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2.
OBJETIVOS.................................................................................................... 4
2.1
Objetivo General......................................................................................... 4
2.2
Objetivos Especficos.................................................................................... 4
Descripcin de la metodologa.............................................................................. 5
4.4
4.5
Diagnstico de SPT................................................................................... 10
4.5.1
Diagnstico clnico.....................................................................10
4.6
4.6.1
4.6.1.1Tratamiento postural..............................................................16
4.6.1.2Tcnicas de compresin..........................................................16
4.6.2
4.6.2.1Tcnicas de recanalizacin.....................................................18
4.6.2.2Tcnicas de derivacin............................................................18
4.6.2.3Tcnicas que restauran la competencia valvular...............18
4.6.2.4Ligadura de comunicantes.....................................................18
4.7
Variables de decisin:................................................................................. 19
4.8
Variables de inters:................................................................................... 19
4.9
4.10
Obtencin de la informacin........................................................................20
4.11
Cronograma................................................................................................... 22
Glosario........................................................................................................ 23
CONCLUSIN............................................................................................... 23
BIBLIOGRAFA............................................................................................. 24
Descripcin de la metodologa
Figura 1. Faller, A., & Schnke, M. (2006). Sistema venoso profundo. Recuperado de
https://books.google.com.co/books?
id=lJgQBiDIGwAC&pg=PA242&dq=venas+y+arterias+del+cuerpo+humano&hl=es419&sa=X&ved=0ahUKEwin3KjIv7nJAhVKLyYKHbQbDfAQ6wEIIjAB#v=onepage&q&f=false, (Fecha
de revisin: 25 de noviembre de 2015)
4.2 Relacin de trombosis venosa profunda (TVP) con el Sndrome post trombtico
(SPT)
La trombosis venosa profunda se presenta al formarse un cogulo en una vena profunda del
cuerpo, generalmente se desarrolla en la parte inferior de las piernas o en los muslos, sin
embargo, pueden aparecer en la parte superior del cuerpo, como los brazos u otras partes
del cuerpo.
Aproximadamente entre el 17 al 50% de los pacientes que han padecido una TVP de los
miembros inferiores han desarrollado SPT, donde la mayor parte de los casos se establece
entre el primer y segundo ao despus de la TVP.
4.3 Sntomas y signos de SPT
Signos: Clnicamente el SPT se caracteriza porque al momento de realizrsele un examen
fsico al paciente, ste presenta edema, dolor crnico, lipodermatoesclerosis (pigmentacin
rojiza o marrn de la piel), que suele afectar la regin entre el tercio inferior de la
pantorrilla y el tobillo, con endurecimiento y prdida del tejido adiposo subcutneo,
llegando inclusive a casos crnicos, como lo es ulceracin venosa (Botella, Gmez, &
Reparaz, 2003).
Sntomas: Los pacientes con SPT experimentan dolor, pesadez, hinchazn, calambres,
picazn u hormigueo en la extremidad afectada. Estos sntomas pueden no presentarse
todos conjuntamente, y pueden ser persistentes o intermitentes, tanto es as que los
pacientes comentan que el mantenerse de pie por tiempos prolongados o caminar largas
distancias puede generarles malestar y, y adems se tiene que levantar las piernas, y reposar
tranquilamente puede ayudar a mitigar o disminuir los efectos de la patologa.
Masa corporal: Los resultados de estudios prospectivos sugieren que un mayor ndice
de masa corporal se asocia con un mayor riesgo de SPT (Kahn et al, 2005a). As mismo,
un estudio realizado por Van Dongen et al (2005) encontr que el ndice de masa
corporal>25 es un predictor independiente significativo de SPT despus de la TVP
proximal.
TVP asintomtica: Hallazgos indican que la TVP asintomtica puede llevar a SPT, lo
que podra ayudar a explicar la falta de una historia clnica de TVP en algunos pacientes
que tienen cambios post trombtico en sus extremidades.
Entre otros factores predisponentes para la produccin de este sndrome estn consumo de
anticonceptivos orales, cirugas abdominales extensas y ser portador de varices.
4.5 Diagnstico de SPT
Los mtodos actualmente disponibles para la valoracin del diagnstico del SPT son
diagnstico clnico, las pruebas de evaluacin y cuantificacin macrocirculatorias,
y microcirculatorias.
4.5.1 Diagnstico clnico
Es el mtodo fundamental de diagnstico, y se basa en verificar en el paciente el desarrollo
de las manifestaciones clnicas anteriormente mencionadas en la seccin sntomas y signos
del SPT, donde es esencial que el afectado cuente con una historia clnica de TVP,
independientemente de si presenta alteraciones venosas.
Sin embargo, si no se presenta los signos y sntomas, pero si demuestra alteraciones como
reflujo venoso, obstruccin venosa persistente, o ambas, no se puede diagnosticar al
paciente con SPT, aun cuando ste tenga historia clnica de TVP.
Ahora bien, con el objetivo de realizar este diagnsticos de manera estandarizada y
adecuada se desarrollaron diversos sistemas de clasificacin clnica, entre los cuales se
encuentran: Villalta, Ginsberg, Brandjes, Widmer, CEAP y Veines-QOL.
4.5.1.1 Sistemas de clasificacin del SPT
Existen 6 escalas para evaluar el SPT, las cuales se desarrollaron con el fin de unificar
criterios diagnsticos, estadios evolutivos y gravedad. Cabe resaltar que conjuntamente no
son comparables entre ellas, puesto que, por ejemplo, algunas realizan una clasificacin de
forma general (para determinar insuficiencia venosa crnica) y otras especficas (SPT),
pero en general todas ellas presentan escasa validacin de la confiabilidad sus resultados.
A continuacin se exponen a grandes rasgos cada una de ellas:
Villalta: Se utiliza tanto para diagnosticar como para clasificar la gravedad de la
condicin. Fue desarrollado en un estudio transversal de 100 pacientes que fueron
evaluados de 6 a 36 meses despus de presentar TVP.
Los puntos se dan por medio de la calificacin de cinco sntomas (dolor, calambres,
pesadez, parestesia, prurito) y seis signos clnicos (edema pretibial, induracin de la
piel, hiperpigmentacin, enrojecimiento, ectasia venosa, dolor en la compresin de la
pantorrilla).
SPT slo si tenan tanto dolor en las piernas e hinchazn, y si haba evidencia objetiva
de la incompetencia valvular.
Brandjes: De una manera similar a la puntuacin Villalta, los puntos se dan para un
nmero de criterios subjetivos y objetivos. Sus criterios fueron elegidos entre los
componentes combinados de otros sistemas de puntuacin. En este sistema una
puntuacin de 3 o menos (incluyendo un criterio objetivo) da un diagnstico leve a
moderado de SPT, mientras que una puntuacin de 4 o ms da un diagnstico de grave
SPT.
la enfermedad venosa en combinacin con la puntuacin Villalta, para que as ste pueda
ayudar a estandarizar los criterios subjetivos.
Entre las tcnicas no invasivas de diagnstico est el Eco Doppler color, el cual sirve
para evaluar y localizar la presencia de obstruccin venosa producida por un trombo
reciente o antiguo, as mismo para determinar la insuficiencia valvular del sistema
profundo y evidenciar la alteracin del sistema venoso superficial. Es la tcnica no
invasiva de eleccin, y es muy til para el sector venoso proximal de la extremidad (por
encima de la rodilla).
En las tcnicas invasivas se emplea cada vez menos la flebografa, la cual determina la
permeabilidad del sistema profundo y la competencia del sistema valvular; localiza las
perforantes insuficientes (sobre todo las directamente relacionadas con los paquetes
varicosos y las lceras). Por tanto, clarifica el tipo de sndrome (obstructivo y/o
valvular), as como localiza y define la extensin de las lesiones (Lozano, 2000).
Otros estudios no invasivos de mayor costo que pueden ser utilizados son la
Angioresonancia magntica y la TAC, tiles para el estudio de lesiones a nivel de venas
ilacas.
Tabla 10. Tratamiento en pacientes con SPT segn la escala de puntuacin CEAP
mayor certeza si padecen o no del SPT, y en caso tal que se afirmativo, podrn
conocer cual es su tratamiento adecuado.
Poblacin que padece TVP: Las personas con padecimiento de TVP podrn ser
mejor monitoreadas y tratadas para evitar o mitigar la aparicin del SPT.
Mdicos y cirujanos vasculares: Podrn ofrecer una atencin ms gil, con
diagnsticos ms precisos, y objetivos.
Ministerio de Salud: Esta entidad podr validar los resultados, y en caso tal
compartirlos entre la comunidad de mdicos, y especialistas para que en general se
conozca y se use la herramienta metodolgica.
4.10
Obtencin de la informacin
Los modelos contemplados para este estudio son los basados en la teora de la decisin y
los basados en la prediccin estadstica. Para cada caso se har una pequea
contextualizacin del modelo opcional a trabajar:
a.) Basado en la Teora de la decisin:
Redes Bayesianas: Corresponden a un mtodo grfico probabilstico que permite el
razonamiento o toma de decisiones bajo incertidumbre (Clini; Darbra y Casal, 2010), y son
rboles de relaciones causales entre nodos que pueden ser recombinantes pero no cclicos.
Adems, permiten representar relaciones causales entre variables aleatorias por medio de
probabilidades condicionales.
Una de las ventajas de este tipo de modelo es que permite el uso del teorema de Bayes y
permite el clculo de probabilidades a posteriori dadas nuevas observaciones o evidencias.
b.) Basados en la Prediccin estadstica:
Regresin Logstica: Se aplica a una amplia gama de situaciones donde las variables
Una ventaja adicional de este modelo es que si las variables son normales verifican el
modelo Logit.
Dadas las condiciones y parmetros del estudio, ambos modelos son adecuados para
determinar el tipo de tratamiento a efectuar al paciente.
5
contrasta con las cifras obtenidas en otros estudios previos y que podra explicarse, en
parte, por cuatro factores. Primero, el 15% de los pacientes slo tenan una TVP popltea o
de la pantorrilla, lo que comparado con las trombosis proximales, puede asociarse con un
bajo riesgo de padecer un SPT. Segundo, las medias de compresin, que parecen reducir la
incidencia del SPT, fueron empleadas sistemticamente. Tercero, se utilizaron criterios
diagnsticos estandarizados con lo que se evitaron todos aquellos signos y sntomas no
especficos que en anteriores estudios podran haberse etiquetados como tpicos de un SPT.
Un estudio aleatorio para evaluar los beneficios de las medias de compresin (40 mmHg de
presin en el tobillo), realizado en 194 pacientes con una TVP proximal previa, y en el que
se utiliz el sistema de puntuacin diagnstico de Villalta, demostr que el SPT de tipo
medio apareca dentro de los 12 meses siguientes en el 25% de los pacientes tratados con la
media de compresin, en comparacin con el 50% del grupo control. Para el SPT grave,
estas cifras fueron del 10 y del 20%, respectivamente. Un estudio reciente ha demostrado
un incremento estadstico y clnicamente significativo de la incidencia del SPT (30/110 =
27,3%; IC 95%, 18,9 - 35,6%), un ao despus de padecer una TVP proximal sintomtica.
Por lo tanto, de la mayor parte de los estudios disponibles, parece deducirse que el SPT se
establece un ao despus de la TVP aguda en el 17% al 50% de los pacientes. A pesar de la
creencia generalizada de que son necesarios de cinco a diez aos para que se manifieste el
SPT, estos tres estudios demuestran que la mayor parte de los casos se vuelven
clnicamente aparentes entre el primer y el segundo ao despus del episodio trombtico
agudo (Botella, 2003).
6
Cronograma
Nmero
1
Actividad
Descripcin de la situacin
problema
Obtencin y anlisis de la
informacin
4
5
6
Formulacin de la
metodologa especfica y del
modelo
Anlisis de resultados, y de la
herramienta desarrollada
Conclusiones y
recomendaciones
Objetivo
Bsqueda de informacin sobre investigaciones,
resultados, y avances en el tema
Definicin del sistema y de los aspectos
principales del problema; definicin de los
actores; identificacin de fuentes de incertidumbre
y variables relevantes; definicin de objetivos;
Definicin de alternativas de decisin y los
criterios de decisin
Bsqueda de bases mdicas (historias clnicas,
resultados de estudios sobre la enfermedad, etc)
que nos d informacin del paciente, de su
condicin, tratamiento o proceso seguido.
Estructuracin conceptual del modelo;
construccin detallada del modelo; Validacin del
modelo, verificando su funcionalidad
Seleccionar la mejor alternativa de decisin de
acuerdo a los objetivos planteados.
Concluir acerca de los resultados arrojados por el
modelo. Hacer recomendaciones con respecto a lo
alcanzado
7
Glosario
Edema: Hinchazn causada por la acumulacin de lquido en los tejidos del cuerpo.
Hiperpigmentacin: Ocurre cuando se produce melanina en exceso en ciertas manchas de
la piel.
Prurito: Hormigueo peculiar o irritacin incmoda de la piel que conlleva un deseo de
rascar la parte en cuestin.
Parestesias: Prdida de sensibilidad, prdida de las sensaciones, sensacin de hormigueo y
entumecimiento, adormecimiento o ardor, o prdida de la sensibilidad superficial y
profunda.
Dmero D: Son productos de degradacin de la fibrina detectados cuando el trombo, en un
proceso de coagulacin, es proteolizado por la plasmina .Es llamado as porque contiene
dos fragmentos D entrecruzados de protena Fibrina.
Insuficiencia venosa profunda: Afeccin en la cual las venas tienen problemas para retornar
la sangre de las piernas al corazn, debido a que las paredes de las venas estn debilitadas y
las vlvulas estn daadas, lo que provoca que las venas permanezcan llenas de sangre,
especialmente al estar de pie.
Trombosis: Oclusin de un vaso sanguneo por un cogulo o trombo. Esta puede ser arterial
o venoso.
TVP: Trombosis venoso profundo, es un trastorno clnico que puede estar asociado en un
porcentaje <10% con el desprendimiento de un cogulo (mbolo).
CONCLUSIN
BIBLIOGRAFA
Castillo, M., (2008), Toma de decisiones en las empresas: Entre el arte y la tcnica.
Metodologa, modelos y herramientas, Ediciones Uniandes, Bogot.
Garrid o, C. F. (2013). Diagnstico del tromboembolismo pulmonar mediante el uso de
herramientas de la teora de la decisin. Bogot: Universidad de los Andes, Facultad de
Ingeniera.
Kolbach DN; Sandbrink MWC, Hamulyak K, Neuman HAM. Medidas no farmacuticas
para la prevencin del sndrome Post trombtico. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 numero 4
Oxford.
Botella, F. G., Gmez, M. L., & Reparaz, O. P. (2003). Nuevos avances en el conocimiento
del sndrome postrombtico. Madrid: Anales de medicina interna.
Soosainathan, A., Moore, H. M., Gohel, M. S., & Davies, A. H. (2012). Scoring systems for
the post-thrombotic syndrome. JOURNAL OF VASCULAR SURGERY.