PEDIATRA: 14-09-2012. Dra.

Gonzlez Azpeitia
Alejandro Travieso Gonzlez
LA HISTORIA CLNICA PEDITRICA:
La historia clnica peditrica se divide en:
1. DATOS DEL PACIENTE:
Fecha y lugar de nacimiento, sexo, raza, preferencias religiosas, nombre de los padres,
va de contacto con los padres en caso de necesidad.
2. ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de la consulta:
Datos de la enfermedad actual: aparicin, entorno en el que se desarroll,
manifestaciones, tratamientos (si han sido empleados), impacto en la vida del
individuo.
Descripcin de los sntomas: localizacin, calidad, cantidad/gravedad, cronologa,
situacin, factores que los hayan aliviado/agravado, manifestaciones asociadas.
Otros hallazgos significativos: ausencia de ciertos sntomas que puedan ayudar al
diagnstico diferencial...
3. ANTECEDENTES PERSONALES:
a. HISTORIA PRENATAL (OBSTTRICA): salud de la madre antes y durante la
gestacin (enfermedades, nutricin, medicamentos tomados, drogas), aumento de
peso, duracin de la gestacin, numero de gestaciones previas, abortos...
b. HISTORIA PERINATAL (PARTO): tipo de parto, grado de dificultad, analgesia
utilizada, complicaciones, peso al nacimiento.
c. HISTORIA NEONATAL: comienzo de las respiraciones, Apgar, estimacin de la edad
gestacional, eventuales problemas con la respiracin, alimentacin, ictericia,
cianosis, anemia, convulsiones, anomalas congnitas, infecciones, salud de la
madre despus del parto, naturaleza del vnculo afectivo. Patrones de llanto, sueo,
miccin y defecacin en el periodo neonatal.
d. ENFERMEDADES: aquellas que haya podido tener.
e. ALIMENTACIN:
En la Lactancia: lactancia natural o artificial, frecuencia y duracin, edad y
mtodo de destete. Si era artificial, frmula y dosis. Suplementos. Introduccin de
alimentos slidos: cundo, tipo de respuesta de nio.
En la Infancia: hbitos alimentarios, tipos y cantidad de alimentos ingeridos,
actitud de los padres con respecto a la alimentacin.
f. DESARROLLO PONDEROESTATURAL:

 Crecimiento Fsico: peso y talla al nacer y durante el periodo consiguiente

(curva de crecimiento), ganancias o prdidas demasiado lentas o rpidas, fecha
de erupcin dentaria, cada de los dientes de leche.
Hitos del desarrollo: edad a la que sostuvo la cabeza, gir sobre si mismo, se
sent con apoyo, se sent solo, se levant con apoyo y solo, camin con apoyo y
solo...
g. DESARROLLO PSICOMOTOR:
Lenguaje: cundo dijo la primera palabra, combinacin de palabras, frases...
eventuales problemas (tartamudeo, titubeo...), n aproximado de palabras en el
vocabulario del nio...
Control de esfnteres, enuresis,
Hbitos, disciplina...
Dependiendo de la edad del paciente: socializacin, escolaridad, sexualidad,
personalidad...
h. SUEO: cantidad y patrones durante el da y la noche, hbitos relacionados,
pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo...
i. CALENDARIO VACUNAL: fecha de cada inmunizacin, reacciones adversas.
j. MEDICAMENTOS (Si toma):
k. OTROS (dependiendo de la edad del paciente): alergias, operaciones sufridas,
pruebas de cribado
4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
a. Padres: nivel educativo, situacin laboral, antecedentes familiares de cada uno de
ellos, nivel socioeconmico de la familia, consanguinidad...
b. Hermanos: numero, sexo, enfermedades, relacin con el paciente
c. Otros miembros: edades y causas de muerte, enfermedades...

EXPLORACIN FSICA PEDITRICA:

Es bastante parecida a la exploracin del adulto, as que no repetir todos los detalles de
una exploracin fsica normal. Para los que quieran completar, en el Nelson est bien
desarrollado.
INSPECCIN:
Estado general:
Primera Impresin: situacin buena, mala... tono muscular general...
Color: normal o patolgico (ciantico, ictrico...)
Hidratacin: normal o patolgica
Posiciones antilgicas
Cabeza (es importante explorar las amgdalas cuando se sospecha de un cuadro
catarral)
Cuello
Trax

Abdomen
Genitales
Extremidades:
Toma de constantes vitales: FC, FR, presin arterial,
PALPACIN: sobre todo hacer hincapi en
Abdomen: consistencia y depresibilidad, visceromegalias (hasta el primer mes
existe una hepatomegalia fisiolgica), masas abdominales, exploracin del
retroperitoneo.
Pulsos
Adenopatas
AUSCULTACIN:
Corazn
Ventilacin pulmonar
Ruidos intestinales (presentes o no, aumentados o no)
PERCUSIN
EXPLORACIN NEUROLGICA: reflejos primitivos.

Caso visto en clase:

A la consulta llega un nio de 2 aos y doce meses (2 12) que ha tenido vmitos desde
hace 18 horas y fiebre de 38,4C (Temperatura Axilar), que parece ceder con antirmicos.
Apareci sbitamente mientras jugaba: fue sospechada por la madre porque el nio no
quera comer. No tena diarrea.
A la hora de elaborar la historia clinica de este paciente se deberia incidir en:
Datos del Paciente: edad (aos y meses, importante)
Enfermedad Actual:
Fiebre: desde cundo, qu valores, si fue tratada o no y cmo respondi, si
apareci sbitamente, si se acompa de escalofros.
Vmitos: desde cundo, cuntas veces, contenido (color, consistencia), momento
en el que se producan (antes de comer, despus de comer y cunto tiempo
despus), si contenan sangre, si desaparecieron en algn momento.
Antecedentes Personales:
Desarrollo del embarazo y del parto: complicaciones...
Otras enfermedades coadyuvantes
Alimentacin: si ha comido, qu ha comido, frecuencia...
Deposiciones: si hay o no, si ha tenido diarrea, naturaleza de las deposiciones
(normales o no)
Orina
Sueo: si ha dormido bien o no, si ha llorado durante la noche.
Desarrollo ponderoestatural: revisar las curvas de crecimiento
Desarrollo psicomotor:

 Otros: si tiene hermanos, situacin de los mismos, si el nio ya va al colegio, si

tiene relacin con otras personas...
Antecedentes Familiares:
Sospecha Diagnstica del caso visto: viriasis. Se manda a casa con un antitrmico y se
espera a que desaparezca. Si continuase, se pediran pruebas complementarias.
Si el paciente se encuentra en el hospital se le pedira tambin un hemograma y PCR,
pero a nivel ambulatorial no se suele hacer.