KEMENTERIANAGAMAREPUBLIKINDONESIA

Suratiniadalahdokumenresmi
yangditerbitkanolehSIMPATIKA
DIRJENPENDISKEMENAGRI,
http://simpatika.kemenag.go.id

DIREKTORATJENDERALPENDIDIKANISLAM

Jl.LapanganBantengBarat34,JakartaPusat10710,Telepon0213812344
Fax.02134833981

FORMULIRREGISTRASIPTK(VerValLv.1)

SIMPATIKADIREKTORATJENDERALPENDIDIKANISLAMKEMENAGRI

ver.201605091317

A05

Sayayangberidentitasdanbertandatangandibawah,adalahpegawaidariMadrasah/SekolahIndukberikut:
A.MADRASAH/SEKOLAHINDUK*)
Nama

untukJenjang&StatusSekolah,silakancoretyangtidakperlu

....................................................................................................................................................................................

NPSN

Jenjang

TK/SD/SMP/SMA/SMK/SLB

Status

Negeri/SWASTA

Kecamatan

....................................................................................................................................................................................

Kota/Kab.

....................................................................................................................................................................................

Prov.

....................................................................................................................................................................................

MelaluiformulirinisayamengajukanpemutakhiranDataPTKsaya,sesuaidengandatayangsayatulisdibawah
ini:
B.PEMUTAKHIRANDATADIRI

Wajibdilengkapidantulisdenganhurufbalok

NIK

sesuaiKK

NamaLengkap

sesuaiKK
(tanpagelar)

TempatLahir

sesuaiKK

TanggalLahir

tgl:

bln:

sesuaiKK

th:

J.Kelamin

Lakilaki

sesuaiKK
(tanpagelar)

Nama
Ibukandung

Pendidikan(berijazah)Tertinggi
SD

SMP

SMA

pilihsalahsatu

SMK

D1

D2

D3

D4

JabatanAndadiMadrasah/SekolahInduk*)

S1

S2

pilihsalahsatu

PengawasSkh

KaLab

KaTU

KaPerpus

PenjagaSkh

TKebun

KaMad/Sek

Laboran

Bendahara

Pustakawan

Pesuruh

KaProg

WaKaMad/Sek

Tek.Lab

StafTU

Pengemudi

TKebersihan

*) Madrasah/Sekolahinduk
adalahMadrasah/Sekolah
AsaltempatAndabekerja
sekarang.

(!) Infolanjutkunjungi:
simpatika.kemenag.go.id

Perempuan

Menyetujui,
Ka.Madrasah/SekolahInduk*)

Keahlian

Th.LulusSD

S3
FungsiPTK

Guru

Staf

Kepegawaian

PNS

NonPNS

Sertifikasi
Guru

Belum

Sudah

.....................,.............................
PTKyangmengajukan,
tempelkanfoto46
Andadisini

(..................................................)
NIP:.........................................

(..................................................)

TandatanganKepalaMadrasah/SekolahIndukharusdibubuhistempelresmiMadrasah/SekolahInduk.
Lampirkan:1pasFotoBerwarna46,1CopyKartuKeluarga(KK),1CopyIjazahSD,
1CopyIjazahPendidikanTertinggi,1CopySKPengangkatansebagaiPegawaiMadrasah/SekolahInduk.
SerahkankeAdmin/OperatorMadrasah/SekolahuntukmendapatkanTandaBuktiVerValLevel1.
UntukGuruAgamaSekolahnaunganKemdikbudserahkankeAdminKankemenagKota/Kab.
KEMENTERIANAGAMAREPUBLIKINDONESIA

Suratiniadalahdokumenresmi

KEMENTERIANAGAMAREPUBLIKINDONESIA

DIREKTORATJENDERALPENDIDIKANISLAM

Jl.LapanganBantengBarat34,JakartaPusat10710,Telepon0213812344
Fax.02134833981

ALURDIAGRAM06

PROSESREGISTRASIPTKBARUL1olehPTK

Suratiniadalahdokumenresmi
yangditerbitkanolehSIMPATIKA
DIRJENPENDISKEMENAGRI,
http://simpatika.kemenag.go.id