Erros de Medicacao - Definições e Estrategias de Prevenção

Erros de Medicao
Definies e Estratgias de Preveno
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO ESTADO DE SO PAULO COREN-SP

REDE BRASILEIRA DE ENFERMAGEM E SEGURANA DO PACIENTE REBRAENSP POLO SO PAULO
SO PAULO 2011
manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 1
28/02/11 16:08
Manual originado da Dissertao de Mestrado Erros de Medicao

Notificados
em
uma
Unidade
de
Cuidados
Intensivos
Peditricos para Atendimento de Pacientes Oncolgicos,

apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UNIFESP,
em 2008.
Autores:
Enfa. Ms. Aline Santa Cruz Belela
Profa. Dra. Maria Anglica S. Peterlini (Coorientadora)
Profa. Dra. Mavilde L. G. Pedreira (Orientadora)
Reviso e adaptao para publicao:
Membros do Programa Segurana do Paciente
e da Cmara Tcnica do COREN-SP
Membros da Rede Brasileira de Enfermagem
e Segurana do Paciente. REBRAENSP Polo So Paulo
Profa. Dra. Maria de Jesus C. S. Harada
Profa. Dra. Mavilde L.G. Pedreira
Enfa. Ms. Daniella Cristina Chanes
Enfa. Ms. Denise Miyuki Kusahara
Profa. Dra. Ariane Ferreira Machado Avelar
Enfa. Ms. Carmen Lgia S. Salles
Dr. Dirceu Carrara
Profa. Dra Elena Bohomol
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NDICE
Introduo
Erro de medicao
Erro de prescrio
Erro de dispensao
10
Erro de omisso
12
Erro de horrio
14
Erro de administrao no autorizada de medicamento
16
Erro de dose
18
Erro de apresentao
20
Erro de preparo
22
Erro de administrao
24
Erro com medicamentos deteriorados
28
Erro de monitorao
30
Erro em razo da no aderncia do paciente e famlia
32
Outros erros de medicao Estratgias de preveno
33
Consideraes finais
34
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INTRODUO
UM PASSO...
MUITAS RESPONSABILIDADES!
Caro Profissional,
Estamos encaminhando esta cartilha, fruto de intenso trabalho de nossa
Cmara Tcnica, que conta com membros da REBRAENSP, para que voc,
que lida com situaes permanentes de risco, possa encontrar em seus
princpios mais segurana e transmitir esta segurana ao seu paciente.
Poucos profissionais tm a exata conscincia da importncia de que seus
atos, por mais simples que sejam, por mais rotineiros que possam parecer,
podem significar a exata diferena entre a vida e a morte, entre a causa de
um dano e sua preveno.
Esta cartilha, associada aos princpios e conhecimentos da NR-32 (Norma
Regulamentadora-32, que normatiza todas as situaes que possam
caracterizar o risco na Assistncia Sade) e da cartilha 10 Passos para
a Segurana do Paciente, deve ser o principal instrumento de orientao
a cada segundo, a cada minuto e a cada dia de seu trabalho profissional.
Lembre-se sempre de que o profissional de Enfermagem tem na vida humana
todo o seu campo profissional e nele deve investir o melhor de si, sua maior
conscincia e ilimitado comprometimento com o que possa resultar de uma
atitude, ao e conduta profissional.
O COREN-SP espera, com isso, no instaurar processo tico-profissional que
sempre traz, em seu trmite, desgaste pessoal, estresse, transtornos profissionais
e inclusive pode resultar em danos irreparveis sua idoneidade profissional.
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So muitos os fatores capazes de causar incidentes tico-profissionais, sejam

relacionados formao profissional, s condies de trabalho, sobrecarga
operacional ou ausncia de situaes essenciais ao bom exerccio
profissional. Entretanto, nenhum desses fatores, ou todos associados, podem
justificar o erro profissional, o dano s pessoas.
Portanto, leia com ateno as definies e estratgias para evitar erros
de medicao. Caso identifique situaes em que essas estratgias no
possam ser observadas em sua rotina de trabalho, busque orientao
em seu Conselho, por qualquer meio disponvel, cumprindo o seu papel
tico-profissional.
Voc ver como so simples e exigem apenas sua conscincia, seu
compromisso e comprometimento tico-profissional com o mais humano de
todos os atos profissionais: o de cuidar.
COREN-SP: ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM COM SEGURANA
E RESPONSABILIDADE.
CLAUDIO ALVES PORTO

PRESIDENTE DO COREN-SP
GESTO 2008/2011
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ERRO DE MEDICAO
Erro de medicao definido como um evento evitvel, ocorrido em qualquer

fase da terapia medicamentosa, que pode ou no causar danos ao paciente.1-10
Tipos de erro de medicao
1- Erro de prescrio.
2- Erro de dispensao.
3- Erro de omisso.
4- Erro de horrio.
5- Erro de administrao no autorizada de medicamento.
6- Erro de dose.
7- Erro de apresentao.
8- Erro de preparo.
9- Erro de administrao.
10- Erro com medicamentos deteriorados.
11- Erro de monitorao.
12- Erro em razo da no aderncia do paciente e famlia.
13- Outros erros de medicao Estratgias de preveno.
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ERRO DE PRESCRIO
Erro de prescrio
Exemplos
Escolha incorreta do medicamento

Prescrio de penicilina a paciente
(erro na indicao, contraindicao, sabidamente alrgico a esse medicamento.
alergias conhecidas, dentre outros) Prescrio de ceftriaxona a paciente
portador de pneumonia provocada por cepa
de bactria resistente s cefalosporinas.
Prescrio incorreta
da dose do medicamento
O paciente deveria receber 440mg

de cloridrato de vancomicina por dia,
dividida em quatro doses de 110mg.
Foi prescrito 440mg de cloridrato
de vancomicina a cada 6 horas.
Prescrio incorreta da via de

administrao do medicamento
Prescrio de dipirona sdica 10 gotas

por via intravenosa.
Prescrio incorreta da velocidade

de infuso do medicamento
Prescrio do antifngico Anfotericina B

para infuso em 1 hora. A administrao
da Anfotericina B deve ser lenta,
em no mnimo 2 horas.
Prescrio incorreta
da forma de apresentao
do medicamento
Medicamento disponvel em comprimido

foi prescrito para administrao por via
intravenosa. Ex. Administrar Amoxacilina
500mg por via IV.
Prescrio ilegvel
Paciente com prescrio de cefalexina,

mas administrado cefuroxima.
A letra do prescritor era ilegvel.
Prescrio incompleta
Prescrio de cloridrato de cefepime 1g

a cada 8 horas. No estava descrita a via
de administrao do medicamento.
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Estratgias de Preveno3, 11,13-17

Padronizar as prescries de medicamentos:
evitar emprego de abreviaes, porm,
se for imprescindvel, a instituio deve elaborar
um siglrio para uniformizar o uso de abreviaes.
evitar o uso de casa decimal, porm, quando for imprescindvel,
utilizar nmero antes do ponto. Ex.: 0,50 ao invs de .50.
destacar as alergias conhecidas, colocando a informao na capa do
pronturio, na prescrio do dia e na pulseira do paciente.
uniformizar a utilizao de unidades de medida.
incluir informaes sobre peso do paciente.
implantar sistema eletrnico de prescrio de medicamentos com recursos
de apoio deciso clnica.
Disponibilizar local adequado para a prescrio de medicamentos, sem fontes
de distrao e que proporcione poucas interrupes.
Documentar o clculo das doses de medicamentos de alto risco no pronturio do
paciente.
Implantar dupla checagem do clculo de medicamentos, por dois profissionais,
sempre que possvel.
Incluir um farmacutico clnico na equipe multidisciplinar que verifique a
adequao da prescrio e a dose do medicamento e que esteja disponvel
para esclarecimento de dvidas nas outras etapas do sistema de medicao.
Solicitar que o mdico refaa os clculos da dose prescrita sempre que houver
dvidas ou discordncia em relao prescrio.
No interpretar letras incompreensveis; esclarecer com quem prescreveu.
No executar prescries rasuradas. Pea para que sejam refeitas com clareza.
Nunca realizar prescrio quando tiver dvida, procure esclarecer com o
mdico, enfermeiro e ou farmacutico.
Disponibilizar acesso fcil a informaes cientficas atualizadas e relevantes
sobre terapia medicamentosa a todos os profissionais da equipe.
Desenvolver continuamente habilidade na realizao de clculos.
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ERRO DE DISPENSAO
Considera-se erro de dispensao a distribuio incorreta do medicamento

prescrito ao paciente.
Exemplos
A prescrio de medicamentos do paciente foi enviada farmcia para a
dispensao de ampolas de epinefrina. Porm, foram dispensadas ampolas
de efedrina.
A farmcia deveria ter dispensado metronidazol, mas dispensou cloridrato
de ciprofloxacino. As embalagens para proteo da luminosidade so
semelhantes.
O paciente precisaria receber 250mg de cloridrato de ciprofloxacino por
via oral. A farmcia dispensou o medicamento em cpsulas de 500mg.
No carro de emergncia da unidade, no local destinado adrenalina se
encontrava atropina.
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Adotar sistema de distribuio de medicamentos por dose unitria.
Disponibilizar local adequado para dispensao de medicamentos, sem
fontes de distrao e que proporcione poucas interrupes.
Padronizar armazenamento adequado, estruturado e identificao completa
e clara de todos os medicamentos utilizados na instituio.
Identificar e destacar a concentrao de um mesmo medicamento de
diferentes fabricantes.
Incluir um farmacutico clnico na equipe multidisciplinar que verifique
a adequao da prescrio e a dose do medicamento e que esteja
disponvel para esclarecimento de dvidas nas outras etapas do processo
de medicao.
Disponibilizar acesso a informaes cientficas atualizadas e relevantes a
todos os profissionais da equipe.
Desenvolver e implementar programas de educao centrados nos princpios
gerais da segurana do paciente que incluam informaes sobre uso
de novos medicamentos e treinamento da equipe multiprofissional nas
diferentes etapas do sistema de medicao.
Conhecer os rtulos dos medicamentos e verific-los com a prescrio.
Nunca administrar medicamentos por parecerem iguais.
Efetuar a identificao dos medicamentos nos carros de emergncia com o
nome genrico e conferir frequentemente.
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ERRO DE OMISSO
Erro de omisso
No administrao de um
medicamento prescrito
para o paciente
Ausncia de registro
da execuo da medicao
Exemplos
Paciente estava no banho durante
o horrio de administrao do medicamento.
O profissional de enfermagem deixou
o medicamento na bandeja e se esqueceu
de avisar que no havia sido administrado
o medicamento das 12 horas para
o profissional do turno seguinte.
No horrio da administrao de um
medicamento por via oral, o paciente estava
realizando um exame de imagem
fora da unidade. O medicamento
no foi administrado.
O medicamento sulfato de morfina
foi administrado s 13h30, mas no foi
checado na prescrio. s 14h30,
ao avaliar a necessidade de analgesia
do paciente, a enfermeira do planto
foi comunicada pela famlia que
o medicamento havia sido administrado.
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Implementar a prtica de verificao dos certos da terapia medicamentosa:
medicamento certo (confirmar o medicamento com a prescrio e conferir
trs vezes o rtulo), dose certa (esclarecer dvidas e confirmar clculos),
via certa, horrio certo, paciente certo (utilizar dois identificadores para
cada paciente), anotao certa. Certificar-se de que as informaes
estejam documentadas corretamente. Informaes incompletas devem ser
esclarecidas antes da administrao do medicamento.
Seguir cuidadosamente os protocolos institucionais de administrao de
medicamentos.
Registrar corretamente a administrao do medicamento, conforme regras
da instituio e imediatamente aps sua execuo.
Prever a superviso de tcnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro,
no preparo e administrao de medicamentos.
Atentar para o preparo de pacientes para exames ou jejum que possam
interferir na administrao do medicamento. No administrar ou adiar
administrao de doses quando a condio do paciente exigir; relatar e
registrar a omisso adequadamente. Se necessrio, procurar orientao
com outro profissional.
Estabelecer meios eficazes de comunicao entre a equipe multiprofissional
e entre os componentes da equipe e o paciente e famlia.
Definir rotina de verificao das prescries mdicas e de enfermagem na
passagem de planto.
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ERRO DE HORRIO
Considera-se erro de horrio a administrao do medicamento fora

do intervalo de tempo estabelecido pela instituio, conforme o
aprazamento da prescrio (geralmente se considera hora certa se o atraso
no ultrapassa meia hora, para mais ou para menos).
Exemplos
O anti-hipertensivo das 14h foi administrado s 15h30 devido ao atraso na
dispensao pela farmcia.
Paciente encontrava-se no setor de diagnsticos por imagem no horrio
de administrao de antibitico. O medicamento foi administrado aps o
retorno do paciente, com mais de 1 hora de atraso.2
Medicamento prescrito para ser administrado agora. Como a equipe de
enfermagem no foi comunicada, o medicamento foi administrado 2 horas
depois de prescrito.2
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trs vezes o rtulo), dose certa (esclarecer dvidas e confirmar clculos), via
certa, horrio certo, paciente certo (utilizar dois identificadores para cada
paciente), anotao certa. Certificar-se de que todas essas informaes
Realizar prescrio de enfermagem para o preparo e administrao
da terapia medicamentosa.
medicamentos.
Certificar-se do protocolo seguido na instituio quanto a determinao de
erro de horrio (meia hora para mais ou para menos; uma hora para mais
ou para menos, dentre outros).
Atentar para o preparo de pacientes para exames ou jejum que possam
interferir na administrao do medicamento. No administrar ou adiar
administrao de doses quando a condio do paciente exigir; relatar e
registrar a omisso adequadamente. Se necessrio, procurar orientao
com outro profissional.
Adequar, sempre que possvel, os horrios de administrao dos
medicamentos e rotina de uso j estabelecida pelo paciente.
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ERRO DE ADMINISTRAO
NO AUTORIZADA DE MEDICAMENTO
Erro de administrao no
autorizada de medicamento
Exemplos
Administrao de medicamento
no prescrito
O profissional administrou medicamento

que no constava na prescrio do paciente
naquele dia.9
ao paciente errado
(troca de paciente)
O anti-hipertensivo do Sr. JLS foi

administrado ao paciente JLR, que estava
no leito ao lado do seu.
errado
Estava prescrito cefuroxima sdica a cada

8 horas, mas foi dispensado cloridrato
de cefepime. O paciente recebeu duas doses
do antibitico errado, at que um profissional
de enfermagem detectasse o erro.
Estava prescrito prednisona e foi
administrado prednisolona.
no autorizado pelo mdico
Estava prescrito cloridrato de midazolam

5mg via intravenosa a critrio mdico.
O paciente estava agitado e a enfermeira
administrou uma dose sem solicitar
a avaliao prvia do mdico.
Utilizao de prescrio
desatualizada
Pela prescrio do dia anterior, no horrio

das 12h o paciente deveria receber uma dose
de anfotericina B, sendo iniciada a infuso.
s 14h, ao conferir a prescrio vigente,
observou-se que o medicamento havia sido
suspenso.
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Padronizar o armazenamento adequado e a identificao completa e clara
de todos os medicamentos utilizados na instituio.
Identificar e destacar a concentrao de um mesmo medicamento de
diferentes fabricantes.
Estruturar o fluxo do sistema de medicao da unidade de maneira a
assegurar a no administrao de medicamentos suspensos pelo mdico.
Utilizar sistemas de identificao do paciente e do leito.
A equipe deve conhecer as funes de todos os profissionais dentro do
sistema de medicao.
Administrar medicamentos nas quais se encontra a ordem a critrio mdico
aps a avaliao presencial de um profissional mdico. Medicamentos
prescritos se necessrio podem ser administrados aps a avaliao da
necessidade pelo enfermeiro.
Medicamentos prescritos se necessrio devem ter clara sua indicao,
por exemplo: se dor; se febre; se hiperglicemia; entre outros.
Prever a superviso de tcnicos e auxiliares
de enfermagem por enfermeiro, no preparo
e administrao de medicamentos.
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ERRO DE DOSE
Erro de dose
Exemplos
Administrao de uma dose

maior ou menor que a prescrita
Prescritas quatro unidades de insulina

via subcutnea, mas foram administradas
40 unidades.9
Administrao de uma dose

extra do medicamento
O antibitico foi suspenso na prescrio

mdica. O profissional de enfermagem
no foi comunicado e no conferiu
a prescrio antes de administrar
o medicamento. O paciente recebeu uma
dose extra do antibitico.
Administrao de dose
duplicada do medicamento
Medicao prescrita para administrao

s 14h foi realizada no pronto-socorro.
Logo aps o paciente foi transferido para
a UTI, onde recebeu a dose das 14h
novamente, conforme prescrio da unidade.
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Instituir a prtica de dupla checagem, por dois profissionais, dos clculos de
diluio e administrao de medicamentos de alto risco.
Disponibilizar local adequado para o preparo de medicamentos, sem fontes
Estruturar fluxo do sistema de medicao da unidade de maneira a
assegurar a no administrao de medicamentos suspensos pelo mdico.
Ter habilidade na realizao de clculos e medir doses com exatido.
Utilizar instrumentos de medida padro no preparo de medicamentos
(copos graduados, seringas milimetradas) para medir doses com exatido.
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ERRO DE APRESENTAO
Considera-se erro de apresentao a administrao de um medicamento

em apresentao diferente da prescrita.
Exemplos
Administrao da apresentao intravenosa de Cloreto de Potssio
19,1% por via enteral.
Para administrao da dose prescrita de nifedipina via sublingual, foi aspirado
o contedo de dentro da cpsula.
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cada paciente), anotao certa. Certificar-se de que essas informaes
Buscar orientao com outros profissionais (enfermeiros, mdicos,
farmacuticos) e consultar guias, bulas de medicamentos e protocolos
institucionais em caso de dvidas acerca do nome do medicamento,
posologia, indicaes, contraindicaes, precaues de uso, preparo e
administrao.
medicamentos.
Utilizar preparaes de medicamentos especficas para a via de
administrao prescrita.
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ERRO DE PREPARO
Erro de preparo
Exemplos
O medicamento Anfotericina B foi diludo
em soro fisiolgico. A Anfotericina B
incompatvel com soro fisiolgico,
devendo ser diluda em soro glicosado 5%.
Medicamento incorretamente
formulado ou manipulado antes
da administrao (reconstituio
ou diluio incorreta, associao Medicamento metilprednisolona
de medicamentos fsica ou
foi reconstitudo com gua destilada,
quimicamente incompatveis)
no sendo utilizado o diluente prprio,
que foi dispensado junto com o frmaco.
Armazenamento inadequado
do medicamento
Antibitico reconstitudo foi armazenado na

gaveta de medicamento do paciente, sendo
que deveria ser mantido sob refrigerao.
Falha na tcnica de assepsia
Ao preparar o soro de manuteno,

no foi realizada a assepsia das ampolas
de eletrlitos a serem adicionados na soluo.
Identificao incorreta
do frmaco
Na etiqueta de identificao da soluo

de infuso contnua constava apenas o nome
e a velocidade de infuso do medicamento.
Escolha inapropriada
dos acessrios de infuso
O concentrado de hemcias foi administrado

em equipo comum, sem filtro para remoo
de agregados celulares e cogulos.
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Disponibilizar local adequado para preparo de medicamentos, sem fontes
Disponibilizar acesso a informaes cientficas atualizadas e relevantes
a todos os profissionais da equipe, incluindo guias de preveno
de incompatibilidades entre frmacos e solues e de diluio de
medicamentos.
Padronizar o armazenamento adequado e identificao completa e clara de
todos os medicamentos utilizados na instituio.
Seguir cuidadosamente os protocolos institucionais de preparo e
administrao de medicamentos.
Identificar corretamente os medicamentos preparados (com nome do
paciente, nmero do leito e enfermaria, nome do medicamento, horrio e
via de administrao, velocidade de infuso, iniciais do responsvel pelo
preparo), e os frascos de medicamentos que sero armazenados (com
data e horrio da manipulao, concentrao do medicamento, iniciais do
responsvel pelo preparo).
administrao.
Realizar o preparo do medicamento imediatamente antes da administrao,
a no ser que haja recomendao diferente do fabricante.
Desenvolver e implementar programas de educao centrados nos
princpios gerais da segurana do paciente que inclua informaes sobre
uso de novos medicamentos e treinamento da equipe multiprofissional nas
Adquirir conhecimentos fundamentais sobre farmacologia (indicaes,
contraindicaes, efeitos teraputicos e colaterais, cuidados especficos
sobre administrao e monitorao de medicamentos).
Ter habilidade na realizao de clculos e medir doses com exatido.
Utilizar instrumentos de medida padro no preparo de medicamentos (copos
graduados, seringas milimetradas) para medir as doses com exatido.
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ERRO DE ADMINISTRAO
Erro de administrao
Exemplos
Falha na tcnica de assepsia
No foi realizada antissepsia da cmara

graduada de gotejamento antes de injetar
o medicamento na mesma.
Falha na tcnica de administrao Foi administrado o volume de 5ml de

do medicamento
medicamento na regio do msculo deltide.2
Administrao do medicamento
por via diferente da prescrita
O medicamento cloridrato de prometazina

prescrito por via intramuscular foi administrado
por via intravenosa.9
em local errado
O medicamento que deveria ser administrado

no olho direito foi administrado no olho
esquerdo.
em velocidade de infuso
incorreta
O gotejamento do antibitico cloridrato

de vancomicina no foi controlado pelo
profissional. O medicamento, que deveria
ser administrado em uma hora, foi infundido
em menos de 10 minutos.
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Erro de administrao
Associao de medicamentos
fsica ou quimicamente
incompatveis
Falha nos equipamentos

ou problemas com acessrios
da terapia de infuso
prescrito incorretamente
Exemplos
O medicamento fenitona sdica foi infundido
na mesma via do cateter intravenoso na qual
estava sendo administrado soro
de manuteno com glicose e eletrlitos.
Ocorreu a precipitao do medicamento.
Administrado bicarbonato de sdio 8,4%
no mesmo lmen de cateter intravenoso central
por onde estava sendo infundida soluo
contnua de adrenalina. O bicarbonato
de sdio inativa o efeito das catecolaminas.
Ao conferir os frmacos de infuso contnua
que o paciente estava recebendo, percebeu-se
que quase o volume total do medicamento
que havia sido instalado no dia anterior
permanecia na seringa. Menos de 5 ml
de um total de 48 ml havia sido infundido.
A bomba de infuso computava o volume
a partir da vazo programada, mas no
empurrava o mbolo. O equipamento estava
com defeito. Ao avaliar a infuso contnua
do soro de manuteno, observou-se
rachadura da cmara de gotejamento
do equipo e vazamento de soluo.
O mdico prescreveu uma dose de antibitico
quatro vezes superior recomendada para
a idade e o peso do paciente. O enfermeiro,
ao fazer o aprazamento da prescrio, no
identificou o erro. O farmacutico dispensou
a dose prescrita e tambm no identificou
a falha. O tcnico de enfermagem administrou
dose errada do medicamento ao paciente
devido ao erro de prescrio.
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cada paciente), anotao certa. Certificar-se que todas essas informaes
medicamentos.
princpios gerais da segurana do paciente, que inclua informaes sobre
administrao.
Padronizar equipamentos tecnolgicos (como bombas de infuso) na
unidade, limitando a variedade de opes.
Realizar prescrio de enfermagem para o uso de bombas de infuso para
administrao segura de frmacos.
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No horrio de administrao do medicamento, levar ao local de

administrao apenas o que se designa ao paciente especfico, no fazendo
uso de bandeja contendo diversos medicamentos para diferentes pacientes.
A equipe deve ter conhecimento das funes de todos os profissionais dentro
do sistema de medicao.
Utilizar materiais e tcnicas estreis para administrar medicamentos por via
intravenosa.
Prever a superviso de tcnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro
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28/02/11 16:08
10
ERRO COM MEDICAMENTOS DETERIORADOS
Erro com medicamentos

deteriorados
com data de validade expirada
com integridade fsica
ou qumica comprometida
Exemplos
A soluo de cloridrato de midazolam e soro
glicosado 5% havia sido instalada h 30 horas.
Solues de infuso contnua devem
ser trocadas a cada 24 horas.
Insulina com data de validade expirada estava
armazenada na geladeira e foi administrada ao
paciente.
Ao trocar a soluo de heparina sdica
e soro glicosado 5%, foi observado que
o frmaco que estava sendo infundido
no paciente apresentava colorao
acastanhada, indicando que sua integridade
qumica estava comprometida.
Antibitico preparado s 13h30 para
administrao s 18h. Foi mantido fora
da refrigerao. A estabilidade do medicamento
em temperatura ambiente era de 4 horas.
28
28/02/11 16:08

medicamentos.
Realizar o preparo do medicamento imediatamente antes da administrao,
a no ser que haja recomendao diferente do fabricante.
Supervisionar o controle da temperatura da geladeira de acondicionamento
de medicamentos, definindo parmetro mnimo e mximo.
Identificar corretamente os frascos de medicamentos manipulados que
sero armazenados (com data e horrio da manipulao, concentrao do
medicamento, iniciais do responsvel pelo preparo).
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11
ERRO DE MONITORAO
Erro de monitorao
Exemplos
Paciente desenvolveu insuficincia renal aguda
durante tratamento com antibiticos, mas as
doses no foram ajustadas adequadamente.
Falha em rever um esquema

prescrito para devida
adequao ou deteco
de problemas
Falha em monitorar dados

clnicos e laboratoriais antes,
durante e aps a administrao
de um medicamento, para
avaliar a resposta do paciente
terapia prescrita
Paciente recebendo antibitico para

tratamento de pneumonia, e warfarina devido
histria de embolia pulmonar. Aps 7 dias,
apresenta razo normalizada internacional
(RNI) de 6 (elevado). No foi realizada
monitorao para ajuste da dose da warfarina,
que pode sofrer interferncia do antibitico,
aumentando o risco de hemorragia.13
A dose de insulina prescrita foi administrada
sem prvia verificao da glicemia do paciente.
No foi realizado controle de glicemia capilar
durante as 24 horas de infuso da soluo
de nutrio parenteral.
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princpios gerais da segurana do paciente que incluam informaes sobre
administrao.
Discutir com a equipe multiprofissional (mdico, farmacutico, nutricionista)
e realizar prescrio de aprazamento de medicamentos que vise a
preveno de interao frmaco-frmaco e frmaco-alimentos.
Informar ao paciente e famlia sobre eventuais reaes adversas aos
medicamentos e como relatar equipe de sade.
Prever a superviso de tcnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro
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28/02/11 16:09
12
ERRO EM RAZO DA NO ADERNCIA

DO PACIENTE E FAMLIA
Considera-se erro em razo da no aderncia do paciente e famlia

o comportamento inadequado do paciente ou cuidador quanto
a sua participao na proposta teraputica.
Exemplos
Adolescente tetraplgico, com internao prolongada, em acompanhamento
com as equipes de psiquiatria e psicologia, recusa-se a aceitar ansioltico
prescrito.
Familiar era responsvel por administrar fenobarbital em gotas ao paciente,
diariamente noite. O medicamento no estava sendo administrado porque
o cuidador acreditava que s deveria ser dado em caso de convulso.
e entre os componentes da equipe, paciente e famlia.
Orientar paciente e famlia quanto terapia medicamentosa (objetivos da
terapia, aes e efeitos esperados, reaes adversas, cuidados no preparo e
administrao do medicamento).
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OUTROS ERROS DE MEDICAO

ESTRATGIAS DE PREVENO
Outros erros de medicao podem ser identificados na prtica de

enfermagem, durante a realizao da terapia medicamentosa, cabendo
destacar outras estratgias de preveno.
Limitar as solicitaes verbais a casos de extrema necessidade. A instituio
deve definir critrios de conduta para essa ao, como o mtodo de dupla
checagem aps solicitaes verbais e certificao da documentao escrita
dessa ordem. As solicitaes verbais de prescrio de medicamentos devem
se restringir a situaes de emergncia.
Instituir o planejamento da terapia medicamentosa a ser realizado pelo
enfermeiro, com o objetivo de determinar quais funes sero exercidas por
esse profissional e quais podem ser delegadas.
Remover do estoque comum da unidade medicamentos classificados como
potencialmente perigosos ou de alto risco.
Desenvolver sistemas de notificao e anlise de erros de medicao, com
identificao de causas e elaborao de estratgias de preveno.
Sensibilizar os profissionais no que se refere notificao de erros de
medicao.
Implementar ferramentas tecnolgicas (sistema de cdigo de barras,
monitoramento automtico) na preveno de erros de medicao.
Promover cultura de segurana.
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CONSIDERAES FINAIS
A preveno de erros de medicao e promoo da segurana do paciente
so questes de extrema relevncia no sistema de sade nacional e envolvem,
necessariamente, diferentes reas, setores, equipe multiprofissional e
comunidade, sendo que as polticas pblicas devem direcionar as aes com
vistas a aprimorar o sistema de medicao, incluindo a determinao de
estrutura e processos mnimos que garantam boas prticas e a segurana da
populao.
Instituies de sade devem desenvolver uma cultura voltada para a promoo
contnua de segurana do paciente, sendo que todo local em que a enfermagem
realiza prticas relacionadas medicao deve dispor de infraestrutura e
processos que garantam a realizao segura da medicao.
Ressalta-se tambm o processo de educao da equipe. Este deve acontecer
de forma constante, com apoio integral da gesto e estruturado de forma a
adequar a metodologia de ensino para o tipo de instituio e prtica assistencial,
identificando objetivos de aprendizagem relacionados a conhecimentos,
habilidades e atitudes da equipe, definindo quais mtodos educacionais devero
ser utilizados e o tempo necessrio para o alcance dos objetivos de aprendizagem.
Adicionalmente, o monitoramento da eficcia se faz necessria para avaliar o
processo de educao aplicado e as mudanas identificadas na prtica.
O processo de educao uma das ferramentas para a preveno de erros
de medicao, contudo transformaes sero alcanadas quando houver uma
convergncia entre as polticas pblicas, institucionais, ao aprimoramento da
equipe e implementao de aes fundamentadas em evidncias cientficas,
contando com a participao efetiva dos gestores da instituio, da equipe
de sade, do paciente e da famlia.
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REFERNCIAS
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MJCS, Pedreira MLG [org]. O Erro Humano e a Segurana do Paciente. So Paulo: Editora Atheneu,
2006. p. 1-18.
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strategy recommendations. Qual Saf Health Care 2007; 16:116-26.
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Gesto COREN-SP
Plenrio 2008 2011
Presidente
Conselheiros efetivos
Claudio Alves Porto
Andra Porto da Cruz
Primeiro-secretrio
Edmilson Viveiros
Segunda-secretria
Josiane Cristina Ferrari
Cleide Mazuela Canavezi (licenciada)

Denlson Cardoso
Edna Mukai Correa
Edwiges da Silva Esper
Francisca Nere do Nascimento
Primeiro-tesoureiro
Henrique Caria Cardoso
Marcos Luis Covre
Ldia Fumie Matsuda
Segunda-tesoureira
Tnia de Oliveira Ortega
Comisso de Tomada de Contas
Maria Anglica Giannini Guglielmi

Marinete Floriano Silva
Paula Regina de Almeida Oliveira
Paulo Roberto Natividade de Paula
Rosana de Oliveira Souza Lopes
Presidente
Mariangela Gonsalez
Membros
Mrcia Rodrigues
Marlene Uehara Moritsugu
Alameda Ribeiro Preto, 82 Bela Vista So Paulo SP CEP 01331-000

Fone: (11) 3225 6300 Fax: (11) 3225 6380
28/02/11 16:09

Erros de Medicacao - Definições e Estrategias de Prevenção

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Erros de Medicao

Definies e Estratgias de Preveno

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO ESTADO DE SO PAULO COREN-SP

manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 1

Manual originado da Dissertao de Mestrado Erros de Medicao

Peditricos para Atendimento de Pacientes Oncolgicos,

manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 2

Erro de administrao no autorizada de medicamento

Erro com medicamentos deteriorados

Erro em razo da no aderncia do paciente e famlia

Outros erros de medicao Estratgias de preveno

manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 3

manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 4

So muitos os fatores capazes de causar incidentes tico-profissionais, sejam

CLAUDIO ALVES PORTO

manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 5

manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 6

Erro de medicao definido como um evento evitvel, ocorrido em qualquer

manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 7

Escolha incorreta do medicamento

O paciente deveria receber 440mg

Prescrio incorreta da via de

Prescrio de dipirona sdica 10 gotas

Prescrio incorreta da velocidade

Prescrio do antifngico Anfotericina B

Medicamento disponvel em comprimido

Paciente com prescrio de cefalexina,

Prescrio de cloridrato de cefepime 1g

manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 8

Estratgias de Preveno3, 11,13-17

manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 9

Considera-se erro de dispensao a distribuio incorreta do medicamento

manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 10

Estratgias de Preveno3, 11,13-17

manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 11

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Estratgias de Preveno3, 11,13-17

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Considera-se erro de horrio a administrao do medicamento fora

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Estratgias de Preveno3, 11,13-17

manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 15

O profissional administrou medicamento

O anti-hipertensivo do Sr. JLS foi

Estava prescrito cefuroxima sdica a cada

Estava prescrito cloridrato de midazolam

Pela prescrio do dia anterior, no horrio

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Administrao de uma dose

Prescritas quatro unidades de insulina

Administrao de uma dose

O antibitico foi suspenso na prescrio

Medicao prescrita para administrao

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Estratgias de Preveno3, 11,13-17

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Considera-se erro de apresentao a administrao de um medicamento

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Estratgias de Preveno3, 11,13-17

manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 21

Antibitico reconstitudo foi armazenado na