Professional Documents
Culture Documents
Caso clnico
Miastenia gravis: caso clnico y revisin de la bibliografa
Tania Garca Zenn,* Jos Antonio Villalobos Silva,** Herminio Rodrguez Hinojosa***
RESUMEN
La miastenia gravis es un trastorno autoinmune de la trasmisin neuromuscular que involucra la produccin de autoanticuerpos dirigidos
contra receptores msculo-esquelticos, en la gran mayora de los casos de acetilcolina (acetilcolinaR). Se trata de un padecimiento
relativamente poco comn, aunque la prevalencia ha aumentado, quiz por mejora en el diagnstico de la enfermedad y aumento de la
longevidad de la poblacin. La manifestacin clnica caracterstica es la debilidad muscular fluctuante que se incrementa con el esfuerzo.
La debilidad ocular es el sntoma inicial ms comn, que puede permanecer slo en los msculos oculares o evolucionar a debilidad
generalizada. El diagnstico puede apoyarse en pruebas farmacolgicas (prueba de edrofonio), inmunolgicas (anticuerpos contra receptor de acetilcolina, anticuerpos antitirocinasa msculo especficos, anticuerpos antiestriado) o en electrofisiologa. El tratamiento de
la miastenis gravis puede dividirse en: 1) sintomtico, que incluye bsicamente a los inhibidores de colinesterasa, 2) tratamiento a corto
plazo (plasmafresis, inmunoglobulina intravenosa), y 3) tratamiento a largo plazo (prednisona, azatioprina, micofenolato, ciclosporina,
tacrolimus, ciclofosfamida, rituximab). Hasta la fecha, la nica indicacin absoluta de timectoma es la coexistencia de timoma. En este
artculo se presenta un caso de miastenia gravis con adecuada respuesta al tratamiento y revisin de la bibliografa.
Palabras clave: miastenia gravis, autoanticuerpos, acetilcolina.
ABSTRACT
Myasthenia Gravis (miastenia gravis) is an antibody disorder of the neuromuscular junction involving the production of auto antibodies
directed against the skeletal muscle receptors, most of them of acetylcholine (acetilcolinaR). Its a relatively uncommon disease, although
prevalence has increased over time, probably due to improved diagnosis of the disease and the increasing longevity of the population in
general. The clinical hallmark is the fluctuating muscular weakness that increasing with effort. The ocular weakness is the most common
initial presentation; it can remain confined to the ocular muscles or progress to the generalized weakness. The diagnostic can be supported
in pharmacological tests (edrophonium test), immunological (acetylcholine receptor antibodies, muscle specific kinase antibodies, antistriational antibodies) or in electrophysiologic testing. The miastenia gravis treatment can be divided in: 1) sintomatic, including cholinesterase
inhibitors, 2) short-term therapies (plasma exchange, intravenous immunoglobulin), y 3) long-term therapies (prednisone, azathioprine,
mycophenolate mofetil, ciclosporin, tracolimus, cyclophosphamide, rituximab). At this time, the only absolute indication for thymectomy in
the presence of thymoma. In the present work we present a myasthenia gravis case with a good treatment response and a literature revision.
Key words: Myasthenia gravis, antibody, acetylcholine.
*
**
***
aciente masculino de 63 aos de edad, con antecedente de diabetes mellitus tipo 2. El padecimiento
se inici dos semanas antes con: visin borrosa,
disartria, voz nasal despus de haber hablado por aproximadamente 20 a 30 minutos, disfagia a slidos y lquidos.
A la exploracin fsica destac: dificultad respiratoria al
decbito, pero no a la bipedestacin. Orofaringe hipermica positiva y placas blanquecinas en la parte anterior de
la lengua. Disminucin bilateral del tono de los msculos
faciales e incapacidad para insuflar los carrillos. Dermatosis localizada en el hemiabdomen inferior, caracterizada
299
300
Miastenia gravis
301
Histologa tmica
Autoanticuerpos
Inicio temprano
Inicio tardo
< 40
>40
Hiperplasia
Normal o atrfica
Asociada a timoma
Usual 40-60
Neoplasia
MUSK
acetilcolina R
acetilcolina R, titina,
receptor rianodino
acetilcolina R, titina,
receptor rianodino
MuSK
Seronegativa
Variable
Ocular
Adultos en EUA y
Europa; nios en Asia
Hiperplasia
(algunos casos)
Desconocido
Comentarios
Modificado de: Merggioli M, Sanders D. Autoimmune myasthenia gravis: emerging clinical and biological heterogeneity. Lancet Neurol
2009; 8:475-490
302
Miastenia gravis
Estos anticuerpos se encuentran en aproximadamente 8090% de los pacientes con miastenia (50% de los pacientes
con miastenia gravis ocular pura, 80% con miastenia
gravis generalizada moderada y 90% con miastenia gravis generalizada moderada a severa, as como en 70% de
los que han mostrado remisin clnica). Los resultados
falsos negativos son, bsicamente, por inmunosupresin
o cuando la prueba se realiza en etapa muy temprana de
la enfermedad. La especificidad de la prueba no es muy
clara, pero los falsos positivos son extremadamente raros
en laboratorios confiables.
303
304
Miastenia gravis
Dosis inicial
Comentario
Plasmafresis
3-5 recambios
Inmunoglobulina intravenosa
Tratamiento sintomtico
Piridostigmina
Tratamiento a corto plazo
Azatioprina
2-3 mg/Kg/da
Mofetil de micofenolato
Ciclosporina
Tracrolimus
3-5 mg/da
Ciclofosfamida
500 mg/m2
Rituximab
Modificado de: Merggioli M, Sanders D. Autoimmune myasthenia gravis: emerging clinical and biological heterogeneity. Lancet Neurol
2009; 8:475-490
305
306
Miastenia gravis
La azatioprina es un antimetabolito de la purina que interfiere con la proliferacin de las clulas T y B. Estudios
retrospectivos indican que es efectiva en 70-90% de los
pacientes con miastenia gravis, pero el beneficio puede
iniciarse hasta los 12 meses. Puede utilizarse sola o en
combinacin con esteroides; de esta ltima forma permite
usar menos dosis de esteroide. La dosis de inicio es de
50 mg/da va oral, con monitorizacin de la biometra
hemtica y pruebas de funcin heptica semanales al
inicio. Si el frmaco es bien tolerado y no hay repercusin en estas pruebas, se incrementa esta dosis 50 mg
cada 1 o 2 semanas, con el objetivo de una dosis total
diaria de 2 a 3 mg/kg/da (aproximadamente 150 mg/da
en un adulto promedio). Los efectos secundarios incluyen; nusea, anorexia y distensin abdominal, algunas
veces asociada con fiebre que obliga a descontinuarlo.
La supresin de la mdula sea con leucopenia relativa
(recuento leucocitario de 2,500 a 4,000) ocurre en 25%
de los pacientes. Si el recuento leucocitario cae por
debajo de 2,500 o el recuento absoluto de granulocitos
por debajo de 1,000 el frmaco debe suspenderse, con
lo que casi siempre estas anormalidades se resuelven. La
macrocitosis es poco comn y de significancia clnica
poco clara. Las enzimas hepticas se elevan en 5 a 10%
de los casos pero suelen ser reversibles y la toxicidad
heptica severa ocurre solo en aproximadamente 1%.
La infeccin ocurre en casi 5%. El uso prolongado de
azatioprina puede aumentar el riesgo de ciertos tumores.
Aproximadamente la mitad de los pacientes con miastenia
gravis mejora con la azatioprina, a los 4 a 8 meses de
tratamiento. La mejora mxima toma aproximadamente
12 meses. La recada despus de la interrupcin del frMedicina Interna de Mxico Volumen 27, nm. 3, mayo-junio 2011
307
308
PRONSTICO
El curso natural a largo plazo de la miastenia gravis es
muy variable. La debilidad mxima ocurre dentro de
los tres aos iniciales en 70% de los pacientes. Hace
50 aos la mortalidad durante una crisis de miastenia
gravis alcanzaba de 50 a 80%, en la actualidad alcanza
4.47%. 13 La remisin espontnea a largo plazo ocurre en aproximadamente 10 a 15%, casi siempre en el
primer o segundo ao de la enfermedad. La mayora
de los pacientes con miastenia gravis desarrollan progresin de los sntomas clnicos durante los 2 o 3 aos
iniciales. Sin embargo, la progresin no es uniforme,
como se ejemplifica con 15 a 20% de los pacientes con
sntomas slo oculares y en los que tienen remisin
espontnea.
REFERENCIAS
1.
Miastenia gravis
309