*~nis Permohonan

Type of Application

Dalam Malaysia
In Malaysia

1M.47- Pin. 1/97

Seberang Laut
Oversea

Nama Penuh (Huruf Besar)

Full Name(Capital Letter)

2
3.

.Jantina
Gender

D D D

5. Warganegera

Nationality
hari
day

Pekerjaan

bulan
month

tahun
year

Occupation

7.

Perempuan

Female

Tempat/Negara lahir
Place/Country of Birth

4. **Tarikh lahir
Date of Birth

6.

lelaki
Male

Alamat

Address

7.8 Telephone Nos.

Office: I

8.

Belum Berkahwin
Single

Tarat Perkahwinari
Marital Status

B. MAKlUMAT

PAS PORT PERJAlANAN

Berkahwin
Married

Hand Phone: I

rDOKUMENPERJAlANAN

P4RT1CUL/jc[{S
OF PASSPORTYTR4VEL
DOCUMENTc
For Office Use Only
9.

Jenis Dokumen Perjalanan

Type of Travel Document

10. Nombor
Number

11. TempatI Negara DiKeluarkan

Place / Country of Issue

12. **Sah Sehingga

Valid Until

hari

day

Dbulan [::J
month

tahun
year

.I

13. Name Penuh (Huruf Besar) I

Full Name (Capital Letter) I

14. No. Kad Pengenalan

NRIC

I
I

I
I

115. No. Telefon I

I
Telephone No. I

I
I

16. Alamat
Address

Negeri

State

17. Tempoh Tinggal Yang Dicadangkan

Duration Of Proposed Stay

18. *Tujuan Perjalanan

Purpose of Journey

Bulan
Month

Bercuti
Holiday

Urusan Perniagaan
Business

Melawat Saudara Mara I Kawan

Visiting Friends I Relatives
Bekerja

D
D

D
D

Employment

Transit
Transit

Urusan

Ras'11i

Official Trip

Persidangan
Conference

Belajar
Study

D
D
D

Lain-Lain (Nyatakan)
Others (Specify)

Tandatangan Pemohon I Penganjur

-Signature of Applicant / Sponsor

Tarikh
Date

Borang ini hendaklah ditaip. Tandakan (x) dalam petak yang berkenaan.
This form should be typed. Mark (x) in the appropriate

box.

** Format Tarikh 99/99/9999

Date Format DD/MM/YYYY