Rev Clin Esp.

2016;216(8):427---435

Revista Clnica
Espaola
www.elsevier.es/rce

REVISIN

Ecografa pleural para clnicos

J.M. Porcel
Unidad de Medicina Pleural, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Instituto de Investigacin
Biomdica de Lleida Fundacin Dr. Pifarr (IRBLLEIDA), Lleida, Espa
na
Recibido el 30 de abril de 2016; aceptado el 9 de mayo de 2016
Disponible en Internet el 6 de junio de 2016

PALABRAS CLAVE
Ecografa torcica;
Derrame pleural;
Neumotrax;
Toracocentesis

KEYWORDS
Thoracic ultrasound;
Pleural effusion;
Pneumothorax;
Thoracentesis

Resumen La ecografa pleural es til para identicar y caracterizar derrames pleurales, lesiones pleurales slidas (ndulos, masas, engrosamientos) y neumotrax. Asimismo, se considera
el estndar asistencial para guiar procedimientos intervencionistas sobre la pleura a la cabecera del paciente (toracocentesis, tubos de drenaje, biopsias pleurales y pleuroscopia). Los
hospitales deberan favorecer la adquisicin de equipos de ultrasonido porttiles en benecio
de la seguridad del paciente.
2016 Elsevier Espa
na, S.L.U. y Sociedad Espa
nola de Medicina Interna (SEMI). Todos los
derechos reservados.

Pleural ultrasound for clinicians

Abstract Pleural ultrasonography is useful for identifying and characterising pleural effusions,
solid pleural lesions (nodules, masses, swellings) and pneumothorax. Pleural ultrasonography is
also considered the standard care for guiding interventionist procedures on the pleura at the
patients bedside (thoracentesis, drainage tubes, pleural biopsies and pleuroscopy). Hospitals
should promote the acquisition of portable ultrasound equipment to increase the patients
safety.
2016 Elsevier Espa
na, S.L.U. and Sociedad Espa
nola de Medicina Interna (SEMI). All rights
reserved.

Introduccin
El uso de la ultrasonografa (US) como herramienta diagnstica por el clnico no radilogo ha experimentado un crecimiento notable en los ltimos a
nos. A ello han contribuido

Correo electrnico: jporcelp@yahoo.es

los avances tecnolgicos, que han permitido no solo una

mejora signicativa de la calidad de la imagen obtenida,
sino el desarrollo de aparatos porttiles para su utilizacin
a la cabecera del paciente1 . En general, las ventajas de la
US sobre la radiografa simple o la tomografa computarizada (TC) son la ausencia de irradiacin, la portabilidad y la
obtencin de imgenes en tiempo real. Como toda exploracin, la US tiene una curva de aprendizaje para el clnico que

http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2016.05.009
0014-2565/ 2016 Elsevier Espa
na, S.L.U. y Sociedad Espa
nola de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.

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J.M. Porcel

es, sin embargo, relativamente corta. No obstante, si existe

un rea de la medicina donde se combinan la simplicidad de
la exploracin ecogrca y el rendimiento diagnstico es la
referida a las enfermedades de la pleura. En esta revisin se
abordan las aplicaciones de la US en la deteccin de derrame
pleural (DP) y neumotrax, as como en la realizacin de
diversos procedimientos pleurales invasivos.

Conceptos bsicos y equipamiento

La aplicacin de un pulso de electricidad a un cristal piezoelctrico (transductor) produce ondas de ultrasonido que
se propagan a travs de los tejidos a una velocidad variable
segn la densidad y la elasticidad de los mismos (impedancia
acstica), se reejan en las distintas estructuras anatmicas y retornan al transductor, donde provocan otra se
nal
elctrica que genera una imagen digital en escala de grises
mediante un procesador. Hueso y aire son pobres conductores del ultrasonido. El trmino ultra (ultrasonido) hace
referencia a que la frecuencia de las ondas (nmero de ciclos
por segundo) es superior a 20.000 Hz o 20 kHz, el lmite superior audible por el ser humano1,2 . En la prctica clnica, la
frecuencia del ultrasonido se mide en megahercios (MHz,
correspondiendo 1 MHz a 1.000.000 Hz).

una mayor resolucin de la imagen sacricando la capacidad

de penetracin. Por otro lado, se distingue entre: a) sondas lineales, que poseen cristales dispuestos en lnea recta,
transmiten el rayo de ultrasonido de forma perpendicular
y proporcionan un formato de imagen rectangular (exploracin de estructuras superciales o vasculares); b) sondas
convexas, con cristales dispuestos de manera curvilnea, que
proporcionan una imagen en cu
na (exploracin abdominal
y obsttrica), y c) sondas sectoriales (phased array) que
proporcionan un formato de imagen triangular o en abanico y cuya menor rea permite un abordaje intercostal
(exploracin cardiaca y torcica). La presencia de derrame
en la cavidad pleural se examina con sondas sectoriales
de baja frecuencia aplicadas perpendicularmente sobre el
trax, mientras que para la propia pared torcica y la pleura
parietal (por ejemplo, deteccin de engrosamientos, neumotrax, vasos intercostales) se opta por sondas lineales de
alta frecuencia colocadas en posiciones transversal y sagital sobre el espacio intercostal (g. 1)2 . Por convencin, el
transductor tiene una muesca, ranura o marcador en uno de
sus bordes que se corresponde con una se
nal situada en el
borde superior izquierdo de la pantalla, lo que permite una
interpretacin espacial adecuada de la imagen.

Aparato de ultrasonido
Transductores
Los transductores o sondas se clasican segn la frecuencia
del ultrasonido que generan y la disposicin de los cristales piezoelctricos2 . De este modo, existen sondas de baja
(2-6 MHz) y de alta frecuencia (7-12 MHz). Las primeras permiten una mayor profundidad a expensas de una menor
denicin de la imagen, mientras que las segundas ofrecen

Se deben ajustar diversos parmetros del aparato de ultrasonido al inicio de la exploracin, como la profundidad del
escaneo, la ganancia (brillo de la imagen), la compensacin
tiempo-ganancia (control de brillo diferencial a distintas
profundidades) o el foco (rea concreta en la que se pretende una mayor denicin de imagen). En la ecografa
torcica, la profundidad del escaneo se suele jar en unos

Sonda Sonda
sectorial lineal

Figura 1

Aparato de ultrasonografa con disponibilidad de sondas sectorial y lineal para exploracin torcica.

Ecografa pleural para clnicos

4 cm para la sonda lineal y en 15 cm para la sectorial. No obstante, todos los aparatos permiten crear preconguraciones
dise
nadas especcamente para exmenes concretos.
Adems de la exploracin en modo B (brightness, brillo),
que es la habitual, la mayora de los equipos permiten el uso
del modo M (motion, que obtiene imgenes unidimensionales en movimiento) y del doppler1,2 . Existe el doppler color
(detecta el movimiento de un uido y su direccin, representando en rojo lo que se acerca a la sonda y en azul lo que
se aleja), el doppler espectral (ofrece informacin sobre la
velocidad de ujo) y el doppler energa o de poder (ms sensible para detectar ujos lentos y dbiles, y muy til para
valorar peque
nos vasos como las arterias intercostales). La
ecogenicidad de una estructura o lesin se dene en relacin con la del hgado, que arbitrariamente se considera
isoecoico.

Posicin del paciente

La US permite visualizar aproximadamente el 70% de la
supercie pleural3 . La exploracin sistemtica y completa
del trax implica un escaneado con el paciente tanto sentado, siempre que sea posible, como en decbito supino,
desplazando el transductor sobre los espacios intercostales
(en planos sagitales, trasversales u oblicuos) a lo largo de
mltiples lneas craneocaudales y transversales (g. 2)2,4 .
Se debe aplicar abundante gel acstico en la piel del
paciente sobre la que se desplazar el transductor con
una presin suciente. La posicin del paciente es fundamental para una ptima exploracin ecogrca, dado que
el lquido pleural (LP) libre se acumula en las porciones
declives del trax, por efecto de la gravedad. El paciente
ambulante se colocar en posicin erecta, sentado en un
taburete, ligeramente inclinado hacia delante, con los brazos cruzados y colocando la mano en el hombro contralateral
para desplazar la escpula hacia fuera2,4 . En dicha posicin,
el LP se acumula en los recesos costofrnicos posteriores y
la exploracin se podra limitar al hemitrax posterior o posterolateral. En el paciente crtico o incapaz de adoptar la
posicin erecta se realiza la exploracin en decbito supino

Figura 2

429
y, en la medida de lo posible, en decbito contralateral al
DP o reclinando ligeramente al paciente (lo que permitira
un acceso posterior). El decbito supino tambin es la posicin de eleccin para diagnosticar un neumotrax, ya que
facilita el reconocimiento de los signos indicativos de esta
entidad en la porcin anterior del trax. La calidad de las
imgenes se puede ver negativamente inuida por factores
como la obesidad, una excesiva musculacin, edema de la
pared torcica, ensema subcutneo o posicin inadecuada
del paciente.
Los procedimientos intervencionistas pleurales bajo gua
ecogrca se pueden efectuar de forma dinmica (bajo
visualizacin directa en tiempo real) o esttica (se marca
el punto de entrada con la US y se realiza inmediatamente
despus la tcnica, habiendo permanecido el paciente inmvil; tcnica freehand)5 . Lo que se debe evitar siempre es
que el radilogo marque el punto de puncin y el mdico realice ms tarde el procedimiento pleural (tcnica X marks the
spot), ya que es prcticamente imposible que el paciente
adopte la misma posicin que en el momento del marcaje.
La aproximacin dinmica, a su vez, puede implicar a un solo
operador (que realiza la ecografa y el procedimiento simultneamente) o a 2 (mientras uno realiza la ecografa, el otro
se encarga del procedimiento bajo visin directa). Cuando
se tiene que aspirar un DP peque
no o loculado en una localizacin anatmica difcil sera aconsejable emplear la US en
tiempo real.

Diagnstico del derrame pleural

Anatoma de la pleura
La pleura, en condiciones normales, se ve como una lnea
brillante (hiperecoica) de menos de 2 mm de anchura entre
las sombras acsticas de 2 costillas adyacentes (signo del
murcilago, bat sign) (g. 3)6 . La lnea pleural es el resultado de la diferencia de impedancia acstica entre los
tejidos blandos de la pared torcica (que incluyen la pleura
parietal), ricos en agua, y el tejido pulmonar (cubierto por
la pleura visceral), que contiene aire. Cuando no hay DP, las

Posiciones habituales del paciente para la exploracin ecogrca del trax, siguiendo lneas craneocaudales paralelas.

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J.M. Porcel

B
Pared
torcica

Figura 3 Lnea pleural (A, puntas de echa) con se

nal doppler energa (B) bajo la misma, indicativa de la existencia de deslizamiento pulmonar. Obsrvese la sombra acstica de las costillas adyacentes (asteriscos).

pleuras parietal y visceral se desplazan una sobre la otra

y esta lnea presenta tpicamente un movimiento de deslizamiento horizontal sincrnico con la respiracin (sliding),
que se asocia a una se
nal contigua inferior de doppler energa (g. 3)2,6 . La amplitud de este deslizamiento pulmonar
normalmente se incrementa al pasar de la zona apical a la
basal. No se debe confundir el deslizamiento pulmonar y
el movimiento sincrnico de la lnea pleural con el latido
cardiaco (pulso pulmn). El pulso pulmn es difcil de observar en pulmones aireados porque est enmascarado por el
deslizamiento pulmonar, pero es ms fcilmente visible en
pulmones no ventilados (por ejemplo, atelectasia completa
o durante una apnea voluntaria en un sujeto sano).
En el pulmn aireado, los reejos hiperecoicos horizontales de la lnea pleural, que se repiten a intervalos iguales,
se denominan lneas A (g. 4). Las lneas B (cola de cometa,
rayo lser) son artefactos verticales de reverberacin hiperecoicos, de mrgenes bien denidos, que irradian desde
la lnea pleural (pleura visceral) hacia la base del monitor, borran las lneas A cuando las atraviesan, y se mueven
en sincrona con los movimientos respiratorios (g. 4)7 . Se
considera siolgico detectar una o 2 lneas B en las bases
pulmonares, pero una mayor cuanta es siempre patolgica.
Otro artefacto que se observa frecuentemente en los ngulos costofrnicos de sujetos sanos, utilizando el modo B, es
el encubrimiento intermitente o temporal de los rganos

abdominales superiores durante la inspiracin, momento en

que el pulmn aireado se desplaza caudalmente frente al
transductor (signo de la cortina).
En modo M, la combinacin de una capa supercial de
lneas horizontales hiperecoicas (pared torcica esttica)
y otra ms profunda de apariencia granular (movimiento
pulmonar) da lugar al signo de la orilla de mar (seashore)
(g. 5A)2,6 .

Derrame pleural
La US es ms sensible que la radiografa simple para detectar la presencia de LP y algo menos que la TC. Sin embargo,
la primera es ms fcil de realizar, tiene menos coste y diferencia mejor entre derrame y engrosamiento pleural que la
ltima. En un metaanlisis de 12 estudios que incluy 1.554
pacientes (42% con DP), la sensibilidad y la especicidad de
la US para identicar DP fue del 94 y 98%, respectivamente,
cifras signicativamente superiores a las de la radiografa
de trax (51 y 91%, respectivamente)8 . Se estima que la US
es capaz de detectar volmenes muy peque
nos de LP (520 mL), mientras que en la radiografa simple en posicin
erecta se requieren unos 200 mL para obliterar los senos
costodiafragmticos9 . Se considera que la sensibilidad de
la US es del 100% para DP > 100 mL10 . En el paciente con

B
Lnea pleural

Lnea pleural

Figura 4

Ultrasonografa en modo B que muestra lneas A (puntas de echa) y B (echas).

Ecografa pleural para clnicos

431

Modo M

Modo B

Figura 5 Ultrasonografa en modo M que muestra los signos de la orilla de mar (A) y del cdigo de barras (B). Las puntas de echa
se
nalan la lnea pleural.

hemidiafragma elevado, la US diferencia fcilmente entre

DP subpulmonar, coleccin subfrnica y parlisis diafragmtica.
El LP no reeja el ultrasonido y aparece como un rea
negra homognea (anecoica o hipoecoica) delimitada por el
diafragma y estructuras subdiafragmticas (hgado o bazo),
la pared torcica, el pulmn colapsado (visible como una
estructura densa en forma de lengua que ondula espontneamente por transmisin del latido cardiaco ---signo de la
medusa--- y de cuyo borde pueden surgir mltiples lneas B)
y, en ocasiones, el pericardio o la aorta descendente en el
lado izquierdo (g. 6A). En el lquido pueden verse partculas hiperecognicas otantes que se arremolinan con los
movimientos respiratorios y cardiacos (signo del plancton o
del remolino ---swirling---).
El doppler color y el modo M pueden complementar la
exploracin bidimensional. Los DP muestran ujo mediante
doppler color debido al movimiento del lquido por las pulsaciones cardiacas y las excursiones respiratorias (uid color
sign) (g. 6B). En modo M, el pulmn se mueve, dentro
del derrame, acercndose y alejndose de la pared torcica durante la respiracin (signo del sinusoide). La ausencia
respectiva de ujo o de movimiento se observa en los
engrosamientos pleurales, las masas pleurales o pulmonares
perifricas y en loculaciones pleurales muy densas.

Pared torcica

A
DP

Diafragma
Bazo

Segn la ecogenicidad interna del LP se distinguen clsicamente 4 patrones de derrame2,6 : 1) anecoico (g. 7A);
2) complejo no septado, en el que se observa una combinacin de reas ecognicas e hipoecoicas (g. 7B); 3) complejo
septado, donde existen hebras de brina otando en un
espacio hipoecoico (g. 7C), y 4) homogneamente ecognico (g. 7D). Tambin se puede simplicar esta clasicacin
considerando solo DP simples (anecoicos) y complejos (resto
de las 3 categoras previas). Los ecos del LP pueden representar la abundancia de protenas, brina, sangre o pus.
Mientras que los LP anecoicos pueden ser trasudativos o exudativos, la presencia del signo del remolino evidencia un
exudado, particularmente de naturaleza maligna11 . No obstante, no existe una correlacin absoluta entre la apariencia
sonogrca del LP y su clasicacin ulterior como trasudado
o exudado. En pacientes inmviles durante cierto tiempo el
componente celular de un DP puede sedimentar por efecto
gravitacional y crear una interfase ntida con el lquido anecoico situado por encima (signo del hematocrito)12 .
Existen diversas frmulas basadas en mediciones bidimensionales para calcular el volumen del DP. Una que es
sencilla establece que el volumen de LP en mililitros resulta
de multiplicar 16 por la distancia en milmetros entre la
pleura visceral y la parietal a nivel de la porcin media
del diafragma13 . No obstante, las frmulas descritas en la

B
DP
Lnea pleural

Pulmn

Corazn
Figura 6 Derrame pleural (DP) izquierdo con sus lmites anatmicos habituales (A). El doppler color (B) demuestra movimiento
del lquido pleural (color uid sign). Ntese la presencia de lneas B (puntas de echa).

432

J.M. Porcel

Figura 7 Patrones de ecogenicidad del lquido pleural: anecoico (A; las echas indican un engrosamiento del diafragma de causa
maligna), complejo no septado (B; las puntas de echa indican diversos puntos ecognicos, y la echa, un ndulo diafragmtico
maligno), complejo septado (C) y homogneamente ecognico (D; hemotrax).

bibliografa mdica son imprecisas y no se suelen utilizar

en la prctica clnica14 . El DP se puede considerar al menos
moderado si se extiende ms all del rea cubierta con un
transductor sectorial de 3,5 MHz, estando el paciente en
sedestacin15 . Otro tipo de aproximacin semicuantitativa
es denir como peque
no aquel DP que abarca solo un espacio
intercostal, moderado el que se observa entre 2 y 4 espacios
intercostales contiguos, y grande el que ocupa la mitad del
hemitrax2 .

sola fue signicativamente ms sensible (90,5%) y especca

(93,5%) que la radiografa simple (69,5 y 82,1%, respectivamente) para identicar la etiologa cardiaca de la disnea18 .
Cuando se integr la informacin clnica (anamnesis, exploracin fsica, electrocardiograma y gasometra arterial) y la
ecogrca, la sensibilidad y especicidad para diagnosticar
descompensacin cardiaca aguda se elev al 97%18 .

Derrame pleural por insuciencia cardiaca

La presencia de engrosamientos > 1 cm o de ndulos tanto

pleurales como diafragmticos, o de metstasis hepticas es
altamente indicativa de la naturaleza maligna de un DP (sensibilidad y especicidad > 80%)11 . Los DP masivos, a menudo
malignos19 , suelen asociarse con un aplanamiento o inversin del diafragma e, incluso, con un movimiento paradjico
ceflico del mismo durante la inspiracin. Recientemente
se ha descrito la potencial utilidad de la US para diagnosticar pulmn inexpansible (atrapado) antes de proceder al
drenaje de un DP maligno20 . El pulmn atrapado es una contraindicacin para la pleurodesis, ya que para conseguir una
ptima snsis pleural se requiere que las pleuras visceral y
parietal estn adheridas. Por consiguiente, poder predecir
la existencia de un pulmn inexpansible mediante ecografa favorecera el uso de catteres tunelizados crnicos en
lugar de pleurodesis como tratamiento sintomtico de un DP
maligno.

La presencia de lneas B traduce un engrosamiento septal

interlobular o sndrome alveolointersticial (g. 4), generalmente consecuencia de una insuciencia cardiaca o, en
menos ocasiones, de una enfermedad pulmonar intersticial, contusin pulmonar o distrs respiratorio. No obstante,
mientras que en la insuciencia cardiaca la lnea pleural
es lisa, en el resto de los procesos suele estar engrosada
(> 2 mm) o es irregular12 .
La insuciencia cardiaca descompensada se considerara
un diagnstico muy probable si se observa un DP, mayormente bilateral, asociado a mltiples lneas B ( 3 con una
sonda sectorial o 6 con un transductor lineal)16 bilaterales
y una vena cava inferior de 2,1 cm de dimetro (medidos a unos 2 cm de su entrada a la aurcula derecha) con
colapso inspiratorio < 50% (g. 8)17 . En el edema de pulmn
las lneas B abundantes conuyen y pueden producir ecogrcamente un pulmn blanco. Considerando como signo
ultrasonogrco de insuciencia cardiaca aguda la presencia
de mltiples lneas B, un estudio que incluy 1.005 pacientes
con disnea aguda (463 de causa cardiaca) mostr que la US

Derrame pleural maligno

Derrame pleural infeccioso

Los empiemas, al igual que los hemotrax, presentan de
forma caracterstica una fuerte ecogenicidad difusa, aunque

Ecografa pleural para clnicos

433

Modo M

Modo B

Insp

AD
VCI

Esp

Figura 8 Imgenes ecogrcas en modo B de la vena cava inferior (VCI) entrando en la aurcula derecha (AD). En modo M, se
constata una VCI de 2,1 cm en espiracin (Esp) que se colapsa en inspiracin (Insp).

en fases iniciales pueden ser anecoicos. Tambin pueden

asociarse con mltiples reas brillantes reectantes dentro
del LP, que traducen la existencia de burbujas areas en la
coleccin infecciosa, producidas por grmenes formadores
de gas. No obstante, la presencia de aire dentro de un DP
puede ser secundaria a una fstula broncopleural o esofagopleural, o a una toracocentesis previa. Son comunes las
loculaciones (colecciones separadas de lquido en diferentes reas del espacio pleural) y los septos (bandas de brina
que compartimentalizan una coleccin pleural nica)6 . La
TC detecta bien las loculaciones pero no los septos, mientras que la US (y la resonancia magntica) los visualiza
fcilmente. Adems de las infecciones, los DP malignos o
de cualquier otra causa que lleven un cierto tiempo de
evolucin pueden desarrollar septos21 . Los pacientes con
empiemas o derrames paraneumnicos complicados que
muestran un patrn ecogrco complejo septado podran
tener una mayor probabilidad de fracaso del drenaje pleural
y mortalidad que los que no exhiben septos22 .
La mayora de las neumonas tienen localizacin perifrica, por lo que pueden detectarse mediante US. El pulmn
consolidado tiene una ecotextura similar a la del hgado y
suele verse como reas hiperecoicas heterogneas con borde
irregular. Los focos hiperecoicos puntiformes dentro de la
consolidacin que se mueven a travs del bronquio representan el broncograma areo dinmico (en contraposicin
al esttico, propio de las atelectasias)16 .

La presencia de deslizamiento pulmonar, pulso pulmn

o lneas B descarta neumotrax en el espacio intercostal examinado, puesto que para que se produzcan estos
signos las pleuras visceral y parietal deben estar en
contigidad26 . Aunque la ausencia de deslizamiento pulmonar es caracterstica de neumotrax, tambin puede
deberse a otras causas (en las que, a menudo, se detecta
pulso pulmn)16 : apnea o respiracin supercial, atelectasia
completa, intubacin selectiva de un solo pulmn, adherencias pleuroparenquimatosas (por ejemplo, pleurodesis,
infecciones o procesos inamatorios previos, neumonectoma), lesin pulmonar aguda grave o ampollas (blebs)
subpleurales. El modo M permite detectar fcilmente la
ausencia de deslizamiento pulmonar en el neumotrax, al
ofrecer una imagen de mltiples bandas horizontales hiperecognicas por encima y por debajo de la lnea pleural
(signo del cdigo de barras o de la estratosfera) (g. 5B).
La ausencia de deslizamiento tambin se puede demostrar
por la falta de se
nal doppler energa bajo la lnea pleural.
El punto pulmn, o punto de interseccin entre el pulmn
parcialmente desinado (que exhibe el signo del deslizamiento pulmonar) y el aire de la cavidad pleural (ausencia de
deslizamiento), es conrmatorio de neumotrax y permite,
adems, estimar su tama
no (en posicin supina, cuanto ms
posterior sea el punto pulmn, mayor es el neumotrax)16,26 .
No obstante, se requiere un escaneo minucioso y experiencia
para detectarlo, y no es posible hacerlo cuando el colapso
pulmonar es completo.

Diagnstico del neumotrax

La US es superior a la radiografa de trax para detectar
neumotrax. Los metaanlisis publicados muestran sensibilidades medias de la US del 80-90%, en comparacin con el
40-50% para la radiografa simple de trax; ambas tcnicas,
con especicidades del 99%23---25 .

Gua para la realizacin de procedimientos

pleurales
La British Thoracic Society recomienda que todos los procedimientos pleurales se realicen bajo gua ecogrca debido

434
a la reduccin de complicaciones y a la mayor garanta de
xito de la tcnica realizada27 . De este modo, la US es sustancialmente mejor que la exploracin fsica para identicar
el punto de puncin idneo de una toracocentesis. Un estudio demostr que el lugar de insercin de la aguja elegido
por el clnico, basndose en la exploracin fsica y la radiografa de trax, fue inapropiado en el 15% de las ocasiones
(incluyendo el riesgo de puncin accidental de rganos) y
que la US permiti identicar un sitio de puncin adecuado
en el 54% de los casos en que la exploracin fsica fue incapaz de hacerlo28 . Numerosos estudios han demostrado que el
empleo de la US se asocia con un menor riesgo de neumotrax iatrognico despus de la toracocentesis29 . En una serie
de 9.320 toracocentesis (diagnsticas o teraputicas) realizadas con control ecogrco solo se produjeron neumotrax
en el 0,61% de los casos y sangrados en el 0,18%30 . En otro
estudio no se produjo ninguna complicacin hemorrgica en
706 toracocentesis guiadas por US en pacientes con coagulopata no corregida (INR > 1,6 o plaquetas < 50.000/L)31 .
La US permite estimar la distancia entre la piel y la
pleura parietal y, de este modo, la profundidad a la que
podremos aspirar LP. En el paciente obeso o edematoso,
la aplicacin de una presin rme del transductor sobre
la supercie cutnea puede infraestimar esta distancia. La
identicacin correcta de las estructuras anatmicas, particularmente del diafragma, es fundamental para conseguir
un acceso seguro a la cavidad pleural. Un error relativamente comn en personal inexperto es confundir el bazo
con un DP ecognico (g. 6A), o el receso esplenorrenal o
hepatorrenal con el diafragma. Se estima que el DP debe
tener una profundidad de al menos 1,5-2 cm para intentar
realizar una toracocentesis32 .
En la actualidad, las biopsias pleurales dirigidas por TC o
US han substituido a las realizadas a ciegas, particularmente
si la pleura parietal est engrosada 1 cm o tiene ndulos, en cuyo caso la sensibilidad diagnstica es superior al
80%33,34 . En los DP malignos, la rentabilidad aumenta cuando
se toman al menos 6 biopsias en una zona basal, justo por
encima del diafragma35 . Las masas pleurales se pueden biopsiar con gua ecogrca, incluso en ausencia de DP asociado.
Aunque infrecuente, durante una toracocentesis o una
biopsia pleural se puede lacerar accidentalmente una arteria intercostal y provocar un hemotrax iatrognico. La
razn es la tortuosidad de las arterias intercostales, que
no discurren protegidas bajo el surco costal hasta 6-10 cm
de la unin costovertebral21 , as como la presencia de colaterales que atraviesan el espacio intercostal en direccin
cefalocaudal36 . La tortuosidad es ms prevalente en la
poblacin anciana. Es en esta poblacin o en los casos en
que la puncin se deba realizar cerca de la columna donde
la US vascular con doppler podra ayudar a identicar los
vasos vulnerables del espacio intercostal (sensibilidad > 85%)
y evitar su lesin37 .
Finalmente, la US puede guiar el acceso toracoscpico a
la cavidad pleural, incluso en ausencia de DP, al ser capaz
de identicar adherencias pleurales38 .

Conclusiones
La US se debe utilizar en todas las modalidades de punciones pleurales (toracocentesis, tubos de drenaje, biopsia

J.M. Porcel
pleural), siempre que se disponga del equipo apropiado y
el operador tenga una mnima experiencia. Es particularmente til en el paciente encamado o crtico, ya que puede
ofrecer informacin diagnstica inmediata sobre la existencia de procesos como neumotrax, DP, edema pulmonar o
consolidacin pulmonar. La US es ms sensible que la radiografa de trax para detectar la presencia de lquido o aire
en la cavidad pleural y para diferenciar entre DP y condensacin pulmonar o engrosamiento pleural. Las lneas A
son compatibles con un pulmn aireado, mientras que el
pulmn edematoso presenta caractersticamente lneas B.
El hallazgo de ndulos o masas pleurales o diafragmticas debe hacer sospechar fuertemente malignidad, mientras
que la observacin de DP complejos septados en el contexto de una posible infeccin pleuropulmonar puede hacer
recomendable la insercin de un catter endopleural. En el
futuro, el uso de la US con contraste podra ayudar a mejorar
la discriminacin entre enfermedades pleurales benignas y
malignas39 .

Conicto de intereses
El autor declara no tener ningn conicto de intereses.

Bibliografa
1. Levitov AB, Dallas AP, Slonim AD, editores. Bedside ultrasonography in clinical medicine. New York: McGraw-Hill; 2011.
2. Tobin CL, Gary Lee YC, Gleeson F, Feller-Kopman D, Rahman
N, editores. Pleural ultrasound for clinicians. Boca Raton: CRC
Press; 2014.
3. Reuss J. Pleura. En: Mathis G, editor. Chest sonography.
Heidelberg: Springer; 2011. p. 27---54.
4. Kang TL, Bailitz J, editores. Clinical ultrasound. A how-to guide.
Boca Raton: CRC Press; 2015.
5. Ernst A, Feller-Kopman DJ, editores. Ultrasound-guided procedures and investigations. A manual for clinicians. New York:
Taylor & Francis; 2006.
6. Koegelenberg CFN, Diacon AH. Pleural ultrasound. En: Light RW,
Gary Lee YC, editores. Textbook of pleural diseases. 3rd ed.
Boca Raton: CRC Press; 2016. p. 222---33.
7. Lichtenstein DA. BLUE-protocol and FALLS-protocol: Two applications of lung ultrasound in the critically ill. Chest.
2015;147:1659---70.
8. Yousefard M, Baikpour M, Ghelichkhani P, Asady H, Shahsavari
Nia K, Moghadas Jafari A, et al. Screening performance characteristic of ultrasonography and radiography in detection of
pleural effusion: A meta-analysis. Emerg (Tehran). 2016;4:1---10.
9. Dietrich CF, Mathis G, Cui XW, Ignee A, Hocke M, Hirche TO.
Ultrasound of the pleurae and lungs. Ultrasound Med Biol.
2015;41:351---65.
10. Kalokairinou-Motogna M, Maratou K, Paianid I, Soldatos T, Antipa
E, Tsikkini A, et al. Application of color Doppler ultrasound in
the study of small pleural effusion. Med Ultrason. 2010;12:12---6.
11. Bugalho A, Ferreira D, Dias SS, Schuhmann M, Branco JC,
Marques Gomes MJ, et al. The diagnostic value of transthoracic
ultrasonographic features in predicting malignancy in undiagnosed pleural effusions: A prospective observational study.
Respiration. 2014;87:270---8.
12. Cardenas-Garcia J, Mayo PH, Folch E. Ultrasonographic evaluation of the pleura. Pleura. 2015;2:1---11.
13. Usta E, Musta M, Ziemer G. Ultrasound estimation of volume
of postoperative pleural effusion in cardiac surgery patients.
Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010;10:204---7.

Ecografa pleural para clnicos

14. Cantinotti M, Giordano R, Volpicelli G, Kutty S, Murzi B, Assanta
N, et al. Lung ultrasound in adult and paediatric cardiac surgery: Is it time for routine use? Interact Cardiovasc Thorac Surg.
2016;22:208---15.
15. Koegelenberg CF, von Groote-Bidlingmaier F, Bolliger CT.
Transthoracic ultrasonography for the respiratory physician.
Respiration. 2012;84:337---50.
16. Wongwaisayawan S, Suwannanon R, Sawatmongkorngul S,
Kaewlai R. Emergency thoracic US: The essentials. Radiographics. 2016;36:640---59.
17. Leidi F, Casella F, Cogliati C. Bedside lung ultrasound in the
evaluation of acute decompensated heart failure. Intern Emerg
Med. 2016;11:597---601.
18. Pivetta E, Gof A, Lupia E, Tizzani M, Porrino G, Ferreri E, et al.
Lung ultrasound-implemented diagnosis of acute decompensated heart failure in the ED: A SIMEU multicenter study. Chest.
2015;148:202---10.
19. Porcel JM, Vives M. Etiology and pleural uid characteristics of
large and massive effusions. Chest. 2003;124:978---83.
20. Salamonsen MR, Lo AK, Ng AC, Bashirzadeh F, Wang WY,
Fielding DI. Novel use of pleural ultrasound can identify
malignant entrapped lung prior to effusion drainage. Chest.
2014;146:1286---93.
21. Porcel JM, Light RW. Pleural effusions. Dis Mon. 2013;59:29---57.
22. Chen CH, Chen W, Chen HJ, Yu YH, Lin YC, Tu CY, et al. Transthoracic ultrasonography in predicting the outcome of small-bore
catheter drainage in empyemas or complicated parapneumonic
effusions. Ultrasound Med Biol. 2009;35:1468---74.
23. Alrajhi K, Woo MY, Vaillancourt C. Test characteristics of ultrasonography for the detection of pneumothorax: A systematic
review and meta-analysis. Chest. 2012;141:703---8.
24. Alrajab S, Youssef AM, Akkus NI, Caldito G. Pleural ultrasonography versus chest radiography for the diagnosis of
pneumothorax: Review of the literature and meta-analysis. Crit
Care. 2013;17:R208.
25. Ebrahimi A, Yousefard M, Mohammad Kazemi H, Rasouli HR,
Asady H, Moghadas Jafari A, et al. Diagnostic accuracy of chest
ultrasonography versus chest radiography for identication of
pneumothorax: A systematic review and meta-analysis. Tanaffos. 2014;13:29---40.
26. Lasarte Izcue A, Navasa Melado JM, Blanco Rodrguez G, Fidalgo
Gonzlez I, Parra Blanco JA. Diagnstico ecogrco del neumotrax. Radiologia. 2014;56:229---34.

435
27. Havelock T, Teoh R, Laws D, Gleeson F, BTS Pleural Disease
Guideline Group. Pleural procedures and thoracic ultrasound:
British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax.
2010;65 Suppl 2:ii61---76.
28. Diacon AH, Brutsche MH, Solr M. Accuracy of pleural puncture
sites: A prospective comparison of clinical examination with
ultrasound. Chest. 2003;123:436---41.
29. Cantey EP, Walter JM, Corbridge T, Barsuk JH. Complications of
thoracentesis: Incidence, risk factors, and strategies for prevention. Curr Opin Pulm Med. 2016;22:378---85.
30. Ault MJ, Rosen BT, Scher J, Feinglass J, Barsuk JH. Thoracentesis
outcomes: A 12-year experience. Thorax. 2015;70:127---32.
31. Hibbert RM, Atwell TD, Lekah A, Patel MD, Carter RE, McDonald
JS, et al. Safety of ultrasound-guided thoracentesis in patients
with abnormal preprocedural coagulation parameters. Chest.
2013;144:456---63.
32. Soni NJ, Franco R, Velez MI, Schnobrich DJ, Dancel R, Restrepo
MI, et al. Ultrasound in the diagnosis and management of pleural
effusions. J Hosp Med. 2015;10:811---6.
33. Koegelenberg CF, Irusen EM, von Groote-Bidlingmaier F, Bruwer
JW, Batubara EM, Diacon AH. The utility of ultrasound-guided
thoracentesis and pleural biopsy in undiagnosed pleural exudates. Thorax. 2015;70:995---7.
34. Metintas M, Yildirim H, Kaya T, Ak G, Dundar E, Ozkan R, et al. CT
scan-guided Abrams needle pleural biopsy versus ultrasoundassisted cutting needle pleural biopsy for diagnosis in patients
with pleural effusion: A randomized, controlled trial. Respiration. 2016;91:156---63.
35. Dixon G, de Fonseka D, Maskell N. Pleural controversies: Image
guided biopsy vs. thoracoscopy for undiagnosed pleural effusions? J Thorac Dis. 2015;7:1041---51.
36. Kanai M, Sekiguchi H. Avoiding vessel laceration in thoracentesis: A role of vascular ultrasound with color Doppler. Chest.
2015;147:e5---7.
37. Salamonsen M, Dobeli K, McGrath D, Readdy C, Ware R, Steinke
K, et al. Physician-performed ultrasound can accurately screen
for a vulnerable intercostal artery prior to chest drainage procedures. Respirology. 2013;18:942---7.
38. Marchetti G, Valsecchi A, Indellicati D, Arondi S, Trigiani M,
Pinelli V. Ultrasound-guided medical thoracoscopy in the
absence of pleural effusion. Chest. 2015;147:1008---12.
39. Sartori S, Tombesi P. Emerging roles for transthoracic ultrasonography in pulmonary diseases. World J Radiol. 2010;2:203---14.