NTREPRINDEREA/UNITATEA........................................

FI DE INSTRUIRE INDIVIDUAL privind securitatea i sntatea n munc

NUMELE l PRENUMELE..........................
LEGITIMAIA, MARCA...........................
GRUPA SANGUIN.............................
DOMICILIUL...................................
Data i locul naterii..................................
Calificarea....................Funcia......................
Locul de munc............................................
Autorizaii (ISCIR, .a.) .........................................
Traseul de deplasare la/de la serviciu........................................................
................................................................................
Instruirea la angajare
1) Instruirea introductiv general, a fost efectuat la data........................
timp de..............ore, de ctre.....................................
avnd funcia de.....................................................
Coninutul instruirii...................................................
.................................................................
Semntura celui instruit

Semntura celui care a efectuat Semntura celui care a verificat

instruirea
nsuirea cunotinelor
2) Instruirea la locul de munc, a fost efectuat la data........................
loc de munc/post de lucru......................timp de.................ore,
de ctre....................avnd funcia de...........................
Coninutul instruirii......................................
Semntura celui instruit

Semntura celui care a efectuat Semntura celui care a verificat

instruirea
nsuirea cunotinelor

3) Admis la lucru
Numele i prenumele..............................
Funcia (ef secie, atelier, antier etc.)..........................
Data i semntura.........................................
Instruirea periodic
Data instruirii Durata Ocupaia
(h)

Materialul predat

Semntura celui
instruit care a care a
instruit verificat
instruirea

Instruire periodic suplimentar

Data instruirii Durata Ocupaia

Materialul predat

Semntura celui

(h)

instruit care a care a

instruit verificat
instruirea

Rezultatele testrilor
Data

Materialul examinat

Calificativ

Examinator

Accidente de munc sau mbolnviri profesionale suferite

Data producerii
evenimentului

Diagnosticul medical

Nr. t data PV de
cercetare a
evenimentului

Nr. zile ITM

Sanciuni aplicate pentru nerespectarea reglementrilor de securitate i sntate n munc

Abaterea svrit

Sanciunea administrativ

Nr. i data deciziei

CONTROL MEDICAL PERIODIC

Observaii de specialitate
....................................
...................................
...................................

Observaii de specialitate
...................................
...................................
...................................

Semntura i parafa
medicului de medicina
muncii...........

Semntura i parafa
medicului de medicina
muncii............

Data vizei

Data vizei

Observaii de specialitate
....................................
....................................
....................................

Observaii de specialitate
...................................
....................................
...................................

Semntura i parafa
medicului de medicina

Semntura i parafa
medicului de medicina

Data vizei

Data vizei

muncii.......

muncii

Observaii de specialitate
...................................
...................................
...................................

Observaii de specialitate
...................................
...................................
...................................

Semntura i parafa
Data vizei
medicului de medicina
muncii ......
TESTAREA PSIHOLOGIC PERIODIC

Semntura i parafa
medicului de medicina
muncii............

Apt psihologic pentru: *

....................................
....................................
...................................

Apt psihologic pentru:"

....................................
...................................
....................................

Semntura psihologului Data

Semntura psihologului Data

Apt psihologic pentru: *

....................................
....................................
...................................

Apt psihologic pentru: *

....................................
....................................
....................................

Semntura psihologului Data

Semntura psihologului Data

Apt psihologic pentru: *

....................................
....................................
....................................

Apt psihologic pentru: *

....................................
....................................
....................................

Data vizei

Semntura psihologului Data

Semntura psihologului Data
* lucru la nlime, lucru n condiii de izolare, conductori auto, etc.
Conform H.G. nr. 1.425/2006