FUNDACIN EDUCACIN INDUSTRIA

FUNDEI CARABOBO
FUNDEI

Av. Ernesto Lus Branger Zona Industrial Municipal Sur, Centro Empresarial e Industrial Arturo
Michelena Local 3C-32. Valencia Edo. Carabobo Telefax: 0241-8329610 8342509 e-mail:
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PLANILLA DE REGISTRO DE PASANTE - ANEXO D

N Correlativo ____________

N de Convenio ___2011___

I.- DATOS DEL PASANTE

1.- Apellidos y Nombres del Pasante y / o Tesista asegurado:
2.-Nmero de Cdula:
V
E
6.-Direccin de Habitacin:

3.-Fecha de Nacimiento:
Da:
Mes:
Ao:

8.-Duracin de la Pasanta / Tesis:

Desde:
/
/
Hasta:
/
/

9.- Prorroga:
Desde:
Hasta:

4. Es Zurdo?
SI
NO

Tesista

5. Alrgico? SI
Indique:
7.- Telfono:

10.- Nmero de
Semanas:

/
/

Regular

NO

11.-Turno: Horrio a
cumplir: Mdio Turno
Turno Completo

12.- Observaciones:
II.- DATOS DEL CENTRO EDUCATIVO
13.-Nombre del Instituto:
14.-Nombre del Coordinador de Pasantas - Tutor Acadmico:
16.-Especialidad cursada por el Pasante:

17.- Nivel Acadmico: M.P. / T.M.

UNIV.

III.- DATOS DE LA EMPRESA

18.-Nombre de la Empresa:

15.- Telfonos / Fax:

DOCENTE

T.S.U.

POSTGRADO.

19.- No. RIF:

23-Representante de la Empresa y Cargo:

20.- No. NIT:

22-Telfono:
Fax:
e-mail:
24.- Nombre del Tutor Empresarial y Cargo:

25.- Actividad Econmica:

26.- Departamento donde realizar la pasanta :

27.-Asignacin Mensual:

28.- Otras Consideraciones Econmicas:

21.-Direccin:

IV.- BENEFICIARIOS EN CASO DE ACCIDENTE DEL PASANTE

29.-NOMBRES Y APELLIDOS
30.-PARENTESCO

V.- FIRMAS Y SELLOS

32.- Sello y firma del
Instituto Educativo:

33.- Firma del

Pasante:

34.- Sello y firma de la

Empresa:

31.-PORCENTAJE (%)

35.- Sello y firma de

FUNDEI

El Original de esta planilla debe ser remitido a FUNDEI y la fotocopia a la GERENCIA DE FORMACION o a la
Coordinacin de Pasantas, segn le sea indicado, antes de comenzar la pasanta / tesis.

INSTRUCCIONES DEL LLENADO

El Pasante llenar la Planilla entregada por su Coordinador de Pasanta o por FUNDEI de acuerdo a los siguientes lineamientos: Primero debe llenar los
Datos Personales, seguidamente Los Datos de la Institucin Educativa. Los Datos de la Empresa se llenaran una vez que la empresa lo seleccione como
pasante, la cual se suministrar los datos requeridos.
I.- DATOS DEL PASANTE
Apellido y Nombre del Pasante y/o Tesista Asegurado: Indicar en letra clara y legible el Primer y Segundo apellido, as como el nombre del
1.estudiante que va a realizar la pasanta o Tesis
Nmero de Cdula: Sealas la V si es Venezolano o la E si es extranjero seguidamente el nmero asignado por ONIDEX
2.3.-

Fecha de Nacimiento: Escribir el da, mes y ao de su nacimiento

4.-

Es Zurdo?: Indicar si es zurdo o no

5.-

11.-

Alrgicos?: Sealar si es alrgico o no e indicar a que tipo de elemento es alrgico, p.e. Polvo, Aspirina, Ibuprofeno, etc.
Direccin de Habitacin: Escribir en letra clara y legible el sitio donde vive indicando la calle o avenida, nombre del edificio, el nmero de la
casa, apto, etc. Urbanizacin, Parroquia, Municipio. Ciudad y Estado
Telfono: Escribir el nmero completo del telfono de habitacin y de su celular si dispone.
Duracin de la Pasanta/Tesis: Escribir el lapso desde que comienza hasta que termina su pasanta, indicando el da, mes y ao de comienzo y de
terminacin
Nmero de Semanas: Escribir el nmero de semanas que tiene considerado el Instituto Educativo para la realizacin de su pasanta, de acuerdo al
lapso Acadmico que se rige..
Turno: Indicar el turno que va a realizar la pasanta, si es medio turno (4 horas) o turno completo (8 horas), as como el horario a cumplir, ejem.
De 7:30 a.m. a 12:00 m. y de 1:30 a 5:00 p.m.
Prorroga: Solo aplica cuando el pasante no haya cumplido con sus actividades en la fase de terminativa, su duracin es de dos (2) Semanas

12.-

Observaciones: Escribir notas al respecto sobre la prolongacin de las pasantas, ej., esta considerando das feriados, vacaciones colectivas, etc.

6.7.8.9.10.-

II.- DATOS DEL CENTRO EDUCATIVO

13.14.15.-

Nombre del Instituto: Escribir el nombre completo de la Institucin Educativa y sus Siglas
Nombre del Coordinador de Pasanta Tutor Acadmico: Escribir el nombre completo del Coordinador de Pasanta del Instituto Educativo o
el nombre del Tutor Acadmico asignado.
Telfonos/Fax: Escribir el nmero telefnico de la Coordinacin de Pasanta o del Tutor Acadmico

Especialidad cursada por el Pasante: Escribir el nombre completo de la especialidad que curso.
Nivel Acadmico: Sealar si es estudiante de la Media Profesional o Tcnica Media; o Tcnico Medio Superior o Universitario o Docente o de
17
Postgrado
III.- DATOS DE LA EMPRESA
16.-

18.-

Nombre de la Empresa: Escribir el nombre completo de la Empresa y sus Siglas

19.-

No. RIF: Escribir el Nmero del Registro Fiscal de la empresa

20.-

No. NIT: Escribir el Nmero de la Identificacin Tributaria empresa

21.-

Direccin: Escribir la direccin de la Empresa donde realizar su pasanta

22.-

Telfono: Escribir los nmeros telefnicos y del fax de la empresa donde realizar la pasanta y el e-mail del coordinacin de la pasanta

23.-

Representante de la Empresa y Cargo: Escribir el nombre completo del representante de la empresa y el cargo que desempea.

24.-

Nombre del Tutor Empresarial y Cargo: Escribir el nombre completo y cargo del Tutor Empresarial que lo dirigir durante su pasanta.

25.-

Actividad Econmica: Escribir la actividad econmica principal que se dedica la empresa

26.-

Departamento donde realizar la pasanta: Escribir el nombre completo del departamento donde va a realizar las pasantas en la empresa

27.-

Asignacin Mensual: Indicar el monto en bolvares de la asignacin mensual que le otorgar la empresa

28.-

Otras Consideraciones Econmicas: Sealar si existen otro tipo de apoyo econmica por parte de la empresa.

IV.- BENEFICIARIOS EN CASO DE ACCIDENTE DEL PASANTE

29.-

Nombres y Apellidos: Escribir dos nombres de familiares que seran los beneficiarios de la pliza en caso de un siniestro grave.

30.-

Parentesco: Escribir el tipo de afiliacin que tiene con respecto al pasante

31.-

Porcentaje (%): Escribir en nmero el porcentaje que le destinara al beneficiario una vez ocurrido el siniestro

V.- FIRMAS Y SELLOS

32.-

Sello y Firma del Instituto Educativo: 1er. Paso Obtener la firma del Coordinador de pasanta del Instituto Educativo y el Sello del Instituto

33.-

Firma del Pasante: 2do. Paso Estampar su firma, tal cual como esta en su cdula de identidad

34.-

Sello y Firma de la Empresa: 3er. Paso Obtener la firma del Coordinador de pasanta o el responsables de la Empresa y el Sello de la misma

35.- Sello y Firma de FUNDEI: 4to. Paso Obtener la firma del representante de FUNDEI y el Sello de la Institucin
Notas: El original y 2 copias de esta planilla deben ser remitidos a FUNDEI antes de comenzar las Pasantas, una copia para el instituto y otra para
la empresa

Esta planilla no tiene validez sin la aprobacin de FUNDEI y la cancelacin por parte de la empresa.
Transcurrida dos (2) semanas esta planilla no podr ser anulada ni sustituida para el registro de otro pasante por el mismo cupo