumo perjudicial o dependencia).
Intervenciones bsicas para controlar el consumo de alcohol insistiendo en la disminucin o supresin total en casos
de consumo perjudicial y supresin total en casos de dependencia.
Recalcar los aspectos positivos de permanecer en abstinencia y de los peligros del consumo, personalizndolos en
el paciente.
551
Tratamiento
multidisciplinario de las complicaciones y comorbilidades psiquitricas y fsicas.

y tratar otros problemas mdicos: encefalopata de Wernicke, encefalopata heptica, sangrado
gastrointestinal, lesiones de la cabeza con o sin hematoma subdural). Las benzodiacepinas no se deben usar en
personas con encefalopata heptica o depresin respiratoria, debiendo considerarse otras alternativas teraputicas.
Tratamiento y rehabilitacin integral mediante programas especficos, diseados de acuerdo a sus propios
parmetros en el marco cientfico y de respeto a los derechos del paciente, la familia y el equipo teraputico.
Considerar
CRITERIOS DE
CONTRARREFERENCIA
Cuando
Seguimiento
no se supera el cuadro de intoxicacin alcohlica, abstinencia o de convulsiones.

Recadas permanentes de la enfermedad, asociacin con cuadros afectivos y
psiquitricos y de trastornos de la personalidad.
Cuando el paciente tiene conductas descontroladas, violentas o peligrosas para s
mismo o su entorno, o las complicaciones amenazan su vida.
Decisin de participar de una terapia especializada de rehabilitacin.
552
la sobriedad.
Prevencin de recadas.
CRITERIOS DE ALTA
OBSERVACIONES
Si
Considerar
ha estado hospitalizado por intoxicacin, abstinencia u otras

complicaciones, al remitir el cuadro agudo, motivndolo a incluirse en un programa de rehabilitacin.
Si cumpli las especificaciones de alta de un programa de rehabilitacin.
y control de
que este es un padecimiento

crnico con recadas, de evolucin ondulante,
por lo cual se debe fortalecer la relacin
mdico-paciente y el apoyo familiar.

Disponibilidad
inmediata para intervenir teraputicamente ante situaciones de riesgo personal, familiar y en la comunidad.
del buen uso del tiempo libre.
Promocin de actividades comunitarias de informacin, incorporando la temtica del uso perjudicial de alcohol en
la ferias y festivales de salud.
Fortalecimiento de las redes sociales de apoyo.
Implementacin y cumplimiento de normas sobre la promocin, produccin, venta y distribucin y consumo de alcohol.
Fomento
1. Poblacin general adolescente y su familia:

Sensibilizacin sobre los beneficios de estilos de vida saludable en el adolescente y la familia.
Facilitacin del proceso de desarrollo biopsicosocial propio de la edad (logro de identidad, aceptacin de gnero,
pertenencia, lmites, autonoma, identificacin con valores. etc.).
Reflexin a la publicidad que fomenta el consumo de alcohol.
2. Adolescente en riesgo de abuso de sustancias:
Desarrollo de intervenciones preventivas y teraputicas con grupos de riesgo, tanto en el ambiente sanitario como
en la comunidad en general, escuelas, grupos barriales, deportivos y religiosos.
Aprovechar las situaciones de crisis del adolescente para informar y brindar espacios de escucha, fortaleciendo la
relacin mdico-paciente, y aportando sugerencias y alternativas para la solucin de los problemas que le afligen.
Favorecer la integracin a grupos sociales de conductas saludables.
3. Adolescente parte de la familia de un enfermo dependiente del alcohol:
Proporcionar toda la informacin disponible sobre la enfermedad y las medidas que deben tomar en la familia
Promover que el adolescente participe activamente en la rehabilitacin del familiar dependiente. Asimismo
recomendar que acuda a los grupos de autoayuda.
CIE-10
F17
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
TRASTORNOS POR USO DE TABACO

DEFINICIN
Se designa como tabaquismo al consumo regular, durante un tiempo prolongado, de productos que contienen
tabaco, ya sea por va inhalatoria (el acto de fumar) o por masticacin (smokeless tobacco).
Hasta no hace mucho el consumo de tabaco era visto slo como un mal hbito. La evidencia cientfica ha
demostrado que no es un simple hbito, sino una dependencia/adiccin, y por lo tanto una enfermedad.
La nicotina, uno de los componentes ms importantes del tabaco, modifica estructural y funcionalmente el cerebro.
Es una sustancia que posee una gran capacidad adictiva ya que activa los receptores nicotnicos especficos
cerebrales casi instantneamente luego de su inhalacin. Adems es una droga legal, socialmente aceptada
y que est arraigada profundamente en la personalidad de cada fumador, que ha crecido y ha vivido por aos
compartiendo su vida con el cigarrillo. Todo esto hace que la dependencia que genera el cigarrillo abarque aspectos
fsicos, psicolgicos y sociales, y por su gran complejidad se dificulte su valoracin en cada paciente.
CLASIFICACIN
Los trastornos se clasifican en:
Dependencia
El
Existe suficientes evidencias clnicas, epidemiolgicas
tabaco es el nico producto de consumo legal que

mata cuando se utiliza exactamente de acuerdo a las
indicaciones del fabricante.
La mitad de los fumadores morirn por una enfermedad
causada por el tabaco y lo harn perdiendo en
promedio 10 aos de vida.
El tabaco no slo afecta al fumador sino al no fumador
expuesto.
y experimentales, que apoyan el concepto de que el

consumo de tabaco, y de nicotina en particular, cumple
con los requisitos necesarios para ser definidos como
una adiccin.
CRITERIOS CLNICOS
El tabaco como factor de riesgo
El consumo de tabaco (principalmente el hbito de fumar) debe ser investigado
en toda persona que acude al servicio de salud independientemente de la
causa que motiva la consulta.
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Test
de
Fagerstrm
de
dependencia de la nicotina.
Ante la sospecha de alguna
disfuncin o enfermedad se deben
hacer las pruebas pertinentes
En particular debe investigarse en:
para su diagnstico y tratamiento,
Mujeres embarazadas.
siendo especialmente relevantes
Mujeres que reciben anticonceptivos orales.
aquellas relacionadas con el
Personas con riesgo cardiovascular aumentado (obesidad, hipertensin
funcionamiento pulmonar (ej.
arterial, antecedentes de problemas vasculares).
espirometra, radiografa de trax)
Personas con antecedentes de patologa respiratoria.
y el sistema cardiovascular (ej.
Personas que tienen mayor riesgo de padecer neoplasias (antecedentes
ECG, Doppler).
personales o familiares).
553
El tabaco como factor de riesgo
Dependencia:
Preocupacin o compulsin por el consumo.
Disminucin o prdida de control con respecto al uso de la sustancia.
Uso continuado a pesar de consecuencias negativas.
Minimizacin o negacin de problemas asociados con el uso de la
sustancias.
Para
algunos fumadores el
descubrimiento de una disfuncin
que no conocan o de una
enfermedad debida al tabaco,
representa un fuerte impacto y una
oportunidad nica para conseguir
dejar de fumar.
COMPLICACIONES
Comorbilidad con otros trastornos mentales y del comportamiento:
Depresin.
Psicosis.
Ansiedad.
Uso
nocivo de alcohol.
Trastornos
de personalidad.
Aumento de peso en la fase de abstinencia.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Orientacin, educacin y consejo simple.
Tratamiento psicolgico:
Uso de tcnicas conductivo conductuales.
Tcnica de desvanecimiento (reduccin gradual de ingestin de nicotina y alquitrn).
MEDIDAS ESPECFICAS
554
Nivel III
Adems de las mencionadas para el nivel I y II:
Tratamiento farmacolgico:
Terapia sustitutiva con nicotina.
Parches de nicotina:
Se coloca sobre una zona de piel limpia y rasurada todos los das en el momento de levantarse y deber
retirarse al da siguiente (si el parche es de 24 horas) o ese mismo da al acostarse (si es de 16 horas).
No fumar mientras se usa el parche de nicotina.
El tratamiento estndar debe durar ocho semanas.
Chicle de nicotina.
10 a 12 piezas de 2 mg al da (mximo 30 piezas/da).
Duracin del tratamiento de 8 a 12 semanas (mximo seis meses).
Disminuir paulatinamente la dosis (evitar sndrome de abstinencia).
Bupropion:
Iniciar con 150 mg en una toma diaria, incrementar luego de seis das a 300 mg repartido en dos tomas (con
una separacin entre ambas tomas de ocho horas).
Entre 7 y 15 das despus de haber comenzado a tomar bupropion, la persona debe dejar de fumar.
Duracin del tratamiento entre 7 a 9 semanas.
Vareniclina: la dosis recomendada de vareniclina es 1 mg dos veces al da, despus de una semana de titulacin,
segn se indica a continuacin:
Das 1 a 3:
0,5 mg una vez al da.
Das 4 a 7:
0,5 mg dos veces al da.
Da 8 hasta el fin del tratamiento:
4. TRASTORNOS POR USO DE TABACO
Personas
Una
con dependencia.
Personas con factores de riesgo cardiovascular,
pulmonar o neoplsico.
Fracaso en mantener la abstinencia.
vez controlado el cuadro clnico y con tratamiento apropiado retorna al nivel I, para control y seguimiento.

Promover el cumplimiento de disposiciones legales vigentes (Ley 3029 y decreto reglamentario).
Promover el desarrollo de ambientes familiares, escolares y laborales armnicos.
Promover el respeto al derecho de los no fumadores de disfrutar de ambientes libres de humo de tabaco.
Adolescentes:
a. Informar de los riesgos y las medidas que se deben tomar para promover ambientes libres de humo de tabaco.
b. Evitar el inicio del consumo.
c. Fortalecer factores protectores (autoestima, habilidades de negociacin).
555
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
F10 F19
I II III
TRASTORNOS DEBIDOS AL USO DE OTRAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

DEFINICIN
Conjunto de fenmenos del comportamiento, cognitivos y fisiolgicos, que se desarrollan como consecuencia del
consumo repetido de sustancias psicotrpicas (llamadas as porque alteran el funcionamiento del sistema nervioso).
Incluye una gran diversidad de trastornos, de diferente gravedad y formas clnicas, pero todos atribuibles al uso de
una o ms sustancias psicoactivas, las cuales pueden o no haber sido prescritas por el mdico.
Se clasifican en: estimulantes del sistema nervioso central (cocana, anfetaminas, cafena, tena, nicotina),
depresores del sistema nervioso central (alcohol, narcticos, opiceos, barbitricos, tranquilizantes, solventes
orgnicos), alucingenos (marihuana, LSD).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
556
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro Laboratorio:

o malestar clnicamente significativos, expresado por tres (o ms) de los tems Hemograma.
Bioqumica sangunea, glicemia,
siguientes en algn momento de un perodo continuado de 12 meses:
urea, creatinina, electrolitos (Na,
1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems:
K, Ca y Mg).
Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para
Colesterol, triglicridos, HDL, LDL.
conseguir la intoxicacin o el efecto deseado.
Pruebas de funcin heptica y TP.
El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con
Orina completa.
su consumo continuado.
Alcoholemia y deteccin de otras
2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems:
sustancias en sangre.
El sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia especfica.
Niveles de vitamina B1, B12 y
Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los
cido flico.
sntomas de abstinencia.
Antgenos de superficie para
hepatitis B.
3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o
durante un perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda.
Previo consentimiento informado:

4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o ELISA para VIH.
Serologa para VDRL.
interrumpir el consumo de la sustancia.
Prueba de embarazo (BHCG).
5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin
de la sustancia (p.ej., visitar a varios mdicos o desplazarse largas distancias), Gabinete a considerar de acuerdo al
en el consumo de la sustancia (p.ej., fumar un pitillo tras otro) o en la recuperacin caso individual y la sustancia adictiva:
Radiografa de trax.
de los efectos de la sustancia.
Electrocardiograma.
6. Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas Electroencefalograma.
debido al consumo de la sustancia.
7. Se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de
problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen
causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p.ej., consumo de la
cocana a pesar de saber que provoca depresin).
5. TRASTORNOS DEBIDOS AL USO DE OTRAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
COMPLICACIONES
De acuerdo a la sustancia, tiempo de consumo, va de administracin, caractersticas individuales y estado de
salud fsica. Las ms frecuentes son: intoxicacin, delirium, trastornos psicticos, trastornos del estado de nimo,
sndrome alcohlico fetal, infecciones, daos fsicos, traumatismos, conducta disocial, suicidio, violencia, disfuncin
familiar, problemas laborales, acadmicos, legales y otros.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel I y II
Intervenciones
bsicas para controlar el consumo: insistir en la supresin total de la toma de la sustancia.

los aspectos positivos de permanecer en abstinencia y los peligros del consumo, personalizndolos en
el paciente.
Pacientes que presentan sntomas de abstinencia: medidas de soporte vital y derivacin a nivel de mayor complejidad.
Recalcar
Nivel III
Diagnstico y tratamiento de las intoxicaciones y abstinencia segn las normas respectivas (ver unidad 1).
Tratamiento y rehabilitacin integral mediante un programa especficamente diseado, de acuerdo a sus propios
parmetros en marco cientfico y de respeto a los derechos del paciente, la familia y el equipo teraputico.
La psicoterapia es el tratamiento de eleccin, psicoterapia de apoyo con un estilo extraordinariamente respetuoso,
directo, firme, no controlador y no intrusivo, para crear un clima de confianza. Aunque la terapia de grupo o la
cognitivo-conductual, dirigidas a tratar la ansiedad, disminuir la suspicacia y a desarrollar habilidades sociales,
pueden resultar de gran provecho, estos pacientes tienden a ofrecer resistencia, debido al temor a perder el
control y a las crticas.
Tratamiento multidisciplinario de las complicaciones y comorbilidades psiquitricas y fsicas.
Uso racional de psicofrmacos indicados para el manejo del trastorno.
557
Nivel I y II
Explicar a los pacientes y sus familiares que se trata de trastornos mentales complejos asociados a diversos
factores, entre ellos.
Vulnerabilidad gentica.
Personalidad.
Estilos de vida.
Contexto sociocultural.
Informar sobre los daos a la salud fsica por el consumo crnico de las distintas sustancias, como ser la
perforacin de tabique nasal por uso intranasal de cocana, etc.
Deteccin y reporte de la enfermedad asociada al consumo de sustancias, especialmente cuando se atienden las
consecuencias fsicas de su uso, por ejemplo intoxicaciones, bronquitis crnica, avitaminosis, etc.
Evitar y prevenir acerca de los prejuicios y estigmatizaciones provenientes de conceptos errneos y coloquiales,
por ejemplo los trminos de vicio, debilidad, falta de voluntad, etc.
Impulsar al paciente y su familia a participar responsablemente de un programa de tratamiento para rehabilitacin.
En caso de sndrome de abstinencia:
Suspender la ingesta de drogas, proteger a los individuos de hacerse dao o de hacer dao a sus familiares u
otras personas.
Sospecha diagnstica referencia de nivel I a II III de atencin.
casos de sndromes de abstinencia:

los sntomas de abstinencia a medida que surgen, de acuerdo al tipo de droga que ha producido el
cuadro y el trastorno mental o de la conducta que se presenta.
Despus de la abstinencia o durante el perodo de abstinencia se pueden presentar sntomas depresivos y la
persona puede tener una depresin preexistente. Se debe estar pendiente del riesgo de suicidio, por lo que se
puede sumar antidepresivos en su manejo, en caso necesario.
En
Tratar
Presencia de algunas de las complicaciones sealadas.
Seguimiento
CRITERIOS DE ALTA
OBSERVACIONES
Remisin
Tras
Decisin
de participar en una terapia especializada de

rehabilitacin.
del cuadro agudo.

Conclusin satisfactoria de programa de rehabilitacin.
Prevencin
y control de la sobriedad.
de las recadas.
la remisin del cuadro agudo se recomienda

motivar al paciente para incluirse en un programa de
rehabilitacin.
Informar al paciente y la familia de la posibilidad de
recadas o evolucin fluctuante.
Fortalecer la relacin mdico-paciente y el apoyo familiar.

558
Medidas especficas:
Promocin de estilos de vida saludables.
Fomentar el uso saludable del tiempo libre, prcticas deportivas, artsticas, u otros intereses que el o ella puedan
tener.
Promover actividades comunitarias de informacin.
Fortalecer las redes sociales de apoyo.
Sensibilizar
sobre los beneficios de estilos de vida saludables.

Facilitar el proceso de desarrollo psicosocial propio de la edad (logro de identidad, pertenencia, lmites, autonoma,
identificacin con valores, etc.).
Promover la reflexin en relacin a la publicidad, que fomenta el consumo de alcohol y tabaco.
2. Adolescente en riesgo de abuso de sustancias:
Desarrollar intervenciones preventivas y teraputicas con grupos de riesgo, tanto en el ambiente sanitario como
en la comunidad en general, escuelas, grupos barriales y deportivos.
3. Adolescente parte de la familia de un enfermo dependiente de sustancias psicotrpicas:
CIE-10
F40 F48
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
TRASTORNOS POR ANSIEDAD

DEFINICIN
La ansiedad es una sensacin de aprensin difusa, desagradable y vaga, acompaada frecuentemente con sntomas vegetativos
que se manifiesta por la incapacidad de estar sentado o de pie durante mucho tiempo. Cuando sobrepasa cierta intensidad o
supera la capacidad adaptativa y/o funcional de la persona, se convierte en patolgica, produciendo una respuesta inapropiada
a un estmulo dado, provocando malestar significativo con signos y sntomas que afectan en lo fsico, psicolgico y conductual.
CLASIFICACIN
Los trastornos por ansiedad se clasifican en:
Trastornos fbicos de
ansiedad (F 41.0)
Trastorno por ansiedad

generalizada (F 41.1)
Trastorno obsesivo
compulsivo (F42.0)
Trastorno por estrs

post-traumtico (F 43.1)
Ataques
Ansiedad
Ansiedad
Es una dolorosa re-
y
preocupacin excesivas
sobre diversos
acontecimientos o
actividades durante la
mayor parte del tiempo.
subsecuente
a pensamientos y
preocupaciones
intrusivas, con la
necesidad de realizar
rituales de forma
compulsiva para aliviar
el temor.
experimentacin de
un acontecimiento
traumtico, de naturaleza
excepcionalmente
amenazante,
catastrfica, con un
patrn de conductas de
evitacin de los estmulos
asociados al trauma y
sntomas persistentes de
una reaccin de alerta.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Sntomas fsicos:
Vegetativos: sudoracin, sequedad de boca, mareo, inestabilidad.
Neuromusculares: temblor, tensin muscular, cefaleas, parestesias.
Cardiovasculares: palpitaciones, taquicardias, dolor precordial.
Respiratorios: disnea.
Digestivos: nuseas, vmitos, dispepsia, diarrea, estreimiento, aerofagia, meteorismo.
Genitourinarios: miccin frecuente, problemas de la esfera sexual.
Sntomas psicolgicos y conductuales:
Preocupacin, nerviosos o tensos.
Aprensin (con temor, se asusta con facilidad).
Sensacin de agobio (sufrimiento, pena).
Miedo a perder el control, a volverse loco o sensacin de muerte inminente.
Dificultad de concentracin, quejas de prdida de memoria.
Irritabilidad, inquietud, desasosiego.
Conductas de evitacin de determinadas situaciones.
Inhibicin o bloqueo psicomotor.
Insomnio.
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Los
indicados para
descartar la probable
causa orgnica de
los sntomas de
ansiedad; por ejemplo
hipertiroidismo,
enfermedad
hipertensiva, diabetes,
intoxicaciones, etc.
Evitar los exmenes
excesivos o
innecesarios.
559
inexplicables
de miedo o terror,
con la certeza de que
est a punto de morir
o perder la razn,
asociado a sntomas
neurovegetativos
intensos.
COMPLICACIONES
Comorbilidad
Cronificacin.
con trastorno depresivo.
Pueden
desencadenar en, o agravar cuadros de:

arterial.
Diabetes mellitus tipo II.
Gastritis.
Enfermedad coronaria.
Infecciones, neoplasias y otras.
Hipertensin
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Descartar
causa orgnica.
una actitud de apoyo hacia el paciente, dejar que se exprese libremente sin interrumpirlo ni censurarlo.
Centrarse en solucionar los sntomas, y no en especular acerca de las causas, especialmente con hiptesis
psicolgicas.
Realizar psicoeducacin: proporcionando informacin correcta y concisa:
Informe a la familia sobre la enfermedad y el tratamiento.
Proporcione orientacin sobre dnde y a quin acudir en caso de emergencia.
Aclarar que el tratamiento debe administrarse por tiempo prolongado (entre tres meses a 12 meses).
Aclarar que el tratamiento correctamente administrado no causa adiccin.
Mostrar
560
Es necesario realizar un seguimiento peridico en forma personal (acudiendo a su domicilio o citndolo para
controles) o por telfono a travs del mismo personal de salud, un familiar o personal de la comunidad.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel I y II
Farmacolgicas:
Iniciar tratamiento especfico para estos trastornos, asociando medicacin antidepresiva, destinada a regular los
disturbios neuroqumicos subyacentes, y medicacin ansioltica para aliviar de manera inmediata la sintomatologa:
1 eleccin: iniciar con alprazolam 0,25 mg VO cada 12 horas, se puede incrementar hasta 0,5 mg VO cada 12
horas + fluoxetina 20 mg VO/da.
Alternativa: clonazepam 0,5 a 2 mg VO cada 24 horas (iniciar con dosis bajas e incrementar de manera paulatina).
En caso de emergencia (crisis de ansiedad) puede administrarse: clonazepam 0,25 VO gotas o sublingual; o
diazepam 5 a 10 mg IV lenta; o lorazepam 0,5 a 2 mg VO.
Nivel III
Tratamiento psicofarmacolgico y psicoteraputico
1. Psicofarmacoterapia:
Uso racional de medicacin antidepresiva y ansioltica (ver unidad 1), de acuerdo a las caractersticas individuales del caso.
Las asociaciones o potenciacin del esquema teraputico debe regirse a criterios sustentados en la evidencia cientfica.
Son de eleccin los antidepresivos ISRS, de preferencia los de mayor accin ansioltica y sedante, a la vez
vigilando los efectos colaterales, especialmente en relacin al incremento de apetito.
2. Otras medidas teraputicas para la asistencia y rehabilitacin:
Psicoterapia individual, de preferencia cognitiva-conductual.
Psicoeducacin individual y familiar.
6. TRASTORNOS POR ANSIEDAD
Si
luego de seis semanas de tratamiento segn

normas, los sntomas no remiten o se agravan.
Crisis de ansiedad con agitacin psicomotora grave.
Una
CRITERIOS DE ALTA
OBSERVACIONES
Remisin
Considerar
de la sintomatologa clnica.
Mejor adaptacin al entorno.
Modulacin afectiva adecuada.
Recuperacin de autonoma.
vez controlado el cuadro clnico y con tratamiento

apropiado retorna al nivel I, para control y seguimiento.
que muchas veces estos trastornos son

crnicos, con recadas, que pueden remitir con el
tratamiento donde se tomen las acciones correctas y
durante el tiempo necesario.

561

Informar a pacientes y familiares del riesgo gentico de estos padecimientos para consultar oportunamente
en caso de que alguien presente sntomas sospechosos, especialmente los temores excesivos en las edades
jvenes.
Evitar el consumo excesivo de sustancias estimulantes centrales, por ejemplo caf, bebidas con cafena,
conocidas como energizantes.
Promover el desarrollo de ambientes familiares, escolares y laborales armnicos:
Fortalecer habilidades de comunicacin asertiva.
Fortalecer vnculos sociales saludables.
Adolescentes en riesgo: los riesgos principales son:
Exposicin a ambientes muy estresantes.
Vulnerabilidad gentica (por antecedentes familiares).
Se debe desarrollar intervenciones preventivas y teraputicas con grupos de riesgo, tanto en el ambiente
sanitario como en la comunidad en general, escuelas, grupos barriales y deportivos, para el afronte adecuado
de las situaciones peligrosas y el miedo.
Adolescente con antecedentes familiares con trastorno de ansiedad.
Proporcionar toda la informacin disponible sobre la enfermedad y medidas que se deben tomar en la familia
Promover que el adolescente participe activamente en la rehabilitacin del familiar enfermo.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
F32 F34
I II III
TRASTORNOS DEPRESIVOS
DEFINICIN
Alteraciones del estado de nimo caracterizadas por tristeza, prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de
las cosas, disminucin de la vitalidad que lleva a una reduccin de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado,
que aparece incluso tras un esfuerzo mnimo, que se presenta en episodios a lo largo de la vida, adquiriendo un
curso recurrente con tendencia a la recuperacin entre ellos.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para la aparicin de este tipo de trastorno son el padecimiento de enfermedades mdicas
(crnicas e invalidantes o con pronstico reservado) y psiquitricas, especialmente las relacionadas con consumo de
substancias psicoactivas. Haber presentado cuadros de ansiedad frecuentes. Dificultades en su relacin personal,
familiar (disgregacin y violencia familiar) y social. Dificultades en su adaptacin al medio por migraciones recientes.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
562
3.
Sntomas
conductuales 5. Otras formas de presentacin
1. Sntomas afectivos:
Estado
de
nimo
triste, (comportamiento):
de la depresin:
Movimientos lentos o acelerados La
melanclico.
depresin
se
puede
Sentimientos de infelicidad, vaco.
(inquietud motora) o del habla.
presentar encubierta por una
Preocupacin
gran variedad de sntomas
persistente y/o Llanto fcil.
Aislamiento social (prdida del
fsicos,
predominantemente
exagerada.
Irritabilidad (se enoja con facilidad),
dolores (de cabeza, de espalda,
inters en las actividades, prdida
osteomusculares
o
dolores
de la capacidad de disfrutar).
ansiedad o nerviosismo.
Prdida de la iniciativa.
vagos difciles de identificar),
2. Sntomas cognitivos:
trastornos del sueo, malestares
Dificultades en la atencin y 4. Sntomas somticos (fsicos):
gastrointestinales, fatiga, mareos,
concentracin
(generalmente Trastornos del sueo: no pueden
palpitaciones y alteraciones del
percibido por las personas como
dormir (insomnio) o duermen ms
apetito.
problemas de memoria).
de lo acostumbrado (hipersomnia).
Los trastornos depresivos son
Baja autoestima (no sirvo para Aumento o disminucin del apetito.
frecuentes en personas que sufren
nada, no puedo, no voy a Prdida o aumento de peso.
enfermedades graves, crnicas o
poder), desesperanza (todo va Molestias gastrointestinales.
invalidantes (cncer, patologas
a salir mal), ideas de culpa, ideas Dolores diversos e inespecficos.
cardacas, dolores crnicos,
Fatiga, debilidad.
de muerte.
prkinson y otras enfermedades
Prdida del inters o de la Prdida o disminucin de la libido
neurolgicas).
capacidad para experimentar
(deseo sexual).
Importante evaluar la presencia de
placer (anhedonia): la persona no En casos severos se asocia:
sntomas depresivos en el perodo
Pensamientos y actos suicidas o
disfruta de las cosas que antes le
del puerperio mediato y tardo
de autoagresin.
gustaban.
(depresin posparto).
Sntomas psicticos.
Dependencia de alcohol o droga.
7. TRASTORNOS DEPRESIVOS
CLASIFICACIN CLNICA
DEPRESIN LEVE (F32.1)
DEPRESIN MODERADA (F32.2)
Presencia
Presencia de al menos seis sntomas A los criterios de depresin moderada

de los descritos anteriormente de los se agrega la sospecha de uno o ms
cuales al menos uno corresponde a: de los siguientes:
Afecto deprimido.
Sntomas
psicticos
como
Alteraciones en el sueo.
alucinaciones (ver o escuchar cosas
Prdida del inters y capacidad
que otros no ven o escuchan) y delirios
para el placer (anhedonia).
de contenido depresivo (ideas errneas
Los sntomas deben estar
que son imposibles de modificar).
Uso nocivo o dependencia de

presentes durante un perodo no
alcohol o drogas.
menor a dos semanas.
Intento o riesgo grave de suicidio.
de dos o tres de los

sntomas antes descritos.
El paciente generalmente est
tenso pero probablemente
estar apto para continuar con la
mayora de sus actividades.
La depresin leve suele ser
transitoria y por lo general no
est indicada la prescripcin de
medicamentos.
DEPRESIN GRAVE (F32.3)
Los
indicados para descartar la probable causa orgnica de los sntomas de depresin, tomando en cuenta que
la depresin se puede presentar con sntomas orgnicos.
Evitar los exmenes excesivos o innecesarios.
COMPLICACIONES
Suicidio.
Discapacidad
permanente,
moderada a grave.
Comorbilidad
con trastornos por uso de sustancias psicoactivas.

de un episodio manaco durante el tratamiento de la depresin
Desencadenamiento
bipolar.
TRATAMIENTO
Niveles I, II y III
Descartar cualquier causa orgnica.
Establecer severidad de la enfermedad depresiva: leve, moderada y grave. Aplicar el test de Hamilton para
depresin (ficha tcnica N 3).
Centrarse en solucionar los sntomas y no en especular acerca de las causas, especialmente con hiptesis psicolgicas.
La tristeza es una emocin humana normal, bajo ciertas situaciones negativas, no confundir con enfermedad depresiva.
Realizar psicoeducacin: proporcionando informacin correcta y concisa al paciente y familia segn corresponda:
Sobre la enfermedad y el tratamiento.
Aclarar que el tratamiento debe administrarse por tiempo prolongado (entre tres meses a 12 meses).
Aclarar que el tratamiento correctamente administrado no causa adiccin.
Ponga nfasis que se debe estimular las fortalezas y habilidades de la persona.
En la medida de lo posible el paciente debe mantener actividades que le solan ser interesantes o placenteras,
actividad fsica y social peridica.
La importancia de mantener un ciclo regular de sueo.
La importancia de reconocer pensamientos de autolesin o suicidio.
Proporcionar orientacin sobre dnde y a quin acudir en caso de emergencia.
Abordar los factores psicosociales estresantes actuales:
Ofrezca a la persona oportunidad de hablar.
Evaluar factores psicosociales estresantes: maltrato, abuso, exclusin, acoso escolar, problemas de rendimiento
escolar o descuido del paciente.
Identifique familiares y referentes de apoyo e involcrelos en el proceso.
Es necesario realizar un seguimiento peridico en forma personal (acudiendo a su domicilio o citndolo para
controles) o por telfono a travs del mismo personal de salud, un familiar o persona de la comunidad.
MEDIDAS GENERALES
563
MEDIDAS ESPECFICAS
Depresin leve
Nivel I, II y III
La depresin leve suele ser transitoria y por lo general se resuelve con medidas generales, no est indicada la
prescripcin de medicamentos.
Depresin moderada
Nivel I y II
Farmacolgicas:
1 eleccin: fluoxetina 20 mg VO/da.
En caso de pacientes de la tercera edad o polimedicados puede considerarse: citalopram 20 mg VO/da.
En caso de comorbilidad con sntomas de ansiedad o insomnio (muy frecuente), asociar a alprazolam 0,25 mg VO
cada 12 horas, pudiendo incrementarse hasta 0,5 mg VO cada 12 horas.
Valorar el riesgo de conducta suicida.
El frmaco elegido debe ser indicado para una sola toma al da por un perodo no menor a seis semanas.
Se debe evaluar frecuentemente la respuesta a la medicacin y el estado del paciente una vez por semana.
564
Nivel III
Adems de lo recomendado para el nivel I y II:
Fluoxetina 20 a 80 mg/da.
Paroxetina 20 a 80 mg/da.
Citalopram 20 a 40 mg/da.
Escitalopram 10 a 20 mg/da.
Sertralina 50-100 mg/da.
Imipramina 25 a 75 mg/da (incremento semanal dosis teraputica a partir de los 50 mg).
Amitriptilina 25 a 75 mg/da (incremento semanal dosis teraputica a partir de los 50 mg).
Clomipramina 25 a 75 mg/da (incremento semanal dosis teraputica a partir de los 50 mg).
Puede asociarse a benzodiacepinas que permitirn un descenso de los niveles de ansiedad, mejorando los patrones
de sueo:
Clonazepam 0,5 a 2 mg VO o va sublingual STAT.
Alprazolam 0,5 a 2 mg VO STAT.
Diazepam 5 a 10 mg VO o IV lentamente STAT.
Lorazepam 0,5 a 2 mg VO STAT.
Depresin severa
Nivel I y II
Referir a nivel III.
Nivel III
Adems de considerar las medidas farmacolgicas anteriores para depresin moderada, con sntomas psicticos:
risperidona 0,5 mg VO (gotas), incrementar paulatinamente de acuerdo a necesidad (dosis mxima de 9 mg).
Tomar en cuenta:
Uso racional de medicacin antidepresiva y ansioltica (segn los principios de la unidad 1), de acuerdo a las
caractersticas individuales del caso, y por un tiempo de alrededor de un ao.
La eleccin del psicofrmaco antidepresivo debe ser en base al diagnstico especfico del cuadro, tomando en cuenta los posibles
efectos colaterales, las interacciones medicamentosas, la comorbilidad y las complicaciones psicticas y de riesgo suicida.
Las asociaciones o potenciacin del esquema teraputico debe regirse a criterios sustentados en la evidencia
cientfica, tomando en cuenta las posibles complicaciones del caso.
7. TRASTORNOS DEPRESIVOS
Otras medidas teraputicas:

Terapia electro convulsiva (TEC) de acuerdo al criterio de especialidad, siguiendo protocolos especficos de
aplicacin.
Psicoterapia:
Se recomienda de preferencia las tcnicas cognitivas.
Psicoterapia interpersonal.
Terapia de grupo.
Otras psicoterapias.
Desde los niveles I y II, referir a un servicio especializado en los siguientes casos:
Cuando exista riesgo de suicidio.
Si al cabo de seis semanas de tratamiento segn normas no se observa mejora del cuadro.
Cuando se presenten reacciones medicamentosas adversas importantes.
Agravamiento del cuadro.
Presencia de sntomas psicticos.
Comorbilidad principalmente con trastornos por uso de sustancias.
Remisin
Remisin
total del cuadro, constatando la evolucin

asintomtica al menos un ao.
OBSERVACIONES
Los
trastornos depresivos son frecuentes en personas que sufren enfermedades graves, crnicas o invalidantes
(cncer, patologas cardacas, dolores crnicos, prkinson y otras enfermedades neurolgicas).
El antecedente de haber sufrido episodios depresivos es pronstico de futuras recadas.
Debido a funciones fisiolgicas disminuidas y una posible polifarmacia existente, la farmacoterapia de la depresin
en las personas mayores puede conllevar riesgos de iatrogenia y por lo cual se recomienda prudencia en la
prescripcin y empezar con dosis pequeas.
Para prevenir la recurrencia deber realizarse en todos los casos el tratamiento adecuado.
Una vez lograda una respuesta satisfactoria el tratamiento debe mantenerse al menos un ao para evitar las
recadas.
1. Adolescente en riesgo de sufrir algn trastorno depresivo. Los riesgos principales son:
Estar expuesto a ambientes muy estresantes.
Tener vulnerabilidad gentica (por antecedentes familiares).
en la comunidad en general, escuelas, grupos barriales y deportivos, para el afronte adecuado de las situaciones
vitales adversas.
565
del sndrome depresivo para la continuacin

del tratamiento al menos por un ao, para evitar la
recada y la cronicidad.
2. Adolescente con antecedentes familiares de depresin.

Promover que el adolescente participe activamente en la rehabilitacin del familiar enfermo.
3. Persona adulta mayor:
La depresin es subestimada en las personas mayores y a la vez es frecuente.
La depresin en la persona adulta mayor puede presentarse de manera atpica, por lo cual tiene que ser buscada
activamente.
Se recomienda aplicar la escala de Yesavage (ver ficha de valoracin geritrica breve) sistemtica y regularmente;
un puntaje superior a 6 debe llamar la atencin sobre un posible estado depresivo.
566
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
X60 X84
I II III
CONDUCTA SUICIDA (lesiones auto infringidas intencionalmente)

DEFINICIN
Es la accin de quitarse la vida de forma voluntaria, premeditada o impulsiva, generalmente asociada a trastornos
psiquitricos o circunstancias cotidianas muy adversas. La autolesin es un trmino ms amplio que concierne al
envenenamiento o lesin intencional auto infringida, la cual puede o no tener un objetivo o resultado fatal.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Paciente
De
acuerdo a daos
fsicos que pudo haber
sufrido.
567
con signos y sntomas evidentes de autolesin:

Sangrado por una herida auto infringida u otros signos de autolesin.
Signos de intoxicacin.
Prdida de conocimiento.
Letargo extremo.
Paciente que ha sobrevivido al intento suicida:
Sensacin de acorralamiento, con la conviccin de que no puede solucionar su
problema o problemas.
Pensamientos de que la nica solucin es morir.
Haber intentado suicidio.
Con sentimientos de ambivalencia frente a la vida.
Valoracin del riesgo de suicidio:
Adolescencia.
Tentativa previa a fantasa suicida.
Verbalizacin de la idea suicida.
Ansiedad, depresin, agotamiento.
Disponibilidad de medios de suicidio.
Compra de algn elemento que indique intensin de quitarse la vida: veneno,
armas de fuego, pastillas (sin prescripcin mdica), otros.
Preocupacin por el efecto del suicidio en los miembros de la familia.
Preparacin del testamento, resignacin despus de una depresin agitada.
Crisis vital reciente, como duelo o intervencin quirrgica.
Inminente.
Historia familiar de suicidio.
Pesimismo o desesperanza persistente.
Falta de sueo.
Ideas de culpabilidad.
Condiciones que agravan el riesgo suicida:
Persona que est atravesando una situacin desesperada de cualquier ndole:
social, legal, marital, econmica o familiar.
Que est muy enferma o debilitada (sobre todo en enfermedades terminales).
Personas que se encuentran solas (abandonadas), sobre todo si son ancianas.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
568
Nivel I y II
Evaluar el riesgo para la vida del paciente.
Establecer una relacin emptica y de respeto hacia el paciente.
Detectar el riesgo de conducta suicida (pensamientos, planes, actos suicidas).
Preguntar directamente sobre la intencin y/o conducta suicida al paciente (porque a menudo reduce la ansiedad
que rodea el sentimiento, pudiendo sentirse aliviada y mejor comprendida).
Nunca deben tomarse las amenazas de suicidarse a la ligera.
Alertar a la familia sobre la existencia de riesgo.
Discriminar el factor causal (prdidas afectivas, laborales, econmicas, presencia de enfermedad grave, indicacin
de cirugas mutilantes, intoxicaciones, patologa mental o neurolgica grave, etc.).
Adoptar medidas de proteccin y supervisin de acuerdo a los factores de riesgo identificados.
Realizar medidas de accin psicosocial:
Ofrezca apoyo a la persona (por ejemplo puede preguntar: qu puedo hacer por usted? o en qu forma cree
que puedo ayudarle?). El ofrecimiento de ayuda, aun cuando sea mnimo, representar un cambio notable a la
desesperanza y soledad que le ha rodeado.
Explore las razones y formas de permanecer con vida.
Cntrese en las fortalezas positivas y en como pudo lidiar con conflictos previos.
Incorpore a la familia, los amigos y personas interesadas, para asegurar que la persona sea monitoreada
mientras persiste el riesgo.
Aconseje a la persona y a los cuidadores a restringir el acceso a los mtodos usados para auto agredirse
(pesticidas, substancias toxicas, medicamentos, armas de fuego, armas blancas).
Informe a los cuidadores que aunque se puedan sentir frustrados, es recomendable que eviten las crticas
severas y la hostilidad hacia la persona que est en riesgo de autolesin.
Ofrezca apoyo emocional a los familiares/cuidadores, si lo necesitan.
MEDIDAS ESPECFICAS
Si
la persona requiere tratamiento mdico urgente para actos de autolesin:

Trate mdicamente la lesin o el envenenamiento.
Si hay intoxicacin aguda siga el manejo del mdulo sobre intoxicacin.
Si es necesaria la hospitalizacin para atender las consecuencias de un acto de autolesin, no se recomienda
la hospitalizacin en unidades no psiquitricas de hospitales generales. Nivel I refiera y nivel II (en caso que
atienda estos casos), interne pero siga monitoreando estrechamente.
Toda ideacin o intento suicida debe ser atendido como un evento muy peligroso e importante.
Tome las siguientes precauciones:
Elimine los probables mtodos o instrumentos de autolesin.
Cree un ambiente seguro y con apoyo; si fuera posible, ofrezca un rea separada y tranquila mientras espera.
No deje a la persona sola.
Supervise y asigne a un miembro del personal o a un familiar para garantizar la seguridad.
Atienda el estado mental y la angustia.
Brindar apoyo emocional, ofreciendo un espacio de escucha sin juzgar ni agredir al paciente ni a su familia,
explorando alternativas al suicidio para afrontar los problemas.
Si hay signos y sntomas de depresin acte de acuerdo a norma. En caso de decidir prescribir medicacin use
frmacos que sean lo menos peligrosos en caso de sobredosis. Entregue recetas con cantidad pequea de
medicacin (para pocos das).
En pacientes agitados proceder a la sedacin del paciente utilizando: levomepromazina una ampolla de 25 mg
por va IM.
Si no puede controlar la situacin refiera.
8. CONDUCTA SUICIDA (lesiones auto infringidas intencionalmente)
MEDIDAS GENERALES
Nivel III
Hospitalizacin hasta tener respuesta farmacolgica,
al menos 7 a 10 das.
Evaluar
el riesgo para la vida.

y tratar la comorbilidad psiquitrica
(protocolo de acuerdo a factor comorbido).
Diagnosticar
MEDIDAS ESPECFICAS
Uso
racional de psicofrmacos de acuerdo a la signo-sintomatologa del paciente:

de antidepresivo con antipsictico: mirtazapina 15 a 45 mg/da VO + risperidona 1 a 6 mg/da VO.
Psicoterapia individual, de familia o de grupo.
Terapia electroconvulsiva, en caso de cumplir criterios para su aplicacin, segn normas y guas especficas.
Asociacin
Alto grado de letalidad y de intencionalidad del intento suicida.
Disminucin
Deficiente
Continuacin
CRITERIOS DE ALTA
OBSERVACIONES
Disminucin
Toda
Presencia
de comorbilidad psiquitrica.
apoyo familiar o social.
Antecedente de intento suicida previo.
clnicamente significativa del riesgo suicida.

Remisin de la comorbilidad psiquitrica.
Tratamiento de los factores subyacentes.
suicida.
nivel III.
clnicamente significativa del riesgo

del tratamiento y las indicaciones del
ideacin o intento suicida debe ser atendido

como un evento muy peligroso e importante.


Restringir la disponibilidad de medios o acceso a los mtodos usados para auto agredirse, por ejemplo disminucin
del acceso a plaguicidas, proteccin en los edificios altos, puentes, armas.
Involucrar activamente a la comunidad para encontrar formas localmente factibles de implementar las
intervenciones a nivel de la poblacin, con el fin de reducir el acceso a los mtodos de suicidio.
Establecer la colaboracin entre el sector salud y otros sectores relevantes.
Medidas preventivas para disminuir el consumo de alcohol y otras sustancias.
Educacin pblica para evitar la discriminacin y estigmatizacin del enfermo mental.
Facilitar el acceso a los servicios mdicos.
Capacitacin del equipo de salud para el manejo de esta situacin.
Ayudar y motivar a los medios de comunicacin a seguir prcticas de comunicacin responsable con respecto al suicidio:
Restriccin de la difusin meditica de los suicidios.
Evitar lenguaje que intenta causar sensacionalismo, o aceptar como normal el suicidio, o presentarlo como la
solucin a un problema.
Evitar fotografas y descripciones explcitas del mtodo utilizado para suicidarse.
Proporcionar informacin acerca de dnde se puede obtener ayuda.
Implementar servicios telefnicos de ayuda para intervencin en crisis.
En caso de adolescentes en riesgo:
Motivar la bsqueda de ayuda.
Desarrollar intervenciones preventivas y teraputicas, tanto en el ambiente sanitario como en la comunidad en
general, escuelas, grupos barriales y deportivos.
Uso saludable del tiempo libre, prcticas deportivas, artsticas, u otros intereses que el o ella puedan tener.
569
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
F45
I II III
TRASTORNOS SOMATOMORFOS
DEFINICIN
La caracterstica de estos trastornos es la presentacin reiterada de sntomas somticos que son motivo de
persistentes consultas mdicas y exploraciones clnicas, y a pesar de repetidos resultados negativos, los pacientes
se niegan a aceptar las explicaciones de los mdicos de que los sntomas no tienen una justificacin somtica. El
trastorno afecta el comportamiento social y familiar.
Entre ellos se encuentran:
Trastorno de somatizacin. Presencia de mltiples sntomas somticos, recurrentes y variables que puede afectar
a cualquier parte del organismo.
Trastorno hipocondriaco. Preocupacin persistente por la posibilidad de tener una o ms enfermedades somticas
graves.
DIAGNSTICO
570
CRITERIOS CLNICOS
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Trastorno
No
de somatizacin (F45.0):
Presencia de sntomas que pueden afectar a cualquier parte del organismo, siendo los
ms frecuentes molestias gastrointestinales como dolor, meteorismo, regurgitacin,
vmitos, nuseas, flatulencia, colon irritable, diarreas; sntomas drmicos entre las
que se destacan prurito, quemazn, enrojecimiento; sntomas cardiopulmonares
como disnea, palpitaciones, opresin precordial. Las quejas menstruales y sexuales
son tambin frecuentes.
Trastorno hipocondraco (F45.2):
Creencia persistente de la presencia de al menos una enfermedad somtica grave
que subyace al sntoma o sntomas presentes, aunque no se haya podido encontrar
ninguna explicacin somtica adecuada.
existen exmenes
destinados a corroborar
estos trastornos, sin
embargo puede ser
necesario solicitar alguna
prueba biomtrica para
comprobar la ausencia
de enfermedad fsica, de
acuerdo a criterio clnico.
Con frecuencia el enfermo da importancia exagerada a sensaciones normales

o molestias ligeras, en uno o dos rganos o sistemas del cuerpo, que considera
pruebas de la enfermedad no diagnosticada.
TRATAMIENTO
Nivel I y II
MEDIDAS GENERALES
Descartar
patologa somtica, mediante historia clnica completa y minuciosa.

Establecer una buena relacin mdico-paciente, para que tome conciencia de la posibilidad de que en sus
sntomas intervengan factores psicolgicos.
Evitar exploraciones mdicas innecesarias.
Evitar la estigmatizacin del paciente.
El trastorno se trata mejor cuando el clnico principal es un nico mdico, que debe programar regularmente
visitas breves mensuales para que el paciente constate que no est siendo abandonado por su mdico.
9. TRASTORNOS SOMATOMORFOS
MEDIDAS ESPECFICAS
Ofrecer la explicacin ms apropiada para quitarle los temores. Aconsejar al paciente que no se preocupe tanto
sobre los problemas mdicos.
Farmacoterapia: prescribir ansiolticos y antidepresivos en casos en que la severidad del sndrome haya
comprometido la calidad de vida y el desempeo psicosocial de acuerdo a las normas para ansiedad y depresin.
Nivel III
MEDIDAS GENERALES
El
objetivo es poder vivir lo mejor posible, aun si los sntomas persisten.

individual, familiar y/o de grupo.
Tratamiento de la comorbilidad: depresin, trastornos de personalidad, disfuncin familiar y otros.
Psicoterapia
MEDIDAS ESPECFICAS
Psicoterapia individual
Dependiendo de la escuela de psicoterapia que promueva el psicoterapeuta; el objetivo es de generar modificacin de actitudes
frente a los estresores, y fortificar los recursos personales para el afronte as como las estrategias de relacionamiento interpersonal.
COMPLICACIONES
Abuso
o dependencia de psicofrmacos prescritos, y/o alcohol y otras drogas.
Iatrogenia.
Poca
Remisin
En
respuesta a las medidas teraputicas.

casos complejos, con mltiples presentaciones mdicas.
Mejor
de la sintomatologa prominente.
adaptacin a su entorno.
CRITERIOS DE ALTA OBSERVACIONES

total o parcial
de la sintomatologa.
Mejora de la adaptacin
a su entorno familiar,
laboral, acadmico y
social.
El
estrs a menudo provoca sntomas fsicos.

Solucionar los sntomas y no tratar de descubrir las causas psicolgicas.
La remisin completa del sndrome puede no ser posible, es frecuente que los
pacientes hayan sido atendidos en mltiples servicios de medicina general y de
especialidades durante varios aos.
La quinta parte del presupuesto de la mayora de las instituciones de salud se gasta
en pacientes que somatizan.

Animar a mantener sus actividades cotidianas aprovechando adecuadamente el tiempo de que dispone.
Favorecer el desarrollo fsico y psicosocial saludable.
Promover entorno familiar y social armnico.
Propiciar un manejo adecuado de las emociones, como ansiedad, miedo, rabia, celos y otros.
Proporcionar informacin sobre los trastornos somatomorfos y las posibilidades de tratamiento.
Orientacin a el o la adolescente:
1. Adolescente en riesgo de sufrir algn trastorno por somatizacin. Los riesgos principales son:
En el desarrollo normal fsico y mental existen preocupaciones por los cambios evidentes, lo que puede generar
excesiva preocupacin.
Estar expuesto a ambientes muy estresantes.
Tener vulnerabilidad biolgica y psicolgica por fragilidades que se presentan en el neurodesarrollo.
Desarrollar intervenciones preventivas y teraputicas, tanto en el ambiente sanitario como en la comunidad en
general, escuelas, grupos barriales y deportivos, para el afronte adecuado de las tareas propias del desarrollo.
2. Adolescente parte de la familia de un enfermo con trastorno por somatizacin:
571
Remisin
10
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
F50
I II III
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

DEFINICIN
Este grupo de sndromes comprende varias entidades, para estas normas se han incluido a dos sndromes
importantes y claramente delimitados:
1. ANOREXIA NERVIOSA: Presencia de una prdida deliberada de peso, inducida o mantenida por el mismo
enfermo.
2. BULIMIA NERVIOSA: Presencia de episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos y una preocupacin
exagerada por el control del peso corporal, que lleva a adoptar medidas extremas
para evitar el aumento de peso producido por la ingesta excesiva de comida.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
572
1. Anorexia nerviosa:
Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal.
Miedo intenso a ganar peso o a la obesidad, incluso estando por debajo del peso
normal.
Distorsin de la imagen corporal, exageracin de la importancia en la autoevaluacin
o negacin del peligro que represente el tener bajo peso.
En las mujeres post puberales, presencia de amenorrea.
Seguir dietas muy estrictas, a pesar de tener bajo peso que suelen llevar a
desnutricin severa y otras complicaciones.
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
No
existen exmenes
destinados a corroborar
estos
trastornos,
sin embargo deben
solicitarse
pruebas
especializadas en el
paciente en el que est
seriamente
afectado
el estado nutricional y
metablico.
2. Bulimia nerviosa:
Se recomienda solicitar
Presencia de atracones recurrentes, con ingesta de alimento en corto espacio de
pruebas
biomtricas
tiempo y la sensacin de prdida de control sobre la ingesta.
de rutina durante el
Conductas compensatorias inapropiadas a fin de no ganar peso: induccin de
tratamiento.
vmitos, uso de laxantes y diurticos, enemas, ayuno y ejercicio fsico excesivo.
Miedo exagerado e irracional a la posibilidad de ganar peso corporal.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Restaurar el estado nutricional del paciente, la deshidratacin y el desequilibrio electroltico, que pueden en
algunos casos llevar a la muerte.
Informar acerca de que es una enfermedad mental que requiere tratamiento especializado, ya que entraa mucho
peligro para la vida.
Involucrar a la familia en el tratamiento.
10. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
MEDIDAS ESPECFICAS
Detectar
factores de riesgo y prever su presentacin y complicaciones.

en el equipo multidisciplinario tratante, en la rehabilitacin y reeducacin de la conducta alimentaria.
Participar
MEDIDAS GENERALES
Nivel III
Se
debe hospitalizar en los siguientes casos:

Cuando la severidad del trastorno ponga en riesgo la vida, ya sea por el compromiso fsico o por riesgo suicida.
Cuando no se cuente con el suficiente apoyo familiar.
Determinar el diagnstico de la comorbilidad, tanto con padecimientos mentales como fsicos.
Desarrollar un plan de tratamiento global interdisciplinario que incluya uso de psicofrmacos racionalmente,
psicoterapias y acciones educativas.
Se deber practicar terapia familiar siempre que sea posible, sobre todo en adolescentes o pacientes adultos con
interacciones conflictivas con sus familiares.
MEDIDAS ESPECFICAS
Psicoterapia:
Tratamiento individual: especialmente dirigido a modificar los esquemas cognitivos.
Psicoeducacin de la conducta alimentaria.
Terapia de familia.
Psicoterapia de grupo.
Favorecer la formacin y el funcionamiento de grupos de autoayuda.
COMPLICACIONES
Desnutricin,
trastornos metablicos y sistmicos severos.

Riesgo suicida.
Sospecha
Disminucin
clnica en niveles I y II debe ser referida a

servicio especializado.
clnicamente significativa de la severidad

del trastorno.
Continuacin del tratamiento y las indicaciones del nivel III.
573
Psicofarmacoterapia:
Uso racional de psicofrmacos, se recomienda la dosis mnimas teraputicas; esta estrategia debe basarse en
lo siguiente:
Inhibidores de la recaptacin de serotonina, ultraselectivos o duales, segn el caso se podr elegir:
Fluoxetina: de 20 a 80 mg/da.
Escitalopram: 10 a 20 mg/da.
Venlafaxina: 75 a 375 mg/da.
Mirtazapina: 15 a 45 mg/da.
Medicacin antipsictica:
Risperidona: 3 a 9 mg/da.
Aripiprazol: 5 a 45 mg/da.
Vitaminas a altas dosis, con aporte suficiente de cofactores y precursores de aminocidos.
Minerales, especialmente zinc.
Anticomiciales en bajas dosis en algunos casos.
Las asociaciones o potenciacin del esquema deben regirse a criterios sustentados en la evidencia cientfica.
CRITERIOS DE ALTA
OBSERVACIONES
Disminucin
Se
clnicamente significativa de la severidad

del trastorno.
Remisin de la comorbilidad psiquitrica.
Compensacin del estado general fsico y psicolgico
asegurando el seguimiento.
trata de enfermedades crnicas y severas

que requieren la participacin de varios agentes
teraputicos, adems de los familiares que deben
estar involucrados en la rehabilitacin del o la paciente.

Promocin de estilos de vida saludables.
Estar disponible para intervenir teraputicamente ante situaciones de riesgo personal, familiar y en la comunidad.
Fomentar el uso saludable del tiempo libre, prcticas deportivas, artsticas, u otros intereses que el o ella puedan
tener.
Promover actividades comunitarias de informacin.
Fortalecer las redes sociales de apoyo.
574
Orientacin a el o la adolescente:
Sensibilizar sobre los beneficios de estilos de vida saludables.
Facilitar el proceso de desarrollo psicosocial propio de la edad (logro de identidad, pertenencia, lmites, autonoma,
identificacin con valores, etc.).
Promover la reflexin sobre la publicidad, de patrones de belleza, que llevan a conducta de riesgo.
2. Adolescente en riesgo de trastornos de la conducta alimentaria:
en la comunidad en general, escuelas, escuelas de modelaje, academias de danza, concursos de belleza, grupos
barriales y deportivos.
Favorecer la integracin y funcionalidad armnica de las familias.
Integrarlos a grupos sociales de conductas saludables.
3. Adolescente parte de la familia de un enfermo con trastorno de la conducta alimentaria:
11
CIE-10
F91
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA EN LA INFANCIA Y EN LA ADOLESCENCIA

DEFINICIN
Los trastornos de la conducta representan un trmino amplio que incluye trastornos de inicio en la infancia o adolescencia,
caracterizados por un patrn repetitivo y persistente de conducta asocial, agresiva o desafiante. Este comportamiento
debe alcanzar niveles importantes de violacin de la conducta socialmente esperada para la edad del paciente, razn
por la cual debe ser ms grave que la travesura infantil corriente o la rebelda de la adolescencia, y suponer un patrn
perdurable de comportamiento (de seis meses o ms) y producirse en mltiples entornos.
CRITERIOS CLNICOS
Niveles
excesivos de pelea y de fanfarronera.

Dirigidos a descartar otras condiciones mdicas que
Crueldad hacia las dems personas y hacia los animales. pueden causar potencialmente trastornos en la conducta.
Destruccin grave de la propiedad.
Exmenes de funcin tiroidea.
Conducta incendiaria.
Consumo de sustancias psicoactivas:
Robo, mentira repetitiva.
Alcohol.
Faltas a la escuela y fugas del hogar.
Inhalables.
Rabietas
Cocana.
y desobediencia extraordinariamente
Marihuana.
frecuentes y graves (en el contexto familiar y social).
575
CLASIFICACIN
Trastorno de la conducta
sociable
Trastorno opositor
desafiante
El
El
Ocurre
comportamiento
puede
manifestarse
total, o casi totalmente,
limitado al hogar y a
las interacciones con
miembros de la familia
nuclear o del ambiente
domstico inmediato.
El
comportamiento
puede ocasionar
deterioro generalizado
y significativo de las
relaciones del paciente
con los dems nios.
comportamiento
puede presentarse
en personas que
generalmente se hallan
bien integradas al grupo
de sus pares.
COMPLICACIONES
a. Comorbilidad con otros trastornos mentales y del comportamiento:
Depresin.
Ansiedad.
Psicosis.
Uso nocivo de sustancias.
b. Suicidio.
c. Trastornos de la personalidad en edad adulta.
habitualmente
en nios pequeos.
Se caracteriza por
un comportamiento
notablemente
desafiante, desobediente
y perjudicial, y que
no incluye acciones
delictivas ni las
formas extremas de
comportamiento agresivo
o asocial.
Trastorno de la conducta li- Trastorno de la conducta

mitado al contexto familiar insociable
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Informacin y orientacin a los padres o cuidadores.
Tratamiento psicolgico:
Formacin en habilidades para padres.
Intervenciones psicosociales, sobre todo reforzamiento en habilidades sociales.
Evaluar el impacto del trastorno en los padres (o cuidadores).
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Adems de las mencionadas para el nivel I y II:
Diagnstico especifico.
Diagnstico diferencial.
Terapia cognitivo conductual.
Considerar intervenciones legales (si ameritan y estn disponibles).
Fracaso
Una
ciales.
576
en las intervenciones educativas y psicoso-
vez controlado el cuadro clnico y con tratamiento

apropiado retorna al nivel I, para control y seguimiento.

Promover el desarrollo de ambientes familiares, escolares y laborales armnicos.
Capacitar a los profesores en reconocimiento temprano de sntomas clnicos.
Involucrar a los recursos de la comunidad para la prevencin y tratamiento.
12
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
F90 F98.8
I II III
TRASTORNOS POR DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD

DEFINICIN
Es un trastorno cerebral crnico que cursa con inatencin y distractibilidad, con o sin hiperactividad, que comienza
temprano en la niez, antes de los siete aos, tiene tendencia a la disminucin de la severidad de los sntomas con la
maduracin, pero puede continuar en la edad adulta. Altera la conducta del paciente, las relaciones interpersonales
con sus familiares, sus pares y de la escuela.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS GENERALES
Ocurre
antes de los siete aos de edad, presenta sntomas de falta de atencin, hiperactividad e impulsividad.
alteraciones en por lo menos dos escenarios diferentes.
Cumple seis de los nueve sntomas de inatencin y/o seis de los nueve sntomas de hiperactividad/impulsividad.
Niveles de desarrollo inapropiados.
Algunos de los sntomas se presentan antes cumplir los siete aos de edad.
Debe existir evidencia clara de alteraciones clnicas significativas en la funcin social, escolar, u ocupacional.
Los sntomas no ocurren durante el curso de una alteracin dominante del desarrollo, esquizofrenia u otro
trastorno psictico y tampoco se explican por otras alteraciones mentales.
Se acompaa de labilidad emocional, llanto fcil.
Escasa tolerancia a la frustracin y baja autoestima.
Descartar sndrome X frgil, sndrome de alcohol fetal.
Provoca
Seis o ms de los siguientes signos, persistentes al menos por seis meses:

Con frecuencia fracasa en prestar atencin a los detalles o es descuidado en su desempeo escolar, trabajo u
otras actividades.
Le es difcil mantener la atencin en tareas o en juegos.
A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
Generalmente no cumple instrucciones, no termina su tarea o sus deberes en la casa.
Con frecuencia tiene dificultad para organizar el trabajo y sus actividades.
Le disgusta involucrarse en tareas que requieran esfuerzo mental sostenido (escolares o domsticas).
Generalmente pierde objetos para realizar sus tareas.
Frecuentemente se distrae ante pequeos estmulos.
A menudo es olvidadizo en sus actividades diarias.
CRITERIOS DE HIPERACTIVIDAD/IMPULSIVIDAD
Seis o ms de los siguientes signos, persistentes al menos por seis meses:
HIPERACTIVIDAD
A menudo mueve las manos y los pies y se remueve en el asiento.
Frecuentemente se levanta de su asiento en la clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca
sentado.
Con frecuencia corretea o se mueve excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo.
A menudo tiene dificultades para jugar o involucrarse en juegos tranquilos.
CRITERIOS CLNICOS DE FALTA DE ATENCIN
577
Frecuentemente
Habla
est en marcha (como si tuviera un motor).

excesivamente.
IMPULSIVIDAD
Interrumpe las preguntas con las respuestas aunque no sean correctas.
Tiene dificultades para aguardar su turno.
Interrumpe o se inmiscuye en actividades de otros (conversaciones o juegos).
COMORBILIDAD
Trastorno
oposicionista desafiante
Trastorno
depresivo (9-38%).
(50%).
Trastorno
de ansiedad (25%).
Trastorno de aprendizaje (2030%)
Trastorno
Tic
bipolar (1-5%).
motor (6-8%).
Trastorno
Cefalea.
oposicionista desafiante.
Trastorno
bipolar.
del sueo.
Causas metablicas.
Sndrome X frgil.
Alteraciones tiroideas.
Trastorno
Abuso
de sustancias.
Trastorno de conducta.
Psicosis.
Trastorno de ansiedad.
Esquizofrenia.
Problemas de conducta por
entorno.
Retardo mental.
generalizado del
desarrollo.
Hipoacusia.
Intoxicacin por plomo.
Dislexia.
Trastorno de estrs postraumtico.
Trastorno
TRATAMIENTO
578
MEDIDAS
GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel I y II
Consejera.
Derivacin a psicologa,
psicopedagoga.
Derivacin a neurologa
peditrica.
Derivacin a psiquiatra
infantil, especialmente
con comorbilidad.
Nivel III
MEDICAMENTOSO
Primero debe tratarse la comorbilidad.
Metilfenidato: inicio a dosis bajas, generalmente 5 mg al da y aumentar segn
respuesta. Usualmente 10 mg al da VO:
Se debe administrar por un perodo escolar, y evaluar al inicio del siguiente si es
necesario iniciar por otro perodo. As cada ao, por el tiempo que sea necesario.
Atomoxetina 0,5 mg/Kg./da VO hasta 1,8 mg/Kg./da.
NO MEDICAMENTOSO, segn el caso:
Terapia conductual.
Psicologa.
Psicomotricidad.
Psicopedagoga.
Fonoaudiologa.
Al
Para
nivel III para evaluacin diagnstica e inicio de

tratamiento farmacolgico.
De
acuerdo al control de la enfermedad.

Orientar a la familia sobre el manejo multidisciplinario y especializado del trastorno.
13
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
Z65.5
I II III
ATENCIN DE LA SALUD MENTAL EN SITUACIN DE DESASTRE

DEFINICIN
El riesgo puede traducirse en un evento adverso o destructivo, que implica una alteracin intensa en las personas,
bienes, servicios y ambiente, sea ste por causa natural o provocada por el hombre, que excede o no la capacidad
de respuesta de la comunidad afectada. Cuando esta alteracin intensa excede la capacidad de respuesta de la
comunidad afectada, es un desastre.
Desde el punto de vista de la salud mental, las emergencias y los desastres implican una perturbacin social que
sobrepasa la capacidad de manejo o afrontamiento de la poblacin afectada.
FASES DEL DESASTRE Y CONSECUENCIAS
ANTES DEL DESASTRE
DURANTE EL DESASTRE DESPUS DEL DESASTRE
Prevencin.
Incluye
Plan
Es
frecuente que las redes de

soporte social estn debilitadas.
Las vctimas presentan sntomas de
ansiedad, especialmente al recordar
el trauma o al comenzar a elaborar
las consecuencias del mismo.
Puede agregarse inestabilidad
emocional, que incide en el resto
del funcionamiento psicosocial.
Normalmente las vctimas se
adaptan a la nueva situacin,
sin embargo es frecuente que
se presenten complicaciones
psiquitricas, especialmente el
trastorno por estrs postraumtico.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
De
Se
dao fsico, de acuerdo al tipo de desastre:

Fracturas, quemaduras, heridas, problemas cardiovasculares, infecciones, etc.
De impacto psquico:
Reacciones de adaptacin a los desastres: sudoracin profusa, temblores,
debilidad, estados nauseosos. Esto puede tener duracin variable y la claridad
del pensamiento puede ser difcil.
Reacciones paralizantes: pueden quedarse paradas o sentadas en medio del caos
en actitud de perplejidad, como si estuvieran solas en el mundo, mirada perdida,
cuando se les habla no podrn responder a todo, o simplemente se encogern de
hombros o pronunciaran una o dos palabras, parecen que no tienen capacidad de
reaccin emocional, son incapaces de ayudar a otros o ayudarse a s mismos.
solicitarn
los
exmenes necesarios de
gabinete y laboratorio de
acuerdo al tipo de lesin
o trastorno presentado.
579
de emergencia.
Entrenamiento.
Si
hubiera una situacin
amenazante, es de esperar
que las personas sufran miedo,
tensin emocional colectiva, que
las predispone al afronte. Las
reacciones individuales dependen
de varios factores, entre ellos la
experiencia previa.
el perodo crtico y post

crtico inmediato, y los sntomas
pueden seguir incluso hasta 30
das del desastre.
Se generan respuestas fisiolgicas
diversas.
Las
reacciones
emocionales son intensas, el
individuo puede sentir interrumpida
su vida.
Hay sufrimiento emocional en los
sobrevivientes, y deterioro de la
vida de las personas.
Reacciones
hiperactivas: pueden estallar en rfagas de actividad, sin un

propsito definido, hablarn rpidamente, bromearn en forma inadecuada y
harn sugerencias y demandas inaceptables, pero de poco valor real, pasarn de
un trabajo a otro y parecern incapaces de resistir la ms mnima distraccin, se
muestran intolerables a cualquier idea que no sea la suya.
Reacciones corporales: algunas de estas reacciones son la debilidad, el temblor,
el llanto, que pueden no aparecer hasta despus de que una persona ha enfrentado
y superado efectivamente el peligro inmediato.
TRATAMIENTO
ACCIONES PRIORITARIAS
A. ANTES DEL DESASTRE
MEDIDAS GENERALES
Nivel I, II y III
Prevencin: orientada a la reduccin de accidentes modificando patrones comportamentales.
Plan de emergencia: orienta a establecer lo se debe hacer cuando exista una emergencia, cmo nos entrenamos
psicolgicamente para responder ante ese plan.
Entrenamiento: orienta a preparar al sujeto para responder y controlar adecuadamente cada una de las respuestas
que puede presentar, con el fin de tener un mayor control sobre la conducta consciente.
B. DURANTE EL DESASTRE
580
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Primeros auxilios corporales: de acuerdo a normas de emergencia.
Primeros auxilios psicolgicos: acompaar, escuchar, estimular la autoestima.
En las primeras 72 horas:

Aplicacin del EDAN (evaluacin de daos y anlisis de necesidades en salud mental).
Primer mes:
Continuacin de la evaluacin de daos y anlisis de necesidades en salud mental.
Deteccin de personas y grupos en riesgo con trastornos emocionales y conductuales. Utilizacin del instrumento EDAN.
Acciones psicosociales, individuales y grupales.
Primeros auxilios socioeconmicos: asegurar servicios bsicos, albergues provisionales, organizacin comunitaria.
Tomar en cuenta aspectos culturales: desadaptacin de la comunidad, identificacin del lenguaje de la comunidad,
reconocimiento de tradiciones, religin y valores familiares.
Considerar referir si es necesario en presencia de trastornos mentales o del comportamiento que no responden
a medidas generales o lesiones fsicas que requieran mayores intervenciones.
Nivel III
Determinar y tratar las lesiones y/o trastornos en forma especfica: a nivel biolgico y psicolgico.
Los trastornos mentales y del comportamiento ms frecuentes son: estrs agudo o cuadros ansiosos, trastornos
depresivos, conducta suicida, psicosis, consumo de substancias psicoactivas, epilepsia y cuadros orgnicos con
manifestaciones confesionales o sin ellas, trastornos emocionales y conductuales de la niez, conductas violentas.
13. ATENCIN DE LA SALUD MENTAL EN SITUACIN DE DESASTRE
C. DESPUS DEL DESASTRE

MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Deben estar orientadas a:
Recuperacin del dao fsico.
Recuperacin psicoemocional de las los trastornos mentales o del comportamiento presentados (de ansiedad,
depresin, abuso de alcohol, abuso de drogas, violencia u otros).
Uso de perspectiva transcultural tomando en cuenta:
Estatus migratorio, regional.
Transversal de gnero.
Promover prcticas y tradiciones familiares:
Uso de red de soporte humano incluyendo asistencia de familia y de la comunidad.
Referencia a nivel III.
Considerar referir si es necesario en presencia de trastornos mentales o del comportamiento que no responden
a medidas generales o lesiones fsicas que requieran mayores intervenciones.
Nivel III
Coordinar con nivel I y II la contrarreferencia del paciente a su comunidad.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel I y II
Continuar en caso necesario con medicacin iniciada o tratamiento prescrito por nivel III.
COMPLICACIONES
Dependern de la evolucin natural del trastorno mental o del comportamiento establecido.
En
casos de recurrencia de sintomatologa

biolgica, los sntomas sean persistentes o
agravados, referir a un nivel II III.
En
caso de recurrencia a conductas y
manifestaciones cognitivo comportamentales
(cuando hay riesgo de complicaciones, en especial
intentos de suicidio, abuso y consumo perjudicial de
alcohol persistente y la identificacin de conductas desadaptativas).
OBSERVACIONES
Estabilizacin
Favorecer
o remisin del trastorno con

contrarreferencia del paciente para ser reinsertarlo a
su comunidad con dosis establecidas.
III, ser atendido de forma ambulatoria de acuerdo a la

organizacin de la red de referencia en salud mental
de cada regin.

Nivel III
Asegurar tratamiento de mantenimiento en casos necesarios en coordinacin con niveles I y II.
581

582

Se debe tomar en cuenta que los damnificados son de todas las edades, clases socioeconmicas y grupos
raciales o tnicos, ya que los desastres afectan en forma indiscriminada a la poblacin de la zona que sufre el
impacto.
Algunos damnificados sufren ms que otros, segn varios factores individuales como se mencion al inicio. Cabe
hacer mencin especial que:
Las personas de la tercera edad son grupos que pueden tener dificultades particulares para enfrentar un
desastre y sus consecuencias. Es frecuente encontrar damnificados mayores que viven solos y aislados de sus
sistemas de apoyo; por tanto suelen tener miedo de pedir ayuda. Se recomienda: a) visibilizar a las personas
mayores integrando a este grupo poblacional en las estadsticas y escuchando sus necesidades propias; b)
asegurarles un acceso igual y equitativos a los servicios de atencin a desastres; c) reconocer y utilizar su
potencial contribucin a la prevencin y atencin al desastre.
Los nios/nias son otro grupo con necesidades especiales, ya que por lo general no tienen la capacidad de
comprender ni de racionalizar lo que ha sucedido, por consiguiente, pueden presentar problemas emocionales
o de conducta en el hogar o en la escuela.
Algunas personas que tienen antecedentes de problemas mentales pueden necesitar atencin especial.
La fase antes del desastre es muy importante para garantizar una buena respuesta durante el desastre, por lo
que se debe trabajar con la comunidad organizada en forma preventiva, informndose el personal de salud de los
riesgos que existen en la zona, para luego educar a la comunidad.
La asistencia que se debe realizar es en forma integral en coordinacin con otras reas (defensa civil, municipalidad,
servicios bsicos, etc.).
III. FICHAS TCNICAS

FICHA TCNICA N 1
MINI-EXAMEN COGNOSCITIVO (MEC)
Nombre del paciente: __________________________________________________________________________
Fecha: ______________________________________________________________________________________
Puntuacin
Concepto
Paciente
Orientacin:
Dgame el da _______ fecha _______mes _______ estacin _______ ao _______
Dgame el hospital (o el lugar) _____________ planta _______ ciudad ___________
provincia ___________________________ nacin ___________________________
Memoria de fijacin:
Repita estas tres palabras: dinero caballo manzana.
(repetirlas hasta que las aprenda)
(5)
(5)
(3)
583
(5)
(3)
Memoria:
Recuerda las tres palabras que le he dicho antes?: _____ - _____ - _____
(3)
Mostrar un bolgrafo: Qu es esto? Repetirlo con el reloj.
(2)
Lenguaje y construccin:
Repita esta frase: En un trigal haba cinco perros.
Una manzana y una pera son frutas verdad?
Qu son el rojo y el verde? ________ Qu son un perro y un gato? ________
Tome este papel con la mano derecha, dblelo, y pngalo encima de la mesa.
Lea esto y haga lo que dice: CIERRE LOS OJOS
Escriba una frase _____________________________________________________
(1)
(2)
(3)
(1)
(1)
Concentracin y clculo:
Si tiene 30 bolivianos y me va dando de 3 en 3:
Cuntos le van quedando?: _____ - _____ - _____ - _____ - _____
Repita estos nmeros: 5 9 2 (hasta que los aprenda).
Ahora hacia atrs:_____- _____ - _____
Mximo
Copie este dibujo:
(1).
Puntuacin total (35)
Nivel de conciencia (marcar): _________________________________

Alerta Obnubilacin Estupor Coma
584
Fuente: The Brief Psychiatric Scale. Psychological Report 1962; 10: 799 812.
Modificado y adaptado por la Dra. Patricia Tapia Pijuan, Programa de Salud Mental SEDES - Santa Cruz.
Correccin e interpretacin:
Orientacin: cada respuesta es 1 punto. Mximo 10 puntos.

Memoria de fijacin: decir despacio y claramente cada una de las palabras. Repetirlas tantos intentos como sea
necesario hasta que se las aprenda (ya que es imprescindible para que luego las pueda recordar). Hacer hincapi
en que debe intentar recordarlas porque ms tarde se las vamos a volver a preguntar. Cada palabra repetida
correctamente en el primer intento vale 1 punto. Mximo 3 puntos.
Concentracin clculo:
Restar 30 bolivianos; se le puede ayudar un poco si tiene dificultades de comprensin. La ayuda que se le puede
dar no debe ser ms de Si tiene 30 bolivianos y me da 3 cuntos le quedan? Y ahora siga dndome de 3 en 3.
Un punto por cada sustraccin independientemente correcta. Ejemplo 27- 23- 20- 17- 15: 3 puntos (27, 20, 17).
Mximo 5 puntos.
Repetir los dgitos hacia atrs; nicamente punta la repeticin inversa, no la directa que ha de repetir hasta que
se aprenda los tres dgitos. Cada dgito colocado en orden inverso adecuado es 1 punto. Mximo 3 puntos (2-9-5).
Memoria diferida: por cada palabra que recuerde (dejarle tiempo suficiente) 1 punto, mximo 3 puntos.
Lenguaje y praxis:
Repetir la frase: 1 punto si la repite correctamente en el primer intento (si se equivoca en una sola letra ya es 0
puntos).
Semejanzas: 1 punto por cada respuesta correcta. La nica respuesta correcta para rojo y verde es colores; para
perro y gato son vlidas: animales mamferos, bichos, animales de cuatro patas, etc. Mximo 2 puntos.
FICHA TCNICA N 1
rdenes
verbales: coger el papel con la mano derecha: 1 punto; doblarlo como mximo 2 veces: 1 punto;
ponerlo donde se le haya indicado (en condiciones normales en la consulta es encima de la mesa): 1 punto.
Mximo 3 puntos.
Leer la frase: se aconseja tenerla escrita en letras de gran tamao en una cartulina para facilitar la visin.
Indicarle que se ponga las gafas si las necesita, y que lo que se le pide es que lea y haga lo que se pone en la
cartulina (como mucho decrselo 2 veces pero siempre antes de que empiece a leer, si ya ha ledo la frase no
debe decrsele lo que tiene que hacer). Si cierra los ojos sin necesidad que se le insista debe hacer lo que lee (da
igual que lo lea en voz alta o baja) es 1 punto.
Escribir una frase: advertirle que no vale su nombre. Se le puede poner un ejemplo pero insistindole que la
frase que escriba ha de ser distinta. Si escribe una frase completa (sujeto, verbo y objeto) es 1 punto.
Copiar el dibujo: al igual que con la lectura, se recomienda tener el dibujo a escala mayor en una cartulina aparte
(puede ser en la cara de atrs de la cartulina con la frase). Los pentgonos dibujados han de tener: 5 lados y 5
ngulos, y han de estar entrelazados entre s con dos puntos de contacto y formando un cuadrngulo. El dibujo
correcto vale 1 punto.
La puntuacin total oscila entre 0 y 35 puntos.

Los puntos de corte recomendados por los autores aparecen en la tabla.
Probable dficit cognitivo global

Probable normal
ANCIANOS
ADULTOS
0-24
0 27
24 35
28 - 35
585
FICHA TCNICA N 2
EVALUACIN COGNITIVA MONTREAL (MOCA)
Nombre
Fecha de nacimiento
Nivel de estudios
Sexo
VISIN/ESPACIAL EJECUTIVA
PUNTOS
Copiar el cubo
Dibujar un reloj (once y diez)
Final
Comienzo
Controno
Nmeros
.........../5
Agujas
IDENTIFICACIN
.........../3
(
MEMORIA
Lea la lista de palabras, el paciente debe repetirlas
586
ROSTRO
Haga dos intentos
Recurdeselos 5 minutos ms tarde
ATENCIN
SEDA
IGLESIA
CLAVEL
ROJO
1er intento
2do intento
Lea la serie de nmeros (1 nmero/segundo)
.........../2
(
)
El paciente debe repetirla
2 1 8 5 4
(
)
El paciente debe repetirla a la inversa
7 4 2
Lea la serie de letras. El paciente debe dar un golpecito con la mano cada vez que se diga letra A
No se asignan puntos si 2 errores
(
)
FBACMNAAJKLBAFAKDEAAAJAMOFAAB

Restar de 7 en 7 empezando de 100
SIN
PUNTOS
(
)
(
)
(
)
(
)
93 86 79 72
65
4 + o 5 sustracciones: 3 puntos, 2 3 correctas: 2 puntos, 1 correcta: 1 punto, 0 correctas: 0 puntos
LENGUAJE

Repetir: el gato se esconde bajo el sof cuando los perros entran en la sala.
Espero que l le entregue el mensaje una vez que ella se lo pida
Fluidez del lenguaje: decir el mayor nmero de palabras que comiencen con la letra P en un minuto.
ABSTRACCIN
Similitud: por ej. manzana-naranja = FRUTA
Tren-bicicleta
Reloj-regla
(
(
(
)
)
)
(N 11 palabras)
.........../1
.........../3
.........../2
.........../1
.........../2
RECUERDO DIFERIDO

Debe acordarse de las

OPTATIVO
palabras SIN PISTAS

Pista de categora
ROSTRO
SEDA
IGLESIA
CLAVEL
ROJO
Puntos por
recuerdos SIN
PISTAS
nicamente
Pista de eleccin mltiple
.........../5
ORIENTACIN
Da del mes (
Mes
Ao
)
(
)
(fecha)
Normal
26/30
Da de la
semana
Lugar
) Localidad
TOTAL
Aadir 1 punto si tiene 12 aos de estudio
.........../6
........./30
FICHA TCNICA N 3
ESCALA DE HAMILTON PARA LA DEPRESIN
Nombre del paciente: ___________________________________________________________________________
Fecha: _______________________________________________________________________________________
Criterios operativos de valoracin
1. Humor deprimido
(tristeza, depresin,
desamparo,
inutilidad).
0. Ausente.
1. Estas sensaciones se indican solamente al ser preguntado.
2. Estas sensaciones se relatan oral y espontneamente.
3. Sensaciones no comunicadas verbalmente, es decir, por la expresin facial, la postura,
la voz, y la tendencia al llanto.
4. El paciente manifiesta estas sensaciones en su comunicacin verbal y no verbal de
forma espontnea.
2. Sensacin de
culpabilidad.
0. Ausente.
1. Se culpa a s mismo, cree haber decepcionado a la gente.
2. Ideas de culpabilidad, o meditacin sobre errores pasados o malas acciones.
3. La enfermedad actual es un castigo. Ideas delirantes de culpabilidad.
4. Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones visuales amenazadoras.
3. Suicidio.
0. Ausente.
1. Le parece que la vida no merece la pena ser vivida.
2. Deseara estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse.
3. Ideas de suicidio o amenazas.
4. Intentos de suicidio (cualquier intento serio se califica 4).
4. Insomnio precoz.
0. Ausente.
1. Dificultades ocasionales para dormirse, por ejemplo, ms de media hora.
2. Dificultades para dormirse cada noche.
5. Insomnio medio.
0. Ausente.
1. El paciente se queja de estar inquieto durante la noche.
2. Est despierto durante la noche; cualquier ocasin de levantarse de la cama se califica
2 (excepto si est justificada: orinar, tomar o dar medicacin, etc.).
6. Insomnio tardo.
0. Ausente.
1. Se despierta a primeras horas de la madrugada pero vuelve a dormirse.
2. No puede volver a dormirse si se levanta de la cama.
7. Trabajo y
actividades.
0. Ausente.
1. Ideas y sentimientos de incapacidad. Fatiga o debilidad relacionadas con su actividad,
trabajo o aficiones.
2. Prdida de inters en su actividad, aficiones, o trabajo, manifestado directamente por
el enfermo o indirectamente por desatencin, indecisin y vacilacin.
3. Disminucin del tiempo dedicado a actividades o descenso en la productividad.
4. Dej de trabajar por la presente enfermedad.
587
tems
588
8. Inhibicin
(lentitud de
pensamiento
y de palabra,
empeoramiento de
la concentracin,
actividad motora
disminuida).
0.
1.
2.
3.
4.
9. Agitacin.
0. Ninguna.
1. Juega con sus manos, cabellos, etc.
2. Se retuerce las manos, se muerde las uas, los labios, se tira de los cabellos, etc.
10. Ansiedad
psquica.
0.
1.
2.
3.
4.
11. Ansiedad
somtica.
0. Ausente.
1. Ligera.
2. Moderada.
3. Grave.
4. Incapacitante.
Signos fisiolgicos concomitantes de la ansiedad como:
Gastrointestinales: boca seca, flatulencia, diarrea, eructos, retortijones.
Cardiovasculares: palpitaciones, cefalalgias.
Respiratorios: hiperventilacin, suspiros.
Frecuencia urinaria.
Sudoracin.
12. Sntomas
somticos
gastrointestinales.
0. Ninguno.
1. Prdida del apetito, pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensacin de pesadez
en el abdomen.
2. Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita o necesita laxantes o medicacin intestinal
para sus sntomas gastrointestinales.
13. Sntomas
somticos
generales.
0. Ninguno.
1. Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias, cefalalgias, algias
musculares. Prdida de energa y fatigabilidad.
2. Cualquier sntoma bien definido se califica 2.
14. Sntomas
genitales.
0. Ausente.
1. Dbil.
2. Grave.
3. Incapacitante.
Sntomas como:
Prdida de la libido.
Trastornos menstruales.
Palabra y pensamiento normales.

Ligero retraso en el dilogo.
Evidente retraso en el dilogo.
Dilogo difcil.
Torpeza absoluta.
No hay dificultad.
Tensin subjetiva e irritabilidad.
Preocupacin por pequeas cosas.
Actitud aprensiva aparente en la expresin o en el habla.
Terrores expresados sin preguntarle.
FICHA TCNICA N 3
15. Hipocondra.
0.
1.
2.
3.
4.
No la hay.
Preocupado de s mismo (corporalmente).
Preocupado por su salud.
Se lamenta constantemente, solicita ayudas, etc.
Ideas delirantes hipocondracas.
A. Segn manifestaciones del paciente (primera evaluacin).

0.
No hay prdida de peso.
1.
Probable prdida de peso asociada con la enfermedad actual.
2.
Prdida de peso definida (segn el enfermo).
16. Prdida de peso
B. Segn pesaje hecho por el psiquiatra (evaluaciones siguientes).
(completar A o B).
0.
Prdida de peso inferior a 500 g en una semana.
1.
Prdida de peso de ms de 500 g en una semana.
2.
Prdida de peso de ms de 1 Kg. en una semana (por trmino medio).
17. Insight
(conciencia de
enfermedad).
0. Se da cuenta de que est deprimido y enfermo.

1. Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentacin, clima,
exceso de trabajo, virus, etc.
2. Niega que est enfermo.
Puntaje
Calificacin
0-7
No depresin.
8 - 12
Depresin menor y/o leve.
589
13 - 17
Menos que depresin moderada.
18 - 29
Depresin moderada.
30 - 52
Depresin mayor y/o grave o severa.
FICHA TCNICA N 4
TEST SOBRE CONSUMO DE ALCOHOL (AUDIT)
Nombre: _________________________________________________ Fecha: ___________ Sexo M

Fecha de nacimiento________________________________________
INSTRUCCIONES:
1. Lea cuidadosamente las preguntas.
2. Seleccione entre las opciones (0 a 4) aquella que mejor describa su situacin personal.
3. Traslade la opcin seleccionada (N) a la columna de la derecha (puntaje).
4. Despus de contestar de esta forma todas las preguntas, sume y coloque el resultado obtenido en la casilla puntaje total.
PREGUNTAS
590
Menos de
2- 4 veces
una vez al
al mes.
mes.
2-3
veces por
semana.
4 o ms
veces por
semana.
7u8
10 o ms.
1. Con qu frecuencia consume

bebidas alcohlicas?
Nunca
2. Cuntas copas se toma en un

da?
12
34
3. Con qu frecuencia toma ms

de 4 copas en la misma ocasin?
Nunca
Menos de
una vez al
mes.
Mensual
Semanal
Diario o
casi a
diario.
4. Durante el ltimo ao le ocurri

que no pudo parar de beber una
vez que haba empezado?
Nunca
Menos de
una vez al
mes.
Mensual
Semanal
Diario o
casi a
diario.
5. Durante el ltimo ao con qu

frecuencia dej de hacer algo que
debera haber hecho por beber?
Nunca
Menos de
una vez al
mes.
Mensual
Semanal
Diario o
casi a
diario.

frecuencia bebi a la maana
siguiente despus de haber bebido
en exceso el da anterior?
Nunca
Menos de
una vez al
mes.
Mensual
Semanal
Diario o
casi a
diario.

frecuencia se sinti culpable o tuvo
remordimientos por haber bebido?
Nunca
Menos de
una vez al
mes.
Mensual
Semanal
Diario o
casi a
diario.

frecuencia olvid algo que haba
pasado cuando estuvo bebiendo?
Nunca
Menos de
una vez al
mes.
Mensual
Semanal
Diario o
casi a
diario.
9. Se ha lastimado o alguien ha
resultado lastimado porque usted
haba bebido?
No
S, pero
no en el
ltimo ao.
S, en el
ltimo
ao.
10. Algn familiar, amigo o doctor

ha mostrado preocupacin por la
forma en que bebe o le ha sugerido
beber menos?
No
S, pero
no en el
ltimo ao.
S, en el
ltimo
ao.
56
Puntaje
PUNTAJE TOTAL:
NOTA: un trago se refiere a: un vaso de vino (140 ml), una lata de cerveza (360 ml o su equivalente en vaso) una medida
de whisky, ginebra o vodka (40 ml); en el caso de tomar dos o ms medidas sern dos tragos y as sucesivamente.
FICHA TCNICA N 4
INTERPRETACIN DEL TEST SOBRE CONSUMO DE ALCOHOL (AUDIT)

PUNTAJE
NIVEL DE RIESGO
0a5
Bajo.
6 a 15
Consumo de riesgo.
16 a 19
Abuso o consumo perjudicial.
20 a 40
Dependencia.
ACCIONES RECOMENDADAS (ver manejo)
Educacin sobre el alcohol.

Consejo simple dirigido a la reduccin del consumo.
Terapia breve y monitorizacin continuada.
Derivacin al especialista para evaluacin diagnstica y
tratamiento.
INTERVENCIN BREVE
Paso
1:
Paso
2:
Pensar
en su consumo de bebidas alcohlicas (revisar AUDIT).
Identificar
Estrs.
los problemas que el alcohol le puede causar:
Problemas
Problemas
econmicos.
de la memoria.
Accidentes de automvil.
Problemas o enfermedades fsicas.
Sexo sin proteccin.
Prdida
Acuerdo de consumo de bebidas alcohlicas

Yo (nombre del paciente):
He decidido dejar de beber
He decidido beber menos
Cuntos
das a la semana voy a tomar?

Cuando tome cuntas bebidas voy a tomar?
Por cunto tiempo es este acuerdo?
Fecha:
591
en las relaciones personales.

u otros accidentes.
Arrestos por beber y manejar.
Paso 3:
Descubrir razones para dejar de beber o disminuir el
Para dormir mejor.
Para verme ms joven.
consumo de alcohol:
Para llevarme mejor con mi familia y amigos.
Para ahorrar dinero.
Para reducir mi riesgo de accidente o choque.
Para disminuir el riesgo de enfermedades.
Para bajar de peso.
Para lograr ms en mi vida.
Para rendir mejor en el trabajo (estudio).
Otros.
Paso 4:
Establecer un lmite de consumo:
El propsito de este paso es que usted establezca un lmite de consumo para s mismo.
Algunas personas no deben beber en absoluto (20 puntos o ms en el AUDIT).
Algunas personas deben disminuir drsticamente su consumo o en algunos casos NO beber en absoluto (el
clnico debe valorar la gravedad del caso) (entre 15 a 19 puntos en el AUDIT).
Otras, slo deben reducir su consumo (entre 6 a 14 puntos en el AUDIT).
El trabajador de salud debe alentar al paciente a establecer un acuerdo VOLUNTARIO para la reduccin del
consumo (en funcin a los resultados del AUDIT).
El siguiente es un ejemplo que podra servir de gua:
Cadas
5:
Identificar las situaciones que le incitan a tomar:
Indique tres situaciones o condiciones que ms le incitan a tomar:
Fiestas/celebraciones.
Frustracin.
Fines de semana.
Tensin.
Soledad.
Peleas.
Situaciones de crisis.
Problemas para dormir.
Sentirse fracasado.
Familia.
Cuando otros beben.
Crtica.
Amigos.
Coraje/ira/enojo.
Aburrimiento.
Otra.
Paso 6:
Considerar formas de hacer frente a situaciones incitantes.
Identifique las maneras tiles de enfrentar situaciones que le incitan a tomar:
Llamar a un amigo.
Pensar en algo agradable que pudiera hacer maana.
Leer un libro.
Hablar con mi pareja sobre maneras de evitar
Dar un paseo.
disputas.
Pensar en mis motivos para dejar de beber.
Recordarme que no es necesario beber para
Reconocer mi esfuerzo para beber menos.
calmarme despus de una discusin.
Recordar frecuentemente que mis sentimientos
Recordar que el beber no mejora la situacin.
Decir a otros que estoy tomando menos para
desagradables desaparecern.
Pensar en todo lo bueno que me ha pasado desde
592
mejorar mi salud.
Otros.
que bebo menos.
Paso
En caso de que el paciente cumpla los criterios de dependencia (20 puntos o ms en el AUDIT) se recomienda
adems:
Informar y educar al paciente sobre el alcoholismo y sus consecuencias biolgicas, sociales y familiares.
Informar y educar a la familia.
Remitir al paciente para que reciba apoyo psicolgico.
Remitir al paciente al programa ms cercano de autoayuda: AA (alcohlicos annimos) u otros grupos de ex
bebedores.
Recomendar al paciente que acuda a centros especializados de tratamiento y rehabilitacin.
Tratar las complicaciones fsicas (gastritis, cirrosis, etc.).
FICHA TCNICA N 5
EDAN EN SALUD MENTAL
EVALUACIN DE DAOS Y ANLISIS DE NECESIDADES EN SALUD MENTAL
Nombre del albergue: ............. Fecha de suceso del desastre:.
Nombre del o la responsable comunitario del albergue: ...............
Municipio: ......... N total de albergues en el municipio: .
Departamento: ...... Fecha y hora de evaluacin:.
Parte A: Reacciones frente al desastre
En las personas
Reacciones de ansiedad
EXISTE
Mucho
NO EXISTE
Poco
1. Preocupaciones excesivas
2. Exigencias excesivas
3. Intranquilidad
4. Actitudes agresivas
Reacciones de depresin
Tristeza
6.
Aislamiento
7.
Sentimientos de culpa
8.
Prdida de autoestima
Reacciones fsicas de base emocional

9.
Palpitaciones, nuseas, tensin en la nuca, temblores, presin alta
10.
Problemas no especficos de piel (erupciones, picazn, ardor)
11.
Dolores sin causa (de cabeza, de espalda, en el cuello, en el pecho)
12.
Problemas funcionales (trastornos del sueo, trastornos del apetito)
I. En las familias
13.
Desintegracin
14.
Separacin de los miembros
15.
Violencia domestica
16.
Maltrato a menores
II. En la comunidad
17.
Desorganizacin, conflictos en los grupos
18.
Delincuencia
19.
Consumo y abuso de alcohol
20.
Consumo de drogas
593
5.
Parte B: Necesidades
Necesidades percibidas en los albergues
EXISTE
Mucho
Poco
NO EXISTE
Mejorar la organizacin comunitaria

La informacin
Atencin de violencias contra la mujer
Atencin al maltrato de menores
Atencin a la delincuencia
Atencin de salud
Atencin de salud mental
Necesidades bsicas (agua, alimentacin, vivienda, recojo de basuras)
Volver a actividades cotidianas
Otras necesidades (citar):
................
................
................
Parte C: Acciones prioritarias por realizar
594
Acciones que se requieren realizar:
.
.
............................................
Nombre apellido y firma del evaluador: ...............................
Grupo de respuesta al desastre al que pertenece: ...............................
Instrucciones para el uso del EDAN en salud mental
Cmo completar el cuestionario?
1. Se debe leer detenidamente el cuestionario competo. Si hay dudas se debe consultar con el responsable de salud
mental del SEDES.
2. El cuestionario debe ser llenado por recurso humano capacitado en salud mental y desastres.
3. Se debe aplicar el cuestionario al responsable comunitario de cada albergue instalado.
4. Si ocasionalmente no se encuentra el o la responsable, el cuestionario se aplicar a dos personas (un hombre y
una mujer) que vivan en el albergue seleccionadas al azar.
5. Cada dato recolectado debe ser lo ms preciso posible, ya que ser de gran utilidad para tomar decisiones y
acciones consiguientes.
6. En la parte A de las Reacciones frente al desastre, se debe colocar una cruz (+) en la columna EXISTE, MUCHO
O POCO O NO EXISTE segn la valoracin de la persona entrevistada. Esto para cada una de las dos filas que
correspondan a las PERSONAS, FAMILIAS y COMUNIDAD.
FICHA TCNICA N 5
7. En la parte B Necesidades, se trata de recoger las opiniones de los responsables de los albergues sobre
diferentes aspectos, como organizacin comunitaria, informacin, etc. De la misma manera anterior, si existe
la necesidad valorarla (mucho o poco) con una cruz (+) si en la entrevista aparecen otras necesidades no
consideradas en el cuestionario, escribirlas y describirlas en la fila Otras necesidades.
8. En la parte C Acciones prioritarias por realizar, se debe colocar lo que nosotros desde nuestra capacitacin
en salud mental y desastres consideramos importantes de realizar. Estas acciones pueden coincidir o no con
la opinin de los responsables comunitarios de los albergues.
9. Para terminar el cuestionario colocar nombre, apellido, firma y el nombre de grupo de respuesta al que se
pertenece.
Cmo procesar rpidamente los datos del cuestionario?
1. Cada cuestionario corresponder a un albergue y recolectar las percepciones de un responsable comunitario a
la salud mental de las familias que viven en ese albergue.
2. Se el albergue fuera muy grande y se encuentra dividido en sectores, se realizarn tantos cuestionarios como
sectores existan.
3. En general, no se tendrn muchos cuestionarios a revisar y procesar.
4. Para procesar los datos, volcar los mismos en una hoja en blanco del mismo cuestionario. Slo debe sumarse las
cruces y ubicarlas donde correspondan. De la siguiente manera:
Parte A: Reacciones frente al desastre

En las personas
Reacciones de ansiedad
EXISTE
Mucho
Poco
1. Preocupaciones excesivas
2. Exigencias excesivas
3. Intranquilidad
30 X
5. Actitudes agresivas
20 X
Reacciones de depresin
21. Tristeza
22. Aislamiento
23. Sentimientos de culpa
24. Prdida de autoestima
10 X
NO EXISTE
Ejemplo:
En una comunidad afectada por una inundacin existen 50 albergues instalados. Se toman los cuestionarios a cada
uno de los albergues a travs de 50 personas responsables comunitarios.
595
Al vaciar y sumar los datos de la Parte A, se encuentra lo que sigue:
se debe hacer lo mismo para la parte B y C.

Cmo se analizan los datos?
Siguiendo el ejemplo anterior se puede concluir, analizar resultados y escribir en un reporte lo siguiente:
Salud mental y desastres
Reporte
N 1
Fecha:
Hora:
Lugar:
Total de albergues instalados: 50.

Total de entrevistas con aplicaciones del cuestionario: 50.
Se encuentra:
Reacciones
frente al desastre:
A nivel individual, las personas sienten mucha intranquilidad en la mayora de los casos.
Tambin se encontraron en menor grado, sntomas asociados a depresin.
En pocos casos, se conocen reacciones agresivas.
Necesidades
percibidas en los albergues:

(Siguiendo el mismo ejemplo, podra ser que).
Las personas an no identifican necesidades de salud mental, slo requieren agua y alimentos.
Acciones
que se requieren realizar:

considera necesario desarrollar un programa de informacin y educacin sobre sntomas ms frecuentes
en situacin de desastres en los albergues a fin de mejorar las condiciones de intranquilidad.
Se requiere de acompaamiento emocional para manejar reacciones agresivas. Coordinar con seguridad.
Se
596
Equipo responsable del reporte

Equipo de respuesta en salud mental San Jorge.
Cmo se hace posible la toma de decisiones para la accin?
Se debe enviar este reporte al COE del Municipio o departamento segn el caso.
Es importante mantener en todo momento la coordinacin con el SEDES (Servicio Departamental de Salud) a fin de
garantizar la calidad de la informacin y el envo de consolidados al respectivo COE.
En el COE se debe asegurar la presencia de un responsable de salud mental para la gestin de las acciones pertinentes.
FICHA TCNICA N 6
ESCALA DE KATZ
Evaluacin de las Actividades Bsicas de la Vida Diaria (ABVD)1
Cdigos:
I = independiente
Informacin obtenida del:

Paciente
Informante
IAD
IAD
IAD
IAD
IAD
IAD
IAD
IAD
IAD
IAD
D = dependiente
Actividad
Gua para evaluacin
Baarse
I = Se baa completamente sin ayuda, o recibe ayuda slo para

lavarse alguna parte del cuerpo, por ejemplo: la espalda.
A = Necesita ayuda para lavarse ms de una parte del cuerpo,
y/o recibe ayuda para entrar y salir de la baera.
D = Totalmente incapacitado para darse un bao por s mismo.
Vestirse
I = Coge la ropa y se viste completamente, o recibe

exclusivamente ayuda para atarse los zapatos.
A = Recibe ayuda para coger la ropa y/o vestirse completamente.
D = Totalmente incapacitado para vestirse por s mismo.
Usar el
inodoro
I = Va al inodoro, se limpia y se ajusta la ropa.

A = Recibe ayuda para acceder al inodoro, limpiarse, ajustarse la
ropa y/o recibe ayuda en el uso del orinal.
D = Totalmente incapacitado para usar el inodoro.
Trasladarse
I = Se levanta y se acuesta, se incorpora y sienta de manera

independiente (con o sin el uso de auxiliares mecnicos).
A = Recibe ayuda personal o mecnica para realizar estas
funciones.
D = Totalmente dependiente para levantarse o acostar o para
incorporarse o sentarse o ambas.
Continencia
I = Controla completamente los esfnteres de la miccin y

defecacin.
A = Incontinencia en la miccin y/o defecacin, parcial o total,
o necesita control parcial o total por enema, sonda o uso
reglado de orinales.
D = Depende totalmente de sonda o colostoma.
Alimentarse
I = Sin ayuda.
A = Necesita ayuda para comer o necesita ayuda slo para cortar
carne o untar el pan.
D = Es alimentado por sondas o va parenteral.
Conclusiones de escala
Total N de I.....................
Total N de A.....................
Total N de D.....................
1. Traducido y adaptado con permiso de Modules in Clinical Geriatrics by Blue Cross and Blue Shield Association and the American Geriatrics Society.
597
IAD
IAD
A = requiere asistencia
ESCALA DE LAWTON O AIVD

Evaluacin de las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD)1
Cdigos:
I = independiente
Informacin obtenida del:

Paciente
Informante
IAD
IAD
598
IAD
IAD
IAD
IAD
IAD
IAD
IAD
IAD
IAD
IAD
A = requiere asistencia
D = dependiente
Actividad
Gua para evaluacin
Capacidad para
usar el telfono
I = Utiliza el telfono por iniciativa propia y es capaz

de marcar los nmeros y completar una llamada.
A = Es capaz de contestar el telfono o de llamar a la
operadora en caso de emergencia pero necesita
ayuda en marcar los nmeros.
D = Totalmente incapacitado para realizar una llamada
por telfono por s mismo.
Uso de medios
de transporte
I = Viaja con independencia en transportes pblicos o

conduce su propio auto.
A = Slo viaja si lo acompaa alguien.
D = No puede viajar en absoluto.
Ir de compras
I = Realiza todas las compras con independencia.

A = Necesita compaa para realizar cualquier compra.
D = Totalmente incapaz de ir de compras.
Preparacin
de la comida
I = Organiza, prepara y sirve las comidas adecuadamente con independencia.

A = Calienta, sirve y prepara comidas ligeras pero no
puede mantener una dieta adecuada sin ayuda.
D = Necesita que le preparen y sirvan las comidas.
Control de sus
medicamentos
I = Es capaz de tomar su medicacin a la hora y dosis

correcta.
A = Toma su medicacin si alguien se lo recuerda y le
prepara la dosis.
D = No es capaz de administrarse su medicacin.
Manejo de sus
asuntos econmicos
I = Maneja los asuntos econmicos con independencia.

A = Realiza los gastos cotidianos pero necesita ayuda
para manejar su cuenta de banco y hacer grandes
compras, etctera.
D = Incapaz de manejar su dinero.
Conclusiones de escala
Total N de I.....................
Total N de A.....................
Total N de D.....................
1. Traducido y adaptado con permiso de Modules in Clinical Geriatrics by Blue Cross and Blue Shield Association and the American Geriatrics Society.
XXXXXXXXXX
599
NNAC UNIDAD 9 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO
CONTENIDO
1. Cefalea tensional ................................................................................................................................................................................. 603
600
2. Convulsiones febriles ....................................................................................................................................................................... 605
3. Dolor lumbar agudo ........................................................................................................................................................................... 607
4. Enfermedad de prkinson ............................................................................................................................................................. 609
5. Enfermedades desmielinizantes Esclerosis mltiple (EM) .............................................................................. 611
6. Enfermedad cerebro vascular (ECV) o accidente vascular enceflico agudo ...................................... 613
7. Epilepsia .................................................................................................................................................................................................... 615
8. Estado epilptico ................................................................................................................................................................................. 618
9. Migraa ....................................................................................................................................................................................................... 620
10. Neuralgia del trigmino y glosofarngeo ............................................................................................................................ 623

11. Parlisis facial perifrica ................................................................................................................................................................ 625
12. Polineuropata motora aguda ..................................................................................................................................................... 627

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
43%
27%
19%
11%
TOTAL
100%
601
602
Orientacin
al adolescente:
Violencia sexual.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
R51
I II III
CEFALEA TENSIONAL
DEFINICIN
Dolor somtico generalmente bilateral holocraneal de carcter opresivo frecuente diurno, asociado a ansiedad o
depresin.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
diario o casi diario (ms de 15 veces/mes) en Laboratorio:

Hemograma.
seis meses.
Duracin media de cuatro horas/da (sin tratamiento).
Pruebas de funcin heptica y renal.
Al menos dos de las siguientes caractersticas:
Gabinete:
Opresiva.
Electroencefalograma en caso necesario y slo si
Moderada en intensidad (no impide la actividad diaria).
hay cambios en la sintomatologa o aparecen signos
Bilateral.
neurolgicos focales o difusos.
No se agrava con la actividad de rutina o fsica.
Portadores de cuadros de ansiedad y depresin.
Dolor
603
TRATAMIENTO
La
terapia especfica recomendada se basa en la modificacin de factores desencadenantes medioambientales:

En nios: analgsicos, paracetamol VO 10 mg/Kg./dosis; o ibuprofeno VO 5-10 mg/Kg.
En adultos: ansiolticos, amitriptilina 12,5-25 mg/noche en menores de 60 aos por efectos colaterales; o
alprazolam 0,5 mg desde 0,5-2 mg/da fraccionado cada ocho horas; o diazepam 2,5-10 mg/da fraccionado
cada 12 horas. Antidepresivos, fluoxetina o paroxetina 20 mg/da por 2 a 3 meses mnimo; o sertralina 50 mg
una tableta/da; o escitalopram VO 10 mg una tableta/da. Analgsicos, paracetamol VO 500-1.000 mg cada 6-8
horas o ibuprofeno VO 300-600 mg cada 8-12 horas.
Es recomendable evitar uso de analgsicos potentes tipo opioides y derivados.
Recordar que el uso crnico de analgsicos puede originar y/o agravar problemas gstricos y renales, o llevar a
un cuadro grave conocido como la cefalea crnica diaria por uso de frmacos.
Ante la sospecha de patologa orgnica:
Si el dolor de cabeza es diferente a otros que presentaba anteriormente.
El dolor de cabeza empeora al acostarse.
No cede.
Cambios en la frecuencia, tipo e intensidad de cefaleas previas.
Presencia de la peor cefalea de mi vida.
Embarazo.
MEDIDAS ESPECFICAS
CRITERIOS DE ALTA
Remisin
Para
de sntomas y determinada y controlada la

causa que la origin.
seguimiento estricto de tratamiento instaurado.

Oriente
a la familia y al paciente sobre:

Toda cefalea moderada o severa debe requerir la evaluacin de un especialista.
Identificacin y proteccin de los factores desencadenantes.
Registro en un almanaque del da que tuvo la cefalea, anotacin de todo alimento consumido 24 horas antes
del dolor, o de situaciones vividas, despus de una 3 4 crisis seguramente se podr identificar el factor
desencadenante.
Evitar la receta de analgsico por profesionales ajenos a la medicina.
604
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
G40.0
I II III
CONVULSIONES FEBRILES
DEFINICIN
Es el trastorno convulsivo ms comn de la infancia, que ocurre entre los tres meses y los cinco aos, desencadenado por fiebre pero sin evidencia de infeccin intracraneana o causa neurolgica diferente.
CLASIFICACIN
Convulsin febril compleja:
Convulsin febril simple:
Edad de presentacin de tres meses a cinco aos.
Historia familiar de epilepsia.
Duracin menor a 10 minutos.
Antecedentes de alteracin neurolgica o retardo del
Convulsin que no se repite dentro de las 24 horas
desarrollo psicomotor.
Examen neurolgico anormal posterior a la crisis.
siguientes.
Examen neurolgico normal posterior a la crisis.
Convulsin de inicio focal.
Antecedentes familiares de convulsiones febriles.
Duracin mayor a 10 minutos.
Sin antecedentes familiares de epilepsia.
Convulsin repetida en el episodio febril.
Crisis generalizadas clnicas, tnicas y tnico clnicas.
Estudio electroencefalogrfico posterior anormal.
DIAGNSTICO
Presencia de crisis convulsiva asociada a fiebre, pero sin evidencia de infeccin intracraneana.
CRITERIOS CLNICOS
del sistema nervioso central.
Causas metablicas.
Epilepsia.
Shigellosis.
convulsin coincide con ascenso brusco de Gabinete:

Electroencefalograma
temperatura.
que
debe
realizarse
Aparece en general cuando la temperatura alcanza los
preferentemente despus de una semana de ocurrida
la crisis convulsiva.
39C o ms.
La convulsin es tpicamente generalizada, tnico Solicitar otros exmenes segn se encuentre patologa
clnica menor a 10 minutos de duracin (generalmente
agregada y a criterio del mdico tratante.
dura segundos), seguida de un breve perodo post crtico
con somnolencia.
Si dura ms de 10 minutos sugiere una causa
orgnica, como procesos infecciosos o txicos y exige
investigacin.
La mnima sospecha de meningitis, autoriza realizar
puncin lumbar y analizar el lquido cefalorraqudeo.
Es importante reconocer los factores de riesgo mayores
que son: convulsiones focales, crisis con duracin mayor
a 10 minutos y dao neurolgico previo.
Existe predisposicin gentica.
La
Infecciones
605
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel I, II y III
Nivel I, II y III
Aligerar la ropa y aplicar medios fsicos para bajar la Para la fiebre: paracetamol VO o rectal, 30-40 mg/Kg./
fiebre, nunca usar agua fra ni alcohol.
da, fraccionado cada 4-6 horas; o ibuprofeno VO en
Permeabilizar la va area superior.
menores de seis meses a 12 aos, 5-10 mg/Kg./dosis
Administrar oxgeno.
cada ocho horas; o dipirona IV 10 mg/Kg./dosis nica.
Aspirar secreciones.
Para las convulsiones: diazepam en mayores de seis
Control y mantenimiento de signos vitales.
meses, IV o rectal 0,2-0,3 mg/Kg./da.
Permeabilidad de va venosa con dextrosa al 5% o
Nivel III
solucin fisiolgica, en crisis febriles complejas.
Control de crisis segn normas de manejo de estado
epilptico.
COMPLICACIONES
Traumatismo
orolingual u otros.
Broncoaspiracin.
Estado
epilptico.
CRITERIOS DE ALTA
Solucionada
nivel superior al no responder al tratamiento y ante

sospecha de patologa asociada.
la convulsin, controlada la fiebre e

iniciado el tratamiento de la patologa desencadenante.
606
Para
control ambulatorio y control electroencefalogrfico.

Indicar y orientar a la madre las tcnicas para controlar la fiebre precozmente mediante medios fsicos y/o
antipirticos, as como asistir a consulta mdica para diagnstico y tratamiento del cuadro febril.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
M54.4 M54.5
I II III
DOLOR LUMBAR AGUDO

DEFINICIN
Dolor de inicio sbito en regin lumbar con caractersticas de compromiso no neuroptico o neuroptico.
CLASIFICACIN
Causas mecnicas (97%):
Elongacin musculoesqueltica (70%).
Artrosis (10%).
Hernia discal (4%).
Otras.
Causas no mecnicas (1%):

Inflamatorias.
Infecciosas.
Tumorales.
Causas viscerales (2%):

Plvicas.
Renales.
Retroperitoneales.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Dolor
Laboratorio:
Hemograma.
Pruebas de funcin heptica y
renal.
no neuroptico o neurop-
tico.
Signo de Lassegue: dficits sensitivos, motores y reflejos.
Gabinete:
Radiografa de columna.
TAC de columna.
Resonancia magntica de columna.
Electrodiagnstico.
607
COMPLICACIONES
de cola de caballo.
Dficit
motor progresivo.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel I, II y III
Reposo por tres das.
Nivel I, II y III
AINES para dolor no neuroptico por 7 a 10 das.
Carbamazepina, amitriptilina para el dolor neuroptico.
Relajantes musculares como diazepam 5 mg BID o TID.
Corticoides por 3 a 5 das.
Fisioterapia.
Slo el 20% de las hernias discales son quirrgicas.
Falta
de respuesta al tratamiento.
Sospecha de patologa asociada.
Signos de alarma:
Antecedentes de trauma.
Infecciones.
Mayores de 50 aos y menores de 20 aos.
Referir a neurociruga slo en caso de banderas rojas o dficit motor progresivo y dolor por hernia discal.
Sndrome
CRITERIOS DE ALTA
Mejora
Descartada
con tratamiento conservador o solucin

quirrgica.
patologa quirrgica debe retornar para

manejo ambulatorio.

Recomiende sobre:
Evitar sobrepeso.
Realizar actividad fsica continua.
No levantar pesos.
Favorecer posturas adecuadas en el trabajo.
No fumar.
608
CIE-10
G20
NIVEL DE RESOLUCIN
III
ENFERMEDAD DE PRKINSON
DEFINICIN
Es una enfermedad neurodegenerativa sin causa definida, caracterizada por presentar clnicamente: temblor de
reposo, bradicinesia, rigidez e inestabilidad postural; la edad de inicio ms frecuente est entre los 45 a 60 aos de
edad; su anatomopatologa muestra una prdida de las neuronas pigmentadas y gliosis de la sustancia negra pars
compacta e inclusiones citoplasmticas en los cuerpos de Lewis que determinan una disminucin en la produccin
de dopamina.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Para el diagnstico de la enfermedad de prkinson (EP) Laboratorio:

se precisa que exista bradicinesia ms alguno de los Hemograma.
siguientes signos:
Rigidez muscular.
Gabinete:
Temblor de reposo de 4-6 horas.
Los estudios de neuroimagen son de utilidad,
Inestabilidad postural.
principalmente para el diagnstico diferencial,
descartando patologa orgnica.
609
TRATAMIENTO
Nivel I
Sospecha en base a criterios clnicos.
Referencia a nivel II III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Inicio de tratamiento con: agonista dopaminrgico, amantadina VO 100 mg una tableta cada 8-12 horas, luego
continuar con:
Primera opcin: agonistas dopaminrgicos, pramipexol dosis inicial VO 0,25 mg cada 8-12 horas hasta una dosis
de 2 mg da + anticolinrgicos, trihexifenidilo en tabletas 5 mg, dosis 2,5-5 mg cada ocho horas; o biperideno 4
mg en dosis similares, son utilizados para disminuir el temblor. En caso de no lograr una respuesta adecuada
agregar levodopa carbidopa, tabletas de 125-250 mg, dosis inicial de 125 mg cada 8-12 horas, aumentar muy
lentamente hasta alcanzar la dosis individual eficaz; efectos secundarios comunes son nuseas, vmitos o
hipotensin, que puede ser evitado fraccionando las dosis.
Segunda opcin: bromocriptina 2,5 mg, agonista dopaminrgico, dosis de 2,5-10 mg/da.
Los inhibidores de la MAO-B pueden indicarse antes del uso de los dopaminrgicos, en monoterapia proporciona
una eficacia sintomtica moderada. La dosis de 5 mg/da es generalmente tolerada por el paciente.
Para temblor unilateral o disquinesia severa por la medicacin.
MEDIDAS GENERALES
CRITERIOS DE ALTA
Sospecha
Se
de sndrome parkinsoniano.
sugiere controles peridicos de la evolucin de la

enfermedad.
Paciente
con enfermedad de prkinson con tratamiento instaurado con buena respuesta.

Orientacin
y apoyo a la familia para el correcto desempeo del paciente.

El manejo multidisciplinario y farmacolgico adecuado mejorar la calidad de vida y aumentar la productividad
del individuo.
Cuidado para evitar cadas.
Aplicacin de fisioterapia, terapia ocupacional, psicoterapia, apoyo por fonoaudiologa.
Fomento de conformacin de grupos de apoyo para colaborar a conservar la calidad de vida de los pacientes.
Importante mantener buen estado nutricional, con dieta rica en fibra, hidratacin adecuada; as como la valoracin
nutricional peridica para valorar manejo de protenas en la dieta segn el estadio.
610
CIE-10
G35
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES - ESCLEROSIS MLTIPLE (EM)

DEFINICIN
Enfermedad crnica inmunolgica e inflamatoria que afecta al sistema nervioso central por compromiso de la
mielina de la substancia blanca, simulando cualquier otra enfermedad neurolgica y constituye una enfermedad
incapacitante para la gente joven.
FACTORES DE RIESGO
Predisposicin
gentica.
Factores
geogrficos.
CLASIFICACIN
Progresiva
primaria.
Progresiva secundaria (20%).
Progresiva
recurrente (13%).
Recurrente remitente (53%).
DIAGNSTICO
Sntomas y signos ms frecuentes:

Alteraciones sensitivas (34%).
Debilidad (22%).
Prdida visual (13%).
Ataxia (11%).
Diplopa (8%).
Laboratorio:
Hemograma.
611
Gabinete:
TAC cerebro sin contraste.
Resonancia de cerebro o mdula espinal sin contraste.
PL en caso de TAC normal y sospecha de hemorragia subaracnoidea.
CUADRO N 1
LESIONES SEGN RESONANCIA MAGNTICA
Localizacin
Cerebro
Trinco enceflico
Cerebelo
Mdula. espinal
Nervio ptico
Varones
7
2
4
1
1
Mujeres
7
1
2
2
4
Total
14
3
6
3
5
%
93
20
40
20
33
CUADRO N 2: DIAGNSTICO CLNICO IMGENES LQUIDO CEFALORRAQUDEO

DATOS CLNICOS
CARACTERSTICAS NECESARIAS
Dos o ms recadas y evidencia de dos o ms lesiones.
Neuritis ptica que debe durar ms de 24 horas.
Dos o ms recadas y evidencia clnica de una lesin.
Diseminacin en espacio con resonancia magntica y LCR.
Una recada y evidencia de dos lesiones.
Diseminacin en tiempo con RM.
Una recada y evidencia de una lesin.
Diseminacin en espacio con RM con dos o ms lesiones y LCR.
Progresin neurolgica insidiosa sugerente de EM.
Progresin en un ao, positiva RM de cerebro, positiva

para mdula y LCR.
CRITERIOS CLNICOS
TRATAMIENTO
BROTE DE ESCLEROSIS MLTIPLE
PROFILAXIS
Nivel I
Sospecha en base a criterios clnicos.
Referencia a nivel II III.
Nivel III
Opciones posibles:
Interfern beta 1b 250 mcg cada dos das o interfern
beta 1b 30 mcg IM cada semana.
Mitoxantrone IM 12 mg/m2 cada tres meses.
Nivel III
Reposo.
Bolos de metilprednisolona IV 500-1.000 mg en 500 ml
de solucin fisiolgica cada 6-8 horas por cinco das.
Control de PA FC glucemia electrolitos antes y
despus de los bolos de metilprednisolona.
Nota:
iniciar terapia profilctica indefinida,

dependiendo del tipo de esclerosis mltiple.
COMPLICACIONES
Alteraciones
hepticas.
Alteraciones
hematolgicas.
CRITERIOS DE ALTA
Cuadro
Estabilidad
clnico neurolgico con signos y sntomas

variables.
clnica neurolgica.
Despus
612
de terapia definida.

de factores de riesgo estrictos.
Evitar sobrepeso.
Realizar actividad fsica regular.
Control
CIE-10
I64
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR (ECV)

o ACCIDENTE VASCULAR ENCEFLICO AGUDO o CTUS
DEFINICIN
Enfermedad producida por obstruccin vascular con lesin isqumica regional o ruptura con posterior hemorragia,
que afecta directa o indirectamente a vasos arteriales o venosos del cerebro, tronco o mdula espinal.
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE ALTO RIESGO EMBOLGENO
Fibrilacin
Cardaco con importancia epidemiolgica:

Fibrilacin auricular.
Miocardiopata dilatada.
auricular y
cardiopatas.
Diabetes
mellitus.
Dislipidemias.
ECV anterior.
CLASIFICACIN
Isqumica (86%):
fuente cardaca o emblica.
Trombosis.
Infartos lacunares.
Otras.
De
Hemorrgica (14%):
(93%).
Hemorragia subaracnoidea (7%).
Hipertensiva
Causas infrecuentes:
venosa cerebral.
Disecciones arteriales.
Trombosis
613
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Dficit neurolgico focal motor o
sensitivo.
Compromiso de conciencia.
Cefalea intensa, dficit neurolgico
difuso con compromiso de
conciencia variable en la
hemorragia subaracnoidea.
Examen neurovascular.
Laboratorio:
Hemograma.
Pruebas
de funcin heptica y renal.

y glicemia.
Electrolitos
Gabinete:
TAC cerebral sin contraste.
Resonancia magntica de cerebro o mdula espinal sin contraste.
PL en caso de sospecha de hemorragia subaracnoidea.
SNDROMES CLNICOS
Infarto complejo de la
circulacin anterior
Infarto parcial de la
circulacin anterior
Infarto lacunar

Infarto de la circulacin
posterior
Trastornos
Slo
Slo
Parlisis
de las
funciones cerebrales
superiores (conciencia,
lenguaje memoria).
Hemianopsia homnima
contra lateral.
Dficit motor y sensitivo
contra lateral.
Mal pronstico.
trastorno de las
funciones cerebrales
superiores (FCS).
Dos de las
caractersticas del
anterior sndrome.
Buen pronstico.
dficit motor o
sensitivo.
Disartria.
Trastornos
cerebelosos.
Buen pronstico.
homolateral de
nervios craneales.
Alternaciones del campo visual.
Dficit motor y sensitivo
generalmente bilateral.
Trastornos cerebelosos.
Trastornos de los movimientos
conjugados de los ojos.
Pronstico generalmente bueno.
Trastorno de lenguaje (sbito).
TRATAMIENTO MDICO: EQUIPO DE STROKE O ECV

MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel I, II y III
Reposo.
En ECV isqumica bajar la PA slo si PA sistlica es
mayor de 220 mmHg y/o diastlica es mayor a 120
mmHg, lentamente y slo el 10% a 20%, con enalapril
VO 10 mg.
Viabilizar va area.
Oxgeno por mascarilla 4-6 litros/min, en caso de
hipoxia.
Cambios de posicin cada dos horas.
Controlar y bajar glicemia si es mayor de 150 mg.
Iniciar alimentacin a la brevedad posible, por sonda
nasogstrica y/o luego de prueba del vaso de agua.
Posicin de cabeza 30 ms elevada que el resto del
cuerpo.
Nivel III
En caso de cumplir criterios ECV isqumico menos de
4,5 horas:
r-TPA (activador celular del plasminogeno) IV o intraarterial.
Si no es candidato a rtPA.
Aspirina 100 mg/da.
Profilaxis de trombosis venosa profunda con heparina
VSC 5000 UI cada 8-12 horas.
En caso de ECV hemorrgica, si PA sistlica es mayor
de 180 mmHg y PAM es mayor de 130 mmHg:
Antihipertensivo: enalapril 10 mg VO.
En caso de presencia de hipertensin intracraneal
administrar manitol al 20% 100 ml cada seis horas.
COMPLICACIONES
Hipertensin
614
intracraneal.
Embolia pulmonar.
CRITERIOS DE ALTA
Sospecha
Estabilidad
de ECV.
No disponibilidad de TAC.
clnica neurolgica.
Despus
de terapia definida.

Control
de factores de riesgo estrictos, en particular control de la tensin arterial.

Evitar sobrepeso.
Realizar actividad fsica regular.
No usar frmacos simpaticomimticos.
No fumar.
Prevencin secundaria: atorvastatina 10 mg VO/da + aspirina 100 mg VO da.
En la probabilidad de secuelas y de necesidades de cuidados, es fundamental organizar desde el nivel I de
atencin servicios de apoyo y rehabilitacin, asistencia (aparatos como bastn, silla de ruedas, colchones anti
escaras), el control y seguimiento domiciliario as como grupos de apoyo comunitario.
CIE-10
G40.3
NIVEL DE RESOLUCIN
III
EPILEPSIA
DEFINICIN
Es una enfermedad crnica de la substancia gris del cerebro, caracterizada por la presencia de crisis convulsivas o
no convulsivas recurrentes, provocadas por descarga neuronal excesiva.
TIPOS DE CRISIS EPILPTICAS SEGN CLASIFICACIN INTERNACIONAL ILAE
Parciales simples:
Motoras.
Sensitivas.
Parciales comple- Parciales secunda- Generalizadas:

jas
riamente generali- Tnico clnica.
Tnica.
zadas
Atnica.
Mioclnica.
Ausencia.
No clasificables
DIAGNSTICO
Presencia de crisis epilptica:

Edad del paciente.
Antecedentes familiares y
personales.
Factores de riesgo.
Examen neurolgico completo.
Tipo de crisis.
Laboratorio (de acuerdo a criterio clnico):

Cuadro hemtico.
Uroanlisis.
Electrlitos sricos y calcemia.
Glicemia.
Creatinina.
Transaminasas.
Gases arteriales.
Examen citoqumico de LCR (si el caso sugiere).
Screening metablico para los nios
Gabinete:
Electroencefalograma.
Resonancia magntica nuclear si es necesaria y segn disponibilidad.
TRATAMIENTO
Es recomendable que el tratamiento antiepilptico se realice con un solo frmaco o monoterapia.
Crisis parciales simples, complejas y con generalizacin secundaria, opciones:
Primera opcin: carbamazepina dosis peditrica 20-30 mg/Kg./da; dosis adultos 400-1200 mg/da cada 8-12
horas.
Segunda opcin: fenitona dosis peditrica 5 mg/Kg./da; dosis adultos 200-300 mg/da cada 12 horas.
Crisis generalizadas (no convulsivas) tipo ausencia, opciones:
Primera opcin: cido valproico, dosis peditrica 20 a 30 mg/Kg./da; dosis adultos 1 a 3 g/da cada 8-12 horas.
Segunda opcin: fenitona dosis peditrica 5 mg/Kg./da; dosis adultos 200 a 300 mg/da cada 12 horas.
615
CRITERIOS CLNICOS
Crisis
generalizada convulsiva, opciones:
Primera opcin: valproato de sodio, dosis peditrica 20 a 30 mg/Kg./da; dosis adultos 1 a 3 g/da cada 8-12 horas.
Segunda
opcin: fenitona dosis peditrica 5 mg/Kg./da; dosis adultos 200 a 300 mg/da cada 12 horas.
opcin: fenobarbital dosis peditrica 5 a 7 mg/Kg./da; dosis adultos 100 a 300 mg/da.
Cuarta opcin: carbamazepina dosis peditrica 20 a 30 mg/Kg./da; dosis adultos 400 a 1200 mg/da cada 8-12 horas.
Tercera
Persistencia
Control
de crisis, efectos colaterales o alergias.
de crisis estable.
OBSERVACIONES
El
seguimiento y control debe ser estructurado y regular para toda persona con epilepsia.
nios/nias y jvenes se debe realizar un control por lo menos una vez al ao por un especialista (aunque
puede ser trimestral), en adultos al menos una vez al ao por un generalista o un especialista, dependiendo de lo
bien controlada que est la epilepsia y/o la presencia de problemas especficos en la forma de vida (por ej. patrn
de sueo, consumo de alcohol).
Realizar control de niveles plasmticos de acuerdo a la evolucin clnica a las cuatro semanas.
Control EEG segn evolucin clnica.
Control hematolgico y bioqumico por toxicidad farmacolgica.
En
RECOMENDACIONES*
616
Sobre los exmenes complementarios:

Los nios/nias, jvenes y adultos que necesitan un electroencefalograma deben realizarlo cuanto antes (plazo:
cuatro semanas) despus de haber sido solicitado.
Hacer electroencefalograma de 12 derivaciones en los adultos con sospecha de epilepsia. En nios/nias y
jvenes, considerar la electrocardiografa de 12 derivaciones en los casos de diagnstico incierto. La resonancia
magntica es el estudio por imagen de eleccin para cualquiera con epilepsia.
Las imgenes por resonancia magntica son particularmente importantes en aquellos pacientes que:
Desarrollan epilepsia antes de los dos aos de edad o en la edad adulta.
Tienen algn indicio de un comienzo focal en la historia, el examen o la electroencefalografa (a menos que
haya una clara evidencia de epilepsia focal benigna).
En nios, jvenes y adultos que la necesitan, la resonancia debe ser hecha cuanto antes.
Sobre el abordaje del tratamiento:
El estilo de consulta debe permitir a los nios/nias, jvenes o adultos con epilepsia y sus familiares y/o cuidadores
participar en todas las decisiones sobre su salud y tener plenamente en cuenta su raza,cultura y necesidades
especficas.
Todas las personas con epilepsia deben tener un plan de atencin integral acordado con el paciente, su familia
y/o cuidadores, y los prestadores de atencin primaria y secundaria.
La estrategia para el tratamiento con medicamentos antiepilpticos debe individualizarse de acuerdo al tipo de
convulsin, el sndrome epilptico y los medicamentos recibidos por otras comorbilidades, el estilo de vida del
nio/nia, joven o adulto y las preferencias de la persona, su familia, y/o cuidadores, segn corresponda.
Si utiliza carbamazepina, ofrecer preparaciones de liberacin controlada.
Sobre el inicio del tratamiento:
Si es posible el medicamento antiepilptico se elegir segn el tipo de sndrome epilptico. Si la presentacin del
sndrome epilptico no es clara, se elegir segn el tipo de convulsiones.
Sobre el tratamiento de primera lnea para las convulsiones focales de reciente aparicin:
Ofrecer la carbamazepina o la lamotrigina como tratamiento de primera lnea.
Si la carbamazepina y la lamotrigina no son adecuadas o toleradas, ofrecer levetiracetam, oxcarbazepina, o
valproato de sodio.
Considere la posibilidad de un tratamiento adyuvante, si un segundo frmaco bien tolerado no es eficaz (nueva
recomendacin).
7. EPILEPSIA
Sobre el tratamiento adyuvante para las convulsiones focales refractarias:

Si los tratamientos de primera lnea son ineficaces o no se toleran, ofrecer clobazam, carbamazepina, gabapentina,
lamotrigina, levetiracetam, oxcarbazepina, valproato de sodio, o topiramato como tratamiento adyuvante.
Si el tratamiento adyuvante es ineficaz o no se tolera, discutir o consultar con un especialista en epilepsia,
quien puede considerar otros FAE: acetato de eslicarbazepina, lacosamida, fenobarbital, fenitona, pregabalina,
tiagabina, vigabatrina y zonisamida. Cuando se usa la vigabatrina debe haber un cuidadoso equilibrio entre los
riesgos y los beneficios, debido al riesgo de efectos irreversibles en el campo visual (nueva recomendacin).
Sobre el tratamiento de primera lnea de las convulsiones tnico clnicas generalizadas de reciente diagnstico:
Ofrecer valproato de sodio como tratamiento de primera lnea, si no es adecuado, ofrecer la lamotrigina pero si la
persona tiene convulsiones mioclnicas o se sospecha que ha tenido epilepsia mioclnica juvenil, tener en cuenta
que la lamotrigina puede exacerbar las crisis mioclnicas.
Considere la posibilidad de carbamazepina y oxcarbazepina, pero tener en cuenta el riesgo de exacerbar las
convulsiones mioclnicas o de ausencias.
Sobre el tratamiento adyuvante para las convulsiones tnico clnicas generalizadas:
Si los tratamientos de primera lnea son ineficaces o no se toleran, pasar a los de segunda lnea: clobazam,
lamotrigina, levetiracetam, valproato de sodio o topiramato como tratamiento adyuvante.
Si las convulsiones mioclnicas estn ausentes o si se sospecha epilepsia mioclnica juvenil, no ofrecer
carbamazepina, gabapentina, oxcarbazepina, fenitona, pregabalina, tiagabina, o vigabatrina.
Sobre el mantenimiento del tratamiento farmacolgico:
Mantener un alto nivel de vigilancia para detectar el surgimiento de efectos adversos asociados con el tratamiento
farmacolgico (por ej. disminucin de la densidad mineral sea) y problemas neuropsiquitricos (ya que hay un pequeo
riesgo de pensamientos y comportamientos suicidas, los datos disponibles sugieren que este riesgo se aplica a todo
medicamento antiepilptico y puede ocurrir tan pronto como en las primeras semanas despus de comenzar el tratamiento).
Basado en la experiencia y la opinin del GDG y resultados de estudios descriptivos en: Diagnstico y tratamiento de la epilepsia en
adultos y nios. Resumen de las nuevas guas basadas en la mejor evidencia disponible con recomendaciones importantes para la
prctica clnica, especialmente en casos controvertidos. Delgado V., Sawyer L., Neilson J., Sarri G., Cross JH. BMJ 2012; 344:e281
(*)

NO
interrumpir medicacin sin indicacin de mdico tratante.

consumir bebidas alcohlicas.
Mantener un horario de sueo adecuado de siete horas aproximadamente.
Evitar consumo de frmacos sin el conocimiento de su mdico.
Ante un cuadro infeccioso comunicar a su mdico del mismo.
Evitar reflejos luminosos intensos, si se ha observado que desencadenan crisis convulsivas.
Todos los nios/nias, jvenes y adultos con sospecha de convulsiones, de reciente aparicin, deben ser vistos
con urgencia (dentro de las dos semanas) por un especialista, con el fin de asegurar la precisin yel diagnstico
precoz e iniciar el tratamiento adecuado.
NO
PACIENTE CON EPILEPSIA CONTROLADA es una persona normal, PUEDE Y DEBE LLEVAR UNA VIDA NORMAL,
NO DEBE SER DISCRIMINADO EN EL COLEGIO, TRABAJO O EN CUALQUIER ACTIVIDAD QUE REALICE.
617
Sobre la dieta cetognica:

Nios/nias y jvenes con ataques de epilepsia que no han respondido a los antiepilpticos apropiados deben
referirse a un especialista en epilepsia peditrica de nivel III, para considerar la introduccin de una dieta cetognica.
Sobre mujeres y jvenes en edad frtil:
Discutir el riesgo de malformaciones del desarrollo y las posibles alteraciones fetales que pueden producir
los medicamentos antiepilpticos con las mujeres y jvenes en edad frtil, incluidas mujeres jvenes en edad
de procrear que requieren la continuacin del tratamiento, adems informar a sus padres y/o cuidadores. Es
importante evaluar los riesgos y beneficios del tratamiento con cada frmaco, teniendo en cuenta que los datos
de los riesgos para el feto que se asocian a los nuevos frmacos todava son limitados; especial consideracin
se debe tener acerca del riesgo para el recin nacido en cuanto a la continuacin del uso del valproato de sodio,
tomando consciencia del efecto de las altas dosis (> 800 mg/da) y los tratamientos mltiples.
CIE-10
G40.3
NIVEL DE RESOLUCIN
III
ESTADO EPILPTICO
DEFINICIN
Se refiere a crisis epilptica convulsiva o no convulsiva, que dura ms de 30 minutos o dos o ms convulsiones
entre las cuales no hay recuperacin del estado de alerta o ste sea incompleto y dura 30 minutos o ms.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
fundamental es la historia clnica obtenida con ayuda del paciente Laboratorio

u otros observadores del evento.
(de acuerdo a criterio clnico):
En caso de desconocer el momento de inicio de la crisis se debe Cuadro hemtico.
Uroanlisis.
considerar como estado epilptico la crisis presente.
Electrolitos sricos y calcemia.
Antecedentes a considerar:
Glicemia.
Traumatismo reciente.
Creatinina.
Suspensin brusca de medicacin antiepilptica.
Transaminasas.
Ingesta y/o supresin de alcohol.
Gases arteriales.
Alteraciones del sueo.
Paciente diabtico con hipoglicemia inducida por frmacos.
Gabinete:
Paciente con lupus eritematoso y posibilidad de compromiso del Puncin lumbar (si el caso sugiere).
Electroencefalograma (segn
sistema nervioso.
Infecciones bacteriana, viral o parasitaria del sistema nervioso central.
disponibilidad).
Afecciones vasculares del sistema nervioso central.
Tomografa (segn disponibilidad).
Lesin ocupativa intracerebral.
Lo
618
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
area permeable.
Oxgeno: mascarilla 2-4 litros/minuto o bigotera 1-2 litros/minuto, permanente.
Anticonvulsivante: diazepam nios IV 0,2-0,3 mg/Kg. IV STAT, repetir dosis si no se controla (preparar referencia
inmediata). Adultos 5-10 mg IV lento con una velocidad mxima de 5 mg/min, puede ser necesario repetir dosis
en caso de persistir las crisis.
Control de signos vitales con horario: frecuencia cardiaca, respiratoria, presin arterial, temperatura.
Cnula de Mayo o similar en cavidad oral (segn necesidad y disponibilidad).
Canalizacin de va venosa para mantenimiento de lquidos basales.
Toma de muestra sangunea para pruebas hemticas, bioqumicas y toxicolgicas, segn disponibilidad.
Glicemia por glucmetro segn disponibilidad.
Procure determinar la causa del estatus y de ser necesario tome providencias acerca de otros eventos acompaantes.
Colocar sonda nasogstrica, en nios, de preferencia sonda orogstrica.
Referencia inmediata acompaada con personal de salud capacitado en RCP.
Va
8. ESTADO EPILPTICO
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Adems de lo indicado en el nivel I:
Corregir la causa del estado epilptico.
Control de estado epilptico:
0-20 minutos:
Venoclisis con solucin glucosada al 5% 500 ml a goteo de mantenimiento, en nios 100 ml/Kg. a goteo de
mantenimiento.
Administracin de tiamina 100 mg IV directo en caso de paciente alcohlico o en quien se desconocen antecedentes.
Anticonvulsivantes, utilizar las siguientes alternativas:
Diazepam: nios iniciar IV 0,3 mg/Kg. peso, se puede repetir a los cinco minutos hasta un mximo de 5 mg para
menores de cinco aos y 10 mg para mayores de cinco aos, se puede usar la va rectal como alternativa, en
caso de repetir dosis de diazepam administrar misma dosis, agregar piridoxina IV 200 mg en menores de dos
aos; adultos IV lento 5-10 mg, con una velocidad mxima de 5 mg/minuto, puede ser necesario repetir dosis
en caso de persistir las crisis; ancianos 5-10 mg IV, lento y con una velocidad mxima de 5 mg/minuto, puede
ser necesario repetir dosis.
Fenitona: 20 mg/Kg. administrar a 50 mg por minuto para evitar arritmias. Si no se tiene fenitona en ampollas,
administrar fenitona sdica 20 mg/Kg. por SNG, esperando que el nivel plasmtico alcance en 2 a 4 horas.
En caso de hipoglucemia: solucin glucosada al 50% (50 ml), directo IV en bolo (previa administracin de
tiamina IV 100 mg). En nios la dosis es 2 ml/Kg. de solucin glucosada al 25%.
41- 60 minutos:
caso de persistir las crisis: repetir dosis de diazepam y preparar una solucin glucosada 5% 1.000 ml, agregar
10 ampollas de diazepam y administrar a un goteo de 14 gotas por minuto.
Traslado a un centro de nivel III o a una UTI para coma barbitrico hasta que los frmacos administrados logren
el control de las crisis.
En
60 minutos:
Paciente en terapia intensiva con coma barbitrico, monitorizado y en tratamiento multidisciplinario con intensivista,
neurlogo y fisioterapeuta.
A nivel
superior al no responder al tratamiento y ante sospecha de patologa asociada.
CRITERIOS DE ALTA
Solucionada
Para
la convulsin y descartada o resuelta la

patologa agregada.
control ambulatorio del cuadro de base.

Recalcar
que el tratamiento es importante, no interrumpir medicacin sin indicacin de mdico tratante.

619
21-40 minutos:
Repetir dosis de diazepam IV en caso de crisis hasta que la fenitona alcance su nivel plasmtico, especialmente
si se administr fenitona por SNG.
CIE-10
G43
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
MIGRAA
DEFINICIN
Es una cefalea peridica primaria intensa, pulstil, generalmente unilateral, acompaada de nuseas, vmitos,
fotofobia, fonofobia. El 15 a 30% de pacientes experimentan un aura o disfuncin focal cerebral que precede o
coincide con el inicio de la crisis. Existen perodos libres de dolor. Es un trastorno con base gentica, generalmente
se inicia en la infancia, pero puede hacerlo en la adolescencia o vida adulta. Es ms frecuente en el sexo femenino.
TIPOS MS FRECUENTES
620
Migraa sin aura:

Dolor unilateral o
bilateral, pulstil, de
intensidad moderada
a grave; se agrava por
la actividad fsica y se
asocia con alguno de
los siguientes sntomas:
nuseas y/o vmitos,
fonofobia y/o fotofobia.
Migraa con aura:

Migraa complicada:
Precedida de aura,
Es una migraa
frecuentemente visual,
asociada a dficit
pero puede tener
neurolgico (confusin,
sntomas sensitivos del
alteraciones del
habla o lenguaje u otros.
equilibrio, lenguaje,
El aura se desarrolla
disminucin de la fuerza
en forma gradual y los
muscular, oftalmoplejia).
sntomas duran entre 5 La resolucin del
y 60 minutos.
episodio es ms difcil y
La cefalea es similar al
tardo.
de la migraa sin aura.
Estado migraoso:
Ataque prolongado
de migraa con una
duracin mayor a 72
horas. El dolor es
unilateral, pulstil e
incapacitante. Puede
tener un intervalo libre
de cefalea menor a
cuatro horas. El riesgo
de complicaciones es
mayor.
FACTORES DESENCADENANTES
Factores alimentarios: alimentos con tiramina, feniletilamina o glutamato (ej. carnes fras rojas, chocolate, vainilla,
api, saborizantes artificiales), ayuno, deshidratacin, ingesta de algunas bebidas alcohlicas.

medio ambientales como cambios bruscos de temperatura, cambios de iluminacin, luces intermitentes,
tubos fluorescentes, cambios de altitud. Exposicin a luz solar.
Hbitos: exceso o dficit de sueo.
Uso de anticonceptivos orales.
Factores
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
pulstil de moderada a severa intensidad.

Laboratorio:
de la visin (manchas negras, puntos, Biometra hemtica.
Qumica sangunea.
luces brillantes).
Nuseas y/o vmitos.
Gabinete:
Sensibilidad al ruido y luz (sonofobia y fotofobia).
TAC de encfalo (segn disponibilidad).
Empeora con actividad fsica, mejora con el reposo.
Cefalea
Alteraciones
El diagnstico es clnico. No existe examen de gabinete o

laboratorio para hacer o confirmar el diagnstico de migraa.
En casos dudosos o de mala respuesta al tratamiento se
pueden hacer estudios para excluir otras causas de cefalea.
9. MIGRAA
Cefalea
tensional.
Cefalea en racimos.
Cefalea
crnica diaria.
Sinusitis.
Otras
causas de cefaleas secundarias.
TRATAMIENTO
TERAPIA FARMACOLGICA
Nivel I, II y III
FASE AGUDA:
Analgsicos y antiinflamatorios, una de las siguientes tres alternativas:
Paracetamol dosis peditrica VO 10 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; dosis adulto VO 500-1.000 mg/dosis cada
6-8 horas; o ibuprofeno dosis peditrica de seis meses a 12 aos, 5-10 mg/Kg./dosis; dosis adulto 400-600 mg/
dosis cada 4-6 horas; o naproxeno VO 275550 mg dosis nica, en adolescentes y adultos.
Medicacin especfica: ergotamina, no se administra en menores de 12 aos; dosis adultos una tableta al inicio
aura visual en los primeros 15 minutos de iniciada la cefalea pulstil, se puede repetir por una vez ms una
tableta en los prximos 30 a 60 minutos.
Si no tuvo respuesta, debe asociarse domperidona VO 10 mg/dosis nica.
En caso de persistir el dolor administrar ketorolaco: adultos IV o IM 30-60 mg/dosis nica y en caso necesario
aadir dexametasona IV o IM 4-8 mg dosis nica/da.
En caso de vmitos una de las siguientes alternativas: domperidona dosis adultos IV 10 mg o metoclopramida
adultos IV 10 mg cada ocho horas o 10 mg sublingual (de acuerdo a disponibilidad).
TERAPIA PREVENTIVA FARMACOLGICA

En
nios: propranolol VO 1-3 mg/Kg./da, fraccionado cada 12 horas; o ciproheptadina 2 mg/5 ml cada /12 horas.
En adultos por seis meses y luego evaluar: propanolol VO 20-40 mg/da; o flunarizina VO 5-10 mg por las noches;
o amitriptilina 12,5-25 mg cada noche VO para adulto, y para nios 0,25 a 0,5 mg/Kg./da. Se puede incrementar
la dosis de adultos hasta 75 mg fraccionada en tres dosis; o cido valproico 10-20 mg/Kg./da, fraccionado cada
8-12 horas.
TERAPIA PREVENTIVA NO FARMACOLGICA

Educacin
a paciente y familiares para precaver y

eludir factores desencadenantes.
Terapia
de retroalimentacin.
Terapia cognitiva.
COMPLICACIONES
Infarto
o hemorragia cerebral 1 al 17%.
Cefalea
Estado
migraoso.
complicadas.
Sospecha de infarto migraoso.
Presencia de vmitos incoercibles.
Aumento en frecuencia, duracin y horario de las cefaleas.
Aparicin de dficit neurolgico focal o difuso.
Migraas
por analgsicos.
Fisioterapia.
621
ESTADO MIGRAOSO:
una de las siguientes alternativas: dexametasona en nios y adolescentes IV 0,4 mg/Kg./dosis nica;
adultos IV 4 mg cada ocho horas o prednisona VO 1-2 mg/Kg./da fraccionada cada 12 horas + ketorolaco adultos IM
60 mg; o ketoprofeno adultos y adolescentes 200 mg diluidos en 500 ml de solucin dextrosa para 12 horas.
Administrar
CRITERIOS DE ALTA
Remisin
Control
del episodio migraoso.
del estado migraoso.

Seguimiento de tratamiento preventivo.
Seguimiento de tratamiento antimigraoso.
OBSERVACIONES
El uso crnico de analgsicos puede originar y/o agravar problemas gstricos y renales, o llevar a un cuadro grave
conocido como la cefalea crnica diaria por uso de frmacos.
Oriente
a la familia y al paciente sobre:

Identificacin y proteccin de los factores desencadenantes.
Registro en un almanaque del da que tuvo la cefalea, anotacin de todo alimento consumido 24 horas antes del
dolor, o de situaciones vividas, despus de 3 4 crisis seguramente se podr identificar el factor desencadenante.
Tomar sus medicamentos antimigraosos al inicio del cuadro.
Se debe evitar recetas de analgsicos por otros profesionales ajenos a la medicina.
622
10
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
G50.0 G52.1
II III
NEURALGIA DEL TRIGMINO Y GLOSOFARNGEO

DEFINICIN
Episodios paroxsticos de dolor neuroptico muy intenso, de segundos de duracin pero varias veces al da, en el
trayecto de una o ms ramas del nervio trigmino o del nervio glosofarngeo, en personas por encima de los 50
aos, excepto para patologa inflamatoria, tumoral o vascular.
CLASIFICACIN
Clsica
o primaria o idioptica.
Secundaria: tumores, inflamacin, meningitis, schwannomas, desmielinizantes, etc.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Ataques paroxsticos de dolor facial o frontal cuya Laboratorio:

duracin oscila entre segundos y menos de dos minutos. Hemograma.
El dolor presenta al menos cuatro de las siguientes
Aneurismas.
Malformaciones
vasculares.
Esclerosis
mltiple.
Tumores que compriman el nervio.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Analgsicos:
paracetamol nios VO 10 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; adultos VO 500 mg cada seis horas; o
ibuprofeno nios VO 5-10 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; adultos 400-600 mg VO cada 6-8 horas.
Aciclovir en crema, aplicaciones tpicas, si se asocia a lesiones en piel por herpes trigeminal.
MEDIDAS ESPECFICAS
Se recomienda usar al menos dos frmacos para el dolor neuroptico, si el primer medicamento usado no ha sido
suficiente:
Opcin 1: carbamazepina VO 200 mg/da, fraccionada cada 12 horas, aumentar 200 mg/semana hasta un
mximo de 1.600 mg/da o aparicin de efectos colaterales, si no es suficiente aadir amitriptilina de 25 mg,
comprimido cada noche e incrementar la dosis cada semana hasta 75 mg cada 24 horas, en caso de intolerancia
a la carbamazepina reemplazar con fenitona.
623
caractersticas:
Gabinete:
1. Distribucin a lo largo de una o ms ramas del nervio Para descartar patologa vascular, tumoral o
trigmino o nervio glosofarngeo.
inflamatoria:
2. Inicio sbito, intenso, superficial, lancinante o urente. TAC de encfalo.
3. Gran intensidad.
Resonancia magntica segn disponibilidad.
4. Se produce por estimulaciones de zonas gatillo,
resultado de ciertas actividades diarias como: comer,
hablar, lavarse la cara o los dientes.
5. Ausencia de dolor entre paroxismos de dolor.
Opcin
2: gabapentina, iniciar con VO 300 mg/da hasta una dosis mxima de 2.500 mg/da; o pregabalina VO
iniciar con 75 mg dosis nica/da hasta 150 mg cada 12 horas.
Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas y aumentar gradualmente hasta el control del dolor, tambin
se debe explicar al paciente los efectos colaterales frecuentes pero temporales de los medicamentos.
COMPLICACIONES
Reacciones alrgicas a los medicamentos, especialmente con la carbamazepina.
CRITERIOS DE ALTA
Mala
Control
respuesta a terapia o efectos colaterales.
del dolor y descartada la patologa orgnica

compresiva o inflamatoria.
Para
control y seguimiento ambulatorio.

Explicar
que la terapia es prolongada y se espera un pronstico favorable.

Hay perodos de remisin y nuevamente se suele presentar a lo largo de los aos.
624
11
CIE-10
G51
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
PARLISIS FACIAL PERIFRICA

DEFINICIN
Parlisis unilateral de los msculos superiores e inferiores de la cara.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Signos unilaterales:
Asimetra de la mmica facial.
Epfora.
Borramiento de los surcos frontales.
Escasa elevacin del prpado superior y falta del
cierre total del ojo.
Desviacin de la comisura labial al sonrer.
Borramiento del surco nasogeniano.
Alteracin del gusto.
Hiperacusia del lado afectado.
Laboratorio:
Hemograma.
Gabinete:
Estos exmenes no son de rutina:
Resonancia magntica para descartar patologas
del ngulo pontocerebeloso.
Electromiografa para definir pronstico.
625
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
de proteccin ocular como lgrimas artificiales o pomadas oftlmicas.
oclusin palpebral del ojo afectado por la parlisis por 4 a 6 semanas.
Fisioterapia rehabilitadora por dos semanas.
IMPORTANTE!
MEDIDAS ESPECFICAS
Prednisona,
nios con peso menor a 40 Kg., VO 1 mg/Kg./da durante una semana; nios con peso mayor a 40
Kg., adultos y ancianos, 1 mg/Kg./da y reducir progresivamente hasta llegar a 0 en 10 a 12 das.
Aciclovir, si se asocia herpes zoster, nios con peso menor a 30 Kg., VO 30-40 mg/Kg./da fraccionado cada seis
horas, por cinco das; nios con peso mayor a 30 Kg., adultos y ancianos, VO 600-800 mg cada cuatro horas
durante 7 a 10 das.
Protectores gstricos en adultos: omeprazol VO 20 mg cada 12 horas o ranitidina 150 mg cada 12 horas, el
tiempo que dure el tratamiento corticoide.
No requiere a menos que sea secundaria a lesin ocupante o compresiva.
Parlisis
facial perifrica asociada a otros signos neurolgicos como hemiparesia o signos cerebelosos.
CRITERIOS DE ALTA
No
Una
requiere hospitalizacin.
vez diagnosticado y tratado para su control

posterior.
Medidas
OBSERVACIONES
Es importante la bsqueda de infecciones concomitantes: infeccin por herpes zoster (sndrome de Ramsay Hunt),
resfros previos, tumores que invadan el hueso temporal, fracturas del peasco, Guillain Barr, infeccin por VIH, lepra.
PRONSTICO
El
71% de los pacientes con parlisis facial perifrica se recuperan completamente en 2 a 4 meses, con o
sin tratamiento, el resto de los pacientes dependen de la presencia de factores de mal pronstico tales como
hipertensin arterial, diabetes, vasculitis.
Se sugiere no administrar corticoides en estos pacientes.
Si la parlisis facial perifrica se repite enviar al especialista porque se podra tratar de una vasculitis o de otra
patologa en curso.
626
12
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
G40.0
I II III
POLINEUROPATA MOTORA AGUDA (Sndrome de Guillain Barr)

DEFINICIN
Es la causa de parlisis generalizada ms frecuente en el mundo, es una enfermedad inflamatoria aguda grave que
lesiona la mielina y en ocasiones el axn de las races de los nervios perifricos, desencadenada por una infeccin
previa de origen viral o bacteriano.
CLASIFICACIN
PNP
motora aguda desmielinizante.

PNP motora y sensitiva aguda.
PNP
motora axonal aguda.

Sndrome de Miller Fisher.
DIAGNSTICO
Cualquier debilidad motora aguda es Guillain Barr

mientras no se demuestre lo contrario, sin lmite de edad:
Antecedente de cuadro infeccioso viral o bacteriano
10 a 15 das previos a la enfermedad.
El cuadro clnico debe ser la base para el diagnstico:
Debilidad motora aguda flcida sin compromiso
esfinteriano ni sensitivo con ausencia o disminucin
marcada de los reflejos.
Debilidad generalizada de inicio agudo.
Parestesias y dolor leve en plantas.
No hay alteracin de conciencia ni esfnteres.
No debe haber fiebre.
Reflejos ausentes y flacidez.
Progresa en cuatro semanas.
Puede provocar la muerte cuando la debilidad
muscular es severa y ascendente hasta pares
craneales y centro respiratorio.
Laboratorio:
Hemograma completo.
Examen citoqumico de LCR.
Nota: la puncin lumbar es til despus de los 7 a 10
das para observar en el lquido cefalorraqudeo la
disociacin albumino citolgica.
Gabinete:
Electromiografa (mejor mtodo para identificar las
lesiones de nervio perifrico).
REPORTE OBLIGATORIO A SEDES
CORRESPONDIENTE
Parlisis
peridica hipokalmica.
Mielopatas
compresivas.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel II y III
Nivel I
Permeabilizacin de va area superior.
Lo anteriormente indicado ms:
Aspiracin de secreciones.
Cambios de posicin cada dos horas.
Oxigenoterapia en caso necesario.
Permeabilidad de va venosa.
Referencia acompaada con personal de salud Enviar unidad de terapia intensiva.
capacitado en RCP.
627
CRITERIOS CLNICOS
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Inmunoglobulina humana IV 0,4 g/Kg./da por cinco das.
Para el dolor: pregabalina VO 75 mg/da e incrementar dosis cada siete das en 75 mg cada 12 horas con un
mximo de 300 mg/da; o gabapentina VO 300 mg/da e incrementar dosis hasta un mximo de 2.500 mg/da.
Fisioterapia de rehabilitacin.
Preparacin para probable ventilacin asistida.
COMPLICACIONES
Dentro de las cuatro semanas de enfermedad:
Insuficiencia
respiratoria.
Broncoaspiracin Neumonas.
Embolias
CRITERIOS DE ALTA
Paciente
Paciente
con debilidad motora aguda progresiva.
Muerte.
pulmonares.
sin signos de insuficiencia respiratoria

aunque con debilidad en extremidades para su
tratamiento ambulatorio.
Despus
628

Evitar contactos con pacientes portadores de infecciones respiratorias agudas.
en consumo de alimentos contaminados.
Medidas de higiene, con nfasis en el lavado de manos.
Cuidado
de la rehabilitacin motora generalizada.
XXXXXXXXXX
629
NNAC UNIDAD 10 ENFERMEDADES DEL OJO Y SUS ANEXOS
CONTENIDO
1. Prevencin de estilos de vida no saludables ......................................................................................................................... 631

2. Enfoque de la atencin oftalmolgica .......................................................................................................................................... 633
3. Consulta o re-consulta oftalmolgica ........................................................................................................................................... 633
630
1. Ambliopa ..................................................................... 635

18. Glaucoma ..................................................................... 655
2. Blefaritis ......................................................................... 636
19. Oclusin de la arteria central de la

retina o de rama y oclusin de la vena
central de la retina o de rama ....................... 657
4. Celulitis preseptal o peri orbitaria ............... 638
5. Conjuntivitis aguda bacteriana o viral ..... 640
20. Sndrome de ojo seco o sndrome

de Sjgren ................................................................... 658
6. Conjuntivitis alrgica ............................................ 642
21. Orzuelo .......................................................................... 660
7. Conjuntivitis hiperplsica pigmentaria .... 643
22. Pingucula ................................................................... 662
8. Cuerpo extrao ........................................................ 644
23. Pterigion ........................................................................ 663
9. Chalazin ..................................................................... 645
24. Ptosis palpebral congnita .............................. 664
10. Dacriocistitis aguda y crnica/congnita

y adquirida ................................................................... 646
25. Quemaduras o causticaciones

oculares ......................................................................... 665
11. Degeneracin macular relacionada

con la edad ................................................................. 648
26. Retinopata de la prematuridad ................... 667
3. Catarata ......................................................................... 637
12. Desprendimiento de retina .............................. 649
27. Retinopata diabtica ........................................... 669
13. Entropin y ectropin .......................................... 650
28. Retinopata hipertensiva

(hipertensin arterial) .......................................... 670
14. Erosin o abrasin corneal ............................. 651
29. Trauma ocular abierto y cerrado ................. 672
15. Escleritis ........................................................................ 652
30. lcera corneal (bacteriana, mictica

o herptica) ................................................................. 674
16. Estrabismo no especificado ........................... 653

17. Exoftalmos ................................................................... 654
31. Uvetis ............................................................................. 676
III. FICHAS TCNICAS

1. Patologas ms frecuentes por tejido y regin ...................................................................................................................... 678

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
43%
27%
19%
11%
TOTAL
100%
631
632
Orientacin
al adolescente:
Violencia sexual.
2. ENFOQUE DE LA ATENCIN OFTALMOLGICA

La oftalmologa como parte del contexto global de la atencin mdica en general, es una especialidad que necesita
de mucho apoyo diagnstico en equipos, por lo que limita su atencin para niveles de atencin II y III, sin embargo,
con el criterio de mejorar la atencin oftalmolgica de nuestra poblacin, consideramos importante la capacitacin
permanente de nuestros mdicos de nivel I para la resolucin de problemas oftalmolgicos primarios, como
infecciones y traumas, y la pronta referencia a centros con capacidad de resolucin.
A seguir enumeramos las enfermedades que podran y deberan ser resueltas en un nivel I.
PRPADOS:
orzuelo, chalazin, abscesos palpebrales, blefaritis, heridas palpebrales sin lesin de

canalculos lagrimales.
CONJUNTIVA: conjuntivitis bacteriana, viral, nictica, conjuntivitis del recin nacido, traumas conjuntivales.
VAS LAGRIMALES: obstrucciones lagrimales, dacriocistitis del recin nacido, del adulto.
CRNEA: traumas cornales superficiales, cuerpos extraos cornales, queratitis actnica.
QUEMADURAS POR LCALIS Y CIDOS: en este espacio queremos resaltar la importancia de una
atencin primaria del paciente accidentado, debiendo realizarse un lavado exhaustivo con agua corriente
para diluir el qumico causante de las lesiones, para luego referir a un centro de especialidad.
OTRAS: en el resto de las patologas enumeradas, insistimos en que el mdico de primer nivel debera ser
capaz de una impresin diagnstica, para una pronta referencia a centros de resolucin como por ejemplo,
estrabismos en nios, adultos, parlisis facial, etc.
633
3. CONSULTA O RE-CONSULTA OFTALMOLGICA
EDAD
MTODO
INDICADOR DE REFERENCIA
RN a 3 meses
Rojo
pupilar.
Reflejo corneal.
Inspeccin.
Anormal
De 6 meses a 1 ao
Rojo
Anormal
pupilar.
Reflejo corneal.
Oclusin diferencial.
Fijacin y seguimiento.
Inspeccin.
Test de Hirschberg.
Test de Cover.
o asimtrico.
Asimtrico.
Estructuras anormales.
o asimtrico.
Asimtrico.
Alterado.
No fija o no sigue objetos.
Reflejos centrados o no.
Ortoforia o endoforia o exotropia.
Nivel II y III
En consultorio de especialidad, se recomienda seguir el siguiente esquema de consulta oftalmolgica,
independientemente de las consultas por patologa. Es decir, este esquema debe aplicarse a todo nio/nia desde
el nacimiento hasta los cinco aos, los mtodos que se deben y pueden aplicar, y los indicadores de referencia para
cada mtodo y de acuerdo a la edad.
EDAD
634
MTODO
INDICADOR DE REFERENCIA
De 3 aos
Agudeza
visual (Allen).
Rojo pupilar.
Reflejo corneal.
Pantalleo monocular.
Estereoagudeza.
Inspeccin.
Refraccin con cicloplejia.
Igual
De 5 aos
Agudeza
Igual
visual (Snellen).
Rojo pupilar.
Reflejo corneal.
Pantalleo monocular.
Estereoagudeza.
Inspeccin.
Refraccin con cicloplejia.
o < 20/50 0,5 o ms de 2 lneas de diferencia

entre ambos ojos.
Anormal o asimtrico.
Asimtrico.
Movimiento de re-fijacin.
Randot Dot o Titmut.
Diagnstico precoz de ametropas.
o < 20/30 0,7 o ms de 2 lneas de diferencia
entre ambos ojos.
Anormal o asimtrico.
Asimtrico.
Movimiento de re-fijacin.
Randot Dot o Titmut.
Diagnstico precoz de ametropas.
Para el examen se requiere de tropicamida, fenilefrina, ciclopentolato (para midriasis y cicloplejia), fluorescena en
colirio (para diagnstico de lesiones superficiales del polo anterior) segn la patologa de consulta.
II NORMAS DE ATENCIN CLNICA
CIE-10
H53
NIVEL DE RESOLUCIN
III
AMBLIOPA
DEFINICIN
Disminucin unilateral o bilateral de la agudeza visual causada por desvo de los ojos (estrabismo), catarata
congnita, defectos refractarios (hipermetropa, miopa o astigmatismo) con intensidad mayor en un ojo, puede
asociarse a la privacin de la visin en el desarrollo con el ojo y vas visuales sin enfermedad.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Paciente
Examen
asintomtico.
Visin deficiente en un ojo.
completo oftalmolgico.
Fondo de ojo.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
En diagnstico o sospecha diagnstica referencia a nivel III.
635
MEDIDAS ESPECFICAS
Para
Para
manejo del cuadro de base.

Saludable
nutricin, uso de lentes de sol con filtro.

La informacin acerca de la funcin visual del paciente debe hacerse, en primer lugar a los familiares y el entorno,
de esa manera se consigue un diagnstico precoz y tratamientos rehabilitadores ms tempranos.
Es recomendable lavarse las manos antes de tocar la piel alrededor del ojo aplicando normas de bioseguridad.
Control oftalmolgico oportuno.
Uso de lentes con medida.
Nivel III
Tratar la causa de privacin visual, que es la base del problema.
Antes de los 7 a 8 aos, mejoran la visin.
Despus de los ocho aos, recuperacin parcial, no hay recuperacin total.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
H01.0
I II
BLEFARITIS
DEFINICIN
Inflamacin difusa y crnica del borde palpebral, generalmente producida por una disfuncin de las glndulas
sebceas, que produce acumulacin de secreciones, que se caracteriza por presentar infeccin.
DIAGNSTICO
636
CRITERIOS CLNICOS
EXMENES COMPLEMENTARIOS:
Sntomas:
Irritacin crnica en el reborde palpebral.
Escozor palpebral.
Sensacin de sequedad.
Cultivo
y antibiograma en casos crnicos.
Signos:
Espuma blanquecina en reborde y cantos palpebrales.
Escamas duras, quebradizas y amarillentas en el
borde palpebral y en la base de las pestaas.
Costras con acmulo de grasa en reborde palpebral.
Hiperemia en reborde palpebral.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Higiene de prpados y pestaas, tres veces al da.
Referencia a nivel III si no remite en el tiempo esperado.
MEDIDAS ESPECFICAS
Antibitico
y corticoide en ungento, aplicar tres veces al da posterior al aseo palpebral.
Complicacin
Para
de la inflamacin.
Demora en la respuesta al tratamiento antibitico.

Saludable
nutricin, no alcohol, no tabaco, uso de lentes de sol con filtro.

Limpieza de prpados con agua de manzanilla todos los das.
Lavado de manos antes de tocar la piel alrededor del ojo, aplicando normas de bioseguridad.
Control oftalmolgico oportuno en pacientes en riesgo.
Realizar la refraccin oportuna.
CIE-10
H26.9
NIVEL DE RESOLUCIN
III
CATARATA
DEFINICIN
Es la opacificacin del cristalino producida por degeneracin propia de la edad, la ms frecuente, o puede ser
congnita, o secundaria a otras enfermedades tales como la diabetes, desnutricin, traumatismos, entre otras.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Disminucin
Gabinete:
Examen de agudeza visual.
Examen externo.
Tonometra ocular.
Biomicroscopa.
Leucocoria.
de la agudeza visual.
TRATAMIENTO
Nivel I
Realizar el diagnstico clnico presuntivo, referencia al nivel III.
CRITERIOS DE ALTA
OBSERVACIONES
Rehabilitacin
Despus
visual.
de la rehabilitacin visual, correccin ocular

con anteojos.

Nutricin
saludable, no alcohol, no tabaco, uso de lentes de sol con filtro.

La informacin acerca de la funcin visual del paciente, que en su mayora son mayores de los 50 aos, debe
solicitarse en primer lugar a los familiares y el entorno, de esa manera se consigue un diagnstico precoz y
tratamientos rehabilitadores ms tempranos.
Es recomendable lavarse las manos antes de tocar la piel alrededor del ojo, aplicando normas de bioseguridad.
Refraccin oportuna.
Nivel III
Extraccin extra capsular de cristalino + IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR (LIO).
Retiro del cristalino y sustitucin por un lente intraocular (facho e implante de LIO).
Insumos bsicos: lentes intraoculares, visco elsticos.
637
CIE-10
H05.9
I II
NIVEL DE RESOLUCIN
CELULITIS PRESEPTAL O PERI ORBITARIA

DEFINICIN
La celulitis preseptal es un proceso inflamatorio que afecta los tejidos por delante del septo orbitario.
La celulitis orbitaria es un cuadro sistmico, con compromiso del estado general con fiebre y decaimiento, suele
haber bacteriemia que muchas veces se confunde con celulitis peri orbitaria, se caracteriza porque a nivel orbitario se
observa equimosis, disminucin de los movimientos oculares, proptosis y prdida de la visin, como consecuencia
del edema del espacio retro orbitario (post-septo). Suelen asociarse a sinusitis o abscesos para-sinusales, que se
visualizan con la TAC de rbita.
ETIOLOGA
Microorganismos involucrados:
Staphylococcus aureus: ms comn si un foco externo
33% de los pacientes.
Diseminacin de estructuras contiguas frecuentemente
est involucrado.
Streptococcus pneumoniae.
asociada a infecciones respiratorias superiores.
Haemophilus influenzae.
Secundarios a trauma o abrasin cutnea menor, en el
DIAGNSTICO
638
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
Sntomas:
Sensacin de prpado hinchado.
Calor local.
Hemograma.
Ecografa
TAC.
Signos:
Unilateral en el 90% de los casos.
Aumento de volumen un o bi-palpebral del ojo afectado.
Piel peri-orbitaria hiperemia.
Movilidad y agudeza visual conservadas.
Edema conjuntival (quemosis) presente en casos severos.
Sntomas/signos
Celulitis preseptal
Celulitis orbitaria
Fiebre
Presente.
Presente.
Edema del prpado
Moderado a intenso.
Intenso.
Proptosis
Ausente.
Presente.
Dolor al movimiento ocular
Ausente.
Presente.
Movilidad ocular
Normal.
Disminuida.
Quemosis
Ausente o leve.
Moderada a severa.
Visin
Normal.
Disminuida.
Hallazgos asociados
Afeccin de la piel.
Sinusitis.
Conjuntivitis
Ausente.
Presente.
ocular.
4. CELULITIS PRESEPTAL O PERI ORBITARIA
El diagnstico diferencial se realiza especialmente con la celulitis peri-orbitaria.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE CELULITIS PERI-ORBITARIA Y ORBITARIA
Estadio
Infecciones
Tumefaccin y eritema
del prpado
Oftalmoplejia
Proptosis
Agudeza visual
Celulitis peri-orbitaria.
Normal
II
Celulitis orbitaria.
+/-
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Higiene palpebral, tres veces al da.
NO ocluir el ojo.
MEDIDAS ESPECFICAS
Antibiticos: dicloxacilina VO 500 mg cada ocho horas por siete das; o amoxicilina-clavulnico VO 50 mg/Kg./da,
cada ocho horas por siete das.
Puede
Para
tratarse de celulitis orbitaria, iniciar tratamiento y

REFERIR AL OFTALMLOGO INMEDIATAMENTE!
Nutricin

Refraccin oportuna.

639
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
H10.3
I II III
CONJUNTIVITIS AGUDA BACTERIANA O VIRAL

DEFINICIN
Inflamacin de la conjuntiva de origen bacteriano (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis,
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) o viral de inicio brusco.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Conjuntivitis
bacteriana.
Hiperemia conjuntival generalizada o sectorial (nasal).
Fotofobia.
Sensacin de cuerpo extrao, prurito.
Secrecin, mucosa o purulenta leve a moderada.
Edema
palpebral, adenopata pre-auricular.

Epfora.
Conjuntivitis viral.
No tiene exudado, y est asociada a cuadros gripales
y resfro comn.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Limpieza
640
de las legaas con gasa limpia empapada en agua de manzanilla para cada ojo antes de aplicar el
antibitico, cumpliendo normas de bioseguridad.
Si el paciente usa lentes de contacto, retirarlos al menos dos semanas, tras desaparecer la hiperemia conjuntival.
Se recomienda desechar los lentes de contacto despus de un proceso infeccioso.
MEDIDAS ESPECFICAS
Conjuntivitis bacterianas:
Antibiticos amplio espectro:
Primera alternativa: cloranfenicol, colirio, 1 gota cada tres horas por tres das y luego 1 gota cuatro veces al da
hasta completar los siete das.
Segunda alternativa: gentamicina, colirio (sospecha de Gram negativos) 1 gota cada tres horas por tres das y
luego 1 gota cuatro veces al da hasta completar los siete das.
Tercera alternativa: ciprofloxacina, colirio (sospecha de Gram negativos, resistentes a gentamicina) 1 gota cada
tres horas por tres das y luego 1 gota cuatro veces al da hasta completar los siete das.
Conjuntivitis virales: generalmente no requieren tratamiento antibitico.
CRITERIOS DE ALTA

Compromiso del estado general.
Signos de flogosis en hemicara homo-lateral.
Desaparicin
Para
OBSERVACIONES
El cultivo identificar exclusivamente al agente bacteriano. Pero el frotis realizado en pacientes asintomticos va a
dar crecimiento de grmenes en porcentaje alto, por lo que se recomienda descartar el cultivo.
5. CONJUNTIVITIS AGUDA BACTERIANA O VIRAL

Recomiende
prcticas de higiene y alimentacin saludables, relacionadas con estilos de vida y factores de riesgo
ambientales.
No compartir:
Cosmticos para los ojos y reemplcelos con regularidad.
Uso de toallas y pauelos.
De contacto (cosmticos).
Colirios de tratamiento.
Lvese las manos con frecuencia.
Manipule y limpie los lentes de contacto apropiadamente.
Evite tocarse los ojos con las manos sucias.
Cuidados higinicos y tratamiento de los ojos.
Precauciones relativas al exudado y las secreciones. Los nios/nias no deben acudir a la escuela durante la
fase aguda.
Desinfeccin recurrente de las secreciones y los artculos contaminados.
Hacer hincapi en la necesidad de lavarse las manos antes y despus de cada manipulacin en la higiene y el
tratamiento.
Eliminacin de las gasas usadas en bolsa roja.
En caso de pacientes hospitalizados, precauciones en el manejo e higiene de forma personalizada.
641
CIE-10
H10.1
I II
NIVEL DE RESOLUCIN
CONJUNTIVITIS ALRGICA
DEFINICIN
Enfermedad alrgica de la superficie ocular, producida por un estado de hipersensibilidad conjuntival a diferentes
alrgenos como polen, polvo, pelo de animales, etc.; se presenta sola o asociada a otras enfermedades sistmicas
alrgicas tales como la rinitis alrgica.
DIAGNSTICO
642
CRITERIOS CLNICOS
Sntomas:
Escozor ocular.
Deseos intensos de frotarse los ojos.
Molestia a la luz (fotofobia).
Sensacin de sequedad ocular, a pesar del lagrimeo.
Puede existir visin borrosa transitoria.
Sensacin de quemazn y ardor ocular.
Test
de alergologa.
Signos:
Ojo rojo leve.
Lagrimeo, hiperemia bi-palpebral en algunos casos.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
la exposicin a la causa o alrgeno (polvo, pelo de animales, humo de cigarrillo, lana, etc.) lo cual,
infortunadamente no siempre se encuentra.
Compresas fras en los ojos.
Referencia a nivel III para manejo por alerglogo si la recidiva es frecuente.
Evitar
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Lgrimas artificiales por requerimiento necesario.
Manejo de enfermedades de fondo por las especialidades correspondientes en base a alergologa.
Para
Para
diagnstico de causas de alergia y el
tratamiento antialrgico.

Nutricin

Refraccin oportuna.
CIE-10
H13
I II
NIVEL DE RESOLUCIN
CONJUNTIVITIS HIPERPLSICA PIGMENTARIA

DEFINICIN
Enfermedad conjuntival crnica, caracterizada por inflamacin, presencia de ndulos que se produce en pobladores
de altura y generalmente en la infancia, adolescencia y adultez joven, producida por la exposicin a rayos ultravioleta
y asociada a la hipoxia de altura.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
Sntomas:
Signos:
Ardor.
Ojo
Escozor.
Pigmentacin
Sensacin
de cuerpo extrao.
Fotofobia.
Lagrimeo.
Examen
con lmpara de
hendidura.
rojo de grado variable.

conjuntival
de
diverso grado, desde leve a

severa, en hendidura palpebral.
Engrosamiento de la conjuntiva
e invasin corneal de tejido

con apariencia gelatinosa.
643
TRATAMIENTO
Nivel I y II
Evitar
Medidas
Uso
de lentes protectores.
Uso
de betametasona al 0,3% cuatro veces al da.
de proteccin, uso de sombrero de ala
ancha, gorra o visera y gafas de sol.

Evitar
Evitar
frotacin de los ojos.
agente desencadenante (sol, polvo, tabaco).
Nafazolina
contacto con mascotas (perros, gatos, etc.).
Uso
tres veces al da.
de antialrgicos por va oral.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Slo cuando los ndulos invadan crnea.
Por tratarse de un cuadro que necesita controles
Para
peridicos y medicacin de larga data.

Nutricin

Refraccin oportuna.
Uso de lentes con filtro solar.
MEDIDAS GENERALES
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
S05.5
I II
CUERPO EXTRAO
DEFINICIN
Presencia de cuerpo extrao en el ojo: pedazo de metal, esquirlas metlicas, tierra, piedra, plstico, madera, etc.,
generalmente traumtica.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Sntomas:
Dolor intenso, puede empeorar al abrir o cerrar el ojo.
Ardor.
Sensacin de cuerpo extrao.
Visin borrosa.
Signos:
Lagrimeo.
Ojo rojo.
Sensibilidad a la luz (fotofobia).
Dolor de cabeza.
Blefaroespasmo.
Examen
644
con lmpara de hendidura.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Retiro de cuerpo extrao o lente de contacto (si hubiere).
Ungento antibitico, cloranfenicol en el momento de diagnstico.
Oclusin ocular con apsito por 24 horas.
Nunca recetar anestsicos tpicos por ser txicos para el epitelio corneal.
Precauciones: no mantener la oclusin ms de 48 horas.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
En caso de que el cuerpo extrao perfore el globo ocular y se trate de un cuerpo extrao intraocular, referencia inmediata.
Referencia
Para
al oftalmlogo, previa oclusin
ocular.

Nutricin

recomendable lavarse las manos antes de tocar la piel alrededor del ojo, aplicando normas de bioseguridad.
Refraccin oportuna.
Uso de gafas protectoras en el trabajo.
Bioseguridad en las empresas.
Es
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
H00.1
I II III
CHALAZIN
DEFINICIN
Inflamacin tipo granulomatosa crnica de la glndula de meibomio del tarso palpebral.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Ndulo
fijo no doloroso de tamao variable en el espesor del prpado.
Seborrea.
Blefaritis
seborreica.
TRATAMIENTO
MDICO
QUIRRGICO
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Nivel I
Compresas calientes cuatro veces Drenaje bajo anestesia local.
Post-operatorio antibitico:
al da.
Primera alternativa: cloranfenicol, colirio, 1 gota cada tres horas por tres
Masaje digital y vigoroso del
das y luego 1 gota cuatro veces al da hasta completar los siete das.
ndulo hacia la va de salida de la
Segunda alternativa: gentamicina, colirio (sospecha de Gram negativos)
glndula.
1 gota cada tres horas por tres das y luego 1 gota cuatro veces al da
En caso de no resolver, referir al
Analgsicos: paracetamol 10-15 mg/Kg./da cada 4-6 horas.
nivel II III para ciruga.
Ante
las siguientes seales de alarma referencia a nivel II III de atencin:

Signos de flogosis en hemicara homo-lateral.
En caso de recidiva en el mismo lugar, realizar curetaje y enviar muestra a patologa.
CRITERIOS DE ALTA
Resolucin
Para
del cuadro.
Recomendar medidas preventivas higinico dietticas.
Volver

Recomendacin
de prcticas de higiene y alimentacin saludable, relacionadas con estilos de vida y factores de

riesgo ambientales.
Lavado de manos con frecuencia y secado con toallas limpias.
Evite los ambientes con polvo u otras sustancias irritantes.
Evite uso de cosmticos en forma abundante.
Precauciones relativas al exudado y las secreciones. Los nios/nias no deben acudir a la escuela durante la fase aguda.
Hacer hincapi en la necesidad de lavado de manos antes y despus de cada manipulacin en la higiene y el tratamiento.
Eliminacin de las gasas utilizadas en la bolsa roja.
645
10
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
H04.3
I II III
DACRIOCISTITIS AGUDA Y CRNICA/CONGNITA Y ADQUIRIDA

DEFINICIN
Tumefaccin adquirida sobre el saco lagrimal generalmente secundaria a una obstruccin del conducto lagrimal.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Tumefaccin
Laboratorio:
Cultivo de secrecin conjuntival.
Antibiograma de secrecin conjuntival por expresin
del saco lagrimal.
situada por debajo del tendn del canto
interno.
Ndulo inflamado.
Dolor a la palpacin.
Malestar general.
Fiebre.
Salida de material mucopurulento al presionar el saco
lagrimal.
TRATAMIENTO
646

Nivel I
Drenar el saco lagrimal 4 a 5 veces al da (masaje).
Antibitico tpico: Gentamicina, 1 gota cada tres horas durante el da; o ciprofloxacina 1 gota cada tres horas por
siete das.
Antibitico sistmico de acuerdo al cultivo y antibiograma: cloxacilina VO nios/nias 50-100 mg/Kg./da,
fraccionados cada seis horas. Adultos 1-4 g/da fraccionados cada 12 horas por siete das; o amoxicilina +
inhibidor betalactamasa (clculo en base a la amoxicilina) VO nios/nias 25-100 mg/Kg./da, fraccionado cada
ocho horas, adultos VO 750-1.500 mg fraccionado cada ocho horas por siete das.
Analgsico: paracetamol VO nios 1015 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; adultos 500 mg cada seis horas.
Referencia en caso de no lograr la solucin del problema.
Nivel II III
Sondaje lagrimal.
Dacriointubacin.
Dacriolser.
Dacriocistorrinostoma.
Una
vez resuelto el cuadro agudo.

Realizar sondaje e irrigacin de la va lagrimal va puntal (punto lagrimal).
Drenar si persiste una masa fluctuante, con dacriointubacin.
Considerar dacriocistorrinostoma si el sondaje no funciona.
La dacriocistorrinostoma es necesaria luego de controlar el cuadro agudo, por el riesgo de recurrencia.
10. DACRIOCISTITIS AGUDA Y CRNICA/CONGNITA Y ADQUIRIDA
CRITERIOS DE ALTA

Signos de flogosis en ambos prpados (celulitis preseptal).
Exoftalmos.
Absceso orbitario o retro-orbitario.
Celulitis orbitaria.
Fistulizacin del saco lagrimal.
Signos de sepsia.
Hospitalaria:
ausencia de manifestaciones sistmicas

y resolucin del cuadro agudo.
Mdica: va lagrimal permeable.
Para

Recomiende prcticas de higiene y alimentacin saludable, relacionadas con estilos de vida y factores ambientales
de riesgo.
Aplicacin de normas de bioseguridad y alimentacin saludable.
tratamiento.
647
11
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
H35.3
I II III
DEGENERACIN MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD

DEFINICIN
La degeneracin macular relacionada con la edad (DMRE), es una enfermedad de la retina del ojo, ocasionada por
degeneracin, daos o deterioro de la mcula.
CLASIFICACIN
Existen dos formas de DMRE.
DMRE no neo vascular (seca). Afecta al 80-90% de los pacientes.
DMRE neo vascular (hmeda). Afecta al 10-20% de los pacientes.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Alteraciones de la visin:
Metamorfopsia.
Escotoma central.
Gabinete:
Agudeza visual.
Test de Amsler.
Fondo de ojo y mapeo de retina bajo midriasis.
Angiografa fluorescenica.
OCT (tomografa de coherencia ptica).
648
TRATAMIENTO
Nivel I y II
Evaluacin de la agudeza visual.
Aplicacin del test de Amsler.
Nivel III
Avastin intravtreo.
Termoterapia transpupilar.
Nivel III
Avastin intravtreo.
Termoterapia transpupilar.
Metamorfopsia.
Para
Escotoma
central.

Controles
de colesterol y triglicridos.
Utilizacin de lentes protectores con filtro ultra violeta.
Uso de anteojos con filtro para el sol.
Uso de antioxidantes.
Control de la dieta.
12
CIE-10
H33.2
NIVEL DE RESOLUCIN
III
DESPRENDIMIENTO DE RETINA
DEFINICIN
Estado patolgico caracterizado por la separacin de la retina de la coroides, por presencia anormal de lquido, sea
ste por exudacin coroidea o proveniente del humor vtreo a travs de un desgarro retiniano; en realidad se trata
de una separacin entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario.
CLASIFICACIN
Desprendimiento
de retina regmatgeno (por desgarro retiniano).

Desprendimiento de retina exudativo (diabetes, coriorretinitis).
Desprendimiento de retina traccional (retinopata diabtica proliferativa, postrauma).
DIAGNSTICO
CRITERIO CLNICOS
Alteraciones en la visin:
Flashes.
Fotopsias y miodesopsias.
Gabinete:
Fondo de ojo.
Ecografa ocular
Gonioscopia.
OCT (tomografa de coherencia ptica) oftlmico.
649
TRATAMIENTO MDICO
Nivel I
Sospecha diagnstica de miopata severa.
Alteracin
en la visn.
Referencia inmediata al nivel II III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Internacin.
Reparacin
quirrgica:
Retinopexia neumtica.
Retinopexia
externa.
Retinopexia interna por vitrectoma.
Desgarro
visible de retina en fondo de ojo, pliegues retinianos y presencia de clulas pigmentarias en vtreo.
Prdida
CRITERIOS DE ALTA
Resolucin
Control
del cuadro.
Volver a controles mensuales.
Recomendar prcticas de hi-
giene y alimentacin saludable.
visual variable entre mnima o severa.

Miopa alta.
mdico una vez resuelto el cuadro clnico
quirrgico, para seguimiento y control ambulatorio.

Es recomendable lavarse las manos antes de tocar la
piel alrededor del ojo, aplicando normas de bioseguridad.

Control oftalmolgico oportuno en pacientes en
riesgo.
Controles
de colesterol y triglicridos.
Utilizacin de lentes protectores con filtro ultra violeta.
Uso de antioxidantes.
Control de la dieta.
MEDIDAS GENERALES
13
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
H02.0 H02.1
I II
ENTROPIN Y ECTROPIN
DEFINICIN
Es la inversin o eversin del borde palpebral, generalmente el inferior, producida por laxitud del prpado inferior y
los ligamentos cantales laterales, tambin puede ser cicatricial, espstico o congnito.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Sntomas:
Lagrimeo.
Ardor.
Prurito.
Visin borrosa.
Signos:
Inversin o eversin del borde libre del prpado.
Entropin, roce de pestaas a la crnea y esclertica.
Ectropin, conjuntiva tarsal visible.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
650
Nivel I y II
Tratar de evertir el prpado en el entropin para cuidado de la crnea. Retiro manual de pestaas.
Si no se logra, referir a nivel III para tratamiento quirrgico.
Ectropin tratar de cerrar prpado con ayuda de tela adhesiva, si no se logra referencia a nivel III.
MEDIDAS ESPECFICAS
oculares.
Uso de lgrimas artificiales, gel oftlmico.
Lubricantes
Cuando
Para
simples.
no se logra revertir el prpado con medidas

Recomiende prcticas de higiene y alimentacin saludable, relacionadas con estilos de vida y factores ambientales
de riesgo.
Aplicacin de normas de bioseguridad y alimentacin saludable.
tratamiento.
Uso de lentes protectores.
14
CIE-10
S05.0
I II
NIVEL DE RESOLUCIN
EROSIN O ABRASIN CORNEAL

DEFINICIN
Perdida del epitelio corneal, susceptible de provocar infeccin, generalmente por trauma producido por lentes de
contacto, roce de ua, cuerpos extraos, etc.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
Sntomas:
Dolor intenso, puede empeorar al
abrir o cerrar el ojo.
Ardor.
Visin borrosa.
Signos:
Lagrimeo.
Ojo rojo.
Sensibilidad a la luz (fotofobia).
Dolor de cabeza.
Blefaroespasmo.
Examen
con lmpara de
hendidura.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Examen completo con lmpara de hendidura, retiro de cuerpo extrao, ver profundidad de lesin en crnea, y la
causa para poder hacer tratamiento adecuado.
Referencia
Para
al oftalmlogo, previa oclusin ocular.

Nutricin

Refraccin oportuna.
Es
651
Nivel I y II
Retiro de cuerpo extrao o lente de contacto (si hubiere).
Ungento antibitico, cloranfenicol en el momento de diagnstico.
Oclusin ocular con apsito por 24 horas.
Nunca recetar anestsicos tpicos por ser txicos para el epitelio corneal.
Precauciones: no mantener la oclusin ms de 48 horas.
Una vez diagnosticada por examen clnico, se debe referir a nivel III.
15
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
H15.0
I II
ESCLERITIS
DEFINICIN
Inflamacin de la esclertica, generalmente de causa desconocida, asociada con enfermedades auto inmunitarias,
como artritis reumatoide y lupus eritematoso sistmico, frecuente en personas con edades comprendidas entre los
30 y los 60 aos; es rara en los nios.
DIAGNSTICO
652
CRITERIOS CLNICOS
Sntomas:
Dolor intenso.
Visin borrosa.
Fotofobia.
Lagrimeo.
Examen
completo con lmpara de hendidura.

Laboratorio, bsqueda de enfermedad autoinmune.
Signos:
Ojo rojo intenso.
Ndulos conjuntivales.
Adelgazamiento escleral que deja visualizar vea.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Referencia a nivel III para tratar enfermedad subyacente.
Tratamiento de la enfermedad de base.
Uso de AINES.
MEDIDAS ESPECFICAS
Lgrimas
artificiales ambos ojos 3 4 veces al da, o por requerimiento necesario.

Uso de corticoides por va conjuntival. Betametasona al 0,3% cuatro veces al da.
Diclofenaco en colirio 0,3% tres veces al da.
Referencia
Para
para encontrar la causa de la escleritis y

tratamiento especfico de la enfermedad autoinmune.

Nutricin

Refraccin oportuna.
16
CIE-10
H50.9
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ESTRABISMO NO ESPECIFICADO
DEFINICIN
Alteracin de la alineacin ocular de uno o ambos ojos, permanente o intermitente.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
ocular: anormalidad en la alineacin ocular y en la motilidad ocular.

Laboratorio:
Posicin compensadora de la cabeza: parlisis oculomotoras, tortcolis Evaluacin oftalmolgica integral.
Medicin de agudeza visual, con
compensatoria.
Fotofobia y oclusin voluntaria de uno de los ojos con la luz o el sol:
tcnica segn la edad.
Realizacin de fondo de ojo con
exotropa intermitente.
Pruebas cualitativas y cuantitativas de especialidad (pantalleo monocular,
dilatacin.
prueba de pantalleo alterno, prueba de Hirschberg, Cover, prismas y Examen con prismas para cualificar y
cuantificar el defecto estrbico.
prueba de Krimsky, otras de especialidad).
Desviacin
TRATAMIENTO
Ciruga
Toxina
de msculos rectos horizontales, verticales y/o oblicuos (vicryl 6/0) de acuerdo al tipo de estrabismo.
botulnica 1,25 UI a 7,5 UI por msculo en parlisis musculares aisladas.
niveles I y II deben referir al nivel III a los nios/ Para seguimiento de tratamiento mdico:
Menores de 18 meses: control cada 60 das.
nias con estrabismo.
La oportunidad de derivacin al oftalmlogo depender 18 meses a seis aos: cada tres meses.
de la edad del nio/nia: menores de 18 meses, antes Mayores de seis aos: cada cuatro meses.
de los 30 das; 18 meses a seis aos antes de 60 das;
mayores de seis aos antes de 90 das.
Los
CRITERIOS DE ALTA
Resolucin
Control
del cuadro.
en una semana.
OBSERVACIONES
Recomendacin
de prcticas de
Todo
estrabismo de aparicin brusca debe

ser evaluado por el neurlogo.

No
se identificaron medidas que prevengan especficamente esta enfermedad, pero se puede prever y realizar
las medidas correctivas pertinentes; una muy importante es la refraccin oportuna, aun en nios/nias muy
pequeos, adems del tratamiento para corregir la ambliopa.
Recomendacin de prcticas de higiene aplicando normas de bioseguridad y alimentacin saludable.
Hacer hincapi en la necesidad de lavarse las manos antes y despus de cada manipulacin en la higiene y el tratamiento.
653
El manejo es de especialidad en nivel II III, pero el diagnstico puede realizarse en consultas en nivel I:
Correccin ptica (lentes) bajo cicloplejia con ciclopentolato al 1%, 1 gota cada 15 minutos (dos dosis).
Tratamiento de ambliopa.
17
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
H05.2
I II
EXOFTALMOS
DEFINICIN
Prominencia o salida relativa de uno o ambos ojos, caracterstica de la orbitopata distiroidea que es la causa
ms frecuente de exoftalmo (proptosis) bilateral en adultos, cuando hay problemas tumorales en rbita puede
presentarse en forma unilateral.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Sntomas:
Asintomtico.
Examen
Signos:
Proptosis de ojos.
Desplazamiento de prpados.
Dificultad para cierre palpebral.

Laboratorio.
TAC en caso necesario.
TRATAMIENTO
654
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
MEDIDAS ESPECFICAS
Lgrimas
artificiales en ambos ojos 3 4 veces al da, o por requerimiento necesario.
Nivel III
Diagnstico y tratamiento de la enfermedad de base, que es la causa del problema ocular.
Para
Para
tratamiento multidisciplinario.

No se identificaron medidas que prevengan especficamente esta enfermedad, pero se puede prever y realizar las
medidas correctivas oportunamente; una muy importante es la refraccin oportuna.

Recomendar prcticas de higiene aplicando normas de bioseguridad y alimentacin saludable.
tratamiento.
18
CIE-10
H40.9
NIVEL DE RESOLUCIN
III
GLAUCOMA
DEFINICIN
Bloqueo patolgico de la salida de humor acuoso a travs del trabculo, produciendo el aumento insidioso o brusco
de la presin intraocular, con valores que exceden los lmites normales de presin intraocular (hasta 20 mmHg),
que si se mantienen crnicamente producen dao irreversible del nervio ptico, con repercusin en el campo visual.
CLASIFICACIN
Glaucoma
agudo.
Glaucoma secundario a uso de corticoides.
Glaucoma facoltico.
Glaucoma
neo vascular.
Glaucoma crnico simple.
Glaucoma congnito.
DIAGNSTICO
CRITERIO CLNICOS
El
Gabinete:
Fondo de ojo.
Gonioscopia.
Curva de presin intraocular en 24 horas.
Campos visuales.
TRATAMIENTO
Timolol
al 0,5% cada 12 horas.

Pilocarpina al 2% 1 gota cada 15 minutos por una hora, luego cada cuatro horas.
Acetazolamida 1 ampolla IM dosis nica, luego en tabletas cada 12 horas.
Iridotomia con YAG laser.
Iridotomia quirrgica.
En caso de glaucoma facoltico extraccin de catarata.
En caso de glaucoma neo vascular una panfotocoagulacin de la retina.
En glaucoma crnico simple, tratamiento mdico con timolol, acetazolamida, gaap (agregar a la LINAME).
Ciclofotocoagulacin.
Evitar uso prolongado de corticoides tpicos.
655
glaucoma de ngulo abierto (crnico simple) es el

ms frecuente y no da sntomas en fase inicial, y slo
en fase avanzada el paciente presenta nictalopa.
En casos de glaucoma agudo el paciente puede ser
diagnosticado en nivel I.
SNTOMAS DEL GLAUCOMA AGUDO:
Dolor ocular intenso.
Visin borrosa.
Nuseas, vmitos.
Hiperemia ciliar.
Edema corneal.
Pupila en midriasis.
Aumento de la presin intraocular.
Referir de forma urgente a nivel II y III.
CRITERIOS DE ALTA
Nictalopa,
Control
dolor ocular sbito acompaado de nuseas y vmitos, visin borrosa y midriasis.
del cuadro agudo.

del cuadro crnico.
Control
Cuando
se haya controlado la presin intraocular alta, control cada tres meses.

Es
Controles oftalmolgicos oportunos en pacientes en riesgo, especialmente pacientes mayores de 40 aos.
Recomendacin de prcticas de higiene y alimentacin saludable.
656
19
CIE-10
H34
NIVEL DE RESOLUCIN
III
OCLUSIN DE LA ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA O DE RAMA

Y OCLUSIN DE LA VENA CENTRAL DE LA RETINA O DE RAMA
DEFINICIN
Accidente de tipo isqumico retiniano por obstruccin de vena central o rama y arteria central o rama de sta,
produciendo disminucin de agudeza visual total o sectorial en forma sbita.
CLASIFICACIN
Oclusin
arterial.
Oclusin
venosa.
DIAGNSTICO
CRITERIO CLNICOS
Antecedentes
Laboratorio:
Hemograma.
Perfil lipdico.
de diabetes, HTA, traumas oculares.

Prdida brusca de visin total o parcial.
Indolora.
Unilateral.
Gabinete:
Fondo de ojo.
Ecografa ocular.
Eco-Doppler carotideo.
Angiofluoresceinografa.
TRATAMIENTO
657
MEDIDAS GENERALES
Una
vez recibido el paciente con baja de agudeza

visual sbita, el paciente debe ser referido de urgencia
a nivel II III para tratamiento por especialidad.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Fotocoagulacin con laser.
Avastin intravtreo.
Corticoides
sistmicos.
Corticoides intravtreo (triamcinolona).
Esta
patologa es de tratamiento en nivel III de atencin.
CRITERIOS DE ALTA
Resolucin
Para
del cuadro.
Volver a control cada semana y luego recomendar
controles mensuales.

Control de enfermedades predisponentes.

Recomendacin

Control de patologas predisponentes con mdico general.
Nivel I
Tratamiento de hipertensin arterial.
Tratamiento de enfermedades predisponentes.
20
CIE-10
H04.1
I II
NIVEL DE RESOLUCIN
SNDROME DE OJO SECO O SNDROME DE SJGREN

DEFINICIN
Enfermedad multifactorial del componente lagrimal (dficit o mala calidad de lgrimas) a veces ocasionada por
enfermedad autoinmune, que provoca dao potencial e inflamacin de la superficie ocular por sequedad.
El sndrome de Sjgren (SS) es una enfermedad del tejido conectivo, autoinmune, crnica, inflamatoria, caracterizada
por infiltracin de las glndulas exocrinas con destruccin epitelial, provocando un sndrome seco definido por
sequedad oral (xerostoma) y ocular (xeroftalma).
CLASIFICACIN COMPLEMENTARIA
Leve.
Moderado.
Grave:
Secundario,
generalmente asociado a otra conectivopata, como artritis reumatoide, lupus, esclerodermia, polimiositis, hepatitis autoinmune, cirrosis biliar, etc.
DIAGNSTICO
658
CRITERIOS CLNICOS
Sntomas:
Ardor.
Escozor.
Fotofobia.
Contraccin palpebral (blefaroespasmo) mayor a la
luz.
Disminucin de la agudeza visual leve.
Examen
Signos:
Ojo rojo.
Lagrimeo.
Al inicio son inespecficas: artralgia, fatiga y fenmeno
de Raynaud.
Pasados entre 8 a 10 aos aparece la manifestacin
florida de la enfermedad.
Sntomas principales:
Disminucin de la funcin lagrimal (ojo seco):
sensacin de arenilla, ardor, escozor, ojo rojo, foto
sensibilidad y visin borrosa.
Disminucin de la secrecin de las glndulas salivares
(xerostoma).
Manifestaciones articulares y sistmicas variadas.
ocular completo.
Examen con lmpara de hendidura, test de
fluorescena.
Test de rosa de bengala.
Test de Schirmer.
20. SNDROME DE OJO SECO O SNDROME DE SJGREN
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Disminuir la exposicin a contaminantes ambientales (polvo, tierra, aire acondicionado), refraccin oportuna, uso
de lentes.
Disminuir la exposicin al monitor de computadora por tiempo prolongado.
Referencia a nivel III:
En los casos severos para tratamiento quirrgico de punto lagrimal.
Tratamiento quirrgico de complicaciones como lceras de crnea, perforacin corneal u ocular.
Trasplante de crnea.
MEDIDAS ESPECFICAS
Leve:
lgrimas artificiales por requerimiento necesario.
Moderado: aumentar frecuencia de las lgrimas artificiales y puede aadirse lgrimas artificiales en gel por la noche.
Grave: ungento lubricante dos a tres veces al da con lgrimas artificiales libres de conservadores, cada dos horas.
Ingesta
de mucho lquido por va oral.
En
Para
caso de no mejorar con tratamiento farmacolgico

y para tratar las complicaciones.
Tratamiento de enfermedad autoinmune. Referencia
a reumatlogo y oftalmlogo.

Control de patologas predisponentes con mdico general.
Recomendacin
659
21
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
H00.0
I II III
ORZUELO
DEFINICIN
Infeccin e inflamacin de las glndulas palpebrales. La etiologa es generalmente Staphylococcus aureus.
CLASIFICACIN
Interno:
glndulas de meibomio.
Externo:
glndulas de Zeus y Moll.
DIAGNSTICO
CRITERIO CLNICOS
Laboratorio:
o protuberancia limitada de inflamacin.
Epfora.
Cultivo y antibiograma de secrecin conjuntival o
Blefaritis.
palpebral en caso de orzuelos mltiples o a repeticin.
Dolor.
Hiperemia junto al margen palpebral (externo) o en el
espesor palpebral (interno).
A los pocos das se observa la aparicin de un punto
amarillento.
Zona
660
TRATAMIENTO MDICO

Nivel I
Compresas calientes cuatro veces al da.
Antibiticos:
Primera alternativa: cloranfenicol, colirio, 1 gota cada tres horas por tres das y luego 1 gota cada seis horas
Segunda alternativa: gentamicina, colirio (sospecha de Gram negativos) 1 gota cada tres horas por tres das y
luego 1 gota cada seis horas por siete das.
Si el orzuelo es interno aadir: eritromicina VO 40 mg/Kg./da fraccionado en cuatro veces durante siete das,
como primera opcin.
Realizar cambio de acuerdo con antibiograma.
Antiinflamatorios antitrmicos: paracetamol en nios/nias con peso menor a 40 Kg. 10-15 mg/Kg./da, fraccionado
cada seis horas, personas con peso mayor a 40 Kg. VO 500 mg cada seis horas.
En caso de no resolver, referir al nivel II III.
Nivel II y III
Adems de las medidas anteriores para controlar la infeccin se debe considerar el drenaje quirrgico.
CRITERIOS DE ALTA
A nivel
Resolucin
superior, ante la siguiente seal de alarma:

Persistencia de signologa mayor a siete das.
del cuadro.
Volver
21. ORZUELO
Para
OBSERVACIONES
Existen
personas susceptibles a desarrollar orzuelos.

Es
La limpieza cuidadosa del exceso de aceite de los bordes de los prpados puede ayudar a prevenir el desarrollo
de la enfermedad.
Retirar muy bien el maquillaje en ojos.
Higiene con agua de manzanilla cada 12 horas.
Si se usan lentes de contacto, lavarlos y desinfectarlos correctamente.
No refregarse los ojos si se presenta un orzuelo.
Recomendar prcticas de higiene. Aplicando normas de bioseguridad y alimentacin saludables.
tratamiento, con abundante agua limpia.
661
22
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
H11.1
I II
PINGUCULA
DEFINICIN
Lesin pequea blanco amarillenta, ubicada en la conjuntiva bulbar expuesta, puede ser unilateral o bilateral, secundaria
a exposicin crnica a radiacin ultravioleta u otros factores irritantes como la sequedad, el viento o humo.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
La
Examen
primera causa de consulta es de carcter esttico,

ya que los pacientes refieren presencia de una placa
amarillenta en rea de hendidura palpebral conjuntival.
con lmpara de hendidura.
Sntomas:
Sensacin de sequedad ocular.
Escozor.
Signos:
Ojo rojo sostenido.
662
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
La proteccin contra los agentes causales es la base del tratamiento:
Lentes protectores de sol.
Refraccin oportuna.
Sombrero, gorra o visera de ala ancha.
MEDIDAS ESPECFICAS
Lgrimas
artificiales, 1 gota en ambos ojos tres veces al da, o en mayor frecuencia de acuerdo a la severidad
del caso.
Uso de vasoconstrictores como la nafazolina al 0,3% TID.
No
Para
es necesario, los casos no son graves y se controlan con medidas de proteccin solar.

Recomendar
prcticas de higiene, aplicando normas de bioseguridad y alimentacin saludable.

Uso de sombreros.
Uso de lentes protectores con medida.
23
CIE-10
H11.0
I II
NIVEL DE RESOLUCIN
PTERIGION
DEFINICIN
Es el crecimiento anormal de tejido fibrovascular de conjuntiva bulbar, secundario a un estado crnico de inflamacin
conjuntival por exposicin continua y sostenida a la radiacin ultravioleta o a factores irritativos como humo de
cualquier naturaleza, viento, polvo o sequedad ocular.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
Sntomas:
Sensacin de sequedad y cuerpo
extrao.
Escozor.
Visin borrosa.
Signos:
Tejido anmalo triangular alado,
acompaado de neovascularizacin.
Enrojecimiento crnico de los ojos.
Opacidad blanquecina o rojiza
que se extiende ms all del limbo
crneo-escleral.
Examen
con lmpara de
hendidura.
TRATAMIENTO
663
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Lgrimas
artificiales en ambos ojos 3 4 veces al da, o por requerimiento necesario.

Uso de vasoconstrictores como la nafazolina al 0,3% TID.
Uso de corticoides, betametasona TID al 0,3%.
Referir al paciente cuando el pterigion invada la crnea
Para
de tal manera que impida la visin o el paciente

presente mucha molestia; el tratamiento es quirrgico.

Recomendacin
de prcticas de higiene. Aplicando normas de bioseguridad y alimentacin saludable.

hincapi en la necesidad de lavarse las manos antes y despus de cada manipulacin en la higiene y el
Uso de sombreros.
Uso de lentes protectores con medida.
Hacer
Nivel I y II
La educacin y la orientacin constituye el pilar fundamental.
Proteccin hacia los factores mencionados (ej. proteccin solar mediante el uso de sombrero de ala ancha, gorra
o visera, uso de gafas de sol).
24
CIE-10
H02.4
I II
NIVEL DE RESOLUCIN
PTOSIS PALPEBRAL CONGNITA

DEFINICIN
Posicin anormalmente baja del prpado superior, desde el nacimiento, producida por diferentes factores como
neurolgicos, migenos, hereditarios, trauma en el parto, etc.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Asintomtico.
TAC.
Se
observa cada del prpado de un ojo con relacin

al otro.
Posicin compensadora de la cabeza (mentn arriba).
Resonancia
magntica.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Una vez diagnosticada por examen clnico se debe referir a nivel III.
664
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Se realizar los estudios correspondientes para determinar la causa de la ptosis; el tratamiento es quirrgico.
Referir
Para
al oftalmlogo lo ms antes posible por el

riesgo visual importante de ambliopa.

Recomendacin
de prcticas de higiene, aplicando normas de bioseguridad y alimentacin saludable.

Tratamiento de la ambliopa.
25
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
T26.4
I II
QUEMADURAS O CAUSTICACIONES OCULARES

DEFINICIN
Son lesiones destructivas del globo ocular, causadas por agentes qumicos, requieren la accin inmediata,
la intensidad de las lesiones depende de la cantidad del agente causal, la naturaleza del agente, el tiempo de
permanencia del mismo en el ojo.
ETIOLOGA
Fsica:
producidas por fuego o lquidos calientes como agua o aceite hirviendo, radiacin, etc.
Qumica: producidas por sustancias de tipo:
cida: que producen lesiones superficiales de mejor pronstico, sustancias como cido sulfrico, cido actico
(vinagre), etc.
Alcalina: que producen lesiones ms penetrantes, causando mayor dao, sustancias como amoniaco, lavandina, cal, etc.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Sntomas:
Dolor intenso.
Blefaroespasmo intenso.
Disminucin de la visin.
Examen
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Lavado del ojo con agua o suero fisiolgico en forma continua, aproximadamente por 30 minutos. Instilando
algunas gotas de anestsico tpico para calmar el dolor y el blefaroespasmo.
Si existen partculas slidas en la superficie ocular, eliminarlas.
Es preferible no utilizar productos neutralizantes que podran agravar las lesiones.
Protector ocular.
Referir a nivel III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Administrar
un analgsico VO cada ocho horas, uso de AINES con abundante agua.

Usar diclofenaco en colirio al 0,3% cuatro veces al da.
Parche ocular.
Signos:
Quemaduras leves: ojos rojos.
Quemaduras moderadas a severas:
Conjuntiva plida.
Disminucin de movimientos oculares.
Fusin de globo ocular con prpado.
665
Referir
Para
a nivel III, oftalmologa lo ms antes posible.

Nutricin

Refraccin oportuna.
Educacin y prevencin, es lo mejor.
666
26
CIE-10
H35.1
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
RETINOPATA DE LA PREMATURIDAD
DEFINICIN
Enfermedad vasoproliferativa de la retina, que ocurre en prematuros muy graves y en algunos prematuros sometidos
a oxgeno en alta concentracin en incubadora, o a muy alta presin si recibe ventilacin mecnica o asistida.
CLASIFICACIN
Estadios de la enfermedad:
Estado 1: presencia de una lnea de demarcacin entre la retina vascularizada y la no vascularizada.
Estado 2: la misma lnea de demarcacin, pero siendo sta ms gruesa y sobre levantada en relacin al plano
de la retina, adems de presencia de comunicaciones arterio-venosas.
Estado 3: lo anterior ms presencia de tufos de neovasos (enfermedad plus).
Estado 4: lo anterior ms desprendimiento parcial de retina.
Estado 5: desprendimiento total de retina.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Buen control gineco obsttrico para evitar parto prematuro.
En caso de nacimientos prematuros referencia inmediata a nivel III.
Nivel III
Slo realizado en la enfermedad plus, o sea a partir de la tercera etapa:
Crioterapia.
Fotocoagulacin con lser por oftalmoscopia binocular indirecta.
En etapas 4 y 5:
Vitrectoma posterior va pars plana.
667
(menores de 32 semanas y peso debajo Gabinete:

Fondo de ojo y mapeo de retina bajo midriasis y
de 1.500 g al nacer).
Tiempos prolongados de exposicin a oxgeno
por oftalmoscopia indirecta e identacin escleral
concentrado en la incubadora.
(considerar necesidad de sedacin).
En caso de sospecha clnica.
Primer control debe ser realizado a las cuatro semanas
de recin nacido y controles mensuales hasta el alta
(durante un ao).
Prematuros
Recin
Despus
nacido con peso menor a 1.700 g y edad

gestacional menor a 32 semanas.
de alta mdica, sea paciente tratado o

controlado sin complicaciones.

Buen
control materno en fase de embarazo y en centros mdicos adecuados.

Evitar embarazos no planificados.
Control gineco obsttrico adecuado para pacientes gestantes.
Consensue y programe la visita de seguimiento.
Un control adecuado del embarazo, previene un parto prematuro y por lo tanto este problema.
668
27
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
H36.0
I II III
RETINOPATA DIABTICA
DEFINICIN
Microangiopata retiniana secundaria a diabetes. Debido al problema de hipoxia crnica se presenta el desarrollo
de vasos de nueva formacin en retina.
CLASIFICACIN
Retinopata
diabtica no proliferativa.
Retinopata
diabtica proliferativa.
Edema
macular diabtico.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Presencia
Laboratorio:
Glicemia en ayunas.
Hemoglobina glicosilada.
de diabetes.
Disminucin de la agudeza visual.
Gabinete:
Fondo de ojo.
Tonometra ocular.
Biomicroscopa.
TRATAMIENTO
Nivel II y III
Realice para control semestral:
Mapeos de retina.
Angiografa.
Fotocoagulacin con lser previa evaluacin.
Avastin intravtreo previa evaluacin.
Retinopata diabtica preproliferativa y edema macular
Fotocoagulacin con laser.
Avastin intravtreo.
Triamcinolona intravtreo.
Retinopata diabtica proliferativa

Vitrectoma va pars-plana y endo-lser.
Baja
Control
de agudeza visual, referencia al nivel II III.
ambulatorio.

Buen
control glicmico.
Medicin peridica de glicemia en ayunas y hemoglobina glicosilada.
La informacin acerca de la diabetes es multidisciplinario y recomendamos la formacin de clubes de diabticos,
atendidos por profesionales de diferentes especialidades, supervisados por endocrinlogos o diabetlogos y
oftalmlogos, neurlogos, nefrlogos, nutricionistas, dermatlogos, psiquiatras.
669
Nivel I
Control glicmico peridico.
Control de la obesidad.
Planeamiento alimentario hipocalrico.
Medicacin con hipoglicemiantes orales e insulina.
Referencia al nivel II III.
28
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
H36.8
I II
RETINOPATA HIPERTENSIVA (HIPERTENSIN ARTERIAL)

DEFINICIN
Presencia de alteraciones retino-vasculares asociadas con las cifras tensionales medias y otros factores de riesgo
como la arteriosclerosis, edad avanzada, enfermedades de la arteria cartida, etc.
CLASIFICACIN
CLASIFICACIN DE KEITH, WAGENER Y BARKER
GRADO
SIGNOS Y
SNTOMAS
670
Grado I
Hipertensin
benigna.
Estenosis o
esclerosis
moderada de
las arteriolas
retinianas.
No sntomas.
Buen estado
general.
Grado II
Retinopata
hipertensiva
ms marcada.
Esclerosis moderada o
marcada de las arteriolas
retinianas.
Reflejo luminoso arterial
exagerado.
Compresin venosa en los
cruces arteriovenosos.
Tensin arterial persistente
y mayor que la del grupo I.
Asintomtica.
Buen estado de general.
Grado III
Retinopata
angioespstica
moderada.
Edema retiniano.
Manchas
algodonosas y
hemorragias.
Esclerosis
y lesiones
espsticas de
las arteriolas
retinianas.
Tensin arterial
alta y sostenida.
Sintomtica.
Grado IV
Hipertensin
maligna.
Todo lo anterior y
edema del disco
ptico.
Las funciones
renal y cardiaca
pueden estar
afectadas.
Supervivencia
reducida.
ANOS DE SUPERVIVENCIA EN PORCENTAJE

Aos de
seguimiento
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
90
88
65
21
70
62
22
70
54
20
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
tiene sntomas oculares hasta cuando la enferme- Gabinete:

dad est avanzada.
Visin borrosa progresiva segn el tiempo de evolucin.
Fondo de ojo.
Signos relacionados al grado de retinopata hipertensiva. Tonometra ocular.
No
28. RETINOPATA HIPERTENSIVA (HIPERTENSIN ARTERIAL)
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
El tratamiento se basa en el control y manejo oportuno de la enfermedad de base: hipertensin arterial.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Endo-lser.
Vitrectoma.
Manejo
Para
por cardiologa y control por oftalmo-
loga a criterio del especialista

Buen
control de la presin arterial.

Medicin peridica de la PA.
La informacin acerca de la presin arterial es multidisciplinario y recomendamos la formacin de clubes de
hipertensos, atendidos por profesionales de diferentes especialidades, supervisados por mdico internista,
cardilogos y oftalmlogos, nefrlogos, nutricionistas, psiquiatras.
Dieta con poca sal.
Educacin en salud.
671
29
CIE-10
S05.9
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
TRAUMA OCULAR ABIERTO Y CERRADO

DEFINICIN
Cuando un trauma ocasiona solucin de continuidad en prpado, conjuntiva y a veces en la crnea.
CLASIFICACIN
Trauma
ocular no penetrante.
Trauma ocular penetrante.
Quemaduras qumicas (cidos, lcalis).
Quemaduras
fsicas.
Erosin corneal, cuerpo extrao.
DIAGNSTICO
672
CRITERIO CLNICOS
Dolor
Gabinete:
Fondo de ojo.
OCT ocular.
Ecografa ocular.
Examen completo con lmpara de hendidura, uso de
fluorescena.
ocular.
Visin borrosa, fotofobia.
Ojo rojo, lagrimeo.
Edema corneal.
Hemorragia conjuntival o subconjuntival.
Presencia de herida conjuntival o escalera.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Dependiendo de la etiologa, antibiticos tpicos: cloranfenicol al 0,5% aplicacin cada seis horas por 3-5 das,
despus del primer da.
Oclusin compresiva por 24 horas previa aplicacin de cloranfenicol. En caso de cuerpo extrao, extraccin del mismo.
En caso de heridas, sutura.
En caso de quemaduras: anestesia tpica, lavado exhaustivo con agua, suero fisiolgico o Ringer lactato por 30
minutos o ms hasta conseguir un pH neutro. Luego se coloca homatropina al 1%, antibitico cloranfenicol en
pomada al 1%, oclusin compresiva mximo 24 horas.
Analgsicos VO.
Referencia a nivel II III dependiendo de la magnitud de la lesin y capacidad resolutiva del establecimiento de salud.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Internacin.
Tratamiento especfico de la patologa.
CRITERIOS DE ALTA
A nivel
Resolucin
II y III en caso de cualquier traumatismo

ocular severo.
del cuadro agudo.

29. TRAUMA OCULAR ABIERTO Y CERRADO
Control
ambulatorio.
OBSERVACIONES
Muchos
pacientes por quemaduras qumicas desarrollan leucomas cornales que van a necesitar trasplante corneal.

Recomiende
673
prcticas de higiene y alimentacin saludables, relacionadas con estilos de vida y factores

ambientales de riesgo.
No consuma tabaco.
Evite el consumo de alcohol.
Acostmbrese a consumir menos de seis gramos de sal al da. No utilice salero. Todo alimento que tenga sal
en exceso no debe consumirse.
Realice actividad fsica regular.
Realice alimentacin saludable.
Use lentes protectores en algunas prcticas deportivas (ej. raqueta).
Consuma alimentos frescos y naturales y cotidianamente frutas y verduras de la temporada.
No consuma grasas de origen animal ni comida chatarra.
Lvese las manos despus de usar sustancias qumicas.
Evite esquinas puntiagudas en muebles.
Asegure buena iluminacin de escaleras.
Mantenga pinturas y pesticidas fuera del alcance.
Uso y descarte adecuado de objetos punzocortantes.
Use accesorios recomendados durante la prctica de deportes y actividades que lo requieran.
Elija juguetes para nios segn la edad, no permita el uso de proyectiles, flechas y dardos.
30
CIE-10
H16.0
NIVEL DE RESOLUCIN
III
LCERA CORNEAL (bacteriana, mictica o herptica)

DEFINICIN
Solucin de continuidad del epitelio corneal superficial, producida por infeccin bacteriana, mictica o viral.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Dolor
Frotis
ocular, fotofobia, blefaroespasmo.

Disminucin de la agudeza visual, hiperemia conjuntival.
Blefaritis vesicular e hiperplasia folicular.
Ojos llorosos.
Queratitis.
Edema palpebral.
Secrecin conjuntival.
Ulceracin corneal con o sin infiltrado circundante
(halo blanquecino).
corneal: tincin Gram y para hongos.

Cultivo de secrecin conjuntival.
Antibiograma de secrecin conjuntival.
Queratometra.
Tincin con fluorescena o rosa de bengala de la
crnea.
COMPLICACIONES
674
Leucomas
cornales.
Perforaciones
cornales.
Abscesos
cornales.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Oclusin del ojo afectado.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Administracin de esquema antimicrobiano de acuerdo a etiologa.
lcera de origen bacteriano: antibiticos:
Primera eleccin: gentamicina solucin oftlmica 1 gota tpica cada tres horas por 5-7 das; o cloranfenicol
solucin oftlmica 1 gota cada tres horas por 5 a 7 das.
Segunda eleccin: ciprofloxacina 0,3% tpica 1 gota cada tres horas por 5-7 das. Continuar con 1 gota cada
dos horas hasta su resolucin completa.
Cambiar esquema antibitico segn el resultado del antibiograma y evolucin clnica.
lcera de origen mictico: anfotericina B 0,15% (tpica) 1 gota cada minuto por cinco minutos, 1 gota cada 30
minutos.
lcera de origen herptico: aciclovir 3% ungento tpico tres veces al da. NO UTILIZAR CORTICOIDES POR
RIESGO DE PERFORACIN OCULAR.
Debridacin
de los bordes de la lcera epitelial bajo sedacin, si el cuadro no mejora.
30. LCERA CORNEAL (bacteriana, mictica o herptica)
CRITERIOS DE ALTA
En
Revitalizacin
lceras graves o perforacin corneal, se recomienda el recubrimiento conjuntival de emergencia

para trasplante de crnea.
corneal sin complicaciones.

Recomendar prcticas de higiene.
Volver

Recomiende:
Prcticas de higiene, aplicando normas de bioseguridad y alimentacin saludable.
fase aguda.
tratamiento.
Eliminacin de las gasas utilizadas a la bolsa roja.
Utilizacin de lentes de proteccin en determinadas actividades.
675
31
CIE-10
H20.9
NIVEL DE RESOLUCIN
III
UVETIS
DEFINICIN
Inflamacin del tracto uveal que si afecta el iris se denomina iritis, si afecta el cuerpo ciliar iridociclitis y si afecta
coroides y retina se denomina coriorretinitis, puede presentarse en forma aguda o crnica.
CLASIFICACIN
Anterior:
iritis.
Intermedia:
iridociclitis.
Posterior:
vitritis.
retinitis, coroiditis y
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIO CLNICOS
Dolor
676
ocular.
Hiperemia.
Fotofobia.
Lagrimeo.
Visin muy borrosa.
Sensacin
de cuerpo extrao.
Inyeccin ciliar.
Precipitados querticos en
endotelio corneal.
Clulas en humor acuoso.
Laboratorio:
de ojo.
Ecografa ocular.
Pruebas de laboratorio, descartar
toxoplasmosis, toxocariasis,
tuberculosis, sfilis, artritis,
sarcoidosis y espondilitis
anquilopoytica.
Fondo
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Diagnstico y referencia a nivel III.
Es importante en diagnstico de la enfermedad de base y su tratamiento.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Atropina al 1% 1 gota cada 12 horas de acuerdo a evolucin del cuadro.
Esteroides tpicos:
Primera opcin: dexametasona 0,1% 1 gota cada seis horas.
Segunda opcin: betametasona 0,1% 1 gota cada seis horas.
Si la uvetis es severa y no responde a la teraputica tpica, considerar la inyeccin peri ocular de esteroides; si
con esta medida no se controla aadir corticoides de manera sistmica o finalmente agentes inmunosupresores.
De acuerdo a la etiologa administrar tratamiento especfico para la enfermedad de base.
Debido a la gran incidencia de uvetis por TOXOPLASMOSIS se recomienda:
Pirimetamina 25 mg tres comprimidos por da por tres das y continuar con un comprimido por da por 30 das.
Sulfadiazina 500 mg 2 comprimidos cada seis horas por 30 das.
Corticoides sistmicos por va oral.
Corticoides tpicos y atropina al 1% en colirio.
cido flico o levadura de cerveza interdiario.
31. UVETIS
CRITERIOS DE ALTA
A nivel
Resolucin
superior, ante la siguiente seal de alarma:

Prdida de visin.
del cuadro.
a control cada semana y luego recomendar
controles mensuales.
Control semanal de plaquetas.
Volver
Para

Recomendar
prcticas de higiene y alimentacin saludable, relacionadas con estilos de vida y factores de riesgo
ambientales.
Aplicar normas de bioseguridad.
677
III. FICHAS TCNICAS

FICHA TCNICA N 1
PATOLOGAS MS FRECUENTES POR TEJIDO Y REGIN
678
1. Consulta oftalmolgica y re-consulta.

2. Conjuntiva: conjuntivitis aguda bacteriana y viral, mictica, conjuntivitis del recin nacido, conjuntivitis crnica,
conjuntivitis alrgica.
3. Crnea: queratitis, cuerpo extrao corneal. Abscesos cornales, queratomalasia, opacidades cornales.
4. Escleral: escleritis, estafilomas anteriores y posteriores, escleromalacia, escleromalacia perforans.
5. Prpados: chalazin, orzuelo, ptosis congnita, adquirida, tumores, blefaritis.
6. Glndula lacrimal: dacriocistitis aguda adquirida, dacriocistitis del recin nacido.
7. Estrabismos congnitos, exotropia, endotropias, estrabismos en A, V, Y, X, endotropias-forias.
8. vea: uvetis anterior, media, posterior.
9. Retina: oclusiones venosas, arteriales, desprendimiento de retina, retinopata diabtica, retinopata
hipertensiva, degeneracin macular relacionada con la edad, retinopata del prematuro.
10. Glaucoma simple, agudo, congnito, secundario.
11. Cristalino: catarata senil, catarata congnita, catarata traumtica, catarata txica.
12. Quemaduras qumicas, fsicas, de polo anterior.
13. Trauma ocular y cuerpo extrao, traumas de anexos, palpebrales con lesin de canalculo lagrimal. Traumas
cerrados superficiales (lceras cornales, heridas conjuntivales), traumas abiertos (heridas cornales y
escleral). Cuerpos extraos intraoculares. Trauma en polo anterior y en polo posterior.
XXXXXXXXXX
679
NNAC UNIDAD 11 ENFERMEDADES DEL ODO Y DE LA APFISIS MASTOIDES
CONTENIDO
1. Otitis media (aguda y crnica) ................................................................................................................................................... 683
680
2. Mastoiditis ................................................................................................................................................................................................. 686
3. Cuerpos extraos en odo externo y tapn de cera .................................................................................................. 688

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
43%
27%
19%
11%
TOTAL
100%
681
682
Orientacin
al adolescente:
Violencia sexual.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
H65 H66
I II III
OTITIS MEDIA (AGUDA Y CRNICA)

DEFINICIN
Es la inflamacin e infeccin de la mucosa del odo medio (caja timpnica mastoides y trompa de Eustaquio).
CLASIFICACIN
Otitis media aguda:
Sin perforacin.
Con perforacin.
Otitis media crnica:

Simple.
Colesteatomatosa.
Fibroadhesiva (a tmpano cerrado).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS DE ACUERDO A LA CLASIFICACIN
Otitis media crnica:
Otitis media aguda:
Episodio corto y doloroso relacionado con disfuncin Inflamacin de la mucosa del odo medio, que dura tres
de la trompa de Eustaquio (menores de seis meses a
o ms meses, con otorrea intermitente y sin tendencia
cinco aos).
a la curacin o a tmpano cerrado.
Nios:
Adultos:
Lactantes:
Otalgia intensa.
Adems de lo anterior se presentan: Movimientos violentos poco coOtorrea (drenaje del odo).
Irritabilidad.
munes de la cabeza (azotamiento
Prurito en el odo o en el conducto Escalofros.
de la cabeza).
Nuseas.
auditivo externo.
Hipoacusia.
Vmitos.
Tinnitus (zumbido en odo).
Diarrea.
Mareo.
Inapetencia.
Fiebre.
Decaimiento.
Cefalea.
Coriza.
Sensacin de odo ocupado.
Dolor abdominal sin causa gastroenterolgica.
Gabinete:
Radiografa de senos paranasales por sinusitis complicada con OMA.
Radiografa lateral de rinofaringe (CAVUM) para hipertrofia de adenoides.
Radiografa utilizando tcnica de Schuller bilateral, y tomografa en caso de colesteatoma o radiografa Chausse III.
Audiometra tonal, logoaudiometra (en mayores de cinco aos), impedanciometra (lactantes, nios/nias,
adolescentes).
CRITERIOS CLNICOS DE ACUERDO A LA EDAD
683
TRATAMIENTO MDICO
Nivel I
Infeccin aguda del odo
En otitis media aguda:
Antiinflamatorios: paracetamol en nios/nias VO 10-15 mg/Kg./dosis, cada 6-8 horas; o ibuprofeno VO 5-10 mg/Kg./dosis cada
4-8 horas. Adultos 500 mg VO cada seis horas; o ibuprofeno VO 400-600 mg cada 4-6 horas (NO USAR EN EMBARAZADAS).
Antiinflamatorios locales durante tres das segn disponibilidad (slo en mayores de 14 aos) con tmpano cerrado.
Antibiticos durante 10 a 14 das:
1 opcin: amoxicilina o amoxicilina ms inhibidor de betalactamasa (clculo basado en la amoxicilina): nios/
nias VO 80-90 mg/Kg./da fraccionado cada ocho horas; adultos VO 0,75-1.5 g fraccionado cada ocho horas.
2 opcin: cotrimoxazol en nios/nias VO (trimetoprim 8-10 mg/Kg./da + sulfametoxazol 40-50 mg/Kg./da), fraccionado
cada 12 horas; adultos VO trimetoprim 320-480 mg + sulfametoxazol 1.600-2.400 mg fraccionada cada 12 horas.
3 opcin: cefalosporinas de primera generacin, cefradina 50 mg/Kg./da fraccionado cada 6-8 horas.
4 opcin: en alrgicos a betalactmicos utilizar macrlidos: eritromicina o claritromicina.
En otitis media (OMC) con perforacin:
locales: gotas ticas de ciprofloxacino con o sin corticoides. Tratamiento ototpico: polimixina B +
neomicina + corticoide 3 a 4 gotas ticas cada seis horas por 14 das; ciprofloxacina + hidrocortisona, 3 gotas
cada seis horas, durante dos semanas, previo aseo cuidadoso del odo.
Ensear a la madre a tratar la supuracin del odo (no introduccin de cotonetes u otros instrumentos).
Evitar entrada de agua al odo durante la ducha (tapn de algodn con vaselina).
Indicar a la madre cmo reconocer los signos de alarma y volver de inmediato (meningitis).
Antibiticos
684
Infeccin crnica del odo:

Secar el odo con gasa, frecuente y externamente.
Ciprofloxacina en gotas: 3 gotas dos veces al da durante dos semanas despus del aseo cuidadoso del odo.
Hacer seguimiento 5 a 7 das despus.
Ensear a la madre cmo secar el odo usando gasa.
Referencia al nivel III ORL cuando:
La evolucin es desfavorable en los siete primeros das de tratamiento.
Las medidas farmacolgicas no son efectivas para timpanocentesis (miringotoma) en otitis media recurrente.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Evaluacin
Otoscopia:
Otitis
clnica, radiolgica y audiolgica.
media aguda: membrana timpnica: hiperemia perifrica y central, con poca movilidad de la membrana,
abombamiento, presencia de lquido en odo medio.
Otitis media aguda (OMA) supurativa: perforacin timpnica central con otorrea serosa, mucosa o mucopurulenta.
Otitis media crnica a tmpano cerrado: fibroadhesiva, se observa retraccin importante de membrana timpnica.
Otitis media crnica simple: perforacin timpnica central, mucosa de odo medio hipertrfica, hiperplasia o
mucosa odo medio normal.
Otitis media crnica colesteatomatosa: perforacin timpnica marginal, imagen blanco nacarada en regin
apical, a veces presencia de plipo.
Limpieza otomicroscpica.
Timpanocentesis (por especialista) en caso de no mejora de los sntomas.
Evaluacin quirrgica: timpanocentesis (por especialista) en caso de no mejora de los sntomas.
1. OTITIS MEDIA (AGUDA Y CRNICA)
En nios adems cuando existe:
A nivel III ante las siguientes seales:
Otalgia mayor a siete das, para timpanocentesis.
Hipertrofia adenoamigdalina para ciruga.
Otorrea mayor a siete das pese a tratamiento Hipoacusia y retraso en el desarrollo del lenguaje para
antibitico.
equipamiento audio protsico.
Recurrencia de otitis media para tratamiento quirrgico, Meningitis.
Obstruccin nasal: desvo de tabique nasal, hipertrofia
tmpanoplastia.
Mastoiditis
de adenoides, poliposis nasal.
(infeccin de la mastoides con
abombamiento o fistula).
Alteraciones rinosinusales (rinitis alrgica y/o sinusitis).
Colesteatoma:
para ciruga tmpanoplastia o
mastoidectoma.
CRITERIOS DE ALTA
Resolucin
Para
del problema de salud.

Recomendar prcticas de higiene personal.

Cuidados
685
higinicos y tratamiento de los odos. Recomendar no utilizar cotonetes.

Utilizar pauelos desechables, evitar el pauelo de tela.
Los nios/nias no deben acudir a la escuela durante la fase aguda.
Precauciones relativas al exudado y las secreciones.
Desinfectar las superficies de contacto comn.
Hacer hincapi en la necesidad de aplicar la bioseguridad.
Evitar ingreso de agua al odo (usar tapn de algodn con vaselina). No piscina en caso de patologa activa y
perforacin timpnica.
Hacer hincapi en la necesidad de lavarse las manos antes y despus de cada manipulacin en la higiene y
el tratamiento, adems de lavado frecuente de las manos con jabn o un desinfectante suave, sobre todo en
momentos clave como despus de sonarse la nariz, antes de comer y preparar alimentos, despus de uso del
bao higinico.
En nios menores de dos aos verificar carnet de vacunacin y crecimiento y desarrollo.
CIE-10
H70.9
NIVEL DE RESOLUCIN
III
MASTOIDITIS
DEFINICIN
Es la infeccin bacteriana de la apfisis mastoides, originada por una otitis media aguda o crnica, que se disemina
hasta las celdas mastoideas del hueso, alterando y deteriorando su estructura sea en forma de panal por una
invasin infecciosa, de mayor frecuencia en nios/nias, adolescentes y jvenes
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
de otitis media aguda y de otitis media Gabinete:

crnica (otalgia, otorrea, fiebre, cefalea, perforacin Otoscopia: anomalas en la membrana timpnica.
Radiologa proyeccin de Schller bilateral.
timpnica).
Irritabilidad.
TAC odos y mastoides (segn disponibilidad).
Dolor intenso retroauricular con hiperemia de la regin.
Hinchazn retroauricular.
Sntomas y signos de meningitis.
Sntomas
686
Nota: La mastoiditis puede ser confundida por los

padres con una infeccin de origen odontolgico o una
parotiditis.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I y II
Tratamiento sintomtico.
Sospecha diagnostica, inicie antibiticos primera dosis con penicilina procanica: nios/nias con peso menor a
40 Kg. IM 50.000 UI/Kg./da fraccionada cada 12 horas, personas con peso mayor a 40 Kg. IM 1.200.000 UI y
referencia al nivel II III de atencin.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel III
Internacin.
Antibiticos durante 10 das: nios/nias, cefotaxima IV 100 mg/Kg./da fraccionado cada seis horas; o cloxacilina
IV 50-100 mg/Kg./da, fraccionado cada seis horas. Adultos cloxacilina 1-4 g cada 24 horas fraccionado cada seis
horas durante 1 a 4 semanas; o clindamicina 600 mg VO cada ocho horas.
Analgsicos antiinflamatorios: paracetamol nios/nias VO 10-15 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas; o ibuprofeno VO
8-10 mg/Kg./dosis cada 4-8 horas. Adultos paracetamol VO 500 mg cada seis horas; o ibuprofeno VO 400-600
mg cada 6-8 horas (NO USAR EN EMBARAZADAS).
Corticoterapia: dexametasona nios/nias IV 0,6-1 mg/Kg./dosis IV cada seis horas; adultos IV, IM, VO 0,75-9
mg/da, fraccionado cada 12 horas.
2. MASTOIDITIS
Incisin
y drenaje de la mastoiditis (limpieza quirrgica).
Mastoidectoma.
Tmpanoplastia.
CRITERIOS DE ALTA
Nivel
Resolucin
I, ante sospecha diagnstica inicie antibiticos y

refiera a nivel II III.
clnico quirrgica.
Recomendar prcticas de higiene.
Volver
Para

En
687
nios menores de dos aos verificar carnet de vacunacin y crecimiento y desarrollo.

Utilizar pauelos desechables.
Evitar el pauelo de tela.
Lavado frecuente de las manos con jabn o un desinfectante suave.
Cuidados higinicos y tratamiento de los odos.
Precauciones relativas al exudado y las secreciones.
Los nios/nias no deben acudir a la escuela durante la fase aguda.
Lavarse constantemente las manos, sobre todo en momentos clave como despus de sonarse la nariz, antes de
comer y preparar alimentos.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
T16
I II III
CUERPOS EXTRAOS EN ODO EXTERNO Y TAPN DE CERA

DEFINICIN
Cualquier elemento cuya presencia en el conducto auditivo externo (CAE), es excepcional e impropio del mismo.
Acumulacin de la secrecin de las glndulas ceruminosas, glndulas sebceas y detritus en el CAE.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
CLASIFICACIN
Sensacin
Cuerpos extraos animados:

Insectos.
Miasis.
Otodnia.
de cuerpo extrao en CAE.
Hipoacusia.
Otorrea.
Otorragia.
Sensacin
688
vertiginosa.
Acufeno/Tinnitus.
Con la otoscopia se visualiza el cuerpo extrao y el
tapn de cera.
Cuerpos extraos inanimados:

Orgnicos (vegetales, semillas, etc.).
Inorgnicos (plsticos, pilas de reloj, metales, agujas,
punta de lpiz, etc.).
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Evitar lavado de odo ante la sospecha de cuerpos extraos inanimados orgnicos (pueden ser hidrfilos: semillas).
Evitar manipulacin sin instrumental adecuado para odo (otomicroscopio, micropinzas).
EN CASO DE TAPN DE CERA:
Colocacin de gotas cerumenolticas (glucerina, agua oxigenada) durante cuatro das para luego recin realizar
lavado evacuador de odo con agua destilada tibia a 37C + 1 ml de alcohol.
Antes de proceder al lavado de odo para tapn de cera, se debe verificar antecedentes de otorrea crnica, otalgia
reciente, diabetes o perforacin timpnica.
EN CASO DE CUERPO EXTRAO ANIMADO:
Inmovilizar o matar al insecto utilizando gotas de alcohol, glicerina, ter durante una a dos horas, luego lavado
evacuador de odo con agua destilada tibia a 37C + 1 ml de alcohol.
EN CASO DE CUERPO EXTRAO INANIMADO ORGNICO:
Aplicar 3 gotas de alcohol cada ocho horas durante 3 4 das, luego lavado evacuador de odo con agua destilada
tibia a 37C + 1 ml de alcohol.
Valorar la resolucin y el procedimiento, de lo contrario referir al nivel II III.
Nota: todo paciente manipulado debe ser evaluado siempre por el especialista.
Nivel II y III
Extraccin instrumental bajo otomicroscopa.
3. CUERPOS EXTRAOS EN ODO EXTERNO Y TAPN DE CERA
EN CASO DE CUERPO EXTRAO INANIMADO INORGNICO:

Lavado evacuador de odo con agua destilada tibia a 37C + 1 ml de alcohol.
No intentar realizar lavado de odo ni extraccin instrumental por ms de una oportunidad.
COMPLICACIONES
Sangrado.
Perforacin
timpnica.
Otitis
externa, otomicosis.
Lesin de la cadena osicular.
Cofosis.
CRITERIOS DE ALTA
Nivel
Removido
III, ante cualquier signo de complicacin y/o

fracaso en la remocin del cuerpo extrao.
cuerpo extrao y resuelta la complicacin

sin evidencia de complicaciones.
Para
control en establecimiento de salud de nivel I.

En
689
nios/nias menores de dos aos verificar carnet de vacunacin y crecimiento y desarrollo.

Cuidados higinicos y tratamiento de los odos.
fase aguda.
Consumo de alimentos saludables: frutas, verduras, cereales, etc.
Lavarse constantemente las manos sobre todo en momentos clave como despus de sonarse la nariz, antes de
comer y preparar alimentos.
690
XXXXXXXXXX
691
NNAC UNIDAD 12 ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
CONTENIDO
1. Fiebre reumtica sin mencin de complicacin cardiaca y
fiebre reumtica con complicacin cardiaca ................................................................................................................... 695
2. Hipertensin arterial sistmica o esencial ........................................................................................................................ 698
3. Trombo embolismo pulmonar Embolia pulmonar ................................................................................................... 704
4. Insuficiencia cardiaca ....................................................................................................................................................................... 707
5. Enfermedad isqumica del corazn ...................................................................................................................................... 709

5.1. Angina de pecho estable ................................................................................................................................................... 709

5.2. Sndrome coronario agudo .............................................................................................................................................. 711

5.3. Infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST ................................................................. 712
692

5.4. Angina inestable/Infarto de miocardio sin elevacin de segmento ST ............................................ 714

6. Obstruccin arterial aguda ........................................................................................................................................................... 717
7. Obstruccin arterial crnica ......................................................................................................................................................... 719
8. Trombosis venosa profunda ........................................................................................................................................................ 721
9. Vrices miembro inferior ................................................................................................................................................................ 723

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
43%
27%
19%
11%
TOTAL
100%
693
694
Orientacin
al adolescente:
Violencia sexual.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
I00 I01
I II III
FIEBRE REUMTICA SIN MENCIN DE COMPLICACIN CARDIACA

Y FIEBRE REUMTICA CON COMPLICACIN CARDIACA
DEFINICIN
Es una enfermedad inflamatoria, no supurativa, tarda, secundaria a una infeccin farngea causada por el
estreptococo grupo A de Lancefield, que afecta a las articulaciones, piel, tejido celular subcutneo, sistema nervioso
central y corazn, en personas susceptibles a contraer la enfermedad.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
El diagnstico se basa en la presencia de dos criterios mayores o uno mayor y dos menores. La corea de Sydenham
por s sola hace el diagnstico. Estos criterios deben estar acompaados de evidencia clnica, serolgica o
bacteriolgica de estreptococia reciente.
Laboratorio (necesarios, sin embargo inespecficos Gabinete:
Rx de trax (cardiomegalia, aumento de la trama
para el diagnstico):
Hemograma.
vascular pulmonar, convexidad de la arteria pulmonar).
VES, PCR.
ECG (prolongacin del intervalo PR).
Cultivo farngeo para estreptococos del grupo A.
Ecocardiografa Doppler (en hospital de nivel II y III).
ASTO, Streptozyme, segn disponibilidad.
695
Criterios mayores:
Criterios menores:
Poliartritis: toma grandes articulaciones, es asimtrica, Artralgias*.
es migratoria, dura en la misma articulacin una a dos Fiebre.
Reactantes de fase aguda presentes (VES, PCR
semanas y calma con la aspirina.
Carditis: taquicardia persistente, presencia de soplos,
positiva, leucocitosis).
tercer ruido cardiaco, cardiomegalia y/o insuficiencia Incremento de anticuerpos anti estreptoccicos (ASTO
cardiaca.
desde 333 unidades Tood).
Corea de Sydenham: movimientos involuntarios e in- Compromiso
cardaco manifestado en el
coordinados de las extremidades, que desaparece
electrocardiograma por prolongacin del intervalo PR
durante el sueo, inestabilidad afectiva, no coincide
mayor de 0,20 segundos.
con la artritis.
* No confundir con artritis.
Eritema marginado: localizado en tronco y extremidades,
nunca en la cara, tamao variable, sin prurito, multiforme,
con el centro claro y la periferia eritematosa.
Ndulos subcutneos: localizada cerca de las
articulaciones de 0,5 a 2 cm de tamao, consistencia
firme e indolora.
Artritis
infecciosa.
Artritis
reumatoide.
Osteoartralgias
miento.
de creci-
Miocarditis
(viral, bacteriana, parasitaria, etc.).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE FARINGITIS BACTERIANA Y VIRAL

VARIABLES
FARINGITIS ESTREPTOCCICA
FARINGITIS VIRAL
5 a 15 aos.
Sbito en horas.
Exudados.
Ganglios dolorosos.
Presente.
Cualquier edad.
Lento.
lceras y vesculas.
Ausentes.
Presente.
Edad.
Comienzo.
Faringe.
Cuello.
Odinofagia.
TRATAMIENTO
A. Tratamiento anti estreptoccico

uno de los siguientes medicamentos:
Penicilina benzatnica: nios con peso menor a 40 Kg. IM 600.000 UI dosis nica. En caso de alergia a la
penicilina administrar eritromicina VO 50 mg/Kg./da fraccionado cada seis horas por 10 das; o claritromicina 1
mg/Kg./da, cada 12 horas por 10 das.
Personas con peso mayor a 40 Kg. penicilina benzatnica IM 1.200.000 UI dosis nica. En caso de alergia a betalactmicos
claritromicina VO 500 mg cada 12 horas por cinco das; o ciprofloxacino VO 500 mg cada 12 horas por 5 a 7 das.
Administre
696
B. Tratamiento antiinflamatorio
Pacientes sin carditis: aspirina VO 100 mg/Kg./da dividida cada ocho horas administrada despus de las
comidas, durante 14 das, luego reducir 25% de la dosis cada semana.
Paciente con carditis (se recomienda internacin): corticosteroides, prednisona VO 1 mg/Kg./da distribuida
cada 12 horas (mximo 60 mg/da) por 14 das, disminuir 20% de la dosis cada semana en forma progresiva.
Corresponde en caso de pacientes con cardiopata reumtica crnica y enfermedad valvular, excepcionalmente
casos agudos (sujeto a discusin en hospital de nivel III).
Todos los pacientes con criterios clnicos de carditis leve a moderada deben ser evaluados por cardiologa peditrica.
Los
pacientes con corea deben ser evaluados por neurologa peditrica.
CRITERIOS DE ALTA
Resuelto
Con
el episodio agudo.
El seguimiento del paciente con fiebre reumtica es
permanente y de por vida.
tratamiento e indicaciones escritas, haciendo

nfasis en la profilaxis secundaria.
RECOMENDACIONES
Profilaxis secundaria, administre:
Penicilina benzatnica IM 1.200.000 UI por mes, por cinco aos o hasta los 18 aos en ausencia de carditis.
En pacientes con carditis leve el tratamiento es durante 10 aos o hasta los 25 aos.
En pacientes con carditis moderada a severa, ciruga cardiaca (prtesis valvulares, plastias); la profilaxis es de
por vida, las dosis indicadas cada 30 das.
En caso de alergia a la penicilina administre: eritromicina VO 500 mg cada 12 horas.
Pacientes con corea administrar: haloperidol VO 0,5-1 mg/da, aadir cada tres das 0,5 mg, hasta alcanzar la
dosis de 5 mg/da, tratamiento por un mes.
1. FIEBRE REUMTICA SIN MENCIN DE COMPLICACIN CARDIACA Y FIEBRE REUMTICA CON COMPLICACIN CARDIACA

El
servicio de salud debe promover:

Medidas de profilaxis primaria (evitar la enfermedad o primer brote reumtico).
Diagnstico y tratamiento correcto de la faringitis.
Profilaxis secundaria estricta (evitar nuevos brotes de fiebre reumtica).
La mejor forma de prevenir la fiebre reumtica es diagnosticando y tratando apropiada y oportunamente las
infecciones orofarngeas causadas por el estreptococo.
Las amigdalitis crnicas deben ser observadas por un ao, en caso de no responder a terapia antibitica,
establecer la necesidad de amigdalectoma.
Medidas higinico dietticas y de alimentacin.
697
CIE-10
I10
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA O ESENCIAL

DEFINICIN
La hipertensin arterial sistmica (HAS) es la elevacin sostenida de la presin arterial sistlica igual o mayor a
140 mmHg y/o presin arterial diastlica igual o mayor a 90 mmHg (tomando en cuenta la desaparicin de ruidos),
medidas en tres lecturas por visita, obtenidas en dos consultas.
En la mujer embarazada tomar en cuenta que la elevacin de la presin arterial debe ser mayor a 140/85 o
un incremento mayor de 30 mmHg para la sistlica o 15 mmHg para la diastlica, sobre la cifra basal (evaluar
antecedente de HAS previo al embarazo).
CLASIFICACIN
CUADRO 1: CLASIFICACIN DE LA PRESIN ARTERIAL
Clase
Sistlica en mmHg
Diastlica en mmHg
Menor de 120
Menor de 80
Pre-hipertensin
120 a 139
80 a 89
Hipertensin estadio 1
140 a 159
90 a 99
Hipertensin estadio 2
Mayor o igual a 160
Mayor o igual a 100
Normal
698
Fuente: 7 Consenso.
Nota: cuando la cifra de presin arterial sistlica o diastlica en las tres mediciones corresponde a diferentes clases
de HAS, se toma la ms elevada de las presiones sistlica o diastlica para asignar la etapa de HAS que pertenece.
ETIOLOGA
1. HAS Primaria o esencial, causa desconocida
(90-95% de los casos).
2. HAS secundaria o de causa conocida (5-10% de los casos):

Enfermedad
parenquimatosa renal.
Enfermedad vascular
renal.
Medicamentos
(corticoides).
Sndrome de Cushing.
Hipertiroidismo.
Hipotiroidismo.
Hiperaldosteronismo
Coartacin
de la aorta.
vera y
eritrocitosis.
Inducida por el
embarazo.
Hiperparatiroidismo.
Acromegalia.
Obesidad.
Enfermedad
Feocromocitoma.
Policitemia
primario.
Sndrome
sueo.
de apnea del
Enfermedad
de Paget.
FACTORES DE RIESGO
Sedentarismo.
Elevada
ingesta de sal.
Tabaquismo.
Abuso
de alcohol.
Hiperlipidemias.
Hereditario.
Diabetes
Gota.
mellitus.
renal.
> de 55 aos en
varones y 65 aos en
mujeres.
Edad:
2. HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA O ESENCIAL
DIAGNSTICO
Hay tres oportunidades en el diagnstico:
Es asintomtica en la primera fase de la enfermedad, se diagnostica en forma casual en campaas o chequeos
pre trabajo.
Es un hallazgo, durante la consulta o en la hospitalizacin por otras enfermedades.
Presencia de sntomas y signos, asociados a la hipertensin (complicaciones).
CRITERIOS CLNICOS
EXAMEN FSICO:
El examen fsico no debe dejar de profundizar en los siguientes elementos:
Toma correcta de la presin arterial.
Peso, talla, ndice de masa corporal, circunferencia abdominal.
Fondo de ojo: exploracin obligatoria en los pacientes con HAS y diabetes.
Cuello: cartidas, yugulares, tiroides.
Auscultacin cardiaca: anormalidad del ritmo y la frecuencia, aumento del tamao cardiaco, soplos, chasquidos, 3 y 4 ruidos.
Auscultacin pulmonar: estertores, bronco espasmo.
Abdominal: masas, visceromegalias, soplos abdominales o lumbares.
Extremidades: edema, pulsos (radiales, femorales, poplteos, pedios y tibiales posteriores), soplos femorales.
Examen de la piel.
Exploracin neurolgica.
El paciente con sospecha de HAS durante un examen de deteccin en campaas, deber acudir para estudio y
confirmacin diagnstica, sin medicacin antihipertensiva, en un centro de salud cercano.
El diagnstico de HAS debe estar basado en el promedio de por lo menos tres mediciones, tomadas al menos en
dos visitas posteriores a la deteccin inicial.
699
ANAMNESIS INTERROGATORIO:
1. La HAS esencial aproximadamente en un 50% de casos es asintomtica.
2. Interrogar acerca de antecedentes familiares de HAS, enfermedad cardiovascular, muerte sbita, enfermedad
renal, diabetes, dislipemia, gota.
3. Factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, dislipidemia (hipercolesterolemia hipertrigliceridemia), obesidad,
diabetes, antecedentes familiares, sedentarismo, estrs y edad (sexo masculino mayor de 55 aos, sexo
femenino mayor de 65 aos).
4. Historia previa de HAS: duracin, motivo del diagnstico, evolucin, cifras ms altas registradas, tratamientos
previos (tipo, dosis, cumplimiento, tolerancia, efectividad) uso de drogas (cocana, marihuana y otros).
5. Sntomas actuales relacionados con las complicaciones:
Enfermedad renal: nicturia, polaquiuria, hematuria.
Enfermedad cardiovascular: disnea, dolor precordial, palpitaciones, edema de miembros inferiores, arritmias cardiacas.
Enfermedad del sistema nervioso: cefalea, mareos, desorientacin, convulsiones, visin borrosa, ataxia, AVC.
Vasos perifricos: impotencia sexual, claudicacin intermitente.
Retinopata: disminucin agudeza visual.
Sndrome de apnea de sueo: obesidad, ronquido, perodos de apnea mayores de 10 segundos.
Ingesta habitual de frmacos y otras sustancias capaces de elevar la PA.
Factores psicosociales y ambientales que puedan influir sobre el control de la HAS.
Hbitos dietticos relacionados con ingesta de sal.
Laboratorio:
Hemograma.
Creatinina.
Electrolitos (potasio srico).
Glicemia.
Calcemia.
Colesterol, triglicridos, HDL, LDL, VLDL.
Gabinete:
Electrocardiograma (ECG).
Ecocardiograma Doppler.
Estudio de Holter si se detectan arritmias.
Ergometra en banda sin fin.
Medicin de la presin arterial

paciente se abstendr de fumar, tomar caf, productos cafeinados y refrescos de cola, por lo menos 30
minutos antes de la medicin. No deber tener necesidad de orinar o defecar. Estar tranquilo y en un ambiente
apropiado.
Se efecta despus de por lo menos cinco minutos de reposo. Debe estar sentado con buen soporte para la
espalda, y con el brazo desnudo, apoyado y flexionado a la altura del corazn.
En la revisin clnica ms detallada y en la primera evaluacin del paciente, la presin arterial debe ser medida en
ambos brazos y, ocasionalmente en el muslo. La toma se la realizar en posicin sentada, supina y de pie, con la
intencin de identificar cambios posturales significativos.
El
700
Equipo y caractersticas:
Aconsejable usar un esfigmomanmetro de mercurio, o en caso contrario uno aneroide recientemente calibrado
(la calibracin deber hacerse dos veces al ao con esfigmomanmetro de mercurio como patrn de referencia).
El ancho del brazalete deber cubrir del brazo.
Tcnica:
operador se sita de modo que su vista quede a nivel del menisco de la columna de mercurio. Se asegurar
que el menisco coincida con el cero de la escala, antes de empezar a inflar. Colocar el brazalete en el brazo a
la altura del corazn, situando la marca del manguito sobre la arteria humeral y colocando el borde inferior del
mismo 2 cm por encima del pliegue del codo.
Se palpa la arteria humeral, se colocar el diafragma del estetoscopio sobre la arteria, se inflar rpidamente el
manguito hasta que el pulso desaparezca, a fin de determinar por palpacin el nivel de la presin sistlica. Se
infla el manguito hasta 30 40 mmHg por arriba del nivel palpatorio de la presin sistlica y se desinflar a una
velocidad de aproximadamente 2 mmHg por segundo.
Deben hacerse tres mediciones con intervalos de tres minutos y obtener su promedio, si difieren en ms de 5
mmHg, deben hacerse nuevas mediciones.
El
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Si el diagnstico es HAS, la evaluacin inicial de todo paciente hipertenso debe lograr los siguientes objetivos:
Controlar la hipertensin arterial.
Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular.
Valorar la presencia de afeccin de rganos diana (cerebro, corazn, riones, vasos perifricos, retina).
Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronstico y tratamiento.
El mdico, con apoyo del equipo de salud, deber elaborar y aplicar un plan de manejo integral del paciente, y
registrarlo adecuadamente en el expediente clnico.
CUADRO 2: TRATAMIENTO DE HIPERTENSIN ARTERIAL SEGN RIESGO CARDIOVASCULAR*

CLASIFICACIN
DE LA PRESIN
ARTERIAL
TRATAMIENTO SEGN FACTORES DE RIESGO (FR), LESIONES

DE RGANOS DIANA (LOD)/ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
(ECV)
RIESGO A
(Sin FR, sin LOD
y sin ECV)
RIESGO C
RIESGO B
(Con un FR sin diabetes, (Con LOD/ECV y/o diabetes,
con o sin FR)
ni LOD ni ECV)
Pre-hipertensin
Cambio de estilos de vida.
Cambio de estilos de vida.
Estadio 1
Cambio de estilos de vida Cambio de estilos de vida Tratamiento farmacolgico y

cambio de estilos de vida.
por 12 meses.
por seis meses.
Tratamiento farmacolgico y
En pacientes con mltiples

FR iniciar tratamiento farmacolgico.
Estadio 2
Tratamiento farmacolgico y Tratamiento farmacolgico Tratamiento farmacolgico y

y cambio de estilos de vida cambio de estilos de vida.
FR = factores de riesgo; LOD = lesin en rganos diana; ECV = enfermedad cardiovascular.
* Sptimo consenso de Hipertensin arterial (a ser actualizado peridicamente).
Ejemplo de utilizacin del cuadro para definir tratamiento: paciente diabtico con presin arterial de 142/94,
hipertrofia ventricular izquierda (HVI), con factor de riesgo mayor (diabetes) se clasificar como estadio 1 y riesgo
C por lo que debe iniciarse el tratamiento farmacolgico y cambios en los estilos de vida.
ESTABLECIMIENTO DE METAS DE TRATAMIENTO:

La meta principal del tratamiento consiste en lograr una P.A. <140/90.
En general el objetivo del tratamiento es lograr cifras normales de presin arterial menores de 140/90 mmHg y, en
el caso de las personas con diabetes y enfermedad renal, menor a 130/80.
Las cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HAS y segn la enfermedad asociada, son las siguientes:
CUADRO 3: METAS DE TRATAMIENTO SEGN LA PATOLOGA ASOCIADA
PATOLOGA ASOCIADA
Poblacin general
HAS sistlica del anciano
OBJETIVO PA (mmHg)
< 140/90
< 140
Diabetes
< 130/80
Insuficiencia cardaca o renal
< 130/80
Nefropata con proteinuria > 1 g/24 horas
< 125/75
El plan de manejo debe incluir:

a. Cambios de estilos de vida.
b. El tratamiento farmacolgico, alcanzar presin arterial menor a 130/80 por diabtico.
c. Control de factores de riesgo (control de diabetes).
d. Control y tratamiento de lesin de rgano diana (hipertrofia de ventrculo izquierdo).
e. La vigilancia de complicaciones.
701
MANEJO NO FARMACOLGICO:
Consiste en cambios de estilos de vida indefinido, cuyas modificaciones han demostrado reducir la presin arterial.
Son las siguientes:
Reduccin de peso (IMC 18-25) baja la presin entre 5 a 10 mmHg.
Dieta (rica en frutas, vegetales, pobre en grasas saturadas, baja la presin entre 4 a 14 mmHg).
Reduccin de sal (25 a 10 g sal) baja la presin entre 2 a 8 mmHg.
Actividad fsica (30 min. cinco veces por semana), baja la presin entre 4 a 9 mmHg.
Consumo de alcohol (750 ml cerveza, 300 ml vino, 90 ml de whisky, 180 ml singani), baja la presin entre 2 a 4 mmHg.
Reducir consumo de grasas de origen animal.
Eliminar consumo de tabaco.
Ingerir alimentos ricos en potasio (pltanos, naranjas, tomate, higo, refresco de durazno, lima, mandarina).
Ingestin de alimentos ricos en fibras.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO (individualizado):
Pautas para su utilizacin:
Diurticos: hidroclorotiazida VO 12,5-50 mg/da en una dosis.
Betabloqueadores (BB): VO atenolol 25-100 mg/da; o carvedilol VO 12,5-25 mg cada 24 horas, bajo control de
la frecuencia cardiaca.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): enalapril VO 5-20 mg cada 12 horas; o lisinopril
VO 10-20 mg cada 24 horas.
Calcio antagonistas (BCC): nifedipino VO 20-40 mg cada 12 horas; o amlodipino VO 5-20 mg cada 24 horas.
Bloqueador de receptores de angiotensina 1 (BRA): losartn VO 50-100 mg cada 24 horas.
Agonista central VO alfametildopa 250-500 mg cada ocho horas (hipertensin y embarazo).
702
CONTROL DE FACTORES DE RIESGO:

El control de la hipertensin arterial requiere adems la modificacin de los factores de riesgo modificables como:
Dislipidemia.
Diabetes.
Obesidad.
Cigarrillo.
CRISIS HIPERTENSIVA
Se divide en urgencia, emergencia y pseudo-emergencia:

La urgencia (sin evidencia de dao La emergencia (dao agudo o rpidamente proagudo o progresivo de rganos diana): gresivo de rganos diana, con peligro de vida):
Paciente asintomtico, con presin Hipertensin maligna con edema de papila.
Encefalopata hipertensiva.
diastlica mayor de 120 mmHg.
Hipertensin en el pre y post Edema agudo pulmonar ms hipertensin.
Sndrome coronario agudo ms hipertensin.
operatorio.
Hipertensin en paciente quemado. Diseccin de aorta.
Hipertensin de rebote por retiro de Accidente vascular cerebral ms hipertenmedicamentos.
sin arterial.
Pre eclampsia.
Eclampsia.
Abuso de cocana.
La pseudo-emergencia:
es provocada por una
descarga simptica masiva, provocado por dolor, hipoxia, hipercapnia,
hipoglucemia, ansiedad,
el tratamiento debe estar
dirigido a la causa subyacente.
TRATAMIENTO CRISIS HIPERTENSIVAS

En
caso de emergencia, reduccin inmediata y controlada de la PA:

Nitroprusiato de sodio infusin 0,25-10 mcg/Kg./min; o nitroglicerina infusin 5 a 200 mcg/min; o labetalol bolo
IV 20 mg cada cinco minutos hasta lograr el efecto deseado.
Furosemida IV 40 mg STAT.
En caso de urgencia: reduccin progresiva y controlada de la PA en 24 horas.
Tratamiento controlado mediante tensiograma cada dos horas, con los medicamentos sealados en tratamiento
farmacolgico de la PA.
COMPLICACIONES
Hipertensin
maligna.
Enfermedad cerebral
vascular.
Diseccin
artica.
Enfermedad vascular
perifrica.
Nefroesclerosis.
Insuficiencia
congestiva.
cardiaca
Cardiopata
coronaria.
cardiacas.
Muerte sbita.
Arritmias
Nivel I
Utilice el cuadro de riesgo para
iniciar tratamiento en base a cambios en estilos de vida y tratamiento farmacolgico no combinado.
Solicite exmenes complementarios bsicos.
En caso de no responder a un
tratamiento convencional referir a
nivel II de atencin.
Nivel II
Modifique el esquema de tratamiento farmacolgico tomando en
cuenta el uso de frmacos utilizados y combinar medicamentos de
diferentes familias.
Complemente estudios laboratoriales y de gabinete.
Nivel III
Casos de urgencia y emergencia
hipertensiva.
Clnica sugestiva de hipertensin
secundaria.
Hipertensin refractaria a tratamiento convencional.
Hipertensin en el embarazo.
Hipertensin con complicaciones.
CRITERIOS DE ALTA
Crisis
Hipertensin
hipertensiva.
maligna.
Hipertensin estadio 2 con dao en rgano blanco.
Hipertensin refractaria.
Hipertensin secundaria para investigar etiologa.
Hipertensin con complicaciones.
Hipertensin
arterial controlada.
Contrarreferencia
del nivel III al II para control y seguimiento.

del nivel II al I pacientes con HAS con respuesta positiva al tratamiento, sin complicaciones
con tratamiento de especialidad, para control y seguimiento.
Contrarreferencia

Es
indispensable incorporar la educacin del enfermo como parte del tratamiento.

paciente debe ser informado acerca de los aspectos bsicos de la hipertensin arterial y sus complicaciones,
factores de riesgo, manejo no farmacolgico, componentes y metas del tratamiento, prevencin de complicaciones,
y la necesidad de adherencia al tratamiento (es aconsejable el diseo local y distribucin de material informativo).
Orientacin al paciente y familiares sobre su enfermedad, factores de riesgo, prevencin, complicaciones, y pronstico.
Para la prevencin primaria utilizar dos estrategias:
La estrategia dirigida a la comunidad, requieren la participacin activa tanto de la poblacin, del sistema sanitario,
como de las autoridades responsables de otros sectores e instituciones (legislacin sobre un adecuado control
de la composicin y etiquetado de los alimentos, publicidad sobre productos saludables, legislacin sobre el
consumo de alcohol y tabaco, actuaciones en el medio ambiente, etc.).
La estrategia de alto riesgo, comprende la identificacin de individuos con riesgo elevado de padecer HAS y
aplicar las medidas necesarias para el control de sus factores de riesgo.
La HAS es una enfermedad crnica que no tiene tratamiento curativo.
El tratamiento de la HAS crnica debe ser de por vida.
La HAS no tiene relacin con el nivel de altitud en la que vive el paciente.
Cefalea no es sinnimo de HAS.
El
703
CIE-10
I26
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
TROMBO EMBOLISMO PULMONAR EMBOLIA PULMONAR

DEFINICIN
Es la obstruccin de la circulacin arterial pulmonar por un mbolo procedente del sistema venoso profundo en el
95% de las extremidades inferiores y en menor frecuencia de los plvicos, cava, cavidades derechas del corazn.
Provoca interrupcin parcial o total del flujo sanguneo de la artera comprometida, hacia el tejido pulmonar.
FACTORES DE RIESGO
704
Primarios:
Deficiencia de antitrombina.
Disfibrinogenemia congnita.
Trombomodulina aumentada.
Hiperhomocisteinemia.
Anticuerpos anticardiolipina.
Exceso de inhibidor del activador de plasmingeno.
Secundarios:
Deficiencia de vitamina C.
Trauma/fracturas de
Deficiencia de plasminmiembros inferiores.
Edad avanzada.
geno.
Displasminogenemia.
Accidente cerebro vascular.
Deficiencia de protena S.
Catter venoso central.
Deficiencia de protena C.
Tabaquismo.
Deficiencia de factor XII.
Embarazo/puerperio.
Deficiencia de factor V
Enfermedad de Crohn.
Sndrome nefrtico.
Leiden.
Hiperviscosidad sangunea.
Anormalidad plaquetaria.
Cirugas
mayores.
Inmovilizacin.
Cncer.
Obesidad.
Anticonceptivos orales.
Lupus eritematoso.
Insuficiencia cardiaca.
Viajes prolongados
(estasis venosa).
Vrices de miembros
inferiores.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
La clnica es inespecfica, se diagnostica por sospecha:
Laboratorio:
Biometra hemtica.
Dmero D en plasma.
Tiempo de protrombina con INR.
TTPA para seguimiento de tratamiento.
Gasometra arterial.
Disnea
de inicio sbito,
inexplicable.
Dolor torcico en puntada de costado.
Tos con expectoracin
hemoptoica.
Dolor en miembro
inferior.
Palpitaciones.
Sncope.
Taquipnea.
Estertores bronco alveolares localizados.
Taquicardia.
Galope
derecho.
Signo de Homans
positivo.
Cianosis.
Frote pleural.
Sudoracin, ansiedad.
Hepatomegalia y reflujo
hepatoyugular.
Hipotensin.
Actividad elctrica sin
pulso.
Gabinete:
ECG.
Radiografa de trax.
Eco-Doppler venoso, con compresin de miembros
inferiores.
Gammagrafa pulmonar por ventilacin y perfusin.
TAC torcica helicoidal o angio-TAC.
Ecocardiografa.
Venografa de miembros inferiores.
Arteriografa pulmonar.
3. TROMBO EMBOLISMO PULMONAR EMBOLIA PULMONAR
DIAGNSTICO DE POSIBILIDAD DE DESARROLLAR TROMBO EMBOLISMO PULMONAR

CUADRO N 1: DIAGNSTICO DE PROBABILIDAD DE EMBOLIA DE PULMN TEP
VARIABLE
PUNTAJE
Signos clnicos de trombosis venosa profunda
Diagnstico probable de TEP
Frecuencia cardiaca mayor de 100 por minuto
1,5
Inmovilizacin mayor de tres das, antecedentes de TVP o TEP
1,5
Expectoracin hemoptoica
Neoplasia
1
Resultado posibilidad de desarrollar embolia de pulmn TEP
PUNTAJE
POSIBILIDAD
Menor de 2
Baja
2a6
Intermedia
Mayor de 6
Alta posibilidad
Infarto
EPOC,
fibrosis pulmonar, pleuritis.

Diseccin artica.
Bronconeumona.
Obstruccin bronquial aguda/crnica reagudizada.
Taponamiento
cardiaco.
Sepsis.
CA bronquial.
Tuberculosis
pulmonar.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Diagnstico clnico y referencia inmediata a nivel de mayor complejidad.
Nivel II III
Control
de signos vitales (incluida la saturacin de O2) durante las 24 horas.

Canalizar una va venosa.
En el paciente con inestabilidad hemodinmica, medir PVC.
Hidratacin: evitar la sobre hidratacin. En caso de hipotensin (PA menor de 90 mmHg) administrar 500 ml de
solucin salina isotnica en 30 minutos.
Analgesia: morfina IV 2-3 mg a requerimiento.
Oxigenoterapia: con una FiO inicial del 28% o la necesaria para mantener una saturacin de O mayor del 90%.
2
2
Posicin semisentada.
Vendas elsticas en miembros inferiores.
Tratamiento del choque.
705
agudo miocardio.
Edema agudo de pulmn.
Neumotrax.
Pericarditis aguda.
MEDIDAS ESPECFICAS
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Anticoagulacin con:
Heparina sdica IV en infusin continua por cinco das. Administrar una dosis en bolo de 80 UI/Kg. y seguir con
una infusin continua de 18 UI/Kg./hora hasta alcanzar un tiempo parcial de tromboplastina activado (TPTA) a
dos veces el valor normal. Solicitar tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA) a las seis horas de iniciado
el tratamiento y ajustar la dosis de acuerdo al siguiente esquema:
< de 35 segundos 80 UI bolo e incremento de 4 U/Kg./hora.
35 a 45 segundos 40 UI bolo e incremento de 2 U/Kg./hora.
46 a 70 segundos sin cambios.
71 a 90 segundos disminuir infusin 2 U/Kg./hora.
> 90 segundos, parar infusin.
Una hora y disminuir infusin 3 U/Kg./hora.
Alternativa: heparina de bajo peso molecular, enoxaparina 1 mg/Kg. peso SC cada 12 horas.
Warfarina 2,5 a 5 mg VO cada da, previo control de tiempo de protrombina (TP-INR), iniciar tratamiento al mismo
tiempo que la heparina, mantener valor de TP-INR entre 2 a 3 y continuar durante 3 a 6 meses, en pacientes de
alto riesgo hasta un ao.
Estreptoquinasa, en paciente con inestabilidad hemodinmica, 1.500.000 U infusin EV en una hora o uroquinasa:
dosis de carga 4.400 UI/Kg. y mantenimiento 2.200 UI/Kg. por 12 horas, o TPTA 100 mg en 2 horas.
706
TRATAMIENTO MECNICO:
Filtro en la vena cava inferior en los siguientes casos:
Embolia pulmonar recurrente.
Trombo flotante en la vena cava inferior.
Paciente con contraindicacin de tratamiento anticoagulante.

Prevencin primaria (para evitar la enfermedad):
Informacin, educacin, comunicacin y orientacin al paciente y familiares sobre el trombo embolismo pulmonar
y su relacin con:
Control de los factores de riesgo.
Medidas preventivas para evitar trombosis venosa profunda:
Colocacin de venda elstica en miembros inferiores, en todo paciente, con factores de riesgo secundario.
Enoxaparina 1 mg/Kg. va SC dosis nica en pacientes con alto riesgo de trombosis venosa profunda (cirugas
traumatologas, plvicas y gineco-obsttricas).
Movilizacin precoz en el post operatorio.
Prevencin secundaria (evitar la recidiva de la enfermedad):
Anticoagulacin con warfarina sdica, de tres a seis meses, manteniendo un TP-INR de 2,5 a 3.
Control de los factores de riesgo y control peridico.
CIE-10
I50
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
INSUFICIENCIA CARDIACA
DEFINICIN
Es un sndrome clnico manifestado por la incapacidad del corazn para producir un gasto cardiaco que satisfaga
las demandas metablicas del organismo o bien la satisface elevando las presiones diastlicas de los ventrculos.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS (estudio de Framingham): EXMENES COMPLEMENTARIOS
Criterios mayores:
Disnea paroxstica nocturna.
Ingurgitacin yugular.
Estertores pulmonares.
Cardiomegalia.
Edema agudo de pulmn.
Galope por tercer ruido cardaco.
Reflujo hepatoyugular.
Prdida de peso superior a 4,5 Kg. con tratamiento.
Gabinete:
Rx de trax.
Electrocardiograma.
Ecocardiografa Doppler color.
Istopos radiactivos (si estn disponibles).
Resonancia magntica (si est disponible).
Cateterismo cardiaco (segn disponibilidad).
CAUSAS DESENCADENANTES DE INSUFICIENCIA CARDIACA

Infecciones.
Anemia.
Tirotoxicosis.
Embarazo.
Arritmias.
Dieta
(exceso de sal y
lquidos).
Ejercicio
Estrs
importante.
emocional.
CLASIFICACIN FUNCIONAL DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Clase I: asintomtico con actividad ordinaria.
Clase II: sintomtico con actividad ordinaria.
Clase III: sntomas con actividad menor a la ordinaria.

Clase IV: sntomas en reposo.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Internacin
y reposo absoluto en tanto persisten los signos congestivos.

NPO, aporte hidromineral parenteral segn normas correspondientes.
Dieta: aporte calrico (150% de lo normal), hiposdica.
Oxigenoterapia segn requerimiento.
Posicin semisentada, en neonatos y lactantes pequeos elevar la cabeza a 30 grados, cambios de postura.
Kinesioterapia respiratoria.
Monitorizacin de signos vitales invasiva o no invasiva segn el caso.
Control de peso diario, balance hdrico (control de ingeridos y eliminados).
Esta patologa de alto riesgo debe ser tratada en nivel II y III hasta lograr la compensacin y control de la misma.
707
Criterios menores:
Edema maleolar.
Tos nocturna.
Disnea de esfuerzo.
Hepatomegalia.
Aumento de la presin venosa.
Derrame pleural.
Taquicardia (> a 120 latidos/min).
Laboratorio:
Hemograma completo.
Creatininemia.
Nitrgeno ureico.
Electrolitos (calcio, sodio, potasio, cloro).
Glicemia.
Protenas totales y albmina srica.
Enzimas cardiacas. Troponina I /T y CPK-MB.
Gasometra arterial y venosa central en casos graves.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Del edema agudo pulmonar:
Oxgeno cnula nasofarngea 0,5-1 litro/min., a travs de bigotera 1-2 litros/min o mascarilla 3-4 litros/min.
Colocacin de torniquetes en tres extremidades que obstruyan flujo venoso, pero no arterial, y rotarlos cada 15 minutos.
Morfina IV 2-5 mg, puede repetirse cada 15 minutos, HASTA TRES DOSIS.
Nitroglicerina 0,6 mg SL cada 5 a 10 minutos en pacientes con PA sistlica mayor de 100 mmHg con control estricto de la PA.
Furosemida IV 20-40 mg dosis nica.
Correccin hidroelectroltica y cido base.
Mantener Hb mayor a 12 g/dl.
Tratar causas desencadenantes, como ser infecciones, anemia etc.
De la insuficiencia cardiaca crnica descompensada:
Disminucin de la precarga:
Diurticos: furosemida IV segn criterio de especialista, luego VO 40 mg cada 24-48 horas. Y segn respuesta
de paciente espironolactona VO 25-50 mg/da segn criterio de especialista. Disminucin de la post carga
(slo en caso que la presin sistlica sea superior a 100 mmHg).
En caso de vasoconstriccin perifrica severa: enalapril, iniciar con dosis bajas VO 2,5 mg cada 12 horas bajo
control estricto de la presin arterial y aumentar progresivamente VO hasta 10 mg cada 12 horas.
Administracin de inotrpicos:
en casos de fibrilacin auricular o falta de respuesta al tratamiento mdico habitual:
Digitalizacin rpida IV 0,25 mg STAT, continuar con 0,125 mg a las seis horas y a las 12 horas, seguir con dosis
de mantenimiento IV 0,125 mg/da o VO 0,25 mg cada 24 horas.
Digitalizacin lenta VO: 0,25 mg da, en caso de sospecha de intoxicacin digitlica, solicitar digoxinemia.
Dopamina: uso restringido a UTI.
Adrenalina: uso restringido a UTI.
Amiodarona: slo en caso de arritmia con inestabilidad hemodinmica o arritmia maligna.
Anticoagulacin: indicar en casos de arritmia cardiaca (fibrilacin auricular o miocardiopata dilatada).
Digoxina
708
Dependiente de la causa de insuficiencia cardiaca.
Nivel
I diagnostica, inicia tratamiento y refiere al nivel II.

II trata la insuficiencia cardiaca y refiere al nivel III para detectar la causa y realizar el tratamiento respectivo.
El paciente con Insuficiencia cardiaca es susceptible de ser una persona mayor; tomar en cuenta que la hospitalizacin
puede tener efectos negativos como estrs, desorientacin y las consecuencias de una larga permanencia en cama.
Nivel
CRITERIOS DE ALTA
Una
Una
vez compensada la insuficiencia cardiaca y

solucionada la causa etiolgica.
Control peridico.
vez controlado el cuadro clnico y con las recomendaciones respectivas.

Recomendar
al usuario/usuaria sobre prcticas de higiene y alimentacin saludable.

sobrecargas fsicas, emocionales o fisiolgicas en personas con cardiopata de base con limitacin
cardiocirculatoria (segn clasificacin de capacidad funcional de la NYHA).
La ICC refractaria debe ser tratada en nivel III.
En el paciente adulto mayor se debe prevenir los efectos perversos de la hospitalizacin y la permanencia en
cama as como la iatrogenia. El adulto mayor tiene marcada sensibilidad a las drogas clsicamente utilizadas en la
insuficiencia cardiaca, como digital, diurticos y vasodilatadores, por lo cual es necesario comenzar los tratamientos
farmacolgicos con dosis lo ms baja posible hasta llegar a dosis mximas tolerables en forma progresiva.
Evitar
CIE-10
I20 I25
NIVEL DE RESOLUCIN
III
ENFERMEDAD ISQUMICA DEL CORAZN

DEFINICIN
Es una afeccin cardiaca secundaria al desbalance entre la oferta y el consumo de oxgeno miocrdico.
CLASIFICACIN
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.1.
Angina de pecho estable.

Sndrome coronario agudo.
Infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST.
Angina inestable/Infarto de miocardio sin elevacin de segmento ST.
CIE-10
I24 I25
NIVEL DE RESOLUCIN
III
ANGINA DE PECHO ESTABLE

DEFINICIN
Dolor precordial tpico, con antigedad mayor de tres meses, desencadenado por esfuerzos, calma con el reposo y
nitroglicerina, sin modificaciones en sus caractersticas de frecuencia, duracin y causas precipitantes.
NO MODIFICABLES:
Edad.
Sexo masculino.
Historia familiar.
MODIFICABLES:
Tabaquismo.
Dislipidemias.
Diabetes
mellitus.
Obesidad.
Consumo
de drogas.
Estrs y medio
ambiente.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Sntomas:
Dolor precordial, opresivo, desencadenado por el esfuerzo o sus equivalentes, calma con el reposo o administracin
de nitratos, que se irradia generalmente al hombro, brazo, antebrazo y mano izquierdas, en otros casos, el dolor
se irradia al epigastrio, mandbula, espalda y brazo derecho.
Examen fsico:
Generalmente normal, en ocasiones presencia de 3 o 4 ruido cardiaco y soplos.
Laboratorio:
Hemograma.
Glicemia.
Creatininemia.
Nitrgeno ureico.
Perfil
lipdico.
Marcadores enzimticos cardiacos:
Troponina.
CPK-MB.
FACTORES DE RIESGO
709
Gabinete:
Electrocardiograma:
De reposo: sensibilidad 50%.
Ergometra: tiene sensibilidad de un 68% y una especificidad de 77%.
Holter: para pacientes que presentan dolor atpico o no pueden realizar esfuerzos fsicos.
Ecocardiograma:
De reposo, permite el estudio del tamao y la funcin del ventrculo izquierdo.
De esfuerzo para detectar segmentos con alteracin de la funcin ventricular.
Prueba de estrs farmacolgica, con el uso de dobutamina.
Isotopos radioactivos:
Test de perfusin miocrdica, con tecnecio 99 (nivel III).
Angioresonancia coronaria: si es posible (nivel III).
Coronariografa: (nivel III).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Modificaciones de estilos de vida (ver HAS)
MEDIDAS ESPECFICAS
Aspirina:
710
VO 100 mg cada 24 horas, en caso de alergia y/o resistencia a la aspirina administrar clopidogrel VO 75
mg cada 24 horas. No est en la LINAME.
En caso de crisis anginosa, nitroglicerina sublingual 0,4 mg en caso de dolor precordial o dinitrato de isosorbide
sublingual 5 mg.
Para mantenimiento mononitrato de isosorbide: iniciar con dosis VO de 10 mg cada 12 horas, incrementar hasta
20 mg cada 12 horas; o tabletas de accin retardada de 60 mg cada 24 horas; o nitroglicerina: parches de 5-10
mg cambiar cada 24 horas.
Atenolol: VO 25-100 mg cada 24 horas.
Diltiazem: VO 30-60 mg cada 8 horas, en caso de sospecha de espasmo coronario.
Para manejo de la hipercolesterolemia: atorvastatina VO 10-80 mg cada 24 horas.
En caso de insuficiencia cardiaca (ver insuficiencia cardiaca).
Ante
Pacientes
CRITERIOS DE ALTA
Una
Diagnstico
la sospecha de angina de pecho estable. Debe

ser referido al nivel III.
vez realizado el diagnstico definitivo (previos
estudios de gabinete) y solucionado el cuadro clnico.
que no responden al tratamiento mdico

convencional pasan al nivel III.
confirmado con tratamiento definido para
control en el nivel II.

1. Informacin, educacin y comunicacin (IEC) y orientacin al paciente y familiares sobre la enfermedad, factores
de riesgo (FR), prevencin, complicaciones, pronstico, autocuidado.
2. Seguimiento clnico peridico para control de:
Factores de riesgo.
La evolucin de la enfermedad.
Detectar complicaciones.
5.1. ANGINA DE PECHO ESTABLE
Para la prevencin primaria utilizar dos estrategias:

La
estrategia dirigida a la comunidad, requiere la participacin activa tanto de su familia como de la poblacin, del
sistema sanitario, tambin de las autoridades responsables de otros sectores e instituciones (legislacin sobre
un adecuado control de la composicin y etiquetado de los alimentos, publicidad sobre productos saludables,
legislacin sobre el consumo de alcohol y tabaco, actuaciones en el medio ambiente, etc.).
La estrategia de alto riesgo comprende la identificacin de individuos con riesgo elevado de padecer enfermedades
cardiovasculares y aplicar las medidas necesarias para el control de sus FR, recomendndose como estrategia
utilizar la visita de los pacientes por cualquier otro motivo para investigar los posibles FR.
Para
evitar la aparicin de la enfermedad el personal de salud debe preguntar, examinar y controlar en todos los
pacientes que acuden a consulta por cualquier motivo, los siguientes factores de riesgo cardiovascular:
El
control peridico de su presin arterial.
El
control de peso; disminuyendo la obesidad.
La
actividad fsica practicada de manera regular; disminuyendo el sedentarismo.
La
reduccin del consumo de alcohol y sal.
La
ingestin adecuada de potasio y una alimentacin equilibrada.
Eliminar
El
5.2.
el hbito de fumar.
control de las dislipidemias

CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
I24 I25
I II III
DEFINICIN
Es un conjunto de signos y sntomas manifestados por dolor precordial prolongado mayor de 20 minutos de duracin,
acompaado por sntomas neurovegetativos como sudoracin fra, nuseas, vmitos, secundario al desbalance
agudo entre la oferta y el consumo de oxgeno miocrdico. Tomar en cuenta presentaciones atpicas como: dolor
abdominal, del cuello y otras regiones del trax.
CAUSAS
La inestabilidad y ruptura de una placa vulnerable de ateroma coronario produce como efecto la formacin de un
trombo local intracoronario que provoca la oclusin coronaria y suspensin del flujo sanguneo al territorio irrigado
por la arteria afectada.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
El sndrome coronario agudo (SCA) segn su presentacin se clasifica en:
Sndrome coronario con elevacin del segmento ST (puede causar, si no es tratado oportunamente, infarto de
miocardio transmural).
Sndrome coronario sin elevacin del segmento ST (puede tratarse de angina inestable o infarto de miocardio
subendocrdico).
SNDROME CORONARIO AGUDO
711
TRATAMIENTO
Conducta inicial:
1. Anamnesis rpida y exploracin clnica para control de signos vitales.
2. Canalizar va venosa y administrar solucin fisiolgica 500 ml para mantener va y administrar IV de medicamentos.
3. Registro de ECG de 12 derivaciones.
4. Aspirina VO 250 mg masticada.
5. Oxgeno a travs de cnula nasal, 3 litros/min o bigotera 2-4 litros/min, o mascarilla 6 litros/min.
6. Administrar nitroglicerina 0,4 mg sublingual cada 5 min hasta tres dosis, si la presin arterial es mayor de 120/80
mmHg.
7. En caso de persistir el dolor administrar morfina IV 2-4 mg en bolo; o meperidina IV 50 mg.
8. En caso de arritmia cardiaca por extrasstoles ventriculares en un nmero mayor de cinco por minuto o fenmeno
R sobre T, administrar lidocana 2% IV 1 mg/Kg.; o amiodarona, segn criterio de especialista.
9. Si se confirma el diagnstico de sndrome coronario agudo: DERIVACIN INMEDIATA A NIVEL III.
Maletn de emergencia para la atencin del sndrome coronario agudo:
1. Aspirina tabletas de 150-325 mg. 4. Amiodarona, ampollas de 150 mg. 7. Equipo de venoclisis.
8. Enoxaparina, ampolla de 60 mg.
2. Nitroglicerina en tabletas
5. Lidocana al 2% sin adrenalina,
9. Atorvastatina, tabletas 80 mg.
sublinguales de 0,4 mg.
ampollas de 20 ml.
3. Sulfato de morfina, ampollas de 10 mg. 6. Solucin fisiolgica al 9% 500 ml.
712
Dolor
torcico.
Espasmo esofgico.
Pericarditis.
Diseccin
aortica.
Embolia pulmonar.
Trauma torcico.
Estenosis
aortica.
Neumona.
Neumotrax.
Herpes
zoster.
Clico biliar.
Osteocondritis costal.
Diagnstico
Ante
de SCA con alteraciones en el ECG.
la confirmacin de sndrome coronario agudo:

DERIVACIN INMEDIATA A NIVEL III.

Una
vez resuelto el cuadro clnico y con las recomendaciones respectivas para ser controlado en nivel II.
Resuelto
el cuadro.
COMPLICACIONES
Muerte
5.3.
sbita, infarto agudo de miocardio.

CIE-10
I21 I22
NIVEL DE RESOLUCIN
III
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL SEGMENTO ST
DEFINICIN
El infarto agudo de miocardio (IAM) es la necrosis del msculo cardiaco debida a la falta de aporte de sangre
oxigenada por oclusin de una arteria coronaria, causada por ruptura de placa y agregacin plaquetaria. Menos
frecuente por espasmo coronario.
5.3. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL SEGMENTO ST
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
1. Sntomas y signos de enfermedad isqumica del corazn.
2. Alteraciones electrocardiogrficas con supradesnivel del segmento ST.
3. Enzimas elevadas: troponina I o troponina T o CPK-MB positivos.
Referencia: Sociedad Europea de Cardiologa y Colegio Americano de Cardiologa.
Laboratorio:
Hemograma.
Perfil lipdico.
Glicemia.
Electrolitos.
Creatininemia.
Troponina
NUS.
CPK-MB.
I o T.
Gabinete:
Monitorizacin permanente.
ECG cada da, teniendo el cuidado de marcar las
derivaciones precordiales.
Radiografa de trax al ingreso. Ulteriores controles
quedan a criterio mdico.
Coronariografa (precoz).
Ecocardiografa.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel III
Reposo
MEDIDAS ESPECFICAS
Farmacolgico por especialista:
Aspirina VO 160-325 mg, y clopidogrel VO 300 mg en el momento del ingreso.
Nitroglicerina IV 10-20 mcg en las primeras 24 a 48 horas.
Beta bloqueantes: metoprolol VO 5 mg cada ocho horas (si no presenta insuficiencia cardiaca, bloqueo AV, asma).
IECA: VO enalapril 2,5-5 mg cada 12 horas (en infartos extensos, congestin pulmonar o disfuncin sistlica).
Angioplastia coronaria transcutnea previa, coronariografa precoz en las primeras seis horas o en 24 horas si
persiste el dolor isqumico.
Alternativa (en caso de no contar con equipamiento y personal para coronariografa y ACTP o el tiempo de
inicio de procedimiento supere las seis horas de inicio del infarto):
Fibrinlisis, segn disponibilidad, con estreptoquinasa IV 1.500.000 UI disuelta en 250 ml de solucin salina
isotnica en una hora; o alteplasa (tPA) bolo IV seguido de 0,75 mg/Kg. (hasta 50 mg) durante 30 minutos y
despus 0,5 mg/Kg. durante 60 minutos.
Contraindicaciones para el uso de trombolticos:
Contraindicaciones absolutas: AVC en el ltimo ao, neoplasia intracraneal conocida, sangrado activo (lcera
o ciruga) sospecha de diseccin artica.
Contraindicaciones relativas: hipertensin arterial severa, trauma reciente (masaje cardiaco), lcera pptica
activa y punciones vasculares en sitios no compresibles.
713
absoluto primeras 24 horas.

NPO primeras 24 horas.
Control de signos vitales cada 30 minutos hasta su estabilizacin, luego cada cuatro horas.
Oxgeno a travs de bigotera (cnula nasal) y de forma permanente 4 litros/min.
Canalizar una va venosa preferentemente central para mantener va con solucin salina fisiolgica.
Monitorizacin electrocardiogrfica continua para deteccin precoz de arritmias.
Informacin a la familia y consentimiento informado.
Dieta
COMPLICACIONES
Muerte
sbita por arritmia cardiaca.

Choque cardiognico.
Complicaciones
mecnicas:
Ruptura del septum, de la pared y del pex,
insuficiencia mitral aguda.
Pericarditis.
Edema
agudo de
pulmn.
Ante
Diagnstico
CRITERIOS DE ALTA
Mejora
Una
sospecha de infarto de miocardio todos los

casos deben ser referidos al nivel III.
clnica evidente.
Normalizacin de enzimas troponina y/o CPK-MB.
Regresin de alteraciones electrocardiogrficas.
5.4.
CIE-10
I22.9
NIVEL DE RESOLUCIN
III
de infarto de miocardio con elevacin del

segmento ST en electrocardiograma de 12 derivaciones.
Si se diagnostic en niveles I y II, referencia inmediata
a nivel III.
vez controlado y estabilizado el cuadro clnico,
con las recomendaciones respectivas para proseguir
tratamiento en nivel II.
ANGINA INESTABLE/INFARTO DE MIOCARDIO SIN ELEVACIN DE SEGMENTO ST

714
DEFINICIN
Angina inestable: dolor precordial con antigedad menor de un mes, con modificaciones en sus caractersticas de
frecuencia, duracin y causas precipitantes.
Infarto sin elevacin del segmento ST: es el dolor isqumico asociado a alteraciones electrocardiogrficas con
infradesnivel del segmento ST o inversin de la onda T y enzimas elevadas, troponina o CPK-MB.
DIAGNSTICO
ANGINA INESTABLE: segn contexto clnico
Segn las caractersticas del dolor:
CLASE
CARACTERSTICAS
CLASE
CARACTERSTICAS
Angina secundaria: debida a procesos

extra-cardiacos, tal como anemia,
infecciones, tirotoxicosis, hipoxemia.
Angina progresiva o de reciente inicio

sin dolor en reposo.
Angina primaria: no atribuible a procesos

extra-cardiacos.
II
Angina de reposo en el ltimo mes pero

no en las ultimas 48 horas.
Angina post infarto: dolor anginoso en los

primeros 15 das posterior a un infarto.
III
Angina de reposo con uno o dos

episodios en las ultimas 48 horas.
INFARTO DE MIOCARDIO SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO ST:

Sntomas isqumicos.
Enzimas elevadas(troponina o CPK-MB).
Electrocardiograma con infradesnivel del segmento ST o inversin de la onda T (realizar electrocardiogramas de
control cada 6 a 8 horas) segn sntomas del paciente.
5.4. ANGINA INESTABLE/INFARTO DE MIOCARDIO SIN ELEVACIN DE SEGMENTO ST
ESTRATIFICACIN DE RIESGO
1. Edad mayor de 65 aos.
2. Ms de tres factores de riesgo cardiovascular.
3. Enfermedad arteria coronaria conocida.
4. No uso previo de la aspirina.
5. Ms de dos anginas en reposo en las ltimas 24

horas.
6. Elevacin del segmento ST mayor de 0,5 mm.
7. Aumento de marcadores enzimticos.
CONDUCTA SEGN RIESGO

1. ALTO RIESGO (escore 5 a 7 puntos): traslado a terapia intensiva.
2. MEDIO RIESGO (escore 3 a 4 puntos): control en emergencias.
3. BAJO RIESGO (escore 1 a 2 puntos): control ambulatorio.
Laboratorio:
Hemograma.
Glicemia.
Creatininemia.
NUS.
Perfil lipdico.
Troponina I o T.
CPK-MB.
Gabinete:
Monitorizacin permanente en UTI.
ECG: debe practicarse diariamente, teniendo el cuidado de marcar las derivaciones
precordiales.
Radiografa de trax: se practica un estudio al ingreso. Ulteriores controles quedan
a criterio de los mdicos de la UTI.
Ecocardiografa Doppler (control fraccin eyeccin del VI).
Coronariografa en pacientes de alto riesgo y conducta segn resultado.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
absoluto y actividad fsica segn estratificacin de riesgo.
nasal permanente a razn de 4 litros por minuto.
Dieta segn estratificacin de riesgo.
Canalizar una va venosa preferentemente central para administrar soluciones y medicamentos.
Monitorizacin electrocardiogrfica continua para deteccin de arritmias.
Control de signos vitales cada 30 minutos hasta su estabilizacin, luego cada cuatro horas.
Prevencin y tratamiento de arritmias cardiacas.
Oxgeno
MEDIDAS ESPECFICAS
Tratamiento de las causas precipitantes:
Hipertiroidismo.
Fiebre.
Anemia.
Hipoxia.
Arritmias
cardiacas.
Estados
emotivos
intensos.
Aspirina
VO 160-250 mg al ingreso, luego 100 mg cada 24 horas. En caso de alergia a la aspirina administrar
clopidogrel VO 75 mg cada 24 horas.
Nitroglicerina sublingual 0,4 mg cada cinco minutos hasta tres dosis.
Sulfato de morfina IV 2-3 mg si no calma el dolor.
Atenolol VO 25-100 mg cada 24 horas o carvedilol VO 6,25-12,5 mg cada 24 horas.
Atorvastatina VO 40-80 mg cada 24 horas.
Enalapril 5 mg VO cada 12 horas, en caso de hipertensin arterial o disfuncin sistlica ventricular izquierda.
Enoxaparina subcutnea 1 mg/Kg. cada 24 horas.
En caso de existir contraindicaciones a los beta bloqueantes administrar: diltiazem VO 30 mg cada ocho horas.
715
Reposo
COMPLICACIONES
Infarto
de miocardio con elevacin del segmento ST.
Muerte.
De
Diagnstico
CRITERIOS DE ALTA
Una
Una
niveles I-II ante la sospecha de angina de pecho

inestable o infarto no Q debe ser referido al nivel III.
vez solucionado el cuadro clnico, con normalizacin de enzimas cardiacas y regresin de alteraciones ECG.
confirmado de infarto de miocardio SIN

elevacin del segmento ST o angina inestable.
vez resuelto el cuadro clnico y con las recomendaciones respectivas para ser controlado en nivel II.

Informe
716
al usuario/usuaria y familiares acerca de:

Su condicin general de salud y gravedad del cuadro.
La necesidad de referir al paciente a nivel III de atencin.
Explique sobre:
Control de los factores de riesgo.
Recomendar sobre las prcticas de higiene y alimentacin saludable.
Evitar sobrecargas fsicas, emocionales o fisiolgicas.
Rehabilitacin cardiaca.
Detectar complicaciones tardas.
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
I74.9
I II III
OBSTRUCCIN ARTERIAL AGUDA

DEFINICIN
La obstruccin sbita de una arteria determina la interrupcin inmediata de la irrigacin sangunea en el territorio
por ella nutrido. Como consecuencia inmediata surge el desequilibrio metablico del rgano, miembro o segmento
que, dependiendo de su importancia, podr causar daos de distinta gravedad, que pueden resultar en lesiones
irreversibles, poniendo en riesgo la vida del paciente.
ETIOLOGA
Las causas ms comunes son las embolias, trombosis y traumatismos:
TROMBOSIS ARTERIAL: se entiende a la obstruccin
brusca de una arteria, producida por un trombo formado
en el mismo sitio de la obstruccin o la fractura de una
placa aterosclertica, que debe diferenciarse con la
embolia, ya que la terapia es diferente para las dos
entidades. La arteriosclerosis es la causa predisponente
ms frecuente seguida de los aneurismas que pueden
llegar a trombosarse produciendo, generalmente,
microembolias.
DIAGNSTICO
Las manifestaciones clnicas de la isquemia aguda varan dependiendo del nivel, severidad de la obstruccin y de
la circulacin colateral del miembro afectado.
CRITERIOS CLNICOS
Dolor
Laboratorio:
Biometra hemtica.
Qumica sangunea.
Coagulograma.
intenso referido a la extremidad distal de la

extremidad.
Frialdad.
Palidez cadavrica.
Anestesia.
Parlisis de la extremidad.
Ausencia de pulsos perifricos.
Lesiones cutneas: deshidratacin, flictenas,
gangrena (estado avanzado e irreversible).
Gabinete:
Examen Doppler
ultrasonido vascular.
Ecocardiografa
Doppler.
Arteriografa.
Angio TAC (si
disponible).
Electrocardiograma.
Radiografa de trax.
Con diversas afecciones que acometen las extremidades, tales como las trombosis venosa profunda, linfangitis
aguda, ciatalgia, sndrome de la pedrada, etc.
717
EMBOLIA ARTERIAL: se define como la oclusin

brusca de una arteria producida por el desprendimiento
de material (generalmente trombo, embolo) localizado
en un lugar alejado (fuente embolgena) y arrastrado por
la corriente sangunea hasta quedar atrapado en una
arteria de menor calibre, normalmente una bifurcacin.
El corazn es el principal rgano embolgeno (85-95%),
en relacin a arritmias cardiacas y/o valvulopatas, ICC,
miocardiopatas.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
La
morbimortalidad de una isquemia aguda depende, principalmente, de las condiciones mdicas del paciente,
de la severidad de la isquemia y de la rpida revascularizacin, siendo esta ltima la meta final despus de
estabilizar al paciente.
Una vez estabilizado el paciente, tanto hemodinmica como cardiolgicamente, se procede a la heparinizacin
general con un bolo de heparina sdica intravenosa a dosis de 150 U/Kg. y su traslado a nivel superior inmediato.
La heparinizacin no es necesaria si se va a intervenir al paciente en el momento, o pacientes con traumatismo
asociado u otras enfermedades sistmicas, que pueden llevar consigo un riesgo de sangrado.
El dolor debe controlarse mediante la administracin de analgsicos, en dosis suficientes para aliviarlo.
La proteccin algodonosa del pie es importante para preservar las zonas que ms pueden sufrir por presin al
apoyo, al igual que evita la prdida de calor del miembro afectado.
Est absolutamente contraindicado la aplicacin de calor local.
El paciente debe ser tratado en hospital de nivel III, por la urgencia del cuadro y las consideraciones
clnicas de base que presenta.
ACTITUD DEL MDICO GENERAL ANTE LA ISQUEMIA AGUDA
718
NO DEBE
SI DEBE
Perder
Aproximacin
el tiempo.
Elevar la extremidad.
Aplicar calor local.
diagnstica.
en declive.
Proteccin del pie.
Heparina IV.
Evacuacin inmediata.
Extremidad
En los pacientes con embolismo arterial, es obligatorio realizar una embolectoma rpida a ser realizada por
especialista.
patologa debe ser derivada de urgencia, para
su tratamiento definitivo a los centros de nivel III.
Esta
CRITERIOS DE ALTA
Una vez resuelto quirrgicamente el cuadro isqumico
y estando el paciente compensado en su patologa de

base.
Una
vez resuelto quirrgicamente el cuadro isqumico y estando el paciente compensado de su patologa

de base.

Mantener
el pie revascularizado bajo estricto control en lo que se refiere a su perfusin sangunea y su

comportamiento post revascularizacin.
Caso necesario el paciente debe mantenerse anticoagulado segn la patologa causante de la embolia, para
prevenir el riesgo de re-trombosis.
Tratamiento y controles de la enfermedad causante del proceso arterial obstructivo.
Pacientes en riesgo deben ser educados sobre su patologa y riesgos de complicaciones.
CIE-10
I74.9
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
OBSTRUCCIN ARTERIAL CRNICA

DEFINICIN
Las obstrucciones arteriales crnicas de las extremidades son el producto de la progresiva oclusin aterosclertica
de los vasos arteriales, que causa un progresivo deterioro del flujo arterial, deteriorando la funcionalidad y en casos
extremos la viabilidad del miembro afectado.
La etiologa ms frecuente del proceso es la arteriosclerosis, enfermedad de tipo generalizado y difuso, capaz de
crear zonas de obstruccin, estenosis y/o dilatacin de las arterias.
DIAGNSTICO
Desde el punto sintomtico, la claudicacin intermitente es su aspecto inicial ms relevante, la ausencia de pulso
arterial o la modificacin de su intensidad junto con la auscultacin de un soplo, es el signo ms precozmente
detectado. Los cambios producidos a nivel de la macro circulacin van a ser los responsables de la aparicin de
los signos clnicos, mientras que las alteraciones en el seno funcional de la micro circulacin, sern responsables
de la sintomatologa.
CRITERIOS CLNICOS
Interrogatorio.
intermitente.
Examen clnico (clasificacin de Fontaine):
Estadio I: asintomtico.
Estadio II: claudicacin intermitente.
II-a: distancia superior a 100 m.
II-b: distancia inferior a 100 m.
Estadio III: dolor en reposo.
Estadio IV: lesin trfica (lcera isqumica).
Laboratorio:
hemtica.
Qumica sangunea.
Coagulograma.
Biometra
Gabinete:
Electrocardiograma.
Doppler ultrasonido (ndice flujomtrico pierna-brazo).
Eco-Doppler arterial.
Angiografa arterial.
Angiotomografa arterial (si disponible).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
El objetivo del tratamiento mdico de esta patologa se basa en tres principios: el de la prevencin primaria
(lucha contra los factores de riesgo de la enfermedad ateromatosa), prevencin secundaria (cuyos esfuerzos van
encaminados a prevenir la progresin del ateroma) y, finalmente, intentar mejorar la sintomatologa funcional del
paciente.
El tratamiento farmacolgico est dado por drogas vasodilatadoras (cilostazol), antiagregantes plaquetarios y
estatinas.
Este tipo de pacientes puede ser controlado o tratado en centros de nivel II, pero su tratamiento definitivo
debe ser en centros de nivel III.
719
Claudicacin
ESTRATEGIA DIAGNSTICA
ESTRATEGIA TERAPUTICA
Anamnesis
mbito
y exploracin.
Valoracin de factores de riesgo.
Localizacin de las lesiones arteriales.
Estadio clnico de Fontaine.
Enfermedades asociadas.
Diagnstico final.
Pronstico.
de ejecucin: (atencin primaria).

pronostica y clnico-lesional.
Normas de higiene.
Control de factores de riesgo.
Tratamiento farmacolgico.
Revisiones peridicas.
Enviar al especialista.
Informacin
CONCLUSIONES
Diagnstico
precoz.
preventiva.
Control de factores de riesgo.
Pronstico favorable para un 75% de pacientes.
Tratamiento primario conservador.
Ejercicio fsico.
Medicacin: por especialista.
Isquemia severa: enviar al especialista.
Medicina
720
Dependiendo del cuadro obstructivo el tratamiento quirrgico puede ir desde una trombectoma, tromboendarterectoma
hasta confeccin de un puente o angioplastia con o sin aplicacin de Stents.
CRITERIOS DE ALTA
Esta
Segn
patologa debe ser enviada para su tratamiento,

sea quirrgico o mdico a los centros de nivel III.
evolucin y criterio del especialista.
Una
vez resuelto y estabilizado el cuadro y estando el paciente compensado de su patologa de base.

Se
debe insistir con el paciente en cuanto a aspectos de orden higinico-diettico y control de factores de riesgo;
ser necesario hacer entender al paciente que el mayor beneficio no va a proceder de un medicamento, sino
de su actitud frente a la enfermedad arterial. La deambulacin, el ejercicio fsico, deben ser incentivados en
contraposicin al sedentarismo.
En pacientes sometidos a tratamiento quirrgico:

Mantener el pie revascularizado bajo estricto control de especialidad.
Caso necesario el paciente debe mantenerse bajo estricto tratamiento mdico: ASA, cilostazol, estatinas.
Tratamiento y controles de la enfermedad causante del proceso arterial obstructivo.
CIE-10
I82.9
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

DEFINICIN
La trombosis venosa profunda (TVP) se define como coagulacin de la sangre dentro una vena, que oblitera su
luz y produce reaccin inflamatoria de sus paredes. Es una entidad frecuente y de alta incidencia en pacientes
que se ven obligados a guardar reposo en cama en funcin de otras patologas. Las consecuencias oscilan entre la
embolia pulmonar hasta la insuficiencia venosa crnica, cuya secuela se conoce como el sndrome postrombtico,
responsable de gran nmero de incapacidades laborales.
FACTORES DE RIESGO
Ciruga o trauma, tipo de ciruga, duracin de la ciruga.
Edad
avanzada, ms susceptible entre 50 y 60 aos.

Procesos neoplsicos.
Inmovilidad.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Infarto de miocardio.
Antecedentes
de TVP previa.
Vrices en miembros inferiores.
Uso de anticonceptivos hormonales.
Obesidad.
Eritrocitosis.
Tabaquismo.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Aumento
de la temperatura.
Edema.
Dolor.
Empastamiento
de la temperatura.
Turgencia venosa superficial.
Cianosis distal que aumenta con el ortostatismo.
El dolor puede aumentar en las siguientes situaciones:
A la dorsiflexin plantar pasiva (signo de Homans).
A la palpacin de la musculatura plantar (signo de Payr).
Al bambolear pasivamente la pantorrilla (signo de Ducuing).
A la palpacin de la cara interna del muslo (canal de los aductores).
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
Biometra hemtica.
Qumica sangunea.
Coagulograma.
Gabinete:
Examen Doppler ultrasonido
venoso.
Examen eco-Doppler venoso.
Angio TAC.
Flebografa radiolgica.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
La finalidad del tratamiento de la TVP es prevenir el embolismo pulmonar y evitar la aparicin del sndrome
postrombtico, lo cual es de gran importancia debido a la gran morbilidad que genera cuando ya est establecido.
Reposo absoluto en posicin de Trendelemburg.
Analgsicos - antiinflamatorios.
721
Cuadro clnico poco caracterstico de difcil diagnstico, especialmente en su fase inicial que es ms peligrosa por
ser embolizante.
Anticoagulacin
722
mediante la administracin de:

Heparina sdica IV que puede ser mediante infusin continua con bomba de infusin a una dosis de 3-5 mg/
Kg. o 1.000 UI/hora; o heparinizacin intermitente mediante inyecciones va endovenosa de 5.000 UI (1 ml) de
heparina sdica cada 4-6 horas.
El tiempo de tratamiento por este esquema es de aproximadamente 8 a 12 das, debiendo iniciarse los
anticoagulantes orales por lo menos 48 horas antes de la suspensin de la heparina intravenosa.
Los controles laboratoriales de la anticoagulacin con heparina se la realiza mediante el tiempo de coagulacin
y el tiempo de tromboplastina parcial activada, debiendo estar este tiempo incrementado en una a dos veces
su valor normal.
La anticoagulacin oral se realiza mediante la administracin de dicumarnicos, entre los ms comunes en nuestro
medio la warfarina sdica en comprimidos de 5 mg, que es dosificada de acuerdo al tiempo de protrombina
y su actividad, debiendo su INR teraputico estar entre 2,5 y 3,0 con controles peridicos mensuales. La
anticoagulacin oral debe ser mantenida por el lapso de 3 a 8 meses dependiendo de la evolucin clnica y de
sus causas trombticas.
La anticoagulacin mediante heparinas de bajo peso molecular, que tienen la ventaja de administrarse por
va subcutnea cada 12 24 horas y con menor riesgo de hemorragia. Enoxaparina dosis de 40 a 80 mg da.
Nadroparina 0,3 a 0,6 mg da.
Medidas higinico-dietticas.
Es una patologa para tratamiento de tipo mdico de preferencia y slo recurrir al tratamiento quirrgico
en casos extremos.
El tratamiento quirrgico est casi exclusivamente reservado a los casos de flegmasa cerlea dolens, en los cuales
tal desobstruccin quirrgica pueda mejorar la viabilidad de la extremidad, y las trombosis del sector iliocava o
trombos que flotan dentro de la vena cava inferior.
Interrupcin de la vena cava inferior con introduccin de filtros de vena cava mediante cateterismo venoso bajo
anestesia local, para prevenir las embolias pulmonares recurrentes o pacientes imposibilitados de hacer tratamiento
anticoagulante.
CRITERIOS DE ALTA
De
Una vez mejorada la signo-sintomatologa e instaurado
inicio esta patologa debe ser tratada en el nivel III

por sus riesgos de complicaciones.
el tratamiento anticoagulante con dosis teraputicas

aceptables de anticoagulacin.
Solucin
de problemas agudos.

Compresin
elstica en el miembro afectado en el da.

Evitar la obesidad.
Evitar la bipedestacin prolongada o estar sentado por largos perodos.
Evitar el uso de prendas ajustadas del tipo de ligas, fajas, etc. que dificultan el drenaje venoso.
CIE-10
I83.9
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
VARICES MIEMBRO INFERIOR

DEFINICIN
Las varices son dilataciones irregulares y permanentes de las venas superficiales que se presentan por una
alteracin valvular del sistema venoso.
ETIOLOGA
Primarias o esenciales:
Hereditarias.
Microtrombosis de venas perforantes.
Secundarias:
Aplasia
o hipoplasia congnita del sistema venoso profundo o de sus vlvulas.

Obstruccin por trombosis no recanalizada.
Insuficiencia valvular profunda por recanalizacin de trombosis previa, con destruccin de las vlvulas.
FACTORES DE RIESGO
Obesidad.
Multparas.
Edad
Estreimiento.
Sedentarismo.
CLASIFICACIN CLNICA DE ACUERDO AL CEAP

CEAP
0. Sin evidencia clnica de varices.

CEAP 1. Venas varicosas solamente.
CEAP 2. Venas varicosas sintomticas (dolor).
CEAP 3. Varices sintomticas con edema.
CEAP
4. Varices con lipodermatoesclerosis pero sin

lcera.
CEAP 5. Presencia de lcera varicosa cicatrizada.
CEAP 6. Presencia de lcera varicosa activa.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
El cuadro clnico es caracterstico as como el examen Laboratorio:

Biometra hemtica.
fsico:
Dolor.
Qumica sangunea.
Ardor y prurito.
Coagulograma.
Pesadez.
Gabinete:
Calambres.
Examen Doppler ultrasonido venoso.
Fatiga muscular.
Examen eco-Doppler venoso.
Dilataciones venosas.
Angiografa.
Edema.
Tomografa axial computarizada.
Con el tiempo cambios en la pigmentacin de la piel.
Flebografa radiolgica.
lceras varicosas.
723
avanzada, ms susceptible entre 50 y 60 aos.

Bipedestacin prolongada.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
La finalidad del tratamiento es evitar las complicaciones de varicoflebitis o varicotrombosis, varicorragia, eczema,
lceras varicosas.
Medias elsticas de compresin.
Medidas higinico-dietticas.
Nivel II y III
Es una patologa para tratamiento quirrgico de preferencia.
Tratamiento quirrgico con extirpacin total o parcial de vena safena interna o vena safena externa, concomitantemente
con varicectoma.
CRITERIOS DE ALTA
De
Una
inicio esta patologa debe ser tratada en el nivel III

por sus riesgos de complicaciones.
vez realizado el tratamiento quirrgico.
Solucin
724
de problemas crnicos.

Recomendaciones dirigidas a evitar:
Sobrepeso o la obesidad.
Bipedestacin prolongada o inmovilizacin.
Uso de prendas ajustadas, tipo de ligas, fajas, etc. que dificultan el drenaje venoso.
Estreimiento o constipacin.
Fomento de la actividad fsica, sobre todo natacin y ciclismo.
Para ayudar el retorno venoso: elevacin de miembros inferiores durante 10 minutos por da.
XXXXXXXXXX
725
NNAC UNIDAD 13 ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
CONTENIDO
1. Resfro comn Rinofaringitis aguda .................................................................................................................................. 729
726
2. Faringoamigdalitis estreptoccica .......................................................................................................................................... 731
3. Laringitis Laringotraqueitis ....................................................................................................................................................... 733
4. Epiglotitis Crup .................................................................................................................................................................................. 735
5. Rinosinusitis aguda y rinosinusitis crnica ....................................................................................................................... 737
6. Bronquiolitis ............................................................................................................................................................................................. 739
7. Asma bronquial en adultos .......................................................................................................................................................... 741
8. Asma bronquial en nios/nias ................................................................................................................................................. 744
9. Neumona adquirida en la comunidad (NAC) en nios/nias ............................................................................ 748
10. Neumona adquirida en la comunidad (NAC) en adultos ...................................................................................... 750

11. Neumona grave y neumona muy grave en menores de cinco aos
Otras neumonas ............................................................................................................................................................................ 753
12. Otras neumonas: neumona intrahospitalaria (NIH) ................................................................................................ 756
13. Bronquitis aguda (adultos) ........................................................................................................................................................... 758

14. Insuficiencia respiratoria grave No especificada ..................................................................................................... 759
15. Edema agudo de pulmn de altura Edema pulmonar ........................................................................................ 761

ANTECEDENTES
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
43%
27%
19%
11%
TOTAL
100%
727
728
Orientacin
al adolescente:
Violencia sexual.
CIE-10
J00
NIVEL DE RESOLUCIN
RESFRO COMN RINOFARINGITIS AGUDA

DEFINICIN
Infeccin catarral de la va area superior, de etiologa viral y usualmente de curso benigno auto limitado.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Obstruccin
nasal.
Fiebre.
Rinorrea.
Estornudos.
La
Tos
seca y escasa.
Decaimiento, hiporexia.
evolucin no debe ser mayor a

una semana.
Mialgias y artralgias.
CLASIFICACIN Y CONDUCTA EN EL NIO/NIA MENOR DE CINCO AOS AIEPI

Verificar si hay signos de peligro.
Preguntar:
Observar:
Si
Si
tiene letargia o inconciencia.
Observar,
escuchar (el
nio/nia debe estar
tranquilo).
Contar las respiraciones
en un minuto.
Observar si hay tiraje
subcostal.
En caso de signos de peligro revisar las normas sobre
Escuchar si hay estridor.
neumona de esta unidad.
Si
el nio tiene:
2 a 11 meses de edad
la respiracin rpida
es: 50 o ms por
minuto.
1 ao a < 5 aos la
respiracin rpida es:
40 o ms por minuto.
Ninguno.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
NIOS/NIAS CON PESO MENOR A 40 Kg.
NIOS/NIAS CON PESO MAYOR A

40 Kg., ADULTOS Y ANCIANOS
Mantener
Reposo
lactancia materna si corresponde y

alimentacin, aporte de lquidos.
Limpieza frecuente de fosas nasales y lavado de
manos (obligatorio y frecuente).
Reposo relativo.
Paracetamol 10-15 mg/Kg. por da dosis, cada 4-6 horas.
relativo.
Prescribir mayor cantidad de lquidos.
No suspender ni reducir la alimentacin.
Paracetamol 500 mg cada seis horas durante dos
das; o ibuprofeno 400 mg cada ocho horas durante
dos a tres das.
729
puede beber o lactar.

Si vomita todo lo que ingiere.
Si ha tenido convulsiones.
Enseguida preguntar sobre los sntomas principales:
Tiene el nio/nia tos o dificultad para respirar?
Si la respuesta es afirmativa preguntar:
Hace cunto tiempo?
CRITERIOS DE ALTA

Signos de peligro en general.
Referir al siguiente nivel de complejidad.
Resueltos
los signos de dificultad respiratoria y compromiso general.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA OBSERVACIONES

Cuadro
clnico en remisin, continuar tratamiento en

forma ambulatoria hasta su conclusin.
Cuadro clnico resuelto.
El
reposo favorece la evolucin del cuadro.

se requiere un antibitico si existiera una infeccin bacteriana sobre agregada.
Slo

En
730
nios/nias menores de dos aos verificacin del carnet de salud infantil (CSI), carnet de vacunacin y
crecimiento y desarrollo.
Utilizar pauelos desechables, evitar el pauelo de tela.
Taparse la boca y la nariz con el antebrazo para toser y estornudar, nunca con la mano.
Lavado frecuente de las manos con jabn o un desinfectante suave, sobre todo en momentos clave como despus
de sonarse la nariz, antes de comer y de preparar alimentos.
Evitar el contacto cercano con personas que presentan la enfermedad.
Evitar el tabaquismo pasivo.
Tratar de evitar lugares llenos de gente y cerrados.
CIE-10
J03
I II
NIVEL DE RESOLUCIN
FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA
DEFINICIN
Estado inflamatorio e infeccioso de la mucosa farngea y de las amgdalas palatinas, con o sin exudado, causado
por el estreptococo beta hemoltico del grupo A.
DIAGNSTICO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS CLNICOS
Laboratorio:
con enfermos: familiar, escuela o pares.
Inicio sbito con:
Cultivo de frotis farngeo
Fiebre > o = a 38,5C.
(segn disponibilidad).
Decaimiento.
Otras
que
sean
Dolor de garganta (odinofagia), disfagia.
necesarias de acuerdo
Rinolalia.
a complicaciones del
Cefalea.
cuadro clnico.
Nuseas, vmitos y dolor abdominal.
ASTO.
Hiperemia y edema de faringe, amgdalas y paladar blando, con o sin exudado PCR.
purulento o placas, a veces sanguinolento.
Adenomegalias cervicales anteriores y/o submaxilares dolorosas a la palpacin.
Petequias en paladar blando y faringe.
Artralgias.
Mialgias.
Halitosis.
AUSENCIA DE SIGNOS DE RESFRO COMN (RINORREA, TOS, ETC.).
Contacto
CUADRO N 1
VARIABLES
FARINGITIS ESTREPTOCCICA
FARINGITIS VIRAL
Edad
Comienzo
Faringe
Cuello
5 a 15 aos.
Sbito en horas.
Exudados.
Ganglios dolorosos.
Cualquier edad.
Lento.
lceras y vesculas.
Ausentes.
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Mantener
la alimentacin a tolerancia.
Reposo relativo mientras dure el perodo febril.
Mantener hidratacin adecuada por va oral.
Uso de barbijo.
731
Antibiticos:
1 opcin penicilina benzatnica (no utilizar en menores de tres aos, puede provocar sndrome de Nicolau): nios/nias
con peso menor a 25 Kg. 600.000 UI IM dosis nica; personas con peso mayor a 25 Kg. IM 1.2000.000 UI dosis nica.
2 opcin amoxicilina durante 10 das: nios/nias con peso menor a 40 Kg. VO 50-100 mg/Kg./da, fraccionado
cada ocho horas; personas con peso mayor a 40 Kg. VO 1,5-3 g fraccionado cada ocho horas.
3 opcin eritromicina en caso de alergia a la penicilina, durante 10 das, nios/nias con peso menor a 40 Kg. VO 50
mg/Kg./da, fraccionado cada seis horas; personas con peso mayor a 40 Kg. VO 1-2 g fraccionado cada seis horas.
opcin azitromicina (cepas resistentes) nios/nias de peso menor a 40 Kg. VO 10 mg/Kg./da por cinco
das; personas con peso mayor de 40 Kg. VO 500 mg/da por cinco das.
Antipirticos/analgsicos: paracetamol en nios/nias con peso menor a 40 Kg. VO 10-15 mg/Kg./dosis, cada
seis horas; o ibuprofeno VO 5-10 mg/Kg./dosis cada /6-8 horas. Personas con peso mayor a 40 Kg. VO 500 mg
cada seis horas; o ibuprofeno VO 400-600 mg cada 4-6 horas (NO USAR EN EMBARAZADAS).
4
COMPLICACIONES
Supuradas
No supuradas
Sistmicas
Otitis,
Fiebre
Sepsis.
sinusitis, mastoiditis.
Adenitis cervical supurada, linfadenitis cervical.
Absceso peri amigdalino, retro farngeo.
Neumona.
Endocarditis.
reumtica.
Glomrulo nefritis.
Artritis reactiva.
Choque
sptico
estreptoccico.
TRATAMIENTO QUIRRGICO (ADENOAMIGDALECTOMA)

732
En
complicaciones (absceso periamigdalino y retrofarngeo).

Hipertrofia que genera obstruccin, especialmente por hipertrofia adenoidea.
CRITERIOS DE ALTA
Ante
Desaparicin
cualquier signo de complicacin y/o factores de

riesgo (pacientes cardipatas, inmunosuprimidos),
referir al siguiente nivel de complejidad.
de los signos y sntomas.

Ninguno.
Evaluar la posibilidad de complicaciones no supuradas
en las siguientes semanas.

Las
precauciones en relacin con el material drenado y las secreciones pueden darse por terminadas despus
de 24 horas de antibioticoterapia eficaz; hay que continuar con el tratamiento durante 10 das para evitar la
cardiopata reumtica.
Desinfeccin de las secreciones purulentas y de todos los artculos contaminados con ellas.
Educar a la poblacin y a los trabajadores de salud sobre las formas de transmisin, sobre la relacin de la infeccin
estreptoccica con la fiebre reumtica y la glomrulo nefritis, y sobre la necesidad de hacer un diagnstico rpido
y de emplear el esquema completo de antibiticos prescrito contra las infecciones estreptoccicas.
Consumir leche pasteurizada (hervir la leche).
Preparar otros alimentos que puedan transmitir la enfermedad inmediatamente antes de servirlos o refrigerarlos
en cantidades pequeas, a temperatura de 4C o inferiores.
Excluir de la manipulacin de alimentos a las personas con lesiones cutneas.
CIE-10
J04
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
LARINGITIS LARINGOTRAQUEITIS
DEFINICIN
Laringitis es una infeccin generalmente de origen viral aguda, caracterizada por obstruccin variable de la va
area superior.
Se denomina laringotraqueitis o crup espasmdico al inicio sbito de los sntomas, generalmente en la noche, en
un nio/nia previamente sano.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Disfona
o afona.
Fiebre o febrcula.
Rinorrea.
Odinofagia.
Taquicardia.
Tos perruna.
Estridor
inspiratorio.
Dificultad respiratoria de
grados variables.
Alteraciones
del estado
de conciencia.
GRADOS DE OBSTRUCCIN LARNGEA

III. Disfona (tos y voz),
estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia (inquietud, palidez, sudoracin y
taquicardia), disminucin
del murmullo vesicular.
IV: Fase de agotamiento,

disfona, estridor permanente, tiraje intenso, palidez, cianosis y alteracin
del estado de conciencia.
Ninguno.
TRATAMIENTO
Nivel I
En grado I, manejo ambulatorio:
Instruir a la madre en signos de alarma.
Dexametasona 0,6 mg/Kg./dosis IM 1 dosis, dosis mxima 8 mg (en nios/nias).
Antipirticos: paracetamol nios/nias con peso menor a 40 Kg. VO 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas. Personas
con peso mayor a 40 Kg. VO 500 mg cada seis horas.
En caso de progresin de sntomas a grados mayores, referencia a nivel II III de atencin con las siguientes
medidas:
Va perifrica.
Oxgeno permanente por mascarilla mientras se refiere.
Primera dosis de corticoide (dexametasona a dosis mencionadas antes).
733
I. Disfona (tos y voz), es- II. Disfona (tos y voz),

tridor inspiratorio en activi- estridor inspiratorio contidad y/o llanto.
nuo en reposo, tiraje leve
(retraccin supra esternal
o intercostal o subcostal).

Nivel II y III
Grado II (internacin transitoria en emergencias nivel II y III):
Dexametasona IM 0,6 mg/Kg./dosis 1 dosis.
Vigilar 4 a 6 horas, si se ve mejora, alta; si desmejora o no mejora, internar paciente o referir de acuerdo al nivel.
Verificar saturacin de oxgeno al ingreso y en la evolucin.
Ver necesidad de nebulizacin con adrenalina 0,2 ml/Kg. + 2,5 ml solucin fisiolgica.
Grado III:
Hospitalizacin.
Colocar va perifrica.
Oxgeno por cnula nasal a 1 litro/min.
Dexametasona IM 0,6 mg/Kg./dosis 1 dosis.
Vigilancia estricta de saturacin de oxgeno y signos de dificultad respiratoria.
Monitorizacin con oximetra de pulso.
Considerar uso de hidrocortisona 10 mg/Kg./dosis.
Antipirticos.
Ver necesidad de nebulizacin con adrenalina 0,2 ml/Kg. + 2,5 ml solucin fisiolgica.
Si no hay mejora derivar a UTI peditrica.
734
Grado IV:
Todos los procedimientos del grado III, debindose considerar intubacin endotraqueal.
Manejo en una UTI, para soporte ventilatorio.
Ante
imposibilidad de intubacin, realizar cricotirotoma con trocar grueso.
CRITERIOS DE ALTA
Ante
Desaparicin
OBSERVACIONES
Para
En
las seales de alarma: de nivel I a II o de II a III

si no hay mejora en cuatro horas despus de aplicar
dexametasona IM.
de los signos de dificultad respiratoria,

solucionado el cuadro agudo, resueltas las
complicaciones.
la recurrencia inmediata del cuadro se debern
considerar otras etiologas (cuerpo extrao, procesos
bacterianos, etc.).

En
nios/nias menores de dos aos verificar carnet de vacunacin y crecimiento y desarrollo.

Taparse la boca y la nariz con el antebrazo para toser y estornudar y nunca con la mano.
CIE-10
J05.1
NIVEL DE RESOLUCIN
III
EPIGLOTITIS CRUP
DEFINICIN
Infeccin aguda de la epiglotis que cursa con edema de la corona larngea y obstruccin respiratoria severa,
producida por H. influenzae tipo B. Es ms frecuente en nios/nias de 2 a 5 aos.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Inicio
Laboratorio:
Hemograma.
Hemocultivo.
Rx lateral de cuello (segn disponibilidad).
Gasometra (segn disponibilidad).
sbito.
Fiebre alta (mayor a 39C).
Mal estado general, apariencia txica.
Tos escasa o ausente.
Ausencia de disfona (llanto y voz dbil).
Dificultad respiratoria importante, progresiva (estridor
inspiratorio, retracciones subcostales, aleteo nasal).
Odinofagia, disfagia, babeo, protrusin lingual.
Epiglotis edematizada con apariencia de una cereza.
TRATAMIENTO MDICO
Nivel I
Sospecha clnica:
Garantizar va area permeable (posicin sentado y evitar el decbito).
Evitar cualquier estimulacin farngea.
Referencia INMEDIATA acompaada por personal de salud a nivel II III.
Nivel II y III
Internacin en hospital.
Ayuno.
Garantizar va area permeable inmediata con intubacin endotraqueal o traqueotoma.
Oxigenoterapia.
Venoclisis para manejo hidroelectroltico de acuerdo a requerimientos basales.
Antibioticoterapia: cefotaxima nios/nias con peso menor a 40 Kg. IV 100 mg/Kg. por da, IV fraccionado cada
seis horas durante 7 a 10 das; o ceftriaxona IV/IM 50-100 mg/Kg./da fraccionada cada 12-24 horas durante 7 a
10 das. Personas con peso mayor a 40 Kg. IV 3-6 g/da fraccionada cada ocho horas; o ceftriaxona IV/IM 1-2 g
cada 24 horas.
Analgsico, antipirtico: paracetamol en nios/nias con peso menor a 40 Kg. VO 10-15 mg/Kg./dosis cada seis
horas; personas con peso mayor a 40 Kg. VO 500 mg cada seis horas.
Adrenalina y corticoides no recomendables porque pueden retrasar el tratamiento eficaz.
735
Traqueotoma segn requerimiento.
CRITERIOS DE ALTA
Ante
Solucionado
la sola sospecha clnica, garantizar va area

permeable.
Debe ser manejado en UTI segn la disponibilidad.
el cuadro agudo y resueltas las

complicaciones.
Para
seguimiento y control.
OBSERVACIONES
Considerar
la posibilidad de potencial complicacin meningea.

DEPENDE DE LA EPIDEMIOLOGIA DEL LUGAR DONDE SE ENCUENTRE.
EL MANEJO ANTIMICROBIANO

Cumplir esquema de vacunacin (pentavalente).
736
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
J01 J03.2
I II III
RINOSINUSITIS AGUDA Y RINOSINUSITIS CRNICA

DEFINICIN
Proceso inflamatorio y/o infeccioso que compromete el epitelio de la nariz y los senos paranasales, de etiologa
infecciosa y alrgica.
CLASIFICACIN
aguda bacteriana: infeccin bacteriana menor de 30 das cuyos sntomas se resuelven completamente.
Sinusitis bacteriana sub aguda: infeccin que dura entre 30 y 90 das con remisin total de los sntomas.
Sinusitis crnica: episodios por tiempo mayor a 90 das, con sntomas persistentes residuales (tos, rinorrea,
obstruccin nasal).
Sinusitis
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
TRATAMIENTO
Antibioticoterapia:
Amoxicilina
VO 80-90 mg/Kg. fraccionada cada ocho horas por 14 das; personas con peso mayor a 40 Kg. VO
1,5-3 g fraccionado cada ocho horas para nios/nias menores de dos aos con sinusitis no complicada, leve
o moderada, que no acuden a guardera y que no recibieron recientemente terapia antimicrobiana y asimismo
para nios/nias con peso menor a 40 Kg..
Amoxicilina + cido clavulnico a dosis alta 80-90 mg/Kg./da (amoxicilina) con 6.4 mg/Kg./dosis de cido
clavulnico fraccionada cada 8-12 horas, por 14 das para nios/nias que recibieron tratamiento con amoxicilina
en los dos ltimos meses, con enfermedad moderada o severa, que acude a guardera y asimismo nios/nias
con peso menor a 40 Kg.
Amoxicilina + cido clavulnico VO 1 g (amoxicilina) cada seis horas para personas con peso mayor a 40 Kg.
Antitrmico y analgsico: paracetamol nios/nias con peso menor a 40 Kg. VO 1015 mg/Kg./dosis cada seis
horas; personas con peso mayor a 40 Kg. VO 500 mg mientras dure el proceso febril.
737
Gabinete:
Sinusitis bacteriana aguda:
Tos matutina y en decbito.
Radiografa de senos paranasales.
Sntomas respiratorios que permanecen por ms de Perfil de Cavum (hipertrofia de adenoides).
Endoscopia nasal en tercer nivel.
10 das.
Duracin menor a 30 das.
Descarga post nasal (de cualquier aspecto).
Halitosis.
Obstruccin nasal.
Cefaleas frontales.
Sntomas severos: fiebre, descarga purulenta, aspecto
txico.
En caso de nivel hidroareo en la radiografa occipitomentoniana, se indica antrotoma maxilar, en sinusitis crnica
realizar CIRUGA ENDOSCPICA FUNCIONAL.
CRITERIOS DE ALTA
De nivel I, ante las siguientes seales de alarma,

referencia acompaada con personal de salud al nivel
II III:
Ausencia
de sntomas.
de tratamiento terminado.
En caso de sinusitis crnica con poliposis
nasal considerar: CIRUGA ENDOSCPICA
NASOSINUSAL.
Esquema

Control
peridico.
El
manejo antimicrobiano depende de la epidemiologa del lugar en que se encuentre.

En caso de factores de riesgo recurrir al ORL.

Ingestin
de lquidos.
Evitar ingreso a la piscina por 30 das.
Evitar cambios bruscos de temperatura.
738
CIE-10
J21
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
BRONQUIOLITIS
DEFINICIN
Es una enfermedad que tiene como patrn clnico la obstruccin bronquial aguda, generalmente de etiologa viral y
sin antecedente de episodio anterior.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Tos.
Gabinete:
Radiografa de trax.
La determinacin de la saturacin de oxgenos es un
criterio importante para considerar internacin. Alturas
menores a 2.500 msnm saturacin < 90% y alturas de
2.500 y ms cuando la saturacin es de 85% o menos.
Fiebre.
Dificultad
739
TRATAMIENTO
Nivel I
Posicin
semisentada.
Ropa
suelta.
Alimentacin fraccionada.
Antipirticos (paracetamol).
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II III
Medicamentos:
En nios/nias con dificultad respiratoria que no permite su alimentacin se debe iniciar.
Si puede beber estimule la alimentacin fraccionada o seno materno.
Oxigenoterapia en nios/nias por cnula nasal a 1 litro/min, o de acuerdo a saturacin.
Venoclisis con lquidos restringidos al 80%.
Salbutamol spray atomizador dispersarle, dos disparos VO, cada 15 a 20 minutos, puede ser usado como
screening de nios/nias con asma o hiperreactividad bronquial, si existe respuesta positiva espacie las dosis a
cada cuatro horas, si no hay mejora descontine su uso.
Considerar el inicio de antibiticos ante probable sobreinfeccin bacteriana.
LOS BRONCODILATADORES SON USADOS COMO SCREENING DE NIOS/NIAS CON ASMA O
HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL, NO ES TRATAMIENTO VLIDO EN BRONQUIOLITIS.
LOS CORTICOIDES COMO LA HIDROCORTISONA SLO EN CASOS GRAVES DISMINUYE EL INGRESO A
TERAPIA Y TAMPOCO ES UN TRATAMIENTO DE RUTINA EN NIOS/NIAS.
respiratoria.
Apnea, generalmente en menores de tres meses.
Taquipnea.
Retracciones intercostales.
Palidez.
Cianosis.
Espiracin prolongada.
Sibilancias.
Roncus.
En casos graves, ausencia del murmullo vesicular,
excitacin o depresin psicomotora.
COMPLICACIONES
Neumona.
Atelectasia.
Neumotrax,
Insuficiencia
neumomediastino, enfisema subcutneo.

respiratoria.
En caso de complicaciones.
CRITERIOS DE ALTA
De
Desaparicin
acuerdo a signos de dificultad respiratoria de nivel

II a III.
de los signos de dificultad respiratoria.
Una
vez superado el cuadro.
OBSERVACIONES
Los cuadros condicionados por virus sincitial respiratorio pueden dejar secuelas de cuadros de hiperactividad
bronquial a la larga.
Consumo
740
de alimentos saludables: frutas, verduras, cereales, etc.
CIE-10
J45
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ASMA BRONQUIAL EN ADULTOS

DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, que se acompaa de hiperreactividad bronquial y que se
caracteriza por episodios recurrentes de tos, sibilancias, opresin torcica y dificultad respiratoria de diferentes
grados segn la severidad del cuadro, principalmente en la noche o temprano en la maana.
CLASIFICACIN
ASMA
INTERMITENTE
ASMA
PERSISTENTE
LEVE
ASMA
PERSISTENTE
MODERADO
ASMA
PERSISTENTE
GRAVE
Sin sntomas diurnos o
Con
Con
Sntomas diurnos
sntomas diurnos
a diario o sntomas
nocturnos ms de una
vez a la semana.
Sntomas diarios.
Exacerbaciones afectan
el sueo y actividad.
Tos, sibilancias audibles.
Utiliza msculos
accesorios.
Dificultad respiratoria
leve a moderada.
Imposibilidad de
pronunciar ms de 3
a 5 palabras entre las
respiraciones.
PEF 60-80%.
Variabilidad PEF o
VEF1, mayor al 30%.
continuos (varias veces

al da).
Sntomas nocturnos
frecuentes.
Exacerbaciones frecuentes.
Limitacin de actividad fsica.
Cianosis.
Severa dificultad
respiratoria.
Las sibilancias pueden
o no ser audibles. Pero
el murmullo vesicular
disminuido o ausente.
Pronunciacin de 1 a
3 palabras entre las
respiraciones.
PEF o VEF1< 60%.
Variabilidad PEF mayor
al 30%.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Disnea, tos crnica, sibilancias y opresin torcica, tos
Hemograma.
de predominio nocturno y de madrugada, inducida por

diversos factores ambientales, alrgenos, humo de
tabaco, infecciosos, y ejercicio.
Ausencia de variacin estacional de las sibilancias.
Los sntomas empeoran con presencia de pelo de
mascotas, aerosoles, cambios de temperatura, polvo,
medicamentos, ejercicio, polen, IRA (virales), humo,
emociones.
Antecedentes familiares de atopa: asma, rinitis, eczema,
conjuntivitis alrgica, alergia alimentaria o medicamentosa.
Pruebas
de funcin pulmonar; espirometra (prueba

diagnstica de primera eleccin).
Gasometra segn disponibilidad en casos graves.
Estudios de factores etiolgicos, pruebas cutneas
para alrgenos alimentarios e inhalantes (segn
disponibilidad).
Prueba de histamina o metacolina (segn disponibilidad).
Dosificacin de IgE (segn disponibilidad).
741
sntomas de dos das

o menos a la semana
o sntomas nocturnos
no ms de dos veces al
mes.
Sibilancias mnimas.
Tos.
PEF normal o
levemente disminuida.
sntomas diurnos
ms de dos das a la
semana o sntomas
nocturnos ms de dos
veces al mes.
Exacerbaciones que
afectan el sueo y la
actividad.
Tos.
Sibilancias audibles.
Habla normalmente.
PEF > 80%.
Variabilidad del PEF o
VEF1 menor al 20%.
TRATAMIENTO
El
medicamento inhalado es fundamental.

Preferible usar espaciadores.
Existen dos tipos de medicamentos:
1. Controladores o de mantenimiento:
Corticoides inhalados y sistmicos (fluticasona, beclomesona, budesonide, fuorato de mometasona, prednisona).
Agonistas beta 2 de accin prolongada (salmeterol, formoterol), teofilina de liberacin retardada.
Antagonistas de los leucotrienos (montelukast).
2. De rescate o alivio:
Corticoides sistmicos (hidrocortisona, metilprednisolona, prednisona).
Agonista beta 2 de accin corta (salbutamol o terbutalina).
Anticolinrgicos (bromuro de ipratropio).
Uso de acuerdo a dosis respuesta y segn criterio de especialista.
CUADRO N 1
SEVERIDAD
CONTROLADORA
Intermitente
No es necesario.
Segn necesidad beta 2 inalados de corta

de duracin, salbutamol 2 inhalaciones a
requerimiento.
Persistente
leve
Uso
diario.
Corticoides inhalados 200-500 mcg/da (si
es necesario hasta 800 mcg/da.
Budesonide o beclometasona.
Uso opcional.
Beta 2 inhalados de accin prolongada,
formoterol o teofilina de accin prolongada
o antileucotrienos orales.
Segn necesidad:
Beta 2 inhalados de accin corta.
Salbutamol de accin corta.
Uso corto de corticoides orales.
Uso opcional:
Beta 2 orales de accin corta o teofilina
de accin corta (si no toma la de accin
prolongada).
Anticolinrgico inhalado.
Persistente
moderado
Uso diario:
Corticoides inhalados de 800 a 2.000
mcg/da.
Beta 2 inhalados de accin prolongada o
teofilina de accin prolongada.
Uso opcional:
Antileucotrienos orales.
Segn necesidad:
Beta 2 inhalado de accin corta.
Uso corto de corticoides orales.
Uso opcional:
Anticolinrgico inhalado o beta 2 de accin
corta o teofilina de accin corta (si no toma
la de accin prolongada).
Persistente
severo
Uso diario:
Corticoides inhalados 800-2000 mcg/dl.
Beta 2 inhalados de accin prolongada.
Teofilina de accin prolongada.
Corticoides orales.
Segn necesidad:
Beta 2 inhalados de accin corta.
Uso opcional:
Anticolinrgico inhalado.
742
ALIVIADORA
7. ASMA BRONQUIAL EN ADULTOS
TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMTICA

Crisis leve
Crisis moderada
Crisis grave
Oxgeno
Oxgeno
Hospitalizacin
humidificado si requiere.
Salbutamol 2 puff en cmara
espaciadora cada 20 minutos
durante una hora, ms.
Prednisona 1-2 mg/Kg. VO si no
responde luego de la segunda
nebulizacin.
Si no hay respuesta seguir
tratamiento para moderada; si
responde, alta con control en 48
horas.
humidificado.
Salbutamol 2 a 4 disparos aerosol
con cmara espaciadora cada 20
minutos durante dos horas, ms.
Prednisona 1-2 mg/Kg./da VO.
Hidrocortisona 4-6 mg/Kg. IV.
Si
responde dar alta con
broncodilatador y corticoide VO; si
no es favorable.
Internacin
hasta mejorar la
funcin pulmonar y adecuar
tratamiento preventivo.
III nivel.
humidificado.
Nebulizaciones con salbutamol
continuar cada 2-4 horas o
continuo, ms.
Hidrocortisona 4-6 mg/Kg. IV ms
sulfato de magnesio 2 g en Infusin
intravenoso en 20 minutos, este
slo en exacerbacin severa si no
hubo respuesta a terapia previa.
Si est en UTI, uso de isoproterenol
IV y ventilacin mecnica.
Oxgeno
ASMA Y EMBARAZO
Frmacos recomendados durante todo el embarazo:
1. Budesonida, corticoide inhalatorio.
2. Salbutamol beta 2 agonista de accin corta.
Nota: no se recomienda el uso de corticoides sistmicos, particularmente en el primer trimestre (fluticasona, o
beclometasona).
CRITERIOS DE ALTA
De nivel I, ante las siguientes seales de alarma:

Insuficiencia respiratoria grave.
Falta de respuesta al tratamiento en las tres horas
siguientes de haberse iniciado.
Resolucin
o mejora significativa de los sntomas de

la exacerbacin.
PEF normal o aumento del PEF en 15% o frecuencia
respiratoria normal.
Volver a control segn criterio mdico.
En terapia se recomienda el manejo intrahospitalario:
Utilizar menos de tres veces al da agonistas dos
Comorbilidad
asociada (cardiopata asociada,
adrenrgicos de accin corta.
diabetes, etc.).
Ausencia de disnea significativa al caminar.
Presencia de complicaciones.
Si ya se han iniciado los glucocorticoides inhalados.
Desaparicin o mejora significativa en los sntomas
asmticos.
Para
Acompaar
a la terapia medicamentosa con educacin al paciente.

Evitar
contacto con alrgenos.

Educacin al paciente en relacin a factores de riesgo o desencadenantes de crisis, y uso apropiado de
aerosoles.
743
CIE-10
J45
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ASMA BRONQUIAL EN NIOS/NIAS

DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, que se acompaa de hiperactividad bronquial y que se
caracteriza por episodios recurrentes de tos, sibilancias, opresin torcica y dificultad respiratoria de diferentes
grados segn la severidad del cuadro, principalmente en la noche.
CLASIFICACIN
ASMA
INTERMITENTE
ASMA
PERSISTENTE
LEVE
ASMA
PERSISTENTE
MODERADO
Sin
Sntomas
Sntomas
sntomas
respiratorios (tos,
sibilancias audibles,
etc.) entre crisis y crisis
independiente del
tiempo.
744
ms de una
vez por semana pero no
diario durante el da y
dos veces al mes por la
noche.
Exacerbaciones que
afectan el sueo y la
actividad.
Tos.
Sibilancias audibles.
Habla normalmente.
PEF > 80%.
Variabilidad del PEF o
VEF1 menor al 20%.
diarios.
Exacerbaciones afectan
el sueo y actividad.
Sntomas nocturnos
ms de una vez por
semana.
Tos, sibilancias audibles.
Utiliza msculos
accesorios.
Dificultad respiratoria
leve a moderada.
Imposibilidad de
pronunciar ms de
3 a 5 palabras entre
respiraciones.
PEF 60-80%.
Variabilidad PEF o
VEF1, mayor al 30%.
ASMA
PERSISTENTE
GRAVE
Sntomas
diarios.
Sntomas
nocturnos de
asma frecuentes.
Limitacin de actividad
fsica.
Cianosis.
Severa dificultad
respiratoria.
Las sibilancias pueden
ser o no ser audibles.
Pero el murmullo
vesicular disminuido o
ausente.
Pronunciacin de 1 a
3 palabras entre las
respiraciones.
PEF o VEF1 < 60%.
Variabilidad PEF mayor
al 30%.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Sibilancias,
episodios frecuentes (ms de una vez al mes).

nocturna, al amanecer e inducida por factores ambientales y/o ejercicio.
Sibilancias, episodios frecuentes (ms de una vez al mes).
Tos nocturna, al amanecer e inducida por factores ambientales y/o ejercicio.
Ausencia de variacin estacional en las sibilancias.
Sntomas empeoran con presencia de pelo de mascotas, aerosoles, cambios de temperatura, polvo, medicamentos,
ejercicio, polen, IRA (virales), humo, emociones.
Antecedentes familiares de atopa: asma, rinitis, eczema, conjuntivitis alrgica, alergia alimentaria o medicamentosa.
Criterios funcionales, flujometra, espirometra basal y post aerosol broncodilatador, radiografa de trax, segn
disponibilidad en el medio. Refirase al cuadro N 1
Tos
8. ASMA BRONQUIAL EN NIOS/NIAS
CUADRO N 1
TIPO DE
ASMA
Intermitente
SNTOMAS
< 2 veces/semana.
entre las crisis.
Exacerbaciones cortas y de intensidad variable.
Sntomas
Asintomtico
Leve
persistente
Sntomas
Moderado
persistente
Sntomas
Grave
persistente
SNTOMAS
NOCTURNOS
> 2 veces/semana pero < 1

vez al da.
Las exacerbaciones pueden afectar
las actividades diarias.
diarios.
diario de beta 2.
Las exacerbaciones afectan la actividad diaria.
Exacerbaciones > 2 veces/semana.
Uso
Sntomas
continuos.
fsica limitada.
Actividad
< 2 veces al mes.
> 2 veces al mes.
> 1 vez a la semana.
Frecuentes.
FUNCIN
PULMONAR
VEF1/PEF
< 80%.
Variacin del PEF < 20%.
VEF1/PEF
Variacin
80%.
del PEF 20-30%.
VEF1/PEF
Variacin
> 60% < 80%.

del PEF > 30%
VEF1/PEF
Variacin
60%.
del PEF > 30%.
Laboratorio:
Hemograma.
de funcin pulmonar; espirometra y reto con broncodilatador (cuando se cuente con ese equipo) en
mayores de seis aos.
Gasometra segn disponibilidad en casos graves.
Estudios de factores etiolgicos, pruebas cutneas para alrgenos alimentarios e inhalantes.
Dosificacin de IgE.
TRATAMIENTO MDICO
Nivel I
Manejo de asma leve, si no responde referencia inmediata a nivel II III.
Referencia acompaada por persona de salud capacitado en RCP.
Caractersticas de la medicacin especfica
El
medicamento inhalado es fundamental.

Utilizar siempre espaciadores (aerocmara) con inhaladores de dosis medida en todas las edades. Existen dos
tipos de medicamentos: los controladores y los de rescate:
Controladores:
De rescate:
Corticoides inhalados (budesonida en aerosol 2 a 4 Agonista beta 2 de accin corta (salbutamol en
disparos cada 12 horas, fluticasona, ciclesonide).
aerosol) NUNCA POR VA ORAL.
Corticoides inhalados + agonistas beta 2 de accin Anticolinrgico (bromuro de ipratropio).
Uso de acuerdo a dosis respuesta y segn criterio de
prolongada.
Fluticasona ms salmeterol 125 mcg cada 12 horas,
especialista.
budesonida + formoterol.
Pruebas
745
CUADRO N 2
ASMA LEVE
ASMA MODERADA
ASMA GRAVE
Puede manejarse en casa con:

Se maneja en hospital de nivel II con:
Hospitalizacin en nivel III con:
Beta 2 agonista de accin corta:

Oxgeno en hipoxemia (alcanzar Oxgeno
hmedo
(alcanzar
saturacin
mayor
al
85%).
saturacin
mayor
al
85%).
Salbutamol spray: 2 puffs (200
ug) por cada 20 min por una Beta 2 agonista de accin corta, Beta 2 agonista de accin corta:
salbutamol spray: 2 puffs cada 20
salbutamol en nebulizaciones
hora. Cuando no responden en
min por una hora de acuerdo a
cada 1-2 horas o continuo.
tres horas con broncodilatador
Corticoide
respuesta
clnica
y
con
espaciador.
de uso sistmico:
o existe deterioro del estado
ALTA con: salbutamol spray 2-4
hidrocortisona IV 5-10 mg/Kg./dosis
general, hospitalizacin.
inhalaciones cada cuatro horas
cada 4-6 horas; o metilprednisolona
Si responde, ALTA con: salbutamol
por dos das y cada 4-6 horas por
1-2 mg/Kg./dosis cada 4-6 horas.
spray 2 inhalaciones cada cuatro
cinco das ms + prednisona 1-2 Considerar uso de metilxantinas:
horas por dos das y cada 4-6
mg/Kg./dosis en dos tomas cada
aminofilina 6 mg/Kg./dosis.
horas por cinco das ms.
En UTI uso de isoproterenol IV
12 horas por 3 a 5 das.
Manejo a largo plazo con corticoide Manejo a largo plazo con corticoide
(0,5-5 mcg/min segn necesidad).
inhalado.
inhalado, o corticoide inhalatorio Manejo a largo plazo con
+ bronco dilatador de accin
corticoide inhalado a dosis alta,
prolongada.
o ms broncodilatador de accin
prolongada.
746
TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMTICA

Crisis moderada:
Crisis leve:
Crisis grave:
Oxgeno hmedo PRN bigotera 2 Oxgeno hmedo bigotera 1-2 Hospitalizacin nivel III.
litros/min.
Oxgeno hmedo bigotera 2 litros/
litros/min.
Salbutamol
2
disparos
aerosol
Salbutamol 2 puffs en cmara
min.
con
cmara
espaciadora
cada
2-4
Nebulizaciones con salbutamol
espaciadora cada 20 min durante
horas
+
prednisona
VO
1-2
mg/
una hora, ms.
continuar cada 2-4 horas o
Kg./da.
Prednisona VO 1-2 mg/Kg. si no
continuo + hidrocortisona IV 4-6
Hidrocortisona IV 4-6 mg/Kg.
mg/Kg.
responde luego de la segunda
STAT.
Si est en UTI peditrica, uso
nebulizacin.
Si
responde dar alta con
Si no hay respuesta seguir
de salbutamol IV y ventilacin
broncodilatador y corticoide por
mecnica.
tratamiento para moderada; si
va oral.
responde, alta con control en 48 Internacin hasta mejorar la
horas.
funcin pulmonar y adecuar
tratamiento preventivo.
Nivel I, ante las siguientes seales de alarma, referencia acompaada por personal de salud al nivel II III:
Insuficiencia respiratoria grave (asma moderado, grave y estado asmtico).
Falta de respuesta al tratamiento de emergencia.
Condiciones en el hogar que no garanticen cumplir tratamiento.
Paciente con tratamiento previo.
8. ASMA BRONQUIAL EN NIOS/NIAS
CRITERIOS DE ALTA
Resolucin
Para
de la exacerbacin.
PEF normal o aumento del PEF en 15% o frecuencia
respiratoria normal.
Volver a control segn criterio mdico.

Control
ambiental (evitar contacto con alrgenos).

Vacunacin anual contra influenza.
Evitar el tabaquismo pasivo y la exposicin del nio/nia a humo de cualquier origen, evitar el habito de fumar
durante la gestacin.
Mantener la lactancia materna hasta los seis meses de vida.
Evitar convivencia con animales domsticos en los primeros aos de vida, especialmente en los nios/nias con
antecedentes de atopia.
Eliminar roedores y cucarachas.
Disminuir el polvo que se acumule en la casa.
La habitacin del nio/nia debe estar bien ventilada e iluminada.
Reducir la exposicin a los contaminantes dentro de la casa.
747
CIE-10
J15
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) EN NIOS/NIAS

DEFINICIN
Enfermedad infecciosa aguda del tejido pulmonar producida por bacterias, virus u hongos adquirida en la comunidad.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
En nios/nias menores de cinco aos:
Tos.
Fiebre.
Neumona tpica:
sbito:
Fiebre.
Tos productiva.
Dolor pleurtico.
Afectacin del estado general.
Signos de dificultad respiratoria.
Signos de consolidacin pulmonar.
Inicio
748
Respiracin
rpida:
Menores de dos meses: 60 o ms por minuto.
De 2 a 11 meses: 50 o ms por minuto.
De 1 ao a < de 5 aos: 40 o ms por minuto.
Neumona atpica:
progresivo:
Generalmente a febril.
Tos seca y coqueluchoide.
Mialgias y artralgias.
Signos de obstruccin bronquial.
Afectacin del estado general.
Signos de dificultad respiratoria.
Inicio
CLASIFICACIN
De acuerdo a la sistematizacin de la estrategia AIEPI, nio menor de cinco aos con tos y alguno de los siguientes signos:
SIGNOS
CLASIFICAR COMO
Respiracin rpida.
Neumona.
TRATAMIENTO
Si
tiene sibilancias, administrar salbutamol en aerosol,

esperar 20 minutos y volver a clasificar la tos y
dificultad para respirar.
Dar amoxicilina VO durante 10 das.
Dar paracetamol para la fiebre.
Indicar a la madre que regrese en dos das.
Si contina sibilancias, dar salbutamol cada seis horas
y referirlo al hospital.
Indicar a la madre cundo debe volver de inmediato.
Dar recomendaciones para la alimentacin del nio/
nia enfermo.
Para realizar una clasificacin adecuada en el nio/nia con tos, dificultad respiratoria y presencia de signos de
espasmo bronquial (espiracin prolongada o sibilancias), se administra una primera dosis de salbutamol y se espera
20 minutos para volver a evaluar y realizar la clasificacin de la gravedad de la enfermedad.
Laboratorio:
Hemograma.
Serologa IgM, IgG para grmenes atpicos.
Gabinete:
Radiografa de trax PA y lateral.
9. NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) EN NIOS/NIAS
TRATAMIENTO MDICO
Lquidos
por va oral.
durante 10 das:
Neumona tpica: amoxicilina VO de 70-90 mg/Kg./da fraccionada cada ocho horas por 10 das para nios/nias
con peso menor a 40 Kg.; para nios/nias con peso mayor a 40 Kg. VO 1,5-3 g/da fraccionada cada ocho horas.
Neumona atpica: eritromicina VO 50 mg/Kg./da fraccionada cada seis horas; o claritromicina VO 15 mg/Kg./
da fraccionada cada 12 horas.
Antitrmicos por tres das o mientras dure la fiebre, paracetamol VO 10-15 mg/Kg./dosis cada seis horas para
nios/nias con peso menor a 40 Kg.; para personas con peso mayor a 40 Kg. VO 500 mg, cada seis horas.
Manejo de preferencia a nivel II III en caso de complicaciones o fracaso teraputico.
Antibitico
Nivel
I ante las siguientes seales de alarma:

de peligro en general. Persistencia de signos de dificultad respiratoria o empeoramiento despus de 48
horas; referir a nivel superior.
Referencia al nivel II III acompaada por personal de salud.
Signos
CRITERIOS DE ALTA
Ausencia
Para
de sntomas.
seguimiento y control ambulatorio.
EL MANEJO ANTIMICROBIANO
Recalcar
DEPENDE DE LA EPIDEMIOLOGA DEL LUGAR DONDE SE ENCUENTRE.

a la madre que si presenta signos de dificultad respiratoria debe regresar inmediatamente al servicio de salud.

Vacuna
contra el neumococo en pacientes con patologa pulmonar, cardaca o inmunosupresin.

Vacuna contra la gripe.
Cubrirse la boca al toser y estornudar.
Eliminar las secreciones de la boca y fosas nasales y lavarse las manos continuamente.
Desinfeccin de las secreciones de la nariz y de la orofaringe.
Siempre que sea posible evitar el hacinamiento en salas y dormitorios, especialmente en centros asistenciales, cuarteles.
Prevenir la desnutricin.
Alentar la actividad fsica.
Los pacientes en cama deben ser alimentados y mantenerse en posicin erguida.
Los padres de nios/nias menores de un ao deben cumplir con esquema de vacunacin del PAI.
Lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad.
Vacunacin completa.
Evitar la desnutricin.
Consumir alimentos frescos y naturales.
Consumir cotidianamente frutas y verduras de la temporada. No consumir grasas de origen animal ni comida chatarra.
Evitar el hacinamiento.
Reducir la exposicin a los contaminantes dentro de la casa.
Evitar en tabaquismo pasivo.
OBSERVACIONES
749
10
CIE-10
J15
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) EN ADULTOS

DEFINICIN
Enfermedad infecciosa aguda del tejido pulmonar producida por bacterias o virus.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Fiebre
sbita con escalofros.

Tos con expectoracin purulenta o herrumbrosa.
Dolor torcico tipo pleurodinia.
Signos de consolidacin pulmonar.
La neumona en la persona mayor suele tener una presentacin atpica por lo cual se debe sospechar en caso
de: tos y/o dificultades respiratorias (taquipnea), en particular sin evolucin favorable bajo tratamiento, adems
sntomas de aparicin reciente como cadas, incontinencia urinaria, anorexia, reduccin en las actividades diarias,
delirium o confusin.
Establecer el grado de gravedad de acuerdo al cuadro N 1 para determinar conducta.
CUADRO N 1: DETERMINACIN DEL GRADO DE COMPROMISO
DEL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE CON NEUMONA
750
VARIABLE
GRUPO 1*
GRUPO 2**
GRUPO 3***
GRUPO 4***
Menor de 60 aos.
Mayor de 60 aos.
Cualquier edad.
Cualquier edad.
Comorbilidad
No.
S.
S o no.
S o no.
Hospitalizacin
No.
No.
S.
S.
Gravedad
No.
No.
No.
S.
Edad
Criterios de gravedad:
Edad
mayor a 60 aos.
Comorbilidad.
Estado mental alterado.
Frecuencia cardaca mayor a 100 latidos/min.
Frecuencia
respiratoria mayor a 20 ciclos/min.

Rx: afectacin multilobar, cavitacin, derrame pleural.
Comorbilidad descompensada.
* En ausencia de estos factores el manejo es ambulatorio.

** Presencia de dos o ms factores manejo hospitalario.
*** Si presenta datos de sepsis (hipotensin severa, disfuncin de un rgano, insuficiencia respiratoria grave, progresin radiolgica) debe ser manejado en UTI.
Laboratorio:
Hemograma.
Diagnstico microbiolgico.
Hemocultivos.
Serologa.
Gabinete:
Fibrobroncoscopa.
Aspirado secrecin traqueo bronquial.
Aspiracin secrecin pulmonar.
10. NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) EN ADULTOS
TRATAMIENTO MDICO
Antipirticos.
Lquidos
VO.
Tratamiento ambulatorio:
AMBULATORIO
TRATAMIENTO ANTIBITICO
DE ELECCIN*
ALTERNATIVO
GRUPO 1.
Nivel I
Amoxicilina VO 1 g cada ocho horas por sie- Eritromicina VO 500 mg cada seis horas por
te das.
siete das; o claritromicina VO 500 mg cada
12 horas por siete das.
Grupo 2.
Nivel II
Amoxicilina/cido clavulnico 500 mg/125 Eritromicina VO 500 mg cada seis horas por
mg VO cada ocho horas por siete das.
siete das o claritromicina VO 500 mg cada
12 horas por siete das.
* En caso de alergia a betalactmicos se recomienda uso de macrlidos; en pacientes con intolerancia digestiva a eritromicina usar claritromicina o azitromicina.
Tratamiento
hospitalario:
HOSPITALIZACIN
DE ELECCIN
ALTERNATIVO
Ceftriaxona
IV 1-2 g cada 12-24 horas o

cefotaxima IV 1 g cada ocho horas por siete das.
En presencia de fracaso de tratamiento
con betalactmicos, serologa positiva para
mycoplasma, clamidia o legionella, agregar:
Eritromicina VO 500 mg cada seis horas por 7
das; o claritromicina VO 500 mg cada 12 horas
por siete das.
Amoxicilina/cido
GRUPO 4.
Nivel III
Ceftriaxona
Amoxicilina/cido
IV 2 g cada 24 horas o cefotaxima

IV 1 g cada ocho horas por siete das.
Asociado a:
Eritromicina IV 500 mg cada seis horas por
siete das; o levofloxacina IV 0,5-1 g cada 24
horas.
clavulnico IV
1.000/200 mg cada ocho horas;
o ampicilina/sulbactam sdico IV
0,5-1 g cada ocho horas por 5-7
das.
clavulnico IV
1.000/200 mg cada ocho horas; o
amoxicilina/sulbactam sdico IV
0,5-1 g cada ocho horas.
Ampicilina/sulbactam sdico IV
0,5-1 g cada ocho horas.
Signos de peligro en general.
Insuficiencia respiratoria.
La hospitalizacin puede tener efectos segundarios negativos en las personas mayores por lo cual se recomienda
evaluar las ventajas y desventajas de una hospitalizacin y en la ausencia de criterios de peligro inmediato, iniciar
el tratamiento domiciliario.
751
GRUPO 3.
Nivel II y III
Sintomatologa
persistente al tratamiento ambulatorio.

Referencia inmediata al nivel II III de atencin acompaada con personal de salud.
Para
Ausencia
de sntomas.

Cubrirse
la boca al toser y estornudar.

Eliminar las secreciones de la boca y fosas nasales de manera higinica y lavarse las manos continuamente.
Desinfeccin de las secreciones de la nariz y de la garganta.
752
11
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
J15.8
II III
NEUMONA GRAVE Y NEUMONA MUY GRAVE

EN MENORES DE CINCO AOS OTRAS NEUMONAS
DEFINICIN
Enfermedad infecciosa aguda del tejido pulmonar, producida por bacterias, con complicaciones en parnquima
pulmonar, como formacin de focos mltiples, derrame pleural u otras.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
En nios/nias menores de cinco aos se recomienda la clasificacin de neumona propuesta por la OMS (2005).
Neumona
Tos.
Respiracin rpida:
< 2 m: a 60/min.
2-11 m: a 50/min.
1-5 m: a 40/min.
Neumona grave
Neumona muy grave
Lo anterior ms uno de los siguientes: Lo anterior ms uno de los siguientes:
Retraccin subcostal.
Cianosis central.
Aleteo nasal.
Incapacidad
para beber o
Quejido.
alimentarse.
Dificultad respiratoria severa.
Deterioro del estado de conciencia.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
En neumona:
Manejo ambulatorio con antimicrobianos: cotrimoxazol VO (sulfametoxazol 40 mg/Kg./da, trimetoprim 8 mg/Kg./da)
fraccionado cada 12 horas por cinco das; o amoxicilina VO 90 mg/Kg./da fraccionado cada doce horas por siete das.
Control en 48 horas, mejora continua con medicacin hasta completar 7 a 10 das.
Cuadro clnico empeora, referencia a nivel II III de atencin.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Internacin en caso de neumona grave.
Alentar alimentacin, en nios/nias mantener seno materno, si el paciente no puede beber indicar lquidos
restringidos al 80% de los requerimientos.
Mantener va area permeable.
Posicin semifowler.
Gabinete:
Laboratorio:
Hemograma.
PCR.
Broncoscopa y lavado bronquial (opcional).
VES.
Cultivo y antibiograma de esputo y/o del exudado pleural.
Gasometra arterial (segn disponibilidad).
753
Correccin
de alteraciones hidroelectrolticas y cido base (en nios/nias puede observarse hiponatremia por SIADH).
hmedo complementario por cnula nasal de acuerdo a lo siguiente:
Ciudades a 2.500 msnm y ms de altura, cuando la saturacin sea de 85% o menos.
Ciudades situadas a menos de 2.500 msnm, indicar cuando la saturacin sea menor al 90%.
Control de fiebre por medios fsicos o manejo sintomtico de la fiebre con:
Paracetamol: para nios/nias con peso menor a 40 Kg. 10-15 mg/Kg./dosis, cada seis horas.
Para nios/nias con peso mayor a 40 Kg. 500 mg, VO cada seis horas.
Antibioticoterapia, de acuerdo a germen causal y edad:
Recin nacido a dos meses:
1 opcin por 10-14 das: ampicilina ms gentamicina (ver cuadro N 1).
2 opcin por 14 a 21 das: cefotaxima ms amikacina (ver cuadro N 1).
3 opcin por 21 das: imipenem ms vancomicina (ver cuadro N 1).
De dos meses a cinco aos con neumona grave:
Si el nio/nia puede beber inicie amoxicilina VO 90 mg/Kg./da fraccionada cada 12 horas, complete 10 das
de tratamiento, indique tratamiento ambulatorio de acuerdo a mejora.
Si el nio/nia no puede beber inicie penicilina sdica IV 200.000 UI/Kg./da fraccionada cada seis horas. Si a
las 48 horas existe mejora rote a amoxicilina VO como en el anterior caso, completando siete das.
Si no existe mejora de la saturacin de oxgeno y/o signos de dificultad respiratoria en 48 horas, rote a cloxacilina
IV 200 mg/Kg./da fraccionada cada seis horas + cefotaxima IV 100 mg/Kg./da fraccionada cada seis horas.
De dos meses a cinco aos neumona muy grave:
Inicie esquema con cloxacilina IV 200 mg/Kg./da fraccionada cada seis horas + cefotaxima IV 100 mg/Kg./da fraccionada
cada seis horas por 10 das. Si se considera una estafilococemia extienda tratamiento con cloxacilina por 21 das.
Esquema alternativo ante cepas meticilino-resistentes de S. aureus: vancomicina, a dosis peditricas en
hospitales de nivel III.
En nios/nias mayores de cinco aos/escolares:
Considerar infeccin por grmenes atpicos e iniciar azitromicina 10 mg/Kg./dosis VO por siete das, dosis nica;
claritromicina 15 mg/Kg. da en dos dosis. Este esquema tambin puede ser considerado despus de un esquema fallido.
Oxgeno
754
CUADRO N 1: DOSIS DE ANTIBITICOS EN RECIN NACIDOS

FRMACO
VA
Ampicilina
IV, IM
Cefotaxima
IV, IM
Oxacilina
IV
Amikacina
IV, IM
Gentamicina
IV, IM
Vancomicina
IV
< 1.200 g
0-28 das
Peso 1.200-2.000 g
0-7 das 8-28 das
Peso > 2.000 g

0-7 das 8-28 das > 28 das
25 cada 12 50 cada 12
50 cada
50 cada
50 cada seis
horas.
horas.
ocho horas. ocho horas.
horas.
50 cada 12 50 cada 12
50 cada
50 cada
50 cada
horas.
horas.
ocho horas. 8-12 horas. ocho horas.
25 cada 12 25 cada 12
25 cada
25 cada
25-37,5 cada
horas.
horas.
ocho horas. ocho horas. seis horas.
7,5 c/18-24 7,5 cada 12 7,5-10 cada 7,5-10 cada
10 cada
h
horas.
8-12 horas.
12 horas.
ocho horas.
2,5 cada 18- 2,5 cada 182,5 cada
2,5 cada 122,5 cada
24 horas.
24 horas.
8-12 horas.
18 horas.
ocho horas.
15 cada 24 15 cada 18 15-20 cada 15 cada 12
15 cada
horas.
horas.
12 horas.
horas.
ocho horas.
50 cada seis
horas.
50 cada seis
horas.
37,5 cada
seis horas.
10 cada
ocho horas.
2,5 cada
ocho horas.
15 cada
ocho horas.
11. NEUMONA GRAVE Y NEUMONA MUY GRAVE EN MENORES DE CINCO AOS OTRAS NEUMONAS
CUADRO N 2
MEDICAMENTO
Nios y nias con

peso menor a 40 Kg.
Personas con peso

mayor a 40 Kg.
VO
50-100 mg/Kg./da fraccionada cada

seis horas.
IV 100-150 mg/Kg./da, fraccionada
cada seis horas.
VO
Azitromicina
VO 5 a 10 mg/Kg./da, una dosis/da.
VO 500 mg por da una dosis diaria.
Cefotaxima
IV 100-200 mg/Kg./da fraccionado cada seis horas. IV 3-6 g/da fraccionado cada 6-8 horas.
Cloxacilina
IV 100 a 200 mg/Kg./da, fraccionada cada IV 1-4 g/da fraccionada cada seis horas
seis horas.
por 1 a 4 semanas.
Eritromicina
VO 50 mg/Kg./da fraccionada cada seis horas.
Gentamicina
IV 5-7.5 mg/Kg./da fraccionada cada ocho horas. IV 3-5 mg/Kg./da fraccionado cada ocho horas.
Penicilina benzatnica
IM 25.000 UI/Kg./da dosis nica o 600.000

IM 1.200.000 UI dosis nica.
UI, no administrar en menores de tres aos.
Penicilina G sdica
IV 100.000-400.000 UI/Kg./da fraccionada IV 3.000.000-30.000.000 UI/da fraccionada

cada seis horas por siete das.
cada 4-6 horas por siete das.
Penicilina procanica
IM 50.000 UI/Kg. por da cada 12 horas.
Ampicilina
2-4 g, por da fraccionada cada seis

horas.
IV 2-4 g, por da fraccionada cada seis
horas.
VO 1-2 g fraccionado en cuatro dosis.
IM 1.200.000 UI/da en cada 12-24 horas.
755
CRITERIOS DE ALTA
A nivel superior:
Falla de tratamiento evaluada a las 48 horas.
Aparicin de complicaciones como derrame pleural
que no puedan ser manejadas en el nivel I II.
Insuficiencia respiratoria severa que amerite manejo
ventilatorio.
Falla multiorgnica o shock sptico.
Ausencia
de sntomas de dificultad respiratoria y/o

necesidad de oxigenoterapia.

Mejora
de sntomas.
Control y evaluacin de tratamiento.
EL MANEJO ANTIMICROBIANO DEPENDE DE

LA EPIDEMIOLOGIA DEL LUGAR DONDE SE
ENCUENTRE.

Cubrirse

nasal y lavado de las manos continuamente.
Siempre que sea posible evitar el hacinamiento en salas y dormitorios, especialmente en centros asistenciales.
Disminuir contaminacin intradomiciliaria, especialmente el tabaquismo.
Cumplir esquema de vacunacin del PAI en menores de un ao.
Administracin de zinc en menores de cinco aos.
Aseo
En caso de derrame pleural, instalacin de tubos de toracostoma de acuerdo al resultado del estudio citoqumico.
12
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
J15.8
II III
OTRAS NEUMONAS: NEUMONA INTRAHOSPITALARIA (NIH)

DEFINICIN
Enfermedad infecciosa aguda del tejido pulmonar producida por bacterias, con complicaciones en parnquima
pulmonar, como formacin de focos mltiples, derrame pleural u otras, luego de 48 de internacin o 10 das de
externacin.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Paciente
hospitalizado.
Opacidades radiolgicas recientes y progresivas en el
parnquima pulmonar.
Esputo purulento.
Tos.
Fiebre o hipotermia.
Respiracin rpida.
Taquipnea
756
Dificultad
respiratoria (aleteo nasal, quejido

respiratorio, retraccin torcica).
Cianosis con compromiso del estado general.
Alteraciones de la conciencia.
Auscultacin: estertores crepitantes y subcrepitantes,
sndrome de condensacin, frote pleural).
Dolor abdominal.
Dolor puntada de costado en escolares, adolescentes
y adultos.
Signos de alarma:
Insuficiencia respiratoria.
Persistencia de signos pese a tratamiento.
Referencia inmediata con personal capacitado en RCP.
Hemograma.
Glicemia.
Creatinina.
Estudio
bacteriolgico de esputo con antibiograma.

Cultivo del exudado pleural (segn disponibilidad).
Antibiograma
de
exudado
pleural
disponibilidad).
Broncoscopa y lavado bronquial.
Biopsia pulmonar por puncin percutnea.
(segn
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Internacin:
Alimentacin e hidratacin de acuerdo a gravedad.
Mantener va area permeable.
Posicin semifowler.
Correccin de alteraciones hidroelectrolticas y cido base.
Oxgeno hmedo complementario.
Control de fiebre por medios fsicos o manejo sintomtico de la fiebre con: dipirona IV 1 g cada seis horas.
Antibioticoterapia: de acuerdo a germen causal y edad.
12. OTRAS NEUMONAS: NEUMONA INTRAHOSPITALARIA (NIH)
MEDIDAS ESPECFICAS
TRATAMIENTO (adultos):
Neumona por estafilococo: cloxacilina VO 1-4 g/da, fraccionados cada seis horas de 1 a 4 semanas (meticilinosensibles); o vancomicina 2 g/da, fraccionada cada seis horas 1 a 4 semanas (meticilino resistentes).
Neumona por pseudomona: ceftazidima IV 1 g cada seis horas + ciprofloxacino IV 200 mg cada 12 horas (1 a 4
semanas).
Neumona por aspiracin: cefotaxima IV 1 g cada ocho horas o ceftriaxona IV 1 g cada ocho horas + metronidazol
IV 500 mg cada ocho horas.
Acinetobacter: ampicilina/sulbactam o amoxicilina/sulbactam) IV 1 g cada ocho horas por 10 a 14 das; o
ceftazidima IV 1 g cada ocho horas por 10 das.
CRITERIOS DE ALTA
Signos de alarma:
Referencia inmediata al nivel II III de atencin
acompaada con personal de salud.
Ausencia
de sntomas.
radiolgicas no complicadas.
Imgenes
Mejora
Control
de sntomas.
y evaluacin de tratamiento.

Cubrirse
757

Medidas de bioseguridad hospitalaria.
Desinfeccin de las secreciones de la nariz y de la garganta.
Siempre que sea posible evitar el hacinamiento en salas y dormitorios, especialmente en centros asistenciales,
cuarteles.
Administracin de vitamina A.
13
CIE-10
J20
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
BRONQUITIS AGUDA (ADULTOS)

DEFINICIN
Estado de inflamacin de la mucosa bronquial, epitelio y de las glndulas mucosas anexas, con excesiva produccin de moco.
ETIOLOGA
Virus
de influenza A y B, virus para influenza, virus sincitial respiratorio, adenovirus, rinovirus en un 90%.
En sobreinfeccin bacteriana, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes,
Micoplasma pneumonae y otros.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Tos
Laboratorio:
Serologa especfica para sospecha del germen causante
si hay disponibilidad y en los casos que corresponda.
Gabinete:
Radiografa PA de trax (en casos que se sospeche
complicacin).
irritativa.
Expectoracin mucosa o mucopurulenta.
Disnea.
Fiebre ausente o febrcula.
Roncus y sibilancias.
No compromiso del estado general.
758
TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
El
objetivo primordial del tratamiento es el

manejo sintomtico de la tos.
Alimentacin
a tolerancia.
Ingestin abundante de lquidos.
Kinesioterapia
toria.
respira-
MEDIDAS ESPECFICAS
Evaluar
uso de antitusivos y beta 2 agonistas.
A nivel
Para
CRITERIOS DE ALTA
Ausencia
Mejora
superior en caso de falta de respuesta al

tratamiento.
de sintomatologa.
descartar complicaciones.
respiratoria.
Insuficiencia
de sntomas.
Control y evaluacin de tratamiento.

Cubrirse

las secreciones de la boca y fosas nasales de manera higinica y lavarse las manos continuamente.
Eliminar
14
CIE-10
J96.9
NIVEL DE RESOLUCIN
III
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GRAVE NO ESPECIFICADA

DEFINICIN
Alteracin del intercambio de gases entre el aire ambiental y la sangre circulante, que puede deberse a alteraciones
del intercambio de gases intrapulmonar o en la entrada y salida de aire al pulmn, produciendo hipoxemia con o sin
hipercapnia, producida por diversas causas (infecciones, traumas, inhalacin de gases txicos, etc.).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Taquipnea.
Incoordinacin
Taquicardia.
Somnolencia.
Disnea.
Retraccin
Sudoracin.
Desorientacin
temporo
espacial.
Laboratorio:
Hemograma.
Electrolitos.
Urea.
Creatinina.
Glicemia.
motora.
costal y sub
costal, tiraje.
Quejido espiratorio.
Cianosis (tarda).
Gabinete:
Gasometra arterial.
Saturacin arterial con
oxmetro de pulso.
De ser posible con
capngrafo,
segn
disponibilidad.
CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA
respiratoria hi-
poxmica.
Insuficiencia
respiratoria hiper-
Insuficiencia
respiratoria mixta.
cpnica.
TRATAMIENTO MDICO
Manejo en nivel III:
Instalar y mantener va venosa central para manejo hidroelectroltico de acuerdo a requerimiento.
Mantener un aporte adecuado de oxgeno (mscaras, bigotera, tiendas ceflicas, etc.).
Ante incremento de la insuficiencia respiratoria y fracaso de oxigenoterapia se proceder a la intubacin
endotraqueal y ventilacin mecnica, con adecuada sedacin y relajacin (en unidad de terapia intensiva).
Tratar la causa desencadenante.
Manejo especfico de acuerdo a la causa desencadenante y estar definido por la especialidad.
Si la causa es: derrame pleural, hemotrax, neumotrax, tratar con pleurotoma.
CRITERIOS DE ALTA
Todo
Remisin
paciente con cuadro de insuficiencia respiratoria

aguda debe ser referido inmediatamente a nivel III.
de los sntomas y signos con compensacin de las alteraciones cido base.

Resolucin de cuadro de base.
Mejora
de sntomas.
Control
y evaluacin de tratamiento.
Insuficiencia
759

Cubrirse

Siempre que sea posible evitar el hacinamiento en salas y dormitorios, especialmente en centros asistenciales,
cuarteles.
760
15
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
J81
II III
EDEMA AGUDO DE PULMN DE ALTURA EDEMA PULMONAR

DEFINICIN
Es una forma de edema pulmonar no cardiognico, que se desarrolla en pacientes susceptibles despus de un
ascenso generalmente rpido a sitios con una altitud mayor a 3.000 msnm.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Factores predisponentes:
Alturas importantes donde hay hipoxia hipobrica.
Retorno a grandes alturas despus de permanecer
un tiempo en altura baja.
Ascensos rpidos a la altura.
Ejercicios fsicos.
Enfermedad pulmonar previa.
Episodios previos.
Signos y sntomas:
Palidez.
Tos.
Ansiedad.
Cefalea.
Hipoactividad.
Disnea progresiva.
Nuseas.
Taquipnea.
Vmitos.
Cianosis.
Estertores
pulmonares.
Taquicardia.
Reforzamiento del II
ruido cardaco.
Radiografa
PA de trax.
ECG
y gasometra segn gravedad y disponibilidad.
Neumopatas
infecciosas agudas.
Edema pulmonar cardiognico.
Insuficiencia cardaca.
Encefalopata
hipertensiva.
Crisis asmtica.
TRATAMIENTO MDICO
Internacin.
Reposo
absoluto.
Posicin semifowler.
Lquidos IV a requerimientos basales.
Inicio de va oral de acuerdo a condicin del paciente.
Oxigenoterapia.
Furosemida, si persisten alteraciones clnicas ms de 24 horas:
Nios/nias con peso menor a 40 Kg. 0,5-2 mg/Kg./dosis cada 6-12 horas.
Personas con peso mayor a 40 Kg. 20-80 mg cada 24 horas fraccionado cada 6-12 horas.
Acetazolamida (profilaxis y tratamiento) VO 5 mg/Kg./da fraccionada cada ocho horas.
Dexametasona (profilaxis y tratamiento) 4 mg IV cada 12 horas.
Nota: en pacientes con antecedentes repetitivos, dar acetazolamida 5 mg/Kg./dosis, cada ocho horas tres das
antes del ascenso y 24 horas despus de llegar a la altura.
761
COMPLICACIONES
Insuficiencia
derecha.
cardaca
Edema
cerebral.
Hemorragia
cerebral.
Paro
respiratorio.
Sospecha
clnica en nivel I, referencia inmediata a nivel superior segn signos de alarma: puede requerir UTI.
CRITERIOS DE ALTA
Remisin
Mejora
del cuadro.
Control
de sntomas.
y evaluacin del tratamiento.

Para personas que no son deportistas de competicin:
Recomendar ascenso gradual.
Reposo relativo al llegar a la altura.
Evitar esfuerzos fsicos, incluidas las relaciones sexuales.
Alimentacin en menor cantidad que la habitual.
762
XXXXXXXXXX
763
NNAC UNIDAD 14 ENFERMEDADES MDICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO
CONTENIDO
1. Dolor abdominal recurrente ......................................................................................................................................................... 767
2.
Enfermedad por reflujo gastroesofgico ............................................................................................................................ 770
3. Estreimiento crnico ...................................................................................................................................................................... 776
4. Falla heptica aguda Insuficiencia heptica no clasificada ............................................................................ 781
5. Hemorragia digestiva alta no varicosa ................................................................................................................................ 786
6. Hemorragia digestiva alta varicosa, varices esofgicas-varices gstricas .............................................. 789
7.
Hemorragia digestiva baja ............................................................................................................................................................ 791
8.
Impactacin fecal o fecaloma .................................................................................................................................................... 794
764
9.
Obstruccin intestinal ....................................................................................................................................................................... 796
10. Pancreatitis aguda .............................................................................................................................................................................. 798
11. lcera pptica Enfermedad cido pptica (gastritis-duodenitis-esofagitis) ........................................ 801
12. Vlvulo sigmoide .................................................................................................................................................................................. 805

ANTECEDENTES
(en porcentajes)
CAMPO DE LA SALUD
Estilos de vida.
Factores biolgicos.
Medio ambiente.
Servicios de salud.
43%
27%
19%
11%
TOTAL
100%
765
766
Orientacin
al adolescente:
Violencia sexual.
CIE-10
R10
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE

DEFINICIN
Dolor abdominal que ocurre por lo menos una vez al mes, por tres meses consecutivos, con intensidad suficiente
como para alterar la vida normal del paciente.
ETIOLOGA
1. Causas viscerales
abdominales:
Enfermedad ulcerosa pptica.
Pancreatitis
crnica.
Enfermedad
por reflujo
gastroesofgico.
Dispepsias
no ulcerosas.
Colecistopatas.
de intestino irritable.
Enfermedad
intestinal.
inflamatoria
Isquemia
mesentrica crnica.
Patologa
nefro-urolgica.
Anemia
hemoltica crnica.
3. Dolor referido de patologa

extra abdominal:
Patologa de la columna
vertebral.
Radiculopatas.
Hernia
Neuropata
Patologa
visceral torcica.
Patologa
plvica.
Lesiones
cerebrales.
Sndrome
intercostal.
miofascial.
Sndrome
de la costilla
deslizante.
Fibromialgia.
Hematoma
de la vaina del
recto anterior.
Xifoidalgia.
Hernia
umbilical y epigstrica.
Cicatriz
dolorosa.
Periostitis
pbica.
de disco.
4. Enfermedades metablicas y
txicas:
Porfiria aguda intermitente.
Insuficiencia
renal crnica.
Enfermedad
de Addison.
5. Dolor crnico abdominal de

origen psicolgico.
CLASIFICACIN
Dolor
abdominal recurrente
orgnico.
Dolor
abdominal recurrente
funcional.
Dispepsia
funcional tipo:
Ulcerosa.
Dismotilidad.
Inespecfica.
Sndrome
de intestino irritable:
incomodidad o dolor abdominal
asociados a la defecacin,
acompaados de evacuaciones
anormales de tipo diarrea o
constipacin.
Dolor
abdominal funcional.
Migraa
abdominal.
Aerofagia.
Dolor
abdominal recurrente por

somatizacin.
767
Sndrome
2. Dolor crnico de la pared

abdominal:
Atrapamiento del nervio
cutneo anterior.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
768
Dolor abdominal recurrente funcional:

Dolor abdominal
recurrente orgnico:
Dispepsia funcional:
Dolor lejos del rea
Duracin del dolor al menos seis meses, localizado
peri-umbilical, irradiado a
en hemiabdomen superior, sin evidencia de lesin
miembros y espalda, que
orgnica (incluso endoscopia).
despierta al paciente.
No mejora con hbitos intestinales, es ulceroso,
sensacin de plenitud.
Asociado a:
Cambio en
Intestino irritable:
caractersticas de
Dolor de igual duracin que el anterior, ubicado en
deposiciones.
hemiabdomen inferior.
Sangre en heces.
Mejora con la defecacin o cambios en la
Nuseas.
consistencia de las heces.
Vmitos.
Ausencia de anormalidades metablicas y estructurales.
Fiebre.
Dolor abdominal funcional:
Sndrome miccional.
Dolor de duracin de seis meses.
Prdida de peso.
Aparece en mayores de cinco aos.
Visceromegalias.
Localizacin peri-umbilical, de tipo sordo y continuo.
Masa palpable.
Sin relacin con comidas o sueo.
lceras peri-rectales.
No altera el desarrollo pondoestatural.
Fisura anal.
El paciente est asintomtico en perodos inter-crisis.
Irritacin peritoneal.
El examen fsico es normal.
Puntos dolorosos
Migraa abdominal:
incluyendo al tacto
Tres o ms episodios de dolor paroxstico en los
rectal.
ltimos 12 meses.
Localizado en la lnea media.
Nuseas.
Vmitos.
Cefalea.
Fotofobia.
Historia familiar de migraa.
Dolor abdominal
por somatizacin:
Paciente preocupado
por una enfermedad:
hipocondra.
Preocupado por un
defecto fsico: trastorno
dismrfico.
Preocupacin excesiva
por dolor sin otros
sntomas: trastorno
somatomorfo por dolor.
Si existen sntomas
somticos mltiples y
recurrentes: trastornos
de somatizacin.
Si existe evidencia
que los sntomas
se producen
intencionalmente:
simulacin.
Si hay sntomas con
alteracin de funcin
fsica: trastornos
conversivos.
Aerofagia:
Eructos frecuentes.
Aumento de flato.
Laboratorio:
Hemograma completo.
Sangre oculta en heces.
Bioqumica sangunea.
Gabinete:
Radiografa simple de abdomen
de pie.
Serie esfago gastroduodenal.
Colon por enema.
Ecografa abdominal.
Endoscopia alta.
Tomografa
computarizada (en
casos seleccionados).
Colonoscopa.
Laparoscopia en casos seleccionados.
1. DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Todos los casos de dolor abdominal recurrente deben ser hospitalizados.
Referencia inmediata a nivel II III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Internacin.
Evaluacin clnica de:
Dolor abdominal recurrente orgnico:
Tratar la patologa encontrada.
Dolor abdominal recurrente funcional:
Farmacolgico: ranitidina a 150-300 mg/da; u omeprazol a dosis habitual (20 mg cada 12 horas) por perodos
cortos en sntomas disppticos.
Espasmolticos, anti-flatulentos de acuerdo al predomino de sntomas.
Dietticos: dieta rica en fibra (mejora el estreimiento), evitarla en casos de distensin o diarrea.
Intervencin psicodinmica, cognitiva y conductual.
CRITERIOS DE ALTA
A nivel
Descartada
lesin orgnica.
Para
seguimiento y tratamiento en forma ambulatoria.

que el mdico transmita al paciente la benignidad del cuadro y responda a las dudas e inquietudes
del paciente.
Importante
RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES
Tranquilizar
El
al paciente una vez descartada causa

orgnica. Explicar la naturaleza funcional del padecimiento de acuerdo al caso.
paciente debe tener una participacin activa en el

conocimiento y control de su enfermedad.
Consentimiento informado por el paciente o familiar
para cualquier procedimiento.

Medidas
higinico dietticas de acuerdo a la etiologa encontrada.

Incrementar el consumo de fibra en la dieta en pacientes con estreimiento.
769
superior ante signo o sntoma de alarma

(prdida de peso, dolor o diarrea nocturnos, anemia,
sangrado digestivo).
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
K21
I II III
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO

DEFINICIN
En adultos: la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) es el paso anormal,
frecuente y prolongado de contenido gstrico y/o duodenal hacia el esfago en
ausencia de nuseas y vmitos, capaz de provocar sntomas clnicos y/o lesiones de
la mucosa esofgica.
En nios: es el paso del

contenido gstrico al esfago con o sin regurgitacin y vmito, asociado a
la presencia de sntomas
Consenso de Montreal: condicin que se desarrolla cuando el reflujo del contenido del molestos y/o complicacioestmago causa sntomas molestos y/o complicaciones.
nes.
ETIOLOGA
En adultos: la enfermedad por reflujo gastroesofgico se debe a un desequilibrio En nios: el reflujo tamentre los factores defensivos que protegen el esfago (barrera anti-reflujo, barrido bin se asocia a inmaduesofgico, resistencia tisular) y los factores agresivos del estmago (acidez gstrica, rez y alergia alimentaria.
volumen y contenido duodenal).
770
CLASIFICACIN
En nios:
En adultos:
Sndromes esofgicos:
Sndromes extra-esofgicos:
Sintomticos:
Establecidos:
Sndrome
de reflujo tpico.
Sndrome
de la tos por reflujo.
Sndrome
de dolor torcico por reflujo.
Sndrome
de laringitis por reflujo.
Sndrome
de asma por reflujo.
Sndrome
de erosin dental por reflujo.
Con lesin esofgica:

Esofagitis
por reflujo.
Estenosis
por reflujo.
Esfago
de Barrett.
Adenocarcinoma
de esfago.
ERGE
primaria por
inmadurez.
ERGE
secundaria:
Alteraciones
anatmicas (ej. hernia

hiatal).
Neurolgicas,
alrgicas,
Propuestos:
disfuncionales.
Faringitis.
Sinusitis.
Fibrosis
Otitis
pulmonar recurrente.
media recurrente.
FACTORES DE RIESGO
En adultos:
Hernia
hiatal.
Aumento de la presin intra-abdominal.
Vaciamiento gstrico retardado.
Uso crnico de medicamentos.
En nios:
Malformaciones anatmicas.
Alergia alimentaria.
Vaciamiento gstrico retardado.
Neuropatas crnicas (ej. parlisis cerebral infantil).
2. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
En adultos:
Sntomas digestivos:
Pirosis retroesternal.
Regurgitacin.
Odinofagia.
Disfagia.
Eructo.
Hipo.
Sialorrea.
En nios: el diagnstico es clnico:

Sntomas extra-digestivos:
Tos crnica nocturna.
Cuadro asmticos o
asmatiforme.
Neumonitis recurrente.
Faringitis: odinofagia y/o
disfagia.
Laringitis: ronquera,
estridor.
Disfona.
Llanto
pertinaz.
Regurgitacin.
Vmitos postprandiales.
Disfagia.
Inapetencia.
Eructo.
Sudoracin
Singulto.
profusa.
Sialorrea.
Dficit
en el crecimiento
y desarrollo.
Sintomatologa crnica:
Tos crnica nocturna.
Broncoespasmo.
Otitis recurrente.
Infecciones respiratorias altas y bajas recurrentes.
Miscelneos: sndrome de Sandifer.
En nios:
Que pueden confirmar
reflujo:
Serie esfagogastroduodenal.
pHmetra de 24 horas.
Impedanciometra.
Que demuestran las
consecuencias del
reflujo:
Endoscopia.
Histologa.
Gammagrafa
esofgica.
UTILIDAD DE LAS PRUEBAS

En nios:
En adultos:
Radiologa, serie esfago-gastroduodenal:
Radiologa, serie esfago-gastroduodenal:
Evala la anatoma esfago-gstrica.
Evala la anatoma esfago-gstrica.
Informa la presencia de hernia hiatal.
Informa la presencia de hernia hiatal.
Muestra cambios morfolgicos en relacin a lceras y estenosis.
Informa la presencia de mal rotacin
Identifica anillos, estenosis, divertculos, acalasia, cncer, etc.
intestinal.
Con maniobras radiolgicas asociadas, permiten evidenciar reflujo Informa el grado de apertura del ngulo
(slo en el 40%).
de His.
Informa la presencia de estenosis
Endoscopia digestiva alta:
hipertrfica de ploro.
Evala esofagitis y epitelio de Barrett.
Clasifica
grado de severidad de la esofagitis.

Efecta tinciones.
771
En adultos:
Gabinete:
Que demuestran la existencia del reflujo:
Radiologa contrastada serie esfago-gastroduodenal.
Manometra esofgica (demuestra competencia o incompetencia del EEI y
evala la actividad contrctil de la musculatura del cuerpo del esfago).
Que demuestran las consecuencias del reflujo:
Endoscopia.
Histopatologa.
Que demuestran la relacin entre reflujo y sus sntomas:
Impedancia elctrica intraluminal (si hay disponibilidad).
Efecta
biopsias.
Para seguimiento de la esofagitis y el epitelio de Barrett.
Manometra esofgica (si est disponible):
Evala grado de dismotilidad del cuerpo esofgico secundado a
reflujo patolgico.
Define altura de ubicacin del EEI, su presin basal y su grado de
relajacin.
Define el grado de ondas peristlticas efectivas, amplitud y duracin
promedio.
pHmetra esofgica de 24 horas (si est disponible), indicada en:
Pacientes sintomticos, con endoscopia negativa para esofagitis y
candidatos para ciruga anti-reflujo.
Pacientes en quienes se sospecha reflujo patolgico, luego de ciruga
772
pHmetra esofgica de 24 horas (si est

disponible) para:
Pacientes con sntomas respiratorios
persistentes (broncoespasmo, asma) de
dudoso origen.
Pacientes
con
manifestaciones
otorrinolaringolgicas secundarias a
reflujo.
Pacientes con falta de apetito sin otros
hallazgos patolgicos.
Pacientes con manifestaciones de apnea
del sueo.
Pacientes prematuros con datos de
apnea sin causa aparente.
anti-reflujo.
Manometra esofgica (si est disponible),
Pacientes con endoscopia normal, con sntomas de reflujo refractarios
para:
a tratamientos con inhibidores de la bomba de protones.
Evaluar grado de dismotilidad del cuerpo
Pacientes con manifestaciones otorrinolaringolgicas y/o respiratorias
esofgico secundado a reflujo patolgico.
(laringitis, faringitis, tos crnica, asma, etc.) secundarias a probable
Definir altura de ubicacin del EEI, su
RGE, con sntomas que persisten luego de tratamiento con inhibidores
presin basal y su grado de relajacin.
de la bomba de protones.
Definir el grado de ondas peristlticas
Indicacin relativa en pacientes con dolor torcico, despus de
efectivas, amplitud y duracin promedio.
evaluacin cardiolgica reportada como normal.
Endoscopia digestiva alta, para:
Otros medios diagnsticos (si estn disponibles):
Evaluar esofagitis y descartar esofagitis
Gammagrafa esofgica.
eosinoflica.
Impedancia elctrica intraluminal (deteccin de reflujo cido, no cido
Clasificar grado de severidad de la
y gaseoso). Efectuar tinciones.
esofagitis.
Efectuar biopsias.
Seguimiento de la esofagitis y el epitelio de Barrett.
En adultos:
lcera
pptica.
Intestino irritable.
En nios:
Trastornos
esfago.
motores del
Esofagitis eosinoflica.
Angina de pecho.
Clico
del lactante.
Esofagitis eosinoflica.
COMPLICACIONES
En adultos:
Estenosis
esofgica.
lcera esofgica.
Hemorragia.
En nios:
Metaplasia
columnar
(epitelio de Barrett).
Adenocarcinoma de
esfago.
Desnutricin.
Broncoaspiracin.
Muerte
sbita.
Esofagitis.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
En nios:
En adultos:
Estabilizar en caso de sntomas leves o de pirosis En lactantes estimular la lactancia materna y suprimir
intermitente: anticidos: alginatos como el cido
frmula si es posible.
algnico. Hidrxido de aluminio y magnesio 30 ml Posicin en elevacin a 30 grados en casos de lactantes.
una y tres horas despus de las comidas y antes del Inicie tratamiento con inhibidores de la bomba de
reposo nocturno.
protones, independientemente de la edad, con
Si no obtiene efectos favorables referir al III nivel II III.
omeprazol, VO 1 mg/Kg./da por 30 a 40 das.
Las medidas higinico dietticas son de eficacia Si bien los consensos actuales ya no recomiendan
relativa, de acuerdo a criterios de medicina basada en
el uso de drogas proquinticas considerar el uso de
la evidencia.
domperidona o metoclopramida en la altura.
Referencia al nivel II y III en caso de falla de tratamiento En casos de falla de tratamiento transferir a nivel III
para estudios y tratamiento especializado.
para estudios especializados.
MEDIDAS ESPECFICAS
En adultos:
Pacientes
que requieran
tratamiento quirrgico.
alta (poco frecuente).
Disfagia severa.
En nios:
Desnutricin, que indica deficiente alimentacin provocada por la enfermedad.
Deshidratacin, debida a vmitos excesivos.
Pacientes que requieran tratamiento quirrgico.
Persistencia de sntomas asociados, dificultad para la alimentacin y prdida de
peso.
773
En nios:
En adultos:
Nivel II
Nivel II y III
Sntomas acentuados y/o esofagitis iniciar tratamiento Pacientes peditricos con tratamiento ambulatorio
utilizar frmulas extensamente hidrolizadas (frmula
con:
Cualquiera de los siguientes inhibidores de la bomba
semi-elemental) durante 2 a 4 semanas.
de protones:
En nios que reciben lactancia artificial mantener
Omeprazol, VO 20 mg cada 12 horas por ocho
lactancia materna.
Terapia medicamentosa ambulatoria en pediatra:
semanas o ms.
Procinticos (aumentan el tono del EEI y mejoran
Metoclopramida VO 0,1 a 0,2 mg/Kg./da, fraccionado
el vaciamiento gstrico), tiles en pacientes con
cada ocho horas.
Domperidona 0,3 mg/Kg./dosis cada seis horas.
ERGE con sntomas motores (regurgitacin, plenitud
Ranitidina 4 a 6 mg/Kg./da, fraccionado cada 12
postprandial), indicar cualquiera de las siguientes
alternativas:
horas por 4 a 6 semanas.
Domperidona VO 10 mg antes de las principales En caso de falla de tratamiento transferir a nivel III
comidas.
para estudios especializados.
Metoclopramida VO 10 mg antes de las principales
Nivel III
comidas.
Todas las anteriores medidas ms:
Omeprazol 1 mg/Kg./da, dosis nica en todas las
edades a partir del ao de vida.
Manipulacin diettica (dieta hipo alergnica).
En caso de fracaso: internacin.
En nios:
En adultos:
Sntomas recurrentes al suspender tratamiento Debe considerarse ciruga anti-reflujo, despus del
farmacolgico.
anlisis particular de cada caso.
Enfermedad persistente progresiva pese a tratamiento Desnutricin, que indica deficiente alimentacin promdico.
vocada por la enfermedad.
Pacientes jvenes con estudio funcional compatible Deshidratacin, debida a vmitos excesivos.
Pacientes que requieran tratamiento quirrgico.
(pHmetra positiva e incompetencia del EEI).
Hernia hiatal con reflujo patolgico confirmado.
Patologa laringo-pulmonar debida a ERGE.
ERGE severa complicada con estenosis y/o lcera
pptica y Barrett.
774
En adultos:
En nios:
Nivel I y II referirn a nivel III en las Niveles I y II referirn a nivel III en las siguientes situaciones:
Pacientes con sospecha de ERGE y sntomas gstricos que no
siguientes situaciones:
Pacientes con sospecha de ERGE
responden al tratamiento con omeprazol y/o proquintico.
que no responden a ocho semanas Pacientes con sospecha de ERGE y sntomas respiratorios, porque
de
tratamiento
medicamentoso
se requiere descartar presencia de esofagitis.
Complicaciones de la ERGE, traducida en empeoramiento de
(omeprazol).
Pacientes con sospecha de ERGE
sntomas gstricos y/o respiratorios.
y sntomas respiratorios, descartar Presencia de ERGE ya tratado con medicamentos sin respuesta y
presencia de esofagitis.
con datos de desnutricin secundaria.
Complicaciones de ERGE.
Pacientes con antecedentes propios o familiares de alergias.
CRITERIOS DE ALTA
En adultos:
Resolucin de la sintomatologa clnica.
Control clnico y endoscpico peridico en casos de identificarse epitelio de Barrett.
En nios:
Resolucin de la
sintomatologa clnica.
En nios:
En adultos:
nivel III retornar al paciente referido al establecimiento de salud El nivel III retornar paciente referidos
de origen para tratamiento farmacolgico, luego de que la evaluacin
al establecimiento de salud de origen
y exmenes de gabinete respalden la decisin, para lo cual ser
para tratamiento farmacolgico, luego
obligatoria llenar la hoja de contrarreferencia.
de que la evaluacin y exmenes de
Los pacientes tratados en el nivel III, su seguimiento y control se
gabinete respalden la decisin.
realizar en el mismo nivel de complejidad.
El
RECOMENDACIONES
En nios:
Evitar consumo de lquidos poco
epitelio de Barrett, deben seguir control en el nivel III ante el riesgo de
densos o cidos (jugos ctricos, mates,
desarrollar adenocarcinoma.
etc.).
En adultos:
En aquellos pacientes donde los estudios histopatolgicos identifiquen
OBSERVACIONES
Se requiere de consentimiento informado para cualquier procedimiento.
En nios:
En adultos:
Explicar adecuadamente la naturaleza de ERGE, su evolucin y posibles Explicar adecuadamente
complicaciones.
la naturaleza de ERGE,
Tomar en cuenta que algunos factores externos favorecen el reflujo y en ocasiones
su evolucin y posibles
complicaciones.
puede ser suficiente la supresin de estos para evitarlo (reduccin de peso en
obesos, supresin del cigarrillo, alcohol y sustancias que disminuyen el tono del EEI En general tiene buen
menta, grasas o frituras, chocolate, barbitricos, diazepam, anticolinrgicos,
pronstico cuando se
evitar el decbito inmediatamente despus de las principales comidas, evitar
encuentra el origen y es
comidas abundantes y ropa ajustada), estas medidas deben ser entendidas por el
tratado oportunamente.
mdico y el paciente como importantes.
Fomento de la lactancia materna desde el nacimiento y evitar el uso innecesario de
formulas artificiales.
Introduccin adecuada de alimentos complementarios, evitando el uso de alimentos
potencialmente alergnicos (tomate, ctricos, man, etc.).
El personal de salud debe prestar atencin a todo paciente peditrico lactante que
presente llanto pertinaz como manifestacin de enfermedad del ERGE.
775
CIE-10
K59.0
I II III
NIVEL DE RESOLUCIN
ESTREIMIENTO CRNICO
DEFINICIN
Es la alteracin del patrn normal de defecacin manifestado por su emisin de frecuencia menor a dos veces por
semana, con presencia de heces aumentadas de calibre y consistencia, de difcil expulsin, a menudo con esfuerzo
excesivo o sensacin de evacuacin incompleta.
ETIOLOGA
Extrnseca:
Dieta insuficiente en fibras o lquidos.
Ignorar la necesidad de defecar.
Estructural:
Colorectal: neoplasia, estenosis, isquemia, vlvulo,
enfermedad diverticular.
Anorectal: inflamacin, prolapso, rectocele, fisura,
estenosis.
776
Sistmica:
Hipopotasemia.
Hipercalcemia.
Hiperparatiroidismo.
Hipotiroidismo.
Diabetes mellitus.
Panhipopituitarismo.
Enfermedad de Addison.
Feocromocitoma.
Porfiria.
Uremia.
Amiloidosis.
Esclerodermia, polimiositis.
Embarazo.
Enfermedad de Chagas.
En nios: alergia alimentaria.
Neurolgica:
SNC: enfermedad de prkinson, esclerosis mltiple,
trauma, isquemia, tumor.
Nervios sacros: trauma, tumor.
Neuropata autonmica.
Aganglionosis (enfermedad de Hirschsprung).
Medicamentosa:
Analgsicos opiceos, antiinflamatorios no esteroideos.
Anticolinrgicos:
atropina,
antidepresivos,
neurolpticos, antipsicticos, antiparkinsonianos.
Anticonvulsivantes.
Antihistamnicos.
Antihipertensivos: antagonistas del calcio, clonidina,
hidralazina, bloqueantes ganglionares, inhibidores de
la monoaminooxidasa, metildopa.
Citostticos derivados de la vinca.
Diurticos.
Iones metlicos: aluminio (anticidos, sucralfato),
bario sulfato, bismuto, calcio, hierro, metales pesados
(arsnico, plomo, mercurio).
Resinas: colestiramina, poliestireno.
Funcional:
Sndrome del intestino irritable (SII).
Estreimiento con trnsito lento.
Disfuncin del suelo plvico.
CLASIFICACIN
Uso de medicamentos:
Orgnica:
Asociacin con enfermedades establecidas y reconoci- Fenobarbital.
Sulfato ferroso.
das o uso de frmacos.
Sucralfato y otros anticidos.
Carbamazepina, otras.
3. ESTREIMIENTO CRNICO
Enfermedades:
Funcional:
Malformaciones anatmicas: estenosis anal, ano Mayor en su frecuencia, asociada a alteracin del
anterior, otras.
trnsito intestinal, sin causa aparente:
Alteraciones de pared abdominal: abdomen en ciruela Estreimiento con trnsito lento (inercia colnica e
pasa, hipotona, gastrosquisis, otras.
intestinal).
Condiciones neurognicas: anomalas del tubo neural, Estreimiento crnico idioptico.
Se puede asociar a:
parlisis cerebral infantil, otras.
Trastornos
Insuficiente consumo de agua y fibras estimulantes.
neuromusculares
intestinales:
Inadecuado uso de sanitario.
Hirschsprung, displasia neuronal intestinal, etc.
Trastornos endocrino-metablicos y gastrointestinales:
Sobrecarga de protena de leche de vaca.
hipotiroidismo, diabetes mellitus, enfermedad celaca, etc.
Alergia alimentaria.
Maltrato infantil.
Desnutricin.
FACTORES DE RIESGO
Abuso
de laxantes.
Comorbilidad conocida.
Pacientes terminales.
Viajes.
Historia de
estreimiento crnico.
Sedentarismo.
Ciruga traumatolgica.
En nios:
Uso de frmula lctea.
Alimentacin complementaria inadecuada.
Bajo consumo de agua y fibras.
Inadecuado uso de sanitario.
Abuso sexual.
Abuso de laxantes.
Sedentarismo.
Familiar estreido.
Entrenamiento precoz del uso del sanitario (antes de
los dos aos).
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
En nios:
En adultos:
Disminucin en la frecuencia de evacuaciones.
Constipacin funcional (lactantes cuatro aos).
Pujo excesivo y dolor durante la defecacin.
Dos o menos defecaciones por semana.
Tenesmo y evacuacin incompleta.
Por lo menos un episodio por semana de incontinencia
Heces de aspecto duro y seco.
despus de adquirir hbito de uso del sanitario.
Historia de excesiva retencin de heces.
Abdomen timpnico y doloroso.
Historia de deposiciones dolorosas y duras.
Tacto rectal:
Presencia de gran masa fecal en el recto.
En ampolla rectal vaca sospechar de alteracin Historia de heces de dimetro grueso que pueden
anatmica, ej. enfermedad de Hirschsprung.
obstruir el sanitario.
Impactacin fecal.
Constipacin funcional (4-17 aos).
Anormalidades en el examen rectal (masas,
Dos o menos defecaciones en sanitario por semana.
hemorroides, fisuras, fstulas, prolapso, tumores).
Por lo menos un episodio de incontinencia fecal por
Presencia de sangre.
semana.
777
En adultos:
Mayores de 55 aos.
Ciruga reciente
abdominal o perianal,
ciruga plvica.
Embarazo.
Dieta inadecuada (poca
ingesta de lquidos y
fibras).
Automedicacin.
Movilidad limitada.
Historia de postura retentiva o excesiva retencin de

Criterios ROMA II:
Si estn presentes dos de los siguientes criterios en un
volumen fecal.
perodo de 12 semanas en los ltimos 12 meses:

Historia de dolor o defecaciones duras.
Menos de tres deposiciones por semana.
Presencia de gran masa fecal en el recto.
Defecacin dura en ms del 25% de las deposiciones, Historia de heces de dimetro grueso que pueden
sensacin de evacuacin incompleta en ms del 25%
obstruir el sanitario.
de las deposiciones.
Defecaciones dolorosas y/o con mucho esfuerzo.
Esfuerzo excesivo en ms del 25% de las deposiciones.
Presencia de heces de tipo caprinas o parecidas a guijarros.
Necesidad de manipulacin digital para facilitar la Revisar los criterios de ROMA III para neonatos,
evacuacin.
nios, adolescentes y adultos.
En adultos:
Laboratorio:
Pruebas de funcin tiroidea.
Serologa para Chagas.
Hematimetra, sangre oculta en heces, calcemia.
778
En nios:
Laboratorio:
Hormonas tiroideas.
Serologa para Chagas.
Hemograma, sangre oculta en heces, calcemia.
Gabinete:
Gabinete:
Radiografa simple de abdomen.
Radiografa de abdomen.
Colon por enema con doble contraste.
Colon por enema con doble contraste.
Trnsito colnico: valoracin indirecta de la motilidad y Para nios muy pequeos, colon por enema sin preparacin.
Trnsito colnico: valoracin indirecta de la motilidad y
otras lesiones, si hay disponibilidad.
Rectosigmoidoscopia y colonoscopia (si se sospechan
otras lesiones, si hay disponibilidad.
lesiones orgnicas).
Rectosigmoidoscopia y colonoscopia.
Manometra ano rectal, si hay disponibilidad.
Manometra ano rectal, si hay disponibilidad.
Electromiografa, si hay disponibilidad; defecografa, si Electromiografa, si hay disponibilidad.
Defecografa, si hay disponibilidad.
hay disponibilidad.
Valoracin psiquitrica y neurolgica.
Valoracin psiquitrica y neurolgica.
Biopsia de la mucosa rectal (en sospecha de Biopsia de la mucosa rectal.
Reactivo
Hirschsprung).
con acetilcolinesterasa para excluir
enfermedad de Hirschsprung (si hay disponibilidad).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Nivel I
En nios:
En adultos:
Medidas higinico dietticas.
En nios: estimular la lactancia materna.
Modificaciones en el estilo de vida: evitar el En nios mayores evitar la el consumo exagerado de
sedentarismo, aumentar la actividad fsica.
productos lcteos.
Normas dietticas: consumo de fibra 20 a 35 gramos Dieta, consumo de fibras estimulantes (5 g + edad a
da, y consumo de lquidos, para formar volumen fecal.
partir de los dos aos), limitar el uso de leche de vaca.
Cualquier
medicamento que pueda causar Consumo de agua en abundancia.
Uso de sanitario (en nios ya entrenados) despus de
estreimiento debe suprimirse, si es posible.
Laxantes osmticos (en casos seleccionados).
las principales comidas.
Referencia al nivel II y III.
Uso de laxantes de acuerdo a indicacin mdica.
3. ESTREIMIENTO CRNICO
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Si las medidas anteriores no dan resultado, puede ser til la administracin de laxantes de contacto, enemas y
procinticos.
En nios:
En adultos:
Agentes formadores de masa; Psyllium metilcelulosa.
Agentes formadores de masa: Psyllium
Agentes lubricantes: aceite mineral.
metilcelulosa.
Agentes osmticos: magnesio y sales de fosfatos, lactulosa, sorbitol,
Agentes lubricantes: aceite mineral.
polietilenglicol.
Agentes osmticos: magnesio y
Supositorios de glicerina.
sales de fosfatos.
Frmacos procinticos.
Lactulosa.
Laxantes estimulantes:
Sorbitol.
Agentes que actan en la superficie: cidos biliares.
Derivados de difenilmetano: fenolftaleina.
Polietilenglicol.
Bisacodilo.
Supositorios de glicerina.
Picosulfato sdico.
En caso de impactacin fecal enemas
cido ricinoleico.
de acuerdo a protocolo.
Aceite de castor.
Antraquinonas: sena, aloe, ruibarbo.
COMPLICACIONES
En adultos:
Vlvulo.
Fecaloma.
Impactacin fecal.
Varices
hemorroidales y
fisuras
En nios:
Falta de apetito y talla baja.
Sobre crecimiento bacteriano.
Constipacin
intratable, falla de tratamiento inicial.

Abuso de laxantes.
Patologa de probable tratamiento quirrgico.
Falta de medios de diagnstico y tratamiento.
Obstruccin
CRITERIOS DE ALTA
Resolucin
Seguimiento
adecuada de las complicaciones mediante

tratamiento mdico o quirrgico.
Control ambulatorio.
intestinal por impactacin fecal.
Vlvulo.
Presencia
de tumoracin en el intestino grueso que

est ocasionando obstruccin y constipacin.
torio.
diettico y hbitos en el control ambula-
779
En adultos:
En nios:
En lesiones orgnicas del colon, recto y ano (megacolon En lesiones orgnicas del colon, recto y ano (enfermedad
chagsico, megacolon de altura, la enfermedad de de Hirschsprung, enfermedades ano rectales).
Hirschsprung, enfermedades ano rectales). Inercia colnica
grave.

Reconocer
el habito intestinal normal segn la edad (ej. 0-3 meses con lactancia materna frecuencia de 5-40 por
semana y con frmula infantil de 5-28 por semana) .
Reservar el tiempo necesario para el habito intestinal o uso del sanitario, en lo posible a la misma hora todos los
das.
Ingerir una dieta equilibrada que incluya salvado, granos de trigo, fruta fresca y vegetales.
Beber suficiente lquido, todos los das.
Hacer ejercicio regularmente.
Estimular la actividad fsica, evitar horas excesivas de televisin, video juegos, etc.
No ignorar ni postergar el deseo de defecar.
Explicar que el estreimiento crnico es un sntoma de trastornos funcionales y orgnicos del colon y canal ano
rectal.
En pocas ocasiones el tratamiento es quirrgico.
En general el pronstico es bueno con tratamiento mdico, cambio de estilo de vida, medidas higinico dietticas
y farmacolgicas.
Concientizar a la poblacin que el estreimiento es una enfermedad, que tratada oportunamente tiene curacin.
780
CIE-10
K72
NIVEL DE RESOLUCIN
III
FALLA HEPTICA AGUDA INSUFICIENCIA HEPTICA NO CLASIFICADA

DEFINICIN
Disfuncin hepatocelular severa con anormalidades en la coagulacin (INR mayor a 1,5 o actividad protrombnica
menor a 40%), y algn grado de encefalopata heptica en pacientes sin historia previa de enfermedad heptica y
con una evolucin menor a 26 semanas.
ETIOLOGA
781
En nios:
En adultos:
Infeccioso:
Infecciones:
Virus hepatotropos: A, B, C, D y E.
Hepatitis B.
Virus no hepatotropos: herpes simple 1 y 2, citomegalovirus, Epstein-Barr, fiebre
Herpes virus 1 y 2.
Herpes virus
hemorrgica, influenza tipo B, varicela zoster, paramixovirus, adenovirus y fiebre
amarilla.
humano 6.
Enterovirus.
Toxinas o frmacos:
Bacterias.
Acetaminofeno, AINES.
Metablico:
Isoniacida rifampicina-pirazinamida (drogas de primera lnea para tuberculosis).
Tirosinemia 1.
Amoxicilina - cido clavulnico, sulfas, tetraciclina, eritromicina, ciprofloxacina.
Mitocondrial.
Antidepresivos, cido valproico, fenitona, halotano, tetracloruro de carbono, fsforo,
Ciclo de la urea.
Amanita phalloides.
Galactosemia.
Hierbas (ginseng, valeriana), cocana, aflatoxinas.
Oxidacin de los
cidos grasos.
Circulatoria:
Isquemia por choque cardiognico, choque sptico o insuficiencia cardiaca.
Errores innatos de
Congestiva.
sntesis bilis.
Taponamiento cardiaco, enfermedad de Budd Chiari, enfermedad veno-oclusiva del
Sndrome de trastorno
hgado, choque quirrgico.
de glicosilacin
congnita.
Metablica:
Infiltrativo/depsito:
Enfermedad de Wilson, sndrome de Reye, galactosemia, tirosinemia, intolerancia
Linfohistiocitosis
hereditaria a la fructuosa.
hemofagoctica.
Hgado graso agudo del embarazo (tercer trimestre).
Leucemia.
Tumores.
Miscelneos:
Infiltracin maligna masiva.
Enfermedad de
Infeccin bacteriana severa.
Niemann Pick.
Hepatitis autoinmune.
Otros.
Trombosis portal.
Drogas.
Tuberculosis.
Hepatitis autoinmune.
Golpe de calor.
Hipotiroidismo.
Hepatectoma parcial.
Hipxico-isqumica.
Rechazo hiperagudo en el trasplante heptico.
Desconocida.
ETIOLOGA
782
OTRAS EDADES
DETALLE
<6m
6 m3 a
311 a
> 11 a
Infecciosa
Herpes virus.
Hepatitis A.
Indeterminada.
S
NO
S
NO
S
S
NO
S
S
NO
S
S
Vascular
Sndrome de Budd-Chiari.
Hepatitis isqumica.
S
S
S
S
S
S
S
S
Trastorno
inmune
Disfuncin de las clulas matadoras.

Autoinmune.
S
NO
S
S
S
S
S
S
Hereditaria
Enfermedad de Wilson.
Mitocondriales.
Tirosinemia.
Galactosemia.
Alteracin de oxidacin de cidos grasos.
Enfermedad de depsito de Hierro (Fe++).
S
S
S
S
S
S
NO
S
S
NO
S
NO
NO
S
NO
NO
S
NO
S
S
NO
NO
Drogas/toxinas
Anticonvulsivantes.
Paracetamol.
S
S
S
S
S
S
S
S
Otras
Cncer/leucemia.
NO
CLASIFICACIN DE LA ENCEFALOPATA
De acuerdo a evolucin, intervalo de tiempo entre el inicio de la enfermedad y el desarrollo de la encefalopata:
Hiperaguda:
siete das
menos de
Aguda:
das.
entre 8 y 28
Subaguda:
72 das.
entre 29 y
Tarda:
entre 72 das y
26 semanas.
Trminos como: falla heptica fulminante y sub fulminante, hepatitis fulminante, necrosis masiva o sub masiva, no
son utilizados actualmente.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Anamnesis:
Historia clnica exhaustiva para determinar la etiologa.
Bsqueda de sntomas inespecficos pero persistentes:
Nuseas.
Vmitos.
Debilidad.
Prdida de peso.
Olor heptico.
Vmitos.
Ictericia.
Hepatomegalia.
Signos de coagulopata.
Alteracin de la conciencia.
Otros (Kayser Fleischer etc.).
4. FALLA HEPTICA AGUDA INSUFICIENCIA HEPTICA NO CLASIFICADA
Exploracin fsica:
Determinar el estado mental, que puede variar desde alteraciones del comportamiento o agitacin, hasta el coma,
la encefalopata heptica es el mejor marcador clnico en el diagnstico.
ESCALA DE GLASGOW
VALORACIN
ESTADO DE COMA
Ictericia
en la mayora de los casos.

Equimosis.
Matidez heptica disminuida.
Hepatomegalia. El descenso progresivo del tamao
heptico es un signo asociado a mal pronstico.
Signos de hipertensin endocraneana.
Apertura de ojos
......................................Espontnea
.................................Al hablarle
...............................Con dolor
................................Ausencia
Expresin verbal
...............................Balbuceo
..................................Irritable
............................Llanto con el dolor
.............Quejidos con el dolor
................................Ausencia
Respuesta motora
.....Movimientos espontneos
.........................Se retira al ser tocado
..................................Retirada al dolor
............................Flexin anormal
...............................Extensin anormal
...............................Ausencia
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Hipertensin
Bradicardia.
sistlica.
Tono
muscular aumentado, opistotonos, posturas de

descerebracin.
Anomalas papilares (respuesta lenta o ausente a la luz).
Patrones respiratorios de tronco, apnea.
Gabinete:
Laboratorio:
Hemograma, protrombina/INR, glicemia, plaquetas.
Ecografa hepato-bilioGrupo sanguneo - Rh.
pancretica.
Coagulograma: tiempo de tromboplastina activada.
TAC abdominal (si est
Perfil heptico: glicemia, transaminasas, bilirrubinas, GGT, protenas sricas y
disponible).
Encefalograma.
albumina, colesterol.
Pruebas de funcin renal: cido rico.
Electrocardiograma.
Electrolitos (Na, K, Ca, bicarbonato, magnesio, fosfato).
Gasometra arterial.
Biopsia Heptica:
Amonio srico.
En todos los casos con
Amilana, lipasa.
coagulograma normal.
Test de embarazo.
Niveles plasmticos de acetaminofeno (paracetamol).
783
Apertura de ojos
Espontnea............................
Al hablarle..............................
Con dolor................................
Ausencia................................
Expresin verbal
Orientado...................................
Confuso..................................
Palabras inadecuadas.............................
Sonidos inespecficos..............................
Ausencia................................
Respuesta motora
Obedece rdenes.............................
Localiza el dolor...............................
Retirada al dolor...............................
Flexin anormal................................
Extensin anormal...................................
Ausencia....................................
ESCALA DE GLASGOW
MODIFICADA PARA LACTANTES
toxicolgico, cido lctico (si est disponible).

viral: anti-HAV IgM, HBSAg, anti-HBc IgM, anti-HEV, anti-HCV, anti-delta
srico, VIH.
Microbiologa: hemocultivos para aerobios y anaerobios, esputo, orina y heces
(cultivo y microscopa).
Serologa viral: TORCH.
Adicional: alcohol en sangre, electrolitos en orina, perfil inmunolgico.
Cobre, ceruloplasmina, cobre urinario, galactosa-1-fosfato-uridil-transferasa, LKM1,
tirosina srica, etc.
Screening
Serologa
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Control presin arterial, pulso, respiracin cada hora.
Balance hdrico riguroso.
Proteccin de la va area.
Aporte continuo de glucosa.
Suspender la administracin de medicamentos que se puedan estar utilizando de soporte, antituberculosos,
corticoides, hepato-protectores, para prevenir el manejo de la encefalopata y alteraciones hidroelectrolticas.
Referencia acompaada con personal capacitado en RCP.
MEDIDAS ESPECFICAS
784
Nivel II y III
Internacin en Unidad de Terapia Intensiva de adultos o peditrica con monitorizacin estricta, balance hdrico,
saturacin de oxgeno, presin venosa central, presin arterial invasiva, evaluacin neurolgica cada 6 a 12
horas, EEG, control de presin intracraneana en encefalopata III y IV.
Prevencin de hipoglicemia: infusin continua de soluciones glucosadas al 5-10%.
Evitar hipocalemia: potasio 3-4 mEq/Kg./da.
Evitar hiponatremia dilucional (control de Na+ urinario), restriccin hdrica.
Evitar hipotensin, control de PVC.
Mantener estabilidad hemodinmica.
Excluir sepsis, asegurar buen acceso venoso, infundir coloides, si es necesario epinefrina o norepinefrina cuando
la PAM <60 mmHg.
Optimizar distribucin de oxgeno y parmetros de consumo:
Elevar la cabeza 20-30 grados, hiperventilacin (PaCO2 25-35 mmHg).
Optimizar flujo cerebral y presin endocraneana, prevenir deterioro de encefalopata y edema.
Lactulosa VO 0,5 g/Kg. cada dos horas, despus 0,25 mg/Kg.
Neomicina VO 25 mg/Kg. o estreptomicina VO 1-2 g/da o norfloxacina VO 400 mg cada 12 horas.
Enemas glicerinados al 20%.
Mantener funcin renal o proporcionar terapia de recambio.
Asegurar buen aporte hdrico.
Hemodilisis.
Controlar hipercalemia, acidosis, sobrecarga de lquidos.
En caso de edema cerebral: manitol IV (PIC >30 mmHg) 0.25- 0,5 g/Kg./dosis cada 20 minutos.
Uso profilctico de antimicrobianos y antifngicos, factor estimulante de granulocitos.
Prevenir lceras de estrs y sangrado digestivo: sucralfato 1 g VO cada seis horas, o ranitidina u omeprazol o anticidos.
Revertir la coagulopata: vitamina K (0,2 mg/Kg./da) mximo 10 mg, plasma fresco congelado/plaquetas,
crioprecipitados.
4. FALLA HEPTICA AGUDA INSUFICIENCIA HEPTICA NO CLASIFICADA

Control
riguroso de factor V.
de control:
Cada seis horas: glicemia, ionograma, gasometra arterial, tiempo de protrombina, fibringeno y hematocrito.
Cada 12 horas: bilirrubinas, amonio, factores V y VII, NUS, creatinina, AST, ALT, FA, GGT, Ca inico, mg,
albmina, hemograma con plaquetas.
Cada 24 horas: electrlitos urinarios, creatinina urinaria (FeNa), EGO, protenas totales, pre-albmina prevenir
o tratar infeccin.
Laboratorios
Toxicidad por acetaminofeno (paracetamol), pacientes con sobredosis deben recibir:

activado VO 1 g/Kg. (1 a 4 horas antes de administrar NAC).
N-acety1-cistena 1 g/Kg. (NAC):
Si el paciente est consciente VO o SNG: 140 mg/Kg. en solucin dextrosa al 5%, seguido de 70 mg/Kg. VO
cada cuatro horas (17 dosis).
Si el paciente est inconsciente va intravenosa: 150 mg/Kg. en dextrosa al 5% en 15 minutos, seguido de 50
mg/Kg. en cuatro horas, y posteriormente 100 mg/Kg. en 16 horas.
Iniciar NAC lo ms tempranamente posible en pacientes con ingesta comprobada o transaminasas elevadas
severamente.
Carbn
Toxicidad por otras drogas:
Anamnesis sobre ingesta, tiempo y ltima dosis de drogas prescritas y no prescritas, hierbas y suplementos dietticos.
Determinar
Suspender
los ingredientes de los medicamentos no prescritos si es posible.

todos los medicamentos frente a la posibilidad de hepatotoxicidad.
Sndrome HELLP e hgado graso agudo obsttrico:

En insuficiencia heptica aguda del embarazo, el manejo debe ser conjunto con obstetricia y UTI.
Infeccin por hepatitis viral.
Isquemia aguda miocardio: el soporte cardiovascular es el tratamiento de eleccin en la UTI.
Apoyo nutricional:
Sumamente importante en pediatra, la nutricin parenteral slo en casos donde la nutricin enteral no sea
tolerada o est contraindicada.
Nutricin enteral en la mayor parte de los pacientes teniendo en cuenta que las frmulas indicadas deben tener
50% de aminocidos de cadena ramificada y 50% de aminocidos de cadena aromtica.
El tratamiento definitivo es el TRASPLANTE HEPTICO, sin embargo en Bolivia an no se cuenta con este
procedimiento, mientras tanto los pacientes son manejados de acuerdo al protocolo ya descrito
Todos
los pacientes que se deterioran rpidamente deben ser internados en UTI con cualquier grado de
encefalopata e independientemente de la etiologa.
La etiologa precisa debe guiar el manejo en el nivel III.
Para
tratamiento ambulatorio debe ser seguido en el

nivel III.
Comunicar
a la familia la gravedad extrema de la

enfermedad.

Control
estricto de la administracin de medicamentos hepatotxicos.
Hepatitis autoinmune: tratar con corticoides, prednisona (1 mg/Kg./dosis) o hidrocortisona 1 mg/Kg./dosis.
785
CIE-10
K92.2
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA

DEFINICIN
Es la prdida sangunea intraluminal en el tubo digestivo que se origina entre el esfnter esofgico superior y el
ngulo de Treitz (flexura duodenoyeyunal). Por lo tanto, es todo episodio de sangrado del tubo digestivo alto, con
hematemesis, melena o hematoquezia. Puede tener curso agudo o crnico.
786
CLASIFICACIN
FACTORES DE RIESGO
CAUSAS MS FRECUENTES DE
SANGRADO NO VARICOSO
De acuerdo a la presentacin y evolucin:

activa.
inactiva.
persistente.
recidivante.
Edad
Ulcera
avanzada.
Coagulopata.
Inmunosupresin.
Severidad del sangrado (grupo
sanguneo poco frecuente,
sangrado durante el perodo
intrahospitalario, re-sangrado,
diagnstico
inadecuado,
estigmas endoscpicos).
Consumo de esteroides y AINES.
pptica, tanto gstrica como duodenal.

Gastritis aguda, como la gastritis aguda erosiva
hemorrgica.
lceras de estrs.
Laceraciones o desgarros mucosos de la unin
esfago-gstrica, como el Mallory-Weiss.
Neoplasias benignas y malignas.
Malformaciones vasculares, etc.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Anamnesis:
Presencia de hematemesis, melenas, hematoquezia.
Tiempo transcurrido desde el inicio.
Ingesta de txicos (alcohol, custicos, otros).
Ingesta de medicacin gastrolesiva (AINES, nifedipino
en ancianos, esteroides, etc.).
Ingesta de medicacin que dificulte la recuperacin
hemodinmica del paciente (ej. betabloqueantes).
Episodios previos de HDA, lceras y sangrados anteriores.
Existencia o no de hepatopata crnica.
Existencia de otra patologa asociada (cardiopata,
neumopata, otras).
Identificacin de otros sntomas, consecuencia del
sangrado agudo en pacientes con patologa asociada
(angor pectoris).
Descartar hemoptisis, epistaxis o falsas melenas
inducidas por algunos alimentos o medicamentos
como sulfato ferroso, bismuto, remolacha.
Laboratorio:
Hemograma, grupo sanguneo, recuento de plaquetas, pruebas de coagulacin, pruebas de funcin renal, pruebas de funcin heptica y en casos graves,
electrolitos y gases en sangre.
Debe ser practicada en forma precoz y orientada a
determinar causa etiolgica de la hemorragia, rgano
comprometido, clasificacin de Forrest, definicin de
indicacin de teraputica endoscpica.
Arteriografa selectiva:
Cuando no ha sido posible determinar el punto de
sangrado y existen evidencias clnicas de sangrado
activo, si se cuenta con este procedimiento.
Otros mtodos diagnsticos:
Cuando no se puede determinar con endoscopia digestiva alta: cintigrafa con tecnecio (segn disponibilidad).
5. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA
CUADRO 1: CLASIFICACIN DEL GRADO DE SEVERIDAD DE LA HEMORRAGIA

GRADO
LEVE
MODERADO
SEVERO
MASIVO
Prdida en cc
< 750
750-1.500
1.500-2.000
> 2.000
Prdida en %
< 15
15-30
30-40
> 40
Pulso
< 100
100-120
120-140
Imperceptible
Presin arterial
Normal
Normal
Disminuida
Disminuida
Presin del pulso
Normal
Disminuida
Disminuida
Disminuida
Frecuencia respiratoria
14-20
20-30
30-40
> 40
Volumen urinario (ml/hora)
> 30
20-30
< 20
< 10
Ansiedad leve
Ansiedad moderada
Ansiedad y confusin
Confusin y letargia
PARMETRO
Estado mental
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Hospitalizacin.
Canalizacin de 1 2 vas perifricas gruesas, con brnula N 18.
Monitoreo de signos vitales de acuerdo a severidad.
Reposicin de volemia.
Controles de laboratorio.
Instalar sonda nasogstrica y valorar necesidad de lavado.
En casos graves con sangrado masivo, valorar necesidad de manejo en UTI.
Valorar necesidad de transfusin de paquetes globulares en base a ndices de hematocrito y hemoglobina.
Valorar necesidad de transfusin de plasma fresco en caso de politransfusin.
Iniciar tratamiento farmacolgico con:
Omeprazol IV 40 mg cada 12 horas, hasta restituir la VO, o pantoprazol IV 40 mg cada 12 horas, hasta restituir
la VO.
Misoprostol VO 200 mcg cada seis horas (HDA por uso de esteroides y AINES).
Mantener ayuno hasta que exista evidencia de detencin de la hemorragia.
Continuar tratamiento por consulta externa usando ibuprofeno o bloqueadores H2.
787
Nivel I
Utilizar criterios pronsticos para valoracin de la gravedad:
Control de signos vitales cada hora.
Balance hdrico estricto.
Cateterizar vena con brnula N 16 18 para el aporte de lquidos por va IV (reponer requerimientos basales ms
prdidas, de preferencia con Ringer lactato).
corticoides, hepatoprotectores, para prevenir el manejo de la encefalopata y alteraciones hidroelectrolticas.
Referencia a nivel II y III.
Manejo endoscpico:
Luego de la estabilizacin hemodinmica del paciente, a ser aplicada en la forma ms temprana posible en
Forrest Ia, Ib, IIa y IIb, la seleccin de la tcnica debe ser adecuada a cada caso y de acuerdo a la disponibilidad
de recursos teraputicos.
Si se repite la hemorragia, se debe indicar una segunda sesin de tratamiento endoscpico.
Si la hemorragia contina despus de la segunda sesin, valorar tratamiento quirrgico antes de que el estado
general del paciente experimente mayor deterioro.
CUADRO 2: CLASIFICACIN DE FORREST
CLASE
ESTIGMA
PRONSTICO
Forrest Ia
Sangrado activo en chorro.
75% de riesgo de re-sangrado.
Forrest Ib
Sangrado activo difuso o rezumamiento.
Forrest IIa
Vaso visible no sangrante.
43% de riesgo de re-sangrado,
Forrest IIb
Cogulo adherido.
Forrest IIc
Mancha plana.
Forrest III
Lecho limpio.
COMPLICACIONES
Choque
788
hipovolmico.
Isquemia miocrdica.
Falla orgnica mltiple.
Sangrado
digestivo activo, cuando no se cuente con

medios de diagnstico y tratamiento endoscpico.
Sangrado digestivo grave que requiera ingresar en UTI.
Indicacin de ciruga, cuando no se disponga de
medios adecuados.
Seguimiento
RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES
Evitar
Los
automedicacin.
Pacientes con recidiva deben acudir a controles
peridicos en nivel II y III.
Explicar adecuadamente la naturaleza de la enfermedad,
su evolucin, gravedad y posibles complicaciones.
ambulatorio del tratamiento dirigido a la

causa (ej. lcera pptica) con el llenado adecuado del
formulario de contrarreferencia en nivel I y II.
procedimientos invasivos requieren consentimiento informado.

Explicar
adecuadamente la naturaleza de la enfermedad, su evolucin, gravedad y posibles complicaciones.

dieta adecuada baja en irritantes (aj, caf, condimentos, alcohol, etc.).
Evitar automedicacin (uso de esteroides y AINES).
En el hogar un ambiente tranquilo, agradable y armnico.
Mantener
CIE-10
I85 I86.4
NIVEL DE RESOLUCIN
III
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA, VARICES ESOFGICAS-VARICES GSTRICAS

DEFINICIN
Es la prdida de sangre proveniente de vrices esofgicas o gstricas visualizada durante una endoscopia, o es
la presencia de sangre en el estmago en presencia de varices esofgicas o gstricas sin sangrado activo, con
estigmas de sangrado, habiendo descartado otra fuente u origen del mismo.
FACTORES DE RIESGO
Hipertensin
portal.
Insuficiencia heptica.
Obesidad.
Edad.
Diabetes
y otras enfermedades asociadas.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Laboratorio:
de hematemesis y/o melena.
Presencia de anemia en pacientes con antecedentes Hemograma, grupo sanguneo, recuento de plaquetas,
pruebas de coagulacin.
de hepatopata crnica y/o sndrome de hipertensin
portal.
Evaluacin del grado de severidad de la prdida
Proteinograma, electrolitos y gases en sangre.
sangunea (leve, moderado, severo, masivo).
Evaluar estado de conciencia para descartar o
Debe ser practicada en forma precoz y siempre con
confirmar encefalopata heptica.
carcter diagnstico e intencin teraputica, previa
Evaluacin de enfermedades concomitantes que
estabilizacin del paciente.
pueden relacionarse con la hemorragia o empeorar su Es importante valorar si se trata de sangrado por
pronstico.
ruptura de varices esofgicas o gstricas.
Presencia
HDA no
varicosa.
Hemoptisis.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Control
presin arterial, pulso, respiracin cada hora.

Cateterizar vena con brnula N 16 18 para el aporte de lquidos por va IV.
corticoides, hepatoprotectores, para prevenir el manejo de la encefalopata y alteraciones hidroelectrolticas.
Todos los casos de hemorragia por ruptura de varices esofgicas y/o gstricas deben ser hospitalizados.
Referencia inmediata a nivel II y III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Internacin.
Canalizacin de 1 2 vas perifricas gruesas, con
brnula N 18.
Monitoreo
de constantes vitales.
Reposicin de la volemia.
Considerar de inicio necesidad de ingresar al paciente
a UTI.
789
Controles
de laboratorio.
la necesidad de transfusin de paquetes globulares en base a ndices de hematocrito y hemoglobina.
Valorar la necesidad de transfusin con plasma fresco.
Mantener ayuno hasta que exista evidencia de detencin del sangrado.
Valorar la indicacin y necesidad de tratamiento con somatostatina u octretide, cuando estn disponibles.
Valorar la posibilidad de uso de baln de Sengstaken-Blakemore si no es posible realizar endoscopia.
Valorar necesidad de sonda nasogstrica en pacientes con alteracin del estado de conciencia.
Medidas para evitar encefalopata heptica.
Una vez detenido el sangrado y restablecido la VO y estabilizado el estado hemodinmico, usar:
Propanolol VO 40 mg cada 12 horas, vigilando la PA y pulso.
Sucralfato VO g cada seis horas.
Valorar
Manejo endoscpico:
Vrices esofgicas:
Ligadura endoscpica con bandas elsticas.
Escleroterapia con el esclerosante disponible.
Vrices gstricas:
Inyeccin de cianoacrilato.
Escleroterapia con el esclerosante disponible
Luego de detener la hemorragia, el paciente debe continuar tratamiento endoscpico hasta la erradicacin de las varices.
Considerar tratamiento quirrgico como ltimo recurso, para hemorragias que no responden a las otras alternativas.
COMPLICACIONES
790
Choque
hipovolmico.
Encefalopata
heptica.
Insuficiencia
heptica.
CRITERIOS DE ALTA
Paciente
Estabilizacin
con sangrado digestivo activo, cuando no

se cuente con medios de diagnstico y tratamiento
endoscpicos.
hemodinmica.
de hemorragia activa.
Diagnstico y tratamiento establecidos.
Tratamiento mediante endoscopia hasta erradicacin
de las vrices.
Ausencia
Seguimiento ambulatorio de la patologa de base, utilizando la hoja de contrarreferencia llenada adecuadamente en nivel II y III.
RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES
Informar
Firma
al paciente y/o familiares la magnitud y

gravedad de la hemorragia.
Explicar los procedimientos teraputicos.
Explicar que el pronstico es de acuerdo a la severidad
del cuadro, la enfermedad de base y las patologas
asociadas que tenga el paciente.
del consentimiento informado por parte del

paciente o familiares para procedimientos de endoscopia y quirrgicos.

Orientar
al paciente sobre la gravedad de la patologa, lo que implica que debe acudir a control peridico en el
establecimiento de salud de nivel II y III.
Fomentar la adherencia al tratamiento mdico.
Mantener dieta adecuada baja en irritantes (aj, caf, condimentos, alcohol, etc.).
En el hogar un ambiente tranquilo, agradable y armnico.
CIE-10
K62.5
NIVEL DE RESOLUCIN
III
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

DEFINICIN
Es la prdida sangunea por el recto, cuyo origen se encuentra entre el ngulo de Treitz y el ano.
CLASIFICACIN
Se puede clasificar mediante el grado de compromiso hemodinmico que se tenga en:
Aguda.
Moderada.
Masiva.
Crnica.
Oculta.
FACTORES DE RIESGO
Edad.
Magnitud
del sangrado y enfermedad causante de la

hemorragia.
Cncer
de colon.
Medicamentos.
Hereditaria: poliposis familiar, neoplasias.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
DIAGNSTICO ETIOLGICO
Mientras
Si al aspirar contenido gstrico por sonda nasogstrica,
se obtiene sangre, corresponde a hemorragia digestiva

alta.
Presencia de telangiectasias en labios y mucosas
sugiere
Rendu-Osler
(enfermedad
vascular
hereditaria); melanosis cutnea o mucosa orienta
a Peutz-Jeghers (enfermedad hereditaria que se
caracteriza por la presencia de plipos intestinales).
Palpacin de masa abdominal sugiere neoplasia,
enfermedad diverticular complicada o enfermedad de
Crohn.
La presencia de fiebre y esplenomegalia sugieren
fiebre tifoidea o linfoma intestinal.
La inspeccin anal externa y el tacto rectal descarta
masas, aporta datos acerca de las caractersticas
de las heces, la deposicin y la evidencia de alguna
patologa orificial: fisuras, fistulas, hemorroides.
La anoscopa demuestra la patologa orificial y del
canal anal, y permite ver la mucosa rectal distal.
Causas ms frecuentes: hemorroides, enfermedad
diverticular de colon, angiodisplasia colnica, cncer
color rectal y trombosis mesentrica.
Colitis isqumica, plipos rectales en nios.
791
ms distal y/o mayor velocidad de trnsito,

ms rojo el color de la sangre eliminada.
Deposiciones formadas, mezcladas con sangre que
se elimina al final de la defecacin, sugieren patologa
orificial (ej. hemorroides, fisura anal).
Presencia de anemia de causa no determinada.
Prurito y/o dolor anal, tambin sugieren patologa
orificial.
Otras asociaciones con HDB tienen importancia
diagnstica: fiebre tifoidea, diarrea infecciosa,
enfermedad inflamatoria intestinal, o linfoma intestinal.
Heces acintadas, cambios de hbito intestinal o
compromiso del estado general: neoplasia.
Antecedentes de irradiacin: rectitis actnica.
Otros elementos de valor diagnstico en la historia:
traumatismos, antecedentes familiares de cncer
colorectal, telangiectasias (dilatacin permanente
de capilares y vnulas superficiales ) y poliposis,
tratamiento anticoagulante.
Antecedentes de polipectoma reciente.
Gabinete:
Laboratorio:
Hemograma.
Anoscopa-proctosigrnoidoscopa.
Grupo sanguneo y Rh.
Colonoscopa (estndar de oro).
Nitrgeno ureico.
En casos en que la endoscopia no ha sido diagnstica considerar:
Estudio de coagulacin: protrombina,
Angiografa (si est disponible).
tiempo de sangra y recuento de
Radiologa con contraste.
plaquetas.
Radioistopos.
Electrocardiograma
y
enzimas
Gammagrafa con 99 Tc pertecnectato.
cardacas (si hay disponibilidad y se
Cintigrafa con tecnecio marcado (pertecnectato de Tc 99 m).
asocia dolor coronario).
Enteroscopa (si est disponible ante sospecha de hemorragia
Calcemia (nivel de calcio en la sangre);
proveniente de intestino delgado).
en politransfundidos.
Cpsula endoscpica (si est disponible ante sospecha de hemorragia
Marcadores
tumorales (si hay
proveniente de intestino delgado).
disponibilidad).
COMPLICACIONES
Hemorragia
Choque
digestiva alta (con trnsito intestinal
acelerado).
792
hipovolmico.
Complicaciones cardiorrespiratorias.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Control presin arterial, pulso, respiracin cada hora.
Cateterizar vena con brnula N 16 18 para el aporte de lquidos por va IV.
Todos los casos de hemorragia digestiva baja deben ser hospitalizados.
Referencia inmediata a nivel II y III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Evaluacin de la necesidad o no de hospitalizacin del paciente.
Estabilizacin hemodinmica.
Evaluacin de la pertinencia de tratamiento endoscpico de acuerdo a la causa etiolgica.
Evaluacin de tratamiento quirrgico oportuno.
Reposicin de la volemia y transfusin de sangre de acuerdo a valoracin.
Localizacin de la fuente de hemorragia para proceder al tratamiento correspondiente.
Hemorragia
activa de causa y localizacin no establecida.

Fracaso de control por medios no quirrgicos.
Riesgo de re-sangrado por las caractersticas endoscpicas de la lesin.
7. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Sospecha
Seguimiento
de hemorragia digestiva baja activa.

Paciente
con enfermedades asociadas (ej.
cardiopata).
Necesidad de tratamiento quirrgico.
Cuando no se cuente con mtodos de diagnstico y
tratamiento.
ambulatorio de la patologa de base,

utilizando la hoja de contrarreferencia llenada
adecuadamente en nivel I, II y III de acuerdo a la
gravedad del caso.
OBSERVACIONES
Firma
del consentimiento informado por parte del paciente o familiares para procedimientos de endoscopia y
quirrgicos.

Evitar
el estreimiento.
Evitar manipulacin anal.
Mantener dieta adecuada en fibras y agua.
793
CIE-10
K56.4
II III
NIVEL DE RESOLUCIN
IMPACTACIN FECAL O FECALOMA

DEFINICIN
Acumulacin de heces fecales endurecidas y compactas, retenidas en ampolla rectal, con menor frecuencia en
recto y sigmoides.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
794
En nios:
En adultos:
Datos clnicos de obstruccin intestinal.
Ausencia de deposiciones.
Dolor abdominal clico, intermitente.
Dolor abdominal.
Estreimiento (mayor a tres das).
Masa palpable (signo de Godet ocasional).
Vmitos (tardos).
Tacto rectal: ampolla llena y heces duras.
Sensacin de ocupacin rectal.
Se debe sospechar la enfermedad de Hirschsprung.
Masa palpable en trayecto de segmento de colon
afectado (escbalos y coprolitos).
Presencia de heces duras en ampolla rectal percibidas
al tacto rectal.
Diarrea paradojal.
Impactacin fecal secundaria a megacolon chagsico
(zonas endmicas de enfermedad de Chagas).
Sospecha de perforacin intestinal (poco frecuente).
En adultos:
Gabinete:
Radiografa simple de abdomen de pie.
En nios:
Gabinete:
Radiografa simple de abdomen de pie.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
En adultos:
Si hay sospecha de oclusin intestinal:
Ayuno.
SNG en caso de vmitos.
Iniciar venoclisis para manejo hidroelectroltico de acuerdo a requerimientos basales.
Los procedimientos invasivos requieren consentimiento informado.
Referencia acompaada inmediata.
En nios:
Internacin.
Ayuno.
Iniciar
venoclisis para
manejo hidroelectroltico
de acuerdo a
requerimientos basales.
8. IMPACTACIN FECAL O FECALOMA
MEDIDAS ESPECFICAS
En nios:
En adultos:
Tacto rectal y extraccin manual de
Nivel II y III
Todas las medidas anteriores mas:
heces impactadas (si es necesario).
Enema por proctoclisis (preparacin de acuerdo a cada centro, ej. Enema
por proctoclisis (enema
enema de Murphy).
vaselinado al 20%) a 20 ml/Kg./
Extraccin manual de heces impactadas bajo anestesia.
dosis con mximo de 400 ml en dos
En caso de fracaso de proctoclisis e imposibilidad de extraccin
horas, hasta limpiar completamente el
segmento intestinal afectado, despus
manual y datos de abdomen agudo valoracin por ciruga.
Resuelto el episodio, identificar la causa de la impactacin fecal.
de presentar evacuaciones evaluar
NO UTILIZAR LAXANTES CON EL FIN DE RESOLVER LA
y tratar de acuerdo al protocolo de
constipacin.
IMPACTACIN, NI UTILIZAR SONDAS RECTALES CON FINES
DESCOMPRENSIVOS.
De acuerdo a patologa de base (ej. Hirschsprung, displasia neuronal, pseudo-obstruccin intestinal, etc.)
CRITERIOS DE ALTA
A nivel II, ante las siguientes seales de alarma:

Ausencia de deposiciones, dolor abdominal y
distensin abdominal. progresiva.
Recidivas del cuadro clnico.
Resuelto
cuadro oclusivo intestinal.

del trnsito intestinal.
Restablecimiento
continuar tratamiento en forma ambulatoria con su hoja de contrarreferencia debidamente llenada.
vez resuelto el problema por especialidad de nivel III el nio/nia debe ser retornado a su establecimiento de
salud de nivel I con las indicaciones para seguimiento y explicacin de signos de alarma.
Una

Explicar
adecuadamente la naturaleza de la enfermedad, su evolucin y posibles complicaciones, al igual que el

rgimen teraputico.
Corregir factores de riesgo (reposos prolongado en cama, malos hbitos higinico dietticos, empleo de
psicofrmacos en ancianos).
Todo paciente estreido debe recibir tratamiento mdico para prevenir la impactacin.
Ver tratamiento de constipacin.
Para
795
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
K56.2
II III
OBSTRUCCIN INTESTINAL
DEFINICIN
Sndrome clnico caracterizado por la interrupcin del trnsito intestinal, a nivel del tracto gastrointestinal.
ETIOLOGA
Atresia esofgica, estenosis pilrica, atresia duodenal, pncreas anular, bridas congnitas, atresias intestinal
(yeyuno-leon), atresia de colon, malformaciones anorrectales, invaginacin intestinal, duplicacin intestinal,
vlvulo de sigmoides, hernia inguinal complicada, bridas post operatorias, parasitosis, bezoares, tumores benignos
y malignos, leo biliar, divertculo de Meckel.
DIAGNSTICO
796
CRITERIOS CLNICOS
Obstruccin alta:
Dolor abdominal intenso tipo clico.
Nuseas y vmitos precoces.
Ausencia tarda de eliminacin de gases y heces.
Distensin abdominal moderada.
Ruidos intestinales de tono metlico.
Gabinete:
Laboratorio:
Hemograma.
Radiologa simple
Glicemia y creatinina.
de abdomen (en el
Pruebas
coagulacin
embarazo, slo a partir
(tiempos de coagulacin,
de 20 semanas de
sangra y protrombina).
gestacin).
Electrlitos sricos.
Trnsito intestinal
Examen
general de
contrastado (en casos
orina.
seleccionados).
Ecografa abdominal
(complementaria).
Perfil biofsico fetal.
Colon por enema.
Ecografa prenatal.
Obstruccin baja:
Nuseas y vmitos tardos.
Ausencia de eliminacin de gases y heces.
Gran distensin abdominal.
Ruidos intestinales de tono metlico.
Tacto rectal con ampolla vaca.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Reposo intestinal, NPO, sonda nasogstrica abierta a cada libre (frasco colector).
Canalizacin de va venosa para venoclisis con solucin de Ringer lactato 1.000 cc a goteo para mantener va o
adecuar el volumen al estado de hidratacin.
Balance hdrico estricto (prdidas por sonda nasogstrica, diuresis, etc.).
Referencia inmediata acompaada por personal de salud capacitado en RCP.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Adems de las anteriores medidas:
Hidratacin parenteral: 2.000 ml x m2 superficie corporal en 24 horas, con:
Solucin fisiolgica 1.000 ml, + solucin glucosada al 5% 1.000 ml + solucin Ringer lactato 1.000 ml = total
3.000 ml para 24 horas.
9. OBSTRUCCIN INTESTINAL
Analgsicos:
dipirona IV 1 g lento o metamizol por requerimiento, una vez definido el diagnstico.

como butilbromuro de hioscina IV 1 ampolla lenta, con diagnstico definido, para controlar el
dolor espstico:
En caso de respuesta favorable luego de 24 a 48 horas mantener tratamiento mdico.
En caso de incremento de signo-sintomatologa y signos de peritonitis, se realizar TRATAMIENTO QUIRRGICO.
Antiespasmdico
Laparotoma exploradora para tratamiento etiolgico, en base a reseccin, anastomosis y/o ostomias:
Liberacin
de adherencias.
Resolucin
de hernias.
Tratamiento
del vlvulo.
Isquemia
intestinal.
A nivel II III, ante las siguientes seales:
Nuseas y vmitos.
Ausencia de eliminacin de gases y heces.
Refiera inmediatamente a centro de resolucin quirrgica con formulario de referencia debidamente llenado.
Una
vez restituida la va oral.

Restablecido el trnsito intestinal.
Retiro de drenajes y puntos si requiri tratamiento
quirrgico.
En ausencia de complicaciones locales o sistmicas.
Una vez resuelto el cuadro obstructivo en forma mdica
RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES
Podra
En
considerarse un tiempo de espera de 48 horas

con las medidas mencionadas, antes de decidir una
conducta quirrgica mientras el curso clnico no
empeore.
La interrupcin brusca del trnsito intestinal con dolor,
vmitos y /o ausencia de eliminacin de gases o
heces debe ser evaluada en un centro mdico.
o quirrgica, para continuar tratamiento en forma

ambulatoria con el formulario de contrarreferencia
debidamente llenado.
obstruccin intestinal baja debido a vlvulo del

sigmoides no se deben intentar maniobras a ciegas,
debindose referir al paciente a centro de nivel II III
para devolvulacin endoscpica si las condiciones lo
permiten.

La
interrupcin brusca del trnsito intestinal con dolor, vmitos y/o ausencia de eliminacin de gases o heces
debe ser evaluada en un centro mdico.
En casos de pacientes con historia de Chagas intervenciones quirrgicas mantener una dieta rica en fibra,
vegetales y agua.
En nios: fomentar el control prenatal adecuado en la embarazada y desde el nacimiento una dieta adecuada.
797
CRITERIOS DE ALTA
10
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
K85
II III
PANCREATITIS AGUDA
DEFINICIN
Es la inflamacin aguda del pncreas con grado variable de compromiso de los tejidos regionales y diferente grado
de compromiso sistmico debido a la auto digestin de la glndula por activacin enzimtica; cursa con dolor
abdominal ms hiperamilasemia, que puede presentarse en episodios nicos o recurrentes, generalmente auto
limitado o de curso benigno.
CLASIFICACIN
Aguda grave o severa:
Aguda leve:
Est asociada con mni- Asociada a:
ma repercusin sistmi- Compromiso sistmico, afectacin de uno o ms rganos (falla respiratoria, renal,
ca.
hematolgica, etc.).
El hallazgo histopatol- Complicaciones locales como necrosis (con o sin infeccin).
gico es el edema inters- Colecciones lquidas agudas.
Pseudoquiste o absceso.
ticial de la glndula.
Puede haber complicaciones.
798
FACTORES DE RIESGO
Litiasis
biliar.
Alcoholismo crnico.
Trastornos
metablicos:
hiperlipidemia,
hiperparatiroidismo.
Anormalidades estructurales: de la unin biliopancretica, pncreas divisum, cncer de pncreas o
de ampolla, disfuncin del esfnter de Oddi.
Post colangiopancreatografa endoscpica retrgrada
(CPER).
Traumas abdominales cerrados o cortantes.
Ciruga
abdominal.
VIH(+) el 14% desarrollan pancreatitis en un perodo
de un ao.
Medicamentos.
Pancreatitis idioptica (50 a 73% se debe a
microlitiasis).
Obesidad.
Parasitosis biliar: ascaridiasis, hidatidosis, fasciolosis.
Consumo de comidas colecistoquinticas abundantes
acompaadas de alcohol.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
Laboratorio:
epigstrico que se irradia en cinturn.
Nuseas y vmitos.
Hemograma con eritrosedimentacin.
Glicemia, amilasemia, creatinina y BUN.
Antecedentes de factores de riesgo.
Electrolitos, pruebas de funcin heptica, DHL.
Equimosis peri-umbilical, en flancos o por debajo del Gasometra arterial en pacientes graves.
Calcio, colesterol, triglicridos.
ligamento inguinal.
Fiebre en algunos casos.
Protena C reactiva cuantitativa (si est disponible).
Ictericia.
Lipasa si existe disponibilidad.
Resistencia abdominal.
Amilasuria en casos necesarios.
Dolor
10. PANCREATITIS AGUDA
Gabinete:
Radiografa simple de abdomen.
Signos asociados con PA necrohemorrgica (signo de Radiografa de trax (buscando derrame pleural
Cullen y signo de Grey Turner).
izquierdo).
Signos asociados con obstruccin biliar (ictericia, Ecografa abdominal.
Tomografa axial computarizada (si se cuenta); de
coluria, hipocolia o acolia).
preferencia TAC dinmica (entre las 48 y 96 horas
CRITERIOS DE RANSON AL INGRESO:
para valorar necrosis). Mayor utilidad en pancreatitis
Edad: mayor de 55 aos.
severa.
Recuento de glbulos blancos: mayor a 16.000 mm3.
Paracentesis (en caso de definirse ascitis).
Glicemia: mayor a 200 mg/dl.
Puncin aspirativa con aguja fina (si es imprescindible
LDH srica mayor a 350 Ul.
certificar infeccin pancretica).
TGO mayor a 250 Ul.
Colangiopancreatografa
endoscpica retrograda
(en PA de etiologa biliar cuando se encuentra
CRITERIOS DE RANSON A LAS 48 HORAS:
Descenso del hematocrito: mayor a 10 puntos.
persistencia de colestasis o dilatacin de la va biliar
Ascenso del nitrgeno ureico (BUM) mayor a 5 mg/dl.
o en colangitis asociada).
PO arterial menor a 60 mmHg (nivel del mar).
2
PO arterial menor a 60 mmHg (nivel de altura).
2
Calcio srico: menor a 8 mg/dl.
Dficit de bases: mayor a 4 mEq/l.
Secuestro de lquidos: mayor a 6 litros.
Sndrome
Choque.
de respuesta inflamatoria sistmica.
TRATAMIENTO
799
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Utilizar
criterios pronsticos para valoracin de la gravedad: Ranson, Apache II (evaluacin fisiolgica del estado
de salud agudo o crnico) u otros.
Obtencin del consentimiento informado.
Pancreatitis aguda leve (80%).
Internacin.
Mantener ayuno el tiempo que dura el dolor y el leo.
Corregir desequilibrio hidroelectroltico: soluciones parenterales en volumen adecuado a cada caso. Se requerir
mayores volmenes cuanto mayor gravedad de la pancreatitis, en lo posible manejo con presin venosa central.
Inhibidores de la bomba de protones parenterales.
Referencia acompaada por personal de salud.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Nivel II y III
Pancreatitis aguda grave (20%):
Pancreatitis aguda leve:
Todas las medidas anteriores mas:
Internacin en UTI y atencin por equipo multidisciplinario
Mantener ayuno el tiempo que dura el dolor y el leo.
(intensivistas, gastroenterlogos, imagenlogos, cirujanos).
Corregir desequilibrio hidroelectroltico con soluciones Monitorizacin intensiva de signos vitales.
parenterales en volumen adecuado a cada caso. Se Soporte nutricional: el nico mtodo demostrado para
requiere mayor volumen cuanto mayor es la gravedad
disminuir infecciones es la nutricin parenteral precoz,
del cuadro.
en especial en pancreatitis severa.
Control
de la presin venosa central, PVC.

Tratamiento del dolor severo: meperidina IV 75-100 mg PRN.
En pancreatitis aguda biliar: CPRE ms esfinterotoma
endoscpica temprana en caso de persistencia de
colestasis o dilatacin de va biliar a la ecografa o en
especial si hay colangitis asociada (17%).
Si existe colelitiasis, indicar colecistectoma luego de
mejorado el cuadro agudo, en lo posible durante la
misma internacin.
Nota: este estadio puede ser manejado en nivel II,
siempre y cuando exista condiciones y estn disponibles
especialistas, cirujano y gastroenterlogo.
Tratamiento
del factor etiolgico.

controversia en profilaxis antibitica de la
infeccin en la necrosis pancretica, si est indicada
luego de efectuar diagnstico de infeccin, utilizar:
imipenem IV 0,5-1 g cada 6-8 horas por 7 a 10 das,
previa valoracin de funcin renal (de eleccin en
casos de necrosis infectada); o ciprofloxacina IV 400
mg cada 12 horas + metronidazol IV en infusin a 5 ml/
min, 500 mg cada ocho horas por siete das.
Tratamiento de complicaciones locales.
Existe
Indicaciones de ciruga son: necrosis pancretica infectada, abdomen agudo, abscesos y complicaciones locales o sistmicas
persistentes y progresivas. An existiendo una indicacin de ciruga, se recomienda retardarla el mayor tiempo posible.
CRITERIOS DE ALTA
Sospecha
Desaparicin
clnica de pancreatitis aguda.
oral.
del dolor e leo con buena tolerancia
Ausencia
de complicaciones.
clnico y ecogrfico semanal durante 4 a 8
semanas.
El control y seguimiento peridico se debe hacer en
el nivel II III.
Control
800
Resolucin
En
de la colelitiasis.
caso de pseudoquiste asintomtico no tratado ni resuelto en forma espontnea, seguimiento peridico por imgenes.
RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES
El
Los procedimientos invasivos requieren consentimiento
paciente y la familia deben ser informado sobre la

naturaleza de la enfermedad, gravedad, curso posible
de la evolucin y complicaciones posibles.
Evaluacin de efectos colaterales de medicamentos
utilizados para descartar posible dao pancretico.
informado.
antiespasmdicos para el control del dolor.
Evitar

Evitar
las comidas copiosas asociadas a grasas y alcohol.

Evitar la vida sedentaria.
Orientar al paciente con litiasis vesicular de las posibles complicaciones de su enfermedad que pueden daar su
integridad fsica.
Promocionar las dietas balanceadas con nutrientes adecuados (verduras, protenas y frutas y abundante lquido).
Gestin con las autoridades comunitarias para el apoyo en el traslado inmediato de un paciente con sospecha de
pancreatitis por tratarse de un cuadro grave que pone en riesgo la vida.
11
CIE-10
K27 K29
NIVEL DE RESOLUCIN
III
LCERA PPTICA ENFERMEDAD CIDO PPTICA (GASTRITIS-DUODENITIS-ESOFAGITIS)

DEFINICIN
Es una lesin en la mucosa gastrointestinal que se extiende ms all de la muscularis mucosae y que permanece
por un desbalance entre los factores defensivos y agresivos de la mucosa afectada, que se caracteriza por procesos
inflamatorios erosivos o ulcerativos.
CLASIFICACIN
Secundaria:
Primaria:
Asociada a Helicobacter Produccin excesiva de cido (sndrome de Zllinger-Ellison, hiperplasia o
pylori.
hiperfuncin de las clulas G del antro, insuficiencia renal, hiperparatiroidismo,
nacimiento traumtico, sepsis y asfixia perinatal.
Estrs (estado de choque, traumatismos, sepsis, grandes quemados).
Otros padecimientos: gastroenteritis eosinoflica, menetrier, gastritis hipertrfica,
gastritis linfoctica, gastritis inmunitaria atrfica, enfermedad de Crohn gastro-duodenal.
Frmacos: antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos, aspirina, etanol.
FACTORES DE RIESGO
Infeccin
Asociadas
a uso de cocana crack.

Alcohol, tabaco.
Reflujo duodeno gstrico.
Ingesta de antiinflamatorios esteroideos y no
esteroideos.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
En adultos:
En nios:
Lactantes:
datos
inespecficos
De mayor frecuencia:
(irritabilidad,
llanto
pertinaz,
vmitos,
Dolor urente, localizado en epigastrio y en ayunas.
dificultad
para
alimentarse).
Nuseas y/o vmitos postprandiales inmediatos.
Pre-escolares
y escolares: dolor
Acidez y/o pirosis ms o menos permanentes.
abdominal de cualquier localizacin,
Sensacin dolorosa de hambre y/o vaco en epigastrio.
inapetencia,
vmitos,
distensin
El dolor epigstrico calma con alimentos no condimentados,
abdominal postprandial.
Adolescentes: dolor urente referido
anticidos o con inhibidores de la secrecin cida.
en hipogastrio, pirosis, distensin
De menor frecuencia:
abdominal, dispepsias, meteorismo,
Meteorismo.
vmitos.
Halitosis.
En todos los grupos etarios en casos de
Sialorrea.
lesiones ulcerosas sangrantes puede
Constipacin.
existir melenas y/o hematemesis.
lceras asintomticas que debutan con hemorragia digestiva alta.
801
por Helicobacter pylori.

Ingesta de antiinflamatorios no esteroides, cido acetil
saliclico.
Hipoxia tisular (estrs, eritrocitosis, senectud).
Grupo sanguneo 0 (duodenal) y grupo sanguneo A (gstrica).
Hipersecrecin cida: gastrinoma, Zollinger Ellison,
neoplasia endcrina mltiple.
En nios:
En adultos:
Laboratorio (en general
Laboratorio:
Hemograma y grupo sanguneo en caso de sospecha de complicacin (hemorragia, no muy til):
Hemograma.
perforacin).
Serologa
para
Test de ureasa (para deteccin de Helicobacter pylori).
Helicobacter pylori.
Deteccin de antgeno de Helicobacter pylori en heces.
Antgeno
fecal para
Prueba del aliento con urea marcada para deteccin de Helicobacter pylori.
Helicobacter pylori.
Gabinete:
Qumica sangunea.
Endoscopia digestiva alta, para evaluar:
Gabinete:
Forma y caractersticas del nicho ulceroso.
Endoscopia digestiva
Caractersticas de los pliegues.
alta (bajo anestesia
Localizacin de la lcera.
general):
Diagnstica.
Para obtencin de biopsias.
Toma de biopsias (en
Para investigacin de Helicobacter pylori.
todos los casos).
802
Serie esfago gastroduodenal para:

Anatoma patolgica:
Completar la evaluacin en caso de estenosis pilrica o bulbar y valorar el Pruebas especiales (si
vaciamiento gstrico.
estn disponibles).
Test
de
ureasa
Placa simple de abdomen:
(para deteccin de
En caso de dolor severo, para confirmar o descartar perforacin.
Helicobacter Pylori).
Anatoma patolgica:
Prueba del aliento con
lcera gstrica: biopsia a toda lesin para descartar neoplasia.
urea marcada (C13).
lcera duodenal: biopsia en caso de sospecha de neoplasia (ej. lceras grandes,
nodulares, ubicadas en segunda porcin duodenal).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Referencia al nivel II con servicio de endoscopia o directamente al nivel III.
MEDIDAS ESPECFICAS
Nivel II y III
Los procedimientos invasivos requieren consentimiento informado.
En diagnstico de lcera pptica asociada a Helicobacter pylori utilice una de las siguientes opciones:
Primera opcin
En nios:
En adultos:
Claritromicina VO 500 mg + amoxicilina 1 g cada 12 Metronidazol VO 20 mg/Kg./da fraccionado cada ocho
horas por siete das + inhibidores de la bomba de
horas + amoxicilina VO 50 mg/Kg./da fraccionada
protones (IBP), en dosis habituales (omeprazol 20
cada 12 horas + omeprazol VO 1 mg/Kg./da cada 12mg).
24 horas. Todo el esquema por 14 das.
11. LCERA PPTICA ENFERMEDAD CIDO PPTICA (GASTRITIS-DUODENITIS-ESOFAGITIS)
Segunda opcin
En nios:
En adultos se elige entre dos esquemas:
Iniciar con primer ciclo: omeprazol VO 20 mg cada 12 Claritromicina VO 15 mg/Kg./da fraccionada cada 12
horas + amoxicilina VO 1 g cada 12 horas por cinco
horas + amoxicilina VO 50 mg/Kg./da fraccionada
das. Continuar segundo ciclo: omeprazol VO 20
cada 12 horas + omeprazol VO 1 mg/Kg./da cada 12mg cada 12 horas + claritromicina VO 500 mg cada
24 horas, todo el esquema por 14 das.
12 horas + tinidazol 500 mg cada 12 horas, eficacia
del 96% u omeprazol VO 20 mg cada 12 horas +
claritromicina VO 500 mg + metronidazol VO 500 mg
cada 12 horas por siete das
Tercera opcin
Enfermedad cido pptica NO asociada a Helicobacter pylori

En adultos:
En nios:
Omeprazol VO 20 mg cada 12 horas o ranitidina VO 50 Ranitidina VO 4 mg/Kg./da cada 12 horas u omeprazol VO 1 mg/Kg./da VO cada 24 horas.
mg cada ocho horas, ambas por 15 a 30 das, si no cede
la sintomatologa, se requiere endoscopia.
Falla teraputica:
En
la eventualidad de falla teraputica del rgimen con claritromicina, se requiere terapia de rescate, que puede
ser la siguiente:
IBP en dosis habituales cada 12 horas + levofloxacina 500 mg cada 12 horas + amoxicilina 1 g cada 12 horas
por siete das.
Para las lceras que no estn relacionadas a infeccin por Helicobacter pylori, debe utilizarse ibuprofeno o
bloqueadores H2: ranitidina VO 150 mg cada 12 horas por cuatro semanas (duodenales) a ocho semanas
(gstricas) y eliminar el agente causal.
Si persiste la lcera, se debe estudiar otras causas: sndrome de Zollinger Ellison, hiperparatiroidismo, neoplasias
endocrinas mltiples e intestino corto.
COMPLICACIONES
Hemorragia.
Perforacin.
Estenosis
denal.
ploro-duo-
Penetracin
vecino).
(a rgano
803
En nios:
En adultos:
Si no est disponible la claritromicina, se puede conside- Slo de manejo en nivel III, por especialista del rea:
Ranitidina VO 5 mg/Kg./da cada 12 horas por 30 das
rar cualquiera de los siguientes esquemas:
Omeprazol 20 mg cada 12 horas + amoxicilina VO 1
+ amoxicilina VO 40 mg/Kg./da cada 12 horas por 14
g cada 12 horas + metronidazol VO 500 mg cada 12
das + subcitrato de bismuto coloidal VO 120 mg cada
horas por siete das o subcitrato de bismuto coloidal
ocho horas, todo el esquema por 14 das.
VO 120 mg cada seis horas + metronidazol VO 500 Tetraciclina VO 100 mg cada ocho horas por 14 das
mg cada 12 horas + tetraciclina VO 500 mg cada seis
en mayores de ocho aos.
horas por 14 das.
Los
establecimientos de nivel I y II deben referir los

pacientes que presenten manifestaciones clnicas con
sospecha de lcera pptica.
Necesidad
de confirmacin diagnstica por
endoscopia.
Una
CRITERIOS DE ALTA
Resolucin
Seguimiento
de la sintomatologa clnica y de las

complicaciones.
Control clnico y endoscpico + biopsia peridica en
casos de lcera esofgica o gstrica.
crisis dolorosa que no cede con tratamiento

habitual.
En nios, cualquiera de las complicaciones:
Hemorragia.
Perforacin.
Estenosis ploro-duodenal.
Penetracin.
del tratamiento ambulatorio en el nivel I y
II siguiendo los esquemas establecidos y utilizando la
hoja de contrarreferencia.

Buscar
Helicobacter pylori en la familia.

Tratamiento al contacto (adolescentes).
Seguimiento hasta el segundo mes en el nivel III.
804
12
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIN
K56.2
II III
VLVULO SIGMOIDE
DEFINICIN
Es la torsin del colon sigmoides en un intestino previamente dilatado secundario a diversas patologas.
ETIOLOGA
Pueden ser mltiples:
Enfermedad de Chagas causa ms importante en Bolivia.
Megacolon de altura.
El uso prolongado de algunos medicamentos como los opiceos, antiparkinsonianos, etc.
En nios: estreimiento crnico y megacolon congnito.
DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS
abdominal de tipo clico de aparicin sbita, in- Laboratorio:

Hemograma.
tenso.
Gran distensin abdominal asimtrica.
Hemaglutinacin indirecta (HAI-Chagas).
Falta de eliminacin de gases y heces.
Test de Elisa para Chagas.
Nuseas y vmitos tardos.
Gabinete:
Ruidos hidroareos aumentados en tono y frecuencia.
Radiografa simple de abdomen en posicin de pie.
Ampolla rectal vaca.
Endoscopia: visualizacin de la roseta en sigmoides,
Timpanismo abdominal.
sitio de la volvulacin.
Dolor
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Reposo intestinal, NPO, sonda nasogstrica abierta a cada libre (frasco colector).
Canalizacin de va venosa para venoclisis con solucin de Ringer lactato 1.000 cc a goteo para mantener va o
adecuar el volumen al estado de hidratacin.
Balance hdrico estricto (prdidas por sonda nasogstrica, diuresis, etc.).
Referencia inmediata acompaada por personal de salud capacitado en RCP.
Nivel II y III
Mantener anteriores indicaciones e iniciar manejo especfico.
Reposicin de volumen de lquidos y electrolitos de acuerdo a resultados de exmenes complementarios.
MEDIDAS ESPECFICAS
Manejo endoscpico con mucosa Manejo endoscpico con mucosa Manejo endoscpico con mucosa
violcea o de aspecto necrtico:
de aspecto normal y/o congestiva: congestiva:
Descompresin mediante sonda
Descompresin mediante sonda
Valoracin por ciruga.
Conducta quirrgica.
rectal.
rectal.
Enemas evacuantes.
Sonda rectal.
Control por 48 a 72 horas.
Enemas evacuantes.
Una vez realizada la descompresin
se requiere valoracin por ciruga.
TRATAMIENTO
805
CRITERIOS DE ALTA
Diagnosticado
Restablecimiento
el cuadro referir al nivel II III.
del trnsito intestinal despus de

tratamiento mdico o quirrgico.
Seguimiento en consulta externa en nivel III hasta
normalizar el habito intestinal.
Evaluacin de probable tratamiento definitivo con ciruga.
Resuelto
el problema, llenando el formulario de contrarreferencia de acuerdo a norma.

Explicacin
acerca de que cada persona debe conocer su hbito intestinal para disminuir la tendencia al uso
innecesario de laxantes.
Medidas higinico dietticas dirigidas a incrementar el consumo de fibras, dieta equilibrada y 2 a 3 litros de agua
diario.
Recomendaciones sobre:
Hbito de ejercicio diario.
Reserva de tiempo necesario para el hbito intestinal, en lo posible a la misma hora todos los das.
No ignorar ni postergar el deseo de defecar.
806

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NNAC PRIMERA PARTE

Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Direccin General de Servicios de Salud.

Normas Nacionales de Atencin Clnica

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo

Dr. Martn Maturano Trigo

Viceministro de Salud Y PROMOCIN DE LA SALUD

Sr. Alberto Camaqui Mendoza

Sr. Miguel Angel Rimba Alvis

Dr. Rubn Colque Mollo

DIRECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD

Dra. Carla Andrea Parada Barba

JEFA DE UNIDAD DE REDES DE SERVICIOS

Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo

Uso de la codificacin CIE-10 ...................................................................................................................................... 19

Salud como derecho .................................................................................................................................................... 21

Promocin de la salud como estrategia del modelo sanitario de la SAFCI ................................................................. 26

Salud y enfermedad en un contexto de interculturalidad ................................................................................... 30

Derechos Humanos y Gnero ...................................................................................................................................... 39

Referencia y retorno en el marco de las redes funcionales de servicios de salud ...................................................... 41

Uso racional de los medicamentos .............................................................................................................................. 42

Sistema Nacional de Farmacovigilancia ...................................................................................................................... 44

Reglas para mejorar la organizacin, la gestin y la atencin de salud en el sistema ................................................ 50

Consentimiento informado ........................................................................................................................................... 52

Admisin de pacientes ................................................................................................................................................. 55

Atencin integral en la consulta ambulatoria ............................................................................................................... 57

Atencin integral del nio y nia menor de cinco aos ................................................................................................ 59

Atencin integral del nio y nia en edad escolar ........................................................................................................ 63

Atencin integral y diferenciada al adolescente ........................................................................................................... 66

Atencin integral al adulto mayor ................................................................................................................................. 70

SEGUNDA PARTE: NORMAS NACIONALES DE ATENCIN CLNICA

Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides ...................................................................................... 679

NNAC PRIMERA PARTE

UNIDAD 6 Enfermedades endcrinas ........................................................................................................................... 423

UNIDAD 12 Enfermedades del sistema circulatorio ........................................................................................................ 691

Serie Documentos Tcnico Normativos

GLOSARIO DE SIGLAS Y ABREVIATURAS

NNAC PRIMERA PARTE

AAP Academia Americana de Pediatra.

Serie Documentos Tcnico Normativos

GLOSARIO DE SIGLAS Y ABREVIATURAS

NNAC PRIMERA PARTE

LCR Lquido cefalorraqudeo.

Serie Documentos Tcnico Normativos

SCPH Sndrome Cardiopulmonar por Hantavirus.

NNAC PRIMERA PARTE

Serie Documentos Tcnico Normativos

Salud como derecho .................................................................................................................................................... 21

Promocin de la salud como estrategia del modelo sanitario de la SAFCI ................................................................. 26

Salud y enfermedad en un contexto de interculturalidad ................................................................................... 30

Derechos Humanos y Gnero ...................................................................................................................................... 39

Referencia y contrarreferencia en el marco de las redes funcionales de servicios de salud ....................................... 41

Uso racional de los medicamentos .............................................................................................................................. 42

Sistema Nacional de Farmacovigilancia ...................................................................................................................... 44

Reglas para mejorar la organizacin, la gestin y la atencin de salud en el sistema ................................................ 50

Consentimiento informado ........................................................................................................................................... 52

Admisin de pacientes ................................................................................................................................................. 55

Atencin integral en la consulta ambulatoria ............................................................................................................... 57

Atencin integral del nio y nia menor de cinco aos ................................................................................................ 59

Atencin integral del nio y nia en edad escolar ........................................................................................................ 63

Atencin integral y diferenciada al adolescente ........................................................................................................... 66

Atencin integral al adulto mayor ................................................................................................................................. 70

NNAC PRIMERA PARTE