Kinesiologa 24/7 en Unidades de Pacientes Crticos (UPC) Por qu?

Kinesilogo Juan Enrique Lee Goic, Especialista kinesiologa intensiva DENAKE, equipo de kinesiologa intensiva y terapia respiratoria
centro de paciente critico clnica INDISA, docente universidad Andrs Bello. Febrero 2015.

Cual es el Rol del Kinesilogo en UPC?

La Kinesiologa en el mbito disciplinar transmite y desarrolla conocimiento asociado al
movimiento y al funcionamiento humano normal y deficiente. En el mbito
profesional asiste a la poblacin promocionando y facilitando la proteccin,
mantencin y recuperacin del funcionamiento humano durante todo el ciclo vital
con nfasis en el movimiento humano aspirando a gestionar tambin los recursos
para dicho fin.
Desde este enfoque se plantea el trabajo kinsico en UPC como un proceso de
atencin asociado a un modelo de gestin que se
encarga de promover y facilitar la proteccin,
mantencin y recuperacin del funcionamiento
humano
en
individuos
que
requieren
hospitalizacin por manifestar en forma aguda
deficiencias funcionales moderadas - severas o
completas que pueden comprometer la vida.
Un consenso internacional defini el rol del kinesilogo
como los profesionales encargados de la prevencin y
tratamiento del desacondicionamiento fsico y el
tratamiento de condiciones respiratorias en enfermos crticos identificando los siguientes
objetivos basados en la evidencia: desacondicionamiento fsico, debilidad muscular,
rigidez articular, deficiencia en higiene bronquial, atelectasias, evitar la intubacin y falla
en el destete ventilatorio (1)
En Chile la gua ministerial del ao 2004 donde participan mdicos jefes de UPC,
enfermeras y destacados kinesilogos solo recomienda la incorporacin del recurso
kinsico mas no la exige. Dicho documento declara el perfil de kinesilogo de intensivo
... Se requieren capacidades y competencias acreditadas en las reas de cuidados
respiratorios, cuidados neuro-musculares, ventilacin mecnica y terapia
respiratoria y la responsabilidad del cargo como Encargados de entregar cuidados
respiratorios y cuidados neuromusculares, con colaboracin activa en ventilacin
mecnica y terapia respiratoria (2) Once aos despus de esta recomendacin
ministerial la evidencia nacional e internacional ha demostrado adems que el trabajo
kinsico tiene un impacto importante en el funcionamiento humano y en la reduccin de
costos hospitalarios.
Cual es el perfil del Kinesilogo Intensivista Chileno?
Recientemente, con el fin de caracterizar el trabajo y el perfil del kinesilogo intensivista
chileno, la divisin de kinesiologa de la sociedad chilena de medicina intensiva
(DIKISOCHIMI) diseo y envo una encuesta Encuesta Nacional para caracterizar al
kinesilogo y su desempeo en unidades de paciente crtico - Chile 2014 a todos los
1

kinesilogos intensivistas chilenos registrados en la base de datos de la divisin. La

encuesta fue previamente piloteada en el hospital padre Hurtado, Clnica INDISA y
Hospital de Urgencia de la asistencia Pblica Alejandro del Ro, analizada, discutida y
reestructurada por un comit ad-hoc designado por la DIKISOCHIMI. Contestaron 299
profesionales de todas las regiones del pas pudiendo concluir que los kinesilogos
intensivistas chilenos
son profesionales calificados que poseen competencias
diferenciadas, aplican tcnicas kinsicas especializadas con autonoma y estn
relacionados activamente con la ventilacin mecnica y proteccin de la va area.

Esta la Kinesiologa incorporada en las Unidades de Paciente Crtico?

Cuales son las principales barreras para la permanencia 24/7 del
kinesilogo en la unidad de paciente crtico en Chile?
La demanda por cuidados intensivos en Chile es creciente debido a los cambios
demogrficos, la mayor expectativa de vida, el incremento en la incidencia de patologas
crnicas complejas, siendo los adultos mayores el grupo que ms demandar estos
recursos. A ello se suman las epidemias que afecten de cuando en cuando al pas. No
existe informacin detallada acerca de los costos hospitalarios en unidades crticas en
Chile, Un solo estudio realizado en 2 hospitales pblicos regionales el ao 2011 expuso
que el costo promedio de da cama de un paciente crtico varia entre $371.801 y
$480.047 pesos y la estada promedio fue entre 5 y 13 das segn la patologa (3) . La
estada en UPC implica un alto costo monetario junto con una importante perdida de
funcionalidad del usuario. La intervencin Kinsica en UPC requiere de competencias
diferenciadas de otras profesiones y constituye en s, un proceso continuo de atencin
que puede otorgar beneficios a corto y a largo plazo e impactar positivamente sobre los
costos hospitalarios, el funcionamiento y la calidad de vida posterior al alta del usuario.
Una revisin sistemtica y meta anlisis concluye que ms terapia fsica en unidades de
cuidados intensivos decrece los das de hospitalizacin y con esto se reducen los costos
hospitalarios (4) . Sin embargo no es obligacin an en Chile, a diferencia de la realidad de
otros pases sudamericanos como Argentina y Brasil, contar con un equipo de
kinesilogos permanente, 24 horas al da/ 7 das de la semana en UPC , lo que afecta la
continuidad de la estrategia de intervencin, la mirada integral que nuestro abordaje
requiere y la oportunidad de atencin a los usuarios, sobre todo durante los fines de
semana y las noches.
La falta de una resolucin o decreto ministerial chileno que haga exigible la
presencia del recurso kinsico en UPC constituye la primera barrera.
Otra barrera no menor, en discusin actualmente, es el sistema de cobro que impone el
Fondo Nacional de Salud (FONASA). El cobro de Atencin Kinsica Integral en UPC 0601-031 no especifica absolutamente nada de la labor kinsica y se restringe solo a una
prestacin diaria no contemplando la real dimensin de la oferta kinsica, limitando su
impacto junto con los potenciales beneficios a los usuarios del sistema pblico de salud.

Esto lgicamente desincentiva la conformacin de equipos de kinesilogos para cobertura

continua de UPC en hospitales pblicos.

Que dice la evidencia?

Las competencias kinsicas se han demostrado en los siguientes
procesos de intervencin:
1) Movilizacin temprana del paciente crtico:
Carol Hogdson define la movilizacin temprana como la intensificacin y temprana
aplicacin (dentro de los 2 a 5 das del ingreso) de la terapia fsica que es administrada al
paciente crtico incluyendo a pacientes ventilados mecnicamente (5). Esta intervencin
realizada por Kinesilogos se considera segura (6,7) y mejora la fuerza muscular, mejora
la funcin fsica, reduce la estada en UPC y en el hospital, reduce la re entrada
hospitalaria, reduce el delirio y mejora la calidad de vida posterior al alta hospitalaria (6-19)
La actividad fsica esta asociada adems a mejora en la funcin cognitiva, depresin y
ansiedad (19). Un trabajo realizado por el equipo de kinesiologa intensiva de la UPC del
hospital clnico de la Pontificia Universidad Catlica demostr que la verticalizacin
temprana de los pacientes crticos post ciruga abdominal era factible y segura (21). En la
UPC del Hospital Higueras (Talcahuano, Chile) un protocolo de movilizacin y
verticalizacin temprana de los pacientes ventilados con falla respiratoria aguda
hipoxmica, dirigida por kinesilogos intensivistas produjo cambios significativamente
favorables en todos los parmetros de oxigenacin y mecnica toracopulmonar no
registrndose eventos adversos durante la intervencin (22). En la encuesta nacional un
88% de los kinesilogos intensivistas declaro facilitar rutinariamente la sedestacin, 78%
facilitar la bipedestacin y un 86% facilitar la marcha del paciente crtico.
2) Destete ventilatorio guiado por protocolo:
La liberacin de la ventilacin mecnica facilita la movilidad y permite la comunicacin,
alimentacin oral, reduccin de la ansiedad y discomfort del paciente (23). La evidencia
clnica demuestra beneficios del proceso de destete ventilatorio guiado por terapeutas
respiratorios basndose en protocolos, asocindose a un acortamiento del tiempo de
ventilacin mecnica, reduccin de los das de UPC, disminucin de los das de
hospitalizacin y reduccin de los costos comparados con el destete guiado
exclusivamente por criterio mdico (24, 25). En Chile destaca la evaluacin realizada en el
3

Hospital Salvador en el marco del proyecto de creacin de un cuarto turno para

kinesilogos presentado al ministerio de salud donde se reducen los das de destete
ventilatorio a la mitad despus de la incorporacin del recurso kinsico a la unidad (de 10
a 5 das). En el hospital Clnico de la universidad de Chile un estudio aleatorizado y
controlado realizado entre los aos 2002 y 2003 mostr una disminucin significativa de
los das de ventilacin (16,9 v/ s 9,2 das) y de sus complicaciones (reintubacin: 21,6%
v/s 11,1%; traqueostoma: 21,6% v/s 8,9%; ventilacin > 21 das: 17,6 v/s 9,5%)
utilizando un protocolo de destete ventilatorio guiado por kinesilogos y basado en
predictores y parmetros objetivos (26). En el Hospital Padre Hurtado el ao 2008 se
realizo otro estudio similar donde se evalo el impacto de un protocolo de destete
ventilatorio guiado por Kinesilogos evidenciando una reduccin de los das de
ventilacin de 9 das (ao 2007) a 6 das (ao 2008) despus de la incorporacin del
protocolo y del recurso kinsico (27). En Chile un 84% del total de Kinesilogos
encuestados declara participar activamente en el destete del ventilador mecnico
evaluando y realizando pruebas de ventilacin espontnea, ventilometras y anlisis de
parmetros clnicos.
3) Asistencia en ventilacin mecnica.
La introduccin y masificacin de la ventilacin mecnica con presin positiva como
recurso teraputico ha disminuido significativamente la mortalidad y la morbilidad de los
pacientes crticos en las ultimas dcadas, sin embargo las nuevas alternativas de
monitoreo y de adaptacin en los ventiladores microprocesados exigen formacin
continua y competencias de especialidad para el optimo beneficio y rendimiento de este
importante recurso. En Brasil en una encuesta para caracterizar el perfil de los
fisioterapeutas brasileos que trabajan en unidades de terapia intensiva realizada en 421
unidades crticas de ese pas, un 92% declaro actuar sobre la ventilacin mecnica no
invasiva y un 84% actuar en la ventilacin mecnica invasiva (con total autonoma o
mediante un protocolo), un 79,2% declaro realizar ajustes en el ventilador mecnico (28).
En la encuesta nacional un 83% de los kinesilogos declaro conectar y adaptar al
paciente a la ventilacin no invasiva y un 65% a la ventilacin invasiva. Un 76% adems
declaro que realiza ajustes en el ventilador para adaptar al paciente frente a cambios
clnicos. En Concepcin, UPC del hospital Guillermo Grant Benavente, el equipo de
Kinesiologa y terapia respiratoria demostr la utilidad de un algoritmo diseado para
predecir el fracaso en la ventilacin no invasiva (29). Es importante mencionar adems que
los kinesilogos intensivistas lideran la oferta formadora de competencias en esta rea
(curso ventilacin mecnica Universidad de Chile, Universidad Santo Tomas), avalando
con esto el trabajo sistemtico y sostenido que ha desarrollado el kinesilogo chileno en
la prctica formativa y clnica asociado a esta terapia.
4) Participacin activa en la proteccin de la va area.
Este tem comprende:

1. participacin en el control diario de la estabilidad y permeabilidad de la va area

artificial ( revisin posicin, revisin de la presin del cuff, verificacin de fijacin
adecuada, verificacin de la permeabilidad)
2. participacin en procedimientos donde el kinesilogo intensivista garantiza la
estabilidad y permeabilidad de la va area (intubacin, extubacin,
fibrobroncoscopia).
3. garantizar la humidificacin - calefaccin de la va area (nativa y artificial) ms
adecuada segn los recursos disponibles.
En Brasil la encuesta para el perfil de los fisioterapeutas el 80% declaro realizar la
extubacin en tanto un 73,6% declaro asistir la intubacin orotraqueal (28).
La prueba de fuga de cuff tambin ha sido incorporada como herramienta para
pronosticar riesgo en proceso de extubacin. El ao 2009 se realiza un estudio por el
equipo de terapia respiratoria del hospital Salvador en relacin a esta prueba encontrando
un valor predictivo positivo de un 95,5% y un valor predictivo negativo de un 50% para la
presencia de estridor post extubacin utilizando el criterio de corte de ms de 15% de
volumen de fuga para determinar una prueba negativa. (30).
En Chile un 83% de los kinesilogos intensivistas declaro participacin activa en los
cuidados de la va area artificial (verificacin de la posicin del tubo orotraqueal, revisin
del cuff), Un 70% declaro participacin activa en la intubacin orotraqueal, un 85%
participacin activa en la extubacin y un 61% declaro participacin activa en el proceso
de decanulacin de traqueostoma.
Se debe destacar tambin la importante participacin del kinesilogo en la seleccin e
instalacin de los sistemas de humidificacin de la va area en ventilacin mecnica. 2
estudios dirigidos por kinesilogos evalan la efectividad de la humidificacin activa en la
ventilacin de alta frecuencia encontrando que las bases usadas habitualmente no
entregan ni la humedad ni la temperatura ideal y que el aumento del flujo baja aun ms
este desempeo (31, 32)
5) Participacin en la reanimacin cardiorrespiratoria.
En La encuesta Chilena
los kinesilogos intensivistas declararon participar en la
realizacin de reanimacin cardio pulmonar dentro de la UPC algunas veces 26%,
frecuentemente 13%, casi siempre 13% y siempre 37%. Imitando el exitoso modelo
americano de equipos de respuesta rpida donde se incluye al terapista respiratorio
junto con el mdico y la enfermera, se crea en Chile el ao 2013 el equipo de
reanimacin vital avanzada (ERVA) en el hospital Gustavo Fricke donde se incluye al
kinesilogo desde su inicio junto con la enfermera, el medico residente y el tcnico
paramdico. Todo esto como parte del proyecto sistema de alerta y organizacin en caso
de situaciones de emergencia con riesgo vital. Es razonable en virtud de los beneficios
que demuestra la creacin de estos equipos que se siga replicando el modelo con la
lgica participacin del kinesilogo intensivista como parte fundamental del equipo.
6) Prevencin de infecciones asociadas a los procesos de Salud.
5

Un estudio prospectivo, aleatorizado con grupo control demostr que la terapia kinsica
respiratoria multimodal (insuflacin manual, succin de secreciones, vibracionescompresiones torcicas y posicionamiento) realizada 2 veces al da contribua a disminuir
significativamente la mortalidad, 49% grupo control vs 24% grupo de estudio (p< 0,007) y
la reduccin del puntaje de infeccin pulmonar clnica era significativamente mayor en el
grupo de estudio 3,9+- 1,69 (p<0.000) (34) Estas asociaciones concuerdan con otro
estudio aleatorizado y controlado previo realizado el 2002 por Ntoumenopoulos cuya
extrapolacin se vea limitada por el pequeo tamao de la muestra. (34)
En el hospital padre Hurtado la incorporacin del recurso kinsico junto con la aplicacin
de un protocolo de destete ventilatorio guiado por kinesilogos contribuyeron a disminuir
la tasa de neumonas asociadas al ventilador mecnico desde un 20,9% (ao 2007) a un
13% (ao 2008). (27)
7) Entrenamiento musculatura respiratoria
Se ha encontrado una estrecha asociacin entre debilidad muscular y el destete
ventilatorio prolongado(35-37) . El entrenamiento muscular con vlvula umbral guiado por
terapistas respiratorios o fisioterapistas ha demostrado ser un tratamiento seguro y
mejorar la fuerza junto con el volumen corriente de los pacientes crticos (38) . Uno de
estos demuestra adems una asociacin del entrenamiento con vlvula umbral con el
aumento del porcentaje de destete ventilatorio 71% grupo entrenado vs 47% grupo
control (38) . El equipo de kinesiologa y terapia respiratoria de clnica los Coihues
demostr en un estudio utilizando el entrenamiento muscular respiratorio con vlvula
umbral, mejorar progresiva y significativamente la debilidad de la musculatura respiratoria
de los pacientes en destete dificultoso y prolongado (40) . Segn la encuesta nacional un
70% de los kinesilogos intensivistas realiza entrenamiento con vlvula umbral a
pacientes crticos.
8) Mantenimiento de la permeabilidad de la va area.
La va area artificial, la deficiencia de la tos, debilidad muscular y las alteraciones en el
epitelio respiratorio en el paciente crtico generan aumento en la produccin y
acumulacin de secreciones en la va area lo que contribuye a la aparicin de
atelectasias (41) . El Kinesilogo intensivista posee competencias para valorar la
necesidad de asistencia con educacin y tcnicas tanto manuales como instrumentales
aplicndolas en forma segura y oportuna a los usuarios que la requieran. En Chile un
estudio realizado por kinesilogos demuestra que una tcnica realizada con ventilacin
manual (Air stacking) en conjunto con la aceleracin del flujo espiratorio en pacientes
lesionados medulares traqueostomizados lograba aumentar de forma significativa el flujo
espiratorio de 13764 L/min a 28061 L/min. logrando con esto una higiene bronquial
efectiva (42) . Segn la encuesta nacional el 95% de los kinesilogos intensivistas declaro
participar en la realizacin de tcnicas para favorecer la eliminacin de secreciones
(manuales, instrumentales, succin de secreciones).
9 ) Mantenimiento y/o recuperacin de la capacidad residual funcional y volmenes
pulmonares:
6

La capacidad residual funcional se ve disminuida en los pacientes crticos debido a la

posicin supina, sedacin, dolor, aumento de fluidos, altas concentraciones de O2 y
debilidad muscular generando con esto atelectasias que afectan en mayor o menor
medida la funcin respiratoria (baja oxigenacin, baja compliance pulmonar, injuria
pulmonar) (43) . El Kinesilogo intensivista utiliza 3 estrategias para revertir este
fenmeno:
1ro- maniobras de reclutamiento pulmonar (MRA) con presin positiva espiratoria en
pacientes conectados a ventilacin invasiva y no invasiva
2do- estrategia multimodal que incluye ejercicios de expansin pulmonar, con o si
incentivador, en conjunto con la facilitacin de la movilidad precoz a pacientes post
ciruga de trax o abdomen.
3ro- Facilitacin y monitorizacin de la posicin prono en pacientes ventilados con SDRA
En Chile un estudio realizado por el equipo de kinesiologa y terapia respiratoria de
Clnica Alemana demostr que el reclutamiento alveolar con CPAP en pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda hipoxmica incrementaba la PaO2/FiO2 una hora post
MRA desde 177,872,4 (VMNI sin MRA) a 286,398,2, (p<0,001). La PaO2/FiO2 a las 12
y 24 horas post MRA fueron: 284,6571,8 y 290,164,6 respectivamente, sin mostrar
diferencias significativas con la de una hora post MRA (44) .
Un reciente estudio que comparo la intervencin kinsica convencional con la
intervencin kinsica multimodal (incentivador inspiratorio, Cpap y activacin precoz) en
paciente con ciruga abdominal alta demostrando que esta ultima estrategia reduce los
das de hospitalizacin 9.2 4.1 vs 12.1 8.3 (p=0.036) y la incidencia de atelectasias.
15.8% a 0% (p <0.001) (45) .
En relacin a la posicin prono cabe destacar que el kinesilogo intensivista en muchos
centros es el que dirige la maniobra de pronacin y monitoriza posteriormente los
resultados de la misma. En Chile un reciente estudio de la UPC del hospital clnico de la
universidad de Chile publicado en la American Journal Respiratory Critical Care Medicine
donde participa activamente el equipo de kinesiologa intensiva y terapia respiratoria de
ese centro demuestra que la posicin prono mejora el reclutamiento pulmonar y decrece
la inestabilidad alveolar e hiperinflacin asociada a altos niveles de PEEP en pacientes
con SDRA (46) . Otro estudio realizado por kinesilogos intensivistas evalu la posicin
prono por 24 horas como tratamiento de la hipoxemia en la unidad de paciente crtico
peditrica del hospital Vctor Ros Ruiz de los ngeles durante el ao 2013 concluyendo
que la posicin prono en pediatra se debe tener en cuenta como estrategia fcil de
realizar, econmica y segura que colabora en el tratamiento de la hipoxemia (47).
En Chile adems segn la encuesta nacional un 98% de los kinesilogos intensivistas
asisten a los pacientes crticos con ejercicios respiratorios durante su hospitalizacin
para favorecer la expansin pulmonar.
10) Administracin de aerosolterapa.
El deposito de aerosol que alcanza la va area distal, donde se espera que acten los
frmacos broncodilatadores, es mucho mayor si se utiliza el dispositivo y tcnica
adecuada. En ventilacin mecnica una mala tcnica, un dispositivo inadecuado, un flujo
de aire muy alto o muy bajo o un patrn ventilatorio superficial durante la terapia pueden
7

hacer que esta sea inefectiva. Esta diferencia puede llegar a ser tan significativa en
pacientes ventilados como pasar de un 1 -3% de deposito del aerosol a un 30-60% con
las nuevas tecnologas y la tcnica adecuada (48) . El kinesilogo intensivista esta
familiarizado con estos dispositivos y tiene las competencias
cognitivas
y
procedimentales para optimizar este tratamiento.
Dos estudios americanos muestran una baja considerable en los costos asociados a la
terapia de broncodilatadores cuando esta es guiada por protocolo de terapeutas
respiratorios versus indicacin mdica (49, 50) .

11) Transporte intrahospitalario de paciente crtico ventilado.

Cada vez es ms frecuente el traslado de pacientes crticos ventilados a otras unidades
con fines diagnsticos o teraputicos (TAC, Resonancia Magntica, Hemodinamia,
Ecografa). Sin embargo se ha demostrado que aumenta significativamente la tasa de
eventos adversos. Cerca de un 70% de los incidentes corresponden a problemas con el
ventilador en lo que se refiere a los problemas relativos a equipos tcnicos (51-53) . Damm
y cols revelaron a travs de su estudio que del total de eventos adversos en el transporte
intrahospitalario cerca de un 22 % son relativos al ventilador de transporte, un tercio por
alarmas mal programadas y otro tercio por problemas en los gases o fallas elctricas y
que un 26 % de los pacientes presentaba problemas de adaptacin al ventilador
mecnico (54) . Estos eventos pueden aumentar los das de hospitalizacin, de ventilacin
mecnica y provocar daos severos a la funcin o la vida. En pases como EEUU,
Canad, Australia, Argentina y Brasil la presencia del terapista respiratorio - kinesilogo
intensivista- fisioterapeuta respiratorio, como parte del equipo de traslado es fundamental.
En Chile los centros que cuentan con un equipo de Kinesiologa y terapia respiratoria
permanente y estable ya han incorporado al kinesilogo intensivista en este proceso
llegando a ser incluso una responsabilidad del cargo como sucede en el Centro de
paciente crtico de clnica INDISA que con 70 camas criticas y 23 traslados a
imagenologa de pacientes crticos ventilados como promedio al mes, requiere la
presencia del kinesilogo para garantizar la proteccin de la va area y la ventilacin
durante el transporte. En Chile el equipo de terapia respiratoria del Hospital Clnico de la
U. De Chile evalo la duracin del baln E en los ventiladores de transporte (55) y otro
estudio del equipo de terapia respiratoria de la Pontificia universidad catlica evalo el
transporte areo de pacientes peditricos con oxido ntrico (56) . En la encuesta nacional
el 45% de los kinesilogos intensivistas indicaron que estaban encargados de la va
area y la ventilacin mecnica en el transporte intrahospitalario del paciente crtico.
Kinesiologa intensiva en guias de Garantas Explicitas de Salud (GES)
En Nuestro pas las garantas explicitas de salud constituyen un conjunto de beneficios
garantizados por ley para las personas afiliadas a FONASA o a isapres. Actualmente se
8

incluyen 80 patologas. El kinesilogo intensivista esta considerado en forma directa en 4

guas clnicas.
1. Accidente cerebro vascular isqumico: Existe evidencia que la rehabilitacin
precoz e intensiva se asocia a una disminucin de la morbimortalidad asociada y
mejora el desenlace funcional. De esta manera, las intervenciones de rehabilitacin
debieran iniciarse dentro de las primeras 24 horas de hospitalizacin del paciente
con diagnstico de ACV. En el nivel Hospitalario de Rehabilitacin, se requiere la
participacin de un equipo organizado de ACV compuesto por enfermera,
mdicofisiatra, fonoaudilogo, kinesilogo (57) .

2. Gran quemado: Los pacientes deben recibir adems adecuada rehabilitacin integral,
incluyendo kinesiterapia respiratoria, prevenir edema, recuperacin funcional de los
segmentos afectados, y terapia compresiva. GRADO DE RECOMENDACION B
Kinesioterapia respiratoria frecuente
Se recomienda aplicar la Kinesiterapia Respiratoria diariamente las veces que sea
necesario a todo paciente que est sometido a periodos de inmovilizacin prolongada,
que presente patologia pulmonar previa o aguda, que sea sometido a intervenciones
quirrgicas, que haya sufrido injuria por inhalacin y que est conectado a Ventilacin
Invasiva o no Invasiva. GRADO DE RECOMENDACION B (58) .
3. Hemorragia subaracnoidea secundario a rotura de aneurisma: La tasa de
mortalidad por neumona en una persona con HSA es entre el 20 y 50%28. El manejo
kinsico del deterioro de la funcin respiratoria no debe estar orientado slo al foco
pulmonar, sino que se hace indispensable manejar los deterioros sensorio motores, como
as tambin los trastornos de la postura y del movimiento. En la fase aguda, el uso del
posicionamiento del cuerpo, es tambin una tcnica de tratamiento especfico, tanto para
el manejo de las complicaciones msculo-esquelticas como respiratorias.
Se recomienda la kinesiterapia respiratoria, en el paciente con HSA en la fase aguda con
un objetivo profilctico y teraputico. (Recomendacin A) (59) .
4. Politraumatizado: Los pacientes deben recibir kinesiterapia respiratoria apenas sus
condiciones generales lo permitan (60) .

Cual es la realidad del kinesilogo o fisioterapeuta intensivista en

otros pases?

Dada la similitud de los perfiles profesionales y la cercana territorial es importante

analizar la situacin de Brasil y Argentina en relacin al trabajo del Kinesilogo fisioterapeuta intensivista
En Brasil el decreto no 7 del 24 de febrero del ao 2010 sobre lo requisitos mnimos para
el funcionamiento de las unidades de terapia intensiva declara que se requiere como
mnimo un fisioterapista cada 10 camas o fraccin de terapia intensiva en turno matutino,
vespertino y nocturno debiendo estar disponibles a tiempo completo para el cuidado de
los pacientes ingresados en la UCI durante el tiempo que est programado para trabajar
en la UCI. Se seala adems en dicho documento que se debe contar con un coordinador
del equipo de fisioterapia quien debe ser especialista en cuidados intensivos o en otra
especialidad asociada con la atencin del paciente grave (61) .
En Argentina tambin se establece un importante hito el 29 de mayo del 2014, en el
Boletn Oficial N 32.894 salen dos resoluciones del Ministerio de Salud que afectan la
actualidad laboral del kinesilogo que trabaja en cuidados intensivos de ese pas. La
resolucin 747/2014 que habla de las unidades de cuidados intensivos peditricos y la
resolucin 748/2014 que habla de las unidades de cuidados intensivos para adultos. Las
mismas son directrices de organizacin y funcionamiento de las unidades de cuidados
intensivos donde se declara como criterio exigible el recurso Kinesilogo disponible por
unidad, con guardia activa las 24 horas, con experiencia comprobable para el cuidado
respiratorio y rehabilitacin motora de los pacientes crticos, recomendndose la
formacin a travs de becas, residencias y cursos de postgrado en entidades
reconocidas. Se establece contar con un kinesilogo cada 8 camas o fraccin, activo y
exclusivo (planta o guardia) para la unidad de 8:00 a 20:00 horas, quedando a criterio de
la unidad la proporcin entre las 20:00 a 8:00 horas, que no debe ser menor al 50% de la
dotacin diurna (62) .

Cuales deben ser nuestros ejes de trabajo?

1)
Proteccin, mantencin y recuperacin de la Funcin Neuro Msculo
esqueltica: implica valorar los riesgos de deficiencia o las deficiencias ya establecidas
de la funciones neuro msculo esquelticas (fuerza, movilidad, tono, resistencia) ,
objetivar y clasificar las deficiencias o el riesgo de padecerlas (diagnostico funcional),
plantear objetivos segn pronostico e intervenir sobre estas funciones en forma
proporcional, oportuna y segura, evaluando, en un proceso dinmico y continuo, el
impacto de la intervencin (revaloracin).
2) Proteccin, mantencin y recuperacin de la funcin respiratoria: implica valorar
los riesgos de deficiencia o las deficiencias ya establecidas de la funciones respiratorias
(va area, msculos respiratorios, intercambio gaseoso, patrn respiratorio ) , objetivar y
clasificar la deficiencias o el riesgo de padecerlas (diagnostico funcional), plantear
objetivos segn pronostico e intervenir sobre estas funciones en forma proporcional,
10

oportuna y segura, evaluando, en un proceso dinmico y continuo, el impacto de la

intervencin (revaloracin).

3) Promocin y Facilitacin de la actividad y Participacin: Implica objetivar la

capacidad y el desempeo del usuario en actividades y participacin asociados
principalmente a la movilidad -cambios de posicin del cuerpo, transferencias,
deambulacin, incluyendo conjuntamente la valoracin de la tolerancia al ejercicio,
equilibrio esttico y dinmico-, Promover su indicacin y facilitar su ejecucin de forma
segura, sistemtica y oportuna (temprana). Para esto se deben valorar previamente todas
las deficiencias funcionales que puedan dificultar o restringir su realizacin (alteraciones
de la conciencia, falta de motivacin, dolor, deficiencias metablicas, cardiovasculares,
respiratorias, neuro msculo esquelticas) y todas las barreras fsicas y sociales
(dispositivos invasivos, contenciones fsicas, relaciones familiares, situacin socio
econmica).

Conclusin
El kinesilogo intensivista en Chile, incorporado como parte del equipo interdisciplinar,
cubriendo en forma permanente y oportuna, 24 horas al da y los 7 das de la semana, las
necesidades de los pacientes crticos, declarado como requisito exigible en un documento
ministerial, Constituye una aspiracin gremial razonable a la luz de las necesidades
asistenciales actuales en estas unidades.

11

Referencias
1. Gosselink R, Bott J, Johnson M, Dean E, Nava S, Norrenberg M, et al Physiotherapy for adult patient
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

with critical illnes: recommendations of the European Respiratory Society of Intensive Care Medicine.
Intensive Care Medicine 2008;34:1188-99.
Guas 2004 de organizacin y funcionamiento de unidades de pacientes crtico. Revista chilena de
medicina intensiva 2004; Vol 19(4): 209-223.
Costos reales de tratamientos intensivos por paciente y da cama. Sandra Alvear, Jorge Canteros, Juan
Jara, Patricia Rodriguez. Rev Med chile 2013; 141: 202-208
Casey L. Peiris, Nicholas F. Taylor, Nora Shields. Reduction Extra Physical Therapy Reduces Patient
Length of Stay and Improves Functional Outcomes and Quality of Life in Peaople with Acute or
Subacute Conditions: A Systematic Review. Arch Phys Med Rehabil Vol 92, September 2011.
Carol L Hodgson, Sue Berney, Megan Harrold, Manoj Saxena, Rinaldo Bellomo. Clinical review: Early
patient mobilization in the ICU Critical Care 2013, 17:207.
Li Z, Peng X, Zhu B, Zhang Y, Xi X. Active Mobilization for Mechanically Ventilated Patients: A
Systematic Review. Arch Phys Med Rehabil 2012;in press.
Adler J, Malone D. Early mobilization in the intensive care unit: a systematic review. Cardiopulm Phys
Ther J 2012;23:5-13.17.13
Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, et al. Early physical and occupational therapy in
mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet. 2009;373(9678):
1874-1882.
Needham DM, Korupolu R, Zanni JM, et al. Early physical medicine and rehabilitation for patients with
acute respiratory failure: a quality improvement project. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(4):536-542.
Morris PE, Griffin L, Berry M, et al. Receiving early mobility during an intensive care unit admission is a
predictor of improved outcomes in acute respiratory failure. Am J Med Sci. 2011;341(5):373-377.
Burtin C, Clerckx B, Robbeets C, Ferdinande P, Langer D, Troosters T, Hermans G, Decramer M,
Gosselink R. Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery. Crit Care
Med 2009;37:2499-2505.
Kayambu G, Boots R, Paratz J. Physical Therapy for the Critically Ill in the ICU: A Systematic Review
and Meta-Analysis. Crit Care Med 2013;in press.
12

13. Korupolu R, Needham D. Series on Early Mobilisation of Critically Ill Patients: Part One: Screening and
Safety Issues. ICU Management 2009;9:27-30.

14. Dowdy DW, Eid MP, Dennison CR, Mendez-Tellez PA, Herridge MS, Guallar E, Pronovost PJ,
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

31.

Needham DM. Quality of life after acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis. Intensive Care
Med 2006;32:1115-1124.
Mendez-Tellez PA, Needham DM. Early physical rehabilitation in the ICU and ventilator liberation.
Respir Care 2012;57:1663-1669.
Routsi C, Gerovasili V, Vasileiadis I, Karatzanos E, Pitsolis T, Tripodaki E, Markaki V, Zervakis D,
Nanas S. Electrical muscle stimulation prevents critical illness polyneuromyopathy: a randomized
parallel intervention trial. Crit Care 2010;14:R74.
Thomsen GE, Snow GL, Rodriguez L, Hopkins RO. Patients with respiratory failure increase ambulation
after transfer to an intensive care unit where early activity is a priority. Crit Care Med 2008;36:11191124.
Needham DM, Korupolu R, Zanni JM, Pradhan P, Colantuoni E, Palmer JB, Brower RG, Fan E. Early
physical medicine and rehabilitation for patients with acute respiratory failure: a quality improvement
project. Arch Phys Med Rehabil 2010;91:536-542.
Alex Hunter, MSc; Leslie Johnson, DPT, PT, MSc; Alberto Coustasse, DrPH, MD, MBA, MPH
Reduction of Intensive Care Unit Length of Stay The Case of Early Mobilization Health Care Manag.
2014 Apr-Jun;33(2):128-35.
Hopkins RO, Suchyta MR, Farrer TJ, et al. Improving post-intensive care unit neuropsychiatric
outcomes: understanding cognitive effects of physical activity. Am J Respir Crit Care Med.
2012;186(12):1220-1228.
Pablo Troncoso G, Karin Carrasco S, M Jos Tapia G. Verticalizacin corporal precoz en pacientes
crticos con y sin shock sptico, someti-dos a ciruga abdominal: perspectiva kinsica.Revista Chilena
de medicina intensiva. 2004; vol 19(3): 179-186.
Vega M. 1; Arias S.1; Monsalves R.1; Soto Efectos de la aplicacin de un protocolo de movilizacin
pasiva y verticalizacin precoz en la oxigenacin y mecnica toracopulmonar de pacientes ventilados
invasivamente con falla hipoxmica Revista Chilena de Medicina intensiva 2013; vol 28(2): 111-116.
Jeganathan N, Kaplan C, Balk Ventilator Liberation for High-Risk-for-Failure Patients: Improving Value
of the Spontaneous Breathing Trial. Respir Care. 2014 Oct 21. pii: respcare.03111.
Koch RL. Therapist driven protocols: a look back and moving into the future. Crit.Care Clin. 2007
Apr;23(2):149-59, vii-viii.
Blackwood B, Alderdice F, Burns KE, Cardwell CR, Lavery G, OHalloran P. Protocolized versus nonprotocolized weaning for reducing the duration of mechanical ventilation in critically ill adult patients.
Cochrane Database Syst Rev. 2010;5:CD00690.
D Arellano D, Rouliez K, Neira W. Hospital Clnico Universidad de Chile. Impacto de un protocolo de
weaning guiado por kinesilogos sobre la duracin de la ventilacin mecnica. Revista chilena de
medicina intensiva. 2003; vol 18(3): 193-198.
L Henrquez, V Tomicic, E Martnez, C Cabib, C Silva, R Pinochet. Discontinuacin de la ventilacin
mecnica. Aplicacin de un protocolo estandarizado nacional. Experiencia de centro centinela hospital
padre hurtado. revista chilena de medicina intensiva. 2010; vol 25(2) 87-119-129.
Emilia Nozawa, George J.V. Sarmento. Perfil de fisioterapeutas brasileiros que atuam em unidades de
terapia intensiva. Fisioterapia e Pesquisa, So Paulo, v.15, n.2, p.177-82, abr./jun. 2008.
Claudia Ortiz, Javier Salas, Leonila Ferreira, Juan Eduardo Hermosilla. Ventilacin mecnica no
invasiva y falla respiratoria aguda, variables de xito y fracaso REVISTA CHILENA DE MEDICINA
INTENSIVA. 2011; VOL 26(3): 169-176
Garca Gustavo, Ugarte Sebastin, Seplveda Marcelo, Grenett Cristin, Morales Priscilla, Albrecht
Rubn, Fuentes Andrea, Galleguillos Francisca, Ibez Carlos, Rivera Felipe, Ibarra Jaime. Test de
fuga del cuff como instrumento predictor del fracaso de la extubacin asociada a estridor laringeo.
Revista chilena de medicina intensiva. 2009; vol 24(3) 181-194
Rodrigo Adasme, Camilo Navarro, Alejandra Martnez, Hernn Polanco, Juan Eduardo Romero.
Humedad y temperatura en ventilacin de alta frecuencia. Revista chilena de medicina intensiva. 2010;
VOL 25(2) 87-119-129.
13

32. Gonzlez J, Ugarte US, Del Despsito A, Reyes A, Albrecht R, Cabezas C. Evaluacin de los efectos

33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.

46.

47.
48.
49.
50.

del aumento del flujo en ventilacin oscilatoria de alta frecuencia sobre la humedad relativa, en un
modelo experimental con dos bases termo-humidificadoras. Revista chilena de medicina intensiva.
2010; VOL 25(2) 87-119-129.
Renu B. Pattanshetty and G. S. Gaude. Effect of multimodality chest physiotherapy in prevention of
ventilator-associated pneumonia: A randomized clinical trial. Indian J Crit Care Med. 2010 Apr-Jun;
14(2): 7076.
Chest physiotherapy for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Ntoumenopoulos G,
Presneill JJ, McElholum M, Cade JF. Intensive Care Med. 2002 Jul;28(7):850-6.
Purro A, Appendini L, De Gaetano A, Gudjonsdottir M, Donner CF, Rossi A: Physiologic determinants of
ventilator dependence in long-term mechanically ventilated patients. Am J Respir Crit Care Med 2000,
161:1115-1123.
Vassilakopoulos T, Zakynthinos S, Roussos C: The tension-time index and the frequency/tidal volume
ratio are the major pathophysiologic determinants of weaning failure and success. Am J Respir Crit
Care Med 1998, 158:378-385.
Carlucci A, Ceriana P, Prinianakis G, Fanfulla F, Colombo R, Nava S: Determinants of weaning
success in patients with prolonged mechanical ventilation. Crit Care 2009, 13:R97
Lisa Moodie, Julie Reeve and Mark Elkins, Inspiratory muscle training increases inspiratory muscle
strength in patients weaning from mechanical ventilation: a systematic review, Journal of Physiotherapy
2011 Vol. 57.
A Daniel Martin, Barbara K Smith, Paul D Davenport. Inspiratory muscle strength training improves
weaning outcome in failure to wean patients: a randomized trial, Critical Care 2011, 15:R84
Suranyi C, Avils P, Cspedes J, Vera R, Entrenamiento muscular respiratorio como estrategia kinsica
en el weaning dificultoso Revista chilena de medicina intensiva. 2008; vol 23(3): 202-209
Makhabah D, Ambrosino N. Airway clearence in intensive care unit. European medical Journal
2013;1:135-139.
Torres R, Monje G, Avils P. Suranyi c., Vera R. Efectividad del Air Stacking como mtodo de aumento
de la tos en el lesionados medulares traqueostomizados. Revista chilena de medicina intensiva. 2009;
vol 24(3) 181-194.
Diederik Gommers. Functional. Functional residual capacity and absolute lung volume. Curr Opin Crit
Care 2014, 20:347-351.
Hidalgo V, Moreno R1, Prez R, Keymer JE, Vargas P, Hormazbal G, Budini H, Marmolejo J, Molina J,
Tomicic V. Reclutamiento alveolar con vmni/c-pap en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
hipoxmica. revista chilena de medicina intensiva. 2009; vol 24(3) 181-194
S. Souza Possa a,b, C. Braga Amador a, A. Meira Costa a, E. Takahama Sakamoto a, C. Seiko Kondo
a,c, A.L. Maida Vasconcellos a,d, C.M. Moran de Brito a, W. Pereira Yamaguti. Implementation of a
guideline for physical therapy in the postoperative period of upper abdominal surgery reduces the
incidence of atelectasis and length of hospital stay Rev Port Pneumol. 2014;20(2):69-77.
Rodrigo A. Cornejo, Juan C. Daz, Eduardo A. Tobar, Alejandro R. Bruhn, Cristobal A. Ramos2,
Roberto A. Gonzlez, Claudia A. Repetto, Carlos M. Romero, Luis R. Glvez, Osvaldo Llanos, Daniel
H. Arellano, Wilson R. Neira. Effects of Prone Positioning on Lung Protection in Patients with Acute
Respiratory Distress Syndrome. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. Vol. 188:
Issue. 4: Pages. 440-448
Snchez V., torres C. Posicin prono por 24 hrs como tratamiento de la hipoxemia en una unidad de
paciente crtico peditrica de mediana complejidad durante el ao 2013. Revista chilena de medicina
intensiva 2013; vol 28(2): 111-115.
Fink J1, Ari A. Aerosol delivery to intubated patients. Expert Opin Drug Deliv. 2013 Aug;10(8):1077-93.
James K. Stoller, Edward J. Mascha, Lucy Kester, David Haney. Randomized Controlled Trial of
Physician-directed versus Respiratory Therapy Consult Service-directed Respiratory Care to Adult NonICU Inpatients. Am J Respir Crit Care Med 1998.158:1068-1075.
Avyakta Kallam, Kathy Meyerink, Ariel M Modrykamien. Physician-Ordered Aerosol Therapy Versus
Respiratory Therapist-Driven Aerosol Protocol: The Effect on Resource Utilization. Respiratory Care
March 2013 vol 58 no 3.
14

51. Lahner D, Nikolic A, Marhofer P, Koinig H, Germann P, Weinstabl C, Krenn CG: Incidence of
52.
53.
54.

complications in intrahospital transport of critically ill patientsexperience in an Austrian university

hospital. Wien Klin Wochenschr 2007, 119:412-416
Papson JP, Russell KL, Taylor DM: Unexpected events during the intrahospital transport of critically ill
patients. Acad Emerg Med 2007, 14:574-577
Gillman L, Leslie G, Williams T, Fawcett K, Bell R, McGibbon V: Adverse events experienced while
transferring the critically ill patient from the emergency department to the intensive care unit. Emerg
Med J 2006, 23:858-861.
Damm C, Vandelet P, Petit J, Richard JC, Veber B, Bonmarchand G, Dureuil B: [Complications during
the intrahospital transport in critically ill patients]. Ann Fr Anesth Reanim 2005, 24:24-30

55. Vidal F., Arellano D., Avila C., Marambio C. Evaluacin de los volmenes programados y duracin del
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.

baln de o2 en ventiladores mecnicos de transporte. Revista chilena de medicina intensiva. 2011; vol
26(2): 140-150
Rodrigo Adasme; Rodrigo Alaa; Daro Alarcn; Camilo Navarro; Emilio Covarrubias; Alejandra
Martnez; Hernn Polanco; JE Romero. Traslado areo con xido ntrico en chile. Revista chilena de
medicina intensiva 2013; vol 28(2): 111-116.
Ministerio de Salud Chile. Guia clnica GES Accidente cerebro vascular isqumico en personas de 15
aos y ms- serie guas clnicas MINSAL 2013
Ministerio de Salud Chile. Guia ministerial GES No 55 gran quemado- serie guas clnicas MINSAL
2007
Ministerio de Salud Chile. Guia ministerial GES No 44 Hemorragia subaracnoidea secundaria a rotura
de aneurismas cerebrales- serie guas clnicas MINSAL 2007
Ministerio de Salud Chile. Guia ministerial GES No 59 Politraumatizado- serie guas clnicas MINSAL
2007.
Ministrio da Sade Ministrio da Sade Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria Dispe sobre os requisitos mnimos para funcionamento de Unidades de Terapia
Intensiva e d outras providncias. RESOLUO N 7, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2010
MINISTERIO DE SALUD Resolucin N 747/2014 y N 748/2014 Bs. As., 22/5/2014

15

16