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DELIVREPARL'UNIVERSITETOULOUSEIIIPAULSABATIER
ECOLEDOCTORALEARTS,LETTRES,LANGUES,PHILOSOPHIE,COMMUNICATION(ALLPH@)
THESEDEDOCTORATEN
SCIENCESDEL'INFORMATIONETDELACOMMUNICATION
PrsenteparAlexiaJOLIVET
LACERTIFICATIONAL'EPREUVEDELACOMMUNICATION:
FIGURESDELAQUALITEETTRAVAILDUSENS
LECASD'UNETABLISSEMENTDESANTE
ThsedirigeparAnneMAYERE
Soutenuele06Septembre2011
Devantunjurycomposde:
Nicole dALMEIDA, Professeur en Sciences de lInformation et de la Communication,
UniversitParisSorbonne,CELSA(Prsidentedujury)
Sylvie GROSJEAN, Professeur en Sciences de la Communication, Universit d'Ottawa
(Rapporteur)
AnneMAYERE,ProfesseurenSciencesdelInformationetdelaCommunication,Universit
deToulouse,UniversitToulouse3(Directricedethse)
Stphane OLIVESI, Professeur en Sciences de lInformation et de la Communication,
UniversitLumireLyon2(Examinateur)
Sophie PENE, Professeur en Sciences de lInformation et de la Communication, Universit
ParisDescartes,DirectricedelarecherchelENSCIlesAteliers(Rapporteur)
Rsum
Dans le domaine hospitalier, la question de la qualit est fortement lie celle de la mise sous
contrainte des ressources du systme hospitalier par les financeurs publics, et ce depuis 1975.
Dans ce contexte un enjeu de Socit li est de savoir si la rduction ou la modration de
lvolution des cots ne se traduisent pas par des soins de moins bonne qualit. Ogien (2009)
souligne alors lambivalence de la notion de qualit qui renvoie alternativement une
valuation exprimant une mesure et une proprit qui chapperait toute mesure. Dans le
prolongement de ce questionnement, mais selon une analyse plus centre sur les situations de
communication, nous avons suivi un processus de certification au sein dun tablissement de
sant spcialis, en cherchant questionner plus avant cette tension entre une approche
morale de la qualit et une approche managriale. Lanalyse que nous proposons sorganise
en deux temps. Le premier se concentre sur le manuel de certification. Nous explicitons
comment la notion de qualit est mobilise selon diffrentes figures mises en complmentarit
tout au long du texte Dans un second temps, notre analyse nous amne caractriser
lappropriation du manuel daccrditation et du processus de certification par le personnel.
Les figures de la qualit sont alors mises en tension, gnrant un travail dorganisation (de
Terssac, 2002). Nous postulons que ce dernier repose sur un travail de traduction entre un
texte global, celui de la certification, et un texte local, celui de lorganisation (Taylor, Van
Every, 2001). Nous envisageons alors le travail d'organisation au centre des processus
communicationnels comme un travail de mallabilit des textes et un travail de
reconfiguration de figures, soit un processus de rgulation. Nous analysons ces jeux de
formation, de dformation, et de "conformation" des pratiques la qualit de certification et
dans quelle mesure les membres de ltablissement oscillent entre (r)appropriation,
dtournement et acceptation.
Summary
In French health service, the quality issue has been deeply related to the economic control of
the public expenditure by the State. Consequently what is at stake is to reconcile health cost
decreasing and preservation of quality care practices. In reference to the establishment of total
quality management in health service, Ogien (2009) emphasizes the ambivalence of the
notion of "quality" which can mean either something that can be measured (quantity) or
something that defies any forms of measure (quality). To continue this theory, but by focusing
on communicational process more especially, I studied a process of certification in a
healthcare organization. I tried to call into question this tension between a quality
comprehended in a deontological way, and a quality considered as a tool of management. Our
study was composed of two stages. First we focused on the accreditation book and we
determinated how the word "quality" was divided into three complementary figures.
Subsequently, I tried to understand how medical employees dealt with the process of
certification and how the figures of quality were worked. Then the figures of quality were
mutually discussed, which generated "organization work" (de Terssac 2002). I postulated this
organization work relied on process of translation between a global text of quality (the
certification one) and a local one (the organization one) (Taylor et Van Every, 2001). Then I
considered the organization work at stake in the communicational process as a work on the
malleability of the texts and as a reconfiguration work of figures. I tried to determine the
processes of "sensemaking" in the heart of the total quality management as reflexive
processes and processes of sense regulation. I analyzed these movements by which medical
employees tried to conform to the certification text, to distort it and to reapproriate it.
Keywords
text,
sensemaking,
figures,
certification,
health,
work
organization
Remerciements
INTRODUCTION:ALARECHERCHEDUSENS _________________________________________________________15
PARTIE1:QUELSENSDONNERALACERTIFICATION?_____________________________________21
CHAPITRE1:LACERTIFICATION,UNTRAVAILDEFIGURESDELAQUALITE ________________22
ILESDEMARCHESQUALITEENSANTEOUCONCILIERSOINSETRATIONALISATIONDUSYSTEMEDESANTE:UNE
MULTIPLICITEDEFIGURES ________________________________________________________________________________23
1. Laqualit:duprincipedactionunedmarchedemanagement _______________________________________23
1.1 Laqualit:unprincipedaction ______________________________________________________________________23
1.2 Quandlaqualitdevientprincipedaction:qualitetorganisation_______________________________24
2. Principesetcaractristiquesdesdmarchesqualit ______________________________________________________26
2.1 Larhtoriquedelaqualit ____________________________________________________________________________26
2.1.1Logosgestionnaireetrationalisation _______________________________________________________26
2.1.2Lafigureduclient ________________________________________________________________________________29
2.2 Normalisationetvaluation __________________________________________________________________________32
2.2.1Retoursurlvolutiondesdmarchesqualit__________________________________________________32
2.2.2Normalisation,valuation:consquencesdesenjeuxdeformalisationetde
standardisation _________________________________________________________________________________________34
3. Lesdmarchesqualitsappliquesaudomainedelasant ______________________________________________36
4. Laqualitensant:unprincipecomplexed'valuationdusoin _________________________________________39
4.1 Laqualit:entreexcellencetechniqueetpriseencomptedupatient ____________________________39
4.2 Evaluerlesrsultatsoulesactionsdesoins? _______________________________________________________40
5. Rationaliserpourprserverlesystmedesant __________________________________________________________41
5.1 Rationalisationetsantoulaqualitcommeargumentderationalisation _______________________41
5.2 Laqualitensant,aucarrefourdetroislogiquesderationalisation _____________________________46
6. Conclusion:hypothse1,oulaqualitensant,unecomplexitdefigures ____________________________47
IILACERTIFICATIONENSANTE:CONCILIERAPPROCHEGLOBALEETAPPROCHELOCALEDELAQUALITE,UN
TRAVAILD'ORGANISATION ________________________________________________________________________________51
1. Certification:normerlaqualit _____________________________________________________________________________51
2. Evolutionetdroulementdelacertificationensant_____________________________________________________53
3. Spcificitdelacertificationetenjeux______________________________________________________________________55
3.1 Uneapplicationdifficile _______________________________________________________________________________55
3.2 Incidencesorganisationnellesdelacertification:rinterrogerl'organisationoulaquestionde
lanorme _____________________________________________________________________________________________________56
3.2.1.L'appropriationdelacertificationoujoueraveclesnormes_________________________________56
3.2.2.Lacertification:unexerciced'introspection? ________________________________________________60
3.2.3.Rinterrogerlesidentitsautravail:confrontationdelogiquesetfragilisationdes
identits _________________________________________________________________________________________________63
4. Conclusion:hypothse2oulesfiguresdelaqualitl'preuved'untravaild'organisation _________68
4.1 Lacertification,undispositifparticulierdesdmarchesqualit? _________________________________68
4.2 Seconformer:letravaild'organisationcommerecompositiondelanormeglobaledela
qualit,dutravaildelorganisationautravaildorganisation __________________________________________70
4.2.1Travaildel'organisationettravaild'organisation _____________________________________________71
4.2.2.Runionsdecertificationettravaild'organisation:texteglobalettextelocaldelaqualit73
IIIPROBLEMATISATIONGENERALE:LE"FAIRESENS"AUSEINDELACERTIFICATIONOUUNTRAVAILDE
FIGURESDELAQUALITE ___________________________________________________________________________________75
1. Uneconfrontationdefigures:letravaildorganisationdanssadynamique ____________________________75
2. Avoiruneapprochecommunicationnelledelacertification,desfiguresdelaqualitetdutravail
d'organisation:analyserle"fairesens"auseindesprocessusdecertification ____________________________79
2.1 Lesdmarchesqualitetlacommunication:entrevoirlacertificationdanssaperformation
communicationnelle________________________________________________________________________________________79
2.2 Entrevoirlesfiguresdelaqualitdansleurdynamique:quandlafiguredevientun
observable __________________________________________________________________________________________________81
2.3 Travaild'organisationetprocessuscommunicationnels ___________________________________________82
2.4 L'approchedeMontralouanalyserlefairesens:premierslmentspourfondernotre
approche ____________________________________________________________________________________________________84
CHAPITRE2:SUJETETTERRAINDERECHERCHE,UNPROCESSUSDECERTIFICATIONAU
SEINDUNETABLISSEMENTDESANTEOUSEFROTTERALAQUALITEDANSSA
PLURALITE ______________________________________________________________________________________________89
INOTRETERRAINDERECHERCHE:UNETABLISSEMENTENPOINTESURLAQUESTIONDELAQUALITE ________89
IIOBSERVATIONDUPROCESSUSDECERTIFICATIONAUSEINDENOTRETERRAIN _____________________________91
1. Suivreleprocessusdecertification _________________________________________________________________________91
1.1 Droulementduprocessusdecertification__________________________________________________________91
1.2 Observationdelaccrditation ________________________________________________________________________93
1.3 Recueildesdonnes ___________________________________________________________________________________95
2. Secoconstruireavecleterrain _____________________________________________________________________________97
2.1 Calendrierdesrencontresavecleterrain____________________________________________________________97
2.2 Reconstruireleterrain ________________________________________________________________________________99
IIAPPROFONDIRNOTREPROBLEMATIQUEAUREGARDDUTERRAIN:LESFIGURESDELAQUALITEA
L'EPREUVEDUTRAVAILD'ORGANISATION
______________________________________________________________ 184
1. Deuxtempsdetravaild'organisation_____________________________________________________________________ 185
2. Enjeuxdutravaildorganisation:concilierlesrationalitsautourdelaqualit______________________ 188
CHAPITRE4:AVOIRUNEAPPROCHECOMMUNICATIONNELLEDUTRAVAIL
DORGANISATIONENJEUDANSLASYSTEMATISATIONDELARESILIENCE,LAQUESTION
DU"FAIRESENS" _____________________________________________________________________________________ 192
ILAQUESTIONDUFAIRESENSINTERROGEEPARLECOLEDEMONTREAL:LEPRINCIPEDECOORIENTATION,
ENTRETEXTUALISATIONETCONVERSATION ____________________________________________________________ 193
IILACERTIFICATION:NARRERAUTREMENTLORGANISATION,UNEAPPROCHENARRATIVEDELA
CERTIFICATION
_________________________________________________________________________________________ 222
1. Lacertification:unrcitdelorganisation,unrcitdesoi______________________________________________ 222
1.1 Lercitcommeunditdelorganisation:lerapportdautovaluation,unrcitstratgique__ 223
1.1.1Rcitstratgique________________________________________________________________________________ 223
1.1.2.Notreapprochedurcitstratgiqueauregarddelacertification _________________________ 225
1.2 Rcitsordinairesouleparadigmenarratif:fairesurgirletextelocal___________________________ 227
1.2.1Lanarrationcommemodedecommunication,lanarrationcommemodedepense____ 227
1.2.2Implicationduparadigmenarratifdanslaconstructiondesens ___________________________ 230
2. Perspectivepistmologiqueorganisationnelle:lanarrationdanslorganisation ___________________ 232
2.1 Approchesdelanarrationdanslesorganisations ________________________________________________ 232
2.2 Problmatisation:lesnarrationscommeformedemiseenintelligibilitdespratiques,de
lorganisation,desoi _____________________________________________________________________________________ 234
2.3 Narrationsetlistes:lemanueldaccrditationcommeformedenarrationgestionnaire,une
textualisationencadre __________________________________________________________________________________ 235
2.3.1.Passerdesnarrationsauxlistes ______________________________________________________________ 235
2.3.2.Listeetnarrationsdanslecadredelacertification _________________________________________ 237
3. Laperformancedelanarration ___________________________________________________________________________ 240
3.1 Considrerlanarrationdanssoncontexteorganisationnelnestpassansconsquencessurla
notionmmedenarration,danssastructureetsonapparition. _____________________________________ 241
3.2 Visionpragmatiquedelanarration ________________________________________________________________ 242
IIIGRILLEDANALYSEDUNEAPPROCHECOMMUNICATIONNELLEDUTRAVAILDORGANISATIONAUSEINDES
REUNIONSDECERTIFICATION ___________________________________________________________________________ 244
CHAPITRE5:LACERTIFICATIONENTANTQUECONSTRUIT,ANALYSEDESREUNIONSDE
CERTIFICATION _________________________________________________________________________________________ 262
IFAIRESURGIRLETEXTELOCAL:LAMISEENSCENEDELAPRATIQUEETDEL'ORGANISATION ______________ 263
1. Narrerlorganisation,figurerlaqualit __________________________________________________________________ 263
1.1 Recenser,dcrire,narrer:diffrentesformesdesurgissementdutextelocal _________________ 264
1.2 Lanarrationcommemiseenscnedespratiques:comprendre,partager,lgitimer__________ 266
1.2.1Lanarrationsymptmeouexception:souleverunproblme,lapratiquecommefaisant
dfautlecasdelarunionDignitdupatient ____________________________________________________ 266
1.2.2Narrationsymptmesouillustrerunproblme:lesnarrationsdemiseensituationpour
justifierdunepratiqueconforme,dequalitlecasdelarunionIdentitovigilance __________ 276
1.2.3Lanarrationabstraiteethypothtique:enqutersurlapratiquelecasdelarunion
SortiePatient__________________________________________________________________________________________ 280
1.2.4Lanarrationhistoire:contextualiserlapratiquelecasdesrunionsQualit __________ 282
1.2.5Narrationanecdote:lgitimersapratiquelecasdelarunionReprsentativit
patient _________________________________________________________________________________________________ 284
1.2.6Lesrunionssansnarration:structurerlorganisationlecasdelarunionDouleur,de
larunionMdicament,delarunionDroitdupatient ___________________________________________ 285
1.3 Conclusion:narrationsqualitourevendiquerunebonnepratique____________________________ 288
2. Travaillerletextelocal:textualisationetapportorganisationnel _____________________________________ 289
2.1 LecasparticulierdelarunionDignit:unerevuedeproblmesetdeleursrsolutions ____ 290
2.2 Redcouvrirlorganisation _________________________________________________________________________ 292
2.2.1Dcouvrirlesfacettesdelorganisation,apportersescomptencesetsavoirs ___________ 292
2.2.2Mmoriserlorganisation:reconstruirelhistoiredesvnements________________________ 295
2.2.3.Interrogerlvidence:instaurerledoute,sinterroger _____________________________________ 295
3. Conclusion:rendreintelligibleetinterrogerlespratiques _____________________________________________ 297
4. Quandlvaluationprendlascendant:uneperformationstratgiquedelafiguredelaqualit
commenorme __________________________________________________________________________________________________ 316
4.1 Evaluer:prserveruncot _________________________________________________________________________ 316
4.2 Rgulerlesens:lajustementparlacotation,fixitetmallabilitdutexteintermdiairele
casdelarunionQualit _________________________________________________________________________________ 317
4.2.1.Travaillerletexteintermdiaireoufaireconciderlesreprsentations __________________ 318
4.2.2.Transformerletextelocal:ladimensionperformativeactionnelledutexteglobal _____ 321
4.3 Joueraveclafiguredelaqualitcommenorme:objectiverl'valuation,oulercit
intermdiairecommercitstratgique_________________________________________________________________ 324
4.3.1.Untexteintermdiairenonanodin ___________________________________________________________ 324
4.3.2.Reconfigurerlafiguredelaqualitnorme:lacertificationcommeinstrument__________ 327
5. Conclusion:mallabilitdestextesetdesfigures,unexercicedereconfiguration___________________ 330
2.2.4.Casdesystmatisationpourlasystmatisation:appliquersansinterrogerletextelocal360
3. Conclusion:prgnancedelaqualitnorme:unesystmatisationpurementformelle? ____________ 360
IVSECOORIENTERDANSUNPROCESSUSDECERTIFICATION:PERFORMERDENOUVELLESSTRUCTURES
NARRATIVES?___________________________________________________________________________________________ 361
1. Laruniondaccrditation:uneruniondetravaillecasdelarunionDignit____________________ 364
1.1 Schmanarratif ______________________________________________________________________________________ 364
1.2 Laprvalencedeslogiquestraditionnelles ________________________________________________________ 365
2. UneformationlaqualitlecasdelarunionIdentitovigilance_____________________________________ 366
1.1 Lerledumembredelacellulequalitcommechefdorchestre ________________________________ 366
2.1 Laccrditationcommeletravailrelevantdesmissionsdelacellulequalit ___________________ 368
2.2 Schmanarratif:lesprmicesduneformedersilience ________________________________________ 369
3. Fairelaccrditationetfairedelaqualit:unesensibilisationouseconfronterlaqualitlecas
delarunionSortiePatientetdelarunionMdicament __________________________________________________ 372
4. Laruniondaccrditationouscelleruneentente:lecasdelarunionReprsentativitpatient __ 374
5. LaccrditationoufaireetalimentersontravaillecasdelarunionQualit _______________________ 374
6. FairelaccrditationousimplementconvoquerlecasdelarunionDroit __________________________ 375
7. Conclusion.Lacertificationentredformations,formationdeslogiques:quandlarunionde
certificationnestpasseulementuneruniondecertification _____________________________________________ 376
7.1 Ladoubleexpertise __________________________________________________________________________________ 376
7.2 Lescadresdelogiquestraditionnellesoulescadresdelarsilience? __________________________ 378
PARTIE3:LESENSESTILNEGOCIABLE?ENTREVOIRLAMALLEABILITEDESTEXTES 381
CHAPITRE6:DISCUSSION,OULACERTIFICATIONENTANTQUETRAVAILDE
MALLEABILITEDESTEXTES________________________________________________________________________ 382
ILESREUNIONSDECERTIFICATION:D'UNESPACED'INTERCOMPREHENSIONAUNESPACEDEREALISATION,
LADYNAMIQUEDUSENS _________________________________________________________________________________ 382
4.1 Uneformenarrativequinerenvoiepasauxcanonstraditionnels:envisagerlanarrationdans
unedynamiqueorganisationnelle_______________________________________________________________________ 396
4.2 Redfinirlaralit:lessavoirsperforms ________________________________________________________ 397
4.3 Miseenintriguedelorganisation __________________________________________________________________ 398
CHAPITRE7:PROLONGEMENTDUCADRETHEORIQUE,REPENSERLAGENTIVITEDES
TEXTES_________________________________________________________________________________________________ 429
IINTERROGERLAPPROCHEMONTREALAISEDELANOTIONDETEXTE ______________________________________ 429
1. Avoiruneapprochecommunicationnelleetpragmatiquedutexte ____________________________________ 429
2. Retrouverl'organisationdansl'imbrication:critiquedelacritiquesurlEcoledeMontral________ 432
2.1 LEcoledeMontral:unmanquedorganisation? ________________________________________________ 432
2.1.2.Critiquesdel'EcoledeMontral ______________________________________________________________ 432
2.1.2.Unecritiquenuancer ________________________________________________________________________ 434
2.2 LEcoledeMontral:unmanquedematrialit,se"perdre"danslestextes___________________ 437
Introduction
A la recherche du sens
Etude ralise dans le cadre d'un Master 2 Recherche en Sciences de l'Information et de la Communication.
Jolivet, Juillet 2007, Confiance et dispositifs de communication dans le cadre dun systme de dclaration
dvnements indsirables. Mmoire de Master 2 Recherche. Toulouse : Universit Toulouse 3, 115p.
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ensemble de critres tablis par une instance indpendante, la Haute Autorit de Sant, ces
critres tant centrs sur les questions de mise en place d'un management par la qualit.
La notion de "faire sens" nous incite questionner plusieurs facettes de la certification.
Le faire sens renvoie, en premier lieu, l'ide de crer du sens, de rendre signifiant. Ce faire
sens, ou sensemaking selon la terminologie de K. Weick (Weick, 1979,1995, 2001), nous
invite cerner dans quelle mesure les dmarches qualit gnrent une "textualisation" de
l'organisation. Par textualisation, en nous fondant sur les travaux de l'Ecole de Montral
(Taylor et Van Every, 2001), nous nous rfrons ces processus de stabilisation des
significations, de fixation du sens - notamment par les narrations au fil desquels le personnel
de l'organisation se reprsente l'organisation. Nous exposerons la faon dont ce processus,
dans le cas de la certification, met en tension deux niveaux de textualisation, autour de la
notion de qualit. Le premier texte est celui de la Haute Autorit de Sant (HAS) qui labore
un ensemble de rfrentiels, selon une rhtorique de la qualit, afin dinciter les
tablissements mettre en place un dispositif qualit. Ce texte global sert de point d'appui
pour l'tablissement tudi afin de mener une auto-valuation qui se conclura par sa
certification ou non par la HAS. Lors des sances d'auto-valuation, le personnel est ainsi
amen mettre en tension ce texte global de la qualit avec un texte plus local au sein duquel
sexpriment les acceptions locales de la notion de qualit. Nous verrons comment cette
tension met en jeu des formes de rgulation du sens, afin de gnrer un texte intermdiaire
le rapport d'auto-valuation. Cette rgulation de sens est au cur de notre analyse.
L'approche de l'Ecole de Montral nous permet galement de saisir non seulement le
"dire ce que l'on fait" et le "faire ce que l'on dit", mais galement le "faire par le dire". La
dfinition de la communication propose, insiste, en reprenant notamment les travaux
d'Austin, sur les possibilits du langage comme description de la ralit mais galement
comme sa ralisation et sa performation par le fait de dire. Une approche communicationnelle
du processus de certification nous amne cerner dans quelle mesure le personnel, la fois,
textualise l'organisation et la performe en se coorientant.
La notion de coorientation nous mne ds lors rflchir la seconde acception de la
notion de "faire sens". Le sens est galement l'orientation : faire sens c'est aussi donner une
direction au sens, orienter le sens. Donner une direction au sens implique de saisir dans quelle
mesure le faire sens gnr par le processus de certification est ngociable, dans quelle
mesure il peut tre orient, ou, de manire plus concrte, dans quelle mesure le sens normatif
propos par la certification est susceptible d'offrir des rsistances ou des alignements. La
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certification est l'occasion pour le personnel de prendre la parole dans le cadre d'un espace
communicationnel particulier, les runions d'auto-valuation. Ce travail d'auto-valuation, en
reposant sur un travail de rgulation du sens implique, de manire plus gnrale, un travail de
l'organisation, voire un travail d'organisation. Il ne s'agit pas seulement de faire sens
autrement de l'organisation, il s'agit de donner une nouvelle orientation l'organisation. Dire
est alors faire, textualiser est alors se co-orienter. Nous verrons comment la rdaction du
rapport d'auto-valuation incite ds lors le personnel mettre en place un dispositif qualit,
gnrer les rgles qui dtermineront l'encadrement de leurs pratiques quotidiennes. Ici, le
"dire" (l'instauration d'un dispositif) prpare un "faire" (les pratiques au regard du dispositif),
tout en gardant l'esprit que "dire" n'est pas forcment "faire".
Cette mise en tension d'un travail de rgulation du sens et d'un travail d'organisation,
que nous cherchons interroger rciproquement l'un au regard de l'autre, nous demande de
dterminer autour de quel principe et de quel axe elle se fonde. Faire sens, certes, mais partir
de quoi ? Nous l'avons dj voqu, la notion de qualit est ici l'lment cl. Notre thse
cherche dfinir les diffrentes acceptions que peut recouvrir le terme "qualit", par l'tude
du manuel de certification, et ainsi de saisir la rhtorique l'uvre. Diffrentes figures de la
qualit, qui renvoient autant de logiques diffrentes (qualit comme impratif moral2,
qualit gestionnaire, qualit comme norme), sont ainsi distinguer ; elles sont aussi
interroger quand ces figures textualises sont reprises, au cours des runions d'autovaluation, par d'autres nonciateurs et sont sujettes des reconfigurations locales (Jolivet et
Vasquez, 2011). Dformation, conformation de figures sont autant d'indices pour saisir les
dynamiques sociales et les processus de conciliation du personnel entre les injonctions
exognes de la HAS et les impratifs locaux de l'organisation. Dans quelle mesure ces figures
de la qualit mises en tension permettent-elles une (d)formation du personnel la qualit
gestionnaire, porte par la certification ? Comment par une rhtorique de la qualit, la
certification gnre-t-elle, ce que nous proposons dapprhender comme une systmatisation
de la rsilience, soit l'injonction la mise en place d'une organisation vigilante sur la base de
mthodes rationnelles et valuatrices ?
Du "dire ce que l'on fait, faire ce que l'on dit" au "dire c'est faire, faire c'est dire" : le
glissement que nous effectuons nest pas seulement un jeu sur les mots, mais la proposition
d'une approche communicationnelle des dmarches qualit qui se centre sur les situations de
Nous verrons que la notion de qualit comme impratif moral prend une dimension toute particulire au regard
de notre terrain d'tude, un tablissement de sant.
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communication, et qui cherche saisir ces dmarches en se centrant sur les dimensions
rflexives et critiques du personnel charg de les mettre en place. Nous voulons saisir dans
quelle mesure les dispositifs communicationnels gnrent de la signification. Notre
problmatique est ds lors de comprendre comment la systmatisation de la rsilience,
associe la certification qualit, met en jeu un travail d'organisation, reposant sur des jeux de
textualisation et de traduction entre un texte global et un texte local de la qualit. Reprenant la
terminologie de la narration, que nous nous proposons dapprofondir au cours de notre thse,
nous considrons en quoi le rapport d'auto-valuation rdig par le personnel n'est pas
seulement une "rcitation" de l'organisation (D'Almeida, 2001, 2009) mais une mise en
intrigue de celle-ci.
Notre thse est divise en trois parties et comprend sept chapitres.
Notre premire partie, intitule "Quel sens donner la certification ?", est compose des
chapitres 1et 2. Lors de cette phase de problmatisation, il s'agit, pour nous de comprendre le
processus de certification et de lui donner un sens en cernant les enjeux qui la constituent.
Le premier chapitre nous permettra d'tablir un premier contact avec la certification, la
fois un niveau thorique et un niveau plus pratique. Aprs avoir dress un tat de l'art de la
littrature scientifique sur les notions de qualit, de dmarches qualit, de certification, dans le
contexte de la sant, nous tablirons les prmices de notre problmatisation en faisant
l'hypothse que le processus de certification repose sur un jeu entre diffrentes figures de la
notion qualit. Nous nous appuierons, pour cela, sur les travaux d'A. Ogien (Ogien, 2000a,
2000b, 2002, 2009, 2010). Dans une approche dynamique de la notion de figure, nous
proposerons de mettre en lien tension entre figures de la qualit et travail d'organisation (de
Terssac, 2002, 2003, 2007). Dans quelle mesure la rdaction du rapport d'auto-valuation
gnre-t-elle un travail d'organisation qui repose sur la conciliation des diffrentes figures de
la qualit ?
Dans un second chapitre, nous prsenterons notre terrain d'tude - un Centre spcialis
en sant o nous avons pu observer un processus de certification. Cette prsentation ira de
pair avec une rflexion sur la co-construction de la recherche entre le chercheur et son terrain
(est-ce le chercheur qui construit le terrain, ou ne serait-ce pas en partie le terrain qui construit
la recherche ?).
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Dans une seconde partie, "Jeux et enjeux de sens en analyse", nous nous livrerons
l'analyse de la certification, et ce, tout au long des chapitres 3, 4 et 5.
Le troisime chapitre correspond une phase d'analyse prliminaire. Partant dun
questionnement sur le travail d'organisation men lors des runions de certification, il nous
faut en dfinir les tenants et aboutissants. Dans le prolongement de notre problmatique, nous
chercherons dfinir les figures de la qualit en jeu dans le processus de certification et
ainsi nous proposons de retravailler le cadre thorique d'Ogien. Pour cela, nous analyserons le
manuel de certification, en le considrant comme porteur et reprsentant du discours de la
HAS. Nous en dterminerons trois : la figure de la qualit comme impratif moral, la qualit
comme dmarche gestionnaire, la qualit comme norme. Nous conclurons, de la tension entre
ces figures, que la HAS cherche mettre en place une organisation rsiliente, au sens de
Weick (Weick, 2007), sur la base d'une mthodologie gestionnaire ce que nous avons appel
la systmatisation de la rsilience. La rsilience devient ainsi un objet organisationnel. A
partir de l, nous tablirons dans quelle mesure nous pouvons parler de travail d'organisation,
notamment dans la potentielle tension entre les figures de la qualit proposes par le texte
global que reprsente le manuel de certification, et les figures plus locales de la qualit.
Le quatrime chapitre dfinit notre approche communicationnelle du phnomne de
certification au regard de notre premire phase d'analyse. Aprs avoir dtermin les ressorts
du travail d'organisation, il s'agira de nous interroger : dans quelle mesure ce travail est-il
perform lors des runions de certification ? A quelles reconfigurations les figures de la
qualit sont-elles sujettes ? Sur la base des travaux de l'Ecole de Montral et d'une approche
constitutive de la communication, nous proposons de retenir une vision plus
communicationnelle du travail d'organisation en nous fondant notamment sur les notions de
textualisation, de narration et de coorientation. Au cur de notre approche, se joue la notion
de faire sens, dans toutes les dclinaisons que nous avons tablies plus haut.
Le cinquime chapitre correspond notre seconde phase d'analyse, qui tudiera le
processus communicationnel des runions de certification selon une grille d'analyse tablie
dans le chapitre 4. Cette grille distingue diffrentes tapes dans un travail d'organisation
oscillant entre rdaction du rapport d'auto-valuation et systmatisation de la rsilience.
Chaque tape est alors le moment d'une mise en tension des figures de la qualit. L'tude de
ces tensions nous permettra de saisir l'appropriation du processus de certification par le
personnel.
19
La troisime partie, compose des chapitres 6 et 7, que nous avons dnomme "Le sens
est-il ngociable ? Entrevoir la mallabilit des textes", nous permettra d'exposer les rsultats
de notre analyse en dterminant comment le sens de la certification est susceptible d'tre
soumis dformation.
Le sixime chapitre proposera une discussion des rsultats de notre tude, durant lequel
nous dterminerons dans quelle mesure la certification se prsente comme un espace
d'intercomprhension, occasion de mettre en intrigue l'organisation selon une trame nouvelle,
celle de la qualit. Nous envisagerons alors le travail d'organisation au centre des processus
communicationnels comme un travail de mallabilit des textes et un travail de
reconfiguration de figures.
Le dernier chapitre, dans une optique rflexive de retour sur les cadres thoriques,
s'interrogera sur le caractre opratoire du cadre thorique Montralais, et plus prcisment
sur la notion de texte. Dans le prolongement d'une rflexion sur la mallabilit des textes et
par le recours la notion d'"imbrication", nous essaierons notamment de pallier la critique
principale faite cette thorie : l'absence de l'organisation en tant que structure hirarchique et
des rapports sociaux de pouvoir. Nous conclurons ainsi sur une vision actionnelle de la
communication.
20
Partie 1
Chapitre 1
La certification, un travail de figures de la qualit... p.22
Chapitre 2
Sujet et terrain de recherche : un processus de certification au sein dun
tablissement de sant ou se frotter la qualit dans sa pluralit p.89
21
Chapitre 1
L'objet de ce chapitre est de prsenter une revue de littrature sur notre objet d'tude de
manire proposer un clairage nouveau permettant d'tudier la certification dans une
perspective communicationnelle, notre thse se concentrant sur le "faire sens " au sein de la
certification. Notre tude porte sur le droulement dun processus de certification au sein dun
tablissement de sant, durant lequel il est demand l'tablissement de mener une autovaluation au regard de critres centrs sur la notion de qualit . Notre observation s'est
porte essentiellement sur le processus de rdaction du rapport d'auto-valuation par
l'tablissement de sant. Avant de prsenter les spcificits de notre terrain dobservation,
notre propos sera de cerner cet objet dans une approche plus thorique. Faisant lhypothse
que le processus de certification participe dun mouvement de gestion par la qualit du
systme de sant franais, nous linterrogerons au regard de travaux et recherches mens sur
les dmarches qualit.
Notre rflexion se droule en deux temps, qui se prsentent comme les deux hypothses
centrales de notre phase de problmatisation. Nous tablirons, en premier lieu, dans quelle
mesure l'instauration des dmarches qualit dans la sant relve d'une mise en tension de
logiques aux approches diffrentes des pratiques de soins. Reprenant les travaux d'Ogien
(Ogien 2000, 2002, 2009), il nous faudrait alors parler, non pas de "qualit", mais de figures
de la qualit dont la conciliation serait au centre du processus de certification. En second
lieu, l'hypothse d'une multiplicit de figures nous amnera saisir comment le processus de
certification, dans une approche normative, incite l'tablissement auto-valu, rinterroger
les cadres d'apprhension des pratiques soignantes, et dans cette perspective, mener un
travail de l'organisation cadr selon les exigences de la Haute Autorit de Sant, qui se
prsente ds lors comme une instance externe de normalisation. Ceci nous permettra alors, en
guise de problmatisation, de conclure sur la proposition de considrer le processus de
certification comme relevant de processus communicationnels au cours desquels les figures de
la qualit sont travailles au regard des unes des autres gnrant ainsi, non seulement un
travail de l'organisation, mais aussi un travail dorganisation (de Terssac, 2002, 2003,
2007). Analyser les figures de la qualit, c'est alors les entrevoir dans leur reconfiguration,
rsultat de processus d'ajustement et de rgulation. Nous prsenterons alors les spcificits
22
Nous tudierons, dans le chapitre 3, le manuel de certification de manire approfondie. Ce manuel tabli par la
Haute Autorit de Sant, est le guide fourni ltablissement afin quil puisse sauto-valuer.
23
quon est capable de mobiliser, on dsignera dans un mme produit des qualits tout fait
diffrentes de celles que quelquun dautre dsignera (ibidem p 81). Certaines qualits selon
lusage que lon en a, selon la valeur que lon y attache, ou selon le contexte, seront plus
importantes que dautres. Actuellement, par exemple, une voiture est value selon sa
capacit prserver lenvironnement par le nombre dmission de CO2 quelle rejette, une
qualit moins mise en avant il y a quelques annes. Ainsi, les qualits sont volutives et
situes.
Or, si la notion de qualit renvoie en premier lieu un ensemble de caractristiques ou
proprits dun lment, cette dfinition est ds lors retravaille, dans un second temps, en
tant quensemble de proprits soumis au jugement dun potentiel rcepteur, consommateur
ou client. La qualit est, en effet, une valeur apprcie du point de vue de lintrt du
consommateur, par rapport ce quil attend.
Cette notion dattente se retrouve dans la dfinition tablie par la Norme ISO 8402 : la qualit
dsigne un ensemble des proprits et caractristiques d'un produit ou d'un service qui lui
confre l'aptitude satisfaire des besoins exprims ou implicites (Norme ISO 8402).
Trois lments entrent donc en jeu dans la notion de qualit : un ensemble de proprits, une
aptitude satisfaire, des besoins exprims ou implicites. En cela, la qualit se prsente
comme un principe daction : il sagit de rpondre des exigences.
qualit ne rpond pas seulement des attentes dun client, elle renvoie galement une
production performante. Le premier lment pouvant servir dargument au second. Comme le
souligne Laurens (Laurens, 1997), rapidement, par glissement mtonymique, la qualit a
dsign les moyens mis en uvre pour obtenir une bonne qualit des produits et services.
Aprs avoir t assimile pendant longtemps au strict contrle, elle est devenue peu peu un
mode de management des organisations qui se dcline en principes et mthodes d'organisation
des moyens de production et de conduite des hommes qui y contribuent. On parle ainsi de
"dmarches qualit". Or, si lobjectif des dmarches qualit est damliorer la qualit des
produits de faon satisfaire les exigences du client, il est aussi de produire mieux, cest-dire de la faon la plus rentable possible. Progressivement, la qualit revient essentiellement
amliorer la productivit, rduire les cots de non-qualit (temps de production, pertes de
produit). Si, comme Frederik Mispelblom Beyer (Mispleblom Beyer, 1999), nous considrons
la qualit comme une construction sociale, le glissement que nous venons de mettre en avant
rside dans la dfinition mme de la qualit : la qualit signifie rpondre aux attentes, aux
attentes du client certes, mais aussi, aux attentes des organisations rgies notamment par la
rentabilit et la productivit une construction sociale de la qualit selon des principes
conomiques.
La qualit n'est donc pas synonyme d'un niveau de prestation ou de performance d'un
produit mais d'une capacit d'adquation entre les demandes du client et les exigences
internes de lorganisation (Laurens, 1997, p.31). Cette adquation sest traduite en un
engagement contractualis. Ainsi, sont apparues les notions d assurance qualit , dfinie
comme l ensemble des actions prtablies et systmatiques ncessaires pour donner la
confiance approprie en ce qu'un produit ou service satisfera aux exigences donnes relatives
la qualit (Norme ISO 9000), ou de qualit totale comme ensemble des principes et
mthodes organises en stratgie globale visant mobiliser toute l'entreprise pour obtenir la
meilleure satisfaction du client au moindre cot (AFCERQ). Elles portent en elles des
principes qui soumettent lentreprise une rorganisation continue justifie par la ncessit de
satisfaire aux exigences du client. La qualit pourrait tre prsente comme un devoir. Le
client devient la figure de rfrence, largument par rapport auquel est justifie telle ou telle
reconfiguration de lorganisation. Il sagit de matriser le processus de production dun
produit ou dun service, dans un contexte de globalisation des marchs et de complexification
des produits ou services non rductibles des contrles a posteriori, dans le but de limiter les
sources de non-qualit et de montrer au client que lon a tout mis en uvre pour limiter les
25
risques dinsatisfaction. De mme que la qualit dun produit na de sens que comme
rponse un besoin dun client, lassurance qualit ne trouve sa vritable raison dtre que
dans la confiance quelle est cense donner au client des efforts du fournisseur pour satisfaire
ce besoin (ibidem p 35). Ainsi, la qualit se prsente comme un principe daction au sens o
elle rgit l'organisation et devient argument pour une forme de rorganisation.
La qualit prend, ds lors, des acceptions diffrentes selon quelle est vue par les producteurs
ou les clients. Les premiers font appel une qualit conformiste, reposant sur des normes, sur
le contrle de procdures et des oprateurs ainsi qu' une qualit traditionnelle idalise
(Mispelblom Beyer, 1999, p 112) en tant que valeur fdratrice partager dans lentreprise.
Les seconds, en tant que juges, performent une qualit oprationnelle (le produit doit
rpondre une aptitude lemploi), cest--dire une qualit fonctionnelle normalise par les
clients mais aussi une qualit-garantie (cest la conformit du produit effectivement ralis
ce qui est dcrit et attendu). La qualit se prsente comme le fruit dun compromis entre ces
diffrents points de vue. Mais il ne sagit pas doublier dautres acteurs de plus en plus
prsents dans le jeu de la dfinition de la qualit : les actionnaires, le lgislateur, les pouvoirs
publics par exemple. La qualit est soumise alors au dfi de concilier des intrts
inconciliables ; derrire ce mot, se cache une alliance [o] tous les intrts ne sont pas servis
de la mme manire (ibidem, p 131).
ajustables ( ibidem, p 16). Cette matrise passe par latteinte optimale dobjectifs, traduits
selon Boussard en abstraction (rentabilit, profit, productivit, qualit notamment). La gestion
devient une vritable science de la conduite des organisations . Elle se traduit dans son
logos, le Logos gestionnaire , qui donne la gestion une forme idelle, la Gestion avec un
grand G. Trois principes articuls dfinissent ce logos : la Matrise, la Performance et la
Rationalit. Ces trois dimensions sont la fois portes par les discours officiels, les livres et
manuels, et par les techniques, mthodes et outils de gestion. En ce sens, la gestion, est un
ensemble de dispositifs4, certains lments relevant de lordre du discours pur, dautres
d agencements matriels, normatifs, techniques . Les instruments incorporent des
lments du discours gestionnaire, mme si ces derniers ne sont qu'implicites. En matire de
gestion, les techniques seraient aussi des objets dans lesquels se lisent les discours.
Le principe de la Matrise renvoie au rle de la gestion de contrler le fonctionnement dune
organisation. Il sexprime par les termes suivants : organiser, dterminer, fixer, laborer,
prendre des mesures, piloter, coordonner. La Performance, quant elle, suppose que ce
fonctionnement est orient vers lefficacit. Le terme rvlateur de ce processus est celui
doptimisation. Il est dclin par les mots suivants : maximisation, valuation, adaptation,
mise en adquation. La Maitrise doit reposer sur une allocation efficace des ressources. Pour
mener bien cela, la gestion adopte une dmarche scientifique : les dcisions sont a priori
labores partir danalyses, de mesures, de comparaisons, de modlisation de solutions. Il
sagit de ramener le fonctionnement de lorganisation un ensemble cohrent de
connaissances obissant des lois (vrifies par les mthodes exprimentales), ce qui en fait
le lieu dune approche scientifique des phnomnes (ibidem p 27). Le champ lexical
scientifique est ainsi prsent dans tous les manuels de gestion : rigueur, rflexion, mesure,
calcul, analyse, tude, connaissance, anticipations, prvisions, suivi, causes, mthodes,
formalisation, modlisation, estimation, variables, niveaux, projections, comprendre,
justification. Ce champ lexical est aussi celui de ce qu'il est convenu d'appeler la Rationalit.
Ces trois dimensions caractristiques du Logos gestionnaire concourent des phnomnes de
rationalisation au sein des organisations. La rationalisation se conceptualise selon J-L.
Bouillon (Bouillon, 2005, 2008, 2009), comme un triple processus intgr d'optimisation, de
codification et de justification des activits, se matrialisant au travers de rapports sociaux et
Lauteur reprend la dfinition propose par M. Foucault (1975) de dispositif en tant quarticulation dlments
htroclites et de nature distincte.
27
La notion de pratique est utilise ici, et dans lensemble de la thse, selon la dfinition de J. Jout : l'usage est
[...] plus restrictif et renvoie la simple utilisation tandis que la pratique est une notion plus labore qui
recouvre non seulement l'emploi des techniques (l'usage), mais les comportements, les attitudes et les
reprsentations des individus qui se rapportent directement ou indirectement l'outil (Jout, 1993, p. 371).
Mme si le rapport loutil nest pas au centre de notre thse, nous conservons dans cette dfinition de la
pratique la dimension pragmatique et symbolique sur laquelle repose les activits du personnel de lorganisation.
29
Mme si progressivement, lintgration des dmarches qualit dans le secteur de la sant pourrait amener une
transformation de la figure du patient en celle dun client.
31
Citant HERMEL P., 1989, Qualit et management stratgique, du mythique au rel, ditions Dorganisation,
Paris, p 32
32
humaines dans les formations techniciennes des dirigeants et des ingnieurs va introduire une
vision moins mcaniste du management. La globalisation des marchs et leur
internationalisation requirent la mise en place de standards dlocaliss. En France,
lAssociation Franaise de Normalisation (AFNOR) fixe des standards dans toute sorte de
domaines en interaction de plus en plus troite avec lInternational Standard Organisation
(ISO) qui impulse ce processus un niveau international. Cest ainsi qu la fin des annes
1980, la qualit prend la forme des normes ISO 9000 sur lesquelles sappuient les dmarches
dassurance de la qualit. Dans cette recomposition, lAFAQ (Association Franaise pour
lAssurance de la Qualit) est constitue pour distinguer les rles de producteur de normes et
de vrificateur de leur application. Au milieu des annes 1990, le nombre dentreprises
certifies sest mis crotre de manire exponentielle8.
S. Olivesi (op. cit., 2006) attribue lengouement pour ces dmarches plusieurs facteurs. Ce
phnomne, irrductible un effet de mode, revient laction convergente des pouvoirs
publics (la CEE qui notamment a impuls la gnralisation des normes ISO, ou encore le
Ministre de lEconomie, des Finances et de lIndustrie) et des grands groupes industriels afin
de promouvoir la qualit. Les organismes de certification et les cabinets conseils ont
galement particip leur promotion, ce qui na pas manqu dtre pour eux une source
importante dactivits et, en consquence de profits (ibidem p 164). Les autres facteurs de ce
succs reposent sur le dveloppement de nouveaux systmes de management bass sur la
formalisation des procdures et sur la responsabilisation des salaris par limputation des
dysfonctionnements qui altrent la production. En dautres termes, elle satisfait la volont
des directions dentreprise dans leur souci permanent de rduire et dliminer lincertitude
(ibidem p 165), en plus de rduire les cots de non-qualit. Selon P. Laurens (Laurens, 2000),
lvolution de la gestion de la qualit dans les entreprises sest manifeste par un double
dplacement : 1) le passage progressif dun contrle portant essentiellement sur les produits
une matrise des processus de production, 2) une mutation du management qui va de la
sparation entre ceux qui produisent et ceux qui contrlent une implication de plus en plus
forte des producteurs dans les activits de contrle (auto-contrle) et de matrise des
processus. Les dmarches qualit vont bien au-del du contrle des produits proprement dits,
celles-ci participent en fait de vritables dmarches dorganisation en vertu dun principe
Pour un panorama de l'intgration des dmarches qualit en France, selon leur distribution par secteur, par taille
d'organisation ainsi que l'volution de la structure organisationnelle (niveaux hirarchiques, rpartition des
responsabilits) entre 2003 et 2006, voir l'article de N. Greenan et E. Walkowiak (2010)
33
consquences
des
enjeux
de
Garantir au client quil sera satisfait ncessite, selon une logique gestionnaire, de stabiliser les
processus, une stabilisation qui passe par une standardisation et une normalisation qui ne peut
tre assure que par lvaluation. Le premier objectif des dmarches qualit est bien sr
conomique, dans la recherche dune meilleure comptitivit dans un contexte de concurrence
de plus en plus forte. Il sagit de produire mieux, soit le moins cher possible, des produits
rpondant aux demandes supposes du march. La volont de diminuer les cots de
production sest traduite en une recherche de rduction des cots de non-qualit. En mettant
laccent sur la prvention des dysfonctionnements et pertes de toute nature, les dmarches
qualit visent, travers limplication des personnels auxquels elles prtendent restituer la
responsabilit du travail bien fait, une optimisation de la production (Laurens, 1999, p 27).
Dans cette optique, deux types de management sont dvelopps : lassurance qualit et le
contrle de la qualit totale.
La qualit sest dabord dveloppe selon une approche techniciste base sur le contrle des
produits. Il savre insatisfaisant pour plusieurs raisons : il est de plus en plus coteux et de
mois en moins efficace compte tenu de la complexit des produits, il nvite pas les dfauts, il
repose sur une organisation du travail qui s'appuie sur la division entre ceux qui conoivent le
travail et ceux qui lexcutent, une approche taylorienne dont on a montr les limites. Pour
prvenir la non-qualit, lorganisation doit donc tre capable de fiabiliser lensemble de la
production. Cest ainsi que nat le concept industriel d assurance qualit . Lobjectif tait
dorganiser une prvention mthodique et systmatique des causes de non-qualit en
introduisant des procdures rigoureuses de travail, avec notamment lexigence dinstructions
crites, aboutissant un certain formalisme. Si bien que cette assurance qualit
originelle sapparente fort au contrle classique, si ce nest quelle porte plus sur les
procdures que sur le produit lui-mme, ce qui nest pas moins contraignant, au contraire car
loprateur peut se voir retirer toute marge dinitiative (ibidem p 34). Lassurance qualit
34
repose sur le principe que lorganisation doit se donner les moyens de piloter le processus de
production. Pour cela, elle repose sur :
lidentification et la formalisation des processus, des actions qui y participent et des
responsabilits respectives des acteurs, notamment par la mise en uvre dune documentation
actualise,
lutilisation dindicateurs qui permettent de piloter le processus et de mettre en uvre
des actions correctives si besoin est,
la mise en place daudits qui permettent de maintenir le systme, de lajuster et de
lamliorer.
De plus, la qualit repose sur un besoin de confiance dans la capacit des entreprises
satisfaire les clients. Les donneurs dordre exigent de leurs fournisseurs des dispositions
visant assurer cela. Devant la multiplication de ces exigences et leur diversit, un ensemble
de normes sont labores par la communaut internationale les normes ISO 9000.
Le contrle de la qualit totale apporte une volution dans la conception du mangement en
affirmant que la qualit ne doit pas relever du strict domaine de comptence des ingnieurs
pour devenir laffaire de tous dans lorganisation. Il sagit de mobiliser lensemble du
personnel ; la qualit totale sappuierait sur un management participatif qui promeut la
responsabilit et ladhsion de tous un objectif commun, lexcellence. Elle repose
essentiellement sur le travail de groupe ; les cercles qualit en furent un des modes
principaux.
Plusieurs critiques ont t nonces lencontre des dmarches qualit. La qualit, par
exemple, peut avoir des effets contre-productifs : le rapport entre les cots de qualit et les
cots de non-qualit se prsente parfois au dtriment de la qualit. De plus, la qualit peut tre
considre comme un facteur de rigidification de lorganisation, dans une volont de
subordonner lorganisation relle lorganisation formelle (Olivesi, 2006, p 166). Une
formalisation trop pousse ferait perdre de sa capacit de raction lentreprise.
Lallongement du temps imparti au respect des procdures, ainsi que la dmotivation des
employs face la complexit de certaines procdures ou limpossibilit de grer les
contradictions entre rgles prescrites et leur application viennent sajouter aux critiques dj
nonces. Enfin, un dernier lment marque le paradoxe selon lequel ces dmarches mettent
laccent sur les moyens plutt que sur les fins, sur le processus de production plutt que sur le
produit fini. Or, le respect de la qualit ne garantit pas que le produit fini sera dune qualit
parfaite. La qualit sloigne du produit pour tre rattache au systme de management. D.
35
Segrestin (Segrestin, 1997) souligne le caractre indit de cette dmarche qui opre par la
qualification des producteurs et non plus par celui de la qualification des produits (p 553).
Lapparition de normes gnrales de gestion prtention universelle, qui concernaient
lensemble du management de l'organisation indpendamment de la nature des firmes, oprait
un changement notable par rapport aux normes techniques traditionnelles singulires
cantonnes des zones spcifiques de lorganisation. Lauteur en dmontre le paradoxe :
malgr ce glissement dobjet de la qualification, il a t conserv les rgles dapplication des
normes traditionnelles.
Formalisation, valuation, mesures correctives, indicateurs, nous retrouvons ici le logos
gestionnaire analys par V. Boussard. La formalisation se dcompose ainsi selon deux
versants (Olivesi, 2006, p 170) : le premier consiste dployer un systme permettant de
suivre, de contrler, de mesurer ; le second vise expliciter les procdures en usage,
travailler les points susceptibles dtre amliors et formuler des rgles. Le travail
damlioration et de contrle des procdures repose sur un travail rflexif consistant
gnrer, expliciter les rgles. Lensemble des informations issues de ces mouvements
participent dune rationalisation de lorganisation.
Dans cette sous-partie, nous avons dtermin les spcificits de ce mode de management que
sont les dmarches qualit. Nous avons relev une premire utilisation de la notion de qualit,
en tant que principe d'action, jouant sur une rhtorique de la satisfaction du client et sur une
matrise organisationnelle de l'activit. Sous couvert de quelles ncessits ce mode de
management par la qualit, issu l'origine du monde industriel, a-t-il t mobilis dans le
domaine de la sant ? Dans quelle mesure sa mise en place, au regard de son objet particulier
d'application les pratiques soignantes fait-elle, ds lors, de la notion de qualit une notion
polymorphe et un sujet sensible quant la redfinition de l'activit hospitalire ?
lhtrognit des pratiques mdicales ou infirmires tait un frein une certaine qualit. Il
savrait donc ncessaire de produire des pratiques de rfrence pour encourager une
harmonisation des pratiques. La faible implication des professionnels de sant ce sujet a
incit lEtat prendre les choses en main en crant lANDEM (lAgence pour le
Dveloppement de lEvaluation Mdicale) en 1990 ; cette dernire mettra par la suite en place
des programmes daction damlioration de la qualit. Les ordonnances Jupp de 19969, ainsi
que la transformation de lANDEM en ANAES (Agence Nationale dAccrditation et
dEvaluation en Sant) puis Haute Autorit de Sant (HAS)10 dont la mission est daccrditer
les quelques 3 000 hpitaux et cliniques sur la qualit de leurs fonctionnement, traduisent une
nouvelle tape dans la volont tatique daffirmer une politique de gestion des tablissements
de sant.
De plus, la qualit dans ses articulations avec des thmes tels que la rduction des risques et la
prvention de la douleur, se dveloppe sous la forme de nouvelles instances : le Comit de
Lutte contre les Infections Nosocomiales, le Comit de Lutte contre la Douleur, la gestion des
vnements indsirables en sont des exemples. Enfin, un troisime angle est ncessaire pour
dresser un panorama complet des tenants et aboutissants des dmarches qualit hospitalires :
la loi de 2002 sur le droit des malades, qui met en place des dispositifs prenant en compte le
point de vue des usagers tels que les enqutes de satisfaction, la participation aux instances de
dcision interne, la cration de la C.R.U.Q.C (la Commission des Relations avec les Usagers
et de la Qualit de la prise en Charge).
Dans ce mouvement densemble, se dveloppent, dans les tablissements de sant, des
politiques internes de gestion de la qualit : les dmarches qualit. Elles apparaissent dans les
annes 1980 et trouvent leur essor dans la dcennie suivante. Contandriopoulos et al. (2000),
distingue trois tapes dans lvolution de ces dmarches :
la premire est en lien avec lvaluation de la qualit ; elle affirme lmergence dune
interprtation mdico-administrative de ces dmarches (Vignally, 2007). Elle se fonde sur le
dveloppement de recommandations de pratiques cliniques, description standardise et
En matire de planification, lordonnance du 24 avril 1996 institue les Agences rgionales de lhospitalisation
et rgionalise les budgets avec pour objectif damliorer la complmentarit de loffre de soins au sein dune
mme zone gographique. Elle instaure une rgulation par les cots fonde sur les lois annuelles de financement
de la Scurit sociale et lObjectif national des dpenses dassurance maladie (ONDAM). Cest galement lors
de ces ordonnances quest introduite la procdure daccrditation.
10
La HAS se dfinit comme une autorit administrative indpendante caractre scientifique qui a comme
mission dvaluer les services de soins, de promouvoir les bonnes pratiques, damliorer leur qualit, d'informer
les professionnels de sant et le grand public, de dvelopper la concertation et la collaboration avec divers
acteurs associs au systme de sant.
37
fonction des attributs et des rsultats des soins fournis par les praticiens et reus par les
patients. Cette conception revient privilgier 1) la pertinence technique avec laquelle le
soin est dispens et 2) les caractristiques de linteraction entre le patient et son mdecin. Le
critre de la pertinence technique repose sur deux dimensions : la pertinence du diagnostic et
du geste produit, le savoir-faire et la matrise avec lesquels les soins appropris sont
dispenss. La qualit technique consiste ainsi faire bien les bonnes choses . Faire les
bonnes choses implique que le praticien prenne les dcisions de soins adaptes ltat de
sant de chaque patient, tandis que faire bien les choses ncessite des comptences, une
capacit de jugement, et une rapidit dexcution (Pascal, 2000, p 161). Le critre de la
qualit de linteraction entre le patient et son mdecin est relatif la co-construction par les
diffrents acteurs de la relation.
La qualit, de manire spcifique, concerne autant les rsultats des soins sur ltat clinique du
patient que les conditions de droulement de la relation. Elle se trouve en parallle sous le
jugement du professionnel et du bnficiaire. Il en dcoule deux positionnements : la qualit
couvrirait, au niveau des rsultats, lefficience et lefficacit, ou la qualit ne devrait se
rapporter quaux actions entreprises durant la prise en charge du malade, les rsultats tant la
consquence et non un attribut de la qualit de la relation (Contandriopoulos et al., 2000).
Enfin, le caractre en partie alatoire des soins, qui se traduit par la diffrence identifie entre
la qualit du processus et celle du rsultat souligne quil ny a pas de relations dterministes
entre les actions entreprises et le rsultat, et que lon ne peut donc assurer une matrise
parfaite du processus.
La notion de qualit dans le domaine de la sant est ainsi une notion tangible, ceci tant d
la dimension non dterministe, et non dtermine, de l'action de soin. Les dmarches qualit
supposeraient de contrler et de fixer des manires de faire dont on ne peut garantir alors la
pertinence pour tous les cas de patients. Paradoxalement, les dmarches qualit chercheraient
matriser un processus qui serait intrinsquement immatrisable. Mais cette difficile
considration des dmarches qualit est galement chercher du ct de la nature de
l'activit : 1) le client nest pas un client mais un patient, 2) par consquent, en tant que
relation de service, la qualit se joue particulirement dans la pratique de soins, 3) ce service
met en jeu des questions de sant, de vie et de mort, de responsabilit.
Pour saisir les enjeux de la mise en place des dmarches qualit dans le domaine de la sant, il
nous faut toutefois largir notre champ de vision. Nous avions soulign, dans la partie
prcdente sur leur volution au cours des dernires annes, le rle important qu'a jou l'Etat
en tant qu'instigateur et animateur de leur mise en place. Son engagement n'est pas neutre : les
dmarches qualit ne relvent pas seulement d'une gestion interne de la qualit au service
d'une idologie de la performance ou de l'efficacit, mais galement d'une volont de rguler
le systme de sant par leur biais.
Synthses OCDE, 2003, La modernisation du service public, LObservateur OCDE., cit par Ogien (2009, p
37).
12
Lascoumes (P.) & Le Gals (P.) (ds.), 2002, Gouverner par les instruments, Paris, Presses de Sciences Po ;
Bezs (P.), 2008, Rforme de lEtat : continuits et ruptures, Esprit, 12, p 75-93. Voir galement les deux
numros : Le service public en crise, 1998, Sciences de la socit, n 42/43.
42
modle, la construction dun systme dinformation est une opration dcisive13 : il facilite
la tche de direction (la production de chiffres au sujet de la production des agents permet de
surveiller, finement et rapidement, ses rsultats) en lui confrant une lgitimit (la rfrence
des donnes de quantification permet de fonder en objectivit des dcisions qui amliorent la
rentabilit des services14 ).
Dans le domaine de la sant, sera institu un systme dinformation, le P.M.S.I. Le
Programme de Mdicalisation des Systmes d'Information est un dispositif faisant partie de la
rforme du systme de sant franais ayant pour but la rduction des ingalits de ressources
entre les tablissements de sant sur la rforme de l'hospitalisation. Il est oprationnel depuis
1989. Afin de mesurer l'activit et les ressources des tablissements, il est ncessaire de
disposer d'informations quantifies et standardises, le P.M.S.I. A chaque acte mdical est
attribu un cot. Les donnes produites par le P.M.S.I. permettront dtablir une tendance
moyenne de cot de sjours selon les catgories de malades. Il sera ensuite attribu une
dotation globale annuelle chaque tablissement de sant selon son activit. Ceci a t ensuite
prolong par la T2A, la tarification lactivit, issu du Plan Hpital en 2007.
Pour contrler lvolution des dpenses de sant, deux options sont ouvertes : agir sur loffre
ou sur la demande. Durant les annes 1970, cest laction sur la demande qui est
principalement travaille : les plans de rigueur se traduisent essentiellement par des
restrictions des droits des patients (dremboursements, augmentation du ticket modrateur,
instauration dun forfait htelier lhpital, par exemple). Au dbut des annes 1980, la
politique de rgulation change ; laction sur loffre est envisage. Emerge alors le problme de
la rgulation du systme de sant, donc celui de la rationalisation de loffre de soins afin de
rpondre aux besoins des malades tout en assurant un quilibre conomique. Pour assurer ce
contrle, comme le souligne Ogien, il est ncessaire pour les autorits de disposer dun savoir
objectif sur les activits le rle du systme dinformation.
Le P.M.S.I. poursuit trois objectifs majeurs : lever lopacit des pratiques thrapeutiques par
lobligation de les soumettre la quantification ; fixer des prix rendant compte du cot rel
des actes raliss ; rationaliser le mode de financement de lhpital, en rglant lallocation de
ressources sur lactivit effective des services. Mais il nest quun exemple parmi dautres
efforts dploys pour rationaliser et ainsi quantifier lactivit (par exemple, le codage des
actes et des pathologies, ou encore la loi constitutionnelle du 22 fvrier 1996 cre ensuite le
13
Sur cette croyance, voir Ogien (A.), 2007, La gouvernance ou le mpris du politique, Cits, 32, p 137-155.
Ce qui se traduit dordinaire par une augmentation de la charge de travail des soignants et une limitation des
droits des malades, en termes daccueil, dattention et de dure de sjour.
14
43
principe du vote annuel dune loi de financement de la Scurit sociale, au terme de laquelle
le Parlement fixe un Objectif National de Dpenses de lAssurance Maladie (O.N.D.A.M.) et
des Objectifs Quantifis Nationaux pour chacun des cinq secteurs dactivit (hpitaux publics,
cliniques prives, mdecine gnrale, mdecine spcialise, techniques auxiliaires).
Cette mthode permettait de doter les gouvernants dun outil capable de leur fournir une
mesure objective du seuil partir duquel la valeur mdicale dun soin et ltat de sant de la
population sont mis en danger par la limitation des dpenses consacres leur prise en
charge (Minvielle, op.cit.). Fonder la dcision thrapeutique sur un critre de qualit
permettrait de ne financer que le strict ncessaire (le panier de soins) pour couvrir les
besoins de sant de faon satisfaisante. De plus, instaurer une homognisation nationale,
notamment par le dploiement dindicateurs promeut un certain type de gouvernance. Plus
localement, les guides pratiques, par exemple, engendreraient une stratification interne la
profession mdicale (entre ceux qui laborent les normes et ceux qui les appliquent), et
accrotraient les risques de contrle externe exerc sur les mdecins. Ils constitueraient une
ressource potentiellement mobilisable par les acteurs extrieurs la profession mdicale les
pouvoirs publics, les autorits de tutelle, les directeurs dtablissements de soins, les
compagnies dassurance, les patients, les juges qui ont intrt pour des raisons politiques,
comptables, financires ou juridiques ouvrir une brche dans le monopole dtenu par la
profession mdicale lors de la phase de prise de dcision thrapeutique (Setbon, 2000, p
60) (Castel, 2002, p 339).
De manire acerbe, F. Pierru (2009) souligne que ces processus de gestion de lactivit
hospitalire (P.M.S.I, T2A) mneraient linstauration de principe de concurrence et de
comptition, soit linstauration du march au service de lEtat. La mise en concurrence
permettrait llite gouvernementale de remettre la main sur des bureaucraties publiques, qui
se sont dveloppes hors de tout contrle. La rhtorique de lefficience et de la transparence
ainsi que la technicit du dispositif, qui laisse peu de prise aux critiques des acteurs de terrain,
auraient impos ce mode de management cantonnant ainsi les critiques sur des questions de
modalits dusage et de paramtrage de loutil. Nanmoins, lauteur constate plusieurs drives
dues une priorisation dune logique conomique, telles que la slection des malades en
fonction de leur rentabilit suppose pour ltablissement ou encore la dvalorisation de
lexprience des salaris au profit de savoirs gestionnaires dcontextualiss imposs par des
directions persuades, tort, que les batteries dindicateurs de gestion leur suffisent
superviser en temps rel le travail des salaris (ibidem, p 104).
44
Quel est le rle de la qualit dans tout cela ? La qualit devient un argument pour rguler le
systme de sant. Selon Ogien, cest quen prsentant les patients comme des
consommateurs de soins dont les pouvoirs publics prennent la dfense, les gouvernants se
donnent un levier pour faire cder la rsistance que le corps mdical oppose toute tentative
de rgulation administrative de son activit. Les responsables politiques et administratifs
usent dun autre argument : les en croire, il existerait un rapport de causalit entre la
recherche constante damlioration de la qualit et la rduction des dpenses de soins
(affirmation dont la validit est conteste par les mdecins comme par les citoyens). Tel est
donc le rle qui a t confi lintroduction, dans le domaine de la mdecine, de la dmarche
qualit en vigueur dans lindustrie (ibidem, p 36). Nous retrouvons cette argumentation par
la qualit dans un article de 2006 (Coulomb, 2006) du Directeur de la HAS d'alors A.
Coulomb dans lequel est dcelable le Logos gestionnaire ("identification des niches coteuses
de non-qualit", "typologie des dfauts les plus frquents", "amlioration de l'allocation des
ressources") mais associ rhtorique du patient : ("garantir un gal accs des soins de
qualit identique en tout point du territoire", "le droit de regard des citoyens"). La sant nest
alors plus apprhende comme un bien priv qui ncessite une prise en charge curative
personnalise, mais comme un droit que les pouvoirs publics confrent leurs citoyens
(Castel, op.cit.), fond sur des tudes cliniques dans une perspective statistique et probabiliste.
Toutefois, la perspective selon laquelle la rationalisation des pratiques mdicales serait un
phnomne impuls par les gestionnaires susceptibles de menacer lautonomie des mdecins
vis--vis des patients, et qui engendrerait une dpersonnalisation du soin, est nuance par
certains travaux. Castel (Castel, 2002, 2005) souligne notamment que dans certains cas il a
tudi le domaine de la cancrologie - ce sont les mdecins qui sont lorigine de ce
mouvement et quils se le rapproprient pour mieux le matriser, y voyant aussi un avantage
pour exercer leurs activits et un moyen de rsister aux pressions extrieures. La participation
llaboration des dispositifs de normalisation permettraient aux mdecins de devenir acteurs
de leur formation. Ce serait galement un moyen de gagner en autonomie par rapport leurs
pairs : ils peuvent se rfrer de plus en plus aux normes tablies collectivement et
rpertories formellement dans les guides de pratiques au lieu de dpendre systmatiquement
de lavis de rfrents universitaires ou mme du conseil informel de collgues. (Castel,
2002, p 347). Mais surtout, ils voient dans ces dispositifs un moyen de rsister au contrle
exerc par les rgulateurs du systme de soins ; toute la phase dappropriation et de
dclinaison locale des normes est, de ce point de vue, capitale. Paradoxalement, la
45
La mise en place des dmarches qualit dans la sant rpondrait donc deux objectifs
majeurs : permettre le recueil d'informations et faire office d'argument rhtorique. Les
principes sous-tendus par cela seraient qu'une meilleure connaissance du systme permettrait
une meilleure matrise. Indpendamment d'un jugement sur ces politiques de sant, jugement
assez critique chez Ogien, il est ncessaire de retenir que les dmarches qualit ont t
importes dans le domaine de la sant pour rpondre une problmatique financire. La
question de la qualit des soins est arrive dans un second temps comme paramtres de
complexification de la question "la rduction ou la modration des cots ne risque-t-elle pas
de se traduire par des soins de moins bonne qualit ?".
de sant. Rappelons que la mise en place des dmarches qualit, et notamment la cration des
instances de certification, a t pour une part influence par des affaires retentissantes qui ont
cr du mouvement dans lespace public. Laffaire du sang contamin a mis en vidence,
dune part, les lacunes du systme de sant franais, en particulier en matire de prvention, et
dautre part, les limites des experts mdicaux et des pouvoirs publics face une pidmie
dorigine et de traitement inconnus, dsagrments que lon croyait disparus, au moins dans les
pays dits industrialiss. La crise de confiance de la population vis--vis des mdecins et des
pouvoirs publics a conduit les usagers et les victimes prendre la parole pour revendiquer
un rle plus actif dans les dcisions concernant leur sant. Cest en rponse ces diverses
attentes que la loi n 303- 2002 du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et la qualit
du systme de sant a t labore, plaant par l-mme le patient comme un acteur part
entire du systme. Cette volution participe la juridicisation du rapport la sant
(mcanisme de rclamation et de rparation) et suscite le dveloppement denqutes pour
dfinir la nature et la qualit des services demands et mesurer la satisfaction des usagers.
Selon Ogien, pour les soignants, la notion de qualit nomme un impratif moral qui pse, de
faon inconditionnelle, sur lactivit du mdecin ou du professionnel de sant (Ogien, 2009,
p 34). Dans cette acception, la qualit se joue dans la relation et est une affaire de confiance :
le patient estime que le praticien agit conformment un savoir quil matrise et en respectant
les rgles dune dontologie. Lhpital est un espace hautement symbolique ; on y nat le plus
souvent, o lon peut y mourir galement. Place de recours et de secours, il reprsente la
fois un lieu sacr de gurison et dhospitalit principe qui fondait les hpitaux de charit et
les Htels-Dieux au XIIIme sicle, voire un lieu dasile. En cela, cest un endroit part,
porteur dune forte charge motionnelle. Pour un professionnel de sant, mettre en uvre
les meilleurs moyens sa disposition pour tablir un diagnostic, prescrire un traitement ou
raliser un acte thrapeutique est tout fois une habitude, un devoir, une obligation et une
responsabilit. De bons arguments moraux, juridiques, scientifiques, dontologiques et
sociologiques plaident donc en faveur dune conviction : tout acte de soins est
constitutivement orient vers la recherche de la qualit (Ogien, Laugier, 2010 p 131).
Nous ferons remarquer que la dimension morale et dontologique de la profession mdicale
trouve ses principes dans les textes fondamentaux qui lencadrent : le serment dHippocrate15
mais surtout le Code de Dontologie mdicale. Dans ce dernier, lobligation primordiale est
15
Il sagit du serment dHippocrate, ractualis en 1996 par le Pr. B. Hoerni et publi dans le Bulletin de lOrdre
des Mdecins, Avril 1996, n4.
48
celle de soin. Ainsi, larticle 8 du Code souligne le devoir de pertinence et de qualit du soin :
Dans les limites fixes par la loi, le mdecin est libre de ses prescriptions qui seront celles
qu'il estime les plus appropries en la circonstance. Il doit, sans ngliger son devoir
d'assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes ce qui est ncessaire la qualit,
la scurit et l'efficacit des soins. Il doit tenir compte des avantages, des inconvnients et
des consquences des diffrentes investigations et thrapeutiques possibles
16
. Qualit et
16
Article 8 du Code de dontologie mdicale, Dcret n 2004-802 du 29 juillet 2004, version abroge au 8 aot
2004.
49
Les travaux dOgien sur la qualit ont le mrite dapprhender cette notion au regard du
secteur particulier de la sant. Il nous semble que la notion de qualit prend une acception
toute particulire dans ce domaine dactivit, car, en plus dtre dune activit de service qui
suppose une relation singulire avec le client, elle renvoie des enjeux moraux qui, nous
semble-t-il, interrogent dautant plus la qualit dans son acception gestionnaire. Lauteur met
ainsi en exergue des logiques morales et conomiques prsentes toutes les deux comme des
impratifs et qui sont amenes tre concilies.
Notre premire hypothse propose donc de considrer la certification comme un processus
privilgi de mise en tension des figures de la qualit, privilgi au sens o, par son caractre
obligatoire, il confronte de manire directe les membres de l'organisation, et notamment le
personnel soignant, ce rapprochement de logiques. A partir des travaux d'Ogien, nous
chercherons saisir dans quelle mesure la certification travaille cette rhtorique de la qualit
et de quelle manire elle mobilise ces diffrentes figures, les unes au regard des autres. En
quoi la mobilisation de ces figures participe-t-elle de l'instauration des dmarches qualit au
sein du systme de sant franais ? L'analyse des principes de la certification nous permettra
de saisir les jeux de recomposition organisationnelle qu'elle sous-tend et dans quelle mesure
ces jeux amnent ou non une redfinition des pratiques soignantes.
Apprhender les facettes de la notion de "qualit" au centre du processus de certification se
prsente comme une cl d'entre pertinente afin de dterminer les formes de rationalit
l'uvre dans le faire sens de la certification.
50
Nous avons pu offrir un panorama gnral des dmarches qualit dans le domaine de la sant.
Considrant la certification comme dispositif participant de cette logique gestionnaire de
rgulation du systme de sant, nous avons propos une premire piste de travail dterminer
la rhtorique de la qualit mobilise par la certification au regard des figures de la qualit
qu'elle concilie qui nous permet de nous interroger la fois sur ses similarits et ses
spcificits au regard du dispositif gnral des dmarches qualit en sant. Mais la
certification est, en elle-mme, un processus particulier qu'il nous faut envisager pour luimme. Dans une seconde partie, nous allons nous pencher de manire plus approfondie sur
notre objet de recherche. Cette tude nous permettra d'tablir une seconde hypothse de
travail, en dterminant comment le jeu de conciliation de figures voques ci-dessus peut
relever d'un travail dorganisation (de Terssac, 2002, 2003, 2007).
Le principe de la certification reprsente lassurance que tout est mis en uvre par une
entreprise pour viter quune autre qualit que celle convenue par contrat soit livre
lacheteur. Dans le cadre de la sant, ce contrat est institutionnellement pass avec la HAS, et
"relationnellement" pass avec le patient. Le rfrentiel de lHAS sur lequel repose la
certification, succdant celui de l'ANAES, est une dclinaison de la norme ISO 9001, issue
du secteur marchand et oriente "services" partir de 1984.
Les normes ISO 9000 concourent une standardisation et une normalisation de/par la qualit
un niveau europen et national. Elles font partie dune politique visant homogniser
certaines des conditions de la production des entreprises en Europe et unifier, dans une
mme morale du travail, dirigeants, personnels et clients. Trois types de normes sont
distingus entre les procdures de conception et ralisation (9001), de ralisation
(9002) ou de contrle final (9003). Les normes ISO 9000 nexigent pas seulement de
dfinir des objectifs, elles insistent aussi sur les moyens mis en uvre pour les raliser, par
des procdures crites.
Les normes ISO sont prsentes comme un rfrentiel en matire de conformit des produits
et des procdures, qui peuvent entrer en concurrence avec certaines anciennes rfrences de
confiance, dans le domaine, telles que les savoirs ancestraux, la tradition familiale ou
rgionale. Le respect des normes instaure une nouvelle gouvernance dinclusion et
dexclusion lencontre des entreprises non certifies. Les normes ISO sapparentent des
contrats qui engagent lentreprise. Dans les formulaires des normes ISO 9000, par exemple, le
verbe devoir est omniprsent. Par exemple : La direction du fournisseur doit, en matire
de qualit, dfinir et mettre par crit sa politique, ses objectifs et son engagement. Le
fournisseur doit assurer que cette politique est comprise, mise en uvre et entretenue tous
les niveaux (Mispelblom Beyer, op.cit., p 188). Cest donc le langage du devoir qui
simpose lensemble du personnel. A ce sujet, Mispelblom Beyer (op.cit., p 188) remarque
que, ds lors, par cet engagement et ce langage procdurier, les salaris eux-mmes sont
certifis : ils neffectuent plus des tches, ils font leur devoir, ils font ce quils doivent faire.
Ils sont invits le faire parce que cest crit, et non parce quils jugent utile de le faire, ou
pensent que cest la bonne chose faire, ou ont envie de le faire . Les normes ISO 9000
vhiculent la croyance dune possibilit, quun jour, les entreprises fonctionnent comme les
procdures le disent. Mais cet idal dpend moins des procdures elles-mmes, et des
dirigeants, que des oprateurs ou praticiens. Pour le personnel, ces procdures reprsentent
une nouvelle morale du travail, un ensemble de normes de conduite et de comportement
52
respecter, un guide spirituel pour la conscience (op.cit., p 202). Cet idal, qui nest pas
sans engager des rsistances, participe dun management global de la qualit qui repose la
fois sur une approche en termes techniques mais aussi en termes de management du
personnel.
La certification dans le cadre de la sant repose ainsi sur l'instauration de normes. Ces
dernires ne dterminent pas l'adoption de telle ou telle pratique, mais nonce le cadrage de
mise en forme de ces pratiques. Les dmarches qualit tablissent des formes de codification
de la pratique (formalisation, valuation) ; la certification est ce code-cadre (Cochoy et al.,
1998) qui tablit le cadrage de cette codification. Elle impose plus une syntaxe qu'un contenu,
comme le soulignent Cochoy et al.
53
Assurer lefficacit mdicale, la justice sociale et la matrise des dpenses, cest ce quoi une
succession de mesures a essay de rpondre. La rforme Jupp de 1996 a marqu une tape
importante dans la restructuration du systme de sant. Elle institutionnalise les Agences
Rgionales dHospitalisation (ARH) comme interlocuteur commun des tablissements publics
et privs avec pour mission de rpartir les crdits et moyens, instaurant un principe de
rgionalisation. LARH coordonne les organes de tutelle que sont les Directions Rgionales et
Dpartementales des Affaires Sanitaires et Sociales (DDRASS et DDASS, actuellement en
voie disparition) et les structures de financement reprsentes par les diffrentes Caisses
dAssurance Maladie. La rforme dveloppe galement une double approche la fois
sanitaire et financire qui vise favoriser la qualit des soins tout en matrisant les dpenses
de sant, notamment par la cration de lANAES et la mise en place de dotations limitatives.
Lagence nationale daccrditation et dvaluation en sant (ANAES) et laccrditation des
tablissements de sant sont lances par lordonnance 96-346 du 24 avril 1996. LANAES,
succde lagence nationale pour le dveloppement de lvaluation mdicale (ANDEM)
cre en 1989 (Brchat et al. 2008). La premire procdure daccrditation (V1) a lieu en
1999.
LANAES, devenue la Haute Autorit de Sant, a pour mission d'valuer la qualit des soins
en contrlant les processus suivis. Elle mesure la capacit dun tablissement 1) prodiguer
des soins de qualit de faon rgulire, 2) mettre en place une dmarche qualit, et 3)
amliorer la qualit des soins en sappuyant sur les normes et rfrentiels ainsi que sur les
rsultats de lvaluation externe se concluant par des recommandations, damener
ltablissement crer une dynamique dauto-valuation.
Il est envoy aux tablissements de sant un manuel de certification compos dun certain
nombre de critres17 (critres qui tablissent la mise en place d'une dmarche gestionnaire
qualit) touchant tous les secteurs de lorganisation (gestion, administration, soin), partir
desquels ltablissement sauto-value. Durant la phase de rdaction du rapport d'autovaluation phase que nous tudions lors de cette thse -, les critres sont rpartis selon des
groupes de travail, censs rassembler des membres du personnel aux mtiers et aux statuts
diffrents. Suite lenvoi du rapport dauto-valuation, des experts-visiteurs de la HAS sont
dtachs afin dvaluer sur place ltablissement. Il sen suivra la certification ou non de
ltablissement, accompagne de recommandations.
17
Cf Matriau 4 p 518
54
juge encore trop complexe et coteuse. Le temps pass par les cliniciens raliser de
lactivit rapporte-t-il plus que celui pass la certification et lEPP ? (Brchat et al., op.
cit., p 618).
De plus, laccrditation est parfois critique pour sa complexit, les tablissements appelant
sa simplification. Enfin, il est reproch une focalisation trop insistante sur la conformit au
rfrentiel sans que soit rellement prise en compte les incidences des carts constats ni les
besoins rels ni les configurations spcifiques telles que la taille des tablissements.
Dans un article de C. Doucet (Doucet, 2008), le chef de service Certification des
tablissements de sant la HAS, M. Lenoir-Salfati, rsume ainsi les dfis de la certification :
nous voulons en particulier viter leffet souffl o les efforts ne sont faits que pour
obtenir la certification puis retombent aprs et leffet profiteroles o la dmarche est
chaude en surface , mais elle se cantonne trop lencadrement, en touchant encore peu le
personnel , (p 30).
Ce rsum sur les modalits perues de mise en uvre de laccrditation dresse une situation
complexe et difficile d'appropriation. Il nous permet galement de soulever les enjeux
organisationnels que peut recouvrir ce processus. Lensemble de ces phnomnes de
normalisation, de procduralisation, de formalisation que suscite la certification nest pas sans
poser des questions sur leurs incidences sur lorganisation, sur le faire-ensemble, qui sen
trouvent retravaills.
traces suscites par les dmarches qualits et la normalisation rside, moins dans sa quantit,
que dans sa systmaticit, sa priodicit mais aussi son caractre rflexif et cadr. Par rapport
ces pratiques dcriture, lenjeu de lISO 9000 est moins le passage dune organisation orale
une organisation crite mais une remonte de loral via leur criture systmatique. Les
oprations dcriture ne sont plus rserves aux seuls cadres ou intermdiaires et stendent au
reste de lorganisation. Cette systmatisation largie saccompagne dune rvaluation
permanente, dans une forme dcriture perptuelle de lorganisation. Lcriture stend dans
lespace et dans le temps.
Cette gnralisation de lcriture engendre une codification rflexive. Avant les documents
navaient dintrt quau moment de leur production ou de leur transmission, les dmarches
qualit, linverse, en rendant les savoirs publics, engendrent un usage rflexif de ces savoirs.
Les savoirs individuels et singuliers sont mis disposition de lorganisation, ce qui donne aux
acteurs loccasion dexpliciter leurs pratiques, de les coordonner, dapprendre. Ecrire les
normes, ce nest plus crire dans lentreprise mais pour lentreprise, ce qui nest pas sans
engendrer des reformulations (tout nest pas bon dire) et des anticipations (anticiper laudit).
Ecrire les normes cest galement crire avec lentreprise : dans ces conditions, mettre en
uvre la norme, cest organiser des runions, dplacer des gens, mettre tout le monde autour
dune table, dans une salle : la monte de lcrit saccompagne, la fois, dune remonte de
personnes (qui obtiennent un accs symbolique des lieux quils ne frquentaient pas) et
dune remonte de paroles (qui retiennent lattention dun management qui ny prenait garde)
(Cochoy et al., 1998, p 686). Toutefois, ce processus participatif ne se ralise pas sans la
contrainte de cadres : celui du dispositif ISO, celui de lanimateur de la runion et celui de
lencadrement. Ainsi, si le personnel dune certaine autonomie concernant les contenus, ils
restent dpendants dobligations de forme. Car le jeu de lcriture est stratgique, la mise en
place des ces normes ISO redistribuent les cartes dans lentreprise car elle sous-tend que
chacun redfinisse sa place au sein de lorganisation. La relation qui se noue entre la norme,
la Direction, et les employs qui rdigent ces normes. Dans ce pacte normatif (ibidem p
696), ce quil est alors important de saisir cest cet espace de parole, entre ngociation et
coproduction.
Le rapport laction est rendu plus complexe pour lindividu dans la mesure o les acteurs
doivent en dfinir les rgles. Nous lavons vu, llaboration de la norme nest plus le
monopole du seul manager. Comme le soulignent Cochoy et de Terssac (op.cit., 1999), des
dmarches qualit nat un paradoxe pour lemploy : Les encadrs voient leur auto-nomie
58
reconnue : ils sont reconnus dans leur capacit de produire leurs propres rgles daction. Le
paradoxe est ce que cette auto-nomie est octroye pour se contraindre, cest--dire produire
des rgles de contrle (op.cit., p 10, en italique dans le texte). Dans cette configuration,
lindividu se retrouve grer plusieurs configurations de normes, celles tablies par le
collectif, celles gnrales provenant dinstances externes lorganisation, auxquelles viennent
sajouter les impratifs locaux (tels que linitiative, ladaptation, la productivit). Ainsi,
lindividu est appel grer diffrents niveaux de plusieurs natures (politique, gestionnaire,
oprationnelle, relationnelle). Cette gestion de ces intrications aboutit parfois une gestion
des contradictions. M-A. Dujarier (Dujarier, 2008) montre dans quelle mesure les principes de
rationalisation se combinent la prescription dune organisation idale, un idal devenu
norme oprationnelle. Cet idal occulte les contradictions, et tout le travail des individus
reposerait sur une injonction trouver des solutions aux contradictions entre les normes
imposes. Lautonomie relverait donc plus dune capacit prendre sur soi la norme
didal et son cart avec le possible. Ceci suppose des arbitrages, des formes de
(dis)simulation (le travail accompli sera toujours insuffisant au regard de lidal). Ainsi, le
travail de simulation ( produire des signes visibles et rassurants datteinte de lidal )
sajoute au travail productif rel.
Un des extrmes qui a pu tre constat dans le rapport de lindividu, mais aussi de
lorganisation, la norme est de considrer cette dernire non plus comme un moyen mais
comme une finalit, par exemple apprhender la certification en tant que but et non en tant
quoutil pour faire voluer lorganisation. Lambert et Ouedraogo (Lambert, Ouedraogo,
2010), gestionnaires, distinguent deux dimensions dans la norme : celle ostensible de la
norme qui force suivre une dmarche (conformits la norme) et le rsultat de cette mise en
uvre (dimension performative ). Reprenant Cochoy et al. (op. cit.,1998), ils insistent sur
la nature des normes ISO, notamment en tant que norme organisationnelle et procdurale,
pour souligner quelles sapparentent un contrat type inachev dont les clauses portent sur
lart et la manire de le complter. Ainsi, linterprtation et la mise en uvre des normes
diffrent dune entreprise une autre et cest cette dimension, entre interprtation stricte,
interprtation souple, interprtation faible, voire interprtation pour interprtation (en ne
faisant jouer que le caractre ostensible de la norme), qui dterminera de la nature de
lapprentissage qui dcoule de ces processus. Il est ainsi important denvisager le rapport la
norme dans ce que la norme reprsente pour les individus et dans quelle mesure elle fait varier
des jeux dinterprtation.
59
60
culture. La certification implique un changement dorganisation qui travaille les structures, les
mtiers, les formes de coordination et les valeurs.
Les runions de certification sont les prmices d'un travail d'introspection plus approfondi qui
aura lieu lors de la mise en place concrte du dispositif qualit. La certification se prsente
comme une premire tape de retour sur les pratiques. La mise en place d'un dispositif qualit
prolonge cette 'extraction des savoirs collectifs. La normalisation, en effet, vise garantir au
client le respect dun ensemble de rgles. Elle est donc associe un systme de production
de preuves apte montrer lengagement de lentreprise, cest la traabilit, qui repose sur
cette formalisation crite que nous avons dj mise en avant. Cette traabilit repose sur une
extraction des savoirs. Elle peut amener une clarification des zones de responsabilit et peut
reprsenter une forme de reconnaissance des savoirs des oprateurs qui ont t consults et
sollicits collectivement pour la rdaction des procdures. Campinos-Dubernet et Marquette
(Campinos-Dubernet, Marquette, 1999) soulignent combien la circulation des savoirs et leur
consignation peuvent donner des armes au collectif en reconnaissant les savoirs, en
capitalisant la somme des comptences sur lorganisation, en permettant une formation rapide
des plus jeunes. Les procdures sont aussi dautonomie dans la mesure o les oprateurs ne
sont plus forcment obligs de recourir lencadrement pour corriger un dysfonctionnement.
La procdure est alors considre comme un moyen de coordination et danticipation de
lactivit de ceux avec lesquels on doit cooprer. Ce processus rflexif est dvelopp par cette
exigence de la mise en traces (ibidem p 93) des fins de preuves apporter au client. Le
recours lcrit introduit un effet de mise distance et un travail rtrospectif sur le procd
sans toutefois garantir que ces traces seront ncessairement utilises. La trace permet donc
une sdimentation de lexprience. La constitution de traces suppose galement la slection de
descripteurs , une rflexion sur ce qui est donner voir et Cochoy et al. de rajouter une
slection de scripteurs (op. cit. p 688) (on ncrit pas de la mme manire et lon ncrit pas
les mmes choses suivant qui lon est). La normalisation, par les exigences de traabilit,
gnre ainsi un accroissement de la codification, de la standardisation qui repose sur une
formalisation des savoirs tacites ainsi qu'une rationalisation et une redfinition des savoirs
explicits (slection des savoirs). La normalisation de la qualit peut donc aboutir
diffrentes situations selon les configurations organisationnelles dans laquelle elle sinscrit :
au pire, elle fossilise les savoirs, dsengage le travailleur, au meilleur, elle permet une
matrise accrue des procds. La description des activits faciliterait la construction de
nouveaux repres entre les diffrentes populations dactivits, aboutissant la formation de
61
entre ses rdacteurs et leurs destinataires. L'auteur voque le cas d'aides-soignantes qui
dveloppent leur propre vision de lintrt du malade et sopposent en son nom certaines
dcisions mdicales ou actes de soins, interfrant du mme coup avec certaines procdures
opratoires standards.
Que ce soit les infirmiers impliqus dans la mise en uvre des transformations des structures
et modalits de gestion et qui sont en mme temps en recherche de lgitimit (Sainsaulieu,
2007), que ce soit lensemble des professionnels mobiliss dans un dispositif de dclaration
dvnements indsirables (Groleau, Mayre, 2010, Mayre et al., 2010), les formes de
standardisation, de procduralisation, poussent une forme de retour rflexif sur les pratiques,
sur leur nature, sur leurs limites, et par consquent, reviennent interroger, voire dfendre des
logiques propres chaque activit ou mtier. Au cur de ces ngociations, nous retrouvons
ces tensions entre logique professionnelle et logique de gestion.
Les runions de rdaction du rapport d'auto-valuation, par la mobilisation de figures de la
qualit relevant la fois d'impratifs professionnels, dontologiques et gestionnaires, sont
susceptibles de confronter le personnel ces tensions de logiques. Nous n'en sommes pas
une redfinition des territoires par le personnel au quotidien, certes ; mais notre approche par
ces runions en amont, nous invite cerner les mouvements l'uvre de questionnements des
territoires par le processus de cadrage de l'encadrement des pratiques que sous-tend la
certification. Est-ce aux cadres de dterminer les limites de cet encadrement ? Le personnel se
rapproprie-t-il cet espace de parole que prsente la certification pour dterminer de nouvelles
configurations de territoires ?
Les normes comme supports ou freins l'action ?
Ouvrir la vision de chaque employ sur les autres peut tre double tranchant : accroitre la
vision de chacun peut dboucher sur louverture dun dbat gnral sur lorganisation, cest
aussi surveiller les uns et les autres, lombre dun idal de transparence.
Dans la partie prcdente, nous avons soulign combien la rdaction des procdures et des
normes pouvait crer un rfrentiel commun pour les employs, permettre une meilleure
visibilit des activits de chacun voire assurer leur reconnaissance. Ce rassemblement des
savoirs suppose, nanmoins, une sparation des savoirs des personnes, ce qui est vcu par
certains comme un risque de fragilisation de leur identit et de leur positionnement. Dubois et
al. (Dubois et al.,1999), dans une tude dune entreprise de fabrication dinstruments de bord,
mettent en avant le rle du paramtre de la confiance dans les enjeux de participation du
personnel. Les salaris les plus mfiants sont ceux qui expriment le plus de rticence
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envers les principes de traabilit car mettre lcrit ses savoirs revient, pour eux, perdre un
peu dautonomie ; une crainte laquelle sajoute la peur dune dvalorisation des
comptences. De plus, le processus de codification, tape intermdiaire de la publicit des
savoirs, est lui-mme anxiogne. La codification, paradoxalement, devient plus contraignante
par sa systmatisation, mais galement plus soumise lmergence de nouveaux espaces de
ngociation et dinteraction sources de nouvelles incertitudes (ibidem p 53). Les individus
rinterprtent les normes selon des sens que lorganisation na pu ou na pas su prvoir. La
codification offre des repres mais qui restent relatifs et tangibles. Assumer telle interprtation
de telle norme est alors un enjeu pour lemploy. La norme, tant considre comme trop
vague et pas assez concrte, peut soit encadrer lacteur ou le freiner. La codification peut
savrer dstabilisatrice.
Les perturbations que peut provoquer la codification pose la question du rapport de lindividu
laction par lintermdiaire des dmarches qualit et de ses produits tels que les procdures
ou les normes. Ces dernires peuvent la fois tre des supports pour laction ou, lextrme,
contrler laction dans un mouvement de rduction de lautonomie des individus.
En tablissant des rgles, en stabilisant les formes dactivit, les dmarches qualit peuvent
tre, en premier lieu, comme des lments de rduction de lincertitude. Le cadrage est alors
une assistance laction. Dubuisson (Dubuisson, 1999) prend lexemple dun grant dune
entreprise de restauration, qui sen remet un logiciel paramtr selon les procdures
applique son domaine dactivit pour tablir ses menus et la gestion des denres
alimentaires. Le grant semblait ne pas regretter cette perte dautonomie, qui sapparentait
un soulagement pour certains arbitrages critiques : le choix et les responsabilits associes
sont en quelque sorte dlgus aux procdures, cest--dire lorganisation dont elles sont
lmanation . (ibidem p 74). Dans le cas prsent, linterprtation des rgles serait plus
coteuse que leur suivi. La dlgation de certaines actions certains dispositifs dcharge les
acteurs et peut leur ouvrir des opportunits pour dautres actions, qui ne sappuient pas sur des
ressources codifies mais sur des ressources labores au cours de laction. Ce que soulvent
les travaux de Dubuisson, cest la part dintrication, au sein de laction, entre des ressources
normatives, des ressources coproduites par le collectif et des ressources labores dans le
cours de laction. De cette articulation dpend la dimension contraignante des procdures, des
normes ou des grilles dvaluation. Deux niveaux simbriquent : la dfinition de laction par
lorganisation ou une partie, et la dfinition de laction au niveau de son droulement par le
collectif.
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Si ces procdures peuvent tre considres comme des supports de laction, leur dimension
contraignante peut tre beaucoup plus prgnante. La traabilit apparat dans cette
configuration comme un dispositif de surveillance et les individus sont enchans leurs
propres prescriptions. Rot (Rot, 1999) souligne toute lambigut de ce quelle dnomme
lauto-contrle . Les individus sont pris entre deux feux : dun ct, il leur est demand une
certaine discipline (prescription des modes opratoires, respect des exigences de
normalisation), de lautre, ils sont sollicits en termes dautonomie, de prise dinitiative selon
lesquelles les individus sont reconnus comme acteurs part entire du projet qualit.
Lambigit des dmarches qualit repose dans cette situation o les individus fournissent des
informations (codification des savoirs, explication des activits) qui les engagent et qui, du
point de vue du management, peuvent servir de base leur valuation. La traabilit donne
prise un contrle social. Elle sert la construction de preuve des comptences ou de
lincomptence des individus, en mme temps quelle incite sa participation. Certains y
verront une forme de panoptisme (Foucault, 1975) selon laquelle la transparence sous-tendue
par la traabilit, alimente un contrle accru des salaris, voire renforcer lordre productif
tabli. La qualit, principe louable qui peut forcer ladhsion, suscite alors mfiances et
rticences et la mise en place de stratgies de la part des individus afin de conserver des
poches dautonomie. Entretenir le flou dans la documentation, ne pas dire ce que lon fait, ne
pas faire ce que lon dit, sont autant de recours pour assurer une opacit sur lactivit afin de
prserver des marges de manuvre. De ce point de vue, les dmarches qualit, dans leur
dimension contraignante, restent tributaires, des degrs divers, du bon vouloir des employs.
Les formes de rgulation proposes par le systme gestionnaire de la qualit dpendent de la
participation du personnel, la fois sollicit et contraint. Nous rejoignons S. Dubuisson pour
proposer quil ne sagit pas de privilgier une facette au dtriment de lautre, celle dune
sociologie de la contrainte et de la domination au dtriment dune sociologie de lautonomie
mais de cerner leur articulation et leur dynamique.
Engager les individus
Aborder la question du rapport l'action nous permet d'envisager les enjeux et consquences
du processus de certification au quotidien. La question de l'autonomie et du contrle se pose
quelque peu diffremment, toutefois, lors des runions de rdaction du rapport d'autovaluation, en tant que dispositif indit. Elle relve plus d'une question d'engagement : les
runions de certification peuvent s'entrevoir comme ces moments par lesquels le personnel
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mme de prsenter notre seconde hypothse de travail, qui propose d'envisager les figures de
la qualit en jeu dans la certification au regard d'un travail d'organisation.
amont de l'application des dispositifs qualit. Cependant, les propos tenus par le personnel sur
les pratiques, la cotation des critres tablie, ainsi que la dcision de mettre en place tel ou tel
dispositif qualit, engagent alors le personnel dans des formes de redfinition des pratiques,
qui les incitent se conformer aux dires noncs lors des runions. Le retour rflexif produit,
l'tat des lieux de l'organisation ralis, les actions correctives instaures, ont valeur
d'engagement et relvent de ce processus d' auto-contrle dfini par Rot (1999) par lequel
le personnel est ds lors responsabilis dans l'excution de sa pratique.
la certification se caractrise galement par sa dimension participative et transversale.
Le processus d'auto-valuation concerne l'ensemble des services au sein de l'tablissement et
peut faire appel l'ensemble du personnel. L'organisation est sollicite dans son entier. La
certification peut relever d'une stratgie d'enrlement du personnel caractristique des
dmarches qualit.
La certification, en tant que forme particulire des dmarches qualit, soulve des
questionnements qui leur sont propres (rendre visible les pratiques, apprhender l'approche
gestionnaire d'encadrement des pratiques, s'intgrer dans un processus de normativit
distribue). Toutefois, la certification en sant conserve quelques particularits :
elle est extra-ordinaire, au sens o elle a lieu tous les quatre ans pour chaque
tablissement. Il sagit donc dun vnement, au sens premier du terme. Toutefois, selon le
Manuel de certification, il nest pas considrer comme une rupture mais plutt comme une
tape dimplantation, de manire plus prenne, des dmarches qualit. En effet, sa dimension
obligatoire pousse les tablissements se concentrer sur la gestion de la qualit, mettre en
place des actions pour assurer une organisation de la qualit selon les exigences de la Haute
Autorit de Sant.
elle dpend dune instance nationale. Elle est instigue sous limpulsion dune prise de
dcision tatique ; en cela, elle est soumise aux exigences d'un acteur extrieur
l'organisation, acteur dont le poids rside dans les politiques publiques de gestion du systme
sanitaire franais. La gestion de la qualit peut tre une proccupation qui relve de
ltablissement mais elle est concilier avec les demandes de la HAS.
il est demand, dans le Manuel de certification, que la rdaction du rapport dautovaluation soit le fait de lensemble du personnel. La rdaction du rapport peut donc tre
soumise lencadrement, au personnel soignant ou non soignant et nest pas seulement le fait
de la cellule qualit, service spcialis dans la mise en place des dmarches qualit au sein de
lorganisation.
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71
Ce que pointent ici Cochoy et al., cest la tension entre des visions plurielles de la qualit
entre une dmarche descendante propre lencadrement et une dmarche ascendante dont les
employs sont la fois porteurs et principaux acteurs. Les jeux dajustements qui en
dcoulent relvent de ce que G. de Terssac appelle le travail dorganisation (de Terssac
2002, 2003, 2007). La coordination dans le cours de laction met en tension un cadre institu
les rgles qui structurent lorganisation et les pratiques sociales et professionnelles qui
sintgrent dans ce cadre en le construisant, en ladaptant et en le modifiant. La thorie de la
rgulation sociale identifie ainsi les rgles de contrle officielles et explicites qui fixent les
responsabilits et dfinissent les procdures, et les rgles autonomes labores
collectivement en situation de travail pour faire face lincapacit des rgles de contrle
prvoir tous les cas de figure susceptibles de survenir. Lorganisation est ainsi apprhende
comme un processus de rgulation, soit un enchanement de ngociations et dajustements
pour aboutir un tat mutuellement acceptable pour les parties en prsence. Cette thorie a
trouv un prolongement dans la notion de travail dorganisation : lactivit de mobilisation
et dengagement pour rsoudre un problme et pour grer les interactions et les
interdpendances entre acteurs (de Terssac, 2003, p 122). Lexpression travail
dorganisation sous-entend que lorganisation est produite dans le cadre de lactivit de
travail quelle vise organiser et dans le mme temps, que lactivit de production de
lorganisation constitue un travail part entire. Cette approche met en vidence la capacit
des acteurs et des rgles changer de place au fil du temps, un groupe en position domine
pouvant devenir dominant, et une rgulation autonome pouvant devenir une rgle de contrle,
suscitant des oppositions et dventuelles nouvelles rgulations autonomes si elle devient
inadapte (de Terssac, Lalande, 2002 cit par Bouillon, 2008, p 63).
Le travail dorganisation dsigne ainsi lensemble des activits qui concourent fabriquer de
lorganisation. Cette activit sappuie sur une entreprise collective de dfinition, de
redfinition, de ngociation des systmes de rgles qui gouvernent les usages. Ltude du
travail dorganisation permet de comprendre notamment les formes de rgulation et de
structuration des cadres de laction collective.
Le travail dorganisation repose sur la tension entre un ordre pralable aux actions (de
Terssac, 2002, p 150) ltablissement de rgles qui visent structurer lespace daction des
individus et le cours daction qui retravaille cet ordre pralable. Il consiste identifier,
discuter
et
rsoudre
les
diffrentes
contradictions
qui
parcourent
le
niveau
parlers ordinaires. Nous retrouvons ci deux types de contradictions : une contradiction locale
entre les normes proposes et leur application locale, et une contradiction plus "culturelle" qui
repose sur une distinction entre le vocable et les logiques gestionnaires, et le vocable et les
logiques du monde de la sant. Recontextualis dans le cadre de notre thse, ceci nous amne
nous demander dans quelle mesure, lors des runions de certification, la Qualit rencontre-telle la qualit (ordinaire) ? Comment la Qualit globale est-elle mise en tension avec une
qualit plus autochtone, locale ?
Les runions de certification observes seraient alors ces dispositifs communicationnels au
cours desquels les participants en travaillant la vision de la qualit par la Haute Autorit de
Sant, fonde notamment sur un Logos gestionnaire de la qualit, ajusteraient par des formes
de rgulation le texte global de la qualit propos, en tant que cadre normatif, au regard d'un
texte local et autochtone. Nous faisons donc l'hypothse ce sera notre hypothse 2 - que la
rdaction du rapport d'auto-valuation au cours des runions de certification est susceptible
de relever d'un travail d'organisation, reposant sur l'appropriation d'un texte global de la
qualit au regard d'une approche plus locale de la qualit. Ceci nous amne observer les
jeux de conformit, d'alignement ou de rsistance des membres de l'organisation au regard de
la certification. Nous analyserons la fois le travail de l'organisation (change des savoirs
collectifs) et le travail d'organisation (apprhension des processus de normalisation interne et
externe, redfinition des territoires professionnels)
Le travail d'organisation en jeu a lieu ainsi au niveau des processus communicationnels
suscits par la certification. Les jeux de rgulation l'uvre sont donc principalement des
jeux sur les reprsentations, sur les manires d'apprhender la notion de qualit, et par
consquent la manire de considrer les pratiques. Nous assistons alors ce travail du sens,
des jeux de rgulation du sens. Nous faisons l'hypothse que cette rgulation de sens se joue
deux niveaux : elle a la fois pour objet 1) la certification en elle-mme (par exemple, dans
quelle mesure les principes d'auto-valuation, de cotation sont-ils travaills par les
participants ? De quelle manire s'intgrent-t-ils dans ce processus de conformit ?) et 2)
l'organisation et les pratiques, qui sont rinterroges par le processus rflexif et normatif que
suscite la certification (par exemple, comment la logique gestionnaire d'encadrement et de
rationalisation des pratiques redfinit-elle les pratiques, en jouant sur la rhtorique de la
qualit ?). Le rapport d'auto-valuation, labor lors de ces runions, est alors le rsultat de ce
travail d'organisation, d'ajustement, de ngociation entre un texte global et un texte local de la
qualit. Il est ce texte hybride qui vise rendre l'organisation reprsentationnellement
74
75
le manuel est loutil sur lequel vont se baser les membres du personnel pour rdiger le
rapport dauto-valuation. Il est donc un acteur, voire un agent au sens latourien, en
interaction constante avec les membres du personnel. Il nous faut au pralable lanalyser pour
mieux saisir son appropriation, sa dformation et celles des figures de la qualit alors
performes au cours des runions. Par le travail du manuel, du texte de la certification, par les
membres du personnel, nous cernerons le travail des figures de la qualit et le travail
dorganisation.
Lanalyse que nous proposons de prsenter sorganise en deux temps :
le premier rpond notre hypothse 1. Il se concentre sur le manuel de certification
lui-mme, en tant quacteur part entire. Ainsi nous expliciterons, dans le chapitre 3,
comment la notion de qualit est mobilise selon diffrentes figures mises en complmentarit
tout au long du texte : 1) la figure morale o la qualit est apprhende comme valeur, 2) la
figure managriale o la qualit sapparente des modes de quantification des pratiques
soignantes, 3) la figure normative o la qualit devient une rponse un processus de
normalisation externe.
dans un second temps, dans le chapitre 5, notre analyse nous amne caractriser
lappropriation du manuel daccrditation et du processus de certification par le personnel.
Les figures de la qualit sont alors mises en tension, gnrant un travail dorganisation (de
Terssac, op.cit.). Nous postulons que ce dernier repose sur un travail de traduction entre un
texte global, celui de la certification, et un texte local, celui de lorganisation. Nous
rpondrons ici notre hypothse 2.
Lanalyse de ces deux tapes nous permet de saisir les runions de rdaction du rapport
dauto-valuation en tant que processus de traduction, la fois, comme occasion de mise en
scne des pratiques, de leur travail et de leur questionnement, mais, aussi, comme moment de
sensibilisation et de formation la qualit gestionnaire. Lappropriation de cette dernire
repose sur des processus de rationalisation de lorganisation et de systmatisation de la
qualit. Comment le personnel est-il mme, ds lors, de remplir deux rles, sa fonction
premire de soignant et la fonction nouvelle dexpert de la qualit ? Comment intgre-t-il
cette nouvelle logique de travail ? Les logiques professionnelles en sont-elles bouleverses ?
Nos observations ont port sur des runions dont lobjectif tait, pour les membres du
personnel, de rdiger le rapport dauto-valuation de ltablissement qui est envoy la HAS
pour que cette dernire tablisse la certification ou non. Cette rdaction sappuie sur le manuel
de certification, un rfrentiel par rapport auquel il est demand de svaluer. Ce rfrentiel
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peut tre peru comme un ensemble de normes imposes de manire exogne qui supportent
certaines figures de la qualit. Notre propos est de comprendre cette normalisation dans la
coproduction active de ceux qui, en interne, uvrent sa traduction, sa rgulation. Ce
travail conjoint de travail des figures se ralise travers de multiples interactions
communicatives. Nous analysons ces jeux de formation, de dformation, et de "conformation"
des pratiques la qualit de certification et dans quelle mesure ils oscillent entre
(r)appropriation, dtournement et acceptation. Le personnel est amen devenir expert de la
qualit ; la certification lui en fournit les mthodes, les logiques, en tant que cadre de
perception et d'action. Nous verrons, nanmoins, que le processus de certification n'est pas,
lui-mme, exempt d'effets de recadrage qui tendent relativiser une intgration sans heurt de
la logique gestionnaire de la qualit.
Nous proposons ainsi d'apprhender les runions de certification comme moment de travail de
l'organisation deux niveaux :
Pour les participants, il s'agit de faire sens (au sens de "crer de la signification") par
un retour rflexif sur l'organisation guid par le cadre de la certification. De la signification
est gnre. Cela nous invite saisir comment la logique gestionnaire est approprie par les
participants des runions, comment les pratiques sont rinterroges, comment les acceptions
locales de la qualit sont questionnes.
Pour les participants, il s'agit de faire sens (au sens de "donner une direction"). Il s'agit
d'orienter le sens. Nous renvoyons ici aux jeux de rgulation du sens, au travail d'organisation,
qui inscriront ou non les participants dans un processus de mise en conformit. Rguler le
sens, c'est alors dterminer quelle distance est instaure par les participants par rapport la
certification et au processus d'auto-valuation.
Le faire sens au sein des runions de certification met ainsi l'uvre des processus
rflexifs et rgulateurs du sens autour de figures de la qualit. Par une approche
communicationnelle, nous cherchons alors en saisir l'mergence et la production de ce faire
sens. Intressons-nous au "faire" du "faire sens" afin de comprendre dans quelle mesure le
sens est, d'une certaine manire, ngociable.
78
les normes ISO a impliqu une recomposition des formes organisationnelles (p 213)
autour de la matrise des process. Le dveloppement des normalisations qualit entrainerait un
dispositif de dsinstitutionalisation massif et de dislocation des formes anciennes
dorganisation et de professionnalisme (ibidem, p 215), accentu par linformatisation des
processus et des procdures. Dans ce contexte, les processus de communication
participeraient dune dislocation des formes sociales. De plus, les logiques de processus
obligent les acteurs faire merger en permanence une clarification de leur situation
professionnelle, une traabilit de leurs pratiques qui font alors du langage et de lcriture et
ainsi de la communication - des forces productives directes (ibidem, p 224).
Si sur le papier les dmarches qualit offrent une vision rationaliste de la communication,
nous nous interrogeons tout de mme sur ces situations de runions qualit o justement il est
demand au personnel de faire sens des situations, de leurs pratiques, de lorganisation. Les
dmarches qualit-risque se rsument souvent ladage : dire ce que lon fait, faire ce que
lon dit. Un adage qui soulve de nombreuses questions sur les tenants et les aboutissants
dune coopration du personnel de lorganisation des dmarches se prsentant comme un
nouveau cadre de travail. Or, comme nous l'avons nonc en introduction, il semble
insuffisant de rsumer les dmarches qualit un adage deux lments : il sagit certes de
dire ce que lon fait, faire ce que lon dit, mais galement de dire autrement ce que lon
pourrait faire autrement. Par l, rejoignant S. Pne (Pne, 2001), nous proposons denvisager
lactivit langagire suscite par les dmarches qualit en ce quelle tient un rle important.
Notre approche se veut communicationnelle, en cela, elle cherche saisir le faire sens , au
cur des situations de communication, sollicit et cadr par le processus de certification.
Le travail du sens est alors au centre de notre thse, une perspective peu dveloppe dans les
travaux sur la certification et les dmarches qualit. En effet, si les travaux que nous avons
cits tout au long de cet tat de l'art se sont concentrs sur les pratiques quotidiennes des
acteurs, sur la manire dont ils jouent avec les dmarches qualit, se les approprient. Si ces
travaux ont pu montrer de quelle manire ces dispositifs encourageaient crer du sens sur les
pratiques, ils n'observent prcisment et spcifiquement les processus communicationnels par
lesquels les acteurs font sens de leur pratique et des dmarches qualit par l-mme. Dans une
approche constitutive de la communication, notre dmarche tente de saisir comment la
communication constitue les dmarches qualit, comment la certification est performe par
les processus communicationnels. Notre analyse est donc une tude directe du faire sens
suscit par le dispositif particulier qu'est la certification. Nous ne nous appuyons pas sur des
80
entretiens ; nous ne cherchons pas accder aux reprsentations du personnel des dmarches
qualit, mais voir le faire sens, sans intermdiaire, directement. Nous nous dmarquons en
voulant considrer la certification dans sa performation communicationnelle.
prsence que la figure opre. La figure devient alors une forme dagentivit (un principe, une
valeur, une passion, une rgle, un objet, etc.) prsente ou plutt re-prsente dans le
discours. Pour Cooren les figures sont dexcellentes ressources discursives : elles permettent
de "donner du poids" au discours en y incorporant une diversit dagents. Pendant les
conversations, nous convoquons des figures que lon anime et qui nous animent (le mot
figure est celui que les ventriloques anglo-saxons utilisent pour parler du mannequin
quils manipulent. Ce qui nous intresse plus prcisment dans la notion de figure de Cooren,
ce sont les agencements de figures et les (re)configurations (Jolivet et Vasquez, 2010) quelles
portent. Chaque figure vhicule avec elle un ensemble de principes, valeurs, logiques
actualiss par la performation et la performativit des figures. Accder aux situations de
communication nous permet de saisir ces figures, les textes quelles supportent, leur
circulation (passage des figures de la qualit textuelles crites du manuel daccrditation
leur appropriation conversationnelle orales), leur transformation, leur confrontation.
Le passage de figures textualises de la qualit aux figures nonces (celles prsentes
dans le manuel de certification) nous permet de saisir comment les figures peuvent tre
constitutives mais aussi constitues au cours et par les interactions. Nous entrevoyons de
suivre ces figures dans leur reconfiguration, et ainsi den saisir leur (d)formation. Le travail
dorganisation relverait alors dun travail de reconfiguration de figures. Cette approche
longitudinale18 nous invite ds lors interroger la performativit suppose des figures,
annonce par le manuel de certification, et ainsi dtudier les ralits de leur force normative.
Dans quelle mesure les reconfigurations de figures rvlent-elles ou non un alignement ou une
rsistante, ou encore une reconstruction dune forme de normativit ?
Nous remercions Consuelo Vasquez qui, lors dune rflexion commune loccasion dun article, nous a
permis dentrevoir les perspectives offertes par la notion de figure, ainsi que les valuateurs de larticle en
question pour leurs remarques prcises et pertinentes (Jolivet, Vasquez, 2011).
82
83
produce coordination of belief, action, and emotions with some mutually understood object,
and (3) is mediated by text19 . (Taylor, Robichaud, 2004, p 401). Le cadre thorique de cette
cole repose ainsi sur une vision bidimensionnelle de la communication et de lorganisation :
en tant que texte, le discours est une manifestation de la capacit faire sens des individus
rtrospectivement et rflexivement ; en tant que conversation, le discours est un instrument de
laction organisationnelle et le texte est une ressource qui entre dans sa construction.
La conversation est cette activit langagire par laquelle les individus interagissent et
coordonnent leurs actions. La conversation est toujours situe, car elle est insparable du
contexte dans lequel elle se droule. Taylor et Van Every (Taylor, 2006, Taylor et Van Every
2000, Taylor et Robichaud 2004, Cooren et al. 2006) soutiennent que la finalit des
conversations est de permettre aux membres de lorganisation de se mettre en relation les uns
par rapport aux autres par la focalisation sur un sujet commun. La notion de texte, quant
elle, renvoie toutes les dterminations de la signification dune interaction. Cette notion est
employe dans une acception trs gnrale, rvlatrice de lensemble des lments ncessaires
la fixation du sens de ces conversations, et rassemble aussi bien le contenu smantique d'un
nonc, des interprtations d'interactions passes, des conventions mobilises dans les
interactions que les cadres physiques d'une interaction. Le texte contribue donc dcider de la
signification attribuer l'vnement de l'interaction, mais ce nest pas tout, il permet de se
dgager de lici et maintenant de la conversation, devenant un objet discursif qui circule au
travers des multiples conversations imbriques. Le texte a une capacit de dlocalisation : il a
une vie au-del de la situation dans laquelle il a t produit. Le texte est la fois le produit de
la conversation et le scnario partir duquel se drouleront les conversations futures.
Le texte est ainsi cet ensemble temporairement fixe de signification. Dans une dynamique
texte/conversation selon laquelle le texte nest quun moment de stabilisation pour tre remis
en acte, rinterrog, reform lors des interactions L'approche de Montral est une approche
qui rhabilite la communication comme constitutive de l'organisation. Elle nous encourage
alors saisir comment, par la communication, se crent le sens et l'action. Du point de vue de
notre objet d'tude, notre propos est alors de cerner le travail dorganisation luvre dans
les runions de certification au regard du travail des textes quil sous-tend. Identifier les
textes performs, convoqus, mobiliss, nous permettrait de saisir les tensions entre figures de
19
Notre traduction : Pour crer lorganisation en tant quunit, les individus ont besoin daligner leurs manires
de grer le monde objectif, tout en se situant simultanment au sein dun monde social. Sils sont simplement
engags dans laction sans tre co-orients, ils ne sont pas organiss. []. La coorientation est (1) ngocie
travers le dialogue, (2) a pour but de coordonner les croyances, les actions et les motions dans une certaine
comprhension mutuelle de lobjet et (3) est mdiatise par le texte .
85
la qualit. Nous proposons d'envisager les processus communicationnels comme relevant d'un
travail de textes. Analyser le travail d'organisation l'uvre dans la communication c'est
alors analyser les jeux de rgulation sur les textes.
En France, Borzeix et Fraenkel (Borzeix, Fraenkel, 2001) considrent que la monte de
lcrit dans les organisations a suivi le dveloppement des dmarches qualit au cours des
annes 1980. Les organisations se sont donc vues imposer des normes qui introduisent une
nouvelle injonction en faveur de lcriture. En effet, lintroduction et la mise en uvre des
dmarches dites qualit ont contraint les organisations mettre en place des dispositifs
dcriture pour dcrire et analyser les pratiques, reprer les problmes, formuler des solutions
puis laborer des prescriptions. Ltude des crits est utile pour mieux comprendre
lorganisation (Borzeix et Fraenkel, 2001) ; Charasse souligne comment lactivit dcriture
contribue faonner les dynamiques organisationnelles (Charasse, 1992, mais aussi Cochoy,
de Terssac, op. cit.). Or, comme le souligne Delcambre (Delcambre, 1997), crire nest pas
quune activit rdactionnelle, mais intervient dans un espace de communication. En contexte
de travail, lactivit dcriture est souvent un travail organis, cest--dire un travail appelant
des changes, des ngociations, des dlibrations visant coordonner les actions, prendre
des dcisions. Pour saisir ce travail dcriture, ces reconfigurations de normes, ces
reconfigurations de figures, ces reconfigurations de lorganisation, entre faire sens et
normalisation, nous nous appuierons sur les travaux de lEcole de Montral. Nous postulons
que travail d'criture, dont relve la rdaction du rapport d'auto-valuation, est avant tout un
travail de communication, au sens de l'Ecole de Montral.
Nous voudrions pour finir revenir un instant sur la notion mme "d'approche
communicationnelle". Comme le soulignait Christian Le Monne lors d'un sminaire
Rennes20, propos des travaux en Sciences de l'Information et de la Communication (SIC),
proposons-nous une approche communicationnelle ou est-ce notre objet qui est
communicationnel ? Il est vrai que, dans notre cas, notre approche dite communicationnelle se
caractrise principalement par la prise en compte des processus communicationnels comme
objet d'tude. Mais peut-tre est-ce cela la spcificit des SIC, la mise en visibilit des
processus communicationnels en tant qu'objet d'tude ? De notre point de vue, et d'une
certaine mesure c'est ce que nous essayons de faire tout au long de cette thse, une approche
communicationnelle tend considrer les processus, par lesquels de la signification est
20
Sminaire Normes et Formes, du 27 janvier 2011, organis par le Prefics, Rennes 2, au cours duquel tait
invit Jean-Luc Bouillon pour une prsentation intitule Questionner les rationalisations socio-conomiques
contemporaines : entre "formalisation organisationnelle" et "normalisation communicationnelle".
86
gnre selon des formes et des cadres particuliers, et qui relvent de phnomnes
d'ajustements qui organisent le rel. Sans rsoudre pleinement le questionnement de C. Le
Monne, il nous semble alors que de parler de "processus" communicationnels et non de
communication, permet d'envisager alors la communication comme une approche au sens o
nous considrons cette dernire comme une cl d'entre pour saisir de quelle manire les
acteurs apprhendent le rel.
_____________
droulement de notre thse, par une rflexion sur ce "terrain", qui a posteriori, fut pour nous,
fortement constructeur de notre problmatisation.
Le chapitre 3 se prsente comme un travail d'analyse pralable ncessaire pour saisir les
processus communicationnels en jeu lors des runions de certification. Il s'agira pour nous de
rpondre notre premire hypothse et de dterminer les figures de la qualit susceptibles
d'tre mobilises lors des runions. Il nous faut, en effet, avant de procder l'tude de ces
dernires, dfinir les tenants et les aboutissants d'un potentiel travail d'organisation. Que se
joue-t-il lors des runions de certification ? Quel est cet ordre pralable instaur par la HAS
auquel seront confronts les participants aux runions ? Sur quelle rhtorique de la qualit la
HAS s'appuie-t-elle ?
Nous pourrons, ds lors, dans le chapitre 4, proposer de manire plus fine une approche
communicationnelle du processus de certification, dans un travail rciproque thorie-terrain,
en reprenant les figures et les textes dfinis par notre phase d'analyse pralable. Nous
montrerons de manire plus prcise l'apport de l'Ecole de Montral dans l'analyse du faire
sens. Nous prsenterons notre cadre thorique communicationnel et la mthode d'analyse des
donnes, que nous avons construite partir d'un regard rciproque entre la thorie et le
terrain, d'o l'importance de prsenter en premier lieu ce dernier ce qu'il est temps de faire
maintenant. Notre plan prsente une progression dans la problmatisation, partant d'une
problmatique gnrale qui s'affine progressivement au regard du terrain et d'une analyse
pralable ; nous voulons par l rendre, dans la mesure o cela est possible, la progression de
notre pense.
88
Chapitre 2
Ce chapitre est consacr la prsentation de notre terrain. Dans un premier temps, nous
exposerons les spcificits de l'tablissement tudi, ce qui nous permettra, dans un second
temps, de nous intresser au droulement du processus de certification en son sein. Nous en
profiterons alors pour partager l'exprience de notre relation au terrain, et ce, deux niveaux :
propos de la manire dont nous avons recueilli les donnes ncessaires notre tude, et
propos de la manire dont nous avons progressivement labor des pistes de rflexion autour
de la certification et des dmarches qualit dans une interaction rciproque avec le terrain. La
complexit du terrain observ nous a amene saisir la complexit du terme "qualit". Ce
chapitre se veut comme un retour sur notre exprience d'apprenti-chercheur, en mettant en
avant cette relation au terrain si constructive.
90
21
Cf Matriau 4 p 518
91
linformatisation, la qualit)22. Ces groupes de travail ont eux-mmes taient diviss en sous
groupes.
La constitution des sous groupes est le fait des chefs de groupe ; la cellule qualit na ici
quun rle daccompagnement et ne donne son avis que si elle est sollicite. Elle ne participe
pas aux sous-groupes, except pour les critres qui la concernent, ceux traitant de la" matrise
de la qualit". La cellule a en charge le recueil du travail de rdaction de chaque groupe de
travail ; elle relit les lments de rponse aux critres, propose des corrections, pour ensuite
mettre en forme finale le rapport et le soumettre au comit de pilotage. Les sous groupes
peuvent tre composs de membres du personnel, de personnes ressources (personnes
expertes sur le sujet : chefs de dpartements, responsables de comit dorganes, pilotes de
processus, correspondants qualit, experts, reprsentant dinstances), des usagers et leurs
reprsentants, de prestataires extrieurs. La participation aux sous-groupes se veut
multiprofessionnelle et multisectorielle.
Chaque critre est tudi selon diffrents items, classs selon trois perspectives : prvoir,
mettre en uvre, valuer. Il sagit de savoir si, sur tel critre, une politique a t rflchie et
rdige, si des actions sont mises en uvre et si elles sont values.
CHAPITRE 2
PRISE EN CHARGE
DU PATIENT
Partie
Parcours
du patient
Rfrence
Laccueil
du patient
16
Critre 16.a
E1I Prvoir
E2 I Mettre en uvre
E3 I valuer et amliorer
Rfrence
17
Lvaluation
de ltat de sant
du patient et
le projet de soins
personnalis
Document
1 : Exemple
auto-valuer
valuation initiale
et continue de de
ltatcritre
de sant du
patient et projet de soins personnalis
Critre 17.a
totalement (Oui) ;
E3 I valuer et amliorer
Des actions dvaluations sont conduites
pour sassurer de la traabilit des
informations.
valuations.
22
23
Cf Matriau 4 p 518
Citation issue du guide Prparer sa dmarche daccrditation fourni par la HAS.
MANUEL DE CERTIFICATION
Novembre 2008
92
49
24
25
93
Nous prsentons ici le droulement du recueil des donnes. Le processus d'analyse des donnes est abord
dans le chapitre 4 lors duquel nous proposons notre approche communicationnelle du processus de certification.
A partir du cadre thorique de l'Ecole de Montral, nous avons pu tablir une mthode d'analyse des runions.
95
emplois du temps chargs, un paramtre qui rend dautant plus difficile la mise en place de
runions. De ce fait, de nombreuses runions taient dcides sur le moment, ou menes
rapidement entre deux crneaux - une urgence qui nous a rendu difficile leur accs.
Nanmoins, nous tenons souligner laccueil positif que nous avons reu. Si ce nest une
personne qui ne nous a pas rpondu, toutes les personnes contactes nous ont permise
dassister aux runions. Il faut dire que nous nous prsentions comme doctorante, menant une
thse sur les dmarches qualit. Nous tions introduite au nom de la cellule qualit, une
instance lgitime par sa fonction en interne.
A chaque runion, un critre spcifique tait trait, sachant que chaque critre pouvait
ncessiter plusieurs runions. Le plus souvent, malheureusement, nous n'avons pu participer
qu une seule runion par critre (soit la premire pour la plupart des cas, soit la 2me pour un
critre, et la 3me pour un autre).
Les runions ont t enregistres, avec la permission des participants. Lors des runions, notre
prsence pouvait soulever des questions, questions quanticipait lanimateur de la runion en
nous prsentant ds le dbut, ou auxquelles il rpondait en fin de sance si un des participants
demandait qui nous tions. Lors dune seule runion, lors de laquelle il y avait un trs grand
nombre de personnes, nous navons pas t introduite. Nous avons eu limpression que notre
prsence ntait pas particulirement gnante (mais cela reste une impression), peut-tre tait
ce d fait que nous tions tudiante ? Les runions duraient de 30 mn 1h30 et regroupaient
de quatre une dizaine de personnes. Les items de chaque critre taient prsents de
diffrentes manires : soit par limpression du fichier Excel fourni par lHAS et la distribution
des feuilles aux participants, soit par la projection laide dun vido projecteur du fichier sur
un cran blanc. La rdaction du rapport d'auto-valuation avait donc lieu soit en temps rel,
lorsque le fichier tait rempli directement, soit en dcal lorsque lanimateur de la runion
prenait des notes et remplissait le fichier aprs la runion.
Nous avons pu recueillir galement les documents de rdaction finale des critres (les feuilles
remplies du fichier daccrditation) lors des sances de relecture.
Nous reviendrons, dans lanalyse, au chapitre 5, sur le droulement des runions (contexte et
participants). Mais avant de nous lancer de manire plus approfondie dans une analyse
thorique et construite de notre terrain, nous voudrions faire part de la relation que nous avons
tablie avec le terrain, une dimension essentielle de tout travail de recherche. Nous allons
ainsi insister sur la co-construction entre le terrain et le chercheur, jusqu nous demander
mme si ce nest pas le terrain qui construit plus le chercheur que linverse.
96
Nous avons jusqu maintenant livr les lments ncessaires une comprhension de base de
notre objet dtude (dfinition de la certification, description du terrain), il nous faut
maintenant saisir comment ce terrain est devenu sujet une problmatisation, de faon ce
que nous puissions, dans les chapitres suivants, tablir notre cadre thorique, toujours
fortement en interaction avec le terrain.
Priode dtude
du terrain
Types dtude
Objets dtude
La
gestion
des
vnements
indsirables : manire
dont
elle
est
apprhende par le
personnel soignant entre
jeux de confiance et
action de dclaration;
97
Master 2
Documents annexes :
entretiens retranscrits des membres
de la cellule qualit et de certains
employs,
observation de runions de gestion
des vnements indsirables par la
cellule qualit.
Observation en deux temps :
1
re
anne :
Juillet-aot 2008 (4
semaines rparties
sur les deux mois,
raison de 5 jours
par semaine : 160
heures
dobservation)
comprendre
les
diffrentes acceptions
de laction de dclarer,
apprhender
le
dispositif de gestion des
vnements indsirables
comme systme abstrait
(A. Giddens).
Le dispositif qualit au
sein de ltablissement :
observation
du
fonctionnement de la
cellule, de son rapport
avec
les
diffrents
personnels,
de
la
perception
des
dmarches qualit par le
personnel.
Observations
des
runions
de
certification (21 runions) (environ 26
heures enregistres) :
2 runions de formation par la
cellule,
Thse
2me anne :
janvier-juin 2009
Voyons maintenant comment ces diffrentes phases dobservation nous ont permis de
construire une premire tape de problmatisation.
98
Les remarques qui vont suivre concernent principalement les dmarches qualitatives en recherche et non les
dmarches quantitatives qui rpondent dautres objectifs, dautres manires dapprhender le rel.
99
ne pas arriver lesprit vide et naf sur le terrain au risque dapparatre comme une
personne incomptente pour les enquts ;
viter darriver sans ides et donc se prsenter en ralit avec ses ides et ses propres
prjugs.
En accord avec ses quatre raisons, il nous semble que toute la difficult est de trouver le bon
niveau dapprofondissement de lecture : pour ne pas tre incomptent certes, mais pour rester
tout de mme ouvert. En cela, la notion d aperu thorique permet de prserver toute une
latitude dapprhension du terrain. H. Mendras et M. Oberti (Mendras, Oberti, 2000)
rsument bien cette ide : lobservateur arrive dans une tribu ou un village connu avec, pour
tout outil, sa capacit dobservation mticuleuse et les questions quil sest forges au cours
de sa formation. Ces questions lui permettent de voir sa socit mais en mme temps elles
apparaissent comme des illres. Le grand ethnologue est celui qui est capable de formuler
dautres questions, neuves et gnrales, partir de ce quil observe. (ibidem, p 19). Il sagit
bien de limiter ces illres en amont, en en crant le moins possible, et en aval, par leur mise
en cause continue.
Est signifie ainsi lintrication constante entre thorie et terrain, notre posture tant que le
chercheur devrait se laisser former par le terrain et non former ce dernier pralablement. Lors
de notre premire observation, nous avons cherch suivre une dmarche exploratoire. Par
consquent, nous avions apprhend le terrain selon une premire approche, celle des travaux
de K. Weick sur la rsilience, que nous avions l'intention de relier la question des dmarches
qualit. Nous tions l pour observer, sans rellement savoir ce que nous allions trouver,
laissant le terrain nous guider dans lapprofondissement de notre focale. Cette approche
exploratoire relve en bonne part de principe de la sociologie comprhensive, mais elle fut
galement dicte par le cadre thorique mobilis. En effet, les travaux de Weick (Weick 1995,
2001) que nous avons repris, encouragent cerner lorganisation en train de se faire,
lorganizing. Dans la mesure o il sagit dentrevoir ces processus interactionnels de
construction, le terrain ncessite dtre saisi sur le vif. Par consquent, la dmarche
exploratoire saccorde avec lide dun terrain, si ce nest labile, du moins en devenir. Le
terrain est une ralit mouvante, notre positionnement suit cette volution. Cela ne signifie
pas pour autant que nous considrons le terrain comme un lment instable, qui peut partir
dans nimporte quel sens, ce serait en nier toute sa dimension structurelle et routinire une
dimension particulirement luvre dans le contexte organisationnelle. Ce nest pas parce
que le terrain se construit sous nos yeux et quil est mouvant, et que lon peut donc sattendre
100
tout, que justement il ne faut sattendre rien et ne pas prparer le terrain. Nous anticipons
gnralement certaines phnomnes un aperu thorique est sur ce point capital ce que
nous ignorons cest leur actualisation, leur performation, leur construction. Notre approche
peut se rsumer ainsi : sattendre ce quil se passe quelque chose sans attendre quelque
chose de spcifique.
Notre dmarche suit en bonne part les principes dune perspective socio comprhensive.
Saccorder la plasticit des choses , crivent D. Jeffrey et M. Maffesoli (Jeffrey,
Maffesoli, 2005, p 3) afin de saisir le dynamisme agitant les interactions sociales pour
prendre le pouls du social tel quil est, dans ses contrastes et ses creux (ibidem p 4),
sappuyer sur les raisonnements quutilisent les acteurs naturellement, suivre une attitude
dcoute et accepter que la ralit puisse tre contradictoire, sont autant dlments auxquels
se rattachent notre dmarche. Le terrain nest plus une instance de vrification dune
problmatique prtablie mais le point de dpart de cette problmatisation (Kaufmann,
op.cit., p20). Lobjet se construit peu peu partir dhypothses forges sur le terrain. Les
hommes ne sont pas de simples agents, ils sont des producteurs actifs du social (ibidem, p
23) et donc dpositaires dun savoir important quil sagit de saisir par lintrieur. Il reviendra
ensuite au chercheur dtre capable dexpliquer et dinterprter partir de ces donnes. Il
sagit de mener une explication comprhensive du social (ibidem p 23). Cest ainsi que JC Kaufmann propose une mthodologie comprhensive de lentretien : des lectures diffuses
dans le temps dans la mesure o la problmatique vient avec le terrain, une formulation
dhypothses de dpart pas ncessairement prcises, une phase exploratoire de mise au point
dinstruments, des entretiens libres mais orients, une confrontation de rsultats (et non une
vrification dhypothses) pour terminer sur une gnralisation contrle. Mme si lapproche
de cet auteur se consacre aux entretiens et que notre tude n'en comporte pas, nous allons voir
que nous nous retrouvons dans cette logique. Notre approche qualitative cherche donc
rechercher les significations, [] comprendre des processus, dans des situations uniques et
fortement contextualises (Giordani, 2003, p 16). Nous nous inscrivons ainsi dans une
approche interprtative. Toute connaissance est situe et connatre revient tenter de
comprendre ce sens ordinaire que les acteurs attribuent la ralit. Lobjet de notre recherche
nest pas considr comme passif, mais bien actif dans une co-construction avec le chercheur.
Nous avons ainsi not, dcrit, mmoris, et, limage de notre dmarche exploratoire, ce nest
qu la fin de notre sjour, paradoxalement non dans lantre des dmarches qualit (dans le
service Qualit) mais au contraire sa priphrie (dans les services hospitaliers), l o elle a
101
peu de place pour prendre pied, que sest dessin, que sest afft notre questionnement (dans
notre cas la prsence de multiples acceptions de la notion de qualit). Le terrain nous a donc
roriente, nous a permis de recadrer nos donnes : notre focale initiale fut rinterroge par
les observations menes sur le terrain. Par l, le terrain nous a construite autant que nous le
reconstruisons la suite de cela. Lobservation sur le terrain a fait surgir notre problmatique,
cest par la notification de certains constats, de certaines contradictions que notre focale a pris
toute sa consistance et son orientation.
Il est souvent demand aux doctorants de suivre une longue tape de lecture, dtat de lart
pour ensuite le confronter au terrain. Si ce moment est ncessaire, ne serait-ce que pour avoir
une connaissance suffisante de son objet dtude et de pouvoir se positionner par rapport
une communaut de chercheurs et un espace de savoirs, il doit se faire en interaction avec le
terrain et non comme une succession dtapes o lobservation du terrain ne peut tre ralise
quaprs avoir t prcde par une longue priode de lecture. On a tendance dcortiquer les
tapes de problmatisation, puis de confrontation au terrain, puis de retour thorique. Daprs
notre exprience, ces limites ne sont que des limites valeur pdagogique mais non valeur
empirique. De nombreux ouvrages mthodologiques prsentent la recherche ainsi : choix du
sujet de recherche, dfinition de la problmatique, cadre thorique, construction de questions
de recherche et choix dhypothses, dimension exploratoire par le terrain. Nous ne remettons
pas en cause ces catgorisations, par lesquelles nous passons tous ; ce qui nous drange est cet
ordre auquel il semblerait que nous devrions nous conformer et qui met le terrain en dernier
lment. Si des phases pralables sont ncessaires, il nous paraitrait juste den souligner la
fragilit, le caractre phmre, pour mettre laccent sur la dimension constructrice et
dconstructrice du terrain, pour relativiser cette construction prparatrice du terrain mais qui
reste somme toute fragile (les ouvrages ont tendance insister sur la dimension fondamentale
de cette phase pralable, nous insisterions plus sur sa dimension mallable et prcaire). Le
terrain ne peut tre un exercice scolaire, dillustration dun cadre thorique un terrain ; mais
un exercice qui met en uvre un certain nombre de qualits personnelles , celles dont on
a besoin dans tout relation sociale un peu imprvue (Beaud et Weber, op. cit., p 25, pour
ensuite mettre en uvre des qualits rflexives, et non linverse.
Se laisser prendre par son terrain a galement pour incidence de sinterroger continuellement
sur cette relation ; la coconstruction avec le terrain renforce la ncessit dun retour sur soi : il
sagit de ne pas se soumettre au terrain. S. Beaud et F. Weber encouragent adopter une
posture denqute rflexive, ne pas vous soucier uniquement des rsultats denqute mais
102
revenir sans cesse sur la manire dont vous les avez obtenus (op. cit. p 17). Cette rflexivit
place le chercheur au carrefour de ces deux lments qui le travaillent : thorie et terrain. On
rflchit des thories, on rflchit sur son terrain, on se rflchit soi-mme. Lintrication
thorie-terrain participe de cette rflexivit ; parce quil y a simultanit, remise en cause,
travail de lun par lautre, le chercheur est aussi sujet de sa recherche.
Une des consquences de cette rflexivit, dans cette tension thorie-terrain, est la ncessit
daccepter toutes les affres de cette construction et den valoriser le bricolage. Comme le
souligne J-C Kaufmann (op. cit.), ttonnements et bricolages sont rarement exposs, se
rfrant J. Katz qui dnonce ce non-dit propos de linduction analytique au cur de
la dmarche qualitative, donc massivement utilise mais de faon clandestine (p 8). Y.
Giordano (Giordano, 2003) insiste sur le fait que ces bricolages sont les caractristiques
mmes dune dmarche qualitative, voire comprhensive (p 12). Induction et abduction sont
privilgies. Les chercheurs en recherche qualitative, gnralement, tudient les objets dans
leur cadre naturel, recherchant le sens pour les acteurs eux-mmes des phnomnes ltude
(ibidem p 22). Cette sensibilit lobjet doit se retrouver dans une sensibilit au terrain. Dans
les recherches qualitatives, comme le souligne, Y. Giordano, dans une perspective inductive
et abductive, problmatique et question de recherche ne peuvent tre rapidement ou
dfinitivement spcifies, elles vont voluer avec le recueil et les analyses des donnes (p 31).
J-C Kaufmann renchrit en considrant le terrain non plus comme un instance de
vrification dune problmatique prtablie mais le point de dpart de cette problmatisation
(op. cit., p 23). Cette vision correspond lexprience de recherche que nous avons vcue.
Pour autant, notre propos ne traduit nullement un rejet de la mthodologie. Notre approche en
est une certaine conception, qui cherche ne pas rduire celle-ci une technique
instrumentale. Nous avons voulu montrer que notre dmarche de recherche sest construite au
fur et mesure de la rencontre avec le terrain ce terrain devenu actant pour ainsi dire. Se
laisser porter par son terrain, dans une ide dcoute flottante, essayer de sy intgrer sans a
priori, est notre avis le premier principe de toute rencontre avec le terrain, ne serait-ce que
parce quil nous chahutera, nous interrogera, nous reconstruira. Ainsi, dans cette partie
mthodologique, nous insisterons plus sur notre position de chercheur mallable au terrain,
model par le terrain que sur cette figure du chercheur qui construit et contrle son terrain.
Dans notre cas, cette mallabilit a t modele en deux temps : la phase dobservation de la
cellule qualit et des services de ltablissement, qui sest droule durant le Master 2 et en
1re anne de thse, et celle du processus de certification. Nous allons approfondir ici le
103
Nous avons dj, dans la partie prcdente, expliqu le droulement du suivi du processus de certification.
Le mmoire de Master 2 Recherche ralis en 2006-2007 sinscrit dans un programme de recherche, associant
le LERASS et le CERTOP (UMR 5044 CNRS), dont la responsable scientifique est I. Bazet, et qui bnficie du
soutien de la MiRe DREES et de la Rgion Midi-Pyrnes.
29
104
chercheur ne se fait plus sur le mme plan et la mme dimension : il est sur le territoire de
lentreprise, il a ngocier son accs, son rapport aux autres mais non plus son rle dans la
socit.
Notre accs au terrain fut facilit par notre intgration dans un programme de recherche. En
cela, la dimension collective de la recherche fut pour nous un avantage. Mais ce bnfice ne
sarrta pas des questions oprationnelles daccs au terrain. La participation ce
programme nous a permis de cerner ce qutait un travail de recherche collectif (Bazet et al.,
2008). Ainsi, tout un apprentissage a eu lieu quant la rdaction de compte-rendu claires et
accessibles aux autres membres du groupe, ou encore quant la rdaction dun article et dun
rapport plusieurs. Rendre compte de ses observations est dj un effort de synthtisation, de
mise au clair de sa pense afin de permettre un change riche et pertinent avec ses collges.
Cest aussi sinscrire dans une dynamique certes intellectuelle mais aussi communicationnelle
et interactionnelle. La prise en compte de lautre, dun travail partag, dune rpartition, sont
autant dlments qui nous ont permis de nous greffer dans une dynamique de groupe mais
surtout dans une dynamique de recherche qui demande de porter en avant ses rsultats de
recherche envers la socit et la communaut de chercheurs dans une temporalit fortes
chances.
105
Reprenant la distinction dA. Giddens (Giddens 1987, 1994) entre confiance systmique et
confiance face--face, nous avons essay de cerner dans quelle mesure les diffrents
processus de communication en place rvlaient les diffrents degrs de confiance en jeu.
Dans un premier temps, nous avons identifi le systme de dclaration des vnements
indsirables comme un systme abstrait, ce qui suppose des mcanismes de mise en confiance
ncessaires lappropriation dun systme qui peut chapper au profane. Ces mcanismes
reposent sur des dispositifs de communication, crits et oraux complmentaires relevant de
diffrents types de confiances. Dans une seconde tape, aux diffrents degrs de confiance
envers le systme, qui entre en tension avec les logiques traditionnelles en place,
correspondent diffrentes actions du personnel face un dysfonctionnement. Ces actions
mettent en place des jeux de communication. Aussi bien la nature de ces communications que
leur tendue par le nombre dinterlocuteurs concerns (agir par soi-mme, en rfrer une
autorit ou un tiers extrieur) traduisent la rsonance que prend la gestion des dclarations
dans ltablissement. Par ce mmoire, nous avons pu mettre en avant que ce dispositif soulve
des questionnements sur le risque de dclarer : il se traduit par une tension entre la dimension
collective et la dimension individuelle, entre risque de remise en cause de soi, du groupe, du
service et risque pour le patient.
Le corpus analys pour ce mmoire tait fond sur des entretiens avec des membres du
personnel, principalement des infirmiers et des aides-soignantes. En nous concentrant sur un
dispositif prcis des dmarches qualit, nous navions pu, par consquent, avoir une vision
des dmarches qualit en action ; nous tions focaliss sur les dires et les reprsentations
seules du personnel. La mise en place des dmarches qualit au quotidien, lactivation de ces
dmarches par la cellule, la rencontre cellule qualit-personnel, les effets de sens qui en
dcoulent sont autant dlments qui restaient approfondir dans loptique dune
apprhension pragmatique de ces dmarches.
106
la rsilience30. Dans un premier temps, lobservation de la cellule qualit nous a permis den
cerner la construction. Progressivement, nous avons essay d'identifier les acteurs, les
ressources, les interactions qui participaient de cette rsilience. Dans un deuxime temps,
lobservation de la prparation de laccrditation, qui, lors de runions de groupe de travail,
rassemble les gestionnaires de la qualit, les cadres et le personnel soignant, a soulev la
question des conceptions de la qualit vhicules en cette occasion, de leurs formes, et de la
construction de cet crit dsign comme le rapport dautovaluation ; la notion de texte
dfendue par J. Taylor, sest vue confirmer comme cadre thorique pertinent. Ainsi, aux deux
temps de prsence au sein de lInstitut correspondent deux temps de rflexion, deux temps
danalyse des dmarches qualit : les dmarches qualit comme dispositif31 et les dmarches
qualit comme textes.
En cela, nous pouvons de parler de reconstruction et non de construction du terrain. Ces deux
tapes dappropriation par le chercheur des dmarches qualit sont similaires une perce
progressive : prendre ses marques par lobservation, saisir le dispositif depuis un certain type
dacteur (ici la cellule, les moteurs du dispositif) pour le voir, ensuite, se faire accepter ou
non, se faire remodeler, se faire dformer par les cadres (seconds acteurs rencontrs) et le
personnel soignant (troisime acteur rencontr). Ce furent deux temps centraux dans notre
reconstruction du terrain et la construction de notre pense, une pense qui ne se limite pas
ces deux temps circonstanciels - ne serait-ce que par le droulement de laccrditation pendant
ma thse mais dont il nous semblait essentiel de rendre compte. Accder au cheminement de
la pense, et surtout cette construction progressive du terrain et de sa problmatique, nous
parat enrichissant et formateur. Certes, on ne peut la livrer de manire complte, ne serait-ce
que parce quil est souvent complexe et chaotique, mais on peut en fournir des traces, des
tapes traduisant lexprience quotidienne du chercheur, qui se dbat (dbattre dans une
acception positive) avec son terrain.
30
Nous dfinirons la notion de rsilience de manire plus approfondie dans le chapitre 3 d'analyse. Pour l'instant,
nous nous en tenons sa dfinition issue de la psychologie, soit la capacit pour un individu ou un collectif
rsister aprs un choc, savoir rebondir (Tisseron, 2008).
31
Au sens de Foucault (1975) : Un ensemble rsolument htrogne, comportant des discours, des institutions,
des amnagements architecturaux, des dcisions rglementaires, des lois, des mesures administratives, des
noncs scientifiques, des propositions philosophiques, morales, philanthropiques, bref : du dit, aussi bien que
du non-dit. Le dispositif lui-mme, cest le rseau quon peut tablir entre ces lments. (Foucault, 1975)
107
demandaient une coute prive, les membres de la cellule senfermaient dans la premire
pice. Lorsque le qualiticien se rendait dans les services, notamment loccasion daudit nous
le suivions. Nanmoins, une partie des rencontres relevait de sujets "sensibles" ; notre
prsence pouvant tre ressentie comme un frein pour le personnel sexprimer librement,
nous navons pu assister ces interactions plus ou moins informelles. Nous navons donc pu
raliser une observation shadowing , par exemple, qui repose sur lutilisation dune camra
et qui consiste suivre lobserv comme si lon tait son ombre32. De plus, les membres de la
cellule qualit sont enclin ragir promptement au moindre appel et il tait parfois difficile de
pouvoir les suivre, sans compter les multiples interactions informelles dans les couloirs qui
ont lieu sur le chemin des toilettes, du caf ou autres sorties auxquelles lon ne peut assister
mais que lon retrace au retour de la personne qui lvoque ses collgues de la qualit.
Ainsi, si nous navons pu tre confronte ces interactions, il nous tait souvent possible de
les reconstruire par les informations donnes aprs coup par les membres de la cellule par
leurs commentaires. L encore nous retrouvons cette notion de reconstruction. Nous avons
galement pu assister des runions formelles, lors de Commissions par exemple, dans ces
cas-l, il tait demand si ma prsence tait permise ; elle na jamais t refuse.
Lors des audits ou autres rencontres, on nous prsentait comme stagiaire la qualit ou
tudiante menant une thse sur les dmarches qualit, le personnel ne posant pas plus de
questions et ne semblant, a priori, pas tre gn par notre prsence. On nous assimilait
rapidement la cellule, en tant qutudiante venue pour apprendre ou en formation. Nous
ntions donc pas considre comme chercheur, comme personne externe venue pour
observer, dcrire, comprendre mais comme un il venu pour apprendre, qui gardait son
extriorit (nous nappartenions pas lInstitut) tout en tant intgr lui (nous venons pour
apprendre, nous sommes assimile la cellule, nous ne sommes plus autant extrieure
lorganisation). Ce rattachement a facilit notre intgration ; nanmoins, nous navons pu
construire ou dfendre notre place de chercheur lors de ces interactions fugitives (en effet lors
de runions on nous prsentait mais lon ne sappesantissait pas sur notre statut).
Les observations dans les services donnrent lieu une toute autre configuration. En effet,
notre sjour dans diffrents services (un service par jour pendant une semaine : accueil,
bureau des entres, snologie, hpital de jour) nous plaait dans des interactions plus longues
avec le personnel et nous avons eu rpondre plusieurs questions lgitimes (des questions
32
A ce sujet, les travaux de C. Vasquez proposent une rflexion pousse sur cette mthodologie particulire.
(Vasquez Consuelo, 2009, Espacer lorganisation : trajectoires dun projet de diffusion de la science et de la
technologie au Chili, Universit de Montral, 411 p.).
109
l'observ qui posait les questions et suscitait les interrogations. Lors de notre observation dans
les services, un grand nombre de personnes avaient une vision assez floue si ce nest
inexistante des dmarches qualit. Or, nous fmes introduite dans les services par le
qualiticien en tant que stagiaire doctorante, ce qui nous mit dans une position particulire lors
de laquelle, par un processus de renversement, nous fmes la personne questionne et non
celle qui posait les questions. Nous nous sommes retrouve expliquer les dmarches qualit,
le rle de la cellule, voire justifier lutilit de ce service. En effet, les questions du personnel
sont trs vite passes du "quest-ce que cest ?", au "pourquoi ?" et " quoi a sert ?". Cette
situation qui met mal le retrait du chercheur dans son observation est peu voque dans les
livres mthodologiques sur les manires de mener sa recherche. Ainsi, notre observation est
devenue participante, d'une certaine manire, dans la mesure o nous nous avons t amene
devoir communiquer sur le rle de la cellule qualit dans l'tablissement. En effet, si lon nous
reconnaissait en tant que doctorante, indirectement on nous associait la cellule, nous mettant
du mme ct (cest au fil de la conversation que nous avons pu recadrer notre relle situation
professionnelle). Comment se dgager dune situation, o lon vous implique dlibrment ?
En tant que doctorant, on fait souvent nos premires armes dans le monde de lobservation ;
prise au dpourvu, surgissent les questions de devoir (dois-je rpondre ?) et de conformit
(cela rpond-il aux rgles dobservation). Des questions perturbantes et formatrices qui
poussent le doctorant se positionner pistmologiquement dans sa manire dapprhender
les mthodologies de recherche. En ce qui nous concerne, cette observation impliquante nous
a renforce dans lide dune ncessaire relation avec la personne tudie, ne serait-ce que
pour rompre une distance observateur/observ. A limage de H. Garfinkel, fondateur de
lethnomthodologie, qui insiste sur la non supriorit des chercheurs sur les personnes
tudies, ces dernires tant tout aussi capables de capacits critiques. Accepter une
observation impliquante est accepter lautre dans une relation, si ce nest dgalit, dquit.
Accepter une observation impliquante, cest mettre en valeur ce processus de co-construction,
que souligne J. Kaufmann. Nanmoins, toute la difficult est de se positionner sans sengager,
sans noncer des positions. Il ne sagissait pas pour nous de valoriser la cellule qualit. Aux
questions du personnel propos des dmarches qualit, cest efficace ? , donc a peut
nous tre utile ? , tout lenjeu tait de ne pas porter un jugement, tout en rpondant la
question pour permettre la continuit du dialogue, au lieu de couper le processus de
conversation par un refus de rponse. Dans ce cas-l, nous avons choisi de rpondre que ce
ntait pas nous de juger, mais de constater que ces dispositifs existaient et que chacun tait
libre de sy consacrer ou non, de sy intresser ou non. Ce qui rendait la rponse ardue tait
111
cette notion-mme de qualit qui porte en elle de nombreuses valeurs positives. Prsenter les
dmarches qualit comme un ensemble de dispositifs mis en place pour amliorer la qualit
de la prise en charge des patients, pige toute personne qui nonce cela.
Mais comment nuancer son propos (ne pas laisser une impression toute positive de ses
dispositifs) sans dun autre ct, par la volont de nuancer, la critiquer (ce qui nest pas notre
rle) : en faisant un pas en arrire ne portons nous pas un jugement ? "Ne pas tomber dans le
pige de la qualit", l fut le dfi pour nous. Les mots peuvent nous trahir, vhiculer des
points de vue alors que nous faisons tous nos efforts pour les cacher ou au moins les attnuer.
Lors de cette priode d'observation, nous nous sommes ainsi attache identifier la
dynamique globale de la cellule : rgularit des interactions formelles et informelles, types
dinteractions, qui sollicite qui, le temps de parole laiss aux membres de la cellule qualit et
leur possibilit et capacit se prononcer sur certains sujets. Les temps-morts de lobservation
taient consacrs recenser puis dcrypter les diffrents lments du dispositif qualit
(dmarches processus, gestion des vnements indsirables par exemple) ainsi que les outils
de diffusion leur disposition (intranet, workflow). Mme si les discussions avec les
membres de la cellule qualit taient trs instructives, il nous est apparu ncessaire de nous
pencher sur les documents quils produisaient (documents de gestion, mais galement cours,
documents de formation du personnel aux dmarches qualit, article) et les documents
extrieurs (rglementation, manuel daccrditation, revue spcialise dans la sant et le
management qualit, articles, rsum de confrence) sur lesquels ils sappuyaient pour
comprendre les manires de penser, les valeurs, les croyances vhicules. De plus, ces
documents taient des lments pour mieux comprendre la dynamique que nous avions sous
les yeux au quotidien.
Tout au long des journes dobservation, nous avons not sur un cahier la fois des donnes
descriptives (le droulement de la journe) et des donnes plus personnelles de rflexion et de
ressenti. Oscillant entre une notation systmatique et automatique (sans prsomption sur la
valeur des donnes crites) et une notation construite en parallle avec le cadre thorique des
travaux de K. Weick (par une qualification des donnes selon le vocabulaire weickien par
exemple). Lenjeu de ces transcriptions tait de saisir aussi bien le routinier que
lexceptionnel ; dans le cadre de ces dmarches qualit et dans un contexte du risque et de
lurgence, lexceptionnel devenant presque la routine.
112
la certification eut lieu lors de notre observation de terrain fut une grande opportunit, car elle
nous offrait loccasion dans un contexte bien dlimit et exceptionnel daborder la qualit de
manire nouvelle.
Nous ne reviendrons pas sur le caractre indit et ainsi riche en questionnement de la
certification. Nanmoins, nous avons vu dans ce processus la possibilit de creuser les
interrogations encore naissantes de notre premire phase dobservation : les diffrentes
acceptions de la notion de qualit selon le personnel interrog, la relation qualiticienpersonnel, le rapport cette nouvelle forme de conception de lorganisation ou encore le
travail rflexif quil peut susciter sur les pratiques.
Lintrt de ce terrain tient dans lapproche quil nous permet davoir des dmarches qualit.
Il permet dobserver la mise en tension dune qualit gestionnaire avec un travail quotidien du
soin. Certes, nous nobservons pas ces possibles effets dans le travail de tous les jours des
membres de lorganisation, mais nous assistons au travail du texte de la qualit dans un cadre
bien particulier, celui de laccrditation. Ce cadre offre la particularit de mettre
ltablissement de soin en position dobligation de ralisation du processus, ce qui implique
un effort de sollicitation du personnel au regard d'un travail du texte de la qualit. De plus, la
configuration que propose la certification - la ncessit de rdiger un texte crit sur la place de
la qualit dans ltablissement par son auto-valuation nous permet dobserver les
reprsentations des participants de cette dmarche qualit au sein de ltablissement ainsi que
son appropriation remodele par le cadre de laccrditation. Pour cela, lors des runions
daccrditation, chaque participant est invit dlivrer sa propre reprsentation de
lorganisation et de la qualit en son sein, soit une confrontation de reprsentations de
lorganisation telle que vcue. Il est ainsi demand aux membres de lorganisation de
travailler le texte de lorganisation nous utilisons cette fois-ci la notion de texte au sens de
fixation du sens - c'est--dire fixer sur un support crit un mtarcit de lorganisation faits
des multiples expriences et rcits de chacun (les textes de lorganisation), selon un texte
global, celui de laccrditation et la trame que reprsente le manuel daccrditation.
Outre cette observation de travail du texte de lorganisation, de sa reprsentation, de sa
traduction dans un autre langage, ces runions sont aussi le lieu dobservation de limplication
du personnel dans le processus daccrditation. En plus, du rle premier quil occupe en tant
que personnel de sant, il lui est demand de remplir un nouveau rle, celui de participant
laccrditation. Limplication du personnel mais aussi son intgration dans le processus par
les cadres, le management, et la cellule qualit sont aussi une de nos proccupations.
114
____________
115
Partie 2
Chapitre 3
La certification ou encourager une systmatisation de la rsilience
analyse du manuel de certification p.117
Chapitre 4
Avoir une approche communicationnelle du travail dorganisation en jeu dans
la systmatisation de la rsilience, la question du "faire sens" p.192
Chapitre 5
La certification en tant que construit, analyse des runions de certification p.262
116
Chapitre 3
Avant danalyser la dynamique des figures de la qualit luvre lors des runions de
certification, il convient den dterminer les diffrentes facettes. Pour cela, en tant qu'analyse
pralable de la certification, nous nous pencherons sur le manuel de certification33 - trame
partir de laquelle le personnel rdige le rapport dauto-valuation - afin de saisir les
diffrentes logiques mises en scne, par la Haute Autorit de Sant, derrire la notion de
qualit. Nous reprendrons la typologie de figures de la qualit tablie par Ogien (Ogien, 2002,
2002, 2009, 2010) que nous confronterons au terrain observ.
Lanalyse de ces figures textualises de la qualit nous mnera une premire conclusion
selon laquelle la certification cherche instiguer la mise en place dune organisation
rsiliente34 au sens de Weick (2007). Par un jeu de figures de la qualit, elle encourage une
forme de systmatisation de la rsilience selon une rationalit particulire et porte par ce jeu
entre diffrentes figures de la qualit. La rsilience devient ds lors un objectif
organisationnel dot de mthodologie.
Dans un second temps, le constat dune systmatisation de la rsilience fonde sur une
conciliation de figures de la qualit nous permettra de dfinir le travail dorganisation en jeu
lors des runions de certification. Nous poserons les bases pour dterminer dans quelle
mesure cette systmatisation peut relever d'un travail d'organisation, qui s'appuie sur un
travail de reformulation du texte locale de la qualit, prexistant dans ltablissement tudi,
selon le texte global du manuel. Ce travail aboutit la rdaction d'un texte intermdiaire, le
rapport d'auto-valuation.
Haute Autorit de Sant, Direction de l'Amlioration et de la Scurit des soins, (2008), Manuel de
certification des tablissements de sant V2010, 84 p.
34
Nous dfinissons ce terme de manire approfondie p 128, mais nous pouvons d'ores et dj, indiquer qu'il
s'agit de la capacit d'une entit savoir rebondir suite un lment perturbateur.
117
118
permettre des mesures reproductibles de la qualit sur des points primordiaux, les
pratiques exigibles prioritaires (cf. infra)
Cest ainsi quest introduit le manuel daccrditation. Dans ce paragraphe, la HAS prcise ses
objectifs. La proccupation principale de laccrditation est dencourager la mise en place
dune politique de pilotage de ltablissement qui se fonde sur deux principes : la qualit et la
scurit des soins. Nous postulons que ces deux notions sapparentent des principes
daction, des fondements sur lesquels laccrditation sappuie pour instiguer sa politique. Il
nous semble ainsi essentiel, dans un premier temps, dapprofondir ces deux notions
qualit/scurit afin de cerner les prsupposs, acceptions et connotations quelles
supportent. Cette tude nous permettra daboutir notre premire hypothse : le manuel
daccrditation cherche instituer une certaine forme dorganisation rsiliente, dont la
justification repose sur les notions de qualit et scurit en tant que principe daction et
valeur.
36
119
deux axes dlimitant lactivit mdicale : le rapport au patient et la pertinence des soins.
Mettre en uvre les meilleurs moyens pour traiter le patient relve dune argumentation du
devoir et de la responsabilit. La figure de la qualit comme impratif moral dfinie par Ogien
est donc bien prsente dans le manuel ; elle est principalement axe selon une rhtorique du
patient, qui se prsente comme llment essentiel des politiques menes. En jouant
galement sur une thmatique de l amlioration , le manuel fait allusion une certaine
sensibilit professionnelle encourage chercher le mieux, le plus pertinent dans la pratique
de soin. Indirectement, cela renvoie un impratif dengagement du personnel dans une
politique fonde sur le bien du patient et sur lexcellence des pratiques.
prserver
latteinte dun niveau de qualit sur des critres thmatiques jugs essentiels. La HAS
sest attache pour cette raison renforcer ses mthodes dvaluation afin de permettre
des mesures reproductibles de la qualit sur des points primordiaux, les pratiques
exigibles prioritaires.
de scurit des soins est troitement lie celle de la gestion du risque. En effet, la scurit est
dfinie ainsi dans le lexique situ la fin du manuel daccrditation :
Page 69 manuel de certification
Scurit : tat dans lequel le risque pour les personnes est rduit au minimum ; cet tat est
obtenu par une dmarche de scurit permettant didentifier et de traiter les diffrentes
sources de risques.
Comme nous allons le voir, la gestion des risques est une expression centrale du manuel
qui traduit la demande, de la part de la HAS, de la mise en place dune politique et dun
management oprationnels de traitement du risque. Cette volont se trouve confirme dans la
partie introductive du manuel qui dtaille les axes prioritaires de laccrditation (p 6) :
Page 6 manuel de certification
Le management des tablissements
Renforcement des exigences relatives la mise en place dun systme de
management de la scurit et au dveloppement dune culture de scurit.
Dveloppement dexigences sur des mcanismes dvaluation et damlioration des
pratiques organisationnelles et professionnelles ; il sagit de poursuivre les dmarches
engages en V2 en les consolidant par leur institutionnalisation, leur dploiement adapt et
intgr dans la pratique dans tous les secteurs dactivit, dans le cadre dune interrogation
largie aux notions dquit daccs aux soins et danalyse de la pertinence des soins.
Sensibilisation aux volutions du pilotage des tablissements, travers :
- la promotion de modalits de dcision et de pilotage par la communication de tableaux de
bord et par le suivi des activits dvaluation et damlioration donnant une place primordiale
la concertation ;
- lintgration dexigences relatives au dveloppement durable.
[]
la prise en charge du patient
Laffichage dobjectifs prioritaires damlioration de la scurit des soins.
Le renforcement de lvaluation du fonctionnement des blocs opratoires.
La valorisation de la prise en compte des maladies chroniques et de lducation
thrapeutique des patients.
Le renforcement de lvaluation des activits risque.
123
La notion de risque est fortement prsente dans le manuel ; sa prvention est nonce comme
tendard. Rappelons que les dmarches qualit dans le milieu de la sant, ont t promulgues
notamment pour prvenir les risques dinfections nosocomiales ; le "risque" est galement au
cur des dmarches qualit.
124
affectant le soin et la relation au patient, qui relve d'une politique de gestion qui le place au
centre des proccupations.
Si lon reprend la notion de risque dfinie dans le lexique du manuel daccrditation37 et que
lon y recherche galement lensemble des termes qui lui sont relis, nous trouvons les
dfinitions suivantes :
Page 66-69 manuel de certification
Risque : situation non souhaite ayant des consquences ngatives rsultant de la
survenue
dun ou plusieurs vnements dont loccurrence est incertaine ; tout vnement redout qui
rduit lesprance de gain et/ou defficacit dans une activit humaine.
Identification des risques : processus permettant de trouver, recenser et caractriser les
lments du risque. Les lments peuvent inclure les sources ou les phnomnes dangereux,
les vnements, les consquences et la probabilit (ISO/CEI 73, 2002).
Matrise du risque : actions de mise en uvre des dcisions de management du risque.
La matrise du risque peut impliquer la surveillance, la rvaluation et la mise en conformit
avec les dcisions (ISO/CEI 73, 2002).
Management des risques : activits coordonnes visant diriger et piloter un
organisme vis--vis du risque. Le management du risque inclut gnralement lapprciation
du risque, le traitement du risque, lacceptation du risque et la communication relative au
risque (ISO/CEI 73, 2002).
vnement indsirable : situation qui scarte de procdures ou de rsultats escompts
dans une situation habituelle et qui est ou qui serait potentiellement source de dommages. Il
existe plusieurs types dvnements indsirables : les dysfonctionnements (non-conformit,
anomalie, dfaut), les incidents, les vnements sentinelles, les prcurseurs, les presque
accidents, les accidents.
- Signalement dvnements indsirables : action par laquelle tout incident ou
vnement indsirable est port par un professionnel de sant la connaissance de la structure
de vigilance comptente pour le recueil, lvaluation et la validation des cas.
- Vigilance sanitaire : les vigilances sanitaires rglementaires concernent lutilisation
des produits de sant (pharmaco-, hmo-, matrio-, bio-, cosmto-, ractovigilances),
lassistance mdicale la procration, le signalement externe obligatoire des vnements
indsirables graves lis aux soins dont les infections associes aux soins et les vnements
significatifs en radioprotection. Elles ont pour objet la surveillance des vnements
indsirables par un processus continu de recueil, denregistrement, didentification, de
traitement, dvaluation et dinvestigation.
37
Cf Matriu 5 p 519.
125
Tout comme pour la qualit, la scurit et la gestion des risques, sont annonces comme les
objectifs principaux de la certification. Les deux axes sont prsents dans une mme
continuit, participant dune mme volont damlioration des pratiques et de prvention. Les
deux notions apparaissent comme les deux facettes, lies rciproquement, dune mme pice.
Tout comme la qualit, la notion de risque renvoie des rfrentiels, des standards tablis qui
dlimitent dans quelle mesure une pratique, une organisation rentre dans le domaine de
lacceptable, sans remettre en cause la viabilit de lorganisation, mais aussi celle du patient.
Dans cette optique, qualit et scurit sont deux dimensions prsentes comme dpendantes :
une pratique de qualit prviendrait certains dysfonctionnements, la gestion des risques
assurerait et attesterait de pratiques de qualit. Lvaluation des pratiques professionnelles,
lment des dmarches qualit, par exemple, relve du risque dans la mesure o il sagit
dtablir des manires de faire qui auront valeur de recommandations cherchant endiguer les
dfauts et les risques qui en dcoulent. De mme, lidentification du patient, qui a pour but de
retrouver les informations qui lui sont lies, relve galement dune procdure visant
prvenir le risque de confusion entre les patients. Dans cette perspective, la qualit, et les
dmarches qui laccompagnent, sont un lment de prvention du risque : une pratique
126
ralise selon les recommandations tablies et supposes garantir une pratique de qualit
conforme aux standards et limitant certains risques.
Il nous semble que la relation entre qualit et risque prend une dimension particulire dans le
domaine de la sant. En effet, si la notion de rsilience se dfinit comme la capacit de
lorganisation se prserver des chocs, la responsabilit morale de tout tablissement de sant
envers le patient, largit cette notion. La rsilience, dans le contexte de la sant, revient
prserver lorganisation de risques qui pourraient remettre en cause son quilibre interne
certes, mais aussi menacer des vies. Ce nest pas sans raison que lon classe les tablissements
de sant dans le groupe des organisations hautement fiables (autre exemple : les centrales
nuclaires), au sens o ces organisations se doivent dtre fiables par leur responsabilit
envers la socit. La rsilience en sant concerne lorganisation et, de manire intrinsque, le
patient. Parce que lorganisation est rsiliente, le patient sera soign de manire plus
scurise. Mais aussi parce que les soins sont de qualit envers le patient, lorganisation sera
plus rsiliente. Dailleurs, le manuel, dans lnonciation de ses principes, parle de "qualit et
de scurit des soins" et non de "qualit des soins et de scurit de lorganisation". La
distinction na pas lieu dtre : prserver le patient et prserver lorganisation sont corrls de
manire forte.
Nous avons pu recueillir des documents crits par la cellule qualit du terrain tudi. Parmi
eux, se trouvent des supports de cours que les membres de la cellule dlivrent pour un
diplme de licence spcialise Qualit. Sur ce Power Point, est prsent et dfini le rle de la
cellule qualit au sein de ltablissement. Si qualit et risque sont exposs comme deux
missions diffrentes de la cellule, ces dernires sont pour autant progressivement mises en
corrlation. Ainsi, la gestion des risques a pour fonction d assurer la scurit des patients et
des personnels et damliorer la qualit de prise en charge des patients . Dans les faits,
dans lorganisation de la rpartition des missions de chacun entre les diffrents membres de la
cellule, la distinction entre qualit et risque sest estompe.
Les deux dimensions concourraient mme mouvement fond sur lide que la prservation
de lorganisation permettrait de mieux prserver le patient, en quelque sorte, et inversement.
De ce point de vue, la scurit sapparente galement un impratif moral au sens il fait appel
une responsabilit thique de gestion de risques qui peuvent mettre en pril aussi le patient
que lorganisation.
127
Les deux piliers, qualit et scurit, font partie dune mme dynamique promulgue par le
processus de certification. Nous retrouvons ainsi la figure de la qualit en tant quimpratif
moral, propose par Ogien. Nanmoins, dans le cas de la certification, elle se double dune
dimension de scurit, laquelle sajoute la prservation de lorganisation. Afin de mieux
qualifier cette dynamique, nous faisons lhypothse que le manuel enjoint les tablissements
mettre en place une organisation rsiliente. En nous appuyant sur les travaux de Weick, nous
cherchons dfinir la forme organisationnelle dfendue par la certification.
du sens quand les cadres de comprhension habituels ne suffisent plus ou ne sont plus
totalement adapts.
Ainsi K. Weick a plus spcifiquement tudi les incidents ou situations de crise. Ses
observations lui permettent de dfinir ce qui seffondre, les failles de la communication dans
des situations quivoques afin den ressortir des lments pertinents la gestion de telles
situations. Weick se soucie la fois de la pertinence des reprsentations des acteurs et de la
qualit de leur interprtation, mais aussi de la performance (au sens de fiabilit) des systmes
forms de rseaux sociaux, qui peuvent produire des conseils, des solutions pour amliorer
lorganisation. Cest ainsi que dans Managing the unexpected (Weick, Sutcliffe, 2007), il
distingue 6 paramtres pour dvelopper une organisation rsiliente :
la varit requise . Toute la difficult du sensemaking rside dans ce passage
dune complexit qui nous dpasse une complexit que nous pouvons saisir, qui nous
permet dagir (Vidaillet, 2003, p 37). K. Weick part du principe quil faut de la varit pour
saisir la varit. Cela sapplique autant la pense qu laction : il faut de la nuance pour
comprendre les nuances du monde, pour pouvoir agir de manire nuance et complexe et donc
enacter un environnement complexe et nuanc. Il sagit dviter la surcomplication ou la
sursimplification. La varit est donc lie un effort de conscientisation de la complexit du
monde. Si les individus peroivent quils matrisent un rpertoire dactions plus large, ils sont
susceptibles de faire attention plus dvnements.
la sagesse . Lattitude de sagesse consiste tre conscient de la complexit du
monde, se montrer attentif aux limites de ses connaissances, introduire la dose requise de
doute pour rester en alerte, et valoriser la curiosit qui permet de mieux rpondre la varit.
l identit . Le concept de varit dpend de celui didentit : cest partir de notre
identit que slabore le processus de sensemaking. Plus le rpertoire de rles accessibles un
individu est vari, plus grande est son aptitude comprendre lenvironnement. Ce qui est en
jeu est la capacit tre plusieurs personnes en mme temps et changer de rles trs
rapidement.
un engagement dans la rsilience en tant que capacit rebondir qui dpend
fortement dune connaissance approfondie des personnes et des ressources, ce qui implique
une reconnaissance de l expertise de chacun.
la vigilance collective et une proccupation constante pour lchec . La vigilance
collective inclut lensemble des processus collectifs qui permettent au groupe de dcouvrir les
129
erreurs (notamment par la varit requise qui permet de dtecter des indices a priori
insignifiants) et de sy ajuster. Ainsi, toute lnergie dune organisation fiable est concentre
sur la dtection continue des erreurs. Lerreur est donc perue comme une fentre sur
lquilibre et la rgulation du systme (ibidem p 151). Dans cette perspective, lorganisation
est dans une recherche de fiabilit et non defficacit. De plus, lerreur nest pas de lordre de
la responsabilit individuelle mais est inclure dans une rflexion systmique et
organisationnelle.
la structure . Elle ne doit pas tre une prison, et doit permettre de desserrer les liens
hirarchiques en cas dincidents. Le groupe doit tre capable de changer les structures en les
amliorant devant lapparition de situations nouvelles. Une organisation hautement fiable est
donc flexible et fiable en cas dincidents. La vigilance collective est le produit de la capacit
des hommes maintenir un certain niveau dattention pour les signes avant-coureurs
(encourager la plausibilit du signe plutt que dattendre sa pertinence) et une propension
discerner et agir.
Ces cinq paramtres ont valeur de prconisations dans les crits de Weick. Son approche,
fortement concentre sur les situations deffondrement du sens et sur les organisations
faiblement rsilientes, sest ancre par la suite dans une perspective de recommandations.
La rsilience organisationnelle consiste non seulement en la capacit dune organisation
rsister aux chocs mais aussi dans sa capacit les viter. Les facteurs de rsilience
reposent sur la capacit des membres de lorganisation dvelopper de nouvelles solutions
(par le bricolage et limprovisation notamment), changer rapidement de rle, maintenir des
relations de confiance dans les organisations, tout en conservant ce doute qui encourage
ouverture et vigilance.
Les travaux de Weick ont cette originalit que la fiabilit dpend de la nature des interactions
humaines. La vision weickienne rintroduit la flexibilit, la fluidit loppos des concepts de
routine, de procdures oprationnelles standards ou de plans de gestion de crise. Pour quun
systme soit fiable, il doit tre capable de faire face des situations inattendues et
dangereuses. La fiabilit organisationnelle est le reflet de la capacit des individus
sorganiser et se rorganiser pour prvoir et y faire face. Selon Weick, la fiabilit est le
produit dinteractions humaines et pas seulement le rsultat dun design organisationnel
spcifique. Il sagit dun processus dynamique plutt quune structure rigide et contraignante
La pense de Weick vise explorer la dimension sociale de la fiabilit en considrant pas
l'individu seul comme source derreur. La gestion de crise ne se rsume pas llaboration
130
doutils mais au rle central des individus en collectif. K. Weick prne ladaptabilit plutt
que ladaptation, en intgrant dans le moment prsent rtrospection et prospection, vigilance,
prsence attentive.
Notre traduction : Lintelligence collective sentrevoit comme la distribution dun ensemble daction
vigilantes en interrelation dans un systme social. Les acteurs du systme laborent leurs actions (leur
participation), comprenant que le systme repose sur des actions connectes (reprsentation) relevant deuxmmes et des autres, et relient leurs actions lintrieur du systme (subordination) .
39
Notre traduction : une attention vigilante
40
Notre traduction : une action vigilante
41
Notre traduction : un esprit collectif , une intelligence collective
131
Quand les relations seffondrent, ou ne sinscrivent pas dans une intelligence collective, les
individus se reprsentent les autres dans le systme de manire moins fine et pertinente.
When interrelating breaks down, individuals represent others in the system in less detail,
contributions are shaped less by anticipated responses, and the boundaries of the envisaged
system are drawn more narrowly, with the result that subordination becomes meaningless.
Attention is focused on the local situation rather than the joint situation42 (ibidem, p 371).
Concernant la rsilience, il nous faut retenir que la vigilance dpend de la manire dont les
personnes coordonnent leurs activits. La vigilance repose sur la construction dune
conscience collective.
Le lien
Comme le prcise B. Vidaillet (op. cit, p 41), la thmatique du lien est fortement prsente
dans luvre de K. Weick, notamment par le recours son champ lexical (connexion, relier,
rseau, interaction, liens de causalit, rgles dassemblage par exemple). On retrouve cette
notion trois niveaux : individuel, interindividuel et organisationnel.
Au niveau individuel, le processus de sensemaking consiste faire des liens : rtablir des liens
de causalit, revenir sur ses actions passes afin de leur donner de la consistance avec ses
croyances et motivations. Il sagit donc dextraire des lments (cues) du flux exprientiel qui
nous dpasse, et les relier au sein dune reprsentation qui en redonnant de lordre recre du
sens. Sans lien, pas dordre, mais le chaos.
Au niveau interindividuel, le lien sincarne dans les interactions sur lesquelles repose la
construction collective de sens. Elles permettent aux groupes de se mettre daccord sur les
liens quils font entre les lments. Cest parce que la ralit est quivoque que les acteurs
ont besoin des interactions pour tablir des reprsentations suffisamment stables pour agir.
Enfin, au niveau organisationnel cest bien lorganisant et non lorganis qui est au centre des
proccupations. Ce sont les processus qui tiennent lorganisation, qui la font ou la dfont ,
certaines organisations pouvant tre faiblement couples . La fragilit de lorganisation
dpend de la nature des liens, de leur varit. De la qualit des liens dpend galement la
capacit de lorganisation se transformer, voluer. Weick ne conoit donc pas
42
Notre traduction : Quand les relations seffondrent, ou ne sinscrivent pas dans une intelligence collective,
les individus se reprsentent les autres dans le systme de manire moins fine et pertinente, les participations de
chacun relvent moins de processus danticipation, et les frontires du systme sont entrevues de manire plus
troite, avec pour consquence que la subordination perd tout son sens. Lattention est plus centre sur les
situations locales que sur les situations dinterface.
132
lorganisation comme une entit homogne et stable mais comme un ensemble de processus
de reconstruction et dconstruction permanentes en fonction des liens crs et dtruits
(Vidaillet, op. cit., p45).
la diversit et la difficult quil y a crer une unit sachant que les personnes en haut
de la hirarchie ne voient pas les mmes choses que celles qui sont sa base ;
la fausse ide que chacun est le centre dun rseau dinformations alors quil nest que
le participant dun systme complexe.
Weick en conclut que, lors des incidents, on a tendance se pencher sur les dernires minutes
prcdant lerreur et mettre de ct les dcisions et les jours qui lont prcd ; ds lors il est
difficile de considrer lerreur comme quelque chose de normal et source dapprentissage.
Lenjeu nest donc pas de comprendre pourquoi une erreur a eu lieu mais pourquoi elle na
pas t corrige. A reliable system has procedures and attributes that make errors visible to
those working in the system so that they can be corrected before causing harm44 soulignent
Kohn et al. (cit par Weick, ibidem, p 152). Ce dernier souligne le paradoxe suivant : dans les
politiques de scurit lventail des actions permises risque dtre moins large que celui des
actions ncessaires pour raliser le travail. Pour viter cet cueil, Weick propose la mise en
43
Notre traduction : Les mthodes utilises dans lusage courant sous-estiment radicalement la place des
dimensions sociales, organisationnelles, et des conditions interprtatives dans la production de
dysfonctionnements et dans la cration de voies plus sres dans la prise en charge des patients .
44
Notre traduction : Un systme fiable comprend des procdures et des caractristiques de faon rendre les
erreurs visibles pour ceux qui y travaillent pour ainsi les corriger avant quelles ne causent du tort .
133
comme
ces
45
Notre traduction : Une attention riche reposant sur des dtails discriminants .
134
convis dclarer de tels vnements. Chacun est ainsi rquisitionn pour assurer cette
activit de sentinelle. Une fois la dclaration effectue et reue par la cellule qualit, cette
dernire engage une investigation qui vise mieux cerner lvnement et en rechercher les
causes organisationnelles. Si lon considre, les documents de formation du personnel
produits par la cellule qualit risque que nous avons suivi sur notre terrain, la philosophie
de la gestion des vnements indsirables est la suivante : ne pas considrer la survenue
dun vnement indsirable comme le fruit dune fatalit, penser quil aurait pu tre vit, ne
pas banaliser lincident ou laccident, avoir conscience que la scurit des patients et des
personnes rsulte de la somme des actions de lensemble des acteurs impliqus dans la
production de soin (issu dun power point prsent au personnel par la cellule qualit au
cours dune formation sur les vnements indsirables). Cette dmarche fait appel
lensemble du personnel quelle que soit sa fonction et repose sur une participation collective
de vigilance mais aussi danalyse de lincident. La cellule joue le rle denquteur pour
comprendre les causes de lincident, mais a aussi un rle de mdiateur, de mobilisateur de
chacun. Lincident est soumis ainsi une sorte de publicit il est dclar la cellule et nest
plus confin la seule perception dun individu. De plus, la cellule, parce quelle est
indpendante des autres composantes de ltablissement, est mme de jouer le rle
dinterface entre services, entre personnes, pour chercher une cause et une solution
organisationnelle au dysfonctionnement ventuellement repr. Nous retrouvons les concepts
chers Weick, de varit (viter la sursimplification, ouvrir son mode de pense), de
vigilance collective (proccupation constante pour lchec et le risque), de prise de conscience
de lorganisation (avoir une approche organisationnelle de sa fonction, faire attention plus
dlments de son environnement et aux autres), de reconsidration du risque (prendre
conscience des rpercussions du dysfonctionnement sur lorganisation, mais aussi que ces
dysfonctionnements
peuvent
relever
de
conditions
latentes
et
dune
complexit
organisationnelle).
Egalement, linterprtation est au cur de ces dispositifs. Un faire sens rtrospectif sur les
dysfonctionnements qui ont eu lieu, un faire sens prospectif par lanticipation de risques
potentiels, une focalisation sur certains lments (les vigilances spcifiques) qui attirent
lattention sur des lments particuliers, la rflexion collective, la place de lexpertise (des
experts risques sont dsigns selon leurs comptences dans les services) sont autant
dlments qui concourent former une organisation rsiliente selon les principes de Weick.
Les diffrents groupes et Comits rassemblent des participants aux expriences diffrentes,
136
aux anciennets multiples voire aux professions diffrentes : la prise de dcision est concerte
et varie. La manire dont sont dfinies certaines runions par le lexique du manuel
daccrditation est assez rvlatrice :
Page 69 manuel de certification
- Runions de concertation pluridisciplinaires (RCP) : lieu dchanges entre spcialistes de
plusieurs disciplines sur les stratgies diagnostiques et thrapeutiques en cancrologie. La
RCP est organise par un tablissement, un groupe dtablissements ou un rseau de
cancrologie, dans le cadre des centres de coordination en cancrologie (3C). Lvaluation
rgulire des RCP doit rendre compte dune amlioration continue de la qualit des soins et
du service mdical rendu au patient. Ces runions se dveloppent galement dans dautres
spcialits.
- Revue de mortalit-morbidit : moment danalyse des cas dont la prise en charge a t
marque par un vnement imprvu et indsirable ayant entran des complications, voire le
dcs du patient. La revue de morbi-mortalit consiste examiner et tudier ces vnements
afin den comprendre le mcanisme et den identifier les facteurs favorisants, sans rechercher
culpabiliser un individu ou une quipe. Lobjectif est de mettre en place des actions
correctrices prventives au niveau des protocoles, de la formation, de lorganisation, etc. Cest
une mthode de gestion des risques.
Les runions sont considres comme participant de la gestion des risques. Elles sont dfinies
comme des lieux dchanges, dapprentissage, de rflexion et danalyse. Le risque est
approch selon une perspective organisationnelle : il est affirm que lerreur nest pas le fait
dune personne mais peut tre le fait de plusieurs facteurs. Son analyse na pas pour but de
punir mais de dgager des actions prventives. La dimension organisationnelle de la gestion
des risques est prgnante la fois sur le fond (une analyse organisationnelle qui prend en
compte lensemble des lments de lorganisation et ses diffrentes dimensions), et sur la
forme (des runions qui rassemblent diffrents acteurs de lorganisation). Lexpertise de
chacun est ainsi reconnue, valorise et prsente comme profitable tous pour dceler et
rsoudre des situations problmatiques.
Enfin, cet esprit rsilient rside non seulement dans une approche collective de la gestion des
risques, mais aussi dans le fait que lensemble du personnel est impliqu. Si nous reprenons le
sommaire des lments dapprciation qui seront valus par le manuel, cest lensemble de
lorganisation qui est soumise analyse : chaque tape, chaque activit de la prise en charge
137
du patient est concerne, mais aussi, la gestion des mdicaments, la gestion des donnes
informatiques, la gestion des dchets, la gestion du linge, le management stratgique et des
ressources. Ceci reprend deux postulats trs Weickien: la rsilience nest possible que si
lensemble de lorganisation est soumise une vigilance continue ; chaque personnel est
impliqu son niveau, selon sa fonction dans la rsilience.
collective, dun ensemble de pratiques cadres par des symboles et des significations. Cette
construction est le fait dlments humains et non-humains (artefacts qui facilitent
leffectuation dune tche par exemple, mais aussi les textes et les inscriptions, ainsi que
lautorit institutionnelle qui sincarne dans des relations de rgulation et de pouvoir).
Que nous apportent ces travaux ? Premirement, comme dans la pense de Weick et peut-tre
plus encore, la scurit est de lordre de la dimension organisationnelle. Cest une
construction de tous. Nanmoins, S. Gherardi nuance cette construction : elle nest pas le
simple fait dinteractions, cest un processus complexe (il y a des communauts de pratiques)
et long (la dimension temporelle est peu voque chez Weick). En soulignant laspect
construit des pratiques, on se dgage dune vision prconisatrice (il faut agir ainsi) pour en
saisir toute leur complexit pragmatique (une pratique ne relve pas seulement de lindividu,
elle sintgre dans un groupe et dpend de formes dappropriation influences par des
manires de se comporter dtermines par le groupe). Deuximement, S. Gherardi largit
lventail des participants dans cette construction : elle est le fait dhumains et de nonhumains, or ces derniers ne sont pas rellement voqus par Weick (peut-tre que derrire le
concept de subjectivit gnrale, de rgles daction on peut retrouver les textes). Elle rejoint
les travaux dA. Bruni ( Bruni, Orabona, 2009) qui, par des tudes ethnographiques, conclut
que la scurit organisationnelle est le rsultat dun processus dalignement et de mobilisation
dlments htrognes. Enfin, en stipulant que pratique et culture sont les lments
dterminants dune appropriation de la scurit, S. Gherardi replace les individus dans un
contexte, se dgage dune vision cognitive de la scurit, et souligne que cest un
apprentissage la fois de la scurit mais aussi de lorganisation. Elle problmatise ainsi une
dimension peu aborde par Weick, celle de lappropriation de la thmatique de la scurit par
le personnel, sa performation selon les communauts de pratique et la ncessaire mise en
tension entre une culture de la scurit et les cultures organisationnelles et des communauts
dj prexistantes.
changes au sujet de la certification. De manire plus gnrale, ces remarques nous poussent
interroger Weick dans sa perception de lorganisation. De nombreuses critiques accusent
lauteur docculter lorganisation en tant que structure, dans les relations de pouvoir quelle
met en jeu.
dmarche qui recouvre dautres enjeux. Point une nouvelle figure de la qualit, qui
indirectement rinterroge la notion de rsilience dans concrtisation. Nous pouvons ds lors
avancer que le manuel promeut une approche organisationnelle du risque, au sens o elle est
centre sur une gestion du risque qui repose sur la mise en place de dispositifs
organisationnels, sur la participation de lensemble du personnel ( la fois par une vigilance
individuelle et collective) et sur la cration dune fonction ddie la gestion du risque. Le
risque est la fois une menace, une proccupation de lorganisation tout entire et un objet de
management.
Notre analyse nous amne considrer que cette approche de la rsilience spcifique au
manuel gnre un glissement smantique de la notion de qualit et met en jeu une nouvelle
figure de la qualit : la qualit en tant quimpratif moral devient une qualit gestionnaire.
damlioration est un processus permanent utilisant les constatations daudit et les conclusions
daudit, lanalyse des donnes, les revues de direction ou dautres moyens, et qui mne
gnralement des actions correctives ou prventives (NF en ISO 9000, 2005).
Amlioration de la qualit : partie du management de la qualit axe sur laccroissement
de la capacit satisfaire les exigences pour la qualit (NF en ISO 9000, 2005).
Dmarche qualit : ensemble des actions que mne ltablissement pour dvelopper la
satisfaction de ses clients. La dmarche qualit repose sur diffrents facteurs : prise en compte
des besoins ; implication de la direction pour associer lensemble du personnel cette
dmarche ; rflexion collective sur les ressources ncessaires ; adhsion du personnel la
mise en uvre des actions qualit ; mise disposition doutils de mesure de la qualit. Les
dcisions sappuient sur des faits, des informations prcises et objectives.
Enqutes de satisfaction : peuvent tre quantitatives, qualitatives. Il sagit de donner la
parole au client et de garder trace de ce quil dit. Collects, les avis donnent une image du
niveau de satisfaction des clients ; cela permet ltablissement de choisir les aspects sur
lesquels il doit progresser en priorit.
valuation des pratiques professionnelles (EPP) : analyse de la pratique professionnelle
en rfrence des recommandations et selon une mthode valide comportant la mise en
uvre et le suivi dactions damlioration des pratiques (dcret du 14 avril 2005).
valuation de la satisfaction des patients : donne qui permet de connatre lopinion des
patients sur les diffrentes composantes humaines, techniques et logistiques, de leur prise en
charge. La mesure rgulire de la satisfaction des patients est obligatoire depuis lordonnance
du 24 avril 1996 portant rforme de lhospitalisation publique et prive.
Identification du patient : opration qui consiste attribuer un identifiant ou retrouver
un ou plusieurs identifiants partir des caractristiques (nom, prnom, sexe, date de
naissance, etc.) dun patient afin de retrouver les informations lies ce patient (GMSIH).
Processus : ensemble dactivits corrles ou interactives qui transforme des lments
dentre en lments de sortie (NF en IS0 9000, 2005).
Recommandations de bonne pratique (ou recommandations professionnelles) :
propositions dveloppes selon une mthode explicite pour aider le professionnel de sant et
le patient rechercher les soins le plus appropris dans des circonstances cliniques donnes.
Elles sont produites par la HAS, les agences sanitaires, les socits savantes et associations
professionnelles, etc.
Cet ensemble dexpressions est marqu par les thmatiques de lamlioration et du progrs.
Analyse , actions correctives , satisfaction sont autant dtapes qui encouragent un
travail de lorganisation oriente vers le patient. Ces dfinitions dclinent la qualit en
objectifs : amliorer la pratique en suivant des recommandations de bonne pratique ou en
menant des Evaluations de pratiques professionnelles, connatre les exigences du patient par
des enqutes de satisfaction. Si lon retrouve les principes noncs dans lintroduction du
manuel, la terminologie est quant elle plus spcifique : on parle de client et non de patient,
142
on parle de dmarches qualit sans toutefois dfinir la notion de qualit, on parle dEPP46, de
processus. Ces dfinitions, par un phnomne dintertextualit, sont issues pour la plupart de
normes (comme cest indiqu entre parenthses la fin des dfinitions) adaptes lorigine au
domaine de lindustrie pour tre retravailles dans le milieu des annes 80 au secteur des
services. La qualit est ainsi dcline selon des mthodes. Si elle est prsente comme un
objectif dans lintroduction du manuel, elle devient objet de management dans le lexique. Elle
est le rsultat dun ensemble dactions menes par ltablissement .
Partie
Parcours
du patient
Rfrence
Laccueil
du patient
16
Critre 16.a
E1I Prvoir
E2 I Mettre en uvre
E3 I valuer et amliorer
Rfrence
17
Lvaluation
de ltat de sant
du patient et
le projet de soins
personnalis
Critre 17.a
Chaque lmentE1dapprciation
est divis E2
selon
trois
thmatiques quiE3
correspondent
I Prvoir
I Mettre
en uvre
I valuer et amliorer trois
charge du patient est tablie
Lvaluation initiale du patient est ralise
actions dvaluations sont conduites
tapes distinctesLaen prise
de enprise
en charge
du critre.
trois
relventDes
trois
fonction
dune valuation
initiale de son
dans un Ces
dlai adapt
sontapes
tat de sant.
pourde
sassurer
de latemporalits
traabilit des
tat de sant et prend en compte lensemble
de ses besoins.
informations.
avec les
(projet a
de posteriori.
Des actions damlioration sont mises en
diffrentes : grer llment a priori, le mettre
enprofessionnels
uvre,concerns
le grer
vie en USLD).
place en fonction des rsultats des
La rflexion bnfice-risque est prise en
valuations.
en fonction en
dvaluations
priodiques
de
une dmarche damlioration : prvoir, mettre
uvre,
valuer
et amliorer (p 6). Se
ltat de sant du patient en impliquant le
patient et sil y a lieu lentourage.
La prsentation de chaque lment dapprciation sous la forme dun tableau trois colonnes
est limage de cette forme spcifique dapprhension de la gestion de la pratique. Les trois
temps voqus prvoir, mettre en uvre, valuer et amliorer-, ces trois colonnes ne sont en
ralit quune application dune autre image fondatrice des dmarches qualit : la roue de
Deming.
46
143
49
Planifier, faire, vrifier, ragir sont les synonymes des mots du tableau du manuel : prvoir,
mettre en uvre, valuer et amliorer . Dfinir les objectifs, former puis excuter, vrifier
que les objectifs viss sont atteints, sinon mesurer lcart et prendre les mesures correctives
qui en dcoulent, pour revenir la phase dfinition des objectifs : les quatre tapes
prconises par Deming sont la base de la dmarche dvaluation instigue par le manuel.
Chaque critre est ainsi soumis un encadrement en amont, pendant et en aval (mme si le
concept de roue nous indique quil ny a en ralit ni commencement ni fin, ni amont ni aval,
mais un cycle continu). Nous retrouvons cette logique dans la gestion des risques par
exemple, laquelle sappuie, elle aussi, sur une gestion a priori et a posteriori du risque. Ceci
suppose une attention et une rflexion constante sur la pratique, au quotidien de la part du
personnel. Alors que lactivit tait gnralement apprhende dans son faire, il est
dornavant demand aux praticiens de revenir sur leurs pratiques rflexivement dans une
optique constante damlioration. Quelles sont les spcificits de cette approche ? Cela se
joue plusieurs niveaux :
la formalisation de ces tapes. Cest une gestion au sens fort du terme - de la qualit
et de la scurit qui se met en place.
la formalisation de ces tapes par le personnel lui-mme et par lorganisation. Alors
quavant les procdures relevaient dinstances externes et dinstances internes
144
lorganisation, par ces dmarches qualit, cette formalisation doit reposer sur un dispositif
organisationnel tout en prenant appui sur des textes de rfrence externes
la dimension rflexive accentue, organise, guide, sappuyant sur le principe qui
consiste considrer non seulement la pratique individuelle mais aussi la manire dont elle
sinsre dans lorganisation
laccent mis sur ltape valuation et amlioration , qui est au centre de ces
dmarches par la mise en place dindicateurs nationaux et obligatoires. Comme le souligne
Ogien (Ogien, 2010, p 77) lambigut de lindicateur rside dans un systme gestionnaire de
chiffres, qui peut chercher, dans un premier cas, rendre compte de manire objective des
faits ou des phnomnes pour en expliquer lexistence ou prdire des volutions, ou, dans un
second cas, dterminer un ensemble de rgles quil faut imposer la ralit pour la faonner
selon certains objectifs.
Cet encadrement de lactivit se dcline donc selon trois temporalits (avant, pendant, aprs la
pratique); chacune delles est marque par la rflexivit quelle ncessite. Par rflexivit, nous
reprenons la dfinition dA. Giddens (Giddens, 1987, p 51) qui la qualifie comme cette
conscience de soi, [qui] est la faon spcifiquement humaine de contrler le flot continu de
la vie sociale . Les agents ne se contentent pas de suivre de prs le flot de leurs activits et
dattendre des autres quils fassent de mme, ils contrlent aussi, de faon routinire, les
dimensions sociale et physique des contextes dans lesquels ils agissent. (ibidem, p 53).
Notre propos nest pas de dire que le manuel encourage un systme rflexif l o il ny avait
pas de rflexivit avant la certification chaque individu a sa propre rflexivit - mais de
montrer dans quelle mesure ce systme rflexif accentue cette dimension selon une rationalit
particulire et en la construisant comme une activit collective rgule.
Reprenons chaque colonne du tableau.
La premire prvoir est de lordre de la formalisation. Si nous faisons la liste des mots
employs dans cette colonne pour les diffrents critres, nous pouvons relever :
programme , plan , les organigrammes sont dfinis , la politique est organise ,
les procdures sont tablies, identifies , une dmarche est dfinie 47. Il est demand aux
membres de lorganisation danalyser la pratique, de lidentifier, de la dcortiquer, de la
procduraliser, pour ensuite dfinir ces documents comme rgle, comme support daction.
Cela suppose un retour rflexif qui cherche cartographier la pratique, voire, dans un
deuxime temps, la mappabiliser au sens de Cochoy et de Terssac (op. cit. 1999), afin de
47
Cf Annexe 1 p 522
145
gnrer les prmices dune intelligence organisationnelle qui chercherait dtecter les dfauts
laisss dans lombre, exploiter les traces afin de les recatgoriser.
La seconde colonne mise en uvre est de lordre de la sensibilisation. Diffusion ,
formation , sensibilisation , information , application : tels sont les mots que nous
retrouvons. Lors de cette tape, les individus concerns par le critre doivent tre mis au fait
des procdures, rgles, dcisions, prconisations tablies lors de ltape prcdente. Cela
relve dun processus de formation des praticiens afin, dans un second temps, quils mettent
en application les procdures de qualit. Cette tape est marque par les principes de diffusion
de linformation et de la communication, au sens commun de faire partager quelque chose.
Cela demande un retour rflexif puisque les actants concerns se doivent de reconsidrer leur
pratique au regard des conseils et rgles qui leur ont t enseigns et de porter une attention
particulire ce quils font. Cette tape concerne la fois lassurance de bonnes conditions
pour raliser une activit qui rponde aux exigences de qualit et lassurance dune
application effective de ces prconisations.
La troisime colonne valuer et amliorer encourage dpasser linstant du faire de la
pratique pour la reconsidrer a posteriori. Il sagit de porter un regard sur la pratique la fois
en dterminant et signalant les erreurs ou dysfonctionnements survenus, et en valuant les
points damlioration. Cette approche suppose de sintgrer dans une dmarche
damlioration continue. La dimension rflexive est prgnante : il sagit de rcolter un
ensemble dinformations sur un ensemble de pratiques afin den extraire des constats et
prendre des dcisions en consquence.
Lensemble des tapes dcompose la pratique. Elles cherchent dterminer des carts entre ce
qui est fait et ce qui se devrait se faire, ce qui est fait et ce qui pourrait se faire. Elles
sappuient principalement sur une formalisation, qui se traduit dans des documents crits mais
aussi de manire orale par les formations. Ce jeu de reformalisation des pratiques met en
scne des textes la fois externes lorganisation mais galement des textes internes dont
lcriture relve dune participation du personnel. La forte dimension rflexive gnre un
aller-retour incessant entre une formalisation, une structuration, une approche rationnelle et
analytique, et un faire singulier, relatif, volutif. Il sagit de cadrer progressivement une
pratique selon des exigences internes et externes. De cette manire, la pratique doit rpondre
des standards, tablis en interne par rapport un tat de la pratique un instant T, et en
externe. De ce point de vue, la forme du tableau utilise par le manuel est trs vocatrice
puisquelle est limage de cette dmarche : il sagit de rentrer dans les cases.
146
Ltablissement doit rentrer dans les cases de laccrditation, pour cela les pratiques doivent
rentrer dans les cases de la qualit.
Cette mthode rflexive dencadrement de la pratique repose sur une dmarche rationnelle et
analytique de lactivit. Mais sa particularit rside notamment sur la scientificit sur laquelle
elle sappuie et sur la systmatisation quelle cherche dployer. La mthode rationnelle
propose pousse la rflexivit, mais une rflexivit encadre.
Niveau 2 :
- Nombre de courriers de fin dhospitalisation envoys dans un dlai infrieur ou gal huit
jours ;
Et :
- Dont le contenu est rput complet.
9. Critre 28.c Dmarches EPP lies aux indicateurs de pratique clinique.
Ce critre value lutilisation des indicateurs de pratique clinique dans une perspective
damlioration.
Ce critre laisse ltablissement le libre choix des indicateurs quil entend suivre dans le
cadre de sa dmarche dvaluation des pratiques.
Il a la possibilit dutiliser les indicateurs gnraliss prsents prcdemment dans cette
annexe et, pour les tablissements concerns, les indicateurs relatifs au respect des bonnes
pratiques de prise en charge hospitalire de linfarctus du myocarde aprs la phase aigu, il
svalue travers 6 indicateurs HAS :
- La prescription daspirine et de clopidogrel lissue du sjour du patient ;
- La prescription de btabloquant lissue du sjour du patient ;
- La mesure de la fraction djection du ventricule gauche (FEVG) et la prescription
dInhibiteur de lenzyme de conversion (IEC) lissue du sjour du patient ;
- La prescription de statine lissue du sjour du patient et le suivi distance du bilan
lipidique ;
- La sensibilisation aux rgles hyginodittiques durant et lissue du sjour du patient ;
- La dlivrance de conseils pour larrt du tabac durant ou lissue du sjour.
Les indicateurs cits ci-dessus ont t labores par une quipe dexperts dont la mission
consiste tablir des indicateurs de performance afin de mesurer le degr de ralisation des
oprations prioritaires. Selon Ogien (op. cit. 2009), ces experts appartiennent au projet
COordination pour la Mesure de la Performance et lAmlioration de la Qualit Hospitalire
qui vise produire des indicateurs de qualit hospitalire fiables et pratiques, de mettre en
place un systme de benchmarking48 et de dfinir des modes de gestion des indicateurs au
sein des tablissements.
Ces indicateurs sont obligatoires. Ils ont t dicts pour contribuer la mesure de la qualit
sur les critres de la certification (p 8 du manuel). Il est marqu de manire explicite que :
Les objectifs de lintroduction dun recueil gnralis dindicateurs dans le systme de sant
et leur introduction dans la certification sont triples : dvelopper la culture de la mesure de la
qualit des soins ; disposer de mesures factuelles de la qualit ; renforcer leffet levier sur
lamlioration. (p 8 du manuel).
La HAS cherche crer une culture de la mesure ; la qualit prconise est une mthode
qui passe donc par une approche rflexive qui se base sur des lments dits objectifs que sont
48
Analyser les techniques de gestion, les modes d'organisation des autres entreprises afin de s'en inspirer et d'en
retirer le meilleur.
149
les mesures. La dmarche rationnelle de la qualit repose sur sa scientificit. Le recours des
indicateurs relve de deux logiques. La premire, celle des dmarches qualit en gnral,
prsente le recours la mesure comme indispensable : elle permettrait destimer lexacte
importance des problmes, de suivre lefficacit des mesures prises, de mettre en vidence les
rsultats, de vrifier la justesse des solutions apportes et dencourager les efforts. La seconde
logique, sur laquelle nous reviendrons dans le paragraphe suivant, est celle de
lhomognisation des pratiques et de la rgulation par ces indicateurs nationaux qui
permettent daccorder lensemble des tablissements.
Le manuel prconise une nouvelle approche de la pratique : par une rflexion sur lensemble
des tapes dencadrement de la pratique et par une approche formalise, procdurale et
scientifique de la pratique, il sagit de penser la pratique, de se penser, de penser les autres
selon une approche collective de concertation et selon une mthode dite objective. Si les
indicateurs concernent les critres jugs les plus prioritaires selon la HAS, les autres critres
nchappent pas pour autant des exigences de mthodes rationnelles supportes par des
technologies de gestion. Ainsi, la gestion des risques peut sappuyer, en plus de statistiques,
sur le diagramme dIshikawa par exemple, une mthode qui a pour but de sensibiliser les
personnels aux diffrentes causes organisationnelles possibles des dysfonctionnements sans se
limiter aux causes videntes et immdiates. Ou encore, lvaluation de la satisfaction des
patients, lEvaluation des Pratiques Professionnelles doivent relever de mthodes valides
(p 67 du manuel) et tablies par des regroupements dexperts de la HAS. Si nous reprenons
les thmes sur lesquels la HAS met laccent (p 6 du manuel), nous retrouvons une
terminologie qui pousse un management de la qualit, qui pousse la mesure notamment :
dveloppement dexigences sur des mcanismes dvaluation et damlioration des
pratiques organisationnelles et professionnelles , sensibilisation aux volutions du pilotage
des tablissements, travers : la promotion de modalits de dcision et de pilotage par la
communication de tableaux de bord et par le suivi des activits dvaluation et damlioration
donnant une place primordiale la concertation ; laffichage dobjectifs prioritaires
damlioration de la scurit des soins , le renforcement de lvaluation du fonctionnement
des blocs opratoires , le renforcement de lvaluation des activits risque . Cette
terminologie typique des dmarches qualit implique des mthodes scientificises. Ne seraitce que pour tre certifi, il faut pouvoir produire des preuves la HAS, ce qui sous-entend des
rsultats, des faits, dont des mesures.
6
150
Nous avons dfini la mthode de rsilience instigue par le manuel comme analytique,
rationnelle et supporte notamment par des critres de scientificit. Nous retrouvons le Logos
gestionnaire dfini par Boussard (Boussard, 2008) et Bouillon (Bouillon, 2009). La qualit
suppose une pratique dcortique mais aussi rendue objective, dont on peut avoir une
reprsentation stabilise et fixe. Cet encadrement de la pratique est ici de lordre des
reprsentations. Il prend galement une forme plus concrte par une systmatisation de la
rsilience.
Les limites au sein de lorganisation se voient transformes : en crant des rfrentiels pour
tous, ou encore en formant des moments de rencontre aux interfaces de plusieurs services, par
exemple. La maitrise de la qualit est une maitrise organisationnelle.
La mise en place de standards offre les modalits du travail rflexif et valuatif que nous
avons dcrypt dans le paragraphe prcdent. La mise en place de nouveaux moments de
confrontation dacteurs (formation, runion de concertation) est la consquence de lexigence
de ce travail rflexif et valuatif. La plupart de ces runions rassemblent une varit de
membres de lorganisation, issus de diffrentes spcialits, aux expertises multiples et runis
autour dune thmatique (la douleur, la Revue Morbidit-Mortalit, les infections
nosocomiales par exemple). Le manuel instigue une vigilance collective qui se fonde sur un
retour constant sur la pratique et qui est porte par des dispositifs dchanges et de fixation de
standards. Le dispositif de rsilience viserait reconfigurer les reprsentations du personnel
au sujet de la qualit et de leurs pratiques et leur action. Par ces dispositifs internes sans
pour autant ne pas tre cadrs par des lments externes les praticiens se rgulent euxmmes et se reconfigurent eux-mmes. Par le travail de lorganisation, ces dispositifs se
prsentent comme outil potentiel de mdiation et non de simple transmission des savoirs.
Le manuel nous propose une mthode de mise en uvre dune organisation rsiliente.
Analytique, rationnelle, scientifique, cette forme de rsilience se caractrise ainsi par sa
systmatisation (sa rptition, son omniprsence), son caractre organis, son caractre
rationalis. Chaque pan de lorganisation, chaque pan de ses activits doit tre contrl,
analys. A la production de sens autochtone, dj existante vient se greffer une production de
sens assiste et renforce, qui ncessite la fois lappropriation dune manire de penser la
pratique, dune rationalit de la pratique diffrente, et lappropriation de dispositifs collectifs
pour penser cette pratique.
153
plus marquante a lieu entre la seconde version du manuel et la dernire, celle actuelle.
Plusieurs changements sont noter :
lapparition dindicateurs et de Pratiques Exigibles Prioritaires. La mise en place
dindicateurs participe dune rationalisation de la gestion de la qualit. Les raisons de leur
apparition sont varies : homognisation nationale, rgulation du systme de sant ; mais
nous y reviendrons. Toujours est-il quils concourent impulser une gestion scientifique de la
qualit.
la prsentation des critres en forme de tableau. Auparavant, le manuel se composait
de 4 chapitres : politique, fonctions transversales majeures, prise en charge du patient,
dmarches dvaluations. On retrouve la roue de Deming, mais la diffrence de la dernire
version, chaque thmatique de critre tait disperse dans lensemble des chapitres. La
dernire version fait linverse : elle prend une thmatique et la dcline selon les trois tapes de
la roue de Deming. La forme du tableau en trois colonnes est galement marquante. En la
systmatisant chaque critre, elle rappelle que cette mthode doit sappliquer lensemble
des pans de lorganisation. Elle lui donne galement de la rigueur et de lencadrement, l o
les versions prcdentes rpartissaient les critres selon leur thme. Llment valu est
soumis une analyse mthodique, qui paraissait plus confuse dans les prcdentes versions.
Cette dernire version du manuel daccrditation entre dans la continuit des versions
prcdentes. Nanmoins, elle pose des exigences plus prcises, rendues prioritaires et dont la
lgitimit repose sur le recours des indicateurs. Elle systmatise galement cette forme de
rationalisation lensemble des critres.
Ainsi, si laccrditation renvoie un paradigme de rsilience, elle lapprhende galement
dans une focale gestionnaire : il ne sagit pas seulement dtre vigilant mais aussi den faire
une performance. Le manuel propose-t-il, comme nous lnoncions en premire hypothse,
une systmatisation de la rsilience (assurer une pratique de qualit et sre) ou une forme de
gestion de ltablissement (la qualit comme donne de la performance) ?
des
Pratiques
Professionnelles
pour
samliorer
et
corriger
les
dysfonctionnements mais aussi pour mieux tablir certains standards ; ou encore la gestion
156
des risques comme pratique de prvention et de prcaution mais aussi comme lment de
normalisation. Le manuel travaille la notion de qualit sur deux temps : le premier dfend la
mise en place dun management de la qualit pour assurer une organisation rsiliente ; le
second serait la face cache de ce travail pour laquelle ce systme de management concourrait
une optimisation. Ces deux facettes sont en tension dans le manuel, mme si une premire
lecture quelque peu en surface ne nous en fait voir quune seule. Est-ce dire que la seconde
facette est inexistante ? Nous ne le pensons pas : la qualit gestionnaire comme mesure,
comme quantification est prsente ; elle est sous-entendue en tant que participant dune
rgulation. Inversement, est-ce dire que la qualit propose par le manuel ne se rsume qu
cette seconde facette ? Nous ne le pensons pas. Lorsquil aborde la certification, A. Ogien
dclare : ce que la qualit lhpital veut aujourdhui dire se rduit donc ce qui est saisi
par ces neuf objectifs et quatorze indicateurs . Si la certification peut tre rsume ainsi de
manire extrme, il ne sagit pas pour autant de rduire toute lambigut et toute la
complexit de ce processus en se concentrant sur une seule acception de la qualit. Le manuel
joue sur cette ambigut, cest en cela que son appropriation par le personnel est dautant plus
dcisive. Ce sont les acteurs qui performeront le dispositif de la certification et qui
travailleront la notion de qualit selon une facette ou une autre. Mettre laccent sur une
facette, certes, mais annihiler lautre cest perdre ce processus de mise en tension de manires
de voir diffrentes.
autre figure de la qualit comme moyen de rgulation. Dans le dernier cas, la systmatisation
nest plus un moyen pour assurer la qualit, mais un mode de soumission de la qualit une
autre forme dobjectif. La qualit se trouve ainsi de manire ambige au croisement dune
dmarche sanitaire et financire.
Par consquent, la qualit peut apparatre comme quantification. Elle est une ralit
objectifie, mesure. Cest un des paradoxes smantiques que porte la notion de qualit : alors
que, selon une certaine dfinition, la notion de qualit soppose la quantit en tant que
proprit qui chappe toute mesure, la qualit est ici soumise une quantification. Par cet
usage de la qualit, la pratique mdicale est reconsidre autrement : elle sapparente une
technique de soin, mettant de ct temporairement la dimension relationnelle et subjective de
lactivit.
Par la certification, il sagit ainsi darticuler une forme de rationalisation organisationnelle et
une systmatisation de la rsilience par la notion de qualit. Cette nouvelle configuration nest
pas sans incidence sur la notion mme de rsilience, comme nous allons le voir maintenant.
manire diffrente de regarder les pratiques. Cette volution de la manire de voir se prolonge
sur une manire dagir. Le manuel en lui-mme influence laction en gnrant une
systmatisation de la rsilience. Il cre une nouvelle organisation de la qualit.
Dans quelle mesure le manuel est-il une technologie de la rsilience ?
Il offre des mthodes pour systmatiser une forme de rsilience. Son action est double : il
organise (niveau de la reprsentation) lorganisation de la rsilience (niveau de laction : mise
en place dune systmatisation de la rsilience).
Le manuel propose une technologie de lorganizing de la rsilience : une forme de
systmatisation. Celle-ci gnre une rflexivit encadre, une nouvelle forme de rsilience, et
une nouvelle forme de rationalisation qui viennent en tension avec les formes de rflexivit,
rsilience, rationalisation autochtones prsentes localement dans ltablissement.
Considrer le manuel comme une technologie qui agit sur la perception en tant que mthode
nest toutefois pas suffisant. Le manuel participe dun processus dvaluation de
ltablissement. Sa dimension coercitive est un paramtre non ngligeable. La technologie du
faire sens est aussi un cadre du faire sens, au sens fort du terme (cadrer, encadrer, recadrer).
Cest ce que nous allons voir maintenant. Ceci nest pas sans gnrer une nouvelle
configuration de la figure de la qualit, qui devient norme.
159
L o la dimension coercitive est euphmise, cest dans les consquences induites par la
cotation. Lorsquune valuation sur un critre est peu satisfaisante, la fois selon les
exigences du manuel et selon ltablissement, ce dernier peut dcider de pallier ce
manquement par la mise en place des lments qui concourront une meilleure cotation. La
HAS a prcis quil serait bien vu de sa part de constater les efforts qui auront t entrepris
par ltablissement pour amliorer sa cotation entre le moment de rdaction du rapport dautovaluation et la visite des experts qui a lieu environ 6 mois plus tard. Les tablissements, de
leur propre chef, peuvent donc se forcer (ou de manire indirecte tre pousss) modifier leur
management de la qualit.
La seconde forme de coercition euphmise repose sur les recommandations que formule la
HAS suite au rapport des experts-visiteurs. Ces recommandations sont de lordre de 5
lments :
non certification (si une rserve majeure est mise, si 1/3 des PEPs sont impactes par
une rserve ; si les recommandations de la prcdente accrditation nont pas t suivies
deffet)
dcision de surseoir la dcision de certification (en cas de rserve majeure)
certification avec rserve
certification avec recommandation
certification
Cet avis final de la HAS, mme sil reste une dcision, nest en gnral pas suivi de relle
sanction. La non certification na jamais t dicte et aucune fermeture dtablissement na
t dcide suite une certification avec rserve. Nanmoins, si les sanctions ne sont pas
encore prononces, les injonctions faire voluer la gestion de la qualit deviennent de plus
en plus fermes. Elles passent notamment par lvaluation des tablissements sur lvolution de
leur management par rapport aux recommandations de laccrditation prcdente. Mais, de
manire plus forte, les injonctions reposent galement sur ces indicateurs nationaux
obligatoires et ces Pratiques Exigibles Prioritaires sur lesquelles laccent est mis. Si la
certification repose sur une dmarche progressive denrlement vers une systmatisation de la
rsilience et une gestion de la qualit, certains outils comme les indicateurs savrent tre des
passages obligatoires pour les tablissements, des injonctions qui sont autant dlments de
renforcement de la politique de la HAS.
La qualit doit mieux sancrer dans le paysage de la rgulation hospitalire (manuel) : la
qualit permet de faire appliquer des rgles en tant elle-mme une rgle. Faire apprendre
161
163
mme tant un actant part entire49. Dans la deuxime partie de notre thse, nous nous
attacherons comprendre comment ces figures sont convoques lors des runions de travail
daccrditation. Dans le manuel, laccrditation est personnifie, des figures de style de
personnification sont prsentes tout au long de lintroduction : laccrditation est cet acteur
auquel il faut se confronter un acteur mais aussi une bote noire (HAS, Etat, expertsvisiteurs) quil faut dcrypter. Les acteurs ce sont aussi ces nouveaux participants qui ont leur
mot dire dans le processus de certification : les patients et lEtat. Certains acteurs, certaines
figures, sont plus importants que dautres (les indicateurs ou les pratiques exigibles
prioritaires). Une temporalit est galement tablie: laccrditation, la rdaction du rapport
doivent suivre plusieurs phases, des phases dorganisation (crer des groupes de travail puis
rassembler les crits et en faire une synthse), des phases de rflexion (un retour sur ce qui est
fait, ce qui est faire selon la cotation qui aura t dtermine). Cette trame oscille donc entre
prsent et futur, qui engage crire ce qui est, afin de faire, de transformer, damliorer, de
rcrire lorganisation autrement suite cette histoire Des thmes, des catgories viennent
parfaire cette structuration du rapport. Cette trame pose les bases dune histoire prcise la
rdaction du rapport dauto-valuation -, il reste savoir quelle histoire va tre rdige, en
suivant la lettre ou non la trame impose.
Le manuel guide une auto-valuation, qui sappuie sur une autonomie partielle, autonomie
dans le droulement de laccrditation mais dont le script est dj dfini. Comment cette
trame rencontre-t-elle lhistoire du vcu, des pratiques ? Cest ce que nous chercherons
comprendre dans la deuxime partie de notre thse. Comment cette histoire fate de multiples
histoires se rdige-t-elle ?
B. Latour considre aussi bien les actants humains et non-humains. LEcole de Montral, plus particulirement
J. Taylor, E. Van Every et F. Cooren se focalisent sur le texte comme actant.
164
une action) soit de manire a posteriori (retour rflexive sur ses actions selon le cadre). En ce
qui concerne ce dernier cas, toute la difficult repose sur cette rtrospection sur laction, o il
faut trouver le moyen de dire ce qui sest pass selon des modalits dexpression imposes.
Comme le souligne N. Dodier (Dodier, 1990), les univers administratifs abondent en moments
de ce type. Ces dispositifs de stabilisation ne sont pas sans entraner des rsistances la
reprsentation des actions. Ils rpondent donc une double nature : en se rassemblant les
personnes crent des moyens partags dexpression ; dans le mme temps, lappartenance au
groupe suppose de respecter les formes dexpression qui ont t institues (p 116). Ces
cadres suscitent des situations de discordance : il faut faire accorder avec ces formulaires des
actions qui rsistent ces oprations. Etudiant le travail des inspecteurs et mdecins du
travail, N. Dodier sattelle montrer comment les agents sont parfois amens contester des
dispositifs qui les obligent produire des reprsentations infidles de leur travail, ou, au
contraire, comment il leur manque des outils pour rendre les actions singulires
commensurables. Lorsque la nomenclature est mal adapte, plusieurs solutions sont alors
envisages par ces agents : soit ils recourent la case des rponses ouvertes pour dsigner les
risques mais certains dcouvrent quils doivent presque tout mettre dans cette case ; soit ils
sengagent dans un travail coteux pour essayer de faire correspondre, notamment par la
cration de traducteurs ; soit ils abandonnent et protestent contre linadquation des fiches.
Ces problmes de traduction sont coteux, coteux en temps mais aussi en rflexivit (en
demandant aux personnes de se questionner mais aussi de prendre des initiatives par rapport
cette incommensurabilit, cest un questionnement de leur propre jugement qui est ds lors en
jeu). Dans le cas du manuel daccrditations, similairement aux cas voqus par N. Dodier sur
les inspecteurs du travail, il est demand dapprhender la pratique et lorganisation selon de
nouvelles catgories, de remplir des cases qui peuvent paratre parfois trop troites ou au
contraire trop larges pour vhiculer la situation de lorganisation telle que ressentie. Le
systme de cotation est sur ce point rvlateur dune certaine subjectivit de lvaluation :
entre partiellement, en grande partie, et oui, les limites sont parfois floues.
Le manuel est galement cadre daction.
Il suggre la mise en uvre dun dispositif qualit qui instigue de nouvelles pratiques et de
nouveaux cadres daction. Le manuel propose ainsi la pense qui convient afin de
dterminer galement, par la systmatisation de la rsilience, laction qui convient de
raliser au niveau de la pratique. Nous faisons ici rfrence un article de L. Thvenot
(Thvenot, 1990), o il prsente son approche des thories de laction, en proposant dtudier
165
la notion daction par un travail de la notion de coordination, ce qui a lintrt, selon lauteur,
de pouvoir passer, sans discontinuit, de laction individuelle laction collective et
inversement. Il sintresse notamment la dynamique de jugement qui faonne
lidentification de laction. La coordination repose sur la double exigence dun jugement sur
ce quil advient et de lpreuve critique de remise en cause de ce jugement au fur et mesure
du droulement des vnements (p 50). Lidentification de laction est lie lapprciation
de sa russite, de la faon dont elle convient. Le jugement sur le caractre convenable suppose
de rapporter cette action singulire la gnralit de convenances ou de conventions.
Lidentification de laction est soumise une interrogation sur son succs ; cette identification
est requise pour toute coordination, quelle soit intra ou interpersonnelle. Mme si lide
daction qui convient est un concept gnral qui sapplique toute situation dinteraction, il
nous semble intressant de voir comment les technologies du faire sens jouent sur dimension.
Dans le cas de laccrditation, ce serait plutt la pratique qui convient . Les principes de
formalisation, le dispositif qualit circonscrit la pratique par un travail dencadrement
organisationnel. Le manuel instigue des principes daction qui ont devoir de servir de
rfrence pour les pratiques venir. En essayant dinculquer un nouveau mode de
comprhension des situations, un nouveau cadre est mis en place qui joue aussi bien sur
linterprtation des situations, mais aussi sur la manire de se positionner dans le cours de
laction, en modelant les pratiques selon ce cadre interprtatif. Le manuel daccrditation est
un cadre a posteriori, de retour sur les pratiques mais aussi un cadre a priori de reformulation
des pratiques.
Enfin, les runions daccrditation pendant lesquelles le manuel est travaill, offrent
elles-mmes un cadre situationnel particulier dinteraction. La rdaction du rapport dautovaluation repose sur des runions de groupe de travail, runions dont le droulement est lui
aussi soumis des recommandations de la part de la HAS. En effet, il est demand lors des
runions de groupe de rflexion sur les critres que les acteurs prsents regroupent lensemble
des parties prenantes, chacune tant mise sur un pied dgalit (rayant notamment toutes les
forces hirarchiques et de mtiers luvre lhpital). Ce format de production (Joseph,
1998, p 66) est lui aussi interroger et comprendre dans sa mise en dynamique au cours des
runions. Comme le souligne P. Delcambre (Delcambre, 2007), ce qui est intressant dans la
notion de cadre ou de genre (en rfrence au modle SPEAKING de Hymes), est que les
participants dun milieu de travail sengagent dans des processus de communication dj
structurs (ibidem, p 48). Des formes stables de lactivit - communicationnelle entre autres 166
sont reconnues par la communaut. Cette stabilisation est progressive. Les runions
daccrditation peuvent perturber ces dispositifs communicationnels prexistants. En
postulant une galit de parole, en insistant sur une ncessaire varit des participants aux
fonctions diffrentes dans les tablissements, la certification modifie certaines logiques
traditionnelles et locales stabilises (les rapports hirarchiques, la circonscription des services,
le rle du cadre comme preneur de dcision). Les runions daccrditation sont considrer
comme de nouveaux espaces de parole, reste comprendre comment la parole est saisie.
Nous considrons le manuel daccrditation comme cadre. Deux paramtres sont ainsi
prendre en compte.
1) la performation du cadre et sa variabilit.
Un des apports principaux des courants interactionnistes fut de donner une importance
centrale la situation, au contexte, au cadre en tant quils autoris[ent] et limit[ent] la fois
les modes dchanges du fait des rgles sociales lies la situation, dautre part elle cadre les
interprtations que font les interactants de ce qui se dit et de ce qui se passe (Grosjean 2001
p 146). Le moteur de la vie sociale est la ncessit de mettre en uvre des procdures de
dtermination du contenu des obligations qui ordonnent nos relations autrui (Ogien, 2007,
p 11). Or, face ces procdures de dtermination, se trouve un monde soumis la
vulnrabilit : rien nest dfinitivement fix, le quotidien est une suite interminable de
reconfigurations et de transformations. La manipulation de cadres est cette capacit qui va
nous permettre dattribuer des significations nos interactions ce sens des circonstances
(Goffman p 18, cit par Ogien, op. cit., p 11). Goffman dfinit ainsi les cadres comme ces
lments qui nous permettent de rpondre la question : Que se passe-t-il ici ? (ibidem,
p 16). Le cadre concourt lorganisation de lexprience. E. Goffman (1991) distingue deux
types de cadres : les cadres primaires et les cadres secondaires. Les premiers donnent du sens
dans le chaos du rel ; ils sont ce qui permet daccorder du sens tel ou tel aspects dune
situation donne (p 30). Une fois les lments de lenvironnement ordonns, les cadres
secondaires interviennent pour permettre des transformations. Or, le cadre nest pas seulement
un schme cognitif dinterprtation, il reste accompli par la pratique. Ce ne sont pas des
cadres normatifs, au sens statique et dterministe du terme, avec intriorisation et application
mcanique de normes donnant lieu sanction ds quelles sont transgresses (Ogien, ibidem,
p 12). La perception nest pas directe, elle implique un travail de mise en ordre et
dajustement aux circonstances. Ce qui se passe doit nanmoins tre confirm ou infirm par
167
savoir de quelles ressources cognitives disposent les partenaires dune interaction pour
interprter ce qui se dit et ce qui se passe, une fois rsolue celle du cadrage. On peut tre
daccord pour qualifier un problme de technique, - le dfaut de performance de latelier est
d au matriel et non la mauvaise volont des ouvriers mais tous ne disposent pas des
mmes savoirs leur permettant de donner sens lexpression problme technique .
Lintrt de cette distinction est quelle sous-entend les multiples interprtations possibles,
suite aux multiples identits des personnes et ressources qui sont leur disposition.
Nous rejoignons ici les constats issus du chapitre 1 : lorsque lon parle de qualit, tout le
monde ne saccorde pas sur sa dfinition. Le personnel, la cellule qualit ne disposent pas des
mmes ressources pour y rpondre. Ainsi, lors des runions daccrditation, on peut supposer
que lon parlera certes de qualit, voire daccrditation (accord sur ce dont il sera question),
mais que les ressources cognitives convoques seront multiples. Cette mise en
complmentarit du cadre avec la notion de contexte permet de mettre laccent sur la
variabilit sociale, cette variabilit qui fait des discussions une construction, et, dans notre cas,
nous permet de saisir comment se construit la dfinition de la qualit au sein de
ltablissement tudi.
169
170
architextes. Cela nous permet alors de voir, comme nous venons de le faire, les degrs et les
impratifs de structuration de la pense qu'ils recouvrent.
Le manuel daccrditation se doit donc dtre considr selon plusieurs de ses dimensions :
une trame (un cadre rflexif et interprtatif), un cadre situationnel qui cre de nouvelles
formes communicationnelles (nous les verrons luvre par ltude des runions
daccrditation dans la seconde partie de cette thse), un cadre daction (un cadre cherchant
agir sur la pratique de la qualit mais aussi sur la pratique premire du personnel), un
architexte (une contrainte de l'criture). Nous tenterons comprendre les tenants et les
aboutissants de cette mise en vie du cadre.
Nous avons distingu trois figures de la qualit en tension dans le manuel daccrditation. La
rdaction du rapport dautovaluation par ltablissement de sant suppose, pour le personnel,
171
de rendre compatibles, au cours de runion daccrditation, ces figures de la qualit avec une
figure de la qualit locale prexistante la certification. Lors du chapitre 1, nous avons fait
l'hypothse que les runions de certification reposent sur un travail d'organisation, se jouant
notamment sur une conciliation des figures et de textes global et local de la qualit. Avant de
nous intresser, dans la partie suivante, ce processus de conciliation, voire de traduction,
entre diffrents niveaux de qualit, il convient de nous arrter un instant sur cette qualit
locale afin den dterminer les limites.
brve, elle nous a permis de nous interroger sur la notion de qualit qui ne revtait pas pour le
personnel des services la mme signification que pour la cellule qualit, par exemple. Celle-ci
entrevoit la qualit selon des critres moraux galement, mais insrs dans une autre
configuration (organisationnelle, rationnelle dans un but ultime de prserver lorganisation et
de se conformer aux exigences de normalisation tatiques). Les travaux de Fraisse et al.
(Fraisse et al. 2003) centrs sur les discours de la qualit au sein dtablissements de soin
aboutissent la mme conclusion : la logique des soignants est marque par les aspects
relationnels de la qualit des soins accords au patient inscrite dans une pratique collective
professionnelle. Chez les soignants, les termes associs la qualit sont besoins , prise en
charge , satisfaction et soins . Les discours sont centrs sur le patient et le souci de lui
prodiguer des soins qui rpondent ses attentes. Par ailleurs les dfinitions sont beaucoup
plus concrtes chez les infirmiers que chez les managers, la qualit est spcifie ( qualit de
laccueil , qualit des soins , la scurit est explicitement prsente comme un critre de
qualit, etc.) : La qualit dans un tablissement de sant, cest ce qui permet de rpondre
toutes les attentes et tous les besoins du malade ; Par rapport au patient cest la qualit
notamment de laccueil et puis, aprs, la prise en charge des soins . Les aides-soignants
dfinissent galement la qualit en spcifiant plusieurs composantes de la qualit comme
lcoute et lhygine qui entrent dans leur mission auprs des patients.
Dans cette acception, la qualit, en tant quimpratif moral de prise en charge du patient de la
manire la plus satisfaisante, se conoit directement en rfrence avec la pratique quotidienne
dans la relation au patient, mais peut toutefois tre loin de ce qui se fait de manire effective.
Cest une valeur fondatrice du corps de mtier. La qualit tait mise directement en lien avec
des thmatiques telles que la satisfaction du patient, le souci du patient, une prise en charge
pertinente. Elle est donc apprhende comme un devoir envers le malade une forme
dexigence professionnelle.
173
la cellule de gestion des vnements indsirables qui sappuie sur les dclarations, par
le personnel, de dysfonctionnements. La cellule les traite : analyse leurs causes et propose des
solutions.
les
vigilances sanitaires
(hmovigilance,
infectiovigilance,
matriovigilance,
Cf Annexe 3 p 541.
Cf Annexe 3 p 541.
174
la rdaction du rapport daudit, dsigne les auditeurs selon leur exprience dans le domaine et
dans la pratique de laudit, leur objectivit, leur rapport au secteur valu.
Lvaluation des pratiques professionnelles analyse les pratiques au sein des
tablissements selon des recommandations, les recommandations de bonnes pratiques ,
labores par la Haute Autorit de la Sant. Cette dmarche damlioration se focalise sur les
pratiques soignantes - et non sur lindividu. Lvaluation de la pertinence de la dcision
thrapeutique, des dlais de prise en charge, de la qualit des actes diagnostics et
thrapeutiques sont des exemples de critres valus.
Les dmarches processus sont une approche particulire qui a pour but une vision
transversale du fonctionnement de lorganisation et son dcloisonnement. Il sagit de
considrer un lment et de saisir lensemble des activits qui participent lvolution de cet
lment. Par exemple, si laccueil du patient est llment analys : plusieurs personnes
interviennent pour le prendre en charge (le bureau daccueil, le bureau des entres, le bureau
de chaque service). En dcortiquant le rle de chacun, le but est de clarifier le fonctionnement
de lorganisation et ainsi de dterminer les points qui font dfauts, entre activits et au sein de
lactivit. Il sagit danalyser le processus pour ensuite tablir des objectifs.
Le management environnemental (par exemple la gestion des dchets) est galement
une proccupation de la qualit entre enjeu externe (rglementation), valorisation de limage
de lorganisation et enjeu interne (scurit).
175
voici quelques constats qui sont autant dindices pour cerner la place de la figure de la qualit
gestionnaire dans notre terrain :
La qualit gestionnaire entre en tension avec une qualit autochtone. Cette tension peut
engendrer plusieurs phnomnes :
1) des phnomnes dacceptation et de dfense. La cellule qualit trouve parmi le personnel
des participants motivs et intresss par la question de la qualit. Certains sont des dclarants
dvnements indsirables chevronns, dautres se proposent pour participer aux dmarches
processus. Certains y voient loccasion de parler de leur mtier, damliorer leur pratique,
dautres considrent que cest un devoir de participer au dispositif.
2) des phnomnes de mfiance (la gestion des vnements indsirables, par exemple, base
sur la dclaration de dysfonctionnements, est assimile de la dlation par certains membres
du personnel52).
3) des phnomnes dinstrumentalisation. Lors de lobservation dun audit sur la qualit des
prescriptions et notifications dadministration des mdicaments53, nous nous sommes rendue
compte que ces visites dvaluation par le qualiticien pouvaient rapidement se transformer en
occasion de dolances de la part du personnel. Les infirmires nhsitent pas montrer les
pires prescriptions, afin de mettre en avant des situations de non respect des tches respectives
entre infirmiers et mdecins. En pointant les prescriptions ambiges, elles soulignent combien
leur rle peut devenir risqu en essayant de comprendre les sous-entendus des mdecins qui
se cachent derrire ce quils crivent. Par exemple, si le mdicament qui a t pris pendant
trois jours nest pas not nouveau pour le jour suivant, cela signifie-t-il que lon doit
continuer le traitement ou larrter ? La dcision repose en gnral sur la connaissance par
linfirmire des pratiques habituelles du mdecin. Nanmoins, dans la mesure o ce sont elles
qui administrent le mdicament leur responsabilit est engage sur une dcision reposant sur
des suppositions. Le dispositif qualit, que reprsente laudit, est alors utilis dans un
processus de mise en transparence revendicatif.
52
53
176
4) la qualit gestionnaire peut tre mconnue. Nos observations dans les services ont montr
que certains membres du personnel ne connaissaient pas les membres de la cellule qualit et
sur quoi reposait leur mission. Le travail de la qualit, au sein des services et avec la
contribution du personnel est une des missions de la cellule, mais il est rendu difficile,
notamment par lappropriation de ces nouvelles mthodes par le personnel, une appropriation
qui dpend notamment de lengagement du cadre de service. Diplomatiquement, la cellule se
doit de faire avancer ses projets sans toutefois empiter sur les fonctions et le territoire des
cadres.
5) la qualit gestionnaire peut tre rejete. Certains membres du personnel lassimilent une
charge avec de nombreuses procdures et cadres. Activit chronophage, certains considrent
que cette dpense en temps naboutit que trs rarement des rsultats. De plus, certains
appliquent les logiques locales et traditionnelles qui reposent sur le recours au cadre en cas
dincidents et de problmes. Par exemple, certains ne dclarent pas les dysfonctionnements
car ils estiment que cest au cadre de grer le problme et non la cellule.
Si la qualit gestionnaire est prsente structurellement, elle reste soumise une appropriation
progressive. Rejete, mconnue, accepte, promulgue, cest toute une palette dattitudes qui
la performe.
La qualit comme norme nest pas prsente sous la forme de la certification puisque celle-ci
nest quoccasionnelle. Nanmoins, linstauration progressive dindicateurs nationaux laisse
penser que cette qualit est prsente au sein de ltablissement. Cependant, limage de la
qualit gestionnaire, nous pouvons supposer que les cadres sont ceux qui y sont le plus
confronts et quune partie du personnel en ignore les tenants et aboutissants.
177
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droit de regard que revendiquent les malades ou les associations de patients sur la dfinition et
le contrle des pratiques mdicales , prend une place ambige dans le cas de la certification.
Il faut noter que la mise en place des dmarches qualit, et notamment la cration des
instances de certification, a t pour une part influence par des affaires retentissantes qui ont
choqu lopinion publique. Laffaire du sang contamin a mis en vidence, dune part les
lacunes du systme de sant franais, en particulier en matire de prvention, et dautre part
les limites des experts mdicaux et des pouvoirs publics face une pidmie dorigine et de
traitement inconnus. Une certaine crise de confiance de la population vis--vis des mdecins
et des pouvoirs publics a conduit des usagers et victimes prendre la parole pour
revendiquer un rle plus actif dans les dcisions concernant leur sant. Cest notamment en
rponse ces diverses attentes que la loi n 303- 2002 du 4 mars 2002, relative aux droits des
malades et la qualit du systme de sant a t labore, plaant par l-mme le patient
comme un acteur part entire du systme.
La qualit comme enjeu socital, qui laisse un droit de regard du patient, est particulirement
prsente dans lintroduction du manuel qui revendique une proccupation constante envers le
patient et le droit de celui-ci de participer la certification. Le patient est un acteur part
entire de la problmatique publique de la qualit ; il est prsent ainsi dans cette rhtorique
de la qualit. Nanmoins, cette dimension ne sera pas prsente dans notre tude (la figure
politique est ainsi absente du schma) ; les runions auxquelles nous avons assist relevaient
de critres qui nabordaient pas la question de la participation du patient comme acteur et
membre de lespace public mais seulement du patient comme objet du soin.
180
Ces trois qualits sont interdpendantes pour assurer une systmatisation de la rsilience
conforme aux exigences de la HAS. Notre questionnement porte ds lors sur la manire dont
ces trois qualits sont convoques, travailles lors des runions de rdaction du rapport
dauto-valuation. Sont-elles combines ? Ralise-t-on lune au dtriment de lautre ? Va-t-on
par exemple sen tenir une auto-valuation et une rdaction du rapport qui naboutit pas
une mise en place de dispositif qualit ? La mise en place du dispositif qualit gnre-t-elle un
questionnement nouveau de la pratique soignante ? Le travail de la qualit morale, comme
mise en avant de la relation au patient, entrane-t-elle la mise en place du dispositif qualit ?
Quel travail de la pratique et de lorganisation en dcoule-t-il ? Comment le personnel gre-til cette tension entre qualit morale, au cur de son mtier, et qui le mobilise en tant que
professionnel, et la qualit gestionnaire qui le place comme gestionnaire ? De manire plus
globale, quelle mise en uvre de la systmatisation de la rsilience a-t-il lieu lors des runions
daccrditation ?
A un autre niveau, nous pouvons galement nous interroger plus gnralement sur la porte
normative de cette systmatisation et, plus prcisment, sur sa performativit forte suppose
de la figure de la qualit norme. La HAS en tant quinstance dirigeante et valuatrice se pose,
au travers du manuel, comme nonciateur autoritaire. Dans quelle mesure cette force
normative trouve-elle un prolongement, une confirmation, un alignement ou une rsistance ?
181
rsilience, tout comme il est le fruit de plusieurs de logiques, peut tre soumis leur mise en
tension lors des runions de certification.
A cerner dans quelle mesure cette dernire est alors soumise un travail
dorganisation , et non seulement un travail de groupe , comme le suggre la focale prise
rgulirement par Weick. La systmatisation de la rsilience encourage un travail de
lorganisation de manire renouvele, dans la mesure o le manuel de certification se pose
comme une technologie du faire sens, un cadre de la rflexion, des reprsentations et de
laction. Mais elle relve galement dun travail dorganisation qui repose sur une conciliation
de figures de la qualit (impratif moral, impratif normatif, impratif managrial) et qui
adjoint le personnel concilier des acceptions de la qualit diffrentes au regard de la ralit
locale organisationnelle.
Dans la partie suivante, nous allons nous attacher spcifier plus prcisment les enjeux
dune confrontation de la notion de rsilience au regard de lorganisation et de la
communication. Pour les saisir, nous creuserons la notion de travail dorganisation, et ce,
selon une approche communicationnelle. Nous interrogerons la notion de travail
dorganisation en tant que cl de comprhension dune systmatisation de la rsilience, dune
tension entre rsilience et communication/organisation.
Mais auparavant quelques remarques sur les runions daccrditation en tant quoccasion de
rsilience.
Si le manuel daccrditation propose une mise en forme de la rsilience et pousse sa mise en
place au sein de ltablissement, il convient de faire remarquer que les runions
daccrditation sont aussi une occasion particulire de faire sens et de rsilience.
Laccrditation encourage questionner lorganisation. Ainsi, elle joue deux niveaux du
point de vue de la rsilience. Elle encourage mettre en place une manire de sorganiser
rsiliente et pousse la mise en place de dispositifs qui concourent cette pense. Mais nous
supposons que le fait-mme de mener les runions de certification est aussi une forme de
rsilience. Les runions daccrditation rassemblent les membres de lorganisation autour de
critres spcifiques, des critres qui poussent travailler et penser la pratique et lorganisation
diffremment. On peut donc faire lhypothse quau cours des runions daccrditation, les
participants, par la rflexion mene sur les pratiques et guide par le manuel daccrditation,
performeront une forme de rsilience.
182
Nous pouvons essayer ds prsent de dfinir les conditions de cette rsilience (nous
lanalyserons dans sa performation dans le chapitre 5). Tout dabord, sont
runis des
membres de lorganisation aux fonctions diffrentes lors des diffrentes runions. Chaque
runion est le fait dun sous-groupe qui travaille un critre spcifique. Le manuel
daccrditation encourage faire participer lensemble des personnes ressources : Il est
cependant demand ltablissement de sant de continuer travailler de manire
pluriprofessionnelle et de faire participer lensemble de ses parties prenantes, en particulier les
usagers. (p 8 du manuel). Les participants sont convoqus pour leur expertise dans leur rle
premier. La notion dexpert est particulirement mise en avant ainsi que la participation des
diffrents types dacteurs concerns par un critre. Varit et expertise sont donc a priori des
paramtres de cette runion.
De plus, les runions, dans la mesure o elles demandent aux participants de se pencher sur
lorganisation, gnrent des phnomnes de faire sens, de rflexivit rtrospective et
prospective. Le faire sens des participants est cadr par le manuel qui encourage se focaliser
sur des points prcis. Le retour sur les pratiques et lorganisation met en avant les notions de
qualit et de scurit. Cette thmatique peut laisser supposer que les discussions porteront sur
la situation de la qualit et de la gestion de la scurit et des risques au sein de lorganisation,
ce qui peut aboutir la mise en avant de situations dfaillantes et de dysfonctionnements.
Laccrditation aboutit de toute faon un bilan, un tat de la situation et donc une mise en
alerte sur des failles, voire la cration dune vigilance.
Laccrditation convoque les participants en tant quexperts de leur mtier. Les discussions
avec des membres dautres services et aux fonctions diffrentes peut aboutir une
considration nouvelle de lorganisation, une considration nouvelle de lorganisation mais
aussi deux-mmes, dans leur place dans lorganisation et au sein de processus qualit et
scurit. Du point de vue de lidentit, une autre question se pose : en participant
laccrditation, nest-il pas confr aux membres de lorganisation un rle dexpert qualit ?
Nous voulons dire par l que les runions confrent un nouveau statut aux participants : ils
sont convoqus pour leur expertise mais il leur est demand dadopter un nouveau rle. Ils
rentrent dans une activit de rflexion sur leur pratique dans un contexte particulier : ils
doivent rdiger un rapport dauto-valuation. Dune certaine manire, ils deviennent acteurs
de lorganisation selon une autre focale, notamment celle dauteur en tant que rdacteur du
rapport. Dans quelle mesure les deux rles sont-ils mis en tension ? Sont-ils plus ou moins
performs ? Les logiques nouvelles de participation (varit des points de vue, reconnaissance
183
Nous avons tabli les figures de la qualit en jeu dans le processus de certification,
conformment notre premire hypothse. Reprenons alors notre seconde piste de travail, en
tablissant, au regard de notre analyse pralable sur les figures, les tenants et aboutissants du
travail d'organisation que nous supposons effectif lors des runions de certification.
Nous dvelopperons dans la partie suivante la notion de texte . Nous nous en tenons pour linstant une
premire dfinition comme ensemble signifiant .
184
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valuation, nous postulons que deux formes de travail dorganisation sont luvre. Nous
avons relev deux niveaux de travail dorganisation, potentiellement l'uvre lors des
runions, qui se superposent mais qui nen sont pas aux mmes phases de dveloppement :
le supposer, un travail dajustement entre ce qui a t dcid et ce qui est ralisable. Notre
terrain ne nous permet pas dtudier cette tape, nous en restons la premire, celle de
formalisation.
Travail dorganisation
1re phase : ordre pralable
2me phase : cours daction
Auto-valuation, rdaction
du rapport
Systmatisation de la
rsilience
X
X
de la qualit avec le texte global du manuel. Suite cette rflexivit encadre, dans une
seconde tape, il sagit de formaliser les dispositifs. Notre tude envisage donc le travail
dorganisation du point de vue de la rgulation du sens. Par l, nous voulons signifier que
notre tude ne porte pas sur la praxis, sur lajustement des rgles dans le travail quotidien du
personnel, objet dtude de la plupart des travaux sur le travail dorganisation. Notre terrain se
distingue par son caractre extra-ordinaire et le travail principalement reprsentationnel quil
induit.
Les runions daccrditation se prsentent comme un moment pendant lequel la norme
est prcise localement. Nous avons soulign lenjeu dun travail de traduction entre texte
global et texte local. A la diffrence des travaux sur le travail dorganisation, notre focale se
porte non pas au niveau interne de lorganisation, mais linterface entre des acteurs externes
la HAS, le manuel daccrditation et les acteurs internes lorganisation. Nous
nenvisageons pas le travail dorganisation dans une organisation close sur elle-mme, mais
cette autre forme de travail dorganisation qui se trouve en amont, et parfois en aval, et met en
relation lorganisation avec des impratifs extrieurs.
Le travail dorganisation tudi relve ainsi dun travail du cadre : travail du cadre de la
certification et travail du cadre des pratiques. Le travail de rgulation du sens ainsi mis en
avant soulve de nombreux enjeux.
perspective que la certification nest quune tape dans la systmatisation et que les nouveaux
rles dhirarchiss peuvent trouver potentiellement une continuit dans la poursuite de la
systmatisation de la rsilience.
La dfinition de la rgle nest plus le monopole de lencadrement. Toutefois, nous
verrons que les animateurs des runions font partie principalement du personnel
dencadrement, un paramtre qui peut interroger la ralit dun soi-disant partage de la
fonction dencadrement.
Si la rgle, dans le cas de laccrditation, vient dune instance extrieure, il est laiss
au personnel le soin de faire lorganisation qui va bien. La prescription se fait certes par le
haut, mais son application nest plus du ressort de lencadrement mais de tous. La prescription
passe par la technique (outils et mthodes), elle est euphmise.
tension ?, telle est la question laquelle nous essaierons de rpondre. Le travail de rgulation
repose sur cette tension entre un impratif gestionnaire, normatif extrieur ltablissement et
un impratif moral. Lenjeu nest pas seulement de mettre en place un dispositif qualit suite
aux exigences de la HAS ; cest la notion de qualit mme qui au cur du travail
dorganisation.
____________
Au cours de ce chapitre d'analyse, nous avons prcis notre problmatique, prsente dans le
chapitre 1. Nous avons dtermin les figures de la qualit en jeu dans la certification (qualit
en valeur, qualit gestionnaire, qualit norme), en retravaillant le cadre propos par A. Ogien
et avons tabli la forme d'organisation que porte la certification - une systmatisation de la
rsilience. Nous avons dlimit les tenants et aboutissants du travail d'organisation susceptible
d'tre l'uvre lors des runions de certification, en postulant deux temps de travail
d'organisation qui relvent de formes de rgulation, d'ajustement, de traduction entre un texte
global et un texte local de la qualit.
Prcisment, il nous reste saisir, thoriquement, les ressorts d'un travail d'organisation au
sein des processus communicationnels, que sont les runions de certification et creuser cette
notion de "texte". Nous considrons le travail du texte de la qualit comme la cl dentre
pour comprendre les tenants et aboutissants dune systmatisation de la rsilience. Se plonger
au cur de ce travail du sens demande dobserver les ressorts, les tapes dune mise en texte
de lorganisation. Lapproche de lEcole de Montral travaille plus particulirement les
situations de communication au regard des processus de faire sens et de textualisation qui
y sont performs. Dans un processus continuel de textes/conversation, les textes sont alors
soumis un travail qui permettra de stabiliser et de faire sens temporairement de
lorganisation. Nanmoins, les auteurs ninterrogent pas rellement les diffrents niveaux de
textes texte global et texte local par exemple laissant de ct cette dimension de travail
dorganisation. Nous chercherons pallier cela.
Leurs travaux ne limitent pas la communication au faire sens : tout moment de faire sens
simbrique dans un processus de coorientation, daction et de performation de rles. Dans le
prolongement des travaux dAustin et de Greimas, leur devise pourrait tre : communiquer ce
nest pas seulement dire, cest faire par le dire, cest sorganiser et organiser par le dire. En
cela, cette vision offre une approche dynamique de la communication. Lors des runions
190
Les
55
Nous remercions Consuelo Vasquez qui, lors dune rflexion commune loccasion de la rdaction dun
article, nous a permis dentrevoir les perspectives offertes par la notion de figure, ainsi que les valuateurs de
larticle en question pour leurs remarques prcises et pertinentes (Jolivet, Vasquez, 2011).
191
Chapitre 4
Au cours du chapitre prcdent, nous avons pu poser les bases qui nous permettent de dfinir
plus prcisment les principes et les enjeux de la certification. Il convient maintenant
d'laborer thoriquement et analytiquement un cadre qui nous permet de cerner, non plus la
certification dans ses principes, mais la certification dans sa performation au sein des runions
de rdaction du rapport d'auto-valuation. Le travail dorganisation en jeu dans la
systmatisation de la rsilience, repose principalement, au cours de la phase de rdaction du
rapport d'auto-valuation, sur un travail de reformulation dun texte local de la qualit selon
un texte global, une forme de relocalisation partir dun cadre global. Le manuel
daccrditation se prsente comme une technologie de faire sens , qui porte une vision
particulire de la rsilience. La conciliation de cette technologie du faire sens que reprsente
le manuel avec les reprsentations locales entrane un faire sens collectif spcifique un
travail dorganisation, une forme de rgulation du sens. Dans quelle mesure lEcole de
Montral offre-t-elle un cadre thorique pertinent pour nous permettre de saisir ce faire sens
particulier et dentrevoir le travail dorganisation selon une approche communicationnelle ?
Comment retravailler les notions de figures et de travail d'organisation que nous avons mises
en avant ?
D. Bougnoux remarque au sujet de la notion de sens : la complexe alchimie du mot sens met
en jeu une notion qui a elle-mme trois sens : ce mot enchevtre les ides de signification, de
sensibilit et de direction (Bougnoux, 2001, p 41). Si la partie prcdente nous a permis de
considrer la notion de sens en tant que "direction" le manuel daccrditation est ce cadre
qui indique la direction que les tablissements de sant doivent prendre - il sagit, maintenant,
de se pencher sur la notion de sens en tant que "signification", et plus particulirement de
considrer les runions de rdaction du rapport dauto-valuation comme ce moment de faire
sens autrement de la qualit, qui nest pas sans entraner des processus de rflexivit, de
traduction, dajustement, de rorganisation, et nous dirions-mme de "rgulation du sens" sur
192
les pratiques quotidienne et sur lorganisation. La performation du sens est au cur de notre
analyse.
Dans un premier temps, nous nous pencherons sur lapproche de lEcole de Montral comme
cl dentre pertinente pour saisir les enjeux du faire sens, notamment par les principes de
textualisation et coorientation . Dans un second temps, nous approfondirons la notion
de narration. LEcole de Montral a soulign le rle de cette dernire dans le faire sens et la
textualisation ; nous chercherons dvelopper cette notion selon lhypothse que la
certification, par la rdaction du rapport dauto-valuation, pousse narrer lorganisation
autrement. Entre rdaction dun rcit stratgique et mise en scne des pratiques, la narration
est au cur du faire sens de ces runions. Ceci nous amnera alors mettre en regard les
notions de "textes" et "travail d'organisation". Enfin, dans un troisime temps, nous tablirons
notre grille danalyse des runions daccrditation au regard des concepts travaills.
193
Dans ces travaux, les auteurs mettent laccent sur la plurismiocit de la communication (discours,
matrialit) et dans quelle mesure des processus tels que la remmoration relvent dacteurs htrognes, qui
contiennent linteraction tout en la reliant dautres.
194
philosophie du langage. Mais cette philosophie du langage est aussi une philosophie de la
communication qui pose la participation active de lindividu, une participation qui ne peut
tre valide que par linteraction, et une interaction porte pragmatique.
Lapproche interprtative se centre sur ltude des significations, cest--dire la manire par laquelle les
individus font sens du monde qui les entoure au travers de leurs pratiques communicationnelles.
197
198
Ainsi lEcole de Montral ajoute cette question du sens une dimension plus actionnelle, en
postulant des phnomnes de coorientation par la communication. Cette thorie nous permet
daffiner ltude du travail dorganisation, la fois comme un travail de rgulation du sens
mais galement comme un travail actionnel et organisationnel de rgulation. Voyons de
manire plus approfondie les deux versants de la communication ainsi mis en avant : le faire
sens, par la textualisation, et la coorientation, par la conversation.
la
communication
comme
processus
2.1.1 La coorientation
LEcole de Montral est une cole rcente ; sa renomme a pris de lampleur dans les annes
80 et trouve son paroxysme actuellement. J. Taylor et E. Van Every en sont les fondateurs.
Leurs doctorants et collgues (F. Cooren, C. Groleau, D. Robichaud, C. Vasquez entre autres)
ont contribu chacun leur manire dvelopper, interroger certaines dimensions non
abordes par J. Taylor, ouvrir de nouveaux horizons, tout en gardant un axe qui fait force de
principe : la communication comme dimension constitutive de lorganisation.
59
Notre traduction : A linstar de Maturana, nous considrons la communication humaine comme imbrique
dans deux environnements diffrents, le premier en tant que ralit hybride matrialo-social laquelle les
individus ragissent quotidiennement, en tant quacteurs, le second est le monde du langage, medium du
sensemaking et donc de la comprhension .
60
Notre traduction : Pour crer lorganisation en tant quunit, les individus ont besoin daligner leurs manires
de grer le monde objectif, tout en se situant simultanment au sein dun monde social. Sils sont simplement
engags dans laction sans tre co-orients, ils ne sont pas organiss. []. La coorientation est (1) ngocie
travers le dialogue, (2) a pour but de coordonnes les croyances, les actions et les motions dans une certaine
comprhension mutuelle de lobjet et (3) est mdiatise par le texte .
61
A ce sujet, voir larticle de C. Groleau qui dresse un comparatif enrichissant entre la thorie de lactivit
dEngestrm et celle de Taylor. (Groleau, 2006)
200
sur lobjet physique ou discursif changer et sur la transaction elle-mme qui se ralise
la nature de la transaction devenant claire pendant son droulement ou de manire
rtrospective. Durant la conversation, les interlocuteurs ngocient la valeur de la transaction et
de lobjet symbolique.
Les conversations sont donc des systmes dinteractions dans lesquels les participants sont
conduits prciser leurs rles dans laccomplissement de la transaction ; les rles impliquent
aussi bien des responsabilits que des privilges, soit une forme de relation de pouvoir.
Notre traduction : En tant que texte, le discours est une manifestation du processus de sensemaking des
individus (Weick). La formation du texte relve de la capacit des membres de lorganisation contrler,
rationaliser et causer des actions dorganisation, et ce, de manire rflexive (Giddens, 1984) et rtrospective
(Weick, 1995). En tant que conversation, le discours est un instrument au service de laction organisationnelle et
le texte est une ressource qui entre dans sa construction. Lie au but de lorganisation, la conversation relve sur
lactivit oriente vers un objet et centre sur la ralit matrielle. A la diffrence, le discours en tant que texte
construit lorganisation comme objet de rflexion et dinterprtation .
202
lorganisation ; Taylor regroupe ces phnomnes sous la notion de site . Les conversations
sont un systme autorgul localement, notamment par le texte. Elles sont aussi systmes
dactions dans la mesure o elles simbriquent dans un systme dactivit plus gnral. La
notion de texte est ncessaire dans la mesure o ces conversations, en elles-mmes, sont
dpourvues de sens.
La notion de texte renvoie toutes les dterminations de la signification dune interaction.
Cette notion est employe dans une acception trs gnrale, rvlatrice de lensemble des
lments ncessaires la fixation du sens de ces conversations, et rassemble aussi bien le
contenu smantique d'un nonc, des interprtations d'interactions passes, des conventions
mobilises dans les interactions que les cadres physiques d'une interaction. Le texte est un
systme
symbolique
(symbolic)
et
se
prsente
comme
une
superstructure
63
Notre traduction : Un texte, ainsi, est le sens donn une interaction en tant quelle est tablie et fixe dans
le discours intersubjectivement .
64
Une grande partie des travaux de Taylor se centrent sur ces dimensions linguistiques, dans une volont
dexpliquer les tenants et les aboutissants qui composent les notions de texte et conversation. Nous naborderons
pas ces lments, dans la mesure o ils nous loignent de notre questionnement.
203
Cette prsentation des diffrents actes de langage est reprise des travaux de D. Robichaud (Robichaud, 1998).
205
206
nn
Document 11 : actualisation et modification des textes (extrait de Robichaud, op. cit., p 104)
La figure 4.1 reprsente les rapports des textes et des conversations dans le cours de la
communication, et en particulier la place de l'actualisation des textes dans leur reproduction
ou leur redfinition. Les conversations x, y et z, places sur la ligne horizontale, reprsentent
une courte chane d'interactions. Dans l'accomplissement de chacune de ces conversations,
une varit de textes hrits des interactions passes peuvent tre mobiliss, c'est--dire mis
en acte dans la conversation, soit dans l'accomplissement mme de l'action, soit dans une
relecture des interactions passes. La prsence des textes a1, b1, c1, vise simplement
montrer qu'une varit de textes forme une sorte de rpertoire caractrisant l'histoire
interactionnelle des participants. Dans notre exemple, les trois textes disponibles sont
mobiliss et ressortent modifis de leur passage dans le moulin de l'interaction, le texte a1 est
devenu a2, le texte b1 est devenu b2 et ainsi de suite. Le changement de numro a pour but de
mettre en vidence que l'identit des textes est ncessairement modifie, mme d'une manire
minime, par leur actualisation dans des conversations et des contextes varis. Sitt que
certains textes cessent d'tre mobiliss dans l'interaction, ils cessent littralement d'exister,
pour autant du moins que la constitution du social est concerne. De ce point de vue, les
processus d'actualisation sont la source mme de l'existence du social. Par contre, les
207
processus de textualisation permettent l'objectivation du social par les acteurs, pour reprendre
les termes de Berger et Luckmam (1986) (Robichaud, ibidem, p 105).
Pour quil y ait action, il est ainsi ncessaire que pralablement il y ait eu textualisation la
fois de linteraction en cours mais aussi des interactions passes, qui prcdent celle en cours
et qui lenrichissent. La textualisation des interactions passes participent dailleurs la
textualisation de linteraction en cours. Selon lEcole de Montral, ces processus de
textualisation des interactions passes et en cours reposent sur la narration.
dfinissant, pour cette mme action, une antriorit et une postriorit concevables. Si lon
nonce cette phrase :
Jean vient de s'acheter une Toyota toute neuve.
Pour que cette description d'action soit comprhensible, en vertu du principe d'intelligibilit,
elle doit faire apparatre, au moins par prsupposition (comme dans ce cas-ci), un ensemble de
conditions ou d'vnements relatifs la personne de Jean en tant qu'acteur et l'action
d'acheter une voiture neuve. Il doit tre aussi concevable qu'il ait eu les ressources pour
convaincre un agent de crdit de lui accorder un prt pour cette acquisition. II doit tre
concevable, enfin, qu'il possde cette voiture, voire qu'il la conserve pendant une certaine
priode de temps. Le principe de l'intelligibilit narrative nous conduit donc supposer que
l'action tire sa signification d'un contexte narratif, pos ou prsuppos.
Le principe d'intelligibilit narrative veut que l'acte ne puisse avoir de signification que dans
un contexte narratif, c'est--dire un contexte fournissant une antriorit mais aussi une suite
concevable l'acte. Avec le smioticien A. J. Greimas, le principe d'intelligibilit narrative
est rig en vritable paradigme structurel de la signification. Pilier de ce que certains ont
appel l'cole smiotique de Paris (Coquet, 1982), ce chercheur ne s'est pas content
d'associer la narrativit l'intelligibilit des descriptions d'action, mais en est venu les
identifier purement et simplement. La description d'action est par dfinition narrative chez
Greimas, et la constitution de cette narrativit dfinit les conditions lmentaires de la
signification du discours sur l'action. (Robichaud, 1998, p 62).
Lide que lorganisation narrative du discours est une forme dorganisation de lexprience
qui a lieu dans les processus dinterprtation nest pas nouvelle (cf Fisher, Boje, Bruner dans
la partie ci-dessous consacre la narration). Cependant, peu dauteurs ont essay de fournir
des outils analytiques pour saisir le processus de signification induit par la narration de
laction dans le discours. Selon Robichaud, Greimas se distingue, en argumentant que la
narration ne peut tre rduit un type de texte particulier comme le conte, mais quelle se
prsente comme un schma dorganisation du texte qui peut tre trouv dans nimporte quel
texte en lien avec laction.
209
Le projet smiotique dA. Greimas tait de mettre en vidence les structures lmentaires de
la signification, ces lois universelles dfinissant un univers de formes signifiantes possibles.
Principal thoricien du courant structuraliste en France dans les annes 70, il a extrait de la
lecture de plusieurs centaines de contes populaires un schme narratif commun toutes ces
histoires. Greimas dmarre donc sa rflexion sur la narrativit en postulant que l'unit
formelle de base de toute construction narrative est l'action. La narrativit devient plus
largement la proprit inhrente tout texte qui se rfre des actions humaines.
La perspective actionnelle de Greimas part d'une distinction lmentaire entre l'tat et la
transformation. Selon Greimas, tout nonc peut tre ramen soit la permanence soit au
changement, l'tre et le faire. La smiotique greimassienne dfinit l'tat comme la relation de
jonction ou d'association tablie entre un sujet et un objet. Les catgories de sujet et d'objet
ont ici une signification strictement syntaxique ; la notion de sujet, en particulier, ne comporte
dans cette formalisation aucune connotation anthropologique, mais doit tre considre
comme le premier terme d'une relation de tension (ou de dsir) entre un tre ou une chose et
une autre. Sujet et objet sont en fait, des rles qui se dfinissent dans leurs rapports mutuels
(Robichaud 1998, p 65). L'tat tant dfini comme une relation de jonction, on dira de
Greimas qu'il ramne l'tre l'avoir. Ainsi les deux noncs d'tat suivants seront dfinis de la
mme manire d'un point de vue narratif (exemples issus de Robichaud ibidem):
Jean a une Toyota
Jean est bel homme
Tous deux peuvent tre dfinis comme posant une relation de conjonction entre le sujet Jean
et les objets que sont la Toyota, la beaut.
Comme le laisse entendre l'exemple prcdent, les relations de jonction peuvent tre de deux
types : relation de conjonction (symbolise par lunion /n/) o le sujet a ou dtient l'objet, et la
relation de disjonction (symbolise /U/) o, comme son nom l'indique, le sujet est spar de
l'objet.
Une fois l'tat dfini comme la relation d'un sujet et dun objet, la notion de transformation
peut tre dfinie comme le changement de la relation de jonction d'un sujet et dun objet, soit
en faisant passer le sujet et l'objet d'une relation de disjonction une relation de conjonction
(transformation conjonctive), soit au contraire en faisant passer le sujet et l'objet d'une relation
de conjonction une relation de disjonction (transformation disjonctive).
210
A. Greimas postule que les narrations relvent dun schma spcifique que lon retrouve dans
toute narration : deux chemins de deux acteurs la poursuite dun mme objet qui na pas la
mme valeur pour les protagonistes. Lhistoire est donc la confrontation de points de vue
diffrents. Cette confrontation peut tre polmique ou transactionnelle : un combat ou un
change par exemple. Ces sujets ou objets sont des actants. Cette notion est destine rendre
compte dune position dans un systme daction, indpendamment de son essence. La thorie
de Greimas distingue six actants : sujet/objet, destinateur/destinataire, adjuvant/opposant. Un
destinateur va missionner un sujet qui, avec laide dun adjuvant (qui lui donne des outils par
exemple), doit remettre un objet un destinataire en dpit dun opposant. Le rseau dactants
de tout narratif intgre un caractre conflictuel. Il y a un transfert dobjet entre sujets au
travers dun narratif dynamique et conflictuel. La relation sujet/objet constitue une relation
dynamique : lobjet suscite le dsir des autres actants. Il est valoris et dynamise un rseau de
mdiation (Charrieiras, 2009, p 113). Le sujet agit sur lobjet sous limpulsion dun
mandant, vers un receveur. En ce sens, le sujet est plus un agent, linterface de
volonts/besoins dont il nest pas lorigine.
Greimas (Courts, Greimas, 1976) va identifier partir du rseau des six actants les quatre
transformations basiques qui vont permettre de rendre compte de lensemble des actions
accomplies dans un cadre narratif. Cest le schma narratif :
1. Manipulation : formation dun objectif atteindre et mobilisation dun acteur. Le terme
manipulation doit tre entendu comme le fait de stimuler quelquun agir. Cette phase fait
suite lapparition dune dfaillance ncessitant dentrer en relation avec quelquun. Cette
manipulation cre un dsquilibre qui devra tre rsolu pour clore la narration (phase 4). La
notion de manipulation est exempte de toute connotation morale dans lacception de Greimas.
Elle peut consister en un acte dautorit (impliquant un devoir faire chez le mandataire) ou
un acte de persuasion ( vouloir faire ). Par exemple, Monsieur M confie James Bond la
mission de retrouver Docteur No.
2. Comptence : une fois autrui engag dans le schma, alors commence la phase dite de
comptence. Dans cette phase, le sujet rencontre des tests et reoit des prsents
affectant la capacit du sujet obtenir lobjet dsir (lobjectif de la conversation). A
lintrieur de chaque sous-narration se rvlent des actants spcifiques venant aider (servir de
support ) ou bien constituant des obstacles dans latteinte de lobjectif principal. Ces actants
seront aussi bien des individus jouant le rle de support, que des objets plus ou moins
sophistiqus. Cest vritablement durant cette phase que se constitue larticulation
211
hirarchique (et donc coordinatrice) des diffrents schmas narratifs formant lorganisation.
Que serait un film de James Bond sans les squences centrales durant lesquelles Bond : reoit
des gadgets de la part de Q. ; limine un nombre incalculable de bad guys ; sduit de jolies
femmes qui laideront par la suite dans la ralisation de sa qute (Groleau, Cooren, 1999,
p.135) ? Ces squences constituent plus de 90% de la narration. Ladjuvant transfert un objet
qui donne au sujet la possibilit de mener bien sa mission (lui confre un pouvoir-faire
ou un savoir-faire ).
3. Performance : cest la phase dans laquelle le sujet obtient lobjet dsir (arrive une
solution) ou y choue. Cette phase constitue la ralisation de laction prpare par les deux
premires sections.
4. Sanctions : une fois laction principale ralise, la raction normale est dvaluer ce que
vient de produire le schma narratif en entier. La sanction peut prendre diffrentes formes :
remerciements, paiement, etc.
Le destinateur intervient d'abord dans la manipulation. Cependant, il est aussi appel
intervenir dans la sanction pour qualifier les tats transforms. Le destinataire est le
bnficiaire de la transformation, cette troisime entit qui jouera comme lment de
rfrence. Le troisime couple, adjuvant/opposant apparat dans les phases de comptence
principalement et de performance.
Pour Greimas, ce modle constitue une vritable modlisation du faire. Considrer la
textualisation, selon les travaux de Greimas, a pour principal intrt de dterminer les tapes
de laction, les moments de coopration, de domination mais aussi de saisir comment chacun
se reprsente dans un rle. Selon Robichaud, ce schma met en avant les liens
dinterdpendance et de complmentarit entre les interactants.
Ainsi, la narration se prsente, pour lEcole de Montral, comme une forme privilgie de
textualisation : une forme spcifique pour raconter et pour faire sens de notre environnement.
Etudier cette forme, selon les travaux de Greimas, nous permet de dterminer la dimension
actionnelle (les rles, les relations, les objets) de la textualisation. Dans le cadre des runions
de certification, nous pouvons faire lhypothse que le personnel prsent se livrera une
textualisation de lorganisation, et plus prcisment de leurs pratiques. Lauto-valuation
suppose de raconter lorganisation, de dcrire ce quil se passe au quotidien. Ltude des
narrations des pratiques, au regard du critre de la qualit, nous permet ds lors de
comprendre les positionnements de chacun au sein de lorganisation : les pratiques mettent en
jeu plusieurs actants, que ce soit les soignants ou les patients. Leur narration assimile ces
212
derniers des objectifs accomplir qui recourent divers adjuvants, mettent en jeu des
opposants multiples (lorganisation du service, un patient difficile, un manque dinformation
par exemple) et des moments de rupture, de satisfaction ou dinsatisfaction quant ce qui a
t accompli. Finalement, avoir une approche greimassienne de ces narrations nous permet de
faire transparatre lorganisation des actants entre eux et donc de saisir les modes de
cooprations au sein de ltablissement, les modes de fonctionnement et daccder ainsi une
vue de lorganisation.
sociales travers le processus par lequel une personne peroit que lon donne un propos la
forme dun objet discursif. Un objet est un nom dans une phrase prpositionnelle qui peut
renvoyer une entit physique (une voiture), ou une entit discursive (donc symbolique ;
par exemple un rle) (Arnaud, 2007, p 70).
En affirmant que les actes de langage transfrent des objets discursifs, Cooren fournit un
mcanisme pour expliquer comment les individus construisent, maintiennent et/ou recoordonnent lagencement des activits. Lorsque vous (le principal) demandez quelquun
(lagent) de faire quelque chose, vous lui ordonnez en quelque sorte dagir de telle ou telle
manire. Dans la thorie, vous lui donnez un ordre. Si vous acceptez de faire quelque
chose pour quelquun, vous lui donnez votre accord. Si vous promettez quelquun de
faire quelque chose pour lui, vous donnez votre parole. Quand vous informez quelquun
propos de quelque chose, vous lui donnez une information. Quand vous flicitez
quelquun, vous lui donnez des compliments, et ainsi de suite. Une fois les actes de
langage produits, le producteur, le destinataire et les autres participants doivent interprter
leurs significations. Ceux qui interprtent sont souvent capables de dduire la vraie
intention de lmetteur (si une vraie intention existe) grce aux autres textes disponibles. Pour
autant, diffrentes interprtations sont toujours possibles. Nous ne savons jamais si le
destinataire a interprt lacte de langage de la mme manire que lmetteur. Les individus
conversent en utilisant des actes de langage de manire mettre en place des structures
narratives. Lapport de Cooren est de montrer que les quatre phases de la structure narrative
dtermines par Greimas peuvent relever dactes de langage, et inversement, lorsque nous
recourons aux actes de langage, nous tablissons des rles, nous transfrons laction, nous
ragenons lactivit, nous tablissons des structures narratives. Les quatre phases de la
structure narrative retravailles par Cooren (Cooren, 2000) sont les suivantes :
1. Manipulation : la phase de manipulation dune narration commence souvent avec la paire
de textes directifs et commissifs, donnant ainsi au sujet une raison pour atteindre lobjet.
2. Comptence : la phase de comptence implique une srie dajustements mutuels : les
informatifs et les directifs afin dchanger des informations. Ce sont les prsents
informatifs. Ces derniers testent galement la capacit (les comptences) des individus
contribuer la situation. Les narrations contiennent galement des sous-narrations
(Cooeen, 2000). Par exemple, chacune des paires directif-informatifs dans la phase de
comptence peut tre considre comme une sous-narration. A lintrieur de chaque sousnarration se rvlent des actants spcifiques venant aider (servir de support ) ou bien
214
constituant des obstacles dans latteinte de lobjectif principal. Ces actants seront aussi bien
des individus jouant le rle de support, que des objets plus ou moins sophistiqus. Cest
vritablement durant cette phase que se constitue larticulation hirarchique (et donc
coordinatrice) des diffrents schmas narratifs formant lorganisation. Ladjuvant transfert un
objet qui donne au sujet la possibilit de mener bien sa mission (lui confre un pouvoirfaire ou un savoir-faire ).
3. Performance : dans cette phase de performance, des dclaratifs sont utiliss. Groleau et
Cooren (op. cit. 1999, p.133) prcisent que la ralisation de laction est soumise la
distribution des contraintes et des aptitudes des deux phases prcdentes crant ainsi une
structure permettant lanticipation de la ralisation de la performance principale. Il sagit donc
dintervenir sur ces phases prcdentes de manire augmenter les possibilits de succs.
4. Sanctions : symbolis par lemploi dexpressifs. La sanction peut prendre diffrentes
formes : remerciements, paiement, etc.
Lintrt des squences narratives proposes par Greimas et reprises par Cooren, est quelles
permettent dans lanalyse de conversations de reprer des moments de domination et de
coopration au sein mme de linteraction verbale. Ainsi, par les conversations, laction est
accomplie dans la mesure o une transformation dtats est ralise grce au rle mdiateur
de lobjet discursif. Par exemple, le langage cre des relations dagence car il permet dtablir
des actes de dlgation de responsabilit grce son action performative entre divers types
dacteurs. Pour Robichaud (thse), lintrt de cette perspective est que le schma de la
narrativit permet de saisir les acteurs sociaux dans leurs contributions particulires au
systme dinteraction que sont les conversations, en prcisant leurs rles respectifs dans
laccomplissement des transformations qui composent toute conversation. Ce schma met en
avant les liens dinterdpendance et de complmentarit entre les interactants.
"texte" selon la terminologie de notre cadre thorique, ce qui signifie principalement que
"texte" ne renvoie pas exclusivement un discours fix par l'criture.
Parle-t-on alors toujours de texte ? Si nous reprenons la dfinition propose par Y. Jeanneret :
Je retiendrai ici la dfinition suivante du texte : le texte est un objet matriel, singulier,
complexe, htrogne ; cet objet repose sur une union intime entre le support et le message ; il
repose sur des codes stricts et dautres plus flous en matire dassemblage de signes (le texte
alphabtique tant un cas particulier) ; il peut tre dot de sens par la confrontation des
modles acquis ; il propose des marques pour une relation nonciative (implication de
communication) et des reprsentations du monde ; tout en dfinissant ses propres frontires, le
texte est ouvert, car il entre en relation, explicite ou non, avec dautres textes. (Jeanneret,
2001, p 14). L'approche de Montral rpond cette dfinition : le texte a pour support
l'oralit, il repose sur une smiotique et une organisation spcifique, son intertextualit est
souligne par l'Ecole de Montral par les jeux de reprises au sein des conversations, il est au
fondement de la communication, moment d'actualisation et de diffusion des textes. L o
insiste Jeanneret c'est sur l'hybridit du texte, en tant qu'objet technique et objet smiotique.
La dimension technique renvoie-t-elle une question de support ? Un texte oral est-il
technique ? Dans une acception large du mot, nous le supposons. Ainsi, la diffrence notable
de l'approche de Taylor, mais qui pour nous n'est pas un obstacle, est la question de la
matrialit du texte et de sa fixit. Au contraire, et c'est ce que nous voulons montrer, un texte
n'est jamais fixe dfinitivement et toujours susceptible d'tre mallable. Dans cette perspective
le texte n'est pas autonome. Nous approchons le texte dans sa construction. Il sagit de
comprendre les relations qui se nouent entre les interactants la faveur de cette construction.
La conciliation des textes, au sens de ces ajustements qui visent les rendre compatibles,
permet de mettre jour une dynamique sociale. Taylor ne se pose pas la question de la
matrialit, nous nous conformons sa posture, en utilisant une acception large du mot texte.
Cela ne signifie pas pour autant que nous faisons abstraction de cette problmatique. Nous
l'tudions dans le dernier chapitre.
216
Texte
Faire sens
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Conversation
Agir
Document 12 : conception de la narration dans l'approche de Montral
Lapproche de lEcole de Montral prcise ainsi le processus de cration du sens.
Premirement, en postulant sa dimension intrinsquement discursive. Deuximement, en y
ajoutant la notion dactivit : le faire sens est li laction selon un objectif prcis. La
narration est ainsi un processus qui se joue la fois au niveau textuel (nous narrons notre
environnement) et conversationnel (par des actes de langage nous tablissons des relations
dagencement entre individus, nous performons une structure narrative) de la communication.
Elle est la fois cette manire de faire sens (au niveau du texte) et cette manire de construire
des rles dans laction (au niveau de la conversation). Lintrt est de comprendre comment
les individus mobilisent les textes dans linteraction pour instituer des rles et des tats. Ainsi
lors des runions daccrditation, nous pouvons comprendre comment, par les narrations, le
personnel se situe dans lorganisation du point de vue de son rle premier de personnel de
sant, et comment le fait de narrer le situe ou non comme personnel de lorganisation dans un
rle second dacteur de laccrditation.
Lapproche communicationnelle par sa bidimensionnalit nous permet dinterroger le travail
dorganisation et inversement la notion de travail d'organisation nous amne travailler le
cadre Montralais.
En premier lieu, l'approche de Montral nous incite saisir le travail dorganisation comme
relevant d'un travail de textualisation de lorganisation, et ainsi dapprofondir le travail de
reformulation du texte local selon un texte global. La mobilisation du texte local suppose une
textualisation de lexprience de chacun des participants afin de pouvoir remplir le rapport.
Nous faisons lhypothse que pour rdiger lauto-valuation, une phase pralable de rflexion
sur ltat de lorganisation actuelle est ncessaire. Cette rflexion passe par le partage
217
dexpriences, de constats, qui peuvent relever de formes de narration. Nous serons ainsi mme de saisir comment le personnel narre la qualit, comment ils la mettent en scne par le
biais des narrations et comment indirectement ils se positionnent au sein de lorganisation. Par
ces narrations et ces textualisations, quelles figures de la qualit sont mobilises et mises en
scne ? Dans un deuxime temps, la textualisation de lorganisation est confront au texte
global de la qualit que reprsente le manuel. Quelle forme prend ds lors ce travail de
reformulation, cette nouvelle forme de textualisation ? Systmatiser la rsilience nest-ce pas
alors une autre forme de narrer lorganisation ? Comment faire rentrer lorganisation dans la
trame de la certification ? Saisir le travail d'organisation revient donc dans un premier temps
le comprendre dans les phnomnes de textualisation mobiliss, pour ensuite apprhender les
phnomnes d'ajustements.
A ce propos, cette rgulation des textes, issus des phases de textualisation, n'est pas
rellement travaille par l'Ecole de Montral. De ce point de vue, la notion de travail
d'organisation nous permet d'entrevoir les textes comme des objets instrumentaliss, des
objets mallables, des objets rguls; alors que l'Ecole de Montral renvoie une mobilisation
de textes au cours des conversations sans en interroger le comment ni les enjeux. L'Ecole de
Montral s'arrte la textualisation en quelque sorte.
En second lieu, cette phase de textualisation ne peut sapprhender sans son versant
intrinsquement li : la coorientation. Au faire sens de lorganisation, sajoute le faire sens du
processus de certification en lui-mme. Nous touchons l un autre niveau, celui de la
coorientation des participants, rassembls autour dun objectif, la rdaction du rapport dautovaluation. Comment sintgrent-ils, se situent-ils dans ce processus daccrditation ? En tant
que quoi ? Selon quelles logiques ? Comment ces runions de certification se droulent-elles
? Quelle forme prennent-elles ? Comment participent-ils au processus de systmatisation de la
rsilience ? Comment dterminent-ils leur rle ? Quelles structures narratives revtent les
runions de certification ? La double dimension de la communication nous semble essentielle
pour comprendre le travail dorganisation. Ce dernier ne se joue pas seulement dans le dit,
dans une rgulation du sens mais aussi dans une rgulation de laction, essentielle dans le
processus de mise en forme de la systmatisation de la rsilience. Nous lavons dit, la notion
de texte renvoie aussi bien au dit, ce qui est nonc qu ces lments de cadre qui situent
linteraction : un script pour produire la conversation. The text can be thought of as having
two sorts of meaning. On the one hand, the people involved are developing a view which they
collectively agree (or fail to agree), make a statement about the state of their world. On the
218
other hand the text can be read as it-self a state of the world, namely the relation between the
participants to the exchange it is no longer about something, but is something66 (Taylor,
Giroux, 1993, p 7-8) . Ainsi, dans le discours les individus ngocient le texte qui est dit mais
aussi le texte de linteraction, les rles de chacun. Ils ngocient des constats sur la ralit (le
texte du dit) et ngocient la ralit en elle-mme qui met en scne ces constats (le texte de
linteraction). Katambwe et Taylor (Katwambe, Taylor, 2006 p 62), empruntant le concept
Labov et Fanshel, appellent cela le subtext.
Nous avons jusqu' maintenant parl de "textes", nous y englobons les "figures" de la qualit
que nous avons dtermines dans le chapitre prcdent. Les figures tant portes par les
textes, elles sont elles-mmes susceptibles d'tre au centre de formes de mallabilisation, de
reconfiguration.
La coorientation est alors ce travail d'organisation perform par le biais des textes. Par la
capacit des acteurs rendre mallables les textes, s'tablissent des rles. Apprhender le
travail d'organisation au sein des processus communicationnels, c'est saisir comment ils sont
gnrs, comment ils sont mis en scne, comment ils sont dforms et reforms. La capacit
agir sur les textes dtermine la place de chacun dans l'interaction. L'approche de Montral
rhabilite la notion de texte, la place en lment essentiel de la communication dans son
interaction avec la conversation. Toutefois elle ne lie pas assez les deux termes. La
conversation travaille le texte, le travail du texte dtermine la conversation, et ainsi la
coorientation. C'est cette dynamique, sur fond de rgulation que nous cherchons montrer.
Notre traduction : La notion de texte peut tre considre comme ayant deux sortes de signification. Dun
ct, les individus, impliqus dans llaboration une manire de voir la ralit sur laquelle ils saccordent
collectivement (ou ils chouent saccorder), exposent une affirmation sur ltat de leur monde. Dun autre ct,
le texte peut tre lu lui-mme comme un tat du monde, cest--dire la relation des participants de lchange le
texte nest plus une affirmation propos de quelque chose, cest quelque chose .
219
valuer. Le texte local peut prendre la forme de narrations mais pas seulement. Nanmoins,
nous sommes particulirement intresse par la dimension narrative du texte local, au sens o
elle est pour nous loccasion de voir apparatre la figure de la qualit comme valeur, comme
attache la pratique mme et la relation au patient. Ainsi, nous accentuerons notre analyse
sur les narrations, sans nier les autres formes de faire sens.
LEcole de Montral insiste sur la ncessit de mobiliser des textes pour mener bien
les conversations. Nous la rejoignons mais il nous semble que ces textes ne se limitent pas aux
interactions. Les textes crits, les listes, les tableaux, les procdures, en somme tout ce qui ne
renvoie pas de linteraction peut tre mobilis. LEcole de Montral se focalise
principalement sur les interactions par intrt pour la notion de narration et de mise en
construction du monde. Nous postulons que les autres textes hors ceux de linteraction
peuvent aussi renvoyer une mise en forme du monde, voire des narrations puisquil sagit
aussi de les faire parler. Dans le cadre de la certification, nous faisons allusion principalement
au manuel daccrditation comme texte capital du faire sens il reprsente le texte global de la
qualit et la certification. Mais dautres textes sont susceptibles de surgir lors des runions :
des rglementations, des procdures, des indicateurs, des tudes. Les textes sont aussi ces
technologies du faire sens qui encadrent la textualisation, et lui donne une orientation prcise.
Nous pourrons ainsi interroger le rle du manuel de certification en tant quagent
dorientation du sens.
Notre schma retravaill de celui de D. Robichaud serait plutt ainsi :
Textes 1a
Textes 1b
Textes 2a
Textes 2b
Textes 3a
(autres textes)
Conversation
Textes 3b
(autres textes)
220
Lapproche de Montral nous permet de saisir le faire sens de la qualit comment un texte
intermdiaire de la qualit se construit lintersection dun texte local et dun texte global et
lorientation de ce faire sens il sagit de se coordonner, dagir, de se coorienter pour mener
bien le rapport dauto-valuation et la systmatisation de la rsilience qui en dcoule. Il sagit
de saisir ces runions daccrditation la fois comme lieu de phnomnes de faire sens, mais
aussi comme activit. Comment le texte de la qualit port par le manuel daccrditation se
construit-il comme reprsentation commune ?
Lapproche de lEcole de Montral comporte de nombreuses limites. Sa focalisation
sur la notion de narration peut en tre une, comme nous lavons fait remarquer. La seconde
critique est la focalisation langagire de la communication. Dans des crits rcents, certains
membres de lEcole Montral (F. Cooren, C. Groleau, C. Vasquez) pallie ce manquement en
sintressant la matrialit, aux relations dagence. Toutefois, les situations de
communication restent analyses selon une approche langagire principalement. Cela est
justifi, selon certains auteurs, par le fait que la communication repose globalement sur le
langage et sur le discours. Lors de notre analyse, nous en resterons la dimension langagire
des runions. Nous ne nions pas pour autant le rle du non-verbal, mais dans la mesure o ce
qui nous intresse en premier est la performation des figures de la qualit, nous estimons
quune tude langagire est dj un dfi en elle-mme. Lautre grande critique est la faible
prsence dans cette thorie de lorganisation en tant que structure. Nous y rpondrons dans le
dernier chapitre dapprofondissement thorique ; toutefois nous faisons lhypothse que cet
organizing, sur lequel se focalise lEcole de Montral, nest pas dnu dorganisation.
Nous avons dtermin dans quelle mesure lEcole de Montral peut nous donner les cls
dune comprhension communicationnelle du travail dorganisation. La notion de narration
est une notion fondamentale de cette thorie. Mme si nous avons not que la narration ne
sera peut-tre pas le seul lment prsent dans les runions daccrditation, elle reste
essentielle pour leur comprhension. Cest pourquoi, avant dexposer notre grille danalyse
des runions selon lapproche de Montral, nous voulons dans la partie suivante nous
concentrer un instant sur cette notion de narration. En effet, il nous semble que la vision
propose par lEcole de Montral tend considrer la narration comme un lment dans la
mcanique de la communication. Or, la narration recouvre galement dautres enjeux (de
performance, didentit par exemple) que lEcole de Montral voque moins. De plus, cet
approfondissement nous permettra de prciser notre approche de la certification par la
narration.
221
Cette citation explore les multiples formes et dformations que peut prendre la notion de rcit.
Cette dernire a pris toute sa valeur sous limpulsion du champ littraire, smiotique et
222
philosophique avec les travaux, entre autres, de Todorov, Propp, Greimas, Barthes, Ricoeur,
Genette, De Certeau. Reconnaissant le caractre fondateur de ces travaux, nous ne nous
pencherons nanmoins pas sur cet aspect du rcit ; nous nous concentrerons sur une approche
tourne vers les sciences sociales (et non littraire) et vers lorganisation. Toutefois, nous le
verrons, les diffrentes approches en communication organisationnelle que nous explorerons
se fondent sur ces travaux littraires et de nombreux principes qui seront cits en dcoulent.
d'laborer un grand rcit ou mta-rcit qui assure une fonction intgrative permettant aux
dirigeants de rorganiser les vnements passs en fonction d'un projet de dveloppement
plausible.
La rputation se contracte en un nom, mais stire tout autant en une histoire, en une
lgende qui dveloppe une identit (DAlmeida, 2009, p 86). Par cette phrase, N.
DAlmeida signifie que lidentit dune organisation mais aussi celle de lindividu - suppose
une identit discursive qui met en intrigue et met en mots un ensemble de faits et
dvnements. Dans le rcit, se joue une unit, la construction dune cohrence ; une
construction active de lidentit de lorganisation. La mise jour de ces communications
organisationnelles par la narratologie permet, selon lauteur, de renouveler des modles
fonds sur des perspectives prescriptives ou des perspectives critiques qui vont droit
lidologie sans rellement analyser le discours. La piste narratologique permet dans son
versant structural de mettre jour un certain nombre dinvariants, dans son versant
hermneutique elle invite reconstituer la vision du monde propose par les organisations et
penser le sens qui va irriguer les reprsentations et les comportements dun groupe
(DAlmeida ibidem, p 88). Dans Les promesses de la communication (DAlmeida, 2001),
lauteur, se focalisant sur la place du genre narratif dans les communications dentreprises,
distingue deux types de rcits : les rcits de la maisonne et les rcits de lengagement. Les
premiers sont ces rcits particuliers dentreprises qui mettent en scne des valeurs internes
puises dans lhistoire de lorganisation. Ils sont destins un public principalement interne
quils ont pour mission de souder, en mettant en scne une communaut fantasme. Il sagit,
dans un mouvement de contraction et de fermeture, de dlimiter un territoire et de raffermir
des liens, par la dfinition dun danger ou dun ennemi contrer par exemple. Les seconds
sont des rcits universels dentreprises particulires qui mettent en scne des valeurs
renvoyant ainsi une identit universelle, lhumanit et au bien commun. Un mouvement
douverture et dextension caractrise ces rcits. La thse de lauteur est que lactivit
conomique ne peut plus tre mene sans se dire, se conter. Lorganisation se place dans une
(r)citation (DAlmeida, 2001, 2009) de soi.
Lapproche communicationnelle insiste sur lide que, en tant que production narrative qui se
doit dtre efficace, le rcit stratgique suppose dtre accepte par les diffrentes parties
prenantes. En cela, Giroux et Demers (cit par De la ville, 2005) dcrivent la dimension
communicationnelle de ce processus en tant que chane de conversations dissmine dans
le temps et dans lespace. Le rcit stratgique est alors envisag selon un mode dialogique de
224
production du rcit stratgique travers une polyphonie o plusieurs voix se font entendre.
Ainsi, le rcit stratgique nest jamais matris par un seul auteur ; sont prises en compte sa
rception et sa transmission dans lorganisation ainsi que la diversit des constructions
langagires qui concourent le faire perdurer.
rcit constitu (ce qui supposerait, par exemple, de se pencher sur le rapport dauto-valuation
une fois crit et son utilisation par lorganisation) mais sa cration, sa production.
Toutefois, cette analyse de ltape de rdaction du rapport nous permettra de saisir dans quelle
mesure il en est fait un rcit stratgique ou non, dans quelle mesure ce rapport peut devenir un
enjeu pour ltablissement et le personnel. Nous concevons ainsi le rapport dauto-valuation
comme un texte intermdiaire entre un texte local et un texte global de la qualit ; en cela, il
peut faire lobjet dun travail par les deux parties prenantes, la HAS par le processus de
certification mais aussi ltablissement. La dimension stratgique se joue ou non dans
lajustement, la rgulation que ncessite la certification. Or, dans lhypothse qui consiste
faire du rapport dauto-valuation un rcit stratgique, pour qui le devient-il ?
Ltablissement ? La Direction ? Le personnel ? La cellule qualit ? En tant que produit dun
ensemble de participants divers et varis, le rapport peut en faire le jeu de plusieurs. Le travail
dorganisation nest-il pas galement loccasion dajuster, de gnrer, dimposer de nouvelles
rgles ? La particularit de ce rcit stratgique rside dans le fait mme quil est le fruit dun
ensemble vari du personnel, il ne se restreint pas laction du service communication ou
celle de la Direction. Les enjeux ne relvent ds lors pas seulement de limage, du marketing
interne ou externe mais aussi de la gestion interne de ltablissement au regard de la notion de
qualit.
Notre analyse considre la production du rapport dauto-valuation comme la base dune
narration collective, et moins en tant que rcit ou outil de communication interne ou externe.
Ceci nous engage reconsidrer la notion de rcit. Nous en largissons lacception dun point
de vue conceptuel en utilisant plutt la notion de narration, et du point de vue de son rle, en
le considrant non plus comme un dit ou produit de lorganisation, mais comme un mode de
pense. Nous nous intressons ces narrations qui vont permettre de construire le rapport
dauto-valuation. Nous passons de la notion de rcit comme produit des fins instrumentales
la narration comme mode dintelligibilit, de pense et de transmission des savoirs.
Selon, B. Czarniawska (Czarniawska, 1997), qui a men une tude des pratiques des
managers, deux types de conversations co-existent : dune part celles qui permettent une
confrontation dexpriences vcues et dautre part celles qui fabriquent des rcits en dehors du
champ de lexprience vcue par les individus en imposant des normes de comportement.
Cette coexistence se traduit par une comptition entre un ordre fort, celui du discours, et un
ordre faible, celui des rcits ordinaires dsireux de faire sens des activits quotidiennes. Le
cas des runions daccrditation inverse potentiellement du moins, ce rapport de force en
226
offrant ces rcits ordinaires loccasion de retravailler lordre existant puisquil sagit
partir des rcits de pratique de chacun, den tirer des conclusions dvolution de
lorganisation. Nanmoins, nous ne sommes pas dupes, ces rcits ordinaires, le sont-ils encore
dans le cadre spcifique de ces runions ? Dans quelle mesure sont-ils transforms en rcit
stratgique ? Dans quelle mesure leurs auteurs peuvent-ils en faire des rcits stratgiques ?
Dans quelle mesure le sens est-il ngociable ?
Lorsque nous parlons de rcits ordinaires, nous renvoyons directement la notion de narration
comme forme de textualisation mise en avant par lEcole de Montral. Les rcits ordinaires
sont ces formes qui nous permettent de faire sens. La partie suivante nous permet de creuser
un peu plus les ressorts de cette forme de faire sens, afin de dpasser une approche qui serait
seulement processuelle.
vnements, organisent des temporalits, dterminent des rles, structurent des identits,
reconstruisent leurs expriences. En 1984, W.R. Fisher (Fisher 1984) est un des premiers
considrer la narration comme a human communication paradigm . Lorsquil parle de
narration, Fisher ne fait pas rfrence aux fictions mais une theory of symbolic actions
words and/or deedsthat have sequence and meaning for those who live, create, or interpret
them. The narrative perspective, therefore, has relevance to real as well as fictive worlds, to
stories of living and to stories of the imagination67 (Fisher, 1984, p 2). Il signifie ainsi que
lhomme est un homo narrans : il dfinit le paradigme narratif comme une alternative au
paradigme rationaliste, soulignant que la narration est loin dtre dnue de sa propre
rationalit. Le paradigme narratif repose sur plusieurs principes (ibidem) :
1) les tres humains sont des raconteurs dhistoires ( story-tellers ),
67
Notre traduction : Une thorie des actions symboliques les mots ou/et les actes qui relve de squences et
de significations pour ceux qui les vivent, les crent ou les interprtent. La perspective narrative est pertinente
pour tudier aussi bien les mondes rels que fictifs ; les histoires de la vraie vie que les histoires de
limagination .
227
68
Notre traduction : Les narrations nous permettent de comprendre les actions des autres parce que nous
vivons tous nos vies au travers de narrations et parce que nous comprenons tous nos vies en termes de
narrations .
69
Notre traduction : Les narrations imitent la vie, la vie imite les narrations. La vie en ce sens relve du
mme type de construction que limagination humaine que sont les narrations. Elle est construite par les tres
humains par le biais dune active rationation du mme type que celle utilise pour les narrations .
228
2) Une narration repose sur une rupture, celle du script canonique. Toute narration suppose
une faille, une rupture dans lordre social.
3) Lacceptabilit dune narration ne peut se fonder sur la vridicit, soit savoir si la
narration se rfre correctement la ralit. Narrative truth is judged by its verissimilitude
rather than its verifiability (Bruner, 1991, p 13)70
4) Les narrations appartiennent des genres (tragique, dramatique, comique par exemple), en
cela ces derniers influencent nos manires de raconter mais aussi de penser.
5) La narration, dans la mesure o elle se fonde sur une rupture, prsuppose une norme. En
ce sens, elle peut tre variable puisque les normes voluent selon les poques et les lieux. La
normativit dune histoire nest jamais dfinitive. De plus, si la narration est relate en
fonction de normes, cela implique des notions de lgitimit culturelle (cultural legitimacy) au
sens o elle sous-entend un positionnement et une recherche de justification et lgitimation
par rapport cette norme.
6) La signification dune narration est souvent ngociable. Ceci souligne le rle du contexte
et de linterlocuteur, qui prend forcment en compte les intentions de celui qui narre pour
comprendre sa narration. Le croisement des perspectives et la sensibilit des individus au
contexte rendent la ngociation par la narration plus aise, notamment par lacceptation des
versions propres chacun de lhistoire.
7) Le dernier principe
narrations aboutit des cultures, des traditions. Lauteur se pose ici la question de comprendre
comment une accumulation de narrations gnre une mtanarration.
Que nous faut-il retenir de tout cela ? Lintrt de cette perspective se rsume dans cette
phrase de Bruner : the central concern is not how narrative as text is constructed, but rather
how it operates as an instrument of mind in the construction of reality71 (Bruner, 1991, p 5).
Contrairement Bruner, nous ne sommes pas cognitiviste ou philosophe du langage. Par
contre, ce qui est pertinent pour notre approche communicationnelle est de partir du postulat
que nous construisons notre exprience selon des principes narratifs, et que ces principes se
traduisent dans nos changes. La narration est une forme de pense et de discours travers
laquelle nous comprenons et exprimons notre exprience. Lexistence, ds lors, ne peut
70
Notre traduction : La vrit narrative est juge selon sa vrissimilitude (sa plausibilit) plutt que a
vrifiabilit .
71
Notre traduction : La question principale nest pas comprendre comment les narrations en tant que textes
sont construites, mais plutt comment elles oprent en tant quinstrument de lesprit dans la construction de la
ralit .
229
sapprhender qu travers le rcit de cette existence, processus par lequel les individus
dfinissent leur identit et en octroie une ceux quils incluent ou excluent de leur rcit. Les
intentions, les normes sur lesquelles reposent les narrations, la lgitimit culturelle qui
suppose justification et positionnement, la notion de plausibilit, la ngociabilit des versions,
les genres par lesquels on attribue des rles, sont autant dlments dune grille de
comprhension des interactions. En narrant leurs pratiques, les individus narrent leur manire
de se positionner dans lorganisation, narre leur apprhension de lorganisation, les valeurs et
les principes sur lesquelles elle repose selon eux. Comprendre les narrations cest comprendre
comment il est fait sens de la situation.
Voyons plus en dtail les implications de la narration quant la question du sens.
qui sont autant dinstruments de vigilance par rapport la torpeur des routines ). La mise
en intrigue est donc enqute : enqute pour le narrateur remettre de lordre dans des faits
dsordonns mais aussi enqute pour linterlocuteur en coutant le rcit il cherche
reconnatre des lments qui vont lui permettre de projeter cette intrigue dans sa propre
exprience.
Construction didentit
Narrative is a fundamental human way of giving meaning to experience. In both telling and
interpreting experiences, narrative mediates between an inner world of thought-feeling and an
outer world of observable actions and states of affairs72 (Harter et al., 2005, p 9). La
narration soulve donc la question de linscription dans un monde, qui met en jeu celles de
construction didentit et de la dimension dialogique quelle sous-tend. Les narrations se
prsentent comme des moyens de connatre (en tant que manire spcifique de dlivrer des
informations) et dtre (une construction de soi par le rcit). Lintrt pour les chercheurs est
que ce processus de narration nous renseigne sur les ralits que les narrateurs prsupposent
en se dfinissant, en se positionnant, en enactant leurs identits sociales. Ces narrations
agissent donc la fois comme lments de dcouverte de soi ( self-discovery ) (Harter,
2005, p 10) et de cration de soi (self-creation). La narration est, par consquent, un processus
social et communicationnel, principalement dialogique. Sa signification ne repose par
seulement sur la propre construction de lindividu, elle sappuie sur une co-construction entre
les interlocuteurs. La construction de soi ne se ralise que dans linteraction et repose sur des
savoirs historiques, sociaux, culturels partags qui servent de systmes dinterprtation. Dans
cette narration, le personnel et le social sont en tension. On fera remarquer galement que
toute narration est forcment partielle et partiale, parce quirrmdiablement subjective et
dpendante du contexte dnonciation. Parce que subjective et contextuelle, la narration est
une porte ouverte la comprhension de lindividu et de son inscription dans la socit et
lorganisation.
Une approche dialogique de la narration permet de se pencher sur plusieurs paramtres : la
voix narrative (qui participe activement la co-construction de lhistoire), lauditeur ( qui
sadresse lhistoire), les silences (ce qui nest pas dit, les fosss dans la narration), les
idologies (les valeurs incarnes dans la forme et la structure de la narration). Le chercheur,
72
Notre traduction : Les narrations sont une manire humaine fondamentale de donner du sens lexprience.
A la fois dans le processus dnonciation et dinterprtation des expriences, les narrations jouent un rle de
mdiation entre un monde intrieur de penses et de sentiments et un monde extrieur dactions observables et
dtats de la ralit .
231
dans cette perspective, aide lui-mme la co-construction de la narration en fournissant luimme des lments dinterprtation.
Dans le cas des runions daccrditation, nous pouvons supposer que le rcit des pratiques
met en jeu des identits, identits au et du travail. Nous pourrons nous interroger sur ce que
font ces narrations dans la considration des individus : ces runions sont-elles loccasion de
revendication didentit, de valorisation de soi, de recherche de lgitimation, de justification ?
Cette cration de sens met en jeu des identits individuelles, collectives (ce sont les services,
les mtiers) et une identit organisationnelle vcue mais aussi rdige. Lorganisation est
interroge par les narrations : les narrations prsentent une rupture par rapport un script ; ce
script peut tout aussi bien tre des routines organisationnelles que des rgles, des procdures,
qui sont questionnes dans la narration. Ainsi, le rcit de la qualit dans lorganisation
suppose une narration dvnements de qualit mais aussi de non-qualit. En cela il peut
montrer les insuffisances dune organisation existante. Ces runions sont donc loccasion de
sinterroger plusieurs niveaux : les narrations sollicites se prsentent-elles comme une
occasion de rcit de soi, des autres et de lorganisation ? Stablit-il une narration collective ?
Comment stablit-elle - tout en diffrenciant une narration collective parle de celle qui sera
retranscrite sur papier ?
Ces interrogations nous mnent nous concentrer sur le rle des narrations pour le collectif et
plus gnralement pour lorganisation. Approfondissons un peu plus ce lien entre organisation
et narration.
signification. La narration est prsente comme un mdium de partage de la culture. Les rcits
sont porteurs de valeurs centrales communes. Mais les narrations servent aussi de moyen
dexpression des diffrences, et sont souvent le reflet dambivalences et de contradictions de
valeurs au sein de lorganisation. Lapproche interprtative qui tudie les reprsentations et le
vcu des acteurs dans le changement, donne donc voir, par l'tude des narrations, autant le
partage des significations que la pluralit des reprsentations et des expriences des divers
membres de l'organisation.
La troisime approche, lapproche processuelle, considre la narration comme
mcanisme de construction collective de la ralit. Les chercheurs de cette perspective
veulent donc dcrire, au-del du processus par lequel les acteurs construisent individuellement
leur reprsentation du monde (constructivisme), celui par lequel ils ngocient collectivement
(constructionnisme) la ralit sociale qu'est l'organisation (Elkam, 1998) (Giroux,
Marroquin, 2005, p 25). La narration est un support important de la dlibration collective,
comprise dans sa dimension cognitive et interactive.
La quatrime approche, lapproche critique, prsente la narration comme instrument
de soumission la culture dominante. Elle fournit un cadre de rfrence pour justifier les
rgles actuelles et disqualifier des lectures alternatives. Les chercheurs de ce courant veulent
dnoncer les pratiques hgmoniques, la construction des diffrences, en particulier celles
portant sur le genre ; ils veulent dcrire la rsistance et favoriser l'mancipation (Mumby
op.cit., 1997). Par l'analyse des rcits des reprsentants des pouvoirs en place, le chercheur
dvoile les stratgies de manipulation; par lobservation des personnes et des groupes dits
marginaliss par ce systme, il en prsente les tactiques de rsistance.
La dernire approche, lapproche post-moderne, s'intresse tout particulirement au
discours, au dialogue, la polyphonie. La signification n'est jamais finale car toujours
incomplte et indtermine. Cette perspective conoit la socit et l'organisation comme
fragmentes. Cette fragmentation touche l'identit des acteurs qui est, elle aussi, construite
discursivement. Le lien discours-savoir-pouvoir est fondamental, selon une forte inspiration
foucaldienne. La perspective postmoderne va plus loin que la perspective critique en ce sens
qu'elle ne parle pas seulement au nom des exclus du systme, elle donne directement la parole
ceux qui sont marginaliss. Elle valorise donc la polyphonie, l'htroglossie, la multiplicit
des points de vue.
Au regard de ces travaux, nous nous rattachons lapproche processuelle qui tend
considrer la narration comme un mode de comprhension de lexprience mais aussi comme
233
une manire de mettre en forme le monde en produisant lorganisation par ltablissement des
identits, des rles, des objectifs de chacun dans linteraction. Nous adhrons lide que
chaque acteur de lorganisation produit sa propre narration de lorganisation dans un
processus de co-construction collective dune mta-narration de lorganisation. En
considrant les rcits ordinaires, les rcits des pratiques, nous cherchons cerner quelle ralit
et apprhension de lorganisation transparassent dans les interactions. Nous postulons donc
que la narration est, si ce nest le principal, du moins un des modes primordiaux de la
connaissance (Bruner) et un des modes principaux de communication (Fisher), enfin dans un
troisime moment un des modes principaux dorganisation (nous le verrons dans la sous partie
suivante, narration nest pas seulement reprsentation mais aussi action).
Notre traduction : Manifestement, comme je le fais remarquer plus tard, certaines histoires sont meilleures
que dautres, plus cohrentes, plus vraies sur la manire dont les gens et le monde sont aussi bien au niveau
des faits que des valeurs. En dautres termes, certaines histoires satisfont mieux le critre des bonnes raisons
qui se concentre sur les raisons et les valeurs .
234
comprhension dun partage de narrations parses pour former une narration du vcue
collective, qui trouve si ce nest une unit de fond du moins une unit interactionnelle.
A ce stade de notre raisonnement sur la narration, nous postulons que nous intresser aux
rcits revient considrer ces rcits ordinaires74 devenus ds lors narrations comme des
modes de pense et de comprhension de lorganisation. En cela, nous changeons de focale :
du rcit comme production stratgique nous passons la narration comme mode de pense et
dapprhension de la ralit. Lintrt des runions daccrditation tient ce quelles peuvent
permettre de comprendre comment ces modes de pense de lorganisation sont travaills pour
aboutir un rapport dauto-valuation, soit une production stratgique. Il est ds lors pertinent
de sinterroger sur ce passage lcrit, comme validation dune narration unifie de
lorganisation. Ltude des runions daccrditation nous permet de lier deux dimensions de la
narration : la production et le produit, le local et le global rcits ordinaires et rcit
stratgiques.
Dans cette perspective, la mise en forme en narration est une phase du travail dorganisation
et de rgulation du sens. Les narrations sont la fois une matire premire pour le travail
dorganisation, mais aussi elles sont ces lments qui lui donne tout son enjeu (dans un
processus de revendication des identits, de justification, de lgitimation). Ces narrations
textualisent les pratiques et lorganisation, elles participent du travail dorganisation.
74
Ces rcits ordinaires sont certes sollicits dans un contexte particulier et extra-ordinaire, celui de la
certification. Ce caractre exceptionnel pourrait leur enlever leur qualit d ordinaire , mais nous continuons
les justifier comme ordinaire par leur objet le vcu, les pratiques quotidiennes et leur contexte une
discussion micro. Nanmoins, nous faisons lhypothse que seule leur utilisation au sein des runions
daccrditation stratgie ou construction collective de sens ? - dcidera de la conservation de leur caractre
ordinaire.
235
236
La liste facilite la mise en ordre ; par les limitations quelle impose, elle rend les catgories
plus visibles et en mme plus abstraites. Ce quil nous faut retenir est ainsi que les listes ne
refltent pas seulement certains aspects de la ralit, elles en dterminent certains. Elle
prsente une force prescriptive. En cela, elle est troitement lie laction (ibidem p 263) en
tant que phnomne de planification de laction. Ainsi laccrditation par le processus de
recensement quelle induit, auquel sajoute le processus valuatif, gnre une liste dlments,
de catgorisation des pratiques selon les critres tablis de la qualit. Dans un processus de
valorisation des pratiques qualit, elle exclue de ce fait celles qui ne rpondent pas aux
exigences. Liste et tableau sappuient ainsi sur des processus de sparation, de catgorisation,
de mise en ordre. Le rapport dauto-valuation doit tre rdig en conformit avec le manuel
daccrditation qui se focalise sur certains critres concernant la qualit (par exemple les
pratiques exigibles prioritaires) selon une certaine disposition. Le manuel encourage une
description dcontextualise et a une valeur prescriptive. Ltude des runions daccrditation
vise comprendre comment sembotent ces deux manires de rendre compte de
lorganisation et de sa qualit. En combinant Goody et Browning, nous pouvons supposer que
le rapport dauto-valuation, par sa forme et la trame prconise par le manuel daccrditation
est une technologie de la pense au sens o elle porte un texte spcifique et implique une
narration particulire de lorganisation.
Nous ferons remarquer que les narrations aussi bien que les listes suscitent linterprtation.
Les listes sont porteuses galement, de ce fait, dune possible traduction narrative : il est
possible de les faire parler et elles sintgrent dans une narration de lorganisation. Les acteurs
les intgrent dans leurs pratiques comme ressources qui les aident faire sens de ce qui se
passe prsentement. Elles sont toutes les deux une forme dinstrument au sens de Lorino
(Lorino, 2002) : elles combinent un artefact objectif (la forme concrte) et un schma
dinterprtation. Ce sont des instruments symboliques. Dans quelle mesure ces instruments
sont-ils utiliss dans le cadre de laccrditation ?
La forme de la liste/tableau nous permet de relever que la phase de textualisation du travail
dorganisation ne sappuie pas seulement sur des formes de narration, mais suggrent
galement leur traduction en liste, soit une forme de recensement, dvaluation. Ainsi, les
narrations sont soumises une premire phase de rgulation : dterminer leur pertinence pour
ensuite les traduire en une liste dlments pour tablir une cotation. Nous observerons que les
narrations peuvent survenir comme aide lauto-valuation. Elles sont en amont et peuvent se
prsenter comme des arguments pour dterminer la cotation (mettant en avant ou en dfaut
239
certains lments dapprciation), mais elles peuvent aussi ne pas tre prsentes. Les
participants peuvent trs bien passer directement la cotation sans avoir recours aux
narrations. Comprendre comment surgissent les narrations, comment elles participent au
travail dorganisation, au travail de traduction en liste et en auto-valuation, constituent les
axes de notre analyse.
Plusieurs recherches publies sur les narrations de lorganisation par le personnel sappuient
sur des entretiens au cours desquels il est demand au personnel de raconter des anecdotes, de
raconter lorganisation, notamment dans les travaux ayant une approche culturelle de la
narration. Notre positionnement est diffrent puisquil sagit pour nous dobserver ces
narrations dans leur contexte organisationnel, dans un processus dialogique entre membres de
lorganisation. Nous ne nous focalisons donc pas sur limage de lorganisation que le
personnel peut vouloir mettre en scne dans ces entretiens une image gnrale de
lorganisation, mais sur leur vcu. Nous cherchons comprendre comment la pense narrative
se traduit dans linteraction, comment elle est transmise et nonce. Cela pose donc une
question peu souleve dans les travaux en narration, celle de la performance. Nous allons la
considrer maintenant.
3. La performance de la narration
Le concept de narration se dcline avec plusieurs termes : rcit, histoire, texte. Il est abord
selon deux perspectives : soit comme un texte soit comme un acte de communication, une
performance en situation, au sens de prestation. On retrouve ici la dichotomie entre processus
et produit. En tant que produit, la narration est souvent dfinie comme texte, comme une suite
dnoncs relatant une squence dvnements passs ou venir. Elle prsente la destine
dun agent travers une srie dvnements (situation initiale, lment perturbateur, action,
dnouement, situation finale. Les auteurs qui abordent la narration comme un processus ou
une performance en situation, proposent de porter une attention particulire au contexte
spcifique (lieux et circonstances) et aux partenaires (caractristiques et rles) de l'change.
La temporalit est alors synchrone de celle de l'excution de la narration. Ces auteurs
s'intressent aux stratgies du narrateur et au processus d'interprtation de son auditoire. La
narration est un phnomne collectif o, travers l'intertextualit, le dialogue, voire le conflit
ouvert, des voix convergentes ou opposes se rpondent, s'vitent ou au contraire
s'additionnent (Giroux, marroquin, op. cit., p 20).
240
Dans la mesure o nous cherchons saisir comment les narrations sont retravailles,
appropries ou non afin daboutir au rapport dauto-valuation, soit ce mtarcit crit de
lorganisation, notre approche de la narration se focalise principalement sur une dimension
processuelle de la notion de narration, comprise comme performance organisationnelle.
Notre traduction : Boje considre que les nonciations de narrations dans les organisations contemporaines
suivent difficilement le schma traditionnel dun narrateur qui raconte son histoire du dbut jusqu la fin devant
un public attentif et envout .
76
Notre traduction : Dans les organisations, lhistoire est dans la plupart des cas laconique, fragmente et
relve dun phnomne mergent de coconstruction .
241
differently77 (Boje ibidem p 7). On peut sattendre ce que des personnes travaillant
ensemble, racontent des histoires de manire succincte, dans une cohrence plus ou moins
approximative laissant linterlocuteur, connaissant le sujet, la possibilit de remplir les
blancs. D. M. Boje encourage quitter ce quil appelle the narratives prison : It is time
to take a look at the ways in which storytelling organizations are dynamic, with undefined,
unenslaved, unorganized, and unfinished storying going on in dialogized interpenetration with
linear narrative , Traditional folklore and narratology imprisons story in proper plot-type
and ignores the improper story-types that are critical to understand emergence and
complexity processes of story production, distribution and consumption in organizations and
society78 ( ibidem p 19).
Boje nous invite saisir la narration comme une performance. Sa vision prsente lintrt de
considrer la narration dans sa construction, dans sa production. Il propose une vision
pragmatique, processuelle de la narration et, en cela, donne une dimension peut-tre plus
sociale la notion de narration en sextrayant dune approche, bien que fondatrice, littraire.
Quelles consquences sur lapprhension de la narration (Boje 1991) ? La narration peut tre
conceptualise comme une performance commune entre celui qui raconte et celui coute. Les
narrations sont un discours fragment, bref, interrompu ; leur compltude variera selon le
contexte, les interlocuteurs. Le chercheur qui sattache cerner la narration dans son contexte
ne doit pas donc pas sattendre retrouver le modle traditionnel de la narration, mais des
bribes dune narration plus large. Une narration dans linteraction, ce sont des morceaux de
lhistoire, des interruptions, des commentaires, des fragments, des tentatives de narration
avortes.
77
Notre traduction Une histoire peut commencer par le milieu sur un coup de tte, elle peut merger au travers
de fragments sans fin et parpills, sans que ces derniers soient rassembls dans le tout cohrent dune
performance singulire, par des noncs simultans et partiels les gens peuvent tordre la ralit et des individus
dans des bureaux diffrents, marchant dans les couloirs, dans des vhicules, ou dans quelque restaurant peuvent
voquer le droulement dune histoire de manires assez diffrentes .
78
Notre traduction : Il est temps de regarder la manire dont les organisations narratives sont dynamiques, avec
leurs narrations indtermines, non enchaines, non organises, et en suspend, se poursuivant dans une narration
linaire et dialogique. Le folklore traditionnel et la narratologie emprisonnent les histoires dans des scnariostype correct et ignore les scnarii incorrects, qui sont capitaux pour comprendre lmergence et la complexit des
processus de production, de distribution et de consommation dans les organisations et la socit .
242
Nous nous sommes penche plus en avant sur la notion de narration, en abordant des lments
peu travaills par lEcole de Montral (les enjeux identitaires, la question de la performance
243
244
245
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Faire sens
Coorientation
(Inter)Action
dans le chapitre prcdent. Cest ce moment-l quest gnre la mise en forme dune
systmatisation de la rsilience au sein de ltablissement, suite cet tat des lieux. Cette
systmatisation de la rsilience est une nouvelle forme de textualisation de lorganisation.
La quatrime tape nest pas au sens strict une tape. Elle est constante tout au long de
la runion puisquelle renvoie linteraction elle-mme et sinterroge sur son droulement,
sur la performation des rles, des structures narratives, savoir les tenants et aboutissants de
la coorientation.
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247
Nous faisons lhypothse que la figure de la qualit comme valeur dontologique, en tant que
figure lie la pratique et la relation au patient, est plus susceptible de prendre forme lors des
narrations du texte local, qui renvoient des anecdotes et des expriences de la pratique, et
lors de la phase de rgulation du sens, en tension avec une qualit comme norme et/ou une
qualit gestionnaire. La qualit comme norme est travaille principalement lors de la
rdaction du rapport ; lors de ce moment dauto-valuation, les participants se conforment aux
exigences de la HAS. Nous pourrons galement la retrouver dans la phase de systmatisation
de la rsilience, en tant que consquence de lauto-valuation. La systmatisation de la
rsilience repose sur larticulation qualit gestionnaire-qualit dontologique, elle prolongera
le travail du texte intermdiaire dans une application du texte global au texte local.
Analyser le jeu des figures au regard des conciliations des textes local et global nous permet
de saisir leur reconfiguration au fil des ajustements et des rgulations de sens. Le travail de
reconfiguration des figures repose notamment sur les diffrents types de textes en jeu dans ces
interactions : texte global formalisateur, texte local narratif, texte situe de la qualit, texte
normatif de la qualit. LEcole de Montral ne soulve pas suffisamment, nos yeux, la
nature diffrente des textes et dans quelle mesure celle-ci joue sur les formes de
textualisations, et par consquent de coorientation. Les ajustements sont intrinsquement lis
aux ajustements de figures de la qualit, et inversement. Les configurations de figures, leur
mobilisation, leur mise en scne reposent sur les diffrentes textualisations en jeu. Ltude de
leur performation nous permettra de saisir leur performativit effective.
Distinguer les diffrentes phases est une aide lanalyse. Il est vident que, lors des runions,
ces tapes sont fortement intriques. Ce qui nous intresse plus particulirement ce sont les
tensions entre figures de la qualit que chaque phase peut vhiculer. Que se passe-t-il lors de
ces runions ? Des narrations locales ont-elle lieu et quelle figure de la qualit performentelles ? Une figure de la qualit comme valeur ? Au contraire, labsence de narrations signifiet-il le passage direct une qualit de la conformit (soit remplir le rapport) ? Comment les
participants grent-ils le passage de la qualit comme norme une qualit gestionnaire (le
passage de lauto-valuation la systmatisation de la rsilience) ? Quelle conciliation est
luvre entre la qualit globale gestionnaire et une apprhension locale de la qualit?
prsupposs de rles, les "bonnes raisons", le ton, les phases de rsolution, les figures
mobilises.
Nous avons voulu reprendre une distinction tablie par J. Girin (Girin, 2001) dans ses
travaux sur linteraction, savoir la distinction quil pose entre le cadre (ce de quoi il est
question) et le contexte (lensemble des ressources cognitives et fonds de savoirs sur lesquels
se constitue linterprtation). Adapt notre terrain, nous nous sommes alors demande :
lorsque lon voque les critres du manuel, lorsquon voque la question de la qualit, de quoi
est-il question selon les participants ? Comment rpondent-ils aux critres ? Cest ainsi que
nous nous sommes concentre sur la prsence ou non de narrations, sur la mise en scne de la
pratique quelles vhiculent, sur le type danecdotes auxquelles il est fait rfrence lorsque les
personnels parlent de qualit. Labsence de narration est galement un critre pour dterminer
quelle figure de la qualit est ds lors mobilise. Nous considrons les formes de
textualisation luvre comme rvlatrices des ressources la disposition de chaque
participant pour rpondre aux critres. Elles sont varies : la narration, les listes. Nous avons
donc dtermin le type de ressources mobilises pour chaque runion, par qui et la figure de la
qualit quelles mettaient en avant.
Le niveau de la performance des narrations : comment surgissent-elles mais aussi
comment sont-elles reprises, travailles par les interlocuteurs ? Que suscitent-elles ? Une
interpellation, une polmique, une alerte, un consensus, un rejet ? Quels phnomnes de
partage des savoirs, de connaissance, de rflexivit, ces narrations crent-elles ? A linverse,
en leur absence, quelles autres formes de coopration, de rflexion ont lieu ? Comment la
narration est introduite, est-elle interrompue ? Est-elle co-construite dans les conversations
avec les autres interlocuteurs ?, qui a le droit de raconter ? De plus, il est ncessaire de
prendre en compte le contexte de la runion daccrditation et dinsrer ce processus de
narration dans le processus de rdaction : les narrations sont elles mobilises en tant
quexplication, en tant que justification, en tant qulments pour soulever des
dysfonctionnements, en tant que lgitimation ? Ces narrations voluent-elles entre description
des pratiques et lgitimation ?
Le manuel et le rapport peuvent tre en situation une forme de rcit galement.
Comment cadrent-ils et surgissent-ils dans la conversation ? Le vocabulaire (procdure,
indicateur, pratiques exigibles prioritaires), la forme (les trois colonnes du tableau), la cotation
elle-mme : tous ces lments, comment sont-ils travaills ? Y a-t-il une figure de la
certification, une figure du manuel qui se performe ?
250
Une fois cette phase de mobilisation du texte local distingue, nous nous sommes penche sur
les tapes suivantes : la manire dont le rapport est rempli, les questionnements que lautovaluation soulve ; pour ensuite dterminer dans quelle mesure cette dimension valuative
conditionne la systmatisation de la rsilience (appropriation du mode de penser du manuel et
mise en place de dispositif qualit). Dans quelle mesure cette systmatisation, cette forme de
rationalisation rinterroge-t-elle ou non les participants dans leurs pratiques ?
dauto-valuation. Cet objet ncessite pour quil soit ralis un autre objet : un travail sur les
pratiques. Ces deux objets sont complmentaires79 : pour rdiger le rapport, il est ncessaire
de mener une rflexion sur les pratiques de chacun, sur les reprsentations de la qualit dans
lorganisation telle que vcue. Le premier objet, celui de rdiger le rapport, peut relever dun
objectif plus gnral : faire entrer le personnel dans un processus daccrditation, limpliquer,
le sensibiliser un nouveau rle, une nouvelle manire dapprhender son mtier. La Haute
Autorit de la Sant peut tre considre comme le destinateur de cet objet : cest elle qui
oblige les tablissements mettre en place ce processus daccrditation. Dans une certaine
mesure, la Direction est galement destinateur, en tant quinstigatrice des runions. Le
destinataire reste en dernier lieu la Haute Autorit de Sant, les experts qui liront le rapport
pour ensuite mener une visite dvaluation, et les lecteurs du rapport une fois publi. Le sujet
quant lui peut tre la cellule qualit, qui organise le droulement de la rdaction du rapport.
Ce peut tre aussi plus prcisment dans le cadre de la runion la personne animatrice en
charge de grer le sous groupe. Les adjuvants et les opposants sont les participants la
runion (on fera remarquer que le manuel daccrditation peut aussi jouer un rle dagent,
crant une tension qui peut situer les autres participants en tant quadjuvant ou opposant).
Le schma de Greimas comprend six catgories dactants sinscrivant dans un systme de
relations qui va les dfinir :
Destinateur : la HAS, la Direction de ltablissement de soin
Sujet : animateur de la runion dont le but est de remplir lauto-valuation sur un
critre prcis
Objet : la rdaction du rapport dauto-valuation
Adjuvants : ensemble des participants convoqus, le manuel comme guide (et cadre)
de rdaction du rapport
Opposants : a priori aucun prdfinis ; potentiellement le manuel comme nouvelle
forme de pense qu'il faut s'approprier ; les participants si rejet du processus de certification
Destinataire : le comit de pilotage, la Direction, et long terme la HAS, voire la
socit civile
Ce schma est un schma de base, tout lintrt des schmas est de saisir comment ils sont
performs, dtourns, travaills dans la pratique. Pour comprendre donc ce processus de
rdaction, il est important de comprendre comment au cours de ces runions les individus se
situent par rapport la fois lobjet accrditation et lobjet travail des pratiques : sont-ils
79
Nous verrons plus loin dans lanalyse dans quelle mesure ils ne sont pas forcment interdpendants.
252
adjuvants, opposants, neutres ? Quel rle se donnent-ils ou quel rle leur adjoint-on ? Ce
positionnement nest pas anodin ; en effet, de ces configurations nat la possibilit et la
volont du personnel de lorganisation de participer ou non lorganisation de laccrditation,
mais aussi par l-mme pouvoir retravailler lorganisation au niveau des reprsentations
(faire part de son exprience et proposer des actions dvolution) et au niveau de linteraction
(quelle place en tant quinterlocuteur dans lorganisation ? Quelle (nouvelle) place mest-il
donn par le fait de participer au processus daccrditation ?). Ainsi, paradoxalement, cest
moins le sujet qui nous intresse mais plutt les adjuvants et les opposants, tmoins dune
appropriation spcifique des runions daccrditation, et donc de laccrditation. Quelle
performation narrative de laccrditation est en jeu ?
Notre schma se complexifie, si nous compltons le schma narratif avec les phases
identifies par Greimas : manipulation (une demande est fate un membre de lorganisation
danimer une runion daccrditation pour remplir le rapport dauto-valuation), comptence
(recours dautres membres pour remplir le critre), performance (rdaction du rapport),
sanction (remerciement ou critique du travail fourni par le groupe).
Nous proposons alors trois schmas narratifs, distinguer :
Le schma narratif 1 qui rassemble un animateur de runion et des membres du
personnel. Ils ont pour but de rdiger le rapport d'auto-valuation. Le personnel se place
comme adjuvants, en tant qu'aide proposant son savoir pour pouvoir remplir l'auto-valuation.
Le schma narratif 2 qui concerne les adjuvants du schma narratif 1 (soit le personnel
participant aux runions). Ils deviennent sujets de leur propre mission, qui est d'apporter leur
connaissance pratique de l'organisation. Cela correspond la phase de textualisation et de
mobilisation du texte local de l'organisation.
Le schma narratif 3 qui correspond la phase de systmatisation de la rsilience.
Cette phase dcoule du schma narratif 1 : suite l'auto-valuation, les participants mettent en
place ou non un dispositif qualit. L'ensemble des participants aux runions est concern.
Ces trois schmas narratifs sont fortement intriqus. Toutefois, ils peuvent se raliser
indpendamment les uns des autres ou au contraire tre fortement dpendants. Le but de notre
analyse est de cerner la dynamique l'intrieur et entre les schmas narratifs.
253
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Document 16 : schma narratif type des runions de certification, sur la base du modle
propos par Cooren (Cooren, 2000)
254
Trois schmas narratifs (SN) se dgagent selon trois objets : la rdaction du rapport, la
textualisation du texte local (la rflexion sur les pratiques) et la systmatisation de la
rsilience (suite la performation de lobjet 1). Selon les trois configurations, les participants
sont soit sujets, adjuvants ou opposants.
Trois questions sont alors poses pour les trois objets :
Dans quelle mesure la rdaction du rapport dauto-valuation se fait-elle de manire
collective ?
Quelle textualisation, quelles ressources les adjuvants mettent-ils disposition pour
mener bien la rdaction du rapport ? Quelle rflexivit sur le texte local ?
Quelle appropriation de la systmatisation, pour quelle participation collective ?
Ces trois lments nous permettent de saisir comment les trois figures de la qualit sont
travailles et mise en tension. Nous ferons remarquer que les 3 schmas narratifs
correspondent aux 3 phases que nous avons dtermines plus haut : textualisation, rgulation
du sens, systmatisation de la rsilience.
Pour saisir ces diffrents schmas narratifs, nous nous sommes concentre sur les actes de
langage, comme le propose Cooren. Loriginalit de la thorie de Cooren concernant les actes
de langage est de les lier la thorie de la narrativit de Greimas80. Ainsi, par les actes de
langage, schangent des modalits : par exemple les directifs (je te demande de) reviennent
crer chez linterlocuteur un rle de devoir faire . On retrouve ces diffrents rles dans les
squences du schma narratif : dans la manipulation le sujet a un devoir faire ou un
vouloir faire ; dans la comptence il doit tre capable de ou doit savoir faire ; dans
la performance, il fait. La notion de modalit renvoie au fait que le langage peut la fois
tablir un constat sur le monde ou faire part dune attitude par rapport ce monde. La
question de la modalit est intressante dans le cas de notre objet dtude, elle renvoie par
exemple la question de la participation du personnel ces runions : durant la phase de
manipulation, lobjet quest la rdaction du rapport relve-t-il dun vouloir-faire ou dun
devoir-faire pour le personnel (relation de participation ou relation dautorit) ? Diffrentes
classifications des actes de langage existent, celle dAustin, de Searle ; nous reprendrons celle
de Cooren qui sen inspire mais qui ajoute la perspective narrative (Cooren 2000).
80
Taylor, lui sest attach montrer le rle de la narrativit comme forme a priori du langage contenu dans les
textes ; il sest aussi pench sur le rle des actes de langage pour montrer la dimension organisatrice de la
communication ; il sest moins pench sur le lien entre les deux.
255
Selon Cooren (Cooren, 2000), les individus utilisent sept formes dactes de langage donnant
lieu quatre types dobjets discursifs :
Assertif : proposition quon affirme de manire premptoire, catgorique. Lassertion
est un acte de langage par lequel les individus interprtent que le contenu propositionnel (ce
que veut dire la phrase) a t transfr, mme si personne nest inform.
Informatif : sont des assertions qui ne donnent pas seulement un contenu
propositionnel, mais aussi visent changer les conceptions de la personne qui il est adress.
Expressif : acte de langage que les individus utilisent pour crer des objets de sanction
qui ajoute ou retire de la valeur quelquun ou de quelque chose.
Dclaratif : actes de langage que les individus peuvent utiliser pour crer des objets
institutionnels : les titres ou les positions altrent les identits. La capacit utiliser des
dclaratifs pour crer des objets institutionnels ncessite un contexte appropri telle une
relation dautorit de manire faire accepter par les autres que tel objet a t donn.
Expressif et dclaratif, nont pas besoin dtre attribus quelquun ou quelque chose en
particulier pour tre performatif.
Directif : tenter dobtenir quelque chose de quelquun : ordonner, demander . Le
locuteur entreprend dobtenir que lauditeur fasse quelque chose.
Accrditif : donner un pouvoir, une comptence faire quelquun.
Commissif : consiste engager le locuteur dans un cours daction futur : promettre,
faire le vu de, sengager , jurer, garantir..
Nous reprendrons ces diffrents types dactes de langage pour tablir les squences du schma
narratif.
257
De ce point de vue, nous rejoignons lapproche du Groupe Langage et Travail (Borzeix, 2001,
Grosjean et al. 1999, 2001, Boutet, 1995) qui a propos une perspective originale du langage
dans lorganisation. Il sintresse lactivit langagire comme partie intgrante du travail.
Les travaux du groupe sur lvolution du travail depuis une vingtaine dannes ont montr que
le contenu de ce travail voue une part croissante au domaine du langage pour lequel le
travail consisterait de moins en moins en une manipulation dentits matrielles, et de plus en
plus, en une capacit produire et interprter des units smiotiques, dans le cadre de
configurations dinteraction de complexit croissante (Boutet, 1995, p 6). La part langagire
du travail assume des fonctions instrumentales, cognitives et sociales de premire importance
(Boutet 1995). Cette volution a t lorigine de questions mthodologiques nouvelles telles
que comment rendre compte de la diversit, de la complexit et de la singularit des
pratiques langagires au travail ? (ibidem). Cela a entran une rorientation selon laquelle
les le langage nest pas une ralit smiotique abstraite et dcontextualise mais renvoie
pratiques langagires.
Les travaux du Groupe Langage et Travail cherchent cerner la dynamique sociale et
linguistique de transformation des pratiques langagires. J. Boutet propose de dfinir ces
pratiques comme des genres professionnels, au sens o dans lorganisation se mettent en place
des formes spcifiques de langage, des formes de prt parler . Leur spcificit est que ces
genres, en plus de servir de formes reconnaissables qui permettent un fonctionnement fluide
des changes verbaux, sont porteurs de fonctions en relation avec la tche, sa difficult. Ainsi
des dterminants cologiques tels que le bruit, le temps, lurgence, caractrisent lusage du
langage dans les univers de travail. Ces genres sont galement mettre en relation avec
linterdpendance entre activits verbales et les activits non-verbales, avec les outils et
technologies, avec dautres reprsentations de la ralit que sont les crits, les chiffres, les
maquettes ou encore la dimension multimodale de lactivit de travail.
Notre tude est la fois en relation avec lapproche du Groupe Langage et Travail et sen
dmarque. En effet, les runions auxquelles nous assistons sont extra-ordinaires, elles ne font
pas partie du travail quotidien du personnel de sant. En cela, elles ne sont pas caractristiques
de la part langagire du travail du personnel de sant (comme cela a t tudi dans l'ouvrage
Communication et intelligence collective qui tudie la part du langage dans lactivit des
infirmires). Nanmoins, on peut percevoir ces runions daccrditation comme le symptme
dune volution du travail dans le monde de la sant, avec le dveloppement des dmarches
qualit qui se proposent comme nouvelle facette des mtiers de la sant, une facette qui
258
_______________
Nous avons cherch prciser les enjeux dun travail dorganisation la lueur dune approche
communicationnelle ; et nous avons tent de saisir les enjeux dune approche
communicationnelle la lueur dun travail dorganisation. Les notions de textualisation et de
259
bien ici lenjeu de laccrditation : comment rendre le personnel pertinent, rflexif voire
expert de la qualit selon les critres de laccrditation ? Cette nouvelle intelligence
collective si elle est souhaite, si elle est encadre, est bien sr sujette appropriation. On
peut construire du sens, (mettre en place des dispositifs de construction de sens, des
significations) encore faut-il quils fassent sens (quon leur donne du sens, que cela fasse sens
pour le personnel). Par l, il sagit dinterroger les formes dalignement ou non du personnel
au script de la qualit propos par le manuel de certification. Le travail dorganisation
ltude nous permettra de nous demander notamment comment la notion de qualit est
travaille selon ses multiples acceptions, dans quelle mesure la figure normative de la qualit
gestionnaire sexprime, ou encore comment la rdaction du rapport dvaluation interroge le
rapport aux pratiques ? Nous verrons que le texte est la fois une prise de conscience de la
signification de son travail pour le personnel et une distanciation rflchie de ces pratiques
afin den fournir une image objective . Rdiger le rapport dauto-valuation est alors cette
mise en intrigue de lorganisation et de la qualit.
261
Chapitre 5
Nous avons analys dix runions, dont le dtail est fourni en annexe 4 et 5, ainsi que les
conventions de retranscription des extraits. Le droulement de ce chapitre suit les quatre
tapes, que nous avons dtermines dans le chapitre prcdent, qui scandent les deux phases
de travail d'organisation dfinies :
!"#$"%&'()&% 1%%
2%%
!"#$"%,-$"./01,),."%
3%%%%%%%%%%%%%%%%4%%
2%%
!"#$"%*&'+)&%
Faire sens
Coorientation
(Inter)Action
263
narrations est une cl pour saisir le rapport des participants la qualit et la manire dont il la
travaille.
264
++
++
++
+++
+++
+++
+++
Runion
Identitovigilance
Runion Sortie
Patient
Runions Qualit
Runion Douleur
Runion
Mdicament
Runion
Reprsentativit
Runion Droit du
patient
++
++
+++
+++
+++
Prgnance
narrations/
descriptions
+++
+++
Narrations
symptmes exceptions
++
++
Narrations
abstraites
++
+++
Narrations
Mise en
situation
lgitimation
Rendre intelligible,
Expliquer
Rendre intelligible,
Expliquer
Rendre intelligible,
Temporalit du
pass
Rtablir le cours
des vnements,
justifier la situation
Rendre intelligible,
Enquter sur la
pratique
Rendre intelligible,
Illustrer un
problme
Rendre intelligible,
Un problme
rsoudre
Rendre intelligible,
Fonction prgnante
des narrations
++ prsente
Runion Dignit
Lgende :
recensement
Prgnance
Nom des
runions
0 absent
+++
++
Narrations
hypothses
++
Narrations
histoires
++
++
265
Narrations
anecdotes
(1)
INF 2 Si moi je relverais une petite, un petit souci, cest au niveau des bassins (.)
alors heu souvent les bassins marqus ct fentre, les autres portes, quand ils sont mis
en place on ne tient pas compte de a et donc, parfois, des patients tiltent, disent tiens je
suis ct fentre on me donne celui ct porte faudrait pas quon me donne celui de ma
voisine ? (.) ce nest pas net de ce ct-l
INF 3 Cest le cas de le dire ((rires))
INF 2 Je vous assure ce nest pas net
DIR Ben il faut barrer porte fentre, il faut que vous barriez porte fentre
INF 4 Non mais ce nest pas respect ((plusieurs personnes parlent en mme temps))
INF 2 De toute faon, on est vigilant a mais, quand on prend le bassin qui se trouve
ct fentre sur le bassin, y a y a marqu ct porte y a le P
BRAN Moi je croyais quils taient jetables
INF- Moi aussi
INF 4- Ah non non non non [cest pour a]
INF
[non ils sont en plastique]
DIR Alors a ctait vrai ctait vrai heu je dirais quand heu(.) ctait vrai quand on
n'avait pas le lave-bassin ((revient la table de runion)) l, effectivement, le patient
fallait respecter le lendroit o on mettait le bassin ct porte-ct fentre puisquon
n'avait pas le lave-bassin, et depuis quon a le lave-bassin, hein, une fois que le bassin
est pass au lave-bassin, il est propre il est dsinfect il est dcontamin il peut aller
nimporte, donc peut- tre quil faudrait enlever ct porte et ct fentre sur les
bassins ? Il faudrait supprimer une fois quil est pass que vous lavez vid et que vous
le mettez dans votre lave-bassin quand il revient il est il est propre
INF- =Oui
DIR - = Donc que vous le mettiez droite ou gauche peu importe
INF 2 Le problme cest que notre lave-bassin est souvent en panne
(1)
DIR Ah voil autre chose !
BRAN Cest un autre problme
DIR Non Claudine ((faux nom)) ne nous mettez pas des btons dans les roues non
INF 1 Alors pour la visite il sera rpar ((sourires))
DIR Voil il faut tre vigilant a, daccord, mais mais par contre a nempche pas
a nempche pas qu ce moment l il faut enlever porte-fentre a na plus raison
dtre
INF 2 Absolument
DIR Donc vous allez prendre un feutre
INF 1- a y est toujours pour dans les salles de bains y avait aussi pour les serviettes et
les gants de toilette porte fentre ?
INF- Oui
DIR Oui alors a cest identifi (.) Cest toujours identifi ?
INF Oui oui oui oui
DIR- Bon marquer (.) mais pour les bassins il faut que vous barriez porte-fentre
INF 2 Oui parce que y en a qui le remarque ce qui est normal, hein?
267
(1)
INF 5- Nous en imagerie on a on fait en sorte on utilise beaucoup les blouses jetables
DIR Oui cest vrai
INF 5 - a a un cot mais on essaye de (.) ds que ils commencent se dshabiller
quils restent pas nus sur la table on essaie toujours les passages sur les salles
dexamens par contre on sest relev un petit heu avec les travaux des salles dattente on
trouve que de la salle de prparation au scan au scanner les personnes traversent et ils
sont face la salle dattente (.) donc cest vrai que a peut (.) un patient ma dit on dirait
que je suis un petit chien vous suivre bon heu avec la perfusion on les fait traverser (.)
peut-tre cette vision les gens regardent en face est-ce quepeut-tre pour samliorer
un systme de portes (.) fermes [pour les personnes quy attendent]
DIR
[le problme des
portes] le problme des portes nest
INF 5- Quon enveloppe je sais pas ou
BRAN a sest pareil
DIR Non non a cest pas possible parce que je crois quon est sur un couloir de
circulation donc on peut pas faire nimporte quoi, par contre, il faudrait rflchir avec
Grard, a cest quelque chose que vous pourriez faire cest disposer la salle dattente
diffremment cest--dire que les patients qui sont en attente
INF =Dos au
DIR =Aient le couloir dans le dos dans le disposi dans le positionnement dans la salle
dattente a ((puis rebondissement sur un autre problme dans un service avec le
problme de traverser laccueil principal avec le brancard))
Extrait 2 : le cas des boutons de pression qui ne tiennent pas (runion Dignit patient)
28mn48
INF2 A ce sujet des chemises, enfin moi en chirurgie on les utilise trs couramment (.)
les pressions ne tiennent pas et souvent je encore ce matin on me dit mais regardez je
me promne les fesses lair
INF 4 Du scotch
DIR - Du scotch
INF 1 - On [met du scotch oui]
DIR [Du scotch]
INF2 - Oui
INF 1 Les chemises ?
INF 2- Oui
DIR [Oui mais bon cest juste]
INF 1 [On en met deux (.) Ten mets une devant et une]
BRAN Oui
INF 1 On met les deux
INF 2 Oui mais quand ils montent au bloc
268
DIR Non mais bon vous tes dans une situation particulire quest le bloc opratoire
donc heu, ce quon peut leur donner cest des cest des chemises jetables aussi pardessus mais heu
INF 3 - Pour les blocs mieux que (.) les chemises en tissu
DIR - Mais elles sont transparentes les chemises jetables
INF 5 Non mais les bleus-marines
DIR - Ah les bleu-marines parce que les blanches elles sont transparentes cest pas
terrible
INF 5- Non les transparentes elles sont mais les bleues-marines elles sont
INF 2 a ce serait bien parce que souvent a tient pas
INF 6 Du scotch
INF 2 - Pour monter au bloc je mets pas de scotch je prfre carrment DIR - Non mais cest la situation du bloc je veux dire cest un temps particulier
INF - Ouai
DIR a cest a fait partie aussi des procdures le patient peut pas porter ses affaires
personnelles
Extrait 3 : le cas de la personne obse (runion Dignit patient)
30mn56
INF 6 Et aussi on a de plus en plus de gens obses et on na pas toujours le matriel
adapt (0.5) que ce soit les bas de contention, les fauteuils
DIR Si si si
INF 6 On sest retrouv pas pouvoir lever une dame qui faisait
DIR - Non non non je ne suis pas daccord avec vous il existe il existe des brassards
adapts donc il suffit de les commander, voil donc a cest la premire chose
INF 1 - = Les bas de contention
INF 3 - = On les commande
INF 1- Vous appelez Pevier ils viennent prendre les mesures et ils vous les font livrer
DIR Voil et ensuite pour les lits pour les lits on peut louer ponctuellement des lits
mais on n'aura pas forcment un lit de ra, mais on peut louer des lits et on a des tiroirs
INF ((rires)) On a des tiroirs
DIR = Enfin on a une procdure, on a une procdure particulire en cas de dcs pour
des patients hors gabarit quon appelle hors gabarit
INF 6 - Parce que l on sest retrouv avec une dame qui qui heu qui faisait 150 kilos
INF 6- = Quand on a essay de la transfrer Occitans81
DIR [Je sais]
INF 6 [Ctait] super difficile
DIR [Je sais]
INF 6 [La pauvre] le lit a bascul quasiment quand on la mis dans lambulance, on
tait combien pour la lever ? On tait douzepour la dignit cest hyper
DIR Mais heu
81
269
INF 6 - Et de plus en plus, l encore, on a une dame qui est obse (.) de plus en plus on
a des gens
INF 1- Faudrait un lit
DIR - Comment ?
INF 1- Faudrait un lit
DIR Euh [oui]
INF 6 [au niveau des soins] cest vrai quils sont top
INF Ah oui
INF Oui
DIR Les lits au soin cest vrai cest vrai quon peut les baisser
INF [Ah oui cest super]
INF [Oui]
DIR [On] peut les tirer ((brouhaha de oui)) mais oui mais mais dans une certaine
mesure je veux dire, l, quand on est dans du hors gabarit, cest vrai que pour cette
patiente donc heu heu cest vrai que a sest dj prsent, on a une procdure
particulire aussi en cas de dcs donc heu le cadre dastreinte est en mesure de
transfrer sur non les pompes funbres gnrales qui
INF 1- Qui vont tre mis en rapport avec
DIR Voil qui ont un ont un y a des brancards aussi hors gabarit je pose le problme
du brancard puisque que, nous, elle rentrait pas dans le tiroir et puis aprs on peut louer
potentiellement
INF 6- = Du matriel
DIR- = Du matriel adapt donc voil mais les lits quand mme des soins sont
INF 6 - L ctait les fauteuils lpoque quand elle avait pris du poids avec les
dmes elle rentrait pas dans leeee fauteuil
DIR- L aussi l aussi on peut louer
INF 6 Parce quon a les accoudoirs qui senlvent pas et du coup ctait
DIR On peut louer du matriel la journe a cest a cest possible mais jusqu
prsent cest de lexceptionnel cest purement de lexceptionnel
INF 1 Cest vrai quelle a raison
INF En ce moment
INF 1 De plus en plus
DIR Ben on va tre oblig de suivre lvolution je dirais de de
INF La population
DIR Dde la population a se passe sur plusieurs annes mais quand on a des grands
gabarits on peut enlever le fond du lit enfin bon [on a du matriel adapt quand
mme]
INF 1
[pesait plus de 150 kilos] et oui
Comme le montrent les extraits, les narrations peuvent faire rfrence :
- un cas particulier, explicitement dcrit (des pressions des chemises jetables qui ne
tiennent pas, la prise en charge difficile dune personne obse par exemple). Le problme est
directement spcifi ainsi que llment perturbateur de la narration (impossibilit de soulever
270
une personne obse) et la difficult de rsoudre le problme (obligation dtre douze pour la
porter).
- des narrations plus abstraites: elles ne font pas rfrence des cas particuliers mais
sont, au contraire, une narration reprsentative de ces multiples cas. Dans lextrait sur le
problme des bassins : la narratrice emploie le pluriel ( les patients ), le on qui renvoie
lensemble du personnel confront cette situation et qui renforce limpression de rgularit.
Elle utilise le prsent qui a valeur de prsent de rptition (et non seulement le prsent de
narration qui cherche rendre les faits plus vivants), et appuie son propos par un ce nest
pas net de ce ct-l qui renforce la dimension de gnralit ressentie auparavant dans la
narration.
- des narrations hypothtiques , qui rpondent un degr dabstraction plus lev.
Lorsque la Directrice des Soins demande, dans un autre cas, au brancardier : quand vous
avez des patients confus qui sont poils dans les lits ? , sous entendu, comment ragissezvous pour prserver la dignit du patient ? , elle suggre une situation de soin
potentiellement problmatique. Cette situation est mobilise par la Directrice tel un exemple
de formation, un exemple typique auquel le brancardier doit savoir rpondre. Cette narration,
mme si elle fait rfrence une situation concrte, cohrente et plausible, est moins de
lordre du vcu que de lexercice : elle nest pas voque pour transmettre une exprience,
elle est voque pour tester de potentielles expriences.
Trois ordres dacceptions de la ralit par les narrations sont donc distingus qui relvent
dabstractions plus ou moins pousses : le pass de lexprience particulire, le prsent
reprsentatif de plusieurs cas avrs, le prsent hypothtique de cas futurs.
Des situations problmatiques : une qualit morale prise en dfaut, un vcu de
non-qualit
Dans tous les cas recenss lors de cette runion Dignit du Patient, les narrations renvoyaient
des situations de non qualit, soit des situations, qui, aux yeux du personnel, tmoignaient
dune prise en charge dfaillante dun patient. La qualit laquelle il est fait rfrence renvoie
ainsi un vcu, des dimensions concrtes de lactivit. Plus prcisment, la qualit, ou
plutt son absence, est juge au regard dune prise en charge plus ou moins satisfaisante du
patient, elle se joue donc dans la relation au patient. Cette non-qualit questionne lintgrit
de lactivit du personnel. Nous dcelons ici la figure de la qualit morale, qui sappuie sur la
271
relation au patient comme valeur forte. La dimension symbolique de la qualit est mise
lpreuve dans la relation pragmatique au patient.
Il est dabord relev un problme technique (absence de paravent, absence de matriel adapt
pour les personnes obses, chemises dont les pressions ne tiennent pas) ; mais la constatation
ne sarrte pas l. Le dfaut technique est immdiatement mis en lien avec la relation au
patient qui savre dgrade parce que sa dignit est elle-mme menace. Par exemple, dans
lextrait 1, la narratrice exprime sa gne par un ce nest pas net dans ce ct-l , mais de
manire plus gnrale, les narrateurs montrent les efforts quils font pour prserver la dignit
du patient
professionnels quoi on essaie de pas divulguer quoique ce soit et par consquent leur
malaise face des situations inconfortables pour le patient : ils sont face la salle dattente
(.) donc cest vrai que a peut , ctait super difficile [] la pauvre . Le plus souvent cest
par la parole rapporte du patient que se ressent le plus la gne du narrateur : encore ce
matin on me dit regardez je me promne les fesses lair . Le propos dnonciateur du patient
fait jouer la responsabilit, voire la culpabilit, du membre du personnel impuissant.
Les narrations regorgent de phrase empathiques : jai t choque , a me met trs mal
laise , je me suis sentie mal laise , la pauvre , ce qui concourt la transmission
dmotions ou de ressentis de la part du personnel allant de la gne la culpabilit. Suite un
manquement technique, cest toute la dignit du patient qui est remise en cause et par l mme
la relation de service et le travail mmes du personnel qui se voient dnaturs.
Quand le problme est le hros de la narration
La narration voque une situation posant problme. Elle met en avant soit sa rsolution (une
rsolution qui reste non satisfaisante dans la mesure o le personnel estime quil est
ncessaire de citer cette situation lors de la runion pour soulever un questionnement) soit
justement limpossibilit de sa rsolution. Dans ce cas la narration est tronque (par exemple
le problme des boutons de pression) : la phase de rsolution na pas lieu dans le temps
racont de la narration mais dans le temps de la narration c'est--dire lors des discussions dans
la runion. La rupture, lintrigue ou lnonciation du problme soulev par la narration, sont
trs vite voques, souvent introduites par ladverbe quand , mais surtout par les adverbes
de rptition (souvent, parfois) qui soulignent leur ritration anormale. La temporalit nest
pas trs prcise : est voqu un cas , un patient , mais sans marqueurs temporels. Les
narrations en jeu sont donc bien diffrentes du schma classique de la narration : mme si
elles rpondent au schma de la mise en intrigue et de la rupture, cette rupture reste suspendue
272
Par exception, nous faisons rfrence ces narrations de cas qui sont prsents soit comme
une infraction une rgle en place, soit comme un cas spcifique que la personne na pas su
grer par elle-mme. La plupart des narrations sont considres comme des infractions des
rgles ou des principes prexistants.
Extrait 4 : la prescription de contentions (runion Dignit patient)
24mn14
INF 6- Est-ce que a rentre l la contention des patients ?
DIR Non
INF 6 Non
DIR Cest dans un autre critre
INF 6 Daccord (1) parce quen fait cest jamais prescrit
DIR Ah si cest prescrit
INF 6 Oui normalement
DIR Ah non cest prescrit ne me dtes pas normalement si vous si (.) les contentions
physiques et chimiques cest sur prescription alors peut-tre que au soin vous les
respectez pas mais Y ((cite un autre service de ltablissement)) et ailleurs cest
prescrit
INF 6- Justement du fait que cest pas respect? Faudrait pas que ce soit un nouveau
protocole? ou je sais pas
DIR Mais
INF 6 Que ce [soit]
DIR
[cest une prescription mdicale]
INF 6 crit justement pour les patients qui soient intubs sdats ou quand y a un
risque
DIR Non mais l oui mais en gnral a cest des situations vous avez des
prescriptions associes vous avez soit des consignes de mettre un peu dans le pinard
INF 6 Faut que ce soit clarifier lcrit normalement oui ?
DIR Oui quand le mdecin vous demande dattacher le patient vous le fates prescrire
a fait partie de la prescription (.) si il est sdat ou si on fait venir le psychiatre cest
prescrit et on donne pas de vin sans que le mdecin dailleurs vous en donnez pas dans
la sonde ?
INF 6 Non
DIR Non a doit tre prescrit mme si cest pour la scurit du patient que vous
proposez vous-mme, pour la scurit du patient a doit tre prescrit
Lextrait portant sur la personne hors gabarit, mettait en avant une non connaissance, de la
part des narrateurs, de lexistence de solutions pour remdier aux inconforts de la
situation (fabriquer des bas de contention sur mesure par exemple). Mais les exceptions
peuvent aussi se prsenter comme des infractions. Lextrait 4 est sur ce point rvlateur : la
Directrice de Soin est formelle sur la rgle appliquer concernant les contentions. Son propos
274
est sr et indfectible : cest la rgle. Pour rsoudre ces cas, il est fait rfrence des normes
(normes de circulation, normes de scurit, protocole pour personnes obses) et des normes
daction (recours des instruments daide laction, recours des agents, recours des
protocoles) ou des habitudes empiriques de rsolution du problme (mettre deux blouses
pour parer la dfaillance des boutons de pression). Les narrations sont donc places par
rapport un rfrentiel prexistant ; elles noncent une faille dans le flot quotidien des actions
de lorganisation, une faille dont les causes peuvent tre multiples (mauvaise circulation de
linformation, indisponibilit des instruments). Ces narrations font exceptions par rapport
au quotidien norm. Nous ferons remarquer que les participants ninterrogent pas les causes
de lexception (pourquoi le personnel ntait-il pas au courant de lexistence de bas de
contention sur mesure ? par exemple) ; ils nen restent qu une phase premire de solution.
- Les narrations symptmes
Nous appelons narrations-symptmes ces rcits qui voquent des situations critiques,
lesquelles nont pas encore t traites par lorganisation ; elles sont rvlatrices de questions
nouvelles auxquelles ltablissement va devoir faire face. Prenons lexemple de la personne
obse. Mme si certains gards, cette narration peut paratre une narration-exception
puisque certains problmes soulevs lors de la narration auraient pu tre rsolus si la
narratrice avait connu les solutions dj existantes (problme des bas de contention par
exemple), cette narration est symptomatique car de relles solutions ne sont pas encore
prsentes (pas de brancard adapt pour dplacer la personne, obligation dtre une douzaine
pour la dplacer) et parce que le problme relve dun changement, dune volution de la
socit. Ces narrations peuvent galement renvoyer des dysfonctionnements internes
lorganisation qui nont pas encore t traits par ltablissement. La rgle de rpartition des
bassins selon le ct, par exemple, est obsolte dans la mesure o il existe un lave-bassin. La
narration ne renvoie donc pas une exception mais un nouveau problme qui ne peut tre
rsolu par le rfrentiel existant. Il est donc ncessaire de trouver une nouvelle solution
rayer la notification du ct. Il sagit de trouver une nouvelle manire de rguler la
dfaillance.
Ces narrations ont en commun de relever dune dimension morale : elle statue des
dysfonctionnements qui ne permettent pas de raliser correctement, voire dcemment,
lactivit. Toutefois, la rsolution de ces dysfonctionnements relevant, ds lors, de la question
de lencadrement des pratiques, repose sur deux types de figures de la qualit : la qualit
comme une certaine thique de la pratique de soin reste toujours prsente, mais elle est
275
reconfigure par dautres paramtres tels que les procdures, les rgles qui servent de
rfrentiels de conduite. Nous pouvons nous demander si les procdures auxquelles il est fait
appel relvent de la figure de la qualit gestionnaire. Elles sont convoques en tant que
modles mais elles restent ambiges. Elles sont ce devoir faire ainsi, que les participants
doivent respecter ; en tant que telles, ce devoir repose-t-il sur une dimension coercitive (cest
la rgle) ou une dimension thique (cest comme cela car cela a t dfini par la communaut
comme la meilleure manire de faire) ? La figure de la qualit gestionnaire est alors
convoque en tant que moyen pour atteindre et respecter une thique de travail, une pratique
de qualit en valeur. Nous ferons remarquer que la discussion sur les portes ouvertes, qui met
en jeu le respect des rgles, est sur ce point rvlatrice de la marge de manuvre que peut
prendre le personnel pour des raisons lgitimes : DIR oui mais a vous respectez pas
lintimit sil nen a pas lui-mme exprim le le dsir INF 3 quest-ce quil vaut mieux
laisser la porte ouverte sans surveiller ou fermer la porte et quil tombe ? . Les rgles sont
utiles pour poser un cadre, mais on sait galement sen dfaire lorsquil en va de la protection
du patient.
276
Marie (prnom invent pour des raisons d'anonymat) est la personne qui est en train de raconter l'anecdote,
c'est--dire CAD.
84
Infirmire
85
Numro d'identification provisoire attribu chaque patient
277
278
pour signifier la validit de la pratique. Dans les cas prsents, la qualit porte moins sur la
relation au patient, que plutt sur la conformit des protocoles ou des manires de faire. Le
registre est diffrent : les locuteurs sont dans la justification de leur pratique et de lintgrit
de leur travail propre. La runion peut alors devenir loccasion de vrifier la justesse des
pratiques selon certains cadres, tout comme elle peut constituer un moment de valorisation par
chacun de son attitude professionnelle.
Les courriers de sortie sont adresss au mdecin gnraliste du patient ou d'autres spcialistes, lorsque le
patient a fini son hospitalisation au sein de l'tablissement. C'est un courrier rcapitulatif des soins apports lors
du sjour.
90
Certaines phrases sont mises en gras en tant qu'appui spcifique notre argumentation.
280
cas, une situation schmatique est narre, laquelle permet denrichir les reprsentations de la
pratique jusqu lors vhicules par les narrations-descriptions. Elles complexifient ces
situations, les creusent, les interrogent. Elles posent linterlocuteur dans une situation
spcifique, sujet de la narration ; cest lui de trouver les ressources et dexpliquer leur
utilisation afin de mener bien sa mission. Cela relve de la fiction, de limagination mme si
cela renvoie des ralits concrtes. Ces narrations permettent dlargir le rel de la
description dans un panel de possibles. Elles cherchent cerner toutes les ventualits et
dimensions dune pratique.
Extrait 8 : accord du patient pour sa sortie (runion Sortie Patient)
16mn44
CHE Mettons elle va tre faxe et, heu, et une fiche infirmire pour le soin, la kin,
tout ce que tu veux, qui est faxe aussi par exemple ?
SEC Non qui est remis lambulancier ou au patient
CHE Cest remis au patient ? Daccord heu est-ce que ventuellement heu est-ce que
cest dans une enveloppe non cachete heu remise lambulancier ?
INF Oui
CHE Y a pas de procdures y a pas de documents crits cest fait mais comment on peut
prouver que cest fait ? Non ben a va tre une question poser (1) heu vous voyez
autre chose ? (2) alors si ils sont si ils sont pris en charge dans un rseau alors ? Heu au
rseau on va se dplacer automatiquement pour la visite daccueil ils sont
automatiquement associs bon ((lecture)) Le patient et son entourage sont associs
la planification et la prparation de la sortie ou du transfert. cest comme pour le
point 1 a pour le justifier, alors en dehors que y a effectivement mais le fait quil y ait
une personne de confiance une personne prvenir cest une chose mais a veut pas
dire que pour autant quon va sen servir pour les prvenir
CAD2 Moi jai pas le sentiment quon les prvienne cest vraiment cest vraiment
particulier
CHE Oui mais si vous prenez lexemple dune patiente qui rentre pour, qui rentre
pour une X91, qui se passe trs bien on na pas besoin de trois jours aprs elle
rentre, par contre elle fait une X92, elle a un surdosage danticoagulants ou un X93
pulmonaire donc la situation devient plus complique heu et ce moment l vous
allez peut-tre pas lui dire : madame rentrez chez vous, votre mari votre fils sont
daccord
Ces narrations-hypothtiques mettent en scne la pratique idale, ou la manire de faire
admise communment par le personnel. Or ces narrations sont souvent ponctues d'un en
91
281
principe ou dun normalement , deux mots rvlateurs de la labilit des pratiques et qui
nuancent le respect de cette manire de faire. Cest alors que surgissent les narrationssymptmes et narrations-exceptions qui voquent des situations o la pratique normale
nest pas respecte.
On notera que ces narrations-descriptions ont valeur de modle mais il est difficile de
discerner sur quels lments repose cet aspect normatif : faut-il faire ainsi parce que cest crit
ainsi ? Parce que cest comme cela que lon a toujours fait ? Parce quon me la appris ainsi ?
Sur ce point les membres de la cellule qualit sont dailleurs tatillons. Ils interrogent
constamment la pratique au regard de sa formalisation (vous fates ainsi mais existe-t-il une
procdure qui vous donne le droit dagir ainsi ?). Le personnel, quant lui, justifie sa pratique
comme le rsultat dune formation (formation lEcole et formation au quotidien dans les
services) et dun apprentissage.
Ces narrations cherchent tablir ce qui se fait, ce qui est cens se faire, ce qui doit se faire.
Elles ne sont pas voques pour seulement tablir un tat de faits, mais pour jauger ou juger
de la lgitimit de ces pratiques au regard des critres qualit. Dans ce jugement, certains
insisteront sur la conformit aux critres qualit (encadrement de la pratique par une qualit
procdurale), dautres se focaliseront sur la complexit de la pratique (dans ce cas-l
lencadrement qualit est une aide mais non une condition).
282
QUA 3 Non et en plus heu comment te dire stratgiquement Ccile94 na jamais voulu
quon formalise la le truc
QUA 2 Cest--dire ?
QUA 3 Cest--dire que jai fait une tentative y a trois quatre ans cest--dire que moi
sortant de lindustrie et de lISO cest heu y a un vnement pour lequel on estime quy
a une action damlioration faire, on envoie une fiche de demande daction ou un
courrier au mec demandant na ni na na
QUA 2 Oui oui
QUA 3 Et en fait elle elle tait dans une stratgie je ten parle au caf toi tu travailles
sur a nana, donc, du coup, perte complte du suivi du truc tant en terme de
recensement, si tu veux, quen terme de suivi (.) alors lavantage cest la proximit
quand mme la relation directe avec le le truc sauf quau bout de six mois tu te rappelles
plus ce que tu lui a dis et puis le mec tu lui dis au caf a rentre enfin
QUA 1 Oui oui
QUA 3 Tes daccord avec moi ?
QUA 1 Oui
23mn20
QUA 3 On avait prsent les 10 axes95 au comit de direction seulement ctait
tellement sorti du contexte
QUA 2 Oui oui oui
QUA 1 Et tellement synthtique parce que Ccile voulait que a soit synthtique quau
bout du bout y a eu des discussions que sur quand on a parl des risques chimiques
ladministration des chimio nimporte quoi a franchement on va pas travailler ldessus si nous on a estim que ctait un risque majeur (.) la C1 tout le monde tait
daccord faut travailler sur la C1 point voil on est sorti de la runion
QUA 2 Oui on est en mars 2009
QUA 3 Voil la concrtisation du truc elle y est pas la fin de la runion
Ces narrations du pass que nous qualifierons de narration-histoire retracent lhistoire de la
cellule. Lobjet de la narration nest donc pas une pratique particulire mais la construction
sur du long terme par les membres de la cellule des dispositifs qualit. Il renvoie un pass
faits de haut et de bas, dobstacles et de choix. Les narrations trouvent leur conclusion dans la
situation actuelle, dans le prsent. Ainsi dans les extraits ci-dessus, sont justifies les raisons
pour lesquelles lanalyse de risque a priori na pas avanc et pour lesquelles il nexiste pas de
fiches daction. Par ces narrations, le narrateur retrace les acteurs en prsence, les diffrents
points de vue contradictoires (le qualiticien versus le chef de service la runion, le
qualiticien versus lex chef du service qualit), les phases daction. Dans ces narrations, le
94
95
283
narrateur se retrouve face des opposants et la mission navance pas comme il laurait
souhait. Les narrations entrent ainsi comme lments dexplications, elles apportent, comme
dans la runion sur lidentitovigilance, des complments dinformations. Ces narrations se
situent donc plus dans une narration du pourquoi (pourquoi en est-on l) que dans une
narration du comment (comment je ralise telle ou telle pratique).
284
Rfrence au CEBUM (Contrat de Bon Usage du Mdicament) par lequel l'tablissement s'engage auprs de
l'Agence Rgionale de Sant de mettre en place un suivi des mdicaments (informatisation, traabilit des
prescriptions et de l'administration des mdicaments, notamment).
285
286
99
L'indicateur IPAQH fait partie des IPAQSS (Indicateurs Pour l'Amlioration de la Qualit et de la Scurit des
Soins). Depuis 2006, la HAS est engage dans un travail de gnralisation d'indicateurs de qualit en tant
qu'outil et mthodes de pilotage de la qualit. Cet indicateur comporte plusieurs critres dont la tenue du dossier
patient, le dlai d'envois des courriers de fin d'hospitalisation, la traabilit et l'valuation de la douleur. La
premire phase d'enqute a eu lieu en 2007, la seconde en 2010.
287
des situations de non qualit, qui mettent en cause la qualit de la pratique. Au cur de ces
proccupations se joue lintgrit de la pratique, le cur du mtier. Cette question de
lintgrit se retrouve galement dans la figure dune qualit de conformit. Par une rflexion
sur le comment de la pratique, sur sa ralisation conforme, se dessine des questionnements
sur la validit de l'action et ainsi sa pertinence. A l'inverse, la qualit gestionnaire, de l'ordre
des procdures et des normes de travail, se prsente comme un moyen et renvoie la
structuration du dispositif qualit. Elle est mobilise principalement par les membres de la
cellule qualit et les cadres. Comment ces figures simbriquent-elles au sein du texte local ?
Les figures de la qualit valeur et de la qualit de conformit relvent dun mme discours. La
qualit gestionnaire est, pour linstant, prsente comme un recours pour rsoudre des
situations qui ont mis mal la qualit en valeur. Cette qualit gestionnaire est plus ou moins
mobilise (selon les runions, les participants font appel soit ces procdures soit aux savoirsfaire) mais jamais questionne.
Concernant la rpartition des narrations au sein des runions, celles-ci sont plus nombreuses
lorsque les participants appartiennent des services et mtiers diffrents. De plus, les
narrations-symptmes ou exceptions sont plus prgnantes dans les groupes o se trouvent un
expert qualit (la Directrice de Soin ou le membre de la cellule qualit). Les runions o il ny
a pas de narration sont celles o des experts qualit sont absents. Nous faisons lhypothse
que cela est li la capacit des participants interroger la pratique au regard du dispositif
qualit, ce qui met en jeu une double comptence, notamment celle dune qualit gestionnaire
dont seuls les experts qualit dtiennent, pour linstant, les cls. Nous dvelopperons ceci
dans la partie consacre la systmatisation de la rsilience.
Ces figures, mais aussi la mise en scne des pratiques qui en dcoule, ne sont pas sans susciter
un travail du texte local. C'est ainsi que nous nous sommes rendus compte que le travail
d'organisation, avant de relever d'une traduction du texte local selon le texte global, dpend
d'un travail du texte local en lui-mme. Ces runions sont l'occasion pour les participants de
mener un travail rflexif renouvel sur les pratiques mais aussi sur l'organisation.
L'organisation est dconstruite et le texte de l'organisation lui-mme s'en trouve modifi.
2. Travailler le texte
organisationnel
local
textualisation
et
apport
Pour mieux comprendre la porte de ces narrations et de cette mise en scne de la pratique, il
est ncessaire de ne pas en rester lanalyse de la narration mme mais de saisir comment
289
cette narration fait partie dun processus conversationnel, comment elle est reprise et ce que
cela gnre. Nous avons not ci-dessus que les narrations sont mises en tension avec un cadre
qualit spcifique, mais elles sont aussi lorigine dune redcouverte de lorganisation qui
dpasse le simple cadre de laccrditation.
290
Extrait 13 : dlai d'envoi du courrier de sortie (runion Sortie Patient)
55mn01
CHE Cest l cest l o on est pas bon donc la la, alors si on regarde si on regarde
simplement le dlai, y a dj, on va dire, lamlioration 1) en chirurgie cest le courrier
type, sauf que le courrier type lheure actuelle, je parle en termes de dlai, sauf que le
courrier type lheure actuelle si jai bien compris cest quand mme vous qui allez
pomper les informations et heu qui lenvoyez, est-ce que cest un courrier qui est
valid ?
SEC Oui
()
59mn40
CHE Mais a, si vous voulez, lide cest de faire et mme je pense que presque il
faudrait aller plus loin, mais a cest encore, cest trs compliqu, cest--dire les
courriers types partir du moment o on accepte la non validation il faut les faire pour
que le patient puisse partir avec
SEC Dans des secteurs a va tre, y a certaines assistantes qui vont tre capables de le
faire et ((brouhaha tlphone))
CAD 2 Et aprs y a des informations quil faut aller chercher, cest pareil si tes
daccord avec le mdecin, on vrifie toujours dans le dossier infirmier si y a eu un
postop immdiat, si y a eu parfois on na pas la suite si y a eu un hmatome, cest vrai
que comme tu dis
CHE Ceci dit une fois encore, les patients sont pas obligs de partir avec mais attention
quand on parle avec es mdecins gnralistes trs souvent ((brouhaha)) le mdecin
gnraliste il le regarde il a pas
CAD 2 Aprs dans la pratique cest assez compliqu, quand les mdecins font la visite
en mme temps quils sont presss
SEC Exactement quand y en a 2-3 a va
CAD 2 Cest compliqu nous on a essay on y arrive pas, repartir avec
CHE Aprs on peut imaginer les choses imaginer les choses par tapes, on va pas passer
du jour au lendemain de 18% 100% donc dj si on peut arriver dj faire en sorte
que tous les patients qui sortent aient un courrier type avec les informations avec les 4
items demands et que ce courrier soit envoy dans le dlai rglementaire de 8 jours
dj
INF Dj ce serait
CHE Dj on a hyper avanc mais on peut dj recasser le truc et dire : dj objectif
numro 1 cest que le courrier il parte dans les 8 jours dj cest
SEC Y a un courrier qui part systmatiquement quand le patient est transfr, donc, on
peut dire ce moment l aussi quy a un point supplmentaire
293
CHE Aprs ltape numro 2 a peut tre on on pousse dans le dtail du courrier, faut
quy ait et alors aprs de toute faon ce premier courrier nest quun premier courrier,
parce que vous en chirurgie vous en fates un autre courrier ?
SEC Cest ce que jallais te dire je pense quaprs
CHE Et si pour les soins externes
CAD 2 Ah oui aprs en consultation
CHE Cest pas vous qui le grez cest un avis mdical mais y a un autre courrier
SEC Parce quaprs en hospit y a je crains que si tu veux si a cest mis en place y ait
pas un autre courrier de sortie
CHE Aprs il suffit il suffit de dfinir le la politique quon doit avoir par rapport au
courrier, cest nous dfinir les rgles peut-tre quen mdecine on na pas besoin de
a si on dcide que heu, si tu veux cest de choses une ou bien on dcide quen
mdecine les patients sortent avec ce courrier qui est envoy dans les dlais
rglementaires de 8 jours, et dans un deuxime tems le mdecin traitant recevra le
compte-rendu dhospitalisation, et on va retravailler sur le contenu du compte-rendu
dhospitalisation, ou bien on considre que le patient va sortir avec un courrier chaque
patient va sortir avec un courrier, enfin, quand je dis chaque patient je mentends un
cest pas heu tous les cycles de chimiothrapie en cours
SEC Non on avait dfini le C1 le C3 le C6100
CHE Ou bien on dcide que pour tous ces patients il y aura un courrier indpendant de
lhospit, mais mon avis cest un peu illusoire de penser que les internes ou les seniors
cest quand mme les internes qui vont se coller le courrier, vont le faire dans les 8
jours, mme si cest pas quaux internes faire le courrier cest aussi nous on ne fera
pas le courrier dans les 8 jours
SEC Non
()
1h10
SEC Si tu veux y en a certains qui vont se dire ben si lassistante elle tape une
connerie cest nous
CHE Daccord mais ce moment l ce moment l le mdecin qui veut absolument
valider il sengage valider sous les 8 jours
SEC Donc on va devoir faire en fonction
CHE Sinon cest pas possible si on commence faire en fonction des mdecins cest
pas possible
SEC Cest un climat de confiance qui faut que qui soit tabli, de pas aller taper
demble lassistante mdicale voil
CHE De toute faon on va pas rflchir lavance de ce quon vont dire les gens, nous
on propose et puis aprs on verra si cest accept, si dj la proposition est accepte au
niveau de la direction et puis aprs si cest accept si y a 90% des mdecins qui hurlent
parce quils veulent valider
SEC Tu sais les mdecins qui valident sans relire cest pareil
100
294
Dans cet extrait, la participation de chaque reprsentant dun mtier permet de recadrer les
savoirs et lactivit de chacun. Linstauration dun courrier type demande de comprendre les
phases de sa mise en place mais aussi les consquences de cette mise en place. Dans cette
perspective, les diffrents interlocuteurs se prsentent comme porte-parole de leur fonction.
Ainsi lassistante mdicale avertit sur les risques dune abondance de courriers ou sur le
risque de responsabilisation des assistantes en cas de non validation. La varit des
intervenants permet de dcrypter lensemble des phases du problme.
295
CHE La pertinence des orientations la sortie ou lors du transfert est value (2)
cest vachement dur valuer, jenvoie monsieur Soussens est-ce quil est content estce que ctait le truc adapt est-ce que ctait le bon endroit
SEC Comme a loccasion tu peux de poser la question
INF Mais rien est valu (.) moi jaurais tendance dire non l
CHE Comment
INF Comment valuer a ?
CHE Comment valuer ?
36mn31
CHE Oui mais si vous prenez lexemple dune patiente qui rentre pour qui rentre pour
une X, qui se passe trs bien, on na pas besoin de trois jours aprs elle rentre, par
contre elle fait une X, elle a un surdosage danticoagulants ou un X pulmonaire donc la
situation devient plus complique heu et ce moment l vous allez peut-tre pas lui dire
madame rentrez chez vous votre mari votre fils sont daccord
INF a a tombe sous le sens
CHE Ben bien sr que cest vident et peut-tre quon va rpondre oui, parce que
cest vident et sans avoir mettre de preuve ni rien non plus, cest vrai cest vrai
que a tombe sous le sens, quon va pas mettre les patients dehors sans avoir prvu
la sortie (.) donc a on va le laisser dans les questions que je vais poser mercredi pour
savoir si faut avoir le justificatif tout prix quy a des choses on considre que a tombe
sous le sens
Ces extraits issus de la runion Sortie Patient montrent comment le manuel daccrditation
peut pousser les participants gnrer, dans une certaine mesure, le doute.
Interroger lorganisation est avant tout sinterroger. Or, dans ce mouvement de rflexion, ce
qui est rcurrent dans cette runion cest linsistance sur la difficult dpasser lvidence. Le
manuel daccrditation demande aux participants une dconstruction de ce faire et de leur
mode de pense. Cette dconstruction passe notamment par le dpassement de lvidence et la
capacit considrer que toute pratique est susceptible dtre interroge et value. Cette
dconstruction est complexe ; elle suppose un processus de description, dinterrogation et
dvaluation. Si valuer lvidence semble difficile cest peut-tre aussi cause de la
dimension informelle de la pratique, qui relve dun apprentissage, de savoir-faire et
dimplicites. De plus valuer cest remettre en cause la routine, cest accder une rflexion
qui se dgage dune pratique continue pour prendre de la distance. Evaluer cest aussi se voir.
Cette rflexivit suppose de mettre en avant un doute, ou plutt de le formaliser. En effet, il
semblerait prsomptueux daffirmer que le personnel ne rflchit pas sa pratique
quotidiennement, les remarques et diffrentes narrations-symptmes et exceptions le
dmontrent. La diffrence propose dans les dmarches qualit rside dans la formalisation du
296
indpendamment de la certification (les runions sont loccasion de prendre la parole sur des
problmes de tous les jours). Le travail local est alors travaill pour lui-mme, dune manire
quasi-autonome par rapport au texte global de la certification. Le temps de quelques minutes,
l'objet de la runion se dplace lgrement, ce n'est plus la rdaction du rapport mais le faire
sens de l'organisation locale qui est abord. Toutefois, cest parce que la certification offre cet
espace communicationnel particulier que cela est rendu possible.
297
Nous avons mis en avant un travail de dconstruction du texte local au regard de multiples
configurations de la qualit. La qualit en valeur s'est avre prgnante lors de cette phase,
notamment par le recours des narrations critiques mettant en scne les pratiques et leurs
dysfonctionnements. Il est temps de voir maintenant comment ce travail de dconstruction est
amplifi par le travail du texte local par le texte global de la certification et ses figures
particulires.
298
299
300
qualit) et telles qu'elles sont reprises par les participants des runions (figures nonces de la
qualit).
qualit. La redcouverte des pratiques passent donc par une catgorisation nouvelle des
pratiques (travail des reprsentations) et par leur dformation en pratique qualit (travail de la
pratique elle-mme et des cadres qui lencadrent).
Ce processus de dconstruction de la pratique se prsente comme un premier phnomne de
reformation, qui concerne aussi bien lorganisation (dplier lorganisation, analyser et
dcrypter le comment des pratiques) que les politiques qualit (intgrer cette logique de
pense). Ce travail sappuie sur plusieurs mouvements. Premirement, il sagit de
cartographier lorganisation, ses composants et leur prise en charge. Par exemple, les
participants se demandent qui gre les comptes-rendus des runions du C.L.U.D. (Comit de
LUtte contre la Douleurs), quels sont les rfrents douleur de tel ou tel service. Dans le
prolongement de cette cartographie de lorganisation, il est demand aux participants dtablir
les preuves de leur affirmation.
Extrait 16 : tracer l'utilisation des pompes et les seringues (runion Douleur)
54mn07
ANI Ltablissement en quivalent morphine par personne (2) donc aprs on avait
marqu on avait fait des trucs comme a, donc utilisation des rglettes et faut voir par
rapport au cadre est-ce que cest protocolis est-ce que cest valu, en nombre et
paisseur des seringues
STA Mais utilisation cest aussi
ANI Comptabilisation
STA Comptabilisation, vous avez des fiches ?
ANI Des fiches de traabilit des pompes ce que tu disais cest combien de pompes
achetes mais pas
PHA Sur les PCA104 on sait pour les patients qui sortent
()
ANI Daccord sur les PCA vous savez
PHA Pour les patients qui sortent pour les patients en retour domicile donc cest sous
estim
ANI Donc fiche de traabilit pour le PCA pour les domiciles, fiches de traabilit
pour le MEOPA105 a cest la pharmacie (2) aprs nombre nombre de PCA achets
()
ANI Donc cest pas mal dj, on a rempli un peu
Deuximement, cartographier lorganisation permet de redonner une cohsion et du sens
lorganisation videmment selon le sens de la certification. La qualit, au sens gestionnaire
du terme, en tant que dispositif dencadrement des pratiques, est, semble-t-il, difficilement
104
Patient Control Analgesia : pompes grce auxquelles l'opr contrle et s'administre lui-mme sa dose de
morphine
105
Mdicament antalgique
303
dterminable et accessible pour les participants. Ces derniers semblent dpasser par une
qualit qui sappuie sur un ensemble dlments parpills dans lorganisation (les comptesrendus, les statuts des rfrents douleurs, lactualisation des procdures, les rsultats
denqute). Ceci est rvlateur la fois de la complexit du dispositif qualit existant mais
galement de la difficult den avoir une vision actualise et exhaustive.
Troisimement, le manuel daccrditation, en mettant laccent sur certains critres, met en
lumire certains lments ce qui permet de relever, pour les participants, des dfaillances
certes mais aussi dapprendre de nouveaux lments. Ainsi, lanimatrice de la runion ignorait
que des formations existaient pour les cuisiniers ; ou encore les participants la runion se
sont aussi rendus compte que dans certains services, la douleur ntait ni value ni trace. La
rflexion dans le cadre des critres ne se porte donc pas seulement sur une recatgorisation de
lexistant (ce qui est), mais aussi sur la dtermination de faille propos de la qualit (ce qui
nest pas) selon la focale particulire de la certification. En tant que focale, que dispositif de
mdiation, elle pousse penser diffremment, voir les choses autrement, ou tout simplement
voir ce que lon ne voyait pas. Nous noterons que si elle consiste voir, elle pousse aussi
ne pas voir : mettre en lumire cest aussi mettre dans lombre dautres lments.
Extrait 17 : se rendre compte (runion Douleur)
12mn34
ANI a de toute faon X qui avait dit quy avait des brancardiers, cuisine des gens de la
cuisine, je savais pas a qui taient forms (.) euh ((lecture)) tous les ans une formation
sur la douleur est propose aux soignants heu a oui on le voit de toute faon a cest le
plan de formation qui est bon voil o y a des formations qui sont inscrits (.) tous les
ans le DU106 est propos donc en cours y a deux personnes l (.) formations et
informations sur la douleur sont ralises auprs des externes, donc cest la JAD, la
semaine douleur, la journe douleur (.) donc sur lutilisation du MEOPA107 donc a
cest vu
20mn04
ANI Deuxime action damlioration, systmatisation de la douleur et de sa traabilit
dans tous les services parce que en faisant le en faisant on sest rendu compte quen
radiothrapie et en radiologie il ny a aucune valuation sous forme de X dchelle de la
douleur et aucune traabilit, ce qui veut dire en gros quand le patient monte sur la table
sil est douloureux le manip va appeler linterne pour quil voie le patient, y a aucune
traabilit de tout a, donc lide cest de diffuser lvaluation qui aprs dans le service
106
107
304
est trs bien faite puisque lenqute IPAQH cest une enqute qui se fait tous les ans heu
a montr heu 90% je crois de bons rsultat, donc IPAQH 2008 heu
Quelles consquences cela a-t-il sur le texte local ? Il est, en premier lieu, mis jour. Cest
ainsi que la certification gnre un important travail de formalisation et de validation. Le
dispositif qualit local prexistant semble en dcalage : les procdures, les stratgies de prises
en charge ne sont pas formalises et les pratiques se drouleraient sans un dispositif qualit
adquat. La figure de la qualit prsente ici est ainsi gestionnaire dans sa dimension de
structuration dun encadrement de la qualit. Elle travaille le texte local principalement du
point de vue de sa mise jour et reste de lordre de lcrit (formalisation, rdaction). La
qualit des pratiques en elle-mme nest pas interroge. Or, lactualisation de lcrit impliquet-elle une actualisation des pratiques ?
2.2 Sous
valuation :
qualit gestionnaire ?
une
mconnaissance
de
la
Il est marquant de voir qu chaque runion, la premire valuation du dispositif qualit est
assez sous estime : les cotations sont faibles. Par exemple dans la runion Mdicament, ce
nest qu la relecture du rapport lors dune deuxime runion que les avis voluent : ainsi,
lors de cette runion, lanimateur de la runion rpte plusieurs reprises qu ils ont t
svres et de nombreux partiellement sont transforms en en grande partie .
Extrait 18 : se sous-valuer (runion Mdicament)
CHE 2 On a t un peu svre notamment avec lapprciation
CHE 2 Alors l nous avions t assez svres, javais pas touch si javais
CHE 2 Heu donc oui ? Pourquoi on avait mis des choses aussi svres ?
CHE 2 On tait parti pour la vision la plus svre quoi ctait la premire faon de
remplir
Ou
encore
dans
la
runion
Douleur
:
Extrait 18' : se sous-valuer (runion Douleur)
7mn18
ANI Si on reprend les critres ce quon a fait, ici lide cest de valider de manire
dfinitive et de complter ce ce qui na pas t complt (.) en sachant que que bon pour
ne pas avoir de de rserve il faut un peu plus de 80% donc l on est 82% pour la
premire lecture on tait 50% (.)
Il nous semble que cet cart de cotation entre deux tours de rflexion et dvaluation peut se
comprendre notamment par une connaissance non matrise dans sa globalit des dispositifs
305
qualit. Cela peut sexpliquer par la varit des lments qualit, leur parpillement, leur
connaissance approximative mais aussi par le fait que ces lments ne sont pas considrs au
premier abord comme relevant de la qualit. Lvaluation implique un effort de structuration.
Cette tendance la sous-estimation traduirait une faible appropriation de ces lments. De ce
point de vue, la qualit gestionnaire prsente dans l'tablissement (les procdures, les
dispositifs qualit) est peu matrise par le personnel. Le manuel permet une sensibilisation
nouvelle et force de la qualit gestionnaire.
Il est noter l'aspect instrumental de cette quantification : puisqu'il parat ncessaire
d'atteindre 80%, le personnel va se dbrouiller pour cela soit effectif. D'une certaine manire,
il apprend de manire progressive la faon dont on peut amnager le rendu des pratiques pour
le conformer au cadre. Nous dvelopperons cette perspective de manire plus approfondie
dans la sous partie 4.2 p 58.
Lorganisation est reconfigure selon la figure de la qualit gestionnaire de la certification. Le
texte local se plie ce nouveau monde de management des pratiques, qui recatgorise les
pratiques et leur mode d'encadrement. Ce jeu de dformation repose sur des phnomnes de
dconstruction et de reconstruction du texte local.
Si le texte local est sujet de multiples questionnements, le texte global l'est tout autant,
comme nous allons le voir dans la partie ci-dessous. Ces interrogations se distinguent par leur
varit : elles portent sur la comprhension du manuel, sur l'appropriation de sa logique mais
galement sur les enjeux qu'il peut engendrer cette fois-ci d'un point de vue local. Le texte
global demande des formes dexplication, certes, mais le travail rflexif ne s'arrte pas l ; il a
des consquences sur l'action au sein de l'organisation et ainsi reconfigure le texte local.
108
Hospitalisation Domicile
307
Quest-ce que vous comprenez ? , Quest-ce que a veut dire ? : sinterrogent les
participants.
Extrait 20 : comprendre le manuel (runion Douleur)
16mn17
ANI Donc les actions comment vous le comprenez l ? Parce que on stait on stait
questionn sur lintitul des formations/des actions sont mises en uvre dans les
secteurs dactivits (3) on avait eu des difficults le remplir (4) comment vous le
comprendriez ? (6) je sais pas comment vous le remplieriez ? Donc nous on a mis pour
les actions les actions correctives et aprs les actions en terme de de recherche, heu y a
deux essais prvus ?
ANI Quest-ce quon fait comme action ? des formations/des actions sont mises en
uvre dans les secteurs dactivits. Comment tu le comprendrais ? Comment tu le
verrais, toi ((s'adressant au statisticien)) ?
STA Ce que vous fates pour la douleur lintrieur de ltablissement (2) et puis les
actions qui ont t en place donc par exemple (brouhaha) dans tous les secteurs,
exprimentation
ANI Quest-ce quon a pu mettre en place
ANI Alors y a un critre que je nai pas su remplir enfin que nous navons pas su
remplir heu Les responsables des secteurs dactivit sassurent de lappropriation et de
lutilisation des outils par les professionnels. oui mais cest vrification sur quoi ? On
sest pos des questions on vrifie sur quoi sur heu les rglettes ? Lutilisation des
rglettes ? Sur X ?
MED Si tu mets le X109 sur la X110 cest pas systmatique ?
ANI Oui mais l le responsable qui sassure de lappropriation de loutil et de
lutilisation de loutil
MED Il sassure que les informations son reportes sur le dossier non ? Enfin je sais pas
ANI Ce que tu veux dire cest que
MED Ben le cadre si de temps en temps il regarde le dossier pour voir si les infirmires
marquent le suivi le suivi de lchelle de douleur sur mais avec LINF a va tre plus
simple a
Leurs interrogations se prolongent propos des catgories suggres par le manuel (politique,
mise en uvre et valuation). Dans les extraits suivants, les participants se demandent
comment catgoriser lutilisation de planning : est-ce de lordre de la politique, de
lorganisation ? Est-ce un lment qui se situe avant laction ou est-ce lui-mme une action ?
Extrait 21 : o classer la question du planning ? (runion Identito-vigilance)
109
110
308
6mn43
LAB Ce que vous avez dit cest une mise en uvre cest quand mme plus une mise
en uvre quun truc de prvention
CAD 1 Pour moi cest une organisation qui permet de fiabiliser encore plus
lidentification
RAD [Je suis daccord]
CAD 1 [Pour aller] jusquau bout lorsquil y a des changements de salle des patients
pour des questions dorganisation au bloc heu y a deux personnes qui sont habilites
les faire
ADM 2 Cest valable pour la radiothrapie
RAD A part que nous on la pas
ANAP On va aussi en avoir en anapath111
QUA 1 Parce que cest une zone entre guillemets risque enfin moi pour moi cest
une organisation bon on tait dans la politique on est quand mme dans la
politique
ADM 2 Daccord
QUA 1 Est-ce que est-ce que dans la mise en uvre on le retrouve ? Est-ce que
vous vous retrouvez dans les critres quils ont nots par rapport cette mise en
uvre l ou est-ce quon le garde dans lorganisation et les moyens ?
RAD Ben non cest les vrifications aprs la mise en uvre cest des vrifications
donc l cest lorganisation
QUA 1 Voil pour moi cest un moyen
CAD Je pense aussi
QUA 1 Hein (.) lorganisation cest heu bon effectivement la cellule
didentitotvigilance enfin heu
19mn20
LAB Moi jai not la formation du personnel administratif mdico-technique une
sensibilisation sur je sais pas si
QUA 1 Oui oui est-ce que cest dans la politique ? Oui ? Cest dans la politique ou
dans les autres critres ?
ADM 1 Cest dans celui dont on sest occup je pense
QUA 1 Dans le E2 ? ((lecture du constat E2112)) est-ce que tu es daccord Pierre, on le
garde l ?
LAB Oui oui
QUA Vous lavez mis l ?
Si la question se pose de faire entrer le texte local dans les cases du manuel de certification,
fournir les preuves du dire est galement problmatique. Comment prouver le faire ?
Extrait 22 : la question de la preuve (runion Sortie Patient)
111
112
309
pratique. La premire repose sur le savoir-faire et sur lactivit mme, la seconde sur des
rsultats chiffrs. Or la premire est parfois insaisissable par la seconde. Ceci s'expliquerait
par les reprsentations diffrentes auxquelles renvoie la qualit : la qualit gestionnaire
rfrerait une pratique standard formalise, alors que la qualit comme valeur
professionnelle renverrait un idal qui laisserait une place particulire l'adaptation aux
situations singulires. La qualit, du point de vue de la qualit gestionnaire, s'appuie sur des
rsultats, savoir une dimension fige ; a contrario, la qualit du point de vue de la qualit en
valeur, suppose le l'adaptation, savoir le mouvement et l'ajustement. Cette question de la
preuve mne dailleurs plusieurs fois au cours de la runion une impasse.
Si fournir des lments de preuve soulve des interrogations, lvaluation (la colonne 3) est
galement problmatique. Elle est dabord prsente comme tant le pire critre.
Premirement, elle soulve des questions que les participants ne staient jamais poses.
Extrait 23 : la question de l'valuation comme "pire" critre (runion Sortie Patient)
18mn18
CHE Heu ensuite maintenant nous sommes dans lvaluation amlioration La qualit
de la transmission des informations ncessaires la continuit de la prise en charge en
aval est value
INF La qualit est value ?
SEC La qualit est value
ASS La transmission
CHE Alors a le E3 cest le pire ((rires))
SEC On aurait d faire la runion ce matin ds 9 h
CHE En permanence on te demande si tu values ce que tu fais alors
INF Alors la qualit de la transmission des informations ncessaires la qualit on peut
pas
CHE Si si on peut dire quon la valu, comment on peut dire quon la valu ? Par le
biais de lenqute que lon a fait partir aux mdecins gnralistes
SEC Par les questionnaires
CHE la pertinence des orientations la sortie ou lors du transfert est value (2) cest
vachement dur valuer, jenvoie monsieur Soussens est-ce quil est content est-ce
que ctait le truc adapt est-ce que ctait le bon endroit
20mn13
SEC Comme a loccasion tu peux de poser la question
INF Mais rien est valu (.) moi jaurais tendance dire non l
CHE Comment
INF Comment valuer a ?
CHE Comment valuer ?
INF Parce que cette pertinence l elle est par rapport quoi ? Elle est par rapport la
demande du patient ou par rapport la demande mdicale ?
311
CHE Non non cest global est-ce que on a bien fait, voil est-ce quon a bien fait
denvoyer la maison de repos ?, est-ce quon a bien fait de le mettre en HAD ?, a
sest super mal pass il est revenu
INF Ce comit l aussi on en parle de lorientation
SEC Oui ?
ASS Les difficults quon a
INF Cest fait pour a ce comit l
CHE Oui mais est-ce que est-ce que on peut dire qu travers de comit il y a value la
pertinence des orientations de sortie ?
Deuximement, comme le souligne lextrait ci-dessus, l'valuation renvoie une
formalisation qui suppose une pratique organisationnelle, laquelle rompt avec une valuation
occasionnelle, quotidienne qui relve plus de la remarque que dun constat officiel.
Troisimement, valuer pose la question de la manire de raliser cette valuation. Tout
comme pour llment preuve, les participants sinterrogent sur la possibilit dvaluer le
faire, un faire qui chappe dautant plus lvaluation quil va de soi , ou que a tombe
sous le sens . L encore il sagit dintgrer lapprhension de la pratique dans un mode de
pense qui cherche tracer, cerner le moindre lment. Cette apprhension est dautant plus
difficile que lvaluation ne garantit pas pour autant que les choses soient fates. Dune
certaine manire, le faire chappe lvaluation.
Performer la figure de la qualit gestionnaire est, en premier lieu, linterroger. Linterroger
cest aussi la performer. Par ce jeu, les participants, certes, sapproprient cette nouvelle forme
de qualification, d'apprhension et de management des pratiques et de l'organisation, mais ils
en questionnent galement les limites. La figure de la qualit gestionnaire doit faire sens pour
les participants : en cela, ils lui attribuent une interprtation, mais une interprtation qui la
reconfigure. La figure les guide, ils guident la figure. Le texte global marque petit petit de
son empreinte la structuration du texte local de la qualit. La figure gestionnaire globale est
mise en scne par les interrogations quelle soulve.
312
313
ADM 1 Oui
CAD Donc on a mis oui mais tant que cest pas fait cest pas oui
QUA 1 Ou alors on crit est formalis et on met en plan daction
CAD A ce moment-l
Qua 1 Cest un petit plan daction mais enfin il est important parce que a fait un
moment que je narrive pas le
Extrait 24' runion 2
28mn12
QUA 1 Oui demain pour les PEPs ils vont dire quest-ce que vous avez comme action
ou plan damlioration ? Moi je lui ai dit Philippe117 cest pas un vrai plan daction
comme on lentend nous cest--dire heu chance a a a bon y a le projet qui est
cours cest parallle et a va alimenter tout a bien sr, mais heu jai dit jai plein de
petites actions damlio du genre, je lui ai dit, la charte didentification qui est pas
formalise, la formation bon et cest tout
CAD Et quest-ce quil a dit Philippe ?
QUA 1 Il me dit moi je vous mets A parce que hier lautre fois on avait B je lui ai
dit mais attends
CAD Il reste des trucs faire ((rires))
QUA 1 Si tu veux lui il a le regard tout fait extrieur il a fait plusieurs dautres
tablissements et l il tait la Runion dans un C.H.U. il me dit mais enfin si tu te mets
pas si vous pas tu si vous ne vous mettez pas A l je vois pas o vous pourrez mettre A
moi je dis entre (.) on sait trop ce quil y a encore faire alors
En premier lieu, les cotations posent la complexe question de ladquation dun vcu une
catgorisation. Dans les extraits ci-dessus se distinguent deux formes dinterrogation quant
la cotation : celle de la temporalit, celle de la notation mme. La premire renvoie au
problme danticiper une cotation : comment coter A dans la mesure o tout nest pas encore
abouti ? A linverse comment ne pas coter A si les mesures en suspend sont rendues effectives
pour la visite daccrditation ? Toute lhsitation repose sur cette suspension voire ce
suspens du potentiel devenir des mesures qui restent mettre en place. Parier sur ce devenir
comporte un risque : cela revient sen remettre dautres acteurs et placer sa confiance
dans des ressources qui ne dpendent pas de soi. Une fois crite, la cotation engage
ltablissement ; elle linscrit dans un respect du faire par rapport au dit. Ce respect nest pas
anodin, il met en jeu la crdibilit de ltablissement qui nen sera que plus sanctionn en cas
de mensonge. Toute lhsitation des participants reposent donc sur la possibilit de prendre ce
pari, et de pouvoir engager lorganisation. Par cet crit, lensemble des participants statuent
sur un prsent non accompli, un tat de faits non accompli, dans quelle mesure peuvent-ils
117
314
sengager, sengager au nom de lorganisation, sengager pour les personnes qui doivent faire
le reste des actions manquantes ?
La deuxime interrogation, que lon retrouve dans les extraits 24 et 24', porte sur ladquation
dune cotation une ralit. La discussion sur la cotation en A soulve le problme de la
valeur de cette note A . Pour Philippe, lorganisation mrite A sur ce critre vu toutes les
actions mises en place. Ce qui fait dire aux autres membres de la cellule qualit : si vous vous
ne mettez pas A, alors quen est-il des autres tablissements ! Or, pour le membre de la cellule
qualit qui anime la runion : On sait trop ce quy faire . Ce quoi les participants
renchrissent quil y a en effet des situations qui ne sont pas encore optimales au sein de
ltablissement. Nat donc le dilemme suivant : comment sattribuer la note de A quand on
connat le chemin quil y a encore parcourir ? Le membre de la cellule qualit est dans ce
dcalage entre une cotation maximum qui ne signifie pas une situation maximum. L encore il
sagit dun pari : valuer selon certaines exigences dans une confrontation de ses propres
exigences et expriences. Mettre A ne reviendrait-il pas se satisfaire dune situation qui ne
lest pas ?
Les questionnements suscits par la certification sur ces formes d'engagement traduisent un
aspect du travail d'organisation : la mise en adquation du texte local avec lcrit du texte
intermdiaire. Il s'agit d'un pari sur la modification et les possibilits dvolution du texte
local. La figure de la qualit ici prsente est celle de la norme, en lien avec la figure
gestionnaire : parce que la cotation est soumise une valuation des experts de la HAS, la
qualit norme configure une forme dengagement sur le texte local. Le texte intermdiaire
relie ainsi actionnellement texte global et texte local.
Jusqu prsent, nous avons tudi les diffrentes figures de la qualit, interroge, travaille,
"figure" par le personnel. Cette figuration relve dune appropriation des logiques de la
qualit gestionnaire, en tant que mode de rorganisation et d'valuation des pratiques selon
des principes de formalisation et de standardisation. Le texte local aussi bien que le texte
global sont soumis des interprtations. Toutefois, le travail du sens observ prend une
nouvelle forme dans la performation de la figure de la qualit norme centre sur la
dimension valuative du processus de certification - que nous allons tudier maintenant : 1)
cette dernire est la fois travaille pour elle-mme au dtriment des autres figures, telles que
la qualit gestionnaire, 2) elle est reconfigure et transforme pour sadapter au texte local.
La cotation est encore une fois au cur dune conciliation du texte global avec le texte local,
mais cette fois-ci au profit de ce dernier.
315
317
4.2.1. Travailler
reprsentations
le
texte
intermdiaire ou
faire
concider
les
Se conformer cest aussi mettre en forme ou plutt se mettre en forme. Dans lexpression se
conformer il sagirait de ne pas oublier limportance du se . Si les membres de la cellule
cherchent appliquer le cadre du manuel lorganisation, les effets de fluctuation de sens
peuvent aussi tre inverses : le rapport peut aussi se former selon la ralit organisationnelle.
Ainsi nous voulons signifier que la mallabilit du sens ces fluctuations de sens peut aussi
sapparenter un jeu avec le cadre. Ds lors ce dernier nest quun point dappui et non un
point dancrage.
Extraits 26 : dformer le cadre (runion Qualit)
27mn32
QUA 1 Et utilisent toutes les comptences heu ? ((fait rfrence un critre)) vous tes
srs quelles sont toutes utilises et nommes ? Parce quil nous en manque encore des
experts
QUA 3Aaaaaa oui mais bon l cest pas notre
QUA 1 Oui mais cest pour savoir si
QUA 3 Oui tas raison parce que Julie118 pense aux experts en risque informatique
QUA 2 Daccord il en manque
QUA 3 Boudu con la douille tas vu ? Attends tu mets oui en grande partie et en
grande partie
QUA 2 Tu passes en C
QUA 3 Tu prends C
QUA 1 Ben je sais pour la PEP identito
QUA 2 Si on met oui en E3 on passe 85 (.) non mais attends
QUA 3 Non mais cest oui le E2 cest oui
QUA 1 Oui oui
QUA 2 Dans le plan damlioration part la visite il faut marquer complter la
liste des
QUA 1 Voil dici l faut la finir cest a quil faut faire
34mn42
QUA 3 Ben cest prvu (.) moi je pense que tes largement en A plus l
QUA 2 Oh oui
QUA 3 Non mais combien dtablissements ont fait lAMDEC119 sur lidentito ?
118
119
318
QUA 1 Non mais ce qui nous posait problme cest tous les trucs ((lecture))
priodicit dfinie nananna
QUA 3 Et si le fait que tu fasses une ANDEC toutes les tapes
QUA 1 Oui daccord mais faut que je dfinisse une priodicit
QUA 2 Ce quil va falloir comme travail cest reprendre toutes les colonnes E3 et voir
quest-ce que a va faire en termes dvaluation continue
43mn15
QUA 3 Vous avez quoi la comme cotation pour
QUA 1 On avait commenc par en grande partie pour le premier E2 et en grande partie
pour le troisime E2 et partiellement pour le E3 et l on tait trs mauvais
QUA 2 Vous tiez en C ?
QUA 1 Oui
QUA 2 Ah non
QUA 1 L on a dit cest pas possible
QUA 3 Tu te rends compte avoir un C sur lidentitovigilance !
QUA 2 Non mais tas vu la cotation ?
QUA 3 Incroyable
QUA 1 Ben justement a nous a bien fait ragir en disant bon on reprend
QUA 3 Vous avez mis oui partout en fait
QUA 1 Sauf le E3 partiellement
QUA 2 Oh cest en grande partie le E3
QUA 3 Cest lequel ?
QUA1 Celui-l on tait pas tout fait daccord mais on est trop svres
QUA 3 Cest le dernier ?
QUA 1 Oui
3mn42
QUA 3 ((lecture critre)) Un suivi de la mise en oeuvre de ces actions est ralis
priodicit dfinie hum hum on peut dire oui mme si elles sont pas ralises pas
rellement suivies
QUA 1 Cest pas priodicit dfinie
QUA 3 Eh ben une fois par an en Comit de gestion globale des risques
(2)
QUA 1 Ben oui
QUA 3 On peut dire a ou cest en grande partie
QUA 1 Ben attends si tu fais l moi a me pose pas de problme de dire oui
()
QUA 2 Si on met en grande partie on est en B si on met partiellement on reste en B
QUA 3 Partiellement
QUA 2 Partiellement cest pas structur on na pas rflchi lvaluation de
QUA 1 Si on met partiellement a va faire C ?
QUA2 B
QUA 1 Ah B quand mme ah
319
mme temps favorise une internalisation de l'exigence que les acteurs vont chercher mieux
satisfaire.
Lors de certaines runions, cette dimension stratgique est faiblement prsente. Le souci des
participants est de fournir une cotation conforme la ralit telle que vcue. Dans lextrait
suivant, le personnel cherche tablir une cotation raisonnable, au sens o elle ne trahit pas le
texte local. Le texte intermdiaire se prsente alors comme un reflet conforme lorganisation
perue.
Extrait 27 : rendre compte d'une ralit (runion Sortie Patient)
25mn30
CHE Donc si on rpond avec heu si on rpond comme a on arrive un score de 60% et
on est en cotation B
INF Ben cest bien
CHE Ce qui est pas ce qui est pas si mal que a bon alors maintenant
SEC On sest pas survalu quand mme on a mis des non des en grande partie
CHE Des partiellement
SEC Je pense quon est peu prs dans le vrai
CHE Heu bon une fois quon a dit B, bon 1 les endroits o on a mis oui et grande partie
faut voir o sont les preuves et parce quon a mis un non on va quand mme sortir un
plan daction sur les courriers de fin dhospitalisation
Directeur de l'tablissement
Directeur des Ressources Humaines
322
mission parce que la formalisation est une tape ncessaire. Les actions suscites sont ainsi
orientes selon le cadre du manuel. Transparat ici la dimension coercitive de tout systme
dvaluation au sens o cette accrditation pousse la mise en place dactions.
Cela nous mne un certain paradoxe : les actions qui vont tre mises en place suite ces
runions sur les dispositifs qualit, sont en partie des actions de formalisation alors que la
mise en uvre est satisfaisante. Cela sous entend quavant les runions, des choses taient
mises en place, fonctionnaient sans formalisation. Quel statut peut-on donner cette
formalisation ds lors ? Est-ce un impratif comme semble le suggrer le manuel ? Nous ne
nions pas les apports de la formalisation ou de la mise en crit ; nous cherchons seulement
souligner la focalisation des participants laccrditation propos de lcrit (rdaction de
procdures, de documents de preuve). La crdibilit des actions entreprises semblent reposer
sur lexistence de procdures ; on peut parfois mme avoir limpression que les actions
nexistent que par les procdures. Elles ne sont lgitimes et nont dexistence aux yeux de la
qualit gestionnaire que par ces crits. Or, comme le montrent les extraits, labsence de
procdure ne signifie pas labsence daction et de pratique. Que sont ces crits ds lors ? Des
pralables et des aides aux pratiques ou des impratifs ? Or, dans ce dernier modle, quelle
valeur la politique a-t-elle ? Elle nen a que si elle est relie nouveau aux pratiques selon un
modle : mise en uvre, politique, mise en uvre, valuation ; sinon cela reste un crit juste
pour lcrit.
Lorganisation est retravaille la fois au niveau de son existence par laction (la dcision de
mettre en place des plans damlioration dici la visite des experts par exemple) et la fois au
niveau des reprsentations (sur de mmes lments, on va passer de B A). La rdaction du
rapport met en jeu plusieurs temporalits : le prsent de la rflexion et de la rdaction, le futur
de laction.
Ces extraits ont montr combien la fixation du sens peut tre le rsultat de phnomnes de
mallabilits du sens : donner une certaine forme certes, se conformer certes, mais aussi
prendre forme selon ses propres considrations. On peut appliquer le cadre, voir
lorganisation travers le cadre ; il est galement possible de dformer le cadre pour quil
sapplique la vision de lorganisation prexistante. Le faire sens repose ici sur
lappropriation de marge de manuvre dans la cration du sens, dans cette tension entre un
cadre spcifique et une relativit de la reprsentation. Les participants se livrent une
rgulation du sens : fournir du sens selon des rgles et selon ses propres rgles. La cotation se
forme et se dforme, symbole dune rgulation de la figure de lorganisation.
323
Alors que les participants peuvent prendre plus ou moins de distance par rapport au manuel
daccrditation, il est plus difficile pour eux de se dtacher du texte intermdiaire quest le
rapport dauto-valuation. Ce dernier a valeur dengagement et ancre lorganisation dans des
actes et des principes. Cest dans le passage du manuel au rapport, entre deux lments de
fixation du sens, que se joue la (con)formation de lorganisation.
325
ADM 2 Y a que nous que les personnes qui sont au bureau des admissions qui ont
laccs pour la modification
QUA 1 a ils vont demander quelles sont les personnes (3) on peut lcrire
simplement le cadre du bureau des admissions
ADM 2 On a accs toutes les donnes dans GAP ((tlphone)) quelquun pourra les
visualiser mais ne pourra modifier
QUA 1 Il suffit de lcrire dire le cadre du bureau des admissions est seul habilit
Extraits 30 : le choix des mots (runion Identito-vigilance)
44mn15
LAB Je me pose la question sil faut tout mettre crite noir sur blanc mme les choses
qui ne sont pas trs est-ce quil faut mettre que (.) les numros provisoires l je sais pas
parce quaprs ils vont dire
QUA 1 Oui mais la fois on ne peut pas ne pas le dire bon je suis daccord il faut
pas non plus il faut veiller ne pas tre trop exigeant envers nous (.) il faut quand
mme crire ce que lon fait a on ne peut pas ne pas le dire
53mn09
QUA 1 L si on met a ils vont nous dire, excusez-moi hein l je fais enfin je suis
lexpert l je suis lexpert, on me dit vous pouvez me donner tous les constats de nonconformit que vous avez nots si on met a on cherche le
CAD = Bton pour se faire battre
RAD Y a des mots faut pas mettre
Dans ces extraits, le membre de la cellule qualit insiste sur la ncessit de sattarder sur la
rdaction des constats. Stratgique, il sagit de ltre par rapport aux experts et aux lecteurs de
laccrditation. Les mots et la manire de les agencer sont telle une porte : ils peuvent ouvrir
sur de nouveaux lments et mettre la puce loreille aux experts, ils peuvent aussi fermer et
restreindre laccessibilit des experts certains lments.
Dans les exemples cits, le travail stratgique du texte prend deux formes. La premire
renvoie un principe de valorisation : il sagit de mettre en avant des lments, daccentuer
les points positifs. La description se doit dtre laudative ; cela ncessite de la part des
participants de cerner les attentes de laccrditation pour pouvoir jouer dessus.
Deuximement, le travail du texte implique une rflexion sur ce qui est mis et sur ce qui ne
doit pas ltre. Un tri, ainsi que des prcautions sur des manires de dire, ont donc lieu afin de
ne pas donner le bton pour se faire battre . Dcrire suppose un auteur, cet auteur seul
choisit dvoquer ou non certains lments. La tactique ne se rduit donc pas au fait de plaire
ladversaire mais repose galement sur le fait de ne pas lui donner des cartes pour vous
affaiblir. Si nous voquons la notion d adversaire qui semble peut-tre un peu radicale ici,
326
cest que limpression est donne que laccrditation mobilise un juge, un inspecteur
rigoureux.
122
327
QUA 1 Pour dire bon quest-ce quon attend l pourquoi cest pas fait moi je peux
le dire la charte didentification on peut crire a a va nous servir a va faire
CAD Oui pour faire avancer
QUA 1 Oui oui cest pas formalis ils vont dire pourquoi
ADM 1 Cest monsieur Renaud123
QUA 1 On peut crire a la charte didentification est dfinie mais totalement
formalise si vous tes daccord ?
ADM 1 Oui
CAD Donc on a mis oui mais tant que cest pas fait cest pas oui
QUA 1 Ou alors on crit est formalis et on met en plan daction
CAD A ce moment-l
Qua 1 Cest un petit plan daction mais enfin il est important parce que a fait un
moment que je narrive pas le
Les cotations et la rdaction du rapport sont un pari. En jouant sur cela, les participants de la
runion surtout linstigation du membre de la cellule qualit, peuvent arriver leur fin : faire
avancer des actions damlioration de lidentitovigilance, actions qui ne relvent pas de
laccrditation mais du travail du groupe identitovigilance et particulirement du travail
quotidien du membre de la cellule qualit. Le rapport daccrditation sert les objectifs du
groupe de travail. Il devient instrument pour la ralisation du travail quotidien de la cellule
qualit qui a de fortes proximits avec la certification. Le rapport est synonyme
dengagement de lorganisation par rapport laccrditation, il est aussi moyen dengagement
de lorganisation par rapport la qualit et ses acteurs moteurs, la cellule qualit.
Par rcit descriptif, nous avons donc voulu souligner la forte dimension descriptive
quencourage le manuel, mais rduire le rapport de la description cest en enlever toute la
dimension processuelle. Ce rapport est un crit, une construction : ce nest pas une simple
liste cest aussi un point de vue, une manire de prsenter lorganisation. Si le texte nest pas
en lui-mme une narration, sa mise en existence en est une.
De plus lors de cette runion, le membre de la cellule qualit sadresse ses interlocuteurs en
tant que personnel de lorganisation, en tant que participant laccrditation, et en tant que
membre du groupe identitovigilance. Or, si le membre de la cellule qualit enrle les
participants en tant que personnel de lorganisation, si elle les enrle en tant que participant
laccrditation, elle les enrle aussi en tant que membre du groupe identitovigilance. Cet
enrlement ne sarrte pas une formation la qualit, il se traduit dans les paroles du
membre de la cellule par ses encouragements dfaut dtre des obligations simpliquer
au sein des services galement en tant que membre qualit.
123
328
329
figure, de linterprter, de la travailler et les principes, les lments, plus ou moins mobiliss
et privilgis.
Dans ce jeu de mises en tension de figures, se joue la conciliation des textes local et global.
Le texte intermdiaire, le rapport dauto-valuation, est alors le fruit dune rgulation de sens
par laquelle le local se soumet au global et inversement. Cette rgulation de sens fait appel
la marge de manuvre interprtative du personnel. Cette rgulation du sens trouve son
prolongement dans la force performative des figures : elles nimpliquent pas seulement un
changement des reprsentations mais galement forcent laction, la reconfiguration du
texte local travers la mise en place de plans daction. Le texte intermdiaire nest donc plus
seulement une description, un tat des lieux de la qualit gestionnaire, il est une narration de
lorganisation. Il imbrique cette dernire dans une mise en intrigue narrer la qualit pour
stratgiquement faire voluer les forces en prsence par le phnomne dengagement quelle
supporte. Ecrire le rapport revient mettre en intrigue lorganisation dans son rapport la
qualit de la certification. Etre auteur du texte intermdiaire est alors la fois, dans un double
mouvement interdpendant, se rapprocher des figures de la qualit et les mettre distance.
Cet crit pousse les participants faire le choix de leur propre engagement ce sont eux les
auteurs selon une trame, nanmoins, contraignante celle de la certification.
332
BRAN On essaye dtre heu quoi on essaie de pas divulguer quoique ce soit vis--vis
du [patient]
DIR [Quand vous avez] des patients confus (.) qui sont poils dans les lits ?
BRAN Ben heu a nous arrive et la premire des choses cest cest de les rhabiller
DIR Daccord
BRAN Le plus rapidement possible
DIR Daccord
BRAN Bon et puis viter quand ce sont des chambres doubles de de sattarder sur
lexamen du patient vis--vis de de son voisin
DIR Et alors les portes ouvertes ?
BRAN Sont systmatiquement fermes
Dans cette perspective, le texte local quotidien des pratiques est au cur des discussions. Le
texte local est travaill dans ses imperfections particulires et quotidiennes mais nest
aucunement mis en perspective avec un dispositif qualit-gestionnaire. D'une certaine
manire, cela naboutit pas rellement une systmatisation de la rsilience, puisque la
rsolution de problme n'acquiert pas une dimension organisationnelle plus systmatise et
formalise. Les participants sappuient sur les procdures prexistantes et sur la rsolution des
pratiques faisant dfaut. La rflexion en reste une correction de la situation locale
indpendamment dune mise en place additionnelle de dispositifs dencadrement.
DIR - Donc ce que je vous propose de faire cest de reprendre pour chaque lment
dapprciation et que nous rpondions dabord si effectivement cest oui, en grande
partie, pas du tout, et en mme temps heu je noterai les arguments qui nous permettent
de rpondre pourquoi on rpond oui pourquoi on rpond non
[]
DIR On va commencer par le E1, ((lecture du critre)) alors les projets de
ltablissement, (projets des secteurs dactivit, projets architecturaux) intgrent les
dimensions de respect de la dignit et de lintimit du patient. Quest-ce que vous
rpondriez cette (.) cette assertion ?
(5)
DIR Alors je vais vous dire ce quon avait rpondu en 2007 dj ((rires))
INF Oui
DIR On va librer hein ((lecture))
[]
DIR Dabord est-ce que dans le projet de soin est-ce quil est clairement not que
ltablissement et les soignants sengagent respecter la dignit du patient ?
(2)
INF 1 Ben je pense que basiquement cest ce quon nous apprend en formation je sais
pas si cest crit dans le projet heu dtablissement
DIR Projet de soin (toc toc dinsistance sur le mot soin)
INF 1- Projet de soin mais cest le projet de soin mais cest ce quon nous apprend
basiquement lcole
INF 3- Cest ce que jallais dire cest basique
INF 1 Oui cest du basique
DIR - Alors vous irez lire le projet de soin sur l'intranet, nest-ce pas, o lintroduction
du projet de soin commence par ces termes l ((va chercher le projet de soin sur son
bureau et revient)) et les anciens aussi dailleurs ((lecture)) Donc on peut rpondre oui
et effectivement dans la formation initiale
INF 1 Ben oui
DIR -Mais bon on nous demande pas ce qui est fait dans la formation initiale on nous
demande si dans ltablissement on a clairement heu clairement affich la volont de
respect de respecter lintimit et le droit des patients. Donc vous rpondriez oui ?
INF BRAN Oui oui
Lorsque la Directrice de Soin interroge le personnel sur le projet de soin de ltablissement,
un long silence ponctue la question suivi des rires de soulagement des participants suite la
rponse de la Directrice par rapport la prcdente accrditation. Ceci peut tre un premier
indice de la mconnaissance du personnel dune qualit dans sa dimension gestionnaire, ou en
tout cas plus formalise. La rponse qui sensuit de la part du personnel est sur ce point
rvlatrice dun dcalage entre leur approche et celle de laccrditation : le respect de la
dignit du patient est une vidence ( cest basique ), une comptence apprise. Lextrait
334
concernant le brancardier interrog par la Directrice est en cela rvlateur de la mesure dans
laquelle le personnel nest pas habitu concevoir sa pratique selon des plans daction
mettre en place ou des mesures prendre. Le brancardier ne sait que rpondre la
question de la Directrice de Soins : il ne rpond dailleurs pas sur la question de la mise en
place ou non de mesures particulires mais dcrit au final sa pratique de tous les jours.
Pour lui, la question relve la fois de la pratique et surtout de lvidence : tout comme on
leur apprend respecter le patient dans la formation initiale, au cours de leur activit, les
actions quils mnent pour prserver la dignit du patient leur semblent relever du bon sens.
Ce dcalage se prolonge dans le rapport Directrice de Soins- participants : les conversations
se portent sur les pratiques du personnel dans le rapport la dignit du patient, elles sont
constitues de tmoignages mais aucun moment ces tmoignages n'accdent une porte
plus gnrale telle que la mise en place de mesures. La mise en avant de problmes pourrait
ncessiter lcriture de nouveaux protocoles, ou la mise en place dvaluation, de runions de
rflexion ; ce ne sera pas le cas dans cette runion. Ce que nous voulons relever, en
comparaison avec dautres runions, cest le manque de dpassement des savoirs spcifiques.
La rsolution de problmes se borne des situations locales. La rflexion et la coconstruction
restent limites au singulier.
Cette faible systmatisation peut se justifier galement par le rle de la Directrice de Soins.
Au moment de la runion, le rapport dauto-valuation a dj t prtabli par elle-mme sur
la base du rapport prcdent et de ses rflexions. La Directrice de Soins a dj statu sur de
nombreux lments du rapport. Lextrait 34 sur le projet de soins est sur ce point trs
rvlateur. La Directrice commence par poser une question aux participants : savent-ils si la
notion de dignit du patient est prcise dans le projet de soin ? ; ce quoi, les participants ne
savent pas rpondre. La Directrice rplique en leur demandant ds lors daller lire le projet de
soin, confirmant que la notion est bien prsente. La question prliminaire de la Directrice tait
donc une question rhtorique puisquelle connaissait la rponse. Dailleurs elle poursuit et la
squence se finit sur donc vous rpondriez oui ? ce quoi acquiescent les participants ;
mais si lon regarde plus prs les participants nont donn et nont su donner leur avis. Plus
quune rponse, cest la confirmation quils ont bien compris qui est recherche.
La Directrice prend en charge de manire exhaustive la rdaction du rapport, la cotation et la
rflexion (elle donne suite ou non aux narrations des participants). Dans cette perspective, la
prsence des participants relverait dune forme rhtorique : il sagirait plus de les faire
participer que de les faire travailler sur le contenu de la certification. Le rapport entre la
335
Directrice de Soin et les participants repose sur un dcalage de savoirs entre une qualit
gestionnaire et une qualit plus empirique. Or, ce dcalage nest aucun moment rsorb.
Chacun en reste ses fonctions et ses savoirs. En cela, la runion aboutit une faible
systmatisation : les cotations sont juges satisfaisantes, la Directrice de Soin garde ses
prrogatives et ses savoirs experts de la qualit gestionnaire, le personnel transforme la
runion en une occasion de rsolution des soucis quotidiens.
Les cotations juges satisfaisantes laissent sous-entendre que le dispositif qualit adquat est
dj mis en place. Nanmoins, les multiples interrogations des participants laissent penser
qu'eux-mmes sont peu au fait de leur existence. Dans une certaine mesure, seule la Directrice
de Soin est mme (du point de vue des connaissances et des comptences requises) de
pouvoir juger du dispositif qualit existant. Les participants fournissent la matire premire
pour rdiger le rapport, mais leur rle se rduit cela.
Nous noterons galement que la figure de la qualit norme dtermine un certain niveau la
performation dune figure qualit gestionnaire globale : lorsque les cotations sont juges
bonnes par le personnel, elles nimpliquent pas une rflexion plus approfondie sur le dispositif
qualit jug ds lors suffisant.
QUA 1 Par contre on peut crire l la charte didentification nest pas formalise cf plan
daction si vous tes daccord vous marrtez hein parce que l je pars
[]
19mn20
LAB Moi jai not la formation du personnel administratif mdico-technique une
sensibilisation sur je sais pas si
QUA 1 Oui oui est-ce que cest dans la politique ? Oui ? Cest dans la politique ou
dans les autres critres ?
ADM 1 Cest dans celui dont on sest occup je pense
QUA 1 Dans le E2 ? ((lecture du constat E2)) est-ce que tu es daccord Pierre on le
garde l ?
LAB Oui oui
QUA Vous lavez mis l ?
Cette polycriture se fonde sur la rdaction par chacun de quelques lments du critre, une
dimension collective renforce par la relecture et la rflexion collective sur cette premire
phase dcriture. Dun texte individuel qui navait de collectif que le nombre dauteurs, on
passe un texte collectif dans sa construction. Des remarques vont sattacher tablir des
ajustements (remdier des manquements, nuancer des lments, reformuler de manire ce
que cela colle plus la pratique).
Cet accs lcrit donne aux participants le statut dauteur, ce qui en soi les reconnat la fois
comme expert dans leur domaine, dans leur premier mtier, mais aussi les adoube en tant
quexpert de laccrditation. Ils ne sont pas seulement adjuvants, ils sont aussi sujets de la
rdaction du rapport.
337
21mn40
QUA 1 Heu encore dernirement l ces deux derniers jours jai eu des signalements
faits par un membre de la cellule identitovigilance bon y a pas de secret elle en fait aussi
frquemment quest Janine en imagerie
RAD Ah oui jen ai entendu parler
QUA 1 Je vais vous raconter brivement, mais cest assez heu et pour vous dire aussi
comment on coordonne les vnements indsirables et la cellule didentitovigilance, en
fait en tant membre de la cellule didentitovigilance je vous avais demand aussi dtre
membre relais dans votre secteur et faire aussi de linformation auprs de vos de vos
collgues, heu Franoise a dclar un vnement indsirable qui tait y avait un
homonyme le mme jour et ce monsieur Paul je crois cest monsieur Paul un monsieur
Paul avait rendez-vous pour un scan thrapie et au mme moment y avait un autre
monsieur Paul qui avait rendez-vous en imagerie alors je sais plus si cest le scanner
enfin bon en imagerie et ils ont manifestement les manips dimagerie plus ceux de
radiothrapie la mme worklist, vous appelez a comme a ?
RAD Jen sais rien moi je suis pas
QUA 1 Ha
RAD En fait ctait un scan cest que pour les scans
QUA 1 Donc en fait ils ont pas questionn le patient ils ont questionn que monsieur
Paul ils ont pas vrifi le prnom et donc ils ont cliqu sur leur worklist sur le monsieur
Paul qui devait avoir le scanner thrapie, bon et ils se sont rendus compte bien sr bon
elle a fait le signalement, et voil le rle du membre de la cellule cest que je lui ai
demand en tant que gestionnaire des vnements indsirables de faire un mail, on a vu
ensemble lanalyse des causes et tout a de faire un mail son quipe en se positionnant
membre de la cellule didentitovigilance pas collgue, bon dans le mail cest un peu
entre les deux car cest pas cest pas facile de dire ses collgues attention vous avez
fait une erreur et ensuite au niveau bon les erreurs sont analyses et corriges l, il faut
peut-tre voir en gros pour lalerte homonymie ce quon avait dj vu prcdemment
donc a va aussi donner du grain pour la suite ou on le met dans le plan daction
pourquoi pas ?
RAD Moi je trouve que cest pas
CAD Oui parce que cest des histoires de paramtrages informatiques mettre ce
genre dalerte sur a
ADM 1 Et cest possible ou pas ?
QUA 1 Alors
ADM 2 Normalement quand les gens ont des noms qui sont des prnoms quand on met
le prnom ct au risque justement dinverser etc on doit rajouter un autre prnom
RAD Non mais l a naurait pas chang le problme
CAD De toute faon cest pas la saisie informatique cest que linfirmire ou les gens
les gens sur place demandent, enfin moi je trouve que cest quasi systmatique les gens
demande monsieur par le nom uniquement le nom
1h01h04
338
QUA 1 Cest ce quon a crit dans la procdure didentitovigilance avant tout acte
thrapeutique les professionnels doivent tac
RAD Alors a il faut le placarder quelque part ((rires)) non non
CAD Cest bien beau dcrire mais
QUA 1 Non mais tas raison (.) alors proposer moi une affiche pour les rgles
didentitovigilance (1) je suis daccord avec vous
CAD Je pense que cest de la sensibilisation comme a ((fait un grand geste))
ANAP Je suis daccord
ADM 1 Parce que cest loin dtre gagn
CAD Au bloc
ANAP On fait des audits cest bien mais faudrait faudrait les faire au bloc
((brouhaha))
1h04
ADM 1 Et pourquoi pas faire un truc sur intranet peut-tre aussi
ANAP Une piqure de rappel sur lintranet parce que les gens ils vont vraiment sur
lintranet
RAD Non
QUA 1 Moi jenvoie des mails aux cadres mais cest peut-tre pas suffisant, quand y a
des vnements indsirables cest vrai quils refont de linfo, mais cest vrai que cest
peut-tre pas suffisant (.) est-ce quon fait quelque chose sur intranet ? Est-ce quon fait
une affiche ? On peut faire une affiche dans les services
CAD Laffiche cest un bon systme dans les salles de soin
ADM 2 Laffiche dans le bureau des entres
ADM 1 Claire
ADM 2 Que tu vois sur le mur placard que son identit cest vraiment important
LAB Je crois quil y a un moyen de sensibiliser le personnel galement cest de faire
des cas concrets des cas vcus
QUA 1 Oui a on le fait ponctuellement (.) dans le projet y a aussi la formation
obligatoire peut-tre que dici la fin de lanne je vais y arriver faire a
CAD Un truc y a peut-tre un moyen cest de mettre un document personnel aux gens
type affiche avec les feuilles de salaire parce que l on est sr que les gens le voient et le
lit
QUA 1 Bonne ide a parce que a marche bien
RAD Oui avant on en avait maintenant on en a plus dailleurs
Dans les extraits ci-dessus, la thmatique de la qualit est questionne plusieurs niveaux :
est-ce que la pratique peut tre assimile une pratique de qualit ?, est-ce que des procdures
existent pour codifier ces pratiques ? Linterrogation se porte donc la fois sur la pratique
mais aussi sur son encadrement. Une pratique nest dailleurs rendue lgitime ou acceptable
que si elle rpond un cadre qualit prtablie.
339
A la diffrence de la runion Dignit, le travail rflexif ne sarrte pas une rsolution locale
de lexistant. Il se poursuit dans la recherche de solution de sensibilisation et de formation du
personnel (joindre un papier de sensibilisation aux feuilles de salaire, profiter des formations
dj existantes pour faire passer certains messages). La rdaction du rapport permet de faire
un tat des lieux des pratiques et ds lors pousse dpasser la description pour entrer dans le
domaine de laction. Dans cet exercice de comprhension et de solution, alors que dans la
runion sur la dignit, chacun sexprimait sur ses comptences propres au niveau de la
pratique, la possibilit est laisse ici aux participants de dpasser ces premires comptences
pour fournir une rflexion plus gnrale sur un domaine pour lequel ils ne sont pas experts
la qualit mais pour lequel ils ont le droit de cit par leur comptence en tant que membre de
lorganisation. Par exemple dans lextrait 36 concernant le problme de linsuffisance de
lefficacit des procdures quil faudrait pallier avec des affiches, les participants ne sarrtent
pas la fixation du problme par les procdures mais cherchent dpasser une rsolution
seulement crite, qui par exprience est insuffisante.
Dans cette runion, la figure de la qualit gestionnaire globale est particulirement travaille
sous la pression du membre de la cellule qualit. Chaque pratique est automatiquement
renvoye un questionnement sur son encadrement pertinent (procdures) et sur la manire
de sensibiliser le personnel cet encadrement. Le travail dorganisation est donc double :
mettre en place un dispositif qualit et former le personnel ce dispositif. Les membres de la
cellule qualit et les participants sont pleinement conscients des questions dappropriation du
dispositif, une appropriation au cur des interrogations. Ceci marque le regard distanci et
dune certaine mesure raliste du personnel envers leur propre rapport la qualit
gestionnaire. La qualit gestionnaire est questionne au regard de la pratique du personnel,
une pratique qui se veut de qualit sans toutefois supposer forcment un encadrement qualit
alors que cette relation pratique de qualit-encadrement par la qualit parat tre, pour les
membres de la cellule qualit, de lordre de la causalit (lun ne va pas sans lautre).
Ceci gnre une rflexion approfondie la fois sur le texte local, sur le dispositif qualit
global et sur son appropriation et sa traduction en un dispositif qualit local. Le texte local est
soumis un travail de fond qui consiste en une interrogation sur les tenants et les aboutissants
de la pratique prexistante, sur l'impact et la ncessit de nouveaux dispositifs afin de la faire
voluer, et sur la potentielle rception du personnel de ces dispositifs. La figure de la qualit
gestionnaire va de paire avec un travail pouss du texte local.
340
La mise en place d'un dispositif qualit trouve sa justification au regard d'un impratif
d'amlioration de la pratique. Ainsi, d'une certaine faon, la figure de la qualit en valeur
ressort en filigrane : le texte local est modifi, analys dans une perspective de contribution
une prise en charge plus satisfaisante du patient et une rduction des dysfonctionnements. Il
s'agit d'assurer une pratique de qualit, ce quoi le dispositif qualit participe, selon la
prsentation qu'il en est fait par le membre de la cellule qualit.
La figure de la qualit norme quant elle, en tant qu'obligation de rpondre aux exigences de
la HAS, quant elle, reste prgnante mais semble se poser en simple dclencheur pour
instiguer et justifier (dans sa dimension coercitive) la mise en place du dispositif qualit.
Le travail de la cellule qualit repose sur un dplacement du rapport la figure qualit
gestionnaire : dans un premier temps, la figure qualit gestionnaire, en tant qu'laboration d'un
dispositif rationnel d'encadrement des pratiques, trouve sa justification dans le processus
dauto-valuation et dans son rapport la qualit norme (il faut systmatiser puisque cela est
demand), dans un second temps elle est lgitime par la ncessit de dfendre une pratique
de qualit, dans son rapport la qualit comme valeur (il faut systmatiser parce que c'est un
moyen d'amliorer les pratiques). Ainsi, les trois figures sont mises en interaction, les unes se
justifiant par rapport aux autres.
Ce travail des figures de la qualit mises en jeu et en complmentarit repose sur la double
comptence luvre dans la runion : une comptence empirique des activits (les
participants de la runion) et une comptence dexpertise de la qualit gestionnaire (le
membre de la cellule qualit). Cette double comptence est travaille et non rserve leurs
dtenteurs. La cellule sensibilise les participants la qualit gestionnaire en les adoubant en
tant que futurs experts de la qualit. La systmatisation est dautant plus pousse quelle
sollicite les participants.
certaines remarques telles que on pche sur , cest a quil faudrait quon fasse
traduisent la prise de conscience dactions raliser en faveur de la qualit. Nanmoins,
certaines remarques, telles que la phrase parce quon a mis un non on va quand mme
sortir un plan damlioration illustrent la dimension normative de la certification qui intgre
le personnel dans un processus d'application des demandes de la HAS. La figure de la qualit
norme uvre dans sa dimension performative.
Extrait 37 : laborer des preuves selon la cotation (runion Sortie Patient)
25mn34
CHE Heu bon une fois quon a dit B, bon 1 les endroits o on a mis oui et grande partie
faut voir o sont les preuves et parce quon a mis un non on va quand mme sortir un
plan daction sur les courriers de fin dhospitalisation
A la diffrence des runions didentitovigilance au cours desquelles les participants, incits
par le membre de la cellule qualit, paraissaient engags dans une dmarche qualit
gestionnaire plus continue et approfondie, les participants sont ici seuls pour grer la fois
une qualit gestionnaire pour laquelle la certification intervient comme une forme de
sensibilisation, et une qualit empirique. Dans ce jeu, la qualit norme s'avre alors la plus
prgnante.
33mn18
CHE Mais a par contre cest chaque chirurgien qui va dcider que cest une grosse
intervention ou y a un truc type o chaque fois quil y a une X pelvienne, un dmontage
mandibulaire, mais y a pas de rgles prtablies, cest chaque chirurgien qui dit
lintervention est suffisamment importante pour justifier une pr-hospitalisation (.) le
problme pour tout a cest quy a pas du tout de documents crits cest a ce que
je comprends pas
SEC Y a pas de procdures
CHE Y a pas de procdures y a pas de documents crits cest fait mais comment on peut
prouver que cest fait ? non ben a va tre une question poser (1) heu vous voyez autre
chose ? (2) alors si ils sont si ils sont pris en charge dans un rseau alors ? heu au rseau
on va se dplacer automatiquement pour la visite daccueil ils sont automatiquement
associs bon ((lecture)) Le patient et son entourage sont associs la planification et
la prparation de la sortie ou du transfert. cest comme pour le point 1 a pour le
justifier, alors en dehors que y a effectivement mais le fait quil y ait une personne de
confiance une personne prvenir cest une chose mais a veut pas dire pour
autant quon va sen servir pour les prvenir
40mn28
SEC Normalement ce qui serait utile de faire cest de tlphoner la personne de dire
quil va recevoir un courrier
CHE Oui cest la procdure
SEC Anonymis voil cest la procdure voil
CHE Mais mais elle est crite cette procdure ?
SEC Alors a je sais pas mais je peux demander Caroline
CHE A mon avis y a une procdure qui est crite pour le
SEC Je le demande
Les extraits ci-dessus montrent un rapport distanci avec ces principes de formalisation. Les
participants ne cherchent pas formaliser tout prix ; le constat de labsence de procdures
nimplique pas forcment la ncessit den rdiger. De plus, certaines remarques soulignent
que mme si des procdures existent, elles ne sont pas suivies. Ils ne sinterrogent pas pour
autant sur ce constat de non respect des procdures.
La focalisation de cette runion porte sur la systmatisation elle-mme, sur sa mise en place.
Contrairement la runion prcdente, le texte local est peu travaill. Certes des lments
d'amlioration sont relevs mais cela n'aboutit pas un rel questionnement. La
systmatisation est ralise parce que cela est demand : la figure de la norme est pleinement
performe. La figure gestionnaire, quant elle, est rduite sa forme (rdiger pour rdiger)
sans en interroger la porte, son fond et ses enjeux.
343
21mn27
CHE 2 VMS validation mdicale et pharmaceutique a a cest ce quil reste faire on
sest partag avec les mdecins a? cest clairement vous verrez jai mis dans les choses
mener trs concrtement (1) Rgles de prescription (cycle 1 Oncologue snior)
diffuser, l y a un document pareil cest les mdecins qui rdigent leur partie et je
complterai, ce document on doit le rendre pour dbut juin donc heu il existera il
existera il sera diffus, donc l on peut dire que les choses sont claires sur ce quil y a
raliser mais tout ne lest pas encore daccord je laisse en grande partie, (1) sauf si on
dcidait davoir une vision plus gnreuse en disant a y est tout est sur VMS il reste
plus qu' tracer l'application
Lcrit prend donc toute sa valeur par son existence, mais dune certaine manire on en
dtourne la force performative : il nest pas performatif sur la pratique ( aucun moment il
nest voqu que la formalisation sera accompagne dune rflexion sur les pratiques) mais
performatif dans le respect par ltablissement des exigences de la certification. Linsistance
sur le il existera traduit bien cette ide que finalement lcrit doit faire trace de son
existence avant tout, et moins de lactivit quil reprsente. Dans le prolongement de cette
perspective crer le dispositif pour crer le dispositif- lextrait suivant sur le dcret est assez
rvlateur.
Extrait 41 : systmatiser pour systmatiser (runion Mdicament)
6mn
CHE 2 Dcret iatrognie consulter, a je lai marqu la premire runion personne
dentre nous ne la fait, ctait quoi lesprit de mentionner a ?
PHA 1 Y a un dcret iatrognie qui est sorti je sais pas quand
CHE 2 Cest un dcret officiel a ?
PHA 1 De tte cest un dcret qui a d sortir heu y a plus de 1 an et demi peu prs
CHE 2 Je demande Paul124 ?
PHA 1 Heu oui si il la quelque part, ou sinon il est peut-tre sur le site de X ou il est
sur la DUF sur la DUF il y est quelque part
CHE 2 Il serait bon de le lire de voir
PHA 1 Voil quest-ce quil exige ce dcret
CHE 2 a cest important parce que vers la fin peut-tre pas aujourdhui mais il faudra
que nous marquions tout ce qui est en points (.) damlioration et aussi tous les points
positifs au-del ce qui est ce qui est de toute faon obligatoire (2) alors formation
pharma2000 et actidose a ce que nous a rajout heu pour la radiopharmacie heu neston pas je vous pose la questions je le fais de faon vous influencer que oui des actions
124
345
de sensibilisation sont menes avec quand mme tout ce dont on tmoigne, reprendre a
et de lamliorer en oui ?
PHA 1 Oui
Les participants cherchent citer le dcret, parce quils savent quil existe et serait pertinent
pour remplir le manuel. Mais finalement ils ne savent pas rellement sur quoi il porte. Il sagit
de linsrer pour linsrer, mais en soi, le dcret ne remplit pas son rle pour aider ou normer
les soignants dans leurs pratiques. La citation du dcret a donc une autre fonction : remplir le
manuel de manire pertinente et exhaustive, indpendamment de lutilisation relle des
lments cits.
Enfin, de manire plus large, la question de lcrit interroge le rapport entre le dispositif
qualit, qui encadre les pratiques, et les pratiques elles-mmes. Dans le cas de cette runion, le
recensement ralis aboutit trois constatations : soit les pratiques ont lieu mais elles ne sont
pas procduralises, soit des crits existent mais ils ne sont pas actualiss, soit les pratiques
sont traces mais ne sont pas values. Un dcalage existe donc entre les pratiques, leur
formalisation et leur valuation, entre les pratiques et le dispositif qualit qui les encadre.
Extrait 42 : valuer les pratiques ? (runion Mdicament)
21mn27
CHE 2 On laisse en grande partie (1) les rgles de prescriptions sont mises en uvre
((lecture du constat)) des commentaires par rapport ce quon a marqu ?
PHA 1 Vous laissez en grande partie cause de la mdecine nuclaire ? Les rgles
de prescriptions elles sont dic enfin elles sont faites quoi sur VMS sur LINF, les
classeurs, enfin les rgles elles sont dfinies () les rgles de prescriptions elles
sont mises en oeuvre quoi
CHE 2 On tait parti pour la vision la plus svre quoi ctait la premire faon de
remplir
PHA 1 Je sais pas sil faut mettre en grande partie parce que les rgles elles sont
dfinies aprs quelles soient bien fates a cest autre chose (.) elles sont mises en
uvre quoi
40mn
PHA 1 On avait pas insist sur a parce que ctait pas crit
CHE Je lenlve purement et je mets rien alors ?
PHA 3 si y a pas de procdure mais elle est faite
PHA 1 Enfin le mode de procdure nous de lcrire, on a le modle de celui de chimio
il suffit de le retranscrire en mettent ce quon fait quoi
(...)
346
CHE 2 Si ce nest quon a des rsultats qui qui qui nous mettent pas en conformit
avec le contrat de bon usage
PHA 1 Oui mais a peut importe on fait lenqute
CHE 2 Oui ctait par rapport
PHA 1 C'est tellement subjectif
Le fait mme davoir fait lenqute IPAQH permet de d'crire "en grande partie". Le moyen
est lui-mme une valeur, au dtriment des rsultats qui sont alors mis au second plan.
Lexistence du dispositif est valorise, indpendamment de ses rsultats. Il est confr alors
lindicateur une nouvelle forme performative : celle de la preuve. Lindicateur nest alors pas
reprsentatif des pratiques, dune qualit des pratiques mais reprsentatif dun dispositif,
dune qualit gestionnaire dans sa forme. Mme si dans ce cas l, l'indicateur est apprhend
dans sa dimension formelle, nous devons considrer qu'il n'y a pas que cela en jeu. Le fait
d'avoir rpondu cette enqute peut tre envisag comme un travail de rflexivit
organisationnelle, qui participe de la phase d'valuation essentielle dans l'approche
gestionnaire (une des phases de la boucle de la qualit, de la roue de Deming).
Lors dune autre runion, celle de la Sortie Patient, lindicateur IPAQH est galement
mobilis. Les participants dcouvrent son existence ; dans la mesure o les rsultats de
ltablissement ce sujet sont mauvais, lindicateur outre qu'il remplit une fonction
informative, revt une fonction coercitive (il renforce lobligation daction). Lignorance de
lexistence de lindicateur nous interroge quant la qualification de personne experte dans
le critre adjuge aux participants. Lexpertise ici semble relever dune expertise pratique, et
non dune expertise qualit gestionnaire, quau final, seuls les membres de la cellule qualit
dtiennent. Paradoxalement, au regard des runions, il apparat que lexpertise en qualit
gestionnaire soit prdominante dans la rdaction du rapport. Un dcalage dexpertise, entre
lexpertise demande et l'expertise existante, implique un dcalage dappropriation de la
certification. Ceci relverait d'une dmarche processuelle qui propose de constituer l'expertise
progressivement, en avanant.
Dans ces runions, la systmatisation a lieu en tant que rponse aux demandes de l'autovaluation. Les discussions portent principalement sur les paramtres de ces exigences (dates
butoirs, indicateurs) ; il s'agit d'appliquer le texte global. La question n'est pas de travailler le
texte local mais de se conformer au systme de la certification. La systmatisation vaut donc
non pour le travail de la qualit qu'elle implique mais pour elle-mme : la preuve d'une
conformit la certification. Ainsi, la figure gestionnaire nexiste que sous les effets de la
348
figure norme ; la figure qualit norme fait exister la figure qualit gestionnaire. De ce fait,
contrairement la runion Identitovigilance qui travaillait la qualit gestionnaire dans ses
principes au regard dune qualit des pratiques, la runion Mdicament performe une qualit
gestionnaire quelque peu dtourne dans la mesure o elle est apprhende dans une approche
quantitative (crer le plus dlments possibles du dispositif qualit pour pallier les
manquements valus) et formelle (crire pour crire, pour prouver et non pour mettre en
place un encadrement des pratiques).
349
125
Par "scientificiser", nous renvoyons au processus d'adoption d'une approche gestionnaire des pratiques par le
personnel, qui s'appuie, comme nous l'avons vu dans le chapitre 1 et 3, sur une tude rationnelle et scientifique
des pratiques par le biais, notamment, de mesures et d'indicateurs.
350
PHA 3 Et au-del pour la prochaine mise en place du CLAN126 on peut marquer quon
peut essayer de ltendre la nutrition ?
PHA 1 Oui mme aux stups parce que cest pas hyper difficile faire parce quen plus
cest des valuations quantitatives quon fait sur
PHA 3 Et qualitative
PHA 1 Ouai si dj tu fais quanti et quali qualitative tu le fais dj tas les prescriptions
le seul truc cest que cest pas notifi enfin on sait appeler pour dire on nest pas
daccord mais ce jour on est incapable de
PHA 3 Dire le nombre de fois o on est pas daccord y a pas dvaluation
PHA 1 Donc on na pas de traces pour donner, donc on va se faire taper sur les doigts
PHA 3 Dui mais est-ce quon peut dire que notre objectif cest de le gnraliser alors
on met fin 2009 la nutrition on met courant 2010 aux stups ou linverse
42mn
CHE 2 Le recueil et lanalyse des erreurs mdicamenteuses sont assurs avec les
professionnels concerns. (2) et dans LINF comment se passe quand vous voyez des
erreurs, vous validez pas et aprs ? Vous tes peut-tre amens bloquer des
prescriptions ?
(.)
PHA 1 Mais c'est tracer, toute rvision est trace c'est important de le dire
PHA 3 Toute erreur mdicamenteuse est trace mais pour l'instant elles sont pas
restitues
CHE 2 Elles sont pas restitues
PHA 3 Elles sont pas analyses
PHA 1Mais si partir du moment o tu la dtectes
CHE 2 Tu l'analyses ponctuellement mais je pense que la question l ils prennent du
recul par ra rapport le, c'est comme les chimio c'est histoire de dire avec une certaine
rgularit on fait le point de tout ce qui a fait l'objet d'une rectification et on essaye en
discutant
PHA 3 On n'analyse pas qu'on a tant d'erreurs de poso...
CHE 2 Donc on mon avis il est difficile
PHA 3 On na pas de recul
Les participants dterminent les bases dune systmatisation de lvaluation, au sens o ils
dcident dinstaurer une normalisation (procduralisation) de la pratique ainsi quune
valuation rgulire de celle-ci. Cette nouvelle manire dapprhender la pratique diffre de la
pratique antrieure sur deux points :
- un niveau temporel : il est demand aux participants de dpasser l occasionnel et
lindividuel. Les notifications derreurs se doivent dtre rapportes chaque fois pour mener
126
351
352
avait fait des trucs comme a, donc utilisation des rglettes et faut voir par rapport au
cadre est-ce que cest protocolis est-ce que cest valu, en nombre et paisseur des
seringues
Cette protocolisation va de pair avec une gnralisation. Par exemple, la formation aux
analgsiques nest pas formalise, elle est ralise au cas par cas.
Enfin, dans un troisime temps, ce travail de lencadrement de la pratique se prolonge par une
rflexion sur le dispositif mme dvaluation de la prise en charge de la douleur. La partie
valuative est gnralement celle qui interpelle le plus les participants des runions. Alors que
la formalisation semble envisage comme une "simple" affaire de rdaction, lvaluation
semble demander une rflexion plus pousse et plus complique. Prenons lexemple de
lextrait ci-dessous concernant les modes dvaluation :
Extrait 46 : crer un indicateur (runion Douleur)
46mn54
ANI Alors y a un critre que je nai pas su remplir enfin que nous navons pas su
remplir heu Les responsables des secteurs dactivit sassurent de lappropriation et de
lutilisation des outils par les professionnels. oui mais cest vrification sur quoi ? On
sest pos des questions on vrifie sur quoi sur heu les rglettes ? Lutilisation des
rglettes ? Sur X ?
()
Question des outils, des fiches de suivi dutilisation des pompes, suivi de la
consommation des X
PHA Y a pas dactions correctives derrire on se met des alertes de temps en temps
derrire cest que de la constatation quoi
ANI Oui mais a peut tre intressant de comparer la consommation par rapport
(brouhaha)
PHA Je trouve a hyper difficile , faut ramener a au nombre de patients, faudrait
diviser a par secteur dactivit, on peut le faire par secteur mais on na pas les moyens
de ramener a par patient et lintrt cest de savoir combien de charge par patient
STA Ah cest cest quand mme on estime sur un plan international que la
consommation de morphine par tte dhabitant est un bon reflet de la prise en charge de
la douleur
PHA Oui mais par tte dhabitant, nous on est pas capable de mettre en face la
consommation par patient
ANI Mais vous savez par rapport au nombre de patients dans X
PHA ouai
ANI Tant de morphine, les responsables des secteurs de la pharmacie a vous le fates
STA Mais a globalement la quantit de morphine qui est utilise tous les mois vous
devez avoir
353
128
Pompes grce auxquelles le patient contrle et administre paru eux-mmes leur morphine suite une
opration
354
dvaluation qui est travaille. Lvaluation analyse ainsi la fois la pratique (le maniement)
et sa mesure (comptabilisation). Elle se doit dtre une reprsentation lgitime pour la
communaut (une estimation acceptable) ; enfin, elle se doit de dpasser la constatation.
Ce phnomne de rflexion sur lvaluation a donc plusieurs consquences. 1) Il intgre
ltablissement dans une manire de faire, dans un rseau national de pratiques considres
comme bonnes (il insre donc ltablissement dans un processus de conformation un
standard lchelle nationale). 2) Il ouvre la pratique au regard des autres, de personnes
externes, notamment par le biais dindicateurs qui deviennent les reprsentants de la pratique ;
lacceptabilit de la pratique est recherche par le biais de ce regard (la pratique est lgitime
par le regard des autres). 3) Il lie valuation et action : il sagit de passer un pallier
supplmentaire, en se dtachant dune attitude de simple constatation pour gnrer un retour
actif sur la pratique (la pratique nest plus value, elle est transforme).
Nous pouvons tirer trois conclusions de lanalyse de ces runions :
- La figure gestionnaire demande aux participants de scientificiser leur approche de la
pratique. Rationalisation, mathmatisation, mesure, systmatisation apparaissent comme les
nouvelles logiques de pense que lon se doit dacqurir.
- La mise en place du dispositif de matrise de la qualit met en scne la figure de
l'indicateur comme intermdiaire entre une conformit un texte global (entrer dans le
processus national d'homognisation) et une nouvelle manire d'apprhender le texte local.
- La logique gestionnaire n'est pas questionne. Elle prvaut par ce qu'elle reprsente :
rpondre la demande de la HAS et non par ce qu'elle implique. Ainsi la qualit gestionnaire
prend de l'ampleur nous dirions de manire quantitative puisque la systmatisation se
dveloppe en privilgiant la forme sur le fond. Elle est prise au pied de la lettre, sans
articulation avec la qualit en valeur qui la lgitime qui la rendrait peut-tre vraiment
opratoire en favorisant une internalisation de la rgle. Les rflexions sur la qualit
gestionnaire ne sont dailleurs pas associes un travail de la pratique (contrairement la
runion dIdentitovigilance). Ceci peut se justifier notamment par le libell des critres qui
renvoie plus une forme dvaluation quantitative du dispositif qualit qu une approche
qualitative de ce dernier dans son rapport la pratique. Rpondre des formations ont lieu en
grande partie , rpondre des moyens dvaluation sont mis la disposition partiellement
revient constater une quantit et non une qualit. Un questionnement sur la qualit
interrogerait si les formations sont appropries par le personnel et si lon en retrouve les
consquences sur la pratique.
355
Dans cette runion, les participants crent par eux-mmes leur propre dispositif qualit.
Fortement guid par le manuel, cest tout un travail dencadrement de la pratique qui se
construit. Les participants de la runion produisent les lments qui transformeront leurs
pratiques. Ils choisissent eux-mmes le mode dvaluation mais sont fortement encourags
reprendre les indicateurs habilits par la HAS. Leur capacit de rflexion et daction relve
ds lors de la discrtion plutt que de lautonomie.
dexpression laisss la porte des participants. Dans tous les cas, ce sont les manires de
penser ensemble qui sont en volution.
357
CHE Si ils continuent , la validation y a deux faons de faire y a deux faons de faire,
ou bien y a pas de validation et on met une phrase du type courrier non relu etc et a
part, et on peut amliorer les dlais, ou bien a a marchera mon avis, la deuxime
solution a ne marchera pas heu on dit que les mdecins acceptent lide que
quand ils voient le truc courrier je sais pas avec une mention spciale ils vont le
valider tout de suite, a marchera jamais a
SEC Parce que a, cest toujours pareil va avoir certains chez qui a va marcher et
dautres qui le feront pas, tas toujours de toute faon la problmatique des
absences, de la dlgation par binme qui nest pas fate donc voil donc heu on va
retomber dans un
CHE En chirurgie donc pour vous la poursuite dune amlioration, la proposition cest
la non validation des courriers, et en mdecine cest cest de mettre en place le mme
type de courrier qui heu finalement comportera alors si vous voulez jai fait cest le
mme ((lecture dun courrier type)) votre patient a t hospitalis dans le dpartement
de mdecine secteur
59mn40
CAD Aprs dans la pratique cest assez compliqu quand les mdecins font la visite
en mme temps quils sont presss
SEC Exactement quand y en a 2-3 a va
CAD Cest compliqu nous on a essay on y arrive pas, repartir avec
ASS En chimio part le premier compte-rendu sinon ils ont rien
CHE Cest parce que le problme cette rgle du C1 C3 C6 elle est [pas respecte]
SEC [Elle est pas respecte] si elle tait respecte si ils savaient que
CHE Parce que sinon a leur fait un courrier toutes les 6 semaines cest
raisonnable, parce que si on doit envoyer un courrier toutes les 3 semaines le
scanner dans le dossier et tout
1h10mn57
CHE De toute faon on va pas rflchir lavance de ce quon vont dire les gens,
nous on propose et puis aprs on verra si cest accept, si dj la proposition est
accepte au niveau de la direction, et puis aprs si cest accept, si y a 90% des
mdecins qui hurlent parce quils veulent valider
SEC Tu sais les mdecins qui valident sans relire cest pareil
Il sensuit une rflexion sur la proposition dun courrier type et sa validation automatique ou
non par le praticien. Cette solution est envisage sur toutes les coutures : selon les services,
les consquences dune non validation en cas derreur (est-ce la faute de la secrtaire
mdicale ou du mdecin ?), les possibles dysfonctionnements techniques (les problmes
informatiques lis limpression dun courrier type). Or tout cet exercice de rflexion est
rapidement remis en cause ; en effet, les participants nuancent lefficacit relle de ces
solutions : a marchera jamais , dans la pratique cest assez compliqu , certains chez
358
qui a va marcher . Les participants de la runion sont dans une perspective totalement
diffrente de celle de la cellule qualit. Ils proposent des solutions, mais ils les subordonnent
la pratique de chacun ; linverse, la cellule propose des solutions mais cherche
subordonner chacun ces solutions qualit. Les participants de la runion en voquant le libre
arbitre de chaque praticien et en considrant leurs solutions comme des propositions (sous
entendu ce sont les autres qui verront aprs ce quils veulent faire), enlvent toute force
normative, et encore plus coercitive, leur travail rflexif.
Dans un ralisme certain, les participants anticipent la contestation et sy soumettent. Ils sont
dans une position de participation lamlioration mais non dobligation, ils se soumettent
lavis gnral et ne soumettent pas lavis gnral. Leur approche est une approche pratique,
soit circonstancielle et particulire ; ils soulignent toute la relativit du terrain et sa
complexit. Ils donnent la primeur la pratique et moins la qualit accrditationnelle. Cest
la ralit du terrain qui dcide de lvolution de la qualit de la pratique et finalement pas les
lments extrieurs qui pourraient la cadrer. La pratique se rgulerait par elle-mme et toute
rgulation extrieure serait vaine. Leur approche nest donc pas totalement une approche
qualit au sens de la cellule, mme si elle en suit la forme. Les participants concluent en effet
sur la mise en place dun courrier type qui ne sera pas valid (ceux qui le veulent le feront) :
cette solution cense amliorer la qualit de la sortie du patient est dans la forme une solution
de non qualit car elle va lencontre des principes de validation et de traabilit des
dmarches qualit ! Ils renoncent faire valider car les mdecins nont pas le temps. Afin de
respecter la rgle des 8 jours de dlai denvoi du courrier ils retiennent de supprimer une rgle
qualit la validation pour quelle puisse tre applique.
Dpasser les pratiques cest aussi croire que lon peut agir dessus, ce que les participants de
cette runion semblent peut enclins penser (ils y rflchissent, ils le considrent, peuvent y
croire mais sont loin de porter une foi indfectible dans les solutions quils proposent).
Extrait 48 : changer son tat d'esprit (runion Sortie Patient)
3mn53
CHE Dans le courrier de fin dhospitalisation ben cest a les lments ncessaires on
retrouve les 4 lments suivants : identit du mdecin destinataire, une rfrence aux
actes du sjour, une synthse du sjour et une trace crite dun traitement de sortie,
autrement dit si on rflchit, si on rflchit ce qutait autrefois les courriers de chir et
ce que sont actuellement les courriers dhospit heu ce qui part lheure actuelle cest
le le compte-rendu dhospitalisation, ce qui veut dire que dans allez jexagre dans 80%
des cas y a pas de synthse, y a pas de synthse, le mdecin se prend a dans la tte et il
se retrouve comme il peut, y a des y a des mises jour au fur et mesure, le traitement
359
de sortie globalement en hospit il y est par contre en chirurgie jamais, la date dhospit
en chirurgie elle y est pas
CAD Elle y est pas moi je la mets depuis peu
CHE Elle y tait pas parce que pour nous ctait pas dans notre ctait pas dans
notre tat desprit dcrire notre patient a t
Cette dernire phrase est rvlatrice : apporter des modifications cest changer "ltat desprit"
des praticiens, leur centre de gravit quant la production de sens sur le patient.
Lors de cette runion, les participants adaptent la rgle la pratique et non la pratique la
rgle. Ils anticipent les attitudes de rsistance et partent du principe que ces actions ne sont
que des propositions, ce qui enlve le caractre potentiellement coercitif de la figure de la
qualit gestionnaire. Quelle lgitimit est-il donn cette figure si son respect est relatif la
volont de chacun ?
3. Conclusion : prgnance de la
systmatisation purement formelle ?
qualit
norme :
une
360
texte est noter : sa confrontation avec l'existant qui est tel que le changement impliqu par la
systmatisation a peu de chance de prendre prise.
Les figures de la qualit en prsence sont principalement les figures de la qualit norme l'obligation de mettre en place un dispositif qualit suite aux rsultats de l'auto-valuation - et
de la figure qualit gestionnaire l'appropriation des mthodes et outils du dispositif qualit
prn par le manuel de certification -, des figures qui se travaillent lune lautre. La qualit
gestionnaire semble nexister quau travers dune qualit norme (une rflexion sur les
modalits d'application du dispositif est mene suite l'obligation sous-entendue par la
certification de gnrer un dispositif qualit) ; elle n'est pas rellement apprhende pour ellemme (entrevoir et questionner le dispositif qualit comme une nouvelle approche des
pratiques locales) si ce n'est sous lgide des membres de la cellule qualit. De ce point de
vue, la premire phase du travail dorganisation, si elle se prsente comme les prmices dune
stabilisation de nouvelles rgles dencadrement de la pratique, est quelque peu dnue dune
relle force performative, au sens o les rgles sont considres seulement pour leur existence
(elles sont une preuve de conformit aux exigences de la HAS) et non dans leur force
contraignante d'encadrement des pratiques. Nous pouvons supposer que la phase concrte de
mise en place et dapplication du dispositif qualit seconde phase du travail dorganisation
changera quelque peu la donne.
La figure de la qualit en valeur n'est pas totalement absente. Quand il n'y a pas de
confrontation aux pratiques, au texte local, elle est certes quasi inexistante. Nanmoins,
lorsque les pratiques sont simplement voques, nous pouvons considrer que cette figure en
valeur tient un rle. Par exemple, lorsqu'un des membres du personnel estime que les
mdecins vont s'offusquer par rapport au dlai d'envoi du courrier, qu'ils vont mme s'y
opposer, ne serait-ce pas parce que s'tablit une priorisation des activits, selon laquelle il est
ncessaire en premier lieu de faire ce qu'il est important. Cette forme de hirarchisation peut
renvoyer indirectement une figure de la qualit en valeur. La rsistance au dispositif qualit
peut relever d'une thique de la pratique.
et parat autonome, loin de nous est l'ide de sparer l'tape de coorientation des autres tapes
de travail d'organisation reposant sur la rgulation du sens. Et ce pour deux raisons :
- Tout discours joue la fois sur un dit et un faire par le dit. Tout nonc est aussi une
mta communication sur l'interaction. Le faire sens ne peut seulement se raliser que dans un
engagement dans le monde social.
- Le travail d'organisation est aussi analyser du point de vue de l'interaction et dans le
travail des rles, des statuts qui sont confrs lors du travail de sens.
Nous reprenons le modle narratif labor dans le chapitre 4. Nous supposons qu'au cours des
runions sont performes des statuts et des rles, par le biais notamment des actes de langage,
qui construisent une structure de relations entre les participants, qui les engagent dans une
narration commune, dans des structures narratives. Notre questionnement portera sur deux
dimensions :
- Dans le processus de certification, le personnel se prsente-t-il comme adjuvant ou
comme opposant la ralisation des objets 1 (rdaction du rapport), 2 (mobilisation du texte
local) et 3 (systmatisation de la rsilience) ?
- Dans quelle mesure ces runions, en tant qu'espace particulier de parole, instituentelles de nouveaux rles ? Les participants restent-ils dans leur rle premier au sein de
l'tablissement (infirmier, secrtaire, mdecin, aide-soignante par exemple) ou endossent-ils,
suite la participation la certification, un nouveau rle, le rle second de nouvel expert de la
qualit ? Et quels sont les liens entre ces deux rles ? Sont-ils en contradiction, en tension, en
complmentarit, lgitims ? Comment les participants peuvent-ils saisir cet espace de parole
pour s'organiser autrement, crer une nouvelle organisation ?
Dans la mesure o nous avons dj tabli un grand nombre d'lments sur les phases de
coorientation lors des runions par notre analyse des textes (nous rappelons ainsi que la
reprise et le travail des textes est pour nous reprsentative de la dynamique sociale au sein des
interactions, et donc reprsentative des phnomnes de coorientation), cette dernire partie ne
fera que mettre en avant les lments essentiels et caractristiques des runions.
Ci-dessous le rappel du schma narratif type des runions observes (expliqu au chapitre 4
p 253).
362
texte local
3:
3:
travail
mobilisation des
savoirs de chacun
Performance 3 : prise de
dcision et mise en forme de la
systmatisation de la rsilience
Sanction 3
Dans cette partie, nous cherchons avoir une vue densemble des runions. A partir du
modle de base du schma narratif prsent dans le chapitre 4, nous travaillerons en saisir
les variations, les conformations pour saisir la forme organisationnelle qui en merge. La
question est, principalement, de savoir si sont performs les cadres traditionnels de
lorganisation ou si laccrditation est loccasion dtablir un nouveau cadre.
363
Nous mettrons en exergue les spcificits marquantes de chaque runion. Nous avons tout au
long du chapitre, selon diffrentes phases, dress le portrait de ces runions. Ainsi, si elles
peuvent se recouper sur de nombreux points, le but de cette partie est, pour nous, d'apporter
un ultime regard et de les caractriser dans leur singularit.
364
poids organisationnel, mais son poids accrditationnel est limit par le filtre que reprsente la
Directrice de Soin. Dans la mesure o la Directrice de Soin statue pour tout le monde, quelle
connat dj tous les lments, que la squence 2 est quasi indpendante de la squence 1, les
adjuvants noffrent pas rellement daide. Ces adjuvants ne semblent pas ncessaires dans la
rdaction du rapport au final. La prsence est donc ncessaire non pour ce quils apportent
mais juste par le fait mme de leur prsence. Il sagit de les inscrire dans le processus
daccrditation, de les sensibiliser ces dmarches qualit (sensibilisation dautant plus
importante qu'une visite des experts de lHAS a lieu au cours de laquelle sont interrogs des
membres du personnel). Le statut dexpert par leurs expriences est justifi tout au long de la
runion : chacun est mme de pouvoir discuter sur le sujet de la dignit du patient et est
mme de fournir des rflexions empiriques. Ils sont donc experts du critre et leur prsence
est justifie. Mais ils en restent ce rle premier et dans une certaine mesure ne deviennent
pas experts de laccrditation. Toutefois, si lapport des adjuvants est limit au niveau de la
rdaction du rapport, cette runion pour les adjuvants est importante. Elle offre une occasion
de solliciter la Directrice de Soin.
366
[]
QUA 1Est-ce que vous tes daccord ?
ADM 1 Oui oui
QUA 1 Donc a je le complterai et je vous le soumettrai
31mn
((lecture du constat E2))
QUA 1 Je vous le laisse le prsenter vous voulez bien ((sadressant au binme qui a
rdig le constat))
ADM 1 Donc en fait on a parl de la procdure qui a t fait sur heu sur le GAP donc
cest heu une procdure qui est mise disposition du personnel administratif et cest sur
lintranet (.) aprs on a parl dune requte qui avait lieu deux fois par jour pour trouver
les doublons dans les dossiers qui ont t crs dans une journe donc y a une personne
qui est responsable de la fusion des dossiers et on a cit un exemple 18 mars y avait
trois doublons heu qui avaient t crs depuis janvier
QUA 1 Alors a cest un indicateur
ADM 1 Daccord
QUA 1 On va pouvoir le mettre en indicateur
ADM 1 Daccord
((rires))
QUA 1 Il faut prciser non non mais je te gronde pas
ADM 1 Non non
QUA 1 Il faut expliquer que la personne responsable du service des dossiers y a une
procdure que jarrive pas faire avec LINF tout a ils ont crit une procdure de fusion
des donnes comment on fait les requtes avec les doublons mais faut vraiment que a
soit finalis
Le membre de la cellule qualit est le moteur de la rflexion autour de la certification. Il se
distingue par ses multiples comptences et savoirs qui concernent aussi bien les pratiques
quotidiennes au sein des diffrents services que le dispositif qualit gestionnaire existant et la
certification. Il sensibilise et forme progressivement les participants. Les nombreuses
questions quil pose sont principalement rhtoriques dans la mesure o il en connat dj les
rponses ; elles ont donc pour fonction de guider les participants. Ces diffrentes tapes de
formation la qualit sont ponctues par la recherche de laccord des participants propos
des dcisions prises. Ces assentiments ont une valeur commissive qui engage les participants,
mais aussi une valeur dclarative au sens o ils dfinissent implicitement le rapport dautovaluation et le membre de la cellule qualit comme porte-parole des dcisions prises lors de
la runion. Cette runion se prsente comme une formation des participants la certification,
et de manire plus gnrale la qualit gestionnaire.
367
La formation la qualit passe par une certaine appropriation de la part des participants. De
nombreuses remarques ( y a une procdure ?) ainsi que lutilisation du vocabulaire de la
qualit (tel que le recours au terme "plan daction") laissent penser que les participants se
sont appropri, au moins partiellement, le schma des dmarches qualit. Il est ncessaire de
rappeler que le groupe didentitovigilance ne sest pas cr loccasion de la rdaction du
rapport daccrditation. Son existence est bien antrieure, ce qui explique le degr
dappropriation des participants. Ces derniers semblent imprgner de ces dmarches ou en
tout cas ne prsentent pas de marques dincomprhension concernant la qualit. A linverse
lappropriation du processus daccrditation en est ses prmices. La deuxime runion
tudie se termine dailleurs sur toute une srie de questions de la part des participants sur
laccrditation, qui, donc, manifestent aussi des domaines de mconnaissance sur ce
processus.
Lors de cette runion, le membre de la cellule qualit cherche redterminer les participants
dans leur rle dacteur de la qualit gestionnaire. Il semble ncessaire pour la cellule qualit
de reprciser leur place ; diffrentes remarques au cours de la runion laissent sous-entendre
quils ne sont pas rellement actifs au quotidien dans leur rle de correspondant qualit. La
runion est alors loccasion de remobiliser les participants dans la diffusion de la qualit
gestionnaire.
369
dimension collective des directifs, mais aussi des assertifs est rvlatrice dune prise de parole
rpartie entre tous.
La phase de sanction, tout au long des runions, sappuie sur des expressifs : des jugements
( je vous flicite , QUA je suis trs contente car vous avez de bonnes ides ) et des
remerciements.
La ralisation de trois objets lors de ces runions multiplie les rles des participants. Le cadre
traditionnel est peu prsent : on le remarque par les rfrences de chacun sa spcialit, par
les savoirs mobiliss mais les rapports dautorit ne sont pas apparents. Ceci peut sexpliquer
principalement par le fait quil ny a pas de relations hirarchiques directes entre les
participants : personne nest le suprieur de personne. Il se dveloppe un autre cadre, sous
limpulsion du membre de la cellule qualit : celui des dmarches qualit. Ce cadre prend
forme par les possibilits de prises de parole par exemple. Mais surtout ce cadre se performe
par un transfert dune nouvelle comptence pour les participants : pouvoir tre auteur. La
porte de ce pouvoir faire est nanmoins nuancer : ils peuvent rdiger, certes, mais le
rapport sera relu par le comit de pilotage et la cellule qualit. Ce pouvoir faire se traduit
galement par un pouvoir agir sur lorganisation par la mise en place dactions
damlioration. Dans cette notion de pouvoir faire se joue deux acceptions de la notion de
pouvoir : tre dans la possibilit de et avoir le pouvoir. Les participants de la runion en
sont la premire phase. Ils sont auteur, mais font-ils rellement autorit ?
Lors de cette runion, il ny a pas rellement dopposant. Le manuel nest pas un frein dans la
mesure o il est travaill par le membre de la cellule qualit. Les participants de la runion
semblent tre plus dans un vouloir faire que dans un devoir faire .
Participer cette rdaction de lorganisation, tre reconnu comme expert seraient des premiers
lments dune situation de rsilience. On pourrait y ajouter le principe de transversalit
luvre dans la runion ainsi que le desserrement des liens hirarchiques (un desserrement
nuancer puisque labsence de liens hirarchiques se justifie par labsence de suprieurs
hirarchiques directs). Lespace de parole est ouvert, chacun sadresse lautre quand il le
souhaite, sous la forme dinterrogations, de remarques. Mais outre cet accs la parole, la
dimension rsiliente de la runion tient aux rflexions menes et aux solutions apportes. Les
rflexions gnrent des phnomnes dapprentissage, de dcouverte de lorganisation, permet
un certain dcloisonnement entre services. Contrairement aux solutions proposes lors de la
runion dignit patient, les solutions ne sont pas locales ; elles ne se limitent pas la
rsolution des symptmes des problmes, elles sattachent leur cause. On cherche dpasser
371
lexistant, on cherche pallier ces situations de non qualit en proposant des formations ou
des moyens de sensibilisation.
133
372
Du point de vue actes de langage, nous retrouvons les assertifs, les directifs (questions) mais
ces runions se dmarquent par lemploi particulirement prgnant du il faut .
Extraits 51: la rhtorique du "il faut" (runion Sortie Patient)
CHE Clairement si on est A ou B a veut dire quon est bien positionn mais par contre
il faut quon ait derrire des preuves
CHE Il faut quon ait des documents oui cest vrai on a telles choses qui existent et qui
sont fates etc et si on est C ou D cest quon est pas bon et partir de l effectivement il
faut des plans daction
INF Il faut justifier
CHE Il faut justifier derrire
CHE Il est l le truc, dans la proposition quil faut faire cest daccepter que les
courriers types ne soient pas valids et on va faire comme font dans beaucoup de
structures courrier non relu
CHE Mais a si vous voulez lide cest de faire et mme je pense que presque il
faudrait aller plus loin mais a cest encore cest trs compliqu cest--dire les
courriers types partir du moment o on accepte la non validation il faut les faire pour
que le patient puisse partir avec
Les participants se placent dans un devoir-faire plutt quun vouloir-faire. Les expressifs sont
moins propos des narrations qu propos du manuel et des critres : les commentaires
concernent lincongruit des demandes du manuel (prouver, valuer) plutt que les pratiques
elles-mmes. Ainsi, la qualit gestionnaire peut tre parfois perturbante et le manuel de
certification, dans certains cas adjuvant, peut se rvler opposant par la logique nouvelle quil
porte.
Ces runions mettent en scne un vrai travail rflexif. On soulignera le jeu du doute, du
dpassement de lvidence, de la mise en lumire de certains points, gnrs par lanalyse du
critre. La dcouverte de lorganisation, le doute, un dveloppement de la varit de
lapprhension de lenvironnement, sont autant dlments de rsilience, de vigilance.
Les liens hirarchiques ne sont pas prgnants. Ils ressortent dans les types de narrations,
savoirs et comptences voqus mais nous ne nous trouvons pas dans le mme type de
relation que lors de la runion Dignit. Les rapports sont plus de lordre de la rflexion et du
partage que dans une configuration question-rponse o seul le chef a la rponse.
373
134
135
374
Les phases de comptence et de performance sont troitement lies : les pratiques de la cellule
sont constamment raccroches la rdaction du rapport et plus prcisment au problme de la
cotation.
Du point de vue des actes de langage, on retrouve les assertifs par les lments dinformations
que se livrent les membres entre eux. Les expressifs sont galement prsents lorsque les
membres de la cellule exposent les raisons de ltat de la situation actuelle ou lorsquils
mettent un jugement sur les cotations. Les actes de langage les plus prsents sont les
directifs. Ils peuvent prendre la forme de questions (principalement le chef de service qui pose
des questions de renseignement et de comprhension), mais surtout ils se prsentent comme
un devoir faire : il faut que je rdige , il faut que jorganise une runion (rcurrence du
il faut ). Les membres de la cellule sobligent mettre en place des choses, ils sautoorientent et coorientent. La rcurrence de ce type de directifs vhicule une impression
durgence et dun devoir faire impratif. Cet impratif prend une dimension particulirement
forte lors de ces runions. De ce point de vue, la certification apparat comme un vnement
capital et dterminant pour la cellule qualit.
375
Les runions, mme si elles ont le mme objectif, prennent des configurations diffrentes. Le
paramtre cl autour duquel se construisent ces runions est le rapport la qualit
gestionnaire, instigue par la qualit norme. Elle met en jeu des comptences doubles
(expertise en qualit gestionnaire et expertise de la pratique) que tous les participants ne sont
pas mme de mobiliser. Ce jeu de comptences gnre des formes de runion qui laissent
plus ou moins place aux participants dans linscription dans laccrditation. Runion de
travail, runion de formation la qualit, de sensibilisation, dentente : la certification, en tant
quespace communicationnel particulier, suscite de nombreuses rappropriations.
Les figurants par leur prsence donnent-ils une figure au processus de certification ? Les figurants sont-ils l
pour faire bonne figure ? Il serait intressant de saisir la relation figure-figurant. Alors que selon Cooren (2010)
la figure joue un rle de prsentification, d'incarnation, le figurant se caractrise par une importance qui n'est
qu'apparente et non effective. Il est secondaire et n'existerait seulement que par sa prsence, ce qui est peut
parfois signifier beaucoup.
376
rapport ; ils ne connaissent pas trs bien la qualit gestionnaire (ses procdures, les dispositifs)
et semblent plutt prsents pour rendre compte de la situation dans les services. Dans cette
runion, cest la Directrice de Soin lexperte, et non les participants. La configuration revue
de problmes de la runion donne ainsi limpression que le savoir appartient la Directrice
de Soin et que les participants naccdent pas un statut dexpert qualit-accrditation. Quelle
est ds lors la raison de leur prsence si la Directrice de Soin au final connat toutes les
rponses ? Nous pouvons faire lhypothse qu'il s'agit, en premier, de se conformer aux
exigences du processus daccrditation - dans ce cas l le personnel fait seulement acte de
prsence -, mais peut-tre aussi d'engager le personnel dans un nouveau mode de
fonctionnement, une manire de les sensibiliser.
Les autres runions sont moins radicales. Except la runion Identitovigilance sur laquelle
nous allons revenir, le personnel est peu rod par rapport laccrditation ou aux dispositifs
qualit dj en place dans ltablissement. Ils sont tous confronts la qualit
gestionnaire/norme comme un objet qui suscite de nombreuses interrogations. Dans cette
perspective, chacun parle au nom de son rle premier et cest collectivement par des
questionnements collectifs que se construit une appropriation de la qualit et une expertise
dbutante de la qualit. Dans ces cas l, le personnel acquiert le double rle : expert dans son
rle premier et expert dans son rle second. La runion sur lIdentitovigilance est particulire
dans la mesure o le membre de la cellule qualit est expert en qualit gestionnaire, le
personnel lui dtient lexpertise de lorganisation. Cette runion est un travail de la double
expertise : le personnel apprend travailler ses pratiques au regard de la qualit, le membre de
la cellule apprend des lments de lorganisation. Alors que pour les autres runions
lexpertise en qualit est balbutiante, elle est ici un stade de dveloppement plus lev.
Ainsi, les participants ont des rles plus ou moins diffrents par rapport au rle qualit. Ils
peuvent en tre exclus, ds lors leur rle dadjuvant reste un rle dadjuvant aucun
moment ils ne deviennent sujets de lobjet 1. Ils sont en gnral adjuvants et sujets de lobjet
1 : leur expertise en qualit est son commencement. Ces personnes deviennent porte-paroles
dune qualit et dune pratique organisationnelles. Les runions sont loccasion de dfinir
mais surtout de raffirmer des comptences, un mtier. Se focaliser sur la notion de narration
permet de faire appel un vcu, un vcu qui nest jamais solitaire. Les espaces de paroles
crs loccasion de la certification sont des espaces de transmission de paroles collectives.
Par la possibilit de runion transversale, o chacun est cens accder une galit de parole,
377
le personnel obtient un nouveau rle, celui de participant la qualit en tant que reprsentant
de sa profession et expert dans son premier rle.
Nous ferons trois remarques :
- les participants ne se prsentent aucun moment comme opposants ; nous navons pas
constat de processus de rsistance direct ou frontal.
- la prsence dun membre de la cellule qualit est dterminante dans lappropriation
des dispositifs qualit par les participants. Lorsquil nest pas prsent, le personnel prouve
plus de difficult comprendre laccrditation et travaille moins les pratiques.
- lexpertise de la qualit est difficile. Ceux qui la dtiennent, le membre de la cellule
qualit et la Directrice de Soin sont plus mme de rdiger le rapport dans la mesure o le
rapport concerne principalement lencadrement des pratiques plutt que les pratiques ellesmmes. Les experts qualit ont une comptence essentielle, qui nous amne parfois nous
demander lutilit des participants dans les runions pour remplir le rapport. En effet pour
raliser lobjet 1, ces experts qualit suffiraient. Si nous prenons lexemple de la runion Droit
du patient, de la runion Dignit, voir la runion Reprsentativit, le membre de la cellule
qualit et la Directrice de Soin remplissent le manuel eux seuls.
service personnel. Lors de la runion Dignit, les logiques traditionnelles sont parfaitement
appliques : la Directrice de Soin par ses savoirs et sa comptence dautorit rpond aux
questions du personnel. Lors des runions Mdicament, Douleur et Sortie Patient la
configuration est lgrement diffrente : nous dirions que lensemble des participants est dans
un rapport de comprhension de laccrditation, ce qui fait quils sont plus dans une entraide
de rsolution de laccrditation. De plus, les participants ne se saisissent pas cette occasion
pour signaler des problmes ; cest le critre qui les fait rflchir mais ce nest pas deuxmmes quils se tournent vers le chef de service pour rsoudre un dysfonctionnement. Les
rapports hirarchiques ne sont pas prgnants ; les participants sont dans un processus de
rflexion collective au cours duquel chacun sexprime par rapport sa pratique, son savoirfaire, sa connaissance, et moins dans une demande de rponse. Dans ces cas l, le
regroupement de personnes aux fonctions diffrentes nest pas entrav premire vue par des
questions de pouvoir en tout cas au niveau de la prise de parole. De ce point de vue, la
varit et la transversalit concourent une situation de rsilience. Ceci est dautant plus
accentu lors de la runion dIdentitovigilance lors desquelles les participants appartiennent
diffrents services et aucun nest le suprieur hirarchique direct de lautre. Nous lavons vu,
la dcouverte de lorganisation est des plus dveloppes mais, surtout, les questions fusent. La
prise de parole est libre et chacun sadresse chacun.
Dans ces runions, le but est laccord sur la reprsentation globale de lorganisation et
laccord sur linscription de cette reprsentation sur le rapport. Mais le travail de
lorganisation pourrait soulever des interrogations sur lorganisation et remettre en cause
certains rapports de pouvoir. Ce nest pas le cas. On questionne on essaie de comprendre,
damliorer, dinstituer mais pas de trace de relle remise au cause organisationnelle.
Lespace de la runion daccrditation est un espace de paroles dont se saisissent plus ou
moins les participants pour travailler les pratiques. De ce fait, cest plus le travail du dispositif
que le travail de lorganisation dans sa pratique quotidienne qui est abord. Le sens de
lorganisation est peu ngoci.
La runion Reprsentativit est particulire puisquelle met en scne lorganisation et les
reprsentants des patients. Nous avons dj voqu lambigit de cette situation. Ici, par
rapport aux autres runions, entre en jeu, en plus de laccord, lentente.
380
Partie 3
Chapitre 6
Discussion, ou la certification en tant que travail de
mallabilit des textes p.382
Chapitre 7
Prolongement du cadre thorique, repenser lagentivit des textes p.429
381
Chapitre 6
rouge commun : ce qui est narr renvoie toujours une interrogation sous-jacente, celle de la
lgitimit et de lintgrit des pratiques mises en scne au regard de la qualit. Dans quelle
mesure la certification gnre-t-elle ds lors des espaces d'intercomprhension ?
que cest au travail du chercheur que fait rfrence Vasquez, il semble que, lors des runions,
ce soit le personnel qui se livre ce travail denqute. Rappelons que les runions rassemblent
des membres de lorganisation aux mtiers diffrents, dplier revient alors pour les
participants travailler le doute, interroger lvidence des formes de questionnement
rendues lgitimes par des zones dignorance des participants quant aux pratiques des autres.
Cette transversalit des runions amnent dune certaine manire une rflexion qui nimplique
pas seulement une description de la pratique mais une ncessit de la rendre comprhensible
au regard de lautre. Les jeux de pourquoi (quest-ce qui justifie telle ou telle pratique ?,
par exemple) sintriquent avec les jeux du comment (quels sont les savoirs et savoir-faire
luvre pour mener bien la pratique ?). Cette dconstruction de lorganisation, au sens de
dfaire ce qui est construit, soit "dcortiquer", passe par des formes de mmorisation (se
rappeler ce qui a amen mettre en place telle ou telle pratique ?), ou encore de mise en
hypothse (que devient telle ou telle pratique si elle se retrouve confronte tel ou tel cas) ou
des formes de comparaison. Lorganisation et les pratiques deviennent lisibles par une mise
en lumire et une mise en scne d'une pratique, qui nest pas seulement dcrite mais est
anime comme "rendue vivante" - par les jeux de narration et de questionnement des
participants.
prmices
dune
forme
de
Il sen suit une phase que nous qualifierions de reconstruction, non au sens de construire ce
qui sest effondr, mais au sens de construire dune autre manire, autre chose. La circulation
des savoirs redistribue la connaissance dans lorganisation. Elle permet chacun de connatre
les activits des autres, de se connatre galement en menant une dmarche dexplicitation de
ses activits, et de se faire connatre auprs des autres. Cette mise en visibilit des pratiques
quotidiennes favorise-t-elle un travail rflexif qui dpasse le simple constat ? Nous avons dj
dtermin que le processus dauto-valuation ne sarrte pas un simple tat des lieux, ne
serait-ce que par les multiples questions de comprhension des pratiques des autres qui ont t
gnres. Comment sont ds lors exploits ces savoirs issus de ces phnomnes de
comprhension voire dapprentissage ? Ce que nous appelons la phase de reconstruction
relve dune construction collective de solutions pour lorganisation. La plupart des
narrations, et plus prcisment celles relatant un dysfonctionnement, gnre des formes de
concertation et des tentatives de dnouement de la narration, c'est--dire de rsolution des
problmes soulevs.
384
Cette rflexion collective joue sur deux temporalits : elle est la fois une recherche de
solution de linstant (la runion aura t le moment de rsolution du dysfonctionnement, par
exemple pour le cas de blouses de patients dfectueuses), et les prmices de la mise en place
dun dispositif qualit qui a pour mission dendiguer un dysfonctionnement et de cadrer la
pratique plus long terme. Comment la distinction entre les deux formes de rsolution
stablit-elle ? Elle repose principalement sur le facteur de prsence ou non dun membre de
la cellule qualit. Ces derniers estiment, et ce, dans le prolongement des principes fondateurs
des dmarches qualit, que toute faille ncessite une prise en charge et une matrise
organisationnelle. La rsolution de linstant est certes ncessaire pour pallier temporairement
un vnement qui handicape une pratique convenable mais elle ne permet pas une analyse des
dfauts dorganisation potentiels en amont. En labsence de reprsentants ou dexperts des
dmarches qualit, les solutions restent ponctuelles, et la mise en place dun dispositif qualit
est, certes, reconnue dans une volont dencadrement et damlioration de la pratique mais est
parfois soumise des interrogations quant sa viabilit et son applicabilit dans le cadre
dune pratique soignante marque par lurgence, la restriction temporelle, la multiplication
des activits au regard d'un personnel restreint. Cochoy et de Terssac (1999) tablissent une
distinction entre traabilit la consignation crite des actions singulires - et la
mappabilit lintelligence des traces, lexploitation mthodique et rflexive de ce qui est
recueilli (ibidem p 11). Les runions tudies se prsentent dans un entre-deux : les
participants ne sarrtent pas rellement un simple enregistrement des pratiques et engage un
travail rtrospectif. Ce dernier est nanmoins accompli selon un degr variable, entre
dconstruction de lorganisation et reconstruction, entre comprhension et recherches de
solutions, entre une temporalit du moment ou de loccasion et une temporalit relevant dun
processus long terme, entre espace de parole, du dire, et espace futur du faire.
lgitimation dun certain professionnalisme ; elles sont aussi loccasion de prendre la parole et
de faire entendre non seulement une voix mais plusieurs.
Parler de sa pratique, cest parler de soi pour soi mais aussi parler au nom des autres. Nous
lavons vu, dans certaines narrations, le pronom je nest pas prsent et est remplac par le
pronom on , qui annonce que les anecdotes renvoient des cas rapports, ou des cas
gnraux ou des narrations hypothses. Les positionnements des interlocuteurs font alors
appel des ressentis communs, des questionnements partags au sein du service ou au sein
du mtier. Ainsi, lorsquun participant sexprime, il peut tre en ralit le porte-parole de tout
un service ou dun mtier, en tant quil explique sa pratique, la justifie, met en alerte, dnonce
ou dfend des manires de faire.
Une narration est en fait une imbrication de narrations : un jeu de polyphonie138. Le terme de
polyphonie, cr par M. Bakhtine (Bakhtine et al., 1977) signifie littralement : pluralit de
voix . M. Bakhtine analyse les crits de Dostoevski et souligne leur originalit caractrise
par la multiplicit des voix mises en scne. Ces crits se distinguent par la fragmentation des
points de vue derrire la voix unique de lauteur. Or, si la notion de polyphonie renvoie une
pluralit de voix, elle a t utilise et comprise de manires varies par diffrents travaux.
Nous faisons appel ici deux courants, ou deux manires de voir, qui nous sont utiles pour
comprendre le phnomne de polyphonie au sein de nos runions.
1) La premire acception de polyphonie la dfinit comme une pluralit de voix
manifeste dans le discours (Vion 2005). De cette acception, deux prolongements peuvent
tre dduis. Le premier, que creuse R. Vion, nonce que le locuteur est susceptible de
convoquer plusieurs voix dans son discours. Cela concerne toutes les formes de discours
rapports, les procds denchssements mais aussi les ddoublements nonciatifs o le
locuteur construit deux positions nonciatives distinctes. Or il nest pas possible de
comprendre la notion de polyphonie sans faire rfrence celle de dialogisme de Bakhtine :
toute parole est habite de voix et dopinions au point quelle peut tre apprhende comme
des reformulations de paroles antrieures (Vion, ibidem, p 144). Le sujet participe un
processus social de reconstruction permanente de signification partir dune infinit de
discours. Le locuteur convoque des opinions et donc des nonciateurs plus ou moins
identifiables. Ainsi le locuteur entre dans un processus deffacement un degr variable. Ceci
138
Nous remercions Sylvie Grosjean pour nous avoir fait connatre cette notion et ainsi permis daborder
autrement la complexit conversationnelle, lors dun sjour dun mois au sein du Groupe de Recherches
Interdisciplinaires en Communication Organisationnelle Ottawa subventionn par les bourses ATUPS
(mobilit doctorants) de lUniversit de Toulouse 3, durant le mois de septembre 2009.
388
nous amne un second type de prolongement : dans quelle mesure, malgr son effacement
plus ou moins marqu, le locuteur construit-il nanmoins son point de vue ? Le locuteur
demeure toujours prsent nonciativement. Comme le dit Vion, le concept de polyphonie est
donc en relation avec la notion de mise en scne nonciative et correspond toutes les
stratgies conduisant une coexistence dnonciateurs (ibidem p 144). De ce point de
vue, nous pouvons nous interroger sur la possibilit de transmettre authentiquement les
diffrentes voix dans la mesure o seul lauteur a le dernier mot sur la manire dont elles sont
mises en scne.
Dans le cas de nos runions, les narrations mettent en scne des situations, des paroles
dautres acteurs. De manire rgulire, nous avons not, par exemple, dans les narrations, des
commentaires rapports des patients, restitus pour renforcer le propos de linterlocuteur et
faire appel cette figure du patient au centre de toutes les attentions des praticiens.
Linterlocuteur peut galement faire appel des remarques ou des anecdotes qui lui ont t
transmises par ses collgues. Lemploi du pronom on tend alors englober lensemble de
ces anecdotes autour dune mme problmatique et dun cas gnral. La notion de dialogisme
est ici particulirement pertinente : lorsque les participants narrent des situations, ils
tablissent un lien avec les situations racontes mais surtout avec les commentaires que ces
situations ont pu susciter. Narrer ce nest pas seulement se prsenter dans une situation, cest
vhiculer un consensus dopinions sur la situation. Des opinons, des valeurs sont vhicules
mais aussi des principes sur des manires de faire. Lorsque le locuteur se met en situation, et
dcrit comment il ralise telle ou telle tche, il peut galement voquer la pratique gnrale de
la profession. Cest en cela que la notion de mise en scne est importante : les narrations sont
une manire de mettre en lumire un travail, une profession. La description de
dysfonctionnements savre ainsi un moyen de prvenir lorganisation afin denclencher des
processus damlioration mais galement un moyen de protger la profession qui aura jou
son rle dalerte. Mme si nous navons pas rellement notifi une dimension revendicatrice
voire contestataire dans les propos des participants, ces narrations peuvent aussi se prsenter
comme une manire de mettre en avant des conditions de travail prouvantes et de souligner
le travail constant du personnel afin de grer les alas de lorganisation.
Derrire cette polyphonie, ce ne sont pas seulement des acteurs que lon fait parler, ce sont
aussi des principes et des valeurs. Les travaux de F. Cooren (Cooren 2010a, 2010b) mettent
en avant ces formes de ventriloquie par lesquels les acteurs animent et sont anims par des
valeurs. Si nous revenons plus spcifiquement sur la mobilisation de la figure qualit dans les
389
parties suivantes, nous tenons souligner linteraction constante entre lnonciateur et des
valeurs la fois individuelles et universelles. Lorsque linfirmire voque ce patient qui est
gn par la blouse quon lui a donne et qui le met moiti nu la vue de tout le monde, ce
nest pas seulement un individu qui se plaint mais ce sont les questions de son intgrit, dune
prise en charge respectueuse du patient par le praticien qui sont alors en jeu. Lorsque
ladministratrice des entres dcrit la manire dont elle sassure quil ny ait pas de doublons
dans les identifiants des patients suite des homonymies, cette prsentation dfend un certain
professionnalisme, une vigilance et une attention vive afin de maintenir une organisation
fiable. Ces valeurs dfinissent les diffrentes professions mais elles ont aussi une fonction
fdratrice lors des runions et permettent de rassembler et de ressouder lensemble des
participants autour de leurs missions premires de soin et de sret.
2) La seconde acception de polyphonie sintresse moins la question de lauteur et
lvocation de plusieurs voix, mais au fait de considrer lorganisation comme un espace
discursif form par de multiples voix, certaines tant dominantes et dautres priphriques.
Dans une perspective postmoderne de lorganisation, il sagit de mettre en avant les voix qui
se cachent derrire une voix centrale (Boje et al., 2006, Sullivan 2008, Hazen, 1993). Ces
travaux dnoncent la vision dune voix consensuelle accepte de tous. La notion de
fragmentation (Sullivan et al. 2008) est au cur de cette perspective : lorganisation est le lieu
de multiples histoires. Les individus se rattachent des histoires multiples et varies, parfois
contradictoires. Des manires de faire sens multiples se droulent en mme temps au sein de
lorganisation, se croisent, se modifient, sopposent continuellement. Le rle du manager, par
exemple, serait alors de grer ses multiples histoires. Dans cette perspective, lorganisation
serait un lieu o la diversit des voix serait encourage et non crase. La notion de
polyphonie renvoie la dispersion, la diversit, la fragmentation et une richesse quil sagit
dapprhender.
Les runions dauto-valuation sont particulires dans la mesure o elles mettent en place un
dispositif communicationnel qui repose sur cette polyphonie et sur un partage de multiples
voix qui ont loccasion de se faire entendre. La certification, dans le prolongement des
principes des dmarches qualit, et notamment de lapproche processus, incite les membres de
lorganisation aux mtiers diffrents se rassembler autour dun problme spcifique, en
prenant la notion de transversalit comme matre mot. Le cas des runions tudies nous a
montr comment linterconnexion de plusieurs narrations, de manires de rendre compte de
lorganisation pouvait enrichir linterprtation par la prise de parole dintervenants aux
390
du
rapport
et
qui
nous
incitent
nous
interroger
sur
le
rapport
nous devrions parler de textes locaux qui saniment par l'encastrement permis par la
polyphonie. Par le jeu de regroupement de ces sous-textes autour dune mme voix, cest
alors toute une communaut, tout un service, tout un professionnalisme, tout un ensemble de
valeurs qui se font entendre en mme temps avec plus ou moins de force.
services voire aux fonctions de chacun, comme nous lavons montr dans la partie prcdente.
Ces dfaillances sont travailles la fois dans leur dfinition (dterminer ce qui est une faille
pour tre capable de les reconnatre par la suite), dans leur mesure (la cration dindicateurs et
de dispositif dvaluation afin de les circonscrire) et dans leur solutionnement. La dfaillance
est alors assimile un problme qui relve dune matrise par lorganisation.
- ne pas simplifier les interprtations . La dimension transversale des runions
concourt un questionnement assez tatillon de la part des diffrents interlocuteurs sur les
pratiques de chacun. La varit des participants engendre une varit de points de vue qui
limitent une simplification des interprtations notamment par des formes de questionnement
de lvidence. La pratique devenue habituelle, dune certaine manire routinire, relevant
dun on le fait comme a parce que cest comme a est dplie et, par l, mise en doute. Si
leurs interprtations peuvent tre parfois rapides, les pratiques restent soumises tout de mme
des formes de travail de la comprhension qui rendent compte de toute leur complexit.
- savoir rebondir par rapport des problmes et des erreurs . Les runions de
certification ont pour objectif de mettre en place un dispositif qui permettra danticiper et de
grer les dysfonctionnements. Les runions prparent donc savoir rebondir . Nanmoins,
elles sont aussi des occasions indites de rsolution de problmes qui ont dj eu lieu. Selon
les participants en prsence et la co-construction luvre, les dysfonctionnements relvent
dune solution de linstant, nous lavons vu, ou dune rflexion tourne vers sa matrise
organisationnelle. Il sagit ainsi soit de donner les cls aux participants qui leur permettront de
grer le dysfonctionnement en cas de rptition, ou dinciter ces derniers entreprendre une
dmarche reposant sur la production dun dispositif capable de le circonscrire au niveau de
lorganisation. Ainsi, la dimension importante de ces runions du point de vue de la rsilience
est dencourager les membres de lorganisation intgrer des automatismes quant la gestion
dun problme un niveau organisationnel. Les runions se prsentent comme des phases de
sensibilisation ladoption dune attitude vigilante.
Nous soulignerons que derrire la notion de problme se cache une varit importante des
natures du dysfonctionnement. Lorsque Weick voque des problmes , il les dfinit comme
des dysfonctionnements qui pourraient avoir des consquences fcheuses. Est-ce quun dlai
trop long denvoi dun courrier est un dysfonctionnement aux consquences fcheuses ?
Parle-t-on des mmes consquences quune erreur didentitovigilance ? Au cours des
runions, sont traits tous types de problmes aux consquences multiples et aux degrs
nfastes divers. La certification a la particularit de mettre en intrication qualit et risque,
393
jusqu mme, nous lavons tudi dans le chapitre 3, les mettre en complmentarit et en
interdpendance. De ce fait, toute situation dfectueuse doit tre considre par lorganisation.
Risque et qualit, ou plutt non qualit, relvent dun mme processus de gestion : matriser
les pratiques revient matriser les risques, et inversement matriser les risques permet une
matrise des pratiques. La rhtorique de la HAS repose sur lutilisation dun des deux
lments pour justifie lautre.
-
Respect pour lexpertise . Les participants lors des runions sont convoqus pour
leur connaissance spcifique relative une des facettes du critre du manuel. De ce fait, une
certaine expertise semble valorise. Les narrations peuvent tre des formes pour vhiculer et
mettre en lumire cette expertise, comme nous lavons vu prcdemment. Lorsque Weick
parle dexpertise, il insiste sur deux points : cultiver la diversit et le respect des expertises, et
donner lautorit ceux qui ont le plus dexpertise quelque soit le niveau hirarchique. Si les
runions observes concourent reconnatre les expertises de chacun et leurs transmissions,
la question de lautorit nest pas rellement pose. Il est certes sous-entendu quun dispositif
qualit sera mis en place de manire concert par le groupe de travail, ce qui revient donner
une certaine autorit ses participants. Toutefois, leurs propositions restent subordonnes
laval du Comit de Pilotage, ce qui relativise leur totale autonomie. Ainsi, les runions se
prsentent en premier lieu comme le rassemblement des expertises de chacun et comme une
forme de concertation autour delles.
- Lors de ces runions, la dimension collective est travaille deux niveaux.
Premirement, il est demand aux participants de penser organisationnellement, cest--dire
de penser le travail des autres. La rflexivit engendre implique une reconsidration de sa
fonction au regard dun systme. Deuximement, la rflexion est le fait dun groupe aux
fonctions organisationnelles diffrentes. Il sagit de constituer un esprit collectif centr sur la
vigilance. Les participants sexpriment et se positionnent selon leur contribution
lorganisation dans un processus de reprsentation et de subordination lorganisation et ce,
dans une approche critique.
Ces runions apparaissent comme un encouragement la vigilance deux niveaux : elles
gnrent des narrations de dysfonctionnements qui alertent les participants ; elles sensibilisent
une attitude attentive envers les pratiques. Dans une certaine mesure, de telles runions sont
le lieu dun phnomne de rsilience. Lenjeu des runions est la performation dun groupe
vigilant.
394
Les runions dauto-valuation sont, pour les participants, un jeu un double niveau : il sagit
de dfinir sa place par rapport au processus de certification mais aussi, par l-mme de dfinir
sa place dans lorganisation, soit deux niveaux interdpendants. Cet espace de parole est pour
certains une occasion saisir pour rgler les problmes de lorganisation, elle sapparente
une runion de travail ; elle est aussi cet espace de rdaction du rapport dauto-valuation et
de sensibilisation du personnel la qualit gestionnaire. Si lon se fonde sur les travaux de P.
Zarifian, et plus particulirement sur Travail et communication (Zarifian, 1996), on peut
souligner la complexit des runions daccrditation qui renvoient aussi bien un agir
communicationnel orient vers le succs quorient vers lintercomprhension. La
certification repose sur la performation de ces deux agirs dont la complmentarit assurera
leur efficacit. Une comprhension mutuelle des pratiques est assure mais dans un but
spcifique de rdaction. Nous rejoignons lauteur lorsquil nonce que communiquer cest
dvelopper un espace dintersubjectivit. Toute lambigut des runions dauto-valuation est
qu'elle intgre les membres de lorganisation dans un devoir communiquer : la rdaction
du rapport dauto-valuation favorise des processus dintersubjectivit. La communication
participe alors de la logique gestionnaire de la qualit ; cest une dimension anticipe et
suscite par la certification ds le dpart. Les processus de communication, au sens de
Zarifian, sont alors un prrequis linstauration des dmarches qualit. Plus quun pr-requis,
elles en sont un lment essentiel. Ce travail du texte local instigu par le processus de
certification peut prendre alors parfois son indpendance : le travail de l'organisation se
ralise pour l'organisation et non plus pour la certification. La certification devient cette
occasion pour le personnel de se mettre en scne, ce dispositif particulier de prise parole
extra-ordinaire au sens o il offre une possibilit indite de se narrer dans l'organisation.
Lespace de parole cr nest pas anodin ne serait-ce que parce quil ouvre la parole chacun.
Les runions de certification sont un lieu dexpression, certes cadr, mais un lieu dexpression
tout de mme.
s'est fonde la fois sur l'nonc de la narration et sur la manire dont cette dernire est traite
par les autres participants. Nous proposons une analyse dynamique de la narration, l'image
de la dynamique collective qui la gnre.
vers une pistmologie de la pratique (Cook et Brown, 1999). Les travaux de S. Grosjean
se penchent sur la manire dont les savoirs sont actualiss dans le cadre des activits
quotidiennes ; notre terrain se dgage de cette quotidiennet mais nous considrons toutefois
quil relve de la mme problmatique. La dynamique de co-construction des narrations a
ainsi montr dans quelle mesure les savoirs sactualisent dans leur redfinition collective. La
narration, en mettant en scne la pratique, anime cette dernire ; la narration donne une
nouvelle forme au savoir. Mais derrire cette animation du savoir, nous lavons vu, il ne sagit
pas seulement de dcrire, ou dtablir un tat des lieux. La narration est une mise en intrigue,
elle soulve donc des enjeux. Le concept de polyphonie, par exemple, souligne les enjeux
dune nonciation narrative qui devient collective. Dans les cas tudis, la narration ne
sapparente pas seulement des descriptions de savoirs mais des revendications, des
processus de justification et de lgitimation. Il sagit de dfendre sa pratique, soit en la
valorisant, soit en faisant appel aux voix qui soutiennent cette prise de position, absentes
physiquement mais prsentes dans lincarnation de la narration. De ce point de vue, la forme
narrative, par sa dimension pragmatique (sa dynamique co-constructive) et par sa forme
intrinsque (une forme qui sous-entend un problme et un enjeu) est une forme privilgie de
transmission du savoir. La narration prend toute son ampleur dans sa performation.
trame . Les narrations sont alors une manire de donner une trame la ralit. Plus
spcifiquement, dans le cadre de nos runions, il sagit de retravailler la trame de
lorganisation. Ce que nous avons dnomm les rcits ordinaires , cette forme de
textualisation selon les mots de Taylor et Van Every (2001), nont dordinaire que leur forme
et la quotidiennet de leur thmatique. Chaque narration est une forme dinterrogation de
lorganisation, de questionnement de la trame.
Ainsi, les rcits ordinaires sont aussi des rcits stratgiques. De ce point de vue, cette dernire
catgorie ne renvoie pas seulement aux rcits de la Direction ou du management, mais est
mme de concerner lensemble des rcits, mme les plus quotidiens. Les rcits ordinaires que
nous avons observs concilient des aspects des rcits de la maisonne (selon la distinction de
N. DAlmeida que nous avons explicite dans le chapitre 4 partie II) dans la mesure o ils
font appel lhistoire de lorganisation (dans notre cas, son histoire quotidienne) et des rcits
de lengagement en portant des valeurs universelles (la qualit ou le respect, par exemple) et
internes la profession.
Dans le cadre de la certification, cette mise en intrigue sopre sur plusieurs niveaux mis en
tension : le niveau micro du quotidien, le niveau mso de la certification et de lorganisation.
Le rapport dauto-valuation apparat comme un texte hybride : rsultat de cette coconstruction de narrations, il est galement lui-mme ce texte stratgique qui sapparente pour
lorganisation comme une nouvelle manire de se raconter, et qui donne une trame nouvelle
cette dernire. Ainsi nous verrons dans la partie suivante dans quelle mesure il devient rcit
stratgique, il est important de noter que cet crit porte en lui de multiples formes de mises en
intrigue : il met en jeu les identits professionnelles, il met en jeu la relation de lorganisation
(et de ses membres) avec la certification (dans quelle mesure ltablissement sinscrit dans le
processus de mise en conformit de la certification), il met en jeu une nouvelle approche de
lorganisation au regard dune logique gestionnaire.
Le travail des narrations est alors double : il sagit dun travail dintercomprhension, comme
nous lavons montr dans cette partie, mais galement un travail stratgique au regard de la
certification. Il sensuit un travail de transformation des narrations, traduites alors en
cotations, en lments de rponse permettant de remplir le tableau dauto-valuation. Les
narrations alors dsingularises, concourent un tat des lieux, participent dun rendu
descriptif de lorganisation. Cette narration du vcu transforme devient la substance dune
nouvelle narration, celle du rapport dauto-valuation, ayant une autre nature celle dune
narration gestionnaire, dans un cadre de rsultat, de rsolution. Dautres actants apparaissent
399
alors : ce sont les indicateurs, les pratiques exigibles prioritaires, des dates butoir, de
nouveaux lecteurs (la HAS mais aussi les citoyens futurs lecteurs dun rapport dautovaluation mis disposition sur le site Internet de la HAS). Le travail de rgulation de sens,
dajustement et de conciliation entre texte local et texte global de la qualit est alors en
marche comme nous allons le voir dans la partie suivante.
Nous voudrions faire remarquer que ces processus de rsilience, dapprentissage ne
transparatront pas dans le rapport dauto-valuation. Ce nest pas pour autant que cette
dimension communicationnelle ne soit pas importante voire essentielle, au-del de la
rdaction dun rapport dauto-valuation. La rdaction du rapport cre des occasions
dapprentissage, plus ou moins phmres, qui chappent au processus de certification, pour
construire de la qualit collective autrement. Les runions sont loccasion de constituer mais
surtout de raffirmer des comptences, un mtier. Lanalyse de ce processus de certification
nous rappelle que le travail dcriture est avant tout un travail de conversations, de textes et
donc, de sens. Se pencher sur ces interstitiels de communication, cest mettre jour cette
ouverture de la parole qui ne se traduit pas forcment dans lcrit, et comprendre que la
certification incite sauto-normer, se contraindre mais peut susciter galement ouverture,
crativit, bricolage.
Avoir une dfinition restrictive (cest--dire classique) de la notion de narration ne permet pas
de saisir toute les potentialits dimbrication et de ngociation du sens. La mise en forme en
narration est une phase du travail dorganisation et de rgulation du sens. Les narrations sont
la fois une matire premire pour le travail dorganisation, mais aussi elles sont ces lments
qui lui donnent tout son enjeu (dans un processus de revendication des identits, de
justification, de lgitimation). Ces narrations textualisent les pratiques et lorganisation, elles
participent du travail dorganisation. Le premier temps de ce travail d'organisation correspond
ainsi, suite la lecture du critre d'apprciation, un temps de dconstruction du texte local
de l'organisation. Le travail du texte local de la qualit est intrinsquement li un travail de
comprhension de l'organisation, encourag par des formes narratives. De ce point de vue, ces
runions gnrent un faire sens renouvel de l'organisation, ne serait-ce que par la mise en
lumire, la dcouverte et les interrogations qui sont suscites. L'espace d'un moment le texte
local est travaill pour lui-mme. Ce texte local redcouvert pourra alors tre mis en tension et
en adquation avec le texte global du manuel d'accrditation. Si nous sommes bien consciente
que la logique gestionnaire repose notamment sur la mise en place de ces espaces de parole, il
est intressant dtudier dans quelle mesure ces espaces sont saisis par le personnel. Cest ce
400
que nous avons commenc faire dans cette premire partie, poursuivons notre tude dans
une seconde partie consacre aux questions de mise en conformit et de normativit.
401
Faire sens nest pas seulement crer du sens, cest galement orienter le sens. Nous avons
ainsi reconsidr le travail dorganisation tudi comme un jeu de rgulation du sens, un jeu
sur la mallabilit et la fixit des textes. Les marges de manuvre de sens reposent sur la
capacit et la possibilit des diffrents participants rendre flexibles les textes, quils soient
locaux ou globaux. Par cette rgulation, lobjet certification est retravaill.
formalisation. Elle relve du moment et de la pratique dans sa singularit. La qualit est dans
lacte, non dans lcrit. Le doute sinscrit alors dans lacceptation de la logique propose par
la HAS mais aussi dans la difficult concrte de pouvoir rpondre des exigences de preuves,
au risque dtre considr comme rsistant au processus de certification.
De plus, cette intgration parfois difficile des principes de formalisation et dvaluation de
la pratique, sajoute une forte mconnaissance de la part du personnel de cette approche
qualit, pourtant dj en partie en place dans ltablissement : chaque runion, la premire
valuation du dispositif qualit est assez sous estime (les cotations sont faibles). Lors de ces
runions, les participants sont donc dans une phase de dcouverte, de sensibilisation voire de
formation la qualit.
Lapprhension de la logique gestionnaire se note plus prcisment dans la capacit des
participants traduire les diffrentes formes de surgissement du texte local (narrations,
descriptions, recensements) en cotation ou en liste. Ce processus de dcontextualisation
(Bouds et Browning (op. cit. 2005), de transformation dune narration du vcu en un
indicateur valuatif inscrit ds lors les participants dans un mouvement national de
standardisation et de gestion des pratiques du monde de la sant. Le mouvement accompli
nest pas seulement un mouvement de reformulation, il fait preuve dengagement dans un
processus national. La dcontextualisation des narrations est aussi mouvement de
contextualisation et dintgration dans une logique globale et nationale de gestion, un
mouvement de dsingularisation de la pratique qui de "pratique vcue" devient "cas soumis
une approche globale".
Les transformations du texte local ne reposent pas seulement sur une traduction en cotation,
mais aussi sur la considration du texte local en lui-mme qui est alors requalifi. La pratique
en effet ne devient lgitime et acceptable que par la mise en place dun dispositif qui
lencadre, aux yeux de la certification. La crdibilit des actions entreprises semble reposer
sur lexistence de procdures, donnant mme parfois limpression que les actions nexistent
que par les procdures. Cette perspective est quelque peu nuance par les participants, qui ne
semblent pas adhrer cette forme de causalit. En effet, dans la plupart des cas, ce qui pche
au regard de la HAS ce sont les tapes de formalisation et dvaluation. Les tapes de mise en
uvre tant gnralement satisfaisantes, les participants mettent alors quelques doutes quant
la ncessit de mettre en place tout ce dispositif par rapport une pratique quils jugent
correcte. Le jeu de requalification des pratiques, juges de qualit non pas dans leur nature
mme mais par rapport la prsence dun dispositif dencadrement, mme s'il est accept par
403
les participants, a peu de prise auprs deux. Ainsi, la systmatisation du dispositif est certes
enclenche en tant que preuve de conformit aux exigences de la HAS mais, somme toute, ne
travaille pas de manire radicale lapprhension du texte local. Le texte local reste dune
certaine manire influenc par sa localit.
et ne pas menacer l'organisation en se rvlant trop mauvaise. Il s'opre alors cette rgulation
du sens qui travaille aussi bien la cotation que le texte local qui est alors modifi et ajust la
cotation, non pas relle mais voulue. Nous entrevoyons ici toute la mallabilit des textes.
Nanmoins, dans ce rapport la norme, mme si le personnel en performe une certaine
distanciation, il s'y soumet indirectement pour la contenter l'internalisation de la norme,
mme en jouant avec, est de mise. Le rapport d'auto-valuation est alors ce texte intermdiaire
qui permet de prserver l'organisation tout en la soumettant une normalisation.
Le principe de cotation relve dun premier mouvement : donner un sens nouveau au texte
local sur les bases dun texte global (cest--dire valuer les pratiques) ; un second
mouvement apparat : donner un sens au texte global en jouant sur le texte local (rinscrire le
processus de rdaction dans la dynamique nationale valuative et grer limage que les
membres de lorganisation cherche vhiculer). Le travail dorganisation opre un
glissement : lenjeu nest plus seulement une valuation interne mais les rpercussions
externes de lvaluation. Le texte global est considr selon une nouvelle approche, ce qui
dclenche un travail dorganisation en soi ce travail sur la cotation et le texte local. Le
travail de rgulation de sens est alors une forme de prservation de lorganisation, mais aussi
un ajustement dune image interne qui renvoie lorganisation telle que vcue et non telle que
rvle par les critres de la HAS. La marge dautonomie travaille ici repose sur un jeu de
cohsion dimages et sur un ajustement de lorientation du sens.
cellule qualit quand la rdaction du rapport leur permet de faire avancer la mise en place de
dispositifs qualit. Ils utilisent la certification comme argument, en mettant en avant cette
image externe de lorganisation quil sagit de prserver, afin de mener bien leurs propres
tches. Le rapport dauto-valuation n'est plus une simple description de l'organisation, une
simple liste valuative, mais devient ce texte stratgique qui permet de remettre en intrigue
l'organisation. Cette dimension stratgique reste l'apanage des membres de la cellule qualit.
Le travail de rgulation de sens consiste ajuster le cadre, non pas en le dformant, mais en
jouant sur un des paramtres qui le dfinit. En cela, la mise distance du texte global consiste
travailler lordre pralable de la certification.
Cette forme de systmatisation travaille donc la dimension coercitive du cadre une des
dimensions qui fait du cadre un cadre. Les procdures sont formalises puisquil est demand
quelles soient formalises ; les indicateurs sont crs puisquune bonne cotation passe par
cette tape. La qualit gestionnaire semble nexister quau travers dune qualit norme (une
rflexion sur les modalits d'application du dispositif est mene suite l'obligation sousentendue par la certification de gnrer un dispositif qualit) ; elle n'est pas rellement
apprhende pour elle-mme (entrevoir et questionner le dispositif qualit comme une
nouvelle approche des pratiques locales) si ce n'est sous lgide des membres de la cellule
qualit. La figure norme prend le pas sur la figure gestionnaire : les procdures vont tre
formalises comme preuve dune conformit aux exigences de la HAS par exemple. Le
dispositif qualit est actualis pour assurer une bonne cotation, et ainsi une bonne valuation.
La mise en place du dispositif qualit acquiert ainsi une double fonction : 1) assurer un
encadrement des pratiques selon une approche gestionnaire, mais aussi voire surtout - 2)
assurer une bonne valuation de l'tablissement. Le processus de certification est alors
considr comme but, pour lui-mme, et non comme aide la mise en place dun dispositif
qualit. La prgnance de la figure de la qualit norme sur la figure de la qualit gestionnaire,
laisse penser que, au niveau de l'auto-valuation, la normalisation dans sa dimension
formelle (sa dimension coercitive) prime sur une normalisation sur le fond. Le fait d'valuer
prime sur le contenu de l'valuation.
La mallabilit et les marges de manuvre ne reposent plus ici sur un jeu sur le texte luimme mais sur la relation entre lapplication du cadre (et son rsultat, soit la mise en place du
dispositif qualit) et la performativit ou agentivit donne ce rsultat par les participants.
Le travail dorganisation consiste ici dterminer quelle performativit les participants
dcident dassigner au dispositif qualit. Selon les runions, le dispositif a une valeur
performative par son existence, ou sa valeur peut reposer sur lappropriation du dispositif
comme outil dinterrogation et de travail des pratiques, ou il peut tre mme soumis au texte
local prexistant (dans certaines runions, le dispositif se conformera la singularit des
pratiques : certains participants commentent le dispositif est mis en place mais nous verrons
si le personnel veut s'y conformer ).
Dans cette vision, qu'en est-il du texte local ? Du rapport entre le dispositif d'encadrement des
pratiques que la systmatisation cherche mettre en place et les pratiques elles-mmes ? Il
apparat que les deux plans ne sont pas systmatiquement interrogs l'un au regard de l'autre.
407
Seules les runions animes par les membres de la cellule qualit font tat d'une rflexion
rciproque : le dispositif qualit est alors travaill au regard de son appropriation par le
personnel et de son utilit au regard des pratiques. Une approche qualitative de la qualit, qui
se tournerait vers un travail plus approfondi de la pratique elle-mme, serait plus
particulirement prsente lors des runions qui nen resteraient pas une simple systmatisation
de conformit. Une seule runion, celle dIdentitovigilance, rpond cette approche. Dans ce
cas l, les personnels sont accompagns par un membre de la cellule qualit ; de plus, le
groupe form existe depuis longtemps (groupe Identitovigilance). Le dispositif qualit est
alors interrog au regard des pratiques et rciproquement. La mise en place du dispositif, sa
validit, son apport mais aussi les potentiels rticences du personnel quant son application,
le tout mis en tension avec une pratique dissque et interroge dans sa pertinence, tels sont
les multiples questionnements luvre lors de ces runions particulires. Dans ces momentsl, la figure de la qualit gestionnaire est remise en tension avec un impratif moral de qualit.
Dans les autres cas, la qualit gestionnaire est entrevue en tant qu'obligation et est travaille
par la figure de la qualit norme. Nanmoins, cette appropriation, somme toute formelle, de la
qualit gestionnaire, intgre le personnel dans un cycle de normalisation.
Dans ce travail de systmatisation, la considration de la figure gestionnaire par le personnel
est llment cl. Or, cette apprhension dpend de la comptence des participants dans le
domaine de la qualit gestionnaire : plus les participants en sont experts (membres de la
cellule qualit) plus celle-ci est travaille au regard des pratiques et du quotidien du personnel.
Au contraire, plus les participants en sont ignorants plus la figure norme est performe. Si ces
runions peuvent tre considres dans tous les cas comme des formes de sensibilisation et de
formation la qualit gestionnaire, les diffrentes reconfigurations que cette figure prend
laissent penser que le processus dappropriation est, lui, toujours en cours.
Ainsi, le travail dorganisation et de rgulation de sens, ici, concerne la performativit donn
lordre pralable dans le contexte du cours de laction. La distance au texte se joue
paradoxalement dans le rapprochement : le processus de conformit est dune certaine
manire dtourn.
mallabilit de texte rvlent toute la dimension stratgique dun crit qui met en jeu image
interne et image externe de lorganisation. De ce point de vue, le travail dorganisation se joue
peut-tre moins sur lenjeu dune transformation des pratiques que dans la prservation dune
certaine tranquillit organisationnelle par le respect des demandes de la HAS. Le dispositif
qualit est en lui-mme peu remis en cause. La certification est travaille dans sa forme, mais
le fond (la rhtorique de la qualit, le mode de management) reste peu sujet controverse.
Si les formes de rgulation de sens et de marge de manuvre de sens laissent penser une
forme de prise de distance de la part des participants, cela nquivaut pas un loignement
radical. Les participants sapproprient progressivement la terminologie et la logique
gestionnaire, ils mettent en place le systme exig, ils rflchissent sur la situation de
lorganisation et sur les pratiques existantes (toute la premire partie de ce chapitre met en
avant cette dimension). Ainsi, on ne peut rsumer lappropriation de la certification par les
membres de lorganisation prsents une appropriation strictement formelle et normative au
risque de mettre de ct toute la dimension co-constructive luvre. Il nous faut alors
souligner ce mouvement de dissociation un degr plus ou moins fort auquel se livrent les
participants : le travail de lorganisation dun ct et lvaluation de lautre, chaque lment
pouvant tre travaill pour lui-mme.
Notre objet de recherche la certification volue donc au cours de ces runions. Par notre
analyse du manuel de certification dans le chapitre 3, elle se prsentait comme un cadre
instigateur dune nouvelle logique dapprhension et de gestion des pratiques, comme support
symbolique faisant appel des valeurs universelles et professionnelles de soin, de qualit et
de scurit, ou encore comme contrainte. Au travers des runions, la certification - et le
rapport dauto-valuation qui en dcoule - prend diverses formes : elle peut tre lieu de
conciliation de logiques, un outil au service de lorganisation, un cadre, un moment de
redfinition des territoires professionnels, une image que lon veut donner ou prserver,
jouant sur des reprsentations internes et externes. Le rapport dauto-valuation est cet objet
hybride, rendu hybride par les possibilits de mallabilit saisies par ses auteurs.
Intressons-nous justement ces auteurs. Dans quelle mesure leur place dans lorganisation
est-elle reconsidre ou non par le biais du processus de certification ?
409
Dans cette perspective, les runions daccrditation constituent une formation pour
lappropriation dune nouvelle comptence. Lcriture est loccasion dune sensibilisation
encourage par les instances de laccrditation. Si lcrit est important cest la participation de
multiples auteurs qui savre essentielle. Les runions daccrditation sont un jeu entre
polyphonie et polycriture. De ce point de vue, les runions se caractrisent gnralement par
une participation de l'ensemble des prsents. Les cotations, les constats, les dfinitions de
l'acceptable sont le rsultat d'un processus collectif, qui ne voit pas la prsance de certains,
tels que les animateurs de runions ou les cadres sur les autres membres du personnel. Les
rflexions autour de la certification et autour des pratiques ont t communes et partages.
Lactivit dcriture place les participants dans un "devoir communiquer". Ce devoir est
double : il est fois devoir-obligation (la participation au processus daccrditation pour
remplir un rapport obligatoire) et devoir-moral (la participation un processus qualit
damlioration des pratiques). Lactivit dcriture a ici valeur dengagement, engagement
envers les collgues de travail quant la production dune pratique professionnelle
satisfaisante, engagement envers lorganisation, engagement dans linscription dans le
processus de certification et engagement de respecter des exigences de la HAS. Par lcrit,
cest chaque participant qui s'implique, mais aussi le groupe, et enfin lorganisation. Cet crit
scelle une entente et une dfinition des pratiques et de leur amlioration. Le rapport ne se
rsume pas une description, il engage les auteurs sur la vrit de leur dire et sur un travail en
lien avec la qualit.
La certification se prsente comme un processus d'enrlement par lequel l'ensemble du
personnel est amen dfinir sa place un niveau micro au niveau de l'excution d'une
pratique dtermine comme acceptable, un niveau organisationnel dans une rflexion
continue sur l'activit comme relevant d'une matrise organisationnelle, un niveau national
dans l'inscription dans une politique de rgulation du systme de sant. Cet engagement
repose principalement sur la responsabilisation de chacun au regard de sa pratique. Est-ce l
les prmices d'une forme d' auto-contrle (Rt, 1999), un auto-contrle particulier dans la
mesure o son objet la pratique de soin - relve d'enjeux moraux qui font de la gestion de la
pratique la fois un problme interne l'organisation, un problme publique externe et un
problme national de rgulation ?
Si nous avons jusque-l tudi de quelle manire les runions de certification travaillaient les
relations entre participants et reconstruisaient les structures narratives locales ; il est
galement ncessaire d'envisager ces runions comme la preuve et le commencement d'une
413
intgration de l'tablissement dans une histoire plus globale, qui se joue au niveau national. Se
conformer la certification signifie participer d'un mouvement qui promeut la qualit
gestionnaire. Ainsi, cette activit rdactionnelle travaille les structures internes de
l'organisation au regard d'une dynamique globale. Les runions ne sont pas seulement un
moment occasionnel qui a lieu tous les quatre ans, sa porte se joue dans une continuit
temporelle. L'extra-ordinaire ne signifie pas l'phmre.
logique de la certification dans son fond est peut-tre moins questionne, voire soumise la
logique locale, et quelle se retrouve fortement travaille dans sa forme (entre une
appropriation formelle de la certification et une mise en place formelle du dispositif qualit).
Nous avons vu dans la premire partie que ces runions se prsentent comme des occasions
dexpliciter les pratiques. La redfinition collective de ces dernires ne peut tre assimile
un chamboulement des territoires et fonctions prexistantes la certification. En cela, cest
moins une redfinition quun claircissement et un renouvellement dun accord collectif sur
les rles de chacun et leurs identits professionnelles.
2) La certification savre nanmoins loccasion pour une partie du personnel de
redfinir son territoire professionnel - la cellule qualit. Laccrditation est entrevue comme
une opportunit pour les membres de la cellule de lgitimer son action, de relancer ses
missions, de sensibiliser le personnel la qualit. Lors des runions, les membres de la cellule
forment et sensibilisent le personnel la qualit gestionnaire la fois en exposant les moyens
disposition et en justifiant lintrt de cette approche au regard des dysfonctionnements
quotidiens que la certification met jour. La certification est un appui pour la cellule afin de
lgitimer son rle dans lorganisation, les dmarches qualit tant considres comme une
fonction certes utile mais source de contrainte et de travail supplmentaire pour le personnel.
La certification est donc un outil de lgitimation et par l-mme un moyen daction par lequel
la cellule peut faire pression sur les instances dirigeantes qui ne peuvent plus repousser
certaines actions au regard de limpratif temporel de la certification. Les runions de
rdaction du rapport sont aussi saisies par la cellule pour mobiliser le personnel autour de la
qualit et pour les intresser, au sens Latourien : le personnel est recrut afin dtablir des
points intermdiaires entre les services et le service qualit. Les runions sont l'occasion de
consolider un rseau qualit au sein de ltablissement. La certification permet la cellule de
se (r)affirmer.
3) Les participants des runions sont appels accompagner toutes les phases de
performation des dispositifs : ils les crent, en sont leur auteurs, les travaillent, les instituent,
pour ensuite aprs des runions, les mettre en place. Cette institutionnalisation nest pas le
seul fait du sommet de lorganisation ; elle apparat comme une obligation externe et implique
lensemble du personnel. Il ny a pas de rupture, ceux qui conoivent le dispositif (mme s'ils
sont fortement guids par la HAS, laccrditation ou autres indicateurs) sont ceux qui
lexcutent, ce qui est en soit une forme dimplication et dengagement forte dans la diffusion
du dispositif. Ainsi, la certification ne se prsente pas comme une activit ponctuelle et
415
phmre. Si les runions dauto-valuation se prsentent comme des espaces indits de prise
de parole et dintercomprhension, elles sont aussi des occasions de formation des membres
de lorganisation aux dmarches qualit. Engags dans une logique de conformation, les
participants interrogent peu l'approche gestionnaire dans sa logique profonde. Si une forme de
rsistance de leur part au sens strict nest donc pas perceptible, les diffrentes dynamiques de
dtournement, dinstrumentalisation de la certification dans sa dimension normative, ainsi
quune approche strictement applicative des exigences de la HAS laissent penser quune
certaine distance envers les dmarches qualit est toutefois prsente. Les participants aux
runions ne sont donc pas de nouveaux gestionnaires de la qualit en tant que tel. Nanmoins,
ils sont engags dans une dynamique de dplacement ou de complexification de leurs
comptences qui interroge fortement leur rapport la pratique. Lors de nos runions, nous
avons assist ces passages de traduction de narrations-anecdotes en cotations. Ces formes de
dsingularisation de la pratique nous interrogent alors sur ces mouvements de la qualit dans
leur capacit certes dcontextualiser, mais galement sur leur volont ou non retrouver
galement, dans un second temps, le singulier, sous une forme de resingularisation de la
pratique. Le retour la pratique est peut-tre la cl voire lenjeu dune appropriation
seulement formelle des dmarches qualit.
On ne peut nier que la logique de laccrditation propose une nouvelle forme de logiques
professionnelles. Mais le caractre ponctuel et indit de laccrditation place les participants
dans un phnomne de sensibilisation au cours duquel il sagit de s'adapter et de s'approprier
avec cela en premier lieu. Ceci peut tre une premire forme dappropriation, mais la relle
mise en question des logiques professionnelles, si elle a lieu, sera chercher du ct de
lappropriation du dispositif qualit labor lors des runions. Son implantation se prsenterat-elle comme une continuit de laccrditation ou une rupture ?
tude sur la mallabilit des textes en a montr les particularits, mais il faut galement
souligner quels niveaux nos rsultats d'analyse rejoignent les travaux qui ont dj t mens
sur les dmarches qualit et la certification, et que nous avions mobiliss dans le chapitre 1.
Le processus de certification tudi relve des injonctions typiques des dmarches qualit.
La premire injonction repose sur un travail de la pratique, qui s'appuie sur une mise jour
des rgles, sur leur codification, sur une publicisation des savoirs, sur un partage des
expriences. Nous avons montr dans la premire partie de ce chapitre que, mme si le
processus de certification porte sur le cadrage de la mise en place du dispositif qualit, qui est
lui-mme dispositif d'encadrement des pratiques, les pratiques sont sujettes questionnements
et cette forme de sdimentation des savoirs.
La seconde injonction renvoie une mobilisation collective du personnel. Les runions de
certification ont rassembl une partie du personnel aux fonctions varies. Cette mobilisation
partielle trouve un prolongement dans les principes de la certification vhiculs par le
manuel : rendre la codification des pratiques systmatique la fois dans le temps et dans
l'espace, faire en sorte que tout le monde codifie de la mme manire, et que tout le monde
codifie - ceci engageant l'organisation dans une criture collective. La certification accentue
cette stratgie d'enrlement sur laquelle reposent les dmarches qualit. En effet, pour mettre
en place une organisation scurise, ces dernires ont quitt une logique de rationalit
omnisciente pour entrevoir l'organisation comme une entit constamment perturbe et qui
ncessite alors l'implication quotidienne de l'ensemble du personnel. La certification vhicule
ces principes.
La dernire injonction relve de la porte normative de la certification. La certification est ce
code-cadre (Cochoy et al., 1998) qui formalise et cadre la codification des pratiques. Cette
codification est la fois encadre (le manuel de certification joue le rle de script) et
contrle (la HAS dtermine l'issue de l'auto-valuation si l'tablissement est certifi). La
figure de la qualit norme que nous avons mise en avant s'apparente ce niveau-l aux
travaux dj tablis qui soulignent la porte "cadrante" de ce processus. En effet, si la
certification impose plus une syntaxe qu'un contenu (Cochoy et al., op. cit.), si elle
prescrit les formes de la codification sans indiquer comment doit se faire la pratique, elle
laisse en ralit peu de prise au personnel. Ce dernier, entre le cadrage de la certification, le
cadrage des animateurs des runions (tous faisant partie de l'encadrement), les attentes et
contrles de la part du Comit de Pilotage, n'est peut-tre pas si rellement libre. La
417
certification encouragerait une forme de rgulation autonome, toutefois insre dans une
rgulation de contrle.
Ainsi la certification concourt la mise en place d'une normativit distribue, par laquelle le
personnel s'inscrit dans une mise jour permanente de l'organisation. Cette actualisation
constante se distingue par un jeu sur une rvaluation interne, reposant sur l'initiative du
personnel, nuance et fortement cadre par une rvaluation externe par les hautes instances
de sant.
La certification en sant repose donc sur les mmes tenants et aboutissants que les dmarches
qualit mettent gnralement en jeu. Le domaine particulier de la sant tendrait interroger ce
mode de management, notamment par une tension entre une approche managriale et une
approche morale du soin. Nous n'avons pas rellement constat cette possible opposition. La
certification, en tant que processus en amont, n'interroge pas la pratique dans son faire
quotidien, et les praticiens ne sont pas encore au stade d'une mise en place concrte du
dispositif qualit, qui pourra alors susciter des questions d'appropriation. La dimension morale
est prsente lors des runions, mais le dispositif qualit, nous l'avons tudi, ne la remet pas
en cause en s'appuyant sur une rhtorique dontologique.
La particularit du processus de certification repose alors principalement dans le jeu du travail
sur les textes et sur la capacit des participants dtacher les trois logiques diffrentes que la
certification cherche justement concilier et faire travailler ensemble. Ces trois logiques
nous les retrouvons dans la dfinition de la certification : la certification est un processus de
cadrage de la codification des pratiques. Par un travail des textes, le personnel mobilise ces
trois termes de manire indpendante ou en complmentarit, prfrant jouer sur le cadre de la
certification, ou sur la codification en interrogeant le dispositif qualit, ou encore revenir sur
les pratiques. Le travail d'organisation l'uvre repose sur ce jeu de dissociation, et par lmme de relativisation de la certification.
Notre approche rejoint et prolonge les travaux ports par G. de Terssac sur le travail
dorganisation. Nous rappelons quil dfinit ce dernier comme la coordination au cours de
laction dun cadre institu et des pratiques sociales et professionnelles qui sintgrent dans ce
cadre en le construisant, en ladaptant et en le modifiant. Le travail dorganisation repose sur
la tension entre un ordre pralable aux actions (de Terssac, 2002, p 150) ltablissement
de rgles qui visent structurer lespace daction des individus et le cours daction qui
retravaille cet ordre pralable. Il consiste identifier, discuter et rsoudre les diffrentes
contradictions qui parcourent le niveau doprationnalisation et de production. Il repose sur le
dualisme traditionnel entre la rgle den haut et sa re-normalisation oprationnelle en bas.
Le travail dorganisation vise btir une organisation qui marche , socialement et
subjectivement acceptable (Dujarier, 2008, p 109).
Nous avons adapt ce concept de travail dorganisation un objet de recherche un peu
particulier, la rdaction du rapport dauto-valuation. Nous avons identifi deux temps de
travail dorganisation : 1) la rdaction du rapport dauto-valuation comme appropriation
dun ordre pralable tabli par la HAS, et 2) la systmatisation de la rsilience comme
moment dlaboration de nouvelles rgles encadrant les pratiques par les participants, au
regard toujours des exigences de la HAS. Notre interrogation portait sur les ajustements de
sens raliss au cours de ces runions par rapport cette forme normative exogne que
reprsentait la certification. Comment dans le cours de laction de rdaction du rapport
dauto-valuation, les participants des runions retravaillent-ils lordre pralable dfendu par
la HAS ? Comment sintgrent-t-ils dans ce processus de conformit et de standardisation de
la gestion des pratiques un niveau national ? Notre objet tait particulier dans la mesure o
le travail dorganisation prenait la forme d'un jeu sur les reprsentations. Les travaux de G. de
Terssac ont pu montrer comment des membres de lorganisation mettaient en place une forme
de rgulation autonome pragmatiquement en s'accommodant des contraintes horaires par
exemple, ou en redterminant les tches de chacun. Lapproche tait concentre sur les
activits dans leur quotidiennet et dans leur adaptation pratique. De notre ct, la pratique
observe lors des runions tait essentiellement de lordre dune construction "intellectuelle"
puisquil sagissait de rdiger un rapport et de mettre en place des plans daction. Notre tude
du travail dorganisation sest donc concentre sur les ajustements de sens, sur les marges de
manuvre du sens. Nous avons pu interroger une facette peut-tre moins travaille
jusqualors : le travail de rgulation de sens au sein de processus communicationnels. Nous
419
avons ainsi essay de comprendre les spcificits l'uvre lors d'un travail d'organisation au
sein de processus communicationnels.
Ceci nous a permis de mettre en tension les notions de travail dorganisation et de texte, en
considrant le travail dorganisation comme un jeu de conciliation de textes. Notre analyse
nous a permis, dans un second temps, de mettre en lumire un travail de mallabilit du texte.
Concilier les textes, cest pouvoir les transformer. Le travail dorganisation peut donc prendre
la forme dune rgulation de sens par laquelle le texte peut tre mis distance, peut tre
dform, peut tre transform dans sa fonctionnalit et dans sa performativit. Les marges de
manuvre du sens reposent sur la possibilit et la capacit des acteurs reformuler les textes.
Lordre pralable est questionn au cours de laction quest la production de sens. Le travail
dorganisation vise btir une organisation qui marche , socialement et subjectivement
acceptable , nonce Dujarier (Dujarier, 2008, p 109). Dans notre cas, le travail
dorganisation constituait dans la production dune image - quelle soit externe ou interne,
quelle concerne lorganisation ou la pratique qui soit acceptable pour les membres de
lorganisation, en reposant sur une conciliation entre ce qui est, ce qui doit se faire, et ce qui
devrait se faire au nom de valeurs professionnelles, au regard des exigences de la HAS, au
regard de la ralit des pratiques.
Lactivit de rgulation de sens, ici saisie dans le cadre spcifique dune activit
" intellectuelle" de rdaction, est gnralisable, nos yeux, lensemble des processus
communicationnels relevant dun travail des significations. Nous proposons alors de
dnommer ce travail dorganisation, un travail de rgulation du sens. Dans la mesure o lon
pourrait nous rtorquer que toute activit renvoie au sens, nous prcisons que la notion de
rgulation de sens relve dune acception plus stricte dun jeu dajustements des textes au sein
de processus communicationnels. Nous avons ainsi pu montrer dans quelle mesure les
processus communicationnels participent dun travail dorganisation, et inversement comment
un travail dorganisation peut se jouer au sein des processus communicationnels.
Le recours la notion de texte nous permet de saisir de manire plus prcise les jeux de
rgulation de sens. Si prsupposer la prsence de textes porte diffrente (locale, globale par
exemple) nous aide saisir le travail dorganisation, rciproquement, la notion de travail
dorganisation nous a permis dapprofondir la notion de texte et lapproche quen ont Taylor
et Van Every notamment :
1) Cela nous a permis dtablir diffrents niveaux de textes, le travail dorganisation
reposant sur la conciliation de ces niveaux. Sans se lancer dans un panorama qui ne serait
420
jamais exhaustif des types de textes pouvant tre en jeu lors dinteractions, le jeu dajustement
du sens nous encourage et nous permet de saisir limportance donne ou non par les acteurs
certains textes au dtriment dautres une importance qui peut relever de nombreux
paramtres telles que la dimension coercitive du texte, les enjeux de territoires et didentits
mobiliss, entre autres.
2) Cela nous permet galement de considrer les textes comme faisant partie dune
dynamique, comme une sorte dobjet soumis appropriation et modification. Lapproche de
lEcole de Montral prsente le texte comme ces traces de sens que lon mobilise mais elle ne
sest pas intresse de manire approfondie ce travail du texte. La textualisation nest pas
seulement mettre en signification la ralit, cest galement jouer sur cette signification. Faire
sens nest pas que donner de la signification, cest aussi orienter et rguler. Les jeux de
rgulation nous invitent mobiliser la notion de sens dans ses deux acceptions de
signification et de direction . Taylor saisit cette double dimension par la notion de
coorientation, mais il lutilise en rfrence aux relations entre interactants, sans se concentrer
sur les textes objets et outils cette coorientation. La coorientation est un ajustement des
acteurs, qui repose sur un ajustement des textes. Ceci nous invite nous concentrer sur la
relation des interactants aux diffrents textes lors de linteraction, dfinir ces processus de
mise distance, de reformulation, dinstrumentalisation. Le texte est ce qui est rgul lors des
processus de communication, que nous dfinissons ds lors comme un travail de rgulation
du texte. L'Ecole de Montral tend considrer le texte dans son immuabilit. Cooren
(Cooren et al., 2007) travaille le texte en tant que mobile immuable , capable d'agir au nom
de son auteur. A l'inverse, notre analyse montre la muabilit des textes et dans quelle mesure
leur fixit est somme toute, dans leur relativit, un enjeu. La capacit des acteurs rendre
mallables les textes traduit une dynamique sociale (nous creusons cette thorie dans le
chapitre suivant).
3) Nous avons enfin essay d'oprationnaliser le cadre thorique de la coorientation, un
cadre jusqu'alors gnral. Cette oprationnalisation s'est droule deux niveaux : 1) en
travaillant le cadre thorique au regard du terrain observ, et rciproquement, et 2) en
proposant une mthodologie qui s'appuie sur l'laboration de schmas narratifs et sur la
distinction de phases de textualisation.
Notre propos ici tait de montrer dans quelle mesure le travail dorganisation pouvait relever
dune conciliation de textes, reposant sur leur mallabilit potentielle. Dans une vision plus
large, cela nous incite entrevoir les processus communicationnels comme un travail
421
permanent des textes dans leur signification et leur performativit. Nous revenons, en guise de
prolongement, dans le prochain chapitre, sur la notion de texte et de mallabilit, notions que
nous mettons alors en tension avec celle dorganisation et de communication au regard dune
approche agentive du texte.
dans la mesure o, derrire elle, se cachent des annes dexprience de la part des praticiens,
des ajustements, des adaptations, une variabilit du rel qui soppose une rigidit invariable
du texte global. Ce qui est signifi derrire ces mots, cest lvidence, pour certains, que leurs
savoirs, leur quotidien, sont lgitimes dans la dfinition dune pratique satisfaisante une
position qui met en valeur le texte local mais le ferme galement certaines formes externes
dimposition de nouvelles rgles. La ralit de lactivit quotidienne prime. Nous
soulignerons galement que qualit gestionnaire et qualit en valeur sont peu interroges lune
par lautre, au sens o le personnel ne se demande pas rellement si le dispositif mettre en
place peut aller lencontre des valeurs de la profession. Le dispositif se prsente comme un
lment intgrant la logique de la profession (ceci est renforc par le jeu sur la rhtorique de
la qualit en tant que valeur sur lequel sappuie le manuel de certification), donc en soi peu
perturbant, mais un lment qui se prsente comme un "dispositif de plus", dont lapplication
reste alors soumise la volont des membres de lorganisation - ce qui peut tre considr
comme une forme de prservation dune qualit locale en tablissant des priorits entre la
pratique et lapplication dun dispositif dencadrement potentiellement chronophage.
La qualit gestionnaire dpend fortement de la prgnance de la qualit norme. Les participants
sapproprient progressivement les principes et mthodes des dmarches qualit, pousss par le
poids coercitif de lvaluation. De ce fait, la figure qualit norme est prpondrante, ce qui
aboutit parfois des extrmes o lon systmatise pour systmatiser, on formalise pour
formaliser au dtriment du principe cl de qualit lui-mme que lon ne questionne plus. Il
semble que cette qualit gestionnaire interroge les participants sur sa forme (les difficults de
sa mise en place) et moins sur le fond, et ce, en raison de la prgnance de la qualit norme qui
par elle-mme impose une systmatisation. Les figures de la qualit en prsence sont
principalement les figures de la qualit norme et de la figure qualit gestionnaire, qui se
travaillent lune lautre. La qualit gestionnaire semble nexister quau travers dune qualit
norme ; elle est rellement apprhende pour elle-mme sous lgide des membres de la
cellule qualit. De ce point de vue, la phase de systmatisation, si elle se prsente comme les
prmices dune stabilisation de nouvelles rgles dencadrement de la pratique, est quelque peu
dnue dune relle force performative, au sens o les rgles sont considres seulement pour
leur existence et non dans leur force contraignante. Nous pouvons supposer que la phase
concrte de mise en place et dapplication du dispositif qualit seconde phase du travail
dorganisation changera quelque peu la donne.
423
Les rflexions des participants autour de la qualit relvent ds lors en partie dune approche
quantitative. Lenjeu des runions est de dterminer si les lments du dispositif qualit
promulgu par la HAS sont en place ou non. Cette acception est encourage par la forme du
manuel lui-mme qui nous lavions remarqu dans la chapitre 3 encourage quantifier par le
recours une cotation reposant sur des termes tels que en grande partie , partiellement .
Une approche qualitative de la qualit tourne sur les pratiques dans leur accomplissement est
toutefois prsente lorsque le texte local est travaill (ce sont ces narrations que nous avons
releves). Ces deux approches, qualitative et quantitative, sont performes des degrs
variables selon les runions, ce qui entrane un retour sur la pratique plus ou moins approfondi
(une approche essentiellement quantitative en restera tablir si oui ou non la pratique est
formalise par le biais de procdures, et ne gnrera pas une interrogation de la pratique en
elle-mme, par exemple). Lors des runions de certification, lenjeu de la qualit et de sa
systmatisation se concentre plus sur la dimension valuative que sur ce mode nouveau de
gestion des pratiques.
Le travail des trois figures de la qualit repose ainsi plus sur un travail de dissociation (en en
privilgiant une) que sur un travail de mise en tension. Elles ne sont pas rellement
interroges (voire mises en cause) l'une au regard des deux autres (si ce n'est lorsque sont
prsents les membres de la cellule qualit). S'il y a doute, cela ne porte gnralement que sur
une figure. Ainsi, paradoxalement, l'association gnrale des trois figures ne semble pas poser
problme, le processus de dissociation ne questionnant prcisment qu'une seule figure. Dans
la mesure o seule la figure elle-mme est interroge et que les relations entre figures, elles,
ne sont pas soumises questionnement, cela peut aussi signifier que leur intrication apparat
comme cohrente, pour le personnel. De ce point de vue, la rhtorique du manuel est, d'une
certaine manire, efficiente. Nanmoins, les processus dissociation peuvent aussi tre
considrs comme des mouvements de dcomposition du Discours de la HAS, qui en
relativisent alors la force symbolique dans la mesure o les participants ne se focalisent alors
que sur un seul lment de cette rhtorique.
425
427
428
Chapitre 7
Prolongement du cadre
lagentivit des textes
thorique,
repenser
lis, et quainsi il ny aurait pas lieu dopposer textes, dun ct, et interactions, de lautre, ou
plus prcisment, le modle texte-conversation, dun ct, et organisation au sens de
structure, de lautre. Se demander, pourquoi et comment des textes cristallisent des
changements qui ont des effets sur lorganisation, revient saisir ces effets dimbrication.
Ainsi, linverse de Fairclough cit ci-dessus, nous pensons que linteraction fait toujours
lorganisation au sens de processus de construction, de processus organisant mais aussi
lorganisation au sens de structure parce quelle met en jeu des imbrications de textes
solidaires dimbrications sociales. Le concept dimbrication nous parat une cl pertinente :
nous faisons lhypothse que les jeux dimbrications de textes sont rvlateurs de dynamiques
sociales et organisationnelles, comme nous allons le voir ci-aprs. Cela nous permet de
dpasser les limites de linteraction afin de cerner la circulation des textes, qui renvoie des
imbrications prolonges et disperses dans le temps et lespace.
Un autre lment de la thorie de Taylor que nous cherchons interroger concerne la
circulation des textes. Selon Taylor, les textes ont la capacit de stabiliser le sens et de
persister au gr des conversations. Or, si nous considrons les phnomnes de communication
comme des transactions de textes, quen est-il de la fixit de ces derniers ? Cette fixit
napparat que temporaire, une caractristique que Taylor ne remet pas en cause mais quil ne
questionne pas. De plus, si Taylor tudie la relation organisation-texte, il ne lentrevoit que
dun seul pendant : texte et organisation o le texte participe au processus organisant inhrent
la communication. Nous faisons lhypothse que considrer la circulation des textes au gr
des interactions nous permet de saisir le deuxime pendant de la relation texte-organisation,
lorsque organisation dsigne cette structure hirarchise.
Notre approche se veut pragmatique et cherche tablir un lien entre texte et organisation
dun point de vue communicationnel, cest--dire dans une problmatique de construction
collective de sens. Nous avons au cours de notre analyse suivi cette construction, notre but est
maintenant den apprhender les enjeux thoriques.
Nous rejoignons l'approche de R. Huet (Huet 2008 p 153) selon laquelle lintroduction de
lcrit affecte les relations sociales, en premier lieu parce que la production dun crit
engendre la communication. Ainsi, si les membres du personnel sont des mdiateurs entre un
texte local et un texte global, le rapport dauto-valuation en tant que texte crire est
galement mdiateur entre ces mmes membres du personnel. Pratiques de conversation,
pratiques de textualisation et pratiques dcriture se mlent dans ces processus. En cela,
l crit de travail (Groupe Langage et Travail) est particulier. Le texte crit, par sa
431
matrialit et son paisseur, la situation d'criture, par son formalisme, nous rappelle que les
organisations mettent en uvre des dispositifs d'criture spcifiques. Si nous nous attachons
retrouver l'organisation dans les phnomnes d'imbrication de textes, nous n'oublions pas que
ces textes relvent de pratiques de travail, une dimension que nous aborderons en dernier
point. L crit de travail , et nous ajouterions la "textualisation de travail", est spcifique.
432
Comme le souligne A. Mayre (op. cit.), lapproche de lEcole de Montral nest pas
totalement satisfaisante dans la mesure o elle renvoie une conception situe de lorganizing
au dtriment de ce que Giddens appelle le structurel. Si la vision de cette Ecole se dgage
dune vision rifie de lorganisation, elle pousse la distanciation jusqu offrir une vision
acontextuelle dconnecte des rapports de production et dchange . A force de poser la
focale sur la communication, lorganisation ne disparat-elle pas ? sinterroge-t-on alors.
Lauteur propose alors de reconsidrer la place de lorganisation dans son rapport la
communication. Sappuyant sur les travaux de Perrow, il sagirait dapprhender
lorganisation comme un outil, ce qui amnerait envisager les acteurs et les organisations
non pas comme des inputs mais comme les produits de lorganizing, et considrer la faon
dont cet outil contribue mettre en forme les conversations, les textes et les visions du
monde. Dans ce prolongement, une approche institutionnaliste voque un ordre institutionnel,
soit un ensemble dinstitutions qui ne sont pas ncessairement cohrentes, qui sont
reconnues comme faisant rfrence en un lieu et temps spcifiques (Powell, DiMaggio 1991
cit par Mayre op. cit. p 3). Ces institutions mettent en forme lorganizing dans la mesure o
elles dterminent la lgitimit de certaines connexions entre les actions.
J-L. Bouillon (Bouillon 2009) rejoint A. Mayre dans la critique de linsuffisance de la
thorie de lEcole de Montral pour retrouver lorganisation et ne pas en rester
lorganisation. Selon lauteur, lorganisation peut dsigner dans une perspective minimaliste
le simple fait que les individus se coordonnent dans linteraction ou une entit collective
transcendant le niveau inter-individuel, un niveau de gnralit plus lev et dans une
perspective structuraliste, quelle soit instrumentale (comme cela peut tre le cas dans le
champ de la gestion) ou critique (en sociologie par exemple) (Bouillon, 2009, p 2).
Lapproche de lEcole de Montral se classerait dans le premier cas de figure. Lauteur
sinterroge, ds lors, sur la nature de lorganisation mergeant de la dynamique conversationtexte, dans la mesure o justement lorganisation ne semble pas merge cest--dire
stabilise sous la forme dune entit sociale dont le degr de gnralit, la permanence mais
aussi la capacit de contrainte dpasserait celle des textes . Le modle propos par
lEcole de Montral rduirait lorganisation un espace dactions et dinteractions coordonns
sans vritables rfrences aux objectifs poursuivis, aux formes dautorit, et au contexte
socio-conomique et politique o elle prend placeau risque de tomber dans une drive
vers un constructivisme social radical (Fairclough 2005) (Bouillon op. cit. p 5), sans prendre
433
434
sommes daccord pour dire que ces objectifs, ces contextes ne sont pas au cur de lanalyse
de cette Ecole.
De plus, les processus de transaction qui sont luvre dans les conversations relvent, selon
Taylor et Van Every de processus dchange de valeur, qui par les actes de langages,
reviennent tre dfinis comme des processus de transformation. Ces processus sont en soi
des formes de pouvoir, une notion importante pour tudier les processus de structuration. La
notion de structure est galement prsente dans les crits de Taylor : une des traditions
dappui de ces auteurs est la linguistique structurale et lapproche de M. Foucault. Cette
thorie considre que le social se construit travers des discours, des formes a priori, des
systmes smantiques. Le langage stabilise des catgorisations rendant le monde intelligible
par la construction de reprsentations communes. Nanmoins, comme le souligne J-L
Bouillon, le travail de ces approches par Taylor et Van Every se limite la conceptualisation
du texte comme lment de langage stabilis sans prendre en compte un niveau de gnralit
plus important comme, par exemple, la cration ou le renouvellement des rapports de pouvoir
par ces typifications de signification des objets. La dimension textuelle en reste donc un
niveau trs local, similairement celui des conversations.
Ainsi, mme si un vocabulaire traduisant une certaine structuration (fixation du sens,
stabilisation, formes a priori) et un contexte organisationnel (activit, coorientation, action)
sont prsents, leur utilisation reste limite une vision que nous qualifierions de mcaniste. Il
sagit pour les auteurs de montrer les rouages de la cration de lorganisation par la
communication ; en ce sens, ils cherchent prsenter un modle gnral de gnration du
monde par le langage. Or, le contexte est un lment fort puisque, lors des conversations, les
textes prcdents linteraction forment un script pour linteraction et sont retravaills dans ces
interactions. Si le principe dorganisation est mis en avant dans la thorie de lEcole de
Montral, elle nen oublie pas pour autant que cette organisation se situe toujours par rapport
quelque chose (monde matrio-social), dans un certain but (objet, activit), selon un certain
contexte (texte, situation de conversation) pour gnrer de lorganisation (action). Il nous
semble que les reproches faits la perspective de lEcole de Montral sont un peu trop
radicaux. Si lon prend pour point de dpart que cette approche se prsente comme un modle
de construction, il sagit alors pour les chercheurs qui la mobilisent dadapter ce modle leur
contexte, en caractrisant par exemple ces processus de coorientation. En tant que modle de
comprhension de construction du sens, de construction de lorganizing (au sein des
interactions) mais aussi de lorganisation (limbrication des textes et conversations),
435
lapproche propose ne peut tre que gnrale, voire essentialiste. La focale est donc
diffrente, par rapport celle des Approches Communicationnelles des Organisations, par
exemple, qui donne aux processus de communication une dimension participative (comment
les processus communicationnels participent lorganisation) et non essentialiste (la
communication comme processus gnrateur).
LEcole de Montral prsence des faiblesses qui sont moins des lacunes que des lments
moins approfondis et travaills. Paradoxalement, cest ce processus dorganisation base de la
coorientation qui est finalement peu explor. Taylor souligne que les textes circulent, quils
stabilisent lorganisation entre les conversations, conversations qui maintiennent et
retravaillent les textes. Mais il ne rpond pas rellement la question du comment, voire du
pourquoi. Certes, il y a des textes et des conversations, mais dans quelle mesure lorganisation
devient-elle organisation ? Dans la terminologie Montralienne, cela revient se demander
pourquoi certains textes temporaires, ponctuels, rcurrents, deviennent une fixation de sens
durable et agentive. Il nous semble important de saisir cette agentivit des textes : pourquoi un
texte fait-il une diffrence ? Nous reprenons ici l'acception d'agentivit dfendue par
l'approche de Montral, dans le prolongement de la sociologie de la traduction. Au sens de
Cooren (Cooren, 2006), il s'agit de la capacit d'une entit pouvoir "faire faire" quelque
chose quelqu'un, marquer une diffrence dans le cours de l'action. Fixit et agentivit sont
nos yeux troitement lies. Un texte reste parce quil fait sens spcifiquement pour le
personnel ; sil fait sens, cest notamment par sa capacit agir sur lactivit de chacun, de
quelque manire que ce soit. Quest-ce que cela implique ? 1) de comprendre que certains
textes sont plus importants que dautres, 2) de saisir comment les conversations
transforment, crent cette agentivit dun texte et de cerner dans quelle mesure limportance
dun texte est troitement li une dynamique sociale. Le texte, dans la thorie de lEcole de
Montral, semble tre une entit qui circule, mais les conditions et les possibilits de cette
circulation ne sont pas voques. Par les conversations, les individus font le texte, tout comme
le texte fait les conversations. Mais cela est possible parce que le texte porte des
caractristiques qui le rendent actifs. Or ces caractristiques sont confres sous lgide des
dynamiques sociales qui dterminent limportance du texte, et inversement, le texte cristallise
cette dynamique sociale. Texte et conversation sont ces deux facettes participant de la
dynamique sociale.
Avant de fournir plus amplement nos rponses ces interrogations, il est ncessaire
dinterroger le rapport entre texte et matrialit, pour saisir lacception spcifique de lEcole
436
de Montral de la notion de texte. Ce bref retour nous permettra alors de prendre notre lan
pour interroger cette notion qui se dfinit chez Taylor par sa multiplicit (tout est texte) et
pour sen diffrencier en la spcifiant.
reflexive, sense-made quality of textwhat I have rephrased above, following Weick, as the
retained results of interaction processes. A text, for Taylor and Van Every, could be an
impromptu oral speech summing up a group meeting. They do not emphasize the durability of
the material medium a text is typically written on, or the special technologies of production
and processing of texts such as personnel records and financial data as texts that have
important organizational consequences140 (Mc Phee, 2004, p 367).
Paradoxalement, si Taylor sinspire des travaux de Derrida pour souligner la proprit de
durabilit, de restance du texte, sa capacit transcender le local, il ne dveloppe pas
rellement une de ses dimensions qui renforce cette transcendance : sa matrialit. Or, comme
le souligne Groleau (Groleau 2006 p 173), un texte crit au crayon papier sur un post-it na
pas le mme poids, na pas la mme fonction, nest pas trait de la mme faon quune lettre
officielle signe de la main du Directeur141. Dans cette critique, nous retrouvons ce par quoi
nous avions commenc : texte et langage sont quasi-synonymes pour Taylor.
Nous sommes en accord avec les auteurs tels que R. Chartier : Un texte [] est toujours
inscrit dans une matrialit : celle de lobjet crit qui le porte, celle de la voix qui le lit ou le
rcite, celle de la reprsentation qui le donne entendre. Chacune de ces formes est organise
selon des structures propres qui jouent un rle essentiel dans le processus de production du
sens. Organiss par une intention, celle de lauteur ou de lditeur, ces dispositifs formels
visent contraindre la rception, contrler linterprtation, qualifier le texte. Structurant
linconscient de la lecture (ou de lcoute), ils sont les supports du travail de linterprtation .
(Chartier 1991 cit par Huet 2008 p 157).
De nombreux travaux se sont penchs sur le rapport crit/oral (Langage et Travail), sur la
pratique dcriture. Si nous reprenons lapproche de lEcole de Montral, dans sa perspective
particulire, la question de la matrialit nest quune diffrence de degr, de support mais
repose dans tous les cas sur un processus de textualisation. Est-ce dire que nous devons
considrer seulement le phnomne de textualisation indpendamment du support du texte ?
140
Notre traduction : Ils utilisent la notion de texte en tant que rsultats formaliss de conversations, sous
couvert d'une ngociation grammaticale de manire gnrer de l'organisation. Bien qu'ils reconnaissent
l'importance de la permanence, et au moins celle de l'itrabilit, ils mettent l'accent sur la qualit rflexive du
texte, constitu de sens, - ce que j'ai dnomm plus haut, dans le prolongement de Weick, 'les rsultats qui ont
t retenus des processus d'interaction'. Un texte, pour Taylor et Van Every, pourrait tre un discours oral
impromptu rsumant une runion. Ils ne mettent pas l'accent sur la durabilit du medium matriel sur lequel le
texte est inscrit, ou sur les technologies particulires de production et de constitution de textes telles que les
enregistrements personnels ou les donnes financires qui, en tant que textes, ont des consquences
organisationnelles notables .
141
F. Cooren dans ses travaux a cherch rhabiliter le texte dans sa matrialit en sintressant la capacit
dagency de certains agents textuels tels que les panneaux, les mmos. Nous y revenons dans la partie suivante.
438
Nous ne le pensons pas, mais nous voulons montrer que cette dimension nest pas exclure
par rapport la thorie de Taylor et surtout quelle permet daborder et de rinsrer la notion
dorganisation en tant que structure.
Pourquoi la question de la matrialit est-elle importante ? Parce quelle agit directement sur
le processus de textualisation. Nous nous coorientons diffremment selon que nous rdigeons
un brouillon, une charte, un texte de loi, ou un rapport. Outre la dimension stratgique de
lcrit, sa dimension formelle est galement un paramtre dinfluence de la textualisation.
Nous avons voqu Goody et son concept de liste, Grosjean et Lacoste (1999) insistent sur la
forme particulire du document infirmier en tant que paramtre de formatage de la pense
mais aussi en tant quespace de co-criture entre les diffrents membres du personnel. Si nous
reprenons notre cas de certification, le rapport dauto-valuation, fruit des processus de
textualisation, est stratgique diffrents niveaux selon les membres du personnel, que ce soit
les membres de la cellule qualit, les cadres, les soignants ou le personnel administratif.
Ainsi, la matrialit est un paramtre intrinsque du processus de textualisation. Elle joue
galement un rle essentiel dans la circulation des textes : certains supports, plus
particulirement les supports crits, sont ncessaires pour espacer lorganisation (Vasquez,
op. cit.). Ils objectifient lorganisation, fixent le sens et le transportent au-del du local de
linteraction. Dans cette circulation, la matrialit est dcisive au niveau de la possibilit du
transport du message (un texte risque moins dtre dform en gnral sil est vhicul par
crit plutt que par oral) mais galement au niveau de la force du texte (une lettre officielle
possde une agentivit diffrente de celle du journal interne). La matrialit joue au niveau de
la production du texte, de sa circulation, de sa lecture ; trois dimensions que Taylor nvoque
pas.
Notre terrain nous permet de nous interroger sur cette matrialit dans la mesure o nous
suivons llaboration dun texte crit, le rapport dauto-valuation. Textes oraux - texte crit,
cette relation a dj t prliminairement tudie dans notre analyse. Nous chercherons la
creuser, en la travaillant avec la notion de circulation. Par le concept de circulation, nous
suivons le texte, qui passe de loral lcrit la rdaction du rapport lors des runions de
certification, pour tre repris ensuite dans dautres conversations la relecture du rapport par
les membres de la cellule qualit et tre rdig nouveau. Le texte se transforme, circule, et
sa matrialit lui donne une paisseur diffrente, qui est galement gnratrice de
lorganisation. Ltude de la certification nous permet de saisir les deux formes de
439
textualisation, crite et orale. Ainsi, le texte nest pas seulement une transformation, cest bien
une transaction, mais une transaction dans laquelle le support na pas un rle secondaire.
Aprs avoir tabli certains questionnements suscits par la notion de texte, nous voudrions
proposer des cls pour en dpasser les limites partir de la notion dimbrication.
440
142
441
logos, un conseil dadministration, une secrtaire, un rapport annuel, des machines, des textes,
sont autant dentits qui peuvent reprsenter lorganisation. Lorganisation mais aussi le
monde de manire gnrale est un plnum dagentivits (Cooren, 2006, p 85). Ces entits
incarnent des lments, par des processus de prsentification (elles rendent prsentes ces
lments) et de tlaction (elles agissent au nom de ces lments).
Selon D. Robichaud (Robichaud, 2006) l'approche de Callon-Latour, partir de laquelle se
fonde les travaux de l'approche Montralaise, offre une perspective externaliste de l'agency,
selon laquelle une simple action est le fait dassociations dagents quils soient humains ou
non humains, lagency est la reconfiguration des relations entre les entits impliques. A
l'inverse, les thories antrieures, dont celle de Giddens, propose une approche internaliste qui
repose sur lintentionnalit de lagent, le pouvoir et la rptition comme lment de
stabilisation). De ce point de vue, l'intrt de l'Ecole de Montral est de rhabiliter le texte en
l'entrevoyant comme une entit qui demande tre tudie dans sa dimension associative : le
texte est saisir dans sa performation, soit dans sa relation aux acteurs.
Lorganisation se prsente ainsi comme une srie dactions cest dire de multiples
associations dacteurs htrognes qui sarticulent pour tenir ensemble . (Vasquez, 2009, p
35). Cooren et Fairhurst (2009) nomment cette perspective lassociation thesis et insiste sur
lontologie htrogne de lorganisation, reprenant Law (1987b, 1994; 1997) qui propose
ainsi de parler en termes de relations matriellement htrognes pour soulever le fait que ces
relations prennent ainsi diverses formes. Cette thorie repose sur la thorie de lacteur-rseau
qui, lide dintersubjectivit, oppose celle dinterobjectivit pour questionner la vision
traditionnelle de linteraction et proposer une vision dans laquelle on rend compte de la part
daction des objets pour apprhender le social. Les objets permettent notamment la fois de
circonscrire laction (Latour 2007) un lieu et un moment particulier, et de la disloquer en
incluant dautres lieux et temps. Les objets sont des mdiateurs au mme titre que toutes les
autres entits.
La position de J. Taylor par rapport cette approche agentive est particulire. Mme sil
rejoint les travaux de Latour et ceux de Cooren, il ne pose pas rellement la question des
objets, de la matrialit. Taylor reconnait le rle de mdiation de certain agents matriels
(Taylor, Van Every, 2001 p 172) et leur possibilit dagir distance ; toutefois, il estime
quun de ces agents joue un rle plus spcifique et mme trs important : le texte. Of these
agents, that which is materialized in speech and writing is of particular importance because it
is in this way that head-complement relations with their attendant rights and obligations are
442
instantiated, and in this way, the authoritative resources of which Giddens writes are made
actual143 (ibidem p 172). Le texte, le langage vhiculent des scripts par les mots : des
couples de mots tels que mre-enfant , manager-employ offrent des cadres de
comprhension du rel. Le texte offre une structure, une persistance entre les conversations
car ils portent des scripts narratifs. Lors des conversations, il est fait rfrence dautres
conversations sous la forme de textes ; cette circulation, cette connexion de textes porteurs
dune structure permet lmergence de lorganisation. Taylor souhaite pallier le peu de
considration chez Latour pour la communication. Le monde matriel porte les traces
dagency, les traces dun monde organis, certes, mais Latour en oublie le rle du langage, en
tant que porteur galement de traces dorganisations passes. [] the texting of language is
to be included as a manifestation of translation with all the conceptual baggage that
accompanies that latter concept. Then language becomes an object with its own properties : a
technology that has been over for centuries, even millennia, and that we inherit as part of our
culture, as with the other mediating substances Latour has in mind144 (ibidem p 167). Taylor
rhabilite le rle de la communication en posant le texte comme objet et acteur des mdiations
les plus capitales dans la construction de lorganisation.
Si Taylor travaille la thorie de lacteur-rseau selon une perspective textuelle, il nous semble
quil nen pose que les bases thoriques sans rellement se confronter aux problmatiques
concrtes et empiriques de lmergence du texte, de sa circulation. Si le langage est un objet,
il convient de sintresser sa performance.
Le macro-texte rsulte de lajustement de textes micros mais aussi reprsente la dynamique
sociale qui la gnr. Le rapport dauto-valuation, sa lecture, peut tre considr comme
un simple recensement, une simple valuation de la qualit ; ce serait en oublier ces processus
dimbrications. En cela, la notion de nud est essentielle : elle traduit combien le texte peut
tre le fruit de nouement, de dnouement, et lie en lui-mme diffrentes "cordes" de
lorganisation. Si il les lie, cela signifie galement quil les tient : le texte, quand il circule,
vhicule une stabilisation temporaire, maintient sur une certaine dure les acteurs qui en sont
143
Notre traduction : Parmi tous ces agents, celui qui est matrialis dans les discours ou dans les crits est
d'une importance particulire parce que c'est, par ce biais-l que sont tablies des relations sujet-complment,
avec les droits et devoirs qui leur sont associs, et de cette manire, les ressources d'autorit, auxquelles fait
allusion Giddens, sont actualises .
144
Notre traduction : La textualisation du langage est inclure comme une des expressions du processus de
traduction, avec tout le bagage conceptuel qui accompagne ce concept. Ainsi, le langage devient un objet, ayant
ses propres caractristiques : une technologie qui a parcouru les sicles, et mme les millnaires, et dont nous
hritons en tant que partie de notre culture, tout comme avec les autres formes mdiatrices que Latour a
l'esprit .
443
Nous concentrer sur les imbrications de textes nous permet de cerner deux niveaux :
- Les imbrications de textes au sein dune squence dinteraction
- Les imbrications de textes dinteractions en interactions, soit la circulation des textes.
sollicite des informations de sa part) aux participants des runions, leur prsence trouve une
lgitimit non dans les connaissances fournies mais dans le simple fait dtre l et de rpondre
aux rgles du processus de certification. Nous abordons ici une autre facette du phnomne de
distanciation, qui se consacre moins limbrication textuelle dans son contenu qu'
limbrication conversationnelle du texte. Ces deux dimensions relvent dun mme
phnomne.
3) Les processus de mise distance du texte ou jouer sur l'agentivit des textes. Le processus
de distanciation ne repose pas seulement sur un loignement de son texte, mais galement sur
la mise distance du texte par les auteurs eux-mmes cest la troisime forme de
distanciation. Nous faisons notamment allusion aux processus de rgulation de sens,
dajustements du texte local par rapport au texte global du manuel daccrditation. Alors que
dans le premier exemple de distanciation, cest le rapport au texte de la qualit vcue qui est
en jeu, ici cest le rapport au texte de la qualit certification qui est dtermine. En effet, si le
manuel de la certification peut sapparenter un cadre, il savre que ce cadre devient
objet des discours : une distanciation vis--vis de ce cadre est ralise. Elle prend deux
niveaux. Le premier est un jeu du personnel par rapport ce quil crit : si on veut se faire
plaisir en forant les chiffres on peut forcer a , on met A et pourtant on sait trop ce quil y
a faire , si on met a, on cherche le bton pour se faire battre sont autant de remarques
signifiant recul et rflexion sur ce que lon crit. Se conformer la certification est y rpondre
mais galement jouer sur les marges de reprsentation afin de prserver lorganisation. Le jeu
du texte, dans son rapport au manuel daccrditation, oscille entre fixit et mallabilit. Dans
un second niveau plus pouss de distanciation, la construction du rapport de lorganisation ne
se fait plus dans la volont de mener une rflexion sur la qualit mais bien dcrire pour
crire, soit de se conformer la certification. Il se dploie une forme de rsistance travers
laquelle le rapport perd toute force performatrice ; il devient un simple rcit de lorganisation.
Le personnel dtourne le cadre, et dans un excs de zle rvlateur paradoxalement dun
certain dsengagement, crit pour crire. Or que se passe-t-il dans cette distanciation au texte
global ? Par la cration de ce texte intermdiaire quest le rapport dauto-valuation ? Nous
assistons un glissement dagentivit. Dans le cas extrme o la certification nest assimile
qu un crit pour lcrit, les participants rduisent son principe une mise en conformit,
une rdaction ce qui est une premire forme dagentivit du texte du manuel
daccrditation : faire mettre en place des procdures au dtriment de lexercice rflexif sur
447
la place de la qualit au sein de ltablissement quelle est cense gnrer. La mise distance
du texte revient, pour les participants, slectionner une forme dagentivit du texte, voire
jouer avec. Ce choix aboutit privilgier une autre forme dagentivit : le rapport sera le
tmoin dun engagement de suivre les exigences de rdaction des procdures. Cest parce que
ces textes ont une force agentive, que les membres du personnel, conscients de la capacit du
texte faire agir, sajustent et ajustent le texte.
Les imbrications de textes sont des transactions qui modifient le rapport des uns aux autres.
Le texte, la fois objet et agent, est cet outil manipul, mani par lun puis lautre, transform
de lun lautre. Cette perspective nous permet de saisir dans quelle mesure le texte est un
moyen dagir sur les autres interlocuteurs au cours des interactions, et ce deux niveaux : en
jouant sur le rapport entre le texte et son auteur (par les processus dloignement du texte, de
reformulation) et en slectionnant lagentivit donne un texte. Le texte est stratgique parce
quil peut vous chapper et tre repris et transform (le rapprochement est souvent fait entre
traduction et trahison), et il apparat ainsi capital d'avoir prise sur lui.
Ce jeu de reprises est, nos yeux, essentiel pour comprendre la dynamique sociale et les
enjeux des interactions. Reprenons lexemple de la certification. Dans le cadre de la runion
dignit du patient, les membres du personnel voquent des anecdotes mais au final cest la
448
Directrice des Soins qui estime si les narrations sont pertinentes. La Directrice imbrique
les narrations, elle a le dernier mot. A linverse dans la runion identitovigilance, les
narrations sont le fait de tous les participants, et sont reprises par tous. Le dernier mot est
collectif. Nous assistons deux configurations totalement diffrentes dans lintgration du
personnel au processus de certification. Prenons galement la question plus particulire de la
distanciation du texte qualit : par des imbrications progressives, le texte sloigne de son
auteur dorigine. Les narrations de pratiques, les anecdotes mettent en scne un texte local. Le
personnel entretient donc une relation avec le texte de la qualit vcue. La distanciation au
texte perturbe cette relation. Dans le processus de traduction de la qualit vcue en qualit
procdurale, le problme ne rside pas dans le changement de nature de la qualit mais dans
lvolution de la relation du personnel cette qualit. Sil y a distanciation, il est ncessaire
un moment donn quil y ait retour. Lenjeu de la certification et des dmarches qualit est
dans la rdaction de la qualit mais surtout dans son retour, dans le fait de pallier la
distanciation et la dsingularisation cres par la transformation du vcu en procdure. Une
fois nonc, comment le texte des procdures simbrique-t-il avec le texte de la qualit vcu ?
Ce qui renvoie la question de la rappropriation de la qualit gestionnaire par le personnel.
Si la notion de textes a souvent t travaille au regard de ses relations avec d'autres textes,
par la notion d'intertextualit145 notamment, il nous semble, que peu d'auteurs lont mise en
relation avec une dynamique transactionnelle, en considrant la relation individu-texte comme
stratgique dans la reconfiguration des interactions. La dynamique de reprise du texte est
rvlatrice du droit la parole, des rapports de pouvoir dans la prise de parole et dans la
possibilit dtre lauteur du macro-texte. Les imbrications ainsi analyses nous permettent de
caractriser la place de chacun dans les rapports aux textes. Cela nous permet galement de
saisir les choix dagentivits donnes aux textes : les individus slectionnent dans une certaine
mesure la performation du texte. L encore des jeux de pouvoir entre le texte et ceux quils
reprsentent ou reprsentera, sont luvre.
Dans cette construction, dans ce jeu dimbrications, ce nest peut-tre pas celui qui met la
premire pierre qui est important mais celui qui pose la dernire, qui en ragenant le texte a
le dernier mot. Nanmoins, cette construction sociale est permanente et incessante. Il est alors
ncessaire de sinterroger sur la circulation de ces textes et de dterminer comment certaines
145
La notion d'intertextualit trouve son origine dans les travaux de linguistes, tels que Genette (Genette G.,
Palimpsestes, La littrature au second degr, Seuil, coll. Essais , Paris, 1982, 561 p.) ou Barthes qui
officialise cette thorie dans un article "Texte (thories du)", en 1974, pour l'Encycoplediae Universalis.
449
contributions sont plus importantes que dautres, ou plutt comment leur agentivit varie au
fil des reprises, cest ce que nous allons voir maintenant.
saisissable dans la possibilit qu'en ont ou non des individus de participer au processus de
dtermination de lagency et dans leur capacit imposer la leur et d'influencer sur celles qui
sont imposes par les autres.
Nous cherchons saisir les enjeux de la circulation des textes en essayant de ne pas en
sectionner les tapes mais plutt en les considrant dans un mouvement continue de
construction et daction du texte. Ne regarder quun seul moment daction du texte nous
permet certes de saisir son rle prcis dans une interaction, mais ne nous permet pas
dapprhender le texte comme une entit qui volue. La notion dimbrication, ce niveau, est
essentielle : elle nous pousse comprendre comment un texte est repris dinteraction en
interaction, et suivre le travail des tapes antrieures de la vie du texte retravaille par une
interaction un moment donn. La notion dimbrication nous permet de saisir le texte dans sa
multiactantialit. A chaque nouvelle interaction, il agit de manire diffrente, en tant plus ou
moins transform. A chaque interaction, il agit au nom des interactions passes, il est alors
macro-acteur de multiples niveaux, et malgr la prsence de plusieurs niveaux, seuls
certains seront saisis par les autres acteurs en prsence. Nous retrouvons le statut complexe du
450
texte, mdiateur de logiques, qui, dans une interaction, vhicule certaines logiques et se
retrouve affubl de nouvelles. Une des dfinitions du mot imbrication est tat des choses,
qui se recouvrent mutuellement, la faon des tuiles dun toit (Larousse), ceci nous semble
bien rendre compte de la faon dont un texte peut tre porteur de plusieurs couches, de
plusieurs logiques, et dont un mme texte peut agir diffremment. Le texte est un palimpseste
agentif.
Dans ce jeu dimbrication et de circulation, nous soulignerons le rle de la matrialit du
support du texte. Elle joue deux niveaux : elle permet une fixit du texte (un moyen), et elle
est galement un enjeu de structuration, de formalisation et de fixation de sens.
Considrer le texte comme un objet qui circule nous invite le considrer du point de vue de
ses auteurs, de ses lecteurs et de lui-mme en tant quentit. Au cours de ce rcit de la vie du
texte, il est la fois objet des interactions et acteur de ces interactions. Nous saisissons le
texte, le texte nous saisit : cest ce jeu qui au cur des points suivants. Nous prcisons
toutefois que nous ne considrons pas le texte comme une entit ayant une vie qui lui est
propre, une intention propre. Analyser la vie du texte, cest analyser les relations avec les
autres textes mais aussi les relations entre individus, mdiatises par le texte. Cest en cela
quil traduit une dynamique sociale, une structuration, une coorientation entre actants.
Taylor voque la notion de circulation le jeu textes conversation - mais na pas rellement
dvelopp cette perspective de manire empirique, ce qui le limite dans les consquences de
451
cette notion. Cooren aborde la question de lagentivit, mais sil se penche sur lagentivit des
agents lors des interactions, il na jamais suivi un seul agent tout au long de son parcours.
Nous cherchons mener, en quelque sorte, une biographie de lagentivit dun texte, et
caractriser les enjeux dune multi-agentivit pour une mme entit. Nous postulons que
suivre le texte est aussi une manire de redcouvrir lorganisation.
Nous rejoignons Cooren et al. (Cooren et al. 2007) dans leur perspective de vouloir
caractriser les effets de transport ( transportation effects ) cest--dire les manires dont un
discours, et plus largement une organisation, russit voyager dun point un autre. Il
sappuie pour cela sur le concept de mobile immuable de Latour selon lequel une entit
peut accomplir ce transport sans dformation, perte ou corruption. Latour insiste sur lnergie
dpense et combien la technologie doit tre mobilise pour conserver limmuabilit dun
mobile. Lidentit de lorganisation, selon Cooren, relve dun phnomne similaire dans la
mesure o elle dpend de la maintenance de son Discours. a given Discourse can maintain
its shape across time and space only if a lot of interactive work is done to assure the stability
of its associations in the ordinary day-to-day activity of the people who embody it146
(ibidem p 157).
Nous avons choisi de nous concentrer sur laction dun seul agent : le texte du rapport dautovaluation. Nous essayons ainsi de complter les postulats de Cooren. Nous tenterons, en
premier lieu, de saisir comment le mobile immuable du rapport dauto-valuation circule hors
des interactions qui en sont lorigine ; ce qui nous mnera, dans un second temps, la
constatation que ce mobile nest peut-tre pas si immuable que cela et ce, sur deux points. Le
texte dauto-valuation volue dans son contenu (1er niveau) et surtout dans son agentivit
(2me niveau). Nous faisons lhypothse que lagent, dans notre cas le texte crit, peut tre un
mobile agentivit muable. Nous postulons que le texte est un palimpseste agentif : une
superposition de couches agentives. Ce quil est alors ncessaire de comprendre, ce sont les
possibilits et les capacits des individus slectionner telle ou telle force agentive au texte et
lui donner telle ou telle nouvelle agentivit selon les situations, les stratgies, les relations de
pouvoir. Les enjeux de lagentivit sont une cl pour observer la dynamique sociale. Comme
le souligne Cooren, la tl-action (faire agir distance par le biais dagents) suppose de la part
des individus des tentatives dinfluencer ou de contrler la manire dont les agents, quils
146
Notre traduction : tel Discours donn peut maintenir sa forme travers le temps et l'espace seulement si un
fort travail interactif est fourni pour assurer la stabilit de ses associations dans l'activit quotidienne ordinaire
des personnes qui l'incarnent.
452
soient humains ou non, parleront en leur nom. Nous ajouterions que ces effets dactions sont
dautant plus complexes quand lagent est un support plusieurs auteurs et lecteurs.
453
(1)
QUA 2 la limite ils sont souverains ils sont responsables du critre ils considrent que
c'est suffisant
QUA 1 : a m'embte un peu vis vis de Chantale148
30mn
QUA 3 : je dis non ((le groupe de travail s'est valu "oui")) ils rpondent pas du tout
l'lment d'apprciation "l'tablissement a formalis a crit sa politique d'amlioration
de la qualit" et en plus c'est le Comedim149 qui crit la politique qualit scurit du
mdicament et vu que le Comedim il s'est pas runi depuis 2 ans on peut pas vraiment
dire qu'il y ait une politique qualit, depuis le temps qu'on les serine pour qu'ils le
rdigent maintenant voil donc moi je dirais ou partiellement ou non en sachant que le
simple fait de bouger a on passe en C
QUA 1 je sais pas si tu peux dire non quand mme on peut pas dire non
QUA 3 moi je suis expert visiteur je dis montrer moi la politique qualitVoil je suis
expert quand on voit la manire dont on a crit la politique d'amlioration du
dveloppement durable l tout les mots psent, le mot formaliser pse coeff 10 le mot
politique pareil coeff 10
QUA 1 dans la V2150 y a pas, parce que si on avait dit qu'on l'avait crite avant et qu'on
l'a pas crite... (cherche le rapport de la certificationV2)
QUA 3 a y tait pas la politique
QUA 1 donc elle n'est pas formalise
QUA 3 a me va bien j'aurais rajout le thsaurus
QUA 1 : pourquoi ils mettent en grande partie?
QUA 3 parce qu'ils ont crit des rgles y a des supports pas pour tous les mdicaments
QUA 1 rgles cycle 1 diffuser? Cest pas diffuser?
QUA 4 c'est pas des constats a
QUA 2 parce que c'est pas oprationnel y a que des internes au service de jour et au
service X et le senior y rvise pas
QUA 2 il est pas tjrs l...bon en grande partie c'est bien faut rajouter tu disais le
thsaurus
QUA 3 oui c'est aussi des rgles...par contre sur l'ensemble j'ai not qu'il fallait qu'ils
rcrivent parce que c'est du petit ngre quoi petit chinois
QUA 1 faut pas le laisser a
QUA 3 c'est une prrdaction
QUA 4 je sais pas comment ils l'entendent
Ces remarques nous interrogent sur la notion dexpertise. Lors des runions de rdaction, les
personnes prsentes sont censes se dmarquer par leur expertise, leur connaissance, leur
148
454
exprience sur le critre en question ; or, la cellule qualit se livre une vritable correction
du rapport. Est-ce dire que les participants ne sont pas des experts ? En ralit ils le sont
bien dans leur mtier, ce ne sont pas en revanche des experts de la qualit. Pour rdiger le
rapport, il ne faut pas tre praticien mais expert de la qualit. Les membres de la cellule
qualit auraient trs bien pu rdiger ce texte par eux-mmes.
Ceci met les membres de la cellule dans une situation difficile : leur rle formellement est
dtre simples guides pour la rdaction, un rle de coordonnateurs mais en aucun cas
d'auteurs. Cette situation est dautant plus particulire que le rapport dauto-valuation na pas
la mme signification leurs yeux que pour le personnel de la runion. Dans cette rdaction
collective, les auteurs les mieux mme de gnrer le texte, compte tenu des attentes sur ce
texte, sont les membres de la cellule ; or, ils ne peuvent concrtement rdiger le texte puisque
cette mission est assigne aux membres du personnel. La participation du personnel la
certification revt ds lors une valeur agentive spcifique : la raction du rapport nengage pas
seulement les auteurs rellement comptents, elle vise impliquer lensemble du personnel,
en dehors de son expertise mtier dans la qualit gestionnaire. Lagentivit de la certification
et de la rdaction du rapport se concentre sur un processus organisationnel dimplication, de
sensibilisation la qualit. De plus, l o le personnel ne voit quun travail de rdaction qui
vient sajouter leur travail premier, les membres de la cellule considrent le rapport comme
un acte dengagement. Limbrication qui est fate du texte crit par la cellule qualit 1) nous
renseigne sur lagentivit nouvelle qui est donne au texte non seulement une preuve de
conformit la certification, mais un acte dengagement 2) et transforme lagentivit de la
rdaction du texte dans la mesure o le personnel na pas la comptence pour rdiger le
rapport, cest sa participation qui importe. Le changement de perspective, la circulation du
texte, sa reprise, nous proposent une autre focale dagentivit du processus de rdaction, la
lumire de la reprise de texte ralise par la cellule. Un mme processus peut donc relever de
plusieurs agentivits selon les personnes impliques.
La cellule va corriger le rapport et soumettre cette correction chaque groupe de rdaction
qui lon demande de faire les modifications en consquence. Nous voyons bien ici,
limportance du processus participatif et intgrateur dans la rdaction du rapport : mme si les
corrections de la cellule pourraient suffire, il est quand mme demand une ultime rdaction
par le groupe. Ainsi, du point de vue du contenu du rapport, la cellule imbrique le personnel,
cest elle qui a le dernier mot et les comptences pour la validit de ce qui est crit ; du point
de vue agentif, la cellule qualit reste soumise la validation des groupes de rdaction et
455
ultimement du Comit de Pilotage. Les agencies multiples qui se succdent, que lon cherche
donner au texte, sont le fruit de ngociations ; or, celui qui a la comptence ou le savoir na
pas forcment le pouvoir. Dans ce rapport au texte, cest moins lauteur que ceux qui valident
le texte qui ont le pouvoir, ceux qui au final imbriquent tous les autres, dans notre cas, le
Comit de Pilotage qui dcide en dernire instance daccepter le contenu du rapport.
Ainsi, dans cette circulation, sont appliques chaque tape diffrentes agentivits au texte
qui sajoutent aux agentivits antrieures ou les dforment voire les annihilent.
Le rapport une fois valid par le Comit de Pilotage151 est soumis une sance de lecture
ouverte lensemble du personnel. Pendant 3 jours, chaque membre de ltablissement est
invit lire le rapport et le commenter. Des sances de prsentation des rsultats du rapport
animes par le directeur de la cellule qualit ont lieu. Nous les avons suivies152. Ces runions
ont pour but que lensemble du personnel sapproprie le travail qui a t fait. Une des
premires remarques des auditeurs fut de demander pourquoi ce sont principalement des
cadres et non le personnel qui taient prsents lors des runions de rdaction. Ce quoi il a t
rpondu que cela dpendait des critres et que le choix des participants avait t du ressort de
certaines personnes. Les sances de relecture sont prsentes comme donnant loccasion de
donner la parole ceux qui ne lont pas eue. Les auditeurs (des membres du personnel non
cadres) de cette runion de prsentation prcisent alors au directeur de la cellule qualit quen
effet, ces journes de relecture sont des moyens de revendiquer . Ainsi, dans ce phnomne
dimbrication, nous assistons la mise en avant dune nouvelle agentivit du texte, comme
moyen de revendication. Nanmoins, cette imbrication est tardive dans la rdaction du
rapport, qui a dj t valid. Les personnels sont en quelque sorte pris de cours. Dans ces
jeux dimbrications, le paramtre de la temporalit est un facteur important, souvent associ
la possibilit de prendre la parole. Selon une partie du personnel non prsent lors des runions
de certification, il a t dni au personnel cette forme dagentivit par le texte qu'est la
revendication.
Ainsi, comprendre les formes dagentivit associes au texte tout au long de sa circulation
revient la fois caractriser les possibilits des individus saisir telle occasion pour donner
151
152
456
telle agentivit au texte mais aussi comprendre comment il est dni certains la possibilit
de donner aux textes telle ou telle agentivit. Les agentivits effectives, potentielles,
impossibles sont autant de facettes dun mme texte. Cest dans cette imbrication des
agentivits que nous sommes alors confronts la dynamique sociale, aux rapports de
pouvoir. La notion dimbrication est fortement lie celle de hirarchisation. Derrire cette
circulation et autour de cette circulation, ce sont les modes dorganisation et par consquent
lorganisation qui se construit et perdure. Ainsi, tudier lagentivit permet de comprendre
comment une organisation sespace, comment elle perdure grce diffrents agents qui
dpassent les frontires du local, mais galement dans quelle mesure lagentivit met en
tension les jeux de pouvoir une approche qui nest pas aborde par lEcole de Montral.
Notre tude montre que la circulation des textes met en tension les formes dagentivit entre
elles. Si lagentivit permet dtendre le territoire de lorganisation en la faisant exister sur
plusieurs endroits pour un mme moment, elle pose aussi la question du contrle de ce
territoire, un contrle qui se joue dans le choix des agentivits donnes une entit et dans la
possibilit de pouvoir slectionner et attribuer ces agentivits.
HAS ; pour la cellule, le texte est synonyme dengagement de ltablissement dans une
politique qualit et savre tre un moyen de pression. Ce qui compte est alors, selon les
acteurs, le processus de rdaction (le personnel, la cellule qualit), ou lexistence du texte en
lui-mme (les cadres, la cellule qualit).
Comprendre un texte dans sa multiactantialit cest galement saisir comment on le
positionne par rapport des lecteurs potentiels : les autres membres du personnel pour les
participants la runion, la Direction pour la cellule qualit, la HAS pour les cadres, la cellule
et la Direction. Noublions pas que dans ce jeu dimbrications la HAS a galement le dernier
mot. Cette multiactantitalit nous pousse analyser le texte selon les acteurs qui le mettent en
scne ou potentiellement susceptibles de le faire : les auteurs et les lecteurs (qui par les
processus dimbrication deviennent de nouveaux auteurs dagentivit).
Un texte peut tre tudi du point de vue de son contenu et du point de vue de son agentivit
(deux dimensions fortement lies). Se pencher sur la seconde dimension suggre de
considrer le texte comme un acteur part entire et par consquent danalyser les relations
des individus au texte. Cette distance et proximit au texte, nous permettent daccder sa
dimension significatrice (en quoi le texte signifie quelque chose pour lindividu) et signifiante
(dans quelle mesure par le texte on veut signifier quelque chose), deux facettes
indissociablement lies sa part agentive.
La notion dimbrication renvoie donc deux niveaux : limbrication de textes qui forment un
macro-texte, et par l met en jeu des dynamiques sociales de ngociation, dajustement et de
coorientation ; limbrication des reprises du texte dinteraction en interaction qui traduit
galement des enjeux dorganisation. Le texte est au cur de dynamiques. Lorganisation y
est la fois saisie comme processus organisant et comme structure qui se performe et volue
selon les imbrications. La matrialit est ici importante : la dimension crite et officielle du
rapport est essentielle dans les jeux dagentivit. Elle statue du degr dengagement des
acteurs par le texte, elle dfinit sa dimension stratgique. Toutefois, si la fixit de lcrit
permet de figer un contenu, est-ce dire pour autant que cela fixe lagentivit du texte ? ;
nous nen sommes pas si sre. Il est justement intressant de comprendre comment la
matrialit du texte peut assurer son agentivit dans les interactions. Cela pose galement la
question de la relation du contenu du texte sa dimension agentive : lagentivit du texte
repose sur son contenu (le texte agit par ce quil dit) mais elle peut devenir autonome
(lagentivit repose sur le lecteur du texte). Saisir ce jeu (comme lon dit quil y a du jeu entre
458
deux pices dun mcanisme) entre agentivit voulue et agentivit effective est alors
enrichissant pour comprendre les imbrications sociales.
Cooren dmontre que ce sont les multiples discours qui permettent dassurer la stabilit du
Discours. Par la multiactantialit, nous postulons que derrire un Discours peuvent se cacher
des agentivits multiples. La stabilit du Discours repose alors sur les forces dimbrication en
jeu, sur les multiples discours qui imbriquent le Discours. Nous rejoignons Vasquez (op. cit.
2009) quand elle nonce que limmuabilit dun mobile peut tre assure non seulement par la
stabilit de sa forme mais galement par la stabilit des relations et associations. Toutefois,
nous postulons que la stabilit dune forme peut tre constante dans la circulation du texte
dans les interactions mais que la stabilit de lagency nest pas forcment assure. Une
agentivit principale peut tre affirme et constante mais dautres formes agentives peuvent
aussi se greffer ou se remettre en cause. On peut alors se demander comment ces agentivits
entrent en tension. Le passage des discours au Discours pose la question de celui des
agentivit lAgentivit. La dimension organisante du Discours ne repose donc pas seulement
sur lincarnation du Discours par le biais dagents, mdiateurs mais galement sur la reprise
dune agentivit directrice dans les imbrications.
Nous proposons ainsi une tude biographique de lagent et du texte, en considrant le texte
comme un palimpseste agentif (des superpositions dagentivit, qui simbriquent, sajoutent,
qui se rcrivent).
Les jeux dagentivit pour un mme agent, dinteraction en interaction, tmoignent ds lors
des rapports sociaux organisationnels, au sens o lorganisation se joue moins dans le fait de
faire agir un texte que dans la possibilit de choisir les formes dagentivit que lon inscrit
dans un texte ou que lon dtermine suivant le texte reu. Le choix de lagentivit cristallise
les jeux de force symboliques et actionnels en prsence. Les rapports sociaux dont le texte
tmoigne sont toujours soumis un aprs, une reprise, des processus dimbrications au
cours desquels les textes sont remodls. Or, le texte porte en lui la force dagir des rapports
sociaux qui en sont lorigine, eux-mmes remodels dans laprs, dans la reprise du texte
par dautres. Les rapports sociaux ne sarrtent pas linstant t de la construction du texte, ils
sont rinterrogs dans la circulation du texte mais ce de manire plus insidieuse puisque les
individus prsents lorigine ne sont pas forcment prsents lors des tapes de reprise. Cest
ainsi que faire agir le texte selon sa perspective devient un enjeu pour lindividu un enjeu
dautant plus difficile assurer dans la mesure o la circulation du texte signifie son
459
Texte 1
Agentivit 1
Texte 1
Texte 1
Agentivit 1, 2
Agentivit 3, 2
460
trajectoires et les rencontres et nuds quil gnre. Au lieu de saisir la multiplicit des agents
dans une interaction, nous nous concentrons sur un agent dans sa multiplicit.
Le problme qui se pose est de dterminer les limites du suivi du texte. Doit-on commencer
notre analyse au moment de son laboration ? Au moment de sa rappropriation lors de la
premire imbrication ? A quelle tape est-il ncessaire de sarrter ? Suivre les formes
dagency, les formes dimbrications, les textes suppose une slection de la part du chercheur
qui soulignera telle slection dagency au dtriment dune autre, qui se concentrera sur tel ou
tel micro-texte et ludera certaines imbrications. Cest au chercheur de dceler ce qui compte
et ce qui ne compte pas pour les acteurs observs, et de chercher saisir leurs choix
dagentivit. Or, le chercheur ne peut lui-mme tre impermable lagentivit dun texte,
puisque lui-mme en se penchant sur sa circulation entre en rsonance avec lui. Le texte est
aussi cet agent qui fait crire le chercheur. En cela, le chercheur tout comme lobserv est en
relation au texte. Il ne sagit pas de proposer une analyse complte des processus agentifs, ce
qui serait de toute faon impossible, mais de caractriser les imbrications en tant que
confirmation ou opposition lordre propos par lagentivit du texte. Ainsi, cest le choix de
lagentivit qui est dterminante.
Se concentrer sur la circulation des textes ne nous permet pas daccder au non-dit, au nontexte. Toutefois, suivre les imbrications peut nous faire accder limplicite des rapports de
force raffirms ou controverss. Nous sommes tout de mme consciente des limites dun
suivi du texte qui ne nous renvoie qu sa dimension patente. Mme si la notion de texte, chez
Taylor, signifie langage, elle en reste au dit. Or, comment accder au non-dit, aux formes de
silence, ces imbrications qui ne se ralisent pas ou jamais et qui sont peut-tre tout autant
rvlatrices ? Des entretiens seraient une solution pour pallier ce biais de lanalyse.
Notre approche se veut tre une approche connexionniste du texte dans son agentivit. Il
sagit de retracer les rseaux de mdiations et suivre les imbrications agentives (comment le
texte agit et comment on choisit de le faire agir de telle ou telle manire par rapport ce choix
dagentivits). Si nous rejoignons Weick, il sagit de comprendre comment le texte fait sens
en nous attachant aussi bien la notion de sens qu celle du faire.
461
comme
pratique
et
les
pratiques
Dans quelle mesure la thorie de lEcole de Montral, que nous avons essay de creuser dans
cette partie, est-elle oprationnelle ? Cette drle de question renvoie une remarque que nous
nous sommes fate la premire lecture de ces travaux : lapproche propose dcortique les
mcanismes de la communication (le recours aux textes et aux conversations) et non la
mcanique de la communication (comment elle se droule empiriquement selon les
situations). Nous qualifierions cette perspective dontologique car son but premier est de saisir
la communication dans sa dimension cratrice, de saisir son tre par son faire. La vision
propose ne prend pas en compte le contexte, le cadre de la situation de la communication au
sens o elle nonce un schma gnral de la communication, qui sapplique toutes les
situations ; cependant, cela ne signifie pas pour autant que cest une perspective acontextuelle
puisque le contexte est un des lments de la thorie.
Il est toutefois gnant que le contexte ne soit pas plus mis en avant. Cest ce que nous avons
voulu faire en essayant de faire merger les dynamiques sociales, en essayant de lier
organisation et organisation. Il nous semble que ce qui manque la thorie de lEcole de
Montral cest de considrer la communication comme une pratique. De ce point de vue, il
nous parat intressant de mettre en lien la thorie de lEcole de Montral avec des travaux
tels que ceux du Groupe Langage et Travail (Fraenkel, 2001, Borzeix, 2001, Grosjean, 2001)
qui propose une perspective particulire du langage dans lorganisation. Nous l'avons voqu
dans le chapitre 4, ce dernier sintresse lactivit langagire comme partie intgrante du
travail. Les travaux du groupe sur lvolution du travail depuis une vingtaine dannes ont
montr que le contenu de ce travail voue une part croissante au domaine du langage pour
lequel le travail consisterait de moins en moins en une manipulation dentits matrielles, et
de plus en plus, en une capacit produire et interprter des units smiotiques, dans le cadre
de configurations dinteraction de complexit croissante (Filliettaz et al., 2005, p 6). La part
langagire du travail assume des fonctions instrumentales, cognitives et sociales de premire
importance (Boutet op. cit., 1995). Cette volution a t lorigine de questions
mthodologiques nouvelles telles que : comment rendre de la diversit, de la complexit et de
la singularit des pratiques langagires au travail ? Cela a entran une rorientation selon
laquelle les productions langagires ne sont pas des ralits smiotiques abstraites et
462
dcontextualises mais des pratiques langagires. Les travaux du Groupe Langage et Travail
cherchent cerner la dynamique sociale et linguistique de transformation des pratiques
langagires. J. Boutet propose de dfinir ces pratiques comme des genres professionnels, au
sens o dans lorganisation se mettent en place des formes spcifiques de langage, des
formes de prt--parler . Leur spcificit est que ces genres, en plus de servir de formes
reconnaissables qui permettent un fonctionnement fluide des changes verbaux, sont porteurs
de fonctions en relation avec la tche, sa difficult. Ainsi des dterminants cologiques
tels que le bruit, le temps, lurgence, caractrisent lusage du langage dans les univers de
travail. Ces genres sont galement mettre en relation avec linterdpendance entre activits
verbales et les activits non-verbales, avec les outils et technologies, avec dautres
reprsentations de la ralit que sont les crits, les chiffres, les maquettes ou encore la
dimension multimodale de lactivit de travail.
Dans le prolongement des travaux du Groupe Langage et Travail, les runions de rdaction du
rapport d'auto-valuation que nous avons tudies pouvaient se prsenter comme des formes
particulires
de
pratiques
langagires,
rgies
par
des
impratifs
gestionnaires
Taylor cherche laborer une thorie de la communication en tant que processus constituant
de lorganisation, il en a une vision principalement (et restrictivement) langagire. A
linverse, le groupe Langage et Travail part du langage pour en dmontrer toute sa dimension
communicationnelle (en embrassant toute la gamme de ses usages dbat, ngociation,
figuration, intellection, coopration, pratique, etc. - et de ses manifestations instances de
parole collectives, changes interindividuels, discours circulants oraux ou crits, noncs
isols au sein dactes techniques, communications multimodales ou encore crits de travail
(Lacoste, 2000, p 198). Il y a l deux perspectives diffrentes mais complmentaires : Taylor
thorise la communication, cherche dterminer une thorie de la communication et par
consquent la rend abstraite sous des concepts comme coorientation, imbrication,
performativit ; le Rseau Langage et Travail la nuance, la situe mais ne la thorise pas.
Mettre en complmentarit ces deux approches me parat donc constructif dans notre champ
disciplinaire en abordant les multiples facettes de la notion de communication : un concept et
une pratique. En associant les travaux de lEcole de Montral et du Groupe Langage et
Travail, il sagit de rappeler que lorganisation est aussi travail (une dimension que nvoque
pas Taylor, dans la mesure o pour lui lorganisation est un processus organisant) ; en ce sens,
toute communication est une pratique. Les acteurs se placent donc sous des rles, des
descriptions quils raffirment ou non au cours de linteraction. Ces rles, ces changes
discursifs, sont les lments dune dtermination du travail de chacun, dune inscription dans
un collectif selon un cadre prcis. Le recours aux travaux du Groupe Langage et Travail
permet d'adjoindre la relation communication-organisation un troisime lment la
pratique ; cet ajout nest pas minime, il nous permet de raliser que toute communication nest
pas sans enjeu.
464
2. Ltre de la communication :
communication laction ?
un
faire,
rduire
la
Les travaux de lEcole de Montral ont toujours mis en lien communication et action, en
dterminant la dimension actionnelle par des notions de coorientation et dagency. La
focalisation de lEcole de Montral sur lagentivit concentre leur rflexion sur lontologie de
lorganisation. Quelle serait alors la dfinition de la communication ? La communication
serait le moment de cration de lagentivit et le moment de sa performation, quelle mette en
relation seulement des humains ou des non-humains galement tels que les objets mais aussi
les figures ou les principes. La communication serait considre dans sa dimension
organisatrice par sa capacit mettre en rseau et crer des agents. La communication serait
une circulation de laction, ce moment o lon donne une entit la possibilit dagir.
Vasquez (Vasquez op. cit. 2009) souligne comment communication et action sont mis en
lien : Il est intressant de noter que ces deux dimensions deffet et de processus qui,
traduites en langage organisationnel, rfrent ce que jentends par organisation et
organizing, se retrouvent aussi reprsentes dans les concepts daction et de communication
que jai mobiliss. Pour la communication, le processus se trouve dans les interactions et
leffet se traduit dans le texte. Pour laction, le processus se retrouve dans les assemblages
dacteurs, linterobjectivit laquelle se rfre Latour (1994b), propre une thse associative
de laction. Leffet, comme rsultat se trouve dans le macro-acteur, le nouveau Lviathan
constitu par les associations de microacteurs.[] La communication dispose ainsi dune
force constitutive. Suivant cette logique, nous pouvons affirmer que communiquer est bien
plus que donner de linformation ou en recevoir : communiquer, cest agir. [] Pour
paraphraser Doolin (2003), je dirais que lorganisation comme effet et processus est :
communicationnelle dans son agir, associative dans sa performance et htrogne dans sa
matrialit. (Vasquez 2009 p 37).
La communication semble, notamment chez Cooren, ramene seulement (voire rduite) alors
ce faire agir. Il faut remettre en perspective cette vision : il sagit au dpart de dmontrer la
dimension organisante de la communication afin den souligner sa dimension centrale dans
lorganisation. Si Taylor souligne, par son principe de coorientation que la communication
met en jeu interprtation et action, il nous semble que Cooren, sans nier la phase
interprtative, rduit cette dernire laction.
Lagentivit est-elle ds lors une dimension de la communication ou est-ce La
communication ? Mme si nous penchons pour la premire rponse, il nous semble que se
465
_____________
Lors de ce chapitre, nous avons voulu prolonger notre travail sur la notion de texte, entrevue
dans sa mallabilit. Nous avons ainsi pos les bases d'un approfondissement qui propose de
saisir les textes en tant qu'objet d'imbrications, en faisant l'hypothse que les jeux
dimbrications de textes sont rvlateurs de dynamiques sociales et organisationnelles.
Entrevoir le texte dans sa dynamique, c'est alors le saisir comme une entit mouvante,
multiple, multiactantielle. En tant que tel, la notion de "palimpseste agentif" traduit, nos
yeux, dans quelle mesure un mme texte est l'objet de relectures, de rinterprtations, de
rcritures de significations et d'agentivits. Les jeux de pouvoir sont alors dceler dans ces
formes redonnes au texte d'interaction en interaction.
466
Conclusion
Aprs avoir prcis, sur la base de l'analyse du manuel de certification, les trois figures de la
qualit potentiellement mises en jeu lors des runions d'auto-valuation, nous avons pu
qualifier les tenants et les aboutissants d'un travail d'organisation enjoint par la certification,
en tant que forme de systmatisation de la rsilience. Par une approche communicationnelle,
notre propos a t de saisir le processus par lequel se tente l'appropriation, par le personnel de
l'tablissement tudi, de la rhtorique gestionnaire qualit en tant que nouveau cadre
reprsentationnel d'apprhension des pratiques (au niveau de l'auto-valuation de
467
l'tablissement) et en tant que cadre actionnel de mise en place d'un dispositif qualit (au
niveau de la systmatisation d'un dispositif qualit). Nous nous sommes ainsi concentre sur
les jeux du faire sens. Nous avons retenu une approche dynamique et processuelle du travail
d'organisation, afin de saisir ce travail en train de se faire par le biais de formes
communicationnelles et par le biais du dispositif communication particulier qu'taient les
runions de certification.
Pour cela, nous avons analys les runions observes selon quatre tapes durant lesquelles
nous nous sommes concentre sur la performation des figures auparavant identifies et sur
leur mise en tension. Nous nous sommes galement intresse aux jeux de rgulation de sens
et d'ajustement des textes local et global de la qualit. Nous en sommes venue aux constats
suivants :
1) le processus d'auto-valuation relve dans un premier temps d'un processus de
dconstruction, de dpliement (Vasquez, 2009) de l'organisation. Le personnel saisit
l'occasion, par le biais de narrations, de mettre au jour (se lgitimer, mettre en avant des
pratiques de qualit, mais aussi mettre en lumire des dysfonctionnements) et de mettre jour
(une recherche de solution et d'amlioration de l'existant) l'organisation ; nous assistons un
vrai travail de mise en scne des pratiques. Le texte local est questionn, mis en hypothse,
interrog, dcrypt, mais aussi dclam comme argument ou comme revendication, comme
alerte ou comme signalement. Ce signalement de la pratique dans sa conformit ou dans ses
dfauts, ce signalement de soi, peuvent tre les prmices d'une forme de rsilience
encourageant une approche rflexive, rtrospective, et collective de l'organisation afin d'en
matriser les failles. Ce travail du texte local par les narrations est une mise en scne des
pratiques et des savoirs mais galement peut tre considr comme autant de micro mises en
intrigue de l'organisation. Les narrations sont alors cette forme par laquelle l'organisation, le
groupe, l'individu sont mises en intelligibilit, et ce, au regard d'une figure de la qualit qui
devient, dans cette performation narrative, le gage d'une conscience professionnelle, un
impratif moral, une base de lgitimation d'un travail consciencieux et pertinent envers cet
acteur spcifique qu'est le patient. Ce travail du texte local instigu par le processus de
certification peut prendre alors parfois son indpendance : le travail de l'organisation se
ralise pour l'organisation et non plus pour la certification. La certification devient cette
occasion pour le personnel de se mettre en scne, ce dispositif particulier de prise parole est
extra-ordinaire au sens o il offre une possibilit indite de se narrer dans l'organisation.
468
systmatisation (au sens de systme mais aussi de systmatiser, tendre et reproduire tous
les niveaux, spatial et temporel) de la qualit introduit la premire phase d'un nouveau
travail d'organisation : le dispositif qualit en projet. La rflexion sur ce dispositif, cadre par
le manuel de certification, incite le personnel l'apprhender selon une approche gestionnaire
(mettre en place des mthodes d'valuation et de mesures, formaliser des documents, crer des
indicateurs). Cette systmatisation est toutefois nuancer si l'on considre la performativit
qui lui est attribue (quant son agentivit, dirait Cooren). Elle est, en effet, soit entrevue
dans sa dimension formelle (systmatiser pour systmatiser : mettons en place ce dispositif
puisqu'on nous le demande, voire on nous l'impose), soit soumise la singularit des pratiques
(le dispositif est mis en place mais nous verrons si le personnel veut s'y conformer). Dans
cette vision, qu'en est-il du texte local, du rapport entre le dispositif d'encadrement des
pratiques que la systmatisation cherche mettre en place et les pratiques elles-mmes ? Il
apparat que les deux plans ne sont pas systmatiquement interrogs l'un au regard de l'autre.
Seules les runions animes par les membres de la cellule qualit font tat d'une rflexion
rciproque : le dispositif qualit est travaill quant son appropriation par le personnel, quant
son utilit au regard des pratiques. Dans ces moments l, la figure de la qualit gestionnaire
est mise en tension avec un impratif moral de qualit. Dans les autres cas, la qualit
gestionnaire est entrevue en tant qu'obligation et est travaille par la figure de la qualit
norme. Nanmoins, cette appropriation somme toute formelle de la qualit gestionnaire
intgre le personnel dans un cycle de normalisation. La participation au processus de
certification apparat comme une premire phase de sensibilisation : il s'agit, pour le
personnel, de se conformer au processus de certification, mais derrire le mot "conformer",
reste prsent le terme "former".
4) Les formes de textualisation de l'organisation s'accompagnent de formes de
coorientation. Dans cette perspective, est pose la question de la place des participants au sein
du processus de certification et, plus particulirement, de la double expertise qui est alors
sous-entendue : l'expertise du participant dans son rle premier (infirmier, administratif,
cadre) et l'expertise du participant dans un second et nouveau rle, en tant qu'expert qualit.
Nous ferons remarquer que le second rle se justifie par le premier : parce que le participant
est comptent dans son activit premire, il est alors considr comme lgitime pour
s'exprimer sur des questions de qualit gestionnaire. Le temps des runions, les participants
sont potentiellement mme de devenir auteurs (et non plus acteurs) de l'organisation. Le
rapport d'auto-valuation, dans le mode de polycriture et de polyphonie qu'il engendre, est
470
rsilience, devenue objet d'un management gestionnaire, est alors questionne dans sa forme.
Lorsque Weick encourage la mise en place d'une organisation rsiliente, il met de ct les
modalits (la prgnance actuelle d'une approche gestionnaire de la qualit), le contexte de mis
en place (contexte local, contexte global du systme de sant) de cette rsilience et
l'appropriation qu'elle ncessite. Or, notre tude montre que la forme de la rsilience peut
avoir des consquences sur son fond. Si Weick en voque la ncessaire dimension
organisationnelle, il en oublie la dimension de "travail" qu'elle suppose. La rsilience travaille
l'organisation, l'organisation travaille la rsilience.
Enfin, dans un dernier temps de rflexion, nous nous sommes penche sur la notion de
"texte". Nous avons montr, tout au long de notre analyse, les formes de "mallabilisation"
des textes auxquelles les participants ont recours afin de rguler le processus de certification.
Si notre tude a mis au centre le jeu de conciliation de textes et les formes d'ajustements, de
reformulation et de reconfigurations engendres par l'auto-valuation, la notion de texte restait
tre interroge, dans son acception Montralaise. Nous avons tent de pallier ce qui nous
apparaissait comme un manquement dans les travaux de Taylor, par ailleurs fondateurs et fort
riches : la considration de l'organisation comme structure et lieu de rapports sociaux. Mme
si la notion de coorientation laissait entendre des enjeux de rles et de place, elle nous est
apparue comme insuffisante pour saisir les jeux sociaux. Nous proposons ds lors de travailler
la notion de texte au regard de la notion d'imbrication. Si nous considrons le rapport d'autovaluation, il est le fruit d'imbrications de textes multiples, et sera lui-mme repris par d'autres
lecteurs ou acteurs. Le texte est alors soumis une relecture et retravail constant,
d'interactions en interactions. Chaque lecteur se rapproprie le texte, acceptant ou non
l'agentivit du texte reu ou lui donnant une agentivit (un pouvoir d'agir) nouvelle. Ainsi,
nous proposons de considrer le texte comme un palimpseste agentif, dont l'agentivit devient
un enjeu entre les diffrentes reprises des diffrents lecteurs. Le rapport d'auto-valuation ne
rpond pas aux mmes besoins, logiques selon le regard du personnel, des membres de la
cellule qualit, des cadres, de la Direction ou encore de la HAS. Les jeux de pouvoirs rsident
dans cette imbrication du texte, et dans la possibilit pour l'acteur de le faire agir comme il
l'entend et surtout de faon ce que les autres se soumettent son agentivit. Si nous nous
sommes concentre sur la phase de naissance du texte, sur ses auteurs, il est tout aussi
important de considrer ses lecteurs et dans quelle mesure ils rapprhendent le texte qui leur
est soumis. Suivre le texte, dans une tude longitudinale, serait alors une mthodologie
472
intressante pour saisir le texte dans sa multiactantialit et ainsi entrevoir les rapports sociaux
qui se jouent dans la circulation du texte. Nous proposons donc de comprendre le rapport des
acteurs humains au texte (dans un jeu de proximit et de distanciation, les imbrications
loignent le texte) et par le jeu des imbrications d'tudier comment un lecteur entre dans un
rapport aux multiples forces (voire un rapport de forces), avec de multiples groupes par le
biais du texte.
Notre travail comporte plusieurs limites :
- La premire concerne l'chantillon de runions observes (une dizaine) qui ne nous
permet pas d'affirmer que nous avons cern le processus d'auto-valuation dans son entier.
L'accs difficile certaines runions, la multiplication des runions qui se droulent au mme
moment, le refus d'observation des runions du Comit de Pilotage sont les exemples de
quelques freins l'tude d'un terrain plus exhaustif. Toutefois, notre perspective tant de
cerner le processus d'auto-valuation, et ainsi le processus d'organisation, en train de se faire,
notre propos n'tait pas d'atteindre l'objectif inatteignable de voir le processus de certification
dans son entier ; nanmoins, cela nous enjoint relativiser la gnralit de nos rsultats quant
l'ensemble du processus de certification dans le cadre de l'tablissement tudi, et plus
encore quant au processus de certification V2010 sur l'ensemble des tablissements de sant
du territoire national.
- La deuxime limite concerne l'tude des runions. Nous nous en sommes tenue leur
observation et leur enregistrement. Encore une fois, dans une approche Montralaise, nous
cherchions saisir l'organisation en train de se faire lors des situations de communication.
Nanmoins, nous sommes consciente que cette approche de l'instant comprend plusieurs
dfauts : elle ne s'en tient qu'au dit et ne peut accder la signification des non-dits, la
dimension non verbale est quelque peu mise de ct, le contexte en amont des runions n'est
pas travaill (rapport du personnel la qualit avant la certification, droulement des
certifications prcdentes, par exemple), mais aussi ces moments collatraux aux runions, au
dtour d'un couloir par exemple, lorsque sont commentes en off ces runions. Des entretiens
complteraient ces dimensions. Notre approche voulait saisir ce qu'il se passe, ce qui est
effectif, le comment. Nous convenons, nanmoins, que des entretiens auraient permis
d'approfondir la comprhension du faire sens des acteurs et leurs logiques. Toute la difficult
pour l'observateur est alors de ne pas dduire la hte des faits au risque de
msinterprtations. Nous avons observ la scne sans nous pencher consciemment sur les
coulisses. Lactivit de ne se rduit pas cet espace visible qu'est la runion. Lespace de
473
runion nest quun bref cho dactivits sociales qui dpassent largement ce temps de
rgulation. Par notre rflexion sur la notion d'imbrication, nous rejoignons cette perspective et
nous avons essay, notre manire, d'envisager de nouvelles perspectives d'approches.
Nous avons voulu considrer, dans un premier temps, la communication dans sa dimension
signifiante. Nous nous sommes interroge quant savoir comment le dispositif
communicationnel particulier qu'taient les runions d'auto-valuation, tait un lieu de
cration de significations, de surgissement du sens. Narrations, intrication de textes,
mallabilit en furent les modes. De ce point de vue, nous approchions la communication
selon une perspective classique, dfendue par des auteurs tels que D. Bougnoux (Bougnoux,
2001), ou E. Dacheux pour qui la communication est la co-constitution incertaine dune
signification ou encore une activit humaine de comprhension rciproque qui ne fait sens
qu lintrieur dun contexte donn (Dacheux 2004 p 70). La vision dE. Dacheux nonce
finalement que sil y a communication, il y a sens ou plutt problme de sens. Nanmoins,
dans cette approche du sens et de la communication, l'accent est plutt mis sur le "sens" que
sur le "faire" si l'on reprend l'expression de Weick "faire sens" (sensemaking). Nous avons
voulu ainsi considrer la communication en tant qu'activit, un faire, qui implique des jeux de
ngociation, d'ajustement et de coorientation. Faire sens c'est alors agir par le dire, mais aussi
donner du sens, donner un sens. En prolongeant cette perspective, communiquer est alors faire
sens, soit organiser. La communication est une structuration de la ralit qui repose la fois
sur le dit (mettre en intelligibilit la ralit, donner du sens) et sur le faire par le dire
(structurer des rapports dans l'interaction). Dans cette structuration, nous nous sommes
particulirement intresse aux imbrications de logiques et ainsi au travail que cela sous-tend,
dans un contexte particulier de normalisation. Nous avons tent de ne pas tomber dans un
biais qui peut parfois concerner l'approche Montralaise, qui tend considrer un niveau
micro des interactions, apprhendant l'instant au dtriment des logiques organisationnelles
plus mso153. Nous avons ainsi souhait articuler les niveaux micro et mso : en dterminant
les formes de conciliations de textes, par la notion d'imbrication, en liant situations de
communication et discours gestionnaire de la qualit, ou encore en apprhendant l'angle des
153
Sans tomber dans des clichs, l'approche amricaine est influence en termes de dominante par une
perspective pragmatique, alors que l'approche franaise comprendrait une dimension plus critique.
474
salaris et celles des gestionnaires. Ce faisant, nous rejoignons de nombreux collgues154 pour
souligner que la spcificit des SIC repose notamment sur cette articulation.
Saisir l'organisation, dans notre perspective, cest alors observer comment des dispositifs
communicationnels gnrent de la signification et ainsi comment se ctoient et se confrontent
des fragments dune organisation raconte (notamment au travers des narrations par chacun
de son exprience), dune organisation virtuelle (faite de futurs, dhypothses, de plans
daction), dune organisation schmatise ( si par exemple le patient part en soin, on fait
quoi ? ), dune organisation performe (o le texte de linteraction est retravaill par le dire)
et enfin dune organisation en train de se faire.
Nous avons insist sur la notion de conciliation de logiques et d'imbrication. Dans le
prolongement de cette approche, nous voudrions, pour conclure, proposer trois pistes de
rflexion, entrevues lors de notre thse, qui apparaissent au moment o nous crivons comme
autant de perspectives pour de potentiels travaux.
Nous voudrions revenir, en premier lieu, sur la notions de "logiques multiples", que nous
avons illustre par la mise en avant de diffrentes figures et acceptions de la notion de qualit.
Chaque acteur, qu'il soit infirmier, cadre ou membre de la cellule qualit, avait une
interprtation diffrente du processus de certification. Taylor appellerait cela des
worldviews (Taylor, Van Every, 2001), des apprhensions du monde diffrentes qui
rendent le processus de coorientation essentiel. V. Boussard, D. Mercier et P. Tripier,
sociologues des organisations, (Boussard et al. 2004) prolongent leur manire cette ide en
le replaant dans une problmatique plus dysfonctionnelle de l'organisation. Ils noncent un
phnomne d' aveuglement organisationnel qui met en avant les phnomnes de
mconnaissance luvre dans les organisations. Similairement notre notion
dimbrications, ils emploient le terme de feuilletage (ibidem p 10) pour dcrire la
superposition, au sein dune mme organisation, de dfinitions et dinterprtations (ibidem
p10). Lorganisation est un empilement de niveaux de ralit et de leurs apprhensions, et ce
qui peut se traduire par une mconnaissance de chacun des dfinitions dautrui de ces ralits.
Ce principe de multi-dfinitions met en jeu trois lments : 1) la constitution de frontires
symboliques entre les individus dfinissant des cercles dinclusion pour les uns et dexclusion
pour les autres, 2) le partage de principes de justice diffrents (non seulement les individus
sont catgoriss mais aussi leurs actes jugs justes ou injustes, correctes ou incorrectes,
154
L'Approche Communicationnelle des Organisations (ACO) porte par J-l. Bouillon, S. Bourdin et C. Loneux
encourage une prise en compte des diffrents niveaux organisationnels (situations de communication,
processus, discours et politiques de communication).
475
des
cercles
reconnaissance/inutilit).
entre
eux
(domination/subordination,
Contradictions,
illusions,
clture
des
centralit/marginalit,
cercles
sont
autant
Il est alors intressant de voir comment, par la circulation du texte, cette inscription du
pouvoir de l'auteur est affirme, dnonce ou mise en cause. Pour le lecteur, comprendre un
texte repose sur deux niveaux : celui de sa signification et celui de ce qui est demand au
lecteur de faire par la lecture du texte un pouvoir simpose de manire plus ou moins
directe, par la dimension performative du texte. Le texte est vhicule et porte-parole dun
pouvoir et tablit, maintient ou transforme les rapports sociaux. Inscrire, cest inscrire une
signification et un pouvoir. De nombreux travaux se sont intresss au rapport entre pouvoir
et texte, ou pouvoir et discours. On pense notamment ceux de Foucault qui considre le
discours comme espace de constitution des ralits en tablissant des rgles de dlimitation,
dinclusion et dexclusion notamment (Foucault, 1971). Le discours lgitime un rgime
dnoncs, forme concourant la mise en place dun dispositif de pouvoir. Cette approche, si
elle interroge la mise en discipline des individus, entrevoit le texte dans sa dimension
signifiante, comme vhicule dune approche de la ralit. Dans une autre perspective, le
groupe Langage et Travail (Fraenkel 2001, Borzeix 2001, Pne 2001) sest intress au texte
comme outil de coordination des activits, comme lieu dlaboration des rgles mais
galement comme espace de ngociation de pouvoir lorsque, par exemple, les infirmires, par
la participation la rdaction du dossier infirmier, dterminent et ngocient la place de chacun
(Grosjean et al., 1999). Lcrit participe la dfinition du travail. Nous rejoignons pleinement
cette approche, mais nous cherchons la prolonger en considrant le texte comme un agent
par lui-mme et en le saisissant dans sa circulation, sans sarrter sa constitution. La
sociogntique des textes (Hut et Jolivet, 2011), quant elle, se concentre sur llaboration
des textes, et consiste travailler partir des crits intermdiaires (Vinck, 1999) qui
jalonnent la production dun document (versions successives qui ont prcd la version finale
des textes, argumentaires, comptes rendus de runion, notes internes, invitation aux runions
de travail, etc.). Ce corpus de documents produits au cours de laction (Hut, 2008) donne
des indices sur les activits passes en particulier pour ce qui relve des conditions de
production du texte, des recompositions organisationnelles que celui-ci engendre. Si cette
vision peut porter en elle les prmices dune forme agentive du texte, elle ne considre pas le
texte comme un acteur part entire, et, de plus, elle entrevoit le texte dans son pass (sa
naissance) mais pas dans son mouvement vers un futur, dans sa circulation une fois rdig.
Sur la question de lagentivit, la sociologie de la traduction et les travaux de Cooren qui y
puisent d'importantes racines dcoulent apparaissent essentiels, mais ils nvoquent pas la
question des rapports sociaux au sein des organisations.
477
Pour aller plus avant sur la question de la relation pouvoir-texte, nous proposons de cerner le
rle du texte comme mdiateur des rapports sociaux au travers de sa circulation, en nous
focalisant sur la dimension performative et agentive du texte, et en ne le rduisant pas sa
dimension signifiante. Le texte vhicule certes une reprsentation de la ralit, mais il porte
en lui de lagentivit (un pouvoir agir sur lautre). Une vision plus inter-actionnelle du texte
est donc propose. Le texte tout au long de sa circulation porte des rapports sociaux. Ceci
implique ds lors dentrevoir les processus dinscription au regard de phnomnes de pouvoir,
en ne nous limitant pas aux jeux de pouvoir au moment de linscription mais aussi au moment
de la lecture et de linterprtation de son agentivit par le lecteur. En somme, la question
serait : quest-il fait de lagentivit sous-tendue par le texte ? Cela nous invite ainsi
rinterroger la notion de texte au regard dune autre approche de la notion de pouvoir. Le
texte nest plus seulement signification mais action. Le pouvoir est alors, dans un
prolongement Latourien, ce faire faire mais aussi la capacit imposer ce faire faire et dans la
mesure qui peut faire que le texte en soit le mdiateur. Le pouvoir rside dans la capacit
imposer, par le texte, une reprsentation de la ralit (Cordelier) mais aussi faire agir. Notre
proposition ne rside pas dans une nouvelle dfinition de la notion de pouvoir, mais dans une
approche diffrente de la notion de texte, au regard de cette perspective spcifique du pouvoir.
Le texte performe, mais cette performation nous permet daccder la notion de pouvoir par
une tude plus longitudinale qui ne sarrte pas linstant de la performation, mais qui la met
en parallle avec le moment o a t attribu au texte cette agentivit. Palimpseste agentif,
imbrication, circulation et trajectoires de textes sont alors des voies poursuivre.
En guise de troisime axe, nous voulons creuser les notions dinscription et de performativit
du texte. Plus prcisment dans le cadre de texte crit, nous soulignons quune des facettes de
sa performativit, cest justement ce mouvement par lequel, par le biais de l'crit, est
transmise une performativit, cest--dire cette capacit faire agir selon les caractristiques
spcifiques du support (notamment la durabilit dun support crit, sa mobilit dans le temps
et lespace). La performativit distance rendue possible par l'crit est une dimension
essentielle de la performativit de l'crit. Ainsi, si J. Goody (Goody, 1978, 1986) a travaill et
mis jour les phnomnes dinscription par le concours de lcrit (mis en ordre de la pense,
traabilit, rationalisation de la pense, extriorisation matrielle de la pense qui permet la
comparaison et la confrontation), il nous faut concevoir galement quinscrire cest aussi
sinscrire et tenter dinscrire de futurs lecteurs dans un script spcifique. Ecrire revient
sengager mais aussi engager les autres, dans un jeu dagentivit. Or, interroger cette
478
dinscriptions.
Par ces trois axes, nous avons apport une premire rponse la question qui ouvrait cette
conclusion : quel sens donner notre thse ? Nous avons tabli quelques directions futures
potentielles pour un aprs-thse. Avant cela, nous avons galement voulu retracer le sens de
notre thse dans les significations et la comprhension quelle pouvait apporter du monde
organisationnel et de la certification.
La thse est un exercice de mise en intelligibilit, de faire sens. A notre manire, nous
racontons galement lorganisation, en faisant le rcit des rcits des acteurs observs. Mais
rdiger une thse, cest aussi faire un pas dans une histoire plus large, celle de la recherche.
Mener bien une thse, cest alors avoir un aperu de ce processus par lequel le chercheur est
au cur dimbrication dhistoires micro et mta - un aspect qui fonde sans nul doute une des
richesses de ce mtier.
480
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493
Annexes
494
Documents
II Annexes :
Annexe 1 : critres travaills lors des runions observes__________ 522
Annexe 2 : schmas narratifs des runions observes _____________525
495
Matriau 1
Retranscription Runion 1 : la runion Dignit
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
DIR- Donc je vous ai sollicits parce que heu dans le cadre de la dmarche daccrditation il y a un
critre qui concerne le respect de la dignit et de lintimit du patient, et donc en tant que soignant,
brancardier, manip, cest effectivement un sujet que vous avez prendre en compte et donc lide cest
heu sur ce que je vous ai envoy je pense que vous avez d le lire y a trois colonnes
[] ((discussion sur le fait quils ont reu le mauvais critre))
DIR- Donc je reprends y a trois colonnes [] ((explication des trois colonnes du tableau et de la
cotation de chaque lment dapprciation) donc on va faire a (.) si on n'arrive pas tout faire
aujourdhui cest pas grave on se reverra dans un deuxime temps daccord ?
(.)
DIR - Donc ce que je vous propose de faire cest de reprendre pour chaque lment dapprciation et
que nous rpondions dabord si effectivement cest oui, en grande partie, pas du tout, et en mme
temps heu je noterai les arguments qui nous permettent de rpondre pourquoi on rpond oui pourquoi
on rpond non
(1)
DIR On va commencer par le E1, ((lecture du critre)) alors "les projets de ltablissement, (projets
des secteurs dactivit, projets architecturaux) intgrent les dimensions de respect de la dignit et de
lintimit du patient". Quest-ce que vous rpondriez cette (.) cette assertion ?
(5)
DIR Alors je vais vous dire ce quon avait rpondu en 2007 dj
((rires))
INF Oui
DIR On va librer hein ((lecture du critre))
INF 1- Quand on est en chambre double on essaie de respecter lintimit pour les toilettes on va mettre
des rideaux
INF 2- Ah voil je voulais soulever ce problme
INF 1- La chirurgie ?
INF 2- En chirurgie parce que les patientes rentrent pour la veille de lintervention et on aurait soidisant promis une chambre seule et nous navons pas de chambre seule
DIR On ne promet [jamais de chambre seule]
INF 1
[cest ce que voulait le patient]
DIR- Enfin en principe
INF 2 Voil lors de la consultation on leur dit on leur garantit une chambre seule
DIR Non
INF 2- Et souvent a nous met dans lembarras
DIR- On leur demande si ils souhaitent une chambre seule si si cest possible bien entendu mais a
cest le problme enfin bon
INF 2 Ils ont du mal le comprendre
DIR [dabord]
INF 1 [oui parce que leur argument cest jai le droit une chambre seule]
DIR Dabord est-ce que dans le projet de soin ?, est-ce quil est clairement not que ltablissement
et les soignants sengagent respecter la dignit du patient ?
(2)
INF 1 Ben je pense que basiquement cest ce quon nous apprend en formation je sais pas si cest
crit dans le projet heu dtablissement
DIR Projet de soin ((toc toc dinsistance avec le poing sur le mot soin))
INF 1- Projet de soin mais cest le projet de soin mais cest ce quon nous apprend basiquement
lcole
INF 3- Cest ce que jallais dire cest basique
INF 1 Oui cest du basique
496
50
51
52
53
54
55
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57
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59
60
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95
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97
98
99
100
101
102
103
104
DIR - Alors vous irez lire le projet de soin sur X ((cite le fichier o se trouve le projet de soin dans le
rseau de ltablissement)), nest-ce pas, o lintroduction du projet de soin commence par ces termes
l ((va chercher le projet de soin sur son bureau et revient)) et les anciens aussi dailleurs ((lecture))
Donc on peut rpondre oui et effectivement dans la formation initiale
INF 1 Ben oui
DIR - Mais bon on nous demande pas ce qui est fait dans la formation initiale on nous demande si
dans ltablissement on a clairement heu clairement affich la volont de respect de respecter
lintimit et le droit des patients. Donc vous rpondriez oui ?
INF BRAN Oui oui
DIR Alors par rapport au brancardage Jean, au niveau de lintimit heu est-ce que est-ce quy a des
choses que vous avez mis en place de manire particulire ?
(1)
BRAN On essaye dtre heu quoi on essaie de ne pas divulguer quoique ce soit vis--vis du [patient]
DIR [Quand vous avez] des patients confus (.) qui sont poils dans les lits ?
BRAN Ben heu a nous arrive et la premire des choses cest cest de les rhabiller
DIR Daccord
BRAN Le plus rapidement possible
DIR Daccord
BRAN Bon et puis viter quand ce sont des chambres doubles de de sattarder sur lexamen du
patient vis--vis de de son voisin
DIR Et alors les portes ouvertes ?
BRAN Sont systmatiquement fermes
INF 1 Alors les portes ouvertes enfin moi je parle pour mon secteur les seules portes qui restent
ouvertes cest la demande du patient
BRAN Certains le demandent
INF 1 Voil
INF ((brouhaha dacquiescement))
INF 1 Moi cest une demande moi jai la seule chambre ouverte cest la 26 et il veut pas quon la
ferme cest la demande du patient
INF 2 Chez nous quand les patients restent assez longtemps on prfre laisser la porte ouverte
INF 1 = Y voient ils voient du monde ils se sentent moins isols
DIR a faut le noter
INF 1 Et mme nous quand on laisse la porte ouverte cest quy a un risque pour le patient (.) quand
on passe on jette toujours un coup dil donc y a
DIR Oui mais a vous respectez pas lintimit sil nen a pas lui-mme exprim le le dsir
INF 1 Quest-ce quil vaut mieux laisser la porte ouverte sans surveiller ou fermer la porte et quil
tombe ?
DIR- Heu oui bon ben si la porte ouverte je sais pas si vous viterez la chute
INF 1 Non mais on passe souvent tandis que l si il tombe et quil que malheureusement il est pas
prs de la sonnette
BRAN- Mettre des barrires
DIR Par rapport la chirurgie pour lintimit du bloc ?
(1)
DIR Est-ce que quy a dautres pour lintimit est-ce quy a dautres choses ? Que lon fait que qui
nous permettraient dargumenter le fait quon rpond oui parce que l on a rpondu tout oui on a
100% l (( se dplace son bureau qui se trouve derrire la table de runion))
INF 1 Quest ce quon est bon
DIR Quest-ce quon est bon hein ?
(1)
INF 2 Si moi je relverais une petite un petit souci cest au niveau des bassins (.) alors peu souvent
les bassins marqus ct fentre les autres portes, quand ils sont mis en place on ne tient pas compte
de a, et donc parfois des patients tiltent, disent tiens je suis ct fentre on me donne celui ct porte
faudrait pas quon me donne celui de ma voisine (.) ce nest pas net de ce ct-l
INF 3 Cest le cas de le dire ((rires))
INF 2 Je vous assure ce nest pas net
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DIR Ben il faut barrer porte fentre il faut que vous barriez porte fentre
INF 4 Non mais ce nest pas respect
((plusieurs personnes parlent en mme temps))
INF 2 De toute faon on est vigilant a mais quand on prend le bassin qui se trouve ct fentre sur
le bassin y a y a marqu ct porte y a le P
BRAN Moi je croyais quils taient jetables
INF- Moi aussi
INF 4- Ah non non non non [cest pour a]
INF
[non ils sont en plastique]
DIR Alors a ctait vrai ctait vrai heu je dirais quand heu(.) ctait vrai quand on avait pas le lavebassin ((revient la table de runion)) l effectivement le patient fallait respecter le lendroit o on
mettait le bassin ct porte-ct fentre puisquon avait pas le lave-bassin et depuis quon a le lavebassin hein une fois que le bassin est pass au lave-bassin, il est propre, il est dsinfect, il est
dcontamin, il peut aller nimporte donc peut- tre quil faudrait enlever ct porte et ct fentre sur
les bassins ? Il faudrait supprimer une fois quil est pass que vous lavez vid et que vous
le
mettez dans votre lave-bassin quand il revient il est il est propre
INF- =Oui
DIR - = Donc que vous le mettiez droite ou gauche peu importe
INF 2 Le problme cest que notre lave-bassin est souvent en panne
(1)
DIR Ah voil autre chose !
BRAN Cest un autre problme
DIR Non Claudine ne nous mettez pas des btons dans les roues non
INF 1 Alors pour la visite il sera rpar ((sourires))
DIR Voil il faut tre vigilant a daccord mais mais par contre a nempche pas a nempche
pas qu ce moment l il faut enlever porte-fentre a na plus raison dtre
INF 2 Absolument
DIR Donc vous allez prendre un feutre
INF 1- a y est toujours pour dans les salles de bains y avait aussi pour les serviettes et les gants de
toilette porte fentre ?
INF- Oui
DIR Oui alors a cest identifi (.) cest toujours identifi ?
INF Oui oui oui oui
DIR- Bon marquer (.) mais pour les bassins il faut que vous barriez porte-fentre
INF 2 Oui parce que y en a qui le remarque ce qui est normal hein
(1)
INF 5- Nous en imagerie on a on fait en sorte on utilise beaucoup les blouses jetables
DIR Oui cest vrai
INF 5 - a a un coup mais on essaye de (.) ds que ils commencent se dshabiller quils restent pas
nus sous la table, on essaie toujours les passages sur les salles dexamens par contre on sest relev un
petit, avec les travaux sur les salles dattente, on trouve que de la salle de prparation au scan au
scanner les personnes traversent et ils sont face la salle dattente (.) donc cest vrai que a peut (.) un
patient ma dit on
dirait que je suis un petit chien vous suivre bon heu avec la perfusion on les
fait traverser (.) peut-tre cette vision les gens regardent en face est-ce quepeut-tre pour samliorer
un systme de portes (.) fermes
[pour les personnes quy attendent]
DIR [le problme des portes] le problme des portes nest
INF 5- Quon enveloppe je sais pas ou
BRAN a sest pareil
DIR Non non a cest pas possible parce que je crois quon est sur un couloir de circulation donc on
peut pas faire nimporte quoi par contre il faudrait rflchir avec
Grard a cest quelque chose
que vous pourriez faire cest disposer la salle dattente diffremment cest--dire que les patients qui
sont en attente
INF =Dos au
DIR =Aient le couloir dans le dos dans le disposi dans le positionnement dans la salle dattente a
(2)
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Delirium Tremens
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BRAN Certains heu certains patients (.) quelques uns rclament parfois de ((incomprhensible))
mais sont sous oxygne on peut leur prter une bouteille sil vous plat ?
DIR bien sr bien sr (.) y en a qui se balade en ville avec leur petite oui oui bien sr (.) faut faire
attention quand mme
BRAN Oui oui
DIR Parce que si ils sen vont dehors cest quils sen vont fumer
BRAN Cest a qui me
INF 1 Lobus ct ((rires))
DIR Il faut pas les laisser comme a tout seul il faut quil y ait un minimum desurveillance mais si
cest pour fumer cest non hein pas avec lobus (.) si cest un O.R.L. non hein pas avec lobus parce
qualors l ((rires)) cest sr quil se fait exploser non (.) faut penser aussi leur scurit
BRAN Avec un accompagnateur
DIR Faut pas les laisser sans surveillance quand mme (.) sont capables de te tallumer la cigarette
avec lobus ct ((sourire))
INF 1 a sest dj vu
DIR a sest dj vu oui
INF 6 Et aussi on a de plus en plus de gens obses et on na pas toujours le matriel adapt (0.5) que
ce soit les bas de contention, les fauteuils
DIR Si si si
INF 6 On sest retrouv pas pouvoir lever une dame qui faisait
DIR - Non non non je ne suis pas daccord avec vous il existe il existe des brassards adapts donc il
suffit de les commander, voil donc a cest la premire chose
INF 1 - = Les bas de contention
INF 3 - = On les commande
INF 1- Vous appelez Pevier ils viennent prendre les mesures et ils vous les font livrer
DIR Voil et ensuite pour les lits pour les lits on peut louer ponctuellement des lits mais on n'aura
pas forcment un lit de ra mais on peut louer des lits et on a des tiroirs
INF ((rires)) on a des tiroirs
DIR = Enfin on a une procdure on a une procdure particulire en cas de dcs pour des patients
hors gabarit quon appelle hors gabarit
INF 6 - Parce que l on sest retrouv avec une dame qui qui heu qui faisait 150 kilos
INF 6- = Quand on a essay de la transfrer X
DIR [Je sais]
INF 6 [Ctait] super difficile
DIR [Je sais]
INF 6 [La pauvre] le lit a bascul quasiment quand on la mis dans lambulance, on tait combien
pour la lever ? On tait douzepour la dignit cest hyper
DIR Mais heu
INF 6 - Et de plus en plus l encore on a une dame qui est obse (.) de plus en plus on a des gens
INF 1- Faudrait un lit
DIR - Comment ?
INF 1- Faudrait un lit
DIR Euh [oui]
INF 6 [Au niveau des soins] cest vrai quils sont top
INF Ah oui
INF Oui
DIR Les lits au soin cest vrai cest vrai quon peut les baisser
INF [Ah oui cest super]
INF [Oui]
DIR [On] peut les tirer ((brouhaha de oui)) mais oui mais mais dans une certaine mesure je veux dire
l quand on est dans du hors gabarit cest vrai que pour cette patiente donc heu heu cest vrai que a
sest dj prsent, on a une procdure particulire aussi en cas de dcs donc heu le cadre dastreinte
est en mesure de transfrer sur non les pompes funbres gnrales qui
INF 1- Qui vont tre mis en rapport avec
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DIR Voil qui ont un ont un y a des brancards aussi hors gabarit, je pose le problme du brancard,
puisque que nous elle rentrait pas dans le tiroir et puis aprs on peut louer potentiellement
INF 6- = Du matriel
DIR- = Du matriel adapt donc voil mais les lits quand mme des soins sont
INF 6 - L ctait les fauteuils lpoque quand elle avait pris du poids avec les dmes elle rentrait
pas dans leeee fauteuil
DIR- L aussi l aussi on peut louer
INF 6 Parce quon a les accoudoirs qui senlvent pas et du coup ctait
DIR On peut louer du matriel la journe a cest a cest possible mais jusqu prsent cest de
lexceptionnel cest purement de lexceptionnel
INF 1 Cest vrai quelle a raison
INF En ce moment
INF 1 De plus en plus
DIR Ben on va tre oblig de suivre lvolution je dirais de de
INF La population
DIR De la population a se passe sur plusieurs annes mais quand on a des grands gabarits on peut
enlever le fond du lit enfin bon [on a du matriel adapt quand mme]
INF 1
[pesait plus de 150 kilos] et oui
DIR Bon ben coutez ben finalement ben cest trs bien moi je vais faire un compte-rendu heu Cathy
va me faire un compte-rendu au propre ((rires))
INF Merci Cathy
DIR Et heu et donc a sera prsent au groupe plnier jeudi (.) sil valide la cotation et notre
argumentaire ce sera envoy la qualit voil. Donc ne serons tirs au sort alors les cotations enfin les
critres qui rentrent dans le cadre du A et du B qui seront cts A B ne sont pas vu systmatiquement
par les experts-visiteurs on en tire que quelques unes au sort, cest pour a quon a besoin de
largumentaire parce que si par exemple celle-ci elle est tire au sort
ils vont aller vrifier pourquoi
on a rpondu oui toutes les questions et en mme temps si heu sur quels arguments nous nous
sommes appuys pour dire que on respecte la dignit du patient voil. Donc merci pour votre prsence
en tout cas (.) est-ce que tout le monde a marg sur la feuille ?
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Matriau 2
Retranscription Runion 3 : la runion Sortie patient
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CHE Alors en termes de mthodo-logie en fait cest relativement simple (.) puisque les critres prvoir
mettre en uvre valuer amliorer soit une terminologie trs particulire mais bon (.) faut pas chercher
comprendre cest comme a (.)
CHE Clairement si on est A ou B a veut dire quon est bien positionn mais par contre il faut quon
ait derrire des preuves
INF Des preuves
SEC Eh voil
CHE Il faut quon ait des documents oui cest vrai on a telles choses qui existent et qui sont fates etc
et si on est C ou D cest quon n'est pas bon et partir de l effectivement il faut des plans daction
SEC Une grosse case de points amliorer ((rire))
CHE Il faut mettre en place les il faut dfinir des plans daction et les mettre et les mettre en place
SEC Et y donner une date enfin
CHE Oui mettre mettre un chancier
CHE Alors heu y a une petite subtilit avec celui-l que jai pas encore approfondie quest la notion
dindicateur, on a un petit truc ct quest indicateur heu alors je pense que a dit faire le lien avec
heu heu avec heu lenqute IPAQH en particulier (.) donc lenqute IPAQH cest une enqute qui a t
faite qui nest pas propre lInstitut et qui heu une enqute qui est faite au niveau national dans les
hpitaux et dans les centres de soin etc o ils vont analyser un certain nombre de questions et parmi
les questions y avait des choses relatives au courrier (.) de fin dhospitalisation particulirement
((montre sur lordinateur portable les rsultats de lenqute sous forme de graphique)) Donc voil en
bleu notre tablissement, alors en haut en rouge ce sont les hpitaux et en rouge en bas ce sont les
instituts comme le ntre (.) alors globalement on est plutt mal positionn par rapport
INF Nous on est bleu ?
CHE Nous on est bleu, cest--dire que si on regarde le dlai denvoi qui est normalement sur tout
XXX si on prend que le courrier le courrier de fin dhospitalisation envoyer dans un dlai infrieur
ou gal 8 jours cest 60% dans les centres hospitaliers cest 68% dans les instituts comme nous cest
39% chez nous
INF a date de quand a ?
CHE Cest tout rcent lenqute IPAQH (.) par contre ce que nintgre pas lenqute IPAQH 2008
cest le travail qui a t fait en chirurgie depuis le mois de septembre avec un un courrier heu type
grosso modo qui est envoy dans des dlais beaucoup plus brefs que lancien courrier qui mettait
SEC Mais pas encore dans les dlais
CHE Non pas encore dans les dlais (.) et ensuite le niveau 2,
CAD Ce qui est en train de changer depuis le nouveau logiciel quand mme
CHE Et ensuite lautre groupe cest courrier de fin dhospitalisation est conforme et envoy dans un
dlai infrieur ou gal 8 jours, alors l les hpitaux ils passent brillamment de 60% 26 % et nous
passons brillamment de 39 18 ((rires))
SEC Heu en rapport
INF Cest quoi lexplication pourquoi ?
CHE Parce que dans la notion de conformit du courrier tu dois avoir les dates dhospitalisation en
particulier je te donnerai pas la liste exhaustive tu dois avoir les dates dhospitalisation et les
traitements de sortie le diagnostic
INF Ouai y a des items
SEC Dates de retour
((brouhaha))
CHE Et cest pas le patient sort avec le Xemox cest le patient sort avec le Xemox une injection le soir
INF Oui
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CHE Et les "tablissements comme le ntre" passe de 68 42% donc on est sur ce seul item du
courrier globalement plus bas que la moyenne des services hospitaliers et les tablissements comme le
ntre heu bon
INF Ben on sait dj pour le critre on a des rponses
CHE ((lecture du critre)) La sortie ou le transfert du patient est organis en fonction du type de
prise en charge et de ltat clinique du patient
(3)
INF Ben globalement oui quand mme
(brouhaha)
CHE Alors attention parce que une fois quon a mis oui
INF Il faut justifier
CHE Il faut justifier derrire
CHE ((lecture du critre)) Les professionnels daval sont associs lorganisation de la sortie ou du
transfert (demande davis, visite, staff pluridisciplinaire, rseaux ville-hpital, etc.) lorsque la situation
le ncessite.
INF Et les professionnels daval ?
CHE Ben cest--dire quand monsieur Dupont au service de jour avec lHAD Purpan y a
systmatiquement une visite de lHAD Purpan
INF Y a lassistante sociale
ASS Y a le mdecin traitant il est convoqu encore que le mdecin traitant quand moi jappelle
INF Il est pas au courant
ASS Dans 8 cas sur 10 non
INF Ben voil
INF A cause du problme des lettres qui est reproch et le fait que quand
SEC Pourtant sur le service de jour elle faxe lHAD
ASS Non je parle du mdecin traitant pas de lHAD
(brouhaha)
INF LHAD organis par nous en principe on n'appelle pas le mdecin traitant
ASS Non cest lHAD qui doit appeler mais en principe on devrait avoir laccord du mdecin traitant
CHE Oui parce que lHAD
ASS Si non y a pas dHAD de rseau si on n'a pas laccord du mdecin traitant parce que cest lui
quand mme qui coordonne aussi
CHE Oui parce que contrairement ce quon pourrait penser ce sont pas les mdecins de lHAD Qui
suivent les patients dici mais cest lHAD cest le mdecin traitant qui suit le patient (brouhaha) y a
pas longtemps je me suis rendue compte que les mdecins de lHAD ne se dplaaient absolument pas
domicile
CAD Et cest quoi leur rle alors ?
CHE La coordination
INF Si ils se dplacent le jour de larrive ils sont l le jour de larrive
CHE Ou alors aprs ils se dplacent dans certains rseaux les visites de de quand on fait linclus les
visites de
ASS Alors les rseaux ils se dplacent pas du tout juste linclusion cest--dire quand la personne
rentre domicile dans le rseau ils viennent valuer les besoins ou autres si y a mais aprs ils se
dplacent plus y a plus de heu de tlphone dastreinte ni rien en rseau on appelle le SAMU tandis
quen HAD ils sont au niveau dastreinte un mdecin dastreinte qui dit si lui vient ou sil fait appeler
directement le SAMU ou pas (.) et pendant les vacances ils peuvent se dplacer tandis que en rseau
non
CHE Y a des rseaux je pense XXX quand ils visitent domicile des visites dvaluation vous voyez
ils passent tous les deux mois ou tous es trois mois
SEC Mais comme quoi cest le mdecin traitant qui donne le laccord
CHE Son accord oui
INF Et y y en a qui le refusent veulent pas faire dhospitalisation domicile cest normal hein l
encore on a eu un cas o il a fallu trouver un mdecin consentant hein
CHE Nous on va proposer lHAD mais si le mdecin domicile est pas prt grer,
INF Il est prescripteur
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CHE Il faut que le mdecin qui va grer domicile soit prt grer parce que sinon (2) Si par exemple
si par exemple on fait un transfert X ((autre tablissement de soin)) a oui cest automatique
INF Il passe ou cest que sur dossier ?
ASS Cest sur dossier quand ils sont crits
INF Enfin moi il mest arriv de voir Pierre sinon cest la famille qui se dplace
CHE Et par rapport aux maisons de repos cest soumis accord
ASS Voil tout fait
CHE Donc on peut on peut mettre partiellement, alors y a en grande partie partiellement
INF En grande partie parce que a ne pche que dans la coordination
CHE a va retomber sur ce quon a dj dit plusieurs reprises, on pche sur le mdecin traitant parce
que on lappelle pour la sortie et il a pas le courrier
CHE ((lecture critre)) Le patient et son entourage sont associs la planification et la prparation
de la sortie ou du transfert
INF Oui
SEC Oui
INF Forcment
CHE En principe oui
INF Je vois pas les failles quon pourrait avoir. Et la preuve que lon a cest la personne prvenir
CHE ((lecture critre)) Les informations ncessaires la continuit de la prise en charge sont
transmises aux professionnels daval dans les rgles de confidentialit.
(2)
INF Pas forcment
SEC Oui pas toujours cest ce que jallais dire
ASS Si cest anonyme les transferts dans les maisons de repos on met pas le nom
INF Ah bon
SEC Mais je suis pas sure que a soit fait dans tous les secteurs
ASS On met que la premire lettre
INF =Quand jenvoi l'HAD je suis dsol je mets le nom
CAD = Quand tu faxes 10 pages et que le nom est marqu plusieurs fois
SEC Et mme sur Comminges je voil quoi ils fassent le courrier lHAD cest rarement anonymis
puisquon sait que cest directement lHAD
INF Sauf quon a le numro de fax
SEC Et oui
INF Normalement cest les trois premires lettres mais en mme temps on est tenu
lidentitovigilance enfin moi je fais attention bien faxer le prnom du patient
CHE Y a peut-tre deux aspects dans la question cest cest quest-ce qui est le plus important cest les
informations sont transmises a cest une premire chose et deuximement dans les rgles de de
confidentialit heu et est-ce quon entend dans les informations ncessaires la continuit de la prise
en charge parce que si on regarde les deux items suivants cest Les documents ncessaires son
suivi sont remis au patient. et Un courrier de fin dhospitalisation est transmis aux correspondants
daval dans les dlais rglementaires. Heu quest-ce quon met comment on comprend les
informations ncessaires la continuit de la prise en charge, cest--dire que le patient va sortir
finalement avec des informations mdicales et des informations (.) paramdicales, on lui fait la toilette
trois fois par jour on lui change le patch toutes les trois heures a cest pas forcment contenu dans le
cest pas forcment contenu dans le courrier
SEC Non mais y a la fiche comment elles remplissent quoi la fiche de liaison les infirmires qui est
trans
INF Qui est obligatoire qui est fait systmatiquement oui la fiche de liaison
SEC Et qui est qui est redonne au patient a
CHE On lentend comment les informations on lentend au sens large du terme et on donne le plus de
poids quoi ? Est-ce que cest la dernire phrase
TOUT LE MONDE Les rgles de confidentialit
CHE Et non et si
INF Et oui
ASS En grande partie
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INF a cest fait en grande partie la priorit quand mme elle est la transmission des informations
SEC Oui mais moi je suis pas daccord je pense que cest l o on pche
CHE Cest--dire est-ce que par exemple un patient heu sort de heu du service de jour il est transfr
en maison de repos il va y avoir une lettre ou le patient part avec ou faxe peu importe
INF Oui
CHE Mettons elle va tre faxe et heu et une fiche infirmire pour le soin la kin tout ce que tu veux
qui est faxe aussi par exemple ?
SEC Non qui est remis lambulancier ou au patient
CHE Cest remis au patient ? Daccord heu est-ce que ventuellement heu est-ce que cest dans une
enveloppe non cachete heu remise lambulancier
INF Oui
(1)
SEC Non mais cest pour a que je te dis l on pche
INF Oui cest vrai (.) oui mais pour rpondre a moi je mettrais en grande partie aprs les points
damlioration ben voil cest ceux-l
CHE ((lecture critre) aprs les documents ncessaires son suivi sont remis au patient
INF Oui
CHE Heu ensuite maintenant nous sommes dans lvaluation amlioration La qualit de la
transmission des informations ncessaires la continuit de la prise en charge en aval est value
INF La qualit est value ?
SEC La qualit est value
ASS La transmission
CHE Alors a le E3 cest le pire ((rires))
SEC On aurait d faire la runion ce matin ds 9 h
CHE En permanence on te demande si tu values ce que tu fais alors
INF Alors la qualit de la transmission des informations ncessaires la qualit on peut pas
CHE Si si on peut dire quon la valu comment on peut dire quon la valu par le biais de
lenqute que lon a fait partir aux mdecins gnralistes
SEC Par les questionnaires
CHE On a remis des questionnaires tout un listing de gnralistes en leur posant un certain nombre
de questions sur la faon dont ils prenaient en charge le patient et la faon dont on tablissait le contact
avec eux et donc a on peut je peux
INF Le retrouver
CHE Je peux avoir facilement les rsultats et donc a cest vrai par rapport aux donc l aux mdecins
gnralistes
SEC Donc on peut rpondre dj partiellement
CHE Ont rpondu quy avait des problmes de
CHE ((lecture suite)) La pertinence des orientations la sortie ou lors du transfert est value.
alors l on va mettre pfff parce que par exemple on sest jamais dit on sest jamais pos, je sais pas
moi avec les diffrentes structures dHAD, on leur a jamais demand sils taient contents de
linformation quon leur donnait
INF On voit effectivement quy en a dautres des X comme nous on voit des questionnaires heu cest
la FINED lautre jour qui nous a envoy donc heu des questionnaires de satisfaction y en avait un
autre mme pas rpondre
SEC Soussens aussi ils lont fait
INF Donc cest a faudrait quon fasse le point amliorer ce serait a
CHE Donc l on va mettre on va mettre partiellement
CHE La pertinence des orientations la sortie ou lors du transfert est value (2) cest vachement
dur valuer, jenvoie monsieur Soussens est-ce quil est content est-ce que ctait le truc adapt estce que ctait le bon endroit
SEC Comme a loccasion tu peux de poser la question
INF Mais rien est valu (.) moi jaurais tendance dire non l
CHE Comment
INF Comment valuer a ?
CHE Comment valuer ?
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INF Parce que cette pertinence l elle est par rapport quoi ? Elle est par rapport la demande du
patient ou par rapport la demande mdicale ?
CHE Non non cest global est-ce que on a bien fait voil est-ce quon a bien fait denvoyer la maison
de repos est-ce quon a bien fait de le mettre en HAD a sest super mal pass il est revenu
INF Ce comit l aussi on en parle de lorientation
SEC Oui ?
ASS Les difficults quon a
INF Cest fait pour a ce comit l
CHE Oui mais est-ce que est-ce que on peut dire qu travers de comit il y a value la pertinence des
orientations de sortie ?
ASS Parfois oui quand on a des difficults savoir si entre la demande du patient la demande
mdicale
SEC Cest rediscut au moment des RCP ?
INF Y a que les gens
CHE Donc on va mettre partiellement (1) des actions damlioration sont mises en place
(2)
SEC Et oui on rflchit quand mme sur lamlioration des courriers
CHE Merci la chirurgie ((rires))
SEC Voil et on va faire pareil en mdecine
()
ASS Les enqutes de satisfaction on pourrait pas le mettre
INF SEPHORA lenqute SEPHORA ?
ASS Je sais pas comment elle sappelle
CAD Lenqute
ASS Lenqute de satisfaction est-ce que ctait li seulement lhospitalisation ou heu y avait des
thmes sur la sortie du patient ?
INF Il devait y avoir des thmes elle a raison l X (.) il faudrait peut-tre rcuprer
CHE Comment ?
ASS Les enqutes de satisfaction du patient et lentourage y avait pas des lments sur la sortie ?
CHE Donc si on rpond avec heu si on rpond comme a on arrive un score de 60% et on est en
cotation B
INF Ben cest bien
CHE Ce qui est pas ce qui est pas si mal que a bon alors maintenant
SEC On sest pas survalu quand mme on a mis des non des en grande partie
CHE Des partiellement
SEC Je pense quon est peu prs dans le vrai
CHE Heu bon une fois quon a dit B, bon 1 les endroits o on a mis oui et grande partie faut voir o
sont les preuves et parce quon a mis un non on va quand mme sortir un plan daction sur les
courriers de fin dhospitalisation
CHE ((lecture)) La sortie ou le transfert du patient est organis en fonction du type de prise en
charge et de ltat clinique du patient alors a heu faut dire faut le prouver quoi
INF Quest-ce quon avait conclu l ?
SEC On a mis oui
INF Oui mais sans preuve
CHE Si on y rflchit comment est-ce quon pourrait est-ce que je sais pas est-ce quon aurait un
moyen de voir de voir quelque chose par rapport a ou pas
CAD Ltat clinique cest marqu sur le dossier par les infirmiers
CHE Oui ventuellement on peut faire le lien avec le on peut faire le lien avec le
INF Dans la fiche de sortie
CAD Ils te mettent oui cest vrai quils dtaillent pas
INF Sur la fiche de sortie normalement tu values
CHE a sest pas fait cest pas fait systmatiquement
ASS La sortie elle est automatiquement mdicale
CAD Oui cest forcment forcment valid par un mdecin
ASS Et si la personne sort contre avis mdical ils ont un complter non
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CHE Oui oui sils sont contre avis mdical oui mais l cest pas tellement cest pas tellement la
question cest pas tellement lautorisation mdicale de sortir mais est-ce que un MS4 on lui dit rentrer
chez vous et un MS0 on lenvoie en maison de repos
INF Cest un critre de scurit
CHE On peut on peut aussi ne pas avoir dide particulire sur la faon dont on va le justifier de toute
faon y a on a une runion la semaine prochaine ? Oui on a une runion mercredi prochain voil avec
les responsables du groupe du chapitre 2 sur la prise en charge du patient voir aussi ce quils disent,
dire voil on a rpondu oui mais a va de soi mais on sait pas trop on sait pas trop comment est-ce
quon peut le justifier quoi
ASS Pour un MS4 a peut se justifier avec lenvironnement peut-tre qui est demand lentre et la
sortie lenvironnement (.) si y a une sortie MS4 cest parce que on a la prise en charge y a quelquun
domicile heu on le marque a
INF On le marque o ?
ASS A lentre y a environnement l sur la fiche bleue de recueil
INF Oui la sortie on parle de la sortie
ASS En principe elle devrait tre value
INF Oui mais elle existe cette fiche mais personne ne lutilise
ASS On peut pas lutiliser dans le critre 1 la sortie le transfert du patient y a marqu ltat clinique
quand on les transferts dans les maisons de repos y a lautonomie ltat clinique et le traitement
mdical cest ce qui donne laccord mdical de prise en charge
INF Sauf que des fois on fait la demande 15 jours avant et ltat clinique a chang
ASS Parce quaprs sinon ils nous donnent plus de place
INF Mais cest vrai
CHE Bon donc on peut peut-tre le mettre
ASS En chirurgie y a aussi le systme des pradmissions en chirurgie ils sont hospitaliss pendant 48h
24h pour une intervention chirurgicale o ils voient la ditticienne, kin, lorthophoniste si cest un
ORL on essaie de prparer lhospi mais aussi la sortie
INF en HAD ?
CAD Non en rhospitalisation
ASS En rhospitalisation pour les groupes chirurgie
CHE Cest linverse si tu veux
ASS Donc ils savent tous les corps de mtier qui peuvent tre l et nous on intervient pour leur dire
quoi on sert et ce quon peut faire la sortie ce quil existe et aprs on les revoit quand ils sont
hospitaliss
CHE Donc aprs hospit pour les grosses interventions avec donc ce moment l
ASS La prsence de tous les paramdicaux
CHE Voil un bilan paramdical pour lintervention et pour la sortie
CHE Mais a par contre cest chaque chirurgien qui va dcider que cest une grosse intervention ou y
a un truc type o chaque fois quil y a une X pelvienne, un dmontage mentibulaire, mais y a pas de
rgles prtablies cest chaque chirurgien qui dit lintervention est suffisamment importante pour
justifier une pr-hospitalisation (.) le problme pour tout a cest quy a pas du tout de documents
crits cest a ce que je comprends pas
SEC Y a pas de procdures
CHE Y a pas de procdures y a pas de documents crits cest fait mais comment on peut prouver que
cest fait ? Non ben a va tre une question poser (1) heu vous voyez autre chose ? (2) alors si ils
sont si ils sont pris en charge dans un rseau alors ? heu au rseau on va se dplacer automatiquement
pour la visite daccueil ils sont automatiquement associs bon ((lecture)) Le patient et son entourage
sont associs la planification et la prparation de la sortie ou du transfert. cest comme pour le
point 1 a pour le justifier, alors en dehors que y a effectivement mais le fait quil y ait une personne
de confiance une personne prvenir cest une chose mais a veut pas dire que pour autant quon va
sen servir pour les prvenir
CAD Moi jai pas le sentiment quon les prvienne cest vraiment cest vraiment particulier
CHE Oui mais si vous prenez lexemple dune patiente qui rentre pour qui rentre pour une X qui se
passe trs bien on n'a pas besoin de trois jours aprs elle rentre, par contre elle fait une X, elle a un
surdosage danticoagulants ou un X pulmonaire donc la situation devient plus complique heu et ce
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moment l vous allez peut-tre pas lui dire madame rentrez chez vous votre mari votre fils sont
daccord
INF a a tombe sous le sens
CHE Ben bien sr que cest vident et peut-tre quon va rpondre oui parce que cest vident et sans
avoir mettre de preuve ni rien non plus cest vrai cest vrai que a tombe sous le sens quon va pas
mettre les patients dehors sans avoir prvu la sortie (.) donc a on le laisser dans les questions que je
vais poser mercredi pour savoir si faut avoir le justificatif tout prix quy a des choses on considre
que a tombe sous le sens
CHE a existe donc a il faut rcuprer la fiche (.) ensuite heu les informations mdicales, alors cest
l o on est un peu moins bon, est-ce que il peut arriver que les patients sortent avec le courrier ?
SEC Oui
INF Oui
CHE Qui leur est remis directement ou qui leur est fax ?
SEC Qui leur est remis cachet sous enveloppe pour le mdecin
CAD a peut tre fax aussi
SEC a peut tre fax aussi
((tlphone pour CHE))
CHE Alors le patient peut sortir avec un si justifi il va sortir avec un courrier sous enveloppe cachet,
et donc parfois parfois il peut partir sans rien y a un courrier qui est fax ? Mais finalement les gens
qui partent avec un courrier on est bien daccord ce sont les gens qui vont partir dans les maisons de
repos ou en HAD ?
SEC Ou domicile domicile mais si la prise en charge a t quand mme un peu plus complexe
quoi, aprs si cest le domicile simple enfin sans critre particulier, non mais si cest un peu plus
complexe a arrive que effectivement ils partent
CHE Des enveloppes cachetes ((prend des notes en mme temps)) donc parfois faxes mais donc l
attention au problme de de lanonymat donc de la confidentialit
(1)
SEC Normalement ce qui serait utile de faire cest de tlphoner la personne de dire quil va recevoir
un courrier
CHE Oui cest la procdure
SEC Anonymis voil cest la procdure voil
CHE Mais mais elle est crite cette procdure ?
SEC Alors a je sais pas mais je peux demander Caroline
CHE A mon avis y a une procdure qui est crite pour le
SEC Je le demande
CHE Aprs quest-ce quil peut avoir comme autres documents heu ben gnralement dans tous les
cas dans tous les cas ils reoivent un autre rendez-vous peu prs
INF Cest systmatique
CHE Ou si y en a qui partent sans rendez-vous parce quon attend des discussions de RCP
SEC On les rappelle aprs
CHE Eh ben voil ((prend note))
SEC Enfin dans tous les cas le patient il sait parce quon va lui dire votre dossier doit tre discut en
RCP on vous tient au courant des
INF Oui mais on appelle quand mme pour montrer quil est pas pass aux oubliettes et a des fois a
pche
CAD Les chirurgiens le marquent sur le la fiche pour les infirmiers, sera convoqu aprs RCP
CHE Oui
INF a daccord mais si le dossier par mgarde ne passe pas la RCP tu vois il peut y a voir plein de
choses, des patients nous quon a retrouv dans la nature qui taient en attente de et sils appellent pas
eux
SEC Cest pas frquent mais
CHE Y a pas de
INF Y a pas de garde-fou par rapport a
CHE Non parce que si on rflchit par exemple si on rflchit dans le processus y a un processus
accueil qui nintgre pas la sortie y a un processus dcision diagnostique qui nintgre pas la sortie non
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plus enfin qui nintgre pas cest plutt la convocation, par contre y a peut-tre un processus faut que
je faut que je revois la cartographie du processus dcision thrapeutique o peut-tre y a heu une
boucle qui renvoie la reconvocation du patient aprs une dcision de la RCP ((prend notes)) (4)
ASS Excusez moi je reviens en arrire je sais pas pour fonction sortie prise en charge de ltat clinique
du patient a me vient maintenant au service aussi on a des conventions avec la CRAM pour la mise
en place daides mnagres en 48 h pour les personnes de plus de 60 ans sorties dhospitalisation, dans
la convention on peut le mettre, et on a une convention avec la scu sur tous les retours domicile
fragiles dus ltat de sant du patient quand il est en MS3 ou 4 qui bnficient pendant 15 jours
dune assistante sociale dune infirmire domicile pour la mise en place dauxiliaires de vie
INF Et qui cest qui fait cette demande ? Cest systmatis ? Elle part de quoi ?
ASS De notre valuation sociale et du lien quon a avec vous
((CHE prend des notes))
INF Cest bien a en matire dvaluation, de pertinence de sortie
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CHE ((lecture)) le courrier de fin dhospitalisation est transmis aux correspondants daval dans les
dlais rglementaires , donc la rponse est non vu lenqute de la
INF IPAQH
CHE Vu lenqute IPAQH heu donc heu
SEC L on peut proposer que des actions damliorations
CHE Des actions damlioration et je pense que de toute faon lindicateur par rapport la sortie du
patient a a va tre un des indicateurs lenvoi le dlai denvoi du courrier, lindicateur est tout trouv
INF Et y en aura une autre ?
CHE Ah oui parce que cest cest renouvel rgulirement
INF Cest tous les ans ?
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((CHE cherche des infos sur ce qust un courrier rglementaire daprs IPAQH))
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CHE Dans le courrier de fin dhospitalisation ben cest a les lments ncessaires
on retrouve les 4 lments suivants : identit du mdecin destinataire, une rfrence aux actes du
sjour, une synthse du sjour et une trace crite dun traitement de sortie, autrement dit si on rflchit,
si on rflchit ce qutait autrefois les courriers de chir et ce que sont actuellement les courriers
dhospit Comminges heu ce qui part lheure actuelle cest le le compte-rendu dhospitalisation, ce
qui veut dire que dans allez jexagre dans 80% des cas y a pas de synthse, y a pas de synthse, le
mdecin se prend a dans la tte et il se retrouve comme il peut, y a des y a des mises jour au fur et
mesure, le traitement de sortie globalement en hospit il y est par contre en chirurgie jamais, la date
dhopsit en chirurgie elle y est pas
CAD Elle y est pas moi je la mets depuis peu
CHE Elle y tait pas parce que pour nous ctait pas dans notre ctait pas dans notre tat desprit
dcrire notre patient a t
SEC Mais dans les compte-rendus dhospit tu las dans les bandeaux
CHE Oui tu las dans les bandeaux
SEC Quand a remontait souvent fallait que a soit les assistantes mdicales qui les compltent
CAD Nous les courriers quon fait actuellement
SEC Non les courriers non
CHE Aprs lidentit du mdecin destinataire cest la seule chose quon trouve (.) finalement si on
regarde
((rires))
INF Ah non
SEC Les adresses sont trs mal enfin les champs sont trs mal imprims enfin
CHE Si parce que lidentit du mdecin destinataire y a au moins une adresse admettons tu peux
admettre nimporte quoi, cest pas des courriers de sortie mais des fois le patient te dit je vais chez
tant, tu vas voir un cardiologue, un angiologue te dit un nom que tas pas crit tu mets monsieur le
mdecin, lattention du cardiologue, lattention de langiologue cest pas cest pas lidentit
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SEC Surtout quand tu les as pas dans la base de donnes du mdecin correspondant et a a arrive
((brouhahha)) et tu as le transfert et quil faut faire vite la lettre et ben tu mets effectivement monsieur
le mdecin responsable de lunit de machin, on va dire que a y est 90% des cas
CHE Donc finalement il te faut lidentit du mdecin traitant, les dates de sjour, a cest quon doit
avoir dans le courrier, les dates de sjour, la synthse, le traitement de sorite, et finalement dans les
CHUs ils sont pas trs mauvais pour les lettres a y est a automatiquement, du temps au temps cest
automatiquement et souvent y la fin au total alors cest plus ou moins bien rempli
SEC Dans les actions damlioration si on prvoit une lettre type faudrait quon demande si a peut
pas tre rcupr a par rapport aux bandeaux tu sais
()
INF Si cest fait par informatique si les ordonnances sont faits par informatique a devrait sortir non ?
SEC Oui
ASS Mais le mdecin ne passe pas par la procdure
INF Et voil
SEC Oui mais maintenant avec LINF
INF Qoin va permettre une amlioration avec limpression des ordonnances
CAD Je suis pas convaincue
INF Hein ? Tes pas convaincue ?
ASS a vaut office dordonnance LINF
INF Oui
ASS a vaut office dordonnance ?
INF Oui
SEC Ils vont pas avoir le choix y aura plus de papier
CAD Ceux qui ne le font pas lheure actuelle je vois pas pourquoi ils le feront avec LINF
INF Oui
CHE Non mais cest sr
SEC Cest les internes surtout sur a ils sy mettent davantage
CHE En mme temps, moi qui en fais pas mal des ordonnances informatises heu le systme nest pas
parfait parce que quand tu tes cogn une fois de refaire 10 traitements et que la fois daprs tu
rouvres et cest soi disant enregistr et que cest vide et quil faut rerentrer heu bon, tu utilises une
imprimante cest la troisime fois quelle bourre heu
(3)
CHE Bon alors la rponse la question de la certification cest la transmission dans les dlais
rglementaires cest a cest a quil faut rpondre et tant quon y est on va travailler sur le contenu
aussi
SEC Ben oui bien sr
CHE On a mis non cest bien mais finalement on a t un peu strict
CAD Le non ctait surtout sur le dlai
CHE Cest sur le dlai mais en mme temps en mme temps on peut pas dire oui, on peut pas dire oui
quand on a IPAQH qui nous rpond a, en fait finalement quand on y rflchit les patients qui sortent
sur les structures de soin derrire ils partent avec leur courrier
INF Oui
SEC Oui
CHE Donc finalement l o il y a les choses amliorer cest pour les gens qui rentrent chez eux
INF Oui oui
CHE Cest l cest l o on est pas bon donc la la, alors si on regarde si on regarde simplement le dlai
y a dj on va dire lamlioration 1) en chirurgie cest le courrier type, sauf que le courrier type
lheure actuelle, je parle en termes de dlai, sauf que le courrier type lheure actuelle si jai bien
compris cest quand mme vous qui allez pomper les informations et heu qui lenvoyez, est-ce que
cest un courrier qui est valid ?
SEC Oui
(brouhaha)
CHE Faut quon en parle avec Jean faut faire virer la validation
SEC Parce quautrement sil te valide huit ou trois semaines aprs
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CHE Il est l le truc, dans la proposition quil faut faire cest daccepter que les courriers types ne
soient pas valids et on va faire comme font dans beaucoup de structures courrier non relu
SEC Courrier non relu voil
CHE Si ils continuent , la validation y a deux faons de faire y a deux faons de faire, ou bien y a pas
de validation et on met une phrase du type courrier non relu etc et a part, et on peut amliorer les
dlais, ou bien a a marchera mon avis, la deuxime solution a ne marchera pas heu on dit que les
mdecins acceptent lide que quand ils voient le truc courrier je sais pas avec une mention
spciale ils vont le valider tout de suite, a marchera jamais a
SEC Parce que a, cest toujours pareil va avoir certains chez qui a va marcher et dautres qui le
feront pas, tas toujours de toute faon la problmatique des absences, de la dlgation par binme qui
nest pas fate donc voil donc heu on va retomber dans un
CHE En chirurgie donc pour vous la poursuite dune amlioration, la proposition cest la non
validation des courriers, et en mdecine cest cest de mettre en place le mme type de courrier qui heu
finalement comportera alors si vous voulez jai fait cest le mme ((lecture dun courrier type)) votre
patient a t hospitalis dans le dpartement de mdecine secteur
SEC Est-ce que cest vraiment utile secteur ? la limite on sen fout
CHE Du temps au temps pour et jai juste marqu, javais propos cette hospitalisation a t
marque par et donc l juste marquer
SEC Les vnements
CHE La synthse tu vois, donc quelquun qui a t hospitalis Comminges subocclusion
(5)
CHE Mais a si vous voulez lide cest de faire et mme je pense que presque il faudrait aller plus
loin mais a cest encore cest trs compliqu cest--dire les courriers types partir du moment o on
accepte la non validation il faut les faire pour que le patient puisse partir avec
SEC dans secteurs a va tre, y a certaines assistantes qui vont tre capables de le faire et ((brouhaha
tlphone))
CAD Et aprs y a des informations quil faut aller chercher, cest pareil si tes daccord avec le
mdecin, on vrifie toujours dans le dossier infirmier si y a eu un postop immdiat, si y a eu parfois on
a pas la suite si y a eu un hmatome, cest vrai que comme tu dis
CHE ceci dit une fois encore, les patients sont pas obligs de partir avec mais attention quand on parle
avec es mdecins gnralistes trs souvent ((brouhaha)) le mdecin gnraliste il le regarde il a pas
CAD Aprs dans la pratique cest assez compliqu quand les mdecins font la visite en mme temps
quils sont presss
SEC Exactement quand y en a 2-3 a va
CAD Cest compliqu nous on a essay on y arrive pas, repartir avec
CHE Aprs on peut imaginer les choses imaginer les choses par tapes, on va pas passer du jour au
lendemain de 18% 100% donc dj si on peut arriver dj faire en sorte que tous les patients qui
sortent aient un courrier type avec les informations avec les 4 items demands et que ce courrier soit
envoy dans le dlai rglementaire de 8 jours dj
INF Dj ce serait
CHE Dj on a hyper avanc mais on peut dj recass le truc et dire dj objectif numro 1 cest que
le courrier il parte dans les 8 jours dj cest
SEC Y a un courrier qui part systmatiquement quand le patient est transfr donc on peut dire ce
moment l aussi quy a un point supplmentaire
CHE Aprs ltape numro 2 a peut tre on on pousse dans le dtail du courrier, faut quy ait, et alors
aprs de toute faon ce premier courrier nest quun premier courrier parce que vous en chirurgie vous
en fates un autre courrier
SEC Cest ce que jallais te dire je pense quaprs
CHE Et si pour les soins externes
CAD Ah oui aprs en consultation
CHE Cest pas vous qui le grez cest un avis mdical mais y a un autre courrier
SEC Parce quaprs en hospit y a je crains que si tu veux si a cest mis en place y ait pas un autre
courrier de sortie
CHE Aprs il suffit il suffit de dfinir le la politique quon doit avoir par rapport au courrier cest
nous dfinir les rgles peut-tre quen mdecine on a pas besoin de a si on dcide que heu, si tu
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veux cest de choses une ou bien on dcide quen mdecine les patients sortent avec ce courrier qui est
envoy dans les dlais rglementaires de 8 jours, et dans un deuxime tems le mdecin traitant recevra
le compte-rendu dhospitalisation et on va retravailler sur le contenu du compte-rendu
dhospitalisation, ou bien on considre que le patient va sortir avec un courrier chaque patient va sortir
avec un courrier enfin quand je dis chaque patient je mentends un cest pas heu tous les cycles de
chimiothrapie en cours
SEC Non on avait dfini le C1 le C3 le C6
CHE Ou bien on dcide que pour tous ces patients il y aura un courrier indpendant de lhospit mais
mon avis cest un peu illusoire de penser que les internes ou les seniors cest quand mme les internes
qui vont se coller le courrier vont le faire dans les 8 jours, mme si cest pas quaux internes faire le
courrier cest aussi nous on ne fera pas le courrier dans les 8 jours
SEC Non
(10)
SEC Quils reoivent le compte-rendu dhospitalisation
INF Pas dhospitalisation quand y a vraiment un vnement particulier, un changement de traitement
des choses comme a
SEC Oui parce quaprs si on multiplie les courriers aussi on va pas tenir au niveau des assistantes
mdicales
CHE Non mais a attention a on est bien daccord une fois encore que ce nest fait que pour les
SEC Les cas particuliers
INF Ah bon je croyais que ctait chaque chimio
SEC Non cest bien ce que tu disais C1 C3 C6, oui parce que intermdiaire le C2 mme C3 a dpend
le C2 C4 qui se passe bien y a pas de courrier
INF Ah
SEC On les avait supprims
ASS Les mdecins sont demandeurs parce que moi quand jappelle pour le retour domicile des fois
jai
SEC Si tu leur prcises
ASS En chimio part le premier compte-rendu sinon ils ont rien
CHE Cest parce que le problme cette rgle du C1 C3 C6 elle est [pas respecte]
SEC [Elle est pas respecte] si elle tait respecte si ils savaient que
CHE Parce que sinon a leur fait un courrier toutes les 6 semaines cest raisonnable, parce que si on
doit envoyer un courrier toutes les 3 semaines le scanner dans le dossier et tout heuheu
SEC si tu veux y en a certains qui vont se dire ben si lassistante elle tape une connerie cest nous
CHE Daccord mais ce moment l ce moment l le mdecin qui veut absolument valider il
sengage valider sous les 8 jours
SEC Donc on va devoir faire en fonction
CHE Sinon cest pas possible si on commence faire en fonction des mdecins cest pas possible
SEC Cest un climat de confiance qui faut que qui soit tabli, de pas aller taper demble lassistante
mdicale voil
CHE De toute faon on va pas rflchir lavance de ce quon vont dire les gens, nous on propose et
puis aprs on verra si cest accept si dj la proposition est accepte au niveau de la direction et puis
aprs si cest accept si y a 90% des mdecins qui hurlent parce quils veulent valider
SEC Tu sais les mdecins qui valident sans relire cest pareil
(2)
CHE Est-ce que vous voyez autre chose ?
(4)
INF a donne des ides de travail aprs par la suite hein
SEC Oui
(2)
CHE Est-ce que on peut souligner, y a un truc qui sappelle point positif, on est un peu long mais si on
pouvait viter de faire 15 runions, point positif ((lecture)) action mise en uvre de manire prenne
par ltablissement qui vont au-del de la simple rponse lexigence
(2)
((rires))
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Matriau 3
Retranscription Runion 5 : runion Douleur
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ANI Bon on avait dit quon relisait ce quon avait vu bon alors par contre aux autres les autres fois on
avait des projecteurs
PHA Tu veux quon aille faire des photocopies ?
(30)
ANI Si on reprend les critres ce quon a fait, ici lide cest de valider de manire dfinitive et de
complter ce ce qui na pas t complt (.) en sachant que que bon pour ne pas avoir de de rserve il
faut un peu plus de 80% donc l on est 82% pour la premire lecture on tait 50% (.) donc La
stratgie de prise en charge de la douleur est formalise dans les diffrents secteurs de ltablissement
en concertation avec le CLUD (ou quivalent). Donc on a rpondu (( lecture de la rponse, non
retranscrite pour des raisons de confidentialit)) Alors a a t rdig et valid par le CLUD dernire
version donc va falloir sy coller, donc y a une runion du CLUD la semaine prochaine o on validera
tout ce tout ce qui a t act et sera valid et partir de l faudra y aura beaucoup de travail pour
remettre jour le le protocole (1) il existe des rfrents douleurs dans tous les services, donc a on la
vrifi aussi
AUT Excuse moi de te dranger mais X Julien est dtach X donc ce qui fait que pour le moment
jusqu novembre y en a pas
ANI Quest-ce quon avait dit l-dessus
()
AUT Jen ai parl avec monsieur Dupont jusqu novembre y en avait pas
ANI Faut dire que cest ponctuel aussi
AUT Voil
((ANI continue la lecture de ce qui a t rdig/ PHA revient avec les photocopies et les distribue))
ANI Reformulation, il existe un recours, on lavait mis comme a car tous les mdecins sont concerns
par la douleur oui mais y a un algologue
ANI Sur les formations donc cest le deuxime donc ce quil fallait voir, donc on avait mis ((lecture
des premiers constats rdigs par le groupe de travail))
(5)
ANI a de toute faon Patrick qui avait dit quy avait des brancardiers, cuisine des gens de la cuisine,
je savais pas a qu'ils taient forms (.) euh ((lecture)) tous les ans une formation sur la douleur est
propose aux soignants heu a oui on le voit de toute faon a cest le plan de formation qui est bon
voil o y a des formations qui sont inscrits (.) tous les ans le DU est propos donc en cours y a deux
personnes l (.) formations et informations sur la douleur sont ralises auprs des externes, donc cest
la JAD, la semaine douleur, la journe douleur (.) donc sur lutilisation du MEOPA donc a cest vu
AUT 2007, moi jy tais linitiation
ANI En 2005
AUT En 2007 je suis sre je venais darriver
ANI 2007
(2)
AUT On lavait fait en
ANI On lavait fait en retard oui je me souviens
(3)
ANI Donc les actions comment vous le comprenez l ? Parce que on stait on stait questionn sur
lintitul des formations/des actions sont mises en uvre dans les secteurs dactivits (3) on avait
eu des difficults le remplir (4) comment vous le comprendriez ? (6) je sais pas comment vous le
remplieriez ? Donc nous on a mis pour les actions les actions correctives et aprs les actions en terme
de de recherche, heu y a deux essais prvus ?
STA Va y en voir un autre
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AUT Cest o ?
ANI Ils ont des dossiers
AUT Y a un dossier ah oui mais du coup ctait toujours trs mauvais, mais pas que la douleur y avait
aussi le poids, enfin y avait dautres critres qui taient valus pour cette enqute, la tenue du dossier,
sil tait dplac etc, le dossier transfusionnel heu les dossiers anesthsie. Question o sont les
compte-rendus des enqutes ?
ANI Et dans la troisime action damlioration cest la protocolisation de lvaluation de la douleur
chez les patients non communiquant puisque heu un des critres, alors l on n'a pas mis une bonne
rponse heu est Des moyens dvaluation de la douleur pour les patients non communicants
(chelles dhtro-valuation) sont mis la disposition des professionnels , y a rien de protocolis
donc a a fait partie des actions, parce que l sur le critre on a d mettre je pense partiellement
MED Les patients non communiquant
ANI Ben y en a parce que y a les patients en fin de vie y a les patients en X crbrale, y a le dment,
tous au service X, maintenant au service X, en chirurgie heu. Comment vous valuez ladouleur ?
MED On calme ((rires)) on lui cause pas on le calme
Ani Et justement comment vous valuez ? Est-ce que y a des protocoles ? Enfin voil
MED Y a le V-A et puis voil y a le V-A chaque fois quy a des signes
AUT Le V-A cest le patient qui rpond
MED Les calms ils sont sdats en gnral (2) on a un score de sdation mais on n'a pas un score de
la douleur du patient sdat
ANI Donc ce quon a rpondu l, dans les services dhospitalisation traditionnel ((reprend la dernire
version)) dans les services dhospitalisation traditionnelle actuellement lvaluation de la douleur chez
les patients non-communiquant nest pas protocolis, un travail est en cours de ralisation donc voil il
va falloir sy mettre (.) ()
MED Donc ts rpondu non
ANI Jai rpondu partiellement en sachant que on peut rpondre oui, a cest fait totalement, en grande
partie, partiellement ou non ou non applicable, alors cest applicable, non heu
MED Cest pas compliqu faut dire montrez moi lchelle de Lopus
ANI Oui dici l a sera mis en place
MED Bon alors tu mets oui alors ((rires))
ANI La question cest est-ce quon le laisse en partiellement ou en grande partie
MED Et combien a te cote de mettre non ou partiellement ?
ANI Si je mets non je suis en-dessous je pense de 82% je suis 77%, si je mets en grande partie je suis
86% au lieu de 82%
MED On mets pas non
ANI Surtout quil faut pas tre moins de 80% pour pas tre
AUT Pour pas avoir de
ANI De rserve, de recommandations toute faon on va en prendre
MED Pourquoi tu dis pas quon va mettre lchelle de Lopus disposition ?
PHA Si on la mis dans les actions correctives
ANI Si on les a mis dans les actions enfin de
PHA Demander une date dapplication
MED Mais si on le met l si on le met demain
PHA Oui faut le faire, faut le faire ce soir
ANI Faut le faire valider en CLUD et comment tu le
MED Tu le mets disposition sur lintranet
ANI Quelle chelle est-ce que cest le bon Lopus, quelle chelle on choisit
STA Le CPA
ANI Le CPA, et aprs cest toujours bien davoir une chelle rfrence mais est-ce quil faut pas
mieux lchelle peut-tre je me pose des questions, est-ce quil faut pas mieux une chelle un outil
plus simple, certes pas valid sur le plan national ou international mais si cest plus simple peut-tre
que ce sera fait que de dire on a le Dolopus mais on le met au fond du tiroir on le fait pas je dis peuttre une nerie (.) commencer par quelque chose de plus simple tout a cest des questions, faut en
discuter mon avis faut
(5)
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ANI Alors y a un critre que je nai pas su remplir enfin que nous navons pas su remplir heu Les
responsables des secteurs dactivit sassurent de lappropriation et de lutilisation des outils par les
professionnels. oui mais cest vrification sur quoi ? On sest pos des questions on vrifie sur quoi
sur heu les rglettes ? Lutilisation des rglettes ?
MED Si tu mets le X sur la X cest pas systmatique ?
ANI Oui mais l le responsable qui sassure de lappropriation de loutil et de lutilisation de loutil
MED Il sassure que les informations son reportes sur le dossier non ? Enfin je sais pas
ANI Ce que tu veux dire cest que
MED Ben le cadre si de temps en temps il regarde le dossier pour voir si les infirmires marquent le
suivi le suivi de lchelle de douleur sur mais avec LINF a va tre plus simple a
ANI quest-ce que vous y mettez dautre l-dedans ? (1) Les responsables des secteurs dactivit
sassurent de lappropriation et de lutilisation des outils par les professionnels.
(5)
AUT Cest les outils des mdecins ou les outils de prise en charge ?
STA Cest les deux (1) Question des outils, des fiches de suivi dutilisation des pompes, suivi de la
consommation des X
PHA Y a pas dactions correctives derrire on se met des alertes de temps en temps derrire cest que
de la constatation quoi
ANI Oui mais a peut tre intressant de comparer la consommation par rapport (brouhaha)
PHA Je trouve a hyper difficile , faut ramener a au nombre de patients, faudrait diviser a par
secteur dactivit, on peut le faire par secteur mais on n'a pas les moyens de ramener a par patient et
lintrt cest de savoir combien de charge par patient
STA Ah cest cest quand mme on estime sur un plan internationale que la consommation de
morphine par tte dhabitant est un bon reflet de la prise en charge de la douleur
PHA Oui mais pas tte dhabitant, nous on est pas capable de mettre en face la consommation par
patient
ANI Mais vous savez par rapport au nombre de patients dans X
PHA Ouai
ANI Tant de morphine, les responsables des secteurs de la pharmacie a vous le fates
STA Mais a globalement la quantit de morphine qui est utilis tous les mois vous devez avoir
PHA Ah oui oui
STA Ce que vous pouvez faire cest estimer cest assez rapide
PHA Oui oui cest assez rapide (XXXXX) mais je sais pas si cest interprtable car y a normment de
mdicaments qui sont arrivs donc les modifications de courbes on les a (XXXXX)
STA Donc vous pouvez dire la tendance est laugmentation des transcutans
((incomprhensible))
STA Et puis ensuite vous pouvez ramener a un quivalent morphine
PHA Daccord pour ramener un quivalent morphine
STA Et l vous aurez une bonne estimation qui est acceptable ((incomprhensible termes mdicaux))
ANI Donc je marque suivi de la consommation des antalgiques par service et sur ltablissement en
quivalent morphine par personne (2) donc aprs on avait marqu on avait fait des trucs comme a,
donc utilisation des rglettes et faut voir par rapport au cadre est-ce que cest protocolis est-ce que
cest valu, en nombre et paisseur des seringues
STA Mais utilisation cest aussi
ANI Comptabilisation
STA Comptabilisation, vous avez des fiches ?
ANI Des fiches de traabilit des pompes ce que tu disais cest combien de pompes achetes mais pas
PHA Sur les PCA on sait pour les patients qui sortent
ANI Daccord sur les PCA vous savez
PHA Pour les patients qui sortent pour les patients en retour domicile donc cest sous estim
ANI Donc fiche de traabilit pour le PCA pour les domiciles, fiches de traabilit pour le MEOPA
a cest la pharmacie (2) aprs nombre nombre de PCA achets
ANI Donc cest pas mal dj, on a rempli un peu
517
Matriau 4
Sommaire du manuel de certification v 2010
Sommaire
Avant-propos
Introduction
Sommaire
PEP
PEP
PEP
PEP
12
Partie 1
Management stratgique
13
Rfrence 1
La stratgie de ltablissement
13
Critre
Critre
Critre
Critre
Critre
Critre
13
13
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15
Rfrence 2
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Critre 2.a
Critre 2.b
Critre 2.c
Critre 2.d
Critre 2.e
18
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19
20
Partie 2
21
1.a
1.b
1.c
1.d
1.e
1.f
Critre 1.g
IND
3
4
10
Rfrence 3
Critre
Critre
Critre
Critre
3.a
3.b
3.c
3.d
PEP
PEP
PEP
16
17
PEP
PEP
PEP
21
21
PEP
22
22PEP
Rfrence 4
23
Critre 4.a
Critre 4.b
Gestion budgtaire
Amlioration de lefficience
23
23
Le systme dinformation
24
Critre 5.a
Critre 5.b
Critre 5.c
Systme dinformation
Scurit du systme dinformation
Gestion documentaire
24
24
25
Rfrence 6
26
Critre 6.a
Critre 6.b
26
Rfrence 7
29
Critre
Critre
Critre
Critre
Critre
Gestion de leau
Gestion de lair
Gestion de lnergie
Hygine des locaux
Gestion des dchets
29
29
30
30
31
Partie 3
32
Rfrence 8
32
Critre
Critre
Critre
Critre
Critre
Critre
Critre
Critre
Critre
Critre
Critre
Critre
Critre
Critre
Critre
PEP
21
PEP
Rfrence 5
PEP
IND
PEP
IND
6.c
6.d
6.e
6.f
7.a
7.b
7.c
7.d
7.e
8.a
8.b
8.c
8.d
8.e
8.f
8.g
8.h
8.i
8.j
8.k
26
27
27
28
28
10
PEP
PEP
PEP
PEP
Rfrence 9
38
Critre 9.a
Critre 9.b
38
38
PEP
PEP
PEP
PEP
PEP
PEP
PEP
PEP
PEP
PEP
PEP
IND
PEP
PEP
IND
PEP
PEP
39
PEP
PEP
40
PEP
Rfrence 10
40
Critre 10.a
Critre 10.b
Critre 10.c
40
40
Critre 10.d
Critre 10.e
PEP
Linformation, la participation
et le consentement du patient
43
Critre 11.a
Critre 11.b
Critre 11.c
43
44
44
Rfrence 12
45
Critre 12.a
La fin de vie
Critre 13.a
Partie 2
IND
PEP
41
41
42
Rfrence 11
Rfrence 13
IND
IND
45
46
PEP
PEP
PEP
PEP
46PEP
47
PEP
PEP
PEP
Rfrence 19
51
Critre
Critre
Critre
Critre
51
51
52
52
Rfrence 20
53
Critre 20.a
Critre 20.b
19.a
19.b
19.c
19.d
Rfrence 21
55
Critre 21.a
Critre 21.b
55
55
Rfrence 22
56
Critre 22.a
Critre 22.b
56
56
Rfrence 23
57
Critre 23.a
57
Rfrence 24
La sortie du patient
57
Critre 24.a
Sortie du patient
57
Partie 4
58
Rfrence 25
58
Critre 25.a
58
Rfrence 26
Critre 26.a
Critre 26.b
Critre 26.c
59
60
61
61
Rfrence 14
Le dossier du patient
47
Critre 14.a
Critre 14.b
47
47
Rfrence 27
Rfrence 15
Lidentification du patient
48
Critre 27.a
61
Critre 15.a
48
Partie 5
62
Partie 3
Parcours du patient
49
Rfrence 28
62
Rfrence 16
Laccueil du patient
49
Critre 28.a
Critre 16.a
49
Rfrence 17
62
63
64
49
Critre 17.a
49
Rfrence 18
50
Critre 18.a
Critre 18.b
50
MANUEL DE CERTIFICATION
Novembre 2008
IND
Critre 28.b
Critre 28.c
Sigles utiliss
Lexique
Annexe : Indicateurs gnraliss et certification V2010
Remerciements
65
66
70
73
50
11
518
MANUEL DE CERTIFICATION
Novembre 2008
Matriau 5
Lexique du manuel de certification v 2010
Lexique
Accrditation des mdecins et des quipes mdicales : dmarche nationale de gestion
des risques fonde sur la dclaration et lanalyse des vnements porteurs de
risques mdicaux, llaboration et la mise en uvre de recommandations.
Action corrective : action visant liminer la cause dune non-conformit ou dune
autre situation indsirable dtecte. Il peut y avoir plusieurs causes une nonconformit. Une action corrective est entreprise pour empcher loccurrence. Il
convient de distinguer action curative, correction, et action corrective (NF en ISO
9000, 2005).
Action prventive : action visant liminer la cause dune non-conformit potentielle ou dune autre situation potentielle indsirable. Il peut y avoir plusieurs causes
une non-conformit potentielle. Une action prventive est entreprise pour empcher
loccurrence, alors quune action corrective est entreprise pour empcher la rapparition (NF en ISO 9000, octobre 2005).
Amlioration continue : activit rgulire permettant daccrotre la capacit satisfaire aux exigences. Le processus de dfinition des objectifs et de recherche
dopportunits damlioration est un processus permanent utilisant les constatations daudit et les conclusions daudit, lanalyse des donnes, les revues de direction ou dautres moyens, et qui mne gnralement des actions correctives ou prventives (NF en ISO 9000, 2005).
Amlioration de la qualit : partie du management de la qualit axe sur laccroissement de la capacit satisfaire les exigences pour la qualit (NF en ISO 9000,
2005).
Assurance de la qualit : partie du management de la qualit visant donner
confiance en ce que les exigences pour la qualit seront satisfaites (NF en ISO
9000, 2005).
Attnuation : limitation des consquences ngatives dun vnement particulier
(ISO/CEI 73, 2002). Il existe trois mcanismes de rduction des effets :
prvention/attnuation, raction, rcupration.
promouvoir le bien tre de lusager en gardant prsent lesprit le risque de maltraitance (ANESM, 2008).
Comptence : aptitude dmontre mettre en uvre des connaissances et savoir
faire (NF en ISO 9000, 2005).
Confidentialit : dans un systme dinformation, proprit dune information qui
nest ni disponible, ni divulgue aux personnes, entits ou processus non autoriss
(NF en ISO 7498-2). Plus couramment, maintien du secret des informations.
Les tablissements de sant sont tenus de garantir la confidentialit des informations quils dtiennent sur les personnes hospitalises (informations mdicales,
dtat civil, administratives, financires). Nanmoins, lapplication de ce principe
ne doit pas tre une entrave la continuit et la scurit des soins. Ainsi, les
informations caractre mdical sont rputes avoir t confies par la personne
hospitalise lensemble de lquipe qui la prend en charge.
Conformit : accomplissement dune exigence (NF en ISO 9000, 2005).
Consentement clair : accord quun malade doit donner au professionnel de
sant pour lautoriser intervenir sur sa personne.
Dchet : tout rsidu dun processus de production, de transformation ou dutilisation, toute substance, matriau, produit ou plus gnralement tout bien meuble
abandonn ou que son dtendeur destine labandon (loi du 15 juillet 1975 L.
541-1 du Code de lenvironnement).
Lactivit de soins gnre des dchets mnagers, des dchets risque infectieux,
risque chimique ou risque radioactif.
Dmarche palliative : prise en charge des patients dont laffection ne rpond pas
au traitement curatif et permettant de dlivrer des soins actifs et continus pratiqus par une quipe interdisciplinaire en institution ou domicile. Ils visent
soulager la douleur, apaiser la souffrance psychique, sauvegarder la dignit
de la personne malade et soutenir son entourage (article L110-10 du CSP).
Dmarche qualit : ensemble des actions que mne ltablissement pour dvelopper
la satisfaction de ses clients.
66
Les dcisions sappuient sur des faits, des informations prcises et objectives.
Dveloppement durable : concept popularis en 1987, lors de la publication du
rapport de la Commission mondiale sur lenvironnement et le dveloppement1. Il fut
alors dfini comme un dveloppement qui rpond aux besoins du prsent sans
compromettre la capacit des gnrations venir de rpondre aux leurs.
Le dveloppement durable suppose un dveloppement conomiquement efficace,
socialement quitable et cologiquement soutenable, tout en reposant sur une
nouvelle forme de gouvernance, qui encourage la mobilisation et la participation
de tous les acteurs de la socit civile au processus de dcision.
Document unique : document relatif lvaluation des risques pour la sant, la
scurit des professionnels. Ce document doit tre mis jour rgulirement et lors
de toute dcision importante damnagement modifiant les conditions dhygine et
de scurit, ou les conditions de travail (art L236-2), ou lorsquune information
supplmentaire concernant lvaluation dun risque est recueillie.
Le document doit tre dat et disposition des salaris, du mdecin du travail, de
linspecteur du travail et des agents de prvention de la scurit sociale.
lable si le fait den consommer nen limite pas sa consommation future du fait de
son puisement ou des dommages impliqus pour lenvironnement et la socit.
coachats (achats coresponsables) : achats plus respectueux de lenvironnement (on parle de produits coconus et/ou colabelliss, exemple : label NF
Environnement).
vnement indsirable vitable : vnement qui ne serait pas survenu si les soins
ou leur environnement avaient t conformes la prise en charge considre comme
satisfaisante.
Efficience : rapport entre les rsultats obtenus et les ressources utilises (NF en
IS0 9000, 2005).
Effluent : terme gnrique dsignant une eau use urbaine ou industrielle, et plus
gnralement tout rejet liquide vhiculant une certaine charge polluante (dissoute,
collodale ou particulaire). On parle aussi deffluents gazeux.
nergie renouvelable : technologies qui permettent de produire de llectricit ou
de la chaleur partir de sources renouvelables. Une source dnergie est renouve1 dite aussi Commission Brundtland. Mme Gro Harlem Brundtland, alors Premier ministre de la Norvge la
prside jusquen 1996. La commission a publi un rapport qui a promu le principe de dveloppement durable
et a servi de base la convocation de la confrence de Rio en 1992.
Rapport Brundtland, Notre avenir tous (Our common future).
Ministre de lEnvironnement de Norvge, puis premier ministre, Madame Gro Harlem Brundtland a prsid la
Commission Mondiale sur lEnvironnement et le Dveloppement des Nations Unies qui a publi en 1987 le
rapport intitul Notre avenir tous. Ce rapport a servi de base la Confrence de Rio, il dfinit le terme
du dveloppement durable.
67
519
ANUEL DE CERTIFICATION
ovembre 2008
La personne de confiance :
Lavis de la personne de confiance prvaut sur tout autre avis non mdical, lexclusion des directives anticipes, lorsquune personne est en phase avance ou terminale dune affection grave et incurable.
Pertinence des soins (revue de) : mthode permettant dvaluer ladquation des
soins et des dures dhospitalisation aux besoins des patients. Elle sapplique
un soin ou un programme de soins et peut porter sur lindication, linitiation ou la
poursuite des soins. Elle vise tablir, dans la gestion dun systme de soins, un
quilibre entre les besoins particuliers dun patient et les ressources disponibles.
Plan de reprise : solution pour assurer la continuit en cas de panne.
Prvention : mesure visant la rduction de la frquence des risques.
Procdure : manire spcifie deffectuer une activit ou un processus (NF en IS0
9000, 2005).
Processus : ensemble dactivits corrles ou interactives qui transforme des
lments dentre en lments de sortie (NF en IS0 9000, 2005).
Parties prenantes (ou parties intresses) : ensemble des publics concerns par
lentreprise. Internes ou externes, les parties prenantes regroupent les salaris, les
actionnaires, les banques, les pouvoirs publics comme les consommateurs, les
fournisseurs, les syndicats, les ONG, les mdias et tous les publics auxquels lentreprise a des comptes rendre.
Dans une dmarche dveloppement durable, il sagit de les identifier prcisment,
68
par exemple). Il prend la forme dun document papier o sont indiqus au minimum :
le plan thorique de traitement, cest--dire la proposition thrapeutique accepte
par la personne malade et son organisation dans le temps ;
les diffrents bilans prvus ;
les noms et coordonnes du mdecin responsable du traitement et de lquipe
soignante rfrente joignables par le mdecin traitant, la personne malade ou encore
ses proches ;
les coordonnes des associations de patients avec lesquelles il peut prendre contact.
Secteurs dactivit : units duvre. Les secteurs dactivit sont dfinis par
ltablissement.
Scurit : tat dans lequel le risque pour les personnes est rduit au minimum ;
cet tat est obtenu par une dmarche de scurit permettant didentifier et de traiter
les diffrentes sources de risques.
Signalement dvnements indsirables : action par laquelle tout incident ou vnement indsirable est port par un professionnel de sant la connaissance de la structure de vigilance comptente pour le recueil, lvaluation et la validation des cas.
Situation de crise : situation mettant en danger des personnes ou une organisation et ncessitant des prises de dcisions adaptes dans lurgence (chelle de
crise : incident mineur, incident majeur ou accident grave, vnement catastrophique).
Staff-EPP : runions rgulires (tous les 2 3 mois environ) entre professionnels
qui, aprs une revue de dossiers associe une revue bibliographique (ou vice
versa), identifient un (ou des) enjeux damlioration mettre en uvre en intgrant
les meilleures rfrences disponibles, lexpertise des praticiens et les choix des
patients.
Tableau de bord : un tableau de bord rassemble une slection dindicateurs cls
renseignant priodiquement, sur plusieurs dimensions, une politique ou un programme.
Son objectif est de pouvoir suivre le dploiement ou ltat davancement de cette politique
ou de ce programme et dvaluer la pertinence de cette politique ou de lefficacit
de ce programme. Les tableaux de bord ont pour objet de regrouper et synthtiser
les indicateurs pour les prsenter de faon exploitable par lencadrement et faciliter
la prise de dcision.
Traabilit : possibilit de retrouver, dans un systme, une liste dinformations
dtermines attaches un ou plusieurs lments du systme pour expliquer ses
dfaillances.
Vigilance sanitaire : les vigilances sanitaires rglementaires concernent lutilisation des produits de sant (pharmaco-, hmo-, matrio-, bio-, cosmto-, ractovigilances), lassistance mdicale la procration, le signalement externe obligatoire des
vnements indsirables graves lis aux soins dont les infections associes aux
soins et les vnements significatifs en radioprotection. Elles ont pour objet la
surveillance des vnements indsirables par un processus continu de recueil,
denregistrement, didentification, de traitement, dvaluation et dinvestigation.
Zone environnement matris : zone dfinie o les sources de biocontamination
sont matrises laide de moyens spcifis.
69
520
COTATION
Constats :
A dterminer
A dterminer
Constats :
Rponses
aux EA
E1 Prvoir
Constats :
A dterminer
Rponses
aux EA
E2 Mettre en uvre
Constats :
SCORE
Constats :
E3 Evaluer et amliorer
Non calcul
A dterminer
A dterminer
Rponses
aux EA
Matriau 6
Impression dcran du rapport dauto-valuation
521
CHAPITRE 2
PRISE EN CHARGE
DU PATIENT
Partie
Droits et place
des patients
Rfrence
10
La bientraitance
et les droits
Critre 10.a
E1I Prvoir
E2 I Mettre en uvre
E3 I valuer et amliorer
1
Des actions de Annexe
sensibilisation des
professionnels la prvention de la
maltraitance et lors
la promotion
de
la
Critres travaills
des
runions
observes
bientraitance sont mises en uvre.
E1I Prvoir
E2 I Mettre en uvre
E3 I valuer et amliorer
CHAPITRE 2
PRISE EN CHARGE
DU PATIENT
CHAPITRE 2
Partie
2
PRISE
EN CHARGE
DU
PATIENT
Gestion
des donnes
Partie
3
du patient
Parcours
Rfrence
15
du
patient
Lidentification
Rfrence
23
du patient
Lducation
hrapeutique
destination
du patient et
de son entourage
Critre 15.a
PEP
PEP
PEP
PEP
Critre 23.a
E3 I valuer et amliorer
La fiabilit de lidentification du patient
E3
I valuer
et amliorer
toutes
les tapes
de la prise en charge
40
Rfrence
La sortie
du patient
24
CHAPITRE 1
MANAGEMENT DE
LTABLISSEMENT
Partie
Management
de la qualit
et de la scurit
des soins
Rfrence
8
Le programme
global et coordonn
de management
de la qualit
et des risques
MANUEL DE CERTIFICATION
Novembre 2008
Critre 24.a
Sortie du patient
IND
E1I Prvoir
E2 I Mettre en uvre
E3 I valuer et amliorer
E1
E2
Critre
8.d
57
E1I Prvoir
E2 I Mettre en uvre
E3 I valuer et amliorer
522
Rfrence
8
Le programme
global et coordonn
de management
de la qualit
et des risques
dactivit.
Critre
8.b
PEP
PEP
PEP
PEP
La gestion des risques en tablissement de sant est un projet collectif, anim, coordonn, mis en uvre et valu. La transversalit de la fonction gestion des
risques permet de mobiliser toutes les comptences utiles et de fdrer les acteurs autour des objectifs du programme ; cette fonction peut tre mutualise
entre plusieurs tablissements (circulaire DHOS/E2/E4 N 176 du 29 mars 2004).
E1I Prvoir
E2 I Mettre en uvre
E3 I valuer et amliorer
Partie
Droits et place
des patients
Rfrence
12
La prise en charge
CHAPITRE
de la douleur 1
MANAGEMENT DE
LTABLISSEMENT
Partie
Management
stratgique
Rfrence
2
Lorganisation
et les modalits
de pilotage interne
Critre 12.a
PEP
PEP
PEP
PEP
IND
32
E1I Prvoir
E2 I Mettre en uvre
E3 I valuer et amliorer
de la douleur.
Critre
2.a
E1
E2
E3
Des actions
damlioration
sont mises en
I valuer
et amliorer
place.
Les organigrammes
et les
circuits
de
Ltablissement
participe
des
partages
dcision et de
sont rviss
dexprience
sur dlgation
les organisations
et les
priodicit
actions
misesdfinie.
en place, notamment dans les
rgions.
2.b
E1I Prvoir
E2 I Mettre en uvre
E3 I valuer et amliorer
MANUEL DE CERTIFICATION
Novembre 2008
45
18
523
Partie
Parcours
du patient
Rfrence
20
La prise en charge
mdicamenteuse
Critre 20.a
PEP
PEP
PEP
PEP
IND
E1I Prvoir
E2 I Mettre en uvre
E3 I valuer et amliorer
Le dveloppement de lanalyse
pharmaceutique des prescriptions et de
la dlivrance nominative des mdicaments
est engag.
La traabilit de ladministration
des mdicaments dans le dossier
du patient est assure.
MANUEL DE CERTIFICATION
Novembre 2008
CHAPITRE 1
MANAGEMENT DE
TABLISSEMENT
Partie
53
Management
tratgique
Rfrence
1
a stratgie de
tablissement
MANUEL DE CERTIFICATION
ovembre 2008
Critre
1.d
E1I Prvoir
E2 I Mettre en uvre
E3 I valuer et amliorer
Critre
1.e
E1I Prvoir
E2 I Mettre en uvre
E3 I valuer et amliorer
524
15
Annexe 2a
Schma narratif runion Dignit du patient
!
SN1 : o Sujet 1 est Directrice de Soin et objet 1 est rdaction du rapport dauto-valuation
[Manipulation 1]
Comptence 1 : recours certains membres de lorganisation comme adjuvants
!"#"$"%&'()*+)%"'(,"-*.")("/,)(")*"0)1-2%"0)%"2&(*,-*%"-3%)24&)%"
55"$"2(6.(2)"789:")."89;"%-*.",*0&6)*0<*.%"/=(*"6<2"2<66-2.">"/=<(.2)?"
525
Actants :
Squence 1 :
526
Annexe 2b
Schma narratif runion Identitovigilance
SN1 : o Sujet 1 est le membre de la cellule qualit et objet 1 est rdaction du rapport dautovaluation
[Manipulation 1]
Comptence 1 : recours au groupe identitovigilance comme adjuvants
SN 2 : le travail des pratiques o adjuvants 1 = sujets 2
[Manipulation 2] : de sujet 1 sujet 2
Comptence 2 : mobilisation de descriptions et de narrations de
pratiques
Performance 2 : travail sur les pratiques
Sanction 2
Adjuvant 2 =>
Sujet 1
Performance 1 : travail de la rdaction du
rapport
Objet1=>adjuvant 3
Sanction 1
Manipulation 3
Comptence
3:
mobilisation
de
descriptions et de narrations de
pratiques + rappel des rles de chacun
dans les services en tant que membre
qualit (sujet 2 deviennent adjuvants 3)
Performance 3 : travail sur les pratiques et
travail de la qualit
Sanction 3
527
Actants :
Squence 1 :
- Destinateur : la Direction/la HAS
- Destinataire : le groupe plnier/la cellule qualit/le comit de pilotage/la HAS
- Sujet : le membre de la cellule qualit puis les participants la runion
- Objet : rdaction du rapport
- Adjuvants : les participants la runion et leurs savoirs/le manuel
daccrditation/expertise du membre de la cellule qualit/travail du groupe
identitovigilance prexistant la runion
- Opposants : le manuel (comprhension de la logique gestionnaire)
Squence 2 :
- Destinateur : le membre de la cellule qualit
- Destinataire : le membre de la cellule qualit
- Sujet : les participants
- Objet : rflexion sur les pratiques
- Adjuvants : les savoirs (narrations et descriptions de pratiques)
- Opposants : /
Squence 3 :
- Destinateur : la cellule qualit
- Destinataire : la cellule qualit/ltablissement de sant
- Sujet : sujet principal (membre de la cellule qualit)/sujets secondaires (participants de
la runion = membres du groupe de travail identitovigilance)
- Objet : mettre en place une politique identitovigilance au sein de ltablissement
- Adjuvants : objet 1 (la certification)/les participants (sujets 2 et 3 et 1)
- Opposants : /
528
Annexe 2c
Schma narratif runion Sortie Patient
SN1 : o Sujet 1 est lanimatrice de la runion (chef de dpartement) et objet 1 est rdaction
du rapport dauto-valuation
[Manipulation 1]
Comptence 1 : recours certains membres de lorganisation comme adjuvants
Sanction 1
529
Actants :
Squence 1 :
-
Squence 2 :
-
Squence 3 :
-
530
Annexe 2d
Schma narratif runion Qualit
"#$!%!&'! "()*+! $! *,+! -*,! .*./0*,! 1*! -2! 3*--(-*! 4(2-5+6! *+! &/)*+! $! *,+! 06123+5&7! 1(! 0288&0+! 192(+&:
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531
Actants :
Squence 1 :
-
Squence 2 :
-
532
Annexe 2e
Schma narratif runion Douleur
SN1 : o Sujet 1 est lanimatrice de la runion et objet 1 est rdaction du rapport dautovaluation
[Manipulation 1]
Comptence 1 : recours certains membres de lorganisation comme adjuvants
SN 2 : le travail des pratiques o sujets 2 = adjuvants 1+ sujet 1 (tous
les adjuvants ne participent pas, seulement 4 adjuvants
prennent la parole)
[Manipulation 2] : de sujet 1 sujet 2
Comptence 2 : mobilisation de narrations et description de pratiques
Performance 2 : travail sur les narrations moindre plutt description et
recensement
[Sanction 2]
Adjuvant 2 => Sujet 1
+ indicateur IPAQH
+manuel daccrditation
Performance 1 : rdaction du rapport
SN3 : systmatisation de la rsilience,
o sujets 3 sont sujet 1 + sujets 2
[Sanction 1]
533
Actants :
Squence 1 :
-
Squence 2 :
-
Squence 3 :
-
534
Annexe 2f
Schma narratif runion Mdicament
535
Actants :
Squence 1 :
-
Squence 2 :
-
Squence 3 :
-
536
Annexe 2g
Schma narratif runion Reprsentativit patient
SN1 : o Sujet 1 est la Directrice de Soin et objet 1 est rdaction du rapport dauto-valuation
[Manipulation 1]
Comptence 1 : recours aux reprsentants des associations comme adjuvants + un membre de
la cellule qualit (expertise qualit)
SN 2 : le travail des pratiques o adjuvants 1 = sujets 2
[Manipulation 2] : de sujet 1 sujet 2
Comptence 2 : mobilisation de descriptions et de narrations de
pratiques
Performance 2 : travail sur les pratiques
Sanction 2
+ expertise membre de la cellule qualit
Sanction 1
[
]
:
squences
qui
ont
eu
lieu
en
dehors
des
runions
observes
\\
:
rupture
(rdaction
du
rapport
na
pas
lieu
lors
de
la
runion)
537
Actants :
Squence 1 :
- Destinateur : la Direction/ la HAS
- Destinataire : le groupe plnier/la cellule qualit/le comit de pilotage/la HAS
- Sujet : la Directrice de Soin puis membre de la cellule qualit
- Objet : rdaction du rapport
- Adjuvants : les participants la runion et leurs savoirs/expertise du membre de la
cellule qualit
- Opposants : /
Squence 2 :
- Destinateur : la Directrice de Soin
- Destinataire : la Directrice de Soin
- Sujet : les participants
- Objet : rflexion sur les pratiques
- Adjuvants : les savoirs (narrations et descriptions de pratiques)
538
Annexe 2h
Schma narratif runion Droit du patient
!
"#$!%!&'!"()*+!$!*,+!-./*0+/.0*!1*!"&.2!*+!&3)*+!$!*,+!/4150+.&2!1(!/566&/+!175(+&8495:(5+.&2!
!
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!
!
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I*/J&/?520*!$!%!!!/(6+(/*!&'!/4150+.&2!1(!/566&/+!275!65,!:.*(!@!0*!?&?*2+!:@K!!
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MM!%!/(6+(/*!F"#$!*+!"#B!,&2+!.2146*2152+,!:7(2!1*!:75(+/*H!
539
Squence 1 :
-
Squence 2 :
-
540
2"//,/"()"(."#$%&'(
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"'5%*&''"3"'$0/(
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#0'%$0%*"#(
Annexe 3
Schma des fonctions de la cellule qualit
541
157
156
En annexe 1 p 522
Idem
542
Annexe 4
Explicatif du droulement des runions
159
Idem
L'indicateur IPAQH fait partie des IPAQSS (Indicateurs Pour l'Amlioration de
la Qualit et de la Scurit des Soins). Depuis 2006, la HAS est engage dans un
travail de gnralisation d'indicateurs de qualit en tant qu'outil et mthodes de
pilotage de la qualit. Cet indicateur comporte plusieurs critres dont la tenue du
dossier patient, le dlai d'envois des courriers de fin d'hospitalisation, la traabilit
et l'valuation de la douleur. La premire phase d'enqute a eu lieu en 2007, la
seconde en 2010.
158
161
160
En annexe 1 p 522
Idem
543
Est analyse une runion qui concerne le critre 12.a Prise en charge de
la douleur 161, qui interroge la gestion de la douleur au sein de
l'tablissement. Ce critre est une Pratique Exigible Prioritaire et un
indicateur (lindicateur IPAQH est mobilis pour rpondre au critre).
La premire runion a dur 49mn, la seconde 45mn. Elles ont, toutes les
deux, lieu dans les bureaux du service qualit. Le fichier Excel du critre
est ouvert sur lordinateur du chef de service de faon le remplir durant la
runion. La runion suit lordre des lments du critre.
Ces runions ne sont pas animes spcifiquement par une personne. Sont
prsents les membres de la cellule qualit : le qualiticien, la charge de
qualit, le chef de service galement mdecin et nouvel arrivant dans le
service.
Est analyse une runion qui concerne le critre 24.a Sortie du patient
, au sujet de l'encadrement du patient lorsqu'il sort de l'tablissement de
sant. Ce critre est particulier : une partie des rponses au critre se fait
partir dindicateurs issus denqutes obligatoires pour tous les
tablissements. Lindicateur de rfrence ici est lindicateur IPAQH
(indicateur de performance pour lamlioration de la qualit
hospitalire)159.
158
Annexe 4
Explicatif du droulement des runions
162
Idem
Cette runion a dur 1h03mn. Elle a lieu dans une salle de runion.
Lanimatrice de la runion remplit et ajoute des lments sur le fichier
Excel dj pr-rempli lors des runions prcdentes. La runion ne suivra
pas lordre des critres, mais une logique de pense : un lment fait penser
un autre lment dans un autre critre.
164
163
Idem
Idem
544
La runion porte sur le critre 1.D Politique des droits des patients 164,
qui aborde la gestion juridique du patient. La runion semble suivre une
premire concertation antrieure propos du critre.
Annexe 4
Explicatif du droulement des runions
Qualification
des
intervenants
pour chaque
transcription
de runion
Critres
valus
DIR :
Directrice
de Soins
BRAN :
brancardier
INF 1, INF
2, :
infirmiers
Runion
1:
Runion
Dignit
10.b :
respect de
la dignit et
de
l'intimit
du patient
CHE : chef
de
Dpartement
Oncologie
ASS :
assistante
mdicale
SEC :
secrtaire
mdicale
CAD 2:
cadre
chirurgie
INF :
infirmire
Runion 3 :
Runion
Sortie
patient
24.a : sortie
du patient
QUA 1 : le
charg
qualit
QUA 2 :
chef de
service
Qualit
QUA 3 :
qualiticien
Runions
4:
Runions
Qualit
8.b :
fonction
gestion des
risques
8.d :
valuations
des risques
a priori
ANI :
animatrice
PHA :
pharmacienne
MED :
mdecin
STA :
statisticien
AUT :
personne au
statut inconnu
12.a : prise en
charge de la
douleur
Runion 5 :
Runion
Douleur
CHE 2 : chef de
Dpartement
Biologie
Pharmacie
PHA 1, PHA
2, :
pharmaciennes
INFI : infirmire
en pharmacie
20.a : dmarche
qualit de la
prise en charge
mdicamenteuse
du patient
Runion 6 :
Runion
Mdicament
DIR : Directrice
de Soins
ASSO 1, ASSO 2
: reprsentantes
d'association
QUA 1 : charg
qualit
Runion 7 :
Runion
Reprsentativit
patient
2.b : implication
des usagers de
leurs
reprsentants et
des associations
CAD : cadre
opratoire
RAD : manipulatrice
radio
LAB : mdecin
biologiste
ANAP : technicienne
d'anatomopathologie
ADM 1 :
administratif charg
des rendez-vous
ADMIN 2 :
administratif charg
des admissions
QUA 1 : le charg
qualit
PHO : photographe
15 a : identification
du patient toutes
les tapes de sa prise
en charge
Runions 2 :
Runions Identitovigilance
Annexe 5
Convention de retranscription des extraits de runions et lexique
DIR :
Directrice
de Soin
QUA :
charg
qualit
JUR :
juriste
USA :
reprsentant
des usagers
Runion 8 :
Runion
Droit du
patient
1.d :
politique
des droits
des patients
545
Relecture
par la
cellule
qualit de
l'valuation
des critres
par les
groupes de
travail
QUA 1 : le
charg
qualit
QUA 2 :
chef de
service
Qualit
QUA 3 :
qualiticien
QUA 4 :
stagiaire
Runion
Relectures
du rapport
courte pause
pas de pause
mot mang
___
(.)
(2.5)
(( ))
----
argumentation.!
simultanit de lnonciation
[]
Lexique
546
Annexe 5
Convention de retranscription des extraits de runions et lexique