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Historia
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clnica
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Semiologa
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HEMILY ORTIZ
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HISTORIA CLINICA N 5
1. ANAMNESIS
1.1 Datos de Filiacin

Nombre: Simn De La Cruz

Edad: 83 aos
Sexo: Masculino
Raza: Indgena
Estado Civil: Viudo
Ocupacin: Agricultor
Lugar de Nacimiento: Ambato
Residencias Ocasionales: El Coca
Residencia Habitual: Ambato
Religin: Catlico
Direccin: Las 4 esquinas
Nacionalidad: Ecuatoriana
Telfono: 099083747220
Instruccin: Primaria

1.2 Motivo de Consulta

Somnolencia

1.3 Enfermedad Actual

Hijo de Paciente refiere que como fecha real y aparente hace
2 das, sufre atropellamiento de vehculo en movimiento y
presenta traumas a nivel de brazo, hombro y hemi cara
izquierda, a lo cual el paciente esta desconcertado con
somnolencia, afsico y con hematoma en ojo izquierdo,
como sntomas acompaantes presenta dolor generalizado
de moderada intensidad que est presente todo el tiempo,
no presenta horario ni periocidad, no se modifica con
ingestas ni excretas, para dicha sintomatologa hijo del
paciente refiere que fue atendido en el Hospital Francisco de
Orellana y no recuerda que medicacin ni procedimientos fue
suministrado. Al momento refiere la misma sintomatologa
por lo que acude a la casa de salud.
1.4

Revisin de Sistemas

Dolor: generalizado
Fiebre: no presenta
Astenia: general

Apetito: no refiere
Peso: normal
Respiratorio: tos seca
Ocular: no refiere
Circulatorio: sin patologa aparente
Digestivo: sin patologa aparente
Urinario: sin patologa aparente.
Genital: sin patologa aparente
Nervioso: sin patologa aparente
Locomotor: sin patologa aparente
Neuromuscular: sin patologa aparente
Endocrino: sin patologa aparente

1.5Historia Pasada
No patolgico: no refiere
Patolgico: hipoacusia
Qx: no refiere
Fx: no refiere
Alergias: no refiere
Hbitos: sueo normal 8h al da, no fuma, toma 1 vez en
semana , no drogas, alimentos 5 veces al da.

1.6 Antecedentes familiares

No refiere

1.7 Antecedentes sociales

Paciente vive solo con su hijo y esposa en casa de tejas con 3
cuartos
cuenta con todos servicios bsicos, y buena
iluminacin tienen gatos y perros que viven afuera de la
casa.
Fuente de informacin: Indirecta
Comentario, el paciente por su estado de salud no pudo cooperar con
la entrevista por lo que el hijo coopera con la informacin
Fecha: 20/07/2016
2. EXAMEN FISICO
2.1

Signos vitales

Temperatura: 35 C
F. Respiratoria: 16/min
F. Cardiaca: 68/min
T. Arterial: 130/80 mmHg

Peso: 75kg

Paciente consiente somnoliento con dficit a la apertura verbal

incomprendible, afebril, con mal estado general, regular estado
de hidratacin de tegumentos y mucosas, aseada, cuya edad
real concuerda con la aparente.
Piel y faneras: piel con manchas, presenta una ligera palidez,
2.2

2.3

Cabeza
Cefalea: no refiere
Cabeza: Normocfalica, sin exostosis ni hundimientos
Cuero cabelludo: cano, corto, delgado, bien implantado,
sin cada fcil
Cara: simtrica, frente con alteraciones, en presencia de
hematoma y escoriaciones
Escleras: amarillentas
Ojos: pupilas isocoricas con reflejo pupila conservado
edema parpebral, equimosis
Nariz: pequea, nasal simtrica, narinas permeables sin
deformidades ni patologa aparente.
Mucosa oral: secas, arcadas dentarias incompletas, encas
y carrillos sin alteraciones, vula central con reflejo
nauseoso normal, con reflejo de deglucin normal, paladar
blando sin alteracin aparente, sin descarga retronasal
Orejas: bien implantados, hipoacusia bilateral
Cuello

Cilndrico, corto, doloroso a la palpacin con movilidad activa y

pasiva normal, presencia de trauma, trquea central, no masas
tiroideas palpables. Sin pltora, sin reflujo hepatoyugular, no
rigidez de nuca. Pulsos Carotideos con intensidad normal.
2.4

Trax

Normolneo, sin uso de msculos accesorios en la respiracin, a

la auscultacin de campos pulmonares stos se encuentran
normoventilados, se auscultan estertores basales izquierdos
expansin torcica normal.
Hay dolor a la palpacin en pericardio y choque palpable en el
mismo lugar visible no se palpa frmitos o thrills, ni roces, rea
cardiaca percutirle dentro de lmites normales a la auscultacin
ruidos cardiacos normales, con buen estado y tono no se

escucha ruidos accesorios ni soplos, Ruidos cardiacos rtmicos

de adecuada intensidad no se auscultan soplos

AGRUPACIN SINDROMICA
Signos

Sntomas

Astenia
Afasia
Equimosis
Edema palpebral
Escorias
Rx: con hematoma
temporal

Dolor general
Somnolencia
Desconcertado

nivel

POSIBLE DIAGNOSTICO

Traumatismo Craneoenceflico (TEC): como cualquier

lesin fsica, o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a
un intercambio brusco de energa mecnica. En el trauma craneal hay
repercusin neurolgica con disminucin de la conciencia, sntomas
focales neurolgicos y amnesia postraumtica. Por Dficits
neurolgicos (astenia, afasia.)
Hemorragia intraparenquimatosa parietal, debido al trauma y la
presencia de hemorragia a nivel temporal