TOS:

DEFINICIN Y FISIOPATOLOGIA
Tos sntoma prcticamente constante en cualquier enfermedad respiratoria, puede
definirse como una sucesin de varios movimientos espiratorios violentos efectuados
contra la glotis entre cerrada, y por medio de los cuales el aire contenido en las vas
areas y en los pulmones, as como las secreciones y materiales extraos
eventualmente aspirados, se expelen al exterior. Es uno de los motivos de consulta
ms frecuentes en la clnica tanto en hombre como mujeres.
La tos es un acto reflejo, cuyo punto de partida se ubica a cualquier nivel de la mucosa
respiratoria, de la pleura, del conducto auditivo externo o de otros sitios an ms
alejados del trax. Pueden causarla estmulos inflamatorios, qumicos, mecnicos o
incluso psicolgicos, que actuando sobre las terminaciones libres de fibras mielinicas
son conducidos en sentido aferente bsicamente por el neumogstrico, y en forma
accesoria, por los nervios trigmino, glosofarngeo larngeos superior y los
intercostales. Integrados a nivel del centro bulbar de la tos, vecino del respiratorio, los
estmulos rusigenos son conducidos por eferencias a travs de los nervios frnicos,
larngeos inferiores, y raqudeos.
Se debe tener en cuenta que la tos muchas veces acta como un mecanismo de
defensa del aparato respiratorio (p. ej. tos productiva). En estos casos no solo no debe
ser inhibida sino que debe ser facilitada (con mucoliticos, expectorantes, y fisioterapia
respiratoria).

CLASIFICACIN:

La tos puede clasificarse segn sus caractersticas:

1. Tos ferina, quintosa o convulsiva: es producida por la coqueluche; se
caracteriza por accesos de tos paroxstica (a los que se llam quintas, pues e
producan en grupos de 5 a cada 5 horas) que se inician con espiraciones
violentas y explosivas a las que sigue una inspiracin intensa y ruidosa sibilante
(reprise) provocada por el espasmo de la glotis. Los accesos suelen terminar
con la eliminacin de la mucosidad escasa y pegajosa, son emetizantes y
predominan por la noche.
2. Tos coqueluchoide: Se parece a la anterior, pero falta el componente
inspiratorio. La produce la excitacin del neumogstrico generada por tumores
mediastinicos. Esta tiene sacudidas espiratorias repetidas pero carece de
reprise o de la inspiracin larga y profunda de la tonalidad aguda. En los
asintomticos la tos suele tomar tambin un carcter espasmdico,
incrementando dramticamente la intensidad de disnea.

3. Tos ronca o perruna: es de dos tonos de vibracin diferente de las cuerdas

vocales debido a la parlisis de una de ellas generada por compromiso del
nervio recurrente a causa de tumores mediastinicos.
4. Tos bitonal: es de dos tonos por la vibracin diferente de las cuerdas vocales
debido a las parlisis de una de ellas generada por compromiso del nervio
recurrente a causa de tumores mediastinicos
5. Tos emetizante: es la que provoca vmitos. Se observa habitualmente en nios
En general, ms importante que sus caractersticas es saber si la tos parece
acompaada o no por hipersecrecin bronquial (hmeda o seca). Si, adems, las
secreciones se eliminan al exterior en forma de expectoracin la tos se denomina
productiva.
La tos seca obedece en general a procesos irritativos ubicados desde la laringe hasta
la pleura. La tos de iniciacin aguda constituye en ocasiones el primer sntoma de una
congestin pasiva pulmonar y, si est acompaada por disnea, puede preanunciar el
inicio de edema agudo de pulmn.
En cambio, la tos productiva indica la presencia de un proceso en general infeccioso o
inflamatorio del rbol bronquial o del parnquima pulmonar. En la mayor parte de los
casos la precede y/o la sucede un periodo variable de tos seca irritativa.
La tos hmeda implica una secrecin bronquial abundante y en general es productiva.
Sin embargo, en los ancianos o pacientes debilitados, por perdida de la fuerza
muscular, y en las mujeres (que suelen deglutir las secreciones), una tos hmeda
puede ser no productiva (es decir, sin expectoracin). En la tos productiva deben
averiguarse las caractersticas y la cantidad de esputo.
Segn la intensidad del estmulo irritativo, la cantidad de secreciones y la
susceptibilidad individual, la tos puede ser leve o intensa y de frecuencia variable.
La tos se considera crnica cuando su duracin es superior a 1 mes y aguda cuando
dura menos de 3 semanas.
ETIOLOGIA:
La tos se produce por la estimulacin inflamatoria, mecnica, qumica o trmica de los
receptores de la tos.
Los estmulos inflamatorios comprenden todos los procesos de hiperemia, edema,
irritacin exudativa de la mucosa bronquial.

Los estmulos mecnicos ms importantes son: la inhalacin de humo y otros irritantes

mecnicos provenientes del cigarrillo, la inhalacin de polvos irritantes (mineros,
panaderos, trabajadores de cemento), la presencia cuerpos extraos en las vas
areas, la traccin mecnica de las vas respiratorias por tumores situados en su
vecindad o aneurisma de la aorta.
Los estmulos qumicos ms frecuentes son provocados por la inhalacin de gases
irritantes y el humo de sustancias irritantes fuertes (cloro, bromo, ter, yodo, cido
sulfrico, amoniaco, etc.)
Los estmulos trmicos dependen de la inhalacin de aire muy caliente o muy frio.
Hay que mencionar tambin de la existencia de tos psicgena, la que suele aparecer
en sujetos que no tienen ninguna lesin organica que la justifique, en estos sujetos la
tos puede servir para llamar la atencin, para expresar impulsos hostiles o para liberar
la tensin emocional.

1)
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3)
4)

PRINCIPALES CAUSAS DE LA TOS:

Cardiovasculares: estenosis mitral, insuficiencia ventricular izquierda
Respiratorias: rinitis, sinusitis, faringitis, laringitis, traquetis, bronquitis, carcinoma,
adenomas bronquiales, neumona, bronconeumona, bronquiectasias, absceso
pulmonar y afecciones pleurales
Mediastinicas: tumores primarios, metastsicos, bocio intratorcico, aneurisma del
cayado artico.
Otras:
irritacin
subfrnica,
frmacos,
neurosis.
COMPLICACIONES:

Durante episodios intensos de tos pueden presentarse algunas complicaciones entre

las que merecen mencionarse los vmitos (tos emetizante), la prdida del conocimiento
(sncope tusgeno) y, lo que es menos frecuente la ruptura del pulmn (neumotrax) y
las fracturas costales (sobre todo los enfisematosos y ancianos)
Desgarro de Mallory-Weiss
CLINICA ASOCIADA:
Cuando la tos cursa con fiebre o sudoracin nocturna, Sestos sntomas hacen pensar
en tuberculosis o linfomas. Si se agregan estornudos reiterados, anosmia y rinorrea la
orientacin es a rinitis alrgica. La disfona puede hacer sospechar en un carcinoma
broncognico, con compromiso adenoptico de un nervio recurrente, por lo general el
izquierdo- parlisis recurrencial izquierda- . Si la tos est acompaada por una puntada

de costado persistente que aumenta con la respiracin, sugiere compromiso pleural.

Como se ve en pleuresa o en las neumonas
ENFOQUE DIAGNOSTICO:
ANAMNESIS:
Para una orientacin diagnostica adecuada, el interrogatorio debera incluir los
siguientes tems:
1. Caractersticas de la Tos: orientan acerca de la etiologa probable: tos
coqueluchoide, espasmdica o emetizante tiene su origen en la epiglotis, la tos
bironal est presente en la parlisis de un cuerda vocal. La tos seca e irritativa
identifica la faringotraequitis, sinusitis, poliposis nasal, afeccin del conducto
auditivo externo y el tmpano o patologa de la pleura o pericardio. Tanto en la
presencia de un tumor endobronquial como la de una linfaringitis carcinomatosa
pueden causar, tambin, tos seca y persistente.
2. Momentos de aparicin: es importante interrogar. La tos matinal al levantarse
es bastante caracterstica del goteo posnasal y de la bronquitis crnica. La tos
nocturna obliga a descartar la existencia del flujo gastroesofgico, sinusitis,
bronquiectasias o insuficiencia ventricular izquierda.
3. Sntomas con que cursa: fiebre, sudoracin nocturna, estornudos reiterados
anosmia rinorrea, la disfona, puntada de costado persistente.
4. Ingesta de Frmacos: es necesario interrogar a los pacientes sobre el uso de
frmacos que pueden provocar tos, como los betabloqueantesorales o por va
oftlmica (timolol), los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
(enalapril), el cido acetilsaliclico y los antiflamatorios no esteroides.
BASES TERAPEUTICAS:
El tratamiento definitivo de la tos se basa en determinar su causa exacta e iniciar
entonces un tratamiento especfico de la causa subyacente. Cuando se hace esto, el
tratamiento especfico es habitualmente eficaz, como cuando se abandona el tabaco,
se trata con antibitico una infeccin bacteriana especfica, o se suprime el reflujo
gastroesofgico.
Se debe valorar el tratamiento sintomtico o no especfico de la tos cuando: 1) la causa
de la tos se desconoce o no es posible un tratamiento especfico, y 2) cuando la tos no
tiene utilidad o supone un riesgo potencial, o si causa incomodidad sustancial. La tos
irritativa no productiva puede suprimirse con un frmaco antitusgeno, que aumenta la
latencia o umbral del centro tusgeno. Entre estos frmacos figuran la codena,
medicamentos no narcticos como el dextrometorfano. Estos medicamentos son un

tratamiento sintomtico til interrumpiendo paroxismos prolongados que se

autoperpetan. Sin embargo, habitualmente no debe suprimirse una tos productora de
cantidades significativas de esputo, debido a que la retencin de esputo en el rbol
traqueobronquial puede interferir con la distribucin de la ventilacin, la aireacin
alveolar, y la resistencia pulmonar a la infeccin.
Cuando las secreciones son espesas, fuertes y/o adherentes pueden ser tiles una
hidratacin adecuada, los expectorantes, y la humidificacin del aire con un nebulizador
ultrasnico con bromuro de ipratropio, un tipo de broncodilatador de accin
antimuscarnica. El glicerol yodado puede ser especialmente til en la tos del asma o
en la bronquitis crnica, y la guaifenesina, en la bronquitis aguda o crnica. El
aclaramiento mucociliar puede aumentar con agonistas beta-adrenrgicos como la
efedrina, especialmente en pacientes con fibrosis qustica, y la teofilina, en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crnica.