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Duracin ptima de la lactancia materna exclusiva

Como poltica sanitaria mundial tanto para los pases desarrollados como en vas de
desarrollo, esta revisin recomienda la lactancia materna exclusiva durante seis meses,
seguida de una combinacin de lactancia materna continua y una alimentacin
apropiada y adecuada con otros alimentos.
Comentario de la BSR por Sguassero Y

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA
En los lugares de escasos recursos, donde habitualmente hay falta de condiciones
de sanidad y agua potable, la lactancia materna puede salvar la vida de los recin
nacidos. La lactancia materna brinda proteccin contra las enfermedades
infecciosas, en especial las infecciones gastrointestinales, que contribuyen en gran
medida a la morbilidad y mortalidad infantil en los pases en vas de desarrollo (1).
Sin embargo, si las personas piensan que la leche materna por s sola no es lo
suficientemente nutricional para un nio de menos de tres o cuatro meses, esto
puede desalentar a los prestadores de salud para que recomienden la lactancia
materna prolongada en forma exclusiva.
Dos factores contribuyeron a la revisin de este trabajo (2) en 2007. En primer
lugar, se ha demostrado con creces que los lactantes alimentados con leche
materna tienen diferentes patrones de crecimiento con respecto a los lactantes
alimentados con leche de frmula (3). En segundo lugar, las investigaciones
recientes sugieren que la lactancia materna tiene beneficios positivos a largo plazo,
incluida una posible proteccin contra la obesidad (4, 5) y el cncer de mama (6).
Con estos factores en mente, los autores de la revisin buscaron y evaluaron la
evidencia cientfica disponible sobre la duracin ptima de la lactancia materna
exclusiva. El objetivo principal de la revisin fue comparar la lactancia materna
exclusiva durante 3 o 4 meses con la lactancia materna exclusiva durante un
perodo completo de seis meses en cuanto a los efectos en la salud, el crecimiento y
el desarrollo neuromotor y cognitivo del recin nacido, al igual que en la salud
materna.
Los mtodos de bsqueda para identificar los estudios relevantes fueron
exhaustivos. Se realizaron dos bsquedas independientes en las bases de datos
pertinentes, incluida la Literatura de Latinoamrica y el Caribe (Latin American and
Caribbean Literature), el Index Medicus para la Regin Mediterrnea Oriental de la
OMS (Index Medicus for the WHO Eastern Mediterranean Region) y el Index Medicus
Africano (African Index Medicus). La bsqueda bibliogrfica para actualizar la
revisin se realiz en diciembre de 2006, con el agregado de las bases de datos
LILACS, SocioFile y EBM Reviews-Best Evidence. No se aplic ninguna restriccin de
idioma.
La mayora de las comparaciones estuvo basada en uno o ms estudios
observacionales, predominantemente estudios de cohorte. Slo dos estudios,
realizados en una poblacin urbana de bajos ingresos en Honduras, fueron estudios
clnicos controlados aleatorizados de lactancia materna exclusiva versus lactancia
mixta durante 46 meses. El ltimo incluy slo recin nacidos a trmino con un peso
menor que 2500 g al nacer.
Todos los estudios incluidos tuvieron varias deficiencias metodolgicas.

Los datos disponibles no fueron suficientes para descartar un aumento en el riesgo


de deficiencias en el crecimiento de los neonatos que recibieron lactancia materna
exclusiva durante seis meses. Los riesgos relativos agrupados para la desnutricin
en trminos de puntajes z antropomtricos < -2 a los seis meses fueron 2.14 (0.74 a
6.24), 1.18 (0.56 a 2.50) y 1.38 (0.17 a 10.98) para el peso por edad, talla por edad
y peso por talla, respectivamente. Sin embargo, estos resultados deben
interpretarse con cuidado debido al pequeo tamao muestral de los estudios.
Los datos tambin fueron insuficientes para evaluar el riesgo de deficiencia de
micronutrientes como el hierro y el zinc. Un estudio clnico controlado aleatorizado
multicntrico por grupos realizado en los departamentos de maternidades de
Bielorrusia descubri que la lactancia materna exclusiva durante 36 meses tiene un
efecto protector contra la infeccin gastrointestinal (7). Los resultados de un
metanlisis reciente sobre este tema respaldan esta conclusin (8).
De acuerdo con los resultados de la revisin, la lactancia materna exclusiva durante
seis meses y la lactancia materna continua con una alimentacin segura, apropiada
y adecuada se recomiendan como una poltica sanitaria mundial tanto para los
pases desarrollados como para los pases en vas de desarrollo. Sin embargo, un
estudio de Honduras sugiri que los neonatos que reciben exclusivamente lactancia
materna pueden tener un bajo nivel de hierro. Esta informacin debe considerarse
especialmente en los lugares de escasos recursos donde quizs la mayora de las
mujeres es proclive a la desnutricin. Una amenorrea de la lactancia ms
prolongada tambin se destac en la revisin como una ventaja adicional de la
lactancia exclusiva para las madres de los pases en vas de desarrollo.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS


2.1. Magnitud del problema
Cada ao, nueva evidencia cientfica y epidemiolgica contribuye a nuestro
conocimiento sobre el papel de la lactancia materna en la supervivencia, el
crecimiento y el desarrollo de los nios, as como en la salud y el bienestar de las
madres (8). Desde principios de los aos noventa ha habido un aumento en los
ndices de lactancia materna exclusiva, aunque stos continan siendo muy bajos
en el mundo en vas de desarrollo y una baja continuidad de lactancia materna con
prcticas inadecuadas de alimentacin complementaria an est muy generalizada.
Slo aproximadamente un tercio (36%) de los recin nacidos reciben lactancia
materna exclusiva durante los seis primeros meses de vida. Los patrones de
lactancia materna an estn muy lejos del nivel recomendado y existen notables
variaciones entre las regiones. Segn los datos de 37 pases con datos de
tendencias disponibles (que abarcan el 60% de la poblacin del mundo en vas de
desarrollo), el ndice de lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses
de vida aument del 34% al 41% en el mundo en vas de desarrollo entre 1990 y
2004. Hubo avances significativos en frica subsahariana, donde los ndices
aumentaron ms de dos veces, del 15% al 32%, durante este mismo perodo. Los
ndices de lactancia materna exclusiva del sur de Asia y de Medio Oriente/frica del
Norte tambin aumentaron del 43% al 47% y del 30% al 38% entre 1990 y 2004,
respectivamente. frica Occidental y frica Central, en particular, experimentaron
avances significativos con ndices que subieron del 4% al 22% y frica Oriental y
frica del Sur tambin mostraron avances con ndices de lactancia materna

exclusiva que aumentaron del 34% al 48%. Los ndices se mantuvieron


prcticamente constantes en el este de Asia y el Pacfico durante este perodo (9).
Tambin vale destacar que cada ao la desnutricin tiene efectos en
aproximadamente el 40% de los 11 millones de muertes de nios menores de cinco
aos en los pases en vas de desarrollo, y la falta de lactancia materna inmediata y
exclusiva en los nios menores de un ao produce 1.5 millones adicionales de estas
muertes (10).

2.2. Aplicabilidad de los resultados


La revisin incluye estudios de diferentes mbitos de pases desarrollados y en vas
de desarrollo. Por lo general, los resultados podran considerarse aplicables para los
lugares de escasos recursos. La Organizacin Mundial de la Salud ha elaborado un
nuevo estndar de crecimiento para los nios de corta edad basado en los datos de
investigaciones recogidos de 8000 lactantes de seis pases diferentes y este
estndar tambin ayudar a evaluar la aplicabilidad en trminos de patrones de
crecimiento (11). La aplicacin de este nuevo estndar alentar a los prestadores de
salud a recomendar la lactancia materna exclusiva y reforzar las estrategias
sanitarias para promover la lactancia materna prolongada.
La documentacin de la evidencia del impacto de la lactancia materna en los
resultados sanitarios es particularmente importante en este momento, cuando la
preocupacin por la transmisin del VIH a travs de la leche materna amenaza los
programas que apoyan la lactancia materna continua. En las circunstancias
particularmente difciles que deben enfrentar las mujeres VIH positivas, los
beneficios de la lactancia materna deben sopesarse contra el riesgo de la
transmisin vertical del VIH. Las polticas actuales siguen apoyando la lactancia
materna, en especial la lactancia materna exclusiva, y al mismo tiempo garantizan
la decisin informada sobre las opciones de alimentacin neonatal. Todas las madres
con infeccin por VIH deben recibir asesoramiento que incluya informacin general
sobre los riesgos y beneficios de las diferentes opciones de alimentacin neonatal y
orientacin especfica al seleccionar la opcin que se adapte ms a sus
circunstancias; tambin deben tener acceso al apoyo y la atencin de seguimiento,
incluido el apoyo nutricional y de planificacin familiar (12).
La lactancia contribuye a la salud materna en el perodo postparto inmediato al
ayudar a que el tero se contraiga rpidamente, y reducir de esta forma la prdida
de sangre. En el corto plazo, la lactancia materna retrasa el retorno de la mujer a la
fertilidad (13) y a largo plazo, reduce el riesgo de cncer de mama y ovario (5, 8).
En muchos pases de escasos recursos, la alimentacin de un nio por medio de la
lactancia materna elimina los gastos en leche de frmula infantil u otros substitutos,
lo cual puede ser sustancial.

2.3. Implementacin de la intervencin


En la actualidad, la lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses de
vida se considera un objetivo de la salud pblica mundial que est relacionado con
la reduccin de la morbilidad y mortalidad infantil, en especial en el mundo en vas
de desarrollo. Las madres tienen el derecho de amamantar a sus hijos, y la lactancia
materna es un componente fundamental de las medidas que deben tomarse para
garantizar que se respete el derecho de todos los nios a la alimentacin, la salud y
la atencin. Sin embargo, las mujeres an luchan por obtener los derechos de la

maternidad. Es necesario implementar mtodos que permitan que las mujeres


puedan continuar con una alimentacin ptima y que las protejan de las presiones
para retornar al trabajo en forma temprana. Estas complejas presiones sociales y
culturales generalmente se ven exacerbadas por el consejo mdico incorrecto por
parte de trabajadores de la salud que carecen de destrezas y capacitacin
adecuadas para brindar apoyo a la lactancia materna.
Desde una perspectiva nacional, conforme al Artculo 24 de la Convencin sobre los
Derechos del Nio, los gobiernos y la sociedad civil deben trabajar para lograr la
implementacin total de estos derechos humanos. Los pases deben adoptar una
legislacin que proteja la maternidad para garantizar que todos los hospitales y las
maternidades se conviertan en centros de apoyo a la lactancia materna para las
madres. Del mismo modo, deben considerarse medidas importantes para las
mujeres con empleos remunerados, como condiciones mnimas que permitan
prolongar la duracin de la lactancia materna exclusiva (tales como licencia por
maternidad paga, acuerdos de trabajo de media jornada, recursos para extraer y
almacenar leche materna y descansos para amamantar).
A nivel internacional, en las ltimas dos dcadas se han implementado varias
iniciativas de envergadura para promover la lactancia materna. La estrategia de
UNICEF para la alimentacin de los lactantes y nios pequeos est basada en la
Declaracin de Innocenti (10). La Declaracin se adopt en agosto de 1990 y
posteriormente fue respaldada por la Asamblea Mundial de la Salud y el Comit
Ejecutivo de UNICEF para proteger, promover y apoyar la lactancia materna. Sus
cuatro objetivos son:
implementacin de polticas gubernamentales integrales sobre la
alimentacin de lactantes y nios pequeos;
apoyo completo por parte del sector sanitario y otros sectores para lograr
dos aos o ms de lactancia materna;
promocin de la alimentacin complementaria, adecuada, segura y
apropiada (incorporacin de otros alimentos mientras la lactancia materna
contina);
orientacin sobre la alimentacin de lactantes y nios pequeos, en especial
bajo circunstancias difciles y apoyo relacionado para las familias y personas
a cargo del cuidado de los nios; y
sancin de legislacin o toma de medidas adecuadas para implementar el
Cdigo Internacional de Comercializacin de Sustitutos de la Leche Materna
(International Code of Breast Milk Substitutes) como parte de una poltica
nacional integral sobre la alimentacin de lactantes y nios pequeos.
En mayo de 2002, los Estados Miembros de las Naciones Unidas reafirmaron la
relevancia y la urgencia de los cuatro objetivos Innocenti en la Estrategia Mundial
para la Alimentacin del Lactante y el Nio Pequeo de la OMS/UNICEF
(WHO/UNICEF Global Strategy for Infant and Young Child Feeding) adoptada por la
Asamblea Mundial de la Salud. La Estrategia Mundial incluye cinco objetivos
operativos adicionales:
designacin de un coordinador nacional de lactancia materna con la
autoridad adecuada y creacin de un comit nacional multisectorial sobre
lactancia materna;
implementacin de los "Diez pasos para una lactancia materna exitosa" (la
Iniciativa Hospital Amigo del Nio [Bay-Friendly Hospital Initiative]) en todas
las maternidades;

implementacin mundial del Cdigo Internacional de Comercializacin de


Sustitutos de la Leche Materna y las consiguientes resoluciones relevantes
de la Asamblea Mundial de la Salud en su totalidad; y
promulgacin de legislacin imaginativa para proteger el derecho a la
lactancia de las mujeres que trabajan y la creacin de medios para hacer
cumplir la legislacin sobre proteccin de la maternidad.
La Semana Mundial de la Lactancia Materna (que se realiza la primera semana de
agosto de cada ao) es una iniciativa importante de la Organizacin Panamericana
de la Salud (Oficina Regional para las Amricas de la OMS), los ministerios de salud
y las organizaciones no gubernamentales tales como La Leche League (14),
destinada a promover y apoyar la lactancia materna. Durante esta semana se
organizan conferencias, desfiles, exposiciones de arte y eventos especiales para las
madres y sus lactantes.

3. Investigacin
Los estudios publicados sobre los efectos de la lactancia sobre la salud materna e
infantil tienen varios defectos metodolgicos. El uso de una definicin estndar de la
lactancia materna, el control de una variedad de variables de confusin potenciales
y los esfuerzos realizados para controlar la causalidad inversa al excluir las muertes
cerca del nacimiento pueden hacer que los estudios futuros sean ms confiables.
Para los resultados que actualmente carecen de datos, se requieren estudios clnicos
controlados aleatorizados bien dirigidos, con excepcin de la "mortalidad neonatal",
porque sera muy difcil disear estudios ticamente aceptables que incluyan la
mortalidad neonatal como un resultado.

Referencias

1. Collaborative WHO. Study team on the Role of Breastfeeding on the


Prevention of Infant Mortality. Effect of breastfeeding on infant and child
mortality due to infectious diseases in less developed countries: a pooled
analysis. Lancet 2000;355:451-5.
2. Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2002;Issue 1. Art. No.: CD003517;
DOI: 10.1002/14651858.CD003517.
3. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a
WHO Expert Committee. Technical Report Series No. 854. Geneva: World
Health Organization; 1995.
4. Owen GC, Martin RM, Whincup PH, Smith GD, Cook DG. Effect on infant
feeding on the risk of obesity across the life course: a quantitative review of
published evidence. Pediatrics 2005;115:1367-77.
5. Harder T, Bergmann R, Kallischnigg G, Plagemann A. Duration of
breastfeeding and risk of overweight: a meta-analysis. Am J Epidemiol.
2006;163(9):870-2.
6. Tryggvadottir L, Tulinius H, Eyfjord JE, Sigurvinsson T. Breastfeeding and
reduced risk of breast cancer in an Icelandic cohort study. Am J Epidemiol
2001;154:37-42.
7. Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED, Sevkovskaya Z, Dzikovich I, Shapiro S,
et al. Promotion of breastfeeding intervention trial (PROBIT): a randomized
trial in the Republic of Belarus. JAMA 2001;285:413-20.
8. Quantifying the benefits of breastfeeding: a summary of the evidence.
Washington, DC: Pan American Health Organization; 2002.
9. Monitoring the situation of children and women. New York: UNICEF; web site:
http://www.childinfo.org (accessed on 17 August 2007).

10. Nutrition. New York: UNICEF; web site:


http://www.unicef.org/nutrition/index.html (accessed on 17 August 2007)
11. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Breastfeeding practices in
the WHO Multicentre Growth Reference Study. Acta Paediatr Suppl
2006;450:16-26.
12. HIV transmission through breastfeeding: a review of available evidence.
Geneva: World Health Organization; 2004.
13. Medical eligibility criteria for contraceptive use, Third Edition. Geneva: World
Health Organization; 2004.
14. La Leche League International; web site. http://www.lalecheleague.org
(accessed 20 August 2007).

Este documento debera citarse como: Sguassero Y. Duracin ptima de la lactancia


materna exclusiva: Comentario de la BSR (ltima revisin: 28 de marzo de 2008). La
Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la
Salud.

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